ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Shock.

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SHOCK
Lorena Bembibre Vzquez
Mara Pilar Garca Moral


DEFINICIN
El shock es un sndrome caracterizado por un trastorno de la perfusin
sistmica que conduce a una hipoxia celular generalizada y a una disfun-
cin de los rganos vitales. Es una situacin de urgencia vital para el pa-
ciente provocada por una mala distribucin del flujo sanguneo, como
resultado de un fallo en el aporte y/o una inadecuada utilizacin de oxgeno
por parte de los tejidos.

CLASIFICACIN
Clsicamente se han definido cuatro tipos: hipovolmico, distributivo, obs-
tructivo extracardaco y cardiognico.
- Hipovolmico:
Hemorragia.
Deshidratacin: prdidas gastrointestinales, urinarias, cutneas...
Secuestro en el tercer espacio: ascitis, pancreatitis...
- Distributivo:
Sepsis.
Anafilaxia.
Neurognico.
Txicos y sobredosis.
Endocrinolgico: insuficiencia suprarrenal...
- Obstructivo extracardaco:
TEP.
Neumotrax.
Taponamiento cardaco.
- Cardiognico:
Fallo de bomba secundario a IAM u otra miocardiopata.
Disfuncin valvular aguda.
Rotura del tabique interventricular o de la pared ventricular libre.
Arritmias.

PATOGENIA DEL SHOCK
La disminucin del aporte de oxgeno tisular es la causa de la lesin celu-
lar. Esta provoca una disminucin en la produccin de ATP y liberacin de
mediadores celulares que sern los responsables de la disfuncin multi-
orgnica. Por tanto, una vez reconocida la situacin, es fundamental iniciar
las medidas de tratamiento lo antes posible.



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ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL SHOCK
Estadio I o shock compensado: el paciente presenta sntomas
escasos, los rganos vitales todava estn prefundidos gracias a
que se mantiene la presin arterial. Se puede decir que en este
estado el tratamiento es eficaz.
Estadio II o shock descompensado: ya se desarrollan manifesta-
ciones neurolgicas y cardacas, oliguria e hipotensin, por lo
que los pulsos perifricos son dbiles o ausentes, acidosis me-
tablica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones
isqumicas en el ECG.
Estadio III o shock irreversible: es una fase irreversible en la que
el paciente entra en fallo multiorgnico y muerte celular.

SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK
1. Sntomas derivados de la hipoperfusin tisular:
-Sistema nervioso central: alteracin del nivel de conciencia
(agitacin, confusin, delirio e incluso coma profundo).
-Renal: oligoanuria (diuresis <0,5ml/kg/hora 2 horas consecuti-
vas).
-Piel: frialdad, palidez, cianosis, sudoracin.

2. Sntomas cardiovasculares: taquicardia (frecuencia cardaca su-
perior a 120 lpm), hipotensin de ms de 20 minutos de duracin
definida como PAS <90mmHg, PA media <60mmHg o cada
>40mmHg sobre TA basal.
3. Sistema Respiratorio: taquipnea (frecuencia respiratoria superior
a 30 rpm).

EVALUACIN DEL PACIENTE
Una vez establecido el diagnstico de la situacin de shock, las actitudes
diagnsticas y teraputicas deben ir paralelas, para evitar el crculo vicioso
que perpeta la fisiopatologa y condiciona los daos irreversibles. Debe-
mos tener en cuenta que determinados procesos, como el neumotrax a
tensin y el taponamiento cardaco, ponen en peligro inminente la vida del
paciente, por lo que deben ser solucionados antes de cualquier otra actua-
cin.

Anamnesis
Es preciso realizar una anamnesis rpida buscando sntomas que nos


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orienten al diagnstico como dolor precordial, traumatismo previo, adminis-
tracin de frmacos, foco infeccioso,

Exploracin Fsica
La exploracin fsica debe realizarse con el enfermo totalmnente desnudo.
Haremos inicialmente una inspeccin general que nos permitir detectar si
existen signos de traumatismos, olor a etanol u otros txicos, signos de
infecciones, lesiones cutneas, etc.
A continuacin debemos valorar la tensin arterial, simetra de pulsos,
relleno capilar (se considera normal cuando no supera los 2 segundos),
frecuencia cardaca, respiratoria, temperatura, ingurgitacin yugular, aus-
cultacin cardaca (soplos, ritmo de galope,...), auscultacin pulmonar
(crepitantes, sibilancias, hipofonesis unilateral...), extremidades (edemas,
traumatismos,...), abdomen (peritonismo, peristaltismo, tacto rectal,...), piel
(frialdad, humedad, purpura,...), aparato genito-urinario (lceras, lesio-
nes,...).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las principales exploraciones complementarias que realizaremos de forma
inmediata en urgencias extrahospitalarias son las siguientes:
1. Saturacin de O
2
: es importante tener en cuenta que en situa-
ciones de hipoperfusin perifrica el pulsioxmetro no detecta la
saturacin de O
2
, debido a que no se encuentra presenta la onda
de pulso que necesita el aparato para detectar la saturacin del
paciente.
2. Glucemia capilar.
3. ECG.

Todo paciente con shock va a requerir tratamiento hospitalario urgente y
en muchas ocasiones ciruga temprana por lo que resulta fundamental
priorizar el inicio precoz del tratamiento y el traslado al hospital de referen-
cia.

MANEJO Y TRATAMIENTO
Todos los pacientes diagnosticados de shock deben ser traslados urgen-
temente al hospital en ambulancia medicalizada. Vigilaremos estrecha-
mente:
1. Monitorizacin hemodinmica:
-Tensin arterial.


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-Monitorizacin electrocardiogrfica continua (medicin de fre-
cuencia cardaca y deteccin de arritmias).
-Diuresis horaria (colocar sonda urinaria, si es factible).
2. Monitorizacin respiratoria:
-Pulsioximetra continua.
-Frecuencia Respiratoria.

Existen una serie de puntos en el tratamiento inicial que son comunes a
todos los tipos de shock:
A. Va area: debemos comprobar y mantener la permeabilidad de
la va area. Si la va area no est permeable revisaremos la
cavidad oral, retirando cuerpos extraos si los hubiese y colo-
cando a continuacin una cnula de Guedel si el paciente lo tole-
ra.
B. Ventilacin: administraremos oxgeno mediante mascarilla con
flujo de 10-15litros/minuto. Mantendremos una evaluacin cons-
tante de datos clnicos (cianosis, taquipnea, o bradipnea, nivel de
conciencia: Glasgow 8 obliga a valorar la necesidad de intuba-
cin orotraqueal). El objetivo ser mantener una saturacin de
oxgeno >90%, siempre que la medicin de la saturacin sea fia-
ble en el estado de shock del paciente.
C. Circulacin: en cuanto sea posible debemos canalizar dos vas
perifricas de grueso calibre y comenzar la reposicin enrgica
de volumen.

La carga inicial de volumen se realizar salvo que exista sospecha de sobrecarga de
volumen: ingurgitacin yugular, ritmo de galope, crepitantes en la auscultacin.

Existen varias opciones:
-Cristaloides: suero salino al 0,9%. Administraremos inicialmente
300ml en 20 minutos y valoramos la respuesta. Si existe empeo-
ramiento o datos de sobrecarga, interrumpiremos la infusin
(pensaremos, por tanto, que estamos antes un shock cardiog-
nico). Si, por el contrario, mejora la diuresis y la PA sin que apa-
rezcan signos de sobrecarga de volumen asumiremos que se
trata de un shock hipovolmico y continuaremos con la infusin
de aproximadamente 1000-2000ml en media hora.


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-Coloides: permanecen mucho ms tiempo en el espacio vascu-
lar, por lo que se precisa menor cantidad de lquido para reponer
la volemia. No se deben administrar ms de 1,5 litros.
D. Frmacos Vasoactivos: si la administracin de volumen es insu-
ficiente para establecer una adecuada perfusin tisular, es nece-
sario el uso de drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina,
adrenalina y noradrenalina). Es muy importante utilizarlas en si-
tuaciones de normovolemia, porque antes de reponer adecua-
damente el volumen extravascular su efecto inotrpico puede no
aumentar el gasto cardaco y nicamente aumentar la tensin ar-
terial. Excepcional indicacin en urgencias extrahospitalarias.
Requieren personal entrenado.

Dosis Perfusin Indicaciones
Adrenalina
Amp. 1mg en 1ml
0,05-2
g/kg/min
3 amp+250cc
GS5%
Shock sptico, cardiognico
y anafilctico.
Dobutamina.
Amp. 250mg en
20ml
5-30 g/kg/min 2 amp+ 460cc
GS5%
Shock cardiognico y ede-
ma pulmonar (se asocia con
dopamina).
Dopamina.
Amp. 200mg en
5ml o en 10ml
2,5-20
mg/kg/min
2 amp+500cc
GS5%
Shock cardiognico, EAP
con hipotensin y estados
de bajo gasto.
Noradrenalina.
Amp 4mg en 4ml
0,05-2
mg/kg/min
2 amp+242cc
GS5%
Shock distributivo y resis-
tencia vascular baja.

Los principales objetivos del tratamiento extrahospitalario del shock son los siguientes:
-Mantener la presin arterial sistlica superior a 90mmHg o la presin arterial media igual
o superior a 65mmHg.
-Mantener una diuresis superior a 1ml/kg/h.
-Tratar, en la medida de lo posible, la causa que origin la situacin de shock (control de
hemorragia, fibrinolisis, antibioterapia, adrenalina...).

ELEMENTOS ESPECFICOS DEL TRATAMIENTO
1.SHOCK HIPOVOLMICO
1. Restablecer de forma precoz y agresiva la volemia con coloides
o hemoderivados; en casos urgentes avisar al centro receptor de
la necesidad de transfundir sangre isogrupo o 0 negativo.
2. Identificar y actuar de manera rpida sobre la causa que est
originando la prdida de fluidos: hemorragia digestiva, trauma-
tismo,... En situaciones en las que existe sangrado activo, la re-


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posicin de volumen puede no ser suficiente, por lo que es muy
importante llegar a un centro hospitalario para iniciar transfusin
de derivados sanguneos. Se sabe que un exceso de dilucin de
la sangre puede tambin alterar la coagulacin, con el consi-
guiente incremento del riesgo de sangrado. Por este motivo, la
reposicin enrgica de fludos slo deber realizarse cuando el
foco hemorrgico est o va a estar controlado de manera inmi-
nente.

2.SHOCK SPTICO
1. Replecin de volumen con fluidoterapia intensa.
2. Administracin precoz de antimicrobianos: en general esperare-
mos a llegar al hospital y retirar los correspondientes cultivos,
con la excepcin de la alta sospecha clnica de meningococemia
(fiebre, shock y lesiones vasculticas, no siempre asociadas a
signos de irritacin menngea), en la que debemos valorar admi-
nistrar la primera dosis de antibitico precozmente as como
adoptar medidas de aislamiento respiratorio. Una alternativa
adecuada podra ser administrar 2g de ceftriaxona iv.
3. Drogas vasoactivas: cuando lo que ocurre es que el aporte de
volumen no es suficiente para conseguir una adecuada TA y per-
fusin tisular. Las drogas de eleccin son la dopamina y la nora-
drenalina.

3.SHOCK ANAFILCTICO (ver tambin captulo de anafilaxia)
1. Valorar la necesidad de traqueostoma o intubacin orotraqueal
cuando haya compromiso de la va area.
2. Adrenalina: 0,3-0,5mg preferentemente im. Esta dosis se puede
repetir dos o tres veces a intervalos de 5-15 minutos, segn la
gravedad
3. Corticoides: hidrocortisona 200mg o metilprednisolona 1-2mg/kg
iv.
4. Antihistamnicos H
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: dexclorfeniramina en dosis de 5mg iv lenta.

4.SHOCK OBSTRUCTIVO
1. Tromboembolismo pulmonar: fibrinolisis o embolectoma.


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2. Taponamiento cardaco: pericardiocentesis.
3. Neumotorax: tubo de drenaje endotorcico.

5.SHOCK CARDIOGNICO
1. Manejo cuidadoso de fluidos, con adecuado aporte de fluidos y
diurticos para mantener una precarga adecuada. Debemos evi-
tar el aporte excesivo de fludos, salvo en casos seleccionados
como el infarto de ventrculo derecho (en el EKG aparecen datos
de infarto inferior y adems elevacin de ST en derivacin 4R.
Suele cursar con bradicardia e hipotensin), que requiere gran-
des cantidades de volumen y en el que est contraindicada la
administracin de nitratos.
2. Reperfusin miocrdica: en el caso de que el shock sea debido a
isquemia coronaria se requiere traslado urgente hospitalario para
valorar la realizacin de fibrinlisis o angioplastia.

6.SHOCK ADRENAL
1. Lo ms importante en esta situacin es reponer las prdidas de
lquidos y sal, mediante la perfusin de 3000ml de suero salino
isotnico junto con solucin de glucosa al 5% tan rpido como
sea posible.
2. La deficiencia de glucocorticoides deber ser tratada de manera
inmediata mediante la administracin intravenosa de 100mg de
hidrocortisona. Otra opcin es la dexametasona a dosis de 4mg.

7.SHOCK NEUROGNICO
Se desarrolla por prdida del tono simptico. Aparece una gran vasodilata-
cin y descenso de la precarga por disminucin del retorno venoso, as
como bradicardia. Se produce una hipovolemia relativa (el volumen circula-
torio est distribudo en una red vascular distendida) y el paciente se en-
cuentra hipotenso pero la piel se mantiene caliente y roja en el rea dener-
vada. Estn indicados los agentes vasoconstrictores.

BIBLIOGRAFA
L. Jimnez Murillo; F.J. Montero Prez. Medicina de Urgencias y
Emergencias. Gua diagnostica y Protocolos de Actuacin. (4
edicin). Elsevier 2007.


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A Julin Jimnez. Manual de protocolos y actuacin en urgen-
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Jos Luis Casais Gude; Sonia Fernndez Arruty Ferro; Manuel
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cina de Urgencias Hospital Clnico de Santiago de Compostela.
2009.
Harrison. Manual de medicina. (17 edicin). McGrawHill 2010.
Muoz Delgado G et al. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica Hospital Universitario 12 de Octubre (6 edicin) MSD
2007.
David Gaieski, MD; Polly E Parsons, MD; Kevin C Wilson, MD.
Shock in adults: Types, presentation, and diagnostic approach.
2011 Uptodate.