MANIFESTAES OCULARES DE DOENAS SISTMICAS

RETINOPATIA DIABTICA
Ricardo Evangelista Marrocos de Arago
1

Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2

Hugo Siquera Robert Pinto
2

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Conhecer os fatores de ri sco e a fi si opatol ogi a ;
I denti fi car paci entes com perfi l de ri sco atravs de anamnese e exame fsi co;
Reconhecer as pri nci pai s al teraes fundoscpi cas e suas compl i caes;
Real i zar o di agnsti co di ferenci al com outras reti nopati as;
Compreender os pri ncpi os do tratamento.
RELEVNCIA
A reti nopatia a 3 causa de cegueira em adultos no Brasil, sendo a princi pal em pessoas em i dade produti va (16 a 64
anos). uma das complicaes mais comuns da diabetes mellitus, encontrada, aps 20 anos, em mais de 90% no tipo 1 e em 50%-
80% no ti po 2, tendo aumentado bastante a incidncia com o crescimento da expectativa de vi da dos paci entes . As al teraes
vasculares da retina costumam progredir de modo semelhante em outros rgos como ri m, corao e crebro, de modo que a
reti nopatia tm correlao direta com a sobrevi da desses paci entes. Deteco precoce e tratamento adequa do reduzem
consi deravel mente os casos de ceguei ra.
INFORMAES GERAIS
A di abetes mellitus (DM) uma alterao metabli ca
caracterizada por hiperglicemia crnica, cujas compl i caes
so primariamente mi crovascul ares, apesar de acometer
vasos mai ores QUADRO 1.
QUADRO 1. PRINCIPAIS COMPLICAES DO DIABETES MELLITUS.
Agudas
Cetoacidose diabtica, Estado hiperglicemico osmolar
Crnicas
Microvasculares
Retinopatia , Neuropatia , Nefropatia
Macrovasculares
Coronariopatia, Doena vascular perifrica, Doena
cerebrovascular
O nmero de i ndivduos diabticos est aumentando
s custas do crescimento e do envelhecimento populacional ,
da maior urbanizao, da crescente prevalncia de obesidade
e sedentarismo e da maior sobrevida de paci entes com DM.
Al m da reti nopati a di abti ca (RD), a DM est
rel acionada a uma mai or preval nci a de outras doenas
ocul ares, como catarata, glaucoma, perda de sensi bi l i dade
corneana e dficit motor da musculatura extrnseca ocular. ,
ai nda, a pri nci pal causa de doena renal termi nal e
amputaes no traumti cas de membros i nferi ores .
PATOGNESE
Fatores de risco. Pode-se divi dir em genticos e no
genticos. Os componentes heredi tri os ai nda no foram
compl etamente elucidados, mas sabe-se que fundamental
para o curso cl ni co da doena. Dentro os fatores no
genti cos, o tempo de doena (aci ma de 5-10 anos) o
pri ncipal fator determinante para o desenvolvimento da RD.
Por outro l ado, nvei s pressri cos el evados, control e
gl i cmico inadequado e gravidez esto mai s rel aci onados
com sua progresso QUADRO 2.
QUADRO 2. FATORES DE RISCO NO GENETICOS PARA RETINOPATIA
DIABTICA.
Tempo de doena Nefropatia diabtica
Glicemia mal controlada Sexo masculino
Hipertenso arterial Tabagismo
Idade do diagnstico Dislipidemia
Puberdade Obesidade
Gestao
Fisiopatologia. As l eses da RD ocorrem em
progresso cronol gi ca, exceto pel o edema macul ar. A
hi perglicemia crnica desvia o metabolismo da gl i cose para
vi as al ternati vas, formando fatores i nfl amatri os ,
trombognicos e vasoconstri ctores, al m de aumentar a
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR
2. ACADMICODE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.
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suscetibilidade ao estresse oxidativo, resultando em ocl uso
e fragilidade vascular com perda de pericitos. Esse processo
de enfraquecimento dos capilares causa a quebra da barreira
hematorreti ni ana, o que possi bi l i ta formao de
mi croaneuri smas (achados mai s precoces da RD) e
extravasamento de plasma para o i nterstcio, resultando em
hemorragi as e edema.

Na vi gncia de ocluses, podem-se formar shunts
arteri ovenosos. Ocorrendo i squemia, h liberao de fatores
angi ogni cos com prol i ferao de neovasos, cujo
rompi mento resul ta em hemorragi as i ntra vtreas.
CLASSI FI CAO
A RD di vidida em doi s estgi os pri nci pai s: no-
prol i ferati va (RDNP) e prol i ferati va (RDP) QUADRO 3.
A RDNP caracteri zada por aumento da
permeablidade capilar e ocl uso vascul ar. di vi di da em
reti nopati a precoce (RDNPP) e avanada (RDNPA).
Na RDNPP encontra-se microaneurismas e exudatos
duros, sendo esperados em praticamente todo diabtico com
25 anos ou mais de doena. Pode evoluir com surgimento de
reas i squmi cas caracteri sti cas da RDNPA, tendo a
angiografia como exame padro-ouro para seu di agnsti co.
A presena de neovasos caracteri za a RDP. As
compl i caes esto aassoci adas a essa fase da RD.
QUADRO 3. CLASSIFICAO DA RETINOPATIA DIABTICA E SEUS
ACHADOS CARACTERSTICOS.
Fase Achados
No proliferativa
Precoce Microaneurismas, pontos hemorrgicos
exudatos duros
Avanada
(pr-proliferativa)
Manchas algodonosa, alteraes das vnulas,
hemorragias em chama-de-vela, AMIR
Proliferativa Neovasos
AMIR: Anormalidade microvasculares intrarretinianas.

QUADRO 4. ACHADOS FUNDOSCPICOS NA RETINOPATIA DIABTICA.
Achados Comentrios
Microaneurismas Pequenos pontos vermelhos bem delimitados. So
os achados mais precoces da doena Podem
romper, causando pequenas hemorragias
intrarretinianas.
Hemorragias
intrarretinianas
Quando puntiformes so indistinguveis dos
microaneurismas sem auxlio da angiografia.
Quando ocorrem na camada de fibras nervosas,
podem configurar imagem semelhante a uma
"chama-de-vela". Deve-se pesquisar hipertenso,
por ser um achado comum em ambas as doenas.
Edema macular Principal causa de cegueira legal na diabetes. O
paciente pode apresentar metamorfopsia,
borramento visual, escotoma central e baixa visual.
Exsudatos duros Leses amareladas, pequenas, com margens
definidas, formadas por lipdios. Ocorrem por
extravasamento de plasma, resolvendo sem danos
em 2-3 semanas. Quando depositados na camada
plexiforme externa podem formar estrela
macular.
Anormalidades
microvasculares
intrarretinianas
Linhas vermelhas finas que partem das arterolas
em direo s vnulas. Correspondem circulao
colateral.
Manchas
algodonosos
Manchas esbranquiadas, relativamente grandes,
mal delimitadas. Correspondem a infarto de reas
retinianas, desaparecem em 3-6 semanas com
perda permanente de fibras nervosas.
Dilataes venosas Podem apresentar forma de ala, aspecto de
rosrio e segmentao tipo salsicha.
Neovasos Definem retinopatia diabtica proliferativa.
Geralmente originam-se do disco ptico ou das
vnulas proximais.

ABORDAGEM AO PACIENTE
MANI FESTAES CL NI CAS
A pri ncipal manifestao cl ni ca da RD a bai xa de
acui dade vi sual (BAV), que pode ser sbi ta (aguda) ou
progressi va (crni ca).
A BAV aguda, na maioria da vezes uni l ateral , ocorre
por doi s mecani smos pri nci pai s: hemorragi a vtrea e
descol amento de reti na do ti po traci onal .
A BAV crni ca deve-se pri nci pal mente ao edema
macul ar, podendo ai nda ser provocado por outras
compl i caes , como o gl aucoma neovascul ar. O
acometimento geralmente bilateral e assi mtri co, sendo
um si ntoma tardio da doena. Desse modo, muitos pacientes
no so diagnosticados, mesmo na presena de leses graves
e i rreversvei s.
Ao exame cl ni co, al m dos achados reti ni anos ,
podem ocorrer catarata subcapsular posterior, rubeose de ris

FIGURA 1. Formao de edema retiniano (por quebra da barreira
hematorretiniana) e microaneurismas (por ocluso vascular).
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e probl emas neurolgicos, como dfici ts na movi mentao
ocul ar, resul tando em estrabi smo.
DI AGNSTI CO
O di agnstico da RD se faz pelo exame de fundo de
ol ho. Idealmente, todo paciente com DM deve ser aval i ado
por um oftalmologista anualmente. Porm, em decorrnci a
do enorme nmero de doentes e da di fi cul dade de acesso
para todos, recomendada a realizao de triagem para RD
por todo mdico. Todo paciente DM1 acima de 12 anos deve
ser avaliado aps 5 anos de doena. Por outro lado, o rastreio
em paci entes com DM2 deve ocorrer ao di agnsti co. A
avaliao engloba medida da acuidade vi sual para l onge e
para perto e oftal moscopi a.
Na dependnci a dos achados fundoscpi cos do
paci ente, h necessidades diferentes de encaminhamento ao
especi al i sta QUADRO 5.
QUADRO 5. RECOMENDAES PARA TRIAGEM DA RETINOPATIA
DIABTICA.
Descrio do exame Conduta
Fundo de olho normal ou RDNPP
assintomtico
Reviso anual do generalista
RDNPP com BAV ou RDNPA ou
Maculopatia
Encaminhamento ao oftalmologista
RDP ou Hemorragia pr-retiniana
ou vtrea ou RI ou DR
Encaminhamento urgente ao
oftalmologista
RDNPP: Retinopatia diabtica no proliferativa precoce; RDNPA:
Retinopatia diabtica no proliferativa avanada; RI: Rubeose de ris; DR:
Descolamento de retina.
Diagnstico diferencial. O pri nci pal di agnsti co
di ferencial da RD a retinopatia hi pertensi va (RH). Apesar
dos cruzamentos arteriovenosos patolgicos fazerem parte
apenas da fisiopatologia da RH, diabetes e hi pertenso so
condi es comumente associ adas, tornando i mportante
sempre correlacionar os achados fundoscpicos a hi stri a e
exame cl ni cos QUADROS 6 e 7.
QUADRO 6. DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DA RETINOPATIA DIABTICA.
Retinopatia hipertensiva
Retinopatia por ocluses venosas
Sndrome ocular isqumica
Retinopatia por irradiao

QUADRO 7. DIFERENCIAL DE RH E RDNP AVANADA.
Achado RH RDNP avanada
CAV patolgicos +++ -
Hemorragias + +++
Exsudatos duros + +++
Exsudatos algodonosos + +++

COMPLI CAES
As pri ncipais complicaes da RD so aquel as que
l evam deficincia vi sual aguda: hemorragias, descolamento
da reti na e rubeose de ri s.
Hemorragias. Vasos neoformados so mais frgeis e,
portanto, mai s suscetvei s a sangramentos, a mai ori a
ocorrendo durante o sono. Quando surgem entre a retina e o
vtreo, podem rapidamente causar descolamento tracional da
reti na.
Descolamento tracional da retina. Acomete cerca de
5-10% dos diabticos. O tecido fibrovascular tende a crescer
em di reo a l ocai s com menor resi stnci a, como a face
posterior do vtreo. Desse modo, traes vtreas podem ser
transmitidas reti na, causando descol amento. A reti na
apresenta-se com superfci e esti cada, bri l hante, sem
deslocamento de fluido subrretiniano. Se houver proliferao
fi brovascular na superfcie do nervo ptico, ele tambm pode
ser traci onado, causando bai xa vi sual .
Rubeose da ris. a prol i ferao anteri or de
neovasos, alcanando a ris. Ocorre na retinopatia di abti ca
prol iferativa, sendo mais comum em paciente com isquemi a
severa ou descolamento de retina persistente vi trectomi a
vi a pars pl ana. Pode causar gl aucoma neovascul ar.
CONDUTA
O tratamento da RD depende do estgio da doena. A
preveno de deficincia vi sual se baseia na trade: tri agem
(possi bi l i ta o di agnsti co), control e ri goroso dos nvei s
gl i cmi cos e pressri cos (l enti fi cam a progresso) e
tratamento precoce (estabi l i za a perda vi sual ).
Preveno. O tratamento para RD mai s efi caz o
preventivo, isto , o control e rgi do do nvei s gl i cmi cos .
Estudos mostraram que a manuteno de hemogl obi na
gl i cosilada em nveis i nferiores a 7% est melhor relacionada
a um melhor prognstico. retinopatia. Cada 1% de reduo
da hemoglobina glicada reduz o ri sco de apareci mento da
reti nopati a em 35% e de progresso em 39%.
Laserterapia. A fotocoagul ao o pri nci pal
tratamento na reduo da perda de vi so da RDP, reduzi ndo
em at 95% a chance de ceguei ra . Est i ndi cada quando
houver hemorragia vtrea ou prerretiniana, neovascularizao
(ati ngindo 1/3 ou mais do di sco pti co) e edema macul ar
cl i nicamente significati vo. Anti angi ogni cos e corti coi des
i ntravtreos esto sendo desenvolvidos como al ternati vas
fotocoagul ao.
Vitrectomia. O pri nci pal tratamento para as formas
compl icados a vi trectomi a vi a pars pl ana, i ndi cada nas
hemorragi as vtreas e no descol amento de reti na.











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REFERNCIAS
1. BRADFORD, C. A. Basic ophthalmology. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2004.
2. KANSKI, J. J. Oftalmologia clnica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
3. REY, L. Dicionrio de Termos Tcnicos de Medicina e Sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
4. SCHOR, P.; CHAMON, W.; BELFORT-JUNIOR, R. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. Barueri: Manole, 2004.
5. POWER, A. C. Diabetes Melito. In: KASPER, D. L. et al. Harrison: Medicina Interna. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2006.
6. BOSCO, A. et al. Retinopatia diabtica. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, So Paulo, v. 49, n. 2, Abr. 2005. Disponvel em
<http://www.scielo.br/sci elo.php?script =sci_artt ext &pid=S0004-27302005000200007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Nov. 2012.
7. CORREA, Z. M. S.; EAGLE JR, R. Aspectos patolgicos da retinopatia diabtica. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, So Paulo, v. 68, n. 3, Jun. 2005.
Disponvel em <http://www.scielo.br/sci elo.php?script =sci_artt ext&pid=S0004-27492005000300028&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Nov. 2012.
8. ESTEVES, J. et al. Fatores de risco para retinopatia diabtica. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, So Paulo, v. 52, n. 3, Abr.
2008. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script =sci_artt ext &pid=S0004-27302008000300003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Nov. 2012.
9. FRASER, C. E.; DAMICO, D. J. Prevention and treatment of diabetic retinophaty. UpToDaTe, 2012. Disponvel em
<http://www.uptodat e.com/cont ents/prevention-and-treat ment-of-diabetic-retinopathy>. Acesso em 08 Nov. 2012.
10. MCCULLOCH, D. K. Pathogenesis of diabetic retinophaty. UpToDaTe, 2012. Disponvel em <http://www.uptodat e.com/contents /pathogenesis-of-diabetic-
retinopathy>. Acesso em 08 Nov. 2012.