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V~CTOR HUGO BORIA-ABURTO, M.C.,' M.S.P., M. EN C.

,(')
PATRICIA BUSTAMANTE-MONTES, M.C., M.S.P., M. EN C.,(') RAMN ALBERTO RASCN-PACHECO, M.C.(')
Borja-Aburto VH, Bustamante-Montes P,
Rascn-Pacheco RA.
;Aumenta la depresin clnica el riesgo
de muerte por causas no violentas?
Salud Publica Mex 1994;36:51-60.
RESUMEN
El estudio de los efectos de la depresin clnica sobre la
esperanza de vida de los individuos que la padecen, ha
mostrado resultados controvertibles. Inicialmente, se
atribuy un exceso en la mortalidad a las condiciones
precarias de las instituciones psiquitricas. En fechas
ms recientes, adems de un exceso en la mortalidad por
causas violentas, en algunos estudios se ha encontrado un
exceso en la mortalidad general, debido a causas no vio-
lentas. Los estudios hospitalarios en los que se ha eva-
luado esta relacin se caracterizan, en general, por la
falta de control de factores de confusin; las enferme-
dades sornticas subyacentes podran explicar el exceso
ea la mortalidad informada. Por otro lado, en los estu-
dios con base poblacional, se ha analizado un nmero
reducido de sujetos deprimidos y empleado mediciones
de la depresin de manera tan variada, que diJicultan
la comparacin de resultados. En este trabajo se revisan
criticamente los estudios de reciente publicacin y se dis-
cute sobre los posibles mecanismos de esta asociacin.
Palabras clave: depresin, mortalidad, estudios epidemiolgicos
Borja-Aburto VH, Bustamante-Montes P,
Rascn-Pacheco RA.
Does the depression increase the risk
of death for non-violent causes?
Salud Publica Mex 1994;36:51-60.
ABSTRACT
Studies of the effect of depression on life expectancy
have found controversia1 results. In the past, an excess
mortality was attributed to conditions seen at psychiatric
institutions. More recently, in addition to un excess
mor t al i ~ due to violent causes of death, some studies
also found excess mortality due to non-violent and all-
cause mortality. Hospital studies that evaluated this
relationship are generally jlawed and lack of control
for potential confounders. Underlying physical illnesses
could explain the excess mortality reported. On the
other harzd, community-based studies have studied
small number of depressed subjects, and have used
diverse measurements of depression which hamper
comparability. This paper critically reviews recent
published studies and discussess posible mechanisms
for this association.
Key words: depression, mortality, epidemiologic studies
Solicitud de sobretiros: Dr. Alberto Rascn Pacheco. Departamento de Mtodos e Instrumentos, Escuela de Salud Pblica de Mxico. Av. Universidad 655,
colonia Santa Mara Ahuacatitln, 62508 Cuemavaca, Morelos, Mxico.
(1) Profesores-investigadores de la Escuela de Salud Pblica de Mxico, Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuemavaca,Mxico.
Fecha de recibido: 6 de agosto de 1992 Fecha de aprobado: 1 I de marzo de 1993
ENERO-FEBRERO DE 1994, VOL. 36, No. I
L
A DEPRESI~N ES un desorden comn con graves
consecuencias sociales. En su fase aguda, aun en
niveles medianos de severidad, la enfermedad
reduce con frecuencia la capacidad del individuo para
trabajar, disminuye su rendimiento e interfiere con el
funcionamiento normal, en general. Adems de un incre-
mento en el riesgo de suicidio,l se ha encontrado que la
depresin disminuye la longevidad, dando lugar a un
exceso en la mortalidad por causas de muerte no violen-
t a ~ . ~ . ~ Sin embargo, la discrepancia que se observa en los
resultados de los estudios publicados, amerita una investi-
gacin que confronte los problemas que se han detectado.
Este problema ha sido abordado tanto en estudios
hospitalarios como en los de carcter comunitario. La
hiptesis sostiene que. la depresin mayor aumenta la
mortalidad general, lo que supone menor esperanza de
vida para deprimidos que para no deprimidos. Los estu-
dios hospitalarios han abundado, por ser de mayor facili-
dad logstica. En los primeros informes que documentaron
la relacin entre hospitalizacin por problemas de salud
mental y mortalidad prematura: el exceso de la mortali-
dad se atribuy bsicamente a condiciones relacionadas
con la hospitalizacin, y no tanto a la enfermedad mental
per se. As, en los estudios iniciales se sugiri que el exce-
so de mortalidad se deba mayoritariamente a la tubercu-
losis y a otras enfermedades infecciosas, que podran ser
producto de la hospitalizacin prolongada en institucio-
nes de baja calidad. Si bien existe evidencia de una
tendencia a la disminucin en el riesgo de muerte entre los
pacientes psiquitricos durante las dcadas pasada^,^ las
evidencias ms recientes sugieren que an existe un exce-
so en el riesgo de muerte entre las personas con trastornos
psicolgicos en general y, en particular, con depresin. A
continuacin, se revisan crticamente los estudios epide-
miolgicos de reciente publicacin y se discute sobre los
posibles mecanismos de esta asociacin.
ESTUDIOS BASADOS EN PACIENTES HOSPlTALlZADOS
En el cuadro I se resume parte de los estudios basados
en hospitales.c21 La mayora de los estudios prospectivos
de este tipo ha mostrado que los adultos deprimidos, de
acuerda con la medicin inicial, tiene el doble de riesgo
de morir que la poblacin genera1,6-11~'5~17.19,20 si bien en
cuatro estudios no se encontr tal e ~ i d e n c i a . l ~ , ' ~ ~ ' ~ ~ ~ '
En dos estudios basados en hospitales, se compar la
mortalidad de pacientes deprimidos con cohortes comuni-
tarias,2',?' lo que permiti un control mediante un ndice
de salud fsica. El anlisis estratificado mostr 40 por
ciento de exceso en la mortalidad, particularmente para
hombres en el primer estudio, pero no en el segundo.
ESTUDIOS DE LA POBLACIN GENERAL
Existen menos estudios con base poblacional acerca de la
relacin entre depresin y difieren de los
estudios basados en hospitales, en que representan el
espectro completo de la enfermedad en las poblaciones
donde viven, debido a que los sujetos son elegidos aleato-
riamente. El resumen de estos estudios se presenta en el
cuadro 11. Los resultados sobre mortalidad encontrados
en ellos, si bien no son completamente negativos, no in-
dican una asociacin tan estrecha entre depresin y mor-
talidad, como los estudios de pacientes, estudiantes y
trabajadores. De hecho, en la mitad de estos estudios no
se encontr ninguna asociacin entre mortalidad y de-
presin.24,25.2S,31,32,34
En el seguimiento de una cohorte ocupacional duran-
te 17 aos, se encontr que los trabajadores con depresin,
medida al inicio con el Cuestionario Multifsico Minne-
sota (MMPI), tuvieron el doble de riesgo de morir por cncer.
Esta asociacin se mantuvo an despus de ajustar por
tabaquismo, consumo de alcohol, empleo e historia fami-
liar de cncer.26
Las poblaciones y los mtodos de estudio
La discrepancia entre los resultados de estos estudios,
puede deberse a diferencias reales en las poblaciones y a
divergencias en la metodologa empleada. Estos estudios
se han realizado en distintas pocas y lugares; cin-
c0,23.28,31,32,36 incluidos ' en el cuadro 11, separaron la depresin
de otros trastornos psicolgicos y dos25,35 no separaron los
trastornos afectivos unipolares de los bipolares. Algunos
estudios han estado restringidos al anlisis de poblacio-
nes de edad a v a n ~ a d a , ~ ~ . ~ ~ , ~ ~ mientras que otros han in-
cluido a los adultos jvenes. Los estudios orientados a
los viejos pudieron estar afectados por sobrevida selec-
tiva, ya que los pacientes ms susceptibles pudieron
haber fallecido a edades menores y aqullos que sobre-
vivieron ser los ms resistentes a los efectos de la de-
presin. Al respecto, M~ r p h y ~ ~ encontr una tendencia
negativa con la edad: observ mortalidad excesiva en los
jvenes deprimidos, pero no en los mayores de 70 aos.
SALUD PBLICA DE MXICO
. . . .
" - ,. , . ' t ~ ;:, \ .,,. <:,,-, !
. , Resultados y comentaiios
:
. , "
- .
. .
.,. ; . , . - , 7 , ..,, , < ,-* .-:-,:.. * % .
. , ,t.-,- * ,, -.' - . , -.:,,,
~abigian-(1969)6. ; , , . . . Pacientes .psiquitnc& Monroe ~bhor t ecom~ar ada con la pobla- REM= 2.5 para pacientes psiquitri-;
. . . , , , . . : , . ,Coon$ Nueva York, 1960-1966. cin general. cos, 1.9 para neurosis.Amplias cate- j
goras de alteraciones psiquitricas. i
: . : . . , , . . , . . . : , , ...... ..:- . .,: .; .
...-.. . . . . . : -I , .,.,. d. . . ; . . . . . . ' . Nada . . $ .:. especfico sobre ,. depresjn.. , ..
i i i
>..- . . . . c . > , . : + ., - ,: r. , \ \ , -, . . , t ', ,,,,!,Y :,), :, : , <. . - ,-,! ;<.-..
Kq-i: (1969); : ; ) , ,. ,135 p-ientes con trastornos afec-
Cohirte comparada con ia p o b l ~ . Aumento en la mortalidad por carci- i
, , ,,, tivos, 1963: 1965.25 pacientes con cin general. Entrevista estructu- noma (REM= 2.8) al tercer ao, entre eli
depresin endgena. rada. Cuatro aos de seguimiento. grupo de depresin endgena. Intento:
. . , : , ; - , , . , - . - * , i- p..
,L. . . . . .:~, . i -:-, .d..z.,. , : . . . , . . - , :, . .- , ., , , , , ., , por s p r a y wp o s por enfermedades i
,.:; >,.,!<.~.. # . . .. : ..- , :' ............ . . somticas. Especificidad en el diag-;
. . ; I . . !.l.*, ; . . . . . . . . . . . ,(. .
. . . . .
nstico de depresin. Reducido n--
.,, - , . . . , , : . , , ..,.. mero de sujetos y corto seguimiento.!
Rorsman;(l97?)! it ,.. 3 623 pacientespsig"itricos. . S,ue, . , , Co h o r f q c q mp a r ~ d a ~ ? ~ ~ n ~ u e ~ - , , ,Exceso. p. la mortalidad, debid+aj
:, . ,, .. , .., .. :.
: .c% 1.962:: .-
, , ,
. . . . ' tra de la poblacl~ geperal., Seis;. sui~idos,,accidentes y enfermedades,
d.
.., .
. I . 1 . : - -
. , > . . .,- . . ,, S . _, aos .
seguimientol , , :- , ,,,. . : ', circulatorias en hombres y cncer en;
, ; . ., , , . . . . . . . . . , : . c . , - ,,._ . -.
- . ...... . .
.., . : . ' : : ,,:,. , . - . - , , , . . . - , " , , . mujer&s., Ningn anlisis especfico!
,,:; . ,: . . .,- , ; . . . - . ; . . . ..;, , . . . . . :,.. segn diagnstico psiquitrico.
;. ; ; . . . . . . . , . , 8 . ; , : . . . . . . . . . .
Korqqi (1977)9, ,. , . ;:
,2 ~ 7 0 . $entes psiquitricos de Cohorte comparada con la pobla- Exceso en la mortalidad por suicidio,i
.*::, ,. ,: . ':. ;,; . . .,: c o n ~ l t a .,- - externa. Canad.
cin general. accidentes y todas las causas (REM=:
. .
, . _ l,!l , : . t .,-., , ,
1.80). No se analizaron diagnsticos;
especficos.
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. .
. . . . . I . . - ?' ) . < . . : . . : -
. . . .
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. , ~ , . .,S'. : ;. : , , ......
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Tsuing (19,77)~6 . ., 2epaiiebtes . . deprimidos. ~ohr t e comparada con la pobla- .,.Se .observ exceso en la mortalidadi
, -
,. , : , , - ; . ( y ? $ ! ) 1 , ! ,; 3 , , ~ . ,(:,S , - .. cin general y grupod ciruga por s'l durante la primera dcada de se-:
. . ..) . . . . . : . : ;
. . . . . . , . S _ :o
40 aos. guimiento (REM= 7). Falta de control:
,,,.,-. :,,'. , . . , , . . de potenciales factores de confusin.:
. , -
.:.. . .
Eastwood (1982)" 585 pacientes con trastornos de- Cohorte comparada con la pobla- Ningn exceso en mortalidad por.
. . . . , . . . . . . . ,
s . cin.genera1. Diez aos de,segui;, . , causasno,violentas.,E,xc,esoen lamor-;
, ..! , , pr esl w. : ,,..:
. . . . . . . . . . . . . . . ,,.
, ".!.,,," .-. . ,-
_ , . / . / - '
miento. . , .,, ' talidad ' por causas "no' naturale?,
. . . .
, . . . . . . :- : . ; : ;,. .. (REM= 1.43). Falta de control de fac-j
-.
, . ,:,. , , < < , ,.
. . . . . . . . .
tores de confusin.
Ma$n (1985)13 . , .. , 72 pacientes contra~tomos .,, . afecti: Cohorte comparada con la pobla-, . No ,se observ exceso, q la morfa-,
. ., , . . ,, . ,VOS. - .
,. , . , ...... .
. S . cin _. gen.erd siete aos'de:segui; .. . . ,, lid,ad: en, p,acientes con trastornosl
. . . L . . , . . . . . . . . . . - . , . . . . , .miento. afectivos' primarios. Exceso en la'
. .
. . I . , ..>.. . . . . . . . . . i , .. . > . . . ,. . ? .. , ; . . . . . .
mortalidad slo entre pacientes con:
', , ' , , .) ,, , ) ', *: , > : , a , 3 , . . .., . , ,. desrdenes afectivos secundarios;
.
. - * .
' , . ; ; : f 7 . (REM= 2.5).
- ..
Rabins (1 985)14 62 a &t n o s deprimidos segn Cohorte comparada con la pobla- Exceso en lamortalidad por suicidio y'
. . . . . . . . . . . . .
~-..T~.-.L..~,- .".-, .7.z,s-..7-L- S. . . . - DSM-111. - .. ~7 *.. .. . , % - - ..... - . ....*.. $- . ..: . -C& .~!??.eral..J!~! .a!& !$e seguiLi .mqrtal$~Lp_~@fer~pdade.~~~,c,~;i
miento. diovasculares (REM= 2.6).
Contina
ENERO-FEBRERO . . . , DE 1994, VOL. 36, NO. 1
DEPRESIN CLNICA Y RIESGO DE MUERTE
Continuacin
Referencia
Winokur (1 987)15
Berglund (1987)16
Black (1985)17
Black (1987)18
Zilber (1988)19
Cas~debaig ( 1 989)20
Koening (1989)2
Poblacin Mtodo de estudio Resultados y comentarios
73 muertes violentas y 115 por
otras causas, en una cohorte hospi-
talaria.
1 206 pacientes con depresin1
melancola al egreso, 1956-1969.
243 pacientes neurticos depresi-
VOS, CIE-9.
1 593 pacientes condesordenafec-
tivo mayor; 705 unipolares prima-
rios. 302 uni~olares secundarios.
16 147 pacientes del registro cen-
tral de cncer (7 868 aos-perso-
na).
Pacientes psiquitricos. Francia.
41 pacientes hospitalizados con
depresin mayor, mayores de 65
aos.
Casos y controles anidado en
cohorte de pacientes psiquitricos.
Pareamiento por edad y sexo.
Se observaron mayores trastornos
afectivos entre los pacientes psiqui-
tricos suicidas (RM= 2.5). No se en-
contr asociacin con otras causas de
muerte. Controles inadecuados.
Cohorte comparada con la pobla-
cin general.
Cohorte comparada con la pobla-
cin general.
Cohorte comparada con la pobla-
cin general. Aplicacin de crite-
rios DSM a la historia clnica. Se-
guimiento entre dos y nueve aos.
Cohorte comparada con la pobla-
cin general.
Cohorte comparada con la pobla-
cin general.
Cohorte pareada por edad, sexo,
severidad de la enfermedad, esta-
do funcional y diagnstico con
pacientes hospitalizados no de-
primidos. Seguimiento entre dos y
12 meses.
Se encontr un exceso en la mortali-
dad explicada no slo por suicidios
(REM= 1.3). Falta de control de facto-
res de confusin.
Exceso en la mortalidad por causas
violentas y no violentas en los prime-
ros dos aos de seguimiento. Falta de
control de confusores.
Exceso en la mortalidad por causas
violentas durante todo el periodo, en
todas las categoras (REM= 1.99). Au-
mento en la mortalidad general para
unipolares secundarios durante los dos
primeros aos, pero no para trastor-
nos primarios. Muertes atribuidas a
enfermedad fsica previa y no a condi-
ciones psiquitricas.
Los trastornos afectivos incrementa-
ron lamortalidadentrejvenes (REM=
2.3). Aumento en la mortalidad por
suicidio y enfermedades infecciosas.
Falta de control de potenciales
confusores.
Exceso en la mortalidad especialmen-
te para mujeres jvenes por causas no
violentas (REM= 3). Falta de control
de potenciales confusores.
Lamortalidad intrahospitalaria fue ma-
yor para los deprimidos (RR= 1.4). Pa-
ra los pacientes dados de alta vivos, la
depresin no predijo la mortalidad.
Restriccin a pacientes hospitala-
rios. Buen control de potenciales
confusores.
REM = Razn estandarizada de mortalidad RR = Razn de riesgos R M = Razn de momios
BORJA-ABURTO VH Y COL.
El trmino "depresin" se puede usar para referirse al
fenmeno general de talante bajo, o bien a una alteracin
mental especfica, frecuentemente definida de acuerdo con
el Manual de Diagnstico Estadstico de la Sociedad Psi-
quitrica Americana ( D~M- I I I ) . ~~ Mientras que los estudios
hospitalarios se basan en el diagnstico psiquitrico, en los
de base poblacional las mediciones de depresin varan
considerablemente en los procedimientos para definir los
casos de depresin, pues van desde los cuestionarios para
auto-reporte de sntomas, hasta el diagnstico psiquitri-
c024,30,35 incluyendo . una combinacin de trastornos neur-
ticos. Slo en dos estudios poblacionales se emple una
escala de sntomas que intenta reflejar un episodio de-
presivo, de acuerdo con la definicin D ~ M- I I I . ~ ~ . ~ ~ Puede
decirse que nicamente en ~ ~ a t r o ~ ~ , ~ ~ . ~ ~ , ~ ~ se distinguieron
las formas ms severas de enfermedad mental.
Otro problema es que slo en dos e s t ~ d i o s ~ ~ , ~ ~ se evalu
el estado mental de los individuos despus de la medicin
inicial para predecir el lapso de vida del paciente. La falta
de informacin sobre el estado de salud mental de los
sujetos durante un periodo prolongado a partir de la eva-
luacin inicial, podra atenuar la asociacin observada
con rn~rt al i dad, ~~ debido a una mala clasificacin de la
depresin con el transcurso del tiempo. La depresin es un
fenmeno dinmico: no todos los deprimidos en la pri-
mera medicin se mantienen en ese estado, al igual que
algunos sujetos que no padecan depresin al inicio
pueden llegar a sufrirla en algn momento durante el
tiempo de seguimiento.
CONTROL DE POTENCIALES FACTORES DE CONFUSIN
La falta de control adecuado de los factores que se relacio-
nan tanto con la frecuencia de depresin, como con el ries-
go de muerte, tales como la edad, la raza, el sexo, el estado
socioeconmico, el empleo, la enfermedad somtica
preexistente, la incapacidad fsica o el tratamiento de la
depresin, dificulta la interpretacin de algunos estu-
d i o ~ , ~ ~ - ~ ~ sobre todo de los hospitalario^.^-'^ En estos lti-
mos se compara la experiencia en la mortalidad de los
pacientes psiquitricos, con la mortalidad esperada de la
poblacin general, lo que impide controlar por estos facto-
res, con excepcin de la edad, el sexo y el periodo calenda-
rio. Por lo tanto, el impacto de las enfermedades somticas
subyacentes podra fcilmente explicar las diferencias en
las tasas de mortalidad observadas. La salud fsica acta
como factor confusor, ya que la depresin puede ser una
consecuencia de la enfermedad.=' Al ser la depresin una
manifestacin temprana de la enfermedad fsica (p.e.
cncer), al detectar periodos cortos entre el inicio de los
sntomas psiquitricos y la muerte, sera posible indicar
que la enfermedad fsica se encontraba presente durante la
evolucin de la enfermedad depresiva.
A pesar de los intentos por controlar mediante el esta-
do de salud en algunos estudios con base poblacio-
na1,23,24,30,32,34-36 e1 rigor no ha bastado para eliminar el fuerte
impacto que tiene la enfermedad sobre la fuerza de
mortalidad, de tal manera que an puede encontrarse
confusin residual. Slo en tres e s t ~ d i o s ~ ~ , ~ ~ , ~ ~ se intent
controlar por severidad de la enfermedad, y nicamente
dos de stos32,34 incorporaron una medida de incapacidad
funcional y autosuficiencia en el cuidado.
Por otro lado, en algunos de estos estudios se tuvieron
prdidas sustanciales en el seguimiento de los sujetos, lo
cual es un problema no slo porque reduce el tamao de la
muestra y, por tanto, la posibilidad estadstica, sino porque
puede introducir sesgo de seleccin. Por otra parte, el
seguimiento por periodos cortos y nmero relativamente
reducido de sujetos deprimidos, pudieron impedir detectar
la asociacin depresin-mortalidad.
La mayora de los estudios hospitalarios indica un au-
mento en la mortalidad, en el caso de los individuos de-
primidos; los mejores estudios comunitarios ofrecen
resultados controvertibles debido a las deficiencias en los
mtodos de estudio. Sin embargo, el balance global apun-
ta a una asociacin entre la depresin clnica y la morta-
lidad, que podra ser importante desde el punto de vista
de la salud pblica.
Las vas a travs de las cuales se considerara que la de-
presin incidira en el riesgo de muerte se ilustran en la
figura 1. Un ejemplo de va directa sera un episodio de
depresin severa que llevara al suicido; una va indirecta,
sera la accin de la depresin como promotor de enfer-
medad39,40 o como un factor pronstico, una vez que se
est e n f e r m~ . ~ ' . ~ ~ Otra explicacin sera que la depresin
conduce a conductas que promueven potencialmente la
enfermedad, tales como el tabaquismo, la mala alimen-
tacin, el consumo de alcohol, los malos hbitos de
sueo, etctera, lo cual a su vez puede disminuir la resis-
tencia a procesos patolgicos orgnicos. O bien, la depre-
sin puede conducir al mal desempeo en el trabajo, a la
ENERO-FEBRERO DE 1994, VOL. 36, NO. 1
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La salud menta1,Se-,evalu en - ilpestado de salud.mnta1 no
una escalaordinal; por medio . . llev a predecir.la mortalidad,
de,e"ntrevistas psiquiQ-icas. . , despus de cont r ol ~, po~~sexo,
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Estudio +,,:as?! y controles, : No Be encpn$'@lacin $re
Enfenedades quecausaron l a. la medida de depiesin y +-
muerte u hospitalizicin: La - femedad fsiCa'subsecuente;
depresin se midi.con la es- .- ,pareandopr sexo, edad, esc-
caladeCCentrodeEstudiosEpi-; - laridad,,. -ingreso,:..empleo . y
demiolgicos de la Depresin. localidad. ! h . .- : " '
mortalidad: Falta 'de 'control
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!o de,.alto riesgo. ; .. - !
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y sntomas endiagnsticos'. n:1=
neurosis depresiva-obsesiya;
de mo+rada.a severa; : , - y
seguirnien& de cohrtk
ociipacional. ~valuacin de de- -
presin con MMPI. , . r c *
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~ ~ ' d e ~ ~ e s i i n & s e aioci tori
el riesgo de muerte en general.
:Se observ exceso en la mortat
lidad por cncer durante los 17
aos de seguimiento (RR= 2).
Shekelle (1981)26
' ,
. , < , . , ; . .
, . .
4 : .
. . < .
. - .~ . .
, ,- ,-.
~ n & l (1984)27 . ,
Westem ElecQic Company,
C' liicago, 1958--1974. . .'
. - .. < , : (
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, . . .
. .
' ,,., . . ~
"
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~t oi kh&n, , 1971-1979'-'
, , > _ . . . .
Cohorte de nacidos en 1905
que participaron en una revisin
general de salud. nl = cinco
sntomas de depresin. Se re-
exmi n la misma cohorte. Se
hizo examen psiquitrico a.los
positivos a sntomas depresi-
1 , I
VOS.
?
La ; poblacin total tuvo
exmenes psiquitricos conse-
cutivos. Ladepresin se agyp
con todas las neurosis.
, . .
Exceso en la mortalidad entre
las personas con'sntomas de-
presivos, comparados con el
grupo remanente. Exceso enla
mortalidad en desrdenes neu-
rtico~. Faltade control de con-
fsores. , ,
: : . , , . I
' I . . , '.
' / <
Rorsman ('1982)28 Lundby, Sweden, 1947,,
1957, 1972. . ,. .
, ,
. .
No. se observ ,exceso en la
morta1idad;entre los neurti-
cos,, en comparacin con los
dems 'miembros de la cohor-
'te. No hubo control de confu-
sores.
.. ,
. . ~ . .
. .
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: Contina
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New Haven, 1980:1982: N= 3 007
nl = 46
Evans County, 1968-1980. N= 610
satisfactoriamente. Compara-
ble a DSM-IIIR.
. -.
., .
- -
, .
~uestionarioautoadministrado
en tres ocasiones. Se construy
un ndice de disfuncin psico-
lgica en tres categoras: leve,
moderada y severa (nl).
Seguimiento de ancianos .de-,.
presivos y un g-pq de contro-
les .comunitarios. En-vista
psiquitrica estructrada (PSA), '
evaluacin de salud fsica:
. . : < , . . '
. ,
Diagnostic inteview schedule
(DIS). Edad 60+. Debido a que
pocos sujetos tuvieron diag-
nstico de depresin mayor
(DSM-111) mediante un algorit-
mo de computadora (DIS), se
mezcl la depresin con snto-.
mas menos severos. Se analiz
tambin una escala ordinal de
sntomas.
DISJDSM-111 Categora de de-
srdenes afectivos recientes y
pasado remoto. Sujetos mayo-
res de 55 aos.
Encuesta de opinin de salud
que vari entre 22 y ,55. Me-
dida amplia de dis'trs psico-
lgico.
. . . .
~ . ,
.: . , . s .
. . , . , .
3 .. , I ~ . . ' . <
Descripcin d1 &tudio y ~e s ht a dos y comentarios
-'
evaluacin de depresin
. - - ... ...
Entrevista psiquitrica estruc-. . Incremento en la mortalidad
turada a una muestra de lapo- - entre-deprimidos al inicio,
blacin general, llevada a cabo-- .comparados con la poblacin
pormdicos -.. generales. ... " . Eldiag- general y con un grupo.interno
nstico se hizo conun algoritmoo - - .dela cohorte (RR- 1.5):Control~
en computadora quekeprodu-i.. por edad,,sexo,' salud fsica' y
.
jo' la- evaluacin-.psiqui&ca - .estado socioecnmico,. .. -
iociacin con mortalidad
general (RR= 1.6). Control por
edad, sexo, escolaridad, salud
fsica y depresin previalNin-
gn diagnstico especfico de
depresin. No hubo asociacin
con cncer.
- '. . ' .
La mortalidad aument en
cuatro aos en el caso de los
paci,entes deprimidos, yarticu;
larhente de los ho'mbres. An-
lisis estadstico simple. Con-
trol individul de confusores.
. <
- .
La depres,in no au,ment la
mortalidad., Control por edad,
sexo, estado civil, enfeheda-
des crnicas, actividades de la
vida diaria. Nmeros peque-
os, slo unamu-e en el nivel
, 4 (depresin mayor). ,
, Aumento en la mortalidad en-
tre los sujetos, con trastornos
afectivos, controlando por
edad, sexo, salud fsica y li-
mitaciones en funcionamien-
to fsico (RM= 4). .
El puntaje total de la encuesta
de opinin de salud fue un pre-
dictor de mortalidad controlan-
do por edad, raza, sexo y estado
socioeconmico (RR= 1.94).
N = Tamao de muestra total N I = Nmero de sujetos depresivos RR = Razn de riesgos RM = Razn de momios
ENERO-FEBRERO DE 1994, VOL. 36, No. 1
prdida del empleo, a la disminucin del ingreso y a la
consecuente incapacidad econmica para recurrir a los
servicios mdicos preventivos o curativos, etctera.
Conductas no
Suicidios y
accidentes
FIGURA 1. Depresin primaria y riesgo de muerte
Depresin --) Enfermedad
En la depresin los mecanismos de defensa son reba-
sados y surge una sensacin de fracaso, acompaada de
sentimientos de desampxo,desesperanza, poca autoestima,
minusvala, desinters y prdida del deseo de vivir. Se ha
sugerido que se presenta una subsecuente activacin de los
procesos biolgicos de regulacin neural, lo cual altera la
capacidad del organismo para combatir procesos pato-
lgicos, permitiendo que la enfermedad progrese.43
M~Dona l d~~ encontr que haba ms probabilidades de que
los ancianos con deseo de morir lo hicieran antes del ao,
que aqullos que no tenan ese deseo. Ladepresin tambin
puede manifestarse con alteraciones de salud somticas
P.e. en lceras, colitis, presin arteria1 elevada, y otras
enfermedades en las que se reconoce un componente psi-
colgico relativamente alto.45 En pacientes hospitalizados,
la enfermedad psiquitrica pudiera retrasar el reconoci-
miento de padecimientos somticos y, consecuentemente,
'
acortar el curso de la enfermedad fsica.
En investigaciones futuras habr de considerar las
ventajas y limitaciones de las opciones para el estudio de
este fenmeno. Una ventaja de las investigaciones en la
poblacin general, es que los casos psiquitricos no son
seleccionados por los factores poco entendidos que deter-
minan quines reciben tratamiento psiquitrico y quines
no. Los casos en los estudios hospitalarios de grupos de-
presivos, representan a los usuarios de servicios psiqui-
tricos y no a la poblacin general. Los resultados de los
estudios basados en hospitales, pueden ser producto de
factores de seleccin en la referencia a servicios psiqui-
Muerte
tricos de aquellos pacientes que, adems, presentan snto-
mas Aparte de las ventajas de representatividad
de los estudios con base poblacional, es necesario incluir
un nmero muy grande de sujetos aparentemente sanos,
a fin de encontrar una cantidad razonable de enfermos, so-
bre todo si se desea tener suficientes sujetos en los extre-
mos del espectro de la depresin, personas con menos
de un sntoma relacionado con depresin, por un lado, y
personas con depresin mayor, por el otro.47 En los estu-
dios hospitalarios, los pacientes de consulta externa son
preferibles ya que los hospitalizados tienden a ser casos
ms severos, complicados y con poca disposicin a coope-
rar en la investigacin.
Al evaluar la depresin como factor de pronstico en
enfermos, es necesario hacer un seguimiento sistemtico a
un grupo de individuos depresivos con enfermedades som-
ticas y a un grupo de comparacin de no depresivos con
enfermedad somtica. De existir un efecto adverso, los
pacientes depresivos con enfermedad fsica morirn antes.
La forma ms fcil de conducir un estudio de este tipo,
es comparando la medicin de depresin al inicio del
seguimiento y asociarla con el riesgo de muerte. Sin
embargo, aqu se considerara la depresin como un fen-
meno esttico. Si bien resultan onerosas y difciles de
organizar, las entrevistas repetidas a intervalos de meses o
aos son ms efectivas para evaluar la estabilidad del
sndrome, investigar la frecuencia de los cambios en la
sintomatologa entre cada episodio y si la sintomatologa
vara con el envejecimiento y la cronicidad. Beiser" ha
probado la factibilidad de hacer entrevistas anuales. Por
otra parte, sera recomendable explorar otras medidas de
depresin con respecto a la mortalidad, tales como el
nmero y duracin de los episodios, proporcin de das
enfermo y tiempo acumulado de los episodios de depresin.
Con respecto a los mtodos de clasificacin, se sugie-
re emplear la Diagnostic Interview Schedule (DIS) del Ins-
tituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos
(NIMH) dado que, debido a la mala clasificacin de ex-
posicin, pueden surgir sesgos importantes. Esta cdula ha
demostrado ser un buen mtodo de tamizaje en estudios
epidemiolgicos, en los que es necesario entrevistar a po-
blaciones grandes a travs de encuestadores no mdicos.4x
Un algoritmo de computador, permite asegurar que se han
seguido las reglas de diagnstico de DSM-111. Comparada
con un examen hecho por un mdico, la entrevista realiza-
da por personal no mdico ha probado ser confiable en la
poblacin general; para depresin, la especificidad fue del
99 por ciento y la sensibilidad fue del 70 por ciento.",50
\
SALUD PBLICA DE MXICO
BORJA-ABURTO VH Y COL.
Si en realidad existe un efecto de la depresin en la
mortalidad, su importancia en la salud pblica sera consi-
derable, debido a que la prevalencia de la poblacin
adulta se estima que es alrededor del 5 por ciento."' Aun
un riesgo relativo de 1.5 producira un elevado nmero
de muertes que podran predecirse, dados los millones de
sujetos expuestos. Aun sin una red causal clara entre
depresin y mortalidad, la depresin debe considerarse
como un factor intermediario entre los factores etiolgicos
de depresin y la longevidad, adems de ser tomada en
cuenta toda su magnitud en los programas preventivos y
curativos de los servicios de salud.
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