GUIA PARA EL MANEJO DEL COLICO RENOURETERAL EN EL SERIVICIO DE URGENCIAS

GENERALES.
Servicio de Urgencias, Uroog!a " Radiodiagn#s$ico. %os&i$a Genera Universi$ario de
Aican$e.
Ac$'ai(aci#n) Ma"o de *+,-
El clico renal (CR) es una urgencia urolgica frecuente que requiere de un rpido
diagnstico y tratamiento.
Ms de un 12% de la polacin sufrir un CR durante su !ida" siendo la tasa de recurrencia
alrededor de un #$%.
Es causado por una ostruccin ureteral aguda" parcial o completa" que en la gran
mayor%a de casos suele ser deida a un clculo" pro!ocando una distensin aguda del
sistema colector.
EPIDEMIOLOG.A
& 'a frecuencia es mayor por la ma(ana y durante las estaciones calurosas y en !arones .
)lta concentracin de la orina como factor predisponerte.
& El 2#% de los pacientes que presentan clicos renales recurrentes tienen *istoria
familiar de litiasis renal+clico renal
ETIOLOG.A
En la gran mayor%a de los pacientes" *asta un ,$%" el clico es deido a una ostruccin
ureteral aguda por una litiasis.
En un #&1$%" es deido a alteraciones de la !%a urinaria no litisicas" como presencia de
cogulos por tumoraciones renales" aton%a ureteral por pielonefritis" necrosis papilar o
procesos neoplsicos uroteliales.
El resto de pacientes con clico renal pueden presentar una ostruccin ureteral
e-tr%nseca secundaria a otros procesos" como enfermedades intestinales (apendicitis"
di!erticulitis" enfermedad de Cro*n)" ginecolgicas" retroperitoneales" !asculares
(aneurismas aortoil%acos" ur.ter retroca!o)" oncolgicas y *ematolgicas o
complicaciones postquir/rgicas.
DIAGN/STICO
ANTECEDENTES PERSONALES)
)ntecedentes personales y familiares de clico renal" *ematuria de esfuer0o" e-pulsin
espontnea de peque(as litiasis" etc." as% como antecedentes familiares de litiasis
urinaria" que se oser!a en el 1&1$% de los casos.
2actores predisponentes de urolitiasis como inmo!ili0acin prolongada" enfermedades
con manifestaciones seas (*ipertiroidismo" 3aget" sarcoidosis" mieloma" etc.)" y
enfermedades digesti!as (rectocolitis *emorrgica" ileitis" resecciones de ileon"
enfermedades inflamatorias intestinales).
)lgunos tratamientos pueden ser responsales de clculos metalicos (quimioterapia
oncolgica de litiasis /rica4 !itamina 5" calcio y furosemida de litiasis clcica4 in*iidores
de la an*idrasa carnica de litiasis de fosfato clcico) o clculos de origen
medicamentoso (triamterene" sulfamidas" nitrofurantoina" indina!ir)

CL.NICA
El dolor de clico renal suele ser de inicio s/ito" unilateral y muy intenso.
6e locali0a en la fosa lumar y en el ngulo costo !erteral resiguiendo el margen inferior
de la 127 costilla.
6e irradia caracter%sticamente siguiendo el trayecto ureteral antero&descendente *asta
!e8iga" genitales e-ternos" e incluso" cara interna del muslo.
El paciente presenta gran agitacin" uscando una posicin antilgica imposile de
encontrar y caracter%sticamente" su8etndose la fosa renal.
6i el clculo est alo8ado en la porcin superior del ur.ter" el dolor se irradia al test%culo" a
que la iner!acin de este rgano es similar a la del ri(n y la porcin superior del ur.ter.
Cuando el clculo se encuentra en la porcin media del ur.ter derec*o" el dolor se irradia
al punto de McBurney" pudiendo simular una apendicitis
Conforme el clculo se acerca a la !e8iga" se produce inflamacin y edema del orificio
ureteral" apareciendo s%ntomas de irritailidad !esical (polaquiuria y tenesmo).
'a sintomatolog%a no urinaria ms frecuentemente asociada suele ser digesti!a" en forma
de nuseas" !mitos
'a fiere no forma parte de la sintomatolog%a del clculo renal no complicado" aunque
puede e-istir fer%cula.
E0PLORACION 1ISICA)
)l e-plorar al paciente" palparemos un adomen lando" sin signos de peritonismo" y con
cierto timpanismo por el %leo refle8o.
'a pu(o&percusin renal del lado afecto ser positi!a" incluso con contractura de la
musculatura lumar.
En el *omre" el test%culo con frecuencia est retra%do y ele!ado" pero no es doloroso a la
palpacin.
E0PLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Anlisis urinario y sanguneo
En la mayor%a de clicos renales e-istir *ematuria macro o microscpica" aunque en un ,&
11% de casos est ausente.
Es tami.n frecuente la presencia de leucocitos" aunque no e-ista infeccin asociada"
consecuencia de la propia reaccin inflamatoria.
)nal%tica sangu%nea (9emograma y :ioqu%mica con funcin renal" C3;" Calcio" 3rote%nas
<otales" electrolitos sangu%neos y 3CR) de utilidad ante la sospec*a cl%nica de clico renal
complicado (presencia de fiere" oligo&anuria en un monorreno" ostruccin ilateral)
donde los parmetros ms rele!antes a !alorar sern el recuento leucocitario" si e-iste
des!iacin a la i0quierda de la frmula" y la funcin renal" as% como otros parmetros de
sepsis como la 3CR.
E0PLORACIONES RADIOL/GICAS
'es e-ploraciones radiolgicas sern imprescindiles en la e!aluacin de un clico renal
complicado=
1.- Radiografa simple de abdomen: es el estudio de imagen ms rpido y sencillo en los
pacientes con clico renal. Esta pruea detecta los clculos ureterales con una
sensiilidad que !ar%a del ># al #,%" por lo que la su utilidad es limitada.
?o detecta clculos radiotransparentes (cido /rico puro)" litiasis menores de 2 mm o
microlitiasis (popularmente llamadas @arenilla).
3ermite !er clculos a partir de 2 mm si son de calcio y a partir de 1&> mm si son de
densidad ms a8a (estru!ita o cistina).
2.-Ecografa abdominal= es un m.todo incruento" rpido" repetile" relati!amente arato
y que no usa radiaciones ioni0antes ni material de contraste. ?os aporta informacin
sore el estado de la !%a por encima de la ostruccin" informando del grado de ectasia
pielocalicial del ri(n afecto" pudiendo diagnosticar" adems" litiasis radiotransparentes
no !isiles en la radiograf%a simple" o procesos tumorales que comprometan el !aciado u
reteral.
El uso del 5oppler permitir estudiar el %ndice de resistencia renal (parmetro que permite
detectar ostruccin con alta sensiilidad y especificidad)" oser!ndose una disminucin
del %ndice del ri(n ostruido respecto al contralateral" y que incluso permitir%a
diferenciar" si el proceso es de instauracin aguda o crnica.
5een transcurrir *oras para que se desarrolle una pielocaliectasia manifiesta despu.s de
una ostruccin s/ita e incluso completa y no resulta sorprendente que la ecograf%a
pase por alto el 2$&1$% de les ostrucciones agudas causadas por un clculo ureteral.
Criterios de solicitud de Ecograf%a en Argencias=
1. Clicos nefr%ticos resistentes a tratamiento.
2. Clico renoureteral con fiere y leucocitosis con des!iacin i0quierda.
3. Clico renoureteral con insuficiencia renal no conocida y+o anuria.
4. Clico renal mantenido en domicilio de ms de tres d%as a pesar de tratamiento
analg.sico.
5. Clico renoureteral y masa palpale.
6. 3aciente monoreno o transplante renal.
7. 5uda diagnstica.

3.-TC helicoidal sin contraste= Barios estudios recientes *an confirmado a esta
e-ploracin como una modalidad precisa para la e!aluacin del clico renal" con una
especificidad de *asta un 1$$%. ?o requiere de contraste por lo que es /til en pacientes
al.rgicos o con insuficiencia renal. 3uede !isuali0ar peque(os clculos" incluidos los
radiotransparentes" y si la litiasis es suficientemente peque(a para no ser identificada" se
oser!an m/ltiples signos indirectos.
DIAGN/STICO DI1ERENCIAL
El clico renal" sore todo en sus formas at%picas" puede simular numerosas afecciones=
Renales= pielonefritis aguda" emolia&infarto renal.
Genitales: torsin de cordn espermtico" torsin de o!ario" emara0o e-trauterino"
salpingitis.
Digestivas= apendicitis aguda" oclusin intestinal" di!erticulitis" pancreatitis aguda.
Vasculares= diseccin o rotura de aneurisma de aorta adominal.
- Neurolgicas= lumo&ciatalgia" neuralgia lumo& adominal o ilio&lumar.
En la prctica cl%nica ser muy importante estalecer el diagnstico diferencial entre clico
renal feril o pielonefritis aguda ostructi!a y pielonefritis aguda simple
TRATAMIENTO
El mane8o conser!ador se considera la primera l%nea de tratamiento del clico renal
simple
5os tercios de las litiasis ureterales son e-pulsadas espontneamente en las > semanas
siguientes al inicio de los s%ntomas.
'os o8eti!os del tratamiento son estalecer un uen control del dolor" y conser!ar al
m-imo la funcin renal suprimiendo o ali!iando los efectos de la ostruccin ureteral
-HIR!T!CI"#$ %&'I() * I'R+TIC()
)quellas medidas encaminadas a aumentar la produccin urinaria" como el uso de
diur.ticos o el aumento de !olumen de fluidos administrados" podr%an" tericamente"
fa!orecer el paso de la litiasis al aumentar la presin *idrosttica dentro del ur.ter"
disminuyendo la duracin e intensidad de los s%ntomas.
Estudios de metanlisis no *an podido estalecer e!idencia cient%fica en este tema" y si
a(adimos el riesgo potencial de rotura de la !%a y fracaso renal" podr%amos concluir que
estas medidas no ser%an recomendales. 3or otro lado" parece clara la recomendacin de
e!itar una e-cesi!a sore *idratacin durante la fase aguda del clico renal" que
pro!ocar%a una e-aceracin de los s%ntomas y un riesgo potencial de rotura de la !%a" sin
e!idencia que disminuyan los tiempos de e-pulsin.
-C!&(R &(C!&
)lgunos estudios demuestran que la aplicacin de calor local en el clico renal es una
medida efecti!a y fcil para ali!iar el dolor" y /til como tratamiento complementario en
el cuadro agudo.
-TR!T!,IE#T( %!R,!C(&"-IC(
!ntiinflamatorios no esteroideos .!I#Es/
6on" como m%nimo" tan efecti!os como los opiceos en el tratamiento del clico renal. .
'os efectos secundarios ms frecuentes son la *emorragia gastrointestinal y la
insuficiencia renal " por lo que solo deer%an e!itarse en pacientes al.rgicos o con
insuficiencia renal pre!ia" para no agra!arla.
?apro-eno y diclofenaco presentan una potente analgesia con a8a incidencia de efectos
ad!ersos.
Cuprofeno es el que tiene el menor riesgo e efectos gastrointestinales" y la indometacina
tiene un efecto muy potente pero con alta incidencia de efectos ad!ersos.
En estudios de metanlisis donde se reali0an comparaciones de )C?Es frente a opiceos
para el tratamiento del clico renal" se concluye que los )C?Es consiguen una mayor
reduccin en las puntuaciones el dolor y es menos proale que requieran de analgesia
adicional a corto t.rmino 3or tanto" se con!endr%a que cuando se requiera de un olus
/nico de analgesia en la fase aguda del clico renal" un )C?E ser%a el frmaco de eleccin.
(pi0ceos
'os opiceos proporcionan una franca disminucin del dolor en el clico renal agudo.
<ienen la !enta8a de su a8o coste" facilidad de a8ustar dosis" alta potencia y rapide0 de
actuacin 3or otro lado" a pesar de su potencia analg.sica" no act/an sore el origen
fisiopatolgico del dolor.
6e *an demostrado de eficacia prcticamente similar a los )C?Es en el clico renal agudo"
con ligera !enta8a de los )C?Es.
'os opiceos son frmacos muy eficaces en el tratamiento del clico renal agudo"
indicados como tratamiento complementario de los )C?Es o cuando .stos estn
contraindicados.
ipironas
6e *an demostrado como una analgesia efecti!a para el tratamiento del clico renal
agudo" en dosis /nica o como tratamiento complementario de )C?Es y opiceos. Estudios
de metanlisis muestran que administrados por !%a intramuscular son menos efecti!os
que el diclofenaco" y que su uso 8unto con espasmol%ticos no me8oran su eficacia.
(tros analg1sicos
El uso de paracetamol en el clico renal agudo no ser%a considerado un frmaco de
leccin inicial. Estar%a indicado durante el emara0o o en contraindicacin e los frmacos
anteriormente descritos" con la !enta8a de no presentar los efectos ad!ersos del resto.
E-isten algunos estudios que !aloran la eficacia de la desmopresina intranasal en el clico
renal agudo aduciendo su facilidad de uso" efecto muy rpido y ausencia de efectos
ad!ersos" ofreciendo una uena eficacia analg.sica" tanto sola como administrada 8unto
con diclofenaco ncrementando su efecto. Este frmaco actuar%a reduciendo intensamente
la presin ureteral por su potente efecto antidiur.tico.
) pesar que toda!%a e-isten escasos estudios sore el uso de los in*iidores de la CDE&2
para el clico renal agudo" ya s e *a estalecido en estudios e-perimentales" que reducen
la contractilidad ureteral" adems de su potente efecto antiinflamatorio" e!itando efectos
ad!ersos gstricos.
!nticolin1rgicos
'os frmacos anticolin.rgicos como la ?&utilromuro de *ioscina (:uscapinaF) se *an
utili0ado clsicamente como analg.sicos en el clico pero ning/n estudio *a demostrado
que sean tan eficaces como opiceos" )C?Es u otros analg.sicos cuando son usados como
frmaco /nico.
E-isten estudios que muestran que la adicin de un antimuscar%nico a los )C?Es u
opiceos no aporta eneficios analg.sicos" ni disminuye la sintomatolog%a !egetati!a
acompa(ante.
?o estar%a 8ustificado el uso de frmacos antimuscar%nicos en el tratamiento del clico
renal" de *ec*o e-isten estudios en los que se demuestra que la adicin de
antimuscar%nicos al tratamiento" al disminuir el peristaltismo ureteral" retardar%a el
progreso ureteral de la causa ostructi!a" dificultando y aumentando el tiempo de
e-pulsin.
%0rmacos no analg1sicos: !ntiem1ticos$ Hipn2ticos
En una crisis de clico renal agudo sern muy /tiles diferentes frmacos para controlar la
sintomatolog%a !egetati!a acompa(ante.
'os antiem.ticos" como la metoclopramida" ayudarn al control de las nuseas y !mitos
causados por irritacin !ecinal de los ple-os cel%aco y mesent.rico" y actuar como un
procin.tico para e!itar la disminucin del peristaltismo que se puede producir en la fase
aguda. 3or otro lado" la agitacin la taquicardia causadas por el intenso dolor clico
pueden ser tratadas sintomticamente con *ipnticos tipo en0odiacepinas.
Infiltraci2n 3 blo45eo s5bc5t0neo para6ertebral.
'a infiltracin sucutnea de un anest.sico local (lidoca%na 2% o upi!aca%na $"2#%) para
pro!ocar un loqueo para!erteral en el tratamiento el clico renal agudo es un m.todo
simple" arato" sin efectos ad!ersos" pero con el incon!eniente de su corta duracin. El
mecanismo de actuacin es incierto" pero se *a demostrado que la efecti!idad es similar
al inyectar suero salino. )lgunos autores e-plican el fenmeno por la @teor%a de la puertaG
del dolor que consistir%a en que a puncin de los dermatomas correspondientes" in*iir%a
circuitos neurales medulares *asta un ni!el central" loqueando la transmisin de los
nociceptores.
&itotricia e7tracorp2rea por ondas de cho45e .&E(C/ 5rgente
Ana opcin de tratamiento en el clico renal agudo es la reali0acin de una 'EDC urgente
para fragmentar la litiasis responsale" a las *oras siguientes de la presentacin del
cuadro. Recientes estudios demuestran que es un proceso seguro y que ofrece un uen
control del dolor con resolucin de la ostruccin" disminuyendo la necesidad
*ospitali0acin y el retorno a la acti!idad normal del paciente" en comparacin con una
'EDC diferida..
TR!T!,IE#T() E# )IT'!CI(#E) E)8ECI!&E)
C2lico renal post-&E(C
El clico renal simple que se presenta despu.s de una sesin de 'EDC se tratar de forma
id.ntica al que aparece espontneamente.
)lgunos estudios demuestran la utilidad de la tamsulosina para reducir el n/mero de
clicos renales e intensidad del dolor de los mismos" despu.s de la 'EDC y ara fa!orecer
la e-pulsin de los fragmentos restantes.
C2lico renal en monorreno
'a actitud delante de un clico en un paciente con un solo ri(n es la misma que en un
irreno" siempre y cuando el paciente no presente anuria" fiere igual o superior 1H IC o
status clico" a que en estos casos lo trataremos como un clico renal complicado. 6e
recomienda completar el estudio en estos pacientes con una ecograf%a adominal.
C2lico renal d5rante el embara9o
'a urolitiasis es un prolema infrecuente pero importante durante la gestacin" y su
incidencia es de 1 de 1.#$$ emara0os. Es ms frecuente sore todo" en el tercer
trimestre. 'a mayor gra!edad del clico renal durante el emara0o es el riesgo de parto
prematuro.
)unque slo en el primer trimestre es e!idente el riesgo fetal si se usa radioscopia" se
recomienda la ecograf%a como m.todo diagnstico ms inocuo.
El tratamiento del clico renal en la gestacin representa un prolema=
El analg.sico mas fiale es el paracetamol" deiendo e!itar los )C?Es" por el riesgo
de cierre prematuro del ductus arteriosus.
En el #$&H$% de casos" el clculo se e-pulsa espontneamente pero cuando se
asocia a sepsis o status clico se requerir tratamiento urgente mediante la nefrostom%a
percutnea o incluso la ureteroscopia.
Instr5mentaci2n:esobstr5cci2n 45ir;rgica de la 6a 5rinaria
5eer !alorarse una desostruccin de la !%a urinaria ante un clico renal complicado"
que podemos definir como aquel que se acompa(a de los signos de gra!edad siguientes=
1.-ie!re "#$% &'(: e-presa una infeccin del par.nquima renal y de la orina por encima
del ostculo. El riesgo potencial es la sepsis de origen urinario" *aitualmente
pro!ocada por acilos gram&negati!os y con signos de uropatia ostructi!a.
).-*tatus 'lico: es la persistencia de las crisis de dolor durante ms de 2> *oras a pesar
de mantener al paciente en tratamiento parenteral con m/ltiples frmacos cada > *oras"
siendo alguno de ellos" un opiceo.
$+.- Anuria= ya sea por ostruccin ilateral o en ri(n /nico" y con todas las
complicaciones que implica una insuficiencia renal aguda.
Res5men del tratamiento en 'rgencias:
&Cnicialmente=
De,-eto.ro/eno. Enantyum. )mpollas #$mg+2 ml. i!+im.
Diclo/enaco . Boltaren.. )mpollas J#mg+1ml. im
0etorolaco. 5roal. )mpollas 1$mg+ml. C!+im
Kunto con=
1ra2a3ol. )dolonta. )mpollas 1$$mg+2ml. C!+im
entanilo. 2entanest. $"$#mg+ml ampollas de 1 ml. C!+im
'loruro 2r/ico. )mpollas de 1$ mg+ml. :olos i! de 1&# mg *asta control del dolor o #&1$
mg sucutaneos.
Me.eri3ina. 5olantina. )mpollas 1$$mg+2ml. sc.im" o i! lenta. (D8o=riesgo de
con!ulsiones)
En al.rgicos a )ines
Meta2i4ol. ?olotil. )mpollas 2gr+#ml. C!+im.
5araceta2ol. 1gr i!+!o.
En pacientes emara0adas=
5araceta2ol. 1gr i!+!o.
6i nauseas o !omitos=
Metoclo.ra2i3a. 3rimperan. )mpollas 1$mg+2m. C!+im
Granisetron. ;ytril. )mpollas 1mg+1ml.+i!.
Coadyu!antes=
Dia4e.a2 .Balium. Comprimidos de # mg.
?o recomendale utili0ar anticolin.rgicos ni sore&*idratacin.
Tratamiento al alta 3 recomendaciones:
1. Reposo domiciliario.
2. Calor local
3. <ramadol capsulas de #$ mg 1 c. cada H *oras
4. De,-eto.ro/eno .&comprimidos 2#mg 1 c. cada H *oras
5. 3rofila-is de pre!encin de gastropat%a si indicacin
6. 3rimperan comprimidos si nauseas o !mitos cada H *oras.
7. Control preferente m.dico de atencin primaria y si precisa" !aloracin y estudio
por urlogo de 0ona.
Criterios de alta hospitalaria:
&Clico renal simple" con adecuado control analg.sico" sern remitidos a domicilio con
control por su m.dico de atencin primaria y especialistas de 0ona.
Criterios de cons5lta con 5rologa 3:o 6alorar ingreso hospitalario.
1. Clico nefr%tico complicado con fiere" insuficiencia renal o dolor no controlale
amulatoriamente.
2. Lra!e ostruccin del aparato urinario con litiasis tericamente no e-pulsale (mayores
de J mm) y dolor no controlado.
1. 3resencia de colecciones perirrenales+urinomas. )unque no e-ista soreinfeccin de la
misma dee ser !igilada su e!olucin en especial cuando es cuantiosa.
>. Lra!e deterioro del paciente.
'os pacientes que requieran ingreso *ospitalario sern deern ser ingresados por el
ser!icio de Arolog%a y a su cargo.
Diagn#s$ico di2erencia en$re c#ico rena 2e3ri4PNA o3s$r'c$iva " PNA ag'da si5&e.
C#ico rena 2e3ri o &ieone2ri$is ag'da o3s$r'c$iva
& 6uele iniciarse en forma de dolor lumar de tipo clico.
& 6intomatolog%a !egetati!a concomitante muy frecuente.
& 6indrome irritati!o miccional (no estranguria) coincidiendo o
posterior al dolor lumar por proale litiasis yu-ta!esical.
& 2er%cula+fiere despu.s de *oras+d%as de iniciarse el
dolor lumar.
& )ntecedentes personales+familiares de litiasis Renal.
& Con frecuencia la radiograf%a de adomen e!idencia litiasis.
& 'a ecograf%a suele mostrar ectasia de la !%a.
& Es una urgencia urolgica y requiere drena8e de la !%a
(cateterismo ureteral !s nefrostom%a percutnea)
Pieone2ri$is ag'da si5&e
& 6uele deutar en forma de s%ndrome miccional en las
*oras o d%as pre!ios.
& 6e contin/a con dolor lumar sordo y fiere+afectacin
estado general preco0.
& 'a radiologia no e!idencia litiasis y tira reacti!a de orina *aitualmente
pi/rica.
& )ntecedentes personales de infecciones urinarias pre!ias pre!ias.
& )usencia de ectasia en la ecograf%a.
& El tratamiento es estrictamente m.dico (antiitico)
6er!icios=
UROLOGIA )ntonio 3elluc*. 3edro Larc%a <aar. Kuan
Kos. 'oato.
URGENCIAS
GENERALES
B%ctor Marquina. 3ere 'lorens
RADIODI6GNOSTICO Kuan )renas
)'CC)?<E a 1J de Kunio 2$11