Lineamientos Gestion Operativa de La Donaci N

DIRECCIN DESARROLLO DE
SERVICIOS
TRASPLANTES
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN
CONTROL DOCUMENTAL
LINEAMIENTOS DE GESTION
OPERATIVA DE LA DONACION DE LA
COORDINACION REGIONAL N.1
Cdigo: 114-RDO-LN 009 V.02

Elaborado por:
Profesionales del rea
Revisado por:
Alexandra Betancourt
Aprobado por:
Elsa Graciela Martinez
Echeverry

LINEAMIENTOS DE GESTION OPERATIVA DE LA DONACION DE LA
COORDINACION REGIONAL N.1 RED DE DONACION Y TRASPLANTES

Dr. Aldo Enrique Cadena
Secretaria Distrital de Salud de Bogot D.C.

Dra. Elsa Graciela Martnez Echeverry
Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud

Dra. Alexandra Betancourt Mateus
Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes

Grupo Tcnico de la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes
Dra. Alexandra Betancourt Mateus
Dra. Sara Milena Nez Almonacid
Dra. Liliana Lpez Sevillano
Dra. Pilar Ardila

Bogot D.C., Mayo 2013

www.saludcapital.gov.co

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AGRADECIMIENTO

A Dios, quien es el dueo de la sabidura, inteligencia, ciencia y el conocimiento. de la
vida, reflejados de manera incipiente en este documento.

Al Grupo tcnico de la Coordinacin Regional N.1..
A los miembros del Comit Asesor Regional.
A los profesionales de la Salud de las IPS Trasplantadoras y Bancos de Tejidos

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INDICE

INDICE DE ABREVIATURAS ............................................................................................. 4
OBJETIVOS .................................................................................................................... 5
Objetivo General ................................................................................................................... 5
Objetivos Especficos: ............................................................................................................ 5
ALCANCE ....................................................................................................................... 7
INTRODUCCIN ............................................................................................................. 8
JUSTIFICACION ............................................................................................................ 10
MARCO NORMATIVO GENERAL ................................................................................... 12
Leyes .................................................................................................................................. 12
Decretos ............................................................................................................................. 12
Resoluciones ....................................................................................................................... 12
Acuerdos ............................................................................................................................. 14
Circulares .................................................................................... Error! Marcador no definido.
MARCO NORMATIVO EN GESTION OPERATIVA DE LA DONACION................................. 15
Resolucin 2640 de 2005 ............................................................. Error! Marcador no definido.
MARCO TEORICO ......................................................................................................... 17

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INDICE DE ABREVIATURAS

CRN1RDT Coordinacin Regional N 1 Red de Donacin y Trasplantes
SDS Secretaria Distrital de Salud
IPS Institucin Prestadora de Salud

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OBJETIVOS

Objetivo General
Desarrollar las actividades definidas en la normatividad colombiana para la Gestin
Operativa de la Donacin, las cuales deben ser organizadas por la Coordinacin
Regional N.1 y ejecutadas por los mdicos coordinadores operativos de
trasplantes inscritos por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con
programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos.
Objetivos Especficos:
Ejecutar las actividades contempladas en los Lineamientos de Promocin de la
Donacin que involucre la labor del mdico coordinador operativo.

Realizar las actividades de bsqueda, deteccin y seleccin de donantes
potenciales en las zonas asignadas para cada IPS y/o Banco de Tejidos y en los
servicios respectivos.

Corroborar el Diagnostico de Muerte Enceflica en los potenciales donantes
detectados en las IPS Generadoras.

Realizar abordaje a la familia del potencial donante para la solicitud de la
donacin.

Realizar las acciones pertinentes para el mantenimiento de los donantes efectivos
de rganos y tejidos.

Diligenciar los formatos respectivos del registro del donante acorde con las
recomendaciones de los lineamientos de gestin operativa.

Coordinar adecuadamente las acciones correspondientes a la logstica del
trasporte de muestras y componentes anatmicos acorde con los procedimientos
de la coordinacin nacional.

Coordinar las acciones judiciales acorde a las necesidades de cada caso
presentado con donantes en muerte enceflica de forma violenta y lo que
corresponde a presuncin legal de donacin.

Llevar a cabo las acciones del Programa de Donacin en las IPS Trasplantadoras
y Generadoras de acuerdo a los lineamientos respectivos.

Cumplir con las actividades de retroalimentacin de la donacin a la coordinacin
regional.

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Diligenciar y alimentar los sistemas de informacin y las bases de datos que se
generen durante la gestin.

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ALCANCE

El alcance de este documento comprende la metodologa de los procesos de Gestin
Operativa de la Donacin que debe ser ejecutado por los profesionales idneos para tal
fin organizados por la Coordinacin Regional N1 Red de Donacin y Trasplantes para
todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que hacen parte del rea de
jurisdiccin de la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes; incluyendo
acciones conjunta con actores como Bancos de tejidos, IPS trasplantadoras de rganos y
tejidos, Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, entre otros; en aras de optimizar
todos los procesos de donacin y trasplantes.

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INTRODUCCIN

En Colombia la red de donacin y trasplantes se encuentra estructura en dos grandes
niveles: Coordinacin Nacional y Coordinaciones Regionales. La Coordinacin Nacional
con sede en el Instituto Nacional de Salud y las Coordinaciones Regionales con sede en
las Secretarias Departamentales y/o Distritales. Existen seis coordinaciones regionales,
cada una de las cuales con su respectiva rea de jurisdiccin.

Estos lineamientos han sido elaborados para el recurso humano: medico coordinador
operativo que se encuentra bajo el rea de jurisdiccin de la Coordinacin Regional N. 1,
cuya sede se encuentra en la Secretaria Distrital de Salud de Bogot (SDS) y cuya rea
de influencia corresponde a esta ciudad y doce departamentos ms: Cundinamarca,
Tolima, Boyac, Casanare, Meta, Caquet, Vichada, Vaups, Guaviare, Guaina,
Putumayo y Amazonas.

Es importante tener en cuenta el objetivo principal de la SDS el cual se encuentra
encaminado a garantizar el acceso equitativo a los trasplantes, favoreciendo la
disponibilidad de rganos, minimizando las barreras a los mismos; con un enfoque de
calidad, equidad, solidaridad, seguridad y universalidad velando por los derechos de los
pacientes y sus familias con tica y justicia social.

Cabe resaltar que la labor de Gestin Operativa debe ser organizada por las
coordinaciones regionales, cuyo enfoque principal va dirigido al Mdico Coordinador
Operativo pero que existen otros actores importantes en el proceso como el recurso
humano de la coordinacin nacional, el de las instituciones trasplantadoras y generadoras
de donantes, los laboratorios, los medios de transporte de componentes anatmicos (rea
y terrestre) y otras entidades como los Bancos de Tejidos, Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses, entre otros.

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Con el nimo de optimizar el proceso la SDS ha trabajado con ahnco, promoviendo la
donacin y llevando a cabo alianzas estratgicas que han adquirido un buen curso y unos
buenos resultados, entre esos, la emisin de tres acuerdos, trabajo con el Concejo de
Bogot, los cuales sern descritos ms adelante, permitiendo que el tema sea ms
conocido no slo en el gremio mdico sino tambin en la comunidad en general.

Este documento, corresponde a unos LINEAMIENTOS sencillos (Versin nmero uno)
que recoge y unifica criterios sobre el proceso de donacin y trasplantes, til para el
beneficio de la salud de aquellos que lo necesitan, la cual se ir adaptando acorde a las
actualizaciones que se deben de llevar a cabo en la materia.

En caso de incumplimiento de alguna de las actividades por este documento sealadas
mediante auditoria interna (IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos) y/o auditoria
Externa (Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes) se harn las
acciones pertinentes de acuerdo al caso.

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JUSTIFICACION

El trasplante se ha convertido en la mejor alternativa teraputica para todas aquellas
personas que padecen enfermedades crnicas de alto costo, las cuales causan un dao
irreversible a los rganos vitales y que lastimosamente con lleva a que muchas personas
cada da ingresen a una lista de espera, con la esperanza de tener la posibilidad de llevar
a cabo este anhelado procedimiento, con el nimo de mejorar su estado de salud y su
calidad de vida.

Es importante tener en cuenta que no se puede llevar a cabo el trasplante si no hay la
existencia de un donante; mediante una adecuada articulacin logstica de los actores
responsables de su consecucin, disposicin y destino final.

Es claro y contundente la expresin encontrada en la literatura bblica en Juan 15:14:
Nadie tiene mayor amor que este, que uno ponga su vida por sus amigos.

De ah la importancia que tiene Promover de la Donacin: Donar tus rganos y tejidos
con fines de Trasplantes. Esta labor de consecucin de los rganos y los tejidos a
trasplantar, es llevada a cabo en primera instancia por los Mdicos Coordinadores
Operativos de Trasplante, los cuales dentro de la normatividad colombiana se encargan
de ejecutar acciones de promocin, identificacin, deteccin de donantes potenciales,
obtencin del consentimiento informado familiar y manejo de los donantes de rganos y
tejidos, (Decreto 2493 de 2004 y Resolucin 2640 de 2005).

La escasez de rganos y tejidos de donantes cadavricos contina siendo el principal
obstculo para el total desarrollo del trasplante, a la vez una barrera para el desarrollo de
esta teraputica.

La Muerte enceflica y/o Parada Cardiorrespiratoria supone el evento final de un nmero
importante de enfermos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos y servicios

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de Urgencias; que aumenta en aquellas unidades de referencia para patologa
neurolgica mdica y/o quirrgica.

El diagnstico y la comunicacin de la muerte deben realizarse de forma inequvoca pues
en ellos se basa la toma de decisiones y la actuacin del mdico una vez confirmada.

Solo existen dos caminos:
Retirar las medidas de soporte al fallecido, acortando el sufrimiento a familiares y
evitando el consumo intil de recursos materiales y humanos.
Solicitar a la familia la donacin (Mdico Coordinador Operativo) e iniciar en el
fallecido las medidas de mantenimiento de los rganos hasta su extraccin.

Esta escasez de rganos para trasplante puede abordarse mediante diferentes
estrategias:
Desarrollo de Promocin de la Donacin
Optimizar la Deteccin e Identificacin de los Donantes Potenciales
Alertar a la Secretaria de Salud Distrital: una vez identificado un potencial donante
Facilitar el Diagnostico de Muerte Enceflica, incrementando el conocimiento de
este concepto en su entorno.
Colaborar en el Mantenimiento del donante y realizar los estudios de viabilidad.
Informar a la familia del estado real del paciente. Dada que la solicitud de donacin
corresponde al Mdico Coordinador Operativo.

Ante lo expuesto se ha evidenciado la imperiosa necesidad de realizar un documento
derrotero de acciones alineadas y conjuntas que optimice la consecucin de donantes
para rganos y tejidos con fines de trasplante..

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MARCO NORMATIVO GENERAL

Colombia tiene un marco normativo amplio y tcnico con relacin al proceso de donacin
y trasplantes de rganos y tejidos, desglosados en leyes, decretos, resoluciones y
acuerdos, descritos as de forma general para Colombia:
Leyes
Ley 9 de 1979 (Titulo IX artculos 540 a 543) el Cdigo Sanitario Nacional establece las
primeras normas referentes a la donacin para trasplantes como la obligacin de
reglamentar la donacin o el traspaso y la recepcin de rganos, tejidos o lquidos
orgnicos utilizables con fines teraputicos.
Ley 73 de 1988 establece la presuncin legal de donacin cuando una persona durante
su vida se haya abstenido de ejercer el derecho que tiene a oponerse a que de su cuerpo
se extraigan rganos o componentes anatmicos despus de su fallecimiento, si dentro
de las seis (6) horas siguientes a la ocurrencia de la muerte cerebral o antes de la
iniciacin de una autopsia mdico-legal, sus deudos no acreditan su condicin de tales ni
expresan su oposicin en el mismo sentido.
Ley 919 de 2004 por medio de la cual se prohbe la comercializacin de componentes
anatmicos humanos para trasplante y se tipifica como delito su trfico.
Ley 1438 de 2011 por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
Decretos
Decreto 2493 de 2004 tiene por objeto regular la obtencin, donacin, preservacin,
almacenamiento, transporte, destino y disposicin final de componentes anatmicos y
los procedimientos de trasplante o implante de los mismos en seres humanos.
Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Resoluciones:

Resolucin 03200 de 1998 por la cual se establecen los requisitos para la legalizacin de
las donaciones hechas durante la vida de una persona, con destino a los bancos de
Componentes Anatmicos

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Resolucin 03199 de 1998 por la cual se establecen las normas tcnicas, cientficas y
administrativas para el funcionamiento de los Bancos de Componentes Anatmicos, de
las Unidades de Biomedicina Reproductiva. Centros o similares y se dictan otras
disposiciones y se establecen funciones para los Comits Institucionales de Trasplantes
Resolucin 2640 de 2005 establece la estructura de la Red de Donacin y
Trasplantes la cual se estructura en dos (2) niveles: Nacional y Regional.
Adicionalmente: Establece los procedimientos de inscripcin ante la Coordinacin
regional de trasplantes de los Bancos de Tejidos y de Mdula sea y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud; Enuncia las funciones de las IPS trasplantadoras,
de los comits nacional y regional; define requisitos de Infraestructura, recurso
humano, equipos y reportes de informacin para las coordinaciones.

Resolucin 5108 de 2005 por la cual se establece el Manual de Buenas Prcticas para
Bancos de Tejidos y de Mdula sea y se dictan otras disposiciones.
Resolucin 1043 de 2006, reglamenta el Decreto 1011 de 2006. Determina los
estndares de Habilitacin que tiene que cumplir las IPS habilitadas con programa de
trasplante,
Resolucin 291 del 8 de Mayo de 2007 mediante la cual el Secretario de Saud de
Bogot delega en la Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud las Funciones de la
Coordinacin Regional No 1 Red De Donacin y trasplantes
Resolucin 2680 de 2007 Modifica parcialmente la resolucin 1043 de 2006. En sus
anexos se determinan los requisitos especficos mnimos para realizar trasplante renal,
trasplante de hgado, trasplante de pncreas y/o rin- pncreas y trasplante de crnea
Resolucin 2279 de 2008 Por la cual se modifican los artculos 5 y 6 de la Resolucin
2640 de 2005 establece que la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y
Trasplantes estar a cargo del Instituto Nacional de Salud
Resolucin 42 de 2008 al modificar el artculo 20 de la resolucin 2640 de 2005,
establece los requisitos para obtener la autorizacin de utilizacin de cadveres no
reclamados con fines de docencia.
Resolucin 1843 de 2009 Por medio de la cual se crea temporalmente la Coordinacin
Regional No 6, con sede en la Ciudad de Neiva, departamento de jurisdiccin Huila.
Resolucin 1220 de 2010 por la cual se establecen las condiciones y requisitos para la
organizacin, operacin y funcionamiento de los Centros Reguladores de Urgencias,
Emergencias y Desastres, CRUE incluyendo el apoyo a dar y coordinacin que deben
tener con la red de donacin y trasplantes.

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Resolucin 1505 de 19 de diciembre de 2011, por medio de la cual se conforman las
Redes Territoriales de hospitales pblicos para el desarrollo del modelo de atencin
primaria en salud.
Resolucin 1441 de 2013, Por la cual se definen los procedimientos y condiciones que
deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se
dictan otras disposiciones.

Acuerdos
Acuerdo 140 de 2005 por medio del cual se promueven cambios culturales para la
donacin de rganos y tejidos con fines de trasplante, en el Distrito Capital.
Institucionaliza el da 25 de abril como el da de la donacin de rganos y tejidos en el
Distrito Capital.
Acuerdo 008 de 2009 de la Comisin de Regulacin en Salud define el Plan Obligatorio
de Salud e incluye en el listado de procedimientos con codificacin CUPS el trasplante
cardiaco, de linfticos, de medula sea, de clulas madres hematopoyticas, trasplante de
tejidos, trasplante renal, ureteral, y de artejo a mano.
Acuerdo 363 de 2009 Por el cual se establece la coordinacin entre la Secretara de
Salud y las ESE del Distrito Capital en cuanto a la donacin y trasplante de rganos y
tejidos.
Acuerdo 369 de 2009 Por el cual se crea la orden Responsabilidad Social DONA
BOGOTA como incentivo, reconocimiento y exaltacin de las personas naturales y/o
jurdicas comprometidas en Bogot con la donacin de rganos y tejidos humanos.
Acuerdo 419 de 2009 por el cual se establece la obligatoriedad de reportar las muertes
en el momento de su ocurrencia con fines de trasplante de rganos y tejidos. La
Secretara Distrital de Salud en el marco de la normatividad vigente, adoptar las medidas
necesarias y conducentes para el reporte inmediato a la Regional No. 1 de Donacin y
Trasplantes, del fallecimiento de personas en las instalaciones de la Red Hospitalaria del
Distrito Capital, con excepcin de aquellas personas que presenten contraindicaciones
para ser donantes potenciales.
Circulares:

Circular N. 5000-001 16/Sept/2010 Procedimiento para el traslado por va area de
componentes anatmicos con fines de trasplantes o trasfusin en el territorio nacional.

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Circular externa 2-0963 18/ Feb/ 2011 establece los lineamientos para la prestacin de
servicios de trasplantes a extranjeros no residentes en Colombia.
Circular externa 2-0971 18/Feb/2011 establece los lineamientos para la inscripcin de
las IPS habilitadas con programa de trasplante ante las coordinaciones regionales de la
red de donacin y trasplantes de su jurisdiccin.
Circular externa 0087 06/Oct/2011 Alcance a los lineamientos para la prestacin del
servicio de trasplantes a extranjeros no residentes en Colombia, con respecto a la
prestacin de servicios de trasplantes de progenitores hematopoyticos.
Circular externa 0046 01/Abril/2011 Alcance a los lineamientos para la prestacin de
servicios de trasplante a extranjeros no residentes en Colombia con respecto a tejidos.
Circular externa 0063 03/Sept/2012 Alerta para prevenir el trafico con tejidos humanos.
Circular externa 0068 12/Sept/2012 Obligatoriedad para la documentacin,
implementacin y reporte de los criterios tcnicos de asignacin de componentes
anatmicos.
MARCO NORMATIVO EN GESTION OPERATIVA DE LA DONACION

Resolucin 2640 de 2005

Captulo II. Artculo 3. Requisitos de inscripcin ante la coordinacin regional de la red
estipula que cada IPS y cada banco de tejidos como requisito de inscripcin ante la
regional 1 de donacin y trasplantes deben tener un listado de los mdicos encargados de
la coordinacin operativa acreditando la experiencia e idoneidad de los mismos.

Captulo III. Artculo 7. Otras funciones de la coordinacin regional de la Red de Donacin
y Transplantes. La coordinacin regional tiene como una de sus funciones asignar una
lista de turno para rescate de rganos y tejidos a las diferentes IPS y bancos de tejidos.
() Numeral 6. Mantener comunicacin diaria con los coordinadores operativos de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes
y de los bancos de tejidos y organizar las actividades de la gestin operativa de la
donacin.

Captulo VII. Artculo 18. Obligaciones que deben cumplir las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud habilitadas para realizar procedimientos de trasplantes o implante. Las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplantes
o implante debern cumplir con las siguientes obligaciones:
() b) Informar inmediatamente a travs del coordinador operativo de trasplantes a la
Coordinacin Regional sobre los donantes potenciales detectados;

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() c) Contar con un nmero suficiente de coordinadores operativos de trasplantes,
que aseguren la cobertura en el rea de influencia de la Coordinacin Regional de la Red
de Donacin y Trasplantes a la cual pertenece para realizar las actividades de gestin
operativa de la donacin;
() d) Mantener el donante potencial en condiciones apropiadas para garantizar la
viabilidad y calidad de los rganos y tejidos, mientras se realizan los procedimientos de
extraccin y trasplante, cuyo costo estar a cargo de dichas Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud;

() f) Tomar y enviar las muestras del donante fallecido para el estudio
inmunolgico, inmediatamente despus de la obtencin del consentimiento informado por
los familiares, a su laboratorio y al laboratorio de las otras Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud con programas de trasplante, y garantizar la realizacin de las pruebas
serolgicas y otras pruebas requeridas, de acuerdo con los estndares tcnicos
establecidos;
() n) Realizar permanentemente actividades de bsqueda de donantes potenciales a
travs de los coordinadores operativos de trasplantes de acuerdo con la organizacin
establecida por la Coordinacin Regional;

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MARCO TEORICO

DEFINICIONES:

Red de donacin y trasplantes.

Es un sistema de integracin de los Bancos de Tejidos y de Mdula Osea, Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con programas de trasplante o implante,
Instituto Nacional de Salud, Direcciones Departamentales y Distritales de Salud y dems
actores del sistema para la coordinacin de actividades relacionados con la promocin,
donacin, extraccin, trasplante e implante de rganos y tejidos con el objeto de hacerlos
accesibles en condiciones de calidad, en forma oportuna y suficiente a la poblacin
siguiendo los principios de cooperacin, eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad.

Decreto 2493 de 2004 Art 2.

Gestin Operativa de la Donacin

Es el conjunto de actividades que realizan los Bancos de Tejidos y de progenitores
hematopoyticos y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud pblicas y privadas a travs
de los coordinadores operativos, bajo la direccin de las Coordinaciones Regionales de la Red de
Donacin y Trasplantes, segn los lineamientos tcnicos que el Instituto Nacional de Salud defina
para llevar a cabo esta actividad.
Dichas actividades comprenden, entre otros los procesos de promocin a la donacin, bsqueda,
identificacin y deteccin de donantes potenciales en las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud, el mantenimiento del donante, la obtencin del consentimiento informado de los familiares,
la organizacin de las condiciones logsticas para la extraccin, transporte y preservacin de los
componentes anatmicos con fines de trasplante, el reporte de la informacin a la Red de
Donacin y Trasplantes y dems actividades para fomentar la utilizacin de componentes
anatmicos en forma equitativa y oportuna, atendiendo principios legales y ticos.

Resolucin 1441 de 2013.

Equipo de Coordinacin Operativa de Trasplantes:
Es el conjunto de profesionales de la salud de las IPS, pblicas y privadas para llevar a cabo las
actividades de gestin operativa de la donacin segn los lineamientos del Instituto Nacional de
Salud. Este equipo estar liderado por el coordinador operativo de trasplante.

Resolucin 1441 de 2013.

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PROCESO DE DONACION Y TRASPLANTES

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PROCEDIMIENTO DE LA GESTION OPERATIVA DE LA DONACION EN IPS
GENERADORAS

MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

MACROPROCESO: Gestin en Salud
PROCESO: Regulacin de la Oferta
PROCEDIMIENTO: GESTIN OPERATIVA DE LA DONACIN
DE RGANOS Y TEJIDOS EN IPS GENERADORAS
Cdigo: 114-RDO-PR-007 Vigencia: 17/Ene/2013

1. CONTROL DE CAMBIOS
VERSION FECHA RAZON DE LA ACTUALIZACION
3 04/Ene/2011 Cambio de version por inclusion de controles
No
.
DESCRIPCIN
DE LA
ACTIVIDAD
FLUJOGRAMA
CONTROL
ES
RESPONSA
BLE
DEPENDEN
CIA
FORMATO
1 No Aplica

INICIO No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica
2
Recibir y
registrar alerta
de IPS
generadora
/CRUE/ mdico
Coordinador
Operativo

C6
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
REGISTRO
DONANTES
MEDICO
MODULADOR
114 RDO - FT
25 REGISTRO
DIARIO DEL
MODULADOR
114 RDO - FT
26
3
Confirmar
alerta, si la
fuente es IPS
generadora
informar al
mdico
Coordinador
Operativo

No Aplica
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
No Aplica

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4
Priorizar y
realizar visita
segn alertas

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
CERTIFICADO
DE VISITAS 114
RDO - FT 279
5
Valorar y
corroborar
estado clnico

C7
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
FORMATO
CONTROL DE
RESCATE 114
RDO - FT 16 ;
FORMATO
PROTOCOLO
PCR MCO 114
RDO - FT 19
6
Glasgow
menor de 5?

1

No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica
7
Recibir y
registrar el retiro
de notificacin
del paciente

No Aplica
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
REGISTRO
DIARIO DEL
MODULADOR
114 RDO - FT
26
8 Fin

9
Aplicar criterios
de muerte
encefalica o
parada cardio-
respiratoria

--> 1

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
PROTOCOLO
GLASGOW
MENOR DE
CINCO
MUERTE
ENCEFALICA
114 RDO - FT
18
10
Documentar el
caso

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
REGISTRO DE
DONANTES 114
RDO - FT 27
V.02
11
Existen
contraindicacion

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es?

2

12
Recibir y
registrar el retiro
de notificacin
del paciente

C7
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
REGISTRO
DIARIO DEL
MODULADOR
114 RDO FT 26
13 Fin

14
Determinar
potencial
receptor local
nacional o
extranjero
segn
normatividad

--> 2

C7
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
SOLICITUD
CERTIFICACIO
N DE NO
EXISTENCIA
DE PACIENTES
NACIONALES
Y/O
EXTRANJEROS
RESIDENTES
EM LISTA DE
ESPERA ANTE
COORDINACIO
N NACIONAL
114 RDO FT 28;
CERTIFICADO
DE
TRASPLANTE
PARA
EXTRANJEROS
RESIDENTES
114 RDO FT 34;
REGISTRO DE
DONANTES
MEDICO
MODULADOR
OFERTA
DONANTE
NACIONAL 114
RDO FT 52

SERVICIOS
TRASPLANTES
CONTROL DOCUMENTAL

Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Echeverry

15
Hay potencial
receptor?

3

16
Recibir informe
de mdico
modulador para
retiro de
notificacin del
paciente

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
REGISTRO
DONANTES
MEDICO
MODULADOR
114 RDO FT 25
17 Fin

18
Registrar e
informar al
coordinador
operativo para
que contine el
proceso

--> 3

No Aplica
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
REGISTRO
DONANTES
MEDICO
MODULADOR
114 RDO FT 25;
REGISTRO
DIARIO DEL
MODULADOR
114 RDO FT 26
19
Realizar
seguimiento a
evolucin clnica

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
No Aplica
20
La familia esta
presente?

4

21
Aplicar
protocolo de
presuncin legal

C7
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
APLICACIN
PRESUNCION
LEGAL 114
RDO FT 265
V.02
22 Fin


SERVICIOS
TRASPLANTES
CONTROL DOCUMENTAL

Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Echeverry

5
23
Realizar
entrevista
familiar para
solicitar
consentimiento
de la donacin

--> 4

C7
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
No Aplica
24
Hay
consentimiento
a la donacin?

6

25
Recibir y
registrar reporte
de la negativa

C7
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
FORMATO
CERTIFICADO
NO DONACION
114 RDO FT 14
26 Fin

27
Recibir y
registrar el
conocimiento a
la donacin

--> 6

C7
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
CONSENTIMIE
NTO PARALA
DONACION DE
ORGANOS Y
TEJIDOS 114
RDO FT 15
V.02; CARTA
AGRADECIMIE
NTO FAMILIAR
114 RDO FT
276.
28
Realizar el
mantenimiento
del donante
teniendo en
cuenta la gua
de gestin
operativa.

--> 5

C6
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
PROTOCOLO
MANTENIMIEN
TO DEL
DONANTE
MUERTE
ENCEFALICA
114 RDO PT 02

SERVICIOS
TRASPLANTES
CONTROL DOCUMENTAL

Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Echeverry

29
Comentar a
grupo de
Transplantes y
bancos de
tejidos (cornea y
hueso) de turno
sobre el
potencial
donante

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
No Aplica
30
Recibir informe
y diligenciar
registro de
donante efectivo
en software de
la Coordinacin
Nacional

No Aplica
Mdico
Modulador
DDSS,
Coordinacin
Regional
Trasplantes
MANUAL
EXTERNO
SOFTWARE
COORDINACI
N NACIONAL.
DOCUMENTO
EXTERNO
31
Registrar
observaciones
sobre donante
de los grupos
de trasplantes
avisados

No Aplica
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
REGISTRO
DIARIO DEL
MODULADOR
114 RDO - FT
26
32
Mantener
comunicacin
con el
Coordinador
Operativo

No Aplica
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
No Aplica
33
Realizar toma
de muestras
para pruebas de
funcin de
rganos y
agentes
infecciosos
(incluye pruebas
confirmatorias)
e inmunolgicas

C7
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
MUESTRAS DE
LABORATORIO
DE
INMUNOLOGIA
PARA
TRASPLANTE
114 RDO FT
635;
ALGORITMO
PARA EL
CALCULO DE
LA
HEMODILUCI
N (incluido en
registro de
donantes)

SERVICIOS
TRASPLANTES
CONTROL DOCUMENTAL

Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Echeverry

34
Recibir, registrar
e informar al
Coordinador
operarivo los
resultados de
pruebas de
funcin de
rganos e
infecciosas

C7
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
No Aplica
35
Recibir informes
y mantener
comunicacin
abierta

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
No Aplica
36
Donante
contraindicado
por infecciosas?

7

37
Recibir y
registrar el retiro
de notificacin
del paciente

C6
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
REGISTRO
DONANTES
MEDICO
MODULADOR
114 RDO FT 25;
REGISTRO
DIARIO DEL
MODULADOR
114 RDO FT 26.
38 Fin

39
Dar
instrucciones a
los laboratorios
de inmunologa
para procesar
muestras
autorizadas

--> 7

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
No Aplica
40
Continuar gua
de
mantenimiento y
esperar
notificacin para
programar
ingreso a sala

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
FORMULARIO
DE
DESCRIPCION
DE EXAMEN
FISICO
EXTERNO E
INTERNO DE

SERVICIOS
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CONTROL DOCUMENTAL

Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Echeverry

de ciruga. LOS
DONANTES DE
ORGANOS Y
TEJIDOS 114
RDO FT 33;
REGISTRO DE
EXTRACCIN
DE
COMPONENTE
S
ANATMICOS
DONANTE
CADAVRICO
114 RDO FT 20
V.02;
REGISTRO DE
EXTRACCIN
DE TEJIDOS
DONANTE 114
RDO FT 633
41
Recibir y
registrar
resultados de
pruebas
inmunolgicas

No Aplica
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
REGISTRO
DONANTES
MEDICO
MODULADOR
114 RDO FT 25;
REGISTRO
DIARIO DEL
MODULADOR
114 RDO FT 26.
42
Recibir informes
y mantener
comunicacin
abierta.

No Aplica
Mdico
Modulador de
la
Coordinacin
Regional No1
R
DDSS,
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes
No Aplica
43
Monitorear
ingreso del
donante a sala
de ciruga y
coordinar
llamado a cada
grupo de
rescate

No Aplica
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
FORMATO
CONTROL DE
RESCATE 114
DDSS - FT 16
44
Realizar
seguimiento a la
extraccin y
entregar el
componente
anatmico al
grupo de
rescate
teniendo en

C7
Mdico
Coordinador
Operativo
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
CADENA DE
CUSTODIA 114
RDO - FT 13;
DESCRIPCION
QUIRRGICA
DE
NEFRECTOMIA
Y
HEPATECTOMI

SERVICIOS
TRASPLANTES
CONTROL DOCUMENTAL

Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Echeverry

cuenta la gua
de gestin
operativa.
A DE DONANTE
CADAVERICO
114 RDO FT
268 V.02;
DESCRIPCION
QUIRRGICA
DE
HEPATECTOMI
A DE DONANTE
CADAVRICO
114 RDO FT
269 V 02;
DESCRIPCION
QUIRRGICA
DE
CARDIECTOMI
A DE DONANTE
CADAVRICO
114 RDO FT
270 V 02;
DESCRIPCION
QUIRRGICA
DE PIEL 114
RDO FT 271;
DESCRIPCION
QUIRRGICA
DE HUESO 114
RDO FT 272;
DESCRIPCION
QUIRURGICA
DE HUESO 114
RDO FT 272;
DESCRIPCION
QUIRRGICA
DE RESCATE
DE VLVULAS
CARDIACAS
114 RDO FT
634. REGISTRO
DE
EXTRACCION
DE TEJIDO
OCULAR 114
RDO FT 632
45
Recibir informes
y registrar
destino final de
componentes

C7
Mdico
Coordinador
Operativo -
Medico
Modulador
IPS
Trasplantado
ra o
Implantadora
- DDSS
Coordinacin
Regional
No1 Red de
Donacin y
Trasplantes.
REGOSTRO DE
DONANTES 114
RDO - FT 27;
RESUMEN DEL
DONANTE 114
RDO - FT 22;
REGISTRO
DONANTES
MEDICO
MODULADOR
114 RDO FT 25;

SERVICIOS
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Elaborado por:
Revisado por:
Aprobado por:
Echeverry

REGISTRO
DIARIO DEL
MODULADOR
114 RDO FT 26.
46 No Aplica

FIN

ELABORO REVISO APROBO
Nombre:
Susan Guiselle
Salamanca Alfaro
Cargo:
PROFESIONAL
ESPECIALIZADO
Fecha: 28/Oct/2010
Nombre: Alexandra Betancourt
Cargo:
PROFESIONAL
ESPECIALIZADO
Fecha: 17/Ene/2013
Nombre: Elsa Graciela Martnez
Cargo: DIRECTOR 97
Fecha: 17/Ene/2013

ACTIVIDADES DE LA GESTION OPERATIVA DE LA DONACION:

Las actividades de la Gestin Operativa de la Donacin estn definidas as:
Promocin de la Donacin
Bsqueda, Deteccin Notificacin de Potenciales Donantes
Seleccin del Potencial donante
Valoracin del Diagnstico de Muerte
Legalizacin del Proceso de Donacin: Entrevista Familiar Presuncin Legal de
Donacin
Mantenimiento del Donante Efectivo
Logstica del transporte de muestras sanguneas
Logstica del Rescate de componentes anatmicos
Logstica del transporte de componentes anatmicos
Logstica en la Entrega del Cuerpo al Hospital
Agradecimiento a la Familia
Retroalimentacin a la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes

Promocin de la Donacin:
La Promocin de la Donacin corresponde un pilar fundamental dentro de la escala de
valores en el proceso de Gestin Operativa de la Donacin.

El Mdico Coordinador Operativo puede realizar diversas actividades de Promocin de la
Donacin, como se describen en la Lineamientos de Promocin emitida por la SDS,
donde se especifican las cuatro estrategias consideradas por la Coordinacin.

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Bsqueda, Deteccin y Notificacin de Potenciales Donantes

Clasificacin de los Donantes:

Donantes Cadavricos:

Conceptualmente podemos considerar donante cadver a toda persona fallecida que no
haya manifestado en vida oposicin expresa a la donacin. Por ello inicialmente, tenemos
que valorar a todo cadver como posible donante de rganos y/o tejidos. Hay diferentes
tipos de donantes cadavricos:

Donantes en ME (Donantes a Corazn Latiente)

Son aquellos pacientes que fallecen en los Hospitales en situacin de ME. Son
potenciales donantes en los que, tras sufrir una lesin enceflica irreversible (Anexo 2), se
diagnstica la muerte tras la constatacin del cese irreversible de las funciones del tronco
y de los hemisferios cerebrales. Por sus caractersticas, son donantes potenciales de
todos los rganos (riones, hgado, corazn, pulmones, pncreas, intestino) y tejidos
(crneas, piel, huesos, ligamentos, tendones, vlvulas cardacas). Dado que la mayora
de los donantes de rganos lo constituyen pacientes en ME, el primer paso consiste en
detectar a todos stos. Se debe considerar como posible donante a todo enfermo con
patologa cerebral grave y que presenten una puntuacin < = 5 puntos en la escala de
Glasgow, pues una parte de ellos evolucionar a ME convirtindose en donantes
potenciales.1

o Vas de Deteccin:

* Deteccin activa: Visita del MCO a los servicios o unidades de las IPS Gx (Anexo 1).
* Deteccin pasiva: Aviso del Personal de Salud de la Institucin a la CR1RDT de
rganos y Tejidos (Secretaria de Salud Distrital), ante la presencia de un fallecido en
situacin de ME y/o paciente con Glasgow menor o igual a 5, para realizar seguimiento.

Bsqueda: Corresponde a las actividades a la deteccin activa que se llevan a cebo por
las visitas que deben ejecutar a las IPS generadoras el Medico Coordinador Operativo de
cada IPS habilitada con programa de Trasplante y Bancos de tejidos.

Acercamiento: Corresponde al contacto verbal presencial durante la visita con el personal
de salud responsable del servicio.

Donantes fallecidos en PCR

1
Decreto 2493 de 2004, artculos 23 y 24

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Es el grupo ms numeroso y se trata de aquellos pacientes en los que se diagnostica la
muerte por presentar una PCR irrecuperable de cualquier etiologa, tanto a nivel intra
como extra hospitalario. Podrn ser valorados nicamente como donantes de tejidos ya
que el tiempo transcurrido desde la aparicin de la parada hasta el momento del
diagnstico de Muerte invalida la posibilidad de donacin de rganos.

o Vas de Deteccin:
* Deteccin activa: Visita del MCO al servicio de morgue de IPS generadoras.
* Deteccin pasiva: Aviso del Personal de Salud de la Institucin a la Coordinacin
CR1RDT de rganos y Tejidos (Secretaria de Salud Distrital), ante la presencia de un
potencial donante.

Seleccin:
Tener en cuenta lo relacionado en las Comisiones de Organos.
Marco Normativo en Tejidos:
Decreto 5108 de 2005. TEJIDOS
XVIII. EVALUACION, SELECCION Y EXCLUSION DE DONANTES
1. Evaluacin de donantes (cadavricos y vivos)
1.1. General
Despus de que se haya identificado un donante potencial, el paso siguiente es
establecer su conveniencia. Es importante asegurarse de que cualquier tejido extrado de
un donante cadavrico sea de calidad aceptable y no represente riesgos inaceptables
para los receptores. Los criterios de conveniencia de los donantes se deben establecer
segn estndares mdicos aceptados. La evaluacin del donante debe incluir una
entrevista con la familia u otra fuente relevante, un estudio detallado de la historia mdica
y comportamental, un examen fsico completo, los resultados de la autopsia y los
resultados de los anlisis de laboratorio realizados.
1.2. Historia mdica y comportamental
Se debe evaluar la historia mdica, con el fin de obtener la siguiente informacin:
a)Edad: no existe una edad definitiva para las donaciones individuales; sin embargo, con
el aumento de la edad probablemente la presencia de comorbilidad puede hacer menos
aceptable la donacin; b) Causa de la muerte para identificar enfermedades infecciosas y
neoplsicas. Si no se ha realizado ninguna autopsia, la causa de la muerte del donante,
segn lo comprobado en las notas mdicas, se debe documentar en el registro del
donante. El tiempo estimado de la muerte debe ser tenido en cuenta;
c)Historia clnica (enfermedades preexistentes, enfermedades malignas particulares,
enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas, enfermedades
neurodegenerativas o neuropsiquitricas, enfermedades de etiologa desconocida);
d) Riesgo comportamental y tratamiento mdico anterior que pueda comprometer la
funcin de un rgano o representar un riesgo creciente de enfermedades infecciosas;

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Echeverry

e) Historia de la exposicin a productos qumicos y/o de radiacin, historia de
administracin de medicamentos incluyendo inmunosupresores y evaluacin del riesgo de
infecciones tropicales;
f)Historia reciente de cualquier inmunizacin con vacunas viables;
g)Historia de transfusiones de sangre o de procedimientos de trasplante;
h)Historia de perforaciones del cuerpo o de tatuajes en los 12 meses anteriores;
i)Riesgo de transmitir la enfermedad del prin. Esto incluye un diagnstico definido de
cualquier encefalopata espongiforme transmisible en el donante, antecedentes familiares
de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob y si el donante era receptor de hormonas derivadas de la pituitaria o si
fue sometido a trasplantes de duramadre, crnea o esclera;
j)Otro historial mdico relevante de la familia.
1.3. Evaluacin clnica del donante potencial (cadavrico o vivo)
Antes de la extraccin de tejidos de un donante cadavrico potencial debe realizarse y
documentarse un
examen mdico detallado. Es responsabilidad de la persona que realiza la extraccin
documentar cualquier
resultado anatmico encontrado durante este procedimiento. Este puede ser un examen
externo del donante o
una autopsia; se debe buscar evidencia de comportamiento de alto riesgo, infecciones,
enfermedades
neoplsicas o trauma del sitio de recuperacin. El aspecto del don ante debe evaluarse y
registrarse con
respecto a la historia mdica y comportamental, incluyendo signos de intervenciones
mdicas, cicatrices y
lesiones de la piel o de las mucosas.

Valoracin del Diagnstico de Muerte Enceflica

El diagnostico de ME es una serie de pasos a seguir para verificar que una persona
realmente tiene ME.2

FENOMENOS INTRACRANEALES RELACIONADOS CON LA ME

Parada Circulatoria cerebral
Ausencia de actividad bioelctrica del Sistema Nervioso Central
Disminucin del Consumo Cerebral de Oxgeno
Incremento de la Presin Intracraneal ( PIC) por encima de la presin arterial media (
PAM)

CONDICIONES Y PRERREQUISITOS

2
Decreto 2493 de 2004, Capitulo III, artculos 12 y 14

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* Coma de Etiologa conocida y de carcter irreversible: No debe encontrarse respuestas
motoras o vegetativas al estmulo doloroso producido en el territorio de los nervios
craneales; no deben existir posturas de descerebracin ni de decorticacin
* Prerrequisitos:
- Estabilidad hemodinmica
- Oxigenacin y Ventilacin adecuada
- Temperatura Corporal central mayor de 32
- Ausencia de Alteraciones Metablicas
- Ausencia de efectos de drogas neurodepresoras, teniendo en cuenta la va media de los
sedantes e hipnticos con especial cuidado para el PENTOTAL ya que el mismo requiere
la espera de mnimo 72 horas para realizar la valorizacin clnica posterior a su
suspensin.
- Ausencia efectos de bloqueantes neuromusculares
- Ausencia de alteraciones de los electrlitos
* La presencia de actividad motora de origen espinal espontnea o inducida, no invalida el
diagnstico de la muerte enceflica.

Reflejos Espinales: Cutneo abdominales, el reflejo Cremsteriano, el plantar flexor y el
de retirada.
Reflejos Espontneos: Mioclonas espinales, reflejos Osteotendinosos, actividades tnicas
en extremidades superiores (reflejo de Lzaro), priapismo y movimientos secuenciales de
los dedos.

PROTOCOLO DE EXPLORACIN CLNICA PARA EL DIAGNOSTICO DE ME

Reflejos de Tallo: Pupilas medias o dilatadas
Ausencia de Reflejo fotomotor
Ausencia de Movimientos Oculares
Ausencia de Parpadeo espontneo
Ausencia de Reflejo corneal
Ausencia de Movimientos faciales
Ausencia de Movimientos musculares tras estmulos en el territorio del nervio trigmino
Ausencia de Reflejos oculovestibulares
Ausencia de Reflejos oculoceflicos
Ausencia de Reflejo nauseoso
Ausencia de Reflejo tusgeno
Ausencia de respiracin espontnea
Test de Apnea.
Pueden existir reflejos espinales

TEST DE APNEA

Previa oxigenacin del paciente durante 15 a 20 minutos con oxgeno al 100%.
Tomar gases arteriales previos para verificar si el PH, el PO2 y el PCO2 estn en los
niveles adecuados para iniciar la prueba.

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Conectar un oxmetro de pulso y desconectar el ventilador colocando una cnula cercana
a la carina con oxgeno al 100% entre 6 y 8 litros por minuto. El dimetro externo de la
cnula debe ser mximo la mitad del dimetro interno del tubo orotraqueal para evitar que
produzca presin positiva intratorcica.
Vigilar estrechamente el monitor de EKG y tomar la TA cada minuto durante la prueba.
Vigilar estrechamente movimientos abdominales o de trax, para lo cual debe mantenerse
completamente descubierto al paciente. Ante cualquier movimiento de tipo respiratorio la
prueba se detiene restituyndose el ventilador a parmetros normales y se considera
NEGATIVA para muerte enceflica.
Teniendo en cuenta que por cada minuto en apnea el PCO2 aumenta aproximadamente
en 2.5 mmHg, se puede calcular el tiempo que se tardara en aumentar el PCO2 a 60
mmHg mediante la frmula:

Adultos: Tiempo en alcanzar 60 mmHg de PCO2 (min) = (60 - PCO2 actual) /2.5
Peditrica: Tiempo en alcanzar 60 mmHg de PCO2 (min) = (60 - PCO2 actual) /4.5

Esperar entonces este tiempo y tomar gases arteriales y luego repetirlos a los dos
minutos si es necesario, hasta obtener una PCO2 mayor de 60 mmHg (generalmente
utilizando el tiempo calculado mediante esta frmula, se obtiene un PCO2 cercano a 60
mmHg o algo mayor). Tener en cuenta que la prueba debe abortarse si se observa PO2
menor de 60, PH menor de 7.1 o si se presenta arritmia, hipotensin o desaturacin, por
inestabilidad hemodinamica, en cuyo caso se considera FALLIDA.
Si se logra alcanzar una PCO2 de 60 mmHg o mayor, sin que se observe ningn
movimiento de trax o abdomen la prueba se considera POSITIVA para muerte enceflica
y soporta el diagnstico de la misma.
Es indispensable que las evaluaciones clnicas sean dos como mnimo. Las evaluaciones
deben ser efectuadas por dos especialistas diferentes (uno de ellos debe ser Neurlogo o
Neurocirujano y el otro Mdico General preferiblemente el intensivista), que no tengan
relacin con el equipo de trasplantes en el caso de que el paciente sea donante de
rganos.

Menores de 5 Aos

El paraclnico confirmatorio es requerido.
De 2 a 24 meses de edad el intervalo debe ser de 24 horas como mnimo.
De 7 a 60 das de edad el intervalo debe ser de 48 horas como mnimo.
En menores de 7 das el diagnstico de Muerte enceflica no es aplicable.

Drogas y estados patolgicos que afectan la funcin neuronal

En sospecha o evidencia de algunas drogas que afectan la funcin neuronal, como
Anticolinrgicos, Bloqueadores Neuromusculares, Ototxicos, Sedantes,
Anticonvulsivantes, Antidepresivos Tricclicos, etc.; o ante la presencia de enfermedades
neurolgicas como sndrome de Enclaustramiento, sndrome de Guillain Barr, sndrome

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de Miller Fisher, Lesin Pontina, Estado Vegetativo Persistente, Ceguera, etc.; es
importante tener en cuenta la limitacin que esta ofreciendo la droga, txico o enfermedad
a la evaluacin clnica y proceder de acuerdo a esto (en algunos casos el diagnstico
clnico de Muerte enceflica no podr llevarse a cabo).

PRUEBAS INSTRUMENTALES

Cuando no sea posible realizar el diagnostico con el protocolo de exploracin clnica para
Muerte Enceflica, se deber realizar un test de certeza, preferiblemente evaluacin del
flujo sanguneo cerebral:

Exploraciones que evalan la funcin neuronal:
Electroencefalograma
Potenciales evocados multimodales
Exploraciones que evalan flujo sanguneo cerebral:
Sonografa Doppler transcraneal
Arteriografa cerebral de los cuatro vasos
Gammagrafa Cerebral

Legalizacin de la Donacin: Obtencin del Consentimiento Informado
Entrevista Familiar Presuncin Legal de Donacin

La Legalizacin de la Donacin se realiza mediante dos mecanismos:
1. Obtencin del Consentimiento Informado a travs de la Entrevista Familiar.
2. Presuncin Legal de la Donacin.

1. La entrevista familiar es un proceso que tiene como objetivo prestar apoyo a la
familia para que inicie el proceso de duelo de una manera saludable, ayudarla a
afrontar inicialmente esta nueva situacin y a que pueda pensar en la ltima
voluntad del fallecido para cumplir con ella o a que pueda decidir sobre la
donacin de rganos en caso de los menores de edad. Los Mdicos
Coordinadores Operativos poseen no slo especial vocacin y aptitudes
personales, sino tambin un entrenamiento especfico que les permite alcanzar los
conocimientos tcnicos, habilidades y destrezas necesarias para llevar a cabo la
entrevista familiar de manera profesional.

En el primer encuentro con los miembros de la familia del potencial donante, se contempla
un tiempo para permitir que puedan asimilar la situacin, ayudando a incorporar palabras
que nombren sus estados afectivos. Es esencial que antes de recabar el testimonio de
ltima voluntad del fallecido referente a la donacin de rganos y tejidos o formular la
solicitud de donacin a los padres de los menores de edad, los familiares sepan y hayan
comprendido cabalmente que su ser querido ha muerto. El objetivo de esta fase de la
entrevista es recabar el testimonio de la ltima voluntad.

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2. La presuncin Legal de Donacin se aplica lo estipulado en la Ley 73 de 1988.

Mantenimiento del Donante Efectivo

Los donantes de rganos en ME deben someterse a una monitorizacin estricta y que
habitualmente es la misma a la que estaban sometidos antes de realizarse el diagnstico
de ME
La ME pone en marcha una serie de cambios fisiopatolgicos que llevan a una prdida de
la homeostasis interna. Se alteran, entre otros, la hemodinmica, la funcin respiratoria, el
equilibrio hidroelectroltico, el equilibrio hormonal y el control de la temperatura.
El objetivo principal del mantenimiento del donante en ME es asegurar el funcionamiento
ptimo de los rganos que sern trasplantados y su viabilidad en el receptor.

5.1. OBJETIVOS TERAPEUTICOS
PAS: > = 100 mm Hg
FC: > = 100 latidos por minuto
Hb: 10 gr/l
PVC: 10 - 15 cm H2O. Donantes pulmones: < 10 cm H2O
PCP: 8-14 mm Hg
T: 36C
GU: 1 2 cc/kg/h
Gasometra arterial:
pH: 7.35 7. 45 mm Hg
PaCO2: 35-45 mm Hg
pao2: > = 100 mm Hg

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CAMBIO FISIOPATOLOGICO

CAUSAS

MANEJO

Inestabilidad hemodinmica:
hipotensin

Deshidratacin e hipovolemia:
(Restriccin de lquidos,
Administracin de
Diurticos y agentes
hiperosmolares)

Diuresis osmtica (
Hiperglicemia con glucosuria,
NTC parenteral, y
glucocorticoides )
Aumento de perdida de agua
(Hipertermia Ventilador)

Disfuncin miocrdica: (
contusin cardiaca)

Lesin del centro casomotor
pontino

Vasoplejia

Shock neurognico

LEV (LR o SS ) Bolos de
5 cc/Kg. cada 5 minutos

Si se consigue
normovolemia y persiste
hipotensin est indicado
el iniciar Soporte Inotrpico.

Dopamina < 10
mcgr/Kg./min.
Noradrenalina < 0.9
mcgr/Kg./min.
Adrenalina < 0.1
mcgr/Kg./min.

Alteraciones endocrinas

Alteraciones del eje hipotalamo
neurohipofisiario: diabetes
inspida (diursis /h: > 4 cc/kg;
Densidad Urinaria < 1005,
Hipernatremia, Osmolaridad
plasmtica > 300 y urinaria <
300 mmol / kg)

Alteraciones del eje hipotlamo
adenohipofisiario - tiroides

Vasopresina 1- 2.5 U/ h IV

Desmopresina

T3 ( 2 ug), Cortisol (100 mg)
Insulina Rpida ( 10-30 UI)

Alteraciones de la
coagulacin

Perdidas sanguneas

Liberacin del factor
fibrinoltico-histico del tejido
cerebral isqumico

Transfusin: Concentrados
de hemates (para Hto >
30%, HB > = 10); Plasma
y Plaquetas mientras
persistan hemorragias
visibles externas.

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Hipotermia Dao del centro
termorregulador del hipotlamo
L.E.V. tibios

Aire hmedo tibio

Mantas trmicas

Lmparas de calor

Alteraciones en la ventilacin

Dao del centro respiratorio

Ventilacin mecnica

Logstica del Transporte de Muestras Sanguneas

Dentro de las funciones estipuladas por la normatividad actual vigente, que ha sido
expuesta anteriormente; queda claro la responsabilidad por parte del Mdico Coordinador
Operativo de lo siguiente:

TUBOS
COLOR PRUEBA No CANTIDAD LOGISTICA
ROJO INFECCIOSAS 3
Se enva al laboratorio de la
IPS que este de turno
LILA
HLA 2
HEMOCLASIFICACION 1
VERDE CITOTOXICOS 1 / IPS
Se enva a todos los
laboratorios de
Inmunogentica

() f) Tomar y enviar las muestras del donante fallecido para el estudio
inmunolgico, inmediatamente despus de la obtencin del consentimiento informado por
los familiares, a su laboratorio y al laboratorio de las otras Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud con programas de trasplante, y garantizar la realizacin de las pruebas
serolgicas y otras pruebas requeridas, de acuerdo con los estndares tcnicos
establecidos;

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Logstica del Rescate de Componentes Anatmicos.
La logstica del rescate involucra todas las actividades de organizacin y coordinacin
necesarias para la extraccin de los rganos y tejidos del donante que son viables para el
trasplante.

Logstica del Transporte de Componentes Anatmicos

Se tendr en cuenta lo sealado en el Procedimiento para el traslado de componentes

Logstica en la Entrega del Cuerpo al Hospital y Agradecimiento a la Familia

Hace parte de una labor fundamental del profesional que se encuentra a cargo del
donante efectivo; en aras de fortalecer las buenas relaciones interpersonales con la
familia y los profesionales de salud de la Institucin Generadora.

Retroalimentacin a la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y
Trasplantes

Cada una de las actividades ejecutadas por el profesional coordinador de trasplantes
requiere tener el soporte respectivo de lo ejecutado y notificar del mismo a la coordinacin
regional y/o profesional de la salud contratado para tala evento; mediante el medio de
informacin/comunicacin correspondiente.

Todas las actividades de la Gestin Operativa se encontrarn sometidas a AUDITORIAS
internas ( realizadas por IPS Trasplantadoras y/o Bancos de Tejidos) y/o por Auditoras
Externas ( realizadas por la Coordinacin Regional N.1) para estar mejoras continuas de
los procesos.

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LINEAS DE ACCION DE LA GESTION OPERATIVA DE LA
DONACION
DEFINICION DE GRUPO DE GESTION OPERATIVA DE LA DONACION DE
ORGANOS Y TEJ IDOS CON FINES DE TRASPLANTES
Grupo de profesionales de la salud encargados de ejecutar todas las actividades que
involucra la gestin operativa de la donacin. Involucra profesionales como: mdicos,
enfermeras, psiclogas, trabajadoras sociales, entre otras. El lder del proceso ser
llevado a cabo por un Medico Coordinador Operativo.
Existen tres modalidades:
MODALIDAD 1
Gestin Operativa de la Donacin mediante visita Hospitalaria: Son las actividades
realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la
red a travs del Mdico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales de la salud
( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestin Operativa de la Donacin; para la
consecucin de donantes de rganos y tejidos; los cuales tienen asignado un nmero de
instituciones pblicas y privadas para realizar visita hospitalaria durante un tiempo
determinado, cuya retroalimentacin de estas actividades debe realizarse de forma
permanente al servicio de Modulacin de la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin
y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud de Bogot.
MODALIDAD 2
Gestin Operativa de la Donacin mediante Coordinacin Hospitalaria: Son las
actividades realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos,
inscritos ante la red ; y/o IPS pblica o privada con Programa de Donacin, generadoras
de donantes, a travs del Mdico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales
de la salud ( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestin Operativa de la
Donacin; para la consecucin de donantes de rganos y tejidos; los cuales permanecen
en la institucin, cuya retroalimentacin de estas actividades debe realizarse de forma
MODALIDAD 3
Gestin Operativa de la Donacin Mixta: Son las actividades realizadas por la IPS con
programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la red ; y/o IPS pblica o
privada con Programa de Donacin, generadoras de donantes, a travs del Mdico
Coordinador Operativo y/o un grupo de profesionales de la salud ( Gestores) que se
encuentran al servicio de la Gestin Operativa de la Donacin; para la consecucin de
donantes de rganos y tejidos; los cuales permanecen en la institucin y/o adicional

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pueden tener asignado un nmero de instituciones pblicas y privadas para realizar visita
hospitalaria durante un tiempo determinado, cuya retroalimentacin de estas actividades
debe realizarse de forma permanente al servicio de Modulacin de la Coordinacin
Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud
de Bogot.

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MODALIDAD 1.
GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE VISITA HOSPITALARIA

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MODALIDAD 1.
GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE VISITA HOSPITALARIA

Gestin Operativa de la Donacin mediante visita Hospitalaria: Son las actividades
realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos, inscritos ante la
red a travs del Mdico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales de la salud
( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestin Operativa de la Donacin; para la
consecucin de donantes de rganos y tejidos; los cuales tienen asignado un nmero de
instituciones pblicas y privadas para realizar visita hospitalaria durante un tiempo
determinado, cuya retroalimentacin de estas actividades debe realizarse de forma
Actividades a desarrollar:
1. Promocin de la Donacin
2. Bsqueda, Deteccin y Notificacin de Potenciales donantes
3. Seleccin de Potenciales Donantes:
4. Valoracin del Diagnstico de Muerte.
5. Legalizacin de la Donacin
6. Mantenimiento del Donante Efectivo
7. Logstica del Rescate de Componentes Anatmicos.

8. Logstica del Transporte de Componentes Anatmicos- Muestras para
laboratorio,

9. Logstica en la Entrega del Cuerpo al Hospital y Agradecimiento a la Familia

10. Retroalimentacin a la Coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y
Trasplantes
Desarrollo de las Actividades:
1. Promocin de la Donacin:
La IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos a travs del profesional contratado para la
Gestin Operativa de la Donacin realizar las actividades concertadas con la
coordinacin Regional mediante lo estipulado por los Lineamientos de Promocin de la
Donacin de rganos y tejidos con fines de trasplantes emitido por la SDS, teniendo en
cuenta las cuatros estrategias para tal fin:

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1. Informacin
2. Comunicacin
3. Educacin
4. Gestin

Deber elaborar un POA (Plan Operativo Anual).
Debe radicarse los soportes de las actividades ejecutadas de acuerdo a lo
sealado en el punto de Retroalimentacin de este documento.
Si se realizan actividades en medios masivos de comunicacin, deber ser
revisada previamente por la Coordinacin Regional N.1 SDS.

2. Bsqueda, Deteccin y Notificacin de Potenciales Donantes
Gestin Operativa de la Donacin realizar las actividades de Bsqueda de potenciales
donantes de rganos y tejidos en las IPS pblicas y privadas asignadas por la
Coordinacin Regional.
La Bsqueda est definida como la visita del profesional de la salud contratado por la IPS
Trasplantadora y/o Banco de Tejidos, a las Instituciones Generadoras de Potenciales
Donantes en los servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, Urgencias y Morgue
principalmente ( no se excluye otros servicios) teniendo en cuenta las zonas de visita
estipuladas por la coordinacin Regional N.1.
Las Zonas de Visita son definidas para cada una de las IPS trasplantadoras de rganos
y/o Bancos de Tejidos; teniendo en cuenta las redes (En el caso de Bogot), la capacidad
generadora de las Instituciones de Salud y la cercana geogrfica.
El Nmero mximo de estas zonas est sealado por el nmero mximo de instituciones
con programas de trasplantes de rganos. En el caso de Bogot el mayor nmero
corresponde a las IPS Trasplantadoras de Rin.
La bsqueda de potenciales donantes corresponde a pacientes con:
1. Estado neurolgico Glasgow menor de cinco,
2. Fallecidos con criterios clnicos de Muerte Enceflica y
3. Parada Cardiorrespiratoria.

La Deteccin se encuentra sealada como: Deteccin Activa y Pasiva

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Deteccin Activa: Se define como el hallazgo de un potencial donante de rganos
y tejidos generada por la visita del profesional de la salud contratado por la IPS
Trasplantadora y/o Banco de Tejidos.

Deteccin Pasiva: Se define como el hallazgo de un potencial donante de rganos
y tejidos generada por la notificacin de cualquier persona de la Institucin
Hospitalaria Notificadores.

La Notificacin Alerta se define como la informacin verbal o escrita del hallazgo de un
potencial donante de rganos y tejidos en una institucin hospitalaria.

En caso de presentarse una notificacin que requiere valoracin de un potencial donante
y de forma simultnea hay una reunin o actividad de promocin de la donacin, se
encuentra con prioridad la valoracin antes que la otra actividad sealada.
Para realizar la Visita a los Hospitales debe tenerse en cuenta lo siguiente:
La Visita debe realizarse por el Mdico Coordinador Operativo y/o profesionales de
la salud (Gestores) inscritos por la IPS Trasplantadora de rganos y/o el Banco de
Tejidos.

Cualquier profesional que se encuentre en entrenamiento deber estar
acompaado de un profesional inscrito ante la CRN.1 RDT.

La Visita es de carcter Presencial debidamente identificado; con Bata Blanca.

El Mdico Coordinador Operativo debe de entablar comunicacin con el
profesional encargado del servicio visitado y conocer al Referente de la IPS y/o de
la ESE delegado para el Programa de Donacin.

El Horario que se considera de Visita es: 07:00 a.m. a 05:00 p.m. De Lunes a
Viernes.

Los fines de semana y festivos se realizar seguimiento presencial de todos los
potenciales donantes en los hospitales pblicos y privados de la ciudad; por parte
del Mdico Coordinador Operativo y/o profesional de la salud contratado por la IPS
trasplantadora de turno de Rin.

La IPS Trasplantadora deber ser visitada diario.

No se realizar modificaciones de las zonas asignadas. En caso de requerirse por
fuerza mayor deber el representante legal notificar de los cambios de turno
respectivo explicando las causas del mismo.

Debe diligenciar el formato de CERTIFICADO DE VISITA, cada vez que se realice
esta actividad.

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En el caso de encontrar un potencial donante debe diligenciarse el FORMATO DE
PROTOCOLO (Acces), de acuerdo al algoritmo sealado en el mismo.

Todo potencial donante con Glasgow menor de cinco, criterios de muerte
enceflica y/o Parada Cardiorrespiratoria (potencial donante de tejidos), debe ser
notificado al Modulador (SDS) a cualquier hora.

La Notificacin de visita deben informarse a Modulacin de la SDS al telfono fijo:
3649665- o al celular: 301- 241 08 32 en el horario de 07:00 a.m. a 05:00 p.m.

La Notificacin de Potenciales Donantes en Seguimiento en el Horario de 05:00
p.m. a 07:00 a.m. y de fines de semana, aplica el cuadro de turno de rescate de
los componentes anatmicos.

Todo potencial donante con Criterios de Diagnostico de Muerte Enceflica durante
el transcurso de la visita, debe ser entregado al Mdico Coordinador Operativo de
turno de rescate de rin de forma presencial, articulado con el profesional con el
profesional de la IPS generadora y notificado a Modulacin SDS.

Cuando exista notificacin de una alerta por parte de la IPS Generadora, o entrega
de turno entre los profesionales responsables para tal efecto; el tiempo mximo de
respuesta corresponde a 02 horas en caso de ser en la ciudad de Bogot. En el
caso de ser fuera de Bogot se mediar dependiendo de las condiciones logsticas
y con la salvedad que debe existir comunicacin permanente con la persona que
ha realizado la notificacin respectiva.

Una vez se responda a las alertas y/o se obtenga donacin efectiva existir
comunicacin permanente con la SDS (Modulacin) .

La valoracin del potencial donante notificado alertado se definir de acuerdo a
los Turnos asignados para la Gestin Operativa de la Donacin.

Turnos de la Gestin Operativa de la Donacin: Se define como la asignacin del recurso
humano que debe realizar valoracin del potencial donante de rganos y/o tejidos
notificado por la Institucin Hospitalaria. Este recurso humano corresponde al profesional
contratado por la IPS Trasplantadora de rganos y por el Banco de Tejidos inscrito ante
la SDS, sede de la Coordinacin Regional N.1.

Los Turnos de la Gestin Operativa de la Donacin se realizacin de la siguiente manera
segn los escenarios a continuacin:

Turnos de Gestin Operativa de la Donacin en Bogot:

Notificacin de Potenciales donantes de rganos y tejidos:

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1. Generado en una IPS trasplantadora la gestin operativa la realiza el personal
contratado por la misma IPS, independientemente del horario o el da de la
semana.
2. Generado en una IPS pblica y/o privada no trasplandora de rganos, el personal
contratado que desarrollara la gestin operativa ser:
- Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los das lunes a viernes que no son festivos.
el que se encuentre asignado a la zona en donde se gener la alerta.
- Horario: 05:00 pm a 07: 00 am y fines de semana y festivo: ser el que se
encuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Rin en
Bogot previamente establecido y socializados.

Notificacin de Potenciales donantes de rganos:
semana.
4. Generado en una IPS pblica y/o privada no trasplandora de rganos, el personal

Notificacin de Potenciales donantes de Tejidos (Parada Cardiorrespiratoria):
semana.
6. Generado en una IPS generadora (pblica y privada) de Bogot el personal
el que se encuentre de asignado a la zona en donde se gener la alerta;
independientemente del tejido que se pueda obtener o si existen
contraindicaciones en otro tejido.
encuentre en disponibilidad de acuerdo al turno de rescate para Corneas;

Nota 1: En la modalidad 2 y 3 . Gestin Operativa de la Donacin mediante
Coordinacin Hospitalaria y Mixta: Se tendr en cuenta lo definido en estas
modalidades.

Turnos de Gestin Operativa de la Donacin Fuera de Bogot:

Gestin Operativa en Tolima: (Ibagu)

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1. Generado en una IPS trasplantadora o Generado en una IPS pblica y/o
privada no trasplandora de rganos la gestin operativa la realiza el personal
contratado por la IPS Trasplantadora de Ibagu, independientemente del
horario o el da de la semana.



modalidades.

Gestin Operativa en Cundinamarca
contratado por la IPS Trasplantadora de Soacha, independientemente del



modalidades.

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Gestin Operativa en rea de Jurisdiccin de la Regional N.1 ( Diferente a Tolima y
Cundinamarca)

1. Generado en una IPS pblica y/o privada no trasplandora de rganos, el
personal contratado que desarrollara la gestin operativa ser:
el mdico coordinador operativo responsable de realizar la gestin operativa
ser el que se encuentre de turno para rescate renal en la regional 1.

ser el que se encuentre de turno para rescate renal en la regional 1.

3. Generado en una IPS generadora (pblica y privada) el personal contratado
que desarrollara la gestin operativa ser:
ser el que se encuentre de turno para rescate para Corneas;

Se define Seleccin como la accin y efecto de elegir un potencial donante para
convertirlo en donante efectivo mediante la legalizacin del mismo.
La Seleccin no es una decisin de los profesionales de la salud de las IPS Generadoras.
La Seleccin se realizar teniendo en cuenta lo sealado en este documento, los
lineamientos de la Gestin Operativa de la Coordinacin Nacional, Comisiones de
rganos y lo estipulado en la normatividad: Decreto 2493 de 2004, Resolucin 2640 de
2005, Decreto 5108 de 2005 (XVIII. EVALUACION, SELECCION Y EXCLUSION DE
DONANTES).
De no contar con claridad en la seleccin de un potencial donante, definido en los
documentos anteriores debe tenerse en cuenta la decisicin de seleccin de forma
conjunta Medico Coordinador Operativo, profesionales de Salud de las IPS
Trasplantadoras de Organos y/o Bancos de Tejidos y Modulacin de la Coordinacin
Regional N.1-SDS
Si un potencial donante es contraindicado para un componente anatmico (rganos y
tejidos), no implica que este sea contraindicado para otros componentes anatmicos (
rganos y tejidos).

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4. Valoracin del Diagnstico de Muerte:

- El mdico coordinador no es el responsable de realizar el diagnstico de muerte
enceflica. La normatividad colombiana es clara en definir los responsables de
esta actividad, los cuales hacen parte de la institucin generadora.
- El mdico coordinador operativo es el encargado de corroborar el Diagnostico de
Muerte Enceflica en la Historia Clnica del paciente (Potencial donante), de
acuerdo a los criterios tcnicos cientficos y normativos colombianos.

- El mdico coordinador operativo debe verificar los diagnsticos por el recurso
humano responsable en la Institucin y anotar en el Registro del Donante Efectivo
respectivo. No puede faltar informacin en el Registro del Donante.

- El mdico coordinador operativo debe revisar la historia clnica de los potenciales
donantes en Parada Cardiorrespiratoria para determinar si existe una
contraindicacin para que sea considerado donante de tejidos.

- Se debe realizar valoracin de Potenciales donantes en PCR por el Mdico
Coordinador Operativo de Trasplantes


La Legalizacin de la Donacin se define mediante: Entrevista Familiar o
Presuncin Legal de Donacin.

Se realizara entrevista familiar una vez este consignado en la historia clnica el
primer diagnstico de muerte enceflica o el potencial donante haya realizado
PCR.

La Entrevista en caso de ser un Donante Potencial con Muerte Enceflica debe
realizarse por el Mdico Coordinador Operativo y/o profesional de la salud
contratado por las IPS Trasplantadoras de Organos y Bancos de Tejidos, inscritos
ante la coordinacin regional No 1.

Se tendr en cuenta los Turnos de la Gestin Operativa de la Donacin.

El Mdico Coordinador Operativo debe ser lo ms explcito con la familia y resolver
todas las inquietudes presentadas alrededor del tema.

En caso de tener una respuesta positiva por parte de la familia se deber
diligenciar el Registro No 3 y adjuntarlo al registro del donante.

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El Diligenciamiento del Consentimiento Familiar es realizado por la Familia del
donante.

Una vez obtenida la donacin es necesario mantener comunicacin permanente
con el mdico modulador de turno en la SDS.

En caso contrario, es decir la familia no consiente la donacin de rganos ni
tejidos se debe anexar el documento respectivo (Certificado de no a la donacin) a
los certificados de visitas y enviarlos cuando corresponda (primer da hbil
semanal).

El Mdico Coordinador Operativo es el responsable de realizar el mantenimiento
del Donante acorde a lo descrito en la literatura mdica para este procedimiento.

En el lapso de tiempo trascurrido mientras llega el Mdico Coordinador
Operativo a la IPS generadora, el personal asistencial de la IPS ser el
responsable de garantizar el ptimo mantenimiento del potencial donante.

Se debe realizar el Diligenciamiento adecuado del Registro del Donante.

Para los Tejidos no es riguroso el mantenimiento, como lo es por los rganos; pero
si es necesario generar los medios para la conservacin de los mismos hasta que
se realice la extraccin de estos componentes anatmicos.


Es un trabajo conjunto Instituto Nacional de Salud, Secretarias de Salud;
Coordinacin Nacional y Regional respectivamente; con los profesionales que se
encuentran a cargo del donante efectivo.

Esta logstica siempre debe por objetivo final la obtencin del mayor nmero de
rganos y tejidos viables dentro del marco establecido tanto como por las
comisiones como por los lineamientos de la coordinacin nacional y regional.

8. Logstica del Transporte de Componentes Anatmicos y Muestras
Sanguneas

Se tendr en cuenta lo estipulado en el Procedimiento para el Traslado de
Componentes Anatmicos de la Coordinacin Nacional Red de Donacin y
Trasplantes.

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Se tendr en cuenta en Bogot estas consideraciones:

Cuando se reciban componentes anatmicos rin y su asignacin o distribucin
este aun en proceso, el componente se dejara en la Clnica de Marly ya que por
ser un punto equidistante dentro de la ciudad evita los desplazamientos
innecesarios y acorta las distancias una vez sea asignado el mismo.

Para el traslado de un componente anatmico rin que provenga de otra regional,
la IPS de turno de rescate en la ciudad ser la encargada de la recepcin y el
traslado del mismo y de las muestras si hubiera lugar a ellas.
En el caso de que el componente recibido sea un hgado o un corazn el
responsable de su recepcin y traslado ser la propia IPS que acept previamente
el componente.

9. Logstica en la Entrega del Cuerpo al Hospital y Agradecimiento a la
Familia

Es responsabilidad del Mdico Coordinador Operativo y/o profesional de la salud
contratado para la Gestin Operativa de la Donacin.

Debe ser entregado el cuerpo al recurso humano de la IPS Generadora, bajo
condiciones adecuadas (principalmente condiciones estticas), con los
documentos soportes de la gestin operativa realizada y escribir en la historia
clnica de la IPS la entrega de los mismos y la persona responsable por la IPS.

Trasplantes

Generalidades:

Todo documento generado por la Actividad de la Gestin Operativa de la Donacin
debe ser radicado en original (fsico magntico) en el Centro de
Correspondencia de la Secretaria Distrital de Salud de Bogot- Sede de la
coordinacin Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes.
Debe tenerse en cuenta el diligenciamiento de los formatos codificados
establecidos por cada Lineamiento (Ejm: Lineamientos de Promocin de la
Donacin de rganos y Tejidos con Fines de Trasplantes, entre otros).
Todo Formato diligenciado debe ser diligenciado con letra clara y lapicero color
negro
Todo Formato diligenciado no debe contener borrones, tachones ni
enmendaduras.

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Recordar que la informacin clinica de un paciente, potencial donante, donante
efectivo o receptores, es una informacin confidencial y su uso indebido tiene
repercusiones legales.
Es su deber reportar cualquier anormalidad detectada en el proceso de bsqueda,
notificacin, deteccin y seleccin, para realizar las auditorias respectivas y
desarrollar acciones correctivas y preventivas as como planes de mejoramiento.

La IPS Trasplantadora y/o Banco de Tejidos a travs del Mdico Coordinador Operativo
y/o Profesional de la Salud (Gestores) responsable de la Gestin Operativa debe realizar
retroalimentacin a la Coordinacin Regional de cada una de las actividades que
desarrolla as:

PROMOCION

Importante tener en cuenta:

Documento: Lineamientos de Promocin de la Donacin de rganos y Tejidos
con fines de Trasplante
Formatos:
Plan Operativo Anual
Fichas Tcnicas
Actas
Control de Asistencia Charlas, Capacitaciones
De asesora y Asistencia Tcnica
Autorizacin salida de elementos

La Informacin debe radicarse a la SDS mensualmente dirigida a la Coordinacin
Regional No1.
La carta y los anexos, soporte de las actividades ejecutadas ser los documentos
originales; a menos que estas actividades sean ejecutadas con personal de la
Coordinacin Regional, cuyos soportes debern ser notificados mediante copia
magntica fsica de acuerdo a la estrategia definida por los lineamientos de
Promocin:
- Informacin (charlas),
- Educacin (capacitaciones)
- Comunicacin (TV; radio),
- Gestin.

BUSQUEDA, DETECCION, NOTIFICACION Y SELECCIN DE POTENCIALES
DONANTES.

Se debe diligenciar el formato de CERTIFICADO DE VISITA, cada vez que se
realice esta actividad. Estos documentos debern ser radicados semanalmente en

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la SDS (el primer da hbil de la semana siguiente), en el Centro Documental;
dirigida a la Coordinacin Regional No 1. Documento Original.

Existen hospitales que cuentan con un registro propio que documenta la actividad
de bsqueda y de notificacin, el cual se debe respetar su diligenciamiento de
acuerdo a los procesos y procedimientos implementados en dicha institucin.

Todo potencial donante debe diligenciarse el FORMATO DE PROTOCOLO
(Acces), de acuerdo al algoritmo sealado en el mismo. Este debe ser enviado su
reporte consolidado, de forma semanal al email
regional1novedadeslista@yahoo.es.

La notificacin de la visita (Positiva o Negativa) debe realizarse diario de forma
verbal a la modulacin.

Cualquier medio de comunicacin fuera de los ya estipulados donde se transmita
informacin de la red a otros profesionales o actores de alguna institucin, deber
ser informado con antelacin a la coordinacin regional para su respectiva
autorizacin.

No utilizar los canales de comunicacin para la red de donacin y trasplantes para
opiniones personales ni posiciones polticas.

En caso de requerir informacin adicional como fotos, documentos escaneados,
entre otros; mediar la solicitud por parte del interesado.

Todo potencial donante debe ser diligenciado en el Formato de Protocolo Acces.
Estos protocolos deben ser enviados EL PRIMER DIA HABIL DE LA SEMANA con
la informacin de las alertas generadas en la semana inmediatamente anterior va
email al correo: regional1novedadeslista@yahoo.es. En este correo se debe
adjuntar el archivo plano generado por el aplicativo Formato Protocolos y el
informe de resumen con toda la actividad realizada en el mes (Ver Registro 28).

Una vez detectado un potencial donante debe quedar registro de su deteccin y
seguimiento del mismo en la historia clnica que reposa en la institucin
generadora. De no ser posible el diligenciamiento en este documento informarle al
profesional responsable. (mdico de Urgencias., mdico de UCI, entre otros) de la
nota en la historia clnica.

DONANTE EFECTIVO

Todo registro que se radique en el Centro de Documentacin e Informacin de la
Secretaria Distrital de Salud dirigido a la Coordinacin Regional No 1 Red de

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Donacin y Trasplantes debe ser original, elaborado con lapicero de tinta negra,
con letra clara y legible, sin tachones ni enmendaduras, en estricto orden como se
sigue en la lista de chequeo (Ver Registro 1), foliado, con firma y sello del Medico
Coordinador Operativo a cargo del proceso.

Debe diligenciarse el Software Nacional.

Periodo mximo de radicacin en la SDS. 72 (Setenta y dos) horas de haber
terminado el proceso de extraccin del ltimo componente anatmico.

En el momento que se recogen muestras para laboratorios de infecciosas y
citotxicos se debe diligenciar el Registro No 18. (Muestras de laboratorio para
inmunologa de trasplante 114 RDO FT 635)

El Registro del Donante consta de los siguientes documentos (Segn sea el caso):

Registro 1 Lista de Chequeo
Registro 2 Registro de Donantes 114 RDO FT 27 V.02
Registro 3 Consentimiento para donacin de rganos y
Tejidos
114 RDO FT 15 V.02
Registro 5 Aplicacin Presuncin Legal 114 RDO FT 265 V. 02
Registro 6 Registro de extraccin de componentes
anatmicos donante cadavrico
114 RDO FT 20 V.02
Registro 7 Registro de extraccin de tejidos donante 114 RDO FT 633 V.01
Registro 8 Descripcin quirrgica de nefrectoma de donante
cadavrico
114 RDO FT 267 V.02
Registro 9 Descripcin quirrgica de nefrectoma y
hepatectoma de donante cadavrico
114 RDO FT 268 V. 02
Registro 10 Descripcin quirrgica de hepatectoma de
donante cadavrico
114 RDO FT 269 V. 02
Registro 11 Descripcin quirrgica de cardiectoma de
donante cadavrico
114 RDO FT 270 V. 02
Registro 12 Descripcin quirrgica de piel 114 RDO FT 271 V. 02
Registro 13 Descripcin Quirrgica de Hueso 114 RDO FT 272 V. 02
Registro 14 Extraccin de Tejido Ocular 114 RDO FT 632 V. 01
Registro 15 Descripcin quirrgica de rescate de vlvulas
cardiacas
114 RDO FT 634 V. 02
Registro 16 Resumen del Donante 114 RDO FT 22 V. 02
Registro 17 Formato de rescate para Fiscales - INML 114 RDO FT 31 V. 02
Registro 18 Muestras de laboratorio de inmunologa para
trasplante
114 RDO FT 635 V. 01
Registro 19 Cadena de Custodia 114 RDO FT 13 V. 01

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El Registro No 1 es la gua a seguir por parte del Medico Coordinador Operativo, para
organizar los dems registros y constatar que los documentos estn completos.

Finalizado el proceso de donacin se debe adjuntar en la historia clnica del
donante en la IPS Generadoras la siguiente informacin:

Tejidos
114 RDO FT 15 V.02
Registro 4 Certificado no donacin 114 RDO FT 14 V.01
114 RDO FT 20 V.02
cadavrico
114 RDO FT 267 V.02
114 RDO FT 268 V. 02
donante cadavrico
114 RDO FT 269 V. 02
donante cadavrico
114 RDO FT 270 V. 02
cardiacas
114 RDO FT 634 V. 02
trasplante
114 RDO FT 635 V. 01

Tambin se debe diligenciar los siguientes formatos para las IPS Trasplantadoras
cuando se rescatan rganos:

Tejidos
114 RDO FT 15 V.02
114 RDO FT 20 V.02
cadavrico
114 RDO FT 267 V.02
114 RDO FT 268 V. 02
Registro 10 Descripcin quirrgica de hepatectoma de 114 RDO FT 269 V. 02

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donante cadavrico
donante cadavrico
114 RDO FT 270 V. 02

En caso de que se rescaten tejidos se debe diligenciar los siguientes formatos
para enviar a los Bancos de Tejidos:

cardiacas
114 RDO FT 634 V. 02

Si un potencial donante falleci por causas violentas se debe diligenciar los
siguientes formatos para al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses

Tejidos
114 RDO FT 15 V.02
114 RDO FT 20 V.02
cadavrico
114 RDO FT 267 V.02
114 RDO FT 268 V. 02
donante cadavrico
114 RDO FT 269 V. 02
donante cadavrico
114 RDO FT 270 V. 02
cardiacas
114 RDO FT 634 V. 02
trasplante
114 RDO FT 635 V. 01
Registro 19 Cadena de Custodia 114 RDO FT 13 V. 01

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Cuando la extraccin de algn rgano es para otra Regional se debe diligenciar el
Registro No 23 que se lleva directamente al aeropuerto, adjuntndole los
siguientes documentos que posiblemente requieran otras regionales:

Tejidos
114 RDO FT 15 V.02
114 RDO FT 20 V.02
cadavrico
114 RDO FT 267 V.02
114 RDO FT 268 V. 02
donante cadavrico
114 RDO FT 269 V. 02
donante cadavrico
114 RDO FT 270 V. 02
cardiacas
114 RDO FT 634 V. 02
Registro 23 Carta aeropuerto 114 RDO FT 277 V. 01

El control de llamadas es el mecanismo por el cual se muestra la comunicacin constante
con los actores de la Red de Donacin y Trasplantes

Sistema de informacin:

- Formato Protocolos (Registro 27 Formato protocolos)
- GUIA SOFTWARE NACIONAL

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MODALIDAD 2.
GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE COORDINACION
HOSPITALARIA

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MODALIDAD 2.
GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MEDIANTE COORDINACION
HOSPITALARIA

Gestin Operativa de la Donacin mediante Coordinacin Hospitalaria: Son las
actividades realizadas por la IPS con programa de Trasplantes y Bancos de Tejidos,
inscritos ante la red ; y/o IPS pblica o privada con Programa de Donacin, generadoras
de donantes, a travs del Mdico Coordinador Operativo y/o un equipo de profesionales
de la salud ( Gestores) que se encuentran al servicio de la Gestin Operativa de la
Donacin; para la consecucin de donantes de rganos y tejidos; los cuales permanecen
en la institucin, cuya retroalimentacin de estas actividades debe realizarse de forma

Actividades a desarrollar:
1. Permanencia en la Oficina de la Coordinacin Hospitalaria
2. Programa de Donacin
3. Promocin de la Donacin
4. Bsqueda, Deteccin y Notificacin de Potenciales donantes
6. Valoracin del Diagnstico de Muerte.

10. Logstica del Transporte de Componentes Anatmicos- Muestras para
laboratorio,

11. Logstica en la Entrega del Cuerpo al Hospital y Agradecimiento a la
Familia

Trasplantes.

13. Investigacin

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14. Docencia
Desarrollo de las Actividades:
1. Permanencia Oficina de la Coordinacin Hospitalaria
Podr encontrarse un profesional de la salud contratado para tal fin por la IPS con
privada con Programa de Donacin, generadoras de donantes.
2. Programa de Donacin
Liderar conjuntamente con el grupo de profesionales de gestin social de la SDS, el
referente especifico de la IPS/ ESE el Programa de Donacin, cuyas lneas de accin
estn enfocadas en:
- Promocin de la Donacin: El 100% de los profesionales informados para tal fin.
- Gestin de la Donacin: Adecuados procesos y procedimientos estandarizados
para la notificacin, seleccin, Diagnostico de potenciales donantes.
- Sistema de Informacin: Informacin detallada desde la notificacin hasta el
trasplante.
- Facturacin: Adecuados procesos de cobro.
- Auditoria Interna Vs Externas de todos los procesos.
3. Promocin de la Donacin:
Gestin Operativa de la Donacin realizar las actividades concertadas con la
coordinacin Regional mediante lo estipulado por los Lineamientos de Promocin de la
Donacin de rganos y tejidos con fines de trasplantes emitido por la SDS, teniendo en
cuenta las cuatros estrategias para tal fin:

5. Informacin
6. Comunicacin
7. Educacin
8. Gestin

Deber elaborar un POA (Plan Operativo Anual).
Debe radicarse los soportes de las actividades ejecutadas de acuerdo a lo
sealado en el punto de Retroalimentacin de este documento.

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Si se realizan actividades en medios masivos de comunicacin, deber ser
revisada previamente por la Coordinacin Regional N.1 SDS.
4. Bsqueda, Deteccin y Notificacin de Potenciales Donantes
Gestin Operativa de la Donacin realizar las actividades de Bsqueda de potenciales
donantes de rganos y tejidos en la IPS/ ESE que cuenta con Oficina para la
Coordinacin Hospitalaria.
La Bsqueda est definida como la visita del profesional de la salud contratado por la IPS
Trasplantadora y/o Banco de Tejidos, a las Instituciones Generadoras de Potenciales
Donantes en los servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, Urgencias y Morgue
principalmente (no se excluye otros servicios).
La bsqueda de potenciales donantes corresponde a pacientes con:
4. Estado neurolgico Glasgow menor de cinco,
5. Fallecidos con criterios clnicos de Muerte Enceflica y
6. Parada Cardiorrespiratoria.

La Deteccin se encuentra sealada como: Deteccin Activa y Pasiva

Deteccin Activa: Se define como el hallazgo de un potencial donante de rganos
y tejidos generada por la visita del profesional de la salud contratado por la IPS
Trasplantadora y/o Banco de Tejidos.

Deteccin Pasiva: Se define como el hallazgo de un potencial donante de rganos
y tejidos generada por la notificacin de cualquier persona de la Institucin
Hospitalaria Notificadores.

La Notificacin Alerta se define como la informacin verbal o escrita del hallazgo de un

En caso de presentarse una notificacin que requiere valoracin de un potencial donante
y de forma simultnea hay una reunin o actividad de promocin de la donacin, se
encuentra con prioridad la valoracin antes que la otra actividad sealada.
Para realizar la Ronda Medica en el Hospital debe tenerse en cuenta lo siguiente:
La Ronda Medica debe realizarse por el Mdico Coordinador Operativo y/o
profesionales de la salud (Gestores) inscritos por la IPS Trasplantadora de
rganos y/o el Banco de Tejidos, con los profesionales de la Institucin.

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Cualquier profesional que se encuentre en entrenamiento deber estar
acompaado de un profesional inscrito ante la CRN.1 RDT.

Se realizar seguimiento del 100% de los potenciales donantes detectados. De
lunes a viernes en la ronda mdica. Los fines de semana y festivos a travs de
modulacin y de los profesionales de turno.

Se realizar la Ronda Mdica de acuerdo a la sealada en la Institucin
Hospitalaria. De Lunes a Viernes.

Los fines de semana y festivos se realizar seguimiento presencial de todos los
potenciales donantes en el hospital por parte del Mdico Coordinador Operativo
y/o profesional de la salud contratado por la IPS trasplantadora de turno de Rin.

Debe diligenciar el formato de RONDA MEDICA DE DETECCION Y
SEGUIMIENTO DE POTENCIALES DONANTES, cada vez que se realice esta
actividad.

En el caso de encontrar un potencial donante debe diligenciarse el FORMATO DE
PROTOCOLO (Acces), de acuerdo al algoritmo sealado en el mismo.

Todo potencial donante con Glasgow menor de cinco, criterios de muerte
enceflica y/o Parada Cardiorrespiratoria (potencial donante de tejidos), debe ser
notificado al Modulador (SDS) a cualquier hora.

La Notificacin de la ronda medica debe informarse a Modulacin de la SDS al
telfono fijo: 3649665- o al celular: 301- 241 08 32 en el horario de 07:00 a.m. a
05:00 p.m.

La Notificacin de Potenciales Donantes en Seguimiento en el Horario de 05:00
p.m. a 07:00 a.m. y de fines de semana, aplica el cuadro de turno de rescate de
los componentes anatmicos.

Todo potencial donante con Criterios de Diagnostico de Muerte Enceflica durante
el transcurso de la ronda mdica, debe ser manejado por el Medico Coordinador
Operativo en conjunto con el profesional de la Institucin y en caso de entregar
turno deber ser entregado al Mdico Coordinador Operativo de turno de rescate
de rin de forma presencial, articulado con el profesional con el profesional de la
IPS generadora y notificado a Modulacin SDS.

Se realizar Entrevista Familiar por el profesional lder de la Coordinacin
Hospitalaria hasta las 05:00 p.m. Despus de las 05:00 p.m se entregar el turno
de acuerdo a lo definido en los turnos de gestin operativa.

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Cuando se entregue turno entre los profesionales responsables para tal efecto; el
tiempo mximo de respuesta corresponde a 02 horas.

Una vez se responda a las alertas y/o se obtenga donacin efectiva existir
comunicacin permanente con la SDS (Modulacin) .



Los Turnos de la Gestin Operativa de la Donacin se realizacin de la siguiente manera:

1. Generado en la IPS de la Coordinacin Hospitalaria la gestin operativa
(Hasta Entrevista Familiar decisoria):
Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los das lunes a viernes que no son festivos
la realiza el personal definido para liderar este programa..


la realiza el personal definido para liderar este programa, independientemente
del tejido.

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Se tendr en cuenta lo definido en la Modalidad 1.
Valoracin del Diagnstico de Muerte:

Adicional a lo definido en la Modalidad 1, se tiene en cuenta lo siguiente:

- Se debe realizar valoracin de Potenciales donantes en PCR por el Mdico
Coordinador Operativo de Trasplantes; as como por otros profesionales de la
salud contratados para tal fin.




9. Logstica del Transporte de Componentes Anatmicos y
Muestras Sanguneas

10. Logstica en la Entrega del Cuerpo al Hospital y Agradecimiento
a la Familia


11. Retroalimentacin a la Coordinacin Regional N.1 Red de
Donacin y Trasplantes

Adicional a los registros estipulados para Investigacin y Docencia; previa concertacin
con la Coordinacin Regional.

12. Investigacin

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Se realizar estudio de la Capacidad Generadora que tiene la Institucin para generar
donantes.
Se debe realizar trabajo conjunto con la Coordinacin Regional.
Se debe realizar documento de trabajo de Investigacin, donde especifique los detalles de
la misma.
Se tendr en cuenta lo estipulado en los lineamientos del Programa de Donacin.

13. Docencia
Se tendr en cuenta lo estipulado en los lineamientos de Promocin de la Donacin.
Estrategia de Educacin.

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MODALIDAD 3.
GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MIXTA

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MODALIDAD 3.
GESTION OPERATIVA DE LA DONACION MIXTA
Gestin Operativa de la Donacin Mixta: Son las actividades realizadas por la IPS con
privada con Programa de Donacin, generadoras de donantes, a travs del Mdico
Coordinador Operativo y/o un grupo de profesionales de la salud ( Gestores) que se
encuentran al servicio de la Gestin Operativa de la Donacin; para la consecucin de
donantes de rganos y tejidos; los cuales permanecen en la institucin y/o adicional
pueden tener asignado un nmero de instituciones pblicas y privadas para realizar visita
hospitalaria durante un tiempo determinado, cuya retroalimentacin de estas actividades
debe realizarse de forma permanente al servicio de Modulacin de la Coordinacin
Regional N.1 Red de Donacin y Trasplantes con sede en la Secretaria Distrital de Salud
de Bogot.
Actividades a desarrollar corresponden a la combinacin de las Modalidades 1 y 2.



Los Turnos de la Gestin Operativa de la Donacin se realizaran teniendo en cuenta la
Modalidad 1 y 2 de la siguiente manera:

Modalidad 1
Turnos de Gestin Operativa de la Donacin en Bogot:



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3. Generado en una IPS generadora (pblica y privada) de Bogot el personal
el que se encuentre de asignado a la zona en donde se gener la alerta;

Nota: En la modalidad 2 y 3 . Gestin Operativa de la Donacin mediante Coordinacin
Hospitalaria y Mixta: Se tendr en cuenta lo definido en estas modalidades.

Modalidad 2




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- Horario: 07:00 am a 05:00 pm de los das lunes a viernes que no son festivos
la realiza el personal definido para liderar este programa, independientemente
del tejido.
Las dems Actividades a desarrollar corresponden a la combinacin de las
Modalidades 1 y 2.

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GLOSARIO

Accin: Ejercicio en potencia para lograr la operacin de las polticas, lineamientos,
estrategias etc.
Accin Correctiva: Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad
detectada u otra situacin no deseable.
Accin Preventiva: Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad
potencial u otra situacin potencialmente no deseable.
Alcance de la auditora. El marco o lmite de la auditora y las materias, temas,
segmentos o actividades que son objeto de la misma.
Auditora: Es el proceso metodolgico y sistemtico de evaluacin del cumplimiento de
estndares o requisitos previamente definidos.
Auditores externos. Profesionales facultados que no son empleados de la organizacin
cuyas afirmaciones o declaraciones auditan.
Auditores internos. Profesionales empleados por una organizacin para examinar
continuamente y evaluar el sistema de control interno y presentar los resultados de su
investigacin y recomendaciones a la alta direccin de la entidad.
Auditora de seguimiento o recurrente. Consiste en el examen y evaluacin del
cumplimiento de las medidas dictadas para dar solucin a las deficiencias detectadas en
una auditora anterior, a fin de determinar si la entidad ha tenido o no, avances en la
administracin y control de sus recursos; incluye la verificacin del sistema de control
interno.
Auditora de cumplimiento. Consiste en el examen y evaluacin que se realiza con el
objetivo de verificar el cumplimiento de las leyes, decretos-leyes, decretos y dems
disposiciones jurdicas inherentes a la actividad sujeta a revisin.
Auditoria de calidad: Proceso sistemtico, documentado y de verificacin objetiva para
obtener y evaluar la evidencia de la auditoria y determinar cules actividades especificas,
eventos, condiciones, sistemas gerenciales, de calidad o informacin referente a estos
aspectos, cumplen con los criterios de auditora, y la comunicacin de los resultados de
este proceso al cliente.
Auditora mdica: Es un proceso de evaluacin continuo sistemtico y objetivo de la
atencin mdica, con base en el anlisis crtico de la historia clnica, cuya finalidad

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principal es controlar la calidad de la atencin de salud, contribuir a la educacin de
manera continua de los profesionales de la salud y emular la excelencia profesional.
Atencin Mdica: El conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
proteger, promover y restaurar su salud.
Banco de Tejidos y de Mdula sea: Es la Institucin sin nimo de lucro encargada de
la obtencin, extraccin, procesamiento, preservacin y almacenamiento de tejidos y de
mdula sea con el propsito de conservarlos y suministrarlos.
Bsqueda Es la visita del profesional de la salud contratado por la IPS Trasplantadora y/o
Banco de Tejidos, a las Instituciones Generadoras de Potenciales Donantes en los
servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, Urgencias y Morgue principalmente (no se
excluye otros servicios).
Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes: Nivel de la Red de
donacin y trasplantes a cargo del Instituto Nacional de Salud cuyas funciones y
requisitos estn reglamentados a travs del artculo 5 del Decreto 2493 de 2004, de la
Resolucin 2640 de 2005 y de la Resolucin 2279 de 2008.
Coordinacin Regional de la Red de Donacin y trasplantes: Nivel de la Red de
donacin y trasplantes a cargo de las Secretarias Distritales o Departamentales de Salud
con un rea de influencia y reglamentadas de acuerdo con el Decreto 2493 de 2004, la
Resolucin 2640 de 2005 y de la Resolucin 2279 de 2008.
Calidad: Consiste en satisfacer o superar las expectativas de los clientes de manera
congruente. Es el juzgamiento de una realidad frente a una referencia, cuadro o contexto
seguida de evaluaciones sistemticas. Exige siempre un estndar bsico de referencia y
un indicador para verificar si este estndar fue alcanzado o no.
Calidad de la asistencia del paciente: Grado en que los servicios de asistencia sanitaria
dado el estado actual de los conocimientos, aumentan la probabilidad de lograr los
resultados que se buscan en salud de los pacientes y reducen la probabilidad de obtener
efectos no deseados.
Cliente: Cualquiera de las entidades o individuos para quien una organizacin o individuo
suministra bienes o servicios.
Confidencialidad: Es la divulgacin de resultados nicamente con fines educativos y de
mejoramiento, cuidando que no sea de conocimiento general los nombres de los
protagonistas de los casos.
Confiabilidad: Es la que garantiza la disponibilidad, consistencia y correcta utilizacin de
los datos.

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Continuidad: Es la permanencia en el tiempo, como parte de los planes y programas
institucionales de calidad.
Conformidad: Cumplimiento de un requisito.
Correccin: Accin tomada para eliminar una no conformidad detectada
Eficiencia: Es la relacin que existe entre los resultados alcanzados y los recursos
aplicados.
Eficacia: Hacer lo correcto con apego a normas y procedimientos.
Efectividad: Habilidad personal o procesal para lograr resultados, objetivos y satisfacer
los requisitos.
Estndar: Patrn norma o medida que permite comparar con entidades similares.
Muestra el grado de cumplimiento de un criterio.
Estrategia: Tctica o maniobra que se utiliza para dirigir las operaciones de un plan/
programa de trabajo.
Evaluacin: Es un proceso sistemtico de recopilar y analizar datos para determinar la
situacin actual, histrica o proyectada de una organizacin.
Evaluacin de la calidad de la atencin basada en estndares: Implica la comparacin
entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida
mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas (Decreto 1011 de 2006).
Equipo de Coordinacin Operativa de Trasplantes:Es el conjunto de profesionales de la
salud de las IPS, pblicas y privadas para llevar a cabo las actividades de gestin operativa de la
donacin segn los lineamientos del Instituto Nacional de Salud. Este equipo estar liderado por el
coordinador operativo de trasplante.

Deteccin Activa: Es el hallazgo de un potencial donante de rganos y tejidos generada
por la visita del profesional de la salud contratado por la IPS Trasplantadora y/o Banco de
Tejidos.

Deteccin Pasiva: Es el hallazgo de un potencial donante de rganos y tejidos generada
por la notificacin de cualquier persona de la Institucin Hospitalaria Notificadores.

Gestin Operativa de la Donacin:Es el conjunto de actividades que realizan los Bancos de
Tejidos y de progenitores hematopoyticos y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
pblicas y privadas a travs de los coordinadores operativos, bajo la direccin de las
Coordinaciones Regionales de la Red de Donacin y Trasplantes, segn los lineamientos tcnicos
que el Instituto Nacional de Salud defina para llevar a cabo esta actividad.
Dichas actividades comprenden, entre otros los procesos de promocin a la donacin, bsqueda,
identificacin y deteccin de donantes potenciales en las Instituciones Prestadoras de Servicios de

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Salud, el mantenimiento del donante, la obtencin del consentimiento informado de los familiares,
la organizacin de las condiciones logsticas para la extraccin, transporte y preservacin de los
componentes anatmicos con fines de trasplante, el reporte de la informacin a la Red de
Donacin y Trasplantes y dems actividades para fomentar la utilizacin de componentes
anatmicos en forma equitativa y oportuna, atendiendo principios legales y ticos.

Hallazgos de Auditora: Es la descripcin de las desviaciones encontradas en el proceso
de verificacin por parte del auditor al auditado, estas desviaciones o brechas resultan de
la diferencia entre la calidad observada o real, con la calidad esperada, los hallazgos de
auditora necesariamente conllevan la realizacin de planes de mejoramiento.
Informe de auditora. Expresin escrita por el auditor respecto a los resultados de las
verificaciones realizadas durante la ejecucin de la auditora, manifestando sus criterios y
Comentarios respecto a los estados financieros y otros hechos econmicos.
Institucin Prestadora de Servicios de Salud Generadora: Es cualquier Institucin
Prestadora de Servicios de Salud que cumple con las condiciones de infraestructura,
dotacin, recurso humano y dems estndares de habilitacin del Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad, que puede generar donantes de componentes anatmicos para
trasplante o implante. (Resolucin 2640 del 2005).
Institucin Prestadora de Servicios de Salud habilitada para realizar procedimientos
de trasplantes o Implantes: Es la Institucin Prestadora de Servicios de Salud que
cuenta con el certificado de la verificacin de la habilitacin para la prestacin del servicio
de trasplante o implante de rganos, tejidos y/o clulas progenitoras, la cual debe cumplir
con las condiciones de infraestructura, dotacin, recurso humano y dems estndares
definidos para cada tipo de rgano y tejidos, as como para desarrollar las actividades de
gestin de la donacin, extraccin y trasplante. (Resolucin 2640 del 2005).
Indicador: Es una variable objetiva bien definida, utilizada para controlar la calidad y/o
propiedad de un aspecto de la atencin mdica. Es una herramienta de mejoramiento de
la calidad que se usa para vigilar la calidad, para observacin de los estndares de la
estructura, procesos y resultados, importantes para la direccin.
Indicador de proceso: Es el indicador que vigila una serie importante y discreta de
pasos, eventos o acciones que intervienen en la atencin de los pacientes.
Indicador de resultado: Es el indicador que vigila lo que sucede (o no sucede), a un
paciente luego de efectuado (o de no haberse efectuado) un proceso.
Mejora de la Calidad: Parte de la gestin de la calidad orientada a aumentar la capacidad
de cumplir con los requisitos de la calidad.
Mejoramiento continuo: Es el mtodo para la gestin de la calidad que se apoya en los
mtodos tradicionales de aseguramiento de la calidad haciendo hincapi en los sistemas

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y procesos de organizacin (y no en los individuos), en la necesidad de contar con datos
objetivos que permitan estudiar y mejorar los procesos y en la idea de que los sistemas y
el desempeo siempre puedan mejorar, aun cuando se hayan satisfecho los estndares,
patrones o normas ms altas.
Notificacin Alerta se define como la informacin verbal o escrita del hallazgo de un
Lineamiento: Orientacin o directriz que Instituciones y Dependencias deben seguir para
el cumplimiento de sus metas.
Lista de Espera: Es la relacin de receptores potenciales, es decir, de pacientes que se
encuentran pendientes por ser trasplantados o implantados a quienes se les ha efectuado
el protocolo pertinente para el trasplante o implante y que se encuentran en el Registro
Nacional de Donacin y Trasplantes Software RDTC. (Decreto 2493 del 2004).
Objetividad: Es aquella situacin basada en la realidad observada y analizada con
unidad de criterio cientfico, tcnico y administrativo.
Prevencin. Accin y efecto de prevenir. Preparacin y disposicin que se hace
anticipadamente para evitar un riesgo.
Protocolos: Son los instrumentos o herramientas descriptivas o especificaciones
estandarizadas para la atencin del paciente promedio en una situacin corriente. Se
formula mediante un proceso formal que rene las mejores pruebas cientficas sobre la
eficacia de la atencin y la opinin de expertos.
Proceso: Es un conjunto de actividades de trabajo interrelacionadas que se caracteriza
por requerir ciertos insumos y tares particulares que implican valor agregado con miras a
obtener ciertos resultados.
Plan de Mejoramiento: Es el Registro de acciones que debe implementar el auditado con
el objetivo de corregir los hallazgos encontrados; las caractersticas del plan de
mejoramiento incluyen: tarea, producto, responsable y fecha de entrega. El plan de
mejoramiento es definido por el auditor y tiene en cuenta las condiciones particulares del
auditado.
Programa de auditora. Documento que establece los procedimientos de auditora
relacionados con el tema, actividad o asunto objeto de revisin.
Programa o Servicio de Trasplante: Es el conjunto de recursos, procesos y
procedimientos con los que cuentan las instituciones prestadoras de servicios de salud
con el objeto de obtener, preservar, disponer y trasplantar componentes anatmicos
(Decreto 2493 de 2004).
Requisito: Necesidad o expectativa establecida, generalmente implcita u obligatoria.

SERVICIOS
TRASPLANTES
CONTROL DOCUMENTAL

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Revisado por:
Aprobado por:
Echeverry

Recomendaciones: Constituyen las medidas sugeridas por el auditor a la administracin
de la entidad examinada para la superacin de las observaciones identificadas.
Red de Donacin y Trasplantes: Es un sistema de integracin de los Bancos de Tejidos
y de Mdula sea, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas con
programas de trasplante o implante, Instituto Nacional de Salud, Direcciones
Departamentales y Distritales de Salud y dems actores del sistema para la coordinacin
de actividades relacionados con la promocin, donacin, extraccin, trasplante e implante
de rganos y tejidos con el objeto de hacerlos accesibles en condiciones de calidad, en
forma oportuna y suficiente a la poblacin siguiendo los principios de cooperacin,
eficacia, eficiencia, equidad y solidaridad. (Decreto 2493 del 2004).
Riesgo. Posibilidad de que no puedan prevenirse o detectarse errores o irregularidades
importantes
Seleccin: Es la accin y efecto de elegir un potencial donante para convertirlo en
donante efectivo mediante la legalizacin del mismo.
Tcnicas de auditora. Mtodos que el auditor emplea para realizar las verificaciones
planteadas en los programas de auditora, que tienen como objetivo la obtencin de
evidencia.
Trasplante: Es la utilizacin teraputica de los rganos o tejidos humanos que consiste
en la sustitucin de un rgano o tejido enfermo, o su funcin, por otro sano procedente de
un donante vivo o de un donante fallecido. (Decreto 2493 del 2004).

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BIBLIOGRAFIA

1. Manual de Auditora de la Coordinacin Regional N.1 de la Red de
Donacin y Trasplante

2. Plan de accin del programa de Auditora para la donacin de componentes
anatmicos con fines de Trasplante e implante para el ao 2012

3. Gua de Gestin Operativa de la Donacin para el Mdico Coordinador
Operativo ao 2010

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