Você está na página 1de 12

1

XI SIMPEP BAURU, SP, Brasil, 08 a 10 de novembro de 2004






Configuraes das investigaes e anlise de acidentes

Joo Jorge Gandra (CEPEAD/UFMG) gandra@cepead.face.ufmg.br
Wanderley Ramalho (CEPEAD/UFMG) wramalho@ipead.face.ufmg.br
Antnio Luiz Marques (CEPEAD/UFMG) marques@face.ufmg.br



Resumo

O processo de investigao e anlise de acidentes representa uma oportunidade de
aprendizagem organizacional. Compreender quais causas contriburam de forma
significativa para a ocorrncia permite desenvolver estratgias preventivas capazes de evitar
eventos similares. Diversos modelos tentam estabelecer as relaes causais do
desencadeamento dos acidentes. Este trabalho mostra a evoluo desses modelos e das teorias
que buscam explicitar a contribuio dos fatores organizacionais na gnese dos acidentes.



1 Introduo

Na quase totalidade das empresas, aps a ocorrncia de um acidente, inicia-se uma etapa de
investigao e a anlise do ocorrido.acidente. Se um culpado rapidamente apontado
(ALMEIDA, 2001; DEEKS, 2000; HOPKINS, 2000; KOHN; CORRIGAN; DONALDSON,
1999) a investigao no tem mais razo de continuar. A culpa pode vir caracterizada na
forma de no cumprimento de um procedimento, no erro de operao do equipamento, de ter
sido pulado alguns passos da tarefa, da falta de ateno ou da conjuno de pequenos erros.

Identificada a causa, julgada como principal motivo do acidente, passa-se a elaborao do
plano de aes corretivas e preventivas para evitar ocorrncias similares. Geralmente, neste
plano de ao, se explicita uma certa limitao metodolgica e uma considervel
superficialidade na anlise do acidente. Recomenda-se, na maioria das vezes, divulgar o
acidente nos dilogos dirios de segurana, rever o procedimento e re-treinar o operador.
Encerra-se a anlise aps a maioria dos participantes terem concordado que o comportamento
do operador foi errado e que lhe faltou percepo dos riscos da tarefa ou do ambiente. Um
novo acidente acontece e novamente o ciclo se inicia...

Wyk (2003) considera necessria haver uma verdadeira mudana de mentalidade no
gerenciamento da segurana, principalmente em sua componente investigao e anlise de
acidente, para que o ciclo de culpa seja interrompido e os empregados passem a ter uma
atitude positiva com a segurana. O autor apresenta um modelo que busca explicar como um
ciclo tpico de culpa se manifesta.

2
C Ci ic cl lo o T T p pi ic co o d de e C Cu ul lp pa a


Erro Humano
I In nd di iv v d h ha ad do o du uo o a ac co on ns se el l / /
d di is sc c d do o i ip pl li in na ad do o/ / p pu un ni i
A A c co o n n n nf fi ia a a a
r re ed du uz zi id da a
P Pe er rd da a n na a
c co om mu un ni ic ca a o o
A A G Ge er r n nc ci ia a p pa as ss sa a a a s se er r
m me en no os s i in n d da a d da as s
a am mb b l lh ho o
f fo or rm ma a
c co on nd di i e es s d do o
i ie en nt te e d de e t tr ra ab ba a
A As s f fr ra aq qu ue ez za as s
o or rg ga an ni iz za ac ci io on na ai is s
l la at te en nt te es s
p pe er rs si is st te em m
M Ma ai is s d de ef fe ei it to os s
d de es se en nc ca ad de ei ia am m
s s e er r m ma ai i r ro os s
FIGURA 1 O ciclo de culpa segundo Wyk (2003)

Para que o ciclo de culpa seja interrompido faz-se necessrio invert-lo investigando as causas
dos defeitos mediante anlise dos fatores organizacionais. So as falhas latentes presentes no
ambiente de trabalho que desencadeiam os erros dos operadores. Por essa razo necessrio
que os modelos de investigao e anlise dos acidentes examinem em profundidade os fatores
presentes atrs do espelho das evidncias.

Quando se inicia um processo de investigao e anlise de acidente duas abordagens
emergem, ainda que isto no seja explicitamente reconhecido: a abordagem humana e a
abordagem de sistemas.

A mais tradicional e mais conhecida abordagem a que tem como foco a falha humana
causada pelos atos inseguros, principalmente o no cumprimento dos procedimentos padres
pelos trabalhadores que operam os sistemas: pilotos de avies, enfermeiros, mdicos,
operadores de equipamentos, pessoal de manuteno, eletricistas, bombeiros, projetistas, etc.
Dentro dessa viso, atribui-se o erro a uma anormalidade dos processos mentais, tais como,
esquecimento, negligncias, omisses, falta de ateno, baixa motivao e falta de cuidado.
Naturalmente, as medidas preventivas propostas para controle da variabilidade do erro
humano so associadas a campanhas educativas que apelam para o senso de medo das
pessoas. Escreve-se um novo procedimento, criam-se regras de ouro cuja violao implica
em demisso, ameaas das implicaes cveis e criminais, retreinamento, indicao e
exposio de um culpado. Contrapem-se a essa viso diversos autores, entre os quais
ALMEIDA( 2001) COHN et al(1985), DEJ OURS( 1987), PERROW(1999), REASON(1999)
que destacam a importncia de uma avaliao dos sistemas nos quais os trabalhadores operam
e da criao de defesas para prevenir os erros ou mitigar seus efeitos.
3

A abordagem de sistemas tem como premissa bsica que as pessoas so falveis devendo-se
esperar que os erros aconteam, mesmo nas melhores organizaes. (BEA, 2002; LaPORTE,
1994; PERROW, 1999; WEICK, 1987). Erros so vistos mais como conseqncias do que
como causas, tendo sua origem no na falibilidade humana, mas em fatores sistmicos,
principalmente aqueles relacionados aos fatores organizacionais. As contramedidas so,
ento, baseadas na mxima de Reason (2000, p.15) de que ns no podemos mudar a
condio humana, mas podemos mudar a condio em que as pessoas trabalham. Para
Reason a idia central entender como o sistema de defesas foi vencido. Qualquer sistema
possui barreiras e salvaguardas. De acordo com esse princpio, o importante quando um
evento ocorre no identificar quem cometeu um erro, mas como e por que as defesas
falharam.

Diversos modelos causais buscam entender a seqncia de acontecimentos que antecedem a
um acidente ou a uma perda indesejada. Todos esses modelos tm como objetivo central
entender quais so os elementos de controle falharam para que contramedidas preventivas
possam ser implementadas. Apresentam-se a seguir os dois principais modelos de causalidade
dos acidentes e as ferramentas de investigao mais utilizadas.

2 O modelo causal de Frank Bird

Bird (1974) fez importante adaptao e atualizou o modelo da seqncia de domins de
Heinrich (1931/1959), apontando haver uma relao direta entre a responsabilidade da
gerncia e as causas e efeitos de todos os acidentes que afetam e deterioram um processo
industrial.

De acordo com o autor, as inmeras informaes disponibilizadas sobre as causas e efeitos
dos acidentes levaram os gerentes a aceitarem dois pontos importantes sobre o gerenciamento
da segurana:
Os acidentes que afetam o desempenho global da empresa so causados; eles
no simplesmente acontecem;
As causas dos acidentes podem ser determinadas e controladas (BIRD, 1974,
p.19)

Amparado por esse conceito, Bird (1974) considera ser necessrio entender os quatro maiores
elementos ou subsistemas na operao total da organizao que so fontes de eventos
indesejados: as pessoas, os equipamentos, os materiais e o ambiente. Prope, ento, um
modelo adaptado de Heinrich (1931/1959) englobando os seguintes elementos.












E
l
e
m
e
n
t
o
s

d
e

C
o
n
t
r
o
l
e

C
a
u
s
a
s

B

s
i
c
a
s

C
a
u
s
a

I
m
e
d
i
a
t
a

A
c
i
d
e
n
t
e

P
e
s
s
o
a
s

e

P
r
o
p
r
i
e
d
a
d
e
s

Perdas Contacto Sintoma Origem Administrativo
FIGURA 2 O modelo causal de acidentes segundo Bird (1974)
4
De acordo com Bird, a principal causa dos acidentes a deficincia no controle dos elementos
administrativos. Ela pode se manifestar nas quatro funes bsicas do gerente, planejamento,
organizao, liderana e controle, independente de estar voltada para a segurana, qualidade
dos produtos e servios, produo e custos. As principais deficincias apontadas so o
desconhecimento das normas de segurana, manuteno de um programa de controle de
perdas inadequado por partes dos gerentes e supervisores; normas inadequadas ou
insuficientes e falhas no cumprimento dos padres e normas. Nesse ponto Bird (1974) destaca
a importncia dos supervisores de primeira linha na conduo de um bom programa de
perdas. Se existe uma deficincia no envolvimento deles no programa e baixo
comprometimento dos gerentes no controle dos elementos administrativos que deterioram o
sistema, ocorre a queda da primeira pedra permitindo a existncia de certas causas bsicas que
geram acidentes afetando a operao industrial.

As causas bsicas tm sido chamadas tambm de causas razes, causas indiretas, causas
contribuintes ou causas reais constituindo-se na origem dos acidentes. Bird (op.cit.) aponta
dois grupos como causas bsicas para os acidentes: fatores pessoais de insegurana e fatores
ambientais de insegurana. Explica que as causas bsicas designadas como fatores pessoais de
insegurana justificam porque as pessoas atuam como no devem: falta de conhecimento ou
capacidade para o trabalho ou tarefa, motivao incorreta ou insuficiente, problemas fsicos e
mentais, dentre outros. Os fatores ambientais de insegurana so normas inadequadas de
trabalho, projeto inadequado da operao, normas inadequadas de compra, desgaste anormal
devido ao uso e por uso incorreto ou abuso, dentre outros. Essas causas consideradas bsicas
so, portanto, a origem dos atos e condies abaixo dos padres que provocam a queda da
pedra seguinte: a causa imediata.

A existncia de causa imediata surge atravs dos atos ou condies inseguras abaixo dos
padres resultantes dos fatores identificados nas bsicas. Bird (1974, p. 23) define que um
ato inseguro como uma violao de um procedimento aceito como seguro que pode permitir a
ocorrncia de um acidente e uma condio insegura como uma circunstncia ou condio
fsica perigosa que pode diretamente permitir que um acidente acontea. Ressalta que os
desvios, tais como, prticas e condies ou atos inseguros possuem em comum o fato de
serem s um sintoma da causa bsica que permite a existncia desses fatores. A causa
imediata representa a causa mais visvel quando um acidente acontece, como por exemplo: a
queda de um andaime, ser prensado pelas partes mveis de um equipamento, ser queimado
por uma substncia qumica, etc. A causa bsica representa o motivo que levou a queda do
trabalhador do andaime, quais os dispositivos de controle falharam permitindo que o
empregado ficasse preso entre as partes mveis e por que ocorreu o vazamento da substncia
qumica.

As causas bsicas criam condies para que as causas imediatas se manifestem favorecendo a
ocorrncia de um acidente. O acidente se manifesta atravs do contato com uma fonte de
energia. esse contato que provoca leso a pessoas ou perdas de equipamentos e materiais.
Conclui-se, ento, que a leso a pessoas ou perda de equipamentos e materiais representados
pela ltima pedra do domin s acontece quando se inicia uma deficincia nos elementos de
controle. na anlise desse modelo que Bird (1974, p.15-27, capitulo 2) sugere estar o
fundamento para uma correta investigao e anlise dos acidentes. O autor aponta que a
gerncia o principal responsvel pelo monitoramento dos elementos de controle para que os
resultados organizacionais sejam alcanados.

5
Esse ponto recebe de Deming (1990, p.221-265, cap.10) especial ateno ao dedicar todo o
capitulo 10 de seu livro Qualidade: a revoluo da administrao ao que denominou de
Causas comuns e causas especiais de melhora. Sistema estvel especifica que uma falha de
interpretao das observaes, vista em toda a parte, leva a crer que qualquer evento (defeito,
erro, acidente) seja atribuvel a algum (normalmente o mais prximo ou disponvel), ou a
alguma causa especial. Mais adiante o autor chama a ateno para os problemas
administrativos ao colocar que normalmente, a explicao dada para erros de fabricao, nos
automveis, a falta de cuidado dos operrios. Isto inteiramente falso. A falha, se houver,
est na administrao (DEMING, 1990, p.226, grifo nosso). Refora-se novamente a
necessidade de efetuar uma anlise dos fatores organizacionais que podem ser contributivos
para os acidentes. Woodward (1977, p.242) conceitua que os problemas administrativos
podem ser tcnicos, psicolgicos, sociolgicos ou econmicos, mas, naturalmente, algumas
vezes so de carter misto.

Um dos problemas que ocorrem com essa abordagem de Bird que durante a conduo da
investigao do acidente gasta-se muito tempo discutindo se o fato encontrado uma causa
bsica ou uma causa imediata, havendo confuso e conflitos que acabam paralisando a
evoluo da anlise.

3 O modelo causal de Reason

Coube a Turner (1978) desenvolver a idia de que os sistemas sociotcnicos possuam
vulnerabilidades que permaneciam latentes nas organizaes como conseqncia do descaso
gerencial. Esse perodo foi denominado de incubao. Essa idia viria a ser trabalhada por
Perrow (1984/1999) ao analisar os sistemas complexos, concluindo que eles possuem fortes e
complexas interligaes que, em um dado momento, se unem desencadeando um acidente.
Nesse conceito, por mais que os sistemas de segurana sejam implementados, alguns
acidentes seriam considerados normais.

Reason (2000), dando continuidade aos estudos de Turner e de Perrow, apresenta um modelo
de como as barreiras e defesas do sistema so vencidas. Esse modelo constitui uma forma
bastante prtica e sistemtica que facilita a investigao dos fatores que contribuem de forma
significativa para a ocorrncia de um acidente. Assim, o acidente apresentado como
conseqncia de falhas ativas e falhas latentes. As falhas ativas so aquelas cometidas por
atos inadequados dos operadores nos quais os sistemas de defesa falham em responder de
forma rpida e adequada para evitar a propagao do evento. So as falhas latentes que criam
condies propcias para que as falhas ativas se manifestem. Conclui-se, ento que, para
evitar os erros, torna-se necessrio efetuar um controle estrito das falhas latentes que se
originam por decises gerenciais inadequadas, projetos pobres em concepo, deficincias de
superviso, defeitos ou falhas de manuteno no detectadas ou desconsideradas,
procedimentos de trabalho inadequados, deficincias de treinamento, ferramentas e
equipamentos ineficientes, dentre outros.

A figura 3 mostra como os fatores organizacionais presentes nas diversas camadas criam
falhas latentes que, em determinado ponto, favorecem o desencadeamento da trajetria do
acidente.




6





















Projetos e Planejamento
Decises gerenciais
Superviso inadequada
Manutenes
Barreiras e defesas
Operadores
Auditorias e Inspees
Riscos
dos
Processos
Acidente
FIGURA 3 Adaptao do modelo causal de Reason (2000)


Observa-se certa similaridade entre o modelo de Bird (1974) e o de Reason (2000). Os dois
possuem o mesmo enfoque no controle das vulnerabilidades organizacionais que criam falhas
nos sistemas de defesa permitindo que um evento, em determinado momento, vena todas as
barreiras e salvaguardas conduzindo a um acidente.


4 As ferramentas utilizadas na investigao e anlise dos acidentes

Paredies et al (1998) apud Almeida (2003) apresentam as principais ferramentas utilizadas
para auxiliar na investigao e anlise dos acidentes e as tcnicas de anlise de causas bsicas,
dividindo-as em:

a) Tcnicas de rvores: o mtodo MORT (management oversight risk tree), a tcnica
adotada na Savannah River Plant (SRP) e sua variante TAPROOT, a Human Performance
Investigation Process (HPIP), o Mtodo de rvore de 13 Causas, o REASONRoot Cause
Analysis, o Event Root Cause Analysis Procedure.

b) Mtodos de Checklist: o Human Performance Evaluation System (HPES), a Systematic
Cause Analysis Technique (SCAT), a Technic of Operation Review (TOR), a Systematic
Accident Cause Analysis (SACA).

Independente da tcnica utilizada Paredies et al (1998) afirmam que a noo de causa bsica
frisa o entendimento de que nas origens de acidentes tm maior importncia os aspectos
causais de natureza organizacional e ou gerencial localizados distncia em relao leso.
So eles que permitem a origem de falhas diretas ou ativas mais prximas do acidente
propriamente dito, da leso ou perdas materiais.
7
Monteau (1979) apud Almeida (2001) classifica os mtodos de investigao de acidentes em
dois grupos: os baseados em questionrio contendo lista fechada de possveis fatores causais
previamente identificados e os denominados hermenuticos que adotam busca aberta de
possveis fatores causais sem definio de causa a priori.

A utilizao de questionrios padronizados a pratica mais utilizada na maioria das empresas.
Explica Almeida (2001, p.6) que essa prtica explora os mltiplos fatores na forma de lista,
sem qualquer preocupao com a explorao de relaes ou interaes entre eles. A
utilizao desses questionrios sem uma anlise das relaes e interaes entre os fatores
poderia constituir-se em uma das explicaes para a limitao em apontar os fatores
organizacionais que exigem uma anlise mais apurada das falhas latentes presentes nos seus
diversos estratos.

Normalmente, no Brasil, nas investigaes conduzidas internamente nas empresas so
utilizados os questionrios padronizados. Com raras excees utilizam-se os mtodos
preconizados por Paradies et al (1998). A metodologia de investigao de causas, com o apoio
da rvore de causas, encontra-se indicada de forma implcita nas Normas Regulamentadoras
n.5, n.18 e n.22 da Portaria 3.214/ 78. Como os questionrios padronizados variam de
empresa para empresa ser descrita apenas a tcnica de rvore de causas. Ela contm
elementos suficientes para a identificao dos fatores organizacionais que podem ser
evidenciados durante a anlise do acidente. Sobre as outras ferramentas sero apontados
apenas alguns aspectos de suas caractersticas principais.

4 A rvore de causas

A rvore de causas constitui-se em uma das mais importantes metodologias de investigao
de acidentes do trabalho. Segundo Binder, Almeida e Monteau (1996) o mtodo foi
desenvolvido no inicio dos anos 70, na Frana, por pesquisadores do Institut National de
Recherche et Scurit com nfase na necessidade de manter o rigor metodolgico para
reconhecimento dos fatores causais envolvidos na gnese dos acidentes.

Mric apud Binder, Almeida e Monteau (1996, p.13) considera que o resultado dos trabalhos
desenvolvidos com a utilizao do mtodo rvore de causas representa uma nova
concepo de acidente que o apresenta como um sintoma, um ndice revelador de distrbios
funcionais da empresa. A abordagem sistmica (da teoria dos sistemas) e pluricausal do
acidente acabava de nascer.

A rvore de causas construda fazendo-se a trajetria inversa ao do acidente conforme
apresentado tanto no modelo causal de Bird (1974) quanto no de Reason (2000). Por esse
mtodo, inicia-se a investigao do acidente pela construo de uma rvore que possui em
seu primeiro quadro a leso ou perda ocorrida, ou seja, a ltima pedra do domin. A partir da
conseqncia comea um processo sistemtico de questionamento das causas imediatas e
bsicas desses eventos. De cada causa podem partir novos questionamentos que s terminam
quando esgotados todos os argumentos. De um modo geral, a investigao consiste em
montar um quadro de antecedentes a partir do acidente e finaliza quando todos os
questionamentos so esgotados. Mesmo assim, durante a fase de anlise dos dados dispostos
no diagrama, novas dvidas podem surgir e novas ramificaes causais podem ser criadas.

Essa metodologia tem tido pouca utilizao por no ser de aplicabilidade simples, conforme
ressaltado pelos autores. Apresentam como maior dificuldade a deficincia no seu ensino e a
8
sua aplicao inadequada, visto que exige um rigor metodolgico e a falta de estrutura
necessria sua implantao duradoura nas empresas. No entanto, destacam a potencialidade
do mtodo que pelo seu questionamento sistemtico diante de cada fato que figura na rvore,
levam a causas remotas, particularmente quelas ligadas organizao do trabalho,
concepo de mquinas e de instalaes, alargando o campo de investigao e evidenciando o
maior nmero de fatores envolvidos na gnese dos acidentes (BINDER; ALMEIDA;
MONTEAU, 1996, p.23).

Aprendido o rigor metodolgico sobre sua utilizao, a rvore de causas ter importante
papel na identificao dos fatores organizacionais decisivos para a ocorrncia, se os
encarregados da investigao do acidente tiverem maturidade e liberdade no levantamento e
interpretao dos dados. A limitao existente no aprofundamento da anlise dos fatores
organizacionais surge se os nveis gerenciais exercem presso de forma explcita ou velada
para que a investigao fique no apontamento das causas visveis. Essa limitao o que pode
ser denominado de espelho das evidncias, ou seja, limita-se a investigao anlise das
evidncias mais prximas, negligenciando os fatos presentes atrs do espelho. A
necessidade de ampliar a viso na investigao dos acidentes uma dificuldade que no
exclusiva dos gerentes das empresas privadas, tendo sido motivo de preocupao do
Ministrio do Trabalho e Emprego em relao aos auditores fiscais, conforme ressalta
Almeida (2003, p.22) que

face constatao de que algumas anlises desse tipo de acidentes conduzidas,
inclusive por auditores fiscais do MTE, mostram-se superficiais e so conduzidas de
modo totalmente improvisado, sem adoo de estrutura mnima de aspectos a
serem descritos ou roteiro de anlise, parece-nos importante que a instituio adote
formalmente uma posio acerca do como o auditor deve proceder nesses casos.

Hakkinen (1999), afirma que no processo modelo de um acidente normalmente a fase inicial
constituda pela busca das causas razes, a fase intermediria pela procura dos atos e
condies inseguras e finalmente pelos danos aos equipamentos e materiais. Usualmente, ao
utilizar o mtodo de arvores de causas, o principal objetivo retroceder at a causa raiz para
encontrar o mtodo mais efetivo de preveno. Na prtica, as anlises de acidente ficam
incompletas ainda na identificao dessa causa, tendo forte tendncia de concentrar-se em
fornecer informaes sobre os atos e condies inseguras ou do evento em si e de suas
conseqncias. Esse fato foi constatado por Almeida (2001) ao analisar os acidentes ocorridos
nas empresas de Botucatu, So Paulo.

Observa-se que, independente da tcnica de investigao utilizada, tem havido uma
preocupao para que haja uma ampliao do permetro das anlises visando elucidar os
chamados aspectos invisveis ou subjetivos dos sistemas sociotcnicos abertos. Utilizam-se,
ento, as contribuies da Psicologia e da Ergonomia Cognitivas, da Psicodinmica, da
Antropologia e da Sociologia com aplicao de estratgias cognitivas de antecipao de riscos
e elaborao de planos ou estratgias que orientam a realizao do trabalho a ser feito
(ALMEIDA, 2002).

Baumecker (2000, p.86), ao analisar as medidas propostas para evitar acidentes semelhantes
no setor de construo civil, aponta serem restritas aos fatos observados com amplo
predomnio para treinamento, para a emisso de ordens de servio com o objetivo de evitar
erros semelhantes ao que gerou o acidente, e para a insero de prteses de segurana.
Conclui a autora que toda a anlise centrada no evento resultante o acidente ao invs de
se questionar a preveno o que permitia focar no modo de eliminar se a falha em sua
9
origem mediante a procura por processos de trabalho ou equipamento intrinsecamente
seguros.

A sugesto normalmente apresentada evidencia a aceitao freqente do pressuposto de que o
acidente ocorre devido a falta de percepo dos riscos por parte do trabalhador.

5 A percepo dos riscos presentes no ambiente de trabalho

Um fator sempre mencionado nas anlises dos acidentes como contributivos para um acidente
refere-se incapacidade do trabalhador em ter percebido os riscos presentes durante a
execuo da tarefa (FLEMING; BUCHAN, 2002; HAKKINEN, 1999).

Existem diferentes conceitos para definir risco. Riscos so possibilidades que as atividades
humanas ou os eventos naturais possuem para conduzir a conseqncias que afetam os valores
humanos. Podem envolver tanto conseqncias negativas (adversidades) quanto positivas
(beneficios/ oportunidades)
1
. Define-se risco como o produto da probabilidade de um evento
acontecer pela conseqncia que ele pode gerar.

A percepo de risco um conceito vago e freqentemente mal entendido. O termo em si
mal interpretado porque as pessoas no percebem os riscos, mas as caractersticas do risco que
podem produzir sentimentos de segurana ou perigo. A capacidade de se perceber o risco,
alm do mais, refere-se s crenas das pessoas, atitudes, julgamentos e sentimentos sobre os
riscos, perigos e suas conseqncias (FLEMING; BUCHAN, 2002). Esse ponto
fundamental para a compreenso da razo por que certos riscos so mais facilmente
percebidos que outros.
Com o objetivo de mostrar a evoluo na percepo e aceitao dos riscos, considere o
seguinte exemplo tomado emprestado de Danie Williams, renomado consultor da NOSA.
Imagine duas portas exatamente iguais! Uma, quando aberta, permite o acesso a uma pasta
contendo 100 milhes de dlares e outra tem um atirador que nunca erra o alvo. Os riscos so,
ento, claros: uma porta conduz riqueza e a outra morte. Pergunta-se: Quantas pessoas
arriscariam a abrir a porta existindo 50 por cento de chance de ser morto? Como esse risco
tem uma probabilidade determinstica bem definida, cuja conseqncia facilmente
percebida, provvel que um nmero reduzido de pessoas arrisque-se a abrir as portas.
medida que for aumentado o nmero de portas com pastas contendo 100 milhes de dlares
atrs delas, haver a probabilidade de um aumento no nmero de pessoas que se arriscariam a
abrir as portas. Se, em dado momento, tivermos 1.000 portas contendo dinheiro e apenas uma
porta contendo o atirador, com certeza, medida que mais pessoas forem ficando ricas, maior
ser a probabilidade de algum tambm se arriscar. Possivelmente, a existncia do atirador
nem ser considerada. exatamente isto que acontece com a percepo dos riscos presentes
no ambiente de trabalho. Os riscos so incorporados ao processo produtivo, mas o atirador
continua ali. Em determinado momento, abre-se a porta errada e o atirador faz-se presente: o
acidente materializa-se.
Harvey et al. (2000) esclarecem que a percepo da sorte primeiramente determinada
pelos resultados negativos que no acontecem, e tambm freqentemente um produto da
tomada de deciso e da exposio ao risco.

1
Definio expressa no prefcio do International workshop on promotion of technical harmonisation on risk-
based decision-making. Safety Science, n.40, 2002, p.1-15.
10
Compreender como essa incorporao se processa fundamental para que os riscos presentes
no ambiente de trabalho sejam adequadamente tratados. Gurin et al. (2001) apontam que em
vrios acidentes e investigaes subseqentes uma percepo inadequada do risco ou
descuido foi um fator contributivo. Para ele, isto acontece apesar do fato de que muitas
iniciativas de sade e segurana, como posters, campanhas ou avaliao dos riscos da tarefa,
so especialmente endereadas para aumentar os cuidados e ateno dos trabalhadores com os
riscos. Frisa o autor que pouco esforo feito para investigar como o empregado
subjetivamente percebe os riscos.

Um dos pontos apontados por Gurin et al (2001, p.59) que o perodo de aprendizagem
pode ser fonte de dificuldades: dificuldade para atingir a cadncia requerida, temor de no
conseguir cumprir a tarefa, subestimar ou superestimar os riscos, dando lugar, s vezes, a
aes perigosas.

Buscando compreender o comportamento seguro dos trabalhadores, Kamp (2001) tece uma
crtica aos modelos psicolgicos, comumente denominados behavorismo, anlises
comportamentais, teoria do reforo, teoria da atribuio, dentre outros, que no
conseguem explicar por que certos trabalhadores escolhem trabalhar de forma segura, mesmo
quando no esto sendo observados. Para ele, a Psicologia um campo de paradigmas que
no se sustentam sob um escrutnio cientifico, conforme argumentos de diversos autores
apresentados em seu trabalho. Em sua opinio, para que os estudos cognitivos do
comportamento seguro sejam implementados preciso identificar os elementos mais potentes
desses mtodos, modificar e implementar novas metodologias e transferir o conhecimento
adquirido com o comportamento seguro para outras reas da organizao.

Simon (1965), ao analisar a questo de como o individuo utiliza-se de comportamentos
arriscados, explica que:
A avaliao , por conseguinte, limitada na sua exatido e consistncia pelo poder
do individuo de acompanhar os vrios elementos de valor, na conseqncia
imaginada, e dar-lhes antecipadamente a mesma importncia que tero, para ele, na
prtica. Essa constitui, provavelmente, importante influncia no comportamento
arriscado. Quanto mais visveis forem as conseqncias que adviro de um
fracasso num lance arriscado, quer por experincias de conseqncias
passadas, ou por quaisquer outras razes, a hiptese de risco parece que se
torna menos desejvel (SIMON, 1965, p.99, grifo nosso).

Pat-Cornell (2002) se props a estudar as fraquezas das metodologias da engenharia
probabilstica de risco ao avaliar a utilizao desses mtodos no lanamento de naves
espaciais, na reduo dos riscos de anestesia em pacientes e nos riscos ssmicos na Baa de
So Francisco, USA. A autora considera ser fundamental a questo de identificar e eliminar as
causas razes dos problemas antes que eles causem uma falha, em outras palavras, adotar uma
abordagem proativa ao invs de reativa na avaliao dos riscos. Seu estudo abandona a
questo das ferramentas metodolgicas tradicionais de avaliao de riscos para trilhar os
caminhos de estudo dos fatores organizacionais que conduzem s falhas. A autora, ao
analisar as falhas no lanamento de naves espaciais pela NASA, USA, faz sua abordagem
pela anlise dos erros de manuteno e os efeitos dos fatores humanos e organizacionais na
confiabilidade dos lanamentos. Para reduzir os riscos de anestesia aos pacientes, aponta
como o ponto mais fraco desse sistema, no o abuso de medicamentos e drogas, mas sim a
pobreza de superviso dos trainees, a deficincia de treinamentos e a falta de competncia de
alguns mdicos. Suas concluses representam um abandono da viso tradicional de focar em
processos individuais para centrar em falhas administrativas.
11

Harvey et al. (2000) argumentam que a maioria das pesquisas sobre percepo e comunicao
de risco tem focado nas possveis leses, ignorando o contexto cultural em que os perigos, os
processos de decises de risco e como as percepes de risco ocorrem.

O comportamento de risco poderia ser contextualizado na seqncia proposta por March e
Olsen (1976) apud Braga (1987) que sugerem um ciclo de conexes em termos de que: a) as
cognies e preferncias mantidas pelos indivduos afetam seu comportamento; b) o
comportamento afeta a escolha organizacional; c) a escolha organizacional afeta os atos
ambientais (resposta); e d) os atos ambientais afetam as preferncias e cognies individuais.

Toda a anlise precedente permite constatar a existncia de uma paralelismo entre a evoluo
observa nas teorias de causalidade dos acidentes e a evoluo das teorias administrativas. De
um modo mais especfico, constata-se que a evoluo dos modelos causais explicativos dos
acidentes centrados no indivduo para aqueles focados no ambiente organizacional se deu de
modo concomitante com a evoluo da viso clssica da administrao ( Taylor e Fayol) para
uma viso sistmica e contingencial da administrao. Esta evoluo dos modelos
explicativos da causalidade dos acidentes tm possibilitado incorporar a anlise dos fatores
organizacionais nas explicaes dos acidentes de trabalho.




Referencias bibliogrficas

ALMEIDA, Idelberto Muniz de. Construindo a culpa e evitando a preveno: caminhos da
investigao de acidentes do trabalho em empresas de municpio de porte mdio.Botucatu,
So Paulo,1997. [Dissertao de Doutorado Departamento de Sade Ambiental da
Faculdade de Sade Pblica USP, So Paulo, 2001].
ALMEIDA, Idelberto Muniz de. Anlise de acidentes do trabalho como ferramenta
auxiliar do trabalho de auditores fiscais do Ministrio do Trabalho e Emprego:
Contribuies para a definio de orientaes sobre a anlise de acidentes conduzida por
auditores fiscais. Brasil, MTE, 2003.
BAUMECKER, Ivone C. ACIDENTES DE TRABALHO: revendo conceitos e preconceitos
com o apoio da Ergonomia. [Dissertao de Mestrado Engenharia da Produo da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2000 - Material gentilmente cedido
pela autora ]

BEA, Robert G. Human and organizational factors in reliability assessment and management
of offshore structures. Risk Analisys, v. 22, n. I, 2002.
BINDER, Maria Ceclia P.; ALMEIDA, Idelberto Muniz de.; MONTEAU, Michel. rvore
de causas: mtodo de investigao de acidentes do trabalho. 2 ed. So Paulo: Publisher
Brasil, 1996.
BIRD J r, Frank E. Management guide to loss control. Atlanta: Institute Press, 1974.
BRAGA, Nice. O processo decisrio em organizaes brasileiras. Rio de J aneiro: Revista
Brasileira de Administrao Pblica, v. 21, n.3, jul/set, 1987. p.35-37.
COHN, Amlia; HIRANO, Sedi; KARACH, Ursula S.; SATO, Ademar K. Acidentes do
trabalho: uma forma de violncia. So Paulo: Brasiliense, 1985.
DEEKS, Emma. Human error gets blame for workplace disasters. People Management, p. 6,
24 august 2000.
12
DEJ OURS, Christopher. A loucura do trabalho. Estudo de psicopatologia do trabalho. 2
ed. So Paulo: Cortez, 1987.
DEMING, W. Edwards. Qualidade: A revoluo da administrao. Rio de J aneiro:
Marques-Saraiva, 1990.
FLEMING, Mark, BUCHAN, David. Risk is in the eye of the beholder. The Safety & Health
Practitioner, October, 2002
GURIN, F.; LAVILLE, A.; DANIELLOU, F; DURAFFOURG, J .; KERGUELEN, A.
Compreender o trabalho para transform-lo: A prtica da ergonomia. So Paulo: Edgard
Blucher, 2001.
HAKKINEN, Kari. Risk reduction within companies by a better understand of safety.
Technology, Law and Insurance, 1999, v. 4, p.51-54.
HARVEY, J oan; BOLAM, Helen; GREGORY, David; ERDOS, George. The effectiveness
of training to change safety culture and attitudes within a higly regulated environment.
(www.emerald-library.com/ft), 2000.
HEINRICH, H. W. Industrial accident prevention: A scientific approach. 4ed. New York:
McGraw-Hill, 1959.
HOPKINS, Andrew. Managing major hazards: The lessons of the Moura Mine disaster.
Australia: Allen & Unwin,1999.
HOPKINS, Andrew. Lessons from Longford: The Esso gas plant explosion. Sidney,
Australia: CCH Australia Limited, 2000.
KOHN, Linda T.; CORRIGAN, J anet M.; DONALDSON, Molla S. ,editors. To err is
human: Building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 1999.
LaPORTE, Todd R. A strawman speaks up: Coments on The limits of safety. Journal of
Contingencies and Crisis Management, vol.2 , number 4, 1994.
MONTEAU, Michel. Bilan des mthodes danalyse dacidents du travail. Nancy: France,
1979. In: ALMEIDA, Idelberto Muniz de. Construindo a culpa e evitando a preveno:
caminhos da investigao de acidentes do trabalho em empresas de municpio de porte
mdio.Botucatu, So Paulo,1997. [Dissertao de Mestrado - Escola Politcnica da
Universidade de So Paulo,2001 - Material gentilmente cedido pelo autor ]
PAT-CORNELL, M. Elisabeth. Finding and fixing systems weaknesses: probabilistic
methods and application of engineering risk analysis. Risk Analysis, v. 22, n.2, 2002, p.
319-334.
PERROW, Charles. Normal Accidents: Living with high-risk techonologies. New York:
Basic Books Inc., Publishers. 1999.
REASON, J ames. Human error. Cambridge: Cambridge University Press; 1999.
REASON, J ames. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate,
2000
SIMON, Herbert A. Comportamento administrativo: Estudo dos processos decisrios nas
organizaes administrativas. Rio de J aneiro: Centro de Publicaes Tcnicas da Aliana para
o Progresso, 1965.
TURNER, Barry A. Man-Made Disasters. London: Wykeham, 1978.
WEICK, Karl E. Organizational culture as a source of high reliability. Califrnia
Management Review, v.29, n.2, p.112-127, winter 1987.
WOODWARD, J oan. Organizao industrial. Teoria e prtica. So Paulo: Atlas, 1977
WYK, Steyn Van. Measuring Human Error in the Work Place. Paper presented at
NOSCHON, Santiago do Chile, Chile, Outubro, 2003.