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Caso clnico 1

Aula de Histria Clnica


Laboratrio de Aprendizagem Clnica
2013/14
Dados pessoais
Nome: MAS
Sexo: Feminino
Data de nascimento: 01-03-1990 (23 anos)
Raa: Caucasiana
Estado Civil: Solteira
Profisso: Estudante Universitria Engenharia Quimica
Local de Nascimento: Lisboa
Local de Residncia: Odivelas
Data de internamento: __ / __ / __
Data de colheira de histria: __ / __ / __
Motivo de Internamento / Consulta
Dor na Fossa ilaca direita, com um dia de
evoluo
DOR
Sintoma principal
Caractersticas + relevantes
Histria de Doena Actual
Assintomtico at h 1 dia

Incio de quadro de dor abdominal
Tipo moinha
Inicialmente localizada ao epigastro/regio
umbilical
Progrediu ao longo de horas, incluindo
durante a noite para fossa ilaca direita,
tornando-se fixa
Intensidade crescente
Sem factores de alivio ou agravamento
Acompanhada de naseas e anorexia
Caractersticas da Dor
Histria de Doena Actual
ltima menstruao h cerca de 1 ms

Recorreu ao SU por agravamento da
intensidade da dor


Histria de Doena Actual
Nega:
Febre
Vmitos
Alteraes do trnsito intestinal (diarreia, obstipao
ou hemorragias digestivas)
Alteraes do trnsito genito-urinrio (disuria,
poliaquiuria, corrimentos vaginais, prurido, meno ou
metrorragias
Anticoncepo oral
Cirurgias prvias
Episdios prvios semelhantes

Antecedentes Pessoais
Amigdalite na infncia
Fractura do antebrao direito aos 7 anos
Internamentos prvios: nega
Cirurgias prvias: nega
Alergias conhecidas: nega
Medicao habitual: nega
Transfuses de sangue: nega
Plano Nacional de Vacinao: actualizado
Antecedentes Pessoais
Hbitos :
Tabgicos: 5-6 cig/ dia desde h 7 anos (2 UMA)
Alcolicos: nega

Exerccio fisico: irregular (s vezes vai correr com os amigos)

Nivel educacional: Estudante Universitria
Agregado familiar: pais e irm de 17 anos
Casa com saneamento
Viagens: Viagem de finalistas ao Brasil h 2 anos
Histria Social
Contexto
Epidemiolgico
Antecedentes Familiares
Sem doenas heredofamiliares conhecidas
Reviso de sistemas
Sem alteraes

Histria ginecolgica:
Menarca aos 12 anos, ciclos regulares
No toma anticonceptivos orais
Actualmente sem vida sexual activa
(relao estvel at h 6 meses)
Exame objectivo
Vigil, orientada temporo-espacialmente
Corada e hidratada
Febril: TT 38C
TA 120/60 mmHg FC 75 bpm FR 20 cpm
AC: S1 e S2 taquicardicos, sem sopros ou extrasons
AP: MV mantido bilateralmente sem ruidos adventicios
Exame objectivo

Membros inferiores: sem edemas, alteraes cutneas ou
empastamento gemelar
RHA+
Timpanismo percusso
Dor palpao e principalmente descompresso na
fossa ilaca direita (ponto McBurney)
Sem massas palpveis
Exame objectivo
Ponto de McBurney
Sinal do Psoas
Exame objectivo
Sinal de Rovsig
Sinal do Obturador
REVISO
SINAIS DE IRRITAO PERITONEAL
limitao da mobilidade respiratria
hiperestesia cutnea
dor e defesa palpao abdominal
percusso abdominal dolorosa
dor abdominal com a marcha
ausncia de RHA (silncio abdominal)
rigidez muscular
sinais de Blumberg, Rovsing, psoas e obturador
ventre em tbua
toques rectal e vaginal dolorosos
dor descompresso
Doente do sexo feminino, 23 anos
Saudvel
Aparentemente bem at vspera do
internamento quando inicia
Nega (s importantes)
Ao EO destaca-se
Resumo
Hipteses de Diagnstico
1. Apendicite aguda
2. Infeco urinria
3. Torso de quisto ovrio
4. Gravidez
5. Doena inflamatria plvica
6. Doena de Crohn
7. ...
Exames Auxiliares de Diagnstico
Ecografia abdominal e plvica
Estudo laboratorial
Diagnstico definitivo
Proposta Teraputica
Prognstico

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