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Wallach

Wallach
Mary A. Williamson
L. Michael Snyder
N o n a e d i o 9 edio
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A nona edio de Wallach Interpretao de Exames Laboratoriais foi totalmente
revisada e atualizada por uma nova equipe de autores e colaboradores do Department of
Hospital Laboratories/UMass Memorial Medical Center, sem, contudo, perder a tradio dos
ensinamentos de Jacques Wallach. Trata-se de um guia prtco para avaliao de exames
complementares, que torna mais efetva e efciente a utlizao deles. So descritos ainda a
defnio, o uso, a interpretao e o diagnstco diferencial dos exames apresentados.
Destaques desta edio:
lista detalhada e descrio de exames rotneiros e mais raros, em ordem
alfabtca, acompanhados de orientao sobre quando solicitar e como
interpretar os resultados de acordo com a medicina laboratorial baseada
em evidncias
informaes de como proceder na investgao de pacientes com sinais e
sintomas especfcos e indicao de exames complementares a ser solicitados
procedimentos laboratoriais atualizados, inclusive anlise molecular
captulo sobre microbiologia para auxiliar na investgao de doenas infecciosas.
Interpretao de
Laboratoriais
Exames
S u m r i o
Captulo 1 Introduo Medicina
Laboratorial, 1
Captulo 2 Exames Laboratoriais, 8
Captulo 3 Exames para Diagnstico de
Doenas Infecciosas, 353
Captulo 4 Distrbios Cardiovasculares,
441
Captulo 5 Transtornos do Sistema
Nervoso Central, 466
Captulo 6 Doenas do Sistema
Gastrintestinal, 497
Captulo 7 Doenas Endcrinas, 571
Captulo 8 Doenas Renais e do Sistema
Urinrio, 617
Captulo 9 Distrbios Ginecolgicos e
Obsttricos, 669
Captulo 10 Distrbios Hematolgicos,
685
Captulo 11 Doenas Hereditrias e
Genticas, 782
Captulo 12 Doenas Imunes e
Autoimunes, 806
Captulo 13 Doenas Infecciosas, 816
Captulo 14 Distrbios Respiratrios,
Metablicos e Acidobsicos, 899
Captulo 15 Toxicologia e Monitoramento
Farmacolgico Teraputico, 938
Apndice Abreviaturas e Acrnimos, 953
ndice Alfabtico, 957
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Wallach
Interpretao de
Exames Laboratoriais
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Williamson | Wallach Interpretao de Exames Laboratoriais. Amostras
de pginas no sequenciais e em baixa resoluo. Copyright 2013
by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
O GEN | Grupo Editorial Nacional rene as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
AC Farmacutica, Forense, Mtodo, LTC, E.P.U. e Forense Universitria, que publicam nas
reas cientfca, tcnica e profssional.
Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construram catlogos inigualveis,
com obras que tm sido decisivas na formao acadmica e no aperfeioamento de
vrias geraes de pro fssionais e de estudantes de Administrao, Direito, Enferma-
gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educao Fsica e muitas outras
cincias, tendo se tornado sinnimo de seriedade e respeito.
Nossa misso prover o melhor contedo cientfco e distribu-lo de maneira fexvel e
conveniente, a preos justos, gerando benefcios e servindo a autores, docentes, livrei-
ros, funcionrios, colaboradores e acionistas.
Nosso comportamento tico incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental
so reforados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres-
cimento contnuo e a rentabilidade do grupo.
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iii Captulo 1

Wallach
Interpretao de
Exames Laboratoriais
NONA EDIO
Mary A. Williamson, MT(ASCP), PhD
Director, Laboratory Operations
ACM Medical Laboratory
Rochester, New York
former Assistant Professor
Department of Pathology
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
L. Michael Snyder, MD
Professor
Department of Medicine & Pathology
University of Massachusetts
Chair, Department of Hospital Laboratories
Department of Hospital Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Worcester, Massachusetts
Traduo
Cludia Lcia Caetano de Arajo (Captulos 1, 3, 5, 9, 11, 14)
Patricia Lydie Voeux (Captulos 2, 4, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 15, Apndice)
Reviso tcnica
Maria de Ftima Azevedo
Clnica geral. Formada pela Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ. Ps-graduao pela Sociedade Brasileira de
Medicina Interna (Hospital da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro). Mdica concursada do Ministrio da Sade
e do Municpio do Rio de Janeiro. Mdica do Trabalho (FPGMCC-UNIRIO). Membro da Comisso de tica do CMS
Joo Barros Barreto.
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Os autores e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforos para assegurar
que as informaes e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padres aceitos
poca da publicao. Os autores e a Editora no podem ser responsabilizados por quaisquer danos a pessoas
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de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possveis acertos posteriores caso,
inadvertida e involuntariamente, a identicao de algum deles tenha sido omitida.
Traduzido de:
WALLACHS INTERPRETATION OF DIAGNOSTIC TESTS, NINTH EDITION
Copyright 2011 by Lippincott Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer business.
All rights reserved.
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.
ISBN: 978-1-60547-667-4
Direitos exclusivos para a lngua portuguesa
Copyright 2013 by
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Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11
Rio de Janeiro RJ CEP 20040-040
Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896
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quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio pela Internet
ou outros), sem permisso, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Capa: Bruno Sales
Editorao eletrnica: Arte & Ideia
Ficha catalogrca
W179i

Wallach, Jacques B. (Jacques Burton), 1926-
Wallach Interpretao de exames laboratoriais / Mary A. Williamson, L. Michael Snyder;
traduo Cludia Lcia Caetano de Arajo, Patricia Lydie Voeux; reviso tcnica Maria
de Ftima Azevedo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
il.

Traduo de: Wallachs Interpretation of diagnostic tests, 9th ed.
Inclui bibliograa e ndice
ISBN 978-85-277-2230-8

1. Diagnstico de laboratrio Manuais, guias etc. I. Williamson, Mary A. II. Snyder,
L. Michael. III. Ttulo.
12-8489. CDD: 616.0756
CDU: 616
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Agradecimentos
Agradeo especialmente ao Dr. Michael Snyder pela oportunidade de
participar desse projeto. Gostaria de expressar minha imensa gratido
por sua orientao e seu apoio nos ltimos trs anos. Tambm gosta-
ria de reconhecer o esforo de todos os autores, o trabalho rduo e o
compromisso de concluir este livro enquanto desempenhavam suas ati-
vidades prossionais, entre eles os Drs. Michael Snyder, Guy Vallaro,
Amanda Jenkins, Patricia Miron, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka,
Charles Kiefer, Hongbo Yu, Juliana Szakacs e, sobretudo, L.V. Rao,
Liberto Pechet e Michael Mitchell. Tambm gostaria de agradecer a
Suzanne OBrien, por seu apoio administrativo, e a Martha Cushman
por sua contribuio inestimvel e excelentes habilidades como revi-
sora. Alm disso, sou grata a minha famlia e a meus amigos por sua
pacincia e apoio durante os ltimos dois anos.
Mary A. Williamson, MT (ASCP), PhD
A minha esposa Barbara e a meus lhos, Cathe, Lizzy e John, pela
compreenso e pelo apoio incansvel ao longo dos anos.
A minha assistente Suzanne OBrien, por sua dedicao e ajuda no
livro.
L. Michael Snyder, MD
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Colaboradores
Marzena Galdzicka, PhD
Associate Director, Molecular Diagnostics
Laboratory
Department of Hospital Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Clinical Assistant Professor of Pathology
Department of Pathology
University of Massachusetts Medical School
Shrewsbury, Massachusetts
Edward I. Ginns, MD, PhD
Director, Molecular Diagnostics Laboratory
Director, Lysosomal Disorders Treatment and
Research Program
Department of Hospital Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Professor, Clinical Pathology, Neurology,
Pediatrics and Psychiatry
University of Massachusetts Medical School
Shrewsbury, Massachusetts
Amanda Jenkins, PhD
Director, Toxicology Laboratory
Department of Hospital Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Clinical Associate Professor of Pathology
Department of Pathology
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
Charles Kiefer, PhD
Director, Andrology, Lyme Western Blot &
Clinical Assay Research
Department of Hospital Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Associate Professor
Department of Pathology
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
Gary Lapidas
Senior Vice President
UMass Memorial Health Care
President, UMass Memorial Laboratories, Inc.
Worcester, Massachusetts
Patricia Minehart Miron, PhD
Director, Cytogenetics Laboratory
Department of Hospital Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Clinical Associate Professor of Pathology
Department of Pathology
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
Michael Mitchell, MD, FCAP
Director, Microbiology Laboratory
Department of Hospital Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Clinical Associate Professor of Pathology
Department of Pathology
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
Liberto Pechet, MD, FACP
Senior Consultant, Department of Hospital
Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Professor Emeritus, Medicine and
Pathology
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
L.V. Rao, PhD, FACB
Senior Director, Clinical Lab Operations
Director, Core Laboratories & Immunology
Department of Hospital Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Clinical Associate Professor
Department of Pathology
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
L. Michael Snyder, MD
Chairman, Department of Hospital
Laboratories
UMass Memorial Medical Center
Professor of Medicine and Pathology
University of Massachusetts Medical
School
Worcester, Massachusetts
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viii Interpretao de Exames Laboratoriais
Juliana Szakacs, MD
Director of Pathology and Laboratory
Medicine
Harvard Vanguard Medical Associates
Boston, Massachusetts
Guy Vallaro, PhD
Chief Science Ofcer and Director
Massachusetts State Police
Forensic Service Group
Maynard, Massachusetts
Mary A. Williamson, MT(ASCP), PhD
Director, Laboratory Operations
ACM Medical Laboratory
Rochester, New York
Hongbo Yu, MD, PhD
Director, Hematology Laboratory
Department of Hospital Laboratories
Hematopathologist
Division of Anatomic Pathology
UMass Memorial Medical Center
Assistant Professor
Department of Pathology
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
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Tributo a Jacques Wallach
Jacques Wallach, patologista, educador e autor deste livro
nos deixou em 10 de agosto de 2010, aos 84 anos de idade.
Quarenta anos antes, escreveu a primeira edio, reconhe-
cida como um recurso necessrio para atarefados plantonis-
tas e qualicados prossionais de sade. Era o produto de
sua grande experincia como patologista clnico, sua sede
incessante por conhecimento cientco e sua paixo pelo
ensino. Desde ento, dedicou bastante tempo na atualizao
de sua obra. Centenas de milhares de cpias foram traduzi-
das por todo o mundo.
Meu primeiro encontro com este livro se deu quando era
residente em Medicina Interna, em meados da dcada de
1980, antes de nosso relatrio matinal dirio, quando meus
colegas residentes corriam para examinar os pacientes inter-
nados e apresentar esses casos ao chefe do departamento.
A hora seguinte geralmente era pontuada por momentos
em que um ou mais de ns cvamos sujeitos raiva do
chefe por no termos avaliado com acurcia o distrbio do
paciente ou no termos procedido corretamente. Na tentativa de evitar sina semelhante, cada um tinha
uma cpia do livro em um bolso do jaleco para fazer uma reviso rpida antes desse interrogatrio.
Aps anos, vi muitos estudantes e residentes sob minha superviso fazerem o mesmo, com frequncia
competindo secretamente uns com os outros para encontrar o desejado reconhecimento dos colegas.
Nos anos seguintes, vi a terceira edio do livro tornar-se a quarta, a quinta e assim por diante, mas
sem ter a plena noo do trabalho de Jacques em cada atualizao. Como muitos de ns, porm, re-
conheci a importncia dessas atualizaes quando, em minha coleo de livros clnicos, observei que
esses estavam sempre mo e nunca permaneciam nas prateleiras de minha biblioteca.
Quando conheci Jacques, quei impressionado com sua dedicao e seu compromisso com a edu-
cao mdica. Ele ensinava patologia no Albert Einstein, Rutgers e SUNY Downstate, alm de aten-
der no Childrens Specialized Hospital em Mountainside, South Amboy Memorial Hospital, Kings
County Hospital no Brooklyn e ainda no zoolgico do Bronx. Ele escreveu ainda Rheumatic Heart
Disease (1962) e Interpretation of Pediatric Tests (1983), bem como mais de 40 artigos para peridi-
cos mdicos com reviso por pares. Ele foi Fellow do American College of Physicians, American So-
ciety of Clinical Pathologists, College of American Pathologists e New York Academy of Medicine.
De 1975 a 1985, doou seu tempo e sua experincia em patologia a laboratrios de todo o mundo. Em
seu consultrio havia incontveis notas que escrevia durante as pesquisas, registradas em papis pe-
quenos e arquivadas entre as pginas de dezenas de livros e revistas mdicas, aguardando para serem
incorporadas ao prximo livro. Era como se percebesse que prossionais de sade e pacientes de todo
o mundo dependessem dele para encontrar a chave dos prprios mistrios mdicos, e ele levava essa
responsabilidade a srio. Mais recentemente, Jacques convidou-me a fazer parte da pequena lista de
ilustres colaboradores e a dar alguma assistncia em minha rea de especializao. Minha pequena
contribuio para sua obra foi uma verdadeira honra.
Como professor dedicado, nada era mais recompensador para Jacques do que ser capaz de partilhar
a sabedoria acumulada custa de muito esforo com o pupilo que busca orientao. Esta nona edio,
agora intitulada Wallach Interpretao de Exames Laboratoriais e as que esto por vir representam
seu legado e seu presente contnuo para mdicos de todo o mundo, que continuam a seguir sua orien-
tao diariamente para cuidar dos seus pacientes. Tenho certeza de que nada o deixaria mais feliz.
Anthony G. Auteri, MD
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Prefcio
O corpo docente do Department of Hospital Laboratories em UMass Memorial Medical Center grato
pela oportunidade de publicar a 9
a
edio do livro de Jacques Wallach sobre interpretao de exames
laboratoriais, obra considerada um dos grandes recursos para a boa prtica clnica.
Institumos nesta edio uma srie de alteraes e atualizaes que, esperamos, contribuiro para
que esta obra mantenha sua tradio de ser a maior referncia em seu campo. Uma das mudanas
estrutural; trata-se da diviso do livro em duas reas principais:

A primeira dedicada aos exames laboratoriais, dispostos em ordem alfabtica e com nfase na inte-
grao do laboratrio de anlises clnicas com o processo de tomada de deciso. Quando pertinente,
os exames incluem sensibilidade, especicidade, bem como probabilidades positiva e negativa. Os
exames microbiolgicos so apresentados em um captulo parte

A outra rea do livro, dedicada s doenas, tambm foi reorganizada e, quando apropriado, h uma
apresentao inicial da queixa principal do paciente e/ou dos achados no exame fsico. As discus-
ses subsequentes concentram-se nas doenas e em sua relao com a queixa principal do pacien-
te. Por exemplo, no Captulo 6 | Doenas do Sistema Gastrintestinal, so apresentadas categorias
amplas de sinais e sintomas como diarreia, ictercia, dor abdominal, hemorragia digestiva, ascite
e hepatomegalia e analisadas as doenas relacionadas a cada queixa. Alm disso, integramos os
atuais exames diagnsticos moleculares e os testes citogenticos ao texto sobre as vrias doenas.
Esperamos que a reorganizao facilite o acesso s informaes pertinentes.
Este livro no inclui referncias siopatologia nem ao tratamento. No entanto, so abordadas as
diculdades e limitaes comuns dos exames, bem como a identicao de exames apropriados para
apresentaes clnicas especcas.
Como nas edies anteriores, o livro destina-se ao mdico do atendimento primrio, aos prossionais
de enfermagem e aos estudantes de medicina e de enfermagem. A 9
a
edio no um catlogo minu-
cioso das doenas, mas um guia prtico. Comentrios sobre as mudanas institudas so bem-vindos.
L. Michael Snyder, MD
Gary Lapidas
Mary A. Williamson, MT(ASCP), PhD
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Prefcio primeira edio
Os resultados de exames laboratoriais podem auxiliar em:
Descobertas de doenas ocultas
Prevenes de danos irreparveis (p. ex., fenilcetonria)
Diagnsticos precoces aps o aparecimento dos sinais e sintomas
Diagnsticos diferenciais de vrias doenas possveis
Determinao de estgio da doena
Estimativas da atividade da doena
Deteco de recidiva da doena
Monitoramento do efeito da terapia
Aconselhamento gentico em patologias familiares
Processos mdico-legais, como aes de paternidade
Este livro foi escrito para ajudar o mdico a minimizar ou evitar:
Duplicao dos exames
Desperdcio de dinheiro do paciente
Excesso de instalaes laboratoriais e equipe
Perda de tempo do mdico
Confuso provocada pelo aumento do nmero, da variedade e da complexidade dos exames atual-
mente disponveis. Alguns desses exames poderiam no ter sido solicitados, mas sim realizados
de forma rotineira ou como parte do rastreamento realizado por ocasio da admisso hospitalar.
A m de proporcionar uma referncia rpida, com mxima disponibilidade e utilidade, este livro, com
seu formato adequado, tem como caractersticas:
Apresentao concisa dos dados na forma de grcos e tabelas
nfase nas modicaes temporais seriadas dos achados laboratoriais nos diferentes estgios da
doena
Omisso de exames laboratoriais raramente realizados, irrelevantes, atpicos e antiquados
Excluso de discusses sobre mecanismos siolgicos, vias metablicas, manifestaes clnicas e
aspectos no laboratoriais das doenas
Discusso apenas das doenas mais importantes que o mdico encontra e que seria capaz de diag-
nosticar
Este livro no :
Uma enciclopdia ou compndio de patologia clnica
Um manual tcnico
Um substituto do discernimento clnico nem de conhecimentos bsicos de medicina
Foram deliberadamente omitidos:
Procedimentos e instrues tcnicas
Fotograas e ilustraes de alteraes anatmicas (p. ex., clulas sanguneas, caritipos, cintigraas)
Discusso sobre controle de qualidade
Seleo de laboratrios de referncia
Realizao de exames laboratoriais no prprio consultrio mdico
Referncias bibliogrcas, exceto as obras mais fundamentais sobre medicina, hematologia e pa-
tologia clnica, e algumas referncias recentes de distrbios especcos
A utilidade e a necessidade de um livro com esse estilo, organizao e contedo aumentaram devido
a tendncias atuais, como:
A frequente falta de assistncia pessoal, aconselhamento e consulta em grandes laboratrios co-
merciais e departamentos hospitalares de patologia clnica, que, em geral, so especializados,
fragmentados e impessoais
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xiv Interpretao de Exames Laboratoriais
Maior demanda pelo tempo do mdico
O surgimento de muitos exames complementares
Docentes e administradores ainda partem da suposio de que essa rea essencial da medicina pode
ser aprendida intuitivamente, como o era h 20 anos, e, portanto, exige pouco treinamento
formal. Essa atitude ignora as mudanas no nmero e na variedade de exames complementares
atualmente disponveis, bem como sua sosticao cada vez maior e seu valor bsico no esta-
belecimento de um diagnstico.
O contedo deste livro foi organizado a m de responder s principais questes dos mdicos quan-
do necessitam da assistncia de um patologista. No existe nenhuma outra fonte de informao apre-
sentada dessa forma. Pelos inmeros comentrios recebidos, parece que este livro foi bem-sucedido
em atender s necessidades no apenas dos mdicos e estudantes de medicina, como tambm dos pa-
tologistas, tcnicos e outros prossionais da rea da sade. Ele tem sido adotado por diversas escolas
de enfermagem e de biomedicina, alm das faculdades de medicina. Essa aceitao conrma minha
premissa original para escrever este livro, e muito graticante.
Uma rpida leitura do contedo e do ndice mostrar a organizao geral do material por tipo de
exame laboratorial ou sistema orgnico, ou por algumas outras categorias. Para manter o formato
conciso, no foram organizados captulos separados para categorias como neonatologia, pediatria,
geriatria nem para doenas psiquitricas ou dermatolgicas. Um ndice completo oferece o mximo
acesso a essas informaes.
Obviamente, esses dados no so originais, mas foram adaptados a partir de muitas fontes no de-
correr dos anos. Apenas a seleo, a organizao, o modo de apresentao e a nfase so originais.
Formulei esse ponto de vista ao longo de 40 anos como mdico e patologista, observando com orgu-
lho o papel cada vez mais importante do laboratrio de anlises clnicas, porm lamentando profun-
damente sua utilizao inapropriada.
Este livro foi escrito para melhorar a utilizao do laboratrio, simplicando para os mdicos a
seleo e a interpretao de exames laboratoriais mais teis para os problemas por eles enfrentados.
J.W.
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Sumrio
CAPTULO 1 Introduo Medicina Laboratorial 1
L.V. Rao
CAPTULO 2 Exames Laboratoriais 8
L.V. Rao, Liberto Pechet, Amanda Jenkins, Edward I. Ginns, Marzena Galdzicka, Guy Vallaro,
Charles Kiefer e Patricia Minehart Miron
CAPTULO 3 Exames para Diagnstico de Doenas Infecciosas 353
Michael J. Mitchell e L.V. Rao
CAPTULO 4 Distrbios Cardiovasculares 441
Guy Vallaro
CAPTULO 5 Transtornos do Sistema Nervoso Central 466
Juliana Szakacs
CAPTULO 6 Doenas do Sistema Gastrintestinal 497
L. Michael Snyder e Michael J. Mitchell
CAPTULO 7 Doenas Endcrinas 571
Hongbo Yu
CAPTULO 8 Doenas Renais e do Sistema Urinrio 617
Liberto Pechet e Charles Kiefer
CAPTULO 9 Distrbios Ginecolgicos e Obsttricos 669
Liberto Pechet e Mary Williamson
CAPTULO 10 Distrbios Hematolgicos 685
Liberto Pechet
CAPTULO 11 Doenas Hereditrias e Genticas 782
Marzena Galdzicka, Patricia Minehart Miron e Edward I. Ginns
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xvi Interpretao de Exames Laboratoriais
CAPTULO 12 Doenas Imunes e Autoimunes 806
Liberto Pechet
CAPTULO 13 Doenas Infecciosas 816
Michael J. Mitchell
CAPTULO 14 Distrbios Respiratrios, Metablicos e Acidobsicos 899
L.V. Rao e Michael J. Mitchell
CAPTULO 15 Toxicologia e Monitoramento Farmacolgico Teraputico 938
Amanda Jenkins
APNDICE Abreviaturas e Acrnimos 953
NDICE ALFABTICO 957
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6
Doenas do
Sistema Gastrintestinal
L. Michael Snyder e Michael J. Mitchell
XASCITE, 499
Q Distrbios do peritnio, 502
Ascite maligna, 502
Ascite no feto ou no recm-nascido, 502
Di lise peritoneal ambulatorial con t nua, 502
Doena heptica crnica, 503
Doena pancre tica, 503
Infeco do lquido asctico, 503
Peritonite aguda, 504
Peritonite secundria, 505
XDIARREIA, 505
Q Diarreia aguda, 507
Diarreia exsudativa (causas inamatrias), 507
Diarreia osmtica, 508
Diarreia secretora (transporte anormal de eletrlitos), 508
Distrbios da motilidade, 509
Doenas infecciosas transmitidas por alimentos, 509
Q Diarreia crnica, 511
Colite colagenosa, 512
Colite pseudomembranosa, 512
Colite ulcerativa crnica inespecca, 512
Diverticulose do clon, 513
Doena cela ca (enteropatia sensvel ao glten, espru no tropical, esteatorreia idioptica), 513
Doena intestinal inamatria, 514
Enterite regional (doen a de Crohn), 515
Enterocolite necrosante no lactente, 515
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501 Captulo 6

Doenas do Sistema Gastrintestinal


observa-se aumento da contagem de clulas, porm com predomnio de linfcitos. Em punes traumticas,
para cada 250 eritrcitos, subtrai-se um neutrlo da contagem total de leuccitos.
Principais exames: as concentraes de glicose no soro e no LA so quase idnticas na hipertenso portal no
complicada (numerosos leuccitos; as bactrias ou as clulas tumorais consomem glicose, e podem levar a
nveis diminu dos). Os nveis de amilase podem ser cerca de trs a cinco vezes mais altos do que os valores
sricos. Os nveis de LDH aumentam, devido a liberao da enzima dos neutrlos. Ocorre elevao em casos
de peritonite secundria, TB e pancreatite.
Citologia: tem limitaes no diagnstico da ascite maligna e substituiu, em grande parte, o exame laparoscpico
do peritnio, juntamente com biopsia e cultura.
f
Limitaes

Podem ocorrer erros se o nvel srico de albumina estiver muito baixo, ou quando no so obtidas amostras de
soro e de lquido asctico dentro de curto intervalo entre ambas

Um elevado nvel srico de globulina tambm pode produzir um resultado falso.
Figura6.1 Algoritmo para investigao de pacientes com ascite. DHIA, doen a heptica induzida por l cool; CEA, antgeno carcino-
embrionrio; EHNA, esteato-hepatite no alco lica; TB, tuberculose.
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509 Captulo 6

Doenas do Sistema Gastrintestinal


Distrbios da motilidade
Devido a:

Diminuio da motilidade do intestino delgado (p. ex., hipotireoidismo, DM, amiloidose, esclerodermia)

Aumento da motilidade do intestino delgado (p. ex., hipertireoidismo, sndrome carcinoide)

Aumento da motilidade colnica (p. ex., sndrome do intestino irritvel).
Doenas infecciosas transmitidas por alimentos
1
f
Defnio
Refere-se a qualquer doen a associada ingesto de alimento. A doen a manifesta-se habitualmente por sinais e
sintomas do trato GI, mas pode manifestar-se como uma doen a sistmica ou localizada, sem manifestaes GI
signicativas (p. ex., febre entrica; botulismo). Diversos agentes podem causar doen a transmitida por alimentos,
incluindo patgenos infecciosos e suas toxinas, bem como agentes no infecciosos e qu micos. Os casos so, em
sua maioria, causados por agentes virais; entretanto, um diagnstico especco frequentemente no estabeleci-
do, visto que pode no se dispor de testes especcos, ou a doen a pode ser autolimitada. As bactrias so mais
comumente identicadas em pacientes quando se estabelece um diagnstico denitivo. Nos EUA, os patgenos
bacterianos mais frequentemente associados gastrenterite consistem em espcies de Salmonella. Campylobac-
ter e Shigella. A doen a transmitida por alimentos pode car restrita a um nico in di v duo ou a um pequeno
grupo, ou constituir um grande surto, com muitos pacientes acometidos em decorrncia de uma fonte comum de
infeco. Apesar de sua pouca probabilidade, patgenos transmitidos por alimentos tm sido intencionalmente
introduzidos em populaes como atos de bioterrorismo.
f
Quando suspeitar?
Pacientes com doen a transmitida por alimentos apresentam habitualmente vrios sinais e sintomas, como nu seas,
vmitos, dor abdominal, diarreia e anorexia. Entretanto, certas doen as transmitidas por alimentos podem estar
associadas a manifestaes GI mnimas, porm com sinais e sintomas sistmicos ou localizados proeminentes.
A doen a diarreica pode ser no inamatria ou inamatria. Em geral, a diarreia no inamatria causa-
da por doen a do intestino delgado, e resulta em hipersecreo ou diminuio da absoro. O incio habitu-
almente abrupto, com resoluo depois de uma doen a de breve durao. Geralmente no h sinais e sintomas
sistmicos ou estes so discretos. A desidratao pode constituir uma complicao, par ticular mente no jovem
ou no idoso.
A diarreia inamatria caracteriza-se por invaso da mucosa ou leso citotxica por patgenos. O intestino
grosso mais comumente acometido. Tipicamente, a invaso da mucosa resulta em fezes sanguinolentas, com
numerosos leuccitos fecais. Os sinais e sintomas sistmicos so tpicos, incluindo febre, dor espontnea e pal-
pao do abdome, nu seas, vmitos, cefaleia e mal-estar.
Quando se avalia um paciente com uma provvel doen a transmitida por alimentos, diversas questes devem
ser formuladas:
{
Qual o intervalo entre a provvel exposio e o aparecimento dos sintomas?
{
Qual a durao dos sinais e sintomas clnicos nos pacientes acometidos?
{
Quais so os sinais e sintomas proeminentes da doen a?
{
Qualquer contato recente do paciente apresenta uma doen a semelhante?
{
O paciente consumiu algum alimento diferente?
{
Comeu em alguma festa comidas feitas em grandes quantidades?
{
Ingeriu qualquer alimento cru ou inadequadamente cozido ou pasteurizado?
{
Teve algum contato recente com animais: domesticados, de fazenda ou silvestre?
{
O paciente viajou recentemente para re gies onde a doen a transmitida por alimentos endmica?
{
O paciente ou um contactante prximo frequentam ou residem em creches, instituio de cuidados a longo
prazo ou outra instituio onde a transmisso de um agente pode ser facilitada?

A lista que se segue fornece um resumo dos agentes comuns envolvidos em doen as transmitidas por ali-
mentos. Alm da apresentao clnica, deve-se considerar o risco epidemiolgico quando se denem as
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A seo Doenas Infecciosas Transmitidas por Alimentos foi redigida por Michael Mitchell, MD.
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518 Interpretao de Exames Laboratoriais
Mi cror ga nis mo Identifcao
Casos de gastrenterite
transmitida por alimentos (%)
Demonstrao de toxina nas fezes (teste de anticorpo fuorescente)
Escherichia coli Isolamento do mesmo sorotipo de E. coli do alimento suspeito e dos
pacientes, mas no de controles
Demonstrao de que a cepa do mi cror ga nis mo enteropatognica
Listeriose Isolamento do mi cror ga nis mo do tecido do caso fatal
Isolamento do mesmo tipo de fago e sorogrupo do paciente e do alimento
Demonstrao de virulncia por testes biolgicos
Salmonelose Isolamento dos mi cror ga nis mos das fezes ou de swab retal, urina ou
sangue
31,9
Isolamento dos mi cror ga nis mos da mesma sorovariante do alimento
suspeito
Shigelose Isolamento dos mi cror ga nis mos de amostras fecais ou swab retal 18,0
Isolamento da mesma sorovariante do mi cror ga nis mo do alimento
suspeito
Intoxicao ou
envenenamento por
estaflococo
Deteco de enterotoxina no alimento suspeito (teste sorolgico) 16,5
Isolamento mi cror ga nis mo do mesmo tipo de fago do paciente e do
alimento suspeito
Isolamento de 10
5
mi cror ga nis mos/g de alimento suspeito
Streptococcus, grupo A Ver Captulo13 3,2
Vibrio parahaemolyticus Ver Captulo13 0,03
Yersiniose Isolamento de Yersinia enterocolitica ou de Y. pseudotuberculosis das fezes
ou do sangue, ou do alimento suspeito
5,5
Virais
b
Hepatites A e E Ver Tabela6.8
Norwalk e parvo-smile Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos de anticorpos sangu neos da
fase aguda em comparao com a fase de convalescena
Microscopia imunoeletrnica
Rotavrus
Qu mica
(escombrdeos)
Ver rodap
Amebas (p.ex.,
Entamoeba
histolytica,
Blastocystis hominis)
Identifcao de cistos ou trofozo tos nas fezes, biopsia, aspirado; sorologia 5,1
Parasitrias 0,8
Criptosporidiose Demonstrao de organismos nas fezes ou no alimento suspeito
Deteco de antgeno nas fezes
Giarda se Reconhecimento do mi cror ga nis mo nas fezes, conte do duodenal ou
intestino delgado
Deteco de antgeno nas fezes
Infestao por
Balantidium coli
Reconhecimento do mi cror ga nis mo nas fezes, bio psia do tecido
Raramente isolados nos EUA
(continua)
Tabela 6.1 Doenas infecciosas transmitidas por alimentos. (continuao)
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521 Captulo 6

Doenas do Sistema Gastrintestinal


quando existe doen a heptica. Esse teste no til aps gastrectomia. Tendo em vista que a vitamina A
um ster de cido graxo de cadeia longa, obtm-se uma curva achatada tanto na doen a pancre tica quanto na
presena de anormalidades da mucosa intestinal; quando so usadas preparaes hidrossolveis de vitamina
A, a curva torna-se normal em pacientes com doen a pancre tica, porm permanece achatada na presena de
anormalidades da mucosa intestinal. Um resultado anormal indica um defeito na funo de absoro da mu-
cosa do intestino delgado (p. ex., espru, doen a de Whipple, enterite regional, enterite da TB, doen as do co-
lgeno que acometem o intestino delgado, resseco extensa). A funo pancre tica anormal no afeta o teste.
f DOENAS ASSOCIADAS DOR ABDOMINAL (AGUDA E CRNICA)
f
Defnio
O abdome agudo denido como um episdio de dor abdominal intensa, de vrias horas de durao ou mais, que
exige ateno mdica. O abdome agudo tem, em geral, mas no necessariamente, uma causa cirrgica. Assim
sendo, o termo abdome agudo no implica cirurgia de emergncia. A anam ne se e o exame fsico con ti nuam
sendo os aspectos mais importantes do diagnstico. O aspecto fundamental na avaliao do paciente com abdo-
me agudo o diagnstico precoce.
f
Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial do abdome agudo mais apropriadamente considerado com base na sua localizao
anatmica (Tabela 6.2)

As causas ginecolgicas comuns de dor no quadrante inferior incluem mittelschmerz (dor da ovulao), cisto
ovariano, endometriose, broides, toro ovariana, doen a inamatria plvica (DIP), tumor ovariano, gravidez
ectpica, infeco do tero, amea a de aborto e dor no ligamento redondo secundria gravidez

As condies clnicas que podem manifestar-se como abdome agudo so numerosas. Os exemplos comuns
incluem pneumonias dos lobos inferiores, infarto agudo do miocrdio (IAM), CAD, hepatite aguda, porria,
hemorragia suprarrenal e problemas musculoesquelticos. A apendicite um diagnstico clnico. A tra de de
dor no quadrante inferior direito, anorexia e leucocitose o indcio diagnstico mais sensvel. O incio da dor
habitualmente seguido por nu seas e vmitos. O paciente pode apresentar febre baixa e leucocitose discreta.
A febre com temperaturas mais altas ou leucocitose sugere perfurao

Em 30% dos pacientes com apendicite ocorre leucocitose, enquanto 95% exibem desvio para a esquerda

A intensidade da dor razoavelmente proporcional ao grau de irritao do peritnio parietal. Por conseguinte,
um apndice retrocecal (que a localizao mais comum) pode causar apenas dor surda, devido ausncia de
contato com o peritnio parietal.
Dor no quadrante superior direito Dor no quadrante inferior direito
Colecistite Apendicite
Coledocolita se Ruptura de cisto ovariano
Colangite Divertculo de Meckel
Hepatite Diverticulite cecal
Tumores hepticos Colecistite
Abscesso heptico Clon perfurado
Apendicite Cncer de clon
Doena ulcerosa pptica (DUP) Infeco do sistema urinrio
lcera perfurada Obstruo do intestino delgado
Pancreatite Doena intestinal infamatria (DII)
Gastrite Nefrolita se
(continua)
Tabela 6.2 Diagnstico diferencial do abdome agudo.
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543 Captulo 6

Doenas do Sistema Gastrintestinal



Colestase intra-heptica: considerar as etiologias intra-hepticas no diagnstico diferencial, visto que podem
ser observados nveis elevados em pacientes com cirrose biliar primria e hepatite granulomatosa
{
Esse grupo de distrbios denido pela ausncia de evidncias de obstruo mecnica e no pode ser expli-
cado baseando-se apenas na leso hepatocelular. Entre esses distrbios destacam-se aqueles caracterizados
por alterao da funo enzimtica (intrnseca/adquirida), distrbios inltrativos e frmacos
{
O diagnstico de colestase intra-heptica estabelecido pela avaliao clnica e conrmado pelos achados
negativos da ultrassonograa ou TC oferece uma especicidade de 95%. Se no houver forte suspeita de
obstruo extra-heptica, no se indica investigao adicional da rvore biliar extra-heptica.
Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia no conjugada
f
Causas

Destruio aumentada dos eritrcitos
{
Isoimunizao (p. ex., incompatibilidade Rh, ABO ou de outros grupos sangu neos)
{
Defeitos bioqu micos dos eritrcitos (p. ex., decin cia de G6PD, decin cia de piruvato, decin cia de
hexoquinase, porria eritropo tica congnita e e -talassemias)
{
Defeitos estruturais dos eritrcitos (p. ex., esferocitose hereditria, eliptocitose hereditria, picnocitose infantil)
{
Hemlise siolgica do recm-nascido
Infeco (por vrus, bactrias e protozo rios)
Causas congnitas
Sangue extravascular (p. ex., hematoma subdural, equimoses, hemangiomas)
Eritrocitose (p. ex., transfuso materno-fetal ou entre gmeos, clampeamento tardio do cordo umbilical).
f
Avaliao laboratorial recomendada

Esses exames tm benefcio comprovado na determinao das etiologias no paciente que apresenta ictercia. Com
essa abordagem, o mdico consegue estabelecer seguramente as probabilidades das principais causas de ictercia

A primeira etapa consiste em determinar a bilirrubina total e suas fraes. Isso possibilita ao mdico denir se
o problema resulta de produo excessiva ou de reduo da conjugao (indireta/no conjugada predominante)
versus excreo diminu da (direta/conjugada predominante)

A elevao da ALP desproporcional elevao das transaminases hepticas indica colestase extra ou intra-he-
ptica

O achado de elevao das transaminases hepticas desproporcional elevao da fosfatase alcalina fala a favor
de etiologias hepatocelulares

O hemograma completo pode ser extremamente til. Os aspectos mais importantes incluem a interpretao
das seguintes condies:
{
Anemia (hemlise, sangramento). Ver Captulo 10, Distrbios Hematolgicos
{
Volume corpuscular mdio (microcitose sugere decin cia de ferro; macrocitose com hemcias redondas
indica doen a heptica crnica ou eritropoese no efetiva; neo pla sia maligna GI)
{
Trombocitopenia (sequestro na hipertenso portal, sepse, doen a autoimune, supresso da medula ssea
[l cool etlico])
{
Reticulocitose (hemlise). Ver Captulo 10, Distrbios Hematolgicos

O exame de urina fornece informaes sobre bilirrubinria e urobilinognio. Na verdade, os dados obtidos do
exame de urina contribuem pouco para o processo de tomada de deciso
{
O achado de urobilinognio elimina a possibilidade de obstruo completa das vias biliares. Isto , a bile
penetra no intestino, onde sofre metabolismo ntero-heptico
{
Por outro lado, bilirrubinria sugere a ocorrncia de conjugao

O coagulograma valioso:
{
Se for considerada uma interveno invasiva, para avaliar o risco de sangramento
{
Se o tempo de protrombina estiver prolongado e outras causas de coagulopatia forem improvveis, doen a
heptica crnica ou etiologias hepatocelulares se tornam hipteses diagnsticas mais provveis

Deve-se determinar o nvel srico de amilase quando existe a suspeita de obstruo extra-heptica com base
na anam ne se e no exame fsico.
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551 Captulo 6

Doenas do Sistema Gastrintestinal


consiste em bilirrubina conjugada; posteriormente, a bilirrubina no conjugada est proporcionalmente
mais elevada. Na hepatite aguda, observa-se, em geral, elevao acen tuada das aminotransferases, com
ALT > AST. Pode ocorrer elevao discreta da LDH. Os nveis sricos de AST e ALT caem rapidamente
alguns dias aps o aparecimento da ictercia e normalizam-se em 2 a 5 semanas depois, com a resoluo
da infeco.
Figura6.7 Pers sorolgicos da hepatite. A. Resposta dos anticorpos ao vrus da hepatite A. B. Identicao da janela central do vrus
da hepatite B. C, D. Perl dos portadores crnicos do vrus da hepatite B: ausncia de soroconverso (C); soroconverso tardia (D).
(Reproduzida, com permissso, do Hepatitis Information Center, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL.).
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Williamson | Wallach Interpretao de Exames Laboratoriais. Amostras
de pginas no sequenciais e em baixa resoluo. Copyright 2013
by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Wallach
Wallach
Mary A. Williamson
L. Michael Snyder
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A nona edio de Wallach Interpretao de Exames Laboratoriais foi totalmente
revisada e atualizada por uma nova equipe de autores e colaboradores do Department of
Hospital Laboratories/UMass Memorial Medical Center, sem, contudo, perder a tradio dos
ensinamentos de Jacques Wallach. Trata-se de um guia prtco para avaliao de exames
complementares, que torna mais efetva e efciente a utlizao deles. So descritos ainda a
defnio, o uso, a interpretao e o diagnstco diferencial dos exames apresentados.
Destaques desta edio:
lista detalhada e descrio de exames rotneiros e mais raros, em ordem
alfabtca, acompanhados de orientao sobre quando solicitar e como
interpretar os resultados de acordo com a medicina laboratorial baseada
em evidncias
informaes de como proceder na investgao de pacientes com sinais e
sintomas especfcos e indicao de exames complementares a ser solicitados
procedimentos laboratoriais atualizados, inclusive anlise molecular
captulo sobre microbiologia para auxiliar na investgao de doenas infecciosas.
Interpretao de
Laboratoriais
Exames
S u m r i o
Captulo 1 Introduo Medicina
Laboratorial, 1
Captulo 2 Exames Laboratoriais, 8
Captulo 3 Exames para Diagnstico de
Doenas Infecciosas, 353
Captulo 4 Distrbios Cardiovasculares,
441
Captulo 5 Transtornos do Sistema
Nervoso Central, 466
Captulo 6 Doenas do Sistema
Gastrintestinal, 497
Captulo 7 Doenas Endcrinas, 571
Captulo 8 Doenas Renais e do Sistema
Urinrio, 617
Captulo 9 Distrbios Ginecolgicos e
Obsttricos, 669
Captulo 10 Distrbios Hematolgicos,
685
Captulo 11 Doenas Hereditrias e
Genticas, 782
Captulo 12 Doenas Imunes e
Autoimunes, 806
Captulo 13 Doenas Infecciosas, 816
Captulo 14 Distrbios Respiratrios,
Metablicos e Acidobsicos, 899
Captulo 15 Toxicologia e Monitoramento
Farmacolgico Teraputico, 938
Apndice Abreviaturas e Acrnimos, 953
ndice Alfabtico, 957
Wallach Exames Laboratioriais.indd 1 12/6/12 3:02 PM