Utilisation des changeurs de chaleur et d'humidit pour

la ventilation artificielle
Introduction
Le dveloppement de la ventilation mcanique en anesthsie et en ranimation a gnr un
bon nombre de complications, l'origine d'une augmentation importante de la morbidit, de la
mortalit et du cot d'hospitalisation. Certaines de ces complications sont dues une mauvaise
prservation de la temprature et du contenu en vapeur d'eau des gaz inspirs (tableau I.
!ans les circonstances normales de ventilation, les gaz inspirs sont progressivement
rchau""s et humidi"is lors de leur passage dans les voies ariennes suprieures. Les
composants internes du nez humain, de la bouche et du phar#n$ capturent la chaleur et
l'humidit des gaz durant l'e$piration, et les restituent l'inspiration ("ig %. Lors de l'intubation
endotrachale, les voies ariennes suprieures sont court&circuites. L'humidi"ication et le
rchau""ement des gaz inspirs sont alors totalement pris en charge par les voies ariennes
intrathoraciques. 'ne ventilation avec des gaz "roids et secs est responsable de plusieurs t#pes
de complications ( une h#pothermie par une augmentation des pertes d'nergie ) une perte
d'eau ) des dg*ts pithliau$ et de la "onction ciliaire ) des atlectasies ) une perturbation de
la mcanique ventilatoire et des changes gazeu$ (tableau I. + l'inverse, une ventilation avec
des gaz inspirs trop chauds peut provoquer une h#perh#dratation, des brlures trachales, et
des atlectasies responsables d'h#po$ie.
Techniques d'humidification et de rchauffement des gaz
inspirs
L'humidit et la temprature d'un gaz sont interdpendantes. La temprature d'un gaz
dtermine son point de saturation en vapeur d'eau, l'h#gromtrie absolue saturation (,as.
L',as est la quantit ma$imale de vapeur d'eau que peut contenir un volume de gaz une
temprature donne
[17]
. L',as est e$prime en milligrammes d'eau par litre de gaz (mg-L.
Cette valeur de ,as est obtenue partir de tables
[19]
. L'humidit absolue (,a est la quantit
de vapeur d'eau que contient un gaz une temprature donne (mg-L. L'humidit relative
(,r est l'humidit d'un gaz e$prime en pourcentage de la quantit ma$imale de vapeur d'eau
que peut contenir ce gaz une temprature donne (,a-,as. Les variations de temprature
d'un gaz "ont varier son ,r ("ig ..
changeurs de chaleur et d'humidit (ECH)
L'/C, est plac entre la sonde endotrachale et la pi0ce en 1 du ventilateur ("ig 2. Il doit 3tre
au&dessus de la sonde, de mani0re ce que l'eau condense et les scrtions du patient, en se
dposant dans le nez arti"iciel, n'augmentent pas la rsistance l'coulement des gaz. Les
arosols ne peuvent 3tre positionns qu'entre le "iltre et la sonde d'intubation. Le
remplacement des /C, s'e""ectue intervalles rguliers (c" in"ra, a"in de limiter la pullulation
bactrienne, de diminuer leur rsistance au$ gaz inspirs et de restaurer de meilleures
capacits de conditionnement des gaz inspirs.
Principe de fonctionnement des changeurs de chaleur et d'humidit hydrophobes
L'/C, h#drophobe est constitu d'une membrane perce de pores. Ces pores ont un diam0tre
appro$imati" de 4,. 5m. Les gaz et la vapeur d'eau peuvent passer travers mais pas l'eau,
sous "orme liquide au$ pressions habituellement utilises lors de la ventilation mcanique. Les
rsistances inspiratoires a6outes sont tr0s "aibles. L'/C, h#drophobe "onctionne comme un
nez humain (d'o7 l'appellation de 8 nez arti"iciel 9, capturant la vapeur d'eau et l'nergie des
gaz e$pirs et les restituant lors de l'inspiration suivante. L'air e$hal des poumons est 2: ;C
et %44 < d',r (,a = >> mg ,.?-L ("ig >. /n cas de re"roidissement de l'air e$pir, l',as et
donc l',a diminuent ) l',r reste %44 <. La vapeur d'eau se trans"orme en eau de
condensation sur les sur"aces avoisinantes ou en tr0s petites gouttes d'eau en suspension dans
le gaz. L'air e$pir atteint l'e$trmit de la sonde d'intubation une temprature d'environ 22
;C. @i l'humidit relative est tou6ours de %44 <, l',a en revanche n'est plus que de 2A mg-L. Il
# a donc B mg d',.?-L qui se sont condenss sur le tra6et des voies naturelles et arti"icielles.
Cuand l'air e$pir atteint l'/C,, l'eau se dpose sur les sur"aces du compartiment condenseur,
ce qui lib0re la chaleur latente de vapeur d'eau. Cette nergie chau""e le nez arti"iciel. La
temprature du gaz qui quitte le "iltre est plus basse. @i le gaz e$pir sort du "iltre .. ;C,
l'humidit absolue de ce gaz est de .4 mg ,.?-L. Il reste donc %A mg de vapeur d'eau par litre
de gaz dans l'/C, associs la chaleur latente de vaporisation de l'eau. Dlus la di""rence de
temprature est importante entre les cEts patient et ventilateur du "iltre, et plus la quantit
de chaleur et d'humidit conserve est importante.
+ l'inspiration suivante, l'/C, transmet la chaleur et l'humidit emmagasines lors de
l'e$piration, c'est&&dire %B mg ,.?-L. La sonde "ournit de > F mg de vapeur d',.?-L de gaz.
Gu total, l'/C, et la sonde trachale "ournissent environ .F mg ,.?-L de gaz. Le patient doit
"ournir, par son arbre bronchique, l'humidit et la chaleur complmentaires, pour arriver au$
valeurs ph#siologiques alvolaires de >> mg de vapeur d'eau par litre de gaz pour une
temprature de 2: ;C.
changeurs de chaleur et d'humidit hygroscopiues
Gu simple phnom0ne ph#sique de l'/C, h#drophobe, est a6oute une "i$ation chimique de
l'eau ("ig >. La couche h#groscopique est constitue de laine ou de mousse, ou d'autres
matriau$ rev3tus par du chlorure de calcium, de magnsium, d'aluminium ou de lithium, qui
retiennent l'humidit. + l'e$piration, une partie de l'eau se condense dans le compartiment
condenseur, une autre partie est retenue dans le compartiment h#groscopique, et sera libre
passivement lors de l'inspiration suivante. La chaleur accumule par l'/C, sert uniquement
rchau""er l'air, et non plus vaporiser l'eau. La rsistance de ce t#pe d'/C, est "aible, mais
peut augmenter en cas d'e$c0s de rtention d'eau.
Humidificateurs ! eau froide et chauffants
Il e$iste deu$ t#pes d'humidi"icateurs eau "roide ( les humidi"icateurs lchage et les
humidi"icateurs bulles. Ces appareils ont t progressivement abandonns, du "ait de leurs
"aibles per"ormances.
Les humidi"icateurs chau""ants (,C sont au6ourd'hui considrs comme les humidi"icateurs de
r"rence ("ig F. L'eau est "ournie sous "orme de vapeur. L'appareil permet de dlivrer des gaz
totalement saturs en vapeur d'eau. !e nombreu$ s#st0mes ont un rservoir avec une source
de chaleur immerge, d'autres emploient une source de chaleur ad6acente ou une chambre de
chau""age. L',C est mont sur le circuit inspiratoire, 6uste la sortie du ventilateur. Les
mod0les les plus sophistiqus ont une rsistance chau""ante dans le circuit inspiratoire, 6usqu'
la pi0ce en 1. Les gaz inspirs sont ainsi maintenus temprature constante, a"in de diminuer
la condensation de vapeur d'eau sur les tu#au$ du circuit inspiratoire. 'n thermom0tre, situ
au niveau de la pi0ce en 1, permet un contrEle de la temprature des gaz inspirs.
Le personnel in"irmier prenant en charge ce t#pe de matriel doit 3tre correctement "orm pour
(
surveiller les branchements lectriques, les niveaux d'eau ;
vrifier que les circuits sont correctement monts ;
remplir le rservoir d'eau de manire aseptique
L',C avec une chambre d'humidi"ication et un "il strilisable est le plus conomique. Il cote
environ HH4 euros par an. Comme il n'est utilis qu'environ 244 6ours par an, son pri$ de
revient est de 2,2 euros par 6our
[1]
. Ce cot ne comprend pas l'investissement humain.
L'utilisation des ,C comporte quelques inconvnients (tableau II. L'absence de monitorage de
la temprature inspiratoire e$pose le patient ventil un risque de brlure trachale ou
d'h#perh#dratation. !'autre part, une contamination bactrienne des circuits du ventilateur
survient rapidement, ce qui peut donc e$poser des patients une in"ection nosocomiale. Le
raccord annel est la pi0ce la plus contamine. Les circuits inspiratoire et e$piratoire sont alors
rapidement contamins ( 22 < la deu$i0me heure, A> < la douzi0me heure et B4 < la
vingt&quatri0me heure
[9]
.
"utres mthodes de conditionnement des ga# inspirs
"ssociation d'un humidificateur actif (type $ooster%) et d'un changeur de chaleur et d'humidit
Le Iooster
J
apporte un rchau""ement et une humidi"ication active complmentaires ceu$
d'un /C,. Cet appareil est plac entre l'/C, et la sonde d'intubation ("ig A, le plus pr0s
possible de la sonde. Il est constitu d'un lment chau""ant lectrique en cramique.
L'lment se visse tangentiellement un tube en plastique usage unique. Il comprend une
entre d'eau qui s'coule sur une membrane en Kore&Le$
J
et une grille en aluminium.
L'lment chau""ant vaporise l'eau sur la membrane. La vapeur passe au travers de la
membrane, pour aller dans la lumi0re du tube o7 elle est mlange avec les gaz inspirs du
patient, d6 conditionns par l'/C,. Le Iooster
J
augmente la temprature et l'humidit des
gaz dlivrs par l'/C,.
&buliseurs
Les nbuliseurs produisent de la vapeur d'eau partir d'un brouillard de "ines gouttes d'eau,
temprature ambiante. L'humidi"ication des gaz inspirs partir de ces gouttes d'eau dpend
principalement de l',r. Cuand l',r est suprieure B4 <, le tau$ d'vaporation partir des
"ines gouttelettes d'eau diminue. @eules les particules d'un diam0tre compris entre 2 et F 5m
participent e""icacement l'humidi"ication des gaz inspirs. Les gouttelettes d'eau in"rieures
% 5m peuvent atteindre les alvoles.
Lrois mthodes sont utilises (
le !nrateur centrifu!e ;
le nbuliseur ultrasonique ; un cristal pi"olectrique fait vibrer une plaque de mtal # de trs
hautes frquences, qui produit un brouillard ; la taille des particules est comprise entre $,% et &,'
(m ;
l'effet )ernouilli ; un *et de !a" est directement diri! vers l'extrmit d'un tube capillaire et
nbulise l'eau aspire par effet )ernouilli ; la taille des particules est comprise entre +,, et ' (m
Les "ines gouttes d'eau, qui sont temprature ambiante, peuvent provoquer un
re"roidissement des voies ariennes. !'autre part, le nbuliseur augmente le volume de
scrtion bronchique et peut provoquer une h#perh#dratation chez l'en"ant. Les rsistances
pulmonaires sont augmentes chez les su6ets atteints d'une bronchopneumopathie chronique
obstructive lors de l'utilisation de nbuliseurs
[,]
. /n"in, les arosols peuvent 3tre coloniss,
vhiculer des bactries, et ainsi "avoriser l'mergence d'une pneumopathie nosocomiale
[9]
.
Circuits ferms
Le conditionnement des gaz inspirs par un circuit "erm avec un dbit de gaz "rais de 4,F
LMmin
&%
est comparable celui obtenu avec un ,C. La priode d'quilibre est atteinte beaucoup
plus tardivement avec le circuit "erm, 6amais en moins de % heure
[']
. Le re"roidissement des
gaz dans le circuit du ventilateur diminue cependant le niveau d'humidi"ication.
Param'tres mesurs( calculs et modalits de surveillance
Il est actuellement impossible de dterminer la temprature et l'humidit minimales requises
pour prserver l'intgrit "onctionnelle des voies ariennes et des poumons. Il s'agit d'une
variable qui dpend de nombreu$ param0tres, comme la temprature et l'humidit des gaz
inspirs, le volume courant, la ventilation par minute, la temprature du patient, le dbit
sanguin trachal et bronchique
[$]
. Ce que l'on peut retenir, c'est qu'une ventilation calme chez
un adulte normotherme de :4 Ng avec des gaz inspirs une temprature de 22 ;C mesurs
la pi0ce en 1 et une ,a suprieure 24 mg ,.?-L n'est pas dlt0re.
Il n'e$iste actuellement aucune mthode de routine pour mesurer en continu la temprature
trachale, l',r ou l',a mo#ennes inspiratoires. @i les scrtions deviennent paisses, il "aut
adapter le volume et la "rquence des instillations. 'ne modi"ication de la "luidit des
scrtions bronchiques, une augmentation des pressions trachales de cr3te ou un
aplatissement des courbes pression&volume sont autant d'lments en "aveur d'un
conditionnement incorrect des gaz inspirs.
Utilisation pratique
)e conditionnement des ga# inspirs est*il correct +
La mise disposition d'changeurs de chaleur et d'humidit-"iltre (/C,O per"ormants a permis
d'envisager de les utiliser comme seul mo#en de conditionnement des gaz inspirs, et ceci pour
toute la dure d'hospitalisation en ranimation. Les /C,O h#drophobes ont t contests dans
cette indication. Leur per"ormance tait notablement in"luence par le volume courant
administr au$ malades
[&, 1', '7, '%]
et plusieurs tudes ont rapport une "rquence leve
d'obstruction de la sonde endotrachale en raison d'une humidi"ication inadquate
[-, $7, '$]
.
Cependant, avec les progr0s de la technologie, les matriau$ actuels sont de bien meilleure
qualit et les /C,O h#drophobes peuvent 3tre utiliss sans risque
['-]
. Les /C,O h#groscopiques
poss0dent un lment ra6out imprgn d'une substance chimique active h#groscopique,
utilise pour augmenter la capacit de rtention h#drique. Leur e""icacit est suppose
suprieure celle des /C,O h#drophobes, car le compos h#groscopique absorbe de l'eau
additionnelle lors de l'e$piration, qui est ensuite restitue au$ gaz inspirs. Cependant, ces
deu$ t#pes d'/C,O se sont montrs quivalents dans la seule tude clinique o7 ils ont t
compars pour une dure su""isante d'utilisation et sur un grand nombre de patients
['-]
.
Les rsultats de cette tude et d'une autre mene dans des conditions quivalentes
['&]
dmontrent que les capacits techniques des /C,O permettent d'assurer un conditionnement
tr0s satis"aisant des gaz inspirs ( l'obstruction des sondes trachales devient un lment
e$ceptionnel, voire absent, et un nombre e$tr3mement "aible de patients ncessite de passer
l'emploi d'un ,C
['&, '-]
.
Le protocole de surveillance des patients est simple ("ig : mais doit 3tre strictement suivi. Les
instillations trachales ne doivent pas 3tre prescrites de principe, mais ralises la demande,
apr0s valuation des besoins deu$ ou trois "ois par 6our par l'quipe soignante. Il "aut tou6ours
s'assurer que l'/C,O est positionn au&dessus de la sonde endotrachale, a"in d'viter son
obstruction par les scrtions trachales. L'obstruction de la sonde endotrachale est suspecte
sur les lments suivants (
l'lvation des pressions d'insufflation .liminer une obstruction de l'/012 ou une cause
thoracique3 ;
la baisse du volume courant ;
l'impossibilit de passer une sonde d'aspiration endotrachale au travers d'une sonde
pralablement permable ; dans ce cas, la sonde est chan!e par le mdecin
Les normes requises pour les /C,O sont prsentes dans le tableau III, ainsi que les
caractristiques de l'/C,O idal. + noter qu'aucun minimum de temprature ou d'humidi"ication
n'est "i$ par la norme I@? P
Changement des changeurs de chaleur et d'humidit,filtres en ranimation
Les recommandations des "abricants d'/C,O stipulent qu'ils doivent 3tre remplacs toutes les
.> heures, mais il n'e$iste aucun support scienti"ique cette assertion. Iien au contraire,
plusieurs tudes cliniques montrent tr0s clairement qu'une utilisation pour une dure
suprieure peut par"aitement s'envisager. !6edaini et al ont valu la possibilit de ne changer
les /C,O qu'apr0s >B heures conscutives d'utilisation
[11]
. Il n'e$iste pas de di""rence entre les
deu$ groupes tudis en termes d'obstruction de la sonde endotrachale, de "rquence
d'atlectasies ou de pneumonies nosocomiales. 'ne autre tude
[',]
a montr que les
per"ormances techniques d'un /C,O h#groscopique n'taient pas altres par un emploi
prolong sur >B heures, rsultats retrouvs dans un autre travail pour une dure d'utilisation
de HA heures
['']
. !avis et al
[1+]
ont valu %.4 patients pour lesquels la dure d'emploi des
/C,O tait en mo#enne de > 6ours et ils rapportent l'absence d'occlusion des sondes
endotrachales, rsultats concordant avec ceu$ de Qolle" et al
[$&]
portant sur %A2 patients
ventils avec le m3me /C,O pour une dure de : 6ours. La limite de cette tude tait que les
patients n'taient valus que les : premiers 6ours d'hospitalisation. !eu$ tudes, une sans
groupe contrEle
['1]
, et l'autre prospective et randomise
['']
, ont valu le changement d'/C,O
tous les : 6ours. Les conclusions sont claires, avec l'absence de risque d'obstruction de la
sonde endotrachale, l'absence d'augmentation de risque d'atlectasies et du besoin d'utiliser
un ,C
['1, '']
. !ans l'tude de Lhomachot et al
['']
, la dure de s6our en ranimation, l'incidence
des d"aillances viscrales, la dure de ventilation mcanique et la mortalit n'taient pas
a""ectes par le changement des /C,O tous les : 6ours.
@ur le plan in"ectieu$, les tudes de !avis et al
[1+]
et de Ricard et al
['1]
montrent que
l'allongement de la dure d'utilisation des /C,O ne s'accompagne pas d'un risque accru de
pneumonie nosocomiale. Ceci est con"irm par le travail prospecti" et randomis de Lhomachot
et al
['']
o7 la densit des pneumonies nosocomiales tait de 2.,F-% 444 6ours de ventilation
arti"icielle lorsque les /C,O taient changs toutes les .> heures et de ..,B-% 444 6ours
lorsque les changements taient e""ectus tous les : 6ours.
Gu total, une utilisation prolonge au&del de .> heures est possible avec les /C,O actuels. Le
changement peut s'e""ectuer toutes les >B heures au moins, et probablement tous les : 6ours,
ceci sous rserve de suivre l'algorithme d'utilisation prsent dans la "igure :. @ur le plan
"inancier, si ces conclusions sont suivies, une importante conomie pourrait 3tre ralise ( pour
une unit de %. lits, avec A4 < de patients ventils pour une dure mo#enne de : 6ours,
l'conomie pourrait 3tre de %4 A:% euros (:4 444 "rancs pour un changement tous les : 6ours
(calculs "aits partir d'un cot de 2 euros pour l'/C,O et pour % 444 patients admis chaque
anne.
Consuences mcaniues ! l'utilisation des changeurs de chaleur et
d'humidit
L'introduction d'un /C, dans le circuit de ventilation en ligne avec le tube endotrachal "ait que
celui&ci n'est pas simplement une partie du circuit de ventilation, mais aussi une partie de la
"ili0re ventilatoire arti"icielle (avec le tube endotrachal, le raccord de conne$ion et la pi0ce en
1. Les modi"ications attendues apr0s mise en place d'un /C,O sont probablement les
suivantes ( une augmentation de l'espace mort, une absence de modi"ication des rsistances
inspiratoires, une augmentation des rsistances e$piratoires et une baisse du volume
compressible
[$1]
. Les consquences potentielles sur la ventilation sont ( une lvation de la
ventilation minute, une h#perin"lation pulmonaire d#namique et une positive end expiration
pressure intrins0que (D//Di qui induisent une augmentation du travail inspiratoire.
"ugmentation des besoins ventilatoires
Dour un niveau donn de ventilation-minute, l'augmentation de l'espace mort conscutive la
mise en place de l'/C,O conduit une baisse de la ventilation alvolaire et une augmentation
de la pression partielle en gaz carbonique (DaC?.. Chez des patients ventils avec une aide
inspiratoire, on a observ une augmentation signi"icative de la ventilation-minute, qui peut 3tre
suprieure % L-min
[$$, $,, $9]
. /n pratique, pour les patients ventils avec une technique de
volume contrEl, il "aut augmenter le volume courant de la valeur de l'espace mort du "iltre
(soit environ F4 :4 mL. Dour ceu$ ventils en aide inspiratoire, il "aut augmenter le niveau
d'aide. Ces rpercussions sont modestes chez des patients au$ poumons sains et-ou peu lss
[$$, $']
) elles reprsentent un baro& et un volotraumatisme supplmentaires chez les autres. /n
cas de s#ndrome de dtresse respiratoire aiguS sv0re, la suppression de l'/C,O peut
s'accompagner d'une baisse tr0s signi"icative de la DaC?. chez les patients soumis une
h#percapnie permissive
[$+]
.
Effets sur les rsistances inspiratoires
Les /C,O sont des dispositi"s basse rsistance ( 4,F moins de > cm ,.?ML
&%
Ms
&%
pour un dbit
de A4 L-minute. Ceci n'a pas de consquence en cas de ventilation en volume contrEl. La
charge rsistive peut 3tre value en comparant les pressions de pic et de plateau avec et sans
/C,O. /n cas de ventilation en aide inspiratoire, la "aible augmentation de rsistance
inspiratoire peut 3tre compense par une augmentation du niveau de l'aide ou une
augmentation du travail ventilatoire si le patient peut le "aire.
-sistance e.piratoire et / positive end e.piration pressure 0 intrins'ue
L'/C,O augmente les rsistances l'e$piration en ralentissant la vitesse du "lu$ gazeu$
e$piratoire. Il en rsulte un risque d'h#perin"lation pulmonaire d#namique quand l'e$piration ne
peut se "aire totalement avant le dbut de l'inspiration suivante. Dlus e$actement, la D//Di
rsulte d'une vitesse d'e$piration trop lente et-ou d'un temps e$piratoire trop court. 'ne
augmentation modre de la D//Di a t retrouve lors de l'emploi d'/C,O, chez des patients
ne prsentant pas de pathologies pulmonaires chroniques
[$$, $9]
. /n revanche, chez des patients
prsentant une bronchopneumopathie obstructive, l'emploi d'/C,O n'augmente pas la D//Di
[7]
.
Ceci s'e$pliquerait par le "ait que la rsistance e$terne impose par l'/C,O pourrait s'opposer
au collapsus bronchique e$piratoire et que le rsultat net serait l'absence de modi"ication de
l'h#perin"lation d#namique.
Cuand elle est prsente, l'augmentation de D//Di pourrait e$pliquer l'augmentation de pression
partielle en o$#g0ne qui a t par"ois observe apr0s introduction d'un /C,O. Le tableau IT
rsume les e""ets mcaniques observs avec les humidi"icateurs acti"s, les /C, et /C,O.
changeurs de chaleur et d'humidit,filtres et temprature corporelle en
anesthsie
La temprature corporelle n'est pas modi"ie pour des interventions de courte dure en circuit
ouvert, que ce soit avec ou sans utilisation d'un /C,O
[1,]
. Dour des interventions de plus
longues dures, les avis sont partags. Certaines tudes retrouvent une meilleure conservation
de la temprature corporelle lors de l'utilisation d'un /C,O. !'autres publications, comme celle
de Koldberg et al
[1&]
, ne retrouvent pas de relation entre le t#pe de conditionnement des gaz
inspirs et la temprature corporelle, mais entre la temprature corporelle et la dure de
l'intervention.
Utilisation des changeurs de chaleur et d'humidit/filtres et
prvention des infections nosocomiales
Principe de filtration
La prsence d'une sonde d'intubation court&circuite une partie des voies respiratoires
suprieures qui est consacre la "iltration des gaz inspirs. La "iltration antimicrobienne
s#stmatique des gaz administrs devient donc indispensable. Le but de cette "iltration est
double ( protger le ventilateur et ses tu#au$ d'un patient potentiellement contaminant et
protger un patient des gaz inspirs d'un ventilateur ou de tu#au$ de ventilateur contamins.
1canismes de la filtration
Les particules sont "iltres selon trois mcanismes qui dpendent de leur taille ( les grosses
particules de plus de % 5m sont arr3tes par interception directe. Ces particules restent
l'e$trieur de la membrane "iltrante ("ig B. Les particules de 4,F % 5m sont "iltres par un
mcanisme d'interception par inertie. Ces particules entrent en collision avec les "ibres de la
membrane lors de la traverse de celle&ci ("ig B. La "iltration des bactries se "ait selon ce
principe. Le dernier principe est l'interception par di""usion. Les particules de taille in"rieure
4,F 5m (les virus sont interceptes lors de leur di""usion au sein du "iltre sous l'e""et de leurs
mouvements broUniens
[1%, $%]
.
'ne "iltration lectrostatique est dcrite par certains "abricants. /lle serait d'autant plus
e""icace que le milieu est sec. Ce mcanisme "onctionnerait donc de "aVon optimale avec un
milieu "iltrant h#drophobe.
1atriau. de filtration
Certains "abricants comme le laboratoire Dall
LW
utilisent des membranes "iltrantes de leur
"abrication. Les autres laboratoires utilisent des membranes "abriques par d'autres
spcialistes de la "iltration, tels que les laboratoires 2 W
LW
. Ceu$&ci proposent des membranes
de qualit et d'e""icacit di""rentes (paisseur, porosit, puissance de "iltration.
Efficacit de la filtration
Lous les "iltres du march ne prsentent pas la m3me e""icacit de "iltration.
Il n'e$iste aucune norme reconnue, ni de consensus, d"inissant les conditions e$primentales
d'valuation de l'e""icacit de ces dispositi"s (matriel utilis, germes tests, concentration de
l'inoculum, nature de l'arosol.... Ginsi, les di""rents procds utiliss par les laboratoires
emp3chent toute comparaison correcte entre les "iltres de di""rentes marques. Les param0tres
variables sont les dbits gazeu$ appliqus, la nature des germes tests, la concentration de
l'inoculum, le nombre total de germes arrivant sur le "iltre, la "aVon dont la dispersion de la
suspension microbienne a t e""ectue et la dure de la "iltration.
2iltration en anesthsie
L'utilisation d'un /C,O au cours de l'anesthsie est longtemps reste, pour certains, une
dpense non 6usti"ie devant la tr0s "aible incidence des pneumopathies postopratoires.
Cependant, Ragg
['+]
rapporte en %HH> qu'un patient avec une hpatite C a contamin quatre
patients qui avaient t ventils avec le m3me ventilateur. Cet argument paraXt su""isamment
"ort pour 6usti"ier l'utilisation d'un /C,O, a"in d'viter la contamination des patients par le
matriel servant la ventilation mcanique. /n dcembre %HH:, la @ocit "ranVaise
d'anesthsie&ranimation recommandait l'utilisation d'un /C,O pour chaque patient pour toutes
les anesthsies avec ventilation mcanique.
8 @'il n'est pas dmontr scienti"iquement qu'un "iltre bactrien et viral diminue la "rquence
des in"ections respiratoires postopratoires, son utilisation est cependant recommande pour
des raisons de prvention des risques potentiels de contamination croise et d'amlioration de
la gestion des changements des circuits. 'n "iltre bactrien et viral pour chaque patient doit
3tre plac au niveau de la pi0ce en 1 et chang apr0s chaque patient. L'h#drophobicit du
mdia "iltrant, l'e""icacit de rtention HH,HHHH <, une rduction de titre teste pour des
micro&organismes (bactries et virus en arosol monodispers et a#ant la plus petite taille
possible sont les crit0res actuellement retenus d'e""icacit microbiologique pour un "iltre
bactrien et viral 9
[1-]
(http ( --UUU.s"ar.org-recomh#giene.html.
Prvention des infections pulmonaires nosocomiales en ranimation
Les pneumonies nosocomiales acquises au cours de la ventilation arti"icielle sont la premi0re ou
la deu$i0me cause d'in"ections nosocomiales chez les patients de ranimation
[%]
. /lles
entraXnent une augmentation de la dure et des cots de l'hospitalisation
[%]
, voire une
augmentation de la mortalit
[$-]
. !e telles complications mritent assurment une prvention
e""icace. !urant la ventilation mcanique avec un ,C, il e$iste une importante condensation
dans le circuit de ventilation qui devient rapidement contamin, ce qui peut 3tre le point de
dpart d'une colonisation bronchique et d'une in"ection secondaire. Les /C,O sont des
dispositi"s qui ont dmontr leur e$cellente capacit "iltrer les bactries vhicules par l'air ou
l'eau
[1%]
. Dar ailleurs, ils rduisent considrablement la condensation dans les circuits. @i ces
proprits semblent tr0s intressantes, il "aut rappeler que les pneumonies acquises sous
ventilation mcanique sont aussi relies la colonisation de l'orophar#n$ et de la trache, et
que de garder propres les circuits de ventilation pourrait n'3tre que de peu de bn"ice. Ceci
est con"irm par plusieurs tudes, o7 l'emploi d'/C,O ne semble pas modi"ier l'incidence des
pneumonies nosocomiales. Compar l'emploi d'un ,C o7 l'incidence des pneumopathies tait
de %%,> < (intervalle de con"iance HF < ( F,> .%,2 <, l'emploi d'un /C,O s'accompagne
d'une incidence de H,B < (intervalle de con"iance HF < ( 2,F .4,. <
[1$]
. !ans deu$
tudes valuant l'utilisation d'/C,O, Lhomachot et al, par comparaison avec des sries
historiques, retrouvaient des densits d'in"ections similaires avec utilisation d'/C,O ou d',C, de
l'ordre de .F 24 pour % 444 6ours de ventilation
['', ',]
. @euls Qirton et al
[$']
retrouvent un e""et
"avorable l'emploi d'un /C,O. !ans cette tude, l'/C,O permet de diminuer signi"icativement
la densit d'in"ections pulmonaires nosocomiales tardives (apparition au&del du troisi0me 6our
de .A-% 444 6ours de ventilation (groupe ,C %.-% 444 6ours de ventilation (groupe /C,O.
Les densits d'in"ection des pneumopathies prcoces (de 4 2 6ours taient semblables dans
les deu$ groupes (2%-% 444 6ours de ventilation Y,CZ et 2F-%444 6ours de ventilation Y/C,OZ.
@elon les auteurs eu$&m3mes, ces rsultats ne concernent que les patients de ranimation
chirurgicale, chez lesquels les pneumonies nosocomiales sont plus "rquentes que pour les
autres patients de ranimation. /n l'tat actuel des connaissances, l'emploi d'/C,O ne peut pas
3tre recommand pour rduire l'incidence des pneumonies nosocomiales en ranimation.
Doints essentiels
[ !ans une grande ma6orit de cas, le conditionnement des gaz inspirs par un /C, est tout "ait
satis"aisant.
[ Les deu$ contre&indications "ormelles l'utilisation d'un /C, sont l'h#pothermie marque (\ 2>
;C et la "istule trachobronchique.
[ L'/C, doit 3tre positionn au&dessus de la sonde endotrachale.
[ Il doit 3tre chang d0s qu'il est souill par les scrtions bronchiques du patient ou tous les :
6ours.
[ Il "aut utiliser un ,C plutEt qu'un /C, en prsence d'aspirations trachales s0ches ou visqueuses,
d'une occlusion de la sonde endotrachale, de la survenue d'une atlectasie ou d'une h#pothermie.
[ Le travail ventilatoire du su6et bronchopathe chronique ventil mcaniquement avec un /C, peut
3tre augment par une lvation de la D//Di et, ainsi, g3ner le sevrage.
[ Gu cours de l'h#percapnie permissive, l'utilisation d'un ,C est pr"rable celle d'un /C,, du "ait
de l'importance de son espace mort.
[ L'incidence des pneumonies acquises sous ventilation mcanique apr0s : 6ours d'utilisation d'un
m3me /C, ne di""0re pas de celle observe apr0s un changement 6ournalier.
Conclusion
L'utilisation des /C, (ou /C,O est satis"aisante et su""isante dans un tr0s grand nombre de
situations cliniques, tant en anesthsie qu'en ranimation. La capacit d'un /C, rchau""er et
humidi"ier devient inadquate quand les aspirations trachales deviennent paisses, quand il
est ncessaire de pratiquer de nombreuses instillations trachales avant les aspirations
trachales, ou devant la survenue d'une occlusion de la sonde d'intubation ou d'une
atlectasie. Il "aut alors avoir recours un ,C.
L'emploi d'un ,C d'emble est pr"rable dans certaines situations comme le s#ndrome de
dtresse respiratoire aiguS de l'adulte a"in de diminuer l'espace mort, chez les su6ets
bronchopathes et lorsque la ventilation-minute est suprieure %F L-minute. L'emploi d'un ,C
est indispensable en cas d'h#pothermie marque ou de "istule bronchopleurale.
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