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Sade

mental
Alexandre de Arajo Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna
A produo deste material didtico recebeu apoio nanceiro do BNDES.
Sade
mental
Belo Horizonte
Nescon UFMG
Editora Coopmed
2009
Sade
mental
Alexandre de Arajo Pereira
Paula Cambraia de Mendona Vianna
Pereira, Alexandre de Arajo
P436s Sade mental / Alexandre de Arajo Pereira e Paula
Cambraia de Mendona Vianna. -- Belo Horizonte: Nescon/UFMG,
Coopmed,2009.
76 p. : il., 22x27cm.
Pblico a que se destina: Prossionais da sade ligados
estratgia da Sade da Famlia.
ISBN: 978-85-7825-019-5
1.Sade Mental. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia.
4. Educao Mdica. I. Vianna, Paula Cambraia de Mendona.
II. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de
Medicina/UFMG(Nescon). III. Ttulo.
NLM: WA 352
A produo deste material didtico recebeu apoio nanceiro do BNDES
2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon)
A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a nalidade
no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores.
Universidade Federal de Minas Gerais
Reitor: Ronaldo Tadu Pena
Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling
Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva
Pr-Reitoria de Extenso
Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben
Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna
Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED)
Coordenadora: Maria do Carmo Vila
Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira
Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia
Coordenadora: Rosilene Horta Tavares
Escola de Enfermagem
Diretora: Marlia Alves
Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira
Faculdade de Educao
Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha
Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior
Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes
Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas
Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade
de Medicina / UFMG (Nescon)
Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra
Produo Editorial
Editora Coopmed
Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo
Projeto Grco
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Catalogao na fonte:
Sumrio
Apresentao dos autores .................................................................................................... 6
Apresentao - Curso de Especializao em Ateno
Bsica em Sade da Famlia - Programa gora .................................................................. 7
Apresentao da Unidade Didtica II .................................................................................. 8
Introduo ao mdulo ......................................................................................................... 10
Seo 1 | Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil ............ 15
Parte 1 Modelo de ateno em sade mental .............................................................. 17
Parte 2 Histria da loucura - algumas consideraes ................................................... 20
Parte 3 Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato .................................................. 23
Seo 2 | Ateno em sade mental o cuidado e a clnica ........................................... 29
Parte 1 Cuidado em sade mental ............................................................................... 31
Parte 2 Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica .............................. 37
Parte 3 Diretrizes gerais para a avaliao de problemas
de sade mental na ateno bsica ................................................................................. 42
Seo 3 | Casos clnicos ...................................................................................................... 49
Caso 1 Somatizao ou queixas somticas inexplicadas ............................................. 51
Caso 2 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos .................................. 53
Caso 3 Transtorno depressivo com risco de suicdio .................................................... 55
Caso 4 Dependncia qumica com abstinncia alcolica ............................................. 57
Caso 5 Transtorno psictico ......................................................................................... 60
Concluso do mdulo ......................................................................................................... 65
Referncias ........................................................................................................................... 67
Apndice A Endereos teis na Internet ......................................................................... 75
Apresentao dos autores
Alexandre de Arajo Pereira
Mdico pela Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Especialista em Psiquiatria pela Fundao
Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG).
Mestre em Educao Mdica pela Escola Nacional
de Sade Pblica de Cuba. Docente da Faculdade
de Medicina da Universidade de Alfenas/Belo
Horizonte, Coordenador de Sade Mental de
Sobral CE (2001-2004). Referncia Tcnica de
Sade Mental de Betim (20062008) e consultor
em sade mental e ateno primria.
Paula Cambraia de Mendona Vianna
Enfermeira. Docente da Escola de Enfermagem
da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
especialista em Sade Mental. Doutora em
Enfermagem. Pr-Reitora Adjunta de Extenso
da UFMG (2006-2010). Coordenadora do Curso
de Educao Prossional (PROFAE) da Escola de
Enfermagem da UFMG.
Apresentao
O Curso de Especializao em Ateno Bsica
em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade
a distncia, uma realizao da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do
Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade
de Medicina, com a participao da Faculdade de
Odontologia e Escola de Enfermagem e da Ctedra
da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de
Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio
da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao em Sade (SGTES)/ Universidade Aberta
do SUS (UNASUS) , pelo Ministrio da Educao
Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secre-
taria de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo
Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e
Social (BNDES).
O curso integra o Programa gora, do Nescon,
e, de forma interdisciplinar, interdepartamental,
interunidades e interinstitucional articula aes de
ensino pesquisa extenso. O Programa, alm
do CEABSF, atua na formao de tutores, no apoio
ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e conte-
dos correlacionados educao a distncia e na
cooperao com iniciativas semelhantes.
Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirur-
gies-dentistas integrantes de equipes de Sade
da Famlia, o Curso tem seu sistema instrucional
baseado na estratgia de Educao a Distncia.
Esse sistema composto por um conjunto de
Cadernos de Estudo e outras mdias disponibili-
zadas tanto em DVD mdulos e outros textos,
e vdeos , como na Internet por meio de ferra-
mentas de consulta e de interatividade, como
chats e fruns. Todos so instrumentos facilita-
dores dos processos de aprendizagem e tutoria,
nos momentos presenciais e a distncia.
Esse Caderno de Estudo, como os demais que
compem o CEABSF, o resultado do trabalho interdis-
ciplinar de prossionais da UFMG e de outras universi-
dades, e do Servio. Os autores so especialistas em
suas reas e representam tanto a experincia acad-
mica, acumulada no desenvolvimento de projetos de
formao, capacitao e educao permanente em
sade, como a vivncia prossional. Todo o material do
sistema instrucional do CEABSF est disponvel, para
acesso pblico, na biblioteca Virtual do Curso.
A perspectiva que esse Curso de Especia-
lizao cumpra seu importante papel na quali-
cao dos prossionais de sade, com vistas
consolidao da estratgia da Sade da Famlia
e no desenvolvimento de um Sistema nico de
Sade, universal e com maior grau de eqidade.
A Coordenao do CEABSF pretende criar opor-
tunidades para que alunos que conclurem o curso
possam, alm dos mdulos nalizados, optar por
mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o
seu processo de educao permanente em sade.
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia
Programa gora
Para informaes detalhadas consulte:
www.nescon.medicina.ufmg/agora
8
Apresentao da Unidade
Didtica II
A Unidade Didtica II do Curso de Especializao em Ateno
Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) est formada por mdulos opta-
tivos, entre os quais os profissionais em formao podem escolher
um nmero suficiente para integralizar completando as 150 horas
cursadas na Unidade Didtica I, o mnimo de 360 horas, ou 24 crditos
, necessrio integralizao da carga horria total do CEABSF.
Nesta Unidade Didtica II, o propsito possibilitar que o prossional
atenda necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na
perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multipros-
sional. Desta forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema
nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade
(ABS), por meio da estratgia de Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo, envolvendo tpicos especiais como
sade da mulher, sade do idoso, sade da criana e do adolescente:
aspectos bsicos, sade do adulto, sade do trabalhador, sade bucal:
aspectos bsicos e sade mental.
Alguns mdulos so ofertados complementando os aspectos
bsicos relacionados criana e adolescente os mdulos de doenas
respiratrias e agravos nutricionais; em sade bucal, os mdulos de
sade bucal: ateno ao idoso e sade bucal: ateno criana e ao
adolescente.
Endemias e epidemias sero abordadas em mdulos que devero
desenvolver aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue,
doenas sexualmente transmissveis, hepatites, tuberculose e hanse-
nase, entre outros.
8
Tpicos especiais em ateno bsica em
Sade da Famlia
99
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais,
sade ambiental e acidentes e violncia tambm esto abordadas em
mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe
um dos mdulos da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual
importante para as relaes que se processam no espao de atuao
das equipes de Sade da Famlia.
Por seu carter de instrumentos para a prtica, trs mdulos tero,
alm de oferta opo de todos os alunos, o material impresso distri-
budo a todos os profissionais matriculados: Iniciao metodologia
cientfica; Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e
Projeto social: educao e cidadania.
A experincia acumulada confirma a necessidade de novos temas,
entre os quais se destacam urgncias, problemas dermatolgicos e
ateno a pessoas com necessidades especiais, todos tratados no
contexto do trabalho das equipes de Sade da Famlia.
Esperamos que esta Unidade Didtica II seja trabalhada no sentido
de ser compreendida como parte de um curso que representa apenas
mais um momento de um processo de desenvolvimento e qualificao
constantes.
A coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para
que alunos que conclurem o curso possam optar por mdulos no-
cursados, contribuindo, assim, para o seu processo de educao
permanente em sade.
10
A um saber consolidado e socialmente aceito durante sculos vem se
contrapor um outro que desaa a norma instituda, por propor exatamente a
desconstruo de todo um imaginrio social erguido em torno do adoecimento
psquico. Esse movimento de desconstruo e construo e uma nova abor-
dagem da sade mental so os principais focos desta nossa conversa.
Inicialmente, retomamos a ideia de modelo de ateno sade, armando
que os modelos propostos pela Reforma Psiquitrica e pela Reforma Sanitria
brasileiras redirecionam a ateno sade do hospital para a comunidade,
desconstruindo saberes, propondo novas formas de assistncia e reconhe-
cendo a comunidade como o locus preferencial de interveno.
Terica e politicamente, ambos os projetos tm se mostrado viveis, mas
bastante provvel que a realidade vivenciada pelas equipes de Sade da
Famlia no atendimento ao portador de sofrimento psquico permeada por
inquietaes, indagaes e, muitas vezes, pela diculdade em intervir de
forma eciente no cuidado a esse grupo populacional. por isso que julgamos
importante propiciar uma reexo sobre o cotidiano do atendimento em sade
mental nessas equipes. Contudo, para chegar a esse cotidiano, entendemos ser
necessrio percorrer um caminho que resgata um pouco da histria da loucura
e os novos dispositivos de ateno preconizados pela Reforma Psiquitrica.
Procuraremos construir, junto com voc, um conhecimento que possibilite a
efetividade e a resolubilidade das aes de sade mental na ateno bsica.
Como forma de discutir os problemas de sade mental mais signicativos
e prevalentes na populao adulta, optamos por apresentar algumas situaes
clnicas em diferentes circunstncias da ateno bsica. Alm disso, voc ter a
oportunidade de discutir situaes reais, de seu territrio de atuao.
No pretendemos, em momento algum, impor um conhecimento pronto,
sem possibilidades de dilogo. O seu cotidiano, as interaes entre os membros
da equipe, as possibilidades de ateno ao portador de sofrimento psquico
na ateno bsica e as polticas sociais vigentes em seu municpio devem ser
considerados os princpios estruturadores de qualquer proposta de trabalho.
Introduo ao mdulo
Sade mental
11
Introduo ao mdulo
11
Para atingir nossos objetivos, utilizamos metodologia problematizadora, ten-
do como referncia o atendimento em sade mental, como visto no mdulo
Prticas educativas em ateno bsica sade. Tal concepo pedaggica
parte do princpio de que o aluno sujeito ativo no seu processo de ensino-
aprendizagem e o seu cotidiano de trabalho ponto de partida para a constru-
o do conhecimento, num ato de aproximaes sucessivas ao objeto a ser
apreendido. Importante salientar que todos ns aprendemos por meio do
nosso referencial de vida, da nossa insero na cultura e nas relaes esta-
belecidas com os demais atores sociais. O saber no se apresenta pronto,
pois ele se manifesta em contnua transformao e atualizao.
Alm disso, em sade mental raramente existe apenas uma conduta corre-
ta a ser tomada diante de um problema concreto. A diversidade dos sujeitos im-
plicados, seus contextos e limitaes de recursos que iro denir as medidas
possveis a serem adotadas. Esperamos que o estudo deste mdulo fornea
um norteamento tico e ferramentas bsicas que auxilie a tomada de decises
em diversas situaes.
Envolver a equipe de Sade da Famlia nas discusses sobre o tema pode
ser entendido como uma forma de reorganizar a ateno em sade mental
em sua comunidade, com vistas a garantir o cuidado efetivo e com qualidade,
sustentado na autonomia e na habilidade do portador de sofrimento mental.
Este mdulo composto de trs sees. A primeira apresenta reviso te-
rica que procura fundamentar as aes de sade mental realizadas em seu ter-
ritrio. A segunda discute as situaes clnicas de mais ocorrncia na ateno
bsica, o diagnstico e as estratgias de ateno em sade mental. Na seo 3
sero discutidos casos clnicos.
A seguir, o detalhamento dessas sees.
Seo 1 Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil
Parte 1 Modelo de ateno em sade mental
Parte 2 Histria da loucura - algumas consideraes
Parte 3 Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato
Seo 2 Ateno em Sade Mental o cuidado e a clnica
Parte 1 Cuidado em sade mental
Parte 2 Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica
Parte 3 Diretrizes gerais para a avaliao de problemas de sade
mental na ateno bsica
Seo 3 Casos clnicos
Caso 1 Somatizao ou queixas somticas inexplicadas
Caso 2 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos
Caso 3 Transtorno depressivo com risco de suicdio
12
Caso 4 Dependncia qumica com abstinncia alcolica
Caso 5 Transtorno psictico
importante que voc desenvolva as atividades na sequncia propos-
ta, realizando-as todas e discutindo sempre, qualquer dvida, com o seu
tutor. Esperamos que, ao nal deste mdulo, voc seja capaz de:
Discorrer sobre o processo histrico da ateno sade mental no Brasil.
Relacionar os princpios e objetivos da Reforma Psiquitrica no Brasil.
Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade mental
preconizados pelo SUS.
Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial voltada para
a ateno comunitria.
Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais causas, sua
prevalncia na comunidade e a importncia de seu tratamento.
Construir o diagnstico da ateno sade mental de sua rea de atuao,
enfocando as polticas de sade mental existentes, os recursos humanos
e materiais disponveis, os equipamentos de atendimento e os casos mais
prevalentes.
Identicar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encaminha-
mento em cada situao.
Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em seu
territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma Psiquitrica
Brasileira.
Considerando a especicidade da atuao de cada prossional, julga-
mos adequado estabelecer os seguintes objetivos:
Mdico
Saber diagnosticar precocemente e instituir tratamento psicofarmacolgi-
co e/ou psicossocial inicial aos transtornos mentais mais frequentes na
clnica geral: ansiedades, depresses, somatizaes, reaes agudas ao
estresse, dependncia qumica enfoque no alcoolismo e no abuso de
benzodiazepnicos, alm da crise psictica e abordagem do suicdio;
delegar a outros tcnicos da sua equipe as tarefas correspondentes s
suas capacidades;
encaminhar para os servios especializados os pacientes que necessita-
rem de investigao diagnstica mais complexa ou no responderem bem
ao tratamento institudo inicialmente pela ateno primria;
gerenciar a situao clnica do paciente, coordenando os contatos com
12
13
outros prossionais de sade de forma a assegurar a continuidade dos
cuidados;
organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na unidade de
sade;
realizar preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compa-
tveis com essas aes.
Enfermeiro
Saber identicar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encami-
nhamento em cada situao;
conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais efeitos
colaterais;
instituir tratamento no-farmacolgico, quando indicado;
gerenciar a situao clnica do paciente, em conjunto com o mdico,
coordenando os contatos com outros prossionais de sade de forma a
assegurar a continuidade dos cuidados;
organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na unidade de
sade;
capacitar e supervisionar os auxiliares de enfermagem e outros agentes de
sade de nvel mdio no acompanhamento a pacientes com transtornos
mentais;
fazer preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compat-
veis com essas aes.
Cirurgio-dentista
Saber identicar as principais sndromes psiquitricas e o melhor en-
caminhamento em cada situao;
conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais
efeitos colaterais;
instituir abordagem no-farmacolgica, quando indicada, em conjunto
com o mdico de famlia e o enfermeiro;
gerenciar a situao clnica do paciente, coordenando os contatos com
outros prossionais de sade de forma a assegurar a continuidade dos
cuidados;
organizar a assistncia sade bucal dos portadores de transtorno mental
na unidade de sade; capacitar e supervisionar tcnicos de sade bucal e
auxiliares de sade bucal no acompanhamento a pacientes com transtor-
nos mentais;
fazer preveno de doenas bucais e reabilitao psicossocial em situa-
es clnicas compatveis com essas aes.
13
Seo 1
Construo histrica, poltica e cultural da
doena mental no Brasil
16
Discutiremos, inicialmente, alguns conceitos que consideramos
fundamentais para que voc se sinta apto a construir o mapa contextual
de sade mental do seu territrio. Concomitantemente, procuraremos
contribuir com a construo de seu mapa conceitual, ressaltando algumas
palavras ou expresses em negrito.
Entendemos que a compreenso desses conceitos e a anlise da reali-
dade da ateno em sade mental no seu territrio so fundamentais para
que sejam discutidas e elaboradas estratgias de interveno. Iniciamos,
portanto, pela discusso do modelo de ateno em sade mental.
Ao nal desta seo, a nossa expectativa de que voc seja capaz de
demonstrar que alcanou os seguintes objetivos:
Discorrer sobre o processo histrico da ateno sade mental
no Brasil.
Relacionar os princpios e objetivos da Reforma Psiquitrica no
Brasil.
Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade
mental preconizados pelo SUS.
Compreender a multicausalidade do adoecimento psquico.
Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial
voltada para a ateno comunitria.
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1
Parte
Modelo de ateno em sade
mental
Todo modelo de ateno em sade mental estabelece intermediaes
entre o aspecto tcnico e o poltico e nele devem estar presentes os in-
teresses e as necessidades da sociedade, o saber tcnico, as diretrizes
polticas e os modos de gesto dos sistemas pblicos. Isso implica um
processo de contnua criatividade voltado para as necessidades mutveis
dos usurios, para as caractersticas sociorregionais e para o oferecimento
dos servios. Para Merhy (1991, p. 84), ao se falar de modelo assisten-
cial estamos falando tanto da organizao da produo de servios de
sade a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, bem como
de projetos de construo de aes sociais especcas, como estratgia
poltica de determinados agrupamentos sociais.
por meio da denio de um modelo assistencial que elaboramos as
aes de sade a serem desenvolvidas, delimitamos o seu universo de
atendimento, traamos o perl dos prossionais e os objetivos a serem
alcanados. O modelo , portanto, a mola mestra para a organizao e
direcionamento das prticas em sade. Caso sinta necessidade, reveja o
mapa conceitual que voc elaborou para o Mdulo 2 Modelo assistencial
e ateno bsica sade.
Em sade mental precisamos saber, por exemplo, se a construo do
projeto teraputico ser centrada nas necessidades do usurio levando
em conta sua opinio e de seus familiares, se a prioridade de atendimento
ser denida pela gravidade e no pela ordem de chegada, se h o com-
promisso do municpio de promover aes intersetoriais possibilitando
novas formas de insero sociofamiliar, etc. Estes so alguns aspectos
que caracterizam o modelo proposto pelo Sistema nico de Sade (SUS)
e que, tambm, contemplam os princpios propostos pelo Movimento da
Reforma Psiquitrica Brasileira.
18
Atividade 1 - Mapa contextual
Com o intuito de introduzi-lo nas polticas de sade mental e modelos as-
sistenciais preconizados hoje pelo SUS, leia os captulos 1 a 3 da linha-guia
Ateno Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade
de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006).
O texto est disponvel na plataforma do curso e no site http://www.saude.
mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/linhas-guia.
Aps a leitura, escreva um texto que caracterize o modelo de ateno
sade mental de seu municpio. Para auxili-lo, propomos as seguintes
perguntas orientadoras:
1. Quais os princpios que norteiam o modelo de ateno adotado
em seu municpio?
2. O hospital psiquitrico ainda tem papel relevante a cumprir? Se
positivo, em quais circunstncias?
3. Quais os dispositivos existentes em seu municpio para a ateno
em sade mental de pacientes graves em crise? Esses dispositi-
vos so resolutivos e atendem o paciente dignamente?
4. Qual o papel da ateno bsica no modelo proposto em seu
municpio?
Guarde seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os
outros encaminhamentos solicitados.
Na sociedade contempornea, torna-se cada vez mais difcil praticar a
cincia na certeza da estabilidade e do enquadramento. Somos, cada vez
mais, propensos a entender os fenmenos de nossa vida cotidiana como
algo em constante transformao e movimento.
Nenhum fenmeno, por menor que seja, tem sua origem denida por
uma nica matriz. Compreender o mundo atual nos direciona, com mais
frequncia, a percorrer caminhos diversos: o social, cultural, biolgico,
econmico e psquico. Entretanto, ainda existe a tendncia a buscarmos a
causa biolgica como o fator desencadeante da maioria das doenas em
detrimento de outras causas de igual importncia. Mas podemos armar
que qualquer doena s pode ser entendida quando inserida na sociedade
em que ocorre, considerando a classe social do indivduo.
Explicar a origem e o curso da do-
ena referenciando-os apenas no
biolgico fechar os olhos para a
insero do sujeito na cultura e
nas redes de relaes sociais das
quais participa como produtor e
como produto.
Pense nisso...
No podemos reduzir a sade mental ausncia de transtornos
psquicos. Ela vai mais alm. Ela fornece a nossa identidade social, a nossa
19
Atividade 2- Mapa contextual
Partindo da premissa de que o adoecimento psquico geralmente multicausal,
ou seja, resultante de fatores biolgicos, sociais, culturais, fundamental que
a equipe de Sade da Famlia conhea bem a comunidade onde atua. Nesta
atividade queremos que voc sistematize o conhecimento que tem sobre a sua
comunidade. Para tanto, faa um texto descrevendo-a de forma sucinta. Para
ajud-lo, sugerimos as seguintes perguntas norteadoras:
1. Trata-se de uma comunidade mais fechada ou aberta aos que
vm de fora?
2. Mais liberal ou conservadora em relao aos seus valores?
3. Como se organizam os ncleos familiares, amplos ou pequenos?
4. Tratase de uma comunidade pacca ou com altos ndices de
violncia?
5. Como est o desenvolvimento socioeconmico?
6. Como o nvel educacional das pessoas?
7. H fatores ambientais e de trabalho que possam comprometer a sa-
de mental das pessoas?
8. Voc e sua equipe conseguem estabelecer relaes entre o adoeci-
mento psquico da populao e elementos de risco e vulnerabilidade
identicados na comunidade? Como e quais so essas relaes?
Guarde o seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina,
os outros encaminhamentos solicitados.
possibilidade de transitar com autonomia pela vida. Nesse sentido, Merhy
(2002, p. 40) arma que a sade um valor de uso para o usurio, que a
representa como algo til por lhe permitir estar no mundo e poder viv-lo de
um modo autodeterminado e dentro de seu universo de representaes.
Todo estado de sade e doena determinado, portanto, pela cultura na
qual o sujeito se insere. Para Foucault (1978, p. 186), o louco no pode ser
louco para si mesmo, mas apenas aos olhos de um terceiro que, somente
este, pode distinguir o exerccio da razo da prpria razo. Portanto, a
maneira como entendemos e lidamos com a sade e a doena mental
est inscrita no mundo social-histrico e denida pela cultura e legiti-
mada pelo senso comum. Nas relaes que o sujeito mantm com o seu
grupo e classe social construda uma rede de signicados que apontam
a sade e a doena como construes de sua cultura.
Se voc quiser saber mais so-
bre a interao entre os fatores
relacionados ao desenvolvimen-
to dos transtornos mentais, leia
o captulo 1 do Relatrio sobre
a sade no mundo 2001 Sade
mental: nova concepo, nova es-
perana (ORGANIZAO MUN-
DIAL DE SADE, 2001).
Ateno!!!
20
Histria da loucura algumas
consideraes
2
Parte
Na poca da criao do hospital psiquitrico, buscou-se transferir o
cuidado aos doentes mentais dos hospitais gerais para essas instituies,
saneando a cidade e excluindo aqueles incapazes de participar do processo
capitalista vigente. A criao do hospital psiquitrico teve como funes
essenciais o tratamento mdico que reorganizaria o louco como sujeito
da razo promovendo o enquadramento das pessoas em um padro de
conduta socialmente aceita.
Dessa maneira, o velho hospital psiquitrico traz para dentro de si as
contradies e as desigualdades de uma sociedade que busca a uniformi-
zao do social, o ideal de normalidade para sobreviver. Nessa instituio o
sujeito despido das concepes existentes no mundo exterior e no seu
mundo domstico. Passa a existir o mundo institucional, com suas leis,
normas, privilgios e castigos.
A admisso em uma instituio total marcada por signicativa
mutilao do sujeito. Despojado de seus bens, de suas vestes e de sua
identidade, o internado passa a ser mais um no meio de tantos outros e
aprende a conviver com um anonimato forado, que lhe tira a voz e o poder
de deciso. Da para frente, seu destino ser traado pelos dirigentes da
instituio, sem qualquer preocupao com a singularidade de cada um,
pois existe, nas instituies totais, uma norma racional nica.
Goffman (1992, p. 11) dene uma instituio total como um local de
residncia e trabalho onde um elevado nmero de indivduos com situao
semelhante, separados da sociedade mais ampla por considervel perodo
de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada.
Para esse autor, so caractersticas dessas instituies: o planejamento
racional e consciente que atenda aos objetivos da instituio; a separao f-
sica e psquica do internado com o mundo exterior; a ruptura com os papis
anteriormente desempenhados pelo internado; a restrio na transmisso de
informaes pela equipe dirigente; a grande distncia social entre internados e
21
dirigentes; a renncia do internado sua vontade em favor dos interesses da
instituio; e, sobretudo, a deteno do poder pela equipe dirigente. Podemos
citar como instituies totais os hospitais psiquitricos de carter asilar, os asi-
los, os campos de concentrao, as prises e os conventos.
A intimidade do internado frequentemente violada pela presena do
outro, pois ele nunca est completamente sozinho, est sempre em posi-
o de ser visto por algum. Os quartos e banheiros que no se trancam, o
uniforme que marca o poder institucional sobre a pessoa, a impossibilidade
de estar s, o compartilhamento de um espao com pessoas nunca antes
vistas so exemplos da violao da liberdade e da autonomia do internado.
As atividades mais corriqueiras, como barbear-se, ir ao banheiro, a li-
berdade de ir e vir e o uso de talheres para se alimentar, so restritas ao
poder de outras pessoas que podem ou no lhe fornecer os instrumentos
necessrios para a realizao dessas atividades. A vida do internado
norteada por uma sano vinda de cima e, desta maneira, violenta-se a
autonomia do ato.
O tempo institucional tem um signicado diferente do tempo aqui
fora. O relgio do tempo interno so as tarefas da enfermagem, a alimen-
tao, as restries e as permisses (MIRANDA, 1994, p. 129). O tempo,
portanto, organizado para atender s necessidades da instituio e no
s do doente. A rotina organizada possibilita que a equipe dirigente tenha
total controle da instituio e no venha a se sentir ameaada pelos inci-
dentes que possam surgir.
Nesse sentido, a criao da categoria de doena mental, no sculo XVIII:
Traria consigo, como uma marca congnita, o movimento da exclu-
so. Atravs dela, a psiquiatria teria oferecido uma soluo racional ao
dilema da sociedade burguesa emergente: como conciliar os preceitos
de liberdade e igualdade com os processos reais de excluso os
loucos no so iguais, nem livres, so aliens, alienados (BEZERRA
JNIOR, 1994, p. 118).
Para Escorel (1999, p. 81):
A excluso social signica o no-encontrar nenhum lugar social,
o no-pertencimento a nenhum topos social, uma existncia limita-
da sobrevivncia singular e diria [...] a ausncia de lugar envolve
uma anulao social, uma diferena desumanizadora, que reveste
seu cotidiano com um misto de indiferena e hostilidade.
Glossrio
Excluso implica a ruptura dos
vnculos sociais nas dimenses
do mundo do trabalho, da socie-
dade, da famlia, da poltica, da
cultura, ou seja, rompem-se os
vnculos que conferem ao indiv-
duo a sua identidade social.
22
Para a mesma autora (1999, p. 260), a excluso social s reconhe-
cida por aquilo que no , s denida por aquilo que lhe falta. No caso
da doena mental, a falta atrela-se razo, vontade, produo. Assim,
a reabilitao psicossocial do doente mental s ser possvel se consta-
tarmos que os loucos no tm qualquer dvida para com a nossa razo
cientca e tecnolgica, de que no existe absolutamente nos loucos ne-
nhuma falta a ser preenchida para se transformarem em sujeitos da razo
e da vontade (BIRMAN, 1992, p. 88).
As polticas de sade so criadas para minorar as desigualdades so-
ciais, econmicas e de acesso aos servios que existem em nosso pas.
No Brasil, a segregao e excluso social marcaram a assistncia psiqui-
trica at o m da dcada de 70. Nos ltimos 30 anos, as polticas de
sade mental tm sido norteadas pela busca da cidadania, pelo resgate
da autonomia e pela igualdade social do portador de sofrimento psquico.
Para tanto, a participao de prossionais de sade no movimento pela
Reforma Psiquitrica Brasileira foi fundamental, como veremos adiante.
Para melhor compreenso de como funcionava o hospital psiquitrico antes da
Reforma Psiquitrica, sugerimos que voc assista ao curta-metragem Em
nome da Razo do cineasta Helvcio Raton. Trata-se de um documentrio
importante, de muita repercusso artstica e social, produzido no nal da
dcada de 70. A instituio total abordada o Hospital Colnia de Barbacena.
Essa instituio, atualmente, encontra-se bastante diferente do que mostrada
no lme, fruto de um intenso movimento de reforma do modelo assistencial
ocorrido naquela cidade nos ltimos 30 anos.
Esse vdeo est disponvel na biblioteca virtual do curso.
23
Reforma Psiquitrica
Brasileira breve relato
3
Parte
No nal da dcada de 70 foi organizado o Movimento dos Trabalhadores
em Sade Mental (MTSM).
No seu incio, o MTSM busca uma transformao genrica da as-
sistncia psiquitrica, cujos indcios podem ser encontrados seja nas
denncias ao modelo ocial, de carter predominantemente privatizante
e hospitalocntrico, seja na elaborao de alternativas inspiradas basi-
camente em propostas de desospitalizao (AMARANTE, 1996, p. 15).
Inspirado pelo modelo de reestruturao psiquitrica italiana, o MTSM
buscou:
Constituir-se em espao de luta no-institucional, em lcus de
debate e encaminhamento de propostas de transformaes psiqui-
tricas, que aglutina informaes, organiza encontros, rene traba-
lhadores em sade, associaes de classe, bem como entidades e
setores mais amplos da sociedade (AMARANTE, 1995, p. 58).
importante frisar que a Reforma Psiquitrica surgiu no bojo da
Reforma Sanitria, a qual lhe deu sustentao poltica. Com o passar do
tempo, a Reforma Psiquitrica organizou-se como um movimento social
independente que incluiu em seus princpios o desenho de um novo
modelo de servios que tem como premissa fundamental a cidadania do
usurio do servio (BARROS, 1996, p. 1).
Essa luta pela cidadania necessita de redenio poltica e tica do
espao pblico que garanta o direito diferena pautada no direito de
no sermos iguais uns aos outros, de termos nossas prprias indagaes,
escolhas e projetos; direito a sermos sujeito.
24
Corroborando essa armao, Saraceno (1999, p. 18) arma que a
cidadania do paciente psiquitrico no a simples restituio de seus di-
reitos formais, mas a construo de seus direitos substanciais; e dentro
de tal construo (afetiva, relacional, material, habitacional, produtiva) que
se encontra a nica reabilitao possvel.
Foi na dcada de 70 que se conso-
lidou o movimento denominado
Reforma Sanitria, caracterizado
no apenas por fazer denncias
contra a ditadura e os interes-
ses econmicos nela envolvidos,
mas, ainda, por apresentar um
projeto de transformao do sis-
tema de sade vigente, marcado
pelo carter centralizador, em n-
vel federal, e por um modelo hos-
pitalocntrico de ateno. Com a
superao do regime militar e o
surgimento da Nova Repblica
em 1985, esse movimento social
intensicou-se e a discusso so-
bre o projeto da Reforma Sanit-
ria criou vulto.
Em sntese...
As principais propostas do Movimento da Reforma Sanitria, explici-
tadas na 8 Conferncia Nacional de Sade universalidade, integralidade,
equidade, regionalizao e controle social , foram incorporadas ao texto
Constitucional nos artigos 194 a 196 e regulamentadas pelas Leis 8.080/90
e 8.142/90, criando o Sistema nico de Sade (SUS). O SUS pode ser
denido como uma nova formulao poltica e organizacional para o reor-
denamento dos servios e aes de sade estabelecida pela Constituio
de 1988 (SILVA, 1999, p. 11). Esse sistema, portanto, dene normas,
princpios e diretrizes para a ateno sade em todo o pas, inclusive na
rea de sade mental.
O movimento preconizado pela Reforma Psiquitrica vem cumprir um
importante papel nas transformaes ocorridas na assistncia prestada
ao doente mental. Esse movimento denido por Amarante (1995, p. 91)
como o processo histrico de formulao crtica e prtica que tem como
objetivos e estratgias o questionamento e a elaborao de propostas de
transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria.
A atual Reforma Psiquitrica vem se contrapor ao modelo hegem-
nico de assistncia centrado no hospital psiquitrico e na excluso social
do doente mental. Rompendo paradigmas, criando novas formas de
convivncia com a loucura, buscando a transformao da realidade assis-
tencial, inserindo novos atores em sua histria, ela surge desestabilizando
e criticando o modelo dominante da assistncia na rea da sade mental.
Reorientar esse modelo de ateno para fora dos hospitais psiquitricos,
desconstruindo saberes, criando novas culturas para a convivncia com o
doente mental, devolvendo-lhe o direito vida, liberdade e cidade, alm
de garantir assistncia sade de qualidade torna-se um grande desao.
A superao do aparato manicomial implica, sobretudo, a desestru-
turao de velhos fazeres e saberes sobre a loucura, no aprendizado do
novo, na possibilidade da convivncia, no estar fora. O caminho longo
e requer analisar as diferenas e as reais condies socioeconmicas e
afetivas existentes em cada famlia, em cada comunidade.
Percebemos, hoje, no pas, desenvolvimento desigual das aes
propostas pela Reforma Psiquitrica nas diferentes regies brasileiras,
mas j ca evidente um modelo de ateno centrado cada vez menos no
25
hospital psiquitrico. Os servios substitutivos cresceram sobremaneira
na ltima dcada, apesar de ainda serem insucientes para atenderem
demanda existente. A atual poltica do Ministrio da Sade para a rea da
sade mental tem como diretriz a implantao de uma rede integrada, de
base comunitria, com ofertas complexas de ateno mdico-social, sob a
diretriz da reabilitao psicossocial (DELGADO. et al., 2001, p. 10).
O processo de elaborao de uma
poltica de sade mental deve in-
cluir ampla variedade de interes-
sados (usurios, familiares, pro-
ssionais), xando prioridades
e denindo objetivos de acordo
com as necessidades identica-
das na comunidade e estabele-
cendo os recursos disponveis.
Esse levantamento das neces-
sidades da comunidade deve: a)
identicar os determinantes psi-
cossociais dos transtornos ps-
quicos; b) realizar o levantamento
dos recursos e dos servios exis-
tentes; c) detectar os grupos vul-
nerveis que apresentam neces-
sidades especiais de assistncia
em sade mental (crianas, ido-
sos, adolescentes, mulheres).
Embora o estigma e a discrimi-
nao acerca da doena mental
tenham origem na comunidade,
no podemos nos esquecer de
que essa mesma comunidade
pode se transformar em impor-
tante recurso para a reabilitao
psicossocial do doente mental.
Para refletir...
Pense nisso...
Alm dos servios governamentais, as organizaes no-governamen-
tais so recursos comunitrios valiosos para a sade mental, trazendo
solues inovadoras no nvel local. Elas se mostram, muitas vezes, mais
sensveis s realidades dos municpios do que os programas de governo
(ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001).
Desviat (1999, p. 150) enfatiza que a originalidade da reforma brasileira
em relao s reformas que aconteceram em outros pases est na forma
de integrar no discurso civil, na conscincia social a trama de atuaes
que um programa comunitrio deve incluir e tambm na forma de inventar
novas frmulas de atendimento, com base na participao dos diversos
agentes sociais. No basta, portanto, desconstruir espaos, criar novos
espaos, mas, sobretudo, inventar novas formas de lidar, conviver e tratar
a loucura na cidade, nos bairros, nas ruas, nas escolas, nas famlias. Enm,
em todos os lugares que dizem respeito ao sujeito e sua vida.
O papel da comunidade pode variar da promoo do esforo indi-
vidual e da ajuda mtua ao exerccio de presso em prol de mudanas
na ateno e nos recursos para a sade mental, ao desenvolvimento
de atividades educativas, participao na monitorao e avaliao da
ateno e advocacia em prol de mudanas de atitudes e reduo do
estigma (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001, p. 136).
Segundo Desviat (1999), alguns problemas tm dicultado o processo
de desinstitucionalizao do doente mental. Esses problemas variam
em grau de diculdade conforme os pases e as regies, mas podem ser
considerados comuns ao movimento em todo o mundo. So eles:
Os recursos econmicos tm sido insucientes para o desenvol-
vimento dos programas comunitrios;
a sada dos pacientes dos hospitais psiquitricos no foi acom-
panhada pela equivalente transferncia de verbas para a criao
dos servios substitutivos que vm acontecendo em ritmo lento,
devido, sobretudo, crise de nanciamento do sistema de sade.
26
A desativao dos leitos hospitalares no se faz acompanhar da
alocao eciente de equipamentos extra-hospitalares;
os programas de sade mental comunitria no foram projetados
para atender aos pacientes crnicos dos hospitais psiquitricos.
Acreditou-se, no incio da reforma, que a cronicidade desaparece-
ria junto com os muros do hospcio e com o tratamento na comu-
nidade. Entretanto, o que se observou foi a manuteno de um
ncleo rgido, resistente aos programas de reabilitao e carente
de um meio protegido de vida, que oscila entre um hospital de
cuidados mnimos e uma moradia assistida;
a sociedade no est preparada para receber os pacientes de-
sinstitucionalizados. Vericamos que quase todos os esforos se
voltam para a modicao do comportamento dos pacientes e
muito poucos para a modicao das crenas e preconceitos da
sociedade em relao ao doente mental;
o planejamento deciente e inexiste uma gesto unicada
dos recursos pblicos. importante salientar que a Reforma
Psiquitrica Brasileira no vai acontecer de forma semelhante em
todas as regies de um pas com imensas desigualdades sociais,
econmicas, culturais e prossionais. Certamente, os servios
substitutivos estaro alocados, em mais quantidade, nas regies
mais ricas do pas;
os servios sociais e os recursos alternativos, que centram suas
aes nas necessidades mutveis dos pacientes, so carentes.
Glossrio
Desinstitucionalizao redire-
cionamento do modelo de aten-
o sade do hospital para a
comunidade, desconstruindo sa-
beres, propondo novas formas de
ateno, reconhecendo a comu-
nidade como o lcus preferencial
de interveno, devolvendo ao
sujeito o direito vida, liberda-
de e cidade.
27
Atividade 3 - Frum
Alguns municpios brasileiros conseguiram enfrentar o desao da desins-
titucionalizao a partir da criao de uma rede de cuidados que articula a
rede bsica com os servios de sade mental.
Leia o texto:
PEREIRA, A. L.; VASCONCELOS, G.; ANDRADE, L. O. M. A desconstruo do
manicmio: a experincia de Sobral/CE. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
e assista ao vdeo sobre a experincia de Sobral disponveis na plataforma do
curso, que exemplica a implantao de uma proposta assistencial voltada para
a ateno comunitria, com forte integrao com a ateno primria.
Aps ler o texto e assistir ao vdeo, faa um texto comparativo entre a situa-
o que existia naquele municpio com a situao existente em seu municpio.
Explicite quais as atividades que voc proporia para sua equipe desenvolver,
tendo como objetivo restabelecer a identidade social e dignidade humana dos
portadores de transtornos mentais, com envolvimento da comunidade.
Vamos discuti-las no frum.
Resumindo
At o momento, discutimos sobre o modelo assistencial calcado no
tratamento em instituies de perl totalitrio e a forma de abordar o bi-
nmio sadedoena mental que gerou, ao longo de um sculo e meio, a
excluso social de uma parcela signicativa dos portadores de transtornos
mentais. Vericamos, tambm, que nos ltimos 30 anos o Brasil tem
construdo um novo modelo assistencial calcado na desinstitucionalizao
dos pacientes asilados e na promoo da incluso social. Nesse processo,
os movimentos da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica tm sido
determinantes na modicao das polticas pblicas que aliceram os
novos paradigmas da assistncia psiquitrica no Brasil.
28
29
Seo 2
Ateno em sade mental o cuidado
e a clnica
30
Nesta seo apresentaremos algumas ferramentas prticas para que
voc, juntamente com sua equipe, possa atuar resolutivamente no enfren-
tamento dos principais problemas de sade mental do seu territrio.
Ao nal desta seo, a expectativa de que voc seja capaz de
demonstrar que alcanou os seguintes objetivos:
Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais
causas, sua prevalncia na comunidade e a importncia de seu
tratamento.
Identicar as principais sndromes psiquitricas e o melhor enca-
minhamento em cada situao.
Construir o diagnstico de sade mental de sua rea de atuao,
enfocando as polticas de sade mental existentes, os recursos
humanos e materiais disponveis, os equipamentos de atendi-
mento e os casos mais prevalentes.
Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em
seu territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma
Psiquitrica Brasileira.
31
Cuidado em sade mental
1
Parte
Consideramos fundamental, neste momento, discutir as vrias concep-
es de cuidado que existem em nossos servios de sade.
Alguns dicionrios de lologia informam que a origem da palavra cui-
dado o latim cura, utilizada para descrever um contexto de relaes de
amor e amizade marcadas por atitudes de ateno, desvelo e preocupao
com um objeto ou pessoa querida. Outros estudiosos derivam a palavra
cuidado de cogitare-cogitatus e de sua corruptela coyedar, coidar, cuidar,
que tem o mesmo signicado de cura: pensar, colocar ateno, mostrar
interesse, desvelo e preocupao. Para Boff (2000, p. 91-2), o cuidado
inclui duas signicaes bsicas, intimamente ligadas entre si. A primeira,
a atitude de desvelo, de solicitude e de ateno para com o outro. A segun-
da, de preocupao e de inquietao, porque a pessoa que tem cuidado se
sente envolvida e afetivamente ligada ao outro.
Neste sentido, entendemos que a palavra cuidado carrega duplo sig-
nicado. Cuidado, no sentido de alerta, o sinal vermelho do semforo.
Perigo de, na relao com o outro, no movimento de sair de si mesmo, ir
ao encontro do outro, perder-se. Um outro sentido desloca a palavra cui-
dado para a maternagem, para o aconchego do colo, da relao amorosa/
afetiva, do acolhimento que, no geral, s um ser humano pode dispensar
ao outro (ROSA, 2001, p. 56).
O ato de cuidar adquire caractersticas diferentes em cada sociedade e
determinado por fatores sociais, culturais e econmicos. Esses fatores
vo denir os valores e as condies em que se processa o ato cuidador.
Podemos armar que cuidar basicamente um ato criador, atento, pers-
picaz s necessidades e singularidades de quem o demanda. O cuidado
nico e sempre dirigido a algum. No existem frmulas mgicas para o
ato do cuidar e sim a inveno, o jogo de cintura, a busca de possibilidades
vrias. No cuidar avista-se o outro.
32
A assistncia doena mental, em toda a sua histria, sempre registrou
a impossibilidade da famlia estar junto, conviver e cuidar do doente men-
tal. Tratar do doente mental signicou, durante dcadas, o afastamento do
convvio social e familiar. Transformar, recriar as relaes existentes entre a
famlia, a sociedade e o doente mental no tarefa das mais fceis. Existe
o pronto, o universalmente aceito, a delegao do cuidado a outrem, que
revelam as incapacidades de lidar com a loucura, de aceitar novos desaos
e de se aventurar em caminhos no trilhados.
Para cuidar no precisamos isolar, retirar o sujeito de seu mbito familiar
e social. O ato cuidador, em nosso entender, vai mais alm. Ele faz emergir
a capacidade criadora existente em cada um, ressalta a disponibilidade
em se lanar, em criar novas maneiras de conviver com o outro em suas
diferenas. Isto no signica que no manejo da crise possamos prescindir
de ajuda especializada e acesso aos servios de sade. Eles so, sem
dvida, o grande suporte que o familiar necessita para poder cuidar.
O cuidar em famlia, a busca de
estratgias e alternativas para a
sua sobrevivncia, a diviso de
tarefas, o acatamento ou no s
normas que so impostas pela
sociedade famlia realam a im-
portncia da participao desta
no processo de incluso social do
doente mental.
No dia-a-dia...
Por outro lado, nos servios de sade o ato cuidador pode ser denido
como um:
Encontro intercessor entre um trabalhador de sade e um usu-
rio, no qual h um jogo de necessidades/direitos. Neste jogo, o
usurio se coloca como algum que busca uma interveno que lhe
permita recuperar, ou produzir, graus de autonomia no seu modo de
caminhar a sua vida. Coloca neste processo o seu mais importante
valor de uso, a sua vida, para ser trabalhada como um objeto carente
de sade (MERHY, 1998, p. 4).
A forma como o servio se organiza para responder s necessidades
do usurio est diretamente relacionada sua qualidade. Saraceno (1999,
p. 95) dene um servio de alta qualidade como aquele que se ocupa
de todos os pacientes que a ele se referem e que oferece reabilitao a
todos os pacientes que dele possam se beneciar.
No podemos reduzir a amplitude de um servio a um local fsico e aos seus
prossionais, mas a toda a gama de oportunidades e lugares que favoream a
reabilitao do paciente. Um dos lugares privilegiados no intercmbio com os
servios a comunidade e dela fazem parte a famlia, as associaes, os sindi-
catos, as igrejas, etc. A comunidade , portanto, fonte de recursos humanos e
materiais, lugar capaz de produzir sentido e estimular as trocas.
33
As relaes estratgicas mantidas entre o servio e a comunidade
podem ser pautadas pela negao (a comunidade no existe), pela paranoia
(a comunidade so os inimigos que nos assediam), pela seduo e busca
de consenso (a comunidade tudo aquilo e somente aquilo que me aceita
da forma como sou e me aprova) e pela interao/integrao (a comuni-
dade uma realidade complexa e exprime interesses contrastantes). Visto
que a famlia parte integrante da comunidade, o servio geralmente usa
com a famlia as mesmas estratgias utilizadas com a comunidade. Desta
maneira, a famlia pode se tornar no s a protagonista das estratgias
de cuidado e de reabilitao propostas pelo servio, mas tambm uma
protagonista conituosa dessas mesmas estratgias.
Para minorar as diculdades enfrentadas pela famlia na convivncia
com o doente mental, o servio deve estar apto a reduzir os riscos de re-
cada do usurio; prestar informao clara e precisa sobre a doena (sinais,
sintomas, tratamento, medicao, etc.); ensinar habilidades de manejo e
minimizao dos sintomas; e possibilitar que os familiares sejam capazes
de exprimir suas necessidades e sentimentos.
Para Merhy (1998, p. 12), o mo-
delo assistencial que opera hoje
nos nossos servios central-
mente organizado a partir dos
problemas especcos, dentro
da tica hegemnica do modelo
mdico liberal, e que subordina
claramente a dimenso cuidado-
ra a um papel irrelevante e com-
plementar. No existe, pois, pre-
ocupao com o antes, com os
modos de vida do paciente e sua
famlia. Existem, sim, interven-
es pontuais e descontextualiza-
das para atender situaes espe-
ccas de crise.
Para refletir...
Segundo Saraceno (1999), passar de uma abordagem biomdica a uma
abordagem psicossocial obriga adoo de mudanas importantes:
Na formulao das polticas de sade mental;
na formulao e no nanciamento de programas de sade mental;
na prtica cotidiana dos servios;
no status social dos mdicos.
Essa passagem norteada por uma forte resistncia cultural, social
e econmica transformao da assistncia em sade mental. A abor-
dagem psicossocial acentua o reconhecimento do papel dos usurios,
da famlia, da comunidade e de outros prossionais de sade como fontes
geradoras de recursos para o tratamento da doena mental e promoo da
sade mental (SARACENO, 1999).
A reabilitao psicossocial deve ser entendida como uma exigncia
tica, um processo de reconstruo, um exerccio pleno da cidadania
e, tambm, de plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat,
rede social e trabalho com valor social (SARACENO, 1996, p. 16). Nesse
processo, esto includas a valorizao das habilidades de cada indivduo,
as prticas teraputicas que visam ao exerccio da cidadania, a postura
dos prossionais, usurios, familiares e sociedade frente doena mental,
as polticas de sade mental transformadoras do modelo hegemnico
34
de assistncia, a indignao frente s diretrizes sociais e tcnicas que
norteiam a excluso das minorias, dos diferentes. , portanto, uma
atitude estratgica, uma vontade poltica, uma modalidade compreensiva,
complexa e delicada de cuidados para pessoas vulnerveis aos modos de
sociabilidade habituais (PITTA, 1996, p. 21).
Reabilitao psicossocial no signica substituir uma desabilitao por uma
habilitao. No se trata simplesmente de recuperar habilidades perdidas em
consequncia da instaurao de um processo de adoecimento psquico grave.
Trata-se de oferecer ao usurio oportunidades para que ele possa aumentar
suas trocas de recursos materiais e afetivos, em que se estabelece como
decisiva a perspectiva da negociao. Trata-se no de conduzi-lo a determinada
meta estabelecida a priori, em um referencial da normalidade, mas de convid-
lo a exercer plenamente aquilo, seja pouco ou muito, do que seja capaz.
Assim, reabilitar no se reduz a repor mais ou menos bem uma perda e sim
trabalhar na direo da construo de vnculos sociais possveis. Para alguns
pacientes, especialmente aqueles com alto risco de excluso social e prejuzo
de sua autonomia, pequenas mudanas podem signicar grandes avanos.
Por exemplo, a simples circulao de um paciente psictico pela cidade, que
antes no saa de seu quarto, pode representar um movimento importante na
construo de novas perspectivas de trocas e de insero social.
Procuraremos nos deter nos trs cenrios mencionados por Saraceno,
ou seja, habitat, rede social e trabalho com valor social.
O processo de reabilitao tem muito a ver com a casa, com o lugar que
acolhe o indivduo, que atende s suas necessidades materiais e afetivas.
Esse autor destaca uma diferena fundamental entre estar e habitar um
lugar. O estar diz respeito impessoalidade, ausncia de posse e de
poder decisional, enquanto o habitar representa um grau de contratuali-
dade elevado em relao organizao material e simblica dos espaos
e dos objetos, um lugar de afeto. No basta, portanto, encontrar uma
moradia para o doente mental, mas um lugar de trocas e de bem-estar.
As trocas, contudo, no acontecem somente dentro das casas, mas tambm
nas ruas, nos mercados, na cidade. A rede social o lugar onde acontecem
essas trocas e seu empobrecimento acarreta o empobrecimento dessa rede,
tanto de modo quantitativo como qualitativo. Esse empobrecimento acontece
a partir da primeira rede social disponvel, que o ncleo familiar. Geralmente,
os servios intervm na rede social por intermdio da famlia, pois se trata do
universo mais denido no s do ponto de vista de sua denio social (clara
para o paciente, para o prossional e para a prpria famlia), mas tambm do
ponto de vista das estratgias de coenvolvimento da famlia (SARACENO, 1999).
A famlia , portanto, o lugar primeiro de qualquer interveno de reabilitao.
35
Outro cenrio importante para o processo de reabilitao o trabalho
como valor social. No o trabalho que apenas entretm o usurio, mas o
que gera lucro e insere o indivduo socialmente. Em uma sociedade ditada
pelo capital, pouco permevel s diferenas que existem entre os seres
humanos, transformar as relaes que existem entre ela e o portador de
transtorno psquico um dos grandes desaos a serem enfrentados pela
Reforma Psiquitrica.
Nessa linha, o objetivo da reabilitao no pode ser aquele que faz
com que os fracos deixem de ser fracos para poderem estar em jogo
com os fortes e sim que sejam modicadas as regras do jogo, de maneira
que dele participem fracos e fortes, em trocas permanentes de competn-
cias e de interesses (SARACENO, 1999, p. 113).
Dessa maneira, a discusso sobre a reabilitao psicossocial do doente
mental necessita no apenas de mudanas na forma de assistncia, mas
tambm transformaes de ordem organizacional e jurdica e, sobretudo,
na maneira que percebemos e convivemos com a loucura. A forma como
os diversos atores sociais (usurios, familiares, tcnicos, estado) agem faz
com que seja reproduzido determinado modo de cuidar.
Somos, em certas situaes, a
partir de certos recortes, sujei-
tos de saberes e das aes que
nos permitem agir protagonizan-
do processos novos como for-
a de mudana. Mas, ao mes-
mo tempo, sob outros recortes
e sentidos, somos reprodutores
de situaes dadas. Ou melhor,
mesmo protagonizando certas
mudanas, muito conservamos.
Entretanto, sob qualquer um des-
ses ngulos, somos responsveis
pelo que fazemos. No possvel
no nos reconhecermos nos nos-
sos fazeres (MERHY, 2002, p. 5).
Pense nisso...
Atividade 4 - Rotinas
Frente ao que foi exposto, ca evidente a importncia da clara compreen-
so dos prossionais sobre: cuidado em sade, reabilitao psicossocial e
qualidade de servios. Esses conceitos remetem diretamente organiza-
o da ateno em sade mental e construo de um projeto teraputico
para o usurio. Aps a leitura dos captulos 04 e 05 da Linha Guia Ateno
Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas
Gerais (MINAS GERAIS, 2006), faa uma reunio com sua equipe e discuta:
o conceito de cuidar; as formas utilizadas para envolver o usurio e famlia
em uma relao cuidadora; as diculdades vivenciadas pela equipe ao cui-
dar do portador de transtorno mental; e a proposta de abordagem psicos-
social. Faa um relatrio registrando o resultado da reunio, considerando
os aspectos sugeridos.
Guarde seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os
outros encaminhamentos solicitados.
36
Ainda na perspectiva do cuidado, e rearmando a importncia da aten-
o ao usurio em seu habitat, faz parte da poltica nacional de ateno
sade mental a criao de equipes de apoio matricial. O apoio matricial
ou matriciamento constitui um arranjo organizacional que visa a outorgar
suporte tcnico em reas especcas s equipes responsveis pelo desen-
volvimento de aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo,
prossionais externos equipe compartilham alguns casos com a equipe
de sade local (no caso, as equipes de Sade da Famlia de um dado territ-
rio). Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilizao
que pode se efetivar a partir de discusses de casos, conjuntas interven-
es s famlias e comunidade ou em atendimentos conjuntos. A respon-
sabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento,
pois visa a aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela
equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a aquisio de novas
competncias para a atuao em sade. Em sade mental, o apoio matri-
cial geralmente realizado por prossionais da sade mental (psiquiatras,
psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros a assistentes sociais
com formao em sade mental). Esses prossionais podem estar liga-
dos a servios de sade mental Centro de Ateno Psicossocial (CAPS),
ambulatrios de sade mental ou se dedicarem exclusivamente a essa
atribuio, na forma de equipes volante. Com a implantao, pelo Ministrio
da Sade, de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs), espera-se,
no futuro, que parcela signicativa do matriciamento em sade mental seja
realizada por prossionais de sade mental ligados a esses ncleos.
Para mais detalhes sobre os
NASFs, consulte a Portaria GM
154 de 25 de janeiro de 2008
(BRASIL, 2008)
Para saber mais...
Na Parte 2 desta seo estudaremos os problemas de sade mental
mais frequentes na ateno bsica e a forma como eles se apresentam.
37
Epidemiologia dos transtornos
mentais na ateno bsica
2
Parte
Segundo Rodrigues (1996), os primeiros estudos de prevalncia de trans-
tornos psiquitricos no mbito da ateno primria sade foram conduzidos
a partir da dcada de 60, na Inglaterra, por Shepherd et al (1984). Com o cres-
cente aumento dos pases que passaram a dar importncia ateno primria
como estratgia de organizao dos servios de sade, estudos sobre sade
mental relacionados aos cuidados primrios de sade tm se mostrado cada
vez mais presentes na comunidade cientca, como bem demonstra a reviso
de estudos epidemiolgicos conduzida por Fortes (2004).
Segundo essa autora, a demanda de sade mental presente na ateno
geral sade tem sido objeto de numerosas pesquisas, especialmente a
partir da dcada de 80. Nos EUA, o Epidemiologic Catchment Area Study
(ECA) revelou que 40 a 60% da demanda de sade mental estavam sendo
atendidos na ateno primria por mdicos generalistas (GOLDBERG;
BRIDGES, 1985; KIRMAYER; ROBBINS, 1991; LOBO et al., 1996; WEICH,
1995.) demonstraram como alta a prevalncia de transtornos mentais na
ateno primria.
A realizao de uma investigao multicntrica patrocinada pela Orga-
nizao Mundial de Sade no incio dos anos 90, denominada Psycholo-
gical Problems in General Health Care (PPGHC/OMS), desenvolvida em
15 pases diferentes, inclusive o Brasil (GUREJE, 1997; PICCINELLI. ET
AL., 1997; USTN; SARTORIUS, 1995; VILANO, 1998), conrmou essa
alta prevalncia de transtornos mentais entre os pacientes de unidades
bsicas de sade. Representam uma demanda especca que busca trata-
mento com mdicos generalistas e que tem caractersticas diferentes
daquela atendida em ambulatrios de sade mental. So, em mdia, 24%
dos pacientes dos ambulatrios de clnicas gerais nos vrios centros estu-
dados no PPGHC/OMS (USTN; SARTORIUS, 1995).
38
A maioria dos pacientes identicados pelo estudo portadora de qua-
dros depressivos (mdia de 10,4%) e ansiosos (mdia de 7,9%), de carter
agudo, com menos gravidade dos sintomas e que remitem, muitas vezes,
espontaneamente. Sua presena est associada a indicadores sociode-
mogrcos e econmicos desfavorveis, tais como: pobreza, baixa esco-
laridade e ser do sexo feminino (LEWIS et al., 1998, LUDEMIR; LEWIS,
2001) e a eventos de vida desencadeantes (LOPES, 2003). H predomnio
de sintomas somticos entre as queixas por eles apresentadas, em con-
traposio aos sintomas psicolgicos mais presentes entre os pacientes
atendidos em unidades especializadas (BRIDGES; GOLDBERG, 1985;
GOLDBERGS; BRIDGES, 1988; STUNS; SARTORIUS, 1995).
Esses quadros tm sido denominados transtornos mentais co-
muns (TMC) nas pesquisas realizadas desde Bridges e Goldberg (1985).
Diferenciam-se daqueles detectados nas unidades especializadas em
sade mental, onde geralmente so encontrados pacientes mais graves,
portadores de transtornos mentais maiores (TMM). A denio de TMC
de Goldberg e Huxley : transtornos que so comumente encontrados
nos espaos comunitrios, cuja presena assinala uma alterao em rela-
o ao funcionamento normal (GOLDBERG; HUXLEY, 1992, p. 7-8).
Frequentemente seu quadro clnico no corresponde aos sintomas es-
senciais para preenchimento de critrios diagnsticos em classicaes
tradicionais como a Classicao Internacional das Doenas, em sua 10.
verso (CID-10) ou o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais (DSM-IV). Essa especicidade dos transtornos mentais presen-
tes na ateno bsica, caracterizada por quadros subclnicos e signicativa
comorbidade entre as diversas sndromes, motivou a criao de uma
classicao especial para os transtornos mentais na ateno primria, a
CID-10-AP (1998), bem como a readequao da apresentao do DSM-IV
para sua utilizao na ateno primria, o DSMIVPC (APA, 1995).
No Brasil, o mais extensivo estudo sobre prevalncia de transtornos
psiquitricos na comunidade foi realizado por Naomar Almeida Filho et al.
(1997) em trs capitais brasileiras. Esse estudo evidenciou prevalncia
anual potencial de casos psiquitricos, ajustada pela idade, que variou de
19% (So Paulo) a 34% (Braslia e Porto Alegre). Os transtornos ansiosos
foram os mais prevalentes (chegando a 18%) e o alcoolismo, consistente
em todos os locais pesquisados, situou-se por volta de 8%. Os quadros
depressivos apresentaram muita variao, de menos de 3% (So Paulo e
Braslia) at 10% (Porto Alegre).
39
No Brasil, ainda so poucas as investigaes sobre transtornos mentais
proveniente de pacientes que frequentam as unidades bsicas de sade
e, em particular, as unidades vinculadas estratgia Sade da Famlia. No
Quadro 1 destacamos os principais estudos de prevalncia de transtornos
mentais em unidades bsicas de sade realizados no pas.
Quadro 1. Prevalncia de transtornos mentais em unidades de ateno bsica sade no Brasil
Autor Ano Local Instrumento Resultados
Busnello et al. 1983 Centro de Sade
SRQ-20
Entrevista clnica
TMC: 55%
Casos conrmados: 48,5%
Mari
1986
1987
Centro de Sade /
Ambulatrio Geral de
Hospital
SRQ-20
GHQ12(2/3)
CIS
TMC: 47 a 56%
TMM: 25 a 27%
Lacoponi 1989 Centro de Sade SRQ20 TMC: 53%
Villano 1995
Ambulatrio Medicina
Integral (Geral) em
Hosp. Universitrio
GHQ-12
CIDI
TMC: 20,9 a 41,8%
TMM: 38%
Fortes 2004
Unidade de Sade da
Famlia
GHQ12
CIDI
TMC: 56%
TMM: 33%
Fonte: Adaptado de Fortes (2004).
TMC (transtornos mentais comuns), TMM (transtornos mentais maiores), SRQ (Self-Reporting Questionnaire), GHQ (General Health Questionnaire), CIS (Clinical Interview Shedule), CIDI (Composite
International Diagnostic Interview).
Entre os estudos apresentados, o de Fortes (2004) merece uma apresentao
detalhada, j que foi o nico que ocorreu no atual cenrio da estratgia Sade da
Famlia. Foram avaliados 714 pacientes atendidos em cinco unidades de Sade
da Famlia do municpio de Petrpolis, estado do Rio de Janeiro, entre agosto e
dezembro de 2002. A prevalncia geral de transtornos mentais comuns (TMC)
foi obtida com base no General Health Questionnaire (GHQ12), com ponte
de corte 2/3 em geral e 4/5 para transtornos graves. O perl nosolgico de
215 pacientes positivos ao rastreamento foi realizado por meio do CIDI2:1.
O perl sociodemogrco e econmico e as informaes sobre a rede social
desses pacientes foram obtidos a partir de um questionrio geral. A anlise
dos fatores associados aos TMC foi feita com regresso logstica no programa
SPSS. Detectou-se prevalncia mdia de 56% de transtornos mentais comuns
nos pacientes, sendo que 33% do total eram de quadros graves, constituindo-
se principalmente de transtornos depressivos e ansiosos, destacando-se
tambm os transtornos somatoformes e dissociativos. Aproximadamente
40
56% dos pacientes positivos ao GHQ apresentavam comorbidade ao CIDI.
Vericaram-se associaes estatisticamente signicativas entre ser portador
de TMC e ser mulher (OR=2,90), ter menos de 45 anos (OR=1,43), ter renda
per capita familiar inferior a R$120,00 (OR=1,68) e no ter companheiro
(OR=1,71). Quanto rede de apoio social, frequentar regularmente a igreja
(OR=0,62) e participar de atividades esportivas ou artsticas (OR=0,42) exercia
efeito protetor contra TMC, assim como ter pelo menos quatro familiares
ntimos (OR=0,53). A concluso do estudo conrma a alta prevalncia de TMC
na clientela da equipe de Sade da Famlia, que se apresenta principalmente
a partir de transtornos ansiosos, depressivos, somatoformes e dissociativos.
Esses resultados reforam a importncia da estruturao de formas de atendi-
mento alternativas, incluindo as no-medicamentosas, e a necessidade de se
capacitarem as equipes de Sade da Famlia para a abordagem dos problemas
psicossociais desses indivduos. Essa autora tambm comenta que, embora
frequente, a doena mental nos pacientes atendidos na rede bsica de sade
costuma passar despercebida no atendimento. Segundo alguns estudos inter-
nacionais, pouca a ecincia do atendimento a esses pacientes nesse nvel
do sistema de sade (KIRMAYER et al.,1993; PEVELER et al.,1997). Um dos
fatores que diminuem a qualidade desse atendimento a incapacidade dos
prossionais, principalmente mdicos, de corretamente diagnosticar e tratar
as enfermidades mentais presentes na sua clientela habitual.
Entre as diculdades encontradas pelos prossionais da ateno primria
para corretamente diagnosticar e tratar esses pacientes, destaca-se a forma de
apresentao do sofrimento mental nesses casos. Como j foi dito, predomina
nesses indivduos a apresentao de sintomas fsicos associados s doenas
mentais e estes no so compreendidos pelos mdicos gerais como manifes-
taes de transtorno mental (KIRMAYER et al., 1993). Frequentemente o que
aparece so queixas somticas difusas, inespeccas e mal caracterizadas, que
no so reconhecidas como associadas a transtornos mentais e que consti-
tuem a maioria dos ditos pacientes poliqueixosos, contumazes usurios de
servios mdicos (LLOYD, 1986).
41
Atividade 5 - Mapa contextual
Com o intuito de denirmos prioridades de aes em sade mental no
territrio, importante que conheamos de perto os nossos problemas
reais. Utilizando o roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em
sade mental (Quadro 2), voc deve fazer um levantamento de dados que
possibilitem a construo do diagnstico de sade mental da comunidade
de seu territrio. Sugerimos que voc utilize as seguintes estratgias para
levantamento dos dados: reunio de equipe, anlise da demanda da popula-
o por medicao psiquitrica (avalie o perl de medicamentos prescritos)
e anotaes de pronturios.
Caso sua unidade j tenha um instrumento de coleta de dados, utilize-o; ou,
caso j tenha sido feito o diagnstico, analise-o e, se necessrio, atualize os
dados. Faa um relatrio (registro dos dados e anlise).
Guarde o seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina,
os outros encaminhamentos solicitados.
Quadro 2 Roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em sade mental
1. Internaes psiquitricas por ano.
2. Tentativas de suicdio atendidas por ano (registrar proporo que evoluiu para bito).
3. Nmero de pessoas acompanhadas que fazem uso problemtico de lcool e outras drogas por ms.
4. Nmero de pessoas acompanhadas com transtornos psicticos por ms.
5. Nmero de pessoas acompanhadas em uso de benzodiazepnicos por ms.
6. Nmero de encaminhamentos para os servios de sade mental por ms.
7. Presena de matriciamento regular da sade mental (pelo menos uma superviso a cada dois meses
por prossional de sade mental, nas unidades bsicas de sade).
42
Diretrizes gerais para a avaliao
de problemas de sade mental
na ateno bsica
3
Parte
Nesta parte do mdulo queremos dar relevncia a trs aspectos da
ateno em sade mental na ateno bsica, ou seja: situaes que su-
gerem a existncia de um problema de sade mental no explicitado pelo
usurio e sua famlia, aspectos de pesquisa obrigatria quando houver sus-
peita de um problema de sade mental e relao das equipes de Sade da
Famlia com as equipes de Sade Mental.
3.1 | Situaes que sugerem a presena de um
problema de sade mental no explicitado
pelo usurio e sua famlia
muito comum que demandas psicossociais na ateno primria no
apaream de forma clara nos atendimentos, especialmente se o prossional
da sade no explora a biograa do usurio. Quando o prossional investiga
apenas informaes relacionadas aos sintomas apresentados, ou seja, esta-
belece uma abordagem estritamente biomdica, esquecendo-se de explorar
o contexto de vida atual do usurio, quase nunca h deteco de problemas
emocionais ou sociais que possam ter motivado a busca por atendimento.
importante que os prossionais
quem atentos e desconem de
problemas na rea psicossocial
quando h:
Demanda por ateno de for-
ma inapropriada ou urgente;
aumento na frequncia de con-
sultas ou solicitao de exa-
mes sem necessidade apa-
rente;
manifestaes emocionais
inesperadas ou desproporcio-
nais durante as consultas;
relacionamentos interpessoais
muito instveis;
circunstncias sociais geradoras
de estresse ou perda importante
(morte de ente querido, desem-
prego, violncia, etc.).
Ateno !!!
Alm dessas pistas, a maneira de conduzir a entrevista clnica
elemento fundamental na deteco de problemas emocionais. O aten-
dimento deve ser focado na pessoa como um todo e no apenas na
explorao das queixas fsicas apresentadas. Preste ateno nas dicas
seguintes e se autoavalie quanto conduo da entrevista clnica.
43
Dicas quentes da entrevista clnica que auxiliam na identicao de
problemas emocionais dos pacientes:
1. Estabelecer bom contato olho no olho: isto propicia o estabelecimento
de uma relao de conana entre o paciente e o prossional de sade;
2. comear com questes mais amplas e abertas e posteriormente utilizar
perguntas mais fechadas: entrevistas muito diretivas, voltadas apenas
para o esclarecimento das queixas fsicas, no propiciam explorao da
vida pessoal do paciente;
3. claricar as queixas atuais: no necessrio que voc explore toda a vida
do paciente para que possa ter boa compreenso do que se passa com
ele. Explore os episdios mais recentes e construa a histria pregressa
aos poucos, de forma natural;
4. usar questes diretivas na pesquisa de queixas fsicas: a investigao
das queixas fsicas deve ser precisa, com o aprofundamento necessrio,
porm no deve ser o nico foco da entrevista;
5. fazer comentrios empticos: dizer eu posso imaginar o que voc
tem passado ou esta realmente uma situao difcil de resolver
demonstra que voc se importa com a pessoa que est sendo atendida,
que voc consegue perceber seu sofrimento;
6. estar atento s dicas verbais e no-verbais dos pacientes: a postura do corpo,
a atitude e a expresso facial podem falar muito durante a entrevista; no
despreze esse elemento e observe as mudanas ao longo do tempo;
7. no ler enquanto estiver entrevistando o paciente: demonstra que todo
seu interesse e ateno esto focados no paciente, que ele o que
importa para voc naquele momento;
8. saber lidar com o paciente que fala demais: dizer j entendi o que voc
est querendo dizer, mas precisamos explorar mais um outro aspecto da
sua vida geralmente produz resultados e reconduz a entrevista para
uma perspectiva mais produtiva e menos cansativa ou repetitiva;
9. explorar problemas emocionais: perguntar o que voc sentiu ou o que
passou pela sua cabea explorando determinada situao da vida do
paciente uma atitude simples, mas que incita a expresso emocional
durante a entrevista.
3.2 | Aspectos de pesquisa obrigatria quando
houver suspeita de um problema de sade mental
No podemos negligenciar o corpo quando investigamos a alma! H
diversas circunstncias orgnicas que, se afetarem direta ou indiretamen-
te o sistema nervoso central, podem gerar alteraes no comportamento.
Portanto, antes de estabelecer um diagnstico psiquitrico, no deixe
de pesquisar:
Estado clnico geral: investigue se h alguma doena clnica de
base que possa justicar a alterao de comportamento atual, ex.:
hipo ou hipertireoidismo, descompensao metablica;
44
histria recente de queda com perda da conscincia e episdios
convulsivos: podem indicar doena de base neurolgica;
padro do uso de lcool e outras drogas: investigar quais subs-
tncias, quantidade e frequncia do consumo para auxiliar na
tipicao de possvel intoxicao, uso abusivo ou quadro de
dependncia qumica;
histria atual de uso de medicao clnica, neurolgica ou psiqui-
trica: efeitos colaterais de diversas medicaes podem provocar
alteraes comportamentais.
3.3 | Relao das equipes de Sade da Famlia com
as equipes de Sade Mental
A relao entre os prossionais de sade mental e da ateno primria
deve ser pautada pelo cuidado compartilhado junto ao portador de trans-
torno mental. O plano teraputico deve ser denido de acordo com o grau
de complexidade do caso e no pela conduta burocratizada da referncia e
da contrarreferncia, quando quem encaminha se sente aliviado e quem
recebe arca com o nus do encaminhamento. Lembre-se de que o
usurio no pertence a este ou quele servio da rede de sade, mas que
o local e a denio do atendimento iro depender da situao especca
de cada caso, respeitando-se os parmetros de acessibilidade, equidade e
resolubilidade. Assim, todos ns somos responsveis!
Para aprofundar conhecimentos
sobre os vrios aspectos des-
ta relao, voc deve ler o texto
Sade Mental na Ateno Bsi-
ca O vnculo e o dilogo neces-
srio (BRASIL, 2007).
Em sade mental no deve haver
diviso estanque de atendimento
apenas baseada em grupos diag-
nsticos. Armativas do tipo no
vou atender a este paciente por-
que um caso da sade mental
ou este um caso muito simples,
vou encaminhar para a ateno pri-
mria devem ser relativizadas. Em
todos os nveis a responsabilida-
de compartilhada!
Para saber mais...
No dia-a-dia...
A diviso que apresentamos a seguir mostra a situao ideal em que
cada nvel determina o locus assistencial onde a demanda de sade men-
tal deve ser acolhida de forma resolutiva.
Nvel1: caracteriza-se pelos casos mais prevalentes em sade mental,
aproximadamente 17% da populao assistida. Geralmente composto de
pessoas com autonomia para buscarem e gerenciarem o prprio tratamen-
to. Tratase de um grupo que apresenta sofrimento psquico nem sempre
caracterizado por um transtorno mental, geralmente proveniente de gru-
pos familiares menos adoecidos e que possuem mais recursos pessoais
para lidar com as adversidades da vida. Muitas pessoas deste grupo apre-
sentam melhora clnica espontnea ou buscam recursos na comunidade
(religio, grupos comunitrios, esporte, lazer, atividades culturais, amigos
e parentes), que acabam sendo utilizados de forma teraputica, com bons
resultados. Por isso mesmo, o encaminhamento para servios de sade
mental no deve ser encorajado. Para a maioria desses problemas uma
45
soluo satisfatria pode ser proposta e encaminhada com a ajuda das
equipes da Ateno Bsica utilizando-se de recursos existentes na prpria
comunidade. O emprego de psicofrmacos deve ser feito com parcim-
nia, sempre que possvel de forma intermitente e restrita aos casos mais
disfuncionais. Normalmente no necessria a organizao de busca ativa
nesses casos.
Nvel 2: caracteriza-se pelos casos menos prevalentes em sade men-
tal, em torno de 3% da populao assistida, mas que, pela gravidade dos
sintomas e risco de excluso social, devem ser prioritariamente assistidos,
muitas vezes em regime de cuidados intensivos. Geralmente composto
de pessoas com baixa autonomia para buscarem e gerenciarem o prprio
tratamento, esse grupo possui doena psiquitrica mais evidente. So
provenientes de grupos familiares mais adoecidos e que possuem menos
recursos pessoais para lidar com as adversidades da vida. Os recursos
comunitrios na organizao do tratamento, especialmente se conside-
rarmos a perspectiva da incluso social, so extremamente desejveis,
mas muitas vezes no so sucientes. Os usurios, a famlia e, por vezes,
a prpria comunidade necessitam do apoio das equipes de sade para
tornar a convivncia possvel. O papel da medicao ganha aqui status
de necessidade e sua ausncia pode representar sofrimento e risco de
internao hospitalar. A avaliao pelo servio de sade mental, sempre
que disponvel, deve ser indicada. Muitas vezes, a prpria equipe de
Sade Mental que ir conduzir esses casos, seja em Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS) ou em ambulatrios de sade mental. A insero ter-
ritorial privilegiada das equipes da Ateno Bsica e a ateno domiciliar,
principalmente executada pelos agentes comunitrios de sade (ACS),
um recurso muito rico na abordagem desses problemas, j que o tra-
tamento exige monitoramento contnuo, cuidadoso e criativo no sentido
de inserir o usurio na sua comunidade. Visitas domiciliares dos demais
prossionais da equipe, alm dos ACSs, so recomendadas.
Nvel 3: caracterizase por urgncias ou emergncias clnicas e/ou neurol-
gicas e devem ser prontamente atendidas em unidades de sade com comple-
xidade de recursos compatveis com a gravidade dos casos. Os hospitais gerais
e as unidades de pronto-atendimento clnico e/ou neurolgico geralmente so
as unidades de referncia para esses problemas de sade.
46
No Quadro 03 estruturamos uma orientao esquemtica que procu-
ra organizar a responsabilidade assistencial de mdicos, enfermeiros e
cirurgies-dentistas, levando em conta a expectativa de resoluo dos
problemas de sade mental e tendo como referncia a diviso apresenta-
da anteriormente.
Quadro 3 - Resolubilidade presumida da assistncia em sade mental de acordo com o tipo de
problema apresentado
Transtornos mentais / problemas de sade Ateno bsica Equipe
de sade mental
NVEL 1
Reao aguda ao estresse (quadros reativos a situaes de
vida desfavorveis: luto, perda de emprego, imigrao, violn-
cia, etc.); depresso e ansiedade sem risco de vida ou perda
grave de autonomia; somatizaes, transtorno dissociativo e
conversivo sem alterao grave da personalidade; abuso de
lcool e outras drogas; tabagismo; insnia sem doena psi-
quitrica; retardo mental, demncia e epilepsia sem distrbio
grave do comportamento; pacientes psicticos estabilizados,
de baixa complexidade de manejo farmacolgico; identica-
o precoce de doenas da infncia e adolescncia e orienta-
o para as escolas e famlia.
Alta resolubilidade. Ser acionada
sempre que o caso
exigir.
NVEL 2
Transtornos psicticos em qualquer faixa etria: quebra im-
portante da relao com a realidade/agitao psicomotora gra-
ve/perda grave da autonomia; depresso e ansiedade graves:
risco iminente de suicdio ou grave perda funcional; transtorno
bipolar; retardo mental, demncia e epilepsia com distrbio
grave do comportamento; dependncia qumica associada
a uma doena psiquitrica grave; transtornos alimentares;
transtorno sexual com sofrimento psquico, transtorno de
sono associado doena psiquitrica, transtorno de compor-
tamento grave em criana e adolescente.
Ser acionada
sempre que o caso
exigir.
Alta resolubilidade.
NVEL 3
Suspeita de problema orgnico delirium ou confuso mental:
presentes principalmente nos quadros sistmicos orgnicos
descompensados, abstinncia alcolica grave, intoxicaes
exgenas e quadros neurolgicos.
Responsvel
pela investigao
inicial e correto
encaminhamento.
Responsvel pela
investigao
inicial e correto
encaminhamento.
47
importante considerarmos que em municpios muito pequenos, onde
quase nunca h prossionais de sade mental, parcela signicativa das
aes nesse setor ser de responsabilidade direta das equipes da Ateno
Bsica. Nesse caso, procure estabelecer parcerias com as equipes de
Sade Mental do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ou ambulatrios
de sade mental mais prximos da sua cidade. Considere a possibilidade
de discutir casos por telefone, pela internet ou em visitas aos servios
especializados. Leia o texto Sade mental no SUS: os centros de ateno
psicossocial (BRASIL, 2007).
Atividade 6 - Frum
Considerando os problemas de sade mental mais prevalentes no seu
territrio e as demandas assistenciais relacionadas, pense em aes que
voc considera que devam ser desenvolvidas pela sua equipe, tendo como
foco a sade mental da comunidade de sua rea de abrangncia. Utilize,
como referncia, o diagnstico que voc realizou na atividade 5 e procure
relacionar as aes que poderiam ser realizadas pelos membros da equipe
(mdico, enfermeiro, cirurgio-dentista, auxiliar/tcnico de enfermagem,
tcnico de higiene dental, atendente de consultrio dentrio e agentes
comunitrios de sade) e outros prossionais que porventura faam parte
da equipe.
Exponha sua proposta no frum, leia as propostas dos colegas e faa co-
mentrios sobre elas, considerando as especicidades de cada uma e a
relao com o contexto.
48
49
Seo 3
Casos clnicos
50
Nesta seo do mdulo apresentaremos casos clnicos comentados.
Trata-se de situaes comuns observadas na ateno bsica, com comen-
trios que podem orientar a conduta geral dos prossionais de sade em
situaes semelhantes. Contudo, alertamos que, em sade mental, dicil-
mente haver apenas uma conduta correta para a abordagem das doenas
mentais. Em grande medida, a organizao do cuidado ir depender dos
recursos humanos e materiais disponveis. Neste momento voc deve ler
os textos de apoio indicados nos comentrios de cada caso. Como con-
sulta complementar, leia os captulos 6, 7 e 8 da linha-guia Ateno em
Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas
Gerais (MINAS GERAIS, 2006).
51
1
Caso
Francisco tem 42 anos, trabalhador rural, casado e tem quatro lhos
pequenos. Nos ltimos seis meses tem comparecido unidade de sade
quase que semanalmente. Quando chega unidade costuma exigir aten-
dimento imediato; se diz muito doente, embora j tenha sido atendido
vrias vezes sem que evidente doena fsica tivesse sido identicada. As
queixas so variadas e se alteram ao longo do tempo: cefaleia quase que
diria sem caractersticas de enxaqueca, dor abdominal, dor nas costas
e aperto no peito. Alm de exames fsicos detalhados, foram solicitados
vrios exames laboratoriais, todos sem achados positivos: hemograma,
exame de fezes, urina rotina, eletrocardiograma, radiograa de trax e
de coluna e ultrassom abdominal. Devido insistncia de Francisco por
atendimento mdico, a equipe de sade comeou a antipatizar com o
paciente. Por sugesto do agente comunitrio de Francisco, a enfermeira
solicitou a presena da esposa para uma conversa. Esta relatou que h
cerca de nove meses a situao em casa est muito difcil. Francisco foi
dispensado da fazenda onde trabalhava h 14 anos e desde ento no tem
conseguido trabalho regular, o que tem trazido graves diculdades nan-
ceiras para a famlia. Francisco passou a car nervoso, irrita-se facilmente,
especialmente quando falta alguma coisa em casa. A esposa informou
que observa melhora dos sintomas quando ele consegue algum biscate.
Apesar das consultas, analgsico e vitaminas prescritas pelo mdico, no
geral a esposa de Francisco no v melhora signicativa de seu quadro.
Atualmente ela diz no saber mais o que fazer.
Comentrios
Problema: somatizao ou queixas somticas inexplicadas
Como j foi discutido na apresentao sobre a epidemiologia dos trans-
tornos mentais, comum que a manifestao do sofrimento mental, na
ateno primria, ocorra atravs de sintomas fsicos. Por isso mesmo,
Somatizao ou queixas
somticas inexplicadas
52
sempre importante pesquisar os aspectos de vida atual do paciente, j que
situaes de vida que geram estresse podem estar relacionadas com esse
tipo de expresso sintomatolgica. Na maioria das vezes, a tranquilizao
sobre a natureza das queixas (de origem emocional e no-orgnica) su-
ciente no apaziguamento dos sintomas; mas, em alguns casos mais gra-
ves, os pacientes apresentam muita diculdade de relacionar problemas
emocionais s suas queixas fsicas, o que pode tornar o acompanhamento
a esse tipo pouco confortvel para a equipe de sade. Para esse perl de
paciente, que demanda ateno e cuidados de forma frequente e pouco
organizada, o ideal o estabelecimento de consultas semanais agenda-
das. Essa conduta ir assegurar-lhe que seu problema ser acompanhado
de forma sistemtica, tornando desnecessria sua presena na unidade a
todo o momento. Geralmente, para o mdico que as queixas de natureza
fsica so encaminhadas e, portanto, ele deve esclarecer ao paciente que
problemas psicossociais vivenciados pelas pessoas podem se expressar a
partir de dores e desconfortos percebidos no corpo. Assim, no devemos
banalizar a queixa, mas atend-lo de forma regular, procurando estabe-
lecer com ele relaes entre as queixas fsicas e os acontecimentos de
sua vida. Espera-se que, gradativamente, ele perceba de forma mais clara
as relaes existentes entre o corpo e os aspectos emocionais e passe
a conviver melhor com seus sintomas. Como o paciente no apresenta
quadro ansioso ou depressivo signicativo, concomitante com suas quei-
xas somticas, no h indicao para qualquer medicao psicotrpica.
A incluso desse perl em grupos de ateno psicossocial, organizados
na prpria unidade de sade, pode beneciar boa parte dessa clientela.
Devemos, sempre, suspeitar de somatizao quando esto presentes
queixas fsicas frequentes, geralmente mutveis no tempo, sem substrato
siopatognico aparente.
Para saber mais sobre a abor-
dagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes gerais de
abordagem das somatizaes,
sndromes ansiosas e depressi-
vas, em PEREIRA (2009).
Ateno!!!
53
2
Caso
Dona Maria Helena tem 51 anos, casada, seis lhos, do lar. Veio at a
unidade de sade solicitar remdio para dormir. Conta que desde criana
muito impressionada com as coisas, nervosa, preocupada com tudo.
Sempre que tem um problema em casa s consegue dormir quando toma
seu comprimido de diazepam

. Relata preocupao constante com os


lhos, tem receio que algo acontea a eles quando esto fora de casa,
especialmente que se envolvam com bebidas ou drogas. Quando est
pior, percebe aperto no peito, corao disparado, tonteira e sensao de
que algo ruim vai acontecer a qualquer momento. Esses sintomas duram
normalmente apenas alguns minutos, mas so bastante desconfortveis.
A paciente j compareceu vrias vezes unidade de urgncia mdica
durante as crises mais graves. Geralmente examinada, faz eletrocardio-
grama, medicada com injees e liberada para casa com a orientao
de que no apresenta doena, que estava s estressada. A primeira
vez que tomou o diazepam

foi h uns quinze anos; desde ento, arruma


com amigas, compra sem receita na farmcia ou vai ao Pronto-Socorro
local, onde o plantonista sempre atende ao seu pedido por mais receita
azul. Houve perodos em que chegou a tomar trs comprimidos por dia,
mas atualmente toma um pela manh e um noite. Quando ca alguns
dias sem tomar a medicao, ca insone e irritada. Informao trazida
pela agente comunitria de sade, que vizinha da paciente, conrma
a histria de nervosismo constante e crises mais fortes eventuais, espe-
cialmente quando o marido chega bbado em casa, o que ocorre quase
que diariamente. So frequentes as visitas de Dona Maria sua casa para
desabafar e pedir algum conselho. A paciente tambm hipertensa e
no tem conseguido manter os nveis pressricos dentro da normalidade.
Transtorno de ansiedade e
abuso de benzodiazepnicos
54
Comentrios
Problema: transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos
A ansiedade e a insnia so sintomas muito comuns na vida das pessoas.
Podem representar respostas normais s presses do cotidiano ou, eventu-
almente, manifestaes de transtornos psiquitricos que exigem tratamento
especco. A ansiedade deve ser considerada uma resposta normal diante de
situaes de perigo real, nas quais constitui um sinal de alarme e, portanto, um
mecanismo essencial para a defesa e a sobrevivncia do indivduo. Ela tambm
costuma ocorrer em situaes de insucesso, perda de posio social, perda
de entes queridos ou em situaes que geram expectativas de desamparo,
abandono ou de punio. Nessas circunstncias, ela uma emoo muito
semelhante ao medo e til para que a pessoa tome as medidas necessrias
diante do perigo real, como lutar, enfrentar, fugir ou evitar. Dependendo da
intensidade, do sofrimento que provoca, da interferncia ou no nas ativida-
des dirias ou no sono e da sua durao, poder ser considerada normal ou
patognica. O caso em questo comum na prtica clnica. Via de regra, a sada
praticada pelos mdicos a banalizao do uso dos benzodiazepnicos, o que
contribui para seu abuso e dependncia no futuro. Embora muito eciente nos
quadros de ansiedade aguda, o uso dirio desse tipo de psicotrpico no deve
ser recomendado nos transtornos de ansiedade crnica, como o caso dessa
senhora. Nessas situaes, embora o benzodiazepnico possa ser introduzido
no incio do tratamento ou em momentos de piora eventual do quadro, o ideal
que seja indicado um antidepressivo, medicao que tambm apresenta
ao ansioltica sem gerar dependncia fsica ou problemas cognitivos de longo
prazo. Uma estratgia que costuma dar bons resultados a introduo de um
antidepressivo de perl mais ansioltico e com propriedades sobre a induo do
sono (ex: amitriptilina ou nortriptilina) e s depois iniciar a retirada gradual dos
benzodiazepnicos, com reduo de 25% da dose a cada semana ou a cada
15 dias. Nestes casos, importante tambm oferecer algum dispositivo de
apoio, como, por exemplo, consultas programadas na unidade bsica de sade,
participao em grupos de ateno psicossocial, encaminhamento para ativi-
dade fsica, exerccios de relaxamento, participao em grupos de convivncia
ou ocinas comunitrias. Essas atividades sero fundamentais para que essa
senhora possa reetir sobre sua vida, sua relao com os lhos e com o marido,
usurio nocivo de lcool. Devemos sempre suspeitar de ansiedade quando
esto presentes: tenso, preocupaes excessivas, sudorese frequente, pal-
pitaes, aperto no peito, vertigens, medos infundados de coisas ou lugares.
Para saber mais sobre a abor-
dagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes da inter-
veno quanto mudana de
comportamento: a entrevista mo-
tivacional; as Diretrizes gerais
de abordagem das somatizaes,
sndromes ansiosas e depressi-
vas; e as Diretrizes de orienta-
o psicoterpica para a ateno
primria, em Pereira (2009).
Ateno!!!
55
3
Caso
Paulo, 65 anos, policial militar aposentado, reside sozinho desde a morte de
sua esposa h mais ou menos um ano. Possui trs lhos e cinco netos que
residem em uma cidade a 50 km de onde ele mora. O Sr. Paulo tem boa au-
tonomia para as atividades dirias, mas reside com uma senhora que o auxi-
lia no trabalho de casa. Um dos lhos veio procurar o servio de sade por-
que tem observado o pai diferente nos ltimos trs meses. Antes da morte
da esposa era ativo, alegre, costumava caminhar todas as manhs, visitava
amigos e familiares. No ltimo ms quase no tem sado de casa, descui-
dou-se da aparncia e j foi encontrado vrias vezes suspirando e com l-
grima nos olhos. Segundo informaes da senhora que mora com ele, Sr.
Paulo comeou a apresentar insnia terminal e passou a tomar dois com-
primidos de bromazepam

toda noite, fornecidos por uma vizinha. H duas


semanas ligou para o primo, advogado, solicitando que o ajudasse com seu
testamento. Nos ltimos dias comeou a dizer que a vida no valia a pena.
Quando interpelado pela famlia, mostra-se indiferente. Sr. Paulo no pos-
sui histrico de doena clnica e nunca apresentou transtorno psiquitrico. A
histria familiar positiva para quadro psiquitrico, pois um de seus tios se
matou quando ele ainda era criana. O lho est muito preocupado, espe-
cialmente porque ele mantm armas em casa.
Comentrios
Problema: transtorno depressivo com risco de suicdio
Nos ltimos anos, o termo depresso tem sido banalizado e constan-
temente usado para descrever um estado emocional normal. Sentimentos
de tristeza ou infelicidade so comuns em situaes de perda, separaes,
insucessos ou conitos interpessoais e fazem parte da experincia coti-
diana, caracterizando estado emocional no-patognico. Um exemplo o
luto normal, no qual h tristeza e ansiedade, que melhoram com o tempo.
Na maioria dos casos o papel dos prossionais de sade deve ser acolher
Transtorno depressivo com
risco de suicdio
56
o sofrimento e oferecer algum suporte de escuta e aconselhamento, sem
necessidade de prescrio medicamentosa. Em todo caso suspeito de
depresso, muito importante que pesquisemos o intuito de conduta
suicida. Uma abordagem ativa por parte do prossional de sade pode
prevenir tentativas de suicdio, contribuindo, assim, para a diminuio dos
bitos por esse tipo de agravo. Nem toda ideao suicida necessita de
encaminhamento urgente para as equipes ou servios de sade mental.
Quase sempre, as pessoas que pensam em se matar no desejam real-
mente faz-lo, especialmente se no apresentam transtorno psiquitrico
evidente. Quando pensam em suicdio porque esto se sentindo deses-
perados, no veem sada para algumas situaes impostas pela vida.
Neste caso, fundamental adequada avaliao de risco para denio de
uma possvel emergncia psiquitrica (alto risco) ou se o caso poder ser
conduzido na ateno bsica (baixo risco). No evento em questo, pela
presena dos sintomas clssicos de depresso - profundo sofrimento e alto
risco de autoextermnio -, estamos diante de um paciente com transtorno
depressivo grave. A equipe da Ateno Bsica dever estabelecer contato
franco e aberto com o paciente e seus familiares, organizar uma estrutura
de proteo continuada (na residncia, Centro de Ateno Psicossocial,
hospital geral ou psiquitrico) at que um parecer psiquitrico possa ser
providenciado. Aqui, h clara indicao de tratamento medicamentoso
com a introduo de antidepressivo e/ou mesmo de benzodiazepnico,
que poder ser utilizado para reduzir a angstia e ajudar na regulao do
sono nas primeiras semanas de tratamento. A indicao de internao
hospitalar ou em CAPS que possuem leitos noturnos dever ser instituda
sempre que houver ideao de autoextermnio persistente, especialmente
se h transtorno psiquitrico ou comportamental grave associado, como,
por exemplo, pacientes com depresso grave, psicticos em crise, depen-
dentes qumicos e indivduos com impulsividade evidente. Devemos
sempre suspeitar de depresso quando esto presentes: humor depri-
mido persistente, baixa energia, perda de interesse pelas coisas que
antes davam prazer, inibio psicomotora, falta de esperana, ideao de
autoextermnio.
Para saber mais sobre a abordagem
desse tipo de problema, consul-
te as Diretrizes gerais de aborda-
gem das somatizaes, sndromes
ansiosas e depressivas, em Perei-
ra (2009). E tambm a publicao
Preveno do Suicdio: manual
dirigido a prossionais das equi-
pes de Sade Mental (ORGA-
NIZAO PAN-AMERICANA DE
SADE, 2006).
Ateno!!!
57
4
Caso
Pedro, 37 anos, solteiro, completou o ensino mdio e chegou a
frequentar a Faculdade de Administrao por um ano, mas abandonou o
curso quando sua namorada cou grvida. Pedro ento foi trabalhar na
pequena mercearia do pai, que tambm funciona como bar. Depende
nanceiramente da famlia para tudo, reside com os pais e o irmo mais
novo de 25 anos. Hoje, os pais de Pedro conseguiram traz-lo unidade
de sade porque comeou a passar mal ontem. Est insone, ansioso,
inquieto, queixando-se de dor em queimao na regio abdominal. Ao
exame observou-se que ele estava com conscincia clara e informava
seus dados adequadamente. Presena de um tremor no nas mos,
sudorese evidente, pulso acelerado, afebril, PA: 150 x 90 mmHg. Aps
a avaliao fsica, os pais solicitaram conversar com os prossionais de
sade a ss. Relataram que nos ltimos 10 anos Pedro fazia uso abusivo
de lcool quase que diariamente e uso eventual de maconha. Passa o
dia conversando com amigos, noite costuma beber e ca pelos bares,
alcoolizado. Em vrias vezes ligou para o pai solicitando que pagasse
suas contas de bar e era prontamente atendido. J teve problemas com
a polcia devido a badernas, mas o pai sempre convencia as pessoas a
retirarem as queixas. Os atritos em casa so frequentes. A me, extrema-
mente protetora, atua sempre como mediadora dos conitos gerados pelo
lho com o pai e o irmo. Alega ter receio de que acontea algo pior em
casa. Os pais j tentaram levar o lho para servios de sade, mas Pedro
nunca se mostrou legitimamente interessado, j que no retornava aps a
primeira consulta. Assim, a me passou a frequentar grupos de autoajuda
para familiares de dependentes qumicos. H trs meses, devido intensa
desorganizao de comportamento, Pedro aceitou a ir a um hospital
psiquitrico da regio para um perodo de desintoxicao, onde passou
10 dias. Sua me resolveu retir-lo 30 dias antes do tempo estabelecido
pela equipe de sade, aps ter recebido vrios telefonemas do lho, que
Dependncia qumica com
abstinncia alcolica
58
alegava no estar mais suportando o sistema de connamento. Durante
toda a entrevista, os pais demonstraram profundo afeto pelo lho; choram
e manifestam sentimentos de culpa em relao a Pedro. Alegaram que
sempre zeram de tudo por ele, nunca lhe negaram nada e no sabem
mais o que fazer.
Comentrios
Problema: dependncia qumica com abstinncia alcolica
Os quadros de dependncia qumica geralmente trazem, alm das
repercusses negativas sobre a sade do usurio, graves reexos no
mbito sociofamiliar. Entre esses problemas est a chamada codepen-
dncia da famlia, ilustrada no caso presente. Em situaes como essa,
os membros da famlia perdem a autonomia em relao s suas vidas
e passam a viver exclusivamente voltados para os problemas gerados
pelo dependente qumico. Geralmente esse tipo de conduta gera muito
sofrimento familiar e ajuda pouco o usurio de lcool ou drogas. A famlia
necessita ser orientada e apoiada no sentido de constituir-se em um grupo
que deve acolher o dependente qumico, mas no a qualquer custo. Os
membros da famlia devem ser estimulados a falar de seus sentimentos
em relao ao problema e encorajados a retomar seus projetos de vida sem
clima de culpabilizao, muito frequente nessas circunstncias. Reunies
familiares regulares na prpria unidade de sade e indicao para partici-
pao em grupos de autoajuda como o AL-Anon (grupos para familiares e
amigos de alcolatras) so aes recomendadas. Nos casos semelhantes,
em que o paciente no apresenta demanda clara para o tratamento, os
prossionais de sade devem compreender que ele ainda est na fase
de negao do problema ou no consegue perceber os prejuzos que o
envolvimento com a droga tem causado para si e para as pessoas de sua
convivncia. Em relao a Pedro, ele est apresentando sinais e sintomas
de abstinncia alcolica moderada. O tratamento poder ser institudo
ambulatorialmente com o uso de benzodiazepnicos, reposio de tiamina,
repouso e hidratao oral. Devero ser agendados retornos a cada dois
ou trs dias at a remisso do quadro, momentos em que se deve tentar
abordar o problema da dependncia de lcool. Para abstinncia alcolica
grave ou delirium tremens, o local de tratamento indicado o hospital
geral, por tratar-se de emergncia clnica. Uma postura considerada
adequada a equipe se disponibilizar a acolh-lo sempre que ele tiver
alguma complicao com o uso da droga ou que ele queira discutir alguma
coisa sobre o tratamento do problema. Nessas ocasies, sem emitir juzo
59
de valor sobre as aes do paciente, deve-se procurar reetir com ele
sobre sua vida, a famlia e sua relao com as drogas. O encaminhamento
para grupos de autoajuda como os Alcolatras Annimos (AA) ou Neur-
ticos Annimos (NA) e dispositivos comunitrios de tratamento como os
Centros de Ateno Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD) deve ser
sempre encorajado. A ida para comunidades de tratamento teraputico ou
clnicas de reabilitao de dependentes qumicos, onde os pacientes cam
restritos do contato social e familiar por semanas ou meses, deve ser indi-
cada apenas para aqueles que fracassaram nas estratgias de tratamento
ambulatorial, que no possuem outros transtornos psiquitricos graves e
que aceitem passar por um regime de connamento prolongado. No trata-
mento da dependncia qumica, o ideal que a equipe da Ateno Bsica
possa prover informaes teis para os usurios de drogas e seus fami-
liares e oferecer vrias opes de tratamento, j que cada usurio poder
se beneciar de recursos diferentes de acordo com seus interesses e
necessidades em um dado momento do seu tratamento.
Devemos sempre suspeitar de dependncia qumica quando esto
presentes pelo menos trs dos elementos que se seguem: compulso
para consumir a substncia, diculdades de controlar o consumo da subs-
tncia, evidncias de estado de abstinncia ou tolerncia da substncia,
abandono progressivo de outras atividades ou interesses em favor do uso
da substncia, persistncia no uso a despeito de evidncia clara dos preju-
zos fsicos, econmicos e sociofamiliares envolvidos.
Para saber mais sobre a abor-
dagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes gerais
para tratamento da sndrome de
abstinncia alcolica e as Di-
retrizes da interveno quanto
mudana de comportamento: a
entrevista motivacional, em Pe-
reira (2009).
Ateno!!!
60
5
Caso
Voc interpelado pelos pais de um usurio e resolve fazer uma visita
domiciliar, j que ele se recusa a comparecer unidade de sade. Jos
Mauro um rapaz de 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio
de uma escola pblica de sua cidade. Reside com os pais, com quem
parece ter um relacionamento satisfatrio, e mais duas irms, de 15 e
seis anos de idade. Sem histrico de problemas clnicos ou neurolgicos
signicativos no momento ou no passado, tabagista e faz uso eventual
de bebidas alcolicas. No h registro de problemas relacionados ao uso
de drogas. Seus pais comearam a car preocupados com ele, especial-
mente nos ltimos dois meses, quando comeou a ter comportamentos
estranhos. s vezes aparentava estar zangado e teria comentado com um
amigo que estava sendo seguido por policiais e agentes secretos; outras
vezes era visto sorrindo sozinho, sem qualquer motivo aparente. Comeou
a passar cada vez mais tempo sozinho, chegava a se trancar no quarto,
parecia distrado com seus prprios pensamentos. Passou tambm a
perder noites de sono e seu rendimento escolar, que sempre havia sido
bom, estava se deteriorando. Durante a visita, Jos Mauro estava um
pouco inquieto, parecia assustado, mas aceitou conversar com o pros-
sional de sade (voc) e o agente comunitrio, que tambm participou
da visita. Perguntado sobre o que lhe estava ocorrendo, disse que ouvia
vozes comentando seus atos ou lhe insultando. Disse tambm que seus
professores pareciam estar conspirando com os policiais para prejudicar
sua vida, j que, no desle de Sete de Setembro, os viu conversando na
rua. No tem conseguido ver televiso ou escutar o rdio porque tem a
impresso de que seu nome divulgado por esses meios de comunicao
para toda a populao da cidade. Seus pais queriam lev-lo para consultar
um psiquiatra, mas ele achou a ideia absurda, j que ele no estava doido!
Transtorno psictico
61
Comentrios
Problema: transtorno psictico
bastante comum que pacientes que apresentam expressivo compro-
metimento de julgamento da realidade tambm tenham diculdade em
perceber a necessidade do tratamento. Nestes casos importante que
o prossional de sade no conteste nem corrobore a vivncia psictica
descrita pelo paciente, mas que procure estabelecer, desde o incio, uma
postura de escuta interessada e respeitosa. O fundamental a construo
de uma relao de conana que reverta a posio de involuntariedade
inicial para com o tratamento. A indicao da estratgia farmacolgica,
fundamental para a reverso mais adequada dos sintomas, deve ser discu-
tida com o paciente e sempre que possvel negociada com ele com base
nas queixas apresentadas. Por exemplo, se ele no est dormindo bem,
pode ser sugerido que tome uma medicao que o ajude a descansar
durante a noite. Nesse caso, o antipsictico a medicao de escolha.
Um benzodiazepnico tambm pode ser introduzido durante a fase aguda.
Alm disso, muito importante estabelecer se h alguma situao de
risco para o paciente e terceiros. Caso exista, orientar o paciente e a famlia
no sentido de no se exporem quela situao especca at que haja
melhora signicativa dos sintomas, por exemplo, evitar ir escola, como
no caso relatado. O atendimento inicial de um quadro como esse pode
e deve ser realizado pela equipe da Ateno Bsica, que dever discutir
o caso com a equipe de Sade Mental assim que possvel. A internao
hospitalar pode e deve ser evitada, caso haja cooperao do paciente para
os procedimentos de tratamento e se no houver situao de risco que
exija observao diria e contnua devido intensa agitao psicomotora,
franca hostilidade dirigida a terceiros, grave negligncia com os cuidados
com a sade ou conduta suicida.
Devemos sempre suspeitar de um transtorno psictico quando, na
ausncia de uma causa orgnica detectvel, esto usualmente presentes
os sintomas de alucinaes, delrios, comportamento bizarro ou anormal
para o padro cultural do paciente, excitao e hiperatividade grosseiras,
retardo psicomotor marcante ou comportamento catatnico.
Para saber mais sobre a abor-
dagem desse tipo de problema,
consulte as Diretrizes gerais
para conteno qumica, em Pe-
reira (2009).
Ateno!!!
62
Atividade 7 - Frum
Para cada caso clnico descrito e comentado anteriormente, apresenta-
mos, a seguir, como foi a abordagem de uma equipe de Sade da Famlia
(situao). Reita sobre as condutas tomadas e comente-as no frum de
discusso de casos clnicos.
Algumas questes que podem estimular o debate de cada caso: voc con-
sidera que a conduta foi adequada? Em sua realidade, voc e sua equipe
conduziriam os casos de forma diferente? Comentem vontade!
Situao 1 Francisco, 42 anos, trabalhador rural.
A equipe de Sade da Famlia do municpio de Carrancas do Sul, com
22.000 habitantes, na zona rural, sem cobertura de servios de sade
mental, iniciou o acompanhamento desse caso. O mdico da equipe achou
que o paciente estava apresentando sofrimento psquico, mas com apre-
sentao somtica. Resolveu no pedir mais exames complementares e
combinou com o paciente que ele seria atendido semanalmente, j que
ele percebia o seu sofrimento e sua necessidade de atendimentos mais
regulares. Com o intuito de reverter a expectativa negativa da equipe em
relao a Francisco, o mdico promoveu uma reunio com a equipe escla-
recendo a origem dos sintomas e o novo contrato de tratamento. Tambm
promoveu uma discusso do caso para ampliar o suporte psicossocial de
Francisco e de sua famlia. Como o mdico no identicou, at aquele mo-
mento, sintomas ansiosos e depressivos evidentes, optou, inicialmente,
por no medicar o paciente.
Situao 2 Dona Maria Helena, 51 anos, do lar.
A equipe de Sade da Famlia do municpio de Patpolis, com 130.000
habitantes, na zona urbana, com cobertura de Centro de Apoio Psicossocial
I (CAPS I), estava acompanhando o caso. A enfermeira que acolheu o
caso pela primeira vez observou que a paciente apresentava importante
dependncia dos benzodiazepnicos e algum tipo de alterao psiquitrica,
possivelmente um quadro de ansiedade. Ela solicitou uma conversa com
o agente comunitrio de sade (ACS) para aprofundar a identicao de
problemas de mbito sociofamiliar e agendou uma consulta com o mdico
da equipe para reavaliao da medicao. O mdico avaliou que a paciente
apresentava perl ansioso, muito apegado medicao psicotrpica e
63
com muita diculdade de controle da presso arterial, por conta de seus
problemas psquicos. Aps contato telefnico com o psiquiatra do CAPS,
o mdico da equipe props a introduo de uma nova medicao, sertra-
lina

50 mg/dia e manuteno do diazepam

at o prximo encontro, em
duas semanas, j que a paciente estava muito resistente a diminuir a dose
do benzodiazepnico. Em reunio de equipe, cou decidido que ela seria
estimulada semanalmente a comparecer ao grupo de cuidados da sade
pelo ACS e que uma visita seria programada para possvel entrevista com o
marido, j que ele se recusava a vir unidade de sade.
Situao 3 Paulo, 65 anos, policial militar aposentado.
A equipe de Sade da Famlia de Miracema do Sul, com 75.000 habitantes,
que recebia a visita de um psiquiatra e uma psicloga, quinzenalmente, para
atendimento e discusso de casos clnicos na unidade bsica de sade, j
conhecia o paciente. Como ele se recusava a comparecer unidade de sa-
de, o agente comunitrio de sade (ACS), o mdico e o enfermeiro da equipe
resolveram visit-lo. Constataram que ele estava muito desvitalizado, no
admitia o problema, pedia apenas para car sozinho. Preocupados com a
gravidade da situao, solicitaram que o lho do senhor Paulo o removesse
para o Hospital Geral Municipal, onde deveria car internado, sob supervi-
so contnua da famlia, at que o psiquiatra pudesse atend-lo, dali a dois
dias. At a avaliao do colega especialista, o mdico de famlia iria visit-lo
diariamente no hospital. Como medicao, optou-se pela prescrio de
diazepam

5 mg pela manh e 10 mg noite e nortriptilina

50 mg noite.
Situao 4 Pedro, 37 anos, curso superior incompleto.
A equipe de Sade da Famlia de Bandeirantes, com 250.000 habitantes,
que possui Centro de Ateno Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD),
foi quem recebeu Pedro na unidade bsica de sade. Por se tratar de um
caso complexo, aps o atendimento clnico o mdico da equipe resolveu
se reunir rapidamente com a enfermeira, o tcnico de enfermagem, o
dentista e o agente comunitrio de sade (ACS) da rea para planejarem
o acompanhamento ao paciente. Os objetivos das intervenes seriam: a)
tratar a sndrome de abstinncia alcolica; b) sensibilizar o paciente para
a necessidade de acompanhamento em servio especializado de depen-
dncia qumica; e c) dar apoio regular e orientaes teis para a famlia.
64
O mdico iria se responsabilizar pelos dois primeiros objetivos, enquanto
a enfermeira e o ACS se encarregariam do ltimo. As medidas institudas
sero discutidas na reunio semanal de equipe para acompanhamento dos
progressos realizados. O servio estaria aberto para acolhimento do caso
e dos familiares, sempre que necessrio, e os pais foram encorajados a
continuar frequentando grupos de autoajuda na comunidade ou a participar
do grupo de orientao familiar do CAPS AD.
Situao 5 Jos Mauro, 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio.
A equipe de Sade da Famlia de Capitolndia, com 750.000 habitantes, que
possui Centro de Ateno Psicossocial II (CAPS II) e hospital psiquitrico,
foi quem realizou a visita domiciliar. Aps colherem, em separado, a histria
da famlia e do paciente, o mdico props a Jos Mauro uma medicao
para ajud-lo a dormir melhor noite: haloperidol

5 mg e diazepam

10
mg noite. Alm disso, como o paciente se sentia ameaado, orientou
que ele evitasse ir escola ou sair sozinho. Como Jos Mauro aceitou
tomar a medicao em casa e apresentava-se cooperativo com a famlia,
a enfermeira se disps a visit-lo a cada dois dias para supervisionar a to-
mada da medicao e possveis intercorrncias, at que a equipe de Sade
Mental do CAPS pudesse ser acionada para uma possvel visita domiciliar.
Os pais foram orientados a, caso o paciente recusasse a medicao oral e
apresentasse agitao psicomotora ou conduta violenta, acionar a urgncia
psiquitrica domiciliar, por intermdio do Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU).
65
Concluso do mdulo
Gostaramos de salientar que a incorporao concreta e sistematizada
de aes de sade mental na ateno bsica tem exigido mudanas na
forma de atuar no s dos trabalhadores da ateno bsica, mas tambm
dos prossionais da sade mental. A equipe de Sade da Famlia prope
radicalismo na operao da chamada clnica, no territrio, aquela que
explora o potencial da comunidade e atua de forma mais pragmtica nas
diversas esferas sociais, muitas vezes extremamente desfavorveis para
os sujeitos que nelas habitam. Antes o div e agora o territrio como
espao teraputico!
A parceria com a equipe de Sade da Famlia retira o prossional de
sade mental do centro da conduo de uma parcela signicativa de
casos, exigindo um reposicionamento menos narcsico e mais generoso,
especialmente no que diz respeito transmisso do conhecimento.
Esperamos que este curso tenha provido voc, prossional de equipe
da Sade da Famlia, com as ferramentas bsicas necessrias para a
atuao clnica e organizacional da assistncia em sade mental no terri-
trio onde voc atua. Tambm esperamos que voc tenha sido provocado
o suciente para que promova formas criativas de relacionamento com a
rede e/ou com os prossionais de sade mental da sua regio.
Apostamos na potencialidade de uma relao sinrgica entre a ateno
bsica e a referncia em sade mental, j que seus princpios assistenciais
convergem para pontos muito semelhantes: ateno focada na comuni-
dade, prtica do acolhimento, respeito s diferentes necessidades das
pessoas, incluso social, ateno sade de forma ativa, territorializada
e com atuao interdisciplinar. Ambos, ateno bsica e sade mental,
trabalham com pouca utilizao das chamadas tecnologias pesadas
(procedimentos de alto custo em ambientes controlados), mas exigem
a incorporao das tecnologias leves (centradas nas competncias de
interveno interpessoal em ambientes imprevisveis). So, portanto,
66
prticas em sade que trabalham de forma complexa, delicada e com
possibilidades de gerarem encontros inovadores, desde que os agentes
envolvidos estejam abertos, sem a imposio prvia de saberes.
Quem sabe, assim, poderemos construir uma lgica de ateno em
sade que dispense a chama referncia e contrarreferncia como clnica
da desresponsabilizao, quando quem encaminha se sente aliviado e
quem recebe arca com o nus do encaminhamento. Esperamos cons-
tituir, de fato, uma parceria que s ser consolidada na prtica a partir do
cuidado compartilhado junto ao portador de transtorno mental, em que
cada agente de sade colabora com o que tem de melhor.
Nessa lgica de atendimento, que prev uma rede de aes, disposi-
tivos de sade e dispositivos comunitrios, a trajetria do tratamento se
organiza tendo como eixo central o sujeito e suas vicissitudes. O locus
do tratamento passa a ser mutvel ao longo do tempo, com mais inten-
sicao no ponto da rede onde o tratamento demonstra ser mais vivel,
seja na ateno bsica, nos servios especializados ou em ambos. Ali se
constituir o ponto de referncia sem que os outros agentes lavem suas
mos. Assim, todos seremos responsveis pela garantia do acesso, da
equidade e da universalidade.
Anal, o SUS somos todos ns!
Boa sorte!
67
Referncias
Leitura obrigatria
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Ateno em sade
mental. Belo Horizonte, 2006. 238 p. Linha Guia da Sade Mental.
Comentrio: texto organizado pela Coordenao de Sade Mental da
Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais com o objetivo de orientar
os prossionais de sade do ponto de vista clnico e das polticas de
sade mental teis para todos os nveis da assistncia sade.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Preveno do suicdio.
Manual dirigido a prossionais das equipes de sade mental. Ministrio
da Sade: Braslia, 2006. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual_editoracao.pdf. Acesso em: 16 jun. 2009.
Comentrio: Trata-se de manual concebido pela OMS para avaliao de
risco e manejo de conduta suicida para prossionais de sade em geral
PEREIRA, A. A (Ed.). Diretrizes para sade mental em ateno bsica. Belo
Horizonte: Nescon/ UFMG, 2009.
Comentrio: essa publicao eletrnica apresenta diretrizes de autoria do
editor e de Rute B. Dias, para abordagens em ateo bsica: Diretrizes
gerais para conteno qumica, Diretrizes gerais de abordagem das
somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas, Diretrizes gerais
para tratamento da sndrome de abstinncia alcolica, Diretrizes da
interveno quanto mudana de comportamento: a entrevista moti-
vacional, Diretrizes de orientao psicoterpica para a ateno primria.
PEREIRA, A. L.; VASCONCELOS, G.; ANDRADE, L. O. M. A desconstruo do
manicmio: a experincia de Sobral/CE. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
68
Comentrio: O municpio de Sobral esta situado na regio noroeste
do Estado de Cear, distando 224 Km da capital, Fortaleza. E parte
integrante da rea de Desenvolvimento Regional - ADR - Sobral/
Ibiapaba. Esta ADR, constituda por 25 municpios, apresenta uma
rea territorial de 11.963 Km, o que corresponde a 8,1 da rea total
do estado do Ceara e onde moram cerca de 530.000 habitantes. O
municpio de Sobral conta com uma rea de 2.119 Km, sendo, entre
os municpios cearenses, o dcimo nono no que se refere a maior
dimenso territorial e o quinto em populao.
Leitura recomendada
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Legislao
em sade mental. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade
mental na ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrio. Ministrio da
Sade: Braslia, 2007. 22 p.
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que resume as diretrizes
gerais das aes de sade mental na ateno bsica, com detalha-
mento do processo de matriciamento em sade mental.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa-
mento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os
centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 86p.
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que descreve a atuao dos
CAPS e sua relao com a ateno bsica.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade
mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno.
Relatrio de Gesto 2003 2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 85p.
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mentais e de comportamento da CID-10 Diretrizes diagnsticas e de
tratamento para transtornos mentais em cuidados primrios. Porto Alegre:
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Comentrio:h uma verso completa da referncia em ingls, de 2004,
que inclui mais detalhamento de transtornos mentais infantis e proble-
mas neurolgicos mais prevalentes. http://www.mentalneurologicalpri-
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RIBEIRO, M. S. (Org). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica em
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Comentrio: Livro texto que orienta clinicamente prossionais da rede
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa-
mento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os
centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 86p.

Comentrio: texto do Ministrio da Sade que descreve a atuao dos
CAPS e sua relao com a ateno bsica.
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75
Apndice A
Endereos teis na web
Sites de Sade Mental voltados para o pblico em geral:
http://www.ifb.org.br/ - eventos de sade mental, capacitaes e orien-
taes voltadas para prossionais de sade, pacientes e familiares de
portadores de transtornos mentais no Brasil.
http://www.adroga.casadia.org/ - timas informaes sobre orientao
familiar para usurios de droga.
http://www.mentalhealth.com/ - em ingls.
http://www.mind.org.uk/ - em ingls.
http://www.mentalhealth.org.uk/ - em ingls.
Sites de Sade Mental voltados para os prossionais de sade:
http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/index.asp - stio do Ministrio
da Sade com publicaes da rea temtica sade mental.
http://virtualpsy.locaweb.com.br/ - informaes gerais sobre transtornos
mentais e psiquiatria.
http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/index.php stio governamen-
tal sobre a poltica de drogas no Brasil, com disponibilidade de cartilhas
educativas sobre o tema de lcool e drogas, dirigido para a comunidade.
http://www.supera.org.br/senad - curso a distncia de 80 horas, sobre
dependncia qumica, oferecido regularmente para prossionais de sade.
Sites com fontes de reviso sistemtica ou consensos em sade mental
para tomada de decises clnicas:
http://www.consensos.med.br/
76
3
Realizao
Apoio
Realizao
Apoio
UFMG
Sade
ambiental
S
a

d
e


a
m
b
i
e
n
t
a
l
Antnio Leite Alves Radicchi
Alysson Feliciano Lemos