PARTE II

Renovacin conceptual
de la salud pblica
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1. La salud y la salud
pblica en la historia
El temor a la muerte o las amenazas a la
vida se encuentran en el origen mismo
de la sociedad; as pues, era la necesidad
de defensa y de proteccin de los
miembros de la tribu frente a las mlti-
ples amenazas la fuerza que los mante-
na unidos. En un mundo sin conoci-
mientos cientficos, las enfermedades se
explicaban como castigos de los dioses y
de los espritus por pecados individuales
o colectivos y la salud era considerada
como una gracia o recompensa ante un
comportamiento virtuoso.
La prevencin se logra con la virtud, y
la cura con la magia. Esa etapa mgica
y mtica dio origen a muchas creencias
y valores relativos a la salud que perdu-
raron, con algunos cambios, durante
generaciones, siglos y milenios, y que
todava en la actualidad son significati-
vos y, a veces, fundamentales. Uno de
estos conceptos heredados y que ha te-
nido mayor repercusin en la sociedad
ha sido la aceptacin de la dualidad y la
unin entre el espritu, alma o mente y
el cuerpo; otro, tambin de suma im-
portancia, es la nocin de la relacin
entre la salud del individuo y la de la co-
munidad social a la que pertenece.
La introduccin de la agricultura esta-
bleci nuevas bases materiales y de or-
ganizacin social que revolucionaron la
salud colectiva: el suministro ms se-
guro de alimentos y la mejor proteccin
contra los factores ambientales tuvie-
ron, sin duda, un impacto espectacular
en el estado de salud con respecto a la
era preagrcola.
Segn iba aumentando el conocimiento
sobre la naturaleza, se incrementaban
tambin lasposibilidadesde explicacin
racionalesy de lasintervencionessanita-
riascientficas. La fe se iba enriqueciendo
con la razn y la filosofa empezaba a
convertirse en cultivo del conocimiento.
La salud y la enfermedad iban adqui-
riendo explicaciones naturales y aumen-
taban las posibilidades de intervencin
especfica, mientras que la medicina se
constituy en campo de conocimiento y
en una profesin. La prevencin va ad-
quiriendo mayor relevancia por la aso-
ciacin de la enfermedad con la impu-
reza o suciedady surge la higiene como
primera manifestacin organizada de
proteccin de la salud. La importancia
del medio ambiente en la salud y la en-
fermedad empezaba a ser reconocida, lo
que dio origen a la teora miasmtica de
la enfermedad, complementada por la
interpretacin humoral del funciona-
miento corporal. La salud individual y
colectiva se fortaleci a travs de una
cierta asimilacin con la belleza, el arte
y el cuidado al fsico.
Se trata de un modelo de desarrollo ya
presente en las sociedades prehistricas
y que aparece en los registros histricos
de diferentes civilizaciones.
En las inscripciones etruscas, al princi-
pio de los registros histricos (5000/
6000 a.C.), ya aparece la prctica de
Orgenes y escenarios
actuales
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curar como una actividad social signifi-
cativa; el Cdigo de Hamurabi (3000
a.C.) cita a los mdicosy en el antiguo
Egipto la medicina adquiere una posi-
cin definida y una proyeccin social
propia, aunque vinculada y regulada
por la religin. Inhotep (29802900
a.C.) es el primer mdico comprobado
histricamente (18 siglos antes de Escu-
lapio) y los papiros Eberson E. Smith
son los primeros tratados mdicos co-
nocidos (el primero, una lista de reme-
dios y rezos, y el segundo, un tratado de
ciruga). La salud ya no es exclusiva-
mente magia. Los sistemas de alimenta-
cin (silos y distribucin) y la preocu-
pacin por el medio ambiente y por el
cuerpo en la sociedad egipcia de enton-
ces pueden ser tambin vistos como me-
didas de salud pblica.
En Oriente, FU Nsi (China, alrededor
de 2950 a.C.) es contemporneo de In-
hotep. El Nei Ching, canon de medicina
interna, del emperador amarillo, Huang
Ti (siglo XXVII a.C.), es tambin de la
misma poca que los papiros egipcios.
El yin y el yang, la teora csmica de los
contrarios que se complementan y que
aparecen de forma proporcional en el
cuerpo humano generando equilibrios
salud y desequilibrios enferme-
dades es un primer intento de expli-
cacin general y universal, no estricta-
mente religiosa.
Los vedas (India, hacia 2000 a.C.), es-
pecialmente en el sistema de medicina
Ayurveda, reciben de Dhanvantari, dios
de la medicina, la interpretacin y las
intervenciones mgicas sobre la salud,
aunque tambin recogen el reconoci-
miento de sntomas y signos de las en-
fermedadesy losremediospara curarlos
(especialmente en los ervas). Tanto en
China y como en la India el respeto por
los difuntos inclua la prohibicin reli-
giosa de cortar o mutilar los cadveres,
lo que impidi el desarrollo de loscono-
cimientossobre anatoma y patologa.
Sin embargo, esen Grecia donde ocurre
una verdadera revolucin del conoci-
miento, que abarca tambin a la salud. A
partir de la herencia babilnica y egipcia,
y quizstambin de China y la India, la
civilizacin helnica establece las bases
para una transicin de la magia a la cien-
cia. Con el casi mito de Esculapio (hacia
1200 a.C.), dios de la medicina y tam-
bin mdico, se iniciar ese cambio con
respecto a la salud. Lostemplosson tam-
bin casasdesaluddonde ademsde por
la fe, se ayuda a obtener la curacin por
medio de dietas, baos y ejercicios que
adquieren, a veces, el carcter de preven-
tivos. Se aprovechan las oportunidades
de observacin y se empieza a hacer uso,
aunque de forma embrionaria, de la acu-
mulacin de conocimientos. Es, sin em-
bargo, en lossiglosV y IV a.C. cuando
las condiciones de mayor libertad de
pensamiento e institucionales crean el
clima para el salto cualitativo dado por la
filosofa. Empdocles(siglo Va.C.) com-
plementa la teora de loscuatro elemen-
tosesencialesdel universo (agua, fuego,
aire y tierra) con la teora de loshumores
en el organismo humano. La contribu-
cin mayesttica de lasescuelasfilosfi-
cas (Scrates, Platn, etc.) culmina con
la obra de Aristteles, que tambin era
bilogo, y cubre casi todas las reas del
conocimiento y establece lascaractersti-
cas esenciales del conocimiento cient-
fico y los instrumentos intelectuales y
bsicos de su produccin y validacin
(Organon); y contribuyen tambin al en-
tendimiento del mundo natural y del
hombre (fsica y metafsica) y de su com-
portamiento (tica).
Esen el edificio maravilloso de esta ex-
plosin de creatividad del genio humano
sobre el que Hipcrates(460380 a.C.)
y sus colaboradores construyen el mila-
gro de la Coleccin Hipocrtica(Corpus
Hipocratium) sobre medicina y salud.
La importancia dada a la observacin y a
la lgica en el diagnstico y en la tera-
putica es ms que fundamento de se-
miologa y de investigacin de remedios,
estambin el origen de la epidemiologa
y del estudio de la salud pblica. En
efecto, el texto sobre aire, aguasylugares
trata sobre la ecologa humana y la rela-
cin entre la salud y las condiciones de
vida y conduce a la visin del paciente
integral en su medio; tambin en este
texto se usan los trminos epidemion y
endemeionpara hacer referencia a la pre-
sencia de lasenfermedadesen la comu-
nidad. La cultura helnica se expande
con Alejandro Magno y esincorporada a
la civilizacin grecorromana. La Escuela
de Medicina de Alejandra (300 a.C.) es
un producto y un participante en ese
proceso, en el que ya se da importancia
a lascienciasbsicasde la medicina; He-
rfilo en anatoma y Erasstrato en fisio-
loga son buenosejemplos.
La contribucin ms especfica de la
Grecia antigua a la salud pblica es,
sobre todo, en el campo de la higiene y
en la cultura fsica del cuerpo humano;
salud y belleza se confunden entre s y se
relacionan con la higiene, el bienestar y
la potencia fsica.
Roma se hace sucesora de Grecia. La
medicina se expande y se afirma con ex-
ponentes como Aulo Celso (30 d.C.),
Asclepades (120 d.C., opuesto a la teo-
ra humoral) y Galeno (160 d.C.), el
prototipo del mdico tradicional. La
contribucin de Roma es todava ms
importante en el campo de la salud p-
blica, que hasta entonces no se diferen-
ciaba de la medicina y no era ms que
una expresin eventual de sta, sobre
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todo en caso de calamidades, y practi-
cada por los mismos actores. Roma da a
la salud pblica un contenido diferen-
ciado de la medicina: abastecimiento
colectivo de agua, saneamiento, higiene
y limpieza urbanas, baos pblicos, hos-
pitales y asistencia pblica a los enfer-
mos son aspectos estratgicos estableci-
dos con el propsito de proteger la salud
de la poblacin. En muchas ocasiones,
adems, llegaron a formar parte de la
normativa jurdica, se crearon institu-
ciones especficas para su desarrollo y
casi siempre estuvieron integrados como
prcticas sociales.
En cada experiencia histrica de la anti-
gedad, la salud estuvo siempre asociada
a valores aceptados por las sociedades y
sustentados por instituciones que se en-
cargaban de representarlos, as como al
conocimiento existente para explicar e
intervenir en la vida. El progreso, que
resultaba del predominio de los valores
positivos y de las instituciones sociales
correspondientes, de su capacidad de ac-
tuacin conocimiento y medios y
de los liderazgos eficaces, se aceleraba en
situaciones de cambio global. As, fue
relativamente lento en el antiguo Egipto
y en las civilizaciones orientales y acele-
rado, histricamente, en las civilizacio-
nes griega y grecorromana.
En los trece siglos que siguen al siglo II
d.C., el predominio de valores que sos-
tenan la conformidad y limitaban la
creatividad restringi el desarrollo de la
salud. En el mundo occidental, el dog-
matismo religioso volvi a tener el con-
trol de las fuerzas sociales, llenando los
vacos de la decadencia y restringiendo
la libertad: la magia volvi a predomi-
nar sobre la ciencia, la providencia sobre
la actuacin, la salvacin del alma indi-
vidual sobre el cuidado del cuerpo y la
preocupacin por la poblacin. La salud
pblica perdi su recin adquirida iden-
tidad y la medicina se qued estancada
y hasta retrocedi para ser practicada
en el aislamiento de algunos monaste-
rios, o realizada por practicantes vigila-
dos y de clase social inferior.
El progreso se producir bajo el libera-
lismo relativo del islamismo, que cuenta
con nombrescomo Avicena en el campo
de la qumica y con la creacin de mo-
dernos hospitales pblicos. Asimismo,
se producen avances en Oriente: en la
India, en el periodo brahamanstico
(800 a.C.1000 d.C.), se elaboran los
tratadosCarata, Samhita y Susruta, que
reinterpretan la teora humoral incorpo-
rando el espritu y avanzan en una tera-
putica diettica y medicinal; en China,
se desarrollan materialesmdicos, la mo-
xibustin y la acupuntura y ya, para el
final del periodo, en el siglo XVI se pu-
blica la gran farmacopea. Sin embargo,
en Occidente hubo tambin progresos
en relacin con las calamidades u otras
situacionescrticas. Son ejemplosel c-
digo de los leprosos del III Concilio
Lateranense (1179) y la introduccin
de la cuarentena durante la epidemia de
peste negra del siglo XIV, a pesar de la
vigencia de la teora miasmtica.
El Renacimiento y el mercantilismo,
que revolucionaron la creacin en las
artes y globalizaron el mundo, altera-
ron el orden social y crearon las bases
de una nueva revolucin cultural y, con-
secuentemente, cientfica y productiva
para la humanidad. La reposicin o el
fortalecimiento de valorescomo la razn
y la libertad, captados por el ilumi-
nismo, el positivismo y, posteriormente,
el utilitarismo y el liberalismo, rompie-
ron muchas de las ataduras que tena
la creacin humana y condujeron a un
nuevo orden social que favoreci la ex-
pansin del conocimiento y la urbaniza-
cin de las sociedades agrarias, conse-
guida gracias a la industrializacin. El
impacto sobre la salud fue impresio-
nante y mltiple.
Los efectos adversos de la miseria en los
tugurios urbanos o en las minas, origi-
nados durante la etapa inicial de la in-
dustrializacin, fueron recompensados
ampliamente con los avances polticos
relacionados y con los progresos en el
conocimiento.
En efecto, en el plano social, losextremos
del nuevo rgimen productivo fueron ali-
cientes importantes para el surgimiento
del socialismo real, de la democracia so-
cial y de los estados de bienestar y, por
ende, de lasmodificacionesen el capita-
lismo y en el perfeccionamiento de la de-
mocracia representativa y del estado de
derecho. Condujeron tambin a la com-
prensin de lasrelacionesentre la salud y
lascondicionesde vida. Por otro lado, la
expansin de las fuerzas productivas
alent una revolucin cientfica que est
todava desarrollndose, generando una
produccin de conocimientosy tecnolo-
gascada vez mayor.
El advenimiento de la microbiologa re-
forz los postulados de la higiene, susti-
tuy la teora de los miasmas, estableci
una relacin causal directa entre enfer-
medad y agente la etiologay, a la
vez que se producan los descubrimien-
tos en las ciencias fsicas, abri el ca-
mino para el control especfico de las
enfermedades transmisibles y para el
desarrollo de la medicina. Comenzaba
as una nueva era para la medicina y la
salud pblica.
Sin embargo, ha sido en los tres ltimos
siglos (XVIII, XIXy XX) cuando se han
producido los cambios ms revolucio-
narios, como culminacin de este pro-
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greso iniciado siglos atrs. La heca-
tombede la peste negra de 1348 oblig
a la aceptacin de las causas naturales
para la enfermedad y llev a la intro-
duccin de los sistemasdevigilanciay de
la cuarentena, con lo que la salud p-
blica empieza a readquirir su identidad,
que todava tardar en afirmarse. En el
siglo XVII, G. Fracastoro, al demostrar
el contagio, crea las condiciones para el
debate sobre la idea de la prevencin. El
final del siglo XVIII viene con la pri-
mera vacuna de la viruela, Jenner,
1779 y con el carcter precursor del
genial Joham Peter Frank y su mtodo
para una poltica mdica completaen el
que propone que los gobiernos deben
ser responsables de la salud de sus pue-
blos. La sistematizacin exhaustiva que
realiz sirvi como base para la reforma
llevada a cabo por Bismarck en 1884,
que se constituy en uno de los para-
digmas de la organizacin de los servi-
cios de salud. En la misma poca, en
Francia, el Dr. Guillotin (1792) propo-
na con xito en la Convencin Nacio-
nal la creacin de un comit de salubri-
dad. Unas dcadas antes, en 1748, se
aprob, en Suecia, la primera ley sobre
la obligatoriedad de la compilacin de
informacin sanitaria, seguida por ini-
ciativas similares en otros pases. La me-
jora de la informacin, la vinculacin
de la salud con el estado social de las
personas (Virchow, Villerm, Chadwick
y otros) y los avances cientficos, en mi-
crobiologa, por ejemplo, expanden el
alcance y los mtodos de la investiga-
cin epidemiolgica permitiendo as al-
canzar progresos an ms rpidos en
materia de salud pblica.
En una perspectiva general, la Revolu-
cin Francesa y la revolucin americana
transforman la concepcin poltica del
mundo y la democracia regresa como
idea y forma deseable de gobierno. Esas
manifestaciones supraestructurales res-
ponden a las transformaciones acelera-
das en el modo de produccin, me-
diante las que se afirman los principios
de la propiedad privada de losmediosde
produccin y lasbasesde la economa de
mercado y de la industrializacin, que se
complementan con regmenes polticos
liberal-democrticos. El contexto ideo-
lgico y la base productiva estimulan a la
creatividad, al conflicto y al cambio.
En efecto, el siglo siguiente, el XIX, con-
tina y extiende el proceso de transfor-
macin del anterior y la salud experi-
menta una verdadera revolucin. La
medicina cientfica se reafirma con la
experimentacin (Claude Bernard) y
la microbiologa (Pasteur y Koch). En
Inglaterra, la Comisin para la Ley de los
Pobres Poor Law Commision pre-
senta su informe en 1838, que modifica
la vieja ley isabelina de 1601. Asimismo,
se crea el Instituto de Salud Pblica, ini-
ciativa seguida por otrospaseseuropeos
en la segunda mitad del siglo. Lossiste-
mas de atencin de salud son organiza-
dossobre basesinstitucionalesmssli-
dasy la salud pblica adquiere un estatus
definitivo; al mismo tiempo surgieron
modelosde organizacin de serviciosde
salud y seguridad social que orientaron
los sistemas de asistencia durante mu-
chasdcadashasta la actualidad (modelo
Bismarck).
El siglo termina con una explosin de
avancesen el conocimiento de lasenfer-
medadestransmisibles(tuberculosis, pa-
ludismo, fiebre amarilla, etc.) que, junto
con la necesidad de reducir los riesgos
sanitariospara el comercio internacional
y para la lite nacional, dan origen a
intervenciones contra enfermedades es-
pecficas, as como a mejoras del sanea-
miento y la higiene, que, por otro lado,
exponen la necesidad de la cooperacin
internacional en materia de salud. En
efecto, losdosprimeroscongresossanita-
rios internacionales se celebran en Pars
(en 1851 y 1859) y son seguidos por
otros, hasta llegar al establecimiento de
la Oficina de Higiene y Salud Pblica,
en 1907. En la Regin de las Amricas
lasdosprimerasconvencionessanitarias
internacionalesentre Argentina, Brasil y
Uruguay se celebraron en Montevideo
en 1873 y 1884, respectivamente, mien-
trasque la tercera tuvo lugar en Rio de
Janeiro, en 1887. Esas reuniones prece-
dieron a la primera Conferencia Sanita-
ria Panamericana (Washington, D. C.
1902), en la que se estableci la Oficina
Sanitaria Panamericana.
El siglo XX esel clmax de este proceso
de transformacin en aceleracin perma-
nente. Las contradicciones del capita-
lismo dominante engendraron procesos
de contraposicin en el socialismo as-
censin, guerra fra y fracaso y de
crisis econmicas y blicas que convul-
sionaron el mundo. Se afirman progresi-
vamente lasideasde pueblo y de socie-
dad civil como correspondiente social de
losderechoshumanos, la ciudadana y el
Estado democrtico de derecho. La de-
mocracia representativa liberal se afirma
como rgimen poltico, dominante y
legitimador del modo de produccin ba-
sado en el mercado y en la iniciativa par-
ticular. La productividad y la produccin
se multiplican, movidaspor la tecnologa
y nuevasformasde organizacin. La ri-
queza, sin embargo, se concentra y las
desigualdadessociales, entre y dentro de
lasnaciones, se acentan.
El fin del colonialismo a la antigua
usanza multiplica el nmero de pases
independientesy perifricosa la hora del
ejercicio del control del poder mundial.
Los mecanismos internacionales de de-
bates y la resolucin de conflictos me-
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diante pactos y organizaciones alejaron
lasprobabilidadesde una guerra que lle-
vara a la destruccin mundial, aunque
se mantiene un gran nmero de conflic-
tos de baja intensidad. La produccin
cientfica y tecnolgica esmotor y con-
secuencia de todo el proceso y abre posi-
bilidades a veces impensadas de satisfa-
cer y crear necesidades, al tiempo que
plantea importantesinterrogantesticos
y sociales. En correspondencia con la
concentracin de la riqueza y el poder,
el conocimiento es tambin concen-
trado y selectivo, y la ruptura y la
homogeneizacin de la cultura chocan
con la multiplicidad tnico-cultural del
mundo.
Para la salud y la salud pblica, el siglo
XX ha venido cargado de xitos sensa-
cionalespero tambin de dolorososfra-
casos. Catapultada por losavancescien-
tficos, por el predominio de losvalores
positivosy por marcosinstitucionalesy
de recursosmseficaces, la atencin a la
salud se ha multiplicado, a la vez que se
ha hecho mscompleja y eficaz. El nivel
de salud de las poblaciones ha aumen-
tado rpidamente en todo el mundo y
hemospodido celebrar victoriasmemo-
rablesen el combate contra enfermeda-
des como la viruela y la poliomielitis.
Sin embargo, se encuentran enormesde-
sigualdadessocialesen el nivel de salud,
en la exposicin a riesgosy en el acceso
a la asistencia necesaria posible.
Los sistemas de atencin a la salud se
amplan y se hacen ms complejos. Su
organizacin adquiere puntosde referen-
cia msdiversificadoscomo losmodelos
del socialismo estatal de Beveridge y, ms
recientemente, diversas innovaciones y
combinaciones. La salud pblica, en
consecuencia, ha avanzado mucho, pero
ha fallado tambin; ha alcanzado impor-
tancia y prestigio a veces, pero igual-
mente ha quedado relegada y presenta
omisiones vergonzosas, como las obser-
vadas en el ciclo de reformas sectoriales
inspiradas en los principios del Acuerdo
deWashington realizadas en numerosos
pasesen lasdosltimasdcadas. En el
balance global, a pesar de los xitos, la
distancia entre lo posible no el ideal
y lo realizado ha aumentado y esa brecha
se materializa en forma de sufrimiento,
discapacidad y muertes evitables que
conforman la enorme y vergonzosa
deuda social en salud que todava suma,
en la regin de las Amricas, alrededor
de un milln de muertesanualesinjusti-
ficablesy evitables, y millonesde aosde
vida perdidos.
En efecto, la historia de la salud pblica
en el siglo XXest llena de altibajos, es-
pecialmente en la regin de las Amri-
cas, que esahora el principal objetivo de
nuestro anlisis. Lastresprimerasdca-
das fueron una continuacin del movi-
miento del final del siglo XIX en el
que la expansin del comercio y de la
capacidad de intervencin con el desa-
rrollo de la etiologa, impulsaron loses-
fuerzosde saneamiento, higienizacin y
control de enfermedades, especialmente
el paludismo, el clera y la fiebre amari-
lla, que afectaban seriamente a losflujos
comerciales y migratorios. Con este fin
se alcanzaron xitossignificativos, como
la construccin del Canal de Panam
(1914), el saneamiento de losprincipa-
lespuertosy la erradicacin de la fiebre
amarilla en La Habana y en Rio de Ja-
neiro. Institucionalmente, se produjo
una importante evolucin en losEstados
Unidos, donde, en la segunda mitad del
siglo XX, a partir del Informe Shattuck
en Massachusetts, se crearon serviciosde
salud pblica en losestados, con lo que
se modificaba la casi exclusiva responsa-
bilidad local que predominaba hasta en-
tonces y se crea el Servicio Federal de
Salud Pblica, en 1912, a partir del Ser-
vicio del Hospital de la Marina.
La Primera Guerra Mundial no llega a
interrumpir este proceso, sino que ms
bien ofrece oportunidades para el desa-
rrollo de medidas y de conocimientos.
En estas primeras dcadas se refuerza la
vinculacin entre la disminucin de la
pobreza y la mejora sanitaria y tiene
lugar la creacin de las primeras Escue-
las de Salud Pblica (Johns Hopkins,
Harvard, etc.), iniciativa que se repro-
duce en Amrica Latina (Sao Paulo, Ve-
nezuela, Chile, Mxico, etc.). La salud
pblica cierra con ello su ciclo de desa-
rrollo institucional creando mecanismos
de reproduccin autnoma de conoci-
miento, tcnicas y recursos humanos.
Algunas organizaciones no guberna-
mentales empiezan a actuar en el campo
de la salud pblica, incluso en el mbito
internacional; entre ellas destaca por su
carcter pionero la Fundacin Rockefe-
ller. La Asociacin Americana de Salud
Pblica (APHA), fundada en 1872, es
seguida por otras organizaciones pro-
fesionales o cientficas con preocupa-
ciones especficas (tuberculosis, cncer,
etc.). En Amrica Latina comienzan a
ser creados los ministerios de sanidad (o
de salud) y las instituciones pblicas de
seguridad social, proceso que contina
hasta la dcada de los aos 50.
La Revolucin Rusa (1918) y la llegada
del socialismo real de estado modifican
la realidad poltica e ideolgica mundial
e introduce un factor que ser muy im-
portante en la evolucin poltica en lo
que queda del siglo XX.
Los mayores fracasos de la salud pblica
en esa fase fueron la limitacin de su
prctica a las condiciones sanitarias, y
de higiene y al control de enfermedades
transmisibles, a pesar del concepto ya
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avanzado de las dimensiones sociales de
la salud, y su restringida cobertura, es-
pecialmente en Amrica Latina.
La dcada de los aos treinta trae el sur-
gimiento del nazismo y del fascismo,
con sus agresiones a los derechos huma-
nos, su intolerancia y su agresividad co-
lonialista, lo que le llev a su confronta-
cin con las potencias centrales en la
Segunda Guerra Mundial. El decenio
empieza tambin con la recesin mun-
dial de los aos treinta (Estados Unidos,
1929) que renueva el pensamiento eco-
nmico para hacer frente a la crisis, in-
cluyendo una ampliacin del papel
de los estados, y expone la necesidad de
una nueva situacin institucional que
mejore la estabilidad financiera, lo que
dar origen a la creacin de las institu-
ciones de Bretton Woods al finalizar la
guerra. La dcada de los aos cuarenta
est marcada por la guerra y, con su
final, por la creacin de las Naciones
Unidas y de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), as como por un
renacimiento del humanismo. Durante
ese periodo, las ciencias experimentan
un crecimiento acentuado y la produc-
cin econmica acelera su diversifica-
cin de organizacin y de produc-
tos que continuar durante todo el
siglo y proporcionar profundas modifi-
caciones en las pautas de consumo, en la
manera de vivir y en las expectativas de
la poblacin. La salud pblica contina
su desarrollo pero, al mismo tiempo, se
acenta su condicin de subordinacin
en relacin a la atencin mdica.
El periodo de los aos 50 y 60 empez
bajo los auspicios de los sentimientos de
paz y solidaridad tras la hecatombe y la
barbarie de la guerra, que luego fueron
sustituidos o modificados por ideologis-
mosde la guerra fra. Fue, sin embargo,
un periodo de reanimacin del paname-
ricanismo y de la cooperacin regional,
especialmente despus de la fase crtica
de la reconstruccin de Europa.
Amrica Latina experimenta un creci-
miento prolongado, expande su proceso
de industrializacin y el papel del Es-
tado en la economa; la planificacin del
desarrollo se pone de moda. Al mismo
tiempo, los regmenes de facto sustitu-
yen a las democracias incipientes, esti-
mulados por la lucha en contra del co-
munismo, una tendencia agudizada por
la Revolucin Cubana. En Los Estados
Unidos, la fecundidad de la poblacin
est en aumento (es el momento cono-
cido como babyboom) y hay una gran
expansin de los programas pblicos de
atencin a la salud; se consolida la orga-
nizacin de los servicios pblicos de
salud (nuevos NIH, CDC, EPA, FDA,
etc.) y la transicin epidemiolgica se
completa. En Amrica Latina se conso-
lida una fuerte expansin de la oferta de
servicios personales de atencin de salud
con una reorganizacin significativa de
los sistemas sanitarios. La salud pblica
consolida la ampliacin de sus objetivos,
aunque se mantiene en segundo plano
entre las prioridades de los gobiernos;
sus logros ms reconocidos tienen lugar
todava en el control de las enfermeda-
des transmisibles y en el saneamiento
bsico, como son la iniciativa fracasada
de erradicacin del paludismo, la erradi-
cacin de la viruela y la expansin de la
cobertura del abastecimiento de agua y
de la eliminacin de excretas y desechos.
La poblacin latinoamericana alcanza el
pice de su crecimiento natural, gracias
a la reduccin de la mortalidad con el
mantenimiento de altas tasas de fecun-
didad, y se acelera el proceso de urbani-
zacin. La regin empieza a convivir
con el aumento de las enfermedades
crnicas mientras todava presenta inci-
dencias altas de enfermedades transmisi-
bles y carenciales. Las escuelas e insti-
tutos de salud pblica aumentan en
nmero y se articulan para el intercam-
bio y la cooperacin.
La Organizacin Panamericana de Salud
(OPS) experimenta un continuado pro-
ceso de crecimiento y atencin de su m-
bito de actuacin. Al final del perodo, la
propuesta de salud para todosy la de la
atencin primaria de salud como estrate-
gia principal aumentan las expectativas
de salud pblica; sin embargo, la visin
estratgica de transformacin de la pro-
puesta esminimizada por el nfasisexa-
gerado en el primer nivel de atencin y el
potencial transformador de la propuesta
no esllevado a cabo plenamente.
La dcada de los aos setenta termina
con los sntomas de agotamiento de los
factores dinmicos de crecimiento del
periodo anterior, lo que conduce a la cri-
sisde la deuda externa en Amrica Latina
y luego a la dcada perdida para el creci-
miento econmico, lo aosochenta. Los
EstadosUnidosy el Canad viven tam-
bin un periodo de turbulencia econ-
mica (aos setenta y ochenta) con altas
tasasde inflacin, reduccin de lastasas
de inversin y de crecimiento de la pro-
duccin y de la oferta de empleo, y
con sntomasevidentesde insatisfaccin
entre algunos sectores de la poblacin
estadounidense, como los problemas de
integracin racial y la guerra de Viet
Nam. El fracaso del comunismo en la
Unin Sovitica y en otros pases con-
duce progresivamente a la reduccin de
las tensiones de la guerra fra, cuyo fin
simblico fue la cada del muro de Ber-
ln. En Amrica Latina, la salud sufre los
efectosde la crisiseconmica con reduc-
cionesde recursosy losefectosnegativos
22
de las injusticias sociales (concentracin
de riqueza y desigualdades injustas y
evitables que el crecimiento anterior no
haba mitigado de forma significativa).
La violencia poltica escrtica en algunas
zonas y la violencia comn est en au-
mento. La salud pblica adquiere una
nueva dimensin: la paz. Lasdimensio-
nessocialesde la salud son enfatizadasy
susrelacionespositivascon el desarrollo
son puestas en evidencia. Muchos otros
actoresse preocupan por la salud y por la
cooperacin internacional en materia de
salud, entre losque destacan losbancos
internacionales de desarrollo Banco
Mundial y Banco Interamericano y
las denominadas organizaciones no gu-
bernamentales, incluidaslasasociaciones
civiles.
El fracaso del socialismo real y la crisisde
losaosochenta estimulan una vuelta al
liberalismo, conocido como neolibe-
ralismo, cuyosprincipiosbsicosgene-
ralesestn reflejadosen el llamado con-
senso de Washington. Ello da origen a la
promocin de una serie de reformassec-
toriales en salud, simultneas y/o com-
plementariasde otras, en la economa y
en el Estado, que no se preocupan
mucho por la salud pblica; al contrario,
en algunos casos, la ya endeble infraes-
tructura institucional de salud pblica
esmarginada an ms. Sin embargo, se
dan algunosxitos, como la ampliacin
de lascoberturasde algunosservicios, la
erradicacin de la poliomielitis, la parti-
cipacin de la salud en la lucha por la
paz y la consideracin de la participacin
social en el contexto de la redemocrati-
zacin de lospasesbajo regmenestota-
litariosdel perodo anterior, el nfasisen
la promocin de la salud y el creciente
reconocimiento real de la importancia
de la salud para el desarrollo humano
sostenible. La ltima dcada del siglo
transcurre en el contexto del nuevo pro-
ceso de mundializacin y del progresivo
consenso sobre la necesidad de reconsi-
derar y revisar o superar el Consenso de
Washington y muchasde susconsecuen-
cias, lo que ser tratado en el apartado
siguiente de este captulo.
En losltimostressiglos(XVIII, XIX y
XX), adems de recuperar su identidad,
la salud pblica experiment profundas
modificacionesde susbasesconceptuales
y de su puesta en prctica. En el siglo
XVIII, el siglo de lasluces, la profusin
de ideas provenientes del iluminismo,
el utilitarismo y el liberalismo que tuvie-
ron tanta influencia en la poltica (Re-
volucin Francesa, naturaleza y organi-
zacin del Estado, cdigo napolenico,
democracia representativa y capitalismo,
entre otrastransformacionesde la socie-
dad) llegaron a la salud pblica con un
retraso considerable. Los mecanismos
que llevan lasideasgeneralesa la prctica
de la salud pblica fueron desarrollados
lentamente, tanto en lo referente al co-
nocimiento, como a las tcnicas y a las
instituciones. La salud pblica qued
restringida a la teora miasmtica y, en su
prctica, a actuaciones limitadas de hi-
giene y de control de las epidemias. La
Revolucin Industrial y el proceso de ur-
banizacin que le sigui contribuyeron a
apresurar el cambio. El siglo XIX llega,
en efecto, con una visin ampliada de la
salud en susrelacionescon lascondicio-
nes sociales, que debilita la hegemona
de la teora de los miasmas, finalmente
desechada con lascomprobacionesde los
agentesetiolgicosmicrobianos. Lospa-
radigmasprincipalesde la salud pblica
son hasta la mitad del siglo la dimensin
social, especialmente las condiciones de
vida y de trabajo, y lasconsiguientesre-
formassocialesy de organizacin institu-
cional el Estado y losseguros que al
final del siglo son superados, en la prc-
tica, por la etiologa especfica y su con-
trol. En trminos prcticos, las nuevas
intervenciones en materia de salud p-
blica, estuvieron, como en el pasado,
centradasen la definicin de reglasy en
la vigilancia de su imposicin y fiscaliza-
cin. El siglo XX empieza bajo la in-
fluencia de los mismos paradigmas con
predominio de la preocupacin sanitaria
y del control especfico de algunasenfer-
medades. La preocupacin por la socie-
dad y por la organizacin y gestin de los
sistemas de servicios adquiere fortaleza
en los conceptos para progresar todava
msdespusde la Segunda Guerra Mun-
dial. Msadelante en este captulo se de-
batirn losretosactualesy futurosde la
salud pblica y, en el captulo 4, lasbases
conceptualesrenovadascon el fin de lo-
grar una prctica real mseficaz.
En resumen, en los ltimos siglos, la
conjuncin de valores, aunque slo par-
cialmente recuperados del humanismo
y de la solidaridad, con la expansin del
conocimiento y la organizacin institu-
cional de lo pblico, ha empujado a la
salud y a la salud pblica a un proceso
de cambio an ms acelerado que ha
llevado a xitos espectaculares. Al final
del siglo pasado y a comienzos del pre-
sente, el control de enfermedades end-
micas fue perseguido bajo el estmulo
adicional de los intereses comerciales y
del afn de las lites por la proteccin,
lo que implicaba un gran esfuerzo de sa-
neamiento ambiental y de control de vec-
tores, segn el modelo sanitario.
La medicina adquiri bases cientficas
msslidasy eficacesy la atencin m-
dica se expandi rpidamente, en gran
medida por la valoracin del trabajo, el
poder de reivindicacin de lostrabajado-
resy el crecimiento de losregmenesde
23
la seguridad social. Esa expansin acerc
la atencin mdica a la salud pblica, en-
tendida sta tambin como proceso de
organizacin de la atencin a la salud,
cuyos costos y complejidad crecientes
implican una necesaria dimensin colec-
tiva. Sin embargo, las contradicciones
e injusticias persistieron y hasta fueron
ampliadasen el proceso. El Estado cre
y fortaleci sus organizaciones de salud
que recibieron, no obstante, asistencia
muy diferenciada entre los pases y a lo
largo del tiempo. El progreso cientfico
provey msy mejoresinstrumentosde
intervencin que se concentraron, sin
embargo, en la atencin individual. Las
organizacionesinternacionalesse dedica-
ron a la salud de forma creciente, inclu-
yendo ms recientemente las institucio-
nes financieras mundiales y regionales.
La comprensin de la salud fue cada
vez ms integral y amplia, y desbord
lasfronterasde la atencin mdica y aun
lasdel llamado sector salud. Aunque las
prcticas institucionalizadas no reflejen
adecuadamente ese conocimiento, espe-
cialmente en el mundo en vasde desa-
rrollo, se cuenta con lascondicionesne-
cesarias para evaluar dichas prcticas y
losconceptosque ellasimplican en rela-
cin con lasnuevasrealidades.
De esta visin resumida de la salud
y la salud pblica en la historia se
pueden destacar algunas conclusiones
fundamentales:
1. El carcter social e histricamente
construido de la salud y de la salud
pblica.
2. Su naturaleza acumulativa y de cam-
bio en el devenir de la historia.
3. El progreso en salud se hace por la
conjuncin de valores socialmente
incorporados en las prcticas socia-
les, con la expansin de los conoci-
mientos y sus aplicaciones y con la
construccin de una infraestructura
institucional pblica que favorezca
el sinergismo entre ellos.
4. La coincidencia de intereses poltica-
mente significativos (econmicos, de
grupos, etc.) en etapas de expansin
y/o de cambio del proceso social de
produccin y liderazgo adecuado au-
mentan el poder de la conjuncin
anteriormente sealada.
En las secciones siguientes se describen,
con ms detalle, algunos componentes
fundamentales para la salud dentro del
contexto actual de comienzos del siglo
XXI y los desafos a los que se enfrenta
la salud pblica en la actualidad y en el
futuro.
2. El contexto actual
Nunca como en la actualidad, losdiver-
sos componentes de la vida social estu-
vieron tan interrelacionados. Esta inter-
conexin se da en todoslosaspectosde
la vida humana y aumenta con el desa-
rrollo de lassociedadesnacionalesy de la
sociedad mundial. Una visin de totali-
dad es cada vez ms necesaria para en-
tender laspartesen esa especie de unici-
dad de lo universal o abstracto, y de lo
particular o concreto. Determinada y
explicada tambin en este contexto o
contextos, el caso de la salud no esuna
excepcin. Entre lasvariasmiradashacia
esoscontextos, la nuestra se dirigir, en
este documento, de forma intencionada-
mente selectiva, a los cuatro conjuntos
de fenmenossiguientes, interrelaciona-
dos pero diferenciables, que creemos
que reflejan la inmensa complejidad de
la realidad actual y sus implicaciones
para la salud y la salud pblica: La mun-
dializacin y sus manifestaciones; los
procesospolticos; el medio ambiente y
la poblacin, y el desarrollo necesario.
2.1 La mundializacin y sus
manifestaciones
La nueva mundializacin o globaliza-
cin econmica se sita en sustitucin
de la bipolaridad geopoltica y de la con-
frontacin ideolgica presente en los
aos de la guerra fra. Como forma de
expresin victoriosa se impone absoluta
como camino indiscutiblede un nuevo
orden internacional, y como doctrina
nicapara la organizacin de la produc-
cin, imponiendo la liberalizacin de los
mercados en todos los mbitos a escala
planetaria. Las ventajas y las promesas
de la adhesin a losprincipiosy directri-
cesdel Consenso de Washington habla-
ban de una nueva era de progreso mun-
dial, cuyos frutos seran compartidos
por todos. Esas promesas parecan sli-
damente sustentadas por una racionali-
dad macroeconmica que, por otro
lado, no admita negaciones o reparos,
ya que seran tenidoscomo desviaciones
de la buena conducta y seran castigados
con el rigor de la exclusin del orden es-
tablecido. Las promesas no han sido
cumplidas o lo han sido en forma di-
versa, en general en detrimento de los
pasesen vasde desarrollo. Despusde
quince aosde ajustesy reformas, la ma-
yora de estos pases en Amrica Latina
y, en general, en el mundo parece estar
en peor situacin relativa, y, en algunos
casos absoluta, que la que tenan antes.
La mundializacin, sin embargo, se ha
manifestado en todaslasdimensionesde
la vida, creando situacionesy condicio-
nes nuevas que se presentan de forma
permanente o, por lo menos, con pers-
pectivasde larga duracin.
24
A continuacin se presentan algunos as-
pectos que son particularmente impor-
tantes para las condiciones de vida y de
salud, y que afectan particularmente a
Amrica Latina y a los pases del Caribe.
a) Ciencia ytcnica
La mundializacin se apoya en avances
cientficos y tecnolgicos sin preceden-
tes. La productividad y la competitivi-
dad se basan fundamentalmente en esos
avances, incluyendo las mejoras de ges-
tin que, por otro lado, han reducido la
importancia de las ventajas comparati-
vastradicionalesbasadasen recursosna-
turales y mano de obra barata, puesto
que el insumo estratgico principal esel
conocimiento y la tecnologa o la infor-
macin. Este hecho estimula aun msla
concentracin selectiva de la investiga-
cin y el desarrollo tecnolgico hacia la
solucin de los problemas de los pases
centrales, hacia laspreferenciasdel mer-
cado y hacia lostemasque proporcionan
un mayor potencial de rentabilidad, as
como favorece el refuerzo de la protec-
cin de la propiedad del conocimiento.
Esto hace que el acceso a la tecnologa y
a losproductosy serviciosresultantessea
msdifcil para lospasespobres, lo que
aumenta su dependencia del exterior,
todo ello sancionado en los acuerdos
multilaterales. Sin embargo, la ciencia y
la tcnica son tambin promesas de re-
dencin social si se ponen al servicio del
desarrollo humano y de los valores que
lo sustentan. As pues, para la salud son
factorescrucialesdel progreso que deben
ser utilizados de forma tica y social-
mente correcta. Para la salud pblica, el
conocimiento y la tcnica constituyen
elementos esenciales para su desarrollo,
ya que amplan su capacidad de inter-
vencin y su eficacia cuando son apro-
piadosy utilizadosadecuadamente.
b) Informacin ycultura
Uno de losinstrumentosfundamentales
de la mundializacin, en la modernidad y
en la posmodernidad, es la enorme ex-
pansin de la informacin y de la comu-
nicacin, incluidos los medios de trans-
porte. En realidad, la economa moderna
y toda la vida actual son posiblesgraciasa
la extraordinaria capacidad de adminis-
trar la informacin: recopilarla, proce-
sarla, usarla y difundirla con diferentes
propsitos y en diversas circunstancias.
Lasrealidadesvirtualesson hoy paralelas
a lasrealidadesfcticasy, con frecuencia
cada vez mayor, llegan a sustituirlas. La
multiplicacin del capital financiero
debido a la velocidad de su circulacin
universal y la ampliacin de losmercados
por la comercializacin de las expectati-
vasy de representacionesde activosrea-
les, derivativosy futuros, y por lastran-
sacciones en Internet, constituyen la
esencia misma de la mundializacin ac-
tual. La fuerza de ese proceso llega a todos
lossectoresde la sociedad humana y, por
tanto, tienen efecto en la cultura, en los
valores y en las prcticas que la confor-
man. Losvaloresque son de utilidad para
los mercados son difundidos universal-
mente, lo que provoca rupturasculturales
y favorece una cierta homogeneizacin de
lasculturas. Se trata de un proceso de una
importancia decisiva, aunque todava no
est siendo valorado suficientemente.
En efecto, la explosin de informacin y
de propaganda han extendido loshbitos
de consumo, lasexpectativasy loscom-
portamientos requeridos por los merca-
dos. Ello est acelerando una ruptura cul-
tural de grandes proporciones, con la
destruccin o sustitucin de valoresy la
reduccin de la diversidad y de la identi-
dad culturales. El resultado esla prdida
de parmetrosmoralesy ticosen arasde
un hedonismo materialista, cuyosmode-
losestn msall de lasposibilidadesde
las sociedades pobres. La desestructu-
racin cultural y las expectativas insa-
tisfechas son factores importantes en la
gnesis o en el estmulo de conductas
socialmente desestabilizadoras: la agre-
sin a si mismo y a losotros, la descon-
fianza y el abuso, entre otras. En una es-
cala colectiva, la sustitucin de valores
virtuosos, tales como la solidaridad y la
cooperacin, por interesesparticulareso
de grupo contribuye a la corrupcin y a
la dominacin y marginacin de losd-
biles, o sea, la libertad sin control de los
poderososimplica la negacin de la justi-
cia y de los derechos humanos funda-
mentalespara muchos. El riesgo de frac-
turas sociales ha motivado el desarrollo
de lascienciasde la conducta que ofrecen
herramientas de anlisis e intervencin
mspotentesen esa rea.
Por otro lado, y tal como ocurre en rela-
cin a otroscamposde la ciencia y de la
tcnica, la Informacin puede ser tam-
bin el ms poderoso instrumento de
liberacin y de progreso individual y so-
cial; puede facilitar la capacitacin indi-
vidual y colectiva, la formacin de ciu-
dadana y la participacin y el control
socialesde lo pblico, que son condicio-
nes para la profundizacin y la expan-
sin de la democracia y el fortaleci-
miento del estado de derecho. Puede as
ser utilizada para la valoracin de la di-
versidad cultural y de la identidad de
lasnaciones, indispensablespara la cons-
truccin de futuros propios, integrados
en un proyecto comn de una humani-
dad solidaria y justa.
c) Mercado, Estado ysociedad
De acuerdo con los principios del nuevo
orden mundializado, la secuencia en
25
que aparecen mencionadas las tres ins-
tancias en el ttulo de la presente seccin
se corresponde con su preeminencia. El
mercado se afirma, a pesar de sus even-
tuales imperfecciones, y tiene las virtu-
des suficientes para dar todas las res-
puestas necesarias. El papel del Estado
es el de facilitar la actividad del mer-
cado, creando las condiciones favorables
para su funcionamiento pleno y abste-
nindose de intervenir excepto cuando
sea en su favor o en situaciones muy es-
pecificas. Y la sociedad es el sustrato
para que el mercado y el Estado existan
y se justifiquen, y por ello debe organi-
zarse y actuar consecuentemente, con la
esperanza de que al final la alianza mer-
cado/Estado sea tambin socialmente
beneficiosa. Los lmites evidentes y los
fracasos del modelo liberal o neolibe-
ral extremo han llevado, sin embargo,
al reconocimiento de que algunas de sus
caractersticas deben ser modificadas.
Un Estado fuerte para una regulacin
equilibrada reduce la inestabilidad exa-
gerada y la incertidumbre y los efectos
destructivos indeseados de la competen-
cia y de los intereses privados sin con-
trol; adems, el Estado debe ser capaz de
cumplir efectivamente las llamadas fun-
ciones de Estado (defensa, seguridad
pblica, justicia, etc.), proveer los est-
mulos convenientes para la iniciativa
privada y crear las condiciones para la
atencin de necesidades sociales com-
plejas, que conllevan grandes incerti-
dumbres y externalidades en las que los
mecanismos de mercado presentan se-
rias imperfecciones, tales como la edu-
cacin y la salud. Esto contribuye a la
estabilidad, la legitimacin del rgimen
poltico, las mejoras en la distribucin y
en el ejercicio del poder y el fortaleci-
miento del mismo mercado y, en conse-
cuencia, a la sostenibilidad del proceso.
Pero la revisin debe ir ms lejos y ser
ms significativa: se reconoce, progresi-
vamente, que un sistema de valores po-
sitivos, expresados en las relaciones y
prcticas sociales organizadas y apoyadas
en instituciones eficaces y slidas el
capital social es fundamental para la
expansin y solidez de los mercados y
del proceso de desarrollo.
Adems, la gestin de bienes, cuya ge-
neracin, uso, beneficios y produccin
son regionales o mundiales, los llama-
dos bienes pblicos globales (conoci-
miento, paz, algunos recursos naturales,
reglas y normas internacionales, aspec-
tos de salud, etc.), exige la cooperacin
internacional, prcticamente imposible
sin la participacin de gobiernos capa-
ces. Las grandes instancias sociales men-
cionadas en el ttulo son puestas as,
como mnimo, en condiciones de igual-
dad y se abre la posibilidad de su rearti-
culacin correcta: la primaca de la so-
ciedad servida por su instrumento o
institucin mayor (el Estado) y por el
principal mecanismo o forma de pro-
duccin (el mercado).
Sin embargo, los trminos de este de-
bate se encuentran todava en una fase
fundamentalmente terica. En la prc-
tica mayoritaria prevalece aun la con-
cepcin liberal o neoliberal ms
pura, con algunas limitaciones casuales.
En efecto, la reforma del Estado, por
ejemplo, qued, en general, reducida a
la privatizacin de empresasy de la pres-
tacin de servicios, realizada muchas
veces con el propsito inmediato de
conseguir recursos fiscales adicionales
para subsidiar el capital financiero, me-
diante el servicio de la deuda y las ga-
rantas de contratos. La reorientacin
del Estado hacia las llamadas funciones
propias, incluyendo las sociales, y la
salud entre ellas, no se ha llevado a cabo
o se ha hecho con muchaslimitaciones.
En muchoscasos, al contrario, la capaci-
dad del Estado en esasreasha sido de-
bilitada por la desvaloracin y desmora-
lizacin del servicio pblico, la falta de
estmulo a losfuncionarios, el aumento
de la incertidumbre y la disminucin de
losrecursos. Esinteresante destacar que
el discurso de un Estado sin participa-
cin en la actividad de produccin, que
la iniciativa privada del mercado realiza
mejor, no se aplica a la intervencin fi-
nanciera: a pesar de los recursos de las
privatizacionesy el aumento de la carga
tributaria, el endeudamiento pblico se
multiplic en la mayora de lospasesy
el servicio de la deuda redujo de forma
muy importante el poder de asignacin
de recursos para las acciones sociales
ademsde comprometer el futuro de la
economa, especialmente a causa de la
dependencia externa.
Otra dimensin, quizs ms importante
que la reduccin del carcter pblico del
Estado, es la reduccin de su influencia
como factor de cohesin social y de ele-
mento mantenedor de una identidad
nacional. Sometido a las reglas de la
interdependencia multilateral y en una
situacin de inferioridad, el Estado, en
los pases perifricos, renuncia muchas
veces a la soberana de defender los inte-
reses de su propia nacin. La reforma
del Estado que asegure el inters p-
blico, la democracia, la justicia y la iden-
tidad nacional y, por lo tanto, resista a la
corrupcin y a su propia privatizacin y
sea capaz de garantizar las condiciones
de libertad de iniciativa y la estabilidad
de los mercados, an no ha sido conse-
guida en la mayora de los pases.
d) Iniquidadeseinjusticias
Lasinequidadesentre pasesy dentro de
los pases en desarrollo estn aumen-
26
tando de forma visible. Losefectosdistri-
butivos iniciales de las polticas exitosas
de estabilizacin son contrarrestadoscon
crecespor la injusticia social de laspolti-
casmacroeconmcasrecesivasy que pri-
vilegian el capital. Segn Wolfensohn,
1
sin tener en cuenta a China, por lo
menosaument en cien millonesel n-
mero de pobres en el mundo en los l-
timos diez aos (de 1991 a 2001). El
crecimiento insuficiente o la recesin
aumentan el desempleo y reducen la re-
muneracin del trabajo; con la disminu-
cin de los ingresos, aumentan la po-
breza relativa (y, a veces, la absoluta) y las
necesidadesy demandasde serviciosp-
blicos, incluidoslosde salud, justamente
cuando la capacidad pblica de respuesta
est disminuida. La pobreza, la desigual-
dad y la exclusin social amenazan a la
estabilidad del nuevo orden y adquieren,
en consecuencia, prioridad en el dis-
curso, lo que aumenta las posibilidades
de un cambio con orientacin social y
rostro humano. Lasdesigualdadessocia-
les entre pases son, en su mayor parte,
injustasy evitables, impuestassobre seg-
mentos importantes de la poblacin.
Esasdesigualdadesno slo son condena-
blesticamente como una agresin a los
derechoshumanos, sino que ademsim-
ponen severasrestriccionesa lasposibili-
dadesde expansin de la produccin y de
todo el desarrollo; lasmalascondiciones
de vida de losque lassufren constituyen
causasprimariasy principalesde riesgosy
problemasde salud y de salud pblica.
e) Modeloseinstrumentos
deorganizacin ygestin
La mundializacin se hace evidente
tambin en la forma de actuar en todas
las reas, desde la forma de gobernar
hasta en la administracin de programas
y unidades productoras de los servicios
sociales. La innegable contribucin que
losinstrumentosde la gestin privada y
empresarial pueden dar a la administra-
cin pblica esentendida como el susti-
tuto o la solucin universal para todos
los casos. En los gobiernos, la indefini-
cin de lasfuncionespblicasy privadas
alcanza a la adopcin no crtica de m-
todos de gestin y a una promiscuidad
de interesesy actorescon resultadoscasi
siempre desastrosos: corrupcin, privati-
zacin de lo pblico, debilitamiento ins-
titucional, insensibilidad social e inefi-
cacia. La aplicacin dogmtica de los
principios del mercado en la organiza-
cin de los sistemas de atencin a la
salud ha tenido como resultado expe-
rienciascostosasy socialmente dolorosas
en la regin de lasAmricasy, en gene-
ral, en todo el mundo. Lasreformassec-
toriales promovidas en muchos de los
pases latinoamericanos en las ltimas
dcadas padecen las consecuencias de
esa orientacin, talescomo lasdistorsio-
nesen losobjetivosde salud, lossubsi-
dios socialmente perversos, el aumento
de la desigualdad y de loscostossociales
realesy, como consecuencia, la disminu-
cin de la eficacia social de lossistemas
de salud. En dichas reformas, la salud
pblica ha quedado marginada o com-
pletamente olvidada.
f) Oportunidadesperdidas
No hay humanista que no suee con
una humanidad unida en la que las
oportunidades de realizacin del ser hu-
mano sean accesibles para todos y sus
derechos fundamentales sean ejercidos
universalmente. La mundializacin, as
entendida, sera un objetivo que debe
ser perseguido. Ello incluye, sin duda, la
intensificacin de los flujos de capital y
del comercio a escala mundial con el fin
de aprovechar las oportunidades pro-
ductivas en todas partes y aumentar la
produccin haciendo ms equitativa la
distribucin de los beneficios y prote-
giendo el patrimonio natural comn
ahora y con vistas a futuro, con respecto
a la diversidad esencial de culturas. En
definitiva, una sola humanidad con di-
ferentes culturas y maneras complemen-
tarias de ser y de vivir.
En cambio, la mundializacin actual,
predominantemente financiera y co-
mercial, no est contribuyendo a este
fin, sino que ms bien parece estar en-
sanchando las brechas y las divisiones.
Los flujos del capital se orientan por
medio de intereses inmediatos de alta
rentabilidad, a veces con efectos funes-
tos en las economas dbiles de la perife-
ria y en las costumbres y prcticas socia-
les y de gobierno. El comercio se rige
por medio de reglas asimtricas y de
doble aplicacin: se liberalizan las tran-
sacciones de bienes en los que los pases
ricos tienen ventajas comparativas, es
decir, en los sectores de la industria y los
servicios, y se protege o restringe las de
aquellos en que los pases pobres pueden
competir con algn xito (agricultura y
minera). En ambos casos el resultado
es, normalmente, un aumento de la ex-
posicin y la debilidad externas de los
pases pobres y, en consecuencia, el au-
mento de su dependencia y la reduccin
de sus posibilidades de desarrollo.
La cooperacin internacional padece
adems distorsiones serias. En los foros
internacionalesabundan laspromesasy
compromisos que slo se cumplen en
parte, generalmente de acuerdo con la
conveniencia o la coyuntura de lospa-
sescentrales. Losflujosde lastransferen-
cias o ayudas voluntarias de los gobier-
nos centrales son, en la mayora de los
27
1
Presidente del Banco Mundial; prlogo a
Calidad del crecimiento. OPS; 2002. (Publi-
cacin. cientfica y tcnica n 584)
casos, una fraccin de lo prometido (0,3
frente al 0,7 del PIB, como promedio) y
parecen estar disminuyendo. Y lo que es
peor, el proteccionismo selectivo en los
pasesricoscausa perjuiciosa lospobres
por medio de la reduccin de ingresos
del orden de cien a ciento cincuenta
mil millonesde dlaresde losEE. UU.
anuales, cantidadesmucho mayoresde
dos a tres veces que el volumen de
los recursos de cooperacin que, ade-
ms, estn sujetos a condicionamientos
diversos.
2
El uso de bienes pblicos globales, en
particular los ambientales, implica una
distribucin regresiva de costos y riesgos
en contra de la poblacin mundial que
se encuentra en situacin de pobreza.
Esas y otras manifestaciones, producto
de la asimetra del poder en el escenario
mundial, estn significando la prdida
de muchas oportunidades para la reduc-
cin de la pobreza, para el favoreci-
miento de un desarrollo autntico, para
el fortalecimiento de la democracia y
del respeto a los derechos humanos, en
fin, para la realizacin de un mundo en
el que toda la humanidad viva en con-
diciones de paz, libertad y seguridad.
En sntesis, el proceso ha ignorado la
importancia del capital social y del ca-
pital humano en los pases pobres, la
fuerza de la cultura, de las instituciones
estables y de los recursos humanos ade-
cuados para un desarrollo integral y sos-
tenible. Todo ello genera inestabilidad,
incertidumbre, temor y desconfianza,
exactamente lo contrario de lo reque-
rido para las decisiones de inversin y
un buen funcionamiento del mercado.
Todos estos aspectos afectan, adems,
negativamente el desarrollo de la salud y
de la salud pblica. Persiste an, en mu-
choscasos, la creencia dogmtica de que
el mercado esla va central para la orga-
nizacin de los sistemas de salud en
todaslassituacionesy de que el Estado
slo debe intervenir cuando el mercado
fracasa o no se interesa. Esa creencia, mi-
nimizadora de las deficiencias del mer-
cado en salud y de la necesidad de la in-
tervencin pblica, pone en peligro las
ventajasindiscutiblesde losmecanismos
del mercado para la prestacin de mu-
chosbienesy serviciosde salud y como
complemento correctivo de la actuacin
pblica, aunque siempre bajo su direc-
cin, regulacin y seguimiento.
2.2 Los procesos polticos
Los fenmenos comentados en el apar-
tado anterior tienen tambin su reflejo
en el plano poltico. La gran convergen-
cia y complementacin entre libera-
lismo econmico y democracia liberal
representativa es la mayor fortaleza de
ambos procesos. En las dos ltimas d-
cadas, casi todos los pases de Amrica
Latina y el Caribe reafirmaron, regre-
saron a o adquirieron un rgimen de-
mocrtico representativo, abriendo as
cauces de movilizacin y participacin
indispensables para un progreso social
efectivo y para la afirmacin del estado
de derecho en la regin. El crecimiento
de lo pblico no estatal
3
se aceler y la
presencia de agentes sociales nuevos y
actuales se acentu. La multiplicidad de
foros, mecanismos e iniciativas de parti-
cipacin directa de la sociedad y de las
comunidades afianzan la posibilidad de
expansin y profundizacin de la demo-
cracia y la ampliacin de la legitimidad
de la representacin y de las institucio-
nes polticas.
Sin embargo, hay indicios preocupantes
de que el proceso poltico est siendo
afectado por las distorsiones de los mo-
delos y prcticas vigentes:
El totalitarismo, inherente al ideolo-
gismo de mercado, como suele acon-
tecer con los ideologismos, no es con-
trolado por la doctrina del liberalismo
ni por la democracia representativa
el rgimen poltico que legitima el
capitalismo, y subordina el proceso
poltico a la racionalidad econmica
y, con frecuencia, a los intereses parti-
culares que la representan. Esa inver-
sin o subversin de jerarqua entre
los dos campos es facilitada por la de-
sestructuracin cultural y el predomi-
nio de los intereses sobre los valores.
La corrupcin, como resultado natu-
ral, afecta no slo a la poltica, sino
tambin a la gestin.
Al mismo tiempo, aumenta la brecha
o el dficit de legitimidad del proceso
poltico en la medida en que no hay
correspondencia entre los que deci-
den y los que son afectados por las
decisiones. En esas circunstancias, las
instituciones, las autoridades y sus de-
cisiones, pierden la confianza de la
ciudadana al mismo tiempo que difi-
cultan su desarrollo. El poder poltico
se concentra ms y se distancia de la
sociedad y de sus necesidades reales.
En algunos pases, los partidos polti-
cos son meras agrupaciones circuns-
tanciales de intereses personales o de
grupos reunidos apenas por conve-
niencia, que no se orientan por pro-
28
2
Alonso, J.A. Sin respuestasde Monterrey.
Madrid: El Pas; 22/03/02.
3
Se entiende por pblico no estatal a las or-
ganizaciones de la sociedad civil con finali-
dad social sin nimo de lucro ni de defensa
de interesespersonaleso de gruposespeciales
privados.
gramas o principios y tienen una rela-
cin de clientelismo con la poblacin.
La ilegitimidad social de sus prcticas
contamina todo el proceso poltico,
corrompiendo la representatividad de
los representantes, que, en numerosas
ocasiones, compran literalmente sus
mandatos para defender sus propios
intereses.
Hay una percepcin popular creciente
de que las instituciones y el Estado
estn al servicio de unospocosy de un
orden que favorece demasiado losin-
teresesdel capital y que sigue lasdirec-
trices del mercado, en detrimento de
la sociedad y de la nacin. Esa percep-
cin incluye a la administracin de la
justicia, lo que pone en peligro la de-
mocracia y el estado de derecho y hay
muchoshechosque lo demuestran.
En el plano internacional, la interde-
pendencia opera, frecuentemente, de
forma asimtrica, en contra de lospa-
sesdbiles, especialmente en losforos
econmicos. La renuncia obligada o
necesaria a la autonoma nacional no
viene suficientemente acompaada
por mecanismosinternacionalesjustos
y eficaces que compensen las desven-
tajas de los ms dbiles. El desequili-
brio de poder refuerza lasinfluencias,
muchasvecesdirigidas, de lasempre-
sasinternacionalesy del capital finan-
ciero. Esto esun punto especialmente
importante en un mundo unipolar en
el que las decisiones unilaterales del
pashegemnico, de difcil prediccin
porque son tomadas frecuentemente
en funcin de intereses y coyunturas
nacionaleso bajo el manto incontesta-
ble de la seguridad nacional, afectan a
todos; la inexistencia de normasequi-
tativas de aplicacin universal au-
menta la inseguridad de losdbilesy,
en consecuencia, de todos.
Todo esto es mucho ms preocupante
porque sin duda, la normalidad y la
fortaleza de la democracia y del estado
de derecho son fundamentales para la
libertad econmica socialmente res-
ponsable y para la salud, particular-
mente la salud pblica.
2.3 El medio ambiente
y la poblacin
La importancia del medio ambiente para
la salud esfundamental y as ha sido re-
conocido desde la antigedad. Al mismo
tiempo, lascondicionesambientaleshan
sido objetivos prioritarios e incontesta-
bles de la salud pblica. En las ltimas
dcadas, se ha demostrado la importancia
del medio ambiente para el desarrollo
sostenible y para lassolucionesde natu-
raleza mundial o regional de muchos
problemasambientales. El tema se ha de-
batido en varioscongresosinternaciona-
les(Oslo, 1968 y Ro de Janeiro, 1992)
y se han aprobado recomendaciones y
hasta un detallado plan de actuacin
(Programa 21 de Ro de Janeiro) para la
proteccin universal del medio ambiente.
En el nivel nacional ha habido avances
en la prestacin de serviciosbsicosy ge-
nerales. En cambio, en relacin a la con-
taminacin del aire, el agua y la tierra, y
al uso racional y la proteccin de recur-
sosde la biosfera y a losproblemasurba-
nos, el progreso ha sido menor y en mu-
chos casos se observan retrocesos. Los
riesgos para la salud continan siendo
numerososy muy importantesy acaban
convirtindose en preocupaciones prio-
ritariaspara la salud pblica. En el plano
internacional, la falta de actuacin es
frustrante; diez aosdespusde la Con-
ferencia de Ro de Janeiro, el principal
instrumento desarrollado para la puesta
en marcha del Programa 21, el Protocolo
de Kyoto para un control limitado de la
emisin de gasescon efecto invernadero,
tiene su ratificacin menoscabada por
la retirada de los Estados Unidos, el
principal pas emisor. Sin embargo, la
propuesta de considerar losaspectosglo-
balesde lasagresionesy solucionesam-
bientales como males o bienes pblicos
globaleso regionalestiene mucha fuerza
conceptual y un enorme potencial para
influir en las polticas multilaterales de
desarrollo y en la cooperacin interna-
cional; esto requiere, sin embargo, un
extenso desarrollo instrumental y una re-
organizacin institucional, que la comu-
nidad internacional no ha demostrado
ningn entusiasmo en realizar. De todo
ello resulta que el medio ambiente con-
tinuar siendo una fuente principal de
riesgospara la salud y una preocupacin
importante para la salud pblica, tam-
bin a escala internacional.
La poblacin es el referente central de la
salud pblica y, por tanto, las caracters-
ticas demogrficas asumen una impor-
tancia fundamental para su puesta en
prctica. En la regin de las Amricas,
con diferentes grados y ritmos, se est
completando la transicin demogrfica
hacia la ltima fase, la de baja fecundi-
dad y baja mortalidad. En consecuen-
cia, el ritmo de crecimiento vegetativo
est disminuyendo, aunque es todava
alto en algunos pases. La poblacin
total de la regin en el ao 2001 se esti-
maba en 841.254.000, de los que
317.195.000 pertenecen a la Amrica
de habla inglesa y 524.099.000 se dis-
tribuyen por Amrica Latina y el Ca-
ribe. An con tasas de crecimiento na-
tural ms bajas y en descenso, en 2020
habr 174 millones de habitantes ms
en la regin: 52.600.000 en la Amrica
angloparlante y 121.400.000 en Lati-
noamrica y el Caribe.
4
Esa poblacin
29
4
Enciclopedia Britnica, Book of the Year,
2002.
adicional es, en el caso de Latinoam-
rica, de ms del 50% de la poblacin
total de 1950. La poblacin regional es
ya mayoritariamente urbana (>80%) y
lo ser todava ms en el futuro; con re-
lacin a las necesidades y demandas de
servicios de salud, la poblacin rural del
pasado prcticamente desaparecer. Sin
embargo, quizs el cambio demogrfico
ms significativo sea el envejecimiento
acelerado de la poblacin latinoameri-
cana y, por extensin, de toda la regin.
El efecto combinado de la disminucin
de la fecundidad y el aumento de la es-
peranza de vida est invirtiendo la pro-
porcin de jvenes y viejos y de acti-
vos e inactivos en la poblacin regional.
La pirmide del pasado reciente se
transforma rpidamente y va adqui-
riendo forma de pera: al cabo de una ge-
neracin la proporcin de los mayores
de 60 aos sobrepasar el 15% de la po-
blacin total, y superar el 25% en la
mitad del presente siglo. Por otro lado,
la fecundidad en descenso y la disminu-
cin proporcional de mujeres en edad
frtil llevarn a tasas de reproduccin
inferiores al mnimo necesario para
mantener la poblacin, lo que ya ocurre
en algunos pases europeos y asiticos.
El impacto de esta nueva revolucin de-
mogrfica ser profundo y afectar a
todos los mbitos de la sociedad hu-
mana; en efecto, es un rasgo significa-
tivo de la nueva sociedad, que ya est
siendo creada y constituye uno de los
principales desafos para la salud p-
blica y, en general, para los sistemas de
seguridad social.
2.4 El desarrollo necesario
La reaccin de las sociedades en contra
del dogmatismo o el fundamentalismo
liberal de mercado est aumentando y
es acogida incluso por actores y autores
insospechados. No se trata del regreso a
situaciones anteriores, lo que se requiere
es el establecimiento de equilibrios ne-
cesarios que permitan no slo el floreci-
miento de la capacidad creadora de los
individuos y empresas, sino tambin su
justa contribucin al progreso social, en
una complementacin sinrgica posible
e indispensable. El desarrollo del capital
social es una condicin fundamental
para ello y la salud es uno de sus instru-
mentos, un componente esencial y una
consecuencia deseable. Los cinco prin-
cipios rectores del desarrollo necesario
son: un objetivo centrado en el bienes-
tar y la seguridad humanos, la concen-
tracin equilibrada en todos los activos
fsico y financiero, humano, social y
natural; la equidad en la distribucin
de los beneficios, incluida su perspec-
tiva intergeneracional; la participacin,
y un marco institucional para la puesta
en marcha de esos principios con garan-
tas de gobernabilidad.
La bsqueda de un nuevo concepto del
Estado, de sus funciones y responsabili-
dades, y su relacin con la sociedad civil
y el mercado, son tareas fundamentales
destinadas al fortalecimiento del estado
de derecho, a la distribucin de la justi-
cia, a la seguridad y a la expansin y
profundizacin de la democracia, espe-
cialmente en lo que se refiere a garanti-
zar los niveles de justicia social y equi-
dad ticamente deseables y necesarios
para un verdadero desarrollo humano.
En este sentido, la retrica consensual
debe ser expresada en polticas pblicas
e instrumentos de actuacin eficaces
para ejecutarlas cabalmente en los pases
de la regin y en todo el mundo y que
se vern reflejadas en un desarrollo que
asocie el crecimiento econmico indis-
pensable en condiciones de estabilidad,
con un desarrollo social adecuado y en
condiciones de sostenibilidad social y
ambiental.
Todo ello debe hacerse bajo el principio
bsico de la preeminencia de la socie-
dad, a cuyo servicio se complementan
virtuosamente el Estado y el mercado.
3. La salud y la salud
pblica en el mundo
actual
El cambio en el marco econmico, cul-
tural y poltico coincide con cambios
en otros condicionantes externos de la
salud y en los sistemas especficos de
atencin a la salud, y en consecuencia, en
losproblemasy en el estado de salud de
laspoblaciones. A pesar de losprogresos
espectaculares observados en las ltimas
dcadas, en los indicadores usuales de
salud, la situacin esconsiderada insatis-
factoria en la mayora de lospasesde la
regin, plantea desafos antiguos y nue-
vos e incluso algunos renovados. En
efecto, en los pases de la regin hay
una brecha alarmante entre lo que se ha
hecho y lo que se puede hacer con los
recursosdisponiblesen losnivelesde de-
sarrollo alcanzados: la mortalidad injusti-
ficada y evitable, por ejemplo, excede to-
dava al milln de defunciones anuales.
Por otro lado, lossistemasde serviciosde
salud presentan varias insuficiencias y
deficiencias, reforzadas por un contexto
muchasvecesmsadverso que favorable.
En consecuencia, los desafos para la
salud pblica son mltiples y amplios,
estn en sus factores condicionantes ex-
ternos del contexto, en los sistemas de
atencin a la salud, en losriesgosy daos
y en el estado de salud de laspoblaciones.
3.1 Desafos en el contexto
Cada uno de los temas debatidos en la
seccin anterior conlleva riesgos, proble-
mas u oportunidades para la salud p-
blica. En general, los determinantes de
30
contexto de la salud tienen dimensiones
colectivasy son, por lo tanto, objetosin-
soslayables de la salud pblica. La pro-
puesta general de insertar efectivamente
a la salud en el proceso de desarrollo, en
todassusdimensiones, y la intervencin
intersectorial que de ello resulta, esla es-
trategia central para responder a losde-
safosque vienen del contexto. Ello im-
plica tambin la ampliacin del campo
de la salud pblica, desde la preocupa-
cin por los aspectos especficos de la
etiologa de lasenfermedadesy losdaos
a la salud, hasta losmecanismosgenera-
les de produccin de la salud o de los
riesgos que la afectan. En los captulos
siguientes se abordar con ms detalles
esosasuntos, sin la preocupacin, toda-
va, de examinarloscategricamente.
3.2 Desafos relativos a los
sistemas de salud
La organizacin, las polticas y estrate-
gias, la conduccin, la financiacin, el
aprovisionamiento y la gestin de los
sistemasde atencin a la salud constitu-
yen aspectosde interspblico y, por lo
tanto, son desafostambin para la salud
pblica. El carcter pblico exige que
se constituyan sistemas de salud social-
mente eficaces capaces de producir
salud y que generen satisfaccin so-
cial, bajo la orientacin de principioses-
tructuralmente bsicos, tica, poltica y
racionalmente establecidos. Entre esos
principiosse pueden destacar como con-
sensualesen Amrica Latina y en el Ca-
ribe (y se puede decir que en toda la re-
gin) la igualdad para la universalidad
de la atencin, la participacin social,
una financiacin solidaria, la eficiencia y
la descentralizacin.
Un aspecto particularmente significa-
tivo es la definicin adecuada de las
funciones y de las relaciones entre lo
pblico estatal, lo pblico no estatal y lo
privado, y la capacitacin del Estado
para el cumplimento de sus funciones,
en especial las de rectora sectorial, que
incluye la regulacin de todo el sistema,
la modulacin de la financiacin, el ase-
guramiento de la atencin, las Funcio-
nes Esenciales de Salud Pblica (FESP)
de salud pblica y la organizacin y ges-
tin en lo pertinente a la generacin
de recursos, del conocimiento, y de la
informacin.
Es tambin importante la definicin de
lo que es salud pblica en los sistemas
de salud y de atencin a la salud y de sus
mecanismos de actuacin, tema central
del captulo siguiente de este documento.
Otro desafo relativo al sistema de salud
es el de la utilizacin de las posibilida-
des ofrecidas por la ciencia y por la tc-
nica de tal forma que se aproveche al
mximo la capacidad de solucin de los
problemas en cada situacin, aunque
subordinados a los principios ticos de
respeto a la dignidad del ser humano y
a sus derechos fundamentales.
Los desafos ticos van bastante ms all
de los planteados en el campo de la
ciencia y de la tcnica, desde la investi-
gacin bsica hasta la aplicacin del co-
nocimiento y de la tecnologa, y estn
presentes en todos los procesos y mo-
mentos de la atencin a la salud. E in-
cluso antes, en los procesos de decisin
que elaboran polticas pblicas y otras
normas que afectan a la salud. Van to-
dava ms all y estn presentes en las
conductas y relaciones de las personas y
grupos de la sociedad, en la medida que
las prcticas sociales correspondientes
afectan a la salud. Las consideraciones
ticas, en resumen, ponen de manifiesto
la vigencia de los valores humansticos
que sustentan a la salud pblica.
Todos esos desafos estn, al fin y al
cabo, vinculados al desafo mayor de la
integracin de la salud en un verdadero
desarrollo humano sostenible para todos
los pueblos y pases, en el que necesaria-
mente la salud sea, de forma simultnea,
componente y finalidad, y pase a ser as
uno de sus principales indicadores.
Es tiempo tambin de modificar mu-
chas de las reformas sectoriales vigentes
para que respondan mejor a esos desa-
fos; y eso es tambin, por si mismo, un
desafo importante para la salud p-
blica. El cuadro 1 resume las limitacio-
nes de los procesos vigentes y los ejes
deseables de una nueva generacin de
reformas.
3.3 Estado de salud
Como consecuencia de los cambios en
susdeterminantes, la salud de la pobla-
cin en la regin de lasAmricasse en-
cuentra en diferentesetapasde la transi-
cin epidemiolgica. En muchospases,
lasenfermedadesinfecciosasy lasenfer-
medades caractersticas de situaciones
de pobreza todava son problemas
considerables, mientras aumenta la im-
portancia de las enfermedades crnico-
degenerativasque son lasque predomi-
nan en otros pases. A ello se agregan
problemas ms recientes, como el sida,
problemasresurgentes, como la tubercu-
losis, y losgrandesy crecientesriesgosde
la violencia, del abuso de drogasy de la
agresin ambiental. Los daos indivi-
dualesrepetidosadquieren dimensiones
colectivas y acaban reduciendo las dife-
renciasentre la asistencia individual y la
colectiva, o mejor dicho, poniendo de
manifiesto el potencial colectivo, por
acumulacin, de la asistencia individual.
Por otro lado, el avance de la ciencia y
de la tecnologa provee ms y mejores
31
instrumentos de intervencin y nuevas
formas y posibilidades para su uso; se
avanza, desde la prevencin y el diag-
nstico, el tratamiento y el control de
las enfermedades, a la promocin de la
salud y a la prediccin de riesgosy, pos-
teriormente, al condicionamiento eficaz.
En efecto, el eje principal de la salud se
orienta hacia la promocin, criterio de
progresiva relevancia en la organizacin
y gestin de la atencin a la salud y de
los sistemas correspondientes, as como
de la salud pblica.
3.4 La necesidad de
(re)definiciones
La salud pblica convencional se ha
vuelto insuficiente para enfrentarse a
los desafos mencionados. Sin duda, el
control de enfermedades y el reconoci-
miento y produccin de bienes pblicos
o de gran externalidad y la realizacin de
actividades reconocidas como responsa-
bilidades del Estado continan siendo
una parte importante del quehacer de la
salud pblica; estratgicamente, deben
incluso conformar la plataforma a partir
de la cual se promueva su ampliacin
hasta abarcar a otros aspectos significati-
vos, dentro y fuera del sector salud, para
mejorar la salud de las poblaciones.
La revisin de los conceptos de salud
pblica, su vinculacin con las prcticas
sociales significativas para la salud y la
identificacin de sus funciones esencia-
les y de los instrumentos para realizarlas
son los aspectos de este ejercicio que
se analizarn en los captulos 4 a 7 de
esta parte II del libro y que sern estu-
diados con ms profundidad y detalle
en cuanto a sus caractersticas operativas
en las partes III y IV.
3.5 Iniciativas recientes
La salud pblica en las Amricas no es
la nica iniciativa en este esfuerzo. Otras
muchas iniciativas, con intenciones si-
milares, se han desarrollado en los lti-
mos aos y algunas varias estn actual-
mente en ejecucin, lo que demuestra
que la necesidad de esta revisin es ge-
neralizada. Sin embargo, citaremos slo
aquellas iniciativas que han inspirado
o adoptado ms directamente las ideas
que queremos analizar:
a) La experiencia del Canad con la
formulacin de polticas de salud y
la reorientacin de los sistemas de
atencin y de promocin de la salud;
b) El trabajo que se est realizando en
los Estados Unidos, especialmente el
estudio sobre el futuro de la salud
pblica llevado a cabo por el Insti-
tuto Nacional de Medicina y el pro-
yecto de los Centros para el Control
y Prevencin de Enfermedades
5
para
la evaluacin del desempeo de los
servicios esenciales de salud pblica,
que han servido de base para el de-
sarrollo del componente metodol-
gico de la SPA con miras a la evalua-
cin del desempeo de las FESP.
c) El estudio Delphi, coordinado por la
OMS, sobre las funciones esenciales
de la salud pblica, y
d) Los debates promovidos por la OPS/
OMS en los primeros aos de la d-
cada de 1990, iniciativa que se re-
tom en 1998 y que dio origen al
proyecto actual en el que ha tenido
un papel muy importante la Asocia-
cin de Escuelas de Salud Pblica
(ALAESP).
La Iniciativa construye su propuesta
sobre la base de esos esfuerzos y expe-
riencias antecesoras o concomitantes y
se beneficia del abundante y creciente
debate, as como de la produccin sobre
el desarrollo necesario, la promocin de
la salud, la equidad y la lucha contra la
pobreza, especialmente de los acuerdos
expuestos en declaraciones o resolucio-
nes de la comunidad internacional y de
sus principales organismos.
32
Cuadro 1 Las reformas del sector de la salud
Limitaciones de los procesos de reforma
Las motivaciones estn centradas en factores econmicos.
La equidad y la salud pblica quedan relegadas a un segundo plano.
La calidad de la asistencia y redefinicin de los modelos de atencin son marginales.
Ejes de una nueva generacin de reformas centradas en la salud de las poblaciones
1. Ampliacin de la proteccin social en salud y asegurar el acceso universal y la igualdad.
2. Financiacin solidaria y eficiente.
3. Calidad y eficacia de la asistencia.
4. Promocin de la salud como criterio central del modelo de asistencia integral.
5. Fortalecimiento de la salud pblica en la reorganizacin de los sistemas de salud.
6. Fortalecimiento de la funcin rectora de la autoridad sanitaria.
7. Desarrollo de los recursos humanos.
8. Participacin y control sociales.
5
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