Universidad Nacional de Trujillo

FACULTDAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA
GUIA DE LLENADO

DOCENTE : Dr. CSAR FALLA CORDERO
ALUMNOS:

CHIRINOS ZARE ANALI
BENITES IBAEZ ,JOS
CASTRO JHON
APONTE OLIVO, MIULER
CALDERON VARGAS PAOLO
CUBAS SANCHO MARILU
PEREZ BARRIOS VERONICA
VARGAS ACUA YULISA

PROMOCIN: XXI



TRUJILLO PER
2011







GUA PARA EL CORRECTO LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA

CONSIDERACIONES GENERALES:
1. Todos los recuadros para marcar se llenarn con una X, sin salirse de stos.

2. Durante el llenado de la historia clnica el operador tendr las siguientes
consideraciones en cuenta
Escribir con letra clara legible.
usar un solo color de tinta
la hoja debe tener el suficiente grosor para que no traspase la tinta
3. Si es que el operador comete algn error durante el llenado de la historia clnica,
no deber usar corrector ni ningn otro mtodo que impida la lectura de la palabra
o frase errada, debiendo realizar nicamente una lnea horizontal sobre sta y
colocar sobre esta lnea su nombre, firma y fecha de la correccin, y luego
proceder a escribir lo correcto.
4. En cada hoja de la historia clnica debe figurar la firma del operador y adjuntara su
nombre, DNI, para darle mayor carcter legal a la historia clnica.
5. Si el operador no finaliza el llenado total de la Historia Clnica debe colocar su
firma, la fecha y sello (si es que lo tuviera) hasta la parte donde se qued
llenando.
6. Colocar el nmero de Historia Clnica en todas las pginas y la fecha de apertura
(slo en la primera pgina) correspondientes, en la parte superior derecha.
7. Los nombres y apellidos del paciente deben escribirse al mismo nivel que el
nmero de la Historia Clnica.
8. En caso de tratarse de una anamnesis indirecta (de un nio o incapaz) colocar los
datos del acompaante en el espacio correspondiente al informante en la
Anamnesis de la Historia Clnica.
9. Se debe tener en cuenta que el cuadro de enfermedades de riesgo del paciente
no deber ser llenado, hasta despus de haber realizado el diagnstico definitivo.
10. .La huella digital colocada al final de cada pgina debe ser clara y sin salirse del
recuadro.
11. Para el llenado de los antecedentes es necesario contar con un cuestionario de
salud.
12. Al concluir el llenado de cada uno de los antecedentes se deber trazar una lnea
oblicua de izquierda a derecha y de arriba abajo en el espacio que quedara en
blanco.
13. El operador siempre tendr que tener en cuenta las medidas de bioseguridad,
para proceder al examen fsico correspondiente, empezando por tener un
instrumental esterilizado y teniendo en cuenta las medidas higinicas pertinentes
(como el uso de guantes quirrgicos, mascarilla, cofia y mandil).
14. En caso de que el paciente no recuerda con exactitud un dato, dejar en blanco
hasta la siguiente cita.
15. Si es que en el llenado de algn rubro en la Historia Clnica no hubiese espacio
suficiente para la informacin dada por el paciente anexar hojas donde se
requiera.

I. ANAMNESIS

A) DATOS DE FILIACIN:

1. Saludar al paciente con respeto y cortesa, y antes de empezar con el llenado
de la historia clnica, pedirle su documento de identidad (para constatar los
datos personales que ste nos brinde)
2. Leer detenidamente cada pregunta al paciente para que este pueda
comprendernos
3. Escribir con letra clara, ordenada y legible las respuestas del paciente.
4. Marcar con una X el Documento de Identidad del paciente y su respectivo
nmero de izquierda hacia derecha (uno en cada recuadro), si el paciente
presenta otro documento especificar que documento presenta y numerarlo. Si
el paciente tuviera cualquier inconveniente con esta parte (prdida, no
recuerda, esta en trmite, etc.) se dejar en blanco hasta la siguiente cita.
5. Los recuadros para los apellidos y nombres del paciente se debern llenar con
letra clara y legible con mayscula los dos apellidos, luego los nombres de los
cuales la primera letra se escribe con mayscula (una letra en cada espacio).
En el caso de que cuente con varios nombres colocarlos seguido uno de otro
dejando un recuadro en blanco; de igual forma para sus dos apellidos se
escribe dejando un recuadro uno seguido de otro.
6. En el caso del sexo del paciente marcar con una X la opcin correspondiente
(varn o mujer). Tener en cuenta que esta parte se refiere al sexo con el que
ha nacido el paciente, no referirse a los pacientes como femenino y masculino
pues estos son adjetivos.
7. Colocar la fecha de nacimiento especificando el da, mes y ao del paciente.
8. Especificar su edad real colocando sus aos, meses y das cumplidos hasta el
momento del llenado de la Historia Clnica. Si ste no recuerda y no se cuenta
con algn documento legal para averiguarlo, dejar en blanco hasta la siguiente
cita del paciente.
9. Escribir en la opcin de raza a la que el paciente pertenece (blanca, negra,
mestiza, amarilla)
10. Escribir a que religin pertenece el paciente (catlico, evanglico, cristiano,
testigo de Jehov, etc.), tambin especificar si no pertenece a ninguna religin.
11. Escribir de que nacionalidad o nacionalidades es el paciente, considerando que
si cuenta con ms de una, debe ser escrita seguido de acuerdo al orden de
adquisiciones corroborando con sus documentos de identidad.
12. Se debe tener en cuenta que el cuadro de enfermedades de riesgo del
paciente no deber ser llenado, hasta despus de haber realizado el
diagnstico definitivo.
13. Marcar el recuadro correspondiente al Estado Civil: Soltero(a), casado(a),
viudo(a), divorciado(a), conviviente u otros.
14. Para el llenado del lugar de (nacimiento, procedencia y residencia) se debe
llenar el espacio correspondiente al distrito, provincia, departamento y pas de
donde indica el paciente, con letra clara y legible.
En el caso del lugar de nacimiento se indicara el lugar en donde a nacido el
paciente.
En el caso del lugar de procedencia se indicar el lugar de donde el
paciente ha vivido anteriormente a su domicilio actual.
En el caso del lugar de residencia se indicara la residencia actual y anterior
del paciente.
15. Para el llenado de direccin domiciliaria (actual, anterior y legal) se debe
marcar con una X lo correspondiente a (Av., calle, Jr., Psje., Mz, N, Lote, Urb.,
AAHH., Sector) seguidamente escribirlos en los espacios que lo requieran.
En el caso de domicilio actual se indicara la direccin donde se encuentra
viviendo hasta el momento en que se le est realizando la historia clnica
En el caso de domicilio anterior de indicar la direccin donde el paciente
ha vivido anteriormente a su domicilio actual, si es que ste fuera distinto,
en caso contrario de trazar con una lnea.
En el caso de domicilio legal se colocar la direccin que el paciente
designa como el lugar donde puede recibir cualquier tipo de informacin
(como recibos, notificaciones, etc.)
16. Escribir el nmero telefnico fijo y mvil (si lo tuviese) considerando el cdigo
de la ciudad del paciente, en caso de que posea varios, considerarlos todos.
17. Escribir el correo electrnico del paciente para poder ubicarlo en caso que
pueda perder o cambiar su nmero de telfono fijo y/ mvil. En caso que
tenga varios considerar el que tenga mayor uso.
18. En el caso de grado de instruccin se marcar con una X el casillero
correspondiente. Colocando en el cuadro de Grado de instruccin terminado
por el paciente (en este caso se colocara grado de instruccin completo); si no
se concluy o se esta cursando (en este caso se coloca el grado de instruccin
incompleto).
19. Escribir la profesin o profesiones del paciente si la(s) tuviera. Separada por
coma y en orden de adquisicin; especificando la que desempea actualmente.
20. Escribir el oficio u oficios a los que se dedica el paciente si lo (los) tuviera.
Separadas por coma especificando el que desempea actualmente.
21. En el caso de ocupacin actual se indicar si el paciente estudia o trabaja,
escribiendo las labores a las que se dedica actualmente.
22. En el caso de ocupacin anterior se especificar si es que el paciente estudi o
trabaj, sealando la labor que desempe.
23. Indicar el nombre de la Institucin donde trabaja actualmente en el espacio
correspondiente. Si trabajara en varias instituciones escribir todas. En caso de
no haber espacio suficiente para colocar todos, anexar una hoja e indicarlos.
24. Escribir el telfono de la institucin donde trabaja actualmente en el espacio
correspondiente, si trabaja en varias instituciones escribir todos los nmeros
telefnicos de dichas instituciones de trabajo.
25. En el caso de lugar de trabajo actual, especificar el distrito, la provincia, el
departamento y el pas. Si es que tuviera ms de un trabajo y en distinta
ubicacin escribir todos. En caso de no haber espacio suficiente para colocar
todos, anexar una hoja e indicarlos.
26. Para el llenado de la direccin del trabajo actual se debe marcar con una X lo
correspondiente a (Av., calle, Jr., Psje., Mz, N, Urb., AAHH., Sector) y
escribirlos en los espacios que lo requieran. En caso de no tener un dato
exacto, colocar el mayor nmero de referencias. Si trabajara en varias
instituciones escribir todas sus direcciones siguiendo el mismo criterio. En caso
no alcanzar el espacio para colocar todas anexar una hoja e indicarlos.
27. Si el paciente manifiesta que donara o no sus rganos marcar el recuadro
respectivo, segn lo establecido en su DNI. Si an no contara con DNI dejar en
blanco.
28. El llenado del rubro del grupo sanguneo y factor RH se realizar despus de
haber efectuado los exmenes correspondientes, adjuntndolos.
29. En el tem de en caso de emergencia se debe colocar los datos personales de
tres personas como mnimo, indicando el grado de parentesco, y la informacin
pertinente para su fcil localizacin, como su direccin y telfono o celular; as
mismo debemos tener en cuenta que dichas personas deben habitar en
lugares diferentes al del paciente y entre ellas.
30. Con respecto a la persona que brinda la informacin se indicar el nombre
y apellido, direccin y telfonos del paciente si es que fuese el que brinda la
informacin pero si por motivos de impedimento fsico o mental este no
pudiese, se colocar el nombre y apellido de la persona que lo hace indicando
el grado de parentesco con el paciente.


B. MOTIVO DE CONSULTA:

Se refiere a la anotacin breve de los sntomas que hacen consultar al paciente,
debindose escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias
palabras o de una o dos frases. El motivo de consulta es uno, cuando a veces nos
vemos enfrente de un paciente difcil que comienza a mencionar afecciones es
necesario definir cual fue la que ms le preocup y por la cual acudi a consulta.

Ejemplos de motivo de consulta de presentacin frecuente en nuestro medio:
Dolor de cabeza
Diarrea
Dolor en el pecho
Vmitos de sangre
Fiebre
Diarrea con sangre
Calambres

No debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnstico o interpretacin de los
sntomas de otro mdico, y se deben evitar trminos como lcera duodenal, litiasis
vesicular, hipertensin arterial, diabetes, hematemesis, melena.

Si en caso el paciente se exprese con trminos mdicos, se escribir el motivo de
consulta entre comillas.

Ejemplo:

Cefalea
Angina de pecho
Hipoglicemia
Hipertermia
Disentera
Insuficiencia cardiaca
Taquicardia
Disnea

C. ENFERMEDAD ACTUAL:
Representa una recopilacin de las quejas que trae el paciente al mdico y ampla los
datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la
historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dar los detalles de las
quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos
podrn dar la historia completa de su enfermedad actual sin necesidad de un
interrogatorio dirigido. Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena y
detallada historia, usualmente sospechamos que el paciente ha ledo acerca de sus
sntomas o ya ha consultado a otros mdicos, quienes les han hecho preguntas.
Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el
explorador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lgico de su historia.
Esto puede realizarse con ms facilidad si se lleva al paciente a un recuento
cronolgico de sus sntomas.


Se tendr en cuenta para el llenado el desarrollo de tres partes importantes de manera
continua:
En la primera parte se debe consignar cundo fue el INICIO:
Se consignara la fecha en el que el paciente present el primer cuadro de la
enfermedad, indicando caractersticas que se presentaron en este. Si es el caso de
que el paciente acudi a la consulta por algn tipo de dolor, especificar la mayor
cantidad de caractersticas sealando todos los atributos del dolor:
-Anotar la fecha cronolgica de inicio de ese dolor.
-Localizacin: lugar donde el paciente refiere tener dolor .
-Intensidad: indicndole una escala de comparacin numrica, por ejemplo del 1al 10
.cunto le duele;determinando si es un dolor leve (1-3), moderado(4-6) o intenso(7-10).
-Forma de inicio: si fue sbita o insidiosa
-La irradiacin del dolor: hasta dnde se expande ste
-Carcter que presento: si es punzante, gravativo, lacerante, pulstil
-El horario y la periodicidad con la que se present
-Concomitantes: aquellos factores fsicos; como la palidez, psquicos; como la
agresividad, y sensoriales que acompa el cuadro de dolor
-Agentes que provocaron, agravaron y amortiguaron el dolor: si es el caso de no ser
por alguna molestia o dolor, especificar el motivo exacto consignando el mayor nmero
de caractersticas posibles.
La segunda parte comprender la EVOLUCIN que ha tenido la enfermedad, es decir;
aqu se consignar si el paciente ha tenido ms cuadros, anotando tambin, los
atributos del dolor que acompa a cada cuadro, si fue este el motivo de la consulta;
caso contrario describir las caractersticas de el motivo en relacin a su evolucin.
Se puede anotar si ha habido algn tipo de tratamiento, o medicacin prescrita por el
especialista o por el mismo, de los que se vali el paciente para aliviarse, aadiendo si
estos le fueron o no favorables.
La tercera parte abarca el ESTADO ACTUAL, momento en que el paciente se halla en
la consulta, es decir cmo se siente el paciente con respecto a su salud en ese
preciso instante, que es el motivo de consulta de sta. Y si el paciente no tuviese
sintomatologa en este momento, se colocara como paciente asintomtico.
La enfermedad actual como parte de la anamnesis debe ser llenada en orden
cronolgico, aadiendo las fechas aproximadas en que se presentaron los diferentes
cuadros de la enfermedad. Especificando si fuera necesario los atributos del dolor en
cada cuadro.
Deber ser escrita valindose de una correcta ortografa y caligrafa. Si hay error de
escritura se tachar lo errado, se firmar en la parte superior de la correccin, y se
continuara escribiendo.
Si una vez llenado, an queda espacio libre, se trazar una lnea oblicua en dicho
espacio.

D. ANTECEDENTES
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza.
Cada vez que sea posible, conviene indicar cundo ocurri.

1. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Con ayuda del cuestionario de la salud trataremos de hacer recordar todas las
afecciones que ha padecido o padece el paciente desde que naci hasta la
actualidad, teniendo en cuenta la estructura de este documento, indicndonos:
El nombre de la enfermedad.
La edad en que la que empez la enfermedad.
El nombre de quin lo diagnostic.
Los sntomas y signos que present.
El tiempo que estuvo con dicha afeccin.
Profesional que lo atendi, o si fue tratado por una persona no titulada.
El tratamiento al que se someti, as como la duracin de ste y sus efectos.
Lugar donde fue atendido.
Fue necesario internarse o no y cuanto tiempo.
Esto debe ser colocado en orden cronolgico para todas las enfermedades que haya
recordado el paciente hasta la actualidad.
Si el paciente tuviera alguna sintomatologa actualmente fuera del motivo de consulta
indicarla y especificar toda la informacin antes dicha sobre sta.

ANTECEDENTES FARMACOLGICOS:
Este antecedente debe contar con el nombre de los frmacos consumidos por el
paciente durante toda su vida, en orden cronolgico, repartidos en un guin cada uno
para su rpida y fcil localizacin, considerando en cada uno de ellos:
La dosis del frmaco y la va de su ingestin
La edad a la que tom el medicamento.
El tipo de presentacin (jarabe, cpsulas, pastillas, inyecciones, etc.).
El tiempo que lo ingiri o ingiere, y la frecuencia.
La causa de su ingesta.
Si lo ingiri por receta mdica o fue automedicado.
Efectos que haya ocasionado si los hubo y el tiempo que permanecieron.
Finalmente indicar el nombre de la persona que diagnostic el frmaco.
Tambin consignar en este rubro:
Las vacunas recibidas durante toda su vida indicando si complet las dosis o
hasta cul llego en caso de no haberlas completado y la causa de su aplicacin.
Si ingiere suplementos vitamnicos indicar su nombre, el tipo y la frecuencia.
Si utiliza anticonceptivos indicar su nombre, el tipo y la frecuencia.
Si utiliza estimulantes sexuales indicar su nombre, el tipo y la frecuencia.
Si ingiere medicina alternativa indicar su nombre, el tipo, la frecuencia y el
motivo.
Si el paciente actualmente ingiere algn medicamento indicarlo y especificar toda la
informacin antes dicha sobre ste.

ANTECEDENTES TRAUMATOLGICOS:
Este antecedente debe contar con:
Los accidentes sufridos por el paciente desde su nacimiento hasta la
actualidad, repartidos por etapas, cronolgicamente.
Precisar al mximo como fue el accidente y cul fue la reaccin inmediata
del paciente ante este suceso; ejemplo, Qu experiment?, Qu le doli?,
Perdi el conocimiento?, Se pudo poner de pie?, Pudo caminar por s
solo?
La edad en la que padeci el trauma.
Las circunstancias y zona(s) corporal(es) donde padeci el trauma.
Si este trauma lo dej inconsciente, preguntar por cunto tiempo.
El tratamiento y/o tratamientos seguidos para su recuperacin y el tiempo
que esto tom.
Los resultados que haya dejado este accidente finalizado el tratamiento.
Si fue hospitalizado por causa de alguno, por cuanto tiempo y en donde.



ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
En este antecedente se debe considerar:
Si ha sido operado o intervenido quirrgicamente alguna vez, o si
actualmente esta pendiente alguna intervencin quirrgica.
El motivo de dicha intervencin.
El lugar donde se realiz.
La fecha aproximada del suceso.
El nombre del cirujano que lo intervino.
La zona corporal comprometida.
El tipo de anestesia administrada (local o general).
Si recibi transfusin de sangre en esa intervencin.
Si fue por consentimiento propio o por la aprobacin de otra persona que
se hizo responsable.
Los resultados de la operacin y las consecuencias que haya dejado.
Si fue un procedimiento ambulatorio indicarlo tambin especificando toda la
informacin, antes dicha.

ANTECEDENTES RADIOLGICOS:
En este antecedente se debe considerar:
Si alguna vez se ha realizado alguna radiografa, tomografa o terapia
radiolgica.
Indicar el motivo.
La zona corporal comprometida.
El lugar donde se realiz.
La fecha aproximada del suceso.
La edad del paciente en ese momento.
Duracin de la terapia.
Si tuvo efectos secundarios o dej secuelas.
Los resultados obtenidos.

OTROS TIPOS DE EXMENES:
Colocar en este antecedente otros exmenes realizados como: Ecografas; Resonancia
magntica; Ecocardiografas; Encefalogramas; Endoscopias; Exmenes de sangre,
orina, heces, ELISA, etc. Y en cada una de ellas, colocar los siguientes datos:

Indicar el motivo.
La zona corporal comprometida.
El lugar donde se realiz.
La fecha aproximada del suceso.
La edad del paciente en ese momento.
Duracin de la terapia.
Si tuvo efectos secundarios o dej secuelas.
Los resultados obtenidos.


ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS:
Este rubro debe ser llenado slo para pacientes del sexo femenino
Se debe tener en cuenta lo siguiente:
MENSTRUACIN:
Se debe completar este rubro slo en aquellas pacientes que ya iniciaron su ciclo
menstrual; considerando:
Fecha de menarqua, colocar la fecha exacta o aproximada de la primera
menstruacin.
Duracin de la menarqua en das.
Duracin del ciclo menstrual en das.
Tipo de menstruacin, segn el tiempo de duracin del ciclo menstrual.
Colocar en observaciones si hubieran otras caractersticas e
irregularidades, como cambio de ciclo regular a irregular o viceversa
indicando la duracin de cada uno.
Tipo de flujo, considerando el volumen del fluido (abundante, regular o
poco)
Das de duracin de la menstruacin.
N toallas higinicas que usa al da.
Describir breves caractersticas de la toalla higinica, como tamao,
grosor, tipo de superficie e indicar si siempre ha utilizado la misma, de lo
contrario indicar el motivo de cambio.
En observaciones especificar por ejemplo alguna sintomatologa u otras
caractersticas que traiga consigo el perodo menstrual indicando:
*La duracin
*Lo que ingiere para calmarlo.
*El tiempo de ingestin

GESTACIN:
Marcar con unax si la paciente se encuentra en estado de gestacin, de lo
contrario hacer una lnea oblicua en los datos que el rubro requiere.
En caso de que la paciente estuviese gestando, indicar el tiempo de gestacin
Si tuviese algn tipo de complicaciones marcar lo que corresponde e indicar
cada una de ellas, especificando sus caractersticas y si sigue algn tipo de
tratamiento.
PARTOS:
N partos (slo cifras numricas)
N partos a trmino (slo cifras numricas)
Tipo de parto, especificar si fue natural o cesrea.
Complicaciones durante el parto, especificar e indicar si tuvo algunas
consecuencias.
N recin nacidos muertos (slo en cifras numricas)
Ante algn dato no considerado anteriormente colocarlos en observaciones,
como algunas caracteristicas anormales, duracin del parto, si no fueron todos a
termino indicar cules fueron (especificar 1, 2, 3, etc.)

ABORTOS:
N abortos (slo cifras numricas)
Tiempo de embarazo en que fue practicado el aborto, indicarlo en meses
Fecha del (los) aborto(s), exacta y/o aproximadas.
Indicar el tipo de aborto(s) y si dej alguna consecuencia.
Mencionar las causas del aborto(s).
Ante algn dato no considerado anteriormente colocarlos en observaciones.

MENOPAUSIA:
Fecha de menopausia.
Frecuencia de visita al gineclogo.
ltima fecha de visita al gineclogo.
Si hubiese datos no considerados colocarlos en otros antecedentes gineco-
obsttricos.

ANTECEDENTES BIOLGICOS:
Se deber colocar de manera precisa y concisa todo los rubros competentes a ste
antecedente, tratando de indagar si es que el paciente hubiera observado alguna
caracterstica clnica anormal con respecto al color, olor, frecuencia, etc.
NACIMIENTO:
Escribir lo ms exacto sobre:
Tiempo de vida intrauterina
Tipo de nacimiento, marcar lo que corresponde.
Complicaciones en el nacimiento, marcar y especificar cuales y como fueron.
Ante algn dato no considerado anteriormente colocarlos en observaciones como si
es que se sigui un tratamiento, la duracin, efectos, etc

APETITO:
Describir lo que el paciente indique son respecto a su apetito diario y describir
algunas caractersticas ste. Especificando si ha aumentado, ha disminuido o se
mantiene.

SED:
Especificar si ha aumentado, ha disminuido o se mantiene.

En ORINA y DEPOSICIONES considerar la frecuencia, caractersticas y algunas
observaciones comparadas con las anteriores.

En SUEO considerar: El N horas de sueo, si posee dificultad para dormir y en caso
de tener otras caractersticas colocarlas en observaciones.

OTROS ANTECEDENTES BIOLGICOS:
En este rubro escribir otro tipo de antecedentes biolgicos no considerados
anteriormente que sean pertinentes.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
En este antecedente se debe considerar la siguiente informacin, lo ms exacta posible:
PRENATALES
Desarrollo intrauterino.
Resultados obtenidos ecografas en los primeros trimestres de gestacin.

NATALES
Parto a termino o pster mino
Parto normal o cesrea.
Tipos de complicaciones durante el parto.


POSNATALES

.Tipo de lactancia que recibi, lactancia materna exclusiva?, hasta que edad?,
lactancia materna mixta? tipo de formula que consumi?, hasta que edad?
Desarrollo psicomotriz:
Edad en la que empez a gatear
Edad en la que camin.
Edad en la que empez a hablar.
Edad en la que empez a controlar sus esfnteres.
Edad en la que brot su primer diente.
Edad en la que empez a escribir.
Edad en la que empez a leer.
Si posee alguna dificultad para recordar o memorizar.

ANTECEDENTES PSICOLGICOS:
En este antecedente considerar:
Si ha asistido alguna vez al psiclogo.
Si padece algn tipo de fobias.
Si padece de estrs.
Si tiene buenas relaciones familiares y sociales en general.
Indicar la frecuencia de las visitas al psiclogo.
Indicar cual fue el motivo
Si ha sufrido alguna crisis nerviosa o depresin indicar si tuvo tratamiento y sus
resultados.
Los resultados obtenidos si ha tenido alguna terapia psicolgica.
Indicar tambin si en alguna ocasin tuvo la idea de suicidarse, si lo intent y la
causa.
Indicar si tiene tendencia a la agresividad, introversin y si ha tenido cuadros de
alucinaciones; considerando la frecuencia.

ANTECEDENTES ESTOMATOLGICOS:
En este antecedente considerar:
Desarrollo de la denticin explicando el inicio de la denticin temporal
y permanente.
La frecuencia de cepillado diario y si le produce sangrado de encas.
Frecuencia de visitas al odontlogo:
ltima visita al odontlogo y la causa de sta.
Tipo de cepillo que usa especificando si la cerdas con suaves, medianas
o duras.
Uso de el hilo dental
Uso de colutorios o enjuagues.
Si tiene curaciones y especificar el nmero.
Si tiene exodoncias y especificar el nmero.
Si tiene endodoncias y especificar el nmero.
Si usa aparatos ortodnticos y especificar el tiempo de uso.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
En este antecedente se deber de tener en cuenta lo siguiente:

MADRE :
Considerar lo siguiente:
Marcar con una aspa el recuadro que contenga la respuesta correcta respecto a la
pregunta si la madre esta viva, no se sabe su paradero o fallecido.
Indicar el motivo por el que falleci la madre.
Edad actual o edad en que ha fallecido.
Profesin u oficio. Si fueran varias indicarlas y especificar el papel que cumple
en ellas.
Marcar con una x en el recuadro si la madre consume o no tabaco
Marcar con una x el recuadro si la madre consume o no drogas
Enfermedades anteriores o congnitas.
Alergias.
Enfermedades que actualmente padece.
Observaciones: Especificar datos como si es que la madre es biolgica o
adoptiva, si es que el paciente vive con ella, si es madre soltera, viuda o
divorciada, etc.

PADRE :

Marcar con una aspa el recuadro que contenga la respuesta correcta respecto a la
pregunta si la madre esta viva, no se sabe su paradero o fallecido
Edad actual o edad en que falleci.
Profesin u oficio. Si fueran varias indicarlas y especificar el papel que cumple
en ellas.
Marcar con una x en el recuadro si la persona consume o no tabaco
Marcar con una x el recuadro si la persona consume o no drogas
Enfermedades anteriores o congnitas.
Alergias.
Enfermedades que actualmente padece
Observaciones: Especificar datos como si es que el padre es biolgico o
adoptivo, si es que el paciente vive con l, si es padre soltero, viudo o
divorciado, etc.

HERMANOS:

Marcar con una x en el recuadro que coincida con la respuesta del paciente a la
pregunta si tiene o no hermanos.
Nmero de hermanos: Indicarlo en cifras numricas.
Sexo y edades. Colocar con una M si el hermano de paciente es de sexo masculino
o una F si el hermano del paciente es del sexo femenino luego, colocar seguido de
una coma, la edad correspondiente, colocndolos en orden de mayor a menor; sin
contabilizar al paciente. Es decir si el paciente es el (la) segundo(a) slo se escribir
1ero, 3ero, 4to,seguido del sexo y edad.
Profesin u oficio: Indicar a que se dedican cada uno de los hermanos del paciente.
En el mismo orden anterior.
Tabaquismo: Indicar respecto a cada uno de los hermanos si consumen o no
tabaco. En el mismo orden anterior.
Drogas: Indicar respecto a cada uno de los hermanos si consumen o no droga. En
el mismo orden anterior.
Alcohol: Indicar respecto a cada uno de los hermanos si consumen o no alcohol. En
el mismo orden anterior.
Observaciones: Especificar datos como si es que los hermanos son biolgicos o
adoptivos, si es que el paciente vive con todos ellos o indicar con cules, as como
el estado civil de los hermanos, etc.

ABUELOS:

Se deber considerar lo siguiente:
Nmeros de abuelo vivos, tanto paternos como maternos.
Causa de muerte en caso de algn abuelo fallecido
Especificar los casos de muerte de cada abuelo fallecido.
Profesin u oficio. Anotar la profesin u oficio de cada abuelo tanto paterno
como materno. Especificar el papel que cumplen o cumplieron en ellos.
Tabaquismo: Especificar si cada abuelo consume o no tabaco:
Drogas: Especificar si cada abuelo consume o no drogas.
Alcohol: Especificar si cada abuelo consume o no alcohol.
Enfermedades anteriores o congnitas: especificar la enfermedad que padece
cada abuelo ya sea paterno o materno.
Alergias: especificar si algn abuelo sufre algn tipo de alergias.
Observaciones: Especificar datos como si es que los abuelos son biolgicos o
adoptivos, si es que el paciente vive con todos ellos o indicar con cules, etc.



CNYUGE:

Se deber considerar los siguientes aspectos:
Edad:
Profesin u oficio:
Tabaquismo: Marcar con una x el recuadro que coincida con la respuesta a la
pregunta si su cnyuge consume o no tabaco.
Drogas: Marcar con una x el recuadro que coincida con la respuesta a la
pregunta si su cnyuge consume o no drogas.
Alcohol: Marcar con una x el recuadro que coincida con la respuesta a la
pregunta si su cnyuge consume o no alcohol.
Enfermedades anteriores o congnitas: especificar las enfermedades que padeci
el cnyuge
Alergias: Especificar las alergias que padece el cnyuge.
Enfermedades actuales: especificar las enfermedades que padece el cnyuge
Observaciones: Especificar datos como si es que es el primer cnyuge o cuntos
ha tenido anteriormente e indicar que nmero de cnyuge es, as como el tiempo
de relacin con cada cnyuge, la cantidad de hijos que tuvo con cada uno, etc.

HIJOS: Se deber considerar los siguientes puntos:
Nmero de hijos: Indicar el nmero de hijos vivos y muertos
Sexo y edad: especificar con una M si el hijo del paciente es de sexo masculino
o F si el hijo es de sexo femenino, seguidamente indicar la edad y escribirlos en
orden de mayor a menor.
Enfermedades anteriores o congnitas: Indicar las enfermedades que padece
cada uno de los hijos; si es que las tuviesen. Escribirlas segn el orden anterior.
Alergias: Indicar las alergias que padece cada uno de los hijos; si es que las
tuviesen. Escribirlas segn el orden anterior.
Enfermedades actuales: Mencionar las enfermedades actuales que padecen cada
uno de los hijos del paciente si es que las tuviesen. Escribirlas segn el orden
anterior.
Observaciones: Especificar datos como si es que todos los hijos son del mismo
cnyuge, cuntos y cules son de cada cnyuge, si es que los hijos trabajan o
estudian indicar cuntos y cules, en caso que trabajen especificar a qu se
dedican.

Otros familiares o personas con las que convive: Mencionar que familiares u
otras personas, empleados domsticos conviven con el paciente especificando el
parentesco con ste, la edad de los mismos, a que se dedican, si padecen algn
tipo de enfermedad.

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS:

Hbitos (se considerar a aquellos hbitos que el paciente refiere tener, hbitos
beneficiosos y perjudiciales.

BEBIDAS: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener
como hbito. En el caso de tener otro tipo ms de hbitos en sus bebidas
colocarlas en rubro: otros. Considerar tambin la frecuencia de consumo.

DROGAS: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener
como drogas de consumo; luego de su manifestacin leda de estas opciones. En
el caso de tener otro tipo ms de hbitos en sus bebidas colocarlas en rubro:
otros. Considerar tambin la frecuencia de consumo.

ALIMENTOS: Para este rubro especificar con exactitud el nmero de comidas al
da, las horas del consumo de los alimentos en el desayuno, almuerzo y cena, as
como el horario de consumo de refrigerios (especificar que tipo) y la frecuencia.

Vivienda
(Este rubro debe considerar los datos especficos de la vivienda que el paciente refiere
tener, considerando:
TIPO, MATERIAL Y SERVICIOS: marcar con aspa aquel recuadro que el
paciente manifieste tener con relacin al tipo, material y servicios con los que
cuenta la vivienda del paciente. En el caso de tener otro tipo ms de hbitos en
sus bebidas colocarlas en rubro: otros.
Considerar tambin para este rubro el llenado especfico del N de habitaciones
(incluyendo dormitorios, baos, cocina, sala, comedor, cochera, stano, etc.),
dormitorios, habitantes, y baos (utilizar solo nmeros). Especificar cuantas
personas duermen por dormitorio e indicar el nmero de camas para la familia.
Si no hubiese espacio para esta informacin anexar hojas. Si manifiesta tener
mascotas, especificar que mascota posee.



Sexualidad
(Este rubro debe considerar los datos especficos de las caractersticas de la vida sexual
del paciente que el paciente refiere tener, con previa explicacin de la necesidad de la
informacin, considerando:

OPCIN: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente manifieste tener como
opcin sexual.

ACTIVIDAD SEXUAL: Marcar con aspa aquel recuadro que el paciente
manifieste tener con respecto al inicio o no del su actividad sexual. Si es ya
iniciada continuar con el cuestionario de este rubro, caso contrario pasar al
siguiente rubro.
Para el llenado de fecha de inicio, frecuencia de la actividad sexual considerar
tiempos exactos de estos datos; caso contrario la mxima aproximacin a estos.
Para el llenado del nmero de parejas sexuales hasta la actualidad, se debe
pedir al paciente que contabilice las parejas que haya tenido y tiene.
Para el nmero de parejas sexuales activas actualmente pedir al paciente que
contabilice aquellas parejas con la(s) que tiene relaciones sexuales en la
actualidad. Debe considerarse solo el nmero de stas.
Para el caso de mtodo anticonceptivo es preciso especificar cul o cules es
(son) el(los) empleado(s) por el paciente con mayor frecuencia.
En observaciones: especificar si el paciente refiere alguna otra informacin en
este rubro, as como la edad aproximada a la que inici su actividad sexual, si es
que el inicio de su actividad sexual fue voluntario o forzado. Tambin se pueden
incluir datos como desde cuando tiene su opcin sexual en caso que fuera
homosexual o bisexual.

Actividad Fsica
(Este considera datos acerca de la prctica de actividad fsica del paciente y el tipo de
deporte que realiza)
Marcar con aspa aquel o aquellos recuadro(s) que el paciente manifieste tener
como actividad fsica. En el caso de tener otro tipo ms de hbitos en sus
bebidas colocarlas en rubro: otros. Especificar el tipo de deporte e indicar la
frecuencia de prctica, el nmero de horas, el lugar donde lo practica, aclarando
el rea donde lo realiza.

Situacin econmica
(En este parte de la historia se especifica la condicin econmica del paciente, la
cantidad de dinero que percibe este -y la familia-, y la(s) persona(s) que aporta(n) en el
hogar)
1. INGRESO PERSONAL APROXIMADO: se determina la cantidad
aproximada del ingreso del paciente, y las veces e intervalos de tiempo en que
este percibe esa cantidad.
2. INGRESO APROXIMADO FAMILIAR: este rubro especifica la cantidad
aproximada del ingreso familiar del paciente incluyendo el aporte que realizara.
3. PERSONA QUE APORTA: este rubro especfica quien(quienes) es(son) la(s)
persona(s) que aporta(n) econmicamente en el hogar que consigne el paciente.
Trabajo
(Este rubro especifica el trabajo del paciente y en el debe especificarse todo lo
concerniente a ello, considerando:
CONDICIONES: Se tiene en consideracin algunas alternativas: el paciente
tiene un trabajo fijo, o en condicin de subempleado, o tal vez por el momento
se encuentra desempleado. Cualquiera sea la respuesta se marca con una X en el
recuadro correspondiente.

HORAS: Indicar el nmero de horas diarias de trabajo. Si tuviese ms de un
trabajo indicar el nmero de horas en cada trabajo.

LABOR DESEMPEADA EN EL TRABAJO: Especifica exactamente a la
actividad que realiza el paciente en el trabajo, el cargo o funcin que cumple en
donde trabaja.

Presencia de animales
Mascotas o de crianza (cuyes, pollos, pavos, pichones, etc.), condiciones
sanitarias en las que se cran estos animales, en caso de tener mascotas
especificar controles veterinarios.