COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

La CID fue descrita por McKay, constituye un desorden

trombtico, as como una enfermedad de la microcircula-
cin. La CID tiene muchos sinnimos (sndrome de desfi-
brinacin, coagulopata por consumo y trombosis intravas-
cular diseminada).
El trmino coagulopata por consumo originalmente descri-
be una variedad de desrdenes hemorrgicos pobremente ca-
racterizados, originados por la transformacin del plasma
circulante en suero, el suero es el plasma menos los fac-
tores de coagulacin, y en vivo la carencia de los facto-
res de la coagulacin ha sido relacionada con consumo.
La coagulacin intravascular diseminada constituye un
sndrome caracterizado por coagulacin acelerada en el
sistema vascular, que finalmente consume a los factores
de la coagulacin a una velocidad mayor de la que pueden
ser reemplazados por el hgado. La activacin diseminada
ulterior del sistema fibrinoltico destruye a los cogu-
los formados. En conclusin, la CID se caracteriza por
la utilizacin aguda y crnica intravascular acelerada de
los factores de la coagulacin y de las plaquetas, adems
de una activacin secundaria de la fibrinolisis.

ETIOLOGIA.-
La CID, puede ser iniciada por condiciones que:
1.- Liberan tromboplastina (especialmente sangre incompa-
tible, revascularizacin cardio-pulmonar, quemaduras y
embolismo de lquido amnitico.
2.- Alteracin de los vasos sanguneos (fstula arterio-
venosa, choque, infecciones por rickettsias).
3.- Estasis sangunea (choque, embolia pulmonar, heman-
giomas).
Las entidades clnicas capaces de producir CID, pueden
ser agrupadas en:

a. INFECCIOSAS.- Sepsis, fundamentalmente a gramnegativos
b. OBSTTRICAS.- Aborto sptico, abruptio placentae, feto
retenido, embolia de lquido amnitico.
c. ENFERMEDADES MALIGNAS.- De prstata, pncreas, pulmn,
rin, colon, ovario.
d. VASCULARES.- Locales (aneurisma artico, hemangioma),
o Sistmicas (choque, vasculitis).
e. MISCELANEAS.- Transfusin incompatible, etc. Podemos
resumir los factores etiolgicos y trastornos causantes
de coagulacin intravascular diseminada.

Liberacin de factores
tisulares
Sndromes obsttricos: desprendi-
miento prematuro de la placenta,
embolia de lquidos amnitico,
feto muerto retenido, aborto en
el segundo trimestre.
Hemolisis.
Neoplasias, en particular adenocar-
cinomas mucinosos, leucemia pro-
mieloctica aguda.
Hemolisis intravascular
Embolia grasa.
Lesin tisular: quemaduras, conge-
lacin traumatismo craneal, heri-
das por arma de fuego.

Lesin endotelial Aneurismo artico.
Sndrome urmico-hemoltico.
Glomerulonefritis aguda.
Fiebre manchada de las Montaas Ro-
cosas.

Malformacin vascular
y reduccin del flu-
jo sanguneo.

Sndrome de Kasabach-Merritt.
Infecciones Bacterianas: estafilococos, estrep-
tococos, neumocococs, meningoco-
cocs, bacilos grainnegativos.
Virales: arbovirus, varicela, vi-
ruela, rubola.
Parasitarios: paludismo, kala-azar.
Rickettsias: fiebre manchada de las
Montaas Rocosas.
Micticas: histoplasmosis aguda.

Con el fin de comprender mejor las alteraciones que se
presentan en esta complicacin, explicaremos brevemente
el mecanismo de la coagulacin.

ESQUEMA DE LA COAGULACION
La hemostasis puede dividirse en tres componentes: 1.-
Fase vascular 2.- Fase plaquetaria 3.- Coagulacin.
1.- FASE VASCULAR
Cualquier tratamiento inferido en los vaso sanguneos
desencadena una respuesta de vasoconstriccin inmediata,
reaccin que est mediada por el sistema nervioso autno-
mo, as como por estimulacin directa del msculo liso
dentro de la pared vascular, aminas vasoactivas como la
serotonina, tromboxano A2, liberadas por las plaquetas,
provocan vasoconstriccin; sin embargo, como fuente pri-
maria de ditesis hemorrgica el vaso no desempea un pa-
pel importante, excepto, en situaciones poco comunes como
hemangiomas.

2.- FASE DE LAS PLAQUETAS
Las plaquetas en condiciones normales no se adhieren a
las paredes vasculares, ni entre s, pero cuando sufren
algn dao, varios elementos de la pared vascular quedan
expuestos y las plaquetas pueden adherirse entre ellas.
Uno de estos es el colgeno, probablemente el material
ms reactivo de la pared vascular, y algunas protenas
plasmticas. Para la agregacin plaquetaria es necesario
que el calcio, la adhesin plaquetaria va seguida por la
liberacin de algunos elementos por las plaquetas como
ATP, ADP, serotonina (reaccin de liberacin), el ADP li-
berado causa la iniciacin de la agregacin de las pla-
quetas. El resultado de esta adhesin plaquetaria cons-
tituye la formacin del tapn hemorrgico primario, con
una mayor liberacin de ADP, se forma trombina por acti-
vacin de la cascada de la coagulacin y la agregacin
plaquetaria constituye un fenmeno irreversible.

3.- COAGULACION
El mecanismo de la coagulacin normal requiere vasculatu-
ra, plaquetas y factores de la coagulacin. Las prote-
nas de la coagulacin, producen un coagulo de fibrina (un
gel insoluble que deriva de una protena soluble conocida
como fibringeno) por dos vas; 1.- VIA INTRINSECA Y 2.-
VIA EXTRINSECA, de acuerdo al siguiente esquema, denomi-
nado cascada de la coagulacin.
El proceso por el cual la activacin de un factor de la
coagulacin cataliza la activacin del siguiente es en
secuencia, culminando en la formacin de trombina. Es la
base para la cascada de la coagulacin.
La diferencia del sistema intrnseco y extrnseco, reside
en la potencia del factor tisular, substancia que ha sido
vinculada con un gran nmero de diferentes tejidos (cere-
bro, pulmn, placenta, hgado, bazo, rin, leucocitos),
este factor se conoce ms popularmente como tromboplasti-
na. La va intrnseca es lenta, en cambio la va extrn-
seca es rpida.
En conclusin la fase I, es la fase de activacin o gene-
racin de tromboplastina, en la fase II, la trombina es
formada por la protrombina y en la fase III, por accin
de la trombina sobre el fibringeno resulta la fibrina.

FIBRINOLISIS
La fibrina es extrada por la fibrinlisis. Hay equili-
brio entre la funcin y la resolucin de fibrina, y va-
rios factores humorales estn vinculados con el manteni-
miento de este equilibrio. Estos factores son: el fibri-
ngeno, la trombina y la plasmina. Estos dos ltimos se
originan, respectivamente a partir de sus precursores o
por liberacin total de componentes celulares (trombo-
plastina tisular y activadores del plasmingeno).
El plasmingeno es una betaglobulina. No se sabe con
certeza dnde es producido. Su concentracin en los re-
cin nacidos es baja. Activadores del plasmingeno con-
vertiran al mismo en plasmina por reaccin enzimtica.
La plasmina resultante una endopeptidasa semejante a la
tripsina- est presente solamente como vestigios en el
plasma.
Activadores del plasmingeno: son proteinasas especfi-
cas, que se encuentran en los tejidos (activadores tisu-
lares), sangre circulante (activadores plasmticos) y en
la orina (uroquinasa). Existiran en grandes cantidades
menores en el pulmn, ovarios, riones y msculos esque-
lticos no existen en la placenta, hgado y bazo. El
endotelio venoso es rico en activadores del plasmingeno
mientras que el endotelio arterial, aunque con potencial
fibrinoltico latente, necesita de un estmulo para ac-
tuar. Los activadores sanguneos actan por mediacin de
la activacin del factor XII y su formacin es inducida
por la estreptoquinasa, compuesto producido por ciertos
estreptococos y usado como agente tromboemboltico. El
stress, ejercicios fsicos, histamina, cido nicotni-
cos, simpaticomimticos y la estafiloquinasa tambin ac-
tan como activadores.
Inhibidores del plasmingeno: son proteinasas no espec-
ficas que se encuentran en los tejidos, sangre y orina.
Inhibirn la plasmina y la activacin del plasmingeno.
El plasma contiene mayor concentracin de estos inhibido-
res. Los inhibidores ms caractersticos son el inhibi-
dor de la alfa-1 tripsina (de accin lenta e irreversi-
ble) y la macroglobulina alfa-2 (de accin inmediata y
reversible). Otros inhibidores del plasmingeno existi-
ran en la orina, pncreas e hgado de bovinos, por ejem-
plo, el trasylol). Algunas sustancias tienen propieda-
des semejantes a los inhibidores naturales: el cido p-
silon-aminocaproico (EPCA) y el cido carboxlico para-
aminometilciclohexano.
ESQUEMA DE LA COAGULACION


























LESION
Vaso
constriccin
Extravasacin Lesin
tisular
Flujo
retardado
Tromboplastina
tisular
Activacin
contacto
TROMBO
Tromboplastina
Protrombina
Adhesin y
agregacin
plaquetaria
Trombina
Fibringeno FIBRINA
XIII
XII XII
XI XI
IX IX
X
X
+VIII
+ FL
Ca
++

+V
+FL
FACTORES ACTIVADORES E
INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS




















FISIOPATOLOGIA DE LA CID













Protrombina
Inhibidores Activadores
Trombina
Fibrina
Inhibidores Inhibidores
Plasmingeno
Factores de
degradacin
Plasmina
Activadores
Fibringeno
Depsitos de Fibrina en la
microcirculacin
Fibrinolisis
secundaria
Hemorragia difusa
Lesin del
Tejido Isquemico
Consumo de plaquetas y
factores de coagulacin
Lesin y hemalias del
Globulo rojo
El proceso hemosttico que se sobrepone al proceso infla-
matorio, parece ser importante en estados como la sepsis;
se sabe que la reactivacin del factor XII es tambin im-
portante como activador de prekalicreina para la forma-
cin de kalicreina, como mecanismo de respuesta a la in-
flamacin, tambin la activacin del factor XII, ha sido
relacionado con la activacin del sistema fibrinoltico,
incremento de la permeabilidad capilar, y dilatacin vas-
cular.
La sepsis por gramnegativos, constituye probablemente, la
causa mas importante de la presentacin de la Cid, en la
sepsis se aprecia interrelacin de los glbulos blancos,
plaquetas, factores de la coagulacin. Los gramnegativos
son capaces de producir stasis sangunea, empeoramiento
de la funcin heptica y renal y bloqueo del sistema re-
tculo-endotelial, razn por la cual los mecanismos de
defensa primarios, que normalmente previenen la coagula-
cin intravascular son inactivados. Tambin se postula
que la endotoxemia produce lisis y degranulacin de los
granulocitos, liberacin de sustancias con actividad
tromboplstica que inicia la cascada de la coagulacin
por va extrnseca.

CLINICA
La CID no constituye una verdadera entidad patolgica,
sino que mas bien es solo un mecanismo intermedio de en-
fermedad, evidenciado por un estado obvio de hemorragia,
las manifestaciones trombticas pueden no ser aparentes,
porque ellas ocurren primariamente a nivel de la micro-
circulacin. Si la CID es severa puede originar acrocia-
nosis particularmente visible en las manos y los pies,
pero el rgano vital mas daado por el proceso trombtico
lo constituye el rin. El depsito de microtrombos de
fibrina en los capilares glomerulares puede ser sospecha-
do cuando se desarrollan oliguria y hematuria. Procesos
similares pueden ocurrir en la totalidad del tracto in-
testinal particularmente en el pncreas y el hgado, tam-
bin son afectados el cerebro, corazn, adrenales y pul-
mn.
Otros rasgos clnicos de la CID lo constituye la hemorra-
gia difusa a partir de todas las heridas, sitios de pun-
cin y e otras mucosas, la severidad de la hemorragia
tiende a ser inversamente proporcional a niveles de fi-
bringeno y plaquetas circulantes.

LABORATORIO
Pruebas de coagulacin para el diagnstico de cid y fi-
brinolisis primaria.
Es imposible diagnosticar CID solo por las pruebas de
coagulacin, por lo que ante la sospecha por el patrn
indicado, siempre se debe considerar en el contexto de la
situacin clnica.
La fibrinlisis adquirida que produzca ditesis hemorr-
gica es muy poco frecuente, pero el sangrado puede ser
grave. Generalmente est producido por neoplasias de
prstata, pncreas, leucemias y algunas hepatopatas,
adems de la administracin de urocinasa y estreptocina-
sa.
El problema se complica porque la CID, cuya marca es la
generacin de trombina, se acompaa de fibrinlisis se-
cundaria con generacin de plasmina. Por tanto, en la
CID hay evidencia de generacin de trombina y plasmina,
mientras que en la fibrinlisis primaria solo hay eviden-
cia de la generacin de plasmina y faltan los datos de
coagulacin acelerada.

Pruebas de generacin de trombina
Son las siguientes:
1. Niveles elevados del fragmento 1.2, pptido liberado
de la protrombina por el factor Xa para convertirlo en
trombina.
2. Medida del fibrinopptido A y B por accin de la trom-
bina en el fibringeno.
3. Complejos de trombina-antitrombina circulante.
4. Presencia de complejos solubles de monmeros de fibri-
na: ya que al actuar la trombina en el fibringeno algu-
nos monmeros de fibrina no se polimerizan y forman com-
plejos con PDF, fibringeno y otros monmeros de fibrina,
detectndose estos complejos al ser disociados al aadir
etanol o sulfato de protamina al plasma in vitro. Es es-
pecfico pero poco sensible.
5. Dmero D elevado que indica estabilizacin de la fi-
brina por el facto XIII tras ser activado por la trombi-
na, con posterior digestin por plasmina.
6. Presencia del pptido B beta 15-42, liberado por la
plasmina al actuar sobre la cadena beta de la plasmina
(carente de fibrinopptido B), es decir, despus de ac-
tuar la trombina.
7. Disminucin por consumo de la mayora de los factores
de la coagulacin: VII, VIII, X, V, II y fibringeno,
plaquetas y deplecin de antitrombina III.
8. Presencia de esquistocitos.

Pruebas de generacin de plasmina.
1. Elevacin de la concentracin de PDF.
2. Presencia de pptido B beta 1-42, liberado por la
plasmina al actuar sobre la cadena beta del fibringeno.
3. Deplecin de plasmingeno y alfa 2-antiplasmina.
4. Complejos plasmina-alfa-2-antiplasmina circulantes.
5. Evidencia de fibrinlisis activa con elevacin de los
activadores del plasmingeno, puesto de manifiesto por
lisis del cogulo de sangre total, de euglobulinas de von
Kaulla o de placas de fibrina.
As, la combinacin de los hallazgos descritos en la ge-
neracin de trombina y plasmina se ven en la CID, con
evidente deplecin de factores y fibringeno y casi siem-
pre con trombopenia, y se descarta en ausencia de PDF y
dmero D elevados.
Por el contrario, en la fibrinlisis primaria se detectan
nicamente los hallazgos asociados a la generacin de
plasmina, y estn ausentes los relacionados con la trom-
bina, con menor disminucin de los factores V, VIII y fi-
bringeno por digestin, por plasmina, plaquetas norma-
les, ausencia de esquistocitos y presencia de elevado ni-
vel de PDF con ausencia de elevacin del dmero D al no
generarse trombina.
La presencia de los productos de degradacin del fibrin-
geno, pueden alargar el tiempo de protrombina y el tiempo
parcial de tromboplastina. Cuando es bloqueada la con-
versin de fibringeno a fibrina el tiempo de trombina
est prolongado.
La trombocitopenia se presenta como consecuencia del con-
sumo de plaquetas en la formacin de los microtrombos,
sin embargo la sola presencia de trombocitopenia no debe
ser interpretada como indicativa de CID. No existe prue-
ba patognminica en la CID, son las ms tiles el TP,
TPT, TT, plaquetas y fibringeno.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Parmetro CID FIBRINOLISIS
PRIMARIA
Plaquetas < normal
Tiempo de
hemorragia

>

normal
TP >> >
TPT >> >
Fngeno << <
PDF >> >
TT << >

La fibrinolisis primaria puede ocasionar hemorragia es-
pontnea y puede ser confundida con la CID, se asocia con
condiciones que producen muerte sbita (trauma, choque
elctrico, infarto agudo de miocardio) que dan como re-
sultado una liberacin masiva de activadores del sistema
fibrinoltico, la fibrinolisis es responsable de menos
del 1% de hemorragia no mecnica.
La fibrinolisis secundaria es ms frecuente que la prima-
ria y es generalmente secundario a una excesiva coagula-
cin intravascular.

TRATAMIENTO DE LA CID
La premisa ms importante en el tratamiento de la CID,
constituye la correccin de la enfermedad subyacente o
desencadenante. La mortalidad disminuye significativa-
mente slo cuando la paciente es completamente resucitada
del estado de choque, incluyendo la reversin de la aci-
dosis; cuando la sepsis es agresivamente controlada me-
diante el debridamiento/drenaje de abscesos y con la ad-
ministracin de los antibiticos apropiados; y/o cuando
el tero es completamente evacuado despus de una compli-
cacin obsttrica.
El tratamiento inicial del trastorno subyacente primario
suele, en la mayor parte de los casos, corregir el estado
hemorrgico, evitndose la necesidad de anticoagulacin,
terapia potencialmente peligrosa. Tambin puede evitarse
el tratamiento de la coagulacin si se observa que el
sangrado se encuentra en remisin o si los resultados de
las distintas pruebas de coagulacin retornan a niveles
normales.
En la que respecta al tratamiento interviniendo en la
coagulacin segn postula George H. Rodman, se debe rea-
lizar las siguientes consideraciones.
1.- No hacer nada, probablemente sea lo mejor, si el pro-
ceso de enfermedad subyacente ha sido corregido, el ries-
go inherente a esta aproximacin resulta obviamente en la
extensin del proceso de desfibrinacin, durante la co-
rreccin del proceso.
2.- Administrar HEPARINA, esto puede detener el proceso
de aceleracin y consumo de los factores de la coagula-
cin, pero adems puede potenciar la hemorragia.
3.- Terapia de REEMPLAZO, se debe transfundir plaquetas y
factores de la coagulacin bajo la forma de plasma fresco
congelado, esta medida puede por un tiempo reemplazar las
deficiencias producidas por un consumo masivo. El reem-
plazo debe ser considerado despus de la heparinizacin.
4.- Administracin de ACIDO EPSILON-AMINOCAPROICO (Ami-
car, Ipsilon), detiene la hemorragia retardando la fibri-
nolisis; sin embargo la desventaja de este tratamiento
radica en que se supera en mucho sus beneficios potencia-
les, ya que el depsito de fibrina en la microcirculacin
puede asumir proporciones crticas. Los malos resultados
obtenidos con el Ipsilon, sugieren que este tratamiento
debe reservarse para los raros casos en los cuales se
sospeche del fibrinolisis primaria, como ser la ciruga
prosttica complicada con la hemorragia masiva local en
el tracto urinario que no responda a la evacuacin de
cogulos de la vejiga.

TRATAMIENTOS CON HEPARINA EN LA CID
El tratamiento con heparina intenta neutralizar la acti-
vidad de la trombina y de este modo impedir un mayor con-
sumo de los factores de la coagulacin. Interrumpe el
ciclo que comienza con liberacin de trombina y depsito
de fibrina, activacin de los factores de la coagulacin
y sigue con una mayor liberacin de trombina tan caracte-
rsticas de la CID. La heparina no acta sobre trombos
formados y su principal efecto constituye la prevencin
de mayor trombosis. Cuando se decide utilizar heparina
para el tratamiento para evitar la potenciacin del tras-
torno hemorrgico.
La terapia con heparina consiste en la administracin de
2000 a 5000 unidades en infusin continua en un rango
aproximado de 50 a 100 unidades por hora, algunos autores
recomiendan administrar 100 unidades de heparina por
Kg/peso, seguida de 10 a 15 unidades k/peso. El mejor
ndice de la efectividad de la heparina constituye el ce-
se de la hemorragia. Se debe descontinuar la administra-
cin de heparina cuando la enfermedad ha sido efectiva-
mente tratada.

GUIAS PARA LA ADMINISTRACION DE HEPARINA

Diagnstico laboratorial
de CID, sin hemorragia............

No heparina
Correccin de la enfermedad
subyacente .......................

No heparina
Diagnstico laboratorial
de CID, hemorragia significativa
y no contra indicaciones .........
Heparina a las dosis
recomendadas.
CID por embolia
de lquido amnitico..............
No heparina, slo re-
emplazo de factores
de la coagulacin.

Probablemente el tratamiento ms popular para la CID est
constituida por una combinacin de la heparinizacin, ms
el reemplazo de los factores de la coagulacin.













BIBLIOGRAFIA

1. Velez H. Etal; Fundamentos de Medicina en Hematologa,
3er Ed, Edit. Servi Grficas; Colombia; 1989, 435-45.


2. Harrison, Principios de Medicina Interna, 13 ed.
Edit. Interamericana McGraw Hill; Mxico; 1994; 2080-
2082.


3. Farreras; Medicina Interna; 13 Ed. Edit. Interameri-
cana McGraw Hill; Mxico; 1994.


4. Snchez O. Et al, Manual Prctico de Obstetricia y Gi-
necologa; Edit. San Gabriel; Bolivia, 1988; 96-101.


5. Bevilacqua E. Et al; Fisiopatologa Clnica; 2da Ed;
Edit. El Ateneo; Argentina; 1980; 487-493.


6. Collao J; Fisiopatologa Clnica; 1 Ed; Edit Gramma
Impresin; Bolivia; 404 416.


7. Balcells A; La Clnica y el Laboratorio, 16 Ed; Edit.
Masson S.A.; Mxico; 1993, 495.


8. Manual de Merck; 9 Ed; Edit. Oceano Centrum; Espa-
a; 1994; 1362-1363.