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Gua de
prevencin y control
de la transmisin
MATERNO INFANTIL
DEL VIH Y SFILIS
CONGNITA, Y DE
ATENCIN INTEGRAL DE
NIOS/AS CON VIH/SIDA
2
MINISTERIO DE SALUD PBLICA
Magster Carina Vance
MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Miguel Malo S.
Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Pblica
Dra. Norma Armas
Subsecretaria de la Vigilancia de la Salud Pblica
Dra. Nidia Rodrguez Cadena
Directora Nacional de Estrategias de la Salud Colectiva
Dr. Rodrigo Tobar
Estrategia Nacional de VIH/Sida-ITS
Dra. Gabriela Aguinaga
Directora de Normatizacin (E)
3
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5
TABLA DE CONTENIDOS
PRESENTACIN 9
PRIMERA PARTE:
ATENCIN A MADRES CON INFECCIN POR VIH/SIDA 11
INTRODUCCIN 13
1 MARCO CONCEPTUAL 17
1.1 TRANSMISIN MATERNO INFANTIL DEL VIH 17
1.1.1 Transmisin intrauterina 17
1.1.2 Transmisin intraparto 17
1.1.3 Transmisin a travs de la lactancia 18
1.2 SFILIS CONGNITA 18
1.2.1 Caso de slis gestacional 18
1.2.2 Caso de slis congnita 19
1.2.3 Factores asociados a la infeccin de la madre 19
1.2.4 Factores asociados a la transmisin materno infantil 19
2 DIAGNSTICO 20
2.1 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VIH EN LA GESTANTE 20
2.1.1 Consejera antes de la prueba de deteccin del VIH y slis congnita 20
2.1.2 Consejera posterior a la prueba de deteccin del VIH 21
2.1.3 Diagnstico de laboratorio del VIH 22
2.2 DIAGNSTICO DE SFILIS EN LA GESTANTE 24
2.3 DIAGNSTICO DE LA SFILIS CONGNITA 28
2.3.1 Criterios clnicos 28
2.3.1.1 Manifestaciones sospechosas de slis congnita temprana 29
2.3.1.2 Manifestaciones sospechosas de slis congnita tarda 29
2.3.1.3 Diagnstico diferencial de la slis congnita 30
2.3.2 Criterios de laboratorio y radiolgicos 30
3 MANEJO CLNICO 31
3.1 MANEJO DE LA INFECCION POR EL VIH 31
3.1.1 Cuidados prenatales 31
3.1.2 Manejo de la gestante no infectada por VIH cuya pareja est
infectada por VIH (parejas serodiscordantes) 33
3.1.3 Manejo con ARV de la gestante infectada y recin nacido 33
3.1.3.1 Mujer con VIH sin TARGA que consulta en etapas
tempranas de su embarazo 33
3.1.3.2 Mujeres con VIH y sin tratamiento que se presentan
en trabajo de parto 35
3.1.3.3 Recin nacido de madre con VIH que no recibi
ningn tratamiento prolctico para la PTMI 37
3.1.4 Recomendaciones para terminacin de embarazo en mujeres con VIH 38
3.1.5 Prevencin al recin nacido de la transmisin del VIH por lactancia 40
3.1.6 Seguridad de los ARV en las mujeres embarazadas y en los nios 41
3.1.6.1 Seguridad de los antirretrovirales en el tratamiento
6
de las embarazadas 42
3.1.6.2 Efectos a largo plazo de la exposicin intrauterina del
nio a los ARV 43
3.1.7 Coinfecciones y situaciones especiales en la embarazada 43
3.1.7.1 Embarazo y coinfeccin con tuberculosis 43
3.1.7.2 Embarazadas con VIH y hepatitis 44
3.1.7.3 Embarazadas con VIH y anemia 45
3.2 MANEJO CLNICO DE LA SFILIS MATERNA Y LA SFILIS CONGNITA 45
3.2.1 Tratamiento de la slis gestacional 45
3.2.2 Seguimiento de la gestante con slis gestacional 48
3.2.3 Tratamiento de la slis congnita 48
3.2.3.1 Esquemas de tratamiento de la slis congnita 49
3.2.4 Seguimiento de casos de slis congnita 50
3.2.5 Tratamiento de slis en nios de mayor edad 50
SEGUNDA PARTE:
ATENCIN INTEGRAL A NIOS EXPUESTOS
PERINATALES Y CON INFECCIN POR VIH/SIDA 51
4 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH EN NIOS 55
4.1 PRUEBAS DE DETECCIN DEL VIRUS 55
4.1.1 PCR ADN, PCR ARN (carga viral), deteccin de antgeno P24 55
4.1.2 Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para la deteccin
de ADN viral 55
4.1.3 Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de ARN viral (carga viral) 56
5 CONTROL Y SEGUIMIENTO DE NIOS INFECTADOS POR EL VIH
Y EXPUESTOS PERINATALES 57
5.1 CONTROL Y SEGUIMIENTO SEGN EDAD 57
5.1.1 Nacimiento. 57
5.1.2 7-14 das de nacido 57
5.1.3 46 semanas de nacido 58
5.1.4 2 meses de edad 58
5.1.5 3 meses de edad y subsiguientes 59
5.2 CLASIFICACIN DE LA INFECCIN DE VIH EN NIOS 59
6 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIOS 65
6.1 INDICACIONES 65
6.2 ANTIRRETROVIRALES EN NIOS Y NIAS 66
6.2.1 Combinaciones de antirretrovirales (ARV) recomendadas para nios 69
6.2.2 Frmacos antirretrovirales de uso restringido para pacientes multitratados 70
6.3 RESISTENCIA A LOS FRMACOS ANTIRRETROVIRALES 72
6.3.1 Indicaciones de las pruebas de resistencias en el paciente peditrico 73
6.3.1.1 Paciente sin exposicin previa a antirretrovirales 73
6.3.1.2 Paciente con fracaso al tratamiento 73
6.3.2 Mutaciones asociadas a resistencia a los ARV 74
6.3.2.1 Mutaciones asociadas con resistencia a los AN 74
6.3.2.2 Mutaciones asociadas a resistencia a los NN 75
6.3.2.3 Mutaciones asociadas a resistencia a los IP. 76
6.4 FRACASO TERAPUTICO Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE RESCATE 78
6.4.1 Evaluacin del fracaso teraputico 81
7
6.4.2 Cambio de terapia 82
6.5 MANEJO DE LA TOXICIDAD METABLICA ASOCIADA AL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL EN NIOS Y ADOLESCENTES 86
6.5.1 Alteraciones lipdicas y riesgo cardiovascular 87
6.5.1.1 Descripcin del trastorno 87
6.5.1.2 Impacto de los diferentes ARV sobre el perl lipdico 88
6.5.1.3 Diagnstico de las alteraciones lipdicas 88
6.5.1.4 Modicacin de la TARGA 90
6.5.1.5 Frmacos hipolipemiantes 90
6.5.2 Alteraciones de la distribucin grasa 91
6.5.2.1 Descripcin del trastorno 91
6.5.2.2 Herramientas de diagnstico y seguimiento 92
6.5.2.3 Actuacin 92
6.5.2.4 Ciruga reparadora 93
6.5.3 Toxicidad mitocondrial 94
6.5.3.1 Descripcin y hallazgos clnicos 94
6.5.3.2 Diagnstico 94
6.5.3.3 Tratamiento 95
7 INFECCCIONES OPORTUNISTAS 96
7.1 COINFECCIN VIH Y TUBERCULOSIS EN NIOS 96
7.1.1 Manifestaciones clnicas 97
7.1.2 Diagnstico de la tuberculosis 98
7.1.3 Prolaxis de la enfermedad tuberculosa 101
7.1.4 Tratamiento de la enfermedad tuberculosa en nios con VIH 102
7.1.4.1 Consideraciones sobre formas resistentes de tuberculosis 103
7.1.5 Sndrome de reconstitucin inmune (SRI) 104
7.1.5.1 Manejo del SRI 104
7.2 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS
MS FRECUENTES EN NIOS CON VIH 105
7.3 INMUNIZACIONES A LOS NIOS INFECTADOS Y EXPUESTOS PERINATALES 114
8 ASPECTOS SICOSOCIALES DE LA INFECCIN POR VIH 116
8.1 REPERCUSIN SICOLGICA DE LOS NIOS INFECTADOS POR VIH 116
8.2 REPERCUSIONES SICOLGICAS ASOCIADAS A LOS FRMACOS
ANTIRRETROVIRALES 118
8.3 MANEJO DE LAS REPERCUSIONES SICOSOCIALES EN PACIENTES CON VIH 120
9 PROFILAXIS POSTEXPOSICIN A VIH EN EDAD PEDITRICA 122
9.1 SITUACIONES DE EXPOSICIN 122
9.2 DIAGNSTICO 125
9.3 TRATAMIENTO 125
9.3.1 PPE con antirretrovirales 125
ANEXO 2. 143
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LOS ARV
ANEXO 3.
NO ANLOGOS DE NUCLESIDOS INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA (ITINN) 145
9
PRESENTACIN
La condicin del Buen Vivir, consagrada en la Constitucin de 2008, es
el goce pleno de los derechos de los ciudadanos y ciudadanas que, en el
caso de salud, signica garantizar el acceso universal, gratuito y solidario
a la atencin de salud, e inexcusablemente brindar una atencin humani-
zada y oportuna a todas las personas que concurran a un establecimiento
de salud.
Esta Gua de prevencin y control de la transmisin materno infantil del
VIH y slis songnita, y de atencin integral de nios con VIH/sida es un
instrumento para garantizar, precisamente, el derecho a la atencin m-
dica y el buen trato, y prevenir el estigma y la discriminacin a mujeres en
edad frtil, embarazadas y nios con VIH/sida y slis.
Esta versin de la Gua actualiza el tratamiento y diagnstico de acuerdo
con los avances del conocimiento cientco a nivel mundial, sistematiza
las experiencias y el conocimiento de los profesionales que laboran en
la red pblica y complementaria de salud en atencin mdica en VIH/
sida, pero adems incorpora los aportes de las personas que viven con la
enfermedad, recogidos a travs de los canales de comunicacin, coope-
racin y apoyo mutuo establecidos en el Ministerio de Salud Pblica y la
Estrategia Nacional de VIH/sida-ITS.
El trabajo de revisin, actualizacin y consenso de la Gua estuvo a cargo
del Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de Salud Pblica, a travs de
la Direccin Nacional de Normatizacin y la Estrategia Nacional de VIH/
sida-ITS, al frente de un selecto grupo de especialistas clnicos e infec-
tlogos en VIH/sida-ITS del pas de reconocida trayectoria profesional, y
cont, adems, con la asesora de la cooperacin internacional.
Actualmente es posible diagnosticar a tiempo la infeccin por VIH y slis
a la gestante y/o mujer en edad frtil, lo cual permite prevenir oportuna-
mente la transmisin materno infantil del VIH y evitar la slis congnita.
Con la publicacin e implementacin de esta Gua, el Gobierno Nacional
y el Ministerio de Salud Pblica aspiran a contribuir a mejorar la calidad de
atencin a estos pacientes
Magster Carina Vance
Ministra de Salud Pblica
10
11
I. PARTE
ATENCIN A MADRES
CON INFECCIN POR
VIH/SIDA
12
13
INTRODUCCIN
El VIH/sida se ha convertido en un problema de salud mundial y el Ecua-
dor no escapa a esta tendencia. La manera de afrontar la enfermedad
debe prestar atencin a las caractersticas especcas de la epidemia en
el pas, desde el punto de vista mdico, y desde su dimensin social, eco-
nmica y cultural.
La gravedad y complejidad de la epidemia de VIH/sida demanda, por tan-
to, una respuesta transdisciplinaria y multisectorial; adems de soluciones
integrales y oportunas de prevencin, tratamiento y apoyo a los pacien-
tes. Requiere una buena prctica profesional, pero tambin la mejor rela-
cin del personal de salud con el paciente para mejorar la consejera y la
adherencia al tratamiento.
La Gua de prevencin y control de la transmisin materno infantil del VIH
y slis congnita, y de atencin integral de nios con VIH/sida constituye
una herramienta tcnica para los profesionales de salud involucrados en
la atencin mdica a mujeres embarazadas y en vida reproductiva, y a
nios infectados por el VIH/sida y slis, pues busca mejorar y garantizar
la calidad de la atencin, utilizar racionalmente los recursos en el cuidado
clnico, disminuir la variabilidad de la prctica clnica, y mejorar la salud de
los pacientes, con el objetivo de lograr una buena calidad de vida.
La Gua es de aplicacin obligatoria para la red pblica y complementaria
en la organizacin, gestin y control de procedimientos para el manejo
del VIH/sida, en todos los niveles de gerencia y atencin, para alcanzar
una atencin humanizada y oportuna a los pacientes con VIH/sida y slis,
adems de prevenir la slis congnita.
Como sucede con toda herramienta, los efectos positivos esperados es-
tn siempre condicionados a su uso correcto y adaptado a las circunstan-
cias particulares; de ah el empeo que debemos poner para su difusin,
comprensin y aplicacin apropiadas.
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7.3 INMUNIZACIONES A LOS NIOS INFECTADOS
Y EXPUESTOS PERINATALES
A los nios expuestos perinatales en los primeros meses de la vida se les debe
administrar las inmunizaciones sistemticas contempladas en el calendario de
vacunacin. La respuesta inmungena a las vacunas es buena durante el primer
ao de vida, pero en los casos de estar infectados, posteriormente debido a
la inmunosupresin, se produce una disminucin de la respuesta a los antge-
nos vacunales; por esta razn, se debe iniciar la vacunacin de forma temprana
acorde con el calendario de vacunacin existente en nuestro pas.
La TARGA administrada precozmente puede mantener al nio con VIH con
una situacin inmunocompetente, y es posible que las vacunas administradas
habitualmente consigan una inmunidad adecuada pasado el ao de edad. Es
necesario tener en cuenta que, aunque la inmunizacin sistemtica es segura,
algunas vacunas, como las de microorganismos vivos atenuados, no pueden
administrarse si el nio est gravemente inmunodeprimido, hasta que se logre
una recuperacin inmunolgica. El calendario vacunal en los primeros meses
de la vida del nio expuesto a VIH no diere con el calendario del nio no ex-
puesto, salvo por alguna consideracin sobre la vacunacin frente a polio oral y
en mayor medida en cuanto a la aplicacin de BCG.
No se debe administrar polio atenuada en forma oral por la posibilidad terica
de transmisin a las personas que viven con el nio y que estn infectadas con
VIH, pero existen multitud de estudios que han demostrado durante aos que
este riesgo es excepcional.
Con respecto a la vacunacin con BCG, la toma de decisiones a nivel nacional
sobre esta, en ltima instancia, se basa en una serie de factores determinados a
nivel local:
Prevalencia de la tuberculosis en la poblacin general
Exposicin potencial a la tuberculosis
Prevalencia de infeccin por el VIH
Cobertura y la ecacia de las intervenciones para prevenir la transmisin
materno infantil del VIH
Tasas de lactancia materna exclusiva y mixta
Capacidad para llevar a cabo el seguimiento de nios vacunados
Capacidad para realizar diagnstico virolgico en los primeros meses
de vida
El riesgo de la vacunacin con BCG en un nio infectado con VIH es el de desa-
rrollar una enfermedad grave potencialmente mortal por infeccin diseminada
por el bacilo de Calmette-Gurin. Se hacen las siguientes consideraciones para
facilitar la toma de decisiones a nivel local y nacional sobre el uso de la vacuna
BCG en los nios en riesgo de infeccin por el VIH:
115
a) En general, las poblaciones con alta prevalencia de infeccin por VIH, tam-
bin tienen la mayor tasa de infeccin por tuberculosis, de manera que en
estas poblaciones los nios no infectados con VIH se beneciarn especial-
mente de la utilizacin de la vacuna BCG.
b) Si la prevalencia local de TB es alta, especialmente en caso de TB multirre-
sistente, los benecios pueden superar los riesgos con la vacuna BCG en los
nios nacidos de madre con VIH, y cuyo estado de infeccin por el VIH es
desconocido y no presentan signos o sntomas sugestivos de infeccin por
VIH.
c) Los riesgos superan los benecios en la vacunacin con BCG en nios que
se sabe que estn infectados por el VIH, con o sin signos o sntomas de in-
feccin por el VIH. Estos nios no deben ser inmunizados.
d) Los riesgos de la vacuna BCG, por lo general, son superiores a los benecios
en los recin nacidos de madre con VIH, y cuya situacin de infeccin por el
VIH es desconocida, pero han presentado signos o sntomas sugestivos de
infeccin por el VIH. Estos nios no deben ser inmunizados.
Tras estas consideraciones, se establecen las siguientes recomendaciones:
a) En el hijo de madre con VIH, demorar la vacunacin con BCG hasta conr-
mar estatus VIH negativo del nio.
b) En el hijo de madre sin prueba de VIH, demorar la decisin sobre vacunacin
con BCG hasta conocer el estatus de VIH a la madre.
c) El nio conrmado como VIH positivo no debe ser vacunado con BCG.
d) El nio con sospecha de infeccin sintomtica por VIH, an sin conrma-
cin, no debe ser vacunado con BCG.
e) En zonas de alta prevalencia de tuberculosis multirresistente y cuando exista
capacidad para diagnosticar enfermedad por BCG en el nio y exista capa-
cidad de tratamiento de enfermedad diseminada por BCG (disponibilidad de
frmacos, soporte de laboratorio, etc), el hijo de madre con VIH debe ser
vacunado con BCG. No obstante, incluso en este contexto, si el nio est
conrmado como infectado con VIH o hay sospecha de infeccin sintom-
tica por VIH, no debe ser vacunado.
f) El nio conrmado como no infectado por VIH puede vacunarse con BCG.
116
8 ASPECTOS SICOSOCIALES DE LA
INFECCIN POR VIH
8.1 REPERCUSIN SICOLGICA DE LOS NIOS
INFECTADOS POR VIH
Al inicio de esta pandemia solo se dispona de tratamientos paliativos; apoyo
sicolgico, y afecto al paciente y a sus familiares. En la actualidad, gracias a los
tratamientos cada vez ms efectivos, los nios tienen muchas ms posibilidades
de llevar una vida normal segn su edad, sin embargo, tambin hay posibilida-
des de que sufran efectos adversos inherentes a la infeccin y a su tratamiento
(cuadro 41).
Los profesionales involucrados en la atencin del nio con infeccin por VIH
debemos asumir que se trata de una infeccin crnica, en la que los aspectos
sociales y/o sicolgicos cumplen un papel fundamental.
Cuadro 41. Problemas sicosociales relacionados
con la infeccin VIH en el nio
Aislamiento
Estigma social
Problemas relacionados con la revelacin del diagnstico
Depresin
Enojo
Confusin
Educacin
El nio y sus cuidadores necesitan un apoyo multidisciplinario mdico, sicol-
gico y social que abarque varios aspectos (cuadro 42). Es necesario apoyar a las
familias para afrontar, por un lado, la infeccin y, por otro, el rechazo social, para
lo cual en cada unidad de VIH se debe establecer un equipo multidisciplinario
que realice consejera permanente.
117
Cuadro 42. Intervenciones a las familias nios con VIH
Apoyo sicolgico a los padres
Apoyo e involucramiento social para las familias
Informacin a los profesionales de los servicios sociales
Educacin a las madres sobre la educacin de los nios
Apoyo sicolgico al nio
La infeccin por VIH en los nios tiene un impacto indudable, sobre todo en
nuestro medio, en donde el estigma y la discriminacin son muy acentuados,
as como los sentimientos de culpabilidad de todos los miembros de la familia.
En algunos casos, a partir del momento del diagnstico, se rompe el equilibrio
familiar y se produce una situacin de desorganizacin y crisis. En ocasiones, la
familia puede desintegrarse y los nios son los que sufren las consecuencias.
El nio debe integrar en su vida la realizacin de procedimientos clnicos a ve-
ces dolorosos, acudir a consultas y cuando se requiera hospitalizaciones. El au-
sentismo escolar se vuelve frecuente y la vida social con los amigos se puede
tambin afectar. Sumada a esto, la prdida de un familiar/cuidador en algunos
momentos (cuadro 43) puede favorecer el desarrollo de sicopatologas, y gene-
rar en el nio y su familia angustia, enojo y miedo.
Cuadro 43. Momentos considerados difciles en la vida de los nios
con VIH
Inicio de procedimientos mdico-diagnsticos
Inicio de la TARGA
Hospitalizaciones
Prdida de padre y/o madre
Revelacin diagnstica
En el cuadro 44, se resumen los principales trastornos que se agudizan cuando
la enfermedad avanza, pierden a un ser querido, se enteran de su estado de
enfermedad o empeoran clnicamente. Con frecuencia, aparece una depresin
como reaccin a las dicultades relacionadas con la enfermedad, por lo que el
nio se vuelve ausente, deja de comer, de jugar y no se siente motivado por su
vida diaria. Todos estos trastornos afectan de forma directa a la calidad de vida
y a la baja autoestima del menor, y dicultan el cumplimiento teraputico. En
el caso de los adolescentes, la situacin se agrava, incluso llegan a valorar la
muerte como una opcin, si su cuadro mdico empeora.
118
Cuadro 44. Trastornos sicolgicos
Trastornos adaptativos
Malestar general
Ansiedad
Tristeza
Miedo
Rechazo de la realidad
Alteraciones de conducta
Depresin
Decaimiento
Falta de atencin
Disminucin de la ingesta de alimentos
Aislamiento
Disminucin de actividades ldicas
Falta de motivacin
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI.
20
Segn la edad y el estadio de la enfermedad, aparecen trastornos sicolgicos
asociados al VIH:
Estrs emocional (durante hospitalizaciones o pruebas mdicas)
Sentimientos de autorrechazo (se sienten diferentes a sus amigos por
acudir con mayor frecuencia al mdico)
Problemas de autoimagen, aspecto fsico
Negacin de la situacin
Regresiones
8.2 REPERCUSIONES SICOLGICAS ASOCIADAS
A LOS FRMACOS ANTIRRETROVIRALES
Antes que nada, hay que aclarar que a pesar de que se han atribuido a la TARGA
trastornos y patologas como insomnio, pesadillas, despertar precoz, tensin
muscular, etc., su origen no se ha demostrado con estudios cientcos. Puede
existir una situacin subyacente de depresin, por las caractersticas del propio
paciente, tales como diagnstico reciente de VIH, situacin familiar, etc. Este
contexto singular pude verse agravado por la toma de la medicacin y el cambio
de hbitos, lo que enfatizara la sintomatologa depresiva de base.
Algunos trabajos asocian trastornos ansioso-depresivos con EFV (467); ABC
(468); ZDV y DdI, y otros que se presentan a continuacin (cuadro 45).
20 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) marzo 2008.
119
Cuadro 45. Sntomas neurolgicos relacionados con el tratamiento ARV
en nios
Anlogos nuclesidos (AN)
ZDV Cefalea severa, malestar, vrtigo
ddI Cefalea, cansancio, insomnio, ansiedad, irritabilidad, depresin
FTC Cefalea, neuropata perifrica, insomnio,
D4T Cefalea, neuropata perifrica, ansiedad, insomnio, depresin
3TC Cefalea, neuropata perifrica, insomnio, malestar
TDF Cefalea, mareos, fatiga
ddC
Cefalea, malestar, insomnio, confusin, convulsiones, neuropata
perifrica
ABC Cefaleas
Anlogos no nuclesidos (NN)
EFV
Mareos, vrtigos, cefalea, fatiga, ataxia, hipoestesia, parestesia, con-
vulsiones, malestar confusin, neuropata perifrica, dicultad en el
habla. Los sntomas del SNC aparecen durante el primer o segundo
da, y generalmente se resuelven a las dos a cuatro semanas.
Depresin, somnolencia, apata amnesia, insomnio, nerviosismo,
agitacin, dcit de atencin, alucinaciones, ansiedad, euforia, des-
personalizacin, psicosis, labilidad emocional
NVP Cefalea, ebre
Inhibidores de proteasa
APV Cefalea parestesias, parestesia oral, fatiga, depresin
ATV
Cefalea, mareos, fatiga, ansiedad, somnolencia, alteraciones del sue-
o, depresin
FPV Cefalea, mareo, parestesia oral/perioral, fatiga
IDV Cefalea, malestar, vrtigo, insomnio, somnolencia
LPV/r
Cefalea, insomnio, ataxia, confusin, vrtigo, encefalopata, somno-
lencia
Neuropata, neuritis perifrica, temblores, parestesias,
Alteraciones del sueo, agitacin, amnesia, ansiedad, depresin, labi-
lidad emocional, nerviosismo
NFV Cefalea, convulsiones, dcit de atencin, depresin
RTV
Cefalea, malestar, vrtigo, insomnio, somnolencia, pensamientos
anormales
SQV Cefalea, confusin, convulsiones, ataxia
TPV Vrtigo, dcit atencin, cefalea, elentecimiento, cambios de humor
T20 Cefalea, neuropata perifrica, insomnio depresin
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI.
21
21 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH); marzo 2008.
120
8.3 MANEJO DE LAS REPERCUSIONES
SICOSOCIALES EN PACIENTES CON VIH
Aproximadamente un 25% de los nios con infeccin por VIH en edad escolar
tienen problemas emocionales y sicolgicos (Bacchanas PJ 2001). El diagns-
tico de depresin en pacientes peditricos tiene grandes dicultades, ya que
la gran mayora se confunde con problemas de fracaso escolar, de adaptacin
(mal comportamiento), insomnio, TDHA (trastorno por dcit de atencin e hi-
peractividad), etc. Por lo tanto, no se tratan adecuadamente y los adolescentes
pueden llegar a tomar opciones extremas como el suicidio.
22
Puesto que la calidad de vida del nio y del adolescente con VIH depende de la
adherencia, se deben seleccionar los esquemas y posologas ptimas, procu-
rando investigar nuevas alternativas que faciliten an ms una buena adheren-
cia. En la actualidad la esperanza de vida del nio con VIH es prolongada, por lo
tanto, es importante que en un momento dado conozca su infeccin. Algunos
autores consideran que la edad idnea para esto son los 9 a 12 aos. Estos estu-
dios han demostrado que los nios que conocen su enfermedad tienen ms alta
autoestima que aquellos que la desconocen. En general, los nios pequeos, si
estn asintomticos, son los ms interesados en saber qu les va a ocurrir en un
futuro inmediato.
Los de ms edad tienen una mayor capacidad para comprender la naturaleza
y consecuencias de su enfermedad. En ese momento, no necesitan ser infor-
mados de su diagnstico, pero s saben que estn enfermos y la enfermedad
debe ser discutida con ellos. Si conocen su diagnstico, todos los esfuerzos
deben ser dirigidos a hacerles comprender y dirigir sus temores y sensaciones
en la direccin adecuada. La Academia Americana de Pediatra insiste en que
la revelacin de la infeccin VIH se debe efectuar en la edad escolar. Los pro-
fesionales y los padres deben realizar considerables esfuerzos para facilitar el
conocimiento de su enfermedad, sobre todo en los nios en los que su estado
requiere hospitalizaciones frecuentes. Los adolescentes deben conocer su es-
tado de infeccin y tienen derecho a ser informados de las implicaciones en su
salud, haciendo especial hincapi en el comportamiento sexual.
Los siguientes aspectos se consideran importantes para mejorar la adherencia
en el tratamiento ARV:
Informacin al paciente (padres o tutores) con objeto de transmitir la
importancia del tratamiento para su vida y el riesgo de desarrollar resis-
tencias.
Adaptar a las actividades cotidianas del nio (coincidir con rutinas),
como desayuno o limpieza de dientes, evitando interferir con el juego u
otras actividades ldicas.
Adaptar las necesidades en las vacaciones, campamentos etc.
Procurar posologas cmodas.
22 Quintanilla MB. La fractura mental: lo que ignoramos del SIDA. Istmoenlinea.com.mx/26505.htlm
121
Contar con equipos de apoyo sicosocial.
Tener en cuenta el sabor del jarabe, tamao de pldoras y administra-
cin con comidas ligeras o grasa. Incluso darlos con cremas de cacao
o jugos.
Es necesario plantear desde etapas tempranas informacin para conseguir una
sexualidad saludable y preparar a los adolescentes para una vida independiente
en el futuro.
Las familias necesitan ayuda a la hora de la revelacin, que debe ser individuali-
zada y adaptada al tipo de familia, su cultura y lengua. No es fcil encontrar las
palabras correctas para decirle a un nio de 4, 8 o 13 aos, la naturaleza de esta
enfermedad. Existen varias fuentes como videos, libros y artculos para facilitar
este proceso
23
.
23 Por ejemplo, ver http://www.pedhivaids.org
122
9 PROFILAXIS POSTEXPOSICIN A VIH
EN EDAD PEDITRICA
Las situaciones de exposicin a VIH durante la edad peditrica son menos fre-
cuentes que en la edad adulta, quedando restringidas prcticamente a acciden-
tes (pinchazo accidental) y a abuso sexual. Actualmente, no existen estudios
peditricos con datos sobre los distintos riesgos calculados segn la exposicin
y otros factores, por lo que se asumen los computados en estudios de adultos.
En este documento no se consideran otras situaciones de exposicin como
transmisin materno infantil (durante el embarazo, parto y lactancia).
9.1 SITUACIONES DE EXPOSICIN
Pinchazo accidental con agujas contaminadas.
Accidente domiciliario con material cortante (maquinillas de afeitar, na-
vajas, etc.) de adulto o adolescente infectados por VIH.
Otros accidentes en la infancia: contacto con uidos o tejidos infecta-
dos, mordedura, contacto estrecho en juegos o deportes.
Abuso sexual: aunque estadsticamente son menos frecuentes que en
adultos, entraan un mayor riesgo de transmisin viral en nios: mayor
vulnerabilidad anatmica a los traumatismos, mucosa vaginal y anal ms
na, ectopia cervical, etc. Por tanto, el riesgo estadstico, en caso de
penetracin conrmada, puede ser mayor que el derivado de estudios
en adultos, sobre todo en nios pequeos y en caso de produccin de
lesiones importantes (desgarros, etc.).
Contacto sexual: dado el aumento y la mayor precocidad en el inicio de
las relaciones sexuales, este punto no debe pasarse por alto en pediatra,
que incluye la edad adolescente.
Lactancia no materna (madre nodriza) de persona infectada con VIH.
Riesgo segn exposicin
El riesgo de transmisin del VIH vara considerablemente en relacin con el tipo
de exposicin, objeto, situacin frente a la infeccin VIH de la fuente, tiempo
transcurrido desde la exposicin, tipo de uido, etc. En los cuadros siguientes
quedan resumidas las situaciones de riesgo en funcin.
123
Cuadro 46. Fluidos o materiales que pueden contener VIH procedente de
personas infectadas por VIH
Fluidos infectados
con alto riesgo de
transmisin
Fluidos infectados con
riesgo intermedio de
transmisin
Fluidos usualmente no
infectados (mientras no
lleven sangre)
Sangre
Fluidos que contengan
sangre
La leche humana
aumenta el riesgo de
infeccin segn la
duracin de la lactancia
(a mayor tiempo de lac-
tancia mayor riesgo)
Semen
Secreciones vaginales
LCR
Lquido pleural
Lquido peritoneal
Lquido pericrdico
Lquido amnitico
Leche humana
Saliva
Orina
Heces (incluida diarrea)
Lgrimas
Sudor
Vmitos
Secrecin nasal
Esputo
Cuadro 47. Tipos de exposicin
Exposicin cutnea
Fluidos sobre piel intacta Riesgo no identicado
Mordedura sin rotura de la piel Riesgo no identicado
Fluidos sobre piel con integridad comprome-
tida (eccema, dermatitis, abrasin, laceracin,
herida abierta)
Riesgo bajo-intermedio
Herida cutnea con sangrado en la fuente y
el recipiente
Riesgo alto
Exposicin percutnea
Araazo supercial con un objeto alado,
incluidas las agujas encontradas en la calle
Riesgo no identicado
Herida punzante con una aguja no hueca Riesgo bajo
Herida punzante con una aguja hueca sin
sangre visible
Riesgo bajo
Piercing Riesgo bajo
Mordedura con rotura de la piel Riesgo bajo
Herida punzante con una aguja hueca con
sangre visible
Riesgo intermedio
Herida punzante con una aguja larga hueca
con sangre visible o con aguja recientemente
usada
Riesgo alto
124
Exposicin mucosa
Besos Riesgo no identicado
Sexo oral Riesgo bajo
Ingestin nica de leche materna infectada Riesgo bajo
Fluidos en el ojo o en la boca Riesgo bajo
Recepcin vaginal sin trauma Riesgo intermedio
Recepcin anal Riesgo alto
Recepcin vaginal o anal con trauma (abuso
sexual)
Riesgo alto
Cuadro 48. Riesgo en funcin de la fuente de exposicin
Estado de la fuente de exposicin en rela-
cin con la infeccin por VIH
Riesgo de transmisin del
VIH
No infeccin por VIH No riesgo
Estado VIH desconocido o fuente no cono-
cida
No cuanticado
Estado VIH desconocido, pero fuente cono-
cida sin factores de riesgo para infeccin VIH
Riesgo bajo
Estado VIH desconocido, pero fuente cono-
cida con factores de riesgo para infeccin
VIH
Riesgo intermedio
Infeccin VIH conocida Riesgo alto
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI.
24
24 Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS, respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH); marzo 2008.
125
9.2 DIAGNSTICO
De las posibles infecciones transmisibles de forma accidental o sexual, sin duda
la infeccin por VIH es la que ms preocupa a la persona afectada y a sus cuida-
dores. Es importante realizar una buena anamnesis con descripcin minuciosa
de la exposicin, con el n de determinar el riesgo, cmo valorar el estado de
vacunacin e investigar otras infecciones de transmisin parenteral (VHC, VHB)
o sexual (slis, herpes), en funcin del tipo de exposicin. A estos pacientes se
les debe realizar un seguimiento con controles clnicos y analticos a los tres y
seis meses postexposicin.
9.3 TRATAMIENTO
La base racional para la indicacin de prolaxis secundaria tras exposicin a
VIH se basa en la comprensin del mecanismo de transmisin tras la exposi-
cin percutnea o mucosa al virus, existiendo un perodo ventana de 24 a 72
horas desde que se produce la infeccin de las clulas dendrticas hasta que
se infectan los linfocitos. La situacin clnica ms evidente de xito en la PPE
la constituye la prolaxis de la transmisin materno-infantil. No hay evidencia
de que alguna pauta concreta pueda tener mayor ecacia en la PPE a VIH no
ocupacional.
El lugar natural donde se efectuar la primera consulta sern los servicios de
urgencias hospitalarias, por lo que se recomienda que en todos aquellos con
potencial asistencia peditrica cuenten con las presentes recomendaciones y
los medios necesarios para aplicarlas. En la prctica, esto supone que deberan
contar con un kit con formulaciones peditricas de la medicacin recomendada
en cantidad suciente para cubrir al menos tres das hasta que el paciente pueda
ser remitido a una consulta especializada en atencin a nios y adolescentes
con infeccin por VIH.
Si la primera consulta se realizara en un lugar diferente del servicio de urgencias
hospitalarias, se remitir al paciente a dicho servicio de forma inmediata con un
documento que le identique como paciente preferente.
9.3.1 PPE CON ANTIRRETROVIRALES
Se recomienda iniciar tratamiento con TARGA lo antes posible, preferiblemente
en las primeras seis horas y siempre antes de 72 horas. La duracin del trata-
miento es de 28 das.
En caso de lactancia de persona infectada, indiferentemente del tiempo que se
haya producido la lactancia, se administrar el mismo esquema para PPE. Los
126
frmacos que se prescriban deben contar con formulaciones peditricas. No se
utilizar nunca Nevirapina, por la existencia de casos de toxicidad fatal asocia-
dos al uso de este frmaco como parte de PPE. Si la paciente es una adolescente
potencialmente embarazada, no utilizar Efavirenz por su potencial teratgeno.
Se recomienda triple terapia, incluyendo dos anlogos + un inhibidor de la pro-
teasa. Las combinaciones recomendadas son:
Zidovudina+ Lamivudina+ Lopinavir/ritonavir, (evidencia C), por la
disponibilidad de formulaciones peditricas, experiencia de utilizacin,
potencia y disponibilidad generalizada en la mayora de los centros.
Lamivudina + Zidovudina + Efavirenz. Solo en mayores de tres aos.
Si hay sospecha de infeccin con una cepa resistente y se conoce la historia
antirretroviral de la fuente, pueden introducirse las modicaciones pertinentes,
pero estas decisiones nunca retrasarn el inicio de la PPE y se tomarn con la
concurrencia de un experto en infeccin por VIH. Se informar al paciente, de
forma acorde con su edad, y a su tutor legal de los posibles efectos secundarios
de los medicamentos indicados.
127
GLOSARIO DE TRMINOS
ABC
ADN
AFASS
APN
ARN
ARV
ATV/r
AVAD
Abacavir
cido desoxirribonucleico
Accesible factible adaptable sostenible segura
Atencin prenatal
cido ribonucleico
Antirretroviral
Atazanavir/ritonavir
Aos de vida ajustados por discapacidad
BAAR Bacilo cido alcohol resistente
BK Baciloscopa, investigacin de los bacilos de la tuberculosis en
muestras de esputo
CDC
CVP
Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de los
Estados Unidos (por sus siglas en ingls)
Carga viral plasmtica
D4T
ddI
DOTS/TAES
du-NVP
Estavudina
Didanosina
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
Dosis nica de Nevirapina
EFV
ELISA
ESC
Efavirenz
Enzyme-linked Inmunoabsorbent Assay (Ensayo inmunoenzi-
mtico ligado a enzimas)
Eliminacin de la slis congnita
fAPV/r
FTA-Abs
FTC
Fosamprenavir/Ritonavir
Fluorescent treponemal antibody absorption
Emtricitabina
HSH Hombres que tienen sexo con hombres
IDV
IgE
IgM
IGRA
ILT
IP
ITIAN
ITINN
ITS
Indinavir
Inmunoglobulina E
Inmunoglobulina M
Ensayo de liberacin de Interfern Gamma (siglas en ingls)
Infeccin Latente Tuberculosis
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa
Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa
Infeccin de transmisin sexual
LCR
LPV/r
Lquido cefalorraqudeo
Lopinavir/ritonavir
128
MHA-TP
m2sc
Microhaemagglutination assay for antibodies to Treponema
pallidum
Raz cuadrada de (altura x peso en kg) dividido para 3 600
NFV
NV
NVP
NT (+)
NT (-)
NT (+)
Nelnavir
Nacidos vivos
Nevirapina
Infeccin activa, en especial con ttulos altos (>1/8) de la prue-
ba no treponmica
En general se debe a una slis antigua tratada no activa.
Se recomienda repetir utilizando otro mtodo de prueba
treponmica. Si contina siendo T (-) negativa se trata de un
resultado falsamente positivo de la prueba no treponmica y
ausencia de infeccin.
ODM
OMS
ONUSIDA
OPS/OMS
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Organizacin Mundial de la Salud
Programa Conjunto de la Organizacin de las Naciones Unidas
para el VIH/sida
Organizacin Panamericana de la Salud
PCR
PESC
PNT
PNS
PPD
PTMI
PVVS
PVTB/VIH
Reaccin en cadena de la polimerasa
Programa de Eliminacin de la Slis Congnita
Programa Nacional de Tuberculosis
Programa Nacional de Sida
Derivado proteico puricado
Prevencin de la Transmisin Materno Infantil
Persona viviendo con el VIH
Persona viviendo con tuberculosis y VIH
RIF
RPR
Rifampicina
Reagina plasmtica rpida
SC
Sida
SIRI
SMI
SNA
SQV/r
SSR
SUG
Slis congnita
Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida
Sndrome Inamatorio de Reconstitucin Inmunolgica
Salud materno infantil
Salud del nio y del adolescente
Saquinavir / Ritonavir
Salud sexual y reproductiva
Sndrome de lcera genital
129
T(+)
TARGA
TB
TBP
TB-MDR
TB-XDR
TB/VIH
TDO
TPI
TPHA
TP-PA
TSO
A ttulos bajos puede deberse a una slis antigua tratada. Ex-
cepcionalmente puede
T (+) ser un falso positivo de la prueba treponmica.
Terapia Antirretroviral de Gran Actividad
Tuberculosis
Tuberculosis Pulmonar
Tuberculosis Multidrogorresistente
Tuberculosis Extensivamente Resistente
Coinfeccin e interaccin entre la tuberculosis y el VIH
Tratamiento Directamente Observado
Terapia Preventiva con Isoniacida
Treponema pallidum haemagglutination assay
Treponema pallidum particle agglutination
Terapia de sustitucin de los opiceos
VIH
VDRL
VHB
VHC
Virus de la Inmunodeciencia Humana
Veneral Disease Research Laboratory
Virus de la hepatitis B
Virus de la hepatitis C
130
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PROFESIONALES QUE
PARTICIPARON EN LA REVISIN,
ACTUALIZACIN Y CONSENSO DE
LAS GUAS
Dr. Marcelo Chiriboga
Dra. Sonia Endara
Dra. Ruth Flor
Dr. Fernando Hernndez
Dra. Greta Mio
Dr. Walter Moya
Dra. Greta Muoz
Dr. Juan Emilio Ocampo
Dra. Mercedes Ortiz
Dr. Ren Pontn
Dra. Eliana Robles
Dr. Rodrigo Tobar
Dra. Zenovia Vargas
Dra. Rita Vera
Dra. Rebeca Yonce
Dr. Leonel Ojeda
CONSULTOR OPS
Dr. Ral Gonzlez
136
137
ANEXOS
ANEXO 1
DOSIS Y CARACTERSTICAS DE FRMACOS ANTIRRETROVIRALES
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Abacavir (Ziagen)
Presentaciones: solu-
cin 20 mg/ml.
Comprimidos de
300 mg.
Presentacin
asociada a ZDV y
Lamivudina (300 mg
ZVD / 150 mg LMV y
300mg ABC) (Trizivir),
y comprimidos de
300 mg Lamivudina
y 600 mg Abacavir
(Kivexa)
Neonatos y <de 3 m: No
hay dosis establecidas y
no est aprobado en nios
menores de 3 meses de
edad.
Nios > meses: 8 mg/
kgc/12 horas, (mximo 300
mg cada 12 h).
Adolescentes:
Ajuste por peso (dosis mxi-
ma 300 mg c/12h) o dosis
adulto: 300 mg c/12h.
Adultos: 300 mg c/12 horas
o 600mg c/24h
Frecuentes: nusea,
vmitos, ebre, cefalea,
diarrea, erupcin cutnea
y anorexia.
Reaccin de hipersensi-
bilidad en hasta el 5% de
los pacientes, potencial-
mente grave, en hasta
el 5%.
En este cuadro incluye
como manifestaciones
ebre, astenia, fatiga, ma-
lestar, nusea, vmitos,
diarrea, dolor abdominal,
y sntomas respiratorios
como disnea. Los pa-
cientes pueden presentar
linfadenopatias, lceras
mucosas, y rash (maculo
papular) urticariforme. La
reaccin de hipersensibi-
lidad puede presentarse
sin manifestaciones
cutneas y por lo ge-
neral ocurre durante las
primeras 6 semanas de
tratamiento.
El paciente y su familia
deben ser advertidos so-
bre la sintomatologa de la
reaccin de hipersensibili-
dad, interrumpir de forma
inmediata el tratamiento
en caso de que esta se
presente.
Puede tomarse junto con
alimentos o en ayunas.
Amprenavir (Agene-
rase)
Presentaciones:
solucin 15 mg/ml
(la solucin contiene
550 mg de prolengli-
col/ml y 46 UI de
vitamina E/ml).
Cpsula de 50 mg y
150 mg.
Neonatos/nios:
No recomendado en < de
4 aos.
Nios/Adolescentes:
De 4 a 12 aos o de 13 a16
aos con un peso < 50 kg:
En solucin: 22.5 mg/kg
c/12h o 17 mg/kg c/8h
(mximo 2800 mg/da)
En cpsulas: 20 mg/kg
c/12h o 15 mg/kg c/8h
(mximo 2400 mg/da)
En nios de 13 a 16 aos
con un peso >50kg:
Solucin 1400 mg c/12h
(mx 2800 mg/da).
Cpsulas 1200 mg c/12 h
(mx 2400 md/da)
Las presentaciones de
Amprenavir en cpsulas y
en solucin oral NO son
bioequivalentes.
Vmitos, nuseas,
diarreas, parestesias,
exantema y alteraciones
de los lpidos.
Raros: Sd. Stevens John-
son (1% de pacientes)
Lipodistroa
No administrar en me-
nores de 4 aos, debido
al elevado contenido de
vitamina E y Propilenglicol
de la solucin oral.
No puede administrarse
amprenavir solucin y
Ritonavir solucin debido
al contenido en etanol de
este ltimo frmaco. APV
no debe ser administra-
do junto a una comida
grasa, pues esta disminuye
noblemente su absorcin.
Los pacientes que toman
ddI en solucin o compri-
midos debern tomar APV
al menos 1 hora antes o
despus de ddI debido a
que el anticido modica-
ra su absorcin.
138
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Atazanavir (Reyataz)
Presentaciones:
cpsulas de 100 mg,
150 mg y 200 mg.
Neonatos: Contraindicado
en nios menores de 3
meses debido al riesgo de
hiperbilirrubinemia (no tiene
por el momento indicacin
peditrica).
Dosis peditricas: Su uso no
est aprobado en nios.
Se encuentra en investi-
gacin.
Adolescentes (16 aos)/
Adultos: En pacientes
que nunca han realizado
tratamiento antirretroviral,
400 mg c/ 24h (2 cpsulas
de 200 mg). En pacientes
previamente tratados debe
administrase en combina-
cin con Ritonavir ATV/RTV
300/100 mg c/24h (2 cp-
sulas de ATV de 150 mg/1
de ritonavir). En adolescen-
tes no hay informacin de
ATV no potenciado.
Frecuente: elevacin
asintomtica de la bilirru-
bina indirecta (30% de los
pacientes), ictericia (10%),
cefalea, ebre, artralgias,
depresin, insomnio,
discinesias, nuseas,
vmitos, diarreas y pares-
tesias. Menos frecuentes
son la prolongacin del
intervalo PR del EKG. Y a
alteracin de la conduc-
cin auriculoventricular
por lo general bloqueos
de primer grado. Puede
presentarse erupcin
cutnea y redistribucin
de la grasa corporal.
La administracin con
alimentos aumenta la
absorcin del frmaco.
Debe utilizarse con pre-
caucin en pacientes con
alteraciones del ritmo car-
daco o que precisen otros
frmacos que bloqueen la
conduccin (bloqueantes
canales de calcio, beta
bloqueantes, digoxina,
verapamilo).
Los pacientes que
utilicen anticidos o ddI
tamponado, deben tomar
AZT 2 horas antes o 1
hora despus de estos
frmacos. Los pacientes
con hepatitis B o hepatitis
C, o con antecedente de
elevacin de las transami-
nasas tienen mayor riesgo
de presentar exacerbacin
tras inicio del tratamiento.
Se requiere ajuste de dosis
en insuciencia heptica.
ddI (VIdex)
Presentaciones:
Polvo tamponado
para solucin oral
(debe ser mezclado
con anticido): 10
mg/ml.
Comprimidos tamp.
Masticables 25, 50,
100 y 150 mg.
Cpsulas gastrorvre-
sistentes de 125 mg,
200 mg y 400 mg
(permiten dosica-
cin una vez/da)
Neonatos hasta < 4 m:
PACTG 239 50 mg/m
2
/12h.
Lactantes 4-8 meses: 100
mg/m
2
/12h.
Nios > 8 meses:
90-150 mg/m
2
/12h
Adolescentes y adultos:
>60 kg: 400mg/d
<60 kg:250 mg/d
Frecuente: diarrea, dolor
abdominal, nuseas,
vmitos.
Menos frecuentes:
neuropata perifrica,
alteraciones electro-
lticas, hiperuricemia,
pancreatitis, transami-
nasas, despigmentacin
retiniana, acidosis lctica
(en especial si asocia
estavudina), toxicidad
mitocondrial.
La comida disminuye la
absorcin: su administra-
cin debe ser con esto-
mago vacio (1h antes o 2h
despus de comer).
La evaluacin en nios
de la administracin en la
comida est en estudio.
Solucin oral:
Agitar bien, guardar en
nevera: tiempo de conser-
vacin 30 das.
Efavirenz (EFV)
(Sustiva)
Presentaciones:
Cpsulas de 50, 100
y 200 mg.
Comprimidos de
600 mg
Dosis en nios:
Edad superior a 3 aos:
No disponible en solucin.
Administrar una vez al da
(noche).
Nios entre 10 y <15 Kg:
200mg
Nios 15 y <20Kg: 250 mg
Nios 20 y <25Kg: 300mg
Nios de 25 y <32.5 Kg:
350mg
Nios de 32.5 y <40 Kg:
400mg
Nios de > 40 Kg: 600mg
Dosis en adultos:
600 mg/da
Frecuentes: exantema
cutneo, efectos sobre
SNC (somnolencia, in-
somnio, pesadillas, con-
fusin, alteracin de la
concentracin, amnesia,
agitacin, despersona-
lizacin, alucinaciones,
euforia), documentados
en adultos, elevacin
de las transaminasas.
Teratognico en prima-
tes. (Evitar siempre en el
embarazo)
Puede tomarse con o sin
alimentos. Su biodisponi-
bilidad aumenta un 50 %
tras una comida rica en
grasas. No administrar con
comidas ricas en grasas.
Las cpsulas pueden abrir-
se, pero el frmaco tiene
gusto a pimienta.
Se recomienda adminis-
trar antes de acostarse,
al menos durante las pri-
meras semanas con el n
de minimizar los efectos
sobre el SNC.
139
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Emtricitabina (FTC)
(Emtriva)
Presentaciones:
Solucin oral 10
mg/ml.
Cpsulas de 200 mg
Comprimidos de Em-
tricitabina asociada
a Tenofovir (200 mg
FTC+300 mg TNF)
(Truvada)
Neonatos y < 3 meses:
Dosis no establecidas. No
recomendado.
Nios > 3 meses: 6 mg/kg
c/24h, mx. 240 mg de la
solucin oral. Los pacientes
con peso >33 Kg, pueden
tomar 1 cpsula de frmaco
de 200 mg, equivalente a
las dosis mximas de solu-
cin oral.
Adolescentes (>18 aos)/
Adultos: 200 mg c/24h en
cpsulas, o 240 mg c/ 24h
de la solucin oral.
Poco frecuentes: cefalea,
insomnio, diarrea, nu-
sea, erupcin cutnea, y
pigmentacin de palmas
y plantas (pacientes no
caucasianos).
Infrecuentes pero
potencialmente graves:
neutropenia y acidosis
lctica.
No tiene restricciones die-
tticas. Deben realizarse
pruebas diagnsticas para
descartar por VHB; pues
los pacientes con hepatitis
B pueden presentar un
brote de la hepatitis si
interrumpen el tratamien-
to. La solucin oral puede
mantenerse en la nevera,
o a temperatura ambiente
> 25C si se consume
antes de 3 meses.
Enfuvirtide (T20)
(Fuzeon)
Presentaciones:
Viales de 90 mg
Nios > 6 aos y adoles-
centes (6 16 aos): 2 mg/
kg (mx. 90mg) c/12h, va
subcutnea.
Adolescentes (> 16 aos)/
Adultos: 90 mg c/12h va
subcutnea.
Frecuentes son las
reacciones locales en
los lugares de inyeccin
(dolor, eritema, molestias,
ndulos, quistes, indu-
racin, equimosis, etc),
que no suelen persistir
ms de 3 7 das. Menos
frecuentemente se ha
descrito aumento de la
frecuencia de neumona.
Seguir las recomendacio-
nes del fabricante para la
reconstitucin y adminis-
tracin del frmaco. Una
vez reconstituido el vial
puede conservarse 24 h
en nevera.
Debe administrarse
subcutneamente, no
intramuscular.
Estavudina (d4T)
(Zerit)
Presentacin: Solu-
cin 1 mg/ml.
Cpsulas: 15, 20, 30
y 40 mg
Dosis neonatal: 0.5 mg/
Kg/12h(PACTG 332)
Dosis en nios: 1 mg/
kg/12h (peso >30Kg)
Dosis Adolescentes y
Adultos:
>60Kg: 40 mg/12h
30 60 Kg: 30mg
Ms frecuentes: cefalea,
alteraciones GI, manchas
cutneas.
Menos frecuentes(ms
severas):
Neuropata perifrica,
pancreatitis, lipoatroa,
toxicidad mitocondrial.
Otras: incremento de
transaminasas.
Puede ser administrada
con la ingesta.
Disminuir la dosis en
pacientes con afectacin
renal.
Solucin oral:
agitar bien y guardar en
nevera.
Tiempo de conservacin:
30 das.
Fosamprenavir (Telzir,
o Lexiva)
Comprimidos de
700 mg
En estudio solucin
de 50 mg/ml
Neonatos < 2 aos:
Dosis no establecidas.
Nios > 2 aos: en estudios
dosis utilizadas (30 mg/kg
c/12h o 18 mg/kg c/12h si
se asocia a ritonavir a 3 mg/
kg/12h)
Frecuentes: vmitos,
nuseas, diarrea, pares-
tesias periorales, cefalea,
erupcin cutnea y disli-
pidemias. Se ha descrito
Sd. Stevens Johnson (<1%
de los pacientes)
APV y Fosamprenavir
son derivados de las
sulfonamidas, y deben
utilizarse con precaucin
en pacientes con alergia a
esta familia de frmacos.
No precisa de ingesta
determinada, y debe ser
administrado al menos 1
hora antes o despus de
la toma de un anticido o
ddI tamponado.
140
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Indinavir (Crivixan)
Presentacin:
Cpsulas: 200 y 400
mg
Neonatos: dosis desconoci-
da y contraindicado.
Dosis en nios: 350 mg/
m
2
/8 h (escasa experiencia).
Dosis adolescentes y
adultos:
800 mg cada 8 horas
Ms frecuentes: nuseas,
abdominalgia, cefalea,
hiperbilirrubinemia asin-
tomtica (10%).
Raro: Episodios espon-
tneos de sangrado en
hemoflicos, hipergluce-
mia y diabetes.
Administrar con el est-
mago vaco 1 hora antes
o 2 horas despus de la
comida (puede tomarse
con una comida ligera).
Es necesaria una adecuada
hidratacin para minimizar
el riesgo de nefrolitiasis.
Si se toma con ddI, tomar
al menos con 1 hora de
diferencia y con el est-
mago vaco.
Disminuir la dosis en
pacientes con cirrosis.
Las cpsulas tienden a
humedecerse, por lo que
deben ser conservadas
en su bote original con
desecante.
Lamivudina (3TC)
Presentacin:
Jarabe: 10 mg/ml
Comprimidos: 150
mg y 300 mg.
Comprimidos de 150
mg, 300 mg.
Comprimidos de
Lamivudina asociada
a Zidovudina (300
mg ZDV/150 mg
LMV)(Combivir) y con
Abacavir y Zidovu-
dina (300 mg ZD-
V/150LMV/300ABC)
(Trizivir)
Dosis neonatal: (<30das):
2mg/kg/c12h.
Dosis en nios: 4 mg/kg/12h.
Dosis en adolescentes y
adultos:
150 mg/12h
300 mg/24h
Ms frecuentes:
Dolor de cabeza, fatiga,
nusea, diarrea, dolor
abdominal, irritacin de
piel.
Menos frecuente:
Pancreatitis (aparecen
en nios con infeccin
con VIH avanzada en
tratamiento con mltiples
medicamentos); dismi-
nucin de neutrlos,
incremento de transami-
nasas. Acidosis lctica.
Puede ser administrada
con comida.
Solucin oral: Guardar a
temperatura ambiente.
Disminucin de la dosis en
pacientes con la funcin
renal afectada.
Lopinavir/Ritonavir
(Kaletra)
Presentaciones:
Solucin 80 mg lopi-
navir/20 mg Ritonavir
por ml
Cpsulas: cpsulas
blandas 133.3 mg.
Lopinavir y 33.3 mg
Ritonavir.
Comprimidos: 200
mg LPV/50 mg RTV.
Neonatos: El uso de
Lopinavir/Ritonavir en este
grupo de edad no est
autorizado.
En menores de 6 meses
est en estudio una dosis de
LPV/r 300/75 mg/m
2
c/12h.
Nios: La dosis establecida,
si no se asocia a NVP o EFV,
es de 230/57.5 mg/m
2
de
LPV/r c/12h (mx. 400/100
mg c/12h) y asociados a
NVP o EFV: 300/75 mg/
m
2
de LPV/r c/12h () mx.
533/133 mg c/12h).
Adolescentes o adultos: 2
comprimidos o 3 cada 12
horas si se asocia a NVP
o EFV.
Frecuentes: diarrea, ce-
falea, astenia, nuseas y
vmitos, alteraciones de
los lpidos y sndrome de
redistribucin de grasa.
Administrar con comida.
Las comidas ricas en grasa
incrementan la absorcin
de LPV/RTV, en especial
de la formulacin lquida
(peditrica). Si ddI forma
parte del tratamiento ser
ingerido 1 hora antes o
2 horas despus de LPV/
RTV.
Es necesario mantener
la solucin oral o las
cpsulas refrigeradas, que
permiten no obstante su
conservacin a tempe-
ratura ambiente (<25C)
durante 2 meses.
La formulacin en
comprimidos no tiene res-
tricciones dietticas y no
requiere refrigeracin.
141
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Nevirapina (NVP)
(Viramune)
Presentacin:
Suspensin: 10 mg/
ml (en estudio).
Tabletas: 200 mg
Recin nacido (y < 3 me-
ses): 5 mg/kg diarios duran-
te 14 das, ms 120 mg/m
2
c/12h durante 14 das y 200
mg/m
2
cada 12 horas.
Dosis en nios: 120 a 200
mg/m
2
c/12h.
NOTA: terapia inicial con
120 mg/m
2
diarios durante
los primeros 14 das.
Dosis adolescentes y adul-
tos: 200 mg c/12h.
Ms frecuente: Erupcin
cutnea (rash, Sd. De
Stevens Johnson, necro-
lisis epidrmica txica),
somnolencia, dolor de
cabeza, diarrea, nusea.
Inusual: aumento de
transaminasas, hepatitis.
Puede ser administrada
con comida.
Puede ser administrada
con ddI.
Para suspensin: debe
agitarse bien y conservar a
temperatura ambiente.
Nelnavir (Viracep)
Presentacin:
Suspensin oral: 50
mg, o una cucharada
rasa (200 mg o una
cucharadita de t
rasa).
Tabletas: 250 mg
Dosis en neonatos 6 sema-
nas (PACTG 353):
40/kg c/12h
En lactantes < 12 meses: 75
mg/kg c/12h (PENTA 7)
Dosis en nios > 1ao: 25-
30 mg/kg/8h
55-60 mg/kg/12h
Dosis adolescentes y
adultos:
750 mg/8h, o 1250 mg/12h.
Ms frecuente:
Diarrea, nuseas, vmitos
y dolores de cabeza, ms
comunes en pacientes
que reciben Zidovudina.
Menos frecuentes:
Astenia, dolor abdominal,
manchas rojas en la piel.
Raro:
Hiperglucemia y diabetes.
Administrar en la comida
para que la absorcin sea
mxima.
En solucin oral: Puede
ser mezclado en agua,
leche, purs.
No mezclar con ninguna
comida cida o zumos
porque resulta poco agra-
dable al gusto.
No aadir agua a los botes
de solucin oral; tiene una
cuchara especial con la
medida de la dosis.
Ritonavir (Norvir)
Presentacin:
Solucin oral:
80 mg/ml
Cpsulas: 100 mg
Neonatos: PACTG 354:450
mg/m
2
/c 12h.
Dosis en nios: 350-400
mg/m
2
/c 12h (no exceder
600 mg por toma)
Para evitar nusea o v-
mitos iniciar con dosis de
250 mg/m
2
/c 12h y una vez
tolerada aumentar poco
a poco hasta alcanzar las
dosis plenas, en un mnimo
de 5 das.
Dosis adolescentes y
adultos:
600 mg/12h.
Ms frecuente: Nuseas,
vmitos, diarrea, dolor de
cabeza, dolor abdominal,
anorexia.
Menos frecuentes:
Parestesias periorales,
aumento de transami-
nasas.
Raro: Episodios de
sangrado espontneo en
hemoflicos, pancreatitis,
aumento de niveles de
triglicridos y colesterol,
hiperglicemia y diabetes.
La administracin con
comida aumenta la ab-
sorcin.
Si se toma con ddI debe
ser administrado al
menos con 2.5 horas de
diferencia.
Las cpsulas deben ser
guardadas en la nevera.
Solucin Oral:
Debe ser guardada en
la nevera y en el bote
original; puede ser guar-
dada en una habitacin
a temperatura ambiente
si se toma en menos de
30 das.
Saquinavir (Invirase,
Fortovase)
Presentacin:
Cpsulas de gel
duras: 200 mg
Cpsulas de gel
blandas: 200 mg
Comprimidos recu-
biertos de 500 mg
Neonatos: Dosis desco-
nocida.
Nios: Dosis no estable-
cidas.
Dosis Adolecentes y adul-
tos: Cpsulas de gel blanda
(Fortovase): 1 200 mg c/8h
o 1600 mg c/12h.
Saquinavir en cpsulas du-
ras (Invirase) solo debe ser
utilizado en combinacin
con RTV (SQV/RTV 100/100
mg c/12h).
Ms frecuentes. Diarrea,
molestias abdomina-
les, dolor de cabeza y
nuseas.
Raro: Episodios de
sangrado espontneo en
hemoflicos, hiperglice-
mia y diabetes.
Administrar durante las 2
horas antes de la comida,
aumenta su absorcin.
La exposicin al sol puede
causar reacciones de
fotosensibilidad y se re-
comienda cremas y ropas
protectoras.
142
Frmaco Dosis Toxicidad Instrucciones
especiales
Tenofovir (Viread)
Presentacin:
Comprimidos de
300 mg
Comprimidos asocia-
dos a emtricitabina
(200 mg FTC+300
Tenofovir)(Truvada)
Neonatos y nios <18 aos:
Su uso no est autorizado.
Se encuentra en fase de in-
vestigacin a las dosis de 8
mg/kg/da en nios de 2 a 8
aos en suspensin y a par-
tir de 8 aos: 175-210 mg/
m
2
de supercie corporal (6
mg/kg) una vez al da, hasta
un mximo de 300 mg.
Adolescentes y adultos:
300 mg una vez al da.
Ms comunes: nuseas,
diarrea, vmitos y atu-
lencia.
Menos frecuentes:
Acidosis lctica.
En experimentacin
animal se ha descrito os-
teomalacia. Disminucin
de la densidad sea. To-
xicidad renal con dismi-
nucin del aclaramiento
de creatinina, glucocuria,
proteinuria, claciruria e
hipofosfatemia.
Ingesta no dependiente
de las comidas. Cuan-
do se coadministra con
ddI en cpsulas, puede
administrarse en ayunas o
con una comida ligera. Si
la formulacin del ddI es
en comprimidos, este solo
permite su administracin
en ayunas. Los pacientes
con hepatitis B pueden
presentar una exacer-
bacin de su hepatitis
cuando interrumpen el
tratamiento con Tenofovir.
Tipranavir (Aptivus)
Presentacin:
Cpsulas de 250 mg
En estudio solucin
oral 100 mg/ml
Neonatos: No aprobado
para este grupo de edad.
Nios > 2 18 aos
(PACTG1051): Tiprana-
vir asociado a Ritonavir,
375TPV/150 mgRTV/m
2
/c
12h.
Adolescentes (>13 aos
y peso > 50 kg /adultos):
Tipranavir 500 mg asociado
a 200 mg RTV c/12h.
Diarrea, nuseas, fatiga,
cefalea, erupcin cut-
nea, elevacin de enzi-
mas hepticas, colesterol
y triglicridos.
Administrar junto con ali-
mentos o con una comida
ligera, pues incrementa la
absorcin. Tipranavir es un
derivado de las sulfona-
midas y debe tenerse en
cuenta en personas con
alergia a estos frma-
cos. Las cpsulas deben
mantenerse refrigeradas,
a temperatura ambiente
(>25C) deben ser utiliza-
das antes de 2 meses.
Dado que puede producir
alteracin heptica, los
pacientes en tratamiento
con este frmaco debern
seguir controles bioqumi-
cos frecuentes.
Zidovudina (ZDV,
AZT) (Retrvir)
Presentacin:
Jarabe: 10 mg/ml
Cpsulas:100mg,
250 mg
Tabletas: 300 mg
Infusin IV: 10 mg/ml
Comprimidos de
Zidovudina asociada
a Lamivudina (300
mgZDV/150 mgLMV)
(Combivir)
Y con Abacavir y
Lamivudina (300 mg
ZDV/150mg LM-
V/300ABC) (Trizivir)
Neonatos y < 6 sem: Oral:
2 mg/kg/6h, 4 mg/kg/12h.
(1.5 mg/kg y dosis si se
utiliza la va IV).
Prematuros: 1.5 mg/kg Ivo
2 mg/kg oral, administrados
c/12h desde el nacimiento
hasta las 2 semanas (en
neonatos con una edad
gestacional 30 semanas)
o hasta las 4 semanas (en
neonatos con una edad
gestacional < 30 semanas)
y luego aumentar a 2 mg/
kg/c 8h, hasta completar las
6 semanas de prolaxis.
Nios > 6 semanas: oral:
160 mg/m
2
/c 8h
Actualmente an sin indi-
cacin de la FDA, se utiliza
a dosis entre 180-240 mg/
m
2
/c 12h.
Intravenoso (Infusin conti-
nua) 20 mg/m
2
/hora.
Dosis adolescentes y
adultos:
200 mg o 300 mg/ c 12 h
Ms frecuente: Toxicidad
hematolgica, incluye
granulocitopenia y ane-
mia, dolor de cabeza.
No frecuente:
Miopatia, miositis, toxi-
cidad heptica y acidosis
lctica.
Puede ser administrado
con la comida.
Bajar la dosis en pacientes
con afectacin renal
severa.
Granulocitopenia o ane-
mia puede ser necesaria la
interrupcin de la terapia.
Se indica la reduccin
de la dosis en pacientes
con disfuncin heptica
importante.
Solucin intravenosa:
Conservacin en nevera
24 horas.
Fuente: MSP/PNS equipo tcnico de apoyo en VIH nios/as y PTMI
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Principales frmacos metabolizados a travs del CYP3A4
Alprazolam, Amiodarona, Amlodipino, Bupropion, Ciclofosfamida, Ciclosporina,
Clonazepam, Clorazepato, Dextropropoxifeno, Diazepam, Diltiazem, Disopira-
mida, Estazolam, Etionamida, Etosuximida, Felodipino, Fentanilo, Finasterida,
Flunaricina, Fluracepam, Lacidipino, Lidocana, Loratadina, Meperidina, Nicar-
dipino, Nifedipino, Nimodipino, Nitrendipino, Prednisona, Quinidina, Quinina,
Sertralina, Sildenalo, Vardenalo, Tadalalo, Tacrlimus, Verapamilo, Vincristina
y Zolpidem.