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24073259-6
TELEFONE
9637-0140
Cpia do DAR
Procurao
Outros (especificar):
3. DADOS DO PAGAMENTO
DATA DO PAGAMENTO
CDIGO DA RECEITA
BANCO / AGNCIA
10/01/2014
13170
62.567,11
PARA
01/2014
12/2013
DATA DE VENCIMENTO
CDIGO DA RECEITA
DOCUMENTO DE ORIGEM
PARCELA
CDIGO MUNICPIO
VALOR DO PRINCIPAL
ATUALIZAO MONETRIA
VALOR DA MULTA
7. RECEPO
Deferido
Indeferido
De ofcio
ASSINATURA
NOME
DATA
CAMPO
DEVER CONTER
1
No caso de contribuinte pessoa fsica, o nome e o seu nmero de inscrio no CPF. No
caso de contribuinte pessoa jurdica, o nome empresarial e o seu nmero de inscrio no
CACEAL ou CNPJ. Em qualquer das situaes, informar o nome de pessoa para contato e o
seu telefone com DDD.
2
Assinalar os documentos anexados ao REDAR-CB/GNRE. No caso de assinalar OUTROS,
especificar esses documentos, como por exemplo, cpia de documento de identidade,
Declarao de Inexistncia de Inventrio ou Arrolamento, etc. Na hiptese de
apresentao de mais de um pedido pelo mesmo contribuinte, na mesma data, poder ser
anexada apenas uma cpia dos documentos.
3
Preencher, obrigatoriamente, para as solicitaes de retificao de DAR/CB ou GNRE, as
informaes solicitadas de data de pagamento, cdigo de receita, valor total do
documento e cdigo e nome de banco e agncia onde o documento foi acolhido.
4
Preencher para as solicitaes de retificao de DAR/CB ou GNRE, respectivamente,
conforme o caso:
a) Preencher nas colunas DE e PARA somente as informaes dos campos do DAR/CB
ou GNRE que se pretende alterar. No h necessidade de preencher as informaes que
no sero alteradas. Na coluna DE deve-se informar o dado constante do DAR/CB ou
GNRE e na coluna PARA deve-se informar o novo dado.
b) Na falta do DAR/CB ou GNRE, de forma a permitir a identificao inequvoca do
documento, preencher as informaes solicitadas de data de arrecadao, valor total do
DAR/CB ou GNRE, banco/agncia e aqueles constantes da coluna DE. Preencher na
coluna PARA, somente as informaes dos campos do DAR/CB ou GNRE que se pretende
alterar.
c) Caso o pedido de retificao envolva mais de um DAR/CB ou GNRE preencher,
conforme instruo das letras a) e b) acima, tantas Folhas de Continuao do REDARCB/GNRE quantas forem necessrias, referente Relao de DAR/CB ou GNRE objeto de
Retificao. Nas folhas de continuao deve-se informar a identificao do contribuinte
(nome / nome empresarial, CACEAL / CNPJ / CPF), e constar a assinatura do mesmo
signatrio do campo 6 do REDAR-CB/GNRE e, se for o caso de anuncia para retificao
do campo CACEAL / CNPJ / CPF, a assinatura do mesmo signatrio do campo 5 do
REDAR-CB/GNRE.
5
Informar nome legvel e apor assinatura do contribuinte beneficirio da retificao do
campo CACEAL/CNPJ/CPF, caso o solicitante seja o contribuinte titular do CACEAL / CNPJ /
CPF originalmente no DAR/CB ou GNRE. Caso o solicitante seja o contribuinte beneficirio
da retificao, informar nome legvel e apor assinatura do contribuinte titular do CACEAL /
CNPJ / CPF originalmente registrado no DAR/CB ou GNRE.
6
Informar nome legvel e apor assinatura do contribuinte pessoa fsica ou seu
representante legal ou contratual. No caso de contribuinte pessoa jurdica, apor
assinatura do seu representante legal ou contratual.
7e8
De uso exclusivo de servidor da SEFAZ .
9
Deve ser preenchido pelo portador do pedido, quando da cincia do indeferimento ou
recebimento de comprovao da retificao efetuada, com a identificao exigida no
formulrio.
O declarante est ciente de que a presente declarao feita sob as penas da Lei e de que,
em caso de falsidade desta ou dos documentos dados e apresentados, ficar sujeito s sanes
prevista no Cdigo Penal e s demais combinaes legais cabveis.
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(local e data)
__________________________
(assinatura e CPF do declarante)