ADAPTANDO TECNICAS DE EMDR EN PACIENTES

DESREGULADOS Y DISCOCIATIVOS

Janina Fisher, Ph.D.
San Antonio, Texas
Noviembre 12, 2000


Desde su concepcin, el EMDR [Eye Movement Desensitization and
Reprocessing] ha sido comprendido, por ambos, clnicos y pacientes como una potente
herramienta para el procesamiento de recuerdos traumticos, pero utilizada slo cuando
el paciente se encuentra de alguna manera estabilizado (Shapiro, 1997). En pacientes con
Trastorno de Identidad Disociativo (DID) y Trastorno Disociativo no Especificado
(DDNOS), esa estabilidad de base tambin debera incluir un cierto nivel de
comunicacin y consenso que permite la cooperacin entre las diferentes partes del self
enfocadas a tolerar el procesamiento del recuerdo y como re-estabilizarse despus. Sin
embargo, como todo clnico que trabaja con esta poblacin sabe, algunos pacientes con
trastorno disociativo, nunca alcanzan este nivel de coherencia interna y a otros les queda
un largo y arduo camino para llegar a ella. Ante un paciente disociado y/o desregulado
que no puede tolerar afecto o asociaciones al recuerdo traumtico; que no puede controlar
la trasposicin, que no puede estar presente o resolver estragos internos de poder y
control; que es incapaz de gestionar impulsos auto-destructivos; que no puede discernir
entre experiencias pasadas y actuales; que ni es capaz de crear o encontrar su Lugar de
Seguridad, ni elaborar un Desarrollo de Recursos (Resource Development, Korn &
Leeds, 2002). En tal caso, Puede el EMDR ser efectivo y til?

La respuesta es: Si.

Justo cuando valoramos y ponemos en marcha tratamientos tradicionales durante
la fase de estabilizacin, hay que considerar algunas modificaciones del EMDR que
pueden ser extraordinariamente vlidas en el trabajo con pacientes desregulados y
disociativos (Gonzalez, Mosquera & Fisher, 2012). Todas estas modificaciones estn
desarrolladas bajo la presuncin de que la necesidad de estabilidad surge de la
desregulacin psicobiolgica caracterstica de todos los Trastornos de Estrs Post-
Traumtico que resultan en, sentimientos intrusivos persistentes relacionados con la
experiencia traumtica y que impiden la atencin o asimilacin de de nueva
informacin; dificultades generalizadas de atencin, labilidad y discriminacin de
estmulos; la incapacidad de controlar las respuestas corporales del estrs; evitacin o re-
exposicin compulsiva al trauma; y alteraciones en la percepcin del Self y en los
esquemas cognitivos (Ogden et al, 2006; van der Kolk et al, 1997). Debido a que los
pacientes estn tan frecuentemente sometidos a tan obvios y sutiles recordatorios del
trauma, estos reactivan los sentimientos y sensaciones corporales desregulados, creando
as una sensacin somtica de peligro inmediato (Ogden & Fisher, 2009), por lo que
estabilizar estas respuestas al evento traumtico en la fase de Preparacin, puede
demostrar ser desafiante incluso para los terapeutas EMDR ms experimentados.
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Los tipos de modificaciones tcnicas de EMDR que reducen la potencial hiperactivacin
y por consiguiente aumentan la auto-regulacin de la afectacin son las siguientes:

Series ultra cortas de estimulacin bilateral [2-6 series].
EMDR Sesiones-dentro de una-sesin" ultra cortas [5-15 minutos].
EL uso de modalidades bilaterales tctiles, auditivas y standing de pie usadas de
manera individual, combinadas entre ellas o con movimiento ocular.
El uso de estimulacin bilateral contina a lo largo de toda la sesin (Forgash,
2001).
Instalar recursos internos imaginados mejor que experiencias reales o imgenes
simblicas (Korn & Leeds, 2002).
Instalar experiencias actuales de seguridad, preferiblemente a imaginados.
Utilizar recursos somticos para estabilizar (Ogden & Minton, 2000).

Los sntomas diana para los que estas tcnicas son beneficiosas y los tems que abarca la
Lista de la Estabilizacin incluyen:

Aumentar la tolerancia a la afectacin.
La capacidad de estar presente (grounding).
Habilidades de relajacin.
La capacidad de aliviarse y reconfortarse.
La capacidad de utilizar recursos propios.
Aumentar mindfulness.
La capacidad para discernir pasado y presente.
La habilidad de confrontar cogniciones negativas arraigadas en el pasado
traumtico.

Tolerancia a la afectacin.

El EMDR puede ser muy efectivo en el aumento de la capacidad de tolerancia,
especialmente si lo utilizamos para potenciar el mindfulness. La capacidad de percibir
una sensacin corporal y dejarla pasar. Por ejemplo, una sesin-dentro de una- sesin
de dos minutos puede iniciarse cada vez que aparezca una emocin o sensacin corporal
fuerte: se le pedir al paciente que se detenga un instante para poder sentir y localizar en
el cuerpo ese sentimiento, para despus dejarlo pasar al mismo tiempo que el terapeuta
nos otorga de 2 a 6 ultra-series de estimulacin bilateral. El tapping, la respiracin o el
balanceo (Withers, 1998), tambin pueden facilitar esta experiencia de dejar la emocin
pasar. El terapeuta indicar al paciente: siente el tapping y como la emocin te
atraviesa o a travs de la respiracin, o travs del balanceo. Al animar al paciente a slo
percibir, el terapeuta est combinando tcnicas de DBT mindfulness (Terapia
Conductual Dialctica, Linehan, 1995) que ensean al paciente a regular su nivel de
afectacin. Estas tcnicas promueven la instalacin experiencias de control sobre la
afectacin, lo cual aumentar su umbral de tolerancia.
La estimulacin bilateral a lo largo de toda la sesin (Grand, 1996; Bergman &
Forgash, 1999) tambin es una gran ayuda para los niveles de afectacin. Ciertas
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modalidades bilaterales usadas tanto en sesiones ms orales o narrativas como en
sesiones EMDR, parecen proporcionar sensaciones de calma y bienestar, por ejemplo: los
tonos o sonidos musicales de una pista de audio biolateral, mecerse de un pie a otro
estando de pie (Withers, 1998), tapping, abrazos de mariposa, o pulsos TAC/Audio.
Con el tiempo, la asociacin que se desarrolla entre el estmulo y la seguridad del espacio
teraputico, dar lugar a la experiencia interna de sentir emociones en un lugar
seguro, sin los efectos intensificadores de sentir esas emociones en lo que el paciente
cree un mundo inseguro. La sensacin corporal de sentirse seguro o a salvo (Ogden
et al, 2006) ser continuamente instalada a travs de la estimulacin bilateral. Si el
paciente todava no siente el espacio teraputico como un sitio seguro, experimentar esas
emociones en el contexto de un Sitio Seguro previamente instalado utilizando la
estimulacin bilateral puede obtener efectos similares. Por ejemplo, si hay un conflicto en
el sistema interno del paciente, ir a un ya instalado Sitio seguro puede facilitarnos
mucho a disminuir la activacin lo suficiente para permitir un dilogo interno entre partes
del Self.


Estar y permanecer presente.

Utilizando estimulaciones bilaterales continuas que resulten en un aumento de
focalizacin, ms que fomentar la disociacin, es lo que entendemos por grounding, es
decir, estar presente. Todo tipo de estimulacin tctil puede ser til para este propsito.
Por ejemplo, para algunos pacientes el TAC/Audio puede ser levemente irritante o para
otros potenciar la atencin corporal. La primera vez que lo utilic con un paciente que
presentaba DID, me confes que aunque era molesto, el tener que estar pendiente de
pulsar le ayud a estar presente toda la sesin. Otro paciente que presentaba DDNOS, sin
embargo manifest que su capacidad para simultneamente estar presente pero de manera
asintnica en el dilogo con su cuerpo, se vea potenciada por la estimulacin tctil
continua.

Sesiones de EMDR standing de pie nos ofrecen una gran variedad de tcnicas
para fomentar la presencia consciente y presente (grounding). El grounding desde una
perspectiva corporal siempre es del suelo a arriba (Ogden et al, 2006) y los clientes
generalmente se sienten ms centrados y capaces estando de pie. Con un paciente que su
labilidad y continuas trasposiciones impedan tcnicas ms habituales, desarroll un mini-
protocolo para aprender a estar presente a nivel corporal utilizando standing de pie
EMDR. Est tcnica es una forma de estimulacin bilateral para la cual ambos paciente y
terapeuta se colocan de pie y enfrentados a una distancia de 1,5-2 metros y haciendo
espejo del balanceo de un pie a otro. A pesar de que es el terapeuta que inicia el balanceo,
debe dejar que sea el paciente que marque el ritmo. Inicialmente desarrollado por Withers
(1998) para ser utilizado con nios, este tipo de estimulacin bilateral tambin es muy
efectiva en pacientes disociativos y con cualquiera que tenga dificultades para estar
presente al abordar elementos emocionales. En este Grounding Protocol, se combinan
tcnicas de EMDR con tcnicas de Psicoterapia Sensoriomotor (Sensoriomotor
Psychotherapy, Ogden & Minton, 2000):

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El terapeuta inicia el balanceo y establece el objetivo o la diana: Vamos a
focalizarnos en intentar estar presentes o Vamos a focalizarnos en prestar
atencin a nuestro cuerpo.
Siente tus pies como se balancean de lado a lado. Siente la punta de tus pies, tus
talones, el puente, la cresta sea a lo largo del lado externo de tus pies. Siente la
textura de la alfombra (o lo que sea) debajo de tus pies.
Sigue subiendo esa conciencia a tus tobillos Tus piernas Siente como estn
tus huesos y los msculos de tus piernas.
Ahora sigue hacia tu columna, y siente cada vertebra, una por una, hasta tu
cuello y tu cabeza
A medida que te balanceas, busca en tu cuerpo lugares dnde pueda haber estrs
o tensin Cualquier rea o zona que sientas que no est presente Qu
sientes?
Se pide al paciente que describa dnde y cmo es eso que siente en el cuerpo. Por
ejemplo, algn msculo, en el estmago, presin en el pecho, etc.
Ahora balancea (esa parte del cuerpo) y siente (esa sensacin) siente que
sucede Quiz sientes que va desvaneciendo poco a poco Quiz sientes que
entra y sale
Siente si hay otras zonas que se encuentren bajo tensin o angustia
Concntrate en (la parte mencionada) y ves a ella Siente las emociones y
sensaciones entrando y saliendo.
Estos ltimos pasos se pueden repetir varias veces hasta que el cuerpo est ms
relajado y el paciente ms centrado y presente.

Utilizando este protocolo, el trabajo de cada sesin empieza situando al paciente en la
sala, y cada vez que empiece a disociar o a perder presencia, todo o alguna parte del
protocolo puede ser repetida hasta que el/la paciente est literalmente con los pies en el
suelo. Focalizar en algo tan concreto como el cuerpo o sensaciones corporales y su
afectacin, sin interpretar y sin intentar conectarlo de manera consciente con lo
subyacente, minimiza las posibilidades tanto de una hiperactivacin como de respuestas
disociativas (Ogden & Minton, 2000). Otro beneficio adicional de este mini-protocolo en
pacientes disociativos, es que es no-amenazante casi en su totalidad e incluye todo el
sistema. Incluso el ego ms reacio suele estar dispuesto a participar en una actividad tan
benigna.


La capacidad de auto-confortarse, auto-aliviarse y auto-reafirmarse.

La auto-confortacin y la capacidad para auto-regularse tambin puede ser
potenciada por el mismo tipo de tcnicas. La estimulacin bilateral continua en la
seguridad del despacho del terapeuta nos permite revivir las experiencias estresantes y
trabajar con ellas dejndolas entrar, alivindolas y dejndolas salir. Gradualmente, la
forma de estimulacin bilateral utilizada (tonos, el balanceo de pie, las sensaciones
tctiles del tapping o los abrazos de mariposa) se asocia con la sensacin de alivio.
Incluso en casos en los que el alivio por s mismo no puede ser instalado o introducido
(por ejemplo, con un paciente hper-vigilante para el cual la sensacin de calma es un
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detonante), s que podemos crear o instalar la asociacin para luego volverla a provocar
de manera deliberada como una estrategia de afrontamiento ante un agente estresor. Por
ejemplo, la asociacin entre ciertos estmulos biolaterales auditivos e imgenes visuales
de calma y seguridad del despacho del terapeuta, pueden ser vinculadas a unas
sensaciones corporales determinadas como calma, alivio y calor. Tanto en el caso de que
sean experiencias espontneas o deliberadamente provocadas, la repeticin semanal de
estos ejercicios obedece a un proceso para instalar o establecer unas pautas. A medida
que la asociacin se va arraigando se pueden usar nuevos modelos o pautas para
reforzarla: se pide al paciente que imagine una situacin en el futuro que sea
potencialmente estresante y a continuacin que utilice las imgenes, sensaciones o
emociones aliviantes establecidas para manejar la situacin. [Para algunos pacientes
disociativos a los que su hipervigilancia o hiperactivacin aumenta con cualquier afecto
positivo, utilizar tcnicas de desplazamiento pueden facilitar el xito de las imgenes de
calma. El Self adulto puede encontrarse bajo la demanda de aliviar o calmar necesidades
de del Self nio a travs de abrazos de mariposa o balanceo de pie.]

Cuando la hipervigilancia o la hiperactivacin bloqueen o impidan continuamente
el auto-alivio, como acostumbra a pasar con pacientes traumticos desestabilizados,
algunas sesiones breves y focalizadas en el Desarrollo de Recursos (Resource
Development, Korn & Leeds, 2002) pueden ayudar mucho al paciente a desarrollar algn
recurso para que su sistema tolere el alivio y la seguridad. En el caso de un paciente que
presentaba DID, encontramos que las partes ms relevantes y rgidas del Self se oponan
o impedan a que las demandas del Self nio fueran aliviadas o reconfortadas. Le
pedimos al Self adulto que actuara como intrprete de ambas partes, y le pregunt
primero a una parte y luego a la otra: Qu necesitaras creer o sentir para aceptar apoyo
en lugar de actuar ante una situacin amenazante? Cada uno respondi, Necesitara
creer que todo va a salir bien, que nadie saldr herido y que saldremos adelante. Esa
afirmacin se convirti en el recurso: la creencia de que todo saldr bien. Luego
trabajamos con ese recurso durante 10 minutos en cada sesin, utilizando series ultra-
cortas de movimiento ocular mientras el sistema (del paciente) se concentraba en
imaginar cmo sera creer que todo saldr bien. Con el tiempo el estado de calma y
bienestar que se imaginaba, se converta en un recurso que el paciente poda utilizar en
casa: cada vez que se sintiera abrumada o superada, se imaginara como se sentira o
reaccionara si creyera con absoluta certeza que todo va a salir bien.


Desarrollando recursos internos y Sitios Seguros.

Cuando preguntamos a un paciente disociativo inestable, abrumado y con fuerte
sentimiento de odio hacia s mismo que piense en experiencias que ha tenido en las que
se haya sentido capaz y con recursos, la respuesta ms probable es: Ninguna! Cuando
le pedimos al mismo paciente que imagine un sitio en el que se sienta totalmente seguro,
lo ms probable es que todos los intentos de imaginar un lugar as disparen imgenes
intrusivas que hacen inseguro incluso un lugar seguro imaginado. Con estos pacientes,
suele funcionar lo contrario a los protocolos habituales de Sitio Seguro y Desarrollo de
Recursos: que un paciente imagine un recurso, en lugar de de que intente recordar una
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experiencia real de dominio, y que recuerde una imagen de seguridad en el aqu y ahora,
en lugar de imaginarla. A medida que imaginan tener los recursos que generaran
confianza, coraje, esperanza o paz interior; el cuerpo responde a las visualizacin: el
paciente empieza a sentir sensaciones y cambios en su postura y tensin muscular que
estn vinculadas al recurso imaginado (Ogden & Minton, 2000). Tanto establecer estas
sensaciones corporales y cambios posturales, como practicar de manera simultnea la
visualizacin de las imgenes y las respuestas corporales aumenta la efectividad de este
tipo de intervenciones.

Otra modificacin que permite a este tipo de paciente aumentar su capacidad para
utilizar estas tcnicas con xito es ser lo ms concreto posible y darle la mxima
estructura posible. Por ejemplo, Qu necesitaras sentir o creer para pasar esta noche
sin hacerte dao? Esta pregunta es muy concreta y tiene es muy estructurada, es decir
que tiene un objetivo muy especfico. El terapeuta est centrando el trabajo en crear un
recurso que ayudara al paciente a inhibir impulsos auto-lesivos: desarrollar la capacidad
de sentir una emocin, o de cometer un error, o de encontrarse con un problema, o de
tener xito, y no sentirse abrumado y auto-destructivo. El terapeuta debe elegir y
priorizar segn su criterio cual es el orden y los pasos a dar para llegar a una mejor auto-
regulacin.

En casos ms estructurados y contenidos, en el trabajo de Desarrollo de Recursos,
el terapeuta ayuda al paciente a desarrollar un imaginario Futuro Self con ms recursos
estableciendo cada esquema de recursos o capacidad uno por uno. En respuesta a cada
reto o desafo a la seguridad del paciente el terapeuta pregunta, Que necesitas sentir o
creer para? Entonces se pide al paciente que piense en esa necesidad, por ejemplo,
todo saldr bien, o no fue mi culpa, o no soy mala persona, o saldr de esta.
Despus, en lugar de pedirle al paciente que lo asocie a experiencias actuales o vicarias
de dominio, como se actuara bajo el protocolo tradicional, se le pide que, imagina cmo
sera sentir esa emocin o esa creencia. A medida que la imagen se desarrolla
gradualmente con su estmulo y afecto asociado, se pueden utilizar series cortas de
estimulacin bilateral para ayudar a establecer estas asociaciones con especial atencin a
la potencial aparicin de afectos e imgenes intrusivas. Muchos supervivientes de
experiencias traumticas tiene las mismas o ms dificultades en tolerar afectos positivos
que negativos (van der Kolk et al, 1997). El trabajo de recursos debe ser cuidadosamente
ajustado y detenido antes de que aparezcan intrusiones negativas. El ajuste tambin puede
ser facilitado utilizando de manera continua tcnicas de estimulacin o breves sesin-
dentro-de una-sesin. Manteniendo el trabajo de Desarrollo de Recursos a este nivel de
concrecin, con series ultra-cortas y ajustadas tcnicas de instalacin, es posible
establecer experiencias imaginadas de bienestar sin desafiar excesivamente el sistema o
disparando ansiedad intrusiva.

En el trabajo para establecer un Sitio Seguro, la concrecin y la estructura
siguen prevaleciendo, pero las dianas escogidas son algo distintas: se pide al paciente que
intente recordar en su pasado reciente algn momento en que se sintiera relajado o en
paz, aunque fuese slo por un instante. Debido a que la inestabilidad y desregulacin
resultan de la escasez de experiencias seguras, particularmente en edades tempranas, a
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menudo este momento seguro habr tenido lugar en el despacho del terapeuta; si el
paciente es padre/madre, quiz haya tenido lugar con un nio, o en un entorno natural
(por ejemplo, en lo alto de una montaa esquiando en soledad). Una vez el momento de
seguridad ha sido identificado, puede ser fcilmente evocado y es relativamente inmune a
intrusiones post-traumticas debido a ser una experiencia real. Otra vez, series ultra-
cortas son utilizadas para la instalacin y el trabajo es contenido y limitado en el tiempo.
Al paciente se le pide que se concentre en las imgenes asociadas con el momento
seguro identificado y que sienta y perciba lo que es sentirse seguro: Qu cambia?
Qu nivel de tensin tiene? Sufre ansiedad o hipervigilancia? Qu creencias o
emociones siente sobre s misma? A medida que las emociones y sensaciones asociadas
al momento seguro van arraigndose y situndose en un lugar ms accesible, se pide al
paciente que se concentre en un escena en la que se enfrenta a algo levemente desafiante
y que sienta y perciba como ahora sucede diferente al sentirse seguro de manera interna.
Con una paciente que presentaba DID practicamos la tcnica del Futuro Guiado (Future
Template) in vivo intentando que la paciente se quedara con esas emociones asociadas a
seguridad mientras los dos caminbamos por la sala. Utilizando sus estrategias de
mindfulness, fue capaz de ver como poda aferrarse a esas sensaciones hasta sentir la
alegra de ver que lo estaba logrando. Entonces el afecto positivo, el aumento de
activacin, o ambos dispararon la ansiedad intrusiva y el miedo. Sin embargo esta
experiencia no es un revs, sino que es un paso adelante hacia la conciencia de cuantas
veces este fenmeno ha sucedido en su da a da y como conduca a respuestas
comportamentales inseguras.

Para potenciar los efectos del trabajo del Sitio Seguro, dos modelos de
estimulacin bilateral (uno continuo y otro para la instalacin) suelen ser a menudo ms
efectivos que uno: el modelo continuo se va instalando gradualmente junto al recurso o
Sitio Seguro y ms tarde ayuda a evocarlo con ms facilidad. Por ejemplo, utilizara
una cinta de estimulacin continua bilateral en series cortas de movimientos oculares para
instalar una experiencia segura o un recurso imaginado, y luego se dar la cinta al
paciente para que se la lleve a casa y pueda reconectar con esa experiencia de seguridad o
dominio (abrazos de mariposa y golpes en las manos tambin son buenas modalidades
para utilizar fuera de la sesin).


Diferenciando el pasado del futuro.

Construyendo a partir del modelo modificado de Desarrollo de Recursos o Sitio
Seguro, pacientes inestables y disociados pueden empezar a trabajar en diferenciar
pasado y presente combatiendo esquemas cognitivos relacionados con el trauma. Esta
fase empieza con un trabajo cognitivo-conductual focalizado en aumentar la conciencia
sobre percepciones afectivas y sensoriales y cmo estas son interpretadas. Por ejemplo, se
le puede pedir al paciente que mantenga un registro de sus experiencias diarias, en
particular puntos de anclaje, debe anotar que hace, que emociones experimenta, que
creencias sobre s misma evocan de esas emociones, y si esas emociones y creencias
encajan mejor en su pasado o en su futuro. El registro facilita tomar conciencia sobre la
paradoja inherente de realizar actividades cotidianas mientras estamos sintiendo rabia,
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miedo, auto-desprecio o repugnancia y experimentando esas emociones como
confirmacin de creencias internas relacionadas con el trauma que interpretan el presente
como si se tratase del pasado. Una vez el paciente haya estado registrando atentamente su
experiencia diaria durante el tiempo suficiente como para que este concepto quede
arraigado, incluso en periodos cortos de tiempo, entonces podemos utilizar EMDR para
desafiar estas creencias internas que no le permiten avanzar.

Para este objetivo concreto, el protocolo de procesamiento del trauma se ve
modificado para que se centre primordialmente en las cogniciones mientras reconoce
brevemente la conexin a la memoria traumtica utilizando el mtodo desarrollado por
Claudia Black (1999) Four Steps to Freedom (Cuatro Pasos Hacia la Libertad). Los
cuatro pasos es un formato concreto y estructurado que se utiliza para conectar
disparadores post-traumticos con su evento traumtico original y sus consecuentes
creencias internalizadas. Puede ser utilizado como una tcnica cognitivo-conductual o
combinada con EMDR como lo haremos aqu. El modelo Cuatro Pasos Hacia la Libertad
(adaptado de Black, 199) consiste en los siguientes pasos:

Asume que tu angustia ha sido disparada y est relacionada con un trauma
pasado.
Conecta esa angustia a sus races en el pasado traumtico.
[Este es un paso que requiere conciencia plena, no una exploracin de la
memoria! Es mejor pedirle al paciente, rebobina y avanza rpidamente al
pasado traumtico durante 30 segundos, y dime dnde encajan mejor estas
emociones y sensaciones corporales]
Identifica las antiguas creencias internalizadas que se desarrollaron a partir
de la experiencia.
[Es decir, identifica la cognicin negativa].
Desafa tus viejas creencias para que puedas empezar a desarrollar creencias
nuevas necesarias para poder vivir la realidad presente.
[Un desafo puede ser simplemente identificar la creencia como una vieja
creencia o identificar una cognicin positiva, o ir a un Sitio Seguro y sentir si
la vieja creencia es diferente en ese sitio, o empezar a desarrollar un recurso
que le permitira desafiar una vieja creencia.]


Un ejemplo clnico de cmo este formato puede funcionar, es un proceso
teraputico con un paciente que presentaba DID con quin realic estimulacin
bilateral continua dos veces por semana durante cincuenta das. La modalidad de
estimulacin bilateral utilizada fue standing de pie por su singular habilidad de
facilitar el estar presente durante una sesin.

En esta sesin en particular, el objetivo era la angustia disparada por haber
llegado veinte minutes tarde a su cita por haberse confundido con la hora. Las
emociones activadas eran desesperacin y tristeza, que ella vinculaba a un malestar
en el fondo del estmago. En lugar de intentar averiguar que parte de ella era
responsable de intentar sabotear la terapia, nos centramos en su angustia y seguimos
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el protocolo de los cuatros pasos. S, evidentemente las emociones haban sido
disparadas, pero: Dnde del pasado traumtico encajaban mejor? Despus de unos
veinte segundos de rebobinado y avance rpido de su infancia, conect esas
imgenes con recuerdos de una negligencia generalizada emocional y fsica por parte
de su madre alcohlica. Las memorias que hacan referencia a la negligencia tenan
relacin con la necesidad de tener una conexin e inclusin interpersonal, y cuando
eso era ignorado, la aparicin de sentimientos de vergenza, decepcin y
desesperacin. La vieja creencia internalizada era, algo malo pasa conmigo, no me
merezco tener lo que quiero. Entonces desafiamos esa creencia simplemente yendo a
su Sitio Seguro, la cabaa en la playa dnde pas las vacaciones de Septiembre y
dnde vivi su primera experiencia de seguridad en el aqu y ahora. Despus de
evocar durante unos minutes las imgenes y sensaciones asociadas a esa experiencia,
se sinti calmada, feliz y relajada. Mientras se acababa la sesin, coment lo mucho
que habamos avanzado en tan poco tiempo.

Es importante destacar que slo el hecho de que sea capaz de ir a su Sitio Seguro
supone un desafo a las viejas creencias internas, ya que haba estado instalando
emociones de estar bien y de merecer poder pasarlo bien durante el proceso de
revivir y revisitar las imgenes y sensaciones asociadas con este momento de
seguridad en cada sesin, dos veces por semana, durante aproximadamente seis
meses. Hace dos aos, esta paciente deca sufrir rpidos e incontrolables cambios,
terrores nocturnos, conductas auto-lesivas como cortarse o dares golpes en la cabeza
y auto-desprecio rumiativo tan intenso que todo lo dems quedaba excluido de su
conciencia. Era incapaz de estar presente ms de cinco minutes, y no poda
mantenerse focalizada el tiempo suficiente para realizar ningn tipo de trabajo
teraputico. Durante estos 18 meses, las tcnicas de EMDR aqu descritas y
cuidadosamente aplicadas, han tenido un importante impacto en estos sntomas y han
eliminado completamente las conductas auto-lesivas. Sesin tras sesin, a travs de
una estimulacin continua, conseguimos que la paciente pueda estar presente durante
una hora entera, tolerando los afectos que surgen y estableciendo de manera ms
firme su Sitio Seguro. Mientras utilizamos los Cuatro Pasos para tratar los
esquemas cognitivos negativos conectados a pequeos, pero bien contenidos
fragmentos de la memoria traumtica.

En la fase de estabilizacin, ya sea un tratamiento psicodinmico, relacional, o
cognitivo-conductual, ir aplicando y ajustando las tcnicas establecidas, es el mtodo
ms efectivo para asegurar que la terapia en s misma no sobreestimule al paciente
traumtico. Este mismo principio puede ser aplicado al uso de las tcnicas de EMDR
en el afn por promover la estabilizacin:

Usar un poco de EMDR, no demasiado.
Escoger tcnicas que aumenten la tolerancia a la afectacin en lugar de
tcnicas que estimulen la afectacin.
Mantener el foco del trabajo estrecho y contenido.
Dar la mxima estructura posible.
Trabajar en el momento.
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Escoger tcnicas que el paciente pueda llevarse a casa y utilizar fuera de la
terapia.
Recordar que ms despacio, es ms rpido.



Referencias:

Black, C. (1999). Changing course: healing from loss, abandonment and fear.
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Fisher, J. and Ogden, P. (2009). Sensorimotor psychotherapy. In C. Courtois & J. Ford,
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Gonzalez, A., Mosquera, D., & Fisher, J. (2011). Trauma processing in structural
dissociation. In Gonzalez & Mosquera, EMDR and dissociation: the progressive
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Korn, D. L., & Leeds, A. M. (2002). Preliminary evidence of efficacy for EMDR
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posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychology, 58(12), 1465-1487.

Forgash, C., & Knipe, J. (2001). Safety-focused EMDR/ego state treatment of
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Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality. New
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Ogden, P., Minton, K. & Pain, C. (2006). Trauma and the body: a sensorimotor approach
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Ogden, P. & Minton, K. (2000). Sensorimotor psychotherapy: one method for
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Shapiro, F. & Forrest, M.S. (1997). EMDR: the breakthrough "eye movement" therapy
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Siegel, D.J. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal
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Van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C. & Weisaeth, L., Eds. (1996). Traumatic stress: the
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Press.

Withers, D. (1999). Personal communication
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Copyright 2000 Janina Fisher, PhD


For copies of this unpublished manuscript, write to:
Janina Fisher, Ph.D., 23 Main St., Watertown, MA 02472
or email Dr. Fisher at: DrJJFisher@aol.com





Acknowledgements: the author is deeply indebted to
Deborah Korn, Pat Ogden, Deirdre Fay and Bessel van der
Kolk for their conceptual and inspirational contributions