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ara muitas pessoas, incluindo alguns terapeutas, diagnstico


um palavro. Todos presenciamos o mau uso das formulaes psi-
codiagnsticas: uma pessoa complexa supersimplificada de ma-
neira leviana pelo entrevistador que est ansioso em razo de incerteza;
uma pessoa angustiada tratada de forma linguisticamente distante pelo
terapeuta que no consegue lidar com o sentimento de dor; uma pessoa
problemtica punida com um rtulo que d ideia de patologia. Racis-
mo, sexismo, heterossexismo, classismo e numerosos outros preconceitos
podem ser (e com frequncia tm sido) fortalecidos pela nosologia. co-
mum nos Estados Unidos, onde as companhias de seguro distribuem n-
meros determinados de sesses para categorias de diagnstico especfi-
cas, muitas vezes desafiando a prpria opinio do terapeuta, o processo
de avaliao ser alvo especial de corrupo.
Uma das objees ao diagnstico deve-se viso de que os termos
diagnsticos so inevitavelmente pejorativos. Paul Wachtel (comunicao
oral, 14 de maro de 2009), por exemplo, fez recente referncia ao diagns-
tico como insultos de pedigree fantasioso. Jane Hall escreve que etiquetas
so para roupas, no para pessoas (1998, p.46). Terapeutas experientes cos-
tumam tecer tais comentrios, mas suspeito que, em seu prprio aprendiza-
do, tenha sido til lidar com uma linguagem que generalizou as diferenas
individuais e com suas implicaes para o tratamento. Uma vez que se
aprendeu a observar os padres clnicos que foram estudados por dcadas,
se pode jogar o livro pela janela e saborear a unicidade individual. Termos
diagnsticos podem ser usados de forma objetiva ou insultante. No entanto,
se eu obtiver sucesso ao transmitir as diferenas individuais com respeito, os
leitores no iro recorrer aos termos diagnsticos a fim de se sentirem supe-
Por que diagnstico?
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riores a outras pessoas. Em vez disso, contaro com uma linguagem ru-
dimentar til imaginao de diferentes possibilidades subjetivas. Um as-
pecto significativo, tanto do crescimento pessoal quanto do profissional.
O abuso da linguagem diagnstica pode ser demonstrado com faci-
lidade, o que no quer dizer que isso seja um argumento para que seja
descartada. Todos os tipos de males podem surgir em nome de ideais va-
liosos amor, patriotismo, cristianismo, etc. no por culpa de sua pers-
pectiva original, mas justamente porque esta foi pervertida. A pergunta
que deve ser feita : A aplicao cuidadosa e no abusiva dos conceitos
psicodiagnsticos aumenta as chances de o cliente obter ajuda?
Existem ao menos cinco vantagens relacionadas ao empreendimen-
to do diagnstico quando realizado de forma sensvel e aps treinamento
adequado: (1) sua utilidade para o planejamento da terapia, (2) suas im-
plicaes em relao ao prognstico, (3) sua contribuio proteo dos
consumidores de servios de sade mental, (4) seu valor em capacitar o
terapeuta na transmisso de empatia, (5) seu papel na reduo da proba-
bilidade de pessoas facilmente perturbveis fugirem ao tratamento. Alm
disso, existem outros benefcios decorrentes do processo diagnstico que
facilitam a terapia de maneira indireta.
No processo diagnstico, exceto em casos de crise, as sesses iniciais
com um cliente devem ser usadas para coleta extensiva de informaes ob-
jetivas e subjetivas. Costumo (ver McWilliams, 1999) dedicar a primeira
sesso com um paciente aos detalhes do problema atual e suas causas. No
final dessa sesso, procuro verificar em que nvel est o conforto da pessoa
em relao a continuarmos o tratamento juntos. Ento, explico que posso
compreender o problema de forma mais abrangente se ele for localizado
em um contexto mais amplo, e peo permisso para, na prxima consulta,
fazer uma srie de perguntas, assim como anotaes confidenciais. Alm
disso, sempre digo ao cliente que se sinta livre para no responder a per-
guntas que porventura o faam se sentir desconfortvel (isso raramente
acontece, mas as pessoas parecem apreciar esse comentrio).
No estou convencida do argumento de que basta permitir que
uma relao se desenvolva para criar um clima de confiana no qual todo
o material pertinente ir emergir uma hora ou outra. Uma vez que o pa-
ciente se sinta ntimo do terapeuta, pode ficar mais difcil (e no mais f-
cil) trazer tona certos aspectos de seu comportamento ou de sua hist-
ria pessoal. As reunies dos Alcolicos Annimos (AA) esto cheias de
pessoas que passam anos fazendo terapia, ou consultando outros grupos
de profissionais da rea da sade mental, sem nem sequer terem sido
questionadas sobre abuso de substncias. Para aqueles que associam uma
sesso diagnstica com imagens de autoritarismo e posturas do tipo sou
mais santo que voc, deixe-me chamar ateno para o fato de no haver
razo para que uma entrevista rigorosa no seja conduzida em uma
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atmosfera de sincero respeito e sentimento de igualdade (cf. Hite, 1996).
Os pacientes normalmente so gratos aos profissionais por sua meticulosida-
de. Uma mulher que entrevistei, e que j havia passado por vrios terapeu-
tas, me disse: Nunca nenhum deles se interessou tanto assim por mim!.
DIAGNSTICO PSICANALTICO VERSUS
DIAGNSTICO PSIQUITRICO DESCRITIVO
Ainda mais do que quando escrevi a primeira edio deste livro,
hoje o diagnstico psiquitrico descritivo, base dos sistemas DSM e CID,
se tornou normativo. E de tal forma que o DSM frequentemente chama-
do de Bblia da sade mental, e os alunos o estudam como se possusse
algum tipo de status epistmico evidente. Embora seja possvel uma con-
vivncia entre o diagnstico inferencial/contextual/dimensional ligado
subjetividade e o diagnstico psiquitrico descritivo (Gabbard, 2005; PDM
Task Force, 2006), o tipo de avaliao contido neste livro tornou-se mais
a exceo do que a regra. Observo esse estado das coisas com apreenso.
Permitam-me mencionar brevemente, em relao ao DSM, minhas reser-
vas quanto ao diagnstico descritivo e categrico. Algumas delas podem
findar com o surgimento do DSM-5, mas prevejo que as amplas conse-
quncias de termos nos curvado a uma taxonomia categrica e baseada
em caractersticas desde 1980 iro persistir por algum tempo.
Primeiro, falta ao DSM uma definio implcita de sade mental ou
bem-estar emocional. A experincia clnica psicanaltica, no entanto, supe
que, alm de ajudar os pacientes a mudar comportamentos e estados men-
tais problemticos, os terapeutas podem tentar ajud-los a se aceitarem
com suas limitaes e a melhorarem a resistncia aos traumas, o senso de
controle, a tolerncia em relao a um grande nmero de pensamentos e
afetos negativos, a capacidade de dar seguimento sozinhos aos prprios
avanos, a autoestima realista, a capacidade de estabelecer relaes nti-
mas, as sensibilidades morais e o reconhecimento dos outros como porta-
dores de outras e separadas subjetividades. J que pessoas no possuidoras
dessas capacidades nem conseguem imagin-las, raro pacientes reclama-
rem de sua ausncia; apenas querem se sentir melhor. Podem chegar ao
tratamento alegando um transtorno especfico do Eixo I, mas seus proble-
mas podem ir muito alm dos sintomas que relatam.
Em segundo lugar, apesar de um sincero esforo para aumentar a vali-
dade e a confiabilidade ter inspirado essas edies, a validade e confiabilida-
de dos DSMs ps-1980 tm sido decepcionantes (ver Herzig e Licht, 2006).
A tentativa de redefinir a psicopatologia para facilitar certos tipos de pesqui-
sa produziu, de forma inadvertida, descries de sndromes clnicas que so
artificialmente discretas e que falham em capturar as experincias mais com-
plexas do paciente. Enquanto o esforo de expurgar o vis psicanaltico que
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permeava o DSM-II compreensvel agora porque existem outras formas po-
derosas de conceitualizar a psicopatologia, a nfase na vivncia subjetiva do
cliente com seus sintomas produziu uma verso rasa e distante da experin-
cia do sofrimento mental que representa um fenmeno clnico; o que se pa-
rece com a ideia de que a descrio da durao e dos compassos de uma
composio musical representa a prpria msica. Essa crtica aplica-se espe-
cialmente seo dedicada aos transtornos da personalidade do DSM, mas
tambm se aplica ao tratamento de condies como ansiedade ou depresso,
cujos diagnsticos envolvem fenmenos de observao externa, como bati-
mento cardaco acelerado, mudanas de hbitos alimentares e de sono; em
vez de apenas interpretar a ansiedade como separao ou aniquilao ou
pensar que a depresso seja analtica ou introspectiva (Blatt, 2004) aspec-
tos essenciais para o auxlio e a compreenso clnica.
Terceiro, apesar de o sistema DSM ser frequentemente chamado de
um modelo mdico de psicopatologia, nenhum mdico equipararia a
remisso dos sintomas com a cura da doena. A reificao de categorias
de transtorno, em desafio grande parte da experincia clnica, teve
muitas consequncias negativas no intencionais. O pressuposto de que
os problemas psicolgicos so mais bem observados como sndromes de
sintomas discretos encorajou companhias de seguro e instncias governa-
mentais a especificarem o denominador comum mais baixo de alterao
e a insistirem em que isso tudo o que vo cobrir, mesmo quando est
claro que as reclamaes atuais do paciente so a ponta de um iceberg
emocional que causar problemas no futuro se ignorado. O enfoque cate-
grico tambm beneficiou as indstrias farmacuticas, s quais interessa
que uma lista de transtornos distintos no pare de crescer, j que po-
dem criar medicamentos especficos para cada um deles.
Em quarto lugar, muitas das decises sobre o que incluir nos DSMs
ps-1980, e onde incluir, parecem, em retrospecto, ter sido arbitrrias, incon-
sistentes e influenciadas pela indstria farmacutica. Por exemplo, todos os
fenmenos envolvendo o humor foram colocados na seo de transtornos do
humor, e o ranoso diagnstico de personalidade depressiva desapareceu. O
resultado foi a percepo equivocada de que muitos dos problemas da perso-
nalidade seriam na verdade episdios distintos de um transtorno do humor.
Outro exemplo: se lermos cuidadosamente as descries do DSM sobre al-
guns transtornos do Eixo I que so vistos como crnicos e profundos (p. ex.,
transtorno de ansiedade, transtornos somatoformes), no fica claro por que
esses transtornos no seriam transtornos da personalidade.
Mesmo quando a lgica para incluir ou excluir uma condio cla-
ra e defensvel, o resultado pode parecer arbitrrio da perspectiva dos te-
rapeutas. A partir do DSM-III, foi estabelecido um critrio de incluso que
exige presena de informaes de pesquisa para o transtorno alegado. Ao
mesmo tempo em que havia pesquisas empricas suficientes sobre personali-
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dades dissociativas para encher a categoria de transtorno da personalidade
mltipla do DSM, mais tarde renomeada como transtorno dissociativo da
identidade, havia muito pouca pesquisa sobre dissociao na infncia. Logo,
apesar de todos os terapeutas concordarem que uma pessoa no desenvolve
uma identidade dissociativa sem ter passado por um transtorno dissociativo
na infncia, no h (e escrevo isso em 2010) qualquer diagnstico para crian-
as dissociativas no DSM. Na cincia, a observao naturalstica normalmente
precede hipteses testveis. Novas psicopatologias (p. ex., vcio na internet,
sobretudo em pornografia, uma verso da compulsividade desconhecida at
que a tecnologia a permitisse) so observadas pelos terapeutas antes de pode-
rem ser pesquisadas. A destituio da experincia clnica de significativa in-
fluncia nas edies ps-1980 do DSM criou esse tipo de dilema.
Por fim, gostaria de comentar sobre um sutil efeito social do diag-
nstico categrico: ele pode contribuir para um tipo de autoestranhamen-
to, a reificao dos estados do self para os quais a pessoa implicitamente
renega a responsabilidade. Eu tenho fobia social um jeito mais aliena-
do e afastado do self de dizer: Sou uma pessoa terrivelmente tmida.
Quando sua patente do Prozac expirou, Eli Lilly colocou a mesma recei-
ta em uma plula cor de rosa, chamou-a de Serafem, e criou uma nova
doena: transtorno pr-menstrual (TPM) (Cosgrove, 2010). Muitas mu-
lheres ficam irritveis durante o perodo pr-menstrual, mas uma coisa
dizer Desculpe, estou meio mal hoje, estou naqueles dias e outra anun-
ciar Eu tenho TPM. Para mim, soa como se o primeiro dissesse respeito
ao comportamento de algum, aumentando a possibilidade de se obter
uma recepo calorosa dos outros, ressaltando o senso comum a vida s
vezes difcil; enquanto o segundo implica a existncia de uma enfermi-
dade tratvel, distanciando os outros dessa experincia e assegurando uma
crena infantil de que tudo pode ser consertado. Talvez essa seja apenas
minha perspectiva idiossincrtica, mas noto a presena dessa mudana
quase imperceptvel perturbando muitos pressupostos tradicionais.
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
O planejamento do tratamento a lgica tradicional do diagnstico.
Ele supe um paralelo entre a psicoterapia e o tratamento mdico, e, na
medicina, a relao entre diagnstico e terapia (idealmente) bastante di-
reta. Esse paralelo s vezes ocorre na psicoterapia e s vezes no. fcil
ver o valor de um bom diagnstico pelas condies nas quais um enfoque
de tratamento endossado de comum acordo existe. Os exemplos incluem o
diagnstico de abuso de substncias (implicao: torna a psicoterapia con-
tingente desintoxicao qumica e reabilitao) e de transtorno bipolar
(implicao: demanda tanto terapia individual quanto medicao).
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Embora inmeras intervenes focadas em problemas caracteriol-
gicos tenham sido desenvolvidas nos ltimos 15 anos, a prescrio mais
comum para os transtornos da personalidade a terapia psicanaltica a
longo prazo. Mas tratamentos psicanalticos, incluindo a psicanlise, no
so procedimentos uniformes aplicados inflexivelmente personalidade
do paciente. Mesmo o analista mais clssico ser mais cuidadoso com os
limites necessrios diante de um paciente histrico, mais afetuoso com
uma pessoa obsessiva, mais tolerante em relao ao silncio de um pa-
ciente esquizoide. Esforos do terapeuta em demonstrar empatia no ga-
rantem que cada paciente sinta o mesmo preciso inferir algo sobre a
psicologia individual da pessoa para saber o que pode ajud-la a se sentir
reconhecida e aceita. Avanos relativos ao entendimento de pessoas com
transtornos psicticos (p. ex., Read, Mosher e Bentall, 2004) e funciona-
mento borderline (p. ex., Bateman e Fonagy, 2004; Clarkin, Levy, Len-
zenweger e Kernberg, 2007; Steiner, 1993) levaram a abordagens que
no so anlises clssicas, mas calcadas em ideias psicodinmicas. Para
us-las, no entanto, preciso primeiro verificar se o cliente vive em cons-
tante luta com os estados psicticos ou borderline, respectivamente.
comum que, devido a propsitos de pesquisa, se definam as tera-
pias (analticas ou no) como procedimentos tcnicos especficos. Os pr-
prios terapeutas podem determinar o que fazem como uma oferta de opor-
tunidades para um novo aprendizado emocional no qual a tcnica seja
secundria no que diz respeito ao potencial da relao em si. As terapias
analticas no so atividades monolticas impingidas do mesmo modo a to-
dos. Uma boa formulao diagnstica informar as escolhas do terapeuta
nas reas cruciais de estilo de relao, tom das intervenes e tpicos sobre
o foco primrio. Com o aumento da prtica das terapias cognitivo-compor-
tamentais (TCC), comeamos a observar abordagens que lidam com srios
problemas de personalidade desenvolvidas por terapeutas dessa orientao
(p. ex., Linehan, 1993; Young, Klosko e Weishaar, 2003). Como resposta s
prprias experincias com individualidade e complexidade, os terapeutas
da TCC esto agora escrevendo sobre formulao de caso (p. ex., Persons,
2008) em grande parte pelas mesmas razes que eu. Espero que este livro
seja til a eles, assim como a meus colegas psicanalistas.
IMPLICAES PROGNSTICAS
O profissional que espera de um paciente com carter obsessivo o
mesmo nvel de progresso que seria atingido com uma pessoa que de re-
pente desenvolveu uma obsesso intrusiva corre o risco de cometer dolo-
rosos equvocos. Uma apreciao dos problemas pessoais em profundida-
de e extenso beneficia tanto o terapeuta quanto o paciente. As catego-
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rias do DSM s vezes contm concluses sobre a gravidade e eventual
prognstico de uma condio em particular a organizao das informa-
es ao longo de eixos foi um movimento nesse sentido , mas s vezes
elas simplesmente permitem que se estabelea uma classificao aceita
de comum acordo sem qualquer informao implcita sobre o que se pode
esperar do processo teraputico.
Um grande tema deste livro a futilidade de fazer um diagnstico
com base apenas nos problemas manifestados. A fobia de algum com
personalidade depressiva ou narcisista um fenmeno diferente da de
uma pessoa caracteristicamente fbica. Uma das razes pelas quais a psi-
canlise tem m fama que tem sido mal exercida; tem-se simplesmente
colado uma etiqueta em cima das queixas atuais dos pacientes. Alm
disso, impossvel realizar uma boa pesquisa sobre entidades diagnsti-
cas diferentes se elas estiverem sendo definidas estritamente por suas
manifestaes aparentes. Tanto nesse caso como no de qualquer an lise
automatizada, se lixo o que entra, lixo o que sai.
A fora da tradio psicanaltica est em sua apreciao das diferen-
as entre um sintoma relacionado ao estresse e um problema inerente
personalidade. (Isso nem sempre verdade. Freud a princpio fez algumas
distines entre indivduos categoricamente histricos e pessoas com outro
tipo de funcionamento psicolgico que tinham reaes histricas, ou entre
o que poderia ser levado em considerao para definir uma pessoa obsessi-
va funcionando em um estgio borderline e o que seria considerado para
definir uma pessoa com neurose obsessiva.) Uma mulher bulmica que de-
senvolve seu transtorno da alimentao no primeiro semestre da faculdade
e que reconhece seu comportamento como impulsivo e autodestrutivo
uma paciente muito diferente de uma mulher que tem ciclos de comer e
vomitar desde o ensino fundamental e considera seu comportamento nor-
mal. Ambas iro se deparar com os critrios do DSM para bulimia, mas se
pode esperar racionalmente que a primeira cliente mude seu comporta-
mento em apenas algumas semanas, enquanto uma meta realista para a
segunda a de mais ou menos um ano para que possa perceber com clare-
za os custos do seu problema alimentar e a necessidade de mudana.
PROTEO AO CONSUMIDOR
Prticas de diagnstico conscientes encorajam a comunicao tica
entre os profissionais e seus potenciais clientes, um tipo de verdade na
publicidade. Na busca de uma avaliao cuidadosa, o terapeuta pode fa-
lar ao paciente algo sobre o que pode ser esperado e, assim, evitar pro-
meter demais ou criar desvios. Descobri, por exemplo, que poucos pa-
cientes ficam chateados quando ouvem que contar sua histria e relatar
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seus desafios pessoais vai requerer da psicoterapia um longo tempo antes
que ela possa resultar em uma mudana, que depende mais de uma expe-
rincia interna do prprio paciente. Muitos at mesmo se sentem encoraja-
dos quando o terapeuta aprecia a profundidade de seus problemas e se dis-
pe a um compromisso de longa data. Margaret Little (1990) ficou aliviada
quando um analista que consultou disse-lhe: Mas voc est muito doente!.
Um paciente recente, homem psicologicamente sofisticado que visi-
tou muitos profissionais antes de chegar a mim com queixas do que con-
siderava tendncias obsessivas graves, me confrontou: Ento voc a
especialista do diagnstico; e como foi que me categorizou?. Dei um gran-
de suspiro e respondi: Acho que o que mais me saltou aos olhos foi a
quantidade de paranoia contra a qual voc vem lutando. Finalmente al-
gum entendeu!, ele disse. Para aqueles clientes que demandam uma
cura milagrosa e aos quais falta o desejo ou a habilidade de se compro-
meter com algo to srio quanto uma mudana genuna, um feedback ho-
nesto sobre o diagnstico permite que recuem agradecidos e no desper-
dicem seu prprio tempo ou o do terapeuta atrs de mgica.
Terapeutas trabalhando em condies em que apenas a terapia a cur-
to prazo possvel podem se sentir tentados a acreditar, e a convencer os
seus pacientes, que a terapia breve a melhor escolha. Essa terapia, de
fato, s vezes prefervel por razes teraputicas, mas os terapeutas devem
resistir tendncia humana de fazer da necessidade uma virtude. Uma boa
avaliao dar ao entrevistador informaes sobre em que medida exata-
mente uma abordagem a curto prazo ir ajudar de maneira significativa
uma pessoa em particular. doloroso para ambas as partes admitir as limi-
taes. A alternativa de o profissional e/ou o paciente acreditarem que se
possa realizar uma terapia efetiva levando em conta apenas as restries
externas contribui para uma autoculpabilidade de ambas as partes (Qual
o problema comigo? Por que no consegui fazer o progresso que voc disse
que faramos em seis semanas?). Situaes de terapia invertida so co-
muns: na era que se convencionou chamar de poca de ouro da psicanli-
se, muitas pessoas faziam terapia por anos quando deveriam estar fazendo
um tratamento para adio a drogas ou frequentando grupos de apoio ou
fazendo terapia e se medicando. Uma avaliao diagnstica cuidadosa re-
duz as possibilidades de algum empregar um tempo extraordinrio em
um relacionamento profissional do qual est obtendo pouco proveito.
A COMUNICAO DA EMPATIA
O termo empatia praticamente se diluiu pelo excesso de uso. Mas
ainda no h outra palavra que melhor distinga o sentimento com do
sentimento por que constitui a razo principal para que se diferencie
Diagnstico psicanaltico 33
empatia de simpatia (ou compaixo, pena, preocupao e termos
semelhantes que implicam um nvel de distanciamento defensivo em re-
lao pessoa que sofre). Em geral se usa empatia no sentido de calor,
aceitao, reaes simpticas ao cliente sem se importar com o que lhe
convenha do ponto de vista emocional. Uso o termo ao longo deste livro
em seu sentido literal de capacidade de sentir emocionalmente algo que
outra pessoa est sentindo.
Meus pacientes que so terapeutas com frequncia expressam uma
brutal autocrtica sobre sua falta de empatia quando se deparam com
uma reao hostil ou assustada do cliente. Meus colegas desejam no
sentir tais afetos angustiados; muito desagradvel reconhecer o quanto
a psicoterapia pode incluir nveis primitivos de dio e misria, dos quais
ningum nos preveniu quando decidiu trabalhar ajudando pessoas. Tera-
peutas que passam por isso podem estar sofrendo por um excesso, em
vez de por uma falta, de empatia; j que, quando de fato realmente se
sentem com um paciente, esto sentindo a hostilidade, o terror, a misria
e outros estados mentais conflitantes dele. Os afetos das pessoas envolvi-
das na terapia podem estar carregados de intensa negatividade e indu-
zem os outros a nada mais do que uma resposta calorosa. bvio at
para uma pessoa completamente destreinada que no se deve agir tendo
como base esse tipo de reao emocional. O menos bvio que tais rea-
es so de grande valor. Elas podem ser fundamentais na realizao de
um diagnstico que permita encontrar um caminho para lidar com a infe-
licidade do paciente de modo que seja entendida como um problema ge-
nuno, e no recebida com uma compaixo maquinal, profissionalmente
no atenta s particularidades de uma personalidade nica que est sen-
tada na outra cadeira.
Algum que ataca um entrevistador tachando-o de manipulador,
por exemplo, pode ter, alm de possveis outras caractersticas, um car-
ter essencialmente histrico ou uma personalidade psicoptica. Uma res-
posta teraputica ir depender da hiptese do profissional. Diante de
uma pessoa que se organiza de modo histrico, pode-se comentar sobre
seus sentimentos de medo e impotncia. Com uma pessoa psicopata,
pode ser mais adequado fazer uma apreciao irnica de suas qualidades
como vigarista. Se o terapeuta no ultrapassar o rtulo de manipulador
em direo a uma inferncia mais profunda, difcil que propicie ao pa-
ciente um sentimento mais profundo de que est sendo compreendido.
Se a generalizao for absoluta quando, por exemplo, se v todos os
clientes manipuladores como histricos ou como psicopatas o contato
teraputico ser realizado s at certo ponto. Uma pessoa com uma din-
mica histrica pode se sentir devastada ao ser interpretada como se esti-
vesse manipulando um jogo de cinismo quando na verdade est desespe-
rada por conforto para a criana assustada que tem dentro de si; um psi-
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copata no sentir nada alm de desprezo por um terapeuta que no per-
ceba que o foco de seu problema est em uma propenso de sempre que-
rer levar vantagem sobre os demais.
Outro aspecto do valor do diagnstico ao possibilitar que o terapeu-
ta transmita empatia envolve a situao comum de um paciente com or-
ganizao de personalidade borderline que contata um servio de emer-
gncia com uma ameaa de suicdio. Os profissionais que atendem emer-
gncias mentais so em geral treinados em um modelo genrico de inter-
veno de crise (pergunte sobre o plano, os meios e sua letalidade), e
esse modelo normalmente os satisfaz. Pessoas com funcionamento psicol-
gico borderline tendem a falar sobre suicdio no quando querem morrer,
mas quando esto sentindo o que Masterson (1976) chamou, com razo,
de depresso do abandono. Elas precisam contra-atacar seus sentimen-
tos de pnico e desespero com a sensao de que algum se importa com
o quo mal se sentem. comum que tenham crescido aprendendo que
ningum presta ateno aos sentimentos a no ser que voc anuncie o
caos. Uma avaliao de inteno suicida apenas os exaspera, enquanto o
entrevistador , quanto experincia subjetiva no muito consciente dos
pacientes, distrado do contedo de suas ameaas quando eles sentem ur-
gncia de falar sobre seu contexto.
O esforo de um terapeuta em dar continuidade a procedimentos
padro de interveno em crises sem uma sensibilidade diagnstica pode
ser contrateraputico, e mesmo perigoso, j que pode frustrar os pacien-
tes borderline at o ponto de eles sentirem que, para serem ouvidos, pre-
cisam demonstrar em vez de discutir seus sentimentos suicidas. Isso tam-
bm pode levar o terapeuta a odiar o paciente, uma vez que a pessoa pa-
rece estar pedindo ajuda, mas rejeita os sinceros esforos do terapeuta
para ajud-la (Frank et al., 1952). Profissionais socorristas treinados
para identificar pacientes borderline tornam-se aptos a reagir aos afetos
dolorosos por trs da ameaa de suicdio, em vez de fazer um inventrio
suicida imediato; paradoxalmente, provvel que eles previnam mais
atos autodestrutivos do que seus colegas que avaliam de maneira auto-
mtica a questo do suicdio. Eles tambm podem se deparar com menos
experincias desmoralizantes de odiar o cliente por no cooperar ou
no ser verdadeiro.
PREVENINDO FUGAS DO TRATAMENTO
Uma questo relacionada envolve a manuteno do tratamento de
um paciente inconstante. Muitas pessoas abandonam a ajuda profissional
e ficam preocupadas que o apego ao terapeuta represente um grave pe-
rigo. Aqueles com personalidades hipomanacas, por exemplo, devido a
Diagnstico psicanaltico 35
experincias anteriores de dependncia de outros que se revelaram de-
sastrosas, tendem a abandonar o relacionamento assim que o calor do te-
rapeuta estimule anseios de dependncia. Pessoas pseudoindependentes,
cuja autoestima requer a negao de sua necessidade de cuidado, podem
tambm cogitar fugir do tratamento quando ele ocorre em termos de ape-
go, porque se sentem humilhados quando reconhecem implicitamente a
importncia emocional de outra pessoa. Entrevistadores experientes po-
dem identificar no fim de uma sesso inicial se esto lidando com algum
cuja personalidade tende ao abandono. Pode ser reconfortante para pa-
cientes hipomanacos ou pseudoindependentes se o terapeuta comentar o
quo difcil pode ser para eles encontrar coragem para permanecer na te-
rapia. A hiptese parece verdadeira, e tambm aumenta a probabilidade
de que esse cliente resista a tentaes de fuga.
VANTAGENS ADICIONAIS
As pessoas sentem-se mais vontade quando percebem que seu en-
trevistador est tranquilo. Uma relao teraputica tem grandes chances de
um bom comeo se o cliente sentir a curiosidade, a relativa falta de ansie-
dade e a convico do terapeuta de que o tratamento apropriado pode ter
incio uma vez que o paciente seja mais bem compreendido. Um terapeuta
que se sente pressionado a comear a fazer terapia antes de ter um bom co-
nhecimento provisrio da psicologia pessoal do paciente ir, como um mo-
torista com algum senso de direo mas sem um mapa da rota, sofrer de
uma ansiedade desnecessria. ( claro, algum est fazendo terapia duran-
te um processo de avaliao diagnstica; o processo por si s contribui para
uma aliana de trabalho sem a qual o tratamento se torna um ritual oco, mas
a concordncia formal sobre como as duas partes iro proceder, e quais sero
os limites e as responsabilidades de cada um dos participantes, precisa deri-
var de uma formulao diagnstica.) O paciente sentir a ansiedade e dese-
jar saber sobre a competncia do profissional. O ciclo de autorresposta pode
levar a todos os tipos de problemas iatrognicos bsicos.
O processo de diagnstico proporciona a ambos algo a ser feito an-
tes que o cliente se sinta seguro o bastante para se abrir espontaneamen-
te sem que a estrutura de conforto seja questionada. Os terapeutas po-
dem subestimar esse processo inicial, durante o qual tm a oportunidade
de aprender sobre coisas que sero de difcil exposio para o paciente
mais tarde durante o tratamento. Muitos adultos respondem sobre ques-
tes de sua prtica sexual ou de seus hbitos alimentares com relativa
franqueza enquanto esto falando com algum que ainda considerado
um estranho, mas, uma vez que o terapeuta comece a se tornar ntimo e
familiar (talvez lembrando a prpria me do paciente), as palavras no
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saem com tanta facilidade. Quando uma transferncia de relao de pa-
rentesco ativada, o cliente pode ser encorajado a lembrar que, no incio
do tratamento com essa pessoa cujo juzo condenatrio agora temido,
todos os tipos de intimidades foram revelados sem incorrerem em choque
ou desaprovao. As experincias contrastantes de um paciente durante a
fase inicial de diagnstico e fases posteriores do tratamento chamam
ateno para o seguinte fato: transferncia transferncia (i.e., no uma
completa e acurada leitura da personalidade do terapeuta), um insight
que s vezes pode ser crucial para que a pessoa entenda o que ela costu-
ma projetar nos relacionamentos.
Uma das fontes do desconforto de alguns terapeutas com o diag-
nstico pode ser o medo do diagnstico equivocado. Felizmente, uma for-
mulao inicial no precisa estar certa para proporcionar todos os be-
nefcios aqui descritos. Uma hiptese diagnstica guia o entrevistador na
direo de uma atividade mais focada e de baixa ansiedade, independen-
temente de ela depois ser confirmada ou no por posteriores evidncias
clnicas. Levando em conta a complexidade humana e a falibilidade pro-
fissional, formulao sempre tentativa e deve ser reconhecida como tal.
Os pacientes em geral so gratos aos terapeutas que evitam a pretenso e
demonstram o cuidado de considerar diferentes possibilidades.
Por fim, um efeito colateral positivo do diagnstico seu papel de
manuteno da autoestima do terapeuta. Entre os perigos que rondam
uma carreira teraputica esto os sentimentos de fraudulncia, as preo-
cupaes sobre o fracasso dos tratamentos e o esgotamento fsico e mental.
Esses processos so enormemente acelerados por expectativas no realis-
tas. Desmoralizao profissional e introspeco emocional tm implicao
de longo alcance tanto para os terapeutas quanto para aqueles que acaba-
ram dependendo desses profissionais. Se souber que um paciente depressi-
vo sofre de transtorno borderline e no de uma estrutura de personalidade
neurtica, o terapeuta no ficar surpreso se durante o segundo ano de
tratamento ele cometer uma tentativa de suicdio. Uma vez que comecem a
ter esperanas reais de mudana, os pacientes borderline frequentemente
sentem pnico e flertam com ideias de suicdio em uma tentativa de se pro-
tegerem da devastao que sentiriam caso se permitissem ter esperanas
para depois acabarem frustrados. Questes a respeito desse tipo de crise
podem ser discutidas e aprimoradas (p. ex., quanto aos medos recm-men-
cionados, sentidos em relao esperana e ao desapontamento; culpa
em relao a objetos de amor e transferncia do desgaste emocional in-
vestido neles para o terapeuta e a outras fantasias que podem ser expiadas,
como a culpa por uma tentativa de morrer), de modo a promover conforto
emocional tanto para o cliente quanto para o terapeuta.
Tenho me deparado com muitos terapeutas talentosos e dedica-
dos que perderam a confiana e encontraram razo para se livrar de um
Diagnstico psicanaltico 37
paciente ostensivamente suicida no exato momento em que este est ex-
pressando, de forma bastante borderline e provocativa, o quo importante
e eficaz o tratamento est se tornando. Em geral, na sesso que precede a
tentativa de suicdio o paciente demonstra pela primeira vez confiana ou
esperana de um modo que nunca havia demonstrado antes, e o terapeu-
ta fica animado aps um trabalho to rduo com um paciente to difcil e
controverso. Depois, com o comportamento suicida, as esperanas do
prprio terapeuta desmoronam. A animao anterior tachada de ilus-
ria e interesseira, e o ato autodestrutivo do paciente considerado uma
evidncia de que todas as expectativas do terapeuta foram frustradas. As
recriminaes abundam: Talvez meu professor de Psico 101 estivesse
certo quando dizia que a terapia psicanaltica uma perda de tempo.
Talvez eu deva passar este paciente para um terapeuta de outro gnero.
Talvez eu devesse convidar um psiquiatra de orientao na linha da bio-
logia para assumir o caso. Talvez eu devesse transferir o paciente para
o Grupo de Aditos Crnicos. Terapeutas que tm personalidade com ten-
dncia a depresso (Hyde, 2009) so rpidos em transformar qualquer
contratempo em autocensura. Facilitar o diagnstico pode evitar essa pro-
penso, permitindo que a esperana realista prevalea e mantendo o te-
rapeuta e o paciente nas trincheiras clnicas.
LIMITES DA UTILIDADE DO DIAGNSTICO
Como uma pessoa que trabalha sobretudo com terapia de longo
prazo, por tempo indeterminado, acho que a avaliao cuidadosa mais
importante em dois pontos: (1) no incio do tratamento, pelas razes j
descritas; e (2) em tempos de crise ou de impasse, quando repensar o
tipo de dinmica com o qual estou lidando pode ser a chave para focar
em mudanas eficazes. Uma vez que tenho bons sentimentos por uma
pessoa, e que o trabalho vai indo bem, paro de pensar diagnosticamente
e apenas fico imersa no relacionamento sempre nico que se estabelece
entre mim e o cliente. Se me surpreendo em constante preocupao com
questes de diagnstico, comeo a suspeitar que estou me defendendo
contra a ideia de pensar na dor do paciente o tempo inteiro. O diagnsti-
co pode, como qualquer outra coisa, ser usado como defesa contra a an-
siedade ante o desconhecido.
Finalmente, devo mencionar que h pessoas para as quais as exis-
tentes categorias de desenvolvimento e tipologia da personalidade so,
no mximo, uma mal-adaptao. Quando o profissional acha que qual-
quer rtulo mais obscurece do que ilumina, ir descart-lo e acabar cain-
do no senso comum da decncia humana, como o marinheiro perdido
que descarta o mapa de rota intil e passa a se guiar por umas poucas
38 Nancy McWilliams
estrelas conhecidas. E mesmo quando uma formulao diagnstica ade-
quada para um cliente em particular, h disparidades enormes entre as
pessoas em dimenses que ultrapassam seu nvel de organizao quanto
ao estilo defensivo; e a empatia e a cura podem ser buscadas em sintonia
com algumas dessas outras dimenses. Uma pessoa profundamente religio-
sa, de qualquer tipo de personalidade, demandar primeiro que o te ra peuta
demonstre respeito por sua profundidade de convico (ver Lovinger, 1984);
intervenes influenciadas pelo diagnstico podem ser de valor, mas ape-
nas de maneira secundria. De forma semelhante, s vezes mais impor-
tante, ao menos no incio da fase de adaptao ao tratamento, considerar
que as complicaes emocionais de algum de certa idade, raa, etnia, ori-
gem social, deficincia fsica ou orientao sexual so mais importantes do
que apreciar seu tipo de personalidade.
O diagnstico no deve ser aplicado alm da sua utilidade. Uma
vontade contnua de reavaliar um diagnstico inicial sob a luz de novas
informaes parte do que constitui um terapeuta ideal. medida que o
tratamento prossegue, com qualquer ser humano individual, a supersim-
plificao inerente aos nossos conceitos diagnsticos comea a ficar sur-
preendentemente clara. As pessoas so muito mais complexas do que as
nossas categorias mais inteligentes reconhecem. Logo, mesmo a avaliao
de personalidade mais sofisticada pode se tornar um obstculo percep-
o do terapeuta para as nuanas fundamentais do material nico que
nos fornece cada paciente.
SUGESTES PARA OUTRAS LEITURAS
Meu livro preferido sobre entrevistas, principalmente devido a seu tom, ainda
o The Psychiatric Interview (1954), de Harry Stack Sullivan. Outra obra cls-
sica que repleta de referncias teis e sbias recomendaes tcnicas o
The Initial Interview in Psychiatric Practice, de Gill, Newman e Redlich (1954).
Fui muito influenciada pelo trabalho de MacKinnon e Michels (1971), cujas
premissas bsicas so semelhantes s apresentadas neste livro. Eles finalmen-
te editaram, com a Buckley, uma verso revisada do clssico tomo de 2006.
Em Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, Glen Gabbard (2005)
*
inte-
grou com excelncia o diagnstico estrutural e dinmico ao DSM. Para um
resumo bem-escrito sobre o trabalho emprico na personalidade, aplicado
rea da prtica clnica, recomendo o livro de Jefferson Singer, Personality and
Psychotherapy (2005).
*
N. de T. Publicado pela Artmed Editora sob o ttulo Psiquiatria psicodinmica na pr-
tica clnica.
Diagnstico psicanaltico 39
O Severe Personality Disorders (1984), de Kernberg, contm uma breve, porm
bastante acurada, seo sobre a entrevista estrutural. Muitos terapeutas ini-
ciantes acham difcil ler Kernberg, mas sua escrita aqui translcida. Meu
prprio livro sobre formulao de caso (McWilliams, 1999) complementa este
volume porque considera sistematicamente outros aspectos da avaliao cl-
nica que vo alm do nvel e do tipo de organizao de personalidade, e meu
livro posterior sobre psicoterapia (McWilliams, 2004) recai sobre as sensibi-
lidades que subjazem s abordagens psicanalticas para ajudar pessoas. O
Beginnings (2002), de Mary Beth Peebles-Kleiger, tambm baseado em experi-
ncias clnicas de longa data, excelente, assim como o livro de Tracy Eells
(2007), mais baseado em pesquisa do que em formulao. Para uma medida
emprica das capacidades inerentes pessoa completa que os terapeutas de-
vem avaliar, considere o ShedlerWesten Assessment Procedure (SWAP) (She-
dler e Westen, 2010; Westen e Shedler, 1999a, 1999b). Finalmente, o Psycho-
dynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006) preenche muitas das la-
cunas deixadas pelo presente livro.