NOTA DE PRIMERA VEZ.

FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre: Garca Dvila Ivn Sara.
Edad: 1 mes 5 das.
Sexo: femenino.
Estado civil: menor.
Escolaridad: menor.
Ocupacin: menor.
Lugar de origen: Los Reyes, estado de Mxico.
Lugar de residencia: Cerrada Matamoros Mz7 Lt31, colonia los Reyes la paz.
Religin: catlica.
Telfono: 0445520336756.
Nombre del acompaante: Mnica Dvila Morales.
Parentesco: madre de la paciente.
Nmero de expediente: 2939-06-2014.
Fecha: 17 de febrero de 2014.
Nombre del elaborador: Rivera Escalera Ashanty Samanta.

PADECIMIENTO ACTUAL.
La madre de la paciente refiere que su hija presenta clicos y que le cuesta mucho
trabajo hacer del bao.
Refiere que el clico inici desde hace 3 das, de manera sbita. La madre le
atribuye dicho clico a la alimentacin que le da a la paciente (leche NAN1 y
pecho).
El clico se presenta cada 2 horas y es de predominio nocturno.
Se acompaa de llanto, flatulencias, regurgitacin (espordica) y evacuaciones de
color amarillento.
La madre de la paciente refiere haberle dado t de ans y refiere que la molestia
disminuy un poco ms no desapareci; tambin refiere haberle puesto
supositorios de glicerina. A la fecha de consulta la paciente no ha mostrado
cambios.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA.
AHF: sin relacin con el padecimiento actual.
APnoP.
Habitacin: sin importancia para padecimiento actual.
Higiene personal: sin importancia para padecimiento actual.
Alimentacin: la madre de la paciente refiere darle pecho y que la paciente no se
llena por lo que le da leche de frmula (NAN1). Refiere que le da dos onzas de
agua por una de leche.
APP: sin relacin con el padecimiento actual.
ANTECEDENTES CLNICO PEDATRICOS.
ANTECEDENTES PRENATALES.
La madre de la paciente acudi a consultas de control prenatal. Su embarazo fue
a los 28 aos. Refiere que padeci gripa y tos diagnosticadas y tratadas por
facultativo con ampicilina, paracetamol y ambroxol, tambin tom vitaminas.
Tambin se le aplic la vacuna de ttanos e influenza.
ANTECEDENTES PERINATALES.
Refiere que la paciente ocupa el 4 lugar de cuatro hijos, de esos 4 embarazos,
dos fueron prematuros y fallecieron. La paciente naci por va vaginal, que dur 1
hora, 45 minutos. Se complic por doble circular de cordn.
El APGAR de la paciente fue de 8.9, pes 1.900 kg y midi 50 cm. La paciente
naci con buen estado de salud y sin complicaciones.

EXPLORACIN FSICA.
HABITUS EXTERIOR.
Paciente de sexo femenino eutrfica, consiente, aparentemente integra y bien
conformada.
SOMATOMETRA Y SIGNOS VITALES.
Peso: 4.050 kg.
Talla: 49 cm.
F.C 132 latidos x.
F.R: 40 rpm.
Signo de Babinski: positivo.
Signo de bufanda: positivo.
Signo de marcha: positivo.
Exploracin de abdomen.
Abdomen globoso, bien hidratado y con coloracin igual al resto del cuerpo.
Ruidos peristlticos: 25 x. Con presencia de flatulencias.
Ala percusin se encuentra timpanismo y no hay dolor a la palpacin.

DIAGNSTICO.
La paciente presenta problemas con las leches que su madre le est
administrando.
TRATAMIENTO.
Medidas dietticas: se le recomienda a la madre de la paciente que le d pecho
hasta los 6 meses de edad.
Si despus de tomar pecho la paciente se queda con hambre, dar leche de
frmula; dar una onza de agua por una cucharada de leche.
Darle probaditas de agua simple.
Medicamentos: Espaven gotas peditricas. Dar 6 gotas cada 8 horas en caso
necesario.
PRXIMA CITA: 24/03/2014.