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1

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Campus Brbula; marzo 2013
A Au ut to or re es s: :
Paiva, Omar. CI. V 3.389.390
Petit, Jaqueln. CI. V 13.818.041
Palacios, Yoffrer CI. V 14.382.162
Ortilez, Yelitza. CI. V 15.258.561
Padrn, Ramss CI. V 19.724.636
Padrn, Ramseliz CI. V 20.526.578
F Fa ac ci il li it ta ad do or r: : A Ab bo og g. . H H c ct to or r P Pa ac ch he ec co o. .
S Se ec cc ci i n n: : 5 5
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2

PARTE I


LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES


Historia y Definiciones


A manera de introduccin


Los Seguros de Accidentes Personales, vienen a entrar en el mbito de
los Seguros Personales, tipificados en la Ley del Contrato de Seguros (LCS;
2001), Ttulo IV; DEL CONTRATO DE SEGUROS DE PERSONAS; Captulo
I; Disposiciones Comunes; Extensin de la cobertura; Artculos 88, 89 y 108,
respectivamente.
Por otro lado, la legislacin venezolana al tener un sistema de Seguros
dualista, al igual que casi todas las legislaciones del mundo, permite a los
Seguros de Accidentes Personales inscribirse en las teoras de la
Indemnizacin (Wagner A.; 1892) y Previsin (Ferri G.; Soler Aleu A.;
Mrmol Marquiz H.; 1972, 1970 y 1999, respectivamente).
En cuanto al carcter indemnizatorio, que tiene Venezuela en su sistema
de Seguros, Ferri y Mrmol (ob. cit.), en conjunto acuerdan que: El legislador
seala un carcter indemnizatorio a los seguros de daos o de cosa por una
parte, y cuando hace referencia a los seguros de personas o de vida, no se
refiere a la indemnizacin a pagar, sino a una prestacin, a un capital, a una
renta [previsiva, entre otras prestaciones].
Para confirmar lo antes dicho, se puede ver el Artculo 548 del Cdigo de
Comercio Venezolano (CCv; 1955) y Artculo 5, del Decreto con Fuerza de
Ley
1
de la LCS (ob. cit.). En este sentido, la caracterstica indemnizatoria de
la conceptualizacin del contrato se manifiesta incluso en los seguros de
1
Decreto N 1.505, del 30 de Octubre de 2001. Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela.
5.553 (Extraordinaria). Noviembre 12, 2001.

3

personas (vida y accidentes personales), en los que el dao se establece al
inicio de la relacin contractual y sea "connatural" al evento, pactndose el
pago por el asegurador de una suma de dinero (determinada en la pliza), en
caso de ocurrir el riesgo previsto, sin atender el dao realmente sufrido en el
momento del siniestro, porque l ha sido valorado a travs de la "Preventiva"
fijacin de la suma asegurada.
La Indemnizacin. Es una teora, que tambin se denomina teora de
la proteccin econmica
2
; y nos seala que, el Seguro en funcin a la parte
econmica repara o atena los perjuicios futuros de un determinado evento,
siendo los mismos inciertos y no previstos.
En el caso que se convoca, los beneficios a describir en los seguros de
accidentes, con frecuencia son complementarios a una pliza de seguro de
vida. Si bien, algunas de las caractersticas de los beneficios ofrecidos por
ambas teoras, tienen elementos en comn. El presente dbito, se enfocar
exclusivamente a los aspectos bsicos de los planes de Seguros de
Accidentes Personales.
Historia
A travs de la historia, el hombre ha buscado la manera de dar
respuesta a su anhelo de seguridad, diseando variados mecanismos para
proteger su vida, sus bienes y su ncleo familiar, que con el correr del tiempo
se han extendido; y en cierto sentido, perfeccionado, en forma correlativa a la
complejidad adquirida por los intereses que pretende salvaguardar.
Al igual que hoy, en los primeros tiempos si un hombre no poda trabajar
debido a un accidente, su familia sufrira. En 1694, Hugh Chamberlain "el
anciano" propuso una poltica para cubrir un ingreso a la familia en caso de
un accidente, y, a finales de la dcada de 1800, se convirti en una realidad.
A pesar de que ellos lo llamaban seguro de accidentes, se asemeja a
2
Wagner, Adolfo. (1892). Grundlegug der politischen Oekonomie (p. 192)

4

los ingresos por discapacidad de hoy en da, proporcionando los pagos a la
persona lesionada. En 1850, la compaa de seguros de salud de Franklin de
Massachusetts, ofrece la primera poltica que cubre lesiones causadas por
un accidente de tren o barco. Actualmente, algunas compaas de seguros
tienen polticas y ofrecen an plizas de accidente en el transporte pblico.
Definiciones
El Seguro de Accidentes, tambin conocido como Seguro de Accidentes
Personales, es un concepto que se refiere a un tipo de cobertura cuya
caracterstica comn es brindar un beneficio o compensacin monetaria ante
la ocurrencia de un accidente fortuito o imprevisto cubierto en la pliza.
Los Seguros de Accidentes Personales, vienen a ser aquellos
compromisos, pactos o convenios adquiridos a travs de un contrato, por las
empresas aseguradoras, que amparan las consecuencias de un accidente
corporal que pudiese sufrir el Asegurado, as como las lesiones
sobrevenidas, ajenas a su voluntad, por medios externos y fortuitos,
avalando a los beneficiarios el pago del capital asegurado, en caso de una
muerte accidental, invalidez, prdidas de extremidades, audicin o la vista.
El Contrato definido en el prrafo anterior, est circunscrito en los
medios asegurables, como una Pliza de Accidentes Personales; y sta no
es ms que, un seguro que ampara las consecuencias de un accidente
corporal que pudiese sufrir el Asegurado y las lesiones que pudieren
sobrevenir, ajenas a su voluntad, por medios externos y fortuitos,
garantizando a los beneficiarios el pago del capital asegurado en caso de
muerte accidental, y al Asegurado mismo, el pago que le correspondiere por
cualquiera de las otras coberturas que haya elegido.
Otra definicin indica, como aquel Seguro que tiene por esencia la
prestacin de indemnizaciones en caso de accidentes que motiven la muerte
5

o la incapacidad del asegurado a consecuencia de las actividades previstas
en la pliza. Asimismo, La rama de Accidentes Personales apunta a cubrir
los daos sufridos por el asegurado en su persona, con motivo de un
accidente; quedando excluido por ende, todo aquello que no est
encuadrado dentro de esa definicin.
Por Accidente. Se entiende a toda lesin corporal que pueda ser
determinada por los mdicos de una manera cierta, sufrida por el individuo
independientemente de su voluntad por la accin repentina y/o violenta por
un agente externo. De igual forma, se considera tambin por accidente a las
asfixias en todos sus tipos, intoxicaciones por vapores y/o gases,
envenenamiento y quemaduras, salvo las causadas por rayos X, insolacin,
enfriamientos y dems efectos de las condiciones atmosfricas
3
.
La normativa venezolana, en la LCS (ob. cit.), significa al Seguro de
Accidentes Personales de la siguiente manera:
Artculo 108. Por el seguro de accidentes personales se entiende aqul
mediante el cual la empresa de seguros se obliga a pagar una cantidad
de dinero cuando el asegurado sufra una lesin corporal derivada de
una causa violenta, sbita, externa y ajena a la intencionalidad del
tomador o del asegurado, que produzca incapacidad, invalidez temporal
o permanente o muerte (p. 38).
Ahora bien, en la acepcin anterior hay un detalle significante, bueno de
cuestionarlo, para un anlisis jurdico En este sentido, el articulado determina
que la lesin corporal derivada de una causa violenta, sbita, externa y
ajena a la intencionalidad solamente est ceida slo al tomador o del
asegurado. La condicin sealada, no est restringida para el beneficiario;
lo que indica por argumento a contrario, que podra producirse por voluntad
del beneficiario; quien, en un acto de anti principio de buena fe, pudiera
provocar, excitar e inducir a una accin indebida, con el fin de recibir la
indemnizacin respectiva a la Pliza. En estos casos, ver Art. 110 eiusdem.
3
Glossary of Insurance Terms. The Rough Notes Company, Inc. (1998). En : http://www.amity-
insurance.com/

6

PARTE II


LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES


Legislacin, Objetivos y Objeto


Legislacin


Los Seguros de Accidentes Personales, vienen a ser Actos de Comercio
de parte de los contratantes. Sobre el particular, el Art. 2, Numeral 12, del
CCv; (ob. cit.), indica que son Actos de Comercio solamente: () Los
seguros terrestres, mutuos o a prima, contra las prdidas y sobre las vidas.
De igual forma, y como se dijo al principio de este informe, los Seguros
de Accidentes Personales, vienen a entrar en el mbito de los Seguros
Personales, tipificados en la Ley del Contrato de Seguros (LCS; 2001), Ttulo
IV; DEL CONTRATO DE SEGUROS DE PERSONAS; Captulo I;
Disposiciones Comunes; Extensin de la cobertura: Artculo 88; el Inters
asegurable y subrogacin: Artculo 89 y su Definicin ya tratada: Artculo108.
Ahora bien, la LCS (ob. cit.) seala lo siguiente en su Artculo 88, en
cuanto al Contrato de Seguros de Personas:
Artculo 88. El contrato de seguros de personas comprende los riesgos
que pueden afectar a la persona del asegurado, su existencia,
integridad personal y salud, este puede celebrarse con referencia a
riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas. Dicho grupo
deber estar determinado por alguna caracterstica comn diferente al
propsito de asegurarse (p. 31).
Todo lo antes especificado en el artculo indicado, se establece
claramente en las planillas anexadas a la pliza de seguros, donde se indica
la identificacin completa de las partes; entre ellas: Nombres y Apellidos,
7

individualizacin, domiciliacin, filiacin de los beneficiarios, el inters o la
cosa asegurada, la suma asegurada, las condiciones del contrato, entre otras
detalles.
Junto a los elementos esenciales del contrato de seguros de accidentes
personales (la prima, el riesgo, la prestacin del asegurado), se encuentra el
inters asegurable, que constituye el objeto de la relacin contractual, el que
se manifiesta como la relacin econmica lcita entre un "sujeto" y un "bien";
y lo que en el caso particular del seguro de personas, est amenazado por
un riesgo (posibilidad que se produzca un evento fortuito e inesperado capaz
de provocar un dao).
De ah que, los intereses que cubre la pliza en cuestin, son los
intereses que existen sobre las partes, los que pueden ser numerosos segn
quin sea el titular del inters, an cuando ese inters recaiga sobre la
misma cosa. As el art. 89 de la LCS (ob. cit.), dispone que el contrato pueda
tener un inters econmico, as como un inters patrimonial, salvo
prohibicin expresa de la ley. En tal sentido, el artculo antes indicado seala
lo siguiente:
Artculo 89. Los seguros de personas pueden cubrir un inters
econmico o referirse a una prestacin independiente de una prdida
patrimonial. En stos la empresa de seguros no puede subrogarse en
los derechos del asegurado o el beneficiario contra terceros con ocasin
del siniestro salvo en las plizas de hospitalizacin, ciruga y maternidad
(p. 31).
En este artculo se establece, que el inters asegurable en la Pliza de
Seguros se puede instaurar, aparte de la prdida patrimonial, la indemniza
econmica, donde la empresa aseguradora no puede subrogarse, salvo en
las plizas de hospitalizacin, ciruga y maternidad; en que, las empresas
prestadoras de estos servicios (clnicas privadas), reciben directamente el
monto oneroso de lo cubierto en dicha pliza, de la empresa aseguradora.
8

Otra particularidad de la legislacin venezolana, es lo previsto en el
Captulo XV; Medicina prepagada; Artculo 138 de la Ley de la Actividad
Aseguradora (LAA; 2010). Esta previsin, est inscrita en los servicios
mdicos-asistenciales de cualquier pliza de Accidentes Personales
contratados, si as lo consideraran las partes como inters asegurable.
Dicho artculo, imprime lo siguiente, en su primer prrafo:
Artculo 138. Se entiende como medicina prepagada, todos
aquellos servicios mdicos-asistenciales prestados en forma
directa o indirecta, que sean pagados peridica o totalmente por
anticipado por los contratantes y que para la determinacin de la
prima se consideren factores aleatorios, estadsticos y clculos
tcnicos actuariales (p. 98).
El articulado anterior indica, que el asegurador rembolsar al asegurado
los gastos mdicos incurridos; siempre que, estn relacionados con el
tratamiento de un accidente estipulado en la pliza. Los gastos mdicos
usualmente, incluyen hospitalizacin y honorarios mdicos y quirrgicos.
Productos ms comprehensivos incluyen tambin terapias, servicios de
ambulancia y material de asistencia ortopdica; tales como: muletas y sillas
de ruedas, entre otro ms. En estos casos, el pago del beneficio por gastos
mdicos al asegurado se da a la par que ste realiza un deducible y/o de un
coaseguro
4
.
Las plizas de Accidentes Personales, han de garantizar a los
beneficiarios, el reembolso de los gastos ocasionados por concepto de
atencin mdica, adquisicin de medicamentos, exmenes de laboratorio;
adems, el costo por hospitalizacin en caso de accidente
5
.
Objetivos
Los Objetivos de una Pliza de Accidentes Personales son:
- Garantizar a los beneficiarios, legales o pre definidos por el
4
5
Jean, Jaime. (2008). Accident Insurance. Encyclopedia of Actuarial Science. (p. 25).
Tomas, Martn (2006). Soluciones Corporativas. En: Seguros de Accidentes Personales. (p. 564)

9

asegurado, una suma de dinero convenida para procurar la
estabilidad econmica, que se podra ver afectada por la muerte
accidental del Asegurado.
- Ofrecer un respaldo econmico al asegurado en caso de quedar
inhabilitado para la vida productiva a consecuencia un accidente en
forma temporal o permanente.
- Hacer frente a gastos mdicos imprevistos a consecuencia de
accidente, que podran afectar su estabilidad econmica.
Objeto
En cuanto al Objeto de los Seguros de Accidentes Personales, existen
muchas orientaciones de acuerdo al enfoque de cada empresa aseguradora,
as como de tratadistas en la materia. En este sentido, se pueden destacar
las posiciones de las siguientes empresas y organizaciones aseguradoras,
as como la de los especialistas en cuestin:
Para la empresa aseguradora BancoEstado de Colombia, el Seguro
de Accidentes Personales tiene por objeto la prestacin de
indemnizaciones, en caso de accidentes que motiven la muerte o la
incapacidad del asegurado resulta de las actividades previstas en la pliza
6
.
En el mismo aspecto, la organizacin empresarial aseguradora
Seguros para Todos, diferencia el objeto cuando se refiere a Seguros
Personales, con el objeto de Seguros de Accidente Personales. En el primer
caso, el objeto es la persona; y en el segundo: la prestacin de
indemnizaciones, cuando ocurran accidentes que provoquen la muerte o
incapacidad del asegurado
7
. En este ltimo asunto, tiene similitud en cuanto
al objeto de la empresa aseguradora colombiana BancoEstado.
Para la empresa aseguradora Previsora S.A. de Seguros de Mxico,
6
7
Ver: http://www.bancoestado.cl/articulo/5075.asp
Ver: http://www.segurosparatodos.org/tipos-seguros-accidentes-personales-ventajas/

10

el objeto en Seguro de Accidentes Personales es el de amparar la muerte o
dao, que sufran las personas aseguradas, como consecuencia de un
accidente protegido en la pliza y que ocurre durante su vigencia, a cualquier
miembro del grupo asegurado.
En trminos generales, Mrmol Marquiz (ob. cit.), seala que la
expresin objeto, en el mbito del Seguro, aparece embrollada con la voz
causa; manifestando que, stas corren paralelas, confundidas a veces y
en mutua interferencia siempre. En este sentido, los autores no coinciden.
Por su parte, Arellano (1976), indica que el objeto son las personas o
cosas que se aseguran; y la causa, son los riesgos. Al igual que, Bentez
de Lugo (1955). Mientras que, Mrmol (ob. cit.), el objeto es el riesgo y la
causa el inters en evitar ese riesgo. No obstante, existe un criterio lgico,
donde el objeto responde a la pregunta, qu se ha querido?; esto es: el
quid debetur; y la causa, revela a la pregunta, cul es la razn de ser de
la obligacin?; esto es, el cur debetur.
Ahora bien, el CCv (ob. cit.), no tiene referencia en cuanto al objeto ni a
la causa, en ninguna parte de su normativa; mientras que, la LCS (ob. cit.),
tipifica lo siguiente:
Objeto del contrato
Artculo 10. El contrato de seguro puede cubrir toda clase de riesgos si
existe inters asegurable, salvo prohibicin expresa de la ley.
Causa del contrato
Artculo 11. Todo inters legtimo en la no materializacin de un riesgo,
que sea susceptible de valoracin econmica, puede ser causa de un
contrato de seguros. Pueden asegurarse las personas y los bienes de
lcito comercio en cuya conservacin tenga el beneficiario un inters
pecuniario legtimo (p. 5).
Como se puede observar, el artculo10 infiere, que el objeto es el inters
asegurable; y el artculo 11 pareciera inferir, que la causa son las personas
y los bienes de lcito comercio.
11

Entonces, de conformidad con todo lo antes dicho, se va a estar de
acuerdo con Arellano (ob. cit.) y Bentez de Lugo (ob. cit,); en que, el objeto
es la cosa (persona o patrimonio que se asegura); esto es: el quid debetur;
es decir, lo que se ha querido asegurar, que son las cosas y las personas. Y
la causa (la razn de ser de la obligacin), es el riesgo, lo que determina al
sujeto a contratar, es el cur debetur de la obligacin.
En este caso, de acuerdo a la Ley estudiada en los Seguros de
Accidentes Personales, la experiencia de las empresas y organizaciones
aseguradoras investigadas, as como el criterio de los tratadistas en la
materia, el objeto de los Seguros de Accidentes Personales van a ser las
personas o cosas que se aseguran, las cuales conllevan a la prestacin de
indemnizaciones, que se solidarizan con la obligacin.












12

PARTE III


LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES


Aspectos Bsicos, Cobertura y Beneficios


Aspectos Bsicos


Para los efectos del Seguro de Accidentes Personales, el trmino
accidente ha sido definido en la industria del seguro de diferentes maneras.
Ya, al principio de este informe, en la 3
ra
seccin, Parte I (Definiciones), se
dio una de esos asertos.
Sin embargo y en trminos generales, estas definiciones consideran que
un accidente cubierto, en una pliza de seguro de accidentes personales,
es un evento de ocurrencia fortuita, violenta e involuntaria, y que las heridas
fsicas sufridas por el asegurado deben haber sido causadas por dicho
evento, independientemente de cualesquiera otras causas.
Cobertura Bsica
Algunos ejemplos de accidentes, que suelen estar cubiertos
bsicamente, por las plizas de seguros son:
- La asfixia o lesiones a consecuencia de gases o vapores, inmersin o
sumersin, o por ingestin de materias lquidas o slidas no
alimenticias.
- Las infecciones derivadas de un accidente cubierto por la pliza.
- Las lesiones que sean consecuencia de intervenciones quirrgicas o
tratamientos mdicos motivados por un accidente cubierto por la
pliza.
- Las lesiones sufridas a consecuencia de legtima defensa.
De igual forma, la cobertura de un seguro de este tipo de accidente,
13

debe estar sujeta a restricciones o exclusiones. En este sentido, la mayora
de las plizas, se excluyen de los siguientes eventos, a menos que se
especifique lo contrario:
- Accidentes relacionados con guerras o terrorismo.
- Heridas causadas intencionalmente por el asegurado, o suicidio.
- Accidentes resultado de actividades ilcitas del asegurado.
- Riesgos de aviacin (excepto pasajeros de aerolneas reconocidas o
en vuelos charter autorizados).
- Profesionales de deportes.
- Personal de polica, custodia o vigilancia, que presten servicio de
vigilancia con uso de armas.
- Changarines y albailes (que realicen trabajos en altura y que
soliciten coberturas menores de un ao); desmontes y toda
actividad riesgosa o peligrosa.
- Colocacin y/o reparacin de antenas.
- Trabajos que se desarrollen a ms de 6 (seis) metros de altura.
- Pintura y refaccin de torres de Iglesias o similares.
- Pozos o excavaciones.
- Motomandados (Motobancarios, Mototaxis, entre otros).
Generalmente, las Plizas de Seguros de Accidentes Personales ofrecen
cuatro (4) tipos de coberturas bsicas; y frecuentemente, estos seguros
otorgan el pago de indemnizaciones o beneficios pecuniarios en los
siguientes casos:
Fallecimiento: si el asegurado muere como resultado de un
accidente, el asegurador pagar la suma asegurada al favorecido o
los beneficiarios. Existen casos de empresas aseguradoras, que
cubren en sus plizas de Accidentes Personales la muerte natural
8
.
8
Ver: http//www.seguroscatatumbo.com/productos/personas/accidentes_personales.asp

14

Prdidas orgnicas, o desmembramiento: el asegurador pagar
una compensacin monetaria, si un accidente causa al asegurado la
prdida de una o ms de sus extremidades, la parlisis y prdida del
uso de las mismas. Lo anterior, puede incluir tambin la prdida
parcial o total de la vista, de la audicin o del habla.
La cobertura de estos siniestros, comnmente se describen en el anexo
de beneficios de la pliza, y los pagos pueden ser estipulados como una
cantidad monetaria fija, o como un porcentaje de la suma asegurada del
beneficio pagadero en caso de fallecimiento.
Gastos Mdicos: El asegurador rembolsar al asegurado por los
gastos mdicos incurridos, siempre que estn relacionados con el
tratamiento de un accidente estipulado en la cobertura. La cobertura
de gastos mdicos usualmente incluye hospitalizacin y honorarios
mdicos y quirrgicos.
Productos ms comprehensivos, incluyen tambin terapias, servicios de
ambulancia y material de asistencia ortopdica; tales como: muletas y sillas
de ruedas, entre otros. El pago del beneficio, por gastos mdicos al
asegurado, se da a la par que ste realiza un dbito deducible y/o de un
coaseguro.
Invalidez: El asegurador, pagar una compensacin peridica de
ingresos durante un tiempo especfico al asegurado, si ste se
invalida por causa de un accidente cubierto. El pago de los beneficios
se realiza durante el periodo de invalidez (sin exceder el periodo
especfico de la invalidez).
Usualmente, se considera un tiempo de espera, que es el periodo que el
asegurado debe haber sido certificado en estado de incapacidad, antes de
ser elegible, para recibir los beneficios de la pliza.
15

Algunos productos de invalidez, que se comercializan como seguro de
accidentes personales (hospital cash, indemnizacin diaria por
hospitalizacin), facilitan un beneficio por cada da que el asegurado
permanece en el hospital; tambin, algunos productos cubren enfermedades
como resultado de ese accidente
9
.
En el caso de Invalidez Permanente, se considera como tal, a la
prdida total o parcial de miembros o funciones, a consecuencia de
accidentes. En este caso, algunas aseguradoras indemnizan al asegurado el
100% del capital estipulado, o una fraccin en el caso de presentar invalidez
parcial. Su cobertura puede ser igual al de Muerte y hasta un mximo del
doble de la misma.
Otras aseguradoras, consideran una cobertura progresiva por Invalidez
Permanente; que indica un amparo, ante la infinidad de circunstancias
imprevistas en el tiempo, a la que puede estar expuesto el asegurado al
presentrsele una invalidez permanente
10
.
Cada cobertura expresada anteriormente, se encuentra sujeta a lo
dispuesto en las condiciones de la pliza y en los anexos si los hubiere, en
cuanto al alcance de las coberturas, exclusiones y exoneraciones de
responsabilidad.
En tal sentido, las caractersticas de los seguros que se mencionan en
este apartado, son a ttulo enunciativo; en el entendido que, las coberturas
ofrecidas en una pliza en particular, pueden variar dependiendo de la
empresa de seguros. Por tal razn, se le sugiere a todo solicitante, que a la
hora de contratar alguna pliza, revisar las condiciones generales y
condiciones particulares de la referida pliza.
Beneficios
Como todo contrato de seguros, el primer beneficio que se obtiene al
9
10
Jean, Jaime. (2009). Personal Accident Insurance. Revista Actuari@. (p. 32).
Ver: Mapfre Seguros en: http://mapfre.com.ve/Seguros/SegurodeAccidentes/AccidentesPersonales.aspx

16

adquirir una pliza de accidentes personales es el ahorro. En este sentido,
la contraprestacin obligatoria de la prima, por parte del asegurado hacia la
compaa aseguradora, que solidariamente lo abriga con la indemnizacin,
se convierte en una economa pecuniaria para el que ha tomado la previsin.
Del elemento anterior del ahorro, aparece el segundo componente
beneficiario; la proteccin. Este ingrediente, se hace beneficioso al
concentrarse los elementos asegurador-tomador-asegurado-beneficiario,
convirtindose en una unidad concntrica de obligaciones solidarias.
Ahora bien, dentro de los elementos esenciales beneficiosos (el ahorro y
la proteccin), se confirma en los siguientes tems, los beneficios que se
adquieren en ciertas compaas u organizaciones aseguradoras, que ofrecen
Seguros de Accidentes Personales:
a. Elegir la suma asegurada dentro de una mnima y una mxima.
b. No requerimientos de exmenes mdicos.
c. Proteccin en cualquier lugar, las 24 horas de los 365 das del ao.
d. Eleccin de la forma de pago (Mensual, Trimestral, Semestral o
Anual).
e. Cargo del Seguro a la cuenta bancaria o tarjeta de crdito (Co
excepcin de algunas de ellas).
f. Renovacin de la pliza automticamente cada ao (A menos que
se notifique lo contrario).
g. La cobertura, en caso de prdidas orgnicas o fallecimiento, como
consecuencia de un accidente
11
.
h. Muerte Accidental.
i. Aumento de cobertura por fallecimiento de ambos cnyuges.
j. Invalidez Permanente.
k. Incremento de Indemnizacin por Invalidez Permanente.
l. Incapacidad Temporal.
11
Desde la a. hasta la g.; Ver: http//www.hsbc.com.mx/1/2/es/personas/seguros/seguro-de-accidentes-
personales

17

m. Gastos Mdicos.
n. Gastos de Repatriacin.
o. Gastos de Comunicacin, Traslado y Auxilio.
p. Renta de Proteccin Familiar.
q. Gastos funerarios
12
.
Por otro lado, existen empresas u organizaciones aseguradoras, que
ofrecen beneficios adicionales a sus asegurados, permitindoles una
ampliacin de las garantas de fiel cumplimiento, buena fe y
transparencia. Sobre el particular, se mencionan el otorgamiento de
premios especiales, as como la devolucin de la pliza, en caso que el
asegurado no est satisfecho. Y si algn premio, ha sido facturado ser
reembolsado en su cuenta
13
. Todo lo dicho, permite ser considerado como
un derecho beneficioso especial, que algunas aseguradoras mantienen.
En muchos casos, el seguro de accidentes tiene una duracin de corto
plazo, la cual brinda resarcimientos monetarios ante algn siniestro cubierto
en la pliza, en periodos menores a un ao. La duracin mnima es de tres
das; pero, en algunos casos puede ser menor. Este tipo de planes, son
adquiridos por personas que aspiran permanecer por un periodo de tiempo
corto lejos de su lugar de origen (por ejemplo los viajeros); o, cuando existe
un inters asegurable con duracin temporal. Los beneficios cubiertos suelen
ser muerte accidental, desmembramiento y reembolso de gastos mdicos.
Por todo lo antes sealado, los beneficios de una pliza de Seguros de
Accidentes Personales, se pueden integrar en cuatro vocablos: Lo Vital, La
Cobertura, La Prima y la Indemnizacin. De ellas pues, se conjuga el
vocablo: beneficio.



12
13
Desde la h. hasta la q.; Ver: http//www.seguroscanarias.com.ve/DetalleProducto.asp?CategoryId=12612&ArticleId=191924
ACE Seguros S. A. Seguro de Accidentes Personales. (Plan Broken Bones). Condiciones Particulares. Buenos Aires. Argentina. SA.

18

PARTE IV


LOS SEGUROS DE ACCIDENTES PERSONALES


Alcance, Tipos de Planes y Clculo de la Prima


Alcance

En cada empresa u organizacin aseguradora, existen plizas o Seguro
de Accidentes Personales que se calculan, ejecutan y administran con
procedimientos y mtodos cientficos, combinndolo con tcnicas empricas,
tanto en lo cuantitativo, como cualitativo.
En este sentido, se considera una pliza o Seguro de Accidentes
Personales, como un contrato entre el asegurado y una Compaa de
Seguros, con un conjunto de clusulas, con deberes, obligaciones,
estipulaciones y alcances determinados, dirigidos a cumplirse, por las partes
contratantes, las Coberturas, los cuales son los riesgos que asume el
asegurador y que se describen en ella, en relacin al seguro contratado
14
.
No todas las plizas o Seguro de Accidentes Personales son iguales,
cada uno tiene al menos pequeas variaciones con respecto a otros. Pero
finalmente, lo que se busca es cumplir en el tiempo estipulado con las primas
e indemnizaciones marcadas en la misma.
La primera tarea de un especialista, en el proceso de elaboracin de la
pliza de Seguros de Accidente Personales, es la definicin de su alcance;
es decir, la delimitacin de la cobertura a cumplir, con los objetivos y objeto
bien definidos. En este sentido, el alcance describe las fronteras y los lmites
de la pliza o el contrato de seguro, lo que la pliza cubrir e indemnizar; y
tambin, lo que no cubrir e indemnizar, la informacin necesaria y las
partes contratantes en que se vern vinculadas
15
.
14
15
F. Fino Consultores. Corredores de Seguros. http://www.finoconsultores.com/faqresults.asp?category=SEGUROS&question=2
Jones, H. & Long, D. (1999). Principles of Insurance: Life, Health and Annuities, 2nd Edition, Life Office Management
Association (LOMA).

19

Algunas empresas u organizaciones aseguradoras, estipulan alcances o
lmites mnimos y mximos en plizas de seguros de accidentes personales,
en cuanto a la edad. En este marco etario, se encuadra las edades de
asegurabilidad:
- Mnima: 18 aos.
- Mxima: 65 aos.
Otras, encuadran el alcance de la manera siguiente:
- Mnima: 14 aos.
- Mxima: 65 aos.
- Asimismo y dependiendo de las caractersticas de los productos, de
las empresas u organizaciones aseguradoras, slo ofrecen plizas de
Accidentes Personales a personas, que tengan una edad inferior a
los 55 aos; y que, su ocupacin o profesin sean de bajo riesgo.
Existen alcances de coberturas, que pueden llegar a las 24 horas del da
y se pueden extender a las actividades deportivas y de recreacin (no
riesgosa o peligrosa) que no tengan carcter profesional. En este aspecto, la
cobertura se extiende al trnsito y/o permanencia del asegurado en el
extranjero, salvo en pases que no tengan relaciones diplomticas con el pas
sede de la aseguradora.
Los recargos por agravacin del riesgo. Para incluir la cobertura de
prctica deportiva (no riesgosas o peligrosas) y uso particular de motocicletas
y similares, es necesario el pago de una extra prima o recargo de acuerdo a
lo fijado en la tarifa.
Tipo de planes

En comparacin con el seguro de vida, el seguro de accidentes es una
alternativa de bajo costo. Sus ventajas y caractersticas son sencillas para el
asegurador y fciles de presentar al asegurado. Por esta razn, el mercado
20

de seguros de accidentes personales, ha desarrollado una amplia variedad
de planes, para cubrir las diversas necesidades de proteccin que requieren
las personas.
En principio, en el caso del seguro de accidentes, que tienen una
duracin de corto plazo (sealado anteriormente), el clculo de las primas de
este tipo de cobertura con periodo menor a un ao se hace aplicando un
porcentaje a la prima anual, dependiendo de la duracin del seguro.
A continuacin se muestran algunos de los planes ms comunes:
o Viajero: accidentes ocurridos mientras el asegurado se encuentre de
viaje.
o Escolar: accidentes que ocurren mientras un estudiante participa en
actividades escolares.
o Areo: accidentes ocurridos en un vuelo en particular (generalmente
vuelo comercial autorizado).
o Grupo: siniestros ocurridos a los participantes del grupo asegurable.
Se ofrece como una alternativa o como un complemento al seguro de
vida de grupo.
Para los planes a largo plazo, son los que estn disponibles las 24 horas
de los 365 das del ao. Los otros planes, son los comnmente llamados
continuos, las cuales automticamente son renovados debido al
cumplimiento de las obligaciones por las partes involucradas en la pliza.
Clculo de la Prima
16
La frmula bsica que la industria del seguro ha seguido para el clculo
de la prima del seguro de accidentes, se basa en los parmetros de los
costos de reclamacin, recargos por gastos, comisiones y factores que
reflejan la naturaleza y duracin de los riesgos cubiertos.
16
Jeam, Jaime (2008). Aspectos bsicos del Seguro de Accidentes. (p. 2). En: http://www.wiley.co.uk/eoas/


21

En este aspecto, es importante comentar que en la prctica, la
estimacin de estos parmetros es el resultado de un anlisis actuarial
exhaustivo, producto de la experiencia cuantitativa y cualitativa de la
compaa, regulacin y aspectos tcnicos implcitos. La siguiente ecuacin,
representa la forma general de la prima bruta:



Donde:
cc = Costos anuales por reclamacin.
tc = Factor de conversin de tiempo.
= Margen de seguridad.
A = Gastos administrativos.
X = Comisiones y otros gastos de adquisicin (a veces indicado con la C)
M = Margen de utilidad.
La estimacin de la magnitud de los costos de reclamacin, se hace a
travs de datos empricos que incluyen erogaciones de la compaa de forma
individual o agregada por concepto de costos asociados al pago de una
reclamacin. Los factores subyacentes para determinar la metodologa
correcta para esta estimacin son el tamao del grupo cubierto, as como la
disponibilidad y confiabilidad de los datos del costo incurrido que
histricamente la compaa ha incurrido por concepto de reclamaciones.
Si los costos sern estimados en trminos del costo de siniestralidad
incurrido por el propio grupo, aplicando cualquier ajuste necesario debido a
cambios en el tamao de la poblacin cubierta, las condiciones de
elegibilidad y los periodos de retraso entre la reclamacin y el pago del
beneficio. Bajo el supuesto que la experiencia (datos empricos) refleja el
riesgo del grupo, no es necesario ningn recargo adicional o ajuste a los
(cc)(tc)(1+ )
GP =
1 (A + X + M)

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costos de reclamacin a menos que exista una variable que modifique el
riesgo asegurable. Otra opcin para calcular los riesgos en base a datos
empricos es determinar la tasa de reclamaciones primero, para
posteriormente aplicar factores de clculo, esto permite brindar mayor
flexibilidad durante el proceso de clculo de primas.
Para el seguro de accidentes individual al igual que para grupos
pequeos (que no debera usarse el mtodo de tasa emprica); o, si no existe
informacin confiable de las reclamaciones, los costos de reclamacin se
estiman de forma distinta para las coberturas de fallecimiento,
desmembramiento, gastos mdicos e invalidez.
La respuesta para el clculo de este tipo de reclamaciones, es la
denominada tasa de reclamo (cr). La tasa de reclamo se calcula de manera
emprica o semiemprica en base a estadsticas del mercado o de la
compaa, o en publicaciones especializadas o proporcionadas en la
regulacin, y es comn encontrarlos de forma agregada por gnero y edad.
Clculo de la Prima de Fallecimiento y Desmembramiento. El clculo
de los costos de reclamacin tiene la siguiente frmula general:
cc = (cr) (db) (il)
Donde:
cr = Tasa de reclamacin al millar
db = Pago de beneficios totales por fallecimiento y desmembramiento al
millar
il = Recargo ocupacional por fallecimiento y desmembramiento.
Si la tasa de reclamaciones est ligada a la poblacin en general, se
puede utilizar un factor de recargo ocupacional para el caso en que el riesgo
cubierto se considere subestndar de acuerdo a su ocupacin.
23

Clculo de la Prima para la Invalidez. El clculo de los costos de
reclamacin tiene la siguiente forma general
cc = (cr) (db) (il)
Donde:
cr = Tasa de reclamacin por periodo de indemnizacin
db = Beneficios totales por invalidez en el periodo
il = Recargo ocupacional
La tasa de reclamaciones y el pago de beneficio por invalidez, deben ser
de igual periodicidad, usualmente semanal o mensual.
Clculo de la Prima para Gastos Mdicos. El clculo de los costos de
reclamacin, por estos gastos, sigue la siguiente forma general
cc = (cr) (d) (c) (mb) (mt) (il)
Donde:
cr = Tasa de reclamacin
d = Factor por deducible
c = Factor por coaseguro
mb = Factor de mximo beneficio
mt = Factor por tendencia en los costos de los gastos mdicos
il = Recargo ocupacional
Las compaas calculan estos factores basndose en datos del mercado
y estadsticas propias.
tc = Factor por conversin de tiempo
El factor tc es usando en los siguientes casos:
24

o Cuando la tasa de reclamo se limita a un periodo determinado de
tiempo y la cobertura se ofrece por un periodo mayor, en este caso
tc > 1. Esto es comn en plizas de grupo y en aquellas calculadas
con datos empricos. Por ejemplo, si las estadsticas disponibles
para un grupo determinado cubren parcialmente algn periodo del
mes, la tasa de reclamacin anual puede ser estimada si se
anualiza la tasa de reclamacin parcial.
o Cuando la tasa de reclamo se basa en estadsticas anuales y la
cobertura que se ofrece es por un periodo de tiempo corto, en este
caso tc 1. Algunas compaas aplican un factor de corto plazo (no
proporcional) por ejemplo, si la tasa anual de reclamaciones para
un riesgo es de 1% y el periodo de cobertura es de seis meses, la
compaa aplica un factor por corto plazo de 60%, para una tasa de
reclamo de corto plazo del 0.6%.
= Margen de seguridad
Es comn que se construya un margen de seguridad dentro del clculo
del monto que constituye a la prima. Su magnitud depende de diversos
factores tales como la calidad de los datos y las condiciones de volatilidad
del mercado.
El recargo adherido a la prima usualmente tiene implcitos los siguientes
componentes:
A = Gastos administrativos
C = Comisiones y otros gastos de adquisicin
M = Margen de utilidad
En vista que esta clasificacin vara ampliamente de compaa en
compaa, es fundamental considerar todos los gastos directos e indirectos
25

relacionados con la venta y administracin del producto, para permitir un
margen de utilidad establecido.
A manera de conclusin
En el mercado hay una variedad inmensa de seguros de accidentes, en
tanto que, el modelo bsico que se describe en este informe muestra las
nociones necesarias de los productos ms comunes en el mercado, no
implica su aplicacin a todos los tipos de seguros de accidentes.
El asesor o consejero matemtico (en otros pases actuario) que realice
los clculos, debe examinar y evaluar cada riesgo para estimar los
parmetros, adaptar el modelo descrito o desarrollar otro si as fuera
necesario.
Finalmente, la reserva del seguro de accidentes generalmente se realiza
bajo el esquema de prima no devengada. En varios pases se requieren
reservas estatutarias para el seguro de accidentes, como lo es el caso de la
Reserva de Siniestros Ocurridos pero no Reportados (IBNR) o reservas
catastrficas. La regulacin y metodologa para su clculo, depende del pas
en donde se ofrece la cobertura
17
.
Aparte de las Citas Bibliogrficas anotadas, se da la Bibliografa Consultada:
Arellano Moreno, Antonio. (1976). Doctrina Y Legislacin Sobre Seguros Mercantiles. Editorial Jurdica De Chile.
Santiago De Chile. Chile. SA.
Bentez De Lugo R. Luis. (1955). Tratado De Seguros. Vol. II. Instituto Editorial Reus. Madrid. Espaa. UE.
Cdigo de Comercio. (1955). Gaceta Oficial N 475. Julio 26, 1955.
Ferri, Giuseppe. (1972). Manual de Derecho Comercial. 2
da
Ed. Unin Tipogrfica. Editorial Torinese. UTET.
Torino. Italia. UE.
Ley de la Actividad Aseguradora. (2010). Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 39.481.
Agosto 5, 2010.
Ley Del Contrato de Seguro. (2001). Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela N 5.553
(Extraordinario). Noviembre 12, 2001.
Mrmol Marquiz, Hugo. (1999). Fundamentos del Derecho Mercantil: Parte General. Ediciones Liber. 4
ta
Edicin.
Caracas. Venezuela. SA.
Soler Aleu, Amadeo. (1970). El Nuevo Contrato de Seguro. Editorial Astrea De Rodolfo Desalma & Hnos. Buenos
Aires. Argentina. SA.
17
Jeam, Jaime (2008). (ob. cit.). (p. 4). En: http://www.wiley.co.uk/eoas/