Você está na página 1de 43

Educao

Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006

Avaliao clnica de crianas com risco de
autismo
Clinical assessment of children at risk for autism

AMI KLIN

KATARZYNA CHAWARSKA
EMILY RUBIN
FRED VOLKMAR


RESUMO O autismo umdistrbio do desenvolvimento (early-onset) marcado por atrasos e desvi-
os nas reas social, de comunicao e nas habilidades para o jogo (play skills), assimcomo padres
repetitivos e limitados de interesse e comportamento. Considerveis evidncias empricas acumuladas
nos ltimos 5 a 10 anos sugeremque, emgeral, quanto mais precoce for a interveno adequada em
crianas autistas, mais provvel maximizar o potencial da criana obtendo melhores resultados. Estes
resultados destacama necessidade de realizar avaliaes amplas das deficincias no desenvolvimento
nos primeiros anos de vida. Este artigo fornece uma viso geral sobre os princpios e elementos para
avaliar crianas pequenas comsuspeita de autismo partindo de uma abordagemdesenvolvimental
ampla na qual os padres normais de desenvolvimento particularmente nos domnios social e de
comunicao sejama estrutura para compreender os atrasos e desvios na socializao evidenciados
emcrianas pequenas comautismo. Tambmse oferece uma breve sntese das futuras diretrizes para a
avaliao dos padres de socializao embebs e crianas pequenas que pode aproveitar os avanos
tecnolgicos atuais que esto surgindo nos estudos de mecanismos bsicos de orientao social.
Descritores Autismo; educao especial; distrbios de desenvolvimento.
ABSTRACT Autismis an early-onset developmental disorder marked by delays and deviance in the
areas of social, communication and play skills, as well as repetitive and restricted patterns of interests
and behaviors. Considerable empirical evidence has accumulated in the past 5 to 10 years suggesting
that, in general, the earlier appropriate intervention is commenced for children with autism, the more
likely one is to maximize the childs potential thus achieving a better outcome. This finding highlights
the need for comprehensive developmental disabilities evaluations focused on the toddler years. This
chapter provides and overview of principles and elements of assessment of toddlers at risk for autism
froma comprehensive developmental approach, in which normative developmental patterns -- in
particular the social and the communication domains -- set the framework for the understanding of
delays and deviance in socialization evidenced in young children with autism. A brief outline of future
directions in the assessment of socialization patterns in babies and toddlers is also provided, which
may capitalize on current technological advances emerging in the studies of basic social orientation
mechanisms.
Key-words Autism; special education; developmental disorder.

Professor Dr. na Child Study Center, Yale University. E-mail: ami.klin@yale.edu


Traduo: Claus Dieter Stobus e Suzana Prez Barrera Prez.
Artigo recebido em: julho/2005. Aprovado em: dezembro/2005.









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
256
INTRODUO
O autismo um distrbio do desenvolvimento marcado por severos dficits na
interao social recproca, na comunicao e imaginao, assim como nos padres
repetitivos e limitados de interesses e comportamentos (VOLKMAR e KLIN,
2000). Seu aparecimento precoce, o perfil dos sintomas e a cronicidade so fortes
argumentos para defender a causalidade biolgica e, de fato, vrias linhas de pes-
quisa implicam mecanismos biolgicos bsicos. Por exemplo, o autismo um dos
distrbios psiquitricos mais fortemente genticos (RUTTER, 2000), e os dados
preliminares de vinculao tm identificado regies de suscetibilidade que prova-
velmente contm genes envolvidos nesta condio (RUTTER, 2000). Cerca de
um quarto dos indivduos autistas desenvolvero um distrbio na apreenso (sei-
zure disorder) (VOLKMAR e NELSON, 1990), e um nmero similar de indiv-
duos tem EEGs anormais, que tipicamente indicam anormalidades bilaterais (na
bilateralidade?). O trabalho de neuroimagem funcional tem fornecido achados
bem replicados que indicam anormalidades numa srie de regies cerebrais alta-
mente interligadas que atendem de forma secundria as habilidades sciocogniti-
vas como a percepo do rosto e as atribuies sociais, com foco nas estruturas
mesotemporais e mesofrontais (SCHULTZ e KLIN, 2002). No obstante estes
achados, a ausncia de indicadores biolgicos presente em todos os casos e a
acentuada heterogeneidade de suas manifestaes significa que o diagnstico do
autismo e condies associadas ainda est baseado nas observaes da conflun-
cia de anormalidades comportamentais nos campos social, de comunicao, do
jogo e da imaginao.
Anteriormente considerado um distrbio bastante raro, com taxas de prevaln-
cia de talvez 5 em 10.000, estudos epidemiolgicos mais recentes indicam taxas
mais elevadas, de 16 crianas a cada 10.000 com autismo definido de forma mais
restrita e at 40 crianas a cada 10.000 com diagnsticos mais amplos dentro da
famlia de condies marcada por dficits de socializao significativos
(CHAKRABARTI e FOMBONNE, 2001). Dada a necessidade de intervenes
educacionais de longo prazo, muito intensas e de outro tipo de intervenes ne-
cessrias para atender as necessidades destas crianas, o autismo e as condies a
ele associadas tm se tornado um ponto muito mais central na discusso de polti-
cas sociais, trazendo tona as questes de identificao precoce, estimulao
precoce e a natureza e intensidade do atendimento educacional que precisa ser
oferecido para esta substancial minoria de crianas (NATIONAL RESEARCH
COUNCIL, 2001).
Primeiramente descrito por Leo Kanner em 1943 como um distrbio congni-
to do contato afetivo, somente h aproximadamente 10 anos atrs um grande
nmero de crianas com menos de 3 anos comeou a ser observado por profissio-








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
257
nais da rea de sade mental especializados no campo do autismo. Na dcada de
80, os pais comumente expressavam suas preocupaes quanto ao desenvolvi-
mento de seus filhos nos primeiros dois anos de vida, mas seus filhos no recebi-
am o diagnstico de autismo at a idade de 4 anos, aproximadamente (SIEGEL
et al., 1988). O conhecimento sobre o desenvolvimento precoce de crianas autis-
tas limitava-se aos relatrios dos pais (VOLKMAR et al., 1985) e os estudos
baseavam-se nas filmagens caseiras das crianas antes de seu diagnstico
(OSTERLING e DAWSON, 1994). Esta lacuna no conhecimento tornou-se alar-
mante com o advento dos primeiros estudos sobre a utilidade das intervenes no
autismo, que eram consensuais em destacar a importncia da estimulao precoce
para maximizar a efetividade do tratamento (FILIPEK et al., 1999; NRC, 2001).
Como o reconhecimento da condio ocorria em etapas posteriores do desenvol-
vimento, a grande maioria de crianas no recebia atendimento de estimulao
precoce. Atualmente, a idade mdia do diagnstico de autismo por volta dos 40
meses nos estudos epidemiolgicos (CHAKRABARTI e FOMBONNE, 2001), e
provavelmente ser reduzida ainda mais medida que a rea como um todo per-
ceba o que se conhece como as melhores prticas na identificao e avaliao de
crianas pequenas com esta condio e condies associadas (VOLKMAR et al.,
1999), inclusive o uso mais intenso de triagens precoces na populao (BAIRD et
al., 2000; BRIGGS-GOWAN et al., 2001; ROBINS et al., 2001), a maior consci-
ncia do autismo em crianas com funcionamento mais elevado e a maior sofisti-
cao dos provedores de servios de primeira linha, tais como pediatras e profis-
sionais da sade mental na primeira infncia. Muitos fatores parecem ser subja-
centes nesta mudana para a identificao mais precoce, inclusive o trabalho na
defesa dos direitos, cada vez mais influente nas organizaes de apoio de pais, a
disseminao mais efetiva de informaes pela mdia, a defesa de importantes
organizaes de sade mental de crianas e o estabelecimento de agncias gover-
namentais capacitadas a identificar e fornecer servios para crianas pequenas.
Esta tendncia foi completamente concretizada com o advento dos estudos longi-
tudinais iniciais sobre autismo (LORD, 1995) e dos estudos que avaliam os pro-
gramas dos modelos de estimulao precoce (ROGERS e LEWIS, 1989). Coleti-
vamente, este corpo de pesquisa emergente tem revelado inequivocamente a im-
portncia da identificao precoce de crianas com risco de autismo, medida que
estabelecemos a melhor oportunidade de alterar o curso natural da desordem o
mais cedo possvel, para implantar programas adequados para estas crianas. Esta
concluso amplamente consistente com o que sabemos sobre neuroplasticidade
e a importncia de experincias precoces na modelagem do comportamento e do
desenvolvimento cerebral (DAWSON et al., 2000).
A necessidade de ver e avaliar cada vez mais crianas com menos de 3 anos
oferece excelentes oportunidades de pesquisa em autismo, j que se podem explo-
rar as predisposies sociais precoces, o desenvolvimento da comunicao e o









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
258
estabelecimento de padres desviantes de comportamento em uma situao natu-
ral sem as confuses que podem provocar os efeitos de tratamentos de longo pra-
zo. Nos permite confiar mais no conhecimento mais preciso do desenvolvimento
normativo, porque os desvios comportamentais na primeira infncia provavelmen-
te so menos rgidos dos que observamos mais adiante, na infncia, particular-
mente porque as discrepncias que normalmente observamos, como, por exemplo,
o funcionamento cognitivo mais elevado em comparao com habilidades sociais
menos desenvolvidas, so observadas dentro de uma faixa mais restrita (ou seja,
cronolgica e desenvolvimental). Igualmente importante, o ainda pequeno nmero
de estudos de crianas de 1 a 3 anos com autismo tem mostrado que os instrumen-
tos padronizados de diagnstico no so to efetivos na identificao da condio
em crianas pequenas como o so em crianas mais velhas (LORD e RISI, 2000).
Isto pode ocorrer porque as marcas mais visveis (se no especficas) do autismo
(tais como maneirismos motores repetitivos) normalmente no emergem at um
perodo posterior do desenvolvimento. Desta forma, na primeira infncia, h ne-
cessidade de uma confiana clnica nos sintomas que afetam a reciprocidade e a
comunicao social, pelo que a avaliao confivel tem se mostrado repetidamen-
te mais desafiadora, particularmente para os clnicos menos experientes
(VOLKMAR et al., 1994).
Este captulo resume os princpios e elementos da avaliao clnica de crianas
de 1 a 3 anos com risco de autismo. Enquanto alguns desses princpios podem
construir experincias comprovadas na avaliao de crianas mais velhas (KLIN
et al., 1997), h uma nfase nos desafios e oportunidades nicos associados
nossa tentativa de intuir, mensurar e explicar o desenvolvimento social nessas
tenras idades. Da mesma forma, prefaciamos a discusso dos elementos essenciais
da avaliao com uma breve descrio das expectativas derivadas do nosso co-
nhecimento no desenvolvimento normativo. Para apreciar completamente o atraso
e o desvio em crianas pequenas, h necessidade de termos os caminhos tpicos de
desenvolvimento claramente demarcados. Conclumos com uma viso do impacto
das pesquisas em andamento e futuras na forma de avaliar crianas pequenas, com
um foco nas novas tcnicas que tentam rastrear as origens do autismo ao longo
das primeiras semanas de vida e nas abordagens neurobiolgicas que podem nos
permitir identificar a condio mesmo antes de observar quaisquer sintomas.
PRINCPIOS DA AVALIAO CLNICA EM CRIANAS PEQUENASUMA
ABORDAGEM DESENVOLVIMENTAL AMPLA
O autismo uma condio paradigmtica da classe de distrbios marcados por
deficincias social e de comunicao e rigidez comportamental, chamada de Dis-
trbios Desenvolvimentais Invasivo (Pervasive Developmental Disorders (PDDs)








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
259
(American Psychiatric Association, 2000). O termo PDD foi escolhido porque ele
implica disrupes em mltiplas reas do desenvolvimento, inclusive no somente
deficincias sociais e de comunicao, mas tambm nos padres jogo e de desen-
volvimento cognitivo, entre outros. Desta forma, h necessidade de adotar uma
abordagem desenvolvimental ampla (SPARROW et al., 1995), que enfatize a
avaliao de mltiplas reas de funcionamento e o impacto recproco de habilida-
des e deficincias. Como um nmero substancial de crianas autistas tambm
apresentam retardo mental (FOMBONNE, 1999), importante associar observa-
es quantitativas e informais em termos de uma perspectiva desenvolvimental.
Assim, o nvel de desenvolvimento geral ou intelectual estabelece o marco no
qual se podem interpretar de forma mais significativa tanto o desempenho quanto
os comportamentos observados durante a avaliao. Enquadrando a avaliao
explicitamente em termos do curso de desenvolvimento normativo, possvel
apreciar os atrasos na aquisio de habilidades que emergem sistematicamente em
crianas tpicas. Estas informaes permitem apreciar completamente os pontos
de partida a partir das expectativas normais que delineiam a sitomatologia autista.
Como as marcas bvias do autismo podem no estar presentes em crianas de 1 a
3 anos (por ex: voz mecnica, estereotipias motoras), muitas vezes a ausncia
de comportamentos normativos (por ex: orientao social reduzida e ndice de
abordagens comunicativas) e no a apresentao de comportamentos aberrantes
que se tornam o rtulo do risco de autismo nesta faixa etria (WETHERBY et al.,
2000).
A necessidade de avaliao das mltiplas reas de funcionamento exige o en-
volvimento de profissionais com diferentes reas de especializao. Para evitar os
mltiplos pontos de vista sobre uma criana (que podem ser conflitivos, confun-
dindo os pais e os prestadores de servios), tambm h necessidade de uma coe-
rncia transdisciplinar na qual possa emergir uma nica imagem coerente e ser
traduzida num conjunto de recomendaes de interveno. Um formato interdis-
ciplinar tambm incentiva a discusso entre os clnicos envolvidos, com a vanta-
gem de criar uma viso mais complexa e precisa da criana (por ex: devido
variabilidade de apresentao entre as pessoas, tempo e ambiente), reconciliando
diferenas significativas e avaliando completamente o impacto das descobertas
numa rea de funcionamento sobre as outras (por ex: nvel de linguagem e apre-
sentao social).
VARIABILIDADE NOS AMBIENTES
O ambiente no qual a criana observada e testada pode variar grandemente
em termos de familiaridade, grau de estrutura e intruso adotados pelo adulto que
interage com a criana e a complexidade do ambiente fsico. Se estes fatores no
forem considerados completamente, podem emergir vises altamente discrepantes









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
260
da criana, levando a impresses conflitantes ou observaes pouco contextuali-
zadas. Dado que a apresentao da criana em diferentes ambientes informa aos
clnicos de forma mais ampla quanto s reas fortes e debilidades e sobre ambien-
tes educacionais ideais e menos positivos, importante considerar esses fatores
explicitamente e alter-los deliberadamente para obter uma viso mais completa
da criana. Os clnicos envolvidos em diferentes etapas da avaliao podem ado-
tar abordagens diferentes. Desta forma, a avaliao do funcionamento intelectual
pode requerer uma abordagem altamente estruturada, orientada por um adulto
dentro de um ambiente de testagem muito simples para obter o melhor desem-
penho da criana (por ex: maximizao da ateno e minimizao das distraes).
Ao contrrio, a avaliao da apresentao social pode requerer uma abordagem
muito menos intrusiva para criar oportunidades de observar at onde a criana
inicial o contato social espontaneamente, pede objetos desejados, compartilha
experincias com os demais e procura aspectos socialmente relevantes do ambien-
te. Esta abordagem mais naturalstica provavelmente criar maiores demandas de
interao social, dado que na ausncia do suporte tpico do adulto que ocorre
sempre que uma criana pequena interage com um adulto, as predisposies soci-
ais espontneas da criana provavelmente sero mais observadas desta forma (por
ex: tendncia ao auto-isolamento, explorao de estmulos fsicos externos, tais
como luzes e sombras, e no representativos de brinquedos ou pessoas). Tambm
til explorar at onde a criana capaz de tirar proveito das intervenes tera-
puticas que interferem de forma intrusiva com o que a criana est fazendo e a
redirecionam a situaes mais socialmente engajadas, enquanto se oferecem for-
mas progressivas de comunicao, tais como figuras ou gestos modelados. Esta
abordagem pode informar os tipos de interveno que provavelmente sero de
ajuda no programa de tratamento dirio da criana.
A apresentao de crianas de 1 a 3 anos de idade pode variar muito em fun-
o do perodo do dia e estado (inclusive nvel de fadiga, doena sem importn-
cia) entre uma variedade de outros fatores. O efeito potencial de distrbio destas
condies pode ser minimizado com a procura contnua de informaes dos pais e
cuidadores, tais como a representatividade dos comportamentos da criana em
relao ao que elas esto acostumadas a ver em seus ambientes. Tambm igual-
mente informativo fazer uma comparao sistemtica das observaes entre os
clnicos envolvidos, que podem descrever discrepncias nas observaes, em
funo de fatores subjacentes que criam o ambiente para cada observao (por ex:
cedo de manh x de tarde, primeiro e segundo dia, observaes na clnica x creche
x lar, tarefas de resoluo no-verbal de problemas x tarefas de linguagem e de
comunicao).









Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
261
ENVOLVIMENTO DOS PAIS
A compreenso das descobertas relacionadas a habilidades especficas mensu-
radas numa avaliao devem ser qualificadas em termos do ajustamento da crian-
a a situaes dirias e demandas da vida real. Isto somente pode se alcanar
atravs da participao dos pais na avaliao como fonte de informao. Durante
os 3 primeiros anos de vida, normalmente os pais so os nicos adultos que tm
oportunidade de observar a criana em mltiplos ambientes. Embora os pais no
possam ter a objetividade para apreciar at onde seus filhos se enquadram ou no
nas expectativas normativas (por ex: pode ser o primeiro filho deles, eles podem
ter desenvolvido um estilo de interao no qual a abordagem do adulto mascara as
deficincias sociais mais marcantes da criana), as informaes que eles podem
prover tm se mostrado teis suficientemente confiveis para informar o processo
de diagnstico (LORD et al., 1994). Isto inclui os dados histricos, as observaes
da criana em ambientes naturais, tais como programas de cuidados no lar ou em
creches e observaes acidentais, tais como uma visita pracinha ou a uma festa
de aniversrio. Embasando as descob Tc 0marcalqual1( avaliacria(a a b0.0007(nte )]TJ 0.0001 Tc 8.0432 TTw 11192 -1.15 T[(et, el)4(e)8(xt-2(q)4(u)-2(ctilo 2( i)10(nf[(pr)8(d)7( um)orma,:)4( p)42)2(m)13(cal, elr-4(S)]TJ 0 Tc 0.0313 Tw536.419 0 T3crio. Emu)7(n)Tc 0v>e)agede a)7(n3,:incle se))-39(do )a( se )-61m-ndo geeaecnos rv7(ge)v7(geel2(ram)-4(ea)75TD-4(i)13rvers 2(ramu)75Tit3)75Ts(osms, tefetiv7(ge))13(c7(ges-2(:)4(ge)10(ais( em )]TJ -0.0002 Tc37.0556 Tw Ttt)4((ge)-52(qu)75Tsopor)unvia a4(ho )(s e e)7[(tireta)-61m)14(eat3( se o65es a[(etece nual1( avalia)(tepoioces nte )]TJ 0.0001 Tc 230067 Tw 0 -1.144 T(de dscu-2(st)4(a)8(r)o)2(i)4(sco(pri)4(mpor)2 n)-44(e)2(m)13(e)2ad)-4esx)45(ec2ad( sufio)2(i el)4(4(dem-2(clg7[(tesco(prnce)4(si)4(d)4(o)-o-2(q)4(u i)4(se)24(m)7( um)s( se )-7(p)4(a)2(i)75Ts(te )]TJ 0.0002 Tc1830507 Tw 0 -1.15 Tvag)4(d)4(o)))8(r) se co7a em)13( os( se )-2(c5(ec2adn)4(v)-3ri)4(c).2(as )30.0d[[(et, el)4(e)8(xt-2(t)4(o)d(a fest)co7a emp)8(d)-4(reenss)7(si7a em)13( c3)78 )-6(m)13(o)13( n3)8(o)-6Td[(pr pr-)7( )]TJ -060008 Tc9470556 Tw Ts3)75Tsd7(gee)8(r)d7(ge)-4(scusreens)75Tsd7(geo-4(s:)4(geo-4(a)75TD-4(c7(ges-2(:a ircant-6Tesd7(gee)5m)10ge)lid7(gead7(geessd7(gea)8(r) se c1( c)-4(t-6Tesd7(ge)10(a)-11(a)a)75TD[v7(geea)75Tcipa7(geess em )]TJ -0.0002 Tc7950067 Tw 0 -1.144 Tne provers(ob 52nc5es q(ge)-52(erg47a 1dad(a e p7rfil,c5es nte )]TJ 0.0001 Tc 8.0432 Tw5 -1754 0 Tos:)4( p)4(a)2(i)1dascriprl)4(p)8(d)6()4(d2ad)-4 a4(hof[(pr)8(d) a u)5(m)a)2(d)4(v)6(qnte )]TJ 060008 T08370029- Tw5 -1192 -1.15 Td)6(pt-2(t)5T)n()4(a)8(r42)2(m-s)(tef desesrcantesescot)5T))8(rd dese()4(dt)5T))5m)13(s)12()6Td[(prg)5Tptilo 2adn4(ent)4(rv dese)41((rva)ns(c)p()4(aualm)7( )]TJ 0.0002 0556 Tw c1( c)-4(.2(Tj)ETEMC /P <</MCID 3 >>BDC BT/TT4 .00f)]TJ 01TJ 98.19041TJ 98.249.24 32w -20404m0(D(Tj)]TJ 060008 T00.05569.19049 257.04 32w -20404m0[(IS-7(PERS)6TO)4(tDO -7(PER)6TF(geI-7(L-4(S)]TJ 0 07941TJ 98.19041TJ 98.350.28 32w -20404m0(2(Tj)ETEMC /P <</MCID 4 >>BDC BT/TT3 .00f)]TJ 050002 Tc35907941TJ 6.19041TJ 6.149.1 299.180404m0[(M(ent)4(s)-6(m) e7a em)13( a)2(d)4(h)d(a 7a emu10(ai4(si)4(d)41daprlcccantespt)5T a4(hoob)5Ts dese)7dese-s)((do )6(um)1g[(p(ba des[(de d)p)8(r4rreens)5Tsdae)8(s)7( )]TJ -2.0003 Tc8160029- .40.1192 -1.144 Th7(ge)102m)10ge)lid7(gead7(geessaprlsea)75Ttad7(geaantespt)75T))-1( cri5Tcipaa-4 a4(7( )]TJ -270003 Tc820535 Tw821754 0 T1tais)cri)-3tais)a(os 6(i)73(sco(se )-9dasus 6(ipt-6Te)Tcsd7(6ee)82s)cri)us 6(tcri, ta9 )-9do(se q(8 )-3da









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
262
mente apresentar um escore ou medida (frequentemente equivocada) geral, por-
que esses escores globais podem representar a mdia de habilidades altamente
discrepantes. Da mesma forma, importante no generalizar a partir de um de-
sempenho isolado (por ex: o conhecimento de letras e nmeros) uma impresso
geral do nvel de funcionamento. Isto tambm pode ser um grosseiro erro de re-
presentao das capacidades de uma criana para aprender e se adaptar, visto que
este grupo de crianas muitas vezes apresenta habilidades fragmentadas (picos
ou pontos fortes isolados no desempenho), que frequentemente so adquiridos de
formas diferentes norma e que normalmente deixam de atender ao ajustamento e
crescimento social.
DESENVOLVIMENTO NORMATIVO DAS HABILIDADES SOCIAIS E DE
COMUNICAO
A abordagem desenvolvimental ampla descrita acima requer a comparao de
observaes de comportamentos desviantes ao curso normal de desenvolvimento.
Embora este princpio se aplique a todas as reas de desenvolvimento avaliadas
(por ex: cognitiva, motora, da aquisio da linguagem), os domnios de desenvol-
vimento para comparao so a orientao social e a comunicao social.
As crianas pequenas tpicas apresentam uma srie de predisposies que as
prontificam a procurar estmulos sociais; por sua vez, os adultos respondem da
mesma forma procurando seus filhos oferecendo e reforando mais os contatos
sociais. fora desta coreografia mutuamente reforada que muitas habilidades
sociais e de comunicao parecem emergir (KLIN et al., 2000). Para crianas
pequenas com desenvolvimento tpico, a voz humana parece ser um dos primeiros
e mais efetivos estmulos que conduzem ao engajamento social (EIMAS et al.,
1971; MILLS e MELHUISH, 1974). Isto fica comprovado nos efeitos dos sons da
fala em seus mecanismos de ateno. Esta orientao espontnea no observada
em crianas pequenas com autismo (KLIN, 1991). De fato, a falta de orientao
para os sons da fala (por ex: quando outra pessoa fala) um dos mais slidos
preditores de um diagnstico de autismo em crianas aos dois anos de idade
(LORD, 1995). Na modalidade visual, os rostos humanos tm sido enfatizados
como um dos facilitadores mais poderosos do engajamento social (BRYANT,
1991). Um nmero muito grande de estudos tem demonstrado uma sensibilidade
preferencial das crianas pequenas e um processamento perceptivo dos rostos
guiado pelas salincias, assim como uma boa sensibilidade direo do olhar fixo
(HAITH et al., 1979; SYMONS et al., 1998). No autismo, um grande nmero de
estudos do processamento de rostos tem demonstrado deficincias (LANGDELL,
1978; KLIN et al., 1999) e anormalidades (HOBSON et al., 1988; TANTAM et
al., 1989). Estas deficincias no se observam quando estas crianas esto proces-








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
263
sando outros objetos visuais tais como prdios (BOUCHER e LEWIS, 1992), e
um estudo mostrou que quando as crianas autistas so solicitadas a classificar
pessoas que variam em termos de idade, gnero, expresses faciais de emoo e
tipos de chapus que usam, elas do prioridade ao tipo de chapu, o que contrasta
com crianas tpicas que agrupam as figuras pela expresso emocional (WEEKS e
HOBSON, 1987). Esses estudos indicam no somente anormalidades no proces-
samento do rosto, mas tambm uma orientao preferencial a objetos inanimados,
um achado corroborado por outros estudos (DAWSON et al., 1998; KLIN et al.,
no prelo).
Nem a voz humana nem o processamento do rosto humano, porm, aparecem
num ambiente descontextualizado. Ao contrrio, esto profundamente imersos
num contexto scioafetivo e as crianas pequenas so muito sensveis a este con-
texto. Por exemplo, as crianas muito pequenas podem discriminar rostos felizes
de rostos tristes (FIELD e WALDEN, 1981); bebs de cinco meses podem dis-
criminar vocalizaes felizes de vocalizaes tristes (WALKER-ANDREWS e
GROLNICK, 1983) e entre expresses vocais alegres e zangadas (WALKER-
ANDREWS e LENNON, 1991); bebs de 5 meses tambm so capazes de com-
binar expresses faciais e vocais com base na congruncia (WALKER-
ANDREWS e LENNON, 1991). As crianas autistas, ao contrrio, tm demons-
trado repetidas vezes anormalidades na percepo das emoes faciais
(HOBSON, 1986a; 1986b).
As crianas pequenas so sensveis nfase afetiva, bem como reagem ade-
quadamente aos sinais emocionais (HAVILAND e LELWICA, 1987). Por exem-
plo, elas reagem negativamente a reduo de afeto de suas mes (TRONICK et
al., 1986) e adequadamente ao contedo emocional de um pedido ou de uma proi-
bio (Fernald, 1993). De fato, elas logo aprendem a esperar contingncia entre
suas aes e aquelas de seus parceiros (TARABULSY et al., 1996). No campo
afetivo, este fenmeno tem sido demonstrado atravs de uma srie de estudos que
usam o paradigma de still-face (TRONICK et al., 1978). A expectativa de reci-
procidade social de crianas pequenas tambm tem sido demonstrada em estudos
dos jogos de imitao da infncia, tais como o de esconder-se (TREVARTHEN,
1979), no qual bebs de at 9 meses compreendem os papis envolvidos na ativi-
dade e trabalho conjunto para manter sua estrutura recproca (ROSS e LOLLIS,
1987). Os precursores desses engajamentos recprocos podem ser observados na
emergncia da imitao em crianas pequenas. Os recm-nascidos imitam os
gestos faciais e manuais (MELTZOFF e MOORE, 1977) e as expresses emocio-
nais (FIELD et al., 1982) modeladas por um adulto; elas tambm reagem com
grande interesse a um adulto que imita suas prprias aes (FIELD, 1977). A
noo de que as imitaes precoces correspondem tentativa da criana pequena
de obter uma resposta de outra pessoa (MELTZOFF e MOORE, 1992) sugeririam









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
264
que a criana pequena no somente espera reciprocidade por parte de um parceiro
social (como no jogo de esconder-se), mas tambm tenta obt-la delas prprias.
Estas expectativas scio-afetivas tambm se traduzem em expectativas especficas
sobre o mundo das pessoas e o dos objetos inanimados (LEGERSTEE, 1994).
Estas diversas formas de sintonizao e engajamento emocional na ao social e a
clara separao entre o mundo social e o mundo inanimado so importantes defi-
cincias em indivduos com autismo de todas as idades (VOLKMAR et al., 1997;
ROGERS e BENNETTO, 2000; KLIN et al., 2002a; 2002b).
medida que a criana pequena se aproxima ao final do primeiro ano de vida,
h uma importante mudana da simples procura pelos outros para a tentativa de
compartilhar um foco comum de ateno e dirigir a ateno da outra pessoa para
um alvo desejado. Estes comportamentos chamados de habilidades de ateno
conjunta (MUNDY e SIGMAN, 1989; MUNDY e NEAL, 2000) so importan-
tes peas da linguagem e da comunicao, assim como das habilidades de teoria
da mente (por ex:, a capacidade de atribuir estados mentais tais como crenas,
intenes e motivaes a outros e, depois, de predizer seus comportamentos com
base nestes estados internos) (CARPENTER e TOMASELLO; MUNDY e
STELLA, 2000). Todas estas habilidades so muito reduzidas em crianas peque-
nas com autismo (BARON-COHEN, 1995). Comeando no segundo ano de vida
com as formas simples de dramatizao (por ex: simular que est dormindo, simu-
lar ser o pai), e tornando-se cada vez mais sofisticadas nos prximos dois anos
com as instncias de simulao de rotinas sociais (por ex: brincar com pessoas em
miniatura ou bonecos) e de substituio de objetos (por ex: simular que o objeto
outra coisa diferente do que realmente ) so todos exemplos de jogos de faz-de-
conta comprovados em crianas pequenas tpicas (FEIN, 1981). A ausncia do
jogo do faz-de-conta em crianas pequenas com autismo um dos indicadores
desta condio em pr-escolares (LESLIE, 1987).
Como parte integrante do desenvolvimento social, o incio precoce das habili-
dades de comunicao constri-se numa superposio de realizaes sociais.
Desta forma, a orientao da criana para os estmulos sociais desempenha um
papel essencial no seu desenvolvimento de habilidades comunicativas mais sofis-
ticadas. De fato, a habilidade de uma criana de considerar o foco de ateno de
outra e de chamar a ateno do outro para objetos e eventos de mtuo interesse
fundamental para o desenvolvimento da linguagem, das habilidades sociais de
conversao e das relaes sociais e freqentemente se estabelecem solidamente
durante o primeiro ano de vida. Estas capacidades oferecem os fundamentos para
que a criana comece a interpretar e compartilhar estados emocionais (o que se
desenvolve durante os primeiros 6 meses de vida) para que uma criana comece a
interpretar e compartilhar intenes (o que ocorre durante os primeiros 10 meses
de vida) e para que uma criana considere as experincias anteriores e perspecti-








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
265
vas do outro em relao aos eventos e aos temas de conversao (o que surge
entre o segundo e terceiro ano de vida). Esta ltima capacidade fica evidenciada
com a emergncia da dramatizao no jogo simblico, a habilidade de uma crian-
a de veicular informaes nos contextos, e a capacidade da criana de iniciar
propostas comunicativas relacionadas s preferncias de um ouvinte
(CARPENTER e TOMASELLO, 2000).
Todas as etapas pr-lingsticas da aquisio da linguagem, o desenvolvimen-
to da ateno conjunta de uma criana se evidencia tipicamente por sua capacida-
de de orientar-se para um parceiro social, de coordenar e mudar a ateno entre
pessoas e objetos, de compartilhar e interpretar o afeto ou estados emocionais e,
eventualmente, de usar gestos e vocalizaes juntamente com o contato fsico ou
um olhar fixo para enviar deliberadamente uma mensagem a outra pessoa. Na
avaliao da competncia comunicativa, essencial reconhecer que as capacida-
des de uma criana de monitorar o ambiente social mudando o olhar entre as pes-
soas e os objetos e de compartilhar seu estado emocional atravs de expresses
faciais, gestos e mudanas na qualidade vocal normalmente precede o marco do
desenvolvimento da comunicao intencional. Antes do desenvolvimento da lin-
guagem verbal, a capacidade de ateno conjunta de uma criana tambm subjaz a
sua habilidade de comunicar-se no apenas para fins instrumentais baseados na
necessidade (por ex: usando puxes ou gestos de me d para protestar e fazer
pedidos), mas tambm para fins mais sociais (por ex: usando gestos de mostrar ou
apontar para comentar, compartilhar observaes e repetir experincias). Em
conseqncia, para simplificar o processo de avaliao contando o nmero de
palavras e o aparecimento dos marcos da linguagem expressiva subestima os
vrios processos de desenvolvimento que precedem o aparecimento das palavras
simples e da linguagem verbal..
A seguir, medida que uma criana faz a transio para o uso da linguagem
expressiva como meio primrio de comunicao, a capacidade de ateno conjun-
ta facilita o desenvolvimento de um sistema de comunicao mais sofisticado e
explcito. Neste momento, a criana muita(e )-6(c)-1(io)-5(n)-4(s)-58l2ncias). Em









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
266
cativas anteriores com esse parceiro de comunicao (CARPENTER e
TOMASELLO, 2000).
O desenvolvimento simblico dos gestos e da linguagem um processo ativo
no qual a criana compartilha significados com base nas interaes com pessoas e
experincias do seu ambiente (BATES, 1979; BLOOM, 1993, LIFTER e
BLOOM, 1998). Vrias transies captam o desenvolvimento das crianas nor-
mais que esto em processo de desenvolver habilidades sofisticadas de linguagem
simblica para efetivamente comunicar significados compartilhados com parcei-
ros de comunicao. Durante o primeiro ano de vida, a criana normalmente faz
uma transio para a comunicao intencional, uma mudana no desenvolvimento
para o uso sistemtico de gestos convencionais (por ex: dar, acenar, mostrar e
apontar) e/ou vocalizaes. A seguir, no segundo ano de vida, a criana faz a
transio para a comunicao simblica precoce, o que se evidencia por uma
mudana para a aquisio do vocabulrio de palavras simples (por ex: primeiras
palavras, sinais ou smbolos grficos) que atende a uma variedade de funes
comunicativas. Finalmente, a criana no segundo ou terceiro ano de vida, nor-
malmente faz a transio para a comunicao lingstica, o que se demonstra com
o aparecimento de combinaes de vrias palavras, o incio da gramtica e o dis-
curso simples. Essas transies tambm so observadas no uso dos objetos de uma
criana, que so inicialmente usados para fins convencionais funcionais e depois
no jogo simblico que envolve a dramatizao elaborada.
A seguinte etapa de crescimento das habilidades de conversao e do jogo de
representaes continua a ser afetada pelas capacidades continuamente evolutivas
de ateno conjunta, o que se mostra na aquisio de cada vez mais sofisticados
meios lingsticos e gestuais para esclarecer as intenes para o parceiro de con-
versao ou de jogo (WETHERBY, PRIZANT e Schuler, 2000). Essas habilida-
des verbais e no-verbais servem a funes sociais cada vez mais exigentes, tam-
bm tornando-se importantes ferramentas para resolver problemas, organizar
experincias, planejar e regular o comportamento, e regular a excitao e o estado
emocional (PRIZANT, WETHERBY e RYDELL, 2000).
ELEMENTOS ESSENCIAIS DA AVALIAO CLNICA DE CRIANAS DE 1 A 3
ANOS COM RISCO DE AUTISMO
A abordagem desenvolvimental ampla acima referida chama para um grupo de
procedimentos altamente integrados e, de certa forma, necessariamente superpos-
tos que visam a obter as informaes necessrias para a determinao do diagns-
tico e para delinear um perfil amplo de pontos fortes e deficincias necessrios
para elaborar e implementar um programa de tratamento e interveno.








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
267
O primeiro elemento uma avaliao cuidadosa do desenvolvimento capaz de
descrever e mensurar os recursos intelectuais e outros recursos atuais da criana.
Essas medidas tambm devem sustentar as observaes subseqentes em termos
do potencial atual da criana, assim como informar as decises quanto ao tipo de
estratgias de interveno para as quais a criana est pronta, do ponto de vista do
desenvolvimento, para aproveit-las. A meta geral da avaliao desenvolvimental
no estabelecer um benchmark para julgar outras medidas e observaes, mas
tambm para caracterizar o estilo de aprendizagem especfico da criana e os
pontos fortes relativos que precisam ser aproveitados no tratamento.
O segundo elemento a avaliao da fala, da linguagem e da comunicao.
Particularmente durante a primeira infncia, os padres de comunicao esto
estreitamente vinculados ao desenvolvimento social global. Desta forma, no de
surpreender que esta rea de desenvolvimento esteja invariavelmente prejudicada
em crianas autistas e represente um aspecto central na avaliao e, possivelmente
a rea de interveno principal. (WETHERBY et al., 2000; PRIZANT et al.,
2000).
O terceiro elemento essencial a avaliao do ajustamento funcional demons-
trado pela criana nas situaes dirias. Universalmente, as crianas autistas tm
habilidades adaptativas que ficam significativamente aqum de seu melhor de-
sempenho, quando avaliadas em ambientes laboratoriais (CARTER et al., 1998).
A discrepncia entre o potencial intelectual e as habilidades apresentadas consis-
tentemente em ambientes naturais pode ser pronunciada, mesmo num contexto de
parmetros reduzidos do desenvolvimento da criana de 1 a 3 anos, com algumas
crianas que no conseguem desempenhar habilidades que so normalmente ad-
quiridas nos primeiros meses de vida (KLIN et al., 1992). Visto que as crianas
autistas normalmente adquirem muitas habilidades espontaneamente como resul-
tado de uma interveno estruturada, mas no conseguem us-las na vida real de
fato, as dificuldades de generalizao so provavelmente um dos desafios mais
difceis no autismo fundamental que medidas detalhadas de comportamento
adaptativo sejam obtidas, de forma tal que um plano para tratar destas dificulda-
des entre o potencial e as capacidades na vida real seja completamente definido
para os prestadores de servios.
O quarto elemento essencial da avaliao o que pode ser descrito como a e-
laborao do diagnstico. Este processo deve usar e integrar os dados de todos os
outros componentes da avaliao para melhor entender o histrico de desenvol-
vimento da criana e a apresentao atual. Embora um aspecto deste componente
a designao diagnstica de um rtulo de sndrome - por exemplo, baseado na
DSM-IV (APA, 1994) ou ICD-10 (WHO, 1992), dificilmente este o papel mais
importante. Dada a heterogeneidade do autismo em todas as dimenses (cogniti-
va, social, de comunicao, tanto na apresentao de habilidades normais quanto









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
268
na gravidade dos sintomas), uma rotulao diagnstica (quando necessria para a
comunicao entre profissionais e para a interpretao da elegibilidade das crian-
as para servios especializados) dificilmente pode prover a base para recomen-
daes de programas de interveno. Essas recomendaes so elaboradas com
base em perfis detalhados e individualizados de pontos fortes relativos e deficin-
cias significativas reveladas atravs de avaliaes amplas como a descrita aqui.
Estes quatro campos de avaliao desenvolvimental, de comunicao, adap-
tativa e diagnstica so complementados por informaes adicionais que podem
ajudar os clnicos a entender melhor as vulnerabilidades desenvolvimentais da
criana. Dentre estes aspectos so fundamentais os de auto-regulao (que podem
ser cruciais na maximizao da efetividade das estratgias de aprendizagem ensi-
nadas criana) e a responsabilidade gentica (que pode informar aos clnicos
sobre o risco de autismo e ajud-los a aconselhar a famlia quanto aos ndices de
recorrncia em futuros filhos).
AVALIAO DO DESENVOLVIMENTO
A avaliao do desenvolvimento est focalizada em mensuraes e descries
das diversas habilidades e capacidades emergentes da criana no contexto de uma
interao estruturada, orientada tarefa com um adulto. Em algumas crianas
pequenas com autismo e condies relacionadas, particularmente aquelas que j
experimentaram vrios meses de interveno estruturada, este ambiente pode
melhorar a flexibilidade e o nvel de desempenho. Para outras, a estrutura do
ambiente pode ser muito exigente e rgida. Por exemplo, elas podem ter dificulda-
des para tolerar a proximidade de um adulto, sentar mesa e seguir as orientaes
de um adulto, ou podem ficar excessivamente focadas em aspectos estranhos ao
ambiente ou podem engajar-se em movimentos repetitivos. Para estas crianas,
tem de se ter muito cuidado para modificar a administrao dos testes sem com-
prometer sua apresentao padronizada para no invalidar o uso de mensuraes
padronizadas.
A finalidade do teste de desenvolvimento (1) avaliar os nveis atuais de habi-
lidades nos campos cognitivo, lingstico e motor relativos a outras crianas da
mesma idade; (2) determinar a presena de qualquer fator sensorial, de ateno,
motivacional ou de outro tipo que possa interferir na habilidade de aprender e
funcionar de forma adaptada da criana e (3) fornecer as informaes necessrias
para as consideraes do diagnstico e para a formulao de um programa de
interveno individualizado.
A avaliao do desenvolvimento de crianas pequenas com autismo envolve
componentes semelhantes aos das avaliaes de crianas pequenas com outros
tipos de deficincia de desenvolvimento. Inclui a combinao de instrumentos








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
269
estruturados e observaes clnicas no estruturadas das respostas da criana aos
materiais de testagem, assim como o ambiente social e fsico (GILLIAM e
MAYES, 2001; ver tambm GILLIAM e MAYESLORD, 1995; Osterling &
DAWSON, 1994; STONE, 1997). Especificamente, elas no so propensas a
responder ao tipo de comportamento que os adultos normalmente usam para atrair
a ateno de crianas pequenas (por ex, chamar a criana pelo seu nome). Tam-
bm no so propensas a responder coerentemente aos esforos dos adultos para
desviar a ateno a um objeto especfico ou de orientar o adulto para seu objeto de
ateno ou desejo (MUNDY et al., 1990). Embora as crianas autistas possam
sorrir de forma entusiasmada depois de terminar um quebra-cabeas ou uma tarefa
semelhante, normalmente no compartilha seu entusiasmo com os outros, o que
torna difcil o uso destes episdios de sucesso para promover a realizao de ou-
tros testes. Podem ser necessrios gestos fsicos como um toque delicado ou um
pedido explcito atravs de um gesto (por ex., me olha) para redirecionar a aten-
o da criana. Desta forma, geralmente h necessidade de fazer as solicitaes de
tarefas bastante explcitas e intrinsecamente recompensadoras, particularmente
porque a criana pode no fazer contato visual ou apropriar-se das expresses
faciais de incentivo e apoio.
Um desafio adicional para o examinador vem da grande heterogeneidade, em
termos de capacidades de desenvolvimento e apresentao social, evidenciadas
em crianas pequenas com autismo. Elas diferem, em termos de sua capacidade
para regular a excitao e a ateno, a disponibilidade verbal e os meios de comu-
nicao gestual, a responsividade a propostas sociais, a curiosidade sobre o ambi-
ente e o nvel de comportamentos de procura sensorial e auto-estimuladores. A
falta de regulao da excitao pode levar a graves acessos de raiva em resposta
novidade. As dificuldades de ateno podem manifestar-se tanto na passagem
rpida do olhar por objetos aleatrios quanto na excessiva concentrao em partes
de objetos. A constante mudana da ateno pode resultar em um foco visual que
no suficiente para registrar a natureza da tarefa ou completar um breve ciclo de
aprendizagem (por ex., apreciar os diversos materiais envolvidos numa determi-
nada tarefa ou imitar a ao de um adulto sobre um objeto). Esses desafios podem
ser igualmente disruptivos no campo social ou da comunicao ou at mais. Al-
gumas crianas podem no iniciar ou tolerar o contato visual, limitando-se a abor-
dagens mais diretas por parte do adulto. A ausncia da fala ou a presena da lin-
guagem que essencialmente ecollica e no-comunicativa traz dificuldades tanto
no direcionamento quanto na manuteno da ateno da criana, assim como na
explicao das exigncias de uma tarefa determinada ou na modelagem ou apoio
de comportamentos de desempenho efetivo. Embora mais provvel que existam
comportamentos auto-estimuladores em crianas com mais de 3 anos de idade,
uma ampla gama de comportamentos estereotipados tambm pode estar presente
em crianas mais novas, inclusive comportamentos de procura sensorial ou ritua-









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
270
lsticos (por ex, a focalizao em luzes, a explorao de objetos por sua textura,
fazer girar um pio ou algo que possa girar) e maneirismos motores (por exemplo
sacudir objetos permanentemente). Esses comportamentos podem desviar a aten-
o da criana para aspectos estranhos ao ambiente ou reduzir a capacidade da
criana de manipular objetos de forma a facilitar o desempenho da tarefa. Os
reforos que ocorrem naturalmente e que podem ser efetivos com crianas tpicas
e com crianas no autistas com atraso no desenvolvimento (por ex, o elogio
social, o senso de domnio) podem no ter interesse intrnseco para a criana au-
tista. Na ausncia destas formas de motivao, os reforos tangveis tais como
comestveis ou oportunidades controladas de brincar com um brinquedo favorito
ou at um tempo para engajar-se em atividades repetitivas (por ex., fazer girar um
pio) podem promover um excelente desempenho.
H uma srie de escalas de desenvolvimento disponveis para testar crianas
com menos de 3 anos de idade (ver revises em GILLIAM e MAYES, this volu-
me, e SATTLER, 1995). Enquanto algumas escalas esto baseadas exclusivamen-
te no relato dos pais, outras envolvem a amostragem direta das habilidades da
criana numa srie de domnios importantes. Somente o segundo ser discutido
aqui, visto que essencial que se realize a avaliao direta das habilidades de
desenvolvimento. As escalas baseadas no relato dos pais podem ser usadas para
uma melhor contextualizao e validao dos dados clnicos ou no caso em que,
por qualquer motivo, no possa ser realizada a avaliao direta. A observao
direta necessria no somente para obter informaes sobre os nveis de desem-
penho (por ex. escores), mas tambm para documentar os estilos de aprendizagem
e uma ampla gama de fatores que afetam o potencial de aprendizagem da criana.
Duas escalas de desenvolvimento tm sido usadas mais freqentemente na avalia-
o de crianas pequenas com autismo: as Escalas Bayley de Desenvolvimento
Infantil II (BAYLEY, 1993) e Mullen Scales of Early Learning (MULLEN,
1995). Embora ambas escalas permitem outorgar os escores de alguns comporta-
mentos de pouca freqncia ou difceis de esclarecer com base no relatrio dos
pais, estas so escalas de avaliao do desenvolvimento da criana em diversos
campos. Ist se faz no contexto da interao direta com a criana em torno a ativi-
dades orientadas para uma meta.
As escalas Bayley a mensurao mais utilizada das habilidades de desenvol-
vimento tanto em ambientes clnicos quanto de pesquisa. Suas escalas variam de 1
a 42 meses de idade. O teste consiste de trs componentes principais: o ndice de
Desenvolvimento Mental (MDI), o ndice de Desenvolvimento Psicomotor (PDI)
e a Escala de Classificao de Comportamentos (BRS). Enquanto o MDI fornece
informaes sobre as habilidades de resoluo de problemas e de linguagem, o
PDI avalia as habilidades motoras finas e amplas da criana. A BRS um formu-
lrio desenvolvido para ser usado por avaliadores para classificar o comportamen-








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
271
to da criana durante a testagem, inclusive capacidades de ateno, envolvimento
social, afeto e emoes, assim como o movimento e o controle motor. Embora as
escalas Bayley forneam um mtodo para obter os escores equivalentes idade
em quatro facetas do desenvolvimento, a saber, Cognitivo, de Linguagem, Social
e Motor, o suporte emprico para a validade destes escores das facetas limitado
(BAYLEY, 1993). As escalas Bayley levam cerca de 60 minutes para serem ad-
ministrada a crianas com mais de 15 meses. Apesar de suas excelentes proprie-
dades estatsticas (p. ex: BAYLEY, 1993) e sua sensibilidade s condies da
infncia com alto risco (p. ex: ROSS, 1985; WILSON, 1985; ALESSANDRI,
BENDERSKY e LEWIS, 1998; J ACOBSON et al., 1993), o valor das escalas
Bayley para a avaliao de crianas jovens com autismo pode ser limitado. A
razo principal que os sumrios de escores provavelmente sejam mdias de
habilidades altamente discrepantes nos vrios domnios, criando, desta forma, um
grau elevado de m-interpretao das habilidades desenvolvimentais da criana.
Por exemplo, o MDI resume os escores de soluo no verbal de problemas, lin-
guagem expressiva e receptiva, assim como funcionamento pessoal-social. As
crianas autistas, geralmente apresentam um perfil de habilidades altamente vari-
adas com habilidades superiores de resoluo de problemas no-verbal (p. ex:
combinao de cores, montagem de quebra-cabeas), um nvel inferior de habili-
dades na linguagem expressiva (embora este escore possa ser inflado devido ao
grau mais elevado de vocabulrio em palavras simples, relativas s habilidades
tipicamente mais baixas na construo de frases), e os escores mais baixos na
linguagem receptiva (devido a sua dificuldade em responder coerentemente
linguagem falada). Desta forma, qualquer ndice composto que resuma o desem-
penho em uma srie de campos provavelmente tenha como resultado um perfil
equivocado do desenvolvimento da criana. Em vrios aspectos, a mdia destes
escores raramente conduz s informaes mais importantes para os educadores
especiais cuja misso tratar das necessidades da criana e capitalizar nos pontos
fortes da criana. Com esta finalidade, o perfil, em toda sua variabilidade e varie-
dade, mais informativo que os escores globais. Da mesma forma, no campo
motor, a criana pode ter habilidades de motricidade ampla relativamente boas,
mas pode obter um escore baixo nas tarefas de habilidades finas devido s dificul-
dades na imitao motora inerente ao autismo (ROGERS e PENNINGTON, 1991;
DAWSON, MELTZOFF, OSTERLING e RINALDI, 1999).
Por estas razes, a popularidade do Mullen tem aumentado muito nos ltimos
anos. O Mullen uma escala de avaliao de multidomnios que enfatiza a men-
surao de habilidades distintas e no de resumos de desenvolvimento. Sua faixa
do nascimento at os 62 meses de idade. Contm cinco domnios: Recepo Visu-
al (primariamente discriminao visual no-verbal, categorizao perceptiva e
memria), Linguagem Receptiva, Linguagem Expressiva, Motricidade Fina e
Ampla. O Mullen oferece escores padro T em todos os cinco domnios e um









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
272
escore composto de Precocidade na Aprendizagem baseado nos quatro primeiros
domnios. O Mullen leva entre 15 e 60 minutos para ser administrado, dependen-
do da idade da criana. Sua separao das habilidades de percepo visual, a partir
da linguagem expressiva e receptiva, assim como a separao das habilidades de
motricidade fina e ampla, servem muito bem para a avaliao de crianas peque-
nas com autismo, que, como j foi observado, normalmente apresentam perfis
altamente diferentes.
AVALIAO DA FALA, LINGUAGEM E COMUNICAO
A avaliao da fala, da linguagem e do desenvolvimento comunicativo deve
incluir no somente a determinao do desempenho daquela dos marcos precoces
da linguagem (por exemplo, a aquisio de gestos especficos, a aquisio de
palavras simples e a aquisio de combinaes de mltiplas palavras), mas tam-
bm a habilidade da criana para usar essas estratgias comunicativas na freqn-
cia que se pode esperar, dada sua etapa de linguagem, para iniciar e responder as
tentativas de comunicao e de conduzir efetivamente uma variedade de mensa-
gens a um parceiro de comunicao (p. ex. solicitar, protestar, exibir-se, comentar
e solicitar informaes). Estes ltimos aspectos do desenvolvimento muitas vezes
so referidos como desenvolvimento da competncia comunicativa. A competn-
cia comunicativa est altamente correlacionada com os resultados positivos de
longo prazo em crianas autistas, especialmente em estudos longitudinais que
documentam a efetividade da estimulao precoce em crianas de 1 a 3 anos com
risco de autismo (GARFIN e LORD, 1986; KOEGEL, KOEGEL, YOSHEN e
MCNERNEY, 1999; NRC, 2001; VENTER et al., 1992).
O desenvolvimento da competncia comunicativa melhor observado como
um conjunto de capacidades que surgem do interjogo entre o desenvolvimento
sciocognitivo e da linguagem. O mesmo inclui as capacidades de estabelecer e
seguir o foco de ateno de parceiros de comunicao, manter a interao comu-
nicativa dando incio a uma alta freqncia de propostas de comunicao, respon-
dendo s propostas comunicativas de outros, usar gestos mais sofisticados e lin-
guagem simblica, reconhecer e reparar as falhas de comunicao e responder a
sugestes contextuais e interpessoais (CARPENTER e TOMASELLO, 2000;
WETHERBY, PRIZANT e HUTCHINSON, 1998). Vrios desafios centrais po-
dem compreender este processo de desenvolvimento. Estas dificuldades esto
divididas em duas dimenses primrias: (a) a capacidade de estabelecer ateno
compartilhada (por ex: habilidades de ateno conjunta), que subjacente capa-
cidade da criana de seguir o foco de ateno de outra pessoa e estabelecer aten-
o compartilhada, compartir afeto, expressar intenes e engajar-se em intera-
es sociais recprocas (por ex.: imitao vocal e gestual, assim como trocas de
comunicao no-verbais e verbais), e (b) a capacidade de usar smbolos, que se








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
273
refere aquisio pela criana de gestos aprendidos dentro de trocas recprocas
com cuidadores (por ex.: apontar, dar e acenar), (c) a aquisio da criana de
formas de palavras simblicas e formas lingsticas mais avanadas, e a capacida-
de da criana de engajar-se no uso apropriado de objetos (por ex.: uso funcional
de objetos e esquemas de jogos de representao) (WETHERBY, PRIZANT e
SCHULER, 2000).
Estes desafios fundamentais oferecem ao clnico uma srie de expectativas pa-
ra determinar se a criana tem autismo ou risco de autismo (NRC, 2001). Em
primeiro lugar, as crianas autistas provavelmente apresentem limitaes na coor-
denao da ateno e do afeto, uma vulnerabilidade que se reflete em dificuldade
de orientao e ateno a um parceiros social, trocando olhares entre pessoas e
objetos para controlar o foco de ateno de outra pessoa e compartilhar intenes,
compartilhando afetos ou estados emocionais com os outros, seguindo e chaman-
do a ateno de outra pessoa em direo a objetos ou eventos a fim de comparti-
lhar experincias e participar de interaes recprocas com mltiplos desdobra-
mentos numa troca interacional recproca, especialmente quando ocorrem falhas
na comunicao (PRIZANT e WETHERBY, 1987). Em segundo lugar, embora as
crianas autistas possam apresentar capacidade de enviar mensagens a seu/sua
parceiro/a de comunicao, normalmente elas apresentam uma gama mais restrita
de funes comunicativas, como se comprova pela reduzida freqncia de comu-
nicao para propsitos mais sociais (PRIZANT, WETHERBY e
HUTCHINSON, 1998). Desta forma, uma criana pode apresentar uma variedade
de estratgias no-verbais e verbais para solicitar objetos (por ex.: brinquedos e
lanches favoritos) e protestar perante atividades no preferidas, mas sua habilida-
de de exibir-se, procurar elogios, iniciar rotinas sociais, comentar, compartilhar
experincias e expressar emoes pode ser significativamente reduzida em relao
a crianas tpicas ou crianas com atrasos na linguagem na mesma etapa de aqui-
sio da linguagem. Finalmente, as crianas com risco de autismo provavelmente
demonstrem dificuldades para interferir na perspectiva ou estado emocional do
outro. Estas dificuldades, embora bastante sutis nos primeiros trs anos, muitas
vezes evidenciam um comprometimento da habilidade de responder adequada-
mente s expresses emocionais dos outros (por ex.: gestos, semblantes, qualidade
vocal e palavras), assim como uma dificuldade para reconhecer temas de conver-
sao de interesse de outras pessoas. Subjacentes a estes vrios desafios so as
dificuldades claras em estabelecer e manter a ateno compartilhada, em interpre-
tar e expressar intenes (CARPENTER e TOMASELLO, 2000; WETHERBY,
PRIZANT e SCHULER, 2000). Desta forma, a identificao precoce no desen-
volvimento dos pontos fortes relativos da criana e de suas reas de necessidade
neste campo de funcionamento, provavelmente fornecero um roteiro detalhado
de aes e pode ter um impacto positivo no curso de desenvolvimento futuro da
criana.









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
274
Da mesma forma, h uma forte correlao entre as habilidades de fundao
precoce na ateno conjunta e reciprocidade comunicativa e o eventual desenvol-
vimento de gestos mais sofisticados e convencionais, e da linguagem expressiva
(WETHERBY, PRIZANT e SCHULER, 2000). Assim, a comunicao simblica
precoce da criana deve ser avaliada primeiramente entre as oportunidades dessa
criana de demonstrar a capacidade de estabelecer e compartilhar intenes com
os outros, utilizando palavras alvo e formas de linguagem. Por exemplo, embora a
criana possa apresentar um amplo repertrio de palavras simples na testagem
formal ou em outros contextos isolados, ela pode ter dificuldades significativas no
uso dessas palavras para compartilhar tentativas de comunicao. Estas palavras
no podem ser consideradas como bem estabelecidas, j que elas podem refletir
realmente uma compreenso semntica mnima e, provavelmente sejam pouco
generalizadas nos ambientes e parceiros de comunicao. Como resultado, a ava-
liao das capacidades simblicas da criana deve ser conduzida nos diferentes
contextos (por exemplo, na testagem formal, nas entrevistas com os cuidadores e
na observao naturalstica) e com uma compreenso dos processos tpicos de
desenvolvimento em mente.
Os desafios na capacidade do uso de smbolos normalmente comprometem o
desenvolvimento de capacidades especficas na fala e no perfil da linguagem em
crianas autistas. Desta forma, o clnico que realiza a avaliao deve ter uma forte
conscincia destes aspectos de funcionamento comunicacional. Em primeiro lu-
gar, a criana autista provavelmente apresente limitaes no seu uso de gestos
convencionais (p. ex.: mostrar, acenar e apontar) e outros meios convencionais de
comunicao no verbal (por ex.: acenos e movimentos com a cabea) durante a
avaliao da fala, da linguagem e da comunicao. Esta vulnerabilidade muitas
vezes resulta na confiana em gestos concretos e pr-simblicos baseados na
motricidade, tais como manipular a mo do cuidador, levar outra pessoa at um
objeto desejado e re-encenar aes desejadas. Alm disto, esta limitao muitas
vezes leva a padres mal-adaptados de comunicao, tais como o uso de meios de
comunicao menos desejveis ou comportamentos de comunicao desafiadores,
(por ex.: gritos, agresso, acessos de raiva). Em segundo lugar, uma criana autis-
ta pode apresentar um desenvolvimento vocal no convencional numa idade mui-
to precoce. Esta vulnerabilidade pode estar marcada por uma insuficincia de
comunicao visual ou pelo uso de sons no convencionais de difcil interpreta-
o. O jogo vocal ou a adoo da palavra tambm uma rea de vulnerabilidade
secundria para as limitaes na imitao recproca de comportamentos tanto no
verbais quanto verbais (WETHERBY, PRIZANT e SCHULER, 2000). Em tercei-
ro lugar, a criana autista pode desenvolver um comportamento verbal no con-
vencional (por ex.: formas de ecolalia imediata ou atrasada) (RYDELL e
PRIZANT, 1995). Finalmente, a criana autista provavelmente demonstre limita-
es significativas no uso funcional dos objetos e no jogo simblico, como com-








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
275
provado pela tendncia ao uso de objetos de forma no convencional, assim como
limitaes na capacidade simblica subjacente para representar eventos sociais
atravs da representao bsica. (WOLFBERG, 1999). Como foi observado, os
dficits no jogo simblico muitas vezes so considerados marcos da deficincia
social encontrada em crianas autistas nos anos pr-escolares. Desta forma, o
reconhecimento destas vulnerabilidades crtico para avaliar o risco antes dos trs
anos de idade, assim como para estabelecer o curso da interveno e da adminis-
trao teraputica.
Uma variedade de estratgias formais e informais deve ser utilizada para cole-
tar informaes sobre a competncia comunicativa da criana, inclusive para a
amostragem comportamental direta, a observao natural em diferentes contextos,
a entrevista dos cuidadores e o controle e avaliao continuados (PRIZANT e
BAILEY, 1992). Enquanto a testagem formal pode ser til para avaliar os aspec-
tos estruturais da linguagem (por ex.: o repertrio gestual de uma criana, sua
profundidade de vocabulrio e o repertrio de sons da fala), a avaliao do uso da
linguagem de uma criana realmente requer observaes em ambientes menos
estruturados, o que torna possvel que o clnico observe a capacidade da criana
de iniciar espontaneamente propostas de comunicao.
Neste contexto, a utilidade de uma variedade de baterias formais de avaliao
da linguagem elaborada para identificar os atrasos na linguagem ao diagnosticar
crianas autistas novas questionvel, dado que essas mensuraes normalmente
focalizam aspectos especficos do desenvolvimento da linguagem (por ex.: voca-
bulrio, gramtica e formas lingsticas) em lugar de fornecer um contexto para
avaliar a habilidade da criana para usar suas estratgias comunicativas nos dife-
rentes contextos, com os parceiros de comunicao e para uma variedade de fina-
lidades de comunicao. Alm disto, muitas avaliaes formais da linguagem tm
sido, pelo menos historicamente, menos adequadas para avaliar a convencionali-
dade dos meios de comunicao no verbal da criana (por ex: gestos, expresses
faciais, etc.) (NRC, 2001). Como resultado, o protocolo adotado deve capitalizar
as ferramentas disponveis elaboradas especificamente para crianas autistas, que
focalizam habilidades como o compartilhamento da ateno (por ex: habilidades
de ateno conjunta) e o uso de gestos convencionais.
luz disto, as Communication and Symbolic Behavior Scales (Escalas de
Comunicao e Comportamento Simblico) (CSBS; WETHERBY e PRIZANT,
1993) so uma ferramenta padronizada de avaliao para crianas cuja idade de
comunicao funcional est entre 8 e 24 meses (idades cronolgicas entre 9 meses
e 6 anos). Esta ferramenta oferece um formato para envolver a criana numa a-
mostragem semiestruturada do comportamento. A estrutura desta ferramenta
estabelece um perfil de desenvolvimento das funes comunicativas, dos meios de
comunicao gestual, dos meios de comunicao verbal, da reciprocidade social,









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
276
da sinalizao scio-afetiva e do comportamento simblico. Ao contrrio das
ferramentas tradicionais de avaliao, as CSBS oferecem diretrizes especficas
para coletar uma amostra comunicativa espontnea e no deduzida.
Esta amostra comportamental pode ento ser complementada com um meio de
coleta de informaes sobre a competncia comunicativa da criana em ambientes
mais naturais, por exemplo, as Communication and Symbolic Behavior Scales
(CSBS) Caregiver Questionnaire (Questionrio para os Cuidadores)
(WETHERBY e PRIZANT, 1993). Alm disto, os MacArthur Communicative
Development Inventories (Inventrios de Desenvolvimento Comunicacional de
MacArthur) (FENSON et al., 1993) podem ser incorporados ao protocolo de di-
agnstico como um mtodo para coletar informaes em relao ao uso dos ges-
tos pela criana, a compreenso e o uso do vocabulrio de palavras simples (por
ex: objetos, aes, atributos, pessoas familiares, etc.), e, eventualmente, para a
compreenso e uso de relaes semnticas e estruturas gramaticais iniciais. Os
cuidadores no lar e/ou os membros da equipe de estimulao precoce podem pre-
encher este questionrio.
AVALIAO DA FUNO ADAPTATIVA
O funcionamento adaptativo se refere s capacidades de auto-eficincia pesso-
al e social em situaes da vida real. A importncia deste componente da avalia-
o clnica no pode ser supervalorizada. Seu objetivo obter uma medida dos
padres de funcionamento da criana em ambientes familiares e representativos,
tais como o ambiente do lar ou da creche, que podem contrastar marcadamente
com os padres de comportamento e habilidades observadas no ambiente mais
artificial da clnica. Como foi observado, o funcionamento adaptativo um indi-
cador essencial do grau no qual a criana capaz de usar seu potencial (conforme
demonstrado em sesses mais formais de avaliao) no processo de adaptao s
demandas ambientais. Mais especificamente, ele delineia os desafios enfrentados
pelos fornecedores de servios para ajudar a criana a generalizar da apresentao
de habilidades que so apreendidas com o apoio de adultos ou na interveno
estruturada at as habilidades que so apresentadas consistentemente em resposta
a demandas tpicas em ambientes mais naturais, uma dificuldade central em indi-
vduos autistas, no somente na primeira infncia, mas em toda a vida (KLIN et
al., 2002a).
O instrumento mais amplamente usado para avaliar o comportamento adapta-
tivo so as Vineland Adaptive Behavior Scales (Escalas de Comportamento A-
daptativo de Vineland) (SPARROW et al., 1984). O Vineland avalia as capacida-
des de auto-suficincia em vrios campos de funcionamento, inclusive na comu-
nicao (linguagem receptiva, expressiva e escrita), habilidades de vida diria








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
277
(pessoal, familiar e na comunidade), socializao (relaes interpessoais, jogo e
momentos de lazer e habilidades para enfrent-las) e habilidades motoras (ampla e
fina). Estas capacidades so avaliadas com base no funcionamento dirio corrente
da criana, usando uma entrevista semi-estruturada administrada a um dos pais ou
ao cuidador principal. Alm de caracterizar e medir o perfil de desafios adaptati-
vos da criana, o Vineland tambm tem demonstrado ter um valor diagnstico
(KLIN et al., 1992; VOLKMAR et al., 1987; 1993; GILHAM et al., 2000), e
existem normas complementares para crianas autistas (CARTER et al., 1998),
embora ainda no para crianas com menos de 3 anos de idade.
Embora o Vineland venha em trs edies, o mais importante o formulrio
expandido (SPARROW et al., 1984), dado que ele pode ser usado para o desen-
volvimento de um planejamento da educao individual. Usando o nvel de de-
senvolvimento da criana como ponto de referncia, este formulrio permite que o
clnico planeje a interveno com base nas habilidades que a criana deveria ter
adquirido em funo de seu nvel cognitivo. Como os itens do Vineland foram
selecionados com base na sua importncia imediata na adaptao vida real, as
habilidades descritas podem ser rapidamente incorporadas ao plano de interven-
o da criana (ver o caso que exemplifica este perfil obtido com a Edio Ex-
pandida do Vineland em CARTER, GILHAM e SPARROW, 1996).
Atualmente, o Vineland est sendo revisado e repadronizado. Est sendo feito
um importante esforo para expandir muito as reas de cobertura das escalas que
podem ser de importncia no uso de clnicos e pesquisadores no campo do autis-
mo. Por exemplo, o nmero de itens no campo da Socializao que se aplicam a
crianas com menos de 3 anos, foi grandemente expandido com vistas a oferecer
uma maior distribuio e mais amostras deste aspecto fundamental do desenvol-
vimento no autismo e condies relacionadas. Este processo tambm est permi-
tindo o desenvolvimento de instrumentos de triagem baseados nos dficits na
aquisio normativa de comportamentos adaptativos, uma abordagem que prova-
velmente enriquecer o arsenal disponvel de instrumentos baseados nos sintomas
precoces (CHARMAN et al., 2000; ROBINS et al., 2001), alm de validar os
instrumentos de triagem que visam a integrar tanto as habilidades baseadas nos
sintomas quanto as adquiridas normativamente (BRIGGS-GOWAN et al., 2001)
na deteco de problemas precoces na socializao.
Os perfis de crianas autistas de 1 a 3 anos no Vineland esto marcados por
uma grande variedade nos diferentes domnios, incluindo normalmente dficits no
campo da socializao, particularmente nas relaes interpessoais, e relativamente
maiores nas habilidades de vida diria e motoras. Os escores globais no campo da
comunicao podem levar a interpretaes errneas como resultado dos escores
aumentados no subcampo da escrita, visto que nessa idade, ditas habilidades se
referem principalmente ao interesse e o reconhecimento de letras e nmeros, o









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
278
que normalmente observado em crianas autistas novas. Desta forma, impor-
tante analisar cuidadosamente os perfis de cada subcampo, e, em muitos casos,
realizar uma anlise mais cuidadosa dos itens.
ELABORAO DO DIAGNSTICO
Existem razes relevantes pelas quais importante fornecer aos pais um diag-
nstico que abranja a constelao de dificuldades apresentadas por seu/sua filho/a.
Um diagnstico, alm de um rtulo, deve fornecer algumas informaes relativas
natureza e intensidade dos servios de recuperao necessrios, assim como
alguma indicao dos resultados. Muitas vezes, os pais ficam perplexos quanto s
interaes com seus filhos e, frequentemente, experimentam um sentimento de
grande ansiedade, isolamento, e, s vezes, de culpa. Ao captar as dificuldades da
criana dentro do contexto da cincia clnica, os pais normalmente so reforados
apesar da rispidez inicial e contnua associada comunicao. Dada a grande
disponibilidade de informaes sobre autismo (por ex: atravs da Internet) e
disseminao do conhecimento atravs da mdia, os pais j esto bem informados
sobre as caractersticas do autismo e j consideraram a possibilidade de que seu
filho apresente esta condio. Uma discusso com profissionais serve para dar
uma sentena quanto a suas preocupaes enquanto mobilizam seus pensamentos
para um plano de ao. Esta discusso tambm os ajuda a corrigir as informaes
errneas que possam ter obtido informalmente, tais como, por exemplo, informa-
es sobre formas de tratamento no convencionais (e potencialmente prejudici-
ais). Em muitos casos, um diagnstico tambm ajuda os pais nos seus esforos
para documentar a sua elegibilidade para o atendimento, recuperao de algumas
de suas despesas mdicas, conectar-se com outros pais e recursos que podem ser
de ajuda para eles, e para aproveitar uma estratgia direta e comprovada para
argumentar por um programa de atendimento para seu filho.
Ter uma criana com deficincia claramente acarreta uma mistura de emoes
e ansiedades, mas, especialmente luz dos avanos da cincia clnica, faz pouco
sentido omitir estas informaes dos pais e, desta forma, virtualmente evitar um
plano de ao imediata que, hoje se sabe, absolutamente necessrio para maxi-
mizar o potencial da criana (NRC, 2001; FILIPEK et al., 1999; VOLKMAR et
al., 1999). Contudo, igualmente importante apreciar as limitaes dos rtulos no
diagnstico e compartilhar estas informaes com os pais. A ampla heterogenei-
dade testemunhada no autismo e condies associadas (em termos de padres de
desenvolvimento, desafios e resultados) natureza especfica da criana dos pro-
gramas de interveno que precisam capitalizar os pontos fortes individuais e
atender as necessidades da criana, a rpida e varivel taxa de crescimento nos
primeiros anos de vida e a natureza individual de respostas ao tratamento so
todos fatores que precisam ser explorados com os pais no contexto de uma discus-








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
279
so do diagnstico sobre seu filho. De fato, melhor fornecer um rtulo ao final
de uma descrio exaustiva do perfil de desenvolvimento e dos desafios da crian-
a (RUTTER, 1978), quando as categorias de diagnstico podem ser discutidas
como forma de melhor captar (ou no) o histrico da criana e sua apresentao
atual. Nesta discusso, tambm importante compartilhar com os pais as limita-
es atuais do conhecimento sobre a doena e o grau at o qual o diagnstico
predictivo de futuros diagnsticos e os fatores individualizados pertinentes a esta
predio (LORD, 1995). Esta discusso coloca em cena o aspecto mais importante
desta experincia, a saber, a traduo dos achados em um plano de interveno
individualizado, abrangente e prtico (KLIN et al., 1997). Ao conceitualizar o
diagnstico em crianas pequenas, mais do que nada uma declarao sobre os
desafios atuais da criana, e ao destacar a necessidade de uma abordagem conser-
vadora (por ex:, melhor estar mais preocupado do que menos preocupado nessa
idade), mais provvel que o diagnstico d foras aos pais e os envolva na cria-
o de um plano de ao.
O processo de diagnstico precisa integrar cada aspecto da criana revelado na
avaliao (LORD e RISI, 2000). O nvel cognitivo encerra expectativas de habili-
dades sociais, comunicativas e de jogo. Os nveis da fala e da linguagem qualifi-
cam as dificuldades na interao social, de aprendizagem, e comunicao. Os
nveis de funcionamento adaptativo revelam discrepncias entre o potencial de-
monstrado e o potencial de ajustamento na vida real, destacando desafios ao ajus-
tamento espontneo, especialmente no campo social, assim como nas reas de
interveno focal, quando os comportamentos adaptativos especficos no foram
dominados, apesar de haver habilidades cognitivas suficientes. Este corpo de
conhecimento fornece a estrutura necessria para um delineamento cuidadoso dos
pontos de partida da normalidade, em termos tanto do histrico de desenvolvi-
mento quanto da apresentao atual. O processo de diagnstico est, por necessi-
dade, composto de duas estratgias complementares de aquisio de dados. Em
primeiro lugar, os pais precisam fornecer uma viso detalhada do histrico e dos
comportamentos representativos atuais da criana. Em segundo lugar, so neces-
srias observaes diretas para explorar a preocupao dos pais e obter uma a-
mostragem independente dos comportamentos sociais, de comunicao e de jogo
da criana, assim como outros padres de comportamento relacionados explora-
o da auto-regulao e auto-estimulao ambiental, e reao aos estmulos
ambientais. A primeira parte do processo de diagnstico, ento, tem que envolver
os pais como uma fonte de informaes bem-vinda e importante sobre uma de-
terminada criana. Bem antes de visitar a clnica, os pais devem ser engajados no
fornecimento de informaes sobre a criana. Este processo os leva a pensar no
histrico de desenvolvimento, lhes permite consultar materiais (por exemplo,
vdeos, livros sobre bebs) que podem refrescar sua memria e solicitar a opinio
de outros adultos (por ex: avs, professores de creches), promover observaes









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
280
mais livres da criana em ambientes naturais, e, desta forma, prepar-los para o
tipo de entrevistas que realizaro durante a avaliao. Uma forma eficiente de
atingir esta meta fornecer aos pais formulrios detalhados que incluam invent-
rios de desenvolvimento (por ex: informaes sobre gestao, nascimento, marcos
de desenvolvimento, padres tpicos de comportamentos normativos, listas de
questes relativas ao desenvolvimento). Esses inventrios tambm podem incluir
instrumentos de triagem para fins de uma preparao mais aprofundada dos clni-
cos para explorar as reas especficas de preocupao. Outras reas que devem ser
incorporadas so as informaes mdicas, os comportamentos ou sintomas de
grande preocupao dos pais, e o histrico familiar (dada a necessidade de explo-
rar as origens genticas).
Muitas crianas pequenas j foram vistas por outros profissionais (por ex: pe-
diatras do desenvolvimento, fornecedores de servios para crianas de 1 a 3 anos
de idade) antes de uma avaliao especializada das deficincias no desenvolvi-
mento. Suas descobertas e insights so importantes e precisam ser considerados,
assim como as informaes sobre quaisquer formas de interveno, e a taxa de
progresso da criana como resultado de um tratamento. Coletivamente, todas estas
informaes podem promover uma maior confiana dos pais como informantes,
poupar tempo durante o contato direto e priorizar mais as entrevistas diretas para
elaborar, esclarecer ou concretizar reas de preocupao especfica.
Do ponto de vista de uma perspectiva de diagnstico, a entrevista direta com
os pais desejvel na coleta de um corpo de informaes sobre aspectos sociais,
de comunicao, jogo e outras formas de funcionamento comportamental que
sejam de especial importncia no diagnstico. Embora isto possa ser alcanado de
uma forma mais informal, para assegurar que as principais reas de sintomas
foram cobertas durante a conversao com os pais, existem instrumentos especfi-
cos que podem ajudar a estruturar estas entrevistas de forma tal que todas as ca-
ractersticas comportamentais importantes sejam cobertas. A principal Entrevis-
ta de Diagnstico de Autismo Revisada-ADI-R (LORD et al., 1994). Este instru-
mento foi desenvolvido de forma a padronizar os procedimentos diagnsticos em
projetos de pesquisa gentica em mltiplos locais. (LORD, 1997). Ele tem um
formato de entrevista semi-estruturada com os pais ou cuidador principal e inclui
uma lista exaustiva de itens relacionados aos padres iniciais de comunicao,
desenvolvimento social e jogo, e padres restritos de interesses e comportamen-
tos, que so pertinentes ao diagnstico de autismo. Alm de padronizar a obteno
do histrico de desenvolvimento e a apresentao atual, a ADI-R tambm fornece
um algortmo de diagnstico que comparado com os critrios de autismo do
DSM-IV (APA, 1994). Embora o ADI-R oferea estas diversas vantagens, im-
portante observar que, no caso de crianas autistas pequenas, tem algumas limita-
es relativas norma de ouro do diagnstico feito por clnicos especializados








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
281
(LORD, 1995). Por exemplo, tende a superdiagnosticar crianas com significati-
vos atrasos cognitivos como portadoras de autismo com 2 anos de idade, mas
subdiagnostica uma pequena parte de crianas que, aos dois anos de idade, no
apresentam sintomas nos padres restritos de interesses e comportamentos (desta
forma, no conseguem atender os critrios de autismo da DSM-IV). A ADI-R
contrasta um pouco desfavoravelmente com a estabilidade obtida com o diagns-
tico de clnicos especialistas. Por exemplo, em um estudo (LORD e RISI, 2000), o
diagnstico clnico do autismo aos 2 e 3 anos de idade permaneceu igual em cerca
de 70% das crianas, enquanto a maioria das outras crianas manteve um diagns-
tico dentro do espectro do autismo (por ex: PDD-NOS). O diagnstico clnico do
sublimiar PDD-NOS foi muito menos estvel. Para cerca de 40% das crianas
com 3 anos de idade, o diagnstico foi direcionado para o autismo. Isto pode ter
ocorrido porque inicialmente eles estavam falando e este fato mascara um pouco o
nvel de sua deficincia social, que se torna mais clara posteriormente. Aproxima-
damente os outros 60% saram do espectro das condies de autismo (possivel-
mente porque seus sintomas melhoraram). Estes dados so bastante consistentes
com os dados de diagnsticos clnicos de crianas mais velhas (KLIN et al.,
2000). Enquanto a interconcordncia dos clnicos no diagnstico de autismo ver-
sus uma condio de no PDD muito elevada, as taxas so muito inferiores para
as distines entre PDDs (por ex: entre autismo e Sndrome de Asperger ou PDD-
NOS).
Em muitos aspectos, as limitaes do ADI-R no caso de crianas com menos
de trs anos dizem respeito s dificuldades no uso dos relatos dos pais como fon-
tes de informaes especficas importantes para o diagnstico de autismo. O que
no podem ser sinais bvios de anormalidade na forma como a criana explora o
ambiente e brinca com brinquedos para um pai, pode ser visto de uma forma mui-
to diferente na observao direta de um clnico especializado. Da a importncia
tanto das perguntas estruturantes de forma que faam sentido da perspectiva da
experincia de um pai/me com seu filho, quanto da complementao das infor-
maes com observaes diretas. Por exemplo, os pais podem responder positi-
vamente pergunta de se seu filho responde ou no a seu nome, embora para
obter essa resposta o pai/me possa ter se acostumado a chegar muito perto da
criana, invadindo o que ela est fazendo para obter tal resposta. Por outro lado,
provavelmente eles respondam negativamente se forem perguntados Seu filho
normalmente responde a uma sentena neutra que no envolva a procura ativa ou
invasiva da ateno da criana? (LORD, 1995). Este item tem sido de enorme
ajuda na diferenciao de crianas com desordens dentro do espectro do autismo
de outras referncias clnicas (LORD, 1995), juntamente com uma questo que
focaliza o grau em que a criana dirige espontaneamente a ateno de outras pes-
soas (por ex: fazendo gestos ou verbalizando dirigindo-se ao adulto).









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
282
Estas questes podem ser amplamente superadas atravs de uma sondagem
maior do entrevistador bem treinado e atravs de observaes diretas da criana.
Em outras palavras, as limitaes do ADI-R so amplamente superadas pelas suas
vantagens se o instrumento utilizado como um componente (no o nico) do
processo de diagnstico. As sondagens do ADI-R cobrem principalmente quatro
reas de informaes diagnsticas. O campo de desenvolvimento precoce focaliza
os padres iniciais, inclusive os marcos de desenvolvimento e a idade de reconhe-
cimento de preocupaes especficas. O campo da comunicao cobre informa-
es sobre a fala e a aquisio da linguagem e a sintomatologia tpica do autismo
(por ex: ecolalia imediata, a expresso vocal estereotipada, e a ecolalia retardada,
a vocalizao social e a conversao recproca, a comunicao no-verbal e a
ateno voz humana). O campo de desenvolvimento social e do jogo cobre as-
pectos do comportamento de olhar fixo (por ex: contato visual, direcionamento da
ateno de outra pessoa apontando), sensibilidade e apropriabilidade de aborda-
gens sociais, natureza e variedade das expresses faciais, comportamentos proin-
terativos (por ex: oferecer conforto), interao com pares e padres de jogo (por
ex: jogo imitativo, inteno de jogar consigo mesmo ou com outros). O campo de
interesses e comportamentos restritos cobre os comportamentos associados com
interesses circunscritos, preocupaes incomuns, uso repetitivo de objetos ou
interesse em partes de objetos, comportamento ritualstico, interesses sensoriais
incomuns e maneirismos motores. H uma verso para crianas de 1 a 3 anos do
ADI-R disponvel que serve para eliminar itens que no se aplicam a esse grupo
etrio, e oferecem detalhes de comportamentos que so de particular interesse
para clnicos que trabalham com crianas nesta faixa de idade (LORD et al.,
1991).
A segunda parte do processo de diagnstico envolve a observao direta da
criana. Assim como no se pode considerar dados clnicos isolados das informa-
es obtidas dos pais e outras pessoas que observam a criana em ambientes mais
naturais, os relatos dos pais precisam ser validados, em termos das observaes
diretas dos comportamentos apresentados da criana. Os pais no podem esperar
fundamentar seus relatos na extensiva experincia com crianas com desenvolvi-
mento normativo e desordens sociais do desenvolvimento e tambm no podem
esperar reconhecer os sinais precoces de socializao prejudicada. O corolrio
desta afirmao que a avaliao clnica de crianas de 1 a 3 anos com risco de
autismo requer um conhecimento amplo, assim como de treinamento e experin-
cia tanto com bebs e crianas de 1 a 3 anos com um desenvolvimento normal
quanto com crianas pequenas com deficincias no desenvolvimento. Esta experi-
ncia provavelmente no ser to necessria em qualquer outro grupo quanto na
avaliao de crianas de 1 a 3 anos com risco de autismo. Como o autismo o
primeiro e mais importante distrbio social (WATERHOUSE et al., 1996), no
contexto da interao social espontnea que os padres de desvio da socializao








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
283
tornam-se mais tangveis. A amostragem de habilidades sociais espontneas, de
comunicao e de jogo provavelmente melhor de se fazer no contexto da sesso
de jogo do diagnstico. Ela deve ocorrer numa forma natural e pode ser progra-
mada no contexto do ambiente clnico. Uma abordagem padronizada para criar tal
ambiente mediante o uso do Cronograma de Observao Diagnstica do Autis-
mo (Autism Diagnostic Observation Schedule) (ADOS; LORD et al., 1999). As-
sim como a ADI-R, o ADOS foi desenvolvido com vistas a padronizar os proce-
dimentos de diagnstico em projetos genticos em mltiplos locais (LORD,
1997). Os instrumentos so complementares no sentido que um focaliza os pais
como fontes de informao (ADI-R) enquanto que o outro focaliza as observaes
diretas (ADOS).
O ADOS consiste de uma srie de apelos ldicos no qual criada uma situ-
ao para gerar oportunidades para que a criana de 1 a 3 anos apresente seus
padres comportamentais espontneos sociais, comunicativos e ldicos. Comea
com uma sesso de jogo livre que torna possvel para o observador tirar uma a-
mostra dos padres preferenciais de ateno da criana (por ex: focalizar as pes-
soas versus coisas) e comportamentos ldicos (por ex: foco na causa-efeito x
materiais representativos de jogos, solitrio x jogo engajado socialmente). Opor-
tunidades para demonstrar a sensibilidade a propostas sociais (por ex: chamar a
criana pelo seu nome, tentar induzir a criana a sorrir sem toc-la), comporta-
mentos de ateno conjunta (por ex: apontar para objetos distantes, criar estmulos
altamente atrativos como bolhas de sabo e aguardar que a criana chame a aten-
o de outra pessoa para as bolhas), padres de solicitao e demonstrao (por
ex: trazer objetos atrativos e depois coloc-los fora do alcance da criana), habili-
dades imitativas e familiaridade com as rotinas sociais (por ex: modelar aes em
miniatura, criar uma suposta festa de aniversrio), entre outros, so todos criados
de uma forma ldica e contnua. Estas observaes so codificadas de acordo a
critrios detalhados nos vrios grupamentos que definem o autismo. No campo da
linguagem e da comunicao, a amostra de comportamentos comunicativos
codificada em termos de freqncia de abordagens verbais, entonao da voz,
presena de ecolalia e uso idiossincrtico de palavras e frases, uso do corpo da
outra pessoa para comunicar-se, assim como a comunicao gestual. No campo
social, o contato visual e a sensibilidade a propostas de fixao da viso, sensibi-
lidade s expresses faciais de outra pessoa, gama de expresses emocionais,
integrao de comportamentos comunicativos, comportamentos de dar e mostrar,
assim como habilidades de ateno conjunta, entre outros comportamentos sociais
so codificados. Os comportamentos ldicos so codificados em termos da pre-
sena de habilidades de fazer de conta, enquanto que os comportamentos estereo-
tipados e interesses restritos so codificados em termos de interesses sensoriais
incomuns (por ex: sentir uma textura, focalizar as luzes ou objetos brilhantes),









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
284
maneirismos motores (por ex: bater palmas, maneirismos com os dedos), e com-
portamentos repetitivos ou persistentes (por ex: girar rodas ou alinhar coisas).
O ADOS fornece um algoritmo de diagnstico que comparado com o DSM-
IV (APA, 1994). Ao contrrio do ADI-R, que somente torna possvel uma distin-
o entre o autismo e uma condio no-PDD, o ADOS faz uma diferenciao
entre o autismo e o PDD-NOS com base no nvel de gravidade. Os dados do
ADOS em crianas de 2 anos de idade (LORD e RISI, 2000; LORD et al., 1999),
mostraram que os resultados do ADOS, quando houve, foram mais preditivos de
um diagnstico de autismo de 5 anos que os relatos dos pais obtidos com o ADI-
R. Porm, as acrianas de 1 a 3 anos com funcionamento mais elevado (por ex:
aquelas com alguma linguagem) muitas vezes foram identificadas erroneamente
como no autistas. E importante, os sumrios de impresses foram mais efetivos
que os comportamentos especficos (por ex: presena ou ausncia de habilidades
de ateno conjunta), que pareciam ser muito influenciadas pelo nvel de funcio-
namento cognitivo (DiLAVORE et al., 1995). As impresses globais da recipro-
cidade social de uma criana foram mais consistentemente associadas com um
diagnstico do desenvolvimento que com os escores de comportamentos especfi-
cos.
Em outras palavras, no existem testes simples para o autismo igualmente efe-
tivos nas diferentes faixas de idade para discriminar o autismo de outros distr-
bios de desenvolvimento (por ex: atraso no desenvolvimento global). No obstan-
te, padronizando a forma como os dados so coletados e codificados e criando
impresses sumrias, o ADOS de grande ajuda no processo de diagnstico.
A nossa experincia com este instrumento consistente com os benefcios es-
perados do uso de uma ferramenta quasi-experimental, mas ainda observacional
para coletar amostras de comportamentos espontneos sociais, comunicativos e
ldicos. Observando em de perto a explorao inicial de uma sala, pela criana,
existem oportunidades de experimentar at que ponto o adulto um aspecto im-
portante do ambiente da criana, assim como observar padres de ateno prefe-
renciais incomuns (por ex: as partes de objetos, as luzes no teto, as superfcies
refletivas ou brilhantes). Usando apelos de interao social pode observar-se a
sensibilidade da criana s propostas sociais (por ex: tom de voz exagerado, pro-
postas de fixao do olhar, apontar, gestos faciais e posturais), para os contextos
sociais (por ex: comportamentos de referncia social, EMDE, 1992). Criando
situaes interessantes e depois retirando o distanciando os objetos de desejo da
criana pode observar-se o repertrio de comportamentos de solicitao, oferta e
demonstrao da criana. Induzindo o jogo e a modelagem de aes em miniatura,
pode observar-se a capacidade de imitao da criana em diferentes nveis de
sofisticao social (por ex: a ao sobre um objeto fsico, o fazer de conta sobre
um objeto de representao, a ao social). Nesta riqueza de amostras de compor-








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
285
tamentos, os critrios de pontuao do ADOS foram o clnico a cobrir reas
fundamentais da sintomatologia autstica. Existe ainda o caso, no qual as amostras
de comportamentos so to significativas em funo do conhecimento e treina-
mento do clnico para reconhec-las como tais. Desta forma, o uso de um instru-
mento sem uma fundamentao cuidadosa no desenvolvimento normativo de uma
criana e sem o conhecimento especializado em comportamentos sociais autistas
em crianas pequenas provavelmente no gerar informaes igualmente teis.
A FORMULAO DO DIAGNSTICO
A principal razo para avaliar as deficincias de desenvolvimento oferecer
aos pais e cuidadores um conjunto de orientaes prticas, especficas e amplas
para a interveno. Mesmo quando os pais procuram principalmente um diagns-
tico, uma rotulao isolada pode ser tanto intil quanto desencorajadora. Uma
abordagem mais construtiva o enquadramento, desde o incio, da finalidade da
avaliao como uma forma de delinear um perfil detalhado dos potenciais e dfi-
cits apresentados pela criana em relao a outras da mesma idade e/ou nvel de
desemvolvimento. Focalizando a forma como as observaes e mensuraes obti-
das na avaliao se traduzem em um plano especfico de ao, os pais so incenti-
vados a ir alm do diagnstico, a traduzir um pouco da inevitvel ansiedade na
defesa de objetivos e organizaes especficas e, desta forma, a alcanar uma
compreenso mais ampla da condio de seu filho.
O ambiente para a discusso destas informaes a conversa com os pais que
deve seguir a avaliao. Os pais vem para estas conversas com diferentes expec-
tativas, necessidades, unio familiar e pontos de vista, entre outras preocupaes
especficas da famlia e flexibilizaes. A abordagem clnica estendida criana
tambm deve incluir toda a famlia, priorizando o que, quanto focalizar e de que
forma. Algumas famlias podem receber bem um nmero maior de detalhes, en-
quanto que outras ficam facilmente desarticuladas com discusses longas. Tendo
isto em mente, essencial que os clnicos tratem a conversa com os pais como
uma oportunidade para estabelecer um relacionamento contnuo com a famlia, de
forma que as perguntas e solicitaes inevitveis de esclarecimento que se seguem
ao encontro inicial possam ser atendidas oportunamente. Enquanto alguns forma-
tos so adequados para algumas famlias (por ex: quando cada membro da equipe
fornece um relato exaustivo dos resultados e implicaes da interveno), para
outras podem ser, de fato, avasaladores. Esta sintonia, assim como a prpria ava-
liao, necessita ser ajustada s caractersticas individuais de cada criana e de
cada famlia, um fator importante a ser considerado para maximizar a efetivida-
de da equipe como um todo. Uma regra de ouro que pode ser adotada conside-
rar a abordagem que que parece ser mais til para maximizar a compreenso dos
pais sobre seu filho e sua efetividade na procura de servios. Um documento deta-









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
286
lhado na forma de um relatrio clnico deve ser ento emitido, resumindo as ob-
servaes e descobertas e fornecendo um programa extensivo de interveno
construdo em cima dos potenciais da criana que atenda s suas necessidades. As
reavaliaes para medir o progresso, depois de um perodo razovel de tempo (por
ex: 1 ano para uma criana de 1 a 3 anos), so excelentes formas de alimentar o
relacionamento com os pais e de transferir a eles um sentimento de apoio e parce-
ria na jornada que esto por embarcar. medida que a equipe elabora um relat-
rio clnico, essencial fornecer suficientes detalhes sobre recomendaes prticas,
j que esses relatrios no somente resumem as descobertas dos pais, mas tam-
bm, e muito frequentemente, servem como orientaes das metas e da forma de
atingi-las para educadores especiais e outras pessoas envolvidas no cuidado da
criana.
OUTRAS REAS DE AVALIAO
Embora a deciso de buscar ou no outras reas de avaliao especfica a
cada criana, as seguintes consideraes devem ser atendidas ao tomar dita deci-
so. A primeira considerao se deve haver ou no acompanhamento mdico.
Embora o autismo e as condies associadas so distrbios do desenvolvimento
com fortes razes neurobiolgicas e genticas, o planejamento mdico exaustivo
normalmente tem benefcios clnicos limitados (KLIN et al., 1997). Desta forma,
na ausncia de indocadores clnicos, estudos cerebrais e metablicos provavel-
mente no sero teis. No obstante, existe um pequeno nmero de exames mdi-
cos que devem ser considerados. Incluem-se aqui avaliaes da audio (que
devem ser feitas com qualquer criana com deficincias na fala, linguagem ou de
comunicao), exames de sangue para testagem da sndrome de X frgil, (porque
um pequeno nmero de indivduos com autismo tambm apresenta a sndrome de
X frgil), e uma avaliao neurolgica da criana se existe alguma preocupao
quanto a possveis perodos de ausncia (por ex: fixao do olhar ao longe durante
perodos longos, falta de resposta chamada ou ao toque). O ltimo pode ser
necessrio para descartar distrbios repentinos ou anormalidades focais. Quando
existe um histrico familiar de retardo mental, ou presena de atrasos cognitivos e
caractersticas dismrficas, uma visita a um geneticista pode ser importante para
descartar a possibilidade de sndrome gentico de retardo mental.
Depois da considerao mdica geral, a segunda considerao importante para
a avaliao adicional est relacionada ao histrico familiar (e origens genticas
relacionadas). Como j foi observado, o autismo tem uma forte base gentica,
com taxas de recorrncia de 2% a 5%, talvez, para uma condio semelhante, com
taxas mais elevadas ainda para deficincias sociais mais amplas ou dificuldades
de aprendizagem (RUTTER, 2000). Os pais de crianas de 1 a 3 anos frequente-
mente consideram a possibilidade de ter mais filhos, ou talvez j estejam bastante








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
287
ansiosos quanto ao estado de desenvolvimento de um filho mais novo (se existem
razes para preocupao ou no). Pela coleta sistemtica de dados sobre as ori-
gens genticas, enquanto se est de posse de informaes atualizadas sobre as
origens genticas do autismo, os clnicos podem ser muito teis esclarecendo e
estruturando as discusses que inevitavelmente acontecero entre os pais
(SIMONOFF, 1998).
Uma ltima rea essncia de avaliao a ser considerada tem a ver com a tera-
pia ocupacional e fisioterapia. Durante o incio da infncia e ao longo dos anos
pr-escolares, a efetividade das intervenes educacionais pode sofrer muito se
no forem suficientemente considerados os fatores que afetam a ateno da crian-
a s tarefas, a flexibilidade, a capacidade de auto-regulao, os comportamentos
de busca sensorial, auto-estimulatrios ou outras caractersticas especficas
criana que no so necessariamente parte das caractersticas essenciais do autis-
mo, mas que podem ser igualmente prejudiciais. Os profissionais especializados
na avaliao destes fatores e que elaboram formas de trat-los no ambiente educa-
cional tm um papel extremamente importante nos programas de interveno. A
meta principal destas formas de avaliao e interveno maximizar a efetividade
das atividades sociais, de comunicao e cognitivas tratando os comportamentos
disruptivos, otimizando o ambiente de aprendizagem, fomentando maior compe-
tncia nas reas de autoconscincia, planejamento motor e explorao visuo-
motora do ambiente e aliando-se de outras formas a especialistas em comunicao
e educadores especiais em um esforo comum para criar a melhor articulao
entre as condies ambientais e as caractersticas especficas da criana.
CONSIDERAES FUTURAS
At o momento, o maior desafio na fronteira da avaliao clnica de crianas
pequenas com risco de autismo e distrbios associados realizar a identificao o
mais cedo possvel, de forma que as tentativas de interveno precoce sejam ma-
ximizadas e totalmente avaliadas. Os estudos iniciais dos resultados no autismo
(RUTTER LOCKYER, 1967) apresentavam um quadro desolador, que, pela mai-
oria dos relatos, no se aplica mais. O nmero de pessoas mudas ou sem comuni-
cao parece ter aumentado menos (HOWLIN e GOODE, 1998), e a interveno
precoce e adequada parece ser um dos fatores responsveis por este importante
desenvolvimento (NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 2001). Os projetos de
identificao precoce, alguns adotados por programas estaduais, asseguraro a
continuidade desta tendncia. Porm, os sintomas de autismo, conforme atual-
mente conceitualizados nos instrumentos de diagnstico, provavelmente sero as
fronteiras finais deste esforo. O isolamento social, a linguagem estereotipada, as
deficincias cognitivas e os movimentos estereotipados, por exemplo, podem ser,
pelo menos at certo ponto, resultados que emergem de anormalidades mais bsi-









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
288
cas que afetam os mecanismos fundamentais e altamente conservados da sociali-
zao (KLIN et al.). Apoiando esta noo est o mais bem-sucedido modelo ani-
mal de autismo (BACHEVALIER, 1994; 1996), que tem demonstrado que os
bebs de primatas submetidos remoo de reas do crebro que se pensava aju-
davam na adaptao social no desenvolveram imediatamente sintomas que imi-
tassem os do autismo. Ao contrrio, eles cresceram dentro deles, talvez como
resultado da interao entre os circuitos cerebrais defeituosos e as exigncias da
vida social. Se isto for verdade, focalizar os mecanismos mais bsicos de predis-
posio social, em lugar de faz-lo na sintomatologia resultante, pode nos ajudar a
identificar as anormalidades que levam ao autismo em etapas de desenvolvimento
ainda anteriores do que se acreditava ser possvel. Por exemplo, enquanto que os
dficits de ateno conjunta atualmente so considerados entre os indicadores
mais precoces de vulnerabilidade (MUNDY e NEAL, 2000), do ponto de vista do
desenvolvimento na infncia, estas habilidades no so mais do que o evento
culminante de uma seqncia de realizaes bastante longa. A sensibilidade e as
reaes de reflexo direo do olhar so fenmenos observados nos 3 primei-
ros meses de vida. O nosso grupo de pesquisa tem documentao preliminar deste
efeito em crianas autistas de 1 a 3 anos (CHAWARSKA et al., 2002), e trata-se
somente de uma questo de tempo antes que este mtodo seja adotado para identi-
ficar crianas que podem ter uma predisposio gentica para o autismo e ainda
no apresentam sintomas. Outras reas promissoras de psquisa incluem os padres
preferenciais de ateno a estmulos sociais, tais como a voz humana e o rosto
humano. Novas tcnicas para caracterizar e mensurar o reconhecimento visual de
estmulos sociais naturais e complexos j esto disponveis (KLIN et al., 2002a;
2002b), focalizando as predisposies que surgem nos primeiros meses de vida. A
figure 1 mostra a comparao entre as descobertas preliminares em uma criana
autista de 2 anos de idade e uma criana normal. Dado o incio precoce destes
fenmenos, o potencial para rastrear a ontologia destas predisposies sociais
precoces e para utilizar estas ferramentas para identificar anormalidades nestas
reas grande.
Finalmente, graas aos grandes esforos conjuntos da gentica molecular, os
achados comprovados das regies de sensibilidade (IMGSAC, 1998) logo podem
contribuir com a identificao dos primeiros genes envolvidos no autismo. Embo-
ra o caminho para compreender a patofisiologia do autismo possa ainda ser muito
longo (por ex: na compreenso das funes dos genes putativos), haver um im-
pacto imediato na nossa capacidade para detectar vulnerabilidades, talvez ainda
antes da criana nascer.










Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
289







Criana autista Criana com desenvolvimento tpico


Esta figura mostra o trajeto de reconhecimento visual durante a observao,
por 10 segundos, de uma cena social por uma criana autista e uma criana com
desenvolvimento tpico. Os trajetos de reconhecimento (linhas verde e amarela)
indicam um foco de ateno visual dessas crianas medida que elas observam
um videoclipe de um menino brincando numa caixa de areia numa pracinha. Os
padres de fixao visual da criana com autismo revelam marcadas diferenas na
forma como ela se engaja nos aspectos sociais da cena. Apesar da localizao em
primeiro plano do objeto do vdeo (a criana brincando) e o comportamento ativo
dela (que inclui olhares ocasionais para a cmera), a criana autista gasta uma
parte significativa do seu tempo focalizando objetos e eventos no relacionados
no fundo da cena (um caminho de brinquedo distante, as tabelas de basquete).
Ao contrrio, a criana com desenvolvimento tpico focaliza o rosto da criana e
continua controlando as suas aes (olhando para abaixo, para o caminho e para
o que as mos da criana esto fazendo).
REFERNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). Diagnostic and statistical manual
of mental disorders (4th ed.; DSM-IV). Washington, DC: Author.
_____. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., Text Revi-
sion.; DSM-IV-TR). Washington, DC: Author.
BACHEVALIER, J . (1994). Medial temporal lobe structures and autism: a review of clini-
cal and experimental findings. Neuropsychologia, 32(6), 627-648.
_____. (1996). Medial temporal lobe and autism: a putative animal model in primates.
J ournal of Autism and Developmental Disorders, 26(2), 217-20.
BAIRD, G., CHARMAN, T., BARON-COHEN, S., COX, A., SWETTENHAM, J .,
WHEELWRIGHT, S., & DREW, A. (2000). A screening instrument for autism at 18









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
290
months of age: A 6-year follow-up study. J ournal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 39(6), 694-702.
BARON-COHEN, S. (1995). Mindblindness: an essay on autism and theory of mind.
Cambridge, MA: MIT Press.
BATES, E. (1979). The emergence of symbols: Cognition and communication in infancy.
San Diego, CA: Academic Press.
BLOOM, L. (1993). The transition from infancy to language. New York, NY: Cambridge
University Press.
BOUCHER, J ., & LEWIS, V. (1992). Unfamiliar face recognition in relatively able autistic
children. J ournal of Child Psychology and Psychiatry, 33(5), 843-859.
BRIGGS-GOWAN, M.J ., CARTER, A.S., MOYE SKUBAN, E., MCCUE HORWITZ, S.
(2001). Prevalence of social-emotional and behavioral problems in a community sample of
1- and 2-year-old children. J ournal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 40(7), 811-819.
BRYANT, P.E. (1991). Face to face with babies. Nature, 354, 19.
CARPENTER, M., & TOMASELLO, M. (2000). J oint attention, cultural learning, and
language acquisition: Implications for children with autism. In A.M. WETHERBY & B.M.
PRIZANT (Eds.), Autism Spectrum Disorders: A transactional developmental perspective
(pp. 31-54). Baltimore: Paul H. Brookes Publishing.
CARTER, A.S., GILLHAM, J .E., SPARROW, S.S., & VOLKMAR, F.R. (1996). Adaptive
behavior in autism. In F. Volkmar (Ed.), Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North
America: Mental Retardation, 5, 945-961.
CARTER, A., VOLKMAR, F.R., SPARROW, S.S., WANG, J -J ., LORD, C., DAWSON,
G., FOMBONNE, E., LOVELAND, K., MESIBOV, G., & SCHOPLER, E. (1998). The
Vineland Adaptive Behavior Scales: Supplementary norms for individuals with autism.
J ournal of Autism and Developmental Disorders, 28(4), 287-302.
CHAKRABARTI, S., & FOMBONNE, E. (2001). Pervasive developmental disorders in
preschool children. J AMA, 285(24), 3093-3099.
DAWSON, G., ASHMAN, S.B., & CARVER, L.J . (2000). The role of early experience in
shaping behavioral and brain development and its implications for social policy. Develop-
ment & Psychopathology, 12(4), 695-712.
DAWSON, G., MELTZOFF, A.N., OSTERLING, J ., RINALDI, J ., & BROWN, E. (1998).
Children with autism fail to orient to naturally occurring social stimuli. J ournal of Autism
and Developmental Disorders, 28(6), 479-485.
DILAVORE, P., LORD, C., & RUTTER, M. (1995). Pre-linguistic Autism Diagnostic
Observation Schedule (PL-ADOS). J ournal of Autism and Developmental Disorders, 25,
355-379.








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
291
EIMAS, P., SIQUELAND, E., JUSCZYK, P., & VIGORITO, J . (1971). Speech perception
in infants. Science, 171, 303-306.
EMDE, R. (1992). Social referencing research: Uncertainty, self, and the search for mean-
ing. In S. Feinman (Ed.), Social referencing and the social construction of reality in infancy
(pp. 79-94). New York: Plenum Press.
FEIN, G.G. (1981). Pretend play in childhood: An integrative review. Child Development,
52, 1095-1102.
FENSON et al. (1993). MacArthur Communicative Development Inventories. San Diego,
CA: Singular Publishing Group.
FERNALD, A. (1993). Approval and disapproval: Infant responsiveness to vocal affect in
familiar and unfamiliar languages. Child Development, 64, 657-74.
FIELD, T. (1977). Effects of early separation, interactive deficits, and experimental ma-
nipulation on infant-mother face-to-face interaction. Child Development, 48, 763-71.
FIELD, T., & WALDEN, T. (1981). Production and perception of facial expressions in
infancy and early childhood. In H.W. Reese, & L.P. Lipsitt (Eds.), Advances in child de-
velopment and behavior. New York: Academic Press.
FIELD, T., GOLDSTEIN, S., VEGA-LAHR, N., & PORTER, K. (1982). Discrimination
and imitation of facial expressions by neonates. Science, 218, 179-81.
FILIPEK, P., et al. (1999). The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders.
J ournal of Autism and Developmental Disorders, 29(6), 439-484.
FILIPE, P.A., et al. (1999). The screening and diagnosis of autistic spectrum disorders.
J ournal of Autism and Developmental Disorders, 29(6), 439-484.
FOMBONNE, E. (1999). The epidemiology of autism: a review. Psychological Medicine,
29(4), 769-786.
GARFIN, D., & LORD, C. (1986). Communication as a social problem in autism. In E.
Schopler and G. Mesibov (Eds.). Social behavior in autism (pp. 237-261). New York, NY:
Plenum Press.
GILLHAM, J .E., CARTER, A.S., VOLKMAR, F.R., & SPARROW, S.S. (2000). Toward
a developmental operational definition of autism. J ournal of Autism and Developmental
Disorders, 30(4), 269-278.
GILLIAM, W., & MAYES, L. (2000). Developmental assessment of infants and toddlers.
In C. H. Zeanah, J r. (Ed.), Handbook of infant mental health, 2nd edition (pp. 236-248).
New York: Guilford Press.
HAITH, M.M., BERGMAN, T., & MOORE, M.J . (1979). Eye contact and face scanning
in early infancy. Science, 198(4319), 853-855.
HAVILAND, J .M., & LELWICA, M. (1987). The induced affect response: 10-week-old
infants responses to three emotional expressions. Developmental Psychology, 23, 97-104.









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
292
HOBSON, R. (1986). The autistic childs appraisal of emotion: a further study. J ournal of
Child Psychology and Psychiatry, 27(5), 671-680.
_____. (1986). The autistic childs appraisal of expressions of emotion. J ournal of Child
Psychology and Psychiatry, 27(3), 321-342.
HOBSON, R.P., OUSTON, J ., & LEE, A. (1988). Whats in a face? The case of autism.
British J ournal of Psychology, 79, 441-453.
HOWLIN, P., & GOODE, S. (1998). Outcome in adult life for people with autism and
Aspergers syndrome. In F.R. Volkmar (Ed.), Autism and pervasive developmental disor-
ders (pp. 209-241). Cambridge: Cambridge University Press.
KANNER, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 217-
250.
KLIN, A. (1991). Young autistic Children's listening preferences in regard to speech: A
possible characterization of the symptom of social withdrawal. J ournal of Autism and
Developmental Disorders, 21(1), 29-42.
KLIN, A., CARTER, A., AND SPARROW, S.S. (1997). Psychological Assessment. In
D.J . Cohen & F.R. Volkmar (Eds.), Handbook of Autism and Pervasive Developmental
Disorders,2nd edition (pp. 418-427). New York: Wiley.
KLIN, A., J ONES, W., SCHULTZ, R., VOLKMAR, F.R., COHEN, D.J . (2002a). Defin-
ing and quantifying the social phenotype in autism. American J ournal of Psychiatry,
159(6), 895-908.
KLIN, A., J ONES, W., SCHULTZ, R., VOLKMAR, F.R., COHEN, D.J . (2002b). Visual
fixation patterns during viewing of naturalistic social situations as predictors of social
competence in individuals with autism. Archives of General Psychiatry, 59(9), 809-816.
KLIN, A., J ONES, W., SCHULTZ, R., & VOLKMAR, F.R. (In press). The Enactive Mind
from actions to cognition: Lessons from autism. Philosophical Transactions of the Royal
Society, Series B.
KLIN, A., LANG, J ., CICCHETTI, D.V., & VOLKMAR, F.R. (2000). Interrater reliability
of clinical diagnosis and DSM-IV criteria for autistic disorder: Results of the DSM-IV
autism field trial. J ournal of Autism and Developmental Disorders, 30(2), 163-167.
KLIN, A., SCHULTZ, R., & COHEN, D. (2000). Theory of mind in action: developmental
perspectives on social neuroscience. In S. Baron-Cohen, H. Tager-Flusberg, & D. Cohen
(Eds.), Understanding other minds: perspectives from developmental neuroscience, 2nd
edition (pp. 357-388). Oxford: Oxford University Press.
KLIN, A., SPARROW, S.S., DE BILDT, A., CICCHETTI, D.V., COHEN, D.J ., &
VOLKMAR, F.R. (1999). A normed study of face recognition in autism and related disor-
ders. J ournal of Autism and Developmental Disorders, 29(6), 497-507.








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
293
KLIN, A., VOLKMAR, F.R., AND SPARROW, S. (1992). Autistic Social Dysfunction:
Some Limitations of the Theory of Mind Hypothesis. J ournal of Child Psychology and
Psychiatry, 33(5), 861-876.
KOEGEL, L., KOEGEL, R., YOSHEN, Y., & MCNERNEY, E. (1999). Pivotal response
intervention II: preliminary long-term outcome data. J ournal of the Association for Persons
with Severe Handicaps, 24, 186-198.
KOENIG, K., RUBIN, E., KLIN, A., & VOLKMAR, F.R. (2000). Autism and the perva-
sive developmental disorders. In C. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health. Sec-
ond edition (pp. 298-310). New York: Guilford Press.
LANGDELL, T. (1978). Recognition of faces: An approach to the study of autism. J ournal
of Child Psychology and Psychiatry, 19, 255-268.
LEGERSTEE, M. (1994). Patterns of 4-month-old infant responses to hidden silent and
sounding people and objects. Early Development and Parenting, 3, 71-80.
LESLIE, A. (1987). Pretence and representation: the origins of theory of mind. Psycho-
logical Review, 94, 412-26.
LIFTER, K. & BLOOM, L. (1998). Intentionality and the role of play in the transition to
language. In S.F. Warren & J. Reichle (Series Eds.). & A.M. Wetherby, S.F. Warren, & J .
Reichle (Vol. Eds.), Communication and language intervention series: Vol. 7. Transitions
in prelinguistic communication (pp. 161-195). Baltimore: Brookes Publishing.
LORD, C. (1995). Follow-up of two year-olds referred for possible autism. J ournal of
Child Psychology and Psychiatry, 36, 1365-1382.
_____. (1997). Diagnostic instruments in autism spectrum disorders. In D.J . COHEN &
F.R. VOLKMAR (Eds.), Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders
(pp. 460-483). New York: Wiley.
LORD, C., LECOUTEUR, A., & RUTTER, M. (1991). Autism Diagnostic Interview
Toddler Version. University of Chicago: Unpublished manuscript.
LORD, C., & RISI, S. (2000). Diagnosis of autism spectrum disorders in young children.
In A.M. WETHERBY & B.M. PRIZANT (Eds.), Autism Spectrum Disorders: A transac-
tional developmental perspective (pp. 11-30). Baltimore: Paul H. Brookes Publishing.
LORD, C., RUTTER, M., & LECOUTEUR, A. (1994). Autism Diagnostic Interview -
Revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with
possible pervasive developmental disorders. J ournal of Autism and Developmental Disor-
ders, 24(5), 659-85.
LORD, C., RUTTER, M., J . DILAVORE, P., & RISI, S. (1999). Autism diagnostic obser-
vation schedule. Los Angeles, CA: Western Psychological Services.
MELTZOFF, A.N., & MOORE, M.K. (1977). Imitation of facial and manual gestures by
human neonates. Science, 198, 75-78.









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
294
MELTZOFF, A.N., & MOORE, M.K. (1992). Early imitation within a functional frame-
work: The importance of person identity, movement, and development. Infant Behavior
and Development, 15, 479-505.
MILLS, M., & MELHUISH, E. (1974). Recognition of mothers voice in early infancy.
Nature, 252, 123-124.
MUNDY, P., SIGMAN, M., & KASARI, C. (1990). A longitudinal study of joint attention
and language development in autistic children. J ournal of Autism and Developmental
Disorders, 20, 115-128.
MUNDY, P., & NEAL, R. (2000). Neural plasticity, joint attention and autistic develop-
mental pathology. In L. Glidden (Ed.), International Review of Research in Mental Retar-
dation, Volume 23 (pp. 141-168). New York: Academic Press.
MUNDY, P., & SIGMAN, M. (1989). The theoretical implications of joint attention defi-
cits in autism. Development and Psychopathology, 1, 173-183.
MUNDY, P., & STELLA, J . (2000). J oint attention, social orienting, and communication
in autism. In A.M. WETHERBY & B.M. PRIZANT (Eds.), Autism Spectrum Disorders: A
transactional developmental perspective (pp. 55-78). Baltimore: Paul H. Brookes Publish-
ing.
NATIONAL RESEARCH COUNCIL (2001). Educating children with autism. Committee
on Educational Interventions for Children with Autism. Division of Behavioral and Social
Sciences and Education. Washington, DC: National Academy Press.
/P <</MCID 6 >>BDC BT/ism. C, 19.353 0 Td[(Aut4308)8(ildr9), C0.13itSocialo97 Tw 1(t)-2( (mmittee )]TJ 0.: a 13.027 0 Td(imore50work: The91nc)6(es)4( and6(e)--183)1i-)]TJ first bir(s)0.00hday
tion231Educt8,5,








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
295
Disorders: A transactional developmental perspective (pp. 79-108). Baltimore: Paul H.
Brookes Publishing.
ROGERS, S.J ., & LEWIS, H. (1989). An effective day treatment model for young children
with pervasive developmental disorders. J ournal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 28, 207-214.
ROSS, H.S., & LOLLIS, S.P. (1987). Communication within infant social games. Devel-
opmental Psychology, 23, 241-8.
RUTTER, M. (1978). Diagnosis and definitions of childhood autism. J ournal of Autism
and Childhood Schizophrenia, 8, 139-161.
_____. (2000). Genetic studies of autism: from the 1970s into the millennium. J ournal of
Child Psychology and Psychiatry, 28(1), 3-14.
RUTTER, M., & LOCKYER, L. (1967). A five to fifteen year follow-up study of infantile
psychosis. II. Social and behavioral outcome. British J ournal of Psychiatry, 113, 1183-99.
RYDELL, P. & PRIZANT, B. (1995). Assessment and intervention strategies for children
who use echolalia. In K. QUILL (Ed.), Teaching children with autism: strategies to en-
hance communication and socialization (pp. 105-129). Albany, New York: Delmar.
SCHULER, A.L., WETHERBY, A.M. & PRIZANT, B.M. (1997). Enhancing language
and communication: Prelanguage approaches. In D. COHEN & F. VOLKMAR (Eds.),
Handbook of autism and pervasive developmental disorders (2nd Edition).
SCHULTZ, R.T., & KLIN, A. (2002). The neural foundations of autism. J ournal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(10), 1259-1262.
SIEGEL, B., PINER, C., ESCHLER, J ., & ELLIOTT, G.R. (1988). How children with
autism are diagnosed: difficulties in identification of children with multiple developmental
delays. J ournal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 9(4), 199-204.
SIMONOFF, E. (1998). Genetic counseling in autism and pervasive developmental disor-
ders. J ournal of Autism and Developmental Disorders, 28(5), 447-56.
SPARROW, S., CARTER, A.S., RACUSIN, G., & MORRIS, R. (1995). Comprehensive
psychological assessment through the life span: A developmental approach. In D.
CICCHETTI & D.J . COHEN (Eds.), Developmental psychopathology (Vol. 1., pp. 81-
108). New York: J ohn Wiley & Sons.
SPARROW, S.S., BALLA, D., & CICCHETTI, D. (1984). Vineland Adaptive Behavior
Scales, Expanded Edition. Circle Pines, MN: American Guidance Service.
STONE, W.L. (1997). Autism in infancy and early childhood. In D.J . COHEN & F.R.
VOLKMAR (Eds.), Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders,2nd
edition (pp. 266-282). New York: Wiley.
SYMONS, L.A., HAINS, S.M.J ., & MUIR, D.W. (1998). Look at me: Five-month-old
infants sensitivity to very small deviations in eye-gaze during social interactions. Infant
Behavior & Development, 21(3), 531-536.









Ami Klin; et al.

Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
296
TANTAM, D., MONAGHAN, L., NICHOLSON, H., & STIRLING, J . (1989). Autistic
childrens ability to interpret faces: A research note. J ournal of Child Psychology and
Psychiatry, 30(4), 623-630.
TARABULSY, G.M., TESSIER, R., & KAPPAS, A. (1996). Contingency detection and
the contingent organization of behavior in interactions: implications for socioemotional
development in infancy. Psychological Bulletin, 120(1), 25-41.
TREVARTHEN, C. (1979). Communication and cooperation in early infancy: A descrip-
tion of primary intersubjectivity. In M. BULLOWA (Ed.), Before speech: The beginning of
interpersonal communication (pp. 321-47). Cambridge: Cambridge University Press.
TRONICK, E., ALS, H., ADAMSON, L., WISE, S., & BRAZELTON, T.B. (1978). The
infants response to entrapment between contradictory messages in face-to-face interaction.
J ournal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 17, 1-13.
TRONICK, E.Z., COHN, J ., & SHEA, E. (1986). The transfer of affect between mothers
and infants. In T.B. Brazelton & M.W. Yogman, M.W. (Eds.), Affective development in
infancy (pp. 11-25). Norwood, NL: Ablex.
VENTER, A., LORD, C. & SCHOPLER, E. (1992). A follow-up study of high-functioning
autistic children. J ournal of Child Psychology and Psychiatry, 33, 489-507.
VOLKMAR, F. R. and D. S. NELSON (1990). Seizure disorders in autism. J ournal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29(1), 127-9.
VOLKMAR, F., COOK, E.H., JR., POMEROY, J ., REALMUTO, G., TANGUAY, P., et
al. (1999). Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents,
and adults with autism and other pervasive developmental disorders. J ournal of the Ameri-
can Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38(12), 32S-54S.
VOLKMAR, F.R., CARTER, A., GROSSMAN, J ., & KLIN, A. (1997). Social develop-
ment in autism. In D.J . COHEN & F.R. VOLKMAR (Eds.), Handbook of Autism and
Pervasive Developmental Disorders, 2nd edition (pp. 173-194). New York: Wiley.
VOLKMAR, F.R., CARTER, A., SPARROW, S.S., & CICCHETTI, D.V. (1993). Quanti-
fying social development of autism. J ournal of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 627-
632.
VOLKMAR, F.R., SPARROW, S.A., GOUDREAU, D., CICCHETTI, D.V., PAUL, R., &
COHEN, D.J . (1987). Social deficits in autism: An operational approach using the Vine-
land Adaptive Behavior Scales. J ournal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 26, 156-161.
VOLKMAR, F.R., STIER, D.M., & COHEN, D.J . (1985). Age of recognition of Pervasive
Developmental Disorder. American J ournal of Psychiatry, 142(112), 1450-1452.
WALKER, A.S. (1982). Intermodal perception of expressive behaviors by human infants.
J ournal of Experimental Child Psychology, 33, 514-35.








Avaliao clnica...


Educao
Porto Alegre RS, ano XXIX, n. 1 (58), p. 255 297, Jan./Abr. 2006
297
WALKER-ANDREWS, A.S., & GROLNICK, W. (1983). Infants discrimination of vocal
expressions. Infant Behavior and Development, 6, 491-8.
WALKER-ANDREWS, A.S., & LENNON, E. (1991). Infants discrimination of vocal
expressions: Contributions of auditory and visual information. Infant Behavior and Devel-
opment, 14, 131-42.
WATERHOUSE, L., FEIN, D., & MODAHL, C. (1996). Neurofunctional mechanisms in
autism. Psychological Review, 103, 457-489.
WEEKS, S., & HOBSON, R. (1987). The salience of facial expression for autistic children.
J ournal of Child Psychology and Psychiatry, 28(1), 137-151.
WESTBY, C. (1988). Childrens play: Reflections of social competence. In Seminars in
Speech and Language (pp. 1-13). New York, NY: Thieme Medical Publishers.
WETHERBY, A. & PRIZANT, B. (1993). Communication and Symbolic Behavior Scales.
Chicago, IL: Riverside.
WETHERBY, A., PRIZANT, B., & HUTCHINSON, T. (1998). Communicative, social-
affective, and symbolic profiles of young children with autism and pervasive developmen-
tal disorder. American J ournal of Speech-Language Pathology, 7, 79-91.
WETHERBY, A.M., PRIZANT, B.M., & SCHULER, A.L. (2000). Understanding the
nature of communication and language impairments. In A.M. WETHERBY & B.M.
PRIZANT (Eds.), Autism spectrum disorders: A transactional developmental perspective
(pp. 109-142). Baltimore, MD: Paul H. Brookes Publishing Co.
WOLFBERG, P. (1999). Play and Imagination in children with autism. New York: Tea-
chers College Press.