METODOLOG/A PARA ELEGiR

UN iMPLANTE MAMARiO
La colocacin de implantes mamarios es la operacin ms
frecuente de ciruga esttica en algunos pases y seguramente
la que mayor satisfaccin a corto plazo ofrece, la cual est
ligada con una mejora importante en la imagen corporal y
las relaciones sexuales. De igual manera, puede ser la que
represente el mayor disgusto de una paciente si es equvoco
el resultado. Esto depende de la interdependencia de los
deseos de la paciente, nuestra labor para orientar dichos
deseos y la seleccin del implante, que conlleva tambin la
decisin de una serie de factores como el volumen, la estruc-
tura del implante, el sitio donde quedar colocado y la va de
acceso que representar futuras cicatrices. De acuerdo con
Bostwick, el objetivo primordial al colocar un implante es
construir una mama que sea blanda, con excelente forma
esttica y durable para el resto de la vida, que implica tam-
bin que nuestra paciente no lo sienta como un objeto
extrao. Esto se traduce, entonces, como un concierto en
donde hay tres actores principales, la paciente con sus deseos
y motivaciones, el implante mamario y el cirujano plstico
que debe informar, orientar y tomar la decisin final de la
seleccin de todos las variables que logren el mejor resultado.
Para esta decisin, se deben tener en cuenta algunos par-
metros capitales como edad de la paciente, condiciones de
estados gestacionales y situacin que guardan sus mamas en
cuanto a volumen, forma y posicin en el trax. Debemos
calcular cmo van a cambiar las proporciones anatmicas de
las pacientes despus de los implantes y la dinmica que
sufrirn sus tejidos en el futuro.
Por ejemplo, la hipotrofia por el desarrollo tiene como con-
dicin que la mama tiene escasa piel y tejido mamario, en cam-
bio la hipoplasia involucional postparto y lactancia tiene
como caracterstica que existe escasa glndula pero un exceso
de piel que en ocasiones la lleva a ptosis de diferentes grados.
DEsEO DE LA PAciENTE
Las mujeres que solicitan un implante mamario en general se
sienten menos femeninas por la falta de tamao de sus
mamas, desde que se hicieron conscientes que stas eran
pequeas. Han comparado que se considera "normal" en
revistas y medios de comunicacin; la frustracin baja su
autoestima y afecta sus relaciones interpersonales y sexuales
en forma negativa.
Frecuentemente idealizan la figura de algunas amigas o
gente del medio artstico, que tienen mamas grandes y en ese
contexto quieren tener un aumento. Sin embargo, los deseos
son muy variados en cuanto a tamao y debemos colocarlas
en la realidad con nuestras sugerencias, siempre y cuando
hayamos entendido a satisfaccin su deseo y sus expectativas.
En la primera entrevista debemos motivarlas a que hagan
todas las preguntas que les pasen por la mente ya que es
comn que exista una gran desinformacin motivada por los
medios de comunicacin, sobre todo por aquellas revistas
populares que mencionan xitos y problemas relacionados
con la ciruga esttica mamaria. La paciente debe estar sufi-
cientemente informada del procedimiento de los implantes y
de todo lo que rodea a esta ciruga.
Dentro de los cuestionamientos se encuentran los pros y
contras de esta operacin, con nfasis en conocer las posibi-
lidades de aparicin de cncer mamario y su correcta detec-
NICOLS SASTR
TIPOS DE IMPLANTES MAMARIOS
Captulo 4
.
.
cin temprana a pesar de tener los implantes y/o las posibili-
dades de sufrir de enfermedades autoinmunes. Ante este
cuestionamiento en relacin a la factibilidad de aumentar el
riesgo de cncer mamario por el uso de prtesis, habr que
explicarles que la silicona no es carcinognica y que existen
muchos informes y reportes de diferentes universidades que
demostraron su inocuidad . De igual manera se explicar que
tampoco tienen las prtesis de silicn ningn factor para
provocar el desarrollo de enfermedades autoinmunes.
MOTiVAciONEs
Un aspecto muy importante de la motivacin de la paciente
est frecuentemente relacionado con problemas maritales,
por el gusto de su pareja por mujeres con mamas grandes y su
deseo ntimo ser lograr mayor atraccin sexual para su pare-
ja si se coloca prtesis grandes. Algunas consideran que su
gran sentimiento de inseguridad por su poco tamao de
mamas desaparecer en funcin de que junto con el aumen-
to mamario va aparejado un aumento de su seguridad.
Algunas otras creen que su popularidad aumentar por lucir
con mamas grandes y mejorar su estatus social porque sern
ms admiradas y porque sus carreras tendrn mayor xito
como sucede con las actrices y modelos. Cuando esto no
sucede quedarn frustradas, obviamente estarn insatisfe-
chas y buscando excusas sobre el resultado de la ciruga, a la
cual le achacarn su infelicidad.
Seguramente solicitarn reoperaciones. En todos los
casos hay que dejar aclarado totalmente que los implantes
mamarios slo producen un aumento de volumen en las
mamas, pero no pueden lograr transformaciones sociales, ni
de estilos de vida y mucho menos cambios de personalidad y
estrellatos de fama.
EDAD DE LA PAciENTE
Es importante sealar que las pacientes que solicitan esta
operacin en general son jvenes, entre 18 a 22 aos, que en
mayor proporcin son delgadas y nulparas. Algunas de ellas
musculosas y en ocasiones atlticas de gimnasio. Cuando la
paciente est entre 30 y 45 aos est ms consciente de lo que
desea ya que frecuentemente conocen a alguien de sus ami-
gas que se haya hecho el procedimiento, habitualmente es
multpara y busca aumentar sus mamas por problema de
hipoplasia mamaria por la involucin de sus glndulas des-
pus de haber amamantado y no es raro que tengan algn
grado de ptosis.
Cuando esto ltimo sucede, segn Picha, los implantes
no son la mejor solucin como procedimiento aislado, ya
que siempre la glndula y la piel se desplazarn hacia abajo
por efecto de la gravedad y dejarn una deformidad poco
esttica, porque el implante no puede rellenar el bolsillo de
piel, ni puede mantener la glndula sin el efecto de la grave-
dad. Siempre ser mejor realizar una tcnica de mastopexia
aunada a la colocacin del implante.
TAMA-O DEL AUMENTO DEsEADO
La respuesta ms frecuente de las pacientes cuando se les inte-
rroga sobre el volumen que desean tener es: "quiero un tamao
normal". Esto nos coloca en la posicin de interpretar que es
"normal" para esta paciente, ya que al profundizar el interroga-
torio no llegan a definir el termino normal. Frecuente confun-
den talla con copa y libremente solicitan aumentar de talla, ej:
soy 32 y quiero ser 36. Esto se debe a una mala informacin
y desconocer que la talla es su permetro de trax por debajo
de sus mamas y no tiene porque aumentar como lo har la
copa del brassiere. Hay que estar consciente que la paciente
desea un aumento mamario, a pesar de que en la mayora de las
veces no tiene una idea clara de lo deseado; de lo que est segu-
ra es que quiere obtener lo mejor por el dinero que va a gastar.
Una medida recomendada por algunos autores es tener en el
consultorio un stock de probadores de diferentes tallas para
que la paciente pueda medirse el aumento colocando un pro-
bador dentro de su brassiere y apreciar como se vera con ropa
ajustada, y as tomar una decisin ms realista. Sin embargo,
para Tebbetts no es lgico planificar el aumento con prtesis
que sirvan de moldes dentro de un brassiere, porque un bras-
siere no representa la real distensibilidad del tejido mamario
cuando tenga la prtesis y las copas estn sujetas a mucha arbi-
trariedad en su fabricacin para decidir esto. En la mayora de
los casos el brassiere que usan es menor que el volumen real
porque lo utilizan las mujeres ms para empujar y proyectar las
mamas que para sostenerlas o abarcarlas.
Mang menciona que el deseo de la paciente debe ser
tomado en cuenta por el cirujano pero debe ser el mismo
quien tomar la decisin en la sala de operaciones, para esto
debe contar con un stock de implantes que comprendan
todos los tipos, redondos y anatmicos, con sus diferentes
medidas, para decidir durante la operacin los implantes que
mejor le queden de acuerdo con su criterio esttico. Si el
cirujano en esas condiciones est en la disyuntiva de usar dos
diferentes tamaos debe decidirse por el menor.
Sin embargo, los autores de publicaciones ms recientes
concuerdan que para hacer una buena seleccin deben
tomarse en cuenta diferentes medidas, con nfasis en el di-
metro til, que es el dimetro transverso que ocupa el parn-
quima mamario en el trax,
iMPLANTE MAMARiO
Segn Young y Watson, las condiciones estticas ideales de
un implante son:
- Mnimamente palpable.
- Producir una sensacin natural, es decir semejante a una
mama normal.
- Ser resistente al doblado y tener memoria para mantener
la forma deseada.
- Que sus pliegues no se transmitan a la piel y produzcan
arrugas.
386 ciRUG/A MAMARiA EsT,TicA Y REcONsTRUcTiVA
En este mismo estudio refirieron que las caractersticas fisi-
coqumicas ideales de los implantes son:
- Biocompatibilidad.
- No carcinogentico.
- No txico.
- No inmunognico.
- No alergnico.
- Radiolucente para permitir las mamografas.
- Durable (flexible, fuerte, elstico y resistente al doblez,
las desgarraduras, abrasin, fatiga, fragmentacin y a la
trasminacin).
- Autolubricado para resistir la abrasin.
- Esttico.
- Identificable, costeable y rastreable por medio de chip.
Los implantes mamarios se fabrican actualmente en dos for-
mas bsicas, redondos y anatmicos. Young y Watson consi-
deraron que se requieren trabajos de investigacin controla-
dos y randomizados para comparar los implantes redondos
con los anatmicos y poder definir claramente quien se
beneficia mejor de cada uno de ellos y bajo que caractersti-
cas. No hay claridad en cuanto a que uno u otro tengan mejo-
res resultados estticos, sobre todo si estn colocados en
plano submuscular, ya que estando de pie la gravedad acta
sobre el redondo dndole la forma de gota y semeja al anat-
mico, mientras que estando acostada la mujer el implante
redondo se distiende hacia los lados en forma ms natural,
mientras que el anatmico queda con su forma de gota,
ahora en situacin horizontal y se ve poco natural. En caso
de reconstruccin mamaria con implantes, los anatmicos
darn una forma mejor, a diferencia de tener un implante
redondo que se aprecia semiesttico.
Entre los implantes hay diferencia en cuanto al llenado,
existen inflables con solucin salina 0 rellenos de gel de
silicn; de estos hay silicn en gel lquido y gel cohesivo. Si
se escogen implantes inflables con solucin salina el princi-
pal factor a considerar es que si se ponen subglandulares
debe haber un excelente colchn de tejido subcutneo, por-
que con la cubierta texturizada el tejido se adhiere en la cp-
sula y el peso del agua por la gravedad jala el tejido subcut-
neo y la piel para formar las arrugas por traccin. Lo mismo
sucede en implantes con relleno de gel lquido de silicn
poco lleno, aunque es mayor el efecto si estn llenos con
agua por el mayor peso.
Segun Dowden las caractersticas del implante inflable
ideal son: tener un contorno agradable, ser blando al tacto,
sin arrugas, de larga vida, fuerte y resistente a la rotacin,
fcil de colocar y posicionar, tener una vlvula que sea segu-
ra y con facilidad para ajustar su volumen en periodo posto-
peratorio y que dure eternamente sin perder lquido por la
vlvula. El implante inflable ideal an no se ha hecho .
Los problemas de los implantes inflables se pueden cir-
cunscribir en el porcentaje de implantes que se desinflan por
falla de la vlvula. Estos problemas no se tienen con los
implantes llenos de gel cohesivo de silicn.
Otra diferencia a considerar es la cubierta del implante
que originalmente fue lisa, desde la primera colocacin de
un implante mamario de silicn por Cronin hasta la apari-
cin de la cubierta texturizada, pero que gnero a travs de
los aos una gran cantidad de cpsulas contractiles, tantas
que de acuerdo con diversos estudios fueron ms las
pacientes con contractura capsular III-IV que sin ella y sta
fue la complicacin ms frecuente de los implantes mama-
rios de superficie lisa.
La superficie texturizada de silicn se copi de la superfi-
cie texturizada de la espuma de poliuretano, con la ventaja
que el silicn no se deslamina y no se pierde por fagocitosis
Cuando se coloca un implante texturizado el tejido se
adhiere a l en forma mecnica porque el tejido no crece den-
tro de la superficie rugosa, de tal manera que la superficie del
implante es empujada dentro de los tejidos por la presin del
implante y de tejido al estirarse por el volumen mayor a que
lo someti el implante. Esto produce una cpsula de superfi-
cie irregular que no tiene la estructura geomtrica para faci-
litar la contraccin concntrica,
Young y Watson refieren que si se colocan los implantes
en el plano submuscular no hay diferencias entre lisos o tex-
turizados para la presencia de contracturas III-IV. Estos
datos fueron tomados con prtesis inflables, y lo explican
por el masaje muscular constante y por estar separados de la
glndula, lo que ocasiona menos posibilidades de contami-
nacin de las prtesis.
Aqu tenemos que recordar el sitio en que pueden ser
colocadas la prtesis ya que esto interviene en su comporta-
miento. La colocacin del primer implante por Cronin fue
subglandular y ese era el sitio normal de colocacin hasta que
Dempsey public en 1968 su tcnica de colocacin de pr-
tesis en plano submuscular, lo que fue mejorado y populari-
zado por Regnault al describir la amplitud necesaria del bol-
sillo en su tcnica submuscular parcial.
As, el implante puede ser colocado en posicin subglan-
dular, subfascial 0 submuscular de acuerdo con diferentes
condiciones. Sabemos que un implante subglandular es ms
fcil de colocar, es menos doloroso y estticamente es pla-
centero y natural. Tambin por su diseccin tiene menores
riesgos de hematoma ya que preserva las arterias perforantes
de la mamaria interna y asegura sin daar el nervio intercos-
tal sin riesgo de hiposlesia del pezn. Sin embargo, en
pacientes con piel y grasa menor de 2 cm de grosor pueden
hacerse notar los bordes del implante y en ocasiones las arru-
gas formadas por implantes texturizados que no estn tensos
por insuficiente lIenado de lquido. Entonces debemos colo-
car los implantes en el espacio submuscular.
387 TiPOs DE iMPLANTEs MAMARiOs
Con la tcnica submuscular la preservacin de la inerva-
cin est asegurada, tanto de la sensibilidad del CAP como
de la parte motora del pectoral. Tiene menor incidencia de
cpsulas contrctiles, menos contaminacin por menor
exposicin del implante a las bacterias de la glndula. Mejor
contorno en pacientes delgadas porque no se aprecia el con-
torno superior del implante, y mejor transicin entre la clav-
cula y el pezn ya que el msculo pectoral cubre el polo supe-
rior del implante. Puede ser que la mayor ventaja sea la
menor formacin de cpsula contractual, por eso varios
autores prefieren este sitio de colocacin en sus pacientes.
Las prtesis cubiertas con poliuretano fueron consideradas
en diferentes pocas como la solucin para el problema de la
formacin de la cpsula contrctil, sin embargo, estos
implantes han desatado controversias porque el poliuretano
se rompe, se degrada y se pierde por ser fagocitado.
Hester dice que en su vasta experiencia de 1983 a 1991
con prtesis de poliuretano disminuy la frecuencia de con-
tracturas capsulares. A pesar de ser consideradas como exce-
lentes productos estticamente hablando, con buenos resul-
tados aun en situaciones difciles de reconstruccin, los
fabricantes no solicitaron la aprobacin de FDA en 1991 y
detuvieron la produccin. El autor compara sus resultados
con implantes rellenos de salina y los de poliuretano a largo
plazo y prefiere estos ltimos. En 1988 trat los temas de
biodegradacin del poliuretano, su carcinogenicidad por
productos de degradacin y el valor de esta cubierta para dis-
minuir las contracturas capsulares.
Sinclair y Kerrigan publicaron que el poliuretano se fago-
cita y se reabsorbe del todo en una vida media de tres aos y
con esto deja la prtesis solamente con la cubierta primaria
de silicn a travs de la cual se trasmina el silicn lquido, lo
que produce contracturas capsulares a largo plazo. Otras
publicaciones reportaron situaciones semejantes del mismo
problema. Se ha pensado con suficientes argumentos de
laboratorios que los productos derivados de la biodegrada-
cin del poliuretano pueden ser carcinogenticos. Sin
embargo, estudios realizados en pacientes que tienen dichas
prtesis slo obtuvieron una sospecha de que la toluidamina
estara presente y eso en un factor de riesgo de 1:1 milln. De
tal manera que por esas razones Hester considera que el ries-
go verdaderamente no existe y que estos implantes mejoran
las posibilidades de tener menos contracturas capsulares.
c0MO ELEGiR EL iMPLANTE MAMARiO
cORREcTO
Segn Tebbetts, el mejor implante ser el escogido por un
cirujano con experiencia, pero que haya tomado en cuenta el
deseo de la paciente, la cual debe estar involucrada en la
seleccin de forma y tamao. Despus de escuchar su deseo
se le deben ofrecer las prioridades para seleccionar la opera-
cin que requiere y para esto se le debe convencer que tiene
que ajustar sus deseos a las limitaciones de sus tejidos, des-
pus de explicar ampliamente estas limitaciones. Tebbetts
considera que las decisiones personales que parten slo de la
paciente, son creencias obsoletas y sin fundamento. Es prefe-
rible hacer un esfuerzo por cuantificar parmetros que afec-
tan decisiones quirrgicas que tener un enfoque puramente
subjetivo. La peticin de la paciente puede y debe traducirse
a las dimensiones calculadas con datos objetivos que permi-
tan evaluar de manera cientfica la planeacin y las tcnicas
de acuerdo con datos medibles.
Tebbets pregunta que: Si los cirujanos plsticos hemos
confiado en nuestros ojos clnicos y la sensibilidad preopera-
toria para decidir lo verdaderamente esttico, vale la pena
tomar medidas? Considera que la respuesta es s, ya que si los
grandes artistas de la historia como Leonardo y Miguel
ngel midieron antes de aplicar su ojo artstico, en la mama-
plastia deben haber principios similares. Mientras los
implantes han cambiado en su desarrollo tcnico y estructu-
ral, no se haba cambiado la tcnica y la decisin del implan-
te que elegimos colocar. Las reintervenciones quirrgicas en
Estados Unidos promedian 20% en los primeros tres aos de
evolucin postoperatoria con colocacin de todo tipo de
implantes mamarios, decididos y colocados en la forma arbi-
traria. Para disminuir ese ndice lo mejor es manejar variables
medibles para hacer ms cientfico el procedimiento ya que
existen evidencias de que las tasa de reoperacin en 1600
pacientes operadas bajo un sistema de datos medibles es solo
de 3%. La evaluacin no cuantificada no es cientfica, la sub-
jetividad no funciona porque los resultados sern impredeci-
bles y no reproducibles. As, el procedimiento se debe enfo-
car ms a proporciones y dimensiones que a volmenes, por-
que el implante debe ser decidido con la mxima exactitud.
Tebbets dice que el tamao del implante es una decisin
critica. Los implantes excesivamente grandes son los que
mayores problemas representan como causa de morbilidad,
lo que lleva a reoperaciones. Las pacientes pueden pedir que
el tamao sea proporcional a su cuerpo, que se de tal cual
tamao de copa o talla. Inclusive alguna cantidad especfica
en centmetros cbicos, El concepto "proporcionado" para el
cirujano puede ser diferente al de la paciente. El tamao de la
copa es indefinible y la cantidad de volumen puede ser una
mala solucin para el cuerpo de la paciente, sus tejidos y su
tolerancia de estiramiento. Las caractersticas tisulares son
importantes ya que si se estiran demasiado los tejidos con
implantes muy grandes, la piel se adelgazar y la glndula
mamaria se atrofiar, con esto se permite que los bordes se
aprecien, se palpen y se puede exponer el implante. La prin-
cipal responsabilidad del cirujano plstico es evaluar las con-
diciones locales, aconsejar lo mejor para la paciente y con-
vencerla que no utilice implantes de excesivo volumen.
Los cambios en estiramiento y adelgazamiento de los teji-
dos aumentan en forma exponencial despus de volmenes
mayores de 350 c.c. El implante debe llenar un envoltorio
que pueda estirarse al mximo en forma aguda sin ocasionar
388 ciRUG/A MAMARiA EsT,TicA Y REcONsTRUcTiVA
problemas. Hay que tomar en cuenta que muchas pacientes
todava van a embarazarse y los crecimientos de la glndula al
lactar ser un mayor estiramiento para la piel y eso debe
tomarse en cuenta para los resultados a largo plazo.
Es indispensable saber evaluar los tejidos que tiene la
paciente y su potencial de estiramiento y soporte del implan-
te; la cubierta de tejidos blandos debe ser adecuada porque si
no es mayor el riesgo de reoperaciones. En estudio de
Tebbets 6-7% de pacientes con prtesis llenas de salina
requirieron mastopexia antes de los tres aos de implanta-
das y tambin puede haber arrugas, notarse el borde supe-
rior del implante e inclusive apreciarse un llenado deficien-
te que da la impresin de haberse movido el implante.
Mientras ms grande sea el volumen del implante ms se
acelera el descanso del volumen hacia el polo inferior con
mayor compromiso de la forma de la mama. Los implantes
rellenos de gel no cohesivo o de agua aumentan el descenso
por sobredistencin de los polos inferiores en menor tiem-
po comparado con cohesivo. El llenado de agua produce
30% ms de problemas de estiramiento de polo inferior que
el llenado con gel de silicn tomando en cuenta los mismos
volmenes. Aqu es importante decir que esto no sucede
con los silicones cohesivos y las prtesis anatmicas.
Segn Tebbets siempre ser mejor hacer una mastopexia
y un implante menor si se tiene mucha laxitud en tejidos de
la mama, que colocar un implante muy grande.
Mientras ms tenso est el envoltorio ms difcil ser el
procedimiento sin que importe la forma del implante.
Mientras menos parnquima exista la forma del implante
ser ms importante para dar la apariencia final. El tamao
del implante debe ser adecuado para estirar el envoltorio
cutneo y llenarlo completamente o se notar una falta de
llenado en el polo superior. Si una paciente prefiere una
forma redonda y se coloca un implante redondo, mientras
ms grande sea el implante redondo ms el polo inferior y
ms se apreciar vacio el superior. Si la paciente quiere una
apariencia "natural" las prtesis biodimensionales anatmi-
cas pueden ofrecer buen resultado. En mamas ligeramente
ptsicas glandulares un implante anatmico de altura com-
pleta ser mejor que un redondo super proyectado para hacer
un efecto ptimo en el polo superior. Tebbets asegura que los
implantes biodimensionales con gel cohesivo de altura com-
pleta, mantienen su posicin sin tener adherencia de los teji-
dos y considera que la adherencia no es requisito absoluto
para mantener la posicin del implante. stos llenan muy
bien el polo superior porque no se colapsan, ya que no per-
miten que el gel descienda con la gravedad y haga ms lisos
los polos superiores. Esto les permite una mejor distribucin
del llenado que la redonda de perfil sper alto.
Por todo lo anterior, habr que calcular en forma preope-
ratoria que el implante tendr una adecuada cubierta tisular
y as la tcnica y el implante deben posibilitar un control
perioperatorio, y una ptima dinmica tisular a largo plazo.
El xito requiere tener a largo plazo el mejor resultado con
las mnimas complicaciones.
Para esto, diversos autores aseguran que las ventajas que
nos otorgan las medidas iniciales nos posibilitan la evalua-
cin, nos permiten predecir los resultados, hacen participar a
la paciente porque la involucra en objetivos realistas, lo que
redundar en satisfaccin mayor. Las prioridades para hacer
un procedimiento con xito son:
a) Asegurar la ptima cobertura de partes blandas sobre
todo el implante.
b) Asegurar un volumen ptimo de la prtesis.
c) Evaluar la contribucin del parnquima mamario exis-
tente para llenar la envoltura.
d) Controlar la distribucin del relleno dentro de la mama.
e) Decidir el sitio del pliegue inframamario.
Lo anterior slo se logra midiendo y basndose en esas
medidas. Segn Maxwell la interaccin dinmica del
implante, el parnquima y la envoltura de piel y tejido
graso subcutneo se logra con el anlisis preoperatorio,
que debe incluir:
1. Medicin de las dimensiones y forma del parnquima de
mama existente.
2. Evaluar las caractersticas y suficiencia de los tejidos que
constituirn la envoltura del implante.
3. Desarrollar una meta esttica que anatmicamente est
bien definida en cuanto a llenado de polos y forma de
mama.
4. Seleccionar el tamao, forma, volumen, ancho, altura y
proyeccin del implante.
5. Seleccionar el sitio de acceso quirrgico, que representa
la futura cicatriz y lo que ser la dinmica de colocacin
del sitio donde quedar el implante, subglandular, sub-
fascial o submuscular.
Todo lo anterior es para lograr una mama de las carac-
tersticas ideales. (ver esquema de una mama esquematizada
en spear).
Heden toma en cuenta un rbol de decisiones que tiene
que ver con el uso de implantes anatmicos de gel cohesivo.
Si la paciente desea aumento mnimo, moderado o grande
pero proporcionado en relacin con las medidas, quedan
bien los implantes anatmicos de la lnea 410 de McGhan. Si
accedemos a buscar volmenes exagerados tendremos que
decidirnos por otro tipo de implante.
De acuerdo con el tipo de aumento que desea nuestra
paciente, podemos mencionar la tabla 1:
El sistema TEPID desarrollado en la corporacin Inamed
y publicado por Tebbetts establece parmetros bastante
389 TiPOs DE iMPLANTEs MAMARiOs
seguros para decidir la planificacin preoperatoria de las
pacientes con implantes biodimensionales.
TEPID es un acrnimo que recuerda todos los detalles a
tomar en cuenta.
T= Tejido (caractersticas)
E= Envoltorio
P= Parnquima (condiciones del)
I= Implante (forma, tamao, volumen, dimensiones,
etc.)
D= Dinmicas de distribucin del relleno en medidas
no en volmenes
Esto tiene los siguientes puntos de referencia:
1. La horquilla esternal.
2. El complejo arola-pezn.
3. El surco submamario.
4. Se debe marcar la lnea media del trax para referen-
cia y simetra.
Requiere de las siguientes medidas bsicas:
1. El dimetro til (DU).
2. La altura de la mama.
3. La distancia entre el pezn y el pliegue inframama-
rio.(N-IMF).
4. La elasticidad de los tejidos centrales (APSS).
5. La prueba de llenado pleno (PCSEF).
6. La distancia de la horquilla esternal al pezn (SN-N).
7. La distancia entre los bordes mediales de las mamas.
8. El grosor del panculo tisular en el polo superior
(prueba del pellizco).
De capital importancia es conocer el dimetro til
(DU), que representa la base del parnquima glandular, y
de no definirse bien ste, la distancia que existe entre un
punta a 2 o 3 cm de la lnea media y la proyeccin de la
lnea axilar anterior. Esta distancia es importante porque es
aquella en la cual se asentar la base transversal de la prte-
sis y si la rebasamos lateralmente tendremos unas mamas
poco estticas que dan la impresin de trax obeso. El
tamao del implante nunca debe exceder el dimetro til
(dimetros del parnquima), con esto se evitan riesgos de
que se noten los bordes del implante, se palpen o se hagan
arrugas de traccin. Es mejor colocar un implante que
tenga un dimetro transversal 5 a 10 mm menor. Cuando la
paciente insiste en angostar la distancia intermamaria se
debe hacer saber que se tiene que aumentar el dimetro til
y puede traer consecuencias poco agradables.
390 ciRUG/A MAMARiA EsT,TicA Y REcONsTRUcTiVA
.
TAbLA 1. TiPOs DE AUMENTO
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"(,+'0 .$.$3+0 .0'(3$'0 7 !N-N < 20 &. = +.1-$/5( ML 0 MM
"(,+'0 .$.$3+0 .0'(3$'0 7 !N-N >21 &. = +.1-$/5( FL
"(,+'0 .$.$3+0 )3$/'( 7 !N-N < 20 &. = +.1-$/5( ML
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A6.(/50 .0'(3$'0 130103&+0/$'0:
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"(,+'0 .$.$3+0 .0'(3$'0 7 !N-N < 20 &.= +.1-$/5( MM
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La distancia pezn surco submamario (N-IMF) debe ser
medida bajo tensin mxima de la piel hacia arriba porque
as estar la piel con el implante. Se marca un punta central
en el surco submamario, se eleva cetaticamente el pezn al
mximo y se mide hasta la punta que se pint previamente en
el surco; esto da idea de la cubierta del polo inferior por la
distensin del implante sobre la piel. Mientras ms volumen
se aplique mayor deber ser la distancia pezn surco subma-
mario. Si hay un distancia mayor de 9.5 cm no importa qu
implante se coloque porque va a tener problemas, ya que con
esa distancia quiere decir que est en ptsis glandular y ser
mejor una mastopexia, pero si es menor de 9 cm habr que
revalorar la mastopexia por una prtesis adecuada, sin reque-
rir cicatrices de pexia.
La elongacin de la piel a nivel central de la mama en la
arola (APSS), se mide estirando hacia delante la arola y
midiendo cuantos mm puede extenderse la cubierta cutnea,
al medir hasta donde llega el pezn. Esto nos indica cunto
es lo que se puede estirar la piel sin producir problemas y que
proyeccin podemos lograr. As nos ensear cuanto puede
colocarse de proyeccin anteroposterior de la prtesis y nos
permite calcular un llenado pleno. Cuando esta distancia es
menor a 2 cm el tejido es poco elstico mientras que si esta
distancia es mayor de 3.5 a 4 cm el tejido es elstico y reque-
rir mayores volmenes para estirarse.
La estimacin del volumen (PCSEF) se hace al colocar la
mano con una forma de copa desde la punta de mxima elas-
ticidad y el ancho del parnquima mamario. Esa ser la din-
mica de distribucin de la cantidad de implante que se colo-
car y el llenado pleno de la prtesis.
La distancia horquilla esternal-pezn nos orienta a la
simetra mamaria y a la posicin del tejido glandular dentro
del contexto de trax.
El grosor del panculo tisular en el polo superior de la
mama se mide con la prueba de pellizco, al tomar entre los
dedos dicho tejido y medirlo con un vernier. Esto es esencial
para evaluar la cantidad de tejido que cubrir el implante y
nos refiere que si hay < de 2 cm de grosor las prtesis deben
ponerse submusculares para evitar que se palpen, se vean los
bordes y hagan arrugas con las prtesis inflables. Y si existen
< de 4 mm en surco submamario puede tener problemas de
exposicin por lo cual se recomienda no cortar las fibras de
insercin del msculo pectoral. A la menor duda es mejor
colocarlos submusculares donde ya se sabe que por algunos
meses tendr muy lleno el polo superior, la inflamacin del
msculo hace esto pero al resolverse deja una buena forma
anatmica de la mama. La cinta elstica superior en el bras-
siere ayuda a acelerar la desinflamacin del msculo pectoral.
Las dimensiones criticas que interfieren en el volumen son:
El dimetro til y la distensin de proyeccin del tejido mama-
rio a nivel del pezn. Mientras ms grandes sean ambos mayor
volumen tendr el implante. Todos los pacientes a largo plazo
van a perder plenitud del polo superior conforme su tejido
pierda elasticidad y gane la gravedad. Slo se puede asegurar
plenitud del polo superior por un tiempo sin que exista con-
tractura capsular porque siempre se ir aplanando.
Seleccionar la incisin de acceso adecuada y decidir el
sitio del implante, subglandular o submuscular, son factores
importantes a considerar de inicio. Estos deben estar basados
en las condiciones tisulares de la paciente, pero se debe acor-
dar con ella cual ser la va de acceso de acuerdo con sus
medidas porque de eso depende la futura cicatriz que tendr.
Estos factores no deben tener una decisin arbitraria ya
que no son aspectos electivos a gusto de la paciente. Diversos
autores prefieren incisin submamaria.
La incisin submamaria se dibuja en el surco o paralela a
este pero ms baja. Se inicia desde una lnea vertical que des-
ciende desde el borde medial de la arola y sigue el surco sub-
mamario hacia lateral por 4-5 cm. Con esto se pueden intro-
ducir todos los implantes fcilmente.
Segn Mang, la distancia que debe haber entre el pezn a
la incisin en el surco submamario depende del tamao del
implante y las copas de brassiere finales calculadas de acuer-
do con el tamao de la mama. Mientras ms grande el
implante ser mayor la distancia. La regla es:
S Copa B: aproximadamente 4.5-5.5 cm.
S Copa C: aproximadamente 5.5-6.5 cm.
S Copa D: aproximadamente 6.5-7.5 cm.
El sistema TEPID nos lleva a determinar el volumen del
implante de la manera siguiente:
El dimetro til es imprescindible. El sistema proporcio-
na un volumen inicial para ese ancho de la base. Luego debe
ajustarse al calculado de la elongacin APSS, a la cantidad de
piel de polo inferior y ajustarse con la cantidad de parnqui-
ma presente.
Si la medida de APSS es < de 2 cm se debe restar 30 c.c.
al volumen inicial calculado. Si el APSS es > 3 cm el ciruja-
no aade 30 c.c. y si el APSS es > de 4 cm, se aaden 60 c.c.
al volumen inicial.
Si el PCSEF es < 20% se aaden 30 c.c. y si es > 80% el
cirujano resta 30 c.c.
Con este sistema haremos las dimensiones del implante.
Para determinar el pliegue inframamario el sistema
TEPID ayuda a que la mama no se vea como herniada si la
distancia pezn-surco es muy largo para el dimetro til y
que no se vea cuadrada cuando sucede que el dimetro til
es amplio y la distancia pezn-surco es muy pequeo.
Mientras ms ancho sea el DU, ms larga debe ser la dis-
tancia pezn-surco submamario. De acuerdo con las medi-
das recomendadas el cirujano marca la distancia N-IMF, en
391 TiPOs DE iMPLANTEs MAMARiOs
caso de que la distancia resulte ms larga que la que tiene la
paciente se debe bajar el surco a la distancia recomendada
por el sistema. Si la distancia es mayor que la recomendada
no se debe mover el surco y posiblemente sea mejor ajustar
el volumen de la prtesis (tabla 2).
Si el cirujano considera muy altos sus clculos puede res-
tar 30 c.c. al volumen calculado.
Cuando la peticin de la paciente desva los resultados de
las mediciones de TEPID el cirujano debe convencerla de las
ventajas y advertirla de los riesgos de colocar volmenes muy
grandes sin considerar el resto de la dinmica tisular.
Una solucin de TEPID es que volmenes calculados de
200-250 una distancia pezn-surco de 7 cm. Si el volumen es
de 275 se requieren 7.5. En 300-350 c.c. la distancia ser de
8 cm. Si son 350 deber ser de 8.5 y de 375 de 9.0 para que a
400 c.c. le corresponden 9.5 cm. Una buena recomendacin
es que si la distancia pezn-surco submamario de la paciente
es menor que el recomendado por TEPID habr que bajar el
surco a lo recomendado, pero si esa distancia que tiene la
paciente es mayor que el calculado en TEPID no hay que
mover el surco y habr que reorientar las dinmicas del
implante hacia los tejidos.
bibLiOGRAf/A
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#0-.(C!EF): C!EF > 80% = -30 &.&.
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