Gua de Prctica Clnica

sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
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8. Otras intervenciones
teraputicas
Preguntas para responder:
Son efectivas las tcnicas de autoayuda y otros tratamientos alter-
nativos en la depresin del nio y del adolescente?
Es efectivo el ejercicio fsico en la reduccin de los sntomas de los
nios y adolescentes con depresin mayor?
Son efectivas las intervenciones en el mbito familiar, social y del
entorno?
8.1. Tcnicas de autoayuda
La autoayuda tiene como objetivo dotar a los pacientes de conocimientos
y habilidades que faciliten la superacin o el manejo de sus problemas de
salud, con participacin mnima por parte del terapeuta
194
. Incluye el uso de
material escrito (biblioterapia, folletos informativos), programas informti-
cos, material grabado en audio/vdeo o pginas web que ayuden a modicar
las actitudes y comportamientos y consigan solucionar o mejorar los proble-
mas. El material de autoayuda escrito para la depresin en la infancia y en
la adolescencia es escaso
195
.
La autoayuda guiada es una modalidad ms completa, que utiliza el
material de autoayuda, pero aade una orientacin mnima por parte de un
profesional, que monitoriza el progreso, aclara los procedimientos, responde
las preguntas generales y presta apoyo o estmulo en el seguimiento de las
recomendaciones de autoayuda
194
. La gua NICE
62
incluye un pequeo ensa-
yo sobre autoayuda guiada que pone de maniesto que esta terapia al com-
pararla con un grupo control en lista de espera (durante 4 semanas) puede
mejorar los sntomas depresivos.
8.1.1. Biblioterapia y utilizacin de material de autoayuda
Jorm et al.
196
realizaron una revisin sistemtica en la que se evalu la eca-
cia de diferentes tcnicas de autoayuda y de otras intervenciones en la depre-
sin del nio o adolescente. Los autores excluyeron todos aquellos estudios
de baja calidad, como las series de casos y las opiniones de expertos. En lo
referente a la biblioterapia, nicamente incluyeron un estudio de pequeo
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS 94
tamao muestral realizado en adolescentes con depresin y en el que se ob-
serv que la biblioterapia reduca los pensamientos disfuncionales, pero no
los pensamientos automticos
197
.
Ahmead y Bower
198
realizaron una revisin sistemtica y un metaa-
nlisis con el objetivo de determinar la ecacia de diferentes tcnicas de
autoayuda en el tratamiento de diferentes rangos de gravedad de depre-
sin y ansiedad en jvenes de 12 a 25 aos. Incluyeron 6 ECA y 8 estu-
dios cuasi experimentales de baja calidad metodolgica. Los materiales de
autoayuda consistieron en programas informticos (cuatro estudios), bi-
blioterapia (ocho estudios) o grabaciones de audio o video (dos estudios).
No se observaron cambios signicativos en la autoestima de los pacientes,
en la cognicin social (autoecacia y locus de control), ni en los sntomas
emocionales.
8.1.2. Otras tcnicas o intervenciones
En este apartado se incluyen:
Relajacin y tcnicas de distraccin, que aunque pueden ser empleados
de forma independiente, son componentes frecuentes de tratamientos
que han demostrado su ecacia, como la TCC.
Tcnicas complementarias o alternativas, como el masaje, la
musicoterapia o la utilizacin de ciertas dietas o nutrientes. En muchos
casos, estas tcnicas no estn plenamente respaldadas por los sistemas
sanitarios o no estn incluidas en sus carteras de servicios.
Participacin en organizaciones de voluntarios, formacin de grupos
de apoyo de iguales, redes sociales y soporte familiar.
Se resumen a continuacin los principales resultados de la revisin sistem-
tica de Jorm et al.
196
:
Relajacin: en dos ensayos aleatorizados se evalu la ecacia de
la relajacin en adolescentes con depresin. En el primero
199
, y en
comparacin con el masaje, la relajacin tuvo efectos sobre la ansiedad,
pero no sobre la depresin. En el segundo ensayo
130
, la relajacin se
compar con la TCC, y obtuvo un peor resultado que sta. En dos
estudios no aleatorizados se observaron menores puntuaciones en
depresin tanto en los pacientes de los grupos de entrenamiento en
relajacin, de reestructuracin o del grupo control. Tanto la relajacin
como el ver un vdeo relajante produjeron mejora en la ansiedad,
pero no en la depresin
200, 201
.
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Tcnicas de distraccin: en un nico estudio
202
se midieron los
sntomas depresivos autoinformados en 75 pacientes con depresin,
en 26 pacientes psiquitricos sin depresin y en 33 controles sanos.
Los tres grupos fueron expuestos a rumiacin inducida o a tcnicas
de distraccin, y se observ una mayor sintomatologa depresiva tras
la rumiacin que tras las tcnicas de distraccin.
Masaje: en tres ensayos de pequeo tamao muestral
199, 203, 204
se observ
que el masaje reduca la sintomatologa depresiva a corto plazo y
produca efectos en la asimetra de las ondas del EEG (marcador de
la vulnerabilidad para la depresin).
Arteterapia: en un nico estudio no se observaron diferencias entre
esta tcnica y las actividades recreativas informales en un grupo de 39
pacientes ingresados por conducta suicida
205
.
Musicoterapia: un ensayo aleatorizado de pequeo tamao muestral
206
,
en el que se compar la musicoterapia con la terapia cognitivo-
conductual, observ una mayor reduccin de sntomas de depresin
entre los participantes asignados a la musicoterapia, si bien la calidad
metodolgica del estudio impide asegurar la ecacia del tratamiento.
cidos grasos omega-3: se incluy un nico ensayo que incluy 28
nios de 6-12 aos con depresin que se distribuyeron aleatoriamente
para recibir cidos grasos omega-3 o placebo
207
. De los 20 pacientes
analizados, 7 de 10 nios que recibieron cidos grasos omega-3
presentaron una disminucin en la escala CDRS mayor del 50%,
mientras que ningn nio del grupo placebo present mejora.
Aunque la aportacin de cidos grasos omega-3 parece mejorar la
sintomatologa depresiva, la calidad metodolgica del estudio impide
asegurar la ecacia del tratamiento.
Terapia lumnica: un estudio en el que se compar la terapia lumnica
con la relajacin en 9 pacientes con depresin invernal y depresin no
estacional, nicamente se observ mejora en el grupo de depresin
invernal
208
. En otro estudio se compararon 28 pacientes que recibieron
terapia lumnica o placebo, y se observ mejora en la sintomatologa
informada por los padres, pero no en la autoinformada
209
.
Por ltimo, en una revisin sistemtica, realizada por Morgan y Jorm
210
, se
abordaron diferentes tratamientos alternativos y tcnicas de autoayuda para el
tratamiento de la depresin (borraja, carnitina, cromo, ginkgo biloba, ginseng, la-
vanda, lecitina, azafrn, selenio, hierba de San Juan, vitaminas, cafena y dieta baja
en protenas y rica en carbohidratos). Al ser realizada sin restricciones de edad,
la mayora de los estudios fueron en adultos, en general con una metodologa de
baja calidad y sin encontrar cambios signicativos respecto al grupo control.
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8.2. Ejercicio fsico
Otra forma de autoayuda es la promocin de actividades dirigidas al manteni-
miento de una buena salud mediante el ejercicio fsico, dieta sana y otras for-
mas de vida saludable, como evitar el tabaco, el alcohol y otras drogas y man-
tener un patrn de sueo adecuado. Estos aspectos suelen estar alterados por
el propio trastorno depresivo, por lo que es importante incidir sobre ellos.
En lneas generales, el ejercicio y la actividad fsica se asocian con una
mayor calidad de vida y con mejores resultados en la salud tanto fsica como
mental
211
. Sin embargo, en nios y adolescentes los estudios son escasos y no
siempre concluyentes y adems, suelen estn realizados en poblacin gene-
ral o con depresin leve.
En el ao 2006, Larn et al.
212
realizaron una revisin sistemtica con
el objetivo de determinar si el ejercicio fsico reduce o previene la ansiedad
o la depresin en nios y jvenes. Incluyeron 16 ensayos aleatorizados con
un total de 1191 participantes entre 11 y 19 aos de edad. Las intervenciones
fueron diferentes ejercicios aerbicos, como caminar, correr, aerbic o le-
vantamiento de pesas. El perodo de intervencin vari de seis a 40 semanas
y el ejercicio se compar con: ninguna intervencin (ningn tratamiento,
lista de espera o actividad fsica regular proporcionada por la escuela o la
institucin), ejercicio de baja intensidad o intervenciones psicosociales (gru-
po de discusin o de orientacin).
En la poblacin general, los autores observaron una diferencia estadsti-
camente signicativa en puntuaciones de depresin a favor del grupo que rea-
liz ejercicio fsico aerbico o con pesas, aunque los ensayos fueron en general
de baja calidad metodolgica y sumamente heterogneos. En nios y adoles-
centes en tratamiento para la depresin, no se encontraron diferencias esta-
dsticamente signicativas. Tampoco se hallaron diferencias, ni en la poblacin
general ni en nios bajo tratamiento, al comparar el ejercicio fsico aerbico
o anaerbico con el ejercicio de baja intensidad o la relajacin, ni tampoco al
comparar ejercicio fsico en general con las intervenciones psicosociales.
Nabkasorn et al. (2006) realizaron un ensayo aleatorizado de diseo
cruzado en 49 mujeres jvenes de 18 a 20 aos con depresin leve-mode-
rada. Las participantes fueron aleatorizadas para realizar un rgimen de
ejercicio fsico en grupo (cinco sesiones semanales de 50 minutos de carrera
lenta) o bien actividades de la vida diaria durante 8 semanas. Posteriormente
realizaron el rgimen alternativo durante otras 8 semanas, y se observ una
asociacin estadsticamente signicativa entre la realizacin de ejercicio f-
sico y un descenso en la puntuacin obtenida en una escala de depresin
213
.
P.V.P.: 10 euros
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