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SUBDIRECCIN DE ENFERMERA
COORDINACIN DE MODELOS DE ATENCIN DE ENFERMERA
SECRETARA DE
SALUD






















GUAS DE INTERVENCIN DE ENFERMERA
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I N D I C E

INTRODUCCIN 1

OBJETIVOS 3

POLTICAS 4

METODOLOGA 5

MTODO DE ENFERMERA 6

GUAS DE INTERVENCIN:

ESPECIALIDAD DE CIRUGA GENERAL 7

ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGA 8

ESPECIALIDAD DE UROLOGA 9

ESPECIALIDAD DE GINECO-OBSTETRICIA, REA DE HOSPITALIZACIN 10

ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA Y GERIATRA 11

ESPECIALIDAD DE HEMODILISIS 12

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 13
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INTRODUCCIN

La Subdireccin de Enfermera a travs de la Coordinacin de Modelos de Atencin lleva a cabo un modelo de atencin
eclctico con tendencia al autocuidado, aplicando las fases del Mtodo de Enfermera. Por lo que ha sido necesaria la
estructuracin de Guas de Intervencin de Enfermera, consideradas como uno de los instrumentos ms importantes para
la implementacin del Modelo, con los cuales el personal de enfermera apoyar o guiar su prctica profesional.


Las Guas de Intervencin:

1. Son orientaciones escritas, que permiten organizar el proceso de atencin de enfermera aplicado a pacientes que
presentan problemas reales, potenciales y probables de acuerdo a la patologa comn o de mayor incidencia en los
servicios.
2. Se integran con las siguientes etapas: Diagnstico Enfermero, planeacin (respuesta esperada u objetivo), ejecucin

(intervenciones de enfermera) y evaluacin (respuesta obtenida).

3. Permiten al personal profesional apoyarse en este instrumento para facilitar su prctica, mejorar la calidad del cuidado
y el desempeo de los servicios de enfermera.
Recordemos que la Enfermera es una disciplina prctica y si las ideas innovadoras no surgen de la prctica sern
inevitablemente irreales y carecern de utilidad. Del mismo modo, la prctica desprovista de bases tericas no es una
disciplina prctica.
Estas guas, como su nombre lo dice permiten orientar al profesional en el tipo de cuidados e intervenciones a
proporcionar al paciente hospitalizado en las diferentes especialidades. Anexamos ejemplos de cada una de las Guas
de Intervencin de cada una de las especialidades que actualmente estn aplicando Modelos de Atencin de Enfermera
en el Hospital General de Mxico.
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PALABRAS CLAVE:
AUTOCUIDADO: : Es la prctica que las personas maduras y en proceso de maduracin inician y realizan, dentro de un
marco temporal concreto, en su propio beneficio para lograr el mantenimiento de la vida, su funcionamiento saludable, el
continuo desarrollo personal y su bienestar.
AGENTE DE AUTOCUIDADO: Es la persona, que tiene la madurez para desarrollar actividades para cuidarse en el aspecto

social, biolgico, psicolgico y espiritual.
AGENCIA DE CUIDADO O DE ENFERMERA: Es el cuidado o intervencin que la enfermera proporciona al agente
(paciente). son las capacidades a desarrollar por las personas, educadas como enfermeras que las capacitan, en
presencia de un dficit de autocuidado real o potencial, para ayudar a la persona que lo padece y satisfacer sus
necesidades de cuidado y/o regular el desarrollo o ejercicio de su agencia de autocuidado o cuidado dependiente.
AGENTE DE CUIDADO DEPENDIENTE: Es el apoyo familiar en el cuidado del agente (paciente) o cuando una persona

ayuda a otra que depende de ella para que pueda llegar a satisfacer sus necesidades de cuidado, porque tiene
requerimientos o demandas de autocuidado que no puede satisfacer por s misma, por no contar con las capacidades
necesarias.
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OBJETIVOS




GENERAL: La institucionalizacin de las Guas de Intervencin de Enfermera, permitir orientar la prctica del personal
de enfermera durante su desempeo laboral para mejorar la calidad del cuidado y los servicios de salud prestados.




Particulares:

1.1 El personal de enfermera proporcionara cuidados especficos y fundamentados de acuerdo a los problemas y/o
necesidades del agente.


1.2 Las Guas de Intervencin del cuidado de Enfermera proporcionarn la base metodolgica para orientar la prctica de
enfermera.


1.3 Las Guas de Intervencin de Enfermera permitirn educar al agente de Autocuidado y al Agente de cuidado
dependiente (familia) para el autocuidado.
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POLTICAS






1. La Coordinacin de Modelos de Atencin mantendr coordinacin con la Subdireccin de Enfermera, Departamento
de Gestin del Cuidado de Enfermera, Personal Supervisor y Jefes de Servicio para asesorar, supervisar y evaluar
la aplicacin de las Guas de Intervencin


2. El personal de enfermera dar cuidados vinculados e integrados de acuerdo a problemas y/o necesidades del
agente de autocuidado apoyado en las Guas de Intervencin


3. La Jefe de Servicio ser responsable de verificar la aplicacin de las Guas de Intervencin



4. El personal de enfermera aplicar las Guas de Intervencin de Enfermera para garantizar la calidad de atencin
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METODOLOGA






Con el propsito de contribuir a fortalecer la atencin de Enfermera, mediante la aplicacin de la normatividad en los
servicios, la elaboracin de las guas de intervencin son un aporte encaminado a la formacin de una cultura de calidad,
sustentado en la gestin de los cuidados enfermeros. En este sentido, para su construccin fue fundamental analizar el
rol de la enfermera, la naturaleza de los cuidados y las buenas prcticas y su significado. As tambin, implic el anlisis y
estudio crtico de la literatura cientfica, que da valor tanto a la experiencia como a la contundencia de la informacin
sobre el cuidado, lo que permiti sacar conclusiones rigurosas para la construccin de las guas.
Las Guas de Intervencin estn estructuradas en cuatro etapas del Mtodo de Enfermera: Diagnstico de enfermera,
Planeacin (respuesta esperada u objetivo), Ejecucin (intervenciones de enfermera) y Evaluacin (respuesta obtenida).
La primera etapa, Valoracin, es el conjunto de datos del paciente que el profesional de Enfermera tendr como
referencia para desarrollar las cuatro etapas de la Gua de Intervencin; la valoracin se encuentra en los Formatos de
Registros Clnicos de Enfermera, mismos que se utilizan actualmente en la Institucin.
MTODO DE ENFERMERA



ETAPA ACTIVIDADES


1. VALORACIN





2. DIAGNSTICO DE
ENFERMERA


3.PLANEACIN
(RESPUESTA ESPERADA U
OBJETIVO)



4.EJECUCIN
(INTERVENCIONES)







5.EVALUACIN
(RESPUESTA OBTENIDA)


La enfermera obtiene los datos de salud del paciente a travs de la recoleccin por
entrevista y tcnicas de exploracin.
El proceso de recoleccin de datos es sistemtico y contino.


La enfermera analiza los datos de la valoracin para determinar los diagnsticos y los
jerarquiza de acuerdo a orden de importancia.


La enfermera plantea los resultados esperados que derivan de los diagnsticos, tomando
en cuenta que estos deben ser evaluables y en su turno.
Los resultados son realistas de acuerdo a las capacidades de la enfermera y el paciente.


La enfermera desarrolla un plan de cuidados que prescribe intervenciones independientes
y realiza otras interdependientes para alcanzar los resultados esperados y darle
continuidad en los cuatro turnos.
La enfermera implementa las intervenciones identificadas en el plan de cuidados de forma
segura y adecuada para la resolucin del problema.


La enfermera evala y registra el progreso del paciente hacia la consecucin de los
resultados, como un proceso sistemtico, continuo y dinmico.






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ESPECIALIDAD DE CIRUGA GENERAL
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DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR.
DEFINICIN: Estado en la que el individuo experimenta una lesin de la membrana mucosa o corneal, integumentaria o del tejido subcutneo. Situacin en la que esta alterado un
tejido.


DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA/
OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

RESPUESTA OBTENIDA

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR.

ETIOLOGA O CAUSAS

r/c procedimiento quirrgico.
r/c instalacin de sondas, drenajes
percutneos y/o accesos vasculares.
r/c la formacin de fstula percutnea.
r/c Exposicin a productos qumicos irritantes
(incluyendo excreciones corporales y
medicamentos)
r/c dehiscencia de herida quirrgica por
proceso infeccioso.

PROBABLES MANIFESTACIONES:

Edema, dolor, eritema, ardor, disfagia, pirosis,
limitacin del movimiento, lcera nasal,
halitosis, lesiones dentales, fatiga, debilidad,
agotamiento, palidez, cansancio, etc.

Desarrollar un proceso de
cicatrizacin favorable.

Monitorizacin de signos vitales cada 4 horas.
Monitorizar el proceso de cicatrizacin por turno.
Curacin de la herida quirrgica con tcnica estril, cambio de
gasas, apsitos y registrar caractersticas.
Dar aviso en caso de presentar signos o sntomas de infeccin
de H. Q. (eritema, edema, fiebre, etc.)
Ministracin de antibiticos y antinflamatorios (por prescripcin
mdica)
Educar y orientar al agente sobre el autocuidado en la higiene
personal y de la herida quirrgica as como tambin a la
familia.
Ensear la tcnica para alimentacin por sonda ( en caso de
ser necesario)
Cuantificacin de gasto por fstula y/o drenes registrar y
reportar las caractersticas.
Orientacin de autocuidado y asistencia en la deambulacin
por 10 min. cada 4 hrs. para mejorar la oxigenacin de los
tejidos.

Contina la cicatrizacin de
la herida por proceso
natural.

No presenta datos de
infeccin, rechazo o
dehiscencia de Herida
Quirrgica. (describir los
signos y sntomas)
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ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGA

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO.
DEFINICIN: Estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficientes para cubrir sus demandas metablicas.


DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA/
OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

RESPUESTA OBTENIDA

ALTERACIN DE LA NUTRICIN POR
DEFECTO.

ETIOLOGA O CAUSAS

r/c procedimiento quirrgico
r/c la mala absorcin de nutrientes
(especificar: reseccin gstrica,
tumoracin, etc. )
r/c fstulas esfago cutneas.
r/c estenosis esofgicas por (especificar:
quemadura, hernia, etc.)
r/c efecto adverso de medicamentos.
r/c ayuno prolongado.
r/c presencia de sondas (especificar)
r/c la intolerancia a los alimentos.

PROBABLES MANIFESTACIONES:

Nauseas, vmito, perdida de peso, ardor y/o
edema esofgico, distensin abdominal
despus de comer, regurgitacin, clicos
abdominales, disfagia, flatulencia, pirosis,
palidez, debilidad muscular, astenia,
adinamia, agotamiento, diarrea, anorexia,
piel seca, sensacin de hambre, uas
quebradizas, pulso dbil, diarrea,
esteatorrea, etc.

Consumir alimentos de
acuerdo a sus requerimientos
nutricionales metablicos.

Informar al agente sobre una dieta balanceada en nutrientes,
vigilar que la consuma en cantidades pequeas y con ingesta
de lquidos para mejorar la digestin.
Solicitar y verificar al rea de nutricin una dieta adecuada
(alimentacin permitida y no permitida que deba consumir)
Administracin de NPT (por prescripcin mdica)
Seleccionar maltas, batidos y helados para complementar la
nutricin.
Suspender la alimentacin por sonda a medida que se tolere la
ingesta oral.
Proporcionar la nutricin necesaria dentro de los lmites de la
dieta prescrita.
Determinar las preferencias de comida del paciente
considerando los aspectos culturales y religiosos.
Determinar en colaboracin con el dietista, si procede- el
nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para
satisfacer las exigencias de alimentacin.
Control estricto de lquidos.
Control de peso.
Ministracin de medicamentos: antinflamatorios, analgsicos,
antiemticos, antiespasmdicos, estimulantes y gastro-
intestinales entre otros para regular el vaciamiento gastro-
esofgico y colinrgicos para el aumento de la motilidad etc.
(por prescripcin mdica)
Monitorizacin de presencia y caractersticas de: hemesis,
diarrea, etc.
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra
para evitar el estreimiento.

Contina con desequilibrio
nutricional. (describir los
signos y sntomas)

Consume alimentos de
acuerdo a requerimientos
nutricionales.
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ESPECIALIDAD DE UROLOGA

DETERIORO DE LA ELIMINACIN URINARIA.
CONCEPTO: Estado en que un individuo experimenta un trastorno en la emisin de orina.


DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA/
OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

RESPUESTA OBTENIDA

ALTERACIN DE LA ELIMINACIN URINARIA.

ETIOLOGA O CAUSAS

r/c el procedimiento quirrgico
r/c alteracin senso-motora y manipulacin
durante el procedimiento quirrgico.
r/c deterioro senso-motor por edad avanzada.
r/c infeccin del tracto genitourinario y/o vas
urinarias.
r/c la consecuencia de instalacin de sonda
vesical durante el procedimiento quirrgico
y/o por tiempo indefinido.


PROBABLES MANIFESTACIONES:

Disuria, hematuria, anuria, ardor, edema del
meato urinario, irritacin, fiebre, falta de
sensibilidad, sensacin de orinar, malestar
general, limitacin del movimiento,
incontinencia urinaria, urgencia de orinar,
polaquiuria, poliuria, nicturia, retensin de
orina, distensin vesical y/o abdominal,
tenesmo, dolor, etc.


Recuperar la miccin
urinaria normal.

Instalacin de catter vesical o sonda transuretral, monitoreo
y registro de las caractersticas de la diuresis.

Mantener la sonda permeable, sin tensin y fijarla (de acuerdo
al gnero), cuantificar y registrar las caractersticas y
conservar la integridad del sistema de drenaje por gravedad.

Vaciar la bolsa recolectora por turno y mantenerla por debajo
de la altura de la vejiga.

Recomendar al agente y familia, no elevar la bolsa recolectora
por arriba de la cintura para evitar el retorno de orina y
disminuir el riesgo de infeccin.

Limpiar la regin periuretral 2 veces al da para proporcionar
higiene y comodidad de acuerdo a estndar de instalacin y
manejo de sonda vesical.

Ejercicios vesicales. varias veces por turno para ejercitar los
msculos vesicales, favorecer el control de esfnteres y
permitir retirar el catter vesical (previa prescripcin mdica)

Ministracin de medicamentos (antispticos, antibiticos y/o
analgsicos, por prescripcin mdica)

Colocar medias antiemblicas (por prescripcin mdica) para
disminuir la estasis venosa y favorecer el retorno.

Aumentar el consumo de lquidos va oral.
Control de lquidos.

Orientar al agente en el autocuidado de higiene personal
(bao, vestido, etc.)

Recupera favorablemente la
eliminacin urinaria. (se
normaliza)


Continua con alteracin en
la eliminacin urinaria
(describir los signos y
sntomas)
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ESPECIALIDAD DE GINECO OBSTETRICIA
REA DE HOSPITALIZACIN

LACTANCIA MATERNA INTERRUMPIDA (MADRE)
DEFINICIN: Interrupcin del proceso de lactancia materna debido a la incapacidad de la madre para amamantar o a la inconveniencia de que lo haga


DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA
OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

RESPUESTA OBTENIDA

LACTANCIA MATERNA INTERRUMPIDA

ETIOLOGIA O CAUSA:

r/c Pezn umbilicado
r/c Mastitis
r/c Enfermedad materna (especificar)
r/c Enfermedad neonatal (especificar) r/c
Intervencin quirrgica (especificar) r/c
Efectos secundarios de medicamentos.
r/c Limitacin o incapacidad fsica.

PROBABLES MANIFESTACIONES:

Deseo de mantener la lactancia, angustia,
miedo, ansiedad, negacin, dolor, falta de
conocimiento sobre extraccin lctea manual,
congestin mamaria, etc.

Aceptar la causa de la
interrupcin lctea.

Informar sobre la causa de la separacin.
Fomentar la lactancia materna.
Orientacin nutricional de acuerdo a sus requerimientos
(dieta adecuada)
Ensear tcnica de extraccin lctea manual.
Orientar e informar sobre la importancia de la extraccin
Lctea y evitar la congestin mamaria.
Cuidado y lubricacin de la piel.
Fomentar la higiene de mamas.
Dar acompaamiento y escucha activa a la madre.
Monitoreo de las condiciones y caractersticas de las mamas.
Orientar sobre las consecuencias o efectos secundarios de
medicamentos.
Orientacin acerca de la relajacin (especificar: ejercicios de
respiracin, movimientos corporales, etc.)
Orientacin a la familia para que apoye a su paciente
(agente).
Mantener un ambiente agradable y confortable.

Contina con lactancia
interrumpida. (especificar
signos y sntomas)

Manifiesta aceptacin de la
interrupcin (especificar
signos y sntomas)

Fortalece patrones afectivos
de comunicacin
madre/hijo.
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ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA - GERIATRA

ESTREIMIENTO:
CONCEPTO: Estado en el que se produce una disminucin de la frecuencia de evacuaciones acompaada de una eliminacin dificultosa o incompleta de las heces, las cuales son
excesivamente duras y secas o ambas cosas.


DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA
OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

RESULTADO OBTENIDO

ESTREIMIENTO:

ETIOLOGA O CAUSAS:

r/c cambios biolgicos
r/c estilo de vida sedentario
r/c tiempo de ayuno prolongado.
r/c falta de ingesta de nutrientes y/o fibra
suficiente.
r/c dificultad de movilidad fsica y debilidad
de los msculos abdominales.
r/c la ingesta insuficiente de lquidos.
r/c Efectos secundarios de la medicacin
utilizada.
r/c sobredosis de laxantes.
r/c desequilibrio hdrico.
r/c rechazo a ir al bao
r/c demencia

PROBABLES MANIFESTACIONES:

Dolor y/o distensin abdominal, disminucin
de los ruidos y/o perstalsis intestinal, palidez,
inquietud, limitacin del movimiento,
sensacin de evacuar, sensacin de plenitud,
irritacin anal, diaforesis, desesperacin,
deposiciones (con sangre, duras, negras, etc.)
esfuerzo y dolor al tratar de defecar, masa
rectal palpable, presin rectal, nuseas,
vmito, flatulencias, mareos, hipertermia,
confusin mental, perdida de la conciencia,
etc.

El paciente evacuar
durante el turno regulando
su peristaltismo y
funcionamiento intestinal

Ingesta suficiente de lquidos va oral o parenteral de
acuerdo al volumen permitido durante el turno.
Monitorizar las caractersticas de las evacuaciones
(consistencia, olor, cantidad y frecuencia )
Cambios frecuentes de posicin y deambulacin asistida,
varias veces durante el turno.
Dar masajes en abdomen por 10 minutos cada 2 horas y
orientarlo para su auto masaje.
Ministracin de laxantes si se tolera ( por prescripcin
mdica )
Auscultar los ruidos intestinales cada 4 hrs.
Monitorizar la emisin de gases y la deposicin normal.
Vigilar la ingesta de una dieta rica en fibra.
Aplicacin de un programa de ejercicios activos y
pasivos en cama y fuera de ella
Educacin al cuidador primario en las medidas higinico-
dietticas para mejorar el patrn de evacuacin.

Se estabiliza el
funcionamiento peristltico
e inician las deposiciones
con menor dificultad.
(especificar signos y
sntomas)

Sensacin de bienestar y
descanso.

Tolera alimentos.
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ESPECIALIDAD DE HEMODILISIS

EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS.
DEFINICIN: Estado en el que un individuo experimenta o est en riesgo de experimentar una sobrecarga de lquidos intracelular o intersticial.


DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

RESPUESTA ESPERADA
OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

RESPUESTA OBTENIDA

EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS.

ETIOLOGA O CAUSAS:

r/c compromiso y/o falla de los mecanismos
reguladores.
r/c disfuncin cardiaca, mecnica y/o elctrica.
r/c incapacidad del rin para procesar el agua y
sodio.

r/c inmovilidad y/o reposo prolongado.
r/c drenaje linftico inadecuado.

PROBABLES MANIFESTACIONES

Edema (especificar rea), piel brillante, aumento
de peso, disnea, distensin venosa yugular,
estasis venosa perifrica, anasarca, equimosis,
uas quebradizas, arritmias, etc.

Recuperar el equilibrio del
volumen de lquidos.

Manejo de lquidos y electrolitos estricto
Monitoreo de signos y sntomas de acumulo de
lquidos cada hora
Terapia intravenosa por prescripcin mdica
Ministracin de diurticos para regular funciones
hemodinmicas, (por prescripcin mdica)
Monitoreo de gasto urinario cada hora y registro de
caractersticas.
Monitorizacin de signos vitales cada hora.

- Recupera el equilibrio en
el volumen de lquidos.

- Contina con dficit de
volumen de lquidos.
(Agregar signos y sntomas.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

JOHNSON Marion. Et al. Diagnsticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC.
Edit. Elsevier. Espaa. 2002. pgs. 518

JUALL Carpenito, Lynda. Diagnstico de Enfermera. Aplicacin a la prctica clnica. 5. Ed. Edit. Interamericana
McGraw Hill. Espaa. 1995. pgs. 1335.

KIM Mi, Ja. Et al. Diagnstico en Enfermera y Plan de Cuidados. 5. Ed. Edit. Mosby. Espaa, 1993. pgs. 413

LONG, Brbara C. PHIPPS, Wilma J. Enfermera Quirrgica. Volumen I y II. Edit. Interamericana McGraw-Hill
Mxico 1989. pgs. 1307

MARRINER Tomey, Ann. RAILE Alligood, Martha. Modelos y Teoras en Enfermera. 4. Ed. Edit. Harcourt. Espaa,
1999. pgs. 555.
NANDA, Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2003 2004. Edit. Elsevier. Espaa, 2003. pgs. 287.
RUELAS Barajas, Enrique. Subsecretario de Innovacin y Calidad. Lineamientos Operativos del Sistema de Monitoreo
para la Gestin de la Calidad. Mxico, 2000 2006. pgs. 56.

SCHWARTZ, Shires. SPENCER, Store. Patologa Quirrgica. 3. Ed. Volumen I y II. Edit. Prensa Medica Mexicana
Mxico 1996. pgs. 2317

TUCKER, Canobbio. PAQUETTE Wells. Normas del Cuidado del Paciente. 6ta. Ed. en espaol. Tomos III Edit. Ocano.
Barcelona, Espaa. 1996. . pgs. 1110.

URDEN, Linda D. LOUGH, Mary E. Cuidados Intensivos en Enfermera. 2. Ed. II Tomos. Edit. Harcourt. Espaa, 1998.