Estudios Calidad Vida Pacientes

Estudios sobre
la calidad de vida
de pacientes afectados
por determinadas
patologas
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
TITULARIDAD DEL ESTUDIO
AgenciadeCalidaddelSistemaNacionaldeSalud
MinisteriodeSanidadyPolticaSocial
PaseodelPrado,18-20
28071Madrid
DIRECTOR DEL PROYECTO
Dr.XavierBadiaLlach.HealthEconomicsandOutcomesResearch.IMSHealth
COMIT DE DIRECCIN
Dr.EnriqueTerolGarca.AgenciadeCalidaddelSNS.MinisteriodeSanidadyPolticaSocial.Madrid.
Dra.YolandaAgraVarela.AgenciadeCalidaddelSNS.MinisteriodeSanidadyPolticaSocial.Madrid.
Da.MdelMarFernndezMallo.AgenciadeCalidaddelSNS.MinisteriodeSanidadyPolticaSocial.Madrid.
Dra.IrisFaullFleischer.HealthEconomicsandOutcomesResearch.IMSHealth.
EstudiorealizadoporIMSHealthparalaAgenciadeCalidaddelSistemaNacionaldeSalud,MinisteriodeSanidadyPol-
ticaSocial,mayo2008.
Esteinformefinalderesultadosconstade4estudiossobrelacalidaddevida:
1. Evaluacindelacalidaddevidarelacionadaconlasalud(CVRS)enpacientesquehanpresentadounictus
2. Impactoenlacalidaddevidarelacionadaconlasaludenpacientesconcncerdemamaintervenidasquirrgi-
camenteenEspaa
3. Calidaddevidarelacionadaconlasaludenpacientesconprtesisdecaderadurantelarehabilitacin
4. CalidaddevidarelacionadaconlasaluddelpacienteancianofrgilconfrecuentesingresosenEspaa
Y,estIncluidoenelproyectogeneral:Estudioparalamejoradelconocimientosobrelacalidaddevidadelospacien-
tesyevaluacindelosserviciossanitarios
Estedocumentodebecitarsecomo:Estudiossobrelacalidaddevidadepacientesafectadospordeterminadaspatolo-
gas.Madrid:MinisteriodeSanidadyPolticaSocial;2009.
Editaydistribuye:
MINISTERIODESANIDADYPOLTICASOCIAL
CENTRODEPUBLICACIONES
PaseodelPrado,18.28014Madrid
NIPOPapel:351-09-038-6
NIPOenlnea:351-09-039-1
D.L.:M-45388-2009
Imprime:SolanaeHijos,A.G.,S.A.
Estudios sobre
la calidad de vida
de pacientes afectados
por determinadas
patologas
Abreviaturas
ABREVIATURAS
ABVD Actividades Bsicas de la Vida Diaria
AEMPS Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanitarios
AP Atencin Primaria
AVAD Aos de vida perdidos por discapacidad
CCAA Comunidades Autnomas
CIOMS Council for the International Organizations of Medical Sciences
CRD Cuaderno de Recogida de Datos
CVRS Calidad de Vida Relacionada con la Salud
DE Desviacin estndar o tpica
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EQ-5D Cuestionario de salud EuroQoL-5D
EVA Escala Visual Analgica
FECMA Federacin Espaola de Cncer de Mama
GDS Geriatric Depression Scale de Yesavage
GEICAM Grupo Espaol de Investigacin en Cncer de Mama
IMC ndice de Masa Corporal
IMSERSO Instituto de Mayores y Servicios Sociales
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
OCU Organizacin de Consumidores y Usuarios
PA Presin Arterial
PAD Presin Arterial Diastlica
PAS Presin Arterial Sistlica
RSCL Rotterdam Symptom Checklist
SEE Sociedad Espaola de Epidemiologa
SEGG Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa
SEMERGEN Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria
SEOM Sociedad Espaola de Oncologa Mdica
SESPM Sociedad Espaola de Senologa y Patologa Mamaria
SEMFYC Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria
SEN Sociedad Espaola de Neurologa
SERMEF Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica
SNS Sistema Nacional de Salud
SIS Stroke Impact Scale
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
UI Unidad de Ictus
VGI Valoracin Geritrica Integral
ESTUDIOS SOBRE LA CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES AFECTADOS POR DETERMINADAS PATOLOGAS 7
ndice
1. Introduccin 11
2. Caractersticasgeneralesdelproyecto 13
2.1. Objetivodelestudio 13
2.2. Objetivosespecficos 13
2.3. Caractersticastcnicas 13
3. Evaluacindelacalidaddevidarelacionadaconlasalud
(CVRS)enpacientesquehanpresentadounictus 17
3.1. Resumendelestudio 17
3.2. Justificacindelestudio 20
3.3. Objetivosdelestudio 22
3.4. Diseodelestudio 23
3.5. Variableseinstrumentosdemedida.Definicinydescripcinde
lasmediciones 24
3.6. Anlisisestadstico 27
3.7. Resultadosdelestudio 29
3.8. Conclusionesdelestudio 74
3.9. Relacindeinvestigadoresparticipantes 76
4. Impactoenlacalidaddevidarelacionadaconlasalud
enpacientesconcncerdemamaintervenidasquirrgicamente
enEspaa 81
lasmediciones 89
5. Calidaddevidarelacionadaconlasaludenpacientescon
prtesisdecaderadurantelarehabilitacin 167
ESTUDIOSSOBRELACALIDADDEVIDADEPACIENTESAFECTADOSPORDETERMINADASPATOLOGAS 9
lasmediciones 175
6. Calidaddevidarelacionadaconlasaluddelpacienteanciano
frgilconfrecuentesingresosenEspaa 227
lasmediciones 235
7. Conclusionesyrecomendacionesgeneralesdelproyecto 273
8. ANEXOS 277
ANEXO1:CUESTIONARIOEQ-5D 278
ANEXO2:STROKEIMPACTSCALE16 280
ANEXO3:NDICEDEBARTHEL 281
ANEXO4:ESCALACANADIENSE 282
ANEXO5:ESCALADELICTUSDELNIHSS 283
ANEXO6:CUESTIONARIORotterdamSymptomCheckList(RSCL) 285
ANEXO7:ESCALAVISUALANALGICA(EVA)DELDOLOR 287
ANEXO8:ESCALADECADERADEHARRIS 288
ANEXO9:CUESTIONARIOWOMAC 291
ANEXO10:ESCALAMINI-NUTRITIONALASSESSMENT 292
ANEXO11:TESTDEFOLSTEIN(VERSINLOBO)oMINIEXAMEN
COGNOSCITIVO 294
ANEXO12:ESCALADEYESAVAGEABREVIADA 295
ANEXO13:ESCALADEVALORACINSOCIOFAMILIARDEGIJN
(DAZ-PALACIOS) 296
9. Bibliografa 297
INFORMES,ESTUDIOSEINVESTIGACIN 10
1. Introduccin
ElobjetivodelPlandeCalidaddelSistemaNacionaldeSaludeslaimple-
mentacindeestrategiasque,demaneracomplementariaalasquesedes-
arrollan desde los servicios de salud de las comunidades autnomas
(CCAA),garanticenlamximacalidaddelaatencinsanitariaatodoslos
ciudadanosindependientementedesulugarderesidencia.
En el apartado 10.3 del Plan de Calidad se propone la mejora del
conocimientosobrelacalidaddevidadedeterminadosgruposdepacientes.
Su satisfaccin y la medida de su calidad de vida son elementos cruciales
cuandosevaloranresultadosdelprocesodeatencinsanitaria.Estosindi-
cadores no slo son un elemento vlido para evaluar la calidad de la asis-
tencia sanitaria,sino tambin el nico en el que los pacientes expresan su
opininypermitemedirelefectonosolotcnicoqueenellosproducen
laasistenciasanitariaosuprocesodeenfermedad.Haydeterminadospro-
cesos de atencin,situaciones vitales,patologas o eventos a lo largo de la
vidaquesonespecialmentesusceptiblesdeservaloradosenrelacinconsu
efectosobrelacalidadpercibida.
El uso de medidas de Calidad de Vida Relacionada con la Salud
(CVRS)haaumentadodeformasignificativaenlasltimasdcadas
1,2
. La
importanciadelaevaluacindelaCVRSradicaenlanecesidaddeobtener,
medianteotrotipoderesultadosquenoseanlosresultadosclnicostradi-
cionales,el impacto de la patologa en la vida diaria del paciente.La eva-
luacindelaCVRStambinesimportanteparaanalizarlasposiblesdife-
rencias entre tratamientos. La perspectiva del paciente como un enfoque
vlidoenlaevaluacindelosresultadosdeunadeterminadaintervencin,
ha impulsado definitivamente que el conocimiento de la CVRS de los
pacientesseacadavezmsimportanteenlaevaluacindelaefectividadde
lasintervencionesteraputicas
3
.Elobjetivofundamentaldelosinstrumen-
tosparaevaluarlaCVRSesconoceraquellosaspectosrelacionadosconlas
dimensionesmental,fsica,socialypercepcingeneraldesaludautodecla-
radaqueimpactandeformaespecialenlavidadelpaciente
4
.
2. Caractersticasgenerales
proyecto
2.1. Objetivodelestudio
Elobjetodelpresenteestudioeradesarrollarlosobjetivosdelapartado10.3del
PlandeCalidad:larealizacindeestudiosdecalidaddevidaenaquellosgru-
posdepacientesenlosquesehaconsideradoquehayunintersprioritario.
2.2. Objetivosespecficos
Disearyrealizarestudiossobrelacalidaddevidaylasvariablesyfactores
determinantesdelamismaenlassiguientessituaciones:
1. alcabodeunaotrasunictus
2. enpacientesmastectomizadasporcncerdemama
3. enpacientesconunaprtesisdecaderadurantelarehabilitacin
4. enelancianofrgilconreingresosfrecuentes
2.3. Caractersticastcnicas
Pararealizarcadaunodeestosestudios(subproyectos)lametodologaque
sehaseguidoeslasiguiente:
1. Contextualizacin. Seharealizadounarevisinbibliogrficacon
elfindelocalizarlaliteraturapublicadarelevanteparalacontex-
tualizacindelacuestinaestudiar,ascomoparaseleccionarlos
cuestionariosmsapropiadosparalamedicindelaCVRSyper-
cepcindelospacientes.
2. Diseo del estudio. Encadaunodelossubproyectossehansegui-
donormasconsensuadasinternacionalmente.Sehanconceptuali-
zado los objetivos principales y secundarios del estudio y se ha
elaboradoelmejordiseoposibleparalaobtencindelosdatos
que permitan evaluar la(s) hiptesis de trabajo.En cada uno de
losprotocolosdelossubproyectossehandetalladounasinstruc-
ciones a seguir para la administracin de los cuestionarios de
CVRS,tantoenelcasodequeseanautocumplimentadoscomoen
el caso de que sean administrados por el investigador.La meto-
dologadecadaunodelosestudiossedescribedeformadetalla-
daenelprotocolodecadaunodelosestudios.
3. Comit de expertos.Duranteelprocesodediseodecadaunode
los subproyectos se ha definido un comit de expertos que han
colaborado como asesores. Para definir la composicin de cada
unodeestoscomitssehacontadoconlacolaboracinypartici-
pacindelasSociedadesCientficasindicadasencadacasosegn
la temtica del estudio.Cada comit de expertos ha realizado la
revisindelprotocoloyCRDcorrespondienteyharealizadolas
aportacionesquehaconsideradoadecuadas.
Las sociedades mdicas cientficas que han colaborado con los dife-
rentessubproyectossonlassiguientes:
4. Aspectos legales.Tras obtener las aprobaciones necesarias (ver
apartado8)paralarealizacindelosestudios,stossehanlleva-
doacabosiguiendolanormativareferentealaconfidencialidad
de los datos (ver apartado 11 de este documento). Asimismo,
todos los pacientes han sido debidamente informados antes de
participar en el estudio a travs de una hoja de informacin al
pacientediseadadeacuerdoconlosobjetivosdecadaproyecto
ylafirmadelconsentimientoinformado.
5. Seleccin y formacin de los investigadores. Los investigadores
participanteshancontadoconelsoportedeunequipodemonito-
res del estudio que les ha instruido en el proceso de inclusin de
pacientes,larecogidadedatosacordealoestablecidoporelpro-
tocoloascomoenlaadministracindeloscuestionariosemplea-
dos.Elmonitorhamantenidouncontactotelefnicosemanalcon
cada uno de los investigadores participantes en cada uno de los
subproyectosconobjetodesolventaraquellasdudasquepudieran
surgireneldesarrollodelestudio.Losinvestigadoresparticipantes
podancontactarconelmonitorsiemprequefueranecesario.
6. Monitorizacin. El trabajo de campo ha sido monitorizado de
manera centralizada con el fin de obtener la mxima calidad en
losdatosygarantizarsufiabilidad.Sehacontadoconunmonitor
responsabledecadaunodelossubproyectos.
Antesdeliniciodelestudio,elmonitorcontacttelefnicamente
conlosinvestigadoresinteresadosparaconfirmarsuparticipacin
enelproyecto(compromisodelinvestigador),confirmarlosdatos
fiscalesydelcentroparaelenvoyrecogidadelmaterialdelestu-
dio,as como para informar sobre el calendario final,el objetivo
delamonitorizacinylaperiodicidaddelasllamadasdemonito-
rizacin.Durante el trabajo de campo,el monitor ha contactado
semanalmenteconcadaunodelosinvestigadoresparticipantes.
LosCRDsrecibidosenIMShansidorevisadosporelmonitordel
estudio.Ante inconsistencias detectadas y datos recogidos en el
CRDquenoeranlegibles,elmonitorcontactabaconelinvestiga-
dor correspondiente para resolver dichas inconsistencias o inci-
dencias.Paratalefectoelmonitorenviabaunahojaderesolucin
deincidenciasporfaxoe-mailparaqueelinvestigadorladevol-
vieradebidamentecumplimentada,fechadayfirmada(encasode
queseenviaseporfax).
7. Gestin y anlisis de datos.Una vez revisados los CRDs y solu-
cionadas las posibles incidencias, los datos han sido grabados y
analizadosenIMSHealth.Paragarantizarlacalidaddelosdatos
yresultados,lasbasesdedatosdelosestudiostenanaccesores-
tringido,demodoquenielmonitornielestadsticotenanautori-
zacinparamodificarlabasededatoscorrespondiente.
8. Disposiciones legales vigentes. Elestudioseharealizadodeacuer-
doconlasnormasinternacionalesrelativasalarealizacindeestu-
diosepidemiolgicos,recogidasenlasInternationalGuidelinesfor
Ethical Review of Epidemiological Studies (Council for the Inter-
nationalOrganizationsofMedicalSciences-CIOMS-Ginebra,1991)
y las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Epidemiologa
(SEE)sobrelarevisindelosaspectosticosdelainvestigacinepi-
demiolgica.Losproyectosdeestetipodeestudiosdeben,excepto
enciertoscasosespecficos,sometersearevisinporuncomitinde-
pendiente.Porello,cadaunodelossubproyectoshasidosometidoa
laevaluacindeunComitticodeInvestigacinClnica.
9. Evaluacin Beneficio-Riesgo del paciente. El paciente no se
expuso a ningn riesgo adicional por participar en el estudio,ya
quesuinclusinnoconllevabaprcticadiagnstica,evaluadorao
teraputica adicional a la que de por s estimara oportuna su
mdico. Por lo tanto, la participacin en el presente estudio no
implicriesgosobreaadidoalgunoparaelpaciente.Bienalcon-
trario, de su participacin voluntaria en el presente trabajo se
puedenextraerconclusionesqueseandeintersenelfuturopara
lavaloracindelaCVRSdelpaciente.
10. Hoja de informacin y de consentimiento. Antes de la inclusin
deunpacienteenelestudioseleinformabaalyasuacompa-
anteacercadelosobjetivosdelmismo,lametodologaaseguiry
la confidencialidad de los datos.Para ello,se dise una hoja de
informacinalpacienteespecficaparacadasubproyecto.Unavez
informadoelpacientey/oelacompaante,stosdabansuconsen-
timientoescritoparaparticiparenelestudio.
11. Confidencialidad de los datos. Lainformacinreferentealaidenti-
daddelospacientesylosacompaantesseconsideraconfidenciala
todoslosefectos.Laidentidaddelospacientesydelosacompaan-
tesnopuedeserdesveladanidivulgada.Losdatosdelospacientes
recogidosenelCRDduranteelestudiosedocumentarondemane-
raannimaydisociada,vinculndoseauncdigo(nmerodepacien-
te), de manera que nicamente el investigador poda asociar tales
datosaunapersonaidentificadaoidentificable.Labasededatosdel
estudionocontieneidentificacinalgunadelpaciente,nadamsque
uncdigonumricoporelquenoesposibledesvelarsuidentidad.
Dicha identidad quedar siempre dentro de la relacin mdico-
paciente,ynopodrconseguirsesinelconsentimientodeambos.
Para la consecucin del objetivo del estudio,se han realizado cuatro
subproyectosquecorrespondenacadaunadelassituacionesenlasquese
pretendaevaluarlacalidaddevida.Enlosprximossubapartadossedesa-
rrollanestossubproyectos.
3. Evaluacindelacalidad
devidarelacionadaconla
salud(CVRS)enpacientes
quehanpresentadounictus
3.1. Resumendelestudio
Titularidad del estudio
AgenciadeCalidaddelSNS
PaseodelPrado,18-20.
28071Madrid
Director del proyecto
Dr.Xavier Badia Llach.Health Economics and Outcomes Research.IMS
Health.
Comit de direccin
Dr.EnriqueTerolGarca.AgenciadeCalidaddelSNS.MinisteriodeSani-
dadyPolticaSocial.Madrid.
Dra.YolandaAgraVarela.AgenciadeCalidaddelSNS.MinisteriodeSani-
Da.MdelMarFernndezMallo.AgenciadeCalidaddelSNS.Ministerio
deSanidadyPolticaSocial.Madrid.
Dra.Iris Faull Fleischer.Health Economics and Outcomes Research.IMS
Health.
Comit tcnico
Dra.AnaMoralesOrtiz.HospitalSantaMaradelRosell,Cartagena(Mur-
cia). Vocal del rea de Docencia y Formacin Continuada de la Junta
DirectivadelaSEN.
Dr.JoslvarezSabn.HospitalValldHebrondeBarcelona.Coordinador
delGrupodeEstudiodeEnfermedadesCardiovascularesdelaSEN.
Dra. Mara Alonso de Leciana Cases. Hospital Ramn y Cajal, Madrid.
VocaldelGrupodeEstudiodeEnfermedadesCardiovascularesdelaSEN.
Da.MontserratRosetGamisans.HealthEconomicsandOutcomesRese-
arch.IMSHealth.
Da.NriaPeruleroEscobar.HealthEconomicsandOutcomesResearch.
IMSHealth.
Sociedad cientfica avaladora y grupo de expertos
ElestudiocontconelavaldelaSociedadEspaoladeNeurologa(SEN)
ylaparticipacindelossiguientesexpertos:
Dra.Ana Morales Ortiz.Vocal del rea de Docencia y Formacin Conti-
nuadadelaJuntaDirectivadelaSEN.
Dr.JoslvarezSabn.CoordinadordelGrupodeEstudiodeEnfermeda-
desCardiovascularesdelaSEN.
Dra. Mara Alonso de Leciana Cases. Vocal del Grupo de Estudio de
EnfermedadesCardiovascularesdelaSEN.
Tipo de centros en los que se realiz el estudio
Participaronenelestudio,mdicosdeAtencinPrimaria(AP)yneurlo-
gosdediferentescentrossanitariosdeEspaa,cuyarelacinsepresentaal
finaldelestudio.
CEIC que evalu el estudio
ComitticodeInvestigacinClnicadelaFundacinGoliGurina.
Objetivo principal
Conocerelimpactodelaatencinsanitariarecibidaporlospacientesque
presentaronunictusenelltimoaoenlaCVRSposterior.
Diseo del estudio
Estudio epidemiolgico, transversal y multicntrico realizado a nivel
nacional.Dado el carcter transversal del estudio,no se realiz ninguna
visita de seguimiento a los participantes. Los pacientes deban realizar
una nica visita en la que rellenaron los cuestionarios correspondientes
de CVRS y el mdico cumpliment los datos sociodemogrficos y clni-
coscorrespondientes,segnlainformacindisponibleenlahistoriaclni-
caylaaportadaporelpropiopacienteoelacompaanteenelmomento
delavisita.
Enfermedad en un estudio
Enfermedadcerebrovascularagudaoictusagudo,decualquieretiologa.
Poblacin en estudio y nmero total de pacientes
Cadamdicoinvestigadordebaseleccionardeformaaleatoriaunamues-
tra de aproximadamente 10 pacientes que durante el ltimo ao hubieran
sufridounictus,yqueacudieranaconsultaparaunavisitadecontrolycum-
plieranconloscriteriosdeinclusin.
Fuente de financiaciacin
Eltitularfinancilosgastosoriginadosporlaimplementacinyrealizacin
delestudioincluyendolosmaterialesylogsticanecesariosparalacaptura
dedatos,lamonitorizacin,elanlisisestadsticodelosresultadosyelpago
alosinvestigadoresparticipantesenelestudio.
3.2. Justificacindelestudio
Laenfermedadcerebrovascularagudaoictusesunaalteracintransitoria
o permanente, de instauracin sbita, secundaria a una alteracin de los
vasosenceflicosyqueoriginaladisfuncindeunazonadelcerebro.Segn
lanaturalezadelalesinenceflica,sedistinguendosgrandestiposdeictus:
isqumico,debidoaunafaltadeaportesanguneoenunadeterminadazona
delparnquimaenceflico,yhemorrgico,causadoporlaroturadeunvaso
sanguneoenceflicoconextravasacindesangrefueradeltorrentevascu-
lar.Enamboscasosseproducelamuertecelularenelreaafectada,dando
lugaradistintossntomassegnsulocalizacin.
Elictus(tantoelisqumico,quesuponeaproximadamenteun80%de
loscasos,comoelhemorrgico,quesuponeel20%deloscasos)tieneele-
vada incidencia y prevalencia en los pases industrializados, y aumenta
cuantomayoreslaesperanzadevida,yaquelaedadesunfactorderiesgo
no modificable de esta enfermedad. En Espaa la incidencia es de 364
casos/100.000 habitantes en el caso de los hombres y 169/100.000 en las
mujeres,sibienlascifrasensujetosporencimadelos69aosaumentana
2.371y1.493respectivamente,conunaprevalenciaenmayoresde65aos
del7%y6%,loquesuponeaproximadamente400.000sujetosafectadosen
nuestropas
5
.
Adems,elictusesunaimportantecausademortalidad;eslatercera
causa de muerte en Estados Unidos y Europa,y en Espaa es la primera
causa en mujeres y la primera o segunda en hombres, segn las diversas
CCAA
6,7.
Con una elevada incidencia en los pases industrializados,el ictus se
relacionaconunaseriedefactoresderiesgomodificables(comosonhiper-
tensinarterial,diabetesmellitus,dislipemia,enfermedadescardiovascula-
resohbitosdevidapocosaludables,comoeltabaquismoolavidaseden-
taria,entreotros),enlosquesefocalizanlosprogramasdeprevencinycon
algunosfactoresderiesgonomodificables(comolaedadoelsexo)
8
.
Encuantoalprocedimientoaseguirunavezsufridounictus,lacrea-
cindeUnidadesdeIctus(UI)hafacilitadosumanejoclnicoyteraputi-
co,loquesetraduceenunmejorpronsticodedichospacientes(encuan-
toamortalidadydependenciafuncional)
9,10,11,12,13,14,15,16
.LasUIsonunida-
desdecuidadosintermediosconmonitorizacincontinuanoinvasiva,deli-
mitadasgeogrficamentedentrodelosserviciosdeneurologa,enlasqueel
manejodelospacientesestacargodeneurlogosypersonaldeenferme-
ra especializados y que siguen protocolos de actuacin.A modo de resu-
men,lasUIsepuedendefinircomounidadesespecializadasenlaatencin
alpacienteconictusdurantesufaseaguda.LasUIsoncoste-eficaces
17
.
Una revisin sistemtica de la literatura realizada porThe Cochrane
Collaborationpusodemanifiestoqueelingresodelospacientesendichas
unidadesdisminualamortalidadenun17%ylaincidenciacombinadade
mortalidady/odependenciafuncionalenun22%.Otroejemploesunestu-
diorecienterealizadoporelHospitalUniversitarioValldHebron(Barce-
lona),enelqueserelacionlaimplantacindelaUIendichohospitalcon
reducciones del 32,2% en la necesidad de ingreso,del 50% en la estancia
hospitalariaydel37,7%enlamortalidadenpacientesquehanpresentado
unictus.LaexistenciadeUIenlosdistintoscentroshospitalariosespaoles
ysuinfraestructuraesvariable,conloqueesdeesperarqueellosetraduz-
ca en diferencias en trminos de resultados sanitarios segn CCAA;estas
diferencias han sido recientemente denunciadas por la Organizacin de
ConsumidoresyUsuarios(OCU)
18
.
Adems, el ictus es la primera causa de discapacidad en el adulto
(hastael53%delospacientesquedaconalgngradodedependencia)yla
segundadedemencia(entreel30yel50%depacientespresentandeterio-
rocognitivo)
19
,locualimplicaunimportanteconsumoderecursos(aproxi-
madamente el 4% del gasto sanitario),sin contar los costes indirectos y a
largo plazo
20,21
. El ictus ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de
enfermedadenEuropa,demaneraqueun6,8%delosaosdevidaperdi-
dosajustadospordiscapacidad(AVAD:aosdevidaperdidos+aosvivi-
doscondiscapacidad)sonatribuiblesaste
22
.
Unterciodelospacientesquehansufridoysobrevividoaunictuspre-
sentanungradodeinvalidezpermanentequeleshacedependerdeuncui-
dadorpararealizarlasactividadeshabituales.Considerandolaaltatasade
invalidezqueresultacomoconsecuenciadelictus,enmuchasdelasocasio-
nes,loscuidadoresdeestetipodepacientessonfamiliaresquesevenobli-
gadosacambiarsushbitosoinclusoaabandonarsuactividadlaboral,lo
que genera una alteracin importante en la vida del paciente, pero muy
especialmenteenladelcuidador
23
.
Elictussuponepuesunimportanteproblemasociosanitariodadoque
generaungrancostedebidonosloalaatencindurantelafaseaguda,sino
queescausadesecuelasdedistintogrado.Enmuchoscasosdichassecuelas
causandependenciaysiempreafectanalacalidaddevidadelpacienteysus
cuidadores.stohacenecesarialaorganizacindeunadecuadosistemade
atencinentodaslasfasesdelaenfermedad
24,25
.
En cuanto al impacto que esta afectacin supone en la CVRS del
paciente,objeto de nuestro estudio,se ha realizado una bsqueda biblio-
grfica en las principales bases de datos (ndice Mdico Espaol, ndice
BibliogrficoEspaolenCienciasdelaSalud,Medline,BibliotecaCochra-
ne Plus),tomando como principales descriptores los trminos:accidente
cerebro-vascular y calidad de vida. Los resultados de dicha bsqueda
reflejanelconsiderableimpactoquesuponeelsufrirunictusparalaCVRS
durantelosaosposterioresaste
26,27
.Sinembargo,sehandetectadodiver-
genciasenlosfactoresexplicativosdeestarelacinentreictusyCVRSen
funcindelosestudiosrealizados.Entrelosfactoresenlosqueseobtiene
unamayorhomogeneidaddestacanlapresenciadedolor
28,29
,ladepresin
30
o el nivel de discapacidad
31,32
.Otros,como son la edad,el gnero,el nivel
socioeconmico, el tipo de ictus, la localizacin o el tamao de la lesin
cerebral, han mostrado una relacin estadsticamente significativa con la
CVRSenalgunosestudiosperonoenotros.Encuantoalarelacindela
CVRS y la utilizacin de las UI,los estudios son escasos y presentan pro-
blemasmetodolgicos(tamaomuestralreducido,cuestionariosgenricos,
pocosestudiosenelmbitoespaol),quedificultanquelosresultadosobte-
nidosseanextrapolablesalaprcticahabitualenEspaa
33,34
.
El presente estudio de ictus se plante con el objetivo de obtener
informacin sobre la afectacin en la CVRS de los pacientes, de forma
generalypordimensiones,yevaluarelimpactodelavariabilidadasisten-
cialentrminosdeCVRS,enunamuestrasuficientedepacientesdeictus
para obtener una valoracin a nivel nacional. Para ello se cont con dos
cuestionariosdecalidaddevida:unogenricoyotroespecficoparaictus.
3.3. Objetivosdelestudio
Objetivo principal
Conocerelimpactodelaatencinsanitariarecibidaporlospacientesque
habanpresentadounictusenelltimoaoenlaCVRSposterior.
Objetivos secundarios
Describirelperfilsociodemogrficoyclnicodelospacientesque
presentaronunictusduranteelltimoao.
ObtenerinformacinsobrelaCVRSdelospacientesquepresen-
taronunictus.
Obtenerinformacinsobrelavariabilidadobservadaanivelespa-
ol,entrminosdeatencinsanitariarecibidaporlospacientesque
presentaronunictus.
Identificarlosfactoresquecondicionandichavariabilidadasistencial.
EvaluarelimpactodelavariabilidadasistencialenlaCVRS.
3.4. Diseodelestudio
3.4.1. Fuente de informacin y mbito
LasvariablesdelestudiofueronrecogidasmedianteunCuadernodeRecogi-
dadeDatos(CRD)especialmentediseadoparaelestudio.Losinvestigado-
resdelpresenteestudiofueronmdicosdeAPyespecialistasenneurologade
diferentescentrossanitariosdeEspaa.
3.4.2. Definicin de la poblacin en estudio:
criterios de seleccin
Casos evaluables
Pacientesde18omsaosdeedad.
Pacientesqueduranteelltimoaopresentaronalgnictus.
Pacientesquedieronsuconsentimientoinformadoparaparticipar
en el estudio o bien sus acompaantes,en el caso de que los pro-
blemasdesaludlesimpidierancontestarloscuestionariosdelestu-
dio.Parapoderresponderaloscuestionarioselacompaantedeba
convivirconelpaciente.
Casos no evaluables
Pacientes que presentaban alguna enfermedad no relacionada con el ictus
que,segncriterioclnico,podaimpactardeformaimportanteenlaCVRS
de los pacientes (como enfermedad de Parkinson,demencia, depresin o
Alzheimer,entreotras).
Pacientes y/o acompaante (en el caso de que fuera ste el que res-
pondaaloscuestionarios)quenosupieranleerniescribir.
3.4.3. Seleccin de la muestra y periodo
de observacin
Cada mdico investigador deba seleccionar de forma consecutiva a aproxi-
madamente 10 pacientes que acudieran a consulta,que hubieran sufrido un
ictusduranteelltimoaoyquecumplieranconloscriteriosdeseleccin.
3.4.4. Predeterminacin del tamao muestral
El tamao muestral del estudio deba permitir evaluar la CVRS de los
pacientes del estudio y determinar los aspectos del manejo del ictus,rela-
cionadosconlaCVRSposteriordelpaciente.Dadoqueeltamaomuestral
necesarioparaestesegundoobjetivoerasuperior,serealizelclculodel
tamaomuestralenbaseadichoobjetivo.
Paraevaluarlarelacinentreunavariablecategricaconunmximo
de4categorasderespuesta(aspectosdelmanejo)yunavariablecontinua
(CVRS),definiendounadiferenciamoderadaadetectarentrecategorasde
respuesta
35
,conunniveldesignificacinde0,05yunpoderestadsticode
0,80, se requera una muestra mnima de 484 pacientes. La muestra final
obtenidaenelestudiofuede356pacientes,muestraquepermitedetectar
diferenciasdefinidascomomoderadasentregrupos.
3.5. Variableseinstrumentosdemedida.
Definicinydescripcindelasmedidas
3.5.1. Variable principal del estudio
ParalaevaluacindelaCVRSseutilizarondoscuestionarios,unogenri-
coyotroespecficoparapacientesconictus.Elcuestionariogenricoper-
miti evaluar la CVRS de los pacientes en comparacin con la poblacin
general,mientrasqueelcuestionarioespecficopermitiunamejoridenti-
ficacindelosfactoresrelacionadosconlaCVRS,dadoquealtratarsede
un cuestionario especfico es ms sensible a diferencias entre grupos.
Ambos cuestionarios fueron cumplimentados por el paciente, aunque en
aquelloscasosenlosqueelpacienteeraincapazdeleerycomprenderlas
cuestiones,debaserunfamiliaroacompaantequienloscumplimentara.
Elfamiliaroacompaantedebaconvivirconelpaciente,conelfindecum-
plimentarloscuestionariosconlamayorprecisinposible.
El cuestionario genrico que se utiliz fue el EQ-5D
36
(anexo 1), que
consta de dos apartados:el sistema descriptivo y la EscalaVisualAnalgica
(EVA).El sistema descriptivo contiene 5 preguntas en las que se evalan 5
dimensionesdelaCVRS:movilidad,cuidadopersonal,actividadescotidianas,
dolor/malestaryansiedad/depresin.Cadapreguntatiene3opcionesderes-
puestaquevande1notengoproblemasa3tengomuchosproblemas.En
laEVA,elpacientedebapuntuarsuestadodesaludenunaescalaquevade
0(peorestadodesaludimaginable)a100(mejorestadodesaludimaginable).
EntreloscuestionariosgenricosseseleccionelEQ-5Dportratarse
de un instrumento culturalmente adaptado y ampliamente validado en
poblacinespaola;pordisponerdepuntuacionesestndar,obtenidasdela
poblacin general,que pueden utilizarse como valores de referencia para
comparar con las puntuaciones obtenidas por los pacientes del estudio,y
definirdeestemodoelimpactodelaenfermedadenlaCVRS;porserun
cuestionario de fcil y rpida cumplimentacin; y por haberse utilizado
anteriormenteenpacientesconictus.
Entre los cuestionarios especficos se utiliz el Stroke Impact Scale
(SIS)
37
. Es un instrumento diseado para detectar las consecuencias del
ictus en la CVRS de los pacientes,especialmente en casos de ictus leves a
moderados.SedisponededosversionesdelSIS:laversin3.0con59tems
ylaversinreducidade16tems,denominadaSIS-16.staltimaeslaque
seutilizenesteestudio.
Entre los posibles cuestionarios especficos se seleccion el SIS-16
(anexo2)frenteaotrasescalas,comoelcuestionariodelNationalInstitute
of Health Stroke Scale (NIHSS)
38
por dos motivos principales.En primer
lugarporqueelSIS-16hasidomsutilizadoyadaptadoamultituddeidio-
masyensegundolugarporqueelcuestionarioNIHSSreflejalasintomato-
logayelestadofuncionalmsquelaCVRSengeneral.Dehecho,Carod-
Artal en su artculo de revisin de cuestionarios de CVRS comenta que
dichaescalamidelaafectacinneurolgicaynosirveparaevaluarlaCVRS
percibidaporlospacientesquehansobrevividoaunictus
39
.
3.5.2. Otras variables del estudio
Variables sociodemogrficas
Edad.
Sexo.
Niveleducativo.
Convivenciaantesydespusdelictus(siel/lapacientevivasolo/a,
confamiliares,enunpisoasistidooenunaresidencia).
Situacin laboral del/de la paciente antes y despus del ictus (tra-
bajaba,trabajaba pero tena baja,parado/a con/sin subsidio,dedi-
cado/apreferentementealaslaboresdelhogar,estudiante,incapa-
cidad,jubilado/aporedad,jubilado/aanticipadamenteuotrasitua-
cin).
Variables clnicas: Lassiguientesvariablesserecogieronparaevaluarsu
relacinconlaCVRSdelospacientes:
Factoresderiesgodeictus:
c Hbitotabquico.
c Consumodealcohol.
c Tensinarterial.
c Frecuenciacardiaca.
c Variablesantropomtricas:peso,tallaypermetroabdominal.
Enfermedades previas a la presentacin del ictus:se recogieron
unaseriedeenfermedadesquepodanestarrelacionadasconel
ictus.
Caractersticas del ictus:
Tipo de ictus: ataque isqumico transitorio, infarto cerebral o
hemorragiaintracerebral.
Topografadelictus:Enelcasodelictusisqumico,latopografase
categoriz en carotdeo, vertebrobasilar o indeterminado. En el
casodehemorragiaintracraneallatopografaseclasificenlobar,
profunda,cerebelosaodetroncocerebral.
Etiologadelictus:Enelcasodeictusisqumico,laetiologasecla-
sificenaterotrombtico,cardioemblico,detipolacunar,decausa
inhabitualodeetiologaindeterminada.Enelcasodehemorragia,
la etiologa se clasific en cerebral primaria, cerebral secundaria,
subaracnoidea,subdural/epiduralointraventricular.
Historia del ictus:
Fechadeldiagnstico.
Tiempotranscurridodesdelaaparicindelossntomashastalalle-
gadaalhospital.
Tipodecentroalqueacudielpacientetraselictus(hospitalque
disponadeunidadespecficadeictus,hospitalconserviciodeneu-
rologayhospitalquenodisponadeunidadespecficadeictusni
deServiciodeneurologa).
Unidadqueasistialpaciente:Unidaddeictus,UCI,Neurologau
otros.
Ingreso hospitalario tras las 48 horas del ictus: Se recogi si el
paciente fue o no hospitalizado,y en caso afirmativo,la fecha,la
unidadhospitalariayladuracindelingreso.
Tratamientorecibidoparaelictus(alalta).
Intervencionesquirrgicasdebidasalictus.
Complicacioneshospitalarias.
Seguimiento del ictus:
Mdicoquerealizelseguimientotraselictus:mdicodeatencin
primaria,neurlogouotro.
Recursosusadostraselictus.Serecogisielpacienteutiliz,trasel
altahospitalaria,algunodelossiguientesrecursos:institucionaliza-
cin, atencin domiciliaria, ayuda material (ortopdica), ayudas
paralaadaptacindelespaciovitaluotros.
Serecogisielpacienterecibionotratamientorehabilitador,en
caso negativo se valoraron las causas (por indicacin del mdico
especialista,nodisponibilidaddelrecursoenelcentrodereferen-
cia,porotrasenfermedadesquelocontraindicaron,porbajosnive-
lesdeatencinycolaboracindelpaciente,nodisponibilidaddeun
entornofamiliaradecuadouotras),yencasoafirmativoserecogi
eltipoderehabilitacin(logopedia,fisioterapia,terapiaocupacio-
naluotros)yelcentrodondelarealiz.
Elnivelfuncionaldelospacientesseevalu,endistintosmomentos
deltiempo,medianteelndicedeBarthel(anexo3),laescalaCana-
diense(anexo4)ylaescaladeictusdelNIHSS(anexo5).Siemprey
cuandolainformacinestuvieradisponible,lavaloracindelndice
de Barthel se obtuvo previa al ictus, al momento del alta y en el
momento de la visita del estudio;la valoracin de la escala Cana-
dienseantesdelictusyenelmomentodelaltahospitalaria;ylaesca-
ladelictusdelNIHSSenelmomentodelingresoporictusyalalta.
Tratamientoenelmomentodelestudio.
3.6. Anlisisestadstico
3.6.1. Gestin de datos
Losdatosregistradosporelinvestigadorfueronrevisadosporelmonitordel
estudio con el objetivo de detectar informacin ausente e inconsistencias en
losdatos.Lainformacinfaltanteoinconsistenteenlasvariablesimprescindi-
blesparaelestudiofuerecuperada,siemprequefueposible,porelmonitordel
estudio.IMSHealthnicamentemodificlainformacininicialfacilitadapor
elinvestigadorcuandodisponadelacorreccinfirmadaporelinvestigador
correspondiente.Unavezrecuperadalainformacin,sevalidlabasededatos
paraasegurarlacalidaddelamisma,posteriormenteserealizelcierreyse
comenzconelanlisisestadstico.Labasededatosdelestudioespropiedad
delaAgenciadeCalidaddelSNSdelMinisteriodeSanidadyPolticaSocial.
3.6.2. Poblacin de estudio
Se incluy en la poblacin de anlisis todos los pacientes incluidos en el
estudioyquecumplieronconloscriteriosdeseleccindefinidos.
3.6.3. Anlisis estadstico
Caractersticas sociodemogrficas y clnicas de la poblacin
Serealizunanlisisdescriptivodelascaractersticassociodemogrficasy
clnicas de la poblacin de estudio. Como variables sociodemogrficas se
describieronlaedad,elsexo,eltipodeconvivencia,lasituacinlaboralyel
nivel educativo. Como variables clnicas se incluyeron todas las variables
relacionadasconlahistoriaclnicadelpacienteylascaractersticasdelictus.
Descripcin de la CVRS
Se realiz un anlisis descriptivo de la CVRS de los pacientes,utilizando
tantoelcuestionariogenrico,EQ-5D,comoelcuestionarioespecfico,SIS-
16.EnelcasodelEQ-5Dlaspuntuacionesobtenidasporlospacientesdel
estudiosecompararonconlaspuntuacionesobtenidasenpoblacingene-
ral,trasajustarporgruposdeedadysexo.Losvaloresdepoblacingeneral
delEQ-5DseobtuvierondelaEncuestadeSaluddeCataluade1994.
Determinacin de factores relacionados con la CVRS
Para evaluar el impacto de la atencin sanitaria recibida por los
pacientesdurantelafaseagudadelictusenlaCVRSduranteelaoposte-
rior al evento, se compararon todas aquellas variables relacionadas en la
atencinsanitariaconlaCVRSobservadaalcabodeunao,utilizandolas
pruebas bivariantes adecuadas a las caractersticas de las variables. Con
todaslasvariablesidentificadascomorelacionadasconlaCVRS,teniendo
encuentaunniveldesignificacinde0,1,serealizunmodeloderegresin
utilizandoelmtodobackwardparalaseleccindelasvariablesexplica-
tivas.
Aspectos analticos generales
ParaelanlisisdelosdatosseutilizelprogramaestadsticoSPSSversin
15.0.Entodaslaspruebasestadsticasrealizadasconlasvariablesderesul-
tadosseutilizunniveldesignificacinestadsticade0,05.Paraladescrip-
cindevariablescontinuasseutilizlamedia,desviacinestndar,mnimo,
medianaymximo.Paraladescripcindevariablescategricasseutilizel
nmeroyelporcentajedepacientesporcategoraderespuesta.
3.7. Resultadosdelestudio
Seincluyeronuntotalde357pacientesenelestudio,aunqueunodeellos
seexcluypornocumplirconunodeloscriteriosdeevaluacin,dadoque
habasufridounictusunaoynuevemesesantesdelafechadeinclusin
enelestudio.Porlotanto,lamuestrafinaldelestudiolaformaronuntotal
de356pacientesevaluables.
3.7.1. Caratersticas sociodemogrficas y clnicas
de la poblacin
La edad media (DE) de los pacientes del estudio fue de 71,5 (11,3) aos
(Tabla1),el55,5%deelloseranmujeres.
Comopodemosobservarenla,lospacientestenanunamedia(DE)
de 74,0 (11,9) Kg de peso y una altura media (DE) de 164,3 (8,5) cm.La
media(DE)delIMCerade27,5(4,6)Kg/m2ylamedia(DE)delacircun-
ferencia abdominal de 94,0 (12,0) cm. La muestra la distribucin de los
pacientessegnelniveldeIMC.El21,91%delospacientesdelestudioten-
analgngradodeobesidadysloel29,3%presentabannormopeso(IMC
<25kg/m
2
).
Figura 1. Distribucin de los pacientes segn el IMC
LaTabla 1 muestra tambin que la media (DE) de laTAS y laTAD
eran138,4(17,4)y79,7(10,8)mmHg,respectivamente,yquelamedia(DE)
de la frecuencia cardaca se situ en 74,7 (10,2) latidos/minuto. En el
momento de la visita del estudio,las cifras deTAS fueron elevadas en un
33,5% de los pacientes del estudio y las de TAD fueron elevadas en un
12,7%.
Figura 2. Distribucin de los pacientes segn alteracin de los valores de
presin arterial
EnlaTabla2sedescribenotrascaractersticassociodemogrficasyde
estilosdevidadelospacientes,destacandoqueel51,3%delosparticipan-
tesenelestudiotenaestudiosprimariosoequivalentes,lamayoraeranno-
fumadores(57,3%)yel75,4%afirmaronnoconsumiralcohol.
El14,9%delospacientesqueindicaronserfumadoresconsumanuna
media (DE) de 21,2 (12,5) cigarrillos al da.Los 99 (27,8%) exfumadores
incluidos en el estudio haban abandonado el hbito tabquico haca una
media(DE)de14,2(9,3)aos.Entrelospacientesqueindicaronconsumir
alcohol,lasbebidasmsfrecuentesfueronvinoocava,conunamedia(DE)
de7,4(5,3)vasos/copasalda,ylacervezaconalcohol,conunamedia(DE)
de5,6(3,6)vasos/copasalda.
Lamayoradelospacientesrefirieronestarconviviendoconfamilia-
res,un82,9%antesdesufrirelictusyun80,9%despusdelepisodio.Cabe
destacar que 22 pacientes (un 6,2% de los pacientes del estudio) seguan
viviendosolosdespusdehabersufridounictus.(Figura3,Tabla3).
Figura 3. Convivencia del paciente antes y despus del ictus
Lamayoradelospacientesdelestudioestabanjubiladosoeranpen-
sionistas,un 62,4% antes del ictus y un 69,4% despus del ictus (Figura 4,
Tabla3).
Figura 4. Actividad econmica antes y despus del ictus
Lasenfermedadespreviasalepisodiodeictusmsfrecuentesentrelos
pacientes del estudio fueron la hipertensin arterial,con un 73,6% de los
pacientes,ylasdislipemias,conun47,5%(Tabla4).
3.7.2. Caractersticas, historia y seguimiento del ictus
Un60,8%delospacientesquesufrieronunictusenlos12mesesanteriores
a la participacin en el estudio presentaron un infarto cerebral, segn se
indicabaenelinformehospitalario,un27,9%unataqueisqumicotransi-
torioyun10,1%unahemorragiaintracraneal(Tabla5).
Lamayoradelosictusisqumicosfuerondelocalizacincarotdea(el
53,8%) y de etiologa aterotrombtica (el 42,1%) (Tabla 6).Las hemorra-
gias intracerebrales fueron, en su mayora, de localizacin profunda
(47,4%)olobar(39,5%).Laetiologadelahemorragiafueprincipalmente
cerebralprimaria,enun36,1%delospacientes,ycerebralsecundaria,enun
27,8%delospacientes(Tabla7).
Eltiempomedio(DE)transcurridoentrelaaparicindelosprimeros
sntomas y hasta que el paciente lleg al hospital fue de 14,9 (80,8) horas,
conunmnimode4horasyunmximode60das.
LaTabla8muestraeltipodecentroyunidadenlaquefueatendido
elpacientetraspresentarelictus.El61,9%delospacientesfueronatendi-
dos en hospitales con servicios de neurologa; el 59,3% del total de los
pacientesfueronatendidosenalgnmomentoenunserviciodeneurologa.
Esdedestacarque,aunque91delospacientesfueronatendidosenhospi-
talesquedisponandeunidaddeictus,nicamente59fueronasistidospor
unaunidaddeictusenalgnmomentodelepisodio.
El86,8%delospacientesseguaenrgimendeingresohospitalario48
horasdespusdehabersufridoelictus.EnlaTabla9sepuedeobservarque
lamayoradelospacientes(el66,1%)ingresenelserviciodeneurologa
yquenicamenteel16,3%lohicieronenunaunidaddeictus.Lospacien-
tesestuvieroningresadosunamedia(DE)de12,8(12,9)das,conunmni-
mode1dayunmximode104das.El60,6%delospacientesnosufrie-
roncomplicacionesdebidasalictus.Entrelospacientesquesufrieroncom-
plicacioneslamayora(28,6%)eranneurolgicas.
Nuevepacientes,el2,6%,fueronintervenidosquirrgicamentedebido
alictusquehabansufrido.EnlaTabla10sedetallanlasintervencionesrea-
lizadas,cabedestacarquelamsfrecuentefuelacraneotoma,realizadaen
4pacientes(el44,4%).
La Tabla 11 detalla las complicaciones que sufrieron los pacientes
debidoalictus.Enellaobservamosquelasenfermedadespresentadascon
mayorfrecuenciasonlasdelsistemanerviosoydelosrganosdelossenti-
dos, sufridas por un 82,6% de los pacientes; por detrs encontramos las
enfermedades del sistema circulatorio, presentadas en un 13,5% de los
pacientes.
En el momento del alta hospitalaria los frmacos prescritos con una
mayor frecuencia eran los antitrombticos y antiagregantes plaquetarios
(grupoB01A),prescritosaun86,0%delospacientes,seguidosdelosagen-
tes modificadores de los lpidos (grupo C10A), prescritos en un 46,6%
(Tabla12).
Una vez que el paciente haba sido dado de alta en el hospital, los
mdicosquehicieronelseguimientodelictuseranelmdicodeAtencin
Primariaenun81%deloscasosyelneurlogoenun76,4%deloscasos.
Enun53%delospacienteselseguimientolohicieronambos(Tabla13).La
Tabla 13 muestra tambin,una descripcin de los recursos utilizados con
mayorfrecuenciaporlospacientestraselictus.Lamayoradelospacientes
recibieronatencindomiciliaria(36,0%).
Trashabersufridounepisodiodeictus,el49,9%delospacientesrea-
lizalgntipoderehabilitacin.Delospacientesquenorealizaronrehabi-
litacin, el 43,8% no la hicieron por indicacin del mdico. La Tabla 14
muestralosmotivosporlosquealgunospacientesnorealizaronrehabilita-
cin.
Untotalde168pacientes(94,9%)realizaronfisioterapiacomoforma
derehabilitacin,lamayoradeellosenelambulatorio(43,8%)oenelhos-
pital(43,1%).LaTabla15muestraeltipodecentrosenlosquelospacien-
tesrecibieroncadatipoderehabilitacintraselictus.
En la Figura 5 y en laTabla 16 se puede ver que el episodio de ictus
afectalniveldefuncionalidaddelospacientes,dadoqueenelmomento
delaltaseobservunadisminucinenlastresescalasdevaloracinrecogi-
dasenelestudio:elndicedeBarthel(0dependientey100totalmenteinde-
pendiente),la escala canadiense (0 menor afectacin y 10 mxima afecta-
cin)ylaescaladelictusdeNIHSS(0menorafectaciny10mximaafec-
tacin).La escala de Barthel,recogida tambin un ao despus del ictus,
reflejaquelospacientesconictusrecuperanalcabodeunaolafunciona-
lidad,aunquedeformaparcialdadoquenoalcanzanelnivelprevioalepi-
sodio.
Figura 5. Nivel funcional del paciente segn el ndice de Barthel, la escala
del ictus del NIHSS y la escala canadiense.
Elgrupofarmacolgicoconelqueconmayorfrecuenciaestabansien-
do tratados los pacientes del estudio en el momento de la visita eran los
antitrombticosyantiagregantesplaquetarios(grupoB01A),utilizadosen
un85,4%delospacientes;seguidodelosagentesmodificadoresdeloslpi-
dos(grupoC10A),prescritosenun53,7%(Tabla17).Enelmomentodela
visitaseobserv,respectoalmomentodelaltahospitalaria,unmayoruso
deagentesmodificadoresdeloslpidos.
3.7.3. Descripcin de la CVRS
Lasactividadescotidianasylamovilidadfueronlasdosdimensionesdelsis-
temadescriptivodelcuestionarioEQ-5Dquesevieronmsafectadasenlos
pacientesquehabansufridounictusduranteelltimoao.Un21,8%de
lospacientesnoerancapacesderealizarsusactividadescotidianasyhasta
un9,6%tenanqueestarencama.EnlaTabla18semuestraunadescrip-
cindelniveldeproblemasdeclaradosporlospacientesencadaunadelas
dimensionesdelEQ-5D.
TrasobservarlosresultadosobtenidosenelEQ-5Dpodramosdefi-
nir al paciente que ha sufrido un ictus en los ltimos 12 meses,desde el
puntodevistadesuCVRS,comounsujetoquetienealgunosproblemas
para caminar,sin problemas para el cuidado personal,aunque con algu-
nosproblemaspararealizarsusactividadescotidianas,queademstiene
un moderado dolor o malestar y se siente moderadamente ansioso o
deprimido.
Lapuntuacinmedia(DE)obtenidaenlaEVAdelEQ-5Dfuede56,0
(23,7)puntos,enunaescalaqueoscilade0Peorestadodesaludimagina-
blea100Mejorestadodesaludimaginable.
La Figura 6 muestra la comparacin del porcentaje de pacientes del
estudioquepresentabanproblemasencadaunadelasdimensionesdelEQ-
5D con la poblacin general,tras ajustar por grupos de edad y gnero.La
mismacomparativasepresentatambinparalapuntuacinobtenidaenla
EVA.
EnloqueserefierealaEVAdelcuestionario,seobservaqueentrelos
hombresdelestudiolapuntuacinobtenidasemantuvomsestableinde-
pendientementedelaedad,queenlapoblacingeneral.Enelcasodelas
mujeresdelestudio,laCVRS,valoradamediantelaEVA,presentunaten-
denciaadeteriorarseamedidaqueaumentabalaedad,talycomoseobser-
vatambinenlapoblacingeneral.
Figura 6. Descripcin de las puntuaciones obtenidas por los pacientes del
estudio en el EQ-5D con las puntuaciones obtenidas en poblacin general
segn grupos de edad y sexo
La escala especfica del SIS-16 evala tambin la CVRS de los pacien-
tes pero se centra ms en la presencia de problemas para la realizacin de
las actividades de la vida diaria. En el presente estudio la media (DE) de la
puntuacinobtenidaporlospacientesenelmomentodelavisitafuede57,8
(18,9)(Tabla20).
3.7.4. Determinacin de factores relacionados con
la CVRS
AlcompararlaCVRSdelospacientessegnsugneroseobservque,tanto
paralaEVAdelEQ-5DcomoparaelSIS-16,lasmujerespresentabanunapeor
CVRSqueloshombresdeformaestadsticamentesignificativa(Tabla21).
EnlaTabla22tambinpodemosobservarquelaCVRSsecorrelacio-
nanegativamenteconlaedaddelpacienteyconsuIMC,deformaestads-
ticamente significativa aunque con una magnitud pequea.No se observ
ningunarelacinestadsticamentesignificativaentrelaCVRSylacircunfe-
renciaabdominal.
La EVA del cuestionario EQ-5D no detect diferencias estadstica-
mentesignificativasenlaCVRSreportadaporlospacientessegnsunivel
educativo.Sin embargo,la escala SIS-16 s reflej un mayor nivel de inca-
pacidadentreaquellospacientesquepresentabanunniveldeestudiosms
bajo(p<0,01).
Al valorarse la relacin entre la CVRS y el tipo de convivencia del
paciente,seobservquesegnelSIS-16lospacientesquevivanacompa-
ados mostraban una menor incapacidad respecto a los que vivan solos,
siendo la diferencia entre ellos estadsticamente significativa (p<0,01)
(Tabla 24). Este resultado evidencia que los pacientes que presentan un
nivelinferiordeincapacidadderivadodelictuspuedenvivirsolos,mientras
que los pacientes con mayor nivel de incapacidad deben vivir siempre
acompaados,debidoalaslimitacionesparalarealizacindelasactivida-
desdelavidadiaria.
LaCVRSdelospacientesmostrdiferenciasestadsticamentesignifi-
cativas en funcin del hbito tabquico de los pacientes.Para la EVA del
EQ-5Dseobservarondiferenciasestadsticamentesignificativasenlapun-
tuacinobtenidaentreno-fumadoresyexfumadores(p=0,03),presentando
stosltimosmejorCVRS;mientrasqueparaelSIS-16seobservarondife-
rencias estadsticamente significativas entre los no-fumadores y los fuma-
dores (p=0,025) y entre los no-fumadores y los exfumadores (p=0,011)
(Tabla25).
TantoparalaEVAdelEQ-5DcomoparaelSIS-16seobservarondife-
rencias estadsticamente significativas en la CVRS segn el consumo de
alcohol del paciente (p=0,04 y p=0,03, respectivamente), de manera que
referan tener mejor CVRS aquellos que consuman alcohol (Tabla 26).
Esteresultadopuedeverseconfundidoporelhechodequeelconsumode
alcohol es ms frecuente entre los pacientes que presentan menos limita-
cionesenlasactividadesdelavidadiaria,yqueporlotantopresentanuna
mejorCVRS.
Seobservarondiferenciasestadsticamentesignificativastantoparala
EVAcomoparaelSIS-16(p<0,01paraambos)entrelosdiferentestiposde
ictus que presentaron los pacientes,siendo los pacientes que sufrieron un
ataqueisqumicotransitoriolosquereferantenerunamejorCVRS,fren-
tealosquepresentaronuninfartocerebralounahemorragiaintracerebral
(Tabla27).
Enrelacinalasenfermedadespreviasquepresentabanlospacientes,
se observ una peor CVRS (p<0,05) entre los pacientes afectos de hiper-
tensin arterial, diabetes mellitus, complicaciones de la diabetes mellitus,
arritmiascardacasporfibrilacinauricular(ACxFA),obesidadydemencia
u otra alteracin cognitiva. Para cada una de las enfermedades descritas,
presentaban peor CVRS los pacientes con alguna de estas patologas que
lospacientessinsta.Paralasotrasenfermedadespreviasqueespecificaron
los pacientes participantes en el estudio no se encontr relacin con la
CVRSalcabodeunaodesufrirelepisodiodeictus.LaTabla28muestra
los estadsticos descriptivos de cada una de las escalas de CVRS segn la
presenciadecadaenfermedad.
No se encontr correlacin entre la CVRS y los meses que haban
transcurrido desde el diagnstico ni tampoco con las horas transcurridas
desdelapresentacindelasintomatologaylallegadaalhospital.Aunque
s se encontr una correlacin inversa entre la CVRS y la duracin del
ingreso,de manera que tenan peor CVRS y mayor incapacidad aquellos
pacientesconmsdasdeingresotraselictus(Tabla29).
NoseobservarondiferenciassignificativasenlaCVRS,nienlaEVA
ni en el SIS-16,que reportaban los pacientes segn las caractersticas del
centrodondefueroningresadoslospacientestrassufrirelepisodiodeictus
(Tabla30).
AlvalorarlaCVRSconlaEVAdelEQ-5Dnoseobservarondiferen-
cias estadsticamente significativas segn la unidad que asisti al paciente
duranteelingresoporictus.ConlaescalaSIS-16seencontrarondiferencias
estadsticamente significativas en la CVRS segn si el paciente haba sido
asistido o no en neurologa (p<0,05) y en medicina interna (p<0,05), de
maneraquepresentabanunamenorincapacidadlospacientesquehaban
sidoasistidosporelserviciodeneurologayunamayorincapacidadlosque
habansidoasistidosporelserviciodemedicinainterna(Tabla31).
No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en las
puntuaciones de los dos cuestionarios utilizados para valorar la CVRS
segnsielpacientehabasidointervenidoquirrgicamenteono(Tabla32).
Sinembargo,elnmerodepacientesconintervencinquirrgicafuebajo.
Enloqueserefierealascomplicacionespresentadasporlospacien-
testraselictus,seencontrarondiferenciasestadsticamentesignificativas
enlapuntuacindelSIS-16,demaneraquepresentabanmenosincapaci-
dad aquellos pacientes que no haban sufrido complicaciones (p<0,01)
(Tabla33).
En la puntuacin de la EVA del EQ-5D se observaron diferencias
estadsticamente significativas en la CVRS reportada por los pacientes
segn el mdico que realizaba el seguimiento tras el ictus,de manera que
tenan mejor CVRS los que no eran seguidos por un mdico de atencin
primariaylosquesloeranporunneurlogo.ElSIS-16detectdiferencias
estadsticamentesignificativassegnsilospacienteseranseguidosonopor
un neurlogo, presentando un menor nivel de incapacidad los pacientes
seguidosporunneurlogo(Tabla34).
SeobtuvounacorrelacinnegativaentrelaCVRSyelnmerodetra-
tamientos farmacolgicos recibidos por los pacientes en el momento del
estudio,de manera que aquellos pacientes que reciban mayor nmero de
tratamientos presentaban peor CVRS,siendo esta correlacin estadstica-
mente significativa tanto para la EVA del EQ-5D como para el SIS-16
(Tabla35).
Se detectaron diferencias estadsticamente significativas en ambos
cuestionariosentrelaCVRSylosrecursosutilizados,incluyendotodoslos
recursosevaluadosaexcepcindelgrupodeotros.Enamboscuestionarios
presentaban mejor CVRS y menor incapacidad los pacientes que no utili-
zarondichosrecursos(Tabla36).
SeobservunacorrelacinpositivaentrelaCVRSyelndicedeBar-
thelyentrelaCVRSylaescalacanadiense,demaneraqueamayorpun-
tuacinenlaEVAdelEQ-5DymenorincapacidaddelSIS-16,mayorfue
lapuntuacinobtenidaenlosndicesfuncionalescalculadosenelmomen-
to del alta hospitalaria. Para la escala del ictus del NIHSS la correlacin
observadafuetambinestadsticamentesignificativa(Tabla37).
Aplicando el modelo de regresin lineal mltiple para evaluar el
impactodelaatencinsanitariarecibidaporlospacientesenlaCVRS,se
observarondiferenciasestadsticamentesignificativasenelsexo,laedady
eltipodeictus(Tabla38).Elhechodesermujerseasociaaunareduccin
en la puntuacin de la EVA de 6,7 puntos,mientras que por cada ao de
edadlapuntuacindelaEVAsereduceen0,38puntos.Respectoalapre-
sencia de hemorragia, la presencia de un ataque isqumico transitorio se
traduceenunapuntuacindelaEVAde15,2puntossuperior.Elrestode
variablesnomostraronsignificacinestadstica.
Y,finalmente,aplicandoelmodeloderegresinlinealmltipleparael
cuestionarioSIS-16,seobservancomovariablesrelacionadasconlaCVRS:
el gnero,la edad,el tipo de convivencia,el tipo de ictus,la presencia de
enfermedadesprevias,eltipodeunidadqueasistialpacienteylaunidad
deingreso(Tabla39).Elhechodesermujerseasocaconunareduccinde
5,9 puntos en el SIS-16 y cada ao de edad adicional se asoca con una
reduccin de 0,35 puntos. La convivencia del paciente se asoca con un
incrementode8,8puntos,elhechodepresentarunataqueisqumicotran-
sitorioconunincrementode19,2puntosyelhechodepresentaruninfarto
cerebralconunincrementode12,8puntos.Lapresenciadeenfermedades
previasalictuscomolaACxFA,lademenciauotraalteracincognitivayla
obesidadsetraducenenunareduccinenlapuntuacindelSIS-16de5,8,
13,9y7,9puntos,respectivamente.Laasistenciadelpacienteenlaunidad
deurgenciassetraduceenunareduccindecasi9puntosenelSIS-16yel
ingresoenunaunidaddeneurologasetraduceenunincrementoenlapun-
tuacindelSIS-16decasi5puntos.
3.8. Conclusionesdelestudio
Caractersticas sociodemogrficas y clnicas
de la poblacin
Elperfildelospacientesqueduranteelltimoaohabanpresentado
un ictus se caracteriza por ser un paciente mayoritariamente de 70 o
msaosdeedad(edadmediade71,5aos),mujer(55%),conestudios
primarios(51,3%),queviveconfamiliares(80,9%)yqueespensionis-
ta o jubilado (69,4%).Tras padecer el ictus algunos pacientes experi-
mentancambiosensusituacinlaboral,disminuyendodeformaimpor-
tanteelgrupodepacientesquesiguentrabajandotraselepisodio.
Entrelosfactoresderiesgocardiovasculardestacalaelevadapre-
valenciadelaHTA(73,6%),tambindislipemia(47,5%)ydiabe-
tesmellitus(31,5%).Adems,el25%delospacientesincluidosen
elestudioeranobesos.Eltipodeictuspresentadoconmayorfre-
cuenciaporlospacientesdelestudioeraelinfartocerebral,deloca-
lizacin carotdea y de etiologa aterotrombtica. Como era de
esperarporlapatologaenestudio,lascomplicacionespresentadas
por la mayora de los pacientes afectaban al sistema nervioso y
rganosdelossentidos.Aproximadamentelamitaddelospacien-
tesnorealizrehabilitacin,siendoelmotivomsfrecuentedeno
realizacinlafaltadeindicacinporpartedelmdico.Larehabili-
tacinrealizadaporlamayorafuelafisioterapia.
Encuantoaltipodeasistenciarecibidaporlospacientesdelestu-
dio,menosdeun20%delospacientesfueronatendidosenunida-
desdeictus,apesardequemsdel25%fueronatendidosenhos-
pitales que dsponan de unidades de ictus. La mayora de los
pacientes,el61,9%,fueronatendidosenunhospitalconserviciode
neurologa. Los mdicos que realizaron el seguimiento de los
pacientes tras el ictus eran principalmente el mdico de atencin
primariayelneurlogo,habitualmentedeformaconjunta.
Lostresindicadoresdelnivelfuncionaldelpacienteevaluadosen
elmomentodelaltahospitalariareflejanelimpactodelictusenla
salud del paciente, reducindose la puntuacin entre un 19 y un
42%.ElndicedeBarthel,queserecogitambinenelmomento
derealizarelestudio,mostrunarecuperacindelestadofuncional
delpacientealcabodeunao,sinalcanzarelestadoquepresenta-
baelpacienteantesdelictus.
CVRS y caractersticas sociodemogrficas y clnicas
Lasactividadescotidianasylamovilidadfueronlasdosdimensio-
nesdelaCVRSevaluadasporelcuestionarioEQ-5Dqueestaban
msafectadasenlospacientesdelestudio.
Lascaractersticassociodemogrficasdelospacientesquesecarac-
terizan con una peor CVRS,segn el EQ-5D,eran el hecho de ser
mujerypresentarunIMCsuperior;segnelSIS-16,eran,ademsde
sermujerypresentarunIMSsuperior,tenerunniveldeestudiosms
avanzadoyviviracompaado.Encuantoaltipodeatencinrecibida
porlospacientesenelmomentodepresentarelictus,lapuntuacin
delaEVAdelEQ-5Dnomostrunarelacinestadsticamentesig-
nificativa con ninguna de las variables relacionadas con el tipo de
atencin sanitaria recibida durante el momento del ictus (tipo de
hospital al que acude,servicio en el que es ingresado el paciente o
servicioenelqueesatendido).AlanalizarlapuntuacindelSIS-16
se observ una puntuacin superior (menor incapacidad) entre los
pacientes que haban sido atendidos en el servicio de neurologa
(59,4)queentrelospacientesatendidosenotrosservicios(55,4).
Los pacientes que no haban utilizado los recursos de institucio-
nalizacin, atencin domiciliaria, ayuda material o ayuda para
adaptarelespaciovital,presentabanmejorCVRS(EQ-5DySIS-
16),lo que nos hace suponer que no requirieron dichos recursos
portenermenossecuelastraselictus.
Modelos de regresin lineal mltiple de CVRS
y variables clnicas y asistenciales
EnlosmodelosderegresindelapuntuacindelaEVAdelEQ-
5D se observ una relacin estadsticamente significativa con el
gnerodelpaciente,laedadyeltipodeictus.Seobservunapeor
CVRSentrelasmujeres,lospacientesdemayoredadylospacien-
tesquehabanpresentadounataqueisqumicotransitorio.
En el modelo de regresin lineal con la puntuacin del SIS-16 se
observaquepresentabanunamejorCVRSlospacientesdemenor
edad,degneromasculino,quevivanacompaadosyquehaban
sufridounataqueisqumicotransitorioouninfartocerebral.Una
peorCVRSsecorrelacionconlaasistenciadelpacienteporlauni-
dad de urgencias,lo que nos lleva a suponer que la gravedad del
episodiopodraserunfactorconfusor.Porotrolado,secorrelacio-
ndeformaestadsticamentesignificativaunamejorCVRSposte-
rioralepisodiocuandoelpacientehabaestadoingresadoenuna
unidaddeneurologa.
Recomendaciones
Sedebeseguirinsistiendoenlaimportanciadeladecuadocontrol
delosfactoresderiesgocardiovascularymuyespecialmenteenel
controldelsobrepesoylaobesidad.
Los resultados del estudio nos hacen suponer que el acceso a los
recursosdeinstitucionalizacin,atencindomiciliaria,ayudamate-
rial,ayudaparaadaptarelespaciovitalestnadecuadamenteges-
tionadospuestoquelospacientesconmejorCVRSnolosutilizan.
Deberaprotocolizarseelusodelasunidadesdeictusenloshospi-
tales que disponen de ellas, priorizando a aquellos pacientes que
pueden sacar un mayor beneficio de ellas como son los pacientes
coninfartocerebralohemorragia.
Deberanaveriguarselasrazonesporlasquelospacientesconictus
noingresanenlasunidadesdeictuscuandostasseencuentranen
lacarteradeserviciosdelhospital,dadoquepodratratarsedeun
problema de dotacin de recursos (camas y/o personal) de dichas
unidades.
3.9. Relacindeinvestigadoresparticipantes
4. Impactoenlacalidaddevida
relacionadaconlasalud
enpacientesconcncer
demamaintervenidas
quirrgicamenteenEspaa
Titularidaddelestudio
28071Madrid
Directordelproyecto
Health.
Comitdedireccin
Health.
Comittcnico
Dr.MiguelMartnJimnez.GrupoEspaoldeInvestigacinenCncerde
Mama(GEICAM)
Dr.RamnColomerBosch.GrupoEspaoldeInvestigacinenCncerde
Mama(GEICAM)
Dra.MarinaPollnSantamara.GrupoEspaoldeInvestigacinenCncer
deMama(GEICAM)
Dr.CarlosVzquezAlbadalejo.SociedadEspaoladeSenologayPatolo-
gaMamaria(SESPM)
Dr.FrancescTresserraCasas.SociedadEspaoladeSenologayPatologa
Mamaria(SESPM)
Da. Mara Antonia Gimn. Federacin Espaola de Cncer de Mama
(FECMA)
Health.
IMSHealth.
Da.MontseRosetGamisans.HealthEconomicsandOutcomesResearch.
IMSHealth.
Sociedadcientficaavaladoraygrupodeexpertos
Elestudiocuentaconlossiguientesavales:
GrupoEspaoldeInvestigacinenCncerdeMama(GEICAM)
SociedadEspaoladeSenologayPatologaMamaria(SESPM)
SociedadEspaoladeOncologaMdica(SEOM)
Ademscuentatambinconelavaldela
FederacinEspaoladeCncerdeMama(FECMA)
Tipodecentrosenlosqueserealizelestudio
HanparticipadoenelestudioonclogosdedistintoshospitalesdeEspaa,
cuyarelacinsepresentaalfinaldelestudio.
CEICqueevalaelestudio
ComitticodeInvestigacinClnicadelHospitalClnicdeBarcelona.
Objetivoprincipal
EvaluarelimpactoenlaCVRSdelamastectomaydelalinfadenectoma
axilarenlasmujeresintervenidasdecncerdemamaenEspaa.
Diseodelestudio
Estudioepidemiolgico,transversalymulticntrico.
Enfermedadenestudio
Cncerdemamaencualquierestadio.
Poblacinenestudioynmerototaldepacientes
Cadamdicoinvestigadordebaseleccionardefomaaleatoriaunamuestra
deaproximadamente10pacientesintervenidasquirrgicamentedecncer
demamaentrelosltimos36y12meses,independientementedelestadio
desuenfermedadenelmomentodeldiagnstico.
Fuentedefinanciacin
Eltitularhafinanciadolosgastosoriginadosporlaimplementacinyreali-
zacin del estudio incluyendo los materiales y logstica necesarios para la
capturadedatos,lamonitorizacin,elanlisisestadsticodelosresultados
yelpagoalosinvestigadoresparticipantesenelestudio.
Epidemiologaycargadelaenfermedad
Elcncerdemamaeslaneoplasiamsfrecuenteentrelasmujeres,repre-
sentandoel28%detodosloscnceres.Eslaprincipalcausademuertepor
cncerenmujeres.Desdeladcadadelos70sevenaobservandounfuer-
teincrementodelatasademortalidadquesefrenenelperodo1991-1992
conunaposteriorreduccindel2%anual
40
.Laimplantacindeprogramas
dediagnsticoprecozylosavancesteraputicosenelcncerdemamason
algunosdelosfactoresquepermitenexplicarestehecho.
Manejoclnico
Enelcampodelacirugamamaria,enlosltimosaosseestasistiendoa
la extensin del uso de la ciruga conservadora sobre la mama frente a la
mastectoma;yenlacirugaganglionar,laextensindelusodeladiseccin
delgangliocentinelafrentealalinfadenectomiaaxilar
41,42
.
EnEspaa,elmanejoclnicoyquirrgicodelcncerdemamaserige
porlosdiferentesprotocoloshospitalariosyconsensosdediferentesgrupos
multidisciplinares (con la participacin de diferentes especialidades:onco-
loga,ciruga,ginecologa,anatomapatolgica,radiologa,medicinanucle-
ar)dentrodelasCCAA
7,43,44
.
Laexistenciadevariabilidadclnicaenlarealizacindemastectomiasylos
factoresasociadosasta,enEspaa,yaseaentrediferentesreasdeinfluencia
hospitalaria,municipios,zonasurbanasyrurales,provinciasoentreCCAA,per-
manecesinevaluaralnohaberserealizadoningnestudioalrespecto.
Porloquerespectaalacirugaganglionar,latcnicadediseccindel
gangliocentinelasevelimitadaensuusoaequiposmultidisciplinarioscon
un adiestramiento adecuado y resultados contrastados, adems de contar
con un centro que disponga o tenga al alcance un servicio de medicina
nuclear
5
.Estehechohabilitaa priori unavariabilidadclnicaensuprctica
segnelmbitohospitalarioalquepuedapertenecerunapaciente.
Algunasdelastcnicasquirrgicasempleadasactualmenteenlaciru-
gamamariaoganglionaraxilarpuedenasociarseconunaimportantemor-
bilidadposterior,querepercuteenlaCVRSdelasmujeresintervenidas.En
la mastectoma, las mujeres pueden presentar un impacto negativo en su
percepcin corporal
45
,en la esfera sexual,en las conductas sociales
46
,ade-
msdeasociarsetambinaepisodiosdedolorenlazonaintervenidaenel
postoperatorio,quepuedecronificarse
47
.
Por lo que respecta a la linfadenectoma axilar,una de sus complica-
cionesmsfrecuentesesellinfedemaenlaextremidadhomolateral,quese
puede acompaar de episodios de dolor crnicos en la cintura escapular,
brazoyantebrazo
48,49
.
MedicindelaCVRSenpacientesintervenidas
decncerdemama
Para medir la CVRS de las pacientes intervenidas de cncer de mama
pueden utilizarse diferentes instrumentos de medida genricos (que
darn informacin sobre la CVRS en aspectos no relacionados con la
enfermedadoncolgica)einstrumentosespecficosqueasuvezpueden
sergenricos(aplicablesatodoenfermooncolgico)oespecficos(apli-
cablessloapacientesconundeterminadotipodecncer,p.e.cncerde
mama).
Paraestepropsitoserealizunarevisindelaliteraturamdicaexis-
tenteendiferentesbasesdedatos:Medline(1/90-05/06),ChochraneLibrary
Plus (01/90-05/07),Cancer Lit (1/90-05/07),Spilker-Quality-of-Life Biblio-
graphy(Spilkeretal.,1990),ndiceMdicoEspaol(desde1965hastamayo
2007).Comodescriptoresseutilizaron:cancer,neoplasm,breast,quality-of-
life, mastectomy, breast-conserving surgery, sentinel node lymph biopsy,
questionnaires,practicepatternvariations.
La revisin de la literatura report varios cuestionarios oncolgicos
genricosyespecficosentrelosquecabedestacarlossiguientes:
ElcuestionarioRotterdamSymptomCheckList(RSCL)esuninstru-
mento genrico oncolgico que debido a su fcil administracin y buena
aceptacin,ascomoporsucapacidadparadetectarsntomasfsicosyps-
quicosfrecuentesenpacientesconcncer,hacefactiblesuusoenlaprcti-
caclnica.En1998seadaptyvalidparaEspaaelRSCLparalamedi-
cindelacalidaddevidadelospacientesconcncer
50
.
LoscuestionariosdelaEORTCQLQ-C30yFACTsoninstrumentos
genricosoncolgicos.
El cuestionario de la EORTC cuenta con un mdulo especfico para
cncerdemama,QLQ-BR23.Presentaalgunaslimitaciones,comoelnme-
rodetems(treinta)quedificultansuadministracin.Seencuentravalida-
do en Espaa
51
.El cuestionario FunctionalAssesment of CancerTherapy
(FACT)cuentaconunmduloespecficoparacncerdemama,FACT-B.Su
nmerodetems(cuarentaycuatro)dificultasuadministracin.Seencuen-
travalidadoenEspaa
52
.TambinsehavalidadounsubmdulodelFACT-
B,especficoparamedirelimpactoenlaCVRSdelaafectacindelaextre-
midad superior en pacientes con cncer de mama intervenidas quirrgica-
mente,elFACT-B+4
53
.
El cuestionario IBCSG-QLC (International Breast Cancer Study
Group-QualityofLifeCoreForm)esuninstrumentooncolgicoespecfico
paracncerdemama.Constade10tems.Suprincipallimitacinesquese
centra en indicadores especficos de sntomas del tratamiento adyuvante
paraelcncerdemama.SeencuentravalidadoenEspaa
54
.
Existenotroscuestionariosespecficosparaelcncerdemamacomo
GIVIO (Interdisciplinary Group for Cancer Care Evaluation),que consta
de61tems.NoseencuentravalidadoenEspaa
55
.
Justificacindelosobjetivosdelestudio
NingnestudiohaevaluadoelimpactoenlaCVRSdelacirugamamaria
(mastectomaocirugaconservadora)olacirugaganglionar(linfadenecto-
maodiseccindelgangliocentinela)enlasmujeresintervenidasdecncer
demamaenEspaa.
Un estudio observacional realizado entre los aos 1990-1993 y 1994-
1997 por el Grupo Espaol de Investigacin en Cncer de Mama (GEI-
CAM) analiz las tendencias teraputicas y la evolucin de las mujeres
diagnosticadas de la enfermedad. Se dise una infraestructura para la
recogidadedatosen12CCAAconlaparticipacinde10.791pacientes
56,57
.
EnesteestudionoseevaluelimpactoenlaCVRSsegnlatcnicaqui-
rrgicautilizada,niserealizcomparacindelosdatosentrereashospi-
talarias,municipios,provinciasoCCAA.
La presente propuesta pretende, as pues, conocer el impacto en la
CVRSsegnlatcnicaquirrgicaempleada(mastectomafrentecirugacon-
servadora) mediante el uso de instrumentos de medida adecuados, de las
mujeresintervenidasdecncerdemama.
Para la evaluacin de este proyecto en mujeres mastectomizadas, el
cuestionarioRSCLeselmsfactibleencuantoanmerodetemsyclcu-
lodelaspuntuaciones,yporelcarctergenricoenoncologaquepermite
poderrealizarcomparacionesencuantoaCVRSconotrotipodeneopla-
sias.Asimismo,la incorporacin del cuestionario EuroQol-5D como cues-
tionariogenricopermiterealizarcomparacionesconlapoblacingeneral.
Este cuestionario tambin es idneo por su factibilidad (5 tems ms una
escalavisualanalgica)ysusexcelentespropiedadesdemedicinobtenidas
ensuvalidacinespaola.
Otrodesuspropsitoseracomprobarsiexistevariabilidadclnica
en la prctica de la ciruga de mama y ganglionar, a nivel de mbito
hospitalario e identificar los factores que pudieran explicar esta varia-
bilidad.
Objetivoprincipal
EvaluarelimpactoenlaCVRSdelamastectomaydelalinfadenectoma
axilarenlasmujeresintervenidasdecncerdemamaenEspaa.
Objetivossecundarios
Comparar las diferencias en la CVRS segn la tcnica de ciruga
empleadaenelcncerdemama(mastectomafrenteacirugacon-
servadora).
Evaluar si existe variabilidad clnica en Espaa de la ciruga del
cncer de mama (mastectoma,ciruga conservadora,linfadenec-
tomaaxilar,diseccindelgangliocentinela)segnmbitohospi-
talario.
Identificar los factores que puedan explicar la variabilidad en la
ciruga del cncer de mama en Espaa (caractersticas del centro
hospitalario,equiposdeciruga,disponibilidaddeserviciodemedi-
cinanuclear,...).
Conocerelmanejoquirrgicodelosdosgrandesgruposdecncer
de mama (carcinoma in situ ductal y carcinoma infiltrante),segn
lascaractersticasdeloshospitalesdondesonatendidaslaspacien-
tes,enEspaa.
4.4.1. Fuentedeinformacinymbito
LasvariablesdelestudioserecogieronmedianteunCuadernodeRecogida
deDatos(CRD)especialmentediseadoparaelestudio.Losinvestigado-
resdelpresenteestudiofuerononclogosdedistintoshospitalesdeEspa-
a,cuyarelacinsepresentaalfinaldelestudio.
4.4.2. Definicindelapoblacinenestudio:criterios
deseleccin
Casosevaluables:
Pacientes intervenidas quirrgicamente de cncer de mama entre
los ltimos 36 y 12 meses, independientemente del estadio de su
enfermedadenelmomentodeldiagnstico.
Pacientes con seguimiento habitual en consultas externas de
oncologa.
Pacientes que otorguen su consentimiento informado por escrito
paraparticiparenelestudio.
Casosnoevaluables
Pacientescondificultadesdecomprensinlectora
PacientesquehayanparticipadoenunEnsayoClnicoenunperio-
dodetiemponosuperiora24meses.
PacientesconpuntuacinenscoredeKarnofsky<20.
4.4.3.Seleccindelamuestrayperiodo
deobservacin
Cadamdicoinvestigadordebaseleccionardeformaconsecutivaaaproxi-
madamente10pacientesintervenidasquirrgicamentedecncerdemama
queacudieranaconsultaycumplieranconloscriteriosdeseleccin.
4.4.4.Predeterminacindeltamaomuestral
Eltamaomuestraldelestudiodebapermitirdetectardiferenciasentrelas
distintastcnicasquirrgicas,evaluarlaCVRSdelaspacientesdelestudio
ydeterminarlosaspectosdelmanejoquirrgicodelcncerdemamarela-
cionadosconlaCVRSposteriordelapaciente.
Elprimertamaomuestralde1.500pacientescontempladoenelpro-
tocolo permita detectar diferencias en las puntuaciones del cuestionario
RotterdamSymptomCheckList(dimensindeActividadesdelavidadia-
ria)de3,5puntos,considerando,apartirdelosresultadosobtenidosenun
recienteestudiopilotodeimpactoenlaCVRSdelacirugamamaria/gan-
glionar en pacientes espaolas donde se utiliz el RSCL
58
,una desviacin
estndar comn de 20,9 puntos en la dimensin de actividades de la vida
diaria (dimensin menos afectada),una proporcin de una tumorectoma
por cada tres mastectomas realizadas,un nivel de significacin de 0,05 y
unapotenciaestadsticade0,80.Finalmente,lamuestradefinitivade1.222
pacientesdelestudiopermitadetectardiferenciasenlaspuntuacionesdel
cuestionarioRotterdamSymptomCheckList(dimensindeActividadesde
lavidadiaria)de3,9puntos,considerando,apartirdelosresultadosobte-
nidos en un reciente estudio piloto de impacto en la CVRS de la ciruga
mamaria/ganglionarenpacientesespaolasdondeseutilizelRSCL
59
,una
desviacinestndarcomnde20,9puntosenladimensindeactividadesde
lavidadiaria(dimensinmenosafectada),unaproporcindeunatumorec-
toma por cada tres mastectomas realizadas, un nivel de significacin de
0,05yunapotenciaestadsticade0,80.
Definicinydescripcindelasmediciones
4.5.1.Variableprincipaldelestudio
Cuestionario EuroQoL-5D (EQ-5D): Cuestionario genrico de
CVRSqueconstadedosapartados;sistemadescriptivoylaEscala
VisualAnalgica(EVA).Elsistemadescriptivoconstade5aparta-
dosenlosqueseevalan5dimensiones:movilidad,cuidadoperso-
nal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresin.
Cadapreguntatiene3opcionesderespuestaquevande1notengo
problemas a 3tengo muchos problemas.En la EVA la paciente
debe puntuar su estado de salud en una escala que va de 0 (peor
estadodesaludimaginable)a100(mejorestadodesaludimagina-
ble).(Anexo1)
Rotterdam Symptom Check List (RSCL): Cuestionariogenricode
CVRS oncolgico que consta de 39 tems en los que se evalan 4
dimensiones: sntomas fsicos (23 tems), malestar psicolgico (7
tems), actividades de la vida diaria (8 tems), calidad de vida en
general (1 tem). Las categoras de respuesta son ordinales, tipo
Likert,yhay4paralasdimensionesdesntomasfsicos,psicolgi-
cosyactividadesdiarias,mientrasquelapreguntasobrecalidadde
vidaengeneraltiene7opcionesderespuesta.En1998seadapty
validparapoblacinespaola.(Anexo6).
4.5.2.Otrasvariablesdelestudio
Variablessociodemogrficas:
Edad:aosdelapaciente
Convivencia:sola,con familiares,en un piso asistido,en una resi-
dencia.
Situacin laboral:trabaja,jubilada,parada,estudiante,labores del
hogar,otras.
Niveldeestudios:sinestudios,primaria,secundaria,FP,mediosuni-
versitarios,superiores.
Variablesasistencialesdelinvestigadorparticipante
Especialidaddelinvestigador:onclogomdico,onclogoradiote-
rpicoycirujanogeneral/gineclogoconexperienciaensenologa.
Centro hospitalario: Nombre del centro hospitalario, poblacin y
provincia y su nivel asistencial (primer, segundo, tercer o cuarto
nivel)ysuofertadocente.
Nmerodecamasdelcentro.
Equiposdeciruga:nmerodefacultativos,aosdeexperiencia,...
Equiposdeoncologa:nmerodefacultativos,aosdeexperiencia,
presenciadeUnidaddeMama.
DisponibilidaddeServiciodeMedicinaNuclear.
Aos de experiencia: aos de experiencia del investigador en el
manejodepacientesconcncerdemama.
Carga asistencial: nmero de pacientes con cncer de mama que
atiendealasemanaenconsultasexternas.
Variablesclnicas:
Estado menopusico: premenopusico, postmenopusico, indeter-
minado.
Fechadeldiagnsticodelcncerdemama.
Localizacin:lateralidadycuadrante.
Anatomapatolgica:tipohistolgicodeltumor.
Estadiodelaenfermedad:clasificacinTNM.
Metstasis:(s/no),seasoviscerales.
Tratamiento neoadyuvante: (s/no), quimioterapia, hormonotera-
pia,quimioterapiamshormonoterapia,radioterapia.
Fechaintervencinquirrgica:fechadelaltimaintervencinqui-
rrgicamamaria/ganglionarpracticada.
Tipo intervencin quirrgica practicada:tumorectoma,mastecto-
ma, mastectoma con reconstruccin inmediata, linfadenectoma
axilar,diseccindelgangliocentinela.
Tratamiento adyuvante recibido:(s/no),quimioterapia,radiotera-
pia,hormonoterapia,otros.
4.6.1. Gestindedatos
Los datos registrados por el investigador fueron revisados por el monitor
del estudio con el objetivo de detectar informacin ausente e inconsisten-
cias en los datos.La informacin faltante o inconsistente en las variables
imprescindiblesparaelestudiofuerecuperada,siemprequefueposible,por
elmonitordelestudio.IMSHealthnicamentemodificlainformacinini-
cialfacilitadaporelinvestigadorcuandodisponadelacorreccinfirmada
porelinvestigadorcorrespondiente.Unavezrecuperadalainformacinse
validlabasededatosparaasegurarlacalidaddelamisma,posteriormen-
teasucierreserealizelanlisisestadstico.Labasededatosdelestudio
espropiedaddelaAgenciadeCalidaddelSNSdelMinisteriodeSanidady
PolticaSocial.
4.6.2.Poblacindeestudio
Seincluyeronenlapoblacindeanlisistodaslaspacientesincluidasenel
estudioyquecumplanloscriteriosdeevaluacindefinidos.
4.6.3. Anlisisestadstico
Caractersticassociodemogrficasyclnicasdelapoblacin
Enprimerlugarserealizunadescripcindelascaractersticassociodemo-
grficasyclnicas,ascomodelaCVRS,delaspacientesincluidasenelestu-
dio.
Objetivoprincipaldelestudio
Paraevaluarelimpactodelamastectomaylalinfadenectomaaxilaren
las mujeres intervenidas de cncer de mama en Espaa se compar la
CVRSdelaspacientesdelestudio,segnelEQ-5D,conlaspuntuaciones
de referencia obtenidas con este mismo cuestionario en la poblacin
general espaola, teniendo en cuenta nicamente a las mujeres y ajus-
tandoporedad.
Se compar la CVRS de las pacientes, evaluada mediante el Rotterdam
SymptomCheckListyelEQ-5D,segnlatcnicadecirugaencncerde
mamaysegnlatcnicadecirugaganglionarempleada,utilizandolaprue-
badelajicuadradoenelcasodelaspreguntasdelsistemadescriptivodel
EQ-5DylapruebadelatdeStudentparadatosindependientesenelcaso
delaspuntuacionescontinuasdeamboscuestionarios.
Serealizarondistintosmodelosderegresinlinealmltipleparaidenti-
ficarquefactoresinfluyenenlaCVRSdelaspacientesconcncerdemama
alasquesehapracticadocirugamamara.Comova-riablesdependientesen
el modelo se incluyeron las puntuaciones en los cuestionarios y como inde-
pendienteslasposiblesvariablesrelacionadasconlaCVRScomolaedad,el
soportefamiliar,eltiempodesdeeldiagnstico,eltiempodesdelainterven-
cin,elestadomenopusico,elestadiodeltumor,lapresenciademetstasis,
eltipodecirugamamaria/ganglionaraplicada,eltratamientoadyuvanteola
cargaasistencialdelmdico,elnivelasistencial,hospitaldocente,presenciade
unidaddemama,aosdeexperienciadelinvestigador.
Se realiz un anlisis descriptivo del tipo de ciruga utilizada para el
cncer de mama (mastectoma,ciruga conservadora,linfadenectoma axi-
lar,diseccindelgangliocentinela)enfuncindelascaractersticashospi-
talarias, utilizando para ello la prueba de la Ji Cuadrado. En el caso de
detectardiferenciasenfuncindelmbitohospitalarioserealizunanli-
sisdelosfactoresquepuedenexplicardichavariabilidad.
Serealizunanlisisdescriptivodelmanejoquirrgicodelosdosgran-
desgruposdecncerdemama(carcinomainsitulobulillaroductalycarci-
noma infiltrante), segn las caractersticas de los hospitales donde fueron
atendidaslaspacientes,utilizandoparaellolapruebadelaJiCuadrado.
Aspectosanalticosgenerales
15.0.Entodaslaspruebasestadsticasrealizadasconlasvariablesderesul-
tadosseutilizunniveldesignificacinestadsticade0,05.Paraladescrip-
cindevariablescontinuasseutilizlamedia,desviacinestndar,mnimo,
medianaymximo.Paraladescripcindevariablescategricasseutilizel
nmeroyelporcentajedepacientesporcategoraderespuesta.
4.7.1.Caractersticasdelosinvestigadores
ycentrosparticipantes
Participaronenelestudio76investigadores,delosculesun63,1%(48)
contestaron en una nica administracin una encuesta sobre sus varia-
blesasistencialesylasdesucentro.Delosinvestigadoresrespondedores,
un 93,8% eran onclogos mdicos,un 4,2% cirujanos generales/ginec-
logos con experiencia en senologa y un 2,1% onclogos radioterpicos
(Tabla40).
Respectoalnivelasistencialdeloscentros,un42,6%declarabantrabajar
enuncentrodetercernivel,seguidoporun29,8%desegundonivel,un17%
decuartonivelyun10,6%deprimernivel.Ensugranmayora,un54,3%,los
investigadores trabajaban en centros con ms de 500 camas y un 66,7% res-
pondaquesucentroerauniversitarioy/oconunidaddocente(Tabla41).
Un77,1%delosinvestigadoresdeclarabannodisponerensucentro
deUnidaddeMama.Un34,1%declarabacontarenelServiciodeOncolo-
gaMdicadesucentroconentre3y4onclogosyun55,8%estimabaque
laexperienciadelServiciodeOncologaMdicaenelmanejodecncerde
mamaeradeentre10y19aos(Tabla42).
Los investigadores respondan en su gran mayora, 47,8%, que el
ServiciodeCirugaGeneraldesucentroestabacompuestodeentre3y
4cirujanosyun38,6%afirmabaqueelServiciodeCirugaGeneralcon-
taba con entre 10 y 19 aos de experiencia en el manejo del cncer de
mama(Tabla43).
Un 64,6% de los investigadores declaraba no disponer su centro de
Servicio de Medicina Nuclear (Tabla 44).
En lo referente a los aos de experiencia del investigador en el mane-
jo del cncer de mama, un 48,9% declaraba una experiencia entre 10 y 19
aos mientras un 40,4% afirmaba una carga asistencial estimada de ms de
40 pacientes con cncer de mama atendidas en consulta semanalmente
(Tabla 45).
4.7.2. Caractersticassociodemogrficasyclnicas
delapoblacin
Participaron en el estudio un total de 1.310 pacientes,de las cuales 88 se
excluyeron del anlisis estadstico al no cumplir los criterios de inclusin.
Entraronenelanlisis1.222pacientes.
Laedadmedia(DE)delaspacienteserade56,9(12,5)aos(Tabla46).
El nivel de estudios de las pacientes era mayoritariamente estudios
primarios o equivalentes, 47,5%, mientras que un 13,5% haba realizado
estudios universitarios o equivalentes y un 1% presentaba analfabetismo
funcional.Un86,3%delaspacientesconvivanhabitualmenteconfamilia-
resyun27,9%eranpensionistas(Tabla47).
Elestadomenopusicodelaspacientesenelmomentodeldiagnsti-
coeraensugranmayorapostmenopusico,63,7%(Tabla48).
Eltiempomedio(DE)desdeeldiagnsticodelcncerdemamaerade
2(0,6)aos(Tabla49).
Respectoalestadiodelaenfermedadenelmomentodeldiagnstico,
un32,7%presentabaestadioI,un30%estadioIIAyun14,1%estadioIIB.
Un1,2%presentabaenfermedadinsitu(Tabla50).
Laanatomapatolgicapredominanteeracarcinomaductal(84,5%),
seguidodecarcinomalobulillar(9,9%)(Tabla51).
En un 49,8% de los casos,la mama afectada era la derecha y en un
48,8%elcuadranteafectadoeraelsuperior-externo(Tabla52).
El 2,5% de las pacientes presentaban metstasis en el momento del
diagnstico siendo la localizacin sea la ms frecuente, 58,1% (Tabla 53).
El13%delaspacientesrecibitratamientoneoadyuvanteparaeltumor,
siendolaquimioterapiaeltratamientomsfrecuente,90,5%(Tabla54).
Eltiempomedio(DE)entreeldiagnsticoylaintervencinquirrgi-
caerade1,6(3,4)meses(Tabla55).
Un41,6%delaspacientesfueronintervenidasmediantemastectoma
frenteun35,3%alasqueseintervinomediantetumorectomademrgenes
libres,un 19,3% cuadrantectoma y un 3,7% mastectoma con reconstruc-
cininmediata(Tabla56).
Un62,5%delaspacientesfueronintervenidasmediantelinfadenecto-
maaxilarfrenteun19%alasqueseintervinomediantediseccindelgan-
gliocentinela(Tabla57)
Un97,8%recibitratamientoadyuvanteyaun75,4%selepauthor-
monoterapia,mientras que al 69,3% se le paut radioterapia,a un 68,1%
quimioterapiayun10,7%anticuerposmonoclonales(Tabla58).
4.7.3. Objetivoprincipal
En las dimensiones del EQ-5D, un 75,4% de las pacientes declaraba no
tener problemas de movilidad, el 88,5% tampoco tena problemas con el
cuidadopersonalyel66,5%notenaproblemasparalarealizacindelas
actividadesdelavidadiaria.Un49%notenandolornimalestar,aunqueel
51% tena dolor o malestar moderado o severo. Ms de la mitad de las
pacientes(55,8%)declarabannoestaransiosasnideprimidas(Figura7).
Figura 7. Descripcin de las respuestas de las pacientes en las dimensio-
nes EQ-5D
Porloquerespectaalapuntuacinmedia(DE)delEVAdelEQ-5D,
laspacientespuntuaron75,2(25,2)puntos(Figura8).
Figura 8. Puntuacin media obtenida por las pacientes en la EVA del EQ-5D
Enlasiguientefigurasecomparanlaspuntuacionesenlasdimensio-
nesylaEVAdelEQ-5Dobtenidasenelestudioconlaspuntuacionesdel
EQ-5Denpoblacingeneralespaola(Figura9).
Figura 9. Comparacin de las puntuaciones obtenidas por las pacientes del
estudio en el EQ-5D con las puntuaciones obtenidas en poblacin general
espaola
En el RSCL (0-mejor CVRS,100-peor CVRS),las pacientes puntua-
ronenladimensindesntomasfsicosunamedia(DE)de16,1(12,1)pun-
tos, en la dimensin de sntomas psicolgicos 23,7 (20,6) puntos y en la
dimensin de actividades diarias 10,5 (17,0) puntos. En el tem indepen-
dientedelRSCL,un43,8%declarunacalidaddevidadurantelasemana
anteriordeBuenafrenteal0,5%queladeclarMuymala(Figura10
yTabla59).
Figura 10. Descripcin de las puntuaciones obtenidas por las pacientes del
estudio en el RSCL
4.7.4. Objetivossecundarios
CVRSycaractersticassociodemogrficasyclnicasdelaspacientes
SeobservarondiferenciassignificativasenlaspuntuacionesenlaEVAdel
EQ-5Dyenlasdimensionesdesntomasfsicosyactividadesdelavidadia-
riadelRSCLsegnelniveldeestudiosdelaspacientes(p<0,01).Porloque
respectaalaEVAdelEQ-5D,lamayorpuntuacin(mejorCVRS)seobser-
venlaspacientesconenseanzaprofesional,78,7(14,3)puntos,frentela
menor puntuacin (peor CVRS) en las pacientes sin estudios,68,5 (16,2)
puntos. En la dimensin de sntomas fsicos, la menor puntuacin (mejor
CVRS) se observ en las pacientes con estudios universitarios, 12,8 (9,4)
puntos,frente a la mayor puntuacin (peor CVRS) que se observ en las
pacientesconestudiosprimarios.Enladimensindeactividadesdelavida
diaria,lamenorpuntuacin(mejorCVRS)seobservenlaspacientescon
estudiosuniversitarios,4,7(10,6)puntos,frentealamayorpuntuacin(peor
CVRS) en las pacientes con analfabetismo funcional, 31,2 (27,4) puntos
(Tabla60).
Seobservarondiferenciassignificativasenladimensindeactividades
delavidadiariadelRSCLsegnlaconvivenciadelaspacientes(p<0,01).
Lamenorpuntuacin(mejorCVRS)seobservenlaspacientesconconvi-
vencia con una o ms personas,19,2 (17,1) puntos,frente a la mayor pun-
tuacin (peor CVRS) en las pacientes que vivan solas,24,4 (21,0) puntos
(Tabla61).
Se observaron correlaciones significativas en las puntuaciones en la
EVA del EQ-5D y en las dimensiones de sntomas fsicos, psicolgicos y
actividadesdelavidadiariadelRSCLsegnlaedaddelaspacientesylos
aosdesdeeldiagnsticodelcncerdemama(p<0,01).Porloquerespec-
taalaEVAdelEQ-5D,sehallunacorrelacindbilnegativade-0,101con
laedaddelapaciente(amayoredadpeorCVRS).Enladimensindesn-
tomasfsicos,sehallunacorrelacindbilpositivade0,079conlaedadde
lapaciente(amayoredadpeorCVRS).Enladimensindeactividadesde
lavidadiaria,sehallunacorrelacindbilpositivade0,223conlaedadde
lapaciente(amayoredadpeorCVRS)yunacorrelacindbilnegativade
-0,075 en los aos desde el diagnstico del cncer de mama (a ms aos
desdeeldiagnsticodecncerdemamamejorCVRS)(Tabla62).
No se hallaron diferencias estadsticamente significativas en las pun-
tuacionesdelaEVAdelEQ-5DylasdimensionesdelRSCLsegnelesta-
diodelaenfermedad,aunqueenladimensindeactividadesdelavidadia-
riaserozlasignificacinestadsticacon2,1(4,6)puntosenlaspacientes
conestadios0(mejorCVRS)frentea12,71(19,5)puntosenlaspacientes
conestadiosIV(peorCVRS)(Tabla63).
No se hallaron diferencias estadsticamente significativas en las pun-
tuacionesdelaEVAdelEQ-5DylasdimensionesdelRSCLsegnlapre-
senciaonodemetstasisenelmomentodeldiagnstico(Tabla64).
Se hallaron diferencias significativas en las puntuaciones en la EVA
del EQ-5D y en la dimensin de actividades de la vida diaria del RSCL
segnelestadomenopusicodelaspacientes(p<0,01).Porloquerespecta
alaEVAdelEQ-5D,lamayorpuntuacin(mejorCVRS)seobservenlas
pacientesconestadopremenopusico,77,1(16,2)puntos,frentealamenor
puntuacin(peorCVRS)enlaspacientesconestadopostmenopusico,74,4
(29,0) puntos. En la dimensin de actividades de la vida diaria, la menor
puntuacin (mejor CVRS) se observ en las pacientes con estado preme-
nopusico,6,8(12,7)puntos,frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)en
laspacientesconestadopostmenopusico,12,3(18,9)puntos(Tabla65).
Se observaron diferencias significativas en la distribucin de res-
puestas de la dimensin del EQ-5D de movilidad y cuidados personales
segneltipodecirugamamariapracticada(p<0,01).Porloquerespecta
alamovilidad,elporcentajedepacientessinproblemasdemovilidadera
superior,79,5%,enlatumorectomarespectoalrestodetcnicasquirr-
gicascomomastectoma,70,4%.Enladimensindecuidadospersonales,
el porcentaje de pacientes sin problemas era superior,92,9%,en la cua-
drantectomarespectoalrestodetcnicasquirrgicascomomastectoma,
85,3%(Tabla66).
SeobservarondiferenciassignificativasenlaspuntuacionesenlaEVA
delEQ-5Dyenladimensionesdesntomaspsicolgicosydeactividadesde
lavidadiariadelRSCLsegneltipodecirugamamariapracticada(p<0,01
y p=0,02).Por lo que respecta a la EVA del EQ-5D,la mayor puntuacin
(mejor CVRS) se observ en las pacientes intervenidas por cuadrantecto-
ma,78,3 (15,9) puntos,frente a la menor puntuacin (peor CVRS) en las
pacientesintervenidaspormastectomaconreconstruccininmediata,73,3
(17,5)puntos(p<0,01).Enladimensindesntomaspsicolgicos,lamenor
puntuacin(mejorCVRS)seobservenlaspacientesintervenidasporcua-
drantectoma, 20,6 (19,0) puntos, frente a la mayor puntuacin (peor
CVRS) en las pacientes intervenidas por mastectoma con reconstruccin
inmediata,29,4(22,3)puntos(p=0,02).Enladimensindeactividadesdela
vidadiaria,lamenorpuntuacin(mejorCVRS)seobservenlaspacientes
intervenidas por tumorectoma,8,1 (15,4) puntos,frente la mayor puntua-
cin (peor CVRS) en las pacientes intervenidas por mastectoma, 12,6
(18,6)puntos(p<0,01)(Tabla67).
Se observaron diferencias significativas en la distribucin de respues-
tas de las dimensin del EQ-5D de actividades cotidianas segn el tipo de
ciruga ganglionar practicada (p=0,03). El porcentaje de pacientes sin pro-
blemas en las actividades cotidianas era superior, 74,4%, en la diseccin del
ganglio centinela, al resto de tcnicas quirrgicas como linfadenectoma axi-
lar, 64,2% (Tabla 68).
Se observaron diferencias significativas en las puntuaciones en la
EVAdelEQ-5Dyenlasdimensionesdesntomaspsicolgicosydeacti-
vidades de la vida diaria del RSCL segn el tipo de ciruga ganglionar
practicada(p<0,01yp=0,04).PorloquerespectaalaEVAdelEQ-5D,la
mayor puntuacin (mejor CVRS) se observ en las pacientes interveni-
dasporlinfadenectomaaxilar,76,2(29,1)puntos,frentealamenorpun-
tuacin(peorCVRS)enlaspacientesintervenidaspordiseccindelgan-
glio centinela,74,8 (17,3) puntos (p<0,01).En la dimensin de sntomas
psicolgicos, la menor puntuacin (mejor CVRS) se observ en las
pacientes intervenidas por linfadenectoma axilar, 22,62 (20,40) puntos,
frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacientesintervenidas
por diseccin del ganglio centinela,24,94 (21,22) puntos (p=0,04).En la
dimensin de actividades de la vida diaria,la menor puntuacin (mejor
CVRS)seobservenlaspacientesintervenidaspordiseccindelganglio
centinela,8,87(18,18)puntos,frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)
en las pacientes intervenidas por linfadenectoma axilar, 10,81 (17,55)
puntos(p<0,01)(Tabla69).
Sehallarondiferenciassignificativasenlaspuntuacionesenladimen-
sindesntomaspsicolgicosdelRSCLsegnsilaspacienteshabanreci-
bido quimioterapia como tratamiento adyuvante (p=0,03).La menor pun-
tuacin(mejorCVRS)seobservenlaspacientesquenohabanrecibido
quimioterapia, 22,3 (20,7) puntos, frente a la mayor puntuacin (peor
CVRS)enlaspacientesquehabanrecibidoquimioterapia,24,5(20,6)pun-
tos(Tabla70).
Sehallarondiferenciassignificativasenlaspuntuacionesenladimen-
sindeactividadesdelavidadiariadelRSCLsegnsilaspacienteshaban
recibidoradioterapiacomotratamientoadyuvante(p<0,01).Lamenorpun-
tuacin (mejor CVRS) se observ en las pacientes que haban recibido
radioterapia,9,4(16,8)puntos,frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)
enlaspacientesquenohabanrecibidoradioterapia,12,2(17,6)puntos.En
laEVAdelEQ-5Dserozlasignificacinestadstica,conunamejorpun-
tuacin (mejor CVRS) en las pacientes que haban recibido radioterapia,
75,3(17,7)puntos,frentealamenorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacien-
tesquenohabanrecibidoradioterapia,74,9(37,4)puntos(Tabla71).
NosehallarondiferenciassignificativasenlaspuntuacionesdelaEVA
del EQ-5D y en las dimensiones del RSCL segn si las pacientes haban
recibidohormonoterapiacomotratamientoadyuvante(Tabla72).
NosehallarondiferenciassignificativasenlaspuntuacionesdelaEVA
del EQ-5D y en las dimensiones del RSCL segn si las pacientes haban
recibidoanticuerposmonoclonalescomotratamientoadyuvante(Tabla73).
CVRSycaractersticasdelinvestigadorydelcentro
Se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de las dimen-
sionesdesntomasfsicosydeactividadesdelavidadiariadelRSCLsegn
el nivel asistencial al que acudi la paciente (p<0,01 y p=0,02).Por lo que
respecta a la dimensin de sntomas fsicos, la menor puntuacin (mejor
CVRS)seobservenlaspacientesatendidasenelcuartonivelasistencial,
13,2(8,9)puntos,frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacien-
tesatendidasenelprimernivelasistencial,20,8(14,6)puntos(p=0,02).En
la dimensin de actividades de la vida diaria,la menor puntuacin (mejor
CVRS)seobservenlaspacientesatendidasenelprimernivelasistencial,
8,7(14,7)puntos,frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacien-
tes atendidas en el cuarto nivel asistencial, 11,8 (14,6) puntos (p<0,01)
(Tabla74).
Sehallarondiferenciassignificativasenlaspuntuacionesdeladimen-
sindeactividadesdelavidadiariadelRSCLsegnlacargaasistencialdel
investigador que atendi a la paciente (p=0,01). La menor puntuacin
(mejor CVRS) se observ en las pacientes atendidas por un investigador
conunacarga<10pacientes,6,9(12,0)puntos,frentealamayorpuntuacin
(peorCVRS)enlaspacientesatendidasporuninvestigadorconunacarga
entre30-40pacientes,12,2(16,3)puntos(Tabla75).
SehallarondiferenciassignificativasenlaspuntuacionesdelaEVA
delEQ-5DylasdimensionesdesntomasfsicosypsicolgicosdelRSCL
segn la disponibilidad de oferta docente del centro que atendi a la
paciente (p<0,01,p=0,03,p=0,02).Por lo que respecta a la EVA del EQ-
5D,la mayor puntuacin (mejor CVRS) se observ en las pacientes que
acudieron a un centro sin oferta docente, 81,8 (46,7) puntos, frente a la
menorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacientesqueacudieronauncen-
troconofertadocente,73,4(16,9)pacientes(p<0,01).Enladimensinde
sntomas fsicos, la menor puntuacin (mejor CVRS) se observ en las
pacientesqueacudieronauncentrosinofertadocente,15(13,1)puntos,
frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacientesqueacudieron
auncentroconofertadocente,16,0(11,7)puntos(p=0,03).Enladimen-
sin de sntomas psicolgicos, la menor puntuacin (mejor CVRS) se
observenlaspacientesqueacudieronauncentrosinofertadocente,21,2
(20,7)puntos,frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacientes
queacudieronauncentroconofertadocente,23,7(19,9)puntos(p=0,02)
(Tabla76).
Se hallaron diferencias significativas en las puntuaciones de la EVA
del EQ-5D y las dimensiones de sntomas fsicos y psicolgicos del RSCL
segnladisponibilidaddeUnidaddeMamaenelcentroqueatendiala
paciente (p=0,01, p=0,03). Por lo que respecta a la EVA del EQ-5D, la
mayorpuntuacin(mejorCVRS)seobservenlaspacientesqueacudieron
auncentroconUnidaddeMama,82,4(59,9)puntos,frentealamenorpun-
tuacin (peor CVRS) en las pacientes que acudieron a un centro sin Uni-
daddeMama,74,3(16,8)pacientes(p=0,01).Enladimensindesntomas
fsicos,lamenorpuntuacin(mejorCVRS)seobservenlaspacientesque
acudieronauncentroconUnidaddeMama,15,1(14,4)puntos,frenteala
mayorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacientesqueacudieronauncentro
sinUnidaddeMama,15,87(11,66)puntos(p=0,03).Enladimensindesn-
tomas psicolgicos,la menor puntuacin (mejor CVRS) se observ en las
pacientesqueacudieronauncentroconUnidaddeMama,20,6(22,1)pun-
tos,frente a la mayor puntuacin (peor CVRS) en las pacientes que acu-
dieron a un centro sin Unidad de Mama, 23,51 (19,74) puntos (p=0,01)
(Tabla77).
Se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de la
EVAdelEQ-5Dylasdimensionesdesntomasfsicos,psicolgicosyacti-
vidadesdelavidadiariadelRSCLsegnlaexperienciadelinvestigador
queatendialapaciente(p=0,04,p<0,01,p=0,03).Porloquerespectaa
laEVAdelEQ-5D,lamayorpuntuacin(mejorCVRS)seobservenlas
pacientesatendidasporuninvestigadorcon20-30aosdeexperiencia,
80,1 (54,8) puntos, frente a la menor puntuacin (peor CVRS) en las
pacientesatendidasporuninvestigadorcon10-19aosdeexperiencia,
73,5(16,3)puntos(p=0,04).Enladimensindesntomasfsicos,lamenor
puntuacin (mejor CVRS) se observ en las pacientes atendidas por un
investigadorcon20-30aosdeexperiencia,15,1(14,4)puntos,frentea
lamayorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacientesatendidasporinves-
tigadorescon>30aosdeexperiencia,17,3(7,0)puntos(p<0,01).Enla
dimensindesntomaspsicolgicos,lamenorpuntuacin(mejorCVRS)
seobservenlaspacientesatendidasporuninvestigadorcon20-30aos
de experiencia, 19,3 (19,4) puntos, frente a la mayor puntuacin (peor
CVRS) en las pacientes atendidas por investigadores con > 30 aos de
experiencia,27,8(16,3)puntos(p=0,03).Enladimensindeactividades
de la vida diaria,la menor puntuacin (mejor CVRS) se observ en las
pacientesatendidasporuninvestigadorcon<5aosdeexperiencia,5,5
(10,8)puntos,frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)enlaspacien-
tes atendidas por investigadores con 10-19 aos de experiencia, 11,4
(16,6)puntos(p<0,01)(Tabla78).
Se hallaron diferencias significativas en las puntuaciones de la EVA
delEQ-5Dylasdimensionesdesntomasfsicos,psicolgicosyactividades
delavidadiariadelRSCLsegnlaexperienciaenelmanejodelcncerde
mama del Servicio de Ciruga del centro que intervino a la paciente
(p<0,01).Por lo que respecta a la EVA del EQ-5D,la mayor puntuacin
(mejor CVRS) se observ en las pacientes intervenidas en un Servicio de
Ciruga con 5-9 aos de experiencia,83,5 (15,4) puntos,frente a la menor
puntuacin(peorCVRS)enlaspacientesatendidasenunServiciodeCiru-
gacon<5aosdeexperiencia,72,8(12,2)pacientes.Enladimensindesn-
tomasfsicos,lamenorpuntuacin(mejorCVRS)seobservenlaspacien-
tesintervenidasenunServiciodeCirugacon5-9aosdeexperiencia,10,8
(13,7) puntos, frente la mayor puntuacin (peor CVRS) en las pacientes
intervenidasenunServiciodeCirugacon20-30aosdeexperiencia,17,1
(10,8)puntos.Enladimensindesntomaspsicolgicos,lamenorpuntua-
cin(mejorCVRS)seobservenlaspacientesintervenidasenunServicio
deCirugacon5-9aosdeexperiencia,16,6(19,5)puntos,frentealamayor
puntuacin (peor CVRS) en las pacientes intervenidas en un Servicio de
Cirugacon10-19aosdeexperiencia,24,0(20,6)puntos.Enladimensin
de actividades de la vida diaria, la menor puntuacin (mejor CVRS) se
observenlaspacientesintervenidasenunServiciodeCirugacon<5aos
deexperiencia,4,3(6,9)puntos,frentealamayorpuntuacin(peorCVRS)
en las pacientes intervenidas en un Servicio de Ciruga con 10-19 aos de
experiencia,13,0(20,6)puntos(Tabla79).
ModelosderegresinlnealmltipledeCVRSyvariables
sociodemogrficas,clnicasyasistenciales
A continuacin se muestran los modelos de regresin lneal mltiple con
variablesdependienteslasmedidasdeCVRSyvariablesindependienteslas
caractersticasclnicasyasistencialesquemostraronenelanlisisbivarian-
teunasignificacinp<0,2,utilizandoposteriormenteelmtdoBackward.
ElmodeloderegresinlinealconlapuntuacinenlaEVAdelEQ-5D
como variable dependiente y las variables clnicas y asistenciales como
variables independientes,mostr una relacin significativa en los estudios
delaspacientes,dondenotenerestudiossignific11,5puntosmenosenla
EVA (peor CVRS) que las pacientes con estudios universitarios (p=0,02).
Tambin se relacion el nivel asistencial,donde ser atendida en el primer
nivel asistencial,signific 17,5 puntos ms en la EVA (mejor CVRS) res-
pectoalcuartonivel(p<0,01).Igualmenteserelacionlaofertadocentedel
centro,con6,5puntosmsenlaEVA(mejorCVRS)enlaspacientesaten-
didasencentroconofertadocenterespectoaaquellasatendidasencentros
sinofertadocente(p=0,01)(Tabla80).
Elmodeloderegresinlinealconlapuntuacinenladimensinde
sntomasfsicosdelRSCLcomovariabledependienteylasvariablescl-
nicasyasistencialescomovariablesindependientes,mostrunarelacin
significativa en el nivel de estudios de la paciente,donde no tener estu-
dios,signific8,3puntosmsenladimensin(peorCVRS)respectoalos
estudios universitarios (p<0,01). Igualmente, poseer estudios primarios
signific 5,5 puntos ms en la dimensin (peor CVRS) respecto a los
estudios universitarios (p<0,01) y poseer estudios secundarios signific
3,3puntosmsenladimensin(peorCVRS)respectoalosestudiosuni-
versitarios(p=0,04).Tambinserelacionlacargaasistencialdelinvesti-
gadorde20-29pacientescon6,0puntosmenos(mejorCVRS)respectoa
aquellaspacientesatendidasporinvestigadoresconunacargaasistencial
>40pacientes(p<0,01).Delmismomodounaexperienciadelinvestiga-
dor de 20-30 aos se relacion con 9,4 puntos menos en la dimensin
(peor CVRS) respecto a las pacientes atendidas por investigadores con
unaexperiencia>30aos(p=0,03).LaexperienciadelServiciodeCiru-
gaqueintervinoalapacientetambinserelacionconladimensin,con
4,8puntosmsenladimensin(peorCVRS)enaquellaspacientesinter-
venidas en servicios con una experiencia de 10-19 aos respecto a las
pacientes intervenidas en servicios con una experiencia > 30 aos
(p<0,01)ycon3,3puntosmsenladimensin(peorCVRS)enaquellas
pacientesintervenidasenserviciosconunaexperienciade20-30aosres-
pecto a las pacientes intervenidas en servicios con una experiencia > 30
aos(p=0,03)(Tabla81).
El modelo de regresin lineal con la puntuacin en la dimensin de
sntomaspsicolgicosdelRSCLcomovariabledependienteylasvariables
clnicasyasistencialescomovariablesindependientes,mostrunarelacin
significativaenlaconvivenciadelapaciente,dondeviviracompaada,sig-
nific 6,10 puntos menos en la dimensin (mejor CVRS) respecto a las
pacientes que vivan solas (p<0,01). El estado post-menopusico de la
pacientesignific4,3puntosmenosenladimensin(mejorCVRS)respec-
toalaspacientespre-menopusicas(p=0,01).Igualmente,estarintervenida
por cuadrantectoma signific 5,9 puntos menos en la dimensin (mejor
CVRS)respectoaestarintervenidapormastectoma(p=0,02).Finalmente,
laintervencinenunserviciodecirugacon5-9aosdeexperienciasigni-
fic6,2puntosmenosenladimensin(mejorCVRS)respectoalaspacien-
tes intervenidas en un servicio de ciruga con > 30 aos de experiencia
(p=0,04)(Tabla82).
actividades de la vida diaria del RSCL como variable dependiente y las
variables clnicas y asistenciales como variables independientes, mostr
una relacin significativa en el nivel de estudios de la paciente,donde el
analfabetismo funcional (no saber leer ni escribir) significo 28,2 puntos
ms (peor CVRS) en la dimensin respecto a las pacientes con estudios
universitarios (p<0,01). Igualmente, la edad de la paciente signific 0,3
puntos ms en la dimensin (peor CVRS) por cada ao de la paciente
(p<0,01).Tambin se relacion el haber recibido cuadrantectoma como
cirugamamaria,con5,0puntosmenosenladimensin(mejorCVRS)en
las pacientes respecto a aquellas que haban recibido una mastectoma
(p=0,02). La carga asistencial del onclogo tambin se relacion con la
dimensin,con8,6puntosmenosenladimensin(mejorCVRS)enaque-
llaspacientesatendidasporinvestigadoresconunacargaasistencialentre
20-29pacientesrespectoalaspacientesatendidasporinvestigadorescon
unacargaasistencial>40pacientes(p<0,01).Finalmentelosaosdeexpe-
rienciadelserviciodecirugadondeseintervinoalapacientetambinse
relacion con la dimensin, con 6,8 puntos ms en la dimensin (peor
CVRS)enaquellaspacientesintervenidasenservicioscon10-19aosde
experiencia respecto a las pacientes intervenidas en servicios con > 30
aos(p<0,01)(Tabla83).
Ciruga mamaria y ganglionar y caractersticas de los investigadores
y centros
Finalmente se presentan los siguientes anlisis bivariantes de compara-
cin de las tcnicas quirrgicas mamaria y ganglionar empleadas, con las
caractersticas de los investigadores y centros donde acudieron las
pacientes.
En lo que respecta a las diferentes tcnicas quirrgicas por nivel asis-
tencial, con la cautela que debe guardarse al no tratarse de una muestra
representativa de los diferentes hospitales por nivel asistencial, se observa-
ron diferencias significativas en el uso de mastectoma entre niveles asis-
tenciales, con un mayor uso en el cuarto nivel asistencial, 49,6% de las tc-
nicas quirrgicas, y un menor uso en el tercer nivel, 39%. En lo que se refie-
re a la tumorectoma, se obsev un mayor uso en el tercer nivel, 41,6%, y un
menor uso en el cuarto nivel, 24,8%. Finalmente, la cuadrantectoma pre-
sent un mayor uso en el segundo nivel, 16,6%, y un menor uso en el primer
nivel, 15,2% (p<0,01) (Tabla 84).
En la comparacin tcnica quirrgica mamaria empleada y el nmero
de camas del centro, no se hallaron diferencias estadsticamente significati-
vas (p=0,21) (Tabla 85).
En la comparacin de la tcnica quirrgica mamaria segn si el centro
presentaba oferta docente/centro universitario, se hallaron diferencias esta-
dsticamente significativas en el tipo de tcnica, con un mayor uso de mas-
tectoma en los centros sin oferta docente, 51,7%, frente a un mayor uso de
tumorectoma en los centros con oferta docente/universitarios, 43,8%
(p<0,01) (Tabla 86).
En la comparacin de la tcnica quirrgica mamaria segn si el centro
dispona de Unidad de Mama no se hallaron diferencias estadsticamente
significativas segn el tipo de tcnica, aunque rozando la significacin esta-
dstica (p=0,05) (Tabla 87).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicamamariasegnelnme-
rodeonclogosenelcentro,sehallarondiferenciasestadsticamentesig-
nificativas en el tipo de tcnica, con un mayor uso de mastectoma en
aquelloscentroscon<3onclogos,48,7%,mientrasquelatumorectoma
contaba con un mayor uso en los centros con > 10 onclogos, 60%
(p<0,01)(Tabla88).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicamamariasegnlosaosde
experienciadelinvestigador,sehallarondiferenciasestadsticamentesigni-
ficativaseneltipodetcnica,conunmayorusodemastectomaenaquellos
investigadorescon20-30aosdeexperiencia,51,3%,mientrasquelatumo-
rectomapresentabaunmayorusoenloscentrosconinvestigadorescon<5
aosdeexperiencia,76,3%(p<0,01)(Tabla89).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicamamariasegnlosaosde
experiencia en el manejo del cncer de mama del Servicio de Ciruga,se
hallarondiferenciasestadsticamentesignificativaseneltipodetcnica,con
unmayorusodemastectomaenaquelloscentrosconServiciodeCiruga
con 10-19 aos de experiencia,55,2%,mientras que la tumorectoma pre-
sentabaunmayorusoenloscentrosconServiciodeCirugacon>30aos
deexperiencia61,9%(p<0,01)(Tabla90).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicamamariasegnlacargadel
investigador, se hallaron diferencias estadsticamente significativas en el
tipodetcnica,conunmayorusodemastectomaenaquellosinvestigado-
resconunacargaasistencial<10pacientes,60%,mientrasquelatumorec-
tomapresentabaunmayorusoenloscentrosconinvestigadoresconuna
cargaasisencialentre10-19pacientes,45,9%(p<0,01)(Tabla91).
En la comparacin de la tcnica quirrgica ganglionar segn el nivel
asistencialdelcentro,sehallarondiferenciasestadsticamentesignificativas
eneltipodetcnica,conunmayorusodediseccindelgangliocentinelaen
aquellos centros de primer nivel,25,5%,mientras que la linfadenectoma
axilarpresentabaunmayorusoenloscentrosdesegundonivelasistencial,
69,3%(p<0,01)(Tabla92).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicaganglionarsegnelnme-
rodecamasdelcentro,sehallarondiferenciasestadsticamentesignificati-
vaseneltipodetcnica,conunmayorusodediseccindelgangliocenti-
nela en aquellos centros con > 500 camas,20,2%,mientras que la linfade-
nectoma axilar presentaba un mayor uso en los centros con <300 camas,
70,3%(p<0,01)(Tabla93).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicaganglionarsegnlaoferta
docentedelcentro,sehallarondiferenciasestadsticamentesignificativasen
el tipo de tcnica,con un mayor uso de diseccin del ganglio centinela en
aquellos centros con oferta docente/universitarios,20,3%,mientras que la
linfadenectoma axilar presentaba un mayor uso en los centros sin oferta
docente,79,3%(p<0,01)(Tabla94).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicaganglionarsegnladispo-
nibilidaddeUnidaddeMamaenelcentro,sehallarondiferenciasestads-
ticamentesignificativaseneltipodetcnica,conunmayorusodediseccin
delgangliocentinelaenaquelloscentrossinUnidaddeMama,18%,mien-
trasquelalinfadenectomaaxilarpresentabaunmayorusoenloscentros
conUnidaddeMama,78%(p<0,01)(Tabla95).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicaganglionarsegnelnme-
rodeonclogosdelcentro,sehallarondiferenciasestadsticamentesignifi-
cativaseneltipodetcnica,conunmayorusodediseccindelgangliocen-
tinela en aquellos centros con > 10 onclogos,40%,mientras que la linfa-
denectomaaxilarpresentabaunmayorusoenloscentroscon3-4onclo-
gos,68,9%(p<0,01)(Tabla96).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicaganglionarsegnlosaos
deexperienciadelinvestigador,seobservarondiferenciasestadsticamente
significativaseneltipodetcnica,conunmayorusodediseccindelgan-
gliocentinelaenaquellosinvestigadorescon<5aosdeexperiencia,39%,
mientras que la linfadenectoma axilar presentaba un mayor uso en los
investigadorescon>30aosdeexperiencia,80%(p<0,01)(Tabla97).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicaganglionarsegnlosaos
deexperienciaenelmanejodelcncerdemamadelServiciodeCirugadel
centro,se observaron diferencias estadsticamente significativas en el tipo
detcnica,conunmayorusodediseccindelgangliocentinelaenaquellos
centrosconServiciosdeCirugacon<5aosdeexperiencia,45%,mientras
quelalinfadenectomaaxilarpresentabaunmayorusoenloscentroscon
5-9aosdeexperiencia,70%(p<0,01)(Tabla98).
Enlacomparacindelatcnicaquirrgicaganglionarsegnlacarga
asistencialdelinvestigador,seobservarondiferenciasestadsticamentesig-
nificativaseneltipodetcnica,conunmayorusodediseccindelganglio
centinelaenaquellosonclogoscon>40pacientes,19,8%,mientrasquela
linfadenectomaaxilarpresentabaunmayorusoenlosonclogoscon30-40
pacientes,70,7%(p<0,01)(Tabla99).
Finalmente,seanalizelmanejoquirrgicodelosdosgrandesgrupos
decncerdemama,carcinomainsituycarcinomainfiltranteconlascarac-
tersticasasistencialesdelosinvestigadoresycentros.
Aunqueseobservunmayorusodemastectomasenlaspacientescon
carcinoma infiltrante,41,4%,y un mayor uso de tumorectoma y cuadran-
tectomasenlaspacientesconcarcinomasinsitu(80%),lasdiferenciasno
fueronestadsticamentesignificativas(p=0,23)(Tabla100).
Respecto a la prevalencia de ambos grupos segn la experiencia del
investigador, no se hallaron diferencias estadsticamente significativas, a
excepcindelaprevalenciadepacientesconcarcinomainfiltrantemaneja-
dastodasellasporinvestigadoresconunaexperiencia<5aoso>20aos
deexperiencia,frenteaaquellaspacientesconcarcinomainsitumanejadas
entreun1,1-3,8%porinvestigadorescon5-19aosdeexperiencia(p=0,03)
(Tabla101).
Caractersticasdelosinvestigadoresycentros
participantes
Un 42,6% de los investigadores trabajaba en un centro de tercer
nivel,un 54,3% en centros com ms de 500 camas y un 66,7% en
centrosuniversitariosy/oconunidaddocente.Un77,1%nodispo-
naensucentrodeUnidaddeMama,un64,6%declarabanodis-
poner en su centro de Servicio de Medicina Nuclear. Un 34,1%
declarabacontarenelServiciodeOncologaMdicadesucentro
entre3y4onclogosyun55,8%estimabaquelaexperienciadel
ServiciodeOncologaMdicaenelmanejodecncerdemamaera
deentre10y19aosmientrasun48,9%declarabalaexperiencia
delprofesionalenelcncerdemamaentre10y19aos.
Caractersticassociodemogrficasyclnicas
delapoblacin
Laedadmedia(DE)delaspacienteserade56,9(12,5)aos.Elnivel
deestudiosdelaspacienteseramayoritariamenteestudiosprimarios
o equivalentes, en un 47,5%. Un 86,3% de las pacientes convivan
habitualmenteconfamiliaresyun27,9%eranpensionistas.
En su gran mayora las pacientes se encontraban en estado pos-
tmenopusico,63,7%.Respecto al estadio de la enfermedad en el
momento del diagnstico,un 32,7% presentaba estadio I.La ana-
toma patolgica predominante era carcinoma ductal (84,5%).En
un 49,8% de los casos, la mama afectada era la derecha y en un
48,8%elcuadranteafectadoeraelsuperior-externo.El2,5%delas
pacientes presentaban metstasis en el momento del diagnstico
siendo la localizacin sea la ms frecuente, en el 58,1% de los
casos. El 13% de las pacientes recibi tratamiento neoadyuvante
paraeltumor,siendolaquimioterapiaeltratamientomsfrecuen-
te,90,5%.Eltiempomedio(DE)entreeldiagnsticoylainterven-
cin quirrgica era de 1,6 (3,4) meses.Un 41,6% de las pacientes
fueronintervenidasmediantemastectomafrenteaun35,3%alas
que se intervino mediante tumorectoma de mrgenes libres. Un
62,5%delaspacientesfueronintervenidasmediantelinfadenecto-
maaxilarfrenteun19%alasqueseintervinomediantediseccin
delgangliocentinela.Un97,8%recibitratamientoadyuvanteyen
un75,4%deloscasossepauthormonoterapia.
CVRSdelaspacientes
En las dimensiones del EQ-5D, un 75,4% de las pacientes
declarabannotenerproblemasdemovilidad,un88,5%noten-
an problemas con el cuidado personal,un 66,5% no tena pro-
blemas para la realizacin de las actividades de la vida diaria,
un 49% no tenan dolor ni malestar aunque el 51% tenan
dolor o malestar moderado o severo. Un 55,8% no estaban
ansiosasnideprimidas.Lapuntuacinmedia(DE)delEVAdel
EQ-5Dfuede75,2(25,2)puntos.EnelRSCL,ladimensinde
sntomas psicolgicos fue la ms afectada con 23,70 (20,61)
puntosyeneltemindependientedelRSCL,un43,8%declar
unacalidaddevidadurantelasemanaanteriordeBuena.La
dimensin dolor/malestar era la que tena un mayor porcenta-
je de pacientes que declaraban problemas (51% con dolor o
malestar moderado o severo).En el resto de dimensiones del
EQ-5D el porcentaje de pacientes sin problemas era superior
al65%.
EnrelacinalRSCL,ladimensinconunamayorafectacin,erala
dimensin psicolgica con una puntuacin mayor a 15 puntos
(punto de corte establecido segn la validacin original como
impactonegativoenestadimensin).Sedestacaquemsdel50%
de las pacientes declaraban tener una excelente-buena calidad de
vidaeneltemindependiente.
EncomparacinalosresultadosenlasdimensionesyenlaEVA
delEQ-5Denpoblacingeneralespaola,seobservunamayor
proporcin de pacientes con problemas en las dimensiones de
cuidadopersonal,movilidadyactividadescotidianas.Sinembar-
go,seobservunamenorproporcindepacientesmayoresde65
aos respecto a la poblacin general que presentaba problemas
en la dimensin de dolor/malestar. Respecto a la EVA, las
pacientes del estudio obtuvieron una mejor puntuacin (mejor
CVRS) que la poblacin general a excepcin de las pacientes
entre25-34aos.
CVRSycaractersticassociodemogrficasyclnicas
delaspacientes
Las pacientes con estudios universitarios obtuvieron una mejor
CVRS en las dimensiones de sintomas fsicos y actividades de la
vidadiariadelRSCL.EnlaEVAdelEQ-5Dobtuvieronunamejor
CVRSaquellaspacientesconenseanzaprofesional.Laspacientes
queconvivanconunaomspersonasobtuvieronunamejorCVRS
enladimensindeactividadesdelavidadiaria.Laspacientescon
unamayoredadpresentaronunapeorCVRSenlaEVAdelEQ-
5D,enladimensinsntomasfsicosydeactividadesdelavidadia-
riadelRSCL.Laspacientesconmsaosdesdeeldiagnsticodel
cncerdemamapresentaronunamejorCVRSenladimensinde
actividades de la vida diaria.Las pacientes premenopusicas pre-
sentaronunamejorCVRSenlaEVAdelEQ-5Dyenladimensin
deactividadesdelavidadiariadelRSCL.
Laspacientesintervenidasportumorectomapresentabanenmayor
proporcinmenosafectacindelamovilidadyunamejorCVRSenla
dimensindeactividadesdelavidadiaria.Laspacientesintervenidas
porcuadrantectomapresentabanenmayorproporcinmenosafec-
tacinenladimensindecuidadospersonalesyunamejorCVRSen
la EVA del EQ-5D y en la dimensin de sntomas psicolgicos.Los
resultadossugierenquelamastectomaeseltipodecirugaquems
impactaenlaCVRSdelapacienteymsconcretamenteenlasdimen-
sionesrelacionadasconlasactividadesdiariasycuidadopersonal.
Las pacientes intervenidas por linfadenectoma axilar obtuvieron
unamejorCVRSenlaEVAdelEQ-5Dyenladimensindesn-
tomas psicolgicos aunque por el contrario una peor CVRS en la
dimensindeactividadesdelavidadiaria.Laspacientesinterveni-
daspordiseccindelgangliocentinelaobtuvieronunapeorCVRS
enlaEVAdelEQ-5D,enladimensindesntomaspsicolgicosy
una mejor CVRS en la dimensin de actividades de la vida diaria
delCVRS.Estosresultadosdebeninterpretarseconcauteladebido
a la diferente distribucin en nmero de pacientes segn la dife-
rentetcnicaquirrgicaempleada.
Las pacientes que recibieron quimioterapia como tratamiento
adyuvantepresentaronunamejorCVRSenladimensindesnto-
mas psicolgicos. Las pacientes que haban recibido radioterapia
como tratamiento adyuvante presentaron una mejor CVRS en la
dimensindeactividadesdelavidadiaria.
CVRSycaractersticasdelinvestigadorydelcentro
Laspacientesatendidasencentrosdecuartonivelasistencialobtu-
vieron una mejor CVRS en la dimensin de sntomas fsicos pero
una peor CVRS en la dimensin de actividades de la vida diaria.
Las pacientes atendidas en el primer nivel asistencial obtuvieron
una peor CVRS en la dimensin de sntomas fsicos y una mejor
CVRSenladimensindeactividadesdelavidadiaria.Laspacien-
tes atendidas por un onclogo con una carga asistencial < 10
pacientes obtuvieron una mejor CVRS en la dimensin de activi-
dadesdelavidadiariafrenteaaquellosconunacargaasistencialde
30-40pacientes.
Laspacientesatendidasencentrossinofertadocentepresentaron
unamejorCVRSenlaEVAdelEQ-5D,enladimensindesnto-
mas fsicos y sntomas psicolgicos.Las pacientes atendidas en un
centro con Unidad de Mama presentaron una mejor CVRS en la
EVAdelEQ-5D,enladimensindesntomasfsicosydesntomas
psicolgicos.
Laspacientesatendidasporonclogoscon20-30aosdeexperien-
cia presentaron una mejor CVRS en la EVA del EQ-5D, en la
dimensindesntomasfsicosydesntomaspsicolgicos.Aquellas
pacientes atendidas por onclogos con < 5 aos de experiencia
obtuvieronunamejorCVRSenladimensindeactividadesdela
vidadiaria.LaspacientesintervenidasenServiciosdeCirugacon
unaexperienciaenelmanejodelcncerdemamaentre5y9aos
obtuvieron una mejor CVRS en la EVA del EQ-5D y las dimen-
siones de sntomas fsicos y psicolgicos. En cambio, aquellas
pacientes intervenidas en Servicios con una experiencia < 5 aos
presentaronunamejorCVRSenladimensindeactividadesdela
vidadiaria.
ModelosderegresinlnealmltipledeCVRS
yvariablessociodemogrficas,clnicasyasistenciales
Enelmodeloderegresinlinealconlapuntuacindeladimensin
fsica del RSCL se mostr relacionado una carga asistencial del
investigadorde20-29pacientesconunamejorCVRSmientrasque
un nivel sin estudios o estudios primarios, una experiencia del
investigadorde20-30aosyunaexperienciadelServiciodeCiru-
gade10-30aosconunapeorCVRS.Elmodeloderegresinlin-
eal con la puntuacin de la dimensin de sntomas psicolgicos
mostrunarelacinsignificativadeunamejorCVRS,laconviven-
cia con una o ms personas, el estado post-menopusico de la
paciente,estarintervenidaporcuadrantectomayunaexperiencia
delServiciodeCirugade5-9aos.Porltimo,elmodeloderegre-
sinlinealconlapuntuacindeladimensindeactividadesdela
vida diaria mostr una relacin significativa de una mejor CVRS
con haber recibido cuadrantectomas y en las pacientes atendidas
por investigadores con una carga asistencial de 20-29 pacientes.
UnapeorCVRSserelacionconpacientesdemayoredad,analfa-
betismo funcional y experiencia del Servicio de Ciruga de 10-19
aos.
Cirugamamariayganglionarycaractersticas
delosinvestigadoresycentros
Por lo que se refiere a la mastectoma,se relacion un mayor uso
conaquelloscentrosdecuartonivel,nouniversitariososinoferta
docente,con<3onclogosenelServiciodeOncologa,coninves-
tigadorescon20-30aosdeexperiencia,conunacargaasistencial<
10 pacientes por semana y un Servicio de Ciruga con una expe-
rienciade10-19aos.Unmayorusodetumorectomaserelacion
concentrosdetercernivel,universitariosconofertadocente,con>
10onclogosenelServiciodeOncologa,coninvestigadorescon<
5aosdeexperiencia,conunacargaasistencialde10-19pacientes
porsemanayunaexperienciadelServiciodeCiruga<5aos.
Por lo que respecta a la linfadenectoma axilar se relacion un
mayorusoconloscentrosdesegundonivel,nouniversitariososin
ofertadocente,con100-300camas,conUnidaddeMama,3-4onc-
logosenelServiciodeOncologa,coninvestigadorescon>30aos
deexperiencia,unacargaasistencialde30-40pacientesporsemana
yunaexperienciadelServiciodeCirugade5-9aos.
Enelmanejodelcarcinomainsituseutilizarontcnicasmscon-
servadoras como la tumorectoma o la cuadrantectoma que en el
manejodelcarcinomainfiltrantedondesepracticaronmsmastec-
tomas.Anas,lasdiferenciasnofueronsignificativas.
Recomendaciones
La CVRS de las pacientes con cncer de mama intervenidas qui-
rrgicamente es en general ligeramente superior respecto a la
poblacingeneralaunqueenlasdimensionesespecficasdemovili-
dad,dolor,cuidadopersonal,ansiedad/depresinyactividadesdela
vidadiariapresentanpeorCVRS.Enlamedicinespecficaatra-
vsdelRSCLesladimensinpsicolgicalamsafectadaenestas
pacientes.
Independientementedelestadiodelaenfermedad,aquellaspacien-
tesdemayoredad,conmenosestudios,quevivansolas,condiag-
nstico ms reciente de la enfermedad y post-menopusicas pre-
sentaron una peor CVRS en comparacin con las otras pacientes
de forma significativa. La tcnica quirrgica tambin mostr una
afectacinenlaCVRS,siendo,enelcasodelacirugamamaria,la
mastectomalaqueserelacionabaconunapeorCVRSencompa-
racin a la tumorectoma y la cuadrantectoma.En la ciruga gan-
glionar,las diferencias entre tcnicas no fueron tan importantes y
mientraslalinfadenectomaaxilarmostrunamenorafectacinde
laCVRSengeneralymenorafectacinpsicolgica,ladiseccindel
ganglio centinela mostr una menor afectacin en las actividades
delavidadiaria.
La quimioterapia adyuvante se mostr superior en la dimensin
psicolgicamientrasquelaradioterapiaadyuvantemostrsuperio-
ridadenlasactividadesdelavidadiaria.
Losfactoresintrnsecosrelacionadosconlosonclogos,loscirujanos
ysuscentros,talescomolacargaasistencial(<10pacientesconcncer
de mama a la semana),experiencia en manejo del cncer de mama
(20-30aosdeexperiencia),experienciaenelmanejodelcncerde
mamade5-9aosdelServiciodeCirugaGeneralylapresenciade
unaUnidaddeMamainterdisciplinarserelacionaronconunamejor
CVRSengeneral.Encambio,perteneceraunHospitalUniversitario
conUnidadDocentenoserelacionconunaventajaenlaCVRSde
las pacientes. El uso de mastectoma se relacion con onclogos y
cirujanos de mayor experiencia y menor carga asistencial mientras
queelusodetumorectomaycuadrantectomaserelacionconuna
menor experiencia de los onclogos y de los cirujanos y una mayor
cargaasistencial.Elusodelalinfadenectomaaxilarserelacioncon
centros con Unidades Interdisciplinares de Mama,con onclogos y
cirujanosconmayorexperiencia.
LasdimensionesdeCVRSanivelgeneralenpacientesconcncer
demamasonlasrelacionadasconactividadesdelavidadiaria,por
loqueserabeneficiosoparalapacientequestafuerainformada
decmopuedencambiarsushbitosencuantoaactividadescomo
realizartareasdelhogar,cuidadopersonalquehabitualmenterea-
lizaba y pensar estrategias, desde el punto de vista rehabilitador,
para minimizar el impacto que representa para las pacientes ver
comosusactividadescotidianasdebenmodificarse.
Tambin se ha observado un impacto importante en relacin a la
dimensinpsicolgica,quepodramejorarsisedispusieradems
centrosconunidadesdemamaespecializadas(psico-oncologa).
Elusodetcnicasquirrgicasconservadoras,tumorectomaycua-
drantectoma,significanunamenorafectacinenlaCVRSgeneral
de las pacientes respecto a las tcnicas ms agresivas (mastecto-
ma).Pareceprioritariorealizarsobrelaspacientesmastectomiza-
das con cncer de mama, estrategias dirigidas a minimizar en lo
posible el impacto negativo en la CVRS que afecta a la esfera no
solofsica,sinotambinpsicolgicaydeactividadescotidianas.
Losresultadostambinparecenindicarquecentrosconmenospre-
sin asistencial y ms especializados o con unidades de mama,
comoyasehacomentado,tambinayudanamejorarlaCVRSde
las pacientes. La experiencia de los investigadores tambin es
importante, donde destacamos que las pacientes atendidas por
onclogosycirujanosconmenosaosdeexperiencia,suCVRSes
mejorenlasactividadesdelavidadiaria,aunquelaspuntuaciones
deCVRSsonmejoresenlasdimensionespsicolgicayfsicacuan-
doelonclogooelcirujanotienenmsde10aosdeexperiencia.
Deberanconsiderarsedeformamsrelevanteenlasguasdeprc-
tica clnica de cncer de mama,el impacto de las diferentes inter-
venciones teraputicas en los resultados centrados en el paciente
comoeslaCVRS.
5. Calidaddevidarelacionada
conlasaludenpacientes
conprtesisdecadera
durantelarehabilitacin
Titularidaddelestudio
28071Madrid
Directordelproyecto
Health.
Comitdedireccin
Health.
Comittcnico
Dr.AndrsPeaArrebola.HospitalRamnyCajaldeMadrid(SERMEF)
Dra.InmaculadaGarcaMontes.ComplejoHospitalarioTorrecrdenasde
Almera(SERMEF).
arch.IMSHealth.
IMSHealth.
Sociedadcientficaavaladoraygrupodeexpertos
ElestudiocuentaconelavaldelaSociedadEspaoladeRehabilitaciny
MedicinaFsica(SERMEF),ylaparticipacindelossiguientesexpertos:
Dr.AndrsPeaArrebola.HospitalRamnyCajaldeMadrid
Dra. Inmaculada Garca Montes. Complejo Hospitalario Torrecrdenas
deAlmera.
Tipodecentrosenlosqueserealizelestudio
ServiciosdeCirugaOrtopdicayTraumatologa(COT)ydeMedicinaFsi-
cayRehabilitacindediferentescentrosrepresentativosdelestadoespaol.
CEICqueevalaelestudio
ComitticodeInvestigacinClnicadelHospitalGeneraldeValencia.
Objetivoprincipal
ConocerlaCVRSdelpacienteconartroplastiadecaderaqueestenpro-
cesoderehabilitacinyqufactoresrelacionadoscondichoprocesoinflu-
yenenlaCVRSdelpaciente.
Diseodelestudio
Estudioepidemiolgico,transversalymulticntrico.
Enfermedadenestudio
Artrosisdecadera.Fracturaosteoporticaproximaldefmur.
Poblacinenestudioynmerototaldepacientes
Losinvestigadoresdelestudioseleccionarondefomaaleatoriaunamuestra
de450pacientesintervenidosdeartroplastiadecaderaquehubieraninicia-
dounprocesoderehabilitacinfuncionaldecaderaambulatoriaodomici-
liariaenlosltimos3-6meses.
Fuentedefinanciacin
Epidemiologaycargadelaenfermedad
El4%delosespaolesmayoresde40aos(800.000personas)tieneartro-
sisdecadera,queesconsideradaunapatologaconunaelevadacargasocio-
econmicayqueimpactaenlavidadelpaciente(especialmenteenelmbi-
tolaboral)debidoalaprdidadefuncionalidad
60,61
.Casiel21%delasbajas
permanentessondebidasalaartrosisdecadera.
Manejoclnico
Elempleodecirugaenlaartrosisdecaderaestindicadaencasosconsin-
tomatologa grave y en los que el tratamiento para el dolor no llega a ser
efectivo, con el consiguiente impacto negativo en la calidad de vida del
paciente
62,63
.Lacirugaenlacaderaincluyedesdelaosteotomadenormo-
alineacin hasta el ltimo escaln teraputico de la enfermedad,la artro-
plastiatotaloaplicacindelaprtesisdecadera.Elrecambioarticulares
efectivoyseguro,reduciendoeldolorymejorandolafuncinenlospacien-
tes ms gravemente incapacitados. Las indicaciones para la artroplastia
totalsondaoarticularseveroydolory/oincapacidadpersistentesqueno
mejorantrasunaterapianoquirrgica
64
.EnEspaa,en2005,serealizaron
unas 30.000 intervenciones de artroplastia total de cadera segn datos del
MSPS
65
.Laindicacinprincipaldeintervencinfueartrosisdecadera.
Paraunarecuperacinfuncionalptimadespusdelaintervencin,el
pacientedebeseguirunprogramaderehabilitacinde3a6meses,variable
enduracinsegnlascaractersticasdelpaciente,deltipodeprtesisutili-
zada,etc.
66
Elpropsitodelarehabilitacinesdisminuireldolor(siexiste),
optimizar la amplitud de movimiento articular, la fuerza muscular y el
patrndemarchadelpaciente.Paraconseguirestosobjetivosesimportan-
te la colaboracin del paciente y un adecuado control farmacolgico del
dolor
67
.
MedicindelaCVRSenpacientesportadores
deprtesisdecadera
ParaevaluarelimpactodelaCVRSenpacientesconartroplastiadecade-
raduranteelprocesoderehabilitacinyqufactoresinfluyenenlaCVRS
durantedichoperiodo,seharealizadounarevisindelaliteraturaatravs
de diferentes bases de datos: Medline, ndice Mdico Espaol e ndice
BibliogrficoEspaolenCienciasdelaSalud(IBECS),PROQOLID(base
de datos especializada en cuestionarios de CVRS).Como descriptores se
utilizaron: hip, osteoarthritis, quality of life, hip replacement, arthroplasty,
rehabilitation.
EndiferentesestudiossehamostradocomolaCVRSdelospacientes
con artrosis de cadera es muy inferior a la de la poblacin general
68
. El
recambioarticularenlamayoradeloscasosesseguroyefectivodisminu-
yendoeldolor,mejorandolacapacidadfuncionalyporlotantoaumentan-
dolaCVRSdelpaciente
69
.
ParalaevaluacindelaCVRSenpoblacinespaolasonnecesarios
cuestionarios que hayan mostrado buenas propiedades de medicin en
nuestrocontextocultural.
EnlasiguientetablasedetallanloscuestionariosdeCVRSparaartro-
sisengeneralysuscaractersticasbsicas:
Por el momento, el WOMAC es el nico cuestionario especfico de
CVRS en artrosis de cadera validado en poblacin espaola.Dicho cues-
tionariohamostradobuenaspropiedadesdemedicinquelohacenptimo
para su uso en investigacin y en la prctica clnica
78,79
. El cuestionario
WOMACesunodeloscuestionariosmsutilizadosenestudiosinternacio-
nales,porsuscaractersticas(pocostemsysudiferenciacinentrerodillay
cadera)paraevaluarlaCVRSenestospacientes
80,81,82
.
En cuanto a medidas funcionales,las ms utilizadas son la escala de
medidadeindependenciafuncional,elndiceKatzylaescalaHarris.
Laescalademedidadeindependenciafuncional
83
sedesarrollpara
evaluarlagravedaddelaincapacidaddelospacientesyelprogresodeltra-
tamiento rehabilitador. Es una medida que trata de cuantificar lo que el
pacientenopuedehacer(noloqueescapazdehacer)independientemen-
tedesuafeccin.
OtramedidafuncionaleselndiceKatz
84
queevalalacapacidadfuncio-
naldepoblacinancianapacientesconhemiplejiaoconfracturadecadera.
Por ltimo,la escala Harris es la ms utilizada en estudios espaoles
para evaluar el grado de funcionalidad de pacientes con artroplastia de
caderaenrehabilitacin.Estaescalaestvalidadaenpoblacinespaola
85
.
Creemosqueelcuestionariomsadecuadoyquesedebeincorporar
enelestudioparaevaluarlaCVRSdelospacientesconartrosisdecadera
eselcuestionarioWOMAC.ElcuestionarioEQ-5Desespecialmenteinte-
resante para comparar los pacientes con artrosis de cadera respecto a la
poblacingeneral.Porltimo,comoescalafuncional,laescalaHarrisesla
ms adecuada y utilizada en el contexto espaol para evaluar el grado de
funcionalidad.
Justificacindelosobjetivosdelestudio
Hay pocos estudios realizados en Espaa que evalen la evolucin de la
CVRS y/o el estado funcional en tratamiento rehabilitador despus de la
artroplastiaamedioplazo
86,87,88
.Seestimaqueelpacienteconartroplastia
decaderaexperimentaunaumentoimportanteensucapacidadfuncionala
los 6 meses de la intervencin, y este aumento se mantiene, aunque de
forma ms moderada,hasta los 12 meses posteriores
89,90,91
.En un estudio
espaolrealizadocon483pacientesconartroplastiadecadera,enelquea
todoslospacientesselesrealizelmismoprogramaespecficoderehabili-
tacin con carga precoz encaminado a reeducar la marcha,se observ un
incrementoenlaescaladeHarris
92,93
(escalafuncional)entreelmomento
delaltahospitalariayalostresyseismeses.Enestemismoestudio,elprin-
cipalcomponentedelarecuperacinfuncionaleslacapacidaddecaminar.
Otrofactorimportanteeseliniciodelacargaprecozdespusdelaciruga,
yaquedetermina,entreotros,elmomentodelaltahospitalariayelposte-
rioriniciodelarehabilitacin.Sinembargo,setienepocainformacinacer-
ca de qu factores pueden ser buenos predictores de una mejora en la
CVRSdelospacientesconprtesisdecaderadurantelarehabilitacinen
Espaayenqugradoeltipoderehabilitacininfluyeenestamedida.
Objetivoprincipal
Conocer la CVRS del paciente con artroplastia de cadera en proceso de
rehabilitacin y determinar qu factores relacionados con dicho proceso
influyenenlaCVRSdelpaciente.
Conocer el impacto en la CVRS en pacientes con artroplastia de
caderasegneltipodecentroderehabilitacin(unidadderehabi-
litacin del centro hospitalario en el que se realiz la artoplastia,
centroconcertadofueradeuncentrohospitalario).
ConocerelimpactoenlaCVRSenfuncindelasvariablessocio-
demogrficas, segn tipo de artrosis de cadera y tipo de prtesis
(totaloparcial).
ConocerelimpactoenlaCVRSenfuncindelasvariablesclnicas
(intensidaddeldolor,enfermedadesconcomitantescomolaobesi-
dad,enfermedadescardiovasculares)yrelacionadasconeltiem-
po de espera hasta ciruga,tiempo desde la intervencin hasta la
marchaconcargaparcial,tiempodeesperahastarehabilitacin.
EvaluarlarelacinentrelaspuntuacionesdeCVRSylaspuntua-
cionesobtenidasenlamedidafuncional.
5.4.1. Fuentedeinformacinymbito
LasvariablesdelestudiofueronrecogidasmedianteunCuadernodeReco-
gidadeDatos(CRD)especialmentediseadoparaelestudio.Losinvesti-
gadores del presente estudio fueron traumatlogos de diferentes centros
sanitariosdeEspaa,cuyarelacinsepresentaalfinaldelestudio.
5.4.2. Definicindelapoblacinenestudio:criterios
deseleccin
Casosevaluables:
Son los que cumplen todos los siguientes requisitos
Pacientesintervenidosdeartroplastiadecadera.
Pacientes con coxartrosis o fractura femoral por osteoporosis que
iniciaranunprocesoderehabilitacinfuncionaldecaderahospita-
laria,ambulatoriaodomiciliariaenlosltimos3-6meses.
PacientesconcontrolhabitualporespecialistaenCOTyenmedi-
cinaderehabilitacin.
Pacientecapazdeentenderyresponderaloscuestionarios,acrite-
riodelinvestigador.
Pacientes que otorgaran su consentimiento informado por escrito
paraparticiparenelestudio.
Casosnoevaluables
Son los que cumplen algunas de las siguientes premisas
Pacientescondificultadesdecomprensinlectora
Pacientes que hubieran participado en un Ensayo Clnico en un
periododetiemponosuperiora24meses.
Fracturasfemoralespormetstasisotraumticasnoosteoporticas.
5.4.3. Seleccindelamuestrayperiodo
deobservacin
Cadamdicoinvestigadorselecciondeformaconsecutivaaaproximada-
mente 10 pacientes con coxartrosis o fractura femoral por osteoporosis
intervenidosdeartroplastiadecaderaqueacudieranaconsultaycumplie-
ranconloscriteriosdeseleccin.
5.4.4. Predeterminacindeltamaomuestral
Eltamaomuestralporprotocolodebapermitirrelacionarelestadofun-
cional (evaluado mediante la escala Harris) y la CVRS (WOMAC) de los
pacientes con artroplastia de cadera durante la fase de rehabilitacin. Se
calcul el tamao muestral para evaluar si existan diferencias moderadas
enlapuntuacindelaescalafuncionalsegnlapresenciaonodeproble-
masencadaunadelasdimensionesdelWOMAC.Conunniveldesignifi-
cacinde0,05yunpoderestadsticode0,80serequeranunmnimode450
pacientes.Conlamuestracerradafinalmentecon261pacientessedetermi-
n suficiente para evaluar si existan diferencias moderadas en la puntua-
cin de la escala funcional segn la presencia o no de problemas en cada
unadelasdimensionesdelWOMAC,conunniveldesignificacinde0,05
yunpoderestadsticode0,80.Todoslospacientesincluidosdebandarsu
consentimientoantesdeiniciarelestudio.
5.5.1. Variablesprincipalesdelestudio
EscalaVisualAnalgica(EVA)delDolor:escalanumricadel0al
10(Anexo7).
Medidasdeincapacidadfuncional:
EscaladecaderadeHarris:Escalade0a100quevaloraeldolor
(44 puntos), aspectos funcionales como la marcha y AVD (46
puntos), ausencia de deformidad (5 puntos) y rango de movi-
miento(5puntos).Losresultadosvandeexcelente(>90puntos),
bueno (80-89 puntos), aceptable (70-79 puntos) y pobre (<70
puntos)(Anexo8).
MedidasdeCalidaddeVidaRelacionadaconlaSalud
Cuestionario WOMAC: Cuestionario especfico de CVRS de 24
temsdetresdimensiones:dolor,rigidezycapacidadfuncional.Se
hautilizadolaversinWOMACLK3.0quecontienecategorasde
respuestatipoLikert(Anexo9).
Cuestionario EuroQoL-5D (EQ-5D): Cuestionario genrico de
CVRSqueconstadedosapartados:sistemadescriptivoylaEscala
VisualAnalgica(EVA).Elsistemadescriptivoconstade5aparta-
dosenlosqueseevalan5dimensiones:movilidad,cuidadoperso-
nal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresin.
Cada pregunta tiene 3 opciones de respuesta que van de 1 no
tengo problemas a 3 tengo muchos problemas. En la EVA el
pacientedebepuntuarsuestadodesaludenunaescalaquevade0
(peor estado de salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud
imaginable)(Anexo1).
5.5.2. Otrasvariablesdelestudio
Variablessociodemogrficas:
Edad
Sexo
Convivencia: el/la paciente vive solo/a, con familiares, en un piso
asistidooenunaresidencia.
Actividadeconmica:trabajando,endesempleo,jubilado/aopen-
sionista, estudiante, dedicado/a principalmente a las labores del
hogaryotrassituaciones.
Niveldeestudiosterminados:nosabeleerniescribir,sinestudios,
estudios primarios equivalentes, enseanza general secundaria,
enseanzaprofesionalyestudiosuniversitariosoequivalentes.
Variablesclnicas:
Fechadeldiagnsticodelaartrosisolafracturadecadera.
ClasificacindeCharnley:A:afectacinunilateraldelacadera,B1:
afectacinbilateraldelacadera,B2:Artroplastiapreviaenlaarti-
culacin contralateral C: mltiples articulaciones afectadas por
artrosisoenfermedadescrnicasqueafectanaladeambulacin.
Tratamientosparalaartrosis/fracturadecadera:tratamientosreali-
zadosantesdelaintervencinparaimplantarlaprtesisdecadera.
Marchaenelpre-operatorio:Seespecificarsiesmarchaconanda-
dor,conunaodosmuletasdecodo,conbastn,marchasinayudau
otros.
Tipo de prtesis de cadera total o parcial y lateralidad derecha o
izquierda.
Fechadelaintervencinparalaprtesisdecadera.
Tiempodeesperahastaintervencindeprtesisdecadera:Tiempo
enmesesdesdelafechadeindicacinquirrgicahastalafechade
intervencin.
Dasdeestanciahospitalariadespusdelaintervencin.
Complicaciones post-operatorias: luxacin protsica, hemorragia,
infeccin post-operatoria,fracturas periprotsicas,complicaciones
vasculares,complicacionesnerviosas.
Nmero de das hasta marcha:nmero de das desde la interven-
cinquirrgicahastaeliniciodelamarchaconcargaparcial.
Marcha en el post-operatorio: Se especificar si es marcha con
andador, con una o dos muletas de codo, con bastn, marcha sin
ayudauotros.
Tratamientosparaelcontroldeldolor:tratamientospautadospara
el control del dolor despus de la intervencin quirrgica y trata-
mientosparaeldoloractuales.
Servicioderehabilitacin:centrohospitalario,rehabilitacindomi-
ciliaria,unidadextrahospitalariaderehabilitacin.
Programa de rehabilitacin:especificar el programa de rehabilita-
cinprotocolizadoparaelpaciente.
Tiempo de rehabilitacin: nmero de das que el paciente est
siguiendoelprogramaderehabilitacin.
Enfermedadesconcomitantes
5.6.1. Gestindedatos
te se realiz el cierre y se comenz con el anlisis estadstico.La base de
datosdelestudioespropiedaddelaAgenciadeCalidaddelSNSdelMinis-
teriodeSanidadyPolticaSocial.
5.6.2. Poblacindeestudio
Seincluyeronenlapoblacindeanlisistodoslospacientesquecumplan
conloscriteriosdeevaluacindefinidos.
5.6.3. Anlisisestadstico
Caractersticassociodemogrficasyclnicasdelapoblacin
Enprimerlugarserealizunadescripcindelascaractersticassociode-
mogrficasyclnicas,ascomodelaCVRS,delospacientesincluidosen
elestudio.Serealizunanlisisbivarianteparaidentificaraquellasvaria-
blesqueestabanrelacionadasconlaCVRSdelospacientes,utilizandolas
pruebasestadsticasadecuadasalascaractersticasdelasvariablesanali-
zadas.Comovariablesaanalizarseincluyeronlascaractersticassociode-
mogrficas,eltipodecentroderehabilitacin,eltipodeartrosisdecade-
ra,eltipodeprtesis,eltiempodeesperahastalaciruga,eltiempodesde
la intervencin hasta la marcha con carga parcial, el tiempo de espera
hasta la rehabilitacin y otras variables clnicas como la intensidad del
dolor,lapresenciadeenfermedadesconcomitantescomolaobesidadolas
enfermedadescardiovasculares.Enfuncindelnmerodevariablesiden-
tificadascomorelacionadasconlaCVRSserealizunmodeloderegre-
sin utilizando el mtodo backward para la seleccin de las variables
explicativas.
Objetivosprincipalysecundariosdelestudio
SeanalizlarelacinentrelaspuntuacionesdeCVRS,amboscuestionarios,
ylaspuntuacionesobtenidasenlamedidafuncional,teniendoencuentasu
puntuacin continua y la categorizacin.Para comparar dos puntuaciones
continuasseutilizelcoeficientedecorrelacindePearson,paracomparar
unacontinuayunacategricaelanlisisdelavarianciaconlacorreccinde
Scheffparacomparacionesmltiples,yparacomparardosvariablescate-
gricasseutilizlapruebadelajicuadrado.
Aspectosanalticosgenerales
15.0. En todas las pruebas estadsticas realizadas con las variables de
resultados se utiliz un nivel de significacin estadstica de 0,05.Para la
descripcindevariablescontinuasseutilizlamedia,desviacinestndar,
mnimo,mediana y mximo.Para la descripcin de variables categricas
se utiliz el nmero y el porcentaje de pacientes por categora de res-
puesta.
5.7.1.Caractersticassociodemogrficasyclnicas
Participaronenelestudio263pacientesdeloscuales261seincluyeronen
elanlisisestadstico.2pacientesfueronexcluidospornocumplirloscrite-
rios de inclusin.La edad media (DE) de los pacientes era de 69,3 (12,4)
aos(Tabla102).
El56,3%eranmujeres,conun46,9%conestudiosprimariosoequi-
valentes,un80,8%conviviendoconfamiliaresyun66,3%eranpensionistas
(Tabla103).
El 51% de los pacientes padeca hipertensin arterial, un 42,1%
enfermedad msculo-esqueltica y un 24,5% presentaba dislipemia
(Tabla104).
Segn la clasificacin funcional de cadera de Charnley, un 57,6%
eran tipo A (afectacin unilateral de la articulacin de la cadera) y un
23,9% tipo B1 (afectacin bilateral de la articulacin de la cadera), un
8,6% tipo B2 (artroplastia previa de la articulacin contralateral) y un
9,9%tipoC(mltiplesarticulacionesafectadasconafectacindeladeam-
bulacin)(Tabla105).
Respectoalostratamientosmsfrecuentespreviosalaartroplastia,se
observ que un 70,1% haba recibido analgsicos antipirticos, un 69%
antiinflamatoriosnoesteroideos(AINE),un21,5%fisioterapiayun17,6%
frmacoscondroprotectores/SYSADOA(Tabla106).
La marcha en el pre-operatorio era sin ayuda en un 48,3% de los
pacientes, mientras que un 26,3% realizaban marcha con un bastn y un
10,8%marchaconunamuletadecodo(Tabla107).
Enun88,1%deloscasosseimplantunaprtesistotal,siendoenel
56,6%deloscasosenlaarticulacinderecha(Tabla108).
Eltiempomedio(DE)deesperahastalaintervencinquirrgicafue
de5,5(5,7)mesesyeltiempomedio(DE)deestanciahospitalariafuede
10,3(8,5)das(Tabla109).
Enun18,8%deloscasosseregistraroncomplicacionespost-operato-
rias,siendoentrestaslahemorragialacomplicacinmsfrecuente,24,5%,
seguidodelainfeccinpost-operatoria,14,3%.(Tabla110).
Lamedia(DE)dedasdesdelaintervencinhastalamarchafuede6
(12,8)das(Tabla111).
La marcha en el post-operatorio se realiz en un 49,6% de los
casos con andador y en un 45% con dos muletas de codo (Tabla 112 y
Figura11).
Figura 11. Descripcin de la marcha en el pre y post-operatorio
Un88,5%delospacientesrecibitratamientoconanalgsicosantipi-
rticos en el post-operatorio mientras que un 39,1% recibi AINE. Un
16,1%precisanalgsicosopioides(Tabla113).
Enlavisitadelestudio,un47,9%delospacientesrecibatratamiento
paraeldolor,siendoenun85,6%deloscasostratamientoconanalgsicos
antipirticosyenun30,4%tratamientoconAINE(tabla114).
Un 39,8% de los pacientes acuda a rehabilitacin en un Servicio de
Rehabilitacinhospitalariomientrasqueun34,1%realizabarehabilitacin
domiciliaria y un 26,1% acuda a un Servicio o Unidad de Rehabilitacin
extrahospitalaria(Tabla115).
Un 83,9% realizaba como programa de rehabilitacin marcha con
ayuda, un 73,9% cinesiterapia activa y un 67% ejercicios isomtricos
(Tabla116).
Los pacientes haban seguido una media (DE) de 33,5 (32,6) das el
programaderehabilitacinhastalavisitadelestudio(Tabla117).
5.7.2. Objetivoprincipal
Enloqueserefierealacapacidadfuncionaldelacaderatraslainterven-
cin, la media (DE) de puntuacin en la escala de Harris fue de 61,47
(18,34)puntos,conun62,2%delospacientesqueobtuvieronunacapacidad
funcionalidad pobre, mientras el 1,8% la obtuvo excelente (Tabla 118 y
Tabla119).
EnlaEVAdeldolor(0-ningndolor,10-dolorextremo)seobtuvouna
media(DE)de2,8(2,3)puntos(Tabla120).
Respecto a la CVRS, la dimensin ms afectada en el cuestionario
WOMACfuelacapacidadfuncional,conunamedia(DE)de30,8(24)pun-
tosdeunrangode0(mejorCVRS)a100(peorCVRS)(Tabla121).
PorloquerespectaalEQ-5D,ladimensinmsafectadafueladeactivi-
dadescotidianas,68,9%,ylamenosafectadaladeansiedad/depresin,36,4%.
El58,3%delospacientestenaproblemasdemovilidadyun54,8%tenapro-
blemasenladimensindecuidadospersonales(Tabla122yFigura12).
Figura 12. Descripcin de las dimensiones del EQ-5D
EnlaEVAdelEQ-5Dseobtuvounamedia(DE)de64,4(21,2)pun-
tos(Figura13).
Figura 13. Puntuacin media obtenida en la EVA del EQ-5D
Enlasiguientefigurasecomparanlaspuntuacionesenlasdimensio-
nesylaEVAdelEQ-5Dobtenidasenelestudioconlaspuntuacionesdel
EQ-5Denpoblacingeneralespaola(Figura14).
Figura 14. Comparacin de las puntuaciones obtenidas por los pacientes
del estudio en el EQ-5D con las puntuaciones obtenidas en poblacin gene-
ral espaola segn sexo y grupos de edad
5.7.3. Objetivossecundarios
CVRSycaractersticassociodemogrficasyclnicasdelospacientes
Laedaddelospacientessecorrelacionsignificativamente(p<0,01)conla
EVAdelEQ-5D,rde-0,235(correlacinnegativadbil,amayoredadpeor
CVRS) y con la dimensin de capacidad funcional del cuestionario
WOMAC,rde0,292(correlacinpositivadbil,amayoredadpeorCVRS)
(Tabla123).
Se observaron diferencias significativas en las dimensiones de dolor,
rigidezycapacidadfuncionaldelWOMACsegnelgnerodelpaciente.En
la dimensin de dolor, las mujeres obtuvieron 25,2 (22,2) puntos (peor
CVRS)respectoaloshombres,17,9(16,3)puntos(mejorCVRS)(p=0,01).
Respectoaladimensinderigidez,lasmujeresobtuvieronunapuntuacin
de27,1(21,6)puntos(peorCVRS)frentealoshombres,con20,6(16)pun-
tos(mejorCVRS)(p=0,03).Finalmente,lasmujeresobtuvieronencapaci-
dad funcional,35,1 (26,9) puntos (peor CVRS) frente a los hombres,con
25,3(18,4)puntos(p=0,02)(Tabla124).
Se hallaron diferencias significativas en la dimensin de capacidad
funcionaldelWOMACyenlaEVAdelEQ-5Dsegnelniveldeestudios
del paciente. En la dimensin de capacidad funcional, los pacientes con
estudios primarios obtuvieron 33,9 (24,7) puntos (peor CVRS) respecto a
los pacientes con estudios universitarios, 24 (21,3) puntos (mejor CVRS)
(p<0,01).RespectoalaEVAdelEQ-5D,lospacientessinestudiosobtuvie-
ronunapuntuacinde55,4(23,2)puntos(peorCVRS)frentelospacientes
conestudiosuniversitarios,con72,2(17,1)puntos(mejorCVRS)(p<0,01)
(Tabla125).
Nosehallarondiferenciasestadsticamentesignificativasentrelapun-
tuacindelaEVAdelEQ-5DydelasdimensionesdelWOMACsegnla
convivenciadelospacientes(Tabla126).
Se observaron diferencias significativas en la dimensin de capacidad
funcionaldelWOMACyenlaEVAdelEQ-5Dsegnlasituacinlaboraldel
paciente.Enladimensindecapacidadfuncional,lospacientesdedicadosalas
laboresdelhogarobtuvieron37,1(24,1)puntos(peorCVRS)respectoalos
pacientesqueestabantrabajando,21,1(18,7)puntos(mejorCVRS)(p=0,04).
RespectoalaEVAdelEQ-5D,lospacientespensionistasobtuvieronunapun-
tuacin de 61,1 (21,6) puntos (peor CVRS) frente los pacientes que estaban
trabajando,con73,2(19,5)puntos(mejorCVRS)(p<0,01)(Tabla127).
NosehallarondiferenciasenlaEVAdelEQ-5Dylasdimensionesdel
WOMACsegnsilospacientespresentabandiferentesenfermedadescon-
comitantes.nicamenteseobservarondiferenciasenlospacientesconobe-
sidad (registradas dentro de las enfermedades metablicas),en la dimen-
sin de dolor, donde los pacientes obesos obtuvieron 37,5 (13,2) puntos
(peorCVRS)respectoalospacientesnoobsesos,21,7(20)puntos(mejor
CVRS) (p=0,04).Tambin se observaron diferencias en los pacientes con
enfermedad msculo-esqueltica, en la dimensin de dolor, donde los
pacientes con enfermedad obtuvieron 25,9 (23) puntos (peor CVRS) res-
pecto a los pacientes sin enfermedad, 19,3 (17,3) puntos (mejor CVRS)
(p=0,03);en la dimensin de rigidez,donde los pacientes con enfermedad
obtuvieron 28,8 (21,9) puntos (peor CVRS) respecto a los pacientes sin
enfermedad,20.9 (17) puntos (mejor CVRS) (p<0,01);en la dimensin de
capacidad funcional,donde los pacientes con enfermedad obtuvieron 36,5
(26,5) puntos (peor CVRS) respecto a los pacientes sin enfermedad,26,7
(21,2) puntos (mejor CVRS) (p=0,01) y la EVA del EQ-5D, donde los
pacientesconenfermedadobtuvieron60,4(20,5)puntos(peorCVRS)res-
pecto a los pacientes sin enfermedad, 67,3 (21,3) puntos (peor CVRS)
(p<0,01).Igualmente,lospacientesconenfermedadneurolgicaobtuvieron
en la dimensin de capacidad funcional 52,4 (23,6) puntos (peor CVRS)
frente a los pacientes sin enfermedad neurolgica, que obtuvieron 27,5
(22,3) puntos (mejor CVRS). En la EVA del EQ-5D, los pacientes con
enfermedad neurolgica obtuvieron una puntuacin de 54,2 (23,4) puntos
(peorCVRS)frentealospacientessinenfermedad,con65,9(20,4)puntos
(mejorCVRS)(p<0,01)(Tabla128,Tabla129yTabla130).
Nosehallarondiferenciasestadsticamentesignificativasentrelapun-
tuacin de la EVA del EQ-5D y la clasificacin funcional de Charnley
(Tabla131).
Se observaron diferencias significativas en las dimensiones de rigi-
dezycapacidadfuncionaldelWOMACyenlaEVAdelEQ-5Dsegnel
tipodeprtesisimplantada.Enladimensinderigidez,lospacientescon
prstesis parcial obtuvieron 32,9 (19,3) puntos (peor CVRS) respecto a
los pacientes con prtesis total, 23,1 (19,5) puntos (mejor CVRS)
(p<0,01).Enladimensindecapacidadfuncional,lospacientesconpr-
tesis parcial obtuvieron 50 (26,2) puntos (peor CVRS) respecto a los
pacientes con prtesis total,28,9 (22,9) puntos (mejor CVRS) (p<0,01).
Respecto a la EVA del EQ-5D,los pacientes con prtesis parcial obtu-
vieron una puntuacin de 52 (21,3) puntos (peor CVRS) frente los
pacientes con prtesis total, con 66,2 (20,8) puntos (mejor CVRS)
(p<0,01)(Tabla132).
Eltiempodeesperayeltiempoderehabilitacinnoserelacionaron
significativamenteconlaspuntuacionesdelaEVAdelEQ-5Dylasdimen-
sionesdelWOMAC.Encambio,eltiempodeestanciahospitalariasserela-
cionconladimensindecapacidadfuncionalconunarde0,29(correla-
cindbilpositiva,peorCVRSamsdasdeestancia)ylaEVAdelEQ-5D
conunarde-0,31(correlacinmoderadanegativa,peorCVRSamsdas
de estancia) (p<0,01).Igualmente,el tiempo hasta la marcha se relacion
con la dimensin de capacidad funcional con una r de 0,20 (correlacin
dbilpositiva,peorCVRSamsdashastalamarcha)ylaEVAdelEQ-5D
conunarde-0,22(correlacindbilnegativa,peorCVRSamsdashasta
lamarcha)(p<0,01)(Tabla133).
Seobservarondiferenciassignificativasenladimensinderigidezdel
WOMACyenlaEVAdelEQ-5Dsegnsielpacientepresentalgunacom-
plicacin post-operatoria. En la dimensin de rigidez, los pacientes con
complicacin post-operatoria obtuvieron 30,7 (21,3) puntos (peor CVRS)
respectoalospacientessincomplicacin,22,7(18,9)puntos(mejorCVRS)
(p=0,01). Respecto a la EVA del EQ-5D, los pacientes con complicacin
post-operatoria obtuvieron una puntuacin de 58,2 (22,7) puntos (peor
CVRS)frentelospacientessincomplicacin,con65,8(20,6)puntos(mejor
CVRS)(p=0,04)(Tabla134).
Seobservarondiferenciassignificativasenladimensinderigidezdel
WOMACyenlaEVAdelEQ-5Dsegnelservicioderehabilitacinalque
acudaelpaciente(p<0,01).Enladimensindolor,lospacientesqueacud-
anaunservicioderehabilitacinhospitalarioobtuvieron28,7(22,5)puntos
(peorCVRS)respectoalospacientesqueacudanaunservicioderehabi-
litacinextrahospitalario,16(16,4)puntos(mejorCVRS).Enladimensin
derigidez,lospacientesqueacudanaunservicioderehabilitacinhospi-
talarioobtuvieron28,3(19,2)puntos(peorCVRS)respectoalospacientes
que acudan a un servicio de rehabilitacin extrahospitalario, 20,4 (20,5)
puntos(mejorCVRS).Enladimensindecapacidadfuncional,lospacien-
tesqueacudanaunservicioderehabilitacinhospitalarioobtuvieron38,6
(25,6)puntos(peorCVRS)respectoalospacientesqueacudanaunservi-
cio de rehabilitacin extrahospitalario, 23,2 (20,7) puntos (mejor CVRS).
RespectoalaEVAdelEQ-5D,lospacientesqueacudanaunserviciode
rehabilitacin hospitalario obtuvieron una puntuacin de 59 (21,3) puntos
(peor CVRS) frente los pacientes que acudan a un servicio de rehabilita-
cinextrahospitalario,con71,1(17,7)puntos(mejorCVRS)(Tabla135).
No se hallaron diferencias significativas en las dimensiones del
WOMACyenlaEVAdelEQ-5Dsegnlosprogramasderehabilitacin
queefectuabaelpaciente,aexcepcindelamarchaconayuda,(p<0,01)
dondelospacientesquerealizabanelprogramaobtuvieronenladimen-
sin de dolor 23,4 (20,4) puntos (peor CVRS) respecto a los pacientes
que no realizaban el programa,14,2 (15,8) puntos (mejor CVRS).En la
dimensin de rigidez,los pacientes que realizaban el programa obtuvie-
ron25,9(19,6)puntos(peorCVRS)respectoalospacientesquenorea-
lizaban el programa,15,8 (17,5) puntos (mejor CVRS).En la dimensin
de capacidad funcional,los pacientes que realizaban el programa obtu-
vieron 33,9 (24,3) puntos (peor CVRS) respecto a los pacientes que no
realizabanelprograma,17,6(17,8)puntos(mejorCVRS).Respectoala
EVA del EQ-5D, los pacientes que realizaban el programa obtuvieron
unapuntuacinde62,7(20,7)puntos(peorCVRS)frentealospacientes
quenorealizabanelprograma,con73,5(22)puntos(mejorCVRS).Tam-
bin en los pacientes que realizaban natacin y ejercicios de agua se
observarondiferenciasenladimensindecapacidadfuncional,con12,3
(13) puntos (mejor CVRS) en los pacientes que realizaban el programa
frentealos31,7(24,1)puntos(peorCVRS)delospacientesquenorea-
lizabanelprograma(p=0,01)yenlaEVAdelEQ-5D79,6(14,5)puntos
(mejor CVRS) de los pacientes que realizaban el programa frente a los
63,6 (21,2) puntos (peor CVRS) de los pacientes que no realizaban el
programa(p<0,01)(Tabla136yTabla137).
yvariablessociodemogrficasyclnicas
Acontinuacinsemuestranlosdiferentesmodelosderegresinlnealml-
tipleconvariablesdependientesdelasmedidasdeCVRSyvariablesinde-
pendientes aquellas variables sociodemogrficas y clnicas que mostraron
en el anlisis bivariante una significacin p<0,2,utilizando posteriormente
elmtdoPackard.
ElmodeloderegresinlinealconlapuntuacinenlaEVAdelEQ-
5Dcomovariabledependienteylasvariablessociodemogrficasyclni-
cas como variables independientes,mostr una relacin significativa en
losestudiosdelospacientes,dondenotenerestudiossignific10,70pun-
tosmenosenlaEVA(peorCVRS)queenlospacientesconestudiosuni-
versitarios(p=0,04).Tambinserelacionelprogramaderehabilitacin,
donde realizar la cinesiterapia activa,signific 7,95 puntos menos en la
EVA (peor CVRS) respecto a los pacientes que no la realizaban
(p=0,01).IgualmenteserelacionlaescaladeHarris,con0,25puntosms
enlaEVA(mejorCVRS)porcadapuntoenlaescaladeHarris(p<0,01).
Finalmente, la EVA del dolor tambin se relacion, con 1,52 puntos
menos en la EVA EQ-5D (peor CVRS) por cada punto en la EVA del
dolor(p=0,02)(Tabla138).
dolordelWOMACcomovariabledependienteylasvariablessociodemo-
grficasyclnicascomovariablesindependientes,mostrunarelacinsig-
nificativaeltipodeprtesisimplantada,dondeserportadordeunaprtesis
parcial,signific1,77puntosmenosenladimensin(mejorCVRS)respec-
toalosportadoresdeprtesistotal(p=0,01).Igualmente,realizarlareha-
bilitacindeformaextrahospitalaria/ambulatoriasignific1,05puntosms
en la dimensin (peor CVRS) respecto a los pacientes que realizaron la
rehabilitacin domiciliaria (p=0,04). Tambin se relacion la escala de
Harrisconladimensin,con0,11puntosmenos(mejorCVRS)enladimen-
sin por cada punto en la escala (p<0,01). Del mismo modo la EVA del
dolorserelacioncon0,58puntosmsenladimensin(peorCVRS)por
cadapuntoenlaEVA(p<0,01)(Tabla139).
rigidezdelaWOMACcomovariabledependienteylasvariablessociode-
mogrficas y clnicas como variables independientes,mostr una relacin
significativa la edad del paciente, donde cada ao de edad signific 0,02
puntosmenosenladimensin(mejorCVRS)(p<0,01).Presentarunabaja
oincapacidadlaboraltemporalopermanente(otrassituacioneslaborales)
signific 0,77 puntos ms (peor CVRS) respecto a aquellos pacientes que
estabantrabajando(p=0,03).Losdashastalamarchaserelacionaroncon
0,01puntosmenos(mejorCVRS)porcadadahastalamarcha(p=0,02).La
obesidad se relacion con 1,23 puntos ms (peor CVRS) respecto a los
pacientesnoobesos(p=0,02).TambinserelacionlaescaladeHarriscon
la dimensin,con 0,04 puntos menos (mejor CVRS) en la dimensin por
cadapuntoenlaescala(p<0,01).DelmismomodolaEVAdeldolorserela-
cioncon0,21puntosmsenladimensin(peorCVRS)porcadapuntoen
laEVA(p<0,01)(Tabla140).
capacidadfuncionaldelWOMACcomovariabledependienteylasvaria-
blessociodemogrficasyclnicascomovariablesindependientes,mostr
una relacin significativa en el nivel de estudios del paciente,donde no
tener estudios signific 7,98 puntos menos (mejor CVRS) en la dimen-
sin respecto a los pacientes con estudios universitarios (p=0,03).Igual-
mente,presentarenfermedadneurolgicasignific7,87puntosmsenla
dimensin (peor CVRS) respecto a los pacientes sin enfermedad
(p=0,01).TambinserelacionlaescaladeHarrisconladimensin,con
0,05puntosmenos(mejorCVRS)enladimensinporcadapuntoenla
escala(p<0,01).Delmismomodo,laEVAdeldolorserelacioncon1,12
puntos ms en la dimensin (peor CVRS) por cada punto en la EVA
(p<0,01)(Tabla141).
Correlacionesdelosinstrumentosdemedida
funcionales(HarrisyEVAdeldolor)ydeCVRS
(EQ-5DyWOMAC)
A continuacin se muestran las correlaciones obtenidas entre las distintas
medidasfuncionalesydeCVRSutilizadasenelestudio.
LaEVAdeldolorylaescaladeHarrissecorrelacionaronsignificativa-
menteconlasdimensionesdelWOMACylaEVAdelEQ-5D(p<0,01).Por
lo que respecta a la EVA del EQ-5D,se obtuvo una r de -0,41 (correlacin
moderadanegativa,amayorCVRSmenordolor)yunarde0,42(correlacin
moderada positiva,a mayor CVRS mayor funcionalidad).En la dimensin
del dolor se obtuvo una r de 0,64 (correlacin moderada positiva, a peor
CVRSmayordolor)yunarde-0,63(correlacinmoderadanegativa,apeor
CVRSmenorfuncionalidad).Enladimensinderigidezseobtuvounarde
0,57(correlacinmoderadapositiva,apeorCVRSmayordolor)yunarde-
0,56 (a peor CVRS menor funcionalidad). Finalmente, en la dimensin de
capacidadfuncionalseobtuvounarde0,57(correlacinmoderadapositiva,
apeorCVRSmayordolor)yunarde-0,69(correlacinmoderadanegativa,
apeorCVRSmenorfuncionalidad)(Tabla142yFigura15).
Figura 15. Descripcin de las correlaciones obtenidas entre la EVA del EQ-5D, las
dimensiones del WOMAC y la Escala de Harris y la EVA del dolor
AnalizandolaspuntuacionesdelaEVAdelEQ-5Dylasdimensio-
nes delWOMAC con la escala de Harris categorizada,se hallaron dife-
rencias significativas en todas ellas (p<0,01). Por lo que respecta a la
dimensindedolor,lospacientesconunaescaladeHarrisconcapacidad
funcional pobre, presentaron 30,8 (20,8) puntos en la dimensin (peor
CVRS)frenteaaquellospacientesconunacapacidadfuncionalexcelen-
te,con3,8(7,5)puntosenladimensin(mejorCVRS).Enladimensin
de rigidez,los pacientes con una capacidad funcional pobre obtuvieron
32,2(20,1)puntosenladimensin(peorCVRS)frentelospacientescon
capacidadfuncionalexcelente,con3,1(6,3)puntos(mejorCVRS).Enla
dimensin de capacidad funcional,los pacientes con una capacidad fun-
cional pobre obtuvieron 43,8 (24,3) puntos (peor CVRS) frente los
pacientes con una capacidad funcional excelente, con 8,5 (11,1) puntos
(mejorCVRS).Finalmente,enlaEVAdelEQ-5D,aquellospacientescon
unacapacidadfuncionalpobreobtuvieron57,1(20,2)puntosenlaEVA
(peor CVRS) frente a aquellos pacientes con una capacidad funcional
excelente,con70,8(47,4)puntos(mejorCVRS)(Tabla143).
Caractersticassociodemogrficasyclnicas
La edad media (DE) de los pacientes era de 69,3 (12,4) aos.El
56,3%eranmujeres,el46,9%tenaestudiosprimariosoequivalen-
tes,el80,8%delospacientesconvivanconfamiliaresyun66,3%
eranpensionistas.
La enfermedad concomitante ms frecuente era la hipertensin
arterial,enel51%delospacientes,seguidadelaenfermedadms-
culo-esqueltica,el 42,1% de los pacientes. Un 57,6% presentaba
afectacinunilateraldelaarticulacindelacadera(CharnleyA).
Previamentealaintervencin,un70,1%habarecibidoanalgsicos
antipirticos,un69%antiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)yun
21,5%fisioterapia.Lamarchaenelpre-operatorioerasinayudaen
un48,3%delospacientes.
Enun88,1%deloscasosseimplantunaprtesistotal.Eltiempo
medio (DE) de espera hasta la intervencin quirrgica fue de 5,5
(5,7)mesesyeltiempomedio(DE)deestanciahospitalariafuede
10,3 (8,5) das.En un 18,8% de los casos se registraron complica-
cionespost-operatorias,siendoentrestaslahemorragialacompli-
cacinmsfrecuente,24,5%,seguidodelainfeccinpost-operato-
ria,14,3%.
Lamedia(DE)dedasdesdelaintervencinhastalamarchafuede
6 (12,8) das. La marcha en el post-operatorio se realiz en un
49,6% de los casos con andador y en un 45% con dos muletas de
codo.Enlavisitadelestudio,un47,9%delospacientesrecibatra-
tamientoparaeldolor,siendoenun85,6%deloscasostratamien-
toconanalgsicosantipirticos.
Un39,8%delospacientesacudaarehabilitacinenunServiciode
Rehabilitacinhospitalariomientrasqueun34,1%realizabareha-
bilitacindomiciliariayun26,1%acudaaunServiciooUnidadde
Rehabilitacinextrahospitalaria.Un83,9%realizabacomoprogra-
ma de rehabilitacin marcha con ayuda, un 73,9% cinesiterapia
activayun67%ejerciciosisomtricos.Lospacientesha-bansegui-
do una media (DE) de 33,5 (32,6) das el programa de rehabilita-
cinhastalavisitadelestudio.
CVRSyfuncionalidaddelospacientes
La media (DE) de puntuacin en la escala de Harris fue de 61,47
(18,38)puntos(pobrecapacidadfuncional).EnlaEVAdeldolorse
obtuvounamedia(DE)de2,8(2,3)puntos.RespectoalaCVRS,la
dimensinmsafectadaenelcuestionarioWOMACfuelacapaci-
dadfuncional,conunamedia(DE)de30,8(24)puntos.EnelEQ-
5D, la dimensin ms afectada fue la de actividades cotidianas,
68,9% y la menos afectada la de ansiedad/depresin, 36,4%. El
58,3% de los pacientes tena problemas de movilidad y un 54,8%
tenaproblemasenladimensindecuidadospersonales.Encom-
paracinalosresultadosenlasdimensionesyenlaEVAdelEQ-
5D en poblacin general espaola,se observ una mayor propor-
cindepacientesconproblemasenlasdimensionesdeactividades
cotidianas, cuidado personal, movilidad, dolor/ malestar y ansie-
dad/depresin.RespectoalaEVA,lospacientesdelestudioobtu-
vieronunamenorpuntuacin(peorCVRS)quelapoblacingene-
ralaexcepcindelosdeintervalodeedadde45-54y=65aosen
mujeres y 55 a 64 aos en hombres con mejor puntuacin (mejor
CVRS).
CVRSycaractersticassociodemogrficasyclnicas
delospacientes
Lospacientesdemayoredad,mujeres,conniveldeestudiosprima-
rios,dedicados a las labores del hogar,con enfermedad msculo-
esqueltica y enfermedad neurolgica concomitantes, portadores
deprtesisparcial,conmayorestanciahospitalaria,mayortiempo
hastalamarchayrealizandorehabilitacinenuncentrohospitala-
rio con programas de marcha con ayuda presentaron un mayor
impactoenlaEVAdelEQ-5Dyenladimensindecapacidadfun-
cional del WOMAC.Tener una enfermedad msculo-esqueltica,
serportadordeunaprtesisparcialyrealizarrehabilitacinhospi-
talariaconunprogramademarchaconayudasignificunamayor
afectacin de la dimensin de rigidez del WOMAC. Ser obeso,
tenerunaenfermedadmsculo-esquelticayrealizarlarehabilita-
cin en un centro hospitalario con un programa de marcha con
ayudasignificunamayorafectacindeladimensindeldolordel
WOMAC.
yvariablessociodemogrficasyclnicas
LosmodelosderegresindelaspuntuacionesenCVRSylasvaria-
blessociodemogrficasyclnicas(incluidaslasvariablesfunciona-
les)mostraronciertainconsistenciaenlasrelaciones,alestablecer-
seenlaEVAdelEQ-5DunarelacininversaentreCVRSyelnivel
de estudios de los pacientes (los pacientes sin estudios puntuaron
peor CVRS) pero en la dimensin de capacidad funcional del
WOMACestarelacinfueproporcional(lospacientessinestudios
puntuaronunamejorCVRS).Igualmente,enladimensindedolor
del WOMAC los das hasta la marcha se relacionaron con una
mejorCVRS(amsdasmejorCVRS)aunqueelanlisisbivarian-
temostrunarelacintotalmenteinversayconsistente(amsdas
peor CVRS).Estas incongruencias pueden deberse a la presencia
enlosmodelosdevariablesconfusorasquehayanafectadoadichas
relaciones.De todos modos,otras relaciones halladas fueron con-
sistentes con las asociaciones observadas en el anlisis bivariante,
comolarelacindepeorCVRSalrealizarlarehabilitacinenun
centrohospitalariooporelhechodeserobesoopresentarenfer-
medadneurolgica.
Correlacionesdelosinstrumentosdemedida
funcionales(HarrisyEVAdeldolor)ydeCVRS
(EQ-5DyWOMAC)
Los instrumentos de medida de CVRS empleados, EQ-5D y
WOMAC, obtuvieron una correlacin moderada con los instru-
mentos funcionales (escala de Harris) y dolor (EVA del dolor)
aunquefuemayorlacorrelacinhalladaentrelasdimensionesdel
WOMACylosinstrumentosfuncionalesydedolor.
Recomendaciones
Enlospacientesdemayoredad,mujeres,pacientesobesosyporta-
doresdeprtesisparcialdeberapriorizarseunprogramadereha-
bilitacin precoz e intensivo que permitiera una menor estancia
hospitalaria y un menor tiempo hasta la marcha para obtener un
mejor resultado en CVRS y funcionalidad. La realizacin de un
programaderehabilitacinextrahospitalariayconnatacinyejer-
cicios de agua supondra tambin unos mejores resultados en
CVRSyfuncionalidad.
6. Calidaddevidarelacionada
conlasaluddelpaciente
ancianofrgilconfrecuentes
ingresosenEspaa
Titularidad del estudio
28071Madrid
Director del proyecto
Health.
Comit de direccin
Health.
Comit tcnico
Comisin deValidacin.Sociedad Espaola de Mdicos deAtencin Pri-
maria(SEMERGEN)
Dr. Ignacio Galera Pardo. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y
Comunitaria(SEMFYC).
Dr. Iaki Martn Lesende. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y
Comunitaria(SEMFYC).
Dr. Juan Ignacio Gonzlez Moltalvo. Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa(SEGG).
arch.IMSHealth.
IMSHealth.
Sociedad cientfica avaladora y grupo de expertos
Elestudiocontconelavalde:
SociedadEspaoladeMdicosdeAtencinPrimaria(SEMERGEN):
ComisindeValidacin.
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC):
conlaparticipacindelDr.IgnacioGaleraPardoyelDr.IakiMartn
Resendecomoexpertos
SociedadEspaoladeGeriatrayGerontologa(SEGG):conlapartici-
pacindelDr.JuanIgnacioGonzlezMontalvocomoexperto.
Tipo de centros en los que se prev realizar el estudio
ParticiparonenelestudiomdicosdeAtencinPrimaria(AP)delSistema
NacionaldeSalud,cuyarelacinsepresentaalfinaldelestudio.
CEIC que evala el estudio
ComitticodeInvestigacinClnicadelaFundacinJordiGoliGurina.
Objetivo principal
DeterminarlaCalidaddeVidaRelacionadaconlaSalud(CVRS)ylosfac-
toresrelacionadosenelancianofrgil,confrecuentesingresos,atendidoen
atencinprimariaenEspaa.
Diseo del estudio
Estudioepidemiolgico,transversalymulticntricorealizadoanivelnacio-
nal.Dadoelcarctertransversaldelestudionoserealizningunavisitade
seguimientoalosparticipantes.Lospacientesdebanrealizarunanicavisi-
ta en la que rellenaron los cuestionarios correspondientes de CVRS y el
mdicocumplimentlosdatossociodemogrficosyclnicoscorrespondien-
tessegnlainformacindisponibleenlahistoriaclnicaylaaportadapor
elpropiopacienteenelmomentodelavisita.
Poblacin en estudio y nmero total de pacientes
Poblacinancianafrgilenelconjuntodelestadoespaol,conuntotal
aproximado de 300 pacientes.Participaron en el estudio profesionales
de enfermera y/o mdicos de atencin primaria del Sistema Nacional
deSalud.
Fuente de financiacin
Elenvejecimientodelapoblacinmundialesunodelosfenmenosdemo-
grficos ms relevantes de las ltimas dcadas.Ello ha sido debido espe-
cialmentealaumentodelaesperanzadevidaennuestrasociedadyundes-
censo en el nmero de nacimientos.Del ltimo informe del IMSERSO se
desprende que en 2005 haba 7.332.267 personas de 65 y ms aos,lo que
suponeun16,6%deltotaldelapoblacinylasproyeccionesestimanque
nuestropasserelterceromsenvejecidoen2050,pordelantedepases
comoJapneItalia
94
.
Esteenvejecimientodelapoblacintieneemparejadoconsecuencias
positivasynegativastantoenlapersonacomoenlasociedad.Muchoshan
vaticinado la crisis del estado de bienestar por el aumento del cuidado de
personasmayoresdependientesyelcostequeellosupone.Aunqueescier-
toqueelenvejecimientonoessinnimodeenfermedadodiscapacidad,un
porcentajedeesapoblacinenvejecidasufredependenciayenfermedades
graves,por lo que se hace necesario conocer las caractersticas,abordajes
sanitariosyresultadosquestostienenenlacalidaddevidadelaspersonas
mayoresparasumejormanejoclnicoysocial.Enesteestudionosdeten-
dremosenlavaloracindelancianofrgil.
Con este concepto se describe a aquellas personas mayores que se
encuentran en riesgo de discapacidad, institucionalizacin e incluso
muerte,debido a una disminucin en sus capacidades o reservas vitales
tanto fsicas como psicosociales
95,96
.Segn las estadsticas,entre un 10 y
un 25% de los sujetos mayores de 65 aos pueden considerarse frgiles,
alcanzando este porcentaje hasta el 46% cuando nos referimos a los
mayoresde85aos
97,98
.As,sermayorde80aos,tenerpluripatologas,
estar tomando mltiples frmacos, padecer de problemas cognitivos,
sufrirreingresosfrecuentes,cadas,estarensituacindepobrezaosinun
buensoportesocial,sonfactoresquegeneralmentedeterminanelestado
defragilidaddelosancianos.
Conestascaractersticasysualtoporcentajeentreunapoblacinque
nodejadecrecer,noesdeextraarqueestosancianosconfragilidadsean
unodelosprincipalesconsumidoresderecursossanitarios.Losdatosrefle-
jan que pueden llegar a utilizar hasta el 50% del tiempo de la atencin
mdicayun62%delgastofarmacutico
99
.Adems,elingresohospitalario
de los pacientes ancianos frgiles es una situacin de mximo riesgo para
presentarcomplicacionesquesondebidasalaenfermedadquehamotiva-
doelingresoy,conjuntamente,alosriesgosatribuidosalahospitalizacin
yalencamamiento
100
.
Comoconclusin,elaumentodelaesperanzadevidadenuestrasocie-
dady,enconsecuencia,elprogresivoenvejecimientodelamismaobligaa
planificarestrategiasdevaloracineintervencingeritricaacordesconlas
nuevasnecesidadessanitariasqueelsubconjuntodelosancianosdenomi-
nadosfrgilesnecesitaparasumayorabordajeteraputicoysocial.Espor
elloquelaValoracinGeritricaIntegral(VGI)seconvierteenunaherra-
mienta bsica para la toma de decisiones en la poblacin anciana, pero
sobretodoenloscasosdefragilidad.Dentrodeloselementosqueunavalo-
racin geritrica debe contener destaca el estudio de la CVRS,siendo de
especialrelevanciacuandoladianateraputicaeslamejoradelosaospor
vivir de estas personas mayores;a pesar de los efectos acumulativos de la
saludasociadosconelhechodeenvejecerysusprocesospatolgicoscon-
comitantes
101
.
El abrir una lnea de investigacin acerca de la calidad de vida en
poblacinancianay,enconcreto,enancianosfrgilessientalasbasespara
futurasaccionesdemejoradelacalidaddelaatencinsanitariallevadasa
cabodesdelosdiferentesnivelesasistencialesenestegrupodepoblacin;
ms si se tiene en cuenta que la produccin cientfica sobre la CVRS en
mayoresfrgilesesmuyescasa.
Justificacin y seleccin de cuestionarios para
el estudio
Existe una carencia de cuestionarios que evalen de manera especfica la
CVRSenpoblacinanciana.Lamayorpartedeloscuestionariosaplicables
para la valoracin de CVRS en poblacin anciana se centran en ancianos
afectosdealgntipodedesordenopatologa:desrdenesmentales,enfer-
medaddeAlzheimer,cnceroincontinenciaurinariaqueinvalidansuuso
enelpresenteestudiopornopoderaplicarseanuestrapoblacindeestu-
dio.Porello,sedecidiescogeruncuestionariodemedidadeCVRSgen-
ricoyquecumplieralassiguientescaractersticas:
a) Traducidoalcastellano
b) Culturalmenteadaptado
c) Validadoennuestroentorno
d) Buenaspropiedadesdemedicinennuestrocontextocultural.
Con estas propiedades se seleccion el Cuestionario de Salud Euro-
QoL-5D(EQ-5D).Esuncuestionariocompuestodeuntotalde5pregun-
tasyporsuspropiedadesparalaevaluacingenricadelaCVRS,elhecho
deestaradaptadoculturalmenteyestarampliamentevalidadoenpoblacin
espaola le hace ser un candidato idneo para este estudio.Adems,este
instrumentohasidoutilizadoennumerosasinvestigacionesconpoblacin
anciana con diferentes patologas o discapacidades (cadas, infartos cere-
brales,enfermedadesterminales,entreotras)
102,103,104
.
Encuantoaloscuestionariosempleadospararealizarunavaloracin
delancianoseoptporescogerdiferentesescalasdevaloracinutilizadas
para la (VGI) del anciano en las reas nutricional,cognitiva, psicolgica,
psicosocialyfuncional.
1) Escala Mini NutritionalAssesment
105
.Se trata de un cuestionario
dirigidoapoblacingeritricageneralconsistenteenunaprimera
parteotestdecribaje,cuyapuntuacinobtenidadeterminaelpaso
alasegundaparteotestdeevaluacin.Estasegundapartepropor-
ciona una imagen ms precisa del estado nutricional del paciente,
indicando si el anciano est en riesgo de malnutricin o ya puede
considerarsecomomalnutrido.
2) ndicedeBarthel
106
.Esteinstrumentopermiteevaluarlacapacidad
funcional del paciente en 10 actividades bsicas de la vida diaria
(ABVD), indicando el grado de dependencia desde total hasta
independiente.
3) Test de Folstein (versin Lobo) o miniexamen cognoscitivo
107
. Se
trata de un test de screening para la evaluacin de las funciones
cognitivas.Seempleaparaconfirmarycuantificarelestadomental
deunapersonadeformarpidaysencilla.Incluyepreguntassobre
orientacin,elregistrodeinformacin,atencin,clculo,recuerdo,
lenguajeylaconstruccin.
4) Escala de Yesavage
108,109
. La Escala geritrica de depresin de
Yesavage(GDS)abreviada,esunodelosinstrumentosdeeleccin
enlavaloracindedepresinenpacientesancianos.Secaracteriza
pornocentrarseenmolestiasfsicas,sinoenaspectosdirectamente
relacionados con el estado de nimo. Es un cuestionario de fcil
cumplimentacin.Enelpresenteestudioseutilizlacitadaversin
abreviada.
5) EscalasociofamiliardeGijnodevaloracinsocialenelanciano
deDaz-Palacios
110
.Eslaherramientaqueseempleaparalavalo-
racin social y que considera aspectos como nivel de ingresos,
entornosocialocaractersticasdelavivienda,entreotros.
Objetivo principal
DeterminarlaCalidaddeVidaRelacionadaconlaSalud(CVRS)ylosfac-
toresrelacionadosenelancianofrgil,confrecuentesingresos,atendidoen
atencinprimariaenEspaa.
Objetivos secundarios
Determinar las caractersticas del anciano frgil con frecuentes ingresos
atendidoenatencinprimariaenEspaadeacuerdoaunaVGI(evaluacin
clnica, evaluacin nutricional, evaluacin funcional, evaluacin mental,
evaluacinafectivayevaluacinsocial).
6.4.1. Fuente de informacin y mbito
LasvariablesdelestudiofueronrecogidasmedianteunCuadernodeReco-
gidadeDatos(CRD)especialmentediseadoparaelestudio.Losinvesti-
gadores del presente estudio fueron personal de enfermera y mdicos de
APdelSistemaNacionaldeSalud.
6.4.2. Definicin de la poblacin en estudio: criterios
de seleccin
Casos evaluables:
Se defini anciano frgil a partir del cumplimiento de al menos 1 de los
siguientes7marcadoresdefragilidad:
Presencia de tres o ms enfermedades incapacitantes diagnostica-
das que originan habitualmente prdida funcional en el anciano
(Ictusconsecuelas,infartoagudodemiocardiooinsuficienciacar-
diacadiagnosticadasenlosltimos6meses,enfermedaddeParkin-
son,enfermedadpulmonarobstructivacrnica,enfermedadosteo-
muscular que el enfermo refiere con dolor y que le limita funcio-
nalmente,cadasenelltimoao,dficitvisualapesardelaslentes
correctoras,dficitauditivoenunlugarruidosoapesardelaudfo-
no,diabetes en tratamiento,obesidad superior a un 25% del peso
ideal,trastornosdelamarchadeorigenneurolgiconocompensa-
dos con tratamiento y alteracin de la miccin no resuelta y limi-
tanteenlavidadiaria)
Polifarmaciade6omsfrmacosdeaccinsistmica,usadosdia-
riamenteenlosltimos6meses.
Demenciadiagnosticadaporelespecialistaderea(segncriterios
del Diagnostic and statistical manual of mental disorders [DSM-
IV])
111,112
Positividadenalgunadelassiguientesescalasevaluativas:
ndicedeBarthel(ndiceinferiora100)
TestdeFolstein(versinLobo)oMiniexamencognoscitivo
EscalaGDSdeYesavageabreviada
EscalasociofamiliardeGijnodeDaz-Palacios
Casos no evaluables
Pacientes con cualquier condicin mdica general o psicolgica
que,ajuiciodelinvestigador,puedaimpedirelcumplimientodelos
cuestionariosdescritosenelprotocolo.
Pacientesqueestnparticipandoenelmomentodeliniciodelestu-
dioenalgnensayoclnicooestudioconmedicamentos.
6.4.3. Seleccin de la muestra y periodo
de observacin
Cada investigador deba seleccionar de forma consecutiva a aproximada-
mente 5 pacientes que acudieran a consulta, que por sus caractersticas
pudierandefinirsecomoancianofrgilyquepresentaranfrecuenteshos-
pitalizacionesyquecumplieranconloscriteriosdeseleccin.
6.4.4. Predeterminacin del tamao muestral
El tamao muestral del estudio deba permitir determinar los factores
relacionadosconlaCVRSdelancianofrgilconfrecuentesingresoshos-
pitalarios.Paraellosedetermineltamaomuestralteniendoencuenta
criteriosestadsticos.Apartirdeunniveldesignificacinde0,05ysupo-
niendo un total de 4 variables continuas regresoras, para detectar un
tamao del efecto (effect size) entre pequeo y mediano (entre 0,02 y
0,15) se estim un tamao muestral de aproximadamente 300 ancianos
frgilesevaluables.Lamuestrafinaldelestudiofuede290pacienteseva-
luables,por lo que se pudo evaluar el objetivo del estudio manteniendo
eltamaodelefectoestablecido.
6.5.1. Variable principal del estudio
Cuestionario EQ-5D:Cuestionario genrico de CVRS que consta de dos
apartados;sistemadescriptivoyEscalaVisualAnalgica(EVA)(anexo1).
Elsistemadescriptivoconstade5apartadosenlosqueseevalan5dimen-
siones:movilidad,cuidadopersonal,actividadescotidianas,dolor/malestary
ansiedad/depresin.Cada pregunta tiene 3 opciones de respuesta que van
de 1 no tengo problemas a 3 tengo muchos problemas.En la EVA el
pacientedebepuntuarsuestadodesaludenunaescalaquevade0(peor
estadodesaludimaginable)a100(mejorestadodesaludimaginable).
6.5.2. Otras variables del estudio
Variables sociodemogrficas:
Edad
Sexo
Niveleducativo
Convivencia:el/lapacientevivesolo/a,acompaado(ensucasa,en
unpisoasistidooenunaresidencia)
Variables clnicas:
Evaluacinclnica:
c Peso.
c Talla.
c Presenciadepatologaasociada.
c Nmerodemedicamentos.
c Determinacintensinarterial.
c Bioqumicabsica:Hb,creatinina,albmina(ltimadetermina-
cindisponibleenlahistoriaclnica,nodebaseranterioralos
3mesespreviosalafechadeinclusin).
Alteracionesdelsistemasensorial(Visin/Audicin).
EstilodeVida.
Enfermedadesconcomitantes.
Ingreso hospitalario (fecha de ingreso,motivo de ingreso,servicio
de ingreso,intervencin quirrgica,si procede,tiempo de estancia
hospitalaria).
Evaluacinnutricional: EscalaMiniNutritionalAssessment(anexo10).
Evaluacinfuncional:ndicedeBarthel(anexo3).
Evaluacincognitiva:TestdeFolstein(versinLobo)(anexo11).
Evaluacin afectiva: Escala Geritrica de Depresin (GDS) de
Yesavageabreviada(anexo12).
Evaluacin social: Escala de Valoracin sociofamiliar de Gijn
(Daz-Palacios)(anexo13).
6.6. Anlisisestadsitico
6.6.1. Gestin de datos
te se realiz el cierre y se empez con el anlisis estadstico. La base de
datosdelestudioespropiedaddelaAgenciadeCalidaddelSNSdelMinis-
teriodeSanidadyPolticaSocial.
6.6.2. Poblacin de estudio
Seincluyeronenlapoblacindeanlisistodoslospacientesincluidosenel
estudioyquecumplieronconloscriteriosdeseleccindefinidos.
6.6.3. Anlisis estadstico
Caractersticas sociodemogrficas y clnicas de la poblacin
Serealizunanlisisdescriptivodelascaractersticassociodemogrficasy
clnicasdelospacientesincluidosenelestudio,utilizandolamediaylades-
viacinestndarenelcasodevariablescontinuas,elnmeroyelporcenta-
jedepacientesporcategoraderespuestaenelcasodetratarvariablescate-
gricas.
Objetivo principal del estudio
Paradescribirlacalidaddevidadelancianofrgilconfrecuenteshospi-
talizacionesseutilizlapuntuacindelaEVAascomoelporcentajede
pacientesquepresentabanproblemasencadaunadelasdimensionesdel
EQ-5D.ParaidentificaraquellasvariablesrelacionadasconlaCVRSde
lospacientes(EVA),serealizunanlisisbivarianteutilizandolasprue-
basestadsticasadecuadasalascaractersticasdelasvariablesanalizadas.
Comovariablesaanalizarseincluyeronlascaractersticassociodemogr-
ficas y antropomtricas,si el paciente viva solo o acompaado,el estilo
devida,elnmerodeingresoshospitalariosenelltimoao,losdasde
ingreso en el ltimo ao,la comorbilidad o presencia de enfermedades
concomitantes asociadas, el nmero de medicamentos prescritos, los
parmetros clnicos hematolgicos y bioqumicos ms importantes y
finalmente,laafectacindelancianofrgilanivelnutricional,funcional,
mental,afectivaysocial.
SeanalizaronlarelacinentrelaspuntuacionesdeCVRS(EVA)ylas
puntuacionesobtenidasenlasmedidasnutricional,funcional,mental,afec-
tivaysocial,teniendoencuentasupuntuacincontinuaylacategorizacin.
Paracomparardospuntuacionescontinuasseutilizelcoeficientedecorre-
lacindePearson,paracompararunavariablecontinuayunacategricase
utilizelanlisisdelavarianciaconlacorreccindeScheffparacompa-
raciones mltiples,y para comparar dos variables categricas se utiliz la
pruebadelajicuadrado.Enfuncindelnmerodevariablesidentificadas
comorelacionadasconlaCVRS(EVA)serealizunmodeloderegresin
utilizandoelmtodobackwardparalaseleccindelasvariablesexplica-
tivas.
Objetivos secundarios del estudio
Serealizunanlisisdescriptivodelascaractersticasdelancianofrgilde
acuerdoaunaValoracinGeritricaIntegral(evaluacinclnica,evaluacin
nutricional,evaluacinfuncional,mental,afectivaysocial).Paraelloseuti-
lizlamediayladesviacinestndardelasvariablescontinuas,elnmero
y el porcentaje de pacientes por categora de respuesta en caso de tratar
variablescategricas.
Aspectos analticos generales
Para el anlisis de los datos se utiliz el programa estadstico SPSS ver-
sin15.0.Entodaslaspruebasestadsticasrealizadasconlasvariablesde
resultados se utiliz un nivel de significacin estadstica de 0,05.Para la
descripcin de variables continuas se utiliz la media,desviacin estn-
dar,mnimo,medianaymximo.Paraladescripcindevariablescateg-
ricas se utiliz el nmero y el porcentaje de pacientes por categora de
respuesta.
Delos303pacientesquedieronsuconsentimientoinformadoparapartici-
par en el estudio,13 fueron excluidos por no cumplir con los criterios de
inclusin.Lamuestratotaldepacientesvlidosfuede290.
6.7.1. Caractersticassociodemogrficasyclnicas
delapoblacin
La edad media (DE) de los pacientes del estudio era de 80,1 (6,7) aos, con
una media (DE) del IMC de 27,7 (4,7) kg/m
2
. La Tabla 144 describe las
caractersticas fsicas de los pacientes.
El 52,1% de los pacientes eran mujeres. La Figura 16 muestra como se
distribuyeron los pacientes del estudio por grupos de edad y por sexo.
Figura 16. Distribucin de los pacientes del estudio segn grupos de edad y sexo
En la Tabla 145 se describen otras caractersticas sociodemogrficas de
los pacientes, destacando que la mayora de los ancianos no tena estudios
(52,1%) y vivan con sus familiares (74,5%).
Un3,4%delospacientesdelestudioeranfumadoresconunamedia
(DE)deconsumode10,8(4,7)cigarrillosalda.El35,9%delospacientes
eranex-fumadoresyhabanabandonaronelhbitodesdehacaunamedia
(DE)de19,8(12,4)aos.Untotalde51pacientes(17,6%)refirieroncon-
sumiralcohol,mayoritariamentevino.El43,1%delospacientesparticipan-
tes en el estudio sealaron que la actividad fsica que realizaban habitual-
menteeraladecaminardevezencuando.
Otros parmetros clnicos de los pacientes se presentan en la Tabla
146.Cabedestacarqueun90,6%delosparticipantesenelestudiorealiza-
bancontroleshabitualesdesuPA,habindoserealizadolaltimamedicin
unamedia(DE)de26,4(56,4)dasantesdeldadelavisita.
EnlaFigura17sepuedeobservarqueel65,7%delospacientesten-
anproblemasdevisin,aunqueenlamayoradeloscasosstosnoafecta-
ban a sus actividades diarias.Un 47,2% de los pacientes presentaban pro-
blemasauditivos,enlamayoradeloscasosestehechotampocoafectabaa
susactividadeshabituales.
Figura 17. Descripcin de la presencia de problemas sensoriales y afectacin de
los mismos en las actividades habituales
6.7.2. Descripcin de la CVRS y factores relacionados
con la CVRS
El cuestionario EQ-5D (Anexo 1) nos describe en cinco dimensiones o
reas la CVRS. En la se pueden observar los resultados obtenidos en el
estudio y su comparacin con los datos obtenidos de la poblacin general
ajustandoporedadysexo.
Elniveldeproblemasdeclaradosporlospacientesenlasdimensiones
delEQ-5Dfueengeneralelevado.Encuantoalasdimensionesfsicas,en
ladimensinmovilidadel69,2%delosancianosparticipantesenelestudio
dijeron tener algunos problemas para caminar, destacando que hasta un
10,4%dijerontenerqueestarenlacama.Enladimensindelcuidadoper-
sonal,lamayoradelosancianos,el41,9%,manifestaronteneralgunospro-
blemasparalavarseovestirse,esdesealarqueun20,4%delosancianos
declararonserincapacesdelavarseovestirse.Enloqueserefierealarea-
lizacindelasactividadescotidianas,un42,2%expresaronteneralgnpro-
blema,y hasta un 33,9% manifestaron ser incapaces de realizar sus activi-
dadescotidianas.
Elniveldeproblemasdeclaradosporlospacienteseratambineleva-
do en las dimensiones de dolor/malestar y ansiedad/depresin.Un 64,2%
declararontenerundoloromalestarmoderado,el16,0%delosparticipan-
tes en el estudio dijeron tener mucho dolor o malestar.Finalmente,en la
dimensin de la ansiedad/depresin,un 52,3% de los ancianos declararon
sentirsemoderadamenteansiososodeprimidos.
Al comparar los resultados obtenidos en el estudio con la poblacin
general,ajustandoporedadygnero,vemosqueparatodaslasdimensio-
nes del sistema descriptivo un mayor porcentaje de pacientes del estudio
refirierontenerproblemas.EnlaEVAobservamostambinunamejorpun-
tuacinenlapoblacingeneralqueenlosancianosparticipantesenelestu-
dioparaambossexos.
Enloshombres,lasdimensionesquesevieronmsafectadasrespecto
a la poblacin general fueron las actividades cotidianas y la movilidad,
mientras que en las mujeres las dimensiones que se vieron ms afectadas
fueronlasdecuidadopersonalyactividadescotidianas.
Figura 18. Comparacin de las puntuaciones obtenidas por los pacientes del
estudio en el EQ-5D con las puntuacioens obtenidas en poblacin general segn
grupos de edad
TrasobservarlosresultadosdelcuestionarioEQ-5Dpodramosdefi-
niralancianofrgilparticipanteenelestudio,desdeelpuntodevistadela
calidaddevida,comounapersonaquetienealgunosproblemasparacami-
nar,para lavarse o vestirse y para realizar sus actividades cotidianas,que
sufreunmoderadodoloromalestaryqueestmoderadamenteansiosoo
deprimido.
EnlaTabla147observamosquelapuntuacinmedia(DE)obtenida
eneltermmetrooEVAdelEQ-5Dfuede47,5(21,5)puntos,ascomoel
valor asignado a la descripcin del estado de salud valorado en el sistema
descriptivodelEQ-5D(tarifaEVA).
AlcompararlaCVRS,evaluadamediantelaEVAdelEQ-5D,segn
las caractersticas sociodemogrficas,antropomtricas y de estilos de vida
delospacientesseobservarondiferenciasestadsticamentesignificativasen
elgnero,eltipodeconvivencia,elhbitotabquicoylarealizacindeejer-
ciciofsico.Entreloshombreslapuntuacinmedia(DE)delaEVAfuede
52,0(22,5)puntos,mientrasqueentrelasmujeresfuede43,3(19,7)puntos
(p<0,01),observandounapeorCVRSenlasmujeres(Tabla148).Enloque
se refiere a la convivencia,los pacientes que manifestaron vivir solos pre-
sentaban una CVRS inferior que aquellos que vivan acompaados
(p<0,01).TambinmostraronunapeorCVRSlospacientesqueeranfuma-
dores,seguido de los pacientes que no haban fumado nunca y en ltimo
lugar los exfumadores (p=0,02). Los pacientes con menos actividad fsica
mostrarontambinunapeorCVRSenlaEVA(p<0,01).LaCVRSdelos
pacientesparticipantesenelestudionosecorrelacionconlaedad,elIMC
oelniveldeestudios.
Entre los parmetros clnicos, se observ una correlacin positiva y
estadsticamente significativa,aunque de magnitud pequea,entre la cifra
de hemoglobina y la puntuacin de la CVRS (p=0,04).No se observaron
diferencias estadsticamente significativas entre la CVRS y los niveles de
creatininaydealbmina.
Un70,2%delospacientestenacuidadorenelmomentodelavisi-
ta,aunque de ellos nicamente en el 27,6% de los casos el cuidador era
remunerado.LaFigura19muestraladistribucindelashorasporsema-
naqueelcuidadorremuneradodedicabaalpaciente.Cuandoelcuidador
delancianonoeraremunerado,enun47,8%deloscasossetratabadeun
familiardirecto,enun29,6%eraelpropiocnyugedelancianoyenun
20,1%eraunvoluntario.
Figura 19. Descripcin del nmero de horas de dedicacin del cuidador
remunerado y el tipo de cuidado no remunerado
Lamedia(DE)deingresoshospitalariosdelospacientesdurantelos
12mesesanterioresalarealizacindelestudiofuede2,6(1,0)ingresos,con
unamedia(DE)dedastotalesdeingresode26,7(24,4)das.Losmotivos
deingresomsfrecuentesfueronlasenfermedadesdelsistemacirculatorio
(41,4%)ylasenfermedadesrespiratorias(39,7%).EnlaTabla151sedeta-
llanelnmeroyporcentajedepacientesquefueronhospitalizadosporcada
unodelosmotivos.
En laTabla 152 se pueden observar los servicios del hospital donde
ingresaronlospacientes,dondeseobservaqueelserviciodondeingresaron
con mayor frecuencia fue en el de medicina interna, con un 48,3% de
pacientesingresadosendichoservicio.
Elnmeromedio(DE)deintervencionesquirrgicasrealizadasalos
pacientesdurantelos12mesespreviosalarealizacindelestudioerade0,5
(0,7)intervenciones.Noseobservningunarelacinestadsticamentesigni-
ficativa entre el nmero de ingresos del paciente durante el ao previo al
estudioylaCVRSquereportelpacientemediantelaEVAdelEQ-5Den
elmomentodeiniciarelestudio.Tampocoseobservcorrelacinentrelos
dastotalesdeingresoylaCVRS(Tabla153).
En laTabla 154 se describe el nmero y porcentaje de pacientes que
presentaban enfermedades concomitantes en el momento de ser incluidos
enelestudio.Lahipertensinfuelaenfermedadmsfrecuente,reportada
porun76,6%delospacientes.
Un62,1%delospacientessealaronsufrirproblemascardacos.Enla
Figura20seobservacomolamayoradelospacientesconenfermedadcar-
daca,stanosuponaunalimitacinparasuactividadhabitual(35,3%).
Figura 20. Descripcin del grado de limitacin de los pacientes relacionados con
los problemas cardacos
En laTabla 155 se pueden observar los tratamientos farmacolgicos
queestabanrecibiendolospacientesenelmomentodelavisitadelestudio.
Los grupos teraputicos ms frecuentes eran los glucsidos cardiotnicos
(grupo B01A, el 60,0%) y los antiulcerosos (grupo A02B, el 57,9%). Los
pacientesrecibanunamedia(DE)de8,1(2,6)principiosactivosdiferentes,
conunmnimode1principioactivoyunmximode13.
NoseobservunarelacinestadsticamentesignificativaentrelaCVRS
reportadaporlospacientesyelnmerodeenfermedadesconcomitantespre-
sentadasenelmomentoderealizarseelestudio,nitampocoentrelaCVRSy
elnmerodetratamientosfarmacolgicosprescritos(Tabla156).
Evaluacin nutricional. Escala Mini-Nutritional Assessment
(Anexo 10)
Lavaloracindelestadonutricionaldelospacientesserealizmediantela
administracindelaescalaMini-NutritionalAssessment.Losdatosobte-
nidosmuestranqueel39,7%delosancianosdelestudioestabanenriesgo
desufrirdesnutricinyel19,5%presentabanmalnutricin.Sloel40,8%
delospacientesevaluadospresentabanunestadodenutricincorrecto.En
laTabla157seobservanlosestadsticosdescriptivosobtenidosenlaescala
de evaluacin nutricional para cada uno de los grupos definidos mediante
estamismaescalayseleccionandonicamentelospacientesquesuperaron
eltestdecribaje(primerapartedeltest).
AlcompararelestadodenutricinconlapuntuacindelaEVAdel
EQ-5D,seobservalaexistenciadediferenciasestadsticamentesignificati-
vasenlaCVRSsegnelestadonutricionaldelospacientes,mostrandouna
mejorCVRSaquellospacientesquepresentabanunbuenestadonutricio-
nal(Tabla158).
Evaluacin funcional. ndice de Barthel (Anexo 3)
El ndice de Barthel refleja que ms de la mitad de los pacientes del
estudio,el51,6%,presentabanungradodedependencialeveenlarealiza-
cindelasactividadesbsicasdelavidadiariayun21,3%eratotalmente
independiente. El 14,3% de los ancianos presentaban una dependencia
graveoerantotalmentedependientesparasupropiocuidado(Tabla159).
Se hallaron diferencias estadsticamente significativas en la CVRS
segnelgradodedependenciafuncionalevaluadomediantelagraduacin
delndicedeBarthel,mostrandounamejorCVRScuantomayorelgrado
deindependencia(Tabla160).
Evaluacin cognitiva. Mini-examen cognoscitivo o test de Folstein
(versin Lobo) (Anexo 11)
Elmini-examencognoscitivo(versinLobo)nosindic,amododescre-
ening,queenun39,6%delospacientesdelestudiohabaalgngradode
deterioro cognoscitivo. La categorizacin de cada paciente se realiz
teniendo en cuenta su grado de escolaridad,situando el punto de corte
de deterioro cognoscitivo por debajo de 23, en la poblacin geritrica
conescolaridadnormal,ypordebajode20,enpoblacingeritricacon
baja escolaridad o analfabeta.LaTabla 161 muestra una descriptiva de
lapuntuacindelcuestionarioparalospacientesconysindeteriorocog-
nitivo.
En la Tabla 162 se puede observar la CVRS que reportaron los
pacientessegnpresentaranonodeteriorocognoscitivoenelmomento
del estudio. No se hallaron diferencias estadsticamente significativas
entrelosgrupos.
Evaluacin social. Escala de valoracin sociofamiliar de Gijn
(Daz-Palacios) (Anexo 13)
Segn la escala de valoracin sociofamiliar de Gijn (Daz-Palacios) un
61,2% de los ancianos participantes en el estudio presentaban un riesgo
socialintermedioysloun1,6%presentabanunproblemasocialdebidoa
unriesgosocialelevado.EnlaTabla163semuestraunadescripcindelas
puntuacionesobtenidasenlaescalasociofamiliardeGijnsegnlascate-
gorasderiesgosocialdefinidasporlamismaescala.
AlvalorarlapuntuacindelaEVAdelcuestionarioEQ-5Drespecto
a la escala de valoracin sociofamiliar de Gijn, se observ que existan
diferenciasestadsticamentesignificativasenlaCVRSsegnelriesgosocial
quepresentabaelancianofrgil,mostrandounamejorCVRSlospacientes
conriesgosocialnormalobajo(Tabla164).
Evaluacin afectiva. Escala de GDS o de Yesavage abreviada
(Anexo 12)
En la escala de Yesavage abreviada se observ que el 72,0% de los ancianos
del estudio tenan una puntuacin entre 0 y 4 puntos, es decir, era probable
que presentaran depresin. Los datos descriptivos de la muestra del estudio
segn cada una de las dos categoras de la escala GDS o de Yesavage abre-
viada se detallan en la Tabla 165.
La Tabla 166 muestra las puntuaciones obtenidas de CVRS por los
pacientes del estudio segn la existencia de una probable depresin. Se
observaron diferencias estadsticamente significativas, de manera que los
pacientes con depresin reportaron tener una peor CVRS.
Al aplicar el mtodo de seleccin de variables backward en el mode-
lo de regresin para controlar la existencia de posibles factores confusores
observamos que se mantienen las diferencias estadsticamente significativas
entre la CVRS y el hecho de ser mujer (sexo), el vivir acompaado (convi-
vencia), el hecho de caminar de vez en cuando y caminar con regularidad
(actividad fsica), el riesgo de malnutricin (Mini-nutritional assessment)
y la depresin (escala de Yesavage). Aunque dejan de hallarse las diferen-
cias significativas en la CVRS respecto al hecho de hacer ejercicio una o
ms veces por semana (actividad fsica) y a la malnutricin (Mini-nutritio-
nal assessment) (Tabla 167).
Caractersticas sociodemogrficas y clnicas
La mayora de los pacientes del estudio tenan 75 o ms aos de
edad. Se observ un mayor porcentaje de pacientes de gnero
femenino (52,1%) que de gnero masculino. La mayora de los
pacientes del estudio no tenan estudios (52,1%) y convivan con
familiares(74,5%).
El 70,2% de los pacientes tenan un cuidador, aunque en pocos
casoselcuidadoreraremunerado.Elcuidadornoremuneradosola
serunfamiliardirectodelpaciente.Elcuidadorremuneradodedi-
cabamsde45horas/semanaalcuidadodelpaciente.
Valoracin Geritrica Integral
Evaluacin nutricional. Casi el 20% de los ancianos del estudio
sufran malnutricin y cerca de un 40% estaban en riesgo de pre-
sentarla.
Evaluacin funcional. Un 14% de los ancianos presentaban una
dependencia grave o eran dependientes para su propio cuidado.
Ms de la mitad tenan una dependencia leve en la realizacin de
lasactividadesbsicasdelavidadiaria.
Evaluacin cognitiva. Alrededor de un 40% de los pacientes del
estudiopresentabanalgngradodedeteriorocognoscitivo.
Evaluacin social. Menosdel2%delosancianostenanunproble-
masocialporsuriesgosocialelevado,aunquemsdeun60%pre-
sentaronunriesgosocialintermedio.
Evaluacin afectiva. Msdel70%delospacientespresentabanuna
probabledepresinenelmomentoderealizarelestudio.
CVRS y caractersticas sociodemogrficas y clnicas
Ladimensinmsafectadadelsistemadescriptivodelcuestionario
EQ-5Dfueladelasactividadescotidianas.EnlaEVAdelEQ-5D
los pacientes presentaron una puntuacin media de aproximada-
mente 48 puntos, lo que refleja un deterioro importante de la
CVRS.
Los pacientes del estudio haban estado ingresados un mnimo de
dosvecesduranteelaoprevioalestudioylamitaddeelloshab-
ansidointervenidosquirrgicamente. Adems, presentabanunalto
grado de comorbilidad y polifarmacia,lo que es razonable por la
propiadefinicindelospacientesdelestudio.
Caractersticas sociodemogrficas que se correlacionan con una
peorCVRS:mujeres,ancianosquevivensolos,fumadoresyaque-
llosquenorealizanningntipodeactividadfsica.
Caractersticas clnicas que se correlacionan con una peor CVRS:
bajosnivelesdehemoglobinaensangre.
CVRS y valoracin geritrica integral
CaractersticasdelaVGIquesecorrelacionanconunapeorCVRS:
elestadodemalnutricinsegnlaescalaMini-nutritionalassess-
ment,ladependenciagraveylatotalparalarealizacindelasacti-
vidadesbsicasdelavidadiariasegnelndicedeBarthel,elries-
gosocialintermedioyelevadosegnlaescaladevaloracinsocio-
familiardeGijnyladepresinsegnelescalaGDSdeYesavage
abreviada.
Modelos de regresin lineal mltiple de CVRS
y variables sociodemogrficas y clnicas
El modelo de regresin lineal mltiple realizado con la EVA del
EQ-5D como variable dependiente revela que el hecho de vivir
acompaadoseasocaconunamejorCVRS,observandounincre-
mentoenlapuntuacinmediadelaEVAdecasi8puntos.Elries-
go de mal-nutricin (segn el Mini-nutritional assessment) y la
depresin(segnlaescaladeYesavage)presentanunarelacinsig-
nificativaconunapeorCVRS,traduciendoseenunareduccinde
la puntuacin de la EVA de 6 y 14,7 puntos respectivamente. El
hecho de ser mujer se traduce tambin con una reduccin de la
EVAde4,6puntos.
EnelmodeloderegresinseobservunamejorCVRSenaquellos
pacientesquerealizanejerciciofsico(caminardevezencuandoo
conregularidad),aunquedebidoalascaractersticasdelospacien-
tesdelestudiosepodraconsiderarlaexistenciadefactoresconfu-
sores puesto que el estado de salud de los pacientes del estudio
hacequenicamentealgunosdeellostenganlacapacidadfuncio-
nalparapodercaminar.
Recomendaciones
Dadalaimportanciadeunacorrectanutricinentodaslasetapasde
lavidaytambinenlosprocesospatolgicos,sedeberainsistirenla
nutricindelgrupodeancianosfrgiles,que,porelcontextoglobalde
supluripatologasesuelenolvidaroabandonarloshbitosalimenti-
ciosysusnecesidadesespecialesenmuchosdeloscasos.
Adems, se deberan establecer formas de potenciar la relacin
socialenestegrupodepacientespuestoquelasociedadengeneral
sueleirdejandoaisladoalpacienteancianofrgildesdeelpuntode
vistadelasrelacionessociales.
La prctica de ejercicio fsico debera potenciarse,adaptndolo a
lasposibilidadesdecadapaciente,paraunapersonaquenopuede
moverse por su cuenta,una simple movilizacin pasiva puede ser
suficientesiserealizacorrectamenteyconregularidad.
7. Conclusiones
y recomendaciones
generales del proyecto
El presente trabajo, enmarcado dentro del apartado 10.3 del Plan de Cali-
dad, ha permitido evaluar la CVRS de cuatro diferentes grupos de pacien-
tes de riesgo: pacientes afectos de accidente cerebro-vascular (ictus),
pacientes con cncer de mama, pacientes portadores de prtesis de cadera
y ancianos frgiles. La evaluacin de la CVRS en estos grupos de pacientes
ha permitido evaluar el impacto que en sta tiene la asistencia sanitaria que
han recibido y reciben los pacientes en el Sistema Nacional de Salud. Eva-
luando ms all de los datos objetivos de variables clnicas utilizadas tradi-
cionalmente para la evaluacin de resultados, y poniendo en un mismo
plano diferentes dimensiones que impactan en la CVRS de los pacientes: la
dimensin o esfera psicolgica, la dimensin fsica y la dimensin social,
incluyendo sta ltima multitud de aspectos, entre ellos el ms importante
las actividades de la vida diaria.
Como conclusin de los resultados obtenidos en los cuatro estudios
del presente proyecto, a continuacin se explicitan de forma concreta y
resumida los aspectos ms relevantes en forma de recomendaciones gene-
rales.
Recomendaciones generales
Una primera aproximacin respecto al anlisis de las variables sociodemo-
grficas de los cuatro estudios permite concluir que una mayor edad, ser
mujer y tener un bajo nivel de estudios se asocia, habitualmente, a una peor
CVRS. La desigualdad de gnero tambin se pone de manifiesto en resul-
tados de salud centrados en el paciente. Ser mujer comporta una disminu-
cin de la CVRS respecto a los pacientes varones. Este resultado va ligado
a la inequidad de gnero existente a diferentes niveles de la asistencia sani-
taria. Igualmente se constata que los pacientes con desventaja social, perte-
necientes a grupos ms desfavorecidos sin estudios o con un bajo nivel de
estudios, comporta una disminucin de la CVRS.
Como variables clnicas se ha observado como el tiempo de estancia
hospitalaria incide negativamente en la CVRS de los pacientes. Una mayor
estancia hospitalaria en las cuatro enfermedades/situaciones clnicas eva-
luadas comport tambin una disminucin de la CVRS. Puede desprender-
se de este hallazgo que resulta necesaria una atencin sanitaria integrada al
paciente, con una preferencia para mantener el entorno familiar del mismo
paciente durante el proceso de cuidado, puesto que unos cuidados prolon-
gados en mbito hospitalario no han demostrado un aumento de la CVRS
del paciente.
El cuestionario EQ-5D ha permitido comparar cada una de los cuatro
grupos con los datos de poblacin general, y en el que se ha observado que
la dimensin ms afectada en los cuatro estudios ha sido la realizacin de
las actividades de la vida diaria. La interpretacin de los resultados puede
llevar a decir que los pacientes perciben peor que su enfermedad, el que no
les permita realizar las tareas que llevaban con anterioridad, por encima de
factores ms fsicos como el dolor o la movilidad. O dicho de otro modo, la
consecuencia de la presencia de dolor, falta de movilidad y la
ansiedad/depresin conlleva a que los pacientes no puedan continuar con
las actividades de la vida diaria y que sean ms dependientes de terceras
personas o necesiten ms ayudas, y esa circunstancia es la que incide en una
menor CVRS.
Los resultados indican una mejor CVRS cuando los pacientes son
atendidos por unidades especializadas, pero tambin se ha observado que
todava son pocos los hospitales que disponen de dichas unidades especiali-
zadas. Los resultados del estudio parecen indicar que una mayor presencia
de unidades especializadas mejorara la CVRS, debido a que una mayor
especializacin de las instalaciones y del personal sanitario conllevara una
mayor atencin individualizada al paciente que ayudara a adaptar su esta-
do de salud a las actividades diarias del paciente y por tanto una mejora en
su CVRS.
La utilizacin de cuestionarios de CVRS genricos permite la compa-
racin con la poblacin general (sana), pero en los cuatro estudios se ha evi-
denciado que la mejor herramienta para evaluar la CVRS de los pacientes
son los instrumentos especficos de CVRS que aportan informacin adicio-
nal sobre los aspectos que ms afectan a los pacientes en cada una de las
patologas estudiadas. La utilizacin de dichos instrumentos especficos
debera estar ms generalizada y tenerse en cuenta en el seguimiento del
paciente, incluyendo valoraciones de la CVRS del paciente en las guas de
prctica clnica.
Son necesarias futuras investigaciones para desarrollar los resultados
de este proyecto. Entre ellas estudiar en profundidad el grado de informa-
cin, el tipo y el grado de comprensin de la informacin que reciben y tie-
nen los pacientes en cuanto a su enfermedad (diagnstico y pronstico) y
observar si cuanto mayor es la informacin recibida, mayor es la CVRS; y
conocer si una informacin ms comprensible para el paciente (sobre todo
en aquellos con un bajo nivel educacional) ayuda a mejorar su CVRS. Sirva
de ejemplo la realizacin de estudios en unidades especializadas ya existen-
tes que permitan conocer que aspectos relacionados con el manejo de la
enfermedad (tanto fsicos como psicolgicos) son mejor percibidos por los
pacientes y aportan una mejora en su CVRS.
8. Anexos
Anexo1:CuestionarioEQ-5D
Anexo2:Strokeimpactscale16
Anexo3:ndicedeBarthel
Anexo4:Escalacanadiense
Anexo5:EscaladelictusdelNIHSS
Anexo6:Rotterdamsymptomschecklist
Anexo7:Escalavisualanalgica(EVA)deldolor
Anexo8:EscaladecaderadeHarris
Anexo9:CusetionarioWomac
Anexo10:Escalamini-nutricionalassessment
Anexo11:TestdeFolstein(versinLobo)oMiniexamencognoscitivo
Anexo12:EscaladeYesavage(Versinabreviada)
Anexo13:EscaladevaloracinsociofamiliardeGijn(Daz-Palacios)
Anexo1:CuestionarioEQ-5D
Marqueconunacruzlarespuestadecadaapartadoquemejordescribasu
estadodesaludeneldadeHOY.
Movilidad
Notengoproblemasparacaminar
Tengoalgunosproblemasparacaminar
Tengoqueestarenlacama
CuidadoPersonal
Notengoproblemasconelcuidadopersonal
Tengoalgunosproblemasparalavarmeovestirme
Soyincapazdelavarmeovestirme
Actividades Cotidianas (ej.,trabajar,estudiar,hacer las tareas domsticas,

actividadesfamiliaresoactividadesduranteeltiempolibre)
Notengoproblemaspararealizarmisactividadescotidianas
Tengoalgunosproblemaspararealizarmisactividadescotidianas
Soyincapazderealizarmisactividadescotidianas
Dolor/Malestar
Notengodolornimalestar
Tengomoderadodoloromalestar
Tengomuchodoloromalestar
Ansiedad/Depresin
Noestoyansioso/anideprimido/a
Estoymoderadamenteansioso/aodeprimido/a
Estoymuyansioso/aodeprimido/a
Paraayudaralagenteadescribirlobuenoomaloque
essuestadodesaludhemosdibujadounaescalapare-
cidaauntermmetroenelcualsemarcaconun100
elmejorestadodesaludquepuedaimaginarseycon
un0elpeorestadodesaludquepuedaimaginarse.
Nosgustaraquenosindicaraenestaescala,ensuopi-
nin,lobuenoomaloqueessuestadodesaludenel
dadeHOY.Porfavor,dibujeunalneadesdeelcasi-
llero donde dice Su estado de salud hoy hasta el
punto del termmetro que en su opinin indique lo
bueno o malo que es su estado de salud en el da de
HOY.
Su estado de salud hoy
A
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:
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a
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Anexo3:ndicedeBarthel
Anexo4:Escalacanadiense
Anexo5:EscaladelictusdelNIHSS
Anexo 6: Cuestionario Rotterdam Symptom
Check List (RSCL)
En este cuestionario se le pregunta acerca de sus sntomas. Podra, por
favor,para todos los sntomas mencionados,indicar en qu medida le han
afectado,poniendounacruzenlacolumnacorrespondientealarespuesta
quemsseadapteaUd.?
Laspreguntasserefierenalasemanapasada.
Ejemplo:Durantelasemanapasada,hatenidoUd.doloresdecabeza?
NADA UNPOCO BASTANTE
Nada quiere decir que no ha tenido el problema que se describe,un poco
quiere decir que lo ha presentado algn da,bastante que lo ha tenido la
mayorpartedelosdasymucho todoslosdas.
MUCHO
DurantelasemanapasadaHatenidoUd...:
Nada Unpoco Bastante Mucho
1. Faltadeapetito

2. Irritabilidad

3. Cansancio

4. Preocupacin

5. Dolormuscular

6. nimodeprimido

7. Faltadefuerzas(flojedad)

8. Dolorlumbar
(dolorriones)

9. Nerviosismo

10. Nuseas

11. Desesperanzaporelfuturo

12. Dificultadparadormir

13. Doloresdecabeza

14. Vmitos

15. Mareos

16. Disminucindelinterssexual

17. Estadodetensin(estrs)

18. Molestiasabdominales
(estmago)

19. Ansiedad

20. Estreimiento

21. Diarrea

22. Acidez/ardordeestmago

23. Escalofros(tiritonas)

24. Hormigueosenmanos
ypiernas

25. Dificultaddeconcentracin

26. Dolordebocaoaltragar

27. Prdidadepelo

28. Escozorodolordeojos

29. Dificultadpararespirar

30. Bocaseca

Acontinuacinserelacionanunnmerodeactividades.Noqueremossaber
si realmente las hace, slo si Ud sera capaz de hacerlas actualmente.
Podra,porfavor,marcarconunaXlarespuestaqueseapliquemejorasu
estadodelasemanapasada?
Incapaz Solamente Sinayuda Sinayuda
conayuda perocon
dificultad
1.Cuidadopersonal
(lavarse,etc.)

2. Caminarporcasa

3. Tareasdomsticas
ligeras
(pelarpatatas,etc.)

4. Subirescaleras

5. Tareasdomsticas
pesadas
(hacerlacama,etc.)

6. Paseosfueradecasa
(saliralacalle)

7. Irdecompras

8. Iratrabajar

Anexo7:Escalavisualanalgica(EVA)
deldolor
Marqueentreel0yel10elniveldedolorensucaderaqueustedpercibe
hoyconsiderando0comosindolory10comodolormximo.
Sindolor Dolormximo
Anexo8:EscaladecaderadeHarris
Anexo9:CuestionarioWomac
Porfavor,contestealassiguientespreguntasrelativasaldolor,molestiasy
dificultadesensucaderaquehanotadoustedduranteelltimomesmar-
candoconunaXlacasillaquemejorreflejesurespuesta.
Severidad durante Ninguno Discreto Moderado Severo Extremo
el mes pasado
Doloralcaminar

Doloralsubirescaleras

Dolornocturno

Doloraldescansar

Doloralponersedepie

Molestiamatutina

Molestiaduranteel
transcursodelda

Niveldedificultadpara
realizaractividades

Albajarescaleras

Alsubirescaleras

Levantarsedeunasilla

Ponersedepie

Sentarseenelpiso

Caminarenterrenoplano

Subirobajardelauto

Irdecompras

Levantarsedeunacama

Ponersecalcetines

Acostarse

Baarse

Sentarse

Utilizarelexcusado

Laboresdomsticas
pesadas

Laboresdomsticasleves

Anexo10:Escalamini-nutritional
assessment
Evaluacindelcribaje(subtotalmximo14puntos):
11puntosoms:normal,noesnecesariocontinuar.
10puntosomenos:posiblemalnutricin,continuarlaevaluacin
Evaluacinglobal(cribaje+evaluacin,mximo30puntos):
De17a23,5puntos:riesgodemalnutricin.
Menosde17puntos:malnutricin
Anexo11:TestdeFolstein(versinLobo)
oMiniexamencognoscitivo
Marqueconunacruzlarespuestaqueconsidereoportunaencadacaso.
Interpretacin:<23:Deteriorocognitivo(<20enpoblacinconbajaesco-
laridadoanalfabetismo)
Anexo12:EscaladeYesavageabreviada
Marqueconunacruzlarespuestaqueconsidereoportunaencadacaso.
Anexo13:Escaladevaloracinsociofamiliar
deGijn(Daz-Palacios)
A. SITUACINFAMILIAR
1. Viveconfamiliasindependenciafsico/psquica.
2. Viveconcnyugedesimilaredad.
3. Viveconfamiliay/ocnyugeypresentaalgngradodedependencia.
4. Vivesoloytienehijosprximos.
5. Vivesoloycarecedehijosovivenalejados.
B. SITUACINECONMICA
1
1. Msde1,5veceselsalariomnimo.
2. Desde1,5veceselsalariomnimohastaelsalariomnimoexclusi-
vamente.
3. Desdeelsalariomnimohastapensinmnimacontributiva.
4. LISMI-FAS-Pensinnocontributiva.
5. Siningresosoinferioresalapartadoanterior.
C. VIVIENDA
1. Adecuadaalasnecesidades.
2. Barrerasarquitectnicasenlaviviendaoportaldelacasa(pelda-
os,puertasestrechas,baos...).
3. Humedades,malahigiene,equipamientoinadecuado(sinbao
completo,aguacaliente,calefaccin).
4. Ausenciadeascensor,telfono.
5. Viviendainadecuada(chabolas,viviendadeclaradaenruina,
ausenciadeequipamientosmnimos).
D. RELACIONESSOCIALES
1. Relacionessociales.
2. Relacinsocialsloconfamiliayvecinos.
3. Relacinsocialsloconfamiliaovecinos.
4. Nosaledesudomicilio,recibefamilia.
5. Nosale,norecibevisitas.
E. APOYOSAREDSOCIAL
1. Conapoyofamiliarovecinal.
2. Voluntariadosocial,ayudadomiciliaria.
3. Notieneapoyo.
4. Pendientedeingresoenresidenciageritrica.
5. Tienecuidadospermanentes.
TOTAL:
1
Elclculoindividualdelosingresos,enelcasodematrimoniosseobtendrdelasumade
laspensionesdeambosms1/3delSMI,dividiendoelresultadoentre2.
Puntuacinfinal:<10puntos:normaloriesgosocialbajo
10-16puntos:riesgosocialintermedio
>17puntos:riesgosocialelevado(problemasocial)
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