Você está na página 1de 51

ARTRITE REUMATIDE

Prof
a.
Viviani Milan
vivimilan@uninove.br

Artrite Reumatide
A artrite reumatide (AR) uma doena auto-imune
de etiologia desconhecida, caracterizada por
poliartrite perifrica, simtrica, que leva
deformidade e destruio das articulaes por
eroso do osso e cartilagem.
Afeta mulheres duas vezes mais do que os homens e
sua incidncia aumenta com a idade.
Fase Tecidual
Localizao da clula imune para o tecido sinovial
Recrutamento cel T, B e moncitos
Ativao e liberao clula T e produo de citocinas
Cel B elabora Fator reumatide e outros anticorpos
Moncitos: IL-1, TNFa, IL-6
Proliferao e ativao da cel sinovial pela IL-1 e TNFa
Sntese de PGE2 e metaloproteinases (colagenase)
Eroses sseas e cartilaginosas
Ativao do osteoclasto e condrcito
Fase Lquida
Complexos Imunes no lquido sinovial
Ativao do complemento e liberao de C3a e C5a
Recrutamento e ativao de neutrfilos
Liberao de PG, leucotrienos e radicais livres
Liberao de enzimas lisossomais
Vasodilatao, derrames articulares, dor e tumefao
Eroses cartilaginosas superficiais
Pannus
Tecido formado pela sinvia proliferativa infiltrada
com clulas mononucleares, particularmente
moncitos e linfcitos T. O pannus invade a interfase
osso-cartilagem-sinvia, com destruio progressiva
do osso e da cartilagem.
Leso Microvascular
Recrutamento de clulas PMN
Infiltrado de clulas PMN: PG, LT e radicais livres
Edema e DOR
Tecido Sinovial: moncitos produz: IL-1 que ativa osteoclastos e TNFa que
ativa as Cel proliferativas a liberar metaloprotenases (promovem eroso na
cartilagem)
Pannus invade a cartilagem e osso
IL-1, IL-6 e FNT precipitam nos aspectos sistmicos da doena
Clulas B: sintetizam o Fator Reumatide (anticorpo anti-IgG)
Destruio da cartilagem, dos ossos, dos tendes e ligamentos
Formao do Pannus
Sintomas Iniciais
Mal-estar; Cansao
Febre baixa;
Suores;
Perda de apetite;
Perda de peso;
Fraqueza; formigamento nas mos
Humor deprimido ou irritado;
Dores nas articulaes, na maioria das vezes de
forma simtrica
Quando o quadro de artrite se inicia ele
caracteristicamente uma poliartrite simtrica. As
articulaes das mos so, em geral, as primeiras
a serem acometidas. As principais so as
metacarpofalangeanas e as interfalangeanas
proximais
Principais Complicaes
Deformidades progressivas;
Perda de funo da regio acometida;
Desgaste das articulaes (artrose);
Instabilidade da coluna cervical.
Ruptura de tendes;
Conforme a doena progride, mais articulaes so
acometidas. Punhos, ombros, joelhos, ps, tornozelos,
coluna, articulao da mandbula, quadril e outras podem
ser atacadas pelo sistema imune. O sintomas podem ser
cclicos, alternando-se perodos de melhora com momento
de grande piora, ou contnuos. Se no houver tratamento,
deformidades podem surgir ao longo do tempo.
Evoluo da AR
Inflamao do pericrdio
Inflamao do pulmo e da pleura
Inflamaes dos olhos leses nos nervos perifricos
Aumento do bao
Vasculite e formao de ndulos subcutneos,
principalmente na regio do antebrao e cotovelo
Diagnstico - Colgio Americano de
Reumatologia
Rigidez articular matinal durando pelo menos 1 hora;
Artrite de trs ou mais reas: pelo menos trs reas
articulares com edema de partes moles ou derrame
articular, observado pelo mdico;
Artrite de articulaes das mos (punho,
interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas);
Artrite simtrica;
Ndulos reumatides;
Fator reumatide srico;
Alteraes radiogrficas: eroses ou descalcificaes
localizadas em radiografias de mos e punhos.
Diagnstico Laboratorial
Anlise Lquido Sinovial: contagem de leuccitos superior
a 2000 clulas/ microlitro com mais de 75% de
polimorfonucleares altamente sugestiva de artrite
inflamatria (no seja especfica para AR).
Medidas da resposta da fase aguda:
Velocidade de hemossedimentao (VHS)
Protena C Reativa (PCR): Reagente de fase aguda
produzido em resposta IL-6 e outras citocinas

Exames Laboratoriais
Autoanticorpos:
Fator Reumatide (FR). auto-anticorpo de diferentes classes de
Imunoglobulinas (IgM, IgG, IgA), dirigidas contra frao Fc da
IgG. Nveis mais elevados se associam a doena agressiva,
presena de ndulos reumatides e manifestaes extra-
articulares. Encontrado em cerca de 80% dos pacientes com AR.
Pode estar presente em diversas outras condies, reumatologias
ou no e pessoas sadias.
Anticorpos antiprotenas e peptdeos citrulinados (ACPA)
Anticorpos antipeptdeos citrulinados cclicos (anti-CCP)

Exames de Imagem
Radiografia convencional: Os achados radiogrficos
iniciais incluem aumento de partes moles e osteopenia
justa-articular. As leses mais caractersticas, como
reduo do espao articular e eroses sseas,
aparecem mais tardiamente.
Exames de Imagem
Ultrassonografia: permite exame dinmico da
articulao, possibilita avaliao comparativa
contralateral, assim como avaliao de outras
estruturas anatmicas.
Ressonncia magntica: e o mtodo mais sensvel para
detectar as alteraes da AR em sua fase inicial.
Permite avaliar alteraes estruturais de partes moles,
ossos e cartilagens, alem de eroses antes das
radiografias convencionais

Tratamento AR
No existe um tratamento curativo
Objetivo tratamento: melhorar a capacidade de
executar as actividades dirias e o bem-estar dos
doentes
Reduo da inflamao, alvio da dor e reduo
dos danos articulares.

Tratamento No Medicamentoso
Dieta
Fisioterapia
Exerccios Fsicos
Terapia Ocupacional
AINES
Aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno,
piroxicam, etc.....
Usados em doses superiores quelas normalmente
usadas nos quadros de analgesia ou febre.
RAM: IRA, sangramento gstrico
Corticides
transcrio de genes que codificam:
IL1, IL2, IL4, IL6, TNFa,
molculas de adeso
Quimiocininas
COX
Fosfolipase 2
Induzem apoptose de eosinfilos e TH2 e clulas
inflamatrias: mastcitos, eosinfilos
Importante: RAM

Drogas anti-reumticas modificadoras de
doena (DMARDs)
Este o grupo de drogas capaz no s de diminuir
o processo inflamatrio das artrites, mas tambm
de impedir a progresso para doena deformante.
Os efeitos dos DMARDs s so observados aps
semanas/meses de tratamento.

DMARDs
Agentes Imunossupressores:
Metotrexato
Azatioprina
Ciclosporina
Ciclofosfamida
Leflunomida
Cloroquina
Penicilaminas
Sais de Ouro
Sulfassalazina

Sulfassalazina
Inibe a proliferao de linfcitos B, sntese do FR,
linfcitos ativados e radicais livres
Ao rpida 4-8 semanas
Dose: Inicia-se o tratamento com 500 mg/dia podendo
atingir 2 g/dia
RAM: toxicidade gastrintestinal, hemlise subclnica,
oligoespermia. Efeitos mais raros: anemia aplsica,
hepatotoxicidade, alveolite.
Pode ser usada durante a gravidez e amamentao (evitar
ltimos 3 meses)
Recomenda-se controle hematolgico e monitorao das
enzimas hepticas
Cloroquina
Agente anti-malrico
Mecanismo na artrite - parece estabilizar lisossomas, reduz
liberao de enzimas lisossomais, reduz inflamao e leso.
RAM: toxicidade ocular (doses acima de 250mg/dia, 1 ano)
Dose 150 200mg/dia, at 10 meses e 2 meses de
descanso.
Hidrocloroquina
- efeitos colaterais menores
- dose 400mg/dia, 10 meses, avaliao oftlmica.
- Vantagens BAIXO CUSTO
Metotrexato (MTX)
Efeito 4-6 semanas
Mecanismo: Inibe enzima diidrofolato redutase: Inibio sntese
protica e induz apoptose de CD4 e CD8.
Possui ao antiinflamatria e imunomoduladora, clulas T,
sntese IL-8, expresso de molculas de adeso (ICAM e
VCAM) e de IL-1 e TNF
Posologia tpica (VO): 2.5-7.5mg/semana (divididos em
4X/dia), dose mxima: 20 mg/semana

Metotrexato (MTX)
RAM: Pancitopenia, Estomatite, Nuseas e vmitos,
Comprometimento renal, Hepatotoxicidade, Toxicidade pulmonar
Contra-indicado a pacientes com insuficincia renal, hepatopatias,
etilismo, supresso da medula ssea e a mulheres em idade frtil
que no estejam fazendo anticoncepo
pode ser associado ao uso de cido flico (1-2 mg/dia) para
minimizar RAM.
Sais de Ouro
Mecanismo: Fagocitados pelo macrfagos, Inibem fagocitose,
Inibem liberao de enzimas lisossomais, Reduzem resposta
imune.

RAM: Leso renal acompanhar proteinria, Alteraes no
hemograma leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia,
Erupo cutnea, diarria

Posologia:
IM: aurationato de sdio: Dose: 50mg/semana
VO: auranofina: Dose: 6-9mg/dia (1 ou 2x/dia)
D-Penicilamina
Efeitos:
Eficaz 60% dos casos
Efeitos- 8-12 semanas
Reduz edema, FR, hemossedimentao
Dose: 250-750mg/dia, VO

RAM: Anorexia e nusea, Perda de paladar, Erupes
cutneas, Ulcerao na boca, Trombocitopenia,
Pancitopenia, Proteinria, Sndrome nefrtica

Leflunomida
Inibe a sntese de pirimidina nucleotdeo em clulas da
resposta imune. citocinas TNF e IL e a produo de
anticorpos.
Eficcia semelhante sulfassalazina e MXT. progresso da
doena.
Dose: 100 mg/dia por 3 e depois 20 mg/dia.
RAM: diarria, nuseas, rash cutneo, alopcia, hepatotxica
(Monitorar aminotransferases)
Azatioprina (imuran e imuren)
Antimetablito das purinas, inibe a sntese das purinas
de novo. Forma um nucleotdeo fraudulento o que
inibe a transcrio gnica.
Dose: 1,5 mg/Kg/dia (Dose usual: 100mg/dia)
RAM: mielossupresso, infeco, nuseas, vmito e
diarria.
Acompanhar hemograma.

Ciclosporina
Suprime alguns componentes da imunidade
humoral, inibe a transduo de sinal desencadeada
pelo antgeno no linfcito T, reduz a expresso de
IL-2.
RAM: nefrotoxicidade, tremor, hirsutismo,
hiperplasia gengival, hipertenso, hiperlipidemia.
Modificadores da resposta biolgica
So medicamentos que agem diretamente nos
mediadores inflamatrios e nas clulas envolvidas na
artrite. Tambm tm efeito imunossupressor.
Ao mais rpida que dos DMARDs, os efeitos
aparecem em 2 semanas.
Associados a risco aumentado de infeces
Modificadores da resposta biolgica
Etanercept (Enbrel): Inibe a ao do TNFa
25mg SC 2xsemana.
Utilizado como monoterapia ou associado a MTX
Infliximab (Remicade): Anticorpo monoclonal contra TNFa
dose: 3 mg/kg EV, seguidos da mesma dose na 2 e 6 semanas e
a seguir a cada oito semanas.
Deve sempre ser utilizado com MTX
Adalimumab (Humira): anticorpo monoclonal humanizado contra
TNFa . Adm 40mg SC uma vez a cada duas semanas
Modificadores da resposta biolgica
Anakinra (Kineret): Antagonista receptor IL-1
Abatacept (Orencia):Inibe a ativao do linfcito T
Rituximab (Rituxan): Inativao de linfcito B
FIBROMIALGIA
DEFINIO
Sndrome dolorosa crnica, NO INFLAMATRIA,
de etiologia desconhecida, que se manifesta no
sistema msculo esqueltico, podendo apresentar
sintomas em outros aparelhos e sistemas
QUADRO CLNICO
Dor difusa e crnica,
Queimao, pontada, peso, tipo cansao ou como uma
contuso.
agravada pelo frio, umidade, mudana climtica, tenso
emocional ou por esforo fsico
Sono no reparador
Fadiga
Sensaes parestsicas
Sensao de inchao, particularmente nas mos,
antebraos e trapzios.


SINTOMAS NO RELACIONADOS AO
APARELHO LOCOMOTOR.
Cefalia,
Tontura,
Zumbido,
Dor torcica atpica,
Palpitao,
Dor abdominal,
Constipao,
Diarria,
Dispepsia,
Tenso pr- menstrual,
Urgncia miccional,
Dificuldade de
concentrao
Falta de memria

SINTOMAS PSICOLGICOS
30% a 50% dos pacientes possuem:
depresso
Ansiedade,
alterao do humor e do comportamento
irritabilidade
Outros distrbios psicolgicos
DIAGNSTICO CLNICO
TRATAMENTO
Objetivos:
Alvio da dor
A melhora da qualidade do sono
A manuteno ou restabelecimento do equilbrio
emocional,
A melhora do condicionamento fsico e da fadiga
Tratamento especfico de desordens associadas.
Tratamento farmacolgico
Antidepressivos tricclicos
Promovem analgesia perifrica e central,
Potencializam o efeito analgsico dos opiides
endgenos, aumentando a durao da fase 4 do sono
n-REM, melhorando os distrbios de sono e diminuindo
as alteraes de humor destes pacientes.
Tratamento farmacolgico
Antidepressivos tricclicos
Amitriptilina
Dose de 12,550mg, ministrada normalmente 2 a 4 horas antes
de deitar.
Ciclobenzaprina, um agente tricclico com estrutura similar
da amitriptilina, uma droga que no apresenta efeitos
antidepressivos, sendo utilizada como miorrelaxante.
Doses de 10 a 30 mg, tomadas 2 a 4 horas antes de deitar,
apresentam eficcia significativa no alvio da maioria dos
sintomas da fibromialgia.
Tratamento farmacolgico
Bloqueadores seletivos de recaptao de serotonina
Fluoxetina:
Administrada pela manh em doses entre 10 a 40 mg
Benzodiazepnicos
Alprazolam:
Doses entre 0,5 e 3 mg aumenta a efetividade da resposta
teraputica quando associado ao AINE.
Os benzodiazepnicos no devem ser utilizados de maneira
rotineira devido ao aparecimento de dependncia qumica.
Tratamento farmacolgico
Analgsicos
Paracetamol
Dipirona
Constituem alternativas para analgesia, como tratamento
coadjuvante.
Cloridrato de tramadol + paracetamol
Contribui para a melhora da dor nos pacientes com mas
no para a reduo do nmero de pontos dolorosos.
Tratamento no-farmacolgico
Exerccios fsicos aerbicos, sem carga, sem grandes
impactos para o aparelho osteoarticular;
Dana,
Natao
Hidroginstica
Acupuntura
Suporte psicolgico