Germn E. Berrios Robinson College, Universidad de Cambridge, Reino Unido Revista de Psiquiatra y Salud Mental. Volumen 4, Nmero 4/2011, 179- 182 [Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2011;4(4):179-182] Artculo Todas las disciplinas, ya sean naturales, sociales o bellas artes, se relacionan con un objeto que consideran especficamente propio. El hecho de que los objetos de algunas disciplinas (p.ej., la zoologa o la botnica) sean ms fciles de reconocer que los de otras (p.ej., la antropologa social o la historia del arte) se suele explicar aseverando que los primeros son ontolgicamente independientes. En la actualidad, existe una tendencia a colocar los objetos de la psiquiatra en esta categora. De hecho, los trabajos sobre la filosofa de la psiquiatra tienden a sustentar la idea de que las enfermedades mentales son clases naturales1, pero esta postura justificativa tiene poca utilidad para la psiquiatra2. En este editorial se analiza la cuestin de los objetos mentales, como los sntomas y los trastornos, y se propone que no son ni fsicos (como las flores o los tumores cerebrales), ni abstractos (como las virtudes o los smbolos), sino que su naturaleza es hbrida. La pregunta qu clase de cosas son los trastornos psiquitricos? parece bastante inocente3. Sin embargo, un somero anlisis demuestra que la respuesta depende de la existencia de una definicin operativa de trastorno psiquitrico, lo que claramente conlleva cierto contrabando conceptual y probablemente conduzca a decantarse por la cuarta entre las siguientes alternativas: esencialista, constructivista, pragmtica y mecanicista; racimo mecnico de propiedades (en ingls property cluster kinds). Un anlisis ms detallado muestra que la opcin elegida no es realmente la caracterizacin de una cosa (objeto), sino la descripcin de un supuesto mecanismo epistemolgico para conferir validez a la psiquiatra biolgica. Los objetos de la psiquiatra Para abordar la pregunta anterior de un modo justo, el anlisis se debe iniciar en el nacimiento mismo del ro epistemolgico. La historia demuestra que los objetos de la psiquiatra no se pueden estudiar de forma independiente de los sistemas de descripcin, explicacin y gestin (SDEG) que se utilizan para expresarlos en primera instancia4. Los SDEG nombran los conjuntos organizados de respuestas y representaciones emocionales, cognitivas y ejecutivas que las distintas sociedades formulan para manejar a aquellos miembros que, de forma consensuada, se consideran diferentes, problemticos, locos, desviados Los SDEG han formado parte de la prctica social de la gran mayora de grupos humanos. En los libros de texto de psiquiatra actuales podemos hallar el SDEG que rige nuestro propio punto de vista respecto a los trastornos mentales. Si damos por cierto que los objetos de la psiquiatra no se pueden concebir independientemente de los SDEG que los articulan, se debe concluir que son relacionales por definicin, y se modificarn pari passu con los cambios en los SDEG. Este punto de vista abre interesantes posibilidades explicativas, de las que la ms importante es que, para explicar la formacin de los objetos psiquitricos, se pueden disear modelos que no tengan aspiraciones transhistricas o transculturales. La psiquiatra como una disciplina hbrida La psiquiatra puede definirse como una disciplina terica y prctica cuya estructura epistemolgica est a caballo entre las ciencias naturales y las humanidades. Este carcter hbrido es un legado de las fuerzas epistemolgicas que operaron en la construccin del alienismo durante el siglo XIX. Se esperaba de los alienistas que hallasen las causas de la locura y que, adems, la comprendiesen. El alienismo logr cumplir de modo aceptable la primera expectativa mediante la adopcin del modelo anatomicoclnico de la enfermedad que predominaba en la medicina del siglo XIX. La segunda tarea, sin embargo, result mucho ms difcil de llevar a cabo y acab por ser un esfuerzo fallido5, porque a los alienistas en ejercicio les result difcil incorporar en su marco conceptual (mdico) las tendencias hermenuticas e historicistas que se estaban desarrollando en la Europa de la poca. Eran las mismas tendencias que, al centrarse en la subjetividad y la intersubjetividad, suministraron las preguntas en torno a las que se han organizado las humanidades modernas. En general, a los alienistas les result ms cmodo hacer hincapi en el modelo anatomicoclnico y hasta principios del siglo XX, el nico esfuerzo hermenutico fue realizado por Freud. Esto cre en la psiquiatra una tensin conceptual que an no se ha resuelto. Los debates ocasionales sobre un modelo biopsicosocial no han llevado a ninguna parte, ya que solo pueden ofrecer una solucin verbal6. La nica solucin es desarrollar un modelo sobre la formacin de sntomas mentales que combine los componentes biolgicos y semnticos. Formacin de sntomas mentales como objetos hbridos De acuerdo con el modelo de Cambridge, existen al menos cuatro vas para la formacin de sntomas 7. Aqu solo describiremos la va (a). La mayora de los sntomas mentales comienzan como seales cerebrales que resultan en una malfuncin de vas, sitios y que al penetrar en la conciencia dan lugar a proto-experiencias que a menudo se experimentan por primera vez. Para hacer hincapi en la incoada naturaleza pre-lingstica de estas experiencias se les ha denominado caldo primordial (CP). Las personas afectadas pueden buscar la comunicacin de su experiencia, pero puesto que la comunicacin se basa en el significado, estas proto-experiencias primero deben configurarse. Y el individuo afectado hace eso por medio de configuradores personales, familiares, sociales y culturales. En este sentido, el manejo cognitivo del CP no es diferente del de cualquier otra seal. No obstante, la informacin entrante ordinaria resulta fcil de configurar porque los sujetos poseen una serie de plantillas emocionales y cognitivas adquiridas a travs del desarrollo y de la educacin. Sin embargo, no existen tales plantillas para configurar proto-experiencias nuevas. Por esta razn, los sujetos primero responden a ellas con perplejidad y emocionalidad. En ocasiones, el sujeto logra configurar el CP, a menudo con la ayuda de un mdico, y puede transmitirla en la forma de una verbalizacin. Esto constituye el sntoma mental tal y como aparece en las notas del caso. La configuracin semntica/cultural de la seal cerebral puede ser tan profunda que el contenido final de los sntomas mentales no refleje la especificidad neuropsicolgica de su origen. Por ejemplo, el hecho de que un sujeto verbalice un sntoma con contenido perceptual (or voces o ver gente) no quiere decir que la seal original se originase en las regiones cerebrales de la percepcin. Esto se debe a que la misma seal cerebral puede configurarse como diferentes tipos de sntomas mentales, y diferentes seales pueden configurarse como el mismo sntoma. Con mucha frecuencia, es difcil para el individuo decidir si su CP consiste en una imagen o en una idea (como ocurre durante el sueo), y la comunicacin final de la proto-experiencia como alucinacin o como idea delirante depender ms de la configuracin cognitiva o emocional que de la seal cerebral en s. Del mismo modo, los estados internos desagradables podran ser interpretados por algunos pacientes como depresin mientras que otros los describen como ansiedad, fatiga o dolor. Es importante recordar que los paradigmas actuales de investigacin conciben los sntomas mentales como una cartografa de sitios especficos del cerebro en los que se establece una correspondencia unvoca y por lo tanto, no pueden hacer frente a estas reconfiguraciones culturales. En este editorial se propone que la combinacin especial de seales biolgicas y configuradores culturales dan lugar a un nuevo tipo de objeto que debera denominarse objeto hbrido. La psiquiatra no es la nica disciplina capaz de construir tales objetos; por ejemplo, la historia del arte, la geografa, y la psicologa tambin lo hacen. Los objetos hbridos incluyen componentes tanto del mundo natural como del social. La proporcin que contribuye cada componente (en relacin con cada uno de los sntomas mentales conocidos) y la forma en que interaccionan requieren ms investigacin. Es evidente que las necesidades de clasificacin de los objetos hbridos y la forma en que se relacionan con el cerebro tambin difieren de los objetos fsicos y abstractos. Los objetos hbridos no deben considerarse una mera combinacin de objetos fsicos y abstractos, porque proceden de la accin configurativa de seres humanos y por lo tanto, estn imbuidos de la fuerza emocional, volitiva y cognitiva generada por las personas al enfrentarse a una experiencia (el caldo primordial) compleja y (a menudo) desconcertante. Como respuestas dinmicas, los objetos hbridos estn totalmente en consonancia con la personalidad y el estado mental. Son expresin de la forma en que las creencias, los cdigos culturales y la visin del mundo se entrelazan como respuesta a una experiencia extraa. La inscripcin en el cerebro de los objetos hbridos (sntomas mentales) La naturaleza sui generis de los objetos hbridos plantea la cuestin de cmo se relacionan con el cerebro ya que muchos consideran los trastornos psiquitricos como la expresin de patologas que afectan a este rgano. Sorprendentemente, no existe demasiada investigacin sobre modelos tericos que de cuenta de la inscripcin especfica de los sntomas mentales en el cerebro. Posiblemente se deba a que se considera demostrado el supuesto del siglo XIX de que todos los actos mentales se inscriben principalmente en el cerebro, y se piensa que esta cuestin es emprica ms que conceptual8. En este editorial localizacin se entiende como el proceso de fijar, o el hecho de estar fijado, en alguna parte u rgano del cuerpo (Diccionario de Oxford); representacin: algn tipo de imagen, smil o reproduccin de una cosa (Diccionario de Oxford), e inscripcin: una marca en un rgano o parte producida por otro en contacto con l, especialmente una marca en la parte carnosa de un msculo donde se cruza con un tendn (Diccionario de Oxford). Las frases representacin cerebral e inscripcin cerebral (en lugar de localizacin cerebral) se utilizan para referirse a cualquiera de los modos en que los actos mentales pueden estar relacionados con el cerebro y estn destinados a ser neutrales con respecto a: 1) la fijacin de la localizacin (como en las funciones cerebrales preestablecidas; por ejemplo, las funciones motoras sensoriales, el lenguaje, etc.), y 2) la primariedad (como ser originador de dicha actividad mental). En este sentido, el modelo neuropsiquitrico de Cambridge sobre formacin de sntomas respeta el postulado de que toda actividad mental debe estar relacionada con la actividad cerebral. Sin embargo, tambin pretende demostrar que las inscripciones en el cerebro de los sntomas mentales son complejos estados relacionales, diferentes en muchos aspectos de la ingenua afirmacin de que expresan algn tipo de correlacin unvoca y fija. Por lo tanto, se sugiere aqu que existen (al menos) dos formas de representacin/inscripcin cerebral: la primaria y la secundaria. Ejemplos de formas primarias de inscripcin se pueden encontrar en la percepcin, la memoria y otras funciones mentales predeterminadas, donde la naturaleza de la relacin entre la funcin mental y el sustrato anatmico es tal que: a) una lesin de este ltimo afectar la generacin de la primera, y b) la manipulacin teraputica de la inscripcin cerebral puede aliviar la perturbacin de la funcin mental en cuestin (como suele ocurrir en los trastornos neurolgicos, por ejemplo, un tumor cerebral que causa alucinaciones, algunas manifestaciones de epilepsia, etc.)9. La inscripcin cerebral secundaria se utiliza aqu para referirnos a la forma en que el complejo estado mental simblico se relaciona con o est representado en el cerebro. Los estados mentales simblicos se definen como estados mentales cuya definicin, esencia y fuerza causal se han vuelto ms dependientes de un significado temporal nico adquirido respecto a una situacin relacional especfica, que de su sustrato neurobiolgico original. Lo que importa en los estados mentales simblicos no es que sean pensamientos o emociones, sino que han adquirido un grado de significacin superveniente que impulsa al sujeto a comportarse, sentir, etc. de una manera particular en una interaccin social especfica. Este significado superveniente se origina en el espacio semntico10 que se forma temporalmente entre seres humanos a travs del dilogo lingustico. Este significado puede durar (si se registra o recuerda), pero lo ms frecuente es que se desvanezca una vez que termina la relacin de dilogo y su espacio semntico. No obstante, mientras est presente, posee una fuerza motriz propia que induce sentimientos y comportamientos especficos en los participantes. Una caracterstica interesante de estos significados supervinientes es que no estn dentro de la cabeza de los participantes, sino en el espacio temporal semntico que han creado. La cuestin es: cmo se relacionan estos significados supervenientes con el cerebro de cada uno de los participantes? Un ejemplo de significado superveniente es la funcin perlocutiva de los actos de habla de Austin11. Si uno tuviera que preguntarse cmo se localizan estos en el cerebro, la respuesta sera probablemente diferente dependiendo de cada componente. Dado que el lenguaje se considera una funcin predeterminada se podra afirmar que los componentes locutivos e ilocutivos deberan inscribirse de forma primaria. Sin embargo, cuando se trata de la funcin perlocutiva, las cosas se complican porque esta solo tiene significado en un espacio interpersonal. Cuando un sacerdote le dice a una pareja: Os declaro marido y mujer, el hecho de poder localizar en el cerebro la pronunciacin de sus palabras es irrelevante para el acto performativo. El acto performativo es una accin simblica que adquiere significado solo si el contexto es el correcto, si los participantes se casan por voluntad propia, si el lugar ha sido acreditado para tal fin y as sucesivamente. Decir que el acto performativo tambin se localiza en el cerebro del sacerdote (porque la verbalizacin de las palabras s lo est) parece absurdo. Se sugiere aqu que al menos algunos sntomas mentales contienen configuradores culturales y superposiciones simblicas que los hacen funcionalmente ms cercanos al componente performativo del acto de habla. Es probable que se llegue a capturar mediante neuroimgenes las representaciones cerebrales primarias y secundarias de los sntomas mentales. Sin embargo, solo la identificacin (y manipulacin) de las primeras tendrn implicaciones teraputicas. Las intervenciones teraputicas sobre las inscripciones cerebrales secundarias probablemente sean contraproducentes. La distincin entre primario y secundario gana as una importancia muy prctica, ya que es probable que muchos sntomas mentales (y los trastornos de los que son miembros) se representen solo de forma secundaria. Por todo ello, es esencial que los psiquiatras desarrollen criterios para diferenciar entre los sntomas mentales con representacin cerebral primaria y secundaria. En resumen, los sntomas mentales son un tipo especial de objetos, diferentes de los objetos fsicos y de los abstractos. Son el resultado de un complejo proceso por el cual las seales cerebrales se configuran mediante cdigos culturales. Esto cambia por completo su significado y contenido, y los hace irreductibles a la explicacin neurobiolgica. La naturaleza hbrida de los sntomas mentales genera nuevas necesidades tericas e investigaciones en cuanto a su comprensin hermenutica, clasificacin e inscripcin en el cerebro. Esto se debe abordar de forma urgente no por razones tericas, sino porque existen personas ah fuera que sufren sntomas mentales. Se debe dar preferencia a cualquier modelo que pueda generar respuestas teraputicas personalizadas, tiles y predictivas a sus tribulaciones. En este sentido, la filosofa de la psiquiatra tiene un papel crucial que desempear en el anlisis de la naturaleza y manejo de la psiquiatra y sus objetos. Conflicto de intereses El autor declara no tener ningn conflicto de intereses. Bibliografa 1.Murphy D. Psychiatry in the Scientific Image. 2006. 2.Kendler KS, Parnas J. Philosophical Issues in Psychiatry. 2008. 3.Berrios GE. Mind in General by Sir Alexander Crichton. Hist Psychiatry. 2006;17:469-97. 4.Kendler KS, Zachar P, Craver C. What kinds of things are psychiatric disorders?. Psychological Medicine. 2011;41:1143-50. 5.Berrios GE. La Epistemologa de la Psiquiatra. 2011. 6.Berrios GE. Historia de los sntomas de los trastornos mentales. 2008. 7.Ghaemi SN. 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