4212 Medicine.

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Introduccin
El inicio del desarrollo del sistema nervioso es relativamente
fcil de determinar, pero su finalizacin no tanto. La arqui-
tectura bsica del mismo queda establecida en los primeros
momentos de la vida y la estructura superficial, que ser casi
la del adulto, dentro de los primeros aos de vida. Sin embar-
go, los cambios en las sinapsis y la mielinizacin continan
durante la adolescencia e incluso algunas regiones, como la
corteza prefrontal, llegan hasta la primera juventud. Durante
este periodo, la mquina que conduce este desarrollo es la
interaccin ente los genes y el ambiente. Los cambios en la
adolescencia son casi tan dramticos como los de la infancia,
particularmente en el aspecto funcional. Estos cambios estn
influidos por el desarrollo puberal mediado por las hormo-
nas, aunque todava no se conoce el mecanismo exacto de
cmo se realiza esta influencia.
Diversos trastornos psicopatolgicos se inician o mani-
fiestan por primera vez durante la pubertad e incluso es el
momento en el que las diferencias de gnero en la patologa
aparecen.
Los estudios epidemiolgicos
1
han posibilitado la agru-
pacin de los trastornos mentales en la infancia y la adoles-
cencia en dos grupos: los trastornos del neurodesarrollo (que
se inician en la primera infancia y que incluyen los trastornos
generalizados del desarrollo [TGD], los trastornos del len-
guaje y el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
[TDAH]) y los trastornos que aparecen en la adolescencia
(depresin, trastornos de la conducta alimentaria [TCA], fo-
bia social y trastorno de pnico). De los grupos anteriores, el
primero es ms prevalente en los varones y el segundo en las
mujeres. Aparte, en la adolescencia tambin suelen aparecer
los trastornos relacionados con txicos y un segundo grupo
de los trastornos de conducta. Segn el estudio Dunedin, de
los adultos de 26 aos que eran tratados en salud mental, el
50% ya cumplan criterios de trastorno mental a los 15
aos.
ACTUALIZACIN
Alteraciones
psiquitricas en la
adolescencia (I)
A. Ortiz Villalobos
Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Torrelodones.
Madrid.
PUNTOS CLAVE
Hiperactividad y alteraciones de la atencin. Diferentes
estudios convergen en una prevalencia del 1,5% del
TH y del 5% del TDAH (siendo menor la proporcin
de mujeres que de varones). La impulsividad y la
sobreactividad (no la inatencin aislada) podran
evolucionar hacia conductas agresivas y
antisociales o delincuencia. El tratamiento de
primera eleccin son los psicoestimulantes.
Depresin. Los trastornos depresivos son raros en la
infancia y su incidencia aumenta de forma
importante en los primeros aos de la adolescencia.
Existen tres tratamientos de la depresin de los
adolescentes con cierto apoyo emprico:
antidepresivos, TCC y terapia interpersonal.
Insomnio. Es una queja frecuente entre los
adolescentes, particularmente el insomnio de
conciliacin.
Ansiedad. Engloba la fobia simple, la ansiedad de
separacin, la fobia social, el trastorno de ansiedad
generalizada y el trastorno de pnico. Son los
trastornos mentales ms comunes a todas las
edades. Se tratan con terapia cognitivo conductual,
a la que se puede aadir el tratamiento
farmacolgico.
Abuso de sustancias. Las drogas ms consumidas por
los estudiantes de 14 a 18 aos son el alcohol, el
tabaco y el cannabis. Los estudiantes que
consumen drogas suelen consumir varias
sustancias y no una sola. An no se ha establecido
la eficacia de la terapia farmacolgica en los
trastornos por uso de txicos en la adolescencia.
Implicaciones teraputicas Tratamiento de los
trastornos de conducta. El frmaco de eleccin es
la risperidona Trastorno bipolar. Hasta este
momento existen tres frmacos aprobados para el
manejo psicofarmacolgico del trastorno bipolar en
la poblacin peditrica: el litio para nios mayores
de 12 aos y el aripripazol y la risperidona para
nios entre 10 y 17 aos en episodios maniacos o
mixtos Tratamiento del autismo y trastornos
generalizados del desarrollo. Incluye apoyo escolar,
fisioterapia y terapia ocupacional y entrenamiento
en habilidades sociales Esquizofrenia. Los
tratamientos en adolescentes entre 13 y 17 aos
con esquizofrenia actualmente aprobado por la FDA
son la risperidona y el aripiprazol.
Medicine. 2010;10(61):4212-23 4213
ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN LA ADOLESCENCIA (I)
Investigaciones empricas demuestran que a partir de los
14 aos los adolescentes manifiestan ya una madurez emo-
cional, capacidades cognitivas y una capacidad y competencia
en las decisiones semejante a los adultos
2
.
Hiperactividad y alteraciones de la
atencin
Presentaciones clnicas
Inatencin
Incluye la desorganizacin y una escasa persistencia ms que
los procesos psicolgicos que se detectan con los tests de
atencin. En la adolescencia se presenta como una persisten-
cia menor que la de sus pares (menos de 30 minutos), no
focalizan en los detalles de las tareas y apenas planifican con
antelacin.
Hiperactividad
Se refiere simplemente a un exceso de movimientos. En la
adolescencia aparece como inquietud o impaciencia.
Impulsividad
Quiere decir actuar sin reflexionar. En la adolescencia
adquiere la forma de un autocontrol pobre y de temeridad
frente al riesgo.
Definiciones diagnsticas
La CIE-10 (clasificacin multiaxial de los trastornos psiqui-
tricos) utiliza la categora diagnstica de trastorno hipercin-
tico (TH) y el DSM-IV (Manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales) reconoce el trastorno por dficit de
atencin/hiperactividad (TDAH). Estn ambos basados en
las mismas descripciones conductuales pero valoran los sn-
tomas de forma algo diferente. El TH requiere que los tres
componentes sealados en el apartado anterior estn presen-
tes, mientras que el TDAH se divide en diferentes tipos (el
equivalente al TH sera el tipo combinado y luego estaran el
tipo inatento y el tipo hiperactivo e impulsivo).
Etiologa y patofisiologa
Este trastorno es una condicin heterognea y multifactica
que engloba la interaccin entre diversos sistemas a mltiples
niveles dentro del mismo individuo. Por lo tanto, podemos de-
cir que interviene una alteracin gentica con una disfuncin a
nivel ejecutivo/frontoestriatal y una alteracin en las catecola-
minas. Posteriormente se aaden diferentes influencias medio-
ambientales durante el embarazo (tabaquismo materno) y du-
rante la crianza como aspectos nutricionales y el estilo parental
(rgido, duro y negativo). Segn los estudios gemelares, el
TDAH est entre las condiciones ms hereditarias con un
60-90%. En cambio, en contraste con este importante factor
hereditario, los efectos de genes especficos son pequeos.
Entre los genes especficos encontrados est el del recep-
tor D4 y el DATI transportador de la dopamina. Sorprenden-
temente, a pesar de su papel en el trastorno, no se ha encon-
trado todava una relacin con los genes noradrenrgicos
(quiz est por llegar). En modelos animales se ha encontrado
una relacin con los polimorfismos de los genes encargados
de los receptores y los transportadores serotoninrgicos.
Neuroanatmicamente, la disfuncin ejecutiva se situara en
el circuito tlamo-crtico-estriado y sus proyecciones. La ac-
tividad de este circuito est mediada por el GABA y el gluta-
mato y modulada por la dopamina y la noradrenalina.
Epidemiologa
Diferentes estudios convergen en una prevalencia del 1,5%
del TH y del 5% del TDAH (siendo menor la proporcin de
mujeres que de varones). De estos, parece que slo el 10%
han recibido un diagnstico de TDAH y slo el 3 de los
nios recibe medicacin estimulante
3,4
.
La conducta hiperactiva parece haber sido relativamente
estable durante dcadas, cosa que no ha sucedido con otros
trastornos mentales.
Curso
En los adolescentes es frecuente que encontremos que apenas
tienen amigos, trabajo o actividades de ocio constructivo, hay
riesgo de accidentes de trfico (moto) y escasos logros acad-
micos. La impulsividad y la sobreactividad (no la inatencin
aislada) podran evolucionar hacia conductas agresivas y anti-
sociales o delincuencia.
El TDAH se asocia al abuso de sustancias pero no por la
prescripcin de psicoestimulantes, ya que los adolescentes en
tratamiento muestran menores ndices de abuso
5
.
Segn diferentes estudios, la mayora de los adolescentes
con TDAH ya no renen criterios en la edad adulta, pero
muchos de ellos siguen mostrando altos niveles de inaten-
cin e impulsividad (entre el 10 y el 40%).
Evaluacin clnica
A cualquier edad se requiere informacin de diferentes fuen-
tes: el adolescente, los padres o tutores y el instituto.
Existen escalas especficas para el TDAH adems del
Conners cuya sensibilidad y especificidad puede ser del
80% o ms. Pero la medida ms fiable por s sola es una
entrevista clnica detallada tanto con el adolescente como
con los padres. Dicha entrevista se debe centrar en la des-
cripcin de la conducta en s, ms que en incidir en si es
anormal o no. A los padres habr que preguntarles por la
presencia de sntomas en aos anteriores, tanto en el pe-
riodo escolar como preescolar. La observacin del adoles-
cente tambin es importante, aunque debe tener en cuen-
ta que la situacin de la entrevista clnica puede modificar
la conducta.
4214 Medicine. 2010;10(61):4212-23
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
No debemos conformarnos con establecer un diagnsti-
co de TDAH, sino con establecer el subtipo y evaluar los
diferentes apoyos y vulnerabilidades sociales tanto en la fa-
milia como en el instituto.
Se debe descartar otra enfermedad mdica y, por supues-
to, neurolgica (excluir problemas auditivos, tiroideos y cro-
mosomales).
Tratamiento
La intervencin debe comenzar con la explicacin del tras-
torno al adolescente, a sus padres y al instituto, y cmo ade-
cuar las demandas sobre el adolescente a los sntomas del
trastorno marcando unas expectativas claras y unas sanciones
para la conducta inapropiada.
El tratamiento farmacolgico se aborda en el apartado de
indicaciones. Se puede apoyar con terapia conductual.
Depresin
Los trastornos depresivos son raros en la infancia, y su inciden-
cia aumenta mucho en los primeros aos de la adolescencia,
probablemente asociada a los cambios hormonales de la puber-
tad, relacionados con los cambios en la fisiologa cerebral y del
procesamiento de la informacin, y posiblemente por un incre-
mento de la interaccin de los genes y el ambiente. La predomi-
nancia femenina tpica de este trastorno en la edad adulta apare-
ce en la adolescencia y permanecer hasta los aos de la crianza.
Gran parte de estas depresiones iniciadas en la adolescencia es-
tn precedidas por trastornos de ansiedad en la infancia. Poste-
riormente podra progresar, en la edad adulta, a ansiedad, tras-
torno antisocial de la personalidad o abuso de sustancias
6
.
La presencia de depresin en la adolescencia se correla-
ciona con depresin en el adulto, quiz por una mayor pre-
sencia de factores genticos en la depresin adolescente que
en la infantil. Por otro lado, se ha comprobado que ciertas
variaciones genticas afectan la vulnerabilidad a aconteci-
mientos vitales adversos.
Presentacin clnica
Se caracterizan por una tristeza persistente y generalizada,
anhedonia, aburrimiento o irritabilidad incapacitantes, sin ape-
nas respuesta a las actividades placenteras o a la interaccin y la
atencin hacia los dems. En la depresin mayor deben apare-
cer al menos cinco de entre los siguientes sntomas: aislamiento
social, sentimientos de minusvala, culpa, ideas, intencin o in-
tentos autolticos, alteracin del sueo en forma de menor o
mayor cantidad, aumento o disminucin del apetito, desmotiva-
cin y alteraciones en la atencin y concentracin.
Diagnstico diferencial
Lo ms importante es diferenciar la depresin unipolar de la
bipolar. En esta ltima deben aparecer episodios de mana en
el pasado o en la actualidad.
Los trastornos de ansiedad se pueden asociar a disforia
que se alivia al desaparecer la situacin ansiognica. El aisla-
miento social de la depresin se debe distinguir de la evita-
cin social de determinados trastornos de ansiedad.
La desmoralizacin de los TDAH por el rechazo de pares
no se acompaa de otros sntomas de depresin, aunque s
puede aparecer un trastorno depresivo comrbido.
La irritabilidad tambin aparece en los trastornos de con-
ducta oposicionista, pero si no se acompaa de otros sntomas
depresivos ser entonces por el trastorno de conducta.
El abuso de sustancias puede mimetizar un trastorno de-
presivo, por lo que es imprescindible descartarlo mediante
un anlisis de txicos.
No debemos realizar el diagnstico de trastorno depresi-
vo en un paciente con trastorno de la conducta alimentaria
hasta que no se recupere un adecuado estado nutricional.
Comorbilidad
Especialmente en la poblacin clnica, la comorbilidad es la
norma en los trastornos depresivos en los adolescentes. La
ansiedad precede con frecuencia al trastorno depresivo. Tam-
bin aparece la comorbilidad con los trastornos de la con-
ducta y con el abuso de sustancias.
Evaluacin
Se debe basar en la entrevista psiquitrica tanto del ado-
lescente como de los padres. Se pueden utilizar las entre-
vistas estructuradas como el DISC o el CIDI y las semies-
tructuradas como el K-SADS. Existen tambin algunas
escalas de sntomas como el Children Depression Rating
Scale revisada (CDRS-R) o el Depression Inventory (CDI)
anloga al Beck para adultos. Especficamente para ado-
lescentes cabe destacar la Reynolds Adolescent Depression
Scale (RADS).
Epidemiologa
La prevalencia en la adolescencia est entre el 3 y el 8% con una
prevalencia acumulada al final de la adolescencia del 20%
6
.
Aparece un primer pico en la incidencia de la depresin
en la adolescencia con una mayor predominancia femenina y
una mayor carga gentica que en la depresin infantil.
Las nias con una pubertad temprana pueden tener ma-
yor predisposicin a la depresin. Durante la adolescencia,
las chicas estn ms expuestas a los conflictos paterno-filiales
y con pares que podran favorecer la depresin.
Curso y pronstico
La depresin es una entidad crnica y recurrente. La dura-
cin de los episodios suele ser de entre 3 y 6 meses en la
comunidad y entre 5 y 8 meses en la poblacin clnica
6
. Los
de mayor duracin se asocian a la comorbilidad con otros
Medicine. 2010;10(61):4212-23 4215
ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN LA ADOLESCENCIA (I)
trastornos, ideas de suicidio o intentos e historia familiar de
depresin y su cronicidad.
El riesgo de recurrencia se sita en el 40% a los dos aos
y en el 72% a los cinco.
Otras secuelas
Estos adolescentes son ms propensos a padecer trastornos
de conducta, trastornos de la personalidad, consumo de alco-
hol y tabaco y abuso de otros txicos y conducta suicida.
Tambin tienen ms riesgo de presentar obesidad, con-
ductas sexuales arriesgadas, relaciones sociales insatisfacto-
rias y problemticas y fracaso escolar y laboral.
Factores de riesgo
Genticos
En los estudios gemelares aparece una incidencia de la he-
rencia del 40%. Los familiares de primer grado de estos ado-
lescentes tienen de dos a cuatro veces ms riesgo de padecer
depresin. Este riesgo se co-transmite con el riesgo de pade-
cer trastornos de ansiedad.
Sesgos cognitivos y regulacin emocional
El sesgo cognitivo en la depresin consiste en tener una visin
negativa de uno mismo, del mundo y del futuro. Los sntomas
depresivos se correlacionan positivamente con incrementos en
la rumiacin y negativamente con la distraccin. Los adoles-
centes antes de padecer depresin presentaban mayor aten-
cin a los afectos negativos, las palabras tristes y otros distrac-
tores negativos.
Diagnsticos comrbidos
La personalidad temerosa, los trastornos de ansiedad y espe-
cialmente la fobia social incrementan el riesgo de trastorno
depresivo, tambin en pacientes con TDAH. Se han descrito
sntomas precoces de impulsividad e hiperactividad como
precursores de la depresin.
Acoso escolar
Tanto las vctimas como los victimarios tienen mayor riesgo
de padecer depresin.
Duelo y otros acontecimientos vitales estresantes
Incrementan el riesgo si se acompaan de otros factores has-
ta en un 30% en el primer ao de la muerte.
Enfermedades mdicas comrbidas
Las enfermedades (como la diabetes, la epilepsia o el asma) y
sus tratamientos por la interferencia con la prctica de acti-
vidades placenteras o que generen una sensacin de dominio,
destreza o superioridad.
Factores neuroendocrinos
Una secrecin aumentada de cortisol al acostarse se asocia
con depresin en la adolescencia y predice la recurrencia de-
presiva y el abuso de sustancias en jvenes. Los adolescentes
con riesgo alto de padecer depresin presentaban un aumen-
to matinal de dehidroepiandrosterona (DHEA) que se asoci
con el inicio del trastorno depresivo, y tambin niveles altos
de cortisol/DHEA matinal se asociaron a la persistencia de
la depresin. Tambin se ha relacionado con una alteracin
en la liberacin de GH y de regulacin en la neurotransmi-
sin serotoninrgica.
Sueo
Los adolescentes deprimidos presentan una disminucin en
la latencia de la fase REM (rapid eye movementy) del sueo y
un aumento en la latencia de la conciliacin
6
.
Estudios de neuroimagen
Se ha encontrado un menor volumen en el crtex prefrontal
izquierdo de los adolescentes con depresin. Tambin se ha
encontrado una disminucin en el tamao de la amgdala.
Las concentraciones bajas de glutamato en el crtex cingula-
do anterior aparecen tanto en nios como en adolescentes
deprimidos.
Factores protectores
1. Conexin positiva con los padres y con la escuela: pro-
tegen tanto de la depresin como de las conductas asociadas
al riesgo de padecerla y del abuso de sustancias.
2. Supervisin parental activa con expectativas claras res-
pecto al adolescente y a sus objetivos acadmicos.
3. Que los padres compartan tiempo de ocio con los ado-
lescentes y tambin el tiempo de las comidas y los logros
acadmicos.
4. Grupo de pares prosocial.
Sorprendentemente, estos factores apenas aparecen en el
abordaje teraputico de estos trastornos.
Manejo clnico
Primero se debe evaluar el riesgo suicida, para ver si el trata-
miento es ambulatorio o no, valorando los siguientes factores:
1. Intencin suicida: evaluar el grado de intencionalidad,
planificacin, etc.
2. Letalidad: la impulsividad propia de los adolescentes
puede engaar y existir ms letalidad de la aparente.
3. Autoagresin no suicida con anterioridad.
4. Precipitante: conflictos con padres o con pares.
5. Motivacin para llevarlo a cabo.
6. Desesperanza.
7. Impulsividad: a ms estrs mayor impulsividad.
8. Factores familiares: incluido el abuso o la propia pato-
loga parental, como que uno de los padres est deprimido y
no pueda ofrecer soporte.
9. Contrato de no-suicidio: debe incluir un plan para
afrontar situaciones de riesgo futuras y debe acordarse tanto
con el paciente como con su entorno ms prximo, que sue-
len ser los padres.
De todos modos, como no existen estudios comparativos
entre los resultados del tratamiento en rgimen hospitalario
4216 Medicine. 2010;10(61):4212-23
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
y las otras variedades de tratamiento, si se rechaza el ingreso
hospitalario no se debe forzar y s realizar un intensivo con-
trol ambulatorio con citas varias veces a la semana y trabajar
sobre el contrato de no-suicidio.
Se debe proveer a la familia y al adolescente de informa-
cin (psicoeducacin) sobre la enfermedad y su tratamiento,
y luego tomar las decisiones teraputicas en colaboracin. Se
debe abordar que la depresin es una enfermedad y no algo
que la familia o el paciente se han provocado, se debe ense-
ar a reconocer y monitorizar los sntomas de la depresin
para detectar las recadas y las recurrencias lo ms pronto
posible y mostrar el curso modal de la enfermedad para ge-
nerar expectativas realistas.
El plan teraputico debe considerar cuatro niveles en los
factores contextuales: padres, pares, escuela e individuo. En
cuanto a los padres, se debe abordar si ellos mismos necesi-
tan tratamiento o si hay violencia o discordia familiar o altos
niveles de criticismo. Si los padres no se ven capaces de ofre-
cer el apoyo necesario, podran permitir que otros adultos
cercanos s lo hagan en su lugar. Por otro lado, se debe ayu-
dar a promover relaciones prosociales a los adolescentes para
evitar amistades que favorezcan actitudes depresgenas o
que promuevan el abuso de sustancias. El clnico debe valo-
rar el funcionamiento escolar actual del adolescente, identi-
ficar cualquier estresor escolar y, si hay fracaso escolar, debe
desarrollar un plan de acuerdo con el instituto para reducir
la carga de trabajo pero que permita al adolescente ponerse
al nivel de la media. En cuanto al aspecto individual, es im-
prescindible abordar conductas de riesgo para la salud y tras-
tornos psiquitricos comrbidos que pudieran interferir con
la vida del adolescente o con el tratamiento.
Existen tres tratamientos de la depresin de los adoles-
centes con cierto apoyo emprico: antidepresivos, terapia
cognitivo-conductual (TCC) y terapia interpersonal. El
abordaje farmacolgico se enuncia posteriormente en el
apartado indicaciones, que tambin menciona estudios con
TCC sola y en combinacin con frmacos.
La psicoterapia interpersonal de la depresin es una
adaptacin para adolescentes de la de los adultos. El objetivo
es sustituir relaciones interpersonales conflictivas o insatis-
factorias por otras con bajo nivel de conflictividad y ms sig-
nificativas
7
.
Insomnio
El insomnio es una queja frecuente entre los adolescentes,
particularmente el insomnio de conciliacin. Existen dos pers-
pectivas tericas que ayudan a conceptualizar el insomnio en
los nios y adolescentes. La primera trata de que, a un nivel
fundamental, el sueo y la vigilancia representan procesos
opuestos. Fisiolgicamente, dormirse requiere no estar alerta
o no responder a las amenazas del entorno, por lo que se res-
tringira a entornos y momentos seguros. En los adolescentes
las preocupaciones y rumiaciones al acostarse mantendran el
estado de alerta. Un error entonces sera llenar ese tiempo
extra de alerta con tareas escolares, viendo la TV, en Internet
o con el mvil, retrasando as la hora de acostarse. Esto con-
llevara menos horas de sueo de las deseadas, sobre todo los
das lectivos. La segunda perspectiva sera las asociaciones que
hacen los adolescentes con la cama (como ver la TV en la
cama, o estar con mensajes de texto en el mvil en la cama,
etc.) que impediran verla como un lugar de descanso.
Evaluacin y diagnstico
Debe iniciarse con una entrevista clnica con el adolescente y
sus padres. Se recogera informacin sobre la duracin, fre-
cuencia y gravedad del insomnio, incluyendo el tiempo que
pasa hasta la conciliacin del sueo, el nmero de despertares,
la cantidad de tiempo que pasa despierto, la cantidad total de
sueo y una estimacin de la calidad del sueo. Tambin debe
buscar las consecuencias del insomnio durante el da. Se le
debe pedir al adolescente que lleve un diario que escribir por
las maanas nada ms levantarse. Debemos explorar los mie-
dos, preocupaciones y rumiaciones del adolescente.
Tratamiento
Debemos conseguir que el adolescente se sienta seguro tanto
fsica como emocionalmente. Se debe establecer una rutina
de irse a la cama; evitar la TV en la cama, Internet, el mvil;
no dejar que el adolescente vaya retrasando poco a poco la
hora de acostarse. Tambin son tiles las pautas de los adultos
como el utilizar la cama slo para dormir, levantarse de la
cama si tras 15 o 20 minutos no se ha cogido el sueo y volver
cuando uno siente que le entra sueo, y procurar mantener la
misma hora para levantarse y acostarse cada da con una va-
riacin mxima de dos horas para los fines de semana. Hay
que trabajar especficamente las preocupaciones que surgen al
acostarse, adelantando su procesamiento algunas horas antes,
hacer una lista sobre qu hacer con ellas segn las prioridades
y utilizar distractores placenteros en el momento anterior a
acostarse. Existe un gran nmero de frmacos prescritos tan-
to por los pediatras como por los mdicos de familia o los
psiquiatras infantiles. Se utilizan desde antihistamnicos hasta
sedantes poderosos sin apoyo en la literatura
8
. Hasta que no
aparezcan datos empricos y ensayos controlados con frma-
cos (abordando dosis, efectos secundarios y eficacia) no se
deben recomendar. Se ha publicado algn estudio promete-
dor con melatonina en dosis de 5 mg por noche.
Ansiedad
La distincin entre ansiedad normal y patolgica puede ser
problemtica, porque la ansiedad en la infancia y la adolescen-
cia no es slo comn sino que adems puede ser adaptativa.
Nosologa
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV tienen diagnsticos si-
milares para los trastornos de ansiedad en la infancia y la
adolescencia. La diferencia principal est en la comorbili-
dad con los trastornos de conducta, que en el CIE se pue-
Medicine. 2010;10(61):4212-23 4217
ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN LA ADOLESCENCIA (I)
den englobar en el mismo diagnstico y en el DSM son dos
diagnsticos diferentes; adems, el trastorno obsesivo com-
pulsivo (TOC) y el trastorno por estrs postraumtico
(TEP) se engloban dentro de los trastornos de ansiedad en
el DSM pero aparte en la CIE.
Presentacin clnica
Fobia simple
Se define como un miedo intenso e irracional hacia un obje-
to especfico que no es intrnsecamente peligroso como los
animales o las alturas. El nivel de miedo se considera extre-
mo y la exposicin al objeto lo desencadena invariablemente.
Se suele iniciar en la infancia.
Ansiedad de separacin
Es el nico trastorno de ansiedad que debe comenzar en la
infancia. Se suele iniciar antes de la adolescencia y va dismi-
nuyendo conforme el nio madura y entra en la adolescen-
cia. Refleja el temor a separarse del hogar o los cuidadores y
puede llevar a la evitacin. En ocasiones adquiere la forma de
una fobia a la escuela. Suele acompaarse de dificultades para
dormir solo.
Fobia social
Se caracteriza por ansiedad en diferentes situaciones sociales
por el miedo al escrutinio, el ridculo, la humillacin o la
vergenza. La ansiedad se presenta tambin ante pares, no
slo ante adultos. Se debe diferenciar de los trastornos gene-
ralizados del desarrollo, porque en la fobia social los adoles-
centes s estn interesados en el contacto social y no estn
incapacitados para ello.
Trastorno de ansiedad generalizada
Incluye mltiples preocupaciones sobre diferentes circuns-
tancias vitales como el trabajo escolar, la apariencia personal
o el futuro. Presenta altos ndices de comorbilidad, la ms
frecuente con la depresin mayor. En general, este trastorno
no conlleva evitacin.
Trastorno de pnico
El dato clnico esencial es la presencia de ataques de pnico
repetidos que pueden conducir a la agorafobia. Los sntomas
durante el ataque son un miedo atroz a morir, y sntomas
fsicos como taquicardia, disnea, sudoracin, despersonaliza-
cin y desrealizacin. Normalmente se inicia en la adoles-
cencia. Las crisis aparecen sin un desencadenante claro.
Comorbilidad
Puede presentarse con otros tipos de trastornos de ansiedad
(el que presenta un ndice ms alto de comorbilidad es el
trastorno de ansiedad generalizada, hasta en un 90%) o con
otros trastornos psiquitricos (el ms frecuente es la depre-
sin mayor y la probabilidad aumenta con la edad, tambin
existen algunas evidencias para los trastornos por abuso de
sustancias y los trastornos de conducta).
Evaluacin
Existen mltiples instrumentos de medida: escalas autoapli-
cadas para los adolescentes, para los padres y profesores, para
el clnico y entrevistas para el adolescente y para los padres.
Epidemiologa
Prevalencia
Son los trastornos mentales ms comunes a todas las edades.
Los trastornos de pnico son los menos frecuentes a estas
edades. El trastorno de ansiedad de separacin es menos fre-
cuente en los adolescentes que en los nios, en cambio, es
ms frecuente el trastorno de ansiedad social (que parece que
se inicia en esta etapa) y la ansiedad generalizada. El 5-10%
de los adolescentes padecen trastornos de ansiedad que oca-
sionan importantes interferencias en su vida cotidiana
9
.
Factores de riesgo
El gnero es el principal factor de riesgo, puesto que estos
trastornos son ms frecuentes en las adolescentes. Tambin se
ha asociado a diferentes condiciones mdicas, entre las que
destacan las respiratorias, sobre todo el asma que se ha relacio-
nado con el trastorno de ansiedad de separacin y los ataques
de pnico. Por otro lado, parece que se ha asociado tambin la
conducta inhibitoria con ansiedad social en la adolescencia y
la timidez en la infancia con ansiedad en la adolescencia tem-
prana.
Pronstico
Cualquier trastorno afectivo y de ansiedad predice trastornos
de ansiedad ms tarde en nias, pero no en nios. La mayo-
ra de los menores tienen un pronstico favorable con cursos
benignos del trastorno y no presentarn ni trastornos de an-
siedad ni depresin de adultos. Sin embargo, la mayora de
los adultos que presentan trastornos de ansiedad o depresin
s tienen historia de trastornos de ansiedad en la infancia
9
.
Tratamiento
El tratamiento farmacolgico se aborda en el apartado de
indicaciones de este artculo.
En cuanto a las intervenciones psicoteraputicas, como
se refleja en dicho apartado, la ms estudiada es la TCC que se
puede aplicar aisladamente o en combinacin con el trata-
miento farmacolgico. El xito de la TCC ha hecho pensar
que podra utilizarse como tratamiento preventivo
9
.
Abuso de sustancias
El uso y abuso de sustancias en la adolescencia conlleva ries-
gos inmediatos. Los efectos agudos de la intoxicacin pue-
den ser devastadores. Los accidentes de trfico son la princi-
pal causa de mortalidad en la juventud y las intoxicaciones
agudas se han asociado con una asuncin de mayor riesgo en
4218 Medicine. 2010;10(61):4212-23
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
las relaciones sexuales, la victimizacin y el dao no intencio-
nal. El exceso de alcohol se ha relacionado con dficits neu-
rocognitivos y el consumo de tabaco con un perjuicio para la
salud. Pero a pesar de todo, ha sido un tema generalmente
ignorado o apenas abordado. Algunos estudios dicen que si el
consumo no se ha iniciado a los 21 aos, ser raro que se
inicie posteriormente. Incluso, la edad de inicio se ha relacio-
nado consistentemente con la duracin del consumo, con
pautas de consumo ms arrriesgadas y con la instauracin,
duracin y gravedad de la dependencia
10
.
Epidemiologa
En el ao 2006 se ha realizado una nueva ESTUDES
11
,
enmarcada en la serie de encuestas que vienen desarrolln-
dose en Espaa de forma bienal desde el ao 1994, dirigidas
a los estudiantes de 14-18 aos que cursan Enseanzas Se-
cundarias. Estas encuestas se financian y promueven desde la
Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Dro-
gas (DGPNSD) y cuentan con la colaboracin de los Go-
biernos de las Comunidades Autnomas (Planes Autonmi-
cos sobre Drogas y Consejeras de Educacin) y del
Ministerio de Educacin y Ciencia
12
.
En el ao 2006 las drogas ms consumidas por los estu-
diantes de 14 a 18 aos seguan siendo el alcohol, el tabaco y
el cannabis. Un 79,6% haba ingerido bebidas alcohlicas
alguna vez en la vida, un 46,1% tabaco y un 36,2% cannabis.
La proporcin de consumidores de estas sustancias en los 30
das previos a la encuesta fue del 58% para el alcohol, 27,8%
para el tabaco y 20,1% para el cannabis.
La proporcin de estudiantes que haba tomado alguna
vez en su vida tranquilizantes fue de un 12,6%, y la de los que
los haban tomado sin receta de un 7,6%. La prevalencia de
consumo en los ltimos 30 das fue de un 3,6% y un 2,4%,
respectivamente. El uso del resto de sustancias (cocana,
xtasis, alucingenos, anfetaminas, sustancias voltiles y he-
rona) estaba mucho menos extendido, situndose la preva-
lencia alguna vez en la vida entre el 1 y el 5,7% y la preva-
lencia en los ltimos 30 das entre el 0,5 y el 2,3%. Si se
comparan estos resultados con los de las encuestas preceden-
tes, se observa una disminucin de la prevalencia del consu-
mo de la mayora de las sustancias, ms acusado en el caso del
tabaco, el cannabis y la cocana. Estas dos ltimas sustancias
son, por otra parte, las drogas ilegales ms extendidas y cuyo
consumo haba crecido ms en los ltimos aos
11
.
Los estudiantes de 14 a 18 aos comienzan a consumir
drogas a una edad temprana. En 2006 las sustancias que se
empezaban a consumir ms tempranamente eran el tabaco,
las sustancias voltiles y el alcohol, cuyas edades medias de
inicio se situaron entre los 13 y los 14 aos. Le siguen los
tranquilizantes y el cannabis (14,2 y 14,6 aos, respectiva-
mente). La cocana, el xtasis, los alucingenos y las anfeta-
minas fueron las que se empezaron a consumir a una edad
ms tarda (15,4; 15,5; 15,5 y 15,6 aos respectivamente)
11
.
La extensin del consumo de drogas vara mucho segn
el sexo. En el ao 2006 los chicos consuman en mayor pro-
porcin que las chicas todas las drogas ilegales, mientras que
el consumo de tabaco y tranquilizantes estaba ms extendido
entre ellas. Para las bebidas alcohlicas la prevalencia era si-
milar en ambos sexos. No obstante, la prevalencia del consu-
mo intensivo de tabaco o alcohol era mayor en los varones
que en las mujeres.
Consumo de tabaco
11
El consumo de tabaco estaba bastante extendido entre los
estudiantes de 14 a 18 aos, siendo la segunda sustancia ms
consumida. El porcentaje de estudiantes que fumaba diaria-
mente era de un 14,8%, porcentaje que llegaba al 29,6% en
los estudiantes de 18 aos. El consumo aumentaba con la
edad y estaba ms extendido en las chicas que en los chicos
en todas las edades. Entre los consumidores de tabaco en el
ltimo mes, el consumo medio de cigarrillos al da era de 5,5.
Los datos del ao 2006 nos muestran un descenso importan-
te del consumo de tabaco con respecto a aos anteriores. La
gran mayora de los estudiantes que fumaban se haban plan-
teado dejar de fumar en alguna ocasin (72,9%), aunque los
que afirman haberlo intentado son menos (38,6%).
Consumo de bebidas alcohlicas
11
El alcohol es la sustancia cuyo consumo estaba ms extendido
en el ao 2006 entre los estudiantes de 14 a 18 aos. El 79,6%
lo haba probado alguna vez, un 74,9% lo haba consumido en
el ltimo ao y el 58% en el ltimo mes. A medida que avanza
la edad el porcentaje de estudiantes que beba aumentaba. El
consumo de alcohol entre los estudiantes se concentra en el
fin de semana. Con respecto al consumo intensivo o proble-
mtico, se investigaron las borracheras, un 55,3% de los estu-
diantes entre 14-18 aos se haba emborrachado alguna vez en
la vida y el 25,6% lo haba hecho en el ltimo mes.
Los estudiantes consuman alcohol sobre todo en bares o
pubs (73,5% de los consumidores en los ltimos 30 das), en
espacios abiertos, como calles, plazas o parques (64,5%) o en
discotecas (61,4%). En general, la bebida ms consumida
eran los combinados/cubatas, si bien en das laborables era
la cerveza. El consumo de alcohol entre los estudiantes ha
descendido, pero aumenta la frecuencia de episodios de con-
sumo intensivo o problemtico entre los que beben.
Consumo de cannabis
11
El cannabis es la droga ilegal ms consumida por los estu-
diantes de 14 a 18 aos, con bastante diferencia sobre las
dems. En 2006 un 36,2% lo haban consumido alguna vez
en la vida, un 29,8% en el ltimo ao y un 20,1% en los l-
timos 30 das. El consumo estaba ms extendido en los chicos
en todos los indicadores, sin bien esta diferencia no era tan
acusada como para otras drogas ilegales. La prevalencia de
consumo diario era de un 3,2%.
En el ao 2006 se ha observado un importante descenso
del consumo despus de muchos aos de aumento continua-
do. Paralelamente, ha aumentado la percepcin de riesgo
sobre el consumo de cannabis.
Consumo de cocana
11
La cocana es, despus del cannabis, la droga ilegal cuyo con-
sumo est ms extendido entre los estudiantes. Un 5,7% la
haba consumido alguna vez en la vida, un 4,1% en los lti-
mos 12 meses y un 2,3% en el ltimo mes. Se trata, en gene-
Medicine. 2010;10(61):4212-23 4219
ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN LA ADOLESCENCIA (I)
ral, de un consumo espordico. La forma de consumo ms
extendida, con diferencia, entre los estudiantes es la cocana
en polvo. Los datos del ao 2006 nos muestran que ha habi-
do un descenso acusado del consumo de cocana entre los
estudiantes de 14 a 18 aos, rompiendo con la tendencia cre-
ciente de los ltimos aos.
Consumo de xtasis
11
El xtasis es una denominacin genrica para varias drogas
sintticas estimulantes derivadas de la feniletilamina. En el
cuestionario de la encuesta se hace referencia a estas sustan-
cias con los nombres de xtasis, pastis o pirulas. En el ao
2006 un 3,3% de los estudiantes de Secundaria haban con-
sumido estas sustancias alguna vez en la vida, un 2,4% en el
ltimo ao y un 1,4% en el ltimo mes. Como suceda con
la cocana y otros psicoestimulantes y alucingenos, se trata
de un consumo generalmente espordico. En el ao 2006 la
prevalencia de consumo de estas sustancias continu descen-
diendo ligeramente.
Consumo de anfetaminas
11
En el cuestionario se hace referencia a estas sustancias con el
nombre de speed, anfetaminas, anfetas, metanfetamina, ice o
cristal. La extensin del consumo de estos psicoestimulantes
en el ao 2006 fue similar a la del xtasis.
Consumo de alucingenos
11
En el cuestionario se hace referencia a los alucingenos, inclu-
yendo LSD, cido, tripi, setas mgicas, mescalina, ketamina,
special-K, ketolar, imalgene. En el ao 2006 un 4,1% de es-
tudiantes de Secundaria los haba consumido alguna vez en
la vida, un 2,8 % en el ltimo ao y un 1,3% en los ltimos
30 das. La tendencia del consumo en los ltimos aos pare-
ce decreciente.
Consumo de herona
11
La herona es la droga menos consumida por los estudiantes
de 14 a 18 aos. En el ao 2006 un 1% la haba consumido
alguna vez en la vida, un 0,8% en el ltimo ao y un 0,5% en
el ltimo mes. En el ao 2006 se observ un aumento del
consumo de herona con respecto a aos precedentes, aunque
es pronto para saber si se trata de un cambio de tendencia.
Consumo de inhalables voltiles
11
En el cuestionario se incluyen bajo esta denominacin: colas,
pegamentos, disolventes, poppers, nitritos y gasolina. Su
consumo es reducido entre los estudiantes de Enseanzas
Secundarias.
Los estudiantes que consumen drogas suelen consumir
varias sustancias y no una sola. Existe una estrecha asocia-
cin entre el consumo de alcohol, tabaco y cannabis. Tam-
bin existe asociacin entre el consumo de los distintos
psicoestimulantes (cocana, xtasis, anfetaminas) y los aluci-
ngenos.
El consumo de drogas entre los estudiantes se realiza ha-
bitualmente en el contexto del ocio y en grupo. Por otra par-
te, el consumo o no de drogas por parte de los amigos puede
influir en el consumo propio. Las prevalencias de consumo
de drogas de los estudiantes en que todos o la mayora de sus
amigos las consuman eran muy superiores a las de los estu-
diantes en que slo unos pocos amigos las consuman.
Diagnstico
Aplicar los criterios diagnsticos de los adultos es controver-
tido por varias razones: todava faltan estudios en poblacin
adolescente de la magnitud necesaria (la mayor parte de la
informacin proviene de estudios sobre adultos y sus recuer-
dos del consumo en la adolescencia), tampoco existen estu-
dios de seguimiento sobre adolescentes tratados con mues-
tras suficientes, los estudios existentes no consideran los
criterios diagnsticos actuales y, por ltimo, porque predo-
minan los estudios que focalizan en un solo txico. Adems,
los criterios adultos de dependencia pueden excluir a adoles-
centes con problemas graves con los txicos, aparte de que la
identificacin subjetiva de dao o deterioro en los adolescen-
tes puede que no sea muy fiable.
La conceptualizacin actual de la dependencia de txicos
se basa en la existencia del sndrome de dependencia.
Riesgos psicosociales y genticos
Genticos
Se reconoce una gran influencia familiar en el consumo de
alcohol, tambin se ha visto mayor riesgo familiar para el
consumo de txicos ilegales pero no para el tabaco. Los efec-
tos genticos tambin influyen en el patrn de consumo. Las
diferencias individuales en la respuesta a los txicos tambin
determinan el riesgo.
Ambientales
Dichos factores son comunes para el riesgo de consumo de
txicos, para los trastornos de la conducta e incluso para otros
trastornos como, por ejemplo, el consumo de txicos en los
progenitores. La negligencia en la crianza, el maltrato fsico y
el abuso sexual predicen un inicio temprano en el consumo de
tabaco, alcohol, cannabis y otros txicos, especialmente entre
las mujeres. Tambin se puede decir que los nios de familias
disfuncionales muestran un aumento del riesgo de relacin
temprana con los txicos y el abuso y/o dependencia, pero los
mecanismos subyacentes todava son inciertos. En cuanto a la
crianza, una disciplina inconsistente e inefectiva, una supervi-
sin parental pobre, una relacin padre-hijo conflictiva, poco
apoyo parental y actitudes permisivas o tolerantes con el con-
sumo de txicos predicen un inicio temprano y problemtico
de consumo de txicos en la adolescencia. No debemos olvi-
darnos de que el grupo de pares sigue siendo uno de los
mejores predictores del consumo de txicos temprano y pro-
blemtico en la adolescencia sin determinar todava los meca-
nismos que lo ocasionan.
Tratamiento
An no se ha establecido la eficacia de la terapia farmaco-
lgica en los trastornos por uso de txicos en la adolescencia.
4220 Medicine. 2010;10(61):4212-23
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
S hay estudios en los que se utiliza una compleja combi-
nacin de intervenciones cognitivo-conductuales que han
demostrado incrementar los ndices de abandono de la sus-
tancia sin saber por qu mecanismos, ni si existen factores
de riesgo o protectores que han influido en estos resulta-
dos dentro o fuera del tratamiento. Por tanto, existe la ten-
dencia de extrapolar los resultados de los estudios en adul-
tos, olvidando que en el caso de los adolescentes rara vez
son ellos los que han solicitado ayuda a diferencia de los
adultos.
Tabaco
Los parches de nicotina no han producido resultado en los
adolescentes. Algn xito se ha encontrado con intervencio-
nes de estilo cognitivo y/o conductual.
Alcoholismo y otros txicos ilegales
El tratamiento de eleccin en el caso del alcoholismo vuelve
a ser la intervencin conductual. Para los adolescentes que
han desarrollado una dependencia grave de la herona u otros
opioides, quiz los tratamientos con metadona o anlogos
reduzcan el uso de dichos txicos a largo plazo.
Cannabis y otros txicos ilegales no opioides
Existen algunas posibilidades teraputicas a considerar como
los antidepresivos (ms si hay un trastorno depresivo comr-
bido) o agonistas del receptor CB1 especficamente en el
caso del tabaco, o un tratamiento estimulante de manteni-
miento en el caso de la cocana y otros txicos estimulantes
ilegales.
Las intervenciones breves en aquellos consumidores que no
buscan tratamiento o que no renen criterios de dependencia
pueden reducir el consumo de la sustancia y prevenir la escalada
a otro tipo de consumo ms grave. Dichas intervenciones breves
suelen ser del tipo motivacional y han tenido xito en adoles-
centes de 13 a 17 aos que acudan al Servicio de Urgencias de
un hospital por algn problema relacionado con el alcohol; no
parecen tan efectivas con el consumo de tabaco
10
.
Prevencin
Se conoce el efecto positivo de las medidas legislativas (como
elevar la edad permitida de consumo, restringir los espacios
en los que est permitido el consumo o aumentar el precio
de venta), las campaas publicitarias, las intervenciones so-
ciales y educativas en la escuela y el instituto y los programas
de escuela de padres.
Implicaciones teraputicas
Un importante nmero de nios y adolescentes padecen un
trastorno psiquitrico mayor. Para muchos de ellos, la medi-
cacin puede ser una opcin teraputica importante.
Existen algunas consideraciones primordiales antes de
prescribir medicaciones psicotrpicas a nios y adolescen-
tes
13
. La ms importante de estas es que los agentes que son
efectivos en adultos no tienen por qu serlo en menores.
Ms o menos igual es tambin la consideracin de las medi-
caciones que son bien toleradas por los adultos, ya que pue-
den asociarse a riesgos mayores o adicionales si son prescri-
tas en los nios. Por otro lado, tambin existen una serie de
consideraciones ticas: los nios son ms vulnerables que los
adultos; las habilidades de los nios son ms variables y
cambian con el tiempo; los nios confan mucho ms en los
dems y en su entorno; los principios y prcticas ticas del
tratamiento de los adultos deben ser modificadas segn el
desarrollo y el estatus legal del nio en ese determinado mo-
mento; los lmites y el papel del clnico suelen ser ms im-
portantes y complejos cuando se trata del cuidado de nios
y no de adultos; los profesionales deben desarrollar habili-
dades suficientes como para trabajar con familias, agencias y
sistemas; es fundamental monitorizar las propias acciones
y motivaciones; se debe buscar consejo, supervisin y ayuda
en las situaciones difciles y es absolutamente esencial man-
tener el compromiso con la seguridad y el bienestar del pa-
ciente por encima de todo.
Consideraciones farmacolgicas
La mayor parte de los tratamientos farmacolgicos de nios
y adolescentes est basada en evidencias derivadas de estu-
dios realizados en adultos (a excepcin de los tratamientos de
TDAH)
14
. Los estudios en nios son raros o tienen el diseo
limitado (muestras pequeas, cortos en el tiempo, etc.). No
slo estos estudios son difciles de llevar a cabo, sino que
hasta hace muy poco se consideraba que eran difciles de de-
fender de una forma tica. Adems, la evidencia de los estu-
dios en adultos se consideraba aplicable a los nios y adoles-
centes, ajustando slo las dosis por el menor peso corporal.
Dada la escasez de la evidencia en los nios, es una prctica
comn el tratamiento en los menores no incluido en la ficha
tcnica.
Por otro lado, los trastornos psiquitricos en los nios
se caracterizan por una alta comorbilidad, ms alta que en
los adultos. Sigue sin estar claro cundo la comorbilidad se
debe a la existencia de una relacin entre los diferentes tras-
tornos o a un factor causal comn. La mayora de los trastornos
psiquitricos en los nios y adolescentes, particularmente
los trastornos del desarrollo, son crnicos. Los tratamien-
tos farmacolgicos no son curativos y, debido a la cronici-
dad de los trastornos, sern de larga duracin.
Tambin cabe destacar el alto efecto placebo encontrado
en los estudios de eficacia de psicofrmacos en esta pobla-
cin.
Parece que la farmacocintica en los adolescentes se ase-
meja a la de los adultos.
Estudios realizados en animales sugieren que los parme-
tros farmacodinmicos en los animales jvenes pueden ser
diferentes de los de los animales adultos. Dichas diferencias
tambin se encuentran en cuanto a la susceptibilidad de efec-
tos adversos.
Por todo ello, tambin se deben considerar estudios dife-
renciados en nios y adolescentes. El desarrollo segn la
edad hace que la informacin de datos relevantes en cuanto
a sntomas sea diferente en cada momento.
Medicine. 2010;10(61):4212-23 4221
ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN LA ADOLESCENCIA (I)
Indicaciones
Trastorno por dficit de atencin/
hiperactividad
13
El tratamiento de primera eleccin y con el que se compa-
ran todos los dems en las investigaciones son los psicoesti-
mulantes. Actualmente se pueden clasificar en dos grupos:
los afines al metilfenidato y los derivados de las anfetaminas.
Ambos grupos son bien tolerados y superiores al placebo.
Originariamente se utilizaban frmulas de liberacin inme-
diata que requeran una dosificacin mltiple a lo largo del
da, incluso durante el tiempo de permanencia en el colegio,
por la corta vida media (metilfenidato de 0,2-0,5 mg/kg al
da en varias dosis). Por ello se han desarrollado frmulas de
mayor duracin disponibles desde la dcada de los aos
ochenta (no en Espaa). Desde hace aproximadamente una
dcada, aparecieron diferentes versiones orales de metilfeni-
dato de larga duracin como Concerta

y algo ms tarde
Medikinet

. Tambin se ha comercializado (tampoco en Es-

paa todava) una formulacin transdrmica de metilfeni-
dato. Estos tratamientos con psicoestimulantes han levanta-
do alarma por los posibles efectos adversos cardiacos en el
pasado. La tasa de dichos efectos adversos, incluyendo la
muerte sbita, no parece ser superior a la encontrada en la
poblacin general peditrica. Hoy en da, las diferentes guas
clnicas no recomiendan una evaluacin cardaca de rutina
previa a la instauracin del tratamiento con psicoestimulan-
tes, s se recomienda realizar una cuidadosa anamnesis car-
diaca tanto de enfermedad cardiaca como de sus sntomas en
los antecedentes personales y en los antecedentes familiares,
explorando especialmente las muertes sbitas de dicho ori-
gen. En casos positivos, como una enfermedad cardiaca pre-
existente o una historia clnica sugestiva de ello, se aconseja
consultar con un cardilogo. Aparte de los psicoestimulan-
tes existe un inhibidor de la recaptacin de noradrenalina
como es la atomoxetina (Strattera

). Se ha mostrado segura
y efectiva en el tratamiento de nios, adolescentes y adultos
con este trastorno (dosis de inicio de 0,5 mg/kg al da y au-
mentar despus de 7 das hasta 1,2 mg/kg al da). Muchas
guas clnicas lo recomiendan como frmaco de segunda
eleccin en la poblacin general. En cambio, en aquellos
nios que no toleran los psicoestimulantes, bien por deter-
minadas condiciones mdicas subyacentes, trastornos de
ansiedad, tics, abuso de sustancias o efectos secundarios in-
tolerables, dichas guas s lo recomiendan como frmaco de
primera eleccin. Finalmente, los agonistas de los recepto-
res -adrenrgicos como la clonidina o la guanfacina se
prescriben fuera de ficha tcnica como alternativas o adyu-
vantes al tratamiento con estimulantes, y sobre todo ante la
existencia de tics. Encontramos datos en la literatura que
sugieren que dichos frmacos son seguros y efectivos tanto
en TDAH aislado o comrbido con tics. Adems, algunos
clnicos lo utilizan como inductor del sueo, aunque la evi-
dencia que apoya esta prctica es escasa. Parecido a lo que
les pas a los psicoestimulantes, los agonistas de los recep-
tores -adrenrgicos requeran dosificaciones mltiples, por
ello se est intentando desarrollar formulaciones de larga
duracin, pero que todava no estn lo suficientemente en-
sayadas en comparacin con las clsicas de corta duracin.
Por otro lado, existe un estudio
15
que demuestra que el
Hypericum perforatum en un tratamiento de 8 semanas no
mejora los sntomas de TDAH.
Trastornos de conducta
13
Las agresiones y las conductas agresivas son sntomas que
habitualmente se intentan atajar con farmacoterapia. Cuan-
do se evala a estos nios es importante caracterizar el tipo
de agresin para tomar las decisiones teraputicas. La agre-
sin puede ser del tipo que implica una planificacin y un
control, o por el contrario del tipo impulsivo/afectivo carac-
terizada por ser reactiva, sin planificacin y con un mnimo
control. Esta segunda, la impulsiva, es la que aparentemente
responde mejor a la terapia farmacolgica. Datos recientes
sugieren que el tratamiento de la agresividad del tipo impul-
sivo/afectivo asociada a los trastornos de conducta puede
reducir muchas de las consecuencias negativas a largo plazo
de dichos trastornos. De todos modos, se debe enfatizar que
las intervenciones psicosociales como las intervenciones fa-
miliares y en la escuela adems de la psicoterapia son trata-
mientos de primera eleccin, segn la mayora de las guas
clnicas. Las agresiones son un grupo de conductas inespec-
ficas que pueden darse tanto en un desarrollo normal como
en muchos trastornos psiquitricos de la infancia. En su tra-
tamiento se han empleado estabilizadores del nimo, antipsi-
cticos clsicos y antipsicticos atpicos sin estar recogida
dicha indicacin en las respectivas fichas tcnicas. Ni siquie-
ra en la actualidad existe ningn tratamiento farmacolgico
aprobado por las agencias europeas ni por la americana para
su tratamiento en la infancia o la adolescencia. De entre las
alternativas farmacolgicas el haloperidol (antipsictico cl-
sico) se ha mostrado efectivo para disminuir la agresividad en
menores, particularmente si se acompaa de irritabilidad. De
entre los estabilizadores del estado de nimo los ms utiliza-
dos han sido el litio y el cido valproico, que han probado ser
ms efectivos que el placebo. En cambio, los ms prescritos
en la actualidad son los antipsicticos atpicos. La risperido-
na, dentro de este grupo, es la que cuenta con ms estudios
que apoyen su uso, tanto a corto como a largo plazo, en las
conductas agresivas de los trastornos de conducta. La olan-
zapina se ha mostrado efectiva en el tratamiento de los sn-
tomas de agresividad en menores cuando se combinan trastor-
nos de conducta y bajo cociente intelectual (CI), pero los
efectos secundarios fueron significativos, sobre todo la ga-
nancia de peso. Otros estudios han demostrado que la que-
tiapina es beneficiosa y relativamente bien tolerada. El ari-
pripazol ha mostrado en un estudio evidencias tanto de segu-
ridad como de eficacia.
Trastorno depresivo mayor
Los antidepresivos tricclicos no se recomiendan para el tra-
tamiento del trastorno depresivo mayor en menores de 18
aos
13
. Actualmente el nico antidepresivo aprobado tanto
por la Agencia Europea del Medicamento como por la ame-
ricana es la fluoxetina. Se debe iniciar un tratamiento con 10
mg durante la primera semana, luego se aumentar a 20 mg
durante las siguientes 3 semanas y si aun as no hay mejora,
4222 Medicine. 2010;10(61):4212-23
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA
se puede seguir aumentando de 20 en 20 mg cada 4 semanas
hasta los 80 mg. El tratamiento hay que mantenerlo entre 6
y 12 meses tras el alivio sintomtico. Varios estudios han de-
mostrado que es ms efectivo que el placebo. Tambin se ha
mostrado efectivo en el retraso de la aparicin de recadas.
En el TADS
16
(The Treatment for Adolescents with Depression
Study) que fue un estudio multicntrico, aleatorizado disea-
do para estudiar la fluoxetina sola, la TCC tambin sola, la
combinacin de ambas y el placebo como tratamientos de la
depresin en los adolescentes, se encontr que la fluoxetina
era superior al placebo y a la TCC, pero la combinacin de
la fluoxetina y la TCC fue superior a la fluoxetina sola. Tam-
bin demostr que aadir TCC a la fluoxetina ofreca una
proteccin frente al riesgo de aparicin de ideas de suicidio
o de intencin autoltica. Aunque han aparecido reciente-
mente preocupaciones sobre el incremento del suicidio por
el uso de antidepresivos, los estudios epidemiolgicos no lo
han fundamentado. Dichos estudios, en realidad, demuestran
una disminucin de los suicidios en nios y adolescentes
desde el uso de los antidepresivos para el tratamiento del
trastorno depresivo mayor. Por ello, varias guas clnicas con-
cluyen que dado el riesgo/beneficio de tratar trastornos de-
presivos moderados y graves en los nios y adolescentes,
deben utilizarse preferentemente los inhibidores selectivos
de recaptacin de la serotonina (ISRS). De todos modos, es-
tas guas clnicas reconocen el riesgo asociado a la medica-
cin antidepresiva y enfatizan la importancia de una cuida-
dosa monitorizacin del adolescente durante el tratamiento
farmacolgico. Las recomendaciones seran de una vigilancia
semanal durante las primeras 4 semanas tras el inicio del tra-
tamiento, luego cada dos semanas durante 8 semanas y tras
esas 12 semanas la monitorizacin se realizar segn lo indi-
que la clnica del paciente. Tambin recomiendan, segn lo
anteriormente expuesto, aadir TCC en los adolescentes
slo, pues en los nios todava no hay estudios que lo ava-
len
16
. Las razones por las que los antidepresivos habitual-
mente utilizados no son efectivos en la poblacin infantil y
adolescente podran ser los parmetros relacionados con la
dosificacin y la posologa, dada la farmacocintica en esta
poblacin
17
.
Trastorno bipolar
13
La mayora de las investigaciones se han centrado en los epi-
sodios manacos o mixtos. Por lo tanto, todava se sabe poco
del tratamiento de la depresin bipolar, del tratamiento de
mantenimiento y de la terapia farmacolgica en el trastorno
depresivo mayor de los menores con historia familiar de tras-
torno bipolar. Hasta este momento, existen tres frmacos
aprobados para el manejo psicofarmacolgico del trastorno
bipolar en la poblacin peditrica: el litio para nios mayores
de 12 aos y el aripripazol y la risperidona para nios entre
10 y 17 aos con episodios maniacos o mixtos. El litio es una
medicacin relativamente segura y efectiva en episodios ma-
niacos agudos y mixtos. Adems del litio, originalmente tam-
bin se utilizaron frmacos anticonvulsivantes. Varios estu-
dios encontraron el divalproato tan eficaz como el litio en el
tratamiento de los episodios agudos del trastorno bipolar. Los
resultados sobre la carbamacepina se reducen a informes de
casos. No hay datos que apoyen o desaprueben su utilizacin.
La oxcarbacepina se estudi en un ensayo aleatorizado y con-
trolado sin encontrar diferencias significativas con el placebo.
Sobre el topiramato se recomienda realizar ms estudios.
Existen diversos estudios de los antipsicticos atpicos (rispe-
ridona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona) que
los muestran superiores al placebo en el tratamiento agudo de
los episodios manacos o mixtos, mejor en dosis teraputicas
mnimas, puesto que las superiores no aumentaban los bene-
ficios teraputicos pero s los efectos adversos.
Trastornos de la ansiedad
Los trastornos y/o sntomas de ansiedad son frecuentes en
la infancia y la adolescencia (aparece el trastorno de ansie-
dad en el 10-20% de la poblacin menor de 18 aos). La
mayor evidencia cientfica la poseen los ISRS. Tambin se
recomienda aadir TCC. Podemos distinguir cuatro gru-
pos entre los trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad
generalizada, fobia social y ansiedad de separacin por un
lado, TOC por otro, trastorno por estrs postraumtico y,
finalmente, trastorno de pnico. En cuanto al primer grupo,
los frmacos ms estudiados son los ISRS, que son superio-
res al placebo. Tambin se ha mostrado efectiva la venla-
faxina, pero todava no est aprobado su uso. En el caso del
TOC, la sertralina est aprobada para nios mayores de
6 aos, la fluoxetina para los mayores de 7, la fluvoxamina
para los mayores de 8 y la clomipramina en los mayores
de 10. El tratamiento ms efectivo es la combinacin de
sertralina con TCC, siendo ambas por separado ms efecti-
vas que el placebo, pero la TCC aislada es ms eficaz que la
sertralina sin TCC. En cambio, en el TOC de inicio tem-
prano (antes de la pubertad) lo ms efectivo fue la TCC
familiar. No existe tratamiento farmacolgico aprobado
para el tratamiento del trastorno por estrs postraumtico,
aunque se han estudiado varios como el citalopram, la clo-
nidina, la quetiapina y el propranolol. Tampoco existen da-
tos controlados respecto al tratamiento farmacolgico del
trastorno de pnico. Se ha sugerido que quiz los ISRS dis-
minuyan los sntomas, pero requieren aadir benzodiacepi-
nas al inicio del tratamiento.
Autismo y trastornos generalizados del desarrollo
13
Estos trastornos incluyen sntomas de inatencin, hiperactivi-
dad, inestabilidad emocional y agresividad. Dado esto, se han
utilizado diferentes frmacos en el tratamiento de dichos sn-
tomas como parte de un tratamiento ms complejo que inclu-
ye apoyo escolar, fisioterapia y terapia ocupacional y entrena-
miento en habilidades sociales. Como en los pacientes con
TOC, los ISRS se han utilizado para disminuir las compulsio-
nes en los nios con autismo. La fluoxetina disminuira las
conductas estereotipadas y suele ser bien tolerada. El citalo-
pram, el escitalopram y la sertralina tambin reduciran las
conductas compulsivas. De todos modos tambin se ha en-
contrado lo que se denomina efectos adversos de activacin
conductual (agresividad, agitacin e hiperactividad) al utilizar
ISRS en nios con autismo. La clomipramina tambin se ha
empleado, pero los efectos secundarios la desaconsejan (como
la retencin urinaria, un empeoramiento de la conducta y la
sedacin). En cuanto a los sntomas de inatencin e hiperacti-
vidad, los psicoestimulantes como el metilfenidato han mos-
Medicine. 2010;10(61):4212-23 4223
ALTERACIONES PSIQUITRICAS EN LA ADOLESCENCIA (I)
trado su efectividad, aunque en menor grado que en los nios
no autistas y con mayores efectos adversos. Tampoco toleran
bien los agonistas alfa-adrenrgicos como la clonidina y la
guanfacina (producen importantes alteraciones en el sueo,
fatiga y alteracin del apetito). Las conductas agresivas y auto-
lesivas se tratan con risperidona como nico frmaco aproba-
do, as como para la irritabilidad. La risperidona reduce tam-
bin las rabietas en estos nios. La quetiapina tiene menos
efectos teraputicos y peores efectos adversos. La olanzapina
tampoco es ms efectiva y tambin es mal tolerada por la ga-
nancia de peso. La ziprasidona y el aripiprazol requieren ms
estudios. Tambin se han utilizado los estabilizadores del ni-
mo como el divalproato sdico que reducira la agresividad y
la labilidad emocional. Finalmente, para el tratamiento de los
sntomas nucleares, los dficits en el funcionamiento social, no
hay ningn frmaco aprobado pero s continan las investiga-
ciones como por ejemplo con la D-cicloserina y la tetrahidro-
bioterina. Finalmente, lo ms importante en cuanto a los tra-
tamientos farmacolgicos en esta poblacin es que con
frecuencia presentan efectos teraputicos y reacciones adver-
sas diferentes a los presentados por la poblacin general.
Trastornos psicticos
Desde su aparicin, los antipsicticos atpicos fueron las me-
dicaciones ms usadas en esta poblacin. Sin embargo, estu-
dios recientes han demostrado que los antipsicticos de pri-
mera generacin pueden ser efectivos en el tratamiento
agudo. Todava no estn disponibles recomendaciones sobre
cules utilizar en primera lnea. Actualmente los aprobados
por la Food and Drug Administration (FDA) son la risperidona
y el aripiprazol para el tratamiento de adolescentes entre 13 y
17 aos con esquizofrenia. Tambin se pueden utilizar el ha-
loperidol y la loxapina, pero se asocian con sntomas extrapi-
ramidales significativos adems de sedacin. El tiotixeno y la
tioridacina tambin reducen los sntomas psicticos, pero
producen una importante sedacin dosis-dependiente. Tam-
bin se comprob que la risperidona en dosis altas (a partir de
4 mg al da) tiene efectos extrapiramidales significativos con
una efectividad similar a las dosis ms bajas. Los problemas de
la olanzapina son el aumento de peso, la sedacin y el aumen-
to de las enzimas hepticas. Aripiprazol tambin reduce los
sntomas psicticos, pero produce efectos extrapiramidales y
aumento de peso. La molindona produce importante acatisia.
En cuanto al tratamiento de la esquizofrenia resistente, igual
que en los adultos, la primera eleccin es la clozapina. De
todos modos, la posible neutropenia y la disminucin del um-
bral convulsivo hacen que su utilizacin se monitorice minu-
ciosamente. Dado que esta enfermedad es crnica y grave no
podemos olvidar que los nios y los adolescentes son mucho
ms susceptibles a los efectos adversos, y estos pueden ser ms
graves que en los adultos.
En resumen, se ha incrementado el nmero de estudios
rigurosos metodolgicamente sobre el tratamiento psicofar-
macolgico en nios y adolescentes en los ltimos aos. Esto
ha permitido que los clnicos estn mejor informados y to-
men decisiones basadas en la evidencia. Todava queda mu-
cho por estudiar, como la seguridad de los tratamientos a
largo plazo, las comparaciones entre los diferentes frmacos
y los predictores de respuesta y de tolerabilidad
13
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

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