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A episiotomia persiste como um dos procedimentos mais realizados em Obstetrcia em diversos pases.
Entretanto, embora venha sendo praticada por aproximadamente 250 anos, sua realizao permanece
controversa. Vrios ensaios clnicos randomizados bem controlados foram publicados sobre o assunto,
fornecendo evidncias nvel I. No presente artigo, os autores revisam as melhores evidncias disponveis
pertinentes aos supostos benefcios percebidos para a episiotomia no passado, bem como aos seus
efeitos deletrios. A episiotomia de rotina era anteriormente considerada pelos obstetras uma estratgia
para proteger o perneo, o assoalho plvico e o feto das leses do parto, porm gradualmente tem
se demonstrado tratar-se de procedimento desnecessrio e prejudicial. Com o advento da Medicina
Baseada em Evidncias, os obstetras precisam considerar que os riscos de leso materna superam os
possveis benefcios. Alm de no proteger o assoalho plvico, a episiotomia aumenta a freqncia de
dor perineal, dispareunia, perda sangnea, lacerao do esfncter anal, leso retal e incontinncia anal,
sem reduzir as taxas de incontinncia urinria ou melhorar os resultados neonatais. Quando realizada
rotineiramente sem indicao precisa, a episiotomia foi descrita por Marsden Wagner como mutilao
genital feminina, devendo, portanto, ser evitada. Em relao prtica da episiotomia, alguns autores
sugerem que a melhor recomendao representada pelo ditado: No faa nada, sente-se!.
Episiotomy remains as one of the most performed procedures in obstetrics in several countries. Despite the
fact that it has been performed for nearly 250 years, the use of this procedure remains highly controversial.
Several well-conducted randomized clinical trials on this issue have been published and provided level I
evidence. In this article the authors review the best available evidence for the previously perceived benefits
of episiotomy and also the detrimental effects. The routine episiotomy, once considered by obstetricians
as a strategy to protect the perineum, the pelvic floor, and the fetus from injuries of parturition, has been
gradually shown to be an unnecessary and deleterious procedure. With the advent of evidenced-based
medicine, obstetricians have come to realize that the risks of maternal damage outweigh the possible benefits.
Rather than protecting the pelvis, it has been shown to increase postpartum perineal pain, dyspareunia, blood
loss, anal sphincter laceration, rectal damage, and anal incontinence while doing nothing to reduce urinary
incontinence or improve neonatal outcome. When performed routinely with no precise indication, episiotomy
was described by Marsden Wagner as a genital mutilation and must be avoided. Some authors suggest the
best advice lies in the dictum Dont just do something, sit there!.
1
Doutora em Tocoginecologia pela Unicamp. Professora do Programa de Ps-graduao em Sade Materno Infantil do Instituto
Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP e Professora Adjunta de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal
de Campina Grande (UFCG). Instituto Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira (Recife-Pernambuco) e Universidade Federal
de Campina Grande (UFCG)
2
Doutora em Tocoginecologia pela UNICAMP, Coordenadora da UTI Obsttrica do IMIP e Professora do Programa de Ps-
graduao em Sade Materno-Infantil do Instituto Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira IMIP. Instituto Materno-Infantil
Prof. Fernando Figueira (Recife-Pernambuco) e Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)
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Palavras-chave
Episiotomia
Perneo/leses
Medicina Baseada em Evidncias
Keywords
Episiotomy
Perineum/injuries
Evidence-Based Medicine
Melania Maria Ramos de Amorim
1
Leila Katz
2
The role of episiotomy in modern obstetrics
O papel da episiotomia na obstetrcia moderna
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O papel da episiotomia na obstetrcia moderna
Histrico
A episiotomia consiste na inciso do perneo para ampliar o
canal de parto e sua prtica foi historicamente introduzida no
sculo XVIII por Sir Fielding Ould (1742), obstetra irlands, para
ajudar o desprendimento fetal em partos difceis. Em 1847, Dubois
sugeriu a realizao de uma inciso oblqua no perneo, moder-
namente conhecida como episiotomia mdio-lateral (Figura 1).
Entretanto, o procedimento no ganhou popularidade no sculo
XIX, em funo da falta de disponibilidade de anestesia e das
altas taxas de infeco.
1
O procedimento tornou-se disseminado no sculo XX em
diversos pases, sobretudo nos Estados Unidos da Amrica e
pases latino-americanos, entre eles o Brasil. Foi a poca em que a
percepo do nascimento como um processo normal requerendo
o mnimo de interveno foi substitudo pelo conceito do parto
como um processo patognico, requerendo interveno mdica
para prevenir leses maternas e fetais.
A popularidade da episiotomia difundiu-se enormemente a
partir das recomendaes de obstetras famosos, como Pomeroy
2

e DeLee
3
. Este ltimo, na dcada de 1920, lanou um tratado (The
Prophylactic Forceps Operation) em que recomendava episiotomia
sistemtica e frceps de alvio a todas as primparas.
3
Data dessa
poca a concepo, difundida at os dias de hoje, de que a epi-
siotomia seria necessria para preservar a integridade do assoalho
plvico, restaurando a anatomia vaginal e a musculatura plvica
condio pr-parto.
3
A finalidade da episiotomia, de acordo com os postulados de
DeLee
3
, seria reduzir a probabilidade de laceraes perineais graves,
enquanto a associao com o frceps minimizaria o risco de trauma
fetal, prevenindo hipxia. Esse pressuposto passou a ser aceito
como verdade incontestvel e transcrito em diversos tratados de
Obstetrcia em todo o mundo, embora no existissem evidncias
cientficas confiveis de sua efetividade e segurana.
4

A prtica da episiotomia foi grandemente alargada nas dcadas
subseqentes, coincidindo com o nmero progressivamente maior
de partos hospitalares nos EUA, a partir da dcada de 1940. Esta
mudana no local de parto gerou uma srie de intervenes que
no se baseavam em evidncias cientficas.
4
Enquanto os partos eram assistidos em domiclio, o nascimento
era visto como um processo natural e fisiolgico e assim tambm
era considerado o funcionamento do perneo durante e depois do
parto. Com a hospitalizao, o nascimento passou a ser conside-
rado um processo patognico, requerendo necessariamente a
realizao de intervenes obsttricas para prevenir ou reduzir a
incidncia de complicaes.
4
Alguns autores mencionam que a prtica da episiotomia aumen-
tou consideravelmente a partir da dcada de 1950 porque muitos
mdicos acreditavam que sua realizao reduzia significativamente
o perodo expulsivo, o que lhes permitiria atender rapidamente
grande demanda de partos hospitalares, s vezes simultneos.
4
Deve-se destacar que o uso se tornou bem mais freqente com
a adoo do parto em posio horizontal e da prtica sistemtica
do frceps de alvio, requerendo espao extra para a manipulao
vaginal. O uso de frceps tambm se tornou progressivamente mais
freqente nos partos hospitalares, em funo do uso de tcnicas
anestsicas que prejudicavam os esforos expulsivos maternos.
Figura 1 - Episiotomia mdio-lateral
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O papel da episiotomia na obstetrcia moderna
Popularizou-se tambm a posio de talha litotmica, apesar de
todos os seus inconvenientes, j conhecidos poca, porque
garantia melhor acesso do obstetra ao canal de parto.
4
O nmero de episiotomias s passou a se reduzir a partir da
dcada de 70, quando os movimentos de mulheres e as campanhas
pr-parto ativo passaram a questionar o procedimento. Concomi-
tantemente, foram publicados os primeiros estudos clnicos bem
conduzidos sobre o tema, em que se questionava o uso rotineiro
de episiotomia.
5,6
Destaca-se a importante reviso de Thacker e Banta
7
, publicada em
1983, em que se demonstrou, alm da inexistncia de evidncias de
sua eficcia, evidncias considerveis dos riscos associados ao proce-
dimento: dor, edema, infeco, hematoma e dispareunia. Apesar de ter
tido pouco impacto na comunidade cientfica na poca, esse estudo
despertou o interesse de se estudar a episiotomia e posteriormente
foram conduzidos ensaios clnicos randomizados bem controlados,
dos quais o maior foi um estudo argentino publicado em 1993.
8

Evidncias cientficas
Realizou-se reviso da literatura com consulta aos bancos de
dados Medline, Lilacs/SciELO, Embase, Scopus e Biblioteca Cochrane,
usando-se os descritores correspondentes em portugus e ingls:
episiotomy and labor, obstetric. Privilegiaram-se os resultados dos
ensaios clnicos randomizados e revises sistemticas da literatura
(nvel de evidncia I), consultando-se ainda as diretrizes das socie-
dades de Ginecologia e Obstetrcia de vrios pases, com destaque
para o American College of Obstetricians and Gynecologists.
9
A reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane
10
, atualizada pela
ltima vez em 1999, inclui seis ensaios clnicos randomizados e um
total de 4.850 parturientes submetidas episiotomia de rotina ou
seletiva. No primeiro grupo, 73% receberam episiotomia, contra
28% no segundo grupo. Os autores concluram que os benefcios
da episiotomia seletiva (indicada somente em situaes especiais)
so bem maiores que a prtica da episiotomia de rotina. Os resulta-
dos apiam claramente o uso restritivo da episiotomia, embora no
tenha sido esclarecido em quais ocasies deveria o procedimento
ser realizado.
Baseando-nos nesses resultados da reviso sistemtica, bem
como nas concluses de diversos outros estudos randomizados
desde ento publicados
4,6,8,10,11
, pode-se afirmar que:
No h diferena nos resultados perinatais nem reduo da incidncia
de asfixia nos partos com ou sem episiotomia (Figuras 2 e 3).
No h proteo do assoalho plvico materno: a episiotomia no protege
contra incontinncia urinria (Figura 4) ou fecal e tampouco contra o
prolapso genital, associando-se reduo da fora muscular do assoalho
plvico em relao aos casos de laceraes perineais espontneas.
Figura 2 - Escores de Apgar de acordo com a realizao de episiotomia restritiva x de rotina (Carroli e Belizn, 2008).
Figura 3 - Admisso neonatal em unidade de cuidados especiais de acordo com a realizao de episiotomia restritiva x de rotina (Carroli e Belizn, 2008).
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O papel da episiotomia na obstetrcia moderna
A perda sangnea mais volumosa (em torno de 800 mL contra
500 mL no parto vaginal espontneo), utiliza-se mais quantidade
de fios para sutura e h mais dor perineal quando se realiza epi-
siotomia (Figuras 5 e 6).
A episiotomia per se uma lacerao perineal de segundo grau e
quando ela no realizada pode no ocorrer nenhuma lacerao
ou surgir laceraes anteriores, de primeiro ou segundo grau, mas
de melhor prognstico (Figura 7).
A episiotomia no reduz o dano perineal, ao contrrio, aumenta-o:
a realizao sistemtica de episiotomia tende a elevar o risco de
leso perineal grave e de qualquer leso perineal posterior (Figuras
8 e 9); nas episiotomias medianas maior o risco de laceraes de
terceiro ou quarto graus.
A episiotomia aumenta a chance de dor ps-parto e dispareunia
(Figura 10).
A episiotomia pode cursar complicaes como edema, deiscncia,
infeco (at fascite necrosante) e hematoma.
A prtica da episiotomia acarreta custos hospitalares mais altos:
Belizan estimou economia entre US$ 6,50 e 12,50 por parto vaginal
sem episiotomia no setor pblico. A estimativa para o Brasil seria
de economia em torno de 15 a 30 milhes de dlares por ano,
evitando-se as episiotomias desnecessrias.
10
Figura 4 - Freqncia de incontinncia urinria trs meses depois do parto de acordo com a realizao de episiotomia restritiva x de rotina (Carroli e
Belizn, 2008).
Figura 5 - Perda sangnea estimada no parto de acordo com a realizao de episiotomia restritiva x de rotina (Carroli e Belizn, 2008).
Figura 6 - Necessidade de sutura de trauma perineal de acordo com a realizao de episiotomia restritiva x de rotina (Carroli e Belizn, 2008).
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O papel da episiotomia na obstetrcia moderna
Figura 7 - Freqncia de trauma anterior de acordo com a realizao de episiotomia restritiva x de rotina (Carroli e Belizn, 2008).
Figura 8 - Freqncia de trauma perineal grave de acordo com a realizao de episiotomia restritiva x de rotina (Carroli e Belizn, 2008).
Figura 9 - Freqncia de qualquer trauma perineal posterior de acordo com a realizao de episiotomia restritiva x de rotina (Carroli e Belizn, 2008).
Figura 10 - Freqncia de dor perineal na alta de acordo com a realizao de episiotomia restritiva x de rotina (Carroli e Belizn, 2008).
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O papel da episiotomia na obstetrcia moderna
A recomendao atual da Organizao Mundial de Sa-
de
12
no de proibir a episiotomia, mas de restringir seu uso,
porque em alguns casos ela pode ser necessria. Entretanto,
a taxa de episiotomia no deve ultrapassar 10%, que foi o
ndice encontrado no ensaio clnico randomizado ingls sem
associao com riscos maternos ou neonatais.

No est muito claro em que situaes a episiotomia , de
fato, imprescindvel, porque at mesmo partos instrumentais
(frceps ou vcuo-extrao) podem ser realizados sem epi-
siotomia.
13
Na realidade, a combinao de parto instrumental,
(sobretudo frceps) e episiotomia resulta em aumento das
laceraes graves de perneo, com possvel comprometimento
da funo anal. Estudos recentes recomendam que essa com-
binao potencialmente deletria seja evitada.
14
As recentes diretrizes do American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG)
9
estabelecem que os melhores
dados disponveis no apiam o uso liberal ou rotineiro de
episiotomia. Entretanto, h um papel para a episiotomia por
indicaes maternas ou fetais, como evitar laceraes maternas
graves ou facilitar partos difceis.

Na reviso sistemtica da Cochrane questionam-se quais
seriam as REAIS indicaes de episiotomia: parto operatrio,
parto pr-termo, parto plvico, macrossomia ou ameaa de
ruptura perineal grave.
10
Entretanto, essas situaes tm sido
questionadas como indicao de episiotomia e claramente esse
assunto precisa ser mais bem estudado em posteriores ensaios
clnicos randomizados.
Em relao ameaa de ruptura perineal grave, para
prevenir rupturas de terceiro ou quarto grau, no um diag-
nstico objetivo e clinicamente no est bem definido o que
caracterizaria essa ameaa. Laceraes de terceiro e quarto
grau so, de fato, muito raras, e tambm no se estimou
quantas episiotomias seriam necessrias para prevenir um
nico caso de ruptura perineal grave.
10
Futuros estudos devem
abordar essa indicao, calculando o NNT (nmero necessrio
para tratar).
Em nossa opinio, corroborada por outros autores, episiotomia
no til na distocia de ombros, porque o problema neste caso
a desproporo dos ombros fetais com a pelve ssea e no
com o perneo materno.
15
As manobras includas sob o acrni-
mo HELPERR pelo ALSO (Advanced Life Obstetrics Support)
so efetivas em termos de conduta na distocia de ombro, sem
necessidade de realizao de episiotomia, embora no algoritmo
proposto a letra E corresponda recomendao de considerar
se existe necessidade de episiotomia. Uma indicao aparente
seria a opo de realizar as manobras de rotao, mas como na
maioria dos casos a distocia pode ser resolvida com a manobra
de McRoberts ou a presso suprapbica, muitas mulheres podem
ser poupadas de uma inciso cirrgica.
16
Em relao prematuridade, no h evidncias de que a
realizao de episiotomia seja necessria para a preveno de
tocotraumatismos fetais.
4,7
No parto plvico, tampouco existem
ensaios clnicos randomizados comprovando a necessidade de
episiotomia; e mesmo a complicao mais temida, a cabea
derradeira, no se associa desproporo relacionada com
o perneo. A Organizao Mundial de Sade recomenda a
realizao de uma episiotomia no parto plvico apenas se o
perneo for muito rgido.
17
Outro ponto que persiste por ser elucidado , nos casos em
que se evidenciar a necessidade REAL de episiotomia, qual a
melhor tcnica para sua realizao: mediana ou mdio-lateral.
Os dados recolhidos na reviso sistemtica da Biblioteca Co-
chrane foram insuficientes para comparar as duas tcnicas.
Teoricamente, a cicatrizao seria melhor para a tcnica me-
diana, que tambm cursaria com menor freqncia de dor e
sangramento, porm com risco mais alto de propagao para
o reto.
10,18
De qualquer forma, a realizao de rotina de qualquer
das duas tcnicas apresenta riscos superiores poltica de uso
seletivo do procedimento.
10
Possivelmente esses aspectos sero desvendados em estu-
dos futuros. Entretanto, considerando-se a extensa literatura j
publicada sobre episiotomia e trauma perineal, at que esses
estudos estejam disponveis, a melhor sugesto para a prtica
clnica foi resumida por Scott
19
no seguinte ditado: No faa
NADA, sente-se!
Estratgias para reduo das taxas de
episiotomia
A divulgao dos resultados dos ensaios clnicos contro-
lados e da reviso sistemtica da Cochrane sobre episiotomia
tem acarretado significativo declnio de suas taxas, apesar de
o procedimento continuar sendo realizado rotineiramente por
diversos profissionais em vrios pases. Evidncias sugerem que
as taxas podem ser ainda mais reduzidas a partir de programas
de educao mdica continuada e documentao da indicao
do procedimento.
20
Todos os servios oferecendo assistncia obs-
ttrica devem documentar as suas taxas de episiotomia, analisar
os principais fatores associados sua realizao e monitorizar
sua reduo progressiva depois de implementada poltica de
restrio do procedimento.
Femina_vol36_n1.indb 52 4/24/08 3:22:45 PM
53 FEMINA | Janeiro 2008 | vol 36 | n 1
O papel da episiotomia na obstetrcia moderna
Aspectos ticos e recomendaes
importante lembrar que, como todo procedimento cirrgico,
a episiotomia s deveria ser realizada com o consentimento ps-
informao da parturiente. O planejamento em relao a esta e outras
intervenes tambm deve fazer parte do plano de parto.
O ideal que a taxa de episiotomia nos diversos servios fique
em torno de 10%
12
, o que j realidade em muitos pases europeus.
A taxa de episiotomias tambm vm caindo significativamente nos
EUA, embora ainda persista elevada: o percentual de episiotomias
em partos vaginais caiu de 65,3% em 1979 para 38,6% em 1997.
21

Na Europa, estima-se taxa em torno de 30%.
4
Recentemente, o American College of Obstetricians and
Gynecology (ACOG)
9
estabeleceu em seu Practical Bulletin
(abril de 2006) que o uso de episiotomia deve ser restrito e que
os mdicos devem ser encorajados a usar seu raciocnio clnico
para decidir quando o procedimento necessrio. Esta ltima
recomendao deve-se ao fato de no existirem evidncias clnicas
corroborando qualquer indicao de episiotomia.
Infelizmente, no Brasil, a situao ainda mais crtica,
porque o procedimento realizado em aproximadamente
94% dos partos vaginais. No pas que o segundo campeo
mundial de cesreas, quando no se corta por cima, se corta
por baixo
22

Tanto em clnica privada como no servio pblico, muitos
obstetras adotam ainda a prtica rotineira da episiotomia que,
segundo Marsden Wagner
23
, quando realizada sem indicao,
constitui uma verdadeira mutilao genital feminina, acarretando
danos sade da mulher.
Uma vez que as evidncias cientficas demonstram que o
procedimento de rotina no necessrio e pode ser prejudicial,
h que se entender que sua realizao sistemtica por obstetras
segue um padro ritualstico, caracterstico do modelo tecno-
crtico apresentado por Robbie Davis-Floyd
24,25
.
Urge nos mobilizarmos contra essa prtica abusiva, porque
reduzir procedimentos cirrgicos desnecessrios essencial no
cenrio de humanizao da assistncia ao parto e na promoo
de cuidados baseados em evidncias.
Leituras suplementares
Nugent F. The primiparous perineum after forceps delivery. Am J 1.
Obstet Gynecol.1935; 30: 249.
Pomeroy RH. Shall we cut and reconstruct the perineum for every 2.
primipara? Am J Obstet Dis Women Child. 1918; 78: 211-4.
DeLee J.B. The prophylactic forceps operation. Am J Obstet Gynecol. 3.
1920; 1: 34-8.
Myers-Helfgott MG, Helfgott AW. Routine use of episiotomy in 4.
modern obstetrics: should it be performed? Obstet Gynecol Clin
North Am. 1999; 26: 305-25.
Harris RE. An evaluation of the median episotomy. Am J Obstet 5.
Gynecol. 1970; 106: 660-5.
Lee B. Episiotomy. Br Med J. 1982; 284: 595-9. 6.
Thacker SB, Banta HD. Benefits and risks of episiotomy: an 7.
interpretive review of the English language literature, 18601980.
Obstet Gynecol Surv. 1983; 38: 322-38.
Belizan J. For the Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group 8.
Routine vs. selective episiotomy: a randomised controlled trial.
Lancet.1993; 342: 1517-8.
American College of Obstetricians and Gynecology. Practice Bulletin. 9.
Episiotomy. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-
Gynecologists. Number 71, April 2006. Obstet Gynecol. 2006;
107: 957-62.
Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. In: The Cochrane 10.
Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software, 2008.
Klein MC, Gauthier RJ, Robbins JM. Relationship of episiotomy to 11.
perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction and pelvic floor
relaxation. Am J Obstet Gynecol. 1994; 171: 591-8.
World Health Organization. Care in normal birth: a practical guide. 12.
Geneve: WHO; 1996.
Ecker JL, Tan WM, Bansal RK. Is there a benefit to episiotomy at 13.
operative vaginal delivery? Observations over ten years in a stable
population. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 411-4.
Kudish B, Blackwell S, Mcneeley SG, Bujold E, Kruger M, Hendrix 14.
SL, Sokol R. Operative vaginal delivery and midline episiotomy: a
bad combination for the perineum. Am J Obstet Gynecol. 2006;
195: 749-54.
Gherman RB, Gonik B. Shoulder Distocia. In: Sciarra JJ. Gynecology 15.
and Obstetrics. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins;
2003.
Baxley EG, Gobbo RW. Shoulder Dystocia. Am Fam Physician. 16.
2004; 69: 1707-14.
World Health Organization (WHO). Managing Complications 17.
in Pregnancy and Childbirth. A guide for midwives and doctors.
Geneve: WHO Department of Reproductive Health and Research;
2003.
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54 FEMINA | Janeiro 2008 | vol 36 | n 1
O papel da episiotomia na obstetrcia moderna
Labrecque M, Baillargeon L, Dallaire M. Association between 18.
median episiotomy and severe perineal lacerations in primiparous
women. Can Med Assoc J. 1997; 156: 797-802.
Scott TR. Episiotomy and vaginal trauma. Obstet Gynecol Clin 19.
North Am. 2005 32: 307-21.
Goldberg J, Purfield P, Roberts N, Lupinacci P, Fagan M, Hyslop 20.
T. The Philadelphia Episiotomy Intervention Study J Reprod Med.
2006; 51: 603-9.
Weber AM, Meyn L. Episiotomy use in the United States, 1979-1997. 21.
Obstet Gynecol. 2002; 100: 1177-82.
Diniz SG, Chacham AS. The cut above and the cut below: the 22.
abuse of caesareans and episiotomy in Sao Paulo, Brazil. Reprod
Health Matters. 2004; 12: 100-10.
Wagner M. Episiotomy a form of genital mutilation. Lancet 1999; 23.
353: 1977-8.
Davis-Floyd R. Birth as an American Rite of Passage. Los Angeles: 24.
California University Press; 1993.
Davis-Floyd R, St John G. From doctor to healer: the transformative 25.
journey. Piscataway, New Jersey: Rutgers University Press; 1998.
Local: Transamerica Expo Center - So Paulo - SP
Realizao: SOGESP
Tel.: 55(11)3884-7100
Fax: 55(11)3884-7654
E-mail: sogesp@uol.com.br
Site: http://www.sogesp.com.br
XIII Congresso Paulista
de Obstetrcia e Ginecologia
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