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38

2014

ATENO BSICA
CADERNOS
de
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
OBESIDADE
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MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
OBESIDADE
Cadernos de Ateno Bsica, n
o
38
Braslia DF
2014
2014 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>. O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da
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Ana Carolina Feldenheimer da Silva
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Carolina Belomo de Souza
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Danusa Santos Brando
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Sandra Matsudo
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Colaborao:
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Mara Lucia dos Santos Costa
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Normalizao: Amanda Soares
Reviso: Marcia Medrado Abrantes e Eveline de Assis
Capa, projeto grfco e diagramao: Marcelo Gomes
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfca
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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica : obesidade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
212 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 38)
ISBN 978-85-334-2121-9
1. Obesidade preveno e controle. 2. Comportamento alimentar. 3. Promoo da sade. I. Ttulo.

CDU 616-056.2
_______________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0121
Ttulos para indexao:
Em ingls: Strategies for the care of the person with chronic disease: Obesity
Em espanhol: Estrategias para el cuidado de la persona con enfermedad crnica: Obesidad
Figura 1 Fluxograma descritivo de atividades para a Ateno Sade, segundo
classificao do IMC na Ateno Bsica para indivduos adultos.........................................33
Figura 2 Fluxograma para atendimento de crianas e de adolescentes com excesso
de peso .....................................................................................................................................50
Figura 3 Avaliao do traado da curva de acompanhamento do estado nutricional da
gestante, segundo o grfico de ndice de Massa Corporal, por semana gestacional...........63
Figura 4 Proposta de algoritmo para avaliao dos estgios de mudana em relao
perda de peso ........................................................................................................................80
Figura 5 Proposta para o processo de estabelecimento de metas.....................................82
Tabela 1 Ponto de corte de IMC, de acordo com a idade, para diagnstico de excesso
de peso e de obesidade.............................................................................................................39
Tabela 2 Critrios para classificao do estado nutricional, de acordo com os ndices
antropomtricos.......................................................................................................................40
Tabela 3 Valores crticos e ndices antropomtricos para classificao do estado
nutricional de adolescentes......................................................................................................46
Tabela 4 Ponto de corte de IMC, de acordo com a idade, para diagnstico de excesso
de peso e de obesidade.............................................................................................................47
Tabela 5 Ponto de corte para avaliao de sobrepeso e obesidade para gestantes
adolescentes.............................................................................................................................60
Tabela 6 Valores de presso arterial no consultrio, Mapa, Ampa e MRPA, que
caracterizam hipertenso, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada.......69
Tabela 7 Valores preconizados para o diagnstico de DM tipo 2 e seus estgios
pr-clnicos................................................................................................................................69
Quadro 1 Classificao do estado nutricional para adultos (20 a 60 anos).......................37
Quadro 2 Verificao de fatores dietticos relacionados obesidade infantil e na
adolescncia .............................................................................................................................52
Quadro 3 Classificao do estado nutricional para idosos (acima de 60 anos)................53
Quadro 4 Conduta para calcular a semana gestacional a partir da data da ltima
menstruao (DUM)..................................................................................................................59
Quadro 5 Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestao, segundo o estado
nutricional inicial......................................................................................................................62
Quadro 6 Observaes em caso de gestantes adolescentes e gestao mltipla.............65
Quadro 7 Interpretao do edema na gestao...................................................................65
Quadro 8 Contraindicaes a exerccio aerbico e sinais para interrupo do
exerccio fsico durante a gestao.........................................................................................66
Quadro 9 Classificao do risco aumentado para doenas cardiovasculares de acordo
com a circunferncia de cintura..............................................................................................68
Quadro 10 Recomendaes dos teores de lipdios ou gorduras no sangue......................68
Quadro 11 Doenas endcrinas associadas ao excesso de peso........................................71
Quadro 12 Sntese das diretrizes do Guia Alimentar...........................................................84
Quadro 13 Exemplos de frutas, verduras e legumes...........................................................86
Quadro 14 Classificao dos tipos de fibras.........................................................................87
Quadro 15 Tipos de cidos graxos alimentares....................................................................91
Quadro 16 Definio dos termos diet e light.......................................................................95
Quadro 17 As dimenses do PRACTICE................................................................................103
Quadro 18 Papis comumente adotados por familiares de pessoas com obesidade.......103
Quadro 19 Medicamentos associados ao ganho de peso.................................................151
Quadro 20 Diretrizes gerais para o tratamento cirrgico da obesidade e
acompanhamento pr e ps-cirurgia baritrica...................................................................156
Quadro 21 Evoluo diettica no ps-operatrio da cirurgia baritrica.........................158
Quadro 22 Critrios diagnsticos para anorexia nervosa segundo o DSM-IV e a CID-10....165
Quadro 23 Critrios diagnsticos para bulimia nervosa segundo o DSM-IV e a CID-10.......167
Apresentao ........................................................................................................................... 13
1 Introduo ............................................................................................................................. 17
Referncias ....................................................................................................................................................21
2 Conceito ................................................................................................................................. 23
2.1 Instrumentos para avaliao do estado nutricional .............................................................................25
Referncias ...................................................................................................................................................27
3 Classificao, diagnstico e manejo da obesidade ............................................................ 29
3.1 Organizao da ateno para preveno e controle da obesidade ...................................................31
3.2 Organizao da linha de cuidado das pessoas com sobrepeso e obesidade ......................................31
3.3 Classificao ............................................................................................................................................36
3.3.1 Adultos ..........................................................................................................................................36
3.3.1.1 Classificao do estado nutricional ......................................................................................36
3.3.2 Um olhar sob a perspectiva das fases do curso da vida ..............................................................38
3.3.3 Crianas .........................................................................................................................................38
3.3.4 Abordagens para o manejo do sobrepeso e da obesidade em lactentes, pr-escolares e
escolares .................................................................................................................................................41
3.3.5 Adolescentes ................................................................................................................................45
3.3.5.1 Abordagens para o manejo do sobrepeso e da obesidade em adolescentes ...................48
3.3.6 Interveno para crianas e adolescentes com excesso de peso ................................................... 50
3.3.7 Abordagem geral ..........................................................................................................................50
3.3.8 Idosos .............................................................................................................................................53
3.3.8.1 Classificao do estado nutricional ......................................................................................53
3.3.8.2 Modificaes fisiolgicas ocasionadas pelo envelhecimento .............................................55
3.3.8.3 Cuidado especial no acompanhamento do idoso obeso ....................................................56
3.3.8.4 Cuidados com a alimentao ................................................................................................56
3.3.9 Gestantes .......................................................................................................................................58
3.3.9.1 Clculo do ndice de Massa Corporal (IMC) da gestante ....................................................58
3.3.9.2 Clculo da semana gestacional ............................................................................................58
3.3.9.3 Classificao do diagnstico nutricional ..............................................................................59
3.3.9.4 Gestante adolescente ............................................................................................................60
3.3.9.5 Acompanhamento e controle do ganho de peso e do estado nutricional durante a
gestao ............................................................................................................................................62
3.3.9.6 Ganho de peso .....................................................................................................................62
3.3.9.7 Acompanhamento da evoluo do estado nutricional .....................................................63
3.3.9.8 Edema ....................................................................................................................................65
3.3.9.9 Atividade fsica durante a gestao .....................................................................................66
3.3.9.10 Nutrizes ................................................................................................................................66
3.3.10 Mulher na menopausa ..............................................................................................................67
3.3.11 Outros exames que devem ser realizados em pacientes com excesso de peso
(IMC >25 kg/m
2
) .....................................................................................................................................68
3.3.11.1 Circunferncia da cintura ...................................................................................................68
3.3.11.2 Lipidograma ........................................................................................................................68
3.3.11.3 Presso arterial ....................................................................................................................68
3.3.11.4 Glicemia .............................................................................................................................69
3.3.11.5 Avaliao do risco cardiovascular .......................................................................................70
3.3.11.6 Avalio de condies endcrinas ......................................................................................70
3.3.11.7 Obesidade e cncer .............................................................................................................71
Referncias ...................................................................................................................................................72
Bibliografia complementar ..........................................................................................................................75
4 Estratgias de abordagem ................................................................................................... 77
4.1 Estabelecimento de um plano de ao para mudana de comportamento com foco na
promoo da alimentao saudvel e atividade fsica ...............................................................................79
4.2 Avaliao do estgio de mudana do comportamento .......................................................................79
4.3 Avaliao do consumo alimentar ..........................................................................................................81
4.4 Orientao alimentar com vistas promoo do peso saudvel ........................................................83
4.4.1 Diretriz 1 Os alimentos saudveis e as refeies ......................................................................84
4.4.2 Diretriz 2 Cereais, tubrculos e razes .......................................................................................85
4.4.3 Diretriz 3 Frutas, legumes e verduras (FLV) ..............................................................................86
4.4.3.1 Fibras ......................................................................................................................................87
4.4.4 Diretriz 4 Feijes e outros alimentos vegetais ricos em protenas ..........................................87
4.4.5 Diretriz 5 Leites e derivados, carnes e ovos ..............................................................................88
4.4.5.1 Leites e derivados ..................................................................................................................88
4.4.5.2 Carnes (bovinos, sunos, aves e peixes) e ovos ....................................................................89
4.4.6 Diretriz 6 Gordura, acares e sal ............................................................................................89
4.4.6.1 Recomendao em relao ao valor energtico total (VET) ..............................................90
4.4.6.2 Gordura trans ........................................................................................................................90
4.4.6.3 Acar ....................................................................................................................................92
4.4.6.4 Sal ...........................................................................................................................................92
4.4.7 Diretriz 7 gua ...........................................................................................................................93
4.5 Alimentos diet e light .............................................................................................................................95
4.6 Edulcorantes ...........................................................................................................................................96
Referncias ...................................................................................................................................................97
5 Abordagem cognitivo-comportamental ............................................................................. 99
5.1 Classificando o pensamento disfuncional ...........................................................................................101
5.2 Identificando desencadeantes e modificando o pensamento disfuncional .....................................101
5.3 Abordagem familiar .............................................................................................................................102
5.4 O trabalho com grupos: uma estratgia para a construo coletiva do conhecimento ..................104
5.4.1 Composio dos grupos ..............................................................................................................104
5.4.2 Atividades educativas sobre alimentao saudvel .................................................................105
5.5 Recomendaes importantes para o cuidado integral ....................................................................106
5.6 Prticas alimentares e o resgate da culinria para sade e prazer no cotidiano da populao ....107
5.7 A busca por uma alimentao saudvel ..............................................................................................108
5.8 Valorizao de ganhos na sade e no bem-estar ...............................................................................109
Referncias ..................................................................................................................................................111
Bibliografia complementar ........................................................................................................................112
6 Promoo da sade, educao em sade e preveno da obesidade ............................ 113
6.1 A preveno e o controle da obesidade nos diferentes nveis organizacionais da Ateno
Sade ...........................................................................................................................................................120
Referncias .................................................................................................................................................124
7 Promoo da atividade fsica ............................................................................................. 127
7.1 Nvel de atividade fsica .......................................................................................................................130
Referncias .................................................................................................................................................135
Bibliografia complementar ........................................................................................................................135
8 Tratamento dietoterpico .................................................................................................. 137
Referncias ..................................................................................................................................................148
9 Tratamento medicamentoso ............................................................................................. 149
10 Tratamento cirrgico ........................................................................................................ 153
10.1 Ateno diettica na cirurgia baritrica .....................................................................................157
10.1.1 Pr-operatrio ........................................................................................................................157
10.1.2 Ps-operatrio ........................................................................................................................157
10.2 O papel dos profissionais da Ateno Bsica na cirurgia baritrica .........................................159
Referncias ..................................................................................................................................................160
Bibliografia complementar ........................................................................................................................160
11 Distrbios alimentares: bulimia, compulso alimentar e transtornos alimentares ... 161
11.1 Anorexia nervosa ................................................................................................................................164
11.2 Bulimia nervosa ..................................................................................................................................166
11.3 Transtorno da compulso alimentar peridica (TCAP) .....................................................................167
11.4 O papel da Ateno Bsica nos transtornos alimentares .................................................................168
11.5 Instrumentos para avaliao dos transtornos alimentares ..............................................................169
Referncias .................................................................................................................................................170
Bibliografia complementar ........................................................................................................................171
12 Mitos e tabus sobre dietas da moda ............................................................................... 173
Referncias .................................................................................................................................................178
Apndice ................................................................................................................................. 179
Apndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas com excesso de peso ..........................181
Anexos .................................................................................................................................... 185
ANEXO A Formulrio de marcadores de consumo alimentar para crianas menores de 2 anos,
crianas com 2 anos ou mais, adolescentes, adultos, gestantes e idosos ................................................187
ANEXO B Critrios de Tanner para a avaliao do desenvolvimento puberal feminino e masculino 188
ANEXO C Avaliao do estado nutricional da gestante, segundo o ndice de Massa Corporal
(IMC), por semana gestacional ..................................................................................................................190
ANEXO D Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante ndice de Massa Corporal,
segundo semana de gestao ....................................................................................................................191
ANEXO E Lista de substituies de alimentos ........................................................................................192
ANEXO F Questionrio de Prontido para Atividade Fsica (Q-PAF) ....................................................194
ANEXO G Equaes para estimar a taxa metablica basal, segundo idade e sexo .............................195
ANEXO H Dez passos para alimentao saudvel de gestantes ...........................................................198
ANEXO I Dez passos para a alimentao saudvel de crianas menores de 2 anos ...........................199
ANEXO J Dez passos para a alimentao saudvel de crianas entre 2 e 10 anos ..............................200
ANEXO K Dez passos para a alimentao saudvel de adolescentes ...................................................202
ANEXO L Dez passos para a alimentao saudvel de adultos .............................................................203
ANEXO M Dez passos para a alimentao saudvel de idosos .............................................................204
ANEXO N Teste de Atitudes Alimentares Eating Attitudes Test (EAT) ...............................................205
ANEXO O Escala de Compulso Alimentar Peridica (Ecap) .................................................................207
Apresentao
15
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
O panorama mundial e brasileiro de doenas crnicas no transmissveis tem se revelado como
um novo desafio para a sade pblica. A complexidade do perfil nutricional que ora se desenha
no Brasil revela a importncia de um modelo de Ateno Sade que incorpore definitivamente
aes de promoo da sade, preveno e tratamento de doenas crnicas no transmissveis.
Neste cenrio epidemiolgico do grupo de doenas crnicas no transmissveis, destaca-se a
obesidade por ser simultaneamente uma doena e um fator de risco para outras doenas deste
grupo, como a hipertenso e o diabetes, igualmente com taxas de prevalncia em elevao no
Pas. As prevalncias de sobrepeso e obesidade cresceram de maneira importante nos ltimos
30 anos.
O modo de viver da sociedade moderna tem determinado um padro alimentar que,
aliado ao sedentarismo, em geral no favorvel sade da populao. A Poltica Nacional
de Alimentao e Nutrio aponta a obesidade como um dos grandes desafios do contexto
atual e suas diretrizes norteiam a organizao do cuidado integral ao indivduo com sobrepeso
e obesidade, a vigilncia alimentar e nutricional, a promoo da alimentao adequada e
saudvel, que devem ocorrer no cotidiano dos servios de Sade, assim como macropolticas que
potencializem uma vida mais saudvel.
Considerando que os fatores de risco e proteo so muitas vezes comuns s doenas crnicas,
que essas doenas podem estar associadas e que o tratamento no medicamentoso apresenta
alto grau de semelhana entre elas, verificou-se a necessidade de revisar os Cadernos de Ateno
Bsica, trazendo abordagem conjunta.
Por isso, nesta Coleo sero publicadas as novas edies dos Cadernos de Hipertenso
Arterial Sistmica, Diabetes Mellitus, alm do lanamento do Caderno de Estratgias para o
Cuidado da Pessoa com Doena Crnica.
O Cadernos de Ateno Bsica, n 38 Obesidade tem como objetivo subsidiar os profissionais
de Sade atuantes nos servios de Ateno Bsica do SUS para o cuidado integral da obesidade,
com nfase no manejo alimentar e nutricional.
Um dos principais destaques desta publicao a abordagem integral e humanizada ao
indivduo com excesso de peso, com enfoque na promoo da sade e preveno de outras
doenas crnicas no transmissveis, a fim de incluir nas rotinas dos servios de Ateno Bsica
a abordagem alimentar e nutricional como uma prtica efetiva e cotidiana. Desta forma,
espera-se que este Caderno (CAB) contribua para qualificar a ateno integral aos indivduos
com doenas crnicas no transmissveis, especialmente nos casos que envolvam o excesso de
peso, considerando o sujeito em sua singularidade e sua insero sociocultural.
Ministrio da Sade
Introduo
1
19
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
A populao brasileira passou por diversas mudanas nas ltimas quatro dcadas. Essas
mudanas ocorreram na composio demogrfica, com aumento na expectativa de vida e na
proporo de idosos na populao. Alm da transio demogrfica, tambm vivenciamos uma
transio epidemiolgica, com diminuio das doenas infecciosas e aumento das doenas
crnicas e a transio nutricional, com queda da desnutrio em todas as idades e aumento do
excesso de peso, em todas as idades e classes de renda. Essa realidade tem implicaes no que se
refere ao complexo quadro de sade-doena do Pas, uma vez que os problemas ambientais, de
violncia e do processo de envelhecimento populacional, com aumento das doenas e agravos
no transmissveis, somam-se aos problemas j existentes, como a morbimortalidade por doenas
infecciosas e os problemas de sade na infncia (PAIM et al., 2011; SCHMIDT et al., 2011; BARRETO
et al., 2011; VICTORA et al., 2011).
As doenas e agravos no transmissveis vm aumentando e, no Brasil, so as principais causas
de bitos em adultos, sendo a obesidade um dos fatores de maior risco para o adoecimento
neste grupo. A preveno e o diagnstico precoce da obesidade so importantes aspectos para a
promoo da sade e reduo de morbimortalidade, no s por ser um fator de risco importante
para outras doenas, mas tambm por interferir na durao e qualidade de vida, e ainda ter
implicaes diretas na aceitao social dos indivduos quando excludos da esttica difundida
pela sociedade contempornea (SCHMIDT et al., 2011).
No Brasil, segundo dados da ltima pesquisa de oramentos familiares (POF 2008), cerca
de 15% dos adultos apresentam obesidade e cerca de metade da populao maior de 20 anos
apresenta excesso de peso. O que mais chama a ateno nessa epidemia a velocidade com que
ela aumentou nas ltimas dcadas. Em 1975 (IBGE, 1976) a obesidade estava presente em 2,8%
dos homens e 7,8% das mulheres; j em 2003, (IBGE, 2010) a prevalncia entre homens era de
8,8% e de 12,7% em mulheres. Em 2009, a prevalncia de obesidade era de 12,5% entre homens
e de 16,9% entre as mulheres. O excesso de peso, que compreende o sobrepeso e a obesidade,
atualmente acomete 50,1% dos homens e 48% das mulhers (IBGE, 2010). O aumento da obesidade
uma realidade no apenas no Brasil, mas praticamente em todos os pases do chamado mundo
ocidental, em todas as faixas de idade e em ambos os sexos (MONTEIRO, CONDE; POPKIN, 2007;
POPKIN, 2010; POPKIN, 2011; JONES-SMITH et al., 2011).
Estudo recente realizado com os dados do Sistema de Vigilncia de fatores de Risco e de
Proteo para Doenas Crnicas No Transmissveis por meio de Inqurito Telefnico (Vigitel)
tambm analisou a variao temporal do excesso de peso e da obesidade nas capitais brasileiras
em um menor perodo de tempo. Observou-se que as prevalncias de excesso de peso foram de
43%, 42,7%, 44,2% e 46,6% para cada ano do perodo de 2006 a 2009, respectivamente, e que
para a obesidade as prevalncias foram de 11,4%, 12,7%, 13,2% e 13,8%, no mesmo perodo
de estudo. Verificou-se, ainda, que houve tendncia de aumento de prevalncia do excesso de
peso para homens com 65 anos ou mais e que as mulheres com menos de 45 anos foram as
20
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
que mais contriburam para o aumento nas prevalncias de excesso de peso entre 2006 a 2009
(GIGANTE et al., 2011). A anlise temporal dos dados do Vigitel apontam para um aumento anual
de 1,08% e 0,72% nas taxas de excesso de peso e obesidade, respectivamente, entre e populao
adulta brasileira.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), a obesidade pode ser compreendida como
um agravo de carter multifatorial decorrente de balano energtico positivo que favorece o
acmulo de gordura, associado a riscos para a sade devido sua relao com complicaes
metablicas, como aumento da presso arterial, dos nveis de colesterol e triglicerdeos
sanguneos e resistncia insulina. Entre suas causas, esto relacionados fatores biolgicos,
histricos, ecolgicos, econmicos, sociais, culturais e polticos (OMS, 2000).
O excesso de peso tem como determinantes proximais o padro alimentar e o dispndio
energtico. O padro alimentar atual identificado por pesquisas nacionais evidenciam o fenmeno
da transio nutricional na populao brasileira, que se caracteriza pelo elevado percentual de
consumo de alimentos ricos em acar, gorduras saturadas, trans e sal e pelo baixo consumo
de carboidratos complexos e fibras. A evoluo do padro de consumo da populao brasileira
entre as dcadas de 1970 e 2009 mostra as seguintes tendncias: aumento do consumo de
alimentos ultraprocessados (biscoitos, embutidos, refrigerantes, refeies prontas). Estabilizao
do consumo de frutas e hortalias (que representam menos da metade da recomendao de
consumo) e reduo de consumo de alimentos bsicos como ovos, gordura animal, peixe,
leguminosas, razes e tubrculos e arroz (IBGE, 2011).
A globalizao, o marketing exacerbado de alimentos processados, o consumismo, a
necessidade de prazeres rpidos e respostas imediatas contribuem para o aparecimento da
obesidade como uma questo social. A obesidade envolve complexa relao entre corpo-sade-
alimento e sociedade, uma vez que os grupos tm diferentes inseres sociais e concepes
diversas sobre estes temas, que variam com a histria.
Este complexo cenrio traz grandes desafios para a Rede de Ateno Sade do SUS,
em especial para a Ateno Bsica. Por sua proximidade ao cotidiano de vida das pessoas,
tem maior poder de compreenso da dinmica social e dos determinantes de sade de cada
territrio, tornando-se local privilegiado para desenvolvimento de aes de promoo de sade
e enfrentamento do excesso de peso que acomete o indivduo, as famlias e a populao. Assim,
as intervenes para a reverso do excesso de peso, das populaes e dos indivduos, precisam
considerar as diversas concepes presentes na sociedade sobre alimentao, atividade fsica,
corpo e sade. A Ateno Bsica, alm de acolher e tratar o indivduo com excesso de peso,
deve ser a ordenadora do cuidado e centro de comunicao entre os demais pontos da Rede de
Ateno, garantindo o cuidado integral.
21
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Referncias
BARRETO, M. L. et al. Successes and failures in the control of infectious diseases in Brazil: social and
environmental context, policies, interventions, and research needs. Lancet, [S. l.], v. 377, n. 9780, p. 1877-
1889, May 2011. Epub 2011 May 9.
GIGANTE, D. P. et al. Variao temporal na prevalncia do excesso de peso e obesidade em adultos: Brasil,
2006 a 2009. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 14, p. 157-165, set. 2011. Suplemento 1.
IBGE. Estudo Nacional da Despesa Familiar Endef. Rio de Janeiro, 1976.
______. Pesquisa de Oramentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianas,
adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2010.
______. Pesquisa de Oramentos Familiares 2008-2009: anlise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio
de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2011.
JONES-SMITH, J. C. et al. Cross-national comparisons of time trends in overweight inequality by
socioeconomic status among women using repeated cross-sectional surveys from 37 developing countries,
1989-2007. Am. J. Epidemiol., [S.l.], v. 173, n. 6, p. 667-675, Mar. 2011.
MONTEIRO, C. A.; CONDE, W. L.; POPKIN, B. M. Income-specific trends in obesity in Brazil: 1975-2003.
American Journal of Public Health, Washington, v. 97, n. 10, p. 1808-1812, oct. 2007. Epub 2007 Aug. 29.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a
WHO consultation on obesity. Geneva, Switzerland: WHO, 2000. (WHO Technical Report Series, n. 894).
PAIM J. et al. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet, [S.l.], v. 377, n.
9779, p. 1778-1797, May 2011.
POPKIN, B. M. Is the obesity epidemic a national security issue around the globe? Curr. Opin. Endocrinol.
Diabetes Obes., [S.l.], v. 18, n. 5, p. 328-331, maio 2011.
______. Recent dynamics suggest selected countries catching up to US obesity. Am. J. Clin. Nutr., [S.l.], v. 91,
n. 1, p. 284S-288S, Jan. 2010.
SCHMIDT M. I. et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet,
[S.l.], v. 377, n. 9781, p. 1949-1961, June 2011.
VICTORA C. G. et al. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet, [S.l.], v. 377,
n. 9780, p. 1863-1876, May 2011.
Conceito
2
25
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
A obesidade um agravo multifatorial originado, na maioria dos casos, pelo desbalano
energtico, quando o indivduo consome mais energia do que gasta (OMS, 1995). Esse desbalano
energtico positivo resulta em ganho de peso. H diversos mtodos para avaliar se o peso de
uma pessoa excessivo. Na prtica clnica cotidiana e para a avaliao em nvel populacional,
recomenda-se o uso do ndice de Massa Corporal (IMC) por sua facilidade de mensurao e por
ser uma medida no invasiva e de baixo custo. O IMC estimado pela relao entre o peso e
a altura do indivduo, expresso em kg/m
2
(ANJOS, 1992). O IMC, alm de classificar o indivduo
com relao ao peso, tambm um indicador de riscos para a sade e tem relao com vrias
complicaes metablicas.
O contedo aqui apresentado faz parte da publicao: Protocolos do Sistema de Vigilncia
Alimentar e Nutricional: SISVAN (BRASIL, 2008).
Para o clculo do IMC, so necessrias informaes de peso (em quilogramas) e altura
(em metros).
A frmula para o clculo do IMC : peso (em kg) dividido pela altura
2
(em metros).
peso (em kg)
altura
2
(em metros)
Para uma efetiva vigilncia do estado nutricional dos usurios das Unidades de Sade
necessrio que a mesma esteja devidamente instrumentalizada para essa ao.
2.1 Instrumentos para avaliao do estado nutricional
Equipamentos antropomtricos: balana peditrica e de plataforma; infantmetro
(estadimetro infantil ou horizontal) e estadimetro vertical.
Calculadora, planilha ou disco para a identificao do ndice de Massa Corporal (IMC).
Cartes e cadernetas de acompanhamento do estado de sade, por fase da vida:
Caderneta de Sade da Criana, do Ministrio da Sade.
Caderneta de Sade do Adolescente, do Ministrio da Sade.
Carto da Gestante, do Ministrio da Sade.
IMC =
26
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Caderneta do Idoso, do Ministrio da Sade.
Grficos ou tabelas de crescimento infantil (OMS 2006).
Formulrios de marcadores do consumo alimentar do Sisvan (Anexo A).
Os equipamentos para avaliao do estado nutricional devem estar disponveis em
quantidade suficiente e em boas condies de uso e de conservao. Devido ao aumento
de usurios com excesso de peso, cada vez mais tornam-se necessrias balanas com
capacidade para mensurao do peso corporal com capacidade maior do que 150 kg.
27
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Referncias
ANJOS, L. A. ndice de massa corporal (massa corporal estatura-2) como indicador do estado nutricional de
adultos: reviso da literatura. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 26, n. 6, p. 431-436, 1992.
BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolos do Sistema de Vigilncia alimentar e nutricional SISVAN. Braslia:
Ministrio da Sade, 2008.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva,
1995. (WHO Technical Report Series, n. 854).
Classificao,
diagnstico e manejo
da obesidade
3
31
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
3.1 Organizao da ateno para preveno e controle da
obesidade
O aumento da populao que apresenta agravos crnicos no transmissveis enfatiza
a necessidade de organizao do servio de Sade para atender a essa demanda de maneira
organizada e qualificada. Atualmente, preconiza-se que o cuidado desses indivduos seja
organizado em Redes de Ateno Sade (RAS). As RAS provm cuidados que visam melhorar
a Ateno Sade em trs nveis: no nvel micro (os indivduos e suas famlias), no nvel meso
(servios de Sade e a comunidade) e no nvel macro (as macropolticas de Sade). As necessidades
dos pacientes com condies crnicas so distintas daqueles com condies agudas, pois precisam
de apoio continuado, no apenas de intervenes biomdicas, o cuidado deve ser planejado e de
ateno capaz de prever suas necessidades. Para esse grupo a ateno necessita ser integrada e,
para sua efetividade, tem de envolver tempo, oferta de cuidados de sade e o empoderamento
para o autocuidado (MENDES, 2011).
Nesse sentido, a preveno e o controle da obesidade devem prever a oferta de um escopo
amplo de aes que apoiem os indivduos na adoo de modos de vida saudveis que permita
a manuteno ou a recuperao do peso saudvel. Por isso, torna-se necessria a articulao
da RAS com uma rede muito mais complexa, composta por outros saberes, outros servios e
outras instituies, no apenas do setor Sade, ou seja, a busca da interdisciplinaridade e da
intersetorialidade, e essencialmente a busca de parcerias na comunidade e equipamentos sociais,
implementando novas formas de agir, mesmo em pequenas dimenses.
Neste escopo amplo de aes no se pode esquecer o papel fundamental dos prprios
indivduos, famlias e comunidades para adoo de modos de vida saudveis e luta pela garantia
de polticas pblicas que promovam a vida saudvel. Nesse sentido, a Rede de Ateno Sade, em
especial as equipes de Ateno Bsica, devem contribuir para o empoderamento dos indivduos
sobre suas condies de sade de forma a auxili-los no processo de autocuidado. Ou seja, na
ateno e ao que exercem sobre si mesmos para preservar e cultivar uma boa qualidade de vida
de maneira responsvel, autnoma e livre nas escolhas das ferramentas para a sua realizao.
3.2 Organizao da linha de cuidado das pessoas com sobrepeso
e obesidade
Para a ateno ao indivduo portador de sobrepeso e obesidade necessria uma contnua
ao de Vigilncia Alimentar e Nutricional (VAN) para identificao dos casos, estratificao de
risco e organizao da oferta de cuidado. A VAN pode ser realizada em todos os pontos de ateno
da rede, desde a Ateno Bsica (AB) at a Ateno Hospitalar. Na AB, alm das Unidades Bsicas
de Sade (UBS), destacam-se outros equipamentos e programas que so locais privilegiados para
a ao: o Programa Sade na Escola tem como uma das aes do Componente 1 (Avaliao
32
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
das condies de sade) realizar o diagnstico nutricional dos educandos, que, ao serem
diagnosticados com excesso de peso, devem ser encaminhados para a UBS. Outro importante
ponto de ateno, situado na AB, so as Academias da Sade e similares, espao privilegiado
para a realizao de prticas de promoo sade constituindo-se em um espao de captao de
indivduos com doenas crnicas, entre elas a obesidade.
Na rotina da Ateno Bsica, a VAN deve fazer parte do cuidado s demandas espontnea
e programada. Os atendimentos de puericultura, pr-natal, acompanhamento de hipertensos
e diabticos, por exemplo, so momentos oportunos para a mensurao do peso e da altura e
para a classificao do estado nutricional dos indivduos, alm de conhecimento sobre os hbitos
alimentares, permitindo identificar aqueles com excesso de peso e hbitos alimentares no
saudveis e orientando a oferta de cuidado para estes casos. As aes de pesar e medir tambm
podem ser realizadas na ateno demanda espontnea, que pode ser importante momento de
captao de usurios com excesso de peso que no frequentam a UBS nas aes programadas.
Na prtica do acolhimento, uma atribuio de todos os profissionais, preciso estar atento
aos aspectos relacionados alimentao e nutrio, considerando-os determinantes de sade e
levando em conta a subjetividade e a complexidade do comportamento alimentar (BRASIL, 2011).
Para alm da Ateno Bsica, os ambulatrios de especialidades, os hospitais e outros pontos
de ateno que compem a rede tambm devem estar sensveis captao do usurio com
excesso de peso, identificando os casos e encaminhando os indivduos para a Ateno Bsica para
que nesse espao seja ordenado o cuidado do usurio na Rede de Ateno.
Para uma eficiente captao e acolhimento dessa demanda, os profissionais de Sade devem
estar capacitados e sensibilizados para essa temtica, entendendo que o excesso de peso um
agravo sade, com grande influncia no desenvolvimento de outras doenas crnicas e que a
reverso desse quadro pode e deve ser, na maioria das situaes, realizada na Ateno Bsica.
A partir da classificao de risco segundo IMC e de acordo com cada fase do curso da vida as
equipes de Ateno Bsica tero subsdios importantes para organizar a ateno a indivduos com
excesso de peso/obesidade. O fluxograma a seguir sintetiza a oferta de cuidado para indivduos
adultos conforme classificao do IMC.
Neste CAB, sero fornecidas informaes sobre o cuidado da obesidade nas demais fases
do curso da vida que auxiliar as equipes na organizao da ateno a gestantes, a crianas, a
adolescentes e a idosos com excesso de peso/obesidade.
fundamental garantir apoio diagnstico e teraputico para que a Ateno Bsica
seja resolutiva no controle dos casos de obesidade. Isto inclui aspectos de infraestrutura das
Unidades Bsicas de Sade (como rampas de acesso, portas largas, cadeiras, macas e balanas
com capacidade para mais de 200 kg, esfignomanmetro, entre outros), oferta e acesso regular a
exames solicitados e a medicamentos prescritos, oferta de prticas integrativas e complementares,
teleconsultoria, apoio matricial, articulao com demais pontos da RAS, entre outros.
Na preveno e no tratamento do sobrepeso/obesidade, o apoio matricial interdisciplinar
um grande potencializador da resolutividade das equipes da Ateno Bsica, pois promove
33
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
a ampliao dos saberes acerca da complexidade desses agravos e permite uma melhor oferta
de cuidados. Nesse sentido, os Ncleos de Apoio a Sade da Famlia (Nasf) cumprem esse papel
com as equipes de Sade da Famlia, por se configurarem como equipes multiprofissionais. O
Ministrio da Sade vem trabalhando no sentido de elaborar diretrizes para as aes dos Nasf,
com o objetivo de avanar na qualificao das atividades das equipes, efetivando aes que vo
da promoo reabilitao, fundamentais para a garantia da integralidade (BRASIL, 2006a).
Outras informaes sobre a atuao dos Nasf podem ser encontradas em Cadernos de Ateno
Bsica, n 27 Diretrizes do Nasf.
Figura 1 Fluxograma descritivo de atividades para a Ateno Sade, segundo
classificao do IMC na Ateno Bsica para indivduos adultos
IMC
<25 kg/m
Vigilncia
alimentar e
nutricional
Aes de
promoo da
alimentao
adequada e
saudvel e
atividade fsica
NORMAL
IMC de 25 a
29,9 kg/m
Vigilnciaalimentar
e nutricional
Aes de
promoo da
alimentao
adequada e
saudvel e
atividade fsica
Plano de ao para
voltar ao
IMC normal
SOBREPESO
IMC de 25 a
29,9 kg/m com
comorbidades
Vigilnciaalimentar
e nutricional
Orientao sobre
alimentao
adequada e
saudvel e
atividade fsica
Prescrio
diettica*
SOBREPESO
IMC de 30 a
40 kg/m com e sem
comorbidades
Vigilnciaalimentar
e nutricional
Orientao sobre
alimentao
adequada e
saudvel e
atividade fsica
Prescrio
diettica. Terapia
comportamental*
Farmacoterapia*
OBESIDADE
Identicao e acolhimento dos indivduos com excesso de peso/obesidade
Busca ativa, demanda espontnea, demanda programada
Apo i o d i a g n s t i c o e t e r a p u t i c o
R e g u l a o e s i s t e ma de i n f o r ma o

Fonte: CGAN/DAB/SAS/MS.
Comorbidades: Hipertenso, diabetes, hiperlipidemia e/ou outras DCNT desencadeadas ou agravadas pela obesidade.
*Quando necessrio, aps avaliao com a equipe de Apoio Matricial.
Conforme o fluxograma acima, para indivduos adultos, independentemente do IMC,
necessrio garantir a oferta de aes de promoo da alimentao adequada e saudvel e
atividade fsica, seja na UBS ou em outros espaos no territrio, como as Academias da Sade, os
clubes, as praas etc. Neste CAB esto descritas orientaes de como organizar essas aes.
34
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Como j explicitado, a Vigilncia Alimentar e Nutricional (VAN) tambm deve fazer parte
das aes cotidianas das equipes, pois, alm de permitir identificar a situao alimentar e
nutricional da populao adstrita e subsidiar a classificao de risco para organizao da
ateno, permite avaliar o impacto das aes desenvolvidas e acompanhar a evoluo do estado
nutricional de indivduos, famlias e comunidade. Os instrumentos para realizar a VAN esto
descritos neste CAB, nos itens "Instrumentos para avaliao do estado nutricional" e "Avaliao
do consumo alimentar", que fazem parte dos protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e
Nutricional (Sisvan).
Nos casos de indivduos que apresentam sobrepeso (IMC de 25 kg/m a 29,9 kg/m), mas sem
comorbidades, as equipes de AB devem organizar, com estes indivduos, planos de cuidado para
retornar faixa de IMC normal (IMC de 18,5 kg/m a 24,9 kg/m). Esta ao deve ser realizada
preferencialmente em grupos operativos de forma a otimizar a oferta do cuidado, levando em
conta as evidncias que comprovam os melhores resultados deste tipo de ao, e tambm a
alta prevalncia de excesso de peso da populao adulta, o que provocaria grande demanda de
atendimentos individuais.
Para aqueles que j apresentam comorbidades, como hipertenso e diabetes, fundamental
que, nas consultas de acompanhamento, os profissionais estejam atentos ao estado nutricional
e aos hbitos alimentares. Nesses casos, alm de incluir os indivduos nas atividades em grupo,
preciso avaliar a necessidade de prescrio diettica individual pelo nutricionista. Esta deciso
deve ser discutida entre a equipe de Referncia da AB e a equipe de Apoio Matricial, que
pode ser a equipe do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) ou outro arranjo matricial
implantado no municpio ou regional de Sade. A prescrio diettica dever ser realizada por
nutricionista da equipe de Apoio Matricial ou de outro ponto de Ateno Sade, de acordo
com a disponibilidade desta oferta de cuidado na Rede de Ateno do municpio ou regional
de Sade.
Para tratamento dos casos de obesidade (IMC de 30 kg/m a 40 kg/m), com ou sem
comorbidades, necessria uma oferta teraputica mais densa. As equipes de referncia da AB
com as equipes de Apoio Matricial devem avaliar a necessidade e organizar a oferta para estes
indivduos, quando for o caso, da terapia comportamental e da farmacoterapia no mbito da
Ateno Bsica. Deve-se ofertar tambm para estes indivduos aes em grupo para promoo
da alimentao adequada e saudvel e atividade fsica, mas observando a necessidade de grupo
especfico para obesos permitindo que estes indivduos sintam-se melhor acolhidos em um grupo
com as mesmas caractersticas.
Os casos mais complexos ou com IMC >40 kg/m
2
devero ser assistidos em servios de Ateno
Especializada (ambulatorial ou hospitalar), desde que este esteja presente no territrio. Cabe
AB, por meio de suas equipes de Referncia e de Apoio Matricial, ordenar a organizao da rede
municipal ou regional de Ateno Sade para garantir a oferta deste cuidado especializado. Ou
seja, a partir da classificao de risco de sua populao adstrita e da contnua Vigilncia Alimentar
e Nutricional, a AB dever ser capaz de nortear a oferta de cuidado nos servios de Ateno
Especializada, informando o quantitativo de indivduos que necessitam do cuidado nestes pontos
de ateno e ordenando os casos prioritrios de atendimento ao servio especializado. O ideal
que a equipe de AB tambm oferea outras opes teraputicas (grupos de caminhada, atividade
fsica etc.) para acompanhar de forma conjunta a evoluo do tratamento desses indivduos.
35
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
importante que as equipes de AB mantenham o vnculo com os indivduos enquanto so
assistidos nos servios de Ateno Especializada, assim como com as equipes de profissionais
desses servios, de forma a desempenhar seu papel de coordenadora do cuidado na Rede de
Ateno Sade. Para tanto, importante a implementao de mecanismos de gesto do
cuidado nos municpios e regies de Sade, como bons sistemas de informao e de regulao,
fruns de discusso de casos e educao permanente dos profissionais.
A finalidade da organizao de uma linha de cuidado das pessoas com sobrepeso e obesidade
fortalecer e qualificar a ateno pessoa com esta doena por meio da integralidade e da
longitudinalidade do cuidado, em todos os pontos de ateno. Leia mais sobre a organizao
do cuidado s pessoas com doenas crnicas em Cadernos de Ateno Bsica, n 35 Estratgias
para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica.
Resumo dos passos para a modelagem da linha de cuidado:
Partir da situao-problema ateno s pessoas com sobrepeso e obesidade na Unidade
Bsica de Sade problematizando a histria natural da doena e como deveria ocorrer a
realizao do cuidado destas pessoas (qual o fluxo assistencial que deve ser garantido para
pessoas com sobrepeso e obesidade, no sentido de atender s suas necessidades de sade?).
Identificar quais so os pontos de ateno no municpio/distrito/regio/estado e suas
respectivas competncias, utilizando uma matriz para sistematizar essa informao e lhe
dar visibilidade (que aes esses pontos de ateno devem desenvolver incluindo aes
promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas?).
Identificar as necessidades das Unidades Bsicas de Sade (UBS) quanto ao sistema logstico
para o cuidado dos usurios (carto SUS, pronturio eletrnico, centrais de regulao,
sistema de transporte sanitrio), pontuando o que j existe e o que necessita ser pactuado
com a gesto municipal/distrital/regional/estadual.
Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema de apoio (diagnstico, teraputico,
assistncia farmacutica e sistema de informao), pontuando o que j existe e o que
necessita ser pactuado com a gesto municipal/distrital/regional/estadual.
Identificar como funciona o sistema de gesto da rede (espaos de pactuao colegiado
de gesto, Programao Pactuada e Integrada (PPI), Comisso Intergestora Regional (CIR),
Comisso Intergestora Bipartite (CIB), entre outros).
Desenhar o itinerrio teraputico dos usurios na rede e relacionar as necessidades
logsticas e de apoio necessrias. Definir os fluxos assistenciais que so necessrios para
atender s suas necessidades de sade e s diretrizes ou aos protocolos assistenciais.
Identificar a populao estimada de pessoas com sobrepeso e obesidade e os diferentes
estratos de risco e realizar a programao de cuidado de acordo com os parmetros
baseados em evidncias que podem ser definidos localmente ou em mbito estadual
ou federal.
36
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Definir metas e indicadores que sero utilizados para monitoramento e avaliao das
linhas de cuidado (Apndice A).
Apesar de, em geral, as linhas de cuidado ainda serem organizadas por doenas, essencial que
a equipe avalie seu paciente integralmente, j que comumente o sobrepeso e a obesidade esto
associados a outros fatores de risco/doenas. importante lembrar de que no h necessidade
de organizar o cuidado na Ateno Bsica tambm de forma fragmentada, por doenas, sendo
fundamental garantir o acesso e o cuidado longitudinal para a pessoa, independente de qual
problema ela possui.
3.3 Classificao
De modo geral, o IMC pode classificar um indivduo em: desnutrido (baixo peso); eutrfico
(peso adequado); sobrepeso (peso acima do adequado) e obeso. Essa classificao tem diferentes
pontos de corte que variam de acordo com a idade e sexo (menores de 19 anos de idade); de
acordo com a idade gestacional (em mulheres grvidas) e entre idosos.
3.3.1 Adultos
Compreende todos os indivduos com idade entre 20 e 60 anos incompletos.
Para a avaliao do estado nutricional de adultos, so necessrias as seguintes informaes:
Peso.
Estatura.
Passos para a classificao do estado nutricional:
1. Mensurao do peso e da altura.
2. Clculo do IMC.
3.3.1.1 Classificao do estado nutricional
Para a classificao do estado nutricional, so adotados os seguintes conceitos, segundo o
valor do ndice de Massa Corporal do adulto:
37
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Quadro 1 Classificao do estado nutricional para adultos (20 a 60 anos)
Classificao do estado nutricional Pontos de corte
Baixo peso <18,5 kg/m
2
Eutrfico >18,5 e <25 kg/m
2
Sobrepeso >25 e <30 kg/m
2
Obesidade I >30 e <35 kg/m
2
Obesidade II >35 e <40 kg/m
2
Obesidade III >40 kg/m
2
Fonte: OMS, 1995.
Os pontos de corte adotados para o IMC seguem a recomendao da Organizao Mundial
da Sade (OMS, 1995). Indivduos com IMC maior ou igual a 25 kg/m
2
so classificados como
excesso de peso (sobrepeso ou obesidade) e devem receber atendimento especfico para reduo
do peso a fim de promover a adequao do estado nutricional, com IMC menor do que 25 kg/m
2
.
Procedimentos iniciais para a avaliao do perfil alimentar e nutricional:
Pesar e medir o adulto.
Realizar a aferio da medida da cintura do adulto.
Calcular o IMC do adulto e classificar o seu estado nutricional.
Avaliar os hbitos alimentares do adulto, a disponibilidade e a variedade de alimentos
na famlia e o recebimento de benefcios provenientes de programas de transferncia de
renda e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite etc.).
Avaliar o nvel de atividade fsica, avaliando todas as atividades realizadas: trabalho fora
de casa, trabalhos domsticos, deslocamento, transporte, lazer, cuidado de crianas ou
idosos etc.
Realizar exame clnico.
Avaliar exames bioqumicos.
Avaliar outros dados clnicos e hbitos de sade pertinentes (sinais clnicos de deficincias
de micronutrientes, prtica de atividade fsica, funcionamento intestinal etc.).
Ao ser classificado com o peso acima do adequado, IMC igual ou maior que 25 kg/m
2
(excesso
de peso):
Apresentar ao adulto o diagnstico encontrado, explicar o que representa e dar as devidas
orientaes para cada caso (sobrepeso e/ou obesidade).
38
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Anotar a altura, peso e IMC no pronturio do paciente, com registro de data da avaliao
e anotar dados no carto de peso do adulto.
Orientar o adulto quanto aos resultados do exame clnico e bioqumico (anemia,
dislipidemias etc.) realizados.
Avaliar a necessidade de nova solicitao de exames e de encaminhamento para consulta
com outros profissionais de Sade.
3.3.2 Um olhar sob a perspectiva das fases do curso da vida
Ao longo do curso da vida humana, identificam-se fases que se destacam por apresentarem
caractersticas peculiares e necessidades fisiolgicas e psicossociais especficas.
A abordagem alimentar e nutricional descrita nos itens anteriores tem nfase na interveno
em adultos, e, por serem gerais, atendem tambm a todas as fases do curso de vida. O item a
seguir destacar algumas questes relevantes que envolvem a especificidade das outras fases
que devem ser consideradas pelos profissionais de Sade no contato com a populao.
3.3.3 Crianas
Compreende todos os indivduos menores de 10 anos, com diferentes parmetros e
orientaes por faixas etrias. O referencial para classificar o estado nutricional de crianas
menores de 5 anos so as curvas de crescimento infantil propostas pela Organizao Mundial
da Sade em 2006 (OMS, 2006), e para as crianas de 5 a 10 anos incompletos a referncia da
Organizao Mundial da Sade lanada em 2007 (OMS, 2007).
Para a avaliao do estado nutricional de crianas entre zero e 10 anos de idade, so
necessrias as seguintes informaes:
Data de nascimento.
Data do atendimento.
Peso.
Estatura*.
Sexo.
* A mensurao da altura de crianas de zero a 24 meses de idade deve ser realizada com a criana deitada (comprimento) e entre as crianas
maiores de 24 meses a mensurao deve ser feita em p.

Clculo de idade em meses
39
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Passos para a classificao do estado nutricional:
1. Mensurao do peso e da altura.
2. Clculo do IMC.
3. Clculo da idade em meses.
4. Com o valor obtido, possvel usar a tabela a seguir para identificar sobrepeso ou
obesidade.
5. Avaliao dos valores encontrados de acordo com a referncia. Um importante instrumento
para a classificao do estado nutricional a Caderneta da Criana. Os dados de peso e
altura podem ser colocados no grfico e avaliados na curva de crescimento.
Tabela 1 Ponto de corte de IMC, de acordo com a idade, para diagnstico
de excesso de peso e obesidade
Meninos Meninas Meninos Meninas
Idade
em
anos*
Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade
Idade
em
anos*
Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade
2 17,33 18,84 17,09 18,72 6 16,76 18,52 17,01 19,22
2,5 17,09 18,56 16,92 18,53 6,5 16,89 18,75 17,13 19,48
3 16,89 18,34 16,80 18,42 7 17,05 19,02 17,29 19,79
3,5 16,75 18,21 16,76 18,44 7,5 17,23 19,33 17,49 20,15
4 16,67 18,17 16,77 18,53 8 17,44 19,67 17,73 20,56
4,5 16,63 18,21 16,83 18,67 8,5 17,66 20,06 18,01 21,02
5 16,62 18,29 16,90 18,81 9 17,91 20,47 18,33 21,51
5,5 16,68 18,35 16,92 19,01 9,5 18,18 20,92 18,67 22,03
Fonte: OMS, 2007.
*A idade completa considerada at 5 meses e 29 dias. Por exemplo, uma criana com 3 anos 5 meses e 29 dias dever
entrar na faixa de 3 anos, e uma criana com 3 anos e 6 meses dever entrar na faixa de 3,5 anos
Para a classificao do estado nutricional, so adotados os seguintes critrios, segundo os
ndices antropomtricos:
40
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Tabela 2 Critrios para classificao do estado nutricional, de acordo
com os ndices antropomtricos
VALORES CRTICOS
NDICES ANTROPOMTRICOS
CRIANAS DE 0 A 5 ANOS
INCOMPLETOS
CRIANAS DE 5 A 10
ANOS INCOMPLETOS
Peso
para
idade
Peso
para
estatura
IMC para
idade
Estatura
para
idade
Peso
para
idade
IMC para
idade
Estatura
para
idade
< Percentil
0,1
< Escore-z
-3
Muito
baixo
peso para
a idade
Magreza
acentuada
Magreza
acentuada
Muito
baixa
estatura
para a
idade
Muito
baixo
peso para
a idade
Magreza
acentuada
Muito
baixa
estatura
para a
idade
Percentil
0,1 e
< Percentil 3
Escore-z
-3 e
< Escore-z 2
Baixo
peso para
a idade
Magreza
Magreza
acentuada
Baixa
estatura
para a
idade
Baixo
peso para
a idade
Magreza
Baixa
estatura
para a
idade
Percentil 3
e < Percentil
15
Escore-z
-2 e
< Escore-z
-1
Peso
adequado
para a
idade
Eutrofia Eutrofia
Estatura
adequada
para a
idade
Peso
adequado
para a
idade
Eutrofia
Estatura
adequada
para a
idade
Percentil 15
e Percentil
85
Escore-z
-1 e
Escore-z
+1
> Percentil 85
e Percentil
97
> Escore-z
+1 e
Escore-z
+2
Risco de
sobrepeso
Risco de
sobrepeso
Sobrepeso
> Percentil 97
e Percentil
99,9
> Escore-z
+2 e
Escore-z
+3
Peso
elevado
para a
idade
Sobrepeso Sobrepeso
Peso
elevado
para a
idade
Obesidade
> Percentil
99,9
> Escore-z
+3
Obesidade Obesidade
Obesidade
grave
Fonte: Adaptado de Organizacin de la Salud. Curso de Capacitacin sobre la evalucin del crecimienti del nio
versin 1 Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006.
Ao ser classificada com o peso acima do adequado (excesso de peso): apresentar o diagnstico
encontrado me ou responsvel pela criana no momento do atendimento, explicando o que
este representa com as devidas orientaes para cada caso. So situaes de alerta entre crianas:
Peso elevado para idade, com curva de crescimento ascendente.
Para menores de 2 anos, quando apresentar excesso de peso, avaliar tambm a altura da
criana. Caso apresente dficit de altura, essa pode ser recuperada, na maioria dos casos, com
uma interveno adequada e imediata.
O ndice antropomtrico mais recomendado pelo Sisvan para avaliao do excesso de peso
o IMC-para-idade. Isso porque a associao para determinar o risco sade mais sensvel
quando avaliada a relao entre o peso e o quadrado da medida de altura (IMC) do que com
41
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
a medida isolada da altura (Peso-para-estatura). Acima do percentil 97 (Escore-z +2), a criana
apresenta obesidade.
Outras aes importantes:
Avaliar a orientao da curva de crescimento, segundo os ndices antropomtricos
utilizados (ascendente, horizontal ou descendente).
Registrar os dados na Caderneta de Sade da Criana.
Avaliar os hbitos alimentares da criana, prtica de aleitamento materno (em menores
de 2 anos), a disponibilidade e variedade de alimentos na famlia e o recebimento de
benefcios provenientes de programas de transferncia de renda e outros tipos de auxlio
(cesta bsica, leite, etc.) Usar formulrio do Sisvan como referncia (Anexo A).
Realizar anamnese alimentar da criana.
Avaliar a prtica de atividade fsica e o nmero de horas que a criana passa em frente a
vdeos (televiso, computador, video game etc.) por dia.
Avaliar a alimentao da criana no ambiente escolar e as possveis influncias nas suas
escolhas alimentares.
3.3.4 Abordagens para o manejo do sobrepeso e da obesidade
em lactentes, pr-escolares e escolares
A alimentao saudvel desde o incio da vida fetal e ao longo da primeira infncia,
contemplando a alimentao da gestante, da nutriz, o aleitamento materno e a introduo
oportuna da alimentao complementar, tem impactos positivos, afetando no somente o
crescimento e o desenvolvimento da criana, mas tambm as demais fases do curso da vida. O
inverso tambm ocorre, a alimentao inadequada pode levar ao risco nutricional, propiciando
desnutrio ou excesso de peso, gerando um aumento da suscetibilidade para doenas crnicas
no transmissveis na vida adulta, como diabetes, obesidade, doenas do corao e hipertenso.
Desta forma, uma alimentao adequada e saudvel tem benefcios de curto e de longo
prazos, tanto para a mulher como para a criana. O aleitamento materno a primeira prtica de
alimentao saudvel. A promoo do aleitamento materno considerada uma das aes bsicas
para a promoo do pleno crescimento e desenvolvimento, reduo da mortalidade infantil e
preveno de doenas na infncia e na fase adulta. No entanto, para a promoo desta prtica,
devem ser garantidas as condies necessrias sua realizao, desde o acesso ao pr-natal,
alojamento conjunto, o efetivo direito licena-maternidade, direito informao, apoio das
instituies, profissionais de Sade, da famlia e a sociedade. A ausncia desses fatores responsvel
42
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
pelas dificuldades enfrentadas pelas mulheres para o incio e a manuteno do aleitamento
materno (CONFERNCIA NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004).
Na rede de Ateno Bsica, deve-se objetivar a implementao de estratgias como a
Estratgia Amamenta e Alimenta Brasil. Os servios de Sade devem estar preparados e acessveis
tanto no pr-natal quanto aps o nascimento do beb, no sentido de receber, apoiar e estimular
a mulher, o companheiro e a famlia. Os profissionais de Sade devem estar sensibilizados e aptos
para responder s demandas tcnicas, tambm para dar suporte s angstias, tenses e receios,
promovendo o acolhimento necessrio neste perodo.
Por volta dos 6 meses de idade, o leite materno sozinho j no suficiente para satisfazer
s necessidades da criana; portanto, as crianas devem comear a receber outros alimentos e
o leite materno deve continuar a ser oferecido, de forma complementar, at o segundo ano de
vida. Deve-se estar atento para este momento, pois, alm de poder propiciar o desmame precoce,
a introduo inadequada de alimentao complementar ao aleitamento, insuficiente em termos
de contedo energtico e de nutrientes, tem representado grande fator de risco para a sade e
nutrio das crianas, resultando em agravos como desnutrio, alergias alimentares, anemias,
hipovitaminose A e sobrepeso.
A primeira fase da infncia apresenta importantes aspectos para a formao de hbitos e
prticas em geral, e especificamente alimentares. Inserida no contexto familiar, a criana comea
a formar e internalizar os padres de comportamento alimentar, em termos de sabor, olfato,
textura, quantidade dos alimentos, horrio e ambiente das refeies etc. Trata-se de um processo
que se inicia nessa fase e se estende por todas as demais fases do curso da vida.
A alimentao complementar deve seguir os hbitos alimentares da famlia (desde que
saudveis) adaptada s necessidades fisiolgicas da criana. O preparo da alimentao da criana
deve ser cuidadoso, em particular para as pequenas que esto sendo apresentadas aos novos
alimentos a partir dos 6 meses (ao completar os 6 meses de vida). A consistncia dos alimentos
deve-se adequar maturidade fisiolgica da criana, de tal forma que aos 12 meses de vida
ela j consuma os alimentos prprios da famlia. Nesse perodo, a criana est formando seus
hbitos alimentares, sendo uma fase essencial, j que ter repercusso no padro alimentar
do indivduo por todo o curso da vida. Na idade de 6 meses, devem ser oferecidas duas papas
de frutas e uma papa salgada com um alimento de cada grupo. Na idade de 7 meses, devem
ser oferecidas duas papas de frutas e duas papas salgadas. O material Dez Passos para uma
Alimentao Saudvel: Guia alimentar para menores de 2 anos uma publicao do Ministrio
da Sade e apresenta as recomendaes de alimentao saudvel para crianas menores de 2
anos (Anexo I) (BRASIL, 2010).
Desta forma, a introduo adequada de alimentos complementares pressupe a presena de
alimentos dos diferentes grupos (frutas, legumes e verduras; cereais e leguminosas; carnes e leite),
em formas de papas, purs. Deve-se evitar o consumo excessivo de farinhas, acar, sal, leos e
alimentos industrializados. A utilizao de farinhas com o leite consumido pela criana, quando
43
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
ocorre precocemente, alm de precipitar o desmame (e prejudicar o aleitamento materno),
introduz desnecessariamente uma prtica capaz de contribuir para o excesso alimentar.
O conceito da criana "gordinha" como sinnimo de sade deve ser reconstrudo por meio
de um processo educativo compartilhado entre profissionais de Sade e a famlia, no sentido de
sensibilizar para a necessidade de um acompanhamento nutricional, estimulando a formao
de prticas alimentares saudveis. Desta forma, torna-se imprescindvel a valorizao do
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a partir da Caderneta da Criana.
O acompanhamento nutricional das crianas com excesso de peso visa manuteno do
crescimento e da sade da criana com nfase na construo de hbitos saudveis. Crianas de
2 a 7 anos com IMC percentil maior ou igual a 95 com complicaes devem receber interveno
para perda de peso. Crianas maiores de 7 anos com IMC percentil maior ou igual a 95 sem ou
com complicaes devem receber interveno para perda de peso. Essa perda de peso deve ser
acompanhada para no interferir no crescimento.
Promoo da alimentao saudvel criana:
Promoo, apoio e estmulo ao aleitamento materno exclusivo at o 6 ms e complementar
at 2 anos de vida ou mais.
Valorizao do acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, a partir da
Caderneta da Criana.
Orientao da alimentao da criana com base nos dez passos da alimentao da criana
menor de 2 anos (Anexo I).
Incentivo ao uso de alimentos regionais, especialmente frutas, legumes e verduras.
Incentivo ao consumo de alimentos fontes de ferro.
Orientao sobre o consumo de alimentos fontes de vitamina C com alimentos fontes de
ferro para aumentar a biodisponibilidade deste micronutriente.
Orientao sobre as principais fontes de vitamina A e de iodo.
Estmulo ao uso moderado do sal iodado e correto armazenamento do sal no domiclio.
Estmulo produo de alimentos por meio de hortas domsticas e criao de pequenos
animais pela comunidade.
Em relao aos pr-escolares e escolares, esta a fase em que a criana apresenta grande
desenvolvimento, adquirindo conhecimentos e habilidades e apresentando uma socializao
mais intensa.
No que diz respeito alimentao, cabe salientar que, a partir dos 2 anos de idade, a criana
tem o apetite reduzido, pois h uma desacelerao na velocidade do seu crescimento. Torna-se
mais seletiva na ingesto dos alimentos, porm no tem habilidade de escolher uma alimentao
balanceada e adequada ao seu crescimento e desenvolvimento, apresentando grande senso de
imitao. Os pais, a famlia, assim como as instituies de educao tm um papel importante
44
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
na promoo da alimentao saudvel, pois so estes que determinam os alimentos que sero
oferecidos, estabelecendo limites em relao aos alimentos inadequados, tais como refrigerantes,
balas, doces, guloseimas, frituras e alimentos gordurosos, visando proteo sade e
preveno do excesso de peso. Na infncia, devem ser estimulados o consumo dirio de arroz,
feijo, frutas, legumes e verduras, incluindo os folhosos, laticnios e carnes magras. No Anexo J,
esto listados os dez passos para a alimentao saudvel de crianas de 2 a 10 anos.
A alimentao pode ser fonte de muitas descobertas para a criana e ser um modo de
demonstrar carinho e cuidado, mas pode tambm servir para chantagens. O hbito de oferecer
s crianas doces ou outras guloseimas, como forma de recompensa, estimula a ingesto de
alimentos alm das necessidades nutricionais. O prmio por ingerir alimentos nutritivos valoriza
mais a recompensa do que o prprio alimento. Frases como coma toda a refeio para ganhar a
sobremesa, coma as verduras e legumes e voc poder sair para brincar so exemplos disso. Faz
parte da cultura esse tipo de troca, a qual pode colaborar para o desenvolvimento da obesidade,
uma vez que as crianas vo associando alimentos s sensaes que eles proporcionam. Essas
associaes podem se perpetuar at a vida adulta, sendo comum o uso da alimentao como forma
de compensar sentimentos negativos, facilitando o aumento de peso (RIO DE JANEIRO, 2005).
A alimentao infantil merece ser cuidada e isso no significa oferecer aos filhos tudo o que
eles querem ou veem em propagandas. O pblico infantil o principal alvo das propagandas
de alimentos, que apelam para desenhos coloridos, bichinhos carinhosos, msicas animadas,
artistas simpticos e coleo de brindes, para chamar a ateno das crianas e estimular o
consumo permanente de certos produtos. Por ser uma fase da vida em que a referncia familiar
fundamental na formao dos hbitos alimentares, os pais devem ficar atentos influncia da
propaganda sobre a alimentao da famlia.
Entretanto, os espaos de convivncia da criana com outras pessoas acontecem em diferentes
ncleos, para alm da famlia. Desta forma, importante a atuao do profissional nestes outros
espaos, uma vez que a criana tem acesso a comportamentos e hbitos alimentares oriundos
de grupos que no so o seu crculo familiar, e que podem influenciar o seu prprio hbito
alimentar que continua em formao. A preocupao com a alimentao, nessa fase, alm do
requisito nutricional, deve ser fortalecer hbitos alimentares saudveis no ambiente escolar e nas
creches, de forma contnua e respeitando a cultura regional.
A escola um ambiente crucial para a promoo da alimentao saudvel, pois caracteriza-se
por um espao de troca de informaes e ideias. Nesse espao, a criana adquire conhecimentos e
habilidades, tem contato com diferentes culturas, alimenta-se e educa-se de forma abrangente.
A educao nutricional deve envolver pais, professores, nutricionistas, manipuladores de
alimentos (merendeiras) e cantineiros, visto que todos os profissionais so responsveis por
incentivar as crianas a adquirirem, desde cedo, hbitos alimentares saudveis, contribuindo para
a preveno de problemas relacionados alimentao, tais como a desnutrio, anemia, cries
e a obesidade infantil e, mais importante ainda, que a criana exera seu direito alimentao
de maneira saudvel.
45
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Buscando o desenvolvimento saudvel da criana, sempre que possvel, os profissionais devem
promover a prtica de atividades ldicas que estimulem a atividade fsica no mbito da famlia,
creche, escola e comunidade. Pode-se encorajar prticas rotineiras de lazer segundo a faixa etria
(subir e descer escadas, acompanhar o adulto em caminhadas curtas, no lugar da locomoo,
por exemplo, por veculo, etc., correr, brincar de pique, pular corda, pular amarelinha, nadar,
jogar bola, danar, andar de bicicleta, ou seja, estimular a realizao de atividades fsicas nos
momentos de lazer no cotidiano, aproveitando espaos pblicos para a realizao de atividades
dirigidas s crianas.
O cuidado sade infantil consiste em um conjunto de aes realizadas em diferentes espaos
institucionais nos quais a criana est inserida: famlia, creche, escola, rede de Sade, instituies
religiosas, comunidade. Esse conjunto de aes e a oferta de ambientes sociocultural e afetivo
adequados contribuem para o alcance do potencial gentico e o bem-estar fsico e emocional,
necessrios para a formao de uma gerao saudvel, produtiva e feliz.
Nesta perspectiva, a promoo do crescimento e do desenvolvimento infantil deve ser
assegurada por polticas pblicas, como estratgia de desenvolvimento visando superao das
desigualdades sociais e oferecendo oportunidades de explorar a potencialidade biopsicossocial
da criana.
3.3.5 Adolescentes
Compreende todos os indivduos com idade de 10 a 20 anos incompletos. Para a classificao
do estado nutricional dos adolescentes, deve ser adotada a referncia da Organizao Mundial
da Sade lanada em 2007 (OMS, 2007). Para mais informaes sobre a anlise de dados
antropomtricos na populao adolescente, consulte o captulo correspondente na publicao
Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN. Orientaes para a coleta e anlise de dados
antropomtricos em servios de sade (BRASIL, 2011).
Para a avaliao do estado nutricional de adolescentes de 10 a 19 anos de idade so necessrias
as seguintes informaes:
Data de nascimento.
Data do atendimento.
Peso.
Estatura.
Sexo.

Clculo de idade em meses
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Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Passos para a classificao do estado nutricional:
1. Mensurao do peso e da altura.
2. Clculo do IMC.
3. Clculo da idade em meses.
4. Com o valor obtido, possvel usar a tabela abaixo para identificar sobrepeso ou obesidade.
5. Avaliao dos valores encontrados de acordo com a referncia. Um importante instrumento
para a classificao do estado nutricional a Caderneta do Adolescente. Os dados de peso
e altura podem ser colocados no grfico e avaliados na curva de crescimento.
6. Avaliar o estgio de maturao sexual de acordo com o proposto por Tanner (Anexo B).
Maturao sexual: A identificao do estgio de maturao sexual do adolescente,
realizada por meio da avaliao do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios,
permite identificar em que fase de seu desenvolvimento puberal ele se encontra. O
estagiamento desta maturao foi sistematizado por Tanner (1989). Dessa forma, devem
ser adotadas as planilhas dos critrios de Tanner (Anexo B), identificando o estgio
correspondente para o desenvolvimento da genitlia e pilosidade pubiana, no caso dos
meninos, e mamas e pilosidade pubiana, no caso das meninas.
Tabela 3 Valores crticos e ndices antropomtricos para classificao do
estado nutricional de adolescentes
VALORES CRTICOS
NDICES ANTROPOMTRICOS PARA
ADOLESCENTES
IMC-para-idade Estatura-para-idade
< Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza Acentuada
1
Muito baixa estatura para
a idade
Percentil 0,1 e
< Percentil 3
Escore-z -3 e
< Escore-z -2
Magreza Baixa estatura para a idade
Percentil 3 e
< Percentil 15
Escore-z -2 e
< Escore-z -1
Eutrofia
Estatura adequada para a
idade
2,3
Percentil 15 e
Percentil 85
Escore-z -1 e
Escore-z +1
> Percentil 85 e
Percentil 97
> Escore-z +1 e
Escore-z +2
Sobrepeso
> Percentil 97 e
Percentil 99,9
> Escore-z +2 e
Escore-z +3
Obesidade
> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave
Fonte: Adaptado de Organizacin de la Salud. Curso de Capacitacin sobre la evalucin del crecimienti del nio
versin 1 Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006.
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Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
1. Um adolescente classificado com IMC-para-idade abaixo do percentil 0,1 (Escore-z -3) muito magro. Em
populaes saudveis, encontra-se um adolescente nessa situao para cada mil. Contudo, alguns casos correspondem
a transtornos alimentares. Em caso de suspeita dessas situaes, o adolescente deve ser referenciado para um
atendimento especializado.
2. Acima do percentil 97 (Escore-z +2), o adolescente pode apresentar obesidade. A obesidade uma doena crnica
de natureza multifatorial, caracterizada pelo acmulo excessivo de gordura no corpo, acarretando prejuzos sade.
3. Um adolescente classificado com estatura-para-idade acima do percentil 99,9 (Escore-z +3) muito alto, mas
raramente corresponde a um problema. Contudo, alguns casos correspondem a desordens endcrinas e tumores. Em
caso de suspeitas dessas situaes, o adolescente deve ser referenciado para um atendimento especializado.
Tabela 4 Ponto de corte de IMC, de acordo com a idade, para diagnstico
de excesso peso e de obesidade
Meninos Meninas Meninos Meninas
Idade
em
anos*
Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade
Idade
em
anos*
Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade
10 18,48 21,40 19,03 22,57 15,5 23,12 27,44 23,83 28,58
10,5 18,81 21,91 19,43 23,13 16 23,53 27,87 24,10 28,87
11 19,16 22,45 19,86 23,72 16,5 23,91 28,27 24,32 29,11
11,5 19,54 23,01 20,32 24,34 17 24,27 28,63 24,50 29,28
12 19,95 23,58 20,81 24,97 17,5 24,60 28,95 24,65 29,42
12,5 20,38 24,16 21,31 25,60 18 24,91 29,24 24,77 29,52
13 20,83 24,76 21,80 26,21 18,5 25,19 29,50 24,87 29,60
13,5 21,30 25,35 22,28 26,79 19 25,45 29,72 24,97 29,67
14 21,77 25,92 22,73 27,32 19,5 25,45 29,72 24,97 29,67
14,5 22,23 26,46 23,15 27,80 20 25,45 29,72 24,97 29,67
15 22,68 26,97 23,51 28,22
Fonte: OMS, 2007.
*A idade completa considerada at 5 meses e 29 dias, por exemplo, uma adolescente com 15 anos 5 meses e 29 dias
dever entrar na faixa de 15 anos, e uma adolescente com 15 anos e 7 meses dever entrar na faixa de 15,5.
Ao ser classificado com o peso acima do adequado (excesso de peso) apresentar ao adolescente
e/ou responsvel o diagnstico encontrado, explicar o que representa e dar as devidas orientaes
para cada caso. So situaes que indicam alerta entre adolescentes: excesso de peso; baixo peso;
e identificao de prticas alimentares inadequadas.
Outras aes importantes:
Avaliar a orientao da curva de crescimento, segundo os ndices antropomtricos
utilizados (ascendente, horizontal ou descendente).
Registrar os dados na Caderneta de Sade do Adolescente.
Avaliar os hbitos alimentares do adolescente usar formulrio do Sisvan como referncia
(Anexo A).
Avaliar a prtica de atividade fsica e o nmero de horas que o adolescente passa em
frente a vdeos (televiso, computador, video game etc.) por dia.
Avaliar a alimentao do adolescente fora do ambiente de casa escola, finais de semana,
lanches fora do lar e as possveis influncias dos grupos sociais nas suas escolhas alimentares.
48
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
3.3.5.1 Abordagens para o manejo do sobrepeso e da obesidade em adolescentes
Quanto aos adolescentes, a alimentao saudvel deve conter nutrientes adequados ao
crescimento e s modificaes corporais que ocorrem neste perodo. A adolescncia o perodo
de transio entre a infncia e a fase adulta (entre 10 e 19 anos), caracterizada por intensas
transformaes biopsicossociais.
Este um perodo do curso da vida em que o crescimento e o desenvolvimento (maturao
sexual) se tornam mais acelerados. No acompanhamento clnico do adolescente, deve-se
considerar o diagnstico antropomtrico associado avaliao do grau de maturao sexual,
existindo diferenas de composio corporal entre os sexos e entre os estgios de maturao que
afetam as necessidades nutricionais, o crescimento e desenvolvimento. O aumento do IMC em
meninos mais relacionado ao aumento de massa magra do que ao tecido adiposo, diferente
das meninas.
Nesta fase, comum o culto exagerado ao corpo. O crescimento acelerado e muitas vezes
repentino faz com que a percepo corporal fique alterada. Enquanto as meninas tendem a seguir
dietas da moda para emagrecer, que no suprem as suas necessidades nutricionais, podendo
levar aos transtornos alimentares, os meninos, procurando ganhar mais massa muscular, iniciam
a utilizao indiscriminada de suplementos nutricionais.
A famlia tambm tem menos controle sobre a alimentao dos adolescentes, j que estes
tm uma vida um pouco mais independente e pertencem a um grupo no qual o comportamento
alimentar um dos itens que os identifica socialmente.
O imediatismo e a procura pelo prazer e pela novidade so marcas do seu comportamento.
A substituio de alimentos in natura por produtos industrializados e processados, muitas vezes
mais calricos, pode acarretar excesso de peso e carncias nutricionais.
Assim, a equipe de Sade deve ter disponibilidade, flexibilidade e sensibilidade para
acolher e escutar as necessidades dos adolescentes. Deve estar preparada para compreender os
sentimentos de conflito pertinentes a esta fase, que oscilam entre a perda da identidade infantil
e a aceitao da mudana corporal. Os conflitos relacionados sexualidade podem tambm estar
presentes, sendo transferidos para a alimentao, acarretando, em alguns, o baixo peso e, em
outros, o excesso de peso. muito comum a imposio de rtulos queles que so diferentes.
No entanto, a graa da vida est na diferena, na diversidade entre as pessoas e, por isso, salientar
mensagens de estmulo autoestima, valorizando justamente a ideia de respeito s diferenas e
reconhecimento dos limites de cada um, uma das tarefas mais importantes dos profissionais de
Sade e Educao (RIO DE JANEIRO, 2005).
Cabe destacar que o adolescente deve ser parte ativa das aes de Sade, cabendo
equipe atend-lo de forma desprovida de autoritarismo e de solues prontas. Faz parte do
acompanhamento resgatar a sua autoestima para que se possa promover o desenvolvimento
de sua autonomia, assim como promover sua participao social ativa em aes comunitrias
de seu interesse (protagonismo juvenil), principalmente naquelas relativas sade e nutrio.
Os adolescentes tm direito a escolhas, mas preciso que as opes saudveis sejam oferecidas
e sejam tambm acessveis em seu cotidiano. Alimentar-se bem depende de acesso, informao
e escolha. Conhecer mais sobre os alimentos/alimentao um grande trunfo para fazer
escolhas mais saudveis. Assim, a equipe de Sade deve incentivar e facilitar a promoo do
49
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
peso saudvel, proporcionando informaes relacionadas aos alimentos, como sazonalidade e
consequentemente preo, anlise de rtulos para compreenso da composio do alimento,
data de validade e das condies das embalagens, armazenagem, sua utilizao em preparaes
prticas, saudveis e saborosas.
Ao lado da famlia, a escola, o grupo social, o trabalho e a mdia tm influncias sobre as
escolhas, o consumo de alimentos e a prtica de atividade fsica, e devem ser considerados pelos
profissionais de Sade.
A escola tem papel importante na formao de diversos valores e comportamentos, dentre
estes, os que dizem respeito nutrio e atividade fsica. Ressalta-se o papel da alimentao
escolar (merenda, cantina) na criao e/ou incentivo de hbitos alimentares saudveis.
As prticas alimentares tm forte relao com o trabalho, pois ele determina vrios aspectos
das prticas cotidianas: o acesso fsico ao alimento, no s pela renda adquirida, mas tambm
pela possibilidade de realizao de refeies (estabelecimentos comerciais prximo aos locais de
trabalho e o horrio das refeies), alm dos desgastes especficos de cada processo de trabalho
(BURLANDY, 2004).
O adolescente que est inserido no trabalho estabelece novos horrios de refeies,
principalmente na situao escola-trabalho, podendo ocasionar a omisso de refeies, realiz-
las fora de casa ou substituir refeies por lanches, o que pode ser mais prtico e rpido, mas
estes podem ser altamente calricos e pobres em fibras, vitaminas e minerais. Neste caso, deve-se
aconselhar a opo por refeies equilibradas, composta por alimentos de cada grupo, tornando
o prato colorido, variado, proporcionando mais saciedade e bem-estar.
Estimular prticas de lazer como andar de bicicleta, jogar bola, futebol, danar, fazer
ginstica, nadar e prticas rotineiras para aumentar atividade fsica, tais como subir e descer
escadas, fazer caminhadas curtas no lugar da locomoo por veculo, so aes que devem fazer
parte do acompanhamento da sade do adolescente. Em paralelo, devem ser desestimulados
os hbitos promotores do sedentarismo, como permanncia excessiva em frente televiso, ao
computador e em jogos de video games.
Alm disso, o envolvimento do adolescente com atividades de lazer ou esportivas pode
alterar o seu padro alimentar, aumentando as necessidades nutricionais e modificando as
prticas alimentares. As substituies de algumas das principais refeies, como almoo e jantar,
por lanches rpidos so comuns e podem comprometer a satisfao das necessidades nutricionais
nesta fase. No Anexo K, esto listados os dez passos da alimentao saudvel para adolescentes.
Os servios de Sade integrados comunidade podem promover oportunidades coletivas para
o desenvolvimento de atividade fsica regular, incentivando gincanas, danas, jogos, olimpadas
e outras atividades fsicas.
50
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
3.3.6 Interveno para crianas e adolescentes com excesso de peso
De acordo com o fluxograma abaixo, podemos dividir o fluxo de atendimento por idade,
crianas de 2 a 7 anos e crianas maiores de 7 anos.
Crianas de 2 a 7 anos: com IMC entre os percentis 85 e 95 e crianas com IMC percentil maior
ou igual a 95 sem complicaes devem ter orientaes de alimentao saudvel e atividade fsica
para manuteno do peso corporal, uma vez que ainda crescero adequando a relao peso/estatura.
Crianas com IMC percentil maior ou igual a 95 com complicaes devem receber interveno para
perda de peso. Essa perda de peso deve ser acompanhada para no interferir no crescimento.
Crianas com idade >7 anos: com IMC entre os percentis 85 e 95 sem complicao devem ter
orientaes de alimentao saudvel e atividade fsica para manuteno do peso corporal, uma vez
que ainda crescero adequando a relao peso/estatura. Crianas com IMC entre os percentis 85 e 95
com complicao devem ter orientaes de alimentao saudvel e atividade fsica para manuteno.
IMC percentil maior ou igual a 95 sem ou com complicaes devem receber interveno para perda
de peso. Essa perda de peso deve ser acompanhada para no interferir no crescimento.
Figura 2 Fluxograma para atendimento de crianas e de adolescentes
com excesso de peso
2 a 7 anos
IMC Percentil
85 95
Manuteno do
Peso
IMC Percentil
>95

Sem
complicaes
Com
complicaes
Manuteno
do Peso
Perda de Peso
>7 anos
IMC Percentil
>95

IMC Percentil
85 95
Sem
complicaes
Com
complicaes
Manuteno
do Peso
Perda de Peso Perda de Peso
Fonte: DIETZ; BARLOW, 1998.
*Complicaes: Hipertenso, dislipidemias e resistncia insulina.
3.3.7 Abordagem geral
Considerando as recomendaes adotadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria, a conduta
nutricional pode ser dividida em cinco etapas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009;
VITOLO, 2008):
51
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Etapa 1 Esclarecimento/Mudana conceitual
Inicialmente, importante conhecer os hbitos da criana e/ou do adolescente para
estabelecer metas viveis e factveis. Tambm importante esclarecer mitos, tabus e conceitos
errneos acerca de uma alimentao saudvel, como, por exemplo, a existncia de alimentos que
engordam e que no engordam.
Etapa 2 Avaliao do comportamento
Antes de propor mudanas importantes necessrio avaliar alguns comportamentos comuns
entre crianas e adolescentes, como: no fazem o desjejum (caf da manh), mastigao rpida,
comem assistindo TV, no tm horrio para se alimentar, no tm uma rotina, comem escondidos
com medo de serem repreendidos, compensam o consumo de carboidratos, que normalmente so
"proibidos", com alimentos ricos em gordura (que so mais calricos), ingerem altas quantidades
de lquidos que contm calorias (sucos, refrescos, refrigerantes), pulam refeies e no tm
conscincia de quando comem. As mudanas devem comear pelos comportamentos que a
famlia avaliar mais fceis de serem modificados. Ao final desta etapa, espera-se que a criana
faa seis refeies por dia, com intervalo de cerca de trs horas em local adequado e agradvel.
Etapa 3 Quantidade
Nesta fase, importante estimular a reduo gradativa da ingesto de alimentos que so
consumidos em excesso. A partir das quantidades relatadas da ingesto dos alimentos, possvel
estabelecer metas para a reduo de repeties e pores. No se recomendam mudanas
drsticas.
Tarefas que podem ser pactuadas (VITOLO, 2008):
Diminuir gradativamente a quantidade de alimentos consumidos.
Utilizar uma ponta de faca de margarina em cada lado do po.
No repetir as pores de lanches e refeies.
No comer na frente da televiso.
Mastigar devagar.
Comer nos horrios preestabelecidos.
Visualizar as pores das refeies, dos lanches, de guloseimas e lquidos que so consumidos.
Alimentos fritos e ricos em gorduras devem ser contabilizados de maneira mais rigorosa.
Sucos, refrescos e refrigerantes devem ser consumidos na poro de um copo a cada
refeio (seja no almoo ou no lanche da tarde).
Etapa 4 Qualidade
A ltima etapa do tratamento prev a melhora da qualidade da dieta, quando j se atingiu
o controle do peso e se obteve adequao de quantidades e comportamentos alimentares. Deve-
se incentivar o consumo crescente de alimentos no habituais e saudveis (frutas, verduras,
legumes, leguminosas, oleaginosas, gua).
52
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Etapa 5 Manuteno
Momento em que a criana e/ou adolescente, ou sua famlia, utiliza as informaes e os
aprendizados adquiridos nas fases anteriores para se adaptar s diversas situaes (festas, viagens,
cotidiano), controlando excessos, realizando substituies e mantendo uma alimentao saudvel.
No Quadro 2, encontram-se exemplos de questes que podem ser utilizadas para a avaliao
nutricional da criana/adolescente.
Quadro 2 Verificao de fatores dietticos relacionados obesidade
infantil e na adolescncia
Fator
diettico
Contribuio ao ganho de peso Exemplo de questes para
avaliao clnica
Restaurantes e
fast food
Refeies feitas fora de casa costumam
fornecer pores maiores e mais
calricas com menor qualidade
nutricional.O aumento da frequncia
de refeies fora de casa est associado
ao aumento do IMC.
"Quantas vezes por semana sua famlia
costuma comer ou comprar comida
fora?"
"Quantas refeies por semana
sua famlia faz em restaurantes ou
fast-foods?"
Bebidas
adoadas com
acar
O alto consumo de bebidas aucaradas
est relacionado ao aumento da
prevalncia de obesidade em crianas,
mas a causalidade ainda no est bem
estabelecida. Suco de fruta tambm
pode ser considerado uma bebida
adoada.
"Quantas vezes ou quantos copos por
dia seu filho consome das seguintes
bebidas: suco artificial, refrigerantes,
leite achocolatado, bebidas esportivas
ou chs adoados?"
Tamanho das
pores
Pores maiores levam ao aumento da
ingesto energtica.
"Seu filho costuma repetir ou pedir
sempre pores maiores?"
"Quantas pores de macarro, arroz ou
cereal seu filho come por refeio?"
"Quantas pores de carne seu filho
come por refeio?"
Densidade
energtica dos
alimentos
A associao entre densidade
energtica dos alimentos e obesidade
est bem estabelecida em adultos, mas
ainda no em crianas.
"Com que frequncia seu filho come
alimentos fritos?"
O que seu filho normalmente come nos
lanches?
"Qual o tipo de leite, queijo, po e
carne vocs costumam consumir em
casa?"
Frutas e
vegetais
Comer frutas e vegetais ajuda a
substituir alimentos altamente
energticos e aumentar a saciedade.
H evidncias de que o baixo consumo
desses alimentos est associado com
obesidade.
"Quais as frutas e vegetais que voc
normalmente tem em casa?"
"Com que frequncia seu filho come
vegetais no almoo ou no jantar?"
"Em quais refeies ou lanches seu filho
come fruta?"
Caf da manh Omitir o caf da manh est
relacionado com o aumento da
obesidade em crianas, mesmo quando
h diminuio da ingesto calrica e
tem efeitos adversos na performance
escolar.
Quanto tempo depois de acordar seu
filho costuma comer ou beber algo?
"Seu filho toma caf em casa ou na
escola?"
"Com que frequncia seu filho "pula" o
caf da manh?"
Continua
53
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Fator
diettico
Contribuio ao ganho de peso Exemplo de questes para
avaliao clnica
Frequncia
das refeies e
"beliscos"
"Beliscar" leva ao aumento da ingesto
energtica e piora da qualidade
da dieta. A associao direta entre
"beliscar" e obesidade infantil ainda
no est bem estabelecida.
"Quantas refeies e lanches seu filho
faz em casa?"
Onde seu filho come seus lanches?
"Quanto tempo depois de uma refeio
seu filho come um lanche?"
Quantos lanches seu filho come nos
finais de semana?
Fonte: Adaptado de SKELTON, 2012.
3.3.8 Idosos
Compreende todos os indivduos com idade igual ou acima de 60 anos.
Para a avaliao do estado nutricional de adultos, so necessrias as seguintes informaes:
Peso.
Estatura.
Passos para a classificao do estado nutricional:
1. Mensurao do peso e da altura.
2. Clculo do IMC.
3.3.8.1 Classificao do estado nutricional
Para a classificao do estado nutricional, so adotados os seguintes conceitos, segundo o
valor do ndice de Massa Corporal (IMC) do idoso:
Quadro 3 Classificao do estado nutricional para idosos (acima de 60 anos)
ndice
antropomtrico
Pontos de corte
Classificao do estado
nutricional
IMC
<22 kg/m
2
Baixo peso
>22 e <27 kg/m
2
Eutrfico
>27 kg/m
2
Sobrepeso
Fonte: Brasil, 2008.
Os pontos de corte de IMC adotados para a classificao do estado nutricional de idosos
correspondem recomendao proposta pela Associao Diettica Norte-Americana (ADA, 1994).
Ao ser classificado com o peso acima do adequado IMC igual ou maior que 27 kg/m
2
(excesso
de peso):
Concluso
54
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Apresentar ao idoso e/ou ao cuidador o diagnstico encontrado, explicar o que representa
e dar as devidas orientaes para cada caso (sobrepeso).
Anotar a altura, peso e IMC no pronturio do paciente, com registro de data da avaliao
e anotar dados na Caderneta do Idoso.
Orientar o idoso e/ou o cuidador quanto aos resultados dos exames clnicos e bioqumicos
(hiperglicemia, dislipidemias etc.) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitao de
exames e de encaminhamento para consulta com outros profissionais de Sade.
Perda de peso:
Um importante componente de risco para a fragilidade da pessoa idosa a perda
expressiva de peso em um curto perodo de tempo. Uma perda de peso no intencional
de, no mnimo, 4,5 kg ou de 5% do peso corporal no ltimo ano indicativo que exige
medidas para estabilizar e/ou recuperar seu peso corporal, por meio da promoo de uma
alimentao saudvel e da prtica de exerccios fsicos sob orientao.
Procedimentos iniciais para a avaliao do perfil alimentar e nutricional:
Pesar e medir o idoso, segundo procedimentos apresentados no mdulo de antropometria
do Sisvan, adaptando a aferio de medidas para aqueles que no conseguem ficar em p
ou tem desvios acentuados de coluna.
Avaliar os hbitos alimentares do idoso, a disponibilidade e a variedade de alimentos na
famlia e o recebimento de benefcios provenientes de programas de transferncia de
renda e outros tipos de auxlio (cesta bsica, leite etc.).
Avaliar resultados de exames clnicos e bioqumicos e outros dados clnicos e hbitos de
sade pertinentes (sinais clnicos de deficincias de micronutrientes, prtica de atividade
fsica, funcionamento intestinal etc.).
Outros aspectos importantes a serem avaliados na assistncia ao idoso.
Perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive financeira.
Perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para se alimentar.
Perda de apetite, diminuio da sensao de sede e da percepo da temperatura dos
alimentos.
Perda parcial ou total da viso que dificulte a seleo, o preparo e o consumo dos alimentos.
Perda ou reduo da capacidade olfativa, interferindo em seu apetite.
Algum motivo que o faa restringir determinados tipos de alimentos, como dietas para
perda de peso, diabetes mellitus, hipertenso arterial, hipercolesterolemia.
Alteraes de peso recentes.
Dificuldade de mastigao por leso oral,uso de prtese dentria ou problemas digestivos.
55
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Anlise dos dados encontrados:
Orientaes para cada situao de diagnstico antropomtrico:
Apresentar ao idoso ou a seu cuidador o diagnstico encontrado, explicar o que este
representa e dar as devidas orientaes para cada caso. So situaes que indicam alerta
entre idosos: sobrepeso; baixo peso; e ocorrncia de perda de peso significativa nos ltimos
meses.
Orientaes a partir dos achados clnicos e bioqumicos:
Orientar o idoso ou seu cuidador quanto aos resultados dos exames clnicos e bioqumicos
(anemia, dislipidemias etc.) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitao de exames
e de encaminhamento para consulta com outros profissionais de Sade (ver periodicidade
recomendada para cada caso).
O crescimento do ritmo de envelhecimento populacional resultado da rpida transio
demogrfica que ocorre no Pas. Dados de 2010 apontam mais de 20 milhes de pessoas idosas no
Brasil, com 60 anos ou mais (BRASIL, 2011). O aumento da longevidade da populao determina
importantes repercusses nos campos social e econmico de uma sociedade.
Com o aumento da longevidade, ocorrem tambm mudanas no estado nutricional da
populao. Observa-se um maior nmero de idosos obesos, principalmente entre as mulheres
(VASCONCELOS et al., 2010; SILVEIRA; KAC; BARBOSA, 2009; MARQUES et al., 2005).
O excesso de peso um importante fator de risco para doenas crnicas, inclusive entre
os idosos. A reduo do peso em idosos obesos benfica para indivduos com alto risco
cardiovascular (MCTIGUE; HESS; ZIOURAS, 2006). No entanto, nessa populao, o excesso de peso
diminui com o avanar da idade, e se substitui pelo maior risco de desnutrio.
3.3.8.2 Modificaes fisiolgicas ocasionadas pelo envelhecimento
Com o aumento da idade, ocorrem modificaes na composio corporal como a diminuio
de gua corporal, massa ssea, massa muscular, redistribuio da gordura corporal e reduo
progressiva da altura. Algumas alteraes decorrentes do processo de envelhecimento podem ter
um impacto direto sobre a alimentao, so elas:
Perda de paladar e olfato que contribui para a perda de apetite. Alm disso, a ausncia
parcial ou total dos dentes, uso de prteses e a diminuio da secreo salivar podem
comprometer a mastigao e a deglutio.
Diminuio dos movimentos peristlticos, da secreo de cido clordrico, de enzimas
digestivas, do fator intrnseco e de sais biliares, principalmente de gorduras, pode
prejudicar a digesto e dificultar a absoro de nutrientes.
Alteraes na viso, audio e tato podem levar perda de autonomia.
Reduo progressiva da altura.
56
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Alterao da composio corporal, com redistribuio de gordura, que diminui
perifericamente e aumenta no interior do abdmen, e reduo da massa magra.
Alteraes no olfato e paladar, e dificuldades de mastigao e deglutio podem afetar o
apetite e propiciar a diminuio do consumo de alimentos, como carnes, frutas, legumes e
verduras crus, o que pode ocasionar ingesto inadequada de fibras, vitaminas e minerais.
Alm disso, sobre os aspectos sociais e psicolgicos, destacam-se a viuvez, a solido e, em
muitos casos, as dificuldades financeiras, que, somadas s dificuldades de movimento ou de
locomoo, podem interferir na compra e no preparo de alimentos e, consequentemente, no
seu consumo.
3.3.8.3 Cuidado especial no acompanhamento do idoso obeso
Os profissionais de Sade devem considerar os diferentes aspectos que interferem na
qualidade de vida dos idosos, visando melhoria de sua autoestima e motivao para a realizao
de tarefas cotidianas, entre elas a alimentao saudvel.
No acompanhamento do idoso com excesso de peso, deve-se enfatizar a importncia
da nutrio e da promoo de hbitos alimentares saudveis. A atividade fsica moderada
importante para reduzir a perda de massa ssea, alm de reduzir outros efeitos adversos sade
causados pela obesidade (MCTIGUE; HESS; ZIOURAS, 2006). A prtica de atividade fsica deve, no
entanto, levar em considerao as doenas crnicas, as deficincias sensoriais ou as limitaes
funcionais dessa populao.
Intervenes de promoo da sade que incluam cuidados com a alimentao, a prtica de
atividade fsica moderada e o aconselhamento possuem melhores resultados no acompanhamento
de idosos obesos (MCTIGUE; HESS; ZIOURAS, 2006). No entanto, qualquer interveno para a
promoo da perda de peso intencional em idosos deve levar em considerao as especificidades
dessa populao, analisar cuidadosamente os benefcios e riscos possveis (desnutrio) e
incorporar a atividade fsica.
O idoso que mantm sua autonomia para organizar seu cotidiano deve ser considerado um
idoso saudvel, ainda quando portador de uma ou mais doenas crnicas (VERAS, 2001).
3.3.8.4 Cuidados com a alimentao
A alimentao do idoso adquire especial importncia nesta etapa do curso de vida, pois as
alteraes no organismo podem modificar as necessidades nutricionais e o estado nutricional
(JACOB FILHO, 1998). importante respeitar a regularidade de horrios das refeies, sendo
indispensveis o desjejum, o almoo, o lanche e o jantar. O consumo de menores quantidades
de alimentos por refeio pode facilitar a digesto visto que os processos digestivos esto mais
lentos. No caso de dificuldade mastigatria, dar preferncia a alimentos bem cozidos, com
consistncia de papas ou purs.
57
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
A alimentao deve ser variada, conter os diferentes grupos de alimentos, ser agradvel
a fim de despertar o apetite e o prazer de comer. Outro aspecto importante o cuidado com
o sabor, o aroma, a cor, a textura e a temperatura dos alimentos, assim como o respeito pelos
hbitos e preferncias de cada indivduo, desde que saudveis e no prejudiciais sua sade.
O Ministrio da Sade recomenda os Dez Passos para a Alimentao Saudvel de Idosos
(BRASIL, 2009) (ANEXO M) que prope orientaes prticas a serem seguidas no cotidiano.
Incentivar:
O consumo de alimentos ricos em fibras, tais como frutas e hortalias e cereais integrais,
pois so nutritivos, coloridos e indicados para evitar a constipao intestinal.
O consumo de alimentos ricos em clcio, tais como leite e derivados, de preferncia com
pouca gordura, assim como a exposio ao sol em horrios apropriados, para manuteno
ssea.
A ingesto hdrica, beber em mdia de 6 a 8 copos de gua ou outros lquidos por dia, para
manter uma boa hidratao e evitar quadros de constipao intestinal.
Evitar:
O consumo de sal, acar, doces, alimentos gordurosos, alimentos e temperos
industrializados.
A ingesto de bebidas adoadas e refrigerantes.
Apesar de as mudanas fisiolgicas, psicolgicas e sociais ocorrerem com o passar da idade,
necessrio buscar o equilbrio e a manuteno do estado nutricional para a promoo da
sade e melhoria da qualidade de vida. Para tanto, os profissionais devem oferecer uma ateno
integrada, humanizada e levar em considerao as necessidades especficas de cada indivduo.
Alm disso, na busca pela melhoria da qualidade de vida dos idosos, a insero social um aspecto
importante. Aes para o cuidado deste grupo com estmulo socializao podem ser enfatizadas
como passeios, jogos, leituras, brincadeiras, atividades manuais, fsicas e psicomotoras.
Para mais informaes, consultar o Manual sobre Alimentao Saudvel para Pessoas
Idosas, elaborado pelo Ministrio da Sade e disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/
portaldab.index2.php>.
58
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3.3.9 Gestantes
O diagnstico e o acompanhamento da situao nutricional da gestante so considerados
uma parte importante e mesmo essencial dos procedimentos bsicos da ateno pr-natal (BRASIL,
2006b). O estado nutricional materno no incio da gestao e o ganho de peso adequado nesse
perodo tm importantes repercusses sobre a sade da me e do beb.
O estado nutricional da gestante deve ser determinado por meio da classificao do IMC por
semana gestacional (anexos C e D). Para isso, necessrio que na primeira consulta seja realizada
a aferio do peso e da estatura da gestante, alm do clculo da semana gestacional. Estes dados
fornecero o estado nutricional atual e a previso do ganho de peso at o final da gestao.
3.3.9.1 Clculo do ndice de Massa Corporal (IMC) da gestante
O clculo do IMC por semana gestacional proporciona o diagnostico nutricional da mulher
em qualquer momento da gestao, o que pode facilitar o monitoramento do estado nutricional
por meio do carto da gestante, e permitir a identificao de possveis riscos nutricionais e a
identificao de ganho de peso excessivo para a idade gestacional.
Importante: prefervel que o IMC considerado no diagnstico inicial da gestante seja
o IMC pr-gestacional referido (limite mximo so dois meses antes) ou o IMC calculado
a partir de medio realizada at a 13 semana gestacional. Se isso no for possvel,
deve-se iniciar a avaliao da gestante com os dados da primeira consulta de pr-natal,
mesmo que esta ocorra aps a 13 semana gestacional.
3.3.9.2 Clculo da semana gestacional
Para calcular a semana gestacional, deve-se referir data da ltima menstruao (DUM), que
corresponde ao primeiro dia de menstruao do ltimo perodo menstrual referido pela mulher.
Normalmente, a DUM deve ser conhecida pela gestante, caso contrrio, ela pode ser obtida por
meio de exames realizados durante a gravidez. Se a fonte de informao no for confivel, deve-
se estimar a data a partir do ltimo ms de menstruao da gestante.
59
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Quadro 4 Conduta para calcular a semana gestacional a partir
da data da ltima menstruao (DUM)
Situao Conduta
DUM conhecida pela
gestante
Em mulheres que possuem ciclos menstruais regulares, sem uso de
mtodos anticoncepcionais hormonais:
Clculo com calendrio somar o nmero de dias do intervalo entre a
DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete para se obter o
resultado em semanas;
Clculo com disco (gestograma) colocar a seta sobre o dia e o ms
correspondentes ao primeiro dia da ltima menstruao e observar o
nmero de semanas indicado no dia e no ms da consulta atual.
DUM desconhecida,
mas conhece-se o
perodo do ms em
que ela ocorreu
Neste caso, se o perodo foi no incio, meio ou fim do ms, deve-se
considerar como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25,
respectivamente. Uma vez definido o perodo, utilizar um dos mtodos
acima descritos para calcular a DUM.
DUM e perodo da
ltima menstruao
desconhecidos
Se a data e o perodo do ms forem desconhecidos, a idade gestacional
ser determinada, inicialmente, por aproximao por meio da medida
da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal, alm da informao
sobre a data de incio dos movimentos fetais, normalmente entre 16
e 20 semanas. Caso no seja possvel determinar a idade gestacional
clinicamente, deve-se solicitar o mais precocemente possvel o exame de
ultrassonografia obsttrica.
Fonte: Brasil, 2006a.
Ateno: Se necessrio, a semana gestacional pode ser arredondada da seguinte forma:
1, 2, 3 dias considere o nmero de semanas completas e 4, 5, 6 dias considere a
semana seguinte.
Exemplos: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas
Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
3.3.9.3 Classificao do diagnstico nutricional
Para a classificao do estado nutricional, deve-se localizar a semana gestacional (calculada)
na primeira coluna do quadro anexo (Anexo C) e identificar, nas colunas seguintes, a classificao
do estado nutricional da gestante, de acordo com o IMC (calculado). O estado nutricional da
gestante, segundo o IMC por semana gestacional, ser classificado como sobrepeso e obesidade
quando:
Sobrepeso (S): o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores correspondentes
coluna do estado nutricional de sobrepeso.
Obesidade (O): o valor do IMC for maior ou igual aos valores correspondentes coluna
do estado nutricional de obesidade.
Gestantes com diagnstico de excesso de peso devem ser consideradas de risco e receber
ateno diferenciada, incluindo orientao alimentar, avaliao clnica e laboratorial especfica,
60
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
assim como ser referenciadas para avaliao especializada com o nutricionista. Uma vez
identificado o estado nutricional no incio da gestao, deve-se utilizar a recomendao do
ganho de peso por idade gestacional adaptado do Instituto de Medicina (IOM) ver Quadro 5
(pgina 62) para acompanhamento do ganho de peso da gestante com sobrepeso e obesidade.
Importante: Durante a gestao, deve-se realizar a avaliao clnica para deteco de
doenas associadas nutrio (ex.: diabetes gestacional), observar a presena de edema,
que prejudica o diagnstico do estado nutricional, e realizar a avaliao laboratorial
para diagnstico de anemia e diabetes gestacional e de outras doenas de interesse
clnico na gravidez.
3.3.9.4 Gestante adolescente
A classificao do estado nutricional para gestantes apresentada neste documento (ATALAH,
1997) no adequada para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade
biolgica presentes nesta fase do ciclo de vida. O estado nutricional inicial da gestante adolescente
(realizado at a 13 semana de gestao) deve ser determinado por meio da classificao do IMC
especficos para adolescentes, conforme o quadro a seguir.
Tabela 5 Ponto de corte para avaliao de sobrepeso e obesidade para gestantes adolescentes
Idade em anos*
Ponto de
corte IMC
sobrepeso
Ponto de
corte IMC
obesidade
Idade em anos*
Ponto
de corte
IMC
sobrepeso
Ponto de
corte IMC
obesidade
9 anos 18,3 21,5 15 anos 23,5 28,2
9 anos e seis meses 18,7 22 15 anos e seis meses 23,8 28,6
10 anos 19 22,6 16 anos 24,1 28,9
10 anos e seis meses 19,4 23,1 16 anos e seis meses 24,3 29,1
11 anos 19,9 23,7 17 anos 24,5 29,3
11 anos e seis meses 20,3 24,3 17 anos e seis meses 24,6 29,4
12 anos 20,8 25 18 anos 24,8 29,5
12 anos e seis meses 21,3 25,6 18 anos e seis meses 24,9 29,6
13 anos 21,8 26,2 19 anos 25 29,7
13 anos e seis meses 22,3 26,8 19 anos e seis meses 25 29,7
14 anos 22,7 27,3 20 anos 25 29,7
14 anos e seis meses 23,1 27,8
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica, Coordenao-Geral de
Alimentao e Nutrio, 2011.
*A idade completa considerada at 5 meses e 29 dias. Por exemplo, uma adolescente com 15 anos 5 meses e 29 dias
dever entrar na faixa de 15 anos, e uma adolescente com 15 anos e 7 meses dever entrar na faixa de 15,5.
61
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Resumo dos passos para o diagnstico nutricional da gestante:
Realizar as medidas antropomtricas. Pesar a cada consulta e medir a altura na primeira
consulta. No caso de gestantes adolescentes, a avaliao da altura deve ser realizada,
no mnimo, a cada trimestre. Calcular o IMC da gestante.
Calcular a semana gestacional da mulher grvida.
Localizar, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identificar, no eixo
vertical, o IMC da gestante.
Marcar um ponto na interseo dos valores de IMC e da semana gestacional.
Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional,
conforme legenda do grfico: BP, A, S, O. No caso de gestantes adolescentes, ver as
observaes contidas no quadro apresentado anteriormente.
Estimar a recomendao do ganho de peso para a gestante.
A partir da segunda consulta, ligar os pontos obtidos e observar o traado resultante.
A marcao de dois ou mais pontos no grfico (primeira consulta e subsequentes)
possibilita construir o traado da curva por semana gestacional.
Durante a gestao, a obesidade pode ocasionar efeitos adversos para a sade da me e a
da criana (CHOI; PARK; SHIN, 2011; HESLEHURST et al., 2008). Muitos estudos tm mostrado
que a incidncia de diabetes gestacional, cesariana, hemorragia no ps-parto, parto prematuro,
sndrome hipertensiva arterial, tromboembolia, macrossomia fetal, baixo apgar, entre outros,
so mais comuns em mulheres obesas (CHOI; PARK; SHIN, 2011; STULBACH et al., 2007; VITOLO;
BUENO; GAMA, 2011; DODD et al., 2010). Alm disso, o ganho de peso excessivo durante a
gestao est relacionado a um maior risco de sobrepeso e obesidade em mulheres (STULBACH
et al., 2007; CHOI; PARK; SHIN, 2011; MAMUN et al., 2010).
Devido a esses fatores, a obesidade no perodo gravdico um grande desafio para os
profissionais de Sade. Quando possvel, mulheres com o diagnstico de sobrepeso e obesidade
devem ser aconselhadas antes da concepo e encorajadas a adotar mudanas no estilo
de vida para, com isso, minimizar os riscos de desenvolvimento de complicaes na gravidez
(DODD et al., 2010).
A gestao caracterizada por transformaes biolgicas, reajustes interpessoais e
intrapsquicos; momentos de crises construtivas, com grande potencial para estimular a formao
de vnculos e ocasionar transformaes pessoais (BRASIL, 2006b). Esta fase do ciclo de vida
constitui um momento estratgico para a promoo da sade.
Diante do diagnstico de sobrepeso e obesidade durante a gestao, o profissional deve
incluir a investigao de obesidade pr-gestacional, edema, polidrmnio, macrossomia,
gravidez mltipla (BRASIL, 2006b). Deve-se fornecer orientao nutricional com o objetivo de
62
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promover o peso adequado e hbitos alimentares saudveis. Contudo, durante a gestao,
no recomendada a perda de peso e nem dietas de restrio calrica, pois podem afetar o
crescimento e desenvolvimento fetal (MAMUN et al., 2010). Para a promoo da alimentao
saudvel durante a gestao o Ministrio da Sade recomenda os Dez Passos para Alimentao
de Gestantes (Anexo H).
3.3.9.5 Acompanhamento e controle do ganho de peso e do estado nutricional
durante a gestao
A assistncia pr-natal tem papel decisivo no resultado da gestao e utilizada como um
indicador de qualidade das medidas e os cuidados com o binmio me-filho que minimizam
o efeito dos fatores de risco associados gestao. Neste cenrio, a eficcia da interveno
nutricional durante a gestao confirmam os benefcios da nutrio adequada, no somente
sobre o resultado obsttrico, mas tambm na sade da mulher no ps-parto e dos conceptos
nos primeiros anos de vida (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2009). O controle do ganho de peso
para gestantes com diagnstico de sobrepeso e obesidade tem por finalidade reduzir os riscos e
resultados desfavorveis para a sade da me e do filho, devendo, por isso, ser cuidadosamente
monitorado ao longo da gestao.
As consultas para gestantes com excesso de peso devem ser remarcadas em intervalos menores
que o fixado no calendrio habitual de acompanhamento da gestante (BRASIL, 2006b). A gestante
deve receber a informao sobre o ganho de peso para a gestao. Importante destacar que o
ganho de peso da gestante deve ser distinto, de acordo com seu IMC inicial (pr-gestacional).
3.3.9.6 Ganho de peso
O ganho de peso total recomendado para gestantes com sobrepeso deve ser de 7 kg a 11 kg e
de 5 kg a 9 kg quando apresentam obesidade (INSTITUTE OF MEDICINE AND NATIONAL RESEARCH
COUNCIL, 2009). No primeiro trimestre, o ganho de peso menor, por isso, agrupado para esse
perodo. O ganho de peso neste trimestre deve ser de 0,5 kg a 2 kg, no entanto, para as gestantes
que j se encontram com excesso de peso, o ideal que ganhem o mnimo de peso possvel nesse
perodo. Para o segundo e o terceiro trimestres, o ganho de peso deve ser estimado por semana,
assim, a recomendao do ganho de peso mdio para gestantes com sobrepeso deve ser de
280 g por semana e para gestantes obesas, de 220 g por semana.
Para obter o ganho de peso da gestante, deve-se calcular o peso ganho at o momento e
quanto ela ainda dever ganhar at o final da gestao, em funo da avaliao clnica, segundo
a tabela do IOM adaptada (quadro a seguir).
Quadro 5 Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestao, segundo
o estado nutricional inicial
Estado nutricional inicial
(IMC)
Ganho de peso (kg)
semanal mdio no 2 e no
3 trimestres*
Ganho de peso (kg)
total na gestao
Sobrepeso (S) (25 a 29,9 kg/m) 0,28 (0,23 0,33) 7 11,5
Obesidade (O) (30 kg/m) 0,22 (0,17 0,27) 5 9
Fonte: Adaptado de Institute of Medicine (US), 2009.
*Ganho de peso no primeiro trimestre entre 0,5 a 2 kg.
63
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
3.3.9.7 Acompanhamento da evoluo do estado nutricional
O acompanhamento do estado nutricional deve ser realizado por meio do grfico de
ndice de Massa Corporal (IMC), segundo a semana gestacional (Anexo D). O grfico apresenta
o desenho de trs inclinaes possveis para as diferentes categorias do estado nutricional e
identifica se a inclinao do traado ascendente, horizontal ou descendente. A partir da
segunda consulta, deve-se ligar os pontos e observar o traado obtido. A marcao de dois ou
mais pontos no grfico (primeira consulta e seguintes) possibilita a construo do traado da
curva por semana gestacional.
Figura 3 Avaliao do traado da curva de acompanhamento do estado nutricional
da gestante, segundo o grfico de ndice de Massa Corporal, por semana gestacional
Sobrepeso (S)
A curva deve apresentar inclinao
ascendente semelhante s curvas que
delimitam a de sobrepeso (S), a depender
do seu estado nutricional inicial. Por
exemplo: se uma gestante de sobrepeso
inicia a gesto com IMC prximo ao limite
inferior desta faixa, sua curva de ganho
de peso deve ter inclinao ascendente
semelhante curva que delimita a parte
inferior desta faixa no grfico.
Obesidade (O)
A curva deve apresentar inclinao
semelhante ou inferior (desde que
ascendente) curva que delimita a parte
inferior da faixa de obesidade (O).
Fonte: BRASIL, 2011a.
64
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Importante: Deve-se considerar:
traado ascendente: ganho de peso adequado;
traado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco).
O traado deve ser sempre ascendente, durante toda a gestao, mesmo para gestantes
com excesso de peso. No entanto, este ganho de peso deve ser acompanhado e no
ultrapassar os limites da faixa de ganho de peso recomendado.
Para a obteno do IMC, a aferio do peso deve ser feita em todas as consultas, no entanto,
a estatura pode ser medida apenas no primeiro atendimento.
No acompanhamento da gestante, alm das questes biolgicas e nutricionais, deve-se
considerar seu contexto familiar e a rede social em que ela est inserida. Um aspecto importante
no cuidado pr-natal, em especial, da gestante com excesso de peso, est relacionado ao seu
excesso de apetite, que no deve ser compreendido apenas como uma necessidade fisiolgica.
Este perodo tambm pode estar relacionado procura por atender outras necessidades por
meio da alimentao, como a afetiva.
Dessa forma, espaos de discusses devem ser estabelecidos na busca de refletir estratgias
facilitadoras para o cuidado nutricional da gestante que apresenta excesso de peso. Somente
a informao sobre o excesso de peso pode no ser suficiente para promover mudanas de
comportamento e a adeso s orientaes alimentares. necessrio, portanto, refletir em
estratgias que garantam a aderncia dessas gestantes quanto recomendao diettica, bem
como forma como essas orientaes sero transmitidas (FAZIO et al., 2011).
Um estudo realizado por Vitolo, Bueno e Gama (2011) no Rio Grande do Sul, evidenciou o
impacto da orientao diettica sobre a velocidade do ganho de peso em mulheres grvidas
atendidas em unidades de Sade. Por meio de orientaes dietticas simples foi possvel observar
um menor ganho de peso semanal para gestantes com excesso de peso, alm de menor prevalncia
e menor risco de complicaes gestacionais. As orientaes para gestantes com excesso de peso
resumiram-se a:
Priorizar intervalos entre as refeies (de trs a quatro horas);
No repetir as pores de alimentos das refeies e dos lanches;
Restringir o consumo dirio de refrigerantes e doces, alimentos industrializados ricos em
gordura e tambm o leo das preparaes;
Determinar pores dirias de frutas, verduras e legumes.
No entanto, para melhorar a eficcia deste tipo de interveno, as orientaes dietticas
devem ser implementadas antes da 20 semana de gestao (VITOLO; BUENO; GAMA, 2011). Alm
do aconselhamento nutricional, as gestantes devem ser aconselhadas sobre a prtica de atividade
fsica, desde que adaptada sua condio individual e que no haja contraindicao mdica.
65
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Quadro 6 Observaes em caso de gestantes adolescentes e gestao mltipla
Gestantes adolescentes
O monitoramento do ganho de peso para gestantes adolescentes pode
ser realizado por meio do Quadro 5, proposto pelo IOM. Como para
as demais gestantes, a aferio do peso deve ser feita em todas as
consultas, no entanto, para gestantes adolescentes, a estatura deve
ser medida pelo menos a cada trimestre. Aps o clculo do IMC, o
registro na curva de acompanhamento tambm deve ser realizado a
cada consulta.
Gestao mltipla
No caso de gestao mltipla, o ganho de peso total compreendido at
37-42 semanas de gestao deve ser entre 14 kg e 23 kg para mulheres
com sobrepeso e entre 11 kg e 19 kg, para mulheres com obesidade.
(INSTITUTO DE MEDICINA, 2005).
O mesmo procedimento para as demais gestantes deve ser realizado a
cada consulta, clculo do IMC e registro na curva de acompanhamento.
Fonte: CGAN/DAB/SAS/MS.
3.3.9.8 Edema
O American College of Obstetricians and Gynecologists define edema como "acmulo
generalizado de fluidos representado por mais de 1+ de edema depressvel aps 12 horas de
repouso no leito, ou ganho de peso de 5lbs (2,27 kg) ou mais em uma semana". Edema isolado
no final da gestao frequente (25% das gestaes) e no representa maior risco (BRASIL,
2011). Sendo assim, necessrio detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico. O
edema influi diretamente no ganho de peso e sua presena deve ser avaliada a cada consulta.
No Quadro 7 so apresentados os graus de edema gestacional.
Quadro 7 Interpretao do edema na gestao
Achados Notao Conduta
Edema ausente. (-)
Acompanhamento conforme o calendrio
de rotina.
Apenas edema de tornozelo, sem
hipertenso ou aumento sbito de
peso.
(+)
Avaliar a associao com postura, ao final
do dia, ao aumento da temperatura ou ao
tipo de calado.
Edema limitado aos membros
inferiores, com hipertenso ou
aumento de peso e/ou proteinria +.
(++)
Aumentar repouso em decbito lateral
esquerdo. Verificar a presena de
sinais/sintomas de pr-eclmpsia grave
e interrogar sobre movimentos fetais. A
gestante deve ser avaliada pelo mdico e
encaminhada para o servio de alto risco.
Edema generalizado (face, tronco e
membros), ou que j se manifesta
ao acordar, acompanhado ou no de
hipertenso ou aumento sbito de
peso. (+++)
Gestante de risco em virtude de suspeita de
pr-eclmpsia ou outras intercorrncias. A
gestante deve ser avaliada pelo mdico e
encaminhada para servio de alto risco.
Edema unilateral de MMII, com dor e/
ou sinais flogsticos.
Suspeita de processo trombtico
(tromboflebites, TVP). A gestante deve ser
avaliada pelo mdico e encaminhada para
servio de alto risco.
Fonte: BRASIL, 2006b.
66
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3.3.9.9 Atividade fsica durante a gestao
As gestantes com excesso de peso e sem outras complicaes devem ser orientadas a praticar
atividade fsica de baixo impacto, como caminhadas, durante todo o perodo da gravidez. Essa
prtica, alm de melhorar a circulao e o nvel pressrico, tende a ter efeitos positivos. Entre
as gestantes que no praticavam nenhuma atividade antes da gestao, a orientao que o
exerccio seja estimulado de maneira gradual, iniciando com dez minutos dirios, com aumento
de um minuto por dia no excedendo a uma hora diria. A mulher deve observar se h algum
desconforto durante a prtica e caso este ocorra o exerccio deve ser diminudo ou suspenso, de
acordo com cada caso. Abaixo, segue quadro com as contraindicaes de prtica de atividade
fsica na gestao:
Quadro 8 Contraindicaes a exerccio aerbico e sinais para interrupo
do exerccio fsico durante a gestao
Contraindicaes absolutas
ao exerccio aerbico
durante a gestao
Contraindicaes relativas
ao exerccio aerbico
durante a gestao
Sinais de alerta para
interrupo do exerccio
fsico durante a gestao
Doena cardaca
hemodinamicamente
significativa
Doena pulmonar restritiva
Incompetncia cervical
Gestao mltipla com risco de
parto
Sangramento persistente aps
2 ou 3 trimestre
Placenta prvia aps 26
semanas de gestao
Parto prematuro
Ruptura de membranas
Sndrome hipertensiva da
gravidez
Anemia grave
Arritmia cardaca materna no
avaliada
Bronquite crnica
Diabetes tipo 1 mal controlado
Obesidade mrbida
Baixo peso extremo
Histria de sedentarismo
extremo
Restrio do crescimento
intrauterino
Hipertenso mal controlada
Limitaes ortopdicas
Desordens do equilbrio no
controladas
Hipertireoidismo mal
controlado
Fumo excessivo
Sangramento vaginal
Dispneia
Vertingens
Cefaleia
Dor torcica
Fraqueza muscular
Dor ou inchao em panturrilha
Parto prematuro
Reduo do movimento fetal
Perda de lquido amnitico
Fonte: ACOG.
3.3.9.10 Nutrizes
No puerprio, ocorre a adaptao desta nova situao e da nova imagem corporal. Nesta
fase, as mulheres necessitam de maior apoio da famlia, dos amigos e dos profissionais de Sade.
A alimentao saudvel deve ser estimulada, de maneira a facilitar a diminuio do peso de
forma gradual e sem danos sade da mulher. A combinao dos cuidados com a alimentao
e a prtica de atividade fsica (aps autorizao mdica) pode ser prefervel para perda de peso
no ps-parto (AMORIM; LINNE; LOURENCO, 2009). Neste perodo, deve-se evitar o excesso de
bebidas adoadas, refrigerantes e outros alimentos podem ser muito calricos ou inadequados.
67
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Destaca-se a importncia do incentivo e apoio ao aleitamento materno, principalmente no
caso de nutrizes com sobrepeso ou obesas. A amamentao aumenta a demanda de energia
diria nas mulheres e, por isso, pode facilitar o retorno ao peso pr-gestacional, principalmente
se a amamentao for exclusiva (REA, 2004). Entre as mulheres mais jovens, a amamentao pode
levar a uma significativa perda de peso adicional (GOULD ROTHBERG et al., 2011).
Os profissionais de Sade devem perceber as mulheres para alm da obesidade. A gestante
e as nutrizes precisam ser compreendidas a partir da sua histria de vida e do contexto em
que vivem.
3.3.10 Mulher na menopausa
A grande maioria dos estudos tem referido associao entre o ganho de peso nas mulheres
e os fatores reprodutivos, especialmente entre obesidade e menopausa. Na perimenopausa e
no climatrio as mudanas endcrinas clnicas, biolgicas e psicossociais comeam ocorrer. A
menopausa em si tem grande impacto na composio corporal pelas mudanas metablicas que
promove, como a diminuio da taxa metablica ao repouso, diminuio da sntese de colgeno,
perda de massa magra e aumento de gordura corporal total, principalmente a abdominal, fatores
que concorrem para o aumento da massa corporal (COUTINHO, 1998; LINS, 1999; MONTILLA et
al., 2003; REIS et al., 2000).
Neste sentido, vale destacar que de extrema importncia o estmulo e incentivo
realizao de atividade fsica associada alimentao saudvel nesta fase do curso da vida,
enfatizando determinados nutrientes, como o clcio, por exemplo. Estudos identificam que a
mdia de consumo de clcio inadequada, o que compromete ainda mais a sade ssea da
mulher no climatrio. O aumento na ingesto diettica deste mineral, mesmo em mulheres na
ps-menopausa, poderia retardar a perda de clcio sseo. Assim, uma alimentao adequada
instituda precocemente e mantida continuamente representa um importante fator promotor de
sade e preventivo quanto aos agravos crnicos sade (MONTILLA et al., 2003).
A fase da menopausa ocorre quando provavelmente a maior parte das mulheres est
reduzindo suas atividades, desempenhando um papel diferente do exercido durante a fase
reprodutiva, podendo propiciar sentimentos de excluso e depresso, o que pode significar uma
perda de determinados papis sociais, nos quais a reproduo e a feminilidade se confundem.
Nesse contexto, necessrio direcionar esforos que possibilitem abordagens interdisciplinares,
enfocando o planejamento da orientao alimentar de maneira a permitir maior participao
da mulher no seu manejo, na tentativa de apoio superao das principais dificuldades e
necessidades inerentes a este perodo.
Segundo Coutinho (1998), os profissionais de Sade, em geral, no s parecem despreparados
para auxiliar a mulher a perder peso, como tambm esto sujeitos a todo padro esttico,
preconceitos e esteretipos vigentes. Para que se consiga maior xito, preciso encontrar
maneiras de intervir que sejam benficas para a sade da mulher, compreendendo que cada fase
do ciclo reprodutivo traz uma especificidade a ser conhecida e respeitada.
68
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Neste sentido, deve-se perceber a mulher na pluralidade das experincias e necessidades
decorrentes do desempenho de papis diversos, atuante e integrante de um contexto social,
poltico, cultural e econmico que define a sociedade contempornea, considerando que o
estado nutricional influenciado por todos esses aspectos.
No Anexo L esto listados os Dez Passos da Alimentao Saudvel para Adultos.
3.3.11 Outros exames que devem ser realizados em pacientes
com excesso de peso (IMC >25 kg/m
2
)
3.3.11.1 Circunferncia da cintura
Quadro 9 Classificao do risco aumentado para doenas cardiovasculares
de acordo com a circunferncia de cintura
Valor de circunferncia da cintura
Mulheres >80,0 cm
Homens >94,0 cm
Fonte: Brasil, 2008.
A circunferncia da cintura permite identificar a localizao da gordura corporal, j que o
padro de distribuio do tecido adiposo em indivduos adultos tem relao direta com o risco
de morbimortalidade. Os pontos de corte adotados, que diferem segundo o sexo, seguem as
recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS, 2000).
3.3.11.2 Lipidograma
Para indivduos adultos, as recomendaes quanto aos teores de lipdios ou gorduras no
sangue so apresentadas a seguir:
Quadro 10 Recomendaes dos teores de lipdios ou gorduras no sangue
LIPIDOGRAMA RECOMENDAO
Triglicerdeos <150 mg/dL
HDL colesterol
Para homens: >40 mg/dL
Para mulheres: >50 mg/dL
LDL colesterol <160 mg/dL
Fonte: Brasil, 2008.
3.3.11.3 Presso arterial
A hipertenso arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e
presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso
de medicao anti-hipertensiva. A tabela, a seguir, apresenta a classificao da presso arterial
para adultos. Destaca-se que o valor mais alto de presso sistlica ou diastlica estabelece o
estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias
diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
69
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Tabela 6 Valores de presso arterial no consultrio, Mapa, Ampa e MRPA, que caracterizam
hipertenso, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
Consultrio Mapa Viglia Ampa MRPA
Normotenso ou hipertenso
controlada
<140/90 130/85 130/85 130/85
Hipertenso 140/90 >130/85 >130/85 >130/85
Hipertenso do avental branco 140/90 <130/85 <130/85 <130/85
Hipertenso mascarada <140/90 >130/85 >130/85 >130/85
Fonte: SBH; SBC; SBN, 2010.
Mapa = monitorizao ambulatorial da PA de 24h; Ampa = automedida da PA; MRPA = monitorizao residencial da PA
3.3.11.4 Glicemia
No atendimento nutricional, importante avaliar a presena de sintomas clssicos de
diabetes, que so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso. Em associao,
os testes laboratoriais para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada so:
glicemia de jejum, teste oral de tolerncia glicose (TTG-75 g) e glicemia casual.
O diagnstico do diabetes estabelecido: a) na presena dos sintomas de diabetes e
de glicemia casual maior ou igual a 200 mg/dL, seja esta realizada a qualquer hora do dia,
independentemente do horrio das refeies; b) na presena dos sintomas de diabetes e de
glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, devendo ser confirmado este exame com nova
glicemia; ou c) na presena dos sintomas de diabetes e de glicemia de duas horas maior ou
igual a 200 mg/dL no teste de tolerncia glicose, devendo ser confirmado este exame com
nova glicemia.
A seguir, apresentada a interpretao dos resultados da glicemia de jejum e do teste de
tolerncia glicose.
Tabela 7 Valores preconizados para o diagnstico de DM tipo 2
e seus estgios pr-clnicos
Categoria
Glicemia de
jejum*
TTG: 2 horas
aps 75 g de
glicose
Glicemia
casual**
Hemoglobina
glicada
(HbA1C)
Glicemia
normal
<110 <140 <200
Glicemia
alterada
>110 e <126
Tolerncia diminuda
glicose
>140 e <200
_
Diabetes mellitus
>126
_
>200
_
200
(com sintomas clssicos***)
>6,5%
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes, Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009. World
Health Organization (2006). Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia:
report of a WHO/IDF consultation. WHO, Geneva.
*O jejum definido como a falta de ingesto calrica por, no mnimo oito horas.
**Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio.
***Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia.
70
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Leia mais sobre HAS e DM nos respectivos Cadernos de Ateno Bsica desta Coleo!
3.3.11.5 Avaliao do risco cardiovascular
Considerando que a pessoa com sobrepeso e obesidade muitas vezes possui comorbidades
associadas, importante que o profissional esteja atento avaliao do risco cardiovascular. Para
a estratificao de risco cardiovascular, recomenda-se a utilizao do escore de Framingham.
Essa estratificao tem como objetivo estimar o risco de cada indivduo sofrer uma doena
arterial coronariana nos prximos dez anos. Esta estimativa se baseia na presena de mltiplos
fatores de risco, como sexo, idade, nveis pressricos, tabagismo, HDLc e LDLc. A partir da
estratificao de risco, selecionam-se indivduos com maior probabilidade de complicaes, os
quais se beneficiaro de intervenes mais ofensivas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2010).
Veja como calcular o escore de Framingham em Cadernos de Ateno Bsica, n 37
Hipertenso Arterial Sistmica desta Coleo.
A obesidade sem comorbidades, representa no escore de Framingham um risco baixo/
intermedirio. No entanto, ao elaborar um plano de cuidado, o profissional precisa considerar que
um IMC maior de 40 kg/m
2
pode predispor a pessoa a risco de doena cardiovascular prematura.
Alm disso, pessoas com IMC a partir de 30 kg/m
2
, especialmente aqueles com obesidade central,
devero ter sua pontuao no escore multiplicada por 1,3 (BRASIL, 2010).
3.3.11.6 Avalio de condies endcrinas
No incomum que as pessoas venham consulta preocupadas com alguma causa de sua
obesidade aliada a outra doena ou agravo. Em geral, as condies endcrinas so raras, como
a obesidade hipotalmica e a sndrome de Cushing, ou no so associadas com grande excesso
de peso, como o hipotireoidismo, e, em geral, so acompanhadas por outros achados clnicos
(Quadro 11). Uma causa mdica potencial da obesidade est relacionada ao uso de medicaes
(ver Quadro 19).
71
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Quadro 11 Doenas endcrinas associadas ao excesso de peso
Doena
endcrina
Quadro clnico associado Comentrios
Hipotireoidismo Fadiga, intolerncia ao frio,
constipao, bradicardia, rarefao
de pelos.
Ganho de peso modesto no explica
obesidade mrbida.
Sndrome de
Cushing
Obesidade central, giba, atrofia da
pele, estrias violceas, equimoses.
Rara. Causa mais comum o uso crnico
de corticosteroides.
Sndrome
de ovrios
policsticos
Hirsutismo/hiperandrogenismo,
oligo/amenorreia, resistncia
insulnica.
Relao causa-efeito com a obesidade no
est estabelecida.
Deficincia de
hormnio do
crescimento (GH)
Histria de deficincia de GH na
infncia. Pan-hipopituitarismo
associado (tumor de hipfise,
craniofaringioma).
Rara. Tratamento indicado apenas quando
as manifestaes clnicas so graves.
Obesidade
hipotalmica
Cefaleia, alterao visual,
infertilidade, convulso,
sonolncia, alteraes de
comportamento, diabetes
insipidus, insuficincia adrenal.
Muito rara. Associada a trauma, a tumor,
doena inflamatria, manipulao
cirrgica de fossa posterior ou
hipertenso intracraniana.
Fonte: Pablo Lannoy Strmer.
3.3.11.7 Obesidade e cncer
A obesidade, alm de ser um fator de risco para uma srie de doenas crnicas como diabetes
e hipertenso, possui evidncias convincentes que permitem afirmar que tambm aumenta
o risco para desenvolvimento do cncer. O excesso de peso aumenta o risco de cnceres de
esfago, pncreas, colorretal, mama, vescula biliar, endomtrio e rins. Estima-se que no Brasil
pelo menos um em cada dez casos desses tipos de cncer relacionados obesidade poderia ser
evitado por meio do controle do peso (BRASIL, 2009). So diversos os mecanismos que explicam
esse maior risco entre pessoas com excesso de peso. Um deles indica que as prprias clulas de
gordura produzem fatores pr-inflamatrios que podem agredir clulas saudveis e transform-
las em clulas precursoras de cncer. Alm disso, pessoas com excesso de peso apresentam maior
concentrao de hormnios que estimulam a proliferao celular e inibem a apoptose (morte
programada das clulas), e isso tambm pode provocar a iniciao de um cncer (WORLD CANCER
RESEARCH FUND, 2007).
Para mais informaes e detalhes sobre a realizao do diagnstico nutricional
nas diferentes fases do curso da vida e a tcnica de realizao das medidas
antropomtricas, consultar publicaes do Sisvan do Ministrio da Sade disponvel
em <http://dab.saude.gov.br/portaldab/index2.php>.
72
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. M. A. Nutrio em obstetrcia e pediatria. 2. ed. Rio de Janeiro;
Guanabara: Cultura Mdica, 2009.
AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (ADA). The nutriton screanning initiative: incorporating nutrition
screening and interventions into medical practice: a monograph for physicians. Washington D.C. US:
American Academy of Family Physicians. National Council on Aging Inc., 1994.
AMORIM A. A. R.; LINNE, Y. M.; LOURENCO, P. M. C. Diet or exercise, or both, for weight reduction in women
after childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library [On line], Issue 6, Art. n.
CD005627, 2009.
ATALAH, E. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Revista Mdica de
Chile, [S.l.], v. 125, n. 12, p. 1429-1436, 1997.
BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. DATASUS. Disponvel em: <http://www2.
datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206>. Acesso em: 8 ago. 2011.
______. Portaria n 2.715 de 17 de novembro de 2011. Atualiza a Poltica Nacional de Alimentao e
Nutrio. 2011. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2715_17_11_2011.
html>. Acesso em: 17 jul. 2013.
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Pr-natal e
puerprio: ateno qualificada e humanizada: manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2006b.
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Alimentao saudvel para a
pessoa idosa: um manual para profissionais de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Dez passos para uma alimentao
saudvel: guia alimentar para menores de dois anos: um guia para o profissional de sade na ateno bsica.
2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade. Braslia: Ministrio da
Sade, 2006a. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 12), (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
BURLANDY, L. Segurana alimentar e nutricional: intersetorialidade e as aes de nutrio. Sade em Revista:
Segurana Alimentar e Nutricional, So Paulo, v. 6, n. 13, p. 9-15, maio/ago. 2004.
CHOI, S. K.; PARK, I. Y.; SHIN, J. C. The effects of pre-pregnancy body mass index and gestational weight
gain on perinatal outcomes in Korean women: a retrospective cohort study. Reproductive Biology and
Endocrinology, [S.l.], v. 9, p. 6, 2011.
CONFERNCIA NACIONAL DE SEGURANA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2., 2004, Olinda. A construo da
Poltica Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional. Olinda: [s.n.], 2004.
COUTINHO, D. A influncia da histria reprodutiva no ndice de massa corporal de mulheres brasileiras.
1998. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. So
Paulo, 1998.
73
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
DODD, J. M. et al. Antenatal interventions for overweight or obese pregnant women. A systematic revieuw of
randomized trials. BJOG : an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, Oxford, v. 117, p. 1316-
1326, 2010.
FAZIO, E. S. et al. Consumo diettico de gestantes e ganho ponderal materno aps aconselhamento
nutricional. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia, Rio de Janeiro, v. 33, n. 2, p. 87-92, 2011.
GOULD ROTHBERG, B. et al. Gestational weight gain and subsequent postpartum weight loss among young,
lowincome, ethnic minority women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Saint Louis, v. 204, n. 1,
p. 1-52, 2011.
HESLEHURST, N. et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term
obstetric resource implications: a meta-analysis. J. Obesity, [S.l.], v. 9, n. 6, p. 635-683, 2008.
INSTITUTE OF MEDICINE AND NATIONAL RESEARCH COUNCIL. Committee to Reexamine IOM Pregnancy
Weight Guidelines. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. K. M. Rasmussen; A. L.
Yaktine (Eds.). Washington, DC: National Academies Press, 2009.
INSTITUTO DE MEDICINA (Brasil). Dietary referencess intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, acids,
cholesterol, protein and amoniacids. Washington, D.C.: National Academy Press, 2005.
JACOB FILHO, W. Promoo de sade do idoso. So Paulo: Ed Lemos; Faculdade de Medicina de So Paulo,
1998.
LINS, A. P. M. Fatores associados ao sobrepeso em mulheres de 20-59 anos no municpio do Rio de Janeiro.
1999. Dissertao (Mestrado em Sade da Mulher e da Criana) Instituto Fernandes Figuera, Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999.
MAMUN, A. A. et al. Associations of excess weight gain during pregnancy with long- term maternal
overweight and obesity: evidence from 21 y postpartum follow-up. American Journal of Clinical Nutrition,
New York, v. 91, n. 5, p. 1336-1341, 2010.
MARQUES, A. P. O. et al. Prevalncia de obesidade e fatores associados em mulheres idosas. Arq. Bras.
Endocrinol. Metab., [S.l.], v. 49, n. 3, p. 441-448, 2005.
MCTIGUE, K. M.; HESS, R.; ZIOURAS, J. Obesity in olders adults: a systematic review of the evidence for
diagnostic and treatment. Obesity, [S.l.], v. 14, n. 9, Sept. 2006.
MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. 549 p.
MONTILLA, R. N. G. et al. Avaliao do estado nutricional e do consumo alimentar de mulheres no climatrio.
Revista da Associao Mdica Brasileira, So Paulo, v. 49, n. 1, p. 91-95, 2003.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Child Growth Standards. Genebra: Who, 2007.
______. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity.
WHO Technical Report Series, n. 894. Geneva, Switzerland: WHO, 2000.
______. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, 1995. (WHO Technical Report
Series, n. 854).
74
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
______. WHO Child Growth Standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-
for-height and body mass index-for-age. Methods and development. WHO (nonserial publication). Geneva,
Switzerland: WHO, 2006.
REA, M. F. Os benefcios da amamentao para a sade da mulher. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro2004,
v. 80, n. 5, p. 142-146, 2004. Suplemento.
REIS, C. M. R. F. et al. Composio corprea, distribuio de gordura e metabolismo de repouso em mulheres
histerectomizadas no climatrio: h diferenas de acordo com a forma da administrao do estrognio?
Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, So Paulo, v. 44, n. 2, p. 38-44, fev. 2000.
RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria Municipal de Sade. Projeto com Gosto da Sade: cartilha distrbios
nutricionais. Rio de Janeiro, 2005.
SILVEIRA, E. A.; KAC, G.; BARBOSA L. S. Prevalncia e fatores associados obesidade em idosos residentes
em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil: classificao da obesidade segundo dois pontos de corte do indice de
massa corporal. Cadernos de Sade Publica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, p. 1569-1577, jul. 2009.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA
DE NEFROLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Revista Hipertenso, [S.l.], v. 13, ano 13,
jan./fev./mar. 2010.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Nutrologia. Avaliao nutricional da criana e
do adolescente: manual de orientao. So Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2009. 112 p.
STULBACH T. E. et al. Determinantes 18: do ganho ponderal excessivo durante a gestao em servio pblico
de pr-natal de baixo risco. Revista Brasileira de Epidemiologia, So Paulo, v. 10, n. 1, p. 99-108, 2007.
TANNER, James M. Foetus into man: physical growth from conception to maturity. Harvard University Press,
1990.
VASCONCELOS, F. A. G. et al. Sensitivity and specificity of the body mass index for the diagnosis of
overweight: obesity in elderly. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 26, n. 8, p. 1519-1527, 2010.
VERAS, R. Desafios e conquistas advindas da longevidade da populao: o setor sade e as suas necessrias
transformaes. In: VERAS, R. (Org.). Velhice numa perspectiva saudvel. Rio de Janeiro: [s.n.], 2001.
VITOLO, M. R.; BUENO, M. S. F.; GAMA, C. M. Impacto de um programa de orientao diettica sobre a
velocidade de ganho de peso de gestantes atendidas em unidades de sade. Rev. Bras. Ginecol. Obstet.,
[S.l.], v. 33, n. 1, p. 13-19, 2011.
VITOLO, M. R. Nutrio: da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Ed. Rbio, 2008.
WORLD CANCER RESEARCH FUND (WCRF); AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH (AICR). Food,
nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC: AICR, 2007.

75
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Bibliografia complementar
ASSOCIAO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SNDROME METABLICA. Diretrizes
Brasileiras de Obesidade. So Paulo: Editora Fernanda Chaves Mazza, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Sade Comunitria. Ateno sade
da gestante em APS. Organizao de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores. Porto Alegre: Hospital Nossa
Senhora da Conceio, 2011d.
______; INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. Polticas e aes para preveno do cncer no Brasil:
alimentao, nutrio e atividade fsica. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
______. Protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional: SISVAN na assistncia sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2008.
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno
Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006f. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos), (Srie Pactos pela Sade,
v. 4).
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: nutrio infantil:
aleitamento materno e alimentao complementar. Braslia: Ministrio da Sade, 2009b.
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN: orientaes a coleta e anlise de dados antropomtricos em
servios de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011a. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas.
Diretrizes para a programao pactuada e integrada da assistncia sade. Braslia: Ministrio da Sade,
2006e. (Srie B. Textos Bsicos de Sade), (Srie Pactos pela Sade, v. 5).
CAMPOS, G. W. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003.
COUTINHO, W. F. A depresso na menopausa: uma entidade especfica? Informao Psiquitrica, Rio de
Janeiro, v. 18, n. 4, p. 107-114, 1999.
DIETZ, W. H.; BARLOW, S. E. Obesity evaluation and treatment: committee recommendations. Pediatrics,
v. 102, n. 3, p. 1998.
GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; MENDONA, M. H. Porta de entrada pela ateno bsica? Integrao do PSF
rede de servios de sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 278-289, set./dez. 2003.
HAMILL, P. V. et al. National Center for Health Statistics NCHS. Growth curves for children: birth-18 years.
Vital Health Stat, [S.l.], v. 11, n. 165, p. 1-74, 1977.
MERCEDES DE ONIS et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents.
Bulletin of the World Health Organization, v. 85, p. 660667, 2007.
76
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
RITO, R. V. V. F. Obesidade e gravidez: mulheres obesas e seus hbitos alimentares durante a gravidez. 2004.
Dissertao (Mestrado em Sade da Mulher e da Criana) Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo
Cruz, Rio de Janeiro, 2004.
SKELTON, J. A. Management of childhood obesity in the primary care setting. [S.l.: s.n.], 2012.
TESSER, C. D. A biomedicina e a crise da ateno sade: um ensaio sobre a desmedicalizao. Dissertao
de mestrado. Faculdade de Cincia Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, 1999.
4
Estratgias de
abordagem
79
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
4.1 Estabelecimento de um plano de ao para mudana
de comportamento com foco na promoo da alimentao
saudvel e atividade fsica
O roteiro de consulta deve apenas orientar o profissional na conversa que ele ter com o
pblico atendido. As respostas sero tanto mais ricas quanto mais o usurio perceber que de
fato est conversando com algum e no sendo interrogado. Portanto, as perguntas devem ser
feitas de forma mais aberta e interativa possvel (olhando para as pessoas) para que se sintam
vontade para falar de sua realidade. Nem sempre as perguntas devem ser fechadas, mas podem
ser oriundas da conversa, a partir de falas sobre as suas condies de vida, suas atividades laborais
e cotidianas, sua alimentao.
a partir deste relato que o profissional obtm informaes e poder guiar a sua conduta.
4.2 Avaliao do estgio de mudana do comportamento
Considerando-se a atual epidemia de obesidade que afeta inmeros pases, cada vez mais
importante conhecer melhor os determinantes do comportamento alimentar, bem como os meios
que favorecem a adoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis. Uma estratgia que
pode contribuir para o sucesso de intervenes nutricionais a incorporao de modelos tericos
que permitem entender e prever como ocorre determinado comportamento de sade, incluindo
o alimentar. Entre estes, destaca-se o Modelo Transterico, cujo componente central corresponde
aos estgios de mudana de comportamento (PROCHASKA; VELICER, 1997).
Para identificar em que estgio de mudana de comportamento classificado o indivduo,
pode ser adotado um algoritmo, que corresponde ao questionrio com um nmero limitado de
perguntas que tm respostas reciprocamente exclusivas. Contudo, h diferentes formatos de
algoritmo, que variam de acordo com o comportamento de sade que se quer investigar, ou
com o grupo alimentar que foco do estudo, ou ainda com base no interesse de se identificar
a percepo do indivduo sobre sua dieta (TORAL; SLATER, 2009). O formato descrito a
seguir refere-se a uma adaptao do algoritmo adotado por Hawkins, Hornsby e Schorling
(2001) e Chang (2007) que permite identificar os estgios de mudana em relao perda de
peso (Figura 4).
80
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Figura 4 Proposta de algoritmo para avaliao dos estgios de mudana
em relao perda de peso
<6 meses
AO
>6 meses
MANUTENO
PREPARAO
Sim No
CONTEMPLAO
H quanto tempo voc
tem feito isso?
No Sim
Voc tem feito modicaes no seu estilo
de vida recentemente para perder peso
(comer menos gordura, reduzir as pores
ingeridas, fazer exerccios, por exemplo)?
Voc pretende perder peso nos
prximos 30 dias?
No Sim
PR-CONTEMPLAO
Voc pretende perder peso nos prximos 6 meses?
Fonte: Adaptado de Hawkins, Hornsby e Schorting (2001) e Chang (2007).
Em intervenes nutricionais, a classificao dos indivduos nos estgios de mudana permite
direcionar melhor as aes e metas para cada indivduo, considerando que estes apresentam
diferentes percepes e motivaes para realizar mudanas em sua dieta ou em seu estilo de vida.
Alm disso, a classificao nos estgios pode ser adotada para organizar grupos de interveno,
assim, indivduos no estgio pr-contemplao no fariam parte do mesmo grupo de indivduos
na fase de manuteno, alm de ser usado como um indicador dos efeitos de uma interveno;
sendo o sucesso representado pelo avano dos indivduos ao longo dos estgios, no sentido
da pr-contemplao manuteno (DE NOOIJER et al., 2005). De forma geral, observa-se que
indivduos nos estgios mais avanados apresentam prticas alimentares mais saudveis e maior
conscincia sobre suas prticas de sade (TORAL; SLATER 2009).
81
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
A partir da classificao dos indivduos, possvel identificar quais estratgias podem
ser adotadas para cada um dos estgios de mudana, de forma a estimular a modificao do
comportamento e propiciar a perda de peso. Essas estratgias esto descritas em Cadernos de
Ateno Bsica, n 35 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica, desta Coleo.
4.3 Avaliao do consumo alimentar
importante conhecer o perfil de consumo alimentar dos indivduos para valorizar os pontos
positivos da sua dieta e estabelecer mudanas e metas. Assim, outro instrumento importante
est descrito abaixo e proporciona anlise geral do consumo alimentar do indivduo. Aps
investigao do consumo alimentar, possvel propor de acordo com o diagnstico e pactuao
de metas com o paciente (CULLEN; BARANOWSKI; SMITH, 2001; SHILTS; HOROWITZ; TOWNSEND,
2004). Utilizar modelo segundo Anexos A (consumo alimentar do Sisvan).
Com base nessa anamnese, deve-se construir com o usurio um plano de ao ou a equipe
pode elaborar um Projeto Teraputico Singular (PTS), no qual so apontados aspectos que
podem ser valorizados e estimulados por j fazerem parte do cotidiano alimentar e de vida. Os
aspectos precisaro ser transformados, escolhendo estratgias viveis de serem incorporadas pelo
usurio no seu dia a dia, conforme o seu diagnstico clnico-nutricional. Sempre que possvel o
atendimento deve ser feito por equipe multiprofissional, tendo em vista a complexidade causal
da obesidade.
importante a definio, com o paciente, de metas de aes para reduo do peso no
curto, mdio e longo prazo. A famlia precisa ser envolvida, sempre que possvel, no apoio ao
cumprimento dessas metas.
O objetivo da interveno reduzir a gordura corporal para um nvel que seja acompanhado
de melhora no estado de sade ou consistente com a reduo dos riscos e complicaes
(CUPPARI, 2002). Espera-se, como resultado, que os indivduos alcancem o peso adequado, com
IMC <25 kg/m
2
. Chegar ao IMC abaixo de 25 kg/m
2
nem sempre uma tarefa possvel para todos
os indivduos, para as pessoas com doenas crnicas, como diabetes e hipertenso; perdas de
peso entre 5% a 10% do peso corporal apresenta melhoras significativas nos nveis pressricos e
glicmicos.
O planejamento das metas e aes devem se basear no estabelecimento de hbitos e prticas
relacionadas escolha de alimentos, comportamentos alimentares e realizao de atividade
fsica (CUPPARI, 2002).
Para avaliao do consumo alimentar e hbitos relacionados alimentao podem ser usados
instrumentos para a melhor descrio desse evento. Um instrumento o questionrio de consumo
alimentar do Sisvan, esse questionrio organizado por fase do curso da vida e permite avaliar
tanto a frequncia de alimentos saudveis como de alimentos ricos em acar, gorduras e sdio
que so os principais causadores de excesso de peso (Anexos A). Outra alternativa a proposio
82
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
de um dirio alimentar no qual o indivduo deve preencher tudo o que foi consumido em
dias determinados na abordagem, com horrio, local, companhia e descrio das refeies e
lanches. No retorno consulta ou, atividade em grupo, importante que o dirio seja lido
cuidadosamente e durante a leitura podem ser feitas observaes, desde que respeitem o estado
de mudana do comportamento em que cada um se encontra e sempre valorizando os pontos
positivos da alimentao que podem servir de apoio e exemplo para as mudanas programadas.
Outros instrumentos para a avaliao do consumo alimentar, bem como a descrio das tcnicas,
esto descritos no Capitulo 8. Estratgias de mudanas de comportamento alimentar apresentam
sucesso com a definio de uma ou mais metas que envolvam comportamento pessoal ou fatores
ambientais (CULLEN et al., 2001).
Figura 5 Proposta para o processo de estabelecimento de metas
Passo 1
Reconhecimento
do problema
Passo 2
Estabelecimento de
1 meta
Passo 3
Colocando a meta
em prtica e
Autoavaliao
Passo 4
Autorrecompensa
O problema foi resolvido? Nova meta?
No atingiu o objetivo?
Estretgia de formao
Autoeccia
Esforos
Barreiras
Recursos
Fonte: CULLEN et al., 2001.
A figura acima sistematiza a proposta elaborada por Cullen e colaboradores. A estratgia
baseada em quatro passos:
Passo 1: momento em que os problemas e/ou dificuldades devem ser identificados e
reconhecidos pelo paciente. Por exemplo, reconhecer o excesso de peso, reconhecer o baixo
consumo de frutas, verduras e legumes, reconhecer a alta frequncia de consumo de alimentos
fritos ou bebidas aucaradas etc.
Passo 2: aps o reconhecimento, possvel escolher um ou dois problemas e/ou dificuldades
identificados e estabelecer uma meta para cada um.
Passo 3: o momento de colocar a meta definida em prtica. importante que o indivduo
faa uma autoavaliao para saber se a meta estabelecida foi atingida ou no. Nessa fase, diversos
fatores podem interferir, como a autoeficcia, as barreiras, os recursos disponveis, os esforos
e as estratgias utilizadas. Ao chegar ao Passo 3, importante responder seguinte pergunta:
83
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
o objetivo foi atingido? Se no, recomenda-se o retorno ao Passo 2, para readequar a meta. Se
sim, chega-se ao Passo 4.
Passo 4: se a meta foi atingida, chega-se ao ponto da recompensa. Se o problema foi resolvido,
o momento de voltar ao Passo 1, reconhecer outros problemas e/ou dificuldades e estabelecer
novas metas.
Nas consultas de acompanhamento, importante que sejam atualizados os dados de
anamnese psicossocial, da histria alimentar, da avaliao antropomtrica (peso, IMC e outros
dados), da evoluo do estado nutricional, das alteraes bioqumicas e clnicas e do controle
das co-morbidades. Em relao orientao alimentar, durante o acompanhamento do usurio
com excesso de peso, necessrio tambm que o profissional possa avaliar constantemente o
processo, parabenizando-o pelos resultados, identificando dificuldades e pensando em novas
estratgias. As metas de mudanas propostas na consulta anterior devem ser avaliadas com
o paciente. Caso a meta tenha sido atingida, novas metas podero ser negociadas, caso no
tenham sido atingidas, importante anlise e reflexo sobre as metas e reformulao ou troca
da meta, se necessrio.
O retorno do usurio e sua frequncia ao servio so relevantes no somente do ponto
de vista da assistncia sade propriamente dita, mas permitem maior interao entre o
profissional e o usurio, maior possibilidade de dilogo, consequentemente, maior espao para o
aprofundamento das questes relativas sade e nutrio. Na consulta individual ou no trabalho
coletivo, as falas, as frases e as conversas so carregadas por temas da comunidade, seus assuntos,
sua vida. O debate de cada um deles possibilita, a partir do dilogo, aprofundar a compreenso
da realidade (VASCONCELOS, 1998).
Tanto nas consultas como nos grupos buscam-se as individualidades, o desejo e a histria de
cada um, que so fatores preponderantes na busca do emagrecimento e de qualidade de vida.
4.4 Orientao alimentar com vistas promoo do peso
saudvel
Apresentam-se, a seguir, algumas informaes sobre alimentao que todos os profissionais
de Sade podem abordar com os usurios. Podem ser debatidas tanto em consultas individuais
como em grupos educativos. Ressalta-se, no entanto, que estas orientaes no devem ser vistas
como regras, pois a alimentao, o cotidiano de vida so singulares para cada indivduo, famlia
e grupo social. Assim, necessrio respeitar as diferenas culturais da populao.
A base para as recomendaes de alimentao saudvel, para a populao brasileira,
encontra-se no Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006). As recomendaes
apresentadas nesse material so baseadas nas sete diretrizes e duas diretrizes especiais
abaixo descritas.
84
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Recomendaes prticas sobre os grupos alimentares:
O quadro abaixo elenca as diretrizes contidas no Guia Alimentar:
Quadro 12 Sntese das diretrizes do Guia Alimentar
Grupo
Diretriz 1 Os alimentos saudveis e as refeies
Diretriz 2 Cereais, tubrculos e razes
Diretriz 3 Frutas, legumes e verduras (FLV)
Diretriz 4 Feijes e outros alimentos vegetais ricos em protenas
Diretriz 5 Leite e derivados, carnes e ovos
Diretriz 6 Gordura, acares e sal
Diretriz 7 gua
Diretriz especial 1 Atividade fsica
Diretriz especial 2 Qualidade sanitria dos alimentos
Fonte: (BRASIL, 2006).
4.4.1 Diretriz 1 Os alimentos saudveis e as refeies
Refeies saudveis so refeies preparadas com alimentos variados, com tipos e quantidades
adequadas s fases do curso da vida, compondo refeies coloridas e saborosas que incluem
alimentos tanto de origem vegetal como animal.
A alimentao saudvel tem incio com a prtica do aleitamento materno exclusivo at os 6
meses de idade e complementar at pelo menos os 2 anos, com a introduo oportuna e saudvel
dos alimentos.
Recomendaes prticas:
O consumo dirio de, no mnimo, trs refeies principais (caf da manh, almoo e jantar),
intercaladas por pequenos lanches. Evitar o consumo de grandes volumes de alimentos em
uma nica refeio e intervalos prolongados entre as refeies.
A substituio de refeies como o almoo e o jantar por lanches (sanduches, lcteos,
salgados etc.) no recomendada, por no contemplar os diversos nutrientes. Em alguns
casos, o lanche pode ser mais calrico e, por conter pouca fibra, sua digesto mais rpida,
diminuindo o tempo de sensao de saciedade.
possvel comer um grande volume de alimentos e ingerir poucas calorias ou comer
uma pequena poro de alimentos e ingerir muitas calorias, dependendo da densidade
85
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
energtica de cada alimento. A quantidade de carboidratos, protenas e gorduras presentes
nos alimentos que determina a densidade energtica do alimento ou da refeio.
Geralmente, os alimentos com maior densidade energtica desequilibram a alimentao
porque so muito calricos e pobres em vitaminas, minerais, fibras e gua. To importante
quanto a quantidade de calorias a variedade dos alimentos que ingerimos. Uma alimentao
montona (composta diariamente pelos mesmos alimentos) poder ocasionar a falta ou
o excesso de alguns nutrientes, facilitando o aparecimento de doenas carenciais como a
anemia ferropriva, a hipovitaminose A ou o bcio, alm de outras doenas resultantes do
consumo excessivo de alguns nutrientes, como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
diabetes e o excesso de peso (RIO DE JANEIRO, 2005).
A alimentao saudvel deve ser equilibrada entre os diferentes grupos de alimentos,
variada e colorida. Cada grupo de alimentos fornece nutrientes especficos e essenciais
a uma boa manuteno do organismo, nenhum grupo mais importante do que o
outro. Assim, em cada refeio deve-se procurar contemplar um alimento de cada grupo,
porm a quantidade de pores indicada depende de cada indivduo. Destaca-se que
recomendado no almoo e no jantar o uso tanto de frutas como de legumes e verduras.
4.4.2 Diretriz 2 Cereais, tubrculos e razes
Grupo dos alimentos ricos em amido, fonte de energia, que devem ser consumidos com o
propsito de repor a energia gasta no desempenho das atividades dirias. Do consumo calrico
dirio, 55% a 75% (OMS, 2003) devem vir dos carboidratos. Este grupo a principal fonte deste
nutriente e por isso deve compor entre 45% e 65% do valor energtico total dirio. Os amidos
so encontrados nos cereais integrais ou refinados (arroz, milho, trigo, aveia, cevada, centeio e
cereais matinais), nas farinhas (arroz, fub, trigo, mandioca e aveia), nas massas (macarro, po,
entre outros) e tambm nas razes e tubrculos (batata-inglesa, batata-doce, inhame, mandioca
e car). No Anexo E, esto listados os grupos de alimentos e listas de substituies.
Recomendaes prticas:
Um alimento deste grupo deve estar presente em cada refeio, como por exemplo, no
caf da manh e no lanche, o po, a mandioca ou a farinha; no almoo e no jantar, o arroz,
a batata, a massa ou a farinha.
Tambm fazem parte desse grupo os biscoitos, porm seu consumo deve ser desestimulado
por conterem alto teor de sdio e de gordura.
Os cereais integrais, por serem tambm importantes fontes de fibras, devem, sempre
que possvel, fazer parte da alimentao diria. O profissional de Sade deve estimular o
consumo de alimentos na forma integral.
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4.4.3 Diretriz 3 Frutas, legumes e verduras (FLV)
Estes alimentos atuam como reguladores do metabolismo, favorecendo uma srie de funes
orgnicas necessrias para o crescimento normal e manuteno da sade. Tm papel relevante
na formao dos ossos e de outros tecidos, sendo importantes fontes de vitaminas, sais minerais
e fibras, sendo recomendado o consumo dirio de maior variedade possvel.
Atualmente so conhecidos os efeitos protetores e preventivos de algumas frutas, legumes
e verduras. Estes vegetais apresentam compostos que tm a capacidade de modificar processos
celulares, com efeitos fisiolgicos protetores. As frutas, legumes e verduras so potentes
antioxidantes naturais, como uvas vermelhas, ma, tomate, cereja, amora, morango e jabuticaba,
frutas ctricas, vegetais verdes escuros e alaranjados, batata, beringela, cebola, alho, gros como
soja e aveia, frutas oleaginosas.
Destaca-se que alguns alimentos deste grupo so tambm ricos em potssio, como laranja,
banana, couve, gua de coco, que podem prevenir cibras, reduzir o risco de desenvolver clculos
renais e ajudar a diminuir a perda ssea, indicados a todos, em especial, aos portadores de
hipertenso arterial.
Quadro 13 Exemplos de frutas, verduras e legumes
Verduras: acelga, agrio, aipo, alface, almeiro, brcolis, chicria, couve, couve-flor, escarola,
espinafre, mostarda, repolho, rcula, salsa e salso.
Legumes: cenoura, beterraba, abobrinha, abbora, pepino, cebola.
Frutas: acerola, caju, laranja, tangerina, ma, banana, mamo, manga, melancia, limo etc.
Fonte: Guia Alimentar para a Populao Brasileira, 2006.
Recomendaes prticas:
A recomendao da OMS de que sejam consumidos diariamente pelo menos 400g de FLV,
sendo corroborada pelo Guia Alimentar para a Populao Brasileira, o qual recomenda
o consumo dirio de seis pores desses alimentos, distribudas da seguinte forma: pelo
menos trs pores de frutas e trs de legumes e verduras. No h problema em ultrapassar
a quantidade mnima recomendada, uma vez que estudos demonstram que quanto maior
a participao de calorias advindas de FLV na alimentao, mais saudvel ser a dieta.
Outra recomendao importante o incentivo ao consumo de alimentos com cores
diferentes, o que garantir a variedade alimentar, com diferentes nutrientes e sabores
(OMS, 2004; INSTITUTO BRASILEIRO DE ORIENTAO ALIMENTAR, 2005).
O consumo de frutas, legumes e verduras (FLV) crus e cozidos, com casca e bagao (daqueles
que so comestveis) e o seu aproveitamento integral devem ser estimulados. O uso deste
grupo em preparaes de massas, de arroz e de carnes torna a alimentao menos calrica,
mais nutritiva, colorida, alm de proporcionar mais saciedade.
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importante estimular o consumo de FLV valorizando a produo local, como aa, ara,
ata, babau, bacuri, biriba, buriti, caj, cajarana, caju, carambola, cupuau, fruta-do-conde,
jenipapo, goiaba, graviola, jabuticaba, jaca, jambo, ju, mangaba, maracuj, murici,
oiti, pequi, pitanga, pitomba, pupunha, sapoti, siriguela, tamarindo, umbu, alfavaca,
azedinha, caruru, espinafre-africano, jambu-vinagreira, feijo-de-asa, feijo-de-metro,
palma, taioba, beldroega, azedinha, bertalha, ora-pro-nbis, pimenta-murupi.
4.4.3.1 Fibras
O consumo da quantidade adequada de fibras alimentares importante na alimentao e
na reduo de peso, pois contribui para a reduo na ingesto energtica, o aumento no tempo
de esvaziamento gstrico, a diminuio da secreo de insulina e o aumento da sensao de
saciedade. Manter alimentao rica em frutas, legumes e verduras (FLV) pode reduzir o risco de
acidentes cerebrovasculares, de outras doenas cardiovasculares, de diabetes tipo 2, alm de
proteger contra certos tipos de cncer, como de boca, estmago e clon. Sempre que houver
aumento no consumo de fibras necessrio que tambm ocorra aumento no consumo de gua,
independente do tipo de fibra, pois, para algumas pessoas, o consumo de fibras em excesso pode
causar constipao e flatulncia. H dois tipos de fibras: as insolveis e as solveis em gua. Veja
o quadro abaixo:
Quadro 14 Classificao dos tipos de fibras
Fibras insolveis Fibras solveis
Do textura firme a alguns alimentos,
como o farelo de trigo e frutas, legumes e
verduras. Estas fibras ajudam o intestino
a funcionar melhor, pois retm uma
quantidade maior de gua, produzindo
fezes mais macias e com mais volume.
Depois de ingeridas, transformam-se em gel,
permanecendo mais tempo no estmago e dando
uma sensao maior de saciedade. Esse gel
atrai as molculas de gordura e de acar, que
so eliminadas pelas fezes. Dessa forma, as fibras
solveis ajudam a reduzir os nveis de colesterol e
de glicemia do sangue.
Principais fontes: farelos de trigo, gros
integrais, nozes, amndoas, amendoim,
casca de frutas como ma, pera e
legumes e verduras como ervilha fresca,
cenoura crua, entre outras.
Principais fontes: leguminosas (feijo, lentilha,
ervilha), nas sementes, nos farelos de aveia, de
cevada, de arroz, nas frutas, legumes e verduras.
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica, Coordenao-Geral de
Alimentao e Nutrio, 2011.
4.4.4 Diretriz 4 Feijes e outros alimentos vegetais ricos em
protenas
As leguminosas so gros contidos em vagens ricas em tecido fibroso. Os gros secos como o
feijo, lentilha, gro-de-bico e soja, embora sejam consideradas protenas incompletas, quando
consumidos com cereais tais como o arroz, milho e trigo realizam combinaes proteicas de
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valor semelhante ao das protenas completas, por isso essas combinaes devem ser estimuladas.
Consumir arroz e feijo diariamente faz parte de uma alimentao saudvel. Algumas espcies
de gros podem ser consumidas quando ainda verdes (ervilhas e vagens).
A soja comumente utilizada na produo de derivados como o produto leitoso de soja, o
queijo tofu, a farinha de soja e o seu resduo, que sobra da preparao do leite, com a qual
feita a carne de soja. Entretanto, recomenda-se que deve ser preferencialmente consumida
em gro.
As protenas so constitudas de aminocidos. Quase todos os aminocidos so produzidos
pelo corpo, com exceo dos aminocidos essenciais, os quais devem estar presentes nos alimentos
consumidos. Assim, as protenas podem ser completas e incompletas de acordo com a presena
desses aminocidos essenciais. As protenas completas so consideradas de alto valor biolgico e
so provenientes das carnes de boi, peixes, aves, ovos, leite e derivados. As protenas incompletas
so provenientes dos alimentos de origem vegetal como feijo, lentilha, gro-de-bico, soja e
sementes oleaginosas.
Recomendaes prticas:
Orientar o consumo de uma poro de leguminosas por dia.
O consumo de arroz com feijo, na proporo de uma parte de feijo para duas de arroz,
cozidos a combinao completa de protenas.
Estimular o consumo de castanhas e sementes, inclusive como ingrediente de diferentes
preparaes.
4.4.5 Diretriz 5 Leites e derivados, carnes e ovos
4.4.5.1 Leites e derivados
Alm de ser fonte de protena de alto valor biolgico, so os maiores fornecedores de clcio.
Os produtos lcteos so os queijos, requeijes, iogurtes e coalhadas. Dietas ricas em leite ou
produtos lcteos ajudam na formao de ossos e dentes, na contrao muscular e na ao do
sistema nervoso, podendo reduzir o risco de osteoporose. O consumo de produtos lcteos
especialmente importante para a sade ssea durante a infncia e adolescncia, quando a massa
ssea est em formao. Os adultos devem preferir os produtos com baixo teor de gordura,
desnatados ou verses light.
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Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
4.4.5.2 Carnes (bovinos, sunos, aves e peixes) e ovos
Seu consumo deve ser estimulado nas grandes refeies, dando preferncia a carnes magras,
de boi, peixes e aves sem pele, carne branca de porco, como lombinho, e ovos. A recomendao
de ingesto de uma poro/dia em um plano alimentar de 2 mil calorias. Esses alimentos so
ricos tambm em gorduras, e colesterol, por isso, devem ser consumidos com moderao.
As carnes so tambm excelentes fontes de ferro. O ferro usado para transportar o oxignio
no sangue. A prevalncia de anemia ferropriva no Brasil alta, especialmente entre crianas,
adolescentes, mulheres em idade frtil e gestantes. Assim, na alimentao saudvel, devem estar
presentes diariamente alimentos fonte de ferro heme (carnes) e outros que contenham ferro no
heme, produtos de origem vegetal, como o feijo, sendo que, para melhor aproveitamento, estes
devem ser consumidos com alimentos fontes de vitamina C.
Recomendaes prticas:
Recomendar o consumo dirio de trs pores de leites e/ou derivados por dia.
Orientar o consumo dirio de uma poro de carne, peixe ou ovo por dia.
Estimular a escolha de leites, derivados e carnes com menor teor de gordura.
Crianas, adolescentes e gestantes devem consumir leite integral. Se houver justificativa
clnica, o consumo de leites e derivados com baixo teor de gordura poder ser prescrito
por mdico ou nutricionista individualmente.
As carnes selecionadas para o consumo devem ser aquelas com menor quantidade de
gordura. Por isso, importante recomendar a retirada de toda a gordura aparente e peles
antes do preparo.
Charque e derivados de carne (salsicha, linguia, presuntos e outros embutidos) contm,
em geral, excesso de gorduras e sal e somente devem ser consumidos ocasionalmente.
Vsceras e midos, como fgado bovino e outros, so excelentes fontes de ferro, por isso o
consumo de uma vez na semana deve ser estimulado.
4.4.6 Diretriz 6 Gordura, acares e sal
Este grupo a principal fonte de lipdeos, fornecendo energia, cidos graxos essenciais e
vitaminas lipossolveis. Das calorias dirias, 15% a 30% devem ser fornecidas por este grupo
(OMS, 2004). Cada grama de lipdeo fornece 9 kcal, mais que o dobro fornecido pelo mesmo peso
de carboidrato ou protena (4 kcal/g). Os exageros de gordura na alimentao, alm de elevar o
seu valor energtico total, podem levar obesidade, elevao do colesterol total e suas fraes
e resistncia insulina.
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As gorduras que se apresentam slidas temperatura ambiente, como manteiga e banha, so
de origem animal, chamadas de saturadas e ricas em colesterol. Gorduras lquidas temperatura
ambiente so de origem vegetal. Quando estas gorduras vegetais sofrem um processo chamado
de hidrogenao (como na margarina e no creme vegetal), so transformadas em gordura vegetal
hidrogenada ou gordura trans.
4.4.6.1 Recomendao em relao ao valor energtico total (VET)
Uma alimentao saudvel deve ter no mximo 10% das calorias totais de gordura saturada,
devendo ter de 6% a 10% das calorias totais de poliinsaturada, de 1% a 2% das calorias totais
de mega 3 e 5% a 8% das calorias totais de mega 6; a quantidade de gordura monoinsaturada
deve ser calculada a partir da diferena do total de gordura menos as gorduras saturadas,
polinsaturadas e trans devendo ficar em torno de 20%. Menos de 1% das calorias totais de
gordura deve ser de origem trans, e a recomendao de ingesto de colesterol de menos de
300 mg por dia (OMS, 2004).
Recomendao prtica:
Para alcanar estes parmetros de consumo de mega 3 e 6 devem ser estimulados alimentos
fontes como peixes (sardinha, cavala, arenque cozidos ou assados), frutas oleaginosas
como nozes, castanhas, amndoas; sementes como de linhaa, papoula e girassol; soja e
leo de soja; abacate e azeite.
4.4.6.2 Gordura trans
uma gordura formada por meio de processo de hidrogenao natural (na gordura de
animais ruminantes) ou industrial. A gordura vegetal hidrogenada um tipo especfico de
gordura trans produzida pela indstria. O processo de hidrogenao industrial que transforma
leos vegetais lquidos em gordura slida temperatura ambiente utilizado para melhorar a
consistncia dos alimentos e o tempo de prateleira de alguns produtos.
Estas gorduras esto presentes na maioria dos alimentos industrializados, em concentraes
variveis. A gordura trans (hidrogenada) prejudicial sade, podendo contribuir para o
desenvolvimento de algumas doenas crnicas como dislipidemias. De acordo com a OMS a
quantidade de gordura trans ingerida no deve ser maior do que 2 gramas/dia (OMS, 2004).
A informao nutricional essencial para que os consumidores possam, por meio de
comparaes, escolher melhor os produtos para balancear suas dietas. Ao consultar o
rtulo de um alimento, na tabela de informao nutricional, o consumidor pode optar
por gorduras mais saudveis (mono e polinsaturadas) e reduzir o consumo de gorduras
saturadas e trans.
Os leos em geral, como leo de oliva (azeite de oliva), e outros como soja, canola,
girassol, algodo e milho, so fontes de gordura insaturada e, como qualquer alimento de
origem vegetal, no contm colesterol, podendo ser usados para cozinhar. Em relao
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Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
quantidade de leo no ambiente domstico, recomenda-se o uso de uma lata ou frasco de
900 ml ao ms para uma famlia de quatro pessoas.
Excees dentro do grupo dos leos vegetais so os leos de coco e de palma, que possuem
gordura saturada em sua composio. Para o uso cotidiano, deve ser evitado o leo de
coco. Estudos comprovam que o leo de palma (azeite de dend) e seus subprodutos, alm
de serem fontes de vitamina A, j tiveram seu consumo associado a melhoras do perfil
lipdico, com diminuio e/ou produo de nveis normais de colesterol total e elevao
dos nveis de HDL colesterol (KESTELOOT et al., 1989; NG et al., 1991).
A forma de utilizao da gordura em preparaes interfere no valor calrico total dirio.
Assim, deve-se estimular o uso de preparaes, como saladas, refogados, ensopados,
cozidos, assados, grelhados, com a utilizao moderada de leo ou azeite.
Frituras em geral devem ser evitadas.
Deve-se ter cuidado com as preparaes ou salgadinhos disponveis no comrcio, pois
em muitos casos h reutilizao do leo, tornando-o gordura saturada. Os salgadinhos
industrializados utilizam gordura vegetal em grandes quantidades. Seu consumo tambm
deve ser evitado.
Uma boa alternativa o uso de azeite, principalmente como tempero, em saladas,
em molhos ou em emulses, pois quando aquecido em alta temperatura, perde suas
caractersticas sensoriais e fsicas, benficas sade. O azeite de oliva pode ser classificado
como virgem (obtido do fruto da oliva por processos mecnicos), refinado (obtido a partir
do refino do azeite de oliva virgem) e azeite de oliva (mistura de azeite de oliva refinado
como azeite virgem) (PHILIPPI, 2003). O azeite rico em gorduras monoinsaturadas que
contribuem para a diminuio do colesterol frao LDL e manuteno dos nveis do
colesterol frao HDL, ajudando assim a manter o equilbrio entre estas duas fraes.
Quadro 15 Tipos de cidos graxos alimentares
Tipo de cido
graxo
Principais fontes Efeito sobre as
lipoprotenas
Monoinsaturadas
mega 9
Azeitona e azeite de oliva, leo de canola,
amendoim, castanha-de-caju, amndoas,
nozes, abacate
Reduzem o LDL-c e elevam o
HDL-c
Poli-insaturados
mega 3
leos de peixe, salmo, truta, cavala,
sardinha, arenque
Reduzem o LDL-c e TG e elevam
o HDL-c
Poli-insaturados
mega 6
leos vegetais de milho, soja, aafro,
semente de girassol
Reduzem o LDL-c e elevam o
HDL-c
Saturados Leite integral, manteiga, queijo amarelo,
sorvete, carne vermelha, leite de coco,
leo de coco e palma
Elevam o LDL-c
Trans A maioria das margarinas com 80% de
lipdeos, gorduras vegetais hidrogenadas,
biscoitos, bolos, torta, batata frita e pes
industrializados
Elevam o LDL-c e reduzem o
HDL-c
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica, Coordenao-Geral de
Alimentao e Nutrio, 2011.
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4.4.6.3 Acar
4.4.6.3.1 Acar simples
O acar simples tambm fonte de carboidratos. Recomenda-se uma ingesto inferior
a 10% do valor energtico total (VET), pois um alimento que possui alta densidade
energtica e rapidamente digerido no estmago. Deve-se desestimular sua utilizao
como adio em preparaes e orientar o consumo moderado de doces em geral, biscoitos,
coberturas de bolos e em bebidas aucaradas (refrigerantes, refrescos artificiais).
A Organizao Mundial da Sade considera comprovado o efeito prejudicial da ingesto
elevada do acar na dieta, com o aumento da densidade energtica e consequente balano
energtico positivo, reduo dos mecanismos de controle do apetite, especialmente no caso de
bebidas, e o desenvolvimento de cries dentrias (OMS, 2004).
Sucos e nctares de frutas adicionados de acar merecem ateno especial no manejo
do controle do peso, pois as calorias presentes nos alimentos lquidos so menos reconhecidas
do que as presentes em alimentos slidos, contribuindo, portanto, para um maior consumo
(MRDJENOVIC; LEVITSKY, 2003).
A questo ainda mais problemtica na infncia: comprovado que, em crianas, o
elevado consumo de bebidas adicionadas de acar provoca o deslocamento do consumo de
outros alimentos, com repercusso importante na qualidade da dieta. Uma ingesto excessiva
de acar associada ao reduzido consumo de clcio, das vitaminas A e E, de frutas e hortalias,
gros, leites e iogurtes (KRANZ et al., 2005; OCONNOR; YANG; NICKLAS, 2006; WANG; BLEICH;
GORTMAKER, 2008).
4.4.6.4 Sal
Alm do sdio encontrado normalmente nos alimentos in natura, ingerimos este nutriente
diariamente no sal (cloreto de sdioNaCl), que acrescentado s preparaes, e tambm nos
alimentos industrializados, nos quais so acrescidos derivados de sdio para conservao
1
. O
consumo de sdio de todas as fontes deve ser limitado de maneira a contribuir no controle da
presso arterial e reduzir o risco de doenas coronarianas e acidente vascular enceflico.
Na busca de alternativas para enfrentar a falta de tempo, as famlias muitas vezes acabam
optando por refeies prontas ou semiprontas, alimentos esses de preparo rpido e fcil, mas que
so industrializados e altamente processados. O consumo excessivo desses alimentos um dos
motivos pelos quais o consumo dirio de sdio elevado no Brasil hoje 3.300 mg de sdio por
habitante, o que quase o dobro da quantidade mxima recomendada para adultos, de 2.000
mg/dia. Essa quantidade equivale a mais de 8 g de cloreto de sdio (NaCl) por dia (IBGE, 2010).
1
Bicarbonato de sdio (agente fermentante, regulador da acidez); carbonato de sdio (neutralizante), caseinato de sdio (texturizante), hexa-
metafosfato de sdio (emulsifcante, sequestrante, texturizante), hidrxido de sdio ( um agente que d brilho e retira a casca, neutralizao)
pectinato de sdio (estabilizador, espessador), glutamato monossdico (aromatizao), stearail-2-lactilato de sdio (emulsifcador, confere
plasticidade).
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Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Hoje, obrigatoriamente, todos os alimentos industrializados devem apresentar rtulo
nutricional. Os consumidores tm direito a receber a informao exata, padronizada e
compreensvel sobre o contedo dos produtos alimentcios que lhes permita adotar decises
saudveis (NAES UNIDAS, 2005). O sdio deve estar descrito nos rtulos dos alimentos
industrializados. O profissional de Sade deve orientar o usurio a entender os rtulos, observando
o prazo de validade e a integridade das embalagens, os ingredientes e a composio nutricional,
bem como estimul-los ao hbito de leitura dos mesmos. A especificao por poro facilita o
entendimento da composio em relao s calorias, aos nutrientes e a alguns micronutrientes,
como o sdio. Cabe ressaltar que existe no rtulo a informao sobre o valor dirio de referncia
(VDR), que expressa a quantidade de nutriente no alimento em relao recomendao para a
populao brasileira.
Recomendao prtica:
Os profissionais devem orientar o uso moderado do sal, evitando-se o uso de saleiro mesa
de refeies, dando preferncia ao uso de temperos naturais, como tomate, cebola, alho,
louro, limo, vinagre, cheiro-verde, ervas, em vez de temperos condimentados, picantes e
industrializados.
4.4.7 Diretriz 7 gua
A gua possui papel importante na reduo da energia ingerida e, por consequncia, na
preveno da obesidade (DANIELS; POPKIN, 2010).
To importante quanto os nutrientes, a gua desempenha papel fundamental para a sade.
O corpo libera gua e necessita de sua reposio e a sede sinal de sua necessidade. A gua
apresenta funes plstica, condutora, termorreguladora, solvente, protetora e excretora em
nosso organismo. Est presente em todas as clulas do nosso corpo, sendo que 60% a 75% do
corpo humano so compostos por gua.
A gua funciona como meio de transporte ao conduzir todas as substncias que circulam pelo
sangue; mantm a temperatura ideal do corpo humano por meio da sua reteno ou eliminao,
pelo suor e pela urina; por diferentes mecanismos, tem uma funo protetora de partes do
organismo, como o olho e as articulaes; dissolve os alimentos, participando da digesto.
Destaca-se que, para esta funo, a gua deve ser ingerida nos intervalos e no durante as
refeies, pois dificulta o processo digestivo uma vez que pode diluir o suco gstrico.
A gua facilita tambm a excreo do que no foi aproveitado pelo organismo, dissolvendo
as substncias a serem eliminadas pelo suor, respirao, urina e fezes. Alm disso, seu consumo
evita a constipao intestinal. Alm da gua, deve-se estimular a ingesto de outros lquidos,
como sucos de frutas, gua de coco, assim como desestimular o consumo de refrigerantes, gua
gaseificada, sucos industrializados e bebidas alcolicas. Ao contrrio do que se imagina, o lcool
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contido no chope, na cerveja e em outras bebidas pode desidratar e interferir nas demais funes
descritas anteriormente.
Recomendaes prticas:
A ingesto de gua deve ser estimulada, recomendando-se o consumo de dois a trs litros
por dia. De preferncia, nos intervalos das refeies.
Orientar que a gua deve ser a bebida preferencial, inclusive se for consumir lquidos com
as refeies. Muitas crianas e adultos no tm o hbito de consumir gua com frequncia
substituindo-a por sucos e refrigerantes.
Mais informaes sobre orientao alimentar podem ser conhecidas no Guia Alimentar
para a Populao Brasileira, disponvel em <www.dab.saude.gov.br/portaldab/index2.
php>.
O dez passos, listados a seguir, so uma forma simples de orientar a populao sobre uma
alimentao saudvel.
Dez Passos da Alimentao Saudvel:
Passo 1 Faa, pelo menos, trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches
saudveis por dia. No pule as refeies.
Passo 2 Inclua diariamente seis pores do grupo de cereais (arroz, milho, trigo, pes e
mas sas), tubrculos (como as batatas) e razes (como a mandioca/macaxeira/aipim) nas refeies.
D preferncia aos gros integrais e aos alimen tos naturais.
Passo 3 Coma diariamente, pelo menos, trs pores de legumes e verduras como parte
das refeies e trs pores ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
Passo 4 Coma feijo com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. Esse
pra to brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para a sade.
Passo 5 Consuma diariamente trs pores de leite e derivados e uma poro de carnes,
aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparao
torna esses alimentos mais saudveis.
Passo 6 Consuma, no mximo, uma poro por dia de leos vegetais, azeite, manteiga ou
marga rina. Fique atento aos rtulos dos alimen tos e escolha aqueles com menores quantidades
de gorduras trans.
Passo 7 Evite refrigerantes e sucos industrializa dos, bolos, biscoitos doces e recheados,
sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao.
Passo 8 Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir
alimentos industrializados com muito sal (sdio), como hambrguer, charque, sal sicha, linguia,
presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos.
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Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Passo 9 Beba, pelo menos, dois litros (seis a oito copos) de gua por dia. D preferncia ao
consumo de gua nos intervalos das refeies.
Passo 10 Torne sua vida mais saudvel. Pratique, pelo menos, 30 minutos de atividade
fsi ca todos os dias e evite as bebidas alcoli cas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites
saudveis.
Destaca-se que, para a promoo da alimentao saudvel, cabe tambm aos profissionais
orientar sobre as escolhas dos alimentos consumidos no dia a dia, as compras (qualidade,
integridade, tamanho de pores), a higienizao (cuidados com a higiene pessoal, com
ambiente, equipamentos e utenslios na manipulao de alimentos) e o armazenamento
dos alimentos disponveis na geladeira e na dispensa.
4.5 Alimentos diet e light
Deve-se estar atento aos produtos com denominaes diet, light, low, free, que h algum
tempo se avolumaram nas prateleiras dos supermercados. Estes alimentos tambm fornecem
calorias e no podem ser consumidos de forma indiscriminada. O consumidor, entretanto, no
est suficientemente esclarecido sobre o significado desses termos e sente-se pouco seguro em
utilizar tais alimentos ou os utiliza de forma inadequada, devido falta de compreenso das
declaraes de rotulagem. Nem todos os produtos diet e light, ao contrrio do que se pensa,
possuem reduo calrica.
Quadro 16 Definio dos termos diet e light
Diet Light
Refere-se ao produto que apresenta
restrio de algum tipo de nutriente,
principalmente de acar, mas tambm
pode ser isento de gorduras, protenas,
sdio e outros. Inicialmente, esses produtos
foram desenvolvidos sem acar
para os diabticos, mas, com o tempo,
os alimentos foram se diversificando e
passaram a atender a uma srie de outras
necessidades de sade e de esttica.
O termo light s pode ser usado para designar
alimentos que apresentem reduo calrica ou
de outros componentes de, pelo menos, 25%
em relao ao produto original. Para que isso
seja feito, h uma reduo na quantidade de
algum nutriente, como carboidratos, gorduras,
protenas ou sdio.
Ateno: Tanto os produtos diet quanto os light podem apresentar um valor calrico
significativo. Em alguns casos, um produto diet pode ser at mais calrico do que o no diet.
Um bom exemplo o chocolate diet, em cujo processo de produo retirado o acar e
aumentada a quantidade de gordura.
Fonte: Guia Alimentar para a Populao Brasileira.
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4.6 Edulcorantes
O termo edulcorantes empregado para designar substncias que apresentam ao
adoante, podendo ser de carter natural ou artificial, e com o poder adoante muito superior ao
da sacarose. Pode ser indicado para pessoas com excesso de peso e para aqueles que necessitam
controlar o ganho de peso, porm necessrio ter cuidado para no exagerar no consumo e no
extrapolar na quantidade diria mxima permitida.
O uso em excesso pode trazer prejuzo sade. O largo consumo de edulcorantes artificiais
e naturais nas diferentes fases do curso de vida tem provocado controvrsia, principalmente
o uso em gestantes e crianas. Este tema merece ateno dos profissionais de Sade, devido
falta de dados sobre o uso seguro como produto de consumo regular (ACCIOLY; SAUNDERS;
LACERDA, 2002).
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Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Referncias
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. M. A. Nutrio em obstetrcia e pediatria. Rio de Janeiro: Cultura
Mdica, 2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia
alimentar para a populao brasileira: promovendo a alimentao saudvel. Braslia: Ministrio da Sade,
2006. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
CHANG, C. T. Applicability of the stages of change and Weight Efficacy Lifestyle Questionnaire with natives of
Sarawak, Malaysia. Rural and Remote Health, [S.l.], v. 7, n. 864, p. 1-12, 2007.
CULLEN, K. W.; BARANOWSKI, T; SMITH, S. P. using goal setting as a strategy for dietary behaviour change.
Journal American Dietetic Association, [S.l.], v. 101, p. 562-566, 2001.
CUPPARI, L. Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto. Barueri: Manole, 2002. p. 131-150.
DANIELS, M. C.; POPKIN, B. M. Impact of water intake on energy intake and weight status: a systematic
review. Nutr. Rev., [S.l.], v. 68, n. 9, p. 505-521, Sept. 2010.
DE NOOIJER, J. et al. How stable are stages of change for nutrition behaviors in the Netherlands? Health
Promot Internation, [S.l.], v. 20, n. 1, p. 27-32, 2005.
HAWKINS, D. S.; HORNSBY, P. P.; SCHORLING, J. B. Stages of Change and Weight Loss Among Rural African
American Women. Obesity Research, Silver Spring, v. 9, n. 1, p. 59-67, 2001.
IBGE. Pesquisa de Oramentos Familiares 2008-2009: aquisio domiciliar per capita. Rio de Janeiro:
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2010.
INSTITUTO BRASILEIRO DE ORIENTAO ALIMENTAR. Promoo do consumo de frutas, legumes e verduras:
o programa 5 ao Dia. Disponvel em: <www.5aodia.com.br>. Acesso em: ago. 2005.
KESTELOOT, H. et al. Serum lipid and apolipoprotein levels in a Nigerian population sample. Atherosclerosis,
[S.l.], v. 78, p. 33-38, 1989.
KRANZ, S. et al. Adverse effects of high added sugar consumption on dietary intake in American preschoolers.
J. Pediatr., [S.l.], v. 146, p. 105-111, 2005.
MRDJENOVIC, G.; LEVITSKY, D. A. Nutrition and energetic consequences of sweetened drink consumption in
6- to 13- year old children. J. Pediatr., [S.l.], v. 142, p. 604-610, 2003.
NAES UNIDAS. Documentos da Organizao das Naes Unidas para a promoo da alimentao
saudvel. Braslia, 2005.
NG, T. K. W. et al. Nonhypercholesterolemic effects of a palm - oil in Malaysian volunteers. Am. J. Clin. Nutri.,
[S.l.], v. 53, n. 4, p. 1015S-1021S, 1991.
OCONNOR, T. M.; YANG, S.; NICKLAS, T. A. Beverage intake among preschool children and its effect on weight
status. Pediatrics, [S.l.], v. 118, n. 4, p. 1010-1018, oct. 2006.
98
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Dieta, nutrio e preveno de doenas crnicas. Joint OMS/ FAO
Expert Consultation. Geneva: OMS, 2003. (WHO Technical Reports Series, n. 916).
______. WHO Global strategy on diet, physical activity and health. Geneva, 2004.
PHILIPPI, S. T. Nutrio e tcnica e diettica. Barueri: Manole, 2003. 390 p.
PROCHASKA, J. O.; VELICER, W. F. The Transtheoretical Model of Health Beavior Change. Am. J. Health.
Promotion., [S.l.], v. 12, n. 1, p. 38-48, Sept./Oct. 1997.
RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria Municipal de Sade. Projeto com Gosto da Sade: cartilha distrbios
nutricionais. Rio de Janeiro, 2005.
SHILTS, M. K.; HOROWITZ, M.; TOWNSEND, M. S. Goal setting as a strategy for dietary and physical activity
behavior change: a review of literature. American Journal of Health Promotion, [S.l.], v. 19, n. 2, p. 81-93,
2004.
TORAL, N.; SLATER, B. Perception of eating practices and stages of change among Brazilian adolescents. Prev.
Med., [S.l.], v. 48, n. 3, p. 279-83, 2009.
VASCONCELOS, E. M. Educao popular como instrumento de reorientao das estratgias de controle
das doenas infecciosas e parasitrias. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 14, p. 39-57, 1998.
Suplemento 2.
WANG, Y. C.; BLEICH, S. N.; GORTMAKER, S. L. Increasing caloric contribution from sugar-sweetened
beverages and 100% fruit juices among US children and adolescents, 1988-2004. Pediatrics, [S.l.], v. 121, n. 6,
p. 1604-1614, 2008.
5
Abordagem
cognitivo-comportamental
101
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
5.1 Classificando o pensamento disfuncional
Existem padres de distoro e tcnicas para a sua reestruturao. Elas esto fundamentadas
no empirismo colaborativo: princpio fundamental da terapia cognitiva em que o terapeuta
e o paciente juntos examinam o pensamento automtico, testam sua validade e/ou utilidade e
desenvolvem uma resposta mais adaptativa" (BECK, 1997) permitindo ao paciente verificar se h
razes lgicas para o pensamento automtico que gerou o comportamento-problema. Abaixo,
alguns padres de pensamento disfuncional presente no paciente obeso:
Hipergeneralizao: inferir uma regra com base em um nico fato e aplic-la a outras
situaes no semelhantes. Ex.: "Massa engorda. No adianta colocar na minha dieta, no
acredito que haja uma quantidade adequada".
Magnificao: superestimao da importncia de fatos indesejveis resultantes. Os
estmulos so acrescidos de significados que no so confirmados por uma anlise objetiva.
Ex.: "A praia toda vai notar esses 600 g a mais".
Raciocnio Dicotmico (ou tudo ou nada): pensar em termos extremos e absolutos. Os
eventos s podem ser pretos ou brancos, certos ou errados, bons ou maus. , certamente,
a distoro mais comum nos obesos e nas pessoas com transtornos alimentares. Ex.: "No
fui festa pra no estragar a minha dieta";"Comi a sobremesa. Depois devorei tudo que
encontrei pela frente, o dia estava perdido mesmo, amanh eu recomeo certinho".
Pensamento Irracional: acreditar em uma relao de causa e efeito de fatos que carecem
de lgica. Ex.: "Tudo que eu como vira gordura. Engordo com o ar".
5.2 Identificando desencadeantes e modificando o pensamento
disfuncional
Entre as tcnicas cognitivo-comportamentais, destaca-se, na questo do comportamento
alimentar, a tcnica de autorregistro. Ela consiste em um relatrio sobre as observaes da pessoa
acerca de um determinado comportamento seu. Fornece informaes diretas, mas tambm permite
a anlise de informaes subjetivas (KNAPP, 2004). No manejo nutricional, por exemplo, assume a
forma de "Boletim de Ingesto Diria" e tem como propsito localizar os fatores desencadeantes
da compulso contidos na proposta dietoterpica ou relacionados, diretamente, com ela. Nesse
momento do tratamento, mais fcil perceber a complexidade do comportamento alimentar em
comparao ao uso de drogas, por exemplo. No caso do drogadicto, existe a retirada total do
objeto de adio, que conhecido, identificvel e proibido.
Em relao ao alimento, preciso descobrir qual(is) exerce(m) esse papel. Sabe-se que h
caractersticas especficas de consistncia e temperatura que favorecem o excesso de ingesto,
alm de considerar o contexto em que acontece o consumo. Um mesmo alimento pode ser
102
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desencadeante de compulso em um momento e, em outro, no oferecer risco. A tcnica de
autorregistro servir para identificar os alimentos e o contexto em que ele se torna um facilitador
do comer compulsivo. Essas informaes sero de grande utilidade para o profissional que as
utilizar como advertncias na hora de elaborar o plano alimentar, evitando aquilo que puder
impedir o seu xito.
5.3 Abordagem familiar
A alimentao uma das mais tradicionais atividades familiares. Em geral, os elementos que
compem o padro alimentar (tipos de alimentos ingeridos, horrios) so compartilhados pelos
membros da famlia (MCDANIEL et al., 2005). Os comportamentos alimentares e a obesidade
podem ter um significado importante para as famlias. Muitas vezes, os pais utilizam a comida
como recompensa ou punio para seus filhos. O estmulo dos pais para a criana comer pode se
correlacionar obesidade na infncia.
Alm disso, as intervenes individuais para modificar a alimentao costumam influenciar
a nutrio de outros membros da famlia. No tratamento da obesidade, o apoio do cnjuge est
associado ao sucesso da perda de peso (WATSON; MORRIS; SELBY, 2004). importante que o
profissional de Sade esteja ciente das influncias familiares, tanto positivas quanto negativas, e
que utilize os parentes como um recurso de apoio para as mudanas.
Em casos de obesidade, a influncia familiar notvel e comumente afeta mais de um
membro da famlia. Quando a dificuldade de lidar com a obesidade inclui a famlia e quando
esse envolvimento leva a mais dificuldades, fundamental chamar os familiares para a consulta e
utilizar-se dessa lente. No entanto, possvel ter uma viso mais ampla do contexto mesmo com
apenas uma pessoa no consultrio (ASEN et al., 2012).
Na abordagem da obesidade, ferramentas como o genograma podem demonstrar:
Quem mais obeso na famlia.
Quais os tipos de relaes dos diferentes familiares com os indivduos obesos.
Se o excesso de peso est associado depresso ou outra doena.
Se existe algum padro, tanto no aparecimento da obesidade quanto na forma de
relacionar-se com quem tem obesidade, que se repete por geraes.
Outra forma de avaliar o funcionamento da famlia pode ser recordada por meio do
PRACTICE, que aborda as seguintes dimenses: explorao do Problema, dos papis (Rules), do
Afeto, da Comunicao, do Tempo no ciclo de vida, da histria do adoecimento (Ilness history),
da Comunidade e do ambiente (Environment) que envolvem a famlia. O Quadro 17 explicita
esses aspectos e sugere aes para abordar a obesidade no contexto familiar, enquanto o Quadro
18 ilustra exemplos de papis adotados pelos familiares da pessoa com obesidade.
103
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Quadro 17 As dimenses do PRACTICE
Dimenso e breve explicao Aes para abordagem
Problema:
Reconhecer o problema a ser enfrentado,
seus significados e efeitos para a famlia.
Escutar o que a famlia diz sobre a obesidade.
Qual o significado da obesidade para os membros
da famlia (culpa? vergonha?)?
Quais os efeitos da obesidade na famlia (como
lidam com determinadas situaes, mudanas no
cardpio)?
Papis:
Identificar as diferentes funes dos
membros da famlia, do problema e do
profissional de sade.
O que a pessoa com obesidade faz de diferente na
famlia por causa de sua condio?
Como cada membro da famlia pode agir para
enfrentar a obesidade? Ver Quadro 18.
O que a famlia espera do profissional de Sade?
Afeto:
Como a famlia se relaciona afetivamente
entre si e com o profissional de Sade.
Mostrar empatia.
Autorizar a expresso de sentimentos.
Como o envolvimento afetivo entre a pessoa
com obesidade e os demais membros?
Comunicao:
Forma de se comunicar entre os membros
da famlia e com o profissional de sade
Facilitar comunicao aberta.
No deixar assuntos inacabados.
Desafiar alianas veladas.
Tempo no ciclo de vida:
Qual a fase do ciclo de vida por que passa
a famlia e como a obesidade afeta a
transio.
Identificar a fase do ciclo de vida familiar.
Discutir a transio no ambiente familiar.
Histria do adoecimento:
Como a famlia v a obesidade (medos,
crenas, padro entre geraes).
Abordar medos e crenas.
Abordar repeties de padro.
Comunidade e seus recursos
Existem espaos na comunidade que facilitam o
enfrentamento da obesidade (locais para atividade
fsica, grupos de controle do peso)?
Como a famlia v esses recursos?
Ambiente
As combinaes para a reduo de peso so
dificultadas pelo ambiente externo (escola,
trabalho)?
Fonte: Adaptado de ASEN et al., 2012.
Quadro 18 Papis comumente adotados por familiares de pessoas com obesidade
Papel Exemplos
Sabotador
A esposa que no muda sua forma de cozinhar.
A av que segue dando guloseimas para a criana.
Crtico O marido que zomba da esposa quando ela vai ao grupo de perda de peso.
Motivador Familiar que apoia e colabora com as mudanas para a perda de peso.
Fonte: WATSON; MORRIS; SELBY, 2004.
Depois de reconhecer diversas informaes sobre a famlia, a forma como seus membros se
relacionam e lidam com a obesidade, o profissional de Sade pode se ver tentado a prescrever
comportamentos aos diferentes membros. Muitas vezes, a interveno j ocorreu, e consistiu na
104
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prpria avaliao o simples ato de refletir sobre o seu funcionamento pode provocar mudanas na
dinmica familiar (ASEN et al., 2012). Em outras ocasies, conveniente que a famlia estabelea
um plano aps a discusso entre os seus membros. Nesses casos, cabe ao profissional de Sade
contribuir com informaes tcnicas quando necessrio, aconselhar e mediar combinaes
(DIAS, 2012), com definio clara de papis. O retorno pode ser agendado de forma individual,
ou um novo encontro com a famlia pode ser marcado, conforme a necessidade de revisar o
que foi combinado.
Para conhecer mais sobre abordagem familiar, consultar o captulo Ferramentas de Abordagem
de Famlia no Programa de Atualizao em Medicina de Famlia e Comunidade (FERNANDES;
DIAS, 2006).
5.4 O trabalho com grupos: uma estratgia para a construo
coletiva do conhecimento
5.4.1 Composio dos grupos
Do ponto de vista dos usurios, a composio do grupo deve buscar alguma homogeneidade
no que diz respeito situao de vida pela qual os participantes estejam passando, mesmas
necessidades e interesses. Assim, os sentimentos, as ansiedades, os medos e as fantasias podem
ser expostos de forma que os participantes, ao compartilharem vivncias semelhantes, no se
sintam isolados e se identifiquem com outras pessoas que tambm esto passando pelas mesmas
situaes (MALDONADO, 1982; ROTENBERG; MARCOLAN, 2002). Sendo os grupos diferenciados
em relao ao gnero, faixa etria, s necessidades biolgicas e sociais, os objetivos, os recursos
e as dinmicas utilizadas devero ser adaptados ao perfil de cada um deles. O resultado da
avaliao dos estgios de mudanas de comportamento tambm podem ser utilizados como
critrio para a elaborao dos grupos.
As prticas educativas em sade e nutrio devem ter como eixos centrais a promoo de
sade, compreendida como promoo da qualidade de vida e da cidadania, e o incentivo
adoo de padres alimentares sustentveis e que preservem a sade, a cultura, o prazer de
comer, a vida, os recursos naturais e a dignidade humana (BOOG, 2004). Nesta perspectiva, alguns
exemplos de temas que podem ser abordados so o direito humano alimentao; a segurana
alimentar; o incentivo alimentao saudvel ao longo do curso da vida; o incentivo, apoio e
proteo da amamentao; orientaes dietticas para indivduos e grupos com diversos agravos
nutricionais; nutrio e atividade fsica; nutrio e trabalho, meio ambiente, violncia, relaes
de gnero, sexualidade e sade reprodutiva; entre outros.
105
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
5.4.2 Atividades educativas sobre alimentao saudvel
Os profissionais de Sade devem buscar desenvolver trabalhos educativos que possibilitem
o resgate da autoestima, a viso crtica sobre a alimentao, sobre a mdia, a propaganda de
alimentos, o incentivo ao movimento, a brincadeira e a incluso social. A seguir, sero descritas
algumas atividades que podem ser desenvolvidas com os usurios.
Propor ao grupo uma discusso sobre comportamento alimentar baseada na msica
Comida do grupo Tits. A discusso pode ser motivada com perguntas como voc tem
fome de qu?; voc come para qu?; voc come o qu?.
Formar grupos para problematizar cenas do cotidiano sobre alimentao na vida moderna
(comer com pressa, comer vendo televiso, comer sozinho, substituir refeio por lanche).
Estimular a influncia dos sentidos na alimentao. De olhos vendados, a pessoa deve
ser estimulada pelo olfato, gosto e tato, ao tentar descobrir o alimento. Deve-se utilizar
principalmente frutas, legumes e verduras, pouco utilizados na alimentao diria.
Incentivar os trabalhos manuais. Dispor de material de sucata: caixas, tampas, cola,
barbante, gros, palha, papel, lpis preto, lpis de cor, papel colorido, retalhos de tecido
etc., para o desenvolvimento de atividades criativas como corte e colagem, confeco de
desenhos, bonecos, presentes etc.
Incentivar e organizar passeios culturais a museus, a parques, ao teatro, como forma de
incluso social.
Incentivar caminhadas e passeios recreativos, buscando o movimento, resgatando o prazer,
a alegria e a brincadeira.
Debater com os usurios sobre a comida com gosto de infncia: o que comiam, quem
fazia a comida, como fazia, em que ocasies fazia. Registrar e discutir com o grupo as
mudanas nos hbitos alimentares e na forma de preparao dos alimentos ao longo
do tempo.
Pesquisar, no prprio grupo, os participantes que vieram de outras regies brasileiras ou
que tenham parentes em tal situao. Incentivar o relato de experincias e o conhecimento
de outros hbitos alimentares, gneros e pratos tpicos.
Pesquisar os alimentos da safra, como possvel se alimentar de forma saudvel, com
menor custo, em cada poca do ano.
Promover festivais ou concursos entre os participantes do grupo. Como exemplo pode ser
realizado festival com alguns temas como sucos de frutas, saladas ou sobremesas
base de frutas. Todos podem degustar as preparaes e comentar sobre a experincia.
Realizar o Dia da Gostosura. Cada um deve trazer um alimento que nunca comeu. Os
alimentos devem ser expostos de modo atraente e os participantes devem ser estimulados
106
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a provar alguns deles. Discutir com o grupo sobre a possibilidade de incluir novos alimentos
em seus hbitos.
Organizar com recortes de revistas ou desenhos ou montagens feitas pelos usurios sobre
sua prpria aparncia a partir das perguntas como sou? e como gostaria de ser?.
Discutir os padres de beleza criados pela sociedade.
Simular programas de televiso que abordem questes polmicas com debates interativos
(obesidade e magreza; beleza esttica; sade e nutrio, entre outros).
Organizar festas com brincadeiras; brincar de amarelinha com os participantes, de dana
da cadeira, quadrilhas, cirandas e de outras brincadeiras que o grupo sugerir.
Com a consigna Vamos s compras?, disponibilizar gravuras de alimentos saudveis,
e no saudveis que os participantes podero escolher e colar em um carrinho de
supermercado desenhado em cartolina. Debater sobre o que comprar, o tamanho das
pores e os motivos das escolhas.
Organizar oficinas culinrias com degustao e disponibilizao de receitas saudveis
de acordo com a disponibilidade e recursos locais. Pode-se estimular tambm a troca de
receitas saudveis entre os membros do grupo.
Organizar visitas a locais de compras de alimentos como supermercados, vendas, feiras
etc. Um primeiro passo realizar um mapeamento das possibilidades de locais a serem
visitados. Durante a visita, atividades como discusses sobre os alimentos da poca ou
leitura de rtulos para anlise da composio dos alimentos podem ser realizadas.
5.5 Recomendaes importantes para o cuidado integral
A apropriao do corpo e do autocuidado
O usurio chega ao servio muitas vezes sem a procura espontnea, no tendo o que dizer
sobre si mesmo, no se percebendo, no se reconhecendo obeso e como se aquilo no
lhe dissesse respeito (GELBERT, 2005). O trabalho com este usurio conseguir que ele se
aproprie do prprio corpo, do que se passa com ele e de sua prpria vontade.
107
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
O sentimento de estarem sem sada pesa sobre os obesos, literalmente falando, como uma
herana destinada, um estigma que pode desencorajar ou impedir o acesso ao trabalho,
ao lazer e a outros prazeres. O caminho para romper com o funcionamento passivo o
processo de autoconhecimento e autodesenvolvimento, a busca por uma forma social que
lhes permita se comportar como sujeitos, mais do que como vtimas passivas (FELIPPE, 2003).
Para tanto, preciso fazer um trabalho preliminar com este usurio. O trabalho em grupo
pode ser um bom espao de troca e discusso, permitindo a este usurio se identificar com
experincias e sentimentos vivenciados pelos demais participantes.
5.6 Prticas alimentares e o resgate da culinria para sade e
prazer no cotidiano da populao
A alimentao envolve um conjunto de valores e significados, que so de ordem cultural,
psicolgica, social e simblica. A relao entre comida e prazer muito prxima. As pessoas no
comem somente nutrientes, elas comem afetos, prazeres, sade, ansiedades, doces lembranas
do passado.
Compreende-se, ainda, que em torno da comida so transmitidos os valores, so rememoradas
nossas razes, reforadas as relaes afetivas, podendo ter vrios significados como comida da
lembrana, do trabalho, da sobrevivncia.
Atos inerentes ao cuidar e tcnicas que, culturalmente, eram passadas de gerao a gerao
esto se perdendo. A ampliao da participao das mulheres no mercado de trabalho tem
reduzido o tempo empregado nas tarefas domsticas, entre elas o preparo de alimentos, o que,
em alguns casos, leva ao consumo de refeies com alimentos menos variados, pr-processados
e/ou prontos, por parte de toda a famlia.
A urgncia e a falta de tempo tm guiado os ritmos coletivos, fazendo do ato de comer
uma ao apressada, angustiada, e, em alguns casos, pouco desfrutada (FELIPPE, 2003). A adeso
indiscriminada a produtos industrializados compromete a qualidade nutricional da alimentao
e a sua sustentabilidade. Com isso, prticas alimentares tradicionais cedem lugar a produtos
industrializados, frequentemente menos saudveis, mais ricos em gordura e produtores de lixo.
(MENDONA, 2005; BOOG, 2004).
Mulheres e homens, meninas e meninos, portanto, devem se familiarizar com habilidades
culinrias mnimas que lhes permitam gozar de autonomia para prover o autocuidado em
relao alimentao, assim como desenvolver o senso crtico em relao ao consumismo e aos
apelos mercadolgicos, evitar o desperdcio, resgatar os estmulos sensoriais da alimentao,
explorando, por exemplo, a riqueza de aromas de ervas naturais.
O resgate da culinria facilita a adeso s orientaes nutricionais, a manuteno de peso
saudvel e a incorporao no cotidiano dos conceitos de alimentao saudvel. Modos de
108
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preparo, ingredientes, condimentos e uma srie de elementos tpicos da culinria podem ser
recuperados, pois a cultura alimentar no diz respeito apenas quilo que tem razes histricas,
mas, principalmente, aos nossos hbitos cotidianos, que so compostos pelo que tradicional e
pelo que se constitui como novos hbitos (BOOG, 2004; BRAGA, 2004).
Diversas receitas e cardpios saudveis podem ser elaborados em conjunto com a equipe
de Sade e usurios, atendendo especificidade de cada fase do curso de vida (lactentes e pr-
escolares, escolares, adolescentes, gestantes, nutrizes, mulheres, homens e idosos).
As estratgias para este trabalho devem ser adaptadas aos recursos existentes, podendo
envolver desde a troca e discusso sobre receitas e modos de preparao, degustaes de novas
preparaes, com estmulo elaborao conjunta, at espaos para a realizao de oficinas de
culinria, oportunizando o contato com novos alimentos, com antigas e novas receitas.
A manuteno das prticas alimentares tradicionais e a gastronomia tpica aproximam os
seres humanos, inseridos os contextos de sua territorialidade e identidade cultural (AZEVEDO,
2004; BRAGA, 2004).
5.7 A busca por uma alimentao saudvel
Para ter uma alimentao saudvel no preciso excluir coisas gostosas, mas preciso saber
equilibrar evitando os exageros e o consumo frequente de alimentos altamente calricos. Alm
disso, deve-se desmistificar a ideia de que tudo que gostoso engorda e caro, apresentando
alternativas, possibilitando que o usurio descubra o quanto uma alimentao rica em alimentos
de baixa densidade calrica (frutas, legumes e verduras, leguminosas, cereais integrais, leite e
derivados, carnes com pouca gordura) pode ser saborosa, e com o mesmo oramento familiar
(RIO DE JANEIRO, 2005).
Neste sentido, o profissional deve possibilitar que a alimentao respeite os hbitos
alimentares, seja saudvel, acessvel, bonita e colorida. A apresentao, as variedades de formas,
de cores, de cheiros, de sabores e de combinaes so aspectos que colaboram para aceitao
dos alimentos e preparaes.
A orientao alimentar ferramenta de grande utilidade tanto para promoo de hbitos
alimentares saudveis quanto para a preveno e o controle do excesso de peso. Contudo,
importante que as orientaes sejam pautadas na incorporao de uma alimentao saudvel
e culturalmente aceitvel, no resgate e reforo das prticas desejveis para a manuteno da
sade, em escolhas alimentares com os recursos econmicos disponveis e alimentos produzidos
localmente, levando em conta tambm a variao sazonal dos mesmos.
109
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
5.8 Valorizao de ganhos na sade e no bem-estar
O acompanhamento do excesso de peso com vistas manuteno do peso saudvel, com
base na reviso de prticas de sade e alimentares, como j foi dito, no de retorno em curto
prazo. Faz-se necessrio entender que a perda de peso gradativa.
O corpo necessita de um tempo para que se acostume com sua nova condio, pois perdas
grandes e abruptas de peso geralmente no so sustentveis e contribuem para a ocorrncia do
efeito sanfona (OMS, 1998).
Uma pequena reduo de peso, como por exemplo, de um a dois quilogramas, em um ms
ou dois meses, j traz ganhos importantes na sade, e se a reduo gradual for se dando
ao longo de um tempo maior, uma reduo em torno de 5 a 7% do peso inicial reduz
a resistncia insulnica, melhora o controle da glicemia e dos lipdeos sricos. Quanto
presso arterial, a cada reduo de 1% de peso, em mdia, h uma queda de 1 mmHg de
presso sistlica e 2 mmHg da diastlica. Deve-se estar atento tambm para a reduo da
circunferncia abdominal como parmetro para reduzir o risco cardiovascular (OMS, 1998;
DUARTE et al., 2005).
A reduo de peso possibilita tambm a diminuio dos problemas mais comuns, como dores
na coluna, no quadril, nos joelhos e nas pernas, causados pela sobrecarga de peso sobre as
articulaes, melhorando a movimentao da pessoa e facilitando a sua prtica de atividade fsica.
O usurio com excesso de peso deve ser estimulado a aceitar as diferenas individuais;
cada corpo, cada metabolismo tem um ritmo prprio. Assim, a perda de peso, as mudanas
na alimentao e no estilo de vida acontecem em tempos diferentes para cada pessoa, sendo
de mdio a longo prazos. Romper com a expectativa de resultados imediatos evita frustraes
e recidivas.
No contato com o usurio, o profissional deve valorizar outros ganhos durante o processo
de acompanhamento, como o seu bem-estar, a sua autoestima, o seu humor, a melhoria nos
resultados dos exames laboratoriais, a melhoria no sono, na funo intestinal, na presso arterial,
na qualidade de vida, ou seja, no se deve centrar a ateno somente nos dados antropomtricos,
ganho ou perda de peso.
O excesso de peso, em alguns casos, est associado baixa autoestima, insatisfao com
o prprio corpo, depresso e a distrbios alimentares. Muitas vezes, o obeso discriminado
dentro do grupo social, que pode ser a prpria famlia, a escola, os vizinhos e os amigos, o que
leva a um isolamento cada vez maior e busca por preencher seu sentimento de insatisfao por
meio da comida. Assim, necessrio ter uma atitude positiva de combate aos preconceitos, pois
a obesidade no um problema de falta de carter ou de relaxamento. fundamental fomentar
uma atitude includente (RIO DE JANEIRO, 2005).
No acompanhamento antropomtrico, importante observar a relao entre reduo de
peso e de gordura corporal, os quais, na maioria das vezes, so utilizados como sinnimos de
forma errnea. possvel reduzir a gordura corporal sem diminuir o peso quando, por exemplo,
ocorre ganho de massa muscular. O aumento de massa muscular pode ser superior ao peso de
110
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gordura reduzido, levando ao aumento no peso corporal total. Assim, a nfase no tratamento
do excesso de peso deve ser na reduo da gordura corporal, j que apenas a perda de gordura
promover benefcios sade (FRANCISCHI et al., 2000).
111
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Referncias
ASEN, E. et al. 10 minutos para a famlia: intervenes sistmicas em ateno primria sade. Porto Alegre:
Artmed, 2012.
AZEVEDO, E. Alimentao e modos de vida saudvel. Sade em revista: segurana alimentar e nutricional,
So Paulo, v. 6, n. 13, p. 31-36, maio/ago. 2004.
BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre: Artmed, 1997.
BOOG, M. C. F. Contribuio da educao nutricional construo da segurana alimentar. Sade em Revista:
Segurana Alimentar e Nutricional, So Paulo, v. 6, n. 13, p. 17-23, maio/ago. 2004.
BRAGA, V. Cultura alimentar: contribuies da antropologia da alimentao. Sade em Revista: Segurana
Alimentar e Nutricional, So Paulo, v. 6, n. 13, p. 37-43, maio/ago. 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade.
Braslia: Ministrio da Sade, 2006. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 12), (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos).
DIAS, L. C. Abordagem familiar. In: GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Tratado de medicina de famlia e comunidade:
princpios, formao e prtica. Porto Alegre: Artmed, 2012. p. 221-232.
DUARTE, A. C. et al. Sndrome metablica: semiologia, bioqumica e prescrio nutricional. Rio de Janeiro:
Axcel Books do Brasil, 2005.
FELIPPE, F. Obesidade zero: a cultura do comer na sociedade de consumo. Porto Alegre: Sulina, 2003.
FERNANDES, C. C.; DIAS, L. C. Ferramentas de abordagem de famlia. In: Programa de Atualizao em
Medicina de Famlia e Comunidade (PROMEF). Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 12-40.
FRANCISCHI, R. P. P. et al. Obesidade: atualizao sobre sua etiologia, morbidade e tratamento. Revista de
Nutrio, Campinas, v. 13, n. 1, p. 17-28, jan./abr. 2000.
GELBERT, S. Implicaes emocionais da obesidade na infncia. In: JORNADA DE NUTRIO DO INSTITUTO
DE PUERICULTURA E PEDIATRIA MARTAGO GESTEIRA, 4., 2005, Rio de Janeiro. [Anais...]. Rio de Janeiro:
IPPMG/UFRJ, 2005.
KNAPP, P. (Org). Terapia cognitivo-comportamental na prtica psiquitrica. Porto Alegre: Artmed, 2004.
MALDONADO, M. T. Maternidade e paternidade: preparao com tcnicas de grupo. Rio de Janeiro: Livraria
Ateneu, 1982.
MCDANIEL, S. et al. Family-oriented primary care. 2. ed. New York: Springer, 2005.
MENDONA, C. Prticas alimentares e de atividade fsica de mulheres obesas atendidas em unidades de
sade pblica do municpio de Niteri: trajetrias e narrativas. 2005. Tese (Doutorado em Sade Pblica)
Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2005.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Necessidades de energia e protena. Genebra: Editora Roca, 1998.
(Srie de Relatos Tcnicos, n. 724).
RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria Municipal de Sade. Projeto com Gosto da Sade: cartilha distrbios
nutricionais. Rio de Janeiro, 2005.
112
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ROTENBERG, S.; MARCOLAN, S. Prticas educativas em sade e nutrio na rede bsica de sade da cidade
do Rio de Janeiro. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE NUTRIO, 17., 2002, Porto Alegre. Anais... Porto Alegre,
2002.
WATSON, W. J.; MORRIS, M.; SELBY, P. Toward a patient-centred approach to obesity: a generic approach to
health behaviour change: working with families: case-based modules. [S.l.: s.n.], 2004.
Bibliografia complementar
BECK, A.; ALFORD, B. A. O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed, 2000.
CAMINHA, R. M. et al. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria e prtica. So Paulo: Casa do
Psiclogo, 2003.
CAVALCANTI, A. M.; OLIVEIRA, A. C. L. (Org.). Autocuidado apoiado: manual do profissional de sade.
Curitiba: Secretaria Municipal de Sade, 2012. 92 p. Disponvel em: <http://apsredes.org/site2012/wp-
content/uploads/2012/06/Autocuidado-Apoiado.pdf>. Acesso em: 11 de julho de 2013.
DIVERNOISJ, F.; GAGNAYRE, R. Apprendre a duquer le patient: approche pdagogique. 2. ed. Paris: ditions
Maloine, 2004.
DOBSON, K. S.; FRANCHE, R. L. A prtica da terapia cognitiva. In. CABALLO, V. E. (Org.). Manual de tcnicas de
terapia e modificao do comportamento. So Paulo: Santos, 1999. p. 441-470.
HAWTON, K. et al. Terapia cognitivo-comportamental para problemas psiquitricos: um guia prtico. So
Paulo: Martins Fontes, 1997.
MARLATT, G. A.; GORDON, J. R. Preveno de recada: estratgias de manuteno no tratamento de
comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artmed, 1993.
MILLER, R. M.; ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: preparando as pessoas para a mudana de
comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artmed, 2011.
SILVA, J. P.; ROTENBERG, S.; VIANNA, E. C. Concepo de educao em sade na tica dos profissionais de
sade que atuam em grupos educativos. Cadernos Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 2, p. 119-136,
2004.
SCOTT, J. et al. Terapia cognitiva na prtica clnica: um manual prtico. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1994.
6
Promoo da sade,
educao em sade e
preveno da obesidade
115
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
A promoo da sade pode ser definida como o processo de envolvimento da comunidade
para atuar na melhoria da sua qualidade de vida, incluindo maior participao no controle deste
processo. [...] Os indivduos e grupos devem saber identificar aspiraes, satisfazer necessidades e
modificar favoravelmente o meio ambiente. A sade deve ser vista como um recurso para a vida
e no como um objeto de viver (BRASIL, 2006a).
Outros conceitos de promoo da sade assim a definem: o processo de capacitao
da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo maior
participao no controle desse processo", Carta de Ottawa (OMS, 1986).
[...] o conjunto de atividades, processos e recursos de ordem institucional,
governamental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria das
condies de bem-estar e acesso a bens e servios sociais, que favoream o
desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favorveis
ao cuidado da sade e o desenvolvimento de estratgias que permitam
populao maior controle sobre sua sade e suas condies de vida, a nvel
individual e coletivo (GUTIERREZ et al., 1996).
Todas as definies apresentadas partem de uma concepo ampliada de sade que, mais do
que ausncia de doena, aqui entendida como um direito que deve ser garantido e preservado,
sendo determinada pelo acesso renda, moradia, alimentao, educao, ao trabalho,
ao lazer, ao transporte e aos servios em geral, tendo reflexo tambm nas atitudes e escolhas
cotidianas. A sade , portanto, um processo em permanente construo, sendo, ao mesmo
tempo, individual e coletivo.
Nesta perspectiva, para que a promoo da sade se d plenamente, fundamental que ela
no se restrinja ao setor Sade, devendo ser construda por meio de uma ao intersetorial do
poder pblico em parceria com os diversos setores da sociedade (NAES UNIDAS, 2005). Vale
destacar que o conceito de intersetorialidade aqui entendido como um processo de construo
compartilhada, em que os diversos setores envolvidos so tocados por saberes, linguagens e
modos de fazer de seus parceiros, e que implica a existncia de algum grau de abertura para
dialogar e o estabelecimento de vnculos de corresponsabilidade e cogesto pela melhoria da
qualidade de vida da populao (CAMPOS et al., 2004).
Alm da intersetorialidade, outros princpios devem nortear as iniciativas de promoo da
sade: o da equidade, vinculado ao compromisso tico de diminuio das iniquidades; o do
desenvolvimento humano e social, o da diversidade, que valoriza a riqueza das diferenas entre
as pessoas e culturas, e o da qualidade de vida no ecossistema (BRASIL, 2006b; BUSS, 2000).
A partir desses princpios, os campos de ao da promoo da sade abarcam a construo de
polticas pblicas saudveis, incluindo a criao de ambientes favorveis sade; a reorientao
dos servios de Sade; o desenvolvimento de habilidades pessoais e o reforo participao, tal
como o considerado na Carta de Ottawa.
116
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Entre as diversas aes necessrias para a promoo da sade da populao esto as de
promoo de hbitos saudveis. Dentro do atual contexto epidemiolgico da populao
apresentado no incio desta publicao, merecem destaque as aes de promoo da alimentao
saudvel e as prticas corporais/atividade fsica como aes de promoo da sade voltadas ao
controle e preveno da obesidade.
Antes de avanarmos na discusso da promoo da sade, importante refletir sobre algumas
terminologias que sero abordadas adiante, estabelecendo a diferenciao destas em relao ao
conceito aqui adotado como promoo da sade.
A preveno de doenas est fundamentada na reduo do risco de tornar-se doente. A
preveno em sade exige uma ao antecipada, baseada no conhecimento da histria natural
a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena (LEAVELL; CLARCK, 1976). As
aes preventivas definem-se como intervenes orientadas a evitar o surgimento de doenas
especficas, reduzindo sua incidncia e prevalncia nas populaes. A base do discurso preventivo
o conhecimento epidemiolgico moderno; seu objetivo o controle da transmisso de
doenas infecciosas e a reduo do risco de doenas degenerativas ou outros agravos especficos
(CZERESNIA, 2003).
Outra terminologia que precisa ser apresentada o termo "educao em sade". No h
consenso sobre a relao entre esta terminologia e a promoo da sade, ora entendidas por
alguns autores como parte e ora, por outros, como processos distintos. Sem recair nesta questo,
assumimos o conceito de educao em sade como o
[...] processo educativo de construo de conhecimentos em sade que visa
apropriao de um tema pela populao em geral. tambm o conjunto de
prticas do setor que contribui para aumentar a autonomia das pessoas no seu
cuidado e no debate com os profissionais e os gestores do setor, para alcanar
uma ateno sade de acordo com as suas necessidades. A educao em sade
potencializa o exerccio da participao popular e do controle social sobre as
polticas e os servios de sade, no sentido de que respondam s necessidades
da populao (BRASIL, 2006a).
Retomando o conceito de promoo da sade, aqui assumido, as aes com este enfoque
precisam combinar trs vertentes de atuao: incentivo, proteo e apoio.
As medidas de incentivo difundem informao, promovem prticas educativas e motivam os
indivduos para a adoo de prticas saudveis. So exemplos desta vertente as aes educativas
desenvolvidas na rede bsica de Sade, no cotidiano das escolas e nos ambientes de trabalho,
alm das atividades de sensibilizao e mobilizao para a adoo de hbitos saudveis (ex.:
campanhas publicitrias, eventos de mobilizao).
As medidas de apoio tornam mais factvel a adeso a prticas saudveis por indivduos e
coletividades informados e motivados. So exemplos desta vertente a rotulagem nutricional dos
alimentos; os programas de alimentao institucional, como o Programa Nacional de Alimentao
117
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Escolar e o Programa de Alimentao do Trabalhador; a viabilizao de espaos pblicos seguros
para a promoo de prticas corporais/atividade fsica em ambientes pblicos comunitrios
como o Programa Academia da Sade; a criao de espaos que favoream a amamentao nos
ambientes de trabalho; a criao de grupos de apoio para mulheres que esto amamentando; a
disponibilizao de alimentos e preparaes mais saudveis nos supermercados e padarias; e a
oferta de preservativos nos servios de Sade.
As medidas de proteo impedem que coletividades e indivduos fiquem expostos a fatores
e situaes que estimulem prticas no saudveis. So exemplos desta vertente a proibio do
tabagismo em estabelecimentos de Sade e em outros espaos coletivos; a regulamentao
da comercializao de produtos dirigidos a lactentes; e a regulamentao de publicidade de
alimentos dirigida ao pblico infantil.
Ou seja, aes efetivas de promoo da sade combinam iniciativas dirigidas aos indivduos
e coletividades e, tambm, ao ambiente, aqui entendido como os diversos mbitos da vida
cotidiana (comunidade, escola, ambiente de trabalho, meios de comunicao, comrcio etc.).
Escolhas aparentemente individuais so fortemente relacionadas aos hbitos coletivos. Os
hbitos ou estilo de vida, expressos por prticas cotidianas, no so iguais para todos, mas
tambm no so puramente atitudes individuais conscientes, isoladas e imutveis (CHOR, 1999;
MENDONA, 2005).
Recordando as particularidades que apresentamos anteriormente, em cada fase do curso da vida
e aplicando os conceitos que acabamos de aprender sobre as medidas de promoo da sade,
so listados alguns exemplos:
Nutrizes: apoio das instituies de trabalho amamentao.
Pr-escolares e escolares: regulamentao da publicidade de alimentos ricos em acar,
gorduras saturadas e trans e sdio; aes educativas nas escolas.
Adolescentes: alimentao ofertada na escola; disponibilidade de espaos pblicos de
promoo de prticas corporais/atividade fsica.
Adultos: disponibilidade de alimentos e preparaes saudveis nos ambientes de
trabalho.
Idosos: aes de aconselhamento nutricional na rede de sade.
O estilo de vida vincula-se ao conjunto de comportamentos, hbitos e atitudes, ou seja,
so expresses socioculturais de vida, traduzidas nos hbitos alimentares, no gasto energtico
do trabalho dirio, nas atividades de lazer, entre outros hbitos, vinculados aos processos de
adoecimento, especialmente quando relacionados s doenas crnicas no-transmissveis (PAIM,
1997; POSSAS, 1989; CHOR, 1999; MENDONA, 2005).
Ao se investir em uma estratgia de educao em sade que se prope somente a prover
informao aos indivduos para promover uma deciso informada sobre os riscos sade,
desconsidera-se esta vasta rede de condicionantes e coloca-se o indivduo como o maior
responsvel pela sua sade, ou melhor, o culpado pela sua doena.
118
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
preciso, ento, compreender os diversos determinantes dos comportamentos humanos,
que so construes scio-histricas. Assim, o desafio para os profissionais seria o de desenvolver
intervenes de sade apropriadas, sem se tornarem reguladores e vigilantes da vida e do prazer
alheios (CHOR, 1999; CAMPOS et al., 2004).
A Ateno Bsica de Sade um espao privilegiado para o desenvolvimento das aes de
incentivo e apoio adoo de hbitos alimentares e prtica regular da atividade fsica. Cabe
ressaltar que essas aes, alm de garantir a difuso de informao, devem buscar viabilizar
espaos para reflexo sobre os fatores individuais e coletivos que influenciam as prticas em
sade e nutrio na sociedade, lanando mo de metodologias que estimulem o esprito crtico
e o discernimento das pessoas diante de sua realidade e promovam a autonomia de escolha no
cotidiano, a atitude protagonista diante da vida e o exerccio da cidadania.
A autonomia implica necessariamente a construo de maiores capacidades de anlise e de
corresponsabilizao pelo cuidado consigo, com os outros, com o ambiente; enfim, com a vida
(CAMPOS et al., 2004), sem, portanto, desconsiderar que as solues para os problemas passam
por aes que devem ter sustentao cultural, poltica e econmica.
Portanto, esta busca pela autonomia demanda aes que fortaleam as capacidades dos
indivduos e dos grupos para terem o mximo poder sobre suas prprias vidas, o que pressupe
tambm a reviso das relaes sociais desiguais sobre as quais so construdas seus modos de
viver (SMEKE; OLIVEIRA, 2001).
O desafio ajudar as pessoas a buscarem uma adequao entre os cuidados sade e o seu
ritmo de vida, incorporando as mudanas possveis, sem, no entanto, deixar que esses cuidados
se tornem mais um fator de estresse cotidiano. O importante buscar o equilbrio possvel (RIO
DE JANEIRO, 2005).
Seguindo as diretrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (Pnan) e da Estratgia
Global, o Guia Alimentar para a Populao Brasileira (BRASIL, 2006c) tem a promoo da
alimentao saudvel como base para a promoo da sade e preveno das doenas crnicas
no transmissveis, incluindo a obesidade. O Guia destinado a pessoas envolvidas com a sade
pblica e as famlias e tem como enfoque prioritrio o resgate de hbitos e prticas alimentares
culturais e padres alimentares variados em todas as fases do curso da vida.
A Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS), publicada por este Ministrio em 2006,
tambm prev aes especficas para a promoo da alimentao saudvel, com enfoque para a
preveno e o controle da obesidade, a partir da mobilizao de instituies pblicas, privadas
e setores organizados da sociedade, criao de ambientes saudveis, proposio e elaborao
de medidas regulatrias, disseminao da cultura da alimentao saudvel, desenvolvimento de
aes no ambiente escolar, implementao da vigilncia alimentar e nutricional e reorientao
dos servios de Sade, com nfase na Ateno Bsica.
Assim, consideramos que o cenrio das polticas pblicas voltadas promoo da sade
extremamente favorvel, e reavaliar como acontecem as aes com este enfoque na realidade
local, assumindo as necessidades desta como prioritrias, de fundamental importncia no
empoderamento dos sujeitos e da comunidade para o cuidado com sua prpria sade.
119
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Quando o tema a obesidade, geralmente se culpabiliza individualmente os sujeitos em vez
de se desenvolver uma luta poltica pela sade, responsabilizando as empresas e interferindo
sobre a propaganda e comercializao, bem como cobrando aes intersetoriais para
garantir, por exemplo, que a alimentao das escolas seja advinda de produtores agrcolas
locais.
Operar uma escolha esclarecida com relao aos estilos de vida no depende apenas de
possuir ou no conhecimentos necessrios. Muitas vezes o sistema de valores do indivduo no o
motiva de forma suficiente para fazer uma opo de acordo com seus conhecimentos. E, mesmo
quando os conhecimentos e as motivaes existem, nem sempre so suficientes para induzirem
alguma modificao de comportamento.
Na origem de prticas saudveis esto, portanto, fatores complexos. Os programas de
preveno e tratamento de doenas com mltiplos fatores etiolgicos, como a obesidade, no
devem, assim, dirigir-se apenas a hbitos individuais, mas precisam estar voltados s influncias
estruturais que se exercem sobre os estilos de vida, desenvolvendo estratgias capazes de:
1. Tornar o ambiente fsico, social, cultural e econmico propcio a um estilo de vida saudvel.
2. Ampliar os conhecimentos pessoais, de forma que os indivduos tenham habilidades para
analisar criticamente os fatores determinantes do seu estilo de vida e identificar recursos
necessrios para a preveno dos agravos sade e melhoria da qualidade de vida.
3. Reforar o sistema de apoio social (famlias, clubes, associaes, grupos, organizaes
de ajuda mtua etc.) de forma a fortalecer as capacidades individuais e coletivas para
enfrentar dificuldades e tomar decises.
4. Disponibilizar conhecimentos tcnicos e estimular a participao social, ampliando a
influncia dos indivduos e grupos nos processos de deciso dos setores pblicos e privados
que tenham impacto na sade.
O objetivo principal das polticas de preveno deve ser possibilitar aos indivduos e s
comunidades a apropriao do conhecimento sobre o processo sade-doena, incluindo fatores
de risco e de proteo sade, assim como empoder-los a fazer opes saudveis apoiadas
na conquista de sua autonomia. O planejamento estratgico deve considerar o contexto fsico,
social, cultural e econmico, assim como os modos de vida da comunidade para que as aes
sejam efetivas e tenham sentido aos acontecimentos e situaes do cotidiano que orientam as
aes individuais (SESC, 2006).
120
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
6.1 A preveno e o controle da obesidade nos diferentes nveis
organizacionais da Ateno Sade
Existem trs nveis estratgicos de organizao que devem ser considerados para que a
preveno e o controle da obesidade sejam efetivos, so eles: o mbito macro, das macropolticas
que regulam o sistema de Ateno Sade; o mbito meso, das organizaes de Sade e da
comunidade; e o mbito micro, das relaes entre as equipes de Sade e as pessoas usurias e
suas famlias. Esses nveis interagem e influenciam de forma dinmica uns aos outros. Os limites
entre os nveis micro, meso e macro nem sempre so claros. Eles esto unidos por um circuito
interativo de retroalimentao em que os eventos de um mbito influenciam as aes de outro,
e assim sucessivamente (OMS, 2006).
Quando a equipe de Sade no tem competncia para manejar as condies crnicas, por
falta de capacitao, o problema pode ser identificado no mbito micro por afetar as relaes
entre a equipe e as pessoas usurias e suas famlias. Mas a falta de competncia pode ser
considerada um problema no mbito meso por ser responsabilidade da organizao de Sade
assegurar as condies para que as equipes de Sade manejem bem as condies crnicas, o que
inclui a proviso de educao permanente. Ademais, a falta de competncia das equipes, no
plano educacional, pode ser um problema do mbito macro porque as normas sobre os currculos
de graduao e ps-graduao podem ser inadequadas (OMS, 2006).
MBITO MICRO
Relaes entre equipes de Sade e pessoas usurias e suas famlias
O mbito micro estrutura-se para enfrentar dois problemas: a falta de autonomia dos
indivduos para melhorar sua sade e a baixa qualidade da interao entre usurios e
profissionais das equipes de Ateno Bsica. O comportamento dirio dos usurios
de aderir a esquemas teraputicos, praticar exerccios fsicos, alimentar-se de forma
adequada, abandonar o tabagismo e interagir com as organizaes de Sade influenciam
os resultados sanitrios em propores maiores que as intervenes mdico-sanitrias
tradicionais. A trade presente no mbito micro est representada pelas pessoas usurias
e suas famlias, pela equipe de Sade e pelo grupo de apoio da comunidade.
121
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Estratgias para preveno e controle da obesidade em MBITO MICRO
Indivduos e famlias: buscar a melhoria de sua prpria qualidade de vida, por meio
da adoo de hbitos de vida saudveis, que incluam alimentao equilibrada, atividade
fsica, lazer e convvio social.
Indivduos e comunidades: formar grupos de apoio para fortalecer o combate
obesidade, tornando-se tambm agentes promotores de sade. As aes podem incluir
grupos de prticas corporais, trocas de receitas, oficinas culinrias, hortas comunitrias,
roda de experincias, entre outras.
ESF/UBS e sua relao com indivduos e famlias: promover o conhecimento a respeito
dos fatores determinantes de adoecimento, assim como dos recursos necessrios para
melhoraria da qualidade de vida e a preveno de doenas e agravos.
ESF/UBS e sua relao com a comunidade: estimular o fortalecimento de lideranas
comunitrias e a participao dos moradores no conselho local de Sade, incentivando-
os a participar dos processos de deciso dos setores pblicos e privados que exeram
influncia na sade da comunidade.
MBITO MESO
Organizaes de Sade e comunidade
O mbito meso, prope uma mudana de foco das organizaes de Sade, retirando a
nfase nas condies agudas para implantar uma ateno que d conta principalmente das
condies crnicas. Isso significa as seguintes mudanas: colocar a temtica das condies
crnicas no plano estratgico dessas organizaes; promover a coordenao da Ateno
Sade; utilizar tecnologias de gerenciamento das condies crnicas; desenvolver
uma ateno proativa, contnua e integral, com valorizao relativa dos procedimentos
promocionais e preventivos; estimular e apoiar as pessoas usurias e suas famlias no seu
autocuidado; adotar diretrizes clnicas construdas com base em evidncias cientficas;
implantar sistemas de informao clnica potentes, investindo fortemente em tecnologia de
informao; integrar os recursos da organizao com os recursos comunitrios; e mobilizar
e coordenar os recursos comunitrios.
As aes devem ser planejadas com a comunidade, para que sejam consideradas
caractersticas de diversidade poltica, geogrfica, cultural, tnica, de idade e gnero,
questes socioeconmicas e de sade/doena.
122
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Estratgias para preveno e controle da obesidade em MBITO MESO
ESF/UBS: realizar rastreamento do estado nutricional (peso, altura/comprimento e
circunferncia abdominal) de seus usurios para identificao precoce de excesso de peso
e de obesidade em crianas, adolescentes e adultos. O rastreamento deve ser realizado nas
consultas e atividades programticas e espontneas de rotina. Em adio, a equipe de Sade
da Famlia deve organizar a busca ativa dos indivduos por meio de mutires ou em situaes
oportunas, como campanhas de vacinao, Dia Mundial de Combate Obesidade e Semana
da Alimentao Saudvel.
ESF/UBS: realizar grupos de educao nutricional e de qualidade de vida, que estimulem
o senso crtico e a capacidade de escolha, valorizem o conhecimento e envolvimento da
comunidade, e nos quais sejam trabalhados temas relacionados alimentao saudvel, como:
estratgias para reduo do sdio e da gordura na preparao de alimentos; anlise crtica
de rtulos e propagandas; estmulo ao consumo de frutas e vegetais da estao; estmulo
ao consumo de leguminosas; estmulo produo caseira de alimentos em contraposio
compra de alimentos industrializados; tcnicas culinrias; higiene e conservao de alimentos
e preparaes; criao de hortas domiciliares; reflexo sobre prticas alimentares e sociedade.
ESF/UBS: promover grupos de caminhada, dana, alongamentos, ioga, relaxamento e
outras prticas corporais para o pblico adulto e infantil.
ESF/UBS: exercitar a intersetorialidade, com escolas, igrejas, associao de moradores
e outros equipamentos pblicos ou privados da comunidade. Os espaos intersetoriais
podem auxiliar na promoo de sade com recursos humanos ou materiais em atividades de
prticas corporais, oficinas culinrias, educao alimentar e nutricional, na criao de hortas
comunitrias, entre outros.
ESF/UBS: estimular, individual e coletivamente, o aleitamento materno exclusivo at o
sexto ms e o aleitamento materno complementado por dois anos ou mais.
ESF/UBS: realizar atividades coletivas de preveno secundria, como grupos de hipertensos
e de diabticos.
ESF/UBS: buscar o auxlio do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) para planejar
as aes individuais e coletivas de preveno e controle da obesidade, de acordo com as
dificuldades e potencialidades locais, considerando os recursos fsicos e pessoais existentes.
ESF/UBS: articular-se com as Redes de Ateno Sade (RAS), em nveis secundrio e
tercirio, assumindo a corresponsabilidade nos casos de obesidade que necessitem de Ateno
Especializada.
Comunidade: buscar a segurana das vias pblicas, ser agente de promoo de sade, exigir
alimentao de qualidade nas escolas do bairro, propor melhorias aos servios de Sade da
comunidade e aos outros equipamentos pblicos e privados locais.
Comunidade: organizar-se e ter voz ativa em associaes de condomnios, associao de
moradores, associao de pais e mestres nas escolas e participar do conselho local de Sade para
lutar pelos direitos da comunidade, assim como fazer com que os indivduos cumpram seus
deveres de cidados.
123
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
MBITO MACRO
Macropolticas de Sade
O mbito macro prope a elaborao de polticas que considerem as singularidades das
condies crnicas e que desenvolvam as RAS. Isso implica: planejamento baseado nas
necessidades da populao; advocacia de legislaes sobre condies crnicas; integrao
das polticas de enfrentamento s condies crnicas; alocao de recursos segundo a
carga de doenas; alocao de recursos segundo critrios de custo/efetividade; integrao
dos sistemas de financiamento; alinhamento dos incentivos econmicos com os objetivos
da ateno s condies crnicas; implantao de sistemas de acreditao, monitoramento
e de qualidade da ateno; desenvolvimento da educao permanente dos profissionais de
Sade; e desenvolvimento de projetos intersetoriais.
Estratgias para preveno e controle da obesidade em MBITO MACRO
Polticas pblicas de Sade para Vigilncia Alimentar e Nutricional e para a promoo de
alimentao saudvel, como a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, Bolsa Famlia,
Programa Sade na Escola, Programa Mais Educao, Academias de Sade, entre outros.
Fortalecimento das Redes de Ateno Sade e da comunicao entre os diversos nveis
de ateno, por meio de sistemas de informao e regulao informatizados.
Polticas de educao permanente intersetoriais.
Polticas de melhoria e de qualificao da AB e de todos nveis de ateno que compem as RAS.
Polticas de fiscalizao e regulao de mdias e propagandas de produtos alimentcios,
principalmente aquelas voltadas ao pblico infantil.
Polticas de fiscalizao da produo e da rotulagem nas indstrias de alimentos, exigindo
transparncia, segurana microbiolgica e nutricional dos alimentos comercializados e
proteo sade do consumidor.
Polticas de estmulo produo agrcola local, especialmente de produtos orgnicos.
Polticas que melhorem a segurana em parques, escolas e espaos de lazer, para que
crianas e adultos possam se exercitar ao ar livre.
124
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006d
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia alimentar para a populao
brasileira: promovendo a alimentao saudvel. Braslia: Ministrio da Sade, 2006c. (Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos).
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Hipertenso arterial sistmica.
Braslia: Ministrio da Sade, 2006b. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 15), (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos).
______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade. Braslia: Ministrio da
Sade, 2006a. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 12), (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
BUSS, P. M. Promoo da sade e qualidade de vida. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro,
v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000.
CAMPOS, G. W. et al. Avaliao de poltica nacional de promoo da sade. Cincia e Sade Coletiva, Rio de
Janeiro, v. 9, n. 3, p. 745-749, 2004.
CZERESNIA, Dina; FREITAS, Carlos Machado de. O conceito de sade e a diferena entre preveno e
promoo. In: CZERESNIA, Dina; FREITAS, Carlos Machado de. Promoo da sade: conceitos, reflexes,
tendncias. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003. p.39-53.
CHOR, D. Sade pblica e mudanas de comportamento: uma questo contempornea. Cadernos de Sade
Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 423-425, 1999.
GUTIERREZ, M. et al. Perfil descriptivo-situacional del sector de la promocin y educacin en salud:
Colombia. In: AROYO, H. V.; CERQUEIRA, M. T. (Eds.). La Promocin de la Salud y la Educacin para la Salud
en America Latina: un analisis sectorial. Editorial de la Universidad de Puerto Rico, 1996. 114p.
LEAVELL, S.; CLARCK, E. G. Medicina preventiva. So Paulo: McGraw-Hill, 1976. p. 17.
MENDONA, C. Prticas alimentares e de atividade fsica de mulheres obesas atendidas em unidades de
sade pblica do municpio de Niteri: trajetrias e narrativas. 2005. Tese (Doutorado em Sade Pblica)
Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2005.
NAES UNIDAS. Documentos da Organizao das Naes Unidas para a promoo da alimentao
saudvel. Braslia, 2005.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Carta de Ottawa: primeira Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade. Ottawa, 1986.
______. WHO Child Growth Standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-lenght, weight-
for-height and body mass index-for-age: methods and development. WHO (nonserial publication). Geneva,
Switzerland: WHO, 2006.
125
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
PAIM, J. S. Abordagens terico-conceituais em estudos de condies de vida e sade: algumas notas para
reflexo e ao. In: BARATA, R. (Org.). Condies de vida e situao de sade. Rio de Janeiro: Abrasco, 1997.
p. 7-30.
POSSAS, C. Epidemiologia e sociedade: heterogeneidade estrutural e sade no Brasil. So Paulo: Hucitec,
1989.
RIO DE JANEIRO (Estado). Secretaria Municipal de Sade. Projeto com Gosto de Sade: cartilha distrbios
nutricionais. Rio de Janeiro, 2005.
SERVIO SOCIAL DO COMRCIO. Modelo da Atividade - Educao em Sade. [S.l.]: SESC, 2006.
Disponvel em: <http://www.sesc.com.br/wps/wcm/connect/011c0a3e-8c79-4478-84a2-64796209dcd8/
modelo+educacao_em_saude.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=011c0a3e-8c79-4478-84a2-64796209dcd8>.
Acesso em : set. 2013.
SMEKE, E. L. M.; OLIVEIRA, N. L. S. Educao em sade e concepes de sujeito. In: VASCONCELOS, E. M. A
sade nas palavras e nos gestos: reflexes da rede educao popular e sade. So Paulo: Hucitec, 2001.
7
Promoo da
atividade fsica
129
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Ser ativo fisicamente resulta em benefcios para a sade individual e coletiva. A prtica
regular de atividade fsica est relacionada com a melhoria da capacidade cardiovascular e
respiratria, da resistncia fsica e muscular, da densidade ssea e da mobilidade articular, da
presso arterial em hipertensos, do nvel de colesterol, da tolerncia glicose e da ao da
insulina, do sistema imunolgico, da diminuio do risco de cnceres de clon e de mama nas
mulheres, entre outros benefcios, no menos importantes, como a preveno de osteoporose e
diminuio de lombalgias, aumento da autoestima, diminuio da depresso, alvio do estresse,
aumento do bem-estar e reduo do isolamento social.
Em relao promoo do peso saudvel, o incremento da atividade fsica regular, aliado
alimentao saudvel so os eixos centrais a serem trabalhados na busca pela qualidade de
vida. A atividade fsica um fator determinante do gasto de energia e, portanto, do equilbrio
energtico e do controle de peso. Mesmo que no incio do acompanhamento o indivduo
alcance somente um nvel de atividade fsica leve, o fato de deixar de ser fisicamente inativo
traz resultados positivos quanto melhoria de qualidade de vida e de bem-estar geral, alm de
resultados especficos em relao aos riscos de sade e ao controle das comorbidades.
A equipe de Ateno Bsica tem como uma das possibilidades teraputicas para preveno e
controle da obesidade o aconselhamento para as prticas corporais e atividade fsica. Os Ncleos
de Apoio Sade da Famlia podem ter em sua composio o professor de Educao Fsica que
o profissional mais capacitado para desenvolver aes desta natureza no territrio. Entre as suas
competncias, podem ser desenvolvidas atividades conjuntamente com o fisioterapeuta e demais
profissionais da equipe. No territrio, alm das equipes de Nasf, as academias da Sade so
espaos promotores para as prticas corporais possibilitando um espao seguro e adequado para
esse fim. Alm disso, as academias da Sade podem atuar como porta de entrada de indivduos
com sobrepeso ou obesidade que no frequentam habitualmente as Unidades Bsicas de Sade.
O Programa Academia da Sade, institudo pela Portaria MS/GM n 719, de 7 de abril de
2011, tem como objetivo contribuir para a promoo da sade da populao a partir da
implantao de polos com infraestrutura, equipamentos e quadro de pessoal qualificado
para a orientao de prticas corporais e atividade fsica, de lazer e modos de vida saudveis,
e desenvolvido localmente pelos municpios.
Os polos de Academia de Sade so espaos privilegiados no territrio e podem atuar como
um adjuvante no tratamento e preveno da obesidade, tanto com apoio nas prticas
corporais como na organizao de grupos operativos.
H nos estados outros programas semelhantes que devem ser acionados naqueles municpios
em que ainda no foi implantado o Programa Academia da Sade.
O aconselhamento para a prtica de atividade fsica deve tanto focar na reduo de
atividades sedentrias quanto no aumento da atividade fsica. Para pr-escolares, as atividades
externas como brincadeiras nas ruas ou praas devem ser estimuladas. Crianas maiores (6 a 9
anos) beneficiam-se mais de atividades estruturadas, como escolinhas esportivas, jogos ou sesses
de exerccio supervisionadas, como andar de bicicleta. Alguns adolescentes preferiro a prtica
130
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
de esportes ou academias, enquanto outros, devido falta de confiana e baixa autoestima,
decidiro manter-se longe desses ambientes. Envolver os adolescentes diretamente na escolha
de atividades para ocupar o tempo antes dedicado s atividades sedentrias fundamental para
a motivao dos mesmos.
Algumas "regras de mdia" podem ser adotadas para reduzir o tempo das crianas em frente
s telas (televiso, computador, video game) (STRASBURGER, 2010):
Retirada de televiso do quarto das crianas.
Desligar a televiso durante as refeies.
Limitar o tempo de televiso, video game, computador para, no mximo, duas horas por dia.
No acostumar crianas menores de 2 anos a assistir televiso.
7.1 Nvel de atividade fsica
Estimativas nacionais apontam para um alto ndice de sedentarismo em nossa populao,
sendo que mais da metade das pessoas exercem muito pouca ou nenhuma atividade fsica.
Hbitos de vida sedentrios tm sido a tnica em especial nos grandes centros urbanos.
A informao sobre o nvel de atividade fsica pode ser simples como saber se existe um tempo
na vida da pessoa dedicado a realizar exerccio fsico. Esse dado j permite uma leitura rpida da
situao, no entanto pode subestimar a atividade considerando que exclui as atividades dirias
que podem ou no revelar o sedentarismo.
Para obter informaes mais precisas pode-se seguir o roteiro de perguntas abaixo
relacionadas:
O/a Sr(a). realiza exerccio fsico?
Qual?
Quanto tempo?
Quantos dias da semana?
Quanto tempo por dia assiste TV ou fica no computador (sentado)?
Na sua rotina: O/a Sr(a).:
Caminha?
Sobe escadas?
Limpa a casa e/ou cuida do jardim?
131
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Identificar na rotina se o nvel de atividade fsica muito pequeno, ou ainda se pode melhorar
com algumas mudanas.
Por todos estes benefcios, o incentivo e apoio prtica de atividade fsica regular deve ser
parte das estratgias dos profissionais de Sade. As recomendaes mais recentes preconizam
a prtica de 2 horas e 30 minutos de atividade fsica moderada, distribudos em cinco dias
da semana, podendo ser complementada com atividades de fortalecimento muscular, como
musculao, nos demais dias (USDHHS, 2008). O aconselhvel a prtica diria de, ao menos, 30
minutos de atividade fsica; para a perda de peso, esse tempo deve ser maior e prescrito segundo
avaliao profissional.
O incentivo e o apoio adoo de modos de viver saudveis devem ser prioridades no
acompanhamento dos usurios. Dessa forma, busca-se promover a melhoria da sade e da
qualidade de vida da populao por meio de aes que permitam aos cidados conhecer,
experimentar e incorporar a prtica regular de atividades fsicas (BRASIL, 2006).
importante reconhecer a diversidade das prticas fsicas como importante no processo de
experimentao e adoo no cotidiano, seja no trabalho, na escola, em casa ou no tempo livre
das obrigaes dirias, geralmente reservado para a prtica de lazer. A prtica de atividade
fsica pode ser fomentada pelos profissionais de Sade de forma individual e coletivamente, a
partir da vivncia de danas, lutas, esportes, jogos, ginstica, prticas orientais como o tai chi
chuan, o shiatsu, a ioga caminhada, corrida, entre outros, que so expresses do movimento
corporal, e, como tais, representam o modo como o ser humano se contextualiza na sociedade. A
adoo dessas prticas favorece, entre outras, aes que reduzam o consumo de medicamentos,
estimulam a grupalidade e a formao de redes de suporte social, possibilitando a participao
ativa dos usurios (BRASIL, 2006).
Incluir a promoo de atividade fsica na abordagem do cuidado em sade requer a compreenso
da inter-relao de componentes ambientais (sociais, econmicos, polticos, antropolgicos e
culturais), fisiolgicos (capacidade respiratria, metabolismo) e subjetivos (percepes do sujeito,
construo do imaginrio, percepo da sade) na produo de sade individual e coletiva.
Nessa perspectiva, os profissionais de Sade devem considerar as possibilidades e limitaes
do sujeito e do ambiente no desenvolvimento das atividades propostas, observando aspectos
do planejamento urbano, como os transportes coletivos; da segurana pblica; da importncia
individual atribuda prtica de atividade fsica; da existncia de espaos pblicos de lazer; da
possibilidade de acesso a espaos privados de lazer que possibilitem a realizao de atividades
fsicas no tempo livre.
A prtica de atividade fsica pode ser fomentada nas Unidades de Sade, em praas e
em espaos comunitrios cedidos pela comunidade. A presena do profissional de Sade
deve proporcionar os cuidados necessrios a uma atividade saudvel que no tragam danos
imediatos ou futuros aos sujeitos que a praticam. Por isso, as atividades leves (alongamentos
leves, caminhada em ritmo lento) e moderadas (dana de salo com msicas lentas) devem ser
eleitas como as principais para serem promovidas em grupo. Atividades vigorosas como corrida,
exerccio de condicionamento fsico, requerem periodizao e acompanhamento de profissional
132
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
especializado, sendo, portanto, uma abordagem recomendada para grupos especficos, mais
homogneos ou para prescries individuais a partir da anlise da situao clnica e fisiolgica
do indivduo para a prtica de exerccio fsico (AINSWORTH et al., 2000).
Incentivar as pessoas a fazerem atividade fsica no tarefa fcil. Dados do inqurito
telefnico desenvolvido com amostra da populao brasileira residente nas capitais mostraram
que apenas 14,9% da populao pratica atividade fsica no tempo livre; que os homens so mais
ativos que as mulheres e que as pessoas com maior nmero de anos de estudo praticam mais
atividade fsica nesse domnio (tempo livre), que traz pauta dos programas de atividade fsica
o peso de questes como gnero e acesso educao (BRASIL, 2011).
A motivao para adeso a um modo de vida mais ativo o grande desafio. Deve-se identificar
estratgias que propiciem esta adeso e debater com os grupos suas vantagens, a identificao
dos obstculos para a mudana, o auxlio para a descoberta de cada indivduo de suas formas
prazerosas e adequadas ao cotidiano de se movimentar, entre outros pontos. A existncia de
atividades na prpria unidade de Sade envolvendo prticas corporais pode trazer resultados
positivos em relao promoo destas prticas.
Para promover a prtica de atividade fsica com a populao adstrita da Unidade Bsica de
Sade de forma a garantir o acesso de todos e a formao de grupos de pessoas das vrias faixas
etrias, os profissionais podem construir com o pblico-alvo atividades de interesse coletivo para
proporcionar adeso dos sujeitos interveno proposta. As atividades podem ser jogos, dana,
ginstica, prticas orientais, caminhadas em grupo, corrida orientada, rodas de conversa, como
as mais sistemticas, organizadas ao longo da semana, e festivais de dana e de jogos, passeios
temticos, torneios, minimaratonas, gincanas, eventos comemorativos, como sendo pontuais e
revitalizantes do interesse dos sujeitos em continuar participando da ao.
recomendado construir a identidade coletiva do espao como um local onde pessoas se
renem para realizar um ou mais objetivos relacionados s vivncias das atividades, no como
nico lugar em que essas prticas podem ser realizadas. Para tanto, importante estimular a
continuidade de atividades fsicas j presentes no cotidiano dos sujeitos, como ir escola ou ao
trabalho a p, limpar o quintal, subir escadas, e ampliar suas possibilidades a partir de novos
conhecimentos construdos nos grupos.
Outra perspectiva para abordagem do cuidado em sade tendo a atividade fsica como um
dos eixos est relacionada aos grupos especficos organizados pelas equipes de Sade da Famlia.
Assim, grupos de idosos, grupos com preponderncia de pessoas com hipertenso e diabetes,
grupos de pessoas com transtorno mental, grupos de adolescentes possuem caractersticas comuns
que possibilitam aos sujeitos compartilharem objetivos. Quanto mais especfico o grupo, mais
especializada e planejada torna-se a interveno proposta pela rea de Sade. Porm todas as
consideraes feitas anteriormente sobre as observaes dos elementos contextuais da condio
social da populao-alvo, da construo dos interesses individual e coletivo para a prtica de
atividade fsica e sobre a participao dos sujeitos na construo das aes cabem tambm para
grupos especficos.
133
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Tratando-se da prtica de atividade fsica para reduo e/ou controle do peso corporal,
pesquisas recentes mostram os benefcios da combinao entre exerccio fsico e terapia
nutricional na perda de peso saudvel. Os exerccios aerbicos, ou seja, aqueles com movimentos
mais duradouros que ocorrem na presena de oxignio intensificam a perda de peso e de
gordura, e os anaerbicos, caracterizados por serem mais intensos e rpidos na sua execuo sem
a presena de oxignio, minimizam a reduo da taxa metablica de repouso por preservar ou
aumentar a massa magra (PONTES; SOUSA; NAVARRO, 2009). A alimentao saudvel no outro
lado da balana promove equilbrio no processo de perda e manuteno do peso, evitando a
perda de peso muito rpida e no saudvel.
A obesidade uma doena crnica no transmissvel, como tal, requer tempo na produo
do cuidado, seja para preparar para uma interveno invasiva, como cirurgia baritrica, ou para
ajudar na perda de peso antes e aps o procedimento.
Neste caminho, o desenvolvimento de atividades fsicas com pessoas com sobrepeso ou
obesas requer estratgias diferenciadas para adeso do sujeito. Em primeiro lugar, geralmente
pessoas nessas condies acessam algum servio mais especializado de forma referenciada por
outro profissional de Sade. Uma estratgia importante a manuteno do vnculo entre o
profissional que referenciou e o que est desenvolvendo a atividade para que seja garantido
o acompanhamento do projeto teraputico construdo com o sujeito. Outra estratgia a ser
utilizada a escolha das atividades em conjunto com o sujeito ou com o grupo que receber a
interveno.
Estudos apontam que as atividades aerbicas (caminhar, correr, nadar, pedalar, etc.)
contribuem significativamente para a reduo de peso. Quanto maior o tempo total de atividade
fsica aerbica realizada, maior a reduo de peso. Recomenda-se a distribuio do tempo de
atividade fsica em, no mnimo, trs dias da semana, evitando concentraes que possam extenuar
e desestimular os sujeitos (MATSUDO; MATSUDO, 2006).
Na produo do cuidado com pessoas com sobrepeso ou obesidade, no mbito da atividade
fsica, o cuidado em no sobrecarregar as articulaes com a prtica do exerccio fsico uma
preocupao presente durante a prescrio e na interveno. Ainda que com a utilizao de tnis
com amortecedor, o profissional deve ponderar na recomendao de atividades fsicas como
subir e descer escadas e corrida em terreno acidentado. As atividades mais recomendadas so
aquelas realizadas na gua como, por exemplo, a hidroginstica e a natao, porm atividades
como caminhada, ciclismo e corrida em terreno plano tambm podem ser prescritas.
importante que o profissional recomende que a pessoa com obesidade se torne o mais
ativa possvel nas tarefas do cotidiano, por exemplo, evitando destinar muitas horas TV,
fazer percursos curtos a p, sair para passear com o cachorro, brincar com crianas, ajudar nas
atividades domsticas, entre outros. O objetivo aumentar ao mximo o gasto energtico dirio,
complementado pelo exerccio fsico realizado durante a semana (POLLOCK; WILMORE, 1993).
Para tanto, torna-se fundamental ensinar exerccios simples para serem realizados em casa ou no
trabalho e os cuidados necessrios para evitar quedas e leses.
134
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Por fim, o tipo de exerccio fsico a ser prescrito deve ser adaptado s caractersticas da
pessoa ou grupo em relao idade, s limitaes pessoais, aos objetivos, s condies de sade
e aos riscos produzidos pela doena. Para tanto, necessria a realizao de uma avaliao
fsica com anamnese e aplicao do Questionrio de Prontido para Atividade Fsica (Q-PAF)
(Anexo F), como padro mnimo para incluso em um programa de atividade fsica moderada.
O questionrio pode ser aplicado em pessoas de 15 a 69 anos e possibilitar a triagem no grupo
daqueles que no passaram pela avaliao clnica e necessitam da mesma para ingressar no
programa de exerccio fsico (SILVA et al., 2010).
135
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Referncias
AINSWORTH, B. E. et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities.
Med. Sci. Sports Exerc., [S.l.], v. 32, p. 498-516, 2000. Suplemento 9.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Obesidade.
Braslia: Ministrio da Sade, 2006. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 12), (Srie A. Normas e Manuais
Tcnicos).
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. Vigitel Brasil
2010: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia:
Ministrio da Sade, 2011.
MATSUDO, V. K. R.; MATSUDO, S. M. M. Atividade fsica no tratamento da obesidade. Einstein, So Paulo, v. 4,
p. S29-S43, 2006. Suplemento 1.
POLLOCK, M. L.; WILMORE, J. M. Exerccios na sade e na doena. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1993.
PONTES, A. L. C.; SOUSA, I. A.; NAVARRO, A. C. O tratamento da obesidade atravs da combinao dos
exerccios fsicos e terapia nutricional visando o emagrecimento. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrio e
Emagrecimento, So Paulo, v. 3, n. 14, p. 124-135, mar./abr. 2009.
SILVA, F. M. et al. Recomendaes sobre condutas e procedimentos do profissional de educao fsica. Rio
de Janeiro: CONFEF, 2010. 48 p.
STRASBURGER, V. C.; JORDAN, A. B.; DONNERSTEIN, E. Health effects of media on children and
adolescents. Pediatrics, [S.l.], v. 125, n. 4, p. 756-767, 2010.
U. S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (USDHHS). Physical activity guidelines advisory
committee report. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2008.
Bibliografia complementar
FERREIRA, M. S. Aptido fsica e sade na educao fsica escolar: ampliando o enfoque. Revista Brasileira de
Cincias do Esporte, So Paulo, v. 22, n. 2, p. 41-54, jan. 2001.
8
Tratamento
dietoterpico

139
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
No campo da Ateno em Sade, o nutricionista diferencia-se dos demais profissionais pela
possibilidade de conjugar conhecimentos mais gerais em Sade com aqueles mais especficos
sobre os alimentos, a tcnica diettica, prescrio dietoterpica, prticas educativas em nutrio,
entre outros. Desta forma, para alm de informaes amplas e princpios gerais sobre alimentao
saudvel, o que os demais profissionais da equipe tambm estariam aptos a fazer, o nutricionista
trabalha na aplicao cotidiana desses princpios, contribuindo para a construo de prticas
desde o momento da compra do alimento at o preparo, distribuio e consumo, em diferentes
espaos sociais (BURLANDY, 2005).
No entanto, a atuao do nutricionista no deve ficar restrita s atividades especficas da
rea de alimentao, devendo integrar os diferentes saberes da equipe envolvida com a Ateno
Sade, construir uma abordagem integral do usurio, compreendida no seu contexto familiar
e social. Ou seja, atuar de forma integrada vigilncia em sade, identificando situaes de
risco associadas ao sobrepeso/obesidade, como baixa auto-estima, questes de gnero, violncia,
desemprego, uso do lcool, do tabaco e outras drogas.
O atendimento nutricional deve ser fundamentado na promoo da alimentao saudvel,
atividade fsica e lazer, busca do prazer, do autoconhecimento e da autoestima.
A partir do reconhecimento dos diferentes saberes e lugares ocupados pelo profissional e
pelo usurio, o nutricionista deve propor um plano alimentar flexvel, negociado e compatvel
com as necessidades de cada usurio. Considerando a pactuao de metas com o usurio, devem
ser valorizados os pequenos progressos nas modificaes dos hbitos alimentares e de vida a
curto e mdio prazos, a reduo do peso e do grau de obesidade e dos fatores de risco associados.
O profissional deve evitar a supervalorizao do primeiro contato com o usurio e a ansiedade
para que este j saia do consultrio com o plano alimentar calculado e prescrito. Em muitos
casos, o usurio recebe uma carga massiva de informaes que podem ou no ser devidamente
trabalhadas nas consultas posteriores. Deve-se estar atento, pois em geral dado apenas um
enfoque tcnico nos clculos e na orientao, desconsiderando a histria de vida do usurio,
embora ela muitas vezes seja contada e ouvida na consulta (SGAVIOLI, 1993).
Passos importantes na rotina da consulta:
1) Leitura do pronturio
A leitura do pronturio prvia ou na presena do usurio tem como objetivo a abertura para
o dilogo. Saber de quem se trata, o motivo da consulta, suas queixas e conhecer as condutas
realizadas anteriormente por outros profissionais. Estas informaes so fundamentais para
iniciar uma consulta, uma conversa.
140
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
2) Apresentao do profissional
indispensvel a apresentao do profissional. Da mesma forma, o usurio tambm deve
ser tratado pelo nome, evitando qualquer palavra genrica como me, ou no diminutivo,
mezinha, mesmo que no sentido carinhoso.
3) Conhecer o motivo da consulta
A partir da leitura do pronturio e da conversa com o usurio, pode-se ir percebendo as
queixas e preocupaes que o levaram consulta. Em alguns casos, o usurio no tem noo do
papel do nutricionista. No caso de sobrepeso/obesidade, pode ter ido consulta por meio do
encaminhamento de outro profissional e no por seu desejo. Este, portanto, um momento de
aproximao. Cabe ao nutricionista acolher o usurio.
4) Conhecer a histria social
A anamnese social deve ser realizada pelo nutricionista buscando completar as informaes j
existentes no pronturio. Se houver dificuldade em obter as informaes necessrias na primeira
consulta, importante estar atento para retom-las nas consultas subsequentes. Algumas
informaes j devem constar do pronturio, mas podem ser abordadas novamente, como
estado conjugal, idade, sexo, local de nascimento e de moradia. Outras devem ser acrescentadas,
como condies da habitao, nmero de habitantes, nmero de cmodos, saneamento bsico,
utenslios domsticos (filtro, geladeira, forno), escolaridade, condies de trabalho (integral,
parcial, diurno, noturno, domstico), atividade fsica desempenhada, incluindo atividade fsica
de lazer, renda, outras estratgias de sobrevivncia, rede social, como ajuda de amigos, parentes,
vizinhos, instituies religiosas e outras identificadas.
Estas informaes, com a anamnese alimentar e clnica-laboratorial e a avaliao
antropomtrica, iro subsidiar a prescrio do plano alimentar.
5) Conhecer a histria clnica individual e familiar e anlise de exames laboratoriais
Para auxiliar no diagnstico e na conduta nutricional, devem ser obtidas informaes sobre
a histria da doena atual, histria de patologia pregressa, risco cardiovascular, histria familiar,
uso de medicamentos, internaes, cirurgias realizadas, exames bioqumicos. Visando a uma
abordagem integral de cada usurio, podem ser obtidas informaes tambm sobre a histria
sexual e reprodutiva (paridade, gestaes, abortos, filhos vivos, falecidos, prematuros, baixo peso
ou sobrepeso, realizao de pr-natal, de exame preventivo, experincia com amamentao,
uso de mtodo anticoncepcional, idade da menarca e do climatrio).
A histria da doena atual envolve todos os dados da doena que o usurio apresenta,
identificando sua origem, sinais e sintomas apresentados, alteraes comportamentais,
comprometimentos funcionais, alteraes no ritmo digestivo e urinrio, mudanas significativas
nos hbitos dirios, no sono, no apetite, alteraes significativas de peso e na qualidade de
vida. A histria de doenas pregressas envolve as doenas desde a infncia at a idade atual,
destacando-se a poca em que a referida patologia foi diagnosticada, o tratamento empregado,
141
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
as cirurgias eletivas ou emergenciais realizadas. Deve-se dar ateno tambm a relatos de sinais
e sintomas clnicos, sem diagnstico identificado.
A histria familiar tem por base identificar o perfil de doenas de parentes prximos e a
probabilidade do risco familiar, podendo funcionar como alerta e auxiliar na conduta diettica.
Devem ser investigadas doenas e alteraes sricas, visando identificar riscos sade
e comorbidades associadas obesidade. Os exames devem ser solicitados no incio do
acompanhamento, a no ser que o usurio os tenha realizado prximo consulta. Os principais
exames laboratoriais que devem ser solicitados so glicemia de jejum, lipidograma (CT, LDL, TG e
HDL), cido rico, hemograma completo.
importante informar sobre o preparo para a realizao dos exames, como a no realizao
de atividade fsica intensa fora da rotina e jejum alimentar de 8 horas, para a determinao dos
nveis de glicose, e de 12 horas, para a determinao dos nveis de colesterol e triglicerdeos.
O nvel pressrico atual e pregresso tambm deve ser conhecido. Quando possvel, a aferio
da presso arterial deve ser realizada na pr-consulta.
6) Realizar anamnese alimentar
A anamnese alimentar identifica os hbitos alimentares, a frequncia de consumo de
alguns gneros alimentcios, preferncias, averses e alergias, hbitos alimentares da famlia
que determinam ou influenciam os do usurio, nmero de refeies dirias, local e ambiente
onde essas so realizadas, situao de trabalho/estudo que interferem na alimentao cotidiana,
substituio de refeies por lanches, omisso de refeies, monotonia de alimentos consumidos.
Em relao anamnese alimentar, o nutricionista deve estar atento sua prtica cotidiana,
que a seleo, o preparo e o consumo alimentar so condicionados pelas preferncias, averses,
normas, cdigos e condies de acesso aos alimentos. A partir da disponibilidade do alimento,
o gosto e o consumo so socialmente construdos, traduzindo-se em prticas alimentares
diferenciadas nas diversas culturas e grupos sociais.
Convm observar que podem ser utilizados diferentes mtodos para obteno das informaes
dietticas, como frequncia alimentar e histria alimentar, o registro alimentar de um, trs, sete
ou dez dias, recordatrio alimentar de 24 horas, ou observao direta da ingesto alimentar. A
escolha do mtodo deve considerar o objetivo ou tipo de informao que se pretende conhecer
(VASCONCELOS, 1995).
A histria alimentar consiste na obteno de informaes sobre a ingesto alimentar, custo
da alimentao e sua distribuio na famlia, hbitos e prticas alimentares ao longo de sua
histria de vida, envolvendo informaes que podem ser tanto pregressas quanto atuais. As
informaes podem ser obtidas em entrevista diretiva, ou seja, indagao direcionada sobre
aceitao, intolerncias, preferncias, alergia alimentar, ou no diretiva, por meio do registro
das informaes relatadas pelo usurio durante a conversa.
Os dirios ou registros da alimentao consistem do registro pelo prprio usurio dos
alimentos e quantidades ingeridas em cada refeio durante um tempo delimitado (24 horas,
142
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
trs, sete ou dez dias, ou qualquer outro perodo)
2
. Na prtica clnica, recomenda-se a solicitao
de registro alimentar de pelo menos trs dias, sendo dois dias habituais e pelo menos um dia
de final de semana. A descrio do alimento envolve a preparao, os ingredientes e suas
quantidades em cada prato, assim como a quantidade total ingerida.
No recordatrio alimentar, pergunta-se ao usurio sobre o tipo, ingredientes, forma de
preparao e quantidades de todos os alimentos consumidos nas diferentes refeies e horrios
respectivos, nas ltimas 24 horas ou no dia anterior.
O questionrio de frequncia de alimentao pode ser qualitativo ou quantitativo,
oferecendo informaes a respeito dos padres dietticos. Utiliza-se como instrumento uma lista
de alimentos, perguntando-se ao usurio a frequncia com que ele consome cada alimento. No
caso dos mtodos semiquantitativos, tambm indagado sobre poro mdia de consumo dos
alimentos. Este mtodo, por ser mais minucioso, facilita a identificao de todos os grupos de
alimentos consumidos, alm de fornecer informaes sobre o consumo de leo e de acar na
famlia; porm menos preciso quando comparado ao recordatrio alimentar. A conjugao de
dois ou mais mtodos pode ser til para diagnstico completo da situao alimentar, porm, na
prtica clnica, o recordatrio de 24 horas tem sido o mtodo mais utilizado, pois possibilita a
identificao pontual da alimentao cotidiana do usurio.
Neste momento, pode-se tambm conhecer hbitos cotidianos como o uso de fumo, (nmero
de cigarros/dia; tempo de hbito tabagista; tipo de cigarro); uso de bebidas alcolicas (tipo
de bebida alcolica consumida; quantidade e frequncia); uso de drogas ilcitas (tipo, tempo e
frequncia).
A anamnese alimentar realizada de forma clara possibilita um planejamento nutricional mais
adequado, flexvel, que atenda aos hbitos, necessidade e s possibilidades do usurio.
7) Realizar a avaliao antropomtrica
3
A avaliao antropomtrica recomendada para avaliar o estado nutricional de indivduos,
sendo adequada para diagnstico e acompanhamento do sobrepeso e da obesidade, uma vez que
as medidas antropomtricas so coletadas por tcnicas no invasivas que oferecem informaes
ou estimativas da composio corporal, muscular e reservas de gordura.
Na prtica clnica, as medidas mais utilizadas so peso e altura/estatura. Os parmetros para
este diagnstico variam de acordo com cada fase do curso de vida, conforme abordado no item
de Diagnstico Nutricional.
2
Deve-se estar atento para as limitaes deste mtodo, tais como exigncia de que o usurio tenha habilidade para o registro escrito das informa-
es e treinamento prvio para o registro das pores.
3
Para aprofundar sobre os parmetros utilizados, ver captulo Diagnstico Nutricional e as publicaes do Ministrio da Sade intituladas:
Orientaes para a coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade (2011) e Protocolos do Sistema de Vigilncia Alimentar e
Nutricional, (2008).
143
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
8) Realizar diagnstico clnico-nutricional
O diagnstico clnico-nutricional deve ser realizado com base na anlise conjunta de todas as
informaes descritas anteriormente, quais sejam: a histria social, a histria clnica e bioqumica
individual e familiar, a anamnese alimentar, a avaliao antropomtrica, os hbitos cotidianos
como fumo, uso de bebida alcolica e prtica de atividade fsica.
Cabe lembrar que uma avaliao nutricional adequada exige tambm que se observe o
bem-estar do usurio. A partir deste diagnstico, deve-se identificar, com o usurio, os aspectos
passveis de modificaes e as estratgias necessrias para a promoo de sua sade.
9) Elaborar o plano alimentar individualizado
Em muitos casos, no necessrio o clculo do VET na primeira consulta, deixando-o para
a consulta subsequente. Para fortalecer o vnculo e reduzir o nmero excessivo de informaes
tcnicas, importante garantir na abordagem inicial apenas princpios e orientaes bsicas.
Nesta situao, o profissional deve recomendar uma alimentao saudvel, considerando a
avaliao antropomtrica, a anamnese alimentar, a histria clnica e bioqumica e as queixas
do usurio. Em muitos casos, apenas uma orientao alimentar j tem reflexos positivos na
qualidade de vida.
As metas de emagrecimento devem ser acordadas. O profissional no deve ceder presso por
uma dieta rigorosa para buscar o emagrecimento rpido. O ideal trabalhar com a reeducao
alimentar para que novos hbitos sejam incorporados ao cotidiano do usurio e de sua famlia. A
reeducao alimentar deve ser gradativa, negociando as substituies alimentares, despertando
novos prazeres, sugerindo alimentos, preparaes saudveis, mas tambm acessveis, prazerosas
e bonitas, considerando os aspectos econmicos, culturais e sensoriais do sabor e da aparncia.
Geralmente, comum o usurio trazer dietas com efeitos mgicos orientadas por amigos
ou expostas na mdia. necessrio que o profissional esteja aberto a ouvir e a apontar as
desvantagens destas dietas da moda.
O valor energtico total (VET) recomendado ser calculado com base na anamnese e nas
metas pactuadas, ou seja, o quanto de reduo de peso se espera. Assim, o clculo da dieta deve
diminuir do VET a quantidade calrica diria correspondente ao que se deseja atingir.
Clculo do valor energtico total (VET)
A determinao das necessidades energticas de um indivduo depende do seu metabolismo
basal e de seu nvel de atividade fsica diria e deve ser determinada a partir do gasto energtico
dirio (OMS, 1985). A taxa metablica basal (TMB) definida como a energia mnima que mantm
as funes vitais do organismo em estado de viglia e representa cerca de 50% a 70% do gasto
energtico dirio.
A estimativa do requerimento energtico calculado pode ser feita por meio da proposta do
Instituto de Medicina, em 2005, que apresenta frmulas para indivduos com excesso de peso.
144
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Recomendaes mais antigas e clssicas sobre a determinao das necessidades energticas,
a TMB tambm pode ser estimada por equaes preditivas, tais como as de Harris e Benedict,
Henry e Rees e da FAO/OMS (OMS, 1985) e so encontradas no Anexo G. No entanto, inmeros
estudos tm apontado que a equao tradicional da FAO/OMS (OMS, 1985) apresenta resultados
que superestimam as necessidades energticas no obeso. Por isso, Duarte et al. (2005) sugerem
a aplicao da frmula da OMS revisada para estimar as necessidades energticas em indivduos
obesos, seja no atendimento ambulatorial, domiciliar ou em consultrio.
Para definio do valor energtico do plano alimentar, prope-se:
1 Estimar as necessidades energticas atuais, para adultos, a partir da equao do Instituto
de Medicina, com base no peso atual (kg), na altura atual (metros), na idade (anos) e no
fator atividade do indivduo.
2 Definir a reduo calrica que se pretende para o plano alimentar. Para indivduos
com o IMC >30 kg/m
2
, pode-se objetivar uma reduo ponderal de 10% do peso atual. A
programao do tempo que esta perda deve ocorrer depender, entre outras questes,
do peso atual e do grau de obesidade. Considera-se saudvel uma perda de peso de, no
mximo, 0,5 kg por semana (OMS, 1995; 2003).
Deve-se ter em mente que nem sempre a perda de peso o objetivo principal da interveno.
Para indivduos com IMC de 25 kg/m a 29,9 kg/m
2
, a recomendao promover a perda de peso,
em longo prazo, de forma gradual, colocando a meta de peso dentro do limite do adequado
(IMC <25 kg/m
2
). O acompanhamento deve evitar o ganho de peso e controlar os fatores de risco
associados. Alguns destes indivduos com sobrepeso podem apresentar relao cintura-quadril
associada a riscos metablicos, alm de o sobrepeso ser o estgio que precede a obesidade. Deve-
se tambm monitorar a relao cintura-quadril.
importante ressaltar que o metabolismo necessita manter um ciclo de funcionamento
adequado para facilitar o controle do peso. Desta forma, contraindicada uma prescrio que
proponha valor energtico total dirio menor que a taxa metablica basal (TMB).
Uma reduo calrica de aproximadamente 500 kcal/dia considerada, muitas vezes, uma
estratgia aceitvel para se atingir a reduo de peso necessria durante um tempo. Esta reduo
diria pode promover a diminuio em cerca de 500 g por semana (DUARTE et al., 2005).
Uma vez definidas as metas para a perda de peso, calcula-se a reduo calrica a ser utilizada
para a prescrio do plano alimentar, podendo ser utilizado para tal o mtodo VEMTA. Neste
mtodo, considera-se que a ingesto calrica de 7.700 kcal abaixo das necessidades do indivduo
promover a perda de peso de 1 kg, ou seja, para a reduo de 1 kg por ms, necessrio subtrair
do VET dirio 250 kcal. Para proceder ao clculo, estima-se o total da perda de peso pactuado e o
perodo previsto, calcula-se o total de energia que dever ser restringido para a perda proposta
e diminui-se o nmero de dias planejado, chegando-se reduo calrica diria. Este valor ser
subtrado do valor das necessidades energticas, definidas de acordo com o peso atual, como
145
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
acima descrito. Desta forma, chega-se ao valor energtico total dirio (VET) para a perda de
peso planejada.
O VET recomendado dever ser distribudo em 55% a 75% de carboidratos, 15% a 20% de
protenas e 15% a 30% de lipdeos, distribudo ao longo do dia, em seis refeies (OMS, 2003).
Importante: O plano alimentar deve ser construdo com o usurio conforme horrios,
hbitos alimentares e cotidiano de vida (trabalho, lazer, estudo), utilizando os diversos
grupos de alimentos e a lista de substituio.
A lista de substituio dos alimentos uma ferramenta que auxilia os usurios a
compreenderem os grupos e os respectivos alimentos que os compem, podendo, no dia-a-dia,
tornar sua alimentao equilibrada e mais diversificada. Para melhor compreenso e autonomia
do usurio, o profissional deve tentar explic-la ao longo das consultas, respondendo s dvidas e
incluindo alimentos no previstos, mas que podem fazer parte dos hbitos alimentares (Anexo E).
Assim, alm de explicar a lista de substituio de alimentos, o nutricionista deve orientar
os usurios em relao ao planejamento da alimentao cotidiana, utilizando exemplos de
cardpios e receitas saudveis, orientaes de compra, armazenamento e preparo dos alimentos,
considerando, neste momento, as informaes obtidas na histria social (nmero de habitantes
no domiclio, se a pessoa vive sozinha ou com a famlia, quem realiza as compras, condies de
armazenamento, utenslios disponveis como liquidificador, forno e geladeira).
Como forma de apoio, podem tambm ser utilizados, nas consultas individuais e nos grupos,
materiais educativos (impressos), elaborados pelo servio de Nutrio, que podem ser construdos
em conjunto com a equipe ou com os usurios.
Como j foi dito anteriormente, da mesma maneira que uma alimentao saudvel, a prtica
de atividade fsica uma aliada na perda e na manuteno do peso. Alm disso, ajuda a relaxar, a
melhorar o humor, a disposio para as atividades dirias e a socializao. Desta forma, em todos
os encontros com os usurios, deve ser reforada a adoo de modos de viver ativos, incentivando
o movimento corporal, quer seja em torno do lazer, esporte, jogos, dana, entre outros.
10) Finalizar consulta
o momento de sntese, pequeno resumo do que foi conversado e pactuado. Este um
momento apropriado para convidar o usurio a participar de atividades em grupo, caso existam.
Agendar a prxima consulta individual subsequente, se possvel em um intervalo de 15 dias,
e as demais subsequentes com um intervalo de 30 a 40 dias.
Caso seja necessrio apoio especializado, referenciar para outros profissionais, servios de
Sade ou outras instituies.
11) Registrar no pronturio e no sistema de informaes
Destaca-se a importncia do registro tanto no pronturio nico como no sistema de
informaes local existente, como forma de dar visibilidade s aes desenvolvidas, de possibilitar
146
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
a continuidade do acompanhamento do usurio por outros profissionais e de valorizao
do profissional.
O pronturio um documento legal destinado ao registro dos cuidados prestados por toda
a equipe de Sade. Deve constituir documento nico, devidamente identificado, que concentre
todas as informaes relativas sade de cada usurio, de forma contnua e integrada,
apresentando o diagnstico, o tratamento e a sua evoluo, identificando tambm situaes
de risco sade. um meio eficiente de comunicao entre profissionais, possibilitando melhor
ateno ao usurio. Por este motivo, as anotaes devem ser inteligveis (ESCOLA POLITCNICA
DE SADE JOAQUIM VENNCIO, 1999).
12) Consultas de acompanhamento
Os dados de histria social, de anamnese alimentar, de avaliao antropomtrica, clnicas
e bioqumicas devem ser atualizados. O profissional deve acompanhar a evoluo do estado
nutricional e de sade e a adeso prescrio do plano alimentar. Deve-se conversar sobre as
mudanas obtidas, as dificuldades encontradas, reorientando o plano em funo dos novos dados.
Cabe tambm ao profissional utilizar como recurso o dirio de registro alimentar, que deve
ser entregue ao usurio (pode-se registrar o consumo alimentar em uma caderneta, caderno,
bloco de anotaes etc.) para que ele registre seu consumo em diferentes dias. Desta forma, a
partir da autoavaliao, ele e o nutricionista podero conhecer melhor a rotina alimentar. Um
olhar sobre o que est sendo consumido no dia a dia pode trazer descobertas e reflexes ao
usurio, abrindo caminho para transformaes.
Nesta etapa, necessrio que o nutricionista interprete e converse sobre o registro,
os hbitos, releia em conjunto o plano alimentar e o uso da lista de substituies e tambm
oriente em relao ao preparo, sugerindo novas receitas prticas, hipocalricas e agradveis,
tornando a alimentao um prazer. Destaca-se que o uso da lista de substituies nem sempre
fica claro. Muitas vezes o usurio no consegue transformar a orientao em uma alimentao
bonita, gostosa, prazerosa e saudvel. As dvidas devem ser esclarecidas em todos os contatos
com o profissional.
O envolvimento da famlia neste processo muito importante no apoio, no incentivo e na
oferta dos gneros que facilitem as escolhas alimentares, pois o incentivo alimentao saudvel
bom para todos.
Deve-se considerar que as mudanas das prticas alimentares so lentas e envolvem questes
biopsicossociais. O profissional deve acolher, apoiar e incentivar o usurio para que ele no desista
diante das dificuldades. Faz-se necessrio que o plano alimentar seja amplamente negociado
a todo o momento. O objetivo instrumentalizar para a sua autonomia, para manuteno
de hbitos cotidianos saudveis, dentro do equilbrio possvel e, consequentemente, de um
peso saudvel.
Ao finalizar cada consulta, convm deixar claro que o profissional estar disponvel para
ajud-lo neste processo. O agendamento de consultas subsequentes depender da disponibilidade
em funo da demanda do setor. Na impossibilidade de um acompanhamento individual mensal,
147
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
o profissional deve organizar um acompanhamento coletivo, que possibilitar, inclusive, uma
troca maior de experincias.
Cabe ao nutricionista tambm a participao em interconsultas, dirigidas s diversas fases do
curso da vida, de coordenao conjunta pela equipe (ver tpico Trabalho com Grupos).
148
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
BURLANDY, L. Atuao do nutricionista em sade coletiva. [S.l.: s.n.], 2005. Mimeografado.
DUARTE, A. C. et al. Sndrome metablica: semiologia, bioqumica e prescrio nutricional. Rio de Janeiro:
Axcel Books do Brasil, 2005.
ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO. Textos de apoio em registros de sade. Rio de Janeiro:
Fiocruz, 1999.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10:
descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artmed, 1993.
______. Dieta, nutrio e preveno de doenas crnicas. Joint OMS/FAO Expert Consultation. Geneva:
OMS, 2003. (WHO Techinical Report Series, n. 916).
______. Energy and protein requeriment. Geneva, 1985. (WHO Techinical Report Series, n. 724).
SGAVIOLI, M. E. A avaliao crtica da relao paciente: profissional em um hospital de ensino. Revista de
Nutrio, Campinas, v. 6, n. 1, p. 52-76, 1993.
VASCONCELOS, F. A. G. Avaliao nutricional de coletividades: textos de apoio didtico. Florianpolis: Ed.
UFSC, 1995.
9
Tratamento
medicamentoso
151
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Alguns casos, em que ocorrem sucessivos fracassos no sucesso do tratamento para perda
de peso, faz-se necessrio o uso de frmacos como coadjuvantes no tratamento. A escolha do
tratamento deve se basear na gravidade do problema, na presena de complicaes associadas,
com base na melhor evidncia cientfica disponvel no momento e considerar os medicamentos
disponibilizados pelo SUS.
O Brasil um dos pases com maiores ndices de uso de medicamentos controlados para
emagrecer; por isso, importante orientar o paciente e prescrever o uso somente quando
necessrio. Esses medicamentos possuem srios efeitos adversos que devem ser considerados em
sua prescrio.
Quadro 19 Medicamentos associados ao ganho de peso
Medicamentos associados a ganho de peso
Psicofrmacos Antipsicticos tpicos clorpromazina
Antipsicticos atpicos risperidona, clozapina,
olanzapina
Estabilizadores de humor ltio, cido valproico,
carbamazepina
Antidepressivos tricclicos amitriptilina, imipramina,
nortriptilina, mirtazapina
Inibidores seletivos da receptao de serotonina
paroxetina
Antiepilticos valproato de sdio
Benzodiazepnicos diazepam, alprazolam e
flurazepam
Antidiabticos Insulina
Sulfonilureias glipizida, tolbutamida, clorpropamida
Hormnios Corticosteroides
Medroxiprogesterona
Fonte: CGAN/DAB/SAS.
Vrios medicamentos podem ter efeito adverso no peso corporal por influenciarem tanto
a ingesto alimentar quanto o gasto calrico/energtico. Nesses casos, deve-se considerar
medicamentos alternativos com menos impacto no ganho de peso.
10
Tratamento
cirrgico
155
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Para grande parcela da populao obesa, as tentativas de mudanas no estilo de vida
culminam em fracassos recorrentes. Nestes obesos, os inmeros tratamentos e a oscilao
ponderal, alm do potencial gentico, agravam o quadro clnico. Sem qualidade de vida e com
extrema instabilidade emocional, surge a busca por um tratamento definitivo, qual a Medicina
responde com interveno cirrgica: a cirurgia baritrica (CARVALHO, 2002).
As cirurgias baritricas, tambm conhecidas por cirurgias para obesidade mrbida, so um
conjunto de tcnicas cirrgicas, com respaldo cientfico, com ou sem uso de rteses, voltadas
para a reduo do peso corporal e o tratamento de doenas que esto associadas e/ou que so
agravadas pela obesidade (Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica SBCBM).
Na organizao da ateno ao portador de obesidade, a cirurgia baritrica deve ser um
recurso teraputico ofertado com rigoroso critrio pelos servios de Ateno Hospitalar
Especializada, aps o insucesso em tratamentos anteriores nos mbitos da Ateno Bsica e da
Ateno Ambulatorial Especializada. A indicao e a regulao do acesso a este procedimento
no SUS devem seguir as normas estabelecidas pelo Ministrio da Sade. Faz-se necessria a
articulao entre as equipes de Ateno Bsica, de Ateno Ambulatorial Especializada e de
Ateno Hospitalar Especializada para garantir a estratificao de risco e organizao da oferta
de tratamento cirrgico aos obesos mrbidos nos casos em que este procedimento for considerado
necessrio, incluindo todo o acompanhamento pr e ps-cirrgico.
importante destacar que, com o aumento do nmero de procedimentos nos ltimos anos,
evidenciou-se tambm o aumento do nmero de complicaes tanto durante a cirurgia como
no ps-operatrio imediato e no ps-operatrio tardio. So algumas das complicaes: seromas,
infeces cutneas, atelectesia pulmonar, infeco urinria, esplenectomia, fstula gstrica,
enterorragia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, pancreatite, peritonite, abcesso
cavitrio, entre outras. So mais raras, mas documentadas na literatura: doenas neurolgicas,
aparecimento de beribri e obstrues gastrointestinais por fitobezoares (ou seja, obstrues
por sementes, cascas, fibras, celulose ou frutas) (OLIVEIRA, 2007).
156
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Quadro 20 Diretrizes gerais para o tratamento cirrgico da obesidade e
acompanhamento pr e ps-cirurgia baritrica
Ressalta-se que o tratamento cirrgico apenas parte do tratamento integral da obesidade,
que prioritariamente baseado na promoo da sade e no cuidado clnico longitudinal, confor-
me descrito nesta portaria. O tratamento cirrgico indicado apenas em alguns casos, cujas indi-
caes esto descritas abaixo; portanto, apenas uma ao dentro do toda da linha de cuidado
das pessoas com sobrepeso e obesidade.
1. Indicaes para cirurgia baritrica:
a.Indivduos que apresentem IMC 50 kg/m
2
;
b.Indivduos que apresentem IMC 40 kg/m, com ou sem comorbidades, sem sucesso no trata-
mento clnico longitudinal realizado, na Ateno Bsica e/ou na Ateno Ambulatorial Espe-
cializada, por, no mnimo, dois anos e que tenham seguido protocolos clnicos;
c.Indivduos com IMC >35 kg/m2 e com comorbidades, como pessoas com alto risco cardiovas-
cular, diabetes mellitus e/ou hipertenso arterial sistmica de difcil controle, apneia do sono,
doenas articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clnico longitudinal realizado
por, no mnimo, dois anos e que tenham seguido protocolos clnicos;
Os seguintes critrios devem ser observados:
I. Indivduos que no responderam ao tratamento clnico longitudinal, que inclui orientao e
apoio para mudana de hbitos, realizao de dieta, ateno psicolgica, prescrio de atividade
fsica e, se necessrio, farmacoterapia, realizado na Ateno Bsica e/ou Ateno Ambulatorial
Especializada por, no mnimo, dois anos e que tenham seguido protocolos clnicos;
II. Respeitar os limites clnicos de acordo a idade. Nos jovens entre 16 e 18 anos, o tratamento
cirrgico no deve ser realizado antes da consolidao das epfises de crescimento nos jovens, as
cirurgias podero ser realizadas naqueles que apresentarem o escore-z maior que +4 na anlise do
IMC por idade, a avaliao deve incluir: a anlise da idade ssea e a avaliao criteriosa do risco-
-benefcio, realizada por equipe multiprofissional com participao de profissional especialista.
Nos adultos com idade acima de 65 anos, deve ser realizada avaliao individual por equipe mul-
tiprofissional, considerando a avaliao criteriosa do risco-benefcio, risco cirrgico, presena de
comorbidades, expectativa de vida e benefcios do emagrecimento;
III. Cardiolgica, endocrinolgica, pulmonar, gastroenterolgica, anestsica). O indivduo e seus
responsveis devem compreender todos os aspectos do tratamento e assumirem o compromisso
com o segmento ps-operatrio, que deve ser mantido por tempo a ser determinado pela equipe;
IV. Compromisso consciente do paciente em participar de todas as etapas da programao, com
avaliao pr-operatria rigorosa (psicolgica, nutricional, clnica).
2. Contraindicaes para cirurgia baritrica:
a.Limitao intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;
b.Quadro de transtorno psiquitrico no controlado, incluindo uso de lcool ou drogas ilcitas;
no entanto, quadros psiquitricos graves sob controle no so contraindicativos obrigatrios
cirurgia;
c.Doena cardiopulmonar grave e descompensada que influencie a relao risco-benefcio;
d.Hipertenso portal, com varizes esofagogstricas; doenas imunolgicas ou inflamatrias do
trato digestivo superior que venham a predispor o indivduo a sangramento digestivo ou ou-
tras condies de risco;
e.Sndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal no tratada e tumores
endcrinos.
Fonte: Portaria MS/GM n 424 de 19/03/2013.
157
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Outra questo que deve ser observada a adequao diettica no ps-operatrio. O
tratamento cirrgico da obesidade grave tem repercusses nutricionais, sendo necessrias
reposies com suplementos vitamnicos, que nem sempre resultam em uma resposta adequada.
Podem ocorrer desnutrio severa e deficincia proteica, anemia, deficincia de vitaminas e
minerais e alopecia (OLIVEIRA, 2007). Pode haver tambm complicaes digestivas como dumping
(marcada por sintomas como mal-estar generalizado, tremor, nuseas e palpitaes, podendo ser
acompanhada de diarreia), colelitase, ocluso intestinal e hrnias, entre outras (BRASIL, 2007b).
10.1 Ateno diettica na cirurgia baritrica
10.1.1 Pr-operatrio
No perodo pr-operatrio, fundamental que o paciente seja orientado sobre o programa
a que ele ser submetido. Durante o preparo, quando ser assistido por equipe multiprofissional,
so avaliados aspectos clnicos, psicolgicos e nutricionais relacionados condio de obesidade
e que atendem aos critrios da cirurgia j mencionados (CARVALHO, 2002).
Nesta fase, comum a oferta de plano de restrio calrica moderada visando ao
emagrecimento, cuja adeso pode ser apoiada pelo uso de terapia medicamentosa. importante
que o candidato cirurgia demonstre interesse pela sua alimentao, aprimorando suas atitudes
em relao disciplina alimentar e seleo de alimentos, prticas que precisam ser mantidas
aps a cirurgia (CARVALHO, 2002).
Assim, configuram-se como objetivos deste perodo:
Orientar o candidato cirurgia.
Reduzir o risco cirrgico induzindo a perda ponderal.
Estimular uma atitude adequada do obeso com a sua alimentao.
10.1.2 Ps-operatrio
Em funo do tipo de interveno cirrgica, necessria uma evoluo diettica diferenciada.
As modificaes com relao consistncia dos alimentos englobam no apenas a apresentao da
dieta (alimentos ou preparaes lquidos, pastosos e slidos), como tambm fatores nutricionais
que interferem no trabalho digestivo associado ao tipo de dieta, como teor de fibra, resduos,
gordura e tempo de coco (CARVALHO, 2002).
A evoluo diettica do obeso no perodo ps-cirurgia, fase a fase, relaciona-se sua
evoluo para adaptao das anastomoses. Alm disso, precisa ser individualizada segundo
procedimentos do prprio servio de Sade. Comumente, alguns servios realizam a evoluo,
que apresentaremos a seguir, dos tipos de dieta, segundo consistncia, caractersticas e objetivos.
158
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Quadro 21 Evoluo diettica no ps-operatrio da cirurgia baritrica
Tipo de dieta Durao Quantidade Caractersticas Objetivos
Dieta lquida
restrita ou
lquida de
prova ou
lquida clara
1 dia (em
geral, no 3 dia
ps-operatrio)
De 20 ml a
50 ml por
refeio
(o equivalente
a um copinho
de caf)
Alimentos lquidos
temperatura ambiente.
Refrescos e chs (sem
acar) e caldos de
vegetais. Excludos
leites e derivados e
sucos de fruta espessos.
Servida em pequenas
quantidades e em
intervalos frequentes
para suprir a
necessidade hdrica.
Fornecer
alimentos
fluidos,
facilmente
absorvidos,
com mnimo
de estmulo
e reduzidos
em resduos
para avaliar a
funo digestiva
aps jejum
ps-operatrio.
Dieta lquida
completa
Cerca de 1 ms
Cerca de 100 ml
a 200 ml
por refeio
(3 colheres
de sopa)
Alimentos lquidos
temperatura ambiente,
incluindo mingaus,
vitaminas, iogurtes
e preparaes mais
elaboradas como sopas
liquidificadas.
Evitar sobrecarga
de volume e
consistncia e
estmulos antes
da adaptao
completa das
anastomoses.
Dieta
semilquida
ou lquida
pastosa
Varivel. Dieta
de transio.
Cerca de
100 ml a
200 ml por
refeio
(3 colheres
de sopa)
Inclui todos os
alimentos da lquida
completa, alm de
sopas no liquidificadas
e preparaes mais
consistentes (purs,
arroz papa e carnes
modas ou desfiadas e
liquidificadas).
Fornecer
alimentos que
no necessitem
de mastigao
e que sejam
facilmente
deglutidos e
digeridos. Dieta
de transio para
aquelas de maior
consistncia e
muitas vezes
no includa
na evoluo
diettica do
paciente.
Dieta pastosa Cerca de 1 ms
De 150 g a
200 g por
refeio
(4 colheres
de sopa)
Purs, papas ou cremes
(sufls, arroz papa,
feijo liquidificado,
macarro, carne moda,
almndega, frango
desfiado, atum ralado,
fgado modo, ovo
cozido, frutas cozidas,
amassadas ou raspadas,
biscoitos amolecidos).
Oferecer
alimentos que
exijam o mnimo
de mastigao
e sejam de
fcil trnsito e
digestibilidade.
Continua
159
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Tipo de dieta Durao Quantidade Caractersticas Objetivos
Dieta branda
Indeterminada,
depende
do nvel de
tolerncia do
paciente
Cerca de 200 g
por refeio (4
a 5 colheres de
sopa)
Alimentos de
consistncia normal,
mas h restrio de
fibras (com excluso
dos vegetais crus) e
aumenta-se o tempo
de cozimento. Sem
frituras.
Fornecer
dieta com
apresentao
natural e de mais
fcil digesto,
pela restrio
de fibras e
gorduras.
Dieta normal -
De 200 g a
250 g por
refeio (5 a
6 colheres de
sopa)
Dieta completa, sem
restries.
Para pacientes
que no
dependem de
modificaes
dietticas,
mantendo
apenas o
controle do
volume e a
adequao dos
nutrientes.
Fonte: Adaptado de CARVALHO, 2002; MAHAN, 2002
10.2 O papel dos profissionais da Ateno Bsica na cirurgia
baritrica
Como abordamos no item deste CAB sobre organizao da ateno, cabe Ateno Bsica
a responsabilidade pela coordenao do cuidado na RAS. Assim, tambm nos casos em que
os indivduos com obesidade mrbida sejam acompanhados pelos servios especializados,
fundamental que as equipes de AB mantenham o vnculo com eles, inclusive durante o perodo
pr e ps-operatrio.
No perodo pr-operatrio, a equipe de Referncia e equipe de Apoio Matricial devem
manter contato com a equipe de Ateno Especializada, para juntos apoiarem o indivduo e
sua famlia especialmente no que se refere disciplina alimentar, um dos fatores essenciais para
o sucesso da interveno cirrgica e para a perda ponderal de peso, e ao acompanhamento
psicolgico por meio da escuta qualificada sobre os aspectos subjetivos vinculados ao corpo
obeso e todo o sofrimento psquico e social que a obesidade comumente implica alm de dar
suporte aos indivduos na preparao para a cirurgia.
Na fase ps-operatria, este acompanhamento compartilhado entre os profissionais da
Ateno Bsica e da Ateno Especializada deve ser mantido para potencializar a oferta dos
cuidados aos pacientes recm-operados para a recuperao completa e gradual da sua funo
digestiva; aconselhar para evitar episdios de dumping; orientar para a finalizao da evoluo
diettica, bem como o adequado balanceamento nutricional; e acompanhar a adeso
suplementao nutricional prescrita.
Nos casos em que a equipe de Ateno Especializada no se localize no mesmo municpio,
a ferramenta de teleconsultoria pode ser utilizada para manter o contato com as equipes de
referncia e de apoio matricial da Ateno Bsica.
Concluso
160
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
CARVALHO, K. M. B. Obesidade. In: CUPPARI, L. Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto. Barueri: Manole,
2002. p. 131-150.
OLIVEIRA, I. V. Cirurgia baritrica no mbito do Sistema nico de Sade: tendncias, custos e complicaes.
89 f. 2007. Dissertao (Mestrado em Cincias da Sade) Universidade de Braslia, 2007.
Bibliografia complementar
BRASIL. Portaria n 424, de 19 de maro de 2013. Redefine as diretrizes para a organizao da preveno e
do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritria da Rede de Ateno Sade das
Pessoas com Doenas Crnicas. 2013. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/legislacoes-
recentes/legislacoes/gm/119204-424.html>. Acesso em: 17 jul. 2013.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo CFM n 1942, de 12 de fevereiro de 2010. Altera a Resoluo
CFM n 1.766, de 13 de maio de 2005, publicada no Dirio Oficial da Unio em 11 de julho de 2005, Seo
I, pgina 114, que estabelece normas seguras para o tratamento cirrgico da obesidade mrbida, definindo
indicaes, procedimentos e equipe. Brasilia, 2010. Disponvel em: <http://www.portalmedico.org.br/
resolucoes/cfm/2010/1942_2010.htm>. Acesso em: 17 jul. 2013.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA BARITRICA. Cirurgia baritrica e metablica: a cirurgia. Disponvel em:
<http://www.sbcb.org.br/cbariatrica.asp?menu=0>. Acesso em: 31 ago. 2011.
11
Distrbios alimentares:
bulimia, compulso alimentar
e transtornos alimentares
163
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Em nenhuma poca o corpo magro e esbelto esteve to em evidncia como nos tempos
atuais. O corpo nu ou vestido, exposto em diversas revistas femininas e masculinas, est na
moda. Revistas semanais brasileiras realizam constantemente matrias de capa abordando
temas como: dieta; medo de engordar; estar/entrar em forma; a cincia em prol da sade e do
corpo, indicando, primeiramente, que questes envolvendo, direta ou indiretamente o corpo e
mais precisamente como evitar o corpo gordo vendem, encontrando leitores vidos pelo tema
(SUDO; LUZ, 2007).
Trata-se de uma epidemia de culto ao corpo, que se multiplica em uma populao
patologicamente preocupada com a esttica corporal e, tambm, afetada por alteraes
psquicas relacionadas valorizao da imagem do corpo. A trade beleza, juventude e sade
est fortemente relacionada ao alcance do corpo idealizado que, no mundo moderno, torna-se
objeto que merece trabalho constante do indivduo sobre si mesmo, parecendo constituir uma
"correo da obra da natureza" (SANTOS, 2007).
deste modo que as prticas de emagrecimento vm aumentando de forma alarmante,
especialmente os transtornos alimentares, e isso comea a preocupar os especialistas, tornando-se
importante problema de sade pblica (LEITE; PEREIRA, 2009).
Os transtornos alimentares (TAs) so desordens complexas, causadas e mantidas por diversos
fatores sociais, psicolgicos e biolgicos (LEITE; PEREIRA, 2009). Estudos indicam que a maioria,
mais de 90%, ocorre na populao feminina, especialmente em funo do fato de este grupo
apresentar uma tendncia de alcanar o peso "ideal" (DIETZ, 1990 apud NUNES et al., 2006).
Os atuais padres de beleza adotados, principalmente pela mulher, exercem forte presso no
desenvolvimento dos distrbios alimentares, uma vez que a moda dita normas de magreza
incompatveis com os parmetros de nutrio adequada (CASPER, 1990; NUNES et al., 2006).
Historicamente, os TAs acometiam prioritariamente mulheres das classes mdia e alta, de
etnia branca. Todavia, com a disseminao da cultura do corpo magro e esbelto, observa-se que
o desejo de ser magra se espalhou entre mulheres de todas as classes sociais (CARVALHO, 2008).
Em crianas e adolescentes, os TAs tm sido associados com baixa autoestima, solido e
ineficcia social, e esses sentimentos podem estar relacionados disfuno familiar quando
as necessidades emocionais da criana no esto sendo distinguidas em razo de problemas
familiares (CASPER, 1995; IRWIN et al., 1997 apud NUNES et al., 2006). Em mulheres adultas,
revela-se no desejo generalizado de um corpo mais magro. Estudo que avaliou a influncia da
percepo no peso corporal e no ndice de massa corporal (IMC) no comportamento alimentar
obteve como resultado a discrepncia entre o real e o ideal: 46% das mulheres entre 12 e 29
anos queriam pesar menos, mas apenas 32% apresentavam sobrepeso ou obesidade. Das 38%
que se consideravam gordas, 65% tinham IMC dentro da normalidade, o que refora o ideal
preconizado pela cultura (NUNES et al., 2006).
No existem dados nacionais a fim de determinar com exatido a prevalncia dos transtornos
alimentares, mas centros de atendimento especializados para portadores destes transtornos
164
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
consideram crescentes esses nmeros e, tambm, em intensidade (NUNES et al., 2001). Crdas
(2001), com base em dados epidemiolgicos brasileiros recentes, estima que a anorexia nervosa
afeta 0,5% das mulheres, a bulimia nervosa de 1% a 2%, e o transtorno do comer compulsivo
est presente em 2% a 3% da populao em geral, representando quase 30% dos obesos
em tratamento.
Os TAs mais comuns so a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e o transtorno da compulso
alimentar peridica, sendo transtornos de origem multifatorial que necessitam de avaliaes e
de abordagens que contemplem os vrios aspectos envolvidos em sua origem e manuteno, os
quais apresentaremos adiante (LEITE; PEREIRA, 2009).
11.1 Anorexia nervosa
Um dos principais transtornos alimentares, a anorexia nervosa, caracteriza-se pela perda de
peso intensa custa de dieta extremamente rgida em quase todos os casos, busca desenfreada
pela magreza, distoro da imagem corporal e alteraes do ciclo menstrual (CRDAS et al., 2004).
O aspecto psicopatolgico da anorexia envolve a "busca implacvel pela magreza e distoro
da imagem corporal", descrita por Bruch (1973) como a "fobia de peso" e o "medo mrbido de
engordar. Em 1994, Slade descreveu componentes visuais, cognitivos, afetivos e comportamentais
no julgamento da imagem corporal, o qual tambm pode ser influenciado pela histria pessoal,
assim como por aspectos biolgicos, culturais e sociais. Este autor considera que pacientes com
transtornos alimentares no apresentam "distoro da imagem corporal fixa", mas uma imagem
corporal incerta, instvel e fraca, sentindo-se "gordos" na maior parte do tempo.
Diferentes mtodos so utilizados pelos anorxicos para emagrecer ou evitar o ganho
de peso, o que classifica, portanto, os tipos de anorexia. Alguns pacientes conseguem perder
peso por meio de restrio alimentar rgida e intensa (por vezes, envolvendo jejum), evitando
alimentos com alto contedo calrico e, na maioria das vezes, com atividade fsica exagerada
(exerccios e hiperatividade motora). Aliada a isso, a distoro da imagem corporal incentiva
frequentes consultas ao espelho, examinando-se com a percepo de estar gordo ou de ter
algumas partes do corpo com as formas aumentadas, recorrendo, por vezes, a roupas largas
(CRDAS et al., 2004). Outros portadores da doena, alm de controlar a dieta, induzem vmitos,
tomam purgantes, fazem uso frequente de diurticos ou de drogas anorexgenas, hormnios
tireoidianos ou outras substncias (BEAUMONT, 1995).
A maioria dos pacientes que utilizam mtodos purgativos o faz em decorrncia de episdios
de compulso alimentar, tentando compensar os riscos do ganho de peso. comum a ingesto
excessiva de gua para facilitar a induo de vmitos. Os laxantes so usados ainda para provocar
diarreia e prevenir a absoro de calorias, para os que no se mostram eficazes por promoverem
a perda de peso apenas pela perda de gua, no de gordura (BEAUMONT, 1995). Uma parte
importante das anorxicas purgadoras , tambm, bulmica (CASPER et al., 1980; GARNER;
165
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
GARNER; ROSEN, 1993). Desenvolvem ainda estranhos rituais alimentares, como a medio
precisa de lquidos ou recusa em comer na companhia de outras pessoas (CARVALHO, 2008).
Atualmente, os critrios diagnsticos vigentes para a anorexia nervosa consideram os
principais sistemas classificatrios: a Classificao Internacional de Doenas, 10 edio (CID-10), e
o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais 4 edio, texto revisado (DSM-IV-TR).
Quadro 22 Critrios diagnsticos para anorexia nervosa
segundo o DSM-IV e a CID-10
DSM-IV CID-10
1. Recusa em manter o peso dentro ou acima do
mnimo normal adequado idade e altura (por
exemplo, perda de peso levando manuteno
do peso corporal abaixo de 85% do esperado,
ou fracasso em ter o peso esperado durante
o perodo de crescimento, levando a um peso
corporal menor que 85% do esperado).
2. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar
gordo, mesmo com peso inferior.
3. Perturbao no modo de vivenciar o peso,
tamanho ou forma corporal; excessiva influncia
do peso ou na forma corporal na maneira de se
autoavaliar; negao do peso corporal atual.
4. Para mulheres, ausncia de pelo menos trs
ciclos menstruais consecutivos.
Especificar tipos:
Restritivo: no h episdio de comer
compulsivamente ou prtica purgativa.
Compulso peridica/purgativo: existe
episdio de comer compulsivamente e/ou
purgao.
1. H perda de peso ou, em crianas, falta de
ganho de peso; o peso corporal mantido
pelo menos 15% do esperado.
2. A perda de peso autoinduzida pela
evitao de alimentos que engordam.
3. H uma distoro na imagem corporal, na
forma de psicopatologia especfica de pavor
de engordar.
4. Um transtorno endcrino generalizado
envolvendo o eixo hipotlamo-hipfise-
-gnadas manifestado em mulheres como
amenorreia e em homens como perda de
interesse e potncia sexuais.
5. Se o incio pr-puberal, a sequncia
de eventos da puberdade demorada ou
mesmo detida em meninos e meninas. Com
a recuperao, a puberdade completada
normalmente, mas a menarca tardia.
Fonte: Adaptado de GALVO et al., 2006.
A anorexia nervosa acarreta, em geral, uma srie de complicaes orgnicas como queda de
cabelo, pele seca, hipotenso arterial, intolerncia ao frio, anemia, problemas renais, infertilidade,
hipotermia, convulses, induo de osteoporose severa em idade precoce, alm de complicaes
emocionais, como depresso, desnimo e tristeza (CRDAS et al., 2004; CARVALHO, 2008).
As taxas de recuperao so variveis, estimando-se que em torno de 30% a 40% se recuperam
totalmente, no apresentando outros episdios da doena. Outros 30% a 40% tm evoluo
mediana, oscilando entre perodos de melhora e recidiva, podendo evoluir para a bulimia nervosa
(CRDAS et al., 2004). O restante tem curso grave, com complicaes fsicas e psicolgicas. Em
funo destas e da comum ocorrncia de suicdios, a letalidade pode chegar a 20% (CRDAS et
al., 2004; CARVALHO, 2008).
166
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
11.2 Bulimia nervosa
Outro transtorno alimentar reconhecido e de maior prevalncia a bulimia nervosa,
caracterizada por grande e rpida ingesto de alimentos com sensao de perda do controle
(episdios bulmicos), acompanhados de mtodos compensatrios inadequados para o controle
de peso, como o vmito autoinduzido, o uso de medicamentos, dietas e exerccios fsicos. Drogas
recentemente utilizadas para o tratamento da obesidade, assim como drogas ilcitas como a
cocana, tambm tm sido usadas recentemente por pacientes bulmicos (COCHRANE et al., 1998
apud CRDAS et al., 2004).
O incio da doena habitualmente mais tardio que a anorexia nervosa, ocorrendo comumente
no final da adolescncia e incio da vida adulta, no havendo distino nas diferentes classes
sociais (CRDAS et al., 2004).
Geralmente, a histria do paciente bulmico tem incio com a excessiva preocupao em
relao ao corpo e suas formas. A partir da, tem incio uma dieta com restries a alimentos
que possam engordar, mas sem a obstinao comum a anorxicos. Com as mudanas do hbito
alimentar, o paciente passa a sentir fome incontrolvel e devora rapidamente tudo o que
v. Sente-se imediatamente culpado e at mesmo com mal-estar fsico diante da quantidade
ingerida, ocorrendo-lhe a ideia de induzir vmito para no engordar. Este comportamento
lhe traz satisfao e alvio momentneos. Ao aumentar a restrio, facilita novos episdios
bulmicos, piora os vmitos, a ansiedade e a autoestima e transforma-se em um crculo vicioso
(CRDAS et al., 2004).
Ao contrrio do paciente anorxico, o bulmico no tem o desejo de emagrecer cada vez
mais. Em geral, apresenta-se com peso normal ou, em menor nmero de casos, com sobrepeso.
Os critrios diagnsticos da bulimia tambm seguem a CID-10 e o DSM-IV-TR.
167
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Quadro 23 Critrios diagnsticos para bulimia nervosa
segundo o DSMIV e a CID10
DSMIV CID10
1. Episdios recorrentes de consumo alimentar
compulsivo (episdios bulmicos) com as
seguintes caractersticas:
a. Ingesto em pequeno intervalo de tempo
(cerca de 2 horas) de quantidade de alimentos
claramente maior que o consumo habitual;
b. Sensao de perda de controle sobre
o comportamento alimentar durante os
episdios (isto , sensao de no conseguir
parar de comer ou de controlar o que ou
quanto est comendo).
2. Comportamentos compensatrios
inapropriados para prevenir ganho de peso,
como vmito autoinduzido, abuso de laxantes,
diurticos ou outras drogas, dieta restrita ou
jejum ou exerccios vigorosos.
3. Episdios bulmicos e comportamentos
compensatrios ocorrem, em mdia, 2 vezes
por semana por, pelo menos, 3 meses.
4. Autoavaliao indevidamente influenciada
pela forma e pelo peso corporal.
5. O distrbio no ocorre exclusivamente
durante episdios de anorexia nervosa.
Especificar tipos:
Purgativo: autoinduo de vmitos, uso
indevido de laxantes e diurticos, enemas;
Sem purgao: prtica de exerccios
excessivos, jejuns.
1. Preocupao persistente com o comer e forte
desejo ou sentimento de compulso por comer.
2. Paciente tenta neutralizar efeitos de
engordar dos alimentos por meio de
vmitos autoinduzidos, perodos de alternao
de inanio e uso de drogas. Em pacientes
diabticos, pode haver negligncia ao
tratamento insulnico.
3. Autopercepo de que se est muito gordo,
com pavor intenso de engordar e com prtica
de exerccios excessivos ou de jejuns. Paciente
coloca para si mesmo um limiar de peso
nitidamente definido, bem abaixo de seu peso
pr-mrbido que constitui o peso timo na
opinio do mdico. H, frequentemente, mas
no sempre, histrico de episdio de anorexia
nervosa, expresso ou atenuado, com perda
de peso moderada e/ou fase transitria de
amenorreia.
Fonte: Adaptado de GALVO et al., 2006.
So complicaes clnicas mais comuns do portador de bulimia: calosidade no dorso da mo
pela leso da pele com os dentes (sinal de Russel); eroso do esmalte dentrio (em funo dos
vmitos); irregularidade menstrual; e desidratao (CRDAS et al., 2004).
11.3 Transtorno da compulso alimentar peridica (TCAP)
At o momento, o diagnstico mais pesquisado o transtorno de compulso alimentar
peridica (TCAP), descrito como episdios recorrentes de compulso alimentar na ausncia de
uso regular de comportamentos compensatrios inadequados caractersticos da bulimia nervosa
(American Psychiatric Association, 2000).
O perfil de portadores do TCAP inclui pacientes com maior ndice de massa corporal (IMC),
maior consumo calrico, histrico de oscilaes de peso rpidas, mais dificuldades em perder
168
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
peso, acentuada insatisfao com o corpo, pior imagem corporal e, ainda, maior distncia entre
o peso desejado e o real (GALVO et al., 2006).
As pessoas que apresentam o transtorno do comer compulsivo tm ataques bulmicos
repetidos, mas no evidenciam as medidas patolgicas de controle de peso que os pacientes
com bulimia nervosa utilizam, como os comportamentos compensatrios (vmitos, abuso de
laxativos, exerccio fsico excessivo). Durante o episdio, o indivduo sente como se no tivesse
nenhuma possibilidade de controlar sua atitude compulsiva alimentar e, aps o episdio, refere
desconforto psicolgico (BERNARDI; CICHELERO; VITOLO, 2005).
11.4 O papel da Ateno Bsica nos transtornos alimentares
As metas do tratamento dos TAs incluem regularizao do padro alimentar, suspenso
das prticas purgativas, restritivas e orientao nutricional, alm do tratamento psicolgico e
psiquitrico. O tratamento deve ser feito por equipe multidisciplinar especializada, composta por
psiquiatra, terapeuta, nutricionista, assistente social, enfermeiro, cirurgio-dentista e psiclogo,
sendo possvel o envolvimento de outros profissionais.
A Ateno Bsica tem um papel importante que compreende a identificao dos casos de
Transtorno Alimentar. Em alguns casos, o mdico pode diagnosticar e encaminhar os casos para
tratamento especializado. H de se considerar a importncia que a equipe de AB, em conjunto
com o Nasf, assumem no encaminhamento a centros de atendimento especializados, que
dispem de equipe multiprofissional treinada e habilitada para o manejo destes distrbios. O
trabalho dos profissionais que atuam no Nasf pressupe ainda a definio de critrios para o
encaminhamento a outros pontos da rede de assistncia sade (BRASIL, 2010).
A atuao do Nasf neste contexto pode ainda remeter ao uso do recurso Projeto Teraputico
Singular (PTS), entendido como uma variao da discusso de "casos clnicos", e que pressupe
o envolvimento de diversos saberes, pela equipe, para traar estratgias com o portador de TA
segundo os recursos da equipe, da famlia, do territrio e do prprio sujeito (BRASIL, 2010).
Assim, ressaltamos a importncia que a Ateno Bsica assume no rastreamento dos TAs nas
comunidades. A compreenso de seus conceitos, bem como sinais clnicos e o reconhecimento da
necessidade da referncia a centros especializados como os hospitais com ambulatrio psiquitrico
e os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), quando presentes no territrio, contribuindo para o
melhor encaminhamento nesses casos.
Aes educativas voltadas ao esclarecimento dos indivduos e comunidades acerca dos TAs
tambm podem ser estimuladas. Essas iniciativas tm como objetivo reduzir a incidncia da
doena, enfocando nos fatores de risco, especialmente para populaes mais vulnerveis como
adolescentes e adultos jovens.
169
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
11.5 Instrumentos para avaliao dos transtornos alimentares
No Brasil, o progressivo aumento de interesse nesse campo suscitou o desenvolvimento de
instrumentos que permitissem a mensurao adequada e cada vez mais abrangente dos TAs
em nosso contexto cultural. Esse interesse vem se refletindo no desenvolvimento crescente do
nmero de instrumentos em processo de traduo ou traduzidos e validados para a populao
brasileira, propiciando uma abordagem epidemiolgica mais apropriada e a obteno de
informaes relevantes sobre a real situao dos TAs no Pas (FREITAS, 2006).
Por serem transtornos de origem multifatorial, a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e
o transtorno da compulso alimentar peridica necessitam de avaliaes e abordagens que
contemplem os vrios aspectos envolvidos em sua gnese e manuteno. Assim, a aplicao
de instrumentos que avaliam as comorbidades (especialmente sintomas depressivos e ansiosos,
transtorno obsessivo-compulsivo, da personalidade e do controle de impulsos), a imagem
corporal, a qualidade de vida e a adequao social, alm daqueles usados para rastreamento
ou diagnstico do transtorno em si, ser de grande utilidade para a elaborao de estratgias
de tratamento mais adequadas, que podero melhorar os indicadores de sucesso teraputico
(FREITAS, 2006).
Diante do papel que os profissionais da Ateno Bsica assumem no rastreamento dos
transtornos alimentares na comunidade, optamos por apresentar aqui dois instrumentos de
rastreamento para apoiar a atuao destes profissionais. O primeiro deles, o Teste de Atitudes
Alimentares ou Eating Attitudes Test (EAT), elaborado por Garner e Garfinkel em 1979, foi
traduzido e validado no Brasil por Nunes e colaboradores, e pode ser usado no rastreamento de
indivduos suscetveis ao desenvolvimento de anorexia ou bulimia nervosas (Anexo N). O teste
EAT indica a presena de padres alimentares anormais, mas no revela o diagnstico preciso.
Um escore superior a 21 sugestivo de padro alimentar anormal (FREITAS, 2006).
Para rastreamento do TCAP em indivduos obesos que procuram tratamento para emagrecer,
foi adaptada e validada a Escala de Compulso Alimentar Peridica (Ecap), que indicam sua
utilizao, no ponto de corte 17, para presena ou ausncia de compulso alimentar nestes
indivduos (Anexo O). No se trata, portanto, de instrumento diagnstico, cuja investigao
dever ser realizada por equipe qualificada para tal, mas permite a elaborao de estratgias
teraputicas mais adequadas e avaliao sequencial do tratamento nesse subgrupo de obesos
(FREITAS, 2006).
170
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: text
review DSM-IV-TR. Washington DC, 2000.
BEAUMONT, P. J. V. The clinical presentation of anorexia and bulimia nervosa. In: BROWNELL, K. D.;
FAIRBURN, C. G. Eating disorders and obesity. New York: Guilford, 1995. p. 151-158.
BERNARDI, F.; CICHELERO, C.; VITOLO, M. R. Comportamento de restrio alimentar e obesidade. Revista de
Nutrio, Campinas, v. 18, n. 1, p. 85-93, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Diretrizes do
NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.
BRUCH, H. Eating disorders: obesity, anorexia nervosa and the person within. New York: Basic Books, 1973.
CARVALHO, R. J. M. A moda das dietas e suas repercusses no comportamento alimentar das mulheres.
Pleiade, [S.l.], v. 2, n. 2, p. 59-74, 2008.
CASOTTI, L. M. Comportamento do consumidor de alimentos: um estudo de hbitos e percepes no Rio de
Janeiro. 2000. Tese (Doutorado em Engenharia de Produo) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2000.
CASPER, R. C. et al. Bulimia: its incidence and clinical importance in patients with anorexia nervosa. Arc. Gen.
Psychiatry, [S.l.], v. 37, p. 1030-1035, 1980.
CASPER, R. C. Personality features of women with good outcome from restricting anorexia nervosa.
Pychosomatic Medicine, [S.l.], v. 52, n. 2, p. 156-170, Mar./Apr. 1990.
CRDAS, T. A. et al. Os transtornos alimentares e a evoluo no diagnstico e tratamento. In: PHILIPPI, S. T.;
ALVARENGA, M. Transtornos alimentares: uma viso nutricional. Barueri: Manole, 2004.
CRDAS, T. A. Transtornos alimentares em discusso. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v. 23, n. 4,
p. 1-14, 2001.
FREITAS, S. R. Instrumentos para a avaliao dos transtornos alimentares. In: NUNES, M. A et al. Transtornos
alimentares e obesidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 241-248.
GALVO, A. L. et al. Aspectos histricos e evoluo do diagnstico. In: NUNES, M. A. et al. Transtornos
alimentares e obesidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 31-50.
GARNER, D. M; GARNER, M. V; ROSEN, L. W. Anorexia nervosa restricters who purge: implications for
subtyping anorexia nervosa. Int. J. Eating. Disord., [S.l.], v. 13, n. 2, p. 171-185, 1993.
LEITE, M. O; PEREIRA, M. C. G. Transtornos alimentares e conceitos socioculturais. Sade Rev, [S.l.], v. 11,
n. 28/29, p. 49-55, maio/dez. 2009.
NUNES, M. A. et al. Influncia da percepo do peso e do ndice de massa corporal nos comportamentos
alimentares anormais. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v. 23, n. 1, p. 21-27, 2001.
171
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
NUNES, M. A. et al. Transtornos alimentares e obesidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
SANTOS, L. A. S. Os programas de emagrecimento na internet: um estudo exploratrio. Revista de Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 353-372, 2007.
SLADE, P. D. What is body image? Behazv. Res. Ther., [S.l.], v. 32, n. 5, p. 497-502, 1994.
SUDO, N.; LUZ, M. T. O gordo em pauta: representaes do ser gordo em revistas semanais. Cincia & Sade
Coletiva, [S.l.], v. 12, n. 4, p. 1033-1040, 2007.
Bibliografia complementar
AZEVEDO, A. P.; SANTOS, C. C.; FONSECA, D. C. Transtorno da compulso alimentar peridica. Rev. Psiquiatr.
Cln., [S.l.], v. 31, n. 4, p. 170-172, 2004.
BERNARDI, F.; CICHELERO, C.; VITOLO, M. R. Comportamento de restrio alimentar e obesidade. Revista de
Nutrio, Campinas, v. 18, n. 1, p. 85-93, 2005.
CLAUDINO, A. M.; BORGES, M. B. F. Critrios diagnsticos para os transtornos alimentares: conceitos em
evoluo. Rev. Bras. Psiquiatr., [S.l.], v. 24, n. 3, p. 7-12, dez. 2002.
COCHRANE, C.; MALCOLM, R.; BREWERTON, T. The role of weight control as motivation for cocaine abuse.
Adictive Behaviors, [S.l.], v. 23, p. 201-207, 1998.
DUCHESNE, M.; ALMEIDA, P. E. M. Terapia cognitivo-comportamental dos transtornos alimentares. Rev. Bras.
Psiquiar., [S.l.], v. 24, n. 3, p. 49-53, dez. 2002.
DUCHESNE, M.; APPOLINRIO, J. C. Tratamento dos transtornos alimentares. In: RANG, B. (Org.).
Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001. p. 317-
331.
FREITAS, S. R. et al. Traduo e adaptao para o portugus da Escala de Compulso Alimentar Peridica. Rev.
Brasil. Psiquiatr., [S.l.], v. 23, n. 4, p. 215-220, 2001.
GARCIA, R. W. D. Um enfoque simblico do comer e da comida nas doenas. Revista de Nutrio, Campinas,
v. 5, n. 1, p. 70-80, jan./jun. 1992.
GARNER, D. M.; GARKINFEL, P. E. The eating attitudes test: an index of the symptoms of anorexia nervosa.
Psycol. Med., [S.l.], v. 9, n. 2, p. 273-279, May 1979.
HERSCOVICI, C. R. A escravido das dietas: um guia para reconhecer e enfrentar os transtornos alimentares.
Porto Alegre: Artmed: 1997.
SANTOS, L. A. S. Os programas de emagrecimento na internet: um estudo exploratrio. Revista de Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 353-372, 2007.
STRASBURGER, Victor C.; JORDAN, Amy B.; DONNERSTEIN, Ed. Health effects of media on children and
adolescents. Pediatrics, v. 125, n. 4, p. 756-767, 2010.
12
Mitos e tabus sobre
dietas da moda
175
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Na tentativa de reduo de peso e controle da obesidade, tem surgido, nos ltimos anos,
vasta oferta de dietas que prometem perda de peso rpida, emagrecimento sem sacrifcios ou
eleio de alguns alimentos como viles, dissociadas da mudana de hbito alimentar e da prtica
de atividade fsica, condies estas obrigatrias para a perda de peso saudvel.
As dietas da moda podem ser definidas como padres de comportamento alimentar no
usuais adotados entusiasticamente por seus seguidores. Segundo Longo e Navarro (2005, apud
BETONI et al., 2010), podem ser chamadas dessa forma porque so prticas alimentares populares
e temporrias, que promovem resultados rpidos e atraentes, mas carecem de um fundamento
cientfico.
A aderncia a dietas da moda alta inicialmente, porm a continuidade no mantida em
longo prazo pelo fato de no retratarem o cotidiano das pessoas. Normalmente, preconizam
a adoo de hbitos alimentares que no condizem com a realidade do indivduo, no sendo
possveis de serem sustentados. O maior problema reside no fato de criarem expectativas irreais
tanto quanto a velocidade de perda de peso quanto quantidade de peso perdido. O sucesso das
dietas da moda atribudo especialmente motivao inicial das pessoas pelo contato com algo
novo e aos fracassos das tentativas anteriores (LOTTENBERG, 2006).
As dietas propostas frequentemente levariam a deficincias nutricionais se conduzidas por
um longo perodo. Todavia, os riscos potenciais sade so raramente percebidos porque so
usualmente abandonadas ao longo de poucas semanas (LAQUATRA, 2002).
Normalmente, o fracasso do tratamento atribudo ao mtodo que foi utilizado para a perda
de peso; assim, quando o resultado no o esperado, troca-se por outro com muita facilidade.
Por este motivo, as pessoas procuram sempre por novas frmulas para emagrecer, uma vez que
a utilizada no corresponde ao resultado aguardado. Assim, a aceitao de novas propostas
muito rpida e, transitoriamente, alimentam a iluso de que induziro perda de peso com
ausncia de sacrifcio (LOTTENBERG, 2006).
Entre as dietas da moda mais conhecidas, a mais famosa a do Dr. Athkins, proposta na
dcada de 1970, rica em protenas e gorduras e pobre em carboidratos. A proposta da dieta a
restrio total de carboidratos at o ponto em que a gordura corporal seja mobilizada e utilizada
como fonte energtica. Revises sistemticas citadas por Dyson (2010) apresentaram que no
houve diferena na perda ponderal ao longo de seis semanas de realizao desta dieta. A dieta
de Athkins tambm considerada de baixa adeso, em funo do fato de ser extremamente
restritiva. Alm disso, estudos clnicos e experimentais publicados nos ltimos anos demonstram
o efeito deletrio do consumo excessivo de gorduras, especialmente no que se refere ao maior
risco de doena cardiovascular, com possvel aumento da mortalidade (LOTTENBERG, 2006;
ASSOCIAO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SNDROME METABLICA, 2009;
DYSON, 2010; FUNG et al., 2010).
Dietas pobres em gorduras ou muito pobres em gorduras, ricas em carboidratos e moderadas
em protenas foram historicamente desenvolvidas para prevenir doena cardiovascular, com
efeitos significativos no tratamento e preveno da obesidade e da diabetes mellitus tipo 2. Um
dos seus idealizadores o Dr. Ornish e sua dieta baseia-se no consumo de gordura insaturada,
176
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
frutas, vegetais, cereais e gros integrais. Apesar do efeito positivo na perda de peso, h pouca
evidncia de que esta seja mais efetiva que outras estratgias dietticas (BETONI et al., 2010;
DYSON, 2010).
Outra dieta conhecida a dieta do tipo sanguneo, proposta por D'Adamo, e que se
fundamenta na relao entre o tipo sanguneo e a dieta. Segundo o autor, indivduos com grupo
sanguneo do tipo O se do bem com exerccios fsicos intensos e podem consumir protenas de
origem animal, com restrio ao consumo de cereais, pes, leguminosas e feijes. Indivduos do
tipo sanguneo A devem adotar dieta vegetariana. J a dieta do tipo sanguneo B deve ser a mais
variada de todos os tipos sanguneos, com apenas alguns alimentos a serem evitados. Finalmente,
pessoas do tipo sanguneo AB devem seguir dieta baseada nos benefcios e intolerncias dos
tipos sanguneos A e B (BETONI et al., 2010).
Um tipo de estratgia comum no Brasil o uso de substitutos de refeies, na forma de
shakes lquidos, sopas (dieta da sopa, dieta da lua) ou barras, que substituem uma ou duas
refeies dirias. Meta-anlise relatou que, em parte, essas estratgias provocam perda de peso
superior restrio energtica, com perda ponderal mdia de 2 kg a 3 kg. Todavia, apresentam
baixo seguimento ao longo do tempo (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002; BETONI et al., 2010).
A dieta mediterrnea caracteriza-se por alto consumo de azeite de oliva, frutas e hortalias,
e reduzida ingesto de gorduras saturadas. Pesquisas epidemiolgicas citadas por Dyson (2010)
sugeriram que os indivduos que adotaram esta dieta tinham menor tendncia obesidade, com
efetiva reduo do peso corporal. Foram relatados, ainda, efeitos positivos na preveno do risco
cardiovascular, independente da perda de peso. Do ponto de vista cientfico, a nica dieta com
evidncias de resultados benficos sade: reduo da mortalidade por doenas cardiovasculares
e reduo da hiperglicemia (DE LORGERIL et al., 1996; ESPOSITO et al., 2009 apud ALLAN; IVERS;
SHARMA, 2011).
Dietas de valor calrico muito reduzido (cerca de 800 kcal) tambm tm se popularizado pela
rpida perda de peso, mas apresentam riscos sade e devem ser indicadas somente sob superviso
de equipe multidisciplinar. Sua realizao deve ser precedida de duas a quatro semanas por dieta
balanceada para adaptao do organismo privao calrica. Sua efetiva realizao acontece
num perodo entre 12 a 16 semanas, com monitoramento constante, seguidas de perodo de
realimentao gradual de duas a quatro semanas, de reintroduo lenta dos alimentos para
prevenir rpido ganho de peso por ingesto de lquidos. O reganho de peso mais rpido do que
outras intervenes dietticas e no h diferena ponderal depois de um ano (TSAI; WADDEN,
2006; Marinilli PINTO et al., 2008). Este tipo de estratgia parece ser efetivo na perda ponderal
de portadores de diabetes mellitus tipo 2 (LAQUATRA, 2002; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002).
Outras prticas da moda incluem a dieta dos pontos, dieta da rao humana, dieta base de
gua e ovo cozido, dieta do jejum ficar sem jantar, entre outras tantas divulgadas em revistas,
jornais e sites de internet, todas temporrias e sem induo da mudana do comportamento
alimentar.
Independentemente do tipo de dieta adotada, o prognstico de manuteno da perda de
peso muito ruim. Entre os indivduos que perdem peso, somente 5% se controlam para impedir
177
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
o reganho de peso ao final de cinco anos. Entre as dificuldades na manuteno do peso perdido,
destaca-se o efeito ioi provocado pela reduo e ganho de peso. A cada ciclo, torna-se mais
difcil de o indivduo perder peso. Alm disso, o reganho de peso mais rpido e os indivduos
que perderam peso precisam manter uma ingesto energtica reduzida, mesmo aps alcanar a
perda de peso desejada (LAQUATRA, 2002).
importante destacar que as dietas da moda no consideram necessidades nutricionais
individuais e, dependendo do tempo de realizao, podem representar risco a populaes
vulnerveis como gestantes, nutrizes, crianas e adolescentes, alm de indivduos com fatores de
risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares.
A preocupao da sociedade atual pela perda e controle de peso leva busca de dietas por
meio dos diversos meios de comunicao. Por isso, fundamental que o profissional de Sade
oriente para os riscos e os falsos benefcios da adoo destas prticas, que no contribuem
para as mudanas necessrias, e incentive a modificao gradual e sustentvel de hbitos de vida
que levam a um melhor controle do peso.
178
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Referncias
ALLAN, G. M.; IVERS, N.; SHARMA, A. M. Diets for weight loss and prevention of negative health outcomes.
Canadian Family Physician: Le Mdecin de famille canadien, [S.l.], v. 57, n. 8, p. 894-895, aug./out. 2011.
ASSOCIAO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SNDROME METABLICA. Diretrizes Brasileiras
de Obesidade 2009/2010. 3. ed. Itapevi: Ac. farmacutica, 2009.
BETONI, F. et al. Avaliao de utilizao de dietas da moda por pacientes de um ambulatrio de
especialidades em nutrio e suas implicaes no metabolismo. Com Scientiae Sade, [S.l.], v. 9, n. 3, p. 430-
440, 2010.
DE LORGERIL, M. et al. Effect of a Mediterranean type of diet on the rate of cardiovascular
complications in patients with coronary artery disease insights into the cardioprotective effect of
certain nutriments. Journal of the American College of Cardiology, [S.l.], v. 28, n. 5, p. 1103-1108,
1996.
DYSON, P. A. The therapeutics of lifestyle management of obesity. Diabetes, Obesity and Metabolism, [S.l.],
v. 12, p. 941-946, 2010.
FUNG, T. T. et al. Low-carbohydrate diets and all cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann.
Intern. Med., [S.l.], v. 153, n. 5, p. 289-298, sep. 2010.
LAQUATRA, I. Nutrio no controle do peso. In: MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Alimentos, nutrio e
dietoterapia. 10. ed. So Paulo: Roca, 2002.
LOTTENBERG, A. M. P. Tratamento diettico da obesidade. Einstein, So Paulo, v. 4, n. 1, p. S23-S28, 2006.
Suplemento 1.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Alimentos, nutrio e dietoterapia. 10. ed. So Paulo: Roca, 2002.
MARINILLI PINTO, A. et al. Successful weight-loss maintenance in relation to method of weight loss. Obesity,
[S.l.], v. 16, n. 11, p. 2456-2461, 2008.
TSAI, A. G.; WADDEN, T. A. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity,
[S.l.], v. 14, n. 8, p. 1283-1293, 2006.
Apndice
181
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Apndice A Indicadores para a linha de cuidado das pessoas
com excesso de peso
Indicador Mtodo de Clculo Fonte Observao
Proporo de pessoas
cadastradas com
excesso de peso
identificado
Nmero de pessoas
com excesso de
peso identificado
por avaliao
antropomtrica, em
determinado local e
perodo.
Nmero de pessoas
com avaliao
antropomtrica no
mesmo local e perodo
x 100
Mapa de atendimento
do sistema de coleta
de dados simplificada
do sistema de
informao vigente
(numerador e
denominador)
Este indicador deve
ser estratificado
por faixas etrias:
menores de 5 anos,
de 5 a 9 anos,
adolescentes (10 a
19 anos), adultos
(20 a 59 anos),
gestantes, idosos
(60 anos e mais).
H a possibilidade
de estratificao
por sobrepeso e
obesidade, sendo
que no adulto ainda
possvel estratificar
pelo grau de
obesidade (grau I, II
ou III).
As metas para este
indicador devem sem
pactuadas a partir
das prevalncias
de inquritos
atualizados.
Proporo de adultos
com obesidade
identificada com
rastreamento de risco
cardiovascular
Nmero de adultos
com obesidade
identificada
por avaliao
antropomtrica, com
rastreamento de risco
cardiovascular em
determinado local
perodo.
Nmero de usurios
com obesidade
identificada
por avaliao
antropomtrica no
mesmo local e perodo
x 100
Mapa de atendimento
do sistema de coleta
de dados simplificada
do sistema de
informao vigente
(numerador e
denominador)
Obesidade: IMC 30
kg/m
2
182
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Proporo de adultos
com obesidade graus I
e II com comorbidade
Nmero de adultos
com obesidade graus
I e II identificada
por avaliao
antropomtrica e
com comorbidade em
determinado local
perodo.
Nmero de pessoas
com avaliao
antropomtrica no
mesmo local e perodo
x 100
Cadastro individual e
mapa de atendimento
do sistema de coleta
de dados simplificada
do sistema de
informao vigente
(numerador) e mapa
de atendimento do
sistema de coleta de
dados simplificada
do sistema de
informao vigente
(denominador)
Sero consideradas
comorbidades as
pessoas com diabetes
mellitus e hipertenso
arterial sistmica.
Taxa de internaes
por cirurgia baritrica
na populao entre 16
e 65 anos
Nmero de
internaes por
cirurgia baritrica na
populao com idade
entre 16 e 65 anos,
em determinado local
e perodo.
Populao com idade
entre 16 e 65 anos no
mesmo local e perodo
x 1.000
Sistema de
Informao Hospitalar
(SIH) procedimentos
04.07.01.012-2;
gastrectomia com e
sem desvio duodenal.
04.07.01.036-0
gastrectomia vertical
em manga (sleeve).
04.07.01.017-3
gastroplastia com
derivao intestinal e.
04.07.01.018-1
gastroplastia
vertical com banda
(numerador) e
Censo do IBGE
(denominador)
Tempo mdio de
internao por
cirurgia baritrica
Nmero total de dias
de internao por
cirurgia baritrica.
Nmero total de
internaes por
cirurgia baritrica
Sistema de
Informao Hospitalar
(SIH) procedimentos:
04.07.01.012-2
gastrectomia com e
sem desvio duodenal.
04.07.01.036-0
gastrectomia vertical
em manga (sleeve).
04.07.01.017-3
gastroplastia com
derivao intestinal e.
04.07.01.018-1
gastroplastia
vertical com banda
(numerador e
denominador)
183
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Taxa de internaes
por intercorrncia
clnica ps-cirurgia
baritrica
Nmero de
internaes por
intercorrncia clnica
ps-cirurgia baritrica,
em determinado local
e perodo.
Nmero de
internaes por
cirurgia baritrica, no
mesmo local e perodo
x 1.000
Sistema de
Informao Hospitalar
(SIH) procedimentos.
03.03.07.013-7
tratamento por
intercorrncia clnica
ps-cirurgia baritrica
(numerador).
04.07.01.012-2
gastrectomia com e
sem desvio duodenal.
04.07.01.036-0
gastrectomia vertical
em manga (sleeve).
04.07.01.017-3
gastroplastia com
derivao intestinal
e. 04.07.01.018-
1 gastroplastia
vertical com banda
(denominador)
Taxa de internaes
por intercorrncia
cirrgica ps-cirurgia
baritrica
Nmero de
internaes por
intercorrncia
cirrgica ps-cirurgia
baritrica, em
determinado local e
perodo.
Nmero de
internaes por
cirurgia baritrica, no
mesmo local e perodo
x 1.000
Sistema de
Informao Hospitalar
(SIH) procedimentos:
04.07.01.037-
8 tratamento
por intercorrncia
cirrgica ps-cirurgia
baritrica
(numerador).
04.07.01.012-2
gastrectomia com e
sem desvio duodenal.
04.07.01.036-0
gastrectomia vertical
em manga (sleeve).
04.07.01.017-3
gastroplastia com
derivao intestinal
e. 04.07.01.018-
1 gastroplastia
vertical com banda
(denominador)
Anexos
187
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
ANEXO A Formulrio de marcadores de consumo alimentar
para crianas menores de 2 anos, crianas com 2 anos ou mais,
adolescentes, adultos, gestantes e idosos
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
S N NS
A criana ontemtomou leite do peito?
Ontem a criana consumiu:
Mingau
gua/ch
Leite de vaca
Frmula Infantil
Suco de fruta
Fruta
Comida de sal (de panela, papa ou sopa)
Outros alimentos/bebidas
N CARTO SUS
Identificao do usurio
Data de nascimento Sexo: Feminino Masculino Local de Atendimento
A criana ontemtomou leite do peito?
Ontem, a criana comeu fruta inteira, empedao ou amassada?
Ontema criana comeu comida de sal (de panela, papa ou sopa)?
Ontem a criana consumiu:
Outro leite que no o leite do peito
Mingau comleite
Iogurte
Legumes (no considerar os utilizados como temperos, nembatata, mandioca/aipim/macaxeira, car e inhame)
Verdura de folha (alface, acelga, repolho)
Carne (boi, frango, peixe, porco, midos, outras) ou ovo
Fgado
Feijo
Arroz, batata, inhame, aipim/macaxeira/mandioca, farinha ou macarro (semser instantneo)
Hambrguer e/ou embutidos (presunto, mortadela, salame, linguia, salsicha)
Bebidas adoadas (refrigerante, suco de caixinha, suco emp, gua de coco de caixinha, xaropes de guaran/groselha, suco de fruta comadio de acar)
Macarro instantneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados
Biscoito recheado, doces ou guloseimas (balas, pirulitos, chiclete, caramelo, gelatina)
Ontem, voc consumiu:
Feijo
Frutas secas (no considerar suco de frutas)
Verduras e/ou legumes (no considerar batata, mandioca, aipim, macaxeira, car e inhame)
Hambrguer e/ou embutidos (presunto, mortadela, salame, linguia, salsicha)
Bebidas adoadas (refrigerante, suco de caixinha, suco emp, gua de coco de caixinha, xaropes de guaran/groselha, suco de fruta comadio de acar)
Macarro instantneo, salgadinhos de pacote ou biscoitos salgados
Biscoito recheado, doces ou guloseimas (balas, pirulitos, chiclete, caramelo, gelatina)
Voc tem costume de realizar as refeies assistindo TV, mexendo no computador e/ou celular?
Quais refeies voc faz ao longo do dia? caf da manh lanche da manh almoo lanche da tarde jantar ceia
Se sim, quantas vezes?
Legenda: (1) - 1 vez (2) - 2 vezes (3) - 3 vezes ou mais (4) - No sabe
Se sim, quantas vezes?
Legenda: (1) - 1 vez (2) - 2 vezes (3) - 3 vezes ou mais (4) - No sabe
Vegetal ou fruta de cor alaranjada (abbora ou jerimum, cenoura, mamo, manga) ou folhas verdes escuras (couve, caruru, beldroega,
bertalha, espinafre, mostarda)
Se sim, essa comida foi oferecida:
Legenda: (1) - Empedaos (2) - Amassada (3) - Passada na peneira (4) - Liquidificada (5) - S o caldo (6) - No sabe
C
R
I
A
N

A
S

M
E
N
O
R
E
S

D
E
6

M
E
S
E
S
C
R
I
A
N

A
S

D
E

6


A

2
3

M
E
S
E
S
C
R
I
A
N

A
S

C
O
M

2

A
N
O
S

O
U

M
A
I
S
,
A
D
O
L
E
S
C
E
N
T
E
S
,

A
D
U
L
T
O
S
,

G
E
S
T
A
N
T
E
S

E

I
D
O
S
O
S
DIGITADO POR
CONFERIDO POR
DATA
FOLHA N
MARCADORES DE CONSUMO
ALIMENTAR
CBO N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL Cd. CNES UNIDADE DATA Cd. EQUIPE (INE)
Legenda: S - Sim N - No NS - No sabe
Legenda para consistncia da comida oferecida: 1 - UBS 2 - Unidade mvel 3 - Rua 4 - Domiclio 5 - Escola/creche 6 - Polo Academia da Sade 7 - Outros
188
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ANEXO B Critrios de Tanner para a avaliao do
desenvolvimento puberal feminino e masculino
Sexo feminino
Ministrio
da Sade
Governo
Federal
Estgios de desenvolvimento das mamas Estgios de desenvolvimento dos pelos pubianos
Estgio 1
Mamas infantis (M1)
Estgio 1
Ausncia de pelos,
ou pelugem
natural. (P1)
Estgio 3
Maior aumento da
arola e da papila
sem separao do
contorno da mama.
(M3)
Estgio 3
Pelos em maior
quantidade, mais
escuros e mais espessos,
e discretamente
encaracolados, com
distribuio em toda a
regio pubiana. (P3)
Estgio 2
O broto mamrio forma-
se com uma pequena
salincia com elevao
da mama e da papila e
ocorre o aumento do
dimetro areolar. Melhor
visualizar lateralmente.
(M2)
Estgio 2
Pelos iniciam-se com uma
pelugem fina, longa, um
pouco mais escura, na
linha central da regio
pubiana. (P2)
Estgio 5
Mama com aspecto
adulto, com retrao da
arola para o contorno
da mama e projeo da
papila. (M5)
Estgio 5
Pelos tipo adulto, com
maior distribuio na
regio pubiana, e na
raiz da coxa. (P5)
Estgio 4
Aumento continuado e
projeo da arola e da
papila formando uma
segunda salincia acima
do nvel da mama. (M4)
Estgio 4
Pelos do tipo adulto,
encaracolados, mais
distribudos, e ainda em
pouca quantidade. (P4)
ESTGIOS DE MATURAO SEXUAL
PRANCHAS DE TANNER
189
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Sexo masculino
Ministrio
da Sade
Governo
Federal
Pelugem pr-puberal
ou infantil, nenhum
pelo pubiano. (P1)
Aparecimento de maior
quantidade de pelos,
mais escuros e mais
espessos, e discretamente
encaracolados, com
distribuio em toda a
regio pubiana. (P3)
Ocorre o incio do
crescimento de alguns
pelos finos, longos,
escuros e lisos na linha
medial ou na base do
pnis. (P2)
Pelos do tipo adulto,
em maior quantidade,
cobrindo toda a
regio pubiana, e
estendendo-se at a
superfcie interna das
coxas. (P5)
Genitlia pr-
puberal ou infantil,
Ocorre aumento da
bolsa escrotal e do
volume testicular,
com aumento do
comprimento do pnis.
(G3)
Genitlia adulta em
tamanho e forma e
volume testicular. (G5)
Aparece um
afinamento e
hipervascularizao
da bolsa escrotal, e
aumento do volume
testicular sem aumento
do tamanho do pnis.
(G2)
Estgio 1
Estgio 3
Estgio 2
Estgio 5
Pelos escuros, espessos,
encaracolados, do tipo
adulto, mas ainda em
menor quantidade na
sua distribuio na regio
pubiana. (P4)
Estgio 4
Estgio 1
Estgio 3
Estgio 5
Estgio 2
Estgio 4
Maior aumento e
hiperpigmentao da
bolsa escrotal, maior
volume testicular com
aumento do pnis
em comprimento
e dimetro, e
desenvolvimento da
glande. (G4)
Estgios de desenvolvimento da genitlia Estgios de desenvolvimento dos pelos pubianos
ESTGIOS DE MATURAO SEXUAL
PRANCHAS DE TANNER
Fonte: Brasil, 2006d.
190
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ANEXO C Avaliao do estado nutricional da gestante, segundo
o ndice de Massa Corporal (IMC), por semana gestacional
Semana
gestacional
Baixo peso Adequado Sobrepeso Obesidade
IMC < IMC entre IMC entre IMC >
6 19,9 20,0 24,9 25,0 30,0 30,1
8 20,1 20,2 25,0 25,1 30,1 30,2
10 20,2 20,3 25,2 25,3 30,2 30,3
11 20,3 20,4 25,3 25,4 30,3 30,4
12 20,4 20,5 25,4 25,5 30,3 30,4
13 20,6 20,7 25,6 25,7 30,4 30,5
14 20,7 20,8 25,7 25,8 30,5 30,6
15 20,8 20,9 25,8 25,9 30,6 30,7
16 21,0 21,1 25,9 26,0 30,7 30,8
17 21,1 21,2 26,0 26,1 30,8 30,9
18 21,2 21,3 26,1 26,2 30,9 31,0
19 21,4 21,5 26,2 26,3 30,9 31,0
20 21,5 21,6 26,3 26,4 31,0 31,1
21 21,7 21,8 26,4 26,5 31,1 31,2
22 21,8 21,9 26,6 26,7 31,2 31,3
23 22,0 22,1 26,8 26,9 31,3 31,4
24 22,2 22,3 26,9 27,0 31,5 31,6
25 22,4 22,5 27,0 27,1 31,6 31,7
26 22,6 22,7 27,2 27,3 31,7 31,8
27 22,7 22,8 27,3 27,4 31,8 31,9
28 22,9 23,0 27,5 27,6 31,9 32,0
29 23,1 23,2 27,6 27,7 32,0 32,1
30 23,3 23,4 27,8 27,9 32,1 32,2
31 23,4 23,5 27,9 28,0 32,2 32,3
32 23,6 23,7 28,0 28,1 32,3 32,4
33 23,8 23,9 28,1 28,2 32,4 32,5
34 23,9 24,0 28,3 28,4 32,5 32,6
35 24,1 24,2 28,4 28,5 32,6 32,7
36 24,2 24,3 28,5 28,6 32,7 32,8
37 24,4 24,5 28,7 28,8 32,8 32,9
38 24,5 24,6 28,8 28,9 32,9 33,0
39 24,7 24,8 28,9 29,0 33,0 33,1
40 24,9 25,0 29,1 29,2 33,1 33,2
41 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3
42 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3
Fonte: ATALAH et al., 1997
191
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
ANEXO D Grfico de Acompanhamento Nutricional da
Gestante ndice de Massa Corporal, segundo semana de
gestao
192
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ANEXO E Lista de substituies de alimentos
Arroz, Pes, Massas, Batata e Mandioca Consumir seis
pores ao dia (uma poro = 150 kcal)
Alimentos 1 poro equivale a:
Arroz branco cozido 4 colheres de sopa
Batata cozida 1 e meia unidade
Biscoito tpo cream cracker 5 unidades
Bolo de milho 1 fata
Cereais matnais 1 xcara de ch
Farinha de mandioca 2 colheres de sopa
Inhame cozido/amassado 3 colheres de sopa
Macarro cozido 3 colheres de sopa
Mandioca/Macaxeira/Aipim cozido 4 colheres de sopa
Milho verde em espiga 1 espiga grande
Po de forma tradicional 2 fatas
Po francs 1 unidade
Pur de batata 3 colheres de sopa
Verduras e Legumes Consumir trs pores ao dia (uma poro = 15 kcal)
Alimentos 1 poro equivale a:
Abbora cozida 1 colher de sopa
Agrio 22 ramos
Alface 15 folhas
Beringela cozida 2 colheres de sopa
Beterraba crua ralada 2 colheres de sopa
Brcolis cozido 4 colheres de sopa
Cenoura crua (picada) 1 colher de servir
Chuchu cozido 2 colheres de sopa
Espinafre cozido 2 colheres de sopa
Jil cozido 1 colher de sopa
Pepino picado 4 colheres de sopa
Quiabo picado 2 colheres de sopa
Repolho branco cru (picado) 6 colheres de sopa
Rcula 15 folhas
Tomate comum 4 fatias
193
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Frutas Consumir trs pores ao dia (uma poro = 70 kcal)
Alimentos 1 poro equivale a:
Abacaxi 1 fatia
Ameixa-preta seca 3 unidades
Banana prata 1 unidade
Caqui 1 unidade
Goiaba unidade
Laranja-pera 1 unidade
Ma 1 unidade
Mamo papaia unidade
Melancia 2 fatias
Salada de frutas (banana, ma, laranja, ma-
mo)
xcara de ch
Suco de laranja (puro) copo de requeijo
Feijes Consumir uma poro ao dia (uma poro = 55 kcal)
Alimentos 1 poro equivale a:
Feijo cozido (50% de caldo) 1 concha
Lentlha cozida 2 colheres de sopa
Soja cozida 1 colher de servir
Leites, Queijos, Iogurtes Consumir trs pores ao dia (uma poro = 120 kcal)
Alimentos 1 poro equivale a:
Iogurte desnatado de frutas 1 pote
Iogurte integral natural 1 copo de requeijo
Leite tipo C 1 copo de requeijo
Queijo tipo minas frescal 1 fatia grande
Queijo tipo muarela 3 fatias
Carnes, Peixes e Ovos Consumir uma poro ao dia (uma poro = 190 kcal)
Alimentos 1 poro equivale a:
Bife grelhado 1 unidade
Carne assada 1 fatia pequena
Fil de frango grelhado 1 unidade
Omelete simples 1 unidade
Peixe espada cozido 1 poro
leos e Gorduras Consumir uma poro ao dia (uma poro = 73 kcal)
Alimentos 1 poro equivale a:
leo vegetal 1 colher de sopa
Azeite de oliva 1 colher de sopa
Manteiga colher de sopa
Margarina vegetal colher de sopa
Acares e Doces Consumir no mximo uma poro ao dia (uma poro = 110 kcal)
Alimentos 1 poro equivale a:
Acar cristal 1 colher de sopa
Geleia de frutas 1 colher de sopa
194
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ANEXO F Questionrio de Prontido para Atividade Fsica
(Q-PAF)
1. Seu mdico j mencionou alguma vez que voc tem uma condio cardaca e que voc s
deve realizar atividade fsica recomendada por um mdico?
( )sim ( )no
2. Voc sente dor no trax quando realiza atividade fsica?
( )sim ( )no
3. No ms passado, voc teve dor torcica quando no estava realizando atividade fsica?
( )sim ( )no
4. Voc perdeu o equilbrio por causa de tontura ou alguma vez perdeu a conscincia?
( )sim ( )no
5. Voc tem algum problema sseo ou de articulao que poderia piorar em consequncia
de uma alterao em sua atividade fsica?
( )sim ( )no
6. Seu mdico est prescrevendo medicamentos (por exemplo, gua plulas) para sua presso
ou condio cardaca?
( )sim ( )no
7. Conhece alguma outra razo pela qual voc no deveria praticar atividade fsica?
( )sim ( )no
195
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
ANEXO G Equaes para estimar a taxa metablica basal,
segundo idade e sexo
Tabela 1 Frmula de clculo para manuteno do peso em meninos e meninas
com excesso de peso entre 3 e 18 anos
Meninos
TEE= 114 - (50,9 x idade[anos]) + PA x (19,5 x peso [kg] + 1161,4 x estatura[m])
Em que o PA o coeficiente de atividade fsica:
PA=1,00 se PAL estimado em 1,0 <1,4 (sedentrio)
PA=1,12 se PAL estimado em 1,4 <1,6 (pouco ativo)
PA=1,24 se PAL estimado em 1,6 <1,9 (ativo)
PA=1,45 se PAL estimado em 1,9 <2,5 (muito ativo)
Meninas
TEE= 389 - (41,2 x idade [anos]) + PA x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x estatura [m])
Em que o PA o coefciente de atvidade fsica:
PA=1,00 se PAL estmado em 1,0 <1,4 (sedentrio)
PA=1,18 se PAL estmado em 1,4 <1,6 (pouco atvo)
PA=1,35 se PAL estmado em 1,6 <1,9 (atvo)
PA=1,60 se PAL estmado em 1,9 <2,5 (muito atvo)
TEE: Total energy expenditure (Gasto Energtico Total)
PA: Atividade fsica
PAL: Nvel de atividade fsica dirio
Tabela 2 Frmulas de clculo do requerimento estimado de energia
para homens e mulheres com sobrepeso ou obesidade
Homens
TEE= 1086 - (10,1 x idade[anos]) + PA x (13,7 x peso [kg] + 416 x estatura[m])
Em que o PA o coeficiente de atividade fsica:
PA=1,00 se PAL estimado em 1,0 <1,4 (sedentrio)
PA=1,12 se PAL estimado em 1,4 <1,6 (pouco ativo)
PA=1,29 se PAL estimado em 1,6 <1,9 (ativo)
PA=1,59 se PAL estimado em 1,9 <2,5 (muito ativo)
Mulheres
TEE= 448 - (7,95 x idade[anos]) + PA x (11,4 x peso [kg] + 619 x estatura[m])
Em que o PA o coeficiente de atividade fsica:
PA=1,00 se PAL estimado em 1,0 <1,4 (sedentrio)
PA=1,16 se PAL estimado em 1,4 <1,6 (pouco ativo)
PA=1,27 se PAL estimado em 1,6 <1,9 (ativo)
PA=1,44 se PAL estimado em 1,9 <2,5 (muito ativo)
TEE: Total energy expenditure (Gasto Energtico Total)
PA*: Atividade fsica
PAL*: Nvel de atividade fsica dirio
196
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Equao para predizer necessidades energticas
Variao etria (anos) kcal/dia
Masculino
zero 3
3 10
10 18
18 30
30 60
>60
60,9 P - 54
22,7 P + 495
17,5 P + 651
15,3 P + 679
11,6 P + 879
13,5 P + 487
Feminino
zero 3
3 10
10 18
18 30
30 60
>60
61,0 P - 51
22,5 P + 499
12,2 P + 746
14,7 P + 496
8,7 P + 829
10,5 P + 596
P = Peso em kg.
Fator Atividade
Homens Mulheres
Leve 1,55 1,56
Moderado 1,78 1,64
Intenso 2,10 1,82
Fonte: WHO, 1985. FAO/OMS. Necessidades de Energia e Protena. OMS, Srie de Relatos Tcnicos, 724. Genebra: Editora
Roca, 1998.
Equaes da OMS para estimar as necessidades energticas de adultos
TMB Homens
18-30 anos: (0,0630 x PA + 2,8957) x 240 kcal
31-60 anos: (0,0484 x PA + 3,6534) x 240 kcal
TMB Mulheres
18-30 anos: (0,0621 x PA + 2,0357) x 240 kcal
31-60 anos: (0,0342 x PA + 3,5377) x 240 kcal
Fator Atividade
Sedentrio: 1,3
Algum exerccio regular: 1,5
Exerccio de alta intensidade: 1,7
Fonte: Duarte, 2005, adaptada a partir das equaes propostas por Bray (1998).
197
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Equaes da OMS para estimar as necessidades energticas de crianas menores
de 1 ano. VET (kcal) = peso (kg) x recomendao de energia
Necessidades de energia, segundo
idade (em meses)
Energia (kcal/kg)
zero 3 116
3 6 99
6 9 95
9 12 101
Mdia no 1 ano de vida 103
Fonte: FAO/OMS, 1985.
Obs.: PA = Peso Atual (Kg).
Equaes da OMS para estimar as necessidades energticas de crianas
Idade (em anos) Energia (kcal/kg)
1 2 105
2 3 100
3 5 95
5 a 10 anos
Meninos
5 7
7 10
90
78
Meninas
5 7
7 10
85
67
Fonte: FAO/OMS, 1985.
198
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ANEXO H Dez passos para alimentao saudvel de gestantes
PASSO 1 Faa, pelo menos, trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches
saudveis por dia, evitando ficar mais de trs horas sem comer. Entre as refeies,
beba gua, pelo menos, dois litros (seis a oito copos) por dia.
PASSO 2 Inclua diariamente nas refeies seis pores do grupo de cereais (arroz, milho,
pes e alimentos feitos com farinha de trigo e milho), tubrculos como as batatas
e razes como a mandioca/macaxeira/aipim. D preferncia aos alimentos na sua
forma mais natural, pois alm de serem fontes de carboidratos, so boas fontes
de fibras, vitaminas e minerais.
PASSO 3 Procure consumir diariamente trs pores de legumes e verduras como parte
das refeies e trs pores ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
PASSO 4 Coma feijo com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana.
Esse prato brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para
a sade.
PASSO 5 Consuma diariamente trs pores de leite e derivados e uma poro de carne,
ave, peixe ou ovo. Retire a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes
da preparao tornando esses alimentos mais saudveis!
PASSO 6 Diminua o consumo de gorduras. Consuma, no mximo, uma poro diria de
leos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atenta aos rtulos dos
alimentos e pre fira aqueles livres de gorduras trans.
PASSO 7 Evite refrigerantes e sucos industrializados, biscoitos recheados e outras
guloseimas no seu dia a dia.
PASSO 8 Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir
alimentos industrializados com muito sal (sdio), como hambrguer, charque,
salsicha, linguia, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas prontas,
molhos e temperos prontos.
PASSO 9 Para evitar a anemia, consuma diariamente alimentos fontes de ferro como:
carnes, vsceras, feijo, lentilha, gro-de-bico, soja, folhas verde-escuras, gros
integrais, castanhas e outros. Consuma com esses alimentos aquele que so fontes
de vitamina C, como: acerola, laranja, caju, limo e outros. Procure orientao
de um pro fissional de sade para complementar a sua ingesto de ferro.
PASSO 10 Mantenha o seu ganho de peso gestacional dentro de limites saudveis. Pratique,
seguindo orientao de um pro fissional de Sade, alguma atividade fsica e evite
as bebidas alcolicas e o fumo.
199
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
ANEXO I Dez passos para a alimentao saudvel de crianas
menores de 2 anos
PASSO 1 Dar somente leite materno at os 6 meses, sem oferecer gua, chs ou quaisquer
outros alimentos.
PASSO 2 A partir dos 6 meses, oferecer de forma lenta e gradual, outros alimentos,
mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais.
PASSO 3 Ao completar 6 meses, oferecer alimentos complementares (cereais, tubrculos,
carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia, se a criana estiver em
aleitamento materno.
PASSO 4 A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de
refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite
da criana.
PASSO 5 A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de
colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente,
aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia.
PASSO 6 Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma
alimentao colorida.
PASSO 7 Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies.
PASSO 8 Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras
guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao.
PASSO 9 Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu
armazenamento e conservao adequados.
PASSO 10 Estimular a criana doente e convalescente a alimenta-se, oferecendo sua
alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.
200
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ANEXO J Dez passos para a alimentao saudvel de crianas
entre 2 e 10 anos
PASSO 1 Procure oferecer alimentos de diferentes grupos, distribuindo-os em pelo menos
trs refeies e dois lanches por dia. Para que a criana aprecie a refeio, ela
precisa comer devagar e mastigar bem os alimentos. Faa das refeies um
momento de encontro da famlia e evite alimentar seu filho assistindo TV.
PASSO 2 Inclua diariamente alimentos como cereais (arroz, milho), tubrculos (batatas),
razes (mandioca/macaxeira/aipim), pes e massas, distribuindo esses alimentos
nas refeies e lanches do seu filho ao longo do dia. D preferncia aos gros
integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.
PASSO 3 Procure oferecer diariamente legumes e verduras como parte das refeies da
criana. As frutas podem ser distribudas nas refeies, sobremesas e lanches.
Esses alimentos so fontes de vitaminas e minerais que ajudam na preveno
de doenas e melhoram a resistncia do organismo. Procure variar, ao longo da
semana, os tipos de frutas, legumes e verduras.
PASSO 4 Oferea feijo com arroz todos os dias, ou no mnimo cinco vezes por semana.
O feijo fonte de ferro e auxilia na preveno da anemia. Para variar, pode-se
substituir o feijo por lentilha, gro-de-bico ou soja. Para melhorar a absoro do
ferro, importante associar alimentos que so fontes de vitamina C, como limo,
laranja, acerola e outros. Vsceras e midos (fgado, moela, etc.) tambm so
fontes de ferro; procure oferec-los criana, pelo menos uma vez por semana.
PASSO 5 Oferea diariamente leite e derivados, como queijo e iogurte, nos lanches, e
carnes, aves, peixes ou ovos na refeio principal de seu filho. Esses alimentos
so boas fontes de protenas e clcio, e ajudam na sade dos ossos, dentes
e msculos.
PASSO 6 Alimentos gordurosos e frituras devem ser evitados; prefira alimentos assados,
grelhados ou cozidos. Retire a gordura aparente das carnes e a pele das aves
antes da preparao para tornar esses alimentos mais saudveis.
PASSO 7 Evite oferecer refrigerantes e sucos industrializados, balas, bombons, biscoitos
doces e recheados, salgadinhos e outras guloseimas no dia a dia. Esses
alimentos podem ser consumidos no mximo duas vezes por semana, em
pequenas quantidades.
PASSO 8 Diminua a quantidade de sal na comida. Evite temperos prontos, alimentos
enlatados, carnes salgadas e embutidos como mortadela, presunto, salsicha,
linguia e outros, pois estes alimentos contm muito sal.
PASSO 9 Estimule a criana a beber bastante gua e sucos naturais de frutas durante o
dia, de preferncia nos intervalos das refeies, para manter a hidratao e a
sade do corpo.
201
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
PASSO 10 Incentive a criana a ser ativa e evite que ela passe muitas horas assistindo TV,
jogando video game ou brincando no computador. Saia para caminhar com ela,
leve-a para andar de bicicleta, passear com o cachorro, jogar bola, ou seja, fazer
algum tipo de atividade fsica.
202
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ANEXO K Dez passos para a alimentao saudvel de
adolescentes
PASSO 1 Para manter, perder ou ganhar peso, procure a orientao de um profissional
de Sade.
PASSO 2 Alimente-se cinco ou seis vezes ao dia. Coma no caf da manh, almoo, jantar
e faa lanches saudveis nos intervalos.
PASSO 3 Tente comer menos salgadinho de pacote, refrigerantes, biscoitos recheados,
lanches de fast-food, alimentos de preparo instantneo, doces e sorvetes.
PASSO 4 Escolha frutas, verduras e legumes de sua preferncia.
PASSO 5 Tente comer feijo todos os dias.
PASSO 6 Procure comer arroz, massas e pes todos os dias.
PASSO 7 Procure tomar leite e/ou derivados todos os dias.
PASSO 8 Evite o consumo de bebidas alcolicas.
PASSO 9 Movimente-se! No fique horas em frente TV ou ao computador.
PASSO 10 Escolha alimentos saudveis nos lanches da escola e nos momentos de lazer.
203
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
ANEXO L Dez passos para a alimentao saudvel de adultos
PASSO 1 Faa pelo menos trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches
saudveis por dia. No pule as refeies.
PASSO 2 Inclua diariamente seis pores do grupo do cereais (arroz, milho, trigo pes e
massas), tubrculos como as batatas e razes como a mandioca/macaxeira/aipim
nas refeies. D preferncia aos gros integrais e aos alimentos na sua forma
mais natural.
PASSO 3 Coma diariamente pelo menos trs pores de legumes e verduras como parte
das refeies e trs pores ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
PASSO 4 Coma feijo com arroz todos os dias ou , pelo menos, cinco vezes por semana.
Esse prato brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para
a sade.
PASSO 5 Consuma diariamente trs pores de leite e derivados e uma poro de carnes,
aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves
antes da preparao torna esses alimentos mais saudveis.
PASSO 6 Consuma, no mximo, uma poro por dia de leos vegetais, azeite, manteiga
ou margarina. Fique atento aos rtulos dos alimentos e escolha aqueles com
menores quantidades de gorduras trans.
PASSO 7 Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados,
sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao.
PASSO 8 Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir
alimentos industrializados com muito sal (sdio) como hambrguer, charque,
salsicha, linguia, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e
temperos prontos.
PASSO 9 Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de gua por dia. D preferncia
ao consumo de gua nos intervalos das refeies.
PASSO 10 Torne sua vida mais saudvel. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade fsica
todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de
limites saudveis.
204
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
ANEXO M Dez passos para a alimentao saudvel de idosos
PASSO 1 Faa pelo menos trs refeies (caf da manh, almoo e jantar) e dois lanches
saudveis por dia. No pule as refeies.
PASSO 2 Inclua diariamente seis pores do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo pes
e massas), tubrculos como a batata, razes como mandioca/macaxeira/ aipim,
nas refeies. D preferncia aos gros integrais e aos alimentos na sua forma
mais natural.
PASSO 3 Coma diariamente pelo menos trs pores de legumes e verduras como parte
das refeies e trs pores ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
PASSO 4 Coma feijo com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana.
Esse prato brasileiro uma combinao completa de protenas e bom para
a sade.
PASSO 5 Consuma diariamente trs pores de leite e derivados e uma poro de carnes,
aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves
antes da preparao torna esses alimentos mais saudveis!
PASSO 6 Consuma, no mximo, uma poro por dia de leos vegetais, azeite, manteiga
ou margarina.
PASSO 7 Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados,
sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentao. Coma-os, no
mximo, duas vezes por semana.
PASSO 8 Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa.
PASSO 9 Beba pelo menos dois litros (seis a oito copos) de gua por dia. D preferncia
ao consumo de gua nos intervalos das refeies.
PASSO 10 Torne sua vida mais saudvel. Pratique, pelo menos, 30 minutos de atividade
fsica todos os dias e evite as bebidas alcolicas e o fumo.
205
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
ANEXO N Teste de Atitudes Alimentares Eating Attitudes
Test (EAT)
Nome: _______________________________________________ Data: ___/ ___/ _____
Por favor, responda s seguintes questes, segundo a legenda:
S = sempre
MF = muito frequentemente
F = frequentemente
AV = s vezes
R = raramente
N = nunca
S MF F AV R N
1. Costumo fazer dieta.
2. Como alimentos dietticos.
3. Sinto-me mal aps comer doces.
4. Gosto de experimentar novas comidas que engor-
dam.
5. Evito alimentos que contenham acar.
6. Evito particularmente alimentos com alto teor de
carboidratos (po, batata, arroz etc.).
7. Estou preocupado(a) com o desejo de ser mais
magro(a).
8. Gosto de estar com o estmago vazio.
9. Quando fao exerccio, penso em queimar calorias.
10. Sinto-me extremamente culpado(a) depois de comer.
11. Fico apavorado(a) com o excesso de peso.
12. Preocupa-me a possibilidade de ter gordura no
meu corpo.
13. Sei quantas calorias tm os alimentos que como.
14. Tenho vontade de vomitar aps as refeies.
15. Vomito depois de comer.
16. J passei por situaes em que comi demais achan-
do que no conseguiria parar.
17. Passo muito tempo pensando em comida.
18. Acho-me uma pessoa preocupada com comida.
19. Sinto que a comida controla a minha vida.
20. Corto a minha comida em pequenos pedaos.
21. Levo mais tempo que os outros para comer.
22. As outras pessoas acham que sou magro(a) demais.
23. Sinto que os outros prefeririam que eu comesse
mais.
24. Sinto que os outros me pressionam para comer.
25. Evito comer quando estou com fome.
26.Demonstro autocontrole em relao comida.
Pontuao
206
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
Todas as questes, com exceo da nmero 4, so pontuadas da esquerda para a direita,
com os seguintes valores: 3, 2, 1, 0, 0 e 0, respectivamente: sempre, muito frequentemente,
frequentemente, s vezes, raramente e nunca.
A questo nmero 4 pontua-se ao contrrio: 0, 0, 0, 1, 2 e 3, respectivamente: sempre, muito
frequentemente, frequentemente, s vezes, raramente e nunca.
O escore total dado pela soma de pontos em cada questo. Escore superior a 21 sugestivo
de anormalidade.
207
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
ANEXO O Escala de Compulso Alimentar Peridica (Ecap)
Nome: _______________________________________________ Data: ___/ ___/ _____
Lista de verifcao dos hbitos alimentares
Instrues:
Voc encontrar abaixo grupos de afirmaes numeradas. Leia todas as afirmaes em cada
grupo e marque, nesta folha, aquela que melhor descreve o modo como voc se sente em relao
aos problemas que tem para controlar seu comportamento alimentar.
# 1
( ) 1. Eu no me sinto constrangido(a) com o meu peso ou o tamanho do meu corpo quando estou
com outras pessoas.
( ) 2. Eu me sinto preocupado(a) em como pareo para os outros, mas isto, normalmente, no me
faz sentir desapontado(a) comigo mesmo(a).
( ) 3. Eu fico mesmo constrangido(a) com a minha aparncia e o meu peso, o que me faz sentir
desapontado(a) comigo mesmo(a).
( ) 4. Eu me sinto muito constrangido(a) com o meu peso e, frequentemente, sinto muita vergonha
e desprezo por mim mesmo(a). Tento evitar contatos sociais por causa desse constrangimento.
# 2
( ) 1. Eu no tenho nenhuma dificuldade para comer devagar, de maneira apropriada.
( ) 2. Embora parea que eu devore os alimentos, no acabo me sentindo empanturrado(a) por
comer demais.
( ) 3. s vezes, tendo a comer rapidamente, sentindo-me ento desconfortavelmente cheio(a)
depois.
( ) 4. Eu tenho o hbito de engolir minha comida sem realmente mastig-la. Quando isto acontece,
em geral, me sinto desconfortavelmente empanturrado(a) por ter comido demais.
# 3
( ) 1. Eu me sinto capaz de controlar meus impulsos para comer, quando eu quero.
( ) 2. Eu sinto que tenho falhado em controlar meu comportamento alimentar mais do que a
mdia das pessoas.
( ) 3. Eu me sinto totalmente incapaz de controlar meus impulsos para comer.
( ) 4. Por me sentir to incapaz de controlar meu comportamento alimentar, entro em desespero
tentando manter o controle.
# 4
( ) 1. Eu no tenho o hbito de comer quando estou chateado(a).
( ) 2. s vezes, eu como quando estou chateado(a), mas, frequentemente, sou capaz de me
ocupar e afastar minha mente da comida.
208
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
( ) 3. Eu tenho o hbito regular de comer quando estou chateado(a) mas, de vez em quando, posso
usar alguma outra atividade para afastar minha mente da comida.
( ) 4. Eu tenho o forte hbito de comer quando estou chateado(a). Nada parece me ajudar a parar
com esse hbito.
# 5
( ) 1. Normalmente quando como alguma coisa porque estou fisicamente com fome.
( ) 2. De vez em quando, como alguma coisa por impulso, mesmo quando no estou realmente
com fome.
( ) 3. Eu tenho o hbito regular de comer alimentos que realmente no aprecio para satisfazer
uma sensao de fome, mesmo que fisicamente eu no necessite de comida.
( ) 4. Mesmo que no esteja fisicamente com fome, tenho uma sensao de fome em minha boca
que somente parece ser satisfeita quando eu como um alimento, tipo um sanduche, que enche
a minha boca. s vezes, quando eu como o alimento para satisfazer minha "fome na boca", em
seguida eu o cuspo; assim no ganharei peso.
# 6
( ) 1. Eu no sinto qualquer culpa ou dio de mim mesmo(a) depois de comer demais.
( ) 2. De vez em quando, sinto culpa ou dio de mim mesmo(a) depois de comer demais.
( ) 3. Quase o tempo todo, sinto muita culpa ou dio de mim mesmo(a) depois de comer demais.
# 7
( ) 1. Eu no perco o controle total da minha alimentao quando estou em dieta, mesmo aps
perodos em que como demais.
( ) 2. s vezes, quando estou em dieta e como um alimento proibido, sinto como se tivesse
estragado tudo e como ainda mais.
( ) 3. Frequentemente, quando como demais durante uma dieta, tenho o hbito de dizer para
mim mesmo(a): "agora que estraguei tudo, porque no irei at o fim". Quando isto acontece, eu
como ainda mais.
( ) 4. Eu tenho o hbito regular de comear dietas rigorosas por mim mesmo(a), mas quebro
as dietas entrando em uma compulso alimentar. Minha vida parece ser "uma festa" ou "um
morrer de fome".
# 8
( ) 1. Eu raramente como tanta comida a ponto de me sentir desconfortavelmente empanturrado(a)
depois.
( ) 2. Normalmente, cerca de uma vez por ms, como tal quantidade de comida que acabo me
sentindo muito empanturrado(a).
( ) 3. Eu tenho perodos regulares durante o ms, quando como grandes quantidades de comida,
seja na hora das refeies, seja nos lanches.
( ) 4. Eu como tanta comida que, regularmente, me sinto bastante desconfortvel depois de comer
e, algumas vezes, um pouco enjoado(a).
209
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
# 9
( ) 1. Em geral, minha ingesto calrica no sobe a nveis muito altos nem desce a nveis muito
baixos.
( ) 2. s vezes, depois de comer demais, tento reduzir minha ingesto calrica para quase nada,
para compensar o excesso de calorias que ingeri.
( ) 3. Eu tenho o hbito regular de comer demais durante a noite. Parece que a minha rotina no
estar com fome de manh, mas comer demais noite.
( ) 4. Na minha vida adulta, tenho tido perodos, que duram semanas, nos quais praticamente
me mato de fome. Isto se segue a perodos em que como demais. Parece que vivo uma vida de
"festa" ou de "morrer de fome".
#10
( ) 1. Normalmente, eu sou capaz de parar de comer quando quero. Eu sei quando "j chega".
( ) 2. De vez em quando, eu tenho uma compulso para comer que parece que no posso controlar.
( ) 3. Frequentemente, tenho fortes impulsos para comer que parece que no sou capaz de controlar,
mas, em outras ocasies, posso controlar meus impulsos para comer.
( ) 4. Eu me sinto incapaz de controlar impulsos para comer. Eu tenho medo de no ser capaz de
parar de comer por vontade prpria.
#11
( ) 1. Eu no tenho problema algum para parar de comer quando me sinto cheio(a).
( ) 2. Eu, normalmente, posso parar de comer quando me sinto cheio(a), mas, de vez em quando,
comer, demais me deixa desconfortavelmente empanturrado(a).
( ) 3. Eu tenho um problema para parar de comer uma vez que eu tenha comeado e, normalmente,
sinto-me desconfortavelmente empanturrado(a) depois que fao uma refeio.
( ) 4. Por eu ter o problema de no ser capaz de parar de comer quando quero, s vezes tenho que
provocar o vmito, usar laxativos e/ou diurticos para aliviar a minha sensao de empanturramento.
#12
( ) 1. Parece que eu como tanto quando estou com os outros (reunies familiares, sociais) como
quando estou sozinho(a).
( ) 2. s vezes, quando eu estou com outras pessoas, no como tanto quanto eu quero comer
porque me sinto constrangido(a) com o meu comportamento alimentar.
( ) 3. Frequentemente, eu como s uma pequena quantidade de comida quando outros esto
presentes, pois me sinto muito embaraado(a) com o meu comportamento alimentar.
( ) 4. Eu me sinto to envergonhado(a) por comer demais que escolho horas para comer demais
quando sei que ningum me ver. Eu me sinto como uma pessoa que se esconde para comer.
210
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
#13
( ) 1 Eu fao trs refeies ao dia com apenas um lanche ocasional entre as refeies.
( ) 2. Eu fao trs refeies ao dia, mas, normalmente, tambm lancho entre as refeies.
( ) 3. Quando eu fao lanches pesados, tenho o hbito de pular as refeies regulares.
( ) 4. H perodos regulares em que parece que eu estou continuamente comendo, sem refeies
planejadas.
#14
( ) 1. Eu no penso muito em tentar controlar impulsos indesejveis para comer.
( ) 2. Pelo menos, em algum momento, sinto que meus pensamentos esto"pr-ocupados" com
tentar controlar meus impulsos para comer.
( ) 3. Frequentemente, sinto que gasto muito tempo pensando no quanto comi ou tentando no
comer mais.
( ) 4. Parece, para mim, que a maior parte das horas que passo acordado(a) esto "pr-ocupadas"
por pensamentos sobre comer ou no comer. Sinto como se eu estivesse constantemente lutando
para no comer.
#15
( ) 1. Eu no penso muito sobre comida.
( ) 2. Eu tenho fortes desejos por comida, mas eles s duram curtos perodos de tempo.
( ) 3. H dias em que parece que eu no posso pensar em mais nada a no ser comida.
( ) 4. Na maioria dos dias, meus pensamentos parecem estar "pr-ocupados" com comida. Sinto
como se eu vivesse para comer.
#16
( ) 1. Eu normalmente sei se estou ou no fisicamente com fome. Eu como a poro certa de
comida para me satisfazer.
( ) 2. De vez em quando, eu me sinto em dvida para saber se estou ou no fisicamente com
fome. Nessas ocasies, difcil saber quanto eu deveria comer para me satisfazer.
( ) 3. Mesmo que se eu pudesse saber quantas calorias eu deveria ingerir, no teria ideia alguma
de qual seria a quantidade "normal" de comida para mim.
211
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica Obesidade
Grade de pontuao*
Fonte: FREITAS et al., 2001
*Apenas uma resposta deve ser marcada em cada um dos 16 itens. Cada afirmativa corresponde a um ponto que varia
de 0 a 3. O escore total dado pela soma dos pontos de cada item.
Avaliao do Resultado
Escore <17 = ausncia de compulso alimentar
Escore entre 18 e 26 = compulso alimentar moderada
Escore >27 = compulso alimentar grave
38
2014

ATENO BSICA
CADERNOS
de
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
OBESIDADE
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2014

ATENO BSICA
CADERNOS
de
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
ESTRATGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA COM DOENA CRNICA
OBESIDADE
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9 7 8 8 5 3 3 4 2 1 2 1 9
ISBN 978-85-334-2121-9