COMPROMISO DE CONCIENCIA Y COMA

Trastornos de Vigilancia
Da como resultado un compromiso de conciencia cuantitativo, que va desde el estupor al coma, aunque al
evaluarlo es mejor definirlo por el estmulo al que responde (verbal, tctil, dolor).
Involucra al tronco enceflico.

Coma: es un trastorno de la vigilancia en el que hay ausencia de respuesta al dolor. Causado por una disfuncin
bilateral hemisfrica y/o del tronco enceflico.
Tipos de coma:
1. Lesin focal cerebral con efecto de masa. El paciente tendr una focalidad neurolgica.
2. Lesin del tronco enceflico incluyendo lesiones bilaterales del talmo.
3. Disfuncin hemisfrica difusa y del tronco. No hay focalidad.

Coma metablico: no presenta focalidad, a excepcin de encefalopata heptica, hipoglicemia, uremia
en la que s puede haber.

El coma es una emergencia, siempre se debe evaluar el ABC cuando estamos frente a l.
Luego realizar el examen neurolgico:
1. Establecer el nivel de conciencia: como se dijo anteriormente, podemos definir operacionalmente,
describiendo con qu estmulo el paciente recupera la vigilancia.
2. Mirar las pupilas: la simetra, el tamao pupilar y su reactividad nos puedo orientar hacia el nivel de la
lesin:

- Normales o levemente miticas, Reactivas -> Metablico
- Tamao medio, No reactiva -> Mesencfalo
- Midriasis unilateral y no reactiva -> III par Ipsilateral
- Puntiforme, reactiva -> Puente
- Midriasis bilateral, no reactiva -> Muerte cerebral.

3. Mirada y sus reflejos.
Se observa la mirada espontnea y su respuesta a los reflejos oculoceflicos y a las pruebas calricas.
a) Mirada Espontnea:
- En los comas toxico-metablicos, los ojos estarn ligeramente divergentes, con movimientos
espontneos y conjugados que fluctan de derecha a izquierda (vagabundeo ocular).
- En lesiones de hemisferios, la mirada tiende a irse hacia el lado afectado. (Ejemplo: lesin en
hemisferio izquierdo: ojos mirando hacia lado izquierdo y hemipleja derecha)
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- En lesiones de tronco, la mirada va hacia el lado contrario. (ejemplo: lesin en lado izquierdo:
mirada hacia derecha, hemiplejia derecha. los ojos miran la hemiplejia)
b) Reflejo oculoceflico: Lo que busca es que al mover rpidamente la cabeza hacia un lado, la mirada se
desve hacia el lado contrario. Este reflejo funciona gracias al tronco, pero adems debemos sumar la

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Como la fijacin de la mirada se comanda a nivel de corteza, los ojos se desvan hacia el hemisferio afectado pues este al
tener un dficit de descarga, gana el hemisferio contrario. Pero imaginemos el caso en que hay un exceso de descarga en
un hemisferio, en ese caso la mirada ser contraria a l.
corteza, quien tiene el control de la mirada. As, una persona al rotar la cabeza hacia un lado puede fijar
la mirada en el punto que desee, obedeciendo o no el reflejo. En lesiones de hemisferios, este control
no existe, y la mirada actuar acorde solamente a las seales del tronco. En cambio, si tenemos lesin
del tronco, este reflejo puede estar disminuido o abolido.
- Dao en corteza: Mirada fija, reflejo (+)
- Dao en tronco: Ojo fijo, reflejo (-) (al que se le llamaba antiguamente ojos de mueca pero ese
trmino ya no se usa porque ya no existen esa clase de muecas xD imagnense una mueca con
ojos pintados).
c) Pruebas calricas: buscan el mismo objetivo que el reflejo anterior. Al estimular un odo con agua fra, la
respuesta normal es de una fase rpida con desviacin de los ojos hacia el odo irrigado, y una fase
correctora hacia el lado contrario (fase que es controlada por la corteza).
- Dao en la corteza: no existir la fase correctora, y el ojo quedarn dirigidos hacia el lado irrigado.
- Dao en tronco (puente): no habr movimiento de los ojos.

4. Respuesta motora.
- Retiro adecuado: indica indemnidad medular de tronco y vas corticales.
- Respuesta asimtrica: dao en via corticoespinal.
- Respuesta de decorticacin: lesin sobre el ncleo rojo.
- Respuesta de descerebracin: lesin entre ncleo rojo y bulbo alto.

5. Patrn respiratorio. Diversos patrones que nos pueden orientar la ubicacin de la lesin.
- Cheyne-stokes: profunda de hemisferios.
- Apnestica: puente.
- Ataxia respiratoria
- Biot
- Apnea: disfuncin bulbar completa.

Tratamiento del coma:
- Estabilizacin
- Tratar causas reversibles de coma (hipoglicemia, sobredosis de opiceos, encefalopata de wernicke,
crisis epilptica)

Diagnstico diferencial
Pseudocoma psicgeno
- Reflejos conservados.
- Resistencia activa caracterstica a la apertura ocular.
- Con los reflejos oculovestibulares se observa nistagmo, lo que descarta el coma.
- EEG normal.

Muerte cerebral: perdida completa e irreversible de la funcin enceflica.
- Coma profundo.
- Ausencia de reflejos troncoenceflicos.
- Apnea.
- Debe descartarse intoxicacin.
- Debe demostrarse una causa estructural que explique el cuadro clnico.
Sd. De enclaustramiento: Tetrapljico, anartrico (incapaz de articular sonidos) con parlisis de mirada
horizontal y vigilia conservada. Se produce generalmente en lesiones del puente, comprometiendo las
conexiones entre encfalo y el cuerpo, pero respetando la SRAA.
Estado vegetativo: pacientes que mantiene sueo-vigilia y carecen de contenido de la conciencia. El EEG
se encuentra alterado.
Mutismo aquintico: pacientes en un estado de inmovilidad silenciosa y aparente alerta, ausencia total
de actividad motora espontnea. Conserva sueo-vigilia. El EEG muestra un enlentecimiento difuso.
Estado de minima conciencia: pacientes con compromiso cognitivo debido a una lesin cerebral pero
que presentan evidencia clnica de actividad cognitiva residual, con conciencia de si mismo y el entorno.





Alteracin de la atencin: Sd. Confusional
Es una urgencia.
La atencin implica muchas regiones dispersas del cerebro.
Da como manifestacin trastornos cualitativos de la conciencia.
- Lentos
- Desorientados en tiempo y espacio
- Dificultad en invertir series
- Asterixis
- Mioclona difusa
- Agitacin.
- Alucinacin.

Cuando se tiene un sd. Confusional el compromiso de las funciones en el siguiente orden: atencin, orientacin
y por ltimo vigilia. Puede haber un paciente con dificultad para invertir series pero orientado, pero es muy raro
que haya uno que est desorientado y pueda invertir series. En ese caso (paciente con compromiso de
orientacin pero atento) podemos estar frente a un cuadro de demencia.

Causas estructurales (focales)
- Parietal derecha
- Frontal derecha
- Caudado
- Talamico
- Lobulo lingual

Causas no focales -> tienen un EEG alterado.
- Metablico
- Infeccioso
- Endocrino
- Hidroelectroltico.
- Epilptico

*Importante: descartar que no sea una crisis epilptica ni meningitis-meningoencefalitis.