FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

Dra. Elizabeth Castillo Espinoza
Dra. Beatriz Sols Rosas de Aita
Dr. Jorge Reynoso Tantalean

PEDIATRIA I XI CICLO

ALUMNO:

WONG MONCADA BRIAN S.

CHICLAYO, MARZO DE 2014
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I. ANAMNESIS:

1. FECHA:
De admisin al servicio: 11/03/2014
De elaboracin de la historia clnica: 14 / 03 /2014
Cama: 336- A
Servicio : Pediatra
Informante: ABUELITA
Tipo: indirecta confiable

2. FILIACIN:
Nombres y apellidos: Ariana Castillo Vsquez
Edad: 8 aos
Sexo: femenino
Raza : Mestiza
Estado Civil: soltera
Grado de instruccin: 4to primaria
Ocupacin: estudiante
Procedencia: Chiclayo
Fecha de nacimiento : 18/12 / 2005
Domicilio actual: Av. Chota II corlado pasaje Alto
Religin: Catlica

3. MOLESTIA PRINCIPAL: Edema en miembros inferiores, Palpebral, fiebre,
Hematuria

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
Tiempo de enfermedad: 1 mes
Abuelita refiere que la nia empieza a presentar dolor de cabeza, fiebre y malestar
general por lo que es llevada al centro de Salud, donde le recetaron CLOFENAMINA y
PARACETAMOL, pero continuaba con malestar general, adems de hematuria.
Abuelita vuelve a llevarla al centro de Salud, pero no dan respuesta favorable por medico
lo cual decide intrnala en Centro Salud LAS MERCEDES (19/02/ 2014) , volvindole a
repartir los exmenes con DX de manejo de Nefropata, hepatopata y anemia por 4 das, y
a refieren despus de 15 das a este Nosocomio (6/3/14)
El da 11/03/2012 es transfera a este servicio, para su manejo

Funciones Biolgica:
- Apetito: conservado, ingesta de su 3 raciones de comida en proporciones normales
- Diuresis: conservado (4 a 5 veces por da color amarillo claro, olor no desagradable
y volumen 1 litro a 1,5 litros)
- Sed: conservado ( aprox 1 litro a 1.5 litros diariamente)
- Sueo: conservado (6 a 7 horas aprox)
- Deposiciones: (1 vez por da, de color amarillo verdoso consistencia semi solida
olor desagradable, volumen de 400 a 500gr)
5. ANTECEDENTES:
PERSONALES:
No exposicin a radiaciones
No consumo de medicamento ni vitaminas
No infecciones ni tratamiento post natales
No presento hemorragia post natales
Inmunizaciones: Completas

MADRE :
Embarazo no complicado
No presento hemorragia post parto

DATOS OBSTETRICOS:
- Parto no Distcico
- Parto eutcico
- Presentacin ceflica
- EG: 38 semanas
- Peso bebe: 3,500 kg
- APGAR: (1`) 8 (5) 9
- No necesito reanimacin
PATOLOGICO:
Asma negativo
TBC negativo
PROBLEMAS CARDIACOS negativos
CANCER: negativo
DIABETES M: negativo
HIPERTENSION ARTERIAL: negativo

HABITOS NOCIVOS:
NIEGA

VIVIENDA :
Vivienda de material noble con 4 habitaciones, cuenta con servicio de luz, agua,
desage intradomiciliaria, viven 2 personas en casa, situacin econmica regular
le alcanza para indispensable

6.- REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS (R.A.S.A.)

Piel: niega sensacin de picor, cambios de color e infecciones en piel, palidez
Faneras: niega alteraciones en las uas y alopecia.
Cabeza: niega cefaleas y lesiones traumticas.
Odos: niega presentar zumbidos y disminucin de audicin.
Ojos: niega lagrimeo, ardor en los ojos, dificultad para ver de cerca o de lejos.
Boca: niega resequedad en los labios, dolor de garganta, afirma gusto conservado
y presentar caries.
Lengua: niega dolor y lesiones.
Nariz: niega reduccin de percepcin de olores.
Cuello: niega rigidez, dolor, aumento de volumen, pulsaciones o latidos.
Aparato circulatorio: niega presentar palpitaciones, dolor precordial.
Aparato respiratorio: niega obstruccin nasal, afirma presentar tos y dificultad en la
respiracin.
Aparato gastrointestinal: afirma dolor o nuseas; niega sensaciones de sequedad, ardor o
escozor bucal; niega dificultad en la deglucin.
Aparato genitourinario: niega ardor al orinar, frecuencia de micciones de 4 a 5 veces en
24 horas.
Aparto locomotor: afirma dolor en msculos inferiores, articulaciones, funcin motora
conservada, paciente afirma tener limitaciones en la movilidad.
Sistema Nervioso: afirma adormecimiento de miembros inferiores, niega temblores,
mareos, prdida de la conciencia y convulsiones.


7.- EXAMEN FSICO
Examen General
Signos Vitales:
T: 37 C FC: 80 latidos por minuto FR: 25respiraciones por minuto
P.A: 118/79 mmHg Peso: 26kg Talla: 1.23m.

Estado General y visin panormica del paciente:
Consiente, despierta, orientada en lugar, tiempo, espacio y persona. Colaboradora
al examen, coherente en su dialogo.
Postura: decbito dorsal pasivo.
Estado de nimo: relajada y tranquila.
Estado de hidratacin: regular, no se evidencia pliegue cutneo prolongado.
Estado de nutricional: conservado, paciente delgada.
Indumentaria: ropa de dormir en buen estado.
Fascies: no caracterstica.
Biotipo: normilneo.

Ectoscopa:
Edad aparente: adecuada 8 aos
Facies: no caracterstica.
Estado: enfermedad no grave.

Piel:
Color: mestiza
Pigmentacin: palidez
Higiene: limpia sin rastros de exfoliacin.
Lesiones: no hay presencia de cicatrices.
Humedad: seca a la palpacin.
Temperatura: tibia (normotrmica).
Textura: lisa.
Turgencia y movilidad: elstica.


Faneras:
Pelo: con buena higiene, color negro, lacio, largo, buena implantacin y de regular
cantidad.
Uas: lecho ungueal rosado en de buena consistencia, lisas, con regular
convexidad, tiempo de llenado capilar menor a 3 segundos.

Tejido Celular Subcutneo:
Distribucin regular, de poca cantidad en regin abdominal, no hay presencia de edemas.

Sistema Linftico:
No hay presencia de adenopatas.

8 .- EXAMEN REGIONAL
Cabeza:
Crneo: distribucin uniforme (normocfalo), no hay presencia de lesiones, ni
tumoraciones.
Ojos: simtricos, tamao normal, motilidad ocular conservada, pupilas isocricas y
foto reactivas, iris redondo de color marrn, esclerticas ictricas +/+++,
conjuntivas plidas +/+++. Pestaas cortas curveadas hacia afuera. Cejas
regularmente pobladas negras.
Nariz: forma triangular, mediana y poco larga, tabique nasal recto, membranas
mucosas rosadas, orificios nasales redondos, no hay presencia de obstruccin de
conductos nasales, senos paranasales indoloros al tacto.
Odos: orejas de regular tamao, forma y posicin, no hay lesiones. El canal
auditivo sin obstrucciones, presencia de vello regular y cerumen.
Boca: labios plidos +/+++, sin lesiones, encas plidas +/+++ sin lesiones,
dentadura completa, lengua plida +/+++, hmeda con papilas conservadas,
frenillo lingual en adecuada condicin. Arcadas completas, conservada simetra en
la apertura bocal, movilidad normal de mandbula.
Faringe y Laringe: Mucosa farngea vascularizada de color rojo, apreciacin de
amgdalas palatinas un poco alejadas de la lnea media, tamao regular, sin
descamaciones, vula de localizacin central mvil, pequea, sin lesiones.

Cuello: normolneo, simtrico, central, movilidad activa conservada, no adenopatas
Tiroides: no palpable.
Cartlago tiroides: visible y palpable, prominente.
Trquea: central, mvil a los movimientos pasivos, elstica, sin dolor al tacto.
Vena Yugular: no ingurgitacin yugular.




Aparato Respiratorio
Inspeccin: la respiracin es de predominio toracoabdominal, buen amplexacin
de trax, simtrico. No hay presencia de deformaciones, ni de tirajes.
Palpacin: sin presencia de dolor a la palpacin, ni presencia de deformidades.
Vibraciones vocales y amplexacin conservadas en ambos hemitrax.
Percusin: sonoridad conservada.
Auscultacin: el murmullo vesicular se encuentra conservado en ambos
hemitrax.


Aparato Cardiovascular
Inspeccin: no hay presencia de choque de punta, ni circulacin colateral.
Palpacin: choque de punta no palpable, no hay presencia de deformaciones.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, intensidad regular, no soplos.
Pulsos Perifricos: palpables, rtmicos, simtricos, de intensidad variable.

Abdomen
Inspeccin: abdomen plano, simtrico, ombligo de localizacin central. No hay
presencia de circulacin colateral ni edemas.
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, de tono e intensidad conservados.
Percusin: matidez heptica y sonoridad timpnica normal sin dolor al realizar
dicho procedimiento.
Palpacin: blando, depreciable, se palpa aumento de volumen de hgado, bazo y
rin adems de una masa blanda en el cuadrante inferior sin dolor , signo de
Murphy (-), signo de Mc Burney (-), signo de Rovsing (-), signo del Psoas (-), signo
del Obturador (-).



Aparato Genitourinario
Inspeccin: no presencia vello pbico
Palpacin: puntos renoureterales superior y medio, derecho e izquierdo no
dolorosos, vejiga sin alteraciones aparentes, sin dolor a la palpacin superficial y
profunda, al realizar maniobras no se palpan riones.
Percusin: puo percusin no dolorosa en regin lumbar derecha. Puo percusin
no dolorosa en regin lumbar izquierda.

Ano y Recto
Diferido.

Sistema Musculo esqueltico
Miembros superiores: simtricos, normotrmicos, no deformaciones seas ni
tumoraciones visibles o palpables. Signo de Godet (-). No hay adenopatas visibles
o palpables en regin axilar. Masa muscular y tono conservados, movimientos
pasivos y activos conservados, sensibilidad tctil, terminal y dolorosa conservada.
Miembros inferiores: simtricos, normotrmicos, no hay deformaciones seas ni
tumoraciones visibles o palpables. Signo de Godet (-). No hay adenopatas visibles
o palpables en regin popltea e inguinal. Masa y tono muscular conservados,
movimientos pasivos y activos conservados, sensibilidad tctil, terminal y dolorosa
conservada, edema ++/+++

Sistema Nervioso
Nivel de conciencia: lcida, relacin de ideas.
Lenguaje: articulado y entendible.
Funcin motora: fuerza y tono conservados.
Reflejos osteotendinosos: conservados.
Sensibilidad: conservada.
Sndromes menngeos: ausentes.
Exploracin de pares craneales: no se ejecut.
Exploracin nerviosa raqudea: no se ejecut.

RESUMEN:
Nia de 8 aos nacida en posta Posope, de parto eutcico, con Edad Gestacional: 38
semanas nacida en presentacin Ceflica, pesantando 3.500kg con APGAR (1) 8 (5) 9.
Con antecedente de ITU. Ingresa a este Nosocomio referida del Hospital de LAS
MERCEDES, 06 /03/2014)` con motivos de Edema de Miembros inferiores y palpebral,
fiebre , anemia y hematuria.
Al entrevista; Abuelita refiere que la nia empieza a presentar dolor de cabeza, fiebre y
malestar general por lo que es llevada al centro de Salud, donde le recetaron
CLOFENAMINA y PARACETAMOL, pero continuaba con malestar general, adems de
hematuria.
Abuelita vuelve a llevarla al centro de Salud, pero no dan respuesta favorable por medico
lo cual decide intrnala en Centro Salud LAS MERCEDES (19/02/ 2014) , volvindole a
repartir los exmenes con DX de manejo de Nefropata, hepatopata y anemia por 4 das, y
a refieren despus de 15 das a este Nosocomio (6/3/14)
El da 11/03/2012 es transfera a este servicio, para su manejo
Funciones Biolgica:
- Apetito: conservado, ingesta de su 3 raciones de comida en proporciones normales
- Diuresis: conservado (4 a 5 veces por da color amarillo claro, olor no desagradable
y volumen 1 litro a 1,5 litros)
- Sed: conservado ( aprox 1 litro a 1.5 litros diariamente)
- Sueo: conservado (6 a 7 horas aprox)
- Deposiciones: (1 vez por da, de color amarillo verdoso consistencia semi solida
olor desagradable, volumen de 400 a 500gr)

EXAMEN FSICO PREFERENCIAL:

Examen General
Signos Vitales:
T: 37 C FC: 80 latidos por minuto FR: 25respiraciones por minuto
P.A: 118/79 mmHg Peso: 26kg Talla: 1.23m.

Paciente: aparente REG. REN. REH

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:

Miembros inferiores: simtricos, normotrmicos, no hay deformaciones seas ni
tumoraciones visibles o palpables. Signo de Godet (-). No hay adenopatas visibles
o palpables en regin popltea e inguinal. Masa y tono muscular conservados,
movimientos pasivos y activos conservados, sensibilidad tctil, terminal y dolorosa
conservada, edema ++/+++


Abdomen
Palpacin: blando, depreciable, se palpa crecimiento anormal de hgado, rin y
bazo, adems una masa blanda en el cuadrante inferior sin dolor, signo de Murphy
(-), signo de Mc Burney (-), signo de Rovsing (-), signo del Psoas (-), signo del
Obturador (-).



9. DATOS BASICOS:

Fiebre
Edema en MMII
Edema palpebral
Hematuria
Palidez marcada ( ++/+++)
Esplenomegalia
Hepatomegalia


10. DIAGNOSTICO PROBABLES:
1. Nefro- Hepato- Esplenomegalia
2. D/C Enfermedad Linfo proliferativa
3. D/C TORCH
4. Anemia

11. TRATAMIENTO:
1. Reposo relativo
2. Dieta blanda normo proteica
3. Control de Funciones Vitales (cada 12 h)
4. VHE
5. Glicemia en Ayunas
6. Lamina perifrica
7. TAC Abdomen
8. Hemograma completo
9. Examen de orina completo
10. Interconsulta Nefrologa
11. Interconsulta Hematologa
12. Interconsulta a Endocrino