Analise comparativa entre avaliao postural visual e por fotogrametria

computadorizada
Objetivos: Comparar a concordncia interobservador da avaliao postural visual e por
fotogrametria e verificar se os resultados quantitativos da fotogrametria correspondem
deteco de simetrias e assimetrias pela avaliao postural visual qualitativa. Mtodos: Vinte e
um voluntrios (241,9 anos) foram inicialmente avaliados visualmente por trs
fisioterapeutas experientes que preencheram um protocolo de avaliao postural. Em seguida
tiveram fotografados a face e o corpo todo nos planos frontal anterior, posterior e sagital. As
fotos foram utilizadas para traar ngulos a partir de marcadores fixados pele, em vrios
pontos anatmicos, que so referncias frequentes na avaliao postural tradicional. Essas
fotografias foram analisadas por trs examinadores diferentes da avaliao postural visual. A
concordncia de cada mtodo de avaliao postural foi avaliada pelos Coeficientes de Cramer
V ou de PHI, considerando-se um nvel de significncia de 5%. Resultados: Foi encontrada uma
concordncia entre os examinadores que utilizaram a fotogrametria para todos os segmentos
avaliados. No apresentaram concordncia os segmentos comissura labial (p=0,00), acrmio
clavicular (p=0,01), esternoclavicular (p=0,00), espinhas ilacas anterior e posterior (p=0,00 e
p=0,01) e ngulo inferior da escpula (p=0,00), que foram analizados por meio da avaliao
postural visual. A comparao entre a fotogrametria e a avaliao postural visual demonstrou
que o grau de concordncia entre os dois mtodos de avaliao foi pouco significativo para
alguns segmentos do membro inferior e pelve. Concluses: Nessas condies experimentais,
os dados da fotogrametria no podem ser correlacionados com os dados da avaliao postural
visual. A avaliao postural visual apresentou dados menos concordantes do que a
fotogrametria, devendo ser questionada sua utilizao como gold-standart
Introduo

H um consenso sobre a importncia de identificar alteraes e desequilbrios posturais como
parte de um exame clnico1,2 e para a definio e planejamento de um programa
cinesioteraputico para minimizar ou abolir essas alteraes3.
A avaliao postural clssica, ou seja, aprendida no ensino de graduao e, normalmente,
realizada pelos fisioterapeutas, baseia-se inicialmente na anlise visual por meio da
observao qualitativa das curvaturas da coluna vertebral e por assimetrias corporais no plano
sagital e frontal anterior e posterior4-7. A avaliao postural por intermdio da imagem
fotogrfica tem sido utilizada por vrios pesquisadores8-20, embora alguns ainda se utilizem
desse recurso como uma forma de documentao e avaliao qualitativa, ou seja, apenas para
detectar e registrar a presena de assimetrias11,13,16, sem o uso de uma ferramenta para
quantificar tais desvios. Dessa forma, com o grande desenvolvimento da informtica, tem sido
estudada a utilizao de fotos obtidas analgica ou digitalmente para avaliao postural
quantificativa definida como fotogrametria ou bioestriometria21.
J que a avaliao qualitativa da postura no permite detectar pequenas alteraes
posturais22, dando margem a erros e variaes entre examinadores diferentes1, importante
fundamentar a fotogrametria computadorizada como um mtodo de avaliao postural para a
prtica clnica, exigindo que sejam cumpridas as etapas de validao da ferramenta.
Alguns autores j tm tido essa preocupao, testando a confiabilidade da
fotogrametria9,12,23. Sato, Vieira e Gil Coury12 verificaram a confiabilidade da fotogrametria
para medir a flexo anterior do tronco, Iunes et al.9 verificaram a confiabilidade intra e
interexaminadores para medir ngulos no registro fotogrfico da face e do corpo inteiro no
plano sagital, frontal anterior e posterior, e Ribeiro et al.23 testaram a confiabilidade da
fotopodometria e fotopodoscopia. Todos estes autores encontraram valores de confiabilidade
aceitveis para as medidas angulares estudadas, demonstrando que a tcnica possui um erro
quase sempre aceitvel na repetio das medidas numa mesma fotografia. A sensibilidade da
fotogrametria foi descrita por Dhnert e Tomasi24.
Uma vez que o mtodo pode ser considerado confivel, h a preocupao de se verificar a
concordncia entre a anlise postural realizada visualmente e pela fotogrametria, ou seja, ser
que a fotogrametria reproduz os achados de uma avaliao postural visual? De acordo com
Pereira11, existe uma coerncia na avaliao dos dois mtodos. Entretanto, o autor utilizou
apenas um examinador e descreve somente a existncia ou ausncia de coerncia entre os
achados. Com base nessas consideraes, este trabalho objetivou: 1) verificar a concordncia
qualitativa entre os examinadores que realizaram a avaliao postural visual; 2) verificar a
concordncia qualitativa entre os examinadores diferentes que realizaram a avaliao postural
pela fotogrametria; 3) comparar a concordncia entre a avaliao postural visual realizada por
trs fisioterapeutas com a avaliao postural realizada pela fotogrametria computadorizada
por trs outros fisioterapeutas.
Materiais e mtodos
Amostra
Para a realizao do presente estudo, foram avaliados 21 estudantes universitrios voluntrios
selecionados entre estudantes da Universidade de Alfenas (UNIFENAS), com idade variando de
22 a 26 anos, sendo 4 do sexo masculino e 17 do sexo feminino. Os voluntrios foram
escolhidos desde que tivessem bom estado geral de sade, no relatassem dor, doenas
sistmicas ou neurolgicas, leses ou deformidades musculoesquelticas evidentes na
inspeo e que concordassem em participar da pesquisa. Os critrios de excluso foram
presena de escoliose e hipercifose com deformidade acentuada, relato de dor
musculoesqueltica e/ou rigidez articular detectados pela alterao de movimentao. Todos
os voluntrios receberam informaes para a participao no projeto e assinaram um termo
de consentimento formal, concordando em participar da pesquisa, de acordo com a resoluo
196/96 do Conselho Nacional de Sade. O protocolo experimental deste estudo, no 75/2003,
foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa envolvendo seres humanos da UNIFENAS.
Avaliao postural visual
Inicialmente os voluntrios, em traje de banho, foram avaliados qualitativamente por 3
fisioterapeutas com experincia profissional mdia de 6 anos na rea de disfuno musculo-
esqueltica. Eles receberam um formulrio de avaliao nos quais deveriam assinalar as
opes padronizadas relativas observao. Os 3 examinadores avaliaram os voluntrios ao
mesmo tempo, em condies iguais de iluminao e direo do registro fotogrfico e a uma
distncia de 1 m do voluntrio. No havendo comunicao entre eles, os examinadores foram
treinados para a utilizao dessa avaliao postural. A ficha de avaliao continha os mesmos
itens a serem avaliados pela fotogrametria, que foi realizada por outros 3 diferentes exa-
minadores. Nenhum ponto anatmico foi marcado no corpo do voluntrio para reproduzir a
avaliao postural visual. Foi solicitado que permanecessem em postura natural, olhando para
o horizonte e mantendo os membros superiores ao longo do corpo. Tanto a avaliao postural
quanto o registro fotogrfico foram realizados sem utilizao de fio de prumo ou simetrgrafo.
Registro fotogrfico
Foram realizados os registros fotogrficos da face e do corpo todo nos planos frontal anterior,
posterior e sagital esquerdo, com os voluntrios trajando biquni ou calo de banho, seguindo
o protocolo descrito por Iunes et al.9 para marcao de pontos de referncia, instrumentao,
posicionamento do voluntrio, ambiente de coleta e anlise de dados. Todos os registros
fotogrficos foram realizados por um nico fotgrafo, e os marcadores foram sempre
posicionados pelo mesmo experimentador. A cmera digital (SONY MAVICA FD 200) foi
posicionada a 2,4 m do voluntrio, sobre um trip a 1,0 m do cho para fotografar o corpo
todo. As fotografias da face foram realizadas pela mesma cmera a uma distncia de 94 cm do
voluntrio e a 1,53 m do cho, segundo Iunes et al.9. Os voluntrios de baixa estatura foram
posicionados sobre um dispositivo de madeira para melhor registro das imagens. Dessa forma,
a mquina ficava sempre focalizada na regio central do corpo do voluntrio, evitando assim
qualquer distoro25.
Anlise dos dados
Fotogrametria
Os seguintes ngulos foram traados, segundo os relatos de Iunes et al.9 e Iunes25, para
anlise da simetria da postura dos voluntrios: plano frontal anterior - espinhas ilacas ntero-
superiores (AS); tringulo de Tales (T); angulao do joelho (AJ); no plano frontal posterior -
ngulos inferiores da escpula (IE); espinhas ilacas pstero-superiores (PS); linhas poplteas
(LP); inclinao do p (IP, IPd - inclinao do p direito e IPe - inclinao do p esquerdo) Os
seguintes ngulos foram analisados nas fotos das faces: orbiculares externos (OE); comissuras
labiais (CL); articulao acrmio clavicular (AC); articulao esternoclavicular (EC) Os ngulos
traados nos registros da face e do corpo todo no plano frontal anterior e posterior foram
determinados pela interseco das retas traadas, unindo o ponto anatmico marcado
direita ao correspondente esquerda e a reta traada na horizontal, paralela ao solo,
determinada pelo programa de anlise, exceto o ngulo T, formado pela interseco da reta
que passa pelo bordo medial do membro superior com a reta que passa adjacente
cintura9,25. No plano sagital, os ngulos so assim denominados: protruso da cabea - (PC);
lordose cervical (LC); cifose torcica (CT); lordose lombar (LL); bscula plvica (BP); flexo de
joelho (FJ); ngulo tbio trsico (ATT).
Os registros fotogrficos digitais foram analisados por meio do programa ALCimagem-2000
Manipulando Imagens, verso 1,5, que permite traar digitalmente as retas que determinaram
valores angulares em graus. A sequncia de anlise dos ngulos estudados foi aleatorizada por
sorteio. Trs examinadores experientes e diferentes dos que realizaram a avaliao postural
visual receberam instrues para uso e padronizao da obteno das medidas no programa.
Cada examinador realizou trs medidas consecutivas de cada um
dos ngulos, repetindo o procedimento de traar as retas e anotar os valores angulares. Os
valores de cada um dos ngulos analisados correspondem mdia aritmtica dessas trs
medidas. A partir dessa anlise quantitativa, os segmentos analisados (OE, CL, EC, AC, AS, IE,
PS, LP) foram considerados simtricos quando os valores angulares encontrados na anlise
fotogramtrica eram de zero grau e assimtricos quando esses valores angulares qualitativos
fossem iguais ou maiores que 0,1 grau. O ngulo T foi qualitativamente classificado como
simtrico ou assimtrico, comparando-se a medida qualitativa do lado direito e esquerdo. O
ngulo do joelho foi classificado como normal quando a medida quantitativa equivalia a 170 -
175; valgo, quando esse ngulo era menor que 170 e, varo, quando maior que 17526. O
ngulo de inclinao do p foi classificado como normal quando era de 90; valgo quando
maior que 90, ou varo quando menor que 90. Esses parmetros foram estabelecidos pelos
autores deste artigo. O ngulo BP foi considerado normal quando o ngulo formado pela
interseco de uma linha, conectando-se a EIAS com a EIPS com uma linha paralela, fosse zero.
Quando a EIPS estava mais baixa e formava um ngulo negativo, era considerada retroverso
plvica e quando a EIAS estava mais baixa e formava um ngulo positivo, era considerada
anteverso plvica4. No foi possvel transformar os demais ngulos do plano sagital (PC, LC,
CT, LL) de quantitativos para qualitativos porque no h na literatura valores de normalidade
estabelecidos.
Avaliao postural visual
Os itens avaliados no plano frontal anterior e posterior foram: simetria dos olhos, da comissura
labial, dos ombros, da clavcula, do tringulo de Talles, das espinhas ilacas ntero-superiores,
do ngulo inferior da escpula, das espinhas ilacas pstero-superiores, da linha popltea.
Ainda foram avaliados, no plano frontal anterior, os joelhos (normal, valgo ou varo); no plano
frontal posterior, a inclinao dos ps (normal, valgo ou varo); no plano sagital esquerdo,
posio da cabea (normal ou protrusa), lordose cervical e lombar (normal, retificada ou
hiperlordose), cifose torcica (normal, retificada ou hipercifose), posio da pelve (normal,
antevertida ou retrovertida), posio do joelho (normal, hiperflexo ou recurvatum).
Anlise estatstica
Para essas anlises dos registros fotogrficos, foram consideradas a presena ou ausncia de
alteraes e o tipo de alterao classificada pelos examinadores de acordo com os valores
positivos ou negativos para indicar o lado de assimetria, ou seja, uma anlise qualitativa. O
Coeficiente de Cramer V ou Coeficiente PHI, medida de associao baseada no q-quadrado, foi
utilizado para avaliar concordncia entre os diferentes avaliadores, utilizando-se a avaliao
postural visual e a avaliao postural pela fotogrametria, uma vez que, para se fazer a
comparao entre esses dois mtodos, os dados da fotogrametria que originalmente eram
quantitativos foram transformados em qualitativos. Esse coeficiente recomendado quando
as respostas qualitativas so nominais e no apresentam uma ordem definida de categorias27.
Foram considerados trs grupos: (1) Concordncia entre as diferentes observadoras,
utilizando-se a avaliao postural; (2) Concordncia entre as diferentes observadoras,
utilizando-se a fotogrametria; (3) Concordncia entre avaliao postural e fotogrametria,
considerando-se um nvel de significncia de 5% para todas as anlises, apontando-se no
concordncia entre os achados. O valor de p varia de 0 a 1, de forma que, quanto mais
prximo de 1, maior a concordncia avaliao postural visual e fotogrametria.
Para verificar se os resultados quantitativos da fotogrametria correspondem deteco de
simetrias e assimetrias pela avaliao postural visual para cada segmento, foram anotados o
menor e o maior valor obtido pela anlise fotogramtrica quantitativa. O mesmo
procedimento foi realizado quando o fisioterapeuta atribuiu simetria a um segmento.
Resultados
A amostra foi constituda de 21 universitrios com mdia de idade de 24,191,3 anos, com
uma mdia de peso de 59,1012,27 Kg e a mdia de altura de 1,660,05 m.
Avaliao postural visual
Quando diferentes examinadores realizaram a avaliao postural visual, nem todas as
observaes tiveram concordncia quanto presena ou ausncia de alteraes e quanto ao
tipo de alterao (Tabela 1). Na observao da face, apenas OE apresentou concordncia entre
os diferentes examinadores (0,47). No plano frontal anterior, apenas AS no foi concordante
entre os trs examinadores (0,00) e, no plano posterior, apenas IE (0,00) e PS (0,01) no foram
concordantes. O que se observa nesses resultados que a face a regio que mais apresentou
dados no concordantes.
Avaliao postural pela fotogrametria
Quando diferentes examinadores realizaram a avaliao postural pela fotogrametria, foi
encontrada concordncia em todos os segmentos do corpo avaliados qualitativamente,
conforme demonstrado na Tabela 1. Pde-se observar tambm que os segmentos descritos
anteriormente como sem concordncia entre os trs examinadores na avaliao postural
visual tiveram alta concordncia entre os trs examinadores na avaliao pela fotogrametria.
Comparao entre avaliao postural visual e avaliao postural pela fotogrametria
Quando cada segmento avaliado pelos dois mtodos de avaliao foi comparado para cada
voluntrio, os dados revelaram diferentes valores de concordncia entre eles (Tabela 2). Para
essa anlise, foram considerados apenas os segmentos que se apresentaram concordantes
entre os examinadores da avaliao visual.
Na Tabela 2, observa-se que poucos segmentos avaliados tiveram um significativo nvel de
concordncia entre os dois mtodos de avaliao postural, como o segmento LP, o qual tem os
resultados discordantes em apenas quatro voluntrios, ou seja, 80,9% apresentaram medidas
concordantes. Essa boa concordncia tambm foi obtida da mensurao do segmento T, pois,
em apenas cinco voluntrios, os resultados foram discordantes,sendo concordantes em 76,2%
das medidas. Na mensurao do ngulo AJd, com oito voluntrios, os resultados foram
discordantes, ou seja, 61,9% das medidas foram concordantes.
Os demais segmentos apresentaram um baixo nvel de concordncia, em torno de 50%. Para
OE, os resultados foram discordantes em onze voluntrios e para IPd, em onze voluntrios os
resultados foram discordantes, respectivamente 52,4% de medidas concordantes para OE e
47,6% das medidas concordantes para IE. Para AJe, IPe e BP, em doze voluntrios, os
resultados foram discordantes, ou seja, 42,9% das medidas foram concordantes.

Comparao dos valores quantitativos da fotogrametria com o qualitativo da avaliao
postural visual
Os resultados da comparao quantitativa-qualitativa demonstram que as medidas angulares
da fotogrametria, correspondentes simetria e assimetria, no coincidiram com a
observao anotada da avaliao visual. Foram visualmente classificados como simetria no
apenas os pequenos valores angulares, como tambm as assimetrias verificadas visualmente
no corresponderam a maiores valores angulares, revelando, portanto, resultados
inconsistentes (Tabela 3).
Essa relao no foi observada em nenhum dos segmentos analisados por todos os
examinadores.
Para os segmentos PC, LC, CT e LL, no foi possvel comparar a anlise visual com a da
fotogrametria porque no h na literatura relatos sobre valores de normalidade da posio da
cabea e das curvaturas vertebrais.
Ainda foi analisada a concordncia entre os trs examinadores que utilizaram a avaliao
postural visual, em relao classificao das curvaturas vertebrais. Foi encontrado que ape-
nas em 38,0% dos voluntrios houve uma concordncia entre os examinadores quanto
classificao da curvatura cervical; 28,6%, quanto curvatura da cifose dorsal; 19,0%, quanto
classificao da curvatura lombar e, 57,0%, quanto posio da cabea.
Discusso
Os dados deste trabalho demonstram que a avaliao por intermdio da fotogrametria capaz
de detectar mais precisamente as assimetrias, sendo o mtodo mais concordante entre
examinadores diferentes, quando se compara com a avaliao postural visual.
Na literatura, existem poucos trabalhos que testaram e confirmaram a confiabilidade da
fotogrametria para avaliao postural8,12,13. Os resultados do presente estudo concordam
com esses trabalhos8,12, pois tambm demonstraram que a fotogrametria realizada entre
examinadores diferentes apresenta boa concordncia nos resultados. Apesar de ainda ser
utilizada em
alguns trabalhos cientficos28-30, o nico trabalho encontrado na literatura consultada que
testou a confiabilidade da avaliao postural visual foi o de Fedorak et al1, no entanto os
autores s avaliaram a coluna cervical e a lombar. Esses autores fotografaram 36 indivduos,
apresentaram as fotos para 28 profissionais (fisioterapeuta, fisiatra, ortopedista, quiropata,
reumatologista) para que fossem analisadas a lordose cervical e a lombar e classificada a
alterao dessas curvaturas. Os resultados revelaram que a concordncia entre avaliao
visual entre examinadores diferentes pobre. Isso confirma os resultados deste trabalho que
demonstraram que a avaliao postural visual entre sujeitos diferentes discordante para
vrios segmentos analisados.
A comparao entre a fotogrametria e a avaliao postural visual demonstraram que o grau de
concordncia entre os dois mtodos de avaliao foi significativo apenas para alguns
segmentos (LP=85,7% e T=76,2%). Entretanto, para outros segmentos, a concordncia foi
pouco significativa entre os dois mtodos (OE=52,4%; AJe e IPd=47,6%; IPe e BP=42,9%).
O nico trabalho encontrado na literatura consultada que comparou a fotogrametria e a
avaliao visual foi o de Pereira11. Diferentemente dos resultados deste estudo, esse autor
descreve que houve concordncia na avaliao dos ombros, das EIAS, das EIPS, da linha
popltea, do joelho e dos ps. Apenas a escpula descrita como no concordante. Essa
diferena nos resultados pode ser atribuda a diferenas metodolgicas, pois Pereira11 utilizou
apenas um examinador em cada tipo de avaliao e realizou a comparao, no descrevendo
quanto de concordncia foi encontrada em cada segmento. Alm disso, no foi avaliada a
repetibilidade da medida de cada mtodo de avaliao utilizado. No presente estudo,
nenhuma relao foi observada entre regies de fcil visualizao com uma maior
concordncia nas avaliaes. Por exemplo, a boca e os olhos tm igual visibilidade, no entanto
a boca teve maior concordncia entre os mtodos de avaliao (71,4%), quando comparada
com os olhos (52,4%).
A avaliao da pelve na vista anterior apresentou maior concordncia entre as duas tcnicas
de avaliao do que no plano posterior (AS=90,5% e PS=57,1%), provavelmente devido maior
facilidade de localizao da proeminncia ssea da EIAS em relao a EIPS. Quanto bscula
de pelve, sua concordncia tambm foi menor, porm, na prtica, observamos que o volume
dos tecidos moles da regio gltea e a posio do sacro mais horizontalizado podem realmente
levar a erros na avaliao visual.
O alinhamento dos joelhos no plano sagital e o dos tornozelos no plano frontal posterior
tambm tiveram pouca concordncia entre as duas tcnicas de avaliao, sugerindo a
dificuldade de avaliao desses segmentos na avaliao postural visual. Tal resultado discorda
dos achados de Sacco et al.31, que avaliaram ngulo tbio tarsico, ngulo do joelho como o
ngulo AJ deste estudo, inclinao do retrop e ngulo Q, no entanto, por meio de dois
recursos quantitativos e, nesse caso, encontraram resultados similares entre fotogrametria e
goniometria, exceto para o ngulo Q, o que os autores atribuem distncia entre pontos de
referncia.
A avaliao entre os examinadores da avaliao postural visual demonstrou que h mais
discordncia entre os examinadores do que concordncia. Outro ponto analisado neste
estudo, que no foi encontrado na literatura, a relao entre o que visualmente
encontrado pelos profissionais como simetria e assimetria e os valores que foram encontrados
numa avaliao quantitativa. Os dados demonstraram que muitas vezes o que visualizado
como assimetria pode ter valores angulares pequenos e, inversamente, valores angulares altos
podem ser visualmente verificados como simetria, evidenciando que os dados da
fotogrametria no podem ser correlacionados com os dados da avaliao postural visual.
A relao entre as alteraes encontradas pelos fisioterapeutas na avaliao postural no plano
sagital e os ngulos encontrados na fotogrametria mostrou que apenas PC teve uma relao
correta entre os trs examinadores; todos classificaram como protruso de cabea quando os
valores angulares eram menores que os de normalidade. J na LC, era de se esperar que, na
retificao, os valores angulares fossem maiores que os de normalidade, e, na hiperlordose, os
valores fossem menores. Apenas na hiperlordose essa correlao foi correta. O mesmo
vlido para LL. Quanto CT, o inverso, os valores da retificao deveriam ser menores que os
de hipercifose. Apenas o examinador 3 fez essa correlao para hipercifose. Portanto, no h
como equivaler os dados de uma avaliao com outra, j que h pouca concordncia entre a
avaliao visual e da fotogrametria.
Apesar de a avaliao postural visual ser amplamente utilizada e ensinada, ficou demonstrado
que a concordncia dos dados obtidos por intermdio dele pobre. A avaliao postural quan-
titativa por meio da fotogrametria, por sua vez, apresentou maior preciso e maior
concordncia entre diferentes examinadores10, ou seja, a avaliao postural visual tem sua
utilidade, porm no como meio de avaliao de resultados em pesquisas cientficas.
Concluses
Com este estudo, pde-se observar maior concordncia entre examinadores diferentes que
realizaram a avaliao postural pela fotogrametria do que entre examinadores diferentes que
realizaram a avaliao postural por observao visual. Os dados encontrados pela
fotogrametria no concordam com os resultados da avaliao postural visual, sugerindo que,
na interpretao dos resultados, eles devem ser considerados separadamente, j que os dados
revelaram que no h subsdios que sustentem a comparao entre os mesmos. Os valores da
anlise postural encontrados na fotogrametria no podem ser utilizados como referncia na
avaliao postural visual.