Tecnologa Mdica

Imagenologa y Fsica Mdica

Universidad de Valparaso





Tromboembolismo
Pulmonar
Utilizacin de Tomografa Computada Helicoidal para su diagnstico
Laura Peralta C.
Interna Tecnologa Mdica Hospital Gustavo Fricke

Introduccin
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) se puede manifestar con los cuadros clnicos de
embolia pulmonar (EP) o de trombosis venosa profunda (TVP) o ambos. Los sntomas y signos
de estas enfermedades son inespecficos por ello un nmero importante de casos se queda sin
diagnosticar.
Es por esto que se requiere una prueba diagnstica con alta sensibilidad y especificidad,
adems debe ser lo menos invasora posible, su disponibilidad debe ser mxima y con el
mnimo coste posible. Aunque estas caractersticas no se cumplen en los exmenes
imagenolgicos que se utilizan, este trabajo da un nfasis en la tomografa computada
helicoidal para el diagnstico de tromboembolismo pulmonar.
La tomografa helicoidal es en la actualidad el mximo exponente del debate que existe en las
vas diagnsticas de la EP. Su utilizacin ha aumentado mucho en los ltimos aos ya que se
puede emplear como primera prueba diagnstica ante la sospecha de embolia pulmonar
aguda, o quedar reservada para comprobar los casos indeterminados despus de usar la
aproximacin diagnstica clsica.
En este informe, adems se presenta un protocolo de referencia del estudio de EP mediante
tomografa computada pulmonar, pero con la gran cantidad de variables en los tipos de
pacientes y tipos de tomgrafos es imposible dar un protocolo nico, as que solo se debe
utilizar como gua.














Tromboembolismo Pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) ocurre por una obstruccin de la arteria pulmonar
causada por un trombo hemtico embolizado procedente generalmente del sistema venoso
profundo (90% de las ocasiones) otros posibles orgenes son la vena cava inferior, las venas
renales, las cavidades cardiacas derechas y las venas de las extremidades superiores. Son
menos frecuentes los mbolos formados por tumores, aire, fibrina, lquido amnitico, mdula
sea y cuerpos extraos. Ms del 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis venosa
profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables clnicamente. Por otra parte,
aproximadamente el 50% de pacientes con TVP desarrollan TEP, con gran frecuencia
asintomticos. Excepcionalmente se producen trombosis arteriales in situ, en relacin con
invasin por tumores, o necrosis secundarias a infecciones o vasculitis.
Un TEP masivo desde el punto de vista patolgico, implica una obstruccin de la vasculatura
pulmonar igual o mayor al 50% o al compromiso de dos o ms arterias lobares, el principal
efecto que este tiene es el aumento sbito de la resistencia vascular pulmonar. Esto lleva a un
brusco aumento de la presin de arteria pulmonar y un trastorno circulatorio que hace caer
rpidamente al paciente a una inestabilidad hemodinmica y a claudicacin del ventrculo
derecho.
El TEP es la tercera enfermedad cardiovascular ms frecuente, tiene una incidencia de 10 casos
cada 100000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1% adems de ser una
importante causa de mortalidad.

mbolo enclavado en la arteria pulmonar

Pronstico
En el pulmn, los mbolos pueden ocluir total o parcialmente las arterias en que se impactan.
El tamao del vaso ocluido y el estado previo del pulmn y del sistema cardiovascular sern los
determinantes de la fisonoma y gravedad del cuadro. En casos de embolias pequeas o
moderadas, con un lecho vascular pulmonar previamente normal, estos fenmenos no
alcanzan a ser significativos o pueden ser totalmente compensados por hiperventilacin.
Solo un 2,5% de los pacientes con embolia adecuadamente diagnosticada y tratada fallece. De
los pacientes no diagnosticados, hasta el 30% fallecen posteriormente por el mismo problema,
esta gran diferencia de mortalidad entre pacientes no diagnosticados y pacientes tratados
resalta la importancia del diagnstico precoz para iniciar el tratamiento oportuno.
Al contrario que otros territorios vasculares (coronario, cerebral), el infarto pulmonar es una
consecuencia muy infrecuente de la obstruccin vascular. Esto se debe a que el pulmn recibe
tres fuentes de oxgeno: las vas areas, la arteria pulmonar y la circulacin bronquial.

Factores de riesgo
El 40% de los TEP no tienen un factor de riesgo conocido, son de causa primaria. Algunos de los
factores conocidos son:
Infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crnica.
Lesin por traumatismo, en particular fractura de miembros superiores y huesos
largos.
Uso de anticonceptivos orales y terapia estrognica
Edad mayor a 40 aos
Inmovilizacin prolongada, mayor a 4 das.
Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo y liberacin de sustancias
procoagulantes.
Estados de hipercoagulabilidad primaria.
Accidentes cerebrovasculares.
Parto y puerperio.
Antecedentes de TEP y TVP.
Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica.

Fisiopatologa
La consecuencia inmediata de la oclusin arterial es un aumento del espacio muerto alveolar,
ya que continan ventilndose alvolos sin perfusin. Existe una bronconstriccin que puede
ser vista como un mecanismo para reducir la ventilacin hacia la zona afectada, lo que produce
un aumento de la resistencia vascular pulmonar que cuando es muy marcada lleva a
hipertensin pulmonar y falla aguda del ventrculo derecho.
Se produce una prdida surfactante alveolar, que no ocurre inmediatamente. Se inicia
alrededor de las 2 - 3 horas, siendo completa luego de 12 a 15 horas; esto conlleva la aparicin
de atelectsia luego de 24 a 48 horas de la interrupcin del flujo.
Sntomas y Signos
Los sntomas son generalmente inespecficos y de comienzo sbito, su intensidad depende del
grado de oclusin del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del
paciente.
Para facilitar el proceso diagnstico, la embolia pulmonar debe considerarse altamente
probable frente a tres sndromes clnicos, que pueden presentarse en forma aislada o en
conjunto, los cuales son dolor pleurtico o hempoptisis, disnea inexplicada y shock o
compromiso de conciencia, de ellos, la disnea sbita y el shock poseen una elevada
especificidad, pero su baja sensibilidad les resta valor predictivo.
Otros de los sntomas y signos que se presentan son cianosis, taquipnea, taquicardia y en
grados severos hipertensin, prdida de conciencia e incluso muerte. Mientras mayor sea el
nmero de estos sntomas y signos, mayor ser la probabilidad clnica de que el paciente
efectivamente haya sufrido una embolia.

Diagnstico
La sospecha clnica de TEP es muy importante, pero a la vez, es poco especfica ya que se
puede confundir con otros trastornos, es por esto que existen varios exmenes generales que
tienen como finalidad ayudar en el diagnstico diferencial o en sugerir la gravedad del evento,
y exmenes especficos, destinados a confirmar el diagnstico.
El diagnstico diferencial de TEP incluye:
Infarto agudo al miocardio
Insuficiencia cardaca congestivo
Asma
Cncer intratorxico
Neumotrax
Dolor musculoesqueltico
Neumona
Hipertensin pulmonar primaria.
Pericarditis
Fracturas costales
Osteocondritis
Ansiedad
ESTUDIOS GENERALES
Electrocardiograma: puede ser normal o mostrar cambios inespecficos, pero es til para el
diagnstico diferencial con infarto al miocardio y pericarditis. La presencia de signos de
sobrecarga ventricular derecha debe hacer sospechar un evento emblico masivo.
Radiografa de Trax: muestra hallazgos poco especficos como derrame pleural, infiltrados
pulmonares, elevacin del hemidiafragma, atelectasias subsegmentarias y rara vez muestra el
signo de Hampton (opacidad semilunar con la base apuntando hacia la superficie pleural).
Ecocardiografa: es una tcnica rpida, prctica y sensible. Los signos que se observan son la
visualizacin directa del trombo (raro), dilatacin del ventrculo derecho, dilatacin de la
arteria pulmonar, hipokinesia del ventrculo derecho y movimiento anormal del septum.
Gases en sangre arterial: Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria. No es muy til por
poseer sensibilidad moderada y baja especificidad.
Prueba del dmero-D: se presenta en sangre tras la existencia de fibrinolisis, sirve como
marcador de la presencia de trombos endovasculares. Es altamente sensible pero poco
especfico porque tambin se puede elevar en otras enfermedades
ESTUDIOS DE CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Arteriografa: se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnstico de certeza,
es una tcnica cruenta, no siempre disponible. Posee una sensibilidad y especificidad del 99%.
Cintigrafa pulmonar ventilacin/perfusin: tiene un gran valor en el diagnstico de la embolia
pulmonar, no es invasiva, es rpida y segura. Se producen patrones que evidencian la
probabilidad de existencia de TEP. Defectos de perfusin con ventilacin normal en la misma
zona tiene alta probabilidad de ser un TEP.
Tomografa computada helicoidal (TCH) pulmonar: posee una sensibilidad y especificidad
cercanas al 90%, tiene la ventaja de ser una evaluacin rpida, que puede descartar otros
diagnsticos diferenciales como diseccin artica. Su mayor rendimiento se encuentra en la
deteccin de mbolos en el nivel central (tronco de arteria pulmonar, ramas lobulares y
segmentarias) lugares en que se alojan trombos de gran tamao, que precisamente son los
que afectan a los pacientes con TEP masivo. Los inconvenientes que posee es que no es capaz
de diagnosticar TEP perifricos, se pueden producir falsos positivos y que para su realizacin
necesita un tiempo de apnea mayor de 12-15 segundos, por lo que a veces no se puede
realizar en pacientes hemodinmicamente inestables.
Se requiere un tomgrafo helicoidal debido a que se necesita rapidez de adquisicin de un
volumen de datos, lo que permite estudiar toda la cavidad torcica con contraste intravenoso
durante un perodo de apnea. Son varios los parmetros que se tienen que controlar. Uno de
los ms importantes es el grosor del corte que se adquiere; cuanto ms fino sea mayor
resolucin tiene la imagen, pero tambin ser mayor el tiempo que durar el estudio, y el
tiempo de apnea. Actualmente hay tomgrafos multicorte en los cuales se puede disminuir
drsticamente el tiempo de adquisicin de la imagen sin penalizar la resolucin, realizando
cortes ms finos que nos permitan estudiar mejor las estructuras pequeas, lo que es
fundamental en las embolias localizadas en los vasos subsegmentarios.
Para comenzar la TC, generalmente se realiza primero un estudio sin contraste intravenoso,
desde las bases pulmonares hasta los vrtices pulmonares, se realiza con corte grueso
(aproximadamente 7 mm) y con un pitch de 2. Hacer esto tiene varias ventajas y un
inconveniente. Las ventajas son que esta imagen torcica preliminar permite analizar el
parnquima pulmonar, la pleura y las estructuras seas de la caja torcica y que evidencien
anomalas que pueden ser las causantes de la clnica del paciente. En segundo lugar, al no
tener contraste intravenoso nos permite ver calcificaciones hiliares, sean ganglionares o
vasculares, que despus en la imagen contrastada pueden ocasionar problemas en la
interpretacin, y por ltimo sobre este estudio decidimos la localizacin anatmica segura del
volumen de inters que vamos a estudiar. La nica desventaja es la mayor irradiacin al
paciente.
Despus de este estudio preliminar se hace la fase angiogrfica, que barre la distancia entre el
cayado artico y 2 cm por debajo de la entrada de las venas pulmonares inferiores. Esta rea
puede estudiarse en sentido crneo caudal o caudo craneal, sin embargo se prefiere esta
ltima para evitar los artefactos de respiracin que son ms frecuentes al final del estudio.
Tambin la adquisicin caudo craneal sirve para evitar un artefacto que se origina en la vena
cava superior debido a la alta concentracin de medio de contraste y puede oscurecer la
visualizacin de la arteria pulmonar principal derecha que est por detrs de esta vena y se
ven en el mismo corte. De modo que si se utiliza adquisicin caudo craneal cuando el barrido
ha llegado a nivel de la vena cava, habr una menor concentracin de medio de contraste y
por lo tanto menor densidad, evitando este artefacto.
Para seleccionar el grosor de corte y la velocidad de movimiento de la mesa, se debe
considerar la capacidad de apnea del paciente y el tipo de tomgrafo que se posea. De este
modo en equipos monocanales se utiliza colimacin de 3 mm. En equipos mulicanales se
adquiere con la mayor colimacin que posea, para que el examen sea ms rpido y se utiliza el
menor grosor de corte que el equipo permita, para evitar artefactos de suma de volumen
parcial. En equipos monocanales y multicanales se utiliza un pitch mayor a 1 para que el
barrido sea ms expedito.
Idealmente la adquisicin de los datos debera realizarse en inspiracin profunda, ya que en
esta fase se incrementa la resistencia al flujo vascular y la tincin que se logra es ptima, sin
embargo no todos los pacientes son capaces de mantenerse en apnea el tiempo requerido, por
lo que en ocasiones es mejor dejar que el paciente respire suavemente.
El estudio debe hacerse durante el pick de mxima tincin arterial. Se puede utilizar la tcnica
de bolus tracking, para asegurar que haya una alta densidad de Hounsfield en la arteria
pulmonar. Si el equipo no posee esta herramienta, se puede realizar utilizando un tiempo de
retraso en el que debe empezar el barrido con respecto al inicio de la inyeccin, el cual es
aproximadamente de 12 a 18 segundos.
Se usa 100-120 ml de contraste yodado con un caudal entre 2 y 5 ml por segundo, que va a
depender de la concentracin del medio de contraste. Se prefiere utilizar un caudal alto
debido a que el campo de adquisicin es corto entonces se optimiza el medio de contraste.
La ventaja fundamental de la TCH pulmonar es que se observa directamente el cogulo dentro
de la arteria, lo que puede verse como:
a) Defecto parcial de llenado arterial con reas centrales o marginales de ausencia de tincin
rodeadas de una cantidad variable de contraste.





Cogulo localizado en la arteria interlobular
descendente izquierda. Hay contraste delimitando
la periferia del vaso.
b) Defecto de relleno total que se ve como un rea de baja atenuacin dentro de la arteria sin
contraste marginal.







Obstruccin completa de la arteria lobular inferior
izquierda. Defecto marginal cncavo en la
bifurcacin de la arteria principal derecha (flecha).

c) Signo de los rieles de tren, donde la masa producida por la embolia est flotando en la luz
vascular y permite el flujo de sangre contrastada entre la pared arterial y el trombo.












Gran cogulo en la bifurcacin de la arteria interlobular
derecha y en la arteria del lbulo medio. El tamao del
vaso est muy aumentado si se compara con el lado
izquierdo. Hay aneurisma de aorta descendente con un
trombo mural.

d) Defectos murales vistos como reas convexas perifricas de baja atenuacin.
Con respecto a la embolia crnica, la visin del cogulo adherido a la pared del vaso, que
puede estar o no calcificado, es el signo por excelencia de esta enfermedad. Cuando el vaso se
ve cortado ortogonalmente se aprecia una imagen de semiluna y si el corte de la arteria es
longitudinal el cogulo produce un defecto de relleno plano en la periferia del vaso. Hay otros
signos indirectos como son la irregularidad en el recorrido de las arterias, estrechamientos
bruscos y nodularidad en la pared de los vasos. Adems se puede ver una dilatacin de las
arterias centrales y una disminucin brusca de las arterias perifricas.












Embolia pulmonar crnica. A) Cogulo asimilado a la pared de la arteria principal izquierda
(flecha). La arteria pulmonar principal est muy dilatada. B) Defecto marginal en semiluna.
La TCH no slo nos permite ver la vasculatura, sino que demuestra signos auxiliares que
acompaan al TEP como son las consolidaciones en forma de cua de base pleural, las bandas
lineales parenquimatosas y la dilatacin de arterias centrales o perifricas que pueden
acompaar al TEP y ayudar en los casos dudosos.
Se realizan reconstrucciones multiplanares y reconstrucciones curvas siguiendo las arterias
pulmonares, adems se utiliza MIP con ventaneo adecuado para distinguir el medio de
contraste de las calcificaciones intravasculares.
Como en cualquier exploracin morfolgica tambin hay imgenes que no siendo embolias
producen dudas en la interpretacin del estudio. Fundamentalmente consisten en
seudodefectos de replecin que se producen por deficiente opacificacin al no haberse hecho
la prueba en el perodo de mxima tincin; confusin de una arteria con una vena no
opacificada; la tercera causa de falsos trombos son los artefactos de respiracin que producen
una borrosidad de las estructuras afectadas por el movimiento. Por ltimo, los ganglios
linfticos y tejidos blandos mediastnicos perivasculares pueden simular defectos de relleno
marginales. La experiencia ayuda a distinguir estas falsas imgenes, pero en ocasiones hay que
repetir el estudio que se focaliza en el rea dudosa, con menos cortes y menos contraste.

Diagnstico de trombosis venosa profunda
Aunque se ha evaluado varias pruebas para su diagnstico, slo tres han demostrado ser
seguras para pacientes sintomticos:
Venografa
Pletismografa de impedancia
Ultrasonografa.
Cuando se usan en forma apropiada cualquiera de estos mtodos es aceptable. Sin embargo
un test negativo para TVP no debe ser usado como argumento para descartar un TEP, por
cuanto un 30% no tienen una TV demostrable, o bien porque el trombo se emboliz en forma
completa, o porque se origin en las venas femoral profunda, ilaca interna, venas renales o la
vena cava inferior que no se visualizan bien a la flebografa.
Si un paciente se realiza TCH pulmonar por TEP, y el estudio es positivo, se debe realizar una
venografa para pesquisar trombos en el sistema venoso profundo. La adquisicin se realiza
desde el tercio distal de la vena cava inferior hasta el extremo distal de las venas poplteas. El
grosor de corte variar de un centro hospitalario a otro, en algunos se utiliza un grosor de
corte de 10 mm con un pitch de 1, en otros se utiliza un grosor de 2mm con un avance de
mesa de 10 mm, sin que se pierda la patologa debido a que generalmente los procesos
trombticos son muy extensos. El retraso de la exploracin es alrededor de 3 minutos a contar
del trmino de la adquisicin angiogrfica pulmonar.




Venografa por TC. Trombosis de la vena
femoral comn izquierda (flechas). Punta de
flecha: vena femoral comn derecha;
Asteriscos: arterias femorales comunes.

Tratamiento
El tromboembolismo pulmonar es siempre una urgencia mdica, la rapidez en el comienzo del
tratamiento es muy importante, sobre todo para evitar el TEP de repeticin. Los objetivos del
tratamiento son impedir la extensin del trombo, impedir la embolia y en ciertas situaciones,
acelerar la fibrinolisis.
Cuando hay una alta sospecha de TEP o el diagnstico est confirmado, el tratamiento
comienza habitualmente con heparina intravenosa, adems de anticoagulantes orales, durante
4 o 5 das, y el tratamiento con anticoagulantes orales se extiende por 3 a 6 meses. Adems se
le administra oxigeno al paciente, analgsicos y una exhaustiva vigilancia.
Si el tratamiento anticoagulante est contraindicado o si a pesar de un tratamiento
anticoagulante adecuado se produce una recurrencia, la conducta se dirige a interceptar
mecnicamente los mbolos en la cava inferior.
Cuando la situacin es una embolia pulmonar masiva, el tratamiento inicial est dirigido a
corregir los trastornos hemodinmicos y del intercambio gaseoso que sta provoca mediante
trombolisis enzimtica o reseccin quirrgica del trombo.
Conclusin
El tromboembolismo pulmonar es una enfermedad que posee alta incidencia y es de difcil
deteccin, por lo tanto es muy importante la certificacin del diagnstico por dos razones: no
tratada tiene una alta letalidad, cercana al 30%; tratada injustificadamente significa un riesgo
significativo, ya que la probabilidad de complicaciones de la anticoagulacin es alta.
Una vez decididos los exmenes, estos deben realizarse rpidamente. Adems, cuando la
sospecha clnica es intermedia o alta, no debe retrasarse el inicio de la anticoagulacin en
espera de los exmenes, ya que una anticoagulacin adecuada y precoz reduce
significativamente el riesgo de recurrencia de la embolia.
Con respecto a los exmenes especficos la utilizacin de la TCH para el diagnstico de TEP, ha
ganado cada vez ms adeptos, debido a su mayor disponibilidad y seguridad con respecto a la
cintigrafa y arteriografa clsica. Adems, a pesar de que se necesita una cierta prctica, no es
necesario tanto entrenamiento como para la arteriografa y est sujeta a menos errores de
interpretacin que la cintigrafa de V/P.
A pesar de que se ha dicho que la TCH tiene baja sensibilidad y especificidad en mbolos de las
ramas segmentarias distales y subsegmentarias, el porcentaje de estudios no diagnosticados
(5%) es aproximadamente el mismo que el de la arteriografa pulmonar, por ello es una de las
tcnicas cada vez mas preferidas.

Bibliografa
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergenci
as/trombpul.pdf
http://www.neumomadrid.org/images/upload/tromboembolismo%20pulmonar.pdf
http://www.fisterra.com/guias2/tep.asp
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/EmboliaPulmonar.html
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/tromboembolismo/TepMasivo.html
http://es.wikipedia.org/wiki/Tromboembolismo_pulmonar
http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL1/embolia/embolia.htm