UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA
DEPARTAMENTO ACADMICO DE MEDICINA
PREVENTIVA Y SALUD PBLICA
CURSO PREPARATORIO DEL PRE-RESIDENTADO-2004
CAPITULO: SALUD PBLICA
TEMA: REFORMA DEL SECTOR SALUD
PROFESOR: CONSTANTINO DOMINGUEZ BARRERA
I!" DIA#N$SICO DE LA SIUACI$N
El Sector salud en el Per esta conformado, principalmente, por 4 sub-sectores:
MINSA, ESSALU !antes IPSS", Sanidad de las #uer$as Militares % Policiales % el
Pri&ado' Los principales problemas detectados dentro del sector salud son:
escoordinaci(n !compartimientos estancos"'
Ausencia de mecanismos de compensaci(n financiera ni de referencia %
contrarreferencia de pacientes'
Inadecuada distribuci(n: duplicidad de recursos % de acciones en ciertos lu)ares
% carencia total en otros'
*arencia de mecanismos adecuados de re)ulaci(n para definir roles,
responsabilidades, funciones % acreditaci(n de establecimientos'
Para solucionar estos problemas se plantea la necesidad de reformar el sector salud % se
reali$an estudios sobre la situaci(n +ue se debe enfrentar'
e estos estudios se desprende +ue:
El Per no cuenta con un sistema +ue permita contabili$ar el )asto sanitario % los
costos de producci(n de los ser&icios de salud de una manera temprana % precisa'
E,isten )astos no contabili$ados !fundamentalmente aportaciones de los
particulares" % por otra parte, la distribuci(n presupuestaria del )asto pblico -ace
dif.cil e,traer conclusiones sobre el costo de los ser&icios pblicos de salud'
El actual sistema presupuestario % contable del sector sanitario pblico -acen mu%
dif.cil el conocimiento de la asi)naci(n de recursos por centros !presupuesto
re)ional", por tipo de ser&icios e incluso por rubro de )astos' La informaci(n es
dif.cil de &erificar !particularmente e,isten in)resos propios cu%a contabili$aci(n no
siempre se reali$a" %, en definiti&a de poder ser utili$ada para una m/s adecuada
asi)naci(n de recursos % educaci(n de la eficiencia del )asto sanitario pblico'
La financiaci(n sanitaria actual no es suficiente para atender las necesidades de
atenci(n sanitaria b/sica de la poblaci(n' El )asto pblico per capita -a disminuido
si)nificati&amente respecto a -ace 01 a2os !345 inferior al correspondiente a 0641",
si bien se -a duplicado entre 0667 8 0664' Por ello resulta imprescindible me9orar la
asi)naci(n de los recursos disponibles -acia los problemas de salud % )rupos de
poblaci(n m/s &ulnerables, % por otra parte, tratar de me9orar el uso +ue se -ace del
)asto pri&ado'
La financiaci(n pblico sanitaria se distribu.a de manera ine+uitati&a tanto en
cuanto a su distribuci(n )eo)r/fica como en relaci(n a la capacidad econ(micas de
las personas atendidas' Esta diferencia es an m/s manifiesta cuando se consideran
indicaciones b/sicas de necesidades de salud por re)iones en relaci(n con el )asto
per c/pita en salud' As. por e9emplo, en Lima, donde reside el 375 de la poblaci(n,
se emplea el :15 del )asto sanitario, o, lo +ue es lo mismo, el )asto per c/pita es de
3, ;< &eces en comparaci(n al del resto del pa.s'
El papel asi)nador del )asto sanitario pblico del MINSA es escaso en la actualidad,
%a +ue, e,cepto en Lima % *allao, no inter&iene pr/cticamente en la definici(n de
los presupuestos asi)nados a las sub-re)iones de salud !S=S"' Es el Ministerio de
Econom.a % #inan$as !ME#" +uien, asi)na montos a las S=S, )eneralmente basados
en )astos -ist(ricos, con mu% poca relaci(n con las pre&isiones presupuestarias de
las S=S'
Uno de los problemas m/s a)udos % de ma%or impacto en el acceso efecti&o de la
poblaci(n a los cuidados de salud +ue necesitan, es la no modulada pol.tica de
tarifas % e,oneraciones +ue aplican los establecimientos pblicos de salud' ada la
insuficiencia financiera de los centros, >stos practican el cobro de tarifas, monetarias
o en especie !pacientes -ospitali$ados traen insumos m>dicos u -osteleros
deficitarios al -ospital", sin nin)una re)ulaci(n nacional o re)ional' Esta situaci(n
)enera, para buena parte de la poblaci(n sin recursos, una carrera cr.tica para recibir
los cuidados m>dicos +ue necesitan'
Los datos disponibles demuestran +ue las e,oneraciones no se focali$an en las
poblaciones m/s pobres, ni las tarifas se aplican en consideraci(n del coste-
efecti&idad de las distintas prestaciones' Esta falta de re)ulaci(n ocasiona el
desa9uste entre la oferta % la demanda de ser&icios +ue se &e refle9ada en la ba9a
ocupaci(n de muc-os centros: en parte debida a la insuficiencia de insumos para
ofrecer ser&icios % en parte a la estructura tarifar.a +ue detrae una demanda de
ser&icios necesaria'
Los datos e,istentes indican &ariaciones llamati&as en el uso de recursos por
e9emplo, el nmero de m>dicos por cama -ospitalaria oscila entre 0, 3; m>dicos por
cama en el ?ospital de Apo%o Mar.a Au,iliadora de Lima -asta 1, 7: en el ?ospital
de apo%o de I+uitos@ as. mismo, se -a encontrado )ran &ariaci(n en los costes
unitarios de los -ospitales estudiados, fruto fundamentalmente de la estructura de
personal % a la diferencia en la tipolo).a de centros estudiados'
Por otro lado, llama la atenci(n los altos costos administrati&os encontrados' Los
)astos de administraci(n se sitan entre el 0< % el 315 de los costes totales,
resultando m/s llamati&o an +ue sea en los -ospitales de menor tama2o donde
estos costes de administraci(n sean ma%ores cuando la capacidad de )esti(n de >stos
centros es, por otra parte, tan escasa' Al parecer, estos )astos administrati&os
ele&ados son consecuencia de plantillas de personal administrati&o sobre
dimensionadas, escasa calificaci(n del personal !ineficiente" % procesos burocr/ticos
sobrea)re)ados e intiles en buena medida'
Uno de los estudios muestra +ue s(lo el 745 de la poblaci(n posee al)n tipo de
se)uro !405 afiliado al Se)uro Social, :5 a Se)uros Pri&ados % <5 con doble
cobertura"' Aambi>n, destaca la tendencia -acia la automedicaci(n +ue puede ser
debida a factores de car/cter cultural, pero m/s probablemente a barreras
econ(micas a la consulta m>dica'
I)ualmente, +ueda clara la falta de atracci(n para la poblaci(n, incluso para la
poblaci(n sin recursos, de un sistema pblico de ba9a calidad, ba9a resoluci(n % +ue,
adem/s, aplica tarifas poco discriminati&as por el uso de los ser&icios' En efecto, de
las personas +ue -ab.an enfermado, el 0:5 no recibieron asistencia, el 45 accedi( a
una farmacia, el 4<5 accedi( a una instituci(n pri&ada %, s(lo el 3:5 recibieron
asistencia en un -ospital o centro de salud pblico' Es de destacar +ue el 415 de las
personas de -o)ares pobres acudieron a centros pri&ados para recibir atenci(n'
Un elemento importante para plantear la necesidad de una reforma en el sector salud -a
sido el estudio de la poblaci(n peruana % sus caracter.sticas sociales, econ(micas %
sanitarias@ este estudio permite identificar los principales problemas a los +ue se
enfrenta la reforma, % +ue al no ser solucionados por el anterior sistema de salud,
influ%eron ine&itablemente en el decaimiento de or)anismos de salud tan importantes
para el pa.s, como es el Ministerio de Salud' Entre estos problemas o factores del
conte,to nacional tenemos:
La di&ersidad % la desi)ualdad de los diferentes estratos poblacionales, e,presado
por un Perfil epidemiol()ico mu% -etero)>neo' En relaci(n a la di&ersidad se
encuentran estratos donde las principales causas de morbi-mortalidad son las
enfermedades trasmisible, en cambio en otros son las cr(nico-de)enerati&as' Por
otro lado, en el caso de la desi)ualdad esta se e,presa en la diferente ma)nitud con
+ue afecta un mismo problema a los diferentes estratos sociales'
La e&oluci(n demo)r/fica por el incremento al doble del nmero de los peruanos en
los ltimos 31 a2os, % el lento descenso de la tasa de fecundidad, +ue se mantiene
an en 3 a 4 -i9os por mu9er'
*ambios sociales: aumento de la pobre$a, de las mi)raciones al /rea urbana, de la
desocupaci(n o subempleo % del abandono social'
Estra)os de la crisis econ(mica % social de los a2os 41B, la -iperinflaci(n % el
terrorismo produ9eron un sentimiento de inse)uridad % desaliento en la poblaci(n@
as. como, el >,odo de capitales'
Los problemas de salud de la ma%or parte de la poblaci(n est/n principalmente
determinados por la e,trema pobre$a % la carencia de ser&icios b/sicos de
saneamiento !a)ua, disposici(n de e,cretas % basura", siendo las patolo).as
predominantes las infecto-conta)iosas' Por otro lado, tambi>n -a aumentado la tasa
de muertes por accidentes % &iolencia@ as. como, por patolo).as cr(nico
de)enerati&as +ue no reciben tratamiento oportuno o adecuado'
A todo esto -a% +ue a)re)ar el deterioro del Sector salud en el Per por la falta de
recursos financieros, materiales % por la salida de recursos -umanos calificados'
II.- MARCO TEORICO: PLANTEAMIENTOO DE REFORMA
%!&!" C'n(e)*' de re+'r,a en sal-d
Se entiende la reforma como el desarrollo pro)resi&o de un modelo
transformador de las relaciones % de las funciones entre los a)entes sociales en el campo
de la salud, % por otro lado, como aplicaci(n pro)resi&a de medidas para re&ertir las
deficiencias +ue se -an ido acumulando para, a partir de ello, instalar nue&os arre)los
institucionales % nue&as relaciones entre el indi&iduo % las instituciones % de >stas con
el Estado'
As., la reforma en salud &iene a ser un pro%ecto del )obierno peruano como parte de las
reforma de la pol.tica del estado % en base al nue&o Pro)rama de esarrollo del Canco
Mundial para los pa.ses +ue dependen de >ste'
Esta reforma busca transformar % moderni$ar el sector salud, a fin de +ue este pueda
cumplir !en poco tiempo" plenamente su rol % contribuir con ello al me9oramiento de la
calidad de &ida de la poblaci(n peruana' Para ello, la reforma replantea las re)las
b/sicas +ue ri)en la producci(n, la pro&isi(n, las responsabilidades, las obli)aciones %
las relaciones +ue los a)entes de salud tiene con la poblaci(n, con el )obierno % con el
estado'
La =eforma busca construir:
Un nue&o marco 9ur.dico para el desarrollo de las acciones de salud: transformar la
manera como la sociedad &iene atendiendo sus necesidades de salud'
Nue&as % ma%ores capacidades de )obierno: fortalecer la capacidad de lidera$)o %
normati&idad sobre el sector'
Nue&o sistema de cuidado de la salud indi&idual: ase)urando la or)ani$aci(n de
sistemas pre&isionales de salud, pblicos % pri&ados, +ue se a)rupen en funci(n a las
preferencias de los usuarios % +ue se complementen' As. como promo&er la
competencia entre los prestadores de ser&icios de salud'
Nue&o sistema de atenci(n de la salud colecti&a@ se le dar/ prioridad a las acciones
sobre la salud pblica, como medio para el control % la disminuci(n de los ries)os
de la salud se los indi&iduos'
Nue&o sistema de financiamiento del cuidado de la salud: Promo&er las acciones en
salud +ue demuestren ma%or eficacia % eficiencia, con el fin de obtener ma%or
cobertura % calidad'
Nue&o sistema de )erencia de ser&icios de salud: +ue permita desarrollar en los
ser&icios de salud estructuras or)ani$ati&as fle,ible, con unidades multifuncionales,
orientadas a la soluci(n de problemas en e+uipo % dedicados a satisfacer las
necesidades del usuario'
%!%!" Prin(i)i's .-e /-0an el )r'(es' de re+'r,a
E+uidad: Cuscar pri&ile)iar a los menos fa&orecidos
Uni&ersalidad: acceso para toda la poblaci(n a los ser&icios % pro)ramas de salud,
con el ob9eti&o de +ue el cuidado de la salud este al alcance de todos'
Solidaridad: personas con ma%ores recursos -an de concurrir en apo%o de los +ue
menos tienen'
*alidad: satisfacer la ma%or cantidad de necesidades de la poblaci(n % +ue estos
ser&icios sean cada &e$ me9ores'
Eficacia: si)nifica +ue las acciones adoptadas por la reforma deben conse)uir ele&ar
el estado de salud de la poblaci(n % disminuir la morbi-mortalidad'
Eficiencia: lo)rar m/s % me9ores resultados con la menor cantidad de recursos'
%!1!"I,)li(an(ias de la re+'r,a
El proceso de reforma inclu%e aspectos +ue deben estar impl.citos para los
planteamientos, propuestas % cambios en la reforma:
Las fuentes de financiaci(n deber.an -acerse mas e+uitati&as en el reparto de los
recursos a las re)iones' Los presupuestos anuales deber.an tender a alcan$ar a lo
lar)o del tiempo los ob9eti&os de asi)nacion en funcion a las distintas necesidades
de salud re)ionales' Podr.a considerarse la elaboraci(n de una f(rmula sencilla %
realista !en funci(n a la informaci(n disponible % considerando los costos reales de
los ser&icios en cada lu)ar" sobre la +ue establecer un criterio pol.tico de reparto
mas ob9eti&o
La asi)naci(n de los recursos a los establecimientos o redes deber.a basarse en todos
los casos en acuerdos de )esti(n o con&enios +ue especifi+uen la oferta de ser&icios
+ue -an de reali$ar a la poblaci(n, las ta$as de cobertura para los ser&icios
escenciales +ue se deben alcan$ar % las condiciones de aplicaci(n de aportaciones o
transferencias de costos a la poblaci(n' Parece m/s ra$onable +ue las asi)naciones a
las redes se -a)a con car/cter per-capitati&o considerando las &ariaciones de ries)o
en las distintas comunidades del Per en lu)ar de mediante el pa)o por acto o
proceso' entro de las redes la asi)naci(n a los distintos centros as. como la
financiaci(n de los -ospitales nacionales % de referencia no inte)rados en redes
deber.a ser !al menos en los primeros a2os" basado en presupuestos prospecti&os de
acuerdo a costes )lobales de acti&idad por ser&icios cl.nicos completos !)inecolo).a,
obstetricia, pediatr.a, etc" % la acti&idad pre&ista de cada uno' El uso de costes por
proceso para la financiaci(n de los centros e,i)e sistemas de contabilidad anal.tica
mu% dif.cil % costosa de mantener' Adem/s, inducen a un est.mulo a la acti&idad no
siempre recomendable' En cual+uier caso es imprescindible establecer tec-os
presupuestarios para la )esti(n de los centros'
Aun+ue la ma%or parte de la financiaci(n de los -ospitales nacionales % de
referencia se asi)ne mediante acuerdos de )esti(n directamente desde el MINSA a
dic-os establecimientos, es aconse9able +ue una parte de los recursos de estos
-ospitales &en)an obli)ados a )anarlos mediante la oferta de determinados Ser&icios
cl.nicos a las redes de establecimientos % unidades territoriales de salud !UAES"
+uienes tendr.an los fondos necesarios para comprar estos ser&icios de referencia'
e esta manera se lo)ra dos ob9eti&os: se introduce un cierto )rado de referencia
entre -ospitales nacionales % se otor)ar.a un ma%or poder a las redes de
establecimiento para ofrecer ser&icios de calidad '
*onsiderando la insuficiencia financiera encontrada en el sistema pblico, la opci(n
de Doptin) outE +ue permite la le% de moderni$aci(n de la Se)uridad Social puede
plantear problemas de sub-financiaci(n serios en el IPSS % puede comprometer los
fondos presupuestarios del MINSA, las cuotas +ue de9en de contribuir +uienes
sal)an del se)uro pblico deber.an de considerar los ries)os +ue de9a de asumir el
IPSS !poblaci(n con menos ries)o de enfermar" % no +ue se lle&en una cuota fi9a o
menos an en relaci(n a sus in)resos econ(micos' La responsabilidad del IPSS de
otor)ar atenci(n de alta comple9idad es de dif.cil re)ulaci(n % puede estimular la
selecci(n de ries)os por parte de las compa2.as ase)uradoras' La re)ulaci(n del
sector pri&ado de se)uros parece imprescindible de reali$ar con car/cter pre&io a
posibilitar la cl/usula de optin) out'
No se conoce bien el costo final +ue puede tener el pa+uete b/sico dise2ado, aun+ue
es estimado, el coste final depender/ de las coberturas alcan$adas % de la eficiencia
en +ue se consi)a ofrecer el pa+uete' El pa+uete se a9ustar/ en su dimensi(n a la
capacidad financiera del pa.s en los pr(,imos a2os teniendo en cuenta los costes
reales obtenidos % para esto ltimo es imprescindible comen$ar al)una e,periencia
piloto de preferencia en re)iones de poblaci(n empobrecida para in&esti)ar la
atracci(n % coste de este pa+uete' El pa+uete deber.a ser ofrecido con car/cter
-omo)>neo % )ratuito a toda la poblaci(n beneficiaria pero en realidad se a9ustan en
funci(n a los in)resos propios +ue puedan )enerar'
La aplicaci(n de tarifas espec.ficas por ser&icio % discriminati&as en funci(n de la
capacidad de renta es comple9o t>cnicamente % costoso en su administraci(n, en el
caso de +ue se optara en el mantenimiento de aportaciones directas de los pacientes@
las tarifas deber.an centrarse en al)unos ser&icios estableciendo condiciones de
e,oneraci(n )enerales % ob9eti&os, la ra$(n es reducir los costos administrati&os %
focali$ar las aportaciones en las prestaciones costo-efecti&as'
%!2!" Ele,en*'s a ('nsiderar3
Parece m/s recomendable, por parte de las redes de establecimiento +ue se &an a
or)ani$ar, +ue estas traten de captar a la poblaci(n de beneficiarios de su comunidad
mediante sistemas de prepa)o por pa+uetes completos de ser&icios'
Las ra$ones +ue -acen mas recomendable esta opci(n a la de aplicar tarifas por
ser&icios son:
#a&orecer una me9or relaci(n % una ma%or ad-esi(n entre los
profesionales cl.nicos % la poblaci(n a atender, e&itando el deambular de
un profesional a otro' Se fa&orecer/n ser&icios pre&enti&os antes +ue los
curati&os, pues el prepa)o estimula el e&itar +ue la poblaci(n cai)a
enferma'
La inte)raci(n de cuidados entre los distintos establecimientos de la red
se fa&orecer/ al no competir entre ellos por tarifas, se trata de ofrecer el
me9or pa+uete de ser&icios % el mas eficiente en lu)ar de competir por
los pacientes debe me9orar la estabilidad financiera de la red de ser&icios
%a +ue mediante el prepa)o las redes ase)urar/n con antelaci(n los
in)resos econ(micos a recibir de la poblaci(n, en lu)ar de depender del
uso +ue esta -a)a de sus ser&icios'
Se fa&orece una cultura social +ue tienda a cubrirse de los ries)os de
enfermedad % +ue tienda a cuidar su salud, en lu)ar de buscar atenci(n
solo cuando la enfermedad se a)ra&a'
Se e&itar/n situaciones econ(micas dif.ciles para los ciudadanos, cuando
estos enferman, debido al pa)o de tarifas'
Pueden establecerse pre-pa)os diferenciados en funci(n de la -istoria
socio-econ(mica de la familia mas f/cilmente en lu)ar de aplicar un
tarifario dependiente de los in)resos econ(micos del ncleo familiar en
cada ocasi(n'
Se facilita la identificaci(n de las personas beneficiarias, %a +ue deben
afiliarse anticipadamente a una red de ser&icios para poder ser atendidos
Los costos administrati&os -an de ser muc-o menores al de aplicar
tarifas por la simplicidad en la identificaci(n de usuarios % la no
necesidad de facturar por .tem % perse)uir el pa)o de tarifas'
Es preciso someter al con9unto de establecimientos del MINSA a un proceso +ue
puede ser simple % r/pido de acreditaci(n de las condiciones de ser&icio de los
establecimientos, de manera +ue permita reducir % eliminar la estructura actual e
ineficiente, o +ue no )aranti$a unos m.nimos de calidad' Ello con ob9eto de me9orar
la calidad de la oferta de ser&icios, sino, de manera mu% necesaria tambi>n, de -acer
mas eficiente la estructura +ue &a%a a permanecer, eliminando o recon&irtiendo la
infraestructura obsoleta e innecesaria'
=esulta prioritario dotar a las redes % establecimientos de un estatuto administrati&o
% de )esti(n +ue les permita tomar decisiones con m/s autonom.a % prontitud' La
e,periencia e,istente con los comit>s locales de administraci(n de salud !*LAS" as.
como la de los pa.ses latinoamericanos +ue -an optado por esta opci(n !Ar)entina,
*osta =ica, *olombia" demuestra las &enta9as de una )esti(n aut(noma %
responsable de los centros'
La e&oluci(n en el mercado laboral en el Per -a -ec-o +ue cre$ca fuertemente el
sector informal de la econom.a mu% potente, dado el dinamismo de la econom.a % la
desre)ulaci(n de la pol.tica laboral, es necesario inte)rar a este sector de la
poblaci(n con cierta capacidad de pa)o, de esta manera se fa&orece adem/s, su
contribuci(n econ(mica para aumentar la base de ries)os del pa.s % la financiaci(n
)lobal sanitaria@ la oferta de las f(rmulas prepa)o, ser.a una soluci(n, pero
simult/neamente deben eliminarse las barreras -o% e,istente para su afiliaci(n al
IPSS@ se podr.a dic-a afiliaci(n mediante acuerdos preferenciales por )remios de
acti&idad, des)ra&aciones fiscales o beneficios adicionales' Esta doble posibilidad:
afiliaci(n como aut(nomo al IPSS o cobertura prepa)o en las redes MINSA
estimular.a una sana competencia entre estas dos redes por ofrecer pa+uetes
inte)rados, eficientes, % de calidad a un sector importante de la poblaci(n'
%!4!" 5reas Cr0*i(as en el 6,7i*' del /'7iern'
a) In*ernas
esarrollo de recursos -umanos: )enerar % refor$ar nue&as capacidades
+ue re+uiere este ni&el institucional como son el planeamiento
estrat>)ico % operati&o, an/lisis econ(mico financiero para la salud,
re)ulaci(n sanitaria, contrataci(n, ne)ociaci(n, re)ulaci(n de in&ersi(n
f.sica % tecnol()ica, ar+uitectura o in)enier.a institucional'
Freas de re)ulaci(n: asistencia t>cnica re+uerida en sistema
pre&isionales de salud, acreditaci(n de ser&icios % pro)ramas, )arant.as
de calidad, licenciamiento % certificaci(n de profesionales de la salud'
Nue&os instrumentos % tecnolo).a para la toma de decisiones: sistemas
de )esti(n moderna basados en procesos cibern>ticos % de modelos'
Gesti(n de recursos -umanos: esta es una estrate)ia a mediano pla$o la
cual consiste en in&ertir en el material -umano % +ue esto )enere un
efecto directo en la calidad de )obierno, administraci(n % ser&icios'
ebe mencionarse +ue de todo el personal s(lo el 30,30 5 es profesional de salud,
el 7';1 5 otros profesionales % :<,665 son no profesionales'
En las instituciones % (r)anos de )obierno como en los ser&icios -ospitalarios % de
redes deber.a aplicarse una pol.tica )radual: instituci(n por instituci(n,
establecimiento por establecimiento en casos de -ospitales % red por red en caso del
primer ni&el de atenci(n'
7) Se(*'riales
Licenciamiento, acreditaci(n % )arant.a de la calidad: la aparici(n de
nue&as facultades de medicina en la actualidad -an incorporado un )ran
nmero de profesionales al mercado laboral de los cuales no podemos
tener se)uridad de la calidad de e)resado del profesional, siendo la
obli)aci(n del ministerio de salud &elar por una adecuada atenci(n de la
salud debe orientar % concertar con sectores educati&os de este campo a
+ue brinden una adecuada formaci(n m>dica'
Pol.tica de asi)naci(n de recursos pblicos % financiamiento a
pro&eedores: aplicar pol.ticas de estado de mediano % lar)o pla$o +ue
re&iertan la pol.tica de asi)naci(n de recursos anterior orientada en
presupuestos -ist(ricos % en los factores de producci(n +ue propician
ineficiencia % no contribu%en a lo)rar la e+uidad' Se espera lo)rar esto
en un periodo de 01 a2os'
La asi)naci(n a ni&el nacional % subnacional se complementar/ con la
implantaci(n de un sistema de identificaci(n de usuarios de ser&icios de
salud +ue operar/ en los establecimientos pblicos, siendo &alidado para
su posterior a9uste en las /reas de aplicaciones iniciales para la reforma
tanto para los -ospitales como para las redes de establecimientos'
ise2o % aplicaci(n de nue&as modalidades de financiamiento +ue
estimulen la producti&idad, contribu%an a la contenci(n de costos % se
adecuen a la realidad sanitaria, econ(mica % social de nuestro pa.s'
III!"O78e*iv's de la Re+'r,a
1!&!"O78e*iv's /enerales:
Garanti$ar el acceso uni&ersal % e+uitati&o a ser&icios de salud eficientes % de
calidad
Promo&er la )esti(n eficiente de la infraestructura f.sica % de los recursos -umanos
% financieros asi)nados al sector, a fin de lo)rar el m/,imo beneficio para los
usuarios'
1!%!"O78e*iv's es)e(0+i('s
Aplicar en forma efecti&a el nue&o marco 9ur.dico para la salud, +ue )arantice la
e,istencia de mecanismos e incenti&os para +ue los principales efectores del sector
!Ministerio de salud, Instituto peruano de se)uridad social % sector pri&ado" puedan
articularse me9or, coordinando sus acti&idades % complement/ndose, de forma tal
+ue se ase)ure una ma%or racionalidad en la in&ersi(n, asi)naci(n % uso de los
recursos nacionales +ue se destinan a la salud' Asimismo, +ue reafirme los derec-os
del indi&iduo en el campo de la salud, % redefina las relaciones entre los indi&iduos
% de estos con el estado'
esarrollar nue&as % ma%ores capacidades de )obierno +ue permitan fortalecer al
ministerio de salud desarrollando su lidera$)o % rector.a sectorial a fin de promo&er
el desarrollo de los mercados de salud a fin de promo&er el desarrollo de los
mercados de salud, corri)iendo sus imperfecciones, asi como para orientar,
promo&er % modular a las dem/s instituciones del sector para dar respuesta a los
problemas de salud de la poblaci(n
Perfeccionar el sistema de cuidado de la salud colecti&a, como responsabilidad
fundamental del estado' En lo pre&enti&o, promocional % la coordinaci(n de la
acci(n multisectorial del Estado como medio para controlar % disminuir los ries)os a
la salud de los indi&iduos'
Implantar un nue&o sistema de cuidado de la salud indi&idual como medio para
)aranti$ar el acceso uni&ersal a los ser&icios de salud indi&idual % me9orar los
ni&eles de eficiencia % calidad en la prestaci(n de dic-os ser&icios' Asimismo +ue
incenti&e el desarrollo de sistemas de pre&enci(n para la salud, tanto pblicos como
pri&ados, +ue se complementen con a+uellos sistemas de car/cter asistencial'
Aplicar un nue&o sistema de financiamiento del cuidado de la salud +ue supere la
asi)naci(n re)resi&a de los recursos financieros pblicos, focali$/ndolos para
subsidiar la demanda de los sectores de ma%or pobre$a % -acia las necesidades mas
rele&antes' e otro lado +ue bus+ue ma%or eficacia % eficiencia con&irtiendo el
)asto en salud en un aumento real de cobertura, con resultados de me9or calidad %
una Poblaci(n saludable, e incenti&e el sector pri&ado en la misma direcci(n'
Implantar un nue&o sistema de )esti(n de ser&icios de salud -aciendo posible +ue
se instale una nue&a forma de -acer )erencia ba9o condiciones propicias de
or)ani$aci(n % moti&aci(n del traba9o en e+uipo para la soluci(n de problemas
dedicados a atender las demandas % preferencias de los usuarios'
IV!"Linea,ien*'s 9 es*ra*e/ias
2!&!"M'd's de a7'rdar la re+'r,a
La reforma del sector salud en el Per debe buscar:
#ortalecer las funciones de conducci(n pol.tica, re)ulaci(n, &i)ilancia de la
situaci(n de salud % asistencia t>cnica del Ministerio de Salud, de modo +ue el
MINSA asuma su =ol rector sobre el sector salud'
Moderni$ar todos los aspectos de la )esti(n institucional del MINSA, buscando
eliminar todos los procesos administrati&os en)orrosos % d/ndole prioridad a los
cambios en los aspectos de )esti(n econ(mica % de personal'
Acci(n % articulaci(n de los establecimientos de Atenci(n M>dica, +ue permita
mantener una red con participaci(n multisectorial, de modo +ue se estable$can
normas claras para la referencia % contrarreferencia de los pacientes, para atender
debidamente los intereses de estos'
Elaboraci(n de un Se)uro Asistencial C/sico +ue cubra un pa+uete de prestaciones
m.nimas obli)atorias % +ue brinde protecci(n a toda la poblaci(n del pa.s'
#ortalecimiento de los pro)ramas % ser&icios de salud pblica, el estado en acci(n
con9unta con instituciones interesadas en Salud Pblica, delimitar/ su
responsabilidad en el campo del saneamiento ambiental, pro)ramas alimentarios e
-i)iene % salud laborar' As. mismo, se mantendr/ un Sistema de Hi)ilancia
epidemiol()ica a ni&el local, +ue dinamice las acciones de los pro)ramas % ser&icios
de salud pblica'
2!%!"Linea,ien*'s /enerales
La =eforma del Sector Salud busca cambios en tres /reas prioritarias'
Ser&icio de Salud colecti&a para toda la poblaci(n'
Ser&icio de Salud indi&idual +ue se brindan mediante el r>)imen contributi&o %
mediante el r>)imen subsidiado de se)uridad social en salud'
esarrollo de capacidades institucionales para ase)urar la )obernabilidad del sector'
Para conse)uir estos cambios se busca inter&enir sobre los anti)uos re).menes e
instituciones'
a) Ca,7i's en el r:/i,en ('n*ri7-*iv'
Se)n el modelo peruano de salud planteado por le% NI 7:;61, la Se)uridad Social
debe distin)uirse por presentar dos )randes cate)or.as de prestaci(n de ser&icios: La
capa simple % la capa comple9a'
- La *apa Simple son a+uellas de menor comple9idad tecnol()ica, ma%or frecuencia %
las +ue irro)an el ma%or )asto por su &olumen, a los sistemas de pre&isi(n para la
salud'
- La *apa *omple9a son las re+uiere conocimientos % tecnolo).a m/s a&an$ados % se
presentan con menor frecuencia, inclu%endo as. por lo )eneral las prestaciones de
ma%or costo'
entro de este r>)imen se plantea:
- El mane9o de la capa comple9a por el SS % con esto alcan$ar la especiali$aci(n
en este campo +ue es el camino m/s apropiado para dar una adecuada atenci(n
m>dica con eficiencia macro sectorial'
- Introducir nue&os a)entes dinami$adores al sistema como son las Entidades
Prestadoras de Salud !EPS"' Introducir competencia en los ser&icios de la *apa
Simple entre el SS, EPS % empleadores con ser&icios propios lo +ue lle&a a la
descentrali$aci(n de estos ser&icios'
- La competencia en los ser&icios de capa simple con la consi)uiente introducci(n
de nue&os productos, abaratamiento de costos % me9oras )enerales en la calidad
de los ser&icios'
- Una consecuencia importante de esta pol.tica ser/ la descon)esti(n de los
establecimientos del SS en lo +ue es las prestaciones de la *apa Simple'
- El usuario ser/ +uien decida +uien ser/ su prestador de ser&icios, el plan de
salud % los costos'
- *on esto se espera una ma%or eficiencia % calidad de ser&icios del se)uro social'
- Entonces el aporte por se)uridad social efectuado por los empleadores por
cuenta de sus traba9adores, ser/n eficientemente utili$ados en el ser&icio de
salud % no lle&ar/ a los traba9adores a )astos dobles por una inadecuada
atenci(n de este ser&icio'
- Me9or atenci(n a los pensionistas'
- Los traba9adores independientes, &en a esta instituci(n como una buena
alternati&a para recibir ser&icios de salud, afili/ndose potestati&amente'
Este proceso comple9o % de lar)a duraci(n, esta siendo monitori$ado por una *omisi(n
Permanente desi)nada por el )obierno, la cual fue establecida por ecreto Supremo del
4 de iciembre de 066; % +ue es la +ue se encar)a de recomendar las normas necesarias
para alcan$ar los ob9eti&os propuestos'
La Superintendencia de Entidades prestadoras de Salud !SEPS", entidad necesaria para
el funcionamiento de este sistema, es la responsable de entre)ar autori$aciones de
or)ani$aci(n % funcionamiento relacionadas al establecimiento % operaci(n de las EPS'
El funcionamiento de estas dos or)anismos % el adecuado desarrollo del SS, necesitar/n
apo%o financiero e,terno'
7) Ca,7i's en el r:/i,en s-7sidiad'
A+u. se propone lo si)uiente:
- iferenciaci(n entre salud colecti&a e indi&idual
- La Salud *olecti&a es a+uella +ue se encuentra orientada al beneficio de toda la
poblaci(n, mientras +ue la Salud Indi&idual, esta orientada al beneficio del
indi&iduo'
- En el caso de la Salud *olecti&a el Estado es el ente responsable
primordialmente, para lo cual debe:
=eali$ar acti&idades +ue controlen % me9oren el medio ambiente'
Actuar sobre factores de ries)o para reducir la ocurrencia de
enfermedades !ausencia de a)ua, presencia de &ectores,etc'"
Me9orar conductas noci&as para la salud !alco-olismo,
taba+uismo etc"'
- En Salud Indi&idual, la responsabilidad de la salud recae b/sicamente sobre el
indi&iduo % se se2ala +ue:
Se debe crear un r>)imen de corresponsabilidad en el cuidado %
en el financiamiento de la salud indi&idual'
Muc-as &eces el actuar sobre un indi&iduo, nos lle&a a me9orar la
situaci(n de salud de determinada poblaci(n enferma'
Estas atenciones por lo )eneral se dar/n en los centros de salud
El Estado debe a%udar mediante un subsidio total o parcial a
estos indi&iduos puesto +ue todos no est/n en condiciones de
asumir estas responsabilidades'
() Rees*r-(*-ra(i;n del Minis*eri' de Sal-d
esarrollo de una or)ani$aci(n plana, fle,ible, de pocos (r)anos % de dimensi(n
pe+ue2a, +ue se adecue r/pidamente a nue&as situaciones'
esarrollo de un planteamiento estrat>)ico para este sector, formar pol.ticas
pblicas, asi)naci(n de recurso modulaci(n de mercados de salud % la super&isi(n
de normas sanitarias +ue corresponden a su ni&el'
=eestructuraci(n de las direcciones departamentales de salud !IES"
Incorporaci(n de las actuales direcciones re)ionalesJsub-re)ionales de Salud, de los
comit>s transitorios de administraci(n re)ional, al Ministerio de Salud como
dependencias territoriales de >ste a ni&el de los departamentos'
Al i)ual +ue el Ministerio la IES cumplir/n funciones similares de acuerdo al
r>)imen de competencia +ue se le dele)ue, desli)/ndose de la administraci(n directa
de los ser&icios de salud indi&idual'
Estar/n ba9o un sistema de &i)ilancia completo'
Las nue&as funciones de las IES, implican una reestructuraci(n or)/nica %
funcional de ellas, son similares a las planteadas para el ministerio de salud'
=eordenamiento de los Kr)anismos pblicos descentrali$ados: actualmente e,isten
cinco or)anismos pblicos descentrali$ados'
Las Entidades prestadoras de salud !SEPS", creadas -ace 3 a2os, est/n en proceso de
constituci(n, por lo +ue debemos refor$arla % consolidarla'
El Instituto Nacional de Salud debe ser transformado % repotenciado, para un
adecuado mane9o de los pro)ramas de salud colecti&a a ni&el nacional'
El *entro asumir.a las funciones e inte)rar.a los recursos del Instituto del medio
ambiente para la Salud +ue ser.a desacti&ado'
El Instituto de Medicina Aradicional % el Instituto de esarrolla de =ecursos
?umanos !I=E?" pasar.an a ser administrados por las uni&ersidades'
d) Re+'r,a del #'7iern' Se(*'rial
- El Ministerio de salud como cabe$a del sistema sectorial, es (r)ano eminentemente
del )obierno, por lo cual acciones como la administraci(n % producci(n de ser&icios
deben estar des&inculadas de la instituci(n ministerial % dele)adas a otros (r)anos
como: Instituciones pblicas descentrali$adas, uni&ersidades, Kr)anismos no
)ubernamentales, Empresas del sector pri&ado o instituciones del estado +ue est>n
ba9o normas de la acti&idad pri&ada'
- Kr)ani$aci(n de redes de establecimientos de salud b/sica, donde cada cual reunir/
un con9unto de unidades prestadoras de ser&icios salud de diferente capacidad
resoluti&a % costo de operaci(n !puestos, centros % -ospitales locales" articulados
administrati&amente % cu%o ob9eti&o ser/ )aranti$ar un ser&icio inte)ral % de
calidad de salud a la poblaci(n a su car)o'
e) M'derni<ar la /es*i;n ='s)i*alaria
- Promo&iendo ma%ores ni&eles de calidad en la prestaci(n de ser&icios, mediante la
implantaci(n % operaci(n de sistemas de admisi(n % atenci(n del paciente,
auditorias e informaci(n acerca de la opini(n de los usuarios sobre la atenci(n
-ospitalaria'
- esarrollando -ospitales como unidades de )esti(n )erencialas con criterio de
rendimiento % no de rentabilidad lucrati&a'
Para reali$ar todos estos planteamientos se -a creado la Unidad *oordinadora de la
=eforma, la cual esta encar)ada de coordinar las iniciati&as de las dependencias,
pro)ramas % pro%ectos del ministerio@ priori$ar acciones % determinar la aplicaci(n de
recursos pro&enientes de la cooperaci(n t>cnica % financiera as. como coordinar los
planteamientos t>cnicos del ministerio con otras instancias de decisi(n'
El Pro)rama de acuerdos de Gesti(n, +ue opera como unidad e9ecutora de presupuesto %
cu%a responsabilidad fundamental es ase)urar la e9ecuci(n de las aplicaciones iniciales
de la reforma'
Inclu%e la reestructuraci(n de la or)ani$aci(n esto implica ad+uirir nue&as capacidades
% una nue&a cultura institucional'
En resumen la reforma actuar/ en tres ni&eles:
Ser&icios de Salud *olecti&a
Ser&icios de Salud Indi&idual
Moderni$aci(n Institucional del )obierno
El a&ance en las dos primeras se &er/n facilitadas por las capacidades +ue -a%a
ad+uirido el )obierno en el proceso de Moderni$aci(n Institucional.
V!"Es*ra*e/ias del )r'(es' de re+'r,a
Las estrate)ias planteadas son de dos clases:
- =eferidas a cambios en el conte,to en el +ue actan los a)entes del sector salud,
introduciendo competencia entre los mercados del se)uro % prestaciones de salud a
tra&>s de la apertura, a los traba9adores % empleadores a ser&icios de capa simple,
+ue son los ser&icios menos comple9os'
- =eferidas a los ob9eti&os capacidades % formas de operaci(n de los a)entes +ue
inter&ienen en la reforma de salud:
- Las prestaciones de la capa comple9a se reser&an al Se)uro Social siendo &i)iladas
por el Estado %a +ue ellas no pueden de9adas al libre 9ue)o del mercado@
re+uiri>ndose as. un sistema de asimilaci(n selecti&a de tecnolo).as % super&isi(n de
costos
- Se necesita la creaci(n de un con9unto de Empresas Prestadoras de Salud +ue
constitu%an una masa suficiente +ue )enere competencia % cooperaci(n necesarias'
- El se)uro Social se encuentra en un proceso de planeamiento estrat>)ico cu%a
e9ecuci(n plantear/ modelos de atenci(n actual, estructura or)ani$ati&a % procesos
de decisi(n institucional as. como un proceso intenso de in&ersi(n de capital
-umano'
- Un Sector Pri&ado como )rupo de promotores +ue in&iertan % prometan cumplir as.
el re)lamento de la le% de la Se)uridad Social en Salud'
a) En el r:/i,en s-7sidiad'3
- Se debe buscar una or)ani$aci(n % desarrollo de las redes de establecimiento %
ser&icios de salud'
- =edes de Establecimiento % Ser&icios de salud son un con9unto de unidades pblicas
% pri&adas productoras de ser&icios de salud, de diferentes ni&eles de comple9idad,
capacidad de resoluci(n % costos de operaci(n, interrelacionados por una red &ial %
corredores sociales, cu%a articulaci(n funcional % administrati&a )aranti$a la
pro&isi(n del Pro)rama Garanti$ado de Ser&icios de Salud al indi&iduo, familia %
comunidad, en una determinada 9urisdicci(n con eficiencia % calidad'
- La identificaci(n % or)ani$aci(n de las redes es responsabilidad de cada irecci(n
epartamental de Salud en coordinaci(n con el Ministerio de Salud'
- A partir de 0664, se debe duplicar cada a2o el nmero de redes, lo +ue permitir/ un
pro)reso auto-sostenido de desarrollo de tecnolo).a % formaci(n de capacidades
institucionales'
- Aodas las redes deben estar adscritas al pro)rama para as. recibir cooperaci(n
t>cnica % financiera del ni&el central'
El lle)ar a incorporar todas las poblaciones dispersas, es el /rea m/s cr.tica esperada
por ra$ones )eo)r/ficas, econ(micas e -ist(ricas lo cual -ace +ue los pe+ue2os
poblados de la $ona rural andina % ama$(nica constitu%an el )rupo ma%oritario de los
+ue no -an accedido a los ser&icios de salud indi&idual, por lo +ue ellos presentan
ma%or .ndice de morbi-mortalidad
7) M'derni<a(i;n de la #es*i;n >'s)i*alaria
- Cusca incrementar la producci(n de atenciones del ni&el de comple9idad -ospitalaria
'Establecer % e9ecutar pol.ticas % pr/cticas en la calidad de atenci(n, me9orando la
eficiencia % e+uidad del uso de los recursos pblicos e&itando subsidios cru$ados
me9orando la )esti(n cl.nica % administrati&a de la instituci(n'
() In*erven(i;n en sal-d ('le(*iva
- Inter&enciones en la salud ambiental como desinfecci(n de a)ua % alimentos,
mane9o de residuos -ospitalarios, control de &ectores, inter&enciones educati&as %
modificaci(n de los estilos de &ida'
Para esto el ministerio debe me9orar su capacidad para fiscali$ar % controlar el
cumplimiento de normas sanitaria % de salud ambiental % ocupacional +ue de acuerdo a
sus correspondencias le corresponden'
Aambi>n es importante +ue:
- El Ministerio debe estar en condiciones de promo&er % orientar pro)ramas %
acciones de formaci(n % capacitaci(n de recursos -umanos para la salud % de esta
manera difundir la in&esti)aci(n en el campo de la salud % desarrollar tecnolo).as
apropiadas +ue re+uiere el pa.s'
- El Ministerio debe conducir un adecuado sistema de informaci(n en Salud a ni&el
nacional con adecuados sistemas de &i)ilancia epidemiol()ica % nutricional'
" Por otro lado, es necesaria la actuali$aci(n constante de todos los re)istros
nacionales de su competencia!
-
VI!"Avan(es en el )r'(es' de re+'r,a
a) Re+'r,a del Finan(ia,ien*'
En relaci(n al financiamiento, se &iene implantando una nue&a modalidad de
presupuesto funcional pro)ram/tico donde el Gobierno permite conocer los ni&eles de
)asto tanto en el )asto colecti&o como en el indi&idual'
Este nue&o presupuesto permitir/ una me9or disposici(n de los recursos +ue permitir/n
orientar mas recursos al campo colecti&o % de esta manera disminuir ries)os como
consecuencia a ni&el personal as. como una me9or administraci(n de los recursos
orientados a la salud personal'
La Pol.tica Social de )obierno se basa en la e,tensi(n de la cobertura de los ser&icios a
las poblaciones de menos recursos, donde 9ue)a papel importante el subsector pblico
de salud'
Los recursos pblicos se orientar/n al lo)ro de la eficacia, eficiencia % calidad'
La E+uidad, ser/ la base para una me9or asi)naci(n locali$aci(n % empleo de los
recursos pblicos'
Se reali$ar/ la asi)naci(n territorial de los recursos presupu>stales en base a m>todos
+ue combinan t>cnicas carto)r/ficas % criterios demo)r/ficos de pobre$a, ries)o
biol()ico % )rupos poblacionales ob9eti&o' Sistema de identificaci(n de usuarios
!poblaciones de menos in)resos" % el Plan )aranti$ado de salud !atender enfermedades
de ma%or pre&alencia"
El #inanciamiento de los ser&icios de salud indi&idual se -ar/ orientado a la demanda'
Por otro lado, el financiamiento de la oferta, permitir/ +ue los ser&icios de salud tomen
una actitud mas pro-acti&a para as. me9orar el rendimiento % calidad de sus ser&icios'
El a&ance de la reforma del financiamiento se medir/ en relaci(n al aumento de acceso
re)ular de las poblaciones de ma%or pobre$a a los ser&icios de salud indi&idual, los
cuales tendr/n la oportunidad de ele)ir el establecimiento de su preferencia'
As. tambi>n ser/ importante, crear condiciones de sana competencia % de complemento
de ser&icios'
7) Re+'r,a se(*'rial
El proceso de reforma sectorial se inici( en 0660, con medidas de ur)encia
diri)idas a restablecer al sector salud de lo +ue era en la pr/ctica un colapso funcional,
buscando recuperar la capacidad operati&a de los ser&icios, ordenando para ello el
con9unto de recursos disponibles, en funci(n de un es+uema transformador'
El desarrollo de propuestas % el inicio de acciones de reforma son parte de un proceso
de acumulaci(n de capacidades institucionales@ para esto se recurri( al apo%o de
fuentes cooperantes % a un reordenamiento de los recursos internos para esto se encar)(
al pro)rama de #ortalecimiento de Ser&icios de Salud para sentar las bases de la
reforma'
Esto contribu%( mediante acciones directas, de e+uipamiento de desarrollo de sistema
operati&os de capacitaci(n % asistencia t>cnica, a la recuperaci(n % ampliaci(n de la
capacidad operati&a de los establecimientos % por otro lado, traba9ar modelos
espec.ficos +ue el proceso de reformas re+uer.a, con&ocando en dic-a tarea a otros
pro%ectos financiados con recursos de otras fuentes cooperantes de acuerdo a las
necesidades del dise2o % puestas en operaci(n de las aplicaciones del proceso'
Esto esfuer$os dieron su primer si)no pblico a tra&>s de la presentaci(n de los
lineamientos de Pol.tica para el +uin+uenio de 066<-7111, en diciembre de 066<@ en el
cual se establecieron )randes lineamientos para la reforma del sector Salud el cual
pretendi( ser comprensi&o e inte)ral' As. mismo en el se plantea el r>)imen
contributi&o % el r>)imen estatal o subsidiado'
() M'derni<a(i;n de l's servi(i's de sal-d individ-al
Se -an tra$ado los si)uientes ob9eti&os:
Me9orar la calidad de atenci(n
Aumentar la poblaci(n ase)urada, principalmente los independientes'
Especiali$aci(n del Se)uro Social en atenciones de capa comple9a % ampliar el
sector pri&ado por medio de empresas especiali$adas a brindar ser&icios de
salud'
Impulsar el desarrollo de se)uros de accidentes de traba9o % enfermedades
profesionales'
Lamentablemente, carecemos de informaci(n sobre los a&ances alcan$ados'