Sntomas y signos digestivos

La inflamacin visceral disminuye el umbral al dolor.

Hoy se sabe que las vsceras huecas poseen
terminaciones nerviosas. El principal estmulo
doloroso para una vscera hueca es su distencin,
contraccin o estiramiento. Tambin provocan dolor
la distencin de la cpsula de rganos slidos (ej.
Hgado congestivo), la inflamacin del peritoneo
parietal adyacente a una vscera, la traccin del
mesenterio, isquemia por oclusin de los vasos
mesentricos y el compromiso de vas nerviosas
sensitivas.
De acuerdo al mecanismo del dolor abdominal se
distinguen 2 tipos de dolor:
1. Dolor visceral verdadero: iniciado por un estmulo
que acta en las terminaciones nerviosas de la
vscera hueca. El estmulo es conducido a la mdula
va races posteriores por fibras aferentes viscerales
(esplcnicas), sin participacin de fibras cerebro-
espinales (o somticas). El dolor es vago, localizado
en zona media del abdomen y no se asocia a defensa
muscular ni a hiperalgesia cutnea (dolor
protoptico).
2. Dolor referido: Puede ser de dos tipos. El dolor
vscero-sensitivo es producido especialmente por
inflamacin de una vscera, es conducido por fibras
aferentes viscerales y fibras cerebro-espinales. Es
referido a zonas laterales del abdomen, bien
localizado por el enfermo y puede asociarse a
defensa muscular e hiperalgesia cutnea (dolor
epicrtico). El dolor vscero-cutneo se produce
cuando hay una inflamacin del tejido subperitoneal,
peritoneo parietal y mesenterio adyacentes a la
vscera (peritonitis localizada). En su conduccin slo
participan fibras somticas, es bien localizado por el
paciente y se acompaa de rigidez constante de la
pared abdominal en el sitio exacto de ubicacin de la
vscera inflamada (dolor epicrtico).
En apendicitis aguda (en una primera etapa) la
obstruccin del lumen apendicular provoca dolor por
distencin del rgano. El enfermo aqueja dolor vago
en zona periumbilical, sin comprobarse defensa
muscular ni hiperalgesia cutnea (dolor visceral
verdadero). Luego sobreviene inflamacin del
apndice y el paciente refiere dolor localizado en la
fosa ilaca derecha, con o sin defensa muscular e
hiperalgesia cutnea (dolor referido vscero-
sensitivo). Por ltimo, la inflamacin se extiende a
los tejidos subperitoneales y peritoneo parietal
adyacentes al apndice inflamado (peritonitis
localizada), comprobndose dolor y rigidez muscular
persistente en el sitio de ubicacin del apndice
(dolor referido vscero-cutneo). En la colecistitis
aguda sucede de forma similar, pero en hipocondrio
derecho.
Es ms comn que el dolor abdominal se origine en
rganos abdominales, pero tambin puede
originarse en otras estructuras del abdomen, como
en la pared (contusin), sistema vascular (trombosis
mesentrica), peritoneo parietal (peritonitis), o
nervios sensitivos abdominales. El dolor tambin
puede carecer de base orgnica demostrable (dolor
funcional).
Adems, pueden originar dolor abdominal afecciones
torcicas (IAM, neumona), ginecolgicas,
metablicas (acidosis diabtica, crisis addisoniana,
porfiria aguda), intoxicaciones exgenas,
enfermedades generales (fiebre tifoidea, etc), del
sistema nervioso central (tabes dorsal) o perifrico
(neuralgia parietal).
Enfoque clnico del dolor abdominal
El mdico debe pensar en las enfermedades ms
frecuentes, considerando edad, sexo y ocupacin del
paciente, circunstancias de aparicin del dolor,
sntomas concomitantes, etc. En segundo lugar debe
considerar que no todo dolor abdominal tiene su
origen en el abdomen, por lo cual debe realizar
anamnesis y examen fsico completos.
El clnico se puede encontrar con 2 situaciones:
1) Dolor abdominal agudo: Existen crisis o ataques
de dolor abdominal agudo que cuando presentan
caractersticas semiolgicas tpicas facilitan el
diagnstico, como el clico biliar, clico renal,
perforacin visceral, clico intestinal. Cuando el
dolor es atpico, el diagnstico requiere apoyo de
exmenes de laboratorio.
La causa ms frecuente de dolor abdominal agudo
son los trastornos gastrointestinales banales, en los
que el dolor es de tipo clico intestinal y se
acompaa por vmitos y/o diarrea.
Especial importancia diagnstica y teraputica tiene
el dolor abdominal agudo de gran intensidad y
persistencia, provocado por enfermedades que en un
nmero importante de casos requieren de
intervencin quirrgica de urgencia (apendicitis
aguda, colecistitis aguda, perforacin visceral,
ruptura del bazo, etc.).
2) Dolor abdominal crnico: es importante precisar si
el dolor es continuo, peridico o intermitente; si hay
inapetencia, enflaquecimiento, etc. En la hiptesis
diagnstica el mdico tambin considera la edad,
sexo, hbitos alimentarios, ingestin crnica de
drogas o alcohol, etc. Si el dolor es peridico, con
bienestar absoluto entre un perodo doloroso y otro,
se alivia con ingesta de alimentos y anticidos, podra
formularse la hiptesis de lcera pptica.
El examen de abdomen es de gran importancia,
especialmente para los casos de abdomen agudo.
Permite precisar si el abdomen es blando y
depresible o existe dolor, resistencia muscular,
masas inflamatorias, signos de irritacin peritoneal,
ausencia de ruidos intestinales, etc. Jams omitir el
tacto rectal.
En casos de dolor abdominal crnico la anamnesis
podra ser el elemento clave para el diagnstico. En
otras ocasiones el examen es de gran ayuda (ej.
hepatomegalia ptrea). Sin embargo, en la mayora
de los casos de dolor abdominal crnico es necesario
recurrir a exmenes de laboratorio (orientados por la
hiptesis diagnstica). En general, en los cuadros
agudos los exmenes se necesitan con urgencia.
Dispepsia
Conjunto de sntomas inespecficos, relacionados con
la ingestin de los alimentos y que los enfermos
atribuyen a perturbaciones en su digestin. Entre
ellos encontramos:
- Mal gusto en la boca o boca amarga
- Saciedad precoz
- Repugnancia por los alimentos
- Regurgitacin
- Acidez
- Pirosis
- Eructacin
- Flatulencia anal
- Malestar epigstrico vago
- Sensacin de distencin abdominal (hinchazn)
Algunos mdicos incluyen el dolor abdominal
(dispepsia dolorosa) entre los sntomas
disppticos, sin embargo debe ser considerado
aparte. Puede incluirse el malestar o dolor vago, que
suele acompaar a otros sntomas disppticos. La
mayora de las veces aquejan varios de ellos
simultneamente o se asocian a otros sntomas
(dolor abdominal, diarrea o constipacin).
El mecanismo de produccin de la dispepsia no es
bien conocido y se supone originada en trastornos
motores y/o secretores del aparato digestivo. Pocos
sntomas disppticos tienen valor diagnstico en s
mismos, y se presentan en diversas patologas
digestivas orgnicas o funcionales.
- El mal gusto en la boca puede originarse en variada
patologa naso-buco-farngea.
- Sensacin de boca amarga: en trastornos
funcionales del aparato digestivo, junto con
meteorismo, eructacin, flatulencia anal y
alteraciones del trnsito intestinal. Probablemente es
manifestacin de ansiedad y se relaciona con
secrecin aumentada de catecolaminas.
- Saciedad precoz: se ve cuando hay retencin de
alimentos en el estmago por obstruccin pilrica
(Sd pilrico) y en afecciones malignas del estmago.
- Repugnancia por los alimentos: puede ser sntoma
prodrmico de hepatitis aguda viral, o sntoma
precoz del cncer gstrico (especialmente
repugnancia por carne y tabaco).
- Regurgitacin: devolucin espontnea de
pequeas cantidades de contenido gstrico hacia la
boca, que no es precedida por nuseas ni arcadas.
Puede presentarse en lesiones orgnicas prximas al
cardias. Tambin puede verse en la lcera pptica.
- Acidez o ardor: referida al epigastrio, suele ser
secundaria a transgresiones alimenticias y
alcohlicas o bien a trastornos digestivos
funcionales. Cuando tiene ritmo horario o
periodicidad y se alivia con alimentos o anticidos
puede deberse a una lcera pptica.
- Pirosis: sensacin de acidez (ardor) referida al
epigastrio, que asciende retroesternalmente hacia la
faringe. En la mayora de los casos indica un reflujo
de contenido cido del estmago hacia el esfago. El
malestar suele ser mayor en decbito dorsal y en la
noche. Pirosis ocasional y transitoria puede ser
causada por alcohol o aspirina.
- Eructacin: existe eructacin fisiolgica que se
produce despus de comidas copiosas. Puede
acompaarse de regurgitacin cida. Se observa
frecuentemente en trastornos digestivos funcionales
como la aerofagia (asociacin de distencin
abdominal postprandial precoz y malestar
epigstrico que son aliviados con la eructacin).
Obedecera a deglucin exagerada de aire y/o
formacin aumentada de gases por las bacterias
colnicas sobre sustratos fermentables, en especial
carbohidratos (dispepsia flatulenta).
- Meteorismo: distensin del abdomen por
acumulacin de gases en el tubo digestivo, lo que se
evidencia por timpanismo a la percusin abdominal.
Se diferencia de la sensacin de distencin
abdominal en que sta ltima no se acompaa de
timpanismo ni aumento de volumen objetivo del
abdomen. Adems de ser un sntoma dispptico,
puede presentarse en enfermedades como leo
paraltico, obstruccin intestinal, peritonitis, clico
renal, megacolon y en algunas enfermedades
infecciosas (fiebre tifoidea). Tambin se describe
meteorismo como sntoma precoz de ascitis.
La dispepsia puede presentarse como:
- Dispepsia ocasional: relacionada a excesos de la
ingesta, no tiene importancia mdica.
- Dispepsia reciente: pocos das de evolucin. En
paciente joven puede ser parte de sntomas
prodrmicos de hepatitis aguda viral. En un paciente
de la quinta dcada obliga a descartar un carcinoma
gstrico.
Dispepsia crnica: siempre tiene importancia mdica
y obliga a investigar su causa.
La dispepsia puede ser precoz (colecistpatas y
sndrome pilrico) o tarda (vaga, con ritmo horario y
periodicidad puede deberse a lcera gstrica). Esta
distincin no tiene gran valor semiolgico.
Puede haber dispepsia inespecfica, la cual se
presenta con la ingestin de cualquier tipo de
alimentos; o especfica (selectiva). Pacientes con
dispepsia: deficiencia de lactasa intestinal, los con
patologa de la vescula o va biliar intolerantes a la
ingestin de alimentos ricos en grasas (dispepsia
biliar). El diagnstico de colecistopata crnica
calculosa no se sustenta en la dispepsia, sino que en
la existencia de clicos biliares.
La dispepsia tiene mltiples causas, tanto digestivas
como extradigestivas. La mayora de las dispepsias se
originan en afecciones del aparato digestivo, pero
tambin pueden deberse a enfermedades como
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
coronaria, infeccin urinaria o afecciones
ginecolgicas.
Las causas de dispepsia crnica ms frecuentes,
especialmente en mujeres, son los trastornos
funcionales (aerofagia, colon irritable), constipacin
crnica, abuso de laxantes y colecistopata crnica
calculosa.
El diagnstico de dispepsia funcional slo debe
plantearse en pacientes con dispepsia de larga
evolucin (aos), menores de 60 aos, sin
enflaquecimiento, con alteracin emocional y en
quienes se descart causa orgnica. Una dispepsia
reciente en un sujeto que refiere compromiso del
estado general debe hacer plantear origen orgnico
de naturaleza maligna.
Otras causas de dispepsia que deben descartarse:
ingesta crnica de medicamentos o alcohol, alergia
(observacin excepcional y difcil diagnstico).
La exploracin de laboratorio incluye exmenes
radiolgicos, endoscpicos, ecogrficos,
parasitolgicos e investigacin de hemorragias
ocultas en las deposiciones.
Nuseas y vmitos
Nusea: sensacin desagradable de repulsin por los
alimentos y deseo intermitente de vomitar.
Vmito o emesis: expulsin forzada de contenido
gstrico por la boca, habitualmente precedido por
nuseas y acompaado de arcadas.
Arcadas: contracciones espasmdicas de los
msculos espiratorios del trax, con descenso y
espasmo sbito del diafragma y contraccin sbita
simultnea de los msculos abdominales.
El vmito brusco, fcil y explosivo (vmito en
proyectil) sin nuseas ni arcadas en relacin con las
comidas, generalmente matinal, es uno de los
sntomas de la hipertensin endocraneana (vmito
cerebral).
Regurgitacin: devolucin espontnea de pequea
cantidad de contenido gstrico hacia la boca (sin
nuseas ni arcadas). No participan msculos
espiratorios del trax como en el vmito.
Rumiacin o mericismo: regurgitacin de alimento
desde el estmago a la boca, nueva masticacin del
alimento y redeglucin al estmago.
La nusea y el vmito se acompaan de malestar
general indefinido y sntomas autonmicos:
salivacin, sudacin, palidez de la piel, bradicardia,
en ocasiones hipotensin, e incluso lipotimia. A
veces, un malestar general vago con taquicardia y
otros sntomas autonmicos sin causa aparente son
el prdromo de nuseas y vmitos.
Tipos de vmitos segn el aspecto macroscpico:
1) Vmito alimentario: se reconocen alimentos
recientemente ingeridos. Se presenta
inmediatamente despus o dentro de las primeras
horas post-ingesta. En individuos con secrecin
gstrica normal o hipersecrecin se observa mezcla
alimenticia homognea, finalmente dividida por jugo
gstrico (quimo). En sujetos con hipoclorhidria o
aquilia gstrica existe quimificacin alterada o
ausente.
- Vmito de retencin: vmito alimentario
abundante que se presenta tardamente despus de
la ingestin y en el cual se reconocen alimentos
ingeridos 8 o ms horas antes. Indica obstruccin
orgnica o funcional a nivel pilrico o duodenal
(sndrome pilrico). Las causas ms corrientes son la
lcera pilrica o duodenal y el cncer pilrico. Menos
frecuentemente se presenta en ausencia de toda
lesin orgnica por atona gstrica, como por
ejemplo en diabticos (gastroparesia diabtica). En el
sndrome pilrico el vmito de retencin no contiene
bilis, en cambio, s contiene cuando la obstruccin es
ms distal, por debajo de la ampolla de Vater.
2) Vmito de jugo gstrico: generalmente
persistente, nocturno y en cantidad importante se
observa en ulcerosos duodenales como
hipersecrecin gstrica y en el sndrome de Zollinger
Ellison.
3) Vmito hemorrgico: Puede ser slo un vmito
alimentario con estras sanguinolentas en individuos
con vmitos intensos y repetidos sin enfermedad
orgnica del tubo digestivo alto; o un vmito de
sangre pura debido a lesiones sangrantes del
esfago, estmago o duodeno (hematemesis).
Cuando la hemorragia del tubo digestivo alto es lenta
y da tiempo para que el cido clorhdrico del
estmago convierta la hemoglobina roja en hematina
parda, el vmito toma el aspecto de concho de
caf. La sangre puede ser roja o rojo-negruzca,
dependiendo del origen y del tiempo que la sangre
ha persistido en contacto con el jugo gstrico.
4) Vmito mucoso: son matinales, de pequeas
cantidades de mucus filante mezclado con jugo
gstrico, acompaados de intensas arcadas se
observa en alcohlicos crnicos (pituita matinal).
5) Vmito bilioso: lquido, verde oscuro y sabor
amargo. Indica que el vmito ocurre en un estmago
vaco de alimentos, con regurgitacin de bilis desde
el duodeno.
6) Vmito purulento: sugiere afecciones muy
infrecuentes como gastritis supurativa, absceso
gstrico o ruptura de un absceso extragstrico en el
estmago.
Muy excepcionalmente se puede vomitar parsitos
del intestino delgado (ascaris) o clculos vesiculares
en casos de fstula colecistoduodenal.
Hay vmitos alimentarios y no alimentarios. Tambin
se distinguen vmitos precoces (gastritis aguda,
lcera pptica no complicada, vmitos funcionales) y
tardos (vmito de retencin).
1) Vmitos de causa digestiva: clico biliar,
colecistitis aguda y pancreatitis aguda; gastritis
aguda de cualquier etiologa y gastroenteritis aguda
por intoxicacin alimenticia. El vmito no es sntoma
frecuente de la lcera, salvo que est complicado
(como en obstruccin pilrica). La anorexia,
repugnancia alimenticia, nuseas y vmitos son
sntomas del perodo prodrmico de una hepatitis
aguda viral, antes de la aparicin de ictericia. En
cncer gstrico se observa anorexia, repugnancia por
alimentos y nuseas. El vmito es un sntoma
importante en la peritonitis localizada o generalizada
y en la obstruccin intestinal.
2) Vmitos de causas extradigestivas:
- Mdicas: enfermedades pulmonares agudas o
crnica (TBC); cardiovasculares; infecciones del
aparato urinario, especialmente si comprometen la
pelvis renal y el rin; procesos inflamatorios agudos
del aparato genital de la mujer. En primer trimestre
del embarazo nuseas y vmitos son frecuentes, a
veces muy intensos y persistentes (hiperemesis
gravdica). La tos intensa tambin puede inducir
vmitos, como coqueluche (tos convulsiva). Es
sntoma destacado en enfermedades
cerebroespinales (meningitis aguda e hipertensin
endocraneana). Se puede presentar en
enfermedades metablicas y endocrinas, como
quetoacidosis diabtica, uremia aguda o crnica y
crisis addisoniana.
- Medicamentos: por accin directa irritativa de la
mucosa gstrica (gastritis medicamentosa) o por
accin sobre el SNC (intoxicacin digitlica).
- Psicolgicas y psiquitricas: impresiones
desagradables o emociones muy intensas en
personas hipersensibles. Puede haber vmitos
funcionales en cuadros neurticos (ansiedad,
histeria), psicticos o en anorexia nerviosa.
Si nuseas y vmitos son intensos, repetidos o
persistentes, se acompaan de otros sntomas (dolor
abdominal acentuado, ictericia, fiebre, cefalea, etc.)
obligan a investigar tubo digestivo, glndulas anexas
e incluso, otros sistemas.
Diarrea
Evacuacin de deposiciones de consistencia
disminuida o contenido lquido aumentado y, en la
mayora de los casos de frecuencia mayor que lo
normal. Esta evacuacin puede ser slo material
fecal o contener elementos patolgicos (sangre, pus)
y pueden acompaarse de sntomas concomitantes
(dolor abdominal, fiebre, enflaquecimiento, etc.).
La pseudodiarrea consiste en la evacuacin repetida
de pequeas cantidades de lquido fecaloideo debido
a inflamacin mecnica del recto (rectitis) por una
masa fecal dura retenida en la ampolla (impacto
fecal). Es una forma extrema de constipacin que
simula una diarrea.
- Disentera: diarrea con sangre, mucus y pus, que se
acompaa de pujo y tenesmo. Presencia de sangre y
pus es siempre patolgico e indica rectitis o colitis.
- Lientera: diarrea en la que se pueden reconocer a
simple vista alimentos no digeridos. Traduce trnsito
intestinal acelerado.
La diarrea es un sntoma inespecfico. Puede ser de
corta evolucin (das o pocas semanas) o prolongarse
por meses, e incluso, aos.
Se debe investigar el comienzo y circunstancias de
aparicin, caractersticas de la deposicin, nmero
de evacuaciones y evolucin diaria, y sntomas
concomitantes.
El comienzo puede ser brusco (diarreas agudas) o
insidioso (en diarreas crnicas). En intoxicaciones
alimenticias puede tener un comienzo violento. Se
debe preguntar por circunstancias en que apareci la
diarrea y si otras personas que compartieron un
alimento estn o no afectadas. Tambin se deben
investigar situaciones de estrs emocional (diarrea
aguda emocional o crnica funcional).
La consistencia puede ser blanda, pastosa o lquida
(depende de contenido de agua). El color puede ser
caf a caf oscuro, verdoso o amarillo claro. Es
importante diferenciar de melena, la cual tiene un
color negro alquitrn y el olor muy penetrante. Las
deposiciones con alto contenido de grasas son
voluminosas, de color amarillo claro, de aspecto
grasoso, flotan en el agua y tienen olor rancio
(deposiciones esteatorreicas), producidas por
malabsorcin intestinal.
En general, la diarrea de heces de pequeo volumen
y acompaadas de urgencia defecatoria se deben a
patologa de colon izquierdo y recto, y las ms
voluminosas a patologa del intestino delgado y colon
proximal.
La presencia de mucus no es un hecho en s
patolgico y se observa en diarreas funcionales.
Eliminacin exclusiva de grandes cantidades de
mucus (colitis mucosa) es de rara observacin.
- Las evacuaciones son habitualmente muy
frecuentes en diarreas de origen bacteriano (que se
acompaa de fiebre) o enterotxico, mientras que en
los trastornos funcionales del colon pueden ser
nicas.
- Evolucin en el da: La diarrea de origen funcional
se presenta slo durante el da y no en la noche
(generalmente matinal y postprandial), en tanto que
la orgnica es diurna y nocturna.
- Tiempo de evolucin: la diarrea aguda es aquella
que en forma continua o intermitente dura menos de
un mes, y la diarrea crnica es aquella que en forma
continua dura ms de tres meses (puede ser
continua, intermitente, o alternar perodos de
diarrea con perodos de constipacin).
- Sntomas concomitantes: puede haber dolor
abdominal, que suele preceder a la diarrea y es
aliviado por la evacuacin.
Las diarreas de tipo crnico son de origen
inflamatorio. Las debidas a hipertiroidismo o
diabetes (enteropata diabtica) son generalmente
indoloras.
En diarreas por patologa del intestino delgado o
colon proximal que se acompaan de clicos
intestinales, el dolor es referido a la regin
periumbilical o fosa ilaca derecha.
La mayora de las diarreas agudas son afebriles. Son
febriles las diarreas crnicas por TBC intestinal o
enfermedades granulomatosas del intestino.
Las diarreas infecciosas se acompaan de nuseas y
vmitos. Los cuadros agudos de vmitos y diarrea
frecuentemente se rotulan como gastroenteritis
aguda, lo que puede ocultar enfermedades generales
graves.
La isoosporosis es una parasitosis intestinal que
produce diarrea con acentuado enflaquecimiento. Si
se presenta en pacientes sobre 50 aos hace pensar
en neoplasia de colon.
En diarrea aguda es importante determinar si existe
deshidratacin (taquicardia, hipotensin ortosttica,
sequedad de mucosas y axilas, etc.). Puede
comprobarse tambin fiebre y sensibilidad a la
palpacin profunda del abdomen.
En diarreas crnicas el examen puede revelar
enflaquecimiento, adenopatas, melanodermias y
melanoplaquias, aliento urmico, hipotensin o
hipertensin arterial, taquicardia y manos calientes y
hmedas. Puede comprobarse distencin abdominal,
masas abdominales, cicatrices, etc. El tacto rectal
sirve para descartar pseudodiarrea y puede
comprobar tumores rectales.
Diarreas segn punto de vista fisiopatolgico
1. Diarrea osmtica: por acumulacin en el intestino
de solutos poco absorbibles, lo que atrae agua del
compartimiento extracelular. Es dependiente de
ingesta de alimentos o medicamentos, es
postprandial y pasas con el ayuno.
2. Diarrea secretoria: por secrecin anormal de agua
y electrolitos hacia el lumen intestinal. No tiene
relacin con la ingestin de alimentos o lquidos, es
diurna y nocturna, y no cede al ayuno (clera,
colibacilosis enterotoxignica).
3. Diarrea exudativa: debida a lesin de la mucosa
intestinal, participan tanto factores osmticos como
secretorios.
4. Perturbacin de la motilidad intestinal: mecanismo
probablemente involucrado en el colon irritable.
Diarrea aguda
De etiologa infecciosa, parasitaria, por drogas o
alcohol; o bien, ser extradigestiva (manifestacin de
una enfermedad general). Las diarreas de corta
duracin, autolimitadas ms probablemente tienen
un origen infeccioso o enterotxico.
La estimacin del tiempo transcurrido entre la
ingesta de un alimento sospechoso y el inicio de los
sntomas puede orientar la etiologa:
- Corto perodo de incubacin (menos de 4 horas),
con ausencia de fiebre y vmitos desproporcionados
inclinan hacia una diarrea estafiloccica (intoxicacin
alimentaria).
- Perodo de incubacin ms largo (ms de 6 a 8
horas) sin fiebre y con o sin vmitos sugiere diarrea
por Escherichia coli enterotoxignico o por
Clostridium perfringens.
- Si hay fiebre importante: shigellosis o salmonelosis.
No existen elementos de laboratorio en nuestro
medio para determinar diarreas de origen viral.
Diarreas agudas de origen parasitario requiere
examen parasitolgico de las deposiciones.
Diarrea crnica
Causas ms frecuentes son trastornos funcionales de
colon, parasitosis, sndromes de malabsorcin y las
secundarias a ciruga gstrica.
Una diarrea crnica puede ser sntoma de una
enfermedad general: hipertiroidismo, uremia
crnica, enteropata diabtica, insuficiencia
suprarrenal.
Toda diarrea crnica hace perentoria una
investigacin exhaustiva de laboratorio, incluyendo
tacto rectal, rectosigmoidoscopa, enema baritado y
eventualmente colonoscopa y biopsia. Debe
practicarse tambin exmenes generales
(hemograma, VHS, glicemia, uremia), en algunos
casos exmenes gastroenterolgicos ms
especializados e incluso, estudiar funcin tirodea.
Constipacin
Tambin llamado estreimiento o estitiquez, se
define como una retencin anormal de la materia
fecal en el colon, o como un retardo en la
eliminacin de excretas por el recto. Generalmente
las deposiciones son de consistencia dura y difciles
de evacuar. Para concluir que hay constipacin debe
considerarse la consistencia de los excrementos, la
dificultad de evacuacin y el retardo en la frecuencia
defecatoria.
Por convencin, se determina cuando una persona
habitualmente evaca en forma espontnea aunque
con dificultad, cada 3 o ms das deposiciones de
consistencia aumentada (o requiere laxantes para
defecar).
Aparicin: puede ser reciente (das o pocas
semanas), crnica (meses o aos de evolucin), o
desde siempre.
Puede presentarse transitoriamente como sntoma
acompaante de cuadros abdominales agudos; ser
continua o peridica, o alternar perodos de
evacuacin normal o diarrea.
Puede obedecer a enfermedades digestivas o
extradigestivas, anomalas anatmicas del colon o a
colon espstico (no muy frecuente).
La falta absoluta de eliminacin de materia fecal y
gases es propia de obstruccin mecnica del
intestino y del leo paraltico (leo del postoperatorio
o secundario a una peritonitis aguda).
Puede observarse constipacin en casos de
deshidratacin aguda o en el curso de enfermedades
infecciosas; en algunas enfermedades
endocrinolgicas (hipotiroidismo), del SNC
(meningitis aguda) o psiquitricas.
Cuando se habla de constipacin crnica se hace
referencia a la constipacin simple o estreimiento
habitual (o sea, a la que no obedece a alteracin
anatmica o afecciones orgnicas del colon).
Constipacin simple: relacionada con el tipo de
alimentacin, con factores ambientales y
psicolgicos, uso y abuso de laxantes (colon irritado)
con debilidad de la musculatura diafragmtica,
abdominal o pelviana. No suele acompaarse de
otros sntomas digestivos o generales.
Los sntomas digestivos aparecen por el uso
indiscriminado de laxantes o enemas evacuantes,
cuando hay retencin anormal de una gran masa
fecal en el recto o sigmoides (fecaloma) o cuando se
produce una lesin secundaria en el canal anal. Son
generalmente vagos.
Muchos constipados se quejan de sntomas
generales inespecficos: malestar general,
decaimiento, cefalea, mareos, dolores musculares y
articulares (atribuidos a toxemia intestinal).
Antigedad o tiempo de evolucin: un adulto que
presenta una constipacin reciente, sin causa
aparente (siendo anteriormente su hbito intestinal
normal), obliga a pensar en cncer de colon, ms an
si se acompaa de enflaquecimiento. En cambio,
constipacin de larga data que alterna perodo de
diarrea, sin enflaquecimiento, apunta hacia un
trastorno funcional del colon.
Factores que favorecen la constipacin: cambio del
tipo de alimentacin, ingestin de medicamentos
constipantes (codena, anticolinrgicos, diurticos,
antidepresivos, etc.), cambios en el trabajo o
residencia, entre otros.
Si la defecacin es dolorosa o se acompaa de
eliminacin de secreciones anormales, indica
patologa anorrectal que determina estitiquez.
Se debe preguntar por la forma de la deposicin:
deposiciones acintadas indican frecuentemente
trastornos funcionales del colon, al igual que
deposiciones pequeas, duras y redondeadas
(deposiciones caprinas).
Investigar si hay pujo o tenesmo: propios de rectitis
entercorcea (impacto fecal rectal).
En la constipacin simple el examen fsico es
habitualmente negativo. Se puede encontrar
sensibilidad a la palpacin profunda del colon.
Debe estimarse la tonicidad y desarrollo de la
musculatura abdominal: obesidad, distencin crnica
de la pared abdominal por ascitis o tumores, hernias
incisionales, separacin de los msculos rectos
(diastasis rectil), debilitan la prensa abdominal para
la defecacin, al igual que el enfisema pulmonar (ya
que disminuye la eficiencia de los diafragmas).
La ineficiencia del elevador del ano es
probablemente una de las causas de constipacin
ms frecuente en multparas. Para evaluar su eficacia
se hace pujar al enfermo: cuando el msculo es dbil
el pujo tiene poco efecto y aun puede provocar
protrusin del ano y del perin (maniobra de Hurst).
El examen externo de la regin anal y el tacto rectal
son indispensables en caso de constipacin crnica.
En constipacin espstica hay hipertona del esfnter
y la ampolla rectal est vaca. La existencia al tacto
de un lumen rectal muy amplio, junto a la retencin
del material fecal en la ampolla y ausencia del deseo
de defecar, fundamenta el diagnstico de atona del
recto.
El estudio de constipacin crnica debe
complementarse con rectosigmoidoscopa, enema
baritado, investigacin de hemorragias ocultas en las
deposiciones y eventualmente, colonoscopa.
Tambin deben realizarse exmenes sanguneos de
rutina.
SINTOMAS ANORRECTALES
Normalmente la defecacin es indolora. Las
afecciones anorrectales se manifiestan a travs de
los siguientes sntomas:
- Dolor
- Hemorragia
- Secrecin
- Prurito anal
- Pujo y tenesmo
- Diarrea
- Constipacin

El dolor, prurito, pujo y tenesmo son producida por
lesiones en el segmento anorrectal.

Es importante investigar alteraciones en la forma de
las deposiciones y cambios en el hbito intestinal.

Las causas de los sntomas anorrectales pueden ser:
- Lesiones cutneas anales
- Hemorroides
- Inflamacin anal (anitis) o rectal
- Fisuras anorrectales
- Prolapso rectal
- Abscesos perianales
- Tumores benignos o malignos

Hemorragia
La rectorragia es la sangre de origen anorrectal y se
caracteriza por ser roja brillante, escasa, que aparece
junto y posteriormente a la defecacin.

Las rectorragias muy abundantes suelen deberse a:
- Inflamaciones de la mucosa rectal (colitis
ulcerosa inespecfica, rectitis amebiana o
disentrica)
- Tumores rectales
- Tumores del colon
- Diverticulosis o lesiones vasculares del colon

La causa ms frecuente de rectorragia son las
hemorroides erosionadas. Otras causan pueden ser
fisuras o fstulas anorrectales e inflamacin de
criptas anales (criptitis).

Si se observa rectorragia en un paciente se debe
realizar:
- Examen anorrectal completo
- Examen clnico
- Endoscopa
- Radiologa

El sndrome disentrico se presenta con diarrea
sanguinolenta, secrecin mucosa o purulenta, pujo y
tenesmo. Dicho sndrome es una expresin de una
inflamacin rectal.

Dolor
Puede ser espontneo o despertado por la
defecacin. Se puede presentar con gran intensidad,
como una leve sensacin de disconfort, ardor,
sensacin de peso o cuerpo extrao en la regin.

Las hemorroides prolapsados producen un dolor anal
sordo, que se acenta al defecar, sentarse, toser, o
caminar. Cuando el hemorroide se trombosa, el
dolor es exquisito, de aparicin o acentuacin
brusca, de tipo punzante, continuo, donde el
paciente relata la presencia de un ndulo en el
margen anal.

La fisura anal produce un intenso dolor al defecar
que puede durar muchas horas despus de la
defecacin de forma ms apagada. Provoca espasmo
del esfnter, temor a la defecacin, estreimiento.

Prurito o picazn anal
Es frecuente. Provoca irritabilidad, insomnio y
nerviosismo. La anatoma de la regin facilita su
aparicin:
- Abundante pilosidad en el hombre
- Presencia de glndulas sudorparas y
sebceas
- Humedad acentuada
- Zona de contacto con vestimentas, papel,
jabn y cosmticos

Dentro de las causas dermatolgicas estn la
dermatitis por irritacin y sensibilizacin, la cual
tambin puede ser secundaria a secreciones
derivadas de afecciones anorrectales.

Algunos parsitos tambin pueden producir prurito
en la regin anorrectal, como el pidulle u oxiuriasis.

El prurito idioptico es aquel de origen psicolgico.
Se caracteriza por desaparecer durante el sueo y
reaparecer en la vigilia.

Secrecin
Pueden ser:
- Mucosa: Indican hiperactividad glandular y
no suele tener significacin patolgica.
- Purulenta: La causa ms frecuente es la
fstula anorrectal.

En la fstula anorrectal, el paciente consulta por
supuracin crnica, persistente e intermitente, con
sensacin de ano hmedo que ensucia la ropa
interior y se acompaa de escozor o prurito. Las
fstulas se pueden producir por:
- Cncer
- TBC
- Criptitis
- Intervenciones quirrgicas

Pujo y tenesmo
Tenesmo rectal es el deseo continuo, doloroso e
ineficaz de defecar. El paciente tiene la sensacin de
recto ocupado, persistente, que lo obliga ir al bao
sin poder obrar.

El pujo es el dolor abdominal acompaado de falsa
necesidad de evacuar el vientre con sensacin de
calor o escozor en la regin anal.
Habitualmente ambos sntomas van juntos.

Las causas de pujo y tenesmo son:
- Rectitis de cualquier origen (parasitaria,
disentrica, etc)
- Traumas: Por acumulacin en el recto de
una gran masa fecal dura, lo que se
denomina rectitis estercorcea.
- Colitis ulcerosa inespecfica


Diarrea y constipacin
La diarrea puede deberse a:
- Rectitis de cualquier origen
- Cncer del recto: Se acompaa de
compromiso del estado general

Una de las causas de constipacin de origen rectal es
la disqueisa rectal (atona del recto) que se
caracteriza por retencin de materia fecal en el
recto, sin que el enfermo tenga deseos de defecar y
la comprobacin al tacto rectal de un franco
aumento del lumen rectal. Se observa en pacientes:
- Debilitados
- Con compromiso del SNC
- Ancianos
- Enfermos con malos hbitos defecatorios

La disquesia puede ser secundaria a una constipacin
crnica favorecida por lesiones anorrectales.

Para el examen anorrectal la posicin ms adecuada
del enfermo es la posicin genupectoral. Tambin se
puede utilizar la posicin del Sims (figura de abajo)

Se requiere una buena iluminacin de la zona a
examinar. El examen comprende:
- Examen externo de la regin perineal
- Tacto rectal
- Examen endoscpico
- Examen radiolgico

La fisura anal, a la inspeccin de la regin, se observa
como una lcera lineal situada en la porcin cutnea
del canal anal, entre la lnea pectnea y el margen.
Suele estar escondida por un repliegue cutneo
denominado plicoma o hemorroide centinela.

Los hemorroides no son habitualmente palpables. El
tacto puede revelar hemorroides internos fibrosos o
trombosados, fcilmente confundibles con papilas
hipertrficas o escbalos.

No es aconsejable practicar el tacto rectal en las
siguientes situaciones:
- Fisura anal
- Absceso isquiorrectal
- Proctitis aguda de cualquier causa

En todas ellas el tacto produce dolor, por lo que hay
que realizarlo luego de que el proceso inflamatorio
haya cedido, o con el paciente bajo anestesia.

La anoscopia es el examen de eleccin para
diagnosticar hemorroides internos. Adems permite
diagnosticar:
- Anitis
- Papilitis
- Criptitis
- Plipos
- Carcinoma del ano

En la anoscopa, es aconsejable realizar un tacto
rectal previo para relajar y dilatar el esfnter anal, lo
que facilita la introduccin del anoscopio y
rectoscopio.

La rectoscopia y la colonoscopia permiten el
diagnstico de las lesiones inflamatorias del recto
(rectitis) de cualquier naturaleza. Tambin permiten
diagnosticar:
- Tumores benignos y malignos del recto
- Poliposis mltiple
- Alteraciones pigmentarias de la mucosa
- lceras solitarias del recto

La rectoscopia y la colonoscopia tienen enorme
importancia, ya que permiten tomar biopsias de las
lesiones de la mucosa o de los tumores, as como
tambin permiten tomar muestras de secreciones
rectales.

El estudio radiolgico del recto y colon (enema
baritado) es complementario del examen
endoscpico. Permite el diagnstico de tumores as
como tambin detectar lesiones de la mucosa. En
enfermedades ms generalizadas del colon que
comprometen el recto permite objetivar la extensin
del proceso patolgico.

DISFAGIA
Es la dificultad o malestar para deglutir. La asociacin
de disfagia, regurgitacin alimenticia y sialorrea se
conoce como sndrome esofgico.

La disfagia indica una alteracin orgnica o funcional
del esfago que altera el acto de deglucin.

Se debe distinguir la disfagia orofarngea de la
disfagia esofgica:
- Disfagia orofarngea: Dificultad o malestar
para pasar alimento desde la boca y faringe
al esfago. Se debe afecciones de la boca o
faringe. El diagnstico se hace a travs del
examen fsico de la cavidad bucofarngea.
- Disfagia esofgica: Dificultad en el
transporte del bolo alimenticio a lo largo del
esfago, ya sea por enfermedades orgnicas
o neuromusculares.

Cuando la disfagia se acompaa de dolor se
denomina odinofagia, la cual puede ser:
- Odinofagia alta: Se debe a patologa
orofarngea y faringoesofgica.
- Odinofagia baja: Se debe a patologa
esofgica.

El bolus hystericus es la sensacin de bulto
permanente o intermitente a nivel farngeo que
aquejan algunos pacientes ansiosos. No debe
confundirse con la disfagia.

La disfagia es un sntoma que guarda estrecha
relacin con el acto de deglutir, por lo que se
presenta durante ella o pocos segundos despus. El
enfermo presenta malestar, dificultad o atoro al
deglutir, referida a distintas alturas de la regin
retroesternal, requiriendo muchas veces de la
ingestin de lquidos u otras maniobras para forzar el
paso de los alimentos.

La ingesta de alimentos fros (especialmente) o
calientes, o la ingestin de grandes cantidades de
alimentos pueden desencadenar crisis de disfagia.

Disfagia lgica
Es permanente y progresiva, comenzando por los
alimentos ms slidos, luego blandos y, finalmente,
los lquidos, a medida que progresa la enfermedad.
Tambin se denomina disfagia progresiva.

La disfagia progresiva es propia de las causas
orgnicas que determinan una estrechez creciente
de un segmento esofgico, como en un cncer
estenosante.

Disfagia ilgica
Es intermitente o discontinua, y no existe una
secuencia sealada segn la consistencia de los
alimentos. Por ejemplo, puede aparecer primero
disfagia para lquidos y luego para slidos. Tambin
se denomina disfagia intermitente.

Se puede observar en afecciones que alteran la
funcin motora del esfago, como una acalasia o
cardioespasmo.


Aspectos destacables de la disfagia
La altura retroesternal en donde el paciente relata la
molestia coincide aproximadamente con la zona de
lesin o alteracin esofgica. Sin embargo, en 1/3 de
los casos las lesiones del tercio inferior del esfago el
paciente las refiere a la regin esternal alta.

El compromiso del estado general orienta hacia una
causa maligna de disfagia. Sin embargo, el
compromiso del estado general se manifiesta en
estados avanzados de la enfermedad, as como
tambin algunas patologas benignas pueden
comprometer el estado general del paciente porque
interfieren con la nutricin del mismo.

El antecedente de pirosis o de disfagia previa inclina
hacia una esofagitis, mientras que la disfagia
intermitente inclina hacia una acalasia esofgica.

La gran mayora de las disfagias son producidas por
enfermedades primarias del esfago:
- Esofagitis
- Cncer
- Acalasia

En algunos casos, sin embargo, la disfagia puede ser
una manifestacin de otra enfermedad general,
como esclerosis sistmica progresiva, anemia
ferropriva, etc.
- En jvenes, es frecuente la disfagia por
esofagitis, acalasia y tumores benignos.
- En personas > 40 la disfagia se debe
frecuentemente a cncer esofgico o a
esofagitis pptica.

La disfagia sideropnica es una forma especial de
disfagia alta que se observa en algunos casos de
anemia ferropriva en mujeres. Se debe a la presencia
de una membrana en la pared anterior del esfago, a
la altura de la unin faringoesofgica, que ocluye
parcialmente el lumen del introito esofgico.
- Sndrome de Plummer Vinson: Es la
asociacin de anemia ferropriva, glositis,
atrofia de la mucosa bucofarngea y parte
alta del esfago, disfagia y esplenomegalia.

En el esfago cervical bajo se puede producir disfagia
por alteraciones morfolgicas de la tiroides.

El aneurisma de la aorta puede producir,
excepcionalmente, disfagia en el esfago torcico.
Cualquier compresin del esfago puede producir
disfagia.

La disfagia lusoria es una disfagia producia por la
compresin del esfago por parte de una arteria
subclavia anmala congnita. Es rara.

La esofagitis por reflujo gastroesofgico es una causa
frecuente de disfagia en el esfago distal.

El examen fsico es poco contribuyente al diagnstico
etiolgico de una disfagia. Puede proporcionar pistas
importantes.

La radiografa del esfago es el examen ms til en el
diagnstico etiolgico de una disfagia.

La esofagoscopia es el examen de ms valor para
precisar la naturaleza de la lesin que causa la
disfagia, una vez detectada por el estudio
radiolgico.

Exmenes complementarios son:
- Manometra esofgica: Para estudio de
presiones intraesofgica.
- Prueba de mecolil: Para el estudio de la
acalasia esofgica.
- Prueba de perfusin cida del esfago: Para
el estudio de la esofagitis.

ICTERICIA
Es la coloracin amarilla de escleras y de la piel (y de
otros tejidos) por acumulacin de pigmento biliar.
Aparece cuando el nivel de bilirrubina en la sangre es
mayor a 1 mg/dL de suero, pero clnica se aprecia
fcilmente cuando la bilirrubina excede los 2 mg/dL.

La observacin de las conjuntivas oculares, mucosa
del paladar, y piel debe hacerse con luz natural.

En muchos casos de ictrica aparecen pigmentos
biliares en la orina (coluria). La orina es caf oscura y
cuando se agita forma espuma amarilla en su
superficie.

Hay personas que tienen una esclera ms amarilla
que los dems, pero que no es debido a ictericia;
esto se denomina conjuntivas sucio-amarillas.

El consumo de ciertos alimentos puede dar
coloracin amarilla de la piel, sin embargo no
presentan pigmentacin a nivel de las escleras. Estos
son:
- Caroteno
- cido pcrico
- Atabrina
- Quinacrina

La subictericia es sinnimo de ictericia leve.

En el adulto normal se producen diariamente 250
300 mg de bilirrubina, que en condiciones normales
se excretan totalmente por las deposiciones.

Tericamente se puede producir ictericia por
alteraciones en la captacin, transporte, conjugacin
o excrecin de la bilirrubina a nivel del hepatocito. La
mayora de las veces hay mecanismos mixtos en
juego.
La clasificacin antigua de la ictericas de Ducci es:
- Ictericias prehepticas
- Ictericas hepticas
- Ictericias posthepticas

Ictericias prehepticas
Corresponden a las ictericias hemolticas. Son
acolricas (sin bilirrubina en la orina) ya que se
deben a un aumento en la bilirrubina no conjugada,
la cual no es soluble en agua y, por ende, no es
filtrada por el rin.

Las causas ms frecuentes de este tipo de ictericia
son:
- Ictericia hemoltica
- Enfermedad de Gilbert

Ictericias hepticas
Corresponden a enfermedades difusas del hgado,
agudas o crnicas. Son colricas.

Las causas ms frecuentes de este tipo de ictericia
son:
- Cirrosis heptica
- Hepatitis agudas o crnicas

Ictericias posthepticas
Corresponden a obstrucciones completas o
incompletas de la va biliar. En estas no hay dao
hepatocelular, por lo menos inicialmente. Son
colricas.

Las causas ms frecuentes de ictericias posthepticas
son:
- Coledocolitiasis
- Cncer de cabeza de pncreas

Considerando estas clasificaciones, el examen de la
orina es til para orientarse sobre qu tipo de
ictericia presenta el paciente.

Actualmente se puede hablar de ictericia colestsica
cuando queremos referirnos a una ictericia
obstructiva. La colestasis es la falla en la llegada de
cantidades normales de bilis al duodeno. La
colestasis puede ser clasificada como intraheptica o
extraheptica:
- Colestasis intraheptica
o Hepatitis agudas viral o por drogas
o Colestasis benigna del embarazo
o Cirrosis biliar primaria
- Colestasis extraheptica
o Coledocolitiasis
o Cncer de cabeza de pncreas

En la anamnesis debe investigarse:
- Antecedentes de ingesta de OH
- Medicamentos
- Contacto con pacientes con hepatitis viral
- Inyecciones, extracciones de sangre o
trabajo dental
- Consumo de berros (distomatosis
coledociana)
- Contacto con perros (hidatidosis heptica)
- Episodios de dolor abdominal
(coledocolititasis)
- Cambios en la coloracin de la orina
- Cambios en las deposiciones
o Hiperpigmentadas en ictericias
hemolticas
o Decoloradas en ictericias
obstructivas
- Preguntar por sntomas previos a la ictericia
como dolor, nuseas, fiebre, etc.
- Edad
o Nios y jvenes: Hepatitis virales
o Edad media: Cirrosis heptica
o Viejos: Neoplasias de pncreas

El curso de la ictericia debe ser estudiado:
- Ictericia de rpida instalacin: Dao
hepatocelular
- Ictericia leve persistente o recurrente:
Hemlisis, enfermedad de Gilbert

Las fluctuaciones en la intensidad de la ictericia se
observa en las obstrucciones incompletas de la va
biliar (coledocolitiasis) y las ictericias de intensidad
progresiva, en las obstrucciones completas (cncer
de cabeza de pncreas).

La tonalidad o tinte de la ictericia, por ser un signo
ms bien tardo su valor diagnstico es relativo. Se
observan cambios en distintos cuadros:
- Rubnica: Ictericia hemoltica
- Verdnica: Ictericias obstructivas completas

Muy importante es precisar las caractersticas fsicas
del hgado y la presencia o ausencia de
esplenomegalia. Con respecto a la consistencia del
hgado:
- En la hepatitis aguda est moderadamente
aumentado de tamao, de consistencia
normal (consistencia I), borde romo,
superficie lisa y, generalmente, indoloro.
- En la cirrosis est aumentado de
consistencia (consistencia II), borde
cortante, superficie lisa e indoloro.
- En las ictericias obstructivas es de tamao
normal, pudiendo aumentar por congestin
biliar.

El cncer primitivo o secundario del hgado no suele
dar ictrica importante.

La disminucin del tamao del hgado, e incluso la
desaparicin de la matidez heptica, con agravacin
de la sintomatologa, se observa en el curso de una
hepatitis fulminante y traduce una necrosis masiva
del rgano.

La esplenomegalia se observa en ictericias
hemolticas y en las debidas a enfermedad difusa del
hgado, especialmente crnicas (cirrosis heptica,
cirrosis biliar, hepatitis crnicas). Descartada la
ictericia hemoltica, la presencia de esplenomegalia
prcticamente descarta una ictericia obstructiva y
apoya el diagnstico de una ictericia de causa
heptica.

Otros signos que acompaan a la ictericia y que son
de gran utilidad diagnstica son:
- Presencia de nevis aracniformes
- Circulacin venosa colateral
- Palma heptica
- Ascitis
- Ginecomastia

La ausencia de dolor es el hecho diferencial con la
vescula palpable de la colecistitis aguda, que es muy
sensible.

El prurito y los signos de rasquido inclinan hacia una
ictericia colestsica.

La fiebre puede ser un sntoma inicial en la hepatitis
aguda viral. Tambin, suele observarse en las
coledocolitiasis, formando parte del sndrome
coledociano (ictericia, fiebre, calofros, dolor
abdominal).

El estudio de laboratorio se har para confirmar la
hiptesis diagnstica o investigar la causa cuando no
hay diagnstico. En un gran nmero de casos las
pruebas hepticas aclaran el diagnstico.

ASCITIS
Normalmente en la cavidad peritoneal existe
alrededor de 100 mL de lquido. El aumento anormal
de este lquido es lo que se conoce como ascitis. El
lquido que se acumula puede ser serofibrinoso,
purulento, mucoso, lactescente, hemtico o bilioso.
El tipo de lquido dar distintos nombres:
- Hemoperitoneo
- Biliperitoneo
- Pioperitoneo
- Ascitis quilosa (acumulacin de linfa
intestinal)

Generalmente se reserva el nombre de ascitis para la
acumulacin de lquido serofibrinoso, pudiendo ser
transudado o exudado, dependiendo de si la ascitis
es o no inflamatoria.

El comienzo de una ascitis puede ser rpido o
insidioso, siendo este ltimo el ms frecuente. El
comienzo insidioso de la ascitis en un cirrtico
conlleva a un peor pronstico, ya que su aparicin
guarda relacin con la evolucin desfavorable de la
enfermedad.

La cuanta de la ascitis puede ser variable, desde
ascitis ligera o moderada hasta una ascitis
acentuada. En estos casos debe recurrirse a una
paracentesis abdominal evacuadora.

El diagnstico de ascitis se hace mediante el examen
fsico abdominal, al comprobar por percusin la
existencia de matidez en los flancos de lmite
superior cncavo, la que es desplazable con los
cambios de posicin del paciente. La ascitis que es
pesquisable en clnica es del orden de los 1.500 mL o
ms. La ascitis tambin se puede detectar mediante
ecografas o TAC abdominales.

En las ascitis importantes el abdomen se ve
prominente, con el ombligo aplanado o incluso
invertido. Frecuentemente hay hernia umbilical por
separacin de los msculos rectos abdominales. El
diafragma asciende.

Pequeos golpes secos en un hemiabdomen,
mientras un ayudante coloca su mano
perpendicularmente en la lnea media del abdomen,
permiten al examinador palpar la onda lquida
asctica en el hemiabdomen opuesto. Esto se conoce
como signo de la oleada asctica. Se puede hacer la
misma amniobra sin ayudante, observando en la
pared abdominal las ondas provocadas por el golpe.

Cuando existe hipertensin portal se puede observar
circulacin venosa colateral de tipo portocava y
esplenomegalia.

El paciente cirrtico con ascitis presenta:
- Deshidratacin
- Piel y lengua secas
- Ojos hundidos
- Acentuada disminucin de masa muscular
en extremidades
- Marcada prominencia del abdomen
- Edema de mitad inferior del cuerpo
- Buena tolerancia al decbito

El diagnstico diferencial de ascitis no es difcil
gracias a los antecedentes, palpacin del abdomen y
fundamentalmente porque la ascitis libre presenta
matidez en los flancos desplazable y borde superior
cncavo.

Cuando hay seguridad de que el paciente tiene
ascitis hay que proceder con una paracentesis
abdominal (puncin abdominal). Se hace en el
cuadrante inferior izquierdo, en el punto medio o en
la unin de los 2/3 internos con el tercio externo de
la lnea que une la espina ilaca anterosuperior con el
ombligo, extrayendo 50 100 mL para examen.

En el abdomen nunca se debe practicar paracentesis
exploratoria por riesgo a perforar vsceras. Por el
contrario, la puncin es mandatoria cuando se est
seguro de la ascitis para realizar exmenes del
lquido.

Hay varios mecanismos de produccin de ascitis:
- Enfermedad hepatocelular o hipertensin
portal
- Congestin del sinusoide heptico
- Inflamacin del peritoneo
- Bloqueo linftico abdominal
- Hipoalbuminema

La ascitis se produce cuando se rompe el equilibrio
entre la formacin activa y la absorcin de lquido
peritoneal. La superficie serosa del tracto intestinal
(peritoneo visceral) y el sistema vascular esplcnico
se consideran las principales fuentes de ascitis.

En ausencia de inflamacin del peritoneo u
obstruccin linftica, se estima que los dos factores
ms importantes en la formacin de lquido asctico
son la presin venosa portal y la presin osmtica
coloidal del plasma. Adems, la formacin de
abundante colaterales venosas (circulacin venosa
colateral) en la hipertensin portal reduce la
velocidad de flujo sanguneo, lo que unido a la
resistencia al retorno venoso iniciaran la formacin
de ascitis.

En la mayora de los pacientes con ascitis hay una
disminucin de la albmina en el suero. La
hipoalbuminemia disminuye la presin onctica
coloidal del plasma, favoreciendo el pasaje de lquido
a la cavidad abdominal. La hipoalbuminemia es un
factor contribuyente pero no iniciador de la ascitis.

Las causas de ascitis se pueden clasificar en:
- Causa local: Debida a procesos inflamatorios
o tumorales del peritoneo.
- Causa general: Expresin de enfermedades
generales de diversa naturaleza.

La causa ms frecuente de ascitis es la cirrosis
heptica alcohlica, seguida del carcinomatosis
peritoneal secundaria, insuficiencia cardaca derecha.

Al enfrentarnos a una ascitis debemos siempre
determinar si es local o general. Cuando no se
plantea nada ms fuera de la ascitis para poder
plantear la hiptesis diagnstica, es importante el
examen de lquido asctico. Finalmente, los
exmenes destinados a explorar el hgado, aparato
cardiovascular, pulmn, pueden aclarar la causa de
ascitis.