PAE

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Presentado por:
JESUALDO ENRIQUE ARTUZ ARIAS




Docente
IVANIA RAMOS







UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD: PROGRAMA DE ENFERMERIA
VALLEDUPAR- CESAR
2014


ANAMNESIS
Valoracin del Estado de Salud del Paciente
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre y Apellidos: Pablo Arrieta
Edad : 76 aos
Sexo : Masculino
Estado civil: Casado
Fecha y lugar de nacimiento: 30 de Junio de 1938, Bosconia Cesar
N de cedula: 5.582.697
Escolaridad : Bachiller
Ocupacin actual: Desempleado
Procedencia: Valledupar
Residencia actual: Calle 5A 41-15 Nevada
Entidad de salud: Caprecom
Fecha de Ingreso: 23-04-2014
Servicio: Observacin
Fuente de informacin: Primaria
Confiabilidad:100%
Fecha de Recoleccin de datos: 2 de Mayo de 2014

MOTIVO DE CONSULTA:
Me estaba ahogando, no doy para respirar
ENFERMEDAD ACTUAL MENTAL
Ingresa paciente masculino de 76 aos de edad a la urgencia con sndrome
dificultad respiratoria y posible Insuficiencia cardiaca congestiva
ANTECEDENTES PERSONALES
Inmunolgico: Esquema de Vacunacin.
Patolgico: hipertenso, cardiomegalia
Quirrgicos: Ciruga de Cataratas y Hernia inguinal
Psiquitrico: No refiere
Traumatismo: Niega
Alrgicos: Niega
Txicos: Niega



ANTECEDENTES FAMILIARES
Sin Datos de Importancias

PERFIL DEL PACIENTE
ESTILO DE VIDA
El Seor Pablo Arrieta, de 76 aos de edad refiere haber nacido en Bosconia,
de donde vino desplazado por la violencia, es casado, tiene 6 hijos,
actualmente vive con su seora e hijo mejor.
Manifiesta baarse 2 veces al da; refiere tener buenos hbitos alimenticios, sin
preferencias ya que refiere comer de todo pero bajo en sal y azucar, aunque no
le gustan las comidas rpidas, come tres veces al da, duerme las 8 horas
normales diarias. Pertenece a la iglesia catlica
Refiere ser una persona sociable, chvere, que de vez en cuando lo saca de
casillas su nieta.. Tiene buenas relaciones interpersonales, considera que su
principal apoyo es su hijo. Su relacin con los vecinos es muy cordial.
Refiere no fumar, no tomar alcohol ni ingerir drogas. No realiza ningn tipo de
ejercicio y dice recrearse muy pocas veces.
Nutricin:
Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Cena
- Yuca
- Bollo
- Guineo.
- Pltano
- Queso
- Papa

Frutas.
tinto
- Sopa
- Pollo
- Pescado
- Arroz
- Frijoles
- Lentejas
- Jugo de
frutas
Frutas
tinto
Arroz
Pollo


Imagen de s mismo: se considera una persona relajada.
Relaciones interpersonales: refiere que es amable
Grupo social al que pertenece: Desplazado
Religin: catlica
Saneamiento Ambiental
Vive en el barrio nevada en vivienda propia que consta de paredes de
ladrillos, 3 cuartos, una cocina, patio , 1 sala, 2 baos.
Disponibilidad de los servicios:
Manifiesta que cuenta con todos los servicios pblicos.

REVISIN POR SISTEMAS
ESTADO GENERAL:
Refiere sentirse bien y no sentirse cansada, no estar decada, no sentir
debilidad y tener buen apetito.
PIEL Y ANEXOS:
Cicatriz por ciruga de hernia Inguinal de 11 Cm
CABEZA:
No presenta alteraciones en el permetro ceflico, pediculosis, traumas, ni
alopecias.
ODOS:
Dice que escucha ms por el odio Izquierdo, no presenta salida de secreciones
OJOS:
Usa gafas, presenta cataratas, visin borrosa. ltima visita al oftalmlogo fue
hace 6 meses
NARZ:
Presenta obstruccin nasal y dolor en senos paranasales.
OROFARINGE:
Utiliza prtesis dental
CUELLO:
Refiere no tener limitaciones del movimiento en el cuello, no presenta rigidez,
edemas, masas, ni adenopatas en la zona.
RESPIRATORIO:
Refiere sentir disnea, expectoracin, tos, roncar por las noches
CARDIOVASCULAR:
Refiere tener cansancio, disnea de esfuerzo, calambres que se le duermen las
extremidades
GASTROINTESTINAL:
Refiere tener apetito, Refiere tener depociosiones 1 vez al dia pero con mucho
esfuerzo, deposiciones de consistencia dura
GENITOURINARIO:
Orina clara
ENDOCRINO:
Presenta perdida de pesos leves

MUSCULOESQUELTICO: No refiere dolor, eritema, limitaciones del
movimiento, ni alteraciones en la marcha.
NEUROLGICO:
No refiere presentar desmayos, no convulsionar, no haber presentado
sncopes, no presenta prdida de la memoria, fasciculaciones, vmito en
proyectil.
HEMATOPOYTICO Y LINFTICO:
Grupo sanguneo O+, Refiere no haber recibido ni donado sangre, no presenta
adenopatas, palidez.

EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL: La paciente se encuentra en alerta, consiente,
tranquilo, ubicada en sus tres esferas mentales, persona, tiempo y espacio, su
edad cronolgica coincide con su edad aparente (76 aos), con estatura media
de 1.70 cm con buen estado nutricional, al acceder a la entrevista presentaba
un dialogo claro, lgico y coherente.
SIGNOS VITALES:
Tensin Arterial: 110/70mmhg
Pulso: 82x
Respiracin: 18x
Temperatura: 36,4C
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO: 80 kg
TALLA: 1.70 cm
IMC = 80Kg / (170)
2
= 27.68
Valor normal, peso en relacin normal con la altura.

PERIMETROS: Ceflico: 60cm Torxico: 117 cm Abdominal: 125 cm
PIEL Y ANEXO: Piel morena
CABEZA: crneo normo ceflico, a la inspeccin se observa cabello con buena
implantacin, Color Cabello castao canoso y buena higiene. A la palpacin no
no presenta depresiones ni hundimientos en el crneo.
OJOS: con alteracin en la agudeza visual. Cataratas, parpados con buena
oclusin, buena implantacin de pestaas.
OIDOS: Simtricos, pabelln auricular integro, cartilaginoso, de tamao
proporcional al cuerpo, ausencia de secreciones a la palpacin no presento
dolor en regin pre y post auricular, con temperatura adecuada.
NARIZ: con cnula a razn de 3 litros por minutos
BOCA: labios simtricos de color oscuro, la mucosa oral hmeda rosado,
integra y movilidad de la lengua, sin presencia de halitosis, paladar integro,
vula centrada, con prtesis dentaria
CUELLO: a la inspeccin simtrica integro, con buen desarrollo muscular sin
limitacin de movimientos de flexin, extensin, rotacin. A la palpacin no
presentaba deformidad, con temperatura proporcional al resto del cuerpo, no
presenta dolor ni rigidez.
TORAX: Simtrico, con buena expansin torcica, sin deformidad, no presenta
masa, no dolor a la palpacin
CORAZON: Frecuencia cardiaca de 82 x.
ABDOMEN: A la inspeccin se observa abdomen globoso, a la palpacin
blando no doloroso.
MSCULO ESQUELTICO:
MIEMBROS SUPERIORES: simtricos, pulso radial presente en ambas
extremidades, con ATI miembro superior derecho.
MIEMBROS INFERIORES: simtricos proporcional al resto del cuerpo.




SISTEMA NERVIOSO
ESFERA MENTAL
Nivel de conciencia: Alerta en su mximo nivel de conciencia
Orientacin: orientado en sus tres esferas mentales persona, tiempo y espacio
Lenguaje: coherente tanto el oral como lo escrito.
Memoria: inmediata, reciente, remota conservadas.
Juicio: conservado
Pensamiento: lgico, coherente.
PARES CRANEANOS
. I PAR OLFATORIO: Reconoce sustancias aromticas como, caf, alcohol,
perfumes.
II PAR PTICO: Reconoce los colores, pupila normo reactiva.
III PAR MOTOR OCULAR COMN, IV PAR PATTICO, VI PAR MOTOR
OCULAR EXTERNO: Presenta movimientos oculares voluntarios, pupilas
isotnicas.
V PAR TRIGMINO: Sensibilidad al tacto presente.
VII PAR FACIAL: Movimientos musculares voluntarios, arruga la frente, mueve
las cejas, hace muecas normalmente.
VIII PAR AUDITIVO: sensible a la prueba de susurro.
IX PAR GLOSOFARNGEO: reflejo nauseoso positivo.
X PAR NEUMOGSTRICO: vula centrada.
XI PAR ESPINAL: hombros simtricos.
XII PAR HIPOGLOSO: movimientos de la lengua voluntarios.



TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

HIDROCORTISONA
Composicin: Cada frasco-ampolla contiene: Hidrocortisona Succinato
Sdico, equivalente a 100 mg de Hidrocortisona.
Cada frasco mpula con liofilizado con tiene:
Succinato sdico de
hidrocortisona equivalente a.................................. 100 y 500 mg
Cada ampolleta con diluyente contiene:
Agua inyectable, 2 ml y 5 ml.
Accin Teraputica: Hidrocortisona es un corticoide. Los corticoides tienen
diversas aplicaciones, ellos deben ser usados con precaucin y siempre bajo la
tutela de un profesional competente. La glndula suprarrenal del cuerpo
produce naturalmente corticosteroides. Los corticosteroides influyen en el
funcionamiento de la mayora de los sistemas corporales (cardaco, inmunitario,
muscular y seo, endocrino y nervioso). Provocan una amplia variedad de
efectos, incluso sobre el metabolismo de los carbohidratos, las protenas y las
grasas. Ayudan a conservar el equilibrio de los lquidos y electrolitos.
Indicaciones: Terapia de reemplazo en insuficiencia adreno cortical crnica,
algunas formas de sndrome de hiperplasia adrenal congnita y como agente
antiinflamatorio, corticoterapia de urgencia indicada en la insuficiencia
adrenocortical aguda, estados de shock a raz de una hemorragia; traumas o
endotoxinas, reacciones agudas de hipersensibilidad de tipo anafilcticas, sola
o con vasopresores.

FURUSEMIDA
Composicin: Cada ampolla inyectable de 1 ml contiene: Furosemida 20 mg.
Accin Teraputica: Diurtico. Antihipertensivo.
Posologa: Va de administracin: I.M., I.V. La inyeccin I.V. debe
administrarse lentamente en 1 a 2 minutos. Diurtico: la dosis usual inicial es
de 20 a 40 mg, como dosis nica, por va I.V. o I.M. Antihipertensivo: en crisis
hipertensivas en enfermos con funcin renal normal, de 40-80 mg por va I.V.
En crisis hipertensivas acompaadas de edema agudo de pulmn o
insuficiencia renal aguda, de 100 a 200 mg por va I.V.
Presentaciones: Caja conteniendo 100 ampollas.
SALBUTAMOL
FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:
Cada 100 ml de JARABE contienen:
Sulfato de salbutamol equivalente a................................. 40 mg
de salbutamol
Cada 100 g de SUSPENSIN en aerosol contienen:
Salbutamol.............................................. 0.11475 g 0.12745 g
INDICACIONES TERAPUTICAS:
Se utiliza en el tratamiento del asma bronquial, bronco s pasmo reversible y
otros procesos asociados a obstruccin reversible de las vas respiratorias
como bronquitis y enfisema pulmonar, bronquiectasia e infecciones
pulmonares.
Alivio de la crisis de disnea aguda debido a broncoconstriccin.
SALBUTAMOL es til en la profilaxis de asma bronquial, broncospasmo
inducido por ejercicio o exposicin a un alergeno conocido e inevitable.





















IDENTIFICACIN DE ALTERACIONES DETECTADAS




















ALTERACIONES
DETECTADAS
PROBLEMAS NECESIDADES
BASICAS
INTERFERIDAS
PATRONES
ALTERADOS
DOMINIO/CLASE
DIAGNOSTICO
Disnea, Dificulta
respiratoria
- Respiracin y
circulacin.

- Dormir y
descansar.

- Participar en
actividades
recreativas
Dominio: 4
Actividad/Reposo

Clase 4: Respuestas
cardiovascular /
pulmonar
Patrn
respiratorio
ineficaz R/C
acumulo de
secreciones

ANEXOS
FAMILIOGRAMA


TIPOS DE INTERACCIN FLUJO DE RECURSOS
FUERTE:

DBIL:

MEDIA:
ESTRESANTE:


ANLISIS: la seor PABLO ARRIETA tiene una relacin fuerte con su familia y con la
saludes estresante tiene un alto flujo de recursos debido a las enfermedad que ha
sufrido, dbil con el trabajo y un flujo de recursos con familia que es su apoyo
econmico.


APGAR
APGAR CASI SIEMPRE A VECES CASI NUNCA
Yo estoy satisfecho con el apoyo que recibo de mi
familia cuando algo me molesta.
Comentarios:
2
Yo estoy satisfecho de la forma en que mi familia
habla de los problemas y de todas las cosas y los
comparte conmigo.
Comentarios:
2
Yo estoy satisfecho de la forma en que mi familia
acepta y da apoyo a mis deseos de emprender
nuevas actividades o acciones en la vida diaria.
Comentarios:
1
Yo estoy satisfecho del modo en que mi familia
expresa sus afectos y responde mis emociones,
tales como tristeza, alegras, rabia, temor y amor
Comentarios:
2
Yo estoy satisfecho en la forma en que mi familia y
yo compartimos el tiempo, el espacio, el lugar y el
dinero.
Comentarios:
1

El modo de calificar el APGAR o clasificar numricamente es as:

CASI SIEMPRE : VALE 2 PUNTOS
A VECES : VALE 1 PUNTO
CASI NUNCA : VALE 0 PUNTO
8-10 PUNTOS : SUGIERE MUY BUENA FUNCIN FAMILIAR.
7- 4 PUNTOS : SUGIERE UNA DISFUNCIONALIDAD.
3- 0 PUNTOS : SUGIERE UNA DISFUNCIONALIDAD SEVERA.

RESULTADO: 8 PUNTOS. LA FAMILIA PRESENTA UNA MUY BUENA
FUNCIONALIDAD; LO CUAL INDICA QUE HAY APOYO MUTUO, BUENA RELACIN Y
COMPRENSIN.





























Universidad popular del cesar
Facultad ciencias de la salud
Programa de enfermera

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO: Patrn respiratorio ineficaz R/C acumulo de secreciones
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Disnea
OBJETIVO: Brindar cuidado de enfermera con el fin de favorecer el patrn respiratorio.



INTERVENCION ACTIVIDADES JUSTIFICACION
Valoracin de estado de
salud







Manejo de la Respiracin





Oxigenoterapia

Toma de Signos vitales cada hora
especialmente la frecuencia
respiratoria.

Vigilar signos de dificultad respiratoria

Valoracin fsica


Colocar al paciente en posicin fowler
y semifowler



Colocar por cnula nasal a razn de 3
litros por minutos por orden medica
Conocer las variaciones de la respiracin
del paciente, para valorar su estado y
curso de la enfermedad.

Permitir visualizar dficit en relacin a
perfusin, temperatura de la piel,
caractersticas de trax, intervencin de
los msculos accesorio. Etc..

Colocar al paciente en una posicin,
favorable a una adecuada expansin
pulmonar y disminuir el trabajo
diafragmtico y as favorecer el
intercambio gaseosos
El aporte de oxigeno terapia a bajo flujo,
ayuday colabora al intercambio gaseoso.
Disminuyendo los valores de dixido del
rbol bronquial.





Farmacoterapia












Micronebulizacin 3cc SSN 0.9%
+ Dexametasona al 0,5 cc por
orden medica



Administracin de tratamiento
farmacolgico por orden medica
salbutamol inhalador 2puff x 15
min por orden medica




Administrar medicamentos con efecto local o
general. Humidificar el aire, Mejorar la
movilizacin y la evacuacin de las
secreciones respiratorias
Se utiliza en el tratamiento del asma bronquial,
bronco s pasmo reversible y otros procesos
asociados a obstruccin reversible de las vas
respiratorias como bronquitis y enfisema
pulmonar, bronquiectasia e infecciones
pulmonares. Alivio de la crisis de disnea aguda
debido a broncoconstriccin.


Evaluacin: esta basada en la obtencin de una correcta mecnica respiratoria, disminucin total del dficit y que obtenga su propia
autoseguridad y dependencia