La evaluacin temprana de las difcultades o trastornos de la
comunicacin y el lenguaje es esencial para poder intervenir ef- cazmente en el momento ms necesario, antes de que los pro- blemas se desarrollen y la solucin de los mismos sea mucho ms difcil y costosa. En el contexto de la Atencin Primaria, resulta bsico conocer de manera rpida y efcaz los indicadores sufcientes que posibiliten detectar difcultades y trastornos para llegar a una intervencin temprana de los mismos. La clave, desde este tipo de atencin, estara en la posibilidad de obtener informacin fable y vlida sobre el desarrollo temprano del lenguaje utilizando escalas de observacin y los informes parentales, es decir, el uso de la ob- servacin clnica y de las buenas preguntas. En este taller, se propone la construccin de un inventario de indicadores tempranos de los trastornos del desarrollo del len- guaje, basado en la prctica clnica y con una funcionalidad de cribado, para poder abordar su intervencin lo ms temprana- mente posible, derivando a una exploracin ms especfca que ayude a resolver o minimizar las consecuencias del mismo en el desarrollo integral de las personas. Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje Mara Peafiel Puerto Centro de Intervencin del Lenguaje. Colegio Legamar. Legans, Madrid. mariapfl7@gmail.com 325 Viernes 7 de febrero de 2014 Taller: Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje Ponente/monitora: n Mara Peafiel Puerto Centro de Intervencin del Lenguaje. Colegio Legamar. Legans, Madrid. Textos disponibles en www.aepap.org Cmo citar este artculo? Peafiel Puerto M. Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2014. Madrid: Exlibris Ediciones; 2014. p. 325-36. ACTUALIZACIN EN PEDIATRA 326 INTRODUCCIN La evaluacin temprana de las difcultades o trastornos de la comunicacin y el lenguaje es esencial para poder intervenir efcazmente en el momento ms necesario y antes de que los problemas se desarrollen y la solucin de los mismos sea mucho ms difcil y costosa. En Espaa, los instrumentos de deteccin y evaluacin siguen siendo escasos, a pesar de las ltimas pruebas publicadas 1-3 requieren personal cualifcado para la toma de datos y su correcta interpretacin, as como un gasto de tiempo considerable. La utilizacin de las listas de conductas, checklists, o in- ventarios como estrategia de screening, criba o deteccin temprana se va incrementando en la clnica infantil para obtener informacin sobre las distintas reas del desa- rrollo. Los mtodos ms utilizados para este tipo de evaluacin son: la toma de muestras del lenguaje espon- tneo de los nios, la realizacin de pruebas estandari- zadas y el uso de los informes parentales. En el contexto de la Atencin Primaria, resulta bsico conocer de manera rpida y efcaz los indicadores suf- cientes que posibiliten detectar difcultades y trastornos, que precisen una evaluacin ms exhaustiva posterior, para llegar a una intervencin temprana de los mismos. La clave, desde este tipo de atencin, estara en la posi- bilidad de obtener informacin fable y vlida sobre el desarrollo temprano del lenguaje utilizando escalas de observacin y los informes parentales, es decir, el uso de la observacin clnica y de las buenas preguntas. A continuacin, se resumen brevemente conceptos b- sicos sobre la comunicacin, el lenguaje y su desarrollo en la infancia y se propone la construccin de un inven- tario de indicadores tempranos de los trastornos del desarrollo del lenguaje. COMUNICACIN Y LENGUAJE La comunicacin humana es una actividad de intercam- bio de ideas, experiencias, emociones entre dos o ms personas que utilizan un cdigo comn. El lenguaje es el vehculo ms ptimo para la comunicacin interpersonal, uno de los rasgos ms distintivos de la especie humana, la primera herramienta de investigacin intelectual y el depositario del conocimiento de la humanidad. Cuando el ser humano inici la utilizacin del lenguaje, la teora clsica sobre su origen incida sobre la funcin de intercambio de informacin, por ejemplo, para coor- dinar la caza, sin embargo, recientemente4 muchos inves- tigadores se inclinan por una tesis que considera el len- guaje un refuerzo de los compromisos sociales: usado tanto para que las madres calmen a sus bebs como para el parloteo que se observa en los grande primates cuando estn reunidos descansando 5 . Conocer cmo se adquiere y se desarrolla de una ma- nera universal en la infancia, posibilita el poder evaluar su competencia y detectar cualquier difcultad que pueda presentar en su evolucin posibilitando una intervencin efcaz sobre el mismo 6 . Como usuarios del lenguaje, la funcin ms obvia resulta ser la de servir de medio de comunicacin de ideas, sentimientos y sensaciones del hablante mediante el cdigo lingstico compartido, pero tambin hay que considerar que el lenguaje tiene una funcin bsica de representacin: permite representarnos la realidad. Ade- ms resulta infuido por el entorno y, a su vez, infuye sobre este, refejando el pensamiento y la cultura en la interaccin social. Se produce en un contexto, generalmente en conversa- cin, raz del lenguaje, donde hay que producir el men- saje por el emisor y comprenderlo por el receptor, y donde se ponen en juego, adems del cdigo lingstico, elementos paralingsticos o suprasegmentales, como son las pausas, la entonacin, el ritmo del habla que tanto infuyen y pueden cambiar incluso el signifcado de una misma forma de la oracin. Dimensiones del lenguaje El lenguaje resulta un sistema tan complejo que para su mejor comprensin se hace necesario representarlo 327 Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje mediante un modelo. En el modelo multidimensional de Bloom y Lahey 7 se propone considerar el lenguaje, un sistema de signos convencionales organizados en reglas, como la interaccin de sus tres componentes principales: forma, contenido y uso en sus dos procesos: compren- sin y produccin. La forma se ocupa de la sintaxis y la fonologa, el contenido comprende la semntica, el signi- fcado y las formas de uso estaran regidos por la prag- mtica 8 . Se exponen brevemente cada uno de estos ni- veles: n Nivel fonolgico: la fonologa estudia las reglas que gobiernan la estructura, distribucin y secuencia de los sonidos del habla, los fonemas. Un fonema es la unidad lingstica mnima que refeja una diferencia de signifcado. Se clasifcan en funcin de sus propie- dades acsticas, el modo y el lugar donde se produ- cen. n Nivel morfosintctico: la sintaxis regula las combi- naciones de las palabras para organizar la estructura de la oracin. La morfologa tiene que ver con la organizacin interna de las palabras, la unidad mni- ma gramatical de signifcado es el morfema que regula el gnero, nmero, tiempo y los derivativos, prefjos y sufjos por lo que se encuentra entre la sintaxis y el lxico. n Nivel lxico: incluye el signifcado del vocabulario o palabras de una lengua, referido a objetos, acciones y atributos, categorizado en distintos campos se- mnticos. El nivel semntico o conceptual es un nivel superior al lxico. De hecho, se puede concebir el lxico como una puerta de entrada al sistema con- ceptual. n Nivel pragmtico: agrupa el conjunto de reglas re- lacionadas con el uso del lenguaje con la intencin de actuar e infuir sobre los dems. Estos componentes del lenguaje estn lgicamente rela- cionados e interactan en la comunicacin. La pragmti- ca constituye el principio organizador del lenguaje, la intencin comunicativa es la raz y el motor para que el resto de los componentes lingsticos construyan las reglas apropiadas sintcticas, fonolgicas y semnticas para lograr una peticin adecuada y acorde con el desa- rrollo evolutivo. Por ejemplo, si un nio quiere agua, se- gn el desarrollo de su competencia lingstica, empeza- r pidindola con la palabra agua o aba con un tono imperativo, ms tarde ser capaz de unir dos palabras mam, agua hasta llegar a la oracin mam dame agua y ms adelante a utilizar frmulas indirectas de peticin me puedes dar agua, por favor?. Es decir, el uso del lenguaje est vinculado al resto de los componentes y estos a su vez infuyen sobre la evolucin del mismo. ADQUISICIN Y DESARROLLO DEL LENGUAJE Si hay un logro espectacular en el desarrollo infantil es el de la adquisicin del lenguaje. En poqusimo tiempo el beb pasa de emitir llantos y gruidos a comprender el cdigo hablado de su entorno y a expresar sus deseos y ordenar el mundo con su expresin, a ser humano. El lenguaje tiene pues, un origen social, aparece alrededor del ao y su desarrollo es natural, utilizndolo de mane- ra efcaz y aparentemente sin esfuerzo 9 . En el procesamiento del lenguaje participan la mayora de los procesos bsicos, como la atencin, la percepcin, la memoria, estando muy relacionado con actividades cognitivas complejas como el pensamiento, relaciones que han suscitado amplios debates y son base y tema central para cualquier teora de la cognicin humana. Adems, a diferencia de otras actividades humanas com- plejas, el lenguaje es relativamente accesible como obje- to de estudio, por lo que hoy en da podemos contar con datos reales y cientfcos sobre su procesamiento y su adquisicin; an estando fundamentada la existencia de un rgano del lenguaje 10 que descansa en la actividad coordinada de circuitos neuronales de determinadas reas cerebrales, no existe un consenso acerca de los rasgos fenotpicos del llamado gen del lenguaje FOXP2 y de separar cognicin y lenguaje desde el punto de vista neuroanatmico y neurofsiolgico. ACTUALIZACIN EN PEDIATRA 328 Requisitos para el desarrollo del lenguaje Recogiendo las principales aportaciones de las distintas teoras sobre la adquisicin del lenguaje, en la actualidad podemos afrmar que para que el lenguaje oral aparezca y pueda desarrollarse necesita los siguientes requisitos 11 : n Estructuras neurolgicas mantenidas localizadas en el hemisferio izquierdo. n Capacidades cognitivas, alcanzar la ley de permanen- cia del objeto. n Estimulacin afectiva y social, papel fundamental de los interlocutores. n Capacidad para recibir y reproducir sonidos. n Capacidad para interactuar, presencia de intencin comunicativa. En efecto, los bebs vienen al mundo con una predispo- sicin gentica, innata para utilizar el lenguaje, localizada en el hemisferio izquierdo, presintonizados para entender fuentes de informacin especfcas que gracias a unas muy especiales interacciones con los adultos desarrollan de manera efectiva. Es un proceso gradual, paulatino y evolutivo, teniendo que alcanzar a nivel cognitivo la permanencia del objeto alrededor de los nueve meses, es decir, ser capaz de buscar el objeto escondido ante sus ojos, llegar a un principio de simbolizacin. Tambin es necesario que sea capaz de escuchar sin ningn tipo de dfcit los sonidos del habla y no tener ningn tipo de malformacin en los rganos articulato- rios para poder reproducirlos. Adems, el nio al apren- der el lenguaje se enfrenta a varios problemas: cmo segmentar la corriente del habla en unidades lingsticas signifcativas, dnde acaba una palabra y cundo empieza otra distinta, cmo analizar el mundo en objetos y acon- tecimientos para hacerlos corresponder con unidades lingsticas tanto a nivel lxico, dando nombres, como sintcticas. Papel del adulto y del nio en el desarrollo del lenguaje Es importante sealar que el nio es un organismo acti- vo en la adquisicin del lenguaje, un aprendiz de reglas y comprobador de hiptesis 12 . Para que el lenguaje se de- sarrolle es imprescindible la participacin del nio en situaciones de interaccin social, es decir, cuando realizan actividades conjuntas con sus padres, hermanos y com- paeros, se producen afectaciones mutuas en los parti- cipantes, se atienden, responden y ajustan su competen- cia lingstica en las distintas rutinas de crianza y de juego. De este modo, mientras una madre baa o alimen- ta a su hijo, a su vez est estableciendo turnos de con- versacin, asociando los objetos a su nombre, clasifcan- do palabras... Partiendo de estos hechos observados, son muchos los estudios que avalan la importancia del lenguaje adulto dirigido a los nios 13 , ya que, an sin proponrselo, los adultos hablan a los bebs desde los primeros das ajus- tando su lenguaje en el llamado baby-talk, el idioma mamas o lenguaje pro-infantil, utilizado en todas las partes del mundo. La madre o las personas que se rela- cionan con el nio utilizan un tono de voz ms agudo, una entonacin sobreacentuada, con ms subidas y ba- jadas, frases ms cortas y unas palabras ms sencillas y breves. Tambin se expresan con numerosas repeticiones, preguntas con sus respuestas incluidas y estructuras sintcticas simples con tiempos verbales en presente. Incluso los nios adaptan su lenguaje cuando hablan con otros nios ms pequeos, tanto en el vocabulario que emplean, como en la utilizacin de frases cortas y en los cambios en su tono de voz. La raz del lenguaje est en estas conversaciones, donde el adulto cobra una impor- tancia crucial, compartiendo con el nio, la atencin, los turnos conversacionales, la mirada y el foco de inters. La tarea es tan compleja que es difcil poner en duda la necesidad de que existan unas predisposiciones innatas junto a unos sesgos atencionales para que el nio se centre en las entradas de informacin pertinentes para el lenguaje y que con el tiempo construya representacio- nes lingsticas que sean de dominio especfco. 329 Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje Distintos experimentos con bebs 14 demuestran que distinguen sonidos humanos antes que otros sonidos a las doce horas de vida, preferen la voz de su madre entre otros adultos a los cuatro das y son capaces de distinguir sonidos diferentes del habla /p/ de /b/ pref- riendo sonidos sonoros a sordos. La adquisicin fonol- gica se inicia tras el nacimiento; aunque ya en la vida in- trauterina los bebs oigan, el sonido del habla se fltra sobre los 500Hz lo que impide el acceso a toda infor- macin pertinente a la distincin de fonemas. En nacidos a trmino alcanza el estado de mayor discriminacin a los 12 meses y tiene un valor predictivo para el posterior desarrollo cognitivo 15 . Tambin respecto a la adquisicin del lxico, los nios parecen regirse por tres suposiciones relativas a las rela- ciones entre las palabras y sus referentes: la primera suponer que la palabra se refere al objeto completo, por ejemplo, si oyen la palabra gato por primera vez, este trmino no se refere a su color, su movimiento o sus ojos, hace referencia a su totalidad, al animal entero al que se nombra, la segunda es una suposicin taxonmi- ca, pertenece a una clase relacionada conocida y por ltimo la suposicin de exclusin mutua, la palabra gato excluye que pueda usarla para designar otro animal como perro. Todos los nios de cualquier parte del mundo siguen la misma secuencia en el desarrollo lingstico, teniendo en cuenta las diferencias especfcas de cada idioma. Es un hecho universal, los nios son capaces de hablar una lengua independientemente de su inteligencia, su nivel cultural o su estatus social 16 . Etapas del desarrollo del lenguaje En el desarrollo temprano todos los nios pasan por las mismas etapas en el desarrollo lingstico: llantos, mur- mullos, balbuceo con sonidos voclicos y consonnticos, reduplicaciones de sonidos, jerga expresiva por su tono, unida a miradas y gestos, hasta llegar a emitir la primera palabra alrededor del ao 17 . De uno a dos aos comien- za a unir dos palabras con un contenido semntico amplio que expresan relaciones de existencia, desapari- cin, recurrencia, posesin, localizacin... y llega a expre- sarse con frases de tres elementos, a la estructura bsica de la oracin. Resumimos brevemente las etapas de desarrollo del lenguaje, la previa a la aparicin de las primeras palabras y la de su desarrollo: Etapa preverbal (0-12 meses) n Comprensin: desarrollo de la habilidad de entender gestos, palabras y la globalidad de las frases. n Expresin: vocalizaciones y balbuceo: los nios de 2 meses producen un balbuceo no estrictamente lin- gstico. Es un ejercicio motor que empieza de modo incontrolado y sobre el que el nio va pro- gresivamente ejerciendo control voluntario e inten- cionalidad comunicativa La primera vocal es la /a/y las primeras consonantes son la /b/ y la /m/ hacia los 5 meses. Entre los 5 y los 6 meses se puede hablar propiamente del balbuceo lingstico, aparece la jerga expresiva, slabas, reduplicaciones y primeras palabras. n Pragmtica: se desarrolla la habilidad para atraer la atencin de los adultos mediante vocalizaciones. Se realizan peticiones. Las rdenes son de una palabra. Prima la funcin apelativa. Hacia los 9 meses desa- rrollan gestos decticos, de sealar con el dedo acompaados de vocalizaciones (protoimperativos): uso de seales, mirada y gestos con funciones ins- trumentales. Etapa verbal Adquisicin del lxico El lxico es el vocabulario que cada persona es capaz de manejar. El desarrollo de un vocabulario bsico funcional (nombres de alimentos, familiares, juguetes) va acelern- dose y con una masa lxica de unas cincuenta palabras distintas, el nio puede empezar a trabajar la morfologa y sintaxis de su lengua. ACTUALIZACIN EN PEDIATRA 330 n De 1 a 2 aos: aprenden palabras sencillas y familia- res. Incrementan su vocabulario hasta llegar a varios cientos de palabras y utilizan un signifcante para referirse a varios signifcados: extensiones. Por ejem- plo, perro para referirse a un perro, un gato o un zorro. La mayora de las palabras son nombres de objetos. n De 3 a 5 aos: su vocabulario lo componen miles de palabras. Adems de objetos conocen y utilizan palabras que se referen a acciones y a situaciones. n De 6 aos en adelante: al inicio de la educacin primaria el vocabulario de los nios es de unas 10 000 palabras. Conocen los sinnimos y saben que las palabras suelen tener ms de un signifcado. En esta etapa se adquieren y se utilizan muchas palabras abstractas. Adquisicin de la morfosintaxis Tomando como referencia el trabajo de Aguado 18 sobre el desarrollo de la morfosintaxis infantil, resumimos las fases siguientes: n De 1 a 2 aos: aparecen las primeras palabras con valor de frases: etapa holofrstica. Ms tarde la unin de dos palabras y los primeros morfemas gramati- cales segn las restricciones de orden y concordan- cia de cada lengua y en algunos casos, se produce la sobrerregulacin, por ejemplo: rompido por roto. Para expresar la negacin utilizan la forma no antes de la afrmacin de lo que quieren negar: no pur. n De 3 a 5 aos: se construyen frases completas gramaticalmente semejantes a las de los adultos. Las estructuras se hacen ms complejas y se utilizan, por ejemplo, los pronombres refexivos. Las frases son, principalmente, yuxtapuestas. n De 6 aos en adelante: se adquieren estructuras gramaticales complejas como la voz pasiva y el pronombre de referencia. Utilizan con soltura las oraciones coordinadas y el uso de oraciones subor- dinadas y de verbos en subjuntivo que favorece sus habilidades narrativas Adquisicin de la fonologa y la fontica La adquisicin de la fontica del lenguaje implica la iden- tifcacin y discriminacin de los sonidos bsicos que forman una lengua: los fonemas. Siguiendo a Bosch 19 , en el espaol el orden de adquisicin de los fonemas es: nasales, oclusivos, fricativos, lquidos, vibrante mltiple y grupos consonnticos, que el nio aprende en el contex- to de la palabra, unos con otros, intentando reproducir de manera simplifcada las producciones del adulto, el desarrollo fonolgico precisamente cosiste en la prdida de estos procesos del simplifcacin del habla: procesos relativos a la estructura silbica, asimilatorios y sustituto- rios. n De 1 a 2 aos: al fnal del primer ao aparecen los monoslabos, las palabras con slabas reduplicadas y las onomatopeyas asociadas a situaciones concretas. n De 3 a 5 aos: la pronunciacin de las palabras mejora sustancialmente. Tambin se observa un gran avance en la discriminacin fonolgica que ya se ha adquirido por completo. Es capaz de pronunciar los fonemas oclusivos, fricativos y lquidos quedando todava con difcultad el vibrante mltiple y los grupos consonnticos. n A partir de los 6 y 7 aos se produce el cierre fo- ntico y en adelante se van dominando las sutilezas en pronunciaciones que sealan diferencias de signi- fcado. Por ejemplo, apto y acto, los cambios de acentuacin silbica, sbana y sabana Adquisicin de la pragmtica n De 1 a 2 aos: funciones instrumentales: imperativas, de demanda y rechazo. Primeros declarativos. Se molestan si no se les hace caso o si no se les entiende. n De 3 a 5 aos: desarrollan estrategias conversacio- nales, respetar turnos, mantener el tema de la con- 331 Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje versacin. Ajustan su forma de hablar al entorno social. n De 6 aos en adelante: son capaces de entender el estilo indirecto y la irona. Expresan sus pensamien- tos, argumentos e ideas y sentimientos. Uso del lenguaje metafrico y el humor. En resumen, la adquisicin del lenguaje desde un mode- lo terico constructivista y evolutivo 20 se interpreta como un proceso continuo: de las vocalizaciones y gestos a la palabra y de la palabra a la frase, y gradual. Al mismo tiempo desde un enfoque funcional, considera que la experiencia relevante para la adquisicin del lenguaje la constituyen los contextos comunicativos y el papel de los padres y los adultos en su desarrollo. TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Dada la universalidad de las fases por las que transcurre el desarrollo del lenguaje, debera ser relativamente fcil el detectar e intervenir tempranamente el retraso o al- teracin de su adquisicin. En efecto, el hecho de que, a pesar de las diferencias formales de cada lengua, todos los nios pasen por las mismas etapas: intencin comu- nicativa, gestos, primeras palabras con funciones instru- mentales hasta llegar a formar frases y a instrumentar el discurso facilita su deteccin y tratamiento. Los nios con trastornos en el desarrollo del lenguaje, ya sean por causas especfcas o por defciencia motora, sensorial o psquica, lo desarrollan de manera diferente y es difcil describir una pauta nica ante la diversidad en sus dfcits. Podemos encontrar tres grandes grupos de trastornos, aunque es un tema controvertido por los especialistas de la clnica del lenguaje: nios con trastor- nos especfcos del lenguaje (TEL) con distintos grados de afectacin, estando desarrolladas normativamente las reas cognitiva, motora, social y afectiva 21 ; otro gran grupo, que presenta lenguaje retrasado junto con otros aspectos del desarrollo comunicativo y social, que son los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), el espectro autista, y el tercer grupo con trastornos del lenguaje como consecuencia de otros dfcits: defciencia mental, auditiva, parlisis cerebral, lesiones neurolgicas, degenerativasque son los trastornos de base orgnica (TBO). Clasificacin de los trastornos del lenguaje La patologa del lenguaje en el nio presenta una gran diversidad y su clasifcacin depende del criterio que se escoja para realizarla: neurolingstico, etiolgico o instru- mental. Se propone una clasifcacin basada en la evaluacin de los dos procesos del lenguaje, comprensin y produccin, y en los grados de afectacin de sus distintos compo- nentes: fonologa, morfosintaxis, lxico y pragmtica, si- guiendo los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR: n Trastornos especfcos del lenguaje (TEL): disfasias receptivas, mixtas y expresivas. retraso simple. Re- traso fonolgico. n Trastornos del habla: dislalias. Disfemias. Disfonas n Trastornos de base orgnica (TBO): parlisis cere- bral. Defciencia auditiva. Disartrias. Disglosias. Def- ciencia mental. n Trastornos generalizados del desarrollo y la comu- nicacin (TGD): espectro autista. Sndrome de As- perger. Sndrome de Rett. n Trastornos del lenguaje escrito: dislexias. Disgrafas. INDICADORES TEMPRANOS No poder comunicarse adecuadamente incide en todas las reas del desarrollo: cognitivo, afectivo y social, espe- cialmente si resulta tambin comprometido el proceso comprensivo, adems del expresivo del lenguaje. Partien- do de la universalidad del desarrollo lingstico en el ser humano, las actuales lneas de investigacin para detectar indicadores tempranos de retraso o desviacin en el desarrollo del lenguaje normativo se centran principal- ACTUALIZACIN EN PEDIATRA 332 mente en el valor predictivo de las vocalizaciones prelin- gsticas y la relacin entre lxico y gramtica desde un enfoque evolutivo y funcional 22 . En nuestro pas basndose, entre otros, en nuestros propios datos clnicos 23 , la consulta de la primera alarma en el retraso en la adquisicin del lenguaje, se sigue realizando entre los dos aos (35%) y los dos aos y medio (40%) (Fig. 1), y el motivo de consulta resulta ser en el 90% de los casos, que el nio no habla o emite palabras sueltas, quedando un 10% en que se consulta tambin porque no entiende o no atiende a lo que se le dice (Fig. 2). Estos datos justifcan la incorporacin de una serie de preguntas en la consulta peditrica que orienten distintas medidas de intervencin. Respecto a la adquisicin del lenguaje, el pediatra frecuentemente debe remitirse a la informacin que comentan los progenitores, al ser el nio demasiado pequeo o tmido o a que no responde en el breve tiempo de la consulta a las demandas del intercambio comunicativo. A estas circunstancias hay que aadir el desconocimiento de muchos padres sobre el desarrollo lingstico normativo infantil o a su frecuente sesgo atencional de centrar toda la preocupacin en el proceso expresivo: No habla, habla mal, no se le entien- de, tiene lengua de trapo, obviando los procesos de interaccin comunicativa y comprensin lingstica, pre- cursores de los expresivos. En general, para los padres, sus hijos siempre entienden bien, quizs por no reparar en el hecho de que, en el contexto conocido familiar, es ms fcil entender las demandas y rdenes: a comer! si est el plato delante, huele bien y nos dan la cuchara, es una peticin obvia. Sin embargo, ante la misma accin sealando un objeto o un dibujo fuera del contexto, para algunos nios no est tan claro entender el trmino lingstico vamos a comer. Por tanto, el papel de vigilantes del desarrollo infantil deben representarlo profesionales formados en esta rea: los pediatras y los maestros. El objetivo prima- rio en la evaluacin del desarrollo lingstico sera cono- cer someramente el nivel de comunicacin y compren- sin lingstico de nuestros pacientes infantiles y tambin el expresivo. Otro tipo de preguntas pertinentes para detectar tem- pranamente trastornos del lenguaje seran las dirigidas a los antecedentes familiares de difcultades en el desarro- llo lingstico, a constatar el nivel de audicin de su len- guaje y a su comparacin con las otras reas del desa- rrollo del nio. 9 meses 2 aos 2 aos y medio 3 aos EDAD DE PRIMERA ALARMA 15% 10% 35% 40% Figura 1. Edad de primera consulta por alarma en retraso de lenguaje. Datos del Centro de Intervencin del Lenguaje (CIL) 333 Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje La propuesta es maximizar este escaso tiempo con buenas preguntas que respondan a informacin clave para adelantar la prxima visita o derivar a neuropedia- tra o a otros especialistas. Actualmente estamos colabo- rando en el Desarrollo de un sistema inteligente de apoyo a la deteccin precoz del trastorno del lenguaje: Proyecto Pegaso llevado a cabo entre la Universidad Politcnica de Madrid, neuropediatras, psiclogos clnicos y centros educativos para la elaboracin de la base de datos de este sistema 24 . No hablan No entienden o no comunican 10% 90% Figura 2. Motivo de consulta Tabla 1. Precedentes del lenguaje nAtencin y referencia conjunta n Imitacin y anticipacin n Intencin comunicativa: pedir, dar, mostrar, rechazar, reiterar, preguntar, conversar a travs de gestos: sealar, contacto visual, sonrisa social, descriptivos, convencionales n Acciones y juegos n Vocalizaciones prelingsticas: balbuceo y jerga expresiva n Primeras palabras Se hace referencia a los precedentes de la aparicin del lenguaje, que son su base y requisito previo: la atencin, la imitacin y la intencin comu- nicativa. Tabla 2. Escala de comprensin y produccin del lenguaje Comprensin 1. Comprensin temprana: comprensin del lenguaje basada en claves situacionales. Responde a su nombre, decirle no, dnde est mam? n 8 meses: 53% n 10 meses: 80% n 14 meses: 90% 2. Comprensin global de frases: Desarrollo progresivo n 11 meses: ms, abre la boca, di adis. quieres ms? 3. Comprensin vocabulario: gradual 300 palabras a los 15 meses Produccin 1. Palabras: gradual y se acelera a los 13 meses: de 20/30 a los 15 meses. Alrededor de 50 palabras, inician combinaciones de palabras: 16 meses 20% y a los 23 meses el 80%. LME 28 meses. 2. Complejidad morfosintctica: 22-24 meses frases sencillas y complejas. LME: longitud media de emisiones. En esta tabla se recogen por edades las primeras adquisiciones lingsticas, evaluando siempre los dos procesos: comprensin y expresin, partien- do de que la comprensin es el determinante bsico del desarrollo lingstico y que precede a la expresin. ACTUALIZACIN EN PEDIATRA 334 Tabla 3. Sntomas de alarma que sugieren una exploracin ms profunda Antes de los dos aos: n Dificultades en la comprensin tanto de palabras, gestos y conductas comunicativas: - Respuesta al nombre - Respuesta a la sonrisa social - Respuesta a la atencin conjunta: juguete - Anticipacin de una rutina con objetos: caja con sorpresa - Imitacin funcional y simblica: coche, vaso - Peticin y rechazo: quitar un juguete n Ausencia o escasas vocalizaciones. Balbuceo sin entonacin expresiva A los dos aos: n Lxico inferior a 50 palabras n Ausencia de combinacin de palabras n Otitis recurrentes, conducta inatenta A los tres aos n Ausencia de frases n Repeticin de palabras y frases n No juego interactivo conjunto n No seguimiento de un cuento n No descripcin de una imagen y acciones n No conversacin Tabla 4. Diagnstico diferencial: TGD, TEL/ER, TEL/E TGD TEL/ER TEL/E Mirada No No S Atencin conjunta No No siempre S Anticipacin de rutinas No S S Peticin No, te lleva Seala S, gestos Balbuceo no expresivo S S S Aparicin de primeras palabras Tarde Tarde 3 aos Tarde 2 aos Alteracin mayor de la comprensin de palabras que de la produccin S S No Presencia de ecolalias S Frecuente No Fonologa Sintaxis Lxico Pragmtica Mejor Mejor Variable Peor Distorsin Escasa Muy escaso y falta de evocacin Gestos Retraso Retraso y agramatismos Escaso Gestos y funciones bsicas Tono de voz Agudo Normal Expresivo Juego simblico y funcional No S S Expresin afectiva No S S TGD: trastorno generalizado del desarrollo; TEL/ER: trastorno especco del lenguaje expresivo y receptivo; TEL/E: trastorno especco del len- guaje preferentemente expresivo. Esta tabla recoge una serie de conductas lingsticas que puedan ayudar a diferenciar entre trastorno generalizado de desarrollo (TGD), trastorno especco del lenguaje expresivo y receptivo (TEL/ER) y trastorno especco de lenguaje preferentemente expresivo (TEL/E). 335 Indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje A continuacin, se resean, en las Tablas 1 a 4, los indica- dores que deben estar presentes en el desarrollo del lenguaje de los nios y que pueden servir de ayuda para la deteccin temprana de sus difcultades por los espe- cialistas en Pediatra. CONCLUSIONES Debido a la importancia comunicativa y representativa del lenguaje y dada la universalidad de su adquisicin y desarrollo, resulta imprescindible que los especialistas en la atencin temprana infantil dispongan de indicadores tempranos que posibiliten la deteccin de cualquier posible retraso o desviacin que se presente en el desa- rrollo lingstico para poder abordar su intervencin lo ms tempranamente posible, derivando a una explora- cin ms especfca para resolver o minimizar las conse- cuencias del mismo en el desarrollo integral de las per- sonas. BIBLIOGRAFA 1. Lpez S, Gallego C, Gallo P, Karousou A, Mariscal S, Martnez M. Inventarios de Desarrollo Comunicativo MacArthur. Madrid: TEA Ediciones; 2005. 2. Rutter M, LeCouter A, Lord C. ADI-R. Entrevista para el diagnstico del autismo revisada. Madrid: TEA Ediciones; 2006. 3. Lord C, Rutter M, DiLavore PC, Risi S. ADOS. Esca- la de observacin para el diagnstico del autismo. Madrid: TEA Ediciones; 2008. 4. Donges, J. Evolucin del lenguaje. Mente y Cerebro. 2010;40:54-9. 5. Falk D. Prelinguistic evolution in early hominins: whence motherese? Behavioral and Brain Sciences. 2004;27:491-503. 6. Peafel M. Desarrollo del lenguaje oral. En: Polonio B, Cstellanos MC, Moldes V. Terapia ocupacional en pediatra. Madrid: Editorial Panamricana; 2008. p. 77-87 7. Acosta V. La evaluacin del lenguaje. Mlaga: Edicio- nes Aljibe; 1996. 8. Lpez Ornat S. La adquisicin de la lengua espao- la. Madrid: Siglo XXI; 1994. 9. Aguado G. El desarrollo del lenguaje de cero a tres aos. Madrid: CEPE; 2002. 10. Bentez-Burraco A. FOXP2: del trastorno especfco a la biologa molecular del lenguaje. I. Aspectos etiolgicos, neuroanatmicos, neurofsiolgicos y moleculares. Rev neurol. 2005; 40: 671-82. 11. Peafel M. (coord). Gua de pequeos para grandes. Tomo I. El nio en desarrollo. Madrid: Ediciones La- berinto; 2001. 12. Flavell JH. El desarrollo cognitivo. Madrid: Aprendiza- je Visor; 1993. 13. Narbona J, Chevrie-Muller C. El lenguaje del nio: desarrollo normal, evaluacin y trastornos. Barcelo- na: Masson; 1997. 14. Gibson EJ, Spelke JS. The development of perception. In: Flavell JH, Markman EM (eds.). Handbook of child psychology. Vol.3. Cognitive development. New York: Wiley; 1983. p. 1-76. 15. Pea M, Pittaluga E, Farkas C. Adquisicin fonolgica en nios prematuros. Rev Neurol. 2010;50:12-8. 16. Rondal JA. La interaccin adulto- nio y la construc- cin del lenguaje. Mxico: Trillas; 1990. 17. Puyuelo M, Rondal JA. Manual del desarrollo y alte- raciones del lenguaje. Barcelona: Masson; 2003. 18. Aguado G. Desarrollo de la morfosintaxis. TSA. Madrid: CEPE; 1989. 19. Bosch L. Evaluacin fonolgica del habla infantil. Barcelona: Masson; 2004. 20. MacWhinney B. The gradual emergence of language. In: Givon T, Malle B (eds.). The evolution of language. Philadelphia: Benjamins; 2002. p.233-64. ACTUALIZACIN EN PEDIATRA 336 21. Mendoza E (coord.). Trastorno especfco del lengua- je (TEL). Madrid: Pirmide; 2001. 22. Peafel M. PILAE: Programa de intervencin de lenguaje asistido emergente. En: Diez-Itza (ed.). Es- tudios del desarrollo del lenguaje y educacin/Stu- dies on language development and education. Ma- drid: Instituto de Ciencias de la Educacin. Monografas de Aula Abierta; 2008. p.395-405. 23. Peafel M. Mejorando las habilidades en indicadores tempranos de los trastornos del lenguaje. Form Act Pediatr Aten Prim. 2012;5:40-6. 24. Martn-Ruiz ML, Valero MA, Pau L, Ferrando MT, Peafel M. Development of a knowledge base for smart screening of language disordes in primary care. Proceedings of the international Conference on Bioinformatics&Bioengineering. Chipre, 11-13 Noviembre, 2012.