MANUAL DE CONSENSO

GRUPO DE ESPECIALISTAS EM
SADE OCUPACIONAL
DE JUNDIA

O estudo do
rudo

Conrado de Assis Ruiz
Coordenador

GRUPO DE ES PECI ALI S TAS
EM S ADE OCUPACI ONAL DE J UNDI A
O estudo do rudo
Conrado de Assis Ruiz - Coordenador




GRUPO DE ESPECIALISTAS
EM SADE OCUPACIONAL
DE JUNDIA



Contatos: conrado@email.com


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3
NDICE
AGRADECIMENTOS .....................................................................................5
INTRODUO ...............................................................................................6
O RUDO NO MEIO AMBIENTE.....................................................................8
CONCEITOS........................................................................................................... 9
Som...................................................................................................................... 9
Rudo ................................................................................................................... 9
Faixa Audvel....................................................................................................... 9
Freqncia............................................................................................................ 9
Comprimento de Onda....................................................................................... 10
Decibel (dB)....................................................................................................... 10
Nvel de Presso Sonora..................................................................................... 10
Amplitude .......................................................................................................... 11
Dose de Rudo.................................................................................................... 11
Rudo Equivalente.............................................................................................. 11
Tipos de Rudo................................................................................................... 11
Limite de Tolerncia .......................................................................................... 12
O QUE IMPORTANTE SABER........................................................................ 13
Porque medir o rudo?............................................................................................ 14
Quais so os objetivos da medio?....................................................................... 16
O que fazer quando os nveis de rudo so muito altos?......................................... 17
NIC Nvel de Interferncia na Comunicao Verbal ........................................... 18
O OUVIDO: A ANATOMIA E A FISIOLOGIA...............................................20
Orelha externa.................................................................................................... 21
Orelha mdia...................................................................................................... 22
Fisiopatologia da Transmisso Sonora................................................................... 25
Orelha interna .................................................................................................... 27
Etapas da fisiologia auditiva .............................................................................. 28
Etapas da Fisiologia Coclear .............................................................................. 30
Fisiopatologia aplicada ao rudo ............................................................................ 31
Alteraes Cocleares.......................................................................................... 31
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL .................................................................34
Avaliao Audiolgica........................................................................................... 35
Simulao e Dissimulao ..................................................................................... 39
AUDIOMETRIA DE RESPOSTAS ELTRICAS DO TRONCO ENCEFLICO
(BERA) .........................................................................................................42
EMISSES OTOACSTICAS APLICADAS PAIR....................................46
ETIOLOGIA DAS PERDAS AUDITIVAS.....................................................50
A AVALIAO OCUPACIONAL: APTO OU INAPTO ? ..............................54
CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE.................................................. 57
CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL NACIONAL.............................. 58

4
C.A.T. E INAPTIDO: ONDE EST O BENEFCIO ? ................................. 62
FINALIDADES DA CAT ..................................................................................... 62
TIPOS DE BENEFCIOS...................................................................................... 66
RESPONSABILIDADES...................................................................................... 69
PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.) .............................. 78
CRIAO DE UM PROGRAMA DE CONSERVAO AUDITIVA (P.C.A.) 82
OS ELEMENTOS PARA FORMAO DO P.C.A.............................................. 83
O P.C.A. PASSO A PASSO ................................................................................. 84
Etapa 1 Formao do Grupo de trabalho......................................................... 84
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up individualizado ) ..................................... 85
Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A................................................................. 86
Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento Base............................................... 88
Etapa 5 Auto-avaliao ................................................................................... 89
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PAPEL DE CADA
UM. .............................................................................................................. 91
A EMPRESA, AS INSTITUIES E A SOCIEDADE: O PAPEL DE CADA
UM. .............................................................................................................. 92
OS QUESITOS PARA UMA PERCIA DE P.A.I.R. .................................... 100
CONCLUSES.......................................................................................... 106
Participantes do Grupo de Especialistas em Sade Ocupacional de Jundia......... 109






5
Agradecimentos
Este manual o registro de uma srie de encontros ocorri-
dos na cidade de Jundia, entre dedicados profissionais que
abdicaram de preciosa parcela de seu tempo para discutir o
rudo e suas implicaes no trabalho. Para que isto fosse
possvel, muita colaborao foi necessria, e por isto, como
coordenador deste trabalho, agradeo a todos os que direta
ou indiretamente participaram desta empreitada.
A todos os especialistas que participaram dos encontros:
mdicos do trabalho, otorrinolaringologistas, fonoaudilo-
gos, tcnicos e engenheiros de segurana do trabalho, peri-
tos e juzes da cidade de Jundia.
UNIMED de Jundia, que gentilmente cedeu o espao e
os recursos necessrios para a realizao dos encontros em
seu Ncleo de Sade Ocupacional (N.S.O.), e que tanto
vem se empenhando em seu desenvolvimento na especia-
lidade, em especial ao Dr. ngelo Martins Ferreira, que to
bem compreendeu e compartilhou nosso entusiasmo com
os estudos desenvolvidos.
s amigas e funcionrias do N.S.O., sempre atentas or-
ganizao dos encontros.
Aos que atenderam aos convites do grupo, nos brindando
com a luz de seus conhecimentos.
Na pessoa de minha esposa, Ana Maria, agradeo muito
especialmente a nossas famlias, que compreenderam nos-
sa repetida ausncia.


6
Introduo
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico
do Trabalho
As razes que nos levaram a estudar o assunto, e relatar os
temas discutidos e concluses a que chegamos.
exposio ao rudo no trabalho tem gerado grande
parte dos problemas dos profissionais das reas de
sade e administrao. Decises so tomadas a todo
momento, e que podem comprometer a vida pessoal
dos indivduos envolvidos, e o futuro das instituies. No
parece haver o desejado consenso entre as partes. Desconforto
e insegurana surgem fortes num contexto perverso, onde o
mais fraco acaba por assumir o nus do prejuzo, que pode se
apresentar de vrias formas.
O mdico do trabalho, no seu cotidiano, freqentemente
obrigado a decidir, como um juiz poderoso, qual a conduta a
tomar frente a um trabalhador que se apresenta com alguma
perda auditiva. Muitas vezes este trabalhador altamente espe-
cializado, h muito tempo capacitado em uma profisso, e que
obrigatoriamente dever exercer em ambiente ruidoso. Ser
seguro permitir que o faa? Ser justo impedir que o faa? On-
de fincar a bandeira que demarcar o limite entre a sade e a
doena, entre a capacidade e a incapacidade?
Usando uma de duas palavras o mdico decidir: apto, ou i-
napto. Assim se definir o futuro de um homem, como se a
sade e a doena fossem valores absolutos, sem qualquer gra-
dao entre as duas. De uma forma maniquesta, decidiremos
A
Captulo
1


7
entre Cu e Inferno, e para um deles levaremos todos os en-
volvidos nesta relao de responsabilidades.
natural que se queira fundamentar adequadamente qualquer
deciso de tamanha importncia. natural buscar o conheci-
mento e experincia de todos os profissionais afetos a esta
rea. Mdicos do trabalho, otorrinolaringologistas, fonoaudi-
logos, peritos, juzes, tcnicos e engenheiros de segurana do
trabalho, cada qual com sua viso peculiar sobre o assunto,
foram chamados a contribuir, para a tentativa de criao de um
caminho orientado pelo conhecimento prtico. Surgiu assim,
em nosso meio de trabalho, o grupo que discutiu em profun-
didade, por mais de um ano, as facetas deste problema.
Muitos enfrentam os mesmos dilemas que nos propusemos a
discutir, mas o fazem de forma solitria, ainda que destemida,
correndo certo perigo pela possibilidade de desconhecerem as
sutilezas de cada implicao. Numa modesta e despretensiosa
tentativa de colaborar, decidimos criar este manual, que poder
servir de suporte nos momentos em que alguma consulta ou
orientao seja necessria. No h a pretenso de esgotar as
discusses sobre o assunto, nem de apresentar verdades defini-
tivas posto que, desde os tempos de faculdade, aprendemos
que as verdades mdicas so transitrias. H, sim, a inteno
de mostrar que, luz dos conhecimentos atuais, com bom
senso e fundamentados na cincia e no humanismo, possvel
tomar decises com relativa tranqilidade. Com esta conscin-
cia, poderemos talvez evitar que se encerrem prematuramente
vidas produtivas, e impedir a runa de pessoas e seus lares.
Por julgar ser este o nosso legtimo compromisso, apresenta-
mos este manual. Esperamos que dele possam se valer os que
pensarem, como ns, que a sade de um trabalhador pode
depender justamente de seu trabalho, da forma e do local onde
executado, e que nosso dever cuidar disto.

8
O rudo no meio
ambiente
Eng. Carlos Massera Higienista Ambiental
O rudo, suas caractersticas, e como ele nos atinge.
e acordo com o Prof. Eng. Ricardo Macedo (Portu-
gal / CEE), de cujo conceito no possvel discor-
dar, a sociedade moderna tem multiplicado as fon-
tes de rudo e aumentado o seu nvel de presso
sonora. O rudo uma das formas de poluio mais freqentes
no meio industrial. No Brasil, a surdez a segunda maior
causa de doena profissional, sendo que o rudo afeta o
homem, simultaneamente, nos planos fsico, psicolgico e
social. Pode, com efeito:
Lesar os rgos auditivos;
Perturbar a comunicao;
Provocar irritao;
Ser fonte de fadiga;
Diminuir o rendimento do trabalho.
O risco da leso auditiva aumenta com o nvel de presso so-
nora e com a durao da exposio, mas depende tambm das
caractersticas do rudo, sem falarmos da suscetibilidade indivi-
dual.
D
Captulo
2


9
Mas para entendermos com o rudo afeta o ser humano ne-
cessrio que compreendamos alguns conceitos bsicos, os
quais so fornecidos a seguir.
C CO ON NC CE EI IT TO OS S
Som
qualquer oscilao de presso (no ar, gua ou outro meio)
que o ouvido humano possa detectar. Quando o som no
desejado, molesto e incmodo, pode ser chamado de baru-
lho.
Rudo
um fenmeno fsico que, no caso da Acstica, indica uma
mistura de sons, cujas freqncias no seguem uma regra pre-
cisa.
Faixa Audvel
O alcance da audio humana se estende de aproximadamente
20 Hz a 20.000 Hz.
Freqncia
o nmero de vezes que a oscilao (de presso) repetida,
na unidade de tempo. Normalmente, medida em ciclos por
segundo ou Hertz (Hz). Por exemplo:
Alta freqncia: so os sons agudos
Baixa Freqncia: so os sons graves

10
Comprimento de Onda
Conhecendo a velocidade e a freqncia do som, podemos
encontrar o seu comprimento de onda, isto , a distncia fsica
no ar entre um pico de onda at o prximo, pois: comprimen-
to de onda = velocidade / freqncia.
Para 20 Hz, o comprimento de onda de 20 metros.
Decibel (dB)
O som mais fraco que o ouvido humano saudvel pode detec-
tar de 20 milionsimos de um pascal (ou 20 Pa....20 micro
pascals). Surpreendentemente, o ouvido humano pode supor-
tar presses acima de um milho de vezes mais alta. Assim, se
ns tivssemos que medir o som em Pa, chegaramos a nme-
ros bastante grandes e de difcil manejo. Para evitar isto, outra
escala foi criada a escala decibel (dB).
A escala decibel usa o limiar da audio de 20 Pa como o seu
ponto de partida ou presso de referncia Isto definido para
ser 0 dB. Cada vez que se multiplica por 10 a presso sonora
em Pascal, adiciona-se 20 dB ao nvel em dB.
Desta forma, a escala dB comprime os milhes de unidades de
uma escala em apenas 120 dB de outra escala.
Nvel de Presso Sonora
Mede a intensidade do som, cuja unidade o decibel (dB).

11
Amplitude
o valor mximo atingido pela grandeza que est sendo anali-
sada, que pode ser: deslocamento, velocidade, acelerao ou presso.
No caso de vibraes, as 3 primeiras grandezas so utilizadas,
enquanto que para as vibraes sonoras, a ltima.
Dose de Rudo
A dose de rudo uma variante do rudo equivalente, para o
qual o tempo de medio fixado em 8 horas. A nica dife-
rena entre a dose de rudo e o rudo equivalente que a dose
expressa em percentagem da exposio diria tolerada.
Rudo Equivalente
Os nveis de rudo industriais e exteriores flutuam ou variam
de maneira aleatria com o tempo e o potencial de dano
audio depende no s do seu nvel, mas tambm da sua
durao. Para o nvel de rudo continuo, torna-se fcil, avaliar o
efeito, mas se ele varia com o tempo, deve-se realizar uma
dosimetria , de forma que todos os dados de nvel de presso
sonora e tempo, possam ser analisados e calculado o nvel de
rudo equivalente (Leq), que representa um nvel de rudo con-
tnuo em dB(A), que possui o mesmo potencial de leso audi-
tiva que o nvel de rudo varivel amostrado.
A necessidade de se usar um dosmetro de rudo, deve-se
dificuldade de se realizar os clculos de forma manual.
Tipos de Rudo
O rudo contnuo o que permanece estvel com variaes m-
ximas de 3 a 5 dB(A) durante um longo perodo.

12
O rudo intermitente um rudo com variaes, maiores ou me-
nores de intensidade..
O rudo de impacto apresenta picos com durao menor de 1
segundo, a intervalos superiores a 1 segundo.
Limite de Tolerncia
Para fins de NR-15, a concentrao ou intensidade mxima
ou mnima, relacionada com a natureza e o tempo de exposi-
o do agente, que no causar dano sade do trabalhador,
durante a sua vida laboral.
Obs.: Os LTs da NR-15 so para AT 48 horas / semanais
Para rudo intermitente / contnuo, h risco grave e iminente
para exposies, sem proteo, a 115 dB(A).
Para rudo de impacto, h risco grave e iminente, para exposi-
es iguais ou superiores a 140 dB(Linear) ou 130 dB(Fast).


13
Tabela 1: Limites de tolerncia

Tipos de Rudo
Limite de Tolerncia
(NR-15)
Rudo Contnuo / Intermitente
85 dB(A) para 8 horas de
exposio
Rudo de Impacto
LT = 130 dB(linear) / dB, ccto
linear e resposta de impacto.
OU
LT = 120 dB(C) (fast) / dB,
ccto FAST, compensao C.

O O Q QU UE E I IM MP PO OR RT TA AN NT TE E S SA AB BE ER R
Qual a origem do rudo ?
O rudo, na sociedade moderna, provm de diversas fontes, e
as mais freqentes so:
Mecnica
Choques
Vibraes
Aerodinmica
Ressonncias (dutos)
Turbulncias (curvas, cotovelos, etc.)
Hidrodinmica
Cavitao
Turbulncias

14
Eletromagntica
Magnetostrio
Exploses
E para que se tenha uma referncia, a seguir apresentado um
quadro com exemplos de nveis de rudo e suas fontes.

Tabela 2: Exemplos de NPS
Fonte de Rudo
NPS
dB(A)
Leso Permanente 150
Avio a jato 140
Rebitadeira Automtica 130
Trovo 120
Metr 90
Trfego 80
Conversao Normal 60 a 70
Quarto noite 25 a 35

P Po or rq qu ue e m me ed di ir r o o r ru u d do o? ?
Quando se pretende realizar o controle de uma fonte de rudo,
atender a legislao, ou mesmo, prever o nvel de rudo de uma
fbrica, ainda na fase de projeto, o ponto chave a realizao
de medies. Da sua qualidade, vai refletir o futuro de uma
empresa e/ou pessoas, pois os resultados vo influenciar obje-
tivos, planejamento, investimento, proteo.
O rudo apresenta grandes variaes e h um grande nmero
de tcnicas para medi-lo. O nvel de presso sonora obtido por

15
decibelmetro no fornece informaes suficientes para se
poder avaliar o perigo de uma fonte de rudo ou para servir de
base para um Programa de Conservao da Audio.
E conhecer o que voc tem que gerenciar o melhor caminho
para se obter sucesso. No caso do rudo, verifica-se a impor-
tncia de obter as suas caractersticas, tais como: intensidade,
freqncias principais, tipo, durao, etc., para que possa ser
analisado e controlado, se necessrio.
Os benefcios oriundos desta atividade so muitos, dentre eles
destacam-se:
Melhorar a acstica de salas e galpes;
Saber se ele prejudicial sade ou no e de que for-
ma ele atua. Alm de subsidiar pareceres para a Justia
Trabalhista, MPAs, Justia Cvel, etc.
Possibilitar a escolha correta de medidas de preveno
e correo, tais como: correta escolha do protetor au-
ricular, anlise do nexo-causal em audiometrias, iso-
lamento acstico de fontes de rudo ou do funcionrio
(cabines), etc.
Fornecer subsdios ao planejamento decorrente da
implantao do Programa de Conservao da Audio
Favorecer o diagnstico e fornecer uma base de dados
consistente para apoiar as aes de reduo do rudo
sobre mquinas e equipamentos.
Assegurar que o nvel de presso sonora no incomo-
da a vizinhana.


16
Q Qu ua ai is s s s o o o os s o ob bj je et ti iv vo os s d da a m me ed di i o o? ?
Deve ser prtica do dia-a-dia, antes de realizarmos qualquer
trabalho, fazermos um planejamento, e neste planejamento
respondermos a uma pergunta crucial: - Para onde queremos
ir? O que estamos buscando? Assim, nesse sentido, abaixo
seguem questionamentos importantes, cujas respostas devem
ser buscadas, para que os objetivos do trabalho sejam defini-
dos e o investimento seja bem aplicado.
Quais os objetivos da Empresa / Diretoria ? Para on-
de ir?
O que a Legislao solicita ?
Atender a Lei por afinidade ou no?
Quais so os nossos objetivos profissionais?
Quais questes devem ser respondidas pelo Monito-
ramento do Rudo ?
Quais decises dependem destes resultados?
H sobre-exposio?
Haver aes de controle em seguida ?
O controle uma pequena modificao ou depende
de grandes investimentos?
O ambiente de trabalho aceitvel ou no ?
Os resultados sero utilizados por Sindicatos e/ou
MTb?
Etc.


17
O O q qu ue e f fa az ze er r q qu ua an nd do o o os s n n v ve ei is s d de e r ru u d do o
s s o o m mu ui it to o a al lt to os s? ?
Quando as medies comprovarem que os nveis de presso
sonora so muito altos, devem ser tomadas providncias a fim
de reduzi-los. Embora os detalhes de um Programa de Redu-
o de Rudo possam ser um tanto complexos, h algumas
linhas gerais para se encaminhar as solues.

Reduo de rudo na fonte, atravs de tratamento acstico
das superfcies da mquina ou substituio de parte da mqui-
na ou toda a mquina, de forma a se reduzir a gerao de som.
Reduzindo a transmisso do som, atravs de isolamento da
fonte sonora ou atravs de tratamento do ambiente, atravs da
incluso de superfcies absorvedoras, no teto, paredes e piso.
Fornecer Protetor Auricular para as pessoas expostas.
Esta medida a ltima a ser considerada como soluo defini-
tiva e somente deve ser usada na fase de implantao das solu-
es de engenharia. A prioridade deve ser sempre direcionada
para eliminar / reduzir o nvel de rudo da fonte geradora.
Excluir as fontes mais ruidosas, atravs da compra de no-
vos equipamentos, remoo para outras reas isoladas, ou se
nada for possvel, deve-se ainda reduzir a exposio do pessoal
que trabalha no local.


18
N NI IC C N N v ve el l d de e I In nt te er rf fe er r n nc ci ia a n na a C Co om mu u- -
n ni ic ca a o o V Ve er rb ba al l
Uma das conseqncias do excesso de rudo nos ambientes
industriais o aumento de acidentes devido inteligibilidade
na comunicao verbal entre os trabalhadores. Por exemplo:
uma pessoa alertando a outra ou avisando-a de um perigo,
poder no ser ouvida.
O NIC pode ser determinado de forma simples para quantifi-
car a inteligibilidade na comunicao verbal, sendo calculado
atravs da mdia aritmtica nos nveis de presso sonoras ban-
das de oitava centradas em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. As
principais variveis consideradas para a inteligibilidade so o
nvel geral das vozes e a distncia entre o emissor e o recep-
tor. A seguir so apresentados alguns exemplos:

Tabela 3: Nvel da voz em funo do nvel de presso sonora
Tipo de Fala
Distncia
(m)
Normal Alto
Muito
Alto
Grito
0,30 65 71 77 83
0,60 59 65 71 77
0,90 55 61 67 73
1,20 53 59 65 71
1,50 51 57 63 69
3,60 43 49 55 61
Fonte: Efeito de Rudo e Vibraes / Samir N. Y. Gerges




19
BIBLIOGRAFIA

Manual de Higiene do Trabalho na Indstria Fundao Calouste Gulbenkian / Lisboa
Ricardo Macedo
Safety Guide - O Primeiro Guia de Segurana na Internet Brasileira
www.safetyguide.com.br
Riscos Fsicos - Fundacentro
SOBRAC- Sociedade Brasileira de Acstica -Publicaes Peridicas
Apostila de Treinamento sobre Rudo - M&M Assessoria em Segurana
Apostila de Higiene Industrial Curso de Ps-Graduao em Engenharia de Segurana
do Trabalho - Prof. Eng. Carlos Massera
Efeito de Rudo e Vibraes - Samir N. Y. Gerges


Do Autor:
Eng. Carlos Massera
Coordenador do Safety Guide www.safetyguide.com.br
Diretor da M&M Assessoria em Segurana
Membro da ASSE American Society for Safety Engineers
Atua no Territrio Nacional em: Gerenciamento de Segurana / Controle de Perdas /
Treinamento / Higiene Industrial e Programas de Conservao da Audio
mm.seg@terra.com.br
11 7396-1077




20
O ouvido: a
anatomia e a
fisiologia
Fernando Henrique Fvaro Mdico Otorrinolaringologista
Maria Aparecida de Azevedo Meirelles Favaro -
Fonoaudiloga
Como o nosso ouvido, como ele funciona, e de que forma pode
ser afetado pelo som que o atinge.
ouvido est contido no osso temporal e tem como
funes principais o equilbrio e a audio. Para
efeitos didticos est dividido em trs partes: orelha
externa, orelha mdia e orelha interna.
Como rgo sensorial dos mais importantes, tanto que a
natureza o fez duplo e o colocou dentro de um arcabouo
sseo, rgido, para proteg-lo das agresses externas. atravs
da funo auditiva que ns desenvolvemos a fala e a lingua-
gem.
Com doze semanas de gestao a estrutura mais nobre, a ore-
lha interna, praticamente j est formada. Por volta da vigsima
segunda semana da gestao, o feto j comea a ouvir dentro
do tero materno respondendo aos estmulos sonoro, sendo
portanto, provavelmente, o primeiro rgo sensorial a trazer
sensaes ao ser humano. Constata-se que nenhuma experin-
cia vivida dentro do tero pode ser reproduzida, exceto as
auditivas.
O
Captulo
3


21
A maturao das vias auditivas comea na vida pr-natal e se
completa no perodo ps- natal, por volta dos dois anos de
idade.
Ao longo da vida do indivduo o aparelho auditivo sofrer
agresses, podendo trazer alteraes definitivas ou no.
Orelha externa

- apndice flexvel, de fina cartilagem elstica
recoberta de pele. Em sua poro anterior, a
pele adere firmemente, enquanto posteriormente, entre ela e a
cartilagem, interpe-se uma camada de tecido conjuntivo sub-
cutneo.
Sua funo coletar e encaminhar as ondas sonoras at a ore-
lha mdia. O papel do pavilho como captador de ondas sono-
ras tem valor relativo, pois a ausncia do pavilho no in-
compatvel com boa acuidade auditiva. Sua forma, dependen-
do da posio do ouvinte em relao fonte sonora pode ser
responsvel por um acrscimo de 07 a 10 dB na faixa de fre-
qncia de 2 a 5 KHz.
Ainda contribui para a localizao da fonte sonora (fren-
te/atrs e direita/esquerda) e para discriminar mudanas na
elevao da fonte sonora (acima/abaixo).

um canal que se estende desde a con-
cha (lateralmente) at a membrana do
tmpano (medialmente). Apresenta trajeto sinuoso, possui uma
poro cartilaginosa e uma ssea, recoberto por pele, possui
plos e glndulas produtoras de cera.
Pavilho da orelha:
Meato acstico externo:

22
Seu trajeto sinuoso determina a reflexo das ondas sonoras em
suas paredes, o que contribui para proteger o aparelho auditivo
contra o traumatismo dos sons de alta intensidade. A principal
funo do meato acstico externo, no entanto, a de proteger
a membrana do tmpano na profundidade e manter certo equi-
lbrio de temperatura e umidade necessrio preservao da
mesma. Atua como um ressoador, aumentando, quando ne-
cessrio, a intensidade sonora sobre a membrana do tmpano,
principalmente para os sons de freqncia entre 2 e 5,5 KHz.
Orelha mdia
Desempenha a funo primordial de transmisso da onda
sonora.
A orelha mdia constituda de:
Cavidade timpnica
Antro mastideo (e espaos anexos)
Tuba auditiva.

descrita como sendo um espao
irregular entre a orelha externa e a
orelha interna (Anson & Donaldson).Esta cavidade revestida
por uma mucosa que envolve um espao arejado, onde se
encontra a cadeia ossicular.

- representa uma parede comum ao
meato acstico externo e cavidade.
Cavidade timpnica:
Membrana timpnica:

23
como um disco semitransparente de forma elptica. Tem
duas partes, a parte tensa e a parte flcida sendo que a maior
delas a tensa.
A tenso da membrana do tmpano, que assegurada pela sua
camada mdia de fibras, proporciona-lhe timas condies
vibratrias. Sob o efeito do impacto de ondas sonoras sucessi-
vas, a membrana do tmpano vibra no seu todo. Alm da fun-
o vibratria desempenha o papel de anteparo protetor da
janela redonda, de modo que as ondas sonoras atingem a
membrana da referida janela com a presso acstica reduzida
ao mnimo e em oposio de fase em relao s ondas sonoras
que chegam a janela oval.

- so trs ossculos mveis. Eles se
estendem desde a membrana do
tmpano at a janela oval, colocando as duas estruturas em
contato, a fim de transmitir as vibraes da membrana.
Um dos ossculos, o martelo, tem uma de suas extremidades
ligada a poro mais central da membrana timpnica e a outra
se encontra ligada a um outro ossculo chamado bigorna e,
este por sua vez articula-se com o terceiro ossculo da cadeia,
chamado estribo, cuja base est inserida na janela oval.
A cadeia ossicular encontra-se suspensa por uma srie de liga-
mentos. Estes ligamentos e o formato dos ossculos lhes per-
mite um padro caracterstico de movimentao.
As vibraes sonoras originadas no meio areo so refletidas
ao encontrarem um meio lquido e perdem 999 milsimos de
sua fora; s 1 milsimo da energia sonora consegue atravessar
a barreira lquida e alcanar o aparelho auditivo. A orelha m-
Ossculos da orelha mdia:

24
dia serve para corrigir a referida perda que se verifica no trnsi-
to das ondas sonoras do meio areo para o lquido labirntico.
Como a transmisso do som de um meio areo (orelha mdia)
para um meio lquido (orelha interna) ineficiente (h uma
perda de energia correspondente a 30 dB) devido a grande
diferena de mobilidade entre os dois meios, a cadeia ossicular
atua como um transformador mecnico que equaliza as impe-
dncias.
A diferena de rea da estrutura que recebe as ondas de pres-
so sonora (a membrana timpnica tem 55mm
2
) e a estrutura
que transmite essas ondas orelha interna (base do estribo na
janela oval com 3,2 mm
2
) requer uma movimentao como de
alavanca, que realizada pela cadeia ossicular.
O sistema ossicular de alavanca aumenta a fora de transmis-
so da membrana timpnica em 1,3 vezes. Esta relao, multi-
plicada pela diferena de rea entre a membrana timpnica e a
placa do estribo, que de dezesseis vezes, faz com que a pres-
so sobre o lquido da cclea seja 22 vezes (17x1,3) maior que
a exercida pela onda sonora na membrana timpnica.

Tensor do tmpano (marte-
lo): empurra o estribo para
o interior do vestbulo aumentado a tenso perilinftica. Pro-
voca maior rigidez no sistema e reduz a transmisso de sons
principalmente de baixas freqncias, menor que 1 KHz.
Msculo estapdio (estribo): mascara os sons de baixa fre-
qncia, em ambientes ruidosos, permitindo melhor desempe-
nho auditivo nas freqncias da fala; atenua nossa prpria voz
quando chega ao ouvido e protege contra os sons de grande
intensidade. A atenuao oferecida varia de 15 a 33 dB.
Msculos da orelha mdia:

25

- uma pequena abertura deno-
minada dito do antro na parte
superior da parede posterior do recesso epitimpnico, co-
munica-se com uma cmara conhecida como antro masto-
deo. Seu tamanho pode ser comparado ao de um feijo,
mas varia muito em funo da pneumatizao da masti-
de. Situa-se atrs e um pouco acima da cavidade timpnica
e revestido por um mucoperisteo semelhante ao da ca-
vidade e nele abrem-se numerosas clulas.

- sua funo a de manter o arejamento das cavi-
dades da orelha mdia, o que assegurado graas
abertura intermitente da tuba no ato de deglutir, bocejar ou
espirrar. Permite a orelha mdia igualar a presso ao meio at-
mosfrico (orelha externa). Quando a presso da orelha exter-
na igual da orelha mdia, a vibrao da unidade tmpano-
ossicular ocorre em toda sua amplitude, transmitindo para a
orelha interna o mximo de ganho auditivo.
F Fi is si io op pa at to ol lo og gi ia a d da a T Tr ra an ns sm mi is ss s o o S So on no or ra a
As diversas leses anatomopatolgicas do ouvido mdio po-
dem trazer repercusses negativas sobre a capacidade auditiva.

A perda de substncia
decorrente da perfura-
o vai reduzir a rea vibratria normal da membrana e, por-
tanto, a relao de superfcie com a platina do estribo, deter-
minando perdas auditivas que dependem do dimetro da per-
furao.
Antro e clulas da mastide:
Tuba auditiva:
Perfuraes da membrana do tmpano:

26

tais leses podem
levar a destruio
total dos ossculos. O ramo longo da bigorna, devido sua defi-
ciente vascularizao o mais vulnervel aos processos ostes-
ticos. Sua destruio isolada pode acarretar uma perda auditiva
em torno de 60 dB.

A cadeia ossicular pode estar
ntegra do ponto de vista
anatmico mas estar bloqueada em seus movimentos total ou
parcialmente, trazendo distrbios mais ou menos intensos de
transmisso sonora, dependendo de vrios fatores lesivos.

Trar perda auditiva somen-
te nos casos de bloqueio
total por invaso de tecido sseo ou fibroso cicatricial
.
As obstrues da tuba auditiva, par-
ciais ou totais, reduzindo ou anulan-
do a entrada de ar na cavidade do tmpano, vo diminuir em
grau varivel, a capacidade vibratria dos elementos integrantes
do sistema tmpano-ossicular, acarretando perdas auditivas de
graus variveis.

ocorre nas cirurgias de
otosclerose, como conse-
Leses ostesticas da cadeia ossicular:
Fixao da cadeia ossicular:
Obstruo da janela redonda:
Obstrues tubrias:
Seco do msculo estapdio:

27
qncia podem surgir hiperacusias dolorosas que, no chegam
a ter grande significado clnico pois o organismo estabelece
recursos de adaptao e hbito ao fim de poucas semanas.
Orelha interna
A orelha interna localiza-se na poro petrosa do osso tempo-
ral e engloba os rgos da audio e do equilbrio. Consiste
em:
Labirinto endolinftico (membranoso)
Labirinto perilinftico (sseo)
Cpsula tica.
o segmento do aparelho auditivo que realiza a transduo
das vibraes sonoras, que se transformam em estmulos ner-
vosos especficos para o nervo acstico, que leva os impulsos
aos centros corticais da audio, onde se d o fenmeno cons-
ciente da sensao sonora.

sistema de canais e tubos epiteliais, reple-
to de endolinfa. quase totalmente en-
volvido pelo labirinto perilinftico e seu tecido de sustentao.
Suas partes principais so: utrculo, sculo, ducto e saco endo-
linftico, ductos semicirculares e suas ampolas e ducto coclear.
No assoalho do ducto coclear encontra-se o rgo de Corti
que contm clulas altamente especializadas, as clulas ciliadas,
que so elementos sensoriais. Os grandes aperfeioamentos do
ouvido humano foram no sentido de proporcionar melhor
discriminao, ou seja, a capacidade de distinguir pequenas
alteraes de intensidade, freqncia e tempo, o que permitiu o
advento da comunicao humana.
Labirinto endolinftico:

28

um arcabouo separado do osso
petroso e a cpsula tica original.
Divide-se em: vestbulo, canais semicirculares e cclea.
Vestbulo uma cmara ovide que est em contato com a
cclea e recebe as terminaes dos canais semicirculares. Nele
encontram-se vrias aberturas: para o nervo, para o aqueduto
do vestbulo, para os canais semicirculares, cclea e janela oval.
Canais semicirculares so trs canais sseos, cada um desenha
dois teros de um crculo e situa-se em ngulo reto um do
outro, como os cantos de um cubo.
Cclea possui duas e meia espiras enroladas ao redor de uma
rea central, o modolo, onde se encontram as fibras do nervo
coclear e as clulas do gnglio de Corti. Os cortes da cclea
atravs do modolo mostram a sua diviso em trs partes ou
escalas: a escala vestibular, ligada ao estribo, a escala timpnica,
relacionada janela redonda e a escala mdia ou ducto coclear,
onde se encontra o rgo de Corti.

envolve o labirinto e uma categoria ssea
essencial pois se ossifica de numerosos cen-
tros, os centros unem-se sem formar suturas, deriva-se de car-
tilagem e tem seu mximo desenvolvimento no quinto ms de
gestao.
Etapas da fisiologia auditiva
As ondas sonoras atingem a orelha externa, o som conduzi-
do pelo conduto auditivo externo at a membrana timpnica
resultando em movimentao da membrana timpnica e da
Labirinto perilinftico:
Cpsula tica:

29
cadeia ossicular que geram um deslocamento da platina do
estribo na janela oval e um deslocamento em sentido oposto
da membrana da janela redonda. Os lquidos labirnticos tam-
bm so movimentados.
A movimentao da perilinfa gera as ondas de propagao
perilinftica. Cada freqncia sonora transmitida pela perilinfa
provoca excitao mxima em determinada rea da membrana
basilar. Os sons agudos tm seu ponto mximo de amplitude
prximo base, os sons mdios no ponto mdio e os sons
graves prximo ao pice.

nos ltimos dez anos os conceitos sobre a fisio-
logia coclear se modificaram fundamentalmente.
No rgo de Corti existem dois sistemas de clulas ciliadas: o
das clulas ciliadas externas e o das clulas ciliadas internas
(Oliveira, 1974; Oliveira, 1989). Existem diferenas anatmicas
entre elas que tm implicaes na fisiologia coclear.
As clulas ciliadas externas tm uma funo ativa e capacidade
de contrao. A energia mecnica liberada na contrao destas
clulas responsvel pelas otoemisses acsticas. Elas funcio-
nam como um amplificador coclear e seriam capaz de acurada
seletividade frequencial. Tornam a cclea um verdadeiro am-
plificador mecnico permitindo um aumento de at 50 dB na
intensidade de um estmulo.
As clulas ciliadas internas so transdutores sensoriais, os ver-
dadeiros receptores da mensagem sonora, produzindo codifi-
cao em mensagem eltrica que seria enviada pelas vias ner-
vosas aos centros auditivos do lobo temporal. Apresentam
uma seletividade de freqncia fina muito maior que as clulas
ciliadas externas
A Cclea Ativa:

30

Etapas da Fisiologia Coclear
Pr i mei r a et apa t r ans duo
mecanoel t r i ca nas cl ul as ci l i adas
ext er nas
As vibraes mecnicas da membrana basilar e rgo de Corti
provocadas pelas vibraes da perilinfa, determinariam deslo-
camentos das clulas ciliadas externas acopladas membrana
tectria, desencadeando a sua despolarizao e hiperpolariza-
o. Neste mecanismo de vibrao h uma seletividade de
freqncias imprecisas. H aparecimento de potenciais eltri-
cos receptores, como os potenciais microfnicos cocleares.
Segunda et apa t r ans duo
el et r omecni ca ( at i va) nas cl ul as ci l i adas
ext er nas
Os potenciais eltricos formados provocariam contraes me-
cnicas rpidas das clulas ciliadas externas. Estas contraes
constituem a base da eletromotilidade e ocorrem em fase com
a freqncia sonora estimulante. A membrana tectria que est
presa aos clios das clulas ciliadas externas tambm se contrai.
Este mecanismo constitui a base do funcionamento do ampli-
ficador coclear ativo.
Ter cei r a et apa t r ans duo
el et r omecni ca nas cl ul as ci l i adas
i nt er nas
O mecanismo ativo das clulas ciliadas externas provoca o
contato dos clios mais longos das clulas ciliadas internas com
a membrana tectria e a conseqente inclinao dos mesmos.

31
Esta inclinao determina a despolarizao das clulas ciliadas
internas, sendo liberados neurotransmissores e ocorrendo a
formao de uma mensagem sonora codificada em impulsos
eltricos, que transmitida ao sistema nervoso central pelo
nervo acstico.

F Fi is si io op pa at to ol lo og gi ia a a ap pl li ic ca ad da a a ao o r ru u d do o
Alteraes Cocleares

Durante os desvios temporrios dos limiares audi-
tivos h alteraes discretas nas clulas ciliadas, e-
demas nas terminaes nervosas auditivas, alteraes vascula-
res, exausto metablica, modificaes qumicas intracelulares,
diminuio da rigidez dos estereoclios, alteraes do acopla-
mento entre clios e membrana tectorial. Na maior parte das
vezes, as alteraes so reversveis, havendo recuperao do
limiar mesmo com presena de clulas lesadas.

Durante os desvios permanentes dos limiares
auditivos ocorrem alteraes no fluxo coclear, alte-
raes nos estereoclios (amolecimento, colapso, fuso, alon-
gamento), aumento do nmero de clulas ciliadas lesadas ao
longo da exposio, com reduo dos processos ativos das
clulas ciliadas externas, como a capacidade de contrao rpi-
da destas clulas, ocorrendo a degenerao de fibra nervosa do
rgo de Corti. Quando estas alteraes histolgicas ocorrem,
no h possibilidade de recuperao dos limiares auditivos.
BIBLIOGRAFIA:

Temporrias
Permanentes

32
Otaclio & Campos Tratado de Otorrinolaringologia 1
a
Edio 1.994 Editora
Roca Ltda
Hungria, Hlio Otorrinolaringologia 7
a
Edio 1.995 Editora Guanabara Koogan
S.A.
Costa, Sady Selaimen da Otorrinolaringologia: princpios e prtica/ Sady Selaimen da
Costa, Osvaldo Larcio M. Cruz e Jos Antonio de Oliveira...(et al.) 1.994 Artes
Mdicas
Paparella-Shumrick Otorrinolaringologia: Ciencias bsicas y disciplinas afines 2
a

Edicin 1.982 Editorial Mdica Panamericana S.A .
Nudelmann, Alberto Alencar PAIR Perda Auditiva Induzida pelo Rudo/ Alberto A.
Nudelmann, Everardo A . da Costa, Jos Seligman, Raul N. Ibaez 1.997 Editora
Bagaggem Comunicao Ltda
Santos, Ubiratan de Paula Rudo Riscos e Preveno/ Ubiratan de Paula Santos,
Marcos Paiva Matos, Thas Catalani Morata, Vilma Akemi Okamoto 1.994 Editora
Hucitec
Ferreira Junior, Mrio Perda Auditiva Induzida por Rudo Bom Senso e Consenso
1.998 Editora VK

33

34
Audiometria
ocupacional
Ana Maria Banhi Fonoaudiloga
Cludia da Silva Fonoaudiloga
Janana Fber Moreira Fonoaudiloga
Maria Ap. Favaro Fonoaudiloga
Maria Ap. Malta Fonoaudiloga
Maria Goretti Arcal Fonoaudiloga

As caractersticas de uma boa avaliao audiolgica.
Audiologia refere-se cincia da audio e ao estudo
do processo auditivo e tem sua base cientfica na
Psicoacstica, interrelacionando-se com outras cin-
cias. A Psicoacstica lida com os atributos de sensa-
o do indivduo para a freqncia, intensidade e, ainda, em
relao a rudos, sons musicais e vozes humanas.
A avaliao da funo auditiva realizada por meio de inme-
ros testes subjetivos que necessitam da colaborao do indiv-
duo para fornecer a resposta do exame e objetivos, que avali-
am a audio do indivduo sem que ele tenha que fornecer
qualquer resposta ao teste. Estes exames buscam informaes
acerca da audio humana.
O conhecimento da anatomia, fisiologia e fisiopatologia da
audio e dos elementos da Acstica e Psicoacstica so pr-
requisitos essenciais ao Audiologista. O sucesso do diagnstico
A
Captulo
4


35
depender de testes bem elaborados, realizados com critrios
cientficos e analisados corretamente.
Apesar da relativa facilidade na sua aplicao, a audiometria
exige certas decises a serem tomadas durante sua execuo e a
pessoa mais qualificada aquela que tenha tido formao te-
rico-prtica apropriada para a tarefa.
Dos cursos de nvel superior no Brasil, o de Fonoaudiologia
o que tem dedicado maior carga horria ao assunto. Alm dis-
so, os Conselhos Federais de Medicina e de Fonoaudiologia
so unnimes em apontar os Mdicos (qualquer mdico pode
realizar a audiometria, no entanto, se for o caso, esse mdico
responder penalmente por impercia) e os Fonoaudilogos
como os nicos profissionais habilitados a executarem exames
audiolgicos, entre os quais, a audiometria.
Atualmente, a avaliao auditiva ocupacional tem grande im-
portncia sanitria, tica, social e legal no monitoramento das
perdas auditivas nas indstrias, de acordo com a legislao
vigente, pois h a necessidade de um controle mais rigoroso
com o objetivo principal de preservar a sade auditiva do tra-
balhador.

A Av va al li ia a o o A Au ud di io ol l g gi ic ca a
A audiometria de grande importncia para a deteco da
PAIR (Perda Auditiva Induzida por Rudo), mas no deve ser
usada como o nico instrumento para o diagnstico. As altera-
es nos limiares auditivos detectados na audiometria tonal
podem indicar um diagnstico preliminar, compatvel ou su-
gestivo de PAIR. A confirmao s pode ser realizada dentro
de um contexto amplo, com uma anlise mais completa de
dados.

36
Na avaliao audiolgica ocupacional deve constar a anamnese
e a avaliao auditiva propriamente dita.
Na anamnese deve-se investigar dados de:
Histria laborativa: existncia de exposio ao rudo
ou s substncias ototxicas (atual e pregressa) e qual o
ambiente de trabalho e a funo (atual e pregressa);
Antecedentes pessoais: se fez uso de medicao otot-
xica, a existncia de doenas anteriores que possam al-
terar a audio, a histria familiar e a exposio ao ru-
do fora do ambiente de trabalho;
Histria clnica: pesquisar se o indivduo apresenta
zumbidos, hipoacusia ou intolerncia a determinados
sons.
Com relao avaliao audiolgica, deve-se realizar:
Otoscopia ou Meatoscopia
Tem como objetivo detectar a presena de fatores que podem
influenciar temporariamente o resultado do exame, como rolha
de cera ou corpo estranho e fatores que no so reversveis em
curto prazo como, por exemplo, perfurao ou retrao da
membrana timpnica ou secreo no conduto auditivo exter-
no.
Audiometria Tonal Liminar
a determinao da menor intensidade necessria para provo-
car a sensao auditiva em cada freqncia testada. Os limiares
auditivos podem ser determinados por Via Area, testada com
fones pela passagem da onda sonora atravs da orelha externa
e mdia chegando cclea e por Via ssea, testada com vi-
brador sseo colocado na mastide, sendo que as vibraes

37
aplicadas so transmitidas diretamente para a cclea. Na pes-
quisa dos limiares auditivos, devem ser testadas as freqncias
de 0,25 a 8 kHz por Via Area e de 0,5 a 4 kHz por Via ssea.
O teste por Via ssea s pode ser dispensado quando o audi-
ograma por Via Area estiver com os limiares de audibilidade
dentro dos padres de normalidade (at 25 dBNA).
Para a realizao da audiometria, o repouso auditivo funda-
mental e deve ser de 14 horas, no mnimo, segundo a Portaria
19 do Ministrio do Trabalho. Alm disso, necessita-se de um
ambiente adequado e de um aparelho especfico.
O exame audiomtrico deve ser realizado em cabine acstica,
isto , ambiente acusticamente tratado de modo que os nveis
de presso sonora em seu interior no ultrapassem as reco-
mendaes internacionais (ANSI 3.1, 1991 ou parmetro O-
SHA 81, apndice D). Esta cabine deve estar acomodada em
local silencioso, distante de fontes de vibrao e isento de in-
terferncias que venham trazer prejuzo na execuo do teste
ou na ateno do paciente, uma vez que a garantia da qualidade
e fidedignidade do exame depende diretamente da resposta do
paciente.
O aparelho utilizado o audimetro que consiste, essencial-
mente, em um gerador de correntes alternadas de varias fre-
qncias, dotado de dispositivos eletrnicos para produo de
tons puros, de um potencimetro para graduar as intensidades
destes tons e de fones receptores para convert-los em som.
A calibrao deste instrumento se faz necessria para a padro-
nizao da freqncia e da intensidade, j que o equipamento
utilizado no processo de determinao dos limiares tonais dos
indivduos. O audimetro deve ser submetido aferio anual
e calibrao acstica, se necessrio, e a cada cinco anos a cali-
brao eletroacstica dever ser realizada.

38
Audiometria Vocal
Esta etapa do exame complementa e confirma os resultados
obtidos na Audiometria Tonal. Os testes bsicos so: limiar de
recepo de fala ou SRT, definido como a menor intensidade
na qual o indivduo consegue identificar 50% das palavras que
lhe so apresentadas e o ndice de Reconhecimento de Fala ou
IRF, um teste supraliminar, que avalia a maneira pela qual o
indivduo reconhece os sons da fala.
Na interpretao dos testes bsicos da avaliao auditiva, existe
a necessidade da anlise conjunta dos dados obtidos para de-
terminar o grau e o tipo da deficincia auditiva.
Segundo DAVIS & SILVERMANN (1970), as perdas auditi-
vas podem ser classificadas quanto ao grau:
o Normal: at 25 dB
o Leve: de 26 a 40 dB
o Moderada: de 41 a 70 dB
o Severa: de 71 a 90 dB
o Profunda: maior que 91 dB
O tipo de deficincia auditiva classificado em:
Deficincia Auditiva Condutiva: apresenta perda audi-
tiva por Via Area, estando os limiares auditivos nor-
mais por Via ssea, sem apresentar dificuldades ou al-
terao nos testes de fala;
Deficincia Auditiva Sensorioneural: a perda auditiva
atinge tanto a Via Area como a Via ssea e na maior
parte dos casos, no h diferena entre os limiares das
Vias Area e ssea na mesma orelha ou de no m-

39
ximo 10 dB. Geralmente, o indivduo apresenta difi-
culdade nos testes de fala;
Deficincia Auditiva Mista: h um componente con-
dutivo associado a um sensorioneural, portanto as vias
Area e ssea esto rebaixadas podendo-se encontrar
uma diferena entre elas em todas as freqncias ou
em algumas delas;
Deficincia Auditiva Funcional: os resultados da audi-
ometria tonal liminar revelam uma perda auditiva, en-
quanto que os testes de fala podem mostrar ndices
prximos ao normal. Alm disso, o comportamento
do sujeito avaliado no est de acordo com o grau da
perda auditiva que ele apresenta na avaliao audiol-
gica.

S Si im mu ul la a o o e e D Di is ss si im mu ul la a o o
Na prtica da Audiologia Ocupacional, so encontrados, fre-
qentemente, trabalhadores que simulam ou dissimulam uma
perda auditiva.
A dissimulao ocorre, quando um indivduo que tem uma
patologia auditiva, simula no t-la, com a finalidade principal
de obter um emprego, aprovao em concurso ou ascenso
profissional. Portanto, esses casos so mais freqentemente
encontrados nos exames pr-admissionais.
Na suspeita de um caso de dissimulao, algumas dicas podem
ajudar, como: colocar o indivduo de costas para o examina-
dor, de forma que no veja os seus movimentos em relao ao
audimetro; utilizar sons de ritmo e formas de apresentao

40
variadas, com intervalos irregulares; mascarar a orelha contrala-
teral; realizar os testes de Logoaudiometria (SRT e IRF).
Mtodos mais sofisticados de pesquisa no so necessrios
para o diagnstico de dissimulao.
No caso da simulao propriamente dita, o indivduo simula
apresentar uma perda auditiva inexistente, com o objetivo de
obter vantagens, como indenizaes ou outros benefcios.
Esse tipo de simulao geralmente ocorre nos exames peridi-
cos ou demissionais.
Suspeita-se de simulao quando: houver incoerncia entre as
respostas da audiometria tonal e a sua habilidade comunicativa
fora do teste; exagero na dificuldade de captar as informaes
pela pista visual; evitar contato visual; pedir para escrever as
instrues; houver incoerncia entre a qualidade e intensidade
vocal e o grau da perda auditiva, no apresentando alteraes
articulatrias mesmo em perdas profundas; parecerem nervo-
sos; houver perdas auditivas severas, de caracterstica sensorio-
neural, com percentuais de discriminao elevados; o sujeito
portador de perda auditiva unilateral agir como se apresentasse
problema em ambos os ouvidos e no responder (lado da su-
posta deficincia auditiva) s mais elevadas intensidades (via
area/via ssea) sem mascaramento contralateral.
Com relao a esses casos de simulao, a conduta bsica a
mesma da avaliao dos casos de dissimulao, entretanto,
existem diversas provas especficas e fceis de serem aplicadas,
como audiometrias repetidas e testes de Logoaudiometria.
Alm dos testes j referidos que necessitam da colaborao do
indivduo, existem os mtodos objetivos, dentre os quais po-
demos citar: medida da Imitncia Acstica (medida do nvel
mnimo de resposta do reflexo acstico do msculo estapdio),

41
audiometria de tronco cerebral (BERA) e Emisses Otoacsti-
cas Evocadas. Estes testes sero explicados em outro captulo.
Quando um Fonoaudilogo lida com um indivduo suspeito
de apresentar perda auditiva funcional, preciso selecionar
procedimentos com validade perante os juzes nos possveis
processos de indenizao para compensao da invalidez.
necessrio tornar claro que uma avaliao correta, ao contr-
rio de prejudicar, poder beneficiar o trabalhador, evitando o
agravamento de uma deficincia auditiva e propiciando seu
aproveitamento em reas onde possa produzir melhor, sem os
inconvenientes, para si e para a empresa, que esse agravamento
poderia acarretar.

BIBLIOGRAFIA

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JUNIOR, M. F. In: Perda Auditiva Induzida por Rudo, Bom senso e Consenso.
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SANTOS, U. P. & cols In: Rudo, Riscos e Preveno. Editora Hucitec, So Paulo,
1994
Portaria 19. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho Ministrio do Trabalho, abril
de 1998


42
Audiometria de
Respostas
Eltricas do Tronco
Enceflico (BERA)
BERA Brainstem Electric Response Audiometry
Edmir Amrico Loureno Mdico Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia.
Uma nova possibilidade de avaliao, e suas corretas
indicaes.
A Audiometria de Respostas Eltricas do Tronco Enceflico,
tambm chamada BERA ou ABR um exame que detecta,
capta e registra as atividades eltricas dos neurnios das vias
acsticas no nervo auditivo e na via auditiva central, reas ditas
retrococleares. No um teste tonal liminar de audio, mas
uma medida do conjunto, desde a conduo auditiva no ouvi-
do mdio, a transformao da energia mecnica da onda sono-
ra em energia eltrica na cclea, at os impulsos eltricos que
percorrem o complexo neural, no incluindo o processamento
cortical, isto , a percepo real do som. Analisa os potenciais
precoces ou de curta latncia, de 1 a 10 milissegundos (ms).
Direciona os exames de imagem, no invasivo, pois utiliza
eletrodos de superfcie, no utiliza contraste, seu custo-
benefcio baixo, altamente sensvel, fornecendo alto nvel
de informao.
Captulo
5


43
A integridade perifrica e central do sistema auditivo essenci-
al para a aquisio da linguagem verbal e para o seu desenvol-
vimento, bem como durante toda a vida do indivduo, sendo
fundamental salientar-se a importncia das avaliaes objetivas
da audio no auxlio diagnstico, tratamento mais precoce
possvel e conseqentes benefcios no desenvolvimento global
da criana. Em muitos casos indica-se a adaptao de apare-
lhos de amplificao sonora individual ou prteses auditivas
para crianas nascidas com perdas auditivas congnitas diag-
nosticadas no berrio. Trata-se de uma avaliao auditiva
neurofisiolgica objetiva muito til, de alta sensibilidade e tem
grande importncia topodiagnstica, isto , localiza o stio da
doena.
O estmulo usado para a realizao do BERA o cli-
que, que um som agudo e de curta durao que avalia a audi-
o numa faixa de freqncias de 2.000 a 4.000 Hertz.
O BERA apresenta similaridade temporal e duplicabi-
lidade em indivduos normais. Em alta intensidade, cinco ou
seis ondas maiores principiam em 1,5 a 2 ms e apresentam-se
em intervalos de aproximadamente 1 ms, podendo ser detec-
tadas nos primeiros 10 ms aps a estimulao. Em casos pato-
lgicos, uma variedade de sinais mostra anormalidades quanto
ao tempo de latncia, morfologia das ondas ou ambos.

Indicaes do BERA

Determinao do nvel mnimo de resposta:
o Neonatos normais e lactentes de "alto risco
para deficincia auditiva", em condies vitais
estveis, sem patologias dos ouvidos mdio e

44
externo: 2 a 10% destes sero surdos, 1:2000
nascimentos em nosso meio. As aplicaes do
BERA em neonatos de alto risco so:
neuro-otolgica: pesquisa do grau de
maturidade das vias auditivas centrais
em prematuros e lactentes.
audiolgica : deteco precoce de de-
ficincia auditiva, mas tambm pes-
quisa da funo auditiva em crianas
maiores, estabelecendo se o retardo de
linguagem de causa auditiva (limiar
eletrofisiolgico, topodiagnstico da
D.A., indicao do ouvido adequado
para adaptao de A.A.S.I.)
o Crianas e adultos em que no possvel reali-
zar uma audiometria convencional, por exem-
plo: psicticos, autistas, deficientes mentais e
outros.
o Pesquisa de simuladores.
Hipoacusia neurosensorial e/ou zumbidos unilaterais
ou assimtricos, pois sugere problema loco-regional,
incluindo o neurinoma do acstico.
Caracterizao do tipo de perda auditiva do ouvido in-
terno, coclear ou retrococlear.
Diagnstico da hidropsia endolinftica, que o au-
mento da presso dos lquidos na orelha interna, em-
bora o melhor exame seja a Eletrococleografia.
Topodiagnstico de doenas neurolgicas que afetam
o 8. par de nervos cranianos e o tronco cerebral, co-

45
mo a esclerose mltipla ou em placas, doenas desmie-
linizantes, tumores retrococleares e outras.
Incapacidade de aprendizagem em crianas com m
discriminao vocal, geralmente com distrbio articu-
latrio e comportamento inconsistente.
Estabelecimento do grau de coma.
Audiometria tonal normal com ausncia de reflexos
estapedianos contralaterais, com ipsilaterais presentes.
Surdez sbita.

BERA na PAIR:

o Auxilia na deteco de simuladores.
o Enfatiza as freqncias entre 2.000 e 4.000 hz.
o No encontra aplicabilidade se a perda auditiva for se-
vera ou profunda.

46
Emisses
otoacsticas
aplicadas PAIR
Equipe da ATEAL :
Edmir Amrico Loureno - Mdico Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia.
Adriano L. Leite - Fonoaudilogo
Karin de A. Barros - Fonoaudiloga
Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga

Novas possibilidades na avaliao audiolgica.
a atualidade, a prtica da Audiologia clnica nas di-
versas reas de atuao tem contado com a realiza-
o de exames complementares e objetivos que
fornecem dados relevantes para um diagnstico
preciso.
Os achados das Emisses Otoacsticas Evocadas (EOA) e da
Audiometria Eletrofisiolgica (BERA e ECOCHG) comple-
mentam, em alguns casos, a avaliao audiolgica, para o to-
podiagnstico da alterao auditiva, localizando a perda auditi-
va como de origem coclear ou retrococlear. Alm disso, por
serem testes objetivos, que no dependem da resposta do indi-
vduo, fornecem dados sobre perdas auditivas funcionais
quando analisados com os resultados da imitanciometria e com
as respostas para o exame audiomtrico.
N
Captulo
6


47
Kemp (1978) constatou a presena de uma energia acstica
produzida na orelha interna de forma espontnea ou em res-
posta a um estmulo sonoro. Essa energia, denominada Emis-
ses Otoacsticas, geradas pelas clulas ciliadas externas, for-
nece dados importantes sobre a funo coclear normal ou
prxima do normal.
Os tipos de EOA estudados e mais usados clinicamente so:
EOA espontneas (EOAE) que podem ser captadas
na ausncia de estimulao sonora e que atualmente,
no tm aplicao clnica;
EOA transitrias ou transientes (EOAT) que necessi-
tam de estmulo acstico para serem desencadeadas e
so captadas em quase todas as orelhas com limiares
auditivos at 25dBNA.
EOA por produto de distoro (EOAPD): so evoca-
das por dois tons puros (f
1
e f
2
), apresentados simulta-
neamente e com freqncias sonoras diferentes. Sur-
gem da incapacidade da cclea de amplificar sob for-
ma linear dois estmulos diferentes, ocorrendo uma in-
termodulao (2 f
1
e f
2
). Podem estar presentes em
perdas auditivas de at 50dBNA.
Como aplicaes clnicas, podemos citar a triagem auditiva
neonatal, a monitorizao auditiva em casos cirrgicos de hi-
dropsia endolinftica e no uso de drogas potencialmente oto-
txicas.
Podemos evidenciar tambm a utilizao das EOA para moni-
torizao e preveno das perdas auditivas induzidas por rudo.
Pesquisas na rea ocupacional tm sido desenvolvidas para
contribuir com o Programa de Conservao Auditiva nas em-
presas. O objetivo principal associar s audiometrias referen-

48
ciais e seqenciais o exame objetivo para avaliar a sensibilidade
das clulas ciliadas externas exposio ao rudo.
Segundo Lopes Filho e Cols. 1997, trabalhos relatam que em
indivduos susceptveis a PAIR, h uma diminuio da ampli-
tude das respostas das EOA quando o exame realizado aps
exposio a rudo intenso.
Tambm se pode utilizar EOA para pacientes com dificulda-
des na realizao do exame audiomtrico ou simuladores.
Portanto, deve-se ressaltar que a associao de exames objeti-
vos avaliao audiolgica til em alguns casos, permitindo
maior especificidade no topodiagnstico das deficincias audi-
tivas sensorioneurais fornecendo, assim, ao mdico melhores
condies para determinar sua conduta e o processo de reabili-
tao do indivduo.


Bibliografia:
Fr., M.F; PAIR Bom Senso e Consenso; So Paulo, Editora Vk, 1998
Filho, O. L et al; Tratado de Fonoaudiologia, So Paulo, Editora Roca, 1997
Azevedo, M.F; Emisses Otoacsticas na Prtica Clnica, So Paulo, 2000
Bobbin, R.P; lhemical Receptors on Outer Hair Cell and Their Molecular
Mechanisms; New Orleans, Lousiana (Manual do ILO 89)



49

50
Etiologia das
perdas auditivas
Edmir Amrico Loureno Mdico Otorrinolaringologista
Professor assistente da Faculdade de Medicina de Jundia.
Causas possveis para as perdas auditivas, para considerao
em um diagnstico diferencial.
diagnstico diferencial das perdas auditivas de
fundamental importncia para o correto desenrolar
do tratamento mdico e da postura a se adotar fren-
te possibilidade laboral de um trabalhador.
Doena local:
o Orelha externa: cermen impactado, querato-
ses do canal auditivo externo, otites externas. .
o Infeco local: m funo tubria, otites m-
dias.
o Trauma acstico agudo (ex: exploses) e PA-
IR (perda auditiva induzida por rudo).
o Otospongiose familiar, otospongiose autoi-
mune (anticorpos anti-cclea), osteodistrofias.
o Vasculopatia local (microcirculao).
o Hidropsia (Menire) idioptica, com duas
formas: Menire coclear e Menire vestibular.
O
Captulo
7


51
o Fstula perilinftica: traumtica - implosiva e
explosiva (esforo fsico, hidropsia labirntica),
espontnea ou idioptica, barotrauma, fstula
infecciosa (com labirintite infecciosa), infeco
necrotizante e/ou eroso (ex: colesteatoma).
o Tumores: schwanoma (neurinoma) do acsti-
co.
o Traumas e iatrogenias: ps-cirrgico, contu-
ses (comoo labirntica e trauma craniano
ou espinal), fratura da cpsula tica, fstula
ps-traumtica.

Doenas Sistmicas:
o Causas neonatais: rubola congnita, incompa-
tibilidade do fator Rh, hipxia, kernicterus (ic-
tercia neonatal), doena de Mondini, estreita-
mento congnito dos canais auditivos internos
e outras malformaes da orelha interna.
o Causas infecciosas: influenza, caxumba, sa-
rampo, citomegalovrus, meningite (fngica,
bacteriana, viral), lues, tuberculose e outras
micobacterioses, fungos (mucormicose, asper-
gilose, candidase, blastomicose e criptococo-
se), labirintite a vrus, labirintite bacteriana, pe-
rilabirintite ou labirintite serosa e labirintite
circunscrita.
o Ototxicos: antibiticos (ex: aminoglicos-
deos), quimioterpicos, antimalricos, metais
pesados, quinidina, monxido de carbono, sa-
licilatos, quinino, alguns diurticos, antiinfla-

52
matrios no esterides, barbitricos, anticon-
vulsivantes, anovulatrios, bloqueadores do
apetite, psicotrpicos diversos, lcool, cafena,
nicotina, inseticidas e muitos outros.
o Presbiacusia.
o Doenas Metablicas, Endocrinolgicas e He-
reditrias: Diabetes mellitus, hipoglicemia rea-
cional (pr-diabetes), dislipidemias, hipotireoi-
dismo, hipertireoidismo, disfuno hormonal
ovariana, hipopituitarismo, hiperlipoproteine-
mia familiar, Doena de Paget (fosfatase alca-
lina), Sndrome de Jervell e Lange Nielson, de-
generao familiar progressiva, ototoxicidade
familiar por estreptomicina, anemia falciforme,
doena de Von Recklinghausen.
o Doenas hematolgicas: anemia, leucemia, po-
licitemia e outras.
o Doena Autoimune da Orelha Interna.
o Tumores: benignos, como o glmus jugular,
glmus timpnico, schwanoma e tumores ma-
lignos - primrios ou metastticos da base do
crnio ou fossa posterior, como ependimoma,
astrocitoma, meduloblastoma e outros.
o Vasculite: artrite reumatide, artrite de clulas
gigantes, poliarterite nodosa, angete leucoci-
toclstica entre outras.
o Doenas Vasculares: A.V.C. (a. vertebral, a.
cerebelar pstero-inferior, a. cerebral ntero-
inferior, isquemia vrtebro-basilar, trombose
do seio lateral), aneurisma de cartida interna

53
ou artria basilar, Sndrome do roubo da sub-
clvia, insuficincia coronariana, infarto do
miocrdio, arteriosclerose, hipertenso arterial
sistmica, hemorragias, embolias, enxaqueca,
surdez e vertigem sbita.
o Coluna cervical: inflamatria, degenerativa,
vascular (compresso da artria vertebral),
traumtica ou tumoral.
o Infestaes: Fascola heptica, miase, ascarid-
ase.
o Doenas do SNC: tumor de ngulo ponto-
cerebelar, epilepsia do lobo temporal, sndro-
mes degenerativas ou atrficas, localizadas ou
difusas, como a siringobulbia, esclerose mlti-
pla, paralisia bulbar aguda, paralisia bulbar
progressiva, paralisia pseudobulbar; Sndrome
da degenerao cerebelar paraneoplsica; le-
ses centrais diversas, incluindo as decorrentes
de alteraes vasculares e cervicais.
o Doenas do Armazenamento de Lpides (do
SRE): congnitas (Gaucher, Niemann - Pick),
Lettere-Siwe, Hand-Schuller-Christian, Granu-
loma Eosinfilo, Lipocondrodistrofia (Gargo-
lismo).
o Funcional: sndromes psicofuncionais, histeria,
neuroses, psicoses.
o Outras: alergia, sarcoidose, Granulomatose de
Wegener, insuficincia renal, insuficincia he-
ptica, coagulopatia, simulao.
o Idioptica.

54
A avaliao
ocupacional:
Apto ou inapto ?
Dr. Jorge Eduardo de Fontes Rocha Mdico do Trabalho
Como podemos definir quem est apto a trabalhar em
ambiente ruidoso, e sob quais condies.
Quais os critrios de aptido para portadores de P.A.I.R-O
(Perda Auditiva Induzida Pelo Rudo Ocupacional).
mbora a Sade Ocupacional no Brasil tenha tido no-
mes de extrema expresso em nvel Nacional e Inter-
nacional na rea de Higiene Publica antes da reco-
mendao da OIT de 1953, foi aps esse evento que,
anos mais tarde, e devido ao alto ndices de acidentes de traba-
lho no Pas, o Governo se viu obrigado a normatizar a inser-
o de profissionais na rea de Sade e Segurana nas empre-
sas Brasileiras.
A recm-criada Fundacentro organizou a partir de 1973 os
"famosos" cursos de capacitao para mdicos, engenheiros e
enfermeiros visando atender rapidamente a oferta na rea.
Muitos desses profissionais, principalmente mdicos, fizeram
dessa 2 especialidade verdadeiros bicos para complementao
salarial sem se preocupar com a verdadeira misso que a espe-
cialidade exigia. Esse pensamento, infelizmente, ainda persiste,
embora em menor nmero.
E
Captulo
8


55
Porm as exigncias legais que normatizam as relaes Sade /
Trabalho tm levado os Mdicos do Trabalho a, cada vez mais,
abraar a Sade Ocupacional como sua atividade principal.
Quando no so seguidas tornam vulnerveis, do ponto de
vista legal, mdicos e empresas.
Uma delas, devido falta de critrio nico, a definio da
aptido de trabalhador portador de P.A.I.R-O, ao se candidatar
a emprego em uma empresa com demanda de rudo acima de
80 - 85 dB(A).
Como vimos, o mdico do trabalho no est no mercado,
atualmente, apenas para cumprimento de uma exigncia legal.
Existe uma forte relao com a higiene industrial, e laos soci-
ais importantes com a Sade do Trabalhador.
O modelo da histria natural da doena, proposto por Leavell
e Clark, ilustra o equilbrio das relaes entre o agente causador
da patologia, o meio ambiente e o hospedeiro (trabalhador) .
O desequilbrio do "triangulo epidemiolgico" o responsvel
pelo incio das doenas, que passam desapercebidas por um
certo perodo de tempo, chamado pr-patognico. No caso da
P.A.I.R, este perodo pode ser longo at o surgimento dos
primeiros sinais de alterao no audiograma de rotina. As "a-
es primrias de Sade devem ser realizadas nesse perodo
com a finalidade de evitar o desequilbrio e conseqentemente
o aparecimento da doena.


56

Figura 1 - Tringulo de Leavell & Clark


Figura 2 - Histria natural da doena.
So elas basicamente, no caso de surdez Ocupacional, as pales-
tras educativas, medidas de proteo coletiva e individual, etc.
No perodo patognico, quando as defesas do indivduo foram
vencidas e a patologia emerge, as "aes secundrias de sade"
trabalham no sentido de tratar e evitar que o agente causador
do desequilbrio agrave ainda mais a leso estabelecida.
No caso do candidato portador de P.A.I..R.-O., ele j se en-
contra no perodo patognico, comumente assintomtico.
Quer trabalhar, as leis pedem para no haver descriminao,
mas do ponto de vista tico e epidemiolgico o mdico do
trabalho fica em uma encruzilhada delicada.

57

CONCEITO DE LESO E INCAPACIDADE
O entalhe no audiograma tipo gota em 3, 4 e 6 KHz, por si
s, no deve ser interpretado como leso do ouvido interno
que apresente incapacidade auditiva. Este conceito muito
mais amplo e necessita de outros testes para ser afirmado.
comum trabalhadores com perdas moderadas e at severas, na
faixa de alta freqncia, no se queixarem de dificuldade audi-
tiva, e outros com perdas menores nessas freqncias, associa-
das ou no a zumbido, apresentarem dificuldade de comunica-
o oral dentro ou fora do ambiente ruidoso.
Por todos esses motivos a incapacidade para o trabalho no
deve ser analisada somente pela audiometria tonal. A logoau-
diometria, a demanda auditiva do posto de trabalho, o tipo de
profisso, e o P.C.A. da empresa so elementos importantes
para o mdico do trabalho tomar sua deciso.
A O.M.S., em 1980, conceituou as deficincias da seguinte
maneira.
1) impairment: distrbio em nvel de rgo anormalidade na
funo ou estrutura.
2) disability : distrbio em nvel da pessoa - conseqncia
da anormalidade na atividade e no desempenho da funo
3) handicap : desvantagem na integrao com o ambiente
(social e profissional)

58
CRITRIOS DAS ENTIDADES EM NVEL
NACIONAL
NR- 7 - Portaria n. 19,
de 9 de Abril de 1998 -
Instrui sobre os parmetros de monitorizao da exposio
ocupacional ao risco de exposio a presso sonora elevada.
- Critrio de aptido do mdico coordenador do P.C.M.S.O.
e no deve ter carter discriminatrio.
- Alm do audiograma, levar em considerao a anamnese,
idade, exame otoscpico, a demanda auditiva na funo. expo-
sio no ocupacional, capacitao profissional e o P.C.A. da
empresa.
- Enquadrar o funcionrio no relatrio anual do P.C.M.S.O.
Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - Norma tcnica de avali-
ao de incapacidade para fins de Beneficio - Surdez Ocupa-
cional.
SEO II (Resumo)
A perda neurosensorial, por si s, no incapacita o indivduo
para o trabalho, na maioria das vezes.
Avaliar repercusso da doena na capacidade de trabalho.
O bem jurdico no se centra na leso ou integridade fsica e
sim na capacidade do segurado exercer a profisso.
Reduo na capacidade auditiva s gera beneficio para profis-
ses que necessitam 100% de acuidade da audio .
Ministrio Do Trabalho e Emprego
Instituto Nacional De Segurana Social - INSS

59
Nos casos de nexo tcnico confirmado, e na remisso dos
sinais e sintomas que fundamentaram a existncia da incapaci-
dade laborativa, cessa o auxlio-doena. que pode ocorrer no
exame inicial, e o retorno dever dar-se em ambiente e funo
adequados sem o risco de exposio (C R E M + carta de re-
comendao para a empresa).

Resoluo n. 1488/98 - Aos
mdicos que prestam assistncia
aos Trabalhadores . Cabe aos Mdicos (Resumo) :
Estudo do local do trabalho;
Identificao dos riscos;
Avaliar as condies de Sade do Trabalhador para determina-
das funes e / ou ambientes, indicando sua locao para tra-
balhos compatveis com sua condio de sade;
Promover o acesso ao trabalho de portadores com afeces
no as agrave ou ponha em risco uma vida;
Sero responsabilizados por atos que concorram para agravos
sade ....

Procedimentos mdico-
administrativos
Sugesto 1 - PAIR-O
Candidatos portadores de audiogramas compatveis com PA-
IR-O com perdas leves podero ser admitidos nas empresas
com um adequado P.C.A..
Considerar de baixo risco: limiares auditivos estabilizados (3
audiometrias semestrais semelhantes) que ir ser exposto em
Conselho Federal de Medicina
Associao Nacional de Mdicos
do Trabalho ANAMT

60
ambiente de rudo semelhante ou menor que o que desenvol-
veu a PAIR-O.
Considerar de alto risco: jovens com PAIR em ambientes
com rudo acima de 90 dB(A), trabalhador com anacusia em
ambiente com rudo maior que 80d8(A), trabalhador com per-
da neurosensorial de outra causa, nas baixas freqncias, por-
tador de otite crnica.

Analisando todos os critrios aqui expostos,
nenhuma norma, lei, parecer ou sugesto define
o que a aptido no termo exato. O "sim" ou o "no" est
sempre a critrio do mdico responsvel pelo exame. Se de um
lado no pode haver descriminao, do outro, expor um indi-
vduo, mesmo assintomtico ao mesmo risco que o levou a
adquirir aquela leso, parece no ser muito tico.
No podemos esquecer que o candidato portador de leso
coclear com perda ou no da capacidade auditiva j se encon-
tra no perodo patognico da histria natural da doena e por-
tanto com desequilbrio no "tringulo epidemiolgico" onde as
aes secundrias da sade j se fazem necessria e uma delas
o afastamento do ambiente insalubre.
O mdico deve esclarecer o empregador sobre a condio
ideal para locar um candidato em um determinado posto de
trabalho, principalmente quanto necessidade de implementar
um PCA eficaz, e alertar para as possveis sanses judiciais
caso a doena pr-existente se agrave.
Cabe ao mdico, quando aprovar um candidato com PAIR-O,
emitir o atestado como apto com restrio a ambientes ruido-
sos acima de 85 dB(A), ou 80 dB(A) em casos mais graves,
Concluso

61
sendo de responsabilidade da empresa o contrato administrati-
vo.
A ANAMT sugere em caso de admisso :
a) Esclarecer a condio auditiva para o candidato.
b) Colher sua assinatura no exame audiomtrico
c) Oficializar com a rea o plano de conservao auditiva espe-
cfico para aquele trabalhador, colhendo assinatura da chefia
que optou pela admisso e do prprio trabalhador.
1) Discutir com o trabalhador e a empresa a convenincia de
se obter a CAT da empresa anterior (ou pelo prprio candida-
to), registrando-a na Previdncia Social, junto com a audiome-
tria alterada .


62
C.A.T. e
inaptido: onde
est o benefcio ?
Eloza Firakawa Mdica Perita do INSS
Jos Luiz Francischinelli Coordenador do Centro de
Referncia em Sade do Trabalhador Jundia
O significado da CAT, suas conseqncias para trabalhador e
entidades.
presente captulo procurar apresentar de forma
clara as finalidades da Comunicao de Acidente de
Trabalho (C.A.T.), tipos de benefcio existentes no
sistema previdencirio, e as responsabilidades de
cada parte envolvida com o documento, de acordo com suas
atribuies precpuas, por fora de instrumentos bastantes para
defini-las. Por tpicos, sero apresentados:
FINALIDADES DA CAT
TIPOS DE BENEFCIO
RESPONSABILIDADES

F FI IN NA AL LI ID DA AD DE ES S D DA A C CA AT T
C.A.T. Comunicao de Acidente de Trabalho: A empresa
dever comunicar todos os casos com diagnstico firmado de
O
Captulo
9


63
PERDA AUDITIVA SENSRIO NEURAL por exposio
continuada a nveis elevados de presso sonora ocupacional,
Previdncia Social atravs de formulrio prprio denominado
CAT, com o devido preenchimento. Consta o mesmo de uma
parte denominada ATESTADO MDICO onde as informa-
es devem ser prestadas pelo Medico do Trabalho da empre-
sa ou pelo mdico assistente (do servio de sade pblica ou
privado), que conhea o local de trabalho e a atividade do em-
pregado, para fundamentar o nexo causal, bem como o exame
audiomtrico e o exame clnico, sugerindo se h necessidade
ou no de afastamento laboral.
Na falta de comunicao por parte da empresa, podem forma-
liz-la, o prprio acidentado, seus dependentes, entidade sindi-
cal competente, o mdico que assiste ou qualquer entidade
pblica.
A CAT dever ser encaminhada ao INSS:
At o 1 dia til aps a data do incio da incapacidade;
At o 1 dia til, aps a data em que foi firmado o di-
agnstico
O formulrio CAT emitido em 6 (seis) vias, com a seguinte
destinao:
INSS
SUS/CENTRO DE REFERNCIA EM SADE
DO TRABALHADOR
DRT MTb
EMPRESA
SINDICATO DE CLASSE

64
SEGURADO OU DEPENDENTE

Recebendo a CAT corretamente preenchida, o Setor de Bene-
fcios do INSS registrar o caso e far a caracterizao do nexo
administrativo, sem prejuzo da concluso posterior pela Per-
cia Mdica.
A sugesto do tempo de afastamento dever ser descrita no
Atestado Mdico, que de modo algum, vincular a deciso
pericial quanto ao perodo de afastamento.
O nexo tcnico s ser estabelecido caso a previso de afasta-
mento maior que 15 (quinze) dias se confirme.
Caso haja recomendao de afastamento do trabalho por um
perodo superior a 15 (quinze) dias, o setor de benefcios do
INSS encaminhar o segurado ao setor de Percias Mdicas
para realizao do Exame Pericial.

65
Figura 5 Formulrio CAT




66
T TI IP PO OS S D DE E B BE EN NE EF F C CI IO OS S

Sendo confirmado o diagnstico de
Perda Auditiva Sensorioneural por ex-
posio continuada a nveis elevados de Presso Sonora Ocu-
pacional, deve ser emitida a CAT, cuja notificao tem por
finalidade o registro e a vigilncia, no necessariamente para
afastamento das funes laborativas.

Registro da CAT com afastamento do
trabalho inferior a 16 (dezesseis) dias.
Benefcio em auxlio doena acidentrio
(afastamento superior a 16 dias). Con-
duta Pericial: O perito do INSS deve desempenhar suas ativi-
dades com tica, competncia, boa tcnica e respeito aos dis-
positivos legais e administrativos, devendo conceder o que for
de direito e negar toda pretenso injusta e/ou descabida. So
trs as etapas de sua avaliao:

Identificao e caracterizao do quadro clnico do se-
gurado: A anlise da CAT o elemento que trar para
o mdico perito, informaes oriundas do mdico do
trabalho a respeito das condies clnicas do examina-
do, bem como motivos pelo qual o mdico do traba-
lho, ou outro, diagnostica perda auditiva sensorioneu-
ral por exposio continuada a nveis elevados de pres-
so sonora ocupacional e a necessidade de afastamen-
to do trabalho. A CAT deve conter elementos que no
deixem dvidas quanto ao diagnstico. Pode-
ro/devero ser solicitadas, ao mdico responsvel da
ESPCIE 90 (E 90)
ESPCIE 99 (E 99)
ESPCIE 91 (E 91)

67
empresa ou ao mdico assistente, informaes adicio-
nais tais como:

o Exposio a nvel de presso sonora elevado
(atual e pregressa);
o Exposio a substncias qumicas;
o Exposio a vibraes;
o Informaes de exames pr-admissionais
/peridicos/demissionais;
o Uso de EPI, existncia de proteo coletiva e
do PCA - Programa de Conservao Auditi-
va;
o Descrio detalhada da funo exercida;
o Exame audiolgico: otolgico/clnico e audi-
omtrico

Avaliao da incapacidade Exame Mdico Pericial:
O papel do perito, ao analisar um caso de perda audi-
tiva sensorioneural por exposio continuada a nveis
elevados de Presso Sonora Ocupacional o de verifi-
car se h ou no incapacidade laborativa. A avaliao
clnica, no seu estgio atual, permite ao perito entender
a sintomatologia e sua repercusso frente atividade
laboral habitual. O registro claro e conciso de todos os
sinais e sintomas permite, na sua quase totalidade, de-
cidir sobre a capacidade laboral.
Correlacionamento ao trabalho: De posse destas in-
formaes, o perito tem condies, na grande maioria

68
dos casos, de analisar as condies laborativas e decidir
sobre a caracterizao do Nexo Tcnico (nexo de cau-
sa e efeito entre a doena e o trabalho). Nas ocasies
em que persistirem dvidas, existe a necessidade de re-
alizao de vistoria/diligncia no local de trabalho de
examinado, pelo perito, para completar as anlises.

Benefcio com auxlio-acidente. A perda
da audio, em qualquer grau, somente
proporcionar a concesso do auxlio-acidente quando, alm
do reconhecimento do nexo de causa entre o trabalho e a do-
ena, resultar comprovadamente na reduo ou perda da capa-
cidade para o trabalho que habitualmente exercia (Artigo 104,
pargrafo 5 do Regulamento da Previdncia Social). OBS: Da
habilitao e da Reabilitao Profissional: Devero ser habilita-
dos e/ou reabilitados, o beneficirio incapacitado parcial ou
totalmente para o trabalho.

Aposentadoria por invalidez. Conceito
de invalidez: A invalidez pode ser con-
ceituada como a incapacidade laborativa total, permanente e
multiprofissional (abrange diversas atividades profissionais),
insusceptvel de recuperao ou reabilitao profissional, que
corresponde incapacidade geral de ganho, em conseqncia
do acidente.

ESPCIE 94 (E 94)
ESPCIE 92 (E 92)

69
R RE ES SP PO ON NS SA AB BI IL LI ID DA AD DE ES S

A responsabilidade da empresa determinada atravs
de mdico do trabalho responsvel pelo PCMSO
Programa de Preveno de Riscos Ambientais (Portaria 24, de
Dezembro de 1.994, do MTb), quanto ao aspecto preventivo e
particularidades que envolvem a presente patologia; requeren-
do pronta interveno com a identificao do risco, s primei-
ras alteraes audiomtricas e sintomatolgicas. Aes:

Identificar reas de risco na empresa, detectando as ta-
refas pertinentes a cada funo, com estudo das ferra-
mentas e ciclos de trabalho, tomando pr base o Cdi-
go Brasileiro de Ocupaes (CBO), e informar os res-
ponsveis, lembrando do perfil epidemiolgico da do-
ena e sobretudo no disposto na NR-7 (PCMSO),
NR-9 (PPRA) e NR-15;
Medidas preventivas nos postos de trabalho para mi-
nimizar/neutralizar os riscos, atravs de proteo cole-
tiva e/ou individual;
Monitoramento audiomtrico de todos obreiros ex-
postos ao risco (rudo) e, sendo confirmado diagnsti-
co de Perda Auditiva sensorioneural por exposio
continuada a nveis elevados de Presso Sonora Ocu-
pacional, dever ser emitida a CAT, bem como efeti-
var a reavaliao dos mesmos atravs do PCA. Caso o
PCA no exista, dever ser implantado;
Manter atualizados os dados referentes s condies
de sade do empregado, em especfico, a audiometria.
EMPRESA:

70

Considerando a Perda
Auditiva sensorioneural
por exposio continua-
da a nveis elevados de presso sonora ocupacional com resul-
tado do desajuste no sistema homem/trabalho, a atuao efe-
tiva das DRT, identificando, propondo solues e aplicando
penalizaes, tem importncia fundamental na abordagem
preventiva e interinstitucional da questo. Aes:
Coordenar a execuo das atividades relacionadas com
a segurana, higiene e Medicina do Trabalho e preven-
o de acidentes nas reas urbanas e rurais, em mbito
estadual;
Proporcionar as condies necessrias para os traba-
lhos de pesquisas regionais, na rea de segurana e sa-
de do trabalho, nas empresas que mais contribuem
com os ndices de acidente de trabalho;
Designar engenheiro ou mdico do trabalho mediante
solicitao ao servio de Relaes do trabalho para
participar das negociaes;
Programar as atividades de inspeo de segurana e
sade do trabalho;
Propor intercmbio com os rgos do poder pblico,
entidades privadas, em nveis estadual e municipal, ob-
jetivando a elaborao dos programas de segurana e
sade do trabalho;
Promover mtodos capazes de integrar as aes de
inspeo de segurana e sade do trabalho no mbito
estadual;
Delegacia Regional do Trabalho
DRT (DOU)

71
Permutar informaes, com entidades afins pblicas
e/ou privadas, sobre mtodos, tcnicas e processos u-
tilizados em matria de higiene, segurana e sade do
trabalho;
Fornecer dados para a elaborao de normas urbanas
e rurais, sobre higiene, segurana e medicina do traba-
lho;
Inspecionar o cumprimento das normas regulamenta-
doras de segurana e sade do trabalho;
Orientar e supervisionar a alimentao do trabalhador,
bem como levantar as condies de alimentao nos
estabelecimentos;
Realizar o cadastramento das empresas inspecionadas,
com anotaes das notificaes, infraes e percias,
bem como elaborar quadros estatsticos;
Acompanhar as atividades de inspeo de segurana e
sade do trabalho;
Analisar e registrar a documentao referente s nor-
mas relativas higiene, segurana e sade do trabalho;
Colaborar nas Campanhas de Preveno de Acidente
de Trabalho;
Propor medidas corretivas para as distores identifi-
cadas na execuo dos programas de aes;
Propor adequao aos procedimentos administrativos,
segundo critrios de funcionabilidade, simplificao e
produtividade;

72
Cadastrar CIPA, SESMT, Caldeiras e cursos de trei-
namento referentes higiene, segurana e sade do
trabalhador.

Considerando o trabalhador como o cen-
tro de ateno em matria da relao indi-
vduo-trabalho e principal interessado na manuteno da sua
sade, este dever:
Procurar imediata ateno mdica ao sentir algum sin-
toma suspeito;
Cumprir o tratamento clnico prescrito e atender com
presteza s solicitaes do mdico assistente;
Sabendo do risco inerente sua atividade, evitar outras
exposies concomitantes e horas extras, obedecendo
s determinaes emanadas de acordos coletivos e/ou
dissdios, quanto ao seu limite de horrio de trabalho, e
observar as normas de segurana da empresa, acatan-
do as medidas de proteo individual e coletiva;
Descrever com detalhes e preciso suas atividades na
empresa e fora dela;
Acatar todas as determinaes do INSS, para fins de
benefcios.
Conscientizar-se que a manuteno e recuperao de
sua sade dependem de sua efetiva colaborao em
todos os nveis de ateno da sade do trabalhador.

Estabelecer critrios uniformes para reconhe-
cimento de patologias ocupacionais e avalia-
TRABALHADOR
INSS

73
o das incapacidades laborativas;
Agilizar as medidas necessrias para recuperao e/ou
reabilitao profissional, evitando a evoluo das le-
ses, com nus desnecessrio ao sistema previdenci-
rio e seus segurados;
Reconhecer que um dos principais fatores contributi-
vos para o aparecimento dessas leses pode ser a ina-
dequao do sistema e dos mtodos de trabalho, de-
corrente do descumprimento das determinaes con-
tidas nas NR: 1,6,7,9, e 15; deve fazer gestes para evi-
tar tal situao;
Desmistificar a Perda Auditiva sensorioneural por ex-
posio continuada a Nveis Elevados de Presso So-
nora Ocupacional, e orientar o segurado e a empresa
quanto s suas responsabilidades decorrentes de bene-
fcios indevidos, motivados por fatores extra-doena
incapacitante;
Evitar o nus decorrente de diagnsticos imprecisos e
mal conduzidos que levam extenso do benefcio a-
cidentrio para patologias que fogem natureza desta
questo;
Estabelecer gestes para corrigir distores existentes
no fluxo dos encaminhamentos de segurados para o
sistema;
Realizar as aes regressivas pertinentes;
Fiscalizar o cumprimento das medidas preventivas re-
comendadas.


74
importante a presena
atuante da representao
sindical, em defesa de seus
associados, no aprimoramen-
to das relaes capital / trabalho, priorizando o bem estar e a
integridade do seu elemento mais nobre, o ser humano, por
meio de melhoria nas condies de trabalho:
Defesa dos direitos e interesses coletivos e individuais
da categoria, inclusive em questes judiciais ou admi-
nistrativas;
Assegurar a participao dos trabalhadores e emprega-
dos nos colegiados dos rgos pblicos em que seus
interesses profissionais ou previdencirios sejam obje-
to de discusso e deliberao.

Considerando a natureza e a
importncia dos aspectos de
vigilncia/controle quanto
sade no trabalho, o pronto atendimento nos casos acometi-
dos pela doena e a busca precoce do restabelecimento das
condies de sade do trabalhador, Direo Nacional do
SUS compete:
Participar na formulao e na implantao de polticas:
De controle das agresses do meio ambiente;
De saneamento bsico;
Relativas s condies e ambiente do trabalho.
Definir e coordenar os sistemas:
De vigilncia epidemiolgica;
SINDICATO DA CATEGORIA
(CONSTITUIO FEDERAL
CLT)
SISTEMA NICO DE SADE
SUS (LEI 8.080/90)

75
De vigilncia sade do trabalhador.
Participar das definies das normas e mecanismos de
controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio
ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso
na sade humana;
Participar da definio de normas, critrios e padres
para o controle das condies e dos ambientes de tra-
balho e coordenar a poltica de sade do trabalho;
Coordenar e participar na execuo das aes de vigi-
lncia epidemiolgica;
Promover articulao com os rgos educacionais e de
fiscalizao do exerccio profissional, bem como com
entidades representativas de formao de recursos
humanos na rea de sade;
Prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados do
Distrito Federal e aos municpios para aperfeioamen-
to de sua atuao institucional;
Promover a descentralizao para as Unidades Fede-
radas e para os municpios, de servios e aes de sa-
de, respectivamente de abrangncia estadual e munici-
pal;
Acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios
de sade, respeitadas as competncias estaduais e mu-
nicipais;
Elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no m-
bito do SUS, em cooperao tcnica com os Estados,
Municpios e Distrito Federal.

BIBLIOGRAFIA

76

Regulamento da Previdncia Social Decreto n 3.048, de 06 de maio de 1.999;
Legislao Previdenciria Leis n 6.212 (custeio) e 8.213 (benefcios) de 24 de julho de
1.991;
Ordem de Servio ISS/DSS n 608.

77

78
Programa de
Conservao
Auditiva (P.C.A.)
Ktia Novicki Kaam - - Fonoaudiloga
Maria Goretti Fonoaudiloga
O que um Programa de Conservao Auditiva, sua
importncia, e qual a responsabilidade de profissionais com ele
envolvidos.
Programa de Conservao Auditiva um conjunto
de medidas que tem objetivos impedir que determi-
nadas condies de trabalho provoquem deteriora-
o dos limiares auditivos. Deve ser desenvolvido
dentro da empresa por profissionais que estejam capacitados e
envolvidos com a preveno e a reduo dos acidentes de tra-
balho.
Este programa envolve a atuao de uma equipe multidiscipli-
nar , onde se faz necessrio o envolvimento das reas: de sade
(mdico e fonoaudilogo), de segurana (engenheiro e tcni-
co), de gerncia industrial, de recursos humanos das empresas.
O papel do Fonoaudilogo neste processo realizar a avalia-
o audiolgica, fornecer orientaes bsicas individuais quan-
to aos cuidados da audio normal e alterada, monitorar os
resultados audiomtricos e trabalhar conjuntamente com ou-
tros especialistas na elaborao e na manuteno do P.C.A..
O
Captulo
10


79
A equipe multidisciplinar dever identificar e avaliar os locais
de riscos atravs do mapeamento do rudo, da vibrao, dos
agentes qumicos e de outros. Observar a interao destes v-
rios agentes no mesmo local de trabalho.
A partir do momento em que os agentes de risco forem avali-
ados e identificados, os profissionais devero realizar um estu-
do de medidas para o controle dos mesmos e propiciar prote-
o coletiva ou individual, oferecendo acompanhamento e
treinamento da utilizao dos equipamentos de segurana.
Deve-se efetuar uma avaliao audiolgica bsica, periodica-
mente, em todos os funcionrios expostos aos riscos levanta-
dos, por profissionais legalmente habilitados (fonoaudilogo
ou mdico). Essa avaliao dever ser realizada em cabines
acsticas cujos nveis de presso sonora no ultrapassem os
valores mximos permitidos, com audimetros calibrados de
acordo com a determinao legal vigente e com repouso audi-
tivo de no mnimo 14 horas. O monitoramento auditivo tem
por objetivo identificar as alteraes audiomtricas ocupacio-
nais das no ocupacionais, classificar os resultados dos exames
e adotar um critrio de anlise evolutiva.
Entende-se por avaliao audiolgica bsica: anamnese clnica,
histrico ocupacional, otoscopia, audiometria tonal (via area e
via ssea) e vocal (logoaudiometria).
Aps todos os levantamentos dos dados, devero iniciar as
atividades educativas que forneam informaes sobre o fun-
cionamento da audio e as suas patologias, visando dar nfase
para as perdas auditivas induzidas pelo rudo ocupacional
(P.A.I.R.O.) e a importncia do uso dos equipamentos de se-
guranas (E.P.I.) para todos os trabalhadores que esto expos-
tos a rudos intensos. Estas informaes podero ser feitas por
meio de publicaes (folhetos, revistas, etc.) e palestras, sempre

80
com uma linguagem simples e objetiva, visando propiciar uma
melhor conscientizao e educao do trabalhador.
Os profissionais envolvidos devero avaliar a eficcia do pro-
grama desenvolvido atravs dos resultados obtidos e da opini-
o dos trabalhadores.
importante ressaltar a grande responsabilidade dos profis-
sionais que trabalham com sade e segurana do trabalho na
implantao de medidas que diminuam as perdas auditivas e
que auxiliem as empresas a alcanarem esses objetivos, implan-
tando a Cultura da Preveno.



81

82
Criao de um
Programa de
Conservao
Auditiva (P.C.A.)
Jorge Eduardo de Fontes Rocha Mdico do Trabalho
O P.C.A. criado de modo prtico.
ais do que cumprir uma norma legal, a implemen-
tao de um Programa de Conservao Auditiva
(PCA) um ato de inteligncia das empresas que,
atravs da preservao da sade auditiva de seus
colaboradores, sabem que os resultados a longo prazo, tanto
do ponto de vista legal como o da sade e bem estar da comu-
nidade trabalhadora, resultaro em benefcios para ambas as
partes. um trabalho gratificante em que todos ganham. Ga-
nha o trabalhador por ter uma audio monitorada, ganha o
empregador por estar melhorando a higiene industrial, ganha o
sistema previdencirio por ter reduo no pagamento de bene-
fcios, e ganha a sociedade por esta empresa estar cumprindo o
seu papel de ator social, na concepo de sade como um todo
e para todos.
Este captulo deve ser visto como um guia prtico para que,
com a soma dos ingredientes peculiares a cada empresa, possa
ser iniciado um P.C.A. de qualidade.
M
Captulo
11


83
O OS S E EL LE EM ME EN NT TO OS S P PA AR RA A F FO OR RM MA A O O D DO O
P P. .C C. .A A. .
Trs so os elementos necessrios assim representados:

Elemento Administrao


Elemento Engenharia


Elemento Mdico


Cada um ter suas atribuies e deveres dentro da confeco
do P.C.A.. Em alguns momentos trabalharo isolados, em
outros com o elemento complementar que for necessrio.
Os profissionais que faro parte do grupo devero ter com-
promisso com a diretoria da empresa, no sentido de ter seu
trabalho facilitado, e de fazerem cumprir as determinaes do
programa.

84
O O P P. .C C. .A A. . P PA AS SS SO O A A P PA AS SS SO O
Etapa 1 Formao do Grupo de
trabalho
Neste momento feita a escolha dos integrantes de cada gru-
po, e sero definidos o incio dos trabalhos e o modo de ope-
rar do grupo. Definiro metas especficas por elemento, e as
coletivas, e os prazos de apresentao dos resultados.
nessa fase que se formar e estrutura bsica do PCA para
toda a populao da empresa exposta a nveis de presso sono-
ra superior a 80 dB(A).
Os profissionais que comporo os elementos so:
Administrativo
o gerente com alto poder de deciso junto di-
retoria
o analista de Rh
o pessoal do treinamento
Engenharia
o engenheiro de segurana
o tcnico de segurana
o engenheiro de produo
o engenheiro industrial.
Mdico:
o Mdico do trabalho
o Fonoaudilogo

85
Etapa 2 Auto Avaliao ( check-up indivi-
dualizado )
Neste passo essencial uma reviso de cada elemento para
saber como uma rea se encontra. O uso de um check-list
muito adequado. Existe, por exemplo, o da NIOSH, National
Institute for Ocupational Safety and Health, em seu guia prti-
co de 1996 intitulado Preventing Ocupational Hearing Loss.
O questionrio de auto-avaliao deve ser individualizado para
cada elemento.
Admi ni s t r at i vo
Prever as normas da empresa quanto aos cumprimentos das
NRs, o setor de treinamento para com as palestras educativas,
principalmente o material didtico disponvel, registros e reci-
bos arquivados no pronturio administrativo dos funcionrios
quanto entrega de EPIs e treinamento, poltica de gastos para
com a segurana e avaliar o grau de envolvimento atual da alta
gerncia e superviso.
Engenhar i a
De Segurana
Rever a aparelhagem de medio (decibelmetro e dosmetro)
Na qualidade de calibrao, capacidade operacional das tcni-
cas de segurana; o mapa de risco j existente; poltica do uso
dos protetores e vencimento dos prazos de qualidade. Avaliar a
existncia da presena de outros agentes nocivos, como o sol-
vente; junto com o rudo. Analisar a metodologia existente de
avaliao.
De Produo

86
Rever a metodologia de produo e organizao do trabalho;
anlise das reas com alta demanda de rudo; horas extras e
dobras de turnos.
Industrial
Levantamento dos equipamentos quanto a sua manuteno e
fonte geradora do rudo, reas de instalao industrial que faci-
litam a reverberao do rudo.
Mdi co
Reviso dos pronturios quanto ao exame audiomtrico; anali-
sar se o prazo legal est sendo cumprido, capacitao do fono-
audilogo, qualidade e calibrao do audimetro, da cabine
audiomtrica e estado do otoscpio. Levantamento dos casos
de Perda Auditiva e registro das C.A.T.
Reunio do grupo e apresentao do resultado da auto-anlise.
Etapa 3 Construindo o Novo P.C.A.
Nesta fase os trabalhadores podem ser individualizados pela
prpria exigncia tcnica, ou inter-relacionados quando assim
o permitirem.
Admi ni s t r at i vo
Criar as normas oficiais da empresa para o cumprimento do
PCA. Viabilizar junto ao departamento financeiro as verbas
necessrias para aquisio de equipamentos. Criar recibos de
entrega de EPIs, protocolos de palestras, todas com assinatura.
Melhorar rea de treinamento quanto s palestras de conscien-
tizao.

87
Engenhar i a
Industrial
Implementar aes para o controle do rudo na fonte (troca de
equipamentos, enclausuramentos, colocao de barreiras) ;
manuteno de equipamentos e lubrificao; uso de jatos de ar
comprimido. Criar norma de compra de mquinas menos
ruidosas.
Produo
Refazer a cronoanlise dos postos de trabalho com demanda
de rudo alta, evitando dobras de turno e horas extras. Promo-
ver rodzios, principalmente com aqueles com indicao do
elemento mdico.
Segurana
Levantamento do agente rudo por grupos homogneos de
exposio; mape-los e pesquisar, dosar elementos qumicos
que causam PAIR, tais como solventes e metais pesados. Clas-
sificar o rudo quanto o seu tipo (impacto ou contnuo). Criar
plano eficaz de fiscalizao do uso de EPIs. Usar EPIs de qua-
lidade comprovada. Promover palestras rpidas no local de
trabalho tipo 5 minutos de segurana. Protocolar advertncia
pelo mau uso dos EPIs, colher assinatura.
Mdi co
Planejar e atualizar os exames audiomtricos em concordncia
com as normas legais (PCMSO portaria n 19). Seguir as
recomendaes do Comit Nacional de Preservao Auditiva
quanto ao diagnstico, interpretao e conceitos mdico-
administrativos.

88
Encaminhar os casos suspeitos para o especialista; determinar
o nexo causal e tcnico; emitir a CAT / LEM para os casos
positivos. Promover o retorno para locais de trabalho com
menor demanda de rudo.
Os casos alterados devem ter 3 audiometrias semestrais inalte-
radas para serem considerados controlados.
Admi ni s t r at i vo + Engenhar i a
Discutir e criar as normas de advertncia pelo mau uso do
EPI. Montar as palestras educativas.
Admi ni s t r at i vo + Mdi co
Levantamento conjunto das C.A.T.s e emisso de novas co-
municaes quando for o caso. Levantamento de ndices de
absentesmo relacionados a PAIR. Definir critrios de admis-
so e mudana de funo para portadores de perdas auditivas.
Engenhar i a + Mdi co
Criar documento de informao para a segurana dos casos
alterados no sentido de fiscalizar a rea e o uso do EPI. Emitir
relatrio dos casos alterados por grupo homogneo de exposi-
o.

Etapa 4 Finalizar e Redigir o Documento
Base
Aqui redigido o Programa, aps reunio minuciosa e apre-
sentado Diretoria para sua aprovao e implementao.


89
Etapa 5 Auto-avaliao
Anualmente o grupo deve se reunir para apresentao dos
resultados. Pode ser criado ou usado o mesmo check-list da
etapa 2.











Administrativo
Engenharia
Mdico
ETAPA II
ETAPA I
ETAPA III
ETAPA IV
ETAPA V
Formao do grupo de trabalho
Auto-avaliao da situao atual
Avaliao de check-list individualizado

Reunio do grupo p/ apresentao dos resultados
Construo do PCA
Trabalhos individualizados e inter-relacionados
Finalizao e redao do documento-base
Definir critrios para a auto-avaliao, no mnimo anual-
mente.
Usar check-list
Figura 5 Fluxograma do PCA

Exame de boa qualidade
AUDIOMETRIA DE
REFERNCIA
Alterao significativa ?

PORTARIA 19
Repetir exame em repouso
auditivo de 14 horas
ALTERADO ?
OCUPACIONAL ?
Avaliao completa com
especialistas
Medidas de controle
ocupacionais do PCA.
Emitir CAT
3 audiogramas semestrais
ESTABILIZADOS
AFASTAMENTO
DEFINITIVO
DO RUDO
Periodicidade prevista na
legislao
Reforar orientao
PALESTRAS
TREINAMENTO
NO
NO
NO
SIM
SIM
SIM
SIM
NO
Figura 6 Fluxograma para avaliao audiomtrica

92
A empresa, as
instituies e a
sociedade: o papel
de cada um.
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do Trabalho
Uma sntese da relao entre todos os envolvidos na questo, e
os diferentes ngulos discutidos neste manual .
s profissionais das diferentes reas que atuam neste
campo tm papel fundamental para o desenvolvi-
mento harmnico do pensamento preventivo. Se
fossem atores de uma pea teatral, no caberia im-
proviso neste ato. Mesmo assim, o desempenho e interpreta-
o de cada ator podem tanto transformar a cena em um dra-
ma, como numa comdia. Em ambos os casos, o resultado
no aquele que o pblico esperava. A isto se chama fracasso.
No script que devemos seguir h regras definidas, marcaes
de palco que no podem ser ignoradas. Comecemos citando as
Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, seus
anexos, os Cdigos de tica e as recomendaes dos Conse-
lhos Federais e Regionais de diversas categorias de profissio-
nais. Outras categorias, no dispondo de Conselhos, servem-se
de Associaes ou Organizaes de igual valor, e que devem
ser considerados da mesma forma. Lembremos ainda da justi-
a trabalhista, cvel e criminal, frente s quais modificam-se os
O
Captulo
12


93
conhecimentos aplicveis. Como promover a harmonia neste
contexto to dspar?
O posicionamento de cada parte deve levar em considerao
as demais, em que pese a competncia de cada parte. Resumi-
damente, podemos considera-las como apresentamos a seguir.
MI NI STRI O DO TRABALHO E
EMPREGO
Ao longo dos tempos, vm sendo criados instrumentos legais
para nortear as aes na Sade Ocupacional. Atualmente, as
Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho, em
especial a NR-9 e a NR-7 passaram a ter grande importncia
na vida de empresas e trabalhadores. Definem parmetros
mnimos de atuao, que podem e devem ser superados na
busca da melhora de condies de sade e segurana,. em
qualquer atividade laboral. So documentos de conhecimento
obrigatrio, e acessveis atravs de publicaes, ou pela Inter-
net (www.mtb.gov.br).
A NR-9 atravs do Programa de Preveno de Riscos Ambi-
entais (PPRA), manda identificar os riscos existentes em cada
empresa, em cada posto de trabalho, e definir um plano de
ao cronologicamente estruturado, para as melhorias necess-
rias.
A NR-7, atravs do Programa de Controle Mdico de Sade
Ocupacional (PCMSO), manda avaliar e controlar possveis
agravos sade dos trabalhadores, detectando possveis falhas
do PPRA, e identificando precocemente quaisquer outros
problemas relacionados. Especificamente em relao ao rudo,
traz a norma a Portaria 19 em seu Anexo I, Quadro II, j co-
mentados neste manual, definindo parmetros objetivos e de
respeito obrigatrio.

94
I NSS I NSTI TUTO NACI ONAL DO
SEGURO SOCI AL
O INSS, rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social MPAS (www.mpas.gov.br), tem ao dirigida
definio de benefcios devidos a trabalhadores, seja por
doenas relacionadas ao trabalho, por acidentes do trabalho,
ou doenas de outras causas.
Em sua Ordem de Servio n. 608 5/O8/98 - NORMA
TCNICA DE AVALIAO DE INCAPACIDADE PA-
RA FINS DE BENEFICIO - SURDEZ OCUPACIONAL,
define parmetros para atuao de peritos, de forma didtica e
detalhada. Este documento, j citado neste manual, deveria ser
de leitura obrigatria para todos que, de alguma forma, tenham
responsabilidade mdica ou administrativa na rea da sade.
CONSELHOS PROFI SSI ONAI S
Os Conselhos Federais e Regionais de Medicina, Fonoaudio-
logia, e outras instituies assemelhadas costumam orientar os
profissionais, especialmente quanto aos aspectos ticos de
suas aes.
O conceito de tica, apesar de intrinsecamente absoluto, vem
sendo pressionado pelos aspectos sociais envolvidos, gerando
crescente insegurana nas lides dirias. nossa opinio que a
tica, em seus princpios bsicos de sempre proteger o cliente,
jamais poderia ser negligenciada. Quaisquer atos duvidosos
devem ser questionados formalmente, atravs de consulta ao
Conselho pertinente, garantindo-se assim a qualidade da assis-
tncia prestada ao trabalhador necessitado.

95
EMPRESA
A empresa, em seus diferentes nveis administrativos, elo de
fundamental importncia nesta longa corrente. Muitas vezes,
por desconhecer particularidades de cada faceta envolvida, o
empresrio ou administrador decide erradamente, e acaba ex-
posto a penalidades que no previu. No sua obrigao co-
nhecer os aspectos tcnicos envolvidos, mas deve obrigatoria-
mente buscar especialistas competentes, os quais orientaro
suas aes. Sua principal responsabilidade a de indicar tais
profissionais, e seguir criteriosamente as suas sugestes.
Note-se que a execuo de quaisquer aes corretivas ou pre-
ventivas apenas ser realizada por sua iniciativa, j que seu o
poder da deciso.
ENGENHEI RO E TCNI CO DE
SEGURANA
Papel fundamental tm os profissionais de segurana. So eles
os responsveis pela avaliao objetiva das condies de
trabalho, devendo conhecer profundamente os riscos exis-
tentes, identificando-os, quantificando-os, e propondo aes
para neutraliza-los. Assim, em relao ao rudo, devem co-
nhecer suas caractersticas, propondo aes para atenua-lo
sempre que possvel.
Alm deste papel, exercem o de controladores junto a adminis-
tradores e trabalhadores. Devem atuar com o esprito dos edu-
cadores, sendo esta a nica maneira de sensibilizar para a ne-
cessidade de adoo das medidas propostas, e para a execuo
e efetiva implantao das mesmas.
MDI CO
O Mdico do Trabalho deve ter conscincia de seu papel, que
se apresenta sob diferentes possibilidades de atuao. Primor-

96
dialmente responsvel pela sade do trabalhador, especi-
almente no que tange s tarefas que desenvolve, mas no ape-
nas quanto a elas. A ausncia de doena no equivale sade,
conceito este muito mais amplo e que se lana por aspectos
sociais e at ecolgicos.
Seu trabalho em conjunto com o engenheiro e tcnico de se-
gurana d origem ao que se chama Higiene Ambiental (no
mais apenas Industrial), com aes multiplicadoras que vo
beneficiar a sociedade como um todo. Conhecedor dos riscos
existentes, ele quem geralmente detecta as falhas existentes
em um plano de ao de segurana e sade, j que avalia, com
periodicidade que apenas ele determina, todos os trabalhadores
a eles expostos.
Deve cuidar com habilidade de interesses mdicos, sociais,
humansticos, conciliando-os com os fins empresariais, quase
sempre de cunho imperativo.
TRABALHADOR
O trabalhador, que julgaramos ser o principal interessado nos
caminhos da preveno, freqentemente induzido a crer que
teria vantagens ao sofrer prejuzo. No consegue enxergar o
contra-senso desta posio. Ao vislumbrar a possibilidade de
pleitear indenizaes, estabilidade, ou outros prmios por
sua limitao, muitas vezes passa a provoca-la, numa perversa
inverso de valores.
A conscientizao do trabalhador e de seus comandantes seria
a grande arma desta verdadeira guerra em que, comandado por
protegidos superiores, ele quem vai luta. Assim como em
qualquer batalha, aquele que d as ordens pode coloca-lo de
forma indefensvel em contato com o risco desnecessrio,
apesar de no haver justificativa para o fato.

97
Deveria ser papel de suas lideranas levar a informao a cada
trabalhador, no permitindo que se aceite o risco em troca de
valores outros. No h preo para sua sade.
OUTRAS ENTI DADES ( ANAMT,
FUNDACENTRO. . . )
As entidades que atuam na rea tm a virtude de se apresentar
de forma isenta, centrada quase exclusivamente nas questes
tcnicas envolvidas. So focos de concentrao dos conheci-
mentos existentes, servindo assim de referncia e fonte de
consulta. Primam pela tica e zelo em seu posicionamento.
Devem ser consultadas por quaisquer interessados, em situa-
es onde a informao necessria para uma boa fundamen-
tao.
PERI TO
O termo pelo qual esta funo designada indica o alto grau
de conhecimento de quem vai exerce-la. o perito que vai,
muitas vezes, apontar para qual lado a balana da justia ir se
inclinar. Ao emitir seu laudo, o perito est fornecendo subs-
dios para que o juiz, que pode ser considerado leigo no assun-
to, fundamente sua deciso. Elo fundamental nesta corrente,
atua como professor, difundindo conhecimentos tcnicos que
deve possuir. Eis a a fragilidade da corrente. Apenas com ple-
na conscincia de sua competncia deve o perito emitir um
laudo, cujo teor vai definir responsabilidades de todas as partes
envolvidas numa questo, podendo o resultado ser justo ou
no. Deve, por isto, munir-se de todos os recursos disponveis,
recorrendo a profissionais que, mesmo no atuando como
peritos, possam ser detentores do conhecimento necessrio
para suas concluses. No procedendo desta forma, estar
negligenciando suas obrigaes, e outros sofrero as conse-
qncias de seu descuido.

98
J UI Z
Ao fim de uma longa relao de responsabilidades, por vezes
o juiz chamado a resolver as dvidas decorrentes de mais dife-
rentes fatos. Nas diferentes esferas em que podem se enfrentar
trabalhador e empresa, a importncia de suas decises prati-
camente definitiva. Em relao ao trabalhador, sua palavra
pode significar um emprego, uma garantia, um benefcio. Em
relao empresa e seus representantes, pode representar a
confirmao de sua retido de aes, ou a determinao de
uma responsabilidade desconhecida ou negligenciada. No
necessrio que tenha havido a inteno de prejudicar para que
se caracterize a culpa de uma das partes. Mesmo assim, como
pode garantir o acerto de suas decises? Ter ele, detentor
deste poder quase definitivo, condies para decidir com con-
sistncia? Ao assessorar-se, passa a apoiar seus pensamentos
nas opinies de um perito. Eis sua maior responsabilidade. A
sua f no pode ser cega, posto que um cego no poder con-
duzir outro. Deve ele procurar a luz de um conhecimento am-
plo, sem o que falhar, certamente, em seu fundamental desg-
nio de promover a justia.

99

100
Os quesitos para
uma percia de
P.A.I.R.

Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos - Mdico Perito
Judicial

Como devemos nos comportar perante quesitos judiciais: como
elabora-los, como compreende-los, como responder.
s quesitos apresentados pelas partes, pelo Ministrio
Pblico e pela Juzo tm a finalidade de esclarecer
dvidas ou ressaltar aspectos importantes para a
defesa ou para a acusao.
O melhor profissional para fazer os quesitos da Percia Mdica
o Mdico, desde que este esteja preparado, no devendo
delegar a outros profissionais tal tarefa.
Os quesitos so feitos para que o Perito, usando de seus co-
nhecimentos da especialidade, de forma objetiva, profissional,
cientfica, isenta de suspeio e sob o enquadramento legal
vigente, possa responder s partes e esclarecer o Juiz.
Portanto, deve haver um mtuo respeito profissional tanto de
quem pergunta como de quem responde.
Para isso deve-se evitar perguntas:

O
Captulo
13


101
No pertinentes ao assunto mdico, por exemplo:
o Qual o nmero da carteira de trabalho do au-
tor?
o Qual o endereo do autor?
Fora da seqncia lgica de raciocnio mdico (queixa,
durao, antecedentes pessoais e familiares, exame fsi-
co geral e especial, exames complementares realizados,
diagnstico, tratamentos efetuados, evoluo, compli-
caes, prognstico, medidas de preveno).
A repetio de quesitos com portugus na ordem in-
versa, tentando confundir as respostas.
Com erros de portugus.
Com erros de nomes tcnicos (mdicos ou no).
Com linguagem vulgar, coloquial ou demasiado leiga.
Com quesitos genricos, demonstrando ser cpia
padro para diferentes doenas ou situaes.
Com excessiva solicitao de enquadramentos legais,
que so prerrogativas de advogados e do juiz.
Questionamentos baseados em normas legais ultrapas-
sadas ou revogadas.
Quesitos feitos aps a realizao da percia ou vistoria.
Quesitos extensos, com premissas foradas e questio-
namentos baseados nessas premissas. Ex:
o Toda PAIR ocupacional, portanto...
o A PAIR, por ser progressiva, ...

102

Quanto PAIR, deve-se agrupar os quesitos segundo:

o ambiente de trabalho:
o tempo de trabalho na empresa e funes de-
sempenhadas.
o locais ou postos de trabalho.
o horrios de trabalho e pausas.
o materiais, ferramentas, mquinas e equipa-
mentos utilizados.
o mudanas ocorridas durante e depois do con-
trato de trabalho.
o fontes de rudo, tempo de funcionamento.
(segundos, minutos, horas).
o tempo de exposio diria do trabalhador em
cada fonte de rudo.
o nveis de presso sonora ( por fonte, contnuo,
de fundo e de impacto).
o mapas de rudo, datas.
o existncia de outros agentes de insalubridade
concomitantes.

As medidas burocrticas, de proteo coletiva e
individual
o existncia de PPRA, PCA.

103
o existncia de cuidados materiais para reduo
de rudos (enclausuramento, divisrias).
o data de incio do fornecimento de EPI, Certi-
ficado de Aprovao, recibos, instrues, ade-
quaes, advertncias.
o existncia de abertura de CAT e resultados da
Percia do INSS.
o mudanas de funo ou local de trabalho du-
rante o contrato.

c) aspectos mdicos
o queixa audiolgica atual, comprometimento da
comunicao verbal e outras queixas neurop-
squicas.
o incapacidade laborativa especfica referida pelo
trabalhador.
o quando, quanto tempo depois da admisso e
como o trabalhador ficou sabendo de sua per-
da auditiva.
o antecedentes de traumas, infeces ORL, do-
enas concomitantes, agentes e medicamentos
ototxicos, relatados pelo trabalhador e por
consulta de pronturio mdica na empresa.
o antecedentes ocupacionais e no ocupacionais
em ambientes ruidosos.
o mudanas de local ou funo devidas perda
auditiva.

104
o existncia de outros casos de perda auditiva no
setor.
o existncia de tempo hbil suficiente (anos) de
exposio.
o dados positivos de interesse no exame fsico
geral do trabalhador.
o resultado da otoscopia e provas de equilbrio.
o exame admissional completo com audiometri-
a.
o seqncia cronolgica e resultados das audi-
ometrias.
o noo de agravamentos ou variaes nas au-
diometrias.
o audiometria demissional e sua comparao
com a admissional.
o qualidade tcnica e confiabilidade das audio-
metrias.
o diagnstico das perdas auditivas demissional (e
atual), considerando-se:
bilateralidade
simetria
relao via area / via ssea
freqncias conservadas, prejudicadas,
recuperao
critrio de classificao da perda
ndices de reconhecimento da fala (%)

105
associao com presbiacusia
confiabilidade do exame.
o existncia de NEXO TCNICO (possibili-
dade de exposio / leso).
o existncia de NEXO CAUSAL (relao direta
exposio / leso).
o existncia de INCAPACIDADE LABORA-
TIVA (total, parcial, permanente, provisria)
para a funo base exercida.

A redao dos quesitos caracterstica pessoal de cada mdico.
No se esquecer que as orientaes aqui apresentadas servem
tambm para quem futuramente poder ser solicitado a res-
ponder os quesitos.




106
Concluses
Dr. Conrado de Assis Ruiz Mdico do Trabalho
Consideraes finais luz dos aspectos apresentados neste
manual.
uito se tem dito sobre a necessidade de um consen-
so. Quando o tema que se apresenta de menor
complexidade, pode ser simples atingi-lo. Quando,
porm, no ocorre assim, tentar definir um consen-
so pode nos levar a uma armadilha pela viso simplista. Melhor
seria aprofundar o conhecimento, fundamentando as interpre-
taes possveis. Algumas destas interpretaes, entretanto,
parecem ser amplamente aceitas, e devem ser sempre lembra-
das.

A simples existncia de P.A.I.R. no determina
inaptido. Por outro lado, quando o possvel agra-
vamento de uma P.A.I.R. puder comprometer a vida civil e
social do trabalhador, deve ser considerada a possibilidade de
sua inaptido. No nos esqueamos que o trabalhador exposto
ao rudo dever atuar com EPI, que, em resumo, simula uma
perda auditiva. Se criamos artificialmente esta perda auditiva,
e a tarefa executada normalmente, por qual razo deveramos
impedir de trabalhar o portador de uma
perda real?
Eis, talvez, o fator decisivo. Se o traba-
lhador pode exercer plenamente a tarefa com o rudo atenuado
M
Aptido
Demanda auditiva
Captulo
14


107
atravs de EPI, talvez a demanda auditiva da mesma seja
mesmo muito baixa. Por outro lado, quando a comunicao
fundamental, mesmo uma leve perda pode ser inaceitvel, por
comprometer a segurana do trabalhador e de terceiros, ou
mesmo por afetar o desempenho da tarefa em sua qualidade
desejada.
Sob esta tica, h possibilidade de se utilizar at
mesmo deficiente auditivo, como um surdo, ou at
surdo-mudo, em locais ruidosos ou extremamente ruidosos.
Em verdade, este tem sido um recurso para se atender a uma
pouco conhecida exigncia legal, pela qual h obrigatoriedade
de se contratar parcela de deficientes para atuar nas
empresas.
Talvez o principal fator a se considerar seja a possibi-
lidade de se comprometer a vida social de um trabalhador ao
se tomar uma deciso quanto sua aptido. No deve haver
dvida quanto sua condio social resultante de cada opo.
O trabalhador que tem a audio em um dos ouvidos severa-
mente comprometida, seja em virtude de uma PAIR ou no,
deve sempre ser cuidado para preservar a audio que lhe res-
ta. O comprometimento do outro ouvido poder ter para ele
um significado diferente daquele que teria para um outro indi-
vduo.
A CAT, como se viu neste manual, tem finalidades bem de-
finidas, sendo instrumento de informao fundamental para a
criao de uma base estatstica que reflita a situao real do
trabalhador em suas atividades. No deve ser jamais encarada
como ameaa, ou instrumento punitivo. A bem da verdade,
uma das mais importantes demonstraes da correta postura
de uma empresa, demonstrando respeito s instituies e s
pessoas. H, apesar de tudo, a tendncia de usa-la com outras
finalidades, como a de responsabilizar por PAIR, quando de-
Surdo-mudo
Vida social
CAT

108
tectada em exame admissional, uma empresa na qual o candi-
dato a emprego trabalhou anteriormente. Tais situaes devem
ser analisadas cuidadosamente, pelas implicaes possivelmen-
te decorrentes.

Em todo este manual h muitas possibilidades de dvidas,
decorrentes de interpretaes pessoais de situaes peculiares.
Assim ocorre na nossa rotina diria. No h, nem pode haver
um roteiro definitivo que nos conduza com segurana pelas
trilhas a percorrer. Cada deciso implicar em considerar ml-
tiplos aspectos de uma mesma questo, um sem nmero de
conseqncias possveis, e a solidez de nossa argumentao
para justificar a opo tomada. Neste sentido, o que aprende-
mos em nossas discusses muito mais do que a informao
tcnica: a aplicao do bom senso fundamentado no conhe-
cimento. A busca de uma resposta amplia os horizontes, at
mesmo por gerar novas perguntas. Este dever ser o caminho
do profissional consciente. Que a tcnica, a razo, o conheci-
mento faam parte de seu arsenal, e aqui tentamos fornecer
algumas novas armas. Mas tambm necessrio que nunca
nos esqueamos da compaixo, do sentimento, do humanis-
mo, geradores da luz que vai iluminar o caminho de quem
deve decidir por seus semelhantes.

109
P Pa ar rt ti ic ci ip pa an nt te es s d do o G Gr ru up po o d de e
E Es sp pe ec ci ia al li is st ta as s e em m S Sa a d de e O Oc cu up pa ac ci io on na al l
d de e J Ju un nd di ia a

Adriano L. Leite - Fonoaudilogo
Ana Maria Banhi - Fonoaudiloga
Antonio de Paulo S. Cordeiro - Mdico
Cludia da Silva - Fonoaudiloga
Cludio Ernani M. Miranda - Mdico
Conrado de Assis Ruiz - Mdico
Dcio Batista de Castro - Mdico
Djalma B. Marinelli - Mdico
Edmir Amrico Loureno - Mdico
Elidia Rodrigues Campos - Mdica
Eloza Firakawa - Mdica
Fernando Henrique Fvaro - Mdico
Francesco Deho - Mdico
Gil Albano Amora Filho - Mdico
Janana Fber Moreira - Fonoaudiloga
Jorge Eduardo de Fontes Rocha - Mdico
Jos Luiz Francischinelli - Mdico
Julio Medrano - Mdico
Karin de A. Barros - Fonoaudiloga
Ktia Novicki Kaam - Fonoaudiloga
Luciana de Donato Carnarral - Fonoaudiloga
Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos - Mdico
Marco Antonio Ribeiro Canteiro - Mdico
Maria Aparecida de A. Meirelles Fvaro - Fonoaudiloga
Maria Aparecida Malta -Fonoaudiloga
Maria Goretti Arcal - Fonoaudiloga
Maringela Schimit - Fonoaudiloga
Mariza C.A. Pomilio - Fonoaudiloga
Neoclesio Adami - Mdico
Paulo Jos Terrel de Camargo - Mdico
Tatiana Martinucci - Fonoaudiloga
Valria Rodrigues - Fonoaudiloga
Walter Osvaldo Espinosa Salgado - Mdico