PATOLOGÍA ESCLERAL.

UVEÍTIS ANTERIORES

ALFREDO GARCIA LAYANA:

OJO ROJO
RELACIÓN CON OTROS TEMAS

• TEMA 1: Concepto de oftalmología. Anatomía y

fisiología oculares

• TEMA 7: Uveítis intermedias y posteriores

•TEMA 8. Patología de la conjuntiva. Concepto de

superficie ocular.

•TEMA 9. Patología inflamatoria de la córnea.

• TEMA 24: Otras alteraciones oculares por alteraciones

sistémicas
OBJETIVOS DE LA CLASE

• Conocer el diagnóstico diferencial entre epiescleritis y

escleritis

• Identificar las inflamaciones esclerales conociendo sus

causas sistémicas más frecuentes

• Conocer la relación de la uveítis anteriores con

enfermedades sistémicas
PATOLOGÍA
ESCLERAL
• ANATOMÍA APLICADA

• EPIESCLERITIS

• ESCLERITIS

• DECOLORACIÓN ESCLERAL
ANATOMÍA APLICADA
• Anatomía de la esclerótica:

- Estroma compuesto por haces de

colágeno variables

- La capa interna (lámina fusca) se

mezcla con las láminas
supracoroidea y supraciliar del
tracto uveal
ANATOMÍA APLICADA
• Anatomía de la esclerótica:
• Capas vasculares que cubren la esclerótica
- Vasos conjuntivales
* Los más superficiales
- Vasos en interior de cápsula de
Tenon
* Máxima congestión en el plexo
vascular en la epiescleritis

- Plexo vascular profundo

*Máxima congestión en escleritis
*Estroma ecleral en gran parte
avascular
• ANATOMÍA APLICADA

• EPIESCLERITIS

• ESCLERITIS

• DECOLORACIÓN ESCLERAL
EPIESCLERITIS
• Signos clínicos:
- Presentación
* Enrojecimiento unilateral
* Asociado a molestia leve, lagrimeo y sensibilidad al tacto
- Formas clínicas
* Epiescleritis simple
• Enrojecimiento sectorial
• Enrojecimiento difuso
* Epiescleritis nodular
• Nódulo localizado congestionado
• Esclerótica no inflamada
• Esclera más traslúcida tras
ataques recurrentes
EPIESCLERITIS
• Signos clínicos:
- Tratamiento

* Lubrificantes simples
• También vasoconstrictores
• Basta en la mayoría de los casos leves

* Corticoides tópicos
• Su empleo puede originar recidivas
• Instilación intensa frecuente o en pulsos a corto plazo

* Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

• Flurbiprofeno
• Inflamación recurrente grave o prolongada
• ANATOMÍA APLICADA

• EPIESCLERITIS

• ESCLERITIS

• DECOLORACIÓN ESCLERAL
ESCLERITIS
• Causas y asociaciones:
- Asociaciones sistémicas
* Artritis reumatoide
- Inducida quirúrgicamente
* Zona focal de inflamación intensa y necrosis
* Traumatismo
* Extirpación de pterigión con radioterapia β adjunta o
mitomicina C
- Escleritis infecciosa
* Por diseminación de infección
*Microorganismos causales
• Pseudoma aeruginosa
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Virus varicela zoster
ESCLERITIS
• Clasificación anatómica:
- Se basan en:
* El lugar anatómico principal de la inflamación
* Cambios vasculares asociados

- Escleritis anterior (98%)

* No necrotizante (85%)
* Necrotizante (13%)

- Escleritis posterior (2%)

ESCLERITIS
• Escleritis anterior no necrotizante:
- Presentación
* Similar a epiescleritis
* Molestias más graves

- Formas Clínicas
* Escleritis difusa
• Inflamación diseminada
• Afecta a un segmento del globo ocular o a la esclerótica anterior
• Alteración del patrón radial del plexo vascular

* Escleritis nodular
• El nódulo escleral no se moviliza sobre el tejido subyacente
• Gravedad intermedia
ESCLERITIS
• Escleritis anterior no necrotizante:
- Tratamiento

* AINE orales
* Prednisolona oral
* Terapia combinada
• AINE y corticoides
* Inyección subconjuntival de corticoides
• Sólo en enfermedad no necrotizante
ESCLERITIS
• Escleritis anterior necrotizante con inflamación:
- Presentación
* Dolor grave y persistente

- Signos

* Congestión del plexo vascular profundo

* Distorsión y oclusión de vasos con
aparición de placas a vasculares
* Necrosis esclera asociada a ulceración
conjuntiva superpuesta
* Unión de zonas necróticas difusas
* Coloración azul durante resolución
ESCLERITIS
• Escleritis anterior necrotizante con inflamación:
- Complicaciones

* Formación de estafiloma y/o uveítis

anterior

- Tratamiento
* Prednisolona oral
* Agentes inmunosupresores
* Terapia combinada
• Metilprednisolona endovenosa y
ciclofosfamida
ESCLERITIS
• Escleritis anterior necrotizante sin inflamación:
- Signos

* Asintomáticas
* Placas necróticas amarillas
* Agrandamiento, extensión y
coalescencia
* Grandes zonas de úvea
subyacente expuestas
* Estafiloma
* Perforación espontánea rara

- No hay tratamiento
ESCLERITIS
• Escleritis posterior:

- Afecta más a mujeres

-Más frecuente unilateral
- Los mayores de 50 tienen mayor
riesgo de enfermedad sistémica y
pérdida visual

- Pronóstico visual está

conservado en 2/3 pacientes

- Presentación

* Depende del lugar de la lesión

* Dolor y afectación visual
ESCLERITIS
• Escleritis posterior:
• Signos clínicos

* Externos
• Edema y congestión palpebral
• Propoptosis
• Oftalmoplejía
* Del fondo del ojo
• Tumefacción del disco óptico
• Edema macular
• Pliegues coroideos
• Desprendimiento de retina exudativo
• Desprendimiento coroideo anular
• Exudación lipídica subretiniana
ESCLERITIS
• Escleritis posterior:

- Exploraciones
* Ecografía
* TAC craneal

- Diagnóstico diferencial
* Neuritis óptica, desprendimiento de
retina regmatógeno, etc

- Tratamiento
* Ancianos con enfermedad sistémica
• Igual que escleritis anterior necrotizante
* Jóvenes sin enfermedad sistémica: AINE
• ANATOMÍA APLICADA

• EPIESCLERITIS

• ESCLERITIS

• DECOLORACIÓN ESCLERAL
DECOLORACIÓN ESCLERAL
• Decoloración focal:
- Translucencia escleral senil
* Áreas ovales y color verde oscuro

- Alcaptonuria
* Ocronosis en las inserciones de
músculos rectos horizontales

- Hemocromatosis
- Minociclina sistémica
* Coloración paralimbica azul-gris
* Densa en área interpalpebral

- Cuerpo extraño metálico

DECOLORACIÓN ESCLERAL
• Decoloración difusa:
- Amarilla
* Causada por ictericia

- Azul
* Por adelgazamiento y transparencia
del colágeno escleral
* Visualización de úvea subyacente
* Causas importantes
• Osteogénesis imperfecta tipos 1 y 2
• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Seudoxantoma elástico
• Síndrome de Turner
 UVEÍTIS
ANTERIORES
• INTRODUCCIÓN
• TRATAMIENTO

• UVEITIS DE FUCHS

• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS

• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL

• ANOMALIAS CONGENITAS
INTRODUCCIÓN
• Clasificación:

- Inflamación del tracto uveal

* Se emplea para describir muchas formas de inflamación

intraocular
* Afectan a la úvea o a estructuras adyacentes

- Distintas clasificaciones

* Anatómica
* Clínica
* Etiológica
INTRODUCCIÓN
• Clasificación:
- Clasificación anatómica
* Uveítis anterior
• Iritis
• Iridiciclitis: iris y pars plicata

* Uveítis intermedia
• Pars plana, retina y coroides posterior

* Uveítis posterior
• Coroides y retina detrás base de humor vítreo

* Panuveítis
• Todo el tracto uveal
INTRODUCCIÓN
• Clasificación:

- Clasificación clínica

* Aguda
• Inicio sintomático brusco
• Persiste menos de 3 meses
• Si inflamación reaparece se denomina aguda recurrente

* Crónica
• Persiste más de 3 meses
• Inicio insidioso y asintomático
• Pueden ocurrir exacerbaciones agudas o subagudas
INTRODUCCIÓN
• Clasificación:

- Clasificación etiológica

* Uveítis inespecífica idiopática

* Traumáticas

* Postquirúrgicas

* Infecciones por bacterias, hongos y virus

* Entidades con uveítis específica idiopática

* Infestaciones por protozoos o nemátodos

* Asociada a enfermedad sistémica

INTRODUCCIÓN
• Signos clínicos uveítis anterior:

- Síntomas

* Uveítis anterior aguda

• Dolor
• Fotofobia
• Enrojecimiento
• Disminución visión
• Lagrimeo

* Uveítis anterior crónica

• Asintomática
• Leve enrojecimiento
• “Moscas volantes”
INTRODUCCIÓN
• Signos clínicos uveítis anterior:

- Inyección circuncorneal (ciliar)

- Precipitados corneales
* Depósitos celulares sobre endotelio corneal
* En las zonas media e inferior de la córnea

* De tamaño medio
* Grande
• “En grasa de carnero”
* Antiguos
• “Vidrio deslustrado”
INTRODUCCIÓN
• Signos clínicos uveítis anterior:

- Células indicativo de inflamación

* Células del humor acuoso
• Clasificación según número
• Hipopión
* Células del humor vítreo anterior

- Turbidez del humor acuoso

* Dispersión de la luz (efecto Tyndall) por la
pérdida de proteínas al humor acuoso
* Turbidez no indicativa de inflamación activa
* Rango de turbidez
INTRODUCCIÓN
• Signos clínicos uveítis anterior:
- Atrofia iris (sectorial o difusa)
- Nódulos en el iris

* Signo de inflamación granulomatosa

* Nódulos de Koeppe: pequeños en borde pupilar
* Nódulos de Busacca: lejos de la pupila
INTRODUCCIÓN
• Uveítis anterior:
• Complicaciones
- Sinequias posteriores
* Adherencias entre la cápsula anterior del cristalino y el iris
* Seclusión pupilar produciendo iris bombé
* Aumento de la PIO secundaria al cierre del ángulo

- Otras complicaciones
* Queratopatía en banda
* Catarata
* Glaucoma
* Edema macular
* Membrana ciclítica y ptisis bulbi
INTRODUCCIÓN
• Signos clínicos uveítis intermedia:
- Síntomas
* Moscas volantes
* Edema macular cistoide crónico
- Signos
* Vitritis con pocas células
* Lesiones inflamatorias focales en fondo de ojo
• Signos clínicos uveítis posterior:
* Moscas volantes y afectación visión

* Signos vítreos
•Coroiditis
•Retinitis
•Vasculitis
• INTRODUCCIÓN
• TRATAMIENTO

• UVEITIS DE FUCHS

• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS

• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL

• ANOMALIAS CONGENITAS
TRATAMIENTO
• Midriáticos:
- Preparaciones
* De acción corta
• Tropicamida, ciclopentolato y fenilefrina
* De acción prolongada: atropina

- Indicaciones
* Para proporcionar bienestar
• Alivia espasmo muscular ciliar y del esfínter
•Prevenir formación de sinequias posteriores
* Para romper sinequias recientes
• Midriáticos tópicos intensivos
TRATAMIENTO
• Corticoides:
- Administración tópica
* Uveítis anterior aguda
* Uveítis anterior crónica

- Complicaciones
* Glaucoma
* Catarata
* Complicaciones corneales
• Infección por bacterias, hongos y virus (herpes simple)
• Necrosis corneal
* Efectos secundarios sistémicos
TRATAMIENTO
• Corticoides
• Inyecciones perioculares
- Ventajas sobre administración tópica
* Concentración terapéutica detrás del cristalino
* Fármacos hidrosolubles (no penetran córnea)
* Efecto prolongado con preparación depot
- Indicaciones
* Uveítis anterior aguda grave
* Uveítis anterior crónica
* Uveítis intermedia
* Cirugía de uveítis
* Fallo medicación tópica o sistémica
TRATAMIENTO
• Corticoides
• Inyecciones perioculares
- Anestesia conjuntival
* Anestésico tópico
* Lidocaína en saco conjuntival
- Inyección bajo cápsula de Tenon anterior
- Inyección bajo cápsula de Tenon posterior
• Inyecciones intravítreas
- Triamcinolona acetónido
- Edema macular cistoide crónico
* Por uveítis resistente
TRATAMIENTO
• Corticoides
• Tratamientos sistémicos
- Preparaciones
* Prednisolona oral
* Metil-prednisolona

- Indicaciones
* Uveítis anterior intratable a tratamiento tópico
e inyecciones bajo cápsula de Tenon anterior
* Uveítis intermedia sin respuesta a
inyecciones bajo cápsula de Tenon posterior
* Uveítis posterior o panuveítis
TRATAMIENTO
• Corticoides
• Tratamientos sistémicos
- Administración
* Dosis alta y reducir gradualmente
- Efectos secundarios
* A corto plazo:
• Dispepsia
• Necrosis aséptica de cabeza femoral
• Cambios mentales y desequilibrio electrolítico
* A largo plazo:
• Estado cushingoide
• Osteoporosis
• Reactivación de infecciones
• Catarata y limitación de crecimiento
TRATAMIENTO
• Agentes inmunosupresores:
• Indicaciones

- Uveítis con compromiso de visión

* Bilateral, no infecciosa y reversible

- Tratamiento para reducir corticoides

* En pacientes con efectos secundarios

intolerables por corticoides sistémicos
TRATAMIENTO
• Agentes inmunosupresores:
• Inhibidores de las células T
- Ciclosporina - Tacrolimus
* Indicaciones
• Enfermedad Behçet, uveítis intermedia, síndrome
Vogt- Koyanagi- Harada y oftalmitis simpática
* Efectos secundarios:
• Hipertensión, nefrotoxicidad, hirsutismo,
hepatotoxicidad e hiperplasia gingival
* Monitorización:
• Tensión arterial, hemograma completo
y función hepática y renal
TRATAMIENTO
• Agentes inmunosupresores:
• Antimetabolitos
- Azatioprina – Mofetil micofenolato
* Enfermedad de Behçet
* Efectos secundarios:
• Supresión médula ósea, malestar
gastrointestinal y hepatotoxicidad
* Monitorización:
• Hemograma completo y función
hepática
- Metotrexano
* Uveítis crónica no infecciosa
* Efectos secundarios y monitorización similar a azatioprina
• INTRODUCCIÓN
• TRATAMIENTO

• UVEITIS DE FUCHS, SARCOIDOSIS,

BEHÇET
• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS

• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL

• ANOMALIAS CONGENITAS
ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTIS
ESPECÍFICA
• Síndrome de uveítis de Fuchs:
- Uveítis anterior no granulomatosa y crónica
* De inicio insidioso
- Afecta a ojos de adultos jóvenes

- La heterocromía puede faltar en algunos pacientes

- Presentación

* Visión gradualmente borrosa 2ª a catarata

* Moscas volantes crónicas
* Heterocromía
* Detección casual
ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTIS
ESPECÍFICA
• Síndrome de uveítis de Fuchs:
• Signos generales
- Precipitados corneales
* Pequeños, redondos o estrellados, blancos o grises

* No confluyen ni pigmentan

- Humor acuoso de turbidez debil

- Vitritis y opacidades fibrosas

ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTIS
ESPECÍFICA
• Síndrome de uveítis de Fuchs:
• Signos del iris
- Ausencia de sinequias posteriores
- Atrofia difusa de la estroma del iris
* Pérdida de las criptas del iris
* Iris de aspecto desteñido
* Vasos radiales prominentes

- Atrofia de la capa pigmentaria

posterior
ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTIS
ESPECÍFICA
• Síndrome de uveítis de Fuchs:
• Signos del iris

- Heterocromía

* Ojo afectado hipocrómico o hipercrómico

* Grado determinado por atrofia del estroma,

epitelio pigmentario y color natural del iris
ENFERMEDADES FRECUENTES DE UVEÍTIS
ESPECÍFICA
• Síndrome de uveítis de Fuchs:
- Complicaciones
* Catarata
• Cirugía con implantación de lente
intraocular
* Glaucoma secundario
- Tratamiento
* Evitar el sobretratamiento
* Evitar corticoides
* Midriáticos no son necesarios

* Subtenonianas de triamcinolona y
vitrectomía en opacificación vítrea grave
UVEÍTIS EN ENFERMEDADES
MULTISISTÉMICAS NO INFECCIOSAS
• Sarcoidosis:
- Uveítis anterior
* Aguda

* Granulomatosa crónica

- Uveítis intermedia y posterior

ENFERMEDAD DE BEHÇET
- Trastorno idiopático
* Afecta típicamente a hombres En la 3ª o 4ª década de la vida
- Criterios diagnósticos mayores
* Estomatitis aftosa oral recurrente
• Úlcera dolorosa, aplanada y con base necrótica amarillenta
* Lesiones cutáneas
• Eritema nodoso, acneiformes, hipersensibilidad, etc
* Ulceración genital recurrente
* Uveítis anterior y posterior
UVEÍTIS EN ENFERMEDADES
MULTISISTÉMICAS NO INFECCIOSAS
• Enfermedad de Behçet:
• Signos clínicos
- Uveítis anterior o posterior
- Uveítis anterior aguda
* Hipopión móvil transitorio
* Corticoides tópicos
• INTRODUCCIÓN

• TRATAMIENTO

• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS

• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL

• ANOMALIAS CONGENITAS
UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• Espondilitis anquilosante:
- Articulaciones sacroilíaceas y esqueleto axial
- 90% de los pacientes positivos para HLA-B27
- Se asocia a artritis enteropática
- Un tercio de los pacientes tienen
uveítis anterior aguda
* Pocas veces afecta ambos ojos a la vez

- Exudado fibrinoso en la cámara anterior

* En los casos graves

- Pronóstico visual bueno a largo plazo

UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• Síndrome de Reiter:
- Artritis periférica
* Con uretritis, cervicitis o ambas
- 70% pacientes positivos HLA-B27
- Uveítis anterior aguda
* 20% de los pacientes
- Conjuntivitis mucopurulenta bilateral
* Tras la uretritis
* Cultivos para bacterias negativos
- Queratitis epitelial puntiforme
* Con infiltrados subepiteliales
UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS
• Artritis psoriásica:
- Afecta al 7% de los pacientes con psoriasis
* Prevalencia aumentada de HLA-B27 y HLA- B17

- Uveítis anterior
* Aguda o crónica
* Poco frecuente

- Conjuntivitis
- Queratitis
* Infiltrados corneales de bordes aumentados
* En algunos pacientes con iritis aguda

- Síndrome de Sjögren secundario

• INTRODUCCIÓN

• TRATAMIENTO

• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS

• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL

• ANOMALIAS CONGENITAS
UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
• Artritis idiopática juvenil:

- Artritis inflamatoria poco frecuente

- Se produce en niños

* Antes de los 16 años de edad

- Seronegativos para factor reumatoide IgM

- Tipos de presentación

* Pauciarticular
* Poliarticular
* Sistémico
UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
• Artritis idiopática juvenil:
• Signos clínicos
- Uveítis anterior crónica, no granulomatosa

- Presentación asintomática

- Signos

* Ojo no inyectado
* Precipitados corneales pequeños o
medianos
* Endotelio corneal espolvoreado en
reagudizaciones
* Sinequias posteriores
UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL
• Artritis idiopática juvenil:

- Pronóstico
* Uveítis leve durante menos 12 meses (10%)
* Ataque uveítis menos de 4 meses con +2- +4 células (15%)
* Moderada o grave más de 4 meses (50%)
* Uveítis muy grave durante años y mala respuesta TTO (25%)
• Queratopatía en banda
• Catarata
• Glaucoma inflamatorio 2º
- Tratamiento
* Corticoides tópicos
* Inyecciones perioculares
* Metrotexate a bajas dosis
• INTRODUCCIÓN

• TRATAMIENTO

• UVEÍTIS EN ESPONDILOARTROPATÍAS

• UVEÍTIS EN ARTRITIS JUVENIL

• ANOMALIAS CONGENITAS
ANOMALIAS CONGENITAS DE LA UVEA
• Anomalías del tejido uveal

- Aniridia

- Coloboma
ANOMALIAS CONGENITAS DE LA UVEA
• Anomalías del tejido uvea
•coloboma
ANOMALIAS CONGENITAS DE LA UVEA
• Anomalías del tejido uveal

- Heterocromia

- Membrana pupilar persistente

- Albinismo
CONCEPTOS IMPORTANTES A RECORDAR

• La epiescleritis son un proceso benigno y frecuente

mientras que las escleritis pueden ser potencialmente
graves para la visión y asociarse a enfermedades
sistémicas.

• Las uveítis anteriores también se asocian con

enfermedades sistémicas, y pueden tener un curso
crónico o con reactivaciones.

• El tratamiento básico de las uveítis anteriores se realiza

con corticoides tópicos y midriáticos.
 DUDAS Y
PREGUNTAS