Control de Las Enfermedades Transmisibles 18va

El control de las
enfermedades
transmisibles
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Diseo de la cubierta:
Michele Pryor
El diseo representa cuatro aspectos fundamentales
del control de las enfermedades transmisibles: la
espiga, la nutricin adecuada; el tubo de ensayo,
la investigacin; las manos y el jabn, la higiene,
y la jeringa, la prevencin y el tratamiento.
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El control de las
enfermedades
transmisibles
David L. Heymann
Editor
Decimoctava edicin, 2005
Informe oficial de la
Asociacin Estadounidense de Salud Pblica
Publicacin Cientfica y Tcnica No. 613
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, NW
Washington, DC 20037, EUA
2005
00--Front Matter--i-xlii 10/4/05 2:39 PM Page iii
Edicin original en ingls:
Control of Communicable Diseases Manual, 18th Edition
American Public Health Association, 2004
Reservados todos los derechos
ISBN 0-87553-034-6
La traduccin, edicin y publicacin de la versin en espaol
estuvo a cargo del rea de Publicaciones de la Organizacin Pana-
mericana de la Salud, con la autorizacin expresa de la Asociacin
Estadounidense de Salud Pblica.
Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente
Heymann, David L. - ed.
El control de las enfermedades transmisibles.
18 ed. Washington, D.C.: OPS, 2005.
(Publicacin Cientfica y Tcnica No. 613)
ISBN 92 75 31613 9
I. Ttulo II. Serie
1. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
2. TRANSMISIN DE ENFERMEDAD
3. MANUALES
NLM WC 142
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Organizacin Panamericana de la Salud, 2005
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CONTENIDO
EDITORES Y CONSEJO EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii
COLABORADORES Y OTROS REVISORES PRINCIPALES . . . . . . . . xvi
PRLOGO DE LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA
SALUD A LA EDICIN EN ESPAOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxi
PREFACIO DEL DIRECTOR EJECUTIVO DE LA ASOCIACIN
ESTADOUNIDENSE DE SALUD PBLICA, GEORGES C.
BENJAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiii
PRLOGO DEL DIRECTOR GENERAL DE LA ORGANIZACIN
MUNDIAL DE LA SALUD, LEE JONG-WOOK . . . . . . . . . . . . . . . . . xxv
PRLOGO A LA DECIMOCTAVA EDICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxvii
GUA PARA EL USO DE LA DECIMOCTAVA EDICIN . . . . . . . . . . . xxix
NOTIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES . . . xxxii
RESPUESTA ANTE LA NOTIFICACIN DE UN BROTE
EPIDMICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxxv
USO DELIBERADO DE AGENTES BIOLGICOS CON FINES
DAINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxxix
ACTINOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
AMIBIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
ANGIOESTRONGILIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ANGIOESTRONGILIASIS ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ANGIOESTRONGILIASIS INTESTINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ANISAQUIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ANQUILOSTOMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ASCARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
ASPERGILOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
BABESIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
BALANTIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
BARTONELOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
BLASTOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
BOTULISMO Y BOTULISMO INTESTINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
BRUCELOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
CANDIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
CAPILARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
I. POR CAPILLARIA PHILIPPINENSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
II. POR CAPILLARIA HEPATICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
III. CAPILARIASIS PULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
CARBUNCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
CHANCROIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
CIGOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
INFECCIONES POR MUCORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
INFECCIONES POR ENTOMOFTORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
BASIDIOBOLOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
CONIDIOBOLOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
v
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CLONORQUIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
OPISTORQUIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
COCCIDIOIDOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR
VIBRIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
I. VIBRIO CHOLERAE, SEROGRUPOS O1 Y O139 . . . . . . . . . . . . . 67
II. VIBRIO CHOLERAE, SEROGRUPOS DIFERENTES
DE O1 Y O139 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
III. ENTERITIS POR VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS . . . . . . . . . . . . 81
IV. INFECCIN POR VIBRIO VULNIFICUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
V. INFECCIN POR OTROS VIBRIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
I. CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
II. QUERATOCONJUNTIVITIS POR ADENOVIRUS . . . . . . . . . . . 87
III. CONJUNTIVITIS HEMORRGICA POR ADENOVIRUS . . . . . 89
CONJUNTIVITIS HEMORRGICA POR ENTEROVIRUS . . . . 89
IV. CONJUNTIVITIS POR CLAMIDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
CORIOMENINGITIS LINFOCTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
CRIPTOCOCOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
CRIPTOSPORIDIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
DIARREA POR CYCLOSPORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
CROMOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
DENGUE HEMORRGICO/SNDROME DE CHOQUE POR
DENGUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
DERMATOFITOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
I. TIA DE LA BARBA Y DEL CUERO CABELLUDO . . . . . . . . . . 112
II. TIA INGUINAL Y TIA DEL CUERPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
III. TIA DEL PIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
IV. TIA DE LAS UAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
DIARREA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
DIARREA CAUSADA POR ESCHERICHIA COLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
I. CEPAS ENTEROHEMORRGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
II. CEPAS ENTEROTOXGENAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
III. CEPAS ENTEROINVASORAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
IV. CEPAS ENTEROPATGENAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
V. E. COLI ENTEROAGREGATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
VI. E. COLI DE ADHERENCIA DIFUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
DIFILOBOTRIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
DIFTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
DRACONTIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
EHRLIQUIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
ENCEFALOPATA ESPONGIFORME SUBAGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . 148
I. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB . . . . . . . . . . . . . . . . 149
II. KURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
ENFERMEDAD DE LYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
vi
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ENFERMEDAD POR RASGUO DE GATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
ENFERMEDAD POR EL VIRUS ORF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
I. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS EN LA
COMUNIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
II. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS EN SALAS DE
RECIN NACIDOS DE HOSPITALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
III. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS EN SALAS
MDICAS Y QUIRRGICAS DE HOSPITALES . . . . . . . . . . . . 171
IV. SNDROME DE CHOQUE TXICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
ENFERMEDADES POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A
(BETAHEMOLTICOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
INFECCIN NEONATAL POR ESTREPTOCOCOS DEL
GRUPO B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
CARIES DENTAL DE LA PRIMERA INFANCIA POR
ESTREPTOCOCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS . . 186
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
CUADRO: ENFERMEDADES EN LOS SERES HUMANOS
DEBIDAS A VIRUS TRANSMITIDOS POR
ARTRPODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
ARTRITIS Y ERUPCIN CUTNEA VRICAS TRANSMITIDAS
POR ARTRPODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS . . . 196
I. ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS POR
MOSQUITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
II. ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS POR
GARRAPATAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS . . . . . . . . 204
I. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR
MOSQUITOS Y CULICOIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
IA. ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE LA
ENCEFALOMIELITIS EQUINA VENEZOLANA . . . . . 204
IB. OTRAS FIEBRES TRANSMITIDAS POR
MOSQUITOS Y CULICOIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
II. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS . 210
III. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR
FLEBTOMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
FIEBRES HEMORRGICAS VRICAS TRANSMITIDAS POR
ARTRPODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
I. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS . . 215
II. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS . 215
IIA. FIEBRE HEMORRGICA DE CRIMEA-CONGO . . . . 215
IIB. FIEBRE HEMORRGICA DE OMSK . . . . . . . . . . . . . . 217
ENFERMEDAD DE LA SELVA DE KYASANUR . . . . . . . . . . 217
ENFERMEDADES POR LOS VIRUS DEL BOLA Y DE MARBURGO . 219
vii
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ENFERMEDADES POR VIRUS COXSACKIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
I.A. FARINGITIS VESICULAR ENTEROVRICA . . . . . . . . . . . . . . . . 223
I.B. ESTOMATITIS VESICULAR ENTEROVRICA CON
EXANTEMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
I.C. FARINGITIS LINFONODULAR ENTEROVRICA . . . . . . . . . . . 223
II. CARDITIS POR VIRUS COXSACKIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
ENFERMEDADES POR HANTAVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
I. FIEBRE HEMORRGICA CON SNDROME RENAL . . . . . . . . . 227
II. SNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS . . . . . . . . . . . . . . 231
ENFERMEDADES POR LOS VIRUS DE HENDRA Y DE NIPAH . . . . . 233
ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
ENTEROBIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
EQUINOCOCOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
I. POR ECHINOCOCCUS GRANULOSUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
II. POR ECHINOCOCCUS MULTILOCULARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
III. POR ECHINOCOCCUS VOGELI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
ERITEMA INFECCIOSO/INFECCIN POR PARVOVIRUS
HUMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
ESCABIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
ESPOROTRICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
ESQUISTOSOMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
ESTRONGILOIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
EXANTEMA SBITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
FASCIOLIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
FASCIOLOPSIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
FIEBRE AMARILLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
FIEBRE DE LASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
I. ESTREPTOBACILOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
II. ESPIRILOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
FIEBRE Q . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
FIEBRE RECURRENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
FIEBRE TIFOIDEA Y FIEBRE PARATIFOIDEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
FIEBRE DE LAS TRINCHERAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUS EN
EL CONTINENTE AMERICANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
FILARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
DIROFILARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
OTROS NEMATODOS QUE PRODUCEN MICROFILARIAS
EN LOS SERES HUMANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
FRAMBESIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
I. ENTERITIS POR ROTAVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
II. GASTROENTEROPATA VRICA EPIDMICA . . . . . . . . . . . . . . 318
GIARDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
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GRANULOMA INGUINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
HEPATITIS VRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
I. HEPATITIS VRICA A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
II. HEPATITIS VRICA B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
III. HEPATITIS VRICA C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
IV. HEPATITIS DELTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
V. HEPATITIS VRICA E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
HERPES SIMPLE E INFECCIONES ANOGENITALES POR
HERPESVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
MENINGOENCEFALITIS POR HERPESVIRUS 1 DE LOS
CERCOPITECOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
HIMENOLEPIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
I. POR HYMENOLEPIS NANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
II. POR HYMENOLEPIS DIMINUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
III. DIPILIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
HISTOPLASMOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
I. POR HISTOPLASMA CAPSULATUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
II. POR HISTOPLASMA DUBOISII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
INFECCIONES POR CLAMIDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
INFECCIONES GENITALES POR CLAMIDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
URETRITIS NO GONOCCICA Y NO ESPECFICA . . . . . . . . . . . . . 367
INFECCIONES GONOCCICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
I. INFECCIN GONOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
II. CONJUNTIVITIS GONOCCICA (NEONATAL) . . . . . . . . . . . 372
INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
INFECCIN CONGNITA POR CITOMEGALOVIRUS . . . . . . . . . . 374
INFLUENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
INTOXICACIONES ALIMENTARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
I. ESTAFILOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
II. POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
III. POR BACILLUS CEREUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
IV. POR ESCMBRIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
V. CIGUATERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
VI. INTOXICACIN PARALIZANTE POR MARISCOS . . . . . . . . 396
VII. INTOXICACIN NEUROTXICA POR MARISCOS . . . . . . 397
VIII. INTOXICACIN DIARREICA POR MARISCOS . . . . . . . . . . . 397
IX. INTOXICACIN CAUSANTE DE AMNESIA POR
MARISCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
X. INTOXICACIN POR PEZ GLOBO (TETRODOTOXINA) . 398
XI. INTOXICACIN POR AZASPIRCIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
LEGIONELOSIS Y LEGIONELOSIS NO NEUMNICA . . . . . . . . . . . . 399
LEISHMANIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
I. CUTNEA Y MUCOCUTNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
II. VISCERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
LEPRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
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LEPTOSPIROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
LINFOGRANULOMA VENREO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
LISTERIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
LOAIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
MELIOIDOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
MUERMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
MENINGITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
I. VRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
II. BACTERIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
II.A. MENINGOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
II.B. POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
II.C. NEUMOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
II.D. NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
MIALGIA EPIDMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
MICETOMA: ACTINOMICETOMA Y EUMICETOMA . . . . . . . . . . . . . 449
MOLUSCO CONTAGIOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
NEGLERIASIS Y ACANTAMIBIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON AGENTES
INFECCIOSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
I. CARCINOMA HEPATOCELULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
II. LINFOMA DE BURKITT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
III. CARCINOMA NASOFARNGEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
IV. NEOPLASIAS MALIGNAS POSIBLEMENTE
RELACIONADAS CON EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR . . . . . 464
IV.A. ENFERMEDAD DE HODGKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
IV.B. LINFOMAS NO HODGKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
V. SARCOMA DE KAPOSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
VI. NEOPLASIAS MALIGNAS DEL TEJIDO LINFTICO . . . . . . . . 467
VII. CNCER CERVICOUTERINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
NEUMONA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
I. NEUMOCCICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468
II. POR MICOPLASMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474
III. POR PNEUMOCYSTIS CARINII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
IV. POR CLAMIDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
IV.A. POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
IV.B. POR CHLAMYDIA PNEUMONIAE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
OTRAS NEUMONAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
NOCARDIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
ONCOCERCOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
PALUDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
PARAGONIMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
PAROTIDITIS INFECCIOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
PEDICULOSIS Y FTIRIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518
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PESTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
PINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
POLIOMIELITIS AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
PSITACOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
RABIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542
RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS . . . . . . . . . . . . . 556
I. FIEBRE MACULOSA DE LAS MONTAAS ROCOSAS . . . . . . 556
II. FIEBRE BOTONOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
III. FIEBRE AFRICANA POR PICADURA DE GARRAPATAS . . . . . . 559
IV. TIFUS DE QUEENSLAND TRANSMITIDO POR
GARRAPATAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
V. FIEBRE DEL NORTE DE ASIA TRANSMITIDA POR
GARRAPATAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
VI. RICKETTSIOSIS VESICULOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
RUBOLA Y RUBOLA CONGNITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562
SALMONELOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568
SARAMPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
SHIGELOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582
SFILIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
I. VENREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
II. ENDMICA NO VENREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) . . . . . . 596
SNDROME DE KAWASAKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610
TENIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
TENIASIS ASITICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
TTANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
TTANOS NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
TIFUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
I. EPIDMICO TRANSMITIDO POR PIOJOS . . . . . . . . . . . . . . . . 630
II. ENDMICO TRANSMITIDO POR PULGAS . . . . . . . . . . . . . . . . 634
III. DE LAS MALEZAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
TOS FERINA POR BORDETELLA PERTUSSIS Y BORDETELLA
PARAPERTUSSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638
TOXOCARIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
GNATOSTOMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
LARVA MIGRATORIA CUTNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
TOXOPLASMOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
CONGNITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
TRACOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654
TRICOMONIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
TRICURIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658
TRIPANOSOMIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
I. AFRICANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
II. AMERICANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
xi
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TRIQUINOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670
TUBERCULOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
ENFERMEDADES POR OTRAS MICOBACTERIAS . . . . . . . . . . . . . . 689
TULAREMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
LCERA DE BURULI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
VARICELA-HERPES ZSTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
VERRUGAS VRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 706
VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . 708
I. RINITIS VRICA AGUDA-RESFRO COMN . . . . . . . . . . . . . . . 709
II. ENFERMEDADES FEBRILES AGUDAS DE LAS VAS
RESPIRATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
VIRUELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715
ENFERMEDAD VACUNA (VACCINIA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 718
VIRUELA SMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
YERSINIOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720
GLOSARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
NDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741
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EDITOR
Dr. David L. Heymann
Organizacin Mundial de la Salud
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EDITOR ASOCIADO
Dr. Michel C. Thuriaux
CONSEJO EDITORIAL
Dr. Georges C. Benjamin
Director Ejecutivo
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Dr. John Bennett
Jefe, Seccin de Micologa Clnica
Laboratorio de Investigaciones Clnicas
Instituto Nacional de la Alergia y las Enfermedades Infecciosas
Institutos Nacionales de Salud
Clinical Center Room 11C304
9000 Rockville Pike, Bethesda, Maryland 20892, EUA
Dr. Johan Giesecke
Profesor, Epidemiologa de las Enfermedades Infecciosas
Instituto Carolino SE-171 77 Estocolmo, SUECIA
Dr. Marc Girard
Director General
Fundacin Mrieux, 17 rue Bourgelat, 69002 Lyon, FRANCIA
Dr. Donato Greco
Director, Centro Nacional de Epidemiologa
Instituto Superior de Sanidad, Viale Regina Elena 299
00161 Roma, ITALIA
Dr. Scott B. Halstead
Departamento de Medicina Preventiva y Bioestadstica
Universidad de Ciencias de la Salud de las Fuerzas Armadas
5824 Edson Lane N., Bethesda, Maryland 20852, EUA
Dr. James M. Hughes
Director, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
1600 Clifton Road NE, Mailstop C12, Atlanta, Georgia 30333, EUA
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Dr. Jacob John
Ex profesor y Jefe, Departamento de Microbiologa
Hospital de la Facultad Cristiana de Medicina
Vellore Tamilnadu 632004, INDIA
Dr. Omar A. Khan
Director, Consejo Editorial
800 I Street NW, Washington, DC 20001-3710, EUA
Dra. Ann Marie Kimball
Profesora, Epidemiologa y Servicios de Salud
Directora, Red para Infecciones Emergentes de Asia
y el Pacfico
Escuela de Salud Pblica y Medicina Comunitaria
Universidad de Washington
Apartado postal 354809, Seattle, Washington 98195, EUA
Dra. Mary Ann Lansang
Directora Ejecutiva, The INCLEN Trust (Fideicomiso
INCLEN - Red de Epidemiologa Clnica Internacional)
Seccin E, 5/F Ran Magsaysay Center
1680 Roxas Boulevard, Malate, Manila 1004, FILIPINAS
Dr. Angus Nicoll
Director, Centro de Vigilancia de las Enfermedades
Transmisibles, PHLS (Servicio de Laboratorios de Salud
Pblica)
61 Colindale Avenue, Londres N29 5EQ, REINO UNIDO
Dr. Christophe Paquet
Departamento Internacional y de Enfermedades Tropicales
Instituto de Vigilancia Sanitaria
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Dra. Aileen Plant
Profesora de Salud Internacional
Centro para la Salud Internacional, Divisin de Ciencias
de la Salud
Universidad Tecnolgica de Curtin
GPO U1987, Perth, Australia Occidental, 6845, AUSTRALIA
Dr. Stanley A. Plotkin
Profesor Emrito, Universidad de Pennsylvania
Profesor Emrito, Instituto Wistar
4650 Wismer Road, Doylestown, Pennsylvania 18901, EUA
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Dr. Gunal Rodier
Vigilancia y Respuesta ante las Enfermedades Transmisibles
Dr. Bijan Sadrizadeh
Asesor Principal del Ministro de Salud
Ministerio de Salud y Educacin Mdica
Ave. Hafez 310, Tehern, REPBLICA ISLMICA DE IRN
Dr. Robert E. Shope
Profesor de Patologa
Rama Mdica de la Universidad de Texas
301 University Blvd., Galveston, Texas 77555, EUA
Dr. Ron St. John
Director General
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Health Canada, 100 Colonnade, Ottawa ON K1A 0K9,
CANAD
Dr. Yasuhiro Suzuki
Secretario de Salud
Prefectura de Tochigi, 1-1-20 Hanawada Utunomiya
320-8501 JAPN
Dra. Pat Troop
Directora General
Organismo de Proteccin de la Salud, 11 Piso, The Adelphi
1-11 John Adam Street, Londres WC2N 6HT, REINO UNIDO
Dr. Karl A. Western
Director Adjunto de Investigacin Internacional
Director, Oficina de Asuntos Mundiales
Instituto Nacional de la Alergia y las Enfermedades Infecciosas
Oficina 2021, 6610 Rockledge Drive
Bethesda, Maryland 20892-6613, EUA
Dr. Eng Kiong Yeoh
Secretario de Salud, Bienestar y Alimentacin
Oficina de la Secretara de Gobierno para la Salud, el
Bienestar y la Alimentacin
19/F Murray Building Garden Road Central
Hong Kong, CHINA
xv
00--Front Matter--i-xlii 10/4/05 2:39 PM Page xv
COLABORADORES Y OTROS REVISORES PRINCIPALES
Dr. Pierre Busson
UMR 1598
Centro Nacional de Investigacin Cientfica
Instituto Gustave Roussy
rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex, FRANCIA
Dra. Elisabeth Carniel
Centro Colaborador de la OMS de Referencia e Investigacin
sobre Yersinia
Laboratorio Nacional para la Peste y otras Yersiniosis
Instituto Pasteur, 28 rue du Dr. Roux, 75724 Pars, FRANCIA
Dr. John Clements
Centro para la Salud Internacional
Instituto Burnet, Melbourne, AUSTRALIA
Dr. George Deepe
Director, Enfermedades Infecciosas
Universidad de Cincinnati
MSB 7163, POB 670570, Cincinnati, Ohio, 45277-0560, EUA
Dr. David W. Denning
Facultad de Medicina, Universidad de Manchester y Hospital
Wythenshawe
Southmoor Road, Manchester M23NPL, REINO UNIDO
Dr. Don C. Dragon
Estacin para la Defensa Qumica y Biolgica
Investigacin y Desarrollo para la Defensa del Canad
Suffield, POB 4000 Station Main, Medicine Hat AB
T1A8K6, CANAD
Dr. Ramn Daz Garca
Director, Departamento de Microbiologa
Profesor de Microbiologa Mdica, Facultad de Medicina
Universidad de Navarra, Pamplona, ESPAA
Dr. J. Stephen Dumler
Director, Microbiologa Mdica, Departamento de Anatoma
Patolgica
Instituciones Mdicas Johns Hopkins
600 N. Wolfe Street, Baltimore, Maryland 21287, EUA
xvi
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Dr. Roderick Hay
Profesor (Medicina y Ciencias de la salud)
Oficina G28A, Universidad de la Reina en Belfast
Whitla Medical Building
University Road Belfast BT71NN
Irlanda del Norte, REINO UNIDO
Dra. Dagmar Hulnsk
Jefa, Laboratorio de Referencia Nacional para la Borreliosis
Departamento de Microscopa Electrnica, Epidemiologa y
Microbiologa
Instituto Nacional de Salud Pblica
robarova 48, Praga 10042, REPBLICA CHECA
Dr. Jon Iredell
Centro de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa
Universidad de Sydney, Hospital Westmead
Sydney 2145, AUSTRALIA
Prof. Edward L. Kaplan
Profesor, Departamento de Pediatra
MMC 296, Facultad de Medicina de la Universidad de
Minnesota
Oficina #820-2, Edif. Mayo
410 Delaware St. SE, Minnepolis, Minnesota 55455, EUA
Prof. Franks van Knapen
Jefe, Departamento de Salud Pblica y Seguridad Alimentaria
Medicina Veterinaria, Universidad de Utrecht, PASES BAJOS
Dr. John Mackenzie
Departamento de Microbiologa y Parasitologa
Escuela de Ciencias Moleculares y Microbianas
Universidad de Queensland, Brisbane 4072, AUSTRALIA
Dr. Paul Martin
Laboratorio de Listerias
Instituto Pasteur, 28 rue du Dr. Roux, 75724 Pars, FRANCIA
Dr. Didier Raoult
Director, Laboratorio de Bartonelosis
Universidad del Mediterrneo
58 Boulevard Charles Livon, 12384 Marsella, FRANCIA
Dr. Eduardo Salazar-Lindo
Profesor, Departamento de Pediatra
Universidad Cayetano Heredia, Lima, PER
xvii
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Dr. Roberto Salvatella Agrelo
Asesor Nacional, Centro Regional de Enlace para la
Enfermedad de Chagas
Representacin de la OPS/OMS, Av. Brasil 2697
CP 11300 Montevideo, URUGUAY
Dr. Luiz Carlos Severo
Profesor adjunto de Medicina Interna
Jefe, Laboratorio de Micologa, Escuela de Medicina
Universidad Federal, Rio Grande do Sul, BRASIL
Dr. Anders Sjstedt
Profesor, Departamento de Bacteriologa Clnica
Universidad de Ume
SE-901 85, Ume, SUECIA
Dr. F. Waldvogel
Profesor y Director Mdico, Servicios Mdicos 2
Hospital Cantonal Universitario de Ginebra, SUIZA
Dr. David H. Walker
Profesor y Jefe, Departamento de Anatoma Patolgica
Director Ejecutivo, Centro para la Biodefensa y las
Enfermedades Infecciosas Emergentes
Rama Mdica de la Universidad de Texas
301 University Blvd., Keiller Bldg.
Galveston, Texas 77555-0609, EUA
Dr. Hiroshi Yanagawa
Presidente, Universidad de la Prefectura de Saitama
820 Sannomiya, Koshigaya-shi, Saitama-ken 343 8540, JAPN
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, EUA
1600 Clifton Road NE, Mailstop C12, Atlanta, Georgia 30333, EUA
Dr. Larry Anderson Dra. Patricia Griffin
Dr. C. Ben Beard Dr. Thomas Ksiazek
Dr. Richard Besser Dr. James Maguire
Dra. Anna Bowen Dr. Eric Mintz
Dr. Chris Braden Dr. Lyle Petersen
Dra. Inger Damon Dr. Pierre Rollin
Dra. Amy Dechet Dra. Nancy Rosenstein
Dra. Amy Dubois Dr. Jeremy Sobel
Dr. Mark Eberhard Dr. Robert Tauxe
Dra. Alicia Fry Dra. Cynthia Whitney
Dr. Kenneth Gage
xviii
00--Front Matter--i-xlii 10/4/05 2:39 PM Page xviii
Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cncer (CIIC)
150 cours Albert Thomas, 69008 Lyon, FRANCIA
Dra. Marilys Corbex Dr. David M. Parkin
Dra. Sylvia Francheschi Dr. Bakary Sylla
Dr. Georg M. Antal
Dr. Kingsley Asiedu
Dr. R. Bruce Aylward
Sra. Sarah Ballance
Dr. Markus Behrend
Dr. Eric Bertherat
Dr. Gautam Biswas
Dr. Ties Boerma
Dr. Peter Braam
Dra. Claire-Lise Chaignat
Dr. Ottorino Cosivi
Dra. Alya Dabbagh
Dr. Denis Daumerie
Dr. Renu Dayal-Drager
Dr. Philippe Desjeux
Dr. Phillippe Duclos
Sr. Chris Elliott
Dr. Dirk Engels
Dr. Pierre Formenty
Dr. Pierre Guillet
Dr. Bradley Hersh
Dr. Jean Jannin
Dr. Marc Karam
Mary Kindhauser
Dr. Daniel Lavanchy
Dr. Ivan Lejnev
xix
Dra. Karin Leitmeyer
Dra. Ornella Lincetto
Sra. Pam Mari
Sra. Gillian Mayers
Sra. Jill Meloni
Dr. Franois-Xavier Meslin
Dr. Antonio Montresor
Dr. Francis Ndowa
Sr. Tony Pappas
Dr. William Perea
Dr. Poul Erik Petersen
Sra. Liliana Pievaroli
Dr. Mario Raviglione
Dr. Elil Renganathan
Dr. Serge Resnikoff
Dra. Susan E. Robertson
Dra. Cathy Roth
Dr. Lorenzo Savioli
Dr. Allan Schapira
Dr. Jorgen Schlundt
Dra . Nahoko Shindo
Dr. Klaus Sthr
Dr. Hajime Toyofuku
Srta. Julie Symons
Dr. Jos Vandelaer
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PRLOGO DE LA ORGANIZACIN PANAMERICANA
DE LA SALUD A LA EDICIN EN ESPAOL
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) presenta la de-
cimoctava edicin de El control de las enfermedades transmisibles, in-
forme oficial de la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica. Su
publicacin en ingls comenz en 1917 y, a partir de 1929, la OPS ha
traducido quince ediciones al espaol y siete al portugus. En la pre-
paracin del original de esta nueva edicin ha participado un equipo
de expertos en calidad de autores, revisores y editores, reunidos por
primera vez por la Organizacin Mundial de la Salud bajo la direc-
cin del Dr. David L. Heymann.
La lucha a escala mundial contra los problemas que causan las en-
fermedades transmisibles comenz en 1851 con la Primera Conferen-
cia Sanitaria Internacional reunida en Pars. Ms adelante, en 1948
y dentro del sistema de las Naciones Unidas, se cre la Organizacin
Mundial de la Salud. En cada caso hubo un gran nmero de cient-
ficos y profesionales de la salud que, con sus experiencias y con sus
esfuerzos pioneros, contribuyeron a definir la conquista mundial de
las epidemias.
Este esfuerzo colectivo sigue siendo esencial para enfrentar los pe-
ligros que representan en la actualidad las enfermedades emergen-
tes y reemergentes, as como para prevenir las del futuro. Es crucial
contar con sistemas de vigilancia epidemiolgica que permitan gene-
rar seales de alerta temprana para acelerar la respuesta sanitaria a
las nuevas infecciones. El sndrome respiratorio agudo grave, una neu-
mona atpica que se desat en 2003 y que se conoce como SARS por
las siglas de su nombre en ingls, es un ejemplo reciente: solo con la
respuesta coordinada de todos los pases se podrn enfrentar y con-
trolar las epidemias.
La salud de la poblacin es una responsabilidad de los Estados, y
para coordinar las acciones del conjunto estn los organismos inter-
nacionales. Ambos deben llevar a cabo la tarea de manera sinrgica
y cooperativa con solidaridad y promoviendo la equidad. Dentro de
este marco y a escala regional, la OPS trabaja en el fortalecimiento
de los sistemas nacionales de vigilancia de las enfermedades transmi-
sibles e impulsa la investigacin aplicada en campos tales como la pre-
vencin, la epidemiologa y el diagnstico oportuno.
El objetivo de toda esta labor es proteger a la poblacin de la emer-
gencia o reemergencia de diferentes enfermedades. Algunas son
nuevas y exticas como el SARS o causadas por el VIH, el virus del
bola y el hantavirus, entre otras. Otras son comunes y cotidianas en
ciertos entornos, como el sarampin, el paludismo y la tuberculosis,
o son las llamadas enfermedades postergadas y de la pobreza, como
xxi
00--Front Matter--i-xlii 10/4/05 2:39 PM Page xxi
las parasitosis, la filariasis linftica, la enfermedad de Chagas y la
oncocercosis.
Pocas veces se encuentran todas estas enfermedades tan bien ex-
puestas, actualizadas y detalladas como en esta obra. Los trabajado-
res de la salud pblica de lengua espaola apreciarn esta herra-
mienta, que es fundamental para su desempeo exitoso en beneficio
de la poblacin.
Con la publicacin de la decimoctava edicin de El control de las en-
fermedades transmisibles la OPS habr avanzado otro paso para el cum-
plimiento de los objetivos de desarrollo de la declaracin del mile-
nio en el campo de la salud: combatir el VIH/SIDA, el paludismo, la
tuberculosis y otras enfermedades transmisibles prevalentes.
MIRTA ROSES PERIAGO
Directora
Organizacin Panamericana de la Salud
xxii
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PREFACIO
El mundo de las enfermedades transmisibles constituye un reto para
los profesionales que se dedican a vigilarlas y contenerlas. Estas en-
fermedades son una causa preponderante de morbilidad y mortali-
dad en todo el mundo y siguen siendo un enigma para muchos. La
nueva amenaza del terrorismo biolgico se ha convertido en un tras-
cendental asunto de seguridad para todas las naciones. Las enferme-
dades infecciosas emergentes y reemergentes tambin son una ame-
naza creciente. Nuevas enfermedades, como las causadas por el
hantavirus, el VIH (SIDA), el virus de bola y Escherichia coli O157:H7,
as como el sndrome respiratorio agudo grave (SARS, por las siglas
del nombre en ingls) son tan solo algunas de las nuevas amenazas
surgidas en los ltimos treinta aos. No cabe duda de que vendrn
otras. Esta nueva versin de El control de las enfermedades transmisibles,
obra de consulta de los profesionales de la salud desde hace 87 aos
que ahora llega a su 18.
a
edicin, tiene como objeto abordar estas gra-
ves inquietudes.
La obra fue escrita originalmente a principios del siglo XX por el Dr.
Francis Curtis, entonces funcionario de sanidad de Newton (Massachu-
setts), Estados Unidos, como un folleto para sus colegas de Nueva In-
glaterra. Ms adelante, el Dr. Robert Hoyt, funcionario de sanidad de
Manchester, Nueva Hampshire, reconoci la importancia de la obra y
convenci a la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica, en oca-
sin de su reunin anual en Cincinnati, para que revisara, editara y adop-
tara el texto como propio. En 1917, el Servicio de Salud Pblica de los
Estados Unidos lo public en Public Health Reports (32:41:1706-1733).
En tan solo 30 pginas se describan medidas de control para las 38 en-
fermedades transmisibles que en aquella poca eran objeto de notifi-
cacin obligatoria en el pas. Se poda obtener de la Oficina de Publi-
caciones del Gobierno por la mdica suma de cinco centavos. Hoy en
da, este manual es una obra clsica que sienta la pauta para todos los
dems manuales sobre enfermedades infecciosas.
El control de las enfermedades transmisibles ha sido reescrito varias
veces a lo largo de los aos. Ya hay una versin en CD-ROM, y la pre-
sente edicin podr consultarse por primera vez en lnea. Las traduc-
ciones a diversos idiomas, hasta la fecha coreano, espaol, indonesio,
italiano, portugus y serbio, han convertido a la obra en un tesoro para
el mundo. Comprende ms de 140 enfermedades y grupos de enfer-
medades relevantes para los cazadores e investigadores de las en-
fermedades transmisibles.
A lo largo de su historia, El control de las enfermedades transmisibles solo
ha tenido cinco editores:
Haven Emerson: de la 1.
a
a la 7.
a
ediciones
John Gordon: de la 8.
a
a la 10.
a
ediciones
xxiii
00--Front Matter--i-xlii 10/4/05 2:39 PM Page xxiii
Abram S. Benenson: de la 11.
a
a la 16.
a
ediciones
James Chin: 17.
a
edicin
David L. Heymann: 18.
a
edicin
El Dr. Heymann y su equipo de la Organizacin Mundial de la Salud
han conjuntado un formidable grupo de expertos de todo el mundo,
que contribuyeron como revisores, autores y editores. Entre todos, lo-
graron transformar el texto en una obra de consulta que responde a
las necesidades de la comunidad internacional dedicada a la asisten-
cia sanitaria. A todos ellos les agradezco su labor. Tambin deseo agra-
decer a los muchos hombres y mujeres que trabajan sigilosamente entre
bastidores y que, en ocasiones, han dado su vida para frenar la ame-
naza de las enfermedades infecciosas.
Finalmente, no quiero dejar de mencionar el fallecimiento, mien-
tras se preparaba la presente edicin, del Dr. Abram S. Benenson, quien
fuera editor de El control de las enfermedades transmisibles durante mu-
chos aos y que muri el 15 de diciembre de 2003 en su hogar en
Lenox, Massachusetts. El Dr. Benenson, un renombrado cientfico,
investigador y profesor, fue editor de El control de las enfermedades
transmisibles durante 28 aos, desde la 11.
a
hasta la 16.
a
ediciones. El
Dr. Benenson sent una pauta de excelencia para El control de las en-
fermedades transmisibles, y la Asociacin Estadounidense de Salud P-
blica siempre le estar agradecida por sus notables aportaciones a la
salud del pas y del mundo y al acervo de conocimientos cientficos
de sus colegas.
DR. GEORGES C. BENJAMIN, FACP
Director Ejecutivo
xxiv
00--Front Matter--i-xlii 10/4/05 2:39 PM Page xxiv
PRLOGO
Desde hace muchos aos, El control de las enfermedades transmisibles
es una obra reconocida como una herramienta valiosa en el esfuerzo
por controlar las enfermedades transmisibles. Con gran entusiasmo,
la OMS ha colaborado con la Asociacin Estadounidense de Salud P-
blica en la preparacin de esta 18.
a
edicin y contribuido a ampliar
los alcances de la obra para adaptarse a las necesidades de los pases
en desarrollo.
Al igual que las ediciones anteriores, la presente edicin sigue
siendo compacta y fcil de usar. Nuestro compromiso de traducir el
manual a otras lenguas lo har til para muchos pases, y durante los
prximos aos trabajaremos con las Oficinas Regionales de la OMS
y la Asociacin Estadounidense de Salud Pblica a fin de traducirlo
a todas las lenguas oficiales de la OMS.
Al poner al alcance de los diversos pases las directrices sobre me-
didas de prevencin y control en un formato accesible, y al resaltar
dnde pueden obtenerse los medicamentos y vacunas para muchas
de las enfermedades mencionadas en el presente manual, El control
de las enfermedades transmisibles se convierte en un bien pblico que apo-
yar a las naciones en su empeo por brindar un acceso universal y
equitativo a la salud pblica.
LEE JONG-WOOK
Director General
xxv
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PRLOGO A LA DECIMOCTAVA EDICIN
Las enfermedades transmisibles matan, mutilan y sorprenden. No
solo estamos lejos de dominarlas, sino que han resurgido de manera
extraordinaria en aos recientes. Los microbios que las causan son
dinmicos, pertinaces y estn bien adaptados para aprovechar toda
oportunidad de cambio y diseminacin. Su importancia para la salud
pblica en trminos de sufrimiento humano, muertes e incapacidad
se amplifica por el considerable costo que le imponen al crecimiento
econmico y al desarrollo. Por muchas razones importantes, su con-
trol es problemtico, ya sea debido a la falta de vacunas eficaces y
frmacos teraputicos, o porque los medicamentos con los que se
cuenta van perdiendo su eficacia al extenderse la resistencia a los
antimicrobianos.
Las enfermedades transmisibles matan a ms de 14 millones de per-
sonas cada ao, sobre todo en los pases en desarrollo. En tales pa-
ses, aproximadamente 46% de las defunciones se deben a enferme-
dades transmisibles, y 90% de estas defunciones pueden atribuirse a
infecciones diarreicas y respiratorias agudas de la infancia, sida, tu-
berculosis, paludismo y sarampin.
Otras enfermedades, si bien rara vez matan, mutilan a millones de
personas. Grandes poblaciones que habitan en zonas remotas de los
pases en desarrollo corren el riesgo de padecer enfermedades inca-
pacitantes, como poliomielitis, lepra, filariasis linftica y oncocerco-
sis. En el caso de estas enfermedades, al costo del sufrimiento y la in-
capacidad permanente se suma una doble carga econmica. El gran
nmero de personas incapacitadas de manera permanente reduce la
fuerza laboral y deteriora todava ms la seguridad financiera de fa-
milias y comunidades empobrecidas de por s, que deben afrontar la
responsabilidad de la atencin y del sostn econmico.
Las enfermedades transmisibles tambin dan sorpresas, ya sea en
forma de enfermedades nuevas o bien de enfermedades conocidas
que se comportan de nuevas maneras. Como lo demostr tan clara-
mente el surgimiento del sndrome respiratorio agudo grave (cono-
cido tambin por su sigla en ingls SARS), todos los pases son vul-
nerables, y las consecuencias econmicas, exageradas por el miedo
de la poblacin a lo desconocido, repercuten en todo el mundo.
Cuando surgen enfermedades graves y que no se comprenden bien,
como el sndrome respiratorio agudo grave y la infeccin por el virus
de bola, con frecuencia cobran su precio ms alto entre los traba-
jadores de la salud, y pueden poner en entredicho la capacidad de
los sistemas sanitarios para enfrentarlas. Es probable que tal situacin
se repita cuando surja la siguiente enfermedad nueva, cuando se
presente la siguiente pandemia inevitable de influenza o tras la dise-
minacin intencional de un agente patgeno con el propsito deli-
berado de causar dao.
xxvii
00--Front Matter--i-xlii 10/4/05 2:39 PM Page xxvii
Por todos estos motivos, el inters en la repercusin de las enfer-
medades transmisibles ha ido en aumento, y se han obtenido algu-
nos resultados alentadores. La falta de acceso a vacunas y frmacos
eficaces ha sido un problema de muchos aos en los pases en de-
sarrollo. Iniciativas novedosas y trascendentes, como el Fondo Mun-
dial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo, la
Alianza Mundial para Vacunas e Inmunizacin y las alianzas Hacer Re-
troceder el Paludismo y Alto a la Tuberculosis, se han organizado para
atacar a las principales enfermedades transmisibles que pueden ser
mortales, y estn distribuyendo los medicamentos y vacunas que tanta
falta hacen. El inters de la comunidad internacional tambin se
pone de manifiesto en las campaas, limitadas en el tiempo, para erra-
dicar o eliminar la poliomielitis, la lepra, la filariasis linftica, la on-
cocercosis y otras enfermedades incapacitantes. Si bien los microbios
siempre nos darn sorpresas, el desconcierto causado por el sn-
drome respiratorio agudo grave ha estimulado a muchos pases a dar
mayor prioridad a la infraestructura para proteger la salud pblica.
La atencin de la salud a todos los niveles se ver beneficiada con ello.
Esta 18.
a
edicin de El control de las enfermedades transmisibles brinda
orientacin a los pases en su empeo por dar mayor prioridad a la
amenaza de las enfermedades transmisibles, y es una herramienta ms
en nuestros esfuerzos colectivos para proteger a las poblaciones del
mundo de las enfermedades transmisibles, ya sean raras y exticas o
comunes y cotidianas. Ha sido un privilegio colaborar con expertos
mundiales en el control de las enfermedades transmisibles durante
la actualizacin de la obra, y ampliar la presente edicin con infor-
macin pertinente para los pases en desarrollo. Con profunda tris-
teza, a mediados de enero del presente ao, cuando estaba por con-
cluir la revisin editorial, nos enteramos del fallecimiento de uno de
nuestros colegas y compaeros de mucho tiempo en el consejo edi-
torial, el Dr. Robert E. Shope. Sin lugar a dudas, Bob Shope era la m-
xima autoridad mundial en arbovirus, y comparta sus conocimien-
tos con todo aquel que se lo solicitara. Sus ltimos toques al captulo
sobre arbovirus de la presente edicin de El control de las enfermedades
transmisibles son un testimonio ms de su vida y su amistad.
DAVID L. HEYMANN
Director Ejecutivo
Enfermedades Transmisibles
xxviii
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GUA PARA EL USO DE LA DECIMOCTAVA EDICIN
Cada seccin del presente libro tiene un formato estandarizado que
comprende la siguiente informacin:
Nombre de la enfermedad. Cada enfermedad se identifica por el
cdigo numrico asignado por la Clasificacin Internacional de Enfer-
medades de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Novena Re-
visin (CIE-9), Modificacin Clnica (CIE-9 MC) y Dcima Revisin
(CIE-10), publicadas en espaol por la OPS.
Se han empleado los nombres de las enfermedades recomendados
por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M-
dicas (CIOMS) y la OMS en International Nomenclature of Diseases, Vo-
lume II, Infectious Diseases (Part 2, Mycosis, 1.
a
edicin, 1982, y Part
3, Viral Diseases, 1.
a
edicin, 1983) [Nomenclatura Internacional de
Enfermedades, Volumen II, Enfermedades infecciosas, Segunda parte,
Micosis, 1.
a
edicin, 1982, y Tercera parte, Enfermedades vricas, 1.
a
edicin, 1983, publicada nicamente en ingls], salvo que el nombre
recomendado sea considerablemente diferente del nombre de uso
comn. En tal caso, el nombre recomendado se incluye como primer
sinnimo.
1. Descripcin. Expone las principales manifestaciones clnicas de
la enfermedad y la distingue de otras que pudieran tener un
cuadro clnico similar. Tambin se mencionan los anlisis de la-
boratorio utilizados con mayor frecuencia para identificar o con-
firmar al agente causal.
2. Agente infeccioso. Menciona al agente o agentes que causan
la enfermedad, los clasifica y puede indicar sus caractersticas
importantes.
3. Distribucin. Brinda informacin sobre los lugares donde se pre-
senta la enfermedad y en qu grupos de poblacin es ms pro-
bable que aparezca. Tambin puede incluir en algunas ocasio-
nes informacin sobre brotes epidmicos pasados y actuales.
4. Reservorio. Enumera toda persona, animal (especialmente ar-
trpodo), planta, sustancia o combinacin de los anteriores en
los cuales vive y se multiplica normalmente un agente infeccioso,
de los cuales depende para sobrevivir y donde se reproduce
de manera tal que pueda ser transmitido a un husped
susceptible.
5. Modo de transmisin. Describe los mecanismos por los cuales
el agente infeccioso se transmite a los seres humanos.
6. Periodo de incubacin. Se refiere al intervalo entre el con-
tacto inicial con el agente infeccioso y la primera manifestacin
de sntomas relacionados con la infeccin.
7. Periodo de transmisibilidad. Es el lapso durante el cual puede
transferirse un agente infeccioso, directa o indirectamente, de
xxix
00--Front Matter--i-xlii 10/4/05 2:39 PM Page xxix
una persona infectada a otra persona, de un animal infectado
a los seres humanos, o de una persona infectada a los anima-
les (especialmente a los artrpodos).
8. Susceptibilidad (incluida la inmunidad). Proporciona informa-
cin sobre las poblaciones humanas o animales que estn en
riesgo de contagio, o bien que son resistentes ya sea a la infec-
cin o a la enfermedad. Tambin se ofrece informacin sobre
la inmunidad ulterior derivada de la infeccin.
9. Mtodos de control. Se describen bajo los siguientes apartados:
A. Medidas preventivas: para individuos y para grupos.
B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inme-
diato: medidas dirigidas a evitar que la enfermedad siga di-
seminndose a partir de las personas infectadas, as como
el mejor tratamiento especfico actual para reducir al mnimo
el periodo de transmisibilidad y disminuir la morbilidad y
la mortalidad.
Las recomendaciones para el aislamiento de los pacien-
tes se basan ante todo en las precauciones universales;
las medidas especficas que se citan provienen principal-
mente de directrices de los Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades (CDC) y la OMS que se pue-
den consultar en la internet.
La presente obra no pretende ser una gua teraputica.
Sin embargo, en la seccin 9B7 de cada enfermedad se
menciona el tratamiento clnico actual. Se detallan las
dosis especficas y el tratamiento clnico ante todo para
aquellas enfermedades en las cuales el retraso para ini-
ciar el tratamiento podra poner en peligro la vida del
paciente.
La OMS proporciona en forma gratuita algunos de los
medicamentos autorizados necesarios para el tratamiento
de enfermedades raras o exticas; los no autorizados en
ocasiones pueden obtenerse de los Centros para el Con-
trol y la Prevencin de Enfermedades (CDC, Atlanta,
Georgia, Estados Unidos) como frmacos nuevos bajo
investigacin.
En el caso de las enfermedades para las cuales pueden
obtenerse dichos medicamentos o productos biolgicos,
en la seccin 9B7 se incluyen detalles tales como nme-
ros telefnicos y direcciones de correo electrnico.
C. Medidas en caso de epidemia: describe los procedimientos
de carcter urgente con el objetivo de limitar la disemina-
cin de una enfermedad transmisible que se haya extendido
xxx
00--Front Matter--i-xlii 10/4/05 2:39 PM Page xxx
ampliamente dentro de un grupo o comunidad en una de-
terminada zona, estado o pas.
D. Repercusiones en caso de desastre: explica las probabi-
lidades, en caso de desastre, de que la enfermedad se con-
vierta en un problema grave si no se adoptan medidas
preventivas.
E. Medidas internacionales: delinea las intervenciones destina-
das a proteger a las poblaciones del riesgo conocido de in-
feccin procedente de fuentes internacionales. Los centros
colaboradores de la OMS, los CDC y otras instituciones pue-
den brindar a las autoridades nacionales los siguientes ser-
vicios: diagnstico de laboratorio; interconsulta; anlisis de
datos; produccin y distribucin de materiales convencio-
nales, materiales de referencia y reactivos; adiestramiento;
organizacin de investigaciones conjuntas, e informacin ms
amplia sobre enfermedades especficas. Puede recurrirse a
la OMS directamente para obtener mayores detalles sobre
estos centros; los centros colaboradores de la OMS dedica-
dos especialmente a las enfermedades transmisibles apare-
cen en www.who.int/WHOCC_Net/, en tanto que los dems
centros colaboradores de la OMS se encuentran en http://
whocc.int/database. Los brotes epidmicos de enfermeda-
des pueden notificarse las 24 horas del da por correo elec-
trnico a la direccin: outbreak@who.int
F. Medidas en caso de uso deliberado de agentes biolgicos con
fines dainos (antes llamadas medidas contra el terro-
rismo biolgico): en determinadas enfermedades, esta
nueva seccin ofrece informacin y directrices para los tra-
bajadores de salud pblica que puedan tener ante s la ame-
naza o la consumacin de un acto de uso deliberado del
agente causal de alguna enfermedad infecciosa.
Los nmeros telefnicos pertinentes son:
+(0041) 22 791 2111 para la OMS
+(001) 770 488 7100/ 404 639 3311/ 404 639 2888 para los CDC
Las pginas pertinentes de internet son:
http://www.who.int/csr/delibepidemics, en el caso de la OMS
http://www.cdc.gov/, para los CDC
Los brotes epidmicos pueden notificarse por correo electrnico las
24 horas al da:
outbreak@who.int
ehheinq@cdc.gov
xxxi
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Para actualizar la 17.
a
edicin de la presente obra, se llev a cabo
una revisin de las publicaciones mdicas aparecidas durante los l-
timos cinco aos, relativas a todas las enfermedades incluidas en
dicha edicin. Tales publicaciones se le proporcionaron al revisor prin-
cipal para que preparara el captulo correspondiente de la 18.
a
edi-
cin (2004). Se agregaron captulos nuevos sobre la lcera de Buruli
y el sndrome respiratorio agudo grave. El nombre del revisor prin-
cipal aparece entre corchetes al final de la entrada de cada enferme-
dad. Algunas enfermedades no sufrieron una actualizacin importante
para la 18.a edicin y, por lo tanto, no se menciona un revisor
principal.
NOTIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Ciertas enfermedades transmisibles deben notificarse dentro de los
pases y, en algunos casos, en forma internacional a la OMS. Puede
notificarse un caso o un brote epidmico.
1. Notificacin de casos. La notificacin de casos proporciona el
diagnstico, edad, sexo y fecha de inicio para cada persona que
padece la enfermedad. En ocasiones, se agregan datos que
permiten la identificacin, como el nombre y la direccin de
la persona enferma. En algunas notificaciones de caso se soli-
cita informacin adicional, como el tratamiento administrado
y su duracin.
Las directrices y la legislacin de cada pas indican qu enferme-
dades deben notificarse, quin es responsable de la notificacin, el
formulario empleado y cmo deben introducirse y procesarse las no-
tificaciones dentro del sistema nacional. Si es obligatoria la notifica-
cin internacional de casos, los gobiernos nacionales los comunican
a la OMS.
2. Notificacin de brotes epidmicos. La notificacin de brotes
epidmicos ofrece informacin sobre un nmero de personas
superior al esperado aquejadas por una enfermedad transmi-
sible que puede ser de inters pblico. La enfermedad en cues-
tin puede no estar dentro de la lista de enfermedades de no-
tificacin obligatoria, o puede ser de causa desconocida si se
la acaba de reconocer o es una enfermedad emergente.
Las directrices y la legislacin de cada pas indican qu tipo de bro-
tes epidmicos deben notificarse, quin es responsable de la notifi-
cacin, el formulario empleado y cmo deben introducirse y proce-
sarse las notificaciones dentro del sistema nacional. En general, se
requiere que la notificacin de brotes epidmicos se lleve a cabo por
el medio de comunicacin ms rpido con que se cuente. Si es obli-
gatoria la notificacin internacional de los brotes epidmicos, los go-
biernos nacionales los comunican a la OMS.
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Las enfermedades que aparecen en la presente edicin de El con-
trol de las enfermedades transmisibles se distribuyen en cinco clases de no-
tificacin, mencionadas por nmero a lo largo del texto, en el apar-
tado 9B1 de cada enfermedad.
Clase 1: Enfermedades con respecto a las cuales el Reglamento Sa-
nitario Internacional exige la notificacin internacional de
casos a la OMS, o que son objeto de vigilancia por la pro-
pia OMS
Enfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional (1969):
El Reglamento Sanitario Internacional (SRI) es el nico instrumento
legalmente vinculante que obliga a la notificacin internacional de
las enfermedades transmisibles (las cuales actualmente se limitan a
clera, fiebre amarilla y peste). La OMS est revisando y actualizando
el Reglamento Sanitario Internacional para afrontar la amenaza de otras
infecciones nuevas y reemergentes, as como para reconocer las nue-
vas fuentes de notificacin sobre las enfermedades infecciosas. La
OMS consultar formalmente con sus Estados Miembros y asociados
sobre las correcciones propuestas durante 2004, con miras a adop-
tar el Reglamento revisado en 2005. Las propuestas clave de la revi-
sin son:
Exigir el establecimiento de competencias bsicas definidas
para la vigilancia y respuesta ante emergencias de salud pblica.
Exigir la notificacin internacional de las emergencias de salud
pblica que sean de inters internacional, definidas por un an-
lisis de diagramas de flujo, de conformidad con el Reglamento.
Vincular la notificacin con las medidas especficas de res-
puesta recomendadas por la OMS y adaptadas a las caracters-
ticas epidemiolgicas del episodio notificado.
Fomentar la comunicacin y la colaboracin durante dichas
emergencias, a travs de una red de centros nacionales de en-
lace para el Reglamento Sanitario Internacional.
Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS:
Las enfermedades objeto de vigilancia por la OMS son tifus trans-
mitido por piojos, fiebre recurrente, meningitis meningoccica,
poliomielitis paraltica, paludismo, tuberculosis, infeccin por el
VIH/sida, influenza y sndrome respiratorio agudo grave.
Para ambas subcategoras, se requiere la notificacin de casos a la
OMS por conducto de las autoridades nacionales de salud. Las noti-
ficaciones colectivas de brotes epidmicos, que comprenden el n-
mero de casos y defunciones, pueden solicitarse de manera diaria o
semanal en el caso de enfermedades con posibilidades de ocasionar
brotes epidmicos, como la influenza.
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Clase 2: Enfermedades cuya notificacin se exige regularmente,
dondequiera que se presenten
La notificacin de las enfermedades que constituyen una urgencia
relativa se exige ya sea porque es necesario descubrir a los contactos
o porque debe conocerse la fuente de infeccin para iniciar las me-
didas de control.
Las autoridades nacionales de salud por lo general exigen que se
notifique el primer caso reconocido en una zona, o el primer caso
fuera de los lmites de la zona o localidad donde se sabe que se ubica
la enfermedad, por el medio ms rpido posible, seguido por notifi-
caciones semanales de casos. Ejemplos de ello son las enfermedades
objeto de vigilancia por la OMS mencionadas en prrafos anteriores,
la fiebre tifoidea y la difteria. Las autoridades nacionales de salud tam-
bin pueden exigir la notificacin de enfermedades infecciosas cau-
sadas por agentes que puedan ser usados en forma deliberada.
Clase 3: Enfermedades de notificacin selectiva en zonas conside-
radas endmicas
Muchas autoridades nacionales de salud no exigen que se notifi-
quen los casos de enfermedades de esta clase. Empero, puede exigirse
la notificacin ante una frecuencia o gravedad inusuales, ya sea para
intensificar las medidas de control o para obtener datos epidemiol-
gicos esenciales. Algunos ejemplos de enfermedades de esta clase son
el tifus de las malezas, la esquistosomiasis y la fasciolopsiasis.
Clase 4: Notificacin obligatoria de brotes epidmicos; no se exige
la notificacin de casos individuales
Muchos pases exigen la notificacin de brotes epidmicos a las au-
toridades de salud por el medio ms rpido posible. La informacin
solicitada incluye nmero de casos, fecha de inicio, poblacin en riesgo
y medio de diseminacin aparente. Algunos ejemplos son las intoxi-
caciones alimentarias por estafilococos y los brotes epidmicos de causa
desconocida.
Clase 5: Enfermedades cuya notificacin oficial por lo regular no
se considera justificada
Las enfermedades de esta clase se presentan de manera espordica
o son poco comunes, a menudo no son transmisibles directamente
de persona a persona (como la cromoblastomicosis) o tienen una na-
turaleza epidemiolgica tal que no permite ninguna medida prctica
de control (como el resfriado comn).
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RESPUESTA ANTE LA NOTIFICACIN
DE UN BROTE EPIDMICO
La respuesta ante la notificacin de un brote epidmico debe com-
prender tanto el tratamiento de las personas infectadas como la con-
tencin del brote epidmico mediante la interrupcin de la transmi-
sin del agente infeccioso. Los pasos de la respuesta ante un brote
epidmico son sistemticos y se basan en la informacin epidemio-
lgica, no obstante que las reacciones de la poblacin y de las auto-
ridades, la premura y la situacin local puedan dificultar esta labor.
Los siguientes pasos constituyen las normas mnimas para responder
ante un brote epidmico, y en ocasiones se llevan a cabo de manera
simultnea:
Verificar el diagnstico
Confirmar la existencia de un brote epidmico
Identificar a las personas afectadas y sus caractersticas
Registrar las historias clnicas de los casos
Reconocer los casos adicionales
Definir e investigar a la poblacin en riesgo
Formular una hiptesis sobre la fuente y diseminacin del brote
epidmico
Contener el brote epidmico
Tratar los casos
Poner en prctica medidas de control para evitar la
diseminacin
Realizar una vigilancia permanente de la enfermedad
Preparar un informe
Efectuar la verificacin experimental del agente y el modo de
transmisin
Verificar el diagnstico
La notificacin inicial de un brote epidmico suele hacerla un tra-
bajador de salud, quien debe investigar los antecedentes de los casos
iniciales con el mayor detalle posible. Puede hacerse un diagnstico
diferencial provisional (por ejemplo, intoxicacin alimentaria o c-
lera) que permita al investigador prever qu clase de muestras diag-
nsticas sern necesarias y el tipo de equipo que deber usarse du-
rante la investigacin. Es preciso alertar en este punto al laboratorio
que analizar las muestras. Si los casos iniciales fallecieron, debe con-
siderarse la necesidad de realizar necropsia y la amplitud de esta. Para
fines de vigilancia y control, los investigadores deben convenir en una
definicin de caso objeto de vigilancia (que no siempre se corresponder
con la definicin de caso clnico).
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Confirmar la existencia de un brote epidmico
Ciertas enfermedades pueden ser endmicas durante mucho
tiempo en una zona y, no obstante, nunca haberse reconocido; pue-
den identificarse nuevos casos, por ejemplo, cuando los tratamientos
novedosos atraen a pacientes que antes recurran a la medicina tra-
dicional. Es necesario excluir dichos falsos brotes epidmicos me-
diante intentos por determinar la incidencia o prevalencia previas de
la enfermedad.
Un brote epidmico puede demostrarse en una grfica de inciden-
cia en el tiempo y en un mapa de extensin geogrfica. En el caso de
las enfermedades endmicas, se dice que empez un brote epidmico
cuando la incidencia se eleva por arriba de la que se prev normal-
mente. En cuanto a las enfermedades que muestran una variacin c-
clica o estacional, pueden usarse como cifras de referencia las tasas
promedio de incidencia en el curso de determinadas semanas o
meses de los aos previos, o bien los niveles promedio mximos o m-
nimos durante un periodo de varios aos.
Identificar a las personas afectadas y sus caractersticas
Registrar las historias clnicas de los casos
Debe registrarse la informacin sobre cada caso confirmado o
presunto, a fin de tener una panormica completa del brote epi-
dmico. Por lo general, esta informacin comprende nombre,
edad, sexo, ocupacin, lugar de residencia, desplazamientos recien-
tes, detalles de los sntomas (con fecha y hora de inicio) y fechas
de las inmunizaciones previas contra enfermedades de la infancia
u otras. Otros detalles varan segn el diagnstico diferencial. Si se
conoce el periodo de incubacin, puede buscarse informacin
sobre posibles fuentes o contactos. Para anotar esta informacin,
lo mejor es emplear las listas de verificacin o formularios de re-
gistro preparados especialmente. Los aspectos logsticos del copiado
de formularios y el asentado y verificacin de los datos deben ajus-
tarse a la notificacin (vase Notificacin).
Reconocer los casos adicionales
La notificacin inicial de un brote epidmico puede provenir de
una clnica u hospital; las pesquisas en centros de salud, dispensa-
rios y poblados del rea pueden revelar otros casos, a veces con una
gama de sntomas adicionales.
Definir e investigar a la poblacin en riesgo
Debe definirse a la poblacin que est en riesgo de contraer la in-
feccin. Esto permite tener el denominador necesario y ayuda a es-
tablecer el diagnstico de los dems casos. A partir de ello pueden
calcularse las tasas de ataque globales o especficas (especfica por
edad, especfica por aldea). Los clculos pueden llevar a nuevas hi-
ptesis que justifican una investigacin ulterior y la elaboracin de
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diseos de estudio. Adems, la poblacin en riesgo puede requerir
estudios de laboratorio (por ej., proporcin de la poblacin que son
portadores de meningococos nasales). A continuacin, puede usarse
la tipificacin microbiolgica y la sensibilidad a los antibiticos para
formular medidas de control apropiadas.
Formular una hiptesis sobre la fuente y diseminacin del brote
epidmico
Hay que determinar por qu se present el brote epidmico en ese
momento y qu circunstancias llevaron a que ocurriera. Siempre
que sea posible, deben determinarse las condiciones pertinentes pre-
vias al brote epidmico. En el caso de los brotes epidmicos alimen-
tarios, es necesario determinar la fuente, vehculo, circunstancias
predisponentes y va de ingreso. Si la transmisin es muy amplia, esto
puede resultar difcil. Es preciso tener en cuenta todos los eslabones
del proceso: 1) agente causal de la enfermedad en la poblacin y sus
caractersticas; 2) existencia de un reservorio; 3) modo de salida del
reservorio o fuente; 4) modo de transmisin al siguiente husped;
5) va de entrada; 6) susceptibilidad del husped.
Contener el brote epidmico
La clave para contener eficazmente un brote epidmico es una in-
vestigacin y respuesta coordinadas en las que participen trabajado-
res de la salud, entre ellos mdicos, epidemilogos, microbilogos,
educadores de salud y autoridades de salud pblica. La mejor manera
de lograr coordinacin puede ser establecer un comit para la con-
tencin del brote epidmico en una fase temprana del mismo.
Tratar los casos
Los trabajadores de salud, especialmente los mdicos, deben asu-
mir la responsabilidad de tratar los casos diagnosticados. En los bro-
tes epidmicos de meningitis, peste o clera, puede ser necesario con-
seguir servicios de hospitalizacin de urgencia, y el personal adicional
puede requerir una capacitacin esencial rpida. Los brotes epid-
micos de enfermedades tales como el clera y la enfermedad del sueo
pueden necesitar un tratamiento especial y el empleo de medicamen-
tos con los que no se cuenta normalmente. El equipo de investiga-
cin debe calcular las necesidades y abastecerse en forma urgente. Bro-
tes epidmicos como los de poliomielitis pueden dejar a su paso a
pacientes con necesidades inmediatas de fisioterapia y rehabilita-
cin; la organizacin oportuna de tales servicios atenuar las reper-
cusiones del brote.
Implantar medidas de control para evitar la diseminacin
Una vez que se entiendan mejor las caractersticas epidemiolgi-
cas del brote, es posible adoptar medidas de control para evitar una
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mayor diseminacin del agente infeccioso. Sin embargo, desde el ini-
cio mismo de las pesquisas el equipo investigador debe tratar de li-
mitar la diseminacin y la aparicin de nuevos casos.
Muchas enfermedades transmisibles pueden prevenirse mediante
la quimioprofilaxis o la vacunacin. El aislamiento inmediato de las
personas afectadas puede prevenir la diseminacin, y puede conside-
rarse la conveniencia de tomar medidas para impedir el ingreso o sa-
lida de personas en la zona afectada. En la atencin del paciente son
esenciales las precauciones universales. Sea cual fuere la urgencia de
las medidas de control, hay que explicarlas a la comunidad que est
en riesgo. La disposicin de la poblacin para notificar nuevos casos,
participar en las campaas de vacunacin, mejorar sus normas de hi-
giene o realizar otras actividades similares es fundamental para con-
tener un brote epidmico.
Si las existencias de vacuna o medicamentos son limitadas, puede
ser necesario reconocer inicialmente a los grupos con el mayor riesgo
para adoptar las medidas de control. Una vez que estas medidas ur-
gentes estn en marcha, deben iniciarse otras ms permanentes,
como educacin sanitaria, mejoramiento del abastecimiento de agua,
control de vectores o mejora en la higiene de los alimentos. Puede
ser necesario elaborar y poner en prctica planes de largo plazo para
la aplicacin permanente de vacunas despus de una campaa inicial.
Realizar una vigilancia permanente de la enfermedad
Durante la fase aguda de un brote epidmico, puede ser nece-
sario mantener bajo vigilancia a las personas que estn en riesgo
de infeccin (por ej., los contactos) para detectar la aparicin de
la enfermedad. Una vez que se ha controlado inicialmente el brote
epidmico, puede requerirse una vigilancia continua de la comu-
nidad a fin de reconocer los casos adicionales y culminar el con-
trol del brote. Las fuentes de informacin para la vigilancia inclu-
yen: 1) notificacin de la enfermedad por trabajadores de salud,
dirigentes de la comunidad, empleadores, maestros de escuela, jefes
de familia; 2) certificados de defuncin expedidos por autoridades
mdicas; c) datos provenientes de otras fuentes como laboratorios
de salud pblica y servicios de entomologa y veterinaria. Cuando
la inmunizacin es parte de las actividades de control, puede ser
necesario mantener estimaciones del estado inmunolgico de la po-
blacin que relacionen la cantidad de vacuna empleada con el n-
mero de personas en riesgo, incluidos los recin nacidos.
Preparar un informe
Debe prepararse un informe a intervalos regulares durante el con-
trol, si es posible, y una vez que el brote epidmico haya sido total-
mente contenido. Los informes pueden ser: 1) un relato en lenguaje
coloquial para la poblacin en general, de modo que entienda la
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naturaleza del brote y sepa qu debe hacer para evitar la disemi-
nacin o la recurrencia; 2) una relacin para los planificadores del
ministerio de salud o las autoridades locales, de modo que se
tomen las medidas administrativas necesarias para evitar la recurren-
cia; 3) un informe cientfico para publicacin en una revista m-
dica o boletn epidemiolgico (los informes sobre brotes epidmi-
cos recientes son un auxiliar valioso al capacitar al personal en el
control de los brotes).
Efectuar la verificacin experimental del agente y el modo de
transmisin
Para verificar las hiptesis sobre un brote epidmico, en ocasiones
pueden requerirse pruebas experimentales de factibilidad biolgica.
Por ejemplo, puede ser necesario demostrar que los alimentos reba-
nados pueden contaminarse por una mquina rebanadora contami-
nada, si esto no se ha probado durante la investigacin del brote epi-
dmico. Para dicha verificacin hacen falta ms recursos de laboratorio
de los que se consiguen sobre el terreno, y a menudo no se concluye
hasta mucho despus de que el brote est contenido.
USO DELIBERADO DE AGENTES BIOLGICOS
CON FINES DAINOS
(TERRORISMO BIOLGICO, GUERRA BIOLGICA)
El uso deliberado de agentes biolgicos para daar a poblaciones
humanas es un problema de salud pblica de dimensiones variables
que dependen del tamao de la poblacin objeto del ataque y de la
facilidad con la que el agente puede infectar a dicha poblacin. En
la respuesta a una accin de esta clase debern participar de manera
obligada los servicios de informacin y de procuracin de justicia, as
como los servicios de salud pblica y posiblemente tambin el minis-
terio de la defensa, en particular si se cree que el episodio no tiene
su origen en el propio pas. Pueden surgir dificultades de comunica-
cin y diferencias de enfoque, ya que estas disciplinas no suelen co-
laborar entre s.
El riesgo del uso deliberado no puede cuantificarse ni predecirse,
pero la importancia de la respuesta en trminos de salud pblica se
demostr en octubre de 2001 en Estados Unidos, cuando se distribu-
yeron deliberadamente esporas de carbunco a travs del sistema pos-
tal, las cuales ocasionaron 22 infecciones y cinco defunciones. La res-
puesta de salud pblica consisti, entre otras acciones, en reconocer
a todos aquellos que tenan riesgo de infectarse por el sistema postal
y prescribir antibiticos a ms de 32 000 personas que, segn se de-
termin, pudieron estar en contacto con sobres contaminados con
las esporas. En la respuesta tambin participaron servicios de urgen-
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cia y de procuracin de justicia de Estados Unidos y del resto del
mundo, donde se presentaron numerosas falsas alarmas al mismo
tiempo. El episodio y las mltiples amenazas engaosas de que se acom-
pa generaron una demanda sin precedentes de servicios por parte
de los laboratorios de salud pblica, y varias naciones tuvieron que
contratar a laboratorios privados para afrontar la oleada de trabajo.
Si el agente se dispersa ampliamente o es fcilmente transmisible,
puede ser necesaria una capacidad inusitada para brindar atencin a
grandes cantidades de pacientes, y debe contarse con sistemas para la
movilizacin y distribucin rpidas de medicamentos o vacunas, segn
el agente diseminado. En caso de que el agente sea transmisible, se
requerirn medios de accin adicionales para la localizacin de con-
tactos y la vigilancia activa. Algunos de los agentes infecciosos de in-
ters son bacterias y rickettsias (carbunco, brucelosis, melioidosis,
peste, fiebre Q, tularemia y tifus), hongos (coccidioidomicosis) y virus
(arbovirus, filovirus y virus de la viruela). El anlisis internacional de
las amenazas considera que el uso deliberado de agentes biolgicos
con fines dainos es una amenaza real y que puede ocurrir en cual-
quier momento; sin embargo, dicho anlisis de riesgos por lo gene-
ral no se considera una funcin de la salud pblica.
Segn los servicios nacionales de informacin y de defensa de Es-
tados Unidos, hay pruebas de que diversas redes nacionales e inter-
nacionales han modificado agentes biolgicos para usarlos como
armas, en algunos casos con indicios de que se ha intentado aumen-
tar su poder patgeno y crear mecanismos de distribucin para su uso
deliberado. La infeccin de seres humanos puede ser un aconteci-
miento nico, o puede repetirse a lo largo del tiempo despus del epi-
sodio inicial. La naturaleza del agente empleado determinar si existe
el riesgo de transmisin de persona a persona despus de los ataques
inicial y ulteriores; la informacin sobre este riesgo se menciona con
mayor detalle en relacin con el agente patgeno respectivo. El pe-
riodo de incubacin, el periodo de transmisibilidad y la susceptibili-
dad son especficos para cada agente.
La prevencin del uso deliberado de agentes biolgicos tiene como
requisito un trabajo de espionaje preciso y actualizado sobre los te-
rroristas y sus actividades. Los agentes pueden fabricarse con el
equipo que se emplea para la manufactura normal de medicamen-
tos y vacunas, y la posibilidad de que estas instalaciones se usen para
ambos fines vuelve aun ms compleja la prevencin. Esto ha llevado
a algunos analistas a considerar que contar con una infraestructura
slida de salud pblica, con mecanismos rpidos y eficaces de detec-
cin y respuesta para las enfermedades infecciosas de aparicin na-
tural capaces de producir brotes epidmicos, es el nico modo razo-
nable de responder ante la amenaza de brotes epidmicos de
enfermedades infecciosas causados deliberadamente.
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MEDIDAS DE PREPARACIN ANTE LOS BROTES
EPIDMICOS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
CAUSADOS DELIBERADAMENTE
El funcionamiento ordinario de los sistemas nacionales y mundia-
les de vigilancia sistemtica para las enfermedades infecciosas de ma-
nifestacin natural con propensin a producir brotes epidmicos, as
como para las infecciones emergentes, fomenta la capacidad de de-
tectar las enfermedades infecciosas causadas deliberadamente y de res-
ponder a ellas, porque los mecanismos de salud pblica para la de-
teccin y la respuesta son los mismos. Contar con informacin bsica
adecuada sobre el comportamiento natural de las enfermedades
infecciosas facilitar el reconocimiento de un episodio inusual y
ayudar a determinar si deben investigarse las sospechas de uso
deliberado.
Las medidas de preparacin ante el uso deliberado tambin requie-
ren mecanismos que puedan ponerse en prctica de inmediato, a
fin de mejorar la comunicacin y la colaboracin entre las autorida-
des de salud pblica, los servicios de informacin y de procuracin
de justicia y los sistemas de defensa nacionales conforme se requiera.
Esta preparacin debe apoyarse en los planes ya existentes de respuesta
ante desastres naturales de gran magnitud, tales como terremotos o
accidentes industriales o del transporte, en los cuales los servicios de
atencin de la salud se ven obligados a enfrentarse con una oleada
repentina de vctimas e ingresos a los servicios de urgencia.
La mayora de los trabajadores de salud tienen poca o ninguna ex-
periencia para atender enfermedades causadas por varios de los po-
sibles agentes infecciosos. Por tal razn, puede ser necesario capaci-
tar al personal para el diagnstico clnico y el tratamiento inicial de
primer contacto. Dicha capacitacin debe incluir mtodos de control
de infecciones, tcnicas de manejo seguro de muestras para diagns-
tico y lquidos corporales, as como procedimientos de descontami-
nacin. Entre los aspectos ms espinosos para el sistema de salud p-
blica est el decidir si las medidas de preparacin deben incluir el
acopio de medicamentos, vacunas y equipo.
CONTROL
Uno de los criterios sistemticos que deben tenerse en cuenta para
la evaluacin de un brote epidmico, de conformidad con el Regla-
mento Sanitario Internacional revisado, es una presunta diseminacin
accidental o deliberada. La Red Mundial de Alerta y Respuesta ante
Brotes Epidmicos, respaldada por la OMS, apoya la puesta en ope-
racin del Reglamento Sanitario Internacional y entrar en accin inme-
diatamente en caso de uso deliberado, a fin de contribuir a dar una
respuesta internacional coordinada. Los gobiernos nacionales deben
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notificar por va electrnica todo brote epidmico de importancia
internacional, ya sea de aparicin natural o que se considere puede
haber sido causado en forma deliberada, al correo electrnico
outbreak@who.int
Puede obtenerse mayor informacin de las siguientes fuentes de
la OMS:
+004122792531
http://www.who.int/csr/delibepidemics
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ACTINOMICOSIS CIE-9 039; CIE-10 A42
1. Descripcin Enfermedad bacteriana crnica localizada con
mayor frecuencia en la mandbula, el trax o el abdomen. Las lesio-
nes, reas purulentas y fibrticas firmemente induradas, se extienden
con lentitud a los tejidos contiguos; con el tiempo pueden formarse
fstulas que desembocan en la superficie. En el tejido infectado, el
microorganismo se multiplica en cmulos llamados grnulos de
azufre.
El diagnstico se confirma por la demostracin de bacilos delgados
grampositivos no esporgenos, con ramificaciones o sin ellas, o gr-
nulos de azufre en tejido o pus, y por el aislamiento de microorga-
nismos a partir de muestras de materiales clnicos adecuados, no
contaminados con la flora normal al obtenerlos. El cuadro clnico y
los cultivos permiten distinguir entre actinomicosis y actinomice-
toma, que son enfermedades muy distintas (vase Micetoma).
2. Agentes infecciosos Actinomyces israelii es el agente patgeno ha-
bitual en el ser humano; tambin se ha sealado que A. naeslundii,
A. meyeri, A. odontolyticus y Propionibacterium propionicus (Arachnia pro-
pionica o Actinomyces propionicus) causan actinomicosis en los seres
humanos. En raras ocasiones se ha notificado la presencia de A. vis-
cosus, pero se ha establecido con mayor probabilidad que este es un
agente que contribuye a causar la periodontitis. Todas las especies son
bacterias superiores grampositivas, no acidorresistentes, que van de
anaerobias a microaerfilas y que pueden formar parte de la flora nor-
mal de la boca.
3. Distribucin Enfermedad poco frecuente en los seres huma-
nos, que se presenta espordicamente en todo el mundo. Puede afec-
tar a hombres y mujeres de todas las razas y grupos de edad. Su
mayor frecuencia se observa entre los 15 y los 35 aos de edad; la pro-
porcin entre hombres y mujeres afectados es de 2:1, aproximada-
mente. Los casos en bovinos, caballos y otros animales son causados
por otras especies de Actinomyces.
4. Reservorio El reservorio natural de A. israelii y otros agentes es
el ser humano. En la cavidad bucal normal, los microorganismos se
desarrollan como saprfitos en la placa dentobacteriana y en las crip-
tas amigdalinas, sin penetracin manifiesta ni respuesta celular de los
tejidos adyacentes. Los estudios microscpicos de muestras obtenidas
en Estados Unidos, Suecia y otros pases han demostrado la presen-
cia de A. israelii en grnulos de las criptas en 40% de las amgdalas
extirpadas y, en cultivo anaerobio, hasta en 48% de las muestras de
1
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saliva o material de dientes cariados. Se ha detectado A. israelii en la
secrecin vaginal de alrededor de 10% de las mujeres que usan dis-
positivos intrauterinos. No se ha demostrado que exista un reservo-
rio en el ambiente externo, como la paja o la tierra.
5. Modo de transmisin Se cree que el agente pasa por contacto
de persona a persona como parte de la flora normal de la boca.
Desde la cavidad bucal, el microorganismo puede ser inhalado a los
pulmones o introducirse en los tejidos de la mandbula a travs de
una lesin, extraccin dental o excoriacin de la mucosa. La afeccin
abdominal casi siempre se origina en el apndice vermiforme. La en-
fermedad clnica es de origen endgeno.
6. Periodo de incubacin Irregular; probablemente muchos aos
despus de la colonizacin de los tejidos de la boca y das o meses des-
pus del traumatismo desencadenante o de la penetracin real de los
tejidos.
7. Periodo de transmisibilidad No se sabe cundo ni cmo las
especies de Actinomyces y Arachnia pasan a formar parte de la flora nor-
mal de la boca; salvo por los raros casos de mordedura humana, la
infeccin no se relaciona con la exposicin especfica a una persona
infectada.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad natural es baja. No se ha de-
mostrado inmunidad despus de la infeccin.
9. Mtodos de control
A. Medidas preventivas: una buena higiene bucal, y en particular
eliminar la placa dentobacteriana, reducir el riesgo de infec-
cin en los tejidos de la boca.
B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
1) Notificacin a la autoridad local de salud: generalmente
no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase Notifi-
cacin).
2) Aislamiento: no corresponde.
3) Desinfeccin concurrente: no corresponde.
4) Cuarentena: no corresponde.
5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde.
6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin:
no es til.
7) Tratamiento especfico: no hay restablecimiento espont-
neo. La administracin prolongada de penicilina en dosis
altas suele ser eficaz; hay otras opciones, como tetraci-
clina, eritromicina, clindamicina y cefalosporinas. A me-
nudo es necesario el drenaje quirrgico de los abscesos.
C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden por ser una en-
fermedad espordica.
2 / ACTINOMICOSIS
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D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna.
E. Medidas internacionales: ninguna.
AMIBIASIS CIE-9 006; CIE-10 A06
1. Descripcin Infeccin debida a un parsito protozoario que se
presenta en dos formas: el quiste infeccioso, bastante resistente, y el
trofozoto, ms frgil, que puede ser patgeno. El parsito puede ac-
tuar como comensal o invadir los tejidos y dar origen a las formas in-
testinal o extraintestinal de la enfermedad. La mayor parte de las in-
fecciones son asintomticas, pero pueden adquirir importancia clnica
en ciertas circunstancias. La amibiasis intestinal vara desde una di-
sentera aguda o fulminante, con fiebre, escalofros y diarrea sangui-
nolenta o mucoide (disentera amibiana), hasta un ligero malestar ab-
dominal con diarrea acompaada de sangre y moco, que alterna con
periodos de estreimiento o remisin. En la pared del intestino
grueso de las personas con disentera intermitente o colitis de larga
duracin, pueden aparecer granulomas amibianos (amebomas) que
a veces se confunden con carcinomas. En raros casos se ulcera la piel,
casi siempre de la regin perianal, por extensin directa a partir de
lesiones intestinales o de abscesos hepticos amibianos; en los homo-
sexuales activos pueden presentarse lesiones del pene. Puede haber
diseminacin hematgena y producir abscesos en el hgado o, con
menor frecuencia, en los pulmones o el encfalo.
La colitis amibiana a menudo se confunde con diversas formas de
enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa, y hay que
tener especial cuidado para diferenciarlas, ya que los corticosteroides
pueden empeorar la colitis amibiana. La amibiasis tambin puede ase-
mejarse a otras enfermedades infecciosas y no infecciosas. A la inversa,
la presencia de amibas puede interpretarse errneamente como la
causa de diarrea en una persona cuya enteropata primaria sea con-
secuencia de otra enfermedad.
El diagnstico se hace por demostracin microscpica de trofozo-
tos o quistes en muestras de heces recin obtenidas o conservadas
de manera apropiada, frotis de aspirados o raspados obtenidos por
proctoscopia, o bien aspirado de abscesos o cortes de tejido. La pre-
sencia de trofozotos que contienen eritrocitos indica amibiasis inva-
sora. Los estudios deben hacerse en muestras recin obtenidas por
tcnicos debidamente capacitados, porque debe diferenciarse al mi-
croorganismo de las amibas no patgenas y de los macrfagos. El es-
tudio de un mnimo de tres muestras aumentar la probabilidad de
AMIBIASIS / 3
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 3
descubrir el microorganismo, de 50% en una sola muestra hasta 85%
a 90%. En fecha reciente se ha empezado a disponer de mtodos para
detectar antgenos en las heces, pero estos no distinguen entre mi-
croorganismos patgenos y no patgenos; ya se cuenta con anlisis
especficos para Entamoeba histolytica. Puede ser necesario recurrir a
un laboratorio de referencia. Hay innumerables pruebas serolgicas
que coadyuvan en el diagnstico de las formas extraintestinales de ami-
biasis, como el absceso heptico, en las cuales los anlisis de las heces
suelen ser negativos. Los anlisis serolgicos, en particular la inmu-
nodifusin y el inmunoanlisis ligado a enzimas (ELISA), son muy ti-
les para diagnosticar la afeccin invasora. La gammagrafa, la ultra-
sonografa y la tomografa axial computadorizada (TAC) permiten
detectar y localizar un absceso amibiano en el hgado, y pueden con-
siderarse diagnsticas cuando se acompaan de una respuesta de an-
ticuerpos especficos contra E. histolytica.
2. Agente infeccioso Entamoeba histolytica, un microorganismo
parsito que no debe confundirse con E. hartmanni, Entamoeba coli u
otros protozoos intestinales. En aislados, se han reconocido nueve zi-
modemos potencialmente patgenos y 13 no patgenos (clasificados
como E. dispar). La mayor parte de los individuos asintomticos que
arrojan quistes en las heces albergan cepas de E. dispar. Las diferen-
cias inmunitarias y las caractersticas de las isoenzimas permiten dis-
tinguir entre E. histolytica, que es patgena, y E. dispar, morfolgica-
mente idntica pero no patgena.
3. Distribucin La amibiasis es ubicua. La forma invasora afecta
sobre todo a los adultos jvenes; el absceso heptico predomina en
hombres. La amibiasis es rara antes de los 5 aos de edad, y en par-
ticular antes de los 2 aos, edad en la que la disentera generalmente
se debe a especies de Shigella. La proporcin de personas que pre-
sentan sntomas entre quienes arrojan quistes suele ser baja. Las tasas
publicadas de prevalencia de expulsin de quistes, que por lo comn
se basan en la morfologa de estos, varan de un sitio a otro; las tasas
generalmente son ms altas en zonas con un saneamiento deficiente,
en instituciones para enfermos mentales y entre hombres homose-
xuales con un comportamiento sexual promiscuo (probablemente
E. dispar). En zonas con un saneamiento adecuado, las infecciones
amibianas tienden a concentrarse en hogares y establecimientos
asistenciales.
4. Reservorio El ser humano, por lo regular un individuo con en-
fermedad crnica o una persona asintomtica que expulsa quistes con
las heces.
5. Modo de transmisin Principalmente por ingestin de alimen-
tos o agua contaminados con heces que tengan quistes amibianos,
los cuales son bastante resistentes al cloro. Puede haber transmisin
4 / AMIBIASIS
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sexual por contacto oral-anal. Los enfermos con disentera amibiana
aguda quiz representan solo un riesgo limitado para otros, dado que
en las heces disentricas no hay quistes y los trofozotos son muy
lbiles.
6. Periodo de incubacin De unos das a varios meses o aos; por
lo comn, de dos a cuatro semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Todo el lapso en que se expulsan
quistes de E. histolytica, que puede prolongarse por aos.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es general; las
personas que albergan E. dispar no presentan la enfermedad. Se ha
demostrado susceptibilidad a la reinfeccin, pero al parecer es rara.
A. Medidas preventivas:
1) Educar a la poblacin en materia de higiene personal,
sobre todo respecto a la eliminacin sanitaria de las heces
y el lavado de las manos despus de defecar y antes de pre-
parar o ingerir alimentos. Divulgar informacin respecto
a los riesgos de consumir verduras y frutas crudas o mal la-
vadas y de beber agua de calidad dudosa.
2) Eliminar las heces humanas en forma sanitaria.
3) Proteger los sistemas pblicos de abastecimiento de agua
potable de la contaminacin fecal. Filtrar el agua con le-
chos de arena elimina casi todos los quistes, y los filtros de
tierra de diatomeas los eliminan completamente. El agua
de calidad dudosa se potabiliza al hervirla durante 1 mi-
nuto (por lo menos 10 minutos a grandes altitudes). La clo-
racin del agua como suele practicarse en las plantas de
tratamiento pblicas no siempre destruye los quistes; para
tratar pequeas cantidades de agua, es preferible emplear
las concentraciones recomendadas de yodo, ya sea en so-
lucin (ocho gotas de tintura de yodo al 2%, o 12,5 ml de
una solucin saturada de cristales de yodo, por litro de
agua) o en forma de tabletas para purificar el agua (una
tableta de hiperyoduro de tetraglicina por litro de agua).
Hay que esperar un periodo de contacto de 10 minutos
como mnimo (30 minutos si el agua est fra) antes de be-
berla. Los filtros porttiles con poros menores de 1,0 mi-
crmetro de dimetro son eficaces.
4) Tratar a los portadores reconocidos; hacer hincapi en la
necesidad de lavarse cuidadosamente las manos despus
de defecar, para evitar la reinfeccin proveniente de un
miembro infectado del hogar.
5) Educar a los grupos de alto riesgo para que eviten prcti-
cas sexuales que pudieran permitir la transmisin fecal-oral.
AMIBIASIS / 5
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6) Los organismos de salud deben supervisar las prcticas hi-
ginicas de las personas que preparan y sirven alimentos en
sitios pblicos, as como la limpieza general de los locales.
El examen sistemtico de las personas que manipulan ali-
mentos como medida de control es poco prctico.
7) No se ha demostrado la utilidad de sumergir las frutas y
verduras en soluciones desinfectantes para evitar la trans-
misin de E. histolytica. Puede servir el lavarlas cuidadosa-
mente con agua potable y mantenerlas secas; la desecacin,
las temperaturas superiores a 50 C (122 F) y la irradia-
cin destruyen los quistes.
8) No se recomienda el empleo de agentes quimioprofilcticos.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determina-
das zonas de amibiasis endmica; en muchos pases no es
una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase
Notificacin).
2) Aislamiento: en el caso de enfermos hospitalizados, precau-
ciones de tipo entrico en el manejo de las heces y de la
ropa personal y de cama contaminadas. Excluir a las per-
sonas infectadas con E. histolytica de manipular alimentos
y del cuidado directo de personas hospitalizadas e inter-
nadas en establecimientos asistenciales. Una vez con-
cluida la quimioterapia antiamibiana, podr autorizarse la
reincorporacin a sus labores en tareas delicadas.
3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de las
heces.
los miembros del grupo familiar y otros presuntos contac-
tos deben someterse a examen microscpico de las heces.
7) Tratamiento especfico: la disentera amibiana aguda debe
tratarse con metronidazol. En casos de amibiasis extrain-
testinal o amibiasis intestinal resistente, el metronidazol
debe ir seguido por diyodohidroxiquinolena, paromo-
micina o diloxanida. La dehidroemetina es una opcin ade-
cuada para la afeccin intestinal grave o refractaria a otras
medidas, seguida por diyodohidroxiquinolena, paromo-
micina o furoato de diloxanida. Hay preocupacin por la
posible toxicidad de la dehidroemetina y el riesgo de neu-
ritis ptica con la diyodohidroxiquinolena. El tinidazol y
el ornidazol tambin son tratamientos tiles de dosis nica
para la amibiasis intraluminal y tisular (no estn a la venta
en algunos pases, como Estados Unidos).
6 / AMIBIASIS
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Si un paciente con absceso heptico an presenta fiebre
despus de 72 horas de tratamiento con metronidazol,
puede estar indicada la aspiracin no quirrgica. A veces
se agrega cloroquina al metronidazol o a la dehidroeme-
tina para tratar el absceso heptico resistente al trata-
miento. En ocasiones, los abscesos necesitan aspiracin qui-
rrgica, si hay peligro de rotura o si su tamao aumenta a
pesar de las medidas teraputicas. Los portadores asinto-
mticos pueden ser tratados con diyodohidroxiquinolena,
paromomicina o furoato de diloxanida.
No se recomienda el empleo de metronidazol durante
el primer trimestre del embarazo, aunque no hay pruebas
de que sea teratgeno en los seres humanos. La dehidroe-
metina est contraindicada durante la gestacin.
C. Medidas en caso de epidemia: todo grupo de posibles casos re-
quiere una confirmacin inmediata por mtodos de labora-
torio para excluir un diagnstico positivo falso de E. histoly-
tica u otros agentes causales, as como una investigacin
epidemiolgica para determinar la fuente de infeccin y el
modo de transmisin. Si se descubre un vehculo comn,
como agua o alimentos, deben tomarse las medidas apropia-
das para corregir la situacin.
D. Repercusiones en caso de desastre: un trastorno en los servicios
sanitarios normales y en el manejo y preparacin de los ali-
mentos facilitar un brote epidmico de amibiasis, especial-
mente en poblaciones que alberguen a un gran nmero de
individuos que arrojan quistes.
[L. Savioli]
ANGIOESTRONGILIASIS CIE-9 128.8; CIE-10 B83.2
(Meningoencefalitis eosinoflica, meningitis eosinoflica)
1. Descripcin Enfermedad del sistema nervioso central causada
por un nematodo, con afeccin principalmente de las meninges. La
invasin puede ser asintomtica o con sntomas leves; por lo comn
se caracteriza por cefalea intensa, rigidez del cuello y de la espalda
y parestesias de diversos tipos. En 5% de los pacientes hay parlisis
faial pasajera. Puede haber febrcula. Se han encontrado vermes
en el lquido cefalorraqudeo (LCR) y en el ojo. En el LCR suele ob-
servarse pleocitosis, con ms de 20% de eosinfilos; no siempre se
ANGIOESTRONGILIASIS / 7
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presenta eosinofilia en la sangre, pero cuando lo hace puede llegar
hasta 82%. La enfermedad puede durar desde unos cuantos das hasta
varios meses. Rara vez se han notificado defunciones.
El diagnstico diferencial se hace con cisticercosis cerebral, para-
gonimiasis, equinococosis, gnatostomiasis, meningitis tuberculosa,
meningitis por coccidioides, meningitis asptica y neurosfilis.
La presencia de eosinfilos en el LCR y el antecedente de haber in-
gerido moluscos crudos apuntan al diagnstico, especialmente en las
zonas de enfermedad endmica. Los estudios inmunodiagnsticos
constituyen una prueba presuntiva; la presencia de los gusanos en el
LCR o en la necropsia confirma el diagnstico.
2. Agente infeccioso Parastrongylus (Angiostrongylus) cantonensis, un
nematodo (el gusano del pulmn de las ratas). Las larvas del tercer
estadio en el husped intermediario (moluscos terrestres o marinos)
son infectantes para el ser humano.
3. Distribucin El nematodo se ha descubierto en zonas tan sep-
tentrionales como Japn, tan meridionales como Brisbane (Australia),
y tan occidentales como Cte dIvoire, as como en Egipto, Madagas-
car, Estados Unidos y Puerto Rico. La enfermedad es endmica en China
(incluido Taiwn), Cuba, Filipinas, Indonesia, Malasia, Tailandia, Viet
Nam y algunas islas del Pacfico, como Hawai y Tahit.
4. Reservorio La rata (Rattus) y los roedores del gnero Bandicota.
5. Modo de transmisin Ingestin de caracoles, babosas o plana-
rias terrestres crudos o poco cocidos, que son los huspedes interme-
diarios o vehculos que albergan larvas infectantes. Los langostinos,
pescados y cangrejos de tierra que han ingerido caracoles o babosas
tambin pueden transportar larvas infectantes. La lechuga y otras ver-
duras de hoja contaminadas por moluscos pequeos pueden servir
de fuente de infeccin. Los moluscos son infectados por larvas del pri-
mer estadio excretadas por un roedor infectado; cuando ya se han de-
sarrollado las larvas del tercer estadio en el molusco, los roedores (y
las personas) adquieren la infeccin al ingerir al molusco. En la rata
y otros roedores, las larvas migran al cerebro y all maduran hasta al-
canzar la etapa adulta; los adultos jvenes migran a la superficie del
cerebro y por la red venosa para llegar a su ubicacin final en las ar-
terias pulmonares.
Despus de la cpula, el gusano hembra deposita huevos que hacen
eclosin en las ramas terminales de las arterias pulmonares; las lar-
vas del primer estadio penetran a los bronquios, suben por la trquea,
son deglutidas y despus se eliminan con las heces.
6. Periodo de incubacin Por lo regular, de una a tres semanas,
aunque puede ser ms corto o ms largo.
8 / ANGIOESTRONGILIASIS
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 8
7. Periodo de transmisibilidad No se transmite de persona a
persona.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es general. La
desnutricin y las enfermedades debilitantes pueden contribuir a
que el cuadro sea ms grave e incluso (en raros casos) a que cause la
muerte.
1) Educar a la poblacin sobre la preparacin de alimentos
crudos y de caracoles acuticos y terrestres.
2) Controlar las ratas y otros roedores.
3) Hervir los caracoles, langostinos, pescados y cangrejos du-
rante tres a cinco minutos, o congelarlos a 15 C (5 F)
durante 24 horas; esto mata las larvas.
4) No ingerir alimentos crudos que puedan haber sido con-
taminados por caracoles o babosas; limpiar meticulosa-
mente la lechuga y otras verduras de hoja para eliminar los
moluscos y sus productos no siempre elimina las larvas in-
fectantes. La pasteurizacin por irradiacin puede ser
eficaz.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: generalmente
cacin).
3) Desinfeccin concurrente: no es necesaria.
investigar la procedencia del alimento de que se trate y su
preparacin.
7) Tratamiento especfico: el mebendazol y el albendazol pa-
recen eficaces para el tratamiento de los nios.
C. Medidas en caso de epidemia: toda acumulacin de casos en una
determinada zona geogrfica o institucin requiere una in-
vestigacin epidemiolgica inmediata y medidas apropiadas
de control.
ANGIOESTRONGILIASIS / 9
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ANGIOESTRONGILIASIS ABDOMINAL CIE-9 128.8
ANGIOESTRONGILIASIS INTESTINAL CIE-10 B81.3
Desde 1967 se ha reconocido en Costa Rica un sndrome similar a
la apendicitis, predominantemente en nios menores de 13 aos, con
dolor abdominal espontneo y dolor a la palpacin en la fosa ilaca y
el flanco derechos, fiebre, anorexia, vmito, rigidez abdominal, una
masa semejante a un tumor en el cuadrante inferior derecho y dolor
al tacto rectal. Suele haber leucocitosis, entre 20 000 y 30 000 por mm
3
(unidades del Sistema Internacional: 20 a 30 x 10
9
/l), con una pro-
porcin de eosinfilos entre 11% y 61%. En la intervencin quirr-
gica se observan grnulos amarillentos en la subserosa de la pared in-
testinal y huevos y larvas de Parastrongylus (Angiostrongylus) en los
ganglios linfticos, la pared intestinal y el epipln; se descubren ver-
mes adultos en las arterias de pequeo calibre, por lo general en la
zona ileocecal. Tambin se ha sabido de infeccin en seres humanos
en Amrica Central y del Sur y en Estados Unidos de Amrica.
El reservorio de este parsito es un roedor (la rata algodonera, Sig-
modon hispidus); las babosas suelen ser los huspedes intermediarios.
En el roedor husped, los nematodos adultos viven en las arterias me-
sentricas de la regin ileocecal y sus huevos se transportan hasta la
pared intestinal. Al embrionar, las larvas del primer estadio migran
hasta la luz del intestino, son excretadas con las heces e ingeridas por
una babosa, dentro de la cual las larvas alcanzan el tercer estadio, que
es infectante para las ratas y para los seres humanos. Las larvas infec-
tantes estn en la baba (moco) que deja la babosa a su paso por la
tierra u otras superficies. Cuando las personas ingieren pequeas ba-
bosas (o quiz la baba), las larvas infectantes penetran a travs de la
pared del intestino y alcanzan su madurez en los ganglios y vasos lin-
fticos. Los gusanos adultos migran a las arteriolas mesentricas de
la regin ileocecal, donde ocurre la oviposicin. En los seres huma-
nos, casi todos los huevos y larvas degeneran y ocasionan una reac-
cin granulomatosa. No hay tratamiento especfico; a veces es nece-
saria la intervencin quirrgica.
[L. Savioli]
ANISAQUIASIS CIE-9 127.1; CIE-10 B81.0
1. Descripcin Parasitosis del tubo digestivo humano que
suele manifestarse por dolor abdominal de tipo clico y vmito.
Se adquiere por la ingestin de pescado de mar crudo o tratado
10 / ANISAQUIASIS
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inadecuadamente que contenga larvas de nematodos ascarioides. Las
larvas mviles penetran en la pared del estmago y producen ulce-
racin aguda, con nusea, vmito y dolor epigstrico, acompaados
a veces de hematemesis. Pueden migrar en sentido ascendente y fi-
jarse en la orofaringe, lo que causa tos. En el intestino delgado oca-
sionan abscesos eosinoflicos, y los sntomas pueden semejar apen-
dicitis o enteritis regional. A veces penetran en la cavidad peritoneal;
en ocasiones afectan al colon.
El diagnstico se confirma por el reconocimiento de las larvas,
de 2 cm de largo, que han invadido la orofaringe, o por la observa-
cin de las larvas en exmenes gastroscpicos o en tejido extirpado
quirrgicamente. Estn en fase de investigacin algunas pruebas
serolgicas.
2. Agentes infecciosos Larvas de nematodos de la subfamilia Ani-
sakinae, de los gneros Anisakis y Pseudoterranova.
3. Distribucin La enfermedad se presenta en personas que in-
gieren pescados de agua salada, calamares o pulpos crudos o trata-
dos inadecuadamente (congelados, salados, marinados o ahuma-
dos). Esto es comn en pases como Japn, donde se han descrito ms
de 12 000 casos (por ingestin de sushi y sashimi), los pases escan-
dinavos (gravlax), los pases latinoamericanos de la costa del Pacfico
(ceviche) y, con menor frecuencia, los Pases Bajos (arenques). Con
el consumo cada vez ms frecuente de pescado crudo, se diagnostica
un nmero cada vez mayor de casos en toda Europa occidental y Es-
tados Unidos.
4. Reservorio Los Anisakinae estn ampliamente distribuidos en
la naturaleza, pero solo los que son parsitos de los mamferos mari-
nos representan un peligro importante para el ser humano. El ciclo
biolgico natural comprende la transmisin de larvas por depreda-
cin de pequeos crustceos, que son devorados por calamares, pul-
pos o peces, hasta llegar a los mamferos marinos; el ser humano es
un husped accidental.
5. Modo de transmisin Las larvas infectantes viven en los mesen-
terios abdominales de los peces; una vez muerto el pez husped, a me-
nudo invaden los msculos somticos. Cuando una persona las ingiere,
las larvas son liberadas en el estmago por la digestin y entonces pue-
den penetrar en la mucosa gstrica o intestinal.
6. Periodo de incubacin Pueden presentarse sntomas gstri-
cos a las pocas horas de ingerir el pescado. Los sntomas derivados
de la afeccin del intestino delgado y grueso aparecen en cuestin
de das o semanas, segn el tamao y ubicacin de las larvas.
7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de
persona a persona.
8. Susceptibilidad Al parecer, la susceptibilidad es universal.
ANISAQUIASIS / 11
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1) Evitar la ingestin de pescado de mar mal cocido. La coc-
cin a 60 C (140 F) durante 10 minutos, la congelacin
acelerada a 35 C (31 F) o temperaturas menores du-
rante 15 horas, o la congelacin por medios corrientes a
23 C (9,4 F) durante siete das, como mnimo, matan
las larvas. Este ltimo mtodo de control se ha utilizado con
buenos resultados en los Pases Bajos. La irradiacin des-
truye eficazmente al parsito.
2) Limpiar (eviscerar) los pescados lo ms pronto posible
despus de atraparlos disminuye el nmero de larvas que
penetran en los msculos desde los mesenterios.
3) Examinar al trasluz los productos de la pesca donde pue-
dan verse parsitos.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general
no est justificada, clase 5 (vase Notificacin). Sin em-
bargo, debe notificarse si aparecen uno o varios casos en
una zona donde anteriormente no se saba que se presen-
tara la enfermedad, o donde estn en marcha medidas de
control.
ninguna. Puede ser til examinar a otras personas posible-
mente expuestas al mismo tiempo.
7) Tratamiento especfico: extirpacin de los abscesos larva-
rios por medio de gastroscopia; escisin de las lesiones.
C. Medidas en caso de epidemia: ninguna.
[D. Engels]
ANQUILOSTOMIASIS CIE-9 126; CIE-10 B76
(Uncinariasis, necatoriasis, anemia de los mineros)
1. Descripcin Parasitosis crnica comn que causa diversos sn-
tomas, por lo general en proporcin al grado de anemia. En las
12 / ANQUILOSTOMIASIS
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infecciones intensas, la sangra causada por el nematodo ocasiona ca-
rencia de hierro y anemia microctica hipocrmica, que es la causa
principal de discapacidad. Los nios con infeccin intensa y prolon-
gada pueden tener hipoproteinemia y padecer retraso del desarro-
llo mental y fsico. A veces, tras la exposicin a las larvas infectantes,
aparecen reacciones pulmonares y digestivas agudas e intensas. La
muerte es poco frecuente y, cuando ocurre, suele ser debida a otras
infecciones. Las infecciones leves por lo comn producen pocos efec-
tos clnicos o ninguno.
La infeccin se confirma por la deteccin de huevos del nematodo
en las heces; el estudio de las heces en fase temprana de la enferme-
dad puede ser negativo, hasta que maduran los vermes. La diferen-
ciacin entre especies requiere el estudio microscpico de las larvas
cultivadas a partir de las heces o el examen de los gusanos adultos ex-
pulsados por efecto de un purgante, despus de administrar un ver-
mfugo. Las especies tambin pueden diferenciarse por medio de tc-
nicas de reaccin en cadena de la polimerasa (polimorfismo de la
longitud de los fragmentos de restriccin), conocidas por las siglas
del nombre en ingls PCR-RFLP.
2. Agentes infecciosos Ancylostoma duodenale, A. ceylanicum, A.
braziliense, A. caninum y Necator americanus.
3. Distribucin Es endmica en pases tropicales y subtropicales
donde no hay una eliminacin sanitaria de las heces humanas y las
caractersticas del suelo, humedad y temperatura favorecen el desarro-
llo de larvas infectantes. Tambin se presenta en los climas templa-
dos bajo condiciones ambientales similares (por ejemplo, en las
minas). Tanto Necator como Ancylostoma se presentan en muchas
zonas de Asia, particularmente en Asia sudoriental, el Pacfico meri-
dional y la parte oriental de frica. N. americanus es la especie preva-
lente en toda el Asia sudoriental y en casi todas las zonas tropicales
de frica y de Amrica; A. duodenale prevalece en el norte de frica,
incluido el valle del Nilo, en el norte de la India, partes del norte de
Asia oriental y en las zonas andinas de Amrica del Sur. A. ceylanicum
aparece en Asia sudoriental, pero es menos comn que N. america-
nus o A. duodenale. En Australia, se ha sealado que A. caninumes causa
del sndrome de enteritis eosinoflica.
4. Reservorio Los seres humanos en el caso de A. duodenale y N.
americanus; perros y gatos en el de A. ceylanicum y A. caninum.
5. Modo de transmisin Los huevos que hay en las heces se de-
positan en el suelo, donde eclosionan; en condiciones favorables de
humedad, temperatura y tipo de tierra, las larvas se desarrollan hasta
llegar al tercer estadio y se vuelven infectantes en un plazo de 7 a 10
das. La infeccin de los seres humanos se produce cuando las larvas
infectantes penetran en la piel, generalmente de los pies, y causan una
dermatitis caracterstica (erupcin trpida, mazamorra). Las larvas
ANQUILOSTOMIASIS / 13
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de A. caninumy A. braziliense mueren dentro de la piel, despus de pro-
ducir larva migratoria cutnea. Las larvas de Necator, A. duodenale, A.
ceylanicumy otros anquilostomas generalmente atraviesan la piel y via-
jan por los vasos linfticos y el torrente sanguneo a los pulmones. All,
entran en los alveolos, migran hasta la trquea y la faringe, son de-
glutidas y llegan al intestino delgado, en cuya pared se fijan y alcan-
zan la madurez en el trmino de seis a siete semanas (de tres a cua-
tro semanas en el caso de A. ceylanicum). Por lo regular, producen miles
de huevos por da. La infeccin por Ancylostoma tambin puede con-
traerse al ingerir las larvas infectantes; se han sealado casos de po-
sible transmisin vertical por medio de la leche materna.
6. Periodo de incubacin Los sntomas pueden aparecer desde
unas cuantas semanas hasta muchos meses despus, segn la inten-
sidad de la infeccin y la ingesta de hierro del husped. Durante la
fase de migracin pulmonar de la infeccin puede haber infiltracin
pulmonar, tos y traquetis, particularmente en las infecciones por Ne-
cator. Despus de penetrar en el cuerpo, A. duodenale puede perma-
necer latente unos ocho meses, tras lo cual reanuda su desarrollo; la
infeccin se manifiesta un mes despus (huevecillos en las heces).
7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin de persona a
persona, pero los individuos infectados pueden contaminar el suelo
durante varios aos cuando no reciben tratamiento. En condiciones
favorables, las larvas se mantienen infectantes en el suelo durante va-
rias semanas.
8. Susceptibilidad Universal; no hay pruebas de que la infeccin
confiera inmunidad.
1) Educar a la poblacin sobre los peligros de la contamina-
cin del suelo por las heces de seres humanos, gatos y pe-
rros, y sobre las medidas preventivas, entre ellas el uso de
calzado en las zonas de enfermedad endmica.
2) Evitar la contaminacin del suelo mediante la instalacin
de sistemas sanitarios para la eliminacin de las heces hu-
manas, especialmente letrinas sanitarias en las zonas rura-
les. El contenido de los pozos negros y las aguas residua-
les es peligroso, sobre todo cuando se emplea como abono.
3) Examinar y dar tratamiento a las personas que emigren de
zonas de endemicidad a zonas receptoras donde no hay en-
demicidad, en particular las que trabajan descalzas en
minas, en la construccin de presas o en la agricultura y
ganadera.
4) La OMS recomienda una estrategia dirigida a los gru-
pos de ms alto riesgo para controlar la morbilidad por
helmintos transmitidos por el suelo, la cual entraa el
14 / ANQUILOSTOMIASIS
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 14
tratamiento de la comunidad (vase Ascariasis), graduada
segn la prevalencia y gravedad de las infecciones: 1) ad-
ministracin universal de medicamento a las mujeres
(una vez al ao, incluidas las mujeres embarazadas) y a los
nios preescolares mayores de 1 ao (dos o tres veces al
ao), si 10% o ms de los nios en edad escolar muestran
infecciones intensas (ms de 4000 huevos de anquilostoma
por gramo de heces), sea cual fuere la prevalencia; 2) ad-
ministracin anual de medicamento en la comunidad,
dirigida a los grupos de riesgo (incluidas las mujeres em-
barazadas), si la prevalencia es mayor de 50% y si menos
de 10% de los nios en edad escolar muestran infeccio-
nes intensas, y 3) tratamiento de casos individuales si la
prevalencia es menor de 50% y si menos de 10% de los
nios en edad escolar muestran infecciones intensas. Una
amplia vigilancia no ha demostrado efectos colaterales im-
portantes de la administracin de medicamento a las mu-
jeres embarazadas en estas circunstancias.
no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase No-
tificacin).
heces para evitar la contaminacin del suelo.
cada contacto infectado y cada portador puede ser, o
de hecho es, un vehculo indirecto de propagacin de la
infeccin.
7) Tratamiento especfico: se recomienda el tratamiento con
una dosis nica por va oral de mebendazol, albendazol (la
mitad de la dosis para los nios entre los 12 y 24 meses de
edad), levamizol o pamoato de pirantel; las reacciones ad-
versas son poco frecuentes. Est indicado repetir el estu-
dio de las heces despus de dos semanas, y hay que dar nue-
vamente el tratamiento si persiste un nmero elevado de
parsitos. La administracin de suplementos de hierro co-
rrige la anemia, y debe ser simultnea a la desparasitacin.
En casos de anemia grave puede ser necesario transfundir
sangre. Por lo general, no debe darse tratamiento a las em-
barazadas en el primer trimestre, salvo que haya indicacio-
nes especficas para ello de ndole mdica o de salud
pblica.
ANQUILOSTOMIASIS / 15
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 15
C. Medidas en caso de epidemia: encuestas sobre la prevalencia en
zonas de alta endemicidad; tratamiento peridico en masa;
educacin respecto al saneamiento del ambiente y a la higiene
personal, y provisin de instalaciones para la eliminacin de
excretas.
[L. Savioli]
ASCARIASIS CIE-9 127.0; CIE-10 B77
(Infeccin por scaris, ascaridiasis, lombrices intestinales)
1. Descripcin Infeccin del intestino delgado por helmintos,
por lo general con pocos sntomas manifiestos o ninguno. El primer
signo reconocido de la infeccin suele ser la expulsin de gusanos vivos
con las heces o, en ocasiones, por la boca, el ano o la nariz. Algunos
pacientes tienen manifestaciones pulmonares (neumonitis, sndrome
de Lffler) causadas por migracin larvaria (principalmente durante
las reinfecciones), que se caracterizan por sibilancias, tos, fiebre, eo-
sinofilia e infiltrados pulmonares. Un nmero elevado de parsitos
puede agravar las carencias nutricionales y, cuando el problema es cr-
nico, afectar al rendimiento laboral y escolar. Entre las complicacio-
nes graves y a veces mortales figura la obstruccin intestinal por un
cmulo de gusanos, especialmente en los nios, o la obstruccin del
conducto biliar, el conducto pancretico o el apndice por uno o va-
rios gusanos adultos. Cada vez se mencionan ms casos de pancrea-
titis por scaris.
El diagnstico se basa en el reconocimiento de huevos en las heces
o de gusanos adultos expulsados por el ano, la boca o la nariz. Pue-
den observarse los gusanos en el intestino por tcnicas radiolgicas
y ultrasonogrficas; la afeccin pulmonar puede confirmarse si se re-
conocen las larvas de ascrides en el esputo o en material de lavado
gstrico.
2. Agente infeccioso Ascaris lumbricoides, el gran gusano redondo
que afecta al intestino de los seres humanos. A. suum, un parsito se-
mejante de los cerdos, rara vez o nunca se desarrolla dentro del cuerpo
humano hasta alcanzar la madurez, aunque a veces causa larva
migratoria.
3. Distribucin Comn y extendida por todo el mundo, con la
mayor frecuencia en los pases tropicales hmedos, en los que la
prevalencia a menudo es superior a 50%. La prevalencia y gravedad
de la infeccin suelen ser mximas en los nios de 3 a 8 aos de edad.
16 / ASCARIASIS
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4. Reservorio El ser humano; huevos de ascrides en la tierra.
5. Modo de transmisin Ingestin de huevos infectantes proce-
dentes de tierra contaminada con heces humanas, o de productos agr-
colas crudos contaminados con tierra que contenga huevos infectan-
tes, pero no directamente de persona a persona ni de heces recin
evacuadas. La transmisin tiene lugar sobre todo alrededor de las vi-
viendas cuando no se cuenta con instalaciones sanitarias, ya que los
nios contaminan el rea con heces; las infecciones graves en los nios
suelen ser resultado de comer tierra (pica). La tierra contaminada
puede ser acarreada grandes distancias en los pies o los zapatos y de-
jada en el interior de casas y medios de transporte; la infeccin tam-
bin puede transmitirse por el polvo.
Los huevos llegan a la tierra con las heces y despus pasan por una
fase de desarrollo embrionario; en las temperaturas clidas del verano
se vuelven infectantes despus de dos a tres semanas y pueden seguir
sindolo durante meses o aos en tierra adecuada. Los huevos em-
brionados ingeridos hacen eclosin en la luz intestinal; las larvas pe-
netran la pared intestinal y viajan por el torrente circulatorio a los pul-
mones, donde crecen y se desarrollan. Entre 9 y 10 das despus de
la infeccin pasan a los alveolos, ascienden por la trquea y son de-
glutidas para llegar al intestino delgado entre 14 y 20 das despus de
la infeccin. En el intestino delgado crecen hasta la madurez, se apa-
rean y empiezan a desovar entre 45 y 60 das despus de la ingestin
de los huevos embrionados. Los huevos depositados por las hembras
grvidas salen al exterior con las heces.
6. Periodo de incubacin El ciclo vital dura de cuatro a ocho
semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Dura mientras haya en el intestino
hembras adultas fecundadas. La vida de los vermes adultos por lo ge-
neral se extiende unos 12 meses, aunque puede llegar a 24 meses como
mximo. La hembra puede producir ms de 200 000 huevos al da.
En condiciones favorables, los huevos embrionados pueden mante-
nerse viables en el suelo durante aos.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general.
1) Educar a la poblacin para que use instalaciones sanitarias.
2) Suministrar los medios adecuados para la eliminacin
apropiada de las heces y evitar la contaminacin del suelo
en las zonas que circundan las viviendas, especialmente en
los lugares de juego de los nios.
3) En las zonas rurales, construir letrinas de modo tal que se
evite la diseminacin de los huevos de ascrides por rebo-
samiento, desage u otra forma. El tratamiento que se da
ASCARIASIS / 17
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 17
a las heces humanas para usarlas como abono puede no
destruir todos los huevos.
4) Fomentar hbitos higinicos satisfactorios en los nios, y
en particular, ensearles a lavarse las manos antes de
comer y de manipular alimentos.
5) En las zonas de ascariasis endmica, hay que proteger los
alimentos del polvo y la tierra. Ningn alimento que haya
cado al piso debe comerse sin antes volver a lavarlo o a co-
cinarlo.
6) La OMS recomienda una estrategia dirigida a los grupos
de ms alto riesgo para controlar la morbilidad por hel-
mintos transmitidos por el suelo, la cual entraa el trata-
miento de la comunidad (tambin contra Trichuris tri-
chiura y anquilostomas), graduada segn la prevalencia y
gravedad de las infecciones: 1) administracin universal
de medicamento a las mujeres (una vez al ao, incluidas
las mujeres embarazadas) y a los nios preescolares ma-
yores de 1 ao (dos o tres veces al ao), si 10% o ms de
los nios en edad escolar muestran infecciones intensas
(ms de 50 000 huevos de scaris por gramo de heces),
sea cual fuere la prevalencia; 2) administracin anual de
medicamento en la comunidad, dirigida a los grupos de
riesgo (incluidas las mujeres embarazadas), si la prevalen-
cia es mayor de 50% y si menos de 10% de los nios en
edad escolar muestran infecciones intensas, y 3) trata-
miento de casos individuales si la prevalencia es menor de
50% y si menos de 10% de los nios en edad escolar
muestran infecciones intensas. Una amplia vigilancia no
ha demostrado efectos colaterales importantes de la ad-
ministracin de medicamento a las mujeres embaraza-
das en estas circunstancias.
tificacin).
heces.
hay que decidir qu otras personas deben recibir trata-
miento. Es preciso buscar las fuentes de infeccin en el am-
biente, en particular alrededor de las viviendas de las fa-
milias afectadas.
18 / ASCARIASIS
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 18
7) Tratamiento especfico: una dosis oral nica de mebenda-
zol (500 mg) o albendazol (400 mg; la mitad de la dosis
para los nios entre los 12 y 24 meses de edad). En teora,
ambos estn contraindicados durante el primer trimestre
del embarazo, salvo que haya indicaciones especficas para
ello de ndole mdica o de salud pblica. Se ha descrito
la migracin errtica de scaris despus del tratamiento con
mebendazol; este fenmeno tambin puede presentarse
con otros medicamentos, o de manera espontnea en las
infecciones muy intensas. Tambin son eficaces el pa-
moato de pirantel (10 mg por kg de peso) o el levamisol
(2,5 mg por kg, ambos en una sola dosis (y lo mismo con-
tra anquilostomas, pero no contra T. trichiura).
C. Medidas en caso de epidemia: investigar la prevalencia en las
zonas de alta endemicidad; instruir a la comunidad sobre sa-
neamiento ambiental e higiene personal, y proporcionar me-
dios para el tratamiento. Brindar tratamiento comunitario a
los grupos de alto riesgo, especialmente a los nios, o a toda
la poblacin.
[L. Savioli]
ASPERGILOSIS CIE-9 117.3; CIE-10 B44
1. Descripcin Es una micosis que puede manifestarse por diver-
sos sndromes clnicos ocasionados por varias de las especies de As-
pergillus. La aspergilosis broncopulmonar alrgica, con sntomas simi-
lares a los del asma, es una alergia a las esporas de los mohos de
Aspergillus. Hasta 5% de los adultos asmticos pueden presentarla en
algn momento de la vida; tambin es comn en los pacientes con
fibrosis qustica que llegan a la adolescencia y a la edad adulta. Algu-
nos pacientes tienen bronquiectasias centrales. A largo plazo, si no
se trata, la aspergilosis broncopulmonar alrgica puede ocasionar dao
pulmonar permanente (fibrosis). Cada vez hay ms pruebas de que
la alergia a los hongos se acompaa de una gravedad mayor del asma.
El diagnstico puede hacerse mediante estudios radiogrficos o del
esputo, pruebas positivas de reaccin cutnea a Aspergillus, concen-
traciones elevadas de IgE (ms de 1000 UI/ml) o precipitinas de As-
pergillus positivas.
ASPERGILOSIS / 19
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El aspergiloma (y la aspergilosis pulmonar cavitada crnica) es
una enfermedad diferente, tambin ocasionada por A. fumigatus y A.
niger. El hongo prolifera en una caverna ya existente en un pulmn
daado (por ejemplo, por tuberculosis, sarcoidosis u otra neumopa-
ta que forme cavernas). Las esporas penetran en la caverna y germi-
nan all, formando una esfera o aspergiloma, llamada tambin pe-
lota fngica. Aspergillus en ocasiones puede dar origen a cavernas sin
presencia de aspergiloma (aspergilosis pulmonar cavitada crnica).
En su inicio, la enfermedad puede ser asintomtica. Ms adelante, los
sntomas comunes son prdida de peso, tos crnica, sensacin de de-
caimiento y fatiga, y son casi universales en la afeccin cavitada cr-
nica. Puede presentarse hemoptisis hasta en 80% de las personas afec-
tadas. El diagnstico se establece mediante radiografas o tomografas
pulmonares y prueba de precipitinas de Aspergillus.
La sinusitis aguda por Aspergillus (una forma de aspergilosis inva-
sora) puede presentarse en casos de neutropenia o despus de un tras-
plante de mdula sea o clulas madre. Los sntomas son fiebre,
dolor facial, secrecin nasal y cefalea. El diagnstico se establece al
reconocer el hongo en la secrecin o el tejido de los senos paranasa-
les y mediante tomografa.
La aspergilosis invasora suele diagnosticarse por medios clnicos en
personas con inmunodepresin (trasplante de mdula sea o clu-
las madre, neutropenia, infeccin por el VIH, trasplante de rganos
slidos o quemaduras extensas). Una rara afeccin hereditaria (la en-
fermedad granulomatosa crnica) entraa un riesgo moderado para
las personas afectadas. Entre los sntomas suelen observarse fiebre,
tos, dolor o molestia torcica o disnea que no responden a los anti-
biticos convencionales. Las radiografas y la tomografa axial com-
putadorizada (TAC) son anormales. La broncoscopia puede confir-
mar el diagnstico, junto con estudios de microscopia y cultivo. Los
cultivos de esputo tienen una sensibilidad y especificidad bajas. Las
pruebas de antgenos en sangre, lquido cefalorraqudeo y secrecio-
nes respiratorias pueden confirmar el diagnstico.
Se presenta diseminacin hematgena al cerebro u otros rganos,
entre ellos los ojos, el corazn, los riones y la piel, hasta en 40% de
las personas infectadas y con deterioro del sistema inmunitario, lo cual
empeora el pronstico. Sin embargo, en algunos casos la infeccin
cutnea permite diagnosticar y dar tratamiento en una fase ms tem-
prana. Aspergillus spp. puede ocasionar queratitis despus de lesiones
leves de la crnea, que a menudo terminan en ceguera unilateral. Estos
microorganismos pueden infectar el lugar de implantacin de una
vlvula cardiaca prosttica u otros sitios quirrgicos.
2. Agentes infecciosos De las cerca de 180 especies de Aspergillus,
alrededor de cuarenta son patgenas, pero solo cinco ocasionan comn-
mente infeccin invasora: A. flavus, A. fumigatus, A. nidulans, A. niger y
20 / ASPERGILOSIS
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 20
A. terreus. Entre las especies alergnicas destacan A. fumigatus, A. cla-
vatus y A. versicolor. A. fumigatus es el principal causante de aspergiloma;
A. niger es la causa ms frecuente de otitis externa fngica.
3. Distribucin Mundial; rara y espordica. No hay diferencias cla-
ras en su incidencia por raza o sexo. Las infecciones son ms frecuen-
tes durante los meses fros del ao. En ciertos alimentos, muchos ais-
lados de A. flavus y A. parasiticus (y en ocasiones otras especies)
producen aflatoxinas u otras micotoxinas que son patgenas en ma-
mferos y peces, y sumamente carcingenas en los animales de labo-
ratorio. En frica y Asia sudoriental se ha observado una relacin entre
concentraciones elevadas de aflatoxina en los alimentos y cncer he-
patocelular. Se han descrito brotes epidmicos de aflatoxicosis aguda
(necrosis heptica con ascitis) en seres humanos en India y Kenia, lo
mismo que en animales.
4. Reservorio Las especies de Aspergillus se distribuyen amplia-
mente en la naturaleza, en particular en la vegetacin en descompo-
sicin, como montones de hojas o abono compuesto para elaborar
humus. Es comn la presencia de conidios en el aire, tanto a la in-
temperie como en interiores y en todas las estaciones del ao. El agua
de los hospitales puede estar contaminada, lo mismo que muchos ali-
mentos como la pimienta.
5. Modo de transmisin Inhalacin de los conidios del aire.
6. Periodo de incubacin Probablemente entre dos das y tres meses.
persona.
8. Susceptibilidad La amplia distribucin de las especies de As-
pergillus y la manifestacin habitual de la enfermedad como infeccin
secundaria hacen pensar que la mayor parte de las personas tienen
inmunidad natural y no sufren enfermedades por Aspergillus. El tra-
tamiento inmunodepresor o citotxico aumenta la susceptibilidad,
y la enfermedad invasora se observa fundamentalmente en personas
con neutropenia prolongada. Los pacientes con infeccin por el VIH
o enfermedad granulomatosa crnica de la infancia tambin son
susceptibles.
A. Medidas preventivas: el filtro de alta eficiencia para eliminar
partculas del aire (HEPA) puede disminuir la incidencia de
aspergilosis invasora en pacientes hospitalizados que sufren
neutropenia intensa y prolongada.
no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (vase
Notificacin).
ASPERGILOSIS / 21
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 21
3) Desinfeccin concurrente: limpieza comn. Limpieza
terminal.
6) Investigacin de los contactos: por lo general no est
indicada.
7) Tratamiento especfico: la aspergilosis broncopulmonar
alrgica se trata con corticosteroides en aerosol o por va
oral, en particular durante las crisis asmticas, y el trata-
miento suele ser prolongado. El itraconazol es til para re-
ducir la dosis requerida de corticosteroides.
El tratamiento preferido para los pacientes con aspergi-
loma y hemoptisis es la ablacin quirrgica, cuando es
posible, pero por lo comn se reserva para las cavernas ni-
cas. Los pacientes asintomticos pueden no requerir tra-
tamiento; el itraconazol por va oral (400 mg al da) o el
voriconazol, un antimictico ms nuevo, pueden aliviar los
sntomas pero no destruyen al hongo. En las formas inva-
soras es til el voriconazol (por va intravenosa u oral). Otras
opciones son el itraconazol o la anfotericina B intrave-
nosa. La caspofungina (solo por va intravenosa) se emplea
como tratamiento de ltimo recurso. Debe suspenderse el
tratamiento inmunodepresor o disminuir su dosis lo ms
posible. En la sinusitis, la intervencin quirrgica puede
ayudar a erradicar el hongo. El tratamiento con anfoteri-
cina B, caspofungina, voriconazol o itraconazol suele ser
eficaz, aunque son comunes las recadas.
C. Medidas en caso de epidemia: por lo general no corresponden
por ser una enfermedad espordica.
D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. La aflatoxina es
una sustancia que puede agregarse deliberadamente al agua
o a los alimentos.
[D. Denning]
BABESIOSIS CIE-9 088.8; CIE-10 B60.0
1. Descripcin Enfermedad potencialmente grave y a veces mortal,
causada por infeccin con un protozoo parsito de los eritrocitos. El
sndrome clnico inicial puede consistir en fiebre, escalofros, mialgias,
22 / BABESIOSIS
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fatiga e ictericia secundaria a una anemia hemoltica que puede durar
desde unos das hasta varios meses. Los estudios de seroprevalencia in-
dican que la mayor parte de las infecciones son asintomticas. En al-
gunos enfermos, la parasitemia asintomtica puede durar meses o in-
cluso aos. La infeccin agregada por Borrelia burgdorferi, agente causal
de la enfermedad de Lyme, puede agravar ambas enfermedades.
El diagnstico se hace al reconocer al parsito dentro de los eritro-
citos, en un frotis de sangre de gota gruesa o de gota fina. La demos-
tracin de anticuerpos especficos mediante anlisis serolgicos (an-
ticuerpos inmunofluorescentes contra ADN de Babesia [reaccin en
cadena de la polimerasa]) o el aislamiento del parsito en animales
de laboratorio apropiados sustenta el diagnstico. Puede ser difcil dis-
tinguir entre Babesia y Plasmodium falciparumen los pacientes que han
estado en zonas paldicas o que pueden haber contrado la infeccin
por una transfusin de sangre; si el diagnstico es incierto, debe
darse tratamiento como si fuese un caso de paludismo y enviar frotis
de gota gruesa y de gota fina a un laboratorio de referencia apropiado.
2. Agentes infecciosos Se conocen varias especies que causan
enfermedad en seres humanos. Babesia microti es el agente ms comn
en las regiones del este y central de Estados Unidos, en tanto que Ba-
besia de tipo WA1 es ms comn en la costa occidental de ese pas. B.
divergens es la especie ms frecuente en Europa.
3. Distribucin Mundial, en sitios dispersos. En Estados Unidos,
la distribucin geogrfica de la infeccin por B. microti ha aumentado
en proporcin a la diseminacin de la garrapata que sirve como vec-
tor, Ixodes scapularis (llamada anteriormente I. dammini). La babesio-
sis es endmica en varias islas de la costa oriental de Estados Unidos
y el sur de Connecticut. Tambin se han notificado infecciones en Wis-
consin y Minnesota. Aislados de Babesia de tipo WA1 y otras especies
han originado casos en seres humanos en los estados de California,
Washington y Missouri, as como en Mxico. En Europa, se han no-
tificado infecciones en seres humanos causadas por B. divergens en Ale-
mania, Espaa, la Federacin Rusa, Francia, Irlanda, el Reino Unido
(Escocia), Serbia y Montenegro (antes la Repblica Federal de Yugos-
lavia) y Suecia. Se han notificado infecciones por especies menos de-
finidas de Babesia en China (incluido Taiwn), Egipto, Espaa (las islas
Canarias), Japn y Sudfrica.
4. Reservorio Los roedores son el reservorio de B. microti; el ga-
nado vacuno es el reservorio de B. divergens. Se desconoce el reser-
vorio de Babesia de los aislados tipo WA1 y MO1 (Missouri).
5. Modo de transmisin B. microti es transmitido principalmente
durante el verano por picadura de ninfas de las garrapatas Ixodes (I.
scapularis) que se hayan alimentado con sangre del ratn Peromyscus
leucopus y otros pequeos mamferos (por ejemplo, ratones de campo,
Microtus pennsylvanicus). La garrapata adulta normalmente vive en los
BABESIOSIS / 23
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 23
ciervos (a los cuales el parsito no infecta), pero tambin puede ali-
mentarse de otros huspedes mamferos y aviarios. Al parecer, el vec-
tor de B. divergens en Europa es I. ricinus. La transfusin de sangre de
donantes asintomticos pero con parasitemia en ocasiones ha origi-
nado casos de babesiosis. Por lo comn, los pacientes no recuerdan
haber sido picados por una garrapata. Se ha sabido de dos casos de
transmisin de la madre al lactante.
6. Periodo de incubacin Variable; despus de exposiciones ais-
ladas, se han sealado entre una y ocho semanas. Tras una prolon-
gada parasitemia asintomtica, los sntomas pueden recrudecerse
desde varios meses hasta ms de un ao despus de la exposicin
inicial.
persona, excepto por transfusin de sangre. Los donantes asintom-
ticos de sangre pueden ser infectantes hasta por 12 meses despus de
la infeccin inicial.
8. Susceptibilidad Se cree que la susceptibilidad a B. microti es uni-
versal; las personas inmunodeficientes o a quienes se les ha extirpado
el bazo y los ancianos tienen un riesgo particularmente elevado de
presentar infecciones sintomticas.
A. Medidas preventivas: educar a la poblacin respecto al modo
de transmisin y los medios de proteccin personal. Contro-
lar a los roedores en las cercanas de las viviendas y utilizar re-
pelentes contra las garrapatas.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificar los
presuntos casos nuevos en algunos pases, sobre todo en
las zonas que no se saba que fueran endmicas, clase 3
(vase Notificacin).
2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corporales.
5) Proteccin de los contactos: debe examinarse a los miem-
bros de la familia que puedan haber estado expuestos al
mismo tiempo que el paciente, en busca de infeccin y para
observar si presentan fiebre.
los casos que se presenten en zonas nuevas obligan a efec-
tuar un estudio minucioso. Hay que investigar con pron-
titud a los donantes de sangre en los casos debidos a trans-
fusin, y no deben volver a donar sangre.
7) Tratamiento especfico: la combinacin de clindamicina
y quinina ha sido eficaz en los estudios en animales de
24 / BABESIOSIS
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laboratorio y en la mayor parte de los pacientes con infec-
ciones por B. microti. La infeccin no responde a la cloro-
quina. En algunos casos ha sido eficaz la azitromicina, sola
o combinada con quinina o con clindamicina y doxiciclina;
puede usarse azitromicina combinada con atovacuona
para la babesiosis que no pone en riesgo la vida en pacien-
tes inmunocompetentes o en los que no toleren la clinda-
micina o la quinina. La combinacin de pentamidina con
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) fue eficaz en un
caso notificado de babesiosis por B. divergens. Puede con-
siderarse la conveniencia de la exanguinotransfusin en los
pacientes con una proporcin elevada de eritrocitos para-
sitados. En los pacientes con insuficiencia renal puede ser
necesaria la dilisis.
[F. Meslin, K. Western]
BALANTIDIASIS CIE-9 007.0; CIE-10 A07.0
(Balantidiosis, disentera balantidiana)
1. Descripcin Infeccin del colon por protozoos que de ma-
nera caracterstica ocasiona diarrea o disentera, acompaada de c-
licos abdominales, tenesmo, nusea y vmito. A veces, la disentera
se asemeja a la de la amibiasis, con heces que contienen gran canti-
dad de sangre y moco, pero relativamente poco pus. Es rara la inva-
sin peritoneal o genitourinaria.
El diagnstico se hace mediante el reconocimiento de trofozotos
o quistes de Balantidium coli en heces recin expulsadas, o de trofo-
zotos en material obtenido por sigmoidoscopia.
2. Agente infeccioso Balantidium coli, un protozoo grande y
ciliado.
3. Distribucin Mundial; la incidencia de la enfermedad en los
seres humanos es baja. En las zonas con saneamiento ambiental de-
ficiente se observan a veces epidemias originadas por el agua. Los cer-
dos de laboratorio pueden albergar este parsito. En 1978, hubo una
gran epidemia en zonas fronterizas de Ecuador.
4. Reservorio El cerdo y posiblemente otros animales, como las
ratas y los primates no humanos.
BALANTIDIASIS / 25
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5. Modo de transmisin Ingestin de quistes procedentes de las
heces de huspedes infectados; en las epidemias, predominante-
mente por agua contaminada con heces. La transmisin espordica
se debe a la transferencia de materia fecal por las manos, agua o ali-
mentos contaminados.
6. Periodo de incubacin Se desconoce; quiz sea de pocos das.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras persiste la infeccin.
8. Susceptibilidad Las personas parecen tener un alto grado de
resistencia natural. En individuos debilitados por otras enfermedades,
la infeccin puede ser grave e incluso mortal.
1) Educar a la poblacin respecto a la higiene personal.
2) Educar y supervisar a las personas que manipulan alimen-
tos, por medio de las instituciones de salud.
3) Eliminar las heces de manera sanitaria.
4) Reducir al mnimo el contacto con las heces de cerdo.
5) Proteccin de los sistemas de abastecimiento pblico de
agua contra la contaminacin con heces de cerdo. Los fil-
tros de tierra de diatomeas y de arena eliminan todos los
quistes, en tanto que la cloracin habitual del agua no los
destruye. La mejor manera de purificar cantidades peque-
as de agua es la ebullicin.
tificacin).
heces.
examen microscpico de las heces de las personas que ha-
bitan en la misma casa y de los posibles contactos; tambin
se debe investigar a quienes tengan contacto con cerdos.
Debe considerarse la conveniencia de dar tratamiento con
tetraciclina a los cerdos infectados.
7) Tratamiento especfico: las tetraciclinas eliminan la infec-
cin; el metronidazol tambin puede ser eficaz.
vestigacin epidemiolgica inmediata, en especial del sanea-
miento ambiental.
26 / BALANTIDIASIS
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[L. Savioli]
BARTONELOSIS CIE-9 088.0; CIE-10 A44
(Fiebre de La Oroya, verruga peruana, enfermedad de
Carrin)
1. Descripcin La bartonelosis es una infeccin bacteriana con
dos formas clnicas: anemia febril (fiebre de La Oroya, CIE-10 A44.0)
o una erupcin cutnea benigna (verruga peruana, CIE-10 A44.1).
Tambin pueden presentarse tanto la infeccin asintomtica como
el estado de portador. La fiebre de La Oroya se caracteriza por fie-
bre irregular, cefalea, mialgias, artralgias, palidez, anemia hemoltica
intensa (macroctica o normoctica, por lo comn hipocrmica) y lin-
fadenopata generalizada no dolorosa al tacto. La verruga peruana
tiene una fase preeruptiva, caracterizada por dolor en los msculos,
huesos y articulaciones que se desplaza de una zona del cuerpo a otra;
el dolor, a menudo intenso, dura desde unos minutos hasta varios das
en cada sitio en particular. La erupcin cutnea puede ser miliar, con
la aparicin de pequeos ndulos similares a hemangiomas amplia-
mente diseminados, o nodular, con menos lesiones pero de mayor ta-
mao y profundidad, ms notables en las superficies extensoras de
los miembros. Algunos ndulos, en particular los que estn cerca
de las articulaciones, pueden transformarse en masas similares a tu-
mores, con ulceracin en la superficie.
La verruga peruana puede ir precedida por fiebre de La Oroya o
por una infeccin asintomtica, con un intervalo de algunas semanas
a varios meses entre ambas etapas. La tasa de letalidad de la fiebre
de La Oroya no tratada flucta entre 10% y 90%; la muerte suele de-
berse a sobreinfecciones por protozoos y bacterias, incluida la septi-
cemia por salmonelas. La verruga peruana tiene un curso prolongado,
pero rara vez ocasiona la muerte.
El diagnstico se hace mediante la demostracin, con tincin de
Giemsa, del agente infeccioso adherido a los eritrocitos o dentro
de ellos durante la fase aguda, en cortes de las lesiones cutneas du-
rante la fase eruptiva o adems por hemocultivo en medios especia-
les en cualquiera de las dos fases. Tambin se han empleado la reac-
cin en cadena de la polimerasa y otras tcnicas serolgicas para
establecer el diagnstico.
2. Agente infeccioso Bartonella bacilliformis.
BARTONELOSIS / 27
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3. Distribucin Circunscrita a los valles montaosos del sudoeste
de Colombia, de Ecuador y de Per entre los 600 y 2800 metros sobre
el nivel del mar, donde vive el vector, que es un flebtomo; no mues-
tra predileccin especial por edad, raza ni sexo.
4. Reservorio Seres humanos en quienes el agente infeccioso
est presente en la sangre. En las zonas de bartonelosis endmica, la
tasa de portadores asintomticos puede llegar a 5%. No se conoce re-
servorio animal alguno.
5. Modo de transmisin Por picadura de flebtomos del gnero
Lutzomyia. No se han identificado las especies de todas las zonas; Lut-
zomyia verrucarum es importante en Per. Los insectos solo pican
entre el anochecer y el amanecer. La infeccin puede transmitirse por
transfusin de sangre, en particular durante la etapa de fiebre de La
Oroya.
6. Periodo de incubacin De 16 a 22 das, pero en ocasiones
puede ser de tres a cuatro meses.
persona a persona, excepto por transfusin de sangre. Los seres hu-
manos son infecciosos para el vector durante mucho tiempo; el
agente infeccioso puede estar presente en la sangre durante semanas
antes de las manifestaciones clnicas y varios aos despus. Se desco-
noce durante cunto tiempo es infectante el vector.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, pero la enferme-
dad es ms leve en los nios que en los adultos. Se ha sabido de casos
de infecciones no manifiestas y de portadores. El restablecimiento de
la fiebre de La Oroya no tratada casi invariablemente confiere inmu-
nidad permanente a esta forma de la enfermedad; la fase de verruga
puede tener recurrencias.
1) Controlar los flebtomos (vase Leishmaniasis cutnea, 9A).
2) Evitar las zonas conocidas de bartonelosis endmica des-
pus del atardecer; si esto es imposible, aplicar repelentes
contra insectos en las partes descubiertas del cuerpo y
usar mosquiteros de trama fina encima de la cama, de
preferencia tratados con insecticida.
3) No debe utilizarse para transfusiones la sangre de los re-
sidentes en zonas de enfermedad endmica hasta que se
demuestre que est exenta del parsito.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunas zonas
de bartonelosis endmica; en la mayora de los pases no
es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3
(vase Notificacin).
28 / BARTONELOSIS
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2) Precauciones para sangre y lquidos corporales. Hay que
proteger a las personas infectadas de las picaduras de fle-
btomos (vase 9A).
4) Cuarentena: no corresponde
debe corroborarse la presencia de flebtomos, particular-
mente en localidades donde la persona infectada haya es-
tado expuesta a su picadura despus del atardecer, en las
tres a ocho semanas previas.
7) Tratamiento especfico: la penicilina, la estreptomicina, el
cloranfenicol y las tetraciclinas son eficaces para reducir
la fiebre y la bacteriemia en las etapas agudas. La ampici-
lina y el cloranfenicol tambin son eficaces contra la sal-
monelosis, una complicacin secundaria frecuente, pero
no previenen la evolucin a la fase de verruga peruana. Esta
ltima debe tratarse con estreptomicina o rifampicina.
C. Medidas en caso de epidemia: intensificar la bsqueda de casos
y rociar sistemticamente las viviendas con un insecticida de
accin residual.
D. Repercusiones en caso de desastre: solo si se establecen centros
de refugiados en zonas donde la bartonelosis es endmica.
[D. Raoult]
BLASTOMICOSIS CIE-9 116.0; CIE-10 B40
(Blastomicosis norteamericana, enfermedad de Gilchrist)
1. Descripcin La blastomicosis es una micosis granulomatosa
que ataca fundamentalmente los pulmones, la piel, los huesos o el apa-
rato genitourinario, con diseminacin hematgena. La forma pulmo-
nar puede ser aguda o crnica. Rara vez se reconoce la infeccin aguda,
pero se manifiesta por la aparicin repentina de fiebre, tos y un in-
filtrado pulmonar en las radiografas de trax. La fase aguda cede es-
pontneamente despus de una a tres semanas. Durante el periodo
de resolucin de la neumona o despus de l, algunos pacientes mues-
tran infeccin extrapulmonar. Es ms comn que el inicio sea lento
y evolucione a la forma crnica de la enfermedad.
La tos y el dolor en el trax pueden ser mnimos o no aparecer, de
tal manera que cuando se hace el diagnstico la infeccin ya se ha
BLASTOMICOSIS / 29
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diseminado a otros sitios, en particular a la piel, y con menor frecuen-
cia los huesos, la prstata o el epiddimo. Las lesiones cutneas co-
mienzan en forma de ppulas eritematosas que se tornan verrugosas,
se encostran o se ulceran y se diseminan lentamente. Con mayor fre-
cuencia, las lesiones aparecen en la cara y la porcin distal de las ex-
tremidades. Suele haber prdida de peso, debilidad y febrcula. Las
lesiones pulmonares pueden formar cavernas. La blastomicosis pul-
monar crnica o diseminada que no se trata suele a la larga condu-
cir a la muerte.
El examen microscpico directo de frotis no teidos de esputo y
de material obtenido de las lesiones muestra las formas de gemacin
de base ancha caractersticas del hongo, a menudo con la silueta
de una pesa de gimnasio, que puede aislarse mediante cultivo. Las
pruebas serolgicas no son tiles. No hay pruebas cutneas en el
mercado.
2. Agente infeccioso Blastomyces dermatitidis (teleomorfo, Ajellomy-
ces dermatitidis), un hongo dimorfo que se desarrolla en forma de le-
vadura en los tejidos y en medios de cultivo enriquecidos a 37 C
(98,6 F) y en forma de moho a temperatura ambiente (25 C o
77 F).
3. Distribucin Es una enfermedad poco comn. Aparece espo-
rdicamente en frica (Repblica Democrtica del Congo, Repblica
Unida de Tanzana, Sudfrica), Arabia Saudita, Canad, zonas del cen-
tro y sudeste de Estados Unidos, India e Israel. Es rara en los nios y
ms frecuente en hombres que en mujeres. La enfermedad es comn
en los perros; tambin se ha descrito en gatos, un caballo, un len
africano en cautiverio y un len marino.
4. Reservorio Tierra hmeda, en particular zonas boscosas que
bordean canales con agua, y sitios que no se barren, como coberti-
zos o bajo los porches de las casas.
5. Modo de transmisin Conidiosporos, caractersticos del moho
o forma de crecimiento saproftico del hongo, inhalados con polvo
cargado de esporas.
6. Periodo de incubacin Indefinido; probablemente varias se-
manas o meses. En las infecciones sintomticas, la mediana es de 45
das.
persona a persona ni de los animales a las personas.
8. Susceptibilidad Se desconoce. Es probable que existan infec-
ciones pulmonares asintomticas, pero no se ha precisado su fre-
cuencia. La inmunidad mediada por clulas interviene en el control
de la infeccin pulmonar. La rareza de la enfermedad natural y de
las infecciones adquiridas en el laboratorio indica que los seres hu-
manos son relativamente resistentes.
30 / BLASTOMICOSIS
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A. Medidas preventivas: se desconocen.
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: del esputo, las secreciones y
todos los artculos contaminados. Limpieza terminal.
no es til, salvo que aparezcan varios casos juntos.
7) Tratamiento especfico: el itraconazol es el medicamento
preferido; en los pacientes muy graves o con lesiones ce-
rebrales est indicada la anfotericina B.
fermedad espordica.
[L. Severo]
BOTULISMO
BOTULISMO INTESTINAL, antes
BOTULISMO DEL LACTANTE CIE-9 005.1; CIE-10 A05.1
1. Descripcin El botulismo en los seres humanos es una intoxi-
cacin grave pero relativamente rara, causada por unas potentes to-
xinas preformadas producidas por Clostridium botulinum. De los siete
tipos reconocidos de Clostridium botulinum, producen botulismo en
los seres humanos los tipos A, B, E, F (rara vez) y G (posiblemente).
Hay tres formas de botulismo: la de origen alimentario (la forma
clsica); el botulismo de las heridas y el botulismo intestinal (del lac-
tante y del adulto). El sitio de produccin de toxina es diferente en
cada una de las formas mencionadas, pero todas comparten la par-
lisis flccida que es consecuencia de la accin de la neurotoxina bo-
tulnica. En la actualidad se emplea el nombre botulismo intestinal
en lugar del trmino botulismo del lactante.
El botulismo alimentario es una intoxicacin grave derivada de
la ingestin de toxina preformada presente en alimentos contamina-
dos. Los sntomas y signos iniciales caractersticos son fatiga intensa,
BOTULISMO / 31
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debilidad y vrtigo, por lo general seguidos por visin borrosa, seque-
dad de la boca y dificultad para deglutir y para hablar. Pueden presen-
tarse vmito, diarrea, estreimiento y distensin abdominal. Los sn-
tomas neurales siempre siguen una distribucin descendente: primero
se afectan los hombros, despus la parte proximal de los brazos, la
parte distal de los brazos, los muslos, las pantorrillas, etc. La parli-
sis de los msculos respiratorios puede interrumpir la respiracin y
causar la muerte, a menos que se brinde asistencia respiratoria (ven-
tilacin mecnica). No hay fiebre ni prdida de la conciencia. Sue-
len aparecer sntomas similares en las personas que compartieron los
mismos alimentos. La mayor parte de los enfermos se recuperan, si
se hace el diagnstico y se da tratamiento inmediato, entre otras
cosas mediante la administracin de antitoxina y asistencia respira-
toria intensiva en fase temprana. La tasa de letalidad en Estados Uni-
dos flucta entre 5% y 10%. La recuperacin puede tardar varios
meses.
El botulismo intestinal (botulismo del lactante) es raro. Afecta a
nios menores de 1 ao y (en raros casos) a adultos con alteraciones
de la anatoma y la microflora del tubo digestivo. Las esporas ingeri-
das germinan y dan origen a bacterias que se reproducen en el intes-
tino y liberan la toxina. En la mayor parte de los adultos y nios ma-
yores de 6 meses, no ocurrira dicha germinacin porque las defensas
naturales impiden el desarrollo de Clostridium botulinum. Los sntomas
en los lactantes son estreimiento, prdida del apetito, debilidad,
llanto alterado y una prdida inslita del control de la cabeza. En al-
gunos casos, se ha relacionado el botulismo del lactante con la inges-
tin de miel contaminada con esporas del agente causal, y se ad-
vierte a las madres que no debe darse miel silvestre a los lactantes.
El botulismo del lactante abarca desde una enfermedad benigna
de comienzo gradual hasta la muerte repentina; algunos estudios in-
dican que puede causar cerca de 5% de los casos de sndrome de
muerte sbita del lactante. La tasa de letalidad en los casos hospita-
lizados es menor de 1%; es mucho ms elevada cuando no hay acceso
a hospitales con unidades de cuidados intensivos peditricos.
El botulismo de las heridas, una enfermedad rara, se presenta
cuando entran esporas en una herida abierta y se reproducen en un
medio anaerobio. Los sntomas son similares a los de la forma alimen-
taria, pero pueden tardar hasta dos semanas en aparecer.
El diagnstico del botulismo de origen alimentario se basa en la de-
mostracin de la toxina botulnica en el suero, las heces, el aspirado
gstrico o el alimento sospechoso, o bien por cultivo de C. botulinum
a partir del aspirado gstrico o las heces de un caso clnico. Recono-
cer los microorganismos en el alimento sospechoso es til pero no
confirma el diagnstico, ya que las esporas botulnicas estn distribui-
das muy ampliamente; es ms pertinente la presencia de la toxina en
32 / BOTULISMO
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el alimento que se sospecha est contaminado. Puede aceptarse el diag-
nstico en una persona con el sndrome clnico que haya consumido
algn alimento sealado como vehculo en un caso confirmado me-
diante laboratorio. La toxina en el suero o un cultivo positivo de la
herida confirma el diagnstico de botulismo de las heridas. La elec-
tromiografa con estimulacin repetitiva rpida puede corroborar el
diagnstico clnico en todas las formas de botulismo.
El reconocimiento de C. botulinum, de la toxina o de ambos en las
heces de los enfermos o en muestras de necropsia ayuda a confirmar
el diagnstico de botulismo intestinal. Rara vez se ha detectado la to-
xina en el suero de los pacientes.
2. Agente infeccioso El botulismo de origen alimentario es cau-
sado por las toxinas producidas por Clostridium botulinum, un bacilo
anaerobio obligado, formador de esporas. Unos cuantos nanogramos
de la toxina pueden producir la enfermedad. Casi todos los brotes epi-
dmicos son causados por los tipos A, B, E y, en raras ocasiones, F; el
tipo G se ha aislado de la tierra y de material de necropsia, pero no
se ha establecido que sea causa de botulismo. Los brotes epidmicos
causados por el tipo E por lo comn se relacionan con el consumo
de pescados, mariscos y carne de mamferos marinos. Los grupos pro-
teolticos (A, algunos B y F) y los grupos no proteolticos (E, algunos
B y F) difieren en cuanto a sus necesidades de actividad en el agua,
temperatura, pH y sal para poder desarrollarse.
La toxina se genera en los alimentos mal procesados, enlatados, poco
cidos o alcalinos, as como en alimentos pasteurizados y apenas cu-
rados que se dejan sin refrigeracin, sobre todo dentro de envoltu-
ras hermticas. La toxina se destruye con la ebullicin (por ejemplo,
80 C o 176 F durante 10 minutos o ms); la inactivacin de las es-
poras requiere temperaturas mucho mayores. La toxina de tipo
E puede producirse lentamente incluso a temperaturas de 3 C
(37,4 F), es decir, menor que la de la refrigeracin comn.
La mayor parte de los casos de botulismo del lactante son causados
por los tipos A o B. Se han notificado unos cuantos casos (E y F) por
especies neurotxicas de clostridios, como C. butyricum y C. baratii,
respectivamente.
3. Distribucin Mundial; se observan casos espordicos y brotes
epidmicos en familias o en la poblacin general en zonas donde se
preparan o conservan alimentos por mtodos que no destruyen las
esporas y permiten la formacin de toxina. Rara vez se presentan casos
por productos procesados comercialmente; se han detectado brotes
epidmicos por contaminacin de los alimentos en latas daadas
despus del procesamiento. Se han notificado casos de botulismo in-
testinal en Amrica, Asia, Australia y Europa. Se desconocen la inci-
dencia y la distribucin reales del botulismo intestinal, porque en mu-
chas ocasiones los mdicos no sospechan su presencia y las pruebas
BOTULISMO / 33
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 33
diagnsticas siguen siendo limitadas. La gran mayora de los casos no-
tificados en todo el mundo fueron de Estados Unidos, y cerca de la
mitad de ellos correspondieron a California. A nivel internacional se
han detectado unos 150 casos en Argentina; menos de 20 casos en Aus-
tralia y Japn, respectivamente; menos de 15 en Canad, y unos 30
casos en Europa (la mayor parte en Italia y el Reino Unido), as
como notificaciones aisladas en Chile, China, Egipto, Israel, la Rep-
blica Islmica de Irn y Yemen.
4. Reservorio Las esporas se distribuyen ampliamente en la tie-
rra en todo el mundo; a menudo se les encuentra en productos agro-
pecuarios, incluida la miel. Tambin se presentan en los sedimentos
marinos y en el tubo digestivo de los animales, incluidos los peces.
5. Modo de transmisin El botulismo alimentario se presenta
cuando se permite que C. botulinum se desarrolle y produzca toxina
en los alimentos, que ms adelante son ingeridos sin calentarlos o co-
cinarlos suficientemente para inactivar la toxina. La proliferacin de
esta bacteria anaerobia y la formacin de toxina tienden a ocurrir en
productos con un bajo contenido de oxgeno y la combinacin ade-
cuada de temperatura de almacenamiento y conservadores insuficien-
tes, lo cual sucede con mayor frecuencia con los alimentos conserva-
dos superficialmente (como pescados o carnes fermentados, salados
o ahumados) y los alimentos con bajo contenido cido (como las ver-
duras) enlatados o embotellados de manera inadecuada en el hogar.
Los alimentos implicados reflejan los hbitos de alimentacin y pro-
cedimientos locales para la elaboracin de conservas. En ocasiones,
la causa son alimentos preparados comercialmente.
Las intoxicaciones a menudo se deben al consumo de hortalizas y
frutas envasadas en el hogar; la carne es un vehculo poco fre-
cuente. Se han notificado varios brotes epidmicos por el consumo de
peces no eviscerados, papas horneadas, pasteles de carne comerciales
manipulados inapropiadamente, cebollas salteadas y ajos picados con-
servados en aceite. Algunos de esos brotes recientes se originaron en
restaurantes. Ciertas hortalizas como los tomates, que antes se consi-
deraban demasiado cidos para permitir la proliferacin de C. botuli-
num, quiz no se consideren ya alimentos inocuos para envasar en casa.
En Canad y Alaska, algunos brotes epidmicos se han vinculado
con el consumo de carne de foca, salmn ahumado y huevos de sal-
mn fermentados. En Europa, la mayor parte de los casos se deben
a embutidos o carnes en conserva; en Japn, a pescados y mariscos.
Tales diferencias se han atribuido en parte a un empleo ms extenso
del nitrito de sodio para conservar las carnes en Estados Unidos.
En trabajadores de laboratorios se ha presentado botulismo por in-
halacin, despus de inhalar la toxina (en aerosol). En estos casos,
los sntomas nerviosos pueden ser los mismos que los del botulismo
alimentario, pero el periodo de incubacin puede ser ms largo.
34 / BOTULISMO
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En teora, tambin podra haber botulismo por agua, resultado de
la ingestin de la toxina preformada. Como los procesos de tratamiento
de aguas inactivan la toxina, este riesgo se considera bajo.
El botulismo de las heridas suele ser consecuencia de contamina-
cin de las lesiones con la tierra o grava que las impregna, o de frac-
turas abiertas tratadas inadecuadamente. Se han notificado algunos
casos entre drogadictos crnicos (sobre todo en abscesos drmicos a
consecuencia de la inyeccin subcutnea de herona y tambin en si-
nusitis en quienes inhalan cocana).
El botulismo intestinal es consecuencia de la ingestin de esporas
que germinan en el colon y no de ingestin de la toxina preformada.
Entre las posibles fuentes de esporas para los lactantes estn los ali-
mentos y el polvo. La miel, alimento que se administra ocasionalmente
a los nios de corta edad, puede contener esporas de C. botulinum.
6. Periodo de incubacin Los sntomas neurales del botulismo
alimentario se manifiestan por lo comn al cabo de 12 a 36 horas, a
veces varios das despus de consumir el alimento contaminado. En
general, cuanto ms breve es el periodo de incubacin, ms grave
es la enfermedad y mayor la tasa de letalidad. Se desconoce el pe-
riodo de incubacin del botulismo intestinal en los lactantes, ya que
a menudo no es posible precisar el momento en que se ingirieron
las esporas.
7. Periodo de transmisibilidad A pesar de la excrecin de toxina
de C. botulinum y gran cantidad de microorganismos (en promedio,
10
6
microorganismos por gramo) en las heces de pacientes con bo-
tulismo intestinal durante semanas o meses despus del comienzo de
la enfermedad, no se ha demostrado ningn caso de transmisin se-
cundaria de persona a persona. Los pacientes con botulismo alimen-
tario comnmente excretan la toxina por lapsos ms breves.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Casi todos los pa-
cientes con botulismo intestinal hospitalizados tienen entre 2 sema-
nas y 1 ao de edad; 94% son menores de 6 meses y la mediana de
edad al comienzo de la enfermedad es de 13 semanas. Los adultos con
problemas intestinales especiales que generan una flora intestinal an-
mala (o con alteraciones involuntarias de la flora debidas a la anti-
bioticoterapia administrada por otras causas) son susceptibles al bo-
tulismo intestinal.
A. Medidas preventivas: prcticas adecuadas en la preparacin de
alimentos (en particular, de conservas) y en la higiene; inac-
tivacin de las esporas bacterianas en los productos enlatados
esterilizados con calor, o inhibicin de su proliferacin en
todos los dems productos. La pasteurizacin comercial con
calor (productos pasteurizados empacados al vaco, productos
BOTULISMO / 35
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ahumados con calor) puede no ser suficiente para matar todas
las esporas, y la inocuidad de tales productos debe basarse en
evitar la multiplicacin del microorganismo y la produccin
de la toxina. La refrigeracin, combinada con un control del
contenido de sal, acidez o ambos, evitar el desarrollo de las
esporas o la produccin de toxina. Si se sospecha exposicin
a la toxina en forma de aerosol, debe quitrsele la ropa al pa-
ciente y guardarla en bolsas de plstico hasta lavarla con agua
y jabn. El paciente debe tomar una ducha meticulosa.
Es preciso tomar de inmediato muestras de los alimentos y
el agua relacionados con los presuntos casos, guardarlas en
recipientes sellados y enviarlas a laboratorios de referencia.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: la notificacin
de los casos presuntos y confirmados es obligatoria en la
mayor parte de los pases, clase 2 (vase Notificacin); tam-
bin est indicada la notificacin telefnica inmediata.
2) Aislamiento: no es necesario; se recomienda lavarse las
manos despus de manipular materiales contaminados
con heces, incluidos los paales.
3) Desinfeccin concurrente: destoxificar los alimentos con-
taminados mediante ebullicin antes de desecharlos, o
bien romper los envases y enterrarlos profundamente en
la tierra para evitar que los animales ingieran los alimen-
tos. Esterilizar los utensilios contaminados mediante ebu-
llicin o desinfeccin con cloro para inactivar cualquier to-
xina residual. Medidas corrientes de eliminacin sanitaria
de las heces de los lactantes enfermos. Limpieza terminal.
5) Tratamiento de los contactos: ninguno en el caso de per-
sonas que estuvieron en contacto directo con el enfermo.
Purgar con catrticos y practicar lavado gstrico y entero-
clisis en los individuos que efectivamente ingirieron el ali-
mento en cuestin; mantenerlos bajo estrecha observacin
mdica. Debe ponderarse con cuidado la decisin de ad-
ministrar el tratamiento de presuncin con antitoxina po-
livalente (de tipo AB o ABE equina) a personas asintom-
ticas expuestas, sopesando la posible proteccin que brinda
la antitoxina si se administra en fase temprana (en el tr-
mino de uno a dos das despus de ingerir el alimento en
cuestin) con el riesgo de reacciones adversas y sensibili-
zacin al suero de caballo.
6) Investigacin de los contactos y de la fuente de la toxina:
estudiar el consumo reciente de alimentos por parte de las
personas enfermas y recuperar todos los alimentos sospe-
36 / BOTULISMO
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 36
chosos, para su examen y eliminacin adecuados. Buscar
otros casos, por la posibilidad de botulismo alimentario.
7) Tratamiento especfico: se considera parte del tratamiento
sistemtico la administracin intravenosa, tan pronto como
sea posible, de una ampolla de antitoxina botulnica poli-
valente (tipos AB o ABE), que puede obtenerse de orga-
nismos nacionales o internacionales (en Estados Unidos,
de los CDC, al nmero telefnico 404-639-2206 o 770-488-
7100). Antes de administrar la antitoxina, debe obtenerse
suero para reconocimiento de la toxina especfica, pero no
hay que demorar la administracin de la antitoxina en es-
pera de los resultados. Es esencial el acceso inmediato a
una unidad de cuidados intensivos, para prever y tratar
oportunamente la insuficiencia respiratoria, que por lo
comn es la causa de la muerte. En el caso del botulismo
de las heridas, adems de administrar la antitoxina hay que
desbridar la herida, establecer el drenaje y suministrar an-
tibiticos apropiados (como penicilina).
En el botulismo intestinal son esenciales las medidas de
apoyo meticulosas. No se usa antitoxina botulnica de ca-
ballo por el riesgo de sensibilizacin y anafilaxia. En Es-
tados Unidos, puede conseguirse una inmunoglobulina
botulnica (IGB) experimental, obtenida de seres huma-
nos, para tratar a pacientes con botulismo intestinal, la cual
se solicita al Departamento de Servicios de Salud de Ca-
lifornia (510-540-2646) como parte de un protocolo
abierto de la FDA. Los antibiticos no modifican el curso
de la enfermedad y los aminoglucsidos, en particular, pue-
den empeorarla porque causan un bloqueo neuromuscu-
lar sinrgico. Por ello, deben usarse solo para combatir in-
fecciones secundarias. Puede ser necesaria la respiracin
asistida.
Hay una vacuna contra el botulismo, pero no se han eva-
luado plenamente su eficacia ni sus efectos colaterales.
C. Medidas en caso de epidemia: la sospecha de un solo caso de
botulismo debe hacer pensar de inmediato en la posibilidad
de un brote que afecte a una familia o a otras personas que
hayan compartido un mismo alimento. Las sospechas recaen
en primer trmino en las conservas caseras hasta que se de-
muestre lo contrario, aunque en ocasiones se reconocen
como origen de la intoxicacin platos de restaurante o con-
servas comerciales de amplia distribucin, que representan una
amenaza mucho mayor para la salud pblica.
Algunos brotes recientes se han debido a alimentos poco co-
munes y deben tenerse en cuenta incluso aquellos productos
BOTULISMO / 37
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 37
alimentarios que se consideren poco probables. Todo ali-
mento sealado por los estudios epidemiolgicos o de labo-
ratorio como causa del problema debe ser confiscado de in-
mediato; es preciso localizar a las personas que puedan haberlo
consumido y recuperar los restos del alimento que tengan el
mismo origen. El alimento restante puede estar contaminado
de igual manera; si se recupera, debe enviarse para estudios
de laboratorio. Antes de administrar la antitoxina, hay que ob-
tener muestras de suero, aspirados gstricos y heces de los pa-
cientes y, si est indicado, de otras personas expuestas que no
estn enfermas, para enviarlas de inmediato a un laboratorio
de referencia.
D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna, con excepcin del
uso deliberado a gran escala (vase F).
E. Medidas internacionales: algunos productos comerciales pue-
den haberse distribuido ampliamente; pueden ser necesa-
rias medidas internacionales para recuperar y analizar todo
el alimento sospechoso. Se han presentado brotes epidmi-
cos de origen comn en varios pases.
F. Medidas en caso de uso deliberado: se ha tratado de usar la to-
xina botulnica como un arma biolgica. Si bien la mayor ame-
naza podra ser su uso en aerosol, el riesgo ms comn puede
ser su incorporacin en alimentos y bebidas. La aparicin in-
cluso de un solo caso de botulismo, en particular si no hay un
origen obvio en algn alimento conservado inapropiada-
mente, plantea la posibilidad de uso deliberado de la toxina.
Todos los casos de ese tipo deben ser notificados cuanto
antes, para emprender sin demora las investigaciones
apropiadas.
Las precauciones razonables, junto con una vigilancia es-
tricta y una capacidad de respuesta enrgica, constituyen la
manera ms eficiente y eficaz de contrarrestar todos esos
posibles ataques, incluido el terrorismo a travs de los alimen-
tos. El documento de la OMS titulado Terrorist threats to food:
guidance for establishing and strengthening prevention and res-
ponse systems (http://whqlibdoc.who.int/publications/2002/
9241545844. pdf; disponible en ingls solamente) ofrece di-
rectrices sobre cmo incorporar las medidas relativas al sa-
botaje deliberado de alimentos en los programas vigentes para
controlar la produccin de alimentos inocuos. Tambin
brinda normas para fortalecer los sistemas de control de las
enfermedades transmisibles, a fin de que los sistemas de vi-
gilancia, preparacin y respuesta sean lo suficientemente
sensibles. Dichos sistemas y programas mejorarn la capaci-
dad para reducir la carga de enfermedades de transmisin
38 / BOTULISMO
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 38
alimentaria y para afrontar la amenaza del terrorismo por con-
ducto de los alimentos.
[H. Toyofuku]
BRUCELOSIS CIE-9 023; CIE-10 A23
(Fiebre ondulante, fiebre de Malta, fiebre del Mediterrneo)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana generalizada de comienzo
agudo o insidioso, caracterizada por fiebre continua, intermitente o
irregular de duracin variable; cefalea; debilidad; sudacin profusa;
escalofros; artralgias; depresin; prdida de peso y malestar genera-
lizado. Pueden presentarse infecciones supurativas localizadas de al-
gunos rganos, como el hgado y el bazo, as como infecciones cr-
nicas localizadas; se han descrito tambin cuadros subclnicos. La
enfermedad puede durar das, meses o, en ocasiones, hasta un ao
o ms si no se trata adecuadamente.
En 20% a 60% de los casos se presentan complicaciones osteoarti-
culares; la manifestacin articular ms comn es la sacroilitis. Se ob-
servan afecciones genitourinarias entre 2% y 20% de los casos, de las
cuales la orquitis y la epididimitis son las formas ms comunes. El res-
tablecimiento es la norma, pero suele haber una notable incapacidad.
La tasa de letalidad de la brucelosis sin tratamiento es de 2% o menos
y, por lo comn, es consecuencia de la endocarditis secundaria a in-
fecciones por Brucella melitensis. Parte o la totalidad del sndrome
original puede reaparecer en las recidivas. A veces se diagnostica
errneamente un sndrome neurtico como brucelosis crnica.
El diagnstico de laboratorio se basa en el aislamiento apropiado
del agente infeccioso a partir de la sangre, la mdula sea u otros te-
jidos, o de secreciones. Las pruebas serolgicas actuales permiten un
diagnstico preciso en ms de 95% de los casos, pero es necesario com-
binar una prueba como la de tincin de rosa de Bengala y aglutina-
cin en suero, que detecte anticuerpos aglutinantes (IgM, IgG e
IgA), con otras que detecten los anticuerpos no aglutinantes que apa-
recen en etapas ms tardas, como Coombs-IgG o ELISA-IgG. Estos
mtodos no se aplican a B. canis, cuyo diagnstico requiere pruebas
que detecten anticuerpos que reaccionan a lipopolisacridos antig-
nicos asociados al fenotipo rugoso.
2. Agentes infecciosos Brucella abortus, biotipos 1 a 6 y 9; B. meli-
tensis, biotipos 1 a 3; B. suis, biotipos 1 a 5, y B. canis.
3. Distribucin Mundial, especialmente en los pases mediterr-
neos de Europa y frica, el Oriente Medio, frica, Amrica Central
BRUCELOSIS / 39
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y Amrica del Sur, Asia central, la India y Mxico. Las fuentes de in-
feccin y el microorganismo causal varan con la zona geogrfica. La
brucelosis es sobre todo una enfermedad ocupacional de personas que
trabajan con animales infectados o sus tejidos, en particular granje-
ros, veterinarios y trabajadores de mataderos, por lo cual es ms fre-
cuente en los hombres. Se presentan casos espordicos y brotes epi-
dmicos en consumidores de leche cruda y productos lcteos de
vaca, oveja y cabra (especialmente quesos blandos no pasteurizados).
Se han observado casos aislados de infeccin por B. canis en criado-
res de animales, por el contacto con perros. Esta enfermedad a me-
nudo no se diagnostica ni se notifica a las autoridades.
4. Reservorio Ganado vacuno, porcino, caprino y ovino. La in-
feccin puede afectar a bisontes, alces, caribes y algunas especies de
ciervos. B. canis constituye un problema ocasional en colonias de pe-
rros de laboratorio y en perreras; un pequeo porcentaje de los
perros domsticos y una proporcin elevada de los perros callejeros
tienen ttulos positivos de anticuerpos contra B. canis. Tambin se ha
encontrado la infeccin en coyotes.
5. Modo de transmisin Contacto de excoriaciones o heridas en
la piel con tejidos animales, sangre, orina, secreciones vaginales,
fetos abortados y, especialmente, placentas; ingestin de leche cruda
y productos lcteos (queso no pasteurizado) provenientes de anima-
les infectados. La infeccin puede transmitirse por el aire a los ani-
males en corrales y establos, y a las personas en laboratorios y mata-
deros. Se han presentado unos cuantos casos a consecuencia de
autoinoculacin accidental de la vacuna contra Brucella de la cepa 19;
existe el mismo riesgo al manipular la vacuna Rev-1.
6. Periodo de incubacin Variable y difcil de precisar; suele va-
riar entre 5 y 60 das. Por lo comn va de uno a dos meses; a veces es
de varios meses.
7. Periodo de transmisibilidad No hay pruebas de que la enfer-
medad se transmita de persona a persona.
8. Susceptibilidad La gravedad y la duracin del cuadro clnico
varan. Se desconoce la duracin de la inmunidad adquirida.
9. Mtodos de control El control de la brucelosis en los seres hu-
manos depende de la eliminacin de la enfermedad en los animales
domsticos.
1) Educar a la poblacin (en particular a los turistas) sobre
los riesgos de consumir leche no tratada o productos ela-
borados con leche no pasteurizada o no sometida a otro
tratamiento.
2) Educar a los granjeros y trabajadores de mataderos, empa-
cadoras y carniceras sobre la naturaleza de la enfermedad
40 / BRUCELOSIS
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 40
y el riesgo de manipular carnes en canal o productos de
animales potencialmente infectados, junto con una ope-
racin apropiada de los mataderos para reducir la expo-
sicin (en especial, ventilacin apropiada).
3) Educar a los cazadores para que utilicen atuendos de pro-
teccin (guantes o ropas) al manipular cerdos salvajes y para
que entierren los restos.
4) Buscar la infeccin en el ganado mediante pruebas sero-
lgicas y por ELISA, o analizar la leche de vaca (prueba del
anillo con precipitina); eliminar a los animales infectados
(segregacin o muerte). La infeccin en los cerdos por lo
comn obliga a sacrificar a la piara. En zonas de alta pre-
valencia, inmunizar a las cabras y ovejas jvenes con B. me-
litensis de la cepa Rev-1 viva atenuada, y a los terneros, y a
veces a los animales adultos, con B. abortus de la cepa 19.
Desde 1996, la cepa RB51 ha sustituido en gran medida a
la cepa 19 para inmunizar al ganado contra B. abortus, si
bien cada vez se pone ms en duda la utilidad de esta va-
cuna. La vacuna hecha con RB51 al parecer es menos vi-
rulenta para los seres humanos que la elaborada con la cepa
19 cuando se inocula de manera accidental.
5) La cepa Rev-1 es resistente a la estreptomicina, y la RB51,
a la rifampicina. Hay que tener esto en cuenta al dar tra-
tamiento a casos en seres humanos derivados de infeccio-
nes con vacunas para animales, que por lo dems deben
tratarse igual que otros casos de brucelosis en los seres
humanos.
6) Pasteurizar la leche y los productos lcteos provenientes
de vacas, ovejas y cabras. Hervir la leche es eficaz cuando
no es posible pasteurizarla.
7) Tener cuidado en el manejo y eliminacin de placentas,
secreciones y fetos de los animales. Es preciso desinfectar
las reas contaminadas.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en casi todos los
pases es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2
(vase Notificacin).
2) Aislamiento: precauciones relativas a los exudados y se-
creciones, si hay lesiones con secreciones; por lo dems,
ninguno.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones purulentas.
investigar la infeccin hasta descubrir su fuente colectiva
BRUCELOSIS / 41
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 41
o individual, que suele ser el ganado infectado, como ca-
bras, cerdos o vacas, o bien leche cruda o productos lc-
teos de cabra o de vaca; hacer pruebas en los animales sos-
pechosos y eliminar a los reactores.
7) Tratamiento especfico: el tratamiento preferido es una com-
binacin de rifampicina (de 600 mg a 900 mg diarios) o
estreptomicina (1 g diario) y doxiciclina (200 mg diarios)
durante seis semanas como mnimo. En los pacientes con
un cuadro txico y muy graves, pueden ser tiles los cor-
ticosteroides. De preferencia, es mejor no usar la tetraci-
clina en los nios menores de 7 aos de edad, para evitar
las manchas de los dientes. La combinacin trimetoprim-
sulfametoxazol es eficaz, pero son comunes las recadas
(30%). Se presentan recadas en cerca de 5% de los pacien-
tes tratados con doxiciclina y rifampicina, debidas ms a
microorganismos secuestrados que resistentes; estos pa-
cientes deben recibir nuevamente el tratamiento original.
En los casos recurrentes puede aparecer artritis.
C. Medidas en caso de epidemia: buscar el vehculo comn de
la infeccin, por lo general leche cruda o lcteos, especial-
mente queso, provenientes de un rebao infectado. Hay
que confiscar los productos sospechosos y suspender su pro-
duccin y distribucin en tanto se instituye la pasteuriza-
cin.
E. Medidas internacionales: control de los animales domsti-
cos y de los productos de origen animal en el transporte
y comercio internacionales. Centros colaboradores de la
OMS.
F. Medidas en caso de uso deliberado: las especies de Brucella
pueden usarse como potentes armas biolgicas, dado su
potencial para infectar a seres humanos y animales me-
diante la exposicin a su forma en aerosol.
[D. Dragon]
CANDIDIASIS CIE-9 112; CIE-10 B37
(Moniliasis, candidiasis bucal, muguet, candidosis)
1. Descripcin Micosis limitada por lo general a las capas super-
ficiales de la piel o las mucosas, cuyas manifestaciones clnicas son aftas,
intertrigo, vulvovaginitis, paroniquia u onicomicosis. Pueden for-
marse lceras o seudomembranas en el esfago, estmago o intestino.
La candidemia deriva sobre todo del uso de catteres intravasculares
42 / CANDIDIASIS
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y puede producir lesiones en muchos rganos: esfago, sistema ner-
vioso central, riones, vagina, bazo, endocardio, hgado, ojos, menin-
ges, vas respiratorias y urinarias y vlvulas cardiacas naturales (o al-
rededor de prtesis valvulares cardiacas).
El diagnstico se basa tanto en pruebas de laboratorio como clni-
cas. La prueba de laboratorio ms til es la demostracin microsc-
pica de seudohifas, clulas de levaduras o ambas en los tejidos infec-
tados o lquidos corporales. La confirmacin mediante cultivo es
importante, pero aislar el microorganismo de esputo, material de la-
vado bronquial, heces, orina, superficies de mucosas, piel o heridas
no demuestra que exista una relacin causal con la enfermedad.
Una infeccin orofarngea grave o recurrente en un adulto sin una
causa de fondo obvia debe hacer pensar en la posibilidad de infec-
cin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
2. Agentes infecciosos Candida albicans, C. tropicalis, C. dublinien-
sis y a veces otras especies de Candida. Candida (Torulopsis) glabrata se
distingue de los otros microorganismos que causan candidiasis por-
que no forma seudohifas en los tejidos.
3. Distribucin Mundial. C. albicans suele ser parte de la flora hu-
mana normal.
4. Reservorio Los seres humanos.
5. Modo de transmisin Contacto con secreciones o excreciones
de la boca, piel, vagina y heces de enfermos o portadores; paso de la
madre al recin nacido durante el parto, y diseminacin endgena.
6. Periodo de incubacin Variable; de dos a cinco das para la can-
didiasis bucal de los lactantes.
7. Periodo de transmisibilidad Se cree que dura mientras haya le-
siones presentes.
8. Susceptibilidad El aislamiento frecuente de especies de Can-
dida del esputo, la faringe, las heces y la orina cuando no hay signos
clnicos de infeccin indica un bajo grado de patogenicidad o una in-
munidad muy extendida. Las aftas son una afeccin comn, por lo
general benigna, de las primeras semanas de vida. La enfermedad se
manifiesta cuando las defensas del husped disminuyen. Entre los fac-
tores locales que contribuyen a la aparicin de candidiasis superficial
destacan el intertrigo interdigital y la paroniquia de las manos que
se exponen demasiado al agua (por ejemplo, en trabajadores de
plantas de envasado y lavanderas) y el intertrigo en los pliegues h-
medos de la piel de las personas obesas. Son comunes las erupciones
clnicas recurrentes en la piel o las mucosas.
Entre los factores sistmicos que predisponen a la candidiasis su-
perficial sobresalen la diabetes mellitus, la infeccin por el VIH y el
tratamiento con antibiticos de amplio espectro, as como las dosis
suprafisiolgicas de corticosteroides suprarrenales. Las mujeres en el
CANDIDIASIS / 43
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 43
tercer trimestre del embarazo son propensas a la candidiasis vulvo-
vaginal. Los factores que predisponen a contraer candidiasis pro-
funda son la inmunodepresin (en especial la secundaria a infeccin
por el VIH), colocacin prolongada de catteres intravenosos, neu-
tropenia, neoplasias del sistema hematopoytico, quemaduras, com-
plicaciones postoperatorias y el peso muy bajo en los recin nacidos.
La candidiasis de vas urinarias suele ser una complicacin de la co-
locacin prolongada de una sonda en la vejiga o en la pelvis renal.
La mayora de los adultos y nios de mayor edad tienen hipersensi-
bilidad drmica tarda al hongo y poseen anticuerpos humorales.
A. Medidas preventivas: deteccin temprana y tratamiento local
de cualquier infeccin en la boca, el esfago o la vejiga de las
personas con factores sistmicos predisponentes (vase Sus-
ceptibilidad), para evitar la diseminacin general. La qui-
mioprofilaxis con fluconazol disminuye la incidencia de can-
didiasis profunda en los dos meses siguientes a un trasplante
de mdula sea algena. Se ha observado que los antimic-
ticos que se absorben del tubo digestivo de manera total (flu-
conazol, ketoprofeno, itraconazol) o parcial (miconazol, clo-
trimazol) son eficaces para prevenir la candidiasis bucal en los
pacientes con cncer pulmonar sometidos a quimioterapia.
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y los artcu-
los contaminados.
no es til en casos espordicos.
7) Tratamiento especfico: corregir las causas subyacentes de
la candidiasis (por ejemplo, retirar los catteres venosos cen-
trales permanentes) a menudo facilita la curacin. En mu-
chas formas de candidiasis superficial es til la aplicacin
tpica de nistatina o de un compuesto azlico (miconazol,
clotrimazol, ketoconazol o fluconazol). Los trociscos de
clotrimazol o la suspensin de nistatina por va oral son efi-
caces para tratar la candidiasis bucal. El itraconazol en sus-
pensin o el fluconazol son eficaces en la candidiasis de la
boca y el esfago. La infeccin vaginal puede tratarse con
fluconazol por va oral o mediante la aplicacin tpica de
clotrimazol, miconazol, butoconazol, terconazol, tioconazol
44 / CANDIDIASIS
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o nistatina. El medicamento preferido contra la candidia-
sis visceral o invasora es la anfotericina B por va intravenosa,
con 5-fluorocitosina o sin ella. Quiz tambin sean eficaces
las preparaciones lipdicas de anfotericina B. El fluconazol
es una opcin eficaz en lugar de la anfotericina B.
C. Medidas en caso de epidemia: los brotes epidmicos se deben
con mayor frecuencia a soluciones intravenosas contamina-
das y a la candidiasis bucal en las salas de recin nacidos. Deben
practicarse desinfeccin concurrente y limpieza terminal si-
milares a las que se aplican para la diarrea epidmica en las
salas de recin nacidos de los hospitales (vase Diarrea, sec-
cin IV, 9A).
[F. Ndowa]
CAPILARIASIS
La enfermedad en los seres humanos es causada por tres tipos de
nematodos de la superfamilia Trichuroidea, gnero Capillaria.
I. CAPILARIASIS POR
CAPILLARIA PHILIPPINENSIS CIE-9 127.5; CIE-10 B81.1
(Capilariasis intestinal)
1. Descripcin Esta enfermedad, descrita originalmente en Luzn
(Filipinas) a principios de los aos sesenta, corresponde clnicamente
a una enteropata con prdida masiva de protenas y un sndrome de
malabsorcin que ocasiona prdida de peso progresiva y emaciacin
extrema. Los casos mortales se caracterizan por un nmero elevado
de parsitos en el intestino delgado, junto con ascitis y trasudado pleu-
ral. Se han notificado tasas de letalidad de 10%. Tambin hay casos
subclnicos, pero con el tiempo terminan por volverse sintomticos.
El diagnstico se basa en el cuadro clnico, adems del reconoci-
miento de huevos, larvas o parsitos adultos en las heces. Los huevos
se parecen a los de Trichuris trichiura. Las biopsias de yeyuno pueden
mostrar parsitos en la mucosa.
2. Agente infeccioso Capillaria philippinensis.
3. Distribucin La capilariasis intestinal es endmica en Filipinas
y en Tailandia; se han descrito casos en Egipto, Japn, la Repblica
CAPILARIASIS / 45
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 45
de Corea y Taiwn (China). Tambin se han notificado casos aislados
en Colombia, India, Indonesia y la Repblica Islmica de Irn. En
Luzn (Filipinas), se han presentado ms de 1800 casos desde 1967.
Los hombres entre los 20 y 45 aos de edad parecen estar particular-
mente en riesgo.
4. Reservorio Se desconoce; quiz algunas aves acuticas. Se con-
sidera que los peces son huspedes intermediarios.
5. Modo de transmisin Es comn que el paciente refiera haber
consumido pescados pequeos enteros, crudos o mal cocidos. En
forma experimental, las larvas infectantes se desarrollan en el intes-
tino de peces de agua dulce que ingieren los huevos; los monos, jer-
bos de Mongolia y algunas aves a las que se ha alimentado con esos
peces se infectan y el parsito madura en sus intestinos.
6. Periodo de incubacin Se desconoce en los seres humanos; en
los estudios en animales, aproximadamente un mes o ms.
7. Periodo de transmisibilidad No se transmite directamente de
persona a persona.
8. Susceptibilidad En las zonas geogrficas donde prevalece el pa-
rsito, parece haber una susceptibilidad general. Las tasas de ataque
a menudo son elevadas.
1) No comer pescado crudo u otros animales acuticos en
zonas endmicas conocidas.
2) Proporcionar medios adecuados para la eliminacin de las
heces.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin
de los casos por los medios ms prcticos, clase 3 (vase No-
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. Eliminacin
sanitaria de las heces.
estudio de las heces en todos los miembros del grupo fa-
miliar y otras personas con exposicin comn al pescado
crudo o mal cocido; tratamiento de los individuos
infectados.
7) Tratamiento especfico: los medicamentos preferidos son
el mebendazol o el albendazol.
C. Medidas en caso de epidemia: investigacin inmediata de casos
y contactos; tratamiento de los casos cuando est indicado.
46 / CAPILARIASIS
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 46
Educar a la poblacin sobre la necesidad de cocinar todos los
pescados para comerlos.
II. CAPILARIASIS POR
CAPILLARIA HEPATICA CIE-9 128.8; CIE-10 B83.8
(Capilariasis heptica)
1. Descripcin Enfermedad poco comn y a veces mortal en los
seres humanos debida a la presencia de adultos de Capillaria hepatica
en el hgado. El cuadro clnico es el de una hepatitis aguda o subaguda,
con eosinofilia intensa similar a la de la larva migratoria visceral. El
agente puede diseminarse a los pulmones y otras vsceras.
El diagnstico se hace por demostracin de huevos del parsito en
una biopsia de hgado o en la necropsia.
2. Agente infeccioso Capillaria hepatica (Hepaticola hepatica).
3. Distribucin Desde 1924, ao en que se le reconoci como en-
fermedad de los seres humanos, se han notificado unos 30 casos en
frica, Amrica del Norte y del Sur, Asia, Europa y la cuenca del
Pacfico.
4. Reservorio Bsicamente, las ratas (en algunos informes, hasta
86% estn infectadas) y otros roedores, pero tambin una gran varie-
dad de mamferos domsticos y silvestres. Los gusanos adultos viven
y producen huevos en el hgado.
5. Modo de transmisin Los gusanos adultos producen huevos fe-
cundados que permanecen en el hgado hasta la muerte del animal
husped. Cuando se ingiere el hgado infectado, los huevos se libe-
ran por la digestin, llegan al suelo con las heces y se desarrollan hasta
la etapa infectante en un periodo de dos a cuatro semanas. Al inge-
rirlos un husped apropiado, los huevos embrionados hacen eclosin
en el intestino; las larvas migran a travs de la pared intestinal y son
llevadas por el sistema porta hasta el hgado, donde maduran y pro-
ducen huevos. Puede detectarse una infeccin espuria en las per-
sonas cuando aparecen huevos en las heces despus de ingerir hgado
infectado, crudo o cocido; como estos huevos no estn embrionados,
no puede haber infeccin.
6. Periodo de incubacin De tres a cuatro semanas.
persona a persona.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal; al parecer, los
nios desnutridos se infectan con mayor frecuencia.
CAPILARIASIS / 47
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1) Evitar la ingestin de tierra, ya sea directamente (pica), por
alimentos o agua contaminados o por las manos sucias.
2) Proteger los sistemas de abastecimiento de agua y los ali-
mentos de la contaminacin con tierra.
tificacin).
no corresponde.
7) Tratamiento especfico: el tiabendazol y el albendazol son
eficaces para matar a los vermes en el hgado.
C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden.
III. CAPILARIASIS PULMONAR CIE-9 128.8; CIE-10 B83.8
Enfermedad pulmonar que se manifiesta por fiebre, tos y respira-
cin asmtica, causada por Capillaria aerophila (Thominx aerophila),
un nematodo parsito de los gatos, los perros y otros mamferos car-
nvoros. La neumona intersticial puede ser grave; las infecciones in-
tensas pueden resultar mortales. Los gusanos viven en tneles en el
revestimiento epitelial de la trquea, bronquios y bronquiolos; los hue-
vos fecundados se desprenden hacia las vas respiratorias, se desalo-
jan con la tos, son deglutidos y salen con las heces. En la tierra, las
larvas maduran dentro de los huevos, que se mantienen infectantes
durante un ao o ms. Las personas, sobre todo los nios, adquieren
la infeccin al ingerir huevos infectantes de la tierra, o alimentos o
agua contaminados con ella. Los huevos pueden aparecer en el es-
puto en el trmino de cuatro semanas; pueden presentarse sntomas
antes o despus de este lapso. Se han registrado casos en seres huma-
nos en Marruecos, la Repblica Islmica de Irn y la antigua Unin
Sovitica; se ha notificado la infeccin en animales en Amrica del
Norte y del Sur, Europa, Asia y Australia.
[D. Engels]
48 / CAPILARIASIS
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CARBUNCO CIE-9 022; CIE-10 A22
(ntrax, pstula maligna, edema maligno, enfermedad de
los cardadores de lana, enfermedad de los traperos)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana aguda que por lo general
ataca la piel pero que, en raras ocasiones, puede afectar a la orofa-
ringe, el mediastino o el intestino. En el carbunco cutneo aparece
en primer trmino prurito en la piel expuesta, seguido de una lesin
que se vuelve papulosa, luego vesiculosa, y que en dos a seis das se
convierte en una escara negra hundida. La escara suele estar ro-
deada por edema moderado o intenso, en una zona muy amplia y, a
veces, con pequeas vesculas secundarias. Raras veces hay dolor y,
cuando lo hay, se debe al edema o a una infeccin secundaria. Los
sitios frecuentes de infeccin son la cabeza, los antebrazos y las manos.
Se ha confundido a la lesin con la dermatitis pustulosa contagiosa
(vase Enfermedad por el virus Orf). El carbunco cutneo de la cara
o el cuello puede complicarse con obstruccin de las vas areas, por
el edema que lo acompaa. Las infecciones no tratadas pueden di-
seminarse a los ganglios linfticos regionales y al torrente sanguneo,
con la consiguiente septicemia masiva. Puede haber afeccin de las
meninges. Sin tratamiento, el carbunco cutneo tiene una tasa de le-
talidad de 5% a 20%; si se da tratamiento eficaz, hay pocas defuncio-
nes. La lesin evoluciona y muestra los cambios locales caractersti-
cos, incluso despus de comenzar la antibioticoterapia.
Los sntomas iniciales del carbunco por inhalacin son mnimos e
inespecficos, y pueden ser fiebre, malestar general y tos o dolor to-
rcico leves; en el trmino de tres a cinco das aparecen sntomas agu-
dos de insuficiencia respiratoria, signos radiolgicos de ensancha-
miento del mediastino, fiebre y choque, seguidos por la muerte en
un plazo breve. El carbunco intestinal es raro y ms difcil de reco-
nocer; tiende a manifestarse como brotes explosivos de intoxicacin
alimentaria, en los cuales aparece malestar abdominal seguido de fie-
bre, signos de septicemia y la muerte en los cuadros caractersticos.
Se ha descrito una forma orofarngea de la enfermedad primaria.
El diagnstico se confirma por el laboratorio al demostrar la presen-
cia del microorganismo causal en la sangre, en lesiones o en secrecio-
nes, en frotis teidos con azul de metileno policrmico directo (tincin
de MFadyean) o por cultivo; rara vez se emplea la inoculacin en ra-
tones, cobayos o conejos. En algunos laboratorios de referencia puede
obtenerse un reconocimiento rpido del agente causal por tcnicas in-
munodiagnsticas, ELISA y reaccin en cadena de la polimerasa.
2. Agente infeccioso Bacillus anthracis, un bacilo no mvil, gram-
positivo, encapsulado, formador de esporas (especficamente, las es-
poras de B. anthracis son el agente infectante; los B. anthracis vegeta-
tivos rara vez causan enfermedad).
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3. Distribucin Es ante todo una enfermedad de los herbvoros;
los seres humanos y los carnvoros son huspedes accidentales. En la
mayor parte de los pases industrializados, el carbunco es una infec-
cin poco frecuente y ms bien espordica en los seres humanos; en
cambio, constituye un riesgo laboral importante de los trabajadores
que procesan pieles o pelo (especialmente de cabras), lana, huesos
y sus derivados, as como de los veterinarios y trabajadores agropecua-
rios y silvcolas que manipulan animales infectados. El carbunco en
los seres humanos es endmico en las regiones agropecuarias del
mundo donde la enfermedad es comn en los animales, tales como
frica y Asia, Amrica del Sur y Central, y Europa oriental y meridio-
nal. Pueden surgir nuevas zonas de infeccin en el ganado por intro-
duccin de alimento que contenga harina de hueso contaminada. Las
catstrofes ambientales, como las inundaciones, pueden provocar
epizootias. Se ha usado el carbunco con fines dainos; como tal, po-
dra aparecer en circunstancias poco corrientes desde el punto de vista
epidemiolgico.
4. Reservorio Los animales (normalmente herbvoros, tanto do-
msticos como silvestres) arrojan bacilos en hemorragias terminales
o con la sangre al morir. Al exponerse al aire, las clulas vegetativas
esporulan; las esporas de B. anthracis, que resisten condiciones am-
bientales adversas y la desinfeccin, pueden permanecer viables en
la tierra contaminada durante aos. Las esporas latentes del car-
bunco pueden redistribuirse pasivamente en la tierra y la vegetacin
adyacente por accin del agua, el viento y otras fuerzas ambientales.
Los animales carroeros que se alimentan de los cadveres infecta-
dos tambin pueden diseminar las esporas de carbunco ms all del
lugar de la muerte, ya sea por la sangre y las vsceras que se adhieren
a su piel o plumas o por la excrecin de esporas viables en las heces.
Las pieles y cueros de los animales infectados, secos o procesados en
otras formas, pueden albergar las esporas durante aos y en todo el
mundo son los fmites que transmiten la infeccin.
5. Modo de transmisin Contacto con tejidos de animales (bovi-
nos, ovejas, cabras, caballos, cerdos y otros) que han muerto de la en-
fermedad; quiz tambin por moscas picadoras o tbanos que se han
alimentado parcialmente de dichos animales; contacto con pelo,
lana o cueros contaminados o con sus derivados (por ejemplo, tam-
bores, cepillos o alfombras), o contacto con la tierra que tuvo rela-
cin con los animales infectados o con harina de hueso contaminada
que se usa como abono. El carbunco por inhalacin es provocado por
la inhalacin de esporas durante procesos industriales peligrosos, como
el curtido de cueros o el procesamiento de lana o huesos, en los que
pueden generarse aerosoles con esporas de B. anthracis en locales ce-
rrados y mal ventilados. El carbunco intestinal y orofarngeo puede
originarse por la ingestin de carne contaminada mal cocida; no hay
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pruebas de que la leche de los animales infectados transmita el car-
bunco. La enfermedad se propaga entre los animales herbvoros por
la tierra y los piensos contaminados, y entre los omnvoros y carnvo-
ros por la ingestin de carne, harina de hueso u otros productos ali-
mentarios derivados de cadveres infectados. En el personal de labo-
ratorio pueden presentarse infecciones accidentales.
En 1979 se corrobor la muerte de 66 personas y se sabe que 11 per-
sonas infectadas sobrevivieron a un brote epidmico de carbunco, pre-
dominantemente por inhalacin, en Yekaterinburg (entonces Sver-
dlovsk), Federacin de Rusia. Se cree que hubo muchos casos ms. Las
investigaciones revelaron que la enfermedad haba sido resultado de
una columna de humo surgida de un instituto de investigaciones bio-
lgicas, y se lleg a la conclusin de que el brote epidmico haba sido
consecuencia de la generacin accidental de un aerosol en el curso de
investigaciones relacionadas con materiales para la guerra biolgica.
6. Periodo de incubacin De uno a siete das, si bien es posible
un periodo de incubacin de hasta 60 das. En el brote de Sverdlovsk
los periodos de incubacin se extendieron hasta 43 das.
7. Periodo de transmisibilidad La transmisin de persona a per-
sona es rara. Los objetos y la tierra contaminados con esporas pue-
den conservar su carcter infectante durante aos.
8. Susceptibilidad Hay indicios de infeccin no manifiesta en las
personas que estn en contacto frecuente con el agente infeccioso;
puede ocurrir un segundo ataque en el mismo paciente, pero esto se
ha sealado en raras ocasiones.
1) Inmunizar a las personas que tienen un alto riesgo, con una
vacuna acelular preparada a partir de un filtrado de cul-
tivo que contenga el antgeno protector (en Estados Uni-
dos puede obtenerse de Bioport Corporation, 3500 N.
Martin Luther King Jr. Boulevard, Lansing, Michigan
48909). Esta vacuna es eficaz para prevenir el carbunco cu-
tneo y por inhalacin; se recomienda para los trabajado-
res de laboratorio que estn en contacto habitualmente con
B. anthracis y trabajadores que manipulan materias pri-
mas industriales que pueden estar contaminadas. Tam-
bin puede usarse para proteger al personal militar de la
posible exposicin al carbunco usado como agente de
guerra biolgica. Se recomienda aplicar cada ao una in-
yeccin de refuerzo, si persiste el riesgo de exposicin.
2) Educar a los empleados que manipulan artculos que pue-
dan estar contaminados sobre los modos de transmisin
del carbunco, el cuidado de las abrasiones cutneas y el aseo
personal.
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3) Controlar el polvo y ventilar adecuadamente las reas de
trabajo en las industrias donde existe riesgo de infeccin,
en especial aquellas en las que se manipulan productos ani-
males sin tratar. Mantener una supervisin mdica cons-
tante de los empleados y atender de inmediato cualquier
lesin cutnea sospechosa. Los trabajadores deben usar
ropas protectoras y contar con instalaciones adecuadas
para lavarse y cambiarse de ropa despus de sus labores.
Los comedores deben estar alejados de las reas de
trabajo. Se ha utilizado formaldehdo vaporizado para la
desinfeccin de los centros laborales contaminados con
B. anthracis.
4) Lavar, desinfectar o esterilizar meticulosamente el pelo, la
lana, la harina de hueso y otros materiales alimentarios de
origen animal antes de su procesamiento industrial.
5) No deben venderse los cueros de animales expuestos al car-
bunco, ni usarse parte alguna de sus cuerpos como alimento
o suplemento alimentario (por ejemplo, en forma de ha-
rina de hueso o sangre pulverizada para abono).
6) Si se sospecha carbunco, es importante no hacer la necrop-
sia del animal, sino obtener una muestra de sangre para
cultivo por un mtodo asptico. Debe evitarse contaminar
el rea. Si por inadvertencia se practica la necropsia, hay
que incinerar todos los instrumentos o materiales em-
pleados, o bien desinfectarlos o fumigarlos con sustancias
qumicas.
Como las esporas de B. anthracis pueden sobrevivir por
aos si se entierran los cadveres de los animales, la tc-
nica preferible de eliminacin es la incineracin en el
sitio mismo de la muerte o el envo a una planta extractora
de sebo. Hay que cerciorarse de que no se genere conta-
minacin durante el traslado. En caso de no ser factibles
estos mtodos, los cadveres de los animales deben ente-
rrarse en el sitio de su muerte, a la mayor profundidad po-
sible, sin rebasar el nivel de los mantos freticos. Estudios
de laboratorio de microorganismos estrechamente relacio-
nados con B. anthracis dentro del gnero Bacillus han de-
mostrado que la exposicin a concentraciones elevadas de
cationes de calcio puede prolongar la viabilidad de las es-
poras. El mismo fenmeno podra presentarse con las
esporas de B. anthracis, y agregar leja o cal viva a un cad-
ver (aplicada originalmente con la intencin de acelerar
la putrefaccin y ahuyentar a los animales carroeros, no
siempre confirmada) podra de hecho favorecer la super-
vivencia de las esporas del carbunco.
52 / CARBUNCO
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7) Controlar los efluentes y desechos de las plantas donde se
manipulan animales que puedan estar infectados y de las
fbricas que elaboran productos a base de pelo, lana, hue-
sos o cueros que puedan estar contaminados.
8) Vacunar oportunamente y revacunar cada ao a todos los
animales domsticos con riesgo de contraer carbunco.
Tratar a los animales sintomticos con penicilina o tetra-
ciclinas, e inmunizarlos despus de terminado el trata-
miento. Es importante no utilizar esos animales como ali-
mento hasta que hayan transcurrido varios meses. Los
animales expuestos a una fuente limitada de infeccin,
como sera un alimento comercial contaminado, pueden
someterse a tratamiento en lugar de ser inmunizados.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en muchos pa-
ses es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (vase
Notificacin). Tambin debe notificarse a las autoridades
pecuarias o agrcolas pertinentes. En los pases industria-
lizados y los grandes centros urbanos, es tan raro que se
presente aunque sea un solo caso de carbunco en seres hu-
manos, en particular del tipo por inhalacin, que debe ser
notificado de inmediato a las autoridades de salud p-
blica y judiciales, ante la posibilidad de uso deliberado.
2) Aislamiento: precauciones convencionales durante toda la
enfermedad en el carbunco cutneo y en la variante por
inhalacin. La antibioticoterapia esteriliza las lesiones cu-
tneas en el trmino de 24 horas, pero continan su ciclo
caracterstico de ulceracin, esfacelo y resolucin.
3) Desinfeccin concurrente: del exudado de las lesiones y
de los artculos contaminados con l. El hipoclorito es es-
poricida y resulta satisfactorio para cantidades limitadas de
materia orgnica y materiales no propensos a la corro-
sin; otras opciones son el perxido de hidrgeno, el
cido peractico y el glutaraldehdo. Se han utilizado tam-
bin formaldehdo, xido de etileno e irradiacin con co-
balto. Para lograr la destruccin completa de las esporas,
se requiere la esterilizacin con vapor (o en autoclave) o
la incineracin. Puede recurrirse a la fumigacin y la
desinfeccin qumica en el caso de equipo valioso.
indagar los antecedentes de exposicin a animales in-
fectados o a derivados de animales contaminados hasta
localizar su lugar de origen. En las plantas industriales,
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inspeccionar para comprobar que se cumplen adecuada-
mente las medidas preventivas descritas en el apartado
9A. Como se mencion en el apartado 9B1, en todos los
casos de carbunco en seres humanos puede ser necesario
excluir un posible uso deliberado, sobre todo si no es
obvia la fuente ocupacional de la infeccin.
7) Tratamiento especfico: la penicilina es el medicamento pre-
ferido contra el carbunco cutneo y se administra durante
cinco a siete das. Tambin son eficaces las tetraciclinas, la
eritromicina y el cloranfenicol. Las autoridades militares
de Estados Unidos recomiendan el ciprofloxacino o la do-
xiciclina parenterales para el carbunco por inhalacin,
aunque no se ha definido con exactitud la duracin del
tratamiento.
C. Medidas en caso de epidemia: los brotes epidmicos pueden cons-
tituir un riesgo ocupacional para quienes se dedican a la cra
de animales. Las epidemias ocasionales en Estados Unidos y
otros pases industrializados son brotes industriales locales en
empleados que trabajan con productos animales, en especial
pelo de cabra. Se han observado brotes relacionados con la
manipulacin y el consumo de carne de ganado infectado en
frica, Asia y la antigua Unin Sovitica.
D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna, salvo en caso de
inundaciones de zonas previamente infectadas.
E. Medidas internacionales: esterilizar la harina de hueso impor-
tada antes de utilizarla como alimento para los animales.
Desinfectar la lana, el pelo y otros productos cuando est in-
dicado y sea factible.
F. Medidas en caso de uso deliberado: en Estados Unidos hubo un
incidente de uso deliberado de carbunco en 2001. Los pro-
cedimientos generales para afrontar esos sucesos entre la po-
blacin civil incluyen los siguientes:
1) Toda persona que reciba una amenaza de diseminacin de
microorganismos del carbunco debe notificarlo de inme-
diato a las autoridades judiciales locales encargadas de la
investigacin. En Estados Unidos, la Oficina Federal de
Investigaciones (FBI) tiene la responsabilidad inicial de in-
vestigar dichas amenazas biolgicas.
2) Otros organismos deben colaborar y brindar apoyo con-
forme sea necesario.
3) Cuando sea apropiado, debe notificarse tambin a los de-
partamentos de salud locales y estatales y estar listos para
brindar la asistencia y vigilancia de salud pblica que se
requieran.
54 / CARBUNCO
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4) Las personas que puedan haber estado expuestas al car-
bunco no contagian la enfermedad, por lo que no es ade-
cuado implantar una cuarentena.
5) Si es verosmil o se confirma la amenaza de exposicin al
carbunco en forma de aerosol, las personas en riesgo
deben comenzar la profilaxis posterior a la exposicin
con un antibitico apropiado (los medicamentos ms in-
dicados son las fluoroquinolonas; la doxiciclina es una se-
gunda opcin) y, si se cuenta con una vacuna acelular
inactivada, debe considerarse la conveniencia de emplearla,
por la incertidumbre sobre si las esporas inhaladas pueden
germinar y en qu momento, o si el sistema inmunitario
de los alveolos las eliminar. La inmunizacin posterior a
la exposicin consiste en tres inyecciones, la primera tan
pronto como sea posible tras la exposicin, y las otras, dos
y cuatro semanas despus de la misma. No se han eva-
luado la inocuidad y eficacia de la vacuna en menores de
18 aos de edad ni en adultos de 60 aos o mayores.
6) Todas las personas encargadas de la respuesta inmediata
deben cumplir con los protocolos locales para incidentes
que entraen riesgos biolgicos.
7) Dichas personas pueden protegerse de las esporas del car-
bunco usando equipo contra salpicaduras, guantes y un res-
pirador que cubra toda la cara, con filtros de alta eficien-
cia para eliminar las partculas del aire (HEPA) (nivel C)
o un aparato de respiracin autocontenida a manera de
escafandra autnoma (SCBA) (nivel B).
8) Las personas que pudieran haber estado expuestas y que
puedan estar contaminadas deben ser descontaminadas
bajo la ducha, con jabn y agua en abundancia. Por lo ge-
neral no se necesita leja. Solo debe usarse leja casera en
dilucin de 1:10 (para una concentracin final de hipoclo-
rito de 0,5%) si hay contaminacin manifiesta con el
agente y si es imposible eliminar la sustancia mediante des-
contaminacin con agua y jabn. La leja, que se usar ni-
camente despus de la descontaminacin con agua y jabn,
deber enjuagarse pasados 10 a 15 minutos.
9) Todas las personas que van a ser descontaminadas deben
quitarse la ropa y efectos personales y colocar todo en bol-
sas de plstico, las cuales debern etiquetarse con claridad
con el nombre del propietario, el nmero telefnico para
localizarlo y un inventario del contenido de la bolsa. Los
objetos personales pueden ser conservados para usarse
como prueba en un juicio penal, o devueltos a su dueo
si no se confirma la veracidad de la amenaza.
CARBUNCO / 55
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10) Si el objeto sospechoso relacionado con la amenaza de car-
bunco permanece sellado (sin abrir), las personas encar-
gadas de la respuesta inmediata no deben tomar medida
alguna, salvo notificar a las autoridades pertinentes y en-
volver en un paquete la prueba. Si el sobre o paquete no
ha sido abierto, no estn indicadas medidas tales como cua-
rentena, evacuacin, descontaminacin o quimioprofi-
laxis. En caso de incidentes con cartas posiblemente con-
taminadas, hay que descontaminar con una solucin de
hipoclorito al 0,5% el ambiente que est en contacto di-
recto con la carta o su contenido, despus de la investi-
gacin policiaca de la escena del delito. Los efectos per-
sonales pueden descontaminarse de la misma manera.
[R. Daz]
CHANCROIDE CIE-9 099.0; CIE-10 A57
(Chancro blando, chancro simple)
1. Descripcin Infeccin bacteriana aguda localizada en la regin
genital, que se caracteriza clnicamente por una o varias lceras do-
lorosas y necrosantes en el sitio de la infeccin, acompaadas a me-
nudo de tumefaccin dolorosa y supuracin de los ganglios linfti-
cos en la regin afectada. Pueden aparecer lesiones que ocasionan
sntomas mnimos en la pared de la vagina o en el cuello uterino; en
las mujeres puede haber infecciones asintomticas. Se han descrito
lesiones extragenitales. Las lceras chancroides, al igual que otras l-
ceras genitales, se acompaan de un mayor riesgo de infeccin por
el VIH.
El diagnstico se hace por aislamiento del microorganismo a par-
tir del exudado de las lesiones en un medio selectivo, que incorpora
vancomicina en agar achocolatado o con sangre de conejo o de ca-
ballo, enriquecido con suero de ternera fetal. La tincin de Gram del
exudado de las lesiones puede apuntar al diagnstico si se observan
numerosos bacilos gramnegativos que nadan entre los leucocitos.
A nivel experimental, se cuenta con mtodos como la reaccin en ca-
dena de la polimerasa y la inmunofluorescencia para la deteccin di-
recta de los microorganismos en las lceras, as como con tcnicas se-
rolgicas.
2. Agente infeccioso Haemophilus ducreyi, el bacilo de Ducrey.
3. Distribucin Se diagnostica con mayor frecuencia en los hom-
bres, en particular los clientes de los trabajadores sexuales. Es ms
56 / CHANCROIDE
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prevalente en las regiones tropicales y subtropicales, donde su inci-
dencia puede ser ms elevada que la de la sfilis y similar a la de la
gonorrea en los varones. El chancroide, cuyo reservorio es exclusi-
vamente el ser humano, ha desaparecido de muchas zonas donde
ahora se dispone de preservativos y antimicrobianos, y en respuesta
a la amenaza del sida. La enfermedad es mucho menos comn en
las zonas templadas y puede presentarse en pequeos brotes. En Es-
tados Unidos y otros pases industrializados se han presentado bro-
tes epidmicos y algunos casos de transmisin endmica, sobre todo
en trabajadores agrcolas migratorios y en residentes de barriadas ur-
banas pobres.
4. Reservorio El ser humano.
5. Modo de transmisin Contacto sexual directo con las secrecio-
nes de las lesiones abiertas y el pus de los bubones. En las personas
infectadas puede haber autoinoculacin en sitios extragenitales.
Cuando se diagnostica chancroide en nios ms all del periodo neo-
natal, debe considerarse la posibilidad de abuso sexual.
6. Periodo de incubacin De tres a cinco das, pero puede llegar
a 14 das.
7. Periodo de transmisibilidad Dura hasta que cicatrice el chan-
croide y el agente infeccioso persista en la lesin original o en las se-
creciones de los ganglios linfticos regionales; si no se da tratamiento
con antibiticos, esto puede tardar hasta varias semanas o meses.
Los antibiticos eliminan H. ducreyi y las lesiones curan en el trmino
de una a dos semanas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; los hombres no
circuncisos tienen un mayor riesgo que los circuncisos. No se ha
comprobado que haya resistencia natural.
1) Vase Sfilis, seccin 9A.
2) Vigilancia por mtodos serolgicos para detectar la sfilis
y la infeccin por el VIH en todos los pacientes con lce-
ras genitales no herpticas.
Notificacin).
2) Aislamiento: evitar el contacto sexual hasta que hayan ci-
catrizado todas las lesiones.
CHANCROIDE / 57
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examinar y tratar a todos los contactos sexuales que haya
tenido el paciente en los 10 das anteriores a la aparicin
de los sntomas. En raras ocasiones, las mujeres sin signos
visibles pueden ser portadoras. Los contactos sexuales, in-
cluso los asintomticos, deben recibir tratamiento profilc-
tico.
7) Tratamiento especfico: ceftriaxona, eritromicina, azitro-
micina o, solo en los adultos, ciprofloxacino. Otra opcin
es la amoxicilina con cido clavulnico. Los ganglios ingui-
nales fluctuantes deben aspirarse a travs de la piel nte-
gra, para evitar que se rompan espontneamente.
C. Medidas en caso de epidemia: la persistencia o una incidencia
elevada de la enfermedad indican que deben aplicarse de ma-
nera ms estricta las medidas sealadas en los apartados 9A
y 9B. Si hay problemas con el cumplimiento del plan terapu-
tico, hay que considerar la conveniencia de administrar una
sola dosis de ceftriaxona o azitromicina. Para controlar un
brote epidmico, pueden ser necesarias medidas empricas
dirigidas a los grupos de alto riesgo, con lesiones o sin ellas,
que incluyen a trabajadores sexuales, pacientes de dispensa-
rios que notifiquen haber tenido contacto con trabajadores
sexuales y pacientes con lceras genitales y exmenes en
campo oscuro que den negativo.
E. Medidas internacionales: vase Sfilis, 9E.
[F. Ndowa]
CIGOMICOSIS
(Ficomicosis)
Cigomicosis es un trmino que abarca a una enfermedad polimr-
fica de causa mltiple, causada por mohos de crecimiento rpido de
la clase Zygomycetes. Las infecciones por microorganismos de los r-
denes Mucorales o Entomophthorales presentan caractersticas epi-
demiolgicas, clnicas e histopatolgicas distintas y bien definidas. La
diferencia entre ellas, fundamentalmente histopatolgica, es el ma-
terial eosinfilo alrededor de las hifas, o reaccin de Spendore-
Hoeppli, que se observa en la entomoftoramicosis.
58 / CIGOMICOSIS
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INFECCIONES POR
MUCORALES CIE-9 117.7; CIE-10 B46.0-B46.5
1. Descripcin Infecciones causadas por hongos del orden Mu-
corales que producen enfermedades oportunistas. Estos hongos tie-
nen afinidad por los vasos sanguneos y causan trombosis, infarto y
necrosis tisular. La micosis tiene un curso agudo o subagudo. En las
personas debilitadas, es la micosis ms fulminante que se conoce. Las
cuatro formas principales de la enfermedad son los tipos rinocerebral,
pulmonar, digestivo y diseminado. La enfermedad subyacente in-
fluye en la va de entrada del hongo. La forma rinocerebral consti-
tuye entre un tercio y la mitad de los casos y suele manifestarse como
infeccin de los senos nasales o paranasales, casi siempre durante epi-
sodios de diabetes mellitus mal controlada. Pueden presentarse ne-
crosis de los cornetes, perforacin del paladar duro, necrosis de la me-
jilla o celulitis orbitaria, proptosis y oftalmopleja. La infeccin puede
penetrar en la arteria cartida interna o extenderse directamente al
encfalo y causar infarto. Los pacientes que estn recibiendo inmu-
nodepresores o desferoxamina son susceptibles a la cigomicosis en
sus formas rinocerebral o pulmonar. En esta ltima, el hongo causa
trombosis de los vasos sanguneos pulmonares e infartos en los pul-
mones. En la forma digestiva, pueden presentarse lceras de las mu-
cosas, o trombosis y gangrena del estmago o el intestino. La forma
diseminada por lo general se manifiesta en pacientes con neoplasias
malignas del sistema hematopoytico. Se han descrito casos adquiri-
dos en hospitales.
El diagnstico se establece por la demostracin microscpica de las
caractersticas hifas anchas y no tabicadas en cortes de tejidos y me-
diante cultivos de tejidos de biopsia. Pueden estudiarse preparados
hmedos y frotis. Los cultivos por s mismos no permiten establecer
el diagnstico porque los hongos del orden Mucorales se encuentran
con frecuencia en el ambiente. Para considerarlo el agente causal de
la micosis, el hongo debe sobrevivir y multiplicarse a una temperatura
de 37 C (98,6 F).
2. Agentes infecciosos Algunas especies de Rhizopus, en especial
R. arrhizus, han causado la mayor parte de los casos de cigomicosis
con cultivos positivos. Adems de Rhizopus, Mucor y Absidia, se han re-
conocido casos de micosis en seres humanos por Rhizomucor, Apophy-
somyces, Cunninghamella, Saksenaea y Syncephalastrum spp.
3. Distribucin Mundial. La incidencia quiz vaya en aumento por
la supervivencia ms prolongada de los pacientes con inmunodepre-
sin debida a enfermedades o medicamentos o con diabetes melli-
tus y algunas discrasias sanguneas, en especial la leucemia aguda
y la anemia aplstica, as como por el uso de desferoxamina para
CIGOMICOSIS / 59
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tratar la sobrecarga de aluminio o hierro en pacientes sometidos a he-
modilisis a largo plazo por insuficiencia renal.
4. Reservorio Los miembros del grupo Mucorales son saprfitos
comunes en el ambiente.
5. Modo de transmisin Inhalacin o ingestin de esporas de
los hongos por individuos susceptibles. Puede haber inoculacin di-
recta en los usuarios de drogas por va intravenosa, en los sitios de pe-
netracin de catteres venosos y en las quemaduras cutneas.
6. Periodo de incubacin Se desconoce. El hongo se disemina r-
pidamente en los tejidos susceptibles.
persona a persona ni de los animales a las personas.
8. Susceptibilidad La rareza de la infeccin en personas sanas, a
pesar de la abundancia de Mucorales en el ambiente, denota una re-
sistencia natural. El empleo de corticosteroides, la acidosis metab-
lica, la desferoxamina y el tratamiento inmunodepresor predisponen
a la infeccin. La desnutricin predispone en particular a la forma
digestiva.
A. Medidas preventivas: control clnico ptimo de la diabetes me-
llitus para evitar la acidosis.
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: aseo comn. Limpieza terminal.
por lo comn no es til.
7) Tratamiento especfico: en la forma rinocerebral, es nece-
sario el control clnico de la diabetes; han sido tiles la an-
fotericina B y la reseccin del tejido necrtico.
fermedad espordica.
60 / CIGOMICOSIS
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INFECCIONES POR
ENTOMOFTORALES CIE-9 117.7; CIE-10 B46.0-B46.5
La entomoftoramicosis comprende dos entidades idnticas en tr-
minos histopatolgicos: la basidiobolomicosis y la conidiobolomico-
sis. Estas dos infecciones se han reconocido principalmente en zonas
tropicales y subtropicales de Asia, frica y Amrica Latina. No se ca-
racterizan por causar trombosis ni infarto, por lo general no se pre-
sentan en relacin con una enfermedad grave preexistente ni ocasio-
nan enfermedad diseminada, y rara vez causan la muerte.
BASIDIOBOLOMICOSIS
Basidiobolus ranarum ocasiona la forma subcutnea de la entomof-
toramicosis, que se presenta como una inflamacin granulomatosa.
El hongo, de distribucin muy amplia, se encuentra en la vegetacin
en descomposicin, en la tierra y en las vas digestivas de anfibios y
reptiles. Al inicio, la enfermedad se manifiesta como una masa sub-
cutnea dura, indolora y bien circunscrita adherida a la piel, princi-
palmente en nios y adolescentes, con mayor frecuencia en los varo-
nes. Los sitios ms comunes de infeccin son las nalgas, los muslos y
el pecho. La infeccin puede curar de modo espontneo. El trata-
miento recomendado es el yoduro de potasio por va oral.
CONIDIOBOLOMICOSIS
Conidiobolus coronatus, un hongo que se encuentra en la tierra y en
la vegetacin en descomposicin, ocasiona la forma mucocutnea de
la entomoftoramicosis. Esta suele originarse en la piel paranasal o la
mucosa de la nariz y se manifiesta al inicio como obstruccin nasal o
tumefaccin de la nariz o las estructuras adyacentes. La lesin puede
extenderse a regiones contiguas, como labios, mejillas, paladar o fa-
ringe. La enfermedad es poco comn y afecta principalmente a hom-
bres adultos. El tratamiento recomendado es la administracin de yo-
duro de potasio por va oral o de anfotericina B por va intravenosa.
Se desconoce el periodo de incubacin y el modo de transmisin
de ambas formas de entomoftoramicosis. No hay transmisin de per-
sona a persona.
Se han descrito unos cuantos casos de una rara forma visceral pri-
maria de conidiobolomicosis por C. incongruus, en pacientes inmu-
nodeficientes o no, la cual se manifiesta como infecciones pulmona-
res que se diseminan a los rganos contiguos.
[L. C. Severo]
CIGOMICOSIS / 61
01--pages 1-61 10/4/05 2:41 PM Page 61
CLONORQUIASIS CIE-9 121.1; CIE-10 B66.1
(Duela china del hgado, duela oriental del hgado)
1. Descripcin Enfermedad de los conductos biliares causada
por trematodos. Las manifestaciones clnicas pueden ser mnimas o
estar ausentes en las infecciones de poca intensidad; los sntomas son
consecuencia de la irritacin local de los conductos biliares por los
trematodos. Entre los sntomas iniciales son comunes la prdida del
apetito, la diarrea y una sensacin de presin abdominal. En raras oca-
siones, la obstruccin de los conductos biliares, que ocasiona icteri-
cia, puede ir seguida de cirrosis y hepatomegalia dolorosa, con asci-
tis y edema progresivos. Es una enfermedad crnica que a veces dura
30 aos o ms, pero rara vez es causa directa o indirecta de muerte
y a menudo es totalmente asintomtica. Sin embargo, constituye un
factor notable de riesgo para la aparicin de colangiocarcinoma.
El diagnstico se hace al reconocer los huevos caractersticos en las
heces o en el lquido obtenido por drenaje duodenal, que deben di-
ferenciarse de los huevos de otros trematodos. Puede hacerse el diag-
nstico serolgico por inmunoanlisis ligado a enzimas (ELISA),
pero no siempre es especfico. En la actualidad se estn investigando
los llamados cocteles antignicos para serodiagnstico.
2. Agente infeccioso Clonorchis sinensis, la duela china del hgado.
3. Distribucin Presente en toda China (incluido Taiwn), excepto
en las zonas noroccidentales, y sumamente endmica en la regin sud-
oriental de China; aparece en Japn (rara vez), la Repblica de
Corea, Viet Nam y quiz en Camboya y la Repblica Democrtica Po-
pular Lao, sobre todo en el delta del ro Mekong. En otras partes del
mundo pueden reconocerse casos importados entre los inmigrantes
que provienen de Asia. En casi todas las zonas de enfermedad end-
mica, la prevalencia ms alta se registra en adultos mayores de 30 aos
de edad.
4. Reservorio Seres humanos, gatos, perros, cerdos, ratas y otros
animales.
5. Modo de transmisin Los seres humanos se infectan al inge-
rir pescado de agua dulce, crudo o mal cocido, que contiene larvas
enquistadas. Durante la digestin, las larvas son liberadas de los quis-
tes y migran por el coldoco hasta las radculas biliares. Los huevos
depositados en los conductos biliares son arrojados con las heces. Estos
huevos de las heces contienen miracidios totalmente desarrollados;
cuando los ingiere un caracol operculado susceptible (como Parafos-
sarulus), los miracidios hacen eclosin en el intestino, penetran los
tejidos y, por mecanismos asexuales, generan larvas (cercarias) que
salen al agua. Al contacto con un segundo husped intermediario
(unas 110 especies de peces de agua dulce, fundamentalmente de la
62 / CLONORQUIASIS
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familia Cyprinidae), las cercarias penetran en este y se enquistan, por
lo general en los msculos y a veces debajo de las escamas. El ciclo
vital completo, de la persona al caracol, al pez y de nuevo a la per-
sona, requiere por lo menos unos tres meses.
6. Periodo de incubacin Impredecible, ya que vara segn el n-
mero de vermes presentes; los trematodos llegan a la madurez en el tr-
mino de un mes despus de que se ingieren las larvas enquistadas.
7. Periodo de transmisibilidad Los individuos infectados pue-
den expulsar huevos viables hasta por 30 aos; la infeccin no se trans-
mite directamente de persona a persona.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal.
1) Cocinar completamente todos los peces de agua dulce, irra-
diarlos o congelarlos a 10 C (14 F) por cinco das, como
mnimo; se ha recomendado el almacenamiento durante
varias semanas en una solucin saturada de sal, pero no se
ha demostrado su utilidad.
2) En las zonas de enfermedad endmica, educar a la pobla-
cin sobre los peligros de ingerir pescado crudo o tratado
inadecuadamente y sobre la necesidad de la eliminacin
sanitaria de las heces para no contaminar las fuentes de
peces comestibles. Prohibir el depsito de excretas hu-
manas y animales en los estanques para peces.
Notificacin).
heces.
no suele estar indicada en los casos individuales. Consti-
tuye un problema de la comunidad (vase el apartado C).
7) Tratamiento especfico: el medicamento preferido es el pra-
zicuantel. Se est investigando el albendazol.
C. Medidas en caso de epidemia: localizar la fuente del pescado
infectado. Los cargamentos de pescado seco o en salmuera
son una fuente probable de transmisin en las zonas donde
la enfermedad no es endmica, al igual que el pescado de
agua dulce fresco y refrigerado que se importa de zonas
endmicas.
CLONORQUIASIS / 63
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E. Medidas internacionales: control del pescado o sus derivados
importados de zonas endmicas.
OPISTORQUIASIS CIE-9 121.0; CIE-10 B66.0
La opistorquiasis es una enfermedad causada por pequeas duelas
hepticas de los gatos y algunos otros mamferos piscvoros. Opisthor-
chis felineus se presenta en Europa y Asia, y ha infectado a dos millo-
nes de personas en la antigua Unin Sovitica; O. viverrini es end-
mico en Asia sudoriental, especialmente en Tailandia, pas donde hay
unos ocho millones de personas infectadas. Estos vermes son la prin-
cipal causa de colangiocarcinoma en el mundo; en el norte de Tai-
landia, las tasas llegan a 85 casos por 10 000 habitantes. Las caracte-
rsticas biolgicas de estos gusanos planos y de la enfermedad que
ocasionan, as como los mtodos de control, son esencialmente los
mismos que para la clonorquiasis. No es fcil diferenciar los huevos
de Opisthorchis de los de Clonorchis.
[D. Engels]
COCCIDIOIDOMICOSIS CIE-9 114; CIE-10 B38
(Fiebre del Valle de San Joaqun, fiebre del desierto,
reumatismo del desierto, granuloma coccidioideo)
1. Descripcin Micosis profunda que por lo regular comienza
como una infeccin de las vas respiratorias. La infeccin primaria
puede ser totalmente asintomtica o semejarse a un cuadro agudo de
influenza, con fiebre, escalofros, tos y (rara vez) dolor pleural. Cerca
de una quinta parte de los casos reconocidos (alrededor de 5% de
las infecciones primarias) presentan eritema nudoso, que es ms fre-
cuente en las mujeres de raza blanca y ms raro en los hombres esta-
dounidenses de origen africano. La infeccin primaria puede curar
totalmente sin secuelas perceptibles; dejar fibrosis, con un ndulo pul-
monar que puede contener reas calcificadas o no; dejar una ca-
verna persistente, de pared delgada, o, raras veces, evolucionar hasta
la forma diseminada de la enfermedad.
Se calcula que uno de cada 1000 casos de coccidioidomicosis sin-
tomtica se convierte en la forma diseminada. La coccidioidomico-
sis diseminada es una enfermedad granulomatosa progresiva, rara y
a menudo mortal, que se caracteriza por lesiones pulmonares y abs-
cesos en todo el cuerpo, especialmente en los tejidos subcutneos, la
64 / COCCIDIOIDOMICOSIS
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piel, los huesos y el sistema nervioso central. La meningitis coccidioi-
dea es similar a la tuberculosa, pero su evolucin es ms crnica.
El diagnstico se basa en el reconocimiento del hongo mediante
examen microscpico o por cultivo de esputo, pus, orina, lquido ce-
falorraqudeo o biopsias de lesiones cutneas o de rganos. Manipu-
lar los cultivos del hongo es sumamente peligroso y debe hacerse en
instalaciones de seguridad biolgica BSL-2 o BSL-3. La prueba cut-
nea a la coccidioidina o la esferulina se torna positiva desde dos o tres
das hasta tres semanas despus de que aparecen los sntomas. Las prue-
bas de precipitina y de fijacin de complemento suelen ser positivas
en el trmino de los tres primeros meses de la enfermedad clnica.
La prueba de precipitina detecta el anticuerpo de IgM, que aparece
entre una y dos semanas despus del comienzo de los sntomas y per-
siste durante tres a cuatro meses. La fijacin del complemento detecta
sobre todo anticuerpos de IgG, que aparecen entre uno y dos meses
despus de que se manifiestan los sntomas clnicos y persisten durante
seis a ocho meses. Pueden requerirse pruebas cutneas y serolgicas
en serie para confirmar una infeccin reciente o reconocer la dise-
minacin; las pruebas cutneas a menudo son negativas en la enfer-
medad diseminada, y las pruebas serolgicas pueden serlo en las per-
sonas inmunodeficientes.
2. Agente infeccioso Coccidioides immitis, un hongo dimorfo. Crece
en la tierra y en medios de cultivo en forma de un moho saprfito
que se reproduce por artroconidias; en los tejidos y en condiciones
especiales, la forma parasitaria se desarrolla como clulas esfricas (es-
frulas) que se reproducen por formacin de endosporas.
3. Distribucin Las infecciones primarias son comunes solo en re-
giones ridas y semiridas del continente americano: en Estados Uni-
dos, desde California hasta el sur de Texas; en el norte de Argentina,
Brasil (el nordeste), Colombia, Mxico, Paraguay, Venezuela y Am-
rica Central. En otras partes, los fmites polvorientos procedentes de
las zonas endmicas pueden transmitir la infeccin. Se ha presentado
la enfermedad en personas que simplemente viajaron por zonas
donde esta es endmica. Afecta a individuos de cualquier edad y
raza. Ms de la mitad de los pacientes con infeccin sintomtica tie-
nen entre 15 y 25 aos de edad; el trastorno afecta con mayor frecuen-
cia a hombres que a mujeres, tal vez por la exposicin ocupacional.
La infeccin es ms frecuente en el verano, despus de un invierno
o primavera lluviosos, y en especial despus de ventarrones y tolva-
neras. Es una enfermedad importante entre los trabajadores migra-
torios, arquelogos y personal militar que se trasladan a zonas donde
la enfermedad es endmica procedentes de otras donde no lo es. Desde
1991, en California se ha notificado un incremento notable de los casos
de coccidioidomicosis.
4. Reservorio La tierra, especialmente en estercoleros y madri-
gueras de roedores y sus alrededores, en las regiones con tempera-
COCCIDIOIDOMICOSIS / 65
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tura, humedad y caractersticas del suelo apropiadas; infecta a seres
humanos, ganado bovino, gatos, perros, caballos, burros, ovejas, cer-
dos, roedores silvestres del desierto, coyotes, chinchillas, llamas y
otras especies animales.
5. Modo de transmisin Inhalacin de los artroconidios infectan-
tes de la tierra y, en accidentes de laboratorio, de cultivos. Si bien la
forma parsita normalmente no es infectante, la inoculacin acciden-
tal de pus infectado o suspensin de cultivo en la piel o en los hue-
sos puede originar la formacin de granulomas.
6. Periodo de incubacin De una a cuatro semanas para la infec-
cin primaria. La diseminacin puede presentarse de manera insidiosa
aos despus de esta, a veces sin sntomas manifiestos de infeccin
pulmonar primaria.
persona a persona ni de los animales a las personas. En raros casos,
cuando hay C. immitis presente en los vendajes de yeso o en los ap-
sitos, puede cambiar de la forma parasitaria a la forma saprfita in-
fectante despus de siete das.
8. Susceptibilidad La elevada prevalencia de personas con reac-
cin positiva a la coccidioidina o a la esferulina en las zonas donde
la enfermedad es endmica indica la frecuencia de infeccin subcl-
nica; generalmente, el restablecimiento va seguido de una inmuni-
dad vigorosa y permanente. No obstante, puede observarse reactiva-
cin en personas que muestran inmunodepresin a consecuencia de
un tratamiento o por infeccin con el VIH. La susceptibilidad a la
diseminacin es mayor en estadounidenses de origen africano, asi-
ticos, mujeres embarazadas y pacientes con sida u otros tipos de inmu-
nodepresin; se presentan casos espordicos de meningitis cocci-
dioidea con ms frecuencia en los hombres de raza blanca.
1) En las zonas de enfermedad endmica: sembrar csped, as-
faltar las pistas de aterrizaje no pavimentadas y tomar
otras medidas para controlar el polvo (como usar masca-
rillas, instalar aparatos de aire acondicionado en los taxis
y humedecer los suelos terregosos).
2) Es preferible no contratar a personas procedentes de zonas
no endmicas para trabajos con mucha exposicin al polvo,
como la construccin de carreteras. Pueden usarse las
pruebas cutneas para excluir a los individuos susceptibles.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin de
los casos reconocidos, especialmente durante brotes epi-
dmicos, en determinadas zonas de coccidioidomicosis
66 / COCCIDIOIDOMICOSIS
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endmica; en muchos pases no es una enfermedad de no-
tificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: deben desinfectarse las secre-
ciones y artculos sucios con tierra. Limpieza terminal.
no se recomienda, excepto en los casos que aparezcan en
zonas donde la enfermedad no es endmica, respecto a los
cuales habr que investigar los antecedentes sobre residen-
cia, exposicin ocupacional y viajes.
7) Tratamiento especfico: la coccidioidomicosis primaria
suele ceder en forma espontnea sin tratamiento. En las
infecciones graves es til la anfotericina B por va intrave-
nosa. En la actualidad, el agente ms indicado contra la in-
feccin menngea es el fluconazol. El ketoconazol y el
itraconazol han sido tiles para tratar la coccidioidomico-
sis crnica no menngea.
C. Medidas en caso de epidemia: se presentan brotes epidmicos
cuando los conidios transportados por el aire afectan a gru-
pos de personas susceptibles. Hay que tomar medidas para con-
trolar el polvo donde esto sea factible (vase 9A1).
D. Repercusiones en caso de desastre: posible riesgo si se obliga a
grandes grupos de personas susceptibles a desplazarse o a vivir
en un medio polvoriento en zonas donde prevalece el hongo.
F. Medidas en caso de uso deliberado: las artrosporas de C. immi-
tis pueden ser utilizadas como arma. Vanse bajo Carbunco,
seccin F, las medidas generales que deben adoptarse en caso
de una amenaza como la que representan las artrosporas de
C. immitis.
[L. Severo]
CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES
CAUSADAS POR VIBRIONES CIE-9 001; CIE-10 A00
I. VIBRIO CHOLERAE, SEROGRUPOS
O1 Y O139
1. Descripcin Enfermedad bacteriana intestinal aguda que, en
su forma grave, se caracteriza por un inicio repentino, diarrea acuosa
CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES / 67
02--Pages 62-136 10/4/05 2:42 PM Page 67
y profusa sin dolor (heces en agua de arroz), nusea y vmitos
abundantes al comienzo del cuadro. En los casos no tratados, la des-
hidratacin rpida, la acidosis, el colapso circulatorio, la hipogluce-
mia en los nios y la insuficiencia renal pueden causar la muerte r-
pidamente. En la mayor parte de los casos, la infeccin es asintomtica
o causa una diarrea leve, en particular con los microorganismos del
biotipo El Tor; los portadores asintomticos pueden transmitir la in-
feccin. En los casos graves con deshidratacin (cholera gravis), el pa-
ciente puede morir en el trmino de horas y la tasa de letalidad
puede ser superior a 50%. Con la rehidratacin adecuada y oportuna,
puede ser menor de 1%.
El diagnstico se confirma por aislamiento de Vibrio cholerae de los
serogrupos O1 u O139 de las heces. V. cholerae se desarrolla bien en
los medios de cultivo comunes, de los cuales el ms empleado es el
agar TCBS (tiosulfato, citrato, bilis y sacarosa). Las cepas son carac-
terizadas con antisueros especficos para O1 y O139. Las cepas que
aglutinan en antisuero para O1 se caracterizan ulteriormente por se-
rotipos. Si no se cuenta con los servicios de un laboratorio cercano
o con prontitud, puede usarse el medio de transporte de Cary Blair
para el traslado o almacenamiento de una muestra de heces o una
muestra obtenida del recto con un aplicador. Para fines clnicos,
puede hacerse un diagnstico presuntivo mediante observacin de
los vibriones (bajo el microscopio de campo oscuro o de fase), con
su rpida motilidad a manera de estrellas fugaces, que se inhibe con
antisuero sin conservador especfico para el serotipo. Para fines epi-
demiolgicos, el diagnstico presuntivo puede basarse en la demos-
tracin de un aumento considerable en el ttulo de anticuerpos an-
titxicos y vibriocidas. En las zonas donde el clera no es endmico,
debe confirmarse la presencia de los microorganismos aislados en los
casos iniciales presuntos en un laboratorio de referencia, por medio
de reacciones bioqumicas y serolgicas apropiadas, y mediante an-
lisis de la produccin de toxina por dichos microorganismos o la pre-
sencia de genes para la toxina del clera. Ya se cuenta con una prueba
de tira reactiva para la deteccin rpida de V. cholerae O1 y O139, que
pronto saldr al mercado, para mejorar la aplicacin de medidas efi-
caces de salud pblica. En las epidemias, una vez reconocido el mi-
croorganismo y la sensibilidad a los antibiticos por medios de labo-
ratorio, es innecesario confirmar todos los casos posteriores. En
cambio, debe aplicarse ante todo la definicin de caso clnico pro-
puesta por la OMS, de la siguiente manera:
Enfermedad desconocida en una zona: deshidratacin grave o
muerte debida a diarrea acuosa aguda en un paciente de 5 aos
de edad o mayor.
Clera endmico: diarrea acuosa aguda, con vmito o sin l, en
un paciente de 5 aos de edad o mayor.
68 / CLERA Y OTRAS ENFERMEDADES POR VIBRIONES
02--Pages 62-136 10/4/05 2:42 PM Page 68
Clera epidmico: diarrea acuosa aguda, con vmito o sin l, en
cualquier paciente.
No obstante, para la vigilancia de una epidemia debe realizarse
confirmacin en forma peridica de una pequea proporcin de
casos por medios de laboratorio y estudios de sensibilidad a los
antibiticos.
2. Agente infeccioso Solo los serogrupos O1 y O139 de Vibrio
cholerae se relacionan con las caractersticas epidemiolgicas y el cua-
dro clnico del clera. El serogrupo O1 se manifiesta como dos bio-
tipos clsico y El Tor, cada uno de los cuales comprende a su vez
tres serotipos: Inaba, Ogawa y (raras veces) Hikojima. Los cuadros cl-
nicos de la enfermedad causada por V. cholerae O1 de cualquier bio-
tipo y por Vibrio cholerae O139 son similares porque estos microorga-
nismos producen una enterotoxina casi idntica. En cada epidemia,
tiende a predominar un serogrupo y biotipo en particular. La actual
pandemia, la sptima, se caracteriza por el biotipo El Tor del serogrupo
O1. En aos recientes no se ha diagnosticado la infeccin por V. cho-
lerae O1 ni por el biotipo clsico, y V. cholerae O139 se mantiene con-
finado en Asia sudoriental.
Antes de 1992 se reconocieron cepas distintas del serotipo O1
como causantes de casos espordicos y brotes epidmicos ocasiona-
les de diarrea, pero no provocaron grandes epidemias. Sin embargo,
en 1992 y 1993 se notificaron en India y Bangladesh epidemias de gran-
des proporciones de una enfermedad semejante al clera causada por
un nuevo microorganismo, V. cholerae del serogrupo O139. Este mi-
croorganismo elabora la misma toxina del clera pero difiere de las
cepas O1 por su estructura de lipopolisacridos y porque produce an-
tgeno capsular. El cuadro clnico y epidemiolgico de la enfermedad
causada por este microorganismo es el caracterstico del clera, y los
casos deben notificarse como tal. La cepa epidmica O139, que posee
los factores de virulencia de V. cholerae O1 El Tor, al parecer surgi
por una delecin en los genes que codifican el antgeno de lipopo-
lisacrido O1 de una cepa El Tor, seguida por la adquisicin de un
gran fragmento de nuevo ADN que codifica las enzimas que permi-
ten la sntesis de la cpsula y el lipopolisacrido O139.
Notificar como clera las infecciones causadas por V. cholerae distin-
tos del serotipo O1 es inexacto y genera confusin.
3. Distribucin El clera es una de las enfermedades epidmicas
ms antiguas y que mejor se comprenden. Las epidemias y pandemias
se relacionan estrechamente con el consumo de agua de mala cali-
dad, higiene y saneamiento deficientes y hacinamiento de la pobla-
cin. En muchos pases en desarrollo donde el clera es endmico
o es un problema recurrente en muchas zonas, estn presentes las con-
diciones que favorecen la aparicin de epidemias. El medio caracte-
rstico de presentacin son las barriadas marginales, que carecen de
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la infraestructura bsica. Tambin pueden presentarse brotes epid-
micos de clera en forma estacional en las regiones de Asia y frica
donde la enfermedad es endmica. Por ejemplo, KwaZulu-Natal, en
Sudfrica, experiment un brote epidmico entre 2000 y 2001 que
ocasion ms de 125 000 casos con una letalidad inferior al 0,5%, una
tasa baja que nunca se haba observado en un brote de tal magnitud.
Los desastres naturales o causados por el hombre, tales como
inundaciones o emergencias complejas que generan migraciones ma-
sivas, al igual que los campos de refugiados saturados, conducen a
brotes epidmicos explosivos con una elevada letalidad. En julio de
1994, un brote epidmico de V. cholerae El Tor entre refugiados ruan-
deses en Goma (actual Repblica Democrtica del Congo, entonces
Zaire) provoc ms de 50 000 casos y 24 000 muertes en poco menos
de un mes.
El clera es una de las tres enfermedades de notificacin obligato-
ria segn el Reglamento Sanitario Internacional. En 2002, 52 pases no-
tificaron oficialmente 142 311 casos (de los cuales 36 fueron impor-
tados) y 4564 defunciones, una tasa de letalidad global de 3,2%. En
varios pases, entre ellos Sudfrica, se observaron tasas bajas de leta-
lidad. En otros lugares, las tasas de letalidad siguen siendo altas y pue-
den llegar a 30% o 40% en las poblaciones vulnerables de zonas con
alto riesgo que no reciben una rehidratacin adecuada. No obstante,
es probable que la cifra real de casos de clera sea mucho ms ele-
vada, debido a una notificacin incompleta y a sistemas de vigilancia
deficientes.
A lo largo del siglo XIX, el clera se disemin una y otra vez en seis
oleadas pandmicas desde el golfo de Bengala al resto del mundo.
Durante la primera mitad del siglo XX, la enfermedad estuvo confi-
nada en gran medida al Asia, salvo por una grave epidemia ocurrida
en Egipto en 1947. Durante la segunda mitad del siglo XX, la con-
ducta epidmica del clera se caracteriz por: 1) la inexorable dise-
minacin mundial de la sptima pandemia de clera, causada por V.
cholerae O1 El Tor; 2) el reconocimiento de reservorios ambientales
de clera, como en las costas del golfo de Bengala y la costa estadou-
nidense del Golfo de Mxico; 3) la aparicin por primera vez de gran-
des epidemias explosivas de clera causado por microorganismos de
V. cholerae de un serogrupo distinto del O1 (V. cholerae O139).
Durante la actual pandemia (la sptima), que comenz en 1961, V.
cholerae del biotipo El Tor se ha diseminado a todo el mundo, desde
Indonesia al resto del continente asitico entre 1963 y 1969, al frica
occidental en 1970 y con gran rapidez por todo el continente africano,
en grandes regiones del cual se volvi endmico, hasta llegar a Ma-
dagascar en 1999. El clera lleg a Amrica en 1991, despus de casi
un siglo de ausencia; ocasion epidemias explosivas a lo largo de la
costa peruana del Pacfico y de all se extendi a los pases vecinos.
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Para 1994 se haban registrado aproximadamente un milln de casos
de clera en Amrica Latina. Aunque el cuadro clnico fue tan grave
como en otras regiones del mundo, la letalidad general en Amrica
Latina se mantuvo en 1%, una cifra notablemente baja, salvo en las
regiones rurales apartadas de los Andes y la Amazonia, donde los pa-
cientes solan estar lejos de los centros de atencin mdica.
A fines de 1992, en la regin meridional de la India y en Bangla-
desh emergi el nuevo serogrupo de V. cholerae, designado como
Bengala O139, y en pocos meses se disemin rpidamente por toda
la regin, donde infect a varios cientos de miles de personas. Durante
ese periodo epidmico, V. cholerae O139 sustituy casi por completo
a las cepas de V. cholerae O1 en los enfermos de clera hospitalizados
y en muestras de aguas superficiales. La epidemia sigui avanzando
hasta 1994, y se notificaron casos de clera por el serotipo O139 en
11 pases de Asia. Esta nueva cepa pronto fue llevada a otros conti-
nentes por viajeros infectados, pero no se ha notificado la disemina-
cin secundaria fuera de Asia, y V. cholerae O139 sigue confinado a las
regiones sudorientales del continente asitico. En la actualidad, no
hay indicios que permitan saber si esta nueva cepa tiene la capacidad
de generar una nueva pandemia y si, por consiguiente, requiere una
vigilancia internacional permanente.
Peridicamente se importan casos de clera a los pases industria-
lizados. Varios estudios prospectivos que emplearon mtodos bacte-
riolgicos optimizados (medio TCBS) han demostrado que la inci-
dencia de clera del viajero en estadounidenses y japoneses es
considerablemente ms alta de lo que se estimaba. Sin embargo, el
agua potable y el saneamiento adecuado limitan el riesgo de brotes
epidmicos.
La aparicin de casos de laboratorio y espordicos en Estados Uni-
dos desde 1911 y durante muchos aos en la regin costera del Golfo
de Mxico, todos ellos debidos a una misma cepa autctona, llev a
reconocer un reservorio ambiental de V. cholerae O1 El Tor Inaba en
el Golfo de Mxico.
4. Reservorio El principal reservorio es el ser humano; observa-
ciones en Australia, Bangladesh y Estados Unidos han demostrado la
existencia de reservorios en el ambiente, al parecer con la participa-
cin de coppodos u otras clases de zooplancton de aguas salobres
o estuarios.
5. Modo de transmisin El clera se adquiere por la ingestin de
una dosis infectante de agua o alimentos contaminados, y puede
transmitirse por diversos mecanismos. El agua suele contaminarse con
heces de individuos infectados y puede contaminar por s misma, di-
rectamente o al contaminar a los alimentos. El agua de beber suele
contaminarse en los depsitos del abastecimiento, durante el trans-
porte o en su almacenamiento en el hogar. Los alimentos tambin
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pueden contaminarse por las manos sucias durante la preparacin
o al comer. En las ceremonias fnebres, puede haber transmisin al
consumir alimentos y bebidas preparados por los miembros de la fa-
milia despus de que manipularon el cadver para el entierro. V. cho-
lerae O1 y O139 pueden sobrevivir en el agua durante periodos pro-
longados y multiplicarse en las sobras de alimentos hmedos.
Cuando apareci el clera epidmico por el biotipo El Tor en
Amrica Latina en 1991, los sistemas de abastecimiento municipal de-
ficientes, las aguas superficiales contaminadas y los mtodos inade-
cuados de almacenamiento de agua en el hogar ocasionaron una am-
plia transmisin del clera por el agua. Se ha considerado vehculos
de transmisin del clera a las bebidas preparadas con agua conta-
minada y vendidas por comerciantes callejeros, al hielo e incluso al
agua embotellada comercial, al igual que a los granos cocidos con sal-
sas. Si la persona que manipula un alimento introduce V. cholerae en
l y el alimento se deja sin refrigerar, el microorganismo puede pro-
liferar en progresin logartmica en el trmino de 8 a 12 horas. Tam-
bin han actuado como vehculos de transmisin las hortalizas y fru-
tas rociadas con aguas negras para mantenerlas frescas. Se han
atribuido brotes o epidemias, lo mismo que casos espordicos, al
consumo de mariscos crudos o mal cocidos. En otras circunstancias,
los casos espordicos de clera han surgido despus de comer pesca-
dos o mariscos crudos o mal cocidos, obtenidos de aguas no conta-
minadas. Se han relacionado algunos casos con la ingestin de crus-
tceos de aguas costeras y estuarios no contaminadas por aguas
negras, donde al parecer hay un reservorio natural de V. cholerae O1
serotipo Inaba. El clera clnico en zonas endmicas suele limitarse
a los grupos de los estratos socioeconmicos ms bajos.
6. Periodo de incubacin Desde unas horas hasta cinco das; por
lo comn, de dos a tres das.
7. Periodo de transmisibilidad Dura mientras las heces sean po-
sitivas, por lo general tan solo unos das despus del restablecimiento.
Ocasionalmente, el estado de portador puede durar meses. Los an-
tibiticos de reconocida eficacia contra las cepas infectantes (como
tetraciclina o doxiciclina) acortan el periodo de transmisibilidad,
pero no se recomiendan para el tratamiento. En muy raras ocasiones,
se ha observado en adultos una infeccin biliar crnica que dura aos,
acompaada de excrecin intermitente de vibriones en las heces.
8. Susceptibilidad Variable; la aclorhidria gstrica aumenta el
riesgo de presentar la enfermedad, en tanto que los nios amaman-
tados estn protegidos. El clera afecta con una frecuencia significa-
tivamente mayor a personas del grupo sanguneo O. La infeccin por
V. cholerae O1 u O139 provoca un aumento de los anticuerpos agluti-
nantes y antitxicos y mayor resistencia a la infeccin. El factor inmu-
nitario que mejor se correlaciona con la proteccin contra el clera
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por cepas O1 son los anticuerpos vibriocidas en suero, que se detec-
tan fcilmente despus de la infeccin por el serotipo O1 (aunque no
se cuenta con mtodos similares, tan especficos, sensibles y fiables, para
la infeccin por el serotipo O139). Los estudios sobre el terreno in-
dican que una infeccin clnica inicial por V. cholerae O1 del biotipo
clsico brinda proteccin lo mismo contra este que contra el biotipo
El Tor; por el contrario, la infeccin inicial causada por el biotipo El
Tor genera solo una proteccin modesta a largo plazo, que se limita
a las infecciones por ese biotipo. En las zonas endmicas, la mayora
de las personas adquieren anticuerpos al llegar a la edad adulta. Sin
embargo, la infeccin por cepas O1 no protege contra la infeccin por
cepas O139, ni viceversa. En estudios de exposicin experimental en
voluntarios, una infeccin clnica inicial por V. cholerae O139 confiri
una notable proteccin contra la diarrea ante la reexposicin del su-
jeto a V. cholerae O139.
1) Vase Fiebre tifoidea, 9A1-10.
2) Las vacunas inyectables convencionales contra el clera, pre-
paradas con microorganismos enteros muertos, brindan tan
solo una proteccin parcial (eficacia de 50%) y de corta
duracin (de tres a seis meses). No previenen la infec-
cin asintomtica y se acompaan de efectos adversos. La
OMS nunca ha recomendado su empleo.
En el mercado internacional ya se cuenta con dos vacu-
nas orales contra el clera (VOC), que son inocuas y ofre-
cen un alto grado de proteccin durante varios meses con-
tra el clera causado por cepas O1. Estas vacunas se usan
principalmente en viajeros de pases industrializados. Una
de ellas es la vacuna de vibriones vivos de dosis nica (cepa
CVD 103-HgR); la otra es una vacuna preparada con vibrio-
nes inactivados a los que se agrega la subunidad B de la to-
xina del clera y se aplica en dos dosis. Hasta 2003 no se
haba aprobado el uso de dichas vacunas en Estados Uni-
dos. En la actualidad, se analiza la conveniencia de emplear
estas vacunas como un instrumento adicional de salud p-
blica en las actividades de control del clera, en particu-
lar en emergencias complejas y entre los refugiados. El pri-
mer estudio en gran escala se llev a cabo en Mozambique
entre 2003 y 2004.
3) Epidemiolgicamente, no se justifican las medidas que
inhiben o limitan en cualquier otro sentido el desplaza-
miento de personas, alimentos u otros artculos, y nunca
se ha demostrado que sean eficaces para controlar el
clera.
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de los casos es obligatoria en todo el mundo, de confor-
midad con el Reglamento Sanitario Internacional; clase 1
(vase Notificacin).
2) Aislamiento: conviene hospitalizar a los pacientes muy
graves, con las precauciones para enfermedades intestina-
les; no es necesario el aislamiento estricto. Los casos menos
graves pueden tratarse fuera del hospital con rehidratacin
oral y un antimicrobiano apropiado para evitar la di-
seminacin. Las salas para enfermos de clera pueden
funcionar sin riesgos para el personal y los visitantes, aun
cuando estn saturadas, siempre que se observen los pro-
cedimientos convencionales de lavado meticuloso de las
manos y limpieza, as como las normas para la circulacin
del personal y los visitantes. Deben adoptarse medidas
para controlar las moscas.
3) Desinfeccin concurrente: de las heces y los vmitos, as
como de los artculos y la ropa de cama usados por los pa-
cientes, por medio de calor, cido carblico u otro desin-
fectante. En las comunidades que cuentan con un sistema
de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las
heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin
desinfeccin preliminar. Limpieza terminal.
5) Tratamiento de los contactos: vigilancia de las personas que
compartieron alimentos y bebidas con un enfermo de c-
lera durante cinco das desde la ltima exposicin. Si hay
indicios o altas probabilidades de transmisin secundaria
dentro del grupo familiar, puede administrarse quimiopro-
filaxis a los miembros que lo integran: en los adultos, te-
traciclina (500 mg cuatro veces al da durante tres das) o
una sola dosis de 300 mg de doxiciclina, salvo que se sepa
o se sospeche que las cepas locales son resistentes a la te-
traciclina. Tambin puede administrarse tetraciclina a
los nios (50 mg por kg de peso al da durante tres das,
fraccionados en cuatro tomas al da, o una sola dosis de do-
xiciclina de 6 mg por kg de peso). Con estos tratamientos
cortos con tetraciclinas no hay riesgo de manchas en los
dientes. Otros frmacos profilcticos que pueden ser ti-
les en los sitios donde las cepas de V. cholerae O1 son resis-
tentes a la tetraciclina son furazolidona (100 mg cuatro
veces al da para los adultos y 1,25 mg por kg de peso cua-
tro veces al da para los nios) y eritromicina (dosis pedi-
trica, 40 mg por kg de peso al da en cuatro dosis fraccio-
nadas; dosis para adultos, 250 mg cuatro veces al da).
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La quimioprofilaxis masiva para comunidades enteras
nunca est indicada; es un desperdicio de recursos y puede
ocasionar resistencia a los antibiticos.
investigar las posibilidades de infeccin por agua de beber
y alimentos contaminados. Es importante entrevistar a las
personas que compartieron los alimentos en los cinco das
previos al comienzo del clera. Solo se recomienda buscar
los casos no notificados por medio de cultivo de heces entre
los miembros de la familia que vivan bajo el mismo techo
o las personas expuestas a una posible fuente comn en
una zona anteriormente no infectada.
7) Tratamiento especfico: la piedra angular del tratamiento
del clera es la rehidratacin oportuna y adecuada. Los pa-
cientes con deshidratacin leve pueden ser tratados eficaz-
mente mediante rehidratacin oral con la solucin espe-
cfica para el efecto. Solo los pacientes con una
deshidratacin grave necesitan rehidratacin por va intra-
venosa para reponer los lquidos y electrlitos perdidos por
la diarrea. Como el tratamiento de rehidratacin es cada
vez ms eficaz, los pacientes que sobreviven al choque hi-
povolmico y a la deshidratacin profunda pueden presen-
tar algunas complicaciones, como la hipoglucemia, que es
necesario reconocer y corregir con prontitud.
La mayora de los pacientes con una prdida de lquidos
leve o moderada pueden tratarse exclusivamente con so-
luciones de rehidratacin oral que contengan 75 mmol de
glucosa, 75 mmol de cloruro de sodio, 20 mmol de cloruro
de potasio y 10 mmol de citrato trisdico dihidratado por
litro de solucin. Esta nueva frmula de la solucin de re-
hidratacin oral fue aprobada por un comit de expertos
de la OMS en junio de 2002. Tiene una osmolaridad total
de 245 mosm por litro y es particularmente eficaz para tra-
tar a los nios con diarrea aguda no causada por clera,
tanto en zonas en desarrollo como industrializadas. La
prdida de volumen leve o moderada debe corregirse con
soluciones orales que repongan, en un lapso de cuatro a
seis horas, un volumen equivalente a la prdida estimada
de lquidos (aproximadamente, 5% del peso corporal en
los casos leves de deshidratacin, y 7% en los casos mode-
rados). Las prdidas continuas se reponen administrando,
en un lapso de cuatro horas, un volumen de solucin oral
igual a 1,5 veces el volumen de heces perdido en las cua-
tro horas precedentes.
Los pacientes con deshidratacin profunda o en choque
deben recibir rehidratacin intravenosa rpida con una
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solucin equilibrada de mltiples electrlitos que con-
tenga aproximadamente 130 meq de iones de sodio, entre
25 y 48 meq de iones de bicarbonato, acetato o lactato y
entre 10 y 15 meq de iones de potasio por litro. Entre las
soluciones tiles estn la de lactato de Ringer (4 g de clo-
ruro de sodio, 1 g de cloruro de potasio, 6,5 g de acetato
sdico y 8 g de glucosa por litro) y la solucin de Dacca
(5 g de cloruro de sodio, 4 g de bicarbonato y 1 g de clo-
ruro de potasio por litro), que pueden prepararse local-
mente en una situacin de urgencia. La reposicin inicial
de lquidos debe ser de 30 ml por kg de peso en la primera
hora para los lactantes y en los primeros 30 minutos para
las personas de ms de 1 ao de edad, tras lo cual hay que
evaluar otra vez al paciente. Una vez que se haya corregido
eficazmente el colapso circulatorio, la mayor parte de los
pacientes puede continuar con rehidratacin oral, para
completar la reposicin de 10% del dficit hdrico inicial
y para seguir reponiendo las prdidas continuas de lquido.
En los casos graves, los agentes antimicrobianos apropia-
dos pueden acortar la duracin de la diarrea, reducir el
volumen de soluciones de rehidratacin necesarias y abre-
viar el periodo de excrecin de vibriones. Las dosis de te-
traciclina para adultos son de 500 mg cuatro veces al da,
y para nios, de 12,5 mg por kg de peso cuatro veces al da
durante tres das. En los adultos, una sola dosis de 300 mg
de doxiciclina es otra buena opcin. En los lugares donde
prevalecen cepas de V. cholerae resistentes a la tetraciclina,
otros tratamientos con antimicrobianos pueden ser: fura-
zolidona (100 mg cuatro veces al da para los adultos y 1,25
mg por kg de peso cuatro veces al da para los nios,
durante tres das); o eritromicina (250 mg cuatro veces al
da para los adultos y 30 mg por kg de peso cuatro veces
al da para los nios, durante tres das). Otra pauta til para
adultos es la de 250 mg de ciprofloxacino una vez al da
durante tres das. Las cepas deV. cholerae O1 y O139 son
resistentes al trimetoprim y al cotrimoxazol. Dado que
cepas individuales de V. cholerae O1 u O139 pueden ser re-
sistentes a cualquiera de los antimicrobianos mencionados,
la seleccin del antimicrobiano ms apropiado debe ba-
sarse en los datos sobre sensibilidad de las cepas locales,
si se cuenta con ellos.
C. Medidas en caso de epidemia:
1) Educar a la poblacin en riesgo sobre la necesidad de bus-
car inmediatamente tratamiento apropiado.
2) Proveer los medios eficaces para el tratamiento.
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3) Adoptar medidas de urgencia para garantizar la pureza del
agua potable. Clorar el agua de los sistemas pblicos, aun
cuando el agua que los abastece no parezca estar contami-
nada. Clorar o hervir el agua que se usa para beber, coci-
nar y lavar los platos y recipientes de alimentos, salvo que
el abastecimiento de agua haya sido debidamente clorado
y protegido contra la contaminacin ulterior.
4) Extremar los cuidados en la preparacin y supervisin de
los alimentos y bebidas. Despus de la coccin o la ebulli-
cin, es necesario protegerlos contra la contaminacin
por moscas o por manipulacin no higinica. Los sobran-
tes de alimentos deben recalentarse con cuidado (a 70 C
o 158 F) durante un mnimo de 15 minutos) antes de in-
gerirlos. Las personas con diarrea no deben preparar ali-
mentos ni acarrear agua para el consumo de otros. Los
alimentos servidos en el velatorio de vctimas del clera
pueden ser particularmente peligrosos si los mismos par-
ticipantes prepararon el cadver para el entierro sin las de-
bidas precauciones higinicas, y debe disuadirse a la po-
blacin de esta prctica durante las epidemias.
5) Iniciar una investigacin minuciosa para encontrar el ve-
hculo de infeccin y las circunstancias de la transmisin
(tiempo, lugar, persona), a fin de planificar adecuada-
mente las medidas de control.
6) Proporcionar medios seguros y apropiados para la elimi-
nacin de las aguas negras.
7) No se recomienda la vacuna parenteral preparada con c-
lulas enteras.
8) En Mozambique se estudia actualmente el empleo de las
vacunas orales contra el clera como un recurso adicional
de salud pblica.
D. Repercusiones en caso de desastre: en las zonas donde el clera
es endmico, existe un elevado riesgo de brotes epidmicos
si grandes grupos de personas viven hacinadas sin agua pota-
ble en cantidad suficiente, sin un manejo higinico de los ali-
mentos o sin instalaciones sanitarias adecuadas.
E. Medidas internacionales:
1) Los gobiernos tienen la obligacin de notificar a la OMS
los casos de clera por V. cholerae O1 y O139. En Estados
Unidos, los casos presuntos se notifican al epidemilogo
estatal; los departamentos estatales de salud los notifi-
can a su vez a los CDC, que confirman los casos y los noti-
fican a la OMS.
2) Las medidas aplicables a barcos, aeronaves y transportes te-
rrestres que provengan de zonas con clera se especifican
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en el Reglamento Sanitario Internacional (1969), tercera edi-
cin anotada, 1983, actualizada y reimpresa, 1992, OMS,
Ginebra.
3) Viajeros internacionales: la OMS no recomienda la inmu-
nizacin con la vacuna parenteral de microorganismos
completos. Ningn pas exige constancia de la vacuna
contra el clera como condicin de ingreso, y el Certifi-
cado Internacional de Vacunacin ya no tiene un espacio
especfico para anotar la vacunacin contra el clera.
Puede recomendarse la inmunizacin con alguna de las
nuevas vacunas orales para personas de pases industriali-
zados que viajan a zonas donde el clera es endmico o
epidmico. En los pases donde ya estn aprobadas las
nuevas vacunas orales, se recomienda particularmente in-
munizar a los viajeros con factores de riesgo conocidos,
como hipoclorhidria (a consecuencia de gastrectoma par-
cial o farmacoterapia) o cardiopatas (como arritmias), as
como a los ancianos o personas con tipo sanguneo O.
4) Centros Colaboradores de la OMS. Puede obtenerse mayor
informacin en http://www.who.int/csr/disease/cholera
o en http://www.who.int/emc/diseases/cholera
II. VIBRIO CHOLERAE
SEROGRUPOS DIFERENTES DE
O1 Y O139 CIE-9 005.8; CIE-10 A05.8
1. Descripcin De los ms de doscientos serogrupos de V. chole-
rae que existen, solo los serogrupos O1 y O139 se relacionan con el
sndrome clnico del clera y pueden ocasionar grandes epidemias.
Los microorganismos de V. cholerae pertenecientes a serogrupos dife-
rentes de O1 y O139 se han vinculado con casos espordicos y bro-
tes limitados de gastroenteritis transmitida por alimentos, pero no se
han diseminado en forma epidmica. Han sido causa de infecciones
en heridas y tambin, en raras ocasiones, se les ha aislado de perso-
nas con enfermedad septicmica (por lo comn, huspedes inmuno-
deficientes).
2. Agente infeccioso V. cholerae patgenos de serogrupos distin-
tos de O1 y O139.
Los serogrupos de V. cholerae se han definido con base en su ant-
geno de superficie (antgeno de lipopolisacrido O). En la actuali-
dad se incluye en la especie V. cholerae a vibriones que son bioqumi-
camente indistinguibles, pero que no aglutinan con el antisuero para
V. cholerae de los serogrupos O1 u O139 (cepas no O1 ni O139, antes
conocidas como vibriones no aglutinables [NAG, por sus siglas en
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ingls] o vibriones no colricos [NCV]). Algunas cepas elaboran en-
terotoxina colrica, pero la mayor parte, no.
Al igual que ocurre con todos los V. cholerae, la proliferacin se fa-
vorece en un medio que contenga cloruro de sodio al 1%. En raras
ocasiones, las cepas de V. cholerae no O1 ni O139 elaboran toxina del
clera o albergan los factores de colonizacin de las cepas epidmi-
cas O1 y O139. Algunas cepas no O1 ni O139 producen una entero-
toxina termoestable (llamada NAG-ST). Los estudios epidemiolgi-
cos y de exposicin en voluntarios han demostrado la patogenicidad
de las cepas productoras de NAG-ST. Las cepas no O1 ni O139 aisla-
das de la sangre de pacientes septicmicos muestran un notable en-
capsulamiento.
Notificar como clera las infecciones causadas por V. cholerae O1 no
productor de toxina o por V. cholerae no O1 ni O139 no productores
de toxina es inexacto y genera confusin.
3. Distribucin Las cepas de V. cholerae no O1 ni O139 originan
entre 2% y 3% de los casos de enfermedades diarreicas (incluida la
diarrea del viajero) en los pases tropicales en desarrollo. Las tasas de
aislamiento son ms altas en las zonas costeras. La mayor parte de los
V. cholerae no O1 ni O139 tienen poca importancia desde el punto de
vista de la salud pblica.
4. Reservorio Los serogrupos de V. cholerae no O1 ni O139 apa-
recen en ambientes acuticos de todo el mundo, particularmente en
aguas ligeramente salobres, donde son parte de la flora autctona.
Aunque estos microorganismos son halfilos, tambin pueden pro-
liferar en agua dulce (por ejemplo, en lagos). Las cifras de vibriones
varan con las estaciones y alcanzan su punto mximo en pocas ca-
lurosas. En las aguas salobres, se les encuentra adheridos al zooplanc-
ton quitinoso y a los crustceos. Los aislados de V. cholerae no O1 ni
O139 son capaces de sobrevivir y multiplicarse en una diversidad de
alimentos.
5. Modo de transmisin Los casos de gastroenteritis por sero-
grupos no O1 ni O139 suelen relacionarse con el consumo de pes-
cados y mariscos crudos o mal cocidos, en particular los crustceos.
En las zonas tropicales donde son endmicas, algunas infecciones pue-
den deberse a la ingestin de aguas superficiales. Las infecciones de
heridas se producen por exposicin ambiental, por lo comn a aguas
salobres, o por accidentes ocupacionales en pescadores, recolectores
de mariscos y otros trabajadores similares. En huspedes de alto
riesgo, puede presentarse septicemia por la infeccin de heridas o por
la ingestin de mariscos contaminados.
6. Periodo de incubacin Breve, entre 12 y 24 horas en los bro-
tes epidmicos y un promedio de 10 horas en la exposicin experi-
mental de voluntarios (intervalo, de 5,5 a 96 horas).
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7. Periodo de transmisibilidad No se sabe si en la naturaleza
estas infecciones pueden transmitirse de persona a persona o por in-
dividuos que contaminan alimentos que sirven de vehculo. En este
ltimo caso, sera probable que el periodo de transmisibilidad se li-
mitara al lapso durante el cual se excretan los vibriones, por lo comn
varios das.
8. Susceptibilidad Se piensa que todos los seres humanos son
susceptibles de presentar gastroenteritis si ingieren un nmero sufi-
ciente de V. cholerae no O1 ni O139 en un alimento que sirva de
vehculo apropiado, o de sufrir la infeccin de una herida si esta se
expone a crustceos o agua que contengan los vibriones. La septice-
mia solo aparece cuando hay otras alteraciones, como en huspedes
inmunodeficientes, con enfermedad heptica crnica o con malnu-
tricin grave.
1) Educar a los consumidores sobre los riesgos de comer ma-
riscos crudos (salvo que hayan sido irradiados) o poco co-
cidos (a menos de 70 C o 158 F) durante menos de 15
minutos).
2) Educar a quienes manipulan o procesan pescados y maris-
cos respecto a la observacin de las siguientes medidas
preventivas:
a) Procurar que todos los mariscos cocidos alcancen la
temperatura suficiente para destruir el microorganismo,
por calentamiento durante 15 minutos a 70 C o 158 F
(los microorganismos pueden sobrevivir a 60 C o
140 F durante 15 minutos y a 80 C o 176 F durante
varios minutos).
b) Manipular los mariscos cocidos de manera que se evite
la contaminacin por contacto con mariscos crudos o
con agua de mar contaminada.
c) Conservar en refrigeracin adecuada todos los mariscos,
crudos o cocidos, antes de consumirlos.
d) Evitar el uso de agua de mar en las zonas donde se ma-
nipulen mariscos, por ejemplo, a bordo de los barcos
para turistas.
B., C. y D. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inme-
diato, Medidas en caso de epidemia y Repercusiones en caso de de-
sastre: vase Intoxicacin alimentaria estafiloccica (seccin I,
9B excepto B2, 9C y 9D). Aislamiento: precauciones entricas.
Debe advertirse a las personas con hepatopata o inmunodeprimi-
das (por tratamiento o alguna enfermedad subyacente) y a los alco-
hlicos que se abstengan de comer mariscos crudos. Si en estas per-
sonas se presenta enteritis, el antecedente de haber consumido
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mariscos, y en especial la aparicin de lesiones bulosas en la piel, jus-
tifica el iniciar inmediatamente la antibioticoterapia con una combi-
nacin de minociclina por va oral (100 mg cada 12 horas) y cefota-
xima por va intravenosa (2 g cada ocho horas) como el tratamiento
preferido. Tambin son eficaces las tetraciclinas y el ciprofloxacino.
III. ENTERITIS POR VIBRIO
PARAHAEMOLYTICUS CIE-9 005.4; CIE-10 A05.3
(Infeccin por Vibrio parahaemolyticus)
1. Descripcin Trastorno intestinal caracterizado por diarrea
acuosa y clicos abdominales en casi todos los casos, por lo general
con nusea, vmito, fiebre y cefalea. Cerca de una cuarta parte de los
pacientes presenta un cuadro disenteriforme con heces sanguinolen-
tas o mucosas, fiebre alta y leucocitosis. Suele ser una afeccin de gra-
vedad moderada que dura de uno a siete das. Rara vez produce in-
feccin sistmica y la muerte.
El diagnstico se confirma por el aislamiento de Vibrio parahae-
molyticus de las heces de los pacientes en medios apropiados (co-
mnmente, medios de TCBS [tiosulfato, citrato, bilis y sacarosa]), o
por la presencia de 10
5
microorganismos o ms por gramo del alimento
que se considera el vehculo de la infeccin (por lo comn, pescados
y mariscos) desde el punto de vista epidemiolgico.
2. Agente infeccioso Vibrio parahaemolyticus, un vibrin halfilo.
Se han reconocido 12 grupos distintos de antgenos O y aproxima-
damente 60 tipos distintos de antgenos K. Las cepas patgenas por
lo general (aunque no siempre) son capaces de producir una reac-
cin hemoltica caracterstica, el fenmeno de Kanagawa. Los m-
todos ms modernos usan sondas genticas de ADN para detectar una
hemolisina termoestable directa (TDH, por las siglas del nombre en
ingls), y una hemolisina termoestable directa afn (THR), con ob-
jeto de determinar su virulencia.
3. Distribucin Se han notificado casos espordicos y brotes epi-
dmicos derivados de fuentes comunes en muchas partes del mundo,
particularmente en Asia sudoriental, Japn y Estados Unidos. En
este ltimo pas se han presentado algunos brotes amplios de origen
alimentario, en los cuales los mariscos mal cocidos fueron el ali-
mento que sirvi de vehculo; los casos individuales con frecuencia
derivan del consumo de almejas u ostras crudas o mal cocidas. Los
casos predominan en los meses clidos del ao.
4. Reservorio El entorno de las costas marinas constituye el h-
bitat natural. Durante la temporada de fro, los microorganismos se
alojan en los sedimentos marinos; durante la poca de calor, se les
encuentra libres en las aguas litorales y en los peces y mariscos.
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5. Modo de transmisin Ingestin de mariscos crudos o mal co-
cidos, o de cualquier alimento que haya sufrido contaminacin cru-
zada por la manipulacin de mariscos crudos o por enjuagarlos con
agua contaminada.
6. Periodo de incubacin Generalmente entre 12 y 24 horas,
pero puede variar de 4 a 30 horas.
7. Periodo de transmisibilidad Normalmente no es transmisible
de persona a persona (salvo por la transmisin fecal-oral).
8. Susceptibilidad Es probable que la mayora de las personas sean
susceptibles, en particular en caso de hepatopata, acidez gstrica dis-
minuida, diabetes, lcera pptica o inmunodepresin.
A. Medidas preventivas: vase Infecciones por V. cholerae, sero-
grupos diferentes de O1 y O139; vigilar los mariscos y las
aguas costeras en busca de V. parahaemolyticus patgenos.
B., C. y D. Control del paciente, de los contactos y del ambiente
inmediato, Medidas en caso de epidemia y Repercusiones en caso
de desastre: vase Intoxicacin alimentaria estafiloccica (sec-
cin I, 9C y 9D). Aislamiento: precauciones de tipo entrico.
En algunas zonas es obligatoria la notificacin de los brotes
epidmicos.
1) Tratamiento especfico: rehidratacin segn sea necesario.
En caso de septicemia, antimicrobianos eficaces (amino-
glucsidos, cefalosporinas de tercera generacin, fluoro-
quinolonas, tetraciclina).
IV. INFECCIN POR VIBRIO
VULNIFICUS CIE-9 005.8; CIE-10 A 05.8
1. Descripcin La infeccin por Vibrio vulnificus origina septice-
mia en sujetos con hepatopata crnica, alcoholismo crnico o hemo-
cromatosis y en las personas inmunodeprimidas. El cuadro aparece
entre 12 horas y 3 das despus del consumo de mariscos crudos o mal
cocidos, en particular ostras. La tercera parte de los enfermos estn
en choque cuando son llevados para su atencin, o presentan hipo-
tensin en las 12 horas siguientes a la hospitalizacin. Tres cuartas par-
tes de los pacientes muestran lesiones bulosas caractersticas en la piel;
es comn la trombocitopenia y suele haber signos de coagulacin in-
travascular diseminada. Ms de 50% de los pacientes con septicemia
primaria mueren; la tasa de mortalidad rebasa 90% en los casos con
hipotensin. V. vulnificus tambin puede infectar las heridas sufridas
en aguas costeras o de estuarios; las lesiones varan desde leves y de
duracin limitada hasta la celulitis y miositis de progresin rpida, que
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pueden asemejar la mionecrosis por clostridios, por la rapidez de su
diseminacin y su capacidad destructiva.
2. Agente infeccioso Un vibrin marino halfilo, por lo comn
positivo a la lactosa (85% de los aislados), cuyas caractersticas bio-
qumicas son bastante semejantes a las de V. parahaemolyticus. Para con-
firmar la identidad de la especie a veces es necesario utilizar sondas
de ADN o taxonoma numrica en un laboratorio de referencia. V.
vulnificus expresa una cpsula de polisacrido, en cuya superficie se
localizan mltiples tipos de antgenos.
3. Distribucin V. vulnificus es el agente ms comn de las infec-
ciones graves causadas por el gnero Vibrio en Estados Unidos. En zonas
costeras, la incidencia anual de la enfermedad por V. vulnificus es de
aproximadamente 0,5 casos por 100 000 habitantes; cerca de dos
tercios de estos casos presentan septicemia primaria. Se han notifi-
cado casos por V. vulnificus en muchas zonas del mundo, como Espaa,
Israel, Japn, la Repblica de Corea, Taiwn (China) y Turqua.
4. Reservorio V. vulnificus es un microorganismo de vida libre, in-
tegrante de la flora autctona en entornos de estuarios. Se encuen-
tra en las aguas de estuarios y en los mariscos, en particular las ostras.
En los meses clidos del verano, puede aislarse sistemticamente el
vibrin de casi todas las ostras cultivadas.
5. Modo de transmisin Las personas de alto riesgo, incluidas las
que padecen de inmunodepresin o hepatopata crnica, adquieren
la infeccin al ingerir mariscos crudos o mal cocidos. En los huspe-
des normales inmunocompetentes, las infecciones se presentan de ma-
nera caracterstica despus de la exposicin de heridas al agua de es-
tuarios (por ejemplo, accidentes durante paseos en botes) o heridas
de origen ocupacional (como en los recolectores o desbulladores de
ostras y en los pescadores).
6. Periodo de incubacin Por lo regular, entre 12 y 72 horas des-
pus de consumir mariscos crudos o mal cocidos.
7. Periodo de transmisibilidad No se considera una infeccin que
se transmita de persona a persona, ya sea directamente o por conta-
minacin de alimentos, excepto por lo que se describe en el apar-
tado I.5.
8. Susceptibilidad Las personas con cirrosis, hemocromatosis y
otras enfermedades crnicas del hgado, as como los huspedes in-
munodeficientes (ya sea por alguna enfermedad subyacente o por far-
macoterapia), tienen un mayor riesgo de presentar la forma septic-
mica de la enfermedad. En el periodo 19811992, en Florida (Estados
Unidos), la incidencia anual de enfermedad por V. vulnificus en adul-
tos con hepatopatas que consumieron ostras crudas fue de 7,2 por
100 000, en comparacin con 0,09 por 100 000 adultos sin enferme-
dad del hgado reconocida.
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A. Medidas preventivas: las mismas que se usan para la prevencin
de infecciones por V. cholerae no O1 ni O139.
V. INFECCIN POR OTROS
VIBRIONES CIE-9 005.8; CIE-10 A05.8
La infeccin por algunas otras especies de Vibrio se ha relacionado
con casos espordicos de enfermedades diarreicas y, en raras ocasio-
nes, con brotes epidmicos. Los microorganismos son V. cholerae de
serogrupos diferentes de O1 y O139; V. mimicus (algunas cepas ela-
boran una enterotoxina indistinguible de la producida por V. chole-
rae O1 y O139); V. fluvialis, V. furnissii y V. hollisae. En raras ocasiones,
la infeccin por V. hollisae se ha relacionado con la forma septicmica
de la enfermedad en personas con hepatopatas, malnutricin grave
o inmunodeficiencia subyacentes. V. alginolyticus y V. damsela se han
relacionado con infecciones de heridas.
Nunca se han vinculado especies de vibriones diferentes de los se-
rotipos O1 y O139 con brotes amplios. El cuadro clnico de las infec-
ciones por esas cepas es diferente del del clera y no justifica notifi-
carse como tal.
[C. Chaignat]
CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS CIE-9 372.0-372.3, 370;
CIE-10 H10, H16
I. CONJUNTIVITIS
BACTERIANA AGUDA CIE-9 372.0; CIE-10 H10.0-H10.3
(Conjuntivitis aguda contagiosa, conjuntivitis mucopuru-
lenta no gonoccica, ojo rojo, fiebre purprica brasilea
[CIE-10 A48.4])
1. Descripcin Sndrome clnico que comienza con lagrimeo,
irritacin e hiperemia de las conjuntivas palpebral y bulbar de uno
o ambos ojos, seguidos de edema de los prpados y exudado muco-
purulento. En los casos graves puede haber equimosis en la conjun-
tiva bulbar e infiltracin marginal en la crnea, con fotofobia leve.
No es una enfermedad mortal (excepto en las circunstancias que se
sealan ms adelante) y su curso clnico puede durar de dos das a
dos o tres semanas; muchos pacientes tienen tan solo hiperemia de
las conjuntivas y exudado mnimo durante unos das.
Es necesario confirmar el diagnstico clnico mediante examen mi-
croscpico de un frotis teido del exudado, o cultivo del mismo,
84 / CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS
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para diferenciar la conjuntivitis bacteriana de la vrica o la alrgica,
o de la infeccin por adenovirus o enterovirus. La conjuntivitis de in-
clusin (vase ms adelante), el tracoma y la conjuntivitis gonoccica
se describen por separado.
2. Agentes infecciosos Haemophilus influenzae, biogrupo aegyptius
(bacilo de Koch-Weeks), y Streptococcus pneumoniae parecen ser los ms
importantes. H. influenzae tipo b, especies de Moraxella y Branhame-
lla, Neisseria meningitidis y Corynebacterium diphtheriae tambin pueden
causar conjuntivitis. En los recin nacidos, la enfermedad puede ser
causada por H. influenzae, biogrupo aegyptius, gonococos (vase Infec-
ciones gonoccicas), S. pneumoniae, S. viridans, diversos bacilos ent-
ricos gramnegativos y, excepcionalmente, Pseudomonas aeruginosa.
3. Distribucin La enfermedad est muy difundida y es comn en
todo el mundo, especialmente en los climas clidos; con frecuencia
es epidmica. En Estados Unidos, la infeccin por H. influenzae, bio-
grupo aegyptius, se limita en gran medida a las zonas rurales meridio-
nales, desde Georgia hasta California, en especial durante el verano
y comienzos del otoo; en el norte de frica y en el Oriente Medio
aparece en forma de epidemias estacionales. En todo el mundo se pro-
ducen infecciones por otros microorganismos, que acompaan a
menudo a las enfermedades respiratorias vricas agudas durante las
estaciones fras. En nios de varias comunidades del Brasil se han ob-
servado casos ocasionales de enfermedad sistmica, de una a tres se-
manas despus de la conjuntivitis, debidos a un peculiar clon invasor
de Haemophilus influenzae biogrupo aegyptius. Esta grave enfermedad,
la fiebre purprica brasilea (FPB), tuvo una tasa de letalidad de 70%
en los ms de 100 casos reconocidos en una amplia zona geogrfica
del Brasil que abarca cuatro estados; clnicamente puede resultar in-
distinguible de la meningococemia. El agente causal se ha aislado de
cultivos de material de conjuntivas, faringe y sangre. La enfermedad
se ha limitado prcticamente a Brasil; dos casos aparecidos en Aus-
tralia presentaron un cuadro clnico similar, pero el microorganismo
difera del de la cepa brasilea.
4. Reservorio El ser humano. En muchas zonas, durante los pe-
riodos interepidmicos son comunes los portadores de H. influenzae
biogrupo aegyptius y S. pneumoniae.
5. Modo de transmisin Contacto con secreciones de las con-
juntivas o vas respiratorias superiores de las personas infectadas; por
conducto de los dedos, ropa u otros artculos contaminados, entre ellos
aplicadores de cosmticos para los ojos, medicamentos oftlmicos de
dosis mltiples e instrumentos mal esterilizados, como tonmetros.
En algunas zonas, los microorganismos tal vez puedan ser transmiti-
dos mecnicamente por jejenes o moscas de los ojos; sin embargo, no
se ha precisado su importancia como vectores y probablemente di-
fiere de una zona a otra.
CONJUNTIVITIS Y QUERATITIS / 85
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6. Periodo de incubacin Por lo regular, de 24 a 72 horas.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras dura la infeccin activa.
8. Susceptibilidad Los nios menores de 5 aos suelen verse
afectados ms a menudo; la incidencia disminuye con la edad. Los
pequeos de muy corta edad, las personas debilitadas y los ancianos
son particularmente susceptibles a las infecciones por estafilococos.
El grado de inmunidad despus de un ataque es bajo y vara segn
el agente infeccioso.
A. Medidas preventivas: higiene personal, cuidados higinicos y
tratamiento de los ojos afectados.
obligatoria de las epidemias, pero no de los casos indivi-
duales de enfermedad clsica, clase 4; para la enfermedad
sistmica, clase 2 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: precauciones relativas al exudado y las se-
creciones. Los nios no deben acudir a la escuela durante
la fase aguda de la enfermedad.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y los artcu-
los contaminados. Limpieza terminal.
por lo comn no es til en el caso de la conjuntivitis, pero
debe hacerse en la fiebre purprica brasilea.
7) Tratamiento especfico: por lo regular es eficaz la aplica-
cin local de ungento o gotas oftlmicos que contengan
una sulfonamida, como la sulfacetamida sdica, gentami-
cina o una combinacin de antibiticos, como polimixina
B con neomicina o trimetoprim. La fiebre purprica bra-
silea requiere tratamiento de tipo sistmico; los aislados
son sensibles a la penicilina y al cloranfenicol y resistentes
a trimetoprim-sulfametoxazol. La rifampicina por va oral
(20 mg por kg de peso al da durante dos das) puede ser
ms eficaz que el cloranfenicol local para erradicar el clon
causal, y puede ser til para prevenir la fiebre purprica
brasilea en los nios con conjuntivitis causada por el
clon en cuestin (vase Conjuntivitis gonoccica, 9B7).
1) Tratamiento inmediato y adecuado de los pacientes y los
contactos cercanos a ellos.
2) En las zonas donde se sospecha que los insectos transmi-
ten la infeccin por medios mecnicos, deben adoptarse
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medidas para impedir que los jejenes o las moscas de los
ojos tengan acceso a los ojos de las personas, tanto enfer-
mas como sanas.
3) Control de los insectos, segn el vector del que se sospeche.
II. QUERATOCONJUNTIVITIS
POR ADENOVIRUS CIE-9 077.1; CIE-10 B30.0
(Queratoconjuntivitis epidmica, conjuntivitis de los
astilleros)
1. Descripcin Enfermedad vrica aguda de los ojos, con inflama-
cin unilateral o bilateral de las conjuntivas y edema de los prpados
y el tejido periorbitario. Comienza en forma repentina, con dolor, fo-
tofobia, visin borrosa y, a veces, febrcula, cefalea, malestar general
y linfadenopata preauricular dolorosa. Unos siete das despus del
comienzo, en cerca de la mitad de los casos, la crnea muestra varios
pequeos infiltrados subepiteliales redondos, que pueden a la larga
formar erosiones puntiformes que se tien con la fluorescena. La con-
juntivitis aguda dura unas dos semanas; puede seguir evolucionando
y dejar opacidades subepiteliales circunscritas que pueden trastornar
la visin durante varias semanas. En los casos graves pueden quedar
cicatrices permanentes.
El diagnstico se confirma al obtener virus en cultivos celulares apro-
piados, inoculados con material de secreciones oculares o raspado de
la conjuntiva; el virus puede visualizarse mediante tincin con anti-
cuerpos inmunofluorescentes o por microscopia inmunoelectrnica;
el antgeno vrico puede detectarse por medio de ELISA. Los aumen-
tos de los ttulos especficos de tipo se detectan mediante pruebas de
neutralizacin en suero o inhibicin de la hemaglutinacin.
2. Agente infeccioso De manera caracterstica, son los adenovi-
rus tipos 8, 19 y 37, aunque tambin se han reconocido otros tipos
de adenovirus. Se han observado cuadros ms graves en las infeccio-
nes causadas por los tipos 8, 5 y 19.
3. Distribucin Probablemente mundial. En Asia, Europa, Hawai
y Amrica del Norte se han producido tanto casos espordicos como
brotes epidmicos extensos.
5. Modo de transmisin Contacto directo con secreciones ocula-
res de una persona infectada y, de manera indirecta, por medio de su-
perficies, instrumentos o soluciones contaminados. En las plantas in-
dustriales, las epidemias se concentran en las estaciones de primeros
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auxilios y enfermeras donde se administran con frecuencia trata-
mientos para traumatismos oculares leves; la transmisin se produce
por medio de los dedos, instrumentos u otros artculos contaminados.
Se han presentado brotes similares en consultorios oftalmolgicos y
consultorios mdicos generales. El personal de estos centros que con-
trae la enfermedad puede actuar como fuente de infeccin. Es comn
la diseminacin dentro del ncleo familiar, y suelen ser los nios
quienes introducen la infeccin.
6. Periodo de incubacin Entre 5 y 12 das, pero en muchos
casos se rebasa dicho lapso.
7. Periodo de transmisibilidad Desde finales del periodo de in-
cubacin hasta 14 das despus del comienzo del cuadro clnico. Se
ha sealado que puede haber eliminacin prolongada de virus.
8. Susceptibilidad Despus de las infecciones por adenovirus,
por lo comn hay inmunidad completa con especificidad de tipo. Los
traumatismos, incluso de poca intensidad, y la manipulacin de los
ojos aumentan el riesgo de infeccin.
1) Educar a los pacientes sobre aspectos de limpieza perso-
nal y sobre el riesgo que conlleva el compartir toallas y ar-
tculos de tocador. Educarlos para reducir al mnimo el con-
tacto de las manos con los ojos.
2) Evitar el uso compartido de goteros o medicamentos
oftlmicos, cosmticos para los ojos, instrumentos o
toallas.
3) En los procedimientos oftalmolgicos en dispensarios y con-
sultorios, la asepsia debe incluir el lavado enrgico de las
manos antes de examinar a cada paciente y la esterilizacin
sistemtica de los instrumentos despus de usarlos; se re-
comienda desinfeccin de alto grado para los instrumen-
tos que entran en contacto con las conjuntivas o los pr-
pados. Deben usarse guantes para explorar los ojos de los
pacientes con queratoconjuntivitis epidmica posible o
confirmada. Hay que desechar todos los medicamentos o
goteros oftlmicos que hayan entrado en contacto con los
prpados o las conjuntivas de enfermos. El personal m-
dico con conjuntivitis manifiesta no debe tener contacto
fsico alguno con los pacientes.
4) En caso de brotes persistentes, deber atenderse a los in-
dividuos con queratoconjuntivitis epidmica en instala-
ciones fsicamente separadas.
5) En las plantas industriales, utilizar medidas de seguridad,
como gafas protectoras.
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obligatoria de las epidemias en algunos pases, pero no de
los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: precauciones relativas a los exudados y secre-
ciones. Los pacientes deben utilizar toallas y sbanas ex-
clusivas para ellos durante la fase aguda de la enfermedad.
El personal mdico infectado o los pacientes no deben
tener contacto con sujetos no infectados.
3) Desinfeccin concurrente: de exudados conjuntivales
y nasales y artculos contaminados por ellos. Limpieza
terminal.
en caso de brotes epidmicos, debe reconocerse la fuente
de infeccin y tomar precauciones para evitar que conti-
ne la transmisin.
7) Tratamiento especfico: ninguno durante la fase aguda. Si
las opacidades residuales menguan la capacidad del pa-
ciente para trabajar, un oftalmlogo calificado puede ad-
ministrar corticosteroides tpicos.
1) Aplicar estrictamente las recomendaciones del apartado 9A.
2) Organizar instalaciones adecuadas para el diagnstico in-
mediato, que reduzcan al mnimo o eliminen el contacto
entre los sujetos infectados y los no infectados.
E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS.
III. CONJUNTIVITIS HEMORRGICA
POR ADENOVIRUS CIE-9 077.2; CIE-10 B30.1
(Fiebre faringoconjuntival)
CONJUNTIVITIS HEMORRGICA
POR ENTEROVIRUS CIE-9 077.4; CIE-10 B30.3
(Conjuntivitis hemorrgica aguda, enfermedad del
Apolo 11)
1. Descripcin En la conjuntivitis por adenovirus suelen apare-
cer folculos linfoides; la conjuntivitis dura entre 7 y 15 das y a me-
nudo hay pequeas hemorragias subconjuntivales. En un determinado
sndrome por adenovirus, la fiebre faringoconjuntival, hay afeccin
de las vas respiratorias superiores y fiebre, con grados menores de
inflamacin del epitelio corneal (queratitis epitelial).
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En la conjuntivitis hemorrgica aguda por enterovirus (CHA), el
cuadro comienza repentinamente con enrojecimiento, hinchazn y
dolor, a menudo en ambos ojos; el curso del trastorno inflamatorio
es de cuatro a seis das, lapso en el cual aparecen en la conjuntiva bul-
bar pequeas hemorragias subconjuntivales en forma de petequias,
que se agrandan hasta formar hemorragias subconjuntivales con-
fluentes. Las hemorragias extensas se resuelven poco a poco en el lapso
de 7 a 12 das. En los grandes brotes epidmicos de origen enterov-
rico, se ha observado una incidencia baja de una parlisis similar a la
poliomielitis, que incluye paresias de los nervios craneales, radiculo-
mielitis lumbosacra y parlisis de la neurona motora inferior. Las
complicaciones neurales aparecen entre unos das y un mes despus
de la conjuntivitis y suelen dejar cierta debilidad residual.
Las infecciones por adenovirus se confirman en el laboratorio me-
diante aislamiento de virus en cultivo celular del material obtenido
de la conjuntiva con un hisopo, por elevacin de los ttulos de anti-
cuerpos, deteccin de antgenos vricos mediante inmunofluores-
cencia o reconocimiento del cido nucleico del virus con una sonda
de ADN. La infeccin por enterovirus se diagnostica mediante aisla-
miento del agente, inmunofluorescencia, demostracin de un ttulo
creciente de anticuerpos o reaccin en cadena de la polimerasa.
2. Agentes infecciosos Adenovirus y picornavirus. Casi todos los
adenovirus pueden causar fiebre faringoconjuntival, pero los tipos 3,
4 y 7 son los causantes ms frecuentes.
El tipo ms prevalente de picornavirus ha sido designado como en-
terovirus 70; este y una variante del virus coxsackie A24 han causado
grandes brotes epidmicos de conjuntivitis hemorrgica aguda.
3. Distribucin La fiebre faringoconjuntival aparece durante bro-
tes de enfermedades de las vas respiratorias por adenovirus, o como
epidemias de verano relacionadas con las piscinas. La conjuntivitis he-
morrgica aguda se reconoci originalmente en Ghana en 1969 y en
Indonesia en 1970; desde entonces se han presentado muchas epi-
demias en zonas tropicales de Asia, frica, Amrica Central y del Sur,
pases del Caribe, las islas del Pacfico, parte de Florida (Estados Uni-
dos) y Mxico. Un brote epidmico producido en Samoa estadou-
nidense en 1986 por la variante A24 del virus coxsackie afect apro-
ximadamente a 48% de la poblacin. En algunos pases europeos se
han presentado brotes menores, generalmente ocasionados por con-
tagio en consultorios oftalmolgicos. Tambin se han presentado en
Estados Unidos algunos casos entre refugiados procedentes de Asia
sudoriental y viajeros que vuelven de zonas afectadas.
5. Modo de transmisin Contacto directo o indirecto con exu-
dado de ojos infectados. La transmisin de persona a persona es ms
notable en las familias, en las que a menudo se observan tasas de
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ataque elevadas. El adenovirus puede transmitirse por el agua de pis-
cinas mal cloradas, y se han notificado casos de infeccin como con-
juntivitis de las piscinas; tambin se transmite por gotitas expulsa-
das de las vas respiratorias. Las grandes epidemias de conjuntivitis
hemorrgica aguda suelen relacionarse con el hacinamiento y una
higiene deficiente. Se ha sealado a los escolares como un factor en
la rpida diseminacin de la conjuntivitis hemorrgica aguda en las
comunidades.
6. Periodo de incubacin Para la infeccin por adenovirus, entre
4 y 12 das, con una media de ocho das. En el caso de la infeccin
por picornavirus, entre 12 horas y 3 das.
7. Periodo de transmisibilidad Las infecciones por adenovirus pue-
den ser transmisibles hasta 14 das despus de su comienzo; en el caso
de las infecciones por picornavirus, como mnimo cuatro das despus
de comenzar.
8. Susceptibilidad La infeccin puede presentarse a cualquier
edad. Se han notificado reinfecciones y recadas. Todava no se ha di-
lucidado la funcin ni la duracin de la respuesta inmunitaria.
A. Medidas preventivas: no hay un tratamiento eficaz; as pues, la
prevencin es crucial. Debe insistirse en la higiene personal,
en particular medidas como no compartir toallas y evitar el
hacinamiento. Mantener una asepsia estricta en los consulto-
rios oftalmolgicos y lavarse las manos antes de examinar a
cada paciente. En dichos centros, debe efectuarse una desin-
feccin de alto nivel de todo el equipo que pueda estar con-
taminado. Cloracin adecuada de las piscinas. Puede ser ne-
cesario cerrar las escuelas.
duales, clase 4 (vase Notificacin).
ciones. Restringir el contacto con los casos mientras la en-
fermedad est activa; por ejemplo, los nios no deben
acudir a la escuela.
3) Desinfeccin concurrente: de los exudados conjuntivales
y los artculos contaminados por ellos. Limpieza terminal.
localizar otros casos para saber si hay una fuente comn
de la infeccin.
7) Tratamiento especfico: ninguno.
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1) Organizar servicios apropiados para el diagnstico y trata-
miento sintomtico de los casos.
2) Mejorar la higiene y limitar el hacinamiento en la medida
de lo posible.
IV. CONJUNTIVITIS POR CIE-9 077.0; CIE-10 A74.0
CLAMIDIAS
(Conjuntivitis de inclusin, paratracoma, blenorragia
neonatal de inclusin)
(Consltese el captulo de Tracoma)
1. Descripcin En el recin nacido, es una conjuntivitis aguda con
exudado purulento, que suele reconocerse entre 5 y 12 das despus
del nacimiento. La etapa aguda por lo comn cede espontneamente
en unas cuantas semanas; sin tratamiento, la inflamacin de los ojos
puede persistir durante ms de un ao y dejar cicatrices leves en las
conjuntivas e infiltracin de la crnea (micropao). En algunos lac-
tantes con infeccin nasofarngea concomitante aparece neumona
por clamidias (vase el apartado correspondiente). Debe excluirse una
infeccin gonoccica.
En los nios y los adultos es caracterstico observar una conjunti-
vitis folicular aguda con linfadenopata preauricular en el lado afec-
tado, hiperemia, infiltracin y un exudado mucopurulento escaso, a
menudo con afeccin superficial de la crnea. En los adultos puede
haber una fase crnica, con exudado mnimo y sntomas que a veces
persisten ms de un ao si no se da tratamiento. El agente puede oca-
sionar una infeccin sintomtica del epitelio uretral en hombres y mu-
jeres, y del cuello uterino en estas ltimas, con o sin conjuntivitis.
Los mtodos de laboratorio para confirmar el diagnstico son ais-
lamiento en un cultivo celular, deteccin de antgeno mediante tin-
cin inmunofluorescente de material en frotis directos, mtodos de
inmunoanlisis enzimtico o sonda de ADN.
2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis de las serovariedades
D a K. Las cepas felinas de C. psittaci han causado queratoconjuntivi-
tis folicular aguda en seres humanos.
3. Distribucin Se notifican casos espordicos de conjuntivitis en
adultos sexualmente activos en todo el mundo. La conjuntivitis neo-
natal por C. trachomatis es comn y afecta de 15% a 35% de los recin
nacidos expuestos a infeccin materna. Entre los adultos con infec-
cin genital por clamidias, 1 de cada 300 presenta la afeccin ocular.
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4. Reservorio Los seres humanos, en el caso de C. trachomatis; los
gatos, respecto a C. psittaci.
5. Modo de transmisin El agente se transmite por lo comn du-
rante las relaciones sexuales; las secreciones genitales de las personas
infectadas son infecciosas. La infeccin ocular en el recin nacido ge-
neralmente se adquiere por contacto directo con las secreciones infec-
ciosas del conducto vaginal durante el parto; tambin puede haber in-
feccin intrauterina. Los ojos de los adultos se infectan por transmisin
de secreciones genitales, por lo regular con los dedos. Los nios de
mayor edad pueden contraer la infeccin ocular de recin nacidos in-
fectados u otros miembros del ncleo familiar; hay que investigar la po-
sibilidad de abuso sexual cuando sea pertinente. Los brotes epidmi-
cos entre personas que nadan en piscinas con agua no clorada no se
han confirmado mediante cultivos y podran ser producidos por ade-
novirus u otras causas conocidas de la conjuntivitis de las piscinas.
6. Periodo de incubacin En los recin nacidos, entre 5 y 12 das,
con lmites de tres das a seis semanas; en los adultos, entre 6 y 19 das.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras persiste la infeccin ge-
nital u ocular. Se ha observado la persistencia del estado de portador
en mucosas hasta dos aos despus del nacimiento.
8. Susceptibilidad No hay datos de resistencia a la reinfeccin, aun-
que la intensidad de la enfermedad puede ser menor.
1) Uso correcto y sistemtico de condones para evitar la trans-
misin sexual; tratamiento inmediato de las personas con
uretritis o cervicitis por clamidias.
2) Las mismas medidas preventivas generales que se adoptan
contra otras infecciones de transmisin sexual (vase Sfi-
lis, 9A).
3) Es de suma importancia reconocer la infeccin en las mu-
jeres embarazadas con alto riesgo, por medio de cultivos
o deteccin de antgenos. El tratamiento de la infeccin
cervicouterina en las embarazadas evitar la transmisin
ulterior al nio. En general, la administracin de 500 mg
de eritromicina base cuatro veces al da durante siete das
es eficaz, pero los frecuentes efectos adversos digestivos a
menudo obstaculizan el cumplimiento de la farmacotera-
pia. Tambin debe examinarse y darse tratamiento a los
compaeros sexuales.
4) Las medidas profilcticas sistemticas contra la oftalma go-
noccica neonatal son eficaces contra la infeccin por cla-
midias y deben ponerse en prctica. El mtodo preferido
es una sola aplicacin de polividona yodada (solucin al
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2,5%), ungento oftlmico de tetraciclina al 1% o de eri-
tromicina al 0,5%, o gotas oftlmicas de nitrato de plata
al 1% en los ojos del nio, en la primera hora despus del
nacimiento. Todos los mtodos producen resultados si-
milares en la prevencin de la conjuntivitis gonoccica; en
estudios sobre el terreno, la solucin de polividona yodada
fue significativamente ms eficaz para evitar las infeccio-
nes oculares de los recin nacidos. La profilaxis ocular no
evita la colonizacin nasofarngea, con el consecuente
riesgo de neumona por clamidias. La penicilina es inefi-
caz contra las clamidias.
de los casos neonatales es obligatoria en muchos pases,
clase 2 (vase Notificacin).
ciones durante 96 horas despus de iniciar el tratamiento.
3) Desinfeccin concurrente: las tcnicas de asepsia y el lavado
de las manos por el personal al parecer son adecuadas
para prevenir la transmisin en las salas de recin nacidos.
debe examinarse y darse tratamiento a todas las parejas se-
xuales de los pacientes adultos, as como a la madre y el
padre de los recin nacidos infectados. Tambin hay que
buscar gonorrea y sfilis activas coexistentes en los adultos
infectados.
7) Tratamiento especfico: en el caso de infecciones oculares
y genitales de los adultos, son eficaces una tetraciclina, eri-
tromicina u ofloxacino por va oral durante dos semanas.
La azitromicina es eficaz en una sola dosis.
Se recomienda dar tratamiento a las infecciones ocula-
res del recin nacido con eritromicina por va oral durante
dos semanas, para eliminar tambin el riesgo de neumo-
na por clamidias; la dosis es de 10 mg por kg de peso, que
se administran cada 12 horas durante la primera semana
de vida y cada ocho horas despus de ella.
C. Medidas en caso de epidemia: control sanitario de las piscinas;
basta con la cloracin comn.
[S. Resnikoff]
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CORIOMENINGITIS LINFOCTICA CIE-9 049.0;
(CML, meningitis linfoctica benigna CIE-10 A87.2
[o serosa])
1. Descripcin Enfermedad vrica propia de los animales, espe-
cialmente los ratones, transmisible al ser humano, en el cual presenta
diversas manifestaciones clnicas. A veces se observa un cuadro simi-
lar al de la influenza, con mialgias, cefalea retroorbitaria, leucopenia
y trombocitopenia, seguido por un restablecimiento completo; en al-
gunos casos, la enfermedad puede comenzar con sntomas menngeos
o meningoencefalomielticos, o estos pueden aparecer despus de una
breve remisin. En ocasiones se presentan orquitis, parotiditis, artri-
tis, miocarditis y erupciones cutneas. La fase aguda suele ser breve;
muy rara vez la enfermedad es mortal, e incluso cuando hay manifes-
taciones graves (como sera el coma con meningoencefalitis), el pro-
nstico de un restablecimiento sin secuelas suele ser satisfactorio, aun-
que la convalecencia puede ser prolongada, con fatiga e inestabilidad
motora. En los casos con afeccin neural, el lquido cefalorraqudeo
muestra de manera caracterstica pleocitosis linfoctica y, a veces,
concentraciones bajas de glucosa. El hallazgo histopatolgico sobre-
saliente en los extraordinarios casos mortales en seres humanos es una
meningoencefalitis difusa. Se han notificado algunos casos mortales
de enfermedad similar a la fiebre hemorrgica. Puede haber infec-
cin transplacentaria del feto, que ocasiona hidrocefalia y coriorre-
tinitis, por lo cual en tales casos es preciso descartar el diagnstico
en este.
Los mtodos diagnsticos de laboratorio comprenden el aisla-
miento del virus a partir de la sangre o lquido cefalorraqudeo en
fase temprana de la enfermedad, mediante inoculacin intracerebral
en ratones de tres a cinco semanas de nacidos, sin CML, o en culti-
vos de clulas. Se consideran signos diagnsticos la presencia de IgM
especfica en el suero o el lquido cefalorraqudeo, demostrada por
ELISA con captura de IgM, o los ttulos crecientes de anticuerpos de-
tectados por mtodos con anticuerpos inmunofluorescentes indirec-
tos en pares de sueros. Es importante diferenciar la coriomeningitis
linfoctica de otras meningitis aspticas y encefalitis vricas.
2. Agente infeccioso El virus de la coriomeningitis linfoctica,
que es un arenavirus serolgicamente afn a los virus de Lassa, Ma-
chupo, Junn, Guanarito y Sabi.
3. Distribucin No es rara en Europa y Amrica, pero muchos casos
no se diagnostican. Los focos de infeccin entre ratones silvestres per-
sisten por largos periodos y ocasionan casos espordicos de enferme-
dad clnica. Han surgido brotes epidmicos por exposicin a crice-
tos mascota y animales de laboratorio. Los ratones lampios, que en
CORIOMENINGITIS LINFOCTICA / 95
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la actualidad se utilizan con gran frecuencia en muchos laboratorios
de investigacin, son particularmente susceptibles a la infeccin y pue-
den excretar virus abundantes durante largo tiempo.
4. Reservorio El ratn domstico infectado, Mus musculus, cons-
tituye el reservorio natural; las hembras infectadas transmiten la in-
feccin a sus cras, que pueden volverse excretoras asintomticas y per-
sistentes del virus. La infeccin tambin afecta a colonias de ratones
y cricetos, y se observa en lneas tumorales trasplantables.
5. Modo de transmisin Excrecin del virus en la orina, la saliva
y las heces de animales infectados, por lo comn ratones. La trans-
misin a los seres humanos probablemente se hace por el contacto
oral o de las vas respiratorias con excreta, alimentos o polvo conta-
minados por el virus, o por contaminacin de lesiones o cortaduras
cutneas. La manipulacin de artculos contaminados por ratones na-
turalmente infectados puede exponer a la persona a un gran riesgo
de infeccin.
6. Periodo de incubacin Probablemente entre 8 y 13 das; de 15
a 21 das hasta que aparecen los sntomas menngeos.
7. Periodo de transmisibilidad No se ha demostrado la transmi-
sin de persona a persona y es poco probable.
8. Susceptibilidad El restablecimiento despus de la enferme-
dad tal vez indica inmunidad duradera. Los mecanismos mediados
por clulas son importantes; los anticuerpos podran desempear una
funcin secundaria.
A. Medidas preventivas: limpieza de los hogares y sitios de trabajo;
eliminacin de ratones y otros animales enfermos. Guardar
los alimentos en recipientes cerrados. Es til la vigilancia vi-
rolgica de los establecimientos comerciales que cran roedo-
res, en especial cricetos y ratones. Cerciorarse de que los ra-
tones de laboratorio no estn infectados y de que el personal
que los manipula cumpla con las normas establecidas para evi-
tar la transmisin a partir de los animales infectados.
obligatoria en zonas particulares de enfermedad end-
mica, clase 3 (vase Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de la nariz y
garganta, de la orina y las heces y de los artculos conta-
minados con ellas durante el periodo febril agudo. Lim-
pieza terminal.
4) Cuarentena: no corresponde
96 / CORIOMENINGITIS LINFOCTICA
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inspeccin de los hogares y sitios de trabajo de los enfer-
mos para saber si hay ratones domsticos u otros roedores
criados como mascotas.
CRIPTOCOCOSIS CIE-9 117.5; CIE-10 B45
(Torula)
1. Descripcin La infeccin por Cryptococcus empieza por inhala-
cin a travs de los pulmones, pero tiende a diseminarse por va he-
matgena al cerebro, donde suele manifestarse como meningitis sub-
aguda o crnica; puede haber infeccin de los pulmones, riones,
prstata y huesos. La piel puede mostrar lesiones acneiformes, lce-
ras o masas subcutneas similares a tumores. En ocasiones, Cryptococ-
cus neoformans, el agente causal, puede actuar como un saprfito en-
dobronquial en pacientes con otras neumopatas. La meningitis no
tratada ocasiona la muerte en el trmino de semanas o meses.
El diagnstico de la meningitis criptoccica se apoya en el recono-
cimiento de formas encapsuladas en gemacin en el estudio micros-
cpico de lquido cefalorraqudeo mezclado con tinta china; dichas
formas tambin pueden estar presentes en la orina o el pus. Suelen
ser tiles las pruebas serolgicas en busca del antgeno en el suero y
en el lquido cefalorraqudeo. El diagnstico se confirma por cam-
bios histopatolgicos o por cultivo (no deben utilizarse medios que
contengan cicloheximida, porque inhiben la proliferacin del
agente). El mucicarmn de Mayer tie de color rojo oscuro casi todos
los criptococos en los tejidos, lo cual facilita el diagnstico
histopatolgico.
2. Agentes infecciosos Cryptococcus neoformans, variedad neofor-
mans y variedad grubii, y C. bacillusporus (tambin llamado C. neofor-
mans variedad gattii); este ltimo es ms frecuente en climas tropica-
les o subtropicales. Los estados perfectos (sexuales) de dichos hongos
reciben los nombres de Filobasidiella neoformans y F. bacillispora. La tin-
cin para melanina de Fontana-Masson es til para identificar los crip-
tococos que carecen de cpsula.
3. Distribucin Se presentan casos espordicos en todo el mundo.
CRIPTOCOCOSIS / 97
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La infeccin afecta principalmente a los adultos y es ms frecuente
en los hombres que en las mujeres. Los pacientes con infeccin avan-
zada por el VIH tienen mayor susceptibilidad a la criptococosis, casi
siempre por C. neoformans. La infeccin tambin afecta a los gatos, pe-
rros, caballos, vacas, monos y otros animales.
4. Reservorio Es un microorganismo saprfito que crece en el
medio externo. C. neoformans puede aislarse repetidamente de los
nidos viejos y el excremento de palomas, as como de la tierra en mu-
chas partes del mundo. C. bacillosporus se ha aislado del follaje y la cor-
teza de algunas especies de eucaliptos.
5. Modo de transmisin Se supone que por inhalacin.
6. Periodo de incubacin Se desconoce. La infeccin del enc-
falo puede presentarse meses o aos despus de la enfermedad
pulmonar.
persona ni de los animales a las personas.
8. Susceptibilidad Todas las razas son susceptibles, pero la frecuen-
cia de C. neoformans en el ambiente externo y la rareza de la infeccin
indican que los seres humanos poseen una resistencia notable. La sus-
ceptibilidad aumenta durante el tratamiento con corticosteroides, los
trastornos con inmunodeficiencia (especialmente la infeccin por el
VIH) y las enfermedades del sistema reticuloendotelial, en particu-
lar enfermedad de Hodgkin y sarcoidosis.
A. Medidas preventivas: si bien no se han reconocido conglome-
rados de casos causados por exposicin a heces de palomas,
la amplia presencia de C. neoformans en los excrementos secos
de dichas aves hace pensar que la eliminacin de grandes c-
mulos de los mismos debe ir precedida de una descontami-
nacin qumica, por ejemplo con un yodforo, o bien hume-
decerlos para evitar que el agente se disperse en forma de
aerosol.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunas ju-
risdicciones se exige la notificacin oficial como una po-
sible manifestacin de sida, clase 2 (vase Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y vendajes con-
taminados. Limpieza terminal.
ninguna.
98 / CRIPTOCOCOSIS
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7) Tratamiento especfico: la anfotericina B por va endove-
nosa es eficaz en muchos casos; la 5-fluorocitosina es til
en combinacin con la anfotericina B. Dicha combinacin
suele ser el mtodo preferido, pero conlleva una notable
toxicidad. En los enfermos de sida es difcil curar la crip-
tococosis; es til administrar fluconazol en forma indefi-
nida, despus de un ciclo inicial de anfotericina B.
[L. Severo]
CRIPTOSPORIDIOSIS CIE-9 136.8; CIE-10 A07.2
1. Descripcin Infeccin parasitaria de importancia en medicina
y veterinaria, que afecta a las clulas epiteliales de las vas digestivas,
biliares y respiratorias de los seres humanos y de ms de 45 espe-
cies diferentes de vertebrados, incluidos aves de corral y de otro tipo,
peces, reptiles, mamferos pequeos (roedores, gatos, perros) y gran-
des mamferos (en particular, ganado vacuno y ovino). Son comunes
las infecciones asintomticas y constituyen una fuente de infeccin
para otras personas. El sntoma principal en los seres humanos es la
diarrea, que puede ser profusa y acuosa, precedida de anorexia y v-
mito en los nios. La diarrea se acompaa de clicos abdominales.
Con menor frecuencia, hay malestar general, fiebre, anorexia, nu-
sea y vmito. Los sntomas suelen variar en intensidad, pero ceden
en menos de 30 das en casi todas las personas inmunitariamente sanas.
En las personas inmunodeficientes, en particular con infeccin por
el VIH, que posiblemente no logran eliminar el parsito, la enferme-
dad tiene un curso clnico prolongado y fulminante que contribuye
a causar la muerte. En las infecciones de las vas biliares pueden apa-
recer sntomas de colecistitis; en cambio, no se ha dilucidado la re-
lacin entre las infecciones de las vas respiratorias y el cuadro clnico.
El diagnstico se hace generalmente por reconocimiento de oocis-
tos en frotis de heces, o de los parsitos en diversas fases del ciclo vital
en biopsias de intestino. Los oocistos son pequeos (de 4 a 6 micr-
metros) y pueden confundirse con levaduras, a menos que se emplee
una tincin adecuada. Los colorantes ms utilizados son auramina-
rodamina, un colorante acidorresistente modificado, y safranina-azul
de metileno. Desde fecha reciente se cuenta con mtodos ms sensi-
bles de ELISA centrados en los aspectos inmunitarios. Para detectar
CRIPTOSPORIDIOSIS / 99
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los oocistos en muestras de heces y material ambiental, es til un an-
ticuerpo monoclonal marcado con fluorescena. La infeccin con este
microorganismo no se reconoce fcilmente, salvo que se busque en
forma especfica. Las tcnicas serolgicas pueden ser tiles en estu-
dios epidemiolgicos, pero no se sabe cundo aparecen los anticuer-
pos ni cunto tiempo persisten despus de la infeccin.
2. Agente infeccioso Cryptosporidium parvum, un protozoo cocci-
diano, es la especie que ocasiona la infeccin en los seres humanos.
3. Distribucin Mundial. Se han reconocido oocistos de Cryptos-
poridium en muestras de heces de seres humanos en ms de 50 pa-
ses. En los pases industrializados, la prevalencia de la infeccin es de
menos de 1% a 4,5% de las personas estudiadas por anlisis de heces.
En regiones en desarrollo, la prevalencia vara entre 3% y 20%. Los
nios menores de 2 aos de edad, las personas que manipulan anima-
les, los viajeros, los hombres que tienen relaciones homosexuales y
los contactos personales cercanos de los individuos infectados (fami-
liares, personal de salud y trabajadores de guarderas infantiles) son
particularmente susceptibles de infectarse. Se han notificado brotes
epidmicos en guarderas infantiles en todo el mundo, y tambin se
les ha relacionado con el agua potable (al menos tres brotes de gran
magnitud se originaron en el agua del abastecimiento pblico), el agua
para uso recreativo (como toboganes, piscinas y lagos) y con el con-
sumo de bebidas contaminadas.
4. Reservorio Los seres humanos, el ganado bovino y otros ani-
males domsticos.
5. Modo de transmisin Fecal-oral, ya sea como transmisin de
persona a persona, transmisin de un animal a una persona y trans-
misin por el agua y los alimentos. El parsito infecta las clulas del
epitelio intestinal y se multiplica inicialmente por esquizogonia, se-
guida por un ciclo sexual del cual resultan oocistos que son expulsa-
dos con las heces. Los oocistos pueden sobrevivir largo tiempo en con-
diciones ambientales adversas; son sumamente resistentes a la accin
de los desinfectantes qumicos utilizados para purificar el agua pota-
ble. En los seres humanos pueden presentarse uno o varios ciclos de
autoinfeccin.
6. Periodo de incubacin No se conoce con exactitud; los lmi-
tes probables van de 1 a 12 das, con un promedio de 7 das.
7. Periodo de transmisibilidad Los oocistos, que constituyen las
formas infectantes, aparecen en las heces desde el comienzo de los
sntomas y son infecciosos en cuanto se excretan. La excrecin en las
heces contina durante varias semanas despus de desaparecer las ma-
nifestaciones clnicas; fuera del cuerpo, en un medio hmedo, pue-
den conservar su infecciosidad entre dos y seis meses.
8. Susceptibilidad Las personas inmunocompetentes pueden
presentar infecciones asintomticas, o bien infecciones sintomticas
100 / CRIPTOSPORIDIOSIS
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de duracin limitada; no se sabe si puede haber reinfeccin e infec-
cin latente con reactivacin. Las personas inmunodeficientes por lo
comn se libran de la infeccin cuando se corrigen las causas de la
inmunodepresin (incluidas la desnutricin o las infecciones vricas
intercurrentes, como el sarampin). En sujetos con infeccin por el
VIH, el curso clnico puede variar e incluir periodos asintomticos,
pero la infeccin suele persistir durante toda la enfermedad. Apro-
ximadamente 2% de los enfermos de sida cuyos casos fueron notifi-
cados a los CDC estaban infectados con criptosporidiosis cuando se
hizo el diagnstico de sida, y la experiencia hospitalaria indica que
entre 10% y 20% de los pacientes con sida contraen esta infeccin
en algn momento de su enfermedad.
1) Educar al pblico respecto a la higiene personal.
2) Eliminacin sanitaria de las heces y cuidado en la manipu-
lacin de excrementos de animales o seres humanos.
3) Lavado cuidadoso de las manos de las personas que estn
en contacto con terneros y otros animales con diarrea
(enfermedad diarreica bovina).
4) Hervir durante 1 minuto el agua para beber; los desinfec-
tantes qumicos no son eficaces contra los oocistos. Los fil-
tros que puedan eliminar partculas de 0,1-1,0 micrme-
tros de dimetro son los nicos tiles para este propsito.
5) Excluir a las personas infectadas de toda labor que entrae
la manipulacin de alimentos que no sern sometidos a coc-
cin ulterior.
6) Excluir a los nios infectados de las guarderas infantiles
hasta que ceda la diarrea.
los casos individuales en algunos pases por los medios ms
practicables, clase 3 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: en enfermos hospitalizados, seguir las precau-
ciones de tipo entrico en la manipulacin de heces, v-
mitos y ropa personal y de cama contaminadas; excluir a
las personas sintomticas de las labores de manipulacin
de alimentos y de la atencin directa de los pacientes hos-
pitalizados o internados. Una vez que hayan desaparecido
los sntomas, se permitir a la persona volver a su trabajo.
Se debe insistir en el lavado cuidadoso de las manos.
3) Desinfeccin concurrente: de las heces y los artculos con-
taminados con estas. En las comunidades que cuentan
con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno
y adecuado, las heces pueden desecharse directamente al
02--Pages 62-136 10/4/05 2:42 PM Page 101
alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza termi-
nal. Son mtodos eficaces el calentamiento a 45 C
(113 F) durante 5 a 20 minutos o a 60 C (140 F) durante
dos minutos, o bien la desinfeccin qumica con solucio-
nes de formol al 10% o amonaco al 5%.
examen microscpico de las heces de los miembros del n-
cleo familiar que viven bajo el mismo techo y de otros
presuntos contactos, en especial si presentan sntomas. Es
importante investigar los contactos con animales doms-
ticos o bovinos. Si se sospecha transmisin por el agua, cabe
utilizar filtros para tomar muestras de grandes volmenes
de agua y buscar oocistos en ellos.
7) Tratamiento especfico: excepto la rehidratacin, cuando
est indicada, ningn tratamiento ha resultado eficaz. Est
en estudio la administracin de anticuerpos pasivos y an-
tibiticos. Si la persona recibe inmunodepresores, habr
que interrumpir su uso o disminuir su dosis, en la medida
de lo posible.
C. Medidas en caso de epidemia: es necesaria la investigacin epi-
demiolgica de los conglomerados que aparezcan en una
zona o establecimiento asistencial, para precisar la fuente
de infeccin y el modo de transmisin; hay que buscar un
vehculo comn, como el agua de sitios de recreo o de beber,
la leche cruda u otros alimentos o bebidas potencialmente con-
taminados, y se deben tomar las medidas de prevencin o de
control pertinentes. El control de la transmisin de persona
a persona o de animal a persona requiere especial insisten-
cia en la higiene personal y la eliminacin sanitaria de las heces.
DIARREA POR CYCLOSPORA CIE-10 A07.8
Esta enfermedad diarreica es causada por Cyclospora cayetanensis, pro-
tozoo coccidio que forma esprulas e infecta la parte proximal del
intestino delgado. El sndrome clnico se caracteriza por diarrea
acuosa, nuseas, anorexia, clicos abdominales, fatiga y prdida de
peso; en raros casos hay fiebre. La mediana del periodo de incuba-
cin es de una semana. La diarrea en las personas inmunocompeten-
tes puede ser prolongada, pero remite por s sola; en nios peruanos,
la duracin media de la excrecin del microorganismo en las heces
fue de 23 das. En algunos pacientes inmunodeficientes, la diarrea ha
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durado meses. Tambin se ha relacionado con diarrea en personas
que han viajado a Asia, el Caribe, Mxico y Per.
El diagnstico se hace al reconocer en microscopia con contraste
de fase en frotis hmedo los oocistos de 8 a 10 micrmetros de di-
metro, el doble del tamao de Cryptosporidium parvum. Puede em-
plearse un colorante acidorresistente modificado o la tcnica de sa-
franina modificada. Los microorganismos muestran autofluorescencia
bajo la luz ultravioleta.
Cyclospora es un microorganismo endmico en muchos pases en de-
sarrollo. La transmisin puede ser por el agua o los alimentos y ocu-
rre al beber agua contaminada o nadar en ella, o al consumir frutas
y hortalizas frescas contaminadas. Los oocistos de Cyclospora en las heces
recin excretadas no son infecciosos. Necesitan desde unos das hasta
varias semanas fuera del husped para esporular y volverse infeccio-
sos. C. cayetanensis fue la causa de mltiples brotes epidmicos de ori-
gen alimentario en Norteamrica, relacionados con diversos tipos de
productos agrcolas frescos importados de pases en desarrollo. Entre
los vehculos sealados se encuentran las frambuesas, la albahaca y
la lechuga.
Las frutas y hortalizas frescas deben lavarse cuidadosamente antes
de consumirlas, aunque esta prctica no elimina el riesgo de ciclos-
poriasis. Cyclospora es resistente a la cloracin.
La ciclosporiasis puede tratarse con un rgimen de siete das a base
de trimetoprim-sulfametoxazol por va oral (en los adultos, 160 mg
de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol dos veces al da; en los
nios, 5 mg por kg de peso de trimetoprim ms 25 mg por kg de peso
de sulfametoxazol dos veces al da). En los pacientes no tratados, la
enfermedad puede seguir un curso largo, con periodos de remisin
y recurrencia de los sntomas. No se cuenta con tratamiento para per-
sonas que no toleran las sulfas.
Los prestadores de atencin de salud deben considerar la posibili-
dad de una infeccin por Cyclospora en sujetos con enfermedades dia-
rreicas prolongadas y solicitar muestras de heces, a fin de hacer es-
tudios especficos para detectar el parsito. En las jurisdicciones
donde no se han implantado mecanismos de notificacin formal, se
recomienda que los mdicos y tcnicos de laboratorio que reconoz-
can algn caso de ciclosporiasis informen a los departamentos de salud
pertinentes.
[L. Savioli]
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CROMOMICOSIS CIE-9 117.2; CIE-10 B43
(Cromoblastomicosis, dermatitis verrucosa)
1. Descripcin Micosis crnica de la piel y los tejidos subcutneos
con tendencia a extenderse, por lo general en una de las extremida-
des inferiores. La progresin a los tejidos contiguos es lenta, en un
lapso de aos; a la larga aparecen grandes masas verrucosas, incluso
con aspecto de coliflor, y estasis linftica. Rara vez causa la muerte.
El examen microscpico del material obtenido de las lesiones por
raspado o por biopsia muestra la presencia de grandes clulas redon-
deadas caractersticas, de pared gruesa y color castao, que se divi-
den por fisin en dos planos. El diagnstico debe confirmarse por
medio de biopsia e intentos para cultivar el hongo.
2. Agentes infecciosos Phialophora verrucosa, Fonsecaea (Phialo-
phora) pedrosoi, F. compacta, Cladosporium carrionii, Rhinocladiella aquas-
persa, Botryomyces caespitatus, Exophiala spinifera y E. jeanselmei.
3. Distribucin Mundial; ha habido casos espordicos en zonas
muy dispersas, pero fundamentalmente en frica (incluido Mada-
gascar), Amrica Central, Amrica Latina, Australia, las islas del Ca-
ribe y del Pacfico meridional, Japn y la zona meridional de Esta-
dos Unidos. Es ante todo una enfermedad que ataca a trabajadores
del campo que laboran descalzos en las regiones tropicales, tal
vez por lesiones penetrantes frecuentes en los pies y las extremida-
des que no estn protegidos por el calzado o la ropa. La enferme-
dad es ms comn entre hombres de 30 a 50 aos; las mujeres rara
vez se infectan.
4. Reservorio Madera, tierra y vegetacin en descomposicin.
5. Modo de transmisin Pequeos traumatismos penetrantes,
por lo regular con astillas u otros materiales contaminados.
6. Periodo de incubacin Se desconoce; probablemente meses.
persona.
8. Susceptibilidad Se desconoce, pero la rareza de la enfermedad
y la ausencia de infecciones adquiridas en el laboratorio parecen in-
dicar que los seres humanos son relativamente resistentes.
A. Medidas preventivas: protegerse contra pequeas heridas pun-
zantes mediante el uso de zapatos o ropa adecuados.
tificacin).
104 / CROMOMICOSIS
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3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de las lesio-
nes y los artculos contaminados con ellas.
no est indicada.
7) Tratamiento especfico: la administracin de 5-fluoro-
citosina o itraconazol por va oral beneficia a algunos en-
fermos. Las lesiones grandes pueden reaccionar mejor
cuando se combina la 5-fluorocitosina con anfotericina B
por va intravenosa. Las lesiones pequeas a veces se curan
mediante reseccin.
fermedad espordica.
[L. Savioli]
DENGUE CIE-9 061; CIE-10 A90
(Quebrantahuesos, fiebre rompehuesos)
1. Descripcin Enfermedad vrica febril y aguda que se caracte-
riza por comienzo repentino, fiebre que dura entre dos y siete das
(a veces bifsica), cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retroor-
bitario, anorexia, nusea, vmito y erupcin cutnea. En algunos
casos aparece eritema generalizado en la fase temprana. En la fase de
defervescencia, puede presentarse una erupcin maculopapulosa
generalizada. En las personas de piel oscura, la erupcin a menudo
no es visible. En cualquier momento durante la fase febril pueden apa-
recer fenmenos hemorrgicos leves, como petequias, epistaxis o
gingivorragia. Cuando hay otras enfermedades subyacentes, los adul-
tos pueden presentar fenmenos hemorrgicos graves, como hemo-
rragia del tubo digestivo en casos de lcera pptica o menorragia. Estos
ltimos deben diferenciarse de las infecciones por virus del dengue
y del dengue hemorrgico con aumento de la permeabilidad vascu-
lar, manifestaciones hemorrgicas y afeccin de rganos especficos.
El restablecimiento puede acompaarse de fatiga y depresin prolon-
gadas. Son frecuentes la linfadenopata y la leucopenia con linfoci-
tosis relativa; con menor frecuencia se observan trombocitopenia
(menos de 100 10
3
/mm
3
; unidades del Sistema Internacional: 100
10
9
/l) e incremento de las transaminasas (aminotransferasas).
DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO / 105
02--Pages 62-136 10/4/05 2:42 PM Page 105
Las epidemias tienen un carcter explosivo, pero causan pocas
defunciones.
El diagnstico diferencial incluye la fiebre de Chikungunya y otras
enfermedades de importancia epidemiolgica agrupadas bajo el
rubro de fiebres vricas transmitidas por artrpodos, adems de in-
fluenza, sarampin, rubola, paludismo, leptospirosis, tifoidea, tifus
de las malezas y enfermedades febriles sistmicas, en particular las
eruptivas.
El dengue se confirma en el laboratorio, ya sea mediante deteccin
de los virus en suero o sangre durante la fase aguda, en los cinco das
siguientes al inicio, o de los anticuerpos especficos durante la fase
de convalecencia, en el suero obtenido seis das o ms despus del
inicio de la enfermedad. El virus se asla de la sangre por inoculacin
en mosquitos, o por tcnicas de cultivo en linajes de clulas de mos-
quitos, y despus se reconoce mediante inmunofluorescencia con an-
ticuerpos monoclonales especficos para el serotipo. Estos procedi-
mientos brindan un diagnstico definitivo, pero su uso en los pases
donde el dengue es endmico est limitado por consideraciones
prcticas. El procedimiento serolgico ms empleado para el diagns-
tico es ELISA con captura de IgM, y resulta particularmente adecuado
para anlisis en grandes volmenes. La presencia del anticuerpo de
IgM, que denota infeccin actual o reciente, suele detectarse entre
el sexto y sptimo das despus de comenzar la enfermedad. Un re-
sultado positivo en un solo suero indica la presuncin de infeccin
reciente; el diagnstico definitivo requiere ttulos elevados de anti-
cuerpos en pares de sueros. Los protocolos de amplificacin de la
reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) para la retrotranscriptasa
con un cebador a base de oligonucletidos del virus del dengue pue-
den detectar el ARN de este en suero de los pacientes y tejidos de los
casos mortales. La RCP con cebadores especficos puede distinguir
entre los diversos serotipos de virus del dengue; la RCP con secuen-
ciacin de nucletidos y anlisis de enzimas restrictivas puede carac-
terizar las cepas y genotipos del dengue. Ya que estas pruebas son cos-
tosas, exigen una tcnica meticulosa y son muy susceptibles a los
resultados positivos falsos por contaminacin, todava no resultan apli-
cables para un uso amplio en todas las circunstancias.
2. Agente infeccioso Los virus del dengue son flavivirus, con los
serotipos 1, 2, 3 y 4 (dengue-1, -2, -3 y -4); los mismos virus causan el
dengue hemorrgico (vase ms adelante).
3. Distribucin En la actualidad, la infeccin por los virus del den-
gue de muchos tipos es endmica en la mayor parte de los pases tro-
picales. En Asia, hay ciclos epidmicos establecidos de dengue y den-
gue hemorrgico, con duracin de dos a cinco aos, en el sur de
Camboya, China, Filipinas, Indonesia, Malasia, Myanmar, la Repblica
Democrtica Popular Lao, Tailandia y Viet Nam, con una creciente
actividad epidmica y diseminacin geogrfica en Bangladesh, India,
106 / DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO
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las Maldivas, Paquistn y Sri Lanka, y una menor endemicidad en
Nueva Guinea, Singapur y Taiwn (China). Desde 1981 se han rein-
troducido peridicamente virus del dengue de varios tipos en el Pa-
cfico y en el norte de Queensland (Australia).
Los virus del dengue de los cuatro serotipos son endmicos actual-
mente en frica. En grandes reas de frica occidental, los virus pro-
bablemente se transmiten en forma epizotica en monos; el dengue
urbano que afecta a los seres humanos tambin es comn en esa zona.
En aos recientes se han observado brotes epidmicos de dengue en
la costa oriental de frica, desde Etiopa hasta Mozambique, y en islas
del ocano ndico, como las Comoras y las Seychelles; tambin se ha
notificado un pequeo nmero de casos de dengue y cuadros simi-
lares al dengue hemorrgico en la pennsula arbiga.
Desde 1977 se ha observado la introduccin sucesiva y la circula-
cin de los cuatro serotipos de virus en zonas tropicales y subtropi-
cales del continente americano. El dengue entr en Texas en 1980,
1986, 1995 y 1997. Desde finales de los aos noventa, dos o ms virus
del dengue son endmicos o causan epidemias peridicas en casi todo
el Caribe y Amrica Latina, incluidos Bolivia, Brasil, Colombia, Ecua-
dor, la Guayana Francesa, Guyana, Mxico, Paraguay, Per, Suri-
name, Venezuela y Amrica Central. Pueden surgir epidemias en
cualquier sitio donde existan los vectores y se introduzca el virus, tanto
en zonas urbanas como rurales.
4. Reservorio Los virus son perpetuados en un ciclo que abarca
al ser humano y al mosquito Aedes aegypti en centros urbanos de clima
tropical. Un ciclo mono-mosquito pudiera servir como reservorio en
las selvas de Asia sudoriental y frica occidental.
5. Modo de transmisin Picadura de mosquitos infectantes, prin-
cipalmente Aedes aegypti. Esta es una especie que pica de da, con mayor
actividad hematfaga dos horas despus del amanecer y varias horas
antes de la puesta del sol. Se han atribuido brotes epidmicos a Ae.
albopictus, una especie urbana abundante en Asia, que ya se ha dise-
minado a Amrica Latina y Estados Unidos, el Caribe y el Pacfico,
partes de Europa meridional y frica. Ae. albopictus es menos antro-
pfilo que Ae. aegypti y por ello constituye un vector menos eficaz de
las epidemias. En Polinesia, uno de los complejos de Ae. scutellaris spp.
sirve como vector. En la transmisin enzotica mono-mosquito en Ma-
lasia interviene el complejo Ae. niveus, y en frica occidental, el com-
plejo Ae. furcifer-taylori.
6. Periodo de incubacin De 3 a 14 das, por lo comn de cua-
tro a siete das.
persona. Los enfermos son infectantes para los mosquitos desde
poco antes del periodo febril hasta el final del mismo, por lo comn
de tres a cinco das. El mosquito se vuelve infectante entre 8 y 12 das
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despus de alimentarse con sangre virmica y lo sigue siendo el resto
de su vida.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad parece ser universal en los
seres humanos, pero los nios suelen padecer una enfermedad ms
benigna que los adultos. El restablecimiento de la infeccin por un
determinado serotipo brinda inmunidad homloga de larga duracin;
en cambio, solo protege a corto plazo contra otros serotipos y a veces
puede hacer que la enfermedad sea ms grave en infecciones subse-
cuentes (vase Dengue hemorrgico).
1) Educar a la poblacin y alentar las medidas para eliminar,
destruir o controlar los hbitats de las larvas de los mos-
quitos vectores, que en el caso de Ae. aegypti suelen ser re-
cipientes artificiales de agua cerca o en el interior de las
viviendas, por ejemplo, neumticos viejos, floreros y reci-
pientes para alimentos o agua desechados.
2) Hacer estudios en las comunidades para precisar la den-
sidad de la poblacin de mosquitos vectores, reconocer los
hbitats con mayor produccin de larvas, impulsar y poner
en marcha programas para su eliminacin, control o tra-
tamiento con larvicidas apropiados.
3) Proteccin personal contra las picaduras de mosquitos
de actividad diurna, mediante el empleo de repelentes,
mosquiteros y ropas protectoras (vase Paludismo, 9A3 y
9A4).
obligatoria de las epidemias; notificacin de los casos in-
dividuales, clase 4 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: precauciones pertinentes para la sangre. Evi-
tar el acceso de los mosquitos de actividad diurna a los pa-
cientes hasta que ceda la fiebre, colocando mallas de mos-
quitero en la habitacin del enfermo o un mosquitero
sobre la cama, de preferencia impregnado con insecticida,
o bien rociando las habitaciones con un insecticida que sea
activo contra las formas adultas o tenga accin residual.
5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. Si el den-
gue surge cerca de posibles focos selvticos de fiebre ama-
rilla, inmunizar a la poblacin contra esta ltima, porque
el vector urbano de las dos enfermedades es el mismo.
investigar el sitio de residencia del paciente durante las dos
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semanas previas al comienzo de la enfermedad y buscar
casos que no se hayan notificado o diagnosticado.
7) Tratamiento especfico: medidas de sostn, entre ellas la
rehidratacin oral. El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado porque puede favorecer las hemorragias.
1) Buscar y destruir los mosquitos Aedes en las viviendas y eli-
minar o aplicar larvicida en todos los posibles hbitats de
larvas de Ae. aegypti.
2) Las personas que estn expuestas a la picadura de los vec-
tores debern utilizar repelentes de mosquitos.
D. Repercusiones en caso de desastre: las epidemias pueden ser ex-
tensas y afectar a un elevado porcentaje de la poblacin.
E. Medidas internacionales: hacer cumplir los acuerdos interna-
cionales destinados a evitar la propagacin de Ae. aegypti por
barcos, aviones o transportes terrestres. Mejorar la vigilancia
internacional y el intercambio de datos entre pases. Centros
colaboradores de la OMS.
Puede encontrarse ms informacin en http://gamapserver.
who.int/GlobalAtlas/home.asp y http://www.who.int/topics/
dengue/en/
DENGUE HEMORRGICO/SNDROME DE CIE-9 065.4;
CHOQUE POR DENGUE (DH/SCD) CIE-10 A91
1. Descripcin Enfermedad vrica grave transmitida por mosqui-
tos, endmica en la mayor parte de la zona del sur y el sudeste de Asia,
las islas del Pacfico y Amrica Latina, que se caracteriza por per-
meabilidad vascular aumentada, hipovolemia y anormalidades en los
mecanismos de coagulacin sangunea. Se diagnostica principal-
mente en los nios, pero tambin se presenta en adultos. La defini-
cin de caso propuesta por la OMS para el dengue hemorrgico
(DH) es: 1) fiebre o antecedente de fiebre reciente, de dos a siete das
de duracin; 2) trombocitopenia; recuento de plaquetas igual o
menor que 100 10
3
/mm
3
(unidades del Sistema Internacional:
100 10
9
/l o menos); 3) al menos una de las siguientes manifesta-
ciones hemorrgicas: prueba del torniquete positiva; presencia de pe-
tequias, equimosis, prpura, hematemesis o melena; otros signos
hemorrgicos francos, y 4) al menos una de las siguiente manifesta-
ciones de fuga de plasma: aumento de 20% o ms del hematcrito o
descenso de 20% o ms del mismo despus de la reposicin de lqui-
dos; derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. El sndrome de cho-
que por dengue (SCD) incluye todos los criterios anteriores ms los
signos de choque: 1) pulso dbil y acelerado; 2) disminucin de la
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presin del pulso (menos de 20 mm Hg); 3) hipotensin para la edad,
y 4) piel fra, hmeda y pegajosa e inquietud generalizada. La admi-
nistracin rpida de soluciones por va oral o intravenosa puede fre-
nar la elevacin del hematcrito, lo cual requiere otras observacio-
nes para corroborar que no haya una mayor fuga de plasma.
La enfermedad comienza de modo repentino con fiebre, y en los
nios, con sntomas leves de las vas respiratorias superiores, a menudo
con anorexia, enrojecimiento facial y trastornos digestivos leves. En
forma simultnea con la fase de defervescencia y la reduccin en la
cifra de plaquetas, el estado del enfermo se deteriora de pronto en
los casos graves, con gran debilidad, palidez de la cara y a menudo
diaforesis, dolor abdominal intenso y cianosis peribucal. Puede haber
hepatomegalia, en ocasiones dolorosa a la palpacin, inmediata-
mente antes de caer en choque. Los signos de alarma incluyen dolor
abdominal continuo e intenso con vmito persistente.
A menudo se presentan fenmenos hemorrgicos (vase arriba).
La hemorragia del tubo digestivo es un signo de mal pronstico que
suele aparecer despus de un periodo prolongado de choque. En los
casos graves, se observa acumulacin de lquido en las cavidades se-
rosas, disminucin de la albmina srica, elevacin de las transami-
nasas (aminotransferasas), tiempo de protrombina prolongado y
concentraciones bajas de la fraccin C3 del complemento. Se han pre-
sentado casos de dengue hemorrgico con dao heptico grave (con
encefalopata o sin ella) durante grandes epidemias de infeccin
por el virus del dengue-3 en Indonesia y Tailandia. La tasa de letali-
dad en casos de choque tratado inadecuadamente llega hasta 40% o
50%; con un tratamiento adecuado de reposicin de lquidos las
tasas deben ser de 1% a 2%.
Las pruebas serolgicas muestran una elevacin del ttulo de anti-
cuerpos contra el virus del dengue. El anticuerpo de IgM, que indica
una infeccin actual o reciente por flavivirus, por lo regular es detec-
table entre el sexto y sptimo da de haber comenzado la enferme-
dad. Los virus pueden aislarse de la sangre durante la fase febril
aguda de la enfermedad, por inoculacin en mosquitos o en cultivos
celulares. La inoculacin en mosquitos mejora las posibilidades de ais-
lar los virus a partir de los rganos en la necropsia. Por medio de
reaccin en cadena de la polimerasa se pueden detectar secuencias
de cidos nucleicos especficas de los virus.
La infeccin por virus del dengue, con manifestaciones hemorr-
gicas o sin ellas, se expone en prrafos anteriores. La fiebre amarilla
y otras fiebres hemorrgicas afines se exponen por separado.
2. Agente infeccioso Vase Dengue. Los cuatro serotipos del den-
gue pueden causar dengue hemorrgico y sndrome de choque por
dengue; su orden descendente de frecuencia es: tipos 2, 3, 4 y 1.
3. Distribucin Se han presentado epidemias recientes de dengue
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hemorrgico en Asia (Camboya, China, Filipinas, India, Indonesia, Ma-
lasia, Maldivas, Myanmar, Nueva Caledonia, Paquistn, Repblica De-
mocrtica Popular Lao, Singapur, Sri Lanka, Tahit, Tailandia y Viet
Nam) y en Amrica (Brasil, Colombia, Cuba, Ecuador, El Salvador, Gua-
temala, Guayana Francesa, Honduras, Nicaragua, Puerto Rico, Suri-
name y Venezuela). En 1998, durante una pandemia sin precedentes,
56 pases notificaron 1,2 millones de casos de dengue y dengue he-
morrgico. En las zonas tropicales de Asia, el dengue hemorrgico y
el sndrome de choque por dengue se presentan casi exclusivamente
en nios menores de 15 aos de edad de la poblacin local. En los
brotes epidmicos en Amrica, la enfermedad se presenta en todos
los grupos de edad, aunque dos tercios de las defunciones son de nios.
Malasia, Filipinas y Tailandia han notificado un aumento en el nmero
de casos de dengue hemorrgico en adultos. La enfermedad alcanza
su mximo durante la estacin de lluvias y en zonas con alta preva-
lencia de Aedes aegypti.
4., 5., 6. y 7. Reservorio, Modo de transmisin, Periodo de incuba-
cin y Periodo de transmisibilidad Vase Dengue.
8. Susceptibilidad El factor de riesgo mejor descrito es la circu-
lacin de anticuerpos heterlogos contra el dengue, adquiridos en
forma pasiva por los lactantes o activa de una infeccin anterior. Di-
chos anticuerpos pueden favorecer la infeccin de los fagocitos mo-
nonucleares mediante la formacin de complejos inmunitarios infec-
ciosos. Otros factores de riesgo importantes son el origen geogrfico
de la cepa del virus, la edad y sexo del paciente y la susceptibilidad
gentica de los seres humanos.
En el brote de 1981 en Cuba, causado por una cepa del virus del
dengue-2 de Asia sudoriental, se observ que el dengue hemorrgico
y el sndrome de choque por dengue fueron cinco veces ms frecuen-
tes en los pacientes de raza blanca que en los de raza negra. En
Myanmar, las personas de origen birmano e indio mostraron igual sus-
ceptibilidad al dengue hemorrgico.
A. Medidas preventivas: vase Dengue.
1), 2), 3), 4), 5) y 6) Notificacin a la autoridad local de
salud, Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuaren-
tena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin de los
contactos y de la fuente de infeccin: vase Dengue.
7) Tratamiento especfico: el choque hipovolmico que resulta
de la fuga de plasma suele mejorar con la administracin
de oxgeno y la reposicin rpida con una solucin de l-
quidos y electrlitos (solucin lactada de Ringer o solucin
salina fisiolgica a razn de 10 ml a 20 ml por kg de peso
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por hora). En casos ms graves de choque deben usarse
plasma, expansores plasmticos o ambos. El ritmo de ad-
ministracin de lquidos debe determinarse de acuerdo con
las prdidas calculadas, por lo regular con base en micro-
hematcrito, excrecin urinaria y cuadro clnico. La eleva-
cin continua del hematcrito, a pesar de la administracin
intravenosa intensiva de lquidos, denota la necesidad de
usar plasma u otras soluciones coloidales. Debe tenerse
gran cuidado de vigilar al paciente para evitar la sobrehi-
dratacin. Las transfusiones de sangre estn indicadas en
caso de hemorragias copiosas, inestabilidad de los signos
vitales o cuando hay un descenso real del hematcrito. El
uso de heparina para tratar hemorragias de importancia cl-
nica cuando hay coagulacin intravascular diseminada bien
corroborada conlleva gran riesgo y no se ha demostrado que
reporte beneficios. Para tratar las hemorragias graves se
puede utilizar plasma fresco, fibringeno y concentrado de
plaquetas. El cido acetilsaliclico (aspirina) est contrain-
dicado porque puede favorecer las hemorragias.
C., D. y E. Medidas en caso de epidemia, Repercusiones en caso de
desastre y Medidas internacionales: vase Dengue.
[R. Dayal-Drager]
DERMATOFITOSIS CIE-9 110; CIE-10 B35
(Tia, dermatomicosis, epidermofitosis, tricofitosis,
microsporosis)
Dermatofitosis y tia son trminos generales, esencialmente sin-
nimos, que se aplican a micosis de reas queratinizadas del cuerpo
(cabello, piel y uas). Los agentes causales de estos trastornos son hon-
gos de diversos gneros y especies, conocidos en forma colectiva
como dermatofitos. Las dermatofitosis se subdividen segn el sitio de
la infeccin.
I. TIA DE LA BARBA Y
DEL CUERO CABELLUDO CIE-9 110.0; CIE-10 B35.0
(Tinea barbae, sicosis mictica; tinea capitis, tia de la
cabeza, querin de Celso, favus, tia ficosa)
1. Descripcin Micosis que comienza como una pequea zona de
eritema, descamacin o ambas, se disemina en sentido perifrico y
112 / DERMATOFITOSIS
02--Pages 62-136 10/4/05 2:42 PM Page 112
deja zonas descamadas de calvicie temporal. Los pelos infectados se
tornan quebradizos y se desprenden fcilmente. A veces aparecen le-
siones gruesas, supurativas y maceradas, llamadas queriones (querin
de Celso).
El favus del cuero cabelludo (CIE-9 110.0; CIE-10 B35.0) es una va-
riedad de tia del cuero cabelludo causada por Trichophyton schoen-
leinii. Se caracteriza por un olor a humedad (olor a ratn) y por la
aparicin de pequeas costras amarillentas en forma de panal (esc-
tulas) que coalescen hasta formar una capa blanquecina o amarilla
visible en el cuero cabelludo. Los pelos afectados no se quiebran, pero
se vuelven grises y opacos y terminan por desprenderse, lo cual deja
una calvicie que puede ser permanente.
La tia del cuero cabelludo se diferencia fcilmente de la piedra
negra, otra micosis del cabello que aparece en zonas tropicales de Am-
rica del Sur, Asia sudoriental y frica. Se caracteriza por la presencia
de ndulos negros, duros y arenosos en el tallo del pelo, causados
por Piedraia hortai. Hay una forma blanca, en la cual se forman n-
dulos blancos, blandos y pastosos, causados por Trichosporon beigelii (lla-
mado ahora T. ovoides o T. inkin).
El examen del cuero cabelludo con luz ultravioleta (lmpara de
Wood) para buscar fluorescencia amarillo-verdosa ayuda a diagnos-
ticar la tia del cuero cabelludo causada por especies de Microsporum
como M. canis y M. audouinii; las especies de Trichophyton no emiten
fluorescencia. En las infecciones causadas por especies de Microspo-
rum, el examen microscpico simple de las escamas y el pelo tratados
con hidrxido de potasio al 10%, o con microscopio ultravioleta de
un preparado de blanco de calcoflor, revela la presencia de artros-
poras no pigmentadas caractersticas del ectotrix (en el exterior del
pelo); muchas especies de Trichophyton muestran invasin del endo-
trix (en el interior del pelo). T. verrucosum, causante de la tia del ga-
nado, produce grandes esporas de ectotrix. Para confirmar el diag-
nstico es necesario cultivar el hongo. Los mtodos de identificacin
gentica todava son en gran medida experimentales.
2. Agentes infecciosos Diversas especies de Microsporum y Tri-
chophyton. Identificar el gnero y la especie es importante por razo-
nes epidemiolgicas, pronsticas y teraputicas.
3. Distribucin La tia del cuero cabelludo causada por Tri-
chophyton tonsurans puede ser epidmica en zonas urbanas de Austra-
lia, el este de Estados Unidos, Mxico, Puerto Rico y el Reino Unido,
as como en muchos pases en desarrollo. Las infecciones por M. canis
aparecen en zonas rurales y urbanas donde hay gatos y perros infec-
tados. La infeccin por M. audouinii es endmica en frica occiden-
tal y antes estuvo ampliamente diseminada en Europa y Estados Uni-
dos, sobre todo en zonas urbanas; las infecciones por T. verrucosum y
T. mentagrophytes var. mentagrophytes predominan en zonas rurales
DERMATOFITOSIS / 113
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donde existe la enfermedad en bovinos, caballos, roedores y anima-
les silvestres.
4. Reservorio Los seres humanos en el caso de T. tonsurans, T. scho-
enleinii y M. audouinii. Los animales, en especial perros, gatos y bovi-
nos, albergan a los dems microorganismos mencionados.
5. Modo de transmisin Contacto directo de piel con piel, o in-
directo, especialmente con los respaldos de asientos, maquinillas
para cortar el pelo y afeitar, artculos de tocador (peines y cepillos),
ropa y sombreros o gorros contaminados con pelo de personas o ani-
males infectados. Los seres humanos infectados pueden generar una
cantidad considerable de aerosoles de artrosporas infectantes.
6. Periodo de incubacin Por lo comn, de 10 a 14 das.
7. Periodo de transmisibilidad El hongo viable y las artrosporas
infectantes pueden persistir por largo tiempo en los materiales con-
taminados.
8. Susceptibilidad Los nios antes de la pubertad son muy suscep-
tibles a M. canis; las personas de todas las edades estn sujetas a in-
fecciones por Trichophyton. Pueden presentarse reinfecciones en el caso
de infecciones transmitidas entre seres humanos.
1) Educar a la poblacin, especialmente a los padres de fa-
milia, respecto al peligro de contraer la infeccin por con-
tacto con individuos infectados, as como perros, gatos u
otros animales.
2) En caso de epidemias o en zonas hiperendmicas donde
prevalecen las especies distintas de Trichophyton, debe revi-
sarse la cabeza de los nios de corta edad con luz ultravio-
leta (lmpara de Wood) antes de su ingreso a la escuela.
los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). Los
brotes en las escuelas deben notificarse a las autoridades
escolares.
3) Desinfeccin concurrente: en los casos leves, el lavado
diario del cuero cabelludo elimina los pelos sueltos. Los
champs con sulfuro de selenio o ketoconazol ayudan a
eliminar las escamas. En los casos graves, es necesario lavar
diariamente el cuero cabelludo y cubrirlo con un gorro,
que debe hervirse despus de su uso.
4) Cuarentena: no es prctica.
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examinar a los contactos en el hogar y tambin a los ani-
males domsticos y de granja en busca de infeccin, en cuyo
caso deben tratarse. Algunos animales, especialmente los
gatos, pueden ser portadores no manifiestos. Con ciertos
agentes (por ejemplo, T. tonsurans), los nios pueden
presentar infecciones leves acompaadas de invasin del
pelo; se requiere una exploracin clnica cuidadosa de
los contactos.
7) Tratamiento especfico: los medicamentos tpicos son ine-
ficaces en las infecciones verdaderas. La griseofulvina
por va oral, durante cuatro semanas por lo menos, es efi-
caz. La terbinafina y el itraconazol tambin son eficaces.
La terbinafina es ms activa que la griseofulvina contra agen-
tes como T. tonsurans, pero deben emplearse dosis ms altas
en las infecciones por Microsporum. Los antibacterianos
por va sistmica son tiles cuando las lesiones presentan
infeccin secundaria por bacterias; en el caso de querio-
nes, tambin hay que usar una crema antisptica y retirar
las costras del cuero cabelludo con un remojo suave. Es ne-
cesario examinar al enfermo en forma peridica y hacer
cultivos; cuando los cultivos se vuelven negativos, cabe su-
poner que el restablecimiento es completo.
C. Medidas en caso de epidemia: en caso de epidemias en escue-
las u otras instituciones, educar a los nios y a sus padres sobre
el modo de diseminacin, la prevencin y la higiene perso-
nal. Si hay ms de dos nios infectados en un grupo, debe exa-
minarse a los dems. Hay que obtener los servicios de mdi-
cos y enfermeras para el diagnstico, y realizar estudios de
vigilancia ulterior.
II. TIA INGUINAL CIE-9 110.3; CIE-10 B35.6
(Tinea cruris, tia de la ingle y de la regin perianal)
TIA DEL CUERPO CIE-9 110.5; CIE-10 B35.4
(Tinea corporis; tia corporal)
1. Descripcin Micosis de la piel, excepto la del cuero cabelludo,
la zonas con barba y los pies, que por lo comn aparece como lesio-
nes planas, anulares o circulares que van extendindose, con un ca-
racterstico borde elevado en una parte o todo el permetro de la le-
sin. Este borde suele ser rojizo, de tipo vesiculoso o pustuloso, y puede
ser seco y escamoso o hmedo y encostrado. Conforme la lesin
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avanza en la periferia, la zona central suele despejarse y dejar la piel
aparentemente normal. Hay que diferenciar este tipo de tia de la
candidiasis inguinal, que a menudo se distingue por la presencia de
pstulas satlite fuera de los mrgenes de la lesin, porque el tra-
tamiento es diferente.
Para el diagnstico presuntivo, se obtiene por raspado material de
los mrgenes perifricos de las lesiones, se le aclara con hidrxido de
potasio al 10% y se examina bajo el microscopio comn, o se exami-
nan preparaciones de blanco de calcoflor bajo el microscopio de luz
ultravioleta, en busca de filamentos no pigmentados, segmentados
y ramificados del hongo. La identificacin definitiva se hace por
cultivo.
2. Agentes infecciosos Casi todas las especies de Microsporumy Tri-
chophyton; tambin Epidermophyton floccosum.
3. Distribucin Mundial y relativamente frecuente. La infeccin
es ms comn en los hombres que en las mujeres.
4. Reservorio Los seres humanos, los animales y la tierra.
5. Modo de transmisin Contacto directo o indirecto con lesiones
de la piel y el cuero cabelludo de personas infectadas o lesiones de ani-
males; pisos, duchas, bancos y artculos semejantes contaminados.
6. Periodo de incubacin De 4 a 10 das.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras haya lesiones y persistan
hongos viables en materiales contaminados.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, agravada por la
friccin y la sudacin excesiva en las regiones axilar e inguinal, y
cuando la temperatura y la humedad del ambiente son elevadas. Las
personas de cualquier edad son susceptibles.
A. Medidas preventivas: lavado adecuado de toallas y prendas de
vestir con agua caliente, algn fungicida o ambos mtodos;
limpieza general en las duchas y vestidores pblicos (lavado
frecuente de las bancas; las duchas deben lavarse a menudo
a chorro de manguera y desaguarse rpidamente). Para la de-
sinfeccin de los pisos y las bancas debe usarse un fungicida
como el cresol.
los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). Deben
notificarse las infecciones en los nios a las autoridades es-
colares.
2) Aislamiento: mientras estn bajo tratamiento, las personas
infectadas deben ser excluidas de las piscinas y de activi-
dades que entraen un posible contagio para los dems.
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3) Desinfeccin concurrente: lavado frecuente y eficaz de la
ropa.
examinar a los contactos en la escuela y la familia, y a los
animales domsticos y de granja; tratar las infecciones
segn est indicado.
7) Tratamiento especfico: puede ser suficiente un bao
cuidadoso con agua y jabn, la eliminacin de escamas y
costras y la aplicacin de un fungicida tpico eficaz (mico-
nazol, ketoconazol, clotrimazol, econazol, naftifina, terbi-
nafina, tolnaftato o ciclopirox). La griseofulvina por va oral
es eficaz, lo mismo que el itraconazol y la terbinafina por
va oral.
C. Medidas en caso de epidemia: educar a los nios y a los padres
de familia acerca de la naturaleza de la infeccin, su modo de
propagacin y la necesidad de mantener una higiene perso-
nal adecuada. Son comunes los brotes epidmicos entre el per-
sonal militar.
III. TIA DEL PIE CIE-9 110.4; CIE-10 B35.3
(Tinea pedis, pie de atleta)
1. Descripcin Esta micosis se manifiesta por una caracterstica
descamacin o grietas en la piel, especialmente entre los dedos (in-
terdigital), descamacin difusa de la planta del pie (tipo seco) o am-
pollas que contienen un lquido acuoso; se conoce comnmente
como pie de atleta. En los casos graves aparecen lesiones vesiculo-
sas en diversas zonas del cuerpo, sobre todo en las manos. Estas der-
matoftides no contienen el hongo, sino que constituyen una reaccin
alrgica a los productos de este.
El diagnstico presuntivo se corrobora mediante el examen micros-
cpico de material de raspado de las lesiones, tratado con hidrxido
de potasio o blanco de calcoflor, en el cual se advierten filamentos
ramificados y tabicados. El cuadro clnico no es diagnstico; la iden-
tificacin final se basa en el cultivo. Cabe destacar que algunas bac-
terias, entre ellas microorganismos gramnegativos y corineformes, as
como especies de Candida y Scytalidium, pueden producir lesiones si-
milares. La comezn suele ser la clave de la presencia de hongos der-
matofitos. Scytalidium tambin puede originar lesiones secas simila-
res en la planta.
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2. Agentes infecciosos Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var.
interdigitale y Epidermophyton floccosum.
3. Distribucin Es una enfermedad comn en todo el mundo.
Afecta a los adultos con mayor frecuencia que a los nios, y a los hom-
bres ms que a las mujeres. Las infecciones son ms frecuentes e in-
tensas en tiempo caluroso. Tambin son comunes en los trabajado-
res de fbricas, nios de escuela, atletas y personal militar que
comparten duchas o baos.
5. Modo de transmisin Por contacto directo o indirecto con le-
siones cutneas de personas infectadas o con pisos, duchas y otros ob-
jetos contaminados usados por las personas infectadas.
6. Periodo de incubacin Se desconoce.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras existan las lesiones y
persistan esporas viables en los materiales contaminados.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es variable y la infeccin
puede no ser manifiesta. Son frecuentes los ataques repetidos y las in-
fecciones crnicas.
A. Medidas preventivas: vase Tia del cuerpo. Educar a la pobla-
cin para que mantenga una higiene personal estricta; tener
especial cuidado de secarse bien entre los dedos de los pies
despus del bao; aplicar regularmente un talco o crema
que contenga un fungicida eficaz en los pies y particular-
mente entre los dedos. Los zapatos muy cerrados pueden
predisponer a la infeccin y a la enfermedad.
los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin). Es ne-
cesario notificar a las autoridades escolares cuando haya
una incidencia elevada en las escuelas.
3) Desinfeccin concurrente: lavar meticulosamente los cal-
cetines de las personas muy infectadas, para evitar la rein-
feccin.
no corresponde.
7) Tratamiento especfico: fungicidas tpicos (miconazol,
clotrimazol, ketoconazol, terbinafina, ciclopirox o tolnaf-
tato). Orear los pies usando sandalias y emplear talcos se-
cantes. En los casos graves, extensos o de larga duracin,
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puede estar indicado el uso de terbinafina o itraconazol
por va oral; aunque menos activa, la griseofulvina es otra
posible opcin.
C. Medidas en caso de epidemia: limpiar y lavar meticulosamente
el piso de las duchas y fuentes de infeccin semejantes;
desinfectar con un agente fungicida como el cresol. Educar
a la poblacin en general respecto al modo de diseminacin.
IV. TIA DE LAS UAS CIE-9 110.1; CIE-10 B35.1
(Tia ungueal, tinea unguium, onicomicosis)
1. Descripcin Micosis crnica que afecta a una o varias uas de
las manos o de los pies. La ua se desprende gradualmente del lecho,
se engruesa, cambia de color y se vuelve quebradiza; debajo de ella
se acumula un material queratinoso blando, o bien la ua adquiere
consistencia cretcea y se desintegra.
El diagnstico se hace por examen microscpico de material de la
ua y los detritos que se acumulan debajo de ella, preparado con hi-
drxido de potasio, en busca de elementos fngicos hialinos. El
agente causal debe confirmarse por medio de cultivo.
2. Agentes infecciosos Diversas especies de Trichophyton. Rara vez
se debe a otros dermatofitos. Scytalidium hyalinum y S. dimidiatum
causan una enfermedad casi idntica (en sentido estricto, no es una
tia), que se diferencia por cultivo en medios sin cicloheximida.
3. Distribucin Es comn.
4. Reservorio Los seres humanos; raras veces los animales o la
tierra.
5. Modo de transmisin Posiblemente por extensin a partir de
infecciones cutneas adquiridas por contacto directo con lesiones de
la piel o de las uas de personas infectadas, o por contacto indirecto
(pisos y duchas contaminados); tiene una tasa baja de transmisin,
aun en los familiares ms ntimos.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras exista una lesin
infectada.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es variable. Es frecuente la
reinfeccin.
A. Medidas preventivas: limpieza y empleo de un agente fungicida
como el cresol para desinfectar los pisos de uso comn.
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Las duchas deben lavarse a menudo a chorro de manguera y
desaguarse rpidamente.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo regu-
lar no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase
Notificacin).
2), 3), 4), 5) y 6) Aislamiento, Desinfeccin concurrente,
Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e Investiga-
cin de los contactos y de la fuente de infeccin: no son
prcticos.
7) Tratamiento especfico: el itraconazol y la terbinafina por
va oral son los medicamentos ms indicados. La griseoful-
vina por va oral es menos eficaz. El tratamiento debe ad-
ministrarse hasta que crezcan las uas (de tres a seis meses
para las uas de la mano y de 12 a 18 meses para las del
pie). En la actualidad, no hay un tratamiento eficaz para
las infecciones por Scytalidium.
desastre y Medidas internacionales: no corresponden.
[R. Hay]
DIARREA AGUDA CIE-9 001-009; CIE-10 A00-A09
La diarrea es un sndrome clnico que a menudo se acompaa de otros
signos y sntomas clnicos, como vmito, fiebre, deshidratacin y de-
sequilibrio de los electrlitos. Es una manifestacin de infeccin por
muy diversos agentes patgenos bacterianos, vricos y parasitarios in-
testinales. En otras secciones de este libro se describen en detalle y en
forma individual las enfermedades diarreicas especficas, como clera,
shigelosis, salmonelosis, infecciones por Escherichia coli, yersiniosis, giar-
diasis, enteritis por Campylobacter, criptosporidiosis y gastroenteropata
vrica. La diarrea tambin puede deberse a otras enfermedades infec-
ciosas, como paludismo y sarampin, as como a la exposicin a cier-
tos agentes qumicos. Los cambios en la flora intestinal provocados por
antibiticos pueden ocasionar diarrea aguda por proliferacin excesiva
de Clostridium difficile y produccin de su toxina.
Del gran nmero de episodios espordicos de diarrea en las per-
sonas que acuden a los establecimientos de salud en los pases menos
industrializados, en 70% a 80% se podra hacer un diagnstico etio-
lgico, si se contara con la batera completa de los nuevos mtodos
de laboratorio y se pusieran en prctica. En Estados Unidos, donde
120 / DIARREA AGUDA
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se calcula que se presentan unos cinco millones de casos al ao y al-
rededor de cuatro millones de ellos solicitan atencin de salud, la cifra
comparable es cercana a 45% de los casos. En ese pas, la mayor
parte de las enfermedades diarreicas son producidas primordial-
mente por agentes vricos, y la causa ms comn de la gastroenteri-
tis es un rotavirus. Desde un punto de vista prctico, las enfermeda-
des diarreicas pueden dividirse en tres cuadros clnicos:
1) Diarrea aguda acuosa (incluye el clera), que dura desde algu-
nas horas hasta varios das. El principal riesgo que entraa es la des-
hidratacin; si se suspende la alimentacin, hay prdida de peso. La
deshidratacin intensa se define por uno o varios de los siguientes sig-
nos: nio aletargado o inconsciente; ingestin escasa o nula de lqui-
dos; ojos muy hundidos y secos; sequedad de boca; signo del lienzo
hmedo en la piel; todo ello corresponde a una deficiencia de lqui-
dos mayor a 10% del peso corporal. En este caso, el tratamiento pre-
ferido es la reposicin intravenosa rpida de lquidos, seguida por re-
hidratacin oral; en otros casos, cuando no hay deshidratacin o
esta es leve, se administra solucin de rehidratacin oral (conocida
tambin como suero oral).
2) Diarrea aguda sanguinolenta (disentera), causada por microor-
ganismos como Shigella, E. coli O157:H7 y otros. Los principales ries-
gos que entraa son dao intestinal, septicemia y malnutricin; pue-
den presentarse otras complicaciones, entre ellas la deshidratacin.
3) Diarrea persistente que dura 14 das o ms. El principal riesgo
que entraa es la malnutricin y la infeccin extraintestinal grave; tam-
bin puede presentarse deshidratacin.
Los detalles de cada enfermedad se exponen en captulos
independientes.
[O. Fontaine]
DIARREA CAUSADA POR
ESCHERICHIA COLI CIE-9 008.0; CIE-10 A04.0-A04.4
Las cepas de Escherichia coli que causan diarrea pertenecen a seis ca-
tegoras principales: 1) enterohemorrgicas; 2) enterotoxgenas; 3)
enteroinvasoras; 4) enteropatgenas; 5) enteroagregativas, y 6) de ad-
herencia difusa. Cada categora tiene una patogenia distinta y propie-
dades de virulencia particulares, y comprende un grupo separado de
serotipos O:H. Tambin pueden observarse sndromes clnicos y mo-
dalidades epidemiolgicas diferentes. La transmisin suele darse por
los alimentos, el agua o las manos contaminados; un brote epidmico
DIARREA CAUSADA POR E. COLI / 121
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ocurrido en Ohio, Estados Unidos, en 2003, se atribuy a transmisin
respiratoria por serrn contaminado.
I. DIARREA CAUSADA POR CEPAS CIE-9 008.0;
ENTEROHEMORRGICAS CIE-10 A04.3
(Infeccin por E. coli enterohemorrgica [ECEH], por
E. coli productora de toxina de Shiga [ECTS], por E. coli
O157:H7, por E. coli productora de verotoxina)
1. Descripcin Esta categora de E. coli causante de diarrea se re-
conoci en 1982, cuando surgi un brote de colitis hemorrgica en
Estados Unidos y se demostr que haba sido causado por un sero-
tipo inusual, E. coli O157:H7, al que no se haba calificado de ente-
ropatgeno. La diarrea puede variar desde un cuadro benigno, con
evacuacin de heces sin sangre, hasta heces que son prcticamente
sangre. La ausencia de fiebre en la mayora de los enfermos permite
diferenciar esta entidad de diarreas causadas por otros agentes ente-
ropatgenos. Las manifestaciones clnicas ms graves de la infeccin
por ECEH son el sndrome urmico hemoltico (SUH) (que a veces
se diagnostica como prpura trombocitopnica trombtica [PTT] en
los adultos). Cerca de 8% de los sujetos que padecen diarrea por
E. coli O157:H7 evolucionan hasta presentar este sndrome. La fre-
cuencia puede variar para otros serotipos. Las cepas enterohemorr-
gicas de E. coli elaboran unas potentes citotoxinas llamadas toxinas 1
y 2 de Shiga (tambin llamadas verocitotoxinas y antes llamadas to-
xinas de tipo Shiga). La toxina 1 de Shiga es idntica a la toxina ela-
borada por Shigella dysenteriae 1; el sndrome urmico hemoltico
tambin es una complicacin grave de la infeccin por este microor-
ganismo. Los genes estructurales de las toxinas se encuentran en
fagos codificados por cromosomas. La mayor parte de las cepas de
ECEH tienen una isla cromosmica de patogenicidad, la cual con-
tiene numerosos genes de virulencia, entre ellos los que codifican las
protenas que causan adherencia a la pared intestinal y lesiones por
borramiento.
En Amrica del Norte, la mayor parte de las cepas del serotipo ms
comn de E. coli enterohemorrgica, el O157:H7, pueden recono-
cerse en los cultivos de heces en el medio de MacConkey con sorbi-
tol por su incapacidad para fermentar este ltimo. Como casi todas
las dems cepas de ECEH fermentan el sorbitol, deben emplearse
otras tcnicas, entre ellas la demostracin de la capacidad para ela-
borar toxinas de Shiga (ya se cuenta con un anlisis comercial para
ello) o el uso de sondas de ADN que reconocen los genes de las to-
xinas. Todas las cepas de ECEH deben ser enviadas al laboratorio del
departamento de salud estatal para investigar su serotipo, a fin de
122 / DIARREA CAUSADA POR E. COLI
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vigilar la frecuencia de los diversos serotipos y detectar los brotes epi-
dmicos. Adems, las cepas de E. coli O157:H7 se subtipifican mediante
electroforesis en gel con campos pulstiles, lo que permite recono-
cer los brotes.
2. Agente infeccioso El principal serotipo de ECEH en Amrica
del Norte es Escherichia coli O157:H7; se cree que este serotipo oca-
siona ms de 90% de los casos de sndrome urmico hemoltico se-
cundario a diarrea. Los otros serogrupos ms comunes en Estados Uni-
dos son O26, O111, O103, O45 y O121.
3. Distribucin Estas infecciones constituyen un problema impor-
tante en Amrica del Norte, Europa, Japn, el Cono Sur en Amrica
del Sur y frica meridional. No se ha definido su importancia en el
resto del mundo.
4. Reservorio El ganado es el reservorio ms importante de
ECEH; los seres humanos tambin pueden desempear esa funcin
en la transmisin de persona a persona. Otros animales, entre ellos
los ciervos, pueden ser portadores de ECEH.
5. Modo de transmisin Principalmente, por ingestin de ali-
mentos contaminados con heces de rumiantes. En Estados Unidos se
han presentado brotes graves, con casos de colitis hemorrgica, sn-
drome urmico hemoltico y algunas muertes, por el consumo de carne
de res (por lo comn, en forma de hamburguesas mal cocidas), fru-
tas y verduras frescas (entre ellas melones, lechuga, ensalada de col
fresca, sidra de manzana y brotes de alfalfa) y leche cruda. La trans-
misin de persona a persona ocurre en familias, guarderas infanti-
les e instituciones penitenciarias. La transmisin por el agua se debe
tanto al agua de beber contaminada como al agua de instalaciones
recreativas.
6. Periodo de incubacin Relativamente largo, de 2 a 10 das, con
una mediana de tres a cuatro das.
7. Periodo de transmisibilidad El periodo en que se excreta el
agente patgeno por lo comn es de una semana o menos en los adul-
tos, pero de tres semanas en un tercio de los nios. Rara vez hay un
estado prolongado de portador.
8. Susceptibilidad El inculo infectante es muy pequeo. Poco
se sabe de las diferencias en susceptibilidad e inmunidad, pero las in-
fecciones se presentan en personas de todas las edades. Los nios me-
nores de 5 aos de edad tienen el riesgo ms alto de presentar sn-
drome urmico hemoltico. Los ancianos al parecer tambin tienen
un mayor riesgo de complicaciones.
A. Medidas preventivas: la gravedad potencial de esta enfermedad
y la importancia de la infeccin en los grupos vulnerables,
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como los nios y los ancianos, obliga a las autoridades loca-
les de salud a intervenir con prontitud para reconocer su ori-
gen y tomar las medidas preventivas apropiadas. En cuanto
se sospeche el diagnstico, es de capital importancia evitar la
transmisin de persona a persona; para ello, hay que instruir
a los miembros de la familia sobre la necesidad de lavarse las
manos a menudo con agua y jabn (en especial, despus de
defecar); eliminar en forma adecuada los paales y excremen-
tos humanos, y prevenir la contaminacin de alimentos y be-
bidas. Entre las medidas que pueden reducir la incidencia de
la enfermedad estn:
1) Operar los mataderos de modo que se reduzca al mnimo
la contaminacin de la carne por el contenido intestinal
de los animales.
2) Pasteurizar la leche y los productos lcteos. Irradiar la
carne de res, en particular la molida.
3) Reducir el estado de portador y la excrecin de E. coli
O157:H7 en el ganado de las fincas, y en particular en los
das inmediatamente previos al sacrificio. Reducir la con-
taminacin con heces de animales de los alimentos que se
consumen crudos o poco cocidos.
4) Lavar cuidadosamente las frutas y verduras, sobre todo si
se comen crudas. De preferencia, hay que pelarlas.
5) Lavarse meticulosamente y a menudo las manos con jabn,
en particular despus del contacto con animales de granja
o con el ambiente de las fincas.
6) Calentar adecuadamente la carne de res al cocinarla, es-
pecialmente la molida, de preferencia hasta una tempera-
tura interna de 68 C (155 F) durante 15 a 16 segundos
como mnimo. Confiar en cocer la carne hasta que desapa-
rezca el color rosa no es tan fiable como utilizar un term-
metro de cocina.
7) Proteger, purificar y clorar los sistemas de abastecimiento
pblico de agua; clorar las piscinas.
8) Velar por la higiene adecuada en guarderas y jardines in-
fantiles y fomentar el lavado frecuente de las manos.
de los casos de infeccin por E. coli productora de toxina
de Shiga es obligatoria en muchos pases, clase 2 (vase
Notificacin). Tiene especial importancia la deteccin y no-
tificacin de los brotes.
2) Aislamiento: durante la fase aguda de la enfermedad,
tomar precauciones entricas. Dada la pequeez del inculo
infectante, no debe ocuparse a los sujetos infectados
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para manipular alimentos ni brindar atencin a nios o pa-
cientes mientras no sean negativas dos muestras fecales su-
cesivas o dos frotis sucesivos de material rectal obtenido con
un aplicador (tomados con intervalo de 24 horas o ms, y
no menos de 48 horas despus de la ltima dosis de anti-
microbianos).
taminados. En las comunidades que cuentan con un sistema
de eliminacin de aguas negras moderno y adecuado, las
heces pueden desecharse directamente al alcantarillado sin
desinfeccin preliminar. Limpieza terminal.
5) Tratamiento de los contactos: de ser posible, los contactos
que padezcan diarrea deben ser excluidos de manipular
alimentos y de atender a nios o pacientes hasta que haya
cedido la diarrea y se hayan obtenido dos coprocultivos ne-
gativos en sucesin. Debe instruirse a todos los contactos
sobre la necesidad de lavarse meticulosamente las manos
despus de defecar y antes de manipular alimentos o aten-
der a nios o enfermos.
los cultivos de los contactos deben limitarse por lo gene-
ral a las personas que manipulan alimentos, personal y
nios de guarderas y jardines infantiles y otras situaciones
en las que es particularmente factible la diseminacin de
la infeccin. El cultivo de los alimentos sospechosos rara
vez ha sido productivo en casos espordicos, salvo cuando
hay una sospecha bien fundada respecto a la carne molida.
7) Tratamiento especfico: hay inquietud razonable de que al-
gunos antimicrobianos puedan aumentar el riesgo de sn-
drome urmico hemoltico, aunque no se ha demostrado.
La reposicin de lquidos es la piedra angular del trata-
miento en la diarrea por E. coli enterohemorrgica; algu-
nos mdicos optan por hospitalizar a todos los pacientes
con E. coli O157:H7 para rehidratarlos, a fin de prevenir
el sndrome urmico hemoltico.
1) Notificar de inmediato a la autoridad local de salud cual-
quier grupo de casos de diarrea sanguinolenta aguda o
casos de sndrome urmico hemoltico o prpura trombo-
citopnica trombtica, aun si no se ha reconocido espec-
ficamente el agente causal.
2) Buscar intensivamente el vehculo especfico (alimentos o
agua) por el cual se transmiti la infeccin; analizar la posi-
bilidad de que contine la transmisin de persona a persona
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y utilizar los resultados de las investigaciones epidemiolgi-
cas para orientar las medidas de control especficas.
3) Evitar el consumo de los alimentos sospechosos y rastrear
sus orgenes; en los grandes brotes de origen alimentario,
confiscar dichos alimentos puede evitar muchos casos.
4) Si se sospecha que el brote se transmiti por el agua, emi-
tir la orden de hervir el agua y clorar el agua de los abas-
tecimientos sospechosos, bajo supervisin competente, o
no utilizarla.
5) Si se sospecha que el brote tiene relacin con el agua de
nadar, clausurar las piscinas hasta que sean cloradas, o las
playas hasta que se demuestre que estn libres de conta-
minacin fecal y se cuente con sanitarios adecuados, para
evitar la contaminacin ulterior del agua por los baistas.
6) Si se sospecha que el brote se transmiti por la leche, pas-
teurizarla o hervirla.
7) No se recomienda la administracin profilctica de anti-
biticos.
8) Divulgar la importancia de lavarse las manos despus de
defecar; proporcionar jabn y toallas de papel individua-
les si no se cuenta con ellos.
D. Repercusiones en caso de desastre: constituye un problema po-
tencial en los sitios donde la higiene personal y el sanea-
miento ambiental son deficientes (vase Fiebre tifoidea, 9D).
WHO Guide on Hygiene in Food Service and Mass Catering Esta-
blishments http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_FNU_
FOS_94.5_spa.pdf
II. DIARREA CAUSADA POR CEPAS CIE-9 008.0;
ENTEROTOXGENAS CIE-10 A04.1
(Infeccin por E. coli enterotoxgena [ECET])
1. Descripcin Las cepas enterotoxgenas constituyen una causa
importante de diarrea de los viajeros en personas de pases industria-
lizados que visitan pases en desarrollo; tambin constituye una causa
importante de diarrea con deshidratacin en los lactantes y nios de
los pases en desarrollo. Las cepas enterotoxgenas pueden compor-
tarse en forma muy similar a Vibrio cholerae y producir un cuadro de dia-
rrea profusa y acuosa, sin sangre ni moco. Pueden aparecer clicos ab-
dominales, vmito, acidosis, postracin y deshidratacin; puede haber
febrcula o no; los sntomas por lo regular duran menos de cinco das.
E. coli enterotoxgena se reconoce al demostrar la produccin de
enterotoxina, mediante inmunoanlisis, bioanlisis o tcnicas con
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sondas de ADN para detectar los genes LT y ST (que corresponden
a las toxinas termolbil y termoestable, por las siglas de sus nombres
en ingls) en las colonias. Los laboratorios clnicos no cuentan por
lo general con ninguno de estos anlisis, y es casi un hecho que mu-
chas infecciones por ECET no se diagnostican.
2. Agente infeccioso Las cepas enterotoxgenas de E. coli elaboran
una enterotoxina termolbil (LT), otra termoestable (ST) o ambas
(LT/ST). Los serogrupos O ms comunes son el O6, O8, O15, O20,
O25, O27, O63, O78, O80, O114, O115, O128ac, O148, O153, O159
y O167. En fecha reciente, el serogrupo O169:H41 ha aparecido como
la causa ms frecuente de brotes por ECET en Estados Unidos.
3. Distribucin Es sobre todo una infeccin propia de los pases
en desarrollo; durante los primeros tres aos de vida, los nios de di-
chos pases presentan numerosas infecciones por ECET que generan
inmunidad; por consiguiente, la enfermedad se presenta con menor
frecuencia en los nios de mayor edad y en los adultos. La infeccin
afecta a los viajeros de pases industrializados que visitan pases en
desarrollo.
4. Reservorio Los seres humanos. Las infecciones por ECET en gran
medida poseen especificidad de especie; las personas constituyen el re-
servorio de las cepas que causan diarrea en los seres humanos.
5. Modo de transmisin Alimentos contaminados y, con menor
frecuencia, agua contaminada. En la infeccin de los lactantes pudiera
tener particular importancia la transmisin por alimentos contami-
nados usados para el destete. Se considera que es rara la transmisin
por contacto directo debido a las manos contaminadas con heces.
6. Periodo de incubacin En brotes y en estudios con voluntarios
con algunas cepas que poseen solo LT o solo ST se han observado pe-
riodos de incubacin cortos, de apenas 10 a 12 horas. El periodo de
incubacin de la diarrea por cepas LT/ST en estudios con volunta-
rios por lo comn ha sido de 24 a 72 horas.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras dure la excrecin de
ECET patgenas, que puede ser prolongada.
8. Susceptibilidad Los estudios epidemiolgicos y los de reexpo-
sicin en voluntarios demuestran que la infeccin por E. coli entero-
toxgena genera inmunidad especfica para cada serotipo. Hacen
falta muchas infecciones con diferentes serotipos para adquirir inmu-
nidad de amplio espectro contra E. coli enterotoxgena.
1) Vanse las medidas generales de prevencin para la dise-
minacin fecal-oral de las infecciones bajo Fiebre tifoi-
dea, 9A.
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2) En los adultos que viajan por lapsos breves a zonas de alto
riesgo donde no es fcil obtener alimentos o agua higi-
nicos, hay que considerar la conveniencia de la adminis-
tracin profilctica de subsalicilato de bismuto (dos ta-
bletas cuatro veces al da) o de antibiticos (norfloxacino,
400 mg al da); sin embargo, cada una de estas pautas en-
traa riesgos para la salud. Con mucho, es preferible tra-
tar la enfermedad en fase muy incipiente, en cuanto apa-
rece la diarrea, por ejemplo, despus de la segunda o
tercera evacuacin diarreica (vase la seccin 9B7).
2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico ante casos
diagnosticados y presuntos.
3) Desinfeccin concurrente: de todas las secreciones fecales
y los artculos contaminados. En las comunidades que
cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras mo-
derno y adecuado, las heces pueden desecharse directa-
mente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Lim-
pieza terminal meticulosa.
no est indicada.
7) Tratamiento especfico: la medida ms importante es la ad-
ministracin de soluciones con electrlitos para evitar o co-
rregir la deshidratacin (vase Clera, 9B7). La mayora
de los casos no necesita otro tratamiento. En caso de adul-
tos con diarrea de los viajeros intensa, conviene adminis-
trar en fase temprana loperamida (no debe usarse en
nios) y un antimicrobiano, como una fluoroquinolona (ci-
profloxacino, 500 mg dos veces al da por va oral, o nor-
floxacino, 400 mg al da por va oral) durante cinco das.
Se utilizan fluoroquinolonas como tratamiento inicial por-
que muchas cepas de E. coli enterotoxgena en todo el
mundo son resistentes a otros antimicrobianos. No obs-
tante, si se sabe que las cepas locales son sensibles, es til
administrar trimetoprim-sulfametoxazol por va oral (entre
160 mg y 800 mg) dos veces al da o doxiciclina por va oral
(100 mg) una vez al da, durante cinco das. Se debe con-
tinuar con la alimentacin segn el apetito del enfermo.
C. Medidas en caso de epidemia: puede estar indicada una inves-
tigacin epidemiolgica para determinar cul fue el meca-
nismo de transmisin.
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III. DIARREA CAUSADA POR CEPAS
ENTEROINVASORAS CIE-9 008.0; CIE-10 A04.2
(Infeccin por E. coli enteroinvasora [ECEI])
1. Descripcin La afeccin inflamatoria de la mucosa y la sub-
mucosa intestinales causada por cepas enteroinvasoras de E. coli
(ECEI) es muy similar a la producida por Shigella. Los microorganis-
mos poseen la misma capacidad dependiente de plsmidos para in-
vadir las clulas epiteliales y multiplicarse en su interior. Desde el
punto de vista clnico, el sndrome de diarrea acuosa por E. coli en-
teroinvasora es mucho ms frecuente que la disentera. Los antge-
nos O de las cepas enteroinvasoras de E. coli pueden mostrar reac-
ciones cruzadas con los antgenos O de Shigella. La enfermedad
comienza con clicos abdominales intensos, malestar generalizado,
heces acuosas, tenesmo y fiebre; en menos de 10% de los pacientes
evoluciona hasta mltiples evacuaciones de heces escasas y lquidas
con sangre y moco.
La presencia de innumerables leucocitos visibles en un frotis teido
del moco de las heces, caracterstica que se observa tambin en la shi-
gelosis, debe hacer sospechar infeccin por E. coli enteroinvasora. Entre
los mtodos que se practican en los laboratorios de referencia est un
inmunoanlisis que detecta las protenas especficas de la membrana
exterior, codificadas en el plsmido, que se relacionan con la capa-
cidad para invadir las clulas epiteliales. Una biovaloracin (la prueba
de queratoconjuntivitis en cobayos) reconoce la capacidad para in-
vadir las clulas epiteliales; las sondas de ADN detectan el plsmido
que confiere las caractersticas de enteroinvasin.
2. Agente infeccioso Cepas de E. coli en las que se demuestra ca-
pacidad enteroinvasora dependiente de la presencia de un gran pls-
mido de virulencia, el cual codifica los antgenos que permiten la in-
vasin. Los principales serogrupos O de E. coli enteroinvasora son
O28ac, O29, O112, O124, O136, O143, O144, O152, O164 y O167.
3. Distribucin Las infecciones por E. coli enteroinvasora son en-
dmicas en los pases en desarrollo y causan entre 1% y 5% de los epi-
sodios de diarrea en las personas que acuden a centros de atencin
de la salud. En los pases industrializados, rara vez se han notificado
infecciones y brotes de diarrea por ECEI.
5. Modo de transmisin La escasa informacin con que se cuenta
indica que E. coli enteroinvasora se transmite por alimentos
contaminados.
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6. Periodo de incubacin En estudios con voluntarios y en bro-
tes, se han observado periodos de incubacin de apenas 10 y 18
horas, respectivamente.
7. Periodo de transmisibilidad Dura mientras se excretan las
cepas de ECEI.
8. Susceptibilidad Poco se sabe de la susceptibilidad y de la inmu-
nidad a las cepas enteroinvasoras de E. coli.
9. Mtodos de control Iguales a los que se usan para E. coli ente-
rotoxgena. En los casos raros de diarrea grave producida por cepas
enteroinvasoras, al igual que en la shigelosis, se usan antimicrobianos
eficaces contra los aislados locales de Shigella.
IV. DIARREA CAUSADA POR CEPAS
ENTEROPATGENAS CIE-9 008.0; CIE-10 A04.0
(Infeccin por E. coli enteropatgena [ECEP], enteritis por
E. coli enteropatgena)
1. Descripcin Esta es la categora ms antigua de E. coli recono-
cida como causante de diarrea, en estudios realizados en los decenios
de 1940 y 1950 en los cuales se descubri que algunos serotipos de
O:H guardaban relacin con la diarrea estival de los lactantes, los bro-
tes de diarrea en salas de recin nacidos y las epidemias de diarrea
de los lactantes en las comunidades. Los cuadros causados por esta
categora de microorganismos prcticamente se limitan a los lactan-
tes menores de 1 ao de edad, en quienes producen diarrea acuosa
con moco, fiebre y deshidratacin. Las cepas enteropatgenas de E.
coli causan disolucin de las microvellosidades de los enterocitos y per-
miten la fijacin de las bacterias a estos. La diarrea en los lactantes
puede ser grave y prolongada; en los pases en desarrollo, puede
conllevar una elevada tasa de letalidad.
Las cepas enteropatgenas de E. coli pueden reconocerse tentati-
vamente mediante aglutinacin con antisueros que detectan los se-
rogrupos O, pero para confirmar el diagnstico se necesita la tipifi-
cacin de O y H con reactivos de alta calidad. E. coli enteropatgena
tambin muestra adherencia localizada a las clulas HEp-2 en los cul-
tivos celulares, propiedad que denota la presencia de un plsmido de
virulencia de ECEP. La sonda de ADN para el factor de adherencia
de ECEP (FAE) detecta dicho plsmido; existe una correlacin de 98%
entre la deteccin de adherencia localizada y la positividad de la
sonda del FAE.
2. Agente infeccioso Los principales serogrupos O de E. coli en-
teropatgena son O55, O86, O111, O119, O125, O126, O127, O128ab
y O142.
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3. Distribucin Desde fines del decenio de 1960, E. coli entero-
patgena ha desaparecido prcticamente como causa importante de
diarrea en los lactantes en Estados Unidos, Canad y Europa. Sin em-
bargo, sigue siendo un agente importante de la diarrea de los lactan-
tes en muchas zonas en desarrollo, entre ellas Amrica Latina, frica
meridional y Asia.
5. Modo de transmisin Por el consumo de leche maternizada y
alimentos para el destete contaminados. En las salas de recin naci-
dos puede haber transmisin por fmites y por las manos contami-
nadas, si no se siguen prcticas estrictas de lavado de manos.
6. Periodo de incubacin De apenas 9 a 12 horas en estudios con
voluntarios adultos. No se sabe si el mismo periodo de incubacin es
vlido en los lactantes que contraen la infeccin por transmisin na-
tural.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras dure la excrecin de E.
coli enteropatgena, que puede ser prolongada.
8. Susceptibilidad Si bien la susceptibilidad a la infeccin clnica
al parecer se limita por naturaleza a los lactantes de corta edad, no
se sabe si ello se debe a inmunidad o a factores especficos del hus-
ped relacionados con la edad. Dado que la diarrea puede provocarse
experimentalmente en algunos voluntarios adultos, la inmunidad
especfica puede ser importante para determinar la susceptibilidad.
La infeccin por ECEP es poco comn en los lactantes alimentados
al pecho.
1) Instar a las madres a que alimenten a los lactantes exclu-
sivamente al pecho desde que nacen hasta los 4 a 6 meses
de edad. Brindar apoyo adecuado para la lactancia materna.
Auxiliar a las mujeres para establecer o restablecer la lac-
tancia materna.
Cuando se cuente con ello, y solo si la madre no produce
leche o esta no es suficiente, alimentar a los recin naci-
dos con leche materna pasteurizada de donante hasta que
se vayan a casa. La leche maternizada debe conservarse a
temperatura ambiente solo por lapsos breves. Es recomen-
dable sustituir el bibern por la taza o vaso lo ms pronto
posible.
2) En las maternidades, mantener juntos a la madre y al hijo,
salvo que exista una indicacin mdica clara para separar-
los. Si la madre o el hijo tienen alguna infeccin de las vas
digestivas o respiratorias, mantenerlos juntos, pero aislar-
los de las parejas de madre e hijo sanas.
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En establecimientos de atencin especial, separar a los
lactantes infectados de los prematuros o de los que pade-
cen enfermedades de otro tipo.
3) Contar con el equipo individual para cada lactante, incluido
un termmetro, que se guardar en la propia cuna. No
deben emplearse baeras ni mesas de vestir comunes, ni
se usarn las cunas para colocar o transportar a ms de un
nio a la vez.
4) La prevencin de los brotes hospitalarios depende de que
el personal se lave las manos despus de atender a cada lac-
tante y de que se apliquen normas de higiene estrictas en
los locales que albergan a los pequeos.
duales, clase 4 (vase Notificacin). La presencia de dos
o ms casos concomitantes de diarrea que requieran tra-
tamiento por esos sntomas en una sala de recin nacidos,
o en los nios recin dados de alta, debe interpretarse como
un brote que requiere investigarse.
2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico en casos diag-
nosticados y presuntos.
3) Desinfeccin concurrente: de toda la materia fecal y ar-
tculos contaminados. En las comunidades que cuentan con
un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y
adecuado, las heces pueden desecharse directamente al al-
cantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza termi-
nal meticulosa.
4) Cuarentena: aplicar las precauciones de tipo entrico y los
mtodos de cohortes (vase 9C).
es importante ponerse en contacto con las familias de los
nios que fueron dados de alta del hospital, para conocer
la evolucin de la diarrea (vase 9C).
7) Tratamiento especfico: la reposicin de lquidos y elec-
trlitos por va oral o intravenosa es la medida ms impor-
tante (vase Clera, 9B7). En la mayora de los casos no
se necesita otro tratamiento. En caso de diarrea grave de
los lactantes por cepas enteropatgenas, se ha demos-
trado que la combinacin de trimetoprim-sulfametoxazol
por va oral (de 10 mg a 50 mg por kg de peso al da) dis-
minuye la intensidad y duracin del cuadro diarreico;
debe administrarse en tres o cuatro dosis al da, durante
cinco das. Sin embargo, dado que muchas cepas de E. coli
enteropatgena son resistentes a diversos antimicrobianos,
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la seleccin debe basarse en la sensibilidad de las cepas ais-
ladas en la localidad. Hay que continuar con la alimenta-
cin, en particular la lactancia materna.
C. Medidas en caso de epidemia: en caso de epidemias en las salas
de recin nacidos, se tomarn las siguientes precauciones
(vase 9B1):
1) Debe colocarse a todos los nios con diarrea en una sola
sala de recin nacidos, bajo precauciones de tipo entrico.
No se admitirn ms nios en la sala contaminada. Suspen-
der el servicio de maternidad, salvo que se cuente con
una sala de recin nacidos limpia, con personal y medios
propios. Dar de alta a los lactantes infectados en cuanto
sea posible desde el punto de vista mdico. Los recin na-
cidos expuestos en la sala contaminada tendrn personal
mdico y de enfermera independiente, adiestrado en la
atencin de lactantes con enfermedades transmisibles.
Los contactos deben permanecer bajo observacin por lo
menos durante dos semanas despus de que el ltimo
caso haya salido de la sala correspondiente; cada caso
nuevo debe ser trasladado de inmediato a la sala de recin
nacidos destinada para el efecto. El servicio de maternidad
puede reanudarse despus de haber dado de alta a todos
los nios y madres contacto, y de haber realizado una lim-
pieza meticulosa y desinfeccin terminal. Durante la emer-
gencia, se pondrn en prctica, hasta donde sea posible,
las recomendaciones del apartado 9A.
2) Realizar una investigacin epidemiolgica a fondo de la dis-
tribucin de los casos por tiempo, lugar, persona y expo-
sicin a factores de riesgo, para determinar el modo de
transmisin.
V. DIARREA CAUSADA POR E. COLI
ENTEROAGREGATIVA CIE-9 008.0; CIE-10 A04.4
(Infeccin por E. coli enteroagregativa [ECEA])
Esta categora de E. coli productora de diarrea se reconoce cada vez
ms como una causa importante de diarrea de los lactantes en los pa-
ses en desarrollo, donde puede ser el agente causal ms comn de
diarrea persistente en este grupo de edad. En modelos animales, los
microorganismos de este tipo provocan un cuadro histopatolgico
caracterstico, en el cual las bacterias E. coli se adhieren a los entero-
citos y forman una biocapa gruesa de bacterias agregadas y moco.
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El mtodo ms utilizado para reconocer a E. coli enteroagregativa es
el anlisis con HEp-2, en el cual dichas cepas producen un tipo de agre-
gacin caracterstico en pilas de ladrillos, al fijarse entre s y a las
clulas HEp-2. Esta es una caracterstica dependiente de plsmidos,
mediada por fimbrias nuevas. Casi todas las cepas de ECEA codifican
una o varias citotoxinas o enterotoxinas que, al parecer, son las que
originan la diarrea acuosa con moco que se observa en lactantes y nios
infectados. Se ha descrito una sonda de ADN para el diagnstico. Se
calcula que el periodo de incubacin es de 20 a 48 horas.
1. Descripcin Esta categora de E. coli productora de diarrea se
vincul por primera vez con la diarrea de los lactantes en una inves-
tigacin efectuada en Chile a fines de los aos ochenta. Ms adelante
se le reconoci en la India como relacionada con diarrea persistente
(que no cedi durante 14 das como mnimo), observacin que desde
esa fecha se ha confirmado por informes provenientes de Bangladesh,
Brasil y Mxico.
2. Agente infeccioso E. coli enteroagregativa alberga un plsmido
de virulencia necesario para la expresin de las peculiares fimbrias
que codifican la adherencia agregativa, y muchas cepas expresan
una citotoxina o enterotoxina. Entre los serotipos O ms comunes de
ECEA estn O3:H2 y O44:H18. Muchas cepas de ECEA tienen
el aspecto inicial de cepas de fenotipo rugoso que carecen de
antgenos O.
3. Distribucin Los informes que vinculan a E. coli enteroagrega-
tiva con la diarrea de los lactantes, en particular la forma persistente,
provienen de diversos pases de Amrica Latina y Asia, as como de
la Repblica Democrtica del Congo (antiguo Zaire) en frica. Al-
gunos informes de Alemania y el Reino Unido indican que E. coli en-
teroagregativa puede causar una pequea proporcin de las enfer-
medades diarreicas en los pases industrializados. En Estados Unidos
se le ha relacionado con la diarrea en adultos infectados por el VIH.
VI. DIARREA CAUSADA POR
E. COLI DE ADHERENCIA
DIFUSA CIE-9 008.0; CIE-10 A04.4
(Infeccin por E. coli de adherencia difusa [ECAD])
La sexta categora de E. coli causante de diarrea reconocida hasta la
fecha es E. coli de adherencia difusa (ECAD). El nombre proviene del
tipo caracterstico de adherencia de estas bacterias a las clulas HEp-2
en cultivo de tejidos. Es la categora menos definida de E. coli causante
de diarrea. Los datos de varios estudios epidemiolgicos sobre el te-
rreno acerca de la diarrea peditrica en pases en desarrollo han in-
dicado que E. coli de adherencia difusa es mucho ms frecuente en
los nios con diarrea que en nios testigo de iguales caractersticas;
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otros estudios no han descubierto esa diferencia. Los hallazgos preli-
minares sealan que E. coli de adherencia difusa puede ser ms pat-
gena en los preescolares que en los lactantes menores o mayores. Dos
cepas de E. coli de adherencia difusa que se administraron a volunta-
rios por va oral no causaron diarrea, y no se han reconocido brotes
por esta categora. En la actualidad, poco se sabe del reservorio, los
modos de transmisin, los factores de riesgo del husped o el periodo
de transmisibilidad en las infecciones por este microorganismo.
[P. Braam]
DIFILOBOTRIASIS CIE-9 123.4; CIE-10 B70.0
(Dibotriocefaliasis, enfermedad por tenia lata o tenia
de los peces)
1. Descripcin Infeccin intestinal de larga duracin; los snto-
mas suelen ser mnimos o no aparecen. Unos cuantos enfermos, en
quienes los vermes se fijan en el yeyuno y no en el leon, presentan
anemia por carencia de vitamina B
12
. Las infecciones masivas pueden
acompaarse de diarrea, obstruccin del coldoco o del intestino y
sntomas txicos.
El diagnstico se confirma por el reconocimiento de huevos o seg-
mentos (progltides) del gusano en las heces.
2. Agentes infecciosos Diphyllobothrium latum (Dibothriocephalus
latus), D. pacificum, D. dendriticum, D. ursi, D. dalliae y D. klebanovskii;
todos ellos son cestodos.
3. Distribucin La enfermedad se presenta en regiones lacustres
del hemisferio norte y en las zonas subrticas, templadas y tropicales,
donde es comn la ingestin de pescados de agua dulce crudos o par-
cialmente cocidos. La prevalencia aumenta con la edad. En Amrica
del Norte se han reconocido focos de enfermedad endmica en es-
quimales de Alaska y Canad. En Estados Unidos, las infecciones sue-
len ser espordicas y derivan a menudo de la ingestin de pescado
mal cocido proveniente de Alaska o, con menor frecuencia, de los lagos
de la regin central del pas o de Canad. Japn y Per han notifi-
cado casos de infeccin por D. pacificum en consumidores de peces
de agua salada, pero no de agua dulce.
4. Reservorio Los seres humanos, principalmente los huspedes
infectados que arrojan huevos del agente infeccioso con las heces;
aparte del ser humano, los huspedes que actan como reservorios
son perros, osos y otros mamferos piscvoros.
5. Modo de transmisin Los seres humanos se infectan al comer
pescado crudo o mal cocido. Los huevos dentro de los segmentos
DIFILOBOTRIASIS / 135
02--Pages 62-136 10/4/05 2:42 PM Page 135
maduros de la tenia son expulsados con las heces a las masas de agua
dulce, donde maduran y hacen eclosin. Los embriones ciliados (co-
racidios) infectan al primer husped intermediario (coppodos de
los gneros Cyclops y Diaptomus) y se transforman en larvas procercoi-
des. Los peces de agua dulce de especies susceptibles (lucios, percas,
rodaballos y salmones) ingieren los coppodos infectados y se con-
vierten en el segundo husped intermediario, en el cual las tenias se
transforman en la fase plerocercoide (larvaria), que es infectante para
las personas y los mamferos piscvoros, como zorros, visones, osos,
gatos, perros, cerdos, morsas y focas. El ciclo de huevo a huevo dura
por lo menos 11 semanas.
6. Periodo de incubacin De tres a seis semanas entre la inges-
tin de los huevos y su aparicin en las heces.
persona a persona. Los seres humanos y otros huspedes definitivos
diseminan huevos al ambiente mientras las tenias permanezcan en
el intestino, a veces por muchos aos.
8. Susceptibilidad El ser humano es universalmente susceptible.
Al parecer la infeccin no confiere inmunidad.
A. Medidas preventivas: calentar completamente el pescado de
agua dulce a 56 C (133 F) durante cinco minutos, conge-
larlo durante 24 horas a 18 C (0 F) o irradiarlo.
tificacin). Est indicada la notificacin si los casos provie-
nen de una fuente comercial de alimentos.
heces.
por lo general no est justificada.
7) Tratamiento especfico: el prazicuantel o la niclosamida son
los medicamentos preferidos.
[L. Savioli]
136 / DIFILOBOTRIASIS
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DIFTERIA CIE-9 032; CIE-10 A36
1. Descripcin Enfermedad bacteriana aguda que afecta sobre
todo a las amgdalas, faringe, laringe, nariz, a veces otras mucosas o
la piel y en ocasiones las conjuntivas o la vagina. La lesin caracters-
tica, causada por la liberacin de una citotoxina especfica, es una mem-
brana asimtrica, blancogriscea y adherente, con inflamacin a su
alrededor. En la difteria de las fauces o faringoamigdalina hay dolor
de garganta moderado o intenso, con un ligero aumento de volumen
y dolor a la palpacin de los ganglios linfticos cervicales; en los
casos moderados o graves hay notable hinchazn y edema del cuello,
con extensas membranas traqueales que evolucionan hasta obstruir
las vas respiratorias.
La difteria nasal puede ser leve y crnica, con secrecin y excoria-
ciones nasales unilaterales. Las infecciones asintomticas (coloniza-
cin) superan en nmero a los casos clnicos. La toxina puede cau-
sar miocarditis, con bloqueo e insuficiencia cardaca congestiva
progresiva que se presentan cerca de una semana despus del co-
mienzo. Entre los efectos ulteriores destacan las neuropatas que
pueden semejar el sndrome de Guillain-Barr. Las lesiones de la dif-
teria cutnea son variables y en ocasiones no se distinguen de las del
imptigo, o forman parte de ellas; los efectos perifricos de la toxina
no suelen ser evidentes. La tasa de letalidad de 5% a 10% de la dif-
teria no cutnea ha cambiado poco en los ltimos cincuenta aos.
Debe sospecharse difteria cuando se hace el diagnstico diferen-
cial de faringitis bacteriana (en particular estreptoccica) y vrica,
angina de Vincent, mononucleosis infecciosa o sfilis y candidiasis
bucales.
El diagnstico presuntivo se basa en el reconocimiento de una
membrana blancogriscea asimtrica, en especial si se extiende a la
vula y al paladar blando y se acompaa de amigdalitis, faringitis o
linfadenopata cervical, o de una secrecin nasal serosanguinolenta.
El diagnstico se confirma por el examen bacteriolgico de las lesio-
nes. En los casos de sospecha bien fundamentada de difteria, es ne-
cesario iniciar el tratamiento especfico con antibiticos y antitoxina
en tanto se reciben los resultados de los estudios, y continuarlo incluso
si dichos resultados son negativos.
2. Agente infeccioso Corynebacterium diphtheriae, biotipos gravis,
mitis o intermedius. Cuando las bacterias son infectadas por el cori-
nebacterifago que contiene el gen tox, producen la toxina. Las cepas
no toxgenas rara vez producen lesiones locales; sin embargo, se las
ha vinculado cada vez ms con la endocarditis infecciosa.
3. Distribucin Es una enfermedad de los meses fros en las
zonas templadas, que afecta principalmente a nios menores de 15
DIFTERIA / 137
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aos de edad que no han sido inmunizados; a menudo se presenta
en los adultos de grupos de poblacin cuya vacunacin se descuid.
En los trpicos, las tendencias estacionales son menos definidas; los
casos de difteria no manifiesta, cutnea y por heridas son mucho ms
comunes.
En 1990, en la Federacin de Rusia surgi un brote masivo de dif-
teria que se extendi a todos los pases de la antigua Unin Sovitica
y a Mongolia. Entre los factores que contribuyeron a ello destacaron
una mayor susceptibilidad en los adultos, al declinar la inmunidad pro-
vocada por la vacuna; la falta de inmunizacin completa de los nios
por contraindicaciones no justificadas; campaas contra la vacuna entre
la poblacin, y deterioro de la situacin socioeconmica. Dicha epi-
demia comenz a disminuir despus de alcanzar su clmax en 1995;
entre 1990 y 1997 se notificaron ms de 150 000 casos y 5000 defun-
ciones. En Ecuador, entre 1993 y 1994 se produjo un brote de difte-
ria de unos 200 casos, de los cuales la mitad tenan 15 aos de edad
o ms. En ambas epidemias se logr el control por medio de inmu-
nizacin masiva.
5. Modo de transmisin Contacto con un paciente o un portador;
con menor frecuencia, contacto con artculos contaminados por se-
creciones de lesiones de las personas infectadas. La leche cruda ha
servido de vehculo.
6. Periodo de incubacin Por lo general, de dos a cinco das; a
veces es ms prolongado.
7. Periodo de transmisibilidad Variable; dura hasta que los baci-
los virulentos desaparecen de las secreciones y lesiones, por lo comn
dos semanas o menos, y rara vez rebasa las cuatro semanas. El trata-
miento apropiado con antibiticos acaba rpidamente con la elimi-
nacin de microorganismos. El portador crnico, un caso raro, puede
eliminar microorganismos durante seis meses o ms.
8. Susceptibilidad Los recin nacidos de madres inmunes tie-
nen proteccin pasiva, que suele desaparecer antes del sexto mes de
vida. La enfermedad o la infeccin no manifiesta suelen provocar in-
munidad de por vida, aunque no siempre. La inmunizacin con to-
xoide genera una inmunidad prolongada, mas no de por vida. Las en-
cuestas serolgicas en Estados Unidos indican que ms de 40% de los
adultos carecen de niveles protectores de antitoxina circulante; en Aus-
tralia, Canad y varios pases europeos tambin se han detectado ni-
veles decrecientes de inmunidad. Muchos de estos adultos de edad
pueden tener memoria inmunitaria y estaran protegidos de la enfer-
medad al exponerse a ella. La inmunidad por antitoxina protege con-
tra la enfermedad sistmica, pero no contra la colonizacin de la na-
sofaringe.
138 / DIFTERIA
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 138
1) Las medidas educativas son importantes: informar a la po-
blacin, en especial a los padres de nios pequeos, sobre
los peligros de la difteria y la necesidad de la inmunizacin
activa.
2) El nico control eficaz se logra mediante una amplia in-
munizacin activa con toxoide diftrico. La inmunizacin
debe iniciarse antes del ao de edad, con un preparado
que contenga toxoide diftrico, toxoide tetnico y ya sea
la vacuna acelular contra la tos ferina (DPaT, la preferida
en Estados Unidos) o bien la vacuna de clulas completas
(DPT). Tambin hay presentaciones que combinan los to-
xoides diftrico y tetnico, la vacuna contra la tos ferina
de clulas completas y la vacuna contra Haemophilus influen-
zae tipo b (DPT-Hib).
3) El esquema recomendado en los pases en desarrollo es de
tres dosis intramusculares primarias como mnimo, a las
6, 10 y 14 semanas de edad, con un refuerzo de DPT apli-
cado entre los 18 meses y los 4 aos de edad.
En los pases industrializados se recomiendan los si-
guientes calendarios (algunos pases pueden recomendar
diferentes edades o dosis):
a) Para los nios menores de 7 aos de edad
Una serie primaria de toxoide diftrico combinado con
otros antgenos, como DPaT o DPT-Hib. Las primeras
tres dosis se aplican a intervalos de cuatro a ocho sema-
nas, a partir de las 6 a 8 semanas de edad, con una
cuarta dosis entre 6 y 12 meses despus de la tercera. El
retraso en la aplicacin de las dosis programadas no es
motivo para comenzar de nuevo la pauta anterior. Se ad-
ministra una quinta dosis entre los 4 y 6 aos de edad,
antes de que el nio entre a la escuela; esta dosis no es
necesaria si la cuarta se aplic despus de que el nio
haba cumplido 4 aos de edad. Si est contraindicada
la fraccin contra la tos ferina de la DPT, habr que apli-
car toxoides diftrico y tetnico para nios (DT).
b) Para personas de 7 aos de edad en adelante
Como las reacciones adversas pueden aumentar con la
edad, despus de los 7 aos de edad se utiliza un pre-
parado con una concentracin menor de toxoide dif-
trico (Td para adultos) para las dosis de refuerzo. Si
la persona nunca fue vacunada, se recomienda una
serie primaria de tres dosis de toxoides tetnico y dif-
trico adsorbidos (Td). Las primeras dos dosis se
DIFTERIA / 139
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aplican a intervalos de cuatro a ocho semanas, y la ter-
cera dosis, entre seis meses y un ao despus de la se-
gunda. Algunos datos escasos de Suecia parecen indi-
car que la pauta anterior podra no generar niveles
protectores de anticuerpos en la mayora de los adul-
tos, y pueden ser necesarias dosis adicionales.
c) Debe mantenerse la proteccin activa mediante la ad-
ministracin de una dosis de Td cada 10 aos.
4) Deben tomarse medidas especiales para que las personas
con un mayor riesgo de exposicin a los pacientes, como
el personal de salud, estn totalmente inmunizadas y re-
ciban una dosis de refuerzo de Td cada 10 aos.
5) En las personas con inmunodepresin profunda o infec-
tadas por el VIH est indicada la inmunizacin contra la
difteria, con el mismo esquema y dosis que se sigue en per-
sonas inmunocompetentes, aunque su respuesta inmuni-
taria podra ser subptima.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria la
notificacin de los casos individuales en casi todos los pa-
ses, clase 2 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: aislamiento estricto en la difteria farngea; ais-
lamiento de los contactos en la difteria cutnea, hasta que
ya no aparezcan bacilos diftricos en dos cultivos de secre-
ciones farngeas y nasales (y del material de lesiones de la
piel en la difteria cutnea), obtenidos con un intervalo
mayor de 24 horas y no menos de 24 horas despus de ter-
minar la antibioticoterapia. Cuando no sea posible hacer
los cultivos, el aislamiento del enfermo puede terminar des-
pus de 14 das de tratamiento adecuado con antibiticos
(vase 9B7).
3) Desinfeccin concurrente: de todos los objetos que hayan
estado en contacto con el enfermo y de todos los artculos
contaminados con sus secreciones. Limpieza terminal.
4) Cuarentena: los contactos adultos cuya ocupacin con-
lleve la manipulacin de alimentos (especialmente leche)
o la relacin estrecha con nios no inmunizados deben ser
excluidos de sus funciones hasta que hayan sido tratados
como se describe ms adelante y los exmenes bacteriol-
gicos corroboren que no son portadores.
5) Tratamiento de los contactos: deben hacerse cultivos del
material de las fosas nasales y la faringe de todos los con-
tactos cercanos, a quienes se mantendr bajo observacin
durante siete das. Se recomienda una sola dosis de ben-
cilpenicilina benzatnica (penicilina G benzatnica) intra-
muscular (vase la dosis bajo 9B7) o un ciclo de 7 a 10 das
140 / DIFTERIA
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de eritromicina por va oral (40 mg por kg de peso al da
para los nios y 1 g por da para los adultos) para toda per-
sona expuesta a la difteria dentro del ncleo familiar, sea
cual fuera su estado de inmunizacin. Las personas que ma-
nipulan alimentos o que trabajan con escolares deben ser
excluidas de sus labores hasta que se corrobore que no son
portadoras. Los contactos previamente vacunados deben
recibir una dosis de refuerzo de toxoide diftrico si han
transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis; en
los contactos no inmunizados, debe iniciarse una serie
primaria de vacunas con Td, DT, DPT, DPaT o DPT-Hib,
segn la edad.
la bsqueda de portadores mediante cultivos de material
obtenido de las fosas nasales y de la faringe (aparte de los
contactos cercanos), no suele ser til ni est indicada si se
siguen las medidas del apartado 9B5.
7) Tratamiento especfico: antes de administrar la antitoxina,
deben realizarse pruebas de hipersensibilidad (cutneas o
en los ojos), ya que solo se cuenta con antitoxina de ori-
gen equino. Una vez realizadas las pruebas de hipersensi-
bilidad, si hay una sospecha clara de difteria por las mani-
festaciones clnicas, se aplica una dosis diaria de antitoxina
(desde 20 000 unidades para la difteria nasal anterior
hasta 100 000 unidades para cuadros graves con ms de tres
das de duracin) por va intramuscular durante 14 das,
inmediatamente despus de obtener las muestras para es-
tudios bacteriolgicos, sin esperar los resultados (en Esta-
dos Unidos, puede solicitarse la antitoxina a los telfonos
404-639-8255 o 404-639-2888). Los antibiticos no sustitu-
yen a la antitoxina. Se ha recomendado aplicar por va in-
tramuscular entre 25 000 y 50 000 unidades de bencilpe-
nicilina procanica por kg de peso al da en nios y 1,2
millones de unidades por kg de peso al da en adultos, frac-
cionadas en dos dosis, o eritromicina parenteral (de 40 mg
a 50 mg por kg de peso al da, hasta un mximo de 2 g al
da) hasta que el enfermo pueda deglutir cmodamente;
entonces, se podr cambiar a eritromicina por va oral
fraccionada en cuatro dosis, o bien penicilina V por va oral
(de 125 mg a 250 mg cuatro veces al da), durante un pe-
riodo total recomendado de 14 das. Se han reconocido
algunas cepas resistentes a la eritromicina, pero son poco
comunes y no representan un problema de salud pblica.
Los antibiticos macrlidos ms novedosos, como azitro-
micina y claritromicina, no ofrecen una ventaja sustancial
respecto a la eritromicina.
DIFTERIA / 141
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 141
Tratamiento profilctico de los portadores: se ha reco-
mendado una sola dosis intramuscular de bencilpenicilina
benzatnica (600 000 unidades para nios menores de
6 aos de edad y 1,2 millones de unidades a partir de los
6 aos), o la administracin durante 7 a 10 das de eritro-
micina por va oral (40 mg por kg de peso al da para nios
y 1 g por da para adultos). Si los cultivos dan positivo, ad-
ministrar el mismo tratamiento que a los pacientes.
1) Inmunizar a la mayor proporcin posible del grupo de po-
blacin afectado, en particular a los lactantes y preescola-
res. En una epidemia que afecte a adultos, vacunar a los
grupos ms afectados o con mayor riesgo. Repetir la inmu-
nizacin un mes despus, para aplicar por lo menos dos
dosis a los receptores.
2) Identificar a los contactos cercanos y determinar los gru-
pos de poblacin expuestos a un riesgo especial. En las
zonas con recursos de salud apropiados, iniciar rpida-
mente una investigacin sobre el terreno de los casos no-
tificados para verificar el diagnstico y determinar el bio-
tipo y la toxigenicidad de C. diphtheriae.
D. Repercusiones en caso de desastre: pueden producirse brotes
cuando las condiciones sociales o naturales llevan a la aglo-
meracin de grupos susceptibles, especialmente lactantes y
nios. Esto suele suceder cuando hay desplazamientos masi-
vos de poblaciones susceptibles.
E. Medidas internacionales: las personas que viajan a pases
donde es comn la difteria cutnea o de las fauces, o que van
de paso por ellos, deben recibir inmunizacin primaria si
es necesario, o bien una dosis de refuerzo de Td si ya fueron
vacunadas.
[J. Clements]
DRACONTIASIS CIE-9 125.7; CIE-10 B72
(Enfermedad por el gusano de Guinea, dracunculiasis,
dracunculosis)
1. Descripcin Infeccin de los tejidos subcutneos y otros ms
profundos por un gran nematodo. Cuando la hembra grvida adulta,
de 60 a 100 cm de longitud, est lista para expulsar sus larvas aparece
una vescula, por lo comn en una extremidad inferior (en especial
el pie). Antes de la formacin de la vescula en la piel o al mismo
142 / DRACONTIASIS
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tiempo que se forma pueden presentarse ardor y prurito en la piel
que rodea la lesin, y a menudo fiebre, nusea, vmito, diarrea, dis-
nea, urticaria generalizada y eosinofilia. Una vez rota la vescula, el
gusano arroja larvas cada vez que la porcin infectada se sumerge en
agua dulce. El pronstico es benigno, salvo que aparezca una infec-
cin bacteriana en la lesin; las infecciones secundarias pueden oca-
sionar artritis, sinovitis, anquilosis y contracturas del miembro afec-
tado, y llegar a ser mortales. Puede contraerse el ttanos a travs de
la lesin.
El diagnstico se hace por observacin a simple vista del gusano
adulto, o mediante el reconocimiento de las larvas al microscopio.
2. Agente infeccioso Dracunculus medinensis, un nematodo.
3. Distribucin frica (13 pases al sur del Sahara). La prevalen-
cia local vara considerablemente. En algunas poblaciones, casi todos
los habitantes estn infectados; en otras son pocos los infectados, prin-
cipalmente los adultos jvenes.
4. Reservorio Los seres humanos; no se conocen otros reservo-
rios animales.
5. Modo de transmisin Las larvas expulsadas por el gusano hem-
bra en el agua dulce estancada son ingeridas por minsculos crust-
ceos coppodos (especies de Cyclops). En unas dos semanas, las lar-
vas alcanzan la fase infectante. Las personas ingieren los coppodos
infectados al beber el agua contaminada de pozos con escalones y es-
tanques infestados; las larvas son liberadas en el estmago, atraviesan
la pared del duodeno, emigran a travs de las vsceras y se transfor-
man en adultos. Despus de aparearse, la hembra crece, alcanza la
madurez y emigra a los tejidos subcutneos (con mayor frecuencia
los de las piernas).
6. Periodo de incubacin Aproximadamente 12 meses.
7. Periodo de transmisibilidad Desde la rotura de la vescula
hasta que las larvas han sido totalmente evacuadas del tero de la hem-
bra grvida, por lo general de dos a tres semanas. En el agua, las lar-
vas son infectantes para los coppodos durante unos cinco das; des-
pus de ser ingeridas por los coppodos, las larvas se vuelven
infectantes para el hombre despus de 12 a 14 das a temperaturas
mayores de 25 C (77 F) y permanecen infectantes en los coppo-
dos durante unas tres semanas, lapso de vida de estos ltimos. No hay
transmisin directa de persona a persona.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. No existe inmu-
nidad adquirida; la misma persona puede sufrir infecciones mltiples
y repetidas.
9. Mtodos de control y erradicacin La provisin de agua para
beber filtrada y purificada, as como la educacin sanitaria de las po-
blaciones en riesgo, podran erradicar la enfermedad. Es as como se
DRACONTIASIS / 143
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han eliminado los focos de enfermedad que existan en algunas zonas
del Oriente Medio y del subcontinente indio.
1) Programas de educacin para la salud en las zonas de en-
demicidad, para transmitir tres mensajes: que la infeccin
por el gusano de Guinea se contrae al beber agua conta-
minada; que las personas que tengan vesculas y lceras no
deben entrar a las fuentes de agua potable, y que el agua
debe filtrarse con un lienzo fino (como gasa de nailon, con
retcula de 100 micrmetros) para eliminar los coppodos.
2) Proveer agua potable. Abolir los pozos con escalones o trans-
formarlos en pozos con cubo y cuerda. Construir pozos pro-
tegidos o receptculos para el agua de lluvia permite ob-
tener agua no infectada.
3) Controlar la poblacin de coppodos en estanques, dep-
sitos, pozos con escalones y tanques mediante el insecticida
temefs, que es eficaz e inocuo.
4) Inmunizar a las poblaciones de alto riesgo contra el ttanos.
notificacin de los casos dondequiera que aparezca la en-
fermedad, como parte del programa de erradicacin que
lleva a cabo la OMS, clase 2 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: se recomienda que las personas afectadas no
entren a las fuentes de agua potable mientras el gusano est
en la fase de descarga de larvas.
obtener informacin respecto al origen del agua que beba
el paciente en la fecha probable de la infeccin (un ao
antes, aproximadamente); buscar otros casos.
7) Tratamiento especfico: aplicacin de toxoide tetnico y tra-
tamiento local a base de pomada con antibiticos y vendaje
oclusivo. La extraccin quirrgica asptica poco antes de
que el gusano asome es posible solo en forma individual,
pero no es aplicable como medida de erradicacin. Los fr-
macos como el tiabendazol, el albendazol, la ivermectina
y el metronidazol no tienen utilidad teraputica alguna.
C. Medidas en caso de epidemia: en situaciones hiperendmicas,
realizar encuestas de campo para precisar la prevalencia, des-
cubrir las fuentes de infeccin y dirigir las medidas de con-
trol y erradicacin descritas en el apartado 9A.
144 / DRACONTIASIS
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E. Medidas internacionales: la Asamblea Mundial de la Salud
adopt una resolucin (WHA 44.5, de mayo de 1991) con
miras a erradicar la dracontiasis para 1995. Hasta mediados
de 2003, la enfermedad segua siendo endmica solo en 13
pases de frica al sur del Sahara.
[M. Karam]
EHRLICHIOSIS CIE-9 083.8; CIE-10 A79.8
(Ehrlichiosis monocitotrpica humana, ehrlichiosis de
Ewing, anaplasmosis granulocitotrpica humana, fiebre
sennetsu)
1. Descripcin Las ehrlichiosis, o infecciones por Anaplasmata-
ceae, son enfermedades bacterianas febriles agudas causadas por un
grupo de pequeos microorganismos pleomorfos, intracelulares es-
trictos, que sobreviven y se reproducen en los fagosomas de los leu-
cocitos mononucleares o polimorfonucleares del husped infectado.
En ocasiones se observan los microorganismos en el interior de di-
chas clulas en la sangre perifrica.
Las ehrlichiosis humanas que se presentan en Estados Unidos, Asia
y Europa son causadas por tres microbios similares pero distintos. Ehr-
lichia chaffeensis afecta bsicamente a los fagocitos mononucleares; la
enfermedad se conoce como ehrlichiosis monocitotrpica humana
(EMH). Ehrlichia ewingii infecta los neutrfilos de los pacientes inmu-
nodeprimidos; causa la ehrlichiosis de Ewing. Ehrlichia muris, descu-
bierta en garrapatas en Japn y la Federacin de Rusia, parece ser cau-
sante de la ehrlichiosis monocitotrpica en este ltimo pas. Las
manifestaciones varan desde un cuadro leve hasta una afeccin
grave, que puede ser mortal. No se han notificado muertes por ehr-
lichiosis de Ewing o infeccin por E. muris. Los sntomas suelen ser
inespecficos, por lo comn fiebre, cefalea, anorexia, nusea, mialgias
y vmito. Cerca de 20% de los pacientes presentan meningoencefa-
litis. Clnicamente, la ehrlichiosis monocitotrpica humana puede con-
fundirse con la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, aunque en
la primera es menos frecuente la erupcin cutnea. Los anlisis de
laboratorio muestran leucopenia, trombocitopenia y elevacin de
una o varias enzimas hepatocelulares.
Anaplasma phagocytophilum, que infecta a los neutrfilos, ocasiona
la anaplasmosis granulocitotrpica humana, una infeccin emer-
gente de Asia, Europa y Amrica del Norte, caracterizada por fiebre
aguda y por lo comn de curso limitado, cefalea, malestar, mialgias,
EHRLICHIOSIS / 145
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trombocitopenia, leucopenia y elevacin de las transaminasas (ami-
notransferasas) hepticas. Rara vez aparece meningoencefalitis. El cua-
dro clnico puede ser desde leve hasta grave, con una letalidad menor
que 1%. Pueden presentarse infecciones concomitantes con Borrelia
burgdorferi, especies de Babesia y virus de la encefalitis transmitida
por garrapatas (en particular del gnero Ixodes). No se ha demostrado
infeccin persistente en los seres humanos.
La fiebre sennetsu, causada por Neorickettsia sennetsu, se caracteriza
por la aparicin repentina de fiebre, escalofros, malestar, cefalea, mial-
gias y artralgias, dolor de garganta e insomnio. Es comn la linfade-
nopata generalizada, con ganglios dolorosos a la palpacin. La lin-
focitosis atpica, con linfadenopata retroauricular y cervical posterior,
es semejante a la que se observa en la mononucleosis infecciosa. El
curso suele ser benigno y no se han notificado muertes por esta en-
fermedad.
El diagnstico diferencial comprende diversos sndromes vricos,
como la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, septicemia, sn-
drome de choque txico, gastroenteritis, meningoencefalitis, tulare-
mia, fiebre por garrapatas de Colorado, encefalitis transmitida por ga-
rrapatas, babesiosis, borreliosis de Lyme, leptospirosis, hepatitis,
fiebre tifoidea, tifus murino y neoplasias malignas sanguneas. El
diagnstico se basa en los datos clnicos y de laboratorio y en la de-
teccin de anticuerpos por medio de antgenos especficos para cada
microorganismo, o de E. chaffeensis como antgeno sustitutivo del
agente no cultivado, E. ewingii (una elevacin o disminucin cu-
druple en los ttulos). Hay que buscar las inclusiones caractersti-
cas (mrulas) en frotis de sangre o de la capa de leucocitos. Otras tc-
nicas diagnsticas comprenden mtodos de amplificacin del
ADN (por ej., reaccin en cadena de la polimerasa), cultivo e
inmunohistoqumica.
2. Agentes infecciosos El agente causal de la ehrlichiosis mono-
citotrpica humana, E. chaffeensis, recibi su nombre por Fort Chaf-
fee (Arkansas), EUA, donde se infect el primer paciente de quien
se obtuvo un aislado. La anaplasmosis granulocitotrpica humana es
causada por A. phagocytophilum microorganismo descrito en anima-
les en 1932 y en seres humanos en 1994. E. ewingii, que al igual que
E. chaffeensis se encuentra comnmente en ciervos y perros, se reco-
noci en 1999 como otra causa de ehrlichiosis granulocitotrpica hu-
mana. Neorickettsia sennetsu es el agente causal de la fiebre sennetsu.
Todos estos microorganismos son miembros de la familia Anaplasma-
taceae. Hasta 1984 estaban clasificados como miembros de la familia
Rickettsiaceae. El agente de la fiebre sennetsu estuvo clasificado
como Ehrlichia hasta 2001, cuando se cambi al gnero Neorickettsia.
3. Distribucin En Estados Unidos, una vigilancia prospectiva
activa en busca de ehrlichiosis monocitotrpica humana detecta 10
146 / EHRLICHIOSIS
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casos por cada 100 000 habitantes en las zonas rurales y suburbanas
desde el sur de Nueva Jersey hasta Kansas, as como en California. La
anaplasmosis granulocitotrpica humana se presenta en zonas de
Estados Unidos donde es endmica la enfermedad de Lyme, as
como en Asia y Europa. La fiebre sennetsu al parecer est limitada a
la parte occidental del Japn y quiz Malasia.
4. Reservorio Los principales reservorios de E. chaffeensis y E.
ewingii son los ciervos de cola blanca y los perros; los de A. phagocyto-
philum son rumiantes, ciervos y roedores de campo. Neorickettsia por
lo general es un parsito de trematodos que a su vez viven en hus-
pedes acuticos, como caracoles, insectos y peces. No se conocen an
los huspedes trematodos y acuticos de N. sennetsu.
5. Modo de transmisin Al picar, las garrapatas, en particular
Amblyomma americanum, transmiten E. chaffeensis y E. ewingii. Se ha re-
conocido E. muris en las garrapatas Ixodes persulcatus y Haemaphysalis
flava. Los vectores de A. phagocytophilumson garrapatas del gnero Ixo-
des, entre ellas I. scapularis, I. ricinus, I. pacificus, I. trianguliceps, I. spi-
nipalpis e I. persulcatus. Se desconoce el medio de transmisin de la
fiebre sennetsu, aunque se cree que pueda ser la ingestin por los pa-
cientes de un husped acutico crudo que contiene los trematodos
parsitos.
6. Periodo de incubacin Para la fiebre sennetsu es de 14 das;
para las ehrlichiosis americanas, de 7 a 10 das, y para la anaplasmo-
sis granulocitotrpica humana, de 7 a 14 das
sin de persona a persona.
8. Susceptibilidad Se piensa que la susceptibilidad es general;
en los ancianos y los individuos inmunocomprometidos hay mayores
probabilidades de padecer una afeccin ms grave. No se cuenta
con datos sobre inmunidad protectora en los seres humanos debida
a infecciones por estos microorganismos; aunque la reinfeccin es rara,
se han notificado algunos casos.
1) No se ha establecido ninguna para la fiebre sennetsu.
2) Deben emplearse las medidas contra las garrapatas (vase
enfermedad de Lyme, 9A) para evitar las otras ehrlichio-
sis y la anaplasmosis granulocitotrpica humana.
es obligatoria en la mayora de los pases, clase 2 (vase No-
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: retirar todas las garrapatas.
EHRLICHIOSIS / 147
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4), 5) y 6) Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e In-
vestigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no
corresponden.
7) Tratamiento especfico: la doxiciclina es el frmaco prefe-
rido para adultos y nios. Se ha usado rifampicina para la
anaplasmosis granulocitotrpica humana en mujeres em-
barazadas y nios. No se ha establecido otro frmaco para
la ehrlichiosis monocitotrpica humana. E. chaffeensis y A.
phagocytophilum muestran resistencia al cloranfenicol.
[D. H. Walker, J. S. Dumler]
ENCEFALOPATA ESPONGIFORME
SUBAGUDA CIE-9 046; CIE-10 A81
(Infecciones por virus lentos del sistema nervioso central)
Grupo de enfermedades degenerativas subagudas del encfalo,
causadas por agentes infecciosos filtrables no convencionales, con pe-
riodos de incubacin muy largos y sin respuesta inflamatoria ni inmu-
nitaria demostrable. Se cree que los agentes infecciosos son ciertas
protenas peculiares que se replican por un mecanismo descono-
cido; el trmino prin puede ser un nombre apropiado y tiene
aceptacin general. Los seres humanos padecen cuatro enfermeda-
des por priones: la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob [ECJ], el sn-
drome de Gerstmann-Strussler-Scheinker, el kuru y el insomnio fa-
miliar mortal; en los animales se presentan cinco: la tembladera de
las ovejas y las cabras, la encefalopata transmisible de los visones, la
enfermedad consuntiva crnica del uapit y del alce, la encefalopa-
ta espongiforme felina, que afecta a los gatos domsticos, y la ence-
falopata espongiforme bovina (EEB), llamada coloquialmente en-
fermedad de las vacas locas. A finales de los aos noventa surgi una
nueva forma de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob variante, o ECJv), a la que se ha relacionado cau-
salmente con la encefalopata espongiforme bovina.
148 / ENCEFALOPATA ESPONGIFORME SUBAGUDA
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I. ENFERMEDAD DE
CREUTZFELDT-JAKOB CIE-9 046.1; CIE-10 A81.0
(Sndrome de Jakob-Creutzfeldt, encefalopata
espongiforme subaguda)
1. Descripcin Hay cuatro categoras diferentes de la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob: la espordica (ECJe), que constituye entre 80%
y 90% de los casos; la yatrgena, relacionada con el uso mdico de
duramadre y hormonas hipofisarias contaminadas; la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob familiar, y la forma variante de la misma enferme-
dad, descrita recientemente. Tiene un comienzo insidioso que se
manifiesta por confusin, demencia progresiva y ataxia variable en pa-
cientes con edades desde 14 hasta ms de 80 aos, aunque casi todos
(ms de 95%) son mayores de 35 aos. Ms adelante aparecen sacu-
didas mioclnicas, junto con una gama variable de otros signos neu-
rales. De manera habitual, los estudios de laboratorio comunes y el
examen citolgico del lquido cefalorraqudeo son normales y no hay
fiebre. En el electroencefalograma se presentan los caractersticos com-
plejos peridicos de alto voltaje en cerca de 70% de los casos, y la pro-
tena 14-3-3 del lquido cefalorraqudeo est elevada en 90% de ellos.
En la ECJv, el electroencefalograma es inespecfico y la protena
14-3-3 del lquido cefalorraqudeo no est elevada. La enfermedad evo-
luciona rpidamente, y la muerte suele sobrevenir en el trmino de
3 a 12 meses (mediana, 4 meses; media, 7 meses). Las alteraciones his-
topatolgicas se limitan al sistema nervioso central. Alrededor de
10% de los casos se relacionan con alguna de varias mutaciones en
el gen del cromosoma 20 que codifica la protena precursora amiloi-
dgena o protena de priones (PrP), pero solo alrededor de una ter-
cera parte tienen antecedentes familiares de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob. Una forma familiar de afeccin humana por prio-
nes, el sndrome de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) se carac-
teriza desde el punto de vista histopatolgico por innumerables pla-
cas multicntricas en el tejido nervioso, y difiere de la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob por su cuadro prolongado y la aparicin de ata-
xia en fase temprana.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob debe diferenciarse de otras for-
mas de demencia (en particular, la enfermedad de Alzheimer), de otras
infecciones (entre ellas la encefalitis), de encefalopatas txicas o me-
tablicas y, en ocasiones, de tumores.
Los informes provenientes del Reino Unido en los ltimos 15 aos
han descrito ms de 130 000 casos de encefalopata espongiforme bo-
vina en el ganado domstico. La preocupacin de que esta enferme-
dad pudiera transmitirse a los seres humanos por el consumo de
carne de res dio origen a estudios epidemiolgicos y de laboratorio
de gran escala, tanto de la encefalopata espongiforme bovina como
ENCEFALOPATA ESPONGIFORME SUBAGUDA / 149
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de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En 1996, dichos estudios in-
dicaron que en el Reino Unido se haba presentado una nueva forma
de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que fue designada enferme-
dad de Creutzfeldt-Jakob variante, o ECJv. Esta afeccin difiere en va-
rios sentidos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob convencional o
espordica (ECJe). La forma variante afecta a un grupo ms joven que
la espordica (la media de edad al momento de la muerte es de 29
aos, con lmites entre los 15 y 73 aos) y su evolucin es ms larga
(media de 14 meses, en comparacin con siete meses). En la forma
variante no se observan las alteraciones electroencefalogrficas de la
forma espordica, pero las imgenes con resonancia magntica en la
variante muestran una seal intensa en el tlamo posterior en casi 90%
de los casos. Para 2003, se haban diagnosticado ms de 130 casos de
ECJv en el Reino Unido y unos cuantos en otros pases, como Canad
(1), Francia (6), Irlanda (1), Italia (1) y Estados Unidos (1). Los casos
de Canad, Italia y Estados Unidos tenan antecedentes de residen-
cia en el Reino Unido, donde pudieron haber estado expuestos a la
encefalopata espongiforme bovina. Todos los casos de enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob variante hasta la fecha han sido homocigticos
para la metionina en el codn 129 del gen PrP. Los estudios de
laboratorio sobre la transmisin muestran que es probable que el
agente infeccioso en la forma variante de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob sea el mismo de la encefalopata espongiforme
bovina.
El diagnstico de todas las formas de enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob se basa en el cuadro clnico complementado con otros estudios,
como electroencefalograma, anlisis de la protena 14-3-3 del lquido
cefalorraqudeo y resonancia magntica del encfalo. La biopsia de
encfalo y, en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante, la biop-
sia de amgdala pueden brindar un diagnstico previo a la muerte,
pero son procedimientos cruentos y el diagnstico definitivo se esta-
blece en la autopsia por el estudio de los tejidos del encfalo.
2. Agente infeccioso Se cree que la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob es causada por una protena autorreplicante codificada por el
husped o la protena de un prin. Es transmisible en el laboratorio
a muchas especies, entre ellas ratones silvestres o transgnicos y pri-
mates no humanos.
3. Distribucin La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se ha noti-
ficado en todo el mundo. La tasa de mortalidad anual es cercana o
superior a 1 caso por 1 000 000 de habitantes; se han descrito con-
glomerados familiares en Chile, Eslovaquia e Israel. La tasa ms alta
de mortalidad promedio especfica por edad corresponde al grupo
de 65 a 79 aos de edad (ms de 5 casos por 1 000 000). Hasta la fecha
se han notificado ms de 130 casos de la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob variante, la mayor parte en el Reino Unido.
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4. Reservorio El ser humano constituye el nico reservorio co-
nocido para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica. Se cree
que el reservorio de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante es
el ganado infectado por el agente de la encefalopata espongiforme
bovina.
5. Modo de transmisin Se desconoce el modo de transmisin de
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob convencional o espordica; se ha
propuesto la hiptesis de una generacin espontnea de la protena
autorreplicante. La enfermedad yatrgena comprende 170 casos de-
rivados del tratamiento con hormonas hipofisarias humanas, 136
despus de injertos de duramadre, tres relacionados con trasplantes
de crnea y seis con instrumental neuroquirrgico. En todos ellos,
se supone que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se transmiti ac-
cidentalmente de una persona afectada a otra en el curso del trata-
miento mdico o quirrgico. No se ha establecido el mecanismo de
transmisin de la encefalopata espongiforme bovina a los seres hu-
manos. La hiptesis ms firme es que los seres humanos se infectan
por consumo alimentario del agente infeccioso de la EEB, que tal vez
se inici en los aos ochenta y se considera que ha terminado en la
actualidad por cambios en las prcticas para alimentar y sacrificar a
los animales.
6. Periodo de incubacin En los casos yatrgenos, desde 15 meses
hasta ms de 30 aos. La va de exposicin influye en el periodo de
incubacin: entre 15 y 120 meses con la exposicin directa del sistema
nervioso central; entre 4,5 y ms de 30 aos con la exposicin peri-
frica (hormonas hipofisarias humanas inyectadas). Se desconoce el
periodo de incubacin en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espo-
rdica y de la variante.
7. Periodo de transmisibilidad La infeccin est presente en los
tejidos linfticos desde los inicios del periodo de incubacin. El grado
de infecciosidad del sistema nervioso central se eleva en fase tarda
del periodo de incubacin y se mantiene durante toda la fase sinto-
mtica. En la forma variante se presentan grados ms altos de infec-
ciosidad en los tejidos linfticos durante la fase clnica (y quiz du-
rante el periodo de incubacin) que en la forma espordica. Se ha
demostrado que la sangre puede ser infectante en algunas formas ex-
perimentales de enfermedad por priones.
8. Susceptibilidad Las mutaciones del gen PrP estn vinculadas con
las formas familiares de enfermedad humana por priones, con una he-
rencia autosmica. Ciertas regiones polimorfas del gen PrP influyen
sobre la susceptibilidad a la infeccin y el periodo de incubacin en
varias especies animales, como ovejas y ratones. En los seres humanos,
el genotipo del codn 129 del gen PrP influye en la susceptibilidad a
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica (ms de 70% son ho-
mocigticos para metionina), variante (100% homocigticos para
ENCEFALOPATA ESPONGIFORME SUBAGUDA / 151
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 151
metionina) y yatrgena (un nmero mayor de homocigotos para va-
lina o para metionina).
A. Medidas preventivas: evitar absolutamente los trasplantes de
rganos o tejidos obtenidos de pacientes infectados, as como
la reutilizacin de instrumentos quirrgicos que puedan estar
contaminados. Las directrices de la OMS para reducir al
mnimo el riesgo de transmisin de la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob (WHO/CDS/CSR/APH/2000.3 http://
whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_CDS_CSR_APH_2000.3.
pdf) sealan las categoras de individuos que tienen un mayor
riesgo de sufrir enfermedades por priones (aquellos con an-
tecedentes familiares de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, an-
tecedentes de tratamiento con hormonas hipofisarias huma-
nas o intervenciones neuroquirrgicas). No se ha demostrado
que las transfusiones de sangre conlleven transmisin de la
ECJ, pero los pacientes de los grupos de alto riesgo no deben
donar sangre.
En relacin con la forma variante, el Reino Unido ha im-
plantado la eliminacin obligatoria de los leucocitos en la san-
gre para transfusiones; los derivados del plasma se producen
a partir de sangre obtenida fuera del pas. Como medida de
precaucin para reducir el riesgo terico de transmisin de
la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante por sangre o
sus derivados, algunos pases, como Canad y Estados Unidos,
han solicitado a los centros de transfusin que excluyan a los
posibles donantes que hayan residido durante un periodo
determinado en el Reino Unido y en algunos otros pases
europeos.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: no suele justifi-
carse la notificacin oficial de los casos individuales, clase
5 (vase Notificacin). El Reino Unido aconseja notificar
los casos al funcionario local de control de las enfermeda-
des transmisibles. En muchos pases es obligatoria la no-
tificacin de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (incluida
la forma variante).
2) Aislamiento: precauciones universales.
3) Desinfeccin concurrente: la norma preferida para los ins-
trumentos neuroquirrgicos y oftlmicos usados en un pa-
ciente en quien se sospecha enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob es someterlos a cuarentena y, si se confirma el
diagnstico, destruirlos. Los priones son muy resistentes a
la desinfeccin y la esterilizacin, pero hay varios mtodos
que reducen considerablemente los niveles de infecciosi-
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 152
dad, a saber, el empleo de solucin de hidrxido de sodio
(2 moles durante una hora), hipoclorito de sodio (20 000
ppm durante una hora) y esterilizacin en autoclave en ma-
terial poroso (134 C a 137 C (273,2 F278,6 F) durante
18 minutos o seis ciclos a la misma temperatura durante 3
minutos por ciclo).
se debe hacer una investigacin detallada sobre los ante-
cedentes de intervenciones quirrgicas, exposicin a hor-
monas hipofisarias humanas o injertos de duramadre hu-
mana y antecedentes familiares.
desastre y Medidas internacionales: no corresponden, excepto
por el control del movimiento transfronterizo de ganado y
carne de bovino.
II. KURU CIE-9 046.0; CIE-10 A81.8
Enfermedad mortal del sistema nervioso central que se manifiesta
por ataxia cerebelosa, falta de coordinacin, temblores y rigidez en
pacientes de 4 aos de edad en adelante. Se presenta exclusivamente
en individuos del grupo lingstico fore, en regiones del altiplano de
Papua Nueva Guinea. Es causada por una protena autorreplicante
o prin. El kuru se transmita por las prcticas mortuorias tradicio-
nales, que entraaban consumir los tejidos infectados (entre ellos el
encfalo) o untarlos en la piel. Esta enfermedad sola ser muy comn,
pero su incidencia anual ha declinado y ahora se presentan apenas
algunos casos espordicos.
[F. Meslin]
ENFERMEDAD DE LYME CIE-9 104.8, 088.81;
CIE-10 A69.2, L90.4
(Borreliosis de Lyme, meningopolineuritis por garrapatas)
1. Descripcin Zoonosis por espiroquetas transmitida por garra-
patas, que se caracteriza por una lesin cutnea peculiar, sntomas
generalizados y afecciones neural, reumtica y cardaca en combina-
ciones diversas que aparecen en el lapso de varios meses o aos. In-
formes recientes afirman que puede estar afectado el nervio ptico
ENFERMEDAD DE LYME / 153
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 153
por inflamacin o presin intracraneal elevada. Los primeros snto-
mas son intermitentes y cambiantes. La enfermedad suele empezar en
el verano; la manifestacin inicial en alrededor de 80% de los pacien-
tes es una mcula o ppula roja que se extiende lentamente en forma
anular, a menudo con resolucin en el centro. Esta lesin es el eri-
tema migratorio (antes llamado eritema migratorio crnico). El
eritema migratorio puede ser nico o mltiple. Para que sea conside-
rada de importancia para fines de la vigilancia de casos, la lesin debe
alcanzar 5 cm de dimetro. Haya o no eritema migratorio, como pri-
meras manifestaciones generales puede haber malestar, fatiga, fiebre,
cefalea, rigidez de nuca, mialgias, artralgias migratorias o linfadeno-
pata, que en las personas no tratadas pueden durar varias semanas o
ms. En el centro de Europa y la pennsula escandinava, las lesiones
cutneas llamadas linfadenosis benigna cutnea y acrodermatitis cr-
nica atrfica son causadas casi exclusivamente por Borrelia afzelii.
Semanas o meses despus de haber aparecido el eritema migrato-
rio, pueden presentarse trastornos neurales tales como meningitis asp-
tica y neuritis craneal, as como parlisis facial, corea, ataxia cerebe-
losa, radiculoneuritis motora o sensitiva, mielitis y encefalitis; los
sntomas fluctan y pueden volverse crnicos. Pocas semanas despus
del comienzo del eritema migratorio pueden aparecer anormalida-
des cardacas, como bloqueo auriculoventricular y, en raras ocasiones,
miopericarditis aguda o cardiomegalia. Desde unas semanas hasta va-
rios aos despus del comienzo (media, seis meses) pueden presen-
tarse episodios intermitentes de hinchazn y dolor en las grandes ar-
ticulaciones, en especial las rodillas, que reaparecen durante varios
aos; el cuadro puede ocasionalmente convertirse en artritis cr-
nica. La artritis de Lyme resistente al tratamiento es una complica-
cin rara, que podra ser consecuencia de una reactividad cruzada
entre la protena A de superficie (OspA) y el antgeno relacionado
con la funcin de los leucocitos humanos 1 (hlFA-1) despus de
contraer una infeccin natural por B. burgdorferi. De igual manera, des-
pus de una infeccin latente puede haber manifestaciones neura-
les crnicas, entre ellas encefalopata, polineuropata o leucoencefa-
litis; el lquido cefalorraqudeo a menudo muestra pleocitosis
linfoctica y concentraciones elevadas de protenas, en tanto que el
electromiograma por lo comn es anormal.
En la actualidad, el diagnstico se basa en el cuadro clnico, apo-
yado por pruebas serolgicas de dos etapas, anticuerpos inmuno-
fluorescentes indirectos (AIFI), ELISA y despus inmunoelectro-
transferencia (Western immunoblot). Las pruebas serolgicas no se han
estandarizado adecuadamente, y por ello hay que interpretar con cau-
tela sus resultados. No son sensibles en las primeras semanas de la in-
feccin y pueden permanecer negativas en las personas tratadas con
antibiticos en la fase temprana. La prueba de ELISA para anticuer-
pos de IgM que utiliza una protena C recombinante de superficie
154 / ENFERMEDAD DE LYME
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 154
(rOspC) es ms sensible para el diagnstico temprano que el ELISA
de clulas enteras. Tanto el antgeno VlsE (natural) como el C6 (re-
combinante) aumentan la sensibilidad de la inmunotransferencia
para detectar IgG. La sensibilidad de las pruebas aumenta cuando el
paciente llega a las etapas avanzadas, pero algunos pacientes con en-
fermedad de Lyme crnica pueden mantenerse seronegativos. La reac
-
cin cruzada entre anticuerpos en las pruebas AIFI y ELISA puede
causar reacciones positivas falsas en pacientes con sfilis, fiebre recu-
rrente, leptospirosis, infeccin por el VIH, fiebre maculosa de las Mon-
taas Rocosas, mononucleosis infecciosa, lupus o artritis reumatoide.
La especificidad de las pruebas serolgicas mejora al aplicar tcnicas
de inmunotransferencia a todas las muestras que son positivas o equ-
vocas con inmunofluorescencia indirecta o ELISA. Para diagnosticar
la enfermedad de Lyme del sistema nervioso es necesario demostrar
produccin intratecal de anticuerpos. El agente causal es Borrelia
burgdorferi sensu lato. El genotipo presente en Amrica del Norte, Bo-
rrelia burgdorferi sensu stricto, se desarrolla en medio de Barbour, Stoen-
ner, Kelly (BSK) a 33 C (91,4 F); otras especies que causan una en-
fermedad similar a la de Lyme pueden no proliferar adecuadamente
en dicho medio. Es difcil aislar el microorganismo de la sangre y los
tejidos, pero las biopsias de las lesiones de eritema migratorio pue-
den demostrarlo en 80% de los casos o ms. Por medio de la reaccin
en cadena de la polimerasa, se ha detectado material gentico de Bo-
rrelia burgdorferi sensu lato en los lquidos sinovial y cefalorraqudeo,
la piel y otros tejidos, la sangre y la orina; sin embargo, an est por
demostrarse la utilidad de dicha reaccin en el tratamiento sistem-
tico de los casos de enfermedad de Lyme. Anlisis recientes efectua-
dos en tiempo real, que combinan la amplificacin de ADN con son-
das especficas por especie, permiten reconocer en un solo paso el
ADN de cada especie de espiroqueta.
2. Agentes infecciosos La espiroqueta que causa la forma norte-
americana de enfermedad de Lyme, Borrelia burgdorferi, fue recono-
cida en 1982. En fecha ms reciente se han reconocido tres grupos
genmicos de B. burgdorferi en Europa, denominados B. burgdorferi sensu
stricto, B. garinii y B. afzelii. Se han cultivado unas cuantas cepas simi-
lares a B. bissetti, as como cepas de B. valaisiana y una cepa A14S at-
pica, obtenidas de pacientes europeos con eritema migratorio.
3. Distribucin En Estados Unidos existen focos endmicos a lo
largo de la costa del Atlntico, en Wisconsin y Minnesota, y en algu-
nas zonas de California y Oregn. El diagnstico cada vez ms frecuente
de la enfermedad ha originado notificaciones en 47 estados del pas,
as como en Ontario y Columbia Britnica, en Canad, y tambin en
Europa, la antigua Unin Sovitica, China y Japn.
La infeccin inicial aparece principalmente en el verano, con un
mximo en junio y julio, pero puede presentarse durante todo
el ao, segn la abundancia estacional de la garrapata en cada zona.
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La distribucin de la mayor parte de los casos coincide con la de las
garrapatas Ixodes scapularis (antes llamadas I. dammini) en las regiones
oriental y central de Estados Unidos; con la de I. pacificus en la regin
occidental de ese pas; con la de I. ricinus en Europa, y con la de I. per-
sulcatus en Asia. Los perros, el ganado bovino y los caballos presentan
un cuadro general que puede incluir manifestaciones articulares y car-
dacas como las de los seres humanos. La intensa proliferacin del ciervo
de cola blanca en la zona oriental de Estados Unidos se ha relacionado
con la diseminacin de la enfermedad de Lyme en dicha regin.
4. Reservorio Algunas garrapatas del gnero Ixodes, por transmi-
sin transestadial. Los roedores silvestres, en particular especies de
Peromyscus en el nordeste y el centro de Estados Unidos y especies de
Neotoma en el oeste del pas, mantienen el ciclo de transmisin en-
zotica. Los ciervos son huspedes mamferos importantes para las
especies de garrapatas vectoras. Las garrapatas en fase larvaria y de
ninfa se alimentan de la sangre de mamferos pequeos, y las adul-
tas, de sangre de ciervos, preferentemente. La mayor parte de los casos
de enfermedad de Lyme se contraen por la picadura de ninfas infec-
tadas. Las investigaciones en Europa apoyan un posible papel de los
pjaros para diseminar B. garinii y B. valaisiana. Otros estudios apo-
yan una relacin entre B. afzelii y algunos roedores europeos, en par-
ticular los ratones de campo del gnero Clethrionomys.
5. Modo de transmisin Por conducto de las garrapatas; en ani-
males de experimentacin, la transmisin por I. scapularis e I. pacifi-
cus no se produce hasta que la garrapata ha estado fija durante 24 horas
o ms; quiz lo mismo se aplique para los seres humanos.
6. Periodo de incubacin Para el eritema migratorio, de 3 a 32 das
despus de la exposicin a las garrapatas (media, 7 a 10 das); las eta-
pas iniciales pueden pasar desapercibidas y cuando el paciente soli-
cita atencin mdica ya hay manifestaciones de etapas posteriores.
7. Periodo de transmisibilidad No hay pruebas de transmisin na-
tural de persona a persona. Pese a que se han notificado algunos casos
ocasionales de transmisin congnita, los estudios epidemiolgicos
no han demostrado un vnculo entre la enfermedad de Lyme materna
y problemas de la gestacin.
8. Susceptibilidad Es probable que todas las personas sean suscep-
tibles. Ha habido reinfeccin en personas que recibieron antibiti-
cos en la fase incipiente de la enfermedad.
1) Educar a la poblacin respecto al modo de transmisin por
medio de las garrapatas y las formas de proteccin personal.
2) Evitar las zonas infestadas de garrapatas en la medida de
lo posible. Para reducir al mnimo la exposicin, es prefe-
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 156
rible usar ropas de color claro que cubran las piernas y los
brazos, de modo que las garrapatas sean ms visibles; meter
el borde inferior de los pantalones dentro de los calceti-
nes y aplicar un repelente de garrapatas, como dietiltolua-
mida a la piel o permetrina (repelente y acaricida de con-
tacto) a las perneras del pantaln y a las mangas de la
camisa.
3) Si la persona trabaja o juega en una zona infestada, exa-
minar todo el cuerpo diariamente, sin omitir las zonas pi-
losas, y quitar de inmediato las garrapatas, que pueden ser
muy pequeas. Para ello debe ejercerse una traccin suave
y uniforme con unas pinzas (como de depilar) aplicadas
cerca de la piel, para que no queden partes del aparato
bucal de la garrapata adheridas a ella; hay que proteger las
manos con guantes, un trozo de tela o pauelo desecha-
ble al retirar las garrapatas. Despus del retiro, limpiar con
agua y jabn la zona donde estuvo adherida la garrapata.
4) Las medidas que tienen por objeto reducir la poblacin de
garrapatas en propiedades residenciales (tratamiento de
huspedes, modificacin del hbitat, control qumico)
son poco prcticas en gran escala.
5) Hacia finales de los aos noventa se obtuvieron dos vacu-
nas contra la enfermedad de Lyme que utilizan como in-
mungeno la protena A de la superficie de B. burgdorferi
stricto sensu recombinante lipidada (rOspA). A fines de
1999, en Estados Unidos la FDA aprob el uso de una de
estas vacunas para administrarse a razn de tres dosis a los
0, 1 y 12 meses, y se observ que era inocua y tena una efi-
cacia de 76% para prevenir la enfermedad de Lyme ma-
nifiesta despus de tres dosis. No se cuenta con informa-
cin sobre la inocuidad y eficacia de la vacuna ms all de
la temporada de transmisin, inmediatamente despus
de aplicar la tercera dosis. Todava se desconoce la dura-
cin de la inmunidad protectora y la necesidad de aplicar
dosis de refuerzo despus de la tercera dosis. An no son
definitivos los resultados de un estudio de inocuidad a
gran escala. Despus de su aprobacin, algunos informes
aislados de reacciones articulares relacionadas con la va-
cunacin, acompaados por demandas judiciales, llevaron
a suspender su distribucin en febrero de 2002 ante la es-
casa venta del producto.
a) Los anticuerpos contra rOspA generados por la vacuna
ocasionan sistemticamente resultados positivos falsos
en la prueba ELISA en casos de enfermedad de Lyme.
Sin embargo, los tcnicos de laboratorio experimenta-
dos suelen ser capaces de discriminar entre la infeccin
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 157
por B. burgdorferi y la inmunizacin previa con rOspA,
ya que los anticuerpos contra rOspA no aparecen des-
pus de la infeccin natural.
b) La vacuna contra la enfermedad de Lyme no protege
a todos los que la reciben de la infeccin por B. burg-
dorferi, ni ofrece proteccin contra otras borreliosis
transmitidas por garrapatas. Las decisiones sobre la in-
munizacin deben basarse en la evaluacin individual
del riesgo de exposicin, la disponibilidad de la vacuna
y una consideracin cuidadosa de los riesgos y benefi-
cios relativos de la vacuna en comparacin con otras me-
didas protectoras, entre ellas el diagnstico y el trata-
miento tempranos de la enfermedad. Pocos estudios han
investigado la eficacia de tales medidas en la prctica,
y ninguno las ha comparado con la vacunacin.
c) La evaluacin del riesgo debe tener en cuenta la distri-
bucin geogrfica de la enfermedad de Lyme. Las zonas
de mximo riesgo en Amrica del Norte estn concen-
tradas en algunos estados y provincias del nordeste y el
centro de Estados Unidos y Canad. Sin embargo, el
riesgo de contraer la infeccin difiere incluso dentro de
un mismo condado y poblacin. Es preferible solicitar
a las autoridades de salud informacin detallada sobre
la distribucin del riesgo de contraer la enfermedad de
Lyme dentro de zonas especficas.
d) En zonas de riesgo moderado o alto, hasta 2002 se plan-
teaba la conveniencia de inmunizar a las personas de 15
a 70 aos que realizan actividades que entraan una ex-
posicin frecuente o prolongada en hbitats infesta-
dos de garrapatas (por ej., actividades recreativas o de
ocio, mantenimiento de propiedades u otras ocupacio-
nes). Sin embargo, es dudoso si en el futuro seguir con-
tndose con vacunas contra la enfermedad de Lyme.
es obligatoria en algunos pases, clase 3 (vase Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: retirar cuidadosamente todas
las garrapatas del cuerpo de los pacientes.
estn indicados los estudios para precisar la fuente de in-
feccin cuando se presentan casos fuera de un foco end-
mico reconocido.
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 158
7) Tratamiento especfico: en los adultos es posible tratar efi-
cazmente la fase de eritema migratorio con doxiciclina (100
mg dos veces al da) o amoxicilina (500 mg de tres a cuatro
veces al da). En caso de eritema migratorio localizado, sue-
len bastar dos semanas de tratamiento; si hay infeccin di-
seminada temprana, el tratamiento debe durar de tres a cua-
tro semanas. Los nios menores de 9 aos de edad pueden
recibir amoxicilina, a razn de 50 mg por kg de peso al da
en dosis fraccionadas, durante el mismo lapso que los adul-
tos. En personas alrgicas a la penicilina o que no pueden
tomar tetraciclinas, es posible usar axetil cefuroxima o eri-
tromicina. La artritis de Lyme por lo comn se trata satis-
factoriamente con un ciclo de cuatro semanas de los frma-
cos orales. Sin embargo, los trastornos neurales objetivos,
con la posible excepcin de la parlisis facial aislada, se tra-
tan mejor con ceftriaxona, 2 g por va intravenosa una vez
al da, o penicilina, 20 millones de unidades en seis dosis frac-
cionadas, tambin por va intravenosa, durante tres a cua-
tro semanas. Con cualquiera de estas pautas pueden presen-
tarse fracasos teraputicos espordicos, en cuyo caso puede
ser necesario repetir el tratamiento.
C. Medidas en caso de epidemia: en zonas de hiperendemicidad,
reconocer las especies de garrapatas implicadas y las reas
infestadas; vanse las recomendaciones de los apartados
9A1 a 9A3.
[D. Hlnska]
ENFERMEDAD POR RASGUO
DE GATO CIE-9 078.3; CIE-10 A28.1
(Fiebre por araazo de gato, linforreticulosis benigna)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana subaguda, por lo comn
de curso limitado, que se caracteriza por malestar, linfadenitis granu-
lomatosa y tipos variables de fiebre. Suele ir precedida por un rasguo,
lamedura o mordedura de gato que produce una lesin papulosa roja,
seguida por afeccin de un ganglio linftico regional, por lo regular
en el trmino de dos semanas; puede evolucionar hasta la supuracin.
La ppula roja en el sitio de la inoculacin se presenta en 50% a 90%
ENFERMEDAD POR RASGUO DE GATO / 159
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 159
de los casos. Puede presentarse el sndrome oculoglandular de Pari-
naud (conjuntivitis granulomatosa con adenopata preauricular) des-
pus de inoculacin directa o indirecta en la conjuntiva; tambin puede
haber complicaciones neurales, como encefalopata y neuritis ptica.
La fiebre alta y prolongada puede acompaarse de lesiones osteol-
ticas, granulomas hepticos y esplnicos, o ambos problemas. En los
nios pequeos y las personas inmunodeficientes, en particular con
infeccin por el VIH, pueden presentarse bacteriemia, peliosis hep-
tica (extravasacin heptica de sangre) y angiomatosis bacilar.
La enfermedad por rasguo de gato puede confundirse clnicamente
con otras afecciones que causan linfadenopatas regionales, por ejem-
plo, tularemia, brucelosis, tuberculosis, peste, pasteurelosis y linfoma.
El diagnstico se basa en un cuadro clnico definido, junto con el
diagnstico serolgico de la presencia de anticuerpos contra Barto-
nella. Se considera como positivo un ttulo de 1:64 o mayor por la tc-
nica indirecta de anticuerpos inmunofluorescentes.
El estudio histopatolgico de los ganglios afectados puede mostrar
caractersticas compatibles, pero no confirma el diagnstico. El pus
obtenido de los ganglios linfticos suele ser estril desde el punto de
vista bacteriolgico con las tcnicas de uso comn. La inmunodetec-
cin y las tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa son muy
eficaces para detectar Bartonella en biopsias de ganglios linfticos. Se
ha obtenido Bartonella a partir de sangre y aspirados de ganglios lin-
fticos tras una incubacin prolongada en agar con sangre de conejo
expuesto a CO
2
al 5% y una temperatura de 36 C (96,8 F).
2. Agente infeccioso Los estudios epidemiolgicos, bacteriolgi-
cos y serolgicos sealan a Bartonella henselae (antes llamada Rochali-
maea) como el agente causal de casi todos los casos de enfermedad
por rasguo de gato. Otras bartonelas, como B. quintana y B. clarrid-
geiae, tambin pueden afectar a los huspedes inmunodeficientes, pero
no causan la enfermedad por rasguo de gato. Afipia felis, un micro-
organismo que se haba descrito como posible agente causal, tiene
una participacin mnima, si acaso.
3. Distribucin Mundial, pero poco frecuente. Afecta por igual
a hombres y mujeres, y es ms frecuente en nios y adultos jvenes.
En raras ocasiones se presentan conglomerados familiares de casos.
La mayor parte de los casos se observa durante el final del verano, el
otoo y los meses de invierno.
4. Reservorio Los gatos domsticos son los principales vectores
y reservorios de B. henselae; no hay pruebas de afeccin clnica en los
felinos, a pesar de que se ha demostrado bacteriemia crnica. Las pul-
gas y garrapatas de los gatos pueden estar infectadas.
5. Modo de transmisin Ms de 90% de los pacientes mencionan
el antecedente de rasguo, mordedura, lamedura u otra exposicin
a un gato sano, por lo comn joven (incluso un cachorro). Tambin
160 / ENFERMEDAD POR RASGUO DE GATO
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 160
se ha sealado el antecedente de rasguo o mordedura de perro o
de mono, o contacto con conejos, pollos o caballos, pero no se ex-
cluy la participacin de los gatos en todos los casos. Las pulgas de
los gatos (Ctenocephalides felis) transmiten B. henselae entre los gatos,
pero no tienen una funcin clara en la transmisin directa a los seres
humanos.
6. Periodo de incubacin Variable; generalmente transcurren
entre 3 y 14 das desde la inoculacin hasta la aparicin de la lesin
primaria, y de 5 a 50 das desde la inoculacin hasta la linfadenopata.
persona a persona.
8. Susceptibilidad Se desconoce.
A. Medidas preventivas: puede ser til la limpieza meticulosa de
los rasguos y las mordeduras de gato. El control de las pul-
gas es muy importante para prevenir la infeccin en los gatos.
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones que brotan
de lesiones purulentas.
4), 5) y 6) Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e In-
vestigacin de los contactos y de la fuente de infeccin: no
corresponden.
7) Tratamiento especfico: no est indicado dar tratamiento
a los pacientes inmunocompetentes si la enfermedad no
se complica, pero todos los pacientes inmunodeficientes
deben recibir tratamiento durante uno a tres meses. La ad-
ministracin prolongada (por un mes como mnimo) de
antibiticos como eritromicina, rifampicina, ciprofloxacino
o gentamicina es eficaz en las formas diseminadas que se
presentan en personas con infeccin por el VIH. Puede ser
necesario aspirar con aguja la linfadenitis supurativa para
aliviar el dolor, pero debe evitarse la toma del material de
biopsia por incisin.
[D. Raoult]
ENFERMEDAD POR RASGUO DE GATO / 161
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 161
ENFERMEDAD POR EL VIRUS
ORF CIE-9 051.2; CIE-10 B08.0
(Dermatitis pustulosa contagiosa, Orf humano, ectima
contagioso)
1. Descripcin Enfermedad vrica proliferativa cutnea, transmi-
sible a los seres humanos por el contacto con ovejas y cabras y, a veces,
con ungulados silvestres (ciervos, renos) infectados. La lesin en el ser
humano, por lo comn solitaria y localizada en las manos, los brazos
o la cara, es un vesiculondulo, maculoppula o pstula de color rojo
a violeta que evoluciona hasta convertirse en un ndulo exudativo con
umbilicacin central. Puede haber varias lesiones, cada una de hasta
3 cm de dimetro, que duran de tres a seis semanas. Si hay infeccin
bacteriana secundaria, las lesiones pueden volverse pustulosas. En un
nmero pequeo de casos hay adenitis regional. Puede aparecer una
erupcin maculopapulosa en el tronco. El eritema multiforme y el eri-
tema multiforme buloso son complicaciones raras. Se han notificado
casos diseminados y lesiones oculares graves. Esta enfermedad puede
confundirse con carbunco y cncer de la piel.
El diagnstico se confirma por el antecedente de contacto con
ovejas, cabras o ungulados silvestres y en particular sus cras; cuando
los estudios bacteriolgicos convencionales dan resultados negati-
vos, por demostracin de los parapoxviriones ovoides en la lesin me-
diante microscopia electrnica; por la proliferacin de virus en cul-
tivos en clulas de ovinos, vacunos o primates, o por resultados
positivos de las pruebas serolgicas.
2. Agente infeccioso El virus Orf es un virus de ADN que perte-
nece al gnero Parapoxvirus de los poxvirus (familia Poxviridae). El
agente causal guarda relacin estrecha con otros parapoxvirus que
se pueden transmitir a los seres humanos como enfermedades ocu-
pacionales: virus del ndulo de los ordeadores del ganado lechero
y virus de la estomatitis papulosa bovina del ganado bovino. En raras
ocasiones, las personas pueden infectarse con el parapoxvirus del ec-
tima contagioso a partir de camellos domesticados.
3. Distribucin Quiz mundial entre los trabajadores de fincas;
es una infeccin comn en pastores, veterinarios y trabajadores de
mataderos en las zonas productoras de ovinos y caprinos, y una en-
fermedad ocupacional importante en Nueva Zelandia.
4. Reservorio Probablemente diversos ungulados (como ovejas,
cabras, renos y bueyes almizcleros). El virus es muy resistente a los agen-
tes fsicos, excepto los rayos ultravioleta, y puede persistir durante meses
en la tierra y en la piel y el pelo de los animales.
5. Modo de transmisin Contacto directo con las mucosas de
los animales infectados, con lesiones en las ubres de hembras que
amamantan, o por transferencia pasiva intermediaria a partir de
162 / ENFERMEDAD POR EL VIRUS ORF
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animales aparentemente normales contaminados por contacto, cu-
chillos, tijeras, comederos y paredes de los establos, camiones y ropas.
La transmisin de persona a persona es rara. La infeccin humana
puede contraerse al producir y aplicar vacunas a los animales.
6. Periodo de incubacin Por lo regular de tres a seis das.
7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. Conforme evolu-
ciona la enfermedad, las lesiones humanas muestran una disminucin
en el nmero de partculas vricas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad probablemente es universal;
el restablecimiento produce grados variables de inmunidad.
A. Medidas preventivas: higiene personal adecuada y lavado de la
zona expuesta con agua y jabn. Los ungulados domsticos
y silvestres deben ser considerados como fuentes posibles de
infeccin. Cuidar la limpieza general de las zonas que alber-
gan animales. No se ha precisado del todo la eficacia e ino-
cuidad de las vacunas contra Parapoxvirus en los animales.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: no es necesaria,
pero es conveniente cuando se presenta un caso humano
en zonas donde no se conoca la infeccin, clase 5 (vase
Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: hervir, esterilizar en autoclave
o incinerar los vendajes.
es importante obtener los antecedentes del contacto.
E. Medidas internacionales: ninguna para los seres humanos.
ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS
(Estafilococias)
Los estafilococos producen muy diversos sndromes, con manifes-
taciones clnicas que varan desde una simple pstula hasta la septi-
cemia y la muerte. El signo clnico primario son una o varias lesiones
que contienen pus; la manifestacin histopatolgica caracterstica es
ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS / 163
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 163
la formacin de abscesos. La produccin de toxinas tambin puede
ocasionar enfermedades estafiloccicas, como el sndrome de choque
txico. La virulencia de las cepas bacterianas vara ampliamente. El
agente patgeno ms importante en los seres humanos es Staphylo-
coccus aureus; casi todas las cepas de este fermentan el manitol y son
positivas a la coagulasa. Sin embargo, las cepas negativas a la coagu-
lasa cada vez son ms importantes, en particular en las infecciones del
torrente sanguneo de pacientes con catteres intravasculares o ma-
teriales protsicos, en infecciones de las vas urinarias femeninas y en
infecciones de origen nosocomial.
Las enfermedades estafiloccicas generan cuadros clnicos y epide-
miolgicos diferentes en la poblacin general, en los recin nacidos,
en las mujeres durante la menstruacin y en los pacientes hospitali-
zados. Por tal razn, se presentar cada una por separado. La intoxi-
cacin alimentaria estafiloccica, que es una intoxicacin y no una
infeccin, tambin se expone aparte (vase Intoxicaciones alimenta-
rias, seccin I, Por estafilococos).
I. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS
EN LA COMUNIDAD
DIVIESOS, NTRAX, FURNCULOS, CIE-9 680, 041.1;
ABSCESOS CIE-10 L02; B95.6-B95.8
IMPTIGO CIE-9 684, 041.1; CIE.10 L01
CELULITIS CIE-9 682.9; CIE-10 L03
SEPTICEMIA
ESTAFILOCCICA CIE-9 038.1; CIE-10 A41.0-A41.2
NEUMONA
ESTAFILOCCICA CIE-9 482.4; CIE-10 J15.2
ARTRITIS CIE-9 711.0, 041.1; CIE-10 M00.0
OSTEOMIELITIS CIE-9 730, 041.1; CIE-10 M86
ENDOCARDITIS CIE-9 421.0, 041.1; CIE-10 133.0
1. Descripcin Las lesiones cutneas bacterianas comunes son el
imptigo, la foliculitis, los furnculos, el ntrax, los abscesos y las la-
ceraciones infectadas. La lesin bsica del imptigo se describe en la
seccin II, apartado 1; adems, algunas cepas de Staphylococcus aureus
que elaboran una toxina epidermoltica ocasionan un peculiar sn-
drome de piel escaldada. Otras lesiones de la piel son localizadas y
delimitadas. Los sntomas generales son poco frecuentes; si las lesio-
nes se extienden o se diseminan, puede haber fiebre, malestar gene-
ral, cefalea y anorexia. Por lo comn, las lesiones no estn complica-
das, pero el paso de microorganismos al torrente sanguneo puede
ocasionar pulmona, abscesos pulmonares, osteomielitis, septicemia,
164 / ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS
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endocarditis, artritis o meningitis. Adems de las lesiones primarias
de la piel, en los recin nacidos y en los ancianos se presenta conjun-
tivitis por estafilococos. La neumona estafiloccica es una complica-
cin bien conocida de la influenza. La endocarditis estafiloccica y
otras complicaciones de la bacteriemia estafiloccica pueden ser con-
secuencia del consumo parenteral de drogas ilcitas, o pueden origi-
narse por el empleo de catteres intravenosos y otros dispositivos en
los hospitales. Las lesiones emblicas cutneas son complicaciones fre-
cuentes de la endocarditis y la bacteriemia.
Los estafilococos negativos a la coagulasa pueden causar septicemia,
meningitis, endocarditis o infecciones de las vas urinarias y su apa-
ricin es cada vez ms frecuente, por lo comn en relacin con el uso
de dispositivos protsicos o sondas permanentes.
El diagnstico se confirma mediante aislamiento del microorganismo.
2. Agentes infecciosos Diversas cepas de Staphylococcus aureus po-
sitivas a la coagulasa. En gran medida, las cepas de estafilococos pue-
den definirse por mtodos moleculares, como la electroforesis en gel
con campos pulstiles, el tipo de fago o el perfil de resistencia a los
antibiticos; las epidemias son causadas por relativamente pocas
cepas especficas. La mayora de los aislados clnicos de S. aureus, ya
sean adquiridos en la comunidad o en el hospital, son resistentes a
la bencilpenicilina, y se han vuelto comunes las cepas resistentes a va-
rios antimicrobianos (entre ellos, la meticilina). Algunos datos indi-
can que las cepas sedimentadoras de estafilococos negativas a la coa-
gulasa pueden ser ms patgenas, pero las pruebas no son
concluyentes. S. saprophyticus es una causa comn de infeccin de las
vas urinarias en las mujeres jvenes.
3. Distribucin Mundial. La incidencia mxima se observa en
zonas donde la higiene personal no es adecuada (especialmente en
cuanto al empleo de agua y jabn) y hay hacinamiento. Son frecuen-
tes entre los nios, especialmente en las estaciones calurosas. Se pre-
sentan en forma espordica y como pequeas epidemias en las fami-
lias y en campamentos de veraneo, donde varias personas sufren
cuadros recurrentes por la misma cepa estafiloccica (portadores
ocultos).
4. Reservorio Los seres humanos; en raras ocasiones, los animales.
5. Modo de transmisin El sitio principal de colonizacin es la
parte anterior de las fosas nasales; entre 20% y 30% de la poblacin
general es portadora nasal de estafilococos positivos a la coagulasa.
La autoinfeccin es la causa de por lo menos una tercera parte de las
infecciones. Las personas con alguna lesin supurativa o secrecin pu-
rulenta son la fuente ms comn de propagacin epidmica. La
transmisin se hace por contacto con un individuo que tenga una le-
sin purulenta o que sea portador asintomtico (por lo regular nasal)
de alguna cepa patgena. Algunos portadores diseminan la infeccin
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con mayor eficacia que otros. Se ha concedido demasiada importan-
cia a la funcin de los objetos contaminados; las manos son el medio
ms importante para transmitir la infeccin. La diseminacin por el
aire es rara, pero se ha demostrado en pacientes con una enferme-
dad respiratoria vrica concurrente.
6. Periodo de incubacin Variable e indefinido.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras las lesiones purulentas
exuden secrecin o persista el estado de portador. La autoinfeccin
puede continuar durante el periodo de colonizacin nasal o de acti-
vidad de las lesiones.
8. Susceptibilidad Los mecanismos de inmunidad dependen ante
todo de un eje de opsonizacin y fagocitosis indemne en el que par-
ticipan los neutrfilos. La susceptibilidad es mayor en los recin na-
cidos y los enfermos crnicos. Los ancianos y las personas debilitadas,
los usuarios de drogas ilcitas y los que padecen diabetes mellitus, fi-
brosis qustica, insuficiencia renal crnica, agammaglobulinemia,
trastornos de la funcin de los neutrfilos (por ej., agranulocitosis y
enfermedad granulomatosa crnica), cncer y quemaduras son par-
ticularmente susceptibles. El empleo de esteroides y antimetabolitos
tambin incrementa la susceptibilidad.
1) Educar a la poblacin y el personal de salud en cuanto a
higiene personal, en especial la importancia de lavarse las
manos y de no compartir los artculos de aseo personal.
2) Tratar de inmediato los casos iniciales en los nios y en las
familias.
obligatoria de los brotes en escuelas, campamentos de ve-
raneo y otros grupos de poblacin; en muchos pases in-
dustrializados, tambin debe notificarse cualquier conglo-
merado de casos reconocido en la comunidad. No es
obligatoria la notificacin de los casos individuales, clase
4 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: no es prctico en la mayora de las comuni-
dades; las personas infectadas deben evitar el contacto
con lactantes y sujetos debilitados.
3) Desinfeccin concurrente: colocar los apsitos que han es-
tado en contacto con lesiones abiertas y secreciones en bol-
sas desechables; eliminar estas de alguna manera prctica
y segura.
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 166
buscar lesiones supurativas; a veces es til diagnosticar el
estado de portador nasal de la cepa patgena entre miem-
bros de la familia o trabajadores de salud.
7) Tratamiento especfico: en las infecciones cutneas loca-
lizadas no estn indicados los antimicrobianos por va sis-
tmica, a menos que la infeccin se extienda considerable-
mente o surjan complicaciones; son adecuadas la limpieza
de la piel y la aplicacin local de un antimicrobiano apro-
piado (como mupirocina, cuatro veces al da). Evitar el uso
de compresas hmedas, que pueden diseminar la infeccin;
las compresas calientes secas pueden ser tiles para tratar
las infecciones localizadas. Se deben abrir los abscesos
para permitir que drene el pus y para eliminar posibles cuer-
pos extraos. En las infecciones estafiloccicas graves se em-
plear una penicilina resistente a la penicilinasa o, cuando
haya hipersensibilidad a la penicilina, una cefalosporina
activa contra estafilococos (salvo que exista el antecedente
de hipersensibilidad inmediata a la penicilina) o un ma-
crlido. En las infecciones sistmicas graves, la seleccin
de los antibiticos depender de los resultados de las prue-
bas de sensibilidad en los aislados. La vancomicina cons-
tituye el frmaco preferido contra las infecciones graves por
estafilococos negativos a la coagulasa y Staphylococcus au-
reus resistentes a la meticilina; es importante administrar
un tratamiento parenteral oportuno.
En muchos pases del mundo se ha notificado la presen-
cia de cepas de S. aureus con una menor sensibilidad a la
vancomicina y otros antibiticos glucopptidos. Estas cepas
se obtuvieron de pacientes tratados con vancomicina du-
rante lapsos prolongados (meses). En fecha reciente se han
detectado unas cuantas cepas con una resistencia elevada
a la vancomicina.
1) Localizar y tratar a las personas con manifestaciones clni-
cas, especialmente con lesiones supurativas; higiene per-
sonal rigurosa, con hincapi en el lavado de manos. Hacer
cultivos para reconocer a los portadores nasales de la cepa
epidmica; dar tratamiento local con mupirocina y, si re-
sulta ineficaz, con antimicrobianos orales.
2) Investigar cualquier aumento extraordinario o repentino
de la prevalencia de infecciones estafiloccicas en la comu-
nidad, en busca de una posible fuente comn, como po-
dra ser una epidemia no reconocida en algn hospital.
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II. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS
EN SALAS DE RECIN NACIDOS
DE HOSPITALES
IMPTIGO NEONATAL CIE-9 684, 041.1; CIE-10 L00
SNDROME ESTAFILOCCICO DE
LA PIEL ESCALDADA CIE-9 695.8
(Enfermedad de Ritter; pnfigo neonatal; dermatitis
exfoliativa estafiloccica; dermatitis exfoliativa neonatal)
ABSCESO MAMARIO CIE-9 771.5, 041.1; CIE-10 P39.0
1. Descripcin El imptigo o la pustulosis del recin nacido y otras
afecciones cutneas purulentas son las enfermedades estafiloccicas
que se contraen con mayor frecuencia en las salas de recin nacidos.
Las lesiones cutneas caractersticas son secundarias a la colonizacin
de la nariz, el ombligo, el sitio de circuncisin, el recto o la conjun-
tiva. La colonizacin de estos sitios con cepas de estafilococos es un
hecho normal y no implica enfermedad.
Las lesiones son ms comunes en las partes cubiertas por el paal
e intertriginosas, pero pueden distribuirse en cualquier parte del
cuerpo. Al inicio son vesiculosas y pronto se vuelven seropurulentas,
rodeadas por una base eritematosa; pueden formarse bulas (imptigo
buloso). La rotura de las pstulas favorece su diseminacin. Las com-
plicaciones son poco comunes, aunque se han sealado casos de lin-
fadenitis, furunculosis, abscesos mamarios, neumonitis, septicemia,
artritis, osteomielitis y otras.
A pesar de que es poco comn, puede presentarse el llamado sn-
drome estafiloccico de la piel escaldada (enfermedad de Ritter o pn-
figo neonatal), con manifestaciones clnicas que varan desde un eri-
tema escarlatiniforme difuso hasta la descamacin bulosa generalizada
de la piel. Al igual que el imptigo buloso, es causado por cepas de
S. aureus, por lo comn del fago de tipo II, que producen una toxina
epidermoltica.
2. Agente infeccioso Vase Enfermedades estafiloccicas en la co-
munidad (seccin I, 2).
3. Distribucin Mundial. Los problemas se presentan sobre todo
en los hospitales, fomentados por descuido de las tcnicas aspticas,
y se agravan por la aparicin de cepas resistentes a los antibiticos
(cepas nosocomiales).
4. Reservorio Vase Enfermedades estafiloccicas en la comuni-
dad (seccin I, 4).
5. Modo de transmisin El modo primario es la diseminacin por
las manos del personal de hospital, y rara vez por el aire.
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6. Periodo de incubacin Comnmente de cuatro a diez das, pero
puede no manifestarse la enfermedad hasta varios meses despus de
la colonizacin.
7. Periodo de transmisibilidad Vase Enfermedades estafilocci-
cas en la comunidad (seccin I, 7).
8. Susceptibilidad Al parecer, la susceptibilidad en el recin na-
cido es general. Los lactantes continan en peligro de enfermar
mientras dura la colonizacin con cepas patgenas.
1) Usar tcnicas de asepsia cuando sea necesario y lavarse las
manos antes de tocar a cada pequeo en las salas de recin
nacidos.
2) No debe permitirse que miembros del personal con lesio-
nes menores (pstulas, furnculos, abscesos, paroniquia,
conjuntivitis, acn grave, otitis externa o laceraciones in-
fectadas) trabajen en la sala de recin nacidos.
3) Vigilancia y supervisin por parte de un comit de control
de infecciones activo en los hospitales; debe contarse con
un sistema regular para investigar, notificar y revisar las in-
fecciones nosocomiales. Tambin se deben investigar y re-
gistrar las enfermedades aparecidas despus de que los
nios salgan del hospital, de preferencia mediante la vigi-
lancia activa de todos los recin nacidos dados de alta, hasta
aproximadamente un mes despus.
4) Algunos especialistas recomiendan la aplicacin sistem-
tica de sustancias antibacterianas, como violeta de genciana,
acriflavina, clorhexidina o pomada de bacitracina al mun
del cordn umbilical, mientras el recin nacido permanezca
en el hospital.
2) Aislamiento: aplicar sin demora las medidas de aislamiento
de los contactos a todos los casos conocidos o presuntos
de la sala de recin nacidos.
3) Desinfeccin concurrente: vase Enfermedades estafiloc-
cicas en la comunidad (seccin I, 9B3).
consltense las medidas en caso de epidemia, apartado 9C.
7) Tratamiento especfico: en caso de imptigo localizado, lim-
piar la piel y aplicar pomada de mupirocina cuatro veces
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al da; las lesiones extensas pueden ser tratadas con algn
antimicrobiano antiestafiloccico oral, como la cefalexina
o la cloxacilina. Las infecciones graves requieren trata-
miento parenteral (Seccin I, 9B7). Est indicada la des-
contaminacin nasal con mupirocina para prevenir la re-
currencia.
1) La aparicin de dos casos concurrentes o ms de enferme-
dad estafiloccica que guarde relacin con una sala de re-
cin nacidos o de maternidad constituye una prueba pre-
suntiva de un brote y justifica la investigacin. Hay que
practicar cultivos de todas las lesiones para conocer la re-
sistencia a los antibiticos y el tipo de la cepa epidmica.
El laboratorio debe conservar los aislados de importancia
clnica durante seis meses antes de desecharlos, para apo-
yar cualquier posible investigacin epidemiolgica basada
en las modalidades de sensibilidad a los antibiticos o en
la electroforesis en gel con campos pulstiles.
2) En caso de un brote en una sala de recin nacidos, apli-
car medidas de aislamiento de los casos y los contactos hasta
que todos hayan sido dados de alta. Establecer un sistema
de rotacin (de cohortes), en el cual se llena una uni-
dad (A) y los recin nacidos que llegan despus ingresan
a una segunda sala de recin nacidos (B), en tanto se de-
socupa la unidad inicial (A) y se limpia antes de admitir a
nuevos pacientes. Alojar a cada nio con su madre puede
disminuir el riesgo. Los lactantes colonizados o infectados
deben ser agrupados en otra cohorte. El personal de en-
fermera y de otro tipo que se asigne a la sala de recin na-
cidos debe trabajar con una sola cohorte en particular.
Antes de hospitalizar a nuevos pacientes, se lavarn las
cunas, camas y otros muebles con algn desinfectante
aprobado. Se esterilizarn en autoclave los instrumentos
que penetran en cavidades corporales estriles, se limpia-
rn enrgicamente los colchones y se lavarn meticulosa-
mente las ropas de cama y paales (o se usarn paales de-
sechables).
3) Examinar a todo el personal que atiende a los pacientes, en
busca de lesiones supurativas en cualquier parte del cuerpo.
Realizar una investigacin epidemiolgica y, si uno o va-
rios miembros del personal estn relacionados con la en-
fermedad, se harn cultivos del material de las vas nasa-
les de ellos y de todos los dems que estn en contacto con
los lactantes. Puede ser necesario excluir y tratar a todos
los portadores de la cepa epidmica hasta que los cultivos
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 170
den resultados negativos. El tratamiento de los portadores
asintomticos tiene por objeto suprimir el estado de por-
tador nasal, lo que generalmente se logra mediante la
aplicacin local de pomadas de antibitico apropiadas en
el vestbulo de la nariz, a veces con la administracin simul-
tnea de rifampicina por va sistmica durante tres a nueve
das.
4) Investigar la idoneidad de los procedimientos de enferme-
ra y en especial de las instalaciones para el lavado de
manos. Hacer hincapi en las tcnicas de lavado de manos;
si las instalaciones son inaccesibles o inadecuadas, consi-
derar la conveniencia de emplear un agente antisptico
para las manos (como el alcohol) antes de atender a cada
paciente. El personal asignado para atender a lactantes in-
fectados o colonizados no debe atender a recin nacidos
no colonizados.
5) Aunque en Estados Unidos est prohibido su empleo ha-
bitual, durante un brote pueden emplearse preparados que
contengan hexaclorofeno al 3%. Se puede usar en los re-
cin nacidos a trmino al baarlos (aplicar nicamente en
la zona del paal), tan pronto como sea posible despus
del nacimiento y todos los das hasta darlos de alta. Des-
pus del bao, debe enjuagarse meticulosamente el hexa-
clorofeno, ya que su absorcin por va sistmica puede pro-
vocar lesiones del sistema nervioso central.
III. ENFERMEDADES ESTAFILOCCICAS
EN SALAS MDICAS Y QUIRRGICAS CIE-9 998.5;
DE HOSPITALES CIE-10 T81.4
1. Descripcin Las lesiones varan desde un simple furnculo o
un absceso en los puntos de sutura hasta lceras por decbito o he-
ridas quirrgicas extensamente infectadas, flebitis sptica, osteomie-
litis aguda o crnica, neumona, meningitis, endocarditis o septice-
mia. La enfermedad estafiloccica postoperatoria constituye una
amenaza constante durante la convalecencia del paciente quirrgico
hospitalizado. La complejidad cada vez mayor de las intervenciones
quirrgicas, una exposicin ms amplia de los rganos y la anestesia
ms prolongada favorecen la penetracin de estafilococos. El empleo
creciente de dispositivos protsicos y catteres permanentes explica
la mayor incidencia de las infecciones estafiloccicas nosocomiales.
La infeccin puede complicarse con un estado txico (sndrome de
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choque txico) si la cepa en cuestin produce toxinas, otro riesgo per-
sistente. El uso frecuente y a veces irracional de los antimicrobianos
ha aumentado la prevalencia de los estafilococos resistentes a ellos.
La corroboracin depende del aislamiento de Staphylococcus aureus,
relacionado con un cuadro clnico compatible con los hallazgos
bacteriolgicos.
2. Agente infeccioso Staphylococcus aureus; vase la seccin I, 2. Se
ha observado que 95% de las cepas son resistentes a la penicilina, y
cada vez hay ms cepas resistentes a las penicilinas semisintticas
(por ej., meticilina), a los aminoglucsidos (por ej., gentamicina) y
a las quinolonas.
3. Distribucin Mundial. La infeccin estafiloccica es una forma
grave de infeccin adquirida en los pabellones generales de los hos-
pitales. Las tasas de ataque llegan a asumir proporciones epidmicas,
y pueden diseminarse a la comunidad cuando se da de alta a los pa-
cientes infectados en el hospital.
4., 5., 6. y 7. Reservorio, Modo de transmisin, Periodo de incu-
bacin y Periodo de transmisibilidad Vase Enfermedades estafilo-
ccicas en la comunidad (seccin I, 4, 5, 6 y 7).
8. Susceptibilidad Vase la seccin I. El empleo generalizado de
tratamiento intravenoso continuo a travs de catteres permanentes
y las inyecciones parenterales proporcionan a los agentes infecciosos
nuevos puntos de entrada al cuerpo.
1) Educar al personal mdico del hospital para que emplee
antimicrobianos comunes de espectro restringido durante
periodos cortos contra las infecciones estafiloccicas sim-
ples; reservar ciertos antibiticos: por ejemplo, las cefalos-
porinas para las infecciones por estafilococos resistentes a
la penicilina y la vancomicina para los estafilococos resis-
tentes a la -lactamasa.
2) Un comit de control de infecciones de cada hospital
debe vigilar la aplicacin estricta de las tcnicas de asep-
sia y poner en marcha programas de vigilancia de las in-
fecciones nosocomiales.
3) Cambiar la colocacin de los catteres intravenosos peri-
fricos cada 48 horas; establecer un sistema de vigilancia
para examinar los catteres venosos centrales.
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2) Aislamiento: siempre que se sepa o se sospeche la presen-
cia abundante de estafilococos en la secrecin purulenta
o en el esputo de un paciente con neumona, hay que ais-
larlo en un cuarto privado; esto no es necesario si el dre-
naje de las heridas es escaso, a condicin de que se emplee
un apsito oclusivo y se tenga cuidado al cambiar los ap-
sitos para evitar la contaminacin del ambiente. El perso-
nal de salud debe seguir tcnicas apropiadas para el lavado
de manos y el uso de guantes y batas hospitalarias.
3) Desinfeccin concurrente: vase Enfermedades estafiloc-
cicas en la comunidad (seccin I, 9B3).
no es prctica en casos espordicos (vase 9C).
7) Tratamiento especfico: utilizar antimicrobianos apropia-
dos, segn los resultados de las pruebas de sensibilidad a
los antibiticos. Las infecciones que puedan ser mortales
deben tratarse con vancomicina mientras se obtienen los
resultados de las pruebas de laboratorio.
1) La aparicin de dos casos o ms con una relacin epide-
miolgica basta para sospechar una diseminacin epi-
dmica y emprender la investigacin.
2) Vase la seccin II, 9C3.
3) Revisar y aplicar tcnicas estrictas de asepsia.
IV. SNDROME DE CHOQUE TXICO CIE-9 785.5;
CIE-10 A48.3
El sndrome de choque txico es una enfermedad grave que se ca-
racteriza por la aparicin repentina de fiebre alta, vmito, diarrea l-
quida profusa y mialgias, seguido de hipotensin arterial y, en casos
graves, choque. Durante la fase aguda se presenta una erupcin eri-
tematosa, similar a una quemadura solar; de una a dos semanas des-
pus del comienzo la piel en especial la palmar y la plantar se
descama. La fiebre por lo regular rebasa los 38,8 C (102 F), la pre-
sin arterial sistlica es menor que 90 mmHg y se afectan tres o ms
de los siguientes aparatos y sistemas: digestivo; muscular (mialgias in-
tensas, concentraciones de creatina cinasa superiores al doble del l-
mite normal); membranas mucosas (hiperemia vaginal, farngea o con-
juntival); renal (nitrgeno ureico en sangre o creatinina superiores
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al doble de lo normal; piuria estril); heptico (concentraciones de
aspartato aminotransferasa [AST] o alanina aminotransferasa [ALT]
superiores al doble de lo normal); hemtico (menos de 100 000 pla-
quetas por mm
3
, unidades del sistema internacional, menos de
100 10
9
/l), y sistema nervioso central (desorientacin o alteracio-
nes de la conciencia sin signos neurales focales).
En los cultivos de sangre, material de la faringe y lquido cefalorra-
qudeo no se encuentran agentes patgenos, aunque la deteccin de
S. aureus en cualquiera de esos sitios no invalida el diagnstico del caso.
Los estudios serolgicos para fiebre maculosa de las Montaas Roco-
sas, leptospirosis y sarampin dan resultados negativos.
Casi todos los casos se han relacionado con cepas de S. aureus pro-
ductoras de la toxina-1 del sndrome de choque txico. Estas cepas,
que rara vez se detectan en cultivo de material vaginal de mujeres sanas,
se obtienen comnmente en las aquejadas de sndrome de choque
txico relacionado con la menstruacin o que lo padecen despus de
una intervencin quirrgica ginecolgica.
Si bien casi todos los primeros casos de sndrome de choque txico
se presentaron en mujeres durante la menstruacin, y en su mayor
parte estuvieron relacionados con el uso de tampones vaginales, solo
55% de los casos notificados actualmente guardan relacin con la
menstruacin. Otros factores de riesgo son el empleo de esponjas va-
ginales y diafragmas anticonceptivos y la infeccin despus de un parto
o aborto. Deben acatarse las instrucciones para el uso de esponjas an-
ticonceptivas, que indican que estas no deben dejarse puestas por ms
de 30 horas. En un nmero cada vez mayor de casos en hombres y
mujeres se ha aislado S. aureus de lesiones focales de la piel, los hue-
sos, las vas respiratorias y sitios operados. En una tercera parte de los
casos, en los cuales la erupcin cutnea fue mnima o indetectable,
no se pudo descubrir una fuente de infeccin.
El sndrome de choque txico menstrual puede evitarse si no se uti-
lizan tampones vaginales muy absorbentes; el riesgo puede disminuir
si los tampones se usan en forma intermitente (es decir, no utilizar-
los todo el da y toda la noche mientras dure la menstruacin) y si se
emplean tampones menos absorbentes. Las mujeres que presenten
fiebre alta y vmito o diarrea durante la menstruacin deben suspen-
der de inmediato el uso de tampones y consultar a un mdico. No se
sabe si las mujeres que han padecido un episodio de choque txico
menstrual puedan reanudar sin riesgo el uso de tampones.
Un sndrome prcticamente idntico al que se observa en la infec-
cin por S. aureus se presenta en la infeccin causada por estrepto-
cocos betahemolticos del grupo A.
El tratamiento del sndrome de choque txico es ante todo de sos-
tn. Se tratar de erradicar todo foco posible de infeccin por S. au-
reus mediante el drenaje de heridas, la extraccin de tampones vagi-
nales o de cualquier otro cuerpo extrao (por ej., taponamientos de
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 174
heridas), y el empleo de antimicrobianos antiestafiloccicos resis-
tentes a la -lactamasa. La clindamicina puede reducir la produccin
de toxina.
[F. Waldvogel]
ENFERMEDADES POR
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A
(BETAHEMOLTICOS) CIE-9 034, 035, 670;
CIE-10 A49.1, J02.0, A38, L01.0, A46, O85
(Faringoamigdalitis estreptoccica, infeccin estreptoc-
cica, estreptococia, escarlatina, imptigo, erisipela, fiebre
puerperal, fiebre reumtica)
1. Descripcin Los estreptococos del grupo A ocasionan diversas
enfermedades. Entre las ms frecuentes se encuentran la faringoa-
migdalitis estreptoccica o angina estreptoccica (CIE-10 J02.0) y las
infecciones cutneas de origen estreptoccico (imptigo o pioderma).
Otras enfermedades e infecciones son la escarlatina (CIE-9 034.1/CIE-
10 A38); fiebre puerperal (CIE-9 670/CIE-10 O85), septicemia, eri-
sipela, celulitis, mastoiditis, otitis media, neumona, periamigdalitis,
infecciones en heridas y, en raras ocasiones, fascitis necrosante, fie-
bre reumtica y un sndrome similar al del choque txico. En los bro-
tes a menudo predomina una determinada forma clnica u otra.
El cuadro puede ser asintomtico o tener sntomas mnimos. Los
enfermos de angina estreptoccica con frecuencia presentan en
forma repentina fiebre y amigdalitis o faringitis exudativas (garganta
dolorosa, angina), con adenomegalia cervical anterior dolorosa. La
faringe, los pilares amigdalinos y el paladar blando pueden mostrar
congestin y edema; a veces se observan petequias sobre un fondo con
enrojecimiento difuso. El cuadro puede ir acompaado o seguido de
otitis media o un absceso periamigdalino; tambin pueden presen-
tarse glomerulonefritis aguda (despus de una a cinco semanas;
media, 10 das) o fiebre reumtica aguda (media, 19 das). La afec-
cin reumtica de las vlvulas cardacas aparece entre unos das y va-
rias semanas despus de la infeccin estreptoccica, y la corea de Syden-
ham, varios meses despus.
La infeccin cutnea estreptoccica (pioderma, imptigo) suele ser
superficial y puede pasar por las fases vesiculosa, pustular y costrosa.
Es rara la erupcin escarlatiniforme y no va seguida de fiebre reum-
tica; sin embargo, ms tarde puede aparecer glomerulonefritis, por
lo comn tres semanas despus de la infeccin cutnea.
La escarlatina es una forma de enfermedad estreptoccica que
se caracteriza por erupcin cutnea; surge cuando la cepa infectante
ENFERMEDADES ESTREPTOCCICAS / 175
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produce una exotoxina pirgena (toxina eritrgena) y el paciente est
sensibilizado a la toxina pero no es inmune a ella. Las manifestacio-
nes clnicas pueden incluir todos los sntomas de la angina estrepto-
ccica (o los de una infeccin cutnea o puerperal o de una herida),
as como enantema, lengua aframbuesada y exantema. La erupcin
se presenta como un eritema fino, por lo regular punteado, que pa-
lidece bajo la presin. Se advierte mejor por el tacto que por la vista
(textura como de lija) y aparece con mayor frecuencia en el cuello,
el trax y los pliegues axilares, del codo y de la ingle, as como en la
cara interna de los muslos.
Por lo comn la erupcin no invade la cara, pero se observa rubor
de las mejillas y palidez peribucal. Las infecciones graves a menudo
se acompaan de fiebre alta, nusea y vmito. Durante la convalecen-
cia se descama la piel de la punta de los dedos de manos y de pies y,
con menor frecuencia, de amplias zonas del tronco y los miembros,
incluidas palmas y plantas; la descamacin es ms intensa en los si-
tios donde el exantema lo fue. En algunas partes del mundo, la tasa
de letalidad ha llegado en ocasiones a 3%. La escarlatina puede tener
las mismas secuelas que la angina estreptoccica.
La erisipela es una celulitis aguda que se caracteriza por fiebre, sn-
tomas generales, leucocitosis y una lesin cutnea roja, dolorosa y ede-
matosa que se extiende por la piel, a menudo con un borde elevado
bien definido. El punto central de origen tiende a resolverse conforme
se extiende la lesin perifrica. Los sitios comnmente afectados son
la cara y las piernas. Las recadas son frecuentes. La enfermedad es
ms comn en las mujeres y puede ser especialmente grave, con bac-
teriemia, en las personas debilitadas. La tasa de letalidad vara segn
la parte del cuerpo afectada y la presencia de alguna enfermedad co-
existente. La erisipela por estreptococos del grupo A debe diferen-
ciarse de la erisipeloide, causada por Erysipelothrix rhusiopathiae, una
erupcin cutnea localizada que se presenta sobre todo como enfer-
medad ocupacional en personas que manipulan pescados y mariscos
de agua dulce, cerdos o pavos infectados o sus tejidos y, en raras oca-
siones, corderos, ganado vacuno, pollos o faisanes.
En aos recientes se ha reconocido con frecuencia cada vez mayor
la celulitis perianal por estreptococos del grupo A.
La fiebre puerperal estreptoccica es una enfermedad aguda, por
lo regular febril, que se acompaa de signos y sntomas locales y ge-
nerales de invasin bacteriana de los rganos genitales, y a veces del
torrente sanguneo, en una paciente despus de un parto o un aborto.
La tasa de letalidad por fiebre puerperal estreptoccica es baja si se
trata adecuadamente. Las infecciones puerperales pueden ser causa-
das por microorganismos distintos de los estreptococos hemolticos
y, aunque producen un cuadro clnico similar, muestran diferencias
de ndole bacteriolgica y epidemiolgica (vase Enfermedades por
estafilococos).
176 / ENFERMEDADES ESTREPTOCCICAS
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Desde 1987 se ha diagnosticado con frecuencia cada vez mayor el
sndrome de choque txico en personas con infeccin invasora por
estreptococos del grupo A. Entre los signos clnicos destacan la hipo-
tensin arterial y cualquiera de las siguientes manifestaciones: dete-
rioro renal, trombocitopenia, coagulacin intravascular diseminada,
elevacin de la aspartato aminotransferasa (AST) o de la bilirrubina,
sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, una erupcin ma-
cular eritematosa generalizada, o necrosis de tejidos blandos (fasci-
tis necrosante). El sndrome de choque txico puede ser consecuen-
cia de infecciones sistmicas o focales por estreptococos del grupo A
(como las de faringe, piel o pulmones).
Los estreptococos de otros grupos tambin pueden infectar a los seres
humanos. Los microorganismos betahemolticos del grupo B que se
encuentran en la vagina pueden causar septicemia y meningitis supu-
rativa en los recin nacidos (vase Enfermedades neonatales por es-
treptococos del grupo B), as como infecciones de las vas urinarias,
endometritis puerperal y otras enfermedades sistmicas en adultos, en
especial en los diabticos. Los microorganismos del grupo D (inclui-
dos los enterococos), hemolticos o no hemolticos, intervienen en la
endocarditis bacteriana subaguda y en las infecciones de las vas uri-
narias. Los grupos C y G han producido brotes de amigdalitis estrep-
toccica, por lo comn transmitida por alimentos; no se ha definido
con exactitud su participacin en casos espordicos. Se ha presentado
glomerulonefritis despus de infecciones por agentes del grupo C, pero
muy rara vez se la ha notificado como consecuencia de infecciones por
microorganismos del grupo G. Ninguno de estos dos grupos causa fie-
bre reumtica. Las infecciones por los grupos C y G son ms comu-
nes en los adolescentes y adultos jvenes. Los estreptococos alfahemo-
lticos tambin son causa comn de endocarditis bacteriana subaguda.
El diagnstico provisional de laboratorio de las enfermedades por
estreptococos del grupo A se basa en el aislamiento de microorganis-
mos de los tejidos afectados, cultivados en agar sangre u otros medios
apropiados, o en el reconocimiento del antgeno estreptoccico del
grupo A en secreciones farngeas (prueba rpida de deteccin del an-
tgeno). En los cultivos, los estreptococos se reconocen por las carac-
tersticas estructurales de sus colonias y la produccin de zonas cla-
ras de hemlisis beta en agar sangre preparado con sangre de oveja;
la inhibicin con discos especiales de antibitico que contienen ba-
citracina (entre 0,02 y 0,04 unidades) se considera una identificacin
tentativa. Los procedimientos especficos para reconocer los grupos
serolgicos brindan una identificacin definitiva. Las pruebas de de-
teccin de antgeno tambin permiten un reconocimiento rpido; de-
muestran una elevacin en el ttulo de anticuerpos sricos (antiestrep-
tolisina O, antihialuronidasa [no se consigue comercialmente],
anti-ADNasa B) entre la fase aguda y la fase de convalecencia. Pue-
den persistir ttulos altos durante varios meses.
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 177
En Estados Unidos, la prctica recomendada actualmente consiste
en realizar en primer trmino una prueba rpida de deteccin del
antgeno (que posee gran especificidad pero poca sensibilidad) y, si
da positivo, suponer que el paciente tiene una infeccin por estrep-
tococos del grupo A. Si los resultados son negativos o confusos, debe
realizarse un cultivo de material farngeo para orientar el tratamiento
y evitar la antibioticoterapia innecesaria.
2. Agente infeccioso Streptococcus pyogenes, estreptococos del grupo
A con ms de 130 tipos serolgicamente diferentes que varan en
cuanto a su distribucin geogrfica y temporal. Los estreptococos del
grupo A que producen infecciones de la piel por lo regular son de
tipos serolgicos distintos de los que causan infecciones en la garganta.
En la escarlatina se han demostrado tres tipos inmunolgicamente
diferentes de toxina eritrgena (exotoxinas pirgenas A, B y C). En
el sndrome de choque txico, 80% de los microorganismos aislados
producen exotoxina pirgena A. Si bien la hemlisis beta es caracte-
rstica de los estreptococos del grupo A, varias cepas de los grupos B,
C y G a menudo tambin son betahemolticas. En brotes recientes de
fiebre reumtica han intervenido cepas con fenotipo mucoide.
3. Distribucin La faringoamigdalitis estreptoccica y la escarla-
tina son comunes en las zonas templadas, se las ha reconocido en las
zonas semitropicales y se diagnostican con menor frecuencia en los
climas tropicales. Las infecciones no manifiestas son por lo menos tan
comunes en los trpicos como en las zonas templadas. En Estados Uni-
dos, las enfermedades estreptoccicas pueden tener carcter end-
mico, epidmico o espordico. Pueden aparecer infecciones por es-
treptococos antes de los 2 3 aos de edad, pero la faringitis
estreptoccica es poco frecuente; alcanza su punto mximo entre los
6 y 12 aos, y disminuye despus de esa edad. Se presentan casos todo
el ao, pero su mayor frecuencia es en las estaciones fras. Las infec-
ciones estreptoccicas del grupo A debidas a tipos especficos de
protena M (tipos M), en especial los tipos 1, 3, 4, 12 y 25, se han re-
lacionado a menudo con la aparicin de glomerulonefritis aguda des-
pus de una infeccin farngea.
La fiebre reumtica aguda puede surgir como una complicacin no
supurativa despus de una infeccin con serotipos del grupo A capa-
ces de producir infeccin clnica de las vas respiratorias superiores.
Esta complicacin prcticamente haba desaparecido de los pases in-
dustrializados hasta mediados de los aos noventa; en la actualidad,
las notificaciones van en aumento. Muchos de los casos notificados
se presentaron despus de infecciones por serotipos especficos del
grupo A, como los tipos M 1, 3, 5, 6 y 18.
La fiebre reumtica sigue siendo un grave problema de salud en
los pases en desarrollo. La mayor incidencia, a fines del invierno y
en la primavera, se corresponde con la de la faringitis. El grupo ms
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afectado es el de 3 a 15 aos de edad, lo mismo que la poblacin mi-
litar y escolar. Junto con la reaparicin de la fiebre reumtica, tam-
bin se han notificado infecciones estreptoccicas ms graves, entre
ellas infecciones generalizadas y sndrome de choque txico.
En Estados Unidos se calcula que, de los 10 000 a 15 000 casos de
enfermedades graves por estreptococos del grupo A que se presen-
tan cada ao, entre 500 y 1500 casos evolucionan hacia la fascitis
necrosante.
La mayor incidencia de imptigo estreptoccico se presenta en los
nios de corta edad a fines de la estacin calurosa en los climas cli-
dos. La nefritis secundaria a infecciones cutneas se relaciona con un
nmero limitado de estreptococos de tipos M (entre ellos, los tipos
2, 49, 55, 57, 58, 59, 60), que por lo regular son distintos de los rela-
cionados con la nefritis secundaria a infecciones de las vas respira-
torias superiores.
La distribucin geogrfica y estacional de la erisipela es semejante
a la de la escarlatina y la angina estreptoccica; la erisipela es ms
comn en los lactantes y las personas mayores de 20 aos de edad.
Se presenta en forma espordica, incluso durante epidemias de in-
feccin estreptoccica.
No hay datos fidedignos de mortalidad por fiebre puerperal. En los
pases desarrollados, las cifras de morbilidad y mortalidad han dismi-
nuido, aunque todava pueden presentarse epidemias en centros
asistenciales que descuidan las tcnicas de asepsia.
5. Modo de transmisin Por gotas de Pflgger grandes expulsa-
das de las vas respiratorias, o por contacto directo con los pacientes
y portadores; rara vez por contacto indirecto con objetos. Los indivi-
duos con infecciones agudas de las vas respiratorias superiores (en
especial nasales) tienen gran propensin a transmitir la infeccin. El
contacto casual rara vez causa infeccin. En los grupos de poblacin
en que prevalece el imptigo, pueden aislarse estreptococos del
grupo A de la piel normal desde una o dos semanas antes de que sur-
jan las lesiones cutneas; la misma cepa puede aparecer en la faringe
(sin signos clnicos de infeccin farngea), por lo regular en fase tar-
da de la infeccin de la piel.
Los portadores anales, vaginales, cutneos y farngeos han originado
brotes nosocomiales de infecciones estreptoccicas graves, sobre
todo luego de intervenciones quirrgicas. Muchos de los brotes
mencionados provinieron del personal de quirfano. Para reconocer
a los portadores, a menudo son necesarias investigaciones epidemio-
lgicas y microbiolgicas extensas; suele ser difcil erradicar el estado
de portador, y pueden requerirse numerosos ciclos de tratamiento con
antibiticos especficos (vase la seccin 9B7). Los estreptococos
secos que llegan al aire procedentes de artculos contaminados (polvo
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del suelo, pelusas de la ropa de cama, pauelos) pueden ser viables,
pero al parecer no infectan las mucosas ni la piel ntegra.
La ingestin de alimentos contaminados puede ir seguida de bro-
tes explosivos de angina estreptoccica. Con mayor frecuencia los
brotes de origen alimentario se han atribuido a la leche y a los pro-
ductos lcteos. Recientemente se ha atribuido una frecuencia cada
vez mayor de infecciones a la ensalada de huevo y productos simila-
res. Los microorganismos del grupo B que son patgenos para las per-
sonas y para los ovinos difieren en sus caractersticas bioqumicas, pero
los portadores humanos pueden transmitir al ganado vacuno estrep-
tococos del grupo A que se diseminan a partir de estos animales por
medio de la leche cruda. La contaminacin de productos lcteos o
huevos por los seres humanos al parecer es una fuente importante
de episodios de infeccin transmitida por alimentos. Algunos brotes
de infeccin por estreptococos del grupo C transmitidos por la leche
han provenido de vacas infectadas.
6. Periodo de incubacin Es breve, generalmente de uno a tres
das; rara vez dura ms.
7. Periodo de transmisibilidad En los casos no tratados y sin com-
plicaciones, de 10 a 21 das; en los casos sin tratamiento en que hay
secrecin purulenta, varias semanas o meses. Un tratamiento adecuado
con penicilina por lo regular interrumpe la transmisibilidad en el tr-
mino de 24 horas. Las personas con faringitis estreptoccica que no
se trata pueden albergar el microorganismo durante semanas o meses,
por lo comn en nmero cada vez menor. La contagiosidad de dichos
portadores disminuye en forma drstica en el trmino de dos a tres
semanas despus de haber comenzado la infeccin.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la faringoamigdalitis estrep-
toccica y a la escarlatina es general, aunque muchas personas adquie-
ren inmunidad antitoxnica o antibacteriana con especificidad de tipo,
o ambas, por una infeccin no manifiesta. Se adquiere inmunidad an-
tibacteriana contra el tipo M especfico de estreptococos del grupo
A que causaron la infeccin, y puede persistir por aos. La adminis-
tracin de antibiticos puede trastornar el desarrollo de la inmuni-
dad especfica por tipo. No se han definido diferencias en la suscep-
tibilidad entre hombres y mujeres; las diferencias raciales notificadas
podran deberse a factores ambientales.
Son relativamente frecuentes los ataques repetidos de faringitis, amig-
dalitis u otras enfermedades por diferentes tipos de estreptococos. En
la escarlatina, la inmunidad contra la toxina eritrgena, y por ende
contra la erupcin, aparece en el trmino de una semana a partir del
comienzo de la enfermedad y suele ser permanente; es raro un se-
gundo ataque de escarlatina, pero puede presentarse porque la to-
xina tiene tres formas inmunolgicas. Los recin nacidos con anticuer-
pos maternos especficos por tipo, adquiridos por va transplacentaria,
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tienen cierto grado de inmunidad pasiva contra las enfermedades cau-
sadas por estreptococos del grupo A.
Las personas que han sufrido un ataque de fiebre reumtica estn
expuestas a un riesgo grave de recurrencia, a menudo con mayor dao
al corazn, despus de infecciones por estreptococos del grupo A. Los
individuos que padecen erisipela parecen predispuestos a ataques ul-
teriores. Es rara la recurrencia de la glomerulonefritis, quiz porque
muy pocos tipos M son causantes de nefritis.
1) Educar a la poblacin y a los trabajadores de salud sobre
las formas de transmisin; sobre la relacin de la infeccin
estreptoccica con la fiebre reumtica aguda, la corea de
Sydenham, la cardiopata reumtica y la glomerulonefri-
tis; y sobre la necesidad de hacer un diagnstico rpido y
de emplear el esquema completo de antibioticoterapia
prescrito contra las infecciones estreptoccicas.
2) Contar con medios accesibles de laboratorio para recono-
cer los estreptococos hemolticos del grupo A.
3) Pasteurizar la leche y excluir a las personas infectadas de
la manipulacin de leche que pudiera llegar a contami-
narse.
4) Preparar otros alimentos que puedan transmitir la enfer-
medad inmediatamente antes de servirlos, o refrigerarlos
adecuadamente en cantidades pequeas, a temperaturas
de 4 C (39 F) o inferiores.
5) Excluir a las personas con lesiones cutneas de la manipu-
lacin de alimentos.
6) Practicar la prevencin secundaria de complicaciones;
para evitar la reinfeccin estreptoccica y la posible recu-
rrencia de fiebre reumtica, erisipela o corea, debe inyec-
tarse cada mes bencilpenicilina benzatnica de accin pro-
longada (o penicilina por va oral diariamente, si el
paciente cumple con las rdenes mdicas), durante cinco
aos como mnimo. Las personas que no toleran la peni-
cilina pueden recibir sulfisoxazol por va oral o eritromi-
cina si es necesario.
obligatoria de las epidemias, clase 4. En algunas localida-
des deben notificarse la fiebre reumtica aguda, el sndrome
de choque txico por estreptococos o ambos, clase 3 (vase
Notificacin).
2) Aislamiento: las precauciones en relacin con el material
drenado y las secreciones pueden darse por terminadas
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despus de 24 horas de antibioticoterapia eficaz; hay que
continuar el tratamiento durante 10 das para evitar la
cardiopata reumtica.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones purulentas
y de todos los artculos contaminados con ellas. Limpieza
terminal.
5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde; es poco
probable que en un futuro cercano se cuente con una va-
cuna contra estreptococos A.
hacer cultivos del material de los contactos sintomticos.
Buscar y tratar a los portadores en las epidemias corrobo-
radas de infeccin estreptoccica y en situaciones de alto
riesgo (por ej., signos de infeccin estreptoccica en fami-
lias con varios casos de fiebre reumtica o sndrome de cho-
que txico por estreptococos; aparicin de casos de fiebre
reumtica o nefritis aguda en un grupo de poblacin tal
como una escuela, o brotes de infecciones posquirrgicas
en heridas).
7) Tratamiento especfico: penicilina en varias formas, como
la administracin intramuscular de bencilpenicilina ben-
zatnica (el tratamiento preferido) o la administracin
oral de penicilina G o penicilina V; esta ltima se absorbe
mejor. Nunca se han encontrado cepas de estreptococos
betahemolticos del grupo A resistentes a la penicilina. El
tratamiento debe proporcionar concentraciones suficien-
tes de penicilina durante 10 das. Si bien la antibioticote-
rapia puede acortar en cierto modo el cuadro clnico, se
reconoce que los pacientes con faringitis estreptoccica me-
joran en tres a cuatro das sin tratamiento. La antibiotico-
terapia adecuada reduce la frecuencia de las complica-
ciones supurativas y previene la aparicin de casi todos los
casos de fiebre reumtica aguda. Tambin puede disminuir
el riesgo de glomerulonefritis aguda consecutiva a la infec-
cin farngea (no est confirmado respecto a la nefritis
aguda secundaria a infecciones cutneas) y evitar una
mayor diseminacin del microorganismo en la comunidad.
En los pacientes alrgicos a la penicilina, el tratamiento pre-
ferido es la eritromicina, aunque se han notificado cepas
resistentes a ella (hasta 38%), en particular en Asia y Eu-
ropa. Cuando estn contraindicadas la penicilina y la eri-
tromicina, por ejemplo en caso de alergia o resistencia, pue-
den emplearse clindamicina o una cefalosporina. Las
sulfonamidas no eliminan el estreptococo de la garganta
ni evitan las complicaciones no supurativas. Muchas cepas
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de estreptococos del grupo A son resistentes a las tetraci-
clinas y estas no deben usarse para tratar la faringitis estrep-
toccica.
1) Reconocer la fuente y la forma de diseminacin (de per-
sona a persona, por la leche u otros alimentos). A menudo,
el reconocimiento del tipo M del estreptococo permite de-
terminar que la causa de un brote es una persona con una
infeccin estreptoccica aguda o persistente, o que es por-
tadora (nariz, faringe, piel, vagina o regin perianal).
2) Investigar rpidamente cualquier conglomerado inusual
de casos para reconocer posibles fuentes comunes, como
leche o alimentos contaminados.
3) Ante brotes en grupos especiales que tienen un contacto
estrecho (por ej., militares, guarderas, escuelas, hogares
para ancianos o enfermos), puede ser necesario adminis-
trar penicilina a todo el grupo para terminar con la dise-
minacin.
D. Repercusiones en caso de desastre: los pacientes con quemadu-
ras trmicas o heridas son muy susceptibles a las infecciones
estreptoccicas de la zona afectada.
[E. Kaplan]
INFECCIN NEONATAL POR CIE-9 771.8;
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B CIE-10 P36.0
Los estreptococos del grupo B (S. agalactiae) de subtipos humanos
causan enfermedades invasoras en los recin nacidos con dos cuadros
clnicos diferentes. La primera, de inicio temprano (en los primeros
siete das), se caracteriza por septicemia, neumona y, con menor fre-
cuencia, meningitis, osteomielitis o artritis sptica; se contrae en el
tero o durante el parto. La segunda forma, de comienzo tardo (de
siete das a varios meses de edad), se transmite en cerca de la mitad
de los casos por contacto de persona a persona y se manifiesta casi
siempre como meningitis o septicemia. Los recin nacidos prematu-
ros son ms susceptibles que los de trmino a las infecciones por es-
treptococos del grupo B, pero la mayor parte (75%) de los pequeos
que contraen enfermedades por estos microorganismos nacieron a
trmino. Los avances en los cuidados neonatales han logrado que la
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tasa de letalidad disminuya de 50% a 4%. Cuando hay afeccin me-
nngea, los supervivientes pueden sufrir alteraciones del habla, la au-
dicin y la vista, retardo psicomotor y trastornos convulsivos.
Entre 10% y 30% de las mujeres embarazadas tienen estreptococos
del grupo B en las vas genitales, y cerca de 1% de sus hijos pueden
presentar infeccin sintomtica. Los estreptococos del grupo B pre-
sentes en la mastitis bovina no causan esta enfermedad. Se han em-
pleado eficazmente dos mtodos de prevencin. El mtodo basado
en el riesgo define a las mujeres en quienes se administrar quimio-
profilaxis durante el parto por la presencia de cualquiera de los si-
guientes factores de riesgo para enfermedad de inicio temprano:
parto que se presenta antes de las 37 semanas de gestacin, tempe-
ratura durante el parto mayor que 38,0 C (>100,4 F) o rotura de mem-
branas por ms de 18 horas. El segundo mtodo se basa en la reco-
mendacin de efectuar un tamizaje en busca de colonizacin vaginal
y rectal por estreptococos del grupo B entre las 35 y 37 semanas de
gestacin y ofrecerles a quienes estn colonizadas la administracin
de antibiticos durante el parto. En ambos casos, las mujeres que pre-
senten bacteriuria por estos microorganismos durante el embarazo
en curso, o que hayan tenido un hijo que padeci enfermedad estrep-
toccica neonatal de inicio temprano, deben recibir profilaxis anti-
bitica durante el parto.
Los indicios slidos de que la estrategia basada en el tamizaje logra
una mejor proteccin que la estrategia basada en el riesgo han lle-
vado a la recomendacin actual de efectuar deteccin prenatal me-
diante cultivos de material vaginal y rectal en busca de colonizacin
por estreptococos B entre las 35 y 37 semanas de gestacin. A todas
las embarazadas que se diagnostiquen como portadoras de estos mi-
croorganismos, se les administra quimioprofilaxis al comienzo del pe-
riodo de dilatacin o cuando se rompen las membranas. Las muje-
res en quienes se desconozcan los resultados del cultivo al momento
del parto deben ser tratadas segn el mtodo de evaluacin del riesgo
mencionado en prrafos anteriores.
La administracin intravenosa de penicilina o ampicilina desde el
comienzo del periodo de dilatacin y a lo largo de este a las mujeres
colonizadas por estreptococos del grupo B impide la transmisin a
los recin nacidos y disminuye las cifras de infeccin y mortalidad. La
penicilina es el frmaco preferido en las mujeres que no son alrgi-
cas a ella. Hasta la fecha, no se han encontrado aislados de estrepto-
cocos del grupo B con resistencia confirmada a la penicilina o a la
ampicilina. Las opciones de tratamiento para las mujeres alrgicas son
clindamicina, eritromicina y cefazolina. No se recomienda el uso sis-
temtico de profilaxis antimicrobiana en los recin nacidos cuyas
madres recibieron quimioprofilaxis contra la infeccin por estrepto-
cocos durante el parto, aunque es apropiado el uso teraputico de
antibiticos en los pequeos en quienes clnicamente se sospecha una
03--Pages 137-193 10/4/05 2:45 PM Page 184
infeccin. Est en estudio una vacuna para las mujeres embarazadas
que estimule la produccin de anticuerpos contra los microorganis-
mos invasores en los recin nacidos.
[O. Lincetto]
CARIES DENTAL DE LA PRIMERA INFANCIA
POR ESTREPTOCOCOS CIE-9 521.0; CIE-10 K02
(Caries por bibern, caries por leche maternizada)
Si bien la caries dental en los nios de corta edad se debe a mlti-
ples factores, el tema se incluye en esta seccin porque en dicho cua-
dro interviene una especie de estreptococo.
En los primeros aos de vida se advierte una forma caracterstica
de caries dental, en la cual sistemticamente estn afectados los inci-
sivos primarios superiores (maxilares) pero rara vez los inferiores (man-
dibulares); la afeccin de otros dientes primarios es variable. Dada
la relacin de este cuadro caracterstico con un hbito especfico de
alimentacin, se le haba dado el nombre de caries por bibern, pero
tambin se observa en pequeos que utilizan tazas.
En las caries se ha reconocido la presencia de Streptococcus mutans.
Estos microorganismos grampositivos, anaerobios facultativos, produ-
cen caries en animales jvenes de experimentacin cuando la alimen-
tacin contiene azcar. Son miembros del grupo de estreptococos vi-
ridans. La hemlisis en el agar sangre suele ser del tipo alfa o gamma.
Los microorganismos necesitan una superficie de la boca que no pre-
sente exfoliacin para colonizarla, y son residentes comunes de la placa
dentobacteriana.
La caries de la primera infancia se presenta en todo el mundo, con
mxima prevalencia en los pases en desarrollo. Afecta con mayor fre-
cuencia a los nios con carencias, sin importar su origen tnico o cul-
tura, y a los que nacieron con bajo peso; a menudo acompaa a la
hipoplasia del esmalte, que puede ser consecuencia de carencias nu-
tricionales durante la formacin de la denticin primaria. El reser-
vorio principal del cual el lactante adquiere los estreptococos mutans
es la madre; las cepas aisladas de las madres y de sus hijos muestran
perfiles similares o idnticos de bacteriocina y caractersticas idnti-
cas de plsmidos o de ADN cromosmico.
La transmisin de madre a hijo se hace por transferencia de saliva
infectada al besarlo en la boca o, con mayor frecuencia, al humede-
cer el chupete del bibern o el chupn, o probar alimentos en la
cucharita del pequeo antes de servirlos. La colonizacin por micro-
organismos de la madre depende en gran medida de su nmero en
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el inculo; las madres con caries dentales extensas por lo comn tie-
nen un nmero considerable de estreptococos mutans en la saliva.
Para evitar la caries dental de la primera infancia, hay que fomen-
tar una buena higiene bucal en las madres y procurar que los lactan-
tes dejen el bibern a una edad temprana. Es necesario instruir a los
padres y a los cuidadores sobre los riesgos de la caries derivados de
alimentar al nio con leche y otras bebidas azucaradas, y de transfe-
rir saliva a la boca del nio cuando la madre y otros cuidadores tie-
nen dientes cariados no tratados.
[P. Petersen]
ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS
POR ARTRPODOS
(Enfermedades por arbovirus)
Introduccin
Muchos arbovirus producen infecciones clnicas y subclnicas en los
seres humanos. De ellas, hay cuatro sndromes clnicos principales:
1) Enfermedad aguda del sistema nervioso central, cuya gravedad
va desde la meningitis asptica leve hasta la encefalitis, con coma, pa-
rlisis y muerte.
2) Fiebres benignas agudas de corta duracin, con exantema o sin
l; algunas pueden dar lugar a un cuadro ms grave, con hemorra-
gias o afeccin del sistema nervioso central.
3) Fiebres hemorrgicas, incluidas las enfermedades febriles agu-
das con manifestaciones hemorrgicas extensas, a menudo graves,
acompaadas de derrame capilar, choque y tasas elevadas de letali-
dad. Todas pueden producir lesin del hgado, que es ms grave en
la fiebre amarilla y se acompaa de ictericia franca.
4) Poliartritis y erupcin cutnea, con fiebre o sin ella, de duracin
variable, ya sea benigna o con secuelas artrlgicas que persisten du-
rante semanas o meses.
La mayor parte de estos virus se perpetan en ciclos zoonticos. Los
seres humanos suelen ser un husped sin importancia para mante-
ner el ciclo; las infecciones en estos son incidentales y muy a menudo
se contraen cuando el artrpodo vector se alimenta de sangre al
picar. En casos raros, como el dengue y la fiebre amarilla, las perso-
nas pueden actuar como la fuente principal de amplificacin del
virus e infeccin del vector. Gran parte de los virus de esta categora
son transmitidos por mosquitos, y el resto, por garrapatas, flebtomos
o jejenes hematfagos. Pueden contraerse estas infecciones en el la-
boratorio, a veces por aerosoles.
186 / ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS
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Los agentes difieren, pero las enfermedades comparten caracters-
ticas epidemiolgicas comunes de sus ciclos de transmisin, relacio-
nadas principalmente con sus vectores, que son importantes para el
control. Las enfermedades seleccionadas bajo cada sndrome clnico
estn organizadas en cuatro grupos: enfermedades transmitidas por
mosquitos y jejenes, enfermedades transmitidas por garrapatas, en-
fermedades transmitidas por flebtomos y enfermedades de trans-
misin desconocida. Las ms importantes se describen en forma in-
dividual, o en grupos que comparten caractersticas clnicas y
epidemiolgicas.
Los principales virus que se consideran relacionados con enferme-
dades en los seres humanos se enumeran en el cuadro anexo, con
el tipo de vector, caractersticas predominantes de la enfermedad re-
conocida y distribucin geogrfica. En algunas, el nmero de casos
originados por ciertos virus en particular es demasiado reducido
para saber con certeza la evolucin clnica habitual. Algunos virus pa-
tgenos solo han sido reconocidos mediante exposicin en el labo-
ratorio. No se incluyen virus para los cuales la demostracin de in-
feccin en los seres humanos se basa nicamente en estudios
serolgicos. Los virus que causan enfermedades que se tratan en los
captulos posteriores se sealan en el cuadro con un asterisco; algu-
nos de los menos importantes o poco estudiados no se comentan ni
se mencionan.
Ms de 100 virus clasificados en la actualidad como arbovirus son
patgenos para los seres humanos. La mayora de ellos se clasifican
adems, con base en sus relaciones antignicas, caractersticas mor-
folgicas y mecanismos de replicacin, en familias y gneros, entre
los cuales los ms conocidos son Togaviridae (Alphavirus), Flaviviridae
(Flavivirus) y Bunyaviridae (Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus). Los tres
gneros contienen algunos agentes que causan predominantemente
encefalitis, en tanto que otros producen sobre todo cuadros febriles.
Por lo comn, los alfavirus y los bunyavirus son transmitidos por
mosquitos. Los flavivirus son transmitidos por mosquitos o garrapa-
tas, aunque no se conoce el vector de algunos de ellos. Los flebovi-
rus por lo general son transmitidos por flebtomos, con excepcin
de los que causan la fiebre del Valle del Rift, transmitidos por mos-
quitos. Otros virus de la familia Bunyaviridae y de varios otros grupos
producen principalmente enfermedades febriles o fiebres hemorr-
gicas, y pueden ser transmitidos por mosquitos, garrapatas, flebto-
mos o jejenes.
ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS / 187
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ARTRITIS Y ERUPCIN CUTNEA
VRICAS TRANSMITIDAS
POR ARTRPODOS CIE-9 066.3; CIE-10 B33.1
(Poliartritis y erupcin cutnea, fiebre del ro Ross; poliar-
tritis epidmica)
ENFERMEDAD VRICA DE CHIKUNGUNYA CIE-10 A92.0
ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE MAYARO CIE-10 A92.8
(Fiebre de Mayaro, fiebre de Uruma)
FIEBRE ONYONG-NYONG CIE-10 A92.1
ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE SINDBIS
(OCKELBO) Y OTRAS CIE-10 A92.8
(Enfermedad de Pogosta, fiebre de Carelia)
1. Descripcin Enfermedad vrica de resolucin espontnea que
se caracteriza por artralgias o artritis, principalmente de las muecas,
las rodillas, los tobillos y las articulaciones pequeas de las extremi-
dades, y dura desde unos das hasta varios meses. En muchos enfer-
mos, la artritis inicial va seguida entre 1 y 10 das despus por una erup-
cin maculopapulosa, por lo comn no pruriginosa, que afecta sobre
todo al tronco y a las extremidades. Puede haber enantema en la cara
interna de las mejillas y el paladar. La erupcin cutnea cede en el
trmino de 7 a 10 das, y va seguida por descamacin fina. El cuadro
puede ser afebril. Es comn la linfadenopata cervical. En un pequeo
porcentaje de casos, se presentan parestesias y dolor a la palpacin
de las palmas de las manos y las plantas de los pies.
La erupcin cutnea tambin es frecuente en las infecciones por
los virus de Mayaro, de Sindbis, de chikungunya y de onyong-nyong.
La poliartritis es un signo caracterstico de las infecciones por los tres
primeros.
Se ha atribuido la aparicin de hemorragias de poca intensidad a
la enfermedad vrica o fiebre chikungunya en Asia sudoriental y en
la India (vase Dengue hemorrgico). En la fiebre chikungunya es
frecuente la leucopenia, y la convalecencia suele ser prolongada.
Los estudios serolgicos indican una elevacin del ttulo de anti-
cuerpos contra los alfavirus; los virus pueden aislarse en ratones neo-
natos, mosquitos o cultivos celulares a partir de la sangre de enfer-
mos en la fase aguda. Puede hacerse el diagnstico mediante reaccin
en cadena de la polimerasa para la retrotranscriptasa (RCP-RT).
2. Agente infeccioso Virus del ro Ross y del bosque de Barmah;
los virus de Sindbis, de Mayaro, de chikungunya y de onyong-nyong
producen enfermedades similares.
3. Distribucin Se han observado brotes importantes de enferme-
dad por el virus del ro Ross (poliartritis epidmica) en Australia,
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 194
principalmente de enero a mayo. Se presentan casos espordicos en
otras regiones costeras de Australia y Papua Nueva Guinea. En 1979,
un brote surgido en las Islas Fiji se disemin a otras islas del Pacfico,
entre ellas Samoa estadounidense, las islas Cook y Tonga. Se ha sea-
lado la aparicin de infecciones por virus del bosque de Barmah en
Queensland, el Territorio del Norte y Australia Occidental. El virus
de la fiebre chikungunya aparece en frica, India, Asia sudoriental y
Filipinas; el virus de Sindbis est distribuido en todo el hemisferio orien-
tal. El virus de onyong-nyong solo se ha reconocido en frica; las epi-
demias que caus, de 1959 a 1963 y de 1996 a 1997, afectaron a mi-
llones de personas en toda frica oriental. El virus de Mayaro se
presenta en la zona septentrional de Amrica del Sur y en Trinidad.
4. Reservorio Se desconoce respecto a la mayor parte de los
virus. Se ha demostrado transmisin transovrica del virus del ro Ross
en Aedes vigilax, de modo que puede haber un insecto como reservo-
rio. Puede haber ciclos de transmisin similares en otros virus del
grupo. Los pjaros son una fuente de infeccin por el virus de Sind-
bis para los mosquitos.
5. Modo de transmisin El virus del ro Ross es transmitido por
mosquitos Culex annulirostris, Ae. vigilax, Ae. polynesiensis y otras espe-
cies de mosquitos Aedes; el virus de chikungunya, por Aedes aegypti y
tal vez por otros; el virus de onyong-nyong, por especies de Anophe-
les; el de Sindbis, por diversas especies del gnero Culex, en especial
C. univittatus y C. morsitans, y tambin por Ae. communis; el virus de
Mayaro, por mosquitos de los gneros Mansonia y Haemagogus.
7. Periodo de transmisibilidad No hay pruebas de transmisin de
persona a persona.
8. Susceptibilidad El restablecimiento del enfermo es la regla, y
queda una inmunidad homloga duradera; no se ha sabido de segun-
dos ataques. Son frecuentes las infecciones no manifiestas, especial-
mente en nios, en quienes un cuadro franco es raro. En la poliar-
tritis epidmica, la artritis afecta con mayor frecuencia a las mujeres
adultas y a personas con los fenotipos de HLA DR7 Gm a
+
x
+
b
+
.
A. Medidas preventivas: las medidas generales aplicables a las en-
cefalitis por arbovirus transmitidas por mosquitos (vase En-
cefalitis vricas transmitidas por artrpodos, seccin I, 9A, 1-
5 y 8).
das zonas endmicas; en muchos pases no es una
enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (Vase
Notificacin).
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 195
2) Aislamiento: proteger a los enfermos de los mosquitos
para evitar la transmisin ulterior.
buscar los casos no notificados o no diagnosticados en el
lugar de residencia del enfermo durante las dos semanas
anteriores a la aparicin del cuadro; estudios serolgicos
de todos los miembros de la familia.
C. Medidas en caso de epidemia: las mismas que para las fiebres
vricas transmitidas por artrpodos (vase Dengue, 9C).
[R. Shope, J. Mackenzie]
ENCEFALITIS VRICAS TRANSMITIDAS
POR ARTRPODOS
I. ENCEFALITIS VRICAS
TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS CIE-9 062
ENCEFALITIS JAPONESA CIE-10 A83.0
ENCEFALITIS EQUINA DEL OESTE CIE-10 A83.1
ENCEFALITIS EQUINA DEL ESTE CIE-10 A83.2
ENCEFALITIS DE SAN LUIS CIE-10 A83.3
ENCEFALITIS DEL VALLE DEL
MURRAY (ENCEFALITIS
AUSTRALIANA) CIE-10 A83.4
ENCEFALITIS DE LACROSSE CIE-10 A83.5
ENCEFALITIS DE CALIFORNIA CIE-10 A83.5
ENCEFALITIS POR EL VIRUS DE ROCO CIE-10 A83.6
ENCEFALITIS DEL CAN DE JAMESTOWN CIE-10 A83.8
ENCEFALITIS POR EL VIRUS DE LA
LIEBRE AMERICANA CIE-10 A83.8
1. Descripcin Grupo de enfermedades vricas inflamatorias agu-
das de corta duracin que afectan partes del encfalo, la mdula es-
pinal y las meninges. Sus signos y sntomas son similares, pero varan
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 196
en cuanto a gravedad y rapidez de evolucin. La mayor parte de las
infecciones son asintomticas; los casos leves se presentan como ce-
falea febril o meningitis asptica. Las infecciones graves se caracteri-
zan generalmente por comienzo repentino, cefalea, fiebre alta, sig-
nos menngeos, estupor, desorientacin, coma, temblores,
convulsiones ocasionales (especialmente en los lactantes) y parlisis
espstica (y rara vez flccida). Las tasas de letalidad varan de 0,3% a
60%; las tasas correspondientes a la encefalitis japonesa (EJ), a la en-
cefalitis del Valle del Murray (VM) y a la encefalomielitis equina del
este (EEE) son las ms altas. Se presentan secuelas neurolgicas con
frecuencia variable, segn la edad y el agente infectante; suelen ser
ms graves en los lactantes infectados con los virus de la encefalitis
japonesa y las encefalomielitis equinas del oeste (EEO) y del este. Es
comn la leucocitosis leve; el nmero de leucocitos en el lquido ce-
falorraqudeo vara de 50 a 500 por mm
3
(unidades del Sistema In-
ternacional: 50 a 500 10
6
/l), con predominio de linfocitos, y pue-
den llegar hasta 1000 leucocitos por mm
3
o ms (unidades del Sistema
Internacional: 1000 10
6
/l o ms) en los lactantes infectados por el
virus de la encefalomielitis equina del este. Los ancianos estn expues-
tos al mayor riesgo de encefalitis despus de contraer una infeccin
por los virus de la encefalitis de San Luis o de la encefalitis equina
del este, en tanto que los menores de 15 aos de edad estn ms ex-
puestos a la encefalitis en caso de infeccin por el virus de LaCrosse
y pueden presentar crisis convulsivas.
Debe diferenciarse entre estas enfermedades y las encefalitis trans-
mitidas por garrapatas (vase ms adelante); las formas encefalticas
y no paralticas de la poliomielitis; la rabia; la meningoencefalitis
por parotiditis; la coriomeningitis linfoctica; la meningitis asptica
por enterovirus; la encefalitis herptica; las encefalitis posvacunales
o posinfecciosas; y las meningitis o encefalitis por bacterias, micoplas-
mas, protozoos, leptospiras y hongos. Los virus de la encefalomieli-
tis equina venezolana, de la fiebre del valle del Rift y del Nilo occi-
dental causan sobre todo fiebre, pero en ocasiones pueden ocasionar
encefalitis. Esto ocurre sobre todo con la infeccin por el virus del
Nilo occidental, que se ha vuelto la causa ms comn de encefalitis
por arbovirus desde 1999 en Estados Unidos.
El reconocimiento se hace mediante demostracin de la IgM espe-
cfica, del cido nucleico especfico por RCP-RT en el suero o el l-
quido cefalorraqudeo durante la fase aguda, o por elevacin de los
ttulos de anticuerpos sricos entre las muestras inicial y tarda me-
diante pruebas de neutralizacin, fijacin del complemento, inhibi-
cin de la hemaglutinacin, anticuerpos fluorescentes, ELISA u otras
pruebas serolgicas. Puede haber reacciones cruzadas dentro de un
grupo de virus. En ocasiones pueden aislarse los virus del tejido cere-
bral de los casos mortales, y rara vez de la sangre o del lquido cefa-
lorraqudeo, por inoculacin en ratones lactantes o en cultivos celu-
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 197
lares despus de que han aparecido los sntomas; las alteraciones his-
topatolgicas no son especficas para cada virus en particular.
2. Agentes infecciosos Cada enfermedad es causada por un virus
especfico de alguno de tres gneros: las encefalomielitis equinas del
este y del oeste, por el grupo de los alfavirus (Togaviridae, Alphavi-
rus); las encefalitis japonesa, de Kunjin, del Valle del Murray, de San
Luis y de Roco, por los flavivirus (Flaviviridae, Flavivirus); y las ence-
falitis de LaCrosse, de California, del Can de Jamestown y encefa-
litis por el virus de la liebre americana, por el grupo California de los
bunyavirus (Bunyaviridae, Bunyavirus).
3. Distribucin La encefalomielitis equina del este se presenta en
las regiones oriental, del golfo de Mxico y norcentral de Estados Uni-
dos y en regiones vecinas de Canad, en zonas dispersas de Amrica
Central y del Sur, y en las islas del Caribe; la encefalitis equina del oeste
aparece en las regiones occidental y central de Estados Unidos, en Ca-
nad y partes de Amrica del Sur; la encefalitis japonesa, en las islas
del Pacfico occidental, desde la Repblica de Corea hasta Filipinas
y se extiende por todo el sur y sudoriente de Asia hasta Pakistn, y en
el norte de Queensland, Australia; las encefalitis de Kunjin y del
Valle del Murray, en zonas de Australia y de Papua Nueva Guinea; la
encefalitis de San Luis, en gran parte de Estados Unidos, en Canad,
Amrica Central y Brasil; la encefalitis por el virus de Roco, en Bra-
sil; la encefalitis de LaCrosse en Estados Unidos, desde Minnesota y
Texas hasta Nueva York y Georgia; la encefalitis por el virus de la lie-
bre americana, en Canad, China y la Federacin de Rusia. Los casos
por los virus mencionados se presentan en climas templados durante
el verano y principios del otoo, y suelen limitarse a las zonas y aos
con altas temperaturas y abundancia de mosquitos.
4. Reservorio Los virus del grupo California sobreviven al in-
vierno en los huevecillos de los mosquitos Aedes; se desconoce el ver-
dadero reservorio o los mecanismos reales de supervivencia invernal
de otros virus, pero podran albergarse en aves, roedores, murcila-
gos, reptiles o anfibios, o sobrevivir en huevos de mosquito o formas
adultas, y tal vez exista un mecanismo diferente para cada virus.
5. Modo de transmisin Por la picadura de mosquitos infectan-
tes. Los vectores ms importantes son:
para la encefalomielitis equina del este en Estados Unidos y
Canad, probablemente Culiseta melanura, de un ave a otra,
y una o ms especies de Aedes y Coquillettidia, de aves u otros
animales a seres humanos;
para la encefalomielitis equina del oeste en la zona occiden-
tal de Estados Unidos y Canad, Culex tarsalis;
para la encefalitis japonesa, C. tritaeniorhynchus, complejo de
C. vishnui y, en los trpicos, C. gelidus;
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 198
para la encefalitis del Valle del Murray, probablemente C. an-
nulirostris;
para la encefalitis de San Luis, en Estados Unidos, C. tarsalis,
el complejo de C. pipiens-quinquefasciatus, y C. nigripalpus;
para el virus de LaCrosse, Ae. triseriatus.
Los mosquitos, si no se contagian por va transovrica, contraen la
infeccin a partir de aves o pequeos mamferos silvestres; en la
transmisin de la encefalitis japonesa, son importantes los cerdos y
las aves. El virus de LaCrosse se transmite por va transovrica y ven-
rea en los mosquitos Ae. triseriatus.
6. Periodo de incubacin Por lo regular, de 5 a 15 das.
persona a persona. Por lo general, no es posible demostrar la presen-
cia del virus en la sangre humana despus de que aparece la enfer-
medad. Los mosquitos siguen siendo infectantes durante toda su
vida. La viremia en las aves suele durar de dos a cinco das, pero puede
ser prolongada en los murcilagos, reptiles y anfibios, particular-
mente si se interrumpe por la hibernacin. Los caballos presentan en-
fermedad activa con los dos virus equinos y con el de la encefalitis ja-
ponesa, pero rara vez hay viremia en ttulos altos o por periodos
largos. Por lo tanto, los seres humanos y los caballos son fuentes
poco comunes de infeccin para el mosquito.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la afeccin clnica suele ser
mayor en los lactantes y en los ancianos; en otras edades, es ms
comn la infeccin asintomtica o que no se diagnostica. La suscep-
tibilidad vara segn el virus; por ejemplo, la encefalitis de LaCrosse
suele ser un padecimiento de los nios, en tanto que la gravedad de
la encefalitis de San Luis aumenta con la edad. La infeccin confiere
inmunidad homloga. En zonas con alta endemicidad, los adultos son
en gran medida inmunes a las cepas locales, como resultado de in-
fecciones leves y asintomticas; los individuos susceptibles son prin-
cipalmente nios.
1) Educar a la poblacin sobre las formas de diseminacin y
de control.
2) Destruir las larvas y eliminar los criaderos de mosquitos vec-
tores, demostrados o presuntos.
3) Eliminar los mosquitos por nebulizacin y rociamiento
con insecticidas de accin residual en las viviendas (vase
Paludismo, 9A, 1-5).
4) Proteger las habitaciones y los dormitorios con mallas de mos-
quitero en puertas y ventanas, y utilizar mosquiteros sobre
las camas, de preferencia impregnados con insecticida.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 199
5) Evitar la exposicin a los mosquitos durante las horas en
que acostumbran picar, o utilizar repelentes (vase Palu-
dismo, 9A, 2-4).
6) En las zonas de endemicidad, inmunizar a los animales do-
msticos o alojarlos lejos de las viviendas, por ejemplo a los
cerdos en las zonas de encefalitis japonesa endmica.
7) En India, Japn, la Repblica de Corea, Tailandia y Taiwn
(China), se aplica a los nios la vacuna de virus inactiva-
dos contra la encefalitis japonesa preparada en cerebro de
ratn. Esta vacuna se distribuye comercialmente, y se re-
comienda para las personas que viajan por periodos pro-
longados a las reas rurales de las zonas endmicas. En
China se han aprobado y se usan extensamente vacunas pri-
marias de virus vivos atenuados e inactivados con formol,
preparadas en clulas de rin de criceto.
Pueden obtenerse las vacunas contra las encefalitis equi-
nas del este y del oeste (inactivadas, liofilizadas) para per-
sonas bajo exposicin constante e intensa en los labora-
torios, mediante un acuerdo especial con el U.S. Army
Medical Research and Materiel Command, Fort Detrick,
Frederick, Maryland, 21702-5009, EUA, telfono (301)
619-2051.
8) Proteger al personal de laboratorio contra la exposicin
accidental, con suero inmune humano o animal.
de los casos es obligatoria en varios pases, clase 2 (vase
Notificacin). Se notificar como la enfermedad correspon-
diente, como encefalitis, otras formas, o bien como me-
ningitis asptica, especificando la causa o el tipo clnico
cuando se conozcan.
2) Aislamiento: no corresponde; por lo regular el virus no est
presente en la sangre, las secreciones o los exudados du-
rante la fase de manifestaciones clnicas. Son apropiadas
las precauciones de tipo entrico hasta que se excluya la
posibilidad de meningoencefalitis por enterovirus (vase
Meningitis vrica).
localizar los casos que hayan pasado inadvertidos y la pre-
sencia de mosquitos vectores; buscar viremia en los enfer-
mos febriles y en personas asintomticas de la familia. Es
fundamentalmente un problema comunitario de control
de vectores (vase 9C).
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 200
1) La deteccin de la infeccin en caballos o aves y el reco-
nocimiento de personas infectadas en la comunidad tie-
nen utilidad epidemiolgica porque indican la frecuencia
de la infeccin y las zonas afectadas. La inmunizacin de
los caballos probablemente no limite la propagacin
del virus en la comunidad; la inmunizacin de los cerdos
contra la encefalitis japonesa debera tener un efecto
significativo.
2) Las nebulizaciones o el rociamiento desde aviones de un
insecticida apropiado han dado resultados prometedores
para interrumpir las epidemias urbanas de encefalitis de
San Luis.
E. Medidas internacionales: rociar con insecticidas los aviones
que provengan de zonas de prevalencia reconocida. Centros
colaboradores de la OMS.
II. ENCEFALITIS VRICAS CIE-9 063;
TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS CIE-10 A84
ENCEFALITIS DEL LEJANO ORIENTE
TRANSMITIDA POR GARRAPATAS CIE-10 A84.0
(Encefalitis vernoestival rusa)
ENCEFALITIS CENTROEUROPEA
MAL DEL BRINCO CIE-10 A84.8
(Encefalomielitis ovina)
ENCEFALITIS POR EL VIRUS DE POWASSAN CIE-10 A84.8
1. Descripcin Grupo de enfermedades vricas cuyo cuadro cl-
nico se asemeja al de las encefalitis transmitidas por mosquitos, ex-
cepto que el subtipo del Lejano Oriente transmitido por garrapatas
(LO) suele acompaarse de epilepsia focal, parlisis flccida (parti-
cularmente de la cintura escapular) y otras secuelas. La encefalitis cen-
troeuropea transmitida por garrapatas (ECE), conocida tambin
como fiebre lctea difsica o meningoencefalitis difsica, produce
un cuadro menos grave pero ms largo, con un promedio de tres
semanas. La fase febril inicial de la encefalitis centroeuropea no se
acompaa de sntomas del sistema nervioso central; entre 4 y 10 das
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 201
despus de un aparente restablecimiento se presenta una segunda fase,
con fiebre y meningoencefalitis. La letalidad y las secuelas graves son
menos frecuentes que con la encefalitis del Lejano Oriente transmi-
tida por garrapatas. La encefalitis de Powassan (EP) sigue un curso
clnico similar, con una tasa de letalidad de 10%; deja secuelas neu-
rolgicas en 50% de los supervivientes. La encefalomielitis ovina o mal
del brinco en los seres humanos tambin tiene una evolucin dif-
sica y es relativamente benigna.
El diagnstico especfico se hace por la demostracin de IgM o ci-
dos nucleicos especficos en el suero o lquido cefalorraqudeo du-
rante la fase aguda; por estudios serolgicos en pares de suero; o bien
por aislamiento del virus, ya sea de la sangre durante la fase aguda o
del encfalo post mrtem (inoculacin en ratones lactantes o en cul-
tivos celulares). Las pruebas serolgicas comunes permiten diferen-
ciar a este grupo de casi todas las enfermedades similares, pero la dis-
tincin dentro del grupo requiere anlisis de ADN.
2. Agentes infecciosos Un complejo dentro de los flavivirus; hay
diferencias antignicas de menor importancia, ms con el virus de Po-
wassan que entre el resto, pero los virus que causan estas enfermeda-
des estn estrechamente relacionados.
3. Distribucin Las afecciones del sistema nervioso central cau-
sadas por este complejo de virus se distribuyen de manera irregular
en gran parte de la antigua Unin Sovitica, otras zonas de Europa
oriental y central, los pases escandinavos y el Reino Unido. El sub-
tipo del Lejano Oriente predomina en la regin ms oriental de la
antigua Unin Sovitica; la encefalitis centroeuropea predomina en
Europa; y la encefalomielitis bovina, principalmente en el Reino
Unido e Irlanda, pero en fecha reciente se la ha reconocido en Eu-
ropa occidental. El virus de Powassan se presenta en Canad, la Fe-
deracin de Rusia y Estados Unidos. La incidencia estacional de-
pende del nmero de garrapatas vectoras. En la zona oriental de Asia,
Ixodes persulcatus suele mostrar actividad en la primavera y comienzos
del verano; en Europa, las picaduras de I. ricinus son comunes tanto
a principios del verano como a principios del otoo; en Canad y Es-
tados Unidos, las picaduras de I. cookei a personas alcanzan su frecuen-
cia mxima entre junio y septiembre.
Las zonas de mayor incidencia son aquellas donde las personas tie-
nen contacto estrecho con grandes nmeros de garrapatas infecta-
das, por lo regular en zonas rurales o forestales, pero tambin en al-
gunas poblaciones urbanas. Han surgido epidemias locales de
encefalitis centroeuropea en personas que consumen leche cruda o
productos lcteos no pasteurizados de cabras y ovejas, y de ah el nom-
bre de fiebre lctea difsica. La edad de los enfermos vara en las di-
versas regiones, y en ella influye la oportunidad de exposicin a las
garrapatas, el consumo de leche de animales infectados y la inmuni-
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 202
dad adquirida previamente. Son comunes las infecciones en perso-
nal de laboratorio, algunas con secuelas graves e incluso mortales.
4. Reservorio Al parecer, el verdadero reservorio es la garrapata,
o una combinacin de garrapatas y mamferos; se ha demostrado el
paso transovrico en la garrapata de algunos de los virus de estas en-
cefalitis. Las ovejas y los ciervos son los huspedes vertebrados prima-
rios del mal del brinco, en tanto que los roedores, otros mamferos
pequeos y algunas aves son la fuente de infeccin con virus de la en-
cefalitis del Lejano Oriente, centroeuropea y de Powassan transmiti-
das por garrapatas.
5. Modo de transmisin Picadura de garrapatas infectantes o con-
sumo de leche de algunos animales infectados. Ixodes persulcatus es el
principal vector en la zona oriental de la Federacin de Rusia e I. ri-
cinus en la zona occidental de ese pas y otras partes de Europa (tam-
bin es el vector del mal del brinco en las ovejas en Escocia). I. coo-
kei es el principal vector en la zona occidental de Canad y de Estados
Unidos. Las larvas de las garrapatas ingieren el virus al alimentarse
de vertebrados infectados, entre ellos roedores, otros mamferos o aves.
La encefalitis centroeuropea puede contraerse por el consumo de
leche cruda contaminada.
6. Periodo de incubacin Por lo general, de 7 a 14 das.
persona a persona. Una garrapata infectada en cualquier fase de su
existencia sigue siendo infectante toda su vida. La viremia en diver-
sos vertebrados puede durar varios das; en los seres humanos dura
de 7 a 10 das.
8. Susceptibilidad Son susceptibles hombres y mujeres de to-
das las edades. La infeccin, sea manifiesta o asintomtica, confiere
inmunidad.
1) Vase Enfermedad de Lyme, 9A, en relacin con las me-
didas contra las garrapatas.
2) En Europa y la antigua Unin Sovitica se han usado am-
pliamente vacunas de virus inactivados, y se ha informado
que son inocuas y eficaces.
3) Hervir o pasteurizar la leche de los animales susceptibles
en las zonas donde se presenta la encefalitis difsica (en-
cefalitis centroeuropea).
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en determi-
nadas zonas endmicas; en la mayora de los pases no es
una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase
Notificacin).
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 203
2) Aislamiento: no corresponde, despus de quitar las garra-
patas a la persona.
buscar los casos que hayan pasado inadvertidos y recono-
cer la presencia de las garrapatas vectoras y de animales que
excretan virus en la leche.
C. Medidas en caso de epidemia: vase Enfermedad de Lyme, 9C.
FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS
I. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS
POR MOSQUITOS Y CULICOIDES:
(La fiebre amarilla y el dengue se presentan por separado.)
I.A. ENFERMEDAD POR EL VIRUS
DE LA ENCEFALOMIELITIS
EQUINA VENEZOLANA CIE-9 066.2; CIE-10 A92.2
(Encefalitis equina venezolana, fiebre equina venezolana)
1. Descripcin Las manifestaciones clnicas de esta infeccin v-
rica son similares a las de la influenza, con la aparicin repentina de
cefalea intensa, escalofros, fiebre, mialgias, dolor retroorbitario,
nusea y vmitos. El nico signo fsico es la hiperemia conjuntival y
farngea. La mayor parte de las infecciones son relativamente leves,
con sntomas que duran de tres a cinco das. Algunos casos pueden
tener un curso febril difsico; despus de unos cuantos das de fie-
bre, particularmente en los nios, puede haber signos de afeccin del
sistema nervioso central que van desde la somnolencia hasta la ence-
falitis franca, con desorientacin, convulsiones, parlisis, coma y
muerte.
El diagnstico presuntivo se hace sobre bases clnicas y epidemio-
lgicas (exposicin en una zona donde hay una epizootia equina en
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 204
marcha), y se confirma por aislamiento del virus, elevacin del ttulo
de anticuerpos o demostracin de IgM o ADN especficos. El virus
puede aislarse en cultivo celular o en ratones neonatos inoculados,
a partir de la sangre y el material de lavado nasofarngeo obtenidos
en las primeras 72 horas tras la aparicin de los sntomas. Los sueros
obtenidos durante la fase aguda y la convalecencia, con un intervalo
de 10 das, pueden mostrar elevacin en los ttulos de anticuerpos.
Pueden producirse infecciones en el laboratorio si no se utilizan me-
dios apropiados de contencin.
2. Agente infeccioso El virus de la encefalomielitis equina vene-
zolana (EEV), un alfavirus (Togaviridae, Alphavirus) con subtipos en-
zoticos y variedades epizoticas del subtipo 1.
3. Distribucin La enfermedad es endmica en la parte septen-
trional de Amrica del Sur, en Trinidad y en Amrica Central.
Aparece en forma de epizootias, principalmente en la zona septen-
trional y occidental de Amrica del Sur; en 1971 se extendi tempo-
ralmente al sur de Estados Unidos.
4. Reservorio Los serotipos enzoticos de la encefalomielitis
equina venezolana se perpetan en un ciclo roedor-mosquito. Se
piensa que aparecen peridicamente variedades epizoticas del sub-
tipo 1 a partir de virus enzoticos 1D en la regin septentrional de
Amrica del Sur. Durante los brotes, los serotipos epizoticos de la
encefalomielitis equina venezolana se transmiten por un ciclo que va
de los caballos, los cuales constituyen la fuente principal del virus, a
los mosquitos, que a su vez infectan a las personas. Estas tambin mues-
tran una viremia suficiente para actuar como huspedes en un ciclo
de transmisin humano-mosquito-humano.
5. Modo de transmisin Picadura de un mosquito infectado. Se
han aislado virus de la encefalomielitis equina venezolana en mosqui-
tos de los gneros Culex (Melanoconion), Aedes, Mansonia, Psorophora,
Haemagogus, Sabethes, Deinocerites y Anopheles, jejenes de gnero Simu-
lium y quiz ceratopognidos. Son comunes las infecciones por trans-
misin mediante aerosoles, sobre todo en los laboratorios; no hay prue-
bas de transmisin de los caballos a los seres humanos.
6. Periodo de incubacin Suele ser de dos a seis das, pero puede
ser de apenas un da.
7. Periodo de transmisibilidad Las personas y los caballos afecta-
dos son infectantes para los mosquitos hasta por 72 horas; los mos-
quitos infectados probablemente transmitan el virus durante toda su
vida.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. En zonas de en-
demicidad a menudo se presentan infecciones leves, seguidas de in-
munidad. Los nios enfrentan el mayor riesgo de padecer infeccio-
nes del sistema nervioso central.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 205
1) Aplicar procedimientos generales para el control de mosquitos.
2) Evitar la permanencia en zonas boscosas endmicas, en es-
pecial de noche.
3) Se han empleado vacunas de virus vivo atenuado (TC-83)
y de virus inactivados contra la encefalomielitis equina ve-
nezolana para proteger al personal de laboratorio y a otros
adultos muy expuestos. La vacuna se obtiene del U.S.
Army Medical Research and Materiel Command, Fort De-
trick, Frederick, Maryland 21702-5009, EUA, telfono
(301) 619-2051. La vacuna para equinos puede obtenerse
comercialmente.
das zonas endmicas; en la mayora de los pases no es una
enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase
Notificacin).
2) Aislamiento: precauciones para sangre y lquidos corpora-
les. Los pacientes deben mantenerse en un cuarto prote-
gido con malla de mosquitero, o en instalaciones tratadas
con un insecticida de accin residual, por lo menos durante
cinco das despus del comienzo de la enfermedad o hasta
que desaparezca la fiebre.
buscar casos no notificados o no diagnosticados.
1) Precisar la extensin de las zonas infectadas; inmunizar a
los caballos, limitar su desplazamiento desde la zona afec-
tada o ambas medidas.
2) Aplicar repelentes aprobados contra mosquitos en caso de
exposicin.
3) Realizar encuestas en la comunidad para determinar la den-
sidad de las poblaciones de mosquitos vectores, sus criade-
ros y las medidas eficaces de control.
4) Identificar a los caballos infectados, evitar que los mosqui-
tos los piquen e intensificar las medidas de control de
mosquitos en la zona afectada.
E. Medidas internacionales: inmunizar a los animales y restringir
su desplazamiento de las zonas epizoticas a zonas exentas de
la enfermedad.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 206
I.B. OTRAS FIEBRES TRANSMITIDAS POR
MOSQUITOS Y CULICOIDES CIE-9 066.3
FIEBRE VRICA DE BUNYAMWERA CIE-10 A92.8
FIEBRE POR VIRUS DE BWAMBA CIE-10 A92.8
FIEBRE DEL VALLE DEL RIFT CIE-10 A92.4
FIEBRE DEL NILO OCCIDENTAL CIE-10 A92.3
ENFERMEDAD POR VIRUS DEL GRUPO C CIE-10 A92.8
ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE
OROPOUCHE CIE-10 A93.0
1. Descripcin Grupo de virus que causan enfermedades febri-
les que suelen durar una semana o menos, muchas de las cuales son
similares al dengue. Los sntomas iniciales son fiebre, cefalea, males-
tar, artralgias o mialgias y, a veces, nusea y vmitos; por lo regular,
tambin aparecen conjuntivitis y fotofobia moderadas. La fiebre
puede ser difsica o no. En las infecciones por el virus del Nilo occi-
dental es comn la erupcin cutnea.
La meningoencefalitis es una complicacin ocasional de las infec-
ciones por los virus del Nilo occidental y de Oropouche. Se la reco-
noci en 1999 en Estados Unidos, y ms adelante en Canad, como
una complicacin destacada de la infeccin por el virus del Nilo oc-
cidental, en particular en los ancianos. Las personas que padecen
fiebre del valle del Rift pueden presentar retinitis, encefalitis o he-
patitis, acompaadas de hemorragias que pueden ser mortales. Se
ha sealado que algunos virus del grupo C producen debilidad en
las extremidades inferiores, pero no son mortales. Las epidemias
de fiebre del valle del Rift y de Oropouche llegan a afectar a miles de
pacientes.
Las pruebas serolgicas permiten diferenciar otras fiebres de ori-
gen vrico o desconocido, y el diagnstico se facilita con el anlisis del
ADN. Es posible aislar el virus mediante inoculacin en ratones lac-
tantes o cultivos celulares de sangre obtenida durante el periodo fe-
bril. Pueden presentarse infecciones de laboratorio por muchos de
estos virus.
2. Agentes infecciosos Cada enfermedad es causada por un virus
diferente, con el mismo nombre que el padecimiento. Los virus del
Nilo occidental, de Banzi, Kunjin, Spondweni y Zika son flavivirus. Los
bunyavirus del grupo C son los virus de Apeu, Caraparu, Itaqui, Ma-
drid, Marituba, Murutucu, Nepuyo, Oriboca, Ossa y Restan. El virus
de Oropouche es un bunyavirus del grupo Simbu. El virus de la fie-
bre del valle del Rift es un flebovirus.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 207
3. Distribucin El virus del Nilo occidental est extendido en
frica, Amrica del Norte, Europa, el Oriente Medio e India; ha cau-
sado brotes epidmicos en Canad, Egipto, Estados Unidos, Francia,
India, Israel, la Repblica Checa y Rumania. Las fiebres de Bwamba
y de Bunyamwera solo se han reconocido en frica. El virus del Nilo
occidental tambin causa encefalitis equina y una encefalitis mortal
en algunas aves, en particular el cuervo americano. La primera epi-
demia de fiebre del valle del Rift fuera de frica se present en 2000
en la pennsula arbiga (el vector probablemente fue Ae. vexans ara-
biensis). Las fiebres por virus del grupo C se presentan en las zonas
tropicales de Amrica del Sur, Panam y Trinidad; la fiebre de Oro-
pouche, en Brasil, Panam, Per y Trinidad; el virus de Kunjin, en Aus-
tralia. La incidencia estacional depende de la densidad de las pobla-
ciones de insectos vectores. Estas fiebres predominan en zonas rurales,
aunque ocasionalmente las fiebres de Oropouche, del Nilo occiden-
tal y del valle del Rift han ocasionado brotes urbanos y suburbanos
explosivos.
4. Reservorio Se desconocen los reservorios de muchos de estos
virus; algunos quiz se perpeten gracias a un ciclo continuo verte-
brado-mosquito en ambientes tropicales. El virus de Oropouche po-
dra ser transmitido por Culicoides. Las aves son fuente de infeccin
para los mosquitos en el caso del virus del Nilo occidental, y los roe-
dores sirven como reservorio para los virus del grupo C.
5. Modo de transmisin En la mayora de los casos, por picadura
de un mosquito infectado:
virus del Nilo occidental: Culex univittatus en la regin me-
ridional de frica, C. modestus en Francia, C. pipiens moles-
tus en Israel; C. pipiens, C. quinquefasciatus, C. tarsalis y Ae. al-
bopictus en Amrica del Norte; tambin se han aislado virus
de mosquitos de los gneros Aedes y Mansonia y de algunas ga-
rrapatas.
virus de Bunyamwera: especies de Aedes;
virus del grupo C: especies de Aedes y Culex (Melanoconion);
virus del valle del Rift (en ovejas y otros animales): los posi-
bles vectores son varios mosquitos del gnero Aedes; Ae. mcin-
toshi puede infectarse por va transovrica y explicar la persis-
tencia del virus del valle del Rift en focos enzoticos. En una
epidemia de fiebre del valle del Rift en 1977 en Egipto, en la
que hubo por lo menos 600 defunciones, se seal la parti-
cipacin de Culex pipiens. La transmisin mecnica por mos-
cas hematfagas y la transmisin por aerosoles o por contacto
con sangre muy infectante pueden contribuir a los brotes de
fiebre del valle del Rift. Muchos casos de esta ltima enferme-
dad en seres humanos se relacionan con la manipulacin de
tejidos animales durante necropsias o labores de carnicera.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 208
Otros artrpodos pueden ser vectores, como Culicoides paraen-
sis en el caso del virus de Oropouche.
6. Periodo de incubacin Por lo general, de 3 a 12 das.
persona a persona. Los mosquitos infectados probablemente trans-
mitan el virus durante toda su vida. La viremia, esencial para que se
infecte el vector, a menudo se presenta en los inicios del cuadro cl-
nico en los seres humanos.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad parece ser general en ambos
sexos y en todas las edades. Son frecuentes las infecciones no mani-
fiestas y los cuadros leves. Como la infeccin confiere inmunidad, las
personas susceptibles en las zonas de endemicidad son principal-
mente los nios de corta edad.
1) Observar las medidas que se aplican a las encefalitis vri-
cas transmitidas por mosquitos (vase 9A, 1-6 y 9A, 8). En
relacin con la fiebre del valle del Rift, es importante
tomar precauciones al atender y manipular animales infec-
tados y sus productos, as como la sangre de pacientes en
la fase aguda.
2) Se cuenta con una vacuna contra la fiebre del valle del Rift
para seres humanos, preparada con virus inactivados ob-
tenidos en cultivos celulares, como un frmaco de carc-
ter experimental; tambin hay vacunas de virus vivos e
inactivados para ovejas, cabras y bovinos.
das zonas endmicas; en la mayora de los pases no son
enfermedades de notificacin obligatoria, clase 3 (vase No-
tificacin). En el caso de la fiebre del valle del Rift, noti-
ficar a la OMS, la FAO y la Oficina Internacional de Epi-
zootias en Pars.
les. Los pacientes deben mantenerse en un cuarto prote-
gido con malla de mosquitero, o en instalaciones tratadas
con insecticida, por lo menos durante cinco das despus
del comienzo de la enfermedad o hasta que desaparezca
la fiebre. La sangre de los pacientes con fiebre del valle del
Rift puede ser infectante. En Amrica del Norte, durante
el verano y el otoo, debe analizarse la sangre de donan-
tes en busca de cido nucleico del virus del Nilo occiden-
tal antes de transfundirla.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 209
indagar el lugar de residencia del enfermo durante las dos
semanas anteriores a la aparicin del cuadro; buscar casos
no notificados o no diagnosticados.
1) Las personas expuestas a la picadura de los mosquitos vec-
tores debern usar repelentes apropiados.
2) No sacrificar los animales domsticos enfermos o agonizan-
tes en los que se sospecha infeccin por el virus de la fie-
bre del valle del Rift.
3) Determinar la densidad de poblacin de los mosquitos vec-
tores; reconocer y destruir sus criaderos.
4) Inmunizar a ovejas, cabras y bovinos contra la fiebre del
valle del Rift.
5) Reconocer a las ovejas y otros animales infectados (fiebre
del valle del Rift) y realizar encuestas serolgicas en las aves
(fiebre del Nilo occidental) o los roedores (virus del grupo
C) para conocer la prevalencia de infeccin y las zonas
afectadas.
E. Medidas internacionales: en el caso de la fiebre del valle del Rift,
inmunizar a los animales y restringir su desplazamiento de las
zonas enzoticas a las que estn exentas de la enfermedad; no
sacrificar a los animales enfermos. En el caso de las dems en-
fermedades, no se aplica medida alguna, excepto hacer cum-
plir los acuerdos internacionales destinados a evitar el traslado
de mosquitos por barcos, aviones o vehculos terrestres. Cen-
tros colaboradores de la OMS.
II. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS
POR GARRAPATAS CIE-9 066.1
FIEBRE DEL COLORADO POR
GARRAPATAS Y OTRAS FIEBRES
TRANSMITIDAS POR CIE-10 A93.2;
GARRAPATAS CIE-10 A93.8
1. Descripcin La fiebre del Colorado transmitida por garrapa-
tas es una enfermedad vrica febril aguda (a menudo difsica) que,
en contadas ocasiones, presenta una erupcin cutnea. Despus del
inicio, es comn una remisin breve, seguida de un segundo ataque
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 210
febril que dura de dos a tres das; casi siempre sobrevienen neutro-
penia y trombocitopenia en el cuarto o quinto da de la fiebre. De ma-
nera caracterstica, es un padecimiento moderadamente grave, con
encefalitis, miocarditis o tendencia hemorrgica ocasionales. Rara vez
causa la muerte. La infeccin por el virus de Bhanja puede provocar
afeccin neurolgica grave y la muerte; los virus de Kemerovo y Tho-
goto tambin pueden producir infecciones del sistema nervioso cen-
tral (este ltimo puede causar hepatitis).
La fiebre del Colorado se confirma en el laboratorio mediante el
aislamiento del virus a partir de sangre inoculada en ratones lactan-
tes o en cultivos celulares, o por demostracin del antgeno en eri-
trocitos por inmunofluorescencia (el virus puede persistir en los
eritrocitos hasta 120 das). La inmunofluorescencia indirecta detecta
los anticuerpos sricos apenas 10 das despus del comienzo del cua-
dro. Los mtodos diagnsticos para confirmar la presencia de otras
fiebres vricas transmitidas por garrapatas varan poco, excepto que
se utiliza suero en vez de eritrocitos para el aislamiento del virus.
2. Agentes infecciosos Virus de la fiebre del Colorado por garra-
patas, de la enfermedad ovina de Nairobi (Ganjam), y virus de Keme-
rovo, Lipovnik, Quaranfil, Bhanja, Thogoto y Dugbe.
3. Distribucin La fiebre del Colorado transmitida por garrapa-
tas es endmica en las zonas montaosas de Canad y la zona occi-
dental de Estados Unidos, por arriba de los 1500 metros sobre el nivel
del mar. El virus se ha aislado de las garrapatas Dermacentor andersoni
en Alberta y Columbia Britnica (Canad). Afecta con mayor frecuen-
cia a personas expuestas a picaduras durante actividades recreativas
u ocupacionales (caminatas, pesca) en sitios enzoticos; la inciden-
cia estacional corresponde a la poca de mayor actividad de las ga-
rrapatas (de abril a junio en las Montaas Rocosas estadounidenses).
La distribucin geogrfica de otros virus se muestra en el cuadro de
la introduccin.
4. Reservorio Pequeos mamferos, como la ardilla terrestre, el
puerco espn, la ardilla listada (Tamias striatus) y especies de roedo-
res Peromyscus; tambin las garrapatas, principalmente D. andersoni.
5. Modo de transmisin Picadura de garrapatas infectadas. Las ga-
rrapatas inmaduras (D. andersoni) contraen el virus de la fiebre del
Colorado al alimentarse de animales en fase de viremia; conservan
el virus a lo largo de las diferentes fases y lo transmiten a los seres hu-
manos al alimentarse cuando son adultas.
6. Periodo de incubacin Suele ser de cuatro a cinco das.
persona a persona, excepto por transfusin. El ciclo silvestre es per-
petuado por las garrapatas, que permanecen infectantes durante toda
su vida. El virus est presente en la sangre mientras dura la fiebre;
en el caso de la fiebre del Colorado por garrapatas, se conserva en
ENFERMEDADES VRICAS TRANSMITIDAS POR ARTRPODOS/ 211
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 211
los eritrocitos de 2 a 16 semanas o ms despus del comienzo de la
enfermedad.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad al parecer es universal. Es
raro un segundo ataque.
A. Medidas preventivas: medidas de proteccin personal para
evitar las picaduras de garrapata; control de las garrapatas y
de los huspedes roedores (vase Enfermedad de Lyme, 9A).
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en las zonas en-
dmicas (Estados Unidos); en la mayora de los estados de
ese pas y en otros pases no es una enfermedad de notifi-
cacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin).
les. El enfermo no debe donar sangre durante cuatro
meses.
3) Desinfeccin concurrente: retirar las garrapatas de los pa-
cientes.
reconocer las zonas infestadas de garrapatas.
III. FIEBRES VRICAS TRANSMITIDAS
POR FLEBTOMOS
FIEBRE POR FLEBTOMOS CIE-9 066.0; CIE-10 A93.1
(Fiebre por jejn, fiebre de papatasi)
ENFERMEDAD VRICA DE
CHANGUINOLA CIE-9 066.0; CIE-10 A93.8
(Fiebre de Changuinola)
ESTOMATITIS VESICULAR
VRICA CIE-9 066.8; CIE-10 A93.8
(Fiebre con estomatitis vesicular)
1. Descripcin Grupo de enfermedades por arbovirus, que se
manifiestan por cefalea, fiebre de 38,3
o
C a 39,5
o
C (101
o
F a 103
o
F)
o a veces ms alta, dolor retroocular al mover los ojos, hiperemia de
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 212
las esclerticas, malestar, nusea y dolor en las extremidades y en la
espalda. La estomatitis vesicular vrica se caracteriza por faringitis, le-
siones vesiculares de la mucosa de la boca y adenopata cervical. Es
comn la leucopenia entre el cuarto y el quinto da despus del co-
mienzo de la fiebre. Los sntomas pueden ser alarmantes, pero los casos
mortales son muy raros. El restablecimiento completo puede ir pre-
cedido por una depresin psquica prolongada. La infeccin por los
virus de Toscana y Chandipura puede ocasionar encefalitis.
El diagnstico presuntivo se basa en el cuadro clnico y la aparicin
de varios casos similares. Los diagnsticos pueden confirmarse sero-
lgicamente por deteccin de anticuerpos de IgM especficos, por ele-
vacin del ttulo de anticuerpos o por aislamiento del virus a partir
de sangre inoculada en ratones neonatos o en cultivos celulares; en
la estomatitis vesicular vrica, el diagnstico se confirma mediante es-
tudios de exudado farngeo y lquido vesicular.
2. Agentes infecciosos El grupo de virus de la fiebre por flebto-
mos (Bunyaviridae, Phlebovirus); se han aislado de seres humanos y di-
ferenciado varios tipos inmunolgicamente afines. Adems, tanto el
virus de Changuinola (un orbivirus) como el virus de la estomatitis
vesicular vrica del tipo Indiana (un rabdovirus), que producen un
cuadro febril en los seres humanos, se han aislado de flebtomos del
gnero Lutzomyia. El virus de Chandipura es un rabdovirus.
3. Distribucin Enfermedades propias de las regiones subtropi-
cales y tropicales de Europa, Asia y frica que tienen periodos largos
de tiempo seco y caluroso, y de las selvas hmedas tropicales del he-
misferio occidental; se distribuyen en una franja que rodea al Medi-
terrneo y se extiende hacia el oriente hasta China y Myanmar. El pa-
decimiento es estacional en las zonas templadas al norte del ecuador
terrestre, donde aparece entre abril y octubre, y tiende a afectar al
personal militar y a viajeros procedentes de zonas no endmicas.
4. Reservorio El reservorio principal es el flebtomo, en el cual
se perpeta el virus por transmisin transovrica. Los roedores arbo-
rcolas y los primates no humanos pueden albergar al virus de la es-
tomatitis vesicular. Se ha sealado que ciertos roedores (los jerbos)
constituyen un reservorio para los virus de la fiebre por flebtomos
en el hemisferio oriental.
5. Modo de transmisin Picadura de un flebtomo infectado. El
vector del virus clsico es un pequeo insecto hematfago velloso (Phle-
botomus papatasi, el flebtomo comn), que pica durante la noche y
tiene un radio de vuelo limitado. Tambin se han encontrado miem-
bros del gnero Sergentomyia infectados y podran ser vectores. Algu-
nos miembros del gnero Lutzomyia transmiten la infeccin en Am-
rica Central y del Sur.
6. Periodo de incubacin Puede durar hasta seis das; por lo re-
gular es de tres a cuatro das, rara vez menos.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 213
7. Periodo de transmisibilidad El virus est presente en la sangre
de una persona infectada por lo menos 24 horas antes y 24 horas des-
pus del comienzo de la fiebre. Los flebtomos se vuelven infectan-
tes unos siete das despus de picar a una persona infectada y lo si-
guen siendo durante toda su vida, que suele ser de un mes.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal; la inmunidad
homloga adquirida probablemente sea duradera. La resistencia re-
lativa de la poblacin autctona en las regiones de flebtomos podra
atribuirse a infecciones sufridas en la niez.
A. Medidas preventivas: medidas de proteccin personal para
evitar las picaduras de flebtomos; el control de estos ltimos
es el objetivo ms importante (vase Leishmaniasis cutnea
y de las mucosas, 9A2).
enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase No-
tificacin).
2) Aislamiento: no corresponde; evitar el acceso de los fleb-
tomos a las personas infectadas durante los primeros das
de la enfermedad, albergndolas en sitios protegidos con
mallas de mosquitero muy finas o mosquiteros sobre las
camas (de 10 a 12 hilos por cm; los orificios de las mallas
no deben exceder de 0,085 cm) y rociando las instalacio-
nes con un insecticida.
3) Desinfeccin concurrente: destruir los flebtomos en las
viviendas.
5) Inmunizacin de los contactos: actualmente no se cuenta
con una vacuna.
en el hemisferio oriental, buscar los criaderos de flebto-
mos en las proximidades de las viviendas, especialmente
en las pilas de escombros, las grietas de la mampostera y
debajo de las piedras.
1) Educar a la poblacin respecto a las circunstancias en que
se contrae la infeccin y la importancia de evitar las pica-
duras de flebtomos mediante el empleo de repelentes, es-
pecialmente despus de la puesta del sol.
2) Aplicar insecticidas para controlar los flebtomos dentro
y alrededor de las viviendas.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 214
FIEBRES HEMORRGICAS VRICAS TRANSMITIDAS
POR ARTRPODOS
I. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS
(El dengue hemorrgico y la fiebre amarilla se presentan
por separado.)
II. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
II.A. FIEBRE HEMORRGICA DE
CRIMEA-CONGO CIE-9 065.0; CIE-10 A98.0
(Fiebre hemorrgica de Asia Central)
1. Descripcin Enfermedad vrica de comienzo repentino con fie-
bre, malestar, debilidad, irritabilidad, cefalea, dolores intensos en las
extremidades y en la regin lumbar y anorexia notable. A veces pro-
duce vmitos, dolor abdominal y diarrea. En el comienzo aparecen
rubor de la cara y del trax y congestin de las conjuntivas. Por lo
comn se presenta enantema hemorrgico del paladar blando, la vula
y la faringe, y petequias finas que se diseminan del abdomen y el trax
a todo el cuerpo, a veces con amplias zonas de prpura.
Puede haber hemorragias de las encas, la nariz, los pulmones, el
tero y el intestino, pero solo en los casos muy graves o mortales llega
a ser profusa, y a menudo se acompaa de lesin importante del h-
gado. Son comunes la hematuria y la albuminuria, pero por lo regu-
lar no son masivas. La fiebre se mantiene elevada durante 5 a 12 das
o puede ser bifsica; desaparece rpidamente por lisis. La convalecen-
cia es prolongada. Tambin se observa leucopenia, con predominio
de la linfopenia sobre la neutropenia. Es frecuente la trombocitope-
nia. La tasa de letalidad notificada vara de 2% a 50%. En la Federa-
cin de Rusia se ha calculado que se presenta un caso hemorrgico
por cada cinco infecciones.
El diagnstico se confirma mediante aislamiento del virus en la san-
gre (inoculacin en cultivos celulares o en ratones lactantes) o por
reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). El diagnstico serolgico
se hace por las tcnicas de ELISA, inhibicin pasiva inversa de la
hemaglutinacin, anticuerpos inmunofluorescentes, fijacin del
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 215
complemento, inmunodifusin o neutralizacin por reduccin en
placas. Durante la fase aguda puede haber IgM especfica; el suero
de los convalecientes a menudo tiene ttulos bajos de anticuerpos
neutralizantes.
2. Agente infeccioso El virus de la fiebre hemorrgica de Crimea-
Congo (Bunyaviridae, Nairovirus).
3. Distribucin Se ha observado en las estepas de Crimea occiden-
tal y en las regiones de Rostov y Astracn de la Federacin de Rusia,
as como en Afganistn, Albania, Bosnia y Herzegovina, Bulgaria, la
zona occidental de China, Irak, la Repblica Islmica de Irn, Kazajs-
tn, Pakistn, Sudfrica, Turqua y Uzbekistn, adems de la penn-
sula arbiga y frica al sur del Sahara. La mayora de los pacientes se
dedican a la crianza de animales o son personal mdico. La inciden-
cia estacional en la Federacin de Rusia es de junio a septiembre, que
es el periodo de actividad del vector.
4. Reservorio Se piensa que, en la naturaleza, las liebres, los p-
jaros y las garrapatas del gnero Hyalomma en Eurasia y Sudfrica son
los reservorios; no se han definido los huspedes que actan como
reservorios en frica tropical, pero podran serlo las garrapatas de los
gneros Hyalomma y Boophilus, as como insectvoros y roedores. Los
animales domsticos (ovejas, cabras y bovinos) podran actuar como
huspedes amplificadores.
5. Modo de transmisin Picadura de las garrapatas adultas Hya-
lomma marginatumo H. anatolicuminfectantes, o al momento de aplas-
tarlas. Se piensa que las garrapatas inmaduras contraen la infeccin
de huspedes animales y por transmisin transovrica. En brotes re-
cientes, ha sido importante la transmisin nosocomial a personal
mdico, despus de haber estado expuestos a la sangre y secreciones
de los pacientes; se han observado casos terciarios en miembros de
la familia del personal mencionado. La infeccin tambin ha guar-
dado relacin con la matanza de animales infectados.
6. Periodo de incubacin Por lo regular de uno a tres das, con
lmites de 1 a 12 das.
7. Periodo de transmisibilidad Gran infecciosidad en el medio hos-
pitalario. Son comunes las infecciones nosocomiales despus de la ex-
posicin a sangre y secreciones.
8. Susceptibilidad La inmunidad adquirida despus de la infec-
cin dura probablemente toda la vida.
A. Medidas preventivas: vanse las medidas preventivas contra
las garrapatas bajo Enfermedad de Lyme, 9A. En la zona de
Europa oriental y en la antigua Unin Sovitica se ha utilizado
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 216
una vacuna a base de virus inactivados, preparada en encfalo
de ratn (en Estados Unidos no se cuenta con dicha vacuna).
tificacin).
les.
3) Desinfeccin concurrente: las secreciones sanguinolentas
son infectantes; hay que descontaminarlas por medio de
calor o desinfectantes clorados.
5) Inmunizacin: no corresponde, excepto en Europa
oriental.
buscar los casos que hayan pasado inadvertidos y la presen-
cia de animales infectantes y posibles vectores.
7) Tratamiento especfico: se consideran tiles la ribavirina
por va intravenosa y el plasma de convaleciente con un t-
tulo elevado de anticuerpos neutralizantes.
II.B. FIEBRE HEMORRGICA
DE OMSK CIE-9 065.1; CIE-10 A98.1
ENFERMEDAD DE LA SELVA
DE KYASANUR CIE-9 065.2; CIE-10 A98.2
1. Descripcin Estas dos enfermedades vricas poseen semejanzas
notables. Su comienzo es repentino, con escalofros, cefalea, fiebre,
dolor en la regin lumbar y las extremidades y postracin grave; a me-
nudo se acompaa de conjuntivitis, diarrea y vmito hacia el tercero
o cuarto das. Por lo comn se presentan una erupcin papulovesicu-
losa en el paladar blando, linfadenopata cervical y derrame conjun-
tival. En los pacientes con enfermedad de la selva de Kyasanur puede
haber confusin y sntomas de encefalopata; la enfermedad y la fie-
bre suelen seguir un curso bifsico, y los trastornos del sistema nervioso
central aparecen despus de un periodo afebril de una a dos semanas.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 217
Los casos graves se acompaan de hemorragias, pero no presentan
erupcin cutnea. Hay hemorragia de las encas, la nariz, el tubo di-
gestivo, el tero y los pulmones (y rara vez de los riones), en oca-
siones durante das y, en los casos graves, lleva al choque y a la muerte;
tambin puede presentarse choque sin hemorragia manifiesta. El
periodo febril vara de cinco das a dos semanas, a veces con una ele-
vacin secundaria de la temperatura en la tercera semana. La tasa de
letalidad estimada es de 1% a 10%. Son notables la leucopenia y la
trombocitopenia. La convalecencia tiende a ser lenta y prolongada.
El diagnstico se hace por aislamiento del virus de la sangre me-
diante inoculacin en ratones lactantes o en cultivos celulares (el virus
puede estar presente hasta 10 das despus del comienzo del cuadro),
o por pruebas serolgicas.
2. Agentes infecciosos Los virus de estas dos enfermedades estn
estrechamente relacionados; pertenecen al complejo de los flavivirus
que causan el mal del brinco (encefalomielitis ovina) y la encefalitis
transmitida por garrapatas y, desde el punto de vista antignico, son
similares a los dems virus del complejo.
3. Distribucin Se presenta en la selva de Kyasanur de los distri-
tos de Shimoga y Kanara de Karnataka, India, principalmente en
hombres adultos jvenes expuestos en la selva durante la estacin seca,
de noviembre a junio. En 1983 se detectaron 1155 casos con 150 de-
funciones, la mayor epidemia notificada de enfermedad de la selva
de Kyasanur. La fiebre hemorrgica de Omsk se presenta en las re-
giones de la estepa boscosa de la zona occidental de Siberia, dentro
de las regiones de Omsk, Novosibirsk, Kurgan y Tjumen. En el dis-
trito de Novosibirsk se notificaron entre 2 y 41 casos por ao entre
1989 y 1998, principalmente en tramperos de ratas almizcleras. La in-
cidencia estacional en cada zona coincide con la actividad del vector.
Son comunes las infecciones en el laboratorio con ambos virus.
4. Reservorio En la enfermedad de la selva de Kyasanur es pro-
bable que los reservorios sean los roedores, las musaraas y los monos,
en combinacin con las garrapatas; en la fiebre hemorrgica de
Omsk, los roedores, las ratas almizcleras y las garrapatas.
5. Modo de transmisin Picadura de garrapatas infectantes (en
especial en la fase de ninfas), probablemente Haemaphysalis spinigera,
en la enfermedad de la selva de Kyasanur. En la fiebre hemorrgica
de Omsk, las garrapatas infectantes quiz sean Dermacentor reticulatus
(pictus) y D. marginatus; hay transmisin directa de la rata almizclera
al ser humano, y han surgido casos de enfermedad en las familias de
los tramperos de esos animales.
6. Periodo de incubacin Por lo regular, de tres a ocho das.
persona a persona. Las garrapatas son infectantes durante toda su vida.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 218
8. Susceptibilidad Probablemente son susceptibles los hombres
y mujeres de todas las edades; la infeccin confiere inmunidad.
9. Mtodos de control Vase Encefalitis vricas transmitidas por
garrapatas y Enfermedad de Lyme, apartado 9. Se ha descrito una va-
cuna de virus inactivado con formol, preparada en encfalo de ratn,
contra la fiebre hemorrgica de Omsk; tambin se ha usado la vacuna
contra la encefalitis transmitida por garrapatas para proteger de la fie-
bre hemorrgica de Omsk, sin eficacia probada. Se ha utilizado una
vacuna experimental para prevenir la enfermedad de la selva de Kya-
sanur en las zonas de la India donde es endmica.
[R. Shope, P. Formenty, J. Mackenzie]
ENFERMEDADES POR
LOS VIRUS DEL BOLA
Y DE MARBURGO CIE-9 078.8; CIE-10 A98.4, A98.3
(Fiebre hemorrgica africana, fiebre hemorrgica por el virus
del bola, fiebre hemorrgica por el virus de Marburgo)
1. Descripcin Enfermedades vricas agudas graves, caracteriza-
das por lo general por aparicin repentina de fiebre, malestar, mial-
gias y cefalea, seguidas de faringitis, vmito, diarrea y erupcin ma-
culopapulosa. En las formas graves y mortales, la ditesis hemorrgica
suele acompaarse de lesin heptica, insuficiencia renal, afeccin
del sistema nervioso central y choque terminal, con disfuncin de ml-
tiples rganos. Los estudios de laboratorio suelen mostrar linfopenia,
trombocitopenia profunda y elevacin de las aminotransferasas (la
de aspartato en grado mayor que la de alanina), a veces con hipera-
milasemia y elevacin de la creatinina y la azoemia en la fase de in-
suficiencia renal terminal. Las tasas de letalidad de la enfermedad por
el virus del bola en frica han variado de 50% a casi 90%; entre 25%
y 80% de los casos notificados de infeccin por el virus de Marburgo
han sido mortales.
El diagnstico se basa en una combinacin de anlisis que detec-
tan antgenos o ARN y anticuerpos de IgM o IgG. Puede emplearse
deteccin del antgeno por medio de ELISA o por reaccin en cadena
de la polimerasa para la retrotranscriptasa (RCP-RT) en sangre, suero
u homogeneizados de rganos (la presencia de anticuerpos de IgM
indica una infeccin reciente). Los intentos de aislar virus en culti-
vos celulares o ratones lactantes deben realizarse en laboratorios con
medidas de seguridad biolgica BSL 4. Se emplea la tcnica de ELISA
para deteccin de anticuerpos IgM e IgG especficos en el suero (la
ENFERMEDADES POR VIRUS DEL BOLA Y DE MARBURGO / 219
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 219
presencia de anticuerpos de IgM indica una infeccin reciente). En
ocasiones pueden observarse los virus mediante microscopia electr-
nica en cortes de hgado, bazo, piel y otros tejidos. Es posible el diag-
nstico post mrtem por examen inmunohistoqumico de muestras
de biopsia de piel fijadas en formol. Los estudios de inmunofluores-
cencia indirecta para detectar anticuerpos han sido engaosos, par-
ticularmente en encuestas serolgicas para buscar infeccin pasada.
Los estudios de laboratorio constituyen un riesgo biolgico extraor-
dinario, y solamente deben practicarse en lugares donde se cuente
con medios para proteger al personal y a la comunidad contra la in-
feccin (medidas de contencin BSL 4).
2. Agentes infecciosos Los viriones tienen 80 nanmetros de di-
metro; su longitud es de 970 nanmetros para el virus del bola y de
790 para el de Marburgo, y son miembros respectivamente de los g-
neros Ebolavirus y Marburgvirus, de la familia Filoviridae. En las pre-
paraciones para microscopia electrnica son frecuentes los viriones
pleomorfos, con formas ramificadas, circulares o en espiral, que pue-
den alcanzar varios micrmetros de longitud. Los virus del bola y
de Marburgo tienen estructuras antignicas claramente diferentes. En
la Repblica del Congo, Cte dIvoire, la Repblica Democrtica del
Congo (antiguo Zaire), Gabn, Sudn y Uganda se han relacionado
tres subtipos diferentes de Ebolavirus (denominados Cte
dIvoire, Sudn y Zaire) con afeccin de los seres humanos. Un
cuarto subtipo de virus del bola, el de Reston, ocasiona un cuadro
hemorrgico mortal en primates no humanos originarios de Filipi-
nas, en Asia; se han diagnosticado pocas infecciones por este virus en
personas, y fueron asintomticas.
3. Distribucin La enfermedad por el virus del bola se recono-
ci por primera vez en 1976, en la provincia occidental sudanesa de
Equatoria y a 800 km de distancia, en Zaire (actual Repblica Demo-
crtica del Congo); se diagnosticaron ms de 600 casos en hospitales
rurales y aldeas. La tasa de letalidad de estos brotes casi simultneos
fue cercana a 55% y 90%, respectivamente. Se present un segundo
brote en la misma zona de Sudn en 1979. Un nuevo subtipo de virus
del bola se aisl de una persona que probablemente se infect al
hacer la diseccin de un chimpanc infectado en Cte dIvoire en 1994.
En 1995, un brote importante por virus del bola, con 315 casos y 244
defunciones, se concentr alrededor de Kikwit, Repblica Democr-
tica del Congo (antiguo Zaire). Entre finales de 1994 y el tercer tri-
mestre de 1996, tres brotes epidmicos surgidos en Gabn causaron
150 casos y 98 defunciones. En Sudfrica se present una infeccin
secundaria mortal en una enfermera.
Entre agosto de 2000 y enero de 2001 hubo una epidemia (con 425
casos y 224 defunciones) en el norte de Uganda. Entre octubre de
2001 y agosto de 2003 se notificaron varios brotes en Gabn y la Re-
220 / ENFERMEDADES POR VIRUS DEL BOLA Y DE MARBURGO
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 220
pblica del Congo, con un total de 278 casos y 235 defunciones; se
notific una elevada mortalidad en animales silvestres de la regin,
en particular primates no humanos. Se han descubierto anticuerpos
en residentes de otras zonas de frica al sur del Sahara; se desconoce
su relacin con el virus del bola. Hacia fines de 2003, un brote epi-
dmico en la Repblica del Congo, con una elevada letalidad y que
se crey relacionado con el contacto con primates no humanos, se
control con rapidez. En 2004, la Federacin de Rusia y Estados Uni-
dos notificaron dos infecciones de laboratorio (una de ellas mortal).
Se aislaron virus del gnero Ebolavirus, subtipo de Reston, de monos
cinomolgos (Macacca fascicularis) importados en 1989, 1990 y 1996 a
Estados Unidos y en 1992 a Italia, provenientes del mismo centro de
exportacin en Filipinas; muchos de los monos murieron. En Reston
(Estados Unidos), cuatro personas a cargo de los animales, que tu-
vieron contacto diario con tales monos en 1989, presentaron anticuer-
pos especficos.
La enfermedad de Marburgo se ha reconocido en cinco ocasiones:
en 1967, en Alemania y la entonces Repblica Federal de Yugoslavia,
31 personas (entre las cuales hubo siete defunciones) contrajeron la
infeccin despus de estar en contacto con monos verdes africanos
(Cercopithecus aethiops) importados de Uganda; en 1975, el caso ndice
mortal de tres casos diagnosticados en Sudfrica se haba infectado
en Zimbabwe; en 1980 se confirmaron dos casos relacionados en
Kenya, uno de ellos mortal; en 1987 hubo otro caso mortal en Kenya.
De 1998 a 2000, en la Repblica Democrtica del Congo se confir-
maron como mnimo 12 casos de fiebre hemorrgica por el virus de
Marburgo entre ms de 145 casos presuntos (tasa de letalidad, 80%).
4. Reservorio Se desconoce, a pesar de los extensos estudios que
se han realizado. En frica, las infecciones por el virus del bola de
los casos ndice humanos se relacionaron con el contacto con gori-
las, chimpancs, simios, antlopes selvticos y puercos espines que se
encontraron muertos o fueron sacrificados en la selva hmeda. Hasta
la fecha, se ha detectado el virus del bola en fauna silvestre en los
cadveres de chimpancs (en Cte dIvoire y la Repblica del Congo),
gorilas (Gabn y la Repblica del Congo) y antlopes selvticos (Re-
pblica del Congo) que se han encontrado muertos en la selva.
5. Modo de transmisin La infeccin por el virus del bola de los
casos ndice parece tener lugar 1) en frica, al manipular a mamfe-
ros silvestres infectados que se encontraron muertos en la selva; 2)
en el caso del subtipo de Reston, al manipular a monos cinomolgos
(Macacca fascicularis) infectados, por contacto directo con su sangre
u rganos frescos infectados. La transmisin de persona a persona se
produce por contacto directo con la sangre, las secreciones, los r-
ganos o el semen infectados. El riesgo es mximo durante las etapas
tardas de la enfermedad, cuando el paciente vomita, tiene diarrea o
ENFERMEDADES POR VIRUS DEL BOLA Y DE MARBURGO / 221
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 221
sangra, y durante los funerales, cuando personas sin proteccin amor-
tajan los cadveres. El riesgo durante el periodo de incubacin es bajo.
En condiciones naturales, no se ha comprobado que haya transmi-
sin de persona a persona por el aire. Las infecciones nosocomiales
han sido frecuentes; casi todos los pacientes que contrajeron la infec-
cin por el uso de jeringas y agujas contaminadas murieron. Se ha pro-
ducido transmisin por el semen siete semanas despus del restable-
cimiento clnico del enfermo.
6. Periodo de incubacin Quiz entre 2 y 21 das para ambas
enfermedades.
7. Periodo de transmisibilidad No empieza antes de la fase febril;
la transmisibilidad aumenta en paralelo con las etapas del cuadro,
mientras la sangre y las secreciones contengan virus. En un caso de
infeccin contrada en el laboratorio, el virus del bola se aisl del
lquido seminal al 61.
o
da despus de comenzar la enfermedad, pero
al 76.
o
no.
8. Susceptibilidad Las personas de cualquier edad son suscepti-
bles.
9. Mtodos de control No se cuenta todava con una vacuna ni
con tratamiento especfico para el virus del bola ni para el de Mar-
burgo. Vanse las medidas de control descritas para la fiebre de
Lassa, apartados 9B, C, D y E; adems, deben adoptarse medidas de
proteccin para las relaciones sexuales durante tres meses, o hasta que
se demuestre que no hay virus en el semen.
[P. Formenty]
ENFERMEDADES POR VIRUS
COXSACKIE CIE-9 074; CIE-10 B34.1
Los virus Coxsackie, miembros del grupo de enterovirus de la fa-
milia Picornaviridae, son los agentes causales de un grupo de enfer-
medades que se exponen en el presente captulo, as como de la mial-
gia epidmica, de la conjuntivitis y la meningitis hemorrgicas por
enterovirus (vase cada una bajo su encabezado particular) y de la car-
ditis por virus Coxsackie (vase ms adelante). Ocasionan afecciones
diseminadas en los recin nacidos, y hay datos que sealan su parti-
cipacin como factor causal de la diabetes dependiente de insulina
de inicio en la juventud.
222 / ENFERMEDADES POR VIRUS COXSACKIE
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 222
I.A. FARINGITIS VESICULAR
ENTEROVRICA CIE-9 074.0; CIE-10 B08.5
(Herpangina, faringitis aftosa)
I.B. ESTOMATITIS VESICULAR CIE-9 074.3;
ENTEROVRICA CON EXANTEMA CIE-10 B08.4
(Enfermedad de mano, pie y boca, enfermedad de boca-pie)
I.C. FARINGITIS LINFONODULAR
ENTEROVRICA CIE-9 074.8; CIE-10 B08.8
(Faringitis linfonodular aguda, faringitis vesicular)
1. Descripcin La faringitis vesicular (herpangina) es una enfer-
medad vrica aguda de curso limitado, caracterizada por comienzo re-
pentino, fiebre, dolor de garganta y pequeas lesiones farngeas cir-
cunscritas (de 1 a 2 mm), papulovesiculosas y grisceas, sobre una base
eritematosa, que gradualmente se transforman en lceras un poco ma-
yores. Estas lesiones suelen localizarse en los pilares amigdalinos an-
teriores, el paladar blando, la vula y las amgdalas, y pueden persis-
tir entre cuatro y seis das despus del comienzo del cuadro. No se
han notificado casos mortales. En una serie, 5% de los casos presen-
taron convulsiones febriles.
La estomatitis vesicular con exantema (enfermedad de mano, pie
y boca) difiere de la faringitis vesicular porque las lesiones en la ca-
vidad bucal son ms difusas y pueden localizarse en las superficies ves-
tibulares de los carrillos y las encas y en los costados de la lengua. Las
lesiones papulovesiculosas, que pueden persistir de 7 a 10 das, tam-
bin aparecen comnmente en forma de exantema, en especial en
los dedos y palmas de las manos y las plantas de los pies. A veces apa-
recen lesiones maculopapulosas en los glteos. Aunque por lo regu-
lar la enfermedad es de curso limitado, unos cuantos casos en lactan-
tes han sido mortales.
La faringitis linfonodular aguda tambin difiere de la faringitis
vesicular porque las lesiones son ndulos firmes, prominentes, cir-
cunscritos, de color blanquecino o amarillento, rodeados por una
zona de eritema de 3 a 6 mm. Se localizan predominantemente
en la vula, los pilares amigdalinos anteriores y la retrofaringe, sin
exantema.
Hay que diferenciar estos padecimientos de la estomatitis por el virus
del herpes simple, que presenta lesiones ulcerosas ms grandes, pro-
fundas y dolorosas, situadas por lo comn en la parte anterior de la
boca. Tampoco deben confundirse con la estomatitis causada por el
virus de la estomatitis vesicular humana, que normalmente afecta a
los bovinos y caballos y que suele manifestarse en los seres humanos
ENFERMEDADES POR VIRUS COXSACKIE / 223
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 223
entre trabajadores de lecheras, criadores de animales y veterinarios.
La fiebre aftosa del ganado bovino, ovino y porcino rara vez afecta a
los empleados de laboratorio que manipulan el virus; sin embargo,
los seres humanos pueden ser portadores mecnicos del virus y causa
de brotes en los animales. Un virus serolgicamente indistinguible del
virus Coxsackie B-5 produce enfermedad vesicular en los cerdos que
puede transmitirse a los seres humanos.
La diferenciacin de los sndromes por virus Coxsackie, afines pero
distintos, es ms fcil durante las epidemias. El virus puede aislarse
de las lesiones y de muestras de material nasofarngeo o de heces me-
diante cultivo tisular, inoculacin en ratones lactantes o por ambos
mtodos. Ya que muchos serotipos pueden producir el mismo sn-
drome y no hay antgenos comunes, no se cuenta sistemticamente
con tcnicas serolgicas de diagnstico, salvo que se asle el virus para
usarlo en dichas pruebas.
2. Agentes infecciosos En la faringitis vesicular, virus Coxsackie,
grupo A, tipos 1 a 10, 16 y 22. En la estomatitis vesicular con o sin exan-
tema (enfermedad de mano, pie y boca), virus Coxsackie, grupo A,
tipo A16 (predominantemente) y tambin los tipos 4, 5, 9 y 10; grupo
B, tipos 2 y 5; con menor frecuencia, enterovirus 71. En la faringitis
linfonodular aguda, virus Coxsackie, grupo A, tipo 10. En alguna oca-
sin se han relacionado otros enterovirus con estas enfermedades.
3. Distribucin Es probable que la faringitis vesicular y la estoma-
titis vesicular tengan una distribucin mundial, tanto en la forma es-
pordica como en epidemias; la mayor incidencia se observa en el ve-
rano y comienzos del otoo. Ataca principalmente a los nios menores
de 10 aos, pero no es raro que afecte a los adultos (en especial a los
adultos jvenes). Pueden presentarse brotes aislados de faringitis
linfonodular aguda, sobre todo en los nios, durante el verano y co-
mienzos del otoo. Estas enfermedades suelen presentarse en brotes
que afectan a grupos de nios (por ej., en guarderas y jardines
infantiles).
5. Modo de transmisin Contacto directo con los exudados de la
nariz y la garganta y con las heces de personas infectadas (que pue-
den ser asintomticas); por diseminacin de gotitas de aerosol; no hay
pruebas fiables de transmisin por los insectos, el agua, los alimen-
tos o las aguas negras.
6. Periodo de incubacin Por lo comn, de tres a cinco das en
el caso de la faringitis vesicular y la estomatitis vesicular, y cinco das
para la faringitis linfonodular aguda.
7. Periodo de transmisibilidad Durante la fase aguda y tal vez
por ms tiempo, ya que los virus persisten en las heces por varias
semanas.
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8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es universal.
Probablemente se adquiera inmunidad contra el virus causal espec-
fico despus de contraer una infeccin clnica o asintomtica; se des-
conoce su duracin. Puede producirse un segundo ataque por virus
Coxsackie del grupo A de un tipo serolgico diferente.
A. Medidas preventivas: cuando sea posible, limitar los contactos
entre personas, con medidas tales como una ventilacin ade-
cuada y la reduccin del hacinamiento. Fomentar el lavado
meticuloso de las manos y otras medidas higinicas en el
hogar.
2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de la nariz
y la garganta. Deben lavarse o desecharse los artculos
contaminados con ellas. Prestar atencin cuidadosa al la-
vado inmediato de las manos cuando se manejen secrecio-
nes, heces y artculos contaminados con ellas.
carece de utilidad prctica, excepto para detectar otros
casos en grupos de nios de edad preescolar.
C. Medidas en caso de epidemia: informar a los mdicos sobre cual-
quier aumento en la incidencia de la enfermedad, junto con
una descripcin de los sntomas iniciales y del cuadro cl-
nico. Aislamiento de los casos diagnosticados y de todos los
nios con fiebre mientras se confirma el diagnstico, con
atencin especial a las secreciones respiratorias y las heces.
[D. Lavanchy]
ENFERMEDADES POR VIRUS COXSACKIE / 225
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II. CARDITIS POR VIRUS
COXSACKIE CIE-9 074.2; CIE-10 B33.2
(Carditis vrica, carditis enterovrica)
1. Descripcin Miocarditis o pericarditis vrica aguda o subaguda
que se presenta como una manifestacin (a veces acompaada de
otras) de infeccin por enterovirus, en especial los virus Coxsackie
del grupo B.
Se observa afeccin del miocardio, particularmente en los recin
nacidos, quienes presentan fiebre y letargo seguidos casi de inmediato
por insuficiencia cardaca con palidez, cianosis, disnea, taquicardia,
cardiomegalia y hepatomegalia. La insuficiencia cardaca puede ser
progresiva y mortal, o puede lograrse el restablecimiento en el tr-
mino de algunas semanas; algunos casos muestran recidiva despus
de meses, que puede dejar lesiones residuales en el corazn. En los
adultos jvenes, la pericarditis es la manifestacin ms comn, con
dolor retroesternal agudo, alteracin de la frecuencia cardaca y, a me-
nudo, disnea. Puede semejar un infarto del miocardio, pero muchas
veces se acompaa de manifestaciones pulmonares o pleurales (pleu-
rodinia). La enfermedad puede coexistir con otros cuadros, como me-
ningitis asptica, hepatitis, orquitis, pancreatitis o mialgia epidmica
(vase Mialgia epidmica).
Los estudios serolgicos o el aislamiento del virus en las heces apo-
yan el diagnstico, pero los resultados no son concluyentes; en cam-
bio, una elevacin significativa en los ttulos de anticuerpos especfi-
cos s es diagnstica. El virus se asla rara vez del lquido pericrdico
o del miocardio obtenido por biopsia o en la autopsia; dicho aisla-
miento ofrece un diagnstico definitivo.
2. Agentes infecciosos Virus Coxsackie del grupo B (tipos 1 a 5);
a veces, virus Coxsackie del grupo A (tipos 1, 4, 9, 16 y 23) y otros
enterovirus.
3. Distribucin Enfermedad poco frecuente, ms bien espor-
dica, que aumenta durante las epidemias de infeccin por virus Cox-
sackie del grupo B. Se han descrito brotes nosocomiales en materni-
dades, con elevadas tasas de letalidad entre los recin nacidos.
4., 5., 6., 7., 8. y 9. Reservorio, Modo de transmisin, Periodo de
incubacin, Periodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos
de control Vase Mialgia epidmica.
[D. Lavanchy]
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ENFERMEDADES POR HANTAVIRUS
Los hantavirus infectan a los roedores en todo el mundo; desde hace
tiempo se conocen varias especies que infectan a los seres humanos
con intensidad variable, pero su efecto principal se manifiesta en el
endotelio vascular, lo que ocasiona un aumento en la permeabilidad
de los vasos, choque por hipotensin y manifestaciones hemorrgicas.
Muchos de estos agentes han sido aislados de roedores, pero no se re-
lacionan con casos de enfermedad en seres humanos. En 1993 se pre-
sent en Estados Unidos un brote de enfermedad causada por un han-
tavirus desconocido hasta entonces; el principal rgano afectado no
fueron los riones (como sucede por lo regular en las infecciones por
hantavirus en seres humanos), sino los pulmones. Dado que tanto el
sndrome renal como el pulmonar son causados por agentes que
estn relacionados entre s y tienen caractersticas epidemiolgicas
y clnicas similares (prdromo febril, trombocitopenia, leucocitosis y
fuga capilar), ambos sndromes se presentan bajo el rubro de enfer-
medades por hantavirus.
I. FIEBRE HEMORRGICA CON
SNDROME RENAL CIE-9 078.6; CIE-10 A98.5
(Fiebre hemorrgica epidmica, fiebre hemorrgica
coreana, nefropata epidmica, nefrosonefritis
hemorrgica, FHSR)
1. Descripcin Zoonosis vrica aguda que se manifiesta con la apa-
ricin repentina de fiebre, dolor lumbar, manifestaciones hemorr-
gicas de diversos grados y afeccin renal. La forma grave se relaciona
con el virus del Hantaan, principalmente en Asia, y el de Dobrava, en
los Balcanes. El cuadro clnico comprende cinco fases que a menudo
se superponen: febril, hipotensiva, oligrica, diurtica y de convale-
cencia. La fase febril, que dura de tres a siete das, se caracteriza por
fiebre alta, cefalea, malestar general y anorexia, seguidos por dolor
abdominal o lumbar intenso, a menudo acompaado de nusea y v-
mito, rubor facial, petequias y congestin de las conjuntivas. La fase
hipotensiva dura desde varias horas hasta tres das y se caracteriza por
defervescencia y aparicin repentina de hipotensin, que puede evo-
lucionar al choque y a manifestaciones hemorrgicas ms evidentes.
La presin arterial se normaliza o se eleva en la fase oligrica, que
dura de tres a siete das; pueden persistir la nusea y el vmito, puede
presentarse hemorragia intensa y la diuresis disminuye en forma
drstica.
La mayor parte de las defunciones (la tasa de letalidad vara de 5%
a 15%) se producen durante las fases hipotensiva y oligrica. La diu-
resis anuncia el inicio del restablecimiento en la mayora de los casos,
ENFERMEDADES POR HANTAVIRUS / 227
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 227
con poliuria de 3 a 6 litros al da. La convalecencia dura varias sema-
nas o meses.
En Europa predomina un padecimiento menos grave (con una tasa
de letalidad de menos de 1%), causado por el virus de Puumala y co-
nocido como nefropata epidmica. Las infecciones por el virus de
Sel, transmitido por la rata parda o noruega, presentan un cuadro
clnico ms benigno; sin embargo, esa cepa vrica puede ocasionar en-
fermedad grave. Estas dos infecciones muestran fases clnicas menos
definidas.
El diagnstico se basa en la demostracin de anticuerpos especfi-
cos por medio de tcnicas como ELISA o inmunofluorescencia indi-
recta; la mayora de los pacientes tienen anticuerpos de IgM al mo-
mento de hospitalizarlos. La presencia de proteinuria, leucocitosis,
hemoconcentracin, trombocitopenia e hiperazoemia respalda el
diagnstico. Los hantavirus pueden propagarse en una gama limitada
de cultivos celulares y en ratas y ratones de laboratorio, ante todo con
fines de investigacin. En el diagnstico diferencial hay que conside-
rar la leptospirosis y las rickettsiosis.
2. Agente infeccioso Los hantavirus (un gnero de la familia
Bunyaviridae, el nico gnero sin un vector artrpodo); son virus de
ARN de tres segmentos, con partculas esfricas u ovaladas de 95 a
110 nanmetros de dimetro. Existen ms de 25 especies vricas an-
tignicamente diferentes, cada una relacionada con una especie par-
ticular de roedor. El virus de Sel se distribuye en todo el mundo; el
virus de Puumala, en Europa; el virus del Hantaan principalmente en
Asia y con menor frecuencia en Europa, y el virus de Dobrava (Bel-
grado) en Serbia y Montenegro (que antes formaban la Repblica Fe-
deral de Yugoslavia).
3. Distribucin Antes de la Segunda Guerra Mundial, autores ja-
poneses y soviticos describieron esta enfermedad en Manchuria, a
lo largo del ro Amur. En 1951 se la identific en las tropas de las Na-
ciones Unidas presentes en Asia y, ms adelante, tanto en personal
militar como civil. El virus se aisl por primera vez de un roedor de
campo (Apodemus agrarius) en 1977, cerca del ro Hantaan. Esta en-
fermedad se considera un grave problema de salud pblica en China
y la Repblica de Corea. Tiene una incidencia estacional; la mayora
de los casos se presentan a fines del otoo y comienzos del invierno,
principalmente en poblaciones rurales. En los Balcanes, una forma
grave de la enfermedad, causada por el virus de Dobrava, afecta a va-
rios cientos de personas al ao, con tasas de letalidad tan altas como
las observadas en Asia (entre 5% y 15%). La mayora de los casos se
observan en la primavera y comienzos del verano.
La nefropata epidmica, causada por el virus de Puumala, se pre-
senta en casi toda Europa, incluidos los Balcanes y la regin de la Fe-
deracin de Rusia al oeste de los montes Urales. Suele aparecer en
228 / ENFERMEDADES POR HANTAVIRUS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 228
verano, otoo y comienzos del invierno. Es probable que las activi-
dades laborales y recreativas estacionales influyan en el riesgo de ex-
posicin, lo mismo que el clima y otros factores ecolgicos relativos
a la densidad de la poblacin de roedores. En personal dedicado a
la investigacin mdica y en quienes manipulan animales en Asia y
Europa, se ha descubierto que la enfermedad provino de ratas de la-
boratorio infectadas con el virus de Sel. Este virus se ha reconocido
en ratas capturadas en ciudades de diversos pases del mundo, como
Argentina, Brasil, Estados Unidos y Tailandia, pero solamente en
Asia se ha relacionado de manera regular con la enfermedad en
seres humanos. Las nuevas tcnicas de diagnstico permiten recono-
cer cada vez con mayor frecuencia a los hantavirus y las infecciones
que causan.
4. Reservorio Roedores de campo (especies del gnero Apodemus
para los virus del Hantaan y de Dobrava-Belgrado en Asia y los Bal-
canes; especies de Clethrionomys en el caso del virus de Puumala en Eu-
ropa; especies de Rattus para el virus de Sel en todo el mundo). Los
seres humanos son huspedes accidentales.
5. Modo de transmisin Se piensa que se transmite por aeroso-
les a partir de excreta de roedores (se ha demostrado experimental-
mente la infecciosidad de los aerosoles), si bien esto quiz no expli-
que todos los casos en seres humanos ni todas las formas de
transmisin entre roedores. El virus est presente en la orina, las heces
y la saliva de los roedores con infeccin persistente asintomtica; la
mayor concentracin de virus se detecta en los pulmones. Se ha com-
probado la transmisin nosocomial de hantavirus, pero se piensa
que es rara.
6. Periodo de incubacin Desde unos cuantos das hasta casi dos
meses; por lo regular, de dos a cuatro semanas.
7. Periodo de transmisibilidad No est bien definido. Es rara la
transmisin de persona a persona.
8. Susceptibilidad Las personas sin datos serolgicos de infeccio-
nes pasadas parecen tener una susceptibilidad uniforme. Hay infec-
ciones asintomticas; no se ha demostrado la presencia de segundos
ataques.
1) Excluir y evitar el acceso de los roedores a casas y otras
edificaciones.
2) Guardar los alimentos para seres humanos y para anima-
les en recipientes y lugares a prueba de roedores.
3) Desinfectar las zonas contaminadas por roedores rociando
una solucin desinfectante (por ej., blanqueador diluido)
antes de limpiarlas. Es importante no barrer ni aspirar los
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 229
lugares contaminados por ratas; en vez de ello, hay que uti-
lizar una jerga o lienzos humedecidos con el desinfec-
tante. Al limpiar reas que estaban desocupadas, evitar en
lo posible la inhalacin de polvo mediante el uso de res-
piradores aprobados.
4) Atrapar y eliminar a los roedores utilizando las precau-
ciones adecuadas. No se recomienda cazarlos vivos en
trampas.
5) En reas enzoticas, reducir al mnimo la exposicin a roe-
dores silvestres y sus excretas.
6) Es importante hacer anlisis en las colonias de roedores
de laboratorio, en particular de Rattus norvegicus, para cer-
ciorarse de que no tienen infecciones asintomticas por
hantavirus.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunos pa-
ses endmicos donde la notificacin es obligatoria, clase
si es factible, exterminar los roedores de las casas y sus
alrededores.
7) Tratamiento especfico: son de suma importancia el reposo
absoluto y la hospitalizacin temprana. El ajetreo y el
efecto de las bajas presiones atmosfricas durante la eva-
cuacin de los enfermos en aeronaves pueden ser nocivos
para pacientes con infecciones graves por hantavirus. Debe
vigilarse estrechamente la reposicin de lquidos, para evi-
tar la sobrecarga y atenuar los efectos del choque y la in-
suficiencia renal. A menudo es necesaria la dilisis. Ha sido
til la aplicacin intravenosa de ribavirina lo ms pronto
posible, durante los primeros das de la enfermedad.
C. Medidas en caso de epidemia: control de los roedores; vigilar
en busca de infecciones por hantavirus en roedores silvestres.
Los brotes en laboratorios obligan a evaluar los roedores con
los que se trabaja; si son positivos, hay que sacrificar a los ani-
males y hacer una desinfeccin meticulosa.
D. Repercusiones en caso de desastre: los desastres naturales y las gue-
rras a menudo hacen que aumente el nmero de roedores y
su contacto con los seres humanos.
E. Medidas internacionales: controlar el transporte de roedores ex-
ticos que actan como reservorios.
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II. SNDROME PULMONAR
POR HANTAVIRUS CIE-9 480.8; CIE-10 B33.4
(Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto por
hantavirus; sndrome cardiopulmonar por hantavirus)
1. Descripcin Zoonosis vrica aguda que se caracteriza por fie-
bre, mialgias y trastornos gastrointestinales, seguidos por la aparicin
repentina de dificultad respiratoria e hipotensin. La enfermedad evo-
luciona con rapidez hasta llegar a la insuficiencia respiratoria grave
y el choque. La mayora de los casos muestran hematcrito elevado,
hipoalbuminemia y trombocitopenia. La tasa bruta de letalidad es de
aproximadamente 40% a 50%. En los supervivientes, el restableci-
miento de la fase aguda es rpido, pero la convalecencia puede pro-
longarse durante semanas o meses. Por lo comn se restaura la fun-
cin pulmonar normal, pero en algunos pacientes pueden persistir
anormalidades de dicha funcin. No suele haber manifestaciones re-
nales y hemorrgicas, excepto en algunos casos graves.
El diagnstico se basa en la demostracin de anticuerpos IgM espe-
cficos por medio de tcnicas de ELISA, inmunoelectrotransferencia
(Western blot) o inmunotransferencia en tiras. Casi todos los enfermos
tienen anticuerpos de IgM al momento de hospitalizarlos. La reaccin
en cadena de la polimerasa, efectuada en tejidos obtenidos por necrop-
sia o biopsia, y la inmunohistoqumica realizada en laboratorios espe-
cializados son otras dos tcnicas diagnsticas establecidas.
2. Agentes infecciosos En el continente americano se han reco-
nocido numerosos hantavirus: el virus de los Andes (Argentina y
Chile); el virus de Laguna Negra (Bolivia y Paraguay); el virus de Ju-
quitiba (Brasil); los virus del Canal Black Creek y de Bayou (zona orien-
tal de Estados Unidos), y los virus de Nueva York-1 y de Monongahela
(zona este de Estados Unidos). El llamado virus Sin Nombre, tambin
conocido como virus de Four Corners, caus la epidemia de 1993 en
el sudoeste de Estados Unidos y muchos de los dems casos diagnos-
ticados en Amrica del Norte.
3. Distribucin La enfermedad se reconoci por primera vez en
la primavera y el verano de 1993 en poblaciones indgenas estadou-
nidenses. Desde esa fecha, se ha confirmado la aparicin de casos en
Canad y en muchas zonas del este y el oeste de Estados Unidos. Se
han notificado casos espordicos y algunos brotes en Amrica del Sur
(Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay). La enfermedad no se li-
mita a ningn grupo tnico. La incidencia parece coincidir con la dis-
tribucin geogrfica y densidad de poblacin de los roedores porta-
dores, as como la proporcin de animales infectados.
4. Reservorio El reservorio principal del virus Sin Nombre es, al
parecer, el ratn campestre Peromyscus maniculatus. Tambin se han
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detectado anticuerpos en otras especies del gnero Peromyscus, en ratas
del gnero Neotoma, la ardilla listada (Tamias striatus) y otros roedo-
res. Otras cepas de hantavirus se han relacionado con especies de roe-
dores de la subfamilia Sigmodontinae.
5. Modo de transmisin Al igual que en la fiebre hemorrgica con
sndrome renal por hantavirus, se cree que hay transmisin por ae-
rosoles a partir de excreta de roedores. No se ha definido el curso na-
tural de las infecciones vricas en los roedores huspedes. Tiene es-
pecial importancia la exposicin en el interior de hogares, vehculos
y cobertizos cerrados y mal ventilados con infestacin visible por
roedores.
6. Periodo de incubacin No se ha definido con precisin, pero
se piensa que es de unas dos semanas, con lmites entre unos das y
seis semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Durante un brote en Argentina se
reconoci la transmisin de hantavirus de persona a persona.
8. Susceptibilidad Se considera que todas las personas sin infec-
cin previa son susceptibles. Hasta la fecha no se han demostrado in-
fecciones asintomticas, pero se han presentado infecciones leves
sin edema pulmonar franco. No se han reconocido segundas infec-
ciones, pero se desconoce la proteccin y la duracin de la inmuni-
dad conferida por una infeccin previa.
A. Medidas preventivas: vase la seccin I, 9A.
1), 2), 3), 4), 5) y 6) Notificacin a la autoridad local de
salud: Aislamiento, Desinfeccin concurrente, Cuaren-
tena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin de los
contactos y de la fuente de infeccin: vase la seccin I, 9B1
a 9B6.
7) Tratamiento especfico: brindar asistencia respiratoria in-
tensiva; evitar cuidadosamente la sobrehidratacin, que po-
dra exacerbar el edema pulmonar. Los frmacos cardio-
tnicos y vasopresores, administrados en fase incipiente y
bajo vigilancia estrecha, ayudan a prevenir el choque.
Debe evitarse estrictamente la hipoxia, en particular si se
planea trasladar al paciente. Se est investigando la riba-
virina, pero an no se han demostrado sus beneficios. Se
ha utilizado la oxigenacin por membrana extracorprea
con resultados alentadores.
C. Medidas en caso de epidemia: en situaciones endmicas, es de-
seable educar al pblico sobre la importancia de evitar la ex-
posicin a roedores y controlar su presencia en los hogares,
medidas que deben intensificarse durante las epidemias.
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Tambin sera deseable vigilar el nmero y las tasas de infec-
cin de los roedores, pero no se ha demostrado su utilidad.
Vase la seccin I, 9C.
D. Repercusiones en caso de desastre: vase la seccin I, 9D.
E. Medidas internacionales: controlar el transporte de roedores ex-
ticos que actan como reservorios.
[J. Mackenzie, A. Plant]
ENFERMEDADES POR LOS VIRUS
DE HENDRA Y DE NIPAH CIE-9 078.8; CIE-10 B33.8
1. Descripcin Zoonosis vricas reconocidas en fecha reciente, que
llevan los nombres de las localidades de Australia y Malasia donde se
confirmaron los primeros aislados en seres humanos, en 1994 y 1999
respectivamente. El virus de Nipah se manifiesta de manera predo-
minante por encefalitis; el virus de Hendra, como una afeccin res-
piratoria (dos casos) y como una meningoencefalitis de curso prolon-
gado, aunque leve en sus inicios (un caso). Todava no se conoce en
detalle el curso completo y toda la gama de manifestaciones de estas
enfermedades, pero los sntomas pueden variar desde leves hasta el
coma y la muerte, e incluir fiebre y cefalea, dolor de garganta, ma-
reos, somnolencia y desorientacin. En los primeros casos por el
virus de Hendra, fue notable la neumonitis; uno de los pacientes muri.
El coma suele llevar a la muerte del enfermo en el trmino de 3 a 30
das. La tasa de letalidad de los casos clnicos es cercana a 50%; se sabe
que hay infecciones subclnicas.
Puede hacerse diagnstico serolgico por deteccin de IgM e IgG
mediante un sistema ELISA de captura de anticuerpos o neutraliza-
cin del suero. El aislamiento de virus en tejidos infectados confirma
el diagnstico.
2. Agente infeccioso Los virus de Hendra (antes llamado morbi-
livirus equino) y de Nipah son miembros de un nuevo gnero, Heni-
pavirus, de la familia Paramyxoviridae.
3. Distribucin El virus de Hendra afectaba a los caballos en
Queensland, Australia. En 1994, aparecieron tres casos en seres hu-
manos despus de un contacto estrecho con caballos enfermos. Los
dos primeros se presentaron durante el brote inicial en Hendra y el
tercero, 13 meses despus de un cuadro leve de meningitis, cuando
el virus se reactiv y caus una encefalitis mortal. El virus de Nipah
ENFERMEDADES POR LOS VIRUS DE HENDRA Y DE NIPAH / 233
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afectaba a cerdos en las provincias porccolas de Perak, Negeri Sem-
bilan y Selangor en Malasia. Se piensa que el primer caso en seres hu-
manos se present en 1996; si bien la enfermedad se hizo evidente a
finales de 1998, la mayor parte de los casos se reconocieron en los pri-
meros meses de 1999, y para mediados de ese ao haba ms de 100
defunciones confirmadas. Durante 1999, 11 trabajadores de un ras-
tro en Singapur enfermaron por el virus de Nipah despus de tener
contacto con cerdos importados de Malasia.
4. Reservorio Murcilagos frugvoros para el virus de Hendra; el
aislamiento de virus y los datos serolgicos indican que el virus de
Nipah quiz tenga un reservorio similar. Tanto el virus de Hendra (en
caballos) como el virus de Nipah (en cerdos domsticos) causan un
cuadro febril agudo que puede evolucionar con afeccin grave res-
piratoria y del sistema nervioso, y ocasionar la muerte. Los perros in-
fectados por el virus de Nipah muestran un cuadro similar al moqui-
llo, pero no se ha definido su funcin epidemiolgica. Se han
reconocido caballos seropositivos al virus de Nipah, pero tampoco se
ha precisado su relevancia. En la actualidad se realizan pruebas en
otros animales; los estudios de susceptibilidad indican que los gatos
y los cobayos pueden infectarse, a veces con un desenlace mortal; los
ratones, los conejos y las ratas parecen inmunes a la infeccin.
5. Modo de transmisin Predominantemente por contacto di-
recto con caballos o cerdos infectados (virus de Hendra y de Nipah,
respectivamente) o tejidos contaminados. Se sospecha que, en la ma-
yora de los casos, la transmisin se hace por las vas bucal y nasal. No
hay pruebas de transmisin de persona a persona.
6. Periodo de incubacin De 4 a 18 das; ocasionalmente hasta va-
rios meses.
7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce.
8. Susceptibilidad No se han precisado; al parecer se presentan
infecciones recurrentes.
9. Mtodos de control:
A. Medidas preventivas: educar al pblico sobre las medidas que
deben tomarse y la necesidad de evitar la exposicin a mur-
cilagos frugvoros.
de casos debe ser obligatoria dondequiera que se presen-
ten estas enfermedades; clase 2 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: de los caballos o cerdos infectados; no se ha
demostrado la transmisin de persona a persona.
3) Desinfeccin concurrente: sacrificar a los caballos o cer-
dos infectados y enterrar o incinerar los cadveres bajo su-
pervisin gubernamental.
234 / ENFERMEDADES POR LOS VIRUS DE HENDRA Y DE NIPAH
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4) Cuarentena: restringir el desplazamiento de caballos o
cerdos de granjas infectadas hacia otras zonas.
buscar los casos no diagnosticados.
7) Tratamiento especfico: no lo hay hasta la fecha, aunque
ciertas pruebas experimentales indican que la ribavirina
puede reducir la mortalidad debida al virus de Nipah.
1) Precauciones para quienes manipulan animales: usar ropa
protectora, botas, guantes, batas, visores y protectores fa-
ciales; lavarse con jabn las manos y partes del cuerpo ex-
puesta antes de salir de las granjas porccolas.
2) Sacrificar a los caballos o cerdos infectados y enterrar o in-
cinerar los cadveres bajo supervisin gubernamental.
3) Restringir el desplazamiento de caballos o cerdos de gran-
jas infectadas hacia otras zonas.
E. Medidas internacionales: prohibir la exportacin de caballos o
cerdos y sus derivados provenientes de zonas infectadas.
[A. Plant]
ENTERITIS POR
CAMPYLOBACTER CIE-9 008.4; CIE-10 A04.5
(Enteritis por vibriones)
1. Descripcin Zoonosis entrica bacteriana aguda de gravedad
variable, que se caracteriza por diarrea (a menudo con heces sangui-
nolentas), dolor abdominal, malestar, fiebre, nusea y vmito. Los sn-
tomas suelen aparecer entre dos y cinco das despus de la exposicin
y pueden durar una semana. En los adultos puede haber un cuadro
prolongado o recadas. Las heces lquidas con frecuencia contienen
sangre visible o microscpica, junto con moco y leucocitos. Entre las
formas menos comunes estn un sndrome similar a la fiebre tifoidea,
convulsiones febriles y un sndrome menngeo; en raras ocasiones hay
complicaciones tales como artritis reactiva, convulsiones febriles y sn-
drome de Guillain-Barr. Algunos casos pueden semejar apendicitis
aguda o enteropata inflamatoria. Muchas infecciones son asintom-
ticas y, ocasionalmente, de curso limitado.
El diagnstico se basa en el aislamiento de los microorganismos de
las heces por cultivo en medios selectivos, con una tensin de oxgeno
ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER / 235
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 235
reducida e incubacin a 43 C (109,4
o
F). Observar en las heces ba-
cilos mviles y curvos, en espiral o en forma de S similares a los de
Vibrio cholerae, con el microscopio de contraste de fases o de campo
oscuro, puede constituir una prueba presuntiva rpida de enteritis por
Campylobacter.
2. Agentes infecciosos Campylobacter jejuni y, con menor frecuen-
cia, C. coli son las causas comunes de la diarrea por Campylobacter en
los seres humanos. Hay por lo menos 20 biotipos y serotipos; recono-
cerlos puede ser til para fines epidemiolgicos. Otros microorganis-
mos del mismo gnero, como C. larri y C. fetus, subespecie fetus, se han
relacionado con cuadros diarreicos en huspedes normales; los m-
todos de cultivo convencionales pueden no detectar C. fetus.
3. Distribucin Estos microorganismos son una causa importante
de enfermedades diarreicas en todos los grupos de edad; se calcula
que ocasionan de 5% a 14% de los casos de diarrea en todo el mundo.
Tambin son un agente importante de la diarrea de los viajeros. En
los pases industrializados, los nios menores de 5 aos de edad y los
adultos jvenes muestran la mayor incidencia. Las personas inmuno-
deprimidas presentan un mayor riesgo de infeccin y de recurrencias,
sntomas ms graves y ms probabilidades de convertirse en portado-
ras crnicas. En los pases en desarrollo, la enfermedad se limita
prcticamente a los nios menores de 2 aos, en particular a los lac-
tantes. Se han presentado brotes con un origen comn, casi siempre
relacionados con alimentos, en particular pollo mal cocido, leche no
pasteurizada y agua sin clorar. El mayor nmero de casos espordi-
cos en las zonas templadas tiene lugar en los meses ms clidos.
4. Reservorio Animales, ms frecuentemente aves de corral y ga-
nado vacuno. Los cachorros de perros y de gatos, otras mascotas, los
cerdos, ovinos, roedores y pjaros tambin pueden ser fuentes de in-
feccin para las personas. Casi toda la carne cruda de aves de corral
est contaminada por C. jejuni.
5. Modo de transmisin Ingestin de los microorganismos en
carnes mal cocidas, alimentos y agua contaminados o leche cruda; con-
tacto con mascotas infectadas (en especial perritos y gatitos), anima-
les de granja o lactantes infectados. La contaminacin de la leche suele
deberse a las heces del ganado vacuno portador; los alimentos se con-
taminan y las personas se infectan a partir de aves de corral, en espe-
cial si se manipulan en tablas de cortar contaminadas que se compar-
ten. El inculo infectante suele ser pequeo. Al parecer no es comn
la transmisin de C. jejuni de persona a persona.
6. Periodo de incubacin De dos a cinco das, con lmites de 1 a
10 das, segn el inculo ingerido.
7. Periodo de transmisibilidad Durante todo el curso de la infec-
cin; por lo regular de varios das a varias semanas. Las personas no
tratadas con antibiticos pueden excretar microorganismos durante
236 / ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 236
dos a siete semanas. El estado de portador temporal probablemente
tenga poca importancia epidemiolgica, excepto en los lactantes y otras
personas con incontinencia fecal. La infeccin crnica de aves de co-
rral y otros animales constituye la principal fuente de infeccin.
8. Susceptibilidad No se conocen a fondo los mecanismos inmu-
nitarios, pero la infeccin va seguida de inmunidad permanente con-
tra las cepas serolgicamente afines. En los pases en desarrollo,
muchas personas adquieren inmunidad en los primeros dos aos de
vida.
1) Medidas de control y prevencin en todas las etapas de la
cadena alimentaria, desde la produccin agrcola en las
granjas hasta el procesamiento, fabricacin y preparacin
de los alimentos, tanto en establecimientos comerciales
como en el hogar.
2) Pasteurizar toda la leche y clorar o hervir el agua. Consu-
mir alimentos irradiados o cocer completamente todos
los productos de origen animal, en particular las aves de
corral. Evitar las tablas de cortar compartidas y la recon-
taminacin a partir de alimentos crudos dentro de la pro-
pia cocina una vez que los alimentos estn cocidos.
3) Reducir la incidencia de Campylobacter en las granjas con
medidas especficas. Adoptar programas integrales de con-
trol y medidas higinicas (cambio de botas y ropas de trabajo;
limpieza y desinfeccin minuciosas) para evitar la propaga-
cin de microorganismos en las granjas de cra de animales
y aves de corral. Las prcticas adecuadas de matanza y ma-
nipulacin reducirn la contaminacin de los animales
muertos y los productos crnicos. Reducir an ms la con-
taminacin mediante congelacin de las aves de corral.
4) Reconocer, prevenir y controlar las infecciones por Campy-
lobacter entre los animales domsticos y las mascotas. Los
perritos y gatitos con diarrea son posibles fuentes de infec-
cin; puede utilizarse eritromicina para combatir dicha in-
feccin y aminorar as el riesgo de transmisin a los nios.
Insistir en el lavado meticuloso de las manos despus del
contacto con animales.
5) Reducir al mnimo el contacto con aves de corral y sus
heces; si no puede evitarse dicho contacto, lavarse bien las
manos.
obligatoria de los casos individuales en varios pases, clase
ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER / 237
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 237
2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico en el caso de
los pacientes hospitalizados. Excluir a las personas sinto-
mticas de actividades que entraen la manipulacin de
alimentos o el cuidado de personas en hospitales, guarde-
ras infantiles y otros centros de atencin; las personas
convalecientes asintomticas con heces positivas sern ex-
cluidas solamente si sus hbitos de lavado de manos son
cuestionables. Insistir en el lavado meticuloso de las manos.
3) Desinfeccin concurrente: limpiar las reas y los artculos
contaminados con heces. En las comunidades que cuen-
tan con un sistema de eliminacin de aguas negras mo-
mente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar.
Limpieza terminal.
es til solo para detectar brotes; investigar los brotes para
reconocer los alimentos, el agua o la leche cruda a los cua-
les puedan haber estado expuestas otras personas.
7) Tratamiento especfico: generalmente no hay tratamiento
indicado, excepto la rehidratacin y reposicin de electr-
litos (vase Clera, 9B7). C. jejuni y C. coli son sensibles in
vitro a muchos antimicrobianos, como eritromicina, tetra-
ciclinas y quinolonas, pero estos frmacos solo son tiles
al inicio de la enfermedad y cuando se conoce con preci-
sin al microorganismo infectante, en los casos invasores
o para eliminar el estado de portador. En algunas zonas (Es-
tados Unidos), la resistencia de Campylobacter a las quino-
lonas va en aumento.
C. Medidas en caso de epidemia: notificar a la autoridad local de
salud la aparicin de grupos de casos, por ejemplo en un saln
de clases, y buscar el vehculo y el modo de propagacin.
D. Repercusiones en caso de desastre: constituye un peligro cuando
coexisten la distribucin masiva de alimentos y condiciones
sanitarias deficientes.
E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS;
vase tambin Consulta mixta FAO/OMS de expertos sobre la eva-
luacin de riesgos (...) Campylobacter spp. en pollos para asar (),
2001, http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_SDE_ PHE_
FOS_01.4_spa.pdf
[H. P. Braam]
238 / ENTERITIS POR CAMPYLOBACTER
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 238
ENTEROBIASIS CIE-9 127.4; CIE-10 B80
(Oxiuriasis)
1. Descripcin Helmintiasis intestinal comn que a menudo es
asintomtica. Puede haber prurito perianal, sueo intranquilo, irri-
tabilidad y, a veces, infeccin secundaria de la piel rascada. Otras ma-
nifestaciones clnicas son vulvovaginitis, salpingitis y granulomas pl-
vicos y hepticos. En raros casos se han sealado la apendicitis y la
enuresis como cuadros que guardan una posible relacin.
El diagnstico se hace mediante aplicacin de cinta adhesiva trans-
parente (escobilln o paleta para oxiuros) en la regin perianal y exa-
men microscpico de dicha cinta en busca de huevecillos; el mejor
momento para tomar la muestra es por la maana, antes de baarse
o defecar. El examen debe repetirse tres veces o ms antes de acep-
tar un resultado negativo. A veces se detectan los huevecillos en el exa-
men microscpico de las heces y la orina. Pueden descubrirse vermes
hembra en las heces y en la regin perianal durante las exploracio-
nes rectal o vaginal.
2. Agente infeccioso Enterobius vermicularis, un nematodo
intestinal.
3. Distribucin Mundial; afecta a personas de todas las clases so-
cioeconmicas, con tasas de incidencia elevadas en algunas zonas. Es
la helmintiasis ms comn en Estados Unidos y otros pases de clima
templado. Alcanza la mxima prevalencia en los nios de edad esco-
lar (en algunos grupos se acerca a 50%), seguidos por los preescola-
res; es ms baja en los adultos, excepto en las madres de nios infec-
tados. La infeccin suele afectar a ms de un miembro de la familia.
A menudo la prevalencia es elevada en establecimientos de atencin
tales como asilos, orfanatos, etc.
4. Reservorio Los seres humanos. Los enterobios de otros anima-
les no son transmisibles a las personas.
5. Modo de transmisin Transferencia directa de huevecillos in-
fectantes por las manos, del ano a la boca de la misma persona o de
otra persona, o transferencia indirecta a travs de prendas de vestir,
ropa de cama, alimentos u otros artculos contaminados con los hue-
vos del parsito. Es posible la infeccin por inhalacin de polvo en
las viviendas y centros de cuidados sumamente contaminados. Los hue-
vos se vuelven infectantes a las pocas horas de haber sido deposita-
dos en el ano por las hembras grvidas que emigran; fuera del hus-
ped, los huevos sobreviven menos de dos semanas. Las larvas de los
huevos ingeridos hacen eclosin en el intestino delgado; los vermes
jvenes maduran en el ciego y en las porciones proximales del colon.
Las hembras grvidas suelen emigrar activamente desde el recto y pue-
den penetrar en los orificios vecinos.
ENTEROBIASIS / 239
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6. Periodo de incubacin El ciclo de vida del verme dura de dos
a seis semanas. Los cuadros sintomticos con un nmero masivo de
vermes resultan de reinfecciones sucesivas en el trmino de meses tras
la exposicin inicial.
7. Periodo de transmisibilidad Dura todo el tiempo que las hem-
bras grvidas depositen huevos en la piel perianal. En un ambiente
bajo techo, los huevecillos se mantienen infectantes alrededor de dos
semanas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Las variaciones
de la frecuencia e intensidad de la infeccin se deben principal-
mente a diferencias en el grado de exposicin.
1) Educar a la poblacin en lo relativo a higiene personal, par-
ticularmente la necesidad de lavarse las manos antes de
comer o preparar alimentos. Mantener cortas las uas;
hacer hincapi en no morderse las uas ni rascarse la re-
gin anal.
2) Eliminar las fuentes de infeccin mediante el tratamiento
de los casos individuales.
3) Bao diario por la maana, de preferencia en ducha (o con
la persona de pie) en vez de tina.
4) Cambio frecuente de ropa interior, ropa de dormir y s-
banas limpias, de preferencia despus del bao.
5) Limpiar y aspirar diariamente la casa durante varios das
despus del tratamiento de los casos.
6) Reducir el hacinamiento en las viviendas.
7) Construir retretes o letrinas adecuados; mantener limpias
estas instalaciones.
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: cambiar diariamente la ropa de
cama y la ropa interior de la persona infectada durante va-
rios das despus del tratamiento, con cuidado de no dis-
persar los huevos del parsito en el aire. Utilizar ropas ce-
rradas para dormir. Los huevos que se encuentran en la
ropa de cama retirada se destruyen al exponerse a tempe-
raturas de 55 C (131 F) durante unos segundos; hay que
hervir la ropa de cama o lavarla en lavadora con el ciclo
de agua caliente. Limpiar y aspirar diariamente el dormi-
torio y el resto de la vivienda durante varios das despus
del tratamiento.
240 / ENTEROBIASIS
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examinar a todos los miembros de una familia o institucin
afectada.
7) Tratamiento especfico: pamoato de pirantel, mebendazol
o albendazol. El tratamiento debe repetirse despus de dos
semanas; puede ser recomendable el tratamiento simult-
neo de toda la familia si varios de sus miembros estn in-
fectados.
C. Medidas en caso de epidemia: la aparicin de varios casos en
escuelas y centros de atencin puede controlarse mediante
tratamiento sistemtico de todas las personas infectadas y
sus contactos del ncleo familiar.
[L. Savioli]
EQUINOCOCOSIS CIE-9 122; CIE-10 B67
La fase larvaria (hidatdica o qustica) de varias especies de Echino-
coccus produce enfermedad en los seres humanos y en otros anima-
les; sus manifestaciones dependen de la especie infectante. Los quis-
tes por lo comn se desarrollan en el hgado, pero tambin en otras
vsceras, el tejido nervioso o los huesos. Pueden ser: 1) uniloculares
o qusticos, 2) multiloculares o alveolares y 3) poliqusticos.
I. EQUINOCOCOSIS POR CIE-9 122.4;
ECHINOCOCCUS GRANULOSUS CIE-10 B67.0-B67.4
(Equinococosis qustica o unilocular, enfermedad
hidatdica qustica)
1. Descripcin Las etapas larvarias del cestodo Echinococcus gra-
nulosus, la especie ms comn de Echinococcus, causan equinococo-
sis qustica o enfermedad hidatdica. Los quistes hidatdicos crecen
despacio y tardan varios aos en desarrollarse. Una vez desarrollados,
su dimetro suele ser de 1 a 15 cm, aunque pueden ser mayores. Las
infecciones pueden ser asintomticas hasta que los quistes tienen el
efecto manifiesto de una masa; los signos y sntomas varan segn la
localizacin, las dimensiones, el nmero y el tipo de quistes. Los quis-
tes rotos o con fugas pueden ocasionar reacciones anafilactoides
EQUINOCOCOSIS / 241
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intensas y liberar protoesclices que producen equinococosis secun-
daria. De manera caracterstica, los quistes son esfricos, de pared
gruesa y uniloculares; se localizan por lo general en el hgado y los
pulmones, pero pueden ubicarse en cualquier otro rgano.
El diagnstico clnico se basa en signos y sntomas compatibles con
un tumor de crecimiento lento y antecedentes de haber residido en
un rea de endemicidad y de contacto con cnidos. El diagnstico di-
ferencial incluye cnceres, abscesos amibianos, quistes congnitos y tu-
berculosis. Las radiografas, la tomografa computarizada y la ultraso-
nografa, junto con las pruebas serolgicas, son tiles como mtodos
diagnsticos complementarios. La OMS ha elaborado una clasificacin
de las imgenes ultrasonogrficas en la equinococosis qustica para fines
diagnsticos y pronsticos, as como para orientar el tipo de medidas
necesarias (vase Tratamiento, 9B7). No obstante, el diagnstico de-
finitivo en los sujetos seronegativos requiere un reconocimiento mi-
croscpico a partir de muestras obtenidas quirrgicamente o por as-
piracin percutnea. Los riesgos potenciales de este ltimo mtodo
(anafilaxis y derrame del lquido hidatdico) pueden evitarse si se rea-
liza el procedimiento con gua ultrasonogrfica y bajo proteccin con
antihelmnticos. La identificacin de la especie se basa en la presen-
cia de quistes con paredes laminadas y gruesas y de protoesclices, as
como en la estructura y el tamao de los ganchillos del protoesclex.
2. Agente infeccioso Echinococcus granulosus, un pequeo ces-
todo del perro y otros cnidos.
3. Distribucin Todos los continentes excepto la Antrtida; de-
pende del contacto estrecho de las personas con perros infectados.
Es especialmente frecuente en pases de pastoreo donde los perros
consumen vsceras que contienen los quistes. La transmisin se ha eli-
minado en Islandia y se redujo notablemente en Tasmania (Austra-
lia), Chipre y Nueva Zelandia. Hay programas de control en Argen-
tina, Brasil, China, Espaa, Kenya (distrito de Turkana), Uruguay y
otros pases, entre ellos los de la cuenca del Mediterrneo.
4. Reservorio El perro domstico y otros cnidos, huspedes de-
finitivos de E. granulosus, pueden albergar miles de vermes adultos en
el intestino sin mostrar signos de infeccin. Los felinos y la mayora
de los dems carnvoros normalmente no son huspedes adecuados
para el parsito. Entre los huspedes intermediarios estn los herb-
voros, en particular las ovejas, el ganado vacuno, las cabras, los cer-
dos, los caballos, los camellos y otros animales.
5. Modo de transmisin La infeccin de los seres humanos suele
contraerse en la niez, en forma directa por transferencia de huevos
de las manos a la boca despus del contacto con perros infectados, o
en forma indirecta, por medio de alimentos, agua, tierra o fmites
contaminados. En algunos casos, las moscas han dispersado los hue-
vos despus de alimentarse de heces infectadas.
242 / EQUINOCOCOSIS
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Los vermes adultos en el intestino delgado de los cnidos produ-
cen huevos que contienen embriones infectantes llamados oncosfe-
ras; los huevos son expulsados en las heces y pueden sobrevivir varios
meses en pastos o jardines. Despus de ser ingeridos por huspedes
intermediarios susceptibles, entre ellos los seres humanos, los huevos
hacen eclosin y liberan las oncosferas, que emigran a travs de la mu-
cosa y son llevadas por el torrente sanguneo a diversos rganos, en
especial el hgado (primer filtro) y los pulmones (segundo filtro),
donde forman quistes. Las cepas de E. granulosus varan tanto en su
capacidad para adaptarse a diversos huspedes como en su infeccio-
sidad para los seres humanos.
Los cnidos se infectan al ingerir vsceras de animales que contie-
nen quistes hidatdicos. Las ovejas y otros huspedes intermediarios
se infectan al pastar en reas contaminadas con heces de perros que
contienen huevos del parsito.
6. Periodo de incubacin De 12 meses a varios aos, segn el n-
mero y localizacin de los quistes y la rapidez con que crecen.
persona a persona, ni de un husped intermediario a otro. Los pe-
rros infectados comienzan a expulsar huevos entre cinco y siete se-
manas despus de la infeccin. Casi todas las infecciones caninas se
resuelven espontneamente hacia los seis meses, pero los vermes
adultos pueden sobrevivir hasta dos o tres aos. Los perros pueden
sufrir infecciones repetidas.
8. Susceptibilidad Los nios corren un mayor riesgo de infeccin,
sobre todo en las zonas rurales, porque tienen ms probabilidades de
contacto estrecho con perros infectados y es menos probable que ob-
serven hbitos higinicos adecuados. No hay pruebas de que sean ms
susceptibles a la infeccin que los adultos.
1) Educar a la poblacin expuesta para que evite la exposi-
cin a las heces de perro. Insistir en las prcticas higini-
cas bsicas, como lavarse las manos, lavar las frutas y ver-
duras y restringir el contacto con los perros infectados.
2) Interrumpir la transmisin de los huspedes intermedia-
rios a los definitivos evitando el acceso de los perros a las
vsceras potencialmente infectadas (crudas); esto se logra
mediante supervisin de la matanza del ganado y elimina-
cin higinica e inocua de las vsceras infectadas.
3) Incinerar o enterrar profundamente los rganos infecta-
dos de los huspedes intermediarios.
4) Tratar peridicamente a los perros que tienen alto riesgo;
ajustar la poblacin canina al nmero necesario para fines
ocupacionales. Eliminar a los perros sin dueo siempre que
EQUINOCOCOSIS / 243
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 243
sea posible y fomentar una actitud responsable en los
dueos.
5) El personal de campo y de laboratorio debe cumplir estric-
tamente todas las medidas de seguridad para evitar la in-
gestin de huevos de la tenia.
no es una enfermedad de notificacin obligatoria, clase 3
(vase Notificacin).
examinar a los miembros de la familia y otros contactos en
busca de tumores sospechosos. Buscar infeccin en los
perros que viven dentro de las casas o en sus cercanas. Re-
conocer las prcticas que ocasionan infeccin.
7) Tratamiento especfico: el tratamiento ms comn es la ex-
tirpacin quirrgica de los quistes aislados. La tcnica de
puncin, aspiracin, inyeccin y reaspiracin es menos
cruenta y entraa un menor riesgo que la intervencin qui-
rrgica. Dicha tcnica consiste en el drenaje percutneo
de los quistes equinoccicos localizados en el abdomen me-
diante una aguja delgada o catter, seguido por la elimi-
nacin de los protoesclices restantes con una solucin pro-
toescolicida y despus por la reaspiracin de la solucin.
La OMS la recomienda para ciertos quistes (vase Puncture,
Aspiration, Injection, Re-aspiration: an option for the treatment
of cystic echinococcosis http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/
WHO_CDS_CSR_APH_2001.6.pdf). Se han obtenido bue-
nos resultados con la administracin de mebendazol y
albendazol, y puede ser el tratamiento preferido en mu-
chos casos. Si se rompe un quiste primario, la administra-
cin de prazicuantel, un agente que destruye los protoes-
clices, reduce la probabilidad de que se formen quistes
secundarios.
C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas hiperendmicas,
controlar las poblaciones de perros salvajes y sin dueo. Tra-
tamiento peridico de los perros de la comunidad y de pro-
piedad individual con prazicuantel. Control estricto de la
matanza de ganado; separacin y destruccin obligatorias de
los rganos infestados. Mejorar la infraestructura y la inspec-
cin en los mataderos rurales.
244 / EQUINOCOCOSIS
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E. Medidas internacionales: controlar el desplazamiento de perros
procedentes de zonas enzoticas conocidas.
II. EQUINOCOCOSIS POR
ECHINOCOCCUS CIE-9 122.7;
MULTILOCULARIS CIE-10 B67.5-B67.7
(Equinococosis o hidatidosis alveolar; equinococosis
multilocular)
1. Descripcin Enfermedad sumamente invasora y destructiva
causada por la fase larvaria de Echinococcus multilocularis. Los quistes
por lo comn se localizan en el hgado; dado que su crecimiento no
se ve restringido por una pared qustica laminar gruesa, se expanden
en la periferia hasta producir masas slidas similares a tumores. Pue-
den formar metstasis y dar origen a quistes secundarios en otros r-
ganos. Las manifestaciones clnicas dependen del tamao y la locali-
zacin de los quistes, pero a menudo se confunden con cirrosis o
carcinoma hepticos. El cuadro suele ser mortal, aunque se ha obser-
vado curacin espontnea por calcificacin.
El diagnstico se basa a menudo en el estudio histopatolgico, a
saber, la observacin de la fina zona periqustica generada por el hus-
ped y las mltiples microvesculas formadas por la proliferacin ex-
terna. Los seres humanos son huspedes accidentales; los quistes
rara vez producen vesculas prolgeras, protoesclices o corpsculos
calcreos. El diagnstico serolgico por medio de antgeno purificado
de E. multilocularis es muy sensible y especfico. Un sistema reciente
de estadios y clasificacin (con la sigla en ingls PNM) se basa en 1)
localizacin heptica del parsito (P), 2) afeccin extraheptica de
rganos vecinos (N) y 3) metstasis (M).
2. Agente infeccioso Echinococcus multilocularis.
3. Distribucin La distribucin se limita a zonas del hemisferio
norte: Canad, Europa central, la antigua Unin Sovitica, el norte
de Japn, Alaska y, en raras ocasiones, la porcin norcentral de Esta-
dos Unidos. Por lo comn se diagnostica en adultos.
4. Reservorio Los vermes adultos por lo general se encuentran
solo en animales silvestres como los zorros; E. multilocularis suele per-
petuarse en la naturaleza gracias a ciclos zorro-roedor. Los perros y
los gatos pueden ser fuentes de infeccin humana si cazan a huspe-
des intermediarios silvestres (y, en raras ocasiones, domsticos) como
los roedores, entre ellos ratones campestres, lemmings (ratn de
Noruega) y otros tipos de ratones.
5. Modo de transmisin Ingestin de huevos expulsados en las
heces de cnidos y felinos que hayan comido roedores infectados. Tam-
EQUINOCOCOSIS / 245
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 245
bin sirven como vehculos de infeccin el pelo y los arreos de los pe-
rros, as como los fmites del ambiente, contaminados con heces.
6., 7., 8. y 9. Periodo de incubacin, Periodo de transmisibilidad, Sus-
ceptibilidad y Mtodos de control Iguales que en la seccin I sobre
Echinococcus granulosus; la extirpacin quirrgica radical suele ser
menos eficaz y debe ir seguida de quimioterapia. La administracin
de mebendazol o albendazol durante un periodo limitado despus de
la intervencin quirrgica, o a largo plazo (varios aos) en los pacien-
tes inoperables, puede evitar el avance de la enfermedad. En raros casos
est indicada la quimioterapia prequirrgica. Se ha llevado a cabo tras-
plante heptico, con resultados medianamente favorables.
III. EQUINOCOCOSIS POR
ECHINOCOCCUS VOGELI CIE-9 122.9; CIE-10 B67.9
(Enfermedad hidatdica poliqustica)
Esta enfermedad afecta al hgado, los pulmones y otros rganos. Los
sntomas varan segn el tamao y la localizacin de los quistes. Esta
especie se distingue por los ganchillos de su rostelo. La hidtide po-
liqustica tiene la singularidad de que la membrana germinativa pro-
lifera en sentido externo para formar nuevos quistes, y en sentido in-
terno para formar tabiques que dividen la cavidad en numerosos
microquistes. Dentro de estos aparecen vesculas prolgeras que con-
tienen muchos protoesclices. Los agentes causales son Echinococcus
vogeli (ms de 100 casos) y E. oligarthrus (unos cuantos casos), que se
observan en Amrica Latina. El inmunodiagnstico mediante antgeno
purificado de E. vogeli no siempre permite distinguir el padecimiento
de la equinococosis alveolar. Se ha usado albendazol como
tratamiento.
[F. Meslin]
ERITEMA INFECCIOSO CIE-9 057.0; CIE-10 B08.3
INFECCIN POR PARVOVIRUS HUMANO
(Quinta enfermedad)
1. Descripcin El eritema infeccioso es una enfermedad vrica leve,
por lo comn afebril, que se caracteriza por una erupcin eritema-
tosa y se presenta de manera espordica o epidmica, especialmente
en los nios. El signo tpico es un eritema intenso de las mejillas (as-
pecto de cara abofeteada), que suele acompaarse de una erupcin
con apariencia de encaje en el tronco y las extremidades, la cual
246 / ERITEMA INFECCIOSO
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palidece pero puede reaparecer durante una a tres semanas o ms al
exponerse a la luz solar o al calor (por ej., al baarse). La erupcin
puede ir precedida por sntomas generales leves. En los adultos, la erup-
cin suele ser atpica o no aparecer; en cambio, pueden presentarse
artralgias o artritis que persisten das o meses, y a veces aos; 25% de
las infecciones o ms pueden ser asintomticas. A menudo es nece-
sario diferenciar el cuadro de la rubola, la escarlatina y el eritema
multiforme.
Las complicaciones graves de la infeccin por el virus causal son raras,
pero las personas con determinadas formas de anemia que requieren
una produccin aumentada de eritrocitos (como la drepanocitosis)
pueden presentar crisis aplsicas transitorias, generalmente sin erup-
cin precedente. La infeccin intrauterina en la primera mitad del
embarazo ha ocasionado anemia e hidropesa fetales, con muerte del
feto, en menos de 10% de los casos. Las personas inmunodeprimidas
pueden presentar anemia crnica grave. Se ha notificado la aparicin
de varias enfermedades (como artritis reumatoide, vasculitis sist-
mica, hepatitis fulminante y miocarditis) concomitante con el eritema
infeccioso, pero no se ha establecido una relacin causal.
El diagnstico se establece sobre bases clnicas y epidemiolgicas,
y puede confirmarse por la deteccin de anticuerpos de IgM espec-
ficos contra el parvovirus B19 (B19), o por una elevacin de los an-
ticuerpos de IgG contra el B19. Los ttulos de anticuerpos de IgM em-
piezan a disminuir de 30 a 60 das despus de la aparicin de los
sntomas. El diagnstico de la infeccin por el B19 tambin se hace
por deteccin de antgenos vricos de ADN. La reaccin en cadena
de la polimerasa para el ADN del B19 es la ms sensible de todas estas
pruebas y arrojar resultados positivos durante el primer mes de una
infeccin aguda, y en algunas personas, durante lapsos prolongados.
2. Agente infeccioso El parvovirus humano B19, un virus de ADN
de 20 a 25 nanmetros perteneciente a la familia Parvoviridae. El virus
se replica principalmente en clulas precursoras eritroides.
3. Distribucin Mundial. Es comn en los nios, tanto de manera
espordica como epidmica. En las zonas templadas, las epidemias
tienden a presentarse en invierno y primavera, con una periodicidad
de tres a siete aos en una comunidad dada.
5. Modo de transmisin Fundamentalmente por contacto con se-
creciones infectadas de las vas respiratorias; tambin por transmisin
maternofetal y, en ocasiones, por va parenteral, por transfusin de
sangre y sus derivados. El B19 es resistente a la inactivacin por di-
versos mtodos, entre ellos el calentamiento a 80 C (176 F) durante
72 horas.
6. Periodo de incubacin Variable; de 4 a 20 das hasta la apari-
cin de la erupcin o los sntomas de la crisis aplsica.
ERITEMA INFECCIOSO / 247
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 247
7. Periodo de transmisibilidad En las personas que solo presen-
tan el cuadro eruptivo, la transmisibilidad es mxima antes de que apa-
rezca la erupcin, y quiz el virus no sea transmisible una vez que esta
surgi. Las personas con crisis aplsicas pueden contagiar la infeccin
hasta una semana despus del comienzo de los sntomas; los indivi-
duos inmunodeprimidos con infeccin crnica y anemia grave pue-
den transmitir el virus durante meses o aos.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal en las personas
con el antgeno P de grupo sanguneo, que es el receptor del B19 en
las clulas eritroides. Al parecer, la aparicin de anticuerpos contra
el B19 confiere proteccin. Las tasas de ataque en las personas sus-
ceptibles pueden ser altas: 50% entre los contactos en el hogar y de
10% a 60% en guarderas o escuelas en el lapso de dos a seis meses
que dura el brote. En Estados Unidos, entre 50% y 80% de los adul-
tos muestran datos serolgicos de infeccin pasada, segn su edad y
sitio de residencia.
1) Dado que la enfermedad por lo comn es benigna, la pre-
vencin debe dirigirse a las personas con mayor propen-
sin a las complicaciones (por ejemplo, las que tienen
anemia subyacente, las inmunodeficientes y las mujeres em-
barazadas no inmunes al parvovirus B19), que deben evi-
tar la exposicin a individuos potencialmente infectantes
en hospitales o durante los brotes. No se han hecho estu-
dios sobre la eficacia de la inmunoglobulina (IG).
2) Debe instruirse a las mujeres susceptibles que estn emba-
razadas o puedan quedar embarazadas y que tengan con-
tacto estrecho y continuo con personas infectadas por el
B19 (en la escuela, en el hogar y en instituciones asisten-
ciales y mdicas) sobre la posibilidad de infeccin y sobre
el peligro potencial de complicaciones en el feto. Las em-
barazadas que tienen nios enfermos en el hogar deben
lavarse frecuentemente las manos y no compartir utensi-
lios de comer.
3) Debe instruirse al personal de salud sobre la importancia
de adoptar medidas adecuadas de control de infecciones.
Se han notificado brotes nosocomiales en raras ocasiones.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: deben notificarse
los brotes comunitarios extensos, clase 4 (vase Notifica-
cin).
2) Aislamiento: no es una medida prctica para la comuni-
dad en su totalidad. Para las personas hospitalizadas con
crisis aplsica transitoria, deben tomarse las precauciones
248 / ERITEMA INFECCIOSO
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 248
contra las gotitas expulsadas de las vas respiratorias. Si bien
los nios con infeccin por el parvovirus B19 tienen la
mayor contagiosidad antes de que aparezca el cuadro cl-
nico, puede ser prudente evitar que asistan a la escuela o
a la guardera mientras tengan fiebre.
3) Desinfeccin concurrente: lavado estricto de las manos des-
pus del contacto con el paciente.
5) Inmunizacin de los contactos: est en las primeras
fases de elaboracin una vacuna con la cpside de B19
recombinante.
en las embarazadas expuestas a contagio debe realizarse
la prueba de anticuerpos de IgG e IgM contra el B19, para
determinar la susceptibilidad y orientarlas sobre los peli-
gros para el feto.
7) Tratamiento especfico: se ha utilizado con buenos resul-
tados la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) para tratar
la anemia crnica en infecciones persistentes, pero pue-
den presentarse recadas y requerir tratamiento adicional
con IGIV.
C. Medidas en caso de epidemia: durante los brotes en escuelas o
guarderas, hay que informar a las mujeres embarazadas y a
las personas con anemia o inmunodeficiencias sobre el posi-
ble riesgo de contraer y transmitir la infeccin.
ESCABIOSIS CIE-9 133.0; CIE-10 B86
(Sarna, acariasis)
1. Descripcin Infestacin parasitaria de la piel causada por un
caro cuya penetracin es visible en forma de ppulas, vesculas o sur-
cos lineales diminutos que contienen los caros y sus huevos. En los
varones, las lesiones predominan cerca de los pliegues interdigitales,
en la cara anterior de las muecas y los codos, en los pliegues axila-
res anteriores, la cintura, los muslos y los rganos genitales externos.
En las mujeres, a menudo afectan los pezones, el abdomen y la por-
cin inferior de los glteos. En los lactantes pueden afectar la cabeza,
el cuello, las palmas de las manos y las plantas de los pies, zonas que
suelen estar indemnes en las personas de mayor edad. El prurito es
ESCABIOSIS / 249
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intenso, especialmente en la noche, pero las complicaciones se limi-
tan a la infeccin secundaria de las lesiones por el rascado. En las per-
sonas inmunodeficientes y en los pacientes ancianos, la infestacin
a menudo se manifiesta como una dermatitis generalizada, distri-
buida ms all de los surcos, con descamacin extensa y, a veces, ve-
sculas y costras (sarna noruega); a diferencia del prurito intenso
que es caracterstico, puede haber un prurito leve o estar ausente.
Cuando la escabiosis se complica con una infeccin causada por
estreptococos beta hemolticos, hay riesgo de glomerulonefritis
aguda.
El diagnstico puede confirmarse al extraer al caro del surco y re-
conocerlo microscpicamente. Para el raspado o la biopsia, hay que
elegir las lesiones que no hayan sufrido excoriacin por el rascado
repetido. La aplicacin previa de aceite mineral hace ms fcil reu-
nir el material de raspado y examinarlo bajo un cubreobjetos. Apli-
car tinta a la piel y lavarla pone de manifiesto los surcos.
2. Agente etiolgico Sarcoptes scabiei, un caro.
3. Distribucin Muy amplia. Las epidemias en el pasado se atri-
buyeron a la pobreza, la falta de higiene y el hacinamiento debidos
a las guerras, el desplazamiento de refugiados y las crisis econmicas.
La reciente ola de infestacin en Estados Unidos y Europa se present
en un periodo sin graves perturbaciones sociales y afect a personas
de todos los niveles socioeconmicos, grupos y hbitos de higiene per-
sonal. La escabiosis es endmica en muchos pases en desarrollo.
4. Reservorio Los seres humanos; varias especies de Sarcoptes y otros
caros de los animales pueden vivir en las personas, pero no se repro-
ducen en ellas.
5. Modo de transmisin La transferencia de los parsitos suele ha-
cerse por contacto directo y prolongado con la piel infestada, y tam-
bin durante las relaciones sexuales. La transferencia de los caros a
partir de la ropa interior y de cama solo se produce si la ropa fue con-
taminada en ese mismo momento por personas infestadas. Los ca-
ros pueden penetrar en la piel en dos minutos y medio. Las perso-
nas con el sndrome de sarna noruega son muy contagiosas, por el
gran nmero de caros presentes en las escamas que se desprenden.
6. Periodo de incubacin En las personas sin exposicin previa al
caro, de dos a seis semanas antes de la aparicin del prurito. Las per-
sonas que ya han estado infestadas manifiestan sntomas de uno a cua-
tro das despus de la nueva exposicin.
7. Periodo de transmisibilidad Persiste mientras no se destruyan
los caros y los huevos por las medidas teraputicas, por lo regular
despus de uno o a veces dos ciclos de tratamiento, con un intervalo
de una semana entre s.
8. Susceptibilidad Se piensa que existe cierta resistencia; en las
personas previamente infestadas, menos caros logran establecerse
250 / ESCABIOSIS
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en comparacin con quienes no han sufrido exposicin previa, en
tanto que las personas inmunolgicamente deficientes son suscepti-
bles a la superinfestacin.
A. Medidas preventivas: educar a la poblacin y a la comunidad
mdica sobre el modo de transmisin, el diagnstico temprano
y el tratamiento de los pacientes infestados y de los contactos.
Notificacin).
2) Aislamiento: debe excluirse de las escuelas y centros de tra-
bajo a todas las personas infestadas hasta el da siguiente
al tratamiento. En el caso de pacientes hospitalizados, es
necesario el aislamiento de los contactos durante 24 horas
despus de instituir un tratamiento eficaz.
3) Desinfestacin concurrente: los caros y sus huevos se des-
truyen si se lava la ropa interior, prendas de vestir y ropa
de cama utilizadas por el paciente durante las 48 horas an-
teriores al tratamiento utilizando el ciclo caliente tanto de
la lavadora como de la secadora de ropa; sin embargo, estas
medidas pueden no ser necesarias en la mayora de las in-
festaciones. Lavar la ropa personal y de cama es una me-
dida importante en los pacientes con sarna noruega, por-
que el caro se transmite fcilmente por fmites.
6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infestacin:
buscar los casos no notificados y no diagnosticados entre
los compaeros y miembros del ncleo familiar; es rara la
infestacin de un solo individuo en una familia. Trata-
miento profilctico de las personas que hayan tenido con-
tacto cutneo con personas infestadas (incluidos los miem-
bros de la familia y los contactos sexuales).
7) Tratamiento especfico: el tratamiento preferido para los
nios es la permetrina tpica al 5%. Otras opciones son las
aplicaciones tpicas de hexacloruro de gamma-benceno al
1% (lindano o gamexano, el cual est contraindicado en
los recin nacidos prematuros, y debe usarse con cautela
en los lactantes menores de 1 ao de edad y en las emba-
razadas); de crotamitn; de monosulfuro de tetraetiltiuram
en solucin al 5% dos veces al da, o de una emulsin de
benzoato de bencilo en todo el cuerpo, excepto la cabeza
y el cuello. Los detalles del tratamiento varan segn el
frmaco. Al da siguiente, se toma un bao limpiador y se
ESCABIOSIS / 251
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 251
cambian las ropas personales y de cama por otras limpias.
Debe tratarse al mismo tiempo a todos los miembros afec-
tados del grupo familiar o de la comunidad que tienen un
contacto estrecho, para evitar la reinfestacin. El prurito
puede persistir por una o dos semanas; esto no debe con-
siderarse como signo de fracaso teraputico ni de reinfes-
tacin. Es comn que se d un tratamiento excesivo, lo cual
debe evitarse por la toxicidad de algunos de estos frma-
cos, en especial del hexacloruro de gamma-benceno. En
aproximadamente 5% de los casos puede ser necesario un
segundo tratamiento despus de un intervalo de 7 a 10 das,
si sobrevivieron huevos al primer tratamiento. Es necesa-
ria la supervisin estrecha del tratamiento, incluido el
bao.
1) Dar tratamiento e instruir a las personas infestadas y a
otras expuestas al riesgo. A menudo es necesaria la cola-
boracin de autoridades diferentes de las de salud.
2) Debe emprenderse un tratamiento masivo en forma coor-
dinada.
3) Las labores de reconocimiento de casos deben abarcar a
familias completas, unidades militares o centros de aten-
cin de salud; si es posible, debe segregarse a las personas
infestadas.
4) Es esencial contar con jabn e instalaciones para el bao
y el lavado de la ropa de gran nmero de personas. Si se
cuenta con jabn de monosulfiram (Tetmosol
), es til para
evitar la infestacin.
D. Repercusiones en caso de desastre: es un posible problema en si-
tuaciones de hacinamiento.
[F. Ndowa]
ESPOROTRICOSIS CIE-9 117.1; CIE-10 B42
1. Descripcin Micosis generalmente cutnea, a menudo de una
extremidad, que comienza en forma de un ndulo. A medida que este
crece, los vasos linfticos que drenan la zona se vuelven duros y palpa-
bles como cordones y forman una serie de ndulos que, a su vez, pue-
den ablandarse y ulcerarse. Son raras las infecciones osteoarticulares,
pulmonares y multifocales, excepto por las infecciones multifocales en
los pacientes infectados por el VIH. Pocas veces causa la muerte.
252 / ESPOROTRICOSIS
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El diagnstico se confirma mediante cultivo de material de biop-
sia, pus o exudado. Rara vez se observan los microorganismos en un
frotis directo. Se debe examinar el tejido de biopsia con colorantes
para hongos.
2. Agente infeccioso Sporothrix schenckii, un hongo dimorfo.
3. Distribucin Se ha notificado en todo el mundo; es una enfer-
medad ocupacional de los agricultores, jardineros y horticultores. Ca-
ractersticamente es espordica y relativamente rara. Una epidemia
en trabajadores de minas de oro en Sudfrica afect a ms de 3000
personas; el hongo haba proliferado en el maderamen de las minas.
El contacto con gatos infectados se consider como riesgo de expo-
sicin durante un brote en Brasil en 2003.
4. Reservorio La tierra, la vegetacin en descomposicin, la ma-
dera, el musgo y el heno.
5. Modo de transmisin El hongo se introduce a travs de la piel
por pinchazos o rasguos con espinas o pas, por la manipulacin de
musgo del gnero Sphagnum o por astillas de madera o lea. Se han
presentado brotes en nios que jugaron sobre pacas de heno o en adul-
tos que las manipularon. Se piensa que la esporotricosis pulmonar se
contrae por inhalacin de conidios. Las personas que manipulan
gatos enfermos se consideran un grupo con riesgo ocupacional.
6. Periodo de incubacin La forma linftica puede presentarse
de una semana a tres meses despus de la lesin.
7. Periodo de transmisibilidad Rara vez se ha demostrado la
transmisin de una persona a otra.
A. Medidas preventivas: tratar la madera con fungicidas en aque-
llas actividades donde se presenta la enfermedad. Usar guan-
tes y ropa de manga larga al trabajar con musgo Sphagnum y
usar proteccin al manipular gatos enfermos.
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y apsitos.
Limpieza terminal.
buscar casos no diagnosticados y no tratados.
7) Tratamiento especfico: tanto la solucin saturada de yo-
duro de potasio (que se aumenta de gota en gota, desde
ESPOROTRICOSIS / 253
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1 a 2 ml hasta 4 a 6 ml), administrada por va oral tres veces
al da, como el itraconazol por va oral son eficaces para
la infeccin mucocutnea; en las formas extracutneas, la
anfotericina B es el frmaco preferido, aunque el itraco-
nazol tambin es til.
C. Medidas en caso de epidemia: reconocer la fuente de conta-
gio para limitar exposiciones futuras. En la epidemia de
Sudfrica se rociaron los maderos de las minas con una mez-
cla de sulfato de cinc y triolita para controlar la epidemia.
[A. M. Kimball]
ESQUISTOSOMIASIS CIE-9 120; CIE-10 B65
(Bilharziasis, fiebre por caracoles)
1. Descripcin Infeccin producida por duelas de la sangre (tre-
matodos), en la cual los vermes adultos, machos y hembras, viven en
las venas mesentricas o vesicales del husped durante todo su ciclo
de vida, que dura muchos aos. Los huevos producen granulomas mi-
nsculos y cicatrices en los rganos donde se alojan o son deposita-
dos. Los sntomas se relacionan con el nmero y localizacin de los
huevos en el husped humano. Schistosoma mansoni y S. japonicum cau-
san fundamentalmente afeccin heptica e intestinal; sus signos y sn-
tomas en fase temprana son diarrea, dolor abdominal y hepatoesple-
nomegalia. S. japonicum tambin puede causar afeccin del sistema
nervioso central, con crisis epilpticas jacksonianas. S. haematobium
provoca manifestaciones urinarias, que comprenden en fase inci-
piente disuria, polaquiuria y hematuria al final de la miccin; en
raros casos se ha descrito afeccin del sistema nervioso central.
Las definiciones de casos recomendadas por la OMS para las zonas
de endemicidad son: 1) en el caso de la esquistosomiasis urinaria, he-
maturia visible o reaccin positiva de la tira reactiva para hematuria,
o huevos de S. haematobium en la orina (caso confirmado); 2) en el
caso de la esquistosomiasis intestinal, sntomas abdominales inespe-
cficos, sangre en las heces, hepatomegalia, con o sin espleno-
megalia (caso presunto), o presencia de huevos en las heces (caso
confirmado).
Los efectos ms importantes son las complicaciones tardas de la in-
feccin crnica: fibrosis heptica, hipertensin portal y sus secuelas,
y tal vez cncer colorrectal en las formas intestinales; uropata obstruc-
tiva, infeccin bacteriana sobreaadida, esterilidad y cncer de la
254 / ESQUISTOSOMIASIS
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vejiga en la forma urinaria de la esquistosomiasis. Los huevos pueden
ser depositados en sitios ectpicos, entre ellos el cerebro, la mdula
espinal, la piel, la pelvis y la regin vulvovaginal.
Las larvas de algunos esquistosomas de pjaros y mamferos pue-
den penetrar la piel del ser humano y causar una dermatitis conocida
como cercariasis cutnea (prurito del nadador); tales esquistosomas
no maduran en los seres humanos. Las infecciones de esa ndole pue-
den ser prevalentes entre personas que se baan en lagos de diver-
sas partes del mundo. Sin embargo, se ha demostrado que la entidad
clnica llamada erupcin de los baistas del mar, una dermatitis pru-
riginosa que aparece principalmente en el sitio de contacto del traje
de bao con la piel, es causada por la etapa larvaria de algunas espe-
cies de medusas.
El diagnstico definitivo de la esquistosomiasis se basa en demos-
trar la presencia de huevos en biopsias; en las heces por frotis directo
o frotis grueso de Kato, o en la orina, al examinar el sedimento de
orina filtrado con Nuclepore
. Filtrar la orina resulta especialmente

til en las infecciones por S. haematobium. Entre las pruebas inmuno-
lgicas tiles estn la de inmunotransferencia, la de precipitina pe-
rioval, las pruebas indirectas de anticuerpos inmunofluorescentes y
ELISA con el antgeno del huevo o del verme adulto, y el radioinmu-
noanlisis con antgenos purificados del huevo o del verme adulto.
Los resultados positivos de las pruebas serolgicas de deteccin de an-
ticuerpos indican infeccin previa y no constituyen prueba de infec-
cin presente. En fecha ms reciente, varios anlisis que detectan los
antgenos del esquistosoma directamente en suero u orina han resul-
tado tiles para diagnosticar la infeccin presente y para evaluar la
curacin despus del tratamiento.
2. Agentes infecciosos Schistosoma mansoni, S. haematobium y S.
japonicum son las principales especies que afectan a los seres huma-
nos. S. mekongi, S. malayensis, S. mattheei y S. intercalatum tienen impor-
tancia solo en determinadas zonas.
3. Distribucin S. mansoni se localiza en frica (incluido Mada-
gascar); la pennsula arbiga; Brasil, Suriname y Venezuela en Am-
rica del Sur, y en algunas islas del Caribe. S. haematobium se localiza
en frica (incluido Madagascar) y en el Oriente Medio. S. japonicum
se localiza en China, Filipinas y Sulawesi (Clebes) en Indonesia. En
el Japn no se han detectado casos nuevos desde 1978, despus de
que se puso en marcha un programa intensivo de control. S. mekongi
se presenta en la zona del ro Mekong en Camboya y la Repblica De-
mocrtica Popular Lao. S. intercalatum aparece en zonas de frica oc-
cidental que comprenden Camern, Chad, Gabn, la Repblica De-
mocrtica del Congo y Santo Tom. S. malayensis aparece solamente
en la parte peninsular de Malasia. S. mattheei se ha notificado en
frica meridional.
ESQUISTOSOMIASIS / 255
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 255
4. Reservorio Los seres humanos son el principal reservorio de
S. haematobium, S. intercalatum y S. mansoni, aunque se ha sealado que
este ltimo se presenta en los roedores. Las personas, los perros, los
gatos, los cerdos, el ganado bovino, los bfalos, los caballos y los roe-
dores silvestres son huspedes potenciales de S. japonicum; su impor-
tancia epidemiolgica relativa vara en las distintas regiones. Al pa-
recer, S. malayensis es un parsito de los roedores que infecta
ocasionalmente al ser humano. La persistencia epidemiolgica del pa-
rsito depende de la presencia de un caracol apropiado que sirva de
husped intermediario, como las especies de los gneros Biomphala-
ria para S. mansoni; Bulinus para S. haematobium, S. intercalatum y S. mat-
theei; Oncomelania para S. japonicum; Neotricula para S. mekongi, y Ro-
bertsiella para S. malayensis.
5. Modo de transmisin La infeccin se contrae a partir del agua
que contiene larvas de vida libre (cercarias) que se han desarrollado
en los caracoles. Los huevos de S. haematobium salen del cuerpo del
mamfero principalmente con la orina, en tanto que los de las dems
especies lo hacen con las heces. En el agua, los huevos hacen eclo-
sin; las larvas (miracidios) que salen de ellos penetran en el hus-
ped adecuado, un caracol de agua dulce. Despus de varias semanas,
las cercarias salen del caracol y penetran en la piel de las personas,
por lo regular cuando estas trabajan, nadan o vadean en el agua; lle-
gan al torrente sanguneo, son transportadas a los vasos sanguneos
de los pulmones, emigran al hgado, maduran y finalmente emigran
a las venas de la cavidad abdominal.
Las formas adultas de S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. mat-
theei y S. intercalatum por lo comn permanecen en las venas mesen-
tricas, en tanto que las de S. haematobium suelen emigrar por las anas-
tomosis hasta el plexo venoso de la vejiga urinaria. Los huevos se
depositan en las vnulas y escapan hacia la luz de los intestinos o de
la vejiga urinaria, o bien terminan alojados en otros rganos, entre
ellos el hgado y los pulmones.
6. Periodo de incubacin En las infecciones primarias, pueden
presentarse manifestaciones generales agudas (fiebre de Katayama)
de dos a seis semanas despus de la exposicin, inmediatamente
antes y durante la primera oviposicin. En las infecciones por S. hae-
matobium, son raras las manifestaciones generales agudas, pero pue-
den presentarse.
7. Periodo de transmisibilidad No se transmite de persona a per-
sona; las personas con esquistosomiasis pueden diseminar la infeccin
al expulsar huevos con la orina, las heces o ambas en masas de agua
durante todo el tiempo en que sigan excretando huevos. Es comn que
las infecciones por S. mansoni y S. haematobium en los seres humanos
duren ms de 10 aos. Los caracoles infectados liberan cercarias toda
su vida, la cual puede durar desde varias semanas hasta unos tres meses.
256 / ESQUISTOSOMIASIS
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8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal; cualquier inmu-
nidad adquirida a consecuencia de la infeccin es variable y no se ha
investigado a fondo.
1) Tratar a los pacientes de las zonas de endemicidad con pra-
zicuantel, para aliviar el sufrimiento y evitar el avance de
la enfermedad. Dar tratamiento peridico a los grupos
de alto riesgo, como los nios en edad escolar, las muje-
res en edad de concebir o los grupos ocupacionales espe-
ciales en zonas endmicas. En frica se ha puesto a prueba
una vara para medicin de estatura (http://whqlibdoc.
who.int/ trs/WHO_TRS_912.pdf) que facilita la dosifica-
cin del prazicuantel.
2) Educar a la poblacin que vive en zonas endmicas para
que solicite tratamiento en fase temprana y de manera re-
gular, y para que adopte medidas de proteccin.
3) Eliminar las heces y la orina de tal forma que los huevos
viables no lleguen a masas de agua dulce que albergan a
los caracoles huspedes intermediarios. Es deseable el
control de los animales infectados con S. japonicum, pero
generalmente resulta difcil.
4) Mejorar las prcticas de riego y de agricultura; reducir los
hbitats de los caracoles eliminando la vegetacin, por
drenaje y relleno o aplicando un revestimiento de hormi-
gn en los canales.
5) Tratar los criaderos de caracoles con molusquicidas. Su
costo puede limitar el uso de estos agentes.
6) Proteccin individual: evitar el contacto con el agua con-
taminada (por ejemplo, con botas de caucho). Para redu-
cir al mnimo la penetracin de cercarias despus de un
contacto breve o accidental con el agua, las superficies de
la piel que se hayan mojado deben secarse vigorosamente
y por completo con una toalla. Aplicar de inmediato
alcohol al 70% a la piel para destruir las cercarias de la su-
perficie.
7) Suministrar agua para beber, baarse y lavar la ropa que
provenga de fuentes exentas de cercarias o tratadas para
destruirlas. Entre las medidas eficaces para inactivar las cer-
carias est el tratamiento del agua con yodo o cloro. Tam-
bin es eficaz dejar que el agua repose de 48 a 72 horas antes
de usarla.
8) Debe instruirse a los viajeros que visitan reas endmicas
sobre los riesgos de contraer la infeccin y las medidas
preventivas.
ESQUISTOSOMIASIS / 257
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 257
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunas zonas
endmicas; en muchos pases no es una enfermedad de no-
tificacin obligatoria, clase 3 (vase Notificacin).
heces y la orina.
examinar a los contactos en busca de una fuente comn
de infeccin.
7) Tratamiento especfico: el prazicuantel es el tratamiento
preferido contra todas las especies. Una dosis oral nica
de 40 mg por kg de peso suele lograr tasas de curacin entre
80% y 90% y reducciones considerables en la excrecin de
huevos. En el caso de S. japonicum, la dosis puede aumen-
tarse hasta 60 mg por kg de peso. Otros frmacos son la
oxamniquina contra S. mansoni y el metrifonato contra S.
haematobium.
C. Medidas en caso de epidemia: examinar a la poblacin para de-
terminar si padece esquistosomiasis y tratar a las personas in-
fectadas, especialmente a las que manifiesten signos o snto-
mas clnicos o bien tengan infeccin moderada o intensa;
prestar especial atencin a los nios. Suministrar agua limpia,
instruir a la poblacin para que evite el contacto con agua que
pueda contener cercarias y prohibir la contaminacin del
agua. Tratar con molusquicidas las zonas con gran densidad
de caracoles.
Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/
tdr/diseases/schisto/default.htm
[D. Engels]
ESTRONGILOIDIASIS CIE-9 127.2; CIE-10 B78
1. Descripcin Helmintiasis del duodeno y la porcin superior
del yeyuno, a menudo asintomtica. Las manifestaciones clnicas
pueden ser dermatitis pasajera, cuando las larvas de los parsitos
penetran en la piel en la infeccin inicial; tos, estertores y a veces
neumonitis demostrable, cuando las larvas pasan por los pulmones,
258 / ESTRONGILOIDIASIS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 258
o sntomas abdominales, cuando el gusano adulto hembra se aloja en
la mucosa del intestino. Los sntomas de la infeccin crnica pueden
ser leves o graves, segn la intensidad de la infeccin.
Los sntomas clsicos son dolor abdominal (por lo regular en el epi-
gastrio, y que a menudo hace pensar en lcera pptica), diarrea y ur-
ticaria; a veces tambin aparecen nusea, prdida de peso, vmito,
debilidad y estreimiento. Puede presentarse una dermatitis suma-
mente pruriginosa que se irradia a partir del ano (una forma de
larva migratoria), o bien ronchas o ppulas estacionarias que duran
uno o dos das, as como una erupcin serpiginosa migratoria que se
desplaza varios centmetros por hora por todo el tronco. En raras oca-
siones, la autoinfeccin intestinal con un nmero cada vez mayor de
vermes puede causar estrongiloidiasis diseminada, con consuncin,
afeccin pulmonar y muerte, en particular en el husped inmunode-
primido, aunque no exclusivamente. En tales casos, es comn la sep-
sis secundaria por gramnegativos. La eosinofilia suele ser moderada
(de 10% a 25%) en la fase crnica y en personas con infecciones in-
tercurrentes, especialmente en las infectadas por el virus linfotrpico
humano de linfocitos T (VLHT-1) y en quienes reciben quimiotera-
pia contra el cncer, pero la cifra de eosinfilos puede ser normal o
baja en casos de diseminacin.
El diagnstico se hace por reconocimiento de las larvas en mues-
tras de heces concentradas (son mviles en las heces recin evacua-
das), por el mtodo de placa de agar, en lquido aspirado del duodeno
y, ocasionalmente, en el esputo. Puede ser necesario repetir los ex-
menes para excluir el diagnstico. Las heces que se conservan a tem-
peratura ambiente durante 24 horas o ms pueden mostrar el par-
sito en distintas fases de desarrollo: larvas rabditiformes (no
infecciosas), larvas filariformes (infecciosas, que deben diferenciarse
de las larvas de distintas especies de anquilostoma) y adultos libres.
Las pruebas serolgicas basadas en los antgenos de la etapa larvaria
son positivas en 80% a 85% de los pacientes infectados.
2. Agentes infecciosos Los nematodos Strongyloides stercoralis y S.
flleborni.
3. Distribucin Est presente en todas las zonas tropicales y tem-
pladas; es ms comn en las regiones clidas y hmedas. No se conoce
con exactitud la prevalencia en las zonas endmicas. Puede prevale-
cer en sujetos internados en establecimientos donde la higiene per-
sonal es inadecuada. La presencia de S. flleborni se ha notificado solo
en frica y Papua Nueva Guinea.
4. Reservorio Los seres humanos son el reservorio principal de
S. stercoralis; hay transmisin ocasional de algunas cepas caninas y fe-
linas a los seres humanos. Los primates no humanos son el reservo-
rio de S. flleborni en frica. Tambin puede haber transmisin de per-
sona a persona.
ESTRONGILOIDIASIS / 259
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 259
5. Modo de transmisin Las larvas infectantes (filariformes) se desa-
rrollan en las heces o en la tierra hmeda contaminada con excre-
mentos, penetran por la piel, llegan a la circulacin venosa y son lle-
vadas a los pulmones. All atraviesan las paredes de los capilares,
entran en los alvolos, suben por la trquea hasta la epiglotis y des-
cienden a las vas digestivas para llegar a la porcin proximal del in-
testino delgado, donde se completa el desarrollo de la hembra adulta.
El gusano adulto, una hembra partenognica, vive dentro del epite-
lio de la mucosa del intestino, en especial del duodeno, donde depo-
sita sus huevos. Estos hacen eclosin y liberan larvas rabditiformes (no
infectantes) que migran a la luz del intestino y salen del husped con
las heces. Una vez que las larvas llegan a la tierra, siguen su desarrollo
hasta convertirse en larvas filariformes infecciosas (que pueden infec-
tar al mismo husped o a otro) o transformarse en machos y hembras
adultos de vida libre. Las hembras de vida libre fecundadas producen
huevos que, al hacer eclosin, liberan larvas rabditiformes que pueden
transformarse en larvas filariformes en el trmino de 24 a 36 horas. En
algunas personas, las larvas rabditiformes pueden evolucionar hasta la
fase infectante antes de salir del cuerpo y penetrar por la mucosa in-
testinal o la piel perianal; la autoinfeccin resultante puede convertirse
en una infeccin persistente que dure muchos aos.
6. Periodo de incubacin Desde la penetracin de la piel por las
larvas filariformes hasta que aparecen las larvas rabditiformes en las
heces transcurren de dos a cuatro semanas; el periodo hasta la apa-
ricin de los sntomas es impreciso y variable.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras haya helmintos vivos en
el intestino; en caso de autoinfeccin puede durar hasta 35 aos.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Se ha demos-
trado inmunidad adquirida en animales de laboratorio, pero no en
los seres humanos. Los pacientes con sida, cncer o que reciben tra-
tamiento inmunodepresor corren el riesgo de presentar diseminacin.
1) Eliminar las heces humanas por mtodos sanitarios.
2) Mantener estrictamente los hbitos higinicos, entre ellos
el empleo de calzado en zonas endmicas.
3) Excluir la presencia de estrongiloidiasis antes de adminis-
trar tratamiento inmunodepresor.
4) Examinar y tratar a los perros, gatos y monos infectados que
estn en contacto con personas.
Notificacin).
260 / ESTRONGILOIDIASIS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 260
heces.
se deben buscar signos de infeccin entre los miembros del
grupo familiar o residentes de la misma institucin.
7) Tratamiento especfico: ante la posibilidad de autoinfec-
cin y diseminacin, hay que tratar todas las infecciones,
independientemente del nmero de helmintos. La ivermec-
tina es el frmaco preferido; el tiabendazol y el albenda-
zol son opciones menos eficaces. Puede ser necesario re-
petir varias veces el tratamiento.
C. Medidas en caso de epidemia: no son aplicables; es una enfer-
medad espordica.
[L. Savioli]
EXANTEMA SBITO CIE-9 057.8; CIE-10 B08.2
(Sexta enfermedad, rosola infantil)
1. Descripcin El exantema sbito es un padecimiento eruptivo
febril agudo de origen vrico, que por lo general afecta a los nios
menores de 4 aos de edad, pero que es ms comn antes de los 2
aos. Es una manifestacin de las enfermedades causadas por el her-
pesvirus humano 6B (HVH-6B). Se presenta fiebre repentina que dura
de tres a cinco das y puede llegar a 41
o
C (106
o
F). La fiebre cede por
lisis, y va seguida de una erupcin maculopapulosa en el tronco y ms
tarde en el resto del cuerpo, que suele desaparecer rpidamente. Los
sntomas por lo comn son leves, pero se han descrito convulsiones
febriles.
El espectro del cuadro clnico en los nios comprende fiebre alta sin
erupcin cutnea, inflamacin de los tmpanos y, en raras ocasiones,
meningoencefalitis, convulsiones recurrentes o hepatitis fulminante
.
En adultos inmunocompetentes se ha descrito un sndrome similar a
la mononucleosis, y en huspedes inmunodeficientes se ha observado
neumonitis. El HVH-6 tambin causa infeccin asintomtica y latente.
A menudo es necesario diferenciar la rosola de exantemas similares
prevenibles por vacunacin (como el sarampin o la rubola).
EXANTEMA SBITO / 261
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 261
El diagnstico se confirma por anlisis de pares de suero en busca
de anticuerpos contra el HVH-6, mediante anticuerpos inmunofluo-
rescentes indirectos, o por aislamiento del HVH-6. No se cuenta con
pruebas prcticas para detectar IgM; la respuesta de dicha inmuno-
globulina por lo comn no es detectable sino hasta cinco das despus
de la aparicin de los sntomas. La deteccin de ADN del HVH-6 en
la sangre por reaccin en cadena de la polimerasa en ausencia de an-
ticuerpos de IgG concomitantes parece promisoria para el futuro,
como un mtodo prctico para el diagnstico rpido.
2. Agente infeccioso La causa ms comn del exantema sbito
es el herpesvirus humano 6 (subfamilia herpesvirus beta, gnero Ro-
seolovirus). El HVH-6 puede dividirse en los subtipos HVH-6A y HVH-
6B por medio de tcnicas monoclonales. Ahora se sabe que gran parte
de las infecciones por el HVH-6 en los seres humanos son causadas
por el HVH-6B. Tambin se presentan casos de exantema sbito cau-
sado por el herpesvirus humano 7.
3. Distribucin Mundial. En Hong Kong (China), Japn, Estados
Unidos y el Reino Unido, donde se ha descrito mejor la seroepide-
miologa del HVH-6, la incidencia alcanza su mximo en los lactan-
tes entre los 6 y 12 meses de edad, y la seroprevalencia es de 65% a
100% al llegar a los 2 aos. La seroprevalencia en las mujeres en edad
reproductiva vara de 80% a 100% en gran parte del mundo, si bien
se han observado tasas de apenas 20% en Marruecos y 49% en Mala-
sia. Rara vez se reconocen brotes perfectamente definidos de exan-
tema sbito o de infeccin por el HVH-6; solamente en Japn se ha
descrito una predileccin estacional (finales del invierno y comien-
zos de la primavera).
4. Reservorio Los seres humanos al parecer constituyen el prin-
cipal reservorio de la infeccin.
5. Modo de transmisin En los nios, la rpida adquisicin de la
infeccin en la primera infancia, una vez que desaparecen los anti-
cuerpos de la madre, y la elevada prevalencia de ADN del HVH-6 en
las glndulas salivales de los adultos indican que el contacto salival con
los cuidadores y los padres quiz sea el mecanismo ms probable de
infeccin. Sin embargo, en un estudio realizado en Estados Unidos,
la tasa de infeccin especfica por edades aumentaba cuando haba
ms de un hijo en el ncleo familiar, lo cual indica que los nios tam-
bin pudieran ser reservorios importantes para la transmisin. Los ri-
ones y el hgado trasplantados de donantes infectados por el HVH-
6 pueden originar infeccin primaria en receptores seronegativos.
6. Periodo de incubacin Es de 10 das, con un lapso habitual de
5 a 15 das. En los receptores susceptibles, el cuadro clnico suele apa-
recer de dos a cuatro semanas despus del trasplante.
7. Periodo de transmisibilidad En la infeccin aguda, se desco-
noce. Despus de la infeccin aguda, el virus puede permanecer
262 / EXANTEMA SBITO
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 262
latente en ganglios linfticos, riones, hgado, glndulas salivales y en
los monocitos. No se ha precisado la duracin de la posible transmi-
sibilidad derivada de estas infecciones latentes, pero podra durar toda
la vida.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Las tasas de in-
feccin en los lactantes menores de seis meses son bajas, pero aumen-
tan rpidamente despus de esa edad, lo cual indica que existe pro-
teccin temporal conferida por los anticuerpos maternos que llegan
a travs de la placenta. Son raros los segundos casos de exantema s-
bito. La mayora de las personas al parecer tienen una infeccin la-
tente establecida, pero se desconoce su verdadera importancia clnica,
en particular en los individuos inmunodeprimidos, en quienes la en-
fermedad primaria puede ser ms grave y los sntomas, ms prolon-
gados.
9. Mtodos de control No se cuenta con medidas eficaces.
A. Medidas preventivas: es preferible evitar el trasplante de rga-
nos o tejidos de donantes seropositivos al HVH-6 a recepto-
res seronegativos.
tificacin).
2) Aislamiento: en hospitales y otras instituciones de atencin,
cuando se sospeche exantema sbito, es preferible aplicar
al paciente las medidas de aislamiento de contactos.
5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. Parece
haber inmunidad sostenida contra la reinfeccin despus
de las infecciones primarias, por lo cual quiz sea factible
elaborar una vacuna.
no corresponde, dada la elevada prevalencia de portado-
res asintomticos en la poblacin.
7) Tratamiento especfico: no corresponde.
EXANTEMA SBITO / 263
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 263
FASCIOLIASIS CIE-9 121.3; CIE-10 B66.3
1. Descripcin Enfermedad del hgado causada por un gran tre-
matodo que es parsito natural de los ovinos, bovinos y animales afi-
nes en todo el mundo. Estas duelas, que llegan a medir hasta 3 cm,
viven en los conductos biliares; las formas jvenes se alojan en el pa-
rnquima heptico y causan lesin tisular y hepatomegalia. Durante
la fase inicial de la invasin del parnquima, puede haber dolor en
el cuadrante superior derecho del abdomen, trastornos de la funcin
heptica y eosinofilia. Despus de emigrar a los conductos biliares,
las duelas pueden causar clico biliar o ictericia obstructiva. La infec-
cin ectpica, especialmente por Fasciola gigantica, puede producir
zonas transitorias o migratorias de inflamacin en la piel del tronco
u otras partes del cuerpo.
El diagnstico se basa en la observacin de huevos en las heces o
en la bilis aspirada del duodeno. Las pruebas serodiagnsticas, que
se practican en algunos centros, apuntan al diagnstico cuando son
positivas. Puede diagnosticarse infeccin espuria cuando aparecen
huevos no viables en las heces, despus de que la persona ha inge-
rido el hgado de animales infectados.
2. Agentes infecciosos Fasciola hepatica y F. gigantica.
3. Distribucin Se han notificado casos en seres humanos en 61
pases, principalmente en zonas de cra de ovinos y bovinos. En Es-
tados Unidos se notifican casos espordicos. Esta infeccin constituye
un problema de salud pblica en pases como Bolivia, Ecuador,
Egipto, Georgia, Per, la Federacin de Rusia y Viet Nam. Se han pre-
sentado brotes en Cuba, la Repblica Islmica de Irn y, con menor
intensidad, en Bolivia.
4. Reservorio Por lo regular, los seres humanos se consideran hus-
pedes accidentales. En la naturaleza, la infeccin se perpeta en un
ciclo entre otras especies de animales, principalmente ovinos, bovi-
nos, bfalos y otros grandes mamferos herbvoros, y caracoles de la
familia Lymnaeidae. En determinadas zonas, los seres humanos tam-
bin pueden servir como reservorio.
5. Modo de transmisin Los huevos expulsados con las heces
maduran en el agua; en unas dos semanas liberan larvas ciliadas m-
viles (miracidios), los cuales penetran en un caracol (limneido) y se
desarrollan hasta producir gran cantidad de cercarias de vida libre
que nadan, se adhieren a las plantas acuticas y se enquistan. Estas
formas enquistadas (metacercarias) resisten la desecacin. La infec-
cin se contrae al ingerir plantas acuticas crudas (como los berros)
con metacercarias. Las metacercarias que flotan en el agua de beber
tambin pueden transmitir la enfermedad. Al llegar al intestino, las
larvas emigran a travs de la pared intestinal a la cavidad peritoneal,
se introducen en el hgado y, luego de desarrollarse, penetran en los
264 / FASCIOLIASIS
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conductos biliares y comienzan a poner huevos, tres o cuatro meses
despus de la exposicin inicial.
6. Periodo de incubacin Variable.
7. Periodo de transmisibilidad La infeccin no se transmite di-
rectamente de persona a persona.
8. Susceptibilidad Las personas de todas las edades son suscep-
tibles; la infeccin persiste indefinidamente.
1) Educar a la poblacin de las zonas de endemicidad para
que no coma berros u otras plantas acuticas silvestres o
de origen desconocido, en especial de zonas donde pas-
tan animales o donde la enfermedad es endmica.
2) No utilizar excremento de ganado para fertilizar plantas
acuticas.
3) Drenar la tierra o usar molusquicidas qumicos para elimi-
nar los moluscos donde ello sea factible desde el punto de
vista tcnico y econmico.
tificacin).
reconocer la fuente de infeccin puede ser til para evi-
tar nuevas infecciones del paciente o de otras personas.
7) Tratamiento especfico: el bitionol sola ser el frmaco
preferido, pero las tasas de curacin con l o con prazicuan-
tel no son fiables. Desde fines de 1999, el frmaco recomen-
dado es el triclabendazol. En la fase migratoria es posible
lograr alivio sintomtico con dehidroemetina, cloroquina
o metronidazol. En la actualidad se investiga la nitrazoxi-
nida para este fin.
C. Medidas en caso de epidemia: detectar la fuente de infeccin
y reconocer las plantas y los caracoles que intervienen en la
transmisin. Evitar el consumo de plantas acuticas de zonas
contaminadas.
[D. Engels]
FASCIOLIASIS / 265
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 265
FASCIOLOPSIASIS CIE-9 121.4; CIE-10 B66.5
1. Descripcin Infeccin causada por trematodos del intestino del-
gado, especialmente del duodeno. Los sntomas son consecuencia de
la inflamacin local, de la ulceracin de la pared intestinal y de efec-
tos txicos generalizados. Hay diarrea, que por lo general alterna con
estreimiento; son frecuentes los vmitos y la anorexia. La acumula-
cin de un gran nmero de trematodos puede producir obstruccin
intestinal aguda. Los pacientes pueden presentar edema de la cara,
de la pared abdominal y de las piernas en el transcurso de los 20 das
que siguen a la infeccin masiva; es comn la ascitis. Suele haber eo-
sinofilia y puede presentarse anemia secundaria. La enfermedad rara
vez es mortal; las infecciones de poca intensidad por lo comn son
asintomticas.
El diagnstico se hace al observar las grandes duelas o sus caracte-
rsticos huevos en las heces; a veces se arrojan vermes al vomitar.
2. Agente infeccioso Fasciolopsis buski, un gran trematodo que
puede llegar a medir 7 cm de longitud.
3. Distribucin Enfermedad ampliamente distribuida en las zonas
rurales de Asia sudoriental, especialmente el centro y sur de China,
partes de la India y Tailandia. La prevalencia suele ser elevada en los
lugares donde se cran cerdos.
4. Reservorio Los cerdos y los seres humanos son los huspedes
definitivos de las duelas adultas; los perros tambin, pero con menor
frecuencia.
5. Modo de transmisin En condiciones favorables, los huevos ex-
pulsados con las heces, principalmente de los cerdos, se desarrollan
en el agua en el lapso de tres a siete semanas. Los miracidios eclosio-
nan y penetran en caracoles del gnero Planorbis, que sirven de hus-
pedes intermediarios; en ellos evolucionan hasta convertirse en cer-
carias, que son liberadas y se enquistan en plantas acuticas,
transformndose en metacercarias infectantes. Las personas se infec-
tan al comer dichas plantas crudas. En China, las principales fuentes
de infeccin son las nueces de los abrojos acuticos (Tapa bicornis, T.
natans) cultivados en estanques cerrados y los tubrculos de la llamada
castaa de agua (Eliocharis tuberosa) y del bamb acutico (Zizania aqua-
tica). La infeccin a menudo se contrae cuando se monda la corteza
o la cscara con la boca; es menos frecuente contraerla por las meta-
cercarias presentes en el agua de los estanques.
6. Periodo de incubacin Los huevos aparecen en las heces apro-
ximadamente tres meses despus de la infeccin.
7. Periodo de transmisibilidad Dura mientras se expulsen huevos
viables con las heces; sin tratamiento, probablemente un ao. No se
transmite directamente de persona a persona.
266 / FASCIOLOPSIASIS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 266
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Los efectos ad-
versos son ms intensos en las personas desnutridas; el nmero de ver-
mes influye en la gravedad del cuadro.
1) Educar a la poblacin expuesta al riesgo en las zonas en-
dmicas sobre los mecanismos de transmisin y el ciclo vital
del parsito.
2) Tratar las aguas negras para destruir los huevos.
3) Evitar que los cerdos contaminen los lugares donde cre-
cen plantas acuticas; no usar plantas acuticas para alimen-
tar a los cerdos.
4) Desecar las plantas sospechosas o, si se van a comer fres-
cas, sumergirlas en agua hirviendo unos cuantos segundos.
Ambos mtodos destruyen las metacercarias.
tificacin).
heces.
tiene poca utilidad en los casos individuales. Se trata de un
problema de la comunidad (vase 9C).
7) Tratamiento especfico: el prazicuantel es el medicamento
preferido.
C. Medidas en caso de epidemia: reconocer las plantas acuticas
que albergan metacercarias enquistadas y que se comen fres-
cas, as como las especies de caracoles acuticos infectados que
viven en el agua donde crecen dichas plantas, y evitar la con-
taminacin del agua con heces de seres humanos y de cerdos.
[D. Engels]
FASCIOLOPSIASIS / 267
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 267
FIEBRE AMARILLA CIE-9 060; CIE-10 A95
1. Descripcin Enfermedad vrica infecciosa aguda de corta du-
racin y de gravedad variable. Los casos ms leves pueden presentar
un cuadro clnico indefinido; los ataques caractersticos se manifies-
tan por aparicin repentina de fiebre, escalofros, cefalea, dorsalgia,
mialgias generalizadas, postracin, nusea y vmito. El pulso puede
ser lento y dbil, fuera de proporcin con la temperatura elevada (signo
de Faget). La ictericia es moderada en los inicios del cuadro y se in-
tensifica en etapas posteriores. Pueden aparecer albuminuria (en
ocasiones intensa) y anuria. Se presenta leucopenia al inicio, que es
ms pronunciada hacia el quinto da. Casi todas las infecciones ceden
en esta etapa. Despus de un lapso breve de remisin, de varias horas
a un da, algunos casos evolucionan a la ominosa etapa de intoxica-
cin, que se manifiesta por sntomas hemorrgicos tales como epis-
taxis, hemorragia gingival, hematemesis (vmito negro o en asientos
de caf), melena e insuficiencia heptica y renal. Entre 20% y 50%
de los casos con ictericia son mortales. La tasa de letalidad en la po-
blacin autctona de las regiones endmicas es de 5%, pero puede
alcanzar 20% a 40% en algunos brotes.
El diagnstico de laboratorio se hace por aislamiento del virus a par-
tir de la sangre mediante inoculacin (en ratones lactantes, en mos-
quitos o en cultivos celulares, en especial de clulas de mosquito); por
demostracin del antgeno vrico en sangre mediante la tcnica de
ELISA o en tejido heptico por empleo de anticuerpos especficos mar-
cados; y por demostracin del genoma vrico en la sangre y en el te-
jido heptico mediante reaccin en cadena de la polimerasa o por
sondas de hibridacin. El diagnstico serolgico incluye la demostra-
cin de IgM especfica en suero obtenido durante la fase inicial o una
elevacin del ttulo de anticuerpos especficos en pares de sueros ob-
tenidos en la fase aguda y en la de convalecencia. Hay reacciones cru-
zadas con otros flavivirus. A menudo, las tcnicas de fijacin del com-
plemento permiten diferenciar entre las infecciones recientes y la
inmunidad producida por la vacuna. La demostracin de lesiones t-
picas en el hgado confirma el diagnstico.
2. Agente infeccioso El virus de la fiebre amarilla, del gnero Fla-
vivirus, familia Flaviviridae.
3. Distribucin La fiebre amarilla existe en la naturaleza en dos
ciclos de transmisin: uno selvtico, en el que intervienen mosquitos
Aedes o Haemagogus y primates no humanos, y otro urbano, en el que
intervienen seres humanos y mosquitos, principalmente Aedes aegypti.
La transmisin selvtica se limita a las zonas tropicales de frica y Am-
rica Latina, donde cada ao se presentan unos cuantos cientos de casos,
en su mayora entre hombres adultos jvenes que por su ocupacin
estn expuestos en las regiones selvticas o transicionales de Bolivia,
268 / FIEBRE AMARILLA
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 268
Brasil, Colombia, Ecuador y Per (entre 70% y 90% de los casos se
notifican en Bolivia y Per). Histricamente, la fiebre amarilla urbana
se presentaba en muchas ciudades del continente americano; en los
ltimos 50 aos no se ha presentado un solo brote de fiebre amari-
lla urbana en Amrica del Norte.
La reinfestacin por Ae. aegypti entraa el riesgo de que se reanude
la transmisin de la fiebre amarilla urbana en muchas ciudades. En
frica, la zona endmica comprende la regin localizada entre los 15
de latitud norte y 10 de latitud sur, desde el desierto del Sahara hasta
el norte de Angola, la Repblica Democrtica del Congo y la Rep-
blica Unida de Tanzana. No hay indicios de que alguna vez haya ha-
bido fiebre amarilla en Asia; en la zona occidental de Kenya se noti-
ficaron algunos casos de la variedad selvtica entre 1992 y 1993.
4. Reservorio En las zonas urbanas, los seres humanos y los mos-
quitos Ae. aegypti; en las zonas selvticas, vertebrados no humanos, prin-
cipalmente los monos y tal vez los marsupiales, y mosquitos de la selva.
La transmisin transovrica en los mosquitos quiz contribuya a que
se perpete la infeccin. Los seres humanos no tienen una funcin
esencial en la transmisin de la fiebre amarilla selvtica, pero son los
principales huspedes amplificadores en el ciclo urbano.
5. Modo de transmisin En las zonas urbanas y en algunas zonas
rurales, por la picadura de mosquitos Aedes infectantes. En las selvas
de Amrica del Sur, por la picadura de varias especies de mosquitos
selvticos del gnero Haemagogus. En frica oriental, Ae. africanus es
el vector en la poblacin de monos, en tanto que las especies semido-
msticas Ae. bromeliae y Ae. simpsoni, y quiz otras especies de Aedes, trans-
miten el virus de los monos a los seres humanos. En las grandes epi-
demias en Etiopa, una serie de indicios epidemiolgicos sealaron a
Ae. simpsoni como el vector de la transmisin de persona a persona.
En frica occidental, Ae. furcifer-taylori, Ae. luteocephalus y otras especies
son causantes de la diseminacin entre los monos y los seres huma-
nos. Ae. albopictus se introdujo en Brasil y Estados Unidos, y tiene la
capacidad de combinar los ciclos selvtico y urbano de la fiebre ama-
rilla en el continente americano, aunque no se ha demostrado la par-
ticipacin de dicha especie en la transmisin de la fiebre amarilla.
6. Periodo de incubacin De tres a seis das.
7. Periodo de transmisibilidad La sangre de los enfermos es in-
fectante para los mosquitos desde poco antes de aparecer la fiebre y
durante los primeros tres a cinco das del cuadro. La enfermedad es
altamente transmisible en los sitios donde coexisten muchas perso-
nas susceptibles y abundantes mosquitos vectores. No se transmite por
contacto ni por los vehculos comunes. El periodo de incubacin ex-
trnseco en Ae. aegypti suele ser de 9 a 12 das a las temperaturas ha-
bituales de los trpicos. Una vez infectado, el mosquito permanece
as durante el resto de su vida.
FIEBRE AMARILLA / 269
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 269
8. Susceptibilidad La enfermedad confiere inmunidad por largo
tiempo y no se sabe que haya segundos ataques. En las zonas end-
micas son comunes las infecciones leves no manifiestas. La inmuni-
dad pasiva transitoria de los nios nacidos de madres inmunes puede
persistir hasta por seis meses. En las infecciones naturales, aparecen
anticuerpos en la sangre en el curso de la primera semana.
1) Instituir un programa de inmunizacin activa de todas las
personas de 9 meses de edad en adelante que estn expues-
tas a la infeccin por razones de residencia, ocupacin o
viaje. Una sola inyeccin subcutnea de una vacuna que
contenga el virus viable atenuado de la fiebre amarilla de
la cepa 17D, cultivado en embrin de pollo, es eficaz en
casi 99% de los inoculados. De 7 a 10 das despus de la
vacunacin aparecen anticuerpos que pueden persistir de
30 a 35 aos o tal vez mucho ms, aunque el Reglamento Sa-
nitario Internacional exige la vacunacin o la revacunacin
en el curso de 10 aos para los viajeros que provienen de
zonas endmicas.
Desde 1989, la OMS ha recomendado que los pases ex-
puestos al riesgo de fiebre amarilla y que se encuentran den-
tro del llamado cinturn endmico-epidmico de frica in-
corporen la vacuna contra la fiebre amarilla en sus
programas sistemticos de inmunizacin infantil. De los 33
pases en riesgo, 17 han incorporado a la fiebre amarilla
en el Programa Ampliado de Inmunizacin; en 2002, la co-
bertura promedio general de la inmunizacin contra la fie-
bre amarilla era de 22%, con lmites entre 18% y 99%
(Gambia y Ghana alcanzaron el mnimo recomendado de
80%). Muchos pases apenas implantaron la inmuniza-
cin contra la fiebre amarilla en fecha reciente, y se espe-
ran mejoras en los aos venideros. La vacuna puede apli-
carse en cualquier momento despus de los seis meses de
vida y administrarse con otros antgenos, como la vacuna
antisarampionosa. La vacuna est contraindicada en los pri-
meros cuatro meses de vida; en los nios de 4 a 9 meses de
edad, debe considerarse la posibilidad de aplicarla sola-
mente si se estima que el riesgo de exposicin es mayor que
el riesgo de encefalitis relacionada con la vacuna, la prin-
cipal complicacin en ese grupo de edad. No se reco-
mienda usar la vacuna durante el primer trimestre del em-
barazo, salvo que se considere que el riesgo de contraer la
enfermedad es mayor que el riesgo terico para la gesta-
cin. No hay pruebas de que la vacuna cause dao al feto,
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 270
pero se han observado tasas menores de seroconversin ma-
terna, por lo cual est indicado revacunar a la madre una
vez concluido el embarazo. Se recomienda administrar la
vacuna a las personas seropositivas para el VIH asintom-
ticas; no hay datos suficientes para emitir una declaracin
definitiva respecto a los riesgos que pueda representar la
vacuna para las personas sintomticas; en la actualidad, no
se recomienda en este caso, y por ello se aplica al respecto
una clusula de limitacin de responsabilidad.
2) Respecto a la fiebre amarilla urbana: erradicar o contro-
lar a los vectores; vacunacin cuando est indicada.
3) La mejor forma de controlar la fiebre amarilla selvtica trans-
mitida por Haemagogus y especies selvticas de Aedes es la in-
munizacin, que se recomienda para todas las personas de
las comunidades rurales cuya ocupacin las obliga a pene-
trar en selvas situadas en zonas de fiebre amarilla endmica,
y para quienes planean visitar esas regiones. Se recomienda
que las personas no inmunizadas usen ropas protectoras,
mosquiteros sobre las camas y repelentes.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: el Reglamento Sa-
nitario Internacional exige la notificacin universal de los
casos, clase 1 (vase Notificacin).
les. Evitar el acceso de los mosquitos al paciente durante
cinco das despus del comienzo de la enfermedad, como
mnimo, usando mallas de mosquitero, rociando las habi-
taciones con insecticida de accin residual y utilizando mos-
quiteros rociados con insecticida para proteger las camas.
3) Desinfeccin concurrente: el hogar de los enfermos y
todas las viviendas cercanas deben rociarse sin demora
con un insecticida eficaz.
5) Inmunizacin de los contactos: deben vacunarse sin demora
los contactos del ncleo familiar, otros contactos y los ve-
cinos del paciente que no hayan sido inmunizados.
indagar sobre todos los sitios que haya visitado el enfermo
en el curso de tres a seis das antes del comienzo de la en-
fermedad, incluidas las zonas arboladas, para localizar el
foco de fiebre amarilla; mantener bajo observacin a todas
las personas que visiten el mismo lugar. Revisar la vivienda,
los lugares de trabajo o los sitios visitados en los das ante-
riores en busca de mosquitos capaces de transmitir la in-
feccin y aplicar un insecticida eficaz. Investigar los casos
FIEBRE AMARILLA / 271
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 271
benignos de enfermedad febril y las defunciones por causa
no especificada que pudieran deberse a fiebre amarilla.
1) Fiebre amarilla urbana o transmitida por Ae. aegypti:
a) Inmunizar en masa, comenzando por las personas ms
expuestas y las que viven en zonas infestadas de Ae.
aegypti.
b) Eliminar o tratar todos los sitios donde se reproducen
o puedan reproducirse los mosquitos vectores.
c) Rociar el interior de todas las casas de la comunidad con
insecticidas ha demostrado ser una prctica promete-
dora para controlar las epidemias urbanas.
2) Fiebre amarilla selvtica:
a) Inmunizar sin demora a todas las personas que viven en
zonas selvticas o cerca de ellas, o que penetran en la
selva.
b) Evitar que las personas no vacunadas penetren en los
sectores de la selva donde se haya localizado la infeccin;
las personas recin inmunizadas deben evitar esas zonas
durante la primera semana despus de haber recibido
la vacuna.
3) En las regiones donde pueda presentarse la fiebre amari-
lla, hay que organizar un servicio de diagnstico post mr-
tem para obtener pequeas muestras de tejido heptico de
las personas fallecidas por enfermedades febriles de 10 das
de duracin o menos, siempre que se cuente con las me-
didas adecuadas de seguridad biolgica. Para establecer el
diagnstico, es necesario aislar el virus u obtener la con-
firmacin serolgica, ya que los cambios histopatolgicos
del hgado no son patognomnicos de fiebre amarilla.
4) En Amrica Central y del Sur, la muerte confirmada de
monos aulladores y monos araa en la selva constituye
una prueba presuntiva de la presencia de fiebre amarilla.
Es muy recomendable la confirmacin mediante el estu-
dio histopatolgico del hgado de los monos moribundos
o recin muertos, o mediante aislamiento del virus.
5) Las encuestas de deteccin de inmunidad mediante prue-
bas de neutralizacin en primates silvestres capturados en
zonas selvticas son tiles para delimitar las zonas enzo-
ticas. Las encuestas serolgicas en poblaciones humanas
son prcticamente intiles en los lugares donde se haya
usado ampliamente la vacuna contra la fiebre amarilla.
D. Repercusiones en caso de desastre: puede considerarse la conve-
niencia de la inmunizacin masiva ante una posible epidemia.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 272
1) Los gobiernos deben notificar telegrficamente a la OMS
y a los pases vecinos la aparicin del primer caso impor-
tado, transferido o autctono de fiebre amarilla en una zona
que haya estado exenta previamente de la enfermedad, as
como los focos de infeccin recin descubiertos o reacti-
vados en vertebrados no humanos.
2) Las medidas aplicables a barcos, aeronaves y vehculos de
transporte terrestre provenientes de zonas de fiebre ama-
rilla estn especificadas en el Reglamento Sanitario Inter-
nacional (1969), aunque se encuentran en proceso de
revisin.
3) Cuarentena de animales: a veces se exige la cuarentena de
monos y otros primates silvestres procedentes de zonas de
fiebre amarilla, hasta que hayan transcurrido siete das
desde su salida de dichas zonas.
4) Viajeros internacionales: muchos pases exigen la presen-
tacin de un certificado internacional de vacunacin con-
tra la fiebre amarilla para la entrada de viajeros proceden-
tes de zonas endmicas reconocidas de frica y de Amrica
del Sur, o que se dirijan a ellas; si no se satisface tal requi-
sito, sern aplicables las medidas de cuarentena hasta por
seis das. La OMS recomienda la inmunizacin para todos
los viajeros que vayan a zonas distintas de las grandes ciu-
dades en pases donde la enfermedad afecta a seres huma-
nos o donde se cree que est presente en primates no hu-
manos. El Certificado Internacional de Vacunacin contra la
Fiebre Amarilla es vlido por 10 aos a partir de 10 das des-
pus de la vacunacin; si en el curso de ese periodo se aplica
nuevamente la vacuna, ser vlido por un plazo de 10 aos
a partir de la fecha de revacunacin.
[C. Roth y R. Shope]
FIEBRE DE LASSA CIE-9 078.8; CIE-10 A96.2
1. Descripcin Enfermedad vrica aguda que dura de una a cua-
tro semanas. El comienzo es gradual, con malestar general, fiebre, ce-
falea, dolor de garganta, tos, nusea, vmito, diarrea, mialgias y dolor
de trax y abdomen; la fiebre es persistente, o presenta picos ocasio-
nales. Es comn observar tambin inflamacin y exudado de la faringe
y las conjuntivas. Cerca de 80% de las infecciones en seres humanos
son leves o asintomticas; en el resto de los casos hay afeccin grave
FIEBRE DE LASSA / 273
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 273
de mltiples rganos y sistemas. La enfermedad es ms grave durante
el embarazo; en ms de 80% de las embarazadas afectadas hay
prdida fetal. En los casos graves, con frecuencia se presentan hipo-
tensin o choque, derrame pleural, hemorragias, convulsiones, en-
cefalopata y edema de la cara y el cuello, a menudo acompaados
de albuminuria y hemoconcentracin. La linfopenia inicial puede ir
seguida de neutrofilia tarda. El nmero de plaquetas muestra dismi-
nucin moderada, pero la funcin plaquetaria es anormal. En la
convalecencia, a veces se observan alopecia y ataxia transitorias. En
25% de los pacientes hay sordera por afeccin del octavo par craneal;
de ellos, solamente la mitad recupera parcialmente la funcin audi-
tiva despus de uno a tres meses. La tasa de letalidad general es cer-
cana a 1%, se eleva a 15% entre los enfermos hospitalizados y puede
ser todava ms alta en las epidemias. La letalidad es particularmente
elevada en las mujeres en el tercer trimestre del embarazo y en los
fetos. Los niveles de aspartato aminotransferasa superiores a 150 y la
viremia intensa anuncian un pronstico desfavorable. En las zonas en-
dmicas son frecuentes las infecciones no manifiestas que se diagnos-
tican mediante pruebas serolgicas.
El diagnstico se hace por captura del anticuerpo de IgM y detec-
cin del antgeno mediante ELISA, o por deteccin del genoma v-
rico mediante reaccin en cadena de la polimerasa; por aislamiento
del virus de la sangre, la orina o material de lavado farngeo; y por
seroconversin de IgG por ELISA o inmunofluorescencia indirecta.
Las muestras de laboratorio deben manipularse con extremo cuidado
que incluya aplicar las medidas de seguridad biolgica BSL-4, si se
cuenta con ellas. Calentar el suero a 60
o
C (140
o
F) durante una hora
inactivar prcticamente el virus y as el suero podr utilizarse para
medir las sustancias termoestables, como electrlitos, nitrgeno
ureico o creatinina.
2. Agente infeccioso El virus de Lassa, un arenavirus serolgica-
mente relacionado con los virus de la coriomeningitis linfoctica, del
Machupo, de Junn, de Guanarito y de Sabi.
3. Distribucin La enfermedad es endmica en Guinea, Liberia,
zonas de Nigeria y Sierra Leona. Otros virus serolgicamente afines
presentes en Mozambique y Zimbabwe, de menor virulencia para los
huspedes de laboratorio, an no se han vinculado con infeccin o
enfermedad en seres humanos.
4. Reservorio Roedores silvestres; en frica occidental, el ratn
polimstico del complejo de especies del gnero Mastomys.
5. Modo de transmisin Principalmente por aerosoles o contacto
directo con excretas de roedores infectados depositadas en superfi-
cies tales como pisos o camas, o en los alimentos y el agua. Se pue-
den contraer infecciones en el laboratorio, especialmente en hospi-
tales, por inoculacin con agujas contaminadas o por contacto con
274 / FIEBRE DE LASSA
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 274
las secreciones farngeas o la orina de los pacientes. Tambin puede
transmitirse sexualmente de persona a persona.
6. Periodo de incubacin Por lo comn de 6 a 21 das.
7. Periodo de transmisibilidad En teora, puede haber transmi-
sin de persona a persona durante la fase febril aguda, cuando el virus
est presente en la garganta. El virus puede excretarse en la orina de
los pacientes durante tres a nueve semanas despus del comienzo del
cuadro.
8. Susceptibilidad Son susceptibles las personas de todas las
edades; se desconoce la duracin de la inmunidad despus de la
infeccin.
A. Medidas preventivas: control especfico de los roedores.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: deben noti-
ficarse todos los casos individuales, clase 2 (vase
Notificacin).
2) Aislamiento: instituir de inmediato el aislamiento estricto
en una habitacin privada en el hospital, lejos de los luga-
res de trnsito habitual. Restringir el acceso de personal
no esencial y de visitantes. Ha habido casos de contagio no-
socomial y se deben mantener prcticas estrictas de aisla-
miento para lquidos corporales y excreta. Si es posible, re-
sulta conveniente contar con una habitacin bajo presin
negativa y con medidas de proteccin de tipo respiratorio.
Los pacientes del sexo masculino deben abstenerse de
tener actividad sexual sin proteccin mientras no se haya
demostrado que el semen est exento de virus, o por tres
meses. A fin de disminuir la exposicin a materiales infec-
tantes, deben hacerse solo las pruebas de laboratorio in-
dispensables para el diagnstico y para la atencin adecuada
del enfermo, y solo realizarlas donde se cuente con todas
las medidas para el control de la infeccin. Hay que aler-
tar a los tcnicos sobre la naturaleza de las muestras y su-
pervisarlos para asegurar que cumplen con los mtodos ade-
cuados de inactivacin y aislamiento de las mismas. Los
cadveres deben envolverse con material hermtico y se-
llado, y ser cremados o enterrados sin demora dentro de
un atad sellado.
3) Desinfeccin concurrente: el excremento, la orina, el es-
puto y la sangre del paciente, as como todos los objetos
con los que haya estado en contacto, incluido el equipo de
laboratorio utilizado para las pruebas de sangre, deben des-
infectarse con una solucin de hipoclorito de sodio al
FIEBRE DE LASSA / 275
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 275
0,5% o fenol al 0,5% con detergente y, en la medida de lo
posible, con mtodos de calentamiento apropiados, tales
como esterilizacin en autoclave, incineracin o ebullicin,
o bien deben irradiarse. Los exmenes de laboratorio
deben realizarse en instalaciones con medidas de seguri-
dad biolgica de alto grado; si no se cuenta con ellas,
habr que hacer el mnimo de pruebas y las muestras
deben ser manipuladas por tcnicos expertos que tomen
todas las precauciones disponibles, tales como el uso de
guantes y dispositivos de seguridad biolgica. Cuando sea
pertinente, puede inactivarse trmicamente el suero a
60 C (140 F) durante una hora. Es adecuada la desinfec-
cin terminal minuciosa con una solucin de hipoclorito
de sodio al 0,5% o un compuesto fenlico; tambin cabe
considerar la fumigacin con formaldehdo.
4) Cuarentena: solo se recomienda la vigilancia de los con-
tactos estrechos (vase 9B6).
reconocer a todos los contactos estrechos (personas que vivan
con el enfermo, que lo atiendan o manipulen sus muestras
de laboratorio, o que hayan tenido un contacto no fortuito
con l) en las tres semanas siguientes al comienzo de la en-
fermedad. Es necesario establecer una vigilancia estrecha de
los contactos como sigue: medicin de la temperatura cor-
poral por lo menos dos veces al da durante tres semanas,
como mnimo, despus de la ltima exposicin. En caso de
que la temperatura se eleve a ms de 38,3 C (101 F), hos-
pitalizar de inmediato en condiciones de aislamiento estricto.
Establecer el lugar de residencia del paciente en las tres se-
manas previas al comienzo de la enfermedad y buscar casos
no notificados o no diagnosticados.
7) Tratamiento especfico: la ribavirina tiene la mxima efi-
cacia en los primeros seis das de la enfermedad; debe ad-
ministrarse por va intravenosa, 30 mg por kg de peso
como dosis inicial, seguidos por 15 mg por kg cada seis horas
durante cuatro das, y despus 8 mg por kg cada ocho
horas durante seis das ms.
C. Medidas en caso de epidemia: control de los roedores; medidas
adecuadas de control de infecciones y de enfermera, con pro-
teccin contra el contagio en hospitales y centros de atencin
de salud; contar con existencias de ribavirina; bsqueda y vi-
gilancia de los contactos.
D. Repercusiones en caso de desastre: puede haber gran proli-
feracin de roedores Mastomys en las viviendas y zonas de
276 / FIEBRE DE LASSA
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 276
almacenamiento de alimentos, lo cual aumenta el riesgo de
exposicin para los seres humanos.
E. Medidas internacionales: notificacin al pas del que provinie-
ron los casos y a los pases receptores de la posible exposicin
por viajeros infectados. Centros colaboradores de la OMS.
[C. Roth]
FIEBRE POR MORDEDURA
DE RATA CIE-9 026; CIE-10 A25
El trmino general de fiebre por mordedura de rata abarca dos en-
fermedades bacterianas: la estreptobacilosis, causada por Actinobaci-
llus muris (antes llamado Streptobacillus moniliformis o Haverhillia mul-
tiformis), y la espirilosis o sodoku, causada por Spirillumminus (minor).
Debido a sus semejanzas clnicas y epidemiolgicas, solo se presenta
en detalle la estreptobacilosis; las variaciones propias de la infeccin
por Spirillum minus se destacan en un breve resumen.
I. ESTREPTOBACILOSIS CIE-9 026.1; CIE-10 A25.1
(Fiebre estreptobacilar, fiebre de Haverhill, eritema
artrtico epidmico)
1. Descripcin El cuadro inicial, con escalofros, fiebre, cefalea
y mialgias de aparicin repentina, va seguido en el trmino de uno
a tres das por una erupcin maculopapulosa que es ms notable en
las extremidades. La erupcin tambin puede ser petequial, purp-
rica o pustulosa. Por lo regular, una o varias articulaciones grandes
se hinchan y muestran eritema y dolor. Suele haber el antecedente
de una mordedura de rata en los 10 das anteriores, que cicatriz nor-
malmente. Son frecuentes las recadas. En los casos que no se tratan
pueden presentarse tardamente endocarditis, pericarditis, parotidi-
tis, tenosinovitis y abscesos focales de los tejidos blandos o del enc-
falo, todos ellos de origen bacteriano, con una tasa de letalidad de
7% a 10%.
La confirmacin por mtodos de laboratorio se logra por aisla-
miento del microorganismo, mediante inoculacin del material ob-
tenido de la lesin primaria, los ganglios linfticos, la sangre, el l-
quido articular o el pus en medios bacteriolgicos o animales de
laboratorio apropiados (cobayos o ratones que no estn infectados
FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA / 277
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naturalmente). Las pruebas de aglutinacin pueden detectar anti-
cuerpos en el suero.
2. Agente infeccioso Actinobacillus muris (Streptobacillus moniliformis).
3. Distribucin Mundial, aunque es rara en Amrica del Norte y
del Sur y en la mayor parte de los pases europeos. Se han producido
casos despus de la mordedura de ratas de laboratorio y, en raras oca-
siones, de ratas mascotas.
4. Reservorio Una rata infectada; rara vez otro animal (ardilla,
comadreja o jerbo).
5. Modo de transmisin La infeccin se transmite por la orina o
las secreciones de la boca, la nariz o el saco conjuntival de un animal
infectado, que casi siempre se introducen por una mordedura. Puede
haber casos espordicos sin antecedente de mordedura. La sangre de
un animal de laboratorio ha infectado a seres humanos. No es nece-
sario el contacto directo con ratas; se ha producido la infeccin en
personas que trabajan o viven en edificios infestados de ratas. En los
brotes se ha sealado a la leche o el agua contaminadas como el po-
sible vehculo de la infeccin.
6. Periodo de incubacin De 3 a 10 das; en raras ocasiones ms
largo.
persona a persona.
8. Susceptibilidad No hay informacin al respecto.
A. Medidas preventivas: construir viviendas a prueba de ratas y dis-
minuir la poblacin de estos roedores. Puede utilizarse peni-
cilina o doxiciclina como medida profilctica despus de una
mordedura de rata.
obligatoria de las epidemias en la mayora de los pases, pero
no de los casos individuales, clase 4 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: no se recomiendan precauciones especiales.
para saber si hay otros casos que no se hayan diagnosticado.
7) Tratamiento especfico: penicilina o tetraciclinas durante
7 a 10 das.
C. Medidas en caso de epidemia: toda acumulacin de casos re-
quiere buscar una fuente comn, que probablemente sean ali-
mentos o agua contaminados.
278 / FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA
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II. ESPIRILOSIS CIE-9 026.0; CIE-10 A25.0
(Fiebre espirilar, sodoku, fiebre por mordedura de rata de-
bida a Spirillum minus)
La fiebre por mordedura de rata causada por Spirillum minus es la
forma comn de la fiebre por mordedura de rata espordica en Asia,
especialmente en el Japn. Sin tratamiento, la tasa de letalidad se acerca
a 10%. El cuadro clnico difiere del de la fiebre estreptobacilar por-
que rara vez aparecen sntomas artrticos y por la erupcin caracte-
rstica, con placas rojizas o violceas. El periodo de incubacin es de
una a tres semanas, y la mordedura ya cicatrizada se reactiva cuando
aparecen los sntomas. Para diferenciarlas, son esenciales los mto-
dos de laboratorio; en el aislamiento de Spirillum se emplea inocula-
cin en animales.
FIEBRE Q CIE-9 083.0; CIE-10 A78
(Fiebre de Query)
1. Descripcin Rickettsiosis febril aguda que puede comenzar
en forma repentina con escalofros, cefalea retroocular, debilidad, ma-
lestar general y diaforesis profusa. Su gravedad y duracin varan
considerablemente; las infecciones pueden ser asintomticas o ma-
nifestarse como una fiebre inespecfica de causa desconocida. En las
radiografas puede observarse neumonitis, pero la tos, la expectora-
cin, el dolor retroesternal y los signos fsicos pulmonares no son no-
tables. A menudo hay alteracin en las pruebas de funcin heptica.
Se ha notificado la aparicin de hepatitis granulomatosa aguda y
crnica, que puede confundirse con hepatitis tuberculosa. La forma
crnica de la fiebre Q se manifiesta principalmente como endocar-
ditis; esta afeccin puede presentarse hasta en la mitad de los pacien-
tes con antecedentes de enfermedad valvular. La endocarditis por fie-
bre Q puede afectar tanto las prtesis valvulares como las vlvulas
cardacas propias del paciente que tengan anomalas; estas infeccio-
nes siguen un curso indolente que se extiende por varios aos, y pue-
den manifestarse por primera vez hasta dos aos despus de la infec-
cin inicial. Se han descrito otros sndromes raros, incluidos algunos
de la esfera neurolgica. En casos agudos no tratados, la tasa de leta-
lidad suele ser menor de 1%, pero ha llegado hasta 2,4%. La letali-
dad es insignificante en los casos tratados, excepto en personas
que presentan endocarditis, las cuales requieren antibioticoterapia
FIEBRE Q / 279
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por lapsos prolongados. Se ha mencionado un sndrome de fatiga se-
cundario a la fiebre Q.
El diagnstico de laboratorio se hace por demostracin de un in-
cremento en los anticuerpos especficos entre las fases aguda y de
convalecencia, por medio de inmunofluorescencia indirecta o fija-
cin de complemento, o mediante deteccin de IgM por inmuno-
fluorescencia indirecta o ELISA; los ttulos elevados de anticuerpos
de la fase I contra el microorganismo infectante pueden indicar in-
feccin crnica, como endocarditis. Aislar el agente infeccioso de la
sangre de los pacientes confirma el diagnstico, pero constituye un
peligro para el personal de laboratorio. En algunos tejidos pueden
reconocerse coxielas de la fiebre Q (biopsia de hgado o de vlvula
cardaca) por mtodos tales como inmunotincin y microscopia
electrnica.
2. Agente infeccioso Coxiella burnetii, un microorganismo con
dos fases antignicas: en el periodo agudo, los anticuerpos contra la
fase II son ms elevados que contra la fase I; esto se invierte cuando
la enfermedad es crnica. El microorganismo posee una estabilidad
extraordinaria; puede alcanzar grandes concentraciones en los teji-
dos animales, en particular la placenta, y es sumamente resistente a
muchos desinfectantes.
3. Distribucin Se ha notificado en todos los continentes. La ver-
dadera incidencia es mayor que la notificada debido a que muchos
casos son leves, a la poca sospecha clnica y a la falta de laboratorios
para estudios diagnsticos. Es endmica en las zonas donde viven los
animales que le sirven de reservorio, y afecta a veterinarios, a traba-
jadores de mataderos, a quienes manipulan ovejas (y a veces a los tra-
bajadores de la industria lechera) y a agricultores. Se han registrado
epidemias entre trabajadores de mataderos, plantas empacadoras de
carne y de extraccin de sebo, laboratorios y centros mdicos y vete-
rinarios que utilizan ovinos con fines de investigacin (en especial ove-
jas preadas). Se han observado casos aislados en los cuales no se pudo
demostrar un contacto directo con animales. Es frecuente encontrar
signos de infeccin previa en investigadores que trabajan con C. bur-
netii, y se han presentado casos de infeccin en visitantes ocasionales
a ese tipo de laboratorios de investigacin.
4. Reservorio Los reservorios naturales son el ganado bovino,
ovino y caprino, los gatos y los perros, algunos mamferos silvestres
(roedores del gnero Bandicota y muchas especies de roedores de
campo), aves y garrapatas. Es frecuente la transmisin transovrica y
transestadial en garrapatas que participan en los ciclos de transmisin
silvestre en los roedores, animales de mayor talla y pjaros. Los ani-
males infectados, incluso las ovejas y los gatos, por lo comn son asin-
tomticos, pero arrojan cantidades masivas de microorganismos en
los tejidos placentarios al parir.
280 / FIEBRE Q
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 280
5. Modo de transmisin Por lo comn, por diseminacin area
de las coxielas en el polvo de los locales contaminados por tejidos pla-
centarios, lquidos del parto y excreta de animales infectados; en
establecimientos donde se procesan animales infectados o sus deri-
vados; y en salas de autopsia. Las partculas que contienen microor-
ganismos pueden ser arrastradas por el viento hasta un kilmetro o
ms; tambin hay contaminacin por contacto directo con animales
infectados y otros materiales contaminados, tales como lana, paja, fer-
tilizante y ropa sucia. La leche cruda de vacas infectadas contiene los
microorganismos y puede ser la causa de algunos casos. Tambin se
ha notificado la transmisin directa por transfusin de sangre o m-
dula sea.
6. Periodo de incubacin Depende del tamao del inculo; por
lo regular, de dos a tres semanas.
7. Periodo de transmisibilidad La transmisin directa de per-
sona a persona es muy rara, si acaso ocurre. Sin embargo, la infeccin
puede propagarse por medio de ropas contaminadas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. La inmunidad
adquirida tras el restablecimiento de la enfermedad sintomtica pro-
bablemente sea permanente; la de tipo celular dura ms que la hu-
moral. Los anticuerpos detectados por fijacin del complemento
persisten de tres a cinco aos; los detectados por inmunofluorescen-
cia pueden persistir hasta 10 a 15 aos.
1) Educar a la poblacin dedicada a labores de alto riesgo
(criadores de ovejas y vacas, investigadores veterinarios y
trabajadores de mataderos) respecto a las fuentes de infec-
cin y a la necesidad de desinfectar y eliminar adecuada-
mente los productos de la concepcin de los animales; res-
tringir el acceso a corrales, establos y laboratorios con
ovejas y vacas que alberguen animales potencialmente in-
fectados, y recalcar la utilidad de los mtodos de inactiva-
cin, como la pasteurizacin de la leche.
2) Pasteurizar la leche de vaca, cabra y oveja a 62,7 C
(145 F) durante 30 minutos o a 71,6 C (161 F) durante
15 segundos, o hervirla, inactiva las coxielas que causan la
fiebre Q.
3) Actualmente no hay una vacuna de uso general en el co-
mercio (excepto en Australia y algunos otros pases). La
inmunizacin con vacunas de grmenes inactivados pre-
paradas en saco vitelino de embrin de pollo infectado por
C. burnetii de fase I es til para proteger al personal de la-
boratorio, y se la recomienda enfticamente para las per-
sonas que trabajan a sabiendas con C. burnetii viva. Tambin
FIEBRE Q / 281
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 281
hay que considerar la conveniencia de vacunar a los tra-
bajadores de mataderos y a otros con ocupaciones peligro-
sas, como los que llevan a cabo investigaciones mdicas con
ovejas preadas. Para evitar reacciones locales intensas,
antes de usar la vacuna debe practicarse una prueba cut-
nea de sensibilidad con una dosis pequea de vacuna di-
luida; no debe vacunarse a las personas que den positivo
en la prueba cutnea o de anticuerpos ni con antecedente
probado de fiebre Q. En Estados Unidos, la vacuna puede
solicitarse a Fort Detrick, Frederick, Maryland 21702-
5009, telfono (301) 619-2051.
4) Debe identificarse a las personas que realizan investigacio-
nes con ovejas preadas e incorporarlas en un programa
de educacin sanitaria y vigilancia mdica. Dicho pro-
grama debe incluir una evaluacin srica inicial, seguida
de evaluaciones peridicas. Debe instruirse a las personas
en riesgo (esto es, con afeccin de las vlvulas cardacas,
mujeres en edad de procrear, personas inmunodeprimidas)
sobre las graves consecuencias que puede acarrear la fie-
bre Q. Tambin hay que estudiar por mtodos serolgicos
a los animales utilizados en investigacin, para buscar in-
feccin por el agente de la fiebre Q. La ropa usada en el
laboratorio debe guardarse en bolsas especiales y lavarse
adecuadamente, para evitar la infeccin del personal de
lavandera. Las instalaciones donde se albergan las ovejas
deben estar alejadas de las zonas pobladas, y se tomarn
precauciones para evitar las corrientes de aire hacia otras
zonas ocupadas; no se permitirn las visitas ocasionales.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en Estados Uni-
dos es obligatoria en las zonas de endemicidad; en muchos
pases no es una enfermedad de notificacin obligatoria,
3) Desinfeccin concurrente: del esputo, la sangre y los ob-
jetos recin contaminados con ellos, con una solucin de
hipoclorito de sodio al 0,05%, perxido de hidrgeno al
5%, o una solucin 1:100 de algn desinfectante a base de
trifenilo, como Lysol
. Hay que tomar precauciones al rea-

lizar la necropsia de personas y animales con enfermedad
presunta.
5) Inmunizacin de los contactos: no es necesaria.
buscar antecedentes de contacto con ganado ovino, bovino
282 / FIEBRE Q
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o caprino en granjas o centros de investigacin, o con
gatas que hayan parido; de consumo de leche cruda; o de
relacin directa o indirecta con un laboratorio donde se
manipule C. burnetii.
7) Tratamiento especfico: enfermedad aguda: tetraciclinas
(particularmente doxiciclina) por va oral durante 15 a 21
das; doxiciclina e hidroxicloroquina en los pacientes con
fiebre Q aguda y valvulopata. En las embarazadas: trime-
toprim-sulfametoxazol durante todo el embarazo. Enfer-
medad crnica (endocarditis): doxiciclina combinada con
hidroxicloroquina durante 18 a 36 meses. En algunos pa-
cientes puede ser necesario el reemplazo quirrgico de la
vlvula infectada por razones hemodinmicas.
C. Medidas en caso de epidemia: los brotes suelen ser breves; las
medidas de control se limitan fundamentalmente a eliminar
las fuentes de infeccin, observar a las personas expuestas al
contagio y suministrar antibioticoterapia a las que enfermen.
Tiene particular importancia la deteccin en las mujeres em-
barazadas y en los pacientes con lesiones de las vlvulas
cardacas.
E. Medidas internacionales: medidas para asegurar la importa-
cin inocua de ganado caprino, ovino, bovino y sus derivados
(como la lana). Centros colaboradores de la OMS.
F. Medidas en caso de uso deliberado: C. burnetii es fcil de produ-
cir en animales, puede secarse y transmitirse en forma de ae-
rosol. Diversos ejrcitos y organizaciones han investigado su
posible uso. Debe hacerse un diagnstico activo y administrar
tratamiento a los pacientes con inmunodeficiencia o lesiones
de las vlvulas cardacas y las embarazadas.
[D. Raoult]
FIEBRE RECURRENTE CIE-9 087; CIE-10 A68
1. Descripcin Enfermedad sistmica por espiroquetas, transmi-
tida por piojos en su forma epidmica o por garrapatas en su forma
espordica, en la cual se alternan periodos febriles que duran de dos
a nueve das con lapsos afebriles de dos a cuatro das; el nmero de
recadas vara desde una hasta 10 o ms. Cada periodo febril termina
por crisis. La duracin total de la enfermedad transmitida por piojos
FIEBRE RECURRENTE / 283
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es, en promedio, de 13 a 16 das; la transmitida por garrapatas suele
prolongarse ms. Son comunes las erupciones petequiales transito-
rias en el periodo febril inicial. Los sntomas varan segn la inmu-
nidad del husped, la cepa causal de Borrelia y la fase de la epidemia.
Es rara la hematuria, pero se ha notificado epistaxis. Es comn la afec-
cin del tubo digestivo; en Estados Unidos, el sur de Europa y los pa-
ses del Mediterrneo occidental a menudo se observan sntomas
respiratorios, y en Espaa son comunes los sntomas menngeos. Los
sntomas neuropsiquitricos son ms frecuentes en las epidemias
transmitidas por garrapatas que por piojos. Ciertos factores predispo-
nentes (carencia de tiamina y otras vitaminas del complejo B) pue-
den ocasionar neuritis o encefalitis. La gravedad vara segn la sus-
ceptibilidad individual (en frica, las infecciones son graves en los
europeos pero benignas en la poblacin local) y la ubicacin geogr-
fica (las infecciones transmitidas por garrapatas pueden ser graves en
Egipto, Israel, Lbano, Pakistn y la Repblica rabe Siria, y leves en
la Federacin de Rusia, Polonia y Rumania). La tasa de letalidad ge-
neral en los casos no tratados oscila entre 2% y 10%.
El diagnstico se hace durante el ataque por demostracin del
agente infeccioso en preparaciones en campo oscuro de sangre fresca
o en frotis de gota gruesa o fina con tincin; por inoculacin intra-
peritoneal en ratas o ratones de laboratorio de sangre obtenida du-
rante el periodo febril; o por hemocultivo en medios especiales.
Entre las recadas, no suele haber borrelias presentes en la sangre.
2. Agentes infecciosos En la enfermedad transmitida por piojos,
Borrelia recurrentis, una espiroqueta gramnegativa. En la forma trans-
mitida por garrapatas se han diferenciado varias cepas segn la zona
del aislamiento original, el vector, o ambos factores, ms que por di-
ferencias biolgicas inherentes. Las cepas aisladas durante una recada
a menudo muestran diferencias antignicas respecto a las obtenidas
durante el paroxismo inmediato anterior. El agente clsico de la fie-
bre recurrente en Europa es B. hispanica. En fecha reciente, una
cepa espaola se relacion con cuadros graves en seres humanos.
Nuevas espiroquetas similares a las de la fiebre recurrente, transmi-
tidas por garrapatas de la familia Ixodidae o garrapatas duras (Ixodes,
Amblyomma), producen una erupcin relacionada con las garrapatas
(enfermedad de Master) diferente de la transmitida por las garrapa-
tas blandas (especies de Ornithodoros).
3. Distribucin De manera caracterstica, la enfermedad es epi-
dmica donde la diseminan los piojos y endmica donde la propagan
las garrapatas. La fiebre recurrente transmitida por piojos se presenta
en zonas limitadas de Asia, frica oriental (Burundi, Etiopa y Sudn),
las tierras altas del centro de frica y Amrica del Sur. La forma
transmitida por garrapatas es endmica en toda frica tropical, con
otros focos en Arabia Saudita, Espaa, India, Portugal, la Repblica
284 / FIEBRE RECURRENTE
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Islmica de Irn, el norte de frica y Asia central, as como en Am-
rica del Norte y del Sur. En algunas zonas limitadas del occidente de
Canad y de Europa se presentan casos espordicos en seres huma-
nos y brotes ocasionales de la enfermedad transmitida por garrapa-
tas. La fiebre recurrente se ha observado en todo el mundo excepto
Australia y Nueva Zelandia.
4. Reservorio En el caso de B. recurrentis, los seres humanos; en
el caso de las borrelias que causan la fiebre recurrente transmitida por
garrapatas, los roedores silvestres y las garrapatas argsidas (garrapa-
tas blandas).
5. Modo de transmisin Se transmite por vectores; no hay trans-
misin directa de persona a persona. La fiebre recurrente transmi-
tida por piojos se contrae al aplastar un piojo infectante, Pediculus hu-
manus, y contaminar la herida de la picadura o una excoriacin de
la piel. En la enfermedad transmitida por garrapatas, las personas se
infectan tambin por la picadura o por la inoculacin de lquido coxal
de una garrapata argsida, en particular Ornithodoros moubata y O. his-
panica en frica; O. rudis y O. talaje en Amrica Central y del Sur; O.
tholozani en el Oriente Cercano y Oriente Medio; O. hermsi y O. turi-
cata en Estados Unidos. Estas garrapatas suelen alimentarse de noche,
succionan rpidamente la sangre y abandonan al husped. Viven
de dos a cinco aos y permanecen infectantes durante toda su
existencia.
6. Periodo de incubacin Fiebre recurrente transmitida por pio-
jos: de 5 a 15 das; por lo regular ocho das. En el norte de frica se
ha observado un periodo de incubacin corto, de dos a cuatro das.
7. Periodo de transmisibilidad El piojo se vuelve infectante cua-
tro o cinco das despus de ingerir sangre de una persona infectante
y as permanece durante toda su vida (de 20 a 40 das). Las garrapa-
tas infectadas pueden vivir y mantenerse infectantes durante varios
aos sin alimentarse; en ese periodo transmiten la infeccin por va
transovrica a sus descendientes.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se desconocen
la duracin y el grado de inmunidad despus de un ataque clnico;
pueden presentarse infecciones repetidas.
1) Controlar los piojos con las medidas prescritas para el
tifus transmitido por piojos (vase Tifus epidmico trans-
mitido por piojos, 9A).
2) Controlar las garrapatas con las medidas prescritas para la
fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, 9A. La infesta-
cin de las viviendas por garrapatas plantea un problema,
y su erradicacin puede ser difcil. El elemento clave para
FIEBRE RECURRENTE / 285
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 285
la prevencin y el control radica en hacer las construccio-
nes a prueba de roedores, para evitar la futura coloniza-
cin por estos y sus garrapatas blandas. Puede probarse el
rociamiento con acaricidas aprobados, como diazinn,
clorpirifs, propoxur, piretro (pelitre) o permetrina.
3) Adoptar medidas de proteccin personal, como el em-
pleo de repelentes y permetrina en la ropa personal y de
cama de los individuos expuestos en focos epidmicos.
Son eficaces el jabn de cido carblico al 10% y el dime-
tilftalato al 5%.
4) Puede tomarse quimioprofilaxis antibitica con tetracicli-
nas despus de la exposicin (picaduras de artrpodos),
si el riesgo de contraer la infeccin es elevado. Todava no
se cuenta con vacunas contra las borrelias para uso en
seres humanos.
de la fiebre recurrente transmitida por piojos es obligato-
ria por ser una Enfermedad objeto de Vigilancia por la
OMS, clase 1; notificacin de la enfermedad transmitida
por garrapatas en determinadas zonas, clase 3 (vase
Notificacin).
les. Hay que despiojar o eliminar las garrapatas del paciente,
su ropa, los contactos del ncleo familiar y el ambiente in-
mediato.
3) Desinfeccin concurrente: no corresponde, si se ha hecho
una desinfestacin adecuada.
en los casos individuales de enfermedad transmitida por
garrapatas, buscar otros casos relacionados y las fuentes de
infeccin; en los casos de transmisin por piojos, aplicar
un pediculicida apropiado a los contactos infestados (vase
Pediculosis, 9B6 y 9B7).
7) Tratamiento especfico: tetraciclinas.
C. Medidas en caso de epidemia: en la fiebre recurrente transmi-
tida por piojos, cuando la notificacin ha sido precisa y se han
localizado los casos, aplicar permetrina al 1% (insecticida
con efecto residual) en polvo o en aerosol a los contactos y
su ropa personal, y permetrina en aerosol a razn de 0,030,3
kg por hectrea al entorno inmediato de todos los casos no-
tificados. Dotar a la poblacin afectada de instalaciones para
lavar ropa y para baarse; establecer una vigilancia activa.
286 / FIEBRE RECURRENTE
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 286
Donde la infeccin est diseminada, aplicar sistemticamente
permetrina a todas las personas de la comunidad. En la fie-
bre recurrente transmitida por garrapatas, aplicar perme-
trina u otros acaricidas a las reas de referencia donde se con-
sidere que estn presentes dichos caros; para el control
sostenido se recomienda un ciclo de tratamiento de un mes
durante la temporada de transmisin. Ya que los animales (ca-
ballos, camellos, vacas, ovejas, cerdos y perros) tambin inter-
vienen en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas,
debe instruirse a las personas que entren en reas infestadas
de garrapatas (cazadores, soldados, vacacionistas y otros) res-
pecto a la enfermedad.
D. Repercusiones en caso de desastre: hay un riesgo elevado en los
grupos humanos infestados de piojos. Son comunes las epi-
demias en tiempos de guerra, hambruna u otras situaciones
en las que aumenta la prevalencia de la pediculosis (por ej.,
poblaciones que viven en hacinamiento, con desnutricin e
higiene personal inadecuada), en especial cuando hay despla-
zamientos de grandes grupos de poblacin.
1) Los gobiernos deben notificar sin demora a la OMS y a los
pases vecinos la aparicin de un brote de fiebre recu-
rrente transmitida por piojos en cualquier zona de su te-
rritorio, y proporcionar informacin adicional sobre la
fuente de infeccin, tipo de enfermedad y nmero de
casos y defunciones.
2) La fiebre recurrente transmitida por piojos no es una en-
fermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional, pero
est considerada una Enfermedad objeto de Vigilancia
por parte de la OMS y deben aplicarse las medidas descri-
tas en el apartado 9E1.
[D. Hulnsk]
FIEBRE TIFOIDEA CIE-9 002.0; CIE-10 A01.0
(Fiebre entrica, tifus abdominal)
FIEBRE PARATIFOIDEA CIE-9 002.1-002.9;
CIE-10 A01.1-A01.4
1. Descripcin Enfermedad bacteriana sistmica que se caracte-
riza por la aparicin insidiosa de fiebre continua, cefalea intensa,
FIEBRE TIFOIDEA / 287
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malestar general, anorexia, bradicardia relativa, esplenomegalia, tos
no productiva en las fases iniciales, manchas rosadas en el tronco en
25% de los enfermos de piel blanca y estreimiento con ms frecuen-
cia que diarrea en los adultos. El cuadro clnico vara desde un pade-
cimiento benigno con febrcula hasta una afeccin grave, con moles-
tia abdominal y numerosas complicaciones. La gravedad depende de
factores tales como virulencia de la cepa, magnitud del inculo inge-
rido, lapso transcurrido hasta recibir un tratamiento adecuado, edad
y exposicin previa a la vacuna.
Se presentan muchas infecciones leves y atpicas, en particular en
las zonas de endemicidad. Entre 60% y 90% de los pacientes con fie-
bre tifoidea no reciben atencin mdica o son tratados en forma am-
bulatoria. Los casos leves no muestran afeccin sistmica, y su cuadro
clnico es el de una gastroenteritis (vase Salmonelosis). Pueden pre-
sentarse fiebre sin diaforesis, obnubilacin mental, sordera leve y
parotiditis. Las placas de Peyer del leon pueden ulcerarse y produ-
cir hemorragia o perforacin intestinal (aproximadamente en 1% de
los casos), especialmente en la fase tarda de los casos no tratados. Las
formas graves con alteracin del estado de conciencia se relacionan
con una elevada letalidad. La tasa de letalidad de 10% a 20% que pre-
dominaba antes de la era de la antibioticoterapia puede disminuir a
menos de 1% con la administracin oportuna de antibiticos. Segn
los antimicrobianos utilizados, entre 15% y 20% de los pacientes
pueden mostrar recadas (que por lo comn son ms leves que el cua-
dro inicial).
La fiebre paratifoidea causada por Salmonella enterica subespecie en-
terica serovariedad Paratyphi var. A y B (comnmente llamada S. Pa-
ratyphi A y B) presenta un cuadro clnico similar, pero tiende a ser
ms benigna, y su tasa de letalidad es mucho menor. La proporcin
entre los casos causados por Salmonella enterica subespecie enterica se-
rovariedad Typhi (comnmente llamada S. Typhi, esta ltima palabra
con mayscula y sin cursivas) y los causados por S. Paratyphi A y B es
de 10:1. En 3% a 4% de los casos de fiebre paratifoidea puede haber
recadas.
Los microorganismos causales pueden aislarse de la sangre en la fase
inicial de la enfermedad, y de la orina y las heces despus de la pri-
mera semana. El hemocultivo es el estudio fundamental para el diag-
nstico de la fiebre tifoidea, pero el cultivo de mdula sea brinda
la mejor confirmacin bacteriolgica, aun en los pacientes que ya hayan
recibido antimicrobianos. Debido a su sensibilidad y especificidad li-
mitadas, los estudios serolgicos basados en anticuerpos aglutinan-
tes (prueba de Widal) por lo general tienen poca utilidad diagns-
tica. Las nuevas pruebas diagnsticas rpidas, basadas en la deteccin
de anticuerpos especficos, parecen muy promisorias, si bien hay que
evaluarlas ms ampliamente en cuanto a sensibilidad y especificidad.
288 / FIEBRE TIFOIDEA
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 288
2. Agentes infecciosos Segn la nomenclatura propuesta recien-
temente para Salmonella, el agente antes conocido como S. typhi
ahora se llama S. enterica subespecie enterica serovariedad Typhi (de-
nominado comnmente S. Typhi). Los agentes causales de la fiebre
paratifoidea son principalmente S. Paratyphi A y S. Paratyphi B.
3. Distribucin Mundial. Se calcula que la incidencia anual de fie-
bre tifoidea en el mundo es de unos 17 millones de casos, con alre-
dedor de 600 000 defunciones. El mayor volumen de pacientes se con-
centra en los pases en desarrollo. En Estados Unidos, cada ao se
presentan menos de 500 casos espordicos, y la cifra es similar en otros
pases industrializados; en la actualidad, la mayora de los casos del
mundo industrializado son importados de zonas endmicas. En di-
versas regiones del mundo se han vuelto prevalentes las cepas resis-
tentes al cloranfenicol y a otros antimicrobianos recomendados. La
mayor parte de los aislados provenientes del sur y el sudeste de Asia,
el Oriente Medio y la zona nordeste de frica durante los aos no-
venta eran cepas que tenan un plsmido del factor R, el cual
codifica la resistencia a mltiples antimicrobianos que haban
sido la base del tratamiento oral, como cloranfenicol, amoxicilina y
trimetoprim-sulfametoxazol.
La fiebre paratifoidea se presenta espordicamente o en brotes li-
mitados, tal vez con mayor frecuencia de lo que indican las notifica-
ciones. De los tres serotipos, el de la paratifoidea B es el ms comn,
el A es menos frecuente, y el C (causado por S. Paratyphi C), extraor-
dinariamente raro. En China y Pakistn se han notificado ms casos
debidos a S. Paratyphi que a S. Typhi.
4. Reservorio Los seres humanos, tanto para la fiebre tifoidea
como para la paratifoidea, y en raras ocasiones los animales doms-
ticos en lo que respecta a esta ltima. Los contactos en el ncleo fa-
miliar pueden ser portadores transitorios o permanentes. El estado
de portador puede surgir despus de un cuadro sintomtico agudo
o de infeccin leve o subclnica. En muchas partes del mundo son ms
comunes los portadores fecales de corta duracin que los portado-
res urinarios. El estado de portador crnico es ms comn (de 2% a
5%) en las personas infectadas en las edades medias de la vida, espe-
cialmente mujeres; los portadores a menudo tienen alteraciones de
las vas biliares, incluso clculos, y presencia de S. Typhi en la vescula
biliar. El estado de portador urinario crnico puede presentarse en
personas con infeccin por esquistosomas. En un brote de fiebre pa-
ratifoidea en Inglaterra, las vacas lecheras excretaban S. Paratyphi B
en la leche y las heces.
5. Modo de transmisin Ingestin de agua y alimentos contami-
nados con heces u orina de enfermos o portadores. En algunos
pases, son importantes vehculos de transmisin los mariscos (en
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 289
particular ostras) procedentes de lechos contaminados con aguas ne-
gras; las frutas crudas; las verduras cultivadas con abono que contiene
excremento y se consumen crudas; la leche y los productos lcteos con-
taminados (por lo comn por las manos de portadores); as como los
enfermos no diagnosticados. Las moscas pueden contaminar los ali-
mentos en los cuales los microorganismos pueden multiplicarse hasta
alcanzar dosis infectantes (que son mucho menores en el caso de la
fiebre tifoidea que de la paratifoidea). Los datos epidemiolgicos in-
dican que, si bien la transmisin de S. Typhi por agua suele entraar
inculos pequeos, la transmisin por alimentos se relaciona con
inculos mayores y con tasas de ataque elevadas en periodos cortos.
6. Periodo de incubacin Depende de la magnitud del inculo
y de factores del husped; vara de 3 a ms de 60 das, por lo regular
con lmites de 8 a 14 das. En el caso de la fiebre paratifoidea, de 1 a
10 das.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras persistan los bacilos en
las heces y la orina, por lo comn desde la primera semana hasta el
final de la convalecencia; despus es variable (por lo general, de una
a dos semanas para el caso de la fiebre paratifoidea). Cerca de 10%
de los pacientes con fiebre tifoidea no tratados excretarn bacilos du-
rante tres meses despus del inicio de los sntomas, y de 2% a 5% se
convertirn en portadores permanentes. Un nmero mucho menor
de personas infectadas con el microorganismo de la fiebre paratifoi-
dea pueden volverse portadoras vesiculares permanentes.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; es mayor en las
personas con aclorhidria gstrica y tal vez en las seropositivas para el
VIH. Despus de la enfermedad sintomtica, de una infeccin sub-
clnica y de la inmunizacin activa hay inmunidad especfica relativa.
En las zonas endmicas, la fiebre tifoidea es ms comn en los pre-
escolares y escolares entre los 5 y 19 aos de edad.
A. Medidas preventivas: la prevencin se basa en el acceso al agua
potable y al saneamiento adecuado, as como en el apego a
las prcticas higinicas para la manipulacin de alimentos.
1) Educar a la poblacin respecto a la importancia de lavarse
las manos. Dotar de instalaciones adecuadas para el lavado
de manos, en particular a quienes manipulan alimentos y
a quienes atienden a pacientes y nios.
2) Eliminar las heces humanas de manera sanitaria y mante-
ner letrinas a prueba de moscas. Donde sea culturalmente
adecuado, insistir en el empleo de suficiente papel higi-
nico para reducir al mnimo la contaminacin de los dedos.
En el campo, eliminar las heces enterrndolas en sitios
distantes y corriente abajo de las fuentes de agua potable.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 290
3) Proteger, purificar y clorar los abastecimientos pblicos
de agua; proporcionar servicio domiciliario de agua y evi-
tar las posibles conexiones de reflujo entre los sistemas
de agua potable y de alcantarillado. Para la proteccin
individual y de grupos pequeos, en los viajes o en el
campo, tratar el agua con desinfectantes qumicos o por
ebullicin.
4) Combatir las moscas mediante el empleo de mallas de
mosquitero y el uso de cebos y trampas insecticidas o,
donde sea apropiado, rociar con insecticidas. Controlar
la proliferacin de moscas por medio de la recoleccin
frecuente y la eliminacin adecuada de la basura, y con
medidas de control de dichos insectos en la construccin
y el mantenimiento de letrinas.
5) Mantener una limpieza escrupulosa al preparar y mani-
pular los alimentos, y refrigerarlos de manera apropiada.
Prestar especial atencin al almacenamiento adecuado
de ensaladas y otros alimentos que se sirven fros. Estas
disposiciones se aplican tanto para el hogar como para
los sitios pblicos donde se sirven comidas. En caso de
duda sobre las prcticas higinicas, preferir los alimen-
tos que se sirvan cocidos y calientes, y las frutas monda-
das por el propio consumidor.
6) Pasteurizar o hervir toda la leche y los productos lc-
teos. Supervisar los aspectos higinicos de la produc-
cin, el almacenamiento y la distribucin comercial de
la leche.
7) Poner en prctica procedimientos adecuados de con-
trol de calidad en las industrias que preparan alimentos
y bebidas para consumo humano; emplear agua clorada
para el enfriamiento al procesar alimentos enlatados.
8) Limitar la pesca y venta de mariscos a los que proceden
de sitios autorizados. Estos alimentos deben hervirse o
cocinarse al vapor (por lo menos 10 minutos) antes de
servirlos.
9) Instruir a la comunidad, los pacientes, los convalecien-
tes y los portadores sobre higiene personal. Insistir en el
lavado meticuloso de las manos como prctica siste-
mtica despus de defecar y antes de preparar y servir
alimentos.
10) Fomentar la lactancia materna durante el primer ao de
vida. Hervir toda la leche y el agua destinadas a la alimen-
tacin de los lactantes.
11) Excluir a los portadores de fiebre tifoidea de actividades
que entraen manipular alimentos y atender pacientes.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 291
Identificar y vigilar a los portadores; el cultivo de mues-
tras de aguas negras puede ser til para localizarlos. Los
portadores crnicos deben permanecer bajo supervisin
y seguir sujetos a las restricciones laborales hasta que
cumplan con las disposiciones sanitarias locales o estata-
les, lo cual a menudo significa despus de tres cultivos ne-
gativos consecutivos obtenidos de muestras fidedignas de
heces (y de orina en zonas de esquistosomiasis end-
mica), obtenidas por lo menos con un mes de diferen-
cia y cuando menos 48 horas despus de haber suspen-
dido el tratamiento antimicrobiano. Se prefieren las
muestras de heces recin evacuadas a las obtenidas del
recto con un hisopo; por lo menos una de las tres mues-
tras negativas consecutivas debe obtenerse despus de in-
gerir un purgante.
La administracin de 750 mg de ciprofloxacino o 400
mg de norfloxacino dos veces al da durante 28 das
constituye un tratamiento sumamente eficaz para los
portadores en 80% de los casos. Se necesitan cultivos ul-
teriores para confirmar la curacin.
12) No se recomienda la vacunacin sistemtica contra la fie-
bre tifoidea en las regiones no endmicas, excepto para
las personas sujetas a una intensa exposicin ocupacio-
nal a infecciones entricas (por ej., los tcnicos microbi-
logos clnicos) y para los miembros del ncleo familiar
de los portadores conocidos. La OMS recomienda vacu-
nar a las personas que viajen a zonas endmicas de alto
riesgo y a los nios en edad escolar que vivan en zonas
endmicas donde el control de la fiebre tifoidea sea prio-
ritario. La vacunacin de las poblaciones con alto riesgo
se considera la estrategia ms prometedora para el con-
trol de la fiebre tifoidea. Se cuenta con una vacuna oral
de bacilos vivos preparada con la cepa Ty21a de S. Typhi
(de la cual se necesitan tres o cuatro dosis a intervalos de
dos das), y con una vacuna parenteral que contiene el
antgeno polisacrido Vi (de dosis nica). Brindan la
misma proteccin que las preparadas con la bacteria
completa y ocasionan menos reacciones. Se recomienda
enfticamente no emplear la antigua vacuna de bacterias
completas inactivadas. Sin embargo, no debe utilizarse
la vacuna a base de Ty21a en personas que estn reci-
biendo antibiticos o el antipaldico mefloquina. Es re-
comendable administrar dosis de refuerzo cada dos a
cinco aos, segn el tipo de vacuna, a las personas que
sigan expuestas a la infeccin.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 292
En estudios de campo, la vacuna oral a base de Ty21a
brind una proteccin parcial contra la fiebre paratifoi-
dea B, pero no tan satisfactoria como la proteccin con-
tra la tifoidea.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en la mayora
de los pases es obligatoria la notificacin de los casos,
2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico mientras dure
la enfermedad; es recomendable la atencin hospitalaria
durante la fase aguda. Para suspender la vigilancia del pa-
ciente por parte de la autoridad local de salud, debe con-
tarse por lo menos con tres cultivos negativos consecuti-
vos de heces (y de orina en pacientes con esquistosomiasis),
obtenidos con un intervalo mnimo de 24 horas y por lo
menos 48 horas despus de recibir cualquier antimicro-
biano, y no menos de un mes despus del comienzo. Si al-
guno de tales cultivos es positivo, se repetirn los cultivos
a intervalos de un mes durante los 12 meses posteriores al
comienzo de la enfermedad hasta que se obtengan por lo
menos tres cultivos negativos consecutivos.
3) Desinfeccin concurrente: de las heces, la orina y los ob-
jetos contaminados con ellas. En las comunidades que
cuentan con un sistema de eliminacin de aguas negras mo-
mente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Lim-
pieza terminal.
5) Inmunizacin de los contactos: la aplicacin sistemtica de
vacuna antitifoidea a los contactos familiares y del hogar,
y a las personas que atienden enfermos y que hayan estado
o puedan estar expuestas a casos activos, tiene una utilidad
limitada. Debe considerarse la conveniencia de inmunizar
a los individuos que pueden estar en contacto con porta-
dores. No hay inmunizacin eficaz contra la fiebre parati-
foidea.
buscar la fuente real o probable de la infeccin en cada
caso, mediante la bsqueda de casos y portadores no no-
tificados, as como de alimentos, agua, leche o mariscos con-
taminados. Hay que vigilar a todos los miembros de un
grupo de viajeros en el que se haya diagnosticado algn
caso.
La presencia de ttulos elevados de anticuerpos contra
el polisacrido Vi purificado es indicativa de un estado de
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 293
portador tifoideo. El reconocimiento del mismo tipo de
fago o subtipo molecular en el portador y en los microor-
ganismos aislados de los pacientes apunta hacia una posi-
ble cadena de transmisin.
Las personas que viven o tienen contacto estrecho con
portadores no deben realizar tareas delicadas (como el ma-
nejo de alimentos) hasta que se obtengan por lo menos dos
cultivos negativos de heces y orina tomados con un inter-
valo de 24 horas como mnimo.
7) Tratamiento especfico: los datos actuales indican que las
fluoroquinolonas deben ser el medicamento preferido en
los adultos. Sin embargo, la aparicin reciente de resisten-
cia a las fluoroquinolonas limita su uso extenso e indiscri-
minado en los centros de atencin primaria de salud. Si
se sabe que las cepas locales son sensibles a los antibiti-
cos de primera lnea habituales, deben emplearse cloran-
fenicol, amoxicilina o trimetoprim-sulfametoxazol (parti-
cularmente en nios), todos en presentacin oral, segn
la sensibilidad local a los antimicrobianos. La ceftriaxona,
un antibitico parenteral que se administra una vez al da,
es til en pacientes obnubilados o que tienen complicacio-
nes que les impiden utilizar antibiticos orales. El trata-
miento con dosis altas de corticosteroides a corto plazo, en
combinacin con antibiticos especficos y medidas de
sostn, reduce la mortalidad en los pacientes en estado cr-
tico (vase el tratamiento del estado de portador en el apar-
tado 9A11). Los enfermos con esquistosomiasis concomi-
tante tambin deben recibir prazicuantel, para eliminar los
esquistosomas que pueden servir de portadores de S.
Typhi. Los pacientes con perforacin intestinal confir-
mada requieren cuidados intensivos e intervencin quirr-
gica. Es crucial operar en fase temprana, ya que las tasas
de morbilidad aumentan cuanto ms se demora la opera-
cin despus de la perforacin.
1) Buscar exhaustivamente el caso o el portador que origin
la infeccin, as como el vehculo (agua o alimento) por
el cual se transmiti.
2) Eliminar de modo selectivo todos los alimentos presunta-
mente contaminados. Pasteurizar o hervir la leche y no uti-
lizar abastecimientos de leche o de otros alimentos de los
que se sospeche por datos epidemiolgicos, mientras no
se demuestre su inocuidad.
3) Clorar adecuadamente el agua de abastecimientos sospe-
chosos, bajo supervisin competente, o no utilizarla. Toda
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 294
el agua para beber debe clorarse, tratarse con yodo o her-
virse antes de su consumo.
4) Debe considerarse la conveniencia de aplicar la vacuna
antes o durante un brote; en fecha reciente se logr una
eficacia protectora de 72% en una comunidad inmunizada
durante un brote en Tayikistn.
D. Repercusiones en caso de desastre: con la interrupcin del ser-
vicio normal de abastecimiento de agua y eliminacin de
aguas negras, as como del control sanitario de los alimentos
y el agua, puede transmitirse la fiebre tifoidea si existen casos
activos o portadores en una poblacin desplazada. Se reco-
mienda hacer todo lo posible para restablecer el abasteci-
miento de agua potable y los medios adecuados para elimi-
nar las excretas. Puede ser til la inmunizacin selectiva de
grupos permanentes, como nios de escuelas, prisioneros
y personal de servicios pblicos, municipales u hospitalarios.
1) Fiebre tifoidea: se aconseja la aplicacin de la vacuna an-
titifoidea a los viajeros internacionales que se dirijan a
zonas endmicas, en particular si es probable que durante
el viaje consuman alimentos y agua de calidad dudosa o ten-
gan contacto estrecho con poblaciones autctonas en
zonas rurales. La inmunizacin no constituye un requisito
legal para ingresar en ningn pas.
2) Centros colaboradores de la OMS.
[C. Chaignat]
FIEBRE DE LAS TRINCHERAS CIE-9 083.1; CIE-10 A79.0
(Fiebre quintana, fiebre de los cinco das, fiebre tibilgica)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana febril septicmica, tpi-
camente no mortal, con manifestaciones y gravedad variables. Se ca-
racteriza por cefalea, malestar generalizado y dolor tanto espont-
neo como a la palpacin, especialmente en las tibias. La aparicin
es repentina o gradual, con fiebre que puede ser recurrente (por lo
general con una periodicidad de cinco das), similar a la de la fie-
bre tifoidea, o limitarse a un solo episodio febril que dura varios das.
Es comn la esplenomegalia y puede presentarse una erupcin
maculosa transitoria. Los sntomas pueden seguir reapareciendo
muchos aos despus de la infeccin primaria, la cual puede ser sub-
clnica; en esta ltima, los microorganismos circulan en la sangre du-
rante meses, con recurrencia de los sntomas o sin ella. En personas
FIEBRE DE LAS TRINCHERAS / 295
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inmunodeficientes, en particular las que tienen infeccin por el
VIH, pueden presentarse bacteriemia, osteomielitis y angiomatosis
bacilar. La fiebre de las trincheras se ha relacionado con la endocar-
ditis, en particular en personas indigentes o alcohlicas.
El diagnstico de laboratorio se hace mediante hemocultivo en
agar sangre o agar chocolate en presencia de 5% de CO
2
. Las micro-
colonias son visibles despus de 8 a 21 das de incubacin a 37
o
C
(98,6
o
F) La infeccin genera anticuerpos especficos de gnero, que
pueden detectarse por pruebas serolgicas. Las pruebas de ELISA son
muy sensibles, y ya se cuenta en el comercio con una prueba de anti-
cuerpos inmunofluorescentes indirectos.
2. Agente infeccioso Bartonella quintana (antes llamada Rochali-
maea quintana).
3. Distribucin Durante las dos guerras mundiales, en Europa se
presentaron epidemias en personas que vivan en condiciones anti-
higinicas y de hacinamiento. La enfermedad afecta sobre todo a los
indigentes y a las personas infestadas de piojos. Se han detectado focos
endmicos en Burundi, Estados Unidos, Etiopa, Francia, Mxico, Per,
Polonia, la antigua Unin Sovitica y el norte de frica. En los aos
noventa se reconocieron dos formas de infeccin en Estados Unidos
y Francia: una infeccin febril oportunista en pacientes con infeccin
por el VIH (que a veces se manifestaba como angiomatosis bacilar;
vase Enfermedad por rasguo de gato), y una enfermedad febril
transmitida por piojos en individuos alcohlicos o indigentes, lla-
mada fiebre de las trincheras urbana, que puede acompaarse de
endocarditis.
4. Reservorio Los seres humanos. El husped intermediario y vec-
tor es el piojo del cuerpo, Pediculus humanus corporis. El microorga-
nismo se multiplica fuera de las clulas en la luz del intestino durante
toda la vida del insecto, que es de unas cinco semanas despus de salir
del huevo. No hay transmisin transovrica. Las pulgas y garrapatas
de los gatos tambin pueden estar infectadas.
5. Modo de transmisin No hay transmisin directa de persona
a persona. Los seres humanos se infectan por inoculacin del micro-
organismo, que est presente en las heces de los piojos, a travs de
lesiones de la piel. Los piojos infectados comienzan a excretar heces
con microorganismos de 5 a 12 das despus de ingerir sangre infec-
tada; esto persiste toda la vida del insecto. La enfermedad se propaga
cuando los piojos abandonan un cuerpo anormalmente caliente (fe-
bril) o fro (muerto), en busca de un cuerpo normotrmico.
6. Periodo de incubacin Generalmente de 7 a 30 das.
7. Periodo de transmisibilidad Los microorganismos pueden
circular en la sangre (con la cual los piojos se infectan) durante se-
manas, meses o aos, y pueden reaparecer en forma sintomtica o
296 / FIEBRE DE LAS TRINCHERAS
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asintomtica. El antecedente de fiebre de las trincheras constituye una
contraindicacin permanente para la donacin de sangre.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se desconoce el
grado de inmunidad contra la reinfeccin o la enfermedad.
A. Medidas preventivas: procedimientos para despiojar: rociar la
ropa y el cuerpo con un insecticida eficaz.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: es necesario
notificar los casos, para que pueda evaluarse la infesta-
cin de la poblacin por piojos y tomar las medidas apro-
piadas, clase 3 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: ninguno despus del despiojamiento.
3) Desinfeccin concurrente: tratar la ropa infestada de pio-
jos para aniquilarlos.
revisar el cuerpo y la ropa de las personas que puedan tener
piojos y despiojarlas en caso necesario.
7) Tratamiento especfico: administracin de tetraciclinas
durante dos a cuatro semanas. En primer trmino, debe
valorarse cuidadosamente al enfermo en busca de endo-
carditis, porque tal situacin cambiar la duracin de la an-
tibioticoterapia y la vigilancia. Puede haber recadas a
pesar de los antibiticos, tanto en pacientes inmunodefi-
cientes como inmunocompetentes.
C. Medidas en caso de epidemia: aplicacin sistemtica de insec-
ticidas de accin residual a la ropa de todas las personas de
la poblacin afectada (vase 9A).
D. Repercusiones en caso de desastre: el riesgo aumenta cuando las
personas infestadas de piojos se ven obligadas a vivir en refu-
gios donde privan el hacinamiento y la falta de higiene (vase
9B1).
[D. Raoult]
FIEBRE DE LAS TRINCHERAS / 297
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FIEBRES HEMORRGICAS POR
ARENAVIRUS EN EL CONTINENTE
AMERICANO CIE-9 078.7; CIE-10 A96
FIEBRE HEMORRGICA DE JUNN
(ARGENTINA) CIE-10 A96.0
FIEBRE HEMORRGICA DEL MACHUPO
(BOLIVIANA) CIE-10 A96.1
FIEBRE HEMORRGICA DE GUANARITO
(VENEZOLANA) CIE-10 A96.8
FIEBRE HEMORRGICA DE SABI
(BRASILEA) CIE-10 A96.8
1. Descripcin Enfermedades febriles agudas por virus, que
duran de 7 a 15 das. El comienzo es gradual, con malestar general,
cefalea, dolor retroorbitario, congestin conjuntival, fiebre y diafo-
resis sostenidas, seguidos de postracin. Puede haber petequias y
equimosis, acompaadas de eritema de la cara, el cuello y la parte su-
perior del trax. Es comn un enantema con petequias en el paladar
blando. Las infecciones graves ocasionan epistaxis, hematemesis, me-
lena, hematuria y hemorragia gingival. Es frecuente que se presen-
ten encefalopatas, temblores de intencin y depresin de los refle-
jos tendinosos profundos. A menudo aparece bradicardia e
hipotensin con choque clnico, y son caractersticas la leucopenia y
la trombocitopenia. Se observa albuminuria moderada, con cilin-
dros celulares y granulosos, as como clulas epiteliales vacuoladas en
la orina. Las tasas de letalidad oscilan entre 15% y 30% en los pacien-
tes no tratados.
El diagnstico se hace mediante aislamiento del virus o deteccin
de antgenos en la sangre o los rganos; por reaccin en cadena de
la polimerasa o mediante pruebas serolgicas, como captura de la IgM
por ELISA, o bien por deteccin de anticuerpos neutralizantes o ele-
vacin de sus ttulos por ELISA o inmunofluorescencia indirecta.
Los estudios de laboratorio para aislamiento del virus y pruebas de
anticuerpos neutralizantes exigen medidas de seguridad biolgica de
alto grado (BSL-4).
2. Agente infeccioso Entre los 18 arenavirus del Nuevo Mundo
que se conocen, pertenecientes al complejo de Tacaribe, cuatro se han
vinculado con fiebre hemorrgica en los seres humanos: el de Junn,
que causa la fiebre hemorrgica argentina; el del Machupo, estrecha-
mente relacionado con el anterior, causante de la forma boliviana; el
virus de Guanarito, de la forma venezolana, y el virus de Sabi, de la
298 / FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUS
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forma brasilea. Estos virus se relacionan con los arenavirus del Viejo
Mundo, entre los que estn los agentes de la fiebre de Lassa y de la
coriomeningitis linfoctica. Otro agente, el virus del Arroyo Whitewa-
ter, se ha descubierto en roedores de Amrica del Norte.
3. Distribucin La fiebre hemorrgica argentina fue descrita ori-
ginalmente en Argentina en 1955, entre trabajadores de los campos
de maz. Desde entonces, el nmero de casos notificados en las zonas
de endemicidad de la pampa argentina ha oscilado entre 100 y 4000
cada ao, con un total acumulado cercano a 30 000 casos sintomti-
cos. La zona afectada se ha ido expandiendo hacia el norte, y ahora
comprende a una poblacin potencial de 5 millones de personas. La
enfermedad tiene una aparicin estacional, desde finales de febrero
hasta octubre, predomina en varones y 63% de los pacientes perte-
necen al grupo de 20 a 49 aos de edad.
La fiebre hemorrgica boliviana, una enfermedad similar causada
por un virus afn, se presenta de manera espordica o en epidemias
en pequeos poblados rurales del nordeste de Bolivia. De julio a sep-
tiembre de 1994 hubo nueve casos, con siete defunciones.
En 1989 se origin en la municipalidad de Guanarito, Venezuela,
un brote de una enfermedad hemorrgica grave. Entre mayo de
1990 y marzo de 1991 se produjeron 104 casos con 26 defunciones
entre residentes de zonas rurales de dicha municipalidad y zonas ve-
cinas. Hasta la fecha se han notificado cerca de 200 casos confirma-
dos. Aunque el virus sigui circulando en la poblacin de roedores,
hubo una cada inexplicada en el nmero de casos en seres huma-
nos entre 1992 y 2002 (un brote de 18 casos).
El virus de Sabi ocasion una enfermedad mortal con hemorra-
gia e ictericia en 1990 y un caso de infeccin en personal de labora-
torio en 1992, ambos en Brasil, as como una infeccin en personal
de laboratorio tratada con ribavirina en Estados Unidos en 1994.
4. Reservorio En Argentina, los roedores silvestres de las pampas
(especialmente Calomys musculinus y Calomys laucha) son los huspe-
des del virus de Junn. En Bolivia, el reservorio animal es Calomys ca-
llosus. Se demostr que el principal reservorio del virus de Guanarito
son las ratas de la caa de azcar (Zygodontomys brevicauda). Se desco-
noce el reservorio del virus de Sabi, aunque se supone que haya un
husped roedor.
5. Modo de transmisin La transmisin a los seres humanos se
produce sobre todo por inhalacin de aerosoles de partculas finas
provenientes de excreta de roedores que contienen los virus, de la
saliva o de los propios roedores despedazados por las cosechadoras
mecnicas. Los virus depositados en el ambiente tambin pueden ser
infectantes cuando se generan aerosoles secundarios durante la re-
coleccin y el procesamiento de los granos, por ingestin o por con-
tacto con cortaduras o excoriaciones de la piel. Aunque es rara, se ha
FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUS / 299
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demostrado la transmisin del virus del Machupo de persona a per-
sona en instituciones de atencin de salud y en ncleos familiares.
Se han descrito accidentes mortales con el bistur durante necropsias,
as como infecciones en personal de laboratorio sin transmisin ul-
terior de persona a persona.
6. Periodo de incubacin Por lo comn, de 7 a 14 das (en casos
extremos, de 5 a 21 das).
7. Periodo de transmisibilidad Rara vez se transmite directa-
mente de persona a persona, aunque ha sucedido con las fiebres ar-
gentina y boliviana.
8. Susceptibilidad Al parecer, son susceptibles las personas de todas
las edades, pero despus de la infeccin existe una inmunidad pro-
tectora cuya duracin se desconoce. Pueden presentarse infecciones
subclnicas.
A. Medidas preventivas: en Bolivia se han obtenido resultados sa-
tisfactorios con el control especfico de los roedores dentro
de las casas. En Argentina, el contacto con seres humanos se
produce ms frecuentemente en los campos, y la dispersin
de los roedores dificulta el control. En ese pas se ha aplicado
a ms de 150 000 personas una vacuna eficaz de virus de
Junn vivo atenuado. En animales de experimentacin, dicha
vacuna es eficaz contra el virus del Machupo, pero no contra
el de Guanarito; todava no se sabe si brinda una proteccin
cruzada eficaz en los seres humanos.
Notificacin).
2) Aislamiento: mantener aislamiento estricto durante el
periodo febril agudo. Puede ser conveniente la protec-
cin de tipo respiratorio, junto con otros mtodos de
barrera.
3) Desinfeccin concurrente: del esputo y las secreciones de
las vas respiratorias, as como del material contaminado
con sangre.
vigilancia y, de ser factible, control de los roedores.
7) Tratamiento especfico: la administracin de suero de con-
valeciente en los ocho das siguientes al inicio del cuadro
redujo la tasa de letalidad en Argentina a menos de 1%.
300 / FIEBRES HEMORRGICAS POR ARENAVIRUS
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Es probable que la ribavirina sea til en las cuatro enfer-
medades. En fecha reciente se ha demostrado que otros
compuestos (inhibidores de la inosina-5 monofosfato des-
hidrogenasa, fenotiacinas y anlogos del cido mirstico)
inhiben la replicacin de los arenavirus en cultivos celu-
lares y en animales.
C. Medidas en caso de epidemia: control de roedores; considerar
la conveniencia de la inmunizacin.
[K. Leitmeyer]
FILARIASIS CIE-9 125; CIE-10 B74
El trmino filariasis denota una infeccin por cualquiera de los di-
versos nematodos de la familia Filarioidea. Sin embargo, en el pre-
sente texto, dicho trmino se refiere solo a las filarias que se mencio-
nan a continuacin, que habitan en los vasos linfticos. En cuanto a
las dems, vase cada enfermedad especfica.
FILARIASIS POR WUCHERERIA
BANCROFTI CIE-9 125.0; CIE-10 B74.0
(Filariasis de Bancroft)
FILARIASIS POR
BRUGIA MALAYI CIE-9 125.1; CIE-10 B74.1
(Filariasis malaya, filariasis por Brugia)
FILARIASIS POR
BRUGIA TIMORI CIE-9 125.6; CIE-10 B74.2
(Filariasis de Timor)
1. Descripcin La filariasis de Bancroft es una infeccin por el ne-
matodo Wuchereria bancrofti, que normalmente reside en los vasos lin-
fticos de las personas infectadas. Los gusanos hembra producen mi-
crofilarias que llegan al torrente sanguneo entre 6 y 12 meses despus
de la infeccin. Hay dos formas biolgicamente distintas: en la pri-
mera, las microfilarias circulan en la sangre perifrica por la noche
(periodicidad nocturna), con una concentracin mxima entre las
FILARIASIS / 301
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22:00 y las 2:00 horas. En la segunda forma, las microfilarias circulan
continuamente en la sangre perifrica, pero alcanzan su mxima
concentracin durante el da (periodicidad diurna). Esta ltima
forma es endmica en la regin del Pacfico meridional y en peque-
os focos rurales de Asia sudoriental, donde los principales vectores
son mosquitos Aedes que pican durante el da.
Los cuadros clnicos en las regiones de filariasis endmica pueden
ser: 1) la forma asintomtica y con estudios de parasitologa negati-
vos; 2) la microfilaremia asintomtica; 3) las fiebres por filarias, que
se manifiestan por fiebre elevada, linfadenitis aguda recurrente y lin-
fangitis retrgrada, con o sin microfilaremia; 4) la linfostasis acom-
paada de signos crnicos, entre ellos hidrocele, quiluria y elefantia-
sis de las extremidades, mamas y genitales, con microfilaremia ligera
o indetectable, y 5) el sndrome de eosinofilia pulmonar tropical, que
se manifiesta por asma paroxstica nocturna, neumopata intersticial
crnica, fiebre ligera recurrente, eosinofilia intensa y microfilarias en
degeneracin en los tejidos pulmonares, pero no en el torrente san-
guneo (filariasis oculta).
La filariasis malaya y la filariasis de Timor son causadas por los ne-
matodos Brugia malayi y B. timori, respectivamente. La forma peri-
dica nocturna de la filariasis por B. malayi se observa en poblaciones
rurales que habitan en los arrozales abiertos en gran parte de Asia sud-
oriental. La forma subperidica afecta a los seres humanos, monos y
carnvoros salvajes y domsticos de las selvas de Malasia e Indonesia.
Las manifestaciones clnicas son semejantes a las de la filariasis de Ban-
croft, excepto que los ataques recurrentes y agudos de adenitis y lin-
fangitis retrgrada acompaadas de fiebre son ms graves, mientras
que la quiluria es rara y la elefantiasis suele limitarse a la porcin dis-
tal de las extremidades, con mayor frecuencia a la porcin infrarro-
tuliana de las piernas. Rara vez, si acaso, se observan linfedema de las
mamas e hidrocele.
Se han descrito infecciones por Brugia timori en Timor (actual-
mente llamada Timor-Leste) y las islas sudorientales de Indonesia. Las
manifestaciones clnicas son similares a las de las infecciones por B.
malayi.
Es ms fcil detectar las microfilarias durante los periodos de mayor
microfilaremia. Pueden verse las microfilarias vivas con el objetivo de
bajo aumento en una gota de sangre perifrica (obtenida por pinchazo
de la yema del dedo) sobre una laminilla, o en sangre hemolizada en
una cmara de recuento. Los frotis de gota gruesa y delgada teidos
con colorante Giemsa permiten reconocer la especie. Las microfila-
rias pueden concentrarse por filtracin de sangre con anticoagulante
con un filtro Nucleopore
(con poros de 2 a 5 micrmetros), en un

adaptador Swinnex
, por la tcnica de Knott (sedimentacin por cen-

trifugacin de 2 ml de sangre con anticoagulante mezclada con 10 ml
302 / FILARIASIS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 302
de formol al 2%), o por la tcnica de capa leucoctica cuantitativa (QBC)
con naranja de acridina en tubo de microhematcrito. Ya se cuenta
comercialmente con tcnicas ms sensibles para detectar los antge-
nos circulantes de W. bancrofti por ELISA o tarjetas de prueba inmu-
nocromticas. Pueden diagnosticarse los vermes adultos en sus nidos
mediante ultrasonido, por el signo del baile de la filaria.
2. Agentes infecciosos Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y B. ti-
mori, vermes filiformes largos.
3. Distribucin Wuchereria bancrofti, el parsito de mayor preva-
lencia de los tres, causante de 90% de las filariasis linfticas, es end-
mica en casi todas las regiones clidas y hmedas del mundo, inclui-
das Amrica Latina (con focos dispersos en Brasil, Costa Rica, Guayana
Francesa, Guyana, Hait, la Repblica Dominicana y Suriname), frica,
Asia y las islas del Pacfico. Es comn en las zonas urbanas donde las
condiciones favorecen la proliferacin de los mosquitos vectores. En
trminos generales, la subperiodicidad nocturna en las zonas del Pa-
cfico infectadas por Wuchereria se localiza al oeste de los 140 de lon-
gitud Este, y la subperiodicidad diurna, al este de los 180 de longi-
tud Este. B. malayi es endmica en las zonas rurales del sudoeste de la
India, Asia sudoriental, el centro y las zonas costeras del norte de
China y en la Repblica de Corea. B. timori se presenta en Timor-Leste
y en las islas rurales de Flores, Alor y Roti, en el sudeste de Indonesia.
4. Reservorio Los seres humanos con microfilarias en la sangre
en el caso de W. bancrofti, la forma peridica de B. malayi y B. timori.
En Malasia, el sur de Tailandia, Filipinas e Indonesia, los gatos, las ci-
vetas (Viverra tangalunga) y los primates no humanos actan como re-
servorios para la forma subperidica de B. malayi, pero la transmisin
zoontica no tiene mucha relevancia.
5. Modo de transmisin Picadura de un mosquito que alberga lar-
vas infectantes. W. bancrofti es transmitida por muchas especies, de las
cuales las ms importantes son Culex quinquefasciatus, Anopheles gam-
biae, An. funestus, Aedes polynesiensis, Ae. scapularis y Ae. pseudoscutella-
ris. B. malayi es transmitida por varias especies de los gneros Manso-
nia, Anopheles y Aedes. B. timori es transmitida por An. barbirostris. En
el mosquito hembra, las microfilarias ingeridas atraviesan la pared es-
tomacal y en los msculos torcicos se transforman en larvas filarifor-
mes infectantes, alargadas, que emigran a la probscide. Cuando el
mosquito se alimenta, las larvas salen y penetran en la piel por el ori-
ficio despus de la picadura. Viajan por los vasos linfticos, donde pasan
por dos mudas antes de transformarse en filarias adultas.
6. Periodo de incubacin Las microfilarias pueden no aparecer
en la sangre antes de tres a seis meses en el caso de B. malayi, y de 6
a 12 meses en las infecciones por W. bancrofti, conocido como el pe-
riodo preclnico.
FILARIASIS / 303
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persona a persona. Los seres humanos pueden infectar a los mosqui-
tos cuando hay microfilarias presentes en la sangre perifrica; la mi-
crofilaremia puede persistir durante 5 a 10 aos o ms despus de la
infeccin inicial. El mosquito se vuelve infectante entre 12 y 14 das
despus de haber succionado sangre infectada. Hace falta un gran n-
mero de picaduras de mosquitos infectados para iniciar la infeccin
en el husped.
8. Susceptibilidad Es probable que la susceptibilidad a la infec-
cin sea universal; hay notables diferencias geogrficas en cuanto al
tipo y gravedad de la enfermedad. En las regiones endmicas, pue-
den presentarse infecciones repetidas.
1) Educar a los habitantes de las zonas endmicas respecto
al modo de transmisin y a los mtodos de control de
mosquitos.
2) Reconocer a los vectores por deteccin de larvas infectan-
tes en los mosquitos atrapados; determinar los sitios y las
horas en que pican los mosquitos y localizar sus criaderos.
Si el mosquito pica de noche dentro de las viviendas, es ne-
cesario colocar mallas de mosquitero en las puertas y ven-
tanas de las casas, o usar mosquiteros sobre las camas (de
preferencia impregnados con un piretroide sinttico) y re-
pelentes contra insectos. Eliminar los criaderos (por ej., le-
trinas abiertas, neumticos viejos, cscaras de coco) y tra-
tarlos con esferas de poliestireno o larvicidas. En las zonas
donde las especies de Mansonia son vectores, debe retirarse
de los estanques la vegetacin (Pistia) que sirve de fuente
de oxgeno para las larvas.
3) El control a largo plazo de los vectores puede requerir cam-
bios en la construccin de las casas para incorporar mallas
de mosquitero, y control ambiental para eliminar los cria-
deros de mosquitos.
4) Ha sido eficaz el tratamiento masivo con citrato de dietil-
carbamazina (DEC), especialmente si va seguido de un tra-
tamiento mensual con dosis bajas de DEC (de 25 a 50 mg
por kg de peso) durante uno a dos aos, o el uso de sal
de mesa medicada con DEC (0,2 a 0,4 mg por g de clo-
ruro de sodio) durante seis meses a dos aos. Sin embargo,
no puede usarse el DEC en las zonas donde la oncocer-
cosis es coendmica, por las posibles reacciones adversas
(vase tambin Oncocercosis, reaccin de Mazzotti). En
las zonas de oncocercosis coendmica se usa ivermectina.
El albendazol, en dosis nica o dosis mltiples, tambin
304 / FILARIASIS
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tiene propiedades antifilarisicas. En el caso de la filaria-
sis linftica en zonas donde la oncocercosis no es endmica,
la OMS recomienda actualmente la administracin masiva,
en forma de una dosis nica anual, de una combinacin
de 6 mg por kg de peso de DEC con 400 mg de albenda-
zol durante cuatro a seis aos, o el empleo sistemtico de
sal de mesa medicada con DEC durante uno a dos aos.
En las zonas donde la oncocercosis es coendmica, se re-
comienda el empleo de ivermectina y albendazol (400
mg). Ciertos grupos de individuos no deben recibir deter-
minados frmacos, como las embarazadas y los nios me-
nores de 2 aos de edad (administracin concomitante de
DEC y albendazol), o los nios de menos de 90 cm de es-
tatura y las mujeres en la primera semana de la lactancia
(administracin concomitante de ivermectina y albenda-
zol), as como los pacientes graves. Por el momento est
contraindicada la administracin masiva de frmacos en
las zonas con loaiasis concurrente, por el riesgo de reac-
ciones adversas graves en los pacientes con infecciones
intensas por Loa loa.
tificacin). La notificacin de casos con microfilarias de-
mostradas o antgeno de filarias circulante brinda informa-
cin sobre las zonas de transmisin.
2) Aislamiento: no es prctico. Hasta donde sea posible, los
pacientes con microfilaremia que reciben medicamentos
antifilricos, deben protegerse de la picadura de los mos-
quitos para reducir la transmisin.
nicamente como parte de medidas aplicadas a toda la co-
munidad (vase 9A y 9C).
7) Tratamiento especfico: el citrato de dietilcarbamazina
(DEC) y la ivermectina combinados con albendazol logran
una supresin rpida y sostenida de la mayora o la totali-
dad de las microfilarias de la sangre, pero tal vez no des-
truyan a todos los vermes adultos. Despus del tratamiento
puede reaparecer una microfilaremia de poca intensidad.
Por lo tanto, normalmente es necesario repetir el trata-
miento a intervalos anuales. La microfilaremia de poca
FILARIASIS / 305
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 305
intensidad puede detectarse solo por tcnicas de concen-
tracin. El citrato de dietilcarbamazina puede producir re-
acciones generalizadas agudas en las primeras 24 horas de
su administracin, causadas por la muerte y degeneracin
de las microfilarias; estas reacciones suelen ser limitadas y
pueden controlarse con el uso de paracetamol y antihista-
mnicos. Despus de la muerte de los vermes adultos pue-
den presentarse linfadenitis y linfangitis localizadas, por lo
general entre cinco y siete das despus de la administra-
cin de los frmacos. Los parsitos causan ante todo lesin
de los vasos linfticos; el linfedema subsiguiente y su avance
se deben a las infecciones bacterianas secundarias.
Los cuidados de la piel para evitar las lesiones en el sitio
de ingreso, el ejercicio, la elevacin de las extremidades
afectadas y el empleo de antimicticos o antibiticos loca-
les cuando haya infeccin previenen la dermatoadenolin-
fangitis aguda y el consiguiente avance a linfedema. La
atencin del linfedema se basa en los cuidados locales
de la extremidad; en algunos casos es necesaria la des-
compresin quirrgica. Los hidroceles pueden repararse
quirrgicamente.
C. Medidas en caso de epidemia: debido a la baja infectividad y al
largo periodo de incubacin, es sumamente remoto que sur-
jan epidemias de filariasis.
E. Medidas internacionales: en virtud de una Resolucin de la
Asamblea Mundial de la Salud de 1997, la OMS ha puesto en
marcha un programa mundial con el objetivo de eliminar
la filariasis linftica como problema de salud pblica, me-
diante una alianza de los pases donde la enfermedad es en-
dmica y con la participacin de los sectores pblico y privado.
Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms
informacin en http://www.filariasis.org y http://www.
who.int/tdr/diseases/lymphfil/default.htm
DIROFILARIASIS CIE-9 125.6; CIE-10 B74.8
(Filariasis zoontica)
Algunas especies de filarias, presentes por lo comn en animales sil-
vestres o domsticos, en ocasiones infectan a las personas, pero rara
vez aparece microfilaremia. El gnero Dirofilaria causa afeccin pulmo-
nar y cutnea en los seres humanos. D. immitis, el gusano del corazn
del perro, ha sido la causa de unas cuantas infecciones notificadas en
306 / FILARIASIS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 306
Australia, Japn, Estados Unidos y Asia. Se transmite a las personas por
la picadura de mosquitos. El verme se aloja en una arteria de los pul-
mones, donde puede formar un nido trombtico que causa oclusin
vascular, coagulacin, necrosis y fibrosis. Los sntomas son dolor retroes-
ternal, tos y hemoptisis. La eosinofilia es poco frecuente. Un ndulo
fibrtico de 1 a 3 cm de dimetro, casi siempre asintomtico, se ob-
serva en las radiografas como una lesin numular.
Diversas especies, entre ellas D. tenuis, un parsito del mapache en
Estados Unidos; D. ursi, un parsito de los osos en Canad, y la forma
adulta de D. repens, un parsito de los perros y gatos en Europa, frica
y Asia, causan lesiones cutneas. Los gusanos se desarrollan en las con-
juntivas y los tejidos subcutneos del escroto, las mamas, los brazos y
las piernas, o emigran a dichos sitios, pero la microfilaremia es rara.
Otros parsitos (del gnero Brugia) se localizan en los ganglios linf-
ticos. El diagnstico suele hacerse por la presencia de vermes en cor-
tes de lesiones extirpadas quirrgicamente.
OTROS NEMATODOS QUE PRODUCEN
MICROFILARIAS EN LOS SERES HUMANOS
Muchos otros nematodos pueden infectar a los seres humanos y pro-
ducir microfilarias; entre ellos estn Onchocerca volvulus y Loa loa,
que causan oncocercosis y loaiasis, respectivamente (vase la seccin
correspondiente a cada enfermedad). Otras infecciones son formas
de mansonelosis (CIE-9 125.4 y 125.5; CIE-10 B74.4): Mansonella pers-
tans est distribuida ampliamente en frica occidental y el nordeste
de Amrica del Sur. El nematodo adulto se asienta en las cavidades
corporales y las microfilarias sin cutcula circulan sin periodicidad re-
gular. La infeccin suele ser asintomtica, pero se han notificado in-
fecciones oculares por parsitos inmaduros.
En algunos pases de frica occidental y central es comn la infec-
cin por M. streptocerca (CIE-9 125.4-125.6; CIE-10 B74.4), y se sospe-
cha que causa edema cutneo y engrosamiento de la piel, mculas hi-
popigmentadas, prurito y ppulas. Los nematodos adultos y las
microfilarias sin cutcula se albergan en la piel, como en la oncocer-
cosis. M. ozzardi (CIE-9 125.5; CIE-10 B74.4) se presenta desde la pe-
nnsula de Yucatn, en Mxico, hasta el norte de Argentina y en las
Antillas; su diagnstico se basa en demostracin de las filarias no pe-
ridicas y sin cutcula circulantes. La infeccin suele ser asintomtica,
pero puede acompaarse de manifestaciones alrgicas tales como ar-
tralgia, prurito, cefalea y linfadenopata.
Los jejenes del gnero Culicoides son los principales vectores de M.
streptocerca, M. ozzardi y M. perstans; en la regin del Caribe, M. ozzardi
tambin es transmitido por simlidos. En 1,7% de las muestras
FILARIASIS / 307
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cutneas obtenidas en Gabn se reconoci M. rodhaini, un parsito
de los chimpancs.
La dietilcarbamazina es eficaz contra M. streptocerca y, a veces, con-
tra M. perstans y M. ozzardi. La ivermectina es eficaz contra M. ozzardi.
[G. Biswas]
FRAMBESIA CIE-9 102; CIE-10 A66
(Frambesia tropical, pian)
1. Descripcin Treponematosis crnica recurrente, de origen no
venreo, que se caracteriza por lesiones cutneas primarias y secun-
darias muy contagiosas y lesiones destructivas terciarias o tardas, no
contagiosas. La lesin inicial caracterstica (lesin madre) es un pa-
piloma de la cara o de las extremidades (por lo comn una pierna)
que persiste durante varias semanas o meses y es indoloro, salvo que
presente una infeccin secundaria. Prolifera despacio y puede formar
una lesin frambesial (en frambuesa) o ulcerarse (ulceropapiloma).
Antes o poco despus de que cicatrice la lesin inicial aparecen pa-
pilomas secundarios diseminados o satlites en brotes sucesivos, o p-
pulas y mculas escamosas, que suelen acompaarse de periostitis de
los huesos largos (tibia en sable) y los dedos (polidactilitis) y snto-
mas generales ligeros. Durante la estacin seca, las erupciones papi-
lomatosas suelen limitarse a los pliegues hmedos de la piel y predo-
minan las ppulas o las lesiones maculosas. En las fases temprana y
tarda pueden aparecer papilomas e hiperqueratosis en la palma de
las manos y la planta de los pies; estas lesiones son dolorosas y a me-
nudo incapacitantes. Cicatrizan en forma espontnea, pero pueden
reaparecer despus de periodos de latencia.
La fase tarda, que se caracteriza por lesiones destructivas de la piel
y de los huesos, se observa en 10% a 20% de los enfermos no trata-
dos, a menudo cinco aos o ms despus de la infeccin. A diferen-
cia de la sfilis, no afecta al encfalo, los ojos, el corazn, la aorta ni
los rganos abdominales. No hay transmisin maternofetal y la infec-
cin rara vez o nunca es mortal, pero puede ser sumamente defor-
mante e incapacitante.
El diagnstico se confirma por examen en campo oscuro o estudio
microscpico directo con anticuerpos fluorescentes de los exudados
de las lesiones primarias o secundarias. Las pruebas serolgicas para
la sfilis que no usan antgenos de treponemas (como el VDRL [Ve-
nereal Disease Research Laboratory] y la reagina plasmtica rpida
[RPR]) muestran reactividad durante la etapa inicial, permanecen
reactivas durante la infeccin incipiente y tienden a dejar de ser
308 / FRAMBESIA
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 308
reactivas despus de muchos aos de latencia, aun sin tratamiento es-
pecfico. En algunos pacientes, las pruebas son reactivas con ttulos
bajos durante toda la vida. Las pruebas serolgicas para treponemas
(por ej., la absorcin de anticuerpos fluorescentes de treponema
[ABS-AFT] y el anlisis por microhemaglutinacin de anticuerpos con-
tra T. pallidum [MHA-TP]) tambin suelen permanecer reactivas du-
rante toda la vida, pese al tratamiento adecuado.
2. Agente infeccioso Treponema pallidum, subespecie pertenue, una
espiroqueta.
3. Distribucin Es predominantemente una enfermedad de los
nios que viven en zonas rurales tropicales, hmedas y clidas; es ms
frecuente en los varones. Las campaas masivas de tratamiento con
penicilina durante los decenios de 1950 y 1960 redujeron considera-
blemente la prevalencia mundial, pero la frambesia ha resurgido en
ciertas partes de frica ecuatorial y occidental, y persisten focos ais-
lados de infeccin en Amrica Latina, las islas del Caribe, India, Asia
sudoriental y algunas islas del Pacfico meridional.
4. Reservorio Los seres humanos y probablemente los primates
superiores.
5. Modo de transmisin Principalmente por contacto directo
con los exudados de las lesiones cutneas tempranas de personas in-
fectadas. Es probable la transmisin indirecta por contaminacin al
rascarse, por el uso de objetos para perforar la piel y por moscas que
se posan sobre heridas abiertas, pero no se ha determinado la impor-
tancia de este modo de transmisin. El clima influye en la morfolo-
ga, distribucin e infecciosidad de las lesiones tempranas.
6. Periodo de incubacin De dos semanas a tres meses.
7. Periodo de transmisibilidad Variable; puede alargarse de ma-
nera intermitente por varios aos cuando haya lesiones hmedas
presentes. El agente infeccioso por lo regular no se detecta en las le-
siones destructivas tardas.
8. Susceptibilidad No hay indicios de resistencia natural o ra-
cial. La infeccin confiere inmunidad contra la reinfeccin y quiz
brinde cierta proteccin contra la infeccin por otros treponemas
patgenos.
A. Medidas preventivas: las siguientes medidas se aplican a la
frambesia y a otras treponematosis no venreas. Si bien las tc-
nicas actuales no permiten distinguir los agentes infecciosos
es poco probable que las diferencias entre los sndromes cl-
nicos deriven solo de factores epidemiolgicos o ambientales.
1) Emprender medidas generales de promocin de la salud;
proporcionar educacin sanitaria a la poblacin sobre
la utilidad de las medidas de saneamiento e higinicas,
FRAMBESIA / 309
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 309
incluido el empleo de agua y jabn en abundancia, as como
la importancia de mejorar las condiciones sociales y eco-
nmicas a lo largo de varios aos, para disminuir la inci-
dencia de la enfermedad. Mejorar el acceso a los servicios
de salud.
2) Organizar campaas intensivas de control a nivel comuni-
tario, adaptadas al problema local; examinar a toda la
poblacin y tratar a los pacientes con enfermedad activa
o latente. Es til dar tratamiento a los contactos asintom-
ticos. La OMS recomienda tratar a la poblacin completa
cuando la prevalencia de enfermedad activa sea mayor de
10%; si la prevalencia es entre 5% y 10%, debe darse
tratamiento a los pacientes, los contactos y todos los
menores de 15 aos; si es menor de 5%, se dar trata-
miento a los casos activos y a los contactos del ncleo fa-
miliar y de otro tipo. Para lograr buenos resultados, son
esenciales las revisiones clnicas peridicas y una supervi-
sin ininterrumpida.
3) Realizar encuestas serolgicas para detectar casos latentes,
particularmente en los nios, con el fin de prevenir las re-
cadas y la aparicin de lesiones infectantes que perpeten
la enfermedad en la comunidad.
4) Dotar de medios para el diagnstico y tratamiento tempra-
nos como parte de un plan en el cual las campaas masi-
vas de control (vase 9A2) a la larga se consoliden como
parte de los servicios locales de salud permanentes.
5) Tratar las manifestaciones tardas desfigurantes e
incapacitantes.
tificacin). La diferenciacin entre las treponematosis ve-
nreas y las no venreas, con la notificacin precisa de cada
una, tiene particular importancia para evaluar y consoli-
dar las campaas masivas.
2) Aislamiento: evitar el contacto estrecho y la contaminacin
del ambiente hasta que las lesiones hayan cicatrizado.
3) Desinfeccin concurrente: eliminacin cuidadosa de la
secrecin de las lesiones y de los objetos contaminados con
esta.
tratar a todos los contactos del ncleo familiar; debe con-
310 / FRAMBESIA
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 310
siderarse a las personas sin enfermedad activa como casos
latentes. En zonas de baja prevalencia, tratar a todos los
casos activos, a todos los nios y a los contactos cercanos
de los casos infecciosos.
7) Tratamiento especfico: penicilina. Para los pacientes de
10 aos de edad en adelante con enfermedad activa y los
contactos, una sola inyeccin intramuscular de 1,2 millo-
nes de unidades de bencilpenicilina benzatnica (penici-
lina G benzatnica); para los pacientes menores de 10
aos de edad, 0,6 millones de unidades.
C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas de prevalencia ele-
vada, poner en marcha programas activos de tratamiento en
masa, con las siguientes caractersticas esenciales: 1) exami-
nar a un porcentaje elevado de la poblacin por medio de en-
cuestas de campo; 2) extender el tratamiento de los casos ac-
tivos a la familia y a los contactos de la comunidad, segn la
prevalencia demostrada de frambesia activa, y 3) realizar en-
cuestas anuales durante uno a tres aos, como parte de las ac-
tividades de salud pblica en zonas rurales del pas.
D. Repercusiones en caso de desastre: no se han observado, pero
puede representar un peligro para poblaciones de refugiados
o que han sido desplazadas a zonas endmicas sin instalacio-
nes higinicas.
E. Medidas internacionales: para proteger a los pases contra el
riesgo de reinfeccin en los sitios donde estn en marcha pro-
gramas activos de tratamiento en masa, los pases vecinos de
la zona endmica deben establecer medidas adecuadas con-
tra la frambesia. Puede ser necesario supervisar el desplaza-
miento de personas infectadas a travs de las fronteras (vase
Sfilis, seccin I, 9E). Centros colaboradores de la OMS.
[G. Antal]
GASTRITIS POR
HELICOBACTER PYLORI CIE-9 535; CIE-10 K29
1. Descripcin Infeccin bacteriana que causa gastritis crnica,
sobre todo en el antro estomacal, y duodenopata ulcerosa. La infec-
cin por Helicobacter pylori guarda relacin epidemiolgica con el
adenocarcinoma gstrico. El hecho fisiopatolgico clave en la infec-
cin por este microorganismo es el inicio y la persistencia de una res-
puesta inflamatoria. La atrofia y la metaplasia de la mucosa gstrica
GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI / 311
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 311
se relacionan estrechamente con la infeccin por H. pylori. La agre-
sin oxidativa y nitrosativa, combinada con la inflamacin, inter-
viene de manera destacada en la carcinognesis gstrica.
Puede hacerse el diagnstico a partir de una biopsia de tejido gs-
trico por medio de cultivo, estudio histolgico o deteccin de la
ureasa de H. pylori, utilizando los estuches de pruebas que ya estn a
la venta para ello. El microorganismo necesita medios nutritivos para
proliferar, como el agar con infusin de cerebro y corazn enri-
quecido con sangre de caballo. Se han creado medios selectivos para
evitar la proliferacin de contaminantes al cultivar el material de
biopsia gstrica. Los cultivos deben incubarse a 37 C (98,6 F) en un
ambiente microaerfilo durante 48 a 72 horas. Pueden emplearse m-
todos especficos para medir la urea en el aliento, que se basan en la
actividad de ureasa extraordinariamente intensa del microorganismo.
Tambin puede medirse la presencia de anticuerpos sricos espec-
ficos, generalmente por ELISA.
2. Agente infeccioso Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo
con forma espiral de S y de U positivo para catalasa, oxidasa y
ureasa. Se han reconocido muchas especies diferentes de Helicobac-
ter en otros animales; H. cinaedi y H. fennelliae han ocasionado casos
de diarrea en hombres que tienen relaciones homosexuales.
3. Distribucin Se calcula que H. pylori tiene una tasa de infeccin
superior a la mitad de la poblacin mundial. Podra llegar a 70% en
los pases en desarrollo y ser de 20% a 30% en los pases desarrolla-
dos. Solo una minora de las personas infectadas padece lcera duo-
denal. Si bien los individuos infectados con el microorganismo sue-
len tener signos histolgicos de gastritis, la gran mayora son
asintomticos. En su mayor parte, las infecciones por H. pylori se pre-
sentan en la infancia, y la atrofia de la mucosa gstrica avanza a me-
dida que aumenta la edad. La situacin socioeconmica baja, parti-
cularmente en la niez, guarda relacin con la infeccin.
4. Reservorio Principalmente los seres humanos, aunque en
fecha reciente se ha descubierto H. pylori en otros primates. Casi
todas las personas infectadas son asintomticas; sin tratamiento, la in-
feccin suele durar toda la vida. Se ha informado del aislamiento de
H. pylori de sitios extragstricos, tales como secreciones de la boca y
heces, pero es poco frecuente.
5. Modo de transmisin No se ha determinado claramente, pero
es casi seguro que la infeccin se contrae por la ingestin de micro-
organismos. Se piensa que la transmisin es de tipo oral-oral, fecal-
oral o por ambos mecanismos. Ha habido casos de transmisin de H.
pylori por gastroscopios y electrodos de pH mal descontaminados.
6. Periodo de incubacin Los datos obtenidos de dos voluntarios
que ingirieron entre 10
6
y 10
9
microorganismos indican que la gas-
tritis se present en el trmino de 5 a 10 das. No se cuenta con otra
312 / GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 312
informacin sobre la magnitud del inculo o el periodo de
incubacin.
7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. Dado que la infec-
cin puede ser permanente, las personas infectadas son potencial-
mente infecciosas durante toda su vida. No se sabe si los pacientes con
infeccin aguda son ms infectantes que quienes la padecen por
largo tiempo. Hay algunos datos que indican que las personas con hi-
poclorhidria gstrica pueden ser ms infectantes.
8. Susceptibilidad Se piensa que todos los individuos son sus-
ceptibles a la infeccin. Aunque las malas condiciones socioeconmi-
cas son un importante factor de riesgo de infeccin, hay pocos datos
sobre la susceptibilidad individual. Puede ser necesario el concurso
de diversos factores para que aparezca la enfermedad. No parece haber
inmunidad protectora despus de la infeccin.
1) Las personas que viven en entornos limpios y sin hacina-
miento tienen menos posibilidades de contraer H. pylori.
2) Desinfeccin completa de gastroscopios, electrodos de pH
y otros instrumentos que se usan dentro del estmago.
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: de los instrumentos sintra-
gstricos.
4) Cuarentena: no es necesario someter a cuarentena a los pa-
cientes infectados por H. pylori.
5) Inmunizacin de los contactos: los prototipos de vacunas
a base de protenas han logrado resultados prometedo-
res, pero no han eliminado la infeccin ni prevenido la
reinfeccin.
solo se recomienda realizar pruebas si hay intencin de dar
tratamiento. Los pacientes con infeccin asintomtica no
deben someterse a pruebas.
7) Tratamiento especfico: las medidas contra la infeccin asin-
tomtica siguen siendo polmicas. Hay una amplia varie-
dad de regmenes teraputicos para erradicar las infeccio-
nes en personas con sntomas que se consideran atribuibles
a H. pylori. Entre los regmenes para el tratamiento de pri-
mera y segunda lnea estn: 1) combinaciones de inhibi-
dores de la bomba de protones con claritromicina y amo-
xicilina, o 2) subsalicilato de bismuto con tetraciclina y
GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI / 313
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 313
metronidazol, cada uno durante una semana. Se han no-
tificado tasas de erradicacin de hasta 90% con dichos re-
gmenes. Si persiste la infeccin, deben estudiarse los mi-
croorganismos aislados para evaluar su resistencia a los
antibiticos. Las lceras reaparecen en los pacientes en
quienes no se logr la curacin. En los pases industriali-
zados, es poco comn la reinfeccin despus de la erradi-
cacin. No hay datos sobre las tasas de reinfeccin en los
pases en desarrollo.
[I. Lejnev]
GASTROENTERITIS VRICAS
AGUDAS CIE-9 008.6; CIE-10 A08
Las gastroenteritis vricas se manifiestan como enfermedades end-
micas o epidmicas en los lactantes, los nios y los adultos. Diversos
virus (rotavirus, adenovirus entricos, astrovirus y calicivirus, inclui-
dos los llamados virus de tipo Norwalk) infectan a los nios en sus
primeros aos de vida y causan un cuadro diarreico que puede ser
lo bastante grave como para producir deshidratacin. Los agentes v-
ricos tales como los virus de tipo Norwalk tambin son causa frecuente
de epidemias de gastroenteritis en nios y adultos. La epidemiologa,
el curso natural y la expresin clnica de las infecciones vricas intes-
tinales se conocen mejor para el rotavirus del grupo A en los lactan-
tes y para el agente de Norwalk en los adultos.
I. ENTERITIS POR ROTAVIRUS CIE-9 008.61; CIE-10 A08.0
(Gastroenteritis vrica espordica, gastroenteritis vrica
grave del lactante y del nio)
1. Descripcin Gastroenteritis espordica, estacional y a menudo
grave que afecta a los lactantes y los nios de corta edad; se caracte-
riza por vmito, fiebre y diarrea acuosa. La enteritis debida a rotavi-
rus a veces ocasiona deshidratacin grave y muerte en los nios de
corta edad. Pueden presentarse casos secundarios sintomticos entre
los contactos adultos en la familia, aunque son ms frecuentes las in-
fecciones subclnicas. En ocasiones se han observado infecciones por
314 / GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 314
rotavirus en nios con diversas manifestaciones clnicas, pero es pro-
bable que la presencia de dicho agente sea coincidente y no la causa
de los cuadros mencionados. El rotavirus es una causa importante de
diarrea nosocomial en los recin nacidos y los lactantes. Aunque
la diarrea por rotavirus suele ser ms intensa que la diarrea aguda oca-
sionada por otros agentes, en un determinado paciente un cuadro por
rotavirus es indistinguible de un cuadro causado por otros virus
entricos.
En las heces o en el material rectal obtenido con un aplicador
puede reconocerse al rotavirus por mtodos como microscopia elec-
trnica, ELISA, aglutinacin del ltex y otras tcnicas inmunolgicas
para las cuales se cuenta con estuches comerciales. La infeccin por
rotavirus puede demostrarse por tcnicas serolgicas, pero el diagns-
tico por lo comn se basa en demostrar el antgeno del rotavirus en
las heces. En los recin nacidos son frecuentes las reacciones positi-
vas falsas con ELISA; las reacciones positivas deben confirmarse con
otras pruebas.
2. Agente infeccioso El rotavirus, de 70 nanmetros de dimetro,
pertenece a la familia Reoviridae. El grupo A es comn en los lactan-
tes; el grupo B no lo es, pero ha causado grandes epidemias en adul-
tos en China, en tanto que el grupo C parece poco comn en los seres
humanos. Los grupos A, B, C, D, E y F se presentan en los animales.
Se conocen cuatro serotipos mayores y, como mnimo, 10 serotipos
menores de rotavirus humanos del grupo A, con base en sus diferen-
cias antignicas en la protena de superficie 7 (VP7) de la cpside ex-
terna, que es el principal antgeno neutralizante. Otra protena de la
misma cpside, llamada VP4, se relaciona con la virulencia y tambin
interviene en la neutralizacin del virus.
3. Distribucin Tanto en los pases desarrollados como en de-
sarrollo, el rotavirus se relaciona con cerca de un tercio de los casos
hospitalizados por diarrea en los lactantes y nios menores de 5 aos
de edad. En algunos medios son frecuentes las infecciones por rota-
virus en los recin nacidos, pero suelen ser asintomticas. Prctica-
mente todos los nios se infectan con el virus en los primeros dos a
tres aos de vida, y la incidencia mxima de la enfermedad clnica se
observa en el grupo de 6 a 24 meses de edad. Hay brotes en los nios
que acuden a guarderas. El rotavirus produce diarrea intensa con
mayor frecuencia que muchos otros agentes patgenos intestina-
les. Se ha calculado que en los pases en desarrollo ocasiona entre
600 000 y 870 000 defunciones anuales.
En los climas templados, la diarrea por rotavirus presenta picos es-
tacionales en los meses ms fros; en los climas tropicales se produ-
cen casos durante todo el ao, a menudo con un pico menos intenso
en los meses ms fros y secos. La infeccin en los adultos por lo comn
es subclnica, pero se presentan brotes en unidades de atencin
GASTROENTERITIS VRICAS AGUDAS / 315
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 315
geritrica. El rotavirus ocasionalmente produce diarrea de los viaje-
ros en los adultos, as como diarrea en pacientes inmunodeficientes
(incluidos los seropositivos al VIH), en los padres de nios con dia-
rrea por rotavirus y en los ancianos.
4. Reservorio Probablemente los seres humanos. Los virus de
los animales no afectan a las personas; los rotavirus de los grupos B
y C detectados en seres humanos son, al parecer, muy diferentes de
los que se observan en animales.
5. Modo de transmisin Probablemente por va fecal-oral y quiz
por contacto o por diseminacin de secreciones respiratorias. Si bien
los rotavirus no se multiplican eficazmente en las vas respiratorias,
pueden detectarse en las secreciones respiratorias. Algunos datos in-
dican que estos agentes infecciosos podran estar presentes en el
agua contaminada.
6. Periodo de incubacin De 24 a 72 horas, aproximadamente.
7. Periodo de transmisibilidad Durante la fase aguda, y ms tarde
mientras persista la excrecin de virus. El rotavirus por lo comn ya
no es detectable despus del octavo da de la infeccin, aunque se ha
sealado la excrecin de virus por 30 das o ms en personas inmu-
nodeficientes. Los sntomas duran de cuatro a seis das, en promedio.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad alcanza su nivel mximo
entre los 6 y los 24 meses de edad. A los 3 aos de edad, la mayora
de los nios han generado anticuerpos contra rotavirus. Es poco fre-
cuente la diarrea en los lactantes infectados menores de 3 meses. Las
personas inmunodeficientes corren un mayor riesgo de excretar por
largo tiempo el antgeno de los rotavirus, y de sufrir diarrea intermi-
tente por estos virus.
1) En agosto de 1998 se aprob en Estados Unidos el uso de
una vacuna oral tetravalente de rotavirus vivos preparada
en monos rhesus (VRR-TV), para utilizarse en lactantes.
Se recomend su administracin en los lactantes de 6 se-
manas a 1 ao de edad, como una serie de tres dosis a los
2, 4 y 6 meses de edad. La primera dosis deba adminis-
trarse entre las 6 semanas y los 6 meses de edad, y las si-
guientes, con un intervalo mnimo de tres semanas entre
una y otra. El empleo sistemtico de la vacuna tena como
objetivo reducir el nmero de consultas mdicas debidas
a la gastroenteritis por rotavirus y prevenir por lo menos
dos tercios de las hospitalizaciones y muertes causadas por
este virus.
En las investigaciones realizadas antes de la aprobacin
de la vacuna, se reconoci a la invaginacin intestinal
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(una forma de obstruccin intestinal en la cual un segmento
del intestino se introduce en otro) como un posible pro-
blema relacionado con el empleo de la vacuna VRR-TV. De-
bido a las frecuentes notificaciones de relacin entre la ad-
ministracin de la vacuna y la presencia de invaginacin,
el Comit Consultor de Prcticas de Inmunizacin (ACIP,
por las siglas del nombre en ingls) retir la vacuna del mer-
cado. En la actualidad se estn elaborando y probando nue-
vas vacunas contra rotavirus en varios pases.
2) No se ha comprobado la eficacia de otras medidas preven-
tivas. Las medidas higinicas aplicables a las enfermedades
que se transmiten por la va fecal-oral quiz no sean efica-
ces para evitar la transmisin. El virus sobrevive largo
tiempo en superficies duras, en el agua contaminada y en
las manos. Es relativamente resistente a los desinfectantes
de uso comn, pero es inactivado por el cloro.
3) En las guarderas infantiles se ha demostrado que vestir a
los pequeos con un mono (mameluco) que cubra los pa-
ales disminuye la transmisin de la infeccin.
4) Evitar la exposicin de los lactantes y los nios de corta edad
a las personas con gastroenteritis aguda dentro de la fami-
lia y en centros de atencin (guarderas infantiles u hos-
pitales), mediante prcticas higinicas estrictas; no es ne-
cesario excluir a los nios de las guarderas.
5) Se ha demostrado que la inmunizacin pasiva mediante ad-
ministracin oral de inmunoglobulina protege a los recin
nacidos de bajo peso y a los nios inmunodeficientes. La
lactancia materna no modifica las tasas de infeccin, pero
puede atenuar la gravedad de la gastroenteritis.
2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico; las personas
que cuidan a los lactantes deben lavarse las manos con
frecuencia.
3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria de los
paales; colocar monos (mamelucos) sobre los paales para
que no haya escurrimiento de las heces.
deben buscarse las fuentes de infeccin en algunas
poblaciones de alto riesgo e individuos que excreten
antgenos.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 317
7) Tratamiento especfico: ninguno. La rehidratacin oral
con una solucin de glucosa y electrlitos es adecuada en
la mayora de los casos. Es necesario administrar lquidos
por va parenteral en caso de colapso vascular o vmitos
incontrolables (vase Clera, 9B7). Estn contraindica-
dos los antibiticos y los inhibidores de la motilidad
intestinal.
C. Medidas en caso de epidemia: buscar los vehculos de transmi-
sin y la fuente de infeccin, sobre bases epidemiolgicas.
D. Repercusiones en caso de desastre: puede ser un problema grave
en poblaciones desplazadas.
II. GASTROENTEROPATA
VRICA EPIDMICA CIE-9 008.6, 008.8; CIE-10 A08.1
(Enfermedad por el virus de Norwalk, enfermedad de tipo
Norwalk, gastroenteritis vrica en adultos, gastroenteritis
vrica epidmica, gastroenteritis infecciosa aguda no
bacteriana, diarrea vrica, diarrea y vmitos epidmicos,
vmitos invernales, nusea y vmito epidmicos)
1. Descripcin Enfermedad leve o moderada de curso limitado,
que a menudo se presenta en brotes, con sntomas clnicos como nu-
sea, vmito, diarrea, dolor abdominal, mialgias, cefalea, malestar ge-
neral, febrcula o una combinacin de varias de estas manifestacio-
nes. Los sntomas gastrointestinales generalmente duran de 24 a 48
horas.
Los virus pueden reconocerse en las heces por microscopia elec-
trnica directa o inmunoelectromicroscopia o, en el caso del virus de
Norwalk, por radioinmunoanlisis, o por reaccin en cadena de la po-
limerasa de transcripcin inversa (RCP-TI). Puede hacerse la demos-
tracin serolgica de la infeccin por medio de inmunoelectromicros-
copia o, en el caso del virus de Norwalk, por radioinmunoanlisis. El
diagnstico requiere un gran volumen de heces, cuyas fracciones
deben almacenarse a 4
o
C (39
o
F) para los estudios de microscopia
electrnica y a 20
o
C (4
o
F) para los anlisis de antgenos. Es esen-
cial contar con el suero de las fases aguda y de convalecencia (con
un intervalo de tres a cuatro semanas) a fin de relacionar las part-
culas observadas por microscopia electrnica con la causa de la en-
fermedad. La reaccin en cadena de la polimerasa de transcripcin
inversa parece ms sensible que la inmunoelectromicroscopia, y
puede utilizarse para explorar los nexos entre focos de enfermedad
ampliamente dispersos.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 318
2. Agentes infecciosos Los virus de tipo Norwalk (o virus simi-
lares al de Norwalk) son virus pequeos (de 27 a 32 nanmetros)
de ARN estructurado, clasificados como calicivirus; se les ha sealado
como los agentes causales ms comunes de brotes de gastroenteritis
no bacteriana. Varios virus morfolgicamente similares pero de ca-
ractersticas antignicas diferentes se han relacionado con brotes de
gastroenteritis; incluyen a los agentes de Hawai, Taunton, Ditchling
o W, Cockle, Parramatta, Oklahoma y Snow Mountain.
3. Distribucin Mundial y comn; ms a menudo en brotes, pero
tambin en forma espordica; afecta a todos los grupos de edad. Los
brotes en Estados Unidos y otros pases industrializados suelen pro-
ducirse por consumo de mariscos crudos. En un estudio realizado en
Estados Unidos, los anticuerpos contra el agente de Norwalk se pre-
sentaban lentamente; hacia el quinto decenio de la vida, ms de 60%
de la poblacin ya los tena. En casi todos los pases en desarrollo es-
tudiados, los anticuerpos se adquieren en edades ms tempranas. En
lactantes y nios de corta edad de Bangladesh y Finlandia se ha de-
tectado ampliamente una respuesta serolgica al virus de Norwalk.
4. Reservorio Los seres humanos son el nico reservorio conocido.
5. Modo de transmisin Probablemente por va fecal-oral, aun-
que se ha propuesto la transmisin por contacto o por el aire a par-
tir de fmites para explicar la rpida diseminacin en los hospitales.
Varios brotes recientes han apuntado claramente a una transmisin
primaria en la comunidad por medio de los alimentos, el agua y los
mariscos, y transmisin secundaria a los miembros de la familia.
6. Periodo de incubacin Por lo comn, de 24 a 48 horas; en es-
tudios del agente de Norwalk en voluntarios, los lmites fueron de 10
a 50 horas.
7. Periodo de transmisibilidad Durante la fase aguda de la enfer-
medad y hasta 48 horas despus de que cede la diarrea por el virus
de Norwalk.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se demostr
una inmunidad breve, que duraba hasta 14 semanas, despus de in-
ducir diarrea por el virus de Norwalk en voluntarios, pero la inmu-
nidad a largo plazo fue variable. Algunos individuos enfermaron tras
la reexposicin al virus entre 27 y 42 meses ms tarde. Los niveles s-
ricos de anticuerpos preexistentes contra el virus de Norwalk no
guardaron relacin con la susceptibilidad ni con la resistencia.
A. Medidas preventivas: utilizar las medidas higinicas aplicables
a las enfermedades que se transmiten por va fecal-oral (vase
Fiebre tifoidea, 9A). En particular, cocer los mariscos y vigi-
lar las aguas de donde se obtienen puede prevenir las infec-
ciones de ese origen.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 319
2) Aislamiento: precauciones entricas.
en caso de brotes, determinar la forma de propagacin de
la infeccin.
7) Tratamiento especfico: reposicin de lquidos y electrli-
tos en los casos graves (vase Clera, 9B7).
C. Medidas en caso de epidemia: buscar los vehculos de transmi-
sin y la fuente de infeccin; determinar el curso del brote
para definir sus caractersticas epidemiolgicas.
D. Repercusiones en caso de desastre: un problema potencial.
[O. Fontaine]
GIARDIASIS CIE-9 007.1; CIE-10 A07.1
(Enteritis por Giardia)
1. Descripcin Infeccin por protozoos que afecta principal-
mente la porcin proximal del intestino delgado. Puede manifestarse
de tres formas: 1) mantenerse asintomtica; 2) ocasionar diarrea
aguda de curso limitado; 3) ocasionar diversos sntomas intestinales,
tales como diarrea crnica, esteatorrea, clicos abdominales, disten-
sin abdominal, evacuacin frecuente de heces pastosas, plidas y gra-
sosas, fatiga, malabsorcin (de lpidos y vitaminas liposolubles) y pr-
dida de peso. Por lo comn, no hay invasin extraintestinal, pero a
veces se presenta artritis reactiva y, en la giardiasis grave, puede haber
lesin de las clulas de la mucosa duodenal y yeyunal.
Normalmente, el diagnstico se basa en el reconocimiento de los
quistes o trofozotos en las heces (para excluir el diagnstico, se ne-
cesitan por lo menos tres resultados negativos). Como la infeccin por
Giardia suele ser asintomtica, la presencia de G. lamblia (en las heces
o el duodeno) no indica necesariamente que sea la causa del cuadro
clnico. Ya se cuenta en el comercio con pruebas de ELISA o mto-
dos de anticuerpos fluorescentes directos para detectar los antgenos
en las heces, que suelen ser ms sensibles que la microscopia directa.
320 / GIARDIASIS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 320
Cuando los resultados del estudio de las heces y los anlisis de ant-
genos sean dudosos, puede ser til buscar trofozotos en el lquido
duodenal (obtenido por aspiracin o por la prueba del cordel) o en
mucosa obtenida por biopsia del intestino delgado.
2. Agente infeccioso Giardia lamblia (G. intestinalis, G. duodenalis),
un protozoo flagelado.
3. Distribucin Mundial. La infeccin es ms frecuente en los nios
que en los adultos. La prevalencia es mayor en las zonas con un sa-
neamiento deficiente y en centros donde se atiende a nios que an
no controlan los esfnteres, entre ellos guarderas infantiles. La pre-
valencia de positividad de las heces en diferentes zonas puede variar
entre 1% y 30%, segn la comunidad y el grupo de edad estudiados.
La infeccin endmica en Estados Unidos, Mxico y el Reino Unido
suele presentarse con ms frecuencia entre julio y octubre en nios
menores de 5 aos de edad y en adultos de 25 a 39 aos. A menudo
se relaciona con el hecho de consumir agua no filtrada obtenida de
fuentes superficiales o pozos poco profundos; de nadar en masas de
agua dulce, y de que un nio de la familia concurra a una guardera.
Se han observado brotes extensos en comunidades por beber agua
tratada pero no filtrada. Otros brotes menores han sido consecuen-
cia de la ingestin de alimentos contaminados, de la transmisin de
persona a persona en guarderas infantiles, y de la exposicin a aguas
contaminadas en sitios de recreo (incluidas las piscinas fijas y pisci-
nas porttiles para nios).
4. Reservorio Los seres humanos; posiblemente el castor y otros
animales silvestres y domsticos.
5. Modo de transmisin La transmisin de persona a persona se
produce por transferencia mano-boca de quistes de las heces de un
individuo infectado, especialmente en centros asistenciales y guarde-
ras infantiles; esta quiz sea la principal forma de transmisin. El coito
anal tambin facilita la transmisin. Pueden presentarse brotes loca-
lizados por ingestin de quistes en el agua de beber y en la de insta-
laciones de recreo contaminada con heces, con menos frecuencia que
por alimentos contaminados con ellas. Las concentraciones de cloro
utilizadas para el tratamiento sistemtico del agua no destruyen los
quistes de Giardia, especialmente cuando el agua est fra; el agua no
filtrada de arroyos o lagos expuestos a la contaminacin por heces hu-
manas y de animales constituye una fuente de infeccin.
6. Periodo de incubacin De 3 a 25 das o ms, con una mediana
de 7 a 10 das.
7. Periodo de transmisibilidad Todo el periodo que dura la infec-
cin, que suele ser de varios meses.
8. Susceptibilidad La tasa de portadores asintomticos es alta; la
infeccin a menudo tiene un curso limitado. Por medio de estudios
GIARDIASIS / 321
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 321
clnicos se ha definido la patogenicidad de G. lamblia para el ser hu-
mano. La enfermedad puede ser ms grave y prolongada en las per-
sonas con infeccin por el VIH.
1) Instruir a las familias, miembros del personal y residentes
de centros asistenciales, y sobre todo a los adultos que tra-
bajan en guarderas infantiles, sobre la higiene personal
y la necesidad de lavarse las manos antes de manipular ali-
mentos y de comer y despus de usar el retrete o inodoro.
2) Filtrar el agua de abastecimientos pblicos que estn expues-
tos a contaminacin por heces humanas o de animales.
3) Proteger los sistemas pblicos de abastecimiento de agua
de la contaminacin por heces humanas o de animales.
4) Eliminar las heces por mtodos sanitarios.
5) Hervir el agua que se consume en situaciones de urgen-
cia. El tratamiento qumico con hipoclorito o yodo es
menos fiable; usar entre 0,1 y 0,2 ml (de dos a cuatro
gotas) de blanqueador para ropa o 0,5 ml de tintura de yodo
al 2% por litro de agua, durante 20 minutos (ms tiempo
si el agua est fra o turbia).
los casos en determinadas zonas, clase 3 (Vase Notificacin).
taminados con ellas. En las comunidades que cuentan con
un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y ade-
cuado, las heces pueden desecharse directamente al alcan-
tarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza terminal.
examen microscpico de las heces de los miembros de la
familia y de otros presuntos contactos, especialmente si ma-
nifiestan sntomas.
7) Tratamiento especfico: los medicamentos preferidos son
los 5-nitroimidazoles: una dosis diaria de 2 g de metroni-
dazol (en los nios, 15 mg por kg de peso) durante tres
das, o 2 g de tinidazol en una sola dosis (en los nios, de
50 mg a 75 mg por kg). La furazolidona se consigue en sus-
pensin peditrica para los lactantes y nios pequeos (2
mg por kg tres veces al da durante 7 a 10 das). Durante
el embarazo puede usarse paromomicina, pero cuando el
cuadro es leve se recomienda posponer el tratamiento
322 / GIARDIASIS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 322
hasta despus del parto. Puede aparecer resistencia a los
medicamentos y haber recadas con cualquiera de los
frmacos.
vestigacin epidemiolgica para precisar la fuente de infec-
cin y el modo de transmisin. Buscar un vehculo comn,
como el agua o los alimentos, o la relacin con una guarde-
ra infantil o lugar de recreo; instituir las medidas preventi-
vas o de control pertinentes. Para el control de la transmisin
de persona a persona es necesario prestar atencin especial
a la limpieza personal y la eliminacin sanitaria de las heces.
[A. Montresor]
GRANULOMA INGUINAL CIE-9 099.2; CIE-10 A.58
(Donovanosis)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana crnica de baja transmi-
sibilidad que causa destruccin progresiva de la piel y las mucosas de
los genitales externos y las regiones inguinal y anal. Uno o varios n-
dulos o ppulas indurados evolucionan hasta convertirse en una le-
sin granulomatosa exuberante, indolora, ulcerosa o cicatrizal, de di-
seminacin lenta. Las lesiones por lo regular son granulomas de
color rojo carnoso, no friables, que se extienden en sentido perif-
rico, con bordes enrollados caractersticos, y a la larga forman tejido
fibroso. Dichas lesiones son ms frecuentes en las superficies clidas
y hmedas del cuerpo, como los pliegues entre los muslos, la zona
perianal, el escroto, los labios mayores y la vagina. Los genitales se ven
afectados en 90% de los casos, la regin inguinal en cerca de 10%,
la regin anal en 5% a 10% y sitios distantes en 1% a 5%. Si no se trata,
el proceso puede llevar a la destruccin extensa de los rganos geni-
tales y diseminarse por autoinoculacin a otras zonas del cuerpo.
El diagnstico de laboratorio se basa en la demostracin de los mi-
croorganismos intracitoplsmicos en forma de bastoncillos (cuerpos
de Donovan) en frotis de tejido de granulacin teidos con coloran-
tes de Wright o Giemsa, o por el estudio histolgico de muestras de
biopsia; la presencia de grandes clulas mononucleares infectadas lle-
nas de cuerpos de Donovan que se tien intensamente se considera
patognomnica. Los cultivos son difciles de practicar y de resultados
GRANULOMA INGUINAL / 323
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 323
poco fiables. Se cuenta con reaccin en cadena de la polimerasa
(RCP) y tcnicas serolgicas, solo con fines de investigacin. Debe ex-
cluirse la presencia de Haemophilus ducreyi por cultivo en medios se-
lectivos apropiados.
2. Agente infeccioso Se cree que Klebsiella granulomatis (Donova-
nia granulomatis, Calymmatobacterium granulomatis), un bacilo gramne-
gativo, es el agente causal, pero no se sabe con certeza.
3. Distribucin Enfermedad rara en los pases industrializados, aun-
que ocasionalmente se presentan conglomerados de casos. Es end-
mica en las zonas tropicales y subtropicales, tales como el centro y el
norte de Australia, el sur de India, Papua Nueva Guinea y Viet Nam;
aparece ocasionalmente en Amrica Latina, las islas del Caribe y la
zona central, oriental y meridional de frica. Es ms frecuente en los
hombres que en las mujeres, y entre las personas de nivel socioeco-
nmico bajo; puede afectar a los nios de 1 a 4 aos de edad, pero
predomina en los adultos de 20 a 40 aos.
5. Modo de transmisin Se piensa que por contacto directo con
las lesiones durante la actividad sexual, pero en diversos estudios
solo 20% a 65% de los compaeros sexuales estaban infectados, lo cual
no se ajusta a los criterios de la transmisin sexual. La donovanosis
se presenta en individuos sin actividad sexual y en nios pequeos,
lo cual hace pensar que, en algunos casos, la transmisin no es sexual.
6. Periodo de incubacin Se desconoce; probablemente sea de
1 a 16 semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce; probablemente
mientras duren las lesiones abiertas en la piel o las mucosas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es variable; al parecer, un ata-
que de la enfermedad no confiere inmunidad.
A. Medidas preventivas: con excepcin de las que se aplican ex-
clusivamente a la sfilis, las medidas preventivas son las mis-
mas que para la sfilis (vase Sfilis, 9A). Los programas edu-
cativos en las zonas de endemicidad deben recalcar la
importancia del diagnstico y el tratamiento tempranos.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: es una enferme-
dad de notificacin obligatoria en la mayora de los esta-
dos y pases, clase 3 (Vase Notificacin).
2) Aislamiento: evitar el contacto personal estrecho hasta
que cicatricen las lesiones.
3) Desinfeccin concurrente: eliminacin cuidadosa de los
exudados de las lesiones y de los artculos contaminados
con ellos.
324 / GRANULOMA INGUINAL
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 324
5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde; trata-
miento inmediato al diagnosticarse la infeccin o ante la
sospecha clnica de su existencia.
examen de los contactos sexuales.
7) Tratamiento especfico: la azitromicina es eficaz, y su pro-
longada semivida en los tejidos permite un rgimen de do-
sificacin flexible y un tratamiento corto. Se ha sealado
que la eritromicina, la combinacin trimetoprim-sulfame-
toxazol y la doxiciclina son eficaces, pero se han detectado
cepas resistentes. El tratamiento debe administrarse durante
tres semanas o hasta que las lesiones muestren resolucin;
no son raras las recadas, pero por lo comn ceden despus
de repetir el mismo tratamiento, salvo en presencia de cn-
cer. En informes aislados se ha mencionado que la admi-
nistracin de una sola dosis de ceftriaxona intramuscular
o de ciprofloxacino por va oral puede ser eficaz.
[F. Ndowa]
HEPATITIS VRICAS CIE-9 070; CIE-10 B15-B19
Bajo el rubro de hepatitis vricas se agrupan varias infecciones di-
ferentes; todas son fundamentalmente hepatotrpicas y tienen un cua-
dro clnico inicial similar, pero difieren en cuanto a su causa y en al-
gunas caractersticas epidemiolgicas, inmunolgicas, clnicas e
histopatolgicas. Su prevencin y control varan mucho. Cada una se
presentar por separado.
I. HEPATITIS VRICA A CIE-9 070.1; CIE-10 B15
(Hepatitis infecciosa, hepatitis epidmica, ictericia epid-
mica, ictericia catarral, hepatitis aguda de tipo A, HA)
1. Descripcin En la mayora de los pases industrializados, la in-
feccin se produce en la niez, de manera asintomtica o con un cua-
dro clnico benigno. Estas infecciones pueden ser detectables solo por
exmenes de laboratorio de la funcin heptica. La aparicin de la
HEPATITIS VRICAS / 325
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 325
enfermedad en los adultos en las zonas no endmicas por lo general
es repentina, con fiebre, malestar general, anorexia, nusea y moles-
tias abdominales, seguidas de ictericia pocos das despus. El cuadro
vara desde la forma leve, que dura de una a dos semanas, hasta una
forma grave e incapacitante de varios meses de duracin. En 15% de
los casos se presenta hepatitis prolongada recidivante que dura hasta
un ao; no se sabe que se produzca infeccin crnica. La convalecen-
cia suele ser prolongada. En trminos generales, la gravedad de la en-
fermedad aumenta con la edad, pero lo ms comn es que haya un
restablecimiento completo sin secuelas ni recurrencias. La tasa de le-
talidad notificada vara de 0,1% a 0,3%; sin embargo, aumenta a
1,8% en los adultos mayores de 50 aos; las personas con hepato-
pata crnica tienen un elevado riesgo de morir por hepatitis A
fulminante.
El diagnstico se confirma por la demostracin de anticuerpos de
IgM contra el virus de la hepatitis A (IgM anti-VHA) en el suero de
los pacientes durante la fase aguda o que en fecha reciente estuvie-
ron enfermos. Estos anticuerpos se tornan detectables de 5 a 10 das
despus de la exposicin al virus. Una elevacin al cudruple o ms
del ttulo de anticuerpos especficos en pares de sueros, detectados
por el inmunoanlisis enzimtico que se consigue comercialmente,
tambin confirma el diagnstico. Si no se cuenta con estudios de la-
boratorio, los datos epidemiolgicos pueden apoyar el diagnstico.
El ARN del virus de la hepatitis A puede detectarse en la sangre y las
heces de la mayora de los pacientes durante la fase aguda de la in-
feccin por mtodos de amplificacin de cidos nucleicos, pero no
suelen emplearse para fines diagnsticos.
2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis A (VHA), un picor-
navirus (virus de ARN con filamento positivo) de 27 nanmetros. Se
le ha clasificado como miembro de la familia Picornaviridae.
3. Distribucin Mundial; las zonas geogrficas pueden clasifi-
carse en niveles de endemicidad alto, intermedio o bajo. El grado de
endemicidad se relaciona con las condiciones higinicas y sanitarias
de la respectiva zona geogrfica. En las zonas de alta endemicidad,
los adultos suelen ser inmunes y son raras las epidemias de hepatitis
A. Sin embargo, las mejoras sanitarias en muchas partes del mundo
han determinado que muchos adultos jvenes sean susceptibles, y la
frecuencia de los brotes va en aumento. En los pases desarrollados,
la transmisin se da principalmente entre los contactos del hogar y
sexuales de los casos agudos; se presenta de manera espordica en guar-
deras donde se cuida a lactantes que usan paales, en personas que
viajan a pases donde la enfermedad es endmica, en personas
que se inyectan drogas y en hombres que tienen relaciones homose-
xuales. Como la mayora de los nios padecen infecciones asintom-
ticas o que pasan inadvertidas, desempean un papel importante en
326 / HEPATITIS VRICAS
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 326
la transmisin del virus de la hepatitis A y son fuente de infeccin para
otros. En los lugares donde el saneamiento es deficiente, la infeccin
es comn y aparece a edad ms temprana. En algunas zonas de Asia
sudoriental, ms de 90% de la poblacin tiene indicios serolgicos
de haber padecido infeccin por el VHA, en comparacin con una
proporcin de 33% en Estados Unidos.
En los pases industrializados, las epidemias a menudo evolucionan
lentamente, abarcan zonas geogrficas extensas y duran muchos
meses; las epidemias con una fuente comn pueden evolucionar con
mayor rapidez. Durante algunos brotes, los empleados de guarderas
o los nios atendidos en ellas, los hombres con mltiples compae-
ros sexuales del mismo sexo y las personas que se inyectan drogas pue-
den estar expuestos a un riesgo mayor que la poblacin general. En
casi la mitad de los casos no se reconoce la fuente de la infeccin. La
hepatitis A es ms comn entre los escolares y los adultos jvenes. En
aos recientes, en su mayor parte, la transmisin de la enfermedad
se ha producido en brotes comunitarios, aunque siguen apareciendo
brotes con una fuente comn, debidos a alimentos contaminados por
quienes los manipulan y a productos agrcolas tambin contamina-
dos, cuyo control requiere medidas intensivas de salud pblica. Di-
chos brotes suelen relacionarse con la contaminacin de los alimen-
tos durante su preparacin por un trabajador infectado con el VHA,
o con alimentos (por ejemplo, mariscos o frutas y verduras crudas)
que se contaminaron antes de entrar en la cadena alimentaria. Se han
notificado brotes en personas susceptibles que trabajan con prima-
tes no humanos criados en la selva.
4. Reservorio Los seres humanos y, en raras ocasiones, los chim-
pancs y otros primates no humanos.
5. Modo de transmisin De persona a persona por va fecal-oral.
El agente infeccioso est presente en las heces; alcanza las concen-
traciones mximas una o dos semanas antes de la aparicin del cua-
dro y disminuye rpidamente despus de que surgen la disfuncin he-
ptica o los sntomas, lo cual coincide con la aparicin de anticuerpos
circulantes contra el VHA.
Los brotes con una fuente comn se han relacionado con el con-
sumo de agua contaminada; de alimentos contaminados por mani-
puladores infectados, incluidos los alimentos que se comen crudos
o que fueron manipulados despus de su coccin; de moluscos cru-
dos o mal cocidos recolectados en aguas contaminadas, y de verdu-
ras y frutas contaminadas, tales como lechugas y fresas. Varios brotes
en Estados Unidos y en Europa se han vinculado con el uso de dro-
gas inyectables y no inyectables. Aunque han sido raros, se han noti-
ficado casos de transmisin por transfusin de sangre y concentrados
de factores de la coagulacin obtenidos de donantes virmicos durante
el periodo de incubacin.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 327
6. Periodo de incubacin En promedio, de 28 a 30 das (intervalo,
de 15 a 50 das).
7. Periodo de transmisibilidad Los estudios de transmisin en seres
humanos y la informacin epidemiolgica indican que la infectividad
mxima se alcanza durante la segunda mitad del periodo de incuba-
cin y contina algunos das despus de la aparicin de la ictericia
(o durante la actividad mxima de las aminotransferasas en los casos
anictricos). Es probable que la mayor parte de los enfermos no sean
infecciosos despus de la primera semana de ictericia, si bien se ha
demostrado la excrecin prolongada de virus (hasta por seis meses)
en lactantes y nios. No hay excrecin crnica del VHA en las heces.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. La baja inciden-
cia de cuadros sintomticos en los lactantes y preescolares indica
que son comunes las infecciones leves y anictricas. La inmunidad ho-
mloga que deja la infeccin posiblemente dure toda la vida.
1) Instruir a la comunidad sobre saneamiento ambiental e hi-
giene personal, con atencin especial al lavado meticuloso
de las manos y a la eliminacin sanitaria de las heces.
2) Tratar apropiadamente el agua y dotar de sistemas adecua-
dos de distribucin de agua potable y de eliminacin de
aguas negras.
3) En la actualidad, hay en el mercado por lo menos cuatro
vacunas de virus inactivados, todas ellas de reconocida ca-
lidad y acordes con las recomendaciones de la OMS. La
dosis de vacuna, el esquema de vacunacin, las edades
para las cuales est aprobada la vacuna y las formulaciones
para nios y para adultos varan de un fabricante a otro,
y no todas estn aprobadas para emplearse en nios me-
nores de 1 ao. Los estudios clnicos han demostrado que
estas vacunas son inocuas, inmungenas y eficaces. En al-
gunas personas, la proteccin contra la hepatitis A clnica
puede aparecer en el trmino de 14 a 21 das despus de
una sola dosis de la vacuna, y casi todos los individuos va-
cunados alcanzan niveles protectores de anticuerpos a los
30 das de haber recibido la primera dosis. Se piensa que
es necesaria una segunda dosis para obtener proteccin a
largo plazo. Segn el nivel de endemicidad del virus de la
hepatitis A, en algunos casos puede ser rentable el tami-
zaje en busca de anticuerpos contra el VHA antes de la
inmunizacin.
4) La OMS ha formulado recomendaciones para utilizar la va-
cuna contra la hepatitis A. En los pases industrializados
con una baja endemicidad y tasas elevadas de enfermedad
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 328
en poblaciones especficas de alto riesgo, puede ser reco-
mendable la vacunacin de dichas poblaciones contra la
hepatitis A. Se consideran grupos de alto riesgo los si-
guientes: a) individuos expuestos a un mayor riesgo de con-
traer el VHA o de padecer sus consecuencias (personas con
hepatopatas crnicas o trastornos de los factores de la co-
agulacin; hombres que tienen relaciones homosexuales;
personas que se inyectan drogas; todas las personas suscep-
tibles que viajan a pases donde la hepatitis A es end-
mica; individuos que trabajan con primates infectados por
el VHA o con el propio virus en laboratorios de investiga-
cin); b) nios que viven en comunidades donde se observa
una frecuencia alta y sostenida de hepatitis A.
Los contactos personales estrechos de los pacientes con
hepatitis A (por ej., contactos en el hogar o sexuales)
deben recibir profilaxis con inmunoglobulina posterior a
la exposicin en el trmino de dos semanas de la ltima
exposicin, de preferencia en forma simultnea con la va-
cuna contra la hepatitis A, aplicada en otro sitio de inyec-
cin. Las recomendaciones para la vacunacin contra la
hepatitis A en caso de brotes dependen de las caracters-
ticas epidemiolgicas de la enfermedad en la comunidad
y la factibilidad de poner en marcha rpidamente un pro-
grama amplio de inmunizacin. El empleo de la vacuna
contra la hepatitis A para controlar brotes epidmicos co-
munitarios ha sido ms eficaz en comunidades pequeas
y bien delimitadas, donde se inici la vacunacin en fase
temprana del brote y con una cobertura amplia de cohor-
tes de muchas edades.
5) Si bien las guarderas infantiles pueden ser el origen de bro-
tes epidmicos de hepatitis A en algunas comunidades, la
enfermedad en dichos centros suele reflejar una transmi-
sin amplia en la comunidad. Las normas de las guarde-
ras infantiles deben hacer hincapi en las medidas que re-
duzcan al mnimo la posibilidad de transmisin fecal-oral,
entre ellas el lavado cuidadoso de las manos despus de
cada cambio de paales y antes de comer. Si en un centro
se presentan uno o varios casos de hepatitis A, o si se re-
conocen casos en los hogares de dos o ms nios que asis-
ten a la guardera, debe administrarse la vacuna contra la
hepatitis A al personal y a los nios, posiblemente en com-
binacin con inmunoglobulina. Lo mismo rige para los con-
tactos familiares de los nios que usen paales y asistan a
centros donde haya brotes y en los cuales se hayan reco-
nocido casos en tres familias o ms.
6) A todas las personas que viajan a zonas de endemicidad
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 329
media o alta, como frica, el Oriente Medio, Asia, Eu-
ropa oriental y Amrica Latina, se les debe administrar la
vacuna contra la hepatitis A antes del viaje, posiblemente
junto con inmunoglobulina si su partida es en menos de
dos semanas. Si se utiliza inmunoglobulina, se recomienda
una sola dosis de 0,02 ml por kg de peso, o 2 ml para los
adultos, en caso de que se prevea exposicin al virus hasta
por tres meses; para exposiciones ms prolongadas, se ad-
ministran 0,06 ml por kg de peso o 5 ml, dosis que se re-
petir cada cuatro a seis meses, si persiste la exposicin al
virus (solo si est contraindicada la administracin de la
vacuna).
7) Debe plantearse la conveniencia de usar la vacuna contra
la hepatitis A en otros grupos de poblacin expuestos a un
alto riesgo de infeccin por el VHA, como los hombres que
tienen relaciones homosexuales, las personas que se inyec-
tan drogas y las personas que trabajan con primates infec-
tados por el VHA o con el propio virus en laboratorios de
investigacin.
8) Las ostras, almejas y otros mariscos obtenidos de zonas con-
taminadas deben calentarse a temperaturas de 85 C a
90 C (185 C 94 F) durante cuatro minutos, o exponerse
al vapor durante 90 segundos, antes de consumirlos. En las
zonas de endemicidad, los viajeros solo deben consumir
bebidas calientes o embotelladas y alimentos calientes y bien
cocidos.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: es obligatoria en
algunos pases, aunque en muchos otros no lo es, clase 2
(vase Notificacin).
2) Aislamiento: en caso de hepatitis A confirmada, tomar pre-
cauciones de tipo entrico durante las primeras dos sema-
nas del cuadro, pero no ms de una semana despus de la
aparicin de la ictericia; la excepcin sera un brote en una
unidad de cuidados intensivos neonatales, donde deben to-
marse precauciones de tipo entrico por largo tiempo.
heces, la orina y la sangre.
5) Inmunizacin de los contactos: tras la exposicin, debe ad-
ministrarse inmunizacin activa lo ms pronto posible,
pero no despus de dos semanas. Debe administrarse in-
munizacin pasiva con inmunoglobulina por va intra-
muscular, a razn de 0,02 ml por kg de peso, tan pronto
como sea posible despus de la exposicin, tambin en el
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 330
trmino de dos semanas. En vista de que la hepatitis A no
puede diagnosticarse con certeza basndose nicamente
en el cuadro clnico, debe obtenerse una confirmacin se-
rolgica de la infeccin en los casos ndice mediante prue-
bas de anticuerpos de IgM contra el VHA antes de dar pro-
filaxis a los contactos que estuvieron expuestos. Las
personas que hayan recibido una dosis de vacuna contra
la hepatitis A por lo menos un mes antes de la exposicin
no necesitan inmunoglobulina.
No estn indicadas la vacuna contra la hepatitis A ni la
inmunoglobulina para los contactos en el medio habitual
de oficinas, escuelas o fbricas. En las situaciones que se
mencionan a continuacin, debe administrarse la inmu-
noglobulina a las personas que no hayan sido inmuniza-
das, de preferencia simultneamente con la vacuna con-
tra la hepatitis A pero aplicada en otro sitio de inyeccin:
a) contactos personales estrechos, que incluyen los del
ncleo familiar, sexuales, contactos en el contexto del uso
de drogas y otros contactos personales cercanos; b) nios
que asisten a guarderas infantiles, si se reconocen uno o
varios casos de hepatitis A en los nios o los empleados, o
si se reconocen casos en el hogar de dos o ms nios que
asisten a la guardera; puede administrarse profilaxis a los
contactos de un caso ndice en el saln de clases; c) en un
brote de origen comn, si se diagnostica hepatitis A en una
persona que manipula alimentos, debe administrarse la va-
cuna contra la hepatitis A e inmunoglobulina a los dems
empleados del establecimiento que manipulen alimen-
tos. No suelen ofrecerse la vacuna contra la hepatitis A ni
la inmunoglobulina a los comensales; puede considerarse
su uso si: 1) los manipuladores de alimentos participaron
en la preparacin de alimentos que no se calentaron; 2)
se observan deficiencias en la higiene personal o el mani-
pulador de alimentos ha tenido diarrea, y 3) la vacuna y
la inmunoglobulina pueden administrarse en el trmino
de dos semanas despus de la ltima exposicin.
buscar los casos no diagnosticados y mantener bajo vigilan-
cia a los contactos del paciente en el hogar o, en caso de
un brote con un origen comn, a las personas expuestas
al mismo riesgo.
1) Determinar el modo de transmisin (de persona a persona
o por un vehculo comn) mediante investigacin epide-
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miolgica; reconocer a la poblacin expuesta. Eliminar las
fuentes comunes de infeccin.
2) Para un empleo eficaz de la vacuna contra la hepatitis A
en el caso de brotes en la comunidad, es necesario selec-
cionar un grupo destinatario apropiado al cual dirigir la
vacunacin, iniciar esta en fase temprana del brote y lograr
rpidamente altos niveles de cobertura con la primera
dosis de la vacuna (como mnimo, aproximadamente
70%). Las medidas especficas de control del brote deben
adaptarse a las caractersticas epidemiolgicas de la hepa-
titis A y al programa existente de vacunacin antihepat-
tica en la comunidad, si lo hay. En las comunidades con
programas permanentes de vacunacin de rutina contra
la hepatitis A en los nios de corta edad, debe acelerarse
la vacunacin de los nios de mayor edad que no hayan
recibido la vacuna. Debe practicarse una vacunacin diri-
gida a grupos o zonas particulares (grupos de edad, gru-
pos de riesgo o regiones censales) en los cuales los datos
locales de vigilancia y epidemiolgicos muestren las tasas
ms altas de la enfermedad. En otros brotes, como los que
se producen en guarderas, hospitales, centros asistencia-
les y escuelas, no se justifica el uso rutinario de la vacuna
contra la hepatitis A. Estos programas de vacunacin pue-
den disminuir la incidencia de la enfermedad solamente
en el grupo o grupos elegidos.
3) Se tomarn medidas especiales para mejorar las prcticas
de saneamiento e higiene, a fin de eliminar la contamina-
cin fecal de los alimentos y el agua.
4) En caso de brotes en centros asistenciales o de otro tipo,
puede estar justificada la profilaxis masiva con vacuna con-
tra la hepatitis A e inmunoglobulina.
D. Repercusiones en caso de desastre: la hepatitis A puede ser un pro-
blema grave en los grandes grupos de personas en condicio-
nes de hacinamiento, saneamiento inadecuado y abasteci-
miento deficiente de agua; si se presentan casos de hepatitis,
habr que redoblar los esfuerzos para mejorar el saneamiento
y la calidad de los abastecimientos de agua. La administracin
masiva de vacuna contra la hepatitis A, que debe planearse cui-
dadosamente, no sustituye a las medidas ambientales.
04--Pages 194-332 10/4/05 2:47 PM Page 332
II. HEPATITIS VRICA B CIE-9 070.3; CIE-10 B16
(Hepatitis de tipo B, hepatitis por suero, ictericia por suero
homlogo, hepatitis con antgeno de Australia, HB)
1. Descripcin Una pequea proporcin de las infecciones agu-
das por el virus de la hepatitis B (VHB) puede reconocerse sobre bases
clnicas; menos de 10% de los nios y entre 30% y 50% de los adul-
tos con infeccin aguda por el VHB tendrn un cuadro ictrico.
Cuando hay manifestaciones clnicas, el comienzo suele ser insidioso,
con anorexia, molestias abdominales vagas, nusea y vmito, a veces
artralgias y erupcin cutnea, que a menudo evolucionan hasta la ic-
tericia. El cuadro puede ser afebril o presentar febrcula. La grave-
dad va desde las formas asintomticas, que se detectan solo mediante
pruebas de la funcin heptica, hasta casos fulminantes y mortales de
necrosis heptica aguda. La tasa de letalidad es de aproximadamente
1%; es ms alta en las personas mayores de 40 aos. Tambin se ob-
serva infeccin fulminante por el VHB en embarazadas y en los re-
cin nacidos cuya madre est infectada.
Se presenta infeccin crnica por el VHB en 0,5% de los adultos
de Estados Unidos y Canad, y en 0,1% a 20% de los adultos en otras
partes del mundo. Despus de una infeccin aguda por el VHB, el
riesgo de padecer infeccin crnica por el propio virus vara en sen-
tido inverso a la edad; se observa infeccin crnica en alrededor de
90% de los lactantes infectados al nacer; en 20% a 50% de los nios
infectados entre 1 ao y 5 aos de edad, y en aproximadamente 1%
a 10% de las personas infectadas a partir de esa edad y en la etapa
adulta. La infeccin crnica por el VHB tambin es comn en per-
sonas con inmunodeficiencia. Los pacientes con infeccin crnica pue-
den o no tener el antecedente de hepatitis clnica. Aproximada-
mente, la tercera parte muestra elevacin de las aminotransferasas;
los resultados de la biopsia varan desde lo normal hasta la hepatitis
crnica activa, con cirrosis o sin ella. Se ha calculado que entre 15%
y 25% de las personas con infeccin crnica por el VHB morirn pre-
maturamente por cirrosis o carcinoma hepatocelular. El virus de la
hepatitis B puede ser la causa de hasta 80% de los casos de carcinoma
hepatocelular en todo el mundo.
El diagnstico se confirma por la demostracin de antgenos o an-
ticuerpos especficos, o ambos, en el suero. Se conocen tres sistemas
de antgeno-anticuerpo de utilidad clnica en casos de hepatitis B:
1) antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y anticuerpo con-
tra dicho antgeno (anti-HBs); 2) antgeno central de la hepatitis B
(HBcAg) y anticuerpo contra dicho antgeno (anti-HBc), y 3) ant-
geno e de la hepatitis B (HBeAg) y el correspondiente anticuerpo (anti-
HBe). Se cuenta con estuches comerciales para todos los marcado-
res, excepto el HBcAg. El HBsAg puede detectarse en el suero desde
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 333
varias semanas antes de la aparicin de los sntomas hasta das, sema-
nas o meses despus de su inicio; persiste en las infecciones crnicas.
El anticuerpo anti-HBc aparece al comienzo de la enfermedad y per-
siste indefinidamente. La demostracin del anticuerpo anti-HBc en
el suero denota infeccin por el VHB presente o pasada; durante la
infeccin aguda aparecen ttulos altos de anti-HBc de IgM, que sue-
len desaparecer en el trmino de seis meses, pero pueden persistir
en algunos casos de hepatitis crnica. As pues, esta prueba permite
un diagnstico fiable de infeccin aguda por el VHB. El HBsAg est
presente en el suero durante las infecciones agudas y persiste en las
infecciones crnicas. La presencia del antgeno de superficie de HB
denota que la persona es potencialmente infectante; la presencia de
HBeAg se acompaa de un grado relativamente alto de infectividad.
2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis B, un hepadnavirus,
es un virus de ADN de doble filamento parcial, de 42 nanmetros, com-
puesto de una nucleocpside central de 27 nanmetros (HBcAg) ro-
deada por una cubierta externa de lipoprotenas que contiene el an-
tgeno de superficie (HBsAg). El HBsAg es antignicamente
heterogneo, con un antgeno comn llamado a y dos pares de ant-
genos mutuamente excluyentes: d, y, w (que incluye varios subdeter-
minantes) y r, lo que da como resultado cuatro subtipos principales,
adw, ayw, adr y ayr. La distribucin de los subtipos vara segn las
zonas geogrficas; a causa del determinante comn a, la proteccin
contra uno de los subtipos al parecer protege contra los otros, y no se
han observado diferencias en las manifestaciones clnicas relaciona-
das con los subtipos. Se ha introducido una clasificacin genotpica,
basada en la secuencia del material gentico: el VHB se clasifica ac-
tualmente en ocho genotipos principales (A-H). Cada vez hay ms prue-
bas de diferencias en la gravedad de la hepatopata causada por cier-
tos genotipos del VHB, que hasta el momento sirven para fines de
investigacin.
3. Distribucin Mundial; la enfermedad es endmica, con pocas
variaciones estacionales. Segn clculos de la OMS, ms de 2000 mi-
llones de personas se han infectado con el VHB (entre ellas, 350
millones que padecen la infeccin crnica). Cada ao mueren apro-
ximadamente un milln de personas como resultado de infecciones
por el VHB y se producen ms de cuatro millones de casos clnicos
agudos nuevos. En los pases donde el virus de la hepatitis B es alta-
mente endmico (prevalencia del HBsAg de 8% o mayor), la mayor
parte de las infecciones se producen durante la lactancia y la primera
infancia. En pases donde el virus de la hepatitis B es medianamente
endmico (prevalencia del HBsAg de 2% a 7%), las infecciones por
lo comn afectan a todos los grupos de edad, si bien la elevada tasa
de infeccin crnica se mantiene fundamentalmente por transmisin
durante la lactancia y la primera infancia. En pases de baja endemi-
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 334
cidad (prevalencia del HBsAg menor de 2%), casi todas las infeccio-
nes se presentan en adultos jvenes, en particular los que pertenecen
a grupos de riesgo conocidos. Sin embargo, aun en los pases con una
baja endemicidad del VHB, una elevada proporcin de las infeccio-
nes crnicas quiz se contraigan durante la niez, porque la aparicin
de infeccin crnica depende de la edad. La mayor parte de dichas
infecciones podran prevenirse mediante la vacunacin perinatal de
todos los recin nacidos o lactantes contra la hepatitis B.
Los indicios serolgicos de infeccin previa pueden variar segn la
edad y el nivel socioeconmico. Entre la poblacin adulta de Estados
Unidos, 5% tienen anti-HBc y 0,5% son seropositivos para el HBsAg.
La exposicin al VHB puede ser comn en algunos grupos de alto
riesgo, tales como las personas que se inyectan drogas, las personas
que tienen relaciones heterosexuales con muchos compaeros, los
hombres que tienen relaciones homosexuales, los contactos en el hogar
y compaeros sexuales de individuos infectados por el VHB, el per-
sonal sanitario y de seguridad pblica que est expuesto a la sangre
en el desempeo de su trabajo, los usuarios y el personal de institu-
ciones para personas con discapacidades del desarrollo, los pacien-
tes sometidos a hemodilisis y los presos.
En el pasado, las personas que reciban hemoderivados tambin co-
rran un alto riesgo. En los pases donde se exige un tamizaje de la
sangre en busca de HBsAg antes de la transfusin, y donde los facto-
res de la coagulacin sangunea de mltiples donantes (especial-
mente el factor antihemoflico) se tratan para destruir el virus, dicho
riesgo se ha eliminado casi por completo; sin embargo, persiste en
muchos pases en desarrollo. El uso de jeringas y agujas contamina-
das y mal esterilizadas ha dado origen a brotes de hepatitis B en los
pacientes de establecimientos sanitarios; este ha sido un modo de trans-
misin importante en todo el mundo. En ocasiones se han recono-
cido brotes originados en sitios donde se hacen tatuajes o acupuntura.
En raros casos se ha demostrado la transmisin del virus de trabaja-
dores de salud seropositivos para el HBsAg a sus pacientes. Se han no-
tificado brotes en pacientes atendidos en centros de dilisis en mu-
chos pases, debidos al incumplimiento en dichos centros de las
prcticas para el control de las infecciones recomendadas contra la
transmisin del VHB y otros agentes patgenos transmitidos por la
sangre.
4. Reservorio Los seres humanos. Los chimpancs son suscepti-
bles, pero no se ha reconocido un reservorio animal en la naturaleza.
Se han detectado hepadnavirus afines en marmotas, patos, ardillas
terrestres y otros animales; ninguno es patgeno para los seres
humanos.
5. Modo de transmisin Las sustancias corporales por las que
puede transmitirse el VHB son: sangre y sus derivados; saliva (aunque
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 335
no se ha demostrado ningn brote de infeccin por el VHB debido
exclusivamente a la saliva); lquido cefalorraqudeo; lquidos perito-
neal, pleural, pericrdico y sinovial; lquido amnitico; semen y se-
creciones vaginales; cualquier otro lquido corporal que contenga san-
gre; tejidos y rganos no fijados. La presencia de antgenos o de
ADN vrico (ADN de VHB por arriba de 10
5
copias/ml) denota ttu-
los altos del virus y una mayor infectividad de los lquidos en cuestin.
La transmisin se produce por exposicin percutnea (intrave-
nosa, intramuscular, subcutnea o intradrmica) y a travs de las mu-
cosas a los lquidos corporales infectantes. Dado que el VHB es esta-
ble en superficies ambientales durante siete das por lo menos, puede
producirse su inoculacin indirecta a travs de objetos inanimados.
No se ha demostrado la transmisin fecal-oral o por vectores.
Los principales modos de transmisin del VHB son el contacto se-
xual o contacto en el hogar con una persona infectada, la transmi-
sin perinatal de la madre al hijo, el uso de drogas inyectables y la
exposicin nosocomial. La transmisin sexual del varn infectado a
la mujer es tres veces ms eficaz que de la mujer al varn. El coito anal,
ya sea penetrante o receptivo, se acompaa de un elevado riesgo de
infeccin. En el ncleo familiar, el VHB por lo comn se transmite
de nio a nio. Se han sealado las maquinillas de afeitar y los cepi-
llos dentales compartidos por varias personas como vehculo ocasio-
nal de transmisin del VHB en ese contexto. Es frecuente la transmi-
sin perinatal, en particular cuando las madres infectadas por el
virus tambin son seropositivas para el antgeno HBe. La tasa de
transmisin de madres con positividad de los antgenos HBs y HBe
es superior a 70%, en tanto que la tasa de transmisin de madres po-
sitivas para el HBsAg y negativas para el HBeAg es menor de 10%. La
hepatitis B crnica con positividad de los anticuerpos anti-HBe se des-
cribi originalmente en pacientes de la cuenca del Mediterrneo,
donde cerca de 20% de los portadores de HBsAg daban positivo
para los anticuerpos anti-HBe y mostraban concentraciones sricas
detectables de ADN del VHB con necrosis inflamatoria del hgado.
Las variantes del VHB infectante muestran mutaciones en la regin
precentral que entorpecen la produccin del HBeAg. La forma
HBeAg-negativa de la hepatitis B crnica est presente en todo el
mundo, y se ha relacionado con transmisin. La transmisin por
el uso de drogas inyectables se produce por transferencia de sangre
infectada con el virus al compartir jeringas y agujas, ya sea directamente
o por contaminacin de los utensilios usados para preparar la droga.
Las exposiciones nosocomiales, tales como transfusin de sangre o
hemoderivados, hemodilisis, acupuntura y pinchazos de aguja u
otras lesiones por instrumentos cortantes sufridas por personal hos-
pitalario, han ocasionado transmisin del VHB. La inmunoglobulina,
la fraccin de protenas del plasma tratada con calor, la albmina y
la fibrinolisina se consideran inocuas.
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 336
6. Periodo de incubacin Por lo general es de 45 a 180 das, con
un promedio de 60 a 90 das. Puede ser de apenas dos semanas hasta
la aparicin de HBsAg, y en raros casos llega a durar de seis a nueve
meses; la variacin depende en parte de la cantidad de virus en el
inculo, del modo de transmisin y de factores del husped.
7. Periodo de transmisibilidad Todas las personas con positividad
al antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) son po-
tencialmente infectantes. Se ha demostrado que la sangre de volun-
tarios inoculados experimentalmente es infectante muchas semanas
antes de que aparezcan los primeros sntomas, y lo sigue siendo du-
rante todo el curso clnico agudo de la enfermedad. La infectividad
de las personas con infeccin crnica vara desde elevada (HBeAg-
positivos) hasta mnima (anti-HBe-positivos).
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Por lo regular,
la enfermedad es ms leve y a menudo anictrica en los nios; en los
lactantes suele ser asintomtica. Se adquiere inmunidad protectora
despus de la infeccin si aparecen anticuerpos contra el HBsAg
(anti-HBs) y si el HBsAg es negativo. Las personas con sndrome de
Down, enfermedades linfoproliferativas o infeccin por el VIH, y las
sometidas a hemodilisis, al parecer tienen mayor propensin a pre-
sentar infeccin crnica.
1) Desde 1982 se cuenta con vacunas eficaces contra la hepa-
titis B. Hay dos tipos de vacunas aprobadas que han resul-
tado ser inocuas y sumamente protectoras contra todos los
subtipos del VHB. La primera, preparada a partir del
plasma de individuos HBsAg-positivos, todava se utiliza am-
pliamente. La segunda, elaborada por la tcnica de ADN
recombinado (rADN), se produce usando HBsAg sinteti-
zado por levaduras o estirpes celulares en las cuales se ha
insertado un plsmido que contiene el gen de dicho ant-
geno. Se ha demostrado que la inmunoprofilaxis pasiva y
activa combinada, a base de inmunoglobulina contra la he-
patitis B (IGHB) y vacuna, es comparable a la vacuna por
s sola para estimular la produccin de ttulos de anti-HB,
pero resulta costosa y no se cuenta con ella en muchos
pases.
a) En todos los pases, la estrategia primaria para evitar la
infeccin por el VHB debe ser la vacunacin de rutina
de los lactantes. La vacunacin de cohortes sucesivas de
lactantes produce una poblacin con una elevada inmu-
nidad y basta para interrumpir la transmisin. En los pa-
ses con alta endemicidad del VHB, la vacunacin de
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 337
rutina de los lactantes elimina de manera rpida la
transmisin, porque prcticamente todas las infeccio-
nes crnicas se contraen en la primera infancia. En
pases con endemicidad baja o intermedia, la sola vacu-
nacin de los lactantes no disminuir en forma sustan-
cial la incidencia de la enfermedad durante unos 15
aos, porque casi todas las infecciones se presentan en
adolescentes y adultos jvenes; pueden ser recomenda-
bles las estrategias para vacunar a nios de mayor edad,
adolescentes y adultos. Es posible que las estrategias
para lograr una elevada cobertura de vacunacin en co-
hortes de grupos de edad sucesivos sean las ms efica-
ces para eliminar la transmisin del VHB. Adems, las
estrategias de vacunacin pueden dirigirse a grupos de
alto riesgo, que representan la mayor parte de los casos
en adolescentes y adultos.
b) No es necesario hacer pruebas antes de la vacunacin
para excluir a personas con anticuerpos contra HBs o
HBc, pero podra ser conveniente como un medio para
reducir los costos en los nios mayores y los adultos en
los pases con una elevada tasa de infeccin preexistente.
c) Se cree que la inmunidad contra el VHB persiste durante
15 aos, como mnimo, despus de una vacunacin
eficaz.
d) Las vacunas aprobadas en distintas partes del mundo
pueden tener dosis y esquemas de administracin varia-
bles. En Estados Unidos suelen administrarse en tres
dosis intramusculares: en los lactantes se administra la
primera dosis al nacer o al mes o 2 meses de edad; la si-
guiente dosis se administra entre uno y dos meses des-
pus, y la tercera entre 6 y 18 meses ms tarde. En el caso
de hijos de mujeres positivas al HBsAg, el esquema
debe ser de una dosis al nacimiento, la segunda a la edad
de 1 2 meses y la tercera a los 6 meses de edad. Estos
nios tambin deben recibir 0,5 ml de IGHB (vase
9B5a). La dosis de la vacuna vara segn el fabricante.
A mediados de 1999 se anunci que los lactantes muy
pequeos que reciban dosis mltiples de vacunas que
contenan tiomersal/timerosal enfrentaban el riesgo
de recibir cantidades de mercurio superiores a los lmi-
tes recomendados de exposicin a este elemento, segn
las directrices vigentes en los pases industrializados. Ha-
bida cuenta del riesgo hipottico de exposicin al mer-
curio, se aconsej disminuir o eliminar el tiomersal/
timerosal en las vacunas lo ms pronto posible, aunque
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la informacin farmacolgica y epidemiolgica seala
que es muy remoto que dichas vacunas tengan efectos
neurales adversos. Hoy en da se cuenta con una vacuna
contra la hepatitis B preparada con un solo antgeno y
sin conservador.
e) El embarazo no constituye una contraindicacin para
recibir la vacuna contra la hepatitis B.
2) La estrategia actual de la OMS para la prevencin de la he-
patitis B se basa en la vacunacin universal de rutina de
los recin nacidos o los lactantes. La mayor reduccin en
la incidencia y la prevalencia de la hepatitis B se logra en
los pases con una amplia cobertura de vacunacin al na-
cimiento o durante el primer ao de vida. Vacunar a los
adolescentes tambin es til, ya que protege contra la
transmisin por contacto sexual o por uso de drogas in-
yectables. La estrategia actual de prevencin de la hepa-
titis B en Estados Unidos consiste en: a) buscar el HBsAg
en todas las embarazadas, administrar IGHB y vacuna con-
tra la hepatitis B a los hijos de las mujeres positivas para
el HBsAg y administrar la vacuna contra la hepatitis B a los
contactos susceptibles del grupo familiar; b) vacunar ru-
tinariamente a todos los lactantes contra la hepatitis B;
c) poner al da la vacunacin de los nios que pertenez-
can a grupos con tasas elevadas de infeccin crnica por
el VHB (nativos de Alaska y de islas del Pacfico, y nios
que constituyan la primera generacin de inmigrantes
provenientes de pases con una elevada prevalencia de
infeccin crnica por el VHB); d) poner al da la vacuna-
cin de los nios y adolescentes que no hayan sido vacu-
nados, con los de 11 a 12 aos como mxima prioridad;
e) intensificar los esfuerzos para vacunar a los adolescen-
tes y adultos de grupos de riesgo definidos.
3) Los individuos con alto riesgo que deben recibir rutinaria-
mente la vacuna contra la hepatitis B antes de exponerse
al virus son: a) pacientes en quienes se diagnostica el conta-
gio reciente de otras enfermedades de transmisin sexual
y personas que tienen el antecedente de actividad sexual con
ms de un compaero en los seis meses precedentes;
b) hombres que tienen relaciones homosexuales; c) com-
paeros sexuales y contactos familiares de personas posi-
tivas para el HBsAg; d) internos de centros de detencin
juvenil, prisiones y crceles; e) personal de salud y de
seguridad pblica cuyas labores entraan contacto con
sangre o lquidos corporales contaminados con ella;
f) usuarios y personal de instituciones para personas con
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discapacidades del desarrollo; g) enfermos sometidos a he-
modilisis; h) pacientes con trastornos hemorrgicos que
reciben hemoderivados; i) viajeros internacionales que
planean permanecer ms de seis meses en zonas con tasas
moderadas o altas de infeccin crnica por el VHB (2% o
ms) y que estarn en contacto directo con la poblacin
local.
4) Esterilizar adecuadamente todas las jeringas, agujas (inclui-
das las de acupuntura) y lancetas para obtencin de san-
gre; utilizar equipo desechable siempre que sea posible. Es
indispensable contar con una jeringa y aguja estriles para
cada individuo en quien se practiquen pruebas cutneas,
inoculaciones parenterales o punciones venosas. Deben de-
saconsejarse los tatuajes, y obligar a que se adopten tcni-
cas sanitarias aspticas en los sitios donde se llevan a cabo,
entre ellas desechar adecuadamente los instrumentos pun-
zantes o cortantes.
5) En los bancos de sangre debe buscarse HBsAg en toda la
sangre donada por medio de pruebas sensibles y rechazar
como donantes a las personas que tengan antecedentes de
hepatitis vrica o de uso de drogas inyectables, que mues-
tren signos de drogadiccin, o que hayan recibido trans-
fusiones de sangre o se hayan hecho un tatuaje en los seis
meses anteriores. Recurrir a donantes pagados solo en
casos de urgencia.
6) Restringir la administracin de sangre entera no estu-
diada, o de hemoderivados que puedan ser peligrosos,
solo a los pacientes que necesiten en forma urgente e ine-
quvoca esa medida teraputica.
7) Mantener bajo vigilancia todos los casos de hepatitis pos-
transfusional; llevar un registro de todas las personas que
hayan donado sangre para cada paciente. Notificar a los
bancos de sangre respecto a los posibles portadores, de
modo que puedan reconocerse rpidamente las donacio-
nes futuras.
8) Si bien pocas autoridades de salud pblica han emitido re-
comendaciones respecto a los trabajadores de salud sero-
positivos para el virus de la hepatitis B, hay un consenso
general en sentido de que los portadores del VHB que sean
HBeAg-positivos no deben llevar a cabo intervenciones
quirrgicas o tratamientos similares que puedan entraar
una exposicin para los pacientes. En Estados Unidos, el
personal mdico y odontolgico infectado con el VHB y
positivo para el HBeAg no debe realizar intervenciones
cruentas, salvo que haya solicitado el asesoramiento de un
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grupo de expertos y se le haya instruido sobre las circuns-
tancias (si las hubiere) en que puede seguir practicando
dichas intervenciones.
ses es obligatoria la notificacin oficial, clase 2 (vase
Notificacin).
2) Aislamiento: precauciones universales para evitar la ex-
posicin a sangre y lquidos corporales.
3) Desinfeccin concurrente: del equipo contaminado con
sangre o lquidos corporales infectantes.
5) Inmunizacin de los contactos: los productos empleados
para la profilaxis despus de la exposicin son la inmuno-
globulina contra la hepatitis B (IGHB) y la vacuna contra
la hepatitis B. La IGHB posee ttulos altos de anticuerpo
anti-HBs (ms de 1:100 000). Cuando est indicado, debe
administrarse IGHB lo ms pronto posible despus de la
exposicin.
a) Los recin nacidos de mujeres HBsAg-positivas deben
recibir una dosis de vacuna en las primeras 12 horas de
vida y, cuando se cuente con ella, IGHB (0,5 ml por va
intramuscular). La vacuna y la IGHB se aplican simul-
tneamente, pero en distintos sitios de inyeccin. La se-
gunda y tercera dosis de la vacuna (sin IGHB) se apli-
can de uno a dos meses y seis meses ms tarde. Se
recomienda buscar HBsAg y anti-HBs en el nio entre
los 9 y los 15 meses de edad, para evaluar la eficacia o
el fracaso de la profilaxis. Los lactantes que dan posi-
tivo para el anticuerpo anti-HBs y negativo para el an-
tgeno HBsAg estn protegidos y no necesitarn ms
dosis de la vacuna. Los lactantes que son negativos tanto
para el anticuerpo anti-HBs como para el antgeno de
superficie deben ser vacunados nuevamente.
b) Tras la exposicin percutnea (por ej., un pinchazo de
aguja) o de las mucosas a sangre que pueda contener
el antgeno HBsAg, la decisin de administrar profila-
xis depender: 1) de si se cuenta con la fuente de
donde provino la sangre; 2) de si el individuo de donde
proviene la sangre es positivo o negativo para el HBsAg,
y 3) del estado de inmunizacin contra la hepatitis B
de la persona expuesta. En individuos no inmunizados
expuestos a sangre de una persona positiva para el
HBsAg, debe administrarse una sola dosis de IGHB
(0,06 ml por kg de peso, o 5 ml para adultos) lo antes
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posible, pero de preferencia en las 24 horas siguientes
a la exposicin al pinchazo de aguja de alto riesgo, e
iniciarse la serie de vacunas contra la hepatitis B. Si no
es factible la inmunizacin activa, debe administrarse
una segunda dosis de IGHB un mes despus de la pri-
mera. Por lo comn, no se administra IGHB en los casos
de exposicin por un pinchazo de aguja a sangre de la
cual no se sabe o se tiene la firme sospecha de que sea
positiva al antgeno HBsAg, ya que en estos casos el
riesgo de infeccin es bajo; sin embargo, se recomienda
iniciar la vacunacin contra la hepatitis B si la persona
no estaba inmunizada. En el caso de individuos ya va-
cunados y expuestos a una fuente positiva para el
HBsAg, no es necesaria la profilaxis posterior a la ex-
posicin en quienes hayan mostrado una respuesta de
anticuerpos protectores secundaria a la vacunacin
(ttulo de anti-HBs de 10 mili-UI por ml o ms). En el
caso de individuos cuya respuesta a la vacunacin se des-
conoce, debe administrarse vacuna contra la hepatitis
B, IGHB o ambas.
c) Tras la exposicin sexual a una persona con infeccin
aguda por el VHB, se recomienda aplicar una sola dosis
de IGHB (0,06 ml por kg de peso), si puede adminis-
trarse en los 14 das siguientes al ltimo contacto sexual.
Debe administrarse la vacuna a todos los contactos se-
xuales de personas con infeccin por el VHB.
vase el apartado 9C.
7) Tratamiento especfico: no hay tratamiento especfico al-
guno contra la hepatitis B aguda. El interfern alfa, la la-
mivudina y el adefovir estn aprobados para tratar la he-
patitis B crnica en Estados Unidos y muchos otros pases.
Para recibir el tratamiento, los pacientes deben mostrar sig-
nos de hepatitis B crnica en la biopsia de hgado; el tra-
tamiento es ms eficaz en los individuos que estn en la fase
de replicacin elevada del virus (positividad del antgeno
HBe), porque son los que tienen mayor propensin a
mostrar sntomas, ser infectantes y padecer secuelas a
largo plazo. Los estudios demuestran que el interfern alfa
es eficaz para detener la replicacin vrica en 25% a 40%
de los pacientes tratados. Aproximadamente, 10% de quie-
nes responden al tratamiento dejan de mostrar el antgeno
HBsAg seis meses despus. Los estudios clnicos sobre el
tratamiento a largo plazo con lamivudina han demostrado
la desaparicin sostenida del ADN del VHB del suero,
seguida de mejora en los niveles de aminotransferasas
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sricas y en las caractersticas histopatolgicas del hgado.
La lamivudina tiene menos efectos colaterales y es ms fcil
de administrar; sin embargo, tiene un ndice de eficacia
moderado, debe administrarse a largo plazo para mante-
ner la respuesta y se acompaa de una tasa ms elevada de
resistencia vrica, en particular cuando se administra por
tiempo prolongado. El adefovir es un antivrico que tiene
actividad tanto contra el VHB no expuesto a medicamen-
tos como contra el VHB resistente a la lamivudina. No se
ha demostrado que la monoterapia con lamivudina o ade-
fovir logre una respuesta sostenida y la desaparicin del
HBsAg.
C. Medidas en caso de epidemia: cuando se presenten dos o ms
casos relacionados con una fuente comn, deben buscarse
otros casos. Adoptar tcnicas estrictas de asepsia. Si los casos
se atribuyen a algn hemoderivado, como factor antihemo-
flico, fibringeno, plasma de mltiples donantes o trom-
bina, hay que retirar el lote y localizar a todos los enfermos
que recibieron productos de este lote, en busca de otros
casos.
D. Repercusiones en caso de desastre: la relajacin de las precaucio-
nes de esterilizacin y la transfusin urgente de sangre sin de-
teccin previa del HBsAg pueden hacer que aumente el n-
mero de casos.
III. HEPATITIS VRICA C CIE-9 070.5; CIE-10 B17.1
(Hepatitis no A, no B de transmisin parenteral [HNANB-
TP]; hepatitis no B relacionada con transfusiones; hepatitis
no A, no B postransfusional; infeccin por el VHC)
1. Descripcin Cuadro de aparicin insidiosa, con anorexia, mo-
lestias abdominales vagas, nusea y vmito, que evoluciona con icte-
ricia con menor frecuencia que la hepatitis B. Si bien la infeccin ini-
cial puede ser asintomtica (ms de 90% de los casos), o tener
manifestaciones leves, un elevado porcentaje de enfermos (entre
50% y 80%) presentan infeccin crnica. Alrededor de la mitad de
las personas con infeccin crnica a la larga padecen cirrosis o cn-
cer del hgado.
El diagnstico depende de la deteccin del anticuerpo contra el virus
de la hepatitis C (anti-VHC). Ya se cuenta con diversas pruebas para
el diagnstico y la vigilancia de la infeccin por el VHC. Entre los
mtodos que detectan los anticuerpos contra el virus estn el enzi-
moinmunoanlisis (EIA) y el anlisis por inmunotransferencia de
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protenas recombinadas. Para ambas tcnicas se emplean los mis-
mos antgenos del VHC. Estas dos pruebas no distinguen entre las fases
aguda, crnica o de resolucin de la infeccin. Las pruebas de enzi-
moinmunoanlisis para el diagnstico de la infeccin por el VHC, f-
ciles de reproducir y econmicas, son adecuadas para el tamizaje de
poblaciones en riesgo, y se recomiendan como el estudio inicial en
los pacientes con hepatopata crnica. Una prueba negativa de EIA
basta para excluir el diagnstico de infeccin crnica por el VHC en
pacientes inmunocompetentes. La sensibilidad y la especificidad ele-
vadas de los enzimoinmunoanlisis de tercera generacin eliminan
la necesidad de una prueba de inmunotransferencia para confirmar
el diagnstico en los individuos con enfermedad heptica sintom-
tica, en particular aquellos que tienen factores de riesgo de infeccin
por el VHC. La inmunotransferencia es til como prueba complemen-
taria para las personas sometidas a tamizaje fuera del medio clnico
y para las que dan positivo en el EIA y negativo en los anlisis de ARN
del virus de la hepatitis C.
La infeccin aguda o crnica por el VHC en un paciente que da
positivo a la prueba de enzimoinmunoanlisis debe confirmarse me-
diante un anlisis sensible para ARN del VHC. Tal confirmacin
puede ser innecesaria en un paciente con signos de enfermedad he-
ptica y factores de riesgo obvios de infeccin por el VHC. Se han
ideado tcnicas de amplificacin que usan la reaccin en cadena de
la polimerasa (RCP) o la amplificacin mediada por transcripcin
(AMT) como pruebas cualitativas o cuantitativas para ARN del VHC.
Para medir las concentraciones de ARN del VHC pueden emplearse
tanto las tcnicas de amplificacin del objetivo (RCP) como de am-
plificacin de la seal (ADN ramificado). Un solo anlisis cualitativo
positivo para ARN de VHC confirma la replicacin activa del virus,
pero un solo anlisis negativo no excluye la viremia, y puede reflejar
una disminucin transitoria en la concentracin del virus por debajo
del umbral de deteccin del anlisis. Debe realizarse una medicin
cualitativa ulterior del ARN de VHC para confirmar que no haya re-
plicacin activa del VHC. La medicin cuantitativa de las concentra-
ciones de VHC brinda informacin sobre la probabilidad de res-
puesta en los pacientes que reciben tratamiento antivrico. La biopsia
heptica permite una evaluacin histolgica directa de la lesin cau-
sada por el VHC al hgado, pero no puede emplearse para diagnos-
ticar infeccin por el VHC.
2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis C es un virus de ARN
con cubierta, y est clasificado como un gnero distinto (Hepacavirus)
en la familia Flaviviridae. Hay por lo menos seis genotipos diferentes
y aproximadamente 100 subtipos del VHC. Son escasos los datos en
cuanto a diferencias en el cuadro clnico, desenlace de la enferme-
dad o evolucin a cirrosis o carcinoma hepatocelular en las personas
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con distintos genotipos. Sin embargo, s existen diferencias en la res-
puesta a los antivricos segn los genotipos del VHC.
3. Distribucin La distribucin es mundial. La prevalencia de
infeccin por el VHC guarda relacin directa con el nmero de per-
sonas que habitualmente comparten el equipo para inyectar, y con
la frecuencia de prcticas de inyeccin parenteral deficientes en es-
tablecimientos de salud. Segn clculos de la OMS, entre 130 y 170
millones de personas (aproximadamente de 2% a 3% de la poblacin
mundial) padecen infeccin crnica por el VHC que, junto con el virus
de la hepatitis B, es una de las causas ms comunes de hepatitis cr-
nica, cirrosis y cncer del hgado en todo el mundo. La mayor parte
de las poblaciones de frica, Amrica, Europa y Asia sudoriental tie-
nen tasas de prevalencia del anticuerpo anti-VHC inferiores a 2,5%.
Las tasas de prevalencia en las regiones del Pacfico occidental son,
en promedio, de 2,5% a 4,9%. En el Oriente Medio, la prevalencia
del anti-VHC oscila entre 1% y ms de 12%. Se calcula que el nmero
de personas con manifestaciones serolgicas de infeccin por el VHC
es de 8,9 millones en Europa y de 12,6 millones en el continente ame-
ricano. La mayora de los individuos infectados viven en Asia (60 mi-
llones en Asia oriental, 32 millones en Asia sudoriental) y frica (28
millones).
4. Reservorio Los seres humanos; el virus se ha transmitido ex-
perimentalmente a los chimpancs.
5. Modo de transmisin El virus de la hepatitis C se transmite prin-
cipalmente por va parenteral. Se ha confirmado la transmisin se-
xual y maternoinfantil, pero es un mecanismo mucho menos efi-
ciente o frecuente que la va parenteral.
6. Periodo de incubacin Oscila de dos semanas a seis meses; por
lo comn es de seis a nueve semanas. La infeccin crnica puede per-
sistir hasta por 20 aos antes de que se presenten cirrosis o hepatoma.
7. Periodo de transmisibilidad Entre una y varias semanas antes
de que se manifiesten los primeros sntomas; en casi todas las perso-
nas puede alargarse por tiempo indefinido. Los momentos de mxima
concentracin de virus al parecer coinciden con los puntos de m-
xima actividad de la alanina aminotransferasa.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se desconoce el
grado de inmunidad secundaria a la infeccin; en un modelo expe-
rimental con chimpancs se han demostrado infecciones repetidas
por el VHC.
A. Medidas preventivas: son aplicables las medidas generales de
control para la infeccin por el VHB (vase la seccin II,
9A). La inmunoglobulina con fines profilcticos no es eficaz.
En los bancos de sangre hay que buscar sistemticamente
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anticuerpos contra el VHC en todos los donantes, y deben de-
secharse todas las unidades de sangre donada en las que se
detecten niveles elevados de enzimas hepticas. Es necesario
realizar actividades tales como inactivar sistemticamente el
virus en los productos derivados del plasma, brindar orienta-
cin sobre reduccin de los riesgos a las personas no infecta-
das pero con alto riesgo (por ej., trabajadores de salud), y man-
tener medidas de control a nivel nosocomial.
B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato: son
aplicables las medidas generales de control contra la infeccin
por el VHB. La informacin con que se cuenta indica que la
profilaxis con inmunoglobulina posterior a la exposicin no
es eficaz para prevenir la infeccin. En la hepatitis C crnica,
se han logrado las tasas ms elevadas de respuesta (entre
40% y 80%) con el tratamiento combinado de ribavirina e in-
terferones de liberacin lenta (interferones pegilados), por
lo cual es la opcin preferida. La investigacin del genotipo
influye en las decisiones teraputicas. Sin embargo, estos me-
dicamentos tienen efectos colaterales importantes que re-
quieren una vigilancia cuidadosa. La ribavirina es teratgena,
de modo que la mujer debe evitar embarazarse durante el tra-
tamiento. Los corticosteroides y el aciclovir no han sido
eficaces.
C. Medidas en caso de epidemia: las mismas que para la hepa-
titis B.
D. Repercusiones en caso de desastre: las mismas que para la hepa-
titis B.
E. Medidas internacionales: velar por la inactivacin adecuada del
virus en todos los productos biolgicos que se distribuyen en
el comercio internacional.
IV. HEPATITIS DELTA CIE-9 070.5; CIE-10 B17.0
(Hepatitis vrica D, virus de la hepatitis delta, hepatitis
delta, hepatitis , hepatitis por agente delta, hepatitis rela-
cionada con el agente delta)
1. Descripcin Cuadro de aparicin repentina, con signos y sn-
tomas similares a los de la hepatitis B; puede ser grave y siempre co-
existe con una infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB). La he-
patitis delta puede presentarse como una infeccin concurrente
aguda con el virus de la hepatitis B (coinfeccin), o como una sobrein-
feccin en pacientes con infeccin crnica por el VHB. En el primer
caso, la infeccin suele remitir espontneamente; en el segundo, por
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lo regular evoluciona a hepatitis crnica, y la hepatitis delta puede diag-
nosticarse errneamente como un agravamiento de la hepatitis B cr-
nica. Los nios pueden presentar un cuadro clnico grave, que a me-
nudo evoluciona a hepatitis crnica tambin grave. En varios estudios
realizados en Europa y Estados Unidos, entre 25% y 50% de los casos
de hepatitis fulminante que se crean causados por el VHB se relacio-
naron con infeccin concurrente por el virus de la hepatitis delta
(VHD). Los casos fulminantes predominan en las sobreinfecciones,
ms que en las coinfecciones.
El diagnstico se hace por deteccin del anticuerpo total contra el
VHD (anti-VHD) mediante enzimoinmunoanlisis (EIA). Un ttulo
positivo de IgM denota replicacin persistente; la reaccin en cadena
de la polimerasa con transcripcin inversa es el mtodo ms sensible
para detectar la viremia por el VHD.
2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis delta es una partcula
viriforme de 35 a 37 nanmetros, que consiste en una cubierta de
HBsAg y un antgeno interno peculiar, el antgeno delta. Junto con
el antgeno delta est encapsulado el genoma de ARN de un solo fi-
lamento, que puede tener una conformacin lineal o circular. El
ARN no muestra hibridacin con el ADN del virus de la hepatitis B.
El virus de la hepatitis delta no puede infectar a la clula por s
mismo y necesita la coinfeccin con el VHB para llevar a cabo un ciclo
completo de replicacin. A su vez, la sntesis del VHD ocasiona supre-
sin temporal de la sntesis de los componentes del VHB. Se consi-
dera que el VHD est ms bien dentro de la nueva familia satlite
de subviriones, algunos de los cuales son agentes patgenos de las plan-
tas superiores. La hepatitis D es el nico agente de esta familia que
infecta a especies animales. Se han reconocido tres genotipos del VHD:
el genotipo I es el ms prevalente y diseminado; el genotipo II est
representado por dos partculas aisladas en Japn y Taiwn (China);
el genotipo III se ha observado solamente en la cuenca del Amazo-
nas, en donde causa hepatitis grave y fulminante con esteatosis mi-
crovesicular (espongiocitosis).
3. Distribucin Mundial, pero su prevalencia vara ampliamente.
Se calcula que hay 10 millones de personas infectadas por el virus de
la hepatitis D y su virus auxiliar, el virus de la hepatitis B. Se pre-
senta en forma epidmica o endmica en grupos de poblacin con
alto riesgo de infeccin por el VHB, como aquellos donde la hepati-
tis B es endmica (tiene su mayor endemicidad en frica y Amrica
del Sur, el sur de Italia, Rumania y algunas zonas de la Federacin de
Rusia); en hemoflicos, personas que se inyectan drogas y personas
que estn en contacto frecuente con sangre; en instituciones para per-
sonas con discapacidades del desarrollo, y, en menor grado, en hom-
bres que tienen relaciones homosexuales. Se han observado epide-
mias graves en las zonas tropicales de Amrica del Sur (Brasil,
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Colombia, Venezuela), en la Repblica Centroafricana y entre per-
sonas que se inyectan drogas en Estados Unidos. En los ltimos aos
han ocurrido cambios radicales en las caractersticas epidemiolgi-
cas de la infeccin por el VHD. Como este virus requiere una infec-
cin concurrente con el virus de la hepatitis B, la reduccin reciente
en la prevalencia de portadores crnicos del antgeno de superficie
(HBsAg) en la poblacin general ha ocasionado un descenso rpido
en la hepatitis D, tanto aguda como crnica, en la regin del Medi-
terrneo (Grecia, Italia, Espaa) y en muchas otras partes del mundo.
Las mejoras en el saneamiento y en las condiciones de vida tambin
pueden haber contribuido. Siguen apareciendo nuevos focos de alta
prevalencia de infeccin por el VHD, como en el caso de Albania, al-
gunas zonas de China, el norte de India y Japn (Okinawa).
4. Reservorio Los seres humanos. El virus puede transmitirse ex-
perimentalmente a chimpancs y marmotas infectados por el VHB y
por el virus de la hepatitis de las marmotas, respectivamente.
5. Modo de transmisin Se piensa que es similar al del VHB: por
exposicin a sangre y lquidos corporales serosos infectados; por agu-
jas y jeringas contaminadas; por hemoderivados contaminados, como
el factor antihemoflico, y por transmisin sexual. El contacto intra-
familiar con portadores del HBsAg es un importante factor de riesgo
para la diseminacin del virus de la hepatitis delta.
6. Periodo de incubacin Aproximadamente de dos a ocho
semanas.
7. Periodo de transmisibilidad La sangre es potencialmente in-
fectante durante todas las fases de la infeccin activa por el virus de
la hepatitis delta. La mxima infectividad probablemente se presenta
poco antes del comienzo del cuadro agudo, cuando se detectan con
facilidad en la sangre partculas que contienen el antgeno delta. Des-
pus del comienzo, la viremia quiz disminuye con rapidez hasta ni-
veles bajos o no detectables. Se ha transmitido el VHD a chimpancs
a partir de la sangre de pacientes con infeccin crnica en quienes
no podan detectarse partculas que contuvieran el antgeno delta.
8. Susceptibilidad Todas las personas susceptibles a la infeccin
por el VHB o con hepatitis B crnica pueden infectarse con el VHD.
Puede haber cuadros graves incluso en los nios.
A. Medidas preventivas: en las personas susceptibles a la infeccin
por el VHB, las mismas que para la hepatitis B. La prevencin
de la infeccin por el VHB con la vacuna contra la hepatitis
B previene la infeccin por el VHD. En los pacientes con he-
patitis B crnica, la nica medida eficaz es evitar la exposicin
a cualquier fuente posible del virus delta. La inmunoglobu-
lina contra la hepatitis B (IGHB), la inmunoglobulina comn
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 348
y la vacuna contra la hepatitis B no protegen a las personas
con hepatitis B crnica de la infeccin por el VHD. Los estu-
dios indican que las medidas tendientes a disminuir la expo-
sicin sexual y el uso compartido de agujas se acompaan de
una disminucin en la incidencia de la infeccin por el VHD.
B., C., D. y E. Control del paciente, de los contactos y del ambiente in-
mediato; Medidas en caso de epidemia; Repercusiones en caso de
desastre, y Medidas internacionales: vase Hepatitis B.
V. HEPATITIS VRICA E CIE-9 070.5; CIE-10 B17.2
(Hepatitis no A, no B de transmisin entrica [HNANB-TE];
hepatitis no A, no B epidmica; hepatitis no A, no B
fecal-oral)
1. Descripcin El curso clnico es similar al de la hepatitis A; no
se ha comprobado que exista una forma crnica. La tasa de letalidad
es semejante a la de la hepatitis A, excepto en las embarazadas, en
quienes puede llegar a 20% cuando la infeccin se produce en el
tercer trimestre del embarazo. Se han descrito casos epidmicos y
espordicos.
El diagnstico se basa en las caractersticas clnicas y epidemiol-
gicas y en la exclusin de otras causas de hepatitis, especialmente la
de tipo A, por medios serolgicos. Se diagnostica hepatitis E aguda
en presencia de anticuerpos de IgM anti-VHE. En cerca de 50% de
los casos puede detectarse el ARN del virus de la hepatitis E (VHE)
en las heces durante la fase aguda por reaccin en cadena de la po-
limerasa (RCP). Los anlisis por inmunoelectrotransferencia (Western
blot) para detectar IgM e IgG anti-VHE en el suero permiten confir-
mar los resultados de las pruebas de enzimoinmunoanlisis (EIA),
junto con las pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa para
detectar el ARN del virus en suero y heces, anlisis de anticuerpos in-
munofluorescentes para detectar anticuerpos contra el antgeno del
VHE en suero e hgado, e inmunoelectromicroscopia para observar
partculas vricas en las heces.
2. Agente infeccioso El virus de la hepatitis E (VHE), un virus es-
frico, sin cubierta, de ARN de un solo filamento, de aproximadamente
32 a 34 nanmetros de dimetro. Est clasificado provisionalmente
dentro de la familia Caliciviridae. La organizacin del genoma del VHE
difiere sustancialmente de la de otros calicivirus, y a la larga podra
clasificarse en una familia separada.
3. Distribucin El VHE constituye el principal factor causal de la
hepatitis no A, no B de transmisin entrica en todo el mundo. En
aos recientes, las pruebas serolgicas tanto para IgM como para IgG
anti-VHE han permitido una evaluacin epidemiolgica integral de
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la distribucin de este virus; la prevalencia de los anticuerpos en re-
giones de endemicidad presunta o demostrada fue mucho ms baja
de la esperada (de 3% a 26%), y result ms alta que lo previsto (de
1% a 3%) en zonas sin endemicidad, como Estados Unidos. Las in-
fecciones por el VHE causan ms de 50% de los casos de hepatitis
aguda espordica en algunas zonas de alta endemicidad. Se presen-
tan brotes de hepatitis E y casos espordicos en zonas geogrficas muy
diversas, sobre todo en pases con un saneamiento ambiental defi-
ciente. Los brotes a menudo se presentan en forma de epidemias trans-
mitidas por el agua, pero se han notificado casos espordicos y epi-
demias sin una clara relacin con el agua. Las tasas ms altas de
enfermedad clnicamente manifiesta se han observado en adultos j-
venes y en la etapa intermedia de la vida; las tasas ms bajas que se
observan en los grupos de menor edad quiz sean resultado de infec-
cin anictrica o subclnica por el VHE. En la mayora de los pases
industrializados se han demostrado casos de hepatitis E solo en via-
jeros que retornaban de zonas donde esta infeccin es endmica. Tam-
bin se han notificado brotes en Argelia, Bangladesh, China, Cte
dIvoire, Egipto, Etiopa, regiones meridionales de la Federacin de
Rusia, Gambia, Grecia, India, Indonesia, Jamahiriyia rabe Libia,
Jordania, Mxico, Myanmar, Nepal, Nigeria, Pakistn, la Repblica
Islmica de Irn, Somalia y Sudn oriental. En 1993 se present en
Uttar Pradesh, India, un extenso brote (3682 casos) transmitido
por el agua.
4. Reservorio Los seres humanos son el husped natural del
virus de la hepatitis E. Se ha notificado que algunos primates no hu-
manos, como chimpancs, monos cinomolgos (Macaca fascicularis),
monos rhesus (Macaca mulatta), monos cola de cerdo (Macaca nemes-
trina), monos nocturnos (Aotus sp.), tamarinos o monos tit (Sagui-
nus sp.) y monos verdes africanos (Cercopithecus sp.), son susceptibles
a la infeccin natural con cepas humanas del VHE. Se han descrito
infecciones naturales en cerdos, pollos y ganado, en particular en zonas
de alta endemicidad.
5. Modo de transmisin Principalmente por la va fecal-oral; el
vehculo de transmisin demostrado con mayor frecuencia es el agua
de beber contaminada con heces. Quiz tambin haya transmisin de
persona a persona por la va fecal-oral, aunque son raros los casos se-
cundarios en los contactos del grupo familiar durante los brotes. Es-
tudios recientes han indicado que la hepatitis E de hecho podra ser
una infeccin zoontica, con zonas coincidentes de infeccin frecuente
en seres humanos.
6. Periodo de incubacin Va de 15 a 64 das; la media del periodo
de incubacin ha variado de 26 a 42 das en diversas epidemias.
7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. El virus se ha de-
tectado en las heces 14 das despus de aparecer la ictericia y apro-
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 350
ximadamente cuatro semanas despus de la ingestin de alimentos
o agua contaminados; persiste durante unas dos semanas.
8. Susceptibilidad Se desconoce. Ms de 50% de las infecciones
por el VHE pueden ser anictricas; la aparicin de ictericia parece au-
mentar en relacin con la edad del individuo. Las mujeres en el ter-
cer trimestre del embarazo son especialmente susceptibles a la forma
fulminante. An no se explica la aparicin de grandes epidemias en
adultos jvenes en zonas geogrficas donde otros virus entricos tie-
nen una alta endemicidad y la mayora de la poblacin contrae la in-
feccin durante la lactancia.
A. Medidas preventivas: programas de educacin para insistir en
la eliminacin sanitaria de las heces y el lavado cuidadoso de
las manos despus de defecar y antes de manipular alimen-
tos; aplicar las medidas bsicas para evitar la transmisin fecal-
oral que aparecen bajo Fiebre tifoidea, 9A. La administracin
de inmunoglobulina srica obtenida de zonas de endemici-
dad no ha reducido las tasas de infeccin durante las epide-
mias en la India; se han logrado avances alentadores en las
investigaciones para obtener una vacuna contra el VHE.
1), 2), y 3) Notificacin a la autoridad local de salud, Aisla-
miento y Desinfeccin concurrente: vase Hepatitis A.
5) Inmunizacin de los contactos: no se cuenta con produc-
tos para prevenir la hepatitis E. La inmunoglobulina pre-
parada a partir de plasma obtenido en zonas no endmi-
cas y de alta endemicidad de infeccin por el VHE no ha
sido eficaz para prevenir la enfermedad clnica durante los
brotes de hepatitis E. En la actualidad se estn realizando
los estudios clnicos de fases II y III con un prototipo de va-
cuna elaborada con protenas recombinadas de la cpside.
igual que para la hepatitis A.
C. Medidas en caso de epidemia: reconocer el modo de transmi-
sin mediante una investigacin epidemiolgica; analizar los
abastecimientos de agua e identificar a la poblacin expuesta
a un mayor riesgo de infeccin; tomar medidas especiales para
mejorar las prcticas sanitarias e higinicas, a fin de eliminar
la contaminacin fecal de los alimentos y el agua.
D. Repercusiones en caso de desastre: puede ser un problema
grave cuando hay condiciones de hacinamiento, saneamiento
inadecuado y abastecimiento deficiente de agua; si se pre-
sentan casos de hepatitis, habr que redoblar los esfuerzos
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 351
para mejorar el saneamiento y la calidad de los abasteci-
mientos de agua.
[D. Lavanchy]
HERPES SIMPLE CIE-9 054; CIE-10 B00
INFECCIONES ANOGENITALES
POR HERPESVIRUS CIE-10 A60
(Enfermedad por herpesvirus alfa, herpesvirus humano,
herpesvirus humanos tipos 1 y 2)
1. Descripcin El herpes simple es una infeccin vrica caracte-
rizada por una lesin primaria localizada, un periodo de latencia y
la tendencia a la recidiva tambin localizada. Los dos agentes causa-
les, los virus del herpes simple (VHS) tipos 1 y 2, por lo general pro-
ducen sndromes clnicos distintos, segn la va de entrada. Ambos
pueden infectar el aparato genital o la mucosa de la boca.
La infeccin primaria por el VHS-1 puede ser leve y asintomtica,
y producirse en la primera infancia. En aproximadamente 10% de las
infecciones primarias, la enfermedad puede manifestarse como un
cuadro de gravedad variable, caracterizado por fiebre y malestar ge-
neral que duran una semana o ms; puede acompaarse de gingivoes-
tomatitis con lesiones vesiculosas en la orofaringe, queratoconjunti-
vitis intensa, una erupcin cutnea generalizada que complica al
eccema crnico, meningoencefalitis o algunas de las infecciones mor-
tales generalizadas de los recin nacidos (herpes simple congnito,
CIE-9 771.2; CIE-10 P35.2).
El VHS-1 causa aproximadamente 2% de los casos de faringoamig-
dalitis aguda, por lo regular como infeccin primaria.
La reactivacin de la infeccin latente suele ocasionar herpes labial
(lcera labial o fuego), por lo regular en la cara y en los labios, el
cual se manifiesta por vesculas transparentes superficiales sobre una
base eritematosa que forman una costra y cicatrizan en pocos das.
La reactivacin es desencadenada por traumatismos diversos, fiebre,
cambios fisiolgicos o enfermedades intercurrentes, y tambin puede
afectar a otros tejidos corporales; aparece en presencia de anticuer-
pos circulantes, cuya concentracin rara vez se eleva por dicha reac-
tivacin. En las personas inmunodeficientes o inmunodeprimidas
puede haber una diseminacin grave y extensa de la infeccin.
Puede haber afeccin del sistema nervioso central, ya sea relacio-
nada con la infeccin primaria o con la reactivacin. El VHS-1 es una
causa comn de meningoencefalitis. Pueden presentarse fiebre,
352 / HERPES SIMPLE
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cefalea, leucocitosis, irritacin menngea, somnolencia, confusin, es-
tupor, coma y signos neurales focalizados, a menudo referidos a una
u otra regin temporal del cerebro. El cuadro puede confundirse con
otras lesiones intracraneales, entre ellas el absceso cerebral y la me-
ningitis tuberculosa. Dado que el tratamiento con antivricos puede
reducir la letalidad, cuando haya la sospecha clnica debe considerarse
la conveniencia de practicar en fase temprana el estudio de reaccin
en cadena de la polimerasa (RCP), para reconocer el ADN del her-
pesvirus en el lquido cefalorraqudeo o en biopsia de tejido cerebral.
El herpes genital, que suele deberse al VHS-2, afecta principal-
mente a los adultos y se transmite por contacto sexual. Se presentan
infecciones primarias y recurrentes, con sntomas o sin ellos. En las
mujeres, los sitios principales de afeccin primaria son el cuello ute-
rino y la vulva; la enfermedad recurrente por lo general afecta a la
vulva, la piel perineal, las piernas y los glteos. En los hombres, las
lesiones aparecen en el glande o en el prepucio, as como en el ano
y el recto en quienes tienen relaciones sexuales anales. En hombres
y mujeres, la infeccin puede afectar otras zonas genitales o perinea-
les, as como la boca, segn las prcticas sexuales de los individuos.
El VHS-2 se acompaa con mayor frecuencia de meningitis asptica
y radiculitis que de meningoencefalitis.
Las infecciones neonatales se dividen en tres cuadros clnicos ini-
ciales: infecciones diseminadas que afectan en particular al hgado,
cuadros de encefalitis e infecciones limitadas a la piel, los ojos o la
boca. Las dos primeras formas suelen ser mortales. Dichas infeccio-
nes son causadas con mayor frecuencia por el VHS-2, pero tambin
es comn el VHS-1. El riesgo para el lactante depende de dos facto-
res importantes de la madre: la etapa del embarazo en que la mujer
excreta el VHS y que la infeccin sea primaria o secundaria. Solo la
excrecin al momento del parto es peligrosa para el recin nacido,
con la rara excepcin de las infecciones intrauterinas. La infeccin
primaria de la madre eleva el riesgo de infeccin de 3% a ms de 30%,
tal vez porque la inmunidad materna confiere cierta proteccin en
caso de infeccin secundaria.
El diagnstico presuntivo se basa en cambios citolgicos caracters-
ticos (clulas gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares
en el material tisular obtenido por raspado o biopsia), pero se con-
firma por estudios de anticuerpos fluorescentes directos, aislamiento
del virus a partir de lesiones orales o genitales, o biopsia del encfalo
en casos de encefalitis, o bien por demostracin de ADN del virus en
la lesin o el lquido cefalorraqudeo por reaccin en cadena de la
polimerasa. Una elevacin al cudruple del ttulo de anticuerpos en
pares de sueros en diversas pruebas serolgicas confirma el diagns-
tico de infeccin primaria; la presencia de IgM especfica para el her-
pes tambin seala una infeccin primaria, pero no es concluyente.
HERPES SIMPLE / 353
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 353
En la actualidad, los laboratorios de diagnstico ya tienen tcnicas fia-
bles para diferenciar los anticuerpos del tipo 1 de los del tipo 2; los
aislados de virus pueden distinguirse fcilmente entre s por medio
de anlisis de ADN. Todava no se cuenta con pruebas serolgicas con
especificidad de tipo.
2. Agente infeccioso El virus del herpes simple (VHS), de la fa-
milia Herpesviridae, subfamilia Alphaherpesvirinae. Los tipos 1 y 2
del VHS pueden distinguirse inmunolgicamente (en especial cuando
se utilizan anticuerpos sumamente especficos o monoclonales), y di-
fieren en cuanto a sus caractersticas de proliferacin en cultivo ce-
lular, huevos embrionados y animales de experimentacin.
3. Distribucin Mundial. Entre 50% y 90% de los adultos poseen
anticuerpos circulantes contra el VHS-1; la infeccin inicial por el
VHS-1 suele producirse antes del quinto ao de vida, pero en la ac-
tualidad se notifican ms infecciones primarias en adultos. La infec-
cin por el VHS-2 suele comenzar con la actividad sexual y es rara antes
de la adolescencia, excepto en nios que han sido objeto de abuso
sexual. En Estados Unidos, el anticuerpo contra el VHS-2 est presente
en 20% a 30% de los adultos. La prevalencia es mayor (hasta 60%)
en los grupos socioeconmicos ms bajos y en las personas con ml-
tiples compaeros sexuales.
5. Modo de transmisin El contacto con el VHS-1 en la saliva de
los portadores quiz sea el modo ms importante de diseminacin.
En las manos del personal de salud (como los dentistas), la infeccin
transmitida por pacientes que arrojan VHS ocasiona un panadizo her-
ptico. Por lo comn, la transmisin del VHS-2 es por contacto sexual.
Ambos tipos del virus pueden transmitirse a diversas localizaciones
por contactos oral-genital, oral-anal o anal-genital. La transmisin
al recin nacido suele ocurrir durante su paso por el conducto del
parto infectado, y con menor frecuencia en el tero o despus
del parto.
7. Periodo de transmisibilidad El VHS puede aislarse durante dos
semanas, y a veces hasta por siete semanas, despus de la estomatitis
primaria o de lesiones genitales primarias. Tanto las infecciones pri-
marias como las recurrentes pueden ser asintomticas. Despus de unas
u otras, el sujeto puede excretar el VHS intermitentemente por las
mucosas durante aos y tal vez toda la vida, en presencia de manifes-
taciones clnicas o sin ellas. En las lesiones recurrentes, la infectivi-
dad es ms breve que despus de la infeccin primaria, y por lo
comn ya no puede aislarse el virus despus de cinco das.
8. Susceptibilidad Es probable que la susceptibilidad de los seres
humanos sea universal.
354 / HERPES SIMPLE
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1) Educacin en materia de salud e higiene personal, dirigida
a reducir al mnimo la transferencia de material infectante.
2) Evitar la contaminacin de la piel de los enfermos eccema-
tosos con material infectante.
3) El personal de salud debe usar guantes cuando est en con-
tacto directo con lesiones potencialmente infectantes.
4) Cuando se presentan infecciones genitales primarias por
herpes hacia el final del embarazo, se aconseja practicar
la operacin cesrea antes de que se rompan las membra-
nas, por el riesgo de infeccin mortal del recin nacido (de
30% a 50%). Est contraindicado el uso de electrodos en
el cuero cabelludo del feto. El riesgo de infeccin mortal
del recin nacido despus de infeccin recurrente es
mucho menor (de 3% a 5%) y se recomienda la cesrea
solo si hay lesiones activas presentes al momento del parto.
5) El empleo de condn de goma durante el contacto sexual
puede disminuir el riesgo de infeccin; no se ha demos-
trado utilidad prctica de ningn agente antivrico en la
profilaxis de la infeccin primaria, aunque puede usarse
aciclovir con fines profilcticos para disminuir la inciden-
cia de recurrencias y de infecciones herpticas en las per-
sonas inmunodeficientes.
no est justificada la notificacin oficial de los casos en adul-
tos, clase 5; en algunas zonas es obligatoria la notificacin
de las infecciones neonatales, clase 3 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: aislamiento de contactos en el caso de lesio-
nes neonatales y diseminadas o lesiones primarias graves;
en el caso de lesiones recurrentes, precauciones relativas
al material de drenaje y secreciones. Los pacientes con le-
siones herpticas no deben tener contacto con recin na-
cidos, nios con eccema o quemaduras, ni pacientes inmu-
nodeprimidos.
pocas veces tiene utilidad prctica.
7) Tratamiento especfico: las manifestaciones agudas de la
queratitis herptica y las lceras dendrticas incipientes pue-
den tratarse con trifluridina o vidarabina, en pomada o so-
lucin oftlmica. Nunca deben usarse corticosteroides
HERPES SIMPLE / 355
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 355
para la afeccin ocular, a menos que los administre un of-
talmlogo experto. El aciclovir por va intravenosa es til
para tratar la encefalitis por herpes simple, pero puede no
prevenir los problemas neurales residuales. Se ha demos-
trado que el aciclovir por va oral, intravenosa o tpica re-
duce la excrecin del virus, disminuye el dolor y acelera
la cicatrizacin en el herpes genital primario y el recurrente,
el herpes rectal y el panadizo herptico. La presentacin
oral es la ms cmoda de emplear y puede ser til en los
pacientes con infecciones recurrentes extensas. Sin em-
bargo, se ha sealado la aparicin de cepas mutantes del
virus herptico, resistentes al aciclovir. El valaciclovir y el
famciclovir son dos congneres del aciclovir aprobados en
fecha reciente, con una eficacia equivalente. La adminis-
tracin profilctica diaria de estos frmacos puede dismi-
nuir la frecuencia de recurrencias de la infeccin por VHS
en adultos. Las infecciones neonatales deben tratarse con
aciclovir intravenoso en dosis altas.
MENINGOENCEFALITIS POR
HERPESVIRUS 1
DE LOS CERCOPITECOS CIE-9 054.3; CIE-10 B00.4
(Infeccin por virus B, enfermedad smica B)
Si bien el VHS-1, o en raras ocasiones el tipo 2, puede causar me-
ningoencefalitis, el cuadro es totalmente diferente en caso de la in-
feccin por el virus B. Esta es una enfermedad del sistema nervioso
central causada por el herpesvirus 1 de los cercopitecos, un virus zoo-
ntico estrechamente relacionado con el VHS. Este virus causa una
encefalomielitis ascendente que se presenta en los veterinarios, tra-
bajadores de laboratorios y otras personas que estn en contacto es-
trecho con monos del Viejo Mundo o cultivos de clulas de monos.
Despus de un periodo de incubacin de tres das a tres semanas, el
cuadro tiene un inicio febril agudo, con cefalea, a menudo lesiones
vesiculares locales, pleocitosis linfoctica y manifestaciones neurales
variables que suelen desembocar en la muerte en ms de 70% de los
casos, entre un da y tres semanas despus del comienzo de los sn-
tomas. Las pocas personas que se han restablecido presentan consi-
derable discapacidad residual; unos cuantos pacientes, tratados con
356 / HERPES SIMPLE
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aciclovir, se han recuperado por completo. El virus causa una infec-
cin natural en los monos anloga a la del VHS en el hombre; de 30%
a 80% de los monos rhesus (Macaca mulatta) son seropositivos. Du-
rante periodos de estrs (traslado y manipulacin) presentan tasas ele-
vadas de excrecin del virus. La enfermedad en los seres humanos,
que es rara pero con gran frecuencia mortal, se contrae por la mor-
dedura de monos que parecen sanos, o por exposicin directa de la
piel o de las mucosas a saliva infectada o cultivos en clulas de mono.
La prevencin se basa en el empleo de guantes protectores adecua-
dos y en los cuidados para reducir al mnimo el contacto con los ani-
males. Toda mordedura o araazo sangrante, causados por macacos
o por jaulas que puedan estar infectadas con las secreciones de dichos
animales, deben lavarse enrgicamente de inmediato y limpiarse lo
mejor posible con agua y jabn. Cuando una persona que manipula
animales sufra una herida penetrante profunda que no pueda lim-
piarse adecuadamente, cabe considerar la administracin profilctica
de un antivrico como valaciclovir, aciclovir o famciclovir, aunque no
se sabe con certeza si esto resulta tan eficaz en los seres humanos como
en los conejos. Se debe investigar el estado del mono respecto a la
presencia del virus B, para evaluar el riesgo. La aparicin de cualquier
lesin cutnea o de sntomas neurales, como prurito, dolor o ador-
mecimiento cerca de la herida, requiere una consulta mdica con un
experto para diagnstico y posible tratamiento.
[D. Lavanchy]
HIMENOLEPIASIS
I. HIMENOLEPIASIS POR
HYMENOLEPIS NANA CIE-9 123.6; CIE-10 B71.0
(Infeccin por tenia enana)
1. Descripcin Infeccin intestinal por tenias muy pequeas que,
cuando es leve, suele ser asintomtica. Un nmero masivo de vermes
puede causar enteritis con diarrea o sin ella, dolor abdominal y otros
sntomas vagos como palidez, prdida de peso y debilidad.
El diagnstico se hace por reconocimiento microscpico de los hue-
vos en las heces.
2. Agente infeccioso Hymenolepis nana (tenia enana), la nica
tenia del hombre sin un husped intermediario obligatorio.
3. Distribucin Parasitosis cosmopolita, ms frecuente en los cli-
mas clidos que en los fros, y en los secos que en los hmedos. La
HIMENOLEPIASIS / 357
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 357
tenia enana es la ms comn de las tenias del ser humano en Esta-
dos Unidos y en Amrica Latina; es comn en Australia, pases del
Mediterrneo, el Oriente Medio y la India.
4. Reservorio Los seres humanos; posiblemente los ratones.
5. Modo de transmisin Los huevos de H. nana son infectantes
cuando salen al exterior con las heces. La infeccin se contrae por
la ingestin de huevecillos en agua o alimentos contaminados; en
forma directa por los dedos contaminados con heces (autoinfeccin
o transmisin de persona a persona), o por ingestin de insectos con
larvas que se han desarrollado a partir de los huevos ingeridos por el
insecto. Una vez ingeridos, los huevos de H. nana hacen eclosin en
el intestino y liberan oncosferas que penetran en las vellosidades de
la mucosa y se transforman en cisticercoides; estos brotan hacia la luz
intestinal y se transforman en tenias adultas. Algunos huevos de H.
nana son infectantes tan pronto son liberados de las progltides en
el intestino del ser humano, por lo que puede haber autoinfecciones
o transmisin de persona a persona. Si los huevos de H. nana son in-
geridos por gusanos de la harina, pulgas en estado larvario u otros
insectos, pueden transformarse en un cisticercoide que, cuando es in-
gerido, es infectante para las personas y tambin para los roedores.
6. Periodo de incubacin La aparicin de los sntomas es
variable; el desarrollo de la tenia hasta la fase adulta tarda unas dos
semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Dura todo el tiempo en que se arro-
jan huevos con las heces. Las infecciones por H. nana pueden persis-
tir varios aos.
8. Susceptibilidad Universal; la infeccin produce resistencia a la
reinfeccin. Los nios son ms susceptibles que los adultos; las per-
sonas inmunodeficientes y los nios desnutridos presentan infeccio-
nes intensas.
1) Instruir a la poblacin respecto a la higiene personal y la
eliminacin sanitaria de las heces.
2) Dotar de instalaciones sanitarias adecuadas y mantenerlas
limpias.
3) Proteger los alimentos y el agua de la contaminacin con
heces humanas y de roedor.
4) Dar tratamiento para eliminar las fuentes de infeccin.
5) Eliminar a los roedores del medio domstico.
no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (Vase
Notificacin).
358 / HIMENOLEPIASIS
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 358
heces.
examen de las heces de los integrantes de la familia o los
residentes de centros asistenciales.
7) Tratamiento especfico: el prazicuantel o la niclosamida son
eficaces. Puede considerarse la administracin de alben-
dazol cuando coexiste una helmintiasis intestinal.
C. Medidas en caso de epidemia: la mejor forma de controlar los
brotes en escuelas y centros asistenciales es mediante el tra-
tamiento de las personas infectadas y prestando atencin es-
pecial a la higiene personal y a la del grupo.
II. HIMENOLEPIASIS POR
HYMENOLEPIS DIMINUTA CIE-9 123.6; CIE-10 B71.0
(Infeccin por tenia de la rata, himenolepiasis diminuta)
La teniasis de la rata, causada por H. diminuta, se presenta acciden-
talmente en los seres humanos, por lo comn en los nios de corta
edad. Los huevos arrojados con las heces de los roedores son ingeri-
dos por insectos, como pulgas en fase larvaria, colepteros de los gra-
nos y cucarachas, y se transforman en cisticercoides en el hemoceloma
del insecto. La tenia madura se desarrolla en las ratas, los ratones u
otros roedores que ingieren los insectos. Los seres humanos son
huspedes accidentales espordicos, por lo general de unas cuantas
tenias o de una sola; las infecciones en seres humanos rara vez son
sintomticas. El diagnstico definitivo se basa en el reconocimiento
de los huevos caractersticos en las heces; el tratamiento es el mismo
que para H. nana.
III. DIPILIDIASIS CIE-9 123.8; CIE-10 B71.1
(Infeccin por tenia del perro)
Los nios de edad preescolar a veces se infectan con la tenia del
perro (Dipylidium caninum), cuya forma adulta se presenta mundial-
mente en perros y gatos. Rara vez o nunca produce sntomas en el
HIMENOLEPIASIS / 359
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 359
nio, pero es muy desagradable para los padres descubrir proglti-
des (segmentos de la tenia) mviles parecidos a semillas en el ano o
sobre las heces. El nio contrae la infeccin al ingerir pulgas, que en
su etapa larvaria ingirieron huevos provenientes de las progltides.
La tenia madura en tres a cuatro semanas. La infeccin se previene
evitando que los perros y los gatos tengan pulgas y gusanos; la niclo-
samida o el prazicuantel son eficaces para el tratamiento.
[L. Savioli]
HISTOPLASMOSIS CIE-9 115; CIE-10 B39
Dos micosis clnicamente diferentes reciben el nombre de histoplas-
mosis, porque los agentes patgenos que las causan no se pueden di-
ferenciar morfolgicamente cuando proliferan en medios de cul-
tivo en forma de mohos. A continuacin se presenta informacin
detallada sobre la infeccin causada por Histoplasma capsulatum
var. capsulatum y un breve resumen de la histoplasmosis causada por H.
capsulatum, var. duboisii.
I. INFECCIN POR
HISTOPLASMA CAPSULATUM CIE-9 115.0; CIE-10 B39.4
(Histoplasmosis por H. capsulatum var. capsulatum; histo-
plasmosis americana)
1. Descripcin Micosis generalizada, de gravedad variable, cuya
lesin primaria suele localizarse en los pulmones. La infeccin es
comn; sin embargo, la enfermedad clnica manifiesta no lo es. Se
reconocen cinco formas clnicas:
1) Asintomtica; si bien los individuos manifiestan hiperreactividad
en las pruebas cutneas con histoplasmina, este reactivo ya no se en-
cuentra en el comercio.
2) Respiratoria aguda, que vara desde un cuadro respiratorio leve
hasta incapacidad temporal, con malestar generalizado, fiebre, esca-
lofros, cefalea, mialgias, dolores retrosternales y tos seca no produc-
tiva; en ocasiones se presenta eritema multiforme o eritema nudoso.
Entre los signos tardos puede haber pequeas calcificaciones dise-
minadas en los pulmones, los ganglios hiliares, el bazo y el hgado.
3) Histoplasmosis diseminada aguda, con fiebre debilitante, snto-
mas del tubo digestivo, manifestaciones de depresin de la mdula
sea, hepatosplenomegalia, linfadenopata y una evolucin rpida;
es ms frecuente en los lactantes, nios de corta edad e individuos
360 / HISTOPLASMOSIS
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inmunodeficientes, entre ellos enfermos de sida. Sin tratamiento, suele
ser mortal.
4) Histoplasmosis diseminada crnica, con febrcula intermitente,
prdida de peso, debilidad, hepatosplenomegalia, anormalidades
hemticas leves y manifestaciones focales (por ej., endocarditis; me-
ningitis; lceras de la mucosa de la boca, laringe, estmago o intes-
tino; y enfermedad de Addison). Esta forma tiene una evolucin sub-
aguda que sigue un curso de 10 a 11 meses y suele ser mortal si no es
tratada.
5) Pulmonar crnica, que desde el punto de vista clnico y radio-
lgico se asemeja a la tuberculosis pulmonar crnica con cavernas;
es ms comn en los hombres de edad madura y ancianos con enfi-
sema subyacente, y evoluciona durante meses o aos, con lapsos de
inactividad y a veces curacin espontnea.
El diagnstico clnico se confirma mediante cultivo, sonda de ADN
o reconocimiento del hongo en frotis del exudado de las lceras, de
mdula sea, esputo o sangre con tincin de Giemsa o Wright; para
demostrar la presencia del hongo en biopsias de las lceras, hgado,
ganglios linfticos o pulmn se necesitan tinciones especiales. La
prueba de inmunodifusin es la ms especfica y fiable de las prue-
bas serolgicas con que se cuenta. Puede observarse una elevacin de
los ttulos de fijacin del complemento en pares de sueros durante
la fase temprana de la infeccin aguda, dato que seala una posible
enfermedad activa; un ttulo de 1:32 o superior indica enfermedad
activa. Son comunes los resultados negativos falsos, en particular en
pacientes infectados por el VIH, a tal grado que los resultados nega-
tivos de las pruebas serolgicas no excluyen el diagnstico. La detec-
cin del antgeno en el suero o la orina es til para hacer el diagns-
tico y para vigilar los resultados del tratamiento en la histoplasmosis
diseminada.
2. Agente infeccioso Histoplasma capsulatum var. capsulatum (Aje-
llomyces capsulatus), un hongo dimorfo que crece como moho en el
suelo y como levadura en huspedes animales y humanos.
3. Distribucin Las infecciones suelen presentarse en focos geo-
grficos dentro de zonas amplias de Amrica, frica, Asia oriental y
Australia; son raras en Europa. La hipersensibilidad a la histoplasmina
(que ya no se fabrica) denota infeccin previa, y se ha detectado hasta
en 80% de la poblacin en zonas del este y el centro de Estados Uni-
dos. Es menos frecuente que aparezca la forma clnica, y la forma pro-
gresiva grave es rara. La prevalencia aumenta desde la niez hasta los
15 aos de edad; la forma pulmonar crnica es ms comn en los va-
rones. En las zonas endmicas se han presentado brotes en familias,
estudiantes y trabajadores que estn expuestos al excremento de aves
o murcilagos, o a tierra contaminada recientemente removida. La
histoplasmosis tambin se presenta en perros, gatos, ganado bovino,
HISTOPLASMOSIS / 361
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caballos, ratas, mofetas, zarigeyas, zorros y otros animales, a menudo
con un cuadro clnico similar al observado en los seres humanos.
4. Reservorio Tierra con gran contenido orgnico y excremen-
tos intactos de aves, en particular alrededor y en el interior de galli-
neros viejos, en cuevas de murcilagos y alrededor de perchas de es-
torninos, mirlos y palomas.
5. Modo de transmisin La proliferacin de los microorganismos
en la tierra genera microconidios y macroconidios tuberculados; la
infeccin se contrae por inhalacin de los conidios llevados por el aire.
La transmisin de persona a persona se produce solamente si se ino-
cula tejido infectado en una persona sana.
6. Periodo de incubacin Los sntomas aparecen de 3 a 17 das
despus de la exposicin, pero dicho lapso puede ser ms breve des-
pus de exposicin a grandes inculos; por lo comn es de 10 das.
persona a persona.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Son comunes las
infecciones asintomticas en las zonas endmicas y suelen generar una
mayor resistencia a la infeccin. Puede presentarse en forma de una
infeccin oportunista en las personas inmunodeficientes.
A. Medidas preventivas: reducir al mnimo la exposicin al polvo
en un medio contaminado, como los gallineros y la tierra que
los rodea. Rociar con agua o petrleo para aplacar el polvo;
usar mascarillas protectoras.
das zonas endmicas; en muchos pases no es una enfer-
medad de notificacin obligatoria, clase 3 (Vase Notifi-
cacin).
3) Desinfeccin concurrente: del esputo y los artculos con-
taminados con l. Limpieza terminal.
bsqueda de signos de infeccin contrada de una fuente
ambiental comn entre los contactos familiares y labora-
les del enfermo.
7) Tratamiento especfico: el itraconazol est aprobado para
tratar la histoplasmosis pulmonar y diseminada en indivi-
duos no infectados por el VIH. El ketoconazol est apro-
bado para tratar la histoplasmosis en personas inmunocom-
362 / HISTOPLASMOSIS
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 362
petentes. No debe utilizarse ninguno de los dos en pacien-
tes con afeccin del sistema nervioso central. En la histo-
plasmosis diseminada aguda, el frmaco preferido es la an-
fotericina B por va intravenosa. El itraconazol constituye
un frmaco supresor crnico eficaz en personas con sida
tratadas previamente con anfotericina B.
C. Medidas en caso de epidemia: la aparicin de varios casos de neu-
mopata aguda en una zona de endemicidad o fuera de ella,
en particular con el antecedente de exposicin al polvo den-
tro de espacios cerrados (como cavernas o edificios en cons-
truccin), debe despertar la sospecha de histoplasmosis.
Deben investigarse los lugares sospechosos, como buhardillas,
stanos, cuevas o edificios en construccin, donde haya gran-
des cantidades de excremento de aves o de murcilagos.
D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna. Existe un riesgo po-
tencial cuando grandes grupos de poblacin, especialmente
si provienen de zonas donde la enfermedad no es endmica,
se ven obligados a transitar o a vivir en lugares donde abunda
el moho.
II. INFECCIN POR
HISTOPLASMA DUBOISII CIE-9 115.1; CIE-10 B39.5
(Histoplasmosis por H. capsulatum var. duboisii, histoplas-
mosis africana)
Esta infeccin suele presentarse como un granuloma subagudo de
la piel o los huesos. Aunque por lo general es localizada, puede dise-
minarse en la piel, el tejido subcutneo, los ganglios linfticos, los hue-
sos y las articulaciones, los pulmones y las vsceras abdominales. Es
ms comn en los varones y puede aparecer a cualquier edad, aun-
que es ms frecuente en el segundo decenio de la vida. Hasta la
fecha, se ha reconocido nicamente en frica y Madagascar. El diag-
nstico se hace por cultivo o por demostracin de las clulas de le-
vadura de H. capsulatum var. duboisii en los tejidos, mediante frotis o
biopsia. Dichas clulas son mucho mayores que las de la levadura de
H. capsulatum var. capsulatum. Se desconoce la verdadera prevalencia
de la infeccin por H. duboisii, su reservorio, modo de transmisin y
periodo de incubacin. No es transmisible de persona a persona. El
tratamiento es el mismo que para la histoplasmosis americana.
HISTOPLASMOSIS / 363
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 363
INFECCIONES POR CLAMIDIAS
Conforme las tcnicas de laboratorio mejoran, se reconoce cada vez
ms a las clamidias como causantes de enfermedades en los seres hu-
manos. Las clamidias son bacterias intracelulares estrictas que difie-
ren de los virus y de las rickettsias pero, a semejanza de estas ltimas,
son sensibles a los antimicrobianos de amplio espectro. Las que son
patgenas para los seres humanos se clasifican en tres especies:
1) Chlamydia psittaci, el agente causal de la psitacosis (vase la sec-
cin correspondiente);
2) C. trachomatis, con serotipos que causan tracoma (vase la sec-
cin correspondiente), infecciones genitales (vase ms adelante), con-
juntivitis por clamidias (vase la seccin correspondiente) y neumo-
na del lactante (vase la seccin correspondiente), y otros serotipos
que causan linfogranuloma venreo (vase la seccin correspon-
diente); y
3) C. pneumoniae, causante de enfermedades del aparato respirato-
rio, entre ellas neumona (vase la seccin correspondiente), y que
se ha vinculado con la arteriopata coronaria.
Las clamidias se reconocen cada vez ms como agentes patgenos
importantes en varias infecciones de transmisin sexual, as como en
infecciones oculares y pulmonares de los recin nacidos a conse-
cuencia de una infeccin genital de la madre.
INFECCIONES GENITALES
POR CLAMIDIAS CIE-9 099.8; CIE-10 A56
1. Descripcin Infeccin genital de transmisin sexual que se
manifiesta en los hombres fundamentalmente como uretritis, y en las
mujeres, como infeccin del cuello uterino. Las manifestaciones cl-
nicas de la uretritis son exudado mucopurulento en cantidad mode-
rada o escasa, prurito uretral y ardor al orinar; a menudo, resulta di-
fcil distinguirlas de las de la gonorrea. Puede haber infecciones
asintomticas en 1% a 25% de los hombres sexualmente activos.
Entre las posibles complicaciones o secuelas de las infecciones ure-
trales masculinas estn la epididimitis, esterilidad y sndrome de Rei-
ter. En los varones homosexuales, el coito anorrectal pasivo puede oca-
sionar proctitis por clamidias.
En la mujer, el cuadro clnico puede ser similar al de la gonorrea;
la manifestacin inicial suele ser el exudado endocervical mucopu-
rulento, con edema, eritema y hemorragia endocervical de fcil apa-
ricin, causada por la inflamacin del epitelio cilndrico endocervi-
cal. Hasta 70% de las mujeres sexualmente activas con infecciones por
364 / INFECCIONES POR CLAMIDIAS
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clamidias son asintomticas. Entre las complicaciones y secuelas des-
taca la salpingitis, con el riesgo de esterilidad, embarazo ectpico o
dolor plvico crnico. Las infecciones asintomticas crnicas del en-
dometrio y las trompas de Falopio pueden tener las mismas consecuen-
cias. La bartolinitis, el sndrome uretral con disuria y piuria, la peri-
hepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) y la proctitis son
manifestaciones menos frecuentes. La infeccin durante el embarazo
puede ocasionar rotura de las membranas y parto prematuro, as
como infeccin conjuntival y neumona en el recin nacido. La in-
feccin endocervical por clamidias se ha relacionado con un mayor
riesgo de contraer infeccin por el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (VIH).
Las infecciones por clamidias pueden contraerse al mismo tiempo
que la gonorrea, y persistir despus de que esta ltima fue tratada sa-
tisfactoriamente. Como suele ser difcil diferenciar clnicamente
entre la cervicitis gonoccica y por clamidias, se recomienda dar tra-
tamiento contra ambos microorganismos cuando se sospeche alguna
de ellas.
El diagnstico de la uretritis o la cervicitis no gonoccica por lo
general se basa en la imposibilidad de demostrar Neisseria gonorrhoeae
por frotis y cultivo; la presencia de clamidias como agentes causales
se confirma por examen de material intrauretral o endocervical, ob-
tenido con un aplicador de algodn, mediante inmunofluorescencia
directa con anticuerpos monoclonales, enzimoinmunoanlisis, son-
das de ADN, cultivo celular o pruebas de amplificacin del cido nu-
cleico (PAAN). Estas ltimas pueden usarse en muestras de orina. Es
ms difcil aislar y reconocer los microorganismos intracelulares en
la secrecin. En cuanto a otros agentes, vase Uretritis no gonoccica.
2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis, inmunotipos D a K, que
se ha reconocido en aproximadamente 35% a 50% de los casos de
uretritis no gonoccica en Estados Unidos.
3. Distribucin Comn en todo el mundo; en los ltimos dos de-
cenios, el reconocimiento de este agente ha mostrado un aumento
sostenido.
5. Modo de transmisin Contacto sexual.
6. Periodo de incubacin No se ha definido; quiz sea de 7 a 14
das o ms.
7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce. Probablemente
son comunes las recadas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. No se ha de-
mostrado inmunidad adquirida; la inmunidad celular posee especi-
ficidad de inmunotipo.
INFECCIONES POR CLAMIDIAS / 365
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 365
1) Educacin para la salud y sexual: las mismas medidas que
para la sfilis (vase Sfilis, 9A), con especial hincapi en
el uso del condn durante las relaciones sexuales.
2) Debera realizarse una deteccin anual sistemtica de cla-
midias en todas las adolescentes sexualmente activas. Tam-
bin debe realizarse la deteccin sistemtica de clamidias
en mujeres adultas si son menores de 25 aos de edad, tie-
nen compaeros sexuales mltiples o nuevos, o utilizan an-
ticonceptivos de barrera de manera irregular. Las pruebas
ms novedosas para la infeccin por C. trachomatis, que per-
miten realizar un tamizaje sistemtico en hombres adoles-
centes y adultos jvenes, pueden utilizarse en muestras de
orina.
ses industrializados es obligatoria la notificacin de los
casos individuales, clase 2 (Vase Notificacin).
2) Aislamiento: precauciones universales, las pertinentes para
los pacientes hospitalizados. Con la antibioticoterapia
apropiada, las secreciones dejan de ser infectantes; los pa-
cientes deben evitar las relaciones sexuales hasta que se con-
cluya el tratamiento del caso ndice y de sus compaeros
sexuales actuales.
3) Desinfeccin concurrente: eliminacin cuidadosa de los ar-
tculos contaminados con secreciones uretrales y vaginales.
se recomienda el tratamiento profilctico de los compae-
ros sexuales. Al menos, el tratamiento concomitante de los
compaeros sexuales habituales parece ser un procedi-
miento prctico. Si los recin nacidos de mujeres infecta-
das no han recibido tratamiento sistmico, es aconsejable
hacer una radiografa de trax a las tres semanas de vida
y repetirla despus de 12 a 18 semanas, para excluir neu-
mona subclnica por clamidias.
7) Tratamiento especfico: doxiciclina por va oral, 100 mg dos
veces al da durante siete das, o azitromicina por va oral,
1 g en una sola dosis. La tetraciclina por va oral, 500 mg
cuatro veces al da durante siete das, es otra opcin tera-
putica, pero su administracin resulta difcil por la frecuen-
cia y por la necesidad de evitar consumir alimentos, en es-
pecial productos lcteos, antes de ingerirla, lo que afecta
366 / INFECCIONES POR CLAMIDIAS
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 366
al cumplimiento. Tambin puede utilizarse la eritromi-
cina, el frmaco preferido en los recin nacidos y las mu-
jeres embarazadas o con sospecha de embarazo.
URETRITIS NO GONOCCICA
Y NO ESPECFICA CIE-9 099.4; CIE-10 N34.1
Si bien las clamidias son los agentes causales que con mayor frecuen-
cia se aslan en caso de uretritis no gonoccica, en un nmero signi-
ficativo de casos intervienen otros agentes patgenos. Se considera
que Ureaplasma urealyticum es el agente causal en 10% a 20% de los
casos de uretritis no gonoccica; en algunos estudios se ha sealado
a Mycoplasma genitalium. Rara vez se ha atribuido la uretritis al virus
del herpes simple tipo 2. Si bien pocas veces se le seala, se ha demos-
trado que Trichomonas vaginalis es una causa importante de uretritis
en algunos entornos de prevalencia elevada. Si no se cuenta con es-
tudios de laboratorio para demostrar la presencia de clamidias, lo acon-
sejable es tratar a todos los casos de uretritis no gonoccica (junto con
sus compaeros sexuales) como si fueran infecciones por clamidias,
en especial porque muchos enfermos negativos para este microorga-
nismo responden tambin al tratamiento con antibiticos.
[F. Ndowa]
INFECCIONES GONOCCICAS CIE-9 098; CIE-10 A54
La uretritis, la epididimitis, la proctitis, la cervicitis, la bartolinitis,
la enfermedad plvica inflamatoria (salpingitis, endometritis o ambas)
y la faringitis de los adultos; la vulvovaginitis de las nias y la conjun-
tivitis de los recin nacidos y de los adultos son trastornos inflamato-
rios localizados causados por Neisseria gonorrhoeae. La bacteriemia go-
noccica ocasiona el sndrome de artritis-dermatitis, que a veces se
acompaa de endocarditis o meningitis. Otras complicaciones son la
perihepatitis y el sndrome de infeccin amnitica neonatal.
Chlamydia trachomatis y otros agentes infecciosos pueden causar in-
fecciones clnicamente similares de las mismas estructuras genitales.
Por ello, son comunes las infecciones concomitantes.
INFECCIONES GONOCCICAS / 367
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I. INFECCIN GONOCCICA CIE-9 098.0-098.3;
CIE-10 A54.0-A54.2
(Gonorrea, uretritis gonoccica, vulvovaginitis gonoc-
cica, cervicitis gonoccica, bartolinitis gonoccica, bleno-
rragia, blenorrea, purgaciones, gota militar)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana de transmisin sexual, li-
mitada al epitelio cilndrico y de transicin, que difiere en hombres
y mujeres en cuanto a su evolucin, gravedad y facilidad para el diag-
nstico. En los hombres, la infeccin gonoccica tiene como mani-
festaciones iniciales exudado purulento de la uretra anterior y disu-
ria, en el trmino de dos a siete das despus de la exposicin. La
uretritis puede demostrarse por: a) la presencia de exudado muco-
purulento o purulento y b) el estudio microscpico del exudado
uretral con tincin de Gram, en el cual se observan cinco leucocitos
o ms por campo de inmersin con aceite. La tincin de Gram es muy
sensible y especfica para confirmar la uretritis y la presencia de in-
feccin gonoccica en varones sintomticos. Un pequeo porcentaje
de las infecciones gonoccicas en varones son asintomticas.
En las mujeres, la infeccin va seguida por la aparicin de cervici-
tis mucopurulenta que a menudo es asintomtica, aunque algunas pre-
sentan secrecin vaginal anormal y hemorragia vaginal despus del
coito. En aproximadamente 20% de los casos hay tambin invasin
uterina, con ms frecuencia en el primer o segundo periodo mens-
trual, o ms adelante, con sntomas de endometritis, salpingitis o pe-
ritonitis plvica y el riesgo ulterior de embarazo ectpico o esterili-
dad. Las nias prepberes pueden contraer vulvovaginitis gonoccica
por contacto genital directo con el exudado de personas infectadas,
en casos de abuso sexual.
En los hombres homosexuales y en las mujeres son frecuentes las
infecciones farngeas y anorrectales. Estas ltimas, si bien suelen ser
asintomticas, pueden causar prurito, tenesmo y exudado purulento.
La conjuntivitis aparece en recin nacidos y rara vez en adultos, y puede
causar ceguera si no se la trata en forma rpida y adecuada. Puede
haber septicemia en 0,5% a 1% de las infecciones gonoccicas, con
artritis, lesiones cutneas y, en raros casos, endocarditis y meningitis.
La artritis puede producir lesin articular permanente si no se admi-
nistra antibioticoterapia oportuna y adecuada. Pocas veces sobre-
viene la muerte, salvo en personas con endocarditis.
La uretritis no gonoccica y la cervicitis mucopurulenta no gono-
ccica tambin pueden ser causadas por otros agentes de transmisin
sexual y dificultan considerablemente el diagnstico clnico de gono-
rrea; los microorganismos que las causan a menudo coexisten con las
infecciones gonoccicas. En muchos grupos de poblacin, la inciden-
cia de uretritis no gonoccica es superior a la de la gonorrea. En
368 / INFECCIONES GONOCCICAS
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Estados Unidos y otros pases industrializados, Chlamydia trachomatis
(vase Infecciones por clamidias) causa entre 30% y 40% de los casos
de uretritis no gonoccica.
El diagnstico se hace por tincin de Gram de las secreciones, por
cultivo bacteriolgico en medios selectivos (por ej., agar de Thayer-
Martin modificado) o por mtodos que detectan el cido nucleico del
gonococo. Los caractersticos diplococos intracelulares gramnegati-
vos pueden considerarse un signo diagnstico en el frotis de mate-
rial uretral en los hombres; su presencia es casi diagnstica (especi-
ficidad de 90% a 97%) en el frotis de material cervicouterino. Los
cultivos en medios selectivos, ms el reconocimiento presuntivo por
examen macroscpico y microscpico y pruebas bioqumicas, son m-
todos sensibles y especficos, al igual que las pruebas de deteccin de
cido nucleico. En casos con posibles implicaciones legales, hay que
cultivar las muestras y confirmar la identidad de los aislados como
N. gonorrhoeae por dos mtodos diferentes.
2. Agente infeccioso Neisseria gonorrhoeae, el gonococo.
3. Distribucin Mundial. La enfermedad afecta tanto a hombres
como a mujeres, y en particular a los adolescentes y adultos jvenes
sexualmente activos. Su prevalencia es mxima en comunidades de
nivel socioeconmico bajo. En casi todos los pases industrializados,
la incidencia ha disminuido en los ltimos 20 aos o poco ms, aun-
que parece haber vuelto a aumentar desde 1995; el aumento ha sido
mayor en los grupos de edad ms jvenes. Las nuevas infecciones tien-
den a concentrarse en los subgrupos de poblacin de alto riesgo, como
los hombres que tienen relaciones homosexuales y las minoras tni-
cas. Se ha generalizado la resistencia a la penicilina y las tetraciclinas.
N. gonorrhoeae resistente a las quinolonas sigue diseminndose; es
comn en algunas partes de Asia y el Pacfico, y aparece cada vez con
mayor frecuencia en la costa oeste de Estados Unidos. No se ha de-
mostrado resistencia a las cefalosporinas recomendadas.
4. Reservorio Es una enfermedad exclusiva de los seres humanos.
5. Modo de transmisin Por contacto con exudados de las mu-
cosas de las personas infectadas, casi siempre como consecuencia de
la actividad sexual. En los nios mayores de 1 ao, se considera indi-
cio de abuso sexual.
6. Periodo de incubacin Generalmente de dos a siete das, y a
veces ms, cuando se presentan sntomas.
7. Periodo de transmisibilidad Puede durar meses si no se trata.
El tratamiento eficaz interrumpe la transmisibilidad en cuestin de
horas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se han demos-
trado anticuerpos humorales y secretorios, pero las cepas de gono-
cocos son antignicamente heterogneas y es comn la reinfeccin.
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Las mujeres que usan el dispositivo intrauterino tienen mayor riesgo
de presentar salpingitis en los primeros tres meses despus de su in-
sercin; algunas personas con deficiencias de los componentes del com-
plemento son extraordinariamente susceptibles a la bacteriemia.
Dado que el gonococo puede infectar solamente el epitelio cilndrico
y de transicin, el epitelio vaginal de la mujer adulta (cubierto por
epitelio escamoso estratificado) es resistente a la infeccin, en tanto
que el epitelio vaginal prepuberal, cilndrico o de transicin, es sus-
ceptible a ella.
1) Las mismas que para la sfilis (vase Sfilis, 9A), con excep-
cin de las que se aplican especficamente contra la gono-
rrea, a saber, el empleo de agentes profilcticos en los
ojos del recin nacido (vase la seccin II, 9A2) y la aten-
cin especial (tratamiento profilctico) de los contactos de
los pacientes infectados (vase 9B6).
2) La prevencin se basa fundamentalmente en reducir el
riesgo de las prcticas sexuales, a saber, utilizar condn en
cada coito y de manera adecuada con todos los compae-
ros de los que se desconoce si estn exentos de infeccin;
evitar los contactos sexuales con mltiples compaeros o
las relaciones sexuales annimas o fortuitas; mantener la
monogamia mutua con un compaero no infectado.
Notificacin).
2) Aislamiento: aislamiento de contactos de todos los recin
nacidos y nios prepberes con infeccin gonoccica
hasta que se haya administrado un tratamiento antimicro-
biano parenteral eficaz durante 24 horas. Los antibiticos
eficaces en dosis suficientes logran que las secreciones
pronto dejen de ser infectantes. Los enfermos deben abs-
tenerse de tener relaciones sexuales hasta finalizar el tra-
tamiento antimicrobiano y, para evitar la reinfeccin, no
debern tener contacto con sus compaeros sexuales an-
teriores mientras estos no reciban tratamiento.
exudados de las lesiones y de los artculos contaminados
con ellos.
hay que entrevistar a los pacientes y notificar a sus parejas
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 370
o compaeros sexuales. Ante pacientes que no colabo-
ran, los mejores resultados se obtienen por entrevistado-
res expertos, pero los mdicos pueden motivar a la mayo-
ra de los enfermos a gestionar el tratamiento de sus
compaeros sexuales. Se deber examinar, someter a prue-
bas y tratar a los compaeros sexuales que hayan tenido
su ltimo contacto con el caso sintomtico en los 60 das
previos a la aparicin de los sntomas o al diagnstico. Se
aplicarn las mismas medidas (exmenes, pruebas y trata-
miento) con la pareja sexual ms reciente, aun fuera del
periodo mencionado. Todos los recin nacidos de muje-
res infectadas deben recibir tratamiento profilctico.
7) Tratamiento especfico: sobre bases clnicas, de laborato-
rio o epidemiolgicas (los contactos de un caso diagnos-
ticado), debe administrarse el tratamiento adecuado de la
siguiente forma:
Para infecciones gonoccicas no complicadas del cuello
uterino, el recto y la uretra en los adultos, los tratamientos
recomendados son (todos en una sola dosis): 125 mg de cef-
triaxona por va intramuscular; 400 mg de cefixima por va
oral; 500 mg de ciprofloxacino por va oral; 400 mg de oflo-
xacino por va oral, o 250 mg de levofloxacino por va oral.
En los pacientes que no puedan usar cefalosporinas ni qui-
nolonas, pueden administrarse 2 g de espectinomicina por
va intramuscular en una sola dosis. Si no se excluye la po-
sibilidad de una infeccin por clamidias, los sujetos infec-
tados por N. gonorrhoeae tambin deben recibir tratamiento
por va oral con azitromicina (una sola dosis de 1 g) o do-
xiciclina (100 mg dos veces al da durante siete das).
Se recomienda sistemticamente administrar un trata-
miento eficaz contra la infeccin genital por clamidias a
todos los pacientes sometidos a tratamiento contra la go-
norrea, porque es comn que ambas infecciones coexis-
tan. Dicho tratamiento tambin curar la sfilis en fase de
incubacin y puede inhibir la aparicin de gonococos re-
sistentes a los antimicrobianos.
Las infecciones gonoccicas de la faringe son ms dif-
ciles de erradicar que las de la uretra, el cuello uterino o
el recto. Los regmenes recomendados para esta infec-
cin son 125 mg de ceftriaxona por va intramuscular en
una sola dosis, o 500 mg de ciprofloxacino por va oral, tam-
bin en una sola dosis.
La resistencia del gonococo a los antimicrobianos comu-
nes se debe a la presencia generalizada de plsmidos que
transportan genes de la resistencia. As, hay cepas de go-
nococos resistentes a la penicilina (NGRP); a las tetracicli-
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 371
nas (NGRT) y a las fluoroquinolonas (NGRQ). Se desco-
noce la resistencia a las cefalosporinas de tercera genera-
cin y de amplio espectro (como ceftriaxona y cefixima),
y es rara la resistencia a la espectinomicina. Los casos de
gonorrea por microorganismos resistentes a las fluoroqui-
nolonas se han vuelto cada vez ms generalizados en Asia
y se han notificado espordicamente en muchas otras par-
tes del mundo, entre ellas Amrica del Norte. En el ao
2000, hasta 0,2% de las infecciones gonoccicas en Esta-
dos Unidos mostraron resistencia a las fluoroquinolonas.
Es raro el fracaso teraputico despus de administrar cual-
quiera de los regmenes antigonoccicos sealados, y no
son necesarios los cultivos sistemticos para comprobar la
curacin. Si persisten los sntomas, lo ms probable es
una reinfeccin, pero deben obtenerse muestras para cul-
tivo y pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Es re-
comendable repetir las pruebas en los pacientes de alto
riesgo despus de uno a dos meses, para detectar reinfec-
ciones tardas asintomticas. Los pacientes con infecciones
gonoccicas tienen un mayor riesgo de infeccin por el
VIH, por lo cual se les debe ofrecer orientacin y pruebas
de laboratorio, ambos en forma confidencial.
C. Medidas en caso de epidemia: intensificacin de los procedimien-
tos habituales, en especial el tratamiento de los contactos, sobre
bases epidemiolgicas.
[F. Ndowa]
II. CONJUNTIVITIS GONOCCICA
(NEONATAL) CIE-9 098.4; CIE-10 A54.3
(Oftalma neonatal por gonococos, oftalma blenorrgica
del recin nacido)
1. Descripcin Enfermedad que se caracteriza por enrojecimiento
e inflamacin aguda de la conjuntiva de uno o ambos ojos, con exu-
dado purulento o mucopurulento, en el cual es posible reconocer los
gonococos por mtodos microscpicos y de cultivo. Si no se adminis-
tra rpidamente el tratamiento especfico, puede haber lceras y
perforacin de la crnea que ocasionan ceguera.
La oftalma neonatal por gonococos es solo una de varias afeccio-
nes inflamatorias agudas del ojo o de la conjuntiva que se presentan
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en las tres primeras semanas de vida y que, en conjunto, se denomi-
nan oftalma neonatal. El gonococo es el agente infeccioso ms grave,
aunque no el ms frecuente. La causa ms comn de infeccin es
Chlamydia trachomatis; produce conjuntivitis de inclusin, que tiende
a ser menos aguda que la gonoccica y generalmente aparece entre
5 y 14 das despus del nacimiento (vase Conjuntivitis por clamidias).
Toda conjuntivitis purulenta del recin nacido debe considerarse
gonoccica hasta que se demuestre lo contrario.
2. Agente infeccioso Neisseria gonorrhoeae, el gonococo.
3. Distribucin Vara ampliamente segn la prevalencia de la in-
feccin materna y las medidas con que se cuente para evitar las in-
fecciones oculares del recin nacido durante el parto; la oftalma es
poco frecuente en los lugares donde la profilaxis ocular en los recin
nacidos es adecuada. Esta enfermedad sigue siendo una causa impor-
tante de ceguera en todo el mundo.
4. Reservorio La infeccin del cuello uterino de la madre.
5. Modo de transmisin Contacto con el conducto del parto in-
fectado durante el nacimiento.
6. Periodo de incubacin Generalmente de uno a cinco das.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras persista el exudado en
los casos no tratados; durante 24 horas despus de comenzar el tra-
tamiento especfico.
1) Prevenir la infeccin materna (vase la seccin I, 9A, y tam-
bin Sfilis, 9A). Diagnosticar la gonorrea en las mujeres
embarazadas y darles tratamiento a ellas y a sus compae-
ros sexuales. Debe considerarse la conveniencia de reali-
zar sistemticamente cultivos de material cervicouterino y
rectal en busca de gonococos durante el embarazo, en es-
pecial en el tercer trimestre, en los medios donde la infec-
cin sea prevalente.
2) Emplear un preparado de eficacia comprobada para pro-
teger los ojos de los recin nacidos. El mtodo ms em-
pleado sigue siendo la instilacin de una solucin acuosa
de nitrato de plata al 1%, que se distribuye en cpsulas in-
dividuales de cera. Los ungentos oftlmicos de eritromi-
cina (al 0,5%) y tetraciclina (al 1%) tambin son eficaces.
En un estudio realizado en Kenya, se observ que la inci-
dencia de oftalma neonatal en los recin nacidos tratados
con una solucin oftlmica de polividona yodada al 2,5%
fue significativamente menor que en los tratados con nitrato
de plata al 1% o con ungento de eritromicina al 0,5%.
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 373
ses es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2 (Vase
Notificacin).
2) Aislamiento: aislamiento de los contactos durante las pri-
meras 24 horas despus de administrar un tratamiento
eficaz. Hospitalizar a los pacientes, de ser posible. Despus
del tratamiento la curacin bacteriolgica debe confir-
marse mediante un cultivo.
exudados de la conjuntiva y de los artculos contaminados
con ellos.
5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde. Debe ini-
ciarse el tratamiento en cuanto se diagnostique o se sos-
peche la infeccin.
examen y tratamiento de las madres y sus compaeros
sexuales.
7) Tratamiento especfico: en las infecciones por gonococos
cuya sensibilidad a los antibiticos se desconoce, o que son
resistentes a la penicilina, se recomienda administrar una
sola dosis de ceftriaxona, de 25 a 50 mg por kg de peso (sin
exceder de 125 mg) por va intravenosa o intramuscular.
La madre y el nio tambin deben recibir tratamiento
para la infeccin por clamidias.
[S. Resnikoff]
INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS
ENFERMEDAD POR
CITOMEGALOVIRUS CIE-9 078.5; CIE-10 B25
INFECCIN CONGNITA POR
CITOMEGALOVIRUS CIE-9 771.1; CIE-10 P35.1
1. Descripcin Si bien la infeccin por citomegalovirus (CMV)
es muy comn, a menudo aparece como una enfermedad febril sin
caractersticas especficas y no se diagnostica. Las manifestaciones
374 / INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 374
graves varan segn la edad y el estado de inmunocompetencia de la
persona al momento de la infeccin.
La forma ms grave de la enfermedad se presenta en 5% a 10% de
los lactantes infectados en el tero. Estos lactantes tienen sntomas y
signos de infeccin generalizada grave, que afecta en especial al sis-
tema nervioso central y al hgado. Puede haber letargo, convulsiones,
ictericia, petequias, prpura, hepatosplenomegalia, coriorretinitis, cal-
cificaciones intracerebrales e infiltrados pulmonares. Los supervi-
vientes presentan retraso mental, microcefalia, discapacidades moto-
ras, prdida de la audicin y signos de hepatopata crnica. Puede
sobrevenir la muerte en el tero. La tasa de letalidad es alta en los
recin nacidos gravemente afectados. La infeccin congnita por ci-
tomegalovirus se presenta en 0,3% a 1% de los nacimientos, por lo
que es una de las infecciones congnitas ms frecuentes; entre 90%
y 95% de estas infecciones intrauterinas son asintomticas, pero de
15% a 25% de los lactantes afectados manifiestan a la larga algn grado
de discapacidad neurosensorial. La infeccin del feto puede darse du-
rante infecciones primarias o reactivadas de la madre, pero las infec-
ciones primarias conllevan mayor riesgo de ocasionar sntomas y se-
cuelas. Los recin nacidos seronegativos que reciben transfusiones de
sangre de donantes seropositivos tambin pueden presentar un cua-
dro grave.
La infeccin contrada en una etapa ulterior de la vida generalmente
es asintomtica, pero puede causar un sndrome similar desde el
punto de vista clnico y hematolgico a la mononucleosis por el virus
de Epstein-Barr, de la que puede diferenciarse por medio de estudios
virolgicos o serolgicos, o por la ausencia de anticuerpos heterfi-
los. La infeccin por citomegalovirus ocasiona hasta 10% de los casos
de mononucleosis observados en estudiantes universitarios y adultos
hospitalizados de 25 a 34 aos de edad. Es la causa ms comn de mo-
nonucleosis secundaria a transfusin en personas no inmunes; mu-
chas infecciones contradas por transfusin no ocasionan signos cl-
nicos. En pacientes inmunodeficientes e inmunodeprimidos se
presenta una infeccin diseminada, con neumonitis, retinitis, afeccin
del aparato digestivo (gastritis, enteritis, colitis) y hepatitis; es una ma-
nifestacin grave del sida.
El citomegalovirus es tambin la causa ms comn de infeccin pos-
terior a los trasplantes de rganos macizos y de mdula sea; en el
trasplante de rganos, esto es particularmente cierto cuando el recep-
tor es seronegativo y el donante es seropositivo (portador), en tanto
que la reactivacin es comn despus del trasplante de mdula sea.
En ambos casos, cerca de 25% de los pacientes presentan un cuadro
grave.
En el recin nacido, el diagnstico ptimo se hace mediante aisla-
miento del virus o por reaccin en cadena de la polimerasa, por lo
comn en la orina. Tambin son tiles las pruebas que dan positivo
INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS / 375
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para anticuerpos de IgM contra el citomegalovirus. El diagnstico de
enfermedad por citomegalovirus en el adulto es difcil por la elevada
frecuencia de infecciones asintomticas y recidivantes. Hay que recu-
rrir a mltiples modalidades diagnsticas, si es posible. Pueden em-
plearse aislamiento del virus, deteccin de antgenos de citomegalo-
virus (que puede hacerse en el curso de 24 horas) y deteccin del ADN
del citomegalovirus por reaccin en cadena de la polimerasa o por
hibridacin in situ para demostrar la presencia del virus en los rga-
nos, la sangre, las secreciones respiratorias o la orina. Deben realizarse
estudios serolgicos para demostrar la presencia de anticuerpo de IgM
especfico contra el citomegalovirus, o una elevacin al cudruple del
ttulo de anticuerpos. La interpretacin de los resultados exige cono-
cer los antecedentes clnicos y epidemiolgicos del paciente.
2. Agente infeccioso El herpesvirus humano (beta) 5, o citome-
galovirus humano, miembro de la subfamilia Betaherpesvirus, de la
familia Herpesviridae; comprende cuatro genotipos principales y
muchas cepas, aunque a menudo hay antigenicidad cruzada entre los
distintos genotipos y cepas.
3. Distribucin Mundial. En Estados Unidos, se presenta infeccin
intrauterina en 0,5% a 1% de los embarazos, por lo general como
resultado de infeccin primaria. En Europa, la infeccin intrauterina
es un poco menos comn. La situacin en los pases en desarrollo
no est bien descrita, pero la infeccin suele presentarse en edades
tempranas, y la mayor parte de las infecciones intrauterinas se deben
a reinfeccin de la madre, o bien a reactivacin de la infeccin ma-
terna preexistente. La prevalencia de anticuerpos sricos en los adul-
tos jvenes vara desde 40% en los pases ms industrializados hasta
casi 100% en algunos pases en desarrollo; es ms alta en las mujeres
que en los hombres y en Estados Unidos guarda una relacin inversa
con el nivel socioeconmico. En el Reino Unido, la prevalencia de
anticuerpos guarda relacin con la raza ms que con la clase social.
En diversos grupos de poblacin, de 8% a 60% de los lactantes co-
mienzan a arrojar virus en la orina durante el primer ao de vida, como
consecuencia de haber contrado la infeccin del cuello uterino de
la madre o por conducto de la leche materna.
4. Reservorio Los seres humanos son el nico reservorio cono-
cido del citomegalovirus humano; las cepas que se han descubierto
en muchas especies animales no son infecciosas para las personas.
5. Modo de transmisin Por exposicin ntima cuando hay con-
tacto de las mucosas con tejidos, secreciones y excreciones infectados.
El citomegalovirus se excreta en la orina, la saliva, la leche materna,
las secreciones cervicouterinas y el semen durante la infeccin prima-
ria y las reactivaciones. Los recin nacidos infectados y los individuos
inmunodeprimidos pueden presentar excrecin persistente del virus.
El feto puede infectarse en el tero por infeccin materna primaria
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o reactivada; la infeccin fetal grave con enfermedad manifiesta al na-
cimiento casi siempre se contrae durante la infeccin primaria de la
madre, pero puede haber infeccin (generalmente sin enfermedad
manifiesta) aun cuando haya anticuerpos maternos antes de la con-
cepcin. La infeccin posnatal se presenta con mayor frecuencia en
nios nacidos de mujeres que eliminan citomegalovirus en las secre-
ciones cervicouterinas al momento del parto; as pues, la transmisin
del virus desde el cuello uterino infectado durante el parto es un me-
canismo comn de infeccin neonatal. El virus puede transmitirse a
los lactantes por la leche materna, una fuente importante de infec-
cin mas no de enfermedad, salvo cuando a un lactante seronegativo
se le da leche de una mujer que no es su madre. Puede haber viremia
en personas asintomticas, de modo que el virus puede transmitirse
por transfusin de sangre, quiz junto con los leucocitos. Muchos nios
atendidos en guarderas infantiles excretan el citomegalovirus, por
lo que pueden constituir un reservorio en la comunidad. La transmi-
sin por contacto sexual tambin es frecuente y se refleja por la in-
feccin casi universal de los varones que tienen relaciones homose-
xuales con muchos compaeros.
6. Periodo de incubacin La enfermedad derivada de un trasplante
o de la transfusin de sangre infectada comienza en el trmino de tres
a ocho semanas. La infeccin contrada durante el nacimiento se ma-
nifiesta de 3 a 12 semanas despus del parto.
7. Periodo de transmisibilidad El virus se excreta con la orina y
la saliva durante muchos meses, y puede persistir o aparecer episdi-
camente durante varios aos despus de la infeccin primaria. Tras
la infeccin neonatal se puede excretar el virus durante cinco o seis
aos. Al parecer, los adultos excretan el virus por lapsos ms breves,
pero el virus persiste en forma de una infeccin latente. Menos de
3% de los adultos sanos son excretores farngeos. La excrecin rea-
parece con la inmunodeficiencia y la inmunodepresin.
8. Susceptibilidad La infeccin muestra una distribucin muy
amplia. Los fetos, los pacientes con enfermedades debilitantes, los que
reciben medicamentos inmunodepresores y, en especial, los recep-
tores de alotrasplantes (de rin, corazn o mdula sea) y los en-
fermos de sida son ms susceptibles de padecer enfermedad manifiesta
y grave.
1) Tomar precauciones al manipular paales; lavarse meticu-
losamente las manos despus de cambiar los paales o
limpiar a los recin nacidos y lactantes.
2) Las mujeres en edad de procrear que trabajan en hospi-
tales (sobre todo, en las salas de obstetricia y pediatra)
deben observar las precauciones universales; los traba-
INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS / 377
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 377
jadores de guarderas y jardines infantiles (en especial, los
que atienden a nios con retardo mental) deben observar
medidas estrictas de higiene, entre ellas el lavado de manos.
3) Evitar la transfusin de sangre de donantes seropositivos
para el citomegalovirus a recin nacidos de mujeres sero-
negativas.
4) Evitar el trasplante de rganos o tejidos de donantes sero-
positivos para el citomegalovirus a receptores seronegati-
vos. Si ello fuese inevitable, puede ser til dar inmunoglo-
bulina o administrar antivricos de manera profilctica.
Estos ltimos tambin son tiles en los receptores de tras-
plantes de mdula sea seropositivos, que son portadores
latentes del citomegalovirus.
no est justificada la notificacin oficial, clase 5 (Vase No-
tificacin).
2) Aislamiento: pueden adoptarse las precauciones relativas
a las secreciones mientras permanezcan en el hospital los
pacientes con excrecin vrica conocida.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de enfermos
hospitalizados y de los artculos contaminados con ellas.
no corresponde, por la elevada prevalencia de excretores
asintomticos del virus en la poblacin.
7) Tratamiento especfico: se ha aprobado el uso del ganci-
clovir por vas intravenosa y oral, del cidofovir por va in-
travenosa (junto con probenecid) y del foscarnet por va
intravenosa para tratar la retinitis por citomegalovirus en
personas con inmunodepresin. Estos frmacos tambin
pueden ser tiles, en particular cuando se combinan con
inmunoglobulina anticitomegalovrica, para tratar la neu-
monitis y, tal vez, la afeccin del tubo digestivo en perso-
nas inmunodeficientes. Los frmacos citados y el valaciclo-
vir estn aprobados para usarse en infecciones por
citomegalovirus secundarias a trasplantes de rganos.
[D. Lavanchy]
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 378
INFLUENZA CIE-9 487; CIE-10 J10, J11
(Gripe)
1. Descripcin Enfermedad vrica aguda de las vas respiratorias
que se caracteriza por fiebre, cefalea, mialgias, postracin, coriza,
dolor de garganta y tos. La tos suele ser intensa y duradera; las dems
manifestaciones por lo comn son de curso limitado y el paciente se
restablece en el trmino de dos a siete das. En general, se reconoce
por las caractersticas epidemiolgicas (las pruebas rpidas con que
se cuenta en la actualidad no tienen sensibilidad); los casos espordi-
cos solo pueden diagnosticarse por tcnicas de laboratorio. Desde el
punto de vista clnico, la influenza puede ser indistinguible de las afec-
ciones causadas por otros virus de las vas respiratorias, como el res-
friado comn, la laringotraqueobronquitis (crup), la bronquiolitis, la
neumona vrica y las enfermedades respiratorias agudas indiferencia-
das. Las manifestaciones digestivas (nusea, vmito, diarrea) son poco
frecuentes, pero pueden acompaar a la fase respiratoria en los nios,
y se han descrito hasta en 25% de los nios durante brotes de infec-
cin por el virus de la influenza B y A (H1N1) en escuelas.
La influenza es importante por la rapidez con que evolucionan las
epidemias, la morbilidad ampliamente diseminada y la gravedad de
las complicaciones, en particular las neumonas vricas y bacterianas.
Adems, la aparicin en seres humanos de virus de la influenza con
nuevas protenas de superficie puede ocasionar pandemias que se con-
vierten en emergencias sanitarias de carcter mundial (por ej., las de
1918, 1957, 1968), con millones de muertes (cerca de 40 millones en
la de 1918). Durante las epidemias anuales de influenza, los casos ms
graves y las defunciones se producen principalmente en los ancianos
y las personas debilitadas por enfermedades cardacas, pulmonares,
renales o metablicas crnicas, anemia o inmunodepresin. La pro-
porcin del total de defunciones por neumona e influenza por
arriba del nmero previsto para la poca del ao (exceso de morta-
lidad) vara, y depende del tipo de virus prevalente. Se calcula que la
mortalidad anual por influenza en todo el mundo llega a 1 000 000
de personas. En la mayora de las epidemias, entre 80% y 90% de las
defunciones son de personas mayores de 65 aos de edad. Sin em-
bargo, en la pandemia de 1918, las tasas de mortalidad ms altas se
observaron en los adultos jvenes. El sndrome de Reye, que afecta
al sistema nervioso central y al hgado, es una complicacin rara des-
pus de infecciones vricas en nios que han ingerido salicilatos.
Si bien las caractersticas epidemiolgicas de la influenza en los pa-
ses industrializados se conocen bien, la informacin sobre esta enfer-
medad en los pases en desarrollo es mnima.
Durante la fase febril inicial, la confirmacin del diagnstico por m-
todos de laboratorio se hace por aislamiento de los virus de la influenza
INFLUENZA / 379
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a partir de secreciones o material de lavado de la faringe o la nariz en
cultivo tisular o en huevos embrionados; por reconocimiento directo
de antgenos vricos en clulas y secreciones nasofarngeas (mediante
pruebas de inmunofluorescencia directa con anticuerpos o por ELISA);
por pruebas diagnsticas rpidas (estas difieren en cuanto a los virus
de la influenza que detectan), o por amplificacin del ARN vrico. La
demostracin de una respuesta serolgica especfica entre sueros de
la fase aguda y de la convalecencia tambin confirma la infeccin.
2. Agente infeccioso Se reconocen tres tipos de virus de la in-
fluenza: A, B y C. El tipo A comprende 15 subtipos, de los cuales solo
dos (H1 y H3) han causado epidemias extensas; el tipo B se relaciona
rara vez con epidemias regionales o diseminadas; el tipo C guarda re-
lacin con casos espordicos y brotes localizados pequeos. El tipo
del virus depende de las propiedades antignicas de las dos prote-
nas estructurales internas, relativamente estables, la nucleoprotena
y la protena de la matriz.
Los subtipos del virus de la influenza A se clasifican por las propie-
dades antignicas de las glucoprotenas de superficie: la hemaglutinina
(H) y la neuraminidasa (N). La mutacin frecuente de los genes que
codifican las glucoprotenas de superficie de los virus de la influenza
A y B ocasiona la aparicin de variantes que se denominan segn el
sitio geogrfico del aislamiento, el nmero de cultivo y el ao del ais-
lamiento. Algunos ejemplos son A/Nueva Caledonia/20/99(H1N1),
seudo-A/Mosc/10/99(H3N2), B/Hong Kong/330/2001.
La aparicin de subtipos completamente nuevos, que se presenta a
intervalos irregulares y solo en los virus de tipo A, es consecuencia de
variaciones antignicas mayores (cambio antignico) en el antgeno
HA, o de la recombinacin impredecible de antgenos humanos y por-
cinos o aviarios, y ocasiona pandemias. Las variaciones antignicas me-
nores (desviacin antignica) en los virus A y B que causan las epide-
mias frecuentes y los brotes regionales surgen constantemente y
obligan a la reformulacin anual de la vacuna antigripal.
3. Distribucin Se presenta en pandemias (raras), epidemias
(casi anuales), brotes localizados y casos espordicos. Las tasas de ata-
que clnico durante las epidemias varan de 10% a 20% en la comu-
nidad general hasta 50% en los grupos de poblacin cerrados (por
ej., asilos para ancianos, escuelas). Durante la fase inicial de las epi-
demias en los pases industrializados, tanto la infeccin como la en-
fermedad manifiesta predominan en los nios en edad escolar, lo cual
ocasiona un aumento brusco de las ausencias escolares, las consultas
mdicas y los ingresos de pacientes peditricos a los hospitales. Los
escolares infectan a miembros de la familia, a otros nios y a adultos.
Durante una fase ulterior, la infeccin y la enfermedad afectan a los
adultos, lo que ocasiona ausentismo laboral, ingresos de adultos a los
hospitales y un aumento en la mortalidad por neumona secundaria
380 / INFLUENZA
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a influenza. Las epidemias por lo general duran de tres a seis sema-
nas, aunque el virus est presente en la comunidad durante un n-
mero variable de semanas antes y despus de la epidemia. Las tasas
de ataque ms elevadas durante epidemias por virus de tipo A se pre-
sentan en nios entre los 5 y 9 aos de edad, aunque tambin son altas
en los preescolares y los adultos.
Hay epidemias de gripe casi cada ao, ocasionadas principalmente
por virus de tipo A y, en ocasiones, por virus de tipo B o por ambos
tipos. En las zonas templadas, las epidemias tienden a aparecer en el
invierno; en los trpicos, se observan a menudo en la estacin de llu-
vias, pero pueden presentarse brotes o casos espordicos en cualquier
mes del ao.
Tambin se presentan en forma natural infecciones por virus de la
influenza con diferentes subtipos antignicos en cerdos, caballos, vi-
sones y focas, as como en muchas otras especies de animales doms-
ticos en diversas partes del mundo. Las aves acuticas son un reser-
vorio natural y portadoras de todos los subtipos de virus de la influenza.
Se ha sealado que hay transmisin entre especies (principalmente
transitoria) y recombinacin de los virus de la influenza A entre cer-
dos, seres humanos y algunas aves silvestres y domsticas.
Desde 1997, se han reconocido infecciones por el virus de la in-
fluenza o gripe aviar del tipo A(H
3
N
1
) en grupos humanos aislados,
con una elevada mortalidad. La transmisin aument gradualmente
en las aves de corral; en la primera mitad de 2004 ocurrieron brotes
de influenza A(H
3
N
1
) en aves de corral en varios pases asiticos, con
transmisin a seres humanos en Tailandia y Viet Nam. La tasa de le-
talidad fue muy elevada en las infecciones en seres humanos; no se
ha demostrado transmisin de persona a persona.
4. Reservorio Los seres humanos son el reservorio principal para
las infecciones en las personas; los reservorios en aves y mamferos
como los cerdos son fuentes probables de nuevos subtipos humanos,
los cuales quiz surgen por recombinacin gentica.
5. Modo de transmisin La diseminacin por el aire predomina
en los grupos de personas aglomeradas en espacios cerrados; el virus
de la influenza puede persistir durante horas, en particular en un
medio fro y con poca humedad, y tambin puede haber transmisin
por contacto directo. Los nuevos subtipos pueden diseminarse por
todo el mundo en el transcurso de tres a seis meses.
6. Periodo de incubacin Es breve, por lo regular de uno a tres
das.
7. Periodo de transmisibilidad Probablemente de tres a cinco
das desde la aparicin del cuadro clnico en los adultos; puede lle-
gar a siete das en los nios de corta edad.
8. Susceptibilidad Las dimensiones y las repercusiones relativas
de epidemias y pandemias dependen del grado de inmunidad
INFLUENZA / 381
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 381
protectora en la poblacin, la virulencia de la cepa, el grado de va-
riacin antignica de los nuevos virus y el nmero de infecciones pre-
vias. La infeccin confiere inmunidad contra la variante antignica
especfica del virus infectante; la duracin y el alcance de la inmuni-
dad dependen del grado de semejanza antignica entre los virus que
confieren dicha inmunidad.
Pandemias (aparicin de un nuevo subtipo): toda la poblacin es
nefita desde el punto de vista inmunitario; nios y adultos son igual-
mente susceptibles, salvo aquellos que ya hayan vivido pandemias pre-
vias causadas por el mismo subtipo o uno antignicamente similar.
Epidemias: la poblacin est parcialmente protegida por infeccio-
nes anteriores. Las vacunas producen respuestas serolgicas espec-
ficas contra los subtipos de virus utilizados para prepararlas, y desen-
cadenan respuestas de refuerzo contra cepas afines que hayan
infectado al individuo con anterioridad.
Las tasas de ataque especficas por edad durante una epidemia re-
flejan la inmunidad persistente derivada de la exposicin previa a cepas
relacionadas con el subtipo causante de la epidemia, de modo que
la incidencia de infeccin suele ser ms alta en los nios en edad
escolar.
9. Mtodos de control Cada ao, las autoridades nacionales de
salud y la Organizacin Mundial de la Salud emiten recomendacio-
nes detalladas para la prevencin y el control de la gripe o influenza.
1) Instruir a la poblacin y al personal de salud sobre los prin-
cipios bsicos de higiene personal, en especial sobre la trans-
misin al toser y estornudar sin proteccin, y la transmi-
sin de las manos a las mucosas.
2) La inmunizacin activa con vacunas hechas de virus vivos e
inactivados puede conferir una proteccin de 70% a 80%
contra la infeccin en los adultos jvenes sanos, cuando el
antgeno de la vacuna es muy similar a las cepas circulantes
del virus. Las vacunas de virus vivos, que se han usado en la
Federacin de Rusia durante muchos aos, se aprobaron re-
cientemente en Estados Unidos para aplicacin intranasal
en individuos entre los 5 y los 49 aos de edad. En los an-
cianos, aunque la vacunacin puede ser menos eficaz para
evitar la enfermedad, las vacunas de virus inactivados pue-
den aminorar la gravedad del cuadro y la incidencia de
complicaciones entre 50% y 60%, y reducir la tasa de mor-
talidad aproximadamente 80%. De preferencia, la vacuna
antigripal debe ir acompaada de la vacuna contra la neu-
mona neumoccica (vase Neumona).
Una sola dosis basta para las personas con exposicin
reciente a los virus de la influenza A y B; en los nios
382 / INFLUENZA
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menores de 9 aos son indispensables dos dosis de la va-
cuna, administradas con ms de un mes de diferencia.
Los programas de vacunacin de rutina deben orientarse
ante todo a las personas con el mayor riesgo de presentar
complicaciones graves o morir (vase Descripcin, en p-
rrafos anteriores) y las que puedan diseminar la infeccin
(personal de salud y contactos familiares de los individuos
de alto riesgo). Tambin se recomienda vacunar a los
nios que reciben tratamiento a largo plazo con cido
acetilsaliclico, para evitar que presenten sndrome de
Reye a consecuencia de la influenza.
La vacuna debe administrarse cada ao antes del brote
de influenza previsto en la comunidad; el calendario de va-
cunacin debe basarse en las caractersticas estacionales de
la gripe en las diferentes zonas del planeta (de abril a sep-
tiembre en el hemisferio sur y durante la temporada de llu-
vias en los trpicos). Las recomendaciones bianuales para
los componentes de la vacuna se basan en las cepas de virus
circulantes en el momento, segn las define la OMS me-
diante la vigilancia internacional.
Contraindicaciones: la hipersensibilidad o alergia a la pro-
tena del huevo u otros componentes de la vacuna es una
contraindicacin. Durante el programa de vacunacin
contra la influenza porcina en Estados Unidos, en 1976,
se seal un mayor riesgo de presentar el sndrome de
Guillain-Barr en un lapso de seis semanas despus de la
vacunacin. Posteriormente, la vacunas producidas a par-
tir de otras cepas vricas no han mostrado una relacin clara
con un mayor riesgo de dicho sndrome.
3) El clorhidrato de amantadina o el clorhidrato de riman-
tadina son eficaces en la quimioprofilaxis de la influenza
A, pero no en la de tipo B. Los efectos secundarios de la
amantadina sobre el sistema nervioso central, que se pre-
sentan en 5% a 10% de las personas que la reciben, pue-
den ser ms graves en los ancianos o los individuos con de-
terioro de la funcin renal. En estos ltimos, deben
administrarse dosis reducidas en proporcin al grado de
disfuncin renal. Se ha sealado que la rimantadina oca-
siona menos efectos adversos en el sistema nervioso cen-
tral. Debe considerarse la conveniencia de usar estos fr-
macos en las personas o los grupos no inmunizados con
un alto riesgo de complicaciones, como los residentes de
centros asistenciales o asilos para ancianos, cuando no se
cuente con una vacuna apropiada, o como suplemento
de la vacuna cuando se busca una mxima proteccin in-
mediata contra la influenza A. El frmaco no entorpece la
INFLUENZA / 383
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respuesta a la vacuna antigripal, y su administracin debe
continuar durante toda la epidemia. Se ha demostrado que
los inhibidores de la neuraminidasa del virus de la in-
fluenza (oseltamivir) son inocuos y eficaces, tanto para la
profilaxis como para el tratamiento de la influenza A y B,
si bien todava no estn aprobados en muchos pases con
esta indicacin.
de los brotes o de los casos confirmados por el laborato-
rio es til para la vigilancia epidemiolgica. Si es posible,
se debe notificar la identidad del agente infeccioso reco-
nocida en el laboratorio, clase 1 (Vase Notificacin).
2) Aislamiento: es imprctico en casi todas las circunstancias
por la demora en el diagnstico, salvo que se cuente con
pruebas diagnsticas rpidas. En las epidemias, ante el
excesivo nmero de casos, sera recomendable aislar a los
pacientes en quienes se sospeche influenza, en especial a
los lactantes y a los nios de corta edad, colocndolos en
la misma sala (tcnica de cohortes) durante los primeros
cinco a siete das de la enfermedad.
5) Proteccin de los contactos: se ha demostrado que la
amantadina y la rimantadina tienen utilidad especfica
como agentes quimioprofilcticos antivricos contra las
cepas de tipo A (vase 9A3). Tambin pueden usarse in-
hibidores de la neuraminidasa para la influenza A y B.
no tiene utilidad prctica.
7) Tratamiento especfico: la amantadina o la rimantadina,
iniciadas en las primeras 48 horas del cuadro de influenza
A y administradas por un lapso de tres a cinco das, atenan
los sntomas y disminuyen el nmero de virus en las secre-
ciones respiratorias. Las dosis son de 5 mg por kg de peso
al da, fraccionados en dos tomas, para los nios de 1 a 9
aos de edad, y de 100 mg dos veces al da para los mayo-
res de nueve aos (si el peso es menor de 45 kg, 5 mg por
kg de peso al da fraccionados en dos tomas) durante dos
a cinco das. Deben reducirse las dosis en las personas de
65 aos en adelante o con deterioro de la funcin hep-
tica o renal. Tambin pueden usarse inhibidores de la
neuraminidasa para la influenza A y B.
En etapas tardas del tratamiento con uno u otro an-
tivrico, pueden aparecer virus farmacorresistentes y
384 / INFLUENZA
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 384
transmitirse a otras personas; por tal motivo, hay que con-
siderar la conveniencia de aislar en cohortes a las perso-
nas que reciban antivricos, especialmente en grupos ce-
rrados de poblacin con muchos individuos de alto riesgo.
Debe vigilarse a los pacientes por si aparecen complicacio-
nes bacterianas, y solo entonces se administrarn antibi-
ticos. Por la relacin con el sndrome de Reye, hay que evi-
tar el uso de salicilatos en los nios.
1) Los efectos graves y a menudo perturbadores de las epide-
mias de influenza sobre las actividades de la comunidad
pueden mitigarse en parte mediante una planificacin y
una educacin para la salud eficaces, particularmente con
programas de vacunacin organizados a nivel local para pa-
cientes de alto riesgo y quienes los atienden. Es importante
la vigilancia por parte de las autoridades de salud respecto
a la extensin y evolucin de los brotes, as como la noti-
ficacin de las observaciones a la comunidad.
2) El cierre de unas cuantas escuelas no ha resultado ser una
medida eficaz de control; por lo comn, se aplica dema-
siado tarde y solo por el elevado ndice de ausentismo de
estudiantes y personal.
3) Los administradores de hospitales deben prever un au-
mento de la demanda de atencin mdica durante los pe-
riodos de epidemia, as como el posible ausentismo del per-
sonal sanitario, como resultado de la influenza. Para
evitarlo, dicho personal debe ser vacunado cada ao.
4) Sera recomendable mantener reservas suficientes de an-
tivricos para tratar a los pacientes de alto riesgo y al per-
sonal esencial en caso de aparicin de una nueva cepa pan-
dmica contra la cual no se cuente con una vacuna
adecuada al momento de la primera oleada de infeccin.
D. Repercusiones en caso de desastre: la aglomeracin de personas
en refugios utilizados en casos de urgencia facilita la aparicin
de brotes si se introduce el virus.
E. Medidas internacionales: la influenza es una enfermedad ob-
jeto de vigilancia por la OMS. Se recomiendan las siguientes
medidas:
1) Notificacin peridica de la situacin epidemiolgica den-
tro de un pas a la OMS (http://www.who.int/flunet).
2) Indicar el virus causal en las notificaciones, y enviar las cepas
prototipo a alguno de los cuatro centros de referencia e
investigaciones sobre la gripe de la OMS, situados en
Atlanta, Londres, Melbourne y Tokio (http://www.who.
int/influenza). Las muestras de secreciones farngeas, el
INFLUENZA / 385
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 385
material de aspiracin nasofarngea y los pares de mues-
tras de sangre pueden enviarse a cualquiera de los centros
nacionales de referencia para la influenza reconocidos
por la OMS.
3) Realizar estudios epidemiolgicos y dar a conocer rpida-
mente la identidad de los virus a los organismos naciona-
les de salud.
4) Contar con las suficientes instalaciones comerciales, guber-
namentales o de ambos tipos para obtener una produccin
rpida de vacuna y antivricos en cantidades suficientes;
mantener programas para vacunar y administrar frmacos
antivricos a las personas de alto riesgo y al personal esen-
cial. Puede obtenerse mayor informacin en http://gamap
server.who.int/GlobalAtlas/home.asp
INTOXICACIONES ALIMENTARIAS
(Envenenamiento por alimentos)
El nombre de enfermedades de origen alimentario, que abarca
tanto las intoxicaciones alimentarias como las infecciones alimenta-
rias, se aplica a todas aquellas enfermedades que se contraen por el
consumo de alimentos contaminados. A menudo se las denomina de
manera imprecisa intoxicaciones alimentarias. Estas enfermeda-
des incluyen tambin las causadas por contaminantes qumicos como
los metales pesados y muchos compuestos orgnicos. Las causas ms
frecuentes de enfermedades de origen alimentario son: 1) toxinas ela-
boradas por proliferacin bacteriana en los alimentos antes de su con-
sumo (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus y Bacillus cereus; in-
toxicacin por peces escmbridos, no relacionada con una toxina
especfica sino con concentraciones elevadas de histamina) o en los
intestinos (Clostridium perfringens); 2) infecciones por bacterias, virus
o parsitos (brucelosis, enteritis por Campylobacter, diarrea por Esche-
richia coli, hepatitis A, listeriosis, salmonelosis, shigelosis, toxoplasmo-
sis, gastroenteritis vrica, teniasis, triquinosis e infecciones por vibrio-
nes), y 3) toxinas producidas por algunas especies de algas nocivas
(ciguatera; intoxicaciones de tipo paralizante, neurotxico, diarreico
o causante de amnesia por consumo de mariscos), o presentes en de-
terminadas especies de peces (intoxicacin por pez globo, intoxica-
cin por azaspircido).
En este captulo se examinan especficamente las enfermedades
de origen alimentario relacionadas con toxinas (con excepcin del
386 / INTOXICACIONES ALIMENTARIAS
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 386
botulismo). Las enfermedades de origen alimentario debidas a la in-
feccin por agentes especficos se exponen en los captulos relativos
a dichos agentes.
Los brotes de enfermedades de origen alimentario se reconocen
por la aparicin de un cuadro agudo, en un lapso variable despus
del consumo pero que suele ser breve (de horas a semanas), en per-
sonas que han compartido alimentos. Resulta esencial la investigacin
de laboratorio pronta y minuciosa de todos los casos y de los alimen-
tos implicados. Es difcil reconocer los casos aislados de enfermeda-
des de origen alimentario, a menos que, como ocurre en el botulismo,
haya un sndrome clnico caracterstico. Las enfermedades de origen
alimentario pueden ser una de las causas ms comunes de un cuadro
clnico agudo; sin embargo, muchos casos y brotes pasan inadverti-
dos y no se notifican.
Sea cual fuere su causa especfica, la prevencin y el control de estas
enfermedades se basan en los mismos principios: evitar la contami-
nacin de los alimentos, destruir o desnaturalizar los contaminantes
y evitar la diseminacin o multiplicacin ulteriores de dichos conta-
minantes. Los problemas especficos y las medidas pertinentes varan
de un pas a otro y dependen de factores ambientales, econmicos,
polticos, tecnolgicos y socioculturales. En suma, la prevencin ra-
dica en instruir a quienes manipulan alimentos respecto a las prcti-
cas adecuadas de coccin y almacenamiento de los mismos y a la hi-
giene personal. Con tal objetivo, la OMS ha publicado el documento
titulado Cinco claves para la inocuidad de los alimentos (http://
www.who.int/foodsafety/publications/consumer/en/5kys_Spanish.
pdf), las cuales se resumen as:
1. Mantener la limpieza.
2. Separar los alimentos crudos de los cocidos.
3. Cocer bien los alimentos.
4. Mantener los alimentos a la temperatura correcta.
5. Utilizar agua y materias primas aptas para el consumo.
I. INTOXICACIN ALIMENTARIA
ESTAFILOCCICA CIE-9 005.0; CIE-10 A05.0
1. Descripcin Intoxicacin (no infeccin) de comienzo repen-
tino y a veces violento, con nusea, clicos, vmito y postracin in-
tensos; a menudo se acompaa de diarrea y a veces de hipotermia e
hipotensin arterial. Rara vez causa la muerte; el cuadro por lo ge-
neral dura uno o dos das, pero puede prolongarse ms en los casos
graves. En ocasiones, la intensidad de los sntomas puede requerir hos-
pitalizacin y exploracin quirrgica. El diagnstico es ms fcil
cuando un grupo de casos presenta los sntomas agudos caractersti-
INTOXICACIONES ALIMENTARIAS / 387
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 387
cos, principalmente del tubo digestivo alto, y un intervalo breve entre
la ingestin en comn de un alimento por varias personas y la apari-
cin de los sntomas (por lo general, en el transcurso de cuatro
horas).
El diagnstico diferencial se hace con otras formas reconocidas de
intoxicacin por alimentos, as como venenos qumicos.
En caso de brotes, el diagnstico se confirma por el reconoci-
miento de un gran nmero de estafilococos (10
5
microorganismos
o ms por gramo de alimento) en los medios de cultivo corrientes, o
por deteccin de la enterotoxina en el alimento sealado por las in-
vestigaciones epidemiolgicas. La ausencia de estafilococos en los cul-
tivos del alimento calentado no excluye el diagnstico. La tincin de
Gram de una muestra del alimento puede revelar los microorganis-
mos aniquilados por el calor. Es posible identificar enterotoxina o ter-
monucleasa en el alimento en ausencia de microorganismos viables.
El aislamiento de microorganismos con el mismo tipo de fago de las
heces o el vmito de dos o ms personas enfermas tambin confirma
el diagnstico. El aislamiento de un gran nmero de estafilococos en-
terotoxgenos de las heces o el vmito de una sola persona apoya el
diagnstico. La tipificacin de fagos y las pruebas para detectar en-
terotoxina pueden formar parte de las investigaciones epidemiolgi-
cas, pero no se cuenta con ellas ni estn indicadas en forma habitual;
en caso de brotes, la electroforesis en gel con campos pulstiles puede
ser ms til para reconocer los subtipos de las cepas.
2. Agente txico Varias enterotoxinas de Staphylococcus aureus, es-
tables a la temperatura de ebullicin, incluso mediante proceso tr-
mico. Los estafilococos se multiplican en los alimentos y producen
las toxinas a niveles de actividad de agua demasiado bajos para la pro-
liferacin de muchas bacterias que compiten con ellos.
3. Distribucin Muy extendida y relativamente frecuente; es una
de las principales intoxicaciones alimentarias agudas en todo el
mundo. Cerca de 25% de las personas son portadoras de este agente
patgeno.
4. Reservorio Los seres humanos en casi todos los casos; a veces,
vacas con las ubres infectadas, as como perros y aves de corral.
5. Modo de transmisin Ingestin de un producto alimentario que
contenga enterotoxina estafiloccica. Tienen particular importancia
los alimentos que tienen contacto con las manos de las personas que
los manipulan, ya sea sin una coccin ulterior o con un calenta-
miento o refrigeracin inadecuados, como pasteles, flanes, aderezos
para ensalada, emparedados, carnes rebanadas y productos crnicos.
La toxina tambin se genera en el jamn y salame mal curados y en
los quesos no procesados o mal procesados. Cuando estos alimentos
permanecen a temperatura ambiente durante varias horas antes de
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 388
ser ingeridos, los estafilococos toxgenos se multiplican y elaboran la
toxina termoestable.
Los microorganismos pueden ser de origen humano y provenir de
las secreciones purulentas de dedos u ojos infectados, abscesos, erup-
ciones faciales acneiformes, secreciones nasofarngeas o de la piel de
aspecto normal. Tambin pueden provenir de bovinos, como la leche
o los productos lcteos contaminados, en particular los quesos.
6. Periodo de incubacin El intervalo entre la ingestin del ali-
mento y el comienzo de los sntomas es de 30 minutos a 8 horas, por
lo regular de dos a cuatro horas.
7. Periodo de transmisibilidad No corresponde.
8. Susceptibilidad Casi todas las personas son susceptibles.
1) Educar a los manipuladores de alimentos sobre: a) la hi-
giene estricta de los alimentos, la limpieza y las medidas
sanitarias en las cocinas, el control apropiado de la tem-
peratura, el lavado de las manos, la limpieza de las uas,
y b) el riesgo de trabajar cuando se padecen infecciones
cutneas, nasales u oculares expuestas o se tienen heridas
sin cubrir.
2) Es importante reducir al mnimo el tiempo de manipula-
cin de los alimentos (desde su preparacin inicial hasta
su consumo), no ms de cuatro horas a temperatura am-
biente. Si van a guardarse por ms de dos horas, los alimen-
tos perecederos deben mantenerse calientes (a ms de
60 C o 140 F) o fros (a menos de 7 C o 45 F; es prefe-
rible a menos de 4 C o 39 F) en recipientes poco profun-
dos y cubiertos.
3) Es necesario excluir temporalmente de la manipulacin de
alimentos a las personas con furnculos, abscesos u otras
lesiones purulentas de las manos, la cara o las vas nasales.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en algunos
pases es obligatoria la notificacin de los brotes de casos
presuntos o confirmados, clase 4 (Vase Notificacin).
2), 3), 4), 5) y 6) Aislamiento, Desinfeccin concurrente,
Cuarentena, Inmunizacin de los contactos e Investigacin
de los contactos y de la fuente de infeccin: no son perti-
nentes. Las medidas de control se aplican a los brotes;
rara vez se reconocen casos aislados.
7) Tratamiento especfico: reposicin de lquidos, cuando
est indicada.
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 389
1) Por medio de una revisin rpida de los casos notificados,
precisar la hora y el lugar de la exposicin y la poblacin
expuesta; obtener una lista completa de los alimentos ser-
vidos y confiscar, bajo refrigeracin, todos los sobrantes exis-
tentes. Las evidentes caractersticas clnicas, junto con un
clculo del periodo de incubacin, aportan datos tiles
acerca del agente causal ms probable. Obtener muestras
de heces y vmitos para examen de laboratorio; advertir
al personal de laboratorio respecto a los presuntos agen-
tes causales. Realizar una investigacin epidemiolgica
que incluya interrogar a las personas afectadas y no afec-
tadas, para determinar la relacin del cuadro con el con-
sumo de un alimento determinado. Comparar las tasas de
ataque por cada alimento ingerido y no ingerido; el ali-
mento o los alimentos implicados por lo general mostra-
rn la mayor diferencia en las tasas de ataque, y la mayo-
ra de los enfermos recordarn haber ingerido el alimento
contaminado.
2) Investigar el origen del alimento implicado y su forma de
preparacin y almacenamiento antes de servirlo. Buscar las
posibles fuentes de contaminacin y los periodos de refri-
geracin y calentamiento inadecuados que hubieran per-
mitido la proliferacin de estafilococos. Enviar con pron-
titud cualquier sobrante de los alimentos sospechosos para
examen de laboratorio; el hecho de que no se aslen esta-
filococos no excluye la presencia de enterotoxina termo-
rresistente si el alimento ha sido calentado.
3) Buscar manipuladores de alimentos que tengan infeccio-
nes de la piel, en particular de las manos. Hacer cultivos
del material de todas las lesiones purulentas y tomar mues-
tras de la cavidad nasal de todos los manipuladores de ali-
mentos. Tambin pueden ser tiles los antibiogramas o la
tipificacin de fagos de cepas representativas de estafilo-
cocos productores de enterotoxina aisladas de los alimen-
tos y sus manipuladores, as como del vmito o las heces
de los pacientes.
D. Repercusiones en caso de desastre: un peligro potencial en situa-
ciones que entraan la alimentacin en masa y la falta de me-
dios de refrigeracin. Problema particular en los viajes areos.
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 390
II. INTOXICACIN ALIMENTARIA
POR CLOSTRIDIUM
PERFRINGENS CIE-9 005.2; CIE-10 A05.2
(Intoxicacin alimentaria por C. welchii, enteritis
necrosante, pigbel)
1. Descripcin Trastorno intestinal caracterizado por la apari-
cin repentina de clicos, seguidos de diarrea; la nusea es comn,
pero por lo regular no hay vmito ni fiebre. Generalmente es una en-
fermedad benigna de corta duracin, un da o menos, y rara vez
causa la muerte en las personas sanas. En la Alemania de la posgue-
rra y en Papua Nueva Guinea se demostr la aparicin de brotes de
una afeccin grave (llamada pigbel en este ltimo pas) acompa-
ada de enteritis necrosante, con una tasa de letalidad elevada.
En caso de un brote, el diagnstico se confirma por la demostra-
cin de Clostridium perfringens en cultivos anaerobios semicuantitati-
vos de los alimentos (10
5
microorganismos por gramo o ms) o de las
heces de los pacientes (10
6
microorganismos por gramo o ms), ade-
ms de la informacin clnica y epidemiolgica. La deteccin de la
enterotoxina en las heces de los enfermos tambin confirma el diag-
nstico. Cuando es posible hacer estudios de serotipificacin, por lo
comn se demuestra el mismo serotipo en muestras diferentes; solo
en Japn y el Reino Unido se realizan sistemticamente pruebas de
serotipificacin.
2. Agente infeccioso Las cepas tipo A de C. perfringens (C. welchii)
causan los brotes caractersticos de intoxicacin alimentaria (tam-
bin causan gangrena gaseosa); las cepas tipo C ocasionan enteritis
necrosante. La enfermedad se produce por las toxinas que elaboran
los microorganismos.
3. Distribucin Afeccin bastante extendida y relativamente fre-
cuente en los pases con prcticas de cocina que favorecen la multi-
plicacin de gran nmero de clostridios.
4. Reservorio El tubo digestivo de los seres humanos y los anima-
les sanos (ganado vacuno, peces, cerdos y aves de corral).
5. Modo de transmisin Por ingestin de alimentos contamina-
dos con tierra o heces y conservados en condiciones que permiten la
multiplicacin del microorganismo. Casi todos los brotes se relacio-
nan con la ingestin de carnes mal calentadas o mal recalentadas, por
lo general estofados, pasteles de carne y salsas hechas con carnes de
res, pavo o pollo. Las esporas sobreviven a las temperaturas norma-
les de coccin, germinan y se multiplican durante el enfriamiento
lento, el almacenamiento a temperatura ambiente o el recalenta-
miento inadecuado. Los brotes suelen originarse en empresas de
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banquetes, restaurantes, cafeteras y escuelas que carecen de medios
adecuados de enfriamiento y refrigeracin para servicios en gran es-
cala. Se requiere una intensa contaminacin bacteriana (ms de 10
5
microorganismos por gramo de alimento) para que en el intestino
humano se produzca suficiente toxina que ocasione afeccin clnica.
6. Periodo de incubacin De 6 a 24 horas, por lo regular de 10 a
12 horas.
7. Periodo de transmisibilidad No corresponde.
8. Susceptibilidad Es probable que la mayora de las personas sean
susceptibles. En estudios con voluntarios, no se observ resistencia des-
pus de exposiciones repetidas.
1) Educar a quienes manipulan alimentos respecto a los ries-
gos inherentes a la cocina en gran escala, especialmente
de los platillos con carnes. Cuando sea posible, se procu-
rar que los platillos calientes (a ms de 60 C o 140 F)
se sirvan todava calientes de la coccin inicial.
2) Servir calientes los platillos con carne, en cuanto estn co-
cidos, o enfriarlos rpidamente en un enfriador diseado
para tal efecto y mantenerlos refrigerados hasta el mo-
mento de servirlos. Si es necesario recalentarlos, el proceso
debe ser intenso (temperatura interna mnima de 70 C
o 158 F, de preferencia 75 C o 167 F o ms) y rpido. No
cocer parcialmente las carnes y aves un da y recalentarlas
al da siguiente, salvo que puedan almacenarse a tempe-
raturas seguras. Los trozos de carne grandes deben cocerse
completamente. Para un enfriado ms rpido de los alimen-
tos cocidos, los estofados y platillos similares preparados
en gran volumen deben dividirse en porciones pequeas,
colocarlas en recipientes poco profundos y someterlas a en-
friamiento rpido.
sastre: vase Intoxicacin alimentaria estafiloccica (seccin
I, 9B, 9C y 9D).
III. INTOXICACIN ALIMENTARIA
POR BACILLUS CEREUS CIE-9 005.8; CIE-10 A05.4
1. Descripcin Intoxicacin que en algunos casos se caracteriza
por nusea y vmito de comienzo repentino, y en otros, por clicos
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 392
y diarrea. Por lo regular no dura ms de 24 horas y rara vez es
mortal.
En caso de un brote, el diagnstico se confirma mediante cultivos
cuantitativos en medios selectivos, para estimar el nmero de micro-
organismos presentes en el alimento sospechoso (por lo regular se
necesitan de 10
5
a 10
6
o ms microorganismos por gramo). El diag-
nstico tambin se confirma si se aslan los grmenes de las heces de
dos o ms personas enfermas pero no de las de testigos. Las pruebas
para detectar enterotoxina son tiles, pero no siempre se cuenta con
ellas.
2. Agente txico Bacillus cereus, un bacilo aerobio esporgeno. Se
han reconocido dos enterotoxinas: una termoestable, que causa v-
mito, se produce en los alimentos cuando las concentraciones de B.
cereus alcanzan 10
5
unidades formadoras de colonias por gramo de ali-
mento; la otra toxina, termolbil y que causa diarrea, se forma en el
intestino delgado del husped humano.
3. Distribucin Es una causa bien conocida de intoxicacin ali-
mentaria en todo el mundo.
4. Reservorio El microorganismo es ubicuo en el suelo y el am-
biente; por lo comn se encuentra en pequeas concentraciones en
los alimentos crudos, secos y procesados.
5. Modo de transmisin Por ingestin de alimentos conservados
a temperatura ambiente despus de su coccin, con la consiguiente
multiplicacin de los microorganismos. Los brotes acompaados de
vmito se relacionan ms a menudo con la ingestin de arroz cocido
que se mantuvo a temperatura ambiente antes de recalentarlo. Los
brotes con diarrea se han atribuido a diversos alimentos manipula-
dos inapropiadamente.
6. Periodo de incubacin De 0,5 a 6 horas en los casos en que pre-
domina el vmito, y de 6 a 24 horas cuando predomina la diarrea.
persona.
A. Medidas preventivas: no deben dejarse los alimentos sin refri-
geracin despus de cocinarlos, pues las ubicuas esporas de
B. cereus pueden sobrevivir a la ebullicin, germinar y multi-
plicarse rpidamente a temperatura ambiente. Al igual que
las esporas, la toxina emtica tambin resiste al calor. Los ali-
mentos sobrantes deben refrigerarse pronto; es poco proba-
ble que se forme toxina a temperaturas inferiores a 10 C
(50 F). Hay que recalentarlos completamente y con rapidez,
para evitar la multiplicacin de los microorganismos.
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 393
sastre: vase Intoxicacin alimentaria estafiloccica (seccin
I, 9B, 9C y 9D).
IV. INTOXICACIN
POR ESCMBRIDOS CIE-9 988.0; CIE-10 T61.1
(Intoxicacin histamnica)
Sndrome caracterizado por hormigueo y ardor circumorales, ru-
bor y diaforesis faciales, nusea y vmito, cefalea, palpitaciones,
mareos y erupcin cutnea, que se presenta en el trmino de unas
horas de haber consumido pescado que contiene grandes cantidades
de histamina libre (ms de 20 mg por 100 g de pescado); se presenta
cuando los peces sufren descomposicin por bacterias despus de su
captura. Los sntomas ceden de manera espontnea en el trmino de
12 horas y no dejan secuelas permanentes.
La distribucin es mundial. Este sndrome se vincul inicialmente
con peces de las familias Scombroidea y Scomberesocidae (como
atn, escombro o caballa, barrilete o cabrilla de mar y bonito), los cua-
les contienen grandes cantidades de histidina, que puede ser descar-
boxilada hasta formar histamina por efecto de las bacterias produc-
toras de descarboxilasa de histidina presentes en los peces. Sin
embargo, tambin es ocasionada por peces no escmbridos, como el
mahi-mahi (Coryphaena hippurus) y la anjova o pejerrey (Pomatomus
saltatrix). El riesgo al parecer es mayor si la persona consume pescado
importado de zonas tropicales o semitropicales, y peces capturados
por pescadores artesanales o aficionados, que a menudo no cuentan
con medios de almacenamiento adecuados para las grandes presas.
El diagnstico se confirma por deteccin de histamina en los peces
implicados desde el punto de vista epidemiolgico.
La refrigeracin rpida y adecuada, previa evisceracin y corte de
las agallas de manera higinica, evita la descomposicin. Los snto-
mas por lo comn ceden espontneamente. En los casos graves, los
antihistamnicos pueden ser eficaces para aliviar los sntomas.
Si bien la enfermedad suele relacionarse con la ingestin de pes-
cado, cualquier alimento que contenga los aminocidos apropiados
(como algunos quesos) y que se contamine con determinadas bacte-
rias que proliferen puede ocasionar un cuadro de intoxicacin por
escmbridos, en especial en los pacientes que toman isoniazida u otros
frmacos que interfieren con el metabolismo de la histamina.
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 394
V. CIGUATERA CIE-9 988.0; CIE-10 T61.0
La ciguatera es un sndrome con manifestaciones digestivas y neu-
rolgicas caractersticas, que puede presentarse en el trmino de
una hora despus de haber consumido pescado de arrecifes tropica-
les. Primero aparecen los sntomas digestivos (diarrea, vmito, dolor
abdominal), por lo comn en el plazo de 24 horas despus de la in-
gestin del pescado. En los casos graves, el paciente puede sufrir hi-
potensin con bradicardia paradjica. Los sntomas neurolgicos,
como dolor y debilidad de las extremidades inferiores y parestesias
circumorales y perifricas, a veces acompaan al cuadro agudo, o pue-
den manifestarse uno o dos das despus; en ocasiones, persisten du-
rante semanas o meses.
A menudo se mencionan sntomas como la inversin de la tem-
peratura (los helados parecen estar calientes y el caf caliente parece
estar fro) y el dolor dental o dentera. En los casos muy graves, los
sntomas neurolgicos pueden evolucionar hasta el coma y el paro
respiratorio durante las primeras 24 horas de la enfermedad. Casi todos
los pacientes se restablecen por completo en cuestin de semanas, pero
puede haber recrudescencia intermitente de los sntomas durante
meses o aos.
El sndrome es causado por la presencia en el pez de toxinas ela-
boradas por el dinoflagelado Gambierdiscus toxicus y por algas que
crecen en los arrecifes submarinos. Los peces que comen las algas se
vuelven txicos; este efecto se amplifica en la cadena alimentaria, de
tal manera que los grandes peces predadores son los ms txicos. El
fenmeno se observa en todas las zonas tropicales del mundo.
La ciguatera es una causa importante de morbilidad en las zonas
donde es comn el consumo de peces de los arrecifes: Australia, el Ca-
ribe, el sur de Florida, Hawai y el Pacfico meridional. Se ha calculado
que la incidencia en la zona sur del Pacfico es de alrededor de 500
casos por 100 000 habitantes al ao; se notifican tasas 50 veces ms altas
en algunos grupos de islas. Ms de 400 especies de peces pueden vol-
verse txicas. A nivel mundial se presentan unos 50 000 casos de ci-
guatera al ao. El diagnstico se confirma al demostrar la presencia
de ciguatoxina en los peces implicados sobre bases epidemiolgicas.
Debe evitarse el consumo de grandes peces predadores, especial-
mente en zonas de arrecifes, y en particular de la barracuda. En los
lugares donde se cuenta con mtodos para detectar los peces txi-
cos, someter a un tamizaje a todos los grandes peces de alto riesgo
antes de consumirlos puede reducir el peligro de toxicidad. La apa-
ricin de peces txicos es espordica, y no todos los miembros de
una determinada especie o de un sitio en particular lo son. La infu-
sin intravenosa de manitol (solucin al 20%, 1 g por kg de peso,
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 395
administrado a lo largo de 45 minutos) puede tener un efecto ex-
traordinario sobre los sntomas agudos de la ciguatera, particular-
mente en los casos graves, y puede salvar la vida de los pacientes que
ya estn en coma.
VI. INTOXICACIN PARALIZANTE
POR MARISCOS CIE-9 988.0; CIE-10 T61.2
La clsica intoxicacin paralizante por mariscos es un sndrome ca-
racterstico (de predominio neurolgico) que comienza en el trmino
de unos minutos a varias horas despus del consumo de moluscos bi-
valvos. Los sntomas iniciales son parestesias de la boca y las extremi-
dades, acompaadas de manifestaciones del tubo digestivo, que sue-
len ceder en unos cuantos das. En los casos graves puede haber
ataxia, disfona, disfagia y parlisis muscular, con paro respiratorio y
muerte en el curso de 12 horas. Los sntomas por lo comn desapa-
recen en el trmino de horas o das despus de ingerir los mariscos
causantes.
El sndrome se debe a la presencia en los mariscos de saxitoxinas
y goniautoxinas, producidas por especies del gnero Alexandrium y otros
dinoflagelados. Dichas toxinas se concentran especialmente durante
los episodios de proliferacin masiva de algas, conocidos como flo-
raciones algales nocivas o marea roja, pero tambin en ausencia
de ese fenmeno. El sndrome es comn con la ingestin de maris-
cos recolectados en aguas fras, capturados al norte de los 30 de la-
titud norte y al sur de los 30 de latitud sur, pero puede observarse
tambin en aguas tropicales. En Estados Unidos predomina sobre todo
en los estados de la zona de Nueva Inglaterra y en Alaska, California
y Washington. Varias veces al ao se produce la proliferacin masiva
de especies de Alexandrium, en particular de abril a octubre. Los ma-
riscos son txicos durante varias semanas despus de que pasa la flo-
racin algal nociva, pero algunas especies se mantienen txicas a
permanencia. Casi todos los casos se observan en personas o grupos
pequeos que recogen mariscos para su consumo personal. El diag-
nstico se confirma por deteccin de la toxina en los alimentos no-
civos implicados sobre bases epidemiolgicas. Ha sido posible demos-
trar en forma experimental la presencia de saxitoxinas en el suero
durante la fase aguda de la enfermedad, y en la orina una vez que han
desaparecido los sntomas agudos.
Las neurotoxinas de la intoxicacin paralizante por mariscos son
termoestables. En Canad y la Unin Europea se vigilan sistemtica-
mente las zonas de recoleccin de mariscos de alto riesgo. Estados Uni-
dos y Japn cuentan con un bioanlisis estndar en ratones; cuando
los niveles de toxina en los mariscos rebasan los 80 microgramos
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de equivalente de la saxitoxina por cada 100 gramos, se prohbe la
recoleccin en dichas zonas, se colocan seales de advertencia en las
reas de cultivo de mariscos y en las playas, y se informa del hecho
por los medios de comunicacin.
VII. INTOXICACIN NEUROTXICA
La intoxicacin neurotxica por mariscos se relaciona con la pro-
liferacin masiva del dinoflagelado Gymnodinium breve, que produce
la brevetoxina. Desde hace mucho, en las costas de Florida se produ-
cen mareas rojas causadas por este dinoflagelado, con la consiguiente
mortalidad de peces, aves y mamferos marinos. Los sntomas causa-
dos por el consumo de los mariscos txicos son parestesias circumo-
rales y de las extremidades, mareo, ataxia, mialgias y sntomas diges-
tivos. El cuadro tiende a ser leve y cede completamente y con rapidez.
Tambin se presenta irritacin de las vas respiratorias y de los ojos
relacionada con floraciones algales nocivas de G. breve, al parecer por
diseminacin de la toxina en aerosol por efecto del viento y de las olas.
VIII. INTOXICACIN DIARREICA
Esta intoxicacin se notific por primera vez en Japn en 1978; desde
entonces se le ha reconocido en todo el mundo. Se han aislado las
toxinas causales: dinofisistoxina-1 (DTX1), dinofisistoxina-2 (DTX2),
dinofisistoxina-3 (DTX3), cido ocadaico (AO), 7-O-acilDTX2
(acilDTX2) y cido 7-O-acilocadaico (acilAO). La enfermedad se pre-
senta por el consumo de mejillones, vieiras o almejas que se han ali-
mentado de Dinophysis fortii o Dinophysis acuminata. Los sntomas son
diarrea, nusea, vmito y dolor abdominal.
En las vieiras, la distribucin de las toxinas se localiz en el hepa-
topncreas (la glndula del intestino medio); eliminarla hace que el
molusco sea comestible. Los mtodos comunes para cocinarlas, como
la ebullicin o la coccin al vapor, no pueden reducir las toxinas que
contiene la glndula, por su estabilidad qumica y sus propiedades
lipoflicas. Los mtodos para la deteccin de la toxina en los maris-
cos son el bioanlisis en ratones, la tcnica de ELISA y la espectro-
metra de masas combinada con cromatografa lquida. En Estados
Unidos se toman medidas contra la intoxicacin ante concentracio-
nes de 0,2 ppm (partes por milln) de cido ocadaico y cido 35-
metilocadaico (DXT1).
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IX. INTOXICACIN CAUSANTE
DE AMNESIA
La intoxicacin causante de amnesia por mariscos es consecuencia
de la ingestin de mariscos que contienen cido domoico, producido
por la diatomea Pseudonitzschia pungens. En 1987 se notificaron varios
casos en las provincias de la costa atlntica de Canad, caracterizados
por vmito, clicos abdominales, diarrea, cefalea y prdida de la me-
moria a corto plazo. En las pruebas efectuadas meses despus de la in-
toxicacin aguda, los pacientes presentaban un dficit de la memoria
antergrada, con relativa indemnidad de otras funciones cognitivas;
adems, se observaron manifestaciones clnicas y electromiogrficas
de neuropata y axonopata motora o sensorimotora. En la actualidad,
las autoridades canadienses analizan los mejillones y las almejas para
detectar el cido domoico, y prohben la recoleccin de los mariscos
cuando las concentraciones rebasan 20 ppm (partes por milln).
En 1991, en Estados Unidos se reconoci tambin el cido do-
moico en las navajas (marisco) y los cangrejos Dungeness, en las cos-
tas de los estados de Oregon y Washington, as como en una red de
alimentos marinos en las costas de Texas. No se ha podido precisar
la importancia clnica que tiene la ingestin de concentraciones bajas
de cido domoico, como en el caso de personas que consumen ma-
riscos y anchoas recolectadas en las zonas donde estn presentes di-
versas especies de Pseudonitzschia.
La norma oficial 91/492/EEC del Consejo Europeo, y las enmien-
das relativas a la inocuidad de los mariscos (Enmienda 97/61/EC),
declaran que: el contenido total de toxina de los mariscos causante
de amnesia en la parte comestible de los moluscos (el cuerpo com-
pleto o cualquier parte comestible por separado) no debe rebasar los
20 microgramos de cido domoico por gramo, cuantificados me-
diante cromatografa lquida de alta presin.
X. INTOXICACIN POR PEZ GLOBO
(TETRODOTOXINA) CIE-9 988.0; CIE-10 T61.2
La intoxicacin por pez globo se caracteriza por la aparicin de pa-
restesias, mareo, sntomas digestivos y ataxia, que evolucionan con gran
rapidez hasta llegar a la parlisis y la muerte en el trmino de horas
despus de la ingestin. La tasa de letalidad es cercana a 60%. La to-
xina causal es la tetrodotoxina, una neurotoxina termoestable no pro-
tenica que se concentra en la piel y las vsceras del pez globo (Dio-
don holocanthus), el pez erizo (Diodon hystrix), el pez luna (Mola mola)
y algunas especies de salamandras acuticas y terrestres. Se han
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confirmado ms de 6000 casos, la mayora en Japn. La intoxicacin
se evita al no consumir las especies de peces o anfibios que produ-
cen la tetrodotoxina. El msculo de algunas especies de peces con-
tiene poca o ninguna tetrodotoxina. Japn practica medidas de con-
trol, tales como la identificacin de las especies y el retiro adecuado
de las partes txicas (por ej., la hueva y los intestinos) por cocineros
adiestrados especialmente.
XI. INTOXICACIN POR
AZASPIRCIDO CIE-9 988.0; CIE-10 T61.2
La intoxicacin por azaspircido se notific inicialmente cuando
unos mejillones recolectados en Irlanda causaron diarrea en seres hu-
manos en los Pases Bajos en 1995. Desde 1996, se han reconocido
varios episodios de intoxicacin por azaspircido en diversos pases
europeos, causados principalmente por mejillones. Los sntomas sur-
gen entre 12 y 24 horas despus del consumo y persisten hasta cinco
das. Las manifestaciones son diarrea y vmito intensos con dolor ab-
dominal y, en ocasiones, nusea, escalofros, cefalea y clicos. El azas-
pircido puede ocasionar necrosis intestinal, heptica y del timo.
[H. Toyofuku]
LEGIONELOSIS CIE-9 482.8; CIE-10 A48.1
(Enfermedad de los legionarios; neumona de los
legionarios)
LEGIONELOSIS NO NEUMNICA CIE-10 A48.2
(Fiebre de Pontiac)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana aguda que se manifiesta
desde el punto de vista clnico y epidemiolgico por dos cuadros cla-
ramente diferentes: la legionelosis (CIE-10 A48.1) y la fiebre de Pon-
tiac (CIE-10 A48.2). Ambas se caracterizan en sus inicios por anore-
xia, malestar general, mialgia y cefalea. En el trmino de un da suele
aparecer fiebre que se eleva rpidamente y se acompaa de escalo-
fros. La temperatura por lo general alcanza entre 39 C y 40,5 C
(102 F y 105 F). Son comunes la tos no productiva, el dolor abdo-
minal y la diarrea. En la enfermedad de los legionarios, las radio-
grafas de trax muestran a veces zonas irregulares o focales de con-
solidacin, que pueden evolucionar hasta la afeccin bilateral y
LEGIONELOSIS / 399
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desembocar en insuficiencia respiratoria. La tasa de letalidad ha lle-
gado a 39% en los casos hospitalizados; en general, es ms alta en las
personas con deficiencia inmunitaria.
La fiebre de Pontiac presenta los mismos sntomas iniciales que la
legionelosis pulmonar (incluida la tos), pero no se acompaa de
neumona ni causa la muerte. Los pacientes se restablecen espont-
neamente sin tratamiento en el trmino de dos a cinco das; este sn-
drome clnico podra representar una reaccin al antgeno inha-
lado, ms que una invasin bacteriana.
El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo cau-
sal en medios especiales; en su demostracin en el tejido afectado o
en las secreciones de las vas respiratorias mediante tincin con an-
ticuerpos inmunofluorescentes directos; en la deteccin de antgenos
de Legionella pneumophila del serogrupo 1 en la orina por radioinmu-
noanlisis; o bien en un incremento al cudruple o ms del ttulo de
anticuerpos inmunofluorescentes entre el suero de fase aguda y el ob-
tenido de tres a seis semanas despus. En la actualidad, el Grupo Eu-
ropeo de Trabajo para Infecciones por Legionella estudia el uso de an-
tgenos en una muestra de orina como medio de confirmacin
(respedsc@PHIS.co.uk).
2. Agente infeccioso Las legionelas son bacilos gramnegativos
con poca capacidad de tincin, que requieren cistena y otros nutrien-
tes para proliferar in vitro. De los 18 serogrupos de L. pneumophila re-
conocidos hasta la actualidad, el serogrupo 1 es el que causa la en-
fermedad con mayor frecuencia. Se han aislado microorganismos
afines, tales como L. micdadei, L. bozemanii, L. longbeachae y L. dumof-
fii, predominantemente en pacientes inmunodeprimidos y con neu-
mona. En total se conocen 35 especies de Legionella, con 45 serogru-
pos, como mnimo.
3. Distribucin El primer caso demostrado tuvo lugar en 1947 y
el primer brote se verific en 1957 en Minnesota, Estados Unidos.
Desde entonces, la enfermedad se ha diagnosticado en toda Amrica
del Norte, lo mismo que en frica, Amrica del Sur, Australia y Eu-
ropa. Aunque se registran casos todo el ao, tanto los casos espor-
dicos como los brotes se producen con mayor frecuencia en el verano
y el otoo. En los pocos lugares donde se han realizado estudios, entre
1% y 20% de la poblacin general muestra ttulos de anticuerpos de
1:128 o ms contra L. pneumophila del serogrupo 1. La proporcin
de casos de neumona contrada en la comunidad por Legionella va-
ra de 0,5% a 5%. Un brote reciente en Francia, entre 2003 y 2004,
produjo 85 casos con 13 defunciones.
Por lo comn, los brotes de legionelosis tienen tasas de ataque bajas
(de 0,1% a 5%) en la poblacin en riesgo. La fiebre de Pontiac epi-
dmica ha mostrado una tasa de ataque elevada (aproximadamente
95%) en varios brotes.
400 / LEGIONELOSIS
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4. Reservorio Es probable que el agua sea el reservorio predomi-
nante. Con base en informacin epidemiolgica, se han sealado los
sistemas de agua caliente para duchas, las torres de enfriamiento
para el aire acondicionado, los condensadores de evaporacin, los hu-
midificadores, las baeras de hidromasaje (jacuzzis), los dispositivos
de inhaloterapia y las fuentes decorativas como el posible reservorio.
El microorganismo se ha aislado en el agua de todos ellos, de grifos
de agua caliente y fra, de duchas y baeras, as como de arroyos y es-
tanques y la tierra de sus orillas. El microorganismo sobrevive meses,
tanto en el agua del grifo como en la destilada. No se ha establecido
con claridad una relacin entre la enfermedad de los legionarios y
las excavaciones o labores que remueven la tierra.
5. Modo de transmisin Los indicios epidemiolgicas sealan la
transmisin por el aire; otros mecanismos son posibles, entre ellos
la aspiracin de agua.
6. Periodo de incubacin En la legionelosis es de 2 a 10 das, casi
siempre de cinco a seis das; en la fiebre de Pontiac, de 5 a 66 horas;
con mayor frecuencia, de 24 a 48 horas.
sin directa de persona a persona.
8. Susceptibilidad La enfermedad es ms frecuente en las perso-
nas de ms edad (la mayora de los enfermos tienen ms de 50 aos).
Afecta principalmente a las personas que fuman y a las que padecen
diabetes mellitus, neumopata crnica, nefropata, cncer o deficien-
cias inmunitarias, en particular a quienes usan corticosteroides o
han recibido un rgano trasplantado. La proporcin entre hombres
y mujeres es de 2,5:1. Es rara en sujetos menores de 20 aos. Se han
producido varios brotes en pacientes hospitalizados.
A. Medidas preventivas: las torres de enfriamiento deben vaciarse
cuando no estn en uso, y limpiarse mecnicamente en forma
peridica para eliminar los residuos incrustados y el sedi-
mento. Hay que utilizar biocidas apropiados para limitar la
proliferacin de microorganismos que forman limo. En los
aparatos de inhaloterapia, no debe utilizarse agua corriente
del grifo. Mantener las temperaturas de los sistemas de
agua caliente a 50 C (122 F) o ms puede reducir el riesgo
de transmisin.
ses no es una enfermedad de notificacin obligatoria,
LEGIONELOSIS / 401
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buscar los casos adicionales (en los hogares o en los nego-
cios) debidos a la infeccin por una fuente ambiental comn.
Ante un solo caso nosocomial confirmado, debe realizarse
la investigacin en busca de una fuente hospitalaria.
7) Tratamiento especfico: la eritromicina parece ser el me-
dicamento indicado; tambin pueden ser eficaces los ma-
crlidos nuevos, como la claritromicina y la azitromicina.
La rifampicina puede ser un coadyuvante til, pero no debe
utilizarse sola. La experiencia con las fluoroquinolonas es
alentadora, pero limitada. La penicilina, las cefalosporinas
y los aminoglucsidos son ineficaces.
C. Medidas en caso de epidemia: buscar la exposicin de los casos
a una fuente comn y las posibles fuentes ambientales de in-
feccin. Han sido eficaces las medidas de descontaminacin
de las fuentes sospechosas por mtodos como la cloracin o el
sobrecalentamiento de los sistemas de abastecimiento de agua.
D. Repercusiones en caso de desastre: no se conoce ninguna.
LEISHMANIASIS CIE-9 085; CIE-10 B55
I. LEISHMANIASIS CUTNEA Y CIE-9 085.1-085.5;
MUCOCUTNEA CIE-10 B55.1, B55.2
(Botn de Aleppo, de Bagdad, de Biskra o de Delhi; botn
tropical; botn de Oriente; furnculo oriental; en Amrica:
espundia; uta; lcera de los chicleros)
1. Descripcin Enfermedad polimorfa de la piel y de las muco-
sas causada por varios protozoos pertenecientes a especies del gnero
Leishmania que existen como parsitos intracelulares obligados en los
seres humanos y otros huspedes mamferos. La enfermedad co-
mienza con una mcula y luego una ppula, que crece y se transforma
de manera caracterstica en una lcera indolora y poco activa cuando
no hay infeccin bacteriana. Las lesiones pueden ser nicas o mlti-
ples, en ocasiones no ulceradas y difusas. Pueden cicatrizar espont-
neamente en el trmino de semanas o meses, o persistir durante un
ao o ms. En algunos individuos, ciertas cepas, sobre todo del con-
tinente americano, pueden diseminarse y producir lesiones de las
mucosas (espundia), incluso aos despus de que la lesin cutnea
primaria ha cicatrizado. Estas secuelas, que afectan a los tejidos
402 / LEISHMANIASIS
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nasofarngeos, se caracterizan por destruccin tisular progresiva, a me-
nudo cuando hay pocos parsitos, y pueden causar una grave desfi-
guracin. La recurrencia de las lesiones cutneas despus de una apa-
rente curacin puede manifestarse como lceras, ppulas o ndulos
en la lcera original cicatrizada o muy cerca de ella.
El diagnstico se hace por el reconocimiento microscpico de la
forma intracelular no mvil del parsito (amastigote) en frotis tei-
dos del material obtenido de las lesiones, y por cultivo de la forma ex-
tracelular mvil (promastigote) en medios adecuados. La reaccin de
Montenegro, una prueba intradrmica con leishmanina (antgeno de-
rivado de las formas flageladas o promastigotes) suele ser positiva en
la enfermedad establecida; sin embargo, no es til en el caso de lesio-
nes muy incipientes, en afecciones anrgicas o en pacientes inmuno-
deprimidos. Pueden practicarse pruebas serolgicas (anticuerpos in-
munofluorescentes indirectos o ELISA), pero, por lo comn, los
niveles de anticuerpos son muy bajos o indetectables y no son tiles
para el diagnstico, excepto en la leishmaniasis mucocutnea. El re-
conocimiento de la especie se basa en pruebas biolgicas (prolifera-
cin en flebtomos, medios de cultivo y otros animales); inmunol-
gicas (anticuerpos monoclonales); moleculares (tcnicas de ADN), y
bioqumicas (anlisis de isoenzimas). La definicin operativa de caso
que emplea la OMS es persona que presenta signos clnicos [de leish-
maniasis], confirmados mediante estudios parasitolgicos o, exclusi-
vamente en la leishmaniasis de las mucosas, por diagnstico serolgico.
2. Agentes infecciosos En el Viejo Mundo, Leishmania tropica, L.
major, L. aethiopica. En el Nuevo Mundo, miembros de los complejos
L. brasiliensis y L. mexicana. Los miembros del complejo L. brasiliensis
producen con mayor frecuencia lesiones de las mucosas. L. tropica es
la causa habitual de las lesiones cutneas de la leishmaniasis recidi-
vante. Los miembros del complejo L. donovani por lo comn causan
afeccin visceral en el Viejo Mundo; en el Nuevo Mundo, el microor-
ganismo patgeno es L. infantum/chagasi. Ambos pueden causar leish-
maniasis cutnea sin afeccin visceral concurrente, as como casos de
leishmaniasis drmica secundaria a kala-azar, que se consideran reser-
vorios residuales para la preservacin y diseminacin del parsito.
3. Distribucin Se producen dos millones de nuevos casos al
ao, distribuidos en China (en fecha reciente), India y Pakistn; Asia
sudoccidental, incluidos Afganistn y la Repblica Islmica de Irn;
las regiones meridionales de la antigua Unin Sovitica; el litoral del
Mediterrneo; la sabana africana al sur del Sahara y Sudn; las tierras
altas de Etiopa y Kenya; Namibia; la Repblica Dominicana; Mxico
(especialmente Yucatn); la parte central meridional de Texas (Esta-
dos Unidos); toda Amrica Central, y todos los pases de Amrica del
Sur, excepto Chile y Uruguay. En fecha reciente se ha notificado la
presencia de leishmanias en canguros en Australia. Con frecuencia
LEISHMANIASIS / 403
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cada vez mayor se ha observado en Amrica Central, sobre todo en
Honduras y Nicaragua, una forma no ulcerada similar a un queloide,
causada por L. infantum/chagasi (leishmaniasis cutnea atpica). En
el pasado se notificaban gran nmero de casos de leishmaniasis cu-
tnea difusa en la Repblica Dominicana y Mxico. En algunas zonas
del Viejo Mundo, ciertos grupos de poblacin urbanos, entre ellos los
nios, corren el riesgo de contraer leishmaniasis cutnea antropon-
tica causada por L. tropica. En las zonas rurales, las personas enfren-
tan el riesgo de contraer leishmaniasis cutnea zoontica por L.
major. En el Nuevo Mundo, la enfermedad por lo comn se limita a
grupos especiales, como los que trabajan en zonas boscosas, los que
viven en bosques o cerca de ellos, y los que visitan dichas zonas pro-
cedentes de pases donde la enfermedad no es endmica. Por lo re-
gular, es ms frecuente en las zonas rurales que en las urbanas.
4. Reservorio Vara segn la localidad; los seres humanos (para
la leishmaniasis cutnea antropontica); roedores silvestres (jerbos);
hirceos (pequeos mamferos del orden Hyracoidea); desdentados
(perezosos); marsupiales, y perros domsticos (que se consideran vc-
timas, ms que autnticos reservorios). En muchas zonas se descono-
cen los huspedes.
5. Modo de transmisin En los focos zoonticos se transmite del
reservorio animal por la picadura de un flebtomo hembra infectante
(jejn). Despus de que el flebtomo se alimenta de un husped ma-
mfero infectado, los promastigotes mviles se desarrollan y se mul-
tiplican en el intestino del flebtomo; en el curso de 8 a 20 das apa-
recen parsitos infectantes, que son inyectados al picar. En los seres
humanos y otros mamferos, los microorganismos son fagocitados por
los macrfagos y se transforman en amastigotes, que se multiplican
en el interior de dichas clulas hasta que estas se rompen, lo que per-
mite la diseminacin a otros macrfagos. En los focos antroponti-
cos hay transmisin de persona a persona por picadura de flebto-
mos y, en muy raras ocasiones, por transfusin de sangre.
6. Periodo de incubacin Como mnimo, de una semana; puede
prolongarse muchos meses.
persona a persona, pero los individuos siguen siendo infecciosos
para los flebtomos mientras haya parsitos en las lesiones de los casos
no tratados, por lo regular entre unos cuantos meses y dos aos. La
mayora de los pacientes a la larga curan espontneamente. Una pe-
quea proporcin de pacientes infectados con L. amazonensis o L. ae-
thiopica pueden presentar lesiones cutneas difusas, con abundantes
parsitos, que no curan espontneamente. Las infecciones con par-
sitos del complejo L. brasiliensis tambin pueden curar de manera es-
pontnea, pero en un pequeo porcentaje (3% a 5%) aparecen le-
siones metastsicas en las mucosas meses o aos despus.
404 / LEISHMANIASIS
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8. Susceptibilidad La susceptibilidad probablemente sea general.
Puede adquirirse inmunidad permanente despus de que se curan
las lesiones por L. tropica o L. major, pero quiz no brinde proteccin
contra otras especies de Leishmania. Todava no se conocen bien los
factores que ocasionan una afeccin tarda mutilante, como la espun-
dia; las infecciones latentes pueden reactivarse aos despus de la in-
feccin primaria. El factor ms importante en la inmunidad es la apa-
ricin de una adecuada respuesta mediada por clulas.
A. Medidas preventivas: en la actualidad todava no se cuenta
con una vacuna. Las medidas de control varan segn los h-
bitos de los huspedes mamferos y de los flebtomos vecto-
res, y son las siguientes:
1) Atencin de los casos: detectar los casos de manera sistem-
tica y tratarlos con prontitud. Esto es vlido para todas las
formas de leishmaniasis, y es una de las medidas importan-
tes para evitar la aparicin de lesiones destructivas de las
mucosas en el Nuevo Mundo y de leishmaniasis recidivante
en el Viejo Mundo, en particular en los lugares donde los
seres humanos son el reservorio ms importante o el nico.
2) Control de los vectores: aplicar insecticidas de accin re-
sidual en forma peridica. Los flebtomos tienen un radio
de vuelo relativamente limitado y son muy sensibles al ro-
ciamiento sistemtico con insecticidas de accin residual.
El rociamiento debe abarcar el exterior y el interior de los
vanos de las puertas y otras aberturas, si la transmisin se
produce en las viviendas. Deben rociarse los posibles cria-
deros de flebtomos del Viejo Mundo, tales como muros
de piedra, albergues de animales y montones de basura.
Impedir la entrada de los vectores con malla de mosqui-
tero fina (de 10 a 12 orificios por centmetro lineal o de
25 a 30 orificios por pulgada lineal, con orificios no ma-
yores de 0,89 mm o 0,035 pulgadas) en puertas y ventanas.
Los mosquiteros para las camas impregnados con insecti-
cida son una buena opcin para el control de los vectores,
en especial en los focos antroponticos. En el foco de
Aleppo (Repblica rabe Siria), parecen haber sido muy
eficaces para reducir de manera drstica la incidencia
anual (entre 50% y 75%).
3) Eliminar los depsitos de basura y otros sitios que sirvan
de criaderos de flebtomos del Viejo Mundo.
4) Exterminar a los jerbos reconocidos como reservorios lo-
cales y sus madrigueras, mediante arado profundo y eli-
minacin de las plantas de las que se alimentan (queno-
podiceas).
LEISHMANIASIS / 405
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5) En el Nuevo Mundo, evitar las zonas infestadas de fleb-
tomos y densamente arboladas, en especial despus del atar-
decer; si la exposicin a los flebtomos es inevitable, uti-
lizar repelentes contra insectos y ropas protectoras.
6) Aplicar las medidas ambientales y de desmonte apropia-
das.
tificacin).
2) Aislamiento: no corresponde; solo tiene utilidad terica.
reconocer el ciclo de transmisin local e interrumpirlo de
la manera ms prctica posible.
7) Tratamiento especfico: se usan principalmente compues-
tos de antimonio pentavalentes, ya sea el estibogluconato
sdico (que en Estados Unidos se obtiene de los Centros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades) o el an-
timoniato de meglumina, empleado en Amrica del Sur y
en algunas otras partes. La pentamidina se utiliza como fr-
maco de segunda lnea contra la leishmaniasis cutnea. Los
imidazoles, como el ketoconazol y el itraconazol, pueden
tener una actividad moderada contra algunas especies de
Leishmania. Puede ser necesario usar anfotericina B en la
forma mucosa de Amrica del Sur, si no responde al tra-
tamiento con derivados de antimonio. En la actualidad, en
Colombia y Guatemala se est probando un alquilfosfol-
pido, el primer frmaco por va oral activo contra la leish-
maniasis visceral, para tratar la leishmaniasis cutnea. Los
preparados tpicos de paromomicina al 15% ms urea al
10% han acortado el tiempo de curacin en la leishmania-
sis cutnea por L. major. Si bien las lesiones cutneas sim-
ples por lo general muestran curacin espontnea, las in-
fecciones contradas en zonas geogrficas donde es comn
la afeccin de las mucosas deben tratarse con prontitud.
C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas de alta incidencia,
deben emprenderse actividades intensivas contra la enfer-
medad, como dotar de medios para el diagnstico y tomar las
medidas apropiadas contra los flebtomos y los huspedes ma-
mferos que sirven de reservorios.
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tdr/diseases/leish/default.htm
II. LEISHMANIASIS VISCERAL CIE-9 085.0; CIE-10 B55.0
(Kala-azar)
1. Descripcin Enfermedad sistmica crnica causada por proto-
zoos intracelulares del gnero Leishmania. Se caracteriza por fiebre,
hepatosplenomegalia, linfadenopata, anemia, leucopenia, trombo-
citopenia, y emaciacin y debilidad progresivas. Si no se trata, la afec-
cin clnica manifiesta suele causar la muerte. La fiebre tiene un co-
mienzo gradual o repentino, es persistente e irregular, a menudo con
dos picos febriles al da, que se alternan con periodos de apirexia y
febrcula. Pueden aparecer lesiones drmicas secundarias al kala-
azar despus de una aparente curacin de la enfermedad sistmica.
Son particularmente frecuentes en Sudn (hasta 50% de los casos de
leishmaniasis visceral). La coinfeccin por leishmanias y el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) es una entidad nosolgica re-
conocida en Europa meridional, y est surgiendo en frica oriental
y Asia.
El diagnstico parasitolgico, que requiere mtodos cruentos, se
basa de preferencia en el cultivo del microorganismo en material de
biopsia o aspirado, o en la demostracin de amastigotes intracelula-
res en frotis teidos de mdula sea, bazo, hgado, ganglios linfti-
cos o sangre (esto ltimo es lo preferido en pacientes coinfectados
por el VIH). La reaccin en cadena de la polimerasa es la tcnica ms
sensible, pero todava es muy costosa.
2. Agentes infecciosos Por lo comn, Leishmania donovani, L. in-
fantum y L. infantum/chagasi.
El diagnstico serolgico se basa de manera caracterstica en prue-
bas de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos o ELISA, las cua-
les son costosas y difciles de descentralizar. Desde hace poco tiempo
se cuenta ya con pruebas econmicas, fciles de usar y fiables que se
emplean en el terreno, tales como antgeno liofilizado y tiras reacti-
vas (k39/k26). En la actualidad se las est evaluando de manera com-
parativa con una prueba de deteccin de antgenos en orina, que quiz
adquiera particular importancia en los pacientes coinfectados por leish-
manias y el VIH.
3. Distribucin La leishmaniasis visceral se presenta en 62 pases,
con una incidencia anual de 500 000 casos y una poblacin de 120
millones de personas en riesgo. Es una enfermedad de las zonas ru-
rales, que aparece en focos en Bangladesh, China, India, Nepal, Pa-
kistn, zonas meridionales de la antigua Unin Sovitica, el Oriente
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Medio (incluida Turqua), la cuenca del Mediterrneo, Mxico, Am-
rica Central y del Sur (principalmente Brasil) y en Etiopa, Kenya,
Sudn, Uganda y partes de la sabana africana al sur del Sahara. En
muchas zonas afectadas, por lo comn se manifiesta como casos ais-
lados en lactantes, nios y adolescentes, pero en ocasiones presenta
olas epidmicas. El empleo de insecticidas antipaldicos modifica la
incidencia. En los lugares donde la poblacin canina se ha reducido
drsticamente (por ej., China), la frecuencia de la enfermedad en los
seres humanos tambin ha disminuido.
4. Reservorio Entre los reservorios conocidos o presuntos estn
los seres humanos, los cnidos salvajes (zorros y chacales) y los perros
domsticos. Los seres humanos son el nico reservorio conocido en
Bangladesh, India y Nepal.
5. Modo de transmisin Por la picadura de flebtomos infectan-
tes. En los focos de leishmaniasis visceral antropontica, los seres hu-
manos son el nico reservorio, y la transmisin de persona a persona
se produce por la picadura de flebtomos. En los focos de leishma-
niasis visceral zoontica, los perros, el reservorio animal domstico,
constituyen la principal fuente de infeccin para los flebtomos. Se
ha descrito transmisin de persona a persona en usuarios de drogas
inyectables coinfectados con leishmania y VIH que comparten jerin-
gas. Los pacientes coinfectados a su vez infectan a los flebtomos, y
sirven como reservorios humanos aun en los focos zoonticos.
6. Periodo de incubacin Por lo regular, de dos a seis meses, con
lmites de 10 das a varios aos.
7. Periodo de transmisibilidad No suele transmitirse de persona
a persona, pero es infectante para los flebtomos mientras los par-
sitos persisten en la sangre circulante o en la piel del husped mam-
fero que sirve como reservorio. La infectividad para los flebtomos
puede persistir aun despus del restablecimiento clnico de los
pacientes.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Al parecer, el kala-
azar induce inmunidad homloga duradera. Se ha comprobado que
son frecuentes las infecciones asintomticas y subclnicas, y que la des-
nutricin predispone a la afeccin clnica y a la reactivacin de las in-
fecciones latentes. En los pacientes con sida se presenta enfermedad
sintomtica, quizs como reactivacin de infecciones latentes.
A. Medidas preventivas: vase la Seccin I, 9A relativa a la leishma-
niasis cutnea. El control de los perros en los focos zoonti-
cos sigue siendo discutible. En los pases industrializados
suele tratarse a los perros, pero a menudo presentan reca-
das. En muchos pases en desarrollo, el exterminio masivo
de perros positivos a la leishmanina no ha sido una medida
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satisfactoria, excepto en China. Un mtodo reciente, que
consiste en usar collares impregnados con insecticida, re-
sult eficaz en la Repblica Islmica de Irn, al reducir la in-
cidencia canina y humana de leishmaniasis visceral.
das zonas de leishmaniasis endmica, clase 3 (vase Noti-
ficacin).
por lo comn, ninguna.
7) Tratamiento especfico: los compuestos de antimonio pen-
tavalentes (Sb5+) siguen siendo los frmacos de primera
lnea en muchos pases. El estibogluconato sdico (que en
Estados Unidos se obtiene de los Centros para el Control
y la Prevencin de Enfermedades) y el antimoniato de me-
glumina son eficaces. Los pacientes que no respondan a los
antimnicos pueden ser tratados con anfotericina B o pen-
tamidina; sin embargo, estos medicamentos no se emplean
sistemticamente a causa de su toxicidad. En la India, la en-
fermedad responde cada vez menos a los medicamentos de
primera lnea (62% de los casos de leishmaniasis visceral
no mejoran con los antimnicos pentavalentes) y es nece-
sario otro tratamiento. En la actualidad se cuenta con al-
gunos frmacos nuevos y otros estn bajo investigacin:
la anfotericina B incluida en lisosomas es la ms eficaz,
pero su precio limita su empleo a los pases industria-
lizados;
la paromomicina, una buena opcin para el tratamiento
combinado con antimnicos pentavalentes, todava re-
quiere ms estudios para su registro y que haya un pro-
ductor;
un alquilfosfolpido, el primer frmaco por va oral ac-
tivo contra la leishmaniasis visceral, ya fue aprobado en
la India y se encuentra en la fase IV de investigacin
clnica;
la sitamaquina, una lepidina, est todava en la fase III
de investigacin.
C. Medidas en caso de epidemia: las medidas eficaces de control
se basan en el conocimiento del ciclo de transmisin y de las
caractersticas ecolgicas locales, seguido por la adopcin de
medidas prcticas para reducir la mortalidad, interrumpir la
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transmisin y evitar la extensin geogrfica de la epidemia,
en especial en los focos antroponticos.
E. Medidas internacionales: instituir programas coordinados de con-
trol entre pases vecinos donde la enfermedad es endmica.
Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms
informacin en http://www.who.int/tdr/diseases/leish/
default.htm
[P. Desjeux]
LEPRA CIE-9 030; CIE-10 A30
(Enfermedad de Hansen)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana crnica de la piel, los
nervios perifricos y, en la forma lepromatosa, de las vas respirato-
rias superiores. Las manifestaciones clnicas varan en un espectro con-
tinuo entre dos formas extremas o polares: 1) lepra lepromatosa
(multibacilar), caracterizada por ndulos, ppulas, mculas e infiltra-
dos difusos, todos ellos simtricos y bilaterales, por lo comn nume-
rosos y extensos; la afeccin de la mucosa nasal puede causar costras,
obstruccin de la respiracin y epistaxis; la afeccin de los ojos causa
iritis y queratitis, y 2) lepra tuberculoide (paucibacilar), con lesiones
cutneas nicas o escasas, claramente demarcadas, anestsicas o hi-
poestsicas; la afeccin bilateral y asimtrica de los nervios perifri-
cos tiende a ser grave. La lepra limtrofe tiene caractersticas de las
dos formas extremas y es ms lbil. La lepra indeterminada se mani-
fiesta por mculas hipopigmentadas con bordes poco definidos; si no
se trata, puede evolucionar a las formas tuberculoide, limtrofe o
lepromatosa.
Definicin de caso (definicin operativa de la OMS)
Un caso de lepra es una persona que cumple uno o varios de los
siguientes requisitos y que no ha recibido todava un ciclo completo
de tratamiento:
una o varias lesiones cutneas hipopigmentadas o rojizas, con pr-
dida definida de la sensibilidad;
afeccin de los nervios perifricos (engrosamiento definido, con
prdida de la sensibilidad);
frotis del material obtenido de la piel positivo para bacilos
acidorresistentes.
La definicin operativa de los casos comprende a los pacientes
que hayan abandonado el tratamiento y sean atendidos nuevamente
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por los servicios de salud, con signos de enfermedad activa, y los
casos de recurrencia que hayan recibido previamente un ciclo com-
pleto de tratamiento. No incluye a personas curadas que presenten
reacciones tardas o discapacidades residuales.
El diagnstico clnico se basa en la exploracin completa de la
piel; se deben buscar signos de afeccin de los nervios perifricos (hi-
poestesia, anestesia, parlisis, atrofia muscular o lceras trficas) y pal-
par en forma bilateral los nervios perifricos (el nervio cubital en el
codo, el nervio peroneo en la cabeza del peron y la rama auricular
del plexo cervical superficial) en busca de aumento de volumen y dolor
al tacto. Se exploran las lesiones cutneas para determinar la sensi-
bilidad (tacto ligero, pinchazo de alfiler y discriminacin de la tem-
peratura).
Las manifestaciones clnicas pueden incluir las reacciones de la
lepra, a saber, episodios adversos agudos, denominados eritema nu-
doso leproso en los pacientes lepromatosos y reacciones de inversin
en la lepra limtrofe.
Debe hacerse el diagnstico diferencial con muchas afecciones in-
filtrantes de la piel, como linfomas, lupus eritematoso, psoriasis, es-
clerodermia y neurofibromatosis. La leishmaniasis cutnea difusa, al-
gunas micosis, el mixedema y la paquidermoperiostosis pueden
semejarse a la lepra lepromatosa, pero no se encuentran bacilos aci-
dorresistentes. Varios trastornos cutneos, como vitiligo, tia versico-
lor, pitiriasis alba, discroma nutricional, nevos y cicatrices, pueden
semejar lepra tuberculoide.
El diagnstico de laboratorio se basa en la presencia de bacilos aci-
dorresistentes en frotis de piel (obtenidos con el mtodo de incisin
y raspado).
En la forma paucibacilar, los bacilos pueden ser tan escasos que no
son demostrables. En vista de la prevalencia cada vez mayor de la in-
feccin por el VIH y la hepatitis B en muchos pases donde la lepra
sigue siendo endmica, el nmero de sitios de donde se toman fro-
tis de piel y la frecuencia de la obtencin de estos deben limitarse al
mnimo necesario. En la prctica, no son indispensables los estudios
de laboratorio para diagnosticar la lepra.
Los casos de lepra pueden clasificarse de la siguiente manera:
lepra multibacilar: ms de cinco placas o lesiones en la piel;
lepra paucibacilar: de uno a cinco placas o lesiones en la piel.
2. Agente infeccioso Mycobacterium leprae. No prolifera en me-
dios bacteriolgicos o cultivos celulares.
3. Distribucin Durante 2002 se diagnostic lepra en 620 000 per-
sonas, 90% de ellas en Brasil, India, Madagascar, Mozambique, Nepal
y la Repblica Unida de Tanzana. El control ha mejorado con la in-
troduccin del tratamiento multimedicamentoso. La OMS tiene el ob-
jetivo de eliminar la lepra (menos de 1 caso por 10 000 habitantes),
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lo cual se ha logrado en 110 de los 122 pases donde era endmica
en 1985.
Los casos nuevos diagnosticados en Estados Unidos son muy esca-
sos y se presentan principalmente en California, Florida, Hawai, Lui-
siana, Texas y la ciudad de Nueva York, as como en Puerto Rico. La
mayora de estos casos se manifiestan en inmigrantes y refugiados que
contrajeron la enfermedad en sus pases de origen; sin embargo, la
lepra sigue siendo endmica en California, Hawai, Luisiana, Texas y
Puerto Rico.
4. Reservorio Se cree que los seres humanos son el nico reser-
vorio de importancia comprobada. En armadillos silvestres de Luisiana
y Texas se ha reconocido una enfermedad natural idntica a la lepra
experimental de ese animal, y ciertos informes indican que la afec-
cin de los armadillos se ha transmitido naturalmente a los seres hu-
manos. Se ha observado lepra contrada en forma natural en un
mono mangabey y en un chimpanc capturados en Nigeria y Sierra
Leona, respectivamente.
5. Modo de transmisin Los seres humanos son los nicos reser-
vorios importantes. Lo ms probable es que la enfermedad se trans-
mita de la mucosa nasal de un paciente a la piel y el aparato respira-
torio de otra persona. Para la transmisin es necesario un contacto
estrecho. Aunque el bacilo puede sobrevivir hasta siete das en las se-
creciones nasales secas, es poco factible la transmisin indirecta.
6. Periodo de incubacin Vara desde 9 meses hasta 20 aos; el pro-
medio es quiz de unos cuatro aos para la lepra tuberculoide y del
doble para la lepra lepromatosa. Rara vez se observa la enfermedad
en nios menores de 3 aos; sin embargo, se han reconocido ms de
50 casos en nios menores de 1 ao, y el de menor edad tena 2,5 meses.
7. Periodo de transmisibilidad Las pruebas clnicas y de labora-
torio indican que, en la mayor parte de los casos, la infecciosidad de-
saparece en el trmino de un da con el tratamiento combinado.
8. Susceptibilidad La persistencia y la forma de la lepra depen-
den de que aparezca una inmunidad eficaz mediada por clulas. La
elevada prevalencia de transformaciones linfocticas especficas para
M. leprae y de anticuerpos especficos contra el microorganismo entre
los contactos directos de los pacientes con lepra indican que la infec-
cin es frecuente, pero solo una pequea proporcin de tales con-
tactos presentan afeccin clnica. La prueba inmunolgica de lepro-
mina, que se usaba antes, debe reservarse para las actividades de
investigacin.
9. Mtodos de control Contar con un esquema teraputico ambu-
latorio eficaz y por un lapso limitado, con una rpida eliminacin de la
infecciosidad, ha modificado el tratamiento de la lepra. Hoy en da, la
hospitalizacin debe reservarse para situaciones tales como la correc-
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cin quirrgica de las deformidades, y el tratamiento de las lceras se-
cundarias a la anestesia y las reacciones leprosas graves.
A. Medidas preventivas: diagnstico y tratamiento tempranos de
los casos. No se recomienda la quimioprofilaxis con dapsona,
por su poca eficacia y el peligro de que aparezca resistencia.
Contar con medicamentos eficaces para el tratamiento y que
eliminan rpidamente la infecciosidad, como la rifampicina,
han cambiado la atencin de los enfermos de lepra, que ha
pasado del aislamiento social y la desesperanza al tratamiento
ambulatorio sin necesidad de hospitalizacin.
1) La educacin para la salud, junto con la orientacin para
los pacientes y sus familiares, debe hacer hincapi en que
se cuenta con un tratamiento combinado eficaz, en el
hecho de que los pacientes sometidos a tratamiento con-
tinuo no son infectantes y en la prevencin de las discapa-
cidades fsicas y sociales.
2) La vacuna BCG puede inducir proteccin contra la lepra
tuberculoide; forma parte de las campaas para el control
de la tuberculosis en algunos pases, y no debe administrarse
especficamente para prevenir la lepra.
de los casos es obligatoria en la mayora de los pases y re-
comendable en todos, clase 2 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: reducir el contacto con los pacientes con
diagnstico de lepra tiene una utilidad dudosa y puede es-
tigmatizarles; no est indicada restriccin alguna en el tra-
bajo o la asistencia a la escuela.
4) Inmunizacin de los contactos: no se recomienda.
puede ser til el examen inicial de los contactos cercanos.
6) Tratamiento especfico: son indispensables los regmenes
quimioteraputicos combinados. El tratamiento contra la
lepra multibacilar se puede acortar a 12 meses, en vez de
los 24 meses que se recomendaban antes. Se debe vigilar
a los enfermos que estn bajo tratamiento en busca de efec-
tos adversos de los medicamentos, reacciones leprosas y apa-
ricin de lceras trficas. Algunas complicaciones pue-
den requerir tratamiento en un centro de referencia. El
tratamiento ambulatorio con un rgimen combinado se ad-
ministra segn la clasificacin del caso.
Adultos con lepra multibacilar: el rgimen convencional es
una combinacin de los siguientes frmacos durante 12
meses:
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Rifampicina: 600 mg una vez al mes.
Dapsona: 100 mg una vez al da.
Clofazimina: 50 mg una vez al da y 300 mg una vez
al mes.
Adultos con lepra paucibacilar: el rgimen convencional es
una combinacin de los siguientes frmacos durante 6
meses:
Rifampicina: 600 mg una vez al mes.
Dapsona: 100 mg una vez al da.
Los nios deben recibir dosis reducidas proporcional-
mente (en envases alveolados [blsteres] peditricos).
Debe instruirse a los enfermos para que cumplan con el
ciclo completo de tratamiento y soliciten atencin en caso
de efectos adversos de los medicamentos (reacciones alr-
gicas) y reacciones inmunitarias (neuritis que ocasione
lesin de los troncos nerviosos perifricos).
La OMS proporciona el tratamiento multimedicamen-
toso en forma gratuita. Los frmacos del tratamiento mul-
timedicamentoso deben entregarse en envases alveolados,
sin costo alguno, a todos los pacientes.
Tratamiento de las reacciones: los corticosteroides son los fr-
macos preferidos para el tratamiento de las reacciones que
se acompaan de neuritis. Durante los aos sesenta se rein-
trodujo la talidomida como tratamiento del eritema nudoso
leproso. No obstante, debido al riesgo de que ocasione de-
fectos congnitos, y pese a su posible utilidad para otras en-
fermedades, la talidomida no debe usarse en el tratamiento
de la lepra. La clofazimina es el medicamento preferido para
el tratamiento de las reacciones recurrentes con eritema nu-
doso de la lepra. Su inclusin en el tratamiento combinado
ha reducido de manera notable la frecuencia y gravedad de
estas reacciones en todo el mundo.
D. Repercusiones en caso de desastre: toda interrupcin en los re-
gmenes de tratamiento es grave. Durante las guerras, a me-
nudo se ha descuidado el diagnstico y el tratamiento de los
enfermos de lepra.
E. Medidas internacionales: puede obtenerse ms informacin
en http://www.who.int/lep/ y http://www.who.int/tdr/
diseases/leprosy/default.htm
[D. Daumerie]
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LEPTOSPIROSIS CIE-9 100; CIE-10 A27
(Enfermedad de Weil, fiebre cancola, ictericia espiroqu-
tica [hemorrgica], fiebre del cieno, leptospirosis porcina)
1. Descripcin Grupo de zoonosis bacterianas con manifestacio-
nes diversas. Las caractersticas comunes son fiebre de aparicin re-
pentina, cefalea, escalofros, mialgia intensa (en las pantorrillas y en
los muslos) y derrame conjuntival. Otras manifestaciones pueden
ser fiebre difsica, meningitis, erupciones (enantema del paladar), ane-
mia hemoltica, hemorragia en la piel y en las mucosas, insuficiencia
hepatorrenal, ictericia, confusin mental y depresin, miocarditis y
afeccin pulmonar, con o sin hemorragia y hemoptisis. En las zonas
donde la leptospirosis es endmica, la mayor parte de las infecciones
no presentan manifestaciones clnicas o estas son demasiado leves para
diagnosticarlas de manera definitiva.
La gravedad del cuadro tiende a depender de la serovariedad in-
fectante; la misma serovariedad puede causar un cuadro leve o grave
en diferentes huspedes. La leptospirosis a menudo se confunde con
meningitis, encefalitis o influenza; aparecen indicios serolgicos de
infeccin leptospirsica en 10% de los casos con meningitis y ence-
falitis que no tienen otro diagnstico causal.
La afeccin clnica dura desde unos cuantos das hasta tres sema-
nas o ms. En trminos generales, muestra dos fases: la leptospirmica
o febril, que dura de cuatro a nueve das, seguida de la convalecen-
cia o fase inmune, del sexto al duodcimo das. El restablecimiento
de los pacientes no tratados puede tardar varios meses. La muerte so-
breviene principalmente por insuficiencia renal, insuficiencia cardio-
pulmonar y hemorragia diseminada, y rara vez por insuficiencia he-
ptica. La tasa de letalidad es baja, pero aumenta conforme es mayor
la edad y puede llegar a 20% o ms en los pacientes con ictericia y le-
sin renal (enfermedad de Weil) que no sean sometidos a dilisis.
Puede haber secuelas tardas, como fatiga crnica, sntomas neuro-
psiquitricos (paresias, depresin) y, en ocasiones, uvetis.
En las distintas regiones pueden presentarse diferentes serovarie-
dades de leptospiras. Por tal razn, la prueba serolgica convencio-
nal (prueba de aglutinacin microscpica) emplea de preferencia un
grupo de serovariedades de leptospiras de prevalencia local. Las di-
ficultades para el diagnstico han entorpecido el control de la enfer-
medad en diversos medios, lo cual deriva en mayor gravedad y aumenta
la mortalidad. El diagnstico se confirma por seroconversin, o por
elevacin al cudruple o ms de los ttulos de aglutinacin leptospi-
rmicos, as como por el aislamiento de leptospiras de la sangre en
los primeros siete das, o del lquido cefalorraqudeo entre el cuarto
y el dcimo das durante la fase aguda de la enfermedad, y de la
orina despus del dcimo da, con el empleo de medios especiales.
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La inoculacin de cobayos, cricetos o jerbos jvenes suele arrojar re-
sultados positivos. Algunas tcnicas, como la de ELISA, permiten de-
tectar las leptospiras en las muestras clnicas y de necropsia.
2. Agente infeccioso Las leptospiras, miembros del orden Spiro-
chaetales. Las leptospiras patgenas pertenecen a la especie Leptos-
pira interrogans, que se subdivide en serovariedades. Se han recono-
cido ms de 200 serovariedades patgenas, las cuales se organizan en
25 serogrupos con base en su afinidad serolgica. Se siguen haciendo
cambios importantes en la nomenclatura de las leptospiras, segn la
afinidad de su ADN. Las serovariedades ms frecuentes en Estados Uni-
dos son icterohaemorrhagiae, canicola, autumnalis, hebdomadis, australis
y pomona. En el Reino Unido, Nueva Zelandia y Australia, la infeccin
por L. interrogans serovariedad hardjo es la ms comn entre personas
que estn en contacto con ganado infectado.
3. Distribucin Mundial, excepto en las regiones polares. Cons-
tituye un riesgo ocupacional de los trabajadores de arrozales y de cam-
pos de caa de azcar, granjeros, pescadores, mineros, veterinarios,
criadores de animales, trabajadores de lecheras, rastros y alcantari-
llados, as como personal militar; se presentan brotes en personas ex-
puestas al agua dulce de ros, arroyos, canales o lagos contaminada
por orina de animales domsticos y silvestres, y a la orina y los tejidos
de animales infectados. Es un riesgo de las actividades recreativas para
los baistas, deportistas y personas que acampan al aire libre en zonas
contaminadas. Predomina en los varones, por motivos laborales. Al
parecer, el riesgo va en aumento en las zonas urbanas, en especial du-
rante las lluvias torrenciales, cuando hay inundaciones. Un brote im-
portante ocurrido en Nicaragua en 1995 caus una elevada mortali-
dad. En aos recientes, se han notificado brotes en Asia, Europa,
Australia y el continente americano.
4. Reservorio Las leptospiras patgenas se conservan en los t-
bulos renales de animales silvestres y domsticos. Las serovariedades
difieren segn el animal afectado, por ejemplo, las ratas (icterohaemor-
rhagiae), los cerdos (pomona), el ganado bovino (hardjo), los perros (ca-
nicola) y los mapaches (autumnalis). En Amrica del Norte, los cerdos
parecen ser el reservorio de la serovariedad bratislava. Otros huspe-
des animales, algunos con estados de portador ms breves, son roe-
dores silvestres, insectvoros, tejones, ciervos, ardillas, zorros, mofe-
tas, mapaches y zarigeyas. Se ha observado que algunos reptiles y
anfibios (ranas) son portadores de leptospiras patgenas, pero es poco
probable que tengan una funcin importante desde el punto de vista
epidemiolgico. En los animales portadores hay una infeccin asin-
tomtica de los tbulos renales, y la leptospiruria persiste por largo
tiempo o durante toda la vida, en particular en las especies que sir-
ven como reservorios.
5. Modo de transmisin Contacto de la piel, especialmente si
est excoriada, o de las mucosas con tierra hmeda o vegetacin (en
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particular, caa de azcar) contaminada con la orina de animales in-
fectados, o con agua contaminada, como ocurre al nadar, vadear lu-
gares inundados, al sufrir inmersin accidental o por excoriaciones
ocupacionales; contacto directo con la orina o los tejidos de anima-
les infectados; a veces, al beber agua o ingerir alimentos contamina-
dos con orina de animales infectados, casi siempre ratas; tambin, por
inhalacin de lquidos contaminados en forma de gotitas de aerosol.
6. Periodo de incubacin Por lo general 10 das, con lmites de
2 a 30 das.
7. Periodo de transmisibilidad Es rara la transmisin directa de
persona a persona. Pueden excretarse leptospiras con la orina, casi
siempre durante un mes, aunque se ha observado leptospiruria en seres
humanos y animales hasta por varios meses o aos despus del cua-
dro agudo.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad humana es general; se ad-
quiere inmunidad a una serovariedad especfica despus de la infec-
cin o, a veces, de la inmunizacin, pero quiz no proteja contra la
infeccin por otra serovariedad.
1) Instruir a la poblacin con respecto a los modos de trans-
misin, para que eviten nadar o vadear aguas que puedan
estar contaminadas y utilicen los medios de proteccin ade-
cuados cuando el trabajo conlleve dicha exposicin.
2) Proteger a los trabajadores con riesgo ocupacional me-
diante el uso de botas, guantes y delantales.
3) Reconocer las aguas y tierras que puedan estar contami-
nadas y, de ser posible, desecarlas.
4) Controlar a los roedores en las viviendas urbanas o rura-
les y en las instalaciones recreativas. Medidas como la
quema controlada de los caaverales previa a la cosecha
reducen los riesgos durante esta.
5) Segregar a los animales domsticos infectados; evitar que
las zonas de vivienda, trabajo y recreo de los seres huma-
nos se contaminen con la orina de animales infectados.
6) La vacunacin de los animales de granja y las mascotas
previene la enfermedad, pero no necesariamente la infec-
cin ni la excrecin de los microorganismos con la
orina. La vacuna debe prepararse con las cepas locales
predominantes.
7) Se ha vacunado a las personas contra serovariedades espe-
cficas a las cuales tienen riesgo de exposicin ocupacio-
nal, con resultados variables; en la actualidad, no es una
opcin que pueda generalizarse.
8) Una revisin sistemtica concluy que la doxiciclina (por
ej., una dosis semanal de 200 mg durante el tiempo que
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sea necesario) puede ser eficaz para prevenir la leptospi-
rosis en personas expuestas en zonas de alta endemicidad.
Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: de artculos contaminados con
orina.
investigar la exposicin a animales infectados y a aguas po-
tencialmente contaminadas.
7) Tratamiento especfico: una revisin sistemtica de estu-
dios controlados de antibiticos, con distribucin aleato-
ria, no demostr de manera concluyente la eficacia de los
antibiticos para reducir la mortalidad por leptospirosis.
Sin embargo, la administracin pronta del tratamiento es-
pecfico en la fase ms temprana posible del cuadro, y de
preferencia antes del quinto da, puede acortar la fiebre
y la estancia hospitalaria. La penicilina (1,2 g de bencil-
penicilina por va intravenosa o intramuscular cada 4 a 6
horas) probablemente sea el medicamento preferido para
los casos graves, y es eficaz aun hasta siete das despus del
inicio del cuadro. Pueden presentarse reacciones de
Jarisch-Herxheimer. Es posible emplear doxiciclina (100
mg por va oral dos veces al da durante siete das), am-
picilina o eritromicina en los pacientes alrgicos a la pe-
nicilina y en los casos menos graves. Tambin pueden ser
eficaces las cefalosporinas (por ej., cefotaxima y ceftria-
xona) y las quinolonas.
C. Medidas en caso de epidemia: buscar las fuentes de infeccin,
tales como las piscinas u otras masas de agua contaminadas,
para eliminar la contaminacin o prohibir su uso. Investigar
las fuentes industriales u ocupacionales de la infeccin, in-
cluido el contacto directo con animales.
D. Repercusiones en caso de desastre: puede constituir un problema
despus de la inundacin de ciertas zonas con un nivel alto
del manto fretico.
[F. Meslin]
418 / LEPTOSPIROSIS
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LINFOGRANULOMA VENREO CIE-9 099.1; CIE-10 A55
(Linfogranuloma inguinal, bubn climtico o tropical)
1. Descripcin Infeccin de transmisin sexual por clamidias
que comienza con una pequea erosin, ppula, ndulo o lesin her-
petiforme evanescente e indolora en el pene o en la vulva, a menudo
inadvertida. Los ganglios linfticos regionales presentan supuracin,
seguida por extensin del proceso inflamatorio a los tejidos contiguos.
En el varn se observan bubones inguinales que pueden adherirse
a la piel, mostrar fluctuacin y llevar a la formacin de fstulas. En la
mujer, es menos frecuente la afeccin de los ganglios inguinales; en
cambio, se afectan principalmente los ganglios plvicos, con exten-
sin al recto y al tabique rectovaginal que ocasiona proctitis, esteno-
sis del recto y fstulas. Puede haber proctitis a consecuencia del coito
rectal; el linfogranuloma venreo es una causa bastante comn de
proctitis intensa en los hombres homosexuales. Puede haber elefan-
tiasis de los genitales, tanto en hombres como en mujeres. Por lo
comn se presentan fiebre, escalofros, cefalea, artralgias y anorexia
durante la fase de formacin del bubn, quiz debidos a la disemi-
nacin sistmica de las clamidias. La enfermedad suele tener un
curso prolongado y causar gran incapacidad, pero por lo regular no
causa la muerte. En raras ocasiones se observa septicemia, con artri-
tis y meningitis.
El diagnstico se hace por demostracin de las clamidias mediante
inmunofluorescencia, enzimoinmunoanlisis, sondas de ADN, reac-
cin en cadena de la polimerasa, cultivo del material aspirado del
bubn, o por la prueba serolgica de microinmunofluorescencia es-
pecfica. La medicin de la fijacin del complemento tiene utilidad
diagnstica si muestra una elevacin al cudruple o un ttulo aislado
de 1:64 o ms. El resultado negativo de la prueba de fijacin del com-
plemento descarta el diagnstico.
2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis, inmunotipos L-1,
L-2 y L-3; se relaciona con los microorganismos que causan el tracoma
y las infecciones oculogenitales por clamidias, pero es diferente de
ellos.
3. Distribucin Mundial, en especial en las zonas tropicales y sub-
tropicales; es mucho ms comn de lo que se piensa. Es endmica en
algunas partes de Asia y frica. La incidencia por edades es paralela
a la actividad sexual. Se diagnostica menos comnmente en las mu-
jeres, quiz por la frecuencia de infecciones asintomticas en ellas;
sin embargo, las diferencias entre los sexos no son considerables en
LINFOGRANULOMA VEN REO / 419
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 419
los pases con alta endemicidad. Afecta a todas las razas. En los climas
templados predomina en los hombres homosexuales.
4. Reservorio Los seres humanos; a menudo es asintomtica (en
particular las mujeres).
5. Modo de transmisin Por contacto directo con las lesiones
abiertas de personas infectadas, por lo regular durante el acto sexual.
6. Periodo de incubacin Variable, con lmites de 3 a 30 das
para la lesin primaria; si el bubn es la primera manifestacin,
desde 10 a 30 das hasta varios meses.
7. Periodo de transmisibilidad Variable, desde semanas hasta va-
rios aos, mientras existan lesiones activas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; no se ha preci-
sado si hay resistencia natural o adquirida.
A. Medidas preventivas: con excepcin de las que se aplican ex-
clusivamente a la sfilis, las medidas preventivas son las mis-
mas que para las enfermedades de transmisin sexual. Vase
Sfilis, 9A, y Granuloma inguinal, 9A.
obligatoria en determinadas zonas endmicas; en la ma-
yora de los pases no es una enfermedad de notificacin
obligatoria, clase 3 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: abstenerse del contacto sexual hasta que ci-
catricen todas las lesiones.
exudados de las lesiones y de los objetos contaminados con
ellos.
5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde; trata-
miento rpido cuando se diagnostique la infeccin o se sos-
peche por el cuadro clnico.
buscar a los contactos sexuales infectados. Los contactos
recientes de los casos activos confirmados deben recibir tra-
tamiento especfico.
7) Tratamiento especfico: la tetraciclina y la doxiciclina son
eficaces para todas las etapas, incluidos los bubones y
las lesiones ulceradas; se deben administrar por va oral
durante dos semanas, como mnimo. Si est contraindicada
la tetraciclina, pueden emplearse eritromicina o sulfo-
namidas. No se deben incidir los bubones; el drenaje se
hace por aspiracin a travs de tejido sano. Si bien la
420 / LINFOGRANULOMA VEN REO
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 420
azitromicina por va oral en dosis de 1 gramo ha resultado

eficaz contra la uretritis y la cervicitis por clamidias, se des-
conoce su eficacia para el tratamiento del linfogranuloma
venreo.
[F. Ndowa]
LISTERIOSIS CIE-9 027.0; CIE-10 A32
1. Descripcin Enfermedad bacteriana que por lo comn se ma-
nifiesta en los recin nacidos y adultos como meningoencefalitis,
septicemia o ambas, y en las mujeres embarazadas por fiebre y aborto.
Las personas con el mayor riesgo son los recin nacidos, ancianos, in-
dividuos inmunodeprimidos, mujeres embarazadas y adultos alcoh-
licos, cirrticos o diabticos. La aparicin de la meningoencefalitis (rara
en las embarazadas) puede ser sbita, con fiebre, cefalea intensa, nu-
sea, vmitos y signos de irritacin menngea, o bien subaguda, parti-
cularmente en huspedes inmunodeprimidos o ancianos. En raros
casos puede haber rombencefalitis. Pueden presentarse delirio y
coma en la fase temprana; a veces hay colapso y choque. En raras oca-
siones se observan endocarditis, lesiones granulomatosas en el hgado
y otros rganos, abscesos internos o externos localizados y lesiones
cutneas pustulosas o papulosas.
El husped normal que contrae la infeccin puede mostrar sola-
mente un cuadro febril agudo leve; la mujer embarazada puede
transmitir la infeccin al feto. Los nios pueden morir en el tero,
nacer con septicemia o presentar meningitis en el periodo neonatal,
aunque la madre no haya presentado sntomas en el momento del
parto. El puerperio suele ser normal, pero la tasa de letalidad es de
30% en los recin nacidos, y se acerca a 50% cuando el cuadro co-
mienza en el trmino de los primeros cuatro das de vida. En una epi-
demia reciente, la tasa global de letalidad en los adultos (excluidas
las mujeres embarazadas) fue de 35%: desde 11% en los menores de
40 aos hasta 63% en los mayores de 60 aos de edad.
El diagnstico se confirma nicamente tras el aislamiento del
agente infeccioso a partir del lquido cefalorraqudeo, sangre, l-
quido amnitico, placenta, meconio, loquios, material de lavado gs-
trico u otros sitios infectados. Puede aislarse Listeria monocytogenes f-
cilmente en los medios comunes para cultivo a partir de sitios que por
LISTERIOSIS / 421
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lo comn son estriles, pero es necesario diferenciar a este microor-
ganismo de otros bacilos grampositivos, en particular los difteroides.
El uso de medios de cultivo selectivos enriquecidos mejora la frecuen-
cia de aislamiento a partir de muestras contaminadas. El examen mi-
croscpico del lquido cefalorraqudeo o del meconio permite el
diagnstico presuntivo; las pruebas serolgicas son poco fiables.
2. Agente infeccioso Listeria monocytogenes, una bacteria grampo-
sitiva de forma bacilar; las infecciones humanas suelen ser causadas
(ms de 98%) por las serovariedades 1/2a, 1/2b, 1/2c y 4b.
3. Distribucin Es una infeccin que se presenta en todo el
mundo pero pocas veces se diagnostica; en Estados Unidos, la inci-
dencia de casos que requieren hospitalizacin es de aproximada-
mente 1 por cada 200 000 habitantes. En Europa, a menudo se rela-
ciona con el consumo de leche o productos lcteos no pasteurizados,
especialmente el queso. En general se manifiesta de manera espor-
dica; sin embargo, en aos recientes se han notificado varios brotes.
Cerca de 30% de los casos clnicos se presentan en las tres primeras
semanas de vida; en los adultos (excluidas las embarazadas), la infec-
cin aparece especialmente despus de los 40 aos de edad. Se han
notificado casos adquiridos en hospitales. Es probable que se produz-
can infecciones asintomticas en todas las edades, aunque solo adquie-
ren importancia durante el embarazo. Puede sobrevenir un aborto
en cualquier momento del embarazo, pero es ms comn en la se-
gunda mitad. La infeccin perinatal se contrae durante el ltimo tri-
mestre de la gestacin.
4. Reservorio El principal reservorio del microorganismo lo cons-
tituyen la tierra, el forraje, el agua, el lodo, y los granos y semillas al-
macenados (ensilados). El empleo estacional de los granos ensilados
como pienso a menudo va seguido de una mayor incidencia de liste-
riosis en los animales. Entre los reservorios animales estn algunos ma-
mferos domsticos y silvestres infectados, las aves de corral y las per-
sonas. El estado de portador fecal asintomtico es comn en el ser
humano (hasta 10%), y puede ser ms frecuente en trabajadores de
rastros y en personal de laboratorio que manipula cultivos de Liste-
ria monocytogenes. Los quesos blandos pueden favorecer la prolifera-
cin de Listeria durante su maduracin y han causado brotes de la en-
fermedad. A diferencia de la mayora de los agentes patgenos
transmitidos por los alimentos, Listeria tiende a multiplicarse en ali-
mentos refrigerados que estn contaminados.
5. Modo de transmisin Se han notificado brotes despus de la
ingestin de leche cruda o contaminada, quesos blandos, hortalizas
y alimentos que se venden listos para comer (como el pat). Una pro-
porcin importante de casos espordicos se debe a la transmisin por
alimentos. Pueden presentarse lesiones papulosas en las manos y en
los brazos por contacto directo con material infectante.
422 / LISTERIOSIS
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En las infecciones neonatales, el microorganismo puede transmitirse
de la madre al feto en el tero o durante el paso por el conducto del
parto infectado. Rara vez se han producido epidemias en salas de re-
cin nacidos, atribuidas al uso de equipo y materiales contaminados.
6. Periodo de incubacin Variable; los casos se han presentado
desde 3 hasta 70 das despus de una sola exposicin a un producto
sospechoso. Se calcula que la mediana del periodo de incubacin es
de tres semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Las madres de los recin nacidos
infectados pueden excretar el agente infeccioso con las secreciones
vaginales y la orina durante 7 a 10 das despus del parto, y rara vez
por ms tiempo. Las personas infectadas pueden excretar microor-
ganismos en las heces durante varios meses.
8. Susceptibilidad Los fetos y los recin nacidos son muy suscep-
tibles. Los nios y los adultos jvenes generalmente son resistentes,
pero los mayores de 40 aos de edad lo son en menor grado, en par-
ticular las personas inmunodeficientes y los ancianos. La enfermedad
suele sobreaadirse a otros trastornos debilitantes como el cncer, el
trasplante de rganos, la diabetes, la cirrosis y la infeccin por el VIH.
Hay pocos indicios de que se adquiera inmunidad, incluso despus
de una infeccin grave y prolongada.
1) Las mujeres embarazadas y las personas con deficiencias
inmunitarias no deben consumir alimentos que se venden
listos para comer, pescados ahumados ni quesos blandos
elaborados con leche no pasteurizada. Deben calentar los
alimentos sobrantes u otros comestibles, como las salchi-
chas, hasta que hiervan. Asimismo, deben evitar el contacto
con materiales que puedan ser infectantes, como los fetos
abortados de animales de granja.
2) Vigilar que todos los alimentos de origen animal sean ino-
cuos. Pasteurizar todos los productos lcteos, en la medida
de lo posible. Irradiar los quesos blandos despus de su ma-
duracin o vigilar los productos lcteos no pasteurizados,
como los quesos blandos, por medio de cultivos en busca
de Listeria.
3) Confiscar los alimentos procesados en los que se descubra
contaminacin por Listeria monocytogenes (por ej., durante
la vigilancia bacteriolgica sistemtica).
4) Lavar cuidadosamente las verduras crudas antes de
consumirlas.
5) Cocer perfectamente los alimentos crudos de origen ani-
mal, como las carnes de res, cerdo o aves de corral.
LISTERIOSIS / 423
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6) Lavarse las manos y lavar los cuchillos y las tablas de picar
o cortar despus de manipular alimentos crudos.
7) Evitar el uso de estircol no tratado como abono para las
hortalizas.
8) Los veterinarios y los granjeros deben tomar las precaucio-
nes adecuadas al manipular fetos abortados y animales
enfermos o muertos, especialmente ovejas que hayan
muerto de encefalitis.
ses es obligatoria la notificacin de los casos, clase 2; en otros
pases, es obligatoria la notificacin de los grupos de casos,
debe analizarse frecuentemente (cada semana) la informa-
cin obtenida por medio de la vigilancia epidemiolgica,
en especial las caractersticas de las cepas, en busca de po-
sibles conglomerados de casos. Todo conglomerado sospe-
choso debe ser investigado para reconocer la exposicin
a una fuente comn.
7) Tratamiento especfico: penicilina o ampicilina, solas o
combinadas con aminoglucsidos. En los pacientes alr-
gicos a la penicilina puede usarse trimetoprim-sulfameto-
xazol o eritromicina. Las cefalosporinas, incluidas las de
tercera generacin, no son eficaces para el tratamiento de
la listeriosis clnica. En fecha reciente se ha observado re-
sistencia a la tetraciclina. Hay que estudiar un frotis de me-
conio con tincin de Gram de todos los recin nacidos en
los que se sospeche clnicamente la infeccin, en busca de
bacterias grampositivas cortas de forma bacilar parecidas
a L. monocytogenes. Si se encuentran, deben administrarse
antibiticos profilcticos como precaucin.
C. Medidas en caso de epidemia: investigar los brotes para recono-
cer alguna fuente comn de infeccin, y prevenir la exposi-
cin ulterior a dicha fuente.
[P. Martin]
424 / LISTERIOSIS
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LOAIASIS CIE-9 125.2; CIE-10 B74.3
(Infeccin por Loa loa, filariasis ocular de frica,
tumefaccin o tumor de Calabar)
1. Descripcin Enfermedad crnica causada por filarias, que se
caracteriza por la migracin del verme adulto a travs de los tejidos
subcutneos o ms profundos del ser humano, lo cual ocasiona tu-
mefacciones transitorias de varios centmetros de dimetro en cual-
quier parte del organismo. Las tumefacciones pueden ir precedidas
por dolor localizado y prurito. El prurito localizado en los brazos, el
trax, la cara y los hombros es un sntoma importante. La migracin
del verme adulto bajo la conjuntiva bulbar puede acompaarse de
dolor y edema. En ocasiones pueden presentarse reacciones alrgi-
cas, con urticaria gigante y fiebre.
En el diagnstico diferencial deben considerarse las infecciones por
otras filarias, como Wuchereria bancrofti, Onchocerca volvulus, Mansone-
lla (Dipetalonema) perstans y M. streptocerca, que son comunes en las zonas
donde la infeccin por Loa loa es endmica.
Las larvas (microfilarias) estn presentes en la sangre perifrica du-
rante el da, y pueden demostrarse en frotis teidos de gota gruesa
de sangre, en el sedimento teido de sangre en la cual se ha separado
la hemoglobina de los eritrocitos (lacada) o por filtracin con mem-
branas. Es frecuente la eosinofilia. En la sangre de personas con in-
feccin asintomtica es posible detectar ADN especfico de Loa loa.
El antecedente de haber viajado es esencial para el diagnstico.
2. Agente infeccioso Loa loa, un nematodo filrido.
3. Distribucin Difundida ampliamente en las selvas hmedas
de frica, especialmente en frica central. En la cuenca del ro
Congo, hasta 90% de los habitantes indgenas de algunas aldeas estn
infectados.
4. Reservorio Los seres humanos. Hay infecciones por Loa loa en
primates, pero los complejos de transmisin son diferentes y, por ende,
la enfermedad no es una zoonosis.
5. Modo de transmisin Es transmitida por tbanos del gnero
Chrysops. Chrysops dimidiata, C. silacea y otras especies ingieren sangre
que contiene microfilarias; las larvas se desarrollan hasta llegar a la
etapa infectante en un lapso de 10 a 12 das en el insecto y emigran
a la probscide, de donde pasan al husped humano por la picadura
del tbano infectante.
6. Periodo de incubacin Por lo regular los sntomas aparecen va-
rios aos despus de la infeccin, pero pueden presentarse desde cua-
tro meses despus. Las microfilarias pueden aparecer en la sangre pe-
rifrica tan solo seis meses despus de la infeccin.
LOAIASIS / 425
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7. Periodo de transmisibilidad El verme adulto puede persistir en
el ser humano y arrojar microfilarias a la sangre hasta por 17 aos.
En el tbano, la transmisibilidad empieza de 10 a 12 das despus
de contraer infeccin y dura hasta que todas las larvas infectantes hayan
sido excretadas, o hasta la muerte del insecto.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal, con infeccio-
nes repetidas; si acaso existe inmunidad, no se ha demostrado.
1) Las medidas contra las larvas de los tbanos son eficaces,
pero no han resultado prcticas, ya que las zonas hme-
das y lodosas que albergan los criaderos son muy extensas.
2) La dietiltoluamida o el dimetilftalato aplicados a la piel ex-
puesta son repelentes eficaces contra los insectos vectores.
3) Emplear ropas protectoras (camisas de manga larga y pan-
talones largos); proteger las viviendas con mosquitero.
4) Para los residentes temporales en zonas endmicas con un
riesgo de exposicin alto o prolongado, una dosis semanal
de dietilcarbamazina (300 mg) tiene utilidad profilctica.
Notificacin).
2) Aislamiento: en la medida de lo posible, hay que proteger
a los pacientes con microfilaremia de las picaduras de los
tbanos Chrysops para disminuir la transmisin.
no corresponde; es un problema de la comunidad.
7) Tratamiento especfico: la dietilcarbamazina (DEC, de 5 mg
a 10 mg por kg de peso fraccionados en tres tomas al da
durante dos a cuatro semanas) elimina las microfilarias y
puede matar al verme adulto, con la consiguiente curacin.
Durante el tratamiento son comunes las reacciones de hi-
persensibilidad (a veces graves), pero pueden controlarse
con esteroides, antihistamnicos o ambos tipos de medica-
mentos. La ivermectina (de 200 microgramos a 400 micro-
gramos por kg de peso) tambin reduce la microfilaremia,
y sus efectos adversos pueden ser ms leves que los de la
DEC. Si la microfilaremia es intensa (ms de 2000 micro-
filarias por mililitro de sangre), hay riesgo de menin-
goencefalitis; en tal caso deben compararse las ventajas del
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tratamiento con el riesgo de la encefalopata, que puede
causar la muerte; el tratamiento con uno u otro medica-
mento debe individualizarse y administrarse bajo estricta
supervisin mdica. El albendazol y el mebendazol causan
una disminucin lenta de la microfilaremia con pocos efec-
tos colaterales, y posiblemente destruyan los vermes adul-
tos. Si es practicable, est indicada la extraccin quirrgica
del gusano adulto migratorio alojado bajo la conjuntiva bul-
bar. Se ha notificado la aparicin de encefalopata por Loa
loa despus de la administracin de ivermectina para tra-
tar la oncocercosis, por lo cual este medicamento no se re-
comienda para el tratamiento masivo de la oncocercosis en
las zonas donde la loaiasis es endmica.
[M. Karam]
MELIOIDOSIS CIE-9 025; CIE-10 A24.1-A24.4
(Enfermedad de Whitmore)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana poco frecuente; el cuadro
clnico vara desde una infeccin no manifiesta o una consolidacin
pulmonar asintomtica hasta la presencia de abscesos cutneos o vis-
cerales localizados y neumona necrosante, que pueden llegar a la sep-
ticemia fulminante y mortal. Puede asemejarse a la fiebre tifoidea o
a la tuberculosis, con formacin de cavernas en los pulmones, em-
piema, abscesos crnicos y osteomielitis.
El diagnstico depende del aislamiento del agente causal, y se con-
firma por elevacin del ttulo de anticuerpos en las pruebas serol-
gicas. La microsocopia inmunofluorescente directa tiene una espe-
cificidad de 98%, pero una sensibilidad de apenas 70% en
comparacin con los cultivos. Debe considerarse siempre la posibili-
dad de melioidosis ante una afeccin supurativa inexplicable, en es-
pecial neumopatas con formacin de cavernas, en pacientes que
vivan en zonas de endemicidad o hayan viajado a ellas; la enferme-
dad puede manifestarse hasta 25 aos despus de la exposicin al mi-
croorganismo causal.
2. Agente infeccioso Burkholderia pseudomallei, el bacilo de
Whitmore.
MELIOIDOSIS / 427
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3. Distribucin La afeccin sintomtica es poco comn y suele pre-
sentarse en personas inmunodeprimidas con lesiones en la piel que
entran en contacto directo con tierra y agua superficial contamina-
das. Puede aparecer como complicacin de heridas visibles o despus
de la aspiracin de agua. Se han registrado casos en muchas zonas tro-
picales y subtropicales de frica, Amrica, Asia, Australia y las islas del
Pacfico, India y el Oriente Medio. En algunas de esas zonas, de 5%
a 20% de los trabajadores agrcolas tienen anticuerpos demostra-
bles, pero carecen del antecedente de enfermedad manifiesta; en Tai-
landia se la considera una enfermedad de quienes cultivan el arroz.
4. Reservorio El microorganismo es saprfito en algunas tierras
y aguas. Puede infectar a diversos animales, como ovejas, cabras, ca-
ballos, cerdos, monos y roedores (adems de otros animales en zoo-
lgicos), pero no hay pruebas de que sean reservorios importantes,
excepto para la transferencia del agente a nuevos focos.
5. Modo de transmisin Por lo general, por contacto con tierra
o agua contaminadas, a travs de heridas visibles o inadvertidas de la
piel; por aspiracin o ingestin de agua contaminada; o por inhala-
cin del polvo de la tierra.
6. Periodo de incubacin Puede ser de apenas dos das. Sin em-
bargo, a veces transcurren aos entre la presunta exposicin y la
aparicin de manifestaciones clnicas.
7. Periodo de transmisibilidad No se ha demostrado en forma con-
cluyente la transmisin de persona a persona. En raras ocasiones
pueden contraerse infecciones en el laboratorio, en especial si los pro-
cedimientos empleados generan aerosoles.
8. Susceptibilidad La enfermedad en los seres humanos es poco
comn, incluso en personas que habitan en zonas de endemicidad y
tienen contacto directo con tierra o agua que contiene el agente in-
feccioso. Aproximadamente dos terceras partes de los casos presen-
tan algn trastorno predisponente, como diabetes, cirrosis heptica,
alcoholismo o insuficiencia renal, que puede desencadenar la enfer-
medad o provocar su recrudecimiento en individuos infectados asin-
tomticos.
1) Las personas con enfermedades debilitantes, como la dia-
betes, o con heridas traumticas deben evitar la exposicin
a la tierra o el agua, como en los arrozales de zonas donde
la enfermedad es endmica.
2) En dichas zonas, las laceraciones, excoriaciones o que-
maduras de la piel que se hayan contaminado con tierra
o con agua superficial deben limpiarse de inmediato
minuciosamente.
428 / MELIOIDOSIS
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 428
tificacin).
2) Aislamiento: precauciones de tipo respiratorio y con el ma-
terial de drenaje de fstulas.
3) Desinfeccin concurrente: eliminacin sanitaria del es-
puto y los exudados de las heridas.
no se conocen portadores humanos.
7) Tratamiento especfico: el tratamiento ms eficaz es a base
de ceftazidima o imipenem por va intravenosa durante un
mnimo de 10 das, seguido por una combinacin de do-
xiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol (durante 20 sema-
nas) ms cloranfenicol (durante las primeras ocho sema-
nas). La infeccin puede mostrar una respuesta lenta, y
aun con 20 semanas de tratamiento, en 10% de los casos
hay recurrencia. El tratamiento durante un lapso insufi-
ciente aumenta las probabilidades de recada. Deben dre-
narse los abscesos, si es posible.
C. Medidas en caso de epidemia: por lo general es una enferme-
dad espordica. Los brotes deben investigarse para buscar una
fuente comn.
D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna, excepto lo mencio-
nado en el apartado C.
E. Medidas internacionales: ninguna, excepto lo mencionado en
el apartado C. Hay que considerar la posibilidad de que la en-
fermedad se introduzca cuando se trasladan animales a zonas
donde esta no existe.
F. Medidas en caso de uso deliberado: B. pseudomallei es un agente
con posibilidades de uso deliberado, moderadamente fcil de
diseminar y con una baja morbilidad, aunque la tasa de leta-
lidad en los casos manifiestos es elevada. Entre las medidas de
control est el reconocimiento rpido (y control) de la fuente
especfica. No se ha demostrado la utilidad de la antibiotico-
terapia profilctica en el remoto caso de diseminacin de B.
pseudomallei, pero podra ser eficaz.
MUERMO CIE-9 024; CIE-10 A24.0
El muermo es una enfermedad sumamente transmisible de los
caballos, mulos y burros; ha desaparecido de casi todo el mundo,
MELIOIDOSIS / 429
05--Pages 333-432 10/4/05 2:48 PM Page 429
aunque se piensa que hay focos enzoticos en Asia y en algunos pa-
ses de la zona oriental del Mediterrneo. En el continente americano
ya no se presenta el muermo clnico. La infeccin en los seres huma-
nos se notifica en forma rara y espordica, casi exclusivamente en per-
sonas cuyas ocupaciones entraan el contacto con animales o el tra-
bajo en laboratorios (por ej., veterinarios, carniceros que manipulan
carne de caballo e histopatlogos). La infeccin por Burkholderia ma-
llei, el bacilo del muermo, no puede diferenciarse serolgicamente
de la infeccin por B. pseudomallei; solo la identificacin del micro-
organismo aislado permite un diagnstico especfico. La prevencin
depende del control del muermo en las especies equinas y de los cui-
dados al manipular los microorganismos causales. Tratamiento: vase
Melioidosis. B. mallei, al igual que B. pseudomallei, es un agente con
posibilidades de uso deliberado.
[A. Plant]
MENINGITIS
I. MENINGITIS VRICA CIE-9 047.9; CIE-10 A87
(Meningitis asptica, meningitis serosa, meningitis no
bacteriana o abacteriana)
(Meningitis no pigena: CIE-9 322.0; CIE-10 G03.0)
1. Descripcin Sndrome clnico relativamente comn, aunque
rara vez grave, que puede ser causado por muy diversos virus. Se ca-
racteriza por un cuadro febril de comienzo repentino, con signos y
sntomas de afeccin menngea. En el lquido cefalorraqudeo se ob-
serva pleocitosis (por lo regular por mononucleares, a veces por po-
limorfonucleares en las etapas incipientes), aumento de las prote-
nas, concentracin de glucosa normal y ausencia de bacterias. Algunos
tipos causados por virus echo y Coxsackie se caracterizan por un
exantema similar al de la rubola; tambin pueden presentarse ves-
culas y erupciones petequiales. El cuadro agudo rara vez dura ms de
10 das. Pueden aparecer parestesias transitorias y manifestaciones en-
cefalticas; la parlisis es muy rara. Las secuelas, que persisten por un
ao o ms, pueden ser debilidad, espasmo muscular, insomnio y cam-
bios de la personalidad. El restablecimiento suele ser completo. Las
infecciones por enterovirus pueden acompaarse de sntomas diges-
tivos y respiratorios.
Diversas enfermedades causadas por agentes no vricos a veces se-
mejan meningitis asptica, entre ellas la meningitis pigena tratada
de manera inadecuada; la meningitis tuberculosa o criptoccica; la
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meningitis por otros hongos; la sfilis cerebrovascular; y el linfogra-
nuloma venreo. Es necesario diferenciar entre las reacciones posin-
fecciosas y posvacunales y las secuelas del sarampin, la parotiditis,
la varicela y la vacunacin contra la rabia y la viruela; estos sndromes
suelen ser de tipo encefaltico. La leptospirosis, la listeriosis, la sfilis,
la coriomeningitis linfoctica, la hepatitis vrica, la mononucleosis in-
fecciosa, la influenza y otras enfermedades pueden producir el mismo
sndrome clnico, como se explica en los captulos correspondientes.
La infeccin por enterovirus transmitidos por la madre es una
causa frecuente de fiebre neonatal con signos neurales. En las zonas
exentas de poliomielitis, el agente infeccioso que causa parlisis con
mayor frecuencia es el enterovirus 71, el cual produce brotes de me-
ningitis y parlisis en muchos pases. Los nios y adultos con deficien-
cias de los linfocitos B padecen meningitis crnica recurrente, gene-
ralmente por enterovirus.
En circunstancias ptimas, es posible reconocer el agente espec-
fico en cerca de la mitad de los casos por medio de tcnicas serol-
gicas y de aislamiento. En las fases iniciales, pueden aislarse los virus
de muestras de lavado farngeo y de heces, y a veces del lquido cefa-
lorraqudeo y la sangre, por tcnicas de cultivo celular y de inocula-
cin en animales. El reconocimiento mediante reaccin en cadena
de la polimerasa en el lquido cefalorraqudeo (y en las heces en el
caso de los enterovirus) brinda un diagnstico ms rpido; hay son-
das para identificar la mayora de los virus.
2. Agentes infecciosos Una gran variedad de agentes, muchos de
ellos relacionados con otras enfermedades especficas. Varios virus pue-
den ocasionar signos menngeos. La mitad de los casos, por lo menos,
no tienen una causa evidente. En los periodos epidmicos, la paroti-
ditis puede ocasionar ms de 25% de los casos con una causa cono-
cida en poblaciones no inmunizadas. En Estados Unidos, los entero-
virus (picornavirus) producen casi todos los casos de origen conocido,
seguidos por los virus Coxsackie. Estos incluyen a los virus Coxsackie
del grupo B tipos 1 a 6, los virus echo tipos 2, 5, 6, 7, 9 (la mayor parte),
10, 11, 14, 18 y 30, y el enterovirus 71. Los virus Coxsackie del grupo
A (tipos 2, 3, 4, 7, 9 y 10), los arbovirus, los virus del sarampin, del
herpes simple, de la varicela y de la coriomeningitis linfoctica, as como
los adenovirus y otros virus ocasionan casos espordicos. La inciden-
cia de los tipos especficos vara segn la ubicacin geogrfica y la
poca. Las leptospiras pueden causar hasta 20% de los casos de me-
ningitis asptica en diversas zonas del mundo (vase Leptospirosis).
3. Distribucin Mundial, en forma de epidemias y casos espor-
dicos. Se desconoce su incidencia real. Los aumentos estacionales a
fines del verano y comienzos del otoo se deben principalmente a ar-
bovirus y enterovirus, en tanto que los brotes de finales del invierno
pueden deberse sobre todo al virus de la parotiditis.
MENINGITIS / 431
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4., 5., 6., 7. y 8. Reservorio, Modo de transmisin, Periodo de in-
cubacin, Periodo de transmisibilidad y Susceptibilidad Varan
segn el agente infeccioso especfico (vanse los captulos sobre las
enfermedades correspondientes).
A. Medidas preventivas: dependen de la causa (vase cada enfer-
medad especfica).
tificacin). Si se confirma por tcnicas de laboratorio, es-
pecificar el agente infeccioso; de lo contrario, notificar
como de causa indeterminada.
2) Aislamiento: el diagnstico especfico depende de datos de
laboratorio con los que no se cuenta por lo regular hasta
despus de restablecido el paciente. Por lo tanto, estn in-
dicadas las precauciones de tipo entrico durante siete das
despus del inicio del cuadro, salvo que se confirme que
no se debe a enterovirus.
3) Desinfeccin concurrente: no se necesitan precauciones
especiales ms all de las prcticas sanitarias corrientes.
5) Inmunizacin de los contactos: vase cada agente infeccioso
especfico.
por lo regular no est indicada.
7) Tratamiento especfico: puede administrarse aciclovir para
tratar la meningitis por el virus del herpes simple. En Ca-
nad, Estados Unidos y otros pases industrializados se
consigue pleconaril, en forma experimental, para infeccio-
nes por enterovirus. En el raro caso de agammaglobuline-
mia con meningitis crnica por enterovirus, los pacientes
deben recibir inmunoglobulina.
C. Medidas en caso de epidemia: vase cada agente infeccioso
especfico.
[D. Lavanchy]
432 / MENINGITIS
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II. MENINGITIS BACTERIANA CIE-9 320; CIE-10 G00
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influen-
zae tipo b (Hib) causan ms de 75% de los casos de meningitis bac-
teriana en la mayora de los estudios, y ms de 90% de las meningi-
tis bacterianas en los nios. La meningitis por Haemophilus influenzae
tipo b, que antes era la forma ms comn de meningitis bacteriana,
se ha eliminado en gran medida en muchos pases industrializados
gracias a los programas de vacunacin. El agente patgeno vara
segn el grupo de edad. En Estados Unidos y otros pases, la media
de edad de los pacientes con meningitis bacteriana se elev notable-
mente, de 15 meses en 1986 a 25 aos o ms en 1995, debido a la re-
duccin en las infecciones por Hib. La enfermedad meningoccica
destaca entre las principales causas de meningitis bacteriana porque
produce tanto afeccin endmica como grandes epidemias. Las cau-
sas bacterianas menos comunes de meningitis, como estafilococos, bac-
terias entricas, estreptococos del grupo B y listerias, afectan a per-
sonas con alguna susceptibilidad especfica (como recin nacidos y
pacientes inmunodeprimidos), o son consecuencia de traumatismos
de la cabeza.
II.A. INFECCIN
MENINGOCCICA CIE-9 036; CIE-10 A39
(Meningococemia, no meningitis: CIE-10 A39.2-A39.4)
MENINGITIS
MENINGOCCICA CIE-9 036.0; CIE-10 A39.0
(Fiebre cerebroespinal)
1. Descripcin Enfermedad bacteriana aguda que se caracteriza
por la aparicin repentina de fiebre, cefalea intensa, nusea y a me-
nudo vmito, rigidez de la nuca y fotofobia. En Europa y Amrica del
Norte puede observarse una erupcin petequial con mculas rosadas
o, en ocasiones, vesculas, que rara vez se presenta en frica. En po-
cas pasadas, la tasa de letalidad era superior a 50%. Hoy en da, los
antibiticos, la atencin en unidades de cuidados intensivos y mejo-
res medidas de sostn han contribuido a reducirla, pero todava es
elevada, entre 8% y 15%. Adems, entre 10% y 20% de los supervi-
vientes padecen secuelas a largo plazo, como retardo mental y pr-
dida de la audicin o de la funcin de las extremidades. La forma in-
vasora se caracteriza por uno o varios sndromes clnicos, entre ellos
bacteriemia, septicemia o meningitis; este ltimo es el cuadro ms
comn. La meningococemia, o septicemia por meningococos, es la
forma ms grave de infeccin, con erupcin petequial, hipotensin
MENINGITIS / 433
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arterial, coagulacin intravascular diseminada e insuficiencia de va-
rios rganos. Otras formas de afeccin meningoccica, como neumo-
na, artritis purulenta y pericarditis, son menos comunes.
El mtodo de referencia para el diagnstico es el aislamiento de me-
ningococos de un sitio estril en condiciones normales, principalmente
el lquido cefalorraqudeo o la sangre; sin embargo, el cultivo tiene
poca sensibilidad, en especial en los pacientes que han recibido an-
tibiticos. Cuando los cultivos son negativos, es til el reconocimiento
de polisacridos meningoccicos con especificidad de grupo en el l-
quido cefalorraqudeo, mediante aglutinacin con ltex, pero son co-
munes los resultados negativos falsos, sobre todo para el serogrupo
B. La reaccin en cadena de la polimerasa ofrece como ventaja que
detecta el ADN del meningococo en el lquido cefalorraqudeo o en
el plasma sin necesidad de que haya microorganismos vivos; todava
no se cuenta con ella en muchos pases. El examen microscpico del
frotis del material obtenido de las petequias con tincin de Gram
puede mostrar Neisseria.
2. Agente infeccioso Neisseria meningitidis, el meningococo, es un
diplococo aerobio gramnegativo. Neisseria se divide en serogrupos,
segn la reactividad inmunitaria de su polisacrido capsular. Los mi-
croorganismos de los grupos A, B y C causan por lo menos 90% de
los casos, aunque la proporcin causada por los grupos Y y W-135 va
en aumento en varias regiones. En la mayor parte de los pases euro-
peos y muchos pases de Amrica Latina, los serogrupos B y C son la
principal causa de enfermedad, en tanto que el serogrupo A es el prin-
cipal agente patgeno en frica y Asia. Los serogrupos A, B, C, Y,
W-135 y X pueden causar brotes, en particular el serogrupo A, que
ha producido grandes epidemias, sobre todo en el llamado cinturn
de la meningitis en frica (vase Distribucin). Por lo comn, los
brotes de infeccin por N. meningitidis son causados por cepas afines.
La subtipificacin de los aislados (por electroforesis enzimtica de ml-
tiples loci o electroforesis en gel con campos pulstiles de fragmen-
tos de ADN con restriccin enzimtica) puede permitir el reconoci-
miento de una cepa del brote y ayudar a una mejor distincin entre
los brotes y la enfermedad endmica.
3. Distribucin En Europa y Amrica del Norte, la incidencia de
enfermedad meningoccica es ms alta durante el invierno y la pri-
mavera. En frica al sur del Sahara, la enfermedad alcanza su mximo
habitualmente durante la estacin seca. Los lactantes tienen el mayor
riesgo. Las tasas disminuyen despus de la lactancia y vuelven a au-
mentar durante la adolescencia y principios de la edad adulta. Ade-
ms de la edad, otros factores individuales de riesgo de enfermedad
meningoccica son las alteraciones inmunitarias subyacentes, como
la asplenia, la deficiencia de la properdina y una deficiencia de los
componentes terminales del complemento. El hacinamiento, un
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bajo nivel socioeconmico, la exposicin activa o pasiva al humo del
tabaco y las infecciones concurrentes de las vas respiratorias superio-
res tambin aumentan el riesgo. En algunos pases, los varones tie-
nen un mayor riesgo que las mujeres. Tambin se ha observado de
manera regular que los nuevos reclutas militares corren un mayor
riesgo de enfermar; el mayor riesgo en los estudiantes universitarios
que viven en dormitorios comunitarios quiz obedezca a causas
similares.
La mayor prevalencia de la enfermedad sin duda se ubica en el cin-
turn de la meningitis en frica, una amplia zona que abarca desde
Senegal hasta Etiopa y que afecta total o parcialmente a 21 pases.
En dicha regin se presentan tasas elevadas de infecciones espordi-
cas (de 1 a 20 casos por 100 000 habitantes) en ciclos anuales, con
epidemias de gran escala superpuestas peridicamente (por lo gene-
ral, causadas por el serogrupo A; en ocasiones, por el serogrupo C y,
en aos ms recientes, por el serogrupo W-135). En los pases del cin-
turn africano de la meningitis, durante los ltimos 50 aos han apa-
recido epidemias cada 8 a 12 aos, con tasas de incidencia de hasta
1000 casos por 100 000 habitantes. Adems, han surgido epidemias
extensas en pases adyacentes que no se consideran parte del citado
cinturn de la meningitis (como Kenya y la Repblica Unida de
Tanzana).
En 2000 hubo en Arabia Saudita una epidemia de enfermedad
meningoccica por el serogrupo W-135 relacionada con la peregri-
nacin a La Meca; en 2000 y 2001, en varios pases se presentaron casos
de infeccin por el mismo serogrupo en peregrinos que volvan y en
sus contactos cercanos. En 2002 se produjo la primera gran epidemia
por el serogrupo W-135 en Burkina Faso, en la cual se notificaron ms
de 13 000 casos y 1400 defunciones.
Durante los decenios de 1980 y 1990, el meningococo del serogrupo
B se volvi la causa ms comn de enfermedad en Europa y gran parte
del continente americano. En muchos pases de Europa, Amrica Cen-
tral y del Sur, y ms recientemente en Nueva Zelandia y la costa no-
roeste del Pacfico en Estados Unidos, se han notificado epidemias
caracterizadas por un incremento en la incidencia de 5 a 10 veces a
lo largo de 10 a 20 aos. A partir de 1990, en Canad y Estados Uni-
dos se observan con frecuencia cada vez mayor brotes de origen co-
munitario de enfermedad por meningococos del grupo C. A fines de
los aos noventa, en algunas partes de Estados Unidos la presencia
del grupo Y se volvi tan comn como la de los grupos B y C.
5. Modo de transmisin Por contacto directo, que incluye goti-
tas y secreciones de las fosas nasales y la faringe de las personas in-
fectadas; suele causar solamente una infeccin subclnica de las mu-
cosas. Hasta 5% a 10% de las personas pueden ser portadoras
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asintomticas, con colonizacin nasofarngea por N. meningitidis. En
menos de 1% de las personas colonizadas, la infeccin evoluciona hasta
una afeccin invasora. En ciertas poblaciones se han demostrado
tasas de portadores de 25% sin que existan casos clnicos de enfer-
medad meningoccica. En cambio, durante algunos brotes por me-
ningococos en pases industrializados, no se han reconocido porta-
dores de la cepa del brote. La transmisin por fmites es
insignificante.
6. Periodo de incubacin De 2 a 10 das; por lo regular es de tres
a cuatro das.
7. Periodo de transmisibilidad Persiste hasta que los meningoco-
cos vivos desaparecen de las secreciones de la nariz y la boca. Los me-
ningococos suelen desaparecer de la nasofaringe en el curso de 24
horas despus de iniciar un tratamiento con antimicrobianos a los cua-
les sean sensibles y que alcancen concentraciones importantes en las
secreciones oronasofarngeas. La penicilina suprime temporalmente
los meningococos, pero por lo comn no los erradica de la oronaso-
faringe.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la afeccin clnica es baja
y disminuye con la edad; esto da lugar a un nmero elevado de por-
tadores en proporcin con el nmero de casos. Las personas con de-
ficiencia de algunos componentes del complemento muestran pro-
pensin especial a padecer cuadros recurrentes. Los individuos en
quienes se ha extirpado el bazo son susceptibles a la enfermedad bac-
terimica. Aparece inmunidad con especificidad de grupo, de dura-
cin no precisada, incluso despus de las infecciones subclnicas.
1) Instruir a la poblacin sobre la necesidad de evitar el con-
tacto directo y la exposicin a la infeccin por gotitas.
2) Evitar el hacinamiento en las viviendas y los lugares de tra-
bajo, tales como cuarteles, escuelas, campamentos y em-
barcaciones.
3) En la actualidad se cuenta con vacunas que contienen po-
lisacridos meningoccicos de los grupos A, C, Y y W-135;
hay en el mercado dos vacunas preparadas a base de poli-
sacridos, la vacuna cuadrivalente ACYW-135 y la vacuna
bivalente AC, aunque en la mayora de los pases solo se
cuenta con una. Las vacunas antimeningoccicas a base de
polisacridos son inocuas y eficaces en los adultos y los nios
mayores de 2 aos, pero no brindan una proteccin a
largo plazo, sobre todo en los nios menores de 5 aos.
El polisacrido del serogrupo A puede inducir anticuerpos
en nios de apenas 3 meses, pero el polisacrido del grupo C
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es poco inmungeno y resulta ineficaz en menores de
2 aos. Los polisacridos de los serogrupos Y y W-135 tam-
bin son inmungenos en adultos y nios mayores de 2
aos, si bien no se han demostrado plenamente su inmu-
nogenicidad y la proteccin clnica derivada. Las vacunas
a base de polisacridos meningoccicos son eficaces para
el control de brotes y para la prevencin en los grupos de
alto riesgo, como las personas que viajan a pases donde
la enfermedad es endmica, peregrinos que van a La Meca,
grupos militares e individuos con inmunodeficiencias sub-
yacentes. Dado que estas vacunas suelen ser poco inmun-
genas en los nios de corta edad y tienen una eficacia de
duracin limitada, no se usan por lo general en los progra-
mas de vacunacin de rutina en la infancia. Puede consi-
derarse la conveniencia de la revacunacin tres a cinco aos
despus, si persiste la indicacin. Todava no est aprobada
una vacuna contra los meningococos del grupo B, aunque
se han elaborado varias que muestran cierta eficacia en
nios mayores y adultos.
Las vacunas antimeningoccicas contra el serogrupo C
se introdujeron inicialmente en 1999 en el Reino Unido,
para vacunacin masiva entre los 2 meses y los 18 aos de
edad. Los primeros datos indican que estas vacunas tienen
gran eficacia (ms de 90%) en los lactantes, nios y ado-
lescentes, disminuyen el estado de portador nasofarngeo
de la bacteria e inducen inmunidad de grupo.
(vase Notificacin).
2) Aislamiento: aislamiento de tipo respiratorio durante 24
horas despus de haber comenzado la antibioticoterapia.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones nasofarngeas
y los objetos contaminados con ellas. Limpieza terminal.
5) Proteccin de los contactos: vigilancia estrecha de los con-
tactos en el hogar, en guarderas infantiles y de otros con-
tactos cercanos, en busca de signos incipientes de la enfer-
medad, en especial fiebre, para instituir sin demora el
tratamiento adecuado; administracin profilctica de un
agente quimioteraputico eficaz a los contactos cercanos
(miembros del grupo familiar, personal militar que com-
parte dormitorios y personas socialmente cercanas con
quienes se pueda haber compartido los utensilios para
comer, por ejemplo, amigos ntimos en la escuela, pero no
MENINGITIS / 437
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todo el grupo). Todos los nios de corta edad que asisten
a una guardera infantil deben recibir frmacos profilc-
ticos si se reconoce un caso ndice, aun cuando no se trate
de amigos muy cercanos. La rifampicina, la ceftriaxona y
el ciprofloxacino son agentes profilcticos de eficacia simi-
lar. La rifampicina se administra dos veces al da durante
dos das de la siguiente manera: para los adultos, 600 mg
por dosis; para los nios mayores de 1 mes de edad, 10 mg
por kg; para los menores de 1 mes, 5 mg por kg. La rifam-
picina no debe administrarse a las embarazadas y puede
disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales.
La ceftriaxona es eficaz en una sola dosis por va intra-
muscular de 250 mg para los adultos y de 125 mg para los
menores de 15 aos de edad. Puede emplearse ciproflo-
xacino, en una sola dosis de 500 mg por va oral para los
adultos. Como en la mayora de los pases ms de 50% de
los aislados de N. meningitidis son resistentes a la sulfadia-
zina (que ya no se fabrica en Estados Unidos), este anti-
bitico rara vez se emplea para profilaxis. Si se demuestra
que los microorganismos son sensibles a la sulfadiazina,
puede administrarse a los adultos y nios mayores en dosis
de 1,0 g cada 12 horas en un total de cuatro tomas. Para
los lactantes y los nios de corta edad, la dosis es de 125 mg
a 150 mg por kg al da distribuidos en cuatro tomas igua-
les, en dos das consecutivos. El personal de salud rara vez
tiene riesgo de contagio, aunque atienda a pacientes infec-
tados; la profilaxis solo se justifica si hay contacto directo
con secreciones nasofarngeas (por ej., en el caso de rea-
nimacin boca a boca). Dada la eficacia de la profilaxis,
por lo general no se recomienda la vacunacin.
los cultivos de secreciones farngeas o nasofarngeas care-
cen de utilidad para decidir quin debe recibir tratamiento
profilctico, porque el estado de portador es variable y no
hay una relacin uniforme entre lo que se observa en la
poblacin normal y en una epidemia.
7) Tratamiento especfico: la penicilina por va parenteral
en dosis suficientes es el medicamento preferido en caso
de enfermedad meningoccica comprobada. Tambin
son eficaces la ampicilina y el cloranfenicol. Se ha notifi-
cado la aparicin de cepas resistentes a la penicilina en mu-
chos pases, entre ellos Espaa, Estados Unidos y el Reino
Unido, y resistentes al cloranfenicol en Francia y en Viet
Nam. El tratamiento debe comenzar en cuanto se haga el
diagnstico clnico presuntivo, aun antes de que se reco-
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nozcan los meningococos. En los nios, el medicamento
elegido debe ser eficaz contra Haemophilus influenzae tipo
b (Hib) y tambin contra Streptococcus pneumoniae en tanto
se reconoce el agente causal especfico. Si bien la ampici-
lina es el frmaco ms indicado contra estos dos microor-
ganismos, a condicin de que sean sensibles a ella, debe
combinarse con una cefalosporina de tercera generacin
o sustituirse por cloranfenicol o vancomicina en los mu-
chos lugares donde hay cepas de H. influenzae tipo b resis-
tentes a la ampicilina o cepas de S. pneumoniae resistentes
a la penicilina. Los pacientes con enfermedad meningo-
ccica o por Hib deben recibir rifampicina antes de salir
del hospital, si no se les dio tratamiento con una cefalos-
porina de tercera generacin o con ciprofloxacino, para
lograr la eliminacin del microorganismo.
1) Cuando se produce un brote, debe hacerse especial hinca-
pi en la vigilancia cuidadosa, el diagnstico temprano y
el tratamiento inmediato de los casos presuntos. Es muy til
tener siempre presente la posibilidad de que se trate de un
caso de meningitis. En muchos pases se emplea un mtodo
de umbral, adaptado a las caractersticas epidemiolgicas
de cada pas, para distinguir entre la enfermedad endmica
y los brotes. En el cuadro de la pgina siguiente se presen-
tan como ejemplo los umbrales de alerta y de epidemia
de un pas con una elevada endemicidad (del cinturn de
la meningitis en frica). Cuando se rebasan los umbrales,
deben ponerse en marcha campaas de vacunacin.
Se recomiendan medidas especficas en cada etapa de la
epidemia: establecer un comit de atencin de la epidemia,
reforzar la vigilancia, realizar estudios epidemiolgicos e in-
vestigaciones bacteriolgicas, asegurar el suministro de me-
dicamentos y material de laboratorio, emprender la movili-
zacin social y realizar vacunacin masiva, si es apropiada.
En Estados Unidos se dan los siguientes pasos para de-
cidir si se declara la presencia de un brote y se inicia la va-
cunacin: a) determinar si el brote est centrado en una
organizacin o establecimiento (por ej., escuela, universi-
dad, prisin) o si est basado en una comunidad (pueblo,
ciudad, condado); b) investigar los nexos entre los casos,
porque los casos secundarios o coprimarios se excluyen de
los clculos; c) calcular las tasas de ataque por la cepa del
brote entre la poblacin en riesgo; d) cuando los hay, sub-
tipificar los aislados de N. meningitidis obtenidos de pacien-
tes afectados mediante mtodos de tipificacin molecular.
MENINGITIS / 439
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Si han aparecido por lo menos tres casos en un lapso de
tres meses, si la tasa de ataque es superior a 10 casos por
100 000 habitantes y si la infeccin por esa cepa puede pre-
venirse mediante vacunacin (serogrupos A, C, Y o
W-135), debe considerarse la conveniencia de vacunar a los
grupos de riesgo.
2) Reducir el hacinamiento y ventilar los aposentos y dormi-
torios de todas las personas que estn expuestas a la infec-
cin debido a sus condiciones de vida (por ej., soldados,
mineros y prisioneros).
3) La quimioprofilaxis masiva no suele ser eficaz para contro-
lar los brotes. Sin embargo, ante brotes que surgen en gru-
pos de poblacin pequeos (como una sola escuela), puede
considerarse la administracin de quimioprofilaxis a todos
los miembros de la comunidad, en particular si el brote es
causado por un serogrupo no incluido en la vacuna con la
que se cuenta. Cuando se opta por la quimioprofilaxis,
debe administrarse a todos los miembros de la comunidad
al mismo tiempo. La profilaxis debe abarcar a todos los con-
tactos ntimos, independientemente de que se trate o no
a todo el pequeo grupo de poblacin (vase 9B5).
4) Se recomienda enfticamente aplicar la vacuna a todos los
grupos de edad afectados si surge un brote causado por los
440 / MENINGITIS
Umbral de alerta Casos por semana
Poblacin >30 000 <30 000
5/100 000 dos casos O BIEN aumento
respecto a los aos no epid-
micos previos
Investigar, confirmar el agente, reforzar la vigilancia, mejorar la prepara-
cin para la respuesta, tratar los casos.
Umbral epidmico Casos por semana
Poblacin >30,0000 <30 000
Sin epidemias por 3 aos 10/100 000 cinco casos O BIEN duplica-
o ms y vacunacin cin semanal de los casos a
<80% O BIEN lo largo de tres semanas
se cruz el umbral de
alerta tempranamente
Otras situaciones 15/100 000 Variable (por ej., grandes
concentraciones humanas,
refugiados, personas despla-
zadas): dos casos confirma-
dos en una semana bastan.
Vacunacin masiva, suministrar medicamentos a los centros de salud, tratar
los casos de conformidad con los protocolos, educacin de la poblacin.
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grupos A, C, W-135 o Y en una comunidad o centro asis-
tencial con una poblacin numerosa (vase 9A3). La va-
cuna antimeningoccica ha sido muy eficaz para frenar las
epidemias por los serogrupos A y C.
En los pases donde se presentan epidemias de gran
magnitud, debe considerarse la conveniencia de vacunar
en masa a toda la poblacin en las zonas afectadas, cuando
el suministro de vacunas y los recursos administrativos lo
permitan. Para calcular la poblacin de referencia deben
tomarse en cuenta la distribucin geogrfica de los casos,
las tasas de ataque especficas por edades y los recursos con
los que se cuenta. Asimismo, las decisiones relativas a la va-
cunacin deben analizar dnde es probable que la cam-
paa ejerza el mayor efecto para prevenir la enfermedad
y la muerte.
D. Repercusiones en caso de desastre: pueden aparecer epidemias
en situaciones de hacinamiento forzoso.
E. Medidas internacionales: Centros colaboradores de la OMS. Si
bien la enfermedad no est contemplada en el Reglamento Sa-
nitario Internacional, algunos pases pueden exigir un certifi-
cado vlido de vacunacin contra la meningitis meningoc-
cica, como Arabia Saudita a los peregrinos que van a La Meca.
csr/disease/meningococcal/en/index.html
II.B. MENINGITIS POR
HAEMOPHILUS INFLUENZAE CIE-9 320.0; CIE-10 G00.0
(Meningitis por hemfilos)
1. Descripcin Antes de que se generalizara el uso de vacunas con-
jugadas contra Haemophilus influenzae tipo b, esta meningitis bacteriana
era la ms comn en los nios de 2 meses a 5 aos de edad en Esta-
dos Unidos y muchos otros pases industrializados. Casi siempre se
acompaa de bacteriemia. El inicio puede ser subagudo, pero por lo
comn es repentino, con fiebre, vmito, letargo e irritacin menn-
gea; hay abombamiento de las fontanelas en los lactantes, o rigidez
de la nuca y la espalda en los nios de mayor edad. Es comn que se
presenten estupor progresivo o coma. En ocasiones, el paciente tiene
febrcula durante varios das, con sntomas del sistema nervioso cen-
tral ms sutiles.
El diagnstico puede hacerse mediante el aislamiento de los micro-
organismos de la sangre o del lquido cefalorraqudeo. Puede reco-
nocerse el polisacrido capsular especfico por contrainmunoelectro-
foresis o tcnicas de aglutinacin con ltex.
MENINGITIS / 441
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2. Agente infeccioso Haemophilus influenzae es un cocobacilo
gramnegativo que se divide en cepas no encapsuladas (no tipificables)
y encapsuladas. Estas ltimas se clasifican a su vez en serotipos, del a
al f, con base en las caractersticas antignicas de sus cpsulas de po-
lisacrido. H. influenzae del serotipo b (Hib) es el ms patgeno.
3. Distribucin Mundial; es ms prevalente en los nios de 2
meses a 3 aos de edad y es muy poco comn despus de los 5 aos.
En los pases en desarrollo, la incidencia ms alta corresponde a los
nios menores de 6 meses de edad; en Europa y Estados Unidos, por
lo general a nios entre los 6 y 12 meses de edad. A fines del dece-
nio de 1990, con la aplicacin generalizada de la vacuna en la primera
infancia, la meningitis por Hib prcticamente haba desaparecido en
Estados Unidos. La mayor parte de los pases industrializados han im-
plantado de manera satisfactoria la vacunacin de rutina en la infan-
cia con vacunas conjugadas contra Hib, y la enfermedad casi se ha eli-
minado. Los casos secundarios en las familias y las guarderas infantiles
son raros. En los pases industrializados, la infeccin por Haemophi-
lus influenzae tipo b casi siempre se manifestaba como meningitis. Des-
pus de ella, los cuadros ms frecuentes eran la epiglotitis y la bacte-
riemia sin foco definido. En los pases en desarrollo, la manifestacin
principal de enfermedad por Hib es la infeccin de las vas respira-
torias bajas. En esas zonas, Hib puede causar entre 5% y 8% de los
casos de neumona en nios. En el mundo en desarrollo, se calcula
que Haemophilus influenzae (incluidos todos los serotipos y las cepas
no tipificables) causa cerca de 480 000 muertes por neumona cada
ao en nios menores de 5 aos.
5. Modo de transmisin Por infeccin con gotitas y secreciones
nasofarngeas durante el periodo infectante. La va de entrada ms
comn es la nasofaringe.
6. Periodo de incubacin Se desconoce; probablemente sea breve,
de dos a cuatro das.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras estn presentes los mi-
croorganismos, lo cual puede abarcar un periodo prolongado aun sin
secreciones nasales. Deja de ser transmisible en las 24 a 48 horas si-
guientes al comienzo del tratamiento eficaz con antibiticos.
8. Susceptibilidad Se supone que es universal. La inmunidad se
relaciona con la presencia de anticuerpos circulantes bactericidas, an-
ticapsulares o de ambos tipos, adquiridos por va transplacentaria, in-
feccin previa o vacunacin.
1) Vacunar rutinariamente a los nios. Se ha demostrado
que diversas vacunas conjugadas de protenas y polisac-
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ridos previenen la meningitis en los nios de 2 meses de
edad en adelante; estn autorizadas en muchos pases, ya
sea en forma individual o en combinacin con otras vacu-
nas. Se recomienda comenzar la vacunacin a los 2 meses
de edad y seguir con dosis adicionales a intervalos de dos
meses; las dosis varan segn el tipo de vacuna empleada.
En todos los casos, se necesitan dosis de refuerzo entre los
12 y los 15 meses de vida. No se recomienda la vacunacin
de rutina en nios mayores de 5 aos.
A pesar de que se cuenta con las vacunas conjugadas con-
tra Hib desde los aos ochenta, y no obstante la eliminacin
casi completa de la enfermedad en la mayor parte de los pa-
ses industrializados, esta sigue siendo comn en muchos
pases en desarrollo, donde los costos y la ignorancia sobre
las dimensiones que tiene esta afeccin son obstculos im-
portantes para la introduccin de dichas vacunas.
2) Vigilar la aparicin de casos en los grupos de poblacin sus-
ceptibles, como los de guarderas infantiles y hogares adop-
tivos provisionales con muchos nios.
3) Instruir a los padres sobre el riesgo de que se produzcan
casos secundarios entre los hermanos menores de 4 aos,
y sobre la necesidad de evaluacin y tratamiento rpido si
aparecen fiebre o rigidez de la nuca.
das zonas endmicas, clase 3 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: aislamiento de tipo respiratorio durante 24
horas despus de haber comenzado la antibioticoterapia.
5) Proteccin de los contactos: se recomienda en el caso de
Haemophilus influenzae tipo b pero no para otros serotipos.
Administrar profilaxis con rifampicina por va oral una vez
al da durante cuatro das, en dosis de 20 mg por kg, sin
rebasar los 600 mg por da, a todos los contactos del n-
cleo familiar, incluidos los adultos, en los hogares donde
haya uno o varios lactantes menores de 1 ao (adems del
caso ndice), o un nio entre 1 y 3 aos de edad vacunado
inadecuadamente. Cuando se hayan presentado dos casos
o ms de afeccin invasora en un lapso de 60 das y asis-
tan a la guardera nios no vacunados, o con vacunacin
incompleta, est indicado administrar rifampicina a todos
los nios que asisten y tambin al personal que los atiende.
Es discutible la necesidad de profilaxis con rifampicina
cuando se ha presentado un solo caso.
MENINGITIS / 443
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observar a los contactos menores de 6 aos de edad, y es-
pecialmente a los lactantes, en busca de signos de enfer-
medad, sobre todo fiebre.
7) Tratamiento especfico: la ampicilina ha sido el medica-
mento preferido (por va parenteral, de 200 mg a 400 mg
por kg al da). Sin embargo, dado que cerca de 30% de las
cepas ya son resistentes porque producen beta-lactamasa,
se recomienda agregar ceftriaxona, cefotaxima o cloran-
fenicol, o bien emplear estos solos, en tanto se conoce la
sensibilidad del microorganismo a los antibiticos. El pa-
ciente debe recibir rifampicina antes de salir del hospital,
para asegurar la eliminacin del microorganismo.
II.C. MENINGITIS
NEUMOCCICA CIE-9 320.1; CIE-10 G00.1
1. Descripcin La meningitis neumoccica tiene una tasa de le-
talidad elevada. Esta enfermedad puede ser fulminante y presentarse
con bacteriemia, pero no necesariamente con algn otro foco de in-
feccin, aunque puede haber otitis media o mastoiditis. Por lo comn,
el inicio es repentino, con fiebre alta, letargo o coma y signos de irri-
tacin menngea. Es una enfermedad espordica en los lactantes de
corta edad, los ancianos y otros grupos de alto riesgo, entre ellos pa-
cientes en quienes se extirp el bazo o con hipogammaglobulinemia.
La colocacin de un implante coclear y las fracturas de la base del cr-
neo que causan una comunicacin persistente con la nasofaringe cons-
tituyen un factor predisponente para meningitis (Vase Neumona
neumoccica). El diagnstico puede hacerse mediante el aislamiento
de los microorganismos de la sangre o del lquido cefalorraqudeo.
Puede reconocerse el polisacrido capsular de los neumococos por
contrainmunoelectroforesis o tcnicas de aglutinacin con ltex.
2. Agente infeccioso Streptococcus pneumoniae es un diplococo
grampositivo. Casi todas las cepas que causan meningitis y otras for-
mas graves de enfermedad neumoccica son encapsuladas; se cono-
cen 90 serotipos capsulares. La distribucin de los serotipos vara segn
la zona geogrfica y la edad. En Estados Unidos, la vacuna conjugada
antineumoccica contiene los siete serotipos que causan 80% de los
casos de meningitis neumoccica en los nios y la mayora de los casos
en los adultos.
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3. Distribucin Mundial; es ms prevalente en los nios de 2
meses a 3 aos de edad. En los pases en desarrollo, los lactantes tie-
nen el mayor riesgo; en Estados Unidos, la incidencia ms alta se pre-
senta entre los 6 y 18 meses de edad. Los ancianos y los adultos in-
munodeprimidos o con ciertas enfermedades crnicas tambin se
enfrentan con un mayor riesgo.
4. Reservorio Los seres humanos. A menudo se encuentran neu-
mococos en las vas respiratorias superiores de personas sanas. El es-
tado de portador es ms comn en los nios que en los adultos.
5. Modo de transmisin Por diseminacin de gotitas y contacto
con las secreciones respiratorias. El contacto directo con una per-
sona con enfermedad neumoccica por lo general ocasiona un estado
de portador nasofarngeo del microorganismo y no afeccin clnica.
6. Periodo de incubacin Se desconoce; probablemente sea breve,
de uno a cuatro das.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras estn presentes los mi-
croorganismos, lo cual puede abarcar un periodo prolongado, en es-
pecial en los huspedes inmunodeprimidos.
8. Susceptibilidad Se supone que es universal. La inmunidad se
relaciona con la presencia de anticuerpos circulantes bactericidas, an-
ticapsulares o de ambos tipos, adquiridos por va transplacentaria, in-
feccin previa o vacunacin.
A. Medidas preventivas: La vacunacin es el pilar de la prevencin.
En Estados Unidos y otros pases industrializados, actual-
mente se recomienda una nueva vacuna conjugada antineu-
moccica para todos los nios menores de 2 aos, y para los
que tienen entre 2 y 4 aos y presentan ciertas afecciones que
entraan un alto riesgo, como enfermedades inmunodepre-
soras, drepanocitosis, asplenia, cardiopata, neumopata, o que
tienen un implante coclear. La vacuna comprende los siete
serotipos que causan meningitis meningoccica con mayor fre-
cuencia en Estados Unidos y otros pases industrializados. Al-
gunos otros pases actualmente estn aplicando la vacuna
conjugada en determinadas poblaciones de alto riesgo. Desde
1983 existe una vacuna de polisacridos que contiene 23 de
los serotipos ms comunes; se recomienda en varios pases para
las personas de 65 aos de edad en adelante, y para personas
entre los 2 y 64 aos de edad con afecciones inmunodepre-
soras o ciertas enfermedades crnicas.
das zonas, clase 3 (vase Notificacin).
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2) Aislamiento: precauciones convencionales para pacientes
hospitalizados.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones nasales y
farngeas.
5) Proteccin de los contactos: no corresponde, salvo en caso
de brotes (vase Medidas en caso de epidemia).
por lo general no es til.
7) Tratamiento especfico: la penicilina, la ceftriaxona o la ce-
fotaxima son los frmacos preferidos. Como la resistencia
es comn en muchas zonas, deben realizarse cultivos de
sangre y lquido cefalorraqudeo en todos los pacientes en
quienes se sospecha meningitis bacteriana, y pruebas de
sensibilidad a los antibiticos en los neumococos. En los
lugares donde la resistencia es generalizada, se recomienda
el tratamiento emprico con ceftriaxona o cefotaxima
combinadas con vancomicina, en tanto se obtienen los
resultados sobre la sensibilidad. Se ha demostrado que la
dexametasona, administrada por va intravenosa en
fase temprana del cuadro junto con los antibiticos,
reduce las complicaciones a largo plazo de la meningitis
neumoccica.
C. Medidas en caso de epidemia: la meningitis neumoccica puede
presentarse como parte de un grupo de enfermedades por neu-
mococos en centros asistenciales. Para controlar los brotes,
debe inmunizarse ya sea con la vacuna de polisacrido de 23
serotipos o con la vacuna conjugada heptavalente, segn las
circunstancias. La profilaxis antimicrobiana dirigida (por ej.,
con penicilina) puede ser til en ciertos brotes, en especial
debidos a cepas no incluidas en las vacunas y cuando la cepa
del brote no es resistente a los antimicrobianos. La profilaxis
antimicrobiana indiscriminada no siempre es eficaz y puede
provocar resistencia en los microorganismos.
II.D. MENINGITIS NEONATAL CIE-9 320.8, 771.8;
CIE-10 P37.8, P35-P37, G00, G03
Los recin nacidos con meningitis neonatal manifiestan letargo, con-
vulsiones, crisis apneicas, dificultades para la alimentacin, hipoter-
mia o hipertermia y, a veces, insuficiencia respiratoria, por lo comn
en la primera semana de vida. Puede haber leucocitosis o leucope-
446 / MENINGITIS
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nia. En el cultivo de lquido cefalorraqudeo aparecen estreptococos
del grupo B, Listeria monocytogenes (vase Listeriosis), Escherichia coli
K-1 u otros microorganismos adquiridos en el conducto del parto. Los
nios de 2 semanas a 2 meses de edad pueden presentar sntomas se-
mejantes; del lquido cefalorraqudeo se aslan estreptococos del
grupo B o microorganismos del grupo Klebsiella-Enterobacter-Serratia ad-
quiridos en la sala de recin nacidos. La meningitis en ambos grupos
se acompaa de septicemia. Para el tratamiento se emplea ampicilina,
junto con una cefalosporina de tercera generacin o un aminoglu-
csido, en tanto se reconoce el microorganismo causal y se precisa
su sensibilidad a los antibiticos.
[W. Perea]
MIALGIA EPIDMICA CIE-9 074.1; CIE-10 B33.0
(Pleurodinia epidmica, enfermedad de Bornholm, garra
del diablo)
1. Descripcin Virosis aguda que se caracteriza por paroxismos de
dolor espasmdico en el trax o el abdomen que puedenagravarse por
los movimientos, por lo comn acompaados de fiebre y cefalea. El
dolor tiende a ser ms abdominal que torcico en los lactantes y
nios de corta edad, pero en los nios mayores y en los adultos pre-
domina el dolor torcico. La mayora de los enfermos se restablece en
el transcurso de una semana, pero puede haber recadas. No se han
notificado casos mortales. Son caractersticas las epidemias localizadas.
Es importante diferenciar la mialgia epidmica de otras enfermeda-
des ms graves que requieren tratamiento mdico o quirrgico.
Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen orquitis, peri-
carditis, neumona y meningitis asptica. Durante los brotes de mial-
gia epidmica se han notificado casos de miocarditis del recin na-
cido por virus Coxsackie del grupo B. Si bien la miocarditis en el adulto
es una complicacin rara, siempre debe considerarse la posibilidad
de que se presente.
El diagnstico presuntivo se basa en la aparicin de sntomas simi-
lares en muchos miembros de la familia; se confirma por una eleva-
cin considerable del ttulo de anticuerpos contra los agentes causa-
les especficos en sueros de las fases aguda y de convalecencia, o por
aislamiento del virus en cultivo celular o en ratones neonatos a par-
tir de las secreciones farngeas o las heces de los pacientes.
2. Agentes infecciosos Los virus Coxsackie del grupo B, tipos
1-3, 5 y 6, y los virus echo 1 y 6 se relacionan con la enfermedad. Se
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han sealado muchos virus Coxsackie de los grupos A y B y virus echo
como causantes de casos espordicos.
3. Distribucin Es una enfermedad poco comn que se presenta
en el verano y a principios del otoo, principalmente en nios de 5
a 15 aos de edad y en adultos jvenes. Son frecuentes los casos ml-
tiples en el ncleo familiar. Se han notificado brotes en Europa, Aus-
tralia, Nueva Zelandia y Amrica del Norte.
5. Modo de transmisin Se transmite en forma directa por va fecal-
oral o por gotitas de las vas respiratorias de una persona infectada,
o bien de manera indirecta por contacto con objetos recin conta-
minados con heces o secreciones farngeas de una persona infectada,
la cual puede tener sntomas o no. Se han encontrado virus Coxsac-
kie del grupo B en aguas negras y en moscas, aunque no se ha defi-
nido la relacin que guardan con la transmisin de infecciones al ser
humano.
6. Periodo de incubacin Por lo comn, de tres a cinco das.
7. Periodo de transmisibilidad Al parecer, comprende la fase
aguda de la enfermedad; las heces pueden contener virus durante va-
rias semanas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad probablemente sea general;
se cree que la infeccin confiere inmunidad especfica contra el tipo
de virus causal.
A. Medidas preventivas: ninguna.
obligatoria de las epidemias, clase 4 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: por lo regular, se limita a precauciones de tipo
entrico. En vista de que los neonatos pueden presentar
una afeccin grave, si algn paciente en una sala de ma-
ternidad o sala de recin nacidos presenta una posible in-
feccin por enterovirus, deben instituirse de inmediato las
precauciones entricas. Debe prohibirse que las personas
con una posible infeccin por enterovirus (incluido el
personal mdico) visiten las salas de maternidad y de re-
cin nacidos; tampoco deben tener contacto con lactan-
tes ni con mujeres cercanas al trmino del embarazo.
3) Desinfeccin concurrente: eliminar rpida y eficazmente
las secreciones respiratorias y las heces; lavar o eliminar los
artculos y objetos contaminados con ellas. Hay que pres-
tar atencin cuidadosa al lavado inmediato y minucioso de
las manos cuando se manipulen secreciones, heces y ob-
jetos contaminados.
448 / MIALGIA EPIDMICA
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no tiene utilidad prctica.
C. Medidas en caso de epidemia: advertir en general a los mdicos
sobre la presencia de una epidemia y la necesidad de diferen-
ciar esta enfermedad de otras ms graves que requieren tra-
tamiento mdico o quirrgico de urgencia.
[D. Lavanchy]
MICETOMA CIE-9 039; CIE-10 B47
ACTINOMICETOMA CIE-9 039; CIE-10 B47.1
EUMICETOMA CIE-9 117.4; CIE-10 B47.0
(Maduromicosis, pie de Madura)
1. Descripcin Sndrome clnico causado por diversos actinomi-
cetos (bacterias) aerobios y eumicetos (hongos), que se caracteriza
por tumefaccin y supuracin de los tejidos subcutneos y formacin
de trayectos fistulosos, con grnulos visibles en el pus que sale de ellos.
Las lesiones por lo regular aparecen en los pies o en la parte inferior
de las piernas, a veces en las manos, los hombros y la espalda, y rara
vez en otros sitios.
Puede ser difcil distinguir el micetoma de la osteomielitis crnica
y la botriomicosis; esta ltima es una entidad semejante desde el
punto de vista clnico e histopatolgico, causada por muy diversas bac-
terias, entre ellas estafilococos y bacterias gramnegativas.
El diagnstico especfico depende de la observacin de los grnu-
los en preparados de material fresco o en laminillas de cortes histo-
patolgicos, as como del aislamiento del actinomiceto o el hongo cau-
sal en cultivos.
2. Agentes infecciosos El eumicetoma es causado por Madurella
mycetomatis, M. grisea, Scedosporium apiospermum (con un teleomorfo,
Pseudallescheria boydii), Exophiala (Phialophora) jeanselmei, Acremonium
(Cephalosporium) recifei, A. falciforme, Leptosphaeria senegalensis, Neotestu-
dina rosatii, Pyrenochaeta romeroi y varias otras especies. El actinomice-
toma es causado por Nocardia brasiliensis, N. asteroides, N. otitidiscavia-
rum, Actinomadura madurae, A. pelletieri, Nocardiopsis dassonvillei o
Streptomyces somaliensis.
MICETOMA / 449
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3. Distribucin Es comn en Mxico, frica, Asia meridional y
otras zonas tropicales y subtropicales, en especial en sitios donde la
gente anda descalza.
4. Reservorio La tierra y la vegetacin en descomposicin.
5. Modo de transmisin Por implantacin subcutnea de conidios
o hifas de origen saprfito, a travs de heridas penetrantes (por es-
pinas o astillas).
6. Periodo de incubacin Por lo regular es de varios meses.
persona.
8. Susceptibilidad Los agentes causales estn ampliamente dise-
minados en la naturaleza pero la infeccin clnica es rara, lo cual in-
dica una resistencia intrnseca.
A. Medidas preventivas: proteccin contra las heridas punzantes
mediante el uso de calzado y ropas protectoras.
Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: no corresponde. Limpieza
ordinaria.
no est indicada.
7) Tratamiento especfico: el itraconazol o el ketoconazol
pueden ser tiles para algunos pacientes con eumicetoma.
Algunas personas con actinomicetoma pueden benefi-
ciarse de la administracin de clindamicina, trimetoprim-
sulfametoxazol o sulfonamidas de accin prolongada. A di-
ferencia de la actinomicosis, la penicilina por lo regular no
es til. La extirpacin de las lesiones pequeas puede ser
til; en caso de lesiones avanzadas, a veces es necesario am-
putar la extremidad.
C. Medidas en caso de epidemia: no corresponden; se trata de
una enfermedad espordica.
D. Repercusiones en caso de desastre: no corresponden.
[L. Severo]
450 / MICETOMA
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MOLUSCO CONTAGIOSO CIE-9 078.0; CIE-10 B08.1
1. Descripcin Enfermedad vrica de la piel que causa la apari-
cin de ppulas de superficie lisa, firmes y esfricas, con umbilicacin
del vrtice. Las lesiones pueden ser rosadas, blancas, translcidas o
amarillas. Casi todas las ppulas miden entre 2 mm y 5 mm de di-
metro, pero en ocasiones se ven ppulas gigantes (de ms de 15 mm
de dimetro). Las lesiones en los adultos suelen aparecer en la mitad
inferior de la pared abdominal, el pubis, los genitales o la cara interna
de los muslos; en los nios suelen presentarse en la cara, el tronco y
la parte proximal de las extremidades. Los huspedes inmunocom-
petentes suelen presentar entre 15 y 35 lesiones; en los huspedes in-
munodeprimidos (por ej., pacientes con infeccin por el VIH) pue-
den aparecer cientos de lesiones diseminadas en el cuerpo y la cara.
A veces, las lesiones son pruriginosas y tienen una orientacin lineal,
lo cual indica autoinoculacin por rascado. En algunos pacientes la
confluencia de 50 a 100 lesiones forma una sola placa.
Sin tratamiento, el molusco contagioso persiste de seis meses a dos
aos. Cada lesin tiene una duracin promedio de dos a tres meses.
Las lesiones pueden desaparecer de manera espontnea, o como
consecuencia de la respuesta inflamatoria desencadenada por un
traumatismo o una infeccin bacteriana secundaria. El tratamiento
(la eliminacin mecnica de las lesiones del molusco) puede abreviar
el curso de la enfermedad.
El diagnstico puede ser clnico, cuando existen mltiples lesiones.
Para confirmarlo, puede exprimirse el centro de la lesin en una la-
minilla y estudiarse bajo el microscopio comn en busca de las clsi-
cas inclusiones intracitoplsmicas basfilas, positivas a la prueba de
Feulgen, el molusco o cuerpos de Henderson-Paterson. El diag-
nstico se ratifica por medio de estudios histopatolgicos.
2. Agente infeccioso Un miembro de la familia Poxviridae, del g-
nero Molluscipoxvirus; el gnero comprende como mnimo dos espe-
cies que se diferencian por mapas de segmentacin de la endonucle-
asa del ADN. El virus no se ha obtenido en cultivos celulares.
3. Distribucin Mundial. Las pruebas serolgicas no estn bien
estandarizadas, y la inspeccin de la piel es la nica tcnica de detec-
cin inicial con que se cuenta. Por tal motivo, los estudios epidemio-
lgicos de la enfermedad han sido limitados. Solamente se han hecho
encuestas de poblacin en Fiji y Papua Nueva Guinea, donde la m-
xima incidencia se observa en la niez.
5. Modo de transmisin Por lo regular, por contacto directo. La
transmisin puede ser por mecanismos sexuales y no sexuales; entre
estos ltimos est la diseminacin por medio de fmites. Tambin se
sospecha la autoinoculacin.
MOLUSCO CONTAGIOSO / 451
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6. Periodo de incubacin En caso de inoculacin experimental,
de 19 a 50 das. Los informes clnicos sealan de siete das a seis meses.
7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce, pero probable-
mente dura mientras persisten las lesiones.
8. Susceptibilidad Puede afectar a personas de cualquier edad,
pero afecta con mayor frecuencia a los nios. La enfermedad es ms
comn en los pacientes infectados por el VIH, en quienes las lesio-
nes pueden diseminarse.
A. Medidas preventivas: evitar el contacto con los pacientes
afectados.
tificacin).
2) Aislamiento: por lo regular, no est indicado. Los nios in-
fectados y con lesiones visibles deben ser excluidos de los
deportes que entraen un contacto directo.
examen de los compaeros sexuales cuando corresponda.
7) Tratamiento especfico: est indicado para reducir al m-
nimo el riesgo de transmisin. Raspado con anestesia local
o aplicacin tpica de cantaridina o agentes exfoliantes
(cido saliclico o lctico). Se ha propuesto la congelacin
con nitrgeno lquido. La crema de podofilotoxina al
0,5% aplicada por el propio paciente ha sido eficaz. Nin-
gn tratamiento surte efecto en los pacientes inmunode-
primidos por la rpida aparicin de lesiones nuevas, como
lo demuestra el empleo infructuoso de interfern, tanto
por va sistmica como dentro de las lesiones.
C. Medidas en caso de epidemia: suspender las actividades que en-
traen contacto directo.
[F. Ndowa]
452 / MOLUSCO CONTAGIOSO
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA CIE-9 075; CIE-10 B27
(Mononucleosis por herpesvirus gamma, mononucleosis
por el virus de Epstein-Barr, fiebre glandular, angina
monoctica)
1. Descripcin Sndrome vrico agudo caracterizado clnicamente
por fiebre, dolor de garganta (a menudo con faringoamigdalitis exu-
dativa), linfadenopata, especialmente de la cadena cervical posterior,
y esplenomegalia; el cuadro hematolgico consiste en mononucleo-
sis y linfocitosis de 50% o ms, con 10% o ms de clulas atpicas. Los
estudios serolgicos se caracterizan por la presencia de anticuerpos
heterfilos y contra el virus de Epstein-Barr (VEB). El restableci-
miento por lo comn ocurre en pocas semanas, pero una proporcin
muy pequea de enfermos puede tardar meses en recuperar su nivel
de energa previo. No se ha comprobado que esta situacin se deba
a la persistencia anormal de la infeccin en una forma crnica.
En nios de corta edad, la enfermedad suele ser leve y ms difcil
de reconocer. Aproximadamente 4% de los adultos jvenes infecta-
dos presentan ictericia, si bien en 95% de ellos se observan anorma-
lidades en las pruebas de funcin heptica; en 50% aparece espleno-
megalia. El cuadro dura desde una hasta varias semanas y rara vez causa
la muerte. La enfermedad es ms grave en los adultos de mayor edad.
El agente causal, el virus de Epstein-Barr, tambin se relaciona es-
trechamente con la patogenia de varios linfomas y del cncer naso-
farngeo (vase Neoplasias malignas relacionadas con agentes infec-
ciosos). En personas con un trastorno inmunoproliferativo recesivo
ligado al cromosoma X pueden aparecer cuadros inmunoprolifera-
tivos mortales, que comprenden una expansin policlonal de los lin-
focitos B infectados por el VEB; tambin pueden presentarse en pa-
cientes con defectos inmunitarios adquiridos, como los pacientes
infectados por el VIH, los receptores de trasplantes y personas con
otros trastornos mdicos que requieren tratamiento inmunodepre-
sor a largo plazo.
Entre 10% y 15% de los casos de mononucleosis infecciosa son he-
terfilo-negativos. La forma heterfilo-negativa de un sndrome simi-
lar a la mononucleosis infecciosa es causada por citomegalovirus, y
representa de 5% a 7% de los cuadros del llamado sndrome de mo-
nonucleosis (vase Infecciones por citomegalovirus). Otras causas
raras son la toxoplasmosis y el herpesvirus de tipo 6 (vase Exantema
sbito secundario a la rubola). Los pacientes infectados por el VIH
pueden mostrar un cuadro similar a la mononucleosis en las etapas
iniciales de la infeccin. La diferenciacin depende de los resultados
de laboratorio, entre ellos la deteccin de IgM contra el virus de
Epstein-Barr; solo este virus desencadena la aparicin de anticuerpos
heterfilos verdaderos. El VEB es el causante de ms de 80% de los
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA / 453
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casos del sndrome de mononucleosis, tanto con anticuerpos heter-
filos positivos como negativos.
El diagnstico de laboratorio se basa en una presencia de linfoci-
tosis mayor del 50% (con 10% o ms de formas anormales), altera-
ciones en las pruebas de funcin heptica (aspartato aminotransfe-
rasa [AST]) o un ttulo elevado de anticuerpos heterfilos despus
de la adsorcin del suero en rin de cobayo. La prueba ms sensi-
ble que puede obtenerse en el comercio es la de absorcin de eritro-
citos de caballo, y la ms especfica de las pruebas comunes es la de
hemolisina de clulas de bovino, pero el procedimiento usado con
mayor frecuencia es un anlisis cualitativo comercial de aglutinacin
en laminilla. Los nios de muy corta edad pueden no mostrar eleva-
cin del ttulo de anticuerpos heterfilos, en tanto que los ancianos
en algunas ocasiones presentan formas atpicas y heterfilo-negativas.
Si se cuenta con ella, la prueba de inmunofluorescencia para detec-
tar anticuerpos de IgM e IgA especficos contra el antgeno de la cp-
side vrica (ACV), o anticuerpos contra el antgeno temprano del
virus causal, es muy til en el diagnstico de los casos con anticuer-
pos heterfilos negativos; por lo regular, en la fase aguda de la en-
fermedad est ausente el anticuerpo especfico contra el antgeno
nuclear del virus de Epstein-Barr. Por esa razn, la presencia de anti-
cuerpos contra el antgeno de la cpside vrica y la ausencia de
anticuerpos contra el antgeno nuclear del virus de Epstein-Barr son
las respuestas diagnsticas caractersticas de una infeccin primaria
por este virus en fase inicial.
2. Agente infeccioso El virus de Epstein-Barr, el herpesvirus hu-
mano 4 (gamma), de caractersticas morfolgicas muy similares a las
de otros herpesvirus, pero con diferencias serolgicas; infecta y trans-
forma a los linfocitos B.
3. Distribucin Mundial. La infeccin es comn y est amplia-
mente diseminada en los nios de corta edad en los pases en desarro-
llo y en los grupos de poblacin con niveles socioeconmicos bajos,
en los cuales suele ser leve o asintomtica. La forma caracterstica de
la mononucleosis infecciosa predomina en los pases industrializados,
donde la infeccin se produce a mayor edad, a saber, hacia el final
de la infancia e inicios de la edad adulta, de manera que se la reco-
noce ms comnmente entre estudiantes de nivel medio superior y
universitarios. Cerca de 50% de las personas infectadas presentan
mononucleosis infecciosa clnica; las dems son prcticamente
asintomticas.
5. Modo de transmisin Diseminacin de persona a persona por
la va bucofarngea, por medio de la saliva. Los nios de corta edad
pueden infectarse por la saliva presente en las manos del personal de
enfermera y de otras personas que los cuidan, en los juguetes o en
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los alimentos que la madre mastica para su hijo, prctica comn en
algunos pases. El beso facilita la diseminacin entre los adultos j-
venes. Tambin puede transmitirse por transfusin de sangre a recep-
tores susceptibles, pero es raro que se manifieste clnicamente. La
reactivacin del VEB puede intervenir en la aparicin de neumona
intersticial en los lactantes infectados por el VIH y en la leucoplasia
de clulas vellosas y tumores de linfocitos B en adultos infectados por
el VIH.
6. Periodo de incubacin De cuatro a seis semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Es prolongado; la excrecin farn-
gea del virus puede persistir en forma acelular durante un ao o ms
despus de la infeccin. Entre 15% y 20% o ms de los adultos sanos
que presentan anticuerpos contra el VEB son portadores del virus en
la boca y la faringe por largo tiempo.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. La infeccin
confiere un alto grado de resistencia; la inmunidad por una infec-
cin no diagnosticada durante la niez puede explicar la baja fre-
cuencia de afeccin clnica en los grupos socioeconmicos bajos.
En las personas inmunodeficientes puede reactivarse el virus de
Epstein-Barr, lo que trae como consecuencia una elevacin de los
ttulos de anticuerpos contra el virus, mas no de los anticuerpos he-
terfilos, y quiz la aparicin de linfomas.
A. Medidas preventivas: no se han precisado. Aplicar medidas hi-
ginicas, entre ellas el lavado de manos, para evitar la conta-
minacin con saliva de personas infectadas; no beber lqui-
dos de un recipiente comn, para reducir al mnimo el
contacto con la saliva.
Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: de los objetos contaminados con
secreciones de la nariz y de la garganta.
es de poca utilidad en los casos aislados.
7) Tratamiento especfico: ninguno. En los casos txicos gra-
ves y en los pacientes con afeccin orofarngea intensa y
disminucin del calibre de las vas respiratorias, son tiles
los antiinflamatorios no esteroideos o los esteroides en dosis
bajas decrecientes durante un lapso de una semana,
aproximadamente.
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA / 455
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NEGLERIASIS Y CIE-9 136.2;
ACANTAMIBIASIS CIE-10 B60.2, B60.1
(Meningoencefalitis amibiana primaria)
1. Descripcin En la negleriasis, un ameboflagelado de vida libre
invade el encfalo y las meninges a travs de la mucosa nasal y el ner-
vio olfatorio; causa un sndrome caracterstico de meningoencefali-
tis pigena fulminante (meningoencefalitis amibiana primaria), con
dolor de garganta, cefalea frontal intensa, alucinaciones olfatorias oca-
sionales, nusea, vmito, fiebre elevada, rigidez de la nuca y somno-
lencia, y ocasiona la muerte en el curso de 10 das, por lo regular en
el quinto o sexto da. Afecta principalmente a hombres y mujeres j-
venes, activos e inmunocompetentes.
Varias especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris (amibas
leptomixoideas) pueden invadir el encfalo y las meninges de indi-
viduos inmunodeficientes, probablemente despus de penetrar a tra-
vs de una lesin de la piel y sin afectar a los tejidos nasales y olfato-
rios. Esto causa una enfermedad granulomatosa (encefalitis amibiana
granulomatosa), caracterizada por comienzo insidioso y un curso
que va de ocho das a varios meses.
Adems de causar encefalitis amibiana granulomatosa, algunas
especies de Acanthamoeba (A. polyphaga, A. castellanii) se han relacio-
nado con lesiones cutneas granulomatosas crnicas, que pueden
acompaarse o no de invasin secundaria del sistema nervioso cen-
tral. Las infecciones de los ojos (conjuntivitis por Acanthamoeba, CIE-
10 H13.1) y de la crnea (queratoconjuntivitis por Acanthamoeba,
CIE-10 H19.2) han llevado a la ceguera.
El diagnstico de la encefalitis amibiana primaria o granulomatosa
se hace por medio del examen en fresco de muestras de lquido ce-
falorraqudeo recin obtenido, en el cual se observan las amibas m-
viles, y de frotis teidos. Ante la sospecha de infecciones por Acan-
thamoeba, el diagnstico puede hacerse por el estudio microscpico
del material obtenido por raspado, tomado con aplicador de algodn
o aspirado de las lesiones oculares y cutneas, o bien por cultivo en
agar sin sustancias nutritivas, en el que se haya inoculado Escherichia
coli, Klebsiella aerogenes u otras especies de Enterobacter idneas. Para el
aislamiento de Balamuthia se necesitan cultivos en clulas de mam-
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feros. Los trofozotos de Naegleria pueden volverse flagelados des-
pus de unas cuantas horas en el agua. Las especies patgenas de N.
fowleri, Acanthamoeba y Balamuthia pueden diferenciarse sobre bases
morfolgicas y por estudios inmunolgicos. Cuando el diagnstico
microscpico se hace en un campo con poco aumento las amibas pue-
den tomarse errneamente por macrfagos o confundirse con Enta-
moeba histolytica.
2. Agentes infecciosos Naegleria fowleri, varias especies de Acantha-
moeba (A. culbertsoni, A. polyphaga, A. castellanii, A. astronyxis, A. hatchetti,
A. rhysodes) y Balamuthia mandrillaris.
3. Distribucin Los microorganismos estn distribuidos en el
medio ambiente en todo el mundo. Se han diagnosticado ms de 160
casos de meningoencefalitis amibiana primaria en personas sanas, ms
de 100 casos de encefalitis amibiana granulomatosa en individuos in-
munodeficientes (entre ellos varias personas con sida) y ms de 1000
casos de queratitis, principalmente en usuarios de lentes de con-
tacto, en muchos pases de todos los continentes.
4. Reservorio Acanthamoeba y Naegleria son microorganismos de
vida libre en medios acuticos y terrestres. Poco se sabe del reservo-
rio de Balamuthia.
5. Modo de transmisin La infeccin por Naegleria se contrae
por exposicin de los conductos nasales al agua contaminada, por lo
general al zambullirse o nadar en agua dulce, especialmente en es-
tanques o lagos de zonas calurosas o a fines del verano; en manantia-
les de aguas termales o en masas de agua que se calientan por los
efluentes de plantas industriales; o en baeras de hidromasaje (jacuz-
zis), balnearios de aguas minerales o piscinas pblicas con un man-
tenimiento deficiente. Los trofozotos de Naegleria colonizan los teji-
dos nasales y luego invaden el cerebro y las meninges al propagarse
por los nervios olfatorios.
Los trofozotos de Acanthamoeba y Balamuthia llegan al sistema ner-
vioso central por el torrente sanguneo, probablemente desde una le-
sin de la piel u otro sitio de colonizacin primaria, a menudo en en-
fermos crnicos o inmunodeprimidos, sin el antecedente de haber
nadado ni de contacto con alguna fuente de infeccin. Las infeccio-
nes oculares se han presentado principalmente en usuarios de len-
tes de contacto blandas. Entre las causas de infeccin corneal se han
mencionado el uso de solucin salina casera como limpiador o hu-
mectante, y la exposicin al agua de balnearios o jacuzzis.
6. Periodo de incubacin De tres a siete das en los casos demos-
trados de infeccin por Naegleria; el lapso suele ser ms largo en las
infecciones por Acanthamoeba y Balamuthia.
7. Periodo de transmisibilidad No se ha observado la transmisin
de persona a persona.
NEGLERIASIS Y ACANTAMIBIASIS / 457
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8. Susceptibilidad Se desconoce. Algunas personas aparente-
mente sanas contraen la infeccin por Naegleria; los pacientes inmu-
nodeprimidos tienen mayor susceptibilidad a la infeccin por Acan-
thamoeba y quiz por Balamuthia. No se han reconocido Naegleria ni
Balamuthia en personas asintomticas; en cambio, se ha encontrado
Acanthamoeba en las vas respiratorias de personas sanas.
1) Instruir a la poblacin sobre el riesgo de nadar en lagos y
estanques donde se sabe o se supone que se ha contrado
la infeccin, y de permitir que el agua entre en las fosas
nasales al zambullirse o nadar bajo el agua.
2) Proteger la nasofaringe de la exposicin al agua que pueda
contener N. fowleri. En la prctica, esto es difcil, porque
las amibas viven en masas de agua muy diversas, incluidas
las piscinas.
3) Se consideran inocuas las piscinas que contengan cloro libre
residual a razn de una o dos partes por milln. No se tiene
noticia de ninguna infeccin contrada en una piscina
convencional con agua clorada.
4) Las personas que usan lentes de contacto blandas no
deben llevarlas puestas mientras nadan o toman baos en
jacuzzis, y deben observar estrictamente las instrucciones
de uso y cuidado recomendadas por los fabricantes y por
los profesionales de la salud.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en la mayora
de los pases no es una enfermedad de notificacin obli-
gatoria, clase 3 (vase Notificacin).
el antecedente de haber nadado o de la entrada de agua
en las fosas nasales en los siete das previos al comienzo de
los sntomas puede indicar el origen de la infeccin.
7) Tratamiento especfico: N. fowleri es sensible a la anfoteri-
cina B; se ha logrado el restablecimiento de los pacientes
con la administracin de anfotericina B y miconazol por
vas intravenosa e intratecal, junto con rifampicina por
va oral. A pesar de la sensibilidad de los microorganismos
a los antibiticos en los estudios de laboratorio, pocas
veces se ha alcanzado el restablecimiento. No se ha descrito
un tratamiento convencional para las infecciones oculares,
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pero se ha informado de que el isetionato de propamidina
tpico ha sido eficaz; se han empleado clotrimazol, mico-
nazol y natamicina en unos cuantos pacientes, con cierto
grado de respuesta.
C. Medidas en caso de epidemia: pueden aparecer varios casos
despus de la exposicin a una fuente reconocida de infec-
cin. Toda aparicin de grupos de casos requiere una inves-
tigacin epidemiolgica inmediata y la prohibicin de nadar
en las aguas presuntamente contaminadas.
F. Medidas en caso de uso deliberado: En teora, N. fowleri puede
usarse como un agente biolgico contra los seres humanos.
El riesgo principal radica en la exposicin de las mucosas (ojos,
nariz o boca) a gotitas o aerosoles que contengan trofozotos
y homogeneizados de tejidos. Las medidas de contencin co-
rresponden al nivel de seguridad biolgica 2.
[L. Savioli]
NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS
CON AGENTES INFECCIOSOS
Algunos agentes infecciosos constituyen factores de riesgo para va-
rias neoplasias malignas. Entre los agentes que intervienen en la pa-
togenia de diversos cnceres de los seres humanos, ya sea de manera
directa o indirecta, estn parsitos, virus y la bacteria Helicobacter
pylori. El agente infeccioso no es una causa necesaria ni suficiente en
todos los casos de neoplasias malignas relacionadas con una infeccin,
ya que intervienen otras causas. Los cofactores, tanto externos (am-
bientales) como internos (genticos y fisiolgicos, a nivel inmunita-
rio y molecular), tienen una participacin importante en cada uno
de estos cnceres, que suelen representar el desenlace tardo de la
infeccin.
La mayora de los agentes infecciosos que intervienen en el origen
de los tumores son virus. Una caracterstica comn de muchos de los
cnceres relacionados con virus es la persistencia del agente despus
de una infeccin a temprana edad o la presencia de inmunodepre-
sin; esto conduce a la integracin y la aparicin del cncer, por lo
general en un clon monocelular (tumor monoclonal). Participan
virus de ADN y de ARN.
NEOPLASIAS MALIGNAS / 459
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Los cinco virus que tienen las mayores posibilidades de intervenir
en forma directa o indirecta en la patogenia de neoplasias malig-
nas en los seres humanos son: 1) el virus de la hepatitis B (VHB);
2) el virus de la hepatitis C (VHC); 3) el virus de Epstein-Barr (VEB);
4) los virus del papiloma humano (VPH, principalmente los tipos 16
y 18), y 5) el herpesvirus humano 8 (HVH-8), llamado tambin her-
pesvirus vinculado con el sarcoma de Kaposi (HVSK). Los cuatro pri-
meros estn presentes en todo el mundo y producen muchas ms in-
fecciones asintomticas que manifiestas; la mayora de ellas dan lugar
a un estado de latencia del virus con posibilidad de reactivacin. La
naturaleza monoclonal de las clulas tumorales y la integracin del
virus a ellas indican una relacin causal. Las neoplasias malignas re-
lacionadas con los virus se presentan en zonas geogrficas especfi-
cas y en huspedes especiales.
Entre los virus de ARN, los retrovirus, incluido el virus linfotrpico
humano de linfocitos T (VLHT-1) y el virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH-1), guardan relacin con la leucemia y el linfoma
humano de linfocitos T. Las pruebas serolgicas, virolgicas y epide-
miolgicas apoyan de manera concluyente su intervencin como
causantes de cnceres especficos.
I. CARCINOMA
HEPATOCELULAR CIE-9 155.0; CIE-10 C22.0
(Cncer primario del hgado, carcinoma hepatocelular
primario)
La infeccin crnica con los virus de la hepatitis B o C constituye
un factor de riesgo importante de cncer hepatocelular primario. Los
estudios prospectivos han demostrado un riesgo 100 veces mayor de
contraer cncer hepatocelular en las personas con infeccin crnica
por el virus de la hepatitis B (VHB), en comparacin con los no por-
tadores. Muchos enfermos pasan por las fases de hepatitis crnica y
cirrosis antes de que aparezca el tumor.
El tamizaje peridico de los portadores del VHB en busca de alfa-
fetoprotena, un marcador serolgico relacionado con el cncer he-
patocelular, o mediante ultrasonogramas puede detectar el tumor, en
algunos casos, en una etapa temprana en que es extirpable.
El cncer hepatocelular es una de las neoplasias malignas ms co-
munes en muchas partes de Asia y frica; la mxima frecuencia se ob-
serva en las zonas con una elevada prevalencia de portadores del VHB,
entre ellas la mayor parte de Asia, frica, el Pacfico meridional y par-
tes del Oriente Medio. La prevalencia es intermedia en el subcontinente
indio y relativamente baja en Amrica del Norte y Europa occidental.
Algunos estudios de casos y testigos han demostrado que la infeccin
por el virus de la hepatitis C (VHC) se relaciona estrechamente con
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el cncer hepatocelular en personas con o sin infecciones por el
virus de la hepatitis B; adems, los estudios de laboratorio confirman
las propiedades transformadoras del VHC. La infeccin por el virus
de la hepatitis C puede ser la causa predominante de cncer hepato-
celular en Japn.
Los mtodos de control se explican bajo Hepatitis B y C. La admi-
nistracin de la vacuna contra la hepatitis B a todos los recin naci-
dos, por s sola o combinada con la inmunoglobulina contra la he-
patitis B (IGHB), puede ayudar a prevenir la aparicin del tumor. La
inmunizacin interrumpe la transmisin maternofetal. La OMS re-
comienda que todos los pases incorporen la vacuna contra la hepa-
titis B en sus esquemas de vacunacin infantil. Muchos pases, entre
ellos Estados Unidos, han acatado dicha recomendacin, que a la larga
llevar a eliminar el virus de la hepatitis B y controlar el cncer he-
patocelular que este causa. Los casos de carcinoma hepatocelular
deben notificarse a un registro de tumores. No se cuenta con una va-
cuna contra la infeccin por el virus de la hepatitis C, pero la bsqueda
sistemtica de anticuerpos contra este virus en la sangre de los donan-
tes evitar su transmisin por transfusin.
[E. K. Yeoh]
II. LINFOMA DE BURKITT CIE-9 200.2; CIE-10 C83.7
(Linfoma de Burkitt africano, linfoma de Burkitt endmico,
tumor de Burkitt)
El linfoma de Burkitt es un tumor monoclonal de linfocitos B.
Aparece en todo el mundo y es hiperendmico en zonas muy pal-
dicas por abajo de 1000 metros (3000 pies) de altitud sobre el nivel
del mar y con una precipitacin pluvial intensa (mayor de 1000 mi-
lmetros [40 pulgadas] por ao), como las de frica tropical y las tie-
rras bajas de Papua Nueva Guinea. En los nios africanos, el tumor
a menudo afecta a la mandbula. Tambin puede aparecer, aunque
rara vez, en pacientes inmunodeprimidos (receptores de trasplantes,
personas con inmunodeficiencia familiar ligada al cromosoma X y,
ms comnmente, enfermos de sida). Los tumores pueden ser mo-
noclonales, policlonales o mixtos; no todos son del tipo Burkitt, pero
todos son sarcomas linfoblsticos agudos.
El virus de Epstein-Barr (VEB), un herpesvirus que causa la mono-
nucleosis infecciosa, desempea una funcin patgena importante
en cerca de 97% de los casos de linfoma de Burkitt en frica y Papua
Nueva Guinea, donde la infeccin por el VEB se produce durante
la lactancia y donde el paludismo, que al parecer es un cofactor, es
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holoendmico. El virus de Epstein-Barr tambin se relaciona con el
linfoma de Burkitt en aproximadamente 30% de los casos en las
zonas no paldicas y zonas donde este linfoma tiene una baja ende-
micidad (linfoma de Burkitt americano). Aparte de la presencia del
virus de Epstein-Barr, hay una translocacin cromosmica especfica
t(8;14) que afecta al locus protooncgeno c-myc en el brazo largo del
cromosoma 8 y al locus de la cadena pesada de la inmunoglobulina
en el cromosoma 14. Las translocaciones variantes t(2;8) y (8;22) afec-
tan al gen c-myc y los locus de las cadenas kappa y lambda de la inmu-
noglobulina, localizados en los cromosomas 2 y 22, respectivamente.
La activacin subsiguiente del gen c-myc es importante en la transfor-
macin maligna. Algunos estudios recientes indican que los puntos
de ruptura de los cromosomas en los casos africanos difieren respecto
a los casos americanos, lo que apunta a una heterogeneidad molecu-
lar en el linfoma de Burkitt en general. Entre otras alteraciones ge-
nticas est la inactivacin del gen p53, supresor de tumores. El lapso
calculado de aparicin del tumor es de 2 a 12 aos despus de la in-
feccin primaria por el VEB, pero es ms breve en los pacientes con
sida que presentan un linfoma relacionado con el VEB (a menudo
en el sistema nervioso central). Las pruebas serolgicas, virolgicas
y epidemiolgicas sealan la participacin indudable de la infeccin
por el virus de Epstein-Barr entre las causas del linfoma de Burkitt
africano.
El linfoma de Burkitt es un tumor de evolucin muy rpida; no obs-
tante, puede curarse en 90% de los casos con quimioterapia combi-
nada intensiva. La prevencin de la infeccin por el virus de Epstein-
Barr en la primera infancia y el control del paludismo (vase
Paludismo, seccin 9) podran disminuir la incidencia del tumor en
frica y Papua Nueva Guinea. Estn en fase de estudio varias vacunas
con subunidades del virus. La quimioterapia suele ser eficaz para tra-
tar el tumor, una vez aparecido. Deben notificarse los casos a un re-
gistro de tumores.
[E. K. Yeoh]
III. CARCINOMA
NASOFARNGEO CIE-9 147.9; CIE-10 C11
El carcinoma nasofarngeo es un tumor maligno de las clulas epi-
teliales de la nasofaringe que suele afectar a los adultos entre los 20
y 40 aos de edad. La incidencia es particularmente elevada, casi 10
veces ms alta que en la poblacin general, en algunos grupos de as-
cendencia china que provienen de Taiwn y del sur de China, incluso
06--pages 433-555 10/4/05 2:50 PM Page 462
entre individuos que han emigrado. El riesgo disminuye en las gene-
raciones subsiguientes despus de la emigracin de Asia.
El anticuerpo de IgA contra el antgeno de la cpside del virus de
Epstein-Barr en el suero y las secreciones nasofarngeas es caracters-
tico de la enfermedad, y se ha utilizado en China como un mtodo
de tamizaje para el tumor. Dicho anticuerpo puede estar presente va-
rios aos antes de la aparicin clnica del carcinoma nasofarngeo, y
su reaparicin despus del tratamiento anuncia la recurrencia de la
neoplasia.
Los indicios serolgicos y virolgicos que relacionan al virus de
Epstein-Barr con el carcinoma nasofarngeo son semejantes a los del
linfoma de Burkitt africano (ttulo alto de anticuerpos contra el virus
de Epstein-Barr y genoma presente en las clulas tumorales); esta re-
lacin se ha observado sea cual fuere el origen geogrfico del paciente.
El tumor tiene una distribucin mundial, pero muestra su mxima
incidencia en la zona meridional de China, Asia sudoriental, el norte
y el este de frica y las regiones rticas. Es dos veces ms frecuente
en los hombres que en las mujeres. Los chinos con perfiles antigni-
cos HLA-2 y SIN-2 tienen un riesgo particularmente elevado.
La infeccin por el virus de Epstein-Barr se produce en la primera
infancia en medios donde el carcinoma nasofarngeo es ms comn;
sin embargo, el tumor no aparece antes de los 20 a 40 aos de edad,
lo cual indica que hay algn factor secundario reactivador, con inva-
sin epitelial en una poca ulterior de la vida. Las infecciones repe-
tidas de las vas respiratorias o los irritantes qumicos, como las nitro-
saminas presentes en los alimentos secos, quiz intervengan en su
patogenia. La mayor frecuencia del tumor en personas originarias de
China meridional, independientemente de su lugar de residencia, y
su relacin con algunos haplotipos HLA indica una posible suscep-
tibilidad gentica. La menor incidencia en las personas que han emi-
grado a Estados Unidos y a otros pases hace suponer que uno o va-
rios factores ambientales intervienen adems como posibles cofactores,
como podran ser las nitrosaminas presentes en el pescado ahumado
y otros alimentos.
En las zonas de alta endemicidad, la deteccin temprana (por
medio del tamizaje en busca de anticuerpos de IgA contra el antgeno
de la cpside del VEB) permite un tratamiento oportuno. Est en es-
tudio una vacuna contra el VEB hecha con una subunidad del virus.
La quimioterapia despus del diagnstico temprano es el nico tra-
tamiento especfico. Deben notificarse los casos a un registro de
tumores.
[B. Sylla]
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IV. NEOPLASIAS MALIGNAS POSIBLEMENTE
RELACIONADAS CON EL VIRUS
DE EPSTEIN-BARR
IV. A. ENFERMEDAD DE HODGKIN CIE-9 201; CIE-10 C81
La enfermedad de Hodgkin es un tumor del sistema linftico que
se presenta en cuatro subtipos histopatolgicos: esclerosis nodular, pre-
dominio linfoctico, celularidad mixta y linfocitopenia. El estudio his-
topatolgico muestra la presencia de una clula sumamente espec-
fica aunque no patognomnica, la clula de Reed-Sternberg, que
tambin aparece en casos de mononucleosis infecciosa.
La causa de la enfermedad de Hodgkin no se ha precisado, pero
los estudios de laboratorio y epidemiolgicos relacionan al virus de
Epstein-Barr (VEB) en por lo menos la mitad de los casos. La afec-
cin es ms frecuente en los pases industrializados, pero la inciden-
cia ajustada por edad es relativamente baja. Es ms comn en los ni-
veles socioeconmicos ms altos, en las familias ms pequeas y en
las personas caucsicas en comparacin con los estadounidenses de
origen africano.
Los casos que se presentan despus de padecer mononucleosis in-
fecciosa aparecen unos 10 aos ms tarde; en adultos de mayor edad,
si guardan relacin con el VEB, quiz sean resultado de la reactiva-
cin del virus cuando hay menoscabo del sistema inmunitario. La ele-
vada frecuencia del virus de Epstein-Barr en los casos de enfermedad
de Hodgkin diagnosticada en pacientes seropositivos al VIH, as como
el periodo de incubacin relativamente breve, al parecer se relacio-
nan con la inmunodeficiencia profunda debida a la infeccin por el
VIH. No se sabe si la presencia del VEB en la clula tumoral es causa
o efecto.
En los pacientes infectados por el VIH, en particular quienes lo con-
traen por el uso de drogas intravenosas, una proporcin mayor de los
casos de enfermedad de Hodgkin se relaciona con el VEB. Deben no-
tificarse los casos a un registro de tumores.
IV. B. LINFOMAS NO CIE-10 B21.2, C83.0, C83.8,
HODGKIN C83.9, C85
La incidencia de linfomas en los pacientes con sida es de 50 a 100
veces mayor que en la poblacin general. Si bien estos casos pueden
vincularse con el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH) es el que se relaciona ms a menudo con
los linfomas no Hodgkin (linfomas no hodgkinianos), como los lin-
fomas de alta gradacin y los que afectan al sistema nervioso central.
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Desde 1980, los linfomas no Hodgkin han mostrado un incremento
extraordinario en Estados Unidos en varones solteros jvenes, de
raza blanca, que padecen sida. Aproximadamente, 4% de los enfer-
mos de sida presentan como cuadro inicial un linfoma, y quiz en 30%
aparecer a la larga una neoplasia de ese tipo, si viven lo suficiente.
No se sabe con certeza si el virus de Epstein-Barr es un factor causal
en los linfomas relacionados con este virus en individuos con sida, o
sencillamente penetra en la clula tumoral despus de su formacin,
pero cada vez son ms numerosas las pruebas que sustentan la primera
posibilidad.
En aos recientes se ha observado un incremento notable en la fre-
cuencia de linfomas no Hodgkin, que no se explica por el aumento
en el nmero de pacientes con sida. La enfermedad suele aparecer
cuando hay otras formas de inmunodeficiencia, como en las perso-
nas que han recibido un trasplante, que usan frmacos inmunodepre-
sores o que padecen formas hereditarias de inmunodeficiencia. Hay
pocos datos epidemiolgicos respecto a los factores de riesgo que in-
tervienen. En muchos casos de linfoma no Hodgkin se observan los
patrones alterados de los anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr
caractersticos de los estados de inmunodeficiencia; se ha demos-
trado que dichas modificaciones anteceden a la aparicin del linfoma
no Hodgkin. Las tcnicas moleculares han descubierto la presencia
del genoma del virus de Epstein-Barr en 10% a 15% de las clulas tu-
morales de la forma espontnea de linfoma no Hodgkin. Deben no-
[B. Sylla]
V. SARCOMA DE KAPOSI CIE-9 173.0-173.9;
CIE-10 C46.0-C46.9
(Sarcoma hemorrgico pigmentado mltiple idioptico)
El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular en la que se observa
proliferacin de clulas fusiformes. Se caracteriza por la aparicin de
mculas, placas y ndulos de color rojo prpura o pardo azulado en
la piel y otros rganos. Las lesiones cutneas pueden ser duras o
compresibles, solitarias o mltiples. El sarcoma de Kaposi, descrito ori-
ginalmente en 1872, se consideraba un tumor raro de origen desco-
nocido antes de su frecuente diagnstico en los pacientes infectados
por el VIH.
Se conocen cuatro formas epidemiolgicas diferentes del sarcoma
de Kaposi. La forma clsica afecta a varones de mayor edad, prin-
cipalmente de extraccin mediterrnea o juda de Europa oriental.
Hay una forma endmica que se presenta en todos los grupos de edad
en zonas de frica ecuatorial. Ninguna de las dos tiene un factor
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ambiental desencadenante conocido ni se relaciona con una deficien-
cia del sistema inmunitario. Los dos tipos restantes, que aparecen en
receptores de trasplantes sometidos a tratamiento inmunodepresor
o en pacientes infectados por el VIH, se acompaan de deficiencia
inmunitaria. En general, este sarcoma afecta predominantemente a
varones. La forma epidmica del sarcoma tiene un curso clnico ms
rpido, y se presenta casi exclusivamente en individuos infectados por
el VIH. A pesar de las diferencias en el cuadro clnico y en el estado
inmunitario, es apropiado considerar las cuatro formas del sarcoma
de Kaposi como una sola entidad, dadas las caractersticas inmuno-
histoqumicas idnticas que muestran las clulas fusiformes propias
del tumor.
Se piensa que el agente causal del sarcoma de Kaposi es el herpes-
virus relacionado con el sarcoma de Kaposi (HVSK), llamado tambin
herpesvirus humano 8 (HVH-8). Este agente, descubierto en 1994,
es un nuevo Gammaherpesvirus humano vinculado con un herpesvirus
oncgeno de los monos, Herpesvirus saimiri. Prcticamente en todos
los casos hay indicios de infeccin por el virus, y diversas clases de prue-
bas sealan un papel causal fundamental en la enfermedad. La infec-
cin por el HVSK precede a la manifestacin clnica del sarcoma, se
relaciona estrechamente con un elevado riesgo de padecerlo en todas
las poblaciones estudiadas hasta la fecha, y afecta a la clula endote-
lial (fusiforme), la cual se considera el elemento determinante de la
oncognesis. Se ha demostrado tambin que el HVSK provoca la
transformacin de las clulas endoteliales primarias.
Los anlisis seroepidemiolgicos indican que el HVSK tiene una dis-
tribucin ms limitada que cualquiera de los otros siete herpesvirus
humanos. En Amrica del Norte, la seroprevalencia vara, de 0% a 1%
en donantes de sangre hasta cerca de 35% en individuos infectados
por el VIH, y llega a 100% en pacientes con sarcoma de Kaposi que
tienen sida. En Miln (Italia), los donantes de sangre muestran un
4% de seropositividad. Los datos sealan una frecuencia todava
mayor de HVSK en frica central, donde 58% de las personas entre
14 y 84 aos de edad fueron positivas al HVSK en un estudio, y la se-
roprevalencia (similar en varones y mujeres) aument en proporcin
lineal a la edad.
Los anlisis serolgicos tambin indican que la infeccin aparece
fundamentalmente en personas con actividad sexual, en particular
hombres que tienen relaciones homosexuales. Las diferencias en el
riesgo de padecer sarcoma de Kaposi en los pacientes con sida que
contrajeron el VIH por transmisin sexual y los que contrajeron la
infeccin por exposicin a hemoderivados sustentan la importan-
cia de la transmisin sexual: tan solo entre 1% y 3% de los pacientes
con sida secundario a transfusiones o al tratamiento para la hemofi-
lia presentan sarcoma de Kaposi. Existe una certeza casi absoluta
sobre la transmisin transplacentaria del anticuerpo contra el HVSK,
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y posiblemente tambin se transmita el propio virus por va transpla-
centaria, ya que los hijos de mujeres positivas para el HVKS tienen
un mayor riesgo de infeccin despus del periodo neonatal. En
frica, la elevada seroprevalencia en adolescentes y el incremento de
la prevalencia en proporcin relativamente lineal a la edad indican
que puede haber mecanismos importantes de transmisin no sexual
de este virus.
No se conoce un tratamiento curativo para el sarcoma de Kaposi,
aunque se han observado remisiones parciales y completas. Deben no-
[D. Parkin]
VI. NEOPLASIAS MALIGNAS CIE-9 202; CIE-10 C84.1,
DEL TEJIDO LINFTICO C84.5, C91.4, C91.5
(Leucemia de linfocitos T del adulto [LLTA], linfosarcoma
de linfocitos T [LSLT], linfoma de linfocitos T perifricos
[enfermedad de Szary], linfoma de clulas vellosas)
La leucemia de linfocitos T del adulto (LLTA), una leucemia lin-
fomatosa que se origina en los linfocitos T y se observa a menudo en
Japn, es idntica al linfosarcoma leucmico de linfocitos T (LSLT),
que aparece con menor frecuencia en pases del Caribe, la costa del
Pacfico de Amrica del Sur, frica ecuatorial y la zona meridional de
Estados Unidos. Estas neoplasias malignas afectan principalmente a
los adultos y se relacionan con el virus linfotrpico humano de lin-
focitos T (VLHT-1), miembro de la familia de los retrovirus. El periodo
de latencia entre la infeccin y la aparicin de la leucemia de linfo-
citos T del adulto es de 20 a 30 aos. La infeccin contrada en la pri-
mera infancia, predominantemente por medio de la leche materna,
conduce a la aparicin del tumor en la vida adulta, con una inciden-
cia mxima alrededor de los 50 aos de vida. Ello indica que el riesgo
de padecer leucemia de linfocitos T del adulto es menor si la infec-
cin se produce en una etapa ulterior de la vida por transfusin de
sangre o sus derivados, uso de drogas intravenosas o transmisin se-
xual. El mismo virus causa paraparesia espstica tropical (llamada tam-
bin en Japn mielopata relacionada con el VLHT-1). Los adultos
japoneses y los caribeos de origen africano estn expuestos al m-
ximo riesgo.
Hay pruebas serolgicas, virolgicas y epidemiolgicas concluyentes
de la participacin del VLHT-1 en el origen de la leucemia linfoma-
tosa. Las medidas de control son similares a las que se aplican para
la prevencin del sida (vase Sida, seccin 9). No se ha demostrado la
eficacia de analizar la sangre de los donantes en busca de anticuerpos
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anti-VLHT-1 y 2. En Estados Unidos, si bien la baja prevalencia del virus
en la poblacin general hace que la transmisin por transfusiones sea
sumamente espordica, la de sangre de donantes se analiza sistemti-
camente en busca del virus. Deben notificarse los casos a un registro
de tumores.
[E. K. Yeoh]
VII. CNCER CERVICOUTERINO CIE-9 180; CIE-10 C53
(Carcinoma del cuello uterino)
El cncer cervicouterino ocupa el segundo lugar entre las neopla-
sias malignas de las mujeres en todo el mundo, y es el ms frecuente
en las mujeres de Amrica Latina, India y frica al sur del Sahara. El
mayor riesgo de este cncer se relaciona con la pertenencia a un grupo
socioeconmico ms bajo, inicio de la actividad sexual a edad tem-
prana, mltiples compaeros sexuales y tabaquismo. Ochenta por
ciento de las muertes por cncer cervicouterino ocurren en pases en
desarrollo.
En la actualidad, se considera al virus del papiloma humano (VPH)
como causa necesaria del cncer cervicouterino. Si bien los tipos del
VPH llamados de bajo riesgo suelen producir verrugas benignas y
condilomas (vase Verrugas vricas), se han encontrado los tipos de
alto riesgo, en particular el VPH de los tipos 16, 18, 31, 33 y 45, en
los tejidos tumorales de aproximadamente 90% de los casos de cn-
cer cervicouterino en todo el mundo. La estrecha relacin del cncer
cervicouterino con ciertos tipos de virus del papiloma humano ofrece
buenas perspectivas para una prevencin futura de esta afeccin me-
diante estrategias de vacunacin. En la actualidad estn en marcha
estudios de fase III de vacunas contra la infeccin por VPH 16 y 18.
Por el momento, el mejor mtodo preventivo contra el cncer cervi-
couterino son los programas de tamizaje organizados, basados en los
estudios citolgicos (frotis de Papanicolaou). Deben notificarse los
casos a un registro de tumores.
[S. Francheschi]
NEUMONA
I. NEUMONA NEUMOCCICA CIE-9 481; CIE-10 J13
1. Descripcin Infeccin bacteriana aguda de las vas respirato-
rias bajas; es la ms comn de las neumonas contradas en la comu-
nidad en todas las edades. Se calcula que la neumona neumoccica
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afecta aproximadamente a 100 de cada 100 000 adultos en Europa y
Amrica del Norte cada ao. Las manifestaciones clnicas caracters-
ticas son inicio repentino, fiebre elevada (con escalofros y temblo-
res o rigidez, adems de otros sntomas sistmicos como mialgias, ar-
tralgias, cefalea, malestar), dolor pleurtico, disnea, taquipnea y tos
productiva con esputo herrumbroso. Los anlisis de laboratorio mues-
tran leucocitosis (neutrofilia), elevacin de la protena C reactiva y
velocidad de sedimentacin globular acelerada. El comienzo puede
ser menos repentino, especialmente en los ancianos, y la fiebre, la dis-
nea o las alteraciones en el estado mental pueden ser los primeros
signos de la neumona. En lactantes y nios de corta edad, las mani-
festaciones iniciales pueden consistir en fiebre, vmito y convulsio-
nes. Las radiografas de trax por lo comn muestran consolidacin
lobular o segmentaria, aunque tambin puede ser bronconeumnica,
en especial en los nios y en los ancianos. La neumona neumoc-
cica es una causa importante de muerte en los lactantes y los ancia-
nos. Las personas con afecciones crnicas y deficiencias inmunitarias
tienen un mayor riesgo. La tasa de letalidad, que antes era de 20% a
40% en los pacientes hospitalizados, ha disminuido a niveles de 5%
a 10% con el tratamiento antimicrobiano, pero se mantiene en 20%
a 40% entre las personas con enfermedades graves subyacentes o al-
coholismo (puede ser mayor de 50% en los grupos de alto riesgo).
En los pases en desarrollo, las tasas de letalidad en nios a menudo
son mayores de 10%, y llegan a 60% en los lactantes menores de 6
meses de edad. Con frecuencia se observa neumona neumoccica
secundaria despus de otras infecciones respiratorias (por ej., in-
fluenza, cuadros por virus sincitial respiratorio) en la poblacin
vulnerable y en individuos previamente sanos, con desenlaces
desfavorables.
El diagnstico etiolgico temprano es importante para orientar el
tratamiento especfico. La presencia de muchos diplococos grampo-
sitivos en el esputo, junto con leucocitos polimorfonucleares, indica
el diagnstico, que puede confirmarse mediante el aislamiento de neu-
mococos de la sangre o, en situaciones excepcionales, de las secrecio-
nes obtenidas de las vas respiratorias bajas de adultos por aspiracin
transtraqueal percutnea. En los pacientes graves en quienes se sos-
pecha neumona neumoccica, no debe demorarse el tratamiento,
y es preciso iniciar la antibioticoterapia emprica antes de obtener la
confirmacin microbiolgica. Es importante reconocer al microor-
ganismo causal, as como su sensibilidad a los antibiticos.
2. Agente infeccioso Streptococcus pneumoniae (el neumococo),
bacteria grampositiva encapsulada que coloniza con frecuencia la na-
sofaringe humana, en un estado de portador asintomtico. Los nios
son portadores con mayor frecuencia que los adultos. Los datos ac-
tuales indican que los 11 serotipos ms comunes causan por lo menos
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75% de las afecciones invasoras por neumococos en todas las regio-
nes del mundo.
3. Distribucin Es una enfermedad de endemicidad continua, en
especial en nios, ancianos y personas con trastornos mdicos sub-
yacentes; es ms frecuente en las poblaciones que padecen desnutri-
cin, en los grupos de nivel socioeconmico ms bajo y en los pases
en desarrollo. Se presenta en todos los climas y estaciones, y su inci-
dencia alcanza el mximo en invierno y primavera en las zonas tem-
pladas. Pueden surgir epidemias en grupos de poblacin cerrados y
durante la urbanizacin rpida. Se han descrito epidemias recurren-
tes en mineros sudafricanos; la incidencia es alta en algunas zonas geo-
grficas (por ej., en Papua Nueva Guinea), y en los nios de muchos
pases en desarrollo. Las epidemias de gripe o influenza a menudo
se acompaan de una mayor incidencia de neumona. Una elevada
resistencia de los neumococos a los antibiticos esenciales, como la
penicilina, las cefalosporinas y los macrlidos, es un problema grave
que avanza con rapidez en todo el mundo.
4. Reservorio Los seres humanos. Con frecuencia se detectan neu-
mococos en las vas respiratorias superiores de personas sanas de
todo el mundo.
5. Modo de transmisin Por diseminacin de gotitas, por contacto
bucal directo o, de manera indirecta, por objetos recin contamina-
dos con secreciones de las vas respiratorias. Es comn la transmisin
del microorganismo de persona a persona, pero es poco frecuente
que haya afeccin clnica entre los contactos casuales y las perso-
nas que atienden enfermos.
6. Periodo de incubacin No se ha precisado; puede ser de ape-
nas uno a tres das.
7. Periodo de transmisibilidad Se piensa que dura hasta que las
secreciones de la boca y la nariz ya no contienen un nmero consi-
derable de neumococos virulentos. La penicilina hace que los pacien-
tes infectados por cepas susceptibles dejen de ser infecciosos en el tr-
mino de 24 a 48 horas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, y la enferme-
dad puede afectar a las personas susceptibles al serotipo en cuestin.
Un adulto previamente sano tambin puede contraer neumona neu-
moccica. La susceptibilidad a la infeccin sintomtica por neumo-
cocos aumenta por cualquier proceso que afecte a la integridad de
las vas respiratorias bajas, como la influenza, el edema pulmonar, la
broncoaspiracin secundaria a intoxicacin alcohlica u otras causas,
las neumopatas crnicas o la exposicin a irritantes (por ej., el humo
de cigarrillos o de cocinas). Los ancianos tienen un mayor riesgo, al
igual que las personas con las siguientes afecciones crnicas: as-
plenia anatmica o funcional, drepanocitosis, enfermedades cardio-
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vasculares crnicas, diabetes mellitus, cirrosis, enfermedad de Hodg-
kin, linfoma, mieloma mltiple, insuficiencia renal crnica, sndrome
nefrtico, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y trasplante reciente de rganos. Por lo regular, despus de un
ataque se adquiere inmunidad especfica contra el serotipo capsular
infectante, que puede durar aos. En pases en desarrollo, la desnu-
tricin y el bajo peso al nacer son importantes cofactores de riesgo
de neumona en los lactantes y nios de corta edad.
1) Siempre que sea factible, evitar el hacinamiento en salas
y dormitorios, especialmente en centros asistenciales, cuar-
teles y embarcaciones. Prevenir la desnutricin y alentar
la actividad fsica. Los pacientes confinados en cama deben
ser alimentados y permanecer en posicin erguida.
2) Dado que el riesgo de infeccin y las tasas de letalidad au-
mentan con la edad, los beneficios de la inmunizacin tam-
bin se incrementan. Las personas de alto riesgo (indivi-
duos de 65 aos de edad en adelante y los que padezcan
asplenia anatmica o funcional, drepanocitosis, infeccin
por el VIH y diversas enfermedades sistmicas crnicas,
como cardiopatas y neumopatas, cirrosis heptica, insu-
ficiencia renal y diabetes mellitus) deben recibir una va-
cuna polivalente que contenga los polisacridos capsula-
res de los 11 tipos ms comunes de neumococos, que
causan 75% de las infecciones invasoras en todas las regio-
nes; esta vacuna no es eficaz en nios menores de 2 aos
y no modifica el estado de portador. En febrero de 2000
se aprob una nueva vacuna conjugada heptavalente, la cual
al parecer reduce cerca de 70% la afeccin invasora, para
emplearse en nios menores de 2 aos.
En la mayor parte de los pacientes en quienes se justi-
fica la vacunacin, la vacuna solo necesita aplicarse una vez;
sin embargo, la revacunacin suele ser inocua, y debe
ofrecerse la vacuna a los pacientes de alto riesgo cuyo es-
tado de inmunizacin se desconozca. Se recomienda la re-
vacunacin en personas mayores de 2 aos de edad que
estn expuestas a un riesgo elevado de sufrir una infeccin
grave por neumococos (por ej., los pacientes asplnicos)
y los que posiblemente muestren una disminucin rpida
de las concentraciones de anticuerpos antineumoccicos,
a condicin de que hayan transcurrido cinco aos o ms
desde que recibieron la primera dosis de la vacuna. Tam-
bin debe considerarse la conveniencia de la revacunacin
despus de tres aos en los nios con asplenia funcional
NEUMONA / 471
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o anatmica o con enfermedades que se acompaan de una
rpida disminucin de los anticuerpos despus de la vacu-
nacin inicial (por ej., sndrome nefrtico, insuficiencia
renal, trasplante renal) que tendrn 10 aos de edad o ms
al momento de la revacunacin. Adems, se administrar
una segunda dosis de la vacuna a las personas de 65 aos
y mayores si han transcurrido ms de cinco aos desde la
vacunacin anterior y si tenan menos de 65 aos al mo-
mento de la primera vacunacin. La mayor parte de los
tipos de antgenos neumoccicos de la vacuna son inmu-
ngenos dbiles en los nios menores de 2 aos de edad.
Dadas las diferencias en la prevalencia de los serotipos, la
vacuna puede tener una menor eficacia en los pases en
desarrollo. En Estados Unidos se aprob una vacuna con-
jugada heptavalente a base de glucoprotenas para uso
sistemtico en los lactantes. Ha sido eficaz para prevenir
la neumona y la meningitis por neumococos en nios de
corta edad y lactantes. La vacuna tiene cierta eficacia con-
tra la otitis media y contra el estado de portador de los se-
rotipos de neumococos comprendidos en ella.
El empleo profilctico de xilitol, un glcido que inhibe
la proliferacin de los neumococos, tambin puede cons-
tituir una medida factible contra la afeccin no invasora
y contra la resistencia en los pases en desarrollo.
2) Aislamiento: puede estar justificado el aislamiento de tipo
respiratorio de los enfermos hospitalizados con infeccin
por microorganismos resistentes a los antibiticos y que pue-
dan transmitir la infeccin a otros pacientes con alto riesgo
de afeccin neumoccica.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de nariz y gar-
ganta. Limpieza terminal.
5) Inmunizacin de los contactos: no corresponde (vase 9C).
carece de utilidad prctica.
7) Tratamiento especfico: si los recursos para el diagnstico
son escasos y un retraso en el tratamiento puede causar la
muerte, debe iniciarse la administracin de antibiticos a
los lactantes y nios de corta edad, con base en el diagns-
tico presuntivo fundado en signos clnicos, en particular
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taquipnea y tiraje intercostal. Los menores de 2 meses de
edad deben ser hospitalizados sin demora. La bencilpeni-
cilina por va parenteral es el antimicrobiano preferido (y
la eritromicina en las personas hipersensibles a la penici-
lina). Dado que se reconocen neumococos resistentes a la
penicilina y a otros antimicrobianos con frecuencia cada vez
mayor, debe investigarse la sensibilidad de las cepas aisla-
das de los sitios normalmente estriles, como la sangre y el
lquido cefalorraqudeo. Los antibiticos beta-lactmicos pa-
renterales suelen ser eficaces en la mayor parte de los casos
de neumona y otras infecciones por neumococos. En los
lugares donde sea frecuente la resistencia a los beta-lact-
micos, debe agregarse vancomicina a los regmenes inicia-
les para tratar la meningitis que pueda ser causada por
neumococos, hasta que se conozca la sensibilidad de los mi-
croorganismos (en algunos pases, el empleo de vancomi-
cina es limitado, por sus posibles efectos adversos). La van-
comicina est indicada rara vez, si acaso, para infecciones
por neumococos que no afectan al sistema nervioso central.
En los pases en desarrollo, las directrices de la OMS reco-
miendan administrar trimetoprim-sulfametoxazol, ampi-
cilina o amoxicilina para el tratamiento en el hogar de la
neumona no grave en nios menores de 5 aos de edad.
Las directrices de la OMS no estn dirigidas a pases indus-
trializados, la mayora de los cuales no cuentan con direc-
trices uniformes para el tratamiento de las enfermedades
neumoccicas, aunque las sociedades de profesionales han
publicado recomendaciones para el tratamiento de la neu-
mona contrada en la comunidad en los adultos (entre los
frmacos de primera lnea para el tratamiento ambulato-
rio estn los macrlidos y las tetraciclinas).
C. Medidas en caso de epidemia: en caso de brotes en centros asis-
tenciales o en otros grupos de poblacin cerrados, puede ad-
ministrarse la vacuna, salvo que se conozca el tipo de neumo-
coco causal y no est incluido en esta.
D. Repercusiones en caso de desastre: el hacinamiento de grupos hu-
manos en albergues temporales entraa un mayor riesgo de
contraer la enfermedad, especialmente para los nios de
corta edad o los ancianos.
NEUMONA / 473
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II. NEUMONA POR
MICOPLASMA CIE-9 483; CIE-10 J15.7
(Neumona atpica primaria)
1. Descripcin Infeccin bacteriana febril, de predominio en las
vas respiratorias bajas, que causa aproximadamente 20% de las neu-
monas; con menor frecuencia, causa una faringitis que a veces evo-
luciona a bronquitis o neumona. El comienzo es gradual, con cefa-
lea, malestar general, tos (a menudo paroxstica), dolor de garganta
y, con menos frecuencia, molestia torcica que puede ser de tipo pleu-
rtico. El esputo, que al principio es escaso, puede aumentar despus.
La infiltracin pulmonar temprana, dispersa e irregular, a menudo
es ms extensa en las radiografas de lo que indican los signos clni-
cos. En los casos graves, la neumona puede avanzar de un lbulo a
otro y volverse bilateral. En cerca de una tercera parte de los casos se
presenta leucocitosis despus de la primera semana. La duracin del
cuadro vara de unos cuantos das a un mes o ms. Son poco frecuen-
tes la infeccin bacteriana secundaria y otras complicaciones, como
la afeccin del sistema nervioso central y el sndrome de Stevens-
Johnson; los casos mortales son raros.
Es necesario diferenciar esta neumona de las neumonitis atpicas
causadas por muchos otros agentes, tales como bacterias, adenovirus,
virus de la influenza, sincitial respiratorio, parainfluenza y sarampin,
fiebre Q, psitacosis, algunas micosis, el sndrome respiratorio agudo
grave y la tuberculosis.
El diagnstico se basa en una elevacin de los ttulos de anticuer-
pos entre el suero de la fase aguda y la convalecencia, incremento que
aparece despus de varias semanas. La velocidad de sedimentacin
globular casi siempre est elevada. Se observa la aparicin inespec-
fica de criohemaglutininas hasta en dos tercios de los enfermos hos-
pitalizados; el grado de elevacin en los ttulos puede reflejar la gra-
vedad de la enfermedad. En algunos pases es posible hacer un
diagnstico rpido mediante reaccin en cadena de la polimerasa y
anlisis de inmunofluorescencia directa con muestras de exudado fa-
rngeo o esputo. El agente infeccioso puede cultivarse en medios
especiales.
2. Agente infeccioso Mycoplasma pneumoniae pertenece a los mi-
coplasmas (Molicutes), microorganismos intermedios entre las bac-
terias y los virus. Los micoplasmas no tienen pared celular; por tanto,
los inhibidores de la sntesis de la pared celular, como las penicilinas
y las cefalosporinas, no sirven para el tratamiento. M. pneumoniae es
uno de los agentes causales ms comunes de la neumona contrada
en la comunidad, junto con Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae.
474 / NEUMONA
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3. Distribucin Mundial; se presenta en forma espordica, end-
mica y a veces epidmica, en particular en centros asistenciales y en
grupos militares. A menudo hay brotes en escuelas y grupos familia-
res. Las tasas de ataque varan de 5 a ms de 50 por 1000 por ao en
grupos militares, y de 1 a 3 por 1000 por ao en la poblacin civil.
Las epidemias aparecen con mayor frecuencia a finales del verano y
en el otoo; la enfermedad endmica no sigue un ritmo estacional,
pero puede haber variacin de un ao a otro y entre distintas zonas
geogrficas. Afecta por igual a hombres y mujeres de todas las eda-
des, pero es asintomtica o muy leve en los nios menores de 5 aos
de edad. La afeccin clnica y manifiesta es ms frecuente en los es-
colares y los adultos jvenes.
5. Modo de transmisin Probablemente por la inhalacin de go-
titas, por contacto directo con una persona infectada (incluidas tal
vez las que tienen infecciones subclnicas) o con objetos recin con-
taminados con secreciones de la nariz y la faringe de un individuo en
la fase aguda de la enfermedad y que tose. Son frecuentes los casos
secundarios de neumona entre los contactos, los miembros del n-
cleo familiar y las personas que atienden a los pacientes.
7. Periodo de transmisibilidad Probablemente dure menos de 20
das. El tratamiento no erradica al microorganismo de las vas respi-
ratorias, donde puede persistir hasta por 13 semanas.
8. Susceptibilidad Aparece neumona clnica en 3% a 30% de las
infecciones por M. pneumoniae. El cuadro vara desde una faringitis
afebril leve hasta una enfermedad febril que afecta a las vas respira-
torias altas o bajas. Se desconoce la duracin de la inmunidad; puede
haber segundos ataques de neumona. La resistencia se ha correla-
cionado con la presencia de anticuerpos humorales que persisten hasta
por un ao.
A. Medidas preventivas: evitar en lo posible el hacinamiento en
las viviendas y en los dormitorios, especialmente en centros
asistenciales, cuarteles y embarcaciones.
2) Aislamiento: no corresponde. Las secreciones de las vas
respiratorias pueden ser infectantes.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones nasofarngeas.
Limpieza terminal.
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permite dar tratamiento a la enfermedad manifiesta entre
los miembros del grupo familiar.
7) Tratamiento especfico: eritromicina u otros macrlidos,
o una tetraciclina. En los nios menores de 9 aos de
edad se prefiere la eritromicina u otros macrlidos, para
evitar que las tetraciclinas manchen los dientes inmaduros.
Ninguno de estos antibiticos elimina los microorganismos
de la faringe; durante el tratamiento pueden aparecer mi-
coplasmas resistentes a la eritromicina. Pueden ser tiles
los cetlidos, una nueva clase de antibiticos.
C. Medidas en caso de epidemia: no hay medidas de control de efi-
cacia comprobada.
D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna
III. NEUMONA POR
PNEUMOCYSTIS CARINII CIE-9 136.3; CIE-10 B59
(Neumona intersticial plasmocelular)
1. Descripcin Afeccin pulmonar aguda o subaguda, a menudo
mortal, especialmente en los lactantes desnutridos, prematuros y con
enfermedades crnicas. En los nios mayores y en los adultos se pre-
senta como una infeccin oportunista relacionada con los trastornos
del sistema inmunitario y con el empleo de inmunodepresores. Puede
ser un problema grave en las personas con infeccin por el VIH, aun-
que la incidencia ha disminuido con el empleo del tratamiento an-
tirretrovrico de gran actividad (TARGA). Desde el punto de vista cl-
nico se manifiesta con disnea progresiva, taquipnea y cianosis, a veces
sin fiebre. Cerca de 60% de los pacientes tienen tos no productiva;
la tos productiva es menos comn. Aparte de los estertores, los sig-
nos en la auscultacin suelen ser mnimos o inexistentes. De manera
caracterstica, las radiografas de trax muestran infiltrados difusos
intersticiales bilaterales de predominio hiliar.
El diagnstico se hace mediante la demostracin del agente cau-
sal en el material obtenido por cepillado bronquial, biopsia pulmo-
nar a cielo abierto y aspirado pulmonar, o en frotis del moco traqueo-
bronquial. Los microorganismos se reconocen por estudios de
inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos, o bien por tincin
con metenamina argntica, azul de toluidina O, Giemsa, Gram-
Weigert o violeta de cresilo. En la actualidad, no hay mtodos sero-
lgicos ni de cultivo satisfactorios para el diagnstico.
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2. Agente infeccioso Pneumocystis carinii. Por lo comn, se lo con-
sideraba un parsito protozoario, pero estudios recientes han demos-
trado que su secuencia de ADN se asemeja mucho a la de un hongo.
3. Distribucin Mundial. Puede ser endmica y epidmica en los
lactantes debilitados, desnutridos o con inmunodepresin. En Esta-
dos Unidos, Europa y Australia, afectaba aproximadamente a 60% de
los pacientes con infeccin por el VIH antes de que se administraran
en forma sistemtica medicamentos profilcticos y tratamiento an-
tirretrovrico de gran actividad.
4. Reservorio Los seres humanos. Se ha demostrado P. carinii en
roedores, ganado vacuno, perros y otros animales, pero la amplia di-
seminacin del microorganismo y su persistencia subclnica en el ser
humano hacen que estas posibles fuentes animales de infeccin para
las personas tengan muy poca importancia para la salud pblica.
5. Modo de transmisin Se ha demostrado la transmisin de un
animal a otro en ratas, mediante partculas que se diseminan por el
aire. Se desconoce el modo de transmisin en los seres humanos. En
un estudio en Estados Unidos, se notific que cerca de 75% de las per-
sonas normales tenan anticuerpo humoral contra P. carinii a los 4 aos
de edad, lo cual indica que es comn la infeccin subclnica. La neu-
monitis en el husped con deficiencia inmunitaria puede ser causada
por la reactivacin de una infeccin latente o por una infeccin re-
cin contrada.
6. Periodo de incubacin Se desconoce. El anlisis de los datos
obtenidos de brotes en centros asistenciales y de estudios realizados
en animales indica que la enfermedad suele aparecer de uno a dos
meses despus de haberse establecido la inmunodepresin.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad se intensifica con la pre-
maturidad, las enfermedades crnicas debilitantes y las afecciones o
tratamientos que deterioran los mecanismos de inmunidad. La infec-
cin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un fac-
tor de riesgo predominante.
A. Medidas preventivas: en los pacientes inmunodeprimidos, es-
pecialmente los que estn infectados por el VIH, los que
estn bajo tratamiento contra la leucemia linftica y los recep-
tores de trasplantes, la profilaxis con trimetoprim-sulfameto-
xazol oral o pentamidina en aerosol y atovacuona es eficaz para
evitar la reactivacin endgena, durante todo el lapso en que
se administran estos medicamentos.
no est justificada la notificacin oficial, clase 5; en algu-
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nos pases, cuando afecta a personas con infeccin cono-
cida por el VIH, puede ser obligatoria la notificacin de
los casos, clase 2 (vase Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: no hay suficiente informacin
al respecto.
no corresponde.
7) Tratamiento especfico: el tratamiento preferido es trime-
toprim-sulfametoxazol. Otros frmacos que pueden usarse
son pentamidina (por va intramuscular o intravenosa), dap-
sona-trimetoprim, atovacuona, clindamicina-primaquina y
trimetrexato con leucovorina; en la actualidad hay otros
medicamentos bajo estudio intensivo.
C. Medidas en caso de epidemia: los conocimientos sobre la fuente
del microorganismo y su forma de transmisin son tan incom-
pletos que no hay medidas aceptadas en general.
IV. NEUMONA POR CLAMIDIAS
IV. A. NEUMONA POR CHLAMYDIA CIE-9 482.8;
TRACHOMATIS CIE-10 P23.1
(Neumona eosinoflica neonatal, neumona congnita por
clamidias)
1. Descripcin Enfermedad pulmonar subaguda causada por cla-
midias, que se presenta en los primeros meses de vida en los hijos de
mujeres con infeccin del cuello uterino por este microorganismo. El
cuadro clnico se caracteriza por un comienzo insidioso, tos (caracte-
rsticamente entrecortada), normotermia, hiperinflacin e infiltra-
dos difusos en diversas zonas en la radiografa de trax, eosinofilia y
ttulos elevados de IgM e IgG. Cerca de la mitad de los lactantes afec-
tados muestran un prdromo de rinitis y conjuntivitis. La enfermedad
suele durar de una a tres semanas, pero puede prolongarse hasta dos
meses. Sus manifestaciones abarcan una gama muy amplia, que vara
desde la rinitis hasta la neumona grave. Muchos lactantes con neu-
mona a la larga padecen asma o neumopata obstructiva.
El diagnstico suele hacerse por tcnicas de inmunofluorescencia
directa. La definicin del inmunotipo infectante se basa en el aisla-
miento del agente causal en cultivos celulares de material obtenido
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de la nasofaringe posterior, o en la demostracin por microinmuno-
fluorescencia del anticuerpo srico especfico en un ttulo de 1:32 o
mayor. Un ttulo elevado de anticuerpo de IgG especfico apoya el
diagnstico.
2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis de los tipos inmuno-
lgicos D a K (excluidos los inmunotipos que causan linfogranu-
loma venreo).
3. Distribucin Probablemente coincide con la distribucin mun-
dial de la infeccin genital por clamidias. La enfermedad se ha reco-
nocido en muchos pases, pero no se han notificado epidemias.
4. Reservorio Los seres humanos. Se ha provocado la infeccin
experimental con C. trachomatis en primates no humanos y en rato-
nes, pero no se sabe que los animales contraigan la infeccin en la
naturaleza.
5. Modo de transmisin Se transmite del cuello uterino infectado
al recin nacido durante el parto, con la consiguiente infeccin na-
sofarngea (y a veces conjuntivitis por clamidias). No se ha demostrado
la transmisin por las vas respiratorias.
6. Periodo de incubacin Se desconoce; la neumona puede afec-
tar a lactantes de 1 a 18 semanas de edad (con mayor frecuencia, entre
las 4 y 12 semanas). Por lo comn, no se detecta la infeccin nasofa-
rngea antes de las 2 semanas de edad.
8. Susceptibilidad Se desconoce; los anticuerpos de la madre no
protegen al nio contra la infeccin.
A. Medidas preventivas: vase Conjuntivitis por clamidias (Con-
juntivitis, seccin IV).
tificacin).
2) Aislamiento: precauciones universales en hospitales y guar-
deras infantiles.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones nasofarngeas.
examinar a los padres en busca de infeccin y tratarlos si
resultan positivos.
7) Tratamiento especfico: la eritromicina por va oral (50 mg
por kg de peso al da) es el tratamiento preferido para los
lactantes. Otra opcin posible es el sulfisoxazol.
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C. Medidas en caso de epidemia: no se ha reconocido ninguna epi-
demia.
IV. B. NEUMONA POR CHLAMYDIA CIE-9 482.8;
PNEUMONIAE CIE-10 J16.0
1. Descripcin Enfermedad aguda de las vas respiratorias causada
por clamidias, que se manifiesta al inicio con tos, a menudo dolor de
garganta, disfona y fiebre. El esputo es escaso y en pocos casos hay
dolor torcico. En ocasiones no son evidentes los signos inflamato-
rios. Por lo comn, se advierten estertores pulmonares. El cuadro cl-
nico es similar al de otras neumonas atpicas. Entre las anomalas ra-
diogrficas se observan infiltrados bilaterales, a veces con derrames
pleurales. La distribucin por edades muestra dos puntos mximos,
uno en los nios y otro en las personas de 60 aos de edad en ade-
lante. Con frecuencia se notifican brotes en comunidades, grupos fa-
miliares, guarderas infantiles y escuelas. La enfermedad suele ser be-
nigna, pero el restablecimiento es lento y la tos persiste de dos a seis
semanas; en los adultos de mayor edad, la bronquitis y la sinusitis pue-
den volverse crnicas En los casos no complicados, rara vez causa la
muerte.
El diagnstico de laboratorio es fundamentalmente serolgico: la
prueba de fijacin del complemento reconoce los anticuerpos con-
tra los antgenos de grupo de las clamidias, y una prueba especfica
de microinmunofluorescencia para IgM e IgG (en sueros obtenidos
tres semanas despus de la infeccin inicial) detecta los anticuerpos
contra el agente. En caso de reinfeccin, los anticuerpos de IgG apa-
recen en fase temprana y alcanzan un nivel elevado. Las personas tra-
tadas desde el inicio con tetraciclina pueden mostrar una respuesta
de anticuerpos poco intensa. El microorganismo puede aislarse de
muestras de exudado farngeo cultivadas en el saco vitelino de hue-
vos embrionados; tambin se puede cultivar en estirpes celulares
especiales.
2. Agente infeccioso Chlamydia pneumoniae, cepa TWAR, es el
nombre de la especie de este microorganismo, que presenta claras
diferencias morfolgicas y serolgicas respecto a C. psittaci y C. tra-
chomatis.
3. Distribucin Se piensa que es mundial. Son raros los anticuer-
pos en los nios menores de 5 aos de edad; su prevalencia aumenta
en los adolescentes y en los adultos jvenes, hasta llegar a una meseta
cercana a 50% entre los 20 y 30 aos de edad; la prevalencia se man-
tiene alta en los ancianos. Si bien la enfermedad se presenta con mayor
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frecuencia en los adultos jvenes, puede afectar a todos los grupos
de edad. No se ha observado un predominio estacional.
4. Reservorio Al parecer, los seres humanos. No se ha encontrado
relacin con aves; no se aisl el microorganismo ni se encontraron
anticuerpos en palomas y otras aves capturadas en el sitio de un
brote, ni en perros o gatos.
5. Modo de transmisin No se ha definido; entre las posibilida-
des estn el contacto directo con las secreciones y la diseminacin por
medio de fmites y por el aire.
6. Periodo de incubacin Se desconoce; puede ser de tres a cua-
tro semanas.
7. Periodo de transmisibilidad No se ha definido, pero se piensa
que es largo, ya que algunos brotes en personal militar han durado
hasta ocho meses.
8. Susceptibilidad Se piensa que la susceptibilidad es universal,
con mayores probabilidades de afeccin sintomtica cuando hay al-
guna enfermedad crnica preexistente. Los datos serolgicos de una
respuesta de memoria inmunitaria indican que se adquiere inmuni-
dad despus de la infeccin; sin embargo, en personal militar se han
observado segundos episodios de neumona, con un tipo secundario
de respuesta serolgica al segundo ataque.
1) Evitar el hacinamiento en las viviendas y los dormitorios.
2) Aplicar medidas de higiene personal: cubrirse la boca al
toser y estornudar, eliminar las secreciones de la boca y las
fosas nasales de manera higinica, y lavarse las manos
frecuentemente.
2) Aislamiento: no corresponde. Hay que adoptar precaucio-
nes universales.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de la nariz y
la garganta.
examinar a todos los miembros del grupo familiar en
busca de infeccin y tratar a los que resulten positivos.
7) Tratamiento especfico: es difcil hacer un diagnstico de
certeza en las etapas iniciales, y el tratamiento emprico
debe basarse en el cuadro clnico. Se emplean tetraciclina
NEUMONA / 481
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o eritromicina por va oral, a razn de 2 g al da durante
10 a 14 das. Tambin pueden utilizarse los nuevos macr-
lidos azitromicina y claritromicina, as como las nuevas
fluoroquinolonas.
C. Medidas en caso de epidemia: buscar los casos y darles el trata-
miento apropiado.
OTRAS NEUMONAS CIE-9 480, 482;
CIE-10 J12, J13, J15, J16.8, J18
Entre los virus conocidos, pueden ocasionar neumonitis los adeno-
virus, el virus sincitial respiratorio, los virus de la parainfluenza y tal
vez otros todava no definidos. Dado que estos agentes infecciosos pro-
ducen afeccin de las vas respiratorias superiores con ms frecuen-
cia que neumona, se exponen en la seccin de Virosis agudas de las
vas respiratorias. En el sarampin, la influenza y la varicela se pre-
senta neumona vrica. La infeccin por Chlamydia psittaci se expone
en el apartado de Psitacosis. La neumona tambin es secundaria a
infeccin por rickettsias (vase Fiebre Q) y Legionella (vase Legione-
losis). Puede relacionarse con la fase invasora de las infecciones por
ciertos nematodos, como la ascariasis, y con micosis como la aspergi-
losis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis.
Diversas bacterias patgenas que comnmente viven en la boca, la
nariz y la faringe, tales como Haemophilus influenzae, Staphylococcus au-
reus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes (estreptococos hemo-
lticos del grupo A), Neisseria meningitidis, especies de Bacteroides, Mo-
raxella catarrhalis y cocos anaerobios, pueden producir neumona,
especialmente si coexisten con la influenza, si causan una sobreinfec-
cin despus de un tratamiento con antibiticos de amplio espectro,
como complicacin de una neumopata crnica y despus de bron-
coaspiracin del contenido gstrico o de una traqueostoma. Con el
empleo creciente del tratamiento antimicrobiano e inmunodepresor,
las neumonas por bacilos entricos gramnegativos son cada vez ms
comunes, especialmente las ocasionadas por Escherichia coli, Pseudo-
monas aeruginosa y microbios del gnero Proteus. El tratamiento depende
del microorganismo especfico de que se trate.
[N. Shindo]
482 / NEUMONA
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NOCARDIOSIS CIE-9 039.9; CIE-10 A43
1. Descripcin Enfermedad bacteriana crnica de los animales y
los seres humanos, que puede ser localizada o diseminada. Los miem-
bros del complejo Nocardia asteroides tienen mayores probabilidades
de causar infecciones respiratorias y diseminadas, que con mucha fre-
cuencia causan la muerte, y una peculiar propensin a generar abs-
cesos cerebrales. Otras nocardias (por ej., N. brasiliensis) tambin
pueden causar afeccin cutnea o linfocutnea de las extremidades
y micetomas actinomicticos, principalmente en regiones tropicales
y subtropicales como Amrica Central y del Sur. Los microorganismos
de los gneros Streptomyces y Actinomadura tienen una importancia si-
milar como agentes causales del actinomicetoma (vanse Micetoma,
Actinomicetoma, Eumicetoma).
El estudio microscpico de frotis teidos de esputo, pus o lquido
cefalorraqudeo puede mostrar filamentos ramificados grampositivos,
dbilmente acidorresistentes y con algunos grnulos de coloracin
ms intensa; sera recomendable la confirmacin mediante cultivo,
pero a menudo es difcil. Debe notificarse al laboratorio de microbio-
loga la sospecha de nocardiosis, para orientar el diagnstico. La
biopsia o la necropsia por lo general demuestran claramente la afec-
cin, aunque los estudios histopatolgicos pueden ser inespecficos.
2. Agentes infecciosos Miembros del complejo Nocardia asteroides
(formado por N. asteroides propiamente dicho, N. farcinica y N. nova);
N. brasiliensis; N. transvalensis, y N. otitidiscaviarum; actinomicetos
aerobios.
3. Distribucin Es una enfermedad ocasional y espordica en el
ser humano y en los animales en todo el mundo. No se reconocen
diferencias debidas a edad, sexo ni raza.
4. Reservorio Es un saprfito de la tierra que se encuentra en todo
el mundo.
5. Modo de transmisin Se contrae generalmente por inhala-
cin o inoculacin en la piel; hay ciertas variaciones en las manifes-
taciones clnicas segn la especie y la ubicacin geogrfica.
6. Periodo de incubacin Incierto; probablemente de unos cuan-
tos das a varias semanas.
persona a persona, ni de los animales a los seres humanos.
8. Susceptibilidad Las variaciones en la virulencia especfica de
los microorganismos y la exposicin del husped son factores impor-
tantes. La inmunodepresin (por ej., por alcoholismo, diabetes, uso
de corticosteroides) es un factor de riesgo en ms de 60% de las in-
fecciones, pero la incidencia en los pacientes con sida es ms baja de
NOCARDIOSIS / 483
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lo que podra esperarse, incluso si se toma en cuenta la administra-
cin profilctica de sulfametoxazol.
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones y los apsi-
tos contaminados con ellas.
casi todos los casos son espordicos. En ocasiones pueden
surgir brotes de origen ambiental, y es rara la transmisin
por trabajadores de salud.
7) Tratamiento especfico: el trimetoprim-sulfametoxazol, el
sulfisoxazol o la sulfadiazina son eficaces en las infeccio-
nes sistmicas si se administran desde la fase inicial y por
lapsos prolongados. La combinacin de imipenem y ami-
kacina es eficaz para la afeccin intracerebral, pero N.
farcinica y N. otitidiscaviarumpueden ser resistentes a los tra-
tamientos de primera lnea, incluido el imipenem. N. bra-
siliensis por lo general es sensible a estos antibiticos, ex-
cepto el imipenem. En los pacientes alrgicos a las
sulfonamidas y que no tienen abscesos cerebrales se puede
probar la minociclina. Puede ser necesaria la evacuacin
quirrgica de los abscesos, adems de la antibioticoterapia.
Cuando hay lesiones intracerebrales en pacientes inmuno-
deprimidos, debe practicarse una biopsia en fase tem-
prana, por la amplia gama de diagnsticos diferenciales y
las variabilidad en la sensibilidad a los antibiticos.
[J. Iredell]
484 / NOCARDIOSIS
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ONCOCERCOSIS CIE-9 125.3; CIE-10 B73
(Ceguera de los ros)
1. Descripcin Enfermedad crnica no mortal, causada por una
filaria que forma ndulos fibrosos en los tejidos subcutneos, parti-
cularmente en la cabeza y los hombros (en Amrica) o en la cintura
plvica y las extremidades inferiores (en frica). Los vermes adultos
se encuentran en esos ndulos, que son superficiales, y tambin en
masas enmaraadas profundas que se forman sobre el periostio o cerca
de las articulaciones. La filaria hembra arroja microfilarias que emi-
gran por la piel y, al morir, suelen causar una erupcin muy prurigi-
nosa, con alteraciones crnicas de la pigmentacin propias de una
dermatitis, edema y atrofia cutnea. Los cambios en la pigmentacin,
especialmente de los miembros inferiores, producen la llamada piel
de leopardo, en tanto que la prdida de la elasticidad de la piel y la
presencia de linfadenitis pueden causar lo que se conoce como ingle
colgante. Las microfilarias a menudo llegan a los ojos, donde su in-
vasin y muerte ulterior producen deterioro de la visin y ceguera.
Puede haber microfilarias en otros rganos adems de la piel y los ojos,
aunque se desconoce la importancia clnica de esta situacin. En las
infecciones intensas, las microfilarias tambin pueden estar presen-
tes en la sangre, las lgrimas, el esputo y la orina.
El diagnstico de laboratorio se hace por observacin de las filarias
en el examen microscpico de una biopsia superficial recin obtenida
de la piel, incubada en agua o solucin salina; por la presencia de mi-
crofilarias en la orina, o al detectar los vermes adultos en los ndu-
los extirpados. Es preciso diferenciar estas microfilarias de las de
otras enfermedades causadas por filarias, en las zonas donde estas l-
timas tambin sean endmicas. Otros signos diagnsticos son las ma-
nifestaciones oculares y la observacin de microfilarias en la crnea,
la cmara anterior del ojo o el humor vtreo con una lmpara de hen-
didura. En infecciones leves, en las cuales no se descubren las micro-
filarias en la piel y no han invadido los ojos, puede emplearse la re-
accin de Mazzotti, que consiste en la aparicin de un prurito
caracterstico despus de la administracin de 25 mg de citrato de die-
tilcarbamazina por va oral, o la aplicacin local del medicamento.
Esta prueba puede ser peligrosa en las personas con infecciones in-
tensas, por lo cual no se usa ya en muchos pases. Puede usarse la reac-
cin en cadena de la polimerasa en material obtenido por raspado
de la piel, para detectar el ADN del parsito.
2. Agente infeccioso Onchocerca volvulus, una filaria que pertenece
a la clase Nematoda.
3. Distribucin La distribucin geogrfica en el continente ame-
ricano se limita a Guatemala (principalmente en la ladera occiden-
tal de la Sierra Madre); el sur de Mxico (los estados de Chiapas y
ONCOCERCOSIS / 485
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Oaxaca); algunos focos en el norte y sur de Venezuela, y zonas peque-
as de Brasil (los estados de Amazonas y Roraima), Colombia y Ecua-
dor. En frica al sur del Sahara, la oncocercosis abarca una zona que
va desde Senegal hasta Etiopa y Angola en el oeste y Malawi en el este;
tambin aparece en Yemen. Hasta hace pocos aos, en algunas zonas
de endemicidad de frica occidental, un elevado porcentaje de la po-
blacin estaba infectada, y el deterioro de la visin y la ceguera cons-
tituan problemas graves. Los grupos humanos abandonaban los va-
lles fluviales y emigraban a zonas ms altas y de menor riesgo, pero
donde las tierras eran menos frtiles. De este modo, la enfermedad
tena graves consecuencias socioeconmicas. Este problema se ha so-
lucionado en gran medida gracias a las actividades del Programa de
Lucha contra la Oncocercosis en frica Occidental y el Programa Afri-
cano de Lucha contra la Oncocercosis.
4. Reservorio Los seres humanos. La enfermedad puede trans-
mitirse de manera experimental a chimpancs, y en raras ocasiones
se ha observado en la naturaleza en gorilas. Otras especies de Oncho-
cerca de los animales no infectan al hombre, pero pueden coexistir
con O. volvulus en el insecto vector.
5. Modo de transmisin nicamente por la picadura de insectos
hembra del gnero Simulium infectados: en Amrica Central, princi-
palmente S. ochraceum; en Amrica del Sur, miembros del complejo
S. metallicum y del complejo S. sanguineum/amazonicum, adems de S.
quadrivittatum y otras especies; en frica y en Yemen, miembros de los
complejos S. damnosum y S. neavei, as como S. albivirgulatum en el
Congo. Las microfilarias, ingeridas por el simlido cuando se alimenta
de sangre de una persona infectada, penetran en los msculos tor-
cicos del insecto, se transforman en larvas infectantes, emigran a la
cpsula ceflica, son liberadas en la piel y penetran en un nuevo
husped por la picadura cuando el simlido vuelve a alimentarse.
6. Periodo de incubacin Las microfilarias por lo general se de-
tectan en la piel un ao o ms despus de la picadura infectante, pero
en Guatemala se las ha observado en nios de apenas 6 meses de edad.
En frica, los vectores podran ser infectantes siete das despus de
haber picado; en Guatemala, el periodo de incubacin extrnseca es
mucho ms largo (hasta 14 das) por las temperaturas ms bajas.
7. Periodo de transmisibilidad Si no se les trata, las personas
pueden ser infectantes para los insectos mientras tengan microfila-
rias vivas en la piel, a saber, durante 10 a 15 aos despus de la ltima
exposicin a picaduras de simlidos. No hay transmisin directa de
persona a persona.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad probablemente sea univer-
sal. Pueden producirse reinfecciones en las personas infectadas; la gra-
vedad de la afeccin depende de los efectos acumulados de las suce-
sivas infecciones.
486 / ONCOCERCOSIS
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1) Evitar la picadura de los simlidos mediante el uso de
ropa que proteja el cuerpo y la cabeza lo ms posible, o con
el empleo de un repelente contra insectos, como la dietil-
toluamida.
2) Identificar las especies de vectores y sus criaderos; contro-
lar a las larvas (que por lo general proliferan en arroyos
de curso rpido y en canales artificiales) mediante el em-
pleo de insecticidas biodegradables, como el temefs en
bajas concentraciones. Este se roca a razn de 0,05 mg por
litro durante 10 minutos cada semana en la estacin de llu-
vias, y de 0,1 mg por litro durante 10 minutos cada semana
en la estacin seca. Puede usarse B.t. H-14, un insecticida
biolgico que se distribuye en forma de suspensin acuosa,
en dosis 2,5 veces mayores que el temefs. A diferencia de
este ltimo, es poco probable que surja resistencia contra
el B.t. H-14, que tiene una capacidad de difusin mucho
menor y, por consiguiente, necesita aplicarse en numero-
sos puntos a lo largo del ro. Puede emplearse el rocia-
miento areo para destruir los criaderos en operaciones
de control a gran escala, como las que se han realizado en
frica. Debido al terreno montaoso, dichos mtodos ge-
neralmente no son factibles en el continente americano.
El empleo de insecticidas permiti la eliminacin de S. nea-
vei (que prolifera en los cangrejos).
3) Contar con medios e instalaciones para el diagnstico y el
tratamiento.
tificacin).
se trata de un problema de la comunidad.
7) Tratamiento especfico: un programa de donativos sumi-
nistra ivermectina de manera gratuita para tratar la onco-
cercosis en los seres humanos. Este medicamento, admi-
nistrado por va oral en una sola dosis de 150 microgramos
por kg de peso que se repite cada ao, disminuye el n-
mero de microfilarias y la morbilidad; destruye las micro-
filarias y tambin impide su liberacin desde el tero de
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la hembra adulta, lo cual reduce eficazmente el nmero
de microfilarias en la piel y en los ojos por un lapso de 6
a 12 meses. En las comunidades donde la oncocercosis es
endmica, se recomienda el tratamiento con ivermectina
para toda la poblacin en riesgo por lo menos una vez
al ao.
Estn en marcha investigaciones para producir medica-
mentos inocuos y eficaces que esterilicen o destruyan al
verme adulto; algunos de ellos ya estn en la etapa de los
ensayos clnicos. Si bien el citrato de dietilcarbamazina
(DEC) es eficaz contra las microfilarias, puede producir
reacciones adversas intensas que no responden bien a los
corticosteroides. Este frmaco ya no se recomienda para
el tratamiento de la oncocercosis. En determinados casos
puede usarse suramina combinada con ivermectina (en Es-
tados Unidos se obtiene de los Centros para el Control y
la Prevencin de Enfermedades, Atlanta, Georgia). La su-
ramina mata a los vermes adultos y hace desaparecer gra-
dualmente las microfilarias, pero por su posible nefroto-
xicidad y otras reacciones adversas, es necesaria una estricta
supervisin mdica durante su empleo. Ni la suramina ni
la dietilcarbamazina son apropiadas para el tratamiento ma-
sivo de la oncocercosis, por los graves efectos colaterales
que pueden ocasionar.
En Amrica Central, donde los ndulos por lo general
aparecen en la cabeza, a menudo se les extirpa, lo cual
puede aminorar los sntomas y evitar la ceguera.
C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas de elevada prevalen-
cia son necesarias las campaas coordinadas para reducir la
incidencia, con inclusin de las medidas sealadas en el apar-
tado 9A.
E. Medidas internacionales: el Programa de Lucha contra la On-
cocercosis en frica Occidental, una campaa coordinada aus-
piciada por el Banco Mundial, el Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo, la FAO y la OMS, abarcaba 11 pa-
ses donde es endmica la oncocercosis de la sabana (que
causa ceguera). El control se ha basado fundamentalmente
en combatir los simlidos mediante la aplicacin sistemtica
de insecticidas en los criaderos, ubicados en los ros de la re-
gin. En la actualidad se distribuye ivermectina a las comu-
nidades, en una escala cada vez mayor, como sustituto de las
medidas larvicidas. El Programa de Lucha contra la Oncocer-
cosis en frica Occidental dej de funcionar en 2002. El Pro-
grama Africano de Lucha contra la Oncocercosis (APOC) se
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estableci para administrar un tratamiento anual eficaz y sus-
tentable con ivermectina, dirigido a las comunidades, en
todas las zonas endmicas que an existen en frica, y para
eliminar la enfermedad mediante el control de los vectores
en focos elegidos. El Programa de Eliminacin de la Onco-
cercosis en las Amricas (OEPA por las siglas del nombre en
ingls) es una campaa multinacional en la que participan di-
versos organismos, la cual tiene como objetivo evitar la apa-
ricin de nuevos casos de oncocercosis en el continente ame-
ricano para el ao 2007. El OEPA tambin tiene la meta de
interrumpir la transmisin de la oncocercosis, cuando ello sea
factible, mediante una estrategia de distribucin semestral ma-
siva de ivermectina a 85% de la poblacin susceptible, como
mnimo. Puede obtenerse ms informacin en http://www.
who.int/tdr/diseases/oncho/default.htm
[M. Behrend]
PALUDISMO CIE-9 084; CIE-10 B50-B54
(Malaria, fiebres paldicas)
1. Descripcin Enfermedad parasitaria; las infecciones por los cua-
tro agentes patgenos del paludismo humano pueden presentar sn-
tomas tan parecidos que es prcticamente imposible diferenciar entre
las especies sin estudios de laboratorio. El tipo de fiebre de los pri-
meros das de la infeccin se asemeja al que se observa en las etapas
iniciales de muchas otras enfermedades (bacterianas, vricas y para-
sitarias). Demostrar la presencia del parsito no significa necesaria-
mente que el paludismo sea la nica enfermedad del paciente, par-
ticularmente en zonas de alta endemicidad, ya que puede padecer
tambin fiebre amarilla, fiebre de Lassa o fiebre tifoidea en sus co-
mienzos. La forma ms grave, el paludismo por P. falciparum (CIE-9
084.0; CIE-10 B50), suele presentar un cuadro clnico muy diverso,
con una o varias de las siguientes manifestaciones: fiebre, escalo-
fros, diaforesis, anorexia, nusea, lasitud, cefalea, mialgias y artral-
gias, tos y diarrea. Despus de unos cuantos das, a menudo apare-
cen anemia, esplenomegalia o ambas. Si no se trata adecuadamente,
la enfermedad puede evolucionar hacia un cuadro grave, cuyas ma-
nifestaciones ms importantes son: encefalopata aguda (paludismo
cerebral), anemia grave, ictericia, insuficiencia renal (hemoglobinu-
ria paldica), hipoglucemia, dificultad respiratoria, acidosis lctica y,
con menor frecuencia, alteraciones de la coagulacin y choque. El
paludismo grave es una posible causa de coma y otros sntomas del
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sistema nervioso central en cualquier persona no inmune que haya
regresado en fecha reciente de una zona tropical. Es indispensable
un tratamiento inmediato del paludismo por P. falciparum, aun en los
casos leves, porque pueden aparecer rpidamente complicaciones irre-
versibles; la tasa de letalidad en los nios no tratados y en los adultos
no inmunes puede ser de 10% a 40% o mayor.
Las otras formas de paludismo humano, causadas por P. vivax (CIE-9
084.1; CIE-10 B51), P. malariae (CIE-9 084.2; CIE-10 B52) y P. ovale
(CIE-9 084.3; CIE-10 B53.0), por lo regular no causan la muerte. El
cuadro puede comenzar con malestar indefinido y fiebre, que se
eleva poco a poco durante varios das, seguida por escalofros inten-
sos y elevacin rpida de la temperatura, por lo regular acompaa-
dos de cefalea y nusea y que terminan con diaforesis profusa. Des-
pus de un lapso sin fiebre, el ciclo de escalofros, fiebre y diaforesis
se repite todos los das, en das alternos o cada tres das. Un ataque
primario no tratado puede durar desde una semana hasta un mes o
ms, y acompaarse de postracin, anemia y esplenomegalia. Pueden
presentarse recadas verdaderas despus de periodos sin parasitemia
(en el caso de las infecciones por P. vivax y P. ovale), a intervalos re-
gulares hasta por cinco aos. Las infecciones por P. malariae pueden
persistir toda la vida, con o sin episodios febriles recurrentes.
Las personas parcialmente inmunes o que han estado tomando me-
dicamentos profilcticos pueden presentar un cuadro clnico atpico
y un periodo de incubacin prolongado.
La confirmacin del diagnstico por el laboratorio se basa en la de-
mostracin de los parsitos del paludismo en frotis de sangre. Puede
ser necesario repetir los estudios microscpicos cada 12 a 24 horas,
porque el nmero de parsitos en la sangre perifrica vara, y a me-
nudo no se puede demostrar la presencia de parsitos en los frotis de
pacientes tratados en fecha reciente o que estn bajo tratamiento ac-
tivo. Hay varios mtodos; los ms prometedores son las pruebas diag-
nsticas rpidas que detectan antgenos del plasmodio en la sangre.
La reaccin en cadena de la polimerasa es el mtodo ms sensible,
pero muchas veces los laboratorios de diagnstico no cuentan con l.
Los anticuerpos, demostrables por inmunofluorescencia indirecta y
otras pruebas, pueden aparecer despus de la primera semana de in-
feccin pero persisten por aos e indican una infeccin paldica pre-
via; por esta razn, las pruebas de anticuerpos no son tiles para diag-
nosticar enfermedad presente.
2. Agentes infecciosos Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y
P. malariae, parsitos protozoarios con fases asexual y sexual. En las
zonas endmicas no son raras las infecciones mixtas.
3. Distribucin El paludismo endmico ya no se presenta en la
mayora de los pases de zonas templadas ni en muchas zonas de los
pases subtropicales, pero an constituye un problema importante de
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salud en muchas zonas tropicales y subtropicales. El paludismo causa
ms de un milln de muertes al ao en el mundo, la mayor parte en
nios pequeos en frica; las zonas de alta transmisibilidad se iden-
tifican en frica tropical, en la regin sudoccidental del Pacfico, en
las zonas selvticas de Amrica del Sur (por ej., Brasil), en Asia sud-
oriental y en algunas partes del subcontinente indio. El paludismo por
P. ovale aparece principalmente en frica al sur del Sahara, donde la
forma por P. vivax es mucho menos frecuente.
P. falciparum resistente a las 4-aminoquinolinas (como la cloroquina)
y a otros antipaldicos (las combinaciones de sulfonamidas y pirime-
tamina y la mefloquina) aparece en las zonas tropicales, particularmente
en la regin amaznica y en Asia sudoriental, frica oriental y, con fre-
cuencia cada vez mayor, en frica central y occidental. En Indonesia
y Papua Nueva Guinea se ha reconocido P. vivax resistente a la cloro-
quina; tambin se ha notificado su presencia en Guyana, Myanmar y
las Islas Salomn. Las fases hepticas de algunas cepas de P. vivax pue-
den ser relativamente resistentes al tratamiento con primaquina. En
Estados Unidos, desde mediados de los aos ochenta se han produ-
cido algunos brotes de paludismo autctonos. Cada ao, la OMS pu-
blica informacin actualizada sobre el paludismo resistente a los me-
dicamentos en International Travel and Health, ISBN 92 4 158028 3
(http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241580283.pdf), y
tambin puede obtenerse de la Seccin de Paludismo de los Centros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos,
Atlanta, Georgia, o en http://www.cdc.gov/travel.
4. Reservorio Los seres humanos son el nico reservorio impor-
tante del paludismo humano, salvo en lo relativo a P. malariae, que es
comn a las personas, los simios africanos y quiz algunos monos de
Amrica del Sur. Los primates no humanos pueden contraer la infec-
cin natural por algunas especies de parsitos del paludismo que pue-
den infectar experimentalmente a los seres humanos, pero la trans-
misin natural es rara.
5. Modo de transmisin Por la picadura de un mosquito hembra
infectante del gnero Anopheles. La mayor parte de las especies se ali-
mentan de noche; algunos vectores importantes tambin pican al ano-
checer y en las primeras horas de la maana. Cuando una hembra
del gnero Anopheles ingiere sangre que contiene el parsito en sus
etapas sexuales (gametocitos), los gametos masculino y femenino se
unen en el estmago del mosquito y forman el oocineto. Este atra-
viesa la pared estomacal y, en su cara externa, forma un quiste en el
cual se desarrollan cerca de mil esporozotos, proceso que tarda
entre 8 y 35 das, segn la especie del parsito y la temperatura. Los
esporozotos atraviesan la pared del quiste u oocisto, llegan a las
glndulas salivales y son infectantes al ser inyectados en una persona,
cuando el insecto vuelve a picar.
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En el husped susceptible, los esporozotos entran en los hepato-
citos y se transforman en esquizontes exoeritrocticos. Cuando estos
maduran, los hepatocitos infectados se rompen; los parsitos asexua-
les llegan al torrente sanguneo e invaden los eritrocitos, donde cre-
cen y se multiplican cclicamente. La mayor parte se convertirn en
formas asexuales, de trofozotos a esquizontes hemticos maduros, que
rompen el eritrocito en el trmino de 48 a 72 horas y liberan de 8 a
30 merozotos eritrocticos (segn la especie), los cuales invaden
otros eritrocitos. Al momento de cada ciclo, la ruptura de un gran n-
mero de esquizontes eritrocticos ocasiona los sntomas clnicos. En
el interior de los eritrocitos infectados, algunos merozotos pueden
transformarse en las formas masculina o femenina (gametocitos).
El tiempo que transcurre entre la picadura infectante y la deteccin
del parsito en un frotis de gota gruesa de sangre es el periodo pre-
patente, que caractersticamente dura de 6 a 12 das en los casos de
infeccin por P. falciparum; de 8 a 12 das en el caso de P. vivax y P.
ovale, y de 12 a 16 das en el caso de P. malariae. Se sabe que puede
haber ataques primarios tardos por algunas cepas de P. vivax, de 6
a 12 meses despus de la exposicin. Por lo regular, los gametocitos
aparecen en el torrente sanguneo en el trmino de tres das despus
de la parasitemia manifiesta con P. vivax y P. ovale, y despus de unos
10 das en el caso de P. falciparum. En el hgado, algunos esporozo-
tos de P. vivax y de P. ovale se convierten en formas latentes (hipno-
zotos), que permanecen en los hepatocitos y, al madurar meses o aos
despus, producen recadas. Este fenmeno no ocurre en el paludismo
por P. falciparum ni por P. malariae, y la reaparicin de dichas formas
de la enfermedad (llamada recrudescencia) es el resultado de un tra-
tamiento inadecuado o de la infeccin con cepas resistentes a los me-
dicamentos. En el caso de infeccin por P. malariae, durante aos puede
persistir un nmero escaso de parsitos en los eritrocitos, que al mul-
tiplicarse hasta un determinado grado ocasionan de nuevo el cuadro
sintomtico.
La inyeccin o transfusin de sangre infectada y el empleo de agu-
jas y jeringas contaminadas (por ej., en los usuarios de drogas inyec-
tables) tambin puede transmitir el paludismo. Rara vez hay transmi-
sin congnita; sin embargo, las embarazadas son ms vulnerables que
otras personas al paludismo por P. falciparum, y quiz por otros plas-
modios. En las zonas de transmisin intensa, P. falciparum puede in-
fectar la placenta y ocasionar bajo peso al nacer, as como anemia en
la mujer gestante, a veces grave. En las zonas de baja transmisin, las
embarazadas se enfrentan con un alto riesgo de paludismo grave,
aborto espontneo o parto prematuro.
6. Periodo de incubacin El lapso entre la picadura del mosquito
infectante y la aparicin de los sntomas clnicos es de 9 a 14 das para
P. falciparum; de 12 a 18 das para P. vivax y P. ovale, y de 18 a 40 das
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para P. malariae. Algunas cepas de P. vivax, principalmente de zonas
templadas, pueden tener un periodo de incubacin de 8 a 10 meses
o ms largo. Cuando la infeccin se debe a una transfusin de sangre,
los periodos de incubacin dependen del nmero de parsitos inocu-
lados y suelen ser breves, pero pueden llegar hasta dos meses. La su-
presin subptima con medicamentos, como sucede con el trata-
miento profilctico, ocasiona periodos de incubacin prolongados.
7. Periodo de transmisibilidad Los seres humanos pueden infec-
tar a los mosquitos durante todo el tiempo que alberguen gametoci-
tos infectantes en la sangre; esto vara segn la especie del parsito y
la respuesta al tratamiento. Los pacientes no tratados o insuficientemente
tratados pueden ser fuente de infeccin para los mosquitos durante va-
rios aos en el paludismo por P. malariae, hasta cinco aos en el caso
de P. vivax, y por lo regular no ms de un ao con P. falciparum; el mos-
quito se mantiene infectante durante toda su vida. La transmisin por
transfusin puede producirse mientras circulen formas asexuales en la
sangre (en el caso de P. malariae, hasta 40 aos o ms). La sangre al-
macenada puede ser infectante durante un mes, como mnimo.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal, excepto en al-
gunas personas con rasgos genticos especficos. En comunidades con
alta endemicidad, donde la exposicin a los anofeles infectantes es
continua durante muchos aos, los adultos muestran tolerancia o re-
sistencia a la enfermedad clnica. La mayora de las poblaciones au-
tctonas de frica muestran una resistencia natural a la infeccin por
P. vivax, que se relaciona con la ausencia del factor de Duffy en los
eritrocitos. Las personas con el rasgo drepanoctico (heterocigticos)
muestran una parasitemia relativamente leve cuando se infectan con
P. falciparum y, por consiguiente, tienen cierta proteccin contra los
cuadros graves; en cambio, los individuos homocigticos que pade-
cen drepanocitosis tienen un mayor riesgo de sufrir cuadros graves
de paludismo por P. malariae, en especial anemia intensa. Las perso-
nas infectadas por el VIH tienen un riesgo ms elevado de padecer
paludismo sintomtico por P. falciparumy sus manifestaciones graves.
9. Mtodos de control El control del paludismo en las zonas de
endemicidad se basa en un tratamiento temprano y eficaz de todos
los casos y en elegir las medidas preventivas apropiadas para la situa-
cin local.
El tratamiento oportuno y eficaz de todos los casos es esencial para
reducir el riesgo de cuadros graves y prevenir la muerte. En las zonas
de baja transmisin, esto puede contribuir asimismo a reducir dicha
transmisin. En las zonas de transmisin intensa, donde los nios son
el principal grupo de riesgo, los servicios de salud formales a menudo
son insuficientes, y debe poder administrarse el tratamiento en el hogar
o cerca de l. Los crecientes problemas relacionados con la resisten-
cia a los medicamentos ponen de relieve la importancia de elegir un
PALUDISMO / 493
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frmaco que tenga eficacia local. En el caso del paludismo por P. fal-
ciparum, en la actualidad se recomienda por lo general usar combi-
naciones de antipaldicos que incluyan de preferencia un compuesto
derivado de la artemisinina, a fin de alargar la vida til de los trata-
mientos empleados.
Si bien en principio es aconsejable confirmar el diagnstico, puede
tener poca utilidad prctica en los nios de corta edad en las zonas
de transmisin intensa. Los pequeos necesitan recibir tratamiento
en forma urgente cuando presentan el cuadro febril, y la mayora de
ellos pueden ser portadores de los parsitos, ya sea que manifiesten
la enfermedad o no.
I. Medidas comunitarias locales
1) La colocacin sobre las camas de mosquiteros tratados
con insecticida es la medida de mayor utilidad universal
para la prevencin del paludismo. Si bien las personas
pueden irse a dormir despus de que los mosquitos empe-
zaron a picar, todava es til esa proteccin parcial; los nios,
que suelen ser los ms susceptibles, por lo general se van
a dormir ms temprano. Hasta aos recientes, las pobla-
ciones afectadas rara vez o nunca usaban mosquiteros,
pero desde mediados del decenio de 1990 el hbito de em-
plearlos en muchas zonas se ha fomentado mediante una
intensa promocin por organismos pblicos y privados. No
obstante, el calor, la estrechez de las viviendas y el costo pue-
den representar todava limitaciones importantes. Los
mosquiteros ms aceptables estn fabricados de polister
o de otros materiales sintticos; las fibras deben tener una
resistencia mnima de 100 denier y una trama de por lo
menos 25 orificios por cm
2
(156 orificios por pulgada cua-
drada). Deben meterse cuidadosamente los bordes del
mosquitero bajo el colchn o esterilla. El tratamiento con
insecticidas piretrinoides debe repetirse una o dos veces
al ao, segn el carcter estacional de la transmisin, los
hbitos de lavado de los mosquiteros y el tipo de insecti-
cida. Ya se venden mosquiteros pretratados en la fbrica,
pero lograr que se repita la aplicacin del insecticida es una
empresa de gran envergadura para los programas de salud
pblica. Una marca de mosquiteros pretratados se im-
pregna mediante una tcnica que permite al insecticida
conservar su eficacia durante casi cinco aos, pese al lavado;
en la actualidad se investiga la produccin de mosquiteros
tratados con dos insecticidas, para evitar la resistencia.
2) El rociamiento del interior de la viviendas con insecticidas
de accin residual es otro mtodo preventivo dirigido a los
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mosquitos adultos, con amplias posibilidades de aplicacin.
Este mtodo logra su mayor eficacia en los sitios donde los
mosquitos descansan en interiores sobre superficies que
pueden rociarse, donde las personas estn expuestas en sus
viviendas o cerca de ellas, y cuando se aplica antes de la tem-
porada de transmisin o del periodo en que esta alcanza
su mximo. Deben lograrse altos ndices de cobertura en
la zona de referencia; a diferencia del empleo de mosqui-
teros, el rociamiento con insecticidas en interiores no
ofrece una eficacia individual por vivienda. Es preciso de-
mostrar la sensibilidad de los vectores al insecticida apli-
cado. Cuando se aplica correctamente, con base en infor-
macin epidemiolgica y entomolgica, el rociamiento
con insecticida puede ser muy eficaz, sobre todo en zonas
de paludismo inestable (transmisin irregular o con un mar-
cado predominio estacional) o endmico. Las limitaciones
ms importantes son de tipo operativo: la dificultad para
repetir la operacin una o dos veces al ao, un ao tras otro,
en zonas con una baja densidad de poblacin y un te-
rreno inaccesible, ya que el rociamiento pierde su popu-
laridad con el tiempo. Uno de los insecticidas ms econ-
micos y tiles para este propsito es el DDT, pero, debido
a sus posibles efectos colaterales ambientales si no se usa
de manera adecuada, en la actualidad, de conformidad con
el Convenio de Estocolmo sobre Contaminantes Orgni-
cos Persistentes, se espera que los programas que lo apli-
can dejen de utilizarlo y adopten en cambio otros produc-
tos o mtodos que tambin sean eficaces. Con frecuencia
se eligen insecticidas a base de piretroides en lugar del DDT.
Su efecto por lo general es ms corto, por lo cual entra-
an un menor riesgo de efectos nocivos para el ambiente.
3) El control de las etapas larvarias de los vectores mediante
eliminacin de los criaderos de mosquitos, por ejemplo,
con relleno y drenaje, o por aceleracin del flujo de agua
en los canales naturales o artificiales, tiene un uso limitado
en la mayor parte de las zonas donde persiste la transmi-
sin del paludismo en la actualidad. Lo mismo sucede
con los mtodos de control qumicos y biolgicos (peces
larvvoros) aplicados al agua represada o estancada: rara
vez se logra el nivel de cobertura necesario para reducir
la transmisin en las zonas tropicales. No obstante, estos
mtodos pueden ser coadyuvantes tiles en determinadas
situaciones, como zonas ridas, costeras y urbanas, y en cam-
pamentos de refugiados.
4) En zonas de transmisin moderada o intensa de P. falcipa-
rum, el tratamiento preventivo intermitente con una dosis
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curativa completa de un antipaldico eficaz es una medida
de gran utilidad para reducir la frecuencia de paludismo
en las embarazadas. Esta medida se aplica en frica, pero
tiene un uso limitado en otras zonas del mundo, en parte
porque en ellas la transmisin suele ser menos intensa y
en parte por una generalizada resistencia de los parsitos
al nico frmaco aprobado para este objetivo, la combina-
cin de sulfadoxina-pirimetamina.
5) En zonas propensas a las epidemias, la vigilancia del palu-
dismo debe basarse en la notificacin semanal, y combi-
narse con la observacin de los factores locales importan-
tes en el surgimiento de epidemias, tales como las
condiciones meteorolgicas y ambientales y los desplaza-
mientos de poblaciones humanas. Debe usarse la defini-
cin de caso para vigilancia recomendada por el programa
nacional de control del paludismo respectivo; como m-
nimo, los casos confirmados deben distinguirse de los no
confirmados (casos probables).
En las zonas no endmicas, hay que interrogar a los do-
nantes de sangre sobre antecedentes de paludismo y an-
tecedentes de haber viajado o residido en una zona pal-
dica. En la mayor parte de las zonas no endmicas, los
viajeros que no han recibido frmacos antipaldicos ni han
presentado sntomas pueden donar sangre seis meses des-
pus de su regreso de una zona de paludismo endmico
(en Estados Unidos, el periodo es de un ao). Los visitan-
tes que han permanecido por tiempo prolongado en una
zona paldica (ms de seis meses), que recibieron antipa-
ldicos y no han sufrido paludismo, o los inmigrantes o vi-
sitantes provenientes de una rea de endemicidad, son
aceptables como donantes tres aos despus de interrum-
pir el uso profilctico de antipaldicos y de haber abando-
nado la zona paldica, si no han presentado sntomas.
Los inmigrantes o visitantes procedentes de zonas donde
el paludismo por P. malariae es o ha sido endmico pue-
den ser durante muchos aos fuente de infeccin provo-
cada por transfusiones. Dichas zonas incluyen pases donde
el paludismo es endmico en el continente americano,
frica tropical, el Pacfico sudoccidental y Asia meridional
y sudoriental.
II. Medidas de proteccin personal para los viajeros no inmunes
Ante la reaparicin del paludismo, se exponen en detalle las
siguientes directrices. Las personas que viajan a zonas pal-
dicas deben saber lo siguiente: la proteccin contra las pi-
caduras de mosquitos sigue siendo de suma importancia;
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ningn rgimen antipaldico profilctico brinda proteccin
completa; no debe prescribirse automticamente profilaxis con
antipaldicos a todos los individuos que viajan a zonas pal-
dicas, y se recomienda un autotratamiento provisional o de
urgencia si se presenta un cuadro febril en una zona de pa-
ludismo por P. falciparum donde no se cuente con atencin
mdica profesional.
1) Las medidas para reducir el riesgo de picaduras de mos-
quito son:
a) Hay que evitar salir entre el anochecer y el amanecer,
las horas en las que pican por lo general los mosquitos
anofelinos. Usar ropas de manga larga y pantalones lar-
gos cuando haya que salir por la noche.
b) Aplicar repelente de insectos a la piel expuesta; selec-
cionar uno que contenga N, N-dietil-m-toluamida (en
concentracin de 17,5% a 35% es eficaz durante 4 a 12
horas) o dimetil ftalato. Hay que observar las recomen-
daciones de uso del fabricante, en particular en los
nios de corta edad (en ellos, la concentracin de pro-
ducto activo no debe ser superior a 10%).
c) Permanecer en edificios bien construidos, de preferen-
cia con aire acondicionado, en la zona ms urbanizada
del lugar.
d) Colocar malla de mosquitero en puertas y ventanas; si
no hay mosquiteros, cerrar las puertas y ventanas por
las noches.
e) Si las caractersticas del alojamiento permiten la en-
trada de mosquitos, usar un mosquitero sobre la cama,
con las orillas metidas bajo el colchn; asegurarse de que
el mosquitero no est roto y de que no haya mosquitos
en su interior; dormir en el centro de la cama y evitar
el contacto entre el cuerpo y el mosquitero. Impregnar
el mosquitero con insecticidas a base de piretroides
sintticos brinda mayor proteccin.
f) Usar aerosoles contra mosquitos, dispositivos que espar-
cen insecticidas (conectados al tomacorriente u opera-
dos por batera) que contengan tabletas impregnadas
de piretroides, o bien quemar piretroides en espiral u
otras presentaciones en los dormitorios durante la
noche.
2) Las personas que estn o estarn expuestas a los mos-
quitos en zonas paldicas deben recibir la siguiente
informacin:
a) El riesgo de contraer paludismo vara de un pas a otro
y entre las distintas zonas de un mismo pas. Vase la
lista de los pases en la publicacin anual de la OMS
PALUDISMO / 497
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International Travel and Health, ISBN 92 4 158028 3, o en
http://www.who.int/ith.
b) Las embarazadas y los nios de corta edad que contraen
la infeccin son extraordinariamente propensos a pre-
sentar paludismo grave y complicado.
c) El paludismo puede causar la muerte si se demora el tra-
tamiento. Ante la sospecha de esta enfermedad debe so-
licitarse atencin mdica de inmediato; hay que exami-
nar muestras de sangre en varias ocasiones y con una
diferencia de algunas horas.
d) Los sntomas del paludismo pueden ser leves; hay que
sospechar su presencia si, una semana o ms despus
de entrar en una zona de transmisin paldica, una per-
sona muestra un cuadro febril, malestar con o sin cefa-
lea, dolor de espalda, mialgias, debilidad, vmitos, dia-
rrea o tos. Es indispensable solicitar atencin mdica de
inmediato.
3) Las embarazadas y los padres de nios de corta edad deben
saber lo siguiente:
a) El paludismo en la embarazada aumenta el riesgo
de muerte materna, aborto, muerte fetal y muerte
neonatal.
b) Las mujeres embarazadas no deben visitar zonas pal-
dicas, salvo que sea absolutamente necesario.
c) Hay que extremar las precauciones para protegerse de
las picaduras de mosquitos.
d) Se recomienda tomar de manera profilctica cloro-
quina (5,0 mg de cloroquina base por kg de peso por
semana, el equivalente a 8,0 mg de difosfato por kg de
peso por semana, a 6,8 mg de fosfato por kg de peso
por semana o a 6,1 de clorhidrato por kg de peso por
semana) y proguanil (3,0 mg por kg de peso al da, el
equivalente a 3,4 mg de clorhidrato por kg de peso al
da). En las zonas donde haya P. falciparum resistente
a la cloroquina, se administran cloroquina y proguanil
durante los primeros tres meses del embarazo; a
partir del cuarto mes de embarazo, debe considerarse
la conveniencia de administrar profilaxis con meflo-
quina (5,0 mg por kg de peso por semana, el equiva-
lente a 5,48 mg de clorhidrato por kg de peso por
semana).
e) No debe administrarse doxiciclina con fines profilcticos.
f) Debe solicitarse atencin mdica de inmediato ante la
sospecha de paludismo; solo se emplear el tratamiento
provisional si no se cuenta con ayuda mdica inme-
diata. Debe obtenerse atencin mdica tan pronto
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06--pages 433-555 10/4/05 2:50 PM Page 498
como sea posible despus del tratamiento provisional
(vase 9AII4 y 9AII5c).
g) La profilaxis contra el paludismo es importante para pro-
teger a los nios de corta edad. Es inocuo administrar
a los lactantes cloroquina (5 mg de la base por kg de peso
por semana) y proguanil (3 mg por kg al da). El pro-
guanil no est a la venta en Estados Unidos.
h) Las mujeres en edad de procrear pueden tomar meflo-
quina (5 mg por kg de peso por semana) con fines pro-
filcticos, pero no deben embarazarse hasta tres meses
despus de suspender el medicamento, que tiene una
semivida prolongada. La informacin con que se cuenta
es limitada, pero hasta la fecha no hay pruebas slidas
de efectos embriotxicos ni teratgenos; en caso de
embarazo inadvertido, la profilaxis con mefloquina
no se considera una indicacin para interrumpir la
gestacin.
i) Las mujeres en edad de procrear pueden tomar doxi-
ciclina (1,5 mg de clorhidrato por kg de peso por da)
con fines profilcticos, pero no deben embarazarse
hasta aproximadamente una semana despus de suspen-
der el medicamento.
j) Si la mujer se embaraza mientras est recibiendo pro-
filaxis con antipaldicos (excepto con la combinacin
de cloroquina y proguanil), debe solicitarse al fabri-
cante del frmaco informacin sobre los riesgos de mal-
formaciones congnitas.
4) Tratamiento provisional: los factores ms importantes para
la supervivencia de los pacientes con paludismo por P. fal-
ciparum son el diagnstico temprano y el tratamiento in-
mediato. La mayora de las personas no inmunes expues-
tas al paludismo, o que contraen la infeccin paldica,
deberan recibir atencin mdica inmediata cuando se
sospecha la enfermedad. Sin embargo, algunas personas
expuestas a un alto riesgo de infeccin necesitan viajar de
12 a 24 horas como mnimo para obtener atencin mdica
competente. La OMS recomienda que el personal de salud
suministre antipaldicos para que los individuos en tales
situaciones de exposicin los lleven consigo y los tomen en
caso necesario. Estas personas deben recibir instrucciones
precisas sobre cmo reconocer los sntomas, el rgimen
completo de tratamiento que deben tomar, los posibles efec-
tos adversos y las medidas en caso de que los medicamen-
tos no surtan efecto. Adems, deben saber que el autotra-
tamiento es una medida temporal, y que necesitan recibir
atencin mdica con la mayor brevedad.
PALUDISMO / 499
06--pages 433-555 10/4/05 2:50 PM Page 499
5) Profilaxis: los individuos no inmunes que se expondrn a
los mosquitos en zonas paldicas deben recurrir a las me-
didas protectoras contra las picaduras; es conveniente el
empleo de supresores con fines quimioprofilcticos. Es im-
portante contrastar los posibles efectos adversos del empleo
a largo plazo (de tres a cinco meses) del frmaco o la
combinacin de medicamentos recomendados para una
determinada zona con la posibilidad real de ser picado por
un mosquito infectado. El riesgo de exposicin para los vi-
sitantes o residentes de la mayora de las zonas urbanas en
muchos pases donde el paludismo es endmico, entre
ellos los de Asia sudoriental y Amrica del Sur, puede ser
nfimo, y probablemente no estn indicados los frmacos
supresores. En algunos centros urbanos, en particular en
pases del subcontinente indio, puede existir el riesgo de
exposicin al paludismo. En tal caso deben emplearse las
medidas de proteccin. La distribucin geogrfica y la
sensibilidad de los plasmodios a frmacos especficos pue-
den cambiar rpidamente; por lo tanto, antes de prescri-
bir quimioprofilcticos debe consultarse la informacin ms
reciente sobre sensibilidad a los medicamentos.
a) Para la supresin del paludismo en las personas no in-
munes que residen temporalmente en zonas endmi-
cas donde, hasta 2003, los plasmodios eran sensibles a
la cloroquina, o que viajan a dichas zonas a saber,
Amrica Central al oeste del Canal de Panam, Hait y
la Repblica Dominicana; zonas paldicas del Oriente
Medio (con excepcin de algunas en la Repblica Isl-
mica de Irn, Arabia Saudita y Yemen), y China (con ex-
cepcin de las provincias de Hainan y Yunnan) se re-
comienda lo siguiente: cloroquina base, 5 mg por kg de
peso (300 mg de cloroquina base o 500 mg de fosfato
de cloroquina para el adulto promedio) una vez por se-
mana; o hidroxicloroquina base, 5 mg por kg de peso,
hasta un mximo de 310 mg de la base o 400 mg de la
sal, que son las dosis para adultos. Este rgimen no est
contraindicado durante el embarazo. Debe continuarse
con el mismo esquema de administracin del frmaco
durante cuatro semanas despus de salir de las zonas en-
dmicas. Las dosis profilcticas de cloroquina pueden
ocasionar efectos adversos leves, que se mitigan al tomar
el frmaco con los alimentos o sustituirlo por hidroxi-
cloroquina. La psoriasis puede exacerbarse, particular-
mente en africanos y estadounidenses de origen africano;
la cloroquina puede alterar la respuesta inmunitaria a
la vacuna antirrbica intradrmica.
500 / PALUDISMO
06--pages 433-555 10/4/05 2:50 PM Page 500
b) Como farmacoterapia supresora del paludismo para
viajeros que estarn expuestos a la infeccin por P. fal-
ciparum resistente a la cloroquina (Asia sudoriental,
frica al sur del Sahara, zonas de selva hmeda de Am-
rica del Sur e islas del Pacfico sudoccidental), se reco-
mienda la mefloquina sola (5 mg por kg de peso por se-
mana). El tratamiento supresor debe administrarse
cada semana, desde una o dos semanas antes del viaje,
y continuar durante todo el viaje o la residencia en las
zonas paldicas y hasta cuatro semanas despus de
haber regresado a las zonas no paldicas. La meflo-
quina est contraindicada en las personas que tienen hi-
persensibilidad confirmada a ella. No se recomienda su
empleo en mujeres durante el primer trimestre del em-
barazo, ni en personas con arritmias cardacas, antece-
dentes recientes de epilepsia o trastornos psiquitricos
graves. La informacin con que se cuenta no muestra
un mayor riesgo de efectos adversos graves por el uso
prolongado de la mefloquina; sin embargo, en el caso
de las personas que residen por tiempo prolongado en
zonas de alto riesgo, hay que comparar en general el
riesgo de infeccin, por el carcter estacional de la
transmisin y las mejores medidas protectoras contra las
picaduras de mosquitos, con el riesgo a largo plazo de
sufrir reacciones adversas a los medicamentos.
En el caso de las personas que no pueden tomar me-
floquina y para quienes viajarn a zonas de paludismo
endmico de Camboya, Myanmar y Tailandia, una op-
cin es la administracin de doxiciclina sola (100 mg
una vez al da). La doxiciclina puede causar vaginitis por
Candida, irritacin esofgica y fotosensibilidad. No debe
administrarse a las embarazadas ni a los nios menores
de 8 aos de edad. La profilaxis con doxiciclina puede
comenzar de uno a dos das antes de viajar a las zonas
paldicas, y continuar diariamente durante todo el viaje
y cuatro semanas despus de abandonar la zona pal-
dica. La combinacin de atovacuona con proguanil
ofrece otra opcin de tratamiento profilctico para
quienes hacen viajes cortos a zonas donde hay resisten-
cia a la cloroquina y no pueden tomar mefloquina o do-
xiciclina. La dosis diaria para adultos es una tableta
que contenga 250 mg de atovacuona y 100 mg de pro-
guanil; el tratamiento debe iniciarse un da antes del viaje
y continuarse hasta siete das despus del regreso. Est
aprobado en varios pases europeos para fines profilc-
ticos, con restricciones relativas al peso corporal (debe
PALUDISMO / 501
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ser mayor de 40 kg) y la duracin del tratamiento (no
mayor de 28 das); estas restricciones no se aplican en
Estados Unidos.
Despus de varios estudios clnicos realizados a fines
del decenio de 1990, se propuso un rgimen profilc-
tico para adultos que no tienen deficiencia de la glucosa
6-fosfato deshidrogenasa (G-6-F) y mujeres que no estn
embarazadas ni amamantando, en zonas donde P. vivax
y P. falciparum son resistentes a la cloroquina. Consiste
en administrar primaquina, 0,5 mg de la base por kg de
peso por da, desde el primer da de exposicin y hasta
una semana despus de abandonar la zona de riesgo.
El efecto adverso ms comn fue dolor epigstrico o ab-
dominal y vmito en menos de 10% de quienes recibie-
ron el frmaco. Una exposicin ms prolongada, hasta
50 semanas de administracin diaria de primaquina,
mostr una ligera elevacin en las concentraciones de
metahemoglobina a 5,8%, que disminuy a la mitad en
el transcurso de la semana siguiente a la interrupcin
del frmaco.
Los viajeros que deben permanecer por largo tiempo
expuestos a la infeccin por cepas de P. falciparum re-
sistentes a la cloroquina y que no pueden emplear nin-
guno de los regmenes arriba mencionados deben adop-
tar todas las precauciones necesarias para evitar las
picaduras de mosquito por las noches, y llevar consigo
una dosis teraputica de algn antipaldico con efica-
cia local, o de artemetero-lumefantrina (vase 9B7c). En
caso de presentar un cuadro febril, si no se cuenta con
atencin profesional deben tomar la dosis completa
del antipaldico y obtener asistencia mdica con la
mayor brevedad. Este autotratamiento presuntivo repre-
senta solo una medida temporal, y es indispensable la
evaluacin mdica a muy breve plazo.
c) Con excepcin de la primaquina, estos frmacos quimio-
supresores no eliminan los parsitos intrahepticos, de
modo que puede haber recadas de paludismo sintom-
tico por P. vivax o P. ovale despus de que se interrumpe
la administracin del medicamento. Con frecuencia es
eficaz la primaquina base, en dosis de 0,3 mg por kg de
peso al da durante 14 das (15 mg de primaquina base
o 26,3 mg de fosfato de primaquina para el adulto pro-
medio), y puede administrarse una vez que la persona
ha salido de la zona paldica, junto con el medica-
mento supresor o despus de l. Sin embargo, puede
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producir hemlisis, en especial en las personas con de-
ficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. La deci-
sin de administrar primaquina se toma en forma indi-
vidual, tras considerar el riesgo potencial de reacciones
adversas; este frmaco por lo comn est indicado solo
para personas con exposicin prolongada, por ejemplo,
los misioneros, los trabajadores de organismos de salud
y el personal militar. Por lo general se requieren dosis
diarias ms altas (30 mg de primaquina base) contra las
cepas del Pacfico sudoccidental y algunas de Asia sud-
oriental y Amrica del Sur.
Otra opcin es la administracin de 0,75 mg de pri-
maquina base por kg de peso una vez por semana, en
un total de ocho dosis (45 mg de la base o 79 mg de fos-
fato de primaquina para el adulto promedio), despus
de salir de la zona paldica. Antes de administrar pri-
maquina deben hacerse pruebas al paciente para detec-
tar deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. No
debe administrarse primaquina durante el embarazo;
en cambio, hay que continuar la quimiosupresin sema-
nal con cloroquina durante toda la gestacin.
1) En las zonas no endmicas, notificacin a la autoridad
local de salud: es obligatoria la notificacin de los casos
como enfermedad objeto de vigilancia por la OMS, clase
1 (vase Notificacin), de preferencia limitada a los casos
confirmados por frotis; la clase 3 (notificacin de los ca-
sos probables y confirmados) es el procedimiento ms
prctico en las zonas de paludismo endmico.
2) Aislamiento: en los pacientes hospitalizados se tomarn pre-
cauciones con relacin a la sangre. En las zonas sin ende-
micidad donde es posible la transmisin del paludismo, los
pacientes deben permanecer en sitios protegidos de los
mosquitos desde el anochecer hasta el amanecer, hasta que
los estudios microscpicos demuestren que no tienen ga-
metocitos en la sangre.
investigar los antecedentes de infeccin o de posible ex-
posicin. Si el paciente menciona el antecedente de haber
compartido agujas hipodrmicas, hay que investigar y tra-
tar a todas las personas que compartieron el equipo. En
caso de paludismo provocado por una transfusin, hay
PALUDISMO / 503
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que localizar a todos los donantes y examinar su sangre en
busca de plasmodios y de anticuerpos antipaldicos; los do-
nantes en quienes se descubran parsitos deben recibir tra-
tamiento. Los casos de paludismo en zonas donde esta en-
fermedad no es endmica suelen ser importados, pero en
aos recientes se han notificado casos sin antecedentes de
viaje en zonas cercanas a algunos aeropuertos. Se piensa
que han sido causados por mosquitos infectados, transpor-
tados en aeronaves desde alguna zona de endemicidad. Si
la zona es receptora de paludismo (si hay vectores tiles
presentes), debe investigarse a los contactos en el hogar,
y advertir a las personas que viven en la misma comuni-
dad y a los servicios de salud sobre el riesgo de paludismo.
Toda persona que presente sntomas compatibles con pa-
ludismo debe someterse a anlisis microscpicos de san-
gre o a pruebas diagnsticas rpidas. El radio de vuelo
de los mosquitos anofelinos puede llegar a 2 km, pero en
la mayor parte de los casos es de tan solo unos cuantos cien-
tos de metros. Deben adoptarse medidas para el control
de vectores solo si aparecen varios casos en una zona
pequea.
7) Tratamiento especfico de todas las formas de paludismo:
a) En la actualidad, Plasmodium falciparum es resistente a
la cloroquina en casi todas las zonas de endemicidad,
y est apareciendo resistencia a la combinacin sulfado-
xina-pirimetamina, una de las pocas opciones de bajo
costo distintas de la cloroquina, en los lugares donde se
le haba elegido como tratamiento sustituto. Formular
las polticas sobre antipaldicos adecuados constituye
un desafo importante para los programas nacionales de
control. La OMS recomienda que los pases con palu-
dismo endmico por P. falciparumdonde los tratamien-
tos con cloroquina o sulfadoxina-pirimetamina estn fra-
casando o empiezan a fallar adopten como tratamiento
de primera lnea los regmenes combinados, en los cua-
les cada componente puede retardar la aparicin de re-
sistencia a los dems. Las recomendaciones, productos
y polticas de la OMS sobre medicamentos pueden con-
sultarse en http://www.rbm.who.int. La informacin
siguiente est dirigida principalmente al tratamiento del
paludismo en los viajeros (durante y despus del viaje),
tomando en cuenta la necesidad de un tratamiento de
gran eficacia en estos pacientes, que por lo general no
tienen inmunidad contra la enfermedad, y los produc-
tos que ellos pueden conseguir.
504 / PALUDISMO
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El tratamiento del paludismo causado por P. falcipa-
rum, P. vivax, P. malariae y P. ovale sensibles a la cloroquina
consiste en la administracin por va oral de un total de
25 mg de cloroquina base por kg de peso durante un
periodo de tres das: 15 mg por kg el primer da (10 mg
por kg inicialmente y 5 mg por kg seis horas despus;
dosis de 600 mg y 300 mg para el adulto promedio); 5
mg por kg el segundo da, y 5 mg por kg el tercer da.
b) Para el tratamiento de urgencia de los adultos con in-
fecciones graves o complicadas, o de personas que no
pueden retener los medicamentos administrados por va
oral, se puede utilizar biclorhidrato de quinina, 20 mg
de la sal por kg de peso hasta un mximo de 1200 mg,
diluidos en 10 ml por kg de solucin isotnica, por ad-
ministracin intravenosa lenta (en un lapso de cuatro
horas). Si es necesario se repetir despus de ocho
horas, en una dosis de mantenimiento de 10 mg de la
sal por kg de peso cada ocho horas, hasta que pueda sus-
tituirse por quinina por va oral. La duracin total de
la monoterapia con quinina debe durar 10 das. La
dosis para nios es la misma, pero el intervalo de admi-
nistracin es cada 12 horas. Si no se advierte mejora en
el trmino de 48 horas debe reducirse cada dosis hasta
5 a 7 mg por kg; la hipoglucemia es un efecto adverso
frecuente, de modo que es necesario vigilar la concen-
tracin plasmtica de glucosa.
En las infecciones contradas en zonas donde hay re-
sistencia a la quinina (hasta fines de 2003, en Tailandia),
se administra artemetero por va intramuscular (3,2
mg por kg de peso el primer da, seguidos de 1,6 mg por
kg al da), o artesunato por va intravenosa o intramus-
cular (2,4 mg por kg el primer da, seguidos de 1,2 mg
por kg al da). En casos con hiperparasitemia puede ad-
ministrarse 1,2 mg de artesunato por kg de peso, de cua-
tro a seis horas despus de la primera dosis. El arteme-
tero o el artesunato deben administrarse durante un
mximo de siete das, o hasta que pueda administrr-
sele al paciente algn otro antipaldico eficaz por va
oral, como mefloquina en dosis de 25 mg por kg. El ar-
temetero y el artesunato por va oral, as como otros de-
rivados de la artemisinina, solo deben administrarse
en combinacin con otros antipaldicos. No se reco-
mienda su empleo en el primer trimestre del embarazo,
y solo debern usarse en etapas ulteriores de la gesta-
cin si no se cuenta con otras opciones adecuadas.
PALUDISMO / 505
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En los lugares donde no se dispone de quinina ni de-
rivados de la artemisinina para uso parenteral, puede
emplearse la quinidina parenteral, que es igualmente
eficaz para el tratamiento del paludismo grave. Se ad-
ministra una dosis inicial de gluconato de quinidina (15
mg de quinidina base por kg) por infusin intravenosa
lenta en el transcurso de cuatro horas, seguida de un
goteo intravenoso constante de 0,02 mg de la base por
kg de peso por minuto, de preferencia controlado por
una bomba de infusin, con vigilancia de la funcin car-
daca y del equilibrio hdrico por medio de un catter
en una vena central. Si el intervalo QT excede de 0,6
segundos, si el complejo QRS aumenta ms de 50% o
si aparece hipotensin que no responde con el empleo
de lquidos, debe reducirse la velocidad de goteo o sus-
penderse temporalmente la administracin de la solu-
cin de quinidina. La administracin intravenosa puede
continuar por un mximo de 72 horas. Se debe interrum-
pir el uso de todos los medicamentos parenterales tan
pronto como pueda iniciarse la administracin por va
oral.
En infecciones muy graves por P. falciparum, espe-
cialmente con parasitemia cercana a 10% o mayor,
hay que considerar la necesidad de exanguinotrans-
fusin. Pueden encontrarse mayores detalles sobre el
tratamiento del paludismo grave en el manual Trata-
miento del paludismo grave. Gua prctica, 2.
a
ed. Ginebra,
OMS, 2000. http://whqlibdoc.who.int/publications/
9241545232.pdf (disponible en ingls).
c) En el caso de infecciones por P. falciparum contradas
en zonas donde hay cepas resistentes a la cloroquina,
se administrarn 30 mg de quinina por kg de peso al da,
distribuidos en tres dosis, durante siete das. (En el
caso de infecciones graves, se emplea quinina por va
intravenosa como se describi en prrafos anteriores.)
Junto con la quinina por va oral se administra doxici-
clina (2 mg por kg de peso una vez al da, hasta un m-
ximo de 100 mg por dosis), o tetraciclina (5 mg por kg
de peso por dosis, hasta un mximo de 250 mg por dosis)
en cuatro dosis diarias durante siete das. En las emba-
razadas y los nios menores de 8 aos estn contrain-
dicadas la doxiciclina y la tetraciclina, y debe adminis-
trarse quinina durante 10 das. La mefloquina (25 mg
por kg de peso al da, divididos en dos dosis con 12 horas
de diferencia) es eficaz para tratar las infecciones por
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P. falciparum resistente a la cloroquina en casi todas las
zonas del mundo, pero poco eficaz por s sola contra P.
falciparumen Tailandia y los pases vecinos. Tambin se
han notificado fracasos teraputicos en Brasil. En la ac-
tualidad, el mejor tratamiento para las infecciones con-
tradas en estas zonas es la mefloquina (25 mg por kg)
combinada con artesunato o artemetero (4 mg por
kg al da) durante tres das, o la combinacin de
artemetero-lumefantrina (a razn de 1,3 mg por kg de
artemetero y 8 mg por kg de lumefantrina dos veces al
da) durante tres das, lo cual corresponde a una dosis
comn para el adulto promedio de cuatro tabletas de
20 mg de artemetero con 120 mg de lumefantrina (tam-
bin conocida como coartemetero) dos veces al da du-
rante tres das. Hasta 2003, este tratamiento no estaba
aprobado para nios con un peso menor que 10 kg.
d) En infecciones por P. vivax contradas en el Pacfico su-
doccidental o en Indonesia, la mefloquina es eficaz para
el tratamiento de los parsitos en fase sangunea (15 mg
por kg de peso en una sola dosis). Otra opcin es el uso
de cloroquina combinada con primaquina (vase 9B7e).
La quinina, la halofantrina y la combinacin artemetero-
lumefantrina tambin representan posibles opciones;
consltense las instrucciones del fabricante respectivo.
e) Para la prevencin de recadas en el caso de infeccio-
nes por P. vivax y P. ovale contradas por picadura de mos-
quitos, al terminar el tratamiento de un ataque agudo
se administra primaquina como se describe en 9A5c, en
prrafos anteriores. Es aconsejable hacer pruebas a
todos los pacientes (en especial a los africanos, estadou-
nidenses de origen africano, asiticos y mediterrneos)
para detectar deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidro-
genasa y evitar la hemlisis provocada por el medica-
mento. Muchas personas, en particular los africanos y
los estadounidenses de origen africano, pueden tolerar
la hemlisis, pero si esta se presenta durante el trata-
miento debe suspenderse la primaquina. Este frmaco
no es necesario cuando la enfermedad no fue transmi-
tida por mosquitos (como en el caso de la contrada por
transfusin), ya que no hay fase heptica.
C. Medidas en caso de epidemia: es preciso evaluar la naturaleza
y la extensin de la epidemia. Deben controlarse las epidemias
de paludismo mediante medidas rpidas y enrgicas, y con un
tratamiento eficaz de todos los casos. En las epidemias avan-
zadas, cuando una gran parte de la poblacin est infectada,
PALUDISMO / 507
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puede considerarse la conveniencia del tratamiento masivo.
En las epidemias de paludismo por P. falciparumpuede ser re-
comendable incluir un medicamento contra los gametocitos,
como la primaquina, en una sola dosis de 30 a 45 mg para los
adultos, pero deben compararse los posibles beneficios con
el riesgo de efectos adversos en las personas con deficiencia
de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Deben instituirse las
ms amplias medidas de control de los vectores tan pronto
como sea posible. Por lo general se prefiere el rociamiento
del interior de las viviendas con insecticida de efecto residual
por su rpido efecto; puede ir seguido por el uso sobre las
camas de mosquiteros tratados con insecticida y medidas
larvicidas.
D. Repercusiones en caso de desastre: los desastres pueden generar
epidemias de paludismo como resultado de los desplazamien-
tos de grupos de poblacin, los cambios ambientales, el de-
terioro de los servicios de salud y otros factores. En aos re-
cientes, en las emergencias complejas en frica, el paludismo
se ha presentado en forma de epidemias, con un nmero ex-
traordinariamente elevado de vctimas entre los nios y, a me-
nudo, los adultos. La situacin respecto a la resistencia a los
medicamentos a menudo resulta peor de lo que se haba su-
puesto a partir de los datos nacionales. Entre las medidas de
control destaca la administracin de un tratamiento eficaz en
fase temprana y el control de los vectores (mosquiteros tra-
tados con insecticidas, rociamiento con insecticidas residua-
les en las viviendas u otras medidas). En los campamentos para
refugiados densamente poblados, la nebulizacin de insecti-
cidas puede ser eficaz en la fase de emergencia; las medidas
de control ambientales pueden ser pertinentes ms adelante.
En las zonas de transmisin intensa de frica, debe iniciarse
el tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo.
Como en cualquier contexto, es necesaria la educacin para
la salud, a fin de apoyar estas medidas y fomentar un mejor
control del paludismo.
1) Entre las medidas internacionales importantes se cuentan:
a) Desinsectar los aviones antes de que aborden los pasa-
jeros, por aplicacin de algn tipo de insecticida en ae-
rosol al cual sean sensibles los vectores.
b) Desinsectar los aviones, barcos y otros vehculos al lle-
gar a su destino, si la autoridad de salud del lugar de lle-
gada tiene motivos para sospechar la importacin de los
vectores del paludismo.
508 / PALUDISMO
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c) Imponer y mantener medidas sanitarias estrictas contra
los mosquitos dentro del radio de vuelo de los insectos
en todos los puertos y aeropuertos.
2) En circunstancias especiales, administrar medicamentos an-
tipaldicos a los inmigrantes, refugiados, trabajadores es-
tacionales e individuos que participen en desplazamientos
masivos peridicos en una zona o pas donde se haya eli-
minado el paludismo, y que puedan estar infectados. La
administracin de 30 a 45 mg de primaquina base (de 0,5
a 0,75 mg por kg), en una sola dosis, evita que los game-
tocitos de P. falciparum se vuelvan infectantes; pero no
debe emplearse en individuos con deficiencia de glucosa
6-fosfato deshidrogenasa.
3) Dado que el paludismo constituye uno de los principales
problemas mundiales de salud pblica, es una enfermedad
objeto de vigilancia por la OMS. La Alianza para Hacer Re-
troceder el Paludismo y el Fondo Mundial de Lucha con-
tra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo se ocupan de
esta enfermedad, que tambin se cuenta entre los Objeti-
vos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas. Se
espera que las autoridades nacionales de salud en las zonas
con paludismo endmico notifiquen a la OMS una vez al
ao lo siguiente:
a) los casos y defunciones registrados por paludismo, las
epidemias y las principales medidas adoptadas al res-
pecto (vase Framework for Monitoring Progress & Evalua-
ting Outcomes and Impact WHO/CDS/RBM/2000.25
http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_CDS_
RBM_2000.25.pdf),
b) la situacin respecto a la resistencia a los antipaldi-
cos, y
c) los puertos y aeropuertos internacionales exentos de pa-
ludismo. Puede obtenerse ms informacin en http://
rbm.who. int y http://who.int/tdr/diseases/malaria/
default.htm
[A. Schapira]
PALUDISMO / 509
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PARACOCCIDIOIDOMICOSIS CIE-9 116.1; CIE-10 B41
(Blastomicosis sudamericana, granuloma
paracoccidioideo)
1. Descripcin Micosis grave y a veces mortal (la forma crnica
tambin se conoce como tipo del adulto), que se caracteriza por la
presencia de infiltrados pulmonares dispersos, lesiones ulceradas de
la mucosa (oral, nasal y digestiva) y de la piel, o ambas manifestacio-
nes. La linfadenopata es frecuente. En los casos diseminados pueden
estar afectadas todas las vsceras; las glndulas suprarrenales son es-
pecialmente susceptibles. La forma juvenil (aguda), que es menos
comn, se caracteriza por afeccin del sistema reticuloendotelial y dis-
funcin de la mdula sea.
La blastomicosis queloide (enfermedad de Lobo), que solo afecta
la piel y que antes se confunda con la paracoccidioidomicosis, es cau-
sada por Lacazia loboi, un hongo conocido nicamente en su forma
tisular, y que no se ha reproducido nunca en medios de cultivo.
El diagnstico se confirma mediante estudios histolgicos o por cul-
tivo del agente infeccioso. Las tcnicas serolgicas son tiles para el
diagnstico.
2. Agente infeccioso Paracoccidioides brasiliensis, un hongo dimorfo.
3. Distribucin Enfermedad endmica en las zonas tropicales y
subtropicales de Amrica del Sur y, en menor medida, de Amrica Cen-
tral y Mxico. Los trabajadores que estn en contacto con la tierra,
como los agricultores, peones y obreros de la construccin, estn par-
ticularmente expuestos al riesgo. La mayor incidencia se observa en
los adultos de 30 a 50 aos, y es ms comn en los hombres que
en las mujeres.
4. Reservorio Posiblemente la tierra o el polvo impregnado de
hongos.
5. Modo de transmisin Se piensa que se contrae por inhalacin
de tierra o polvo contaminados.
6. Periodo de incubacin Muy variable, desde un mes hasta mu-
chos aos.
7. Periodo de transmisibilidad No se sabe de casos de transmisin
directa de la afeccin clnica de persona a persona.
Notificacin).
510 / PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
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3) Desinfeccin concurrente: de los exudados y artculos
contaminados. Limpieza terminal.
no est indicada.
7) Tratamiento especfico: el itraconazol parece ser el medi-
camento preferido para todos los pacientes, excepto los que
requieren hospitalizacin, quienes deben recibir anfote-
ricina B por va intravenosa, seguida de tratamiento pro-
longado con itraconazol. Las sulfonamidas son ms bara-
tas, pero menos eficaces que los frmacos azlicos.
[L. Severo]
PARAGONIMIASIS CIE-9 121.2; CIE-10 B66.4
(Distomiasis pulmonar, neumopata por duelas orientales)
1. Descripcin Enfermedad por trematodos o duelas, que afecta
con mayor frecuencia a los pulmones. Los sntomas son tos, hemop-
tisis y, a veces, dolor pleurtico. En las radiografas pueden observarse
infiltrados difusos, segmentarios o de ambos tipos, ndulos, cavernas,
quistes anulares, derrames pleurales o combinaciones de varios de ellos.
La localizacin extrapulmonar no es rara; se encuentran trematodos
en localizaciones tales como el sistema nervioso central, los tejidos sub-
cutneos, la pared intestinal, la cavidad peritoneal, el hgado, los
ganglios linfticos y las vas genitourinarias. La infeccin suele durar
varios aos y la persona infectada puede parecer saludable. En las ra-
diografas de trax y desde el punto de vista clnico puede confun-
dirse con tuberculosis.
El esputo por lo general contiene estras de color pardo anaran-
jado, a veces de distribucin difusa, en las cuales pueden verse bajo
el microscopio masas de huevecillos que confirman el diagnstico. En
cambio, los colorantes acidorresistentes que se emplean para los ba-
cilos de la tuberculosis destruyen los huevecillos e impiden el diag-
nstico. Los huevos tambin son deglutidos, en especial por los nios,
y pueden reconocerse en las heces mediante ciertas tcnicas de
PARAGONIMIASIS / 511
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concentracin. Los CDC en Atlanta, Georgia, Estados Unidos, cuen-
tan con una prueba serolgica muy sensible y especfica de inmuno-
transferencia.
2. Agentes infecciosos Paragonimus westermani, P. skrjabini y otras
especies en Asia; P. africanus y P. uterobilateralis en frica; P. mexicanus
(P. peruvianus) y otras especies en el continente americano, y P. kelli-
cotti en Estados Unidos y Canad.
3. Distribucin Esta enfermedad ha sido notificada en Asia orien-
tal y sudoccidental, la India, frica y el continente americano. China,
donde se calcula que hay 20 millones de personas infectadas, es ac-
tualmente el pas con la mayor endemicidad, seguida por India (la
provincia de Manipur), la Repblica Democrtica Popular Lao y
Myanmar. La enfermedad se ha eliminado casi por completo de
Japn, en tanto que en la Repblica de Corea quedan menos de
1000 personas infectadas. Entre los pases de Amrica Latina, el ms
afectado es Ecuador, donde se calcula que hay unas 500 000 perso-
nas infectadas; tambin se han notificado casos en Brasil, Colombia,
Costa Rica, Mxico, Per y Venezuela. Es menos comn en Estados
Unidos y Canad.
4. Reservorio Los seres humanos, los perros, los gatos, los cerdos
y los carnvoros silvestres son los huspedes definitivos y actan como
reservorios.
5. Modo de transmisin La infeccin se produce cuando se in-
giere la carne cruda, salada, marinada o parcialmente cocida de can-
grejos de agua dulce, como Eriocheir y Potamon, o de langostinos,
como Cambaroides, que contiene larvas infectantes (metacercarias). Las
larvas hacen eclosin en el duodeno, atraviesan la pared intestinal,
emigran por los tejidos, se encapsulan (por lo regular en los pulmo-
nes) y se convierten en vermes adultos que producen huevos. Los hue-
vos son expectorados con el esputo; cuando este se deglute se arro-
jan con las heces, llegan al agua dulce y alcanzan la etapa embrionaria
en el trmino de dos a cuatro semanas. Las larvas (miracidios) son
liberadas y penetran en caracoles de agua dulce idneos (de los g-
neros Semisulcospira, Thiara, Aroapyrgus y otros), y pasan por un ciclo
de desarrollo de unos dos meses. Del caracol emergen larvas (cerca-
rias) que se enquistan en los cangrejos y langostinos. La conservacin
de estos mariscos en vino, salmuera o vinagre, prctica comn en Asia,
no destruye las larvas enquistadas. Muchas infecciones afectan a tu-
ristas que prueban alimentos autctonos o exticos.
6. Periodo de incubacin Las duelas maduran y comienzan a de-
positar huevos entre 6 y 10 semanas despus de ingerir las larvas in-
fectantes. El intervalo entre la ingestin de las larvas y la aparicin
de los sntomas, que es prolongado, variable y poco preciso, depende
del rgano afectado y del nmero de vermes.
512 / PARAGONIMIASIS
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7. Periodo de transmisibilidad Las personas infectadas pueden
arrojar huevos hasta por 20 aos; no se ha definido la duracin de la
infeccin en los moluscos y crustceos huspedes. No hay transmisin
directa de persona a persona.
1) Instruir a la poblacin en las zonas endmicas respecto al
ciclo de vida del parsito.
2) Insistir en la coccin completa de los mariscos.
3) Eliminacin sanitaria del esputo y de las heces.
4) Combatir a los caracoles mediante el uso de molusquici-
das, donde esto sea factible.
tificacin).
3) Desinfeccin concurrente: del esputo y de las heces.
6) Identificacin de los contactos y de la fuente de infec-
cin: no est indicada.
7) Tratamiento especfico: prazicuantel, triclabendazol y bi-
tionol. Este ltimo frmaco, el menos eficaz, ya no se fa-
brica, pero puede obtenerse en Estados Unidos de los
CDC, solo para distribucin dentro de ese pas.
C. Medidas en caso de epidemia: en una zona endmica, la apari-
cin de pequeos conglomerados de casos, o incluso de in-
fecciones espordicas, constituye una indicacin importante
para examinar las aguas de la localidad en busca de caraco-
les, cangrejos y langostinos infectados, y para reconocer a los
huspedes mamferos que actan como reservorios, a fin de
establecer las medidas apropiadas de control.
D. Repercusiones en caso de desastre: ninguna
[D. Engels]
PARAGONIMIASIS / 513
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PAROTIDITIS INFECCIOSA CIE-9 072; CIE-10 B26
(Paperas)
1. Descripcin Enfermedad vrica aguda que se caracteriza por
fiebre, hinchazn y dolor a la palpacin de una o varias glndulas sa-
livales, por lo regular la partida y, a veces, las glndulas sublingua-
les o las submaxilares. No todos los casos de parotiditis se deben a in-
feccin por el virus especfico, pero los otros agentes que causan
inflamacin de las partidas no originan parotiditis en escala epid-
mica. En 20% a 30% de los hombres pospberes afectados se presenta
orquitis, que suele ser unilateral. En cerca de un tercio hay atrofia tes-
ticular, pero es extraordinariamente raro que aparezca esterilidad. Se
ha sealado que la orquitis secundaria a la parotiditis es un factor de
riesgo de cncer testicular. No menos de 40% a 50% de los casos de
parotiditis se han relacionado con sntomas de las vas respiratorias,
particularmente en los nios menores de 5 aos. La parotiditis puede
causar prdida auditiva neurosensorial, tanto en los nios como en
los adultos. En 4% de los casos aparece pancreatitis, por lo regular
leve; no se ha demostrado que guarde la relacin sugerida con la
diabetes.
Se presenta meningitis asptica sintomtica hasta en 10% de los casos
de parotiditis; los pacientes suelen recuperarse sin complicaciones,
aunque muchos requieren hospitalizacin. La encefalitis secundaria
a parotiditis es rara (1 a 2 por cada 10 000 casos), pero puede dejar
secuelas permanentes, como parlisis, convulsiones e hidrocefalia. La
letalidad de esta encefalitis es de aproximadamente 1%. La parotidi-
tis durante el primer trimestre del embarazo se relaciona con una ele-
vada frecuencia de aborto espontneo (25%), pero no hay pruebas
definitivas de que ocasione malformaciones congnitas.
La infeccin aguda puede confirmarse mediante una prueba sero-
lgica para anticuerpos de IgM especficos contra el virus de la paro-
tiditis; por seroconversin; por un aumento significativo (al cudru-
ple, como mnimo) del ttulo de anticuerpos de IgG en el suero,
medidos por pruebas serolgicas comunes, o bien mediante aisla-
miento del virus de la parotiditis a partir de una muestra clnica
apropiada (de exudado farngeo, orina o lquido cefalorraqudeo).
En los laboratorios de investigacin, los mtodos de tipificacin per-
miten distinguir entre el virus salvaje de la parotiditis y el de la vacuna.
2. Agente infeccioso El virus de la parotiditis infecciosa, miem-
bro de la familia Paramyxoviridae, del gnero Rubulavirus.
3. Distribucin Cerca de una tercera parte de las personas suscep-
tibles y expuestas padecen infecciones asintomticas; la mayora de las
infecciones de los nios menores de 2 aos son subclnicas. En las zonas
templadas, el invierno y la primavera son las estaciones de mayor
incidencia. En los lugares donde no se practica la inmunizacin, la
514 / PAROTIDITIS INFECCIOSA
06--pages 433-555 10/4/05 2:50 PM Page 514
parotiditis es endmica, con una incidencia anual que suele rebasar
los 100 casos por 100 000 habitantes, y picos epidmicos cada dos a
cinco aos. En muchos pases, la parotiditis era una causa importante
de encefalitis vrica. Las encuestas serolgicas realizadas antes de que
se introdujera la vacuna contra la parotiditis descubrieron que, en al-
gunos pases, 90% de las personas ya eran inmunes a los 15 aos de
edad, en tanto que en otros pases, una gran proporcin de la pobla-
cin adulta segua siendo susceptible. En los pases donde no se aplica
la vacuna, la incidencia de la parotiditis sigue siendo alta, y afecta sobre
todo a los nios entre los 5 y 9 aos de edad.
Para fines de 2002, 121 pases o territorios incluan la vacuna con-
tra la parotiditis en su esquema nacional de inmunizacin. En los pa-
ses donde se ha mantenido una cobertura elevada de inmunizacin,
la incidencia de la enfermedad se ha reducido notablemente.
5. Modo de transmisin Por el aire o por diseminacin de
gotitas; tambin, por contacto directo con la saliva de una persona
infectada.
6. Periodo de incubacin De 16 a 18 das, con lmites de 14 a 25
das.
7. Periodo de transmisibilidad El virus se ha aislado de la saliva
(desde siete das antes hasta nueve das despus del inicio del cuadro
manifiesto) y de la orina (desde seis das antes hasta 15 das despus
del inicio del cuadro). El periodo de mxima infecciosidad abarca
desde dos das antes del comienzo de la enfermedad hasta cuatro
das despus de este. Las infecciones asintomticas pueden ser
transmisibles.
8. Susceptibilidad La inmunidad suele durar de por vida y se ad-
quiere tanto despus de las infecciones no manifiestas como de los
cuadros sintomticos.
La educacin sanitaria de la poblacin debe alentar la
inmunizacin de los individuos susceptibles contra la pa-
rotiditis. Se recomienda la inmunizacin de rutina en los
pases que cuentan con un programa eficiente de vacuna-
cin durante la infancia y suficientes recursos para man-
tener niveles elevados de cobertura por esta. Se sugiere apli-
car la vacuna entre los 12 y los 18 meses, en combinacin
con las vacunas contra la rubola y el sarampin (MMR).
Ms de 90% de los individuos vacunados adquieren inmu-
nidad duradera, que puede persistir toda la vida.
La vacuna de virus vivos atenuados contra la parotiditis
se distribuye ya sea en forma monovalente o trivalente; esta
PAROTIDITIS INFECCIOSA / 515
06--pages 433-555 10/4/05 2:50 PM Page 515
ltima es la vacuna combinada contra sarampin, paroti-
ditis y rubola (MMR). En su preparacin se emplean ge-
latina hidrolizada o sorbitol como estabilizadores y neomi-
cina como conservador. Las vacunas contra la parotiditis
deben mantenerse a temperatura de refrigeracin y pro-
tegerse de la luz.
En Estados Unidos, la Federacin Rusa, Japn y Suiza se
han obtenido vacunas con diferentes cepas de virus vivos
atenuados. La OMS considera que todas las cepas aproba-
das son aceptables para los programas de salud pblica,
salvo la cepa Rubini, la cual no se recomienda porque ha
demostrado poca eficacia; las personas que hayan reci-
bido esta cepa deben revacunarse con alguna otra.
En Estados Unidos y otros pases industrializados, solo
se acepta la cepa Jeryl Lynn, o cepas derivadas de ella, ya
que no guardan una relacin confirmada con la meningi-
tis asptica. Estos pases recomiendan administrar dos
dosis de vacuna MMR en las edades en las cuales est in-
dicada la inmunizacin contra el sarampin.
La incidencia notificada de reacciones adversas depende
de la cepa de la vacuna contra la parotiditis. Las reaccio-
nes adversas ms comunes son fiebre y parotiditis; entre
las ms raras se presentan orquitis, sordera neurosensorial
y trombocitopenia. Se ha descrito la presencia de menin-
gitis asptica, que cede espontneamente en menos de una
semana sin dejar secuelas, con una frecuencia que van
desde 0,1 hasta 100 casos por cada 100 000 dosis de la va-
cuna. Esto refleja diferencias en las cepas de la vacuna y
su preparacin, as como variaciones en el diseo de los
estudios y en la confirmacin de los casos. Hacen falta me-
jores datos para calcular con mayor precisin la inciden-
cia de la meningitis asptica en los individuos inmuniza-
dos con las diferentes cepas de la vacuna. Las tasas de
meningitis asptica secundaria a la vacuna son por lo
menos 100 veces inferiores a las tasas que se presentan a
consecuencia de la infeccin con el virus salvaje de la
parotiditis.
Adems de la vacunacin de rutina con una dosis nica
de vacuna contra la parotiditis entre los 12 y los 18 meses de
edad, algunos pases recomiendan aplicar una segunda
dosis; otros han realizado campaas masivas para abarcar
a grupos de referencia ms amplios. Los pases que tengan
intenciones de usar la vacuna contra la parotiditis o la
MMR durante campaas masivas deben planificarlo con es-
pecial atencin. Es preciso elegir cuidadosamente la cepa
516 / PAROTIDITIS INFECCIOSA
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de vacuna contra la parotiditis; los trabajadores de salud
deben recibir informacin respecto a las tasas previstas de
reacciones adversas secundarias a la inmunizacin, as
como adiestramiento sobre actividades de promocin y edu-
cacin para la salud en la comunidad.
La vacuna contra la parotiditis est contraindicada en las
personas inmunodeprimidas; en cambio, no son contrain-
dicaciones para aplicar la vacuna la administracin de
dosis bajas de esteroides (menos de 2 mg por kg al da) en
das alternos ni el empleo de esteroides por va tpica o
en aerosol. Por razones tericas, la vacuna no debe apli-
carse a las mujeres embarazadas o que planean quedar em-
barazadas en el curso del mes siguiente (en Estados Uni-
dos, durante los siguientes 28 das), aunque no se ha
comprobado que ocasione dao al feto.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: la OMS
recomienda que la parotiditis sea una enfermedad de
notificacin obligatoria en todos los pases, clase 3 (vase
Notificacin).
2) Aislamiento: aislamiento de tipo respiratorio durante
nueve das desde el comienzo del cuadro clnico. La per-
sona no debe acudir a la escuela o a su lugar de trabajo
durante nueve das despus del comienzo de la paro-
tiditis, si all hay contactos susceptibles (individuos no
inmunizados).
3) Desinfeccin concurrente: de los artculos contaminados
con secreciones nasales y farngeas.
4) Cuarentena: exclusin de las personas susceptibles de la
escuela o del lugar de trabajo desde 12 hasta 25 das des-
pus de la exposicin, si all coinciden con otros contac-
tos susceptibles.
5) Inmunizacin de los contactos: la inmunizacin despus
de la exposicin no siempre logra prevenir la infeccin.
La inmunoglobulina humana no es eficaz y no se reco-
mienda su uso.
se recomienda la inmunizacin de los contactos susceptibles.
C. Medidas en caso de epidemia: inmunizar a las personas suscep-
tibles, en especial a las que estn en riesgo de exposicin. No
es prctico ni necesario el tamizaje por medios serolgicos
para reconocer a los individuos susceptibles, dado que va-
cunar a las personas que ya son inmunes no entraa riesgo
alguno.
PAROTIDITIS INFECCIOSA / 517
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[S. Robertson]
PEDICULOSIS Y FTIRIASIS CIE-9 132; CIE-10 B85
1. Descripcin La infestacin por piojos de la cabeza (Pediculus
capitis) afecta el cabello, las cejas y las pestaas; la infestacin por pio-
jos del cuerpo (P. corporis) se produce en la ropa, especialmente a lo
largo de las costuras interiores. Los piojos del pubis o ladillas (Phthi-
rus pubis) por lo comn infestan la zona pbica; con menor frecuen-
cia afectan el pelo de la cara (incluidas las pestaas, en caso de infes-
tacin intensa), las axilas y otras superficies corporales. Las
infestaciones pueden ocasionar prurito intenso y excoriacin del
cuero cabelludo o del cuerpo. Las infecciones secundarias producen
linfadenitis regional (en especial cervical).
2. Agentes infestantes Los ectoparsitos Pediculus capitis (el piojo
de la cabeza), P. corporis (el piojo del cuerpo) y Phthirus pubis (la la-
dilla o piojo del pubis); tanto los piojos adultos como las ninfas y las
liendres (huevos) infestan a las personas. Los piojos muestran espe-
cificidad de husped, y los de los animales inferiores no infestan a los
seres humanos, aunque pueden estar presentes de manera transito-
ria. Machos y hembras son hematfagos.
El piojo del cuerpo es la especie que interviene en brotes de tifus
epidmico causado por Rickettsia prowazeki, de fiebre de las trinche-
ras causada por R. quintana y de fiebre recurrente epidmica causada
por Borrelia recurrentis.
3. Distribucin Mundial. Los brotes de infestacin por piojos de
la cabeza son comunes entre los escolares y los nios internados en
centros asistenciales de todo el mundo. Los piojos del cuerpo son pre-
valentes en poblaciones con una higiene personal deficiente, en es-
pecial en climas fros, donde se usa ropa gruesa y el bao es poco fre-
cuente, o cuando las personas no pueden cambiarse la ropa (por ej.,
en el caso de los refugiados).
5. Modo de transmisin Para el piojo de la cabeza y del cuerpo,
por contacto directo con una persona infestada u objetos usados por
ella; para el piojo del cuerpo, por contacto indirecto con objetos per-
sonales de los individuos infestados, en especial ropa y sombreros u otras
prendas para la cabeza. Los piojos de la cabeza y del cuerpo sobrevi-
ven solo una semana sin alimento. Los piojos del pubis se transmiten
518 / PEDICULOSIS Y FTIRIASIS
06--pages 433-555 10/4/05 2:50 PM Page 518
casi siempre por contacto sexual. Los piojos abandonan a los huspe-
des que tienen fiebre; esta ltima y el hacinamiento aumentan la po-
sibilidad de transmisin de persona a persona.
6. Periodo de incubacin El ciclo vital consta de tres fases: hue-
vos, ninfas y adultos. La temperatura ms adecuada para el ciclo vital
es de 32 C (89,6 F). Los huevos del piojo de la cabeza no eclosio-
nan a temperaturas inferiores a 22 C (71,6 F). En condiciones p-
timas, las larvas de los piojos salen de los huevos en un plazo de 7 a
10 das. La etapa de ninfa dura de 7 a 13 das, segn las temperatu-
ras. El ciclo de huevo a huevo es de tres semanas, en promedio. El
ciclo vital promedio de los piojos del cuerpo o de la cabeza abarca
un periodo de 18 das y el de las ladillas, de 15 das.
7. Periodo de transmisibilidad La transmisibilidad dura mien-
tras haya piojos o huevos vivos en la persona infestada o en los fmi-
tes. El lapso de vida de los piojos adultos es de aproximadamente un
mes. Las liendres conservan su viabilidad en las ropas tambin durante
un mes. Sin alimento y separados del husped, los piojos de la cabeza
y del cuerpo sobreviven siete das, y las ladillas, solo dos. Las ninfas
sin alimento viven apenas 24 horas.
8. Susceptibilidad Cualquier persona puede padecer una infes-
tacin por piojos en condiciones apropiadas de exposicin. Las in-
festaciones repetidas pueden ocasionar hipersensibilidad cutnea.
1) Educacin sanitaria de la poblacin sobre la utilidad de des-
truir a los huevos y a los piojos mediante la deteccin tem-
prana, un tratamiento inocuo y minucioso del cabello, y
el lavado de la ropa personal y de cama con agua caliente
(55 C o 131 F durante 20 minutos), lavado en seco (en
tintorera) o por el uso de mquina secadora en el ciclo
caliente.
2) Evitar el contacto fsico con las personas infestadas y sus
pertenencias, en especial la ropa personal y de cama.
3) Realizar una inspeccin peridica directa de todos los
nios que convivan en grupos, en busca de liendres y pio-
jos de la cabeza y, cuando est indicado, revisar el cuerpo
y la ropa en busca de piojos del cuerpo.
4) En situaciones de alto riesgo, utilizar repelentes adecua-
dos en el cabello, la piel y la ropa.
no est justificada la notificacin oficial; es necesario in-
formar a las autoridades escolares al respecto, clase 5
(vase Notificacin).
PEDICULOSIS Y FTIRIASIS / 519
06--pages 433-555 10/4/05 2:50 PM Page 519
2) Aislamiento: en el caso de los piojos corporales, aisla-
miento de los contactos, si es posible, hasta 24 horas des-
pus de aplicar un insecticida eficaz.
3) Desinfeccin concurrente: la ropa personal y de cama y los
fmites deben lavarse con agua caliente o en seco (en tin-
torera), o se les debe aplicar un insecticida qumico efi-
caz (vase 9B7).
6) Investigacin de los contactos y de la fuente de infestacin:
examinar a los integrantes del ncleo familiar y a otros
contactos personales directos, y tratar a los individuos
infestados.
7) Tratamiento especfico: contra los piojos de la cabeza y las
ladillas: permetrina (un piretroide sinttico) al 1%, enjua-
gue en crema que requiere una exposicin de 10 minutos;
piretrinas en sinergia con butxido de piperonilo durante
10 minutos; y malatin al 1% y 5%, un organofosforado,
durante siete a ocho horas. Ninguno de los compuestos an-
teriores tiene una eficacia de 100%; puede ser necesario
repetir el tratamiento despus de un intervalo de 7 a 10
das. Tambin puede usarse carbarilo al 0,5% y 1%, pero
es ms txico que los productos antes mencionados. El lin-
dano y el benzoato de bencilo ya no se recomiendan ni
estn aprobados por su toxicidad, sus efectos colaterales
y su baja eficacia.
La resistencia a la permetrina y las piretrinas est muy
difundida. Hasta el momento, se ha descubierto resisten-
cia al malatin en Francia y en el Reino Unido. En este l-
timo pas est apareciendo resistencia al carbarilo.
Contra los piojos del cuerpo: la ropa personal y de cama
debe lavarse en una lavadora automtica, con el ciclo de
agua caliente, o rociarse con pediculicidas en polvo por me-
dios manuales, mecnicos o envases de 60 g para espolvo-
rear. Los frmacos en polvo recomendados por la OMS son
el malatin al l% y la permetrina al 0,5%.
C. Medidas en caso de epidemia: se recomienda el tratamiento en
masa como se describe en el apartado 9B7, utilizando insecti-
cidas de eficacia demostrada contra las cepas prevalentes de
piojos. En las epidemias de tifus, las personas pueden prote-
gerse a s mismas usando prendas de seda o plstico perfecta-
mente ajustadas alrededor de las muecas, los tobillos y el cue-
llo, e impregnando las ropas con repelentes o permetrina.
D. Repercusiones en caso de desastre: en pocas de disturbios socia-
les hay grandes probabilidades de que se presenten las enfer-
520 / PEDICULOSIS Y FTIRIASIS
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medades en la cuales los piojos del cuerpo y de la cabeza son
vectores (vase Tifus, seccin I, Tifus epidmico transmitido
por piojos).
[P. Guillet]
PESTE CIE-9 020; CIE-10 A20
1. Descripcin Zoonosis especfica que afecta a los roedores y a
sus pulgas, las cuales transmiten la infeccin bacteriana a diversos ani-
males y a las personas. Los signos y sntomas iniciales pueden ser ines-
pecficos, como fiebre, escalofros, malestar general, mialgias, nusea,
postracin, dolor de garganta y cefalea. Suele aparecer linfadenitis
en los ganglios linfticos que reciben el drenaje del sitio de la pica-
dura de la pulga, lo que constituye la lesin inicial. Esta es la peste
bubnica, y afecta con mayor frecuencia (90%) a los ganglios linf-
ticos inguinales y menos comnmente a los ganglios axilares y cervi-
cales. Los ganglios aparecen hinchados, inflamados y dolorosos a la
palpacin, y pueden supurar. Suele haber fiebre. Todas las formas, in-
cluidos los casos en los que no aparece linfadenopata, pueden evo-
lucionar a peste septicmica, con diseminacin por el torrente san-
guneo a diversas partes del cuerpo, entre ellas las meninges. A veces
se observa choque endotxico y coagulacin intravascular diseminada
(CID) sin signos localizados de infeccin. La afeccin secundaria de
los pulmones ocasiona neumona; a veces se presenta mediastinitis o
derrame pleural. La peste neumnica secundaria tiene especial rele-
vancia, pues las gotitas arrojadas de las vas respiratorias pueden ser
el vehculo para la transmisin de persona a persona, y as producirse
peste neumnica primaria o la forma farngea. Lo anterior puede pro-
vocar brotes localizados o epidemias de gran magnitud. Si bien la peste
contrada de manera natural suele presentarse como peste bub-
nica, la diseminacin intencional de aerosoles en el uso deliberado
se manifestara primordialmente como peste neumnica.
La peste bubnica no tratada conlleva una tasa de letalidad de 50%
a 60%. Los microorganismos de la peste se han aislado a partir de cul-
tivos farngeos de los contactos asintomticos de enfermos con peste
neumnica. Sin tratamiento, la peste septicmica primaria y la
peste neumnica siempre son mortales. Las formas actuales de tra-
tamiento disminuyen considerablemente la letalidad de la peste bu-
bnica; las formas neumnica y septicmica tambin responden si se
les diagnostica y tratan de manera oportuna. Sin embargo, un informe
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seal que los enfermos que no recibieron tratamiento adecuado con-
tra la peste neumnica primaria en el trmino de 18 horas de haber
aparecido los sntomas de las vas respiratorias tenan menos proba-
bilidades de supervivencia.
El reconocimiento, bajo examen microscpico directo del mate-
rial aspirado de un bubn, del esputo o del lquido cefalorraqudeo,
de los caractersticos microorganismos gramnegativos ovoides de co-
loracin bipolar, en forma de alfiler de seguridad, permite hacer
un diagnstico presuntivo de la infeccin, mas no concluyente. Las
pruebas de anticuerpos fluorescentes o de ELISA con captura de an-
tgenos son ms especficas, y particularmente tiles en los casos es-
pordicos. El diagnstico se confirma mediante cultivo y reconoci-
miento del microorganismo causal en el material aspirado de los
bubones, en la sangre, el lquido cefalorraqudeo o el esputo, o bien
por el aumento o la disminucin al cudruple o ms del ttulo de an-
ticuerpos. La lenta proliferacin del microorganismo a las tempera-
turas de incubacin normales puede hacer que los sistemas automa-
tizados no lo reconozcan correctamente. La prueba que se utiliza con
mayor frecuencia para el diagnstico serolgico es la de hemagluti-
nacin pasiva, con la Fraccin-1 de Yersinia pestis como antgeno. El
personal mdico debe conocer las zonas donde la enfermedad es en-
dmica, y sospechar el diagnstico de peste desde una fase incipiente.
Lamentablemente, es frecuente que no se le diagnostique, en parti-
cular en viajeros que presentan el cuadro despus de haber viajado
a una zona de endemicidad y retornado a su lugar de origen.
2. Agente infeccioso Yersinia pestis, el bacilo de la peste.
3. Distribucin La peste sigue siendo una amenaza, porque en vas-
tas zonas del mundo persiste la infeccin en los roedores silvestres.
En algunas zonas enzoticas, es frecuente el contacto de esos roedo-
res con las ratas domsticas. Hay presencia de peste en los roedores
silvestres en la mitad occidental de Estados Unidos; en amplias zonas
de Amrica del Sur; en frica central, oriental y meridional; en Asia
central, sudoccidental y sudoriental; y en el extremo sudoriental de
Europa, cerca del mar Caspio. Si bien la peste urbana est controlada
en casi todo el mundo, en los aos noventa se produjeron casos de
peste humana en varios pases de frica, como Botswana, Kenya, Ma-
dagascar, Malawi, Mozambique, la Repblica Democrtica del Congo,
la Repblica Unida de Tanzana, Uganda, Zambia y Zimbabwe. La peste
es endmica en China, India, Mongolia, Myanmar, la Repblica De-
mocrtica Popular Lao y Viet Nam. En el continente americano, los
focos del nordeste de Brasil y de la regin andina (Bolivia, Ecuador
y Per) siguen generando casos espordicos y brotes ocasionales,
como el brote de peste neumnica de 1998 en Ecuador.
En la zona occidental de Estados Unidos, la peste humana es espo-
rdica (entre 12 y 14 casos por ao desde 1900), y se presenta en forma
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de casos individuales o de pequeos conglomerados de casos con un
origen comn en una misma zona, por lo regular despus de la ex-
posicin a roedores silvestres o a sus pulgas. Desde 1925, en Estados
Unidos no ha habido transmisin directa de persona a persona, aun-
que en 20% de los casos de peste bubnica en aos recientes se pre-
sent peste neumnica secundaria. Se han registrado cinco casos de
neumona primaria por peste debida a la transmisin de los gatos a
los seres humanos.
4. Reservorio Los roedores silvestres (en especial las ardillas terres-
tres) son el reservorio natural de la peste en los vertebrados. Los lago-
morfos (conejos y liebres), los carnvoros silvestres y los gatos doms-
ticos tambin pueden ser fuente de infeccin para los seres humanos.
5. Modo de transmisin La peste humana se contrae de manera
natural como consecuencia de la intromisin de las personas en el
ciclo zoontico (llamado tambin ciclo selvtico o rural) durante
una epizootia o despus de ella, o por la introduccin de roedores
silvestres o sus pulgas infectadas en el hbitat de los seres humanos.
La infeccin de los roedores comensales y sus pulgas puede ocasio-
nar una epizootia en las ratas domsticas, y la consiguiente epidemia
de peste bubnica transmitida por las pulgas. Las mascotas, en par-
ticular los gatos y perros, pueden llevar a los hogares a las pulgas de
los roedores silvestres infectadas con la peste; los gatos a veces trans-
miten la infeccin por mordeduras, rasguos o gotitas respiratorias,
y pueden presentar abscesos por peste que han sido la causa de in-
feccin en el personal veterinario.
La fuente ms comn de exposicin que ocasiona afeccin en los
seres humanos en todo el mundo ha sido la picadura de pulgas in-
fectadas (en especial Xenopsylla cheopis, la pulga de la rata oriental).
Otras fuentes importantes son la manipulacin de tejidos de ani-
males infectados, sobre todo roedores y conejos, pero tambin de car-
nvoros; en raras ocasiones, intervienen las gotitas respiratorias pro-
venientes de personas enfermas o gatos caseros con peste farngea o
neumnica, y la manipulacin descuidada de cultivos de laboratorio.
Se piensa que la transmisin de persona a persona por Pulex irritans
(la pulga humana) es importante en la regin andina de Amrica
del Sur y en otros sitios donde aparece la peste y donde esta pulga
abunda en los hogares o en los animales domsticos. Algunas ocupa-
ciones y modos de vida (entre ellas la caza, incluso con trampas, la
posesin de gatos y la residencia en zonas rurales) conllevan un
mayor riesgo de exposicin. En caso de uso deliberado, es posible que
los bacilos de la peste sean dispersados en forma de aerosol.
6. Periodo de incubacin De uno a siete das; puede ser un poco
ms largo en las personas inmunizadas que llegan a enfermar. En el
caso de la peste neumnica primaria, es de uno a cuatro das, por lo
general breve.
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7. Periodo de transmisibilidad Las pulgas pueden permanecer in-
fectantes durante meses, si existen condiciones propicias de tempe-
ratura y humedad. La peste bubnica por lo general no se transmite
directamente de persona a persona, salvo que haya contacto con el
pus de bubones supurantes. La peste neumnica puede ser sumamente
contagiosa en condiciones climticas adecuadas; el hacinamiento fa-
cilita la transmisin.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. La inmunidad
despus del restablecimiento es relativa, y a veces no protege contra
un inculo de gran magnitud.
A. Medidas preventivas: el objetivo fundamental es disminuir las
probabilidades de que las personas sufran picaduras de pul-
gas infectadas, de que tengan contacto directo con tejidos y
exudados infectantes, o de que estn expuestas a enfermos de
peste neumnica.
1) Educar a la poblacin en las zonas enzoticas sobre los
modos de exposicin de los seres humanos y los animales
domsticos; sobre la manera de hacer las edificaciones a
prueba de ratas y de evitar que los roedores peridomsti-
cos obtengan alimentos y refugio, mediante el almacena-
miento y la eliminacin adecuada de alimentos, basura y
otros desechos, y sobre la importancia de evitar las pica-
duras de pulgas mediante el empleo de insecticidas y
repelentes. En las zonas de peste selvtica y rural, debe re-
comendarse a la poblacin que use repelentes de insectos,
que no acampe cerca de madrigueras de roedores ni ma-
nipule a dichos animales, as como que informe sobre la
presencia de animales muertos o enfermos a las autorida-
des de salud o a los guardias de los parques. Los perros y
los gatos de estas zonas deben ser protegidos peridica-
mente con insecticidas apropiados.
2) Investigar peridicamente a las poblaciones de roedores
para comprobar la eficacia de los programas sanitarios y
para evaluar las posibilidades de que se presente peste
epizotica. Puede ser necesario exterminar a las ratas por
envenenamiento (vase 9B6), a fin de reforzar las medi-
das bsicas de sanidad ambiental; antes de exterminar a las
ratas, siempre deben tomarse medidas para controlar a las
pulgas. Hay que mantener bajo vigilancia los focos natu-
rales mediante pruebas bacteriolgicas de los roedores
silvestres enfermos o muertos, y mediante estudios sero-
lgicos de la poblacin de carnvoros salvajes y de los pe-
rros y gatos callejeros, para definir las zonas de actividad
de la peste. Recolectar y estudiar a las pulgas obtenidas de
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roedores silvestres y de sus nidos o madrigueras tambin
pueden ser medidas apropiadas.
3) Controlar las ratas en los barcos, los muelles y los almace-
nes por medio de instalaciones a prueba de ratas o fumi-
gacin peridica, todo ello combinado, cuando sea nece-
sario, con la exterminacin de las ratas y de sus pulgas en
embarcaciones y cargamentos, especialmente en la carga
transportada en contenedores, antes del embarque y al lle-
gar de lugares donde la peste sea endmica.
4) Usar guantes al cazar y manipular animales silvestres.
5) La inmunizacin activa con una vacuna preparada con
bacterias muertas confiere cierta proteccin contra la
peste bubnica (pero no contra la forma neumnica pri-
maria) a la mayora de las personas vacunadas, si se admi-
nistra en una serie primaria de tres dosis, con intervalos
de uno a tres meses entre la primera y la segunda dosis; la
tercera dosis se aplicar de cinco a seis meses despus. Es
necesario aplicar dosis de refuerzo cada seis meses si per-
siste la exposicin de alto riesgo. Despus de la tercera dosis
de refuerzo, los intervalos entre las dosis pueden ampliarse
a uno o dos aos. Est justificada la vacunacin de las per-
sonas que visitan zonas de endemicidad y del personal de
laboratorio y de campo que manipula bacilos de la peste
o animales infectados, pero no debe confiarse en ella
como nica medida preventiva. No est indicada la inmu-
nizacin de rutina para la mayora de las personas que viven
en zonas donde la enfermedad es enzotica. En algunos
pases se usan vacunas de bacterias vivas atenuadas, pero
pueden producir ms reacciones adversas y no se ha com-
probado que brinden mayor proteccin. En Estados Uni-
dos, la vacuna contra la peste ya no est en el comercio.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: el Reglamento Sa-
nitario Internacional exige universalmente la notificacin de
los casos presuntos o confirmados, clase 1 (vase Notifica-
cin). Dada la rareza de la peste neumnica primaria con-
trada en forma natural, aun la aparicin de un solo caso
debe hacer sospechar a las autoridades de salud pblica y
judiciales sobre la posibilidad de uso deliberado.
2) Aislamiento: eliminar a las pulgas de los pacientes, y en es-
pecial de su ropa y equipaje, mediante el uso de un insec-
ticida que sea eficaz contra las pulgas locales e inocuo
para las personas; hospitalizar al paciente si ello es prc-
tico. Para los enfermos con peste bubnica, si no presen-
tan tos y la radiografa de trax no muestra signos positi-
vos, estn indicadas las precauciones relativas a los
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exudados y secreciones durante 48 horas despus de haber
comenzado el tratamiento eficaz. Para los enfermos con
peste neumnica se requiere aislamiento estricto, con pre-
cauciones contra la diseminacin por el aire, hasta que
hayan recibido 48 horas de antibioticoterapia apropiada
y presenten una evolucin clnica favorable (vase 9B7).
3) Desinfeccin concurrente: del esputo, las secreciones pu-
rulentas y los artculos contaminados con ellos. La limpieza
terminal de los cadveres de personas y animales debe
realizarse bajo las ms estrictas precauciones de asepsia.
4) Cuarentena: las personas que hayan tenido contacto directo
o en el hogar con pacientes con peste neumnica deben
recibir quimioprofilaxis (vase 9B5) y ser sometidas a vi-
gilancia durante siete das; las personas que rechacen la qui-
mioprofilaxis debern mantenerse en aislamiento estricto
y bajo supervisin cuidadosa durante siete das.
5) Proteccin de los contactos: en situaciones de epidemia
donde se reconozca la participacin de pulgas del ser hu-
mano, desinfestar con un insecticida apropiado a los con-
tactos de los pacientes con peste bubnica. Debe evaluarse
la necesidad de administrar quimioprofilaxis a todos los que
hayan tenido contacto estrecho. Los contactos cercanos de
los casos confirmados o presuntos de peste neumnica (in-
cluido el personal mdico) deben someterse a quimio-
profilaxis con tetraciclina (de 15 mg a 30 mg por kg) o clo-
ranfenicol (30 mg por kg) diariamente, divididos en cuatro
dosis, durante una semana despus de cesar la exposicin.
localizar a las personas expuestas en el hogar o de modo
directo a la peste neumnica; localizar a los roedores en-
fermos o muertos y sus pulgas. Las medidas de control de
las pulgas deben preceder o ser simultneas con las medi-
das contra los roedores. Los lugares de trnsito, refugios
y madrigueras de las ratas, en las zonas conocidas o pre-
suntas de endemicidad de la peste y sus alrededores, deben
rociarse con un insecticida apropiado para erradicar pul-
gas y eficaz contra las pulgas locales. En el caso de roedo-
res silvestres que no hacen madrigueras, se pueden emplear
cebos con insecticida. Si se trata de ratas de zonas urbanas,
se llevar a cabo la desinfestacin rociando con insecticida
las viviendas, dependencias y mobiliario, as como el cuerpo
y la ropa de las personas residentes en las inmediaciones.
Exterminar a la poblacin de ratas por medio de campa-
as enrgicas y bien planeadas de envenenamiento, y con
medidas complementarias intensivas para reducir los re-
fugios y fuentes de alimentacin.
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7) Tratamiento especfico: la estreptomicina es el frmaco pre-
ferido; puede usarse gentamicina si no se consigue estrep-
tomicina; otras opciones son las tetraciclinas y el cloran-
fenicol. Este ltimo es necesario para tratar la meningitis
por Y. pestis. Todos son sumamente eficaces si se utilizan
en fase temprana (en el curso de 8 a 18 horas despus de
la aparicin de la peste neumnica). Despus de una res-
puesta satisfactoria a los medicamentos, la reaparicin de
la fiebre puede ser consecuencia de una infeccin secun-
daria o de un bubn purulento que puede requerir inci-
sin y evacuacin.
1) Investigar todas las defunciones en las cuales se sospecha
peste, mediante necropsia y exmenes de laboratorio,
cuando estn indicados. Instituir y llevar a cabo la bsqueda
de los casos. Establecer las mejores instalaciones posibles
para el diagnstico y el tratamiento. Advertir a las institu-
ciones mdicas para que notifiquen inmediatamente los
casos y empleen al mximo los servicios de diagnstico y
tratamiento.
2) Tratar de evitar o mitigar la histeria colectiva mediante bo-
letines informativos y educativos adecuados en la prensa
y otros medios masivos de informacin.
3) Poner en marcha medidas intensivas para controlar a las
pulgas en crculos cada vez ms amplios a partir de los focos
conocidos.
4) Exterminar a los roedores en las zonas afectadas, solo des-
pus de haber logrado la erradicacin satisfactoria de las
pulgas.
5) Proteger a todos los contactos como se indica en el apar-
tado 9B5.
6) Proteger a los trabajadores de campo contra las pulgas; ro-
ciar las ropas con insecticida en polvo y emplear repelen-
tes de insectos diariamente. Debe administrarse profilaxis
con antibiticos a las personas con una exposicin estre-
cha demostrada (vase 9B5).
D. Repercusiones en caso de desastre: la peste puede transformarse
en un problema significativo en las zonas endmicas en caso
de disturbios sociales y en condiciones antihiginicas y de ha-
cinamiento. Vanse los prrafos anteriores y los siguientes res-
pecto a las medidas apropiadas.
1) Notificacin por parte de los gobiernos a la OMS y a los
pases vecinos, en el trmino de 24 horas, del primer caso
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de peste importado, transferido o autctono que aparezca
en cualquier zona que antes haya estado exenta de la en-
fermedad. Notificar los focos recin descubiertos o reac-
tivados de peste en los roedores.
2) Las medidas aplicables a los barcos, aviones y medios de
transporte terrestre procedentes de las zonas de peste se
especifican en el Reglamento Sanitario Internacional (que
actualmente est sujeto a revisin).
3) Todos los barcos deben estar exentos de roedores, o se prac-
ticar la desratizacin peridica.
4) Los edificios de los puertos y aeropuertos deben cons-
truirse a prueba de ratas; deben aplicarse en ellos insecti-
cidas apropiados y desratizarse con un rodenticida eficaz.
5) En cuanto a los viajeros, las normas internacionales exigen
que, antes de emprender un viaje internacional desde una
zona donde haya una epidemia de peste neumnica, las
personas con una presunta exposicin importante a la in-
feccin deben mantenerse aisladas durante seis das tras
la ltima exposicin. A la llegada de un barco o un avin
infestados, o en los que se sospecha infestacin, los viaje-
ros deben ser desinsectados y permanecer bajo vigilancia
durante un lapso no mayor de seis das desde la fecha de
su llegada. No puede exigirse la inmunizacin contra la
peste como requisito para el ingreso de una persona a un
territorio. Tales medidas, contenidas en el Reglamento Sa-
nitario Internacional, actualmente estn sujetas a revisin.
F. Medidas en caso de uso deliberado: Y. pestis est distribuida en
todo el mundo. Se piensa que hay tcnicas para su produc-
cin masiva y diseminacin por aerosol. La tasa de letalidad
de la peste neumnica primaria es alta, y existen posibilida-
des reales de diseminacin secundaria. Por tales motivos, se
considera que un ataque con derivados biolgicos de la peste
tendra graves repercusiones en trminos de salud pblica. Si
se presentaran unos cuantos casos espordicos en algunos pa-
ses, podran pasar desapercibidos o no atribuirse a un acto de-
liberado. Todo caso sospechoso de peste neumnica debe ser
notificado de inmediato a las autoridades locales de salud.
La aparicin repentina de muchos enfermos con un cuadro
inicial de fiebre, tos, una evolucin fulminante y una elevada
tasa de letalidad debe ser motivo de alerta y sospecha de car-
bunco o peste; si la tos se acompaa principalmente de he-
moptisis, estos signos iniciales orientan hacia el diagnstico
tentativo de peste neumnica. Ante un brote presunto o con-
firmado de peste neumnica, deben aplicarse las medidas
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teraputicas y de contencin sealadas en el apartado 9B.
Segn el grado de diseminacin, puede considerarse la con-
veniencia de administrar profilaxis masiva a las poblaciones
que puedan haber estado expuestas.
[E. Bertherat]
PINTA CIE-9 103; CIE-10 A67
(Carate, mal del pinto)
1. Descripcin Infeccin aguda y crnica de la piel por trepone-
mas, no venrea. En el trmino de una a ocho semanas despus de
la infeccin, aparece una ppula indolora, descamativa, con linfade-
nopata satlite, por lo regular en las manos, las piernas o el dorso
de los pies. En el lapso de 3 a 12 meses se presenta una erupcin se-
cundaria maculopapulosa y eritematosa, que puede evolucionar hasta
convertirse en mculas terciarias de pigmentacin cutnea alterada
(discrmicas), de tamao variable. Estas mculas, que contienen tre-
ponemas, pasan por etapas de pigmentacin que van del azul al vio-
leta, despus al marrn, y por ltimo se convierten en cicatrices des-
pigmentadas (acrmicas), exentas de treponemas. Las lesiones
coexisten en diferentes fases de evolucin y son ms comunes en la
cara y las extremidades. La pinta no afecta a otros rganos o sistemas,
ni produce incapacidad fsica o muerte.
Las espiroquetas se demuestran en las lesiones discrmicas (mas
no en las acrmicas) mediante examen microscpico en campo os-
curo, o por estudio de anticuerpos inmunofluorescentes directos. Las
pruebas serolgicas para la sfilis por lo comn se vuelven reactivas
antes de la erupcin secundaria o durante esta, y despus se compor-
tan como en la sfilis venrea.
2. Agente infeccioso Treponema carateum, una espiroqueta.
3. Distribucin Solo se presenta en grupos de poblacin rural ais-
lada que viven en condiciones antihiginicas y de hacinamiento en
las zonas tropicales del continente americano. Es ante todo una en-
fermedad de los nios mayores y de los adultos. Las encuestas epide-
miolgicas, realizadas a mediados del decenio de 1990 por la Orga-
nizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la
Salud en poblaciones amaznicas de referencia en Brasil, Per y Ve-
nezuela, detectaron pocos casos, en su mayora inactivos. La OMS ha
llegado a la conclusin de que la pinta es un problema residual, y que
la infeccin est en vas de eliminacin y erradicacin. Puede haber
focos aislados en Amrica Central y Cuba.
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5. Modo de transmisin Se supone que la transmisin de persona
a persona se produce por contacto directo y prolongado con las le-
siones cutneas iniciales y las lesiones discrmicas en fase temprana.
La localizacin de las lesiones primarias parece indicar que la va de
entrada puede ser un traumatismo; las lesiones en los nios apare-
cen en las zonas corporales que ms se rascan. Se sospecha que va-
rios artrpodos picadores y hematfagos pueden ser vectores biol-
gicos, pero esto no se ha demostrado.
6. Periodo de incubacin Por lo regular, de dos a tres semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce; puede ser transmi-
sible mientras las lesiones discrmicas de la piel permanecen activas,
a veces durante muchos aos. No es muy contagiosa y tal vez se ne-
cesiten aos de contacto estrecho para la transmisin.
8. Susceptibilidad No se ha precisado; se cree que es similar a la
de otras treponematosis.
A. Medidas preventivas: las mismas medidas que para otras tre-
ponematosis no venreas se aplican a la pinta; vase Frambe-
sia, 9A.
das zonas endmicas; en muchos pases no es una enfer-
medad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase Notifi-
cacin).
2), 3), 4), 5), 6) y 7) Aislamiento, Desinfeccin concurrente,
Cuarentena, Inmunizacin de los contactos, Investigacin
de los contactos y de la fuente de infeccin y Tratamiento
especfico: vase Frambesia, 9B2 a 9B7.
desastre y Medidas internacionales: vase Frambesia, C, D y E.
[G. Antal]
POLIOMIELITIS AGUDA CIE-9 045; CIE-10 A80
(Fiebre poliovrica, parlisis infantil)
1. Descripcin Enfermedad vrica que casi siempre se reconoce
por la aparicin aguda de parlisis flccida. La infeccin por el po-
liovirus se produce en el tubo digestivo, con diseminacin a los gan-
glios regionales y, en una pequea proporcin de los casos, al sistema
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nervioso central. Aparece parlisis flccida en menos de 1% de las in-
fecciones por el virus de la poliomielitis; ms de 90% de las infeccio-
nes son asintomticas o causan solo una fiebre inespecfica. Aproxi-
madamente 1% de los cuadros infecciosos presentan meningitis
asptica. Se reconoce un cuadro leve en 10% de las infecciones, con
sntomas como fiebre, malestar general, cefalea, nusea y vmito. Si
la enfermedad evoluciona a la forma aguda, puede aparece dolor mus-
cular intenso y rigidez del cuello y la espalda, con parlisis flccida.
La parlisis de la poliomielitis suele ser asimtrica y se acompaa de
fiebre al comienzo. La parlisis alcanza su punto mximo en un plazo
corto, por lo comn de tres a cuatro das. La localizacin de la par-
lisis depende del sitio de destruccin de las clulas en la mdula es-
pinal o en el tallo enceflico. Los miembros inferiores son afectados
con mayor frecuencia que los superiores. La parlisis de los mscu-
los de la respiracin o de la deglucin puede ser mortal. Durante la
convalecencia puede haber cierta mejora de la parlisis, pero la que
persiste por ms de 60 das, por lo general es permanente. En con-
tadas ocasiones, muchos aos despus de haberse resuelto la infec-
cin original puede recurrir la debilidad muscular (el llamado sn-
drome pospoliomieltico), lo cual no parece relacionarse con la
persistencia del virus. En vista de los avances logrados con miras a su
erradicacin de todo el mundo, actualmente la poliomielitis debe dis-
tinguirse de otras afecciones paralticas mediante aislamiento del
virus a partir de las heces. Otros enterovirus (en particular los tipos
70 y 71) y algunos echovirus y virus Coxsackie pueden producir una
enfermedad que semeja poliomielitis paraltica.
La causa ms frecuente de parlisis flccida aguda que debe dife-
renciarse de la poliomielitis es el sndrome de Guillain-Barr (SGB).
En este ltimo, la parlisis de manera caracterstica es simtrica y puede
avanzar durante lapsos de hasta 10 das. Asimismo, no se observan la
fiebre, la cefalea, la nusea, los vmitos y la pleocitosis, que caracte-
rizan a la poliomielitis; en la mayor parte de los casos de sndrome
de Guillain-Barr hay un contenido elevado de protenas y escasas c-
lulas en el lquido cefalorraqudeo, as como cambios sensoriales. Una
causa importante de parlisis flccida aguda en el norte de China, que
quiz aparezca en otras zonas, es la neuropata axnica motora aguda
(sndrome paraltico de China); se presenta en epidemias estacio-
nales y se asemeja mucho a la poliomielitis. Por lo comn no se ma-
nifiesta fiebre ni pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo, pero la pa-
rlisis puede persistir durante varios meses. Otras causas de parlisis
flccida aguda son la mielitis transversa, la neuritis traumtica, las neu-
ropatas infecciosas y txicas, la parlisis transmitida por garrapatas,
la miastenia gravis, la porfiria, el botulismo, la intoxicacin por insec-
ticidas, la polimiositis, la triquinosis y la parlisis peridica.
El diagnstico diferencial de la poliomielitis aguda no paraltica debe
hacerse con otras formas de meningitis aguda no bacteriana, menin-
POLIOMIELITIS AGUDA / 531
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gitis purulenta, absceso cerebral, meningitis tuberculosa, leptospiro-
sis, coriomeningitis linfoctica, mononucleosis infecciosa, diversas
encefalitis, neurosfilis y encefalopatas txicas.
El diagnstico definitivo de laboratorio se basa en el aislamiento del
poliovirus salvaje, a partir de muestras de heces, lquido cefalorraqu-
deo o secreciones orofarngeas, en sistemas de cultivo celular de ori-
gen humano o smico (clulas de primates). Los laboratorios espe-
cializados pueden diferenciar entre las cepas de virus salvaje y las del
virus de la vacuna. Hoy en da, una elevacin de los anticuerpos, al
cudruple o ms, es menos til para el diagnstico de infeccin por
el virus salvaje, ya que puede haber anticuerpos neutralizantes con
especificidad de tipo presentes cuando aparece la parlisis, de manera
que no sea posible demostrar una elevacin considerable de los ttu-
los de anticuerpos en muestras de pares de sueros. Adems, la respuesta
de anticuerpos despus de la inmunizacin se asemeja a la que se ob-
serva despus de la infeccin con virus salvajes, y el empleo amplia-
mente difundido de las vacunas a base de poliovirus vivos dificulta la
interpretacin de las concentraciones de anticuerpos, aunque puede
servir para descartar poliomielitis en el caso de nios inmunocom-
petentes en los que no hayan aparecido anticuerpos.
2. Agente infeccioso Poliovirus (gnero Enterovirus) tipos 1, 2 y 3;
todos los tipos causan parlisis. El tipo 1 es el que se asla con mayor
frecuencia en los casos paralticos, y el tipo 3 con menor frecuencia.
Desde octubre de 1999, no se ha detectado poliovirus tipo 2 salvaje
circulante. El tipo 1 es el que ms a menudo ocasiona las epidemias.
La mayor parte de los casos secundarios a la vacuna son producidos
por los tipos 2 3.
3. Distribucin Antes de contar con la inmunizacin, la poliomie-
litis se presentaba en todo el mundo. Como consecuencia de una mejor
inmunizacin en todo el planeta, y de la iniciativa mundial para erra-
dicar la poliomielitis, la circulacin de los poliovirus se limita a un n-
mero cada vez menor de pases. Los ltimos casos de poliomielitis por
poliovirus salvaje autctono, confirmados mediante cultivo, se diag-
nosticaron en el continente americano (en Per) en agosto de 1991,
en la Regin de la OMS para el Pacfico Occidental (Camboya) en
1997, y en Europa (Turqua) en noviembre de 1998. La poliomieli-
tis puede estar a punto de su erradicacin en todo el planeta; a fines
de 2002, solo era endmica en siete pases: Afganistn, Egipto, India,
Nger, Nigeria, Pakistn y Somalia. Los mayores riesgos de contraerla
se ubican actualmente en el subcontinente indio (89% de los casos
en 2002) y en frica occidental (10% de los casos en 2002).
Si bien la transmisin de poliovirus salvajes ha desaparecido en la
mayora de los pases, an persiste el riesgo de la importacin. Entre
1992 y 1993 se produjo un extenso brote de poliomielitis en los Pa-
ses Bajos, en miembros de un grupo religioso que rechaza la inmu-
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nizacin. Tambin se detect el virus en los miembros de un grupo
religioso afn en Canad, aunque no se produjeron casos de la enfer-
medad. En fecha reciente se han producido casos por poliovirus sal-
vajes importados en pases tan diversos como Argelia, Bulgaria, Bur-
kina Faso, Georgia, Ghana, Lbano, la Repblica Islmica de Irn, Togo
y Zambia. Con excepcin de los raros casos importados, y hasta la adop-
cin de los recientes cambios en las directrices de inmunizacin, los
contados casos de poliomielitis reconocidos en los pases industriali-
zados han sido causados por cepas del virus de la vacuna. Cerca de
la mitad de los casos de poliomielitis paraltica secundaria a la vacuna
se presentaban en contactos adultos de personas vacunadas.
Histricamente, en las zonas endmicas, los casos de poliomielitis
se presentaban tanto en forma espordica como en epidemias, con
un incremento a finales del verano y en el otoo en los pases de clima
templado. En los pases tropicales se observaba un aumento estacio-
nal menos pronunciado en la temporada clida y lluviosa.
La poliomielitis sigue siendo predominantemente una enfermedad
de los lactantes y los nios de corta edad. En los pocos pases donde
sigue siendo endmica, entre 80% y 90% de los casos corresponden
a menores de 3 aos de edad, y prcticamente todos se presentan en
menores de 5 aos de edad. Los conglomerados de personas suscep-
tibles, tales como los grupos que rechazan la inmunizacin, poblacio-
nes minoritarias, emigrantes y otros nios no registrados, as como
nmadas, refugiados y poblaciones urbanas pobres, afrontan el mayor
riesgo.
4. Reservorio Los seres humanos, en particular las personas con
infecciones asintomticas, sobre todo los nios. No se han reconocido
portadores a largo plazo de los virus salvajes (vase ms adelante).
5. Modo de transmisin Fundamentalmente por contagio de
una persona a otra, en particular por la va fecal-oral; el virus se de-
tecta con mayor facilidad y por un periodo ms prolongado en las heces
que en las secreciones farngeas. En los lugares donde las condicio-
nes sanitarias son satisfactorias, la diseminacin de tipo farngeo
puede tener una importancia relativamente mayor. En raras ocasio-
nes se ha sealado a la leche, los alimentos y otros materiales conta-
minados con heces como el vehculo de transmisin. No se ha com-
probado la diseminacin por insectos; rara vez se ha implicado en la
transmisin al agua potable o las aguas negras.
6. Periodo de incubacin Por lo comn es de 7 a 14 das para los
casos paralticos, con lmites notificados desde 3 hasta posiblemente
35 das.
7. Periodo de transmisibilidad No se conoce con exactitud, pero
el virus puede transmitirse durante todo el tiempo en que se excreta.
El poliovirus es demostrable en las secreciones farngeas desde 36 horas
despus de la exposicin a la infeccin, y en las heces, 72 horas
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despus, tanto en los casos sintomticos como en los asintomticos.
De manera caracterstica, el virus persiste en la garganta durante
aproximadamente una semana, y en las heces, de tres a seis semanas.
Los individuos afectados son ms infectantes durante los primeros das
antes y despus de la aparicin de los sntomas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es universal,
pero la parlisis se presenta solo en 1% de las infecciones, aproxima-
damente. Se observa parlisis residual en 0,1% a 1% de los casos, segn
la virulencia de la cepa y, tal vez, factores genticos. La frecuencia de
parlisis en los adultos no inmunes infectados es mayor que la obser-
vada entre los lactantes y los nios de corta edad no inmunizados. Las
infecciones clnicas y las asintomticas confieren inmunidad con es-
pecificidad de tipo, que al parecer dura toda la vida. Los segundos
ataques son raros y se deben a la infeccin por poliovirus de un tipo
diferente. Los nios que nacen de madres inmunes muestran inmu-
nidad pasiva temporal.
La administracin de inyecciones intramusculares, los traumatismos
y las intervenciones quirrgicas durante el periodo de incubacin o
de prdromos pueden desencadenar parlisis de la extremidad afec-
tada. La amigdalectoma aumenta el riesgo de afeccin bulbar. Asi-
mismo, la actividad muscular excesiva en el periodo prodrmico
puede predisponer a la parlisis.
1) Educar a la poblacin sobre las ventajas de la inmunizacin
en la niez temprana.
2) En el comercio se cuenta con una vacuna oral trivalente
de virus vivos atenuados (VPO) y con una vacuna inyecta-
ble de virus inactivados (VPI). Su empleo vara en diferen-
tes circunstancias.
La VPO simula la infeccin natural al inducir tanto la pro-
duccin de anticuerpos circulantes como la resistencia a la
infeccin en la faringe y el intestino; tambin inmuniza a
algunos contactos susceptibles, por diseminacin secunda-
ria. En algunos pases en desarrollo se han sealado tasas
ms bajas de seroconversin y una menor eficacia de la va-
cuna VPO, pero esto puede contrarrestarse con la adminis-
tracin de numerosas dosis adicionales en los programas
de vacunacin o en campaas suplementarias. La lactan-
cia materna no disminuye de manera considerable la pro-
teccin que ofrece la VPO. La OMS recomienda utilizar solo
la vacuna VPO en los programas de inmunizacin de los pa-
ses en desarrollo por su bajo costo, facilidad de administra-
cin y mayor capacidad de generar inmunidad en la po-
blacin a travs de la diseminacin en la comunidad.
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A semejanza de la VPO, la VPI brinda una proteccin in-
dividual excelente al inducir la aparicin de anticuerpos
circulantes que bloquean la propagacin del virus al sistema
nervioso central. Si bien la VPI tambin protege contra la
infeccin farngea, no induce inmunidad intestinal hasta
el mismo grado que la VPO. En muchos pases industria-
lizados, entre ellos Estados Unidos, se cambi al uso de
VPI sola para la inmunizacin de rutina cuando se de-
mostr que se haban eliminado los virus salvajes de la
poliomielitis.
Desde que se introdujo la VPO, hace 40 aos, se ha
identificado a 19 individuos con trastornos subyacentes de
inmunodeficiencia primaria que excretaron un poliovirus
derivado de la VPO durante ms de seis meses. Hasta el mes
de junio de 2003 se saba nicamente de dos que seguan
excretando el virus. La importancia de dichos casos est
sujeta a revisin, ante la posibilidad de suspender a la
larga la inmunizacin antipoliomieltica, y hay estudios en
marcha para buscar ms casos de esa ndole en los pases
en desarrollo. No ha habido casos secundarios relaciona-
dos con los excretores a largo plazo de poliovirus derivados
de la vacuna.
Ms preocupantes han sido las epidemias de poliomie-
litis causadas por poliovirus derivados de la vacuna, que a
menudo sufren recombinacin con otros enterovirus neu-
rovirulentos capaces de diseminarse por medio de la po-
blacin. Estos virus se manifiestan en individuos no inmu-
nizados o con una vacunacin incompleta. En la actualidad
se analiza la gravedad del problema.
3) Recomendaciones para la inmunizacin de rutina:
En los pases en desarrollo, la OMS recomienda admi-
nistrar cuatro dosis de VPO: a las 6, 10 y 14 semanas de vida,
con una dosis adicional al nacimiento o bien cuando se hace
el contacto para administrar la vacuna antisarampionosa
(por lo general, a los 9 meses de edad), segn la endemi-
cidad o el riesgo de poliomielitis en el pas. En los pases
donde la poliomielitis es endmica, la OMS recomienda
efectuar campaas nacionales de inmunizacin suplemen-
taria, en las cuales se administren dos dosis de VPO con
un intervalo de un mes a todos los nios menores de 5 aos
de edad, independientemente de su estado de inmuniza-
cin. Para lograr el mximo efecto, estas campaas deben
llevarse a cabo durante la estacin fra y seca. Una vez que
se ha logrado un nivel elevado de control en un determi-
nado pas, se recomienda realizar campaas de inmuniza-
cin dirigida, casa por casa (la llamada vacunacin de
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barrido), en las zonas consideradas de alto riesgo, para
interrumpir las cadenas finales de transmisin.
En los lugares donde la poliomielitis sigue siendo end-
mica o hay un riesgo elevado de importacin y disemina-
cin, la OMS recomienda el empleo de la VPO para todos
los lactantes, incluidos los que puedan estar infectados
por el VIH. La diarrea no es una contraindicacin para la
administracin de la VPO. En los pases industrializados,
entre las contraindicaciones para la VPO a menudo estn
los estados de inmunodeficiencia congnita (deficiencia de
linfocitos B, displasia tmica), la administracin presente
de frmacos inmunosupresores, las afecciones que se acom-
paan de inmunodepresin (por ej., linfoma, leucemia y
cncer generalizado), as como la presencia de individuos
inmunodeficientes en el ncleo familiar de los nios que
recibirn la vacuna. En estas personas debe utilizarse la VPI.
La tasa de poliomielitis paraltica que causa la VPO en
quienes la reciben o en sus contactos sanos es de 1 caso por
cada 2,5 millones de dosis administradas, o 1 por cada
800 000 primovacunaciones. En Rumania, las inyecciones
mltiples de antibiticos se asociaban con un mayor riesgo
de poliomielitis relacionada con la vacuna.
Debido a los avances hacia la meta internacional de la
erradicacin, la distribucin del riesgo de poliomielitis
paraltica est cambiando, en particular en los pases in-
dustrializados y de ingresos altos o medios. Muchos de
ellos han decidido que los riesgos de la poliomielitis para-
ltica secundarios a las reacciones adversas relacionadas con
el empleo continuo de VPO en la inmunizacin de rutina
son mayores que los que entraa la manipulacin o la cir-
culacin de poliovirus salvajes, por lo cual han adoptado
alguna de las siguientes medidas para evitar o reducir al
mnimo los eventos adversos relacionados con la inmuni-
zacin: 1) sustitucin de la VPO por la vacuna de poliovi-
rus inactivados (VPI) para la inmunizacin de rutina, o 2)
adopcin de un programa de vacunacin mixto, con VPO
y VPI. Por ejemplo, a partir de enero de 2000, todos los
nios de Estados Unidos debern recibir cuatro dosis de
VPI, a los 2, 4 y 6 a 18 meses y entre los 4 y 6 aos de edad.
En tales pases, la VPO se reserva actualmente para circuns-
tancias tales como campaas masivas destinadas al control
de posibles brotes.
Inmunizacin de los adultos: no se considera necesa-
ria la inmunizacin de rutina de los adultos. No obstante,
se recomienda la inmunizacin primaria de los adultos
no vacunados que viajen a pases donde hay poliomielitis
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endmica; de los miembros de comunidades o grupos de
poblacin en los cuales est presente la enfermedad por po-
liovirus; del personal de laboratorio que manipule mues-
tras que contengan poliovirus, y de los trabajadores de
salud que puedan estar expuestos a pacientes que excreten
poliovirus salvajes. En la mayora de los pases industriali-
zados se prefiere la VPI para la inmunizacin primaria de
los adultos, a saber, dos dosis de la vacuna, con un intervalo
de uno a dos meses, y una tercera dosis de 6 a 12 meses des-
pus. En las personas que hayan recibido un esquema de
inmunizacin completo y que estn expuestas a un mayor
riesgo, suele administrarse una dosis adicional de VPI.
notificacin de los casos de poliomielitis paraltica, como
enfermedad objeto de vigilancia por la OMS, clase 1. En
los pases que han emprendido la erradicacin de la po-
liomielitis, todos los casos de parlisis flccida aguda que
se presenten en nios menores de 15 aos de edad, incluido
el sndrome de Guillain-Barr, deben notificarse e inves-
tigarse a fondo. Hay que indicar en informes complemen-
tarios los resultados del cultivo de virus en las heces, la in-
formacin demogrfica, los antecedentes de inmunizacin,
los estudios clnicos y la exploracin en busca de parlisis
residual despus de 60 das. Deben registrarse los antece-
dentes de inmunizacin. Los casos no paralticos tambin
deben notificarse a la autoridad local de salud, clase 2
(vase Notificacin).
2) Aislamiento: en el hospital deben tomarse las precaucio-
nes de tipo entrico, si la enfermedad es causada por virus
salvajes; el aislamiento en el hogar es poco til, porque mu-
chos contactos del ncleo familiar ya estn infectados
antes de que se diagnostique la poliomielitis.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones farngeas,
las heces y los artculos contaminados con ellas. En las co-
munidades que cuentan con un sistema de eliminacin de
aguas negras moderno y adecuado, las heces pueden de-
secharse directamente al alcantarillado sin desinfeccin pre-
liminar. Limpieza terminal.
4) Cuarentena: carece de valor para la comunidad.
5) Proteccin de los contactos: se recomienda la inmunizacin
de los contactos dentro del ncleo familiar y de otros con-
tactos cercanos, pero quiz no contribuya al control inme-
diato; por lo comn, cuando se diagnostica el caso inicial,
el virus ya ha infectado a los contactos cercanos susceptibles.
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la aparicin de un solo caso de poliomielitis por poliovi-
rus salvajes debe reconocerse como una urgencia de salud
pblica y motivar una investigacin inmediata, as como
la planificacin de una respuesta a gran escala. La bsqueda
minuciosa de casos adicionales de parlisis flccida aguda
en la zona de aparicin del caso logra la deteccin tem-
prana, facilita el control y permite el tratamiento apropiado
de los casos no reconocidos ni notificados.
7) Tratamiento especfico: ninguno; la atencin de las com-
plicaciones de la poliomielitis durante la fase aguda de la
enfermedad requiere conocimientos especializados y
equipo adecuado, en particular para los pacientes que ne-
cesitan asistencia respiratoria. Se utiliza fisioterapia para
lograr la mxima funcin despus de la poliomielitis pa-
raltica, y tambin para evitar muchas deformidades que
son manifestaciones tardas de la enfermedad.
C. Medidas en caso de epidemia: en cualquier pas, un solo caso
de poliomielitis debe considerarse en la actualidad una urgen-
cia de salud pblica que requiere intensas medidas de inmu-
nizacin suplementaria en una amplia zona geogrfica.
D. Repercusiones en caso de desastre: el hacinamiento de grupos no
inmunes y el colapso de la infraestructura sanitaria fomentan
el riesgo de epidemias.
1) La poliomielitis es una enfermedad objeto de vigilancia por
la OMS, y se tiene como meta su erradicacin para el ao
2005. Los sistemas nacionales de salud deben notificar de
inmediato a la OMS sobre los casos individuales, y com-
plementar dichas notificaciones, tan pronto como sea po-
sible, con detalles acerca de la naturaleza y la extensin
de la transmisin del virus. Debe iniciarse al momento la
planificacin de una respuesta de inmunizacin a gran es-
cala y, si es apropiado desde el punto de vista epidemio-
lgico, coordinada con los pases colindantes. El aisla-
miento primario del virus suele lograrse en un laboratorio
nacional que forme parte de la Red de Laboratorios para
la Erradicacin Mundial de la Poliomielitis. Una vez ais-
lado un poliovirus salvaje, los estudios de epidemiologa
molecular suelen ser tiles para reconocer su origen. Los
pases deben enviar notificaciones mensuales sobre los
casos de parlisis flccida aguda poliomieltica y sobre la
vigilancia de la parlisis flccida aguda a sus respectivas ofi-
cinas de la OMS.
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Una comisin internacional independiente ha certificado
que, en el continente americano, no haba habido casos
autctonos de poliomielitis desde agosto de 1991. Otras co-
misiones internacionales independientes tambin certifi-
caron que las regiones de la OMS del Pacfico Occidental
y de Europa estaban exentas de poliomielitis en los aos
2000 y 2002, respectivamente.
2) Los viajeros internacionales susceptibles que visiten zonas
de alta prevalencia deben recibir la inmunizacin
adecuada.
3) Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms
informacin en http://www.who.int/vaccines/es/index
spanish.shtml
[R. B. Aylward]
PSITACOSIS CIE-9 073; CIE-10 A70
(Infeccin por Chlamydia psittaci, ornitosis, fiebre de los
loros, clamidiasis aviaria)
1. Descripcin Enfermedad aguda generalizada producida por cla-
midias, con un cuadro clnico inicial variable en el que son comunes
la fiebre, cefalea, erupciones, mialgias, escalofros y afeccin de las
vas respiratorias superiores o inferiores. A menudo, los sntomas
respiratorios son bastante leves en proporcin con la extensa neumo-
na demostrable en las radiografas. Al inicio no hay tos, o no es pro-
ductiva; cuando lo hay, el esputo es mucopurulento y escaso. En
pocas ocasiones hay dolor pleural y esplenomegalia; el pulso puede
ser lento en relacin con la temperatura. La encefalitis, la miocardi-
tis y la tromboflebitis son complicaciones ocasionales; a veces se pro-
ducen recadas. Si bien la enfermedad suele ser leve o moderada, en
los seres humanos puede ser grave, en particular en los ancianos que
no reciben tratamiento.
El diagnstico puede sospecharse en pacientes con los sntomas co-
rrespondientes, antecedentes de exposicin a aves y niveles elevados
de anticuerpos contra los antgenos de las clamidias, o que vayan en
aumento en muestras de suero obtenidas con dos a tres semanas de
diferencia. El diagnstico se confirma mediante aislamiento del
agente infeccioso en ratones, huevos o cultivos celulares, a partir
del esputo, la sangre o los tejidos obtenidos durante la necropsia, ni-
camente bajo condiciones de laboratorio de alta seguridad. Puede ser
difcil aislar el agente, en especial si el enfermo ha recibido antibi-
ticos de amplio espectro.
PSITACOSIS / 539
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2. Agente infeccioso Chlamydia psittaci.
3. Distribucin Mundial. Puede relacionarse con aves domsticas
enfermas o aparentemente sanas. A veces surgen brotes en ncleos
familiares, tiendas de mascotas, aviarios y palomares. Casi todos los
casos humanos son espordicos, y es probable que muchas infeccio-
nes pasen inadvertidas.
4. Reservorio Principalmente las aves de la familia de los loros,
tambin conocidas como psitcidas, entre ellas los papagayos, coto-
rras y periquitos australianos; con menor frecuencia, aves de corral,
palomas, canarios y aves marinas. Las aves aparentemente sanas pue-
den ser portadoras y diseminar el agente infeccioso, en particular
cuando estn sometidas a estrs por el hacinamiento y durante el
transporte.
5. Modo de transmisin Por inhalacin del agente infeccioso
procedente de los excrementos secos, las secreciones y el polvo de las
plumas de las aves infectadas. La fuente ms comn de exposicin son
las psitcidas importadas, seguidas por las granjas donde se cran
pavos y patos; las plantas procesadoras de carnes y de extraccin de
sebo tambin han sido el origen de casos laborales. Los gansos y las
palomas en ocasiones transmiten la infeccin a los seres humanos.
Puede haber infecciones en el personal de laboratorio. En raras oca-
siones puede producirse transmisin de persona a persona durante
cuadros agudos con tos paroxstica; estos casos tal vez fueron causa-
dos por C. pneumoniae, agente descrito en fecha reciente, y no por
C. psittaci.
6. Periodo de incubacin De una a cuatro semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Las aves (enfermas o que parecen
sanas) pueden arrojar el agente en forma intermitente, y en ocasio-
nes de manera continua, durante semanas o meses.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; la inmunidad de-
rivada de la infeccin es incompleta y transitoria. Los adultos de
edad avanzada pueden padecer un cuadro ms grave. No se ha com-
probado que las personas que tienen anticuerpos en el suero estn
protegidas.
1) Educar a la poblacin sobre el peligro de la exposicin a
las aves mascotas infectadas. El personal mdico encargado
de la salud ocupacional en las plantas procesadoras de carne
de aves debe estar consciente de que las afecciones respi-
ratorias febriles con cefalea y mialgias en los trabajadores
pueden ser psitacosis.
2) Reglamentar la importacin, la crianza y el transporte de
aves de la familia de los loros. Evitar o eliminar las infec-
540 / PSITACOSIS
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ciones aviares mediante cuarentena o tratamiento apro-
piado con antibiticos.
3) Las aves psitcidas que se venden en el mercado deben
criarse en un medio exento de psitacosis, y manipularse de
manera que se evite cualquier infeccin. Las tetraciclinas
pueden ser eficaces para controlar la enfermedad en las
psitcidas y otras aves de compaa, si se administran de
modo tal que se ingieran adecuadamente durante 30 das
como mnimo y, de preferencia, 45 das.
4) Mantener bajo vigilancia las tiendas de mascotas y los avia-
rios donde se hayan presentado casos de psitacosis o se
hayan obtenido aves vinculadas epidemiolgicamente con
los casos, y de las granjas o plantas procesadoras donde se
haya originado psitacosis humana. Las aves infectadas
deben ser tratadas o sacrificadas; los sitios que las aloja-
ron deben limpiarse meticulosamente y desinfectarse con
un compuesto fenlico.
Notificacin).
2) Aislamiento: no corresponde. Debe instruirse a los pa-
cientes que tosen para que se cubran la boca con paue-
los desechables al hacerlo.
3) Desinfeccin concurrente: de todas las secreciones.
4) Cuarentena: de las granjas infectadas (o los sitios donde
haya aves infectadas), hasta que se hayan desinfectado las
instalaciones y se sacrifique a las aves enfermas, o se les trate
adecuadamente con tetraciclina.
debe rastrearse la procedencia de las aves sospechosas. Si
es imposible sacrificarlas, se enviarn al laboratorio para
cultivo muestras de heces o material de la cloaca obte-
nido con un aplicador de algodn, en recipientes adecua-
dos y por un medio de transporte idneo, de conformidad
con la reglamentacin postal; despus de obtener el ma-
terial de cultivo, las aves deben ser tratadas con una tetra-
ciclina. Cuando s se les sacrifique, deben sumergirse los
cuerpos en un desinfectante con fenol al 2% o su equiva-
lente. Se guardarn en bolsas de plstico cerradas herm-
ticamente y se enviarn congelados (o en hielo seco) al la-
boratorio ms cercano que pueda realizar el aislamiento
de Chlamydia.
7) Tratamiento especfico: antibiticos del grupo de las tetra-
ciclinas, administrados hasta 10 a 14 das despus de que
PSITACOSIS / 541
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se haya normalizado la temperatura corporal. La eritromi-
cina es una opcin adecuada cuando estn contraindica-
das las tetraciclinas (durante el embarazo y en nios me-
nores de 9 aos de edad).
C. Medidas en caso de epidemia: los casos por lo regular son espo-
rdicos o se limitan a brotes en el seno de la familia, pero las
epidemias relacionadas con aviarios o tiendas de aves infec-
tadas pueden ser extensas. Los brotes de psitacosis deben
notificarse a las autoridades de agricultura y de salud. Las dosis
elevadas de tetraciclina pueden suprimir la infeccin, pero no
eliminarla, lo cual complica las investigaciones.
E. Medidas internacionales: cumplir con los reglamentos de los di-
versos pases para controlar la importacin de aves psitcidas.
RABIA CIE-9 071; CIE-10 A82
(Hidrofobia, lisa)
1. Descripcin Encefalomielitis vrica aguda casi siempre mortal;
el inicio suele ser precedido por sensacin de angustia, cefalea, fie-
bre, malestar general y alteraciones sensoriales indefinidas, que a me-
nudo guardan relacin con el sitio de la mordedura de un animal.
La excitabilidad y la aerofobia son sntomas frecuentes. La enferme-
dad evoluciona hasta la aparicin de paresia o parlisis, con espasmos
de los msculos de la deglucin que provocan miedo al agua (hidro-
fobia); despus se presentan delirio y convulsiones. Sin intervencin
mdica, el cuadro suele durar de dos a seis das o un poco ms.
Por lo general, la muerte sobreviene a consecuencia de parlisis
respiratoria.
El diagnstico se confirma por tincin del tejido cerebral con an-
ticuerpos fluorescentes especficos, o por aislamiento del virus en ra-
tones o en cultivos celulares. El diagnstico presuntivo puede hacerse
por tincin con anticuerpos fluorescentes especficos de cortes con-
gelados de piel, obtenida de la lnea de implantacin del cabello en
la nuca. El diagnstico serolgico se basa en pruebas de neutraliza-
cin en ratones o en cultivos celulares.
2. Agente infeccioso El virus de la rabia, un rabdovirus del gnero
Lyssavirus. Todos los miembros de este gnero guardan relacin an-
tignica, pero el empleo de anticuerpos monoclonales y la definicin
de la secuencia de los nucletidos permiten demostrar diferencias
segn la especie animal o el sitio geogrfico del cual provino el virus.
542 / RABIA
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En raras ocasiones, los virus que existen en frica (Mokola y Duven-
hage) relacionados con el virus de la rabia han producido una enfer-
medad mortal en el hombre, similar a la rabia. Un nuevo virus del
gnero Lyssavirus, reconocido originalmente en 1996 en algunas es-
pecies de zorros voladores y murcilagos de Australia, se relacion con
dos defunciones en seres humanos, con cuadros similares al de la rabia.
El virus, denominado provisionalmente lisavirus de los murcilagos
australianos, guarda una relacin muy estrecha con el virus clsico
de la rabia, pero no es idntico a l. Algunas de estas enfermedades
causadas por virus similares al de rabia pueden diagnosticarse como
rabia con la prueba convencional de anticuerpos fluorescentes.
3. Distribucin Mundial. Se calcula que produce entre 65 000 y
87 000 defunciones al ao, casi todas en los pases en desarrollo, en
particular en Asia (entre 38 000 y 60 000 defunciones) y frica (apro-
ximadamente 27 000 defunciones anuales). La mayora de las muer-
tes de seres humanos son secundarias a mordeduras de perros en las
cuales no se brind una profilaxis adecuada despus de la exposicin,
o no se contaba con ella. En Amrica Latina, un programa regional
de control de la rabia en perros, coordinado por la OPS desde 1981,
ha logrado una reduccin de 84% en el nmero de defunciones de
personas; en 2001 se notificaron solo 56 casos. Durante los ltimos
10 aos, varios pases asiticos tambin han notificado una reduccin
drstica del nmero de muertes de humanos, en particular China, Tai-
landia y Viet Nam. Los pases de Europa occidental, central y orien-
tal, incluida la Federacin Rusa, notifican menos de 50 defunciones
anuales por rabia. Entre 1958 y 2000, en Estados Unidos, 35 de las 57
defunciones por rabia fueron por infecciones contradas dentro del
pas. De estas ltimas, casi todas fueron transmitidas por murcilagos,
segn demostr el anlisis de las cepas.
La rabia es una enfermedad fundamentalmente de los animales. En
la actualidad, las zonas exentas de rabia autctona en la poblacin ani-
mal (excluidos los murcilagos) comprenden la mayor parte de Aus-
tralasia y el Pacfico occidental, muchos pases de Europa occidental
(insulares y continentales) y partes de Amrica Latina y el Caribe. Los
perros transmiten la rabia urbana (o canina), en tanto que la forma
selvtica afecta primordialmente a los carnvoros salvajes y a los mur-
cilagos, y espordicamente se transmite a perros, gatos y ganado. En
Europa occidental, la rabia de los zorros, que sola estar muy exten-
dida, ha disminuido considerablemente desde que se inici la inmu-
nizacin antirrbica por va oral, a principios del decenio de 1990.
Desde 1985 se han notificado casos de rabia en los murcilagos en
Alemania, Dinamarca, Espaa, Finlandia, Francia, Luxemburgo, los
Pases Bajos, el Reino Unido y Suiza. En Estados Unidos y Canad, la
rabia selvtica por lo comn se presenta en mapaches, mofetas, zo-
rros, coyotes y murcilagos. Ha habido una epizootia progresiva en
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los mapaches en la zona oriental de Estados Unidos, y en coyotes y
perros en el sur de Texas.
4. Reservorio Varios cnidos salvajes y domsticos, entre ellos
perros, zorros, coyotes, lobos y chacales; tambin las mofetas, los ma-
paches, las mangostas y otros mamferos que muerden. En los pases
en desarrollo, el perro sigue siendo el reservorio principal. En M-
xico, Amrica Central y Amrica del Sur hay poblaciones infectadas
de vampiros y de murcilagos frugvoros e insectvoros; en Estados Uni-
dos, Canad y Europa hay murcilagos insectvoros infectados. Rara
vez contraen la infeccin los conejos, las zarigeyas, las ardillas comu-
nes y las listadas, las ratas y los ratones; en caso de mordedura de estos
animales, prcticamente nunca se necesita profilaxis antirrbica.
5. Modo de transmisin Por la saliva del animal rabioso, impreg-
nada de virus, que se introduce por una mordedura o rasguo (o, muy
rara vez, por una lesin reciente en la piel o a travs de las mucosas
intactas). La transmisin de persona a persona es tericamente po-
sible, pero es rara y nunca se ha comprobado de manera fidedigna.
Algunos trasplantes de rganos (crneas) obtenidas de personas que
murieron de una afeccin no diagnosticada del sistema nervioso cen-
tral han ocasionado rabia en los receptores. Se ha demostrado la di-
seminacin area en una caverna que albergaba murcilagos y en con-
diciones de laboratorio, pero es muy espordica. En Amrica Latina
es comn la transmisin de los vampiros infectados a los animales do-
msticos. En Estados Unidos, los murcilagos insectvoros rabiosos en
raras ocasiones transmiten la enfermedad a los animales terrestres,
sean silvestres o domsticos.
6. Periodo de incubacin Por lo general es de tres a ocho sema-
nas; en raros casos, puede ser desde apenas nueve das hasta siete aos,
segn la gravedad de la herida, la ubicacin de esta en relacin con
la innervacin y la distancia del encfalo, la cantidad y la cepa de virus
introducidos, la proteccin conferida por la ropa y otros factores.
7. Periodo de transmisibilidad En los perros y gatos, de tres a siete
das antes de que aparezcan los signos clnicos (rara vez ms de cua-
tro das) y durante todo el curso de la enfermedad. En cepas de la rabia
etope de los perros se han observado periodos de excrecin ms pro-
longados antes de la fase sintomtica (14 das). En un estudio, los mur-
cilagos excretaron los virus durante 12 das antes de que se manifestara
la enfermedad; en otro estudio, las mofetas excretaron virus durante por
lo menos ocho das antes de comenzar los sntomas clnicos. Algunas mo-
fetas pueden arrojar el virus hasta por 18 das antes de morir.
8. Susceptibilidad Todos los mamferos son susceptibles en diverso
grado, en lo cual puede influir la cepa del virus. Los seres humanos
son ms resistentes a la infeccin que varias especies de animales. Un
estudio realizado en la Repblica Islmica de Irn demostr que, de
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los individuos que fueron mordidos por animales con rabia demos-
trada y no recibieron tratamiento, aproximadamente 40% presenta-
ron la enfermedad.
A. Medidas preventivas: muchas medidas preventivas pueden di-
rigirse a los principales animales huspedes que transmiten
la rabia a los seres humanos. Todas ellas forman parte de un
programa integral de control de esta enfermedad.
1) En los pases enzoticos, registrar, expedir licencias y va-
cunar a todos los perros; capturar y sacrificar a los anima-
les vagabundos y sin dueo. Inmunizar a los gatos. Educar
a los dueos de mascotas y a la poblacin sobre la impor-
tancia de cumplir con las restricciones impuestas a los pe-
rros y los gatos (por ej., llevar a las mascotas con correa en
las zonas congestionadas, mientras estn fuera del domi-
cilio del dueo; no recoger ni tocar animales de especie
alguna, silvestres o domsticos, que muestren un compor-
tamiento extrao o estn enfermos; notificar a la polica
o al departamento local de salud acerca de estos animales
y de los que hayan mordido a una persona o a otro animal;
aislar y observar a tales animales como medida preventiva
contra la rabia; no tener animales silvestres como masco-
tas). En lugares donde el control de la poblacin canina
no es prctico desde el punto de vista sociolgico, la vacu-
nacin repetitiva de todos los perros ha resultado eficaz.
2) Mantener una vigilancia activa de la rabia en animales.
Deben establecerse laboratorios con capacidad para rea-
lizar pruebas de anticuerpos fluorescentes a todos los ani-
males silvestres a los cuales hayan estado expuestos seres
humanos o animales domsticos, y a todos los animales do-
msticos con sospecha clnica de sufrir la enfermedad.
Instruir a los mdicos, los veterinarios y los funcionarios
encargados del control de animales para que capturen a
los animales que hayan intervenido en la exposicin de
seres humanos y animales domsticos, los sometan a estu-
dios o los sacrifiquen, segn resulte pertinente.
3) Detener y someter a observacin clnica, durante 10 das,
a todo perro o gato aparentemente sano que haya mordido
a una persona (los perros y gatos indeseados pueden ser
sacrificados de inmediato y analizados mediante microsco-
pia fluorescente en busca del virus de la rabia); los perros
y gatos que presenten indicios de la enfermedad deben ser
sacrificados y examinados para detectar el virus de la rabia.
Si el animal era infectante en el momento de la mordedura,
los signos de la rabia aparecern por lo regular en el tr-
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mino de cuatro a siete das, con cambios de conducta, ex-
citabilidad o parlisis, seguidos de la muerte. Todos los ma-
mferos silvestres que hayan mordido a una persona deben
ser sacrificados inmediatamente y se examinar el cerebro
en busca de signos de rabia. En caso de mordedura por un
animal domstico o de zoolgico muy apreciado que mues-
tre una conducta normal, puede considerarse la convenien-
cia de administrar a la persona la profilaxis posterior a la
exposicin y, en lugar de sacrificar al animal, mantenerlo
en cuarentena de 3 a 12 semanas.
4) Enviar sin demora al laboratorio las cabezas intactas de los
animales sospechosos de haber muerto de rabia, empaca-
das en hielo (no congeladas), para detectar el antgeno v-
rico por medio de tincin de anticuerpos fluorescentes o,
si no se cuenta con esta tcnica, para examen microscpico
en busca de los cuerpos de Negri, seguido de inoculacin en
ratones.
5) Sacrificar de inmediato a los perros o gatos no inmuniza-
dos que hayan sido mordidos por animales con rabia de-
mostrada. Si se opta por la detencin, se conservar al
animal en una perrera o depsito municipal seguro durante
seis meses, por lo menos, bajo supervisin veterinaria, y se
le aplicar la vacuna contra la rabia 30 das antes de dejarlo
en libertad. Si ya estaba inmunizado, vacunarlo y mante-
nerlo en detencin (sujeto con correa y aislado) durante
45 das, como mnimo.
6) La inmunizacin oral de animales silvestres que sirven
como reservorios, mediante el lanzamiento desde el aire
de cebos que contienen vacunas de virus atenuados o re-
combinantes en vectores, ha eliminado la rabia de los zo-
rros en algunas zonas de Europa y Canad. Esta tcnica se
encuentra en fase de evaluacin en Estados Unidos.
7) Los programas de colaboracin con las autoridades encar-
gadas de la conservacin de la fauna silvestre para dismi-
nuir el nmero de zorros, mofetas, mapaches y otros hus-
pedes silvestres terrestres de la rabia selvtica pueden
utilizarse en zonas enzoticas circunscritas cerca de los cam-
pamentos y sitios habitados por seres humanos. Si se em-
prende dicha reduccin focal de la poblacin animal, la
medida debe mantenerse, para evitar que la zona se vuelva
a poblar desde la periferia.
8) Las personas expuestas a un alto riesgo (por ej., los veteri-
narios, el personal encargado de la conservacin de la
fauna silvestre y los cuidadores de parques en las zonas en-
zoticas o epizoticas, los trabajadores de las perreras de
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cuarentena o centros antirrbicos, el personal de campo y
de laboratorio que trabaja en actividades relacionadas con
la rabia y los viajeros que permanecen por largo tiempo en
zonas donde la rabia es endmica) deben recibir inmuni-
zacin previa a la exposicin, con vacunas potentes e ino-
cuas obtenidas en cultivos celulares. La vacuna puede ad-
ministrarse en tres dosis de 1,0 ml por va intramuscular los
das 0, 7 y 21 28. Pueden ser recomendables las pruebas
serolgicas posteriores a la inmunizacin en los grupos
con alto riesgo de exposicin o en las personas inmunode-
ficientes. Los resultados de la inmunizacin intradrmica
con la vacuna antirrbica producida en clulas diploides hu-
manas (VCDH) han sido aceptables en general, pero la res-
puesta media de los anticuerpos es un poco menor, y puede
tener una duracin ms breve que la dosis de 1,0 ml por
va intramuscular. La respuesta de los anticuerpos despus
de la inmunizacin intradrmica ha sido irregular en algu-
nos grupos que reciban cloroquina de manera profilctica
contra el paludismo. Si bien no se ha valorado la respuesta
inmunitaria en el caso de antipaldicos estructuralmente
afines a la cloroquina (por ej., mefloquina, hidroxicloro-
quina), hay que adoptar precauciones semejantes en per-
sonas que reciben dichos frmacos. En pases donde la
rabia es endmica se emplean otras vacunas obtenidas en
cultivos celulares que cumplen con los requisitos de la
OMS para la va intradrmica, como las vacunas de clulas
Vero (de rin de mono) y de embrin de pollo.
Si persiste el riesgo de exposicin, se aplican dosis ni-
cas de refuerzo o, de preferencia, se mide el nivel de an-
ticuerpos neutralizantes en el suero cada dos aos y se ad-
ministran dosis de refuerzo cuando estn indicadas.
9) La prevencin de la rabia despus de la mordedura de ani-
males (profilaxis posterior a la exposicin) consiste en
lo siguiente (8th Report of WHO Expert Committee on Rabies,
1992; Recommendations of the Advisory Committee for Im-
munization Practices, MMWR 48(RR-1): 1-21, 1999):
a) Atencin inicial: lavar y enjuagar la herida de inmediato
con jabn o detergente y agua (o solo con agua). En se-
guida, aplicar etanol al 70%, tintura de yodo en solu-
cin acuosa o polividona. La herida no debe suturarse,
salvo que ello sea inevitable. Si es necesario suturar, se
har despus de la infiltracin local de antisuero (vase
9b); los puntos de sutura deben quedar flojos y no im-
pedir la salida de sangre y lquidos trasudados.
b) Tratamiento especfico (suero y vacuna): la proteccin inmu-
nitaria especfica en los seres humanos se logra mediante
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la administracin de inmunoglobulina antirrbica hu-
mana (IGHR) o equina (IGER) en el sitio de la herida tan
pronto como sea posible despus de la exposicin, para
neutralizar el virus, y la aplicacin de la vacuna en otro
sitio, para generar inmunidad activa. Los estudios en ani-
males indican que la enfermedad en seres humanos cau-
sada por el lisavirus de los murcilagos australianos puede
prevenirse mediante la administracin de la vacuna y de
la inmunoglobulina antirrbicas; se recomienda adminis-
trar dicha profilaxis posterior a la exposicin a las perso-
nas mordidas o araadas por cualquier murcilago en Aus-
tralia. Si bien la vacuna antirrbica puede no ser siempre
eficaz para el tratamiento del lisavirus de los murcilagos
africanos, se debe administrar pese a todo.
Inmunizacin pasiva: la inmunoglobulina antirr-
bica humana debe utilizarse en una sola dosis de 20 UI
por kg de peso; la inmunoglobulina antirrbica equina
se administra en una sola dosis de 40 UI por kg. Debe
infiltrarse tanto de la dosis como sea posible dentro y
alrededor de la mordedura; el resto, si queda, se apli-
car por va intramuscular. Cuando se utiliza suero de
origen animal, su administracin deber ir precedida
de una dosis intradrmica o subcutnea de prueba, a
fin de detectar sensibilidad alrgica. Las modernas va-
cunas obtenidas en cultivos celulares deben adminis-
trarse en cinco dosis intramusculares de 0,5 ml o 1,0 ml
(segn las instrucciones del fabricante) en la regin del-
toidea. La inmunizacin se inicia tan pronto como sea
posible despus de la exposicin, y la ltima dosis debe
administrarse no despus de 28 das en el caso de la ad-
ministracin intramuscular (a los 0, 3, 7, 14 y 28 das)
y de 90 das en el caso de la administracin intradrmica
(a los 0, 3, 7, 28 y 90 das).
Si bien la administracin intradrmica en distintas
dosis y sitios no est aprobada en Estados Unidos, puede
emplearse para la profilaxis posterior a la exposicin
cuando escasea la vacuna o los pacientes no pueden ob-
tenerla; la OMS recomienda para la va intradrmica dos
esquemas de sitios mltiples con vacunas obtenidas en
cultivo celular, de inocuidad e inmunogenicidad com-
probadas: 1) el esquema de dos sitios (2-2-2-0-1-1); y 2)
el esquema de ocho sitios (8-0-4-0-1-1). Vase WHO Re-
commendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Cor-
rect Technique of Intradermal Immunization against Rabies
(http://whqlibdoc.who.int./hq/1996/WHO_EMC_
ZOO_ 96.6.pdf).
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En las personas con posible inmunodeficiencia, debe
obtenerse una muestra de suero en el momento de
aplicar la ltima dosis de la vacuna, a fin de detectar an-
ticuerpos contra la rabia. Si en el curso de la inmuniza-
cin aparecen reacciones de sensibilizacin, se consul-
tar al departamento de salud o a los especialistas en
infectologa. Si la persona ha recibido previamente una
serie completa de vacunas antirrbicas con una vacuna
aprobada, o ya presentaba anticuerpos neutralizantes
despus de la inmunizacin previa a la exposicin (vase
9A8) o de la profilaxis posterior a la exposicin, solo se
necesitan dos dosis de vacuna, una inmediatamente y
la segunda, tres das despus. En caso de exposicin
grave (por ej., mordeduras en la cabeza), puede admi-
nistrarse una tercera dosis el sptimo da. Con este r-
gimen no se aplica inmunoglobulina antirrbica humana
ni equina.
c) En todos los casos de exposicin grave (categora III;
vase el final del presente apartado), se recomienda la
combinacin de tratamiento local de la herida, inmu-
nizacin pasiva con inmunoglobulina antirrbica hu-
mana o equina y vacunacin, que ofrece una proteccin
prcticamente completa. En Estados Unidos, la inmu-
nizacin pasiva se emplea sistemticamente como parte
de la vacunacin posterior a la exposicin. La vacuna-
cin antirrbica posterior a la exposicin nunca est con-
traindicada por el embarazo o por la edad del paciente
(ni siquiera en los primeros meses de vida). Las perso-
nas que solicitan atencin incluso meses despus de la
mordedura deben ser tratadas igual que un caso de ex-
posicin reciente. Los factores que deben tomarse en
cuenta para administrar el tratamiento posterior a la ex-
posicin son la naturaleza del contacto; la endemicidad
de la rabia en la zona donde ocurri el contacto o de
donde proviene el animal; la especie animal implicada;
el estado de inmunizacin o situacin clnica del ani-
mal, la factibilidad de observarlo y el tipo de vacuna em-
pleada, y los resultados de los anlisis de laboratorio del
animal, si los hubiera.
d) En ocasiones, despus de la inmunizacin con las vacu-
nas antirrbicas actuales ha aparecido sndrome de
Guillain-Barr, pero demasiado espordicamente para
poder establecer una relacin causal. Se han descrito re-
acciones locales, como dolor, eritema, hinchazn o pru-
rito en el sitio de la inyeccin, en 25% de las personas
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que reciben cinco dosis de 1,0 ml. En cerca de 20% se
han sealado reacciones sistmicas leves, como cefalea,
nusea, mialgias, dolor abdominal y mareos. En casos
raros se han mencionado reacciones similares a la en-
fermedad del suero, como urticaria primaria con pru-
rito generalizado y sibilancias.
Aproximadamente 6% de las personas que reciben
dosis de refuerzo para la profilaxis previa a la exposicin
presentan reacciones de hipersensibilidad entre 2 y 21
das despus de aplicar la VCDH; se manifiestan por
erupcin pruriginosa generalizada, urticaria, posible
artralgia, artritis, angioedema, nusea, vmitos, fiebre
y malestar general. Estos sntomas han cedido con an-
tihistamnicos; en algunos casos ha sido necesario ad-
ministrar corticosteroides o adrenalina. Las personas ex-
puestas a la rabia y que muestren los sntomas anteriores
deben completar el nmero requerido de inyecciones
con una vacuna antirrbica preparada en otro tipo de
clulas. Estas reacciones no se han relacionado de ma-
nera concluyente con otras vacunas antirrbicas. Las
reacciones alrgicas generalizadas en las personas que
reciben dosis de refuerzo han sido espordicas. No se
han atribuido reacciones adversas importantes a la in-
munoglobulina antirrbica de origen humano; en cam-
bio, el antisuero de origen no humano produce enfer-
medad del suero en 5% a 40% de las personas que lo
reciben. Las nuevas globulinas animales purificadas de
produccin comercial, en particular la equina, entraan
un riesgo de reacciones adversas de apenas 1%. El
riesgo de padecer rabia, que es mortal, es muy superior
a cualquier riesgo de posibles reacciones alrgicas.
(vase Notificacin).
2) Aislamiento: aislamiento de los contactos respecto a las se-
creciones respiratorias mientras dure la enfermedad.
3) Desinfeccin concurrente: de la saliva y los artculos con-
taminados con ella. Aunque no se ha demostrado la trans-
misin del enfermo al personal de salud, las personas que
atiendan directamente al paciente deben conocer los po-
sibles riegos de la infeccin por la saliva y usar guantes de
goma y batas protectoras, as como tomar medidas para evi-
tar la exposicin a la saliva del enfermo que tose.
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5) Inmunizacin de los contactos: los contactos que tienen
exposicin de una herida abierta o mucosa a la saliva del
paciente deben recibir tratamiento antirrbico especfico
(vase 9A 9b).
bsqueda del animal rabioso y de otras personas y anima-
les que hayan sido mordidos.
7) Tratamiento especfico: para la rabia clnica, atencin m-
dica intensiva de apoyo.
C. Medidas en caso de epidemia (epizootia): se aplican nicamente
a los animales; es una enfermedad espordica en los seres
humanos.
1) Establecer control de la zona segn la jurisdiccin de las
leyes, normas y reglamentos locales, en colaboracin con
las autoridades encargadas de la conservacin de la fauna
silvestre y de sanidad animal.
2) Vacunar a perros y gatos masivamente, por medio de pro-
gramas intensivos auspiciados por las autoridades, en pues-
tos de vacunacin temporales y de urgencia. Para la pro-
teccin de otros animales domsticos hay que utilizar las
vacunas aprobadas idneas para cada especie.
3) En las zonas urbanas de los pases industrializados, el cum-
plimiento estricto de los reglamentos que exigen la cap-
tura, detencin y sacrificio de los perros sin dueo o va-
gabundos, y de los perros no vacunados que estn fuera
de las casas de sus dueos, as como el control de la pobla-
cin canina por medio de castracin, ooforectoma o ad-
ministracin de frmacos, han sido eficaces para interrum-
pir los ciclos de transmisin.
4) La inmunizacin de animales silvestres por medio de cebos
que contienen la vacuna ha reducido satisfactoriamente la
rabia de los zorros en Europa occidental y Canad, y est
en fase de estudio en Estados Unidos.
D. Repercusiones en caso de desastre: la enfermedad puede consti-
tuir un problema si es de introduccin reciente o enzotica
en una zona donde hay muchos perros vagabundos o anima-
les silvestres que actan como reservorios.
1) Cumplimiento estricto de las leyes y normas nacionales en
los pases exentos de rabia por parte de los viajeros y de los
encargados del transporte pblico. En ocasiones pueden exi-
girse inmunizacin de los animales, certificados de salud y
de origen, o identificacin de los animales por microchip.
2) Centros colaboradores de la OMS. Puede obtenerse ms
informacin en http://www.oms2.b3e.jussieu.fr/rabnet
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RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS
POR GARRAPATAS CIE-9 082; CIE-10 A77
(Grupo de las fiebres maculosas)
Las rickettsiosis son un grupo de enfermedades similares desde el
punto de vista clnico, causadas por rickettsias muy afines. Son trans-
mitidas por garrapatas de la familia Ixodidae (ixdidos o garrapatas
duras), que se encuentran ampliamente distribuidas en todo el
mundo; las especies de garrapatas varan mucho segn la zona geo-
grfica. Las medidas de control para todas estas fiebres por ricket-
tsias tambin son semejantes, y el tratamiento de referencia es la do-
xiciclina. Los anlisis de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos
por lo regular se tornan positivos en la segunda semana del cuadro.
Las reacciones de Weil-Felix con antgenos de Proteus OX-19 y Proteus
OX-2 son mucho menos especficas, y sus resultados deben confirmarse
por medio de pruebas serolgicas ms especficas.
I. FIEBRE MACULOSA
DE LAS MONTAAS ROCOSAS CIE-9 082.0; CIE-10 A77.0
(Tifus norteamericano transmitido por garrapatas, fiebre
maculosa del Nuevo Mundo, tifus transmitido por
garrapatas, fiebre de So Paulo)
1. Descripcin Enfermedad prototipo del grupo de las fiebres ma-
culosas causadas por rickettsias, caracterizada por fiebre moderada
o alta de comienzo repentino, que por lo general dura de dos a tres
semanas en los enfermos no tratados, malestar general notable, dolor
muscular profundo, cefalea intensa, escalofros e hiperemia conjun-
tival. Entre el tercero y el quinto das suele aparecer una erupcin ma-
culopapulosa en las extremidades, que pronto abarca las palmas de
las manos y las plantas de los pies, y se propaga rpidamente a gran
parte del cuerpo. En 40% a 60% de los enfermos se presenta un exan-
tema petequial, por lo regular al sexto da o poco despus. La tasa
de letalidad es de 13% a 25%sin el tratamiento especfico; con el diag-
nstico y el tratamiento oportunos, los enfermos rara vez mueren, aun-
que de 3% a 5%de los casos notificados en Estados Unidos en aos
recientes han sido mortales. Entre los factores de riesgo relacionados
con una afeccin ms grave y con la muerte destacan el retraso del
inicio de la antibioticoterapia y que el paciente sea mayor de 40 aos
de edad. La ausencia de la erupcin tpica, su aparicin tarda o el
hecho de que no se reconozca, en particular en personas de piel os-
cura, contribuyen al retraso en el diagnstico y a una mayor letalidad.
En sus fases iniciales, la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas
puede confundirse con ehrlichiosis, meningococemia (vase Menin-
gitis) o infeccin por enterovirus.
556 / RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
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El diagnstico se confirma por la respuesta serolgica a antgenos
especficos. En las fases incipientes, las rickettsias pueden detectarse
en la sangre mediante reaccin en cadena de la polimerasa, y en biop-
sias de la piel, por medio de tcnicas de inmunotincin o mediante
reaccin en cadena de la polimerasa.
2. Agente infeccioso Rickettsia rickettsii.
3. Distribucin Se presenta en todo Estados Unidos, principal-
mente entre los meses de abril y septiembre. Afecta sobre todo a la
regin meridional del Atlntico y a la porcin occidental de la regin
centromeridional; las tasas de incidencia ms elevadas se observan en
Carolina del Norte y Oklahoma. Se notifican pocos casos en la regin
de las Montaas Rocosas. En el oeste de Estados Unidos afecta con
mayor frecuencia a los hombres adultos, mientras que en el este, la
incidencia es mayor en los nios; la diferencia depende de las con-
diciones de exposicin a las garrapatas infectadas. Tambin se ha no-
tificado la infeccin en Argentina, Brasil, Canad, Colombia, Costa
Rica, el oeste y el centro de Mxico y Panam.
4. Reservorio En la naturaleza, la infeccin se perpeta por el paso
transovrico y transestadial en las garrapatas. Las rickettsias pueden
transmitirse a los perros, a diversos roedores y a otros animales; las
infecciones en los animales suelen ser subclnicas, pero se ha obser-
vado enfermedad manifiesta en los roedores y en los perros.
5. Modo de transmisin Generalmente, por la picadura de una
garrapata infectada. La garrapata tiene que estar adherida durante
varias horas (de cuatro a seis) y succionar sangre para que las ricket-
tsias se reactiven y se vuelvan infectantes para las personas. La conta-
minacin de excoriaciones en la piel o en las mucosas por los tejidos
de la garrapata aplastada o sus heces tambin puede causar infeccin.
En el este y el sur de Estados Unidos, el vector comn es Dermacentor
variabilis, la garrapata norteamericana del perro; en el noroeste, D.
andersoni, la garrapata selvtica de las Montaas Rocosas. El principal
vector en Amrica Latina es Amblyomma cajennense.
6. Periodo de incubacin Desde 3 hasta unos 14 das.
persona a persona. La garrapata se mantiene infectante toda su vida,
que por lo general dura hasta 18 meses.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Un ataque pro-
bablemente confiere inmunidad duradera.
1) Vase tambin Enfermedad de Lyme, 9A. Despus de la ex-
posicin en lugares infestados de garrapatas, hay que eli-
minar las que estn adheridas al cuerpo o trepen por l.
RICKETTSIOSIS TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS / 557
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2) La eliminacin de las garrapatas en los perros y el empleo
de collares con repelentes contra ellas reduce al mnimo
la poblacin de estos caros cerca de las viviendas.
3) Una prueba con una vacuna convencional a base de mi-
croorganismos muertos no pudo evitar la infeccin en
75% de los vacunados.
(vase Notificacin).
3) Desinfeccin concurrente: retirar cuidadosamente todas
las garrapatas de los pacientes.
5) Inmunizacin de los contactos: es innecesaria.
no es til, salvo como medida comunitaria (vase Enfer-
medad de Lyme, 9C).
7) Tratamiento especfico: tetraciclinas (por lo comn, doxi-
ciclina) en dosis diarias orales o intravenosas durante
cinco a siete das, y por 48 horas, como mnimo, despus
de que el paciente est afebril. Tambin puede usarse
cloranfenicol, pero solo si hay alguna contraindicacin
absoluta para emplear tetraciclinas. El tratamiento debe ins-
tituirse con base en consideraciones clnicas y epidemio-
lgicas, sin esperar la confirmacin por parte del labora-
torio.
II. FIEBRE BOTONOSA CIE-9 082.1; CIE-10 A77.1
(Fiebre mediterrnea transmitida por garrapatas, fiebre
exantemtica del Mediterrneo, fiebre de Marsella, tifus
de Kenya transmitido por garrapatas, tifus de la India
transmitido por garrapatas, tifus de Israel transmitido por
garrapatas, rickettsiosis exantemtica del Viejo Mundo)
1. Descripcin Enfermedad febril, desde benigna hasta grave,
que dura entre unos cuantos das y dos semanas; puede haber una
lesin primaria o escara en el sitio de la picadura de la garrapata. Dicha
lesin (llamada tche noire o mancha negra), que suele ser visible
al aparecer la fiebre, es una pequea lcera de 2 a 5 mm de dime-
tro con un centro oscuro y una aureola roja; puede haber linfadeno-
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megalia regional. En algunas zonas, tales como la del Negev en Israel,
rara vez se observan las lesiones primarias. Entre el cuarto y el quinto
das aparece un eritema maculopapuloso generalizado, que suele
afectar las palmas de las manos y las plantas de los pies y que persiste
de seis a siete das; con antibioticoterapia, la fiebre no dura ms de
dos das. La tasa de letalidad es muy baja (menos de 3%), aun sin tra-
tamiento especfico.
El diagnstico se confirma por medio de pruebas serolgicas,
reaccin en cadena de la polimerasa o inmunotincin de tejidos ob-
tenidos por biopsia. El hemocultivo en monocapas de fibroblastos hu-
manos permite demostrar a los microorganismos mediante anticuer-
pos fluorescentes directos.
2. Agente infeccioso Rickettsia conorii y microorganismos muy afines.
3. Distribucin Se distribuye ampliamente en todo el continente
africano, en la India y en las partes de Europa y del Oriente Medio
adyacentes a los mares Mediterrneo, Negro y Caspio. La zona end-
mica europea se ha extendido hacia el norte porque los turistas a me-
nudo llevan consigo a sus perros. Estos ltimos se infestan de garra-
patas infectadas, que forman colonias cuando los perros vuelven a su
lugar de origen, con la subsiguiente transmisin. En zonas ms tem-
pladas, la mayor incidencia se observa durante los meses clidos,
cuando abundan las garrapatas; en las regiones tropicales, la enfer-
medad se presenta durante todo el ao.
4. Reservorio Igual que en la fiebre maculosa de las Montaas Ro-
cosas (vase la seccin I, 4).
5. Modo de transmisin En la zona del Mediterrneo, por pica-
dura de Rhipicephalus sanguineus infectada, la garrapata parda del
perro.
6. Periodo de incubacin Generalmente, de cinco a siete das.
7., 8. y 9. Periodo de transmisibilidad, Susceptibilidad y Mtodos
de control Iguales a los de la fiebre maculosa de las Montaas Ro-
cosas (vase la seccin I, 7, 8 y 9).
III. FIEBRE AFRICANA POR
PICADURA DE GARRAPATAS CIE-9 082.8; CIE-10 A77.8
1. Descripcin Enfermedad ms benigna que otras rickettsiosis.
Desde el punto de vista clnico, es semejante a la fiebre botonosa (vase
en prrafos anteriores), pero es menos frecuente que haya fiebre; solo
se observa erupcin en la mitad de los casos, y puede ser vesiculosa.
Es comn la estomatitis aftosa. Se observan escaras mltiples, linfan-
gitis, linfadenopata y edema localizado en el sitio de las escaras con
mayor frecuencia que en la fiebre botonosa. Pueden aparecer brotes
cuando un grupo de viajeros (como las personas que van de safari a
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frica) sufre picaduras de garrapatas. A menudo se manifiesta como
casos importados en Estados Unidos y en Europa.
2. Agente infeccioso Rickettsia africae.
3. Distribucin Pases de frica al sur del Sahara, como Bots-
wana, Sudfrica, Swazilandia y Zimbabwe.
5. Modo de transmisin Igual que en la fiebre maculosa de las
Montaas Rocosas (vase la seccin I, 5). Al parecer, Amblyomma he-
braeum y A. africanum son los principales vectores.
6. Periodo de incubacin De 1 a 15 das (mediana, cuatro das des-
pus de la picadura de la garrapata).
IV. TIFUS DE QUEENSLAND CIE-9 082.3;
TRANSMITIDO POR GARRAPATAS CIE-10 A77.3
1. Descripcin Desde el punto de vista clnico es semejante a la
fiebre botonosa (vase la seccin II); la erupcin puede ser vesiculosa.
2. Agente infeccioso Rickettsia australis.
3. Distribucin Queensland, Nueva Gales del Sur, Tasmania y las
zonas costeras de Victoria oriental, Australia.
5. Modo de transmisin Igual que en la fiebre maculosa de las
Montaas Rocosas (vase la seccin I, 5). El vector principal proba-
blemente sea Ixodes holocyclus, que infesta a pequeos marsupiales y
roedores silvestres.
6. Periodo de incubacin De 7 a 10 das, aproximadamente.
V. FIEBRE DEL NORTE DE ASIA CIE-9 082.2;
(Tifus siberiano transmitido por garrapatas)
1. Descripcin Desde el punto de vista clnico es semejante a la
fiebre botonosa (vase la seccin II); es comn la linfadenitis.
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2. Agente infeccioso Rickettsia sibirica.
3. Distribucin El norte de China, Mongolia y algunas zonas asi-
ticas de la antigua Unin Sovitica.
5. Modo de transmisin Por picadura de garrapatas de los
gneros Dermacentor y Haemaphysalis, que infestan a ciertos roedores
silvestres.
6. Periodo de incubacin De dos a siete das.
VI. RICKETTSIOSIS
VESICULOSA CIE-9 083.2; CIE-10 A79.1
(Rickettsiosis varioliforme o vesicular)
Enfermedad febril aguda transmitida por caros. La aparicin de
una lesin cutnea inicial en el sitio de la picadura de un caro, por
lo comn acompaada de linfadenopata, va seguida de fiebre; a
continuacin se presenta una erupcin cutnea vesiculosa diseminada,
que por lo regular no afecta a las palmas de las manos ni a las plan-
tas de los pies, y que dura apenas unos cuantos das. Se la puede con-
fundir con la varicela. Es muy raro que cause la muerte, y la infeccin
responde a las tetraciclinas. El diagnstico se hace por tcnicas sero-
lgicas, reaccin en cadena de la polimerasa o tcnicas de inmuno-
tincin de tejidos obtenidos por biopsia. La enfermedad es causada
por Rickettsia akari, miembro del grupo de rickettsias que causan las
fiebres maculosas, y se transmite del ratn (Mus musculus) a los seres
humanos por un caro (Liponyssoides sanguineus). Se presenta sobre
todo en zonas urbanas del este de Estados Unidos; la mayor parte de
los casos se han descrito en Nueva York y en la antigua Unin Sovi-
tica. La incidencia ha disminuido notablemente gracias a cambios en
la eliminacin de la basura en casas de vecindad, de tal forma que,
en aos recientes, se han diagnosticado pocos casos. R. akari tambin
se ha aislado en frica y en la Repblica de Corea. En la antigua Unin
Sovitica, se ha sealado que las ratas comensales constituyen el re-
servorio. La prevencin se logra mediante la eliminacin de los roe-
dores y el control de los caros.
[D. Raoult]
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RUBOLA CIE-9 056; CIE-10 B06
(Sarampin alemn)
RUBOLA CONGNITA CIE-9 771.0; CIE-10 P35.0
(Sndrome de rubola congnita)
1. Descripcin Enfermedad vrica febril benigna, que se caracte-
riza por un exantema maculopapuloso y puntiforme difuso. Desde el
punto de vista clnico suele ser indistinguible del exantema febril cau-
sado por el sarampin, el dengue, el parvovirus B19, el herpesvirus
humano 6, los virus Coxsackie, los echovirus, los adenovirus o la es-
carlatina. Los nios por lo regular presentan pocos sntomas gene-
rales o ninguno, pero los adultos a veces sufren prdromos durante
uno a cinco das, que consisten en febrcula, cefalea, malestar gene-
ral, coriza leve y conjuntivitis. La linfadenopata retroauricular, occi-
pital y cervical posterior es el signo ms caracterstico, y se presenta
de 5 a 10 das antes del exantema. La leucopenia es comn y puede
haber trombocitopenia, pero las manifestaciones hemorrgicas son
raras. La artralgia y, con menor frecuencia, la artritis complican una
proporcin importante de las infecciones, particularmente en las
mujeres adultas. La encefalitis es una complicacin ms comn de lo
que suele reconocerse, y se presenta con mayor frecuencia en los adul-
tos. Hasta 50% de las infecciones por rubola son subclnicas.
Para fines de vigilancia, la definicin recomendada por la OMS de
un caso de rubola presunta es toda persona con fiebre, exantema
no vesiculoso (maculopapular) y adenopata (cervical, suboccipital
o retroauricular). Es necesario diagnosticar la rubola por mtodos
de laboratorio, ya que el diagnstico clnico suele ser impreciso. La
confirmacin por estudios de laboratorio suele basarse en una prueba
de ELISA positiva para IgM especfica de rubola, realizada en una
muestra de sangre obtenida en los 28 das siguientes a la aparicin
del exantema. Un caso de rubola confirmado por medios epidemio-
lgicos es un paciente con rubola presunta y nexos epidemiolgi-
cos con un caso confirmado por medios de laboratorio. Otros mto-
dos para el diagnstico de la rubola son la seroconversin en pares
de sueros, o un aumento al cudruple, como mnimo, del ttulo de
anticuerpo de IgG especfico para rubola; la prueba de reaccin en
cadena de la polimerasa positiva para rubola, y el aislamiento del virus.
En su mayora, solo se cuenta con estos mtodos en laboratorios de
referencia especializados.
La rubola es importante porque puede causar anomalas en el feto.
El sndrome de rubola congnita afecta hasta a 90% de los peque-
os nacidos de madres que contrajeron la infeccin durante el pri-
mer trimestre del embarazo; para la decimosexta semana, el riesgo de
un solo defecto congnito ya es de solo 10% a 20%, aproximadamente,
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y es raro que haya defectos cuando la madre se infecta despus de la
vigsima semana de gestacin. Puede haber malformaciones cong-
nitas y muerte fetal a consecuencia de rubola materna subclnica.
Los fetos infectados en los comienzos de la vida embrionaria afron-
tan un mayor riesgo de muerte intrauterina, aborto espontneo y mal-
formaciones congnitas, aisladas o combinadas, de los ms importan-
tes rganos y sistemas, tales como sordera, cataratas, microftalmia,
glaucoma congnito, microcefalia, meningoencefalitis, retraso men-
tal, persistencia del conducto arterioso, defectos del tabique interauri-
cular o interventricular, prpura, hepatosplenomegalia, ictericia y
osteopata radiolcida. Los casos moderados y graves de sndrome
de rubola congnita son reconocibles al momento del nacimiento;
los casos leves, que solo causan afeccin cardaca ligera o sordera par-
cial, pueden pasar inadvertidos hasta meses o aos despus del na-
cimiento. La diabetes mellitus dependiente de insulina se reconoce
como una manifestacin tarda frecuente del sndrome de rubola
congnita.
La confirmacin del sndrome de rubola congnita en un recin
nacido por medios de laboratorio se basa en una prueba de ELISA
positiva para la IgM especfica de rubola en una muestra de sangre;
en la persistencia de un ttulo de anticuerpos de IgG especficos con-
tra rubola en una muestra de sangre ms all del lapso que podra
esperarse por transferencia pasiva de anticuerpos maternos, o en el
aislamiento del virus a partir de las secreciones farngeas o la orina.
Casi todos los lactantes con sndrome de rubola congnita presen-
tan una prueba positiva para IgM de rubola durante los primeros seis
meses de vida, y 60% son positivos durante los siguientes seis meses
de vida. Se ha aislado el virus del exudado farngeo y de la orina de
los lactantes con sndrome de rubola congnita, y del material aspi-
rado de las cataratas hasta los 3 aos de edad.
2. Agente infeccioso El virus de la rubola (familia Togaviridae,
gnero Rubivirus).
3. Distribucin Antes de la inmunizacin generalizada, la rubola
tena una distribucin endmica mundial, con epidemias cada cinco
a nueve aos. Las grandes epidemias de rubola ocasionaban una con-
siderable morbilidad. Por ejemplo, se calcula que la epidemia de
1964 a 1965 en Estados Unidos produjo unos 12,5 millones de casos
de rubola, ms de 20 000 casos de sndrome de rubola congnita y
11 000 muertes fetales. La tasa de incidencia del sndrome de rubola
congnita durante los periodos de endemicidad era de 0,1 a 0,2 por
cada 1000 nacidos vivos y, durante las epidemias, de 1 a 4 por cada 1000
nacidos vivos. En los pases donde no se ha implantado la inmuniza-
cin contra la rubola, la enfermedad sigue siendo endmica. Se cal-
cula que se producen 100 000 casos de sndrome de rubola congnita
cada ao, como mnimo, en los pases en desarrollo.
RUBOLA / 563
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 563
564 / RUBOLA
Para fines de 2002, 124 pases y territorios (58% del total mundial)
ya haban incorporado la vacuna contra la rubola en sus programas
nacionales de inmunizacin, con el mayor porcentaje en el continente
americano (94% de los pases), Europa (84%) y los pases del Pac-
fico occidental (59%). En 89 de estos 124 pases, el esquema com-
prende dos dosis. En muchos pases, los niveles sostenidos de inmu-
nizacin contra la rubola han reducido drsticamente o casi
eliminado la rubola y el sndrome de rubola congnita.
5. Modo de transmisin Por contacto con las secreciones naso-
farngeas de las personas infectadas. La infeccin se produce por di-
seminacin de gotitas o por contacto directo con los pacientes. Los
lactantes con sndrome de rubola congnita arrojan grandes canti-
dades de virus en las secreciones farngeas y en la orina, y son fuente
de infeccin para sus contactos.
6. Periodo de incubacin De 14 a 17 das, con lmites de 14 a
21 das.
7. Periodo de transmisibilidad Aproximadamente una semana
antes y por lo menos unos cuatro das despus de la aparicin del exan-
tema; la rubola es sumamente contagiosa. Los lactantes con sn-
drome de rubola congnita pueden arrojar virus durante meses
despus del nacimiento.
8. Susceptibilidad La inmunidad es permanente despus de la in-
feccin natural, y se piensa que dura mucho tiempo, tal vez toda la
vida, despus de la inmunizacin, pero ello puede depender del con-
tacto con casos endmicos. Los recin nacidos de mujeres inmunes
suelen estar protegidos de seis a nueve meses, segn la cantidad de
anticuerpos maternos que hayan recibido a travs de la placenta.
9. Mtodos de control El control de la rubola tiene como objeto
fundamental evitar los defectos en los hijos de las mujeres que la con-
traen durante el embarazo.
1) Educar a la poblacin general respecto a los modos de
transmisin y destacar la necesidad de la vacunacin.
Los prestadores de atencin de salud deben estar cons-
cientes de los riesgos que entraa la rubola durante el
embarazo.
2) La OMS recomienda que todos los pases evalen la situa-
cin que guarda la rubola en su territorio y, si es apropiado,
hagan planes para introducir la inmunizacin contra ella.
Para tal fin pueden emplearse vacunas combinadas contra
sarampin y rubola (MR) o sarampin, parotiditis y ru-
bola (MMR). Hay dos mtodos para la prevencin del sn-
drome de rubola congnita: a) la prevencin exclusiva-
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 564
mente del sndrome de rubola congnita mediante inmu-
nizacin de las adolescentes o las mujeres en edad repro-
ductiva, y b) la eliminacin tanto de la rubola como del
sndrome de rubola congnita mediante la inmuniza-
cin universal de los lactantes y la verificacin de la inmu-
nidad de las mujeres en edad reproductiva. Para lograr un
mayor efecto debe inmunizarse a los hombres. Las deci-
siones sobre el mtodo a seguir se basarn en el nivel de
susceptibilidad de las mujeres en edad reproductiva; la mag-
nitud de la morbilidad por el sndrome de rubola cong-
nita; el alcance del programa bsico de inmunizacin (in-
dicado por la cobertura de la vacunacin de rutina contra
el sarampin); la infraestructura y los recursos para pro-
gramas de vacunacin de nios y adultos; la certidumbre
de inocuidad de la inyeccin, y las prioridades con relacin
a otras enfermedades. Una poltica de vacunacin de los
adultos contra la rubola tiene pocas probabilidades de mo-
dificar la dinmica de transmisin de la enfermedad, y re-
sulta difcil llevarla a la prctica con tasas elevadas de co-
bertura, en tanto que la vacunacin inadecuada durante
la infancia entraa el riesgo de aumentar el nmero de mu-
jeres susceptibles, y por ende el nmero de casos de sn-
drome de rubola congnita, hasta que las cohortes de
nios inmunizados lleguen a la edad adulta. Por consi-
guiente, es indispensable que los programas de vacunacin
infantil contra la rubola logren y mantengan un nivel ele-
vado de cobertura (superior a 80%) a largo plazo.
Una sola dosis de vacuna contra la rubola, preparada
con virus vivos atenuados, desencadena una respuesta con-
siderable de anticuerpos en 95% a 100% de las personas
susceptibles, de los 9 meses de edad en adelante. Las va-
cunas contra la rubola deben mantenerse a temperatura
de refrigeracin y protegerse de la luz. Hay varias vacunas
distintas, ya sea de un solo antgeno o combinadas con la
vacuna contra el sarampin (MR) o contra el sarampin
y la parotiditis (MMR). La mayora de las vacunas aproba-
das en la actualidad se preparan a partir de virus vivos de
la rubola atenuados de la cepa RA27/3; en China y Japn
se emplean otras cepas de virus vivos atenuados.
Una vez que se introduce la vacunacin contra la rubola
a gran escala, debe medirse la cobertura de manera peri-
dica por edad y localidad. Adems, es necesaria la vigilan-
cia de la rubola y el sndrome de rubola congnita. Si
los recursos lo permiten, puede emplearse la vigilancia
serolgica longitudinal para cuantificar los efectos del
RUBOLA / 565
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programa de inmunizacin, en especial analizando el an-
ticuerpo de IgG contra la rubola en muestras de suero de
las mujeres que acuden a solicitar atencin prenatal.
No debe aplicarse la vacuna contra la rubola durante
el embarazo, por el riesgo terico de efectos teratgenos,
aunque nunca se ha demostrado. No se ha presentado nin-
gn caso de sndrome de rubola congnita en ms de 1000
mujeres embarazadas susceptibles que recibieron inad-
vertidamente la vacuna en las primeras etapas de la gesta-
cin. Si la mujer planea embarazarse, debe dejar pasar un
mes despus de la inmunizacin contra la rubola. Reci-
bir la vacuna contra la rubola durante el embarazo no
constituye una indicacin para inducir un aborto.
No debe aplicarse la vacuna en personas que padezcan
alguna inmunodeficiencia o que estn recibiendo inmu-
nosupresores; en cambio, s puede inmunizarse a los indi-
viduos con infeccin asintomtica por el VIH.
3) En caso de infeccin por el virus salvaje de la rubola en
los comienzos del embarazo, debe brindarse el asesora-
miento que resulte apropiado desde el punto de vista cul-
tural. En los pases donde ello sea factible, hay que consi-
derar la posibilidad de inducir un aborto.
4) La inmunoglobulina aplicada despus de la exposicin en
los comienzos del embarazo puede no evitar la infeccin
ni la viremia, pero podra modificar o suprimir los snto-
mas. A veces se aplica en grandes dosis (20 ml) a las em-
barazadas susceptibles expuestas a la enfermedad que no
contemplen la factibilidad de realizar un aborto, pero
no se ha definido la utilidad de tal prctica.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: deben notificarse
todos los casos de rubola y de sndrome de rubola con-
gnita. En muchos pases es obligatoria la notificacin, clase
3 (vase Notificacin). La notificacin temprana de los
casos presuntos permitir establecer medidas oportunas de
control.
2) Aislamiento: en los hospitales, los pacientes en quienes se
sospecha rubola deben ser sometidos a medidas de ais-
lamiento de los contactos; debe evitarse en lo posible la
exposicin de las mujeres embarazadas no inmunes. Se ex-
cluir a los nios de las escuelas y a los adultos de sus la-
bores durante siete das despus de la aparicin del exan-
tema. Los lactantes con sndrome de rubola congnita
pueden excretar virus por largo tiempo. Todas las perso-
nas que tengan contacto con ellos deben ser inmunes a la
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enfermedad (ya sea de manera natural o por inmuniza-
cin); debe evitarse el contacto de estos lactantes con mu-
jeres embarazadas. En los hospitales deben aplicarse me-
didas de aislamiento de los contactos a los lactantes
menores de 12 meses con sndrome de rubola congnita,
salvo que los cultivos de material farngeo y de orina sean
negativos para el virus de la rubola despus de los tres
meses de edad.
5) Inmunizacin de los contactos: la inmunizacin de los
contactos no necesariamente previene la infeccin ni la en-
fermedad. No est indicada la inmunizacin pasiva con in-
munoglobulina (excepto, tal vez, como se describe en el
apartado 9A4).
localizar a las mujeres embarazadas que hayan tenido con-
tacto con un caso, especialmente si fue durante el primer
trimestre. Estas mujeres debern ser sometidas a pruebas
serolgicas para determinar si son susceptibles o para
detectar infeccin temprana (presencia de anticuerpos
de IgM) y recibir el asesoramiento necesario segn los
resultados.
1) Notificacin inmediata de todos los casos confirmados y
presuntos. Durante un brote debe investigarse un nmero
limitado de casos presuntos (vase la definicin en prra-
fos anteriores), entre 5 y 10, mediante anlisis peridicos
de laboratorio, para confirmar el diagnstico de rubola.
2) Es necesario informar a los mdicos y a la poblacin ge-
neral sobre las epidemias de rubola, para as localizar y
proteger a las mujeres embarazadas susceptibles. Debe
mantenerse una vigilancia activa en busca de lactantes
con sndrome de rubola congnita hasta nueve meses des-
pus del ltimo caso de rubola notificado.
[S. Robertson]
RUBOLA / 567
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SALMONELOSIS CIE-9 003; CIE-10 A02
1. Descripcin Enfermedad bacteriana que comnmente se ma-
nifiesta por enterocolitis aguda, con la aparicin repentina de cefa-
lea, dolor abdominal, diarrea, nusea y, a veces, vmito. La deshidra-
tacin, especialmente en los lactantes y en los ancianos, puede ser
grave. Casi siempre hay fiebre. Con frecuencia, la anorexia y la dia-
rrea persisten durante varios das. La infeccin puede comenzar
como enterocolitis aguda y evolucionar a septicemia o infeccin
focal. Ocasionalmente, el agente infeccioso puede localizarse en cual-
quier tejido del cuerpo, formar abscesos y causar artritis sptica, co-
lecistitis, endocarditis, meningitis, pericarditis, neumona, pioderma
o pielonefritis. Rara vez es mortal, excepto en los nios de muy corta
edad, las personas de edad muy avanzada y los individuos debilitados
o inmunodeprimidos. Sin embargo, la morbilidad y los costos deri-
vados de la salmonelosis pueden ser altos.
En los casos de septicemia es posible aislar Salmonella en los me-
dios de cultivo entricos, a partir de las heces y de la sangre, durante
las fases agudas de la enfermedad. En los casos de enterocolitis, la
excrecin del microorganismo por las heces suele persistir durante
varios das o semanas despus de la fase aguda. La administracin
de antibiticos puede no acortar el periodo de excrecin de los
microorganismos. Para diagnosticar las infecciones asintomticas es
preferible usar de 3 g a 10 g de materia fecal, en lugar del material
obtenido directamente del recto, e inocularlos en un medio enrique-
cido adecuado. Deben obtenerse las muestras en un lapso de
varios das, ya que la excrecin de los microorganismos puede
ser intermitente. Los estudios serolgicos no son tiles para el
diagnstico.
2. Agentes infecciosos En la nomenclatura propuesta reciente-
mente para Salmonella, el agente antes conocido como S. typhi ahora
se denomina S. enterica subespecie enterica, serovariedad Typhi (abre-
viado comnmente como S. Typhi; obsrvese que la palabra Typhi no
se escribe en cursivas y lleva mayscula inicial).
Numerosos serotipos de Salmonella son patgenos para los anima-
les y las personas (las cepas de origen humano que causan fiebres ti-
foidea y paratifoidea se presentan en otro captulo). La prevalencia
relativa de los diferentes serotipos muestra gran variacin de un pas
a otro; en la mayora de los pases donde se mantiene la vigilancia de
Salmonella, los dos microorganismos notificados con mayor frecuen-
cia son Salmonella enterica, subespecie enterica, serovariedad Typhimu-
rium (llamada comnmente S. Typhimurium) y Salmonella enterica, su-
bespecie enterica, serovariedad Enteritidis (S. Enteritidis). En muchas
zonas, un nmero limitado de serotipos son la causa de la mayor parte
de los casos confirmados.
568 / SALMONELOSIS
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3. Distribucin Mundial; se notifica con frecuencia mucho mayor
en Amrica del Norte y Europa porque cuentan con mejores sistemas
de notificacin. La salmonelosis se clasifica como una enfermedad de
origen alimentario porque los alimentos contaminados, principal-
mente los de origen animal, constituyen el modo predominante de
transmisin. Solo una pequea proporcin de los casos se reconoce
sobre bases clnicas; se calcula que en los pases industrializados se no-
tifican apenas 1% de los casos manifiestos. La tasa ms alta de inci-
dencia de la infeccin se observa en los lactantes y en los nios de corta
edad. Desde el punto de vista epidemiolgico, la gastroenteritis por
Salmonella puede presentarse en pequeos brotes en la poblacin ge-
neral. Entre 60% y 80% de todos los casos son espordicos; sin em-
bargo, no es raro que aparezcan brotes extensos en hospitales, cen-
tros asistenciales para nios, restaurantes y hogares para ancianos, por
alimentos contaminados en su origen o, con menor frecuencia, du-
rante la manipulacin por una persona enferma o un portador. Tam-
bin puede haber transmisin de persona a persona. Una epidemia
en la que hubo 25 000 casos en Estados Unidos fue consecuencia del
abastecimiento municipal de agua no clorada; la mayor epidemia cau-
sada por leche mal pasteurizada afect a 285 000 personas.
4. Reservorio Animales domsticos y silvestres, entre ellos aves de
corral; ganado porcino y bovino; roedores y mascotas tales como
iguanas, diversas variedades de tortugas, polluelos, perros y gatos; tam-
bin el ser humano, a saber, pacientes, portadores convalecientes y,
en especial, casos leves y no diagnosticados. El estado de portador cr-
nico es raro en los seres humanos, pero es comn en los animales te-
rrestres y en las aves.
5. Modo de transmisin Por ingestin de los microorganismos en
un alimento derivado de animales infectados, o contaminado por las
heces de un animal o persona infectados. Esto incluye huevos crudos
o mal cocidos y sus derivados; leche cruda y sus derivados; agua con-
taminada; carne y sus derivados; aves de corral y productos avcolas.
Asimismo, las tortugas, iguanas y polluelos que se tienen como mas-
cotas, as como los productos farmacuticos no esterilizados de ori-
gen animal, son fuentes potenciales de salmonelosis. El origen de va-
rios brotes de salmonelosis se ha relacionado con el consumo de
frutas y hortalizas crudas que se contaminaron al rebanarlas. La in-
feccin se transmite a los animales de granja a travs de alimentos y
fertilizantes preparados con sobras de carne contaminada, residuos
grasos y harina de pescado y de hueso; la infeccin se disemina al mul-
tiplicarse las bacterias durante la crianza y la matanza. Es importante
la transmisin fecal-oral de persona a persona, en especial cuando hay
diarrea; los lactantes y los adultos con incontinencia fecal suponen
un riesgo mayor de transmisin que los portadores asintomticos. En
el caso de varios serotipos, la ingestin de unos cuantos microorga-
SALMONELOSIS / 569
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nismos en vehculos que neutralizan el cido gstrico basta para pro-
ducir la infeccin, pero por lo comn se necesitan de 100 a 1000
microorganismos.
El origen de las epidemias de infeccin por Salmonella suele descu-
brirse en alimentos tales como los productos crnicos procesados; las
carnes de aves y sus derivados mal cocidos; alimentos mal cocidos o
poco cocidos que contengan huevos y sus derivados; leche cruda y pro-
ductos lcteos no pasteurizados, incluida la leche en polvo, y alimen-
tos contaminados por un manipulador infectado. El origen de las epi-
demias tambin puede encontrarse en alimentos tales como las carnes
y aves que hayan sido procesadas o preparadas con utensilios conta-
minados, o en superficies de trabajo previamente contaminadas. La
infeccin de pollos y huevos por S. Enteritidis ha ocasionado brotes
y casos aislados, y ha sido la causa en la mayor parte de los casos por
este serotipo en Estados Unidos. Los microorganismos pueden mul-
tiplicarse en diversos alimentos, especialmente la leche, hasta alcan-
zar un nmero muy alto e infectante; el descuido de la temperatura
durante la preparacin de los alimentos y la contaminacin cru-
zada durante su manipulacin constituyen los factores de riesgo ms
importantes. Las epidemias en los hospitales tienden a seguir un
curso prolongado, durante el cual los microorganismos persisten en
el ambiente; a menudo se desencadenan por alimentos contamina-
dos y se perpetan mediante transmisin de persona a persona, por
las manos del personal o por instrumentos contaminados. Las salas
de maternidad donde hay lactantes infectados (a veces asintomticos)
son fuentes de diseminacin ulterior. La contaminacin fecal de los
abastecimientos pblicos de agua no clorada ha causado algunos
brotes extensos. En aos recientes se han reconocido brotes en sitios
geogrficos muy distantes debidos a la ingestin de tomates o melo-
nes procedentes de un solo lugar.
6. Periodo de incubacin Desde 6 hasta 72 horas; por lo regular
de 12 a 36 horas.
7. Periodo de transmisibilidad Durante todo el curso de la infec-
cin; es sumamente variable, por lo comn de unos das a varias se-
manas. A veces, el estado de portador temporal se prolonga varios
meses, especialmente en los lactantes. Segn los serotipos, cerca de
1% de los adultos infectados y alrededor de 5% de los nios meno-
res de 5 aos de edad pueden excretar el microorganismo por ms
de un ao.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general y suele acentuarse
por la aclorhidria, el tratamiento con anticidos, las intervenciones qui-
rrgicas del tubo digestivo, la administracin previa o actual de anti-
biticos de amplio espectro, las neoplasias, el tratamiento inmunode-
presor y otros cuadros debilitantes, entre ellos la desnutricin. La
gravedad de la enfermedad guarda relacin con el serotipo, el nmero
570 / SALMONELOSIS
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SALMONELOSIS / 571
de microorganismos ingeridos y factores relacionados con el husped.
Las personas infectadas por el VIH tienen el posible riesgo de presen-
tar septicemia recurrente no tifodica por Salmonella. La septicemia en
las personas con drepanocitosis aumenta el riesgo de infeccin sist-
mica focalizada, por ejemplo, la osteomielitis.
1) Educar a quienes manipulan alimentos respecto a la im-
portancia de: a) lavarse las manos antes, durante y despus
de preparar los alimentos; b) refrigerar los alimentos pre-
parados en recipientes pequeos; c) cocer completamente
todos los alimentos de origen animal, en especial aves,
carne de cerdo, productos hechos a base de huevo y pla-
tillos preparados con carne; d) evitar la recontaminacin
en la cocina una vez que se ha completado la coccin, y
e) mantener la cocina perfectamente limpia y proteger los
alimentos preparados de la contaminacin por roedores
e insectos.
2) Educar al pblico para que no consuma huevos crudos o
poco cocidos (como los huevos tiernos, fritos por un solo
lado o los que se usan en el ponche de huevo o los hela-
dos caseros), ni utilice huevos sucios o con el cascarn
resquebrajado.
3) Al preparar platillos para los cuales necesiten juntarse mu-
chos huevos antes de la coccin, conviene utilizar pro-
ductos pasteurizados o irradiados, lo mismo que si el plato
no va a someterse a coccin despus de prepararlo.
4) Excluir a las personas con diarrea de las tareas que entra-
en la manipulacin de alimentos y el cuidado de pacien-
tes hospitalizados, ancianos y nios.
5) Instruir a los portadores reconocidos sobre la necesidad
de lavarse minuciosamente las manos despus de defecar
(y antes de manipular alimentos, y excluirlos de manipu-
lar los alimentos que consumirn otras personas durante
todo el tiempo en que excreten microorganismos.
6) Reconocer el riesgo de infecciones por Salmonella en las
mascotas. Los polluelos, patitos y tortugas son particular-
mente peligrosos en este sentido para los nios de corta
edad.
7) Contar con instalaciones para la irradiacin de carnes y hue-
vos, y fomentar su uso.
8) Inspeccionar las condiciones sanitarias y supervisar adecua-
damente rastros, plantas procesadoras de alimentos,
molinos de forrajes, puestos de seleccin de huevos y
carniceras.
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572 / SALMONELOSIS
9) Establecer programas de control de Salmonella (control de
los alimentos para animales, limpieza y desinfeccin, con-
trol de vectores, y otras medidas sanitarias e higinicas).
10) Cocer adecuadamente o tratar por medios trmicos, como
la pasteurizacin o la irradiacin, los alimentos para con-
sumo animal preparados con productos animales (hari-
nas de carne, de hueso o de pescado, alimentos para mas-
cotas), a fin de eliminar los agentes patgenos; aplicar
medidas para evitar la recontaminacin.
obligatoria de los casos, clase 2 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: debe hacerse hincapi en el lavado correcto
de las manos. En los pacientes hospitalizados, precaucio-
nes de tipo entrico en la manipulacin de las heces y de
la ropa personal y de cama contaminada. Evitar que las per-
sonas sintomticas manipulen alimentos y atiendan direc-
tamente a lactantes, ancianos, pacientes inmunodeficien-
tes y personas recluidas en centros asistenciales. Est
indicado excluir a las personas infectadas asintomticas que
tengan hbitos de higiene cuestionables, y as pueden exi-
girlo las normas estatales o locales. Cuando dicha exclu-
sin es obligatoria por ley, la autorizacin para retornar a
las labores de manipulacin de alimentos o atencin de pa-
cientes requiere por lo regular dos cultivos consecutivos
de heces negativos para Salmonella, obtenidos con una di-
ferencia no menor de 24 horas; si se han administrado an-
tibiticos, el primer cultivo debe hacerse por lo menos 48
horas despus de la ltima dosis.
3) Desinfeccin concurrente: de las heces y de los artculos
contaminados con ellas. En las comunidades que cuentan
con un sistema de eliminacin de aguas negras moderno
y adecuado, las heces pueden desecharse directamente
al alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza
terminal.
6) Investigacin de los contactos y de las fuentes de infeccin:
efectuar cultivos de heces de todos los contactos del hogar
que intervengan en la manipulacin de alimentos, la aten-
cin directa de enfermos o el cuidado de nios de corta
edad o de ancianos recluidos en centros asistenciales.
7) Tratamiento especfico: en la enterocolitis sin complicacio-
nes no suele estar indicado tratamiento alguno, excepto
la rehidratacin y la reposicin de electrlitos con una
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solucin de rehidratacin oral (vase Clera, 9B7). Los an-
tibiticos en ocasiones no eliminan el estado de portador
y pueden causar la aparicin de cepas resistentes o infec-
ciones ms graves. Sin embargo, se les debe administrar an-
tibiticos a los nios menores de 2 meses de edad, los
ancianos, las personas debilitadas, las que padecen drepa-
nocitosis o las infectadas por el VIH, as como a los pacien-
tes con fiebre persistente o elevada o con manifestaciones
de infeccin extraintestinal. La resistencia de las salmone-
las no tifodicas a los antimicrobianos es variable. En los
adultos, el ciprofloxacino es muy eficaz, pero no est apro-
bada su administracin en nios; tambin pueden usarse
ampicilina o amoxicilina. Otras opciones tiles, cuando hay
cepas resistentes a los antimicrobianos, son el trimeto-
prim-sulfametoxazol y el cloranfenicol. Los pacientes in-
fectados por el VIH pueden necesitar tratamiento de por
vida para prevenir la septicemia por Salmonella.
C. Medidas en caso de epidemia: vase Intoxicaciones alimentarias
por estafilococos y Fiebre tifoidea, 9C. Deben buscarse ante-
cedentes de errores entre los manipuladores de alimentos, por
ejemplo, el empleo de ingredientes crudos peligrosos, coccin
inadecuada, descuidos en la temperatura y el tiempo de pre-
paracin, y contaminacin cruzada. En los brotes producidos
por S. enteritidis en los cuales intervengan platillos preparados
con huevos, debe indagarse la procedencia de estos; es con-
veniente la notificacin al Departamento o Ministerio de
Agricultura correspondiente.
D. Repercusiones en caso de desastre: constituye un peligro en si-
tuaciones de alimentacin en masa y saneamiento inade-
cuado.
Vase tambin The WHO Golden Rules for Safe Food Preparation,
as como WHO Global Salm-Surv Network (http://www.
who.int./salmsurv).
[P. Braam]
SARAMPIN CIE-9 055; CIE-10 B05
(Morbilli)
1. Descripcin Enfermedad vrica aguda, sumamente conta-
giosa, con sntomas prodrmicos de fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y
SARAMPIN / 573
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pequeas manchas con centro blanco o blanco azulado sobre una base
eritematosa en la mucosa interna de la mejilla (manchas de Koplik).
Entre el tercero y el sptimo das aparece un exantema caracterstico,
con manchas rojas parduscas, que comienza en la cara y despus se
generaliza; dura de cuatro a siete das y a veces termina en descama-
cin furfurcea. La leucopenia es comn. La enfermedad es ms
grave en los lactantes y en los adultos que en los nios. Las compli-
caciones, como otitis media, neumona, laringotraqueobronquitis
(crup), diarrea y encefalitis, pueden ser consecuencia de la replica-
cin vrica o de una infeccin bacteriana sobreaadida.
Se calcula que las tasas de letalidad en los pases en desarrollo son
de 3% a 5%, pero en algunas localidades comnmente van de 10%
a 30%. Se ha demostrado que causa la muerte de los lactantes y los
nios tanto en la fase aguda como en forma tarda. El sarampin es
una enfermedad ms grave en los nios de muy corta edad y en los
desnutridos, en quienes puede acompaarse de exantema hemorr-
gico, enteropata con prdida de protenas, otitis media, lceras bu-
cales, deshidratacin, diarrea, ceguera e infecciones cutneas graves.
Los nios con hipovitaminosis A clnica o subclnica estn expuestos
a un riesgo particularmente elevado. En los menores con un estado
nutricional limtrofe, el sarampin a menudo desencadena kwas-
hiorkor agudo y exacerba la carencia de vitamina A, lo que puede oca-
sionar ceguera. En muy raras ocasiones aparece panencefalitis escle-
rosante subaguda (alrededor de 1 caso por cada 100 000), varios
aos despus de la infeccin; en ms de 50% de los pacientes con esta
complicacin, el sarampin se diagnostic en los primeros dos aos
de vida. La definicin de un caso clnico segn la OMS es toda per-
sona con fiebre y exantema maculopapuloso; adems, hay tos, coriza,
conjuntivitis o varias de ellas.
El diagnstico suele basarse en datos clnicos y epidemiolgicos, aun-
que se prefiere la confirmacin por estudios de laboratorio. La de-
teccin de anticuerpos IgM especficos contra el sarampin, que apa-
recen de tres a cuatro das despus del exantema, o un aumento
significativo de las concentraciones de anticuerpos entre los sueros
obtenidos en la fase aguda y la de convalecencia confirman el diag-
nstico. Otras tcnicas menos utilizadas son el reconocimiento del an-
tgeno vrico en el exudado nasofarngeo mediante la tcnica de an-
ticuerpos fluorescentes, o bien el aislamiento del virus en cultivo
celular a partir de muestras de sangre o exudado nasofarngeo obte-
nidas antes del cuarto da del exantema, o de muestras de orina ob-
tenidas antes del octavo da del exantema.
2. Agente infeccioso El virus del sarampin, miembro del g-
nero Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae.
3. Distribucin Antes de la inmunizacin generalizada, el saram-
pin era comn en la niez, de tal forma que, al llegar a los 20 aos,
574 / SARAMPIN
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ms de 90% de la poblacin haba padecido la infeccin; eran muy
pocas las personas que no contraan la infeccin en algn momento
de la vida. Se calcula que en la era previa a la vacuna haba 100 mi-
llones de casos de sarampin al ao, los cuales causaban 6 millones
de defunciones anuales. El sarampin, endmico en las grandes co-
munidades metropolitanas, alcanzaba proporciones epidmicas cada
dos o tres aos, ms o menos. En las comunidades y zonas ms pe-
queas, los brotes tendan a ser ms espaciados y un poco ms gra-
ves. Donde los intervalos entre un brote y otro eran ms largos, como
en algunas poblaciones del Sahel, el rtico y ciertas islas, los brotes
de sarampin a menudo afectaban a una gran proporcin de la po-
blacin, con una tasa elevada de letalidad. En climas templados, el
sarampin aparece principalmente a finales del invierno y comien-
zos de la primavera; en los climas tropicales, predomina en la esta-
cin seca.
Gracias a los programas eficaces de vacunacin infantil, los casos
de sarampin en muchos pases industrializados han disminuido
99%, y por lo regular se observan en nios de muy corta edad no va-
cunados, o en nios de mayor edad, adolescentes y adultos jvenes
que recibieron una sola dosis de la vacuna.
En 1994, los pases del continente americano establecieron el ob-
jetivo regional de eliminar la transmisin autctona del sarampin
para fines del ao 2000 mediante una estrategia de inmunizacin uni-
versal, basada en la administracin de la vacuna antisarampionosa a
un mnimo de 95% de los nios entre los 12 y los 15 meses de edad
a travs de los programas de vacunacin de rutina, con una segunda
oportunidad de recibir la vacuna para todos los nios y una vigilan-
cia estrecha del sarampin. La segunda oportunidad de vacunacin
brinda inmunidad a los nios que no recibieron la inmunizacin den-
tro del programa de vacunacin de rutina y a los que no presentaron
una respuesta inmunitaria a la primera vacuna. Suele proporcio-
narse en el marco de las actividades suplementarias de inmunizacin:
una campaa nica de puesta al da con la vacunacin, dirigida a
los nios entre los 9 meses y los 14 aos de edad, independientemente
de los antecedentes de enfermedad o de las vacunas previas. Se rea-
lizan campaas de vacunacin de seguimiento cada tres o cuatro
aos, dirigidas a todos los nios entre los 9 meses y los 4 aos de edad.
En Canad y Estados Unidos, la segunda oportunidad para la inmu-
nizacin antisarampionosa se brinda mediante los servicios de vacu-
nacin de rutina, por lo general al ingresar a la escuela. Para junio
de 2003 haban pasado ms de seis meses sin que los sistemas
regionales activos de vigilancia del sarampin hubieran reconocido
un solo caso autctono de sarampin en todo el continente ameri-
cano, lo cual demuestra que se ha interrumpido la circulacin del virus
del sarampin.
SARAMPIN / 575
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Pese a que se cuenta con una vacuna antisarampionosa inocua, efi-
caz y econmica desde hace 40 aos, el sarampin sigue siendo la prin-
cipal causa de mortalidad infantil prevenible mediante vacunacin
en todo el mundo. La OMS calcula que, en 2002, hubo aproximada-
mente 35 millones de casos y 614 000 defunciones por sarampin en
el planeta. Ms de 98% de las muertes se producen en pases cuyo pro-
ducto interno bruto per cpita es inferior a US$ 1000; ms de 75%,
antes de los 5 aos de edad, y ms de 50%, en frica. En 2003, la Asam-
blea Mundial de la Salud adopt la meta de reducir las defunciones
por sarampin en todo el mundo 50% respecto a la cifra de 1999, de
875 000, antes de finales de 2005. Se recomienda que todos los pa-
ses instituyan la estrategia de inmunizacin universal de la OMS y el
UNICEF, para lograr una reduccin sustentable de la mortalidad
por sarampin.
5. Modo de transmisin Por diseminacin de gotitas suspendidas
en el aire o por contacto directo con secreciones nasales o farngeas
de personas infectadas y, con menor frecuencia, por medio de ar-
tculos recin contaminados con secreciones nasales o farngeas. El
sarampin es una de las enfermedades infecciosas ms contagiosas.
6. Periodo de incubacin Es de aproximadamente 10 das, pero
pueden pasar de 7 a 18 das desde la exposicin hasta el comienzo
de la fiebre, y unos 14 das hasta que aparece el exantema; rara vez
llega a ser de 19 a 21 das. La inmunoglobulina administrada para la
proteccin en fase temprana del periodo de incubacin puede pro-
longar este.
7. Periodo de transmisibilidad Se extiende desde un da antes de
comenzar el periodo prodrmico (por lo comn cuatro das antes
de que comience el exantema) hasta cuatro das despus de que apa-
rece el exantema; el contagio es mnimo despus del segundo da de
su aparicin. No se ha demostrado que el virus de la vacuna sea
transmisible.
8. Susceptibilidad Son susceptibles todas las personas que no
han tenido el sarampin o que no han sido inmunizadas eficazmente.
La enfermedad confiere inmunidad permanente. Los nios nacidos
de madres que la han padecido estn protegidos durante los prime-
ros seis a nueve meses de vida o ms, segn la cantidad de anticuer-
pos residuales que tenga la madre al momento del embarazo y del
ritmo de degradacin de estos. Los anticuerpos maternos interfieren
con la respuesta a la vacuna. La administracin de la vacuna entre los
12 y 15 meses de edad induce inmunidad en 94% a 98% de los nios;
la revacunacin aumenta los niveles de inmunidad hasta 99%. Los hijos
de madres con inmunidad inducida por la vacuna reciben menos
anticuerpos pasivos; pueden volverse susceptibles al sarampin y
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requerir la inmunizacin antisarampionosa a una edad ms tem-
prana de lo que habitualmente se recomienda.
1) La educacin de la poblacin por parte de los ministerios
de salud y los mdicos particulares debe alentar la inmu-
nizacin contra el sarampin de todos los lactantes, nios,
adolescentes y adultos jvenes susceptibles. La inmunoglo-
bulina administrada poco despus de la exposicin puede
brindar proteccin parcial o completa a aquellos en quie-
nes la vacuna est contraindicada y a las personas no in-
munizadas que la reciban ms de 72 horas despus de
haber estado expuestas al sarampin en el hogar o en
centros asistenciales.
2) Inmunizacin: la vacuna antisarampionosa de virus vivos
atenuados es el agente preferido, y est indicada en todas
las personas no inmunes al sarampin, salvo que haya al-
guna contraindicacin especfica (vase 9A2c). Puede ad-
ministrarse una sola inyeccin de vacuna antisarampionosa
de virus vivos, que suele combinarse con otras vacunas de
virus vivos (contra parotiditis y rubola), al mismo tiempo
que otras vacunas o toxoides inactivados. Debe inducir
inmunidad activa en 94% a 98% de los individuos suscep-
tibles, tal vez de por vida, al producir una infeccin leve o
asintomtica no transmisible. Una segunda dosis de la va-
cuna antisarampionosa puede incrementar los niveles de
inmunidad hasta 99%.
Alrededor de 5% a 15% de las personas no inmunes a
las que se administre la vacuna pueden sufrir malestar ge-
neral y fiebre de hasta 39,5 C (103 F) entre los 5 y 12 das
despus de la vacunacin. Estos sntomas duran de uno a
dos das y causan pocas limitaciones a la actividad. A veces
se presentan exantema, coriza, tos leve y manchas de Ko-
plik. En contadas ocasiones aparecen convulsiones por
fiebre que no dejan secuelas; la mayor incidencia se observa
en nios con el antecedente personal o familiar (padres
o hermanos) de crisis convulsivas. Se han notificado ence-
falitis y encefalopata despus de la aplicacin de la vacuna
antisarampionosa (menos de un caso por milln de dosis
distribuidas); esta incidencia es menor que la de la apari-
cin espontnea y, por consiguiente, el cuadro podra no
deberse a la vacuna.
La recomendacin actual en Estados Unidos y otros pa-
ses industrializados es la de aplicar en forma rutinaria un
esquema de dos dosis. La primera se administra entre los 12
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y los 15 meses de edad o tan pronto como sea posible a par-
tir de esa fecha, y la segunda dosis, por lo general, cuando
el nio ingresa al jardn de infancia o la escuela (entre los
4 y 6 aos de edad), pero puede administrarse desde cua-
tro semanas despus de la primera dosis, si el riesgo de ex-
posicin al sarampin es elevado. Ambas dosis por lo gene-
ral se administran en forma de la vacuna combinada contra
el sarampin, la parotiditis y la rubola (MMR).
La vacunacin de rutina con MMR a los 12 meses de edad
es particularmente importante en zonas donde se presen-
tan casos de sarampin. Durante un brote en una comu-
nidad, la edad en que se recomienda la inmunizacin
puede reducirse hasta los 6 a 11 meses, y se emplea vacuna
monovalente. Ms adelante se administra una segunda
dosis de la vacuna antisarampionosa entre los 12 y los 15
meses de edad, y una tercera dosis al ingresar a la escuela.
La edad ptima para la vacunacin en los pases en de-
sarrollo depende de la persistencia de los anticuerpos ma-
ternos en el nio y del mayor riesgo de exposicin al sa-
rampin a edad ms temprana. En casi todos estos pases,
la OMS recomienda inmunizar contra el sarampin a
todos los nios a los 9 meses de edad, con una segunda
oportunidad de vacunacin, por lo general en las activida-
des suplementarias de inmunizacin. En Amrica Latina,
debido al riesgo notablemente menor de que los lactan-
tes estn expuestos al virus del sarampin, la OPS reco-
mienda la vacunacin de rutina entre los 12 y los 15 meses
de edad para todos los nios, con una segunda oportuni-
dad de inmunizacin en las actividades peridicas
suplementarias, conocidas como jornadas nacionales de
vacunacin.
a) Transporte y almacenamiento de la vacuna: si la vacuna
se manipula o almacena de modo inadecuado, la inmu-
nizacin puede no conferir proteccin. Antes de recons-
tituirla, la vacuna antisarampionosa liofilizada es rela-
tivamente estable, y puede almacenarse en forma segura
durante un ao o ms en un congelador o a tempera-
turas de refrigeracin (entre 2 C y 8 C, o 35,6 F y
46,4 F). La vacuna reconstituida debe conservarse a tem-
peraturas de refrigeracin y desecharse al cabo de ocho
horas. Tanto la vacuna liofilizada como la reconstituida
deben protegerse de la exposicin prolongada a la luz
ultravioleta, ya que esta puede inactivar al virus.
b) Revacunaciones: en Estados Unidos y otros pases indus-
trializados, adems de la revacunacin de rutina cuando
el nio ingresa al jardn de infancia o a la escuela,
578 / SARAMPIN
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tambin se ofrece revacunar a las personas que ingre-
san a la escuela media superior y a las universidades, a
los viajeros internacionales y a los trabajadores de salud,
salvo que tengan el antecedente comprobado de haber
padecido sarampin o recibido inmunizacin con dos
dosis de vacuna, o que se demuestre su inmunidad al
sarampin mediante estudios serolgicos. En las perso-
nas que hayan recibido solo vacuna de virus inactivados,
la revacunacin puede producir reacciones tales como
edema local e induracin, linfadenopata y fiebre, pero
las proteger del sndrome del sarampin atpico. La va-
cuna antisarampionosa de virus inactivado dej de
usarse hace ms de 30 aos.
c) Contraindicaciones para el empleo de las vacunas de
virus vivos:
i) Los pacientes con inmunodeficiencias primarias
que afectan la funcin de los linfocitos T, con inmu-
nodeficiencia adquirida secundaria a leucemia, lin-
foma o cnceres generalizados, o sometidos a trata-
miento con corticosteroides, irradiacin, frmacos
alquilantes o antimetabolitos, no deben recibir va-
cunas de virus vivos. Sin embargo, la infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no
constituye una contraindicacin absoluta. La OMS
recomienda inmunizar contra el sarampin a todos
los lactantes y nios, independientemente de que
presenten infeccin por el VIH, porque estos ltimos
enfrentan un mayor riesgo de padecer sarampin
grave. En Estados Unidos y otros pases industriali-
zados se recomienda la vacunacin antisarampionosa
solo en los individuos con infeccin por el VIH asin-
tomtica; las cifras bajas de linfocitos CD4+ son una
contraindicacin para la aplicacin de la vacuna, por
el riesgo de neumona vrica.
ii) En caso de una enfermedad aguda grave, con fiebre
o sin ella, debe diferirse la vacunacin hasta que el
paciente se restablezca de la fase aguda; las afeccio-
nes febriles leves, tales como la diarrea o las infec-
ciones de las vas respiratorias superiores, no cons-
tituyen contraindicacin para recibir la vacuna.
iii) La vacuna antisarampionosa no debe administrarse
a las personas con hipersensibilidad anafilctica a
dosis previas de la misma vacuna, a la gelatina o a la
neomicina. La alergia a los huevos, incluso si es ana-
filctica, ya no se considera contraindicacin para re-
cibir la vacuna.
SARAMPIN / 579
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iv) Por razones meramente tericas, no debe vacunarse
a las mujeres embarazadas; es necesario advertir a las
mujeres sobre el riesgo terico de dao fetal, si se
embarazan en el trmino de 30 das despus de re-
cibir la vacuna antisarampionosa monovalente.
v) La vacuna debe administrarse como mnimo 14 das
antes de aplicar inmunoglobulina o de administrar
una transfusin, ya que interfieren con la respuesta
a la vacuna antisarampionosa por periodos varia-
bles, que dependen de la dosis de inmunoglobulina.
La dosis comn que se administra para prevenir la
hepatitis A interfiere durante tres meses; las dosis
muy grandes de inmunoglobulina intravenosa pue-
den interferir hasta por 11 meses.
(vase Notificacin). La notificacin temprana (en un
plazo de 24 horas) permite combatir mejor cualquier
brote.
2) Aislamiento: no es prctico en la comunidad general; si es
factible, los nios con sarampin no deben asistir a la es-
cuela durante cuatro das despus de la aparicin del
exantema. En los hospitales, el aislamiento de tipo respi-
ratorio desde que comienza la etapa catarral del periodo
prodrmico hasta el cuarto da del exantema reduce la ex-
posicin de otros pacientes de alto riesgo.
4) Cuarentena: no suele ser prctica. A veces, la cuarentena
es til en los centros asistenciales, salas de hospital o resi-
dencias de estudiantes; conviene aislar estrictamente a los
lactantes si se presenta un caso de sarampin en un cen-
tro asistencial.
5) Inmunizacin de los contactos: debe administrarse la va-
cuna de virus vivos en las 72 horas siguientes a la exposi-
cin. Otra opcin es el empleo de inmunoglobulina (0,25
ml por kg o 0,11 ml por libra y, para las personas inmuno-
deficientes, 0,5 ml por kg o 0,22 ml por libra, hasta un m-
ximo de 15 ml) en las 72 horas siguientes a la exposicin,
para lograr la mxima proteccin. La inmunoglobulina
debe usarse en los seis das siguientes a la exposicin, en
el caso de contactos susceptibles en el hogar o de otros con-
tactos con un alto riesgo de complicaciones (en particu-
lar, contactos menores de 1 ao de edad, embarazadas o
personas inmunodeficientes), o en quienes est contrain-
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dicada la vacuna antisarampionosa. Debe administrarse la
vacuna de virus vivos entre 5 y 6 meses despus a las per-
sonas en quienes no est contraindicada la inmunizacin.
localizar e inmunizar a los contactos susceptibles expues-
tos, para limitar la diseminacin. Se desconoce la existen-
cia de portadores.
7) Tratamiento especfico: ninguno. Durante la infeccin
por sarampin, las reservas de vitamina A se agotan rpi-
damente (en especial en los nios desnutridos), lo cual de-
bilita an ms la inmunidad. La administracin de suple-
mentos de vitamina A cuando se diagnostica el sarampin
repone las reservas corporales, previene la ceguera de-
bida a ulceracin corneal y queratomalacia y reduce con-
siderablemente la letalidad. Se recomienda el siguiente es-
quema para la administracin de vitamina A:
Edad Inmediatamente Al da siguiente
Menos de 6 meses 50 000 UI 50 000 UI
611 meses 100 000 UI 100 000 UI
12 meses y ms 200 000 UI 200 000 UI
Si al momento de diagnosticar el sarampin hay signos de
carencia de vitamina A (ceguera nocturna, manchas de
Bitot, sequedad conjuntival o corneal, opacidad o ulcera-
cin corneal), debe administrarse una tercera dosis entre
2 y 4 semanas ms adelante.
1) Es necesaria la notificacin inmediata (en un plazo de 24
horas) de los casos presuntos, as como la puesta en mar-
cha de programas integrales de vacunacin de las perso-
nas susceptibles, para limitar la propagacin. En Estados
Unidos, en caso de brotes en guarderas, jardines infanti-
les, escuelas y universidades, debe inmunizarse a todas las
personas que no demuestren haber recibido dos dosis de
vacuna de virus vivos, con una diferencia mnima de un mes,
a partir del primer ao de edad, salvo que se compruebe
que un mdico les diagnostic previamente sarampin o
tengan signos de inmunidad confirmados mediante estu-
dios de laboratorio.
2) En caso de brotes en centros asistenciales, todos los nuevos
ingresos deben ser vacunados o recibir inmunoglobulina.
3) En muchos pases en desarrollo, el sarampin tiene una
tasa de letalidad relativamente alta. Si se cuenta con la va-
cuna, es esencial administrarla de inmediato al comenzar
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582 / SHIGELOSIS
una epidemia, para limitar la propagacin. Si el suminis-
tro de vacuna es escaso, se dar prioridad a los nios de
corta edad, en quienes el riesgo es mayor.
D. Repercusiones en caso de desastre: la introduccin del sarampin
en grupos de refugiados con una elevada proporcin de per-
sonas susceptibles puede ocasionar epidemias devastadoras,
con altas tasas de letalidad. Administrar la vacuna antisaram-
pionosa en el curso de la primera semana de estancia a las per-
sonas desplazadas que viven en campamentos es una priori-
dad de salud pblica.
E. Medidas internacionales: las personas que viajan a zonas donde
el sarampin es endmico deben cerciorarse de que son in-
munes a esta enfermedad.
[B. Hersh]
SHIGELOSIS CIE-9 004; CIE-10 A03
(Disentera bacilar)
1. Descripcin Infeccin bacteriana aguda que afecta a la porcin
distal del intestino delgado y al intestino grueso, caracterizada por dia-
rrea poco profusa acompaada de fiebre, nusea y a veces toxemia,
vmito, clicos y tenesmo. En los casos caractersticos, las heces con-
tienen sangre y moco (disentera), a consecuencia de la aparicin de
lceras en la mucosa y microabscesos confluentes en las criptas del
colon, causados por los microorganismos invasores; sin embargo, en
muchos casos, la manifestacin inicial es la diarrea acuosa. Las con-
vulsiones pueden ser una complicacin importante en los nios de
corta edad. La bacteriemia es rara. La infeccin puede ser leve o asin-
tomtica; la enfermedad suele ser de curso limitado y durar un pro-
medio de cuatro a siete das. La gravedad de la infeccin y la tasa de
letalidad varan segn el husped (edad y estado de nutricin previo)
y del serotipo. Shigella dysenteriae 1 (el bacilo de Shiga) se disemina
en forma epidmica y suele ocasionar cuadros graves y complicacio-
nes tales como perforacin intestinal, megacolon txico y sndrome
urmico hemoltico; las tasas de letalidad han llegado hasta 20% en
los casos hospitalizados, incluso en aos recientes. En cambio, mu-
chas infecciones por S. sonnei tienen un curso clnico breve y una tasa
de letalidad casi insignificante, excepto en los huspedes inmunode-
ficientes. Algunas cepas de S. flexneri pueden causar artropata reac-
tiva (sndrome de Reiter), en particular en las personas con predis-
posicin gentica por tener el antgeno HLA-B27.
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El diagnstico bacteriolgico se hace por el aislamiento de Shige-
lla de las heces y el material obtenido del recto. La preparacin r-
pida de las muestras en el laboratorio y el empleo de medios de cul-
tivo apropiados (agar de tipo diferencial de MacConkey, de baja
selectividad, junto con otro de alta selectividad, como agar XLD o S/S)
aumentan las probabilidades de aislar Shigella. El aislamiento de S.
dysenteriae tipo 1 requiere medidas especiales, porque algunos medios
selectivos, como el agar S/S, inhiben a este microorganismo. Fuera
del cuerpo humano, las shigelas se mantienen viables durante un lapso
muy corto, por lo cual las muestras de heces deben procesarse rpi-
damente despus de obtenerlas. A menudo, la infeccin se acompaa
de la presencia de un gran nmero de leucocitos en las heces, que
se detectan por estudios microscpicos del moco fecal, teido con azul
de metileno o con tincin de Gram.
2. Agentes infecciosos El gnero Shigella comprende cuatro espe-
cies o serogrupos: grupo A, S. dysenteriae; grupo B, S. flexneri; grupo
C, S. boydii, y grupo D, S. sonnei. Los grupos A, B y C se subdividen en
12, 14 y 18 serotipos y subtipos, respectivamente, designados por n-
meros arbigos y letras minsculas (por ej., S. flexneri 2a). El grupo
D (S. sonnei) est conformado por un solo serotipo. Es necesario un
plsmido especfico de virulencia para que se manifieste la capacidad
de las Shigella de invadir las clulas epiteliales. El inculo para los seres
humanos es pequeo (de 10 a 100 bacterias han causado la enferme-
dad en voluntarios).
3. Distribucin Mundial; se calcula que la shigelosis causa unas
600 000 defunciones al ao. Dos terceras partes de los casos y casi
todas las defunciones se observan en nios menores de 10 aos de
edad. La shigelosis pocas veces afecta a los nios menores de 6 meses
de edad. Las tasas de ataque secundario en los hogares pueden lle-
gar a 40%. Los brotes se presentan en condiciones de hacinamiento
y en medios donde la higiene personal es deficiente, como ocurre
en las crceles, centros asistenciales para nios, guarderas, hospita-
les psiquitricos y campamentos de refugiados atestados, lo mismo
que en los hombres que tienen relaciones homosexuales. La shige-
losis es endmica tanto en climas tropicales como templados; los casos
notificados representan solo una pequea proporcin del total, in-
cluso en las zonas desarrolladas. La distribucin geogrfica de los cua-
tro serogrupos de Shigella es diferente, lo mismo que su capacidad
patgena.
Por lo regular, en una comunidad est presente ms de un serotipo;
tambin se observan infecciones mixtas con otros agentes patgenos
intestinales. En trminos generales, S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriae
representan la mayor parte de los microorganismos aislados en los pa-
ses en desarrollo. S. dysenteriae tipo 1 tiene especial relevancia en los
pases en desarrollo y en las situaciones de emergencia complejas,
SHIGELOSIS / 583
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cuando pueden presentarse brotes extensos. S. sonnei es la especie ms
comn en la mayora de los pases desarrollados, donde la afeccin
por lo general es menos grave. En todas partes del mundo han sur-
gido cepas de Shigella (incluida S. dysenteriae 1) resistentes a mltiples
antibiticos, con notables variaciones geogrficas, situacin relacio-
nada con el empleo generalizado de agentes antimicrobianos.
4. Reservorio Los seres humanos constituyen el nico reservorio
importante, aunque se han producido brotes prolongados en colo-
nias de primates.
5. Modo de transmisin Predominantemente por transmisin
fecal-oral directa o indirecta a partir de un paciente sintomtico o de
un portador asintomtico a corto plazo. La infeccin puede apare-
cer despus de ingerir agua o alimentos contaminados, as como por
transmisin de persona a persona. El inculo infectante puede ser de
apenas 10 a 100 microorganismos. Los principales causantes de la trans-
misin son las personas que no se lavan las manos ni se limpian las
uas minuciosamente despus de defecar. Pueden diseminar la infec-
cin a otras personas por contacto fsico directo, o de manera indi-
recta al contaminar los alimentos. Puede haber transmisin por el agua
y la leche como resultado de la contaminacin fecal directa; las mos-
cas pueden transportar los microorganismos de las letrinas a los ali-
mentos descubiertos.
6. Periodo de incubacin Por lo comn de uno a tres das, pero
puede ser de 12 a 96 horas; llega hasta una semana en el caso de S.
dysenteriae 1.
7. Periodo de transmisibilidad Durante la fase aguda de la infec-
cin y hasta que el agente infeccioso ya no est presente en las heces,
lo cual suele ocurrir en un lapso de cuatro semanas despus de la en-
fermedad. Los portadores asintomticos pueden transmitir la infec-
cin; en raras ocasiones el estado de portador puede persistir durante
varios meses o ms. El tratamiento antimicrobiano apropiado por lo
regular acorta el estado de portador a unos cuantos das.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, y la infeccin se
produce por ingestin de un nmero pequeo de microorganismos.
En las zonas endmicas, la enfermedad es ms grave en los nios de
corta edad que en los adultos; en estos ltimos, muchas infecciones
pueden ser asintomticas. Los ancianos, los individuos debilitados y
las personas desnutridas de cualquier edad son particularmente pro-
pensos a manifestar cuadros graves o mortales. La lactancia materna
protege a los lactantes y nios de corta edad. En estudios con vacu-
nas experimentales orales preparadas con microorganismos vivos de
serotipos especficos y vacunas parenterales de conjugados de poli-
sacridos, se ha demostrado una proteccin breve (de un ao) con-
tra la infeccin por el serotipo homlogo.
584 / SHIGELOSIS
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9. Mtodos de control No es posible enunciar una serie de direc-
trices especficas aplicables a todas las situaciones. Las medidas gene-
rales para mejorar la higiene son importantes, pero a menudo es di-
fcil llevarlas a cabo debido a su costo. La principal medida de control
para disminuir las tasas de transmisin en casi todos los entornos es
la promocin organizada del lavado minucioso de las manos con
agua y jabn.
La elevada letalidad potencial de las infecciones por S. dysenteriae 1,
junto con la resistencia a los antibiticos, obliga a tomar medidas si-
milares a las que se aplican contra la fiebre tifoidea, entre ellas la ne-
cesidad de localizar las fuentes de todas las infecciones. En cambio,
una infeccin aislada por S. sonnei en un solo hogar no justificara tales
medidas. Los brotes de origen alimentario o hdrico con una fuente
comn ameritan investigacin e intervencin inmediatas, sea cual fuere
la especie infectante. Los brotes en centros asistenciales pueden re-
querir medidas excepcionales, tales como albergar por separado a los
enfermos y a las personas de nuevo ingreso, un programa vigoroso
de lavado de manos supervisado y cultivos repetidos de material ob-
tenido de los pacientes y de las personas que los atienden. Los bro-
tes ms difciles de controlar son los que afectan a grupos de nios
de corta edad (que todava no tienen control de esfnteres) o de per-
sonas con deficiencia mental, y los que se presentan en situaciones
en que no se cuenta con un abastecimiento suficiente de agua. El cie-
rre de las guarderas afectadas puede hacer que se traslade a los
nios infectados a otras guarderas, con la consiguiente diseminacin
en estas ltimas, por lo que no constituye una medida eficaz de
control.
A. Medidas preventivas: las mismas descritas para la fiebre tifoi-
dea, 9A1 a 9A10, salvo que no se cuenta con una vacuna
comercial.
Notificacin). Tiene especial importancia el reconoci-
miento y notificacin de los brotes en escuelas y centros
asistenciales.
2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico durante la fase
aguda de la enfermedad. Dado que la dosis infectante es
muy baja, los pacientes con infecciones diagnosticadas
por Shigella no deben manipular alimentos ni atender a
nios o a pacientes hasta que se demuestre que dos mues-
tras sucesivas de heces o de material rectal (obtenidas con
una diferencia de 24 horas o ms, pero no antes de 48 horas
despus de haber interrumpido el empleo de antimicro-
SHIGELOSIS / 585
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bianos) estn exentas de Shigella. Es necesario recalcar a
los pacientes la importancia y la eficacia de lavarse las
manos con agua y jabn despus de defecar, como una
forma de interrumpir la transmisin de Shigella.
taminados con ellas. En las comunidades que cuentan con
un sistema de eliminacin de aguas negras moderno y
adecuado, las heces pueden desecharse directamente al
alcantarillado sin desinfeccin preliminar. Limpieza
terminal.
4) Cuarentena: actualmente, se est evaluando su convenien-
cia, con base en la experiencia de los pases donde se han
presentado brotes.
5) Atencin de los contactos: en la medida de lo posible, los
contactos enfermos deben ser excluidos de la manipula-
cin de alimentos y de la atencin de nios y pacientes,
hasta que desaparezca la diarrea y se obtengan resultados
negativos en dos cultivos consecutivos de muestras de
heces obtenidas con una diferencia de 24 horas o ms, pero
un mnimo de 48 horas despus de haber interrumpido
el empleo de antimicrobianos. Si es inevitable el trato con
dichos contactos, es indispensable un lavado meticuloso de
las manos despus de defecar y antes de manipular alimen-
tos o de atender a nios y enfermos.
la bsqueda de casos leves no diagnosticados y de porta-
dores convalecientes entre los contactos puede resultar in-
fructuosa y pocas veces contribuye a controlar los brotes.
La realizacin de cultivos en los contactos debe limitarse
generalmente a las personas que manipulan alimentos, per-
sonal que atiende enfermos, nios hospitalizados y otras
situaciones en las cuales es muy probable la diseminacin
de la infeccin.
7) Tratamiento especfico: cuando la diarrea es acuosa o apa-
recen signos de deshidratacin, es muy importante la re-
posicin de lquidos y electrlitos (vase Clera, 9B7).
Los antibiticos, elegidos con base en la sensibilidad que
prevalezca en el lugar, reducen la duracin y gravedad de
la enfermedad, as como el periodo de excrecin del
agente patgeno. Deben utilizarse en casos individuales si
lo justifica la gravedad del cuadro, o para proteger a los
contactos (por ej., en guarderas o centros asistenciales),
cuando est indicado desde el punto de vista epidemiol-
gico. En los ltimos 50 aos, las shigelas han demostrado
la propensin a adquirir resistencia contra los antimicro-
bianos de reciente introduccin que en los comienzos
haban sido muy eficaces. Es comn la resistencia a la
586 / SHIGELOSIS
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SFILIS / 587
mayora de los antibiticos de bajo costo (ampicilina, tri-
metoprim-sulfametoxazol), de modo que la eleccin de me-
dicamentos especficos depender del antibiograma de la
cepa aislada o de la susceptibilidad local a los antimicro-
bianos. En muchas zonas, la elevada prevalencia de resis-
tencia de Shigella al trimetoprim-sulfametoxazol, la am-
picilina y la tetraciclina ha obligado a emplear las
fluoroquinolonas, como el ciprofloxacino, como trata-
miento de primera lnea, pero tambin ha aparecido re-
sistencia a estos frmacos. El uso de agentes inhibidores
de la motilidad, como la loperamida, est contraindicado
en los nios y generalmente se desaconseja en los adultos,
porque pueden prolongar el cuadro. Si se administran para
mitigar los intensos clicos que a menudo acompaan a
la shigelosis, su uso debe limitarse a una o dos dosis a lo
sumo, y nunca se administrarn sin antibioticoterapia
concomitante.
1) Notificar inmediatamente a la autoridad local de salud la
aparicin de cualquier grupo de casos de un trastorno
diarreico agudo, aunque no se haya reconocido especfi-
camente el agente causal.
2) Investigar las fuentes de abastecimiento de agua, alimen-
tos y leche, y aplicar las medidas sanitarias generales.
3) No se recomienda la administracin de antibiticos con
fines profilcticos.
4) Difundir la importancia de lavarse perfectamente las manos
despus de defecar; suministrar jabn y toallas de papel in-
dividuales, si no se cuenta con ellos.
D. Repercusiones en caso de desastre: puede representar un pro-
blema cuando la higiene personal y el saneamiento ambien-
tal son insuficientes (vase Fiebre tifoidea).
[C. Chaignat]
SFILIS
I. SFILIS VENREA CIE-9 090-096; CIE-10 A50-A52
(Les)
1. Descripcin Treponematosis aguda y crnica que desde el punto
de vista clnico se caracteriza por una lesin primaria, una erupcin
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 587
588 / SFILIS
secundaria que afecta la piel y las mucosas, largos periodos de laten-
cia y lesiones tardas en la piel, los huesos, las vsceras y el sistema ner-
vioso central y cardiovascular. La lesin primaria (chancro) aparece
unas tres semanas despus de la exposicin, en la forma de una l-
cera indolora e indurada, con exudado seroso, en el sitio de la inva-
sin inicial. Antes de la lesin inicial se produce invasin del torrente
sanguneo, que suele ir seguida por la presencia de un ganglio linf-
tico satlite indoloro, firme y no fluctuante (bubn).
Puede haber infeccin sin la presencia manifiesta de un chancro
externo, es decir, este puede localizarse en el recto o en el cuello ute-
rino. Despus de cuatro a seis semanas, aun sin tratamiento espec-
fico, el chancro comienza a mostrar involucin; en la mayora de los
casos aparece una erupcin secundaria generalizada, a menudo con
sntomas generales leves. El cuadro clsico es una erupcin maculo-
papulosa simtrica en las palmas de las manos y las plantas de los pies,
acompaada de linfadenopata. Se ha observado que los pacientes se-
ropositivos para el VIH inmunodeprimidos pueden ser ms propen-
sos a la infeccin del sistema nervioso central. Las manifestaciones se-
cundarias ceden de manera espontnea en el trmino de varias
semanas a 12 meses; todos los casos no tratados evolucionan a una
infeccin latente que dura desde algunas semanas hasta varios aos,
y un tercio presentarn signos y sntomas de sfilis terciaria. En los pri-
meros aos de la latencia, pueden reaparecer las lesiones infecciosas
de la piel y las mucosas.
En cualquier etapa de la sfilis secundaria o en la fase incipiente de
la infeccin latente puede producirse afeccin del sistema nervioso
central; se manifiesta primero como meningitis sifiltica aguda, des-
pus como sfilis meningovascular y, por ltimo, en forma de pare-
sia o tabes dorsal. La latencia a veces se prolonga toda la vida. En otros
casos, y de manera impredecible, de 5 a 20 aos despus de la infec-
cin inicial aparecen lesiones tardas e incapacitantes en la aorta (s-
filis cardiovascular), o se forman gomas en la piel, las vsceras, los hue-
sos o las mucosas. En las primeras etapas, rara vez se produce la
muerte o una incapacidad grave; las manifestaciones tardas acortan
la vida, deterioran la salud y limitan la productividad de la persona.
El empleo difundido de antimicrobianos ha reducido la frecuencia
de las manifestaciones tardas. La infeccin concurrente por el VIH
puede aumentar el riesgo de sfilis del sistema nervioso central. En
las personas infectadas por el VIH que presentan sntomas del sistema
nervioso central, debe considerarse a la neurosfilis en el diagnstico
diferencial.
La infeccin fetal ocasiona sfilis congnita, y se produce con gran
frecuencia en las infecciones tempranas no tratadas de las mujeres
embarazadas. A menudo ocasiona aborto o muerte fetal, y puede
causar la muerte del lactante por parto prematuro y bajo peso al na-
cer, o por enfermedad generalizada. La infeccin congnita puede
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producir manifestaciones tardas, con afeccin del sistema nervioso
central y, a veces, estigmas tales como dientes de Hutchinson (incisi-
vos pequeos, grisceos y muy separados), nariz en silla de montar,
tibias en sable (periostitis), queratitis intersticial y sordera. La sfilis
congnita puede ser asintomtica, especialmente en las primeras se-
manas de la vida.
El diagnstico de laboratorio de la sfilis se basa en pruebas serol-
gicas de la sangre (y del lquido cefalorraqudeo, cuando estn indica-
das). Las pruebas reactivas positivas con antgenos no treponmicos (tales
como la reagina plasmtica rpida [RPR] y el mtodo del Venereal Di-
sease Research Laboratory [VDRL]) deben confirmarse mediante es-
tudios que utilicen antgenos treponmicos (por ej., absorcin de an-
ticuerpos fluorescentes antitreponmicos [ABS-AFT] o anticuerpo
hemaglutinante contra T. pallidum [AHTP]), cuando se cuente con ellos,
para facilitar la exclusin de reacciones biolgicas positivas falsas. Para
el tamizaje de recin nacidos, es preferible obtener suero que usar la
sangre del cordn umbilical, porque con esta ltima hay un mayor n-
mero de reacciones positivas falsas. La sfilis primaria y secundaria
puede confirmarse mediante examen microscpico en campo oscuro
o por contraste de fases, o por tincin con anticuerpos fluorescentes,
del exudado de las lesiones o del material aspirado de los ganglios lin-
fticos, si no se han administrado antibiticos. Las pruebas serolgicas
por lo general no son reactivas en los inicios de la etapa primaria, mien-
tras persiste el chancro. El examen en campo oscuro de todas las lesio-
nes ulcerosas de los genitales puede ser til, en particular cuando se
sospeche sfilis primaria temprana seronegativa.
2. Agente infeccioso Treponema pallidum, subespecie pallidum,
una espiroqueta.
3. Distribucin Muy amplia. En los pases industrializados afecta
ante todo a personas jvenes, sexualmente activas, entre los 20 y 29
aos de edad. Las diferencias raciales en la incidencia reflejan facto-
res sociales ms que biolgicos. La sfilis por lo comn es ms preva-
lente en las zonas urbanas que en las rurales y, en determinadas cul-
turas, ms en los hombres que en las mujeres. Despus de cierta
disminucin a fines del decenio de 1970 y principios del de 1980, la
incidencia ha vuelto a aumentar en aos recientes, en particular en
Europa occidental y Estados Unidos. En Europa oriental, entre los fac-
tores que contribuyen a dicho incremento estn el deterioro de la eco-
noma, la decadencia de los sistemas de salud y un aumento en el co-
mercio sexual en las principales ciudades.
5. Modo de transmisin Por contacto directo durante la rela-
cin sexual con los exudados infecciosos de lesiones tempranas h-
medas, evidentes u ocultas, de la piel y las mucosas; la exposicin casi
SFILIS / 589
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siempre tiene lugar durante el acto sexual oral, anal o vaginal. En raras
ocasiones se transmite al besar o acariciar a nios con sfilis cong-
nita temprana. La infeccin transplacentaria del feto se produce du-
rante el embarazo en una mujer infectada.
La sfilis puede transmitirse por transfusin de sangre, si el donante
est en las fases iniciales. Desde un punto de vista terico, sera posi-
ble contraer la infeccin por contacto con objetos contaminados, pero
es extraordinariamente raro. Algunos profesionales de la salud han
presentado lesiones primarias en las manos despus de explorar le-
siones infecciosas sin proteccin.
6. Periodo de incubacin De 10 das a 3 meses, por lo comn tres
semanas.
7. Periodo de transmisibilidad Es transmisible mientras estn
presentes las lesiones mucocutneas hmedas de la sfilis primaria y
secundaria. La distincin entre las etapas primaria y secundaria de
la enfermedad, que son infecciosas, y los inicios de la etapa latente,
no infecciosa, es algo arbitraria en lo tocante a la transmisibilidad, ya
que las lesiones de las dos primeras pueden no ser evidentes en el in-
dividuo infectado. Las lesiones de la sfilis secundaria pueden recu-
rrir, con frecuencia cada vez menor, durante un lapso de hasta cua-
tro aos despus de la infeccin, pero es raro que se transmita la
infeccin despus del primer ao. Por ello, en Estados Unidos suele
considerarse que la sfilis infecciosa temprana termina despus del pri-
mer ao de la infeccin.
La transmisin maternofetal de la sfilis es ms probable durante
la fase temprana de la enfermedad de la madre, pero puede produ-
cirse durante todo el periodo de latencia. Los recin nacidos infec-
tados pueden tener lesiones mucocutneas hmedas, ms generali-
zadas que en la sfilis del adulto y que constituyen una fuente posible
de infeccin.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal, aunque solo
cerca de 30% de las exposiciones dan lugar a infeccin. La infeccin
genera inmunidad gradual contra Treponema pallidum y, en cierta me-
dida, contra treponemas heterlogos. A menudo no se adquiere in-
munidad si se da tratamiento temprano en las fases primaria y secun-
daria. La infeccin concurrente por el VIH puede reducir la respuesta
normal del husped contra T. pallidum.
A. Medidas preventivas: (aplicables a todas las enfermedades de
transmisin sexual). La relevancia que se da a la deteccin tem-
prana y al tratamiento eficaz de los enfermos de sfilis en fase
transmisible y de sus contactos no debe menoscabar la bs-
queda de las personas con sfilis latente, para evitar recadas
e incapacidad debida a las manifestaciones tardas.
590 / SFILIS
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1) A nivel comunitario, educar a la poblacin sobre las me-
didas generales de fomento de la salud; brindar educacin
para la salud e instruccin sexual que destaque la conve-
niencia de posponer el inicio de la actividad sexual hasta
que se alcance la madurez sexual, as como la importan-
cia de establecer relaciones mutuamente mongamas y re-
ducir el nmero de compaeros sexuales. Las pruebas se-
rolgicas para detectar la sfilis deben formar parte de los
estudios diagnsticos en todos los casos de enfermedades
de transmisin sexual, y ser parte habitual de los estudios
prenatales. La sfilis congnita se previene mediante estu-
dios serolgicos al comienzo del embarazo, repetidos hacia
el final de este y durante el parto, en la poblacin con una
elevada prevalencia; debe darse tratamiento a las mujeres
con pruebas reactivas.
2) Proteger a la comunidad mediante la prevencin y el con-
trol de las enfermedades de transmisin sexual en los tra-
bajadores sexuales y en sus clientes. Desalentar las relacio-
nes con mltiples compaeros sexuales, as como la
actividad sexual annima o fortuita. Ensear mtodos de
profilaxis personal aplicables antes, durante y despus de
la exposicin, especialmente el empleo correcto y sistem-
tico de condones.
3) Brindar servicios de salud para el diagnstico y el trata-
miento temprano de las infecciones de transmisin se-
xual; fomentar el empleo de dichos servicios, mediante la
educacin de la poblacin sobre los sntomas de las enfer-
medades de transmisin sexual y su forma de propagacin,
y hacer que los servicios sean apropiados desde el punto
de vista cultural, aceptables y de fcil acceso, sea cual fuere
la situacin econmica de los usuarios. Establecer progra-
mas intensivos de deteccin de casos, que incluyan entre-
vistas con los pacientes y notificacin a los contactos sexua-
les; para la sfilis, practicar exmenes serolgicos repetidos
de deteccin en los grupos especiales en los que se reco-
noce una elevada incidencia de infecciones de transmisin
sexual. Llevar a cabo la vigilancia serolgica de los casos
para descartar otras infecciones de transmisin sexual,
como la causada por el VIH.
pases es obligatoria la notificacin de los casos de sfilis
infecciosa temprana y de sfilis congnita, clase 2 (vase No-
tificacin); en muchos lugares, los laboratorios deben no-
tificar los anlisis serolgicos reactivos y los exmenes de
SFILIS / 591
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 591
campo oscuro positivos. Debe protegerse la identidad de
la persona.
2) Aislamiento: en los pacientes hospitalizados, precauciones
universales para sangre y lquidos corporales. Los pacien-
tes deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que
concluyan el tratamiento y desaparezcan las lesiones; para
evitar la reinfeccin, deben evitar asimismo el contacto se-
xual con sus compaeros previos, hasta que estos hayan sido
examinados y tratados.
3) Desinfeccin concurrente: no corresponde en los casos
debidamente tratados; evitar el contacto con las secrecio-
nes de las lesiones abiertas y con los artculos contamina-
dos con ellas.
un elemento fundamental de los programas para el con-
trol de la sfilis es la entrevista con los pacientes, a fin de
identificar a los contactos sexuales de quienes se contrajo
la infeccin, as como aquellos a los que el paciente pudo
haber infectado. Los mejores resultados se obtienen por
entrevistadores expertos. La fase en la que se encuentra la
enfermedad rige el criterio para notificar a los contactos
sexuales: a) en el caso de la sfilis primaria, todos los con-
tactos sexuales de los tres meses anteriores al comienzo de
los sntomas; b) en el de la sfilis secundaria, los contactos
de los seis meses anteriores; c) en el de la sfilis latente tem-
prana, los del ao anterior, si es imposible precisar la fecha
en que aparecieron las lesiones primaria y secundarias; d)
en el caso de la sfilis tarda y latente tarda, los cnyuges
y los hijos de las madres infectadas, y e) en el de la sfilis
congnita, todos los miembros de la familia inmediata.
Todos los contactos sexuales reconocidos de los casos con-
firmados de sfilis temprana que hayan estado expuestos
durante los 90 das anteriores al examen deben recibir tra-
tamiento. Debe alentarse a los enfermos y a sus compae-
ros sexuales a fin de que obtengan asesoramiento y se so-
metan a exmenes para detectar la infeccin por el VIH.
Si es imposible confirmar que la madre recibi trata-
miento adecuado antes del ltimo mes del embarazo,
todos los recin nacidos de madres serorreactivas deben
ser tratados con penicilina.
7) Tratamiento especfico: penicilina de accin prolongada
(bencilpenicilina benzatnica), en una sola dosis de 2,4 mi-
llones de unidades, aplicada por va intramuscular el da
en que se diagnostique sfilis primaria, secundaria o latente
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SFILIS / 593
temprana. Con esto se logra un tratamiento eficaz, aun
cuando el paciente no regrese. Otra opcin de tratamiento
para pacientes alrgicos a la penicilina (excepto durante
el embarazo) es la administracin por va oral de 100 mg
de doxiciclina dos veces al da durante 14 das, o de 500
mg de tetraciclina por va oral cuatro veces al da durante
14 das.
Los estudios serolgicos son importantes para cerciorarse
de que el tratamiento sea adecuado; las pruebas deben re-
petirse a los tres y seis meses despus del tratamiento, y con-
forme sea necesario ms adelante. En los pacientes infec-
tados por el VIH, las pruebas deben repetirse 1, 2 y 3
meses despus del tratamiento y, a partir de entonces, a in-
tervalos de tres meses. Un aumento al cudruple de los t-
tulos indica la necesidad de volver a tratar al paciente. En
un pequeo porcentaje de los pacientes tratados por sfi-
lis primaria o secundaria, las pruebas con antgenos no tre-
ponmicos pueden mantenerse positivas a pesar de varios
tratamientos repetidos. El hecho de que las pruebas no tre-
ponmicas no muestren una disminucin a la cuarta parte
tres meses despus del tratamiento de la sfilis primaria o
secundaria permite reconocer a las personas en riesgo de
fracaso teraputico. Puede ser necesaria una evaluacin cui-
dadosa del tratamiento recibido, as como estudios adicio-
nales. Debe considerarse la conveniencia de realizar an-
lisis del lquido cefalorraqudeo en caso de fracaso
teraputico, infeccin por el VIH y en presencia de signos
neurolgicos, por el mayor riesgo de neurosfilis.
En las fases tardas de la sfilis estn indicadas dosis ma-
yores y periodos ms largos de tratamiento (2,4 millones
de unidades de bencilpenicilina benzatnica por va intra-
muscular cada semana durante tres semanas, hasta un
total de 7,2 millones de unidades). En caso de neurosfi-
lis, se administran de 18 a 24 millones de unidades diarias
de bencilpenicilina cristalina acuosa, a razn de 3 a 4 mi-
llones de unidades cada cuatro horas por va intravenosa,
durante 10 a 14 das. Otra opcin consiste en administrar
de 2 a 4 millones de unidades de bencilpenicilina proca-
nica por va intramuscular diariamente, junto con 500 mg
de probenecid por va oral cuatro veces al da, ambos me-
dicamentos durante 10 a 14 das. La eficacia del trata-
miento debe comprobarse mediante vigilancia de los ttu-
los serolgicos y estudios apropiados del lquido
cefalorraqudeo cada seis meses, hasta que el recuento
celular sea normal.
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594 / SFILIS
En el caso de embarazadas alrgicas a la penicilina, debe
confirmarse por medio de pruebas cutneas la alergia a los
determinantes mayor y menor de la penicilina, si se cuenta
con los antgenos para la prueba. Las pacientes con alergia
confirmada pueden ser desensibilizadas y recibir despus la
dosis apropiada del frmaco.
En la sfilis congnita temprana se emplea bencilpenici-
lina cristalina acuosa, a razn de 50 000 unidades por kg de
peso por dosis, administradas por va intravenosa o intramus-
cular cada 12 horas durante los primeros siete das de vida,
y despus de ese momento, cada 8 horas durante 10 a 14 das.
En la sfilis congnita tarda, si el lquido cefalorraqudeo es
normal y no hay afeccin del sistema nervioso, puede darse
a los nios el mismo tratamiento que para la sfilis latente.
Si hay alteraciones en el lquido cefalorraqudeo se requiere
tratamiento para la neurosfilis: 200 000 unidades de ben-
cilpenicilina cristalina acuosa por kg de peso al da, a razn
de 50 000 unidades por kg por dosis cada 6 horas durante
10 a 14 das.
C. Medidas en caso de epidemia: intensificacin de las medidas des-
critas en los apartados 9A y 9B. Ante epidemias prolongadas
en poblaciones especficas (por ej., trabajadores sexuales co-
merciales) que se muestran resistentes a las medidas conven-
cionales, puede considerarse la necesidad de dar tratamiento
en masa a toda la poblacin en riesgo.
1) Examinar a los grupos de adolescentes y adultos jvenes
que provienen de zonas con elevada prevalencia de infec-
ciones por treponemas.
2) Cumplir con los acuerdos internacionales (por ej., el
Acuerdo de Bruselas) respecto a registros, suministro de
servicios de diagnstico y tratamiento, y entrevistas con los
contactos en los puertos, como los marineros de buques
mercantes extranjeros.
3) Tomar medidas que faciliten el rpido intercambio inter-
nacional de informacin relativa a los contactos.
[F. Ndowa]
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 594
II. SFILIS ENDMICA
NO VENREA CIE-9 104.0; CIE-10 A65
(Bejel, njovera)
1. Descripcin Enfermedad aguda de distribucin geogrfica li-
mitada, que se caracteriza desde el punto de vista clnico por una erup-
cin en la piel y de las mucosas, por lo general sin una lcera prima-
ria manifiesta. Con frecuencia, las primeras lesiones son placas
mucosas en la boca, seguidas poco despus por ppulas hmedas en
los pliegues cutneos y lesiones ms secas en el tronco y en las extre-
midades. Otras lesiones tempranas en la piel son de tipo macular o
papular, a menudo hipertrficas y con frecuencia circinadas, que se
asemejan a las de la sfilis venrea. Es comn la hiperqueratosis plan-
tar y palmar, frecuentemente con grietas dolorosas, as como la des-
pigmentacin e hiperpigmentacin de la piel en parches y la alope-
cia. Las lesiones inflamatorias o destructivas de la piel, de los huesos
largos y de la nasofaringe son manifestaciones tardas. A diferencia
de la sfilis venrea, raras veces afecta los sistemas nervioso y cardio-
vascular. La tasa de letalidad es baja.
El examen de campo oscuro permite descubrir a los microorganis-
mos en las lesiones durante la fase temprana de la enfermedad. Las
pruebas serolgicas para la sfilis son reactivas en las fases tempranas,
lo siguen siendo durante muchos aos y poco a poco tienden a vol-
verse negativas; la respuesta al tratamiento es igual que en la sfilis
venrea.
2. Agente infeccioso Treponema pallidum, subespecie endemicum,
una espiroqueta prcticamente indistinguible de la que causa la sfi-
lis, salvo por anlisis moleculares.
3. Distribucin Enfermedad comn de la niez en zonas locali-
zadas con niveles socioeconmicos bajos y condiciones precarias de
saneamiento y vivienda. Se produce una transmisin poco activa en
unos cuantos focos en la regin oriental del Mediterrneo, incluido
el Oriente Medio; los focos principales se localizan en frica, en la
regin del Sahel.
5. Modo de transmisin Por contacto directo o indirecto con le-
siones tempranas e infectantes de la piel y de las mucosas, esto ltimo
favorecido por el empleo compartido de utensilios para comer y
beber y, en general, por las condiciones higinicas deficientes. No hay
transmisin maternofetal.
6. Periodo de incubacin De dos semanas a tres meses.
7. Periodo de transmisibilidad Hasta que desaparecen las placas
mucosas y las erupciones hmedas de la piel; a veces dura varias se-
manas o meses.
SFILIS / 595
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8. Susceptibilidad Semejante a la de la sfilis venrea.
A. Medidas preventivas: Vase Frambesia, 9A.
Notificacin).
especfico: vase Frambesia, 9B; las medidas son aplicables
a todas las treponematosis no venreas.
C. Medidas en caso de epidemia: intensificacin de las actividades
de prevencin y control.
E. Medidas internacionales: vase Frambesia, 9E. Centros colabo-
radores de la OMS.
[G. M. Antal]
SNDROME DE CIE-9 042-044, 279.5;
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA CIE-10 B20-B24
(Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana,
sida)
1. Descripcin El trmino sndrome de inmunodeficiencia ad-
quirida (sida) fue acuado inicialmente por los epidemilogos,
preocupados por la aparicin, en 1981, de un conglomerado de en-
fermedades relacionadas con la prdida de la inmunidad celular en
adultos que no mostraban una causa evidente para tales deficiencias
inmunitarias. Ms adelante se demostr que el sida era la fase clnica
tarda de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). En el trmino de semanas a meses despus de contraer la in-
feccin por el virus, muchas personas presentan una afeccin aguda
de curso limitado, similar a la mononucleosis, que dura de una a dos
semanas. Ms adelante pueden mantenerse asintomticas durante
meses o aos antes de que aparezcan otras manifestaciones clnicas.
En trminos generales, la gravedad de las infecciones oportunistas o
cnceres ulteriores relacionados con el VIH guarda relacin directa
con el grado de disfuncin del sistema inmunitario.
596 / SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 596
Ms de una docena de infecciones oportunistas y diversos cnce-
res se consideraron indicadores lo bastante especficos de la inmuno-
deficiencia subyacente para incorporarlos en la definicin inicial de
caso de sida, en 1982. Si estas enfermedades se diagnosticaban por
medio de tcnicas histolgicas o de cultivo estndares, se les aceptaba
para la definicin de casos de sida desde el punto de vista de la vigi-
lancia, siempre que se hubieran descartado otras causas conocidas de
inmunodeficiencia.
La definicin se ampli en 1987 para incluir ms enfermedades in-
dicadoras, y para aceptar algunas de dichas enfermedades indicado-
ras como diagnstico presuntivo, si las pruebas de laboratorio mos-
traban signos de infeccin por el VIH. Asimismo, en 1993 se revis
la definicin de caso de sida para vigilancia, de modo que abarcara
ms enfermedades indicadoras. Adems, se considera como caso
de sida a toda persona infectada por el VIH que presente una cifra de
linfocitos CD4+ menor que 200/mm
3
, o un porcentaje de linfocitos
T CD4+ menor que 14% del total de linfocitos, independientemente
de su estado clnico. Esta definicin de 1993 sigue siendo generalmente
aceptada para uso clnico en la mayora de los pases industrializados,
pero a menudo no se aplica en los pases en desarrollo, que carecen
de recursos adecuados de laboratorio para realizar cuentas de linfo-
citos CD4+, o para el diagnstico de las enfermedades indicadoras es-
pecficas indirectas por medios histolgicos o por cultivo.
La vigilancia del sida por parte de la OMS empez con una defini-
cin provisional de caso clnico, sin confirmacin serolgica, y avanz
hasta una definicin revisada, formulada en Bangui, Repblica Cen-
troafricana, en 1994. En la actualidad, muchos pases notifican las nue-
vas infecciones por VIH, en lugar de los nuevos casos de sida. La de-
finicin africana de caso revisada incorpora pruebas serolgicas para
el VIH, si se cuenta con ellas, e incluye unas cuantas enfermedades
indicadoras (tuberculosis, neumococosis y salmonelosis no tifodica,
que no son enfermedades muy virulentas) como entidades diagns-
ticas en individuos seropositivos.
La neumona bacteriana es uno de los cuadros ms comunes de ma-
nifestacin inicial del sida. Las manifestaciones clnicas de infeccin
por el VIH en los lactantes y en los nios de corta edad se superpo-
nen con el retraso del crecimiento, las inmunodeficiencias heredita-
rias y otros problemas de salud en la infancia. La OMS y los CDC han
publicado las definiciones de caso de sida peditrico.
Se calcula en ms de 90% la proporcin de personas infectadas por
el VIH y no tratadas que a la larga enfermarn de sida. En caso de no
recibir tratamiento eficaz contra el virus, la tasa de letalidad del sida
es muy alta. La supervivencia en muchos estudios realizados en pa-
ses en desarrollo es menor de un ao; en los pases desarrollados, entre
80% y 90% de los pacientes no tratados solan morir en el trmino
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA / 597
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 597
de tres a cinco aos despus del diagnstico. El empleo sistem-
tico de frmacos profilcticos para prevenir la neumona por Pneu-
mocystis carinii y otras infecciones oportunistas en la mayora de los
pases industrializados ha pospuesto considerablemente la aparicin
del sida y la muerte, en relacin con lo que suceda antes de contar
con un tratamiento eficaz contra el VIH.
Desde 1985 se cuenta en el comercio con mtodos serolgicos
para detectar anticuerpos contra el VIH. La prueba de tamizaje ms
utilizada (enzimoinmunoanlisis o ELISA) es muy sensible y espec-
fica. La estrategia para realizar pruebas depende del objetivo que se
persiga con estas. Se recomiendan diferentes estrategias para fines de
vigilancia, segn el nivel esperado de prevalencia del VIH en la po-
blacin estudiada. Se aconseja realizar una sola prueba en las pobla-
ciones con una tasa de prevalencia superior a 10%; cuando la preva-
lencia es menor, se requiere un mnimo de dos pruebas diferentes para
mayor fiabilidad. Para fines diagnsticos, se recomienda la estrategia
de tres estudios en las personas asintomticas que pertenecen a po-
blaciones con una tasa de prevalencia de infeccin por el VIH infe-
rior a 10%, y una estrategia de dos estudios en poblaciones con una
prevalencia mayor. La eleccin de los anlisis depende de factores tales
como su precisin y las caractersticas operativas locales. Pueden em-
plearse diferentes combinaciones de formatos de estudio, EIA y prue-
bas rpidas. Como medio de confirmacin pueden emplearse la in-
munoelectrotransferencia (Western blot) o los anticuerpos fluorescentes
indirectos. La falta de reactividad de una prueba suplementaria des-
carta la primera prueba de enzimoinmunoanlisis reactiva; la reaccin
positiva la apoya y, en caso de un resultado indeterminado con la in-
munoelectrotransferencia, hacen falta ms estudios. Las tcnicas r-
pidas de anlisis en sangre o trasudado de la mucosa bucal facilitan
el suministro de servicios de diagnstico y asesoramiento.
La mayora de las personas infectadas por el VIH producen anti-
cuerpos detectables en el trmino de uno a tres meses de la infeccin.
Hay otras pruebas para detectar la infeccin durante el periodo que
transcurre despus de contraerla y antes de la seroconversin, tales
como las pruebas serolgicas para el antgeno circulante del VIH (p24)
y la reaccin en cadena de la polimerasa, que detecta secuencias del
cido nucleico vrico. El periodo silente entre la deteccin ms tem-
prana posible del virus y la seroconversin es breve (menos de dos
semanas). Por tal razn, las pruebas de anticuerpos rara vez son ti-
les para diagnosticar la infeccin por el VIH en fase inicial. Aun en
los recin nacidos de mujeres infectadas por el VIH, estas pruebas tie-
nen una utilidad limitada, porque los anticuerpos maternos contra
el virus transferidos de manera pasiva suelen originar resultados po-
sitivos falsos en las pruebas de enzimoinmunoanlisis contra el VIH
hasta los 15 meses de vida.
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El nmero absoluto o el porcentaje de linfocitos T auxiliares (CD4+)
se usa con mayor frecuencia para valorar la gravedad de la infeccin
por el VIH y as auxiliar a los mdicos en la toma de decisiones tera-
puticas. En la actualidad, se cuenta con pruebas para medir la vire-
mia, que sirven como un indicador adicional del avance de la enfer-
medad y de la respuesta al tratamiento. La sensibilidad diferencial del
enzimoinmunoanlisis y de pruebas tales como la antigenemia p24 ha
servido para reconocer infecciones recientes. Una persona con una reac-
cin positiva en la prueba ms sensible y negativa en la prueba menos
sensible muy probablemente contrajo la infeccin en fecha reciente.
2. Agente infeccioso El virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), un retrovirus. Se reconocen dos tipos, el VIH-1 y el VIH-2, di-
ferentes desde el punto de vista serolgico y geogrfico, pero con ca-
ractersticas epidemiolgicas similares. La patogenicidad del VIH-2
puede ser menor que la del VIH-1. Tambin muestran diferencias ge-
notpicas y fenotpicas; la enfermedad por el VIH-2 tiene una evolu-
cin ms lenta, y la transmisin maternoinfantil es menor.
3. Distribucin El sida se reconoci por primera vez en 1981
como una entidad clnica en s; no obstante, visto en retrospectiva,
parecen haberse presentado casos aislados durante el decenio de
1970 e incluso antes en diversas zonas del mundo (frica, Europa, Es-
tados Unidos y Hait). De los 40 millones de personas (entre 34 y 46
millones) que se calcula vivan infectadas por el VIH o con sida
(VIH/sida) en el mundo en 2003, las mayores concentraciones se cal-
culaban entre 25 y 28,2 millones en frica al sur del Sahara, entre 4,6
y 8,2 millones en Asia meridional y sudoriental, entre 1,3 y 1,9 millo-
nes en Amrica Latina y entre 800 000 y 1 milln en Amrica del Norte.
En todo el mundo, se calcula que el sida caus 3,1 millones de de-
funciones en 2003 (entre 2,5 y 3,5 millones); la epidemia sigue cre-
ciendo, con aproximadamente 5 millones de nuevas infecciones (4,2
a 5,8 millones), y 2,5 millones de nios (entre 2,1 y 2,9 millones) que
viven con VIH/sida. El VIH-1 es el tipo de VIH con mayor prevalen-
cia en todo el planeta; el VIH-2 se ha descubierto sobre todo en
frica occidental, y tambin aparecen casos en pases que guardan
una relacin epidemiolgica con dicha regin.
En muchos pases en desarrollo, el nmero de casos de sida es mucho
ms elevado, pero la notificacin es deficiente y los esfuerzos de vi-
gilancia se han centrado en las infecciones por el VIH, ms que en
los casos de sida. En varios pases industrializados, la distribucin de
casos de sida con base en los factores o comportamientos de riesgo
ha cambiado durante el ltimo decenio. Por ejemplo, si bien la epi-
demia de sida en Estados Unidos sigue afectando ms a los hombres
que tienen relaciones homosexuales, el uso de drogas intravenosas
es la principal fuente de infeccin en otros pases, como la antigua
Unin Sovitica.
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En Estados Unidos y otros pases industrializados, la incidencia
anual de infeccin por el VIH disminuy poco antes de mediados del
decenio de 1980, y desde entonces se ha mantenido relativamente baja
en la mayora de los grupos. En cambio, en los pases ms afectados
de frica al sur del Sahara, la incidencia anual de infeccin por el VIH
se ha sostenido en niveles elevados, casi sin modificacin. Fuera de
esos pases africanos se han observado tasas elevadas de prevalencia
de la infeccin (ms de 1%) en la poblacin de 15 a 49 aos en
algunos pases de la zona del Caribe y en Asia meridional y sudorien-
tal. China e India, donde la infeccin apareci en fecha ms reciente,
son foco de intensa preocupacin desde el punto de vista
epidemiolgico.
4. Reservorio Los seres humanos. Se piensa que el VIH evolucion
recientemente a partir de virus de los chimpancs.
5. Modo de transmisin Transmisin de persona a persona
por contacto sexual (heterosexual u homosexual) sin proteccin; por
contacto de la piel excoriada o las mucosas con lquidos corporales,
como sangre, lquido cefalorraqudeo o semen; por el uso de agujas
y jeringas contaminadas por el virus, entre ellas las que comparten
los usuarios de drogas intravenosas; por transfusin de sangre infec-
tada o sus derivados, y por el trasplante de rganos y tejidos infecta-
dos por el VIH. El riesgo de que el VIH se transmita por las relacio-
nes sexuales es mucho menor que para la mayor parte de los dems
agentes patgenos de transmisin sexual. Sin embargo, la presencia
de una infeccin de transmisin sexual concomitante, en particu-
lar de tipo ulceroso, puede facilitar la transmisin del VIH. Los fac-
tores determinantes bsicos de la transmisin sexual del VIH son las
modalidades y la prevalencia de comportamientos de riesgo, tales como
las relaciones sexuales sin proteccin (sin condn, es decir, el llamado
sexo sin proteccin) con varios compaeros sexuales, ya sean con-
currentes o consecutivos.
El VIH tambin puede transmitirse de la madre al hijo (transmisin
maternoinfantil o vertical). Entre 15% y 30% de los nios nacidos de
madres positivas para el VIH se infectan por procesos placentarios du-
rante el parto. Las mujeres infectadas por el VIH pueden transmitir
el virus a sus hijos con la leche materna, lo cual representa hasta la
mitad de los casos de transmisin maternoinfantil del VIH. Adminis-
trar a las embarazadas antirretrovricos como la zidovudina disminuye
considerablemente la transmisin maternoinfantil.
Hasta mediados de 1999, el nico frmaco que haba demostrado
reducir el riesgo de transmisin perinatal del VIH era la azidotimi-
dina o AZT, administrada por va oral despus de las 14 semanas de
gestacin y hasta el inicio del trabajo de parto, por va intravenosa du-
rante el parto y por va oral al recin nacido durante las primeras seis
semanas de vida. Se demostr que dicho esquema quimioprofilctico
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 600
reduca 66% el riesgo de transmisin perinatal. Un rgimen ms
corto de tratamiento con AZT ha demostrado reducir cerca de 40%
el riesgo de transmisin perinatal.
Despus de la exposicin directa del personal de salud a sangre in-
fectada por el VIH por lesin con agujas u otros objetos punzantes,
la tasa de seroconversin es menor de 0,5%, mucho ms baja que la
del riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis B despus de una
exposicin similar (aproximadamente de 25%). Las inyecciones sin
medidas aspticas pueden ser la va de transmisin hasta en 5% de
los casos.
Cabe destacar, como ya se ha hecho, que los portadores suelen ser
asintomticos; por tal razn, desconocen el riesgo que tienen de
transmitir la enfermedad, lo mismo que sus posibles compaeros
sexuales.
Si bien ocasionalmente se ha descubierto al virus en la saliva, las l-
grimas, la orina y las secreciones bronquiales, no se ha notificado que
se produzca transmisin despus del contacto con tales secreciones.
El riesgo de transmisin por prcticas de sexo oral no se puede cuan-
tificar con facilidad, pero se piensa que es bajo. Ningn dato de es-
tudios de laboratorio o de tipo epidemiolgico indica que la infec-
cin por el VIH se haya transmitido por picaduras de insectos.
6. Periodo de incubacin Variable. Si bien el lapso desde el mo-
mento de la infeccin hasta la aparicin de anticuerpos detectables
por lo general es de uno a tres meses, el intervalo observado desde
la infeccin por el VIH hasta el diagnstico de sida vara desde menos
de 1 ao hasta 15 aos o ms. La mediana del periodo de incubacin
en los lactantes infectados es ms breve que en los adultos. La frecuen-
cia cada vez mayor con que se emplea el tratamiento eficaz contra el
VIH desde mediados del decenio de 1990 ha reducido la aparicin
de cuadros de sida en la mayora de los pases industrializados.
Hay ciertos indicios de que la evolucin desde la infeccin por el
VIH hasta la aparicin de sida es ms rpida en los pases en desarro-
llo que en otras poblaciones. El nico factor cuya influencia en dicha
evolucin se ha demostrado fiablemente es la edad que tiene la per-
sona al momento de contraer la infeccin. Los adolescentes y adul-
tos (hombres y mujeres) que se infectan en edad temprana evolucio-
nan con mayor lentitud hasta la aparicin del sida que los infectados
a mayor edad. La evolucin de la enfermedad tambin puede variar
un poco segn el subtipo del virus.
7. Periodo de transmisibilidad No se conoce con precisin; co-
mienza muy poco despus de contraer la infeccin por el VIH y se
cree que dura toda la vida. Se considera que la infecciosidad es alta
durante los primeros meses; aumenta conforme se eleva la viremia,
al empeorar el estado clnico y por la presencia de otras infecciones
de transmisin sexual. En las secreciones estn presentes virus libres
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o unidos a las clulas; por tal razn, las enfermedades de transmisin
sexual ulcerosas o inflamatorias constituyen un factor de riesgo.
8. Susceptibilidad Se desconoce, pero se piensa que es general.
La raza, el sexo y el embarazo al parecer no modifican la susceptibi-
lidad a la infeccin por el VIH o el sida. Cada vez hay ms pruebas
de que ciertos factores del husped pueden reducir la susceptibilidad,
como el polimorfismo de los receptores para quimiocinas. La presen-
cia de otras infecciones de transmisin sexual, en especial las de tipo
ulceroso, incrementa la susceptibilidad, al igual que el hecho de que
los varones no estn circuncidados. Este ltimo factor quiz se rela-
cione con la higiene del pene en general. Las interacciones entre el
VIH y otros agentes infecciosos han suscitado gran preocupacin
desde el punto de vista mdico y de la salud pblica. La principal inter-
accin reconocida hasta la fecha es con la infeccin por Mycobacterium
tuberculosis. Las personas con una infeccin tuberculosa latente que
tambin estn infectadas por el VIH presentan tuberculosis manifiesta
con mayor frecuencia; el riesgo de padecerla a lo largo de la vida se
multiplica por un factor de 6 u 8. Dicha interaccin ha originado una
pandemia paralela de tuberculosis; en algunas poblaciones urbanas
de frica al sur del Sahara, en las cuales entre 10% y 15% de la po-
blacin adulta padece ambas infecciones (por Mycobacterium tubercu-
losis y por VIH), las tasas anuales de incidencia de tuberculosis aumen-
taron de 5 a 10 veces en la segunda mitad del decenio de 1990. No
hay datos concluyentes que sealen que ciertas infecciones, incluida
la infeccin por M. tuberculosis, aceleren la progresin hasta el sida
en las personas infectadas por el VIH. Otras interacciones adversas
con la infeccin por el VIH son las infecciones por neumococos, la
salmonelosis no causada por S. Typhi, el paludismo por P. falciparum
y la leishmaniasis visceral.
A. Medidas preventivas: los programas de prevencin del VIH/sida
solo sern eficaces si se logra un compromiso poltico y co-
munitario absoluto para reducir o modificar los comporta-
mientos que generan un alto riesgo de contagio del VIH.
1) La educacin para la salud, tanto del pblico general
como la que se imparte en las escuelas, debe hacer hinca-
pi en que la actividad sexual con varios compaeros,
sobre todo concurrentes o consecutivos, y el hecho de
compartir los utensilios para inyectarse drogas aumentan
el riesgo de infeccin por el VIH. Deben atenderse las ne-
cesidades especficas de los grupos minoritarios, de las
personas cuya lengua materna es diferente, y de las que tie-
nen deficiencias visuales o auditivas. Hay que brindar a los
estudiantes los conocimientos y las destrezas necesarias para
evitar o reducir las conductas peligrosas. Los programas
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para los jvenes en edad escolar deben tomar en conside-
racin las necesidades y los niveles de desarrollo tanto de
los estudiantes como de los que no asisten a las escuelas.
2) La nica forma absolutamente segura de evitar la infeccin
por contacto sexual es la abstencin, o la prctica de rela-
ciones sexuales mutuamente mongamas con una per-
sona que no est infectada (esto ltimo, demostrado de pre-
ferencia mediante estudios serolgicos). De lo contrario,
es importante utilizar en forma correcta un preservativo
o condn de ltex cada vez que la persona tenga contacto
sexual vaginal, anal u oral. Se ha demostrado que los con-
dones de ltex con lubricantes hidrfilos, tanto para el hom-
bre como para la mujer, disminuyen el riesgo de transmi-
sin sexual.
3) Ampliar las capacidades para el tratamiento de los usua-
rios de drogas reduce la transmisin del VIH. Se ha demos-
trado la eficacia de los programas que ensean a los usua-
rios de agujas cmo descontaminarlas, as como de los
programas de intercambio de agujas.
4) Las pruebas para deteccin del VIH y el asesoramiento son
medidas importantes para crear conciencia sobre el estado
de las personas (infectadas o no), fomentar los cambios en
la conducta y diagnosticar la infeccin por el VIH. Pueden
ofrecerse pruebas de deteccin del VIH y asesoramiento
para:
a) personas enfermas o que tienen conductas de alto
riesgo, quienes pueden someterse a la prueba para
fines diagnsticos;
b) mujeres que solicitan atencin prenatal, para diagnos-
ticar infeccin en la madre y prevenir la transmisin
vertical;
c) asesoramiento de parejas (marital o prematrimonial);
d) asesoramiento y pruebas de deteccin del VIH en forma
annima o confidencial para personas aparentemente
sanas pero preocupadas al respecto.
5)Todas las embarazadas deben recibir asesoramiento res-
pecto a la infeccin por el VIH al inicio del embarazo y,
en los lugares donde sea apropiado desde el punto de
vista cultural y social, se las alentar a someterse a una
prueba de deteccin del VIH como parte habitual de la
atencin prenatal convencional. Las mujeres que resulten
positivas para el VIH tal vez deseen recibir un rgimen
de tratamiento antirretrovrico, cuando se cuente con
este, para reducir el riesgo de que su hijo se infecte. Hay
ciertos indicios de que la lactancia materna exclusiva se
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relaciona con menores ndices de transmisin que la lac-
tancia materna parcial.
6) Examinar todas las unidades de sangre donada en busca
de anticuerpos contra el VIH; solamente podr utilizarse
la sangre que muestre resultados negativos. Las personas
que hayan practicado conductas que supongan el riesgo
de infeccin por el VIH no deben donar plasma, sangre,
rganos para trasplante, tejidos o clulas (incluido el
semen para inseminacin artificial). Las organizaciones que
renen plasma, sangre y otros lquidos corporales u rga-
nos deben informar de esta recomendacin a los posibles
donantes, y someterlos a prueba a todos. Cuando sea po-
sible, el semen, la leche o los huesos donados deben con-
gelarse y almacenarse durante tres a seis meses antes de usar-
los. Puede considerarse que los donantes cuyos estudios
arrojan resultados negativos despus de ese intervalo no
estaban infectados al momento de la donacin.
7) Los mdicos deben apegarse estrictamente a las indicacio-
nes mdicas para transfundir. Hay que alentar el empleo
de transfusiones autlogas.
8) Utilizar solamente los productos con factores de coagula-
cin que hayan sido sometidos a pruebas de tamizaje y tra-
tados para inactivar el VIH.
9) Adoptar precauciones al manipular, usar y desechar las agu-
jas y otros instrumentos cortantes. El personal de salud debe
utilizar guantes de ltex, protectores oculares y otros dispo-
sitivos de proteccin personal para evitar el contacto con
sangre o con lquidos corporales. Las salpicaduras de san-
gre deben lavarse con agua y jabn inmediatamente. Estas
precauciones deben adoptarse al atender a todos los enfer-
mos y al efectuar todos los procedimientos de laboratorio.
10) La OMS recomienda inmunizar a todos los nios seropo-
sitivos para el VIH que sean asintomticos con las vacunas
del Programa Ampliado de Inmunizacin; los que tienen
sntomas no deben recibir la vacuna BCG. En los nios in-
fectados por el VIH se recomienda utilizar la vacuna MMR
(contra sarampin, parotiditis y rubola) y la vacuna an-
tipoliomieltica de virus vivos.
pases es obligatoria la notificacin de los casos de sida. En
algunas zonas es obligatoria la notificacin oficial de las in-
fecciones por el VIH, clase 2 (vase Notificacin). En los
lugares donde no sea obligatoria la notificacin nominal,
es necesario proteger la confidencialidad del paciente.
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2) Aislamiento: el aislamiento de la persona infectada por el
VIH es innecesario, ineficaz e injustificado. En todos los
pacientes hospitalizados se deben aplicar las precauciones
universales. Hay que poner en prctica las precauciones adi-
cionales adecuadas para las otras infecciones especficas que
se presentan en los enfermos de sida.
3) Desinfeccin concurrente: del equipo contaminado con
sangre y lquidos corporales, y de las excreciones y secre-
ciones visiblemente contaminadas con sangre y lquidos cor-
porales; para ello se utilizarn soluciones de cloro o ger-
micidas eficaces contra M. tuberculosis.
4) Cuarentena: no corresponde. Los enfermos y sus compa-
eros sexuales no deben donar sangre, plasma, rganos
para trasplante, tejidos, clulas, semen para inseminacin
artificial ni leche materna para bancos de leche humana.
6) Notificacin de los contactos y de la fuente de infeccin:
el paciente infectado debe encargarse de notificarlo a sus
contactos sexuales y a las personas con quienes ha compar-
tido agujas. La notificacin por parte del personal de salud
se justifica solamente cuando el paciente, despus de haber
recibido el asesoramiento apropiado, sigue rehusndose
a revelar la situacin a su(s) compaero(s) sexual(es), y
cuando el prestador de servicios de salud est seguro de
que la notificacin no derivar en un dao al caso ndice.
Es importante tomar medidas para proteger la confiden-
cialidad del paciente.
7) Tratamiento especfico: estn indicados el diagnstico
temprano de la infeccin y el envo oportuno para evalua-
cin mdica. Deben consultarse las fuentes ms actualiza-
das de informacin en cuanto a medicamentos, esquemas
teraputicos y dosis apropiadas, incluidas las pginas de la
OMS y ONUSIDA en internet.
a) Antes de que se obtuvieran antirretrovricos relativa-
mente eficaces, con los cuales se cuenta en los pases in-
dustrializados sistemticamente desde mediados del
decenio de 1990, solo haba tratamiento para las enfer-
medades oportunistas que complicaban la infeccin
por el VIH. Se recomienda el uso profilctico de trime-
toprim-sulfametoxazol por va oral, junto con pentami-
dina en aerosol como un coadyuvante menos eficaz, para
prevenir la neumona por P. carinii. En toda persona in-
fectada por el VIH deben efectuarse pruebas cutneas
con tuberculina y estudios para diagnosticar tuberculo-
sis activa. Si resultan positivos, hay que administrar
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tratamiento antituberculoso. Si no se encuentra tuber-
culosis activa, los individuos con positividad a la tu-
berculina o anrgicos, pero que en fecha reciente estu-
vieron expuestos a la infeccin, deben recibir isoniazida
durante 12 meses (el lapso recomendado vara).
b) El sida debe tratarse como una enfermedad crnica. El
tratamiento antirretrovrico es complejo y se basa en una
combinacin de frmacos; si se usa solamente uno, apa-
recer resistencia rpidamente. Los frmacos son
txicos y el tratamiento debe tomarse de por vida. El
cumplimiento estricto es fundamental para que el tra-
tamiento sea eficaz. Un tratamiento eficaz no constituye
una curacin, pero logra suprimir la replicacin vrica.
Las decisiones de iniciar o cambiar el tratamiento an-
tirretrovrico deben basarse en las cifras de ARN del VIH
en plasma (viremia) y en el nmero de linfocitos T
CD4+, as como en la valoracin del estado clnico del
enfermo. Los resultados de laboratorio brindan infor-
macin importante sobre el estado virolgico e inmu-
nolgico del paciente, y sobre el riesgo de que el cua-
dro evolucione hasta sida. Una vez tomada la decisin
de administrar el tratamiento antirretrovrico, este debe
ser intensivo, con objeto de lograr la mxima supresin
de los virus. En trminos generales, deben usarse al co-
mienzo un inhibidor de la proteasa y dos inhibidores
de la retrotranscriptasa no nucleosdicos. Pueden em-
plearse otros regmenes, pero se los considera subpti-
mos. Los adolescentes y las embarazadas requieren con-
sideracin aparte; en ellos hay que emplear regmenes
teraputicos especficos.
c) En todo el mundo deben adoptarse precauciones para
reducir al mnimo el riesgo de transmisin del VIH en
los centros de atencin de salud. La atencin de las per-
sonas expuestas a sangre y otros lquidos corporales en
los que se sospecha la presencia de VIH, en particular
el personal de salud, es compleja. Los factores que
deben considerarse antes de recomendar la profilaxis
posterior a la exposicin son la naturaleza de la propia
exposicin, la presencia local de cepas de VIH farma-
corresistentes y, si el trabajador es una mujer, la posibi-
lidad de embarazo. Hasta 1999, las recomendaciones
para realizar la profilaxis posterior a la exposicin con-
sistan en un rgimen bsico de cuatro semanas con dos
frmacos (zidovudina y lamivudina) para la mayora
de los casos de exposicin al VIH, y un rgimen am-
pliado, al cual se le agrega un inhibidor de la proteasa
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(indinavir o nelfinavir), para las exposiciones que supo-
nen mayor riesgo de transmisin, o si se sabe o se sos-
pecha que existe resistencia a uno o ms de los antirre-
trovricos recomendados para la profilaxis posterior a
la exposicin. Las organizaciones asistenciales deben
contar con protocolos que promuevan y faciliten el ac-
ceso inmediato a los cuidados posteriores a la exposi-
cin, as como la notificacin de las exposiciones.
C. Medidas en caso de epidemia: en la actualidad, la infeccin por
el VIH ha alcanzado niveles de pandemia, y se ha notificado
un gran nmero de infecciones en frica, Amrica, Asia su-
doriental y Europa. Vanse las recomendaciones en el apar-
tado 9A (Medidas preventivas).
D. Repercusiones en caso de desastre: el personal de urgencias debe
seguir las mismas precauciones universales que el personal de
salud. Si no se cuenta con guantes de ltex y la piel entra en con-
tacto con sangre, es necesario lavarla lo antes posible. Se reco-
mienda usar cubrebocas o mascarilla, visor y ropa protectora
cuando se practiquen procedimientos que puedan ocasionar sal-
picaduras de sangre o lquidos sanguinolentos. Los servicios de
transfusin de urgencia deben usar sangre donada que se haya
sometido a deteccin de anticuerpos contra el VIH. Cuando sea
imposible hacer anlisis en la sangre donada, debe aceptarse so-
lamente sangre de donantes que no hayan tenido conductas de
riesgo de contagio del VIH, y de preferencia donantes en quie-
nes las pruebas de VIH hayan dado resultados negativos.
E. Medidas internacionales: ni el Programa Conjunto de las Na-
ciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), que coordina
las actividades de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida, ni
la OMS apoyan medidas tales como las pruebas obligatorias
para la deteccin del sida o del VIH previas al ingreso de via-
jeros extranjeros.
[T. Boerma]
SNDROME DE KAWASAKI CIE-9 446.1; CIE-10 M30.3
(Enfermedad de Kawasaki, sndrome de los ganglios
linfticos mucocutneos, sndrome mucocutneo
linfonodular febril agudo)
1. Descripcin Vasculitis sistmica febril aguda de la primera in-
fancia, de curso limitado, quizs de origen infeccioso o txico. Desde
SNDROME DE KAWASAKI / 607
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el punto de vista clnico se caracteriza por fiebre alta y con picos, que
no mejora con los antibiticos; se acompaa de irritabilidad notable
y cambios del nimo; adenopata cervical no supurativa, por lo comn
solitaria y a menudo unilateral; congestin bilateral no exudativa de
la conjuntiva bulbar; enantema consistente en la llamada lengua de
fresa, congestin orofarngea y labios eritematosos o secos y agrie-
tados; alteraciones en las extremidades consistentes en edema, eritema
o descamacin periungueal o generalizada, y un exantema eritema-
toso polimorfo generalizado que puede afectar al tronco y al perin,
y que vara desde una erupcin maculopapulosa morbiliforme hasta
erupcin urticariana o un exantema vascultico.
De manera caracterstica se observan tres fases: 1) una fase febril
aguda que dura unos 10 das, caracterizada por fiebre alta y con
picos, erupcin cutnea, adenopata, eritema o edema perifricos, con-
juntivitis y enantema; 2) una fase subaguda que dura unas dos sema-
nas y se caracteriza por trombocitosis, descamacin y resolucin de
la fiebre, y 3) una prolongada fase de convalecencia, durante la cual
desaparecen poco a poco los signos clnicos.
La tasa de letalidad es de 0,1, y la mitad de las defunciones se pro-
ducen en los dos meses siguientes a la aparicin del cuadro.
No existe una prueba de laboratorio patognomnica para el sn-
drome de Kawasaki, pero entre los signos frecuentes de laboratorio
destacan el incremento de la velocidad de eritrosedimentacin, la ele-
vacin de la protena C reactiva y un nmero de plaquetas mayor de
450 000 por mm
3
(unidades del Sistema Internacional: 450 10
9
/l).
Segn lo publicado en Diagnostic Guidelines of Kawasaki Disease (Co-
mit Japons para la Investigacin de la Enfermedad de Kawasaki,
2002), debe cumplirse por lo menos con cinco de los seis sntomas prin-
cipales que se mencionan a continuacin: 1) fiebre que persiste du-
rante cinco das o ms (incluye los casos en los que la fiebre ceda antes
del quinto da en respuesta al tratamiento); 2) congestin bilateral de
las conjuntivas; 3) alteraciones en los labios y la cavidad bucal: labios
enrojecidos, lengua de fresa, congestin difusa de la mucosa de la boca
y la faringe; 4) exantema polimorfo; 5) alteraciones perifricas en las
extremidades: eritema de las palmas de las manos y las plantas de los
pies, edema indurado en la fase inicial y descamacin membranosa de
las puntas de los dedos en la fase de convalecencia, y 6) linfadenopa-
ta cervical aguda no purulenta. Puede hacerse el diagnstico en los
pacientes con cuatro de los sntomas principales, si se demuestra la pre-
sencia de un aneurisma o dilatacin de las arterias coronarias por eco-
cardiografa bidimensional o angiografa coronaria.
2. Agente infeccioso Se desconoce. Se ha propuesto que la causa
es una toxina bacteriana superantignica secretada por Staphylococcus
aureus o estreptococos del grupo A, pero esto no se ha confirmado
ni se acepta generalmente.
608 / SNDROME DE KAWASAKI
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3. Distribucin Mundial; la mayora de los casos (ms de 170 000)
se han notificado en Japn, pas donde se presentaron epidemias a
nivel nacional confirmadas en 1979, 1982 y 1986. Se calcula que en
Estados Unidos, el nmero de casos nuevos cada ao es de unos 2000.
Cerca de 80% de los casos se diagnostican en nios menores de 5 aos
de edad, con una incidencia mxima entre los de 1 y 2 aos de edad;
afecta ms a los varones. La enfermedad muestra su mayor frecuen-
cia en el invierno y en la primavera. En Japn, donde se mantiene
vigilancia de la enfermedad desde 1970, la mxima incidencia se pro-
dujo entre 1984 y 1985. A partir de esa fecha, la tasa de incidencia
ha sido uniforme, alrededor de 140 casos por cada 100 000 nios me-
nores de 5 aos de edad.
4. Reservorio Se desconoce; tal vez los seres humanos.
5. Modo de transmisin Se desconoce; no se ha demostrado de
manera fehaciente la transmisin de persona a persona, ni siquiera
dentro de las familias. La variacin estacional, el predominio en los
grupos de edad peditrica y la aparicin de brotes en comunidades
son congruentes con un origen infeccioso.
8. Susceptibilidad En Estados Unidos, los nios son ms propen-
sos a presentar el sndrome de Kawasaki, en especial los que tienen
ascendencia asitica, pero la mayor parte de los casos han sido noti-
ficados en nios de razas blanca y negra. Las recurrencias son poco
frecuentes (3% de los pacientes notificados en Japn).
A. Medidas preventivas: se desconocen.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: debe notificarse
de inmediato la aparicin de conglomerados de casos y epi-
demias, clase 5 (vase Notificacin).
no es til, excepto cuando se producen brotes y conglo-
merados de casos.
7) Tratamiento especfico: la administracin intravenosa de
grandes dosis de inmunoglobulina en los 10 das siguien-
tes a la aparicin de la fiebre, de preferencia en una sola
aplicacin, puede reducir esta, los signos inflamatorios
y la formacin de aneurismas; puede ser conveniente
SNDROME DE KAWASAKI / 609
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aunque la fiebre dure ms de 10 das. Aproximadamente
10% de los pacientes pueden no responder a dicha medida
y requerir un segundo tratamiento. Se recomienda admi-
nistrar dosis altas de aspirina durante la fase aguda, segui-
das de dosis menores durante dos meses, como mnimo.
Despus de administrar la inmunoglobulina intravenosa,
conviene diferir la aplicacin de la vacuna contra el saram-
pin, la varicela o ambas.
C. Medidas en caso de epidemia: investigar los brotes y los conglo-
merados de casos, para dilucidar su origen y los factores de
riesgo.
[H. Yanagawa]
SNDROME RESPIRATORIO
AGUDO GRAVE CIE-10 U04.9 (provisional)
(SARS)
1. Descripcin Infeccin respiratoria grave que se acompaa de
manifestaciones gastrointestinales en un porcentaje todava descono-
cido de los pacientes infectados. Este sndrome se reconoci por pri-
mera vez en febrero de 2003; el agente causal es un coronavirus. Se
cree que la enfermedad se origin en la provincia china de Guang-
dong, y emergi en las poblaciones humanas en algn momento de
noviembre de 2002. Para julio de 2003 se haban presentado brotes
de consideracin en seis lugares: Canad; China, donde se origina-
ron en la provincia de Guangdong y se propagaron a ciudades impor-
tantes en otras zonas, entre ellas Taiwn y la Regin Administrativa
Especial de Hong Kong; Singapur y Viet Nam. La enfermedad se di-
semin a una veintena de otros sitios en todo el mundo, siguiendo
las principales rutas de las aerolneas. El grueso de la diseminacin
se produjo en los hospitales y entre los familiares y contactos de los
trabajadores de esos hospitales.
El sndrome respiratorio agudo grave (conocido por las siglas del
nombre en ingls, SARS) se manifiesta al inicio con malestar, mial-
gia y fiebre, que van seguidos rpidamente por sntomas respiratorios,
como tos y disnea; puede presentarse diarrea. Los sntomas pueden
empeorar durante varios das, lo cual coincide con la mxima vire-
mia 10 das despus del inicio.
610 / SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 610
Los laboratorios que realizan pruebas de reaccin en cadena de la
polimerasa especficas para el sndrome deben adoptar normas estric-
tas para confirmar los resultados positivos, en especial en las zonas
de baja prevalencia, donde el valor predictivo positivo ser menor.
Las pruebas diagnsticas son la reaccin en cadena de la polime-
rasa (RCP), ELISA y los anlisis de anticuerpos inmunofluorescentes
indirectos (AIF). Una reaccin en cadena de la polimerasa positiva
confirmada para SARS requiere por lo menos dos muestras clnicas
diferentes (por ej., exudado nasofarngeo y heces); la misma mues-
tra clnica obtenida en dos o ms das diferentes durante el curso de
la afeccin (por ej., dos aspirados nasofarngeos o ms); dos anlisis
diferentes, o repetir la reaccin en un nuevo extracto de la muestra
clnica original en cada ocasin que se practique el anlisis.
En el procedimiento de RCP debe contarse con testigos negativos
y positivos apropiados cada vez que se realice. Un resultado positivo
en la RCP debe confirmarse mediante la repeticin de la misma prueba
en la muestra original, o bien mediante anlisis de la misma mues-
tra en otro laboratorio. La sensibilidad de la reaccin en cadena de
la polimerasa para el sndrome respiratorio agudo grave depende
de la muestra y del momento del anlisis en el curso de la enferme-
dad. La sensibilidad puede aumentar si se analizan varias muestras,
o bien muestras de distintas zonas corporales. Los anlisis de RCP eje-
cutados correctamente tienen una excelente especificidad para el sn-
drome respiratorio agudo grave; algunos problemas tcnicos, como
la contaminacin en el laboratorio, pueden producir resultados po-
sitivos falsos, razn por la cual cada prueba positiva de reaccin en
cadena de la polimerasa debe verificarse. Amplificar una segunda re-
gin genmica aumenta la especificidad de la prueba.
La seroconversin en ELISA o en la prueba de anticuerpos inmu-
nofluorescentes indirectos se define como un resultado negativo en
el suero de la fase aguda, seguido de un resultado positivo en el
suero de la fase de convalecencia, o bien un incremento al cudru-
ple o ms del ttulo de anticuerpos entre los sueros de la fase aguda
y de convalecencia analizados en forma paralela. Un incremento as
de los ttulos de anticuerpos entre las fases aguda y de convalecencia
estudiados en paralelo es sumamente especfico. Dado que el sndrome
respiratorio agudo grave es una infeccin nueva en los seres huma-
nos, no se encuentran anticuerpos contra los coronavirus causantes
(SARS-CoV, por las siglas del nombre en ingls) en las poblaciones
que no han estado expuestas a ellos.
El virus se asla mediante cultivo celular de cualquier muestra, al
que se suma la confirmacin mediante la reaccin en cadena de la
polimerasa con un mtodo validado. En el periodo posterior al brote,
todos los casos espordicos y los conglomerados de casos deben in-
vestigarse de manera independiente en otro laboratorio de referen-
SNDROME RESPIRATORIO AGUDO GRAVE / 611
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 611
cia para SARS por mtodos validados. Hasta el 1 de octubre de 2003,
las definiciones de caso para fines de vigilancia adoptadas por la
OMS comprendan tanto la definicin de caso presunto como de caso
probable. Las definiciones de caso para fines de vigilancia se basan
en la informacin clnica y epidemiolgica con la que se cuenta, y se
complementan con las pruebas de laboratorio. Las definiciones de
caso siguen revisndose y modificndose, conforme los estudios diag-
nsticos usados actualmente en el medio experimental se vuelven ms
accesibles.
Un caso presunto es una persona que, despus del 1 de noviembre
de 2002, presente un cuadro inicial de fiebre elevada (ms de 38 C
o 100,4 F) y tos o dificultad para respirar, as como una o varias de
las siguientes condiciones durante los 10 das que preceden a la apa-
ricin de los sntomas: contacto estrecho con un caso presunto o pro-
bable de sndrome respiratorio agudo grave (atender a la persona,
vivir con ella o tener contacto directo con sus secreciones respirato-
rias o lquidos corporales); antecedentes de haber viajado a una zona
con transmisin local reciente del SARS, o residencia actual en una
zona con transmisin local reciente del SARS.
Una persona con una enfermedad respiratoria aguda no explicada
que le caus la muerte despus del 1 de noviembre de 2002, y en quien
no se llev a cabo la necropsia, tambin se considera un caso presunto
si en los 10 das que preceden a la aparicin de los sntomas se pro-
dujo alguno o varios de los siguientes hechos: contacto estrecho con
un caso presunto o probable de sndrome respiratorio agudo grave;
antecedentes de haber viajado a una zona con transmisin local re-
ciente del SARS, o residencia al momento de la muerte en una zona
con transmisin local reciente del SARS.
Un caso probable es un caso presunto con signos radiogrficos de
infiltrados compatibles con neumona o sndrome de dificultad res-
piratoria, positivo para los coronavirus del sndrome respiratorio
agudo grave en una o varias pruebas, o que presente hallazgos en la
necropsia compatibles con sndrome de dificultad respiratoria sin una
causa identificable.
El caso debe excluirse de la vigilancia si el cuadro clnico puede ex-
plicarse satisfactoriamente con un diagnstico diferente, conforme
se realizan ms pruebas diagnsticas y la enfermedad evoluciona. Ya
que el sndrome respiratorio agudo grave en la actualidad es un diag-
nstico de exclusin, la situacin de un caso notificado puede cam-
biar con el tiempo. Un caso clasificado inicialmente como presunto
o probable y en el cual otro diagnstico pueda explicar satisfactoria-
mente el cuadro debe excluirse, despus de considerar la posibilidad
de coinfeccin. Un caso presunto que, despus de la investigacin,
cumpla con la definicin de caso probable debe reclasificarse como
probable, y un caso presunto con una radiografa de trax normal
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debe ser tratado como corresponda y vigilado durante siete das. Los
casos cuya recuperacin sea inadecuada deben ser evaluados nueva-
mente mediante otra radiografa de trax. Un caso presunto cuya re-
cuperacin sea adecuada pero que no pueda explicarse de manera
satisfactoria mediante otro diagnstico debe mantenerse como pre-
sunto. Un caso presunto que fallece y en el cual no se lleve a cabo
la necropsia debe seguir clasificado como presunto, a menos que
se reconozca que es parte de una transmisin en cadena del sn-
drome respiratorio agudo grave; en ese momento, el caso debe ser
reclasificado como probable. Si se efecta la necropsia y no se en-
cuentran signos histopatolgicos de sndrome de dificultad respira-
toria, debe omitirse el diagnstico de SARS.
Las manifestaciones clnicas, la gravedad y la evolucin del sndrome
respiratorio agudo grave varan, y parecen depender de factores in-
munitarios que todava no se conocen bien. Segn indica una revi-
sin de casos probables, la disnea en ocasiones avanza rpidamente
hasta convertirse en insuficiencia respiratoria que requiere ventila-
cin mecnica; cerca de 89% de los casos se recuperan, y la tasa de
letalidad es cercana a 11%. A partir de datos recolectados durante
los brotes, la probabilidad de morir por SARS parece depender de
las caractersticas de las personas infectadas, como la edad y la pre-
sencia de enfermedades subyacentes. Los conocimientos actuales,
basados en un nmero limitado de pacientes, indican que la tasa de
letalidad es menor de 1% en las personas de hasta 24 aos de edad,
de 6% en las que tienen entre 25 y 44 aos de edad, de 15% en
las de 45 a 64 aos de edad, y mayor de 50% en las personas de 65
aos de edad en adelante.
2. Agente infeccioso El sndrome respiratorio agudo grave es
causado por un coronavirus que, bajo microscopia electrnica, es si-
milar a los coronavirus de los animales. Es estable en las heces y la orina
a temperatura ambiente durante un mnimo de uno a dos das, y hasta
cuatro das en las heces de los pacientes que presentan diarrea. El virus
del SARS pierde su capacidad infectante despus de exponerse a va-
rios desinfectantes y fijadores de uso comn. El calor a 56 C
(132,8 F) destruye al coronavirus del SARS a razn de 10 000 uni-
dades cada 15 minutos.
3. Distribucin Se presentaron brotes importantes del sndrome
respiratorio agudo grave durante el periodo de noviembre de 2002
a julio de 2003 en Canad, China (incluidos la Regin Administra-
tiva Especial de Hong Kong y Taiwn), Singapur y Viet Nam. Se sabe
que el virus fue transportado por seres humanos infectados a otros
20 sitios ms de frica, Amrica, Asia, Australia, Europa, el Oriente
Medio y el Pacfico. El 5 de julio de 2003, la OMS inform que la trans-
misin de persona a persona del virus del SARS se haba interrum-
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pido en todos los sitios donde se presentaron brotes, y recomend que
se mantuviera una vigilancia aun ms estricta para descubrir si la en-
fermedad se haba vuelto endmica y reaparecera o no, de modo que,
en caso de reemergencia en poblaciones humanas, se le pudiera des-
cubrir. A principios de septiembre de 2003 se present en Singapur
un hecho aislado, en el cual un trabajador de laboratorio se volvi po-
sitivo al virus del SARS en la prueba de reaccin en cadena de la
polimerasa.
Tres meses ms tarde se present una infeccin aislada similar en
otro trabajador de un laboratorio en Taipei (Taiwn, China), sin
transmisin secundaria. Una tercera infeccin que afect a dos tra-
bajadores de laboratorio se produjo en Pekn en abril de 2004. Uno
de los casos le transmiti la infeccin a un miembro de su familia y
a un trabajador de salud, lo cual dio origen a un pequeo brote de
tercera generacin y motiv la puesta en prctica de actividades
de contencin por las autoridades de salud chinas.
4. Reservorio Se desconoce. Los estudios iniciales en la provin-
cia de Guangdong, China, mostraron coronavirus similares en algu-
nas especies de animales que se venden en los mercados; los estudios
ulteriores continan.
5. Modo de transmisin El sndrome respiratorio agudo grave se
transmite de persona a persona por contacto estrecho con un caso
presunto o probable: atender a la persona, vivir con ella o tener con-
tacto directo con sus secreciones respiratorias o lquidos corporales.
Se cree que la enfermedad se transmite principalmente por gotitas
respiratorias, y quiz por fmites. En un caso, se piensa que el virus
se transmiti de persona a persona por algn vehculo ambiental, tal
vez aguas negras en forma de aerosol o transporte de las mismas por
vectores mecnicos. Los estudios retrospectivos de este modo parti-
cular de transmisin continan.
7. Periodo de transmisibilidad An no se conoce del todo. Los
estudios iniciales indican que no se produce transmisin antes de que
aparezcan los signos y sntomas clnicos, y que el periodo mximo de
transmisibilidad es menor de 21 das. Los trabajadores de salud afron-
tan un gran riesgo, en especial si intervienen en procedimientos pul-
monares, como intubacin o administracin de nebulizaciones, y ac-
tan como una importante va de entrada de la enfermedad en la
comunidad.
8. Susceptibilidad Se desconoce, pero se piensa que es universal.
En la actualidad, ni la raza ni el sexo del individuo parecen modifi-
car la susceptibilidad. Dado el nmero limitado de casos notificados
en nios, no se ha podido evaluar la influencia de la edad.
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1) Reconocer todos los casos presuntos y probables, con base
en las definiciones de caso de la OMS:
Las personas que acudan a centros de atencin mdica
y requieran evaluacin por un posible cuadro de SARS
deben ser derivadas rpidamente por enfermeros especia-
lizados en el ordenamiento y seleccin de vctimas de de-
sastres (triaje) a un rea separada. Esta medida tiene el ob-
jetivo de reducir al mnimo la transmisin a otros pacientes
o el contagio a partir de probables pacientes con SARS.
Debe drseles un cubrebocas o mascarilla, de preferencia
uno que filtre el aire exhalado.
Los trabajadores de salud que participen en el proceso
de ordenamiento y seleccin deben usar una mascarilla con
proteccin para los ojos (N/R/P 95/99/100, FFP 2/3 o su
equivalente, segn las normas de fabricacin de cada pas)
y lavarse las manos antes y despus de tener contacto con
cualquier paciente, despus de las actividades que puedan
causar contaminacin y despus de quitarse los guantes.
Los guantes sucios, los estetoscopios y otros equipos y ma-
teriales deben manipularse con cuidado, ya que pueden
diseminar la infeccin. Debe contarse con un abasto sufi-
ciente de desinfectantes, como solucin de cloro recin pre-
parada en concentraciones apropiadas.
2) Aislamiento de los casos probables:
Los casos probables de sndrome respiratorio agudo
grave deben aislarse y alojarse de la siguiente manera, en
orden descendente de preferencia: habitaciones bajo pre-
sin negativa con la puerta cerrada; habitaciones individua-
les con cuarto de bao propio; alojamiento de cohortes en
una zona con un abastecimiento de aire independiente,
sistema de ventilacin y bao propio. Si no es factible
tener un sistema independiente de abastecimiento de aire,
debe apagarse el aire acondicionado y abrirse las ventanas
(si estn lejos de sitios pblicos) para tener una buena ven-
tilacin.
Deben ponerse en prctica las precauciones universales
estrictas para el control de las infecciones, relativas a la trans-
misin area, por gotitas respiratorias y por contacto; todo
el personal de salud y auxiliar debe recibir capacitacin in-
tegral sobre el control de las infecciones y usar equipo de
proteccin personal, a saber:
Mascarilla que brinde la proteccin respiratoria ade-
cuada (N/R/P 95/99/100, FFP 2/3 o su equivalente,
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segn las normas de fabricacin o las normas aplicables
al pas de manufactura).
Par de guantes individuales.
Protector para los ojos.
Bata desechable.
Delantal o mandil.
Calzado que pueda descontaminarse.
Siempre que sea posible, debe usarse equipo desechable
para la atencin y el tratamiento de los pacientes con sn-
drome respiratorio agudo grave, y eliminarlo de manera
apropiada. Si los dispositivos van a reutilizarse, deben es-
terilizarse de conformidad con las instrucciones del fabri-
cante. Las superficies deben limpiarse con desinfectantes
de amplio espectro que tengan una actividad antivrica
demostrada.
Hay que evitar el movimiento de los pacientes fuera de
la unidad de aislamiento. Si los pacientes se desplazan,
deben usar una mascarilla. Hay que mantener las visitas al
mnimo, y todas deben usar equipo preventivo personal
bajo supervisin.
El lavado de las manos es fundamental; es indispensable
contar con agua limpia y lavarse las manos antes y despus
de tener contacto con cualquier paciente, despus de las
actividades que puedan causar contaminacin y despus
de quitarse los guantes. Si no hay contaminacin evidente
por material orgnico, pueden usarse desinfectantes para
la piel a base de alcohol.
Hay que prestar especial atencin a las medidas tales
como el empleo de nebulizadores y la realizacin de fisio-
terapia pulmonar, broncoscopias o gastroscopias, as como
otras intervenciones que puedan alterar las vas respirato-
rias o poner al trabajador de salud en proximidad con el
paciente y con secreciones potencialmente infectadas.
Todos los instrumentos punzocortantes deben ser mani-
pulados con prontitud y en forma inocua. La ropa de
cama de los pacientes debe prepararse en las propias ins-
talaciones para el personal de lavandera y colocarse en bol-
sas especiales para materiales con riesgo de contaminacin
biolgica.
3) Bsqueda de los contactos:
Se aplica a todas las personas que concuerden con la de-
finicin de caso presunto o probable de sndrome respi-
ratorio agudo grave. Con base en la informacin epidemio-
lgica actual, un contacto es una persona que atendi a un
caso presunto o probable, vivi con este o tuvo contacto
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directo con sus secreciones respiratorias, lquidos corpo-
rales o excreciones (por ej., las heces). La bsqueda o lo-
calizacin de los contactos debe ser sistemtica para todos
los contactos habidos durante un periodo acordado, pre-
vio a la aparicin de los sntomas en el caso presunto o pro-
bable de sndrome respiratorio agudo grave.
1) Atencin del paciente:
Hospitalizar bajo aislamiento o en cohorte con otros
casos presuntos o probables de sndrome respiratorio
agudo grave, pero manteniendo separadas las dos catego-
ras de pacientes.
Obtener muestras (esputo, sangre, suero y orina) para
excluir las causas comunes de neumona, entre estas las cau-
sas atpicas; considerar la posibilidad de coinfeccin con
sndrome respiratorio agudo grave y obtener las radiogra-
fas de trax apropiadas. Las muestras sirven para apoyar
el diagnstico clnico de SARS, mediante recuento de leu-
cocitos y plaquetas, concentracin de creatinfosfocinasa,
pruebas de funcin heptica, urea y electrlitos, pro-
tena C reactiva y pares de sueros.
Usar el equipo completo de proteccin personal para la
toma de muestras y para todos aquellos tratamientos o in-
tervenciones que puedan ocasionar la formacin de aero-
soles, tales como el empleo de nebulizadores con un bron-
codilatador o la realizacin de fisioterapia pulmonar,
broncoscopias, gastroscopias y cualquier procedimiento que
pueda alterar las vas respiratorias.
Al ingresar el paciente se recomienda prescribir antibi-
ticos para el tratamiento de la neumona contrada en la
comunidad hasta que se hayan excluido los diagnsticos
de todas las causas de sndrome de dificultad respiratoria
susceptibles de ser tratadas. Se han probado numerosas for-
mas de antibioticoterapia contra el SARS, sin un efecto evi-
dente. En varios pacientes se ha usado ribavirina, sola o com-
binada con esteroides, pero no se ha demostrado su eficacia
y ha habido una elevada incidencia de reacciones adver-
sas graves. Se ha propuesto llevar a cabo un estudio mul-
ticntrico coordinado para estudiar la eficacia del trata-
miento con ribavirina y otras medidas propuestas.
2) Atencin de los contactos:
Brindar informacin a cada contacto sobre los signos y
sntomas y sobre el modo de transmisin.
Someter a vigilancia activa durante 10 das. Recomendar
el aislamiento voluntario en el hogar y registrar la tempe-
ratura corporal diariamente. Hay que hacer hincapi en
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que, en la mayora de los casos, el primer sntoma que apa-
rece con mayor probabilidad es la fiebre.
Asignar a un miembro del equipo de salud pblica que vi-
site o llame por telfono al contacto diariamente, para inda-
gar si ha aparecido fiebre o cualquier otro signo o sntoma.
Si el contacto presenta fiebre o cualquier otro signo o
sntoma de sndrome respiratorio agudo grave, debe rea-
lizarse un examen de seguimiento en un centro de aten-
cin de salud apropiado.
Si el caso presunto o probable de sndrome respiratorio
agudo grave se excluy de la vigilancia porque la enferme-
dad puede explicarse de manera satisfactoria con otro
diagnstico, tambin puede excluirse de la vigilancia a los
contactos y dar por terminado su seguimiento.
Durante los brotes de sndrome respiratorio agudo
grave de 2003, la percepcin del riesgo de infeccin por
parte de la poblacin general fue mucho mayor que el ver-
dadero riesgo de contraer la enfermedad. Por tal razn,
las medidas en caso de epidemia deben brindar informa-
cin clara a la poblacin.
Hay que establecer un grupo consultivo nacional sobre
SARS en el cual participen todos los sectores guberna-
mentales interesados, para supervisar las medidas en caso
de epidemia, as como las investigaciones epidemiolgicas,
clnicas y de otros tipos que se lleven a cabo con objeto de
obtener ms informacin.
Instruir a la poblacin sobre el riesgo de infeccin: de-
finir lo que se considera contacto estrecho con un caso de
sndrome respiratorio agudo grave y los signos y sntomas
de este, y brindar informacin clara a travs de los me-
dios de comunicacin u otros mecanismos sobre cmo evi-
tar el contacto con los casos.
Establecer nmeros telefnicos de urgencia u otros me-
dios para atender las solicitudes de la poblacin, y tomar
las medidas para que la poblacin est adecuadamente in-
formada sobre el modo de acceso a dichos recursos.
Organizar los medios adecuados para el ordenamiento
y seleccin de los casos (triaje), e indicar claramente a la po-
blacin dnde se localizan y cmo se puede acudir a ellos.
D. Repercusiones en caso de desastre:
Al igual que con otras infecciones emergentes, se ha
demostrado que la enfermedad tiene graves repercusiones
econmicas, as como consecuencias socioeconmicas
adversas.
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La OMS mantiene la vigilancia en todo el mundo, en
busca de casos evidentes de sndrome respiratorio agudo
grave desde el punto de vista clnico (casos presuntos y pro-
bables). Como parte de los estudios epidemiolgicos, se lle-
van a cabo pruebas en los contactos aparentemente sanos
de los casos presuntos o probables de SARS, as como en-
cuestas serolgicas en las comunidades. Esto podra mo-
dificar a la larga los conocimientos actuales sobre el modo
de transmisin (por el momento, las personas que dan re-
sultados positivos para los coronavirus del SARS en tales
estudios no tienen que notificarse a la OMS como casos de
la enfermedad).
La OMS ofrece actualizaciones peridicas de la informa-
cin, as como recomendaciones bien fundamentadas para
los viajeros, eficaces para limitar la diseminacin interna-
cional de la infeccin, mediante el proceso de revisin
del Reglamento Sanitario Internacional. Se ha demostrado
que una respuesta mundial, que facilite el trabajo y el in-
tercambio de informacin entre cientficos, mdicos y ex-
pertos en salud pblica, es til para poder publicar infor-
macin fidedigna y establecer polticas y estrategias bien
fundamentadas.
[D. Heymann]
TENIASIS CIE-9 123; CIE-10 B68
TENIASIS INTESTINAL
POR TAENIA SOLIUM CIE-9 123.0; CIE-10 B68.0
(Tenia del cerdo, tenia armada)
TENIASIS POR
TAENIA SAGINATA CIE-9 123.2; CIE-10 B68.1
(Tenia de la res, tenia inerme)
CISTICERCOSIS CIE-9 123.1; CIE-10 B69
(Cisticercosis por Taenia solium)
1. Descripcin La teniasis es una infeccin intestinal causada
por la forma adulta de grandes tenias; la cisticercosis es una infeccin
tisular producida por la forma larvaria de una especie, Taenia solium.
TENIASIS / 619
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 619
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por la tenia adulta son
variables, cuando las hay, y pueden incluir nerviosismo, insomnio, ano-
rexia, prdida de peso, dolor abdominal y trastornos digestivos.
Aparte de lo desagradable de expulsar segmentos de gusano por el
ano, muchas infecciones son asintomticas. La teniasis suele ser una
infeccin no letal, pero la etapa larvaria de T. solium puede causar cis-
ticercosis mortal.
La cisticercosis, que es la infeccin en los seres humanos causada
por la forma larvaria de la tenia del cerdo, puede producir un cua-
dro somtico grave que afecta por lo comn al sistema nervioso cen-
tral. Cuando una persona ingiere huevos o progltides de la tenia del
cerdo, los huevos eclosionan en el intestino delgado y las larvas emi-
gran a los tejidos subcutneos, los msculos estriados y otros tejidos
y rganos vitales, donde forman cisticercos. Las consecuencias pue-
den ser graves si las larvas se localizan en los ojos, el sistema nervioso
central o el corazn. En los casos de cisticercosis somtica, las con-
vulsiones epileptiformes, los signos de hipertensin intracraneal o los
trastornos psiquitricos son indicios fidedignos de afeccin cerebral.
La neurocisticercosis puede causar incapacidad grave, pero tiene
una tasa de letalidad relativamente baja.
La infeccin por la tenia adulta se diagnostica al reconocer las pro-
gltides (segmentos), los huevos o los antgenos del verme en las heces
o el material obtenido del recto con un aplicador. Los huevos de T.
solium no pueden distinguirse de los de T. saginata desde el punto de
vista morfolgico. El diagnstico especfico se basa en las caracters-
ticas morfolgicas del esclex (cabeza) o de las progltides grvidas.
El diagnstico clnico de cisticercosis debe apoyarse en estudios se-
rolgicos especficos. Los cisticercos subcutneos pueden ser visibles
o palpables; el examen microscpico de un cisticerco extirpado con-
firma el diagnstico. La cisticercosis intracerebral y de otros tejidos
puede diagnosticarse por tomografa axial computadorizada o reso-
nancia magntica, o bien mediante radiografas, cuando los cisticer-
cos estn calcificados.
2. Agentes infecciosos Taenia solium, la tenia del cerdo, causa in-
feccin intestinal por su forma adulta e infeccin extraintestinal por
las larvas (cisticercos). T. saginata, la tenia de la res, solamente causa
infeccin intestinal por el verme adulto en los seres humanos.
3. Distribucin Mundial. Es particularmente frecuente en los lu-
gares donde la carne de res o de cerdo se ingiere cruda o poco co-
cida, y donde las condiciones sanitarias permiten a los cerdos y a las
reses tener acceso a las heces humanas. La prevalencia ms alta se ob-
serva en diversas zonas de frica, Amrica Latina, Asia meridional y
sudoriental, y Europa oriental; es comn la infeccin en los inmigran-
tes que provienen de esas zonas. La transmisin de T. solium es rara
en Canad, Estados Unidos, Europa occidental y la mayor parte de
620 / TENIASIS
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Asia y el Pacfico. Si bien en Estados Unidos se ha notificado con fre-
cuencia cada vez mayor la transmisin fecal-oral relacionada con in-
migrantes que padecen infecciones importadas por T. solium, es poco
probable que dichos inmigrantes puedan diseminar la infeccin en
forma relevante en pases con un saneamiento adecuado.
4. Reservorio Los seres humanos son los huspedes definitivos
de ambas especies de tenias; el ganado bovino constituye el husped
intermediario de T. saginata, y los cerdos, de T. solium.
5. Modo de transmisin Los huevos de T. saginata arrojados con
las heces de una persona infectada solo son infecciosos para el ganado
bovino. En los msculos de estos animales, el parsito se transforma
en el cisticerco de la res, la fase larvaria de T. saginata. La infeccin
en las personas se produce como consecuencia de la ingestin de carne
de res cruda o poco cocida que contiene dichos cisticercos; en el in-
testino, la tenia adulta se desarrolla fija a la mucosa del yeyuno.
La infeccin intestinal por T. solium(o solitaria) en los seres huma-
nos es consecuencia de la ingestin de carne de cerdo infectada, cruda
o poco cocida, con el desarrollo ulterior del gusano adulto en el intes-
tino. La cisticercosis humana puede producirse ya sea por transferen-
cia directa de los huevos de T. solium de las heces de una persona que
alberga el verme adulto a su propia boca (autoinfeccin) o a la de otra
persona o, en forma indirecta, por la ingestin de agua o alimentos con-
taminados con los huevecillos. Cuando las personas o los cerdos ingie-
ren huevos de T. solium, los embriones salen del huevo, atraviesan la
pared intestinal, pasan a los vasos linfticos o sanguneos y viajan a di-
versos tejidos, en los cuales se desarrollan y causan cisticercosis.
6. Periodo de incubacin Los sntomas de la cisticercosis pueden
manifestarse desde varias semanas hasta 10 aos o ms despus de
la infeccin. Los huevos aparecen en las heces de 8 a 12 semanas
despus de la infeccin por T. soliumadulta, y de 10 a 14 semanas des-
pus de la infeccin por T. saginata.
7. Periodo de transmisibilidad T. saginata no se transmite direc-
tamente de persona a persona, pero T. soliums puede transmitirse as.
Los huevos de las dos especies se diseminan al ambiente mientras el
gusano permanezca en el intestino, a veces por ms de 30 aos; los hue-
vos pueden conservar su viabilidad en el ambiente durante meses.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Al parecer, la in-
feccin no confiere resistencia, pero rara vez se ha notificado la pre-
sencia de ms de una tenia en una persona (de all el nombre comn
de solitaria).
1) Educar a la poblacin sobre la importancia de evitar la con-
taminacin fecal de la tierra, el agua y los alimentos des-
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tinados a los seres humanos y a los animales; de evitar el
uso de aguas negras en el riego de los pastizales, y de cocer
completamente la carne de cerdo y de res.
2) Para evitar la cisticercosis humana, es esencial reconocer
y dar tratamiento inmediato o instituir las precauciones de
tipo entrico en las personas que albergan la forma adulta
de T. solium. Los huevos de T. soliumson infectantes inme-
diatamente despus de que salen del husped, y pueden
producir una afeccin grave en los seres humanos. Son ne-
cesarias medidas apropiadas para proteger al paciente de
s mismo, as como a sus contactos.
3) Congelar la carne de cerdo o de res a temperaturas infe-
riores a 5 C (23 F) durante ms de cuatro das destruye
eficazmente los cisticercos. La irradiacin con 1 kGy es muy
eficaz.
4) La inspeccin de las reses y de los cerdos en canal detec-
tar solamente una fraccin de los animales sacrificados
infectados; estos deben ser destruidos o irradiados, o bien
procesarse para transformarlos en productos cocidos.
5) Debe evitarse el acceso de los cerdos a las letrinas y a las
heces humanas.
es selectiva, clase 3 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: no corresponde. Las heces de los pacientes
con teniasis por T. solium no tratada pueden ser infectan-
tes (vase 9A2).
heces; insistir en las medidas estrictas de saneamiento y en
el lavado minucioso de las manos despus de defecar y antes
de comer, especialmente en lo que se refiere a T. solium.
evaluar a los contactos sintomticos.
7) Tratamiento especfico: el prazicuantel es eficaz para el tra-
tamiento de las infecciones intestinales por T. saginata y
T. solium. La niclosamida es otra opcin, aunque no se con-
sigue fcilmente. En los pacientes con cisticercosis activa
del sistema nervioso central puede ser til el tratamiento
con prazicuantel o albendazol, administrado bajo hospi-
talizacin; por lo comn se emplean corticosteroides du-
rante un lapso breve, para controlar el edema cerebral que
causan los cisticercos al morir. Cuando no est indicado
el tratamiento contra los cisticercos, las medidas de alivio
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sintomtico, como los frmacos antiepilpticos, pueden
mitigar las manifestaciones. En algunos casos puede ser
necesaria una intervencin quirrgica para aliviar los
sntomas.
E. Medidas internacionales: Centros colaboradores, FAO y OMS.
TENIASIS ASITICA
En Taiwn (China), Indonesia, la Repblica de Corea, Filipinas y
Tailandia se han notificado infecciones en seres humanos por una tenia
similar a T. saginata, contrada al consumir hgado y otras vsceras de
cerdo crudas; en estudios experimentales, este verme produjo cisti-
cercos solo en el hgado de cerdos, bovinos, cabras y monos. En la ac-
tualidad se le clasifica como una subespecie de T. saginata.
[D. Engels, J. Schlundt]
TTANOS CIE-9 037; CIE-10 A35
(Trismo)
(Ttanos obsttrico: CIE-10 A34)
1. Descripcin Enfermedad aguda producida por una exotoxina
del bacilo tetnico, el cual prolifera de manera anaerobia en el sitio
de una lesin. Se caracteriza por contracciones musculares doloro-
sas, inicialmente en los maseteros y los msculos del cuello y despus
en los del tronco. En los nios mayores y en los adultos es comn la
rigidez abdominal como un primer signo que indica ttanos, aunque
a veces la rigidez se limita a la zona de la lesin. Se presentan espas-
mos generalizados, a menudo provocados por los estmulos sensoria-
les; son caractersticas del espasmo tetnico la posicin de opistto-
nos y la expresin facial conocida como risa sardnica. A veces no
hay antecedentes de una lesin, ni una va de entrada obvia del mi-
croorganismo. La tasa de letalidad vara desde 10% hasta ms de 80%;
alcanza su mximo en los lactantes y en los ancianos, y vara en rela-
cin inversa con la duracin del periodo de incubacin y con la po-
sibilidad de contar con unidades de cuidados intensivos dotadas de
recursos suficientes y personal capacitado.
Los intentos por confirmar el diagnstico mediante estudios de la-
boratorio son poco tiles. Rara vez se asla el microorganismo en el
TTANOS / 623
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sitio de la infeccin y, por lo regular, no hay una respuesta de anti-
cuerpos detectable.
2. Agente infeccioso Clostridium tetani, el bacilo tetnico.
3. Distribucin Mundial. La enfermedad es ms comn en las re-
giones agropecuarias y en los lugares donde existe mayor posibilidad
de contacto con excreta de animales y donde la vacunacin es inade-
cuada. El empleo parenteral de drogas por parte de los adictos, es-
pecialmente por va intramuscular o subcutnea, puede originar
casos individuales y brotes ocasionales limitados. Se calcula que, en
2001, en todo el mundo murieron 282 000 personas por ttanos, la
mayor parte en Asia, frica y Amrica del Sur. En las zonas rurales y
tropicales, el riesgo es considerablemente mayor, y el ttanos neona-
tal es comn (vase ms adelante). Si bien esto no se ha comprobado,
parece que, a mayor altitud, el riesgo de ttanos podra ser menor.
En la mayora de los pases industrializados, la enfermedad es espo-
rdica y relativamente poco comn.
4. Reservorio El intestino de los caballos y otros animales, como
los seres humanos, donde el microorganismo es un habitante normal
e inofensivo. La tierra o los fmites contaminados con heces anima-
les o humanas. Las esporas del ttanos, que se diseminan ampliamente
en el ambiente, pueden contaminar las heridas de todos los tipos.
5. Modo de transmisin Las esporas del ttanos por lo comn se
introducen en el cuerpo a travs de una herida punzante contami-
nada con tierra, polvo de la calle o heces animales o humanas; a tra-
vs de magulladuras o desgarros, quemaduras o lesiones insignifican-
tes o inadvertidas, o por inyeccin de drogas contaminadas (por ej.,
las que se venden en la calle). A veces se presenta ttanos despus de
ciertas intervenciones quirrgicas, entre ellas la circuncisin y abor-
tos provocados en condiciones insalubres. La presencia de tejido ne-
crtico o cuerpos extraos favorece la proliferacin del agente pat-
geno anaerobio. Se han producido casos despus de lesiones que se
consideraron demasiado insignificantes para solicitar atencin mdica.
6. Periodo de incubacin De 3 a 21 das, aunque puede variar
desde un da hasta varios meses, segn las caractersticas, la extensin
y la localizacin de la herida. El promedio es de 10 das. La mayora
de los casos se presentan en el trmino de 14 das. Por lo regular, un
periodo de incubacin ms breve se relaciona con heridas ms con-
taminadas, un cuadro clnico ms grave y un pronstico peor.
persona a persona.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. El toxoide tet-
nico induce inmunidad activa, que persiste por lo menos 10 aos
despus de una vacunacin completa; la inyeccin de inmunoglobu-
lina antitetnica (IGT) o de antitoxina tetnica (de origen equino)
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confiere inmunidad pasiva transitoria. Los nios nacidos de mujeres
con inmunizacin activa adquieren inmunidad pasiva que los protege
del ttanos neonatal. Un episodio de ttanos puede no conferir in-
munidad; es posible padecer otro ataque, por lo cual est indicado
administrar la vacunacin primaria tras el restablecimiento.
1) Educar a la poblacin sobre la necesidad de una vacuna-
cin completa con toxoide tetnico; sobre los riesgos de
las heridas punzantes y de las lesiones cerradas, mucho ms
propensas a complicarse con ttanos, y sobre la posible ne-
cesidad de recibir profilaxis activa, pasiva o ambas des-
pus de sufrir una lesin.
2) Inmunizacin activa universal con toxoide tetnico adsor-
bido (TT), la cual genera una proteccin duradera que
persiste por lo menos 10 aos. Despus de completar la
serie bsica inicial, las dosis de refuerzo aisladas producen
altos niveles de inmunidad. En los nios menores de 7
aos, por lo general se administra el toxoide tetnico
junto con el toxoide diftrico y la vacuna contra la tos fe-
rina en forma de antgeno triple (DPT o DPaT, toxoides
diftrico y tetnico y vacuna acelular contra la tos ferina),
o bien en forma de antgeno doble (DT, vacuna contra la
difteria y el ttanos), cuando est contraindicada la vacuna
contra la tos ferina. En algunos pases se cuenta con pre-
parados que contienen otros antgenos, como las vacunas
conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (DPT-
Hib), la vacuna contra la hepatitis B (DPT-HB) y la vacuna
antipoliomieltica de virus inactivados. En las personas ma-
yores de 7 aos se aplica el toxoide diftrico y tetnico
(Td). En los pases con programas incompletos de vacu-
nacin infantil, todas las mujeres embarazadas deben re-
cibir dos dosis de toxoide tetnico durante la primera
gestacin, con un intervalo de un mes, como mnimo; la
segunda dosis debe administrarse por lo menos dos sema-
nas antes del parto. Pueden ser necesarias dosis de refuerzo
para obtener una proteccin duradera (vase ms ade-
lante). Los preparados no adsorbidos (simples) son
menos inmungenos cuando se usan para la vacunacin
primaria o como dosis de refuerzo. Son relativamente
frecuentes las reacciones locales leves despus de la inyec-
cin del toxoide tetnico; las reacciones locales o sistmi-
cas intensas son poco frecuentes pero llegan a presentarse,
en particular despus de administrar un nmero excesivo
de dosis.
TTANOS / 625
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a) El esquema recomendado para la vacunacin antitet-
nica en la infancia es igual que contra la difteria (vase
Difteria, 9A).
b) Si bien se recomienda el toxoide tetnico para uso uni-
versal, independientemente de la edad de las perso-
nas, tiene especial importancia para los trabajadores que
estn en contacto con tierra, aguas negras y animales do-
msticos; militares, policas y otras personas expuestas
a un riesgo mayor que el habitual de padecer lesiones
traumticas, y personas mayores que se enfrentan en la
actualidad con el riesgo ms alto de contraer ttanos y
la mortalidad que este conlleva. La inmunidad inducida
en la madre por la vacuna es importante para prevenir
el ttanos materno y neonatal.
c) Debe mantenerse la proteccin activa mediante la apli-
cacin de dosis de refuerzo de toxoide tetnico cada
10 aos.
d) En el caso de nios y adultos con inmunodeficiencia
grave o infectados por el VIH, est indicada la aplica-
cin del toxoide tetnico con el mismo esquema y dosis
que para las personas inmunocompetentes, aunque la
respuesta inmunitaria puede no ser ptima.
3) Profilaxis para el tratamiento de las heridas: la profilaxis
antitetnica en los pacientes con heridas se basa en una eva-
luacin cuidadosa para determinar si la lesin est limpia
o contaminada; en los antecedentes de vacunacin de la
persona; en el empleo apropiado del toxoide tetnico,
la inmunoglobulina antitetnica o ambos (vase el cuadro,
ms adelante); en el aseo de la herida, y, cuando sea ne-
cesario, en el desbridamiento quirrgico y el empleo ade-
cuado de antibiticos.
a) Las personas con vacunacin completa que sufran he-
ridas pequeas y no contaminadas requieren una dosis
de refuerzo del toxoide solamente si han transcurrido
ms de 10 aos desde que se aplic la ltima dosis. En
caso de heridas amplias o contaminadas, debe adminis-
trarse de inmediato una sola dosis de refuerzo del to-
xoide tetnico (de preferencia Td), el mismo da en que
se produjo la lesin, si la persona no ha recibido este
en los ltimos cinco aos.
b) Las personas que no completaron una serie inicial de
toxoide tetnico requieren una dosis del toxoide tan
pronto como sea posible despus de sufrir la herida, y
pueden requerir inmunizacin pasiva con inmunoglo-
bulina antitetnica humana si la herida es grave o est
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contaminada con tierra que contiene excrementos de
animales. Deben utilizarse DPT, DPaT, DT o Td, segn
la edad del paciente y sus antecedentes de vacunacin,
en el momento de la lesin y hasta completar la serie
primaria.
Salvo en caso de lesiones pequeas y limpias, en las
personas cuyos antecedentes de vacunacin se desconoz-
can y las que no estn vacunadas o hayan recibido
menos de tres dosis previas de toxoide tetnico, est in-
dicada la inmunizacin pasiva con 250 UI de inmuno-
globulina antitetnica por va intramuscular, como m-
nimo (o de 1500 a 5000 UI de antitoxina de origen
animal, si no se cuenta con la inmunoglobulina), inde-
pendientemente de la edad del paciente. Cuando se apli-
can al mismo tiempo el toxoide tetnico y la inmuno-
globulina antitetnica o la antitoxina, hay que utilizar
distintas jeringas y sitios de aplicacin.
Si se aplica antitoxina de origen animal, es esencial
evitar una reaccin anafilctica, para lo cual se inyecta
inicialmente 0,02 ml de una dilucin de la antitoxina
al 1:100 en solucin salina fisiolgica por va intradr-
mica. Hay que tener lista una jeringa con adrenalina.
En caso de exposicin previa a sueros animales, la
prueba preliminar se hace con una dilucin de la anti-
toxina al 1:1000, junto con una inyeccin semejante de
solucin salina como testigo negativo. Si despus de 15
a 20 minutos se produce una roncha con eritema cir-
cundante, de un dimetro al menos 3 mm mayor que
el testigo negativo, es necesario desensibilizar al indivi-
duo. Desde un punto de vista terico, los antibiticos
pueden evitar la reproduccin de C. tetani en la herida
y as reducir la produccin de toxina, pero ello no eli-
mina la necesidad de un tratamiento rpido de la lesin,
junto con la inmunizacin apropiada.
TTANOS / 627
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(vase Notificacin).
es necesario investigar los casos, para precisar las circuns-
tancias en que se produjo la lesin.
7) Tratamiento especfico: inmunoglobulina antitetnica por
va intramuscular en dosis de 3000 a 6000 UI. Si no se
cuenta con la inmunoglobulina, debe administrarse por va
intravenosa una sola dosis elevada de antitoxina tetnica
(de origen equino), despus de hacer las pruebas apropia-
das para detectar hipersensibilidad. Deben administrarse
dosis elevadas de metronidazol, el antibitico ms ade-
cuado en trminos de lapso de recuperacin y letalidad,
durante 7 a 14 das; esto tambin permite reducir las dosis
necesarias de relajantes musculares y sedantes. Si es posi-
ble, debe efectuarse un desbridamiento amplio y escisin
de la herida. No est indicado el desbridamiento amplio
del mun umbilical en los recin nacidos. Debe mante-
nerse una va area permeable y emplear sedantes con-
forme est indicado; el uso de relajantes musculares, com-
binado con traqueotoma o intubacin nasotraqueal, y la
628 / TTANOS
Gua abreviada para la profilaxis antitetnica
en el tratamiento sistemtico de las heridas
1
Antecedente de
Heridas pequeas Todas las dems
vacunacin
y limpias heridas
antitetnica (dosis) Td
2
IGT Td
2
IGT
Incierto o menos de 3 S No S S
3 o ms No
3
No No
4
No
1
Vanse los detalles importantes en el texto.
2
Para los nios menores de 7 aos de edad se prefiere DPaT o DPT (y DT,
si est contraindicada la vacuna contra la tos ferina) al toxoide tetnico solo.
A partir de los 7 aos de edad se prefiere Td al toxoide tetnico solo.
3
S, si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis.
4
S, si han transcurrido ms de cinco aos desde la ltima dosis. No se
requieren dosis de refuerzo ms frecuentes, y pueden intensificar los efectos
adversos.
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 628
respiracin mecnica pueden salvar la vida del enfermo.
Hay que iniciar la inmunizacin activa de manera simul-
tnea con el tratamiento.
C. Medidas en caso de epidemia: en las raras situaciones de bro-
tes, es necesario buscar drogas contaminadas de venta ca-
llejera u otras inyecciones compartidas.
D. Repercusiones en caso de desastre: las perturbaciones socia-
les (conflictos militares, sublevaciones) y los desastres na-
turales (inundaciones, huracanes, terremotos) que causan
un gran nmero de lesiones traumticas en poblaciones
no inmunizadas crearn una mayor necesidad de aplicar
inmunoglobulina antitetnica o antitoxina tetnica y to-
xoide a los lesionados.
E. Medidas internacionales: se recomienda actualizar la vacu-
nacin contra el ttanos en los viajeros internacionales.
TTANOS NEONATAL CIE-9 771.3; CIE-10 A33
El ttanos neonatal es un problema grave de salud en muchos pa-
ses en desarrollo donde los servicios de atencin prenatal son limi-
tados y la vacunacin contra el ttanos es inadecuada. En los ltimos
10 aos, su incidencia disminuy considerablemente en muchos de
estos pases, gracias a un mejor adiestramiento de las parteras y a la
vacunacin con toxoide tetnico de las mujeres en edad reproduc-
tiva. Sin embargo, y a pesar de tal disminucin, la OMS calcula que
el ttanos neonatal todava causa cerca de 200 000 muertes al ao,
principalmente en los pases en desarrollo. La mayora de los nios
afectados nacen de mujeres no inmunizadas, atendidas fuera de un
hospital por parteras no capacitadas.
La enfermedad generalmente se produce por la introduccin de
esporas del ttanos a travs del cordn umbilical al momento del parto,
al cortar el cordn con un instrumento u objeto sucio, o despus del
parto, al curar el mun umbilical con sustancias intensamente con-
taminadas con esporas tetnicas, a menudo como parte de rituales re-
lacionados con el nacimiento.
En los recin nacidos, la incapacidad para mamar es el signo ini-
cial ms comn. El cuadro clnico caracterstico del ttanos es el de
un recin nacido que succiona y llora normalmente durante los pri-
meros das de vida extrauterina, pero que ms adelante muestra di-
ficultad progresiva y luego incapacidad total para alimentarse de-
bido al trismo, rigidez generalizada, con espasmos o convulsiones, y
opisttonos. El periodo promedio de incubacin es de unos seis das,
con lmites de 3 a 28 das. En trminos generales, la tasa de letalidad
del ttanos neonatal es muy alta, y rebasa 80% en los casos con un
periodo de incubacin breve. En 5% a 20% de los nios que sobre-
viven hay secuelas neurales, entre ellas retraso mental leve.
TTANOS / 629
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La prevencin del ttanos neonatal se puede lograr con una com-
binacin de dos estrategias: 1) mejorar la atencin prenatal, con es-
pecial hincapi en ampliar la cobertura de la vacunacin con to-
xoide tetnico para las mujeres en edad reproductiva, y 2) incrementar
la proporcin de partos atendidos por personas adiestradas.
Entre las medidas de control importantes estn la acreditacin de
las parteras; la supervisin profesional y la enseanza en cuanto a m-
todos, equipo y tcnicas de asepsia durante el parto, y la instruccin
de las madres, los familiares y dems personas implicadas respecto a
la prctica de asepsia estricta del mun umbilical de los recin na-
cidos. Este ltimo punto es de suma importancia en muchas zonas
donde se usan tiras de bamb u objetos similares para cortar el cor-
dn umbilical, y donde tradicionalmente se aplican al ombligo ceniza,
emplastos de estircol de vaca u otras sustancias contaminadas. En esos
lugares debe someterse a tamizaje y ofrecerle la vacunacin a toda
mujer en edad reproductiva que acuda a un establecimiento de salud,
sea cual sea el motivo de su visita.
Las mujeres no inmunizadas deben recibir por lo menos dos dosis
de toxoide tetnico, con arreglo al siguiente esquema: la primera dosis,
en el contacto inicial o lo ms temprano posible durante el embarazo;
la segunda, cuatro semanas despus de la primera y, de preferencia,
por lo menos dos semanas antes del parto. Puede aplicarse una ter-
cera dosis de 6 a 12 meses despus de la segunda o durante el siguiente
embarazo. Deben administrarse otras dos dosis a intervalos anuales,
si la madre est en contacto con el establecimiento de salud, o durante
embarazos ulteriores. Un total de cinco dosis la proteger durante todo
el periodo reproductivo. Las mujeres cuyos hijos corran el riesgo de
contraer ttanos neonatal, pero que de nias hayan recibido tres o
cuatro dosis de DPT o DPaT, solo necesitan recibir dos dosis de to-
xoide tetnico durante cada uno de sus dos primeros embarazos.
[J. Vandelaer]
TIFUS CIE-10 A75
I. TIFUS EPIDMICO
TRANSMITIDO POR PIOJOS CIE-9 080; CIE-10 A75.0
(Tifus transmitido por piojos, tifus exantemtico, tifus
clsico, fiebre de los campamentos, tabardillo)
1. Descripcin Rickettsiosis de comienzo variable y a menudo re-
pentino, que se caracteriza por cefalea, escalofros, postracin, fiebre
y dolores generalizados. Al quinto o sexto da aparece una erupcin
630 / TIFUS
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maculosa que comienza en la parte superior del tronco y luego se di-
semina por todo el cuerpo, pero que, por lo regular, no se extiende
a la cara, las palmas de las manos ni las plantas de los pies. La erup-
cin con frecuencia es difcil de observar en la piel negra. Suele ha-
ber toxemia intensa, y el episodio termina por defervescencia rpida
despus de unas dos semanas de fiebre. La tasa de letalidad aumenta
con la edad y vara de 10% a 40% si no se aplica el tratamiento espe-
cfico. Puede haber infecciones leves sin erupcin, sobre todo en los
nios y en las personas protegidas parcialmente por una vacunacin
previa. La enfermedad puede recrudecerse aos despus del ataque
primario (enfermedad de Brill-Zinsser, CIE-9 081.1; CIE-10 A75.1); esta
afeccin es ms leve, ocasiona menos complicaciones y tiene una tasa
de letalidad ms baja.
El mtodo ms empleado para la confirmacin en el laboratorio es
la prueba de inmunofluorescencia, pero esta no distingue entre el tifus
transmitido por piojos y el murino (CIE-9 081.0; CIE-10 A75.2), salvo
que se practique absorcin diferencial de los sueros con el antgeno
de rickettsia respectivo antes de hacer la prueba. Puede obtenerse san-
gre en un papel filtro que se enva a un laboratorio de referencia. Otros
mtodos diagnsticos son el enzimoinmunoanlisis, la reaccin en ca-
dena de la polimerasa, la tincin histoqumica de tejidos, la fijacin
del complemento con antgenos de rickettsia con especificidad de
grupo o de tipo y la prueba de neutralizacin de toxinas. Enviar pio-
jos a un laboratorio de referencia para pruebas de reaccin en cadena
de la polimerasa puede ayudar a reconocer un brote. Las pruebas de
anticuerpos suelen volverse positivas en la segunda semana.
2. Agente infeccioso Rickettsia prowazekii.
3. Distribucin El tifus se presenta en zonas fras, donde la gente
puede vivir en condiciones antihiginicas y estar infestada de piojos;
en pocas de guerra y hambruna pueden producirse epidemias ex-
plosivas. Hay focos endmicos en las regiones montaosas de Mxico,
Amrica Central y del Sur, el centro y el occidente de frica, y mu-
chos pases de Asia. En Burundi y Rwanda se observaron brotes re-
cientes. Esta rickettsiosis existe en forma de zoonosis de las ardillas
voladoras (Glaucomys volans) en Estados Unidos, y se ha demostrado
por medios serolgicos que se han infectado personas por esa fuente,
posiblemente por la pulga de dichas ardillas.
4. Reservorio Los seres humanos son el reservorio y adems
mantienen la infeccin durante los periodos interepidmicos. Aun-
que las ardillas voladoras no constituyen una fuente importante de
enfermedad en las personas, algunos casos espordicos pueden rela-
cionarse con ellas.
5. Modo de transmisin El piojo del cuerpo, Pediculus humanus
corporis, se infecta al alimentarse con la sangre de un enfermo de tifus
TIFUS / 631
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agudo. Las personas con enfermedad de Brill-Zinsser pueden infec-
tar a los piojos y servir de foco para nuevos brotes en las comunida-
des infestadas por dichos parsitos. Los piojos infectados excretan
rickettsias en las heces y por lo comn defecan al momento de picar.
Las personas se infectan al frotar las heces o aplastar al piojo sobre
el sitio de la picadura o sobre otras excoriaciones superficiales. La in-
halacin de polvo contaminado con heces secas infectantes de piojo
puede ocasionar algunos casos. Se cree que la transmisin a partir de
la ardilla voladora se produce por picadura de la pulga que la infesta,
pero esto no se ha comprobado.
6. Periodo de incubacin De una a dos semanas, por lo general
12 das.
7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de per-
sona a persona. Los pacientes son infectantes para los piojos durante
el periodo febril y quiz durante dos o tres das despus de que se nor-
maliza la temperatura. Los piojos infectantes empiezan a arrojar ricket-
tsias en las heces de dos a seis das despus de haber picado al enfermo,
y son infectantes antes si se los aplasta. Invariablemente, mueren en el
trmino de las dos semanas siguientes a la infeccin. Las rickettsias pue-
den mantenerse viables en el piojo muerto durante semanas.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Un ataque por
lo regular confiere inmunidad permanente.
1) Aplicar a intervalos adecuados un insecticida en polvo de
accin residual que sea eficaz, en forma manual o por
medio de un pulverizador mecnico, a la ropa y a las per-
sonas de grupos de poblacin que viven en condiciones que
facilitan la infestacin por los piojos. El insecticida debe
ser til contra los piojos locales.
2) Mejorar las condiciones de vida y proporcionar los medios
para baarse y lavar la ropa.
3) Tratar de manera profilctica a las personas con riesgo de
contraer la enfermedad, mediante la aplicacin de un in-
secticida de accin residual a la ropa (en forma de polvo
o por impregnacin).
notificacin del tifus transmitido por piojos, como enfer-
medad objeto de vigilancia por la OMS, clase 1 (vase No-
tificacin).
2) Aislamiento: no es necesario despus de despiojar ade-
cuadamente al enfermo, la ropa, la vivienda y a los contac-
tos del hogar.
632 / TIFUS
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3) Desinfeccin concurrente: aplicar polvo insecticida a la ropa
personal y de cama del enfermo y de sus contactos. Lavar
la ropa personal y de cama. Los piojos tienden a abando-
nar los cuerpos anormalmente calientes o fros, en busca
de un cuerpo normotrmico y vestido. Si la muerte por tifus
transmitido por piojos sobreviene antes de despiojar al in-
dividuo, hay que matar los piojos del cadver y de la ropa
mediante la aplicacin meticulosa de insecticida.
4) Cuarentena: las personas susceptibles infestadas de piojos
y que estn expuestas al tifus por lo regular deben some-
terse a cuarentena durante 15 das, si es posible, despus
de la aplicacin de un insecticida de accin residual.
5) Tratamiento de los contactos: todos los contactos inmedia-
tos deben mantenerse bajo vigilancia durante dos semanas.
debe hacerse todo lo posible para rastrear el origen de la
infeccin hasta su fuente inmediata.
7) Tratamiento especfico: una sola dosis de 200 mg de doxi-
ciclina por lo regular es curativa. En el caso de un en-
fermo muy grave que posiblemente tenga tifus, hay que
comenzar el tratamiento adecuado sin esperar la confirma-
cin mediante estudios de laboratorio.
C. Medidas en caso de epidemia: la mejor medida para un rpido
control del tifus consiste en aplicar un insecticida de accin
residual a todos los contactos. En los lugares donde la infes-
tacin es muy amplia, est indicada la aplicacin sistemtica
de un insecticida de accin residual a todas las personas de
la comunidad. El tratamiento de los enfermos durante una
epidemia tambin puede disminuir la diseminacin de la en-
fermedad. Durante las epidemias de tifus, las personas pue-
den protegerse a s mismas usando prendas de seda o plstico
perfectamente ajustadas alrededor de las muecas, los tobi-
llos y el cuello, e impregnando las ropas con repelentes o
permetrina.
D. Repercusiones en caso de desastre: cabe prever que el tifus cons-
tituya un problema importante en las poblaciones infestadas
de piojos en zonas de alta endemicidad, si tienen lugar per-
turbaciones sociales y hay hacinamiento.
1) Los gobiernos deben notificar de la manera ms rpida a
la OMS y a los pases vecinos la aparicin de un caso o de
un brote de tifus transmitido por piojos en una zona pre-
viamente exenta de la enfermedad.
2) Viajeros internacionales: en la actualidad, ningn pas exige
la vacunacin contra el tifus para ingresar a su territorio.
TIFUS / 633
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3) El tifus epidmico transmitido por piojos es una enferme-
dad objeto de vigilancia por la OMS. Centros colaborado-
res de la OMS.
F. Medidas en caso de uso deliberado: R. prowazekii se ha producido
como una posible arma biolgica y se us antes de la segunda
guerra mundial. Es infecciosa en forma de aerosol, y tiene una
elevada tasa de letalidad. El tratamiento inicial de referencia
ante la sospecha de un caso es una sola dosis de 200 mg de
doxiciclina.
II. TIFUS ENDMICO
TRANSMITIDO POR PULGAS CIE-9 081.0; CIE-10 A75.2
(Tifus murino, tifus endmico, tifus de las ratas,
tifus urbano)
1. Descripcin Rickettsiosis de evolucin similar a la del tifus
transmitido por piojos, pero ms benigna. La tasa de letalidad en todas
las edades es menor de 1%, pero aumenta con la edad. La ausencia
de infestacin por piojos, la distribucin geogrfica y estacional y la
aparicin espordica de la enfermedad permiten diferenciarla del tifus
transmitido por piojos. En cuanto al diagnstico de laboratorio, con-
sltese la seccin I, apartado 1.
2. Agente infeccioso Rickettsia typhi (Rickettsia mooseri); R. felis.
3. Distribucin Mundial. Se localiza en zonas donde los seres
humanos y las ratas habitan en los mismos edificios. Pueden apare-
cer varios casos en el mismo ncleo familiar.
4. Reservorio Ratas, ratones y quiz otros mamferos pequeos.
La infeccin persiste en la naturaleza por un ciclo rata-pulga-rata, en
el cual las ratas constituyen el reservorio (por lo comn, Rattus rat-
tus y R. norvegicus), pero la infeccin no es manifiesta. Se ha obser-
vado que un microorganismo muy similar, Rickettsia felis, se transmite
de los gatos a sus pulgas y de estas a las zarigeyas u otros animales
en Amrica del Norte, Europa y frica. Ambas rickettsias se transmi-
ten por va transovrica.
5. Modo de transmisin Las pulgas de la rata (por lo regular, Xe-
nopsylla cheopis) infectantes defecan rickettsias al momento de chupar
sangre. Esto contamina el sitio de la picadura y otras heridas cutneas
recientes. Algn caso ocasional puede ser consecuencia de la inhala-
cin de heces secas de pulgas infectantes.
6. Periodo de incubacin De una a dos semanas, por lo general
12 das.
persona a persona. Una vez infectadas, las pulgas permanecen as de
por vida (hasta un ao) y transfieren la infeccin a su descendencia.
634 / TIFUS
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8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Un ataque con-
fiere inmunidad.
1) Para evitar una mayor exposicin de las personas, esperar
a que los insecticidas disminuyan la poblacin de pulgas
antes de adoptar las medidas de control de los roedores
(vase Peste, 9A29A3, 9B6).
2) Aplicar polvos insecticidas de accin residual en los luga-
res de paso, madrigueras y refugios de las ratas.
(vase Notificacin).
buscar roedores o zarigeyas (Amrica del Norte) en las
proximidades de las viviendas o en el hogar del enfermo.
7) Tratamiento especfico: el mismo que para la fiebre macu-
losa de las Montaas Rocosas.
C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas endmicas con mu-
chos casos, el uso de un insecticida de accin residual eficaz
contra las pulgas de las ratas o de los gatos reducir la
poblacin de pulgas y la incidencia de infeccin en los seres
humanos.
D. Repercusiones en caso de desastre: cabe esperar la aparicin de
casos cuando las personas se ven obligadas a coexistir con ratas
y pulgas, pero el tifus murino no ha contribuido de manera
decisiva al aumento de las tasas de enfermedad en tales
situaciones.
III. TIFUS DE LAS MALEZAS CIE-9 081.2; CIE-10 A75.3
(Enfermedad de Tsutsugamushi, tifus transmitido
por caros, tifus tropical, tifus rural)
1. Descripcin Rickettsiosis que a menudo se caracteriza por
una lcera cutnea primaria (escara) en sacabocados, que corres-
ponde al sitio de fijacin de un caro infectante. Varios das des-
pus, aparece un cuadro febril agudo, con cefalea, diaforesis profusa,
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congestin conjuntival y linfadenopata. A finales de la primera se-
mana de fiebre se presenta una erupcin maculopapulosa de color
rojo opaco en el tronco, la cual se extiende a las extremidades y de-
saparece en pocos das. Con frecuencia hay tos y signos radiogrfi-
cos de neumona intersticial. En los pacientes no tratados, la fiebre
dura unos catorce das. La tasa de letalidad en los casos no tratados
vara desde 1% hasta 60%, segn el lugar, la cepa del agente infec-
cioso y la exposicin previa a la enfermedad, pero siempre es ms
alta en los ancianos.
El diagnstico definitivo se hace mediante el aislamiento del agente
infeccioso por inoculacin de sangre del enfermo en ratones. El
diagnstico por medio de pruebas serolgicas es complicado, por las
diferencias antignicas entre las diversas cepas de la rickettsia causal;
la prueba preferida es la de inmunofluorescencia, pero tambin se
cuenta con enzimoinmunoanlisis. Muchos enfermos muestran una
reaccin de Weil-Felix positiva con la cepa Proteus OXK.
2. Agente infeccioso Orientia tsutsugamushi, con mltiples cepas
serolgicamente diferentes.
3. Distribucin Asia central, oriental y sudoriental; desde Siberia
sudoriental y el norte de Japn hasta el norte de Australia y Vanuatu;
hacia el oeste hasta Pakistn; en el Himalaya, hasta 3000 metros
(10 000 pies) sobre el nivel del mar; tiene particular prevalencia en
el norte de Tailandia. Los seres humanos contraen la infeccin en al-
gunas de las innumerables islas de tifus, pequeas y perfectamente
delimitadas, algunas de ellas no mayores de unos cuantos metros
cuadrados, donde coexisten el agente infeccioso, los vectores y los roe-
dores que participan en el ciclo de transmisin. La infeccin de ori-
gen laboral se limita principalmente a los trabajadores adultos (en par-
ticular varones, ms que mujeres) que frecuentan terrenos cubiertos
de maleza u otras zonas infestadas de caros, tales como sectores
desbrozados de bosques o selvas, zonas reforestadas, nuevos asenta-
mientos e incluso regiones del desierto recin irrigadas. Se presen-
tan epidemias cuando penetran personas susceptibles en las zonas de
endemicidad, especialmente en operaciones militares, en las cuales
ha llegado a infectarse de 20% a 50% del personal en el trmino de
semanas o meses.
4. Reservorio Las larvas infectantes de los caros trombiclidos.
Los vectores ms comunes para los seres humanos son las especies
Leptotrombidium akamushi, L. deliensis y otras afines (que varan segn
la zona). La infeccin se perpeta en los caros por transmisin
transovrica.
5. Modo de transmisin Por la picadura de las larvas infectadas del
caro; las ninfas y los adultos no pican a los huspedes vertebrados.
6. Periodo de incubacin Desde 6 hasta 21 das, pero por lo ge-
neral es de 10 a 12 das.
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persona a persona.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Un ataque con-
fiere inmunidad prolongada contra la cepa homloga de O. tsutsu-
gamushi, pero solo inmunidad transitoria contra cepas heterlogas.
La infeccin heterloga produce una afeccin leve si se contrae en
los primeros meses, pero despus de un ao ocasiona el cuadro cl-
nico caracterstico. En las personas que habitan toda su vida en zonas
de endemicidad o que han recibido tratamiento incompleto (vase
ms adelante), se presentan segundos e incluso terceros ataques de
tifus de las malezas contrado de forma natural, por lo regular benig-
nos o asintomticos. Ninguna vacuna experimental ha resultado
eficaz.
1) Evitar el contacto con caros infectados, por medio de
profilaxis personal contra el caro vector. Para ello, hay que
impregnar la ropa personal y de cama con sustancias aca-
ricidas (permetrina y benzoato de bencilo), y aplicar repe-
lentes contra los caros (dietiltoluamida) a la piel ex-
puesta.
2) Eliminar los caros de los sitios especficos mediante la apli-
cacin de hidrocarburos clorados, como lindano, dieldrn
o clordano, al suelo y a la vegetacin en los alrededores de
campamentos, construcciones mineras y otros lugares po-
blados en las zonas de endemicidad.
3) En un pequeo grupo de voluntarios de Malasia, la admi-
nistracin de doxiciclina (una dosis de 200 mg una vez por
semana) durante siete semanas constituy un rgimen
profilctico eficaz.
das zonas endmicas (claramente diferenciadas de las del
tifus murino y del tifus exantemtico). En muchos pases
(vase Notificacin).
no corresponde (vase 9C).
7) Tratamiento especfico: se utiliza alguna tetraciclina por
va oral en una dosis de impregnacin, seguida de dosis
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diarias fraccionadas, hasta que ceda la fiebre (en prome-
dio, a las 30 horas). El cloranfenicol tiene una eficacia si-
milar, y debe administrarse cuando estn contraindicadas
las tetraciclinas (vase la seccin I, 9B7). Si el tratamiento
se inicia en los primeros tres das de la enfermedad, es pro-
bable que esta se recrudezca, salvo que se administre un
segundo ciclo de antibioticoterapia despus de un inter-
valo de seis das. En Malasia, una sola dosis de doxiciclina
(5 mg/kg) result eficaz cuando se administr al sptimo
da, y en las islas Pescadores (provincia de Taiwn, China),
cuando se administr al quinto da; la administracin ms
temprana se acompa de algunas recadas. Tambin se
han utilizado azitromicina y rifampicina en embarazadas,
con buenos resultados.
C. Medidas en caso de epidemia: aplicar con todo rigor en la zona
afectada los procedimientos descritos en esta seccin, en los
apartados 9A1 y 9A2; observar diariamente a todas las perso-
nas en riesgo, en busca de fiebre y lesiones primarias. Al
primer signo de la enfermedad, debe administrarse el
tratamiento.
D. Repercusiones en caso de desastre: solamente si los centros para
refugiados estn en una isla de tifus o cerca de ella.
[D. Raoult]
TOS FERINA CIE-9 033.0, 033.9;
POR BORDETELLA PERTUSSIS CIE-10 A37.0, A37.9
TOS FERINA CIE-9 033.1;
POR BORDETELLA PARAPERTUSSIS CIE-10 A37.1
1. Descripcin Infeccin bacteriana aguda de las vas respirato-
rias causada por Bordetella pertussis. La fase catarral inicial es de co-
mienzo insidioso, con tos irritante que poco a poco se vuelve paro-
xstica, por lo regular en el trmino de una a dos semanas, y que dura
de uno a dos meses o ms. Los paroxismos se caracterizan por una
tos repetida y violenta; cada paroxismo comprende una serie de ac-
cesos de tos sin inspiracin intercalada, y puede ir seguida por un
peculiar estridor o gallo de tono alto a la inspiracin. Los paroxis-
mos con frecuencia terminan con la expulsin de un moco claro y
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pegajoso, a menudo seguida de vmito. Los lactantes menores de 6
meses de edad, los nios vacunados, los adolescentes y los adultos fre-
cuentemente no muestran el cuadro caracterstico de estridores o tos
paroxstica.
El nmero de defunciones por tos ferina en las poblaciones vacu-
nadas es bajo. La gran mayora de las muertes se producen en nios
menores de 6 meses de edad, a menudo en los que son muy peque-
os para haber completado la vacunacin primaria. En aos recien-
tes, todas las muertes por tos ferina en la mayor parte de los pases
industrializados se produjeron en lactantes menores de 6 meses. En
las poblaciones no inmunizadas, especialmente en las que sufren
desnutricin subyacente y mltiples infecciones intestinales y de las
vas respiratorias, la tos ferina es una de las enfermedades ms leta-
les en los lactantes y nios de corta edad. Entre sus complicaciones
se presentan neumona, atelectasia, convulsiones, encefalopata, pr-
dida de peso, hernias y la muerte. La neumona es la causa ms
comn de defuncin; en ocasiones se presentan encefalopata mor-
tal, quiz de origen hipxico, e inanicin por los vmitos recurren-
tes. Las tasas de letalidad en los nios no protegidos son inferiores a
1 por 1000 en los pases industrializados; se calcula que en los pases
en desarrollo son de 3,7% para los nios menores de 1 ao y de 1%
para los de 1 a 4 aos. En varios pases industrializados con tasas ele-
vadas de vacunacin de los lactantes durante muchos aos se ha no-
tificado una frecuencia cada vez mayor de casos en adolescentes y adul-
tos jvenes, con una intensidad que vara desde una afeccin
respiratoria atpica leve hasta el sndrome florido. Muchos de estos
casos se presentan en personas inmunizadas, e indican un debilita-
miento de la inmunidad adquirida por la vacunacin.
La infeccin por Bordetella parapertussis produce una afeccin simi-
lar, pero ocasional y ms leve. Las bordetelas son bacterias aerobias
gramnegativas; B. pertussis y B. parapertussis son especies similares, pero
en esta ltima no se expresa el gen que codifica a la toxina de la tos
ferina.
El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo cau-
sal en medios apropiados de cultivo, a partir del material nasofarn-
geo obtenido durante las fases catarral y paroxstica temprana. La OMS
considera al cultivo como el mtodo de referencia para la confirma-
cin por medios de laboratorio. Ofrece el diagnstico ms especfico,
pero no tiene una sensibilidad muy alta (es menor de 60%). La re-
accin en cadena de la polimerasa (RCP) es ms sensible y puede prac-
ticarse en las mismas muestras biolgicas que los cultivos. Es difcil
de realizar y requiere equipo ms costoso. No se recomienda la tin-
cin directa de las secreciones nasofarngeas con anticuerpos fluores-
centes, porque con frecuencia puede dar resultados falsos, tanto po-
sitivos como negativos. El diagnstico indirecto, por estudios
serolgicos, consiste en detectar anticuerpos especficos en el suero
TOS FERINA / 639
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del individuo infectado, obtenido al inicio de la tos (suero de la fase
aguda), y en el suero obtenido un mes despus (suero de la fase de
convalecencia). La presencia de un nivel elevado de anticuerpos en
el suero de un individuo no vacunado indica infeccin. Las pruebas
serolgicas no pueden usarse para el diagnstico durante el ao que
sigue a la vacunacin, ya que no distinguen entre los anticuerpos pro-
ducidos en respuesta a la vacunacin o a la infeccin contrada de ma-
nera natural.
La distincin entre B. parapertussis y B. pertussis se basa en los culti-
vos y en las diferencias observadas en estudios bioqumicos e inmu-
nolgicos.
2. Agentes infecciosos B. pertussis, el bacilo de la tos ferina pro-
piamente dicha, y B. parapertussis.
3. Distribucin Es una enfermedad endmica comn en los
nios, en particular los de corta edad, en todas partes, independien-
temente del origen tnico, el clima o la ubicacin geogrfica. Los bro-
tes se presentan por lo regular cada tres a cuatro aos. En los ltimos
40 aos se ha observado una notable disminucin de las tasas de in-
cidencia y mortalidad, sobre todo en comunidades con programas de
inmunizacin activa y donde se cuenta con nutricin adecuada y ser-
vicios de atencin mdica. En 1999, pese a una cobertura mundial de
la vacunacin cercana a 80%, se calcula que hubo 48,5 millones de
casos de tos ferina en nios en todo el planeta, que causaron cerca
de 295 000 defunciones, casi todas ellas en frica. Las tasas de inci-
dencia han aumentado en pases como Japn a principios del dece-
nio de 1980, Suecia y el Reino Unido, donde los ndices de vacuna-
cin contra la tos ferina cayeron en el pasado y se elevaron
nuevamente cuando se reinstituyeron los programas de vacunacin.
En los pases con una alta cobertura de la vacunacin, la tasa de in-
cidencia en nios menores de 15 aos es inferior a 1 por 100 000.
4. Reservorio Se cree que los seres humanos son los nicos hus-
pedes de B. pertussis. En cambio, B. parapertussis tambin puede ais-
larse de los ovinos.
5. Modo de transmisin Por contacto directo con las secreciones
de las mucosas de las vas respiratorias de las personas infectadas, pro-
bablemente en las gotitas arrojadas al aire. En las poblaciones vacu-
nadas, las bacterias suelen ser llevadas al hogar por un hermano
mayor, y a veces por uno de los padres. La diseminacin indirecta por
el aire o por objetos contaminados es muy espordica, si acaso llega
a producirse.
6. Periodo de incubacin En promedio, de 9 a 10 das, con lmi-
tes entre 6 y 20 das.
7. Periodo de transmisibilidad Es sumamente contagiosa en la fase
catarral temprana y al principio de la fase de tos paroxstica (las pri-
640 / TOS FERINA
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 640
meras dos semanas). A partir de entonces, la transmisibilidad dismi-
nuye poco a poco y llega a niveles insignificantes en unas tres sema-
nas, a pesar de que persiste la tos espasmdica con estridor. Cuando
se los trata con eritromicina, claritromicina o azitromicina, los pacien-
tes dejan de ser contagiosos despus de cinco das de tratamiento.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad de las personas no inmuni-
zadas es universal. Se observa una tasa de ataques secundarios de hasta
90% en los contactos no inmunizados del ncleo familiar. Si bien los
anticuerpos atraviesan la placenta, no se ha demostrado inmunidad
adquirida por va transplacentaria en los lactantes. La incidencia ms
elevada se presenta en los nios menores de 5 aos de edad, salvo en
los lugares donde los programas de vacunacin de los lactantes han
sido muy eficaces y la incidencia ahora predomina en los adolescen-
tes. En todos los grupos de edad hay casos atpicos leves y que pasan
inadvertidos. La incidencia y la mortalidad son mayores en las muje-
res. Un ataque por lo general confiere inmunidad prolongada, aun-
que puede haber ataques ulteriores (algunos tal vez causados por B.
parapertussis). Los casos en adolescentes y adultos inmunizados pre-
viamente que se presentan en pases con programas de vacunacin
eficaces y de larga duracin reflejan el debilitamiento de la inmuni-
dad, y son una fuente de infeccin para los nios de corta edad no
inmunizados.
1) La vacunacin es el mtodo ms racional para el control
de la tos ferina, y la vacuna antitosfernica de clulas en-
teras (Pw) ha sido eficaz para prevenir esta enfermedad du-
rante ms de 40 aos. Se debe instruir a la poblacin, en
especial a los padres de lactantes, sobre los peligros de la
tos ferina y sobre las ventajas de empezar la vacunacin
de manera oportuna (entre las 6 semanas y los 3 meses de
edad, segn el pas) y de cumplir el calendario de vacuna-
cin. Esto sigue siendo importante por la amplia publici-
dad negativa que se ha dado a las reacciones adversas.
2) Inmunizacin activa primaria contra la infeccin por B. per-
tussis, con tres dosis de vacuna, consistente en una suspen-
sin de bacterias muertas (Pw) o en preparados acelula-
res (Pa) que contienen entre uno y cinco componentes
diferentes de B. pertussis. Estos se administran por lo comn
en combinacin con los toxoides diftrico y tetnico, ad-
sorbidos en sales de aluminio (toxoides diftrico y tetnico
y vacuna contra la tos ferina adsorbida, DPwT o DPaT). Por
lo que hace a los efectos adversos graves, ambas vacunas,
Pa y Pw, parecen tener un elevado nivel de inocuidad si-
milar; las vacunas Pa se acompaan con menor frecuen-
TOS FERINA / 641
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 641
cia de reacciones (locales y sistmicas pasajeras). Las me-
jores vacunas Pa y Pw ofrecen una elevada eficacia similar
(superior a 80%), aunque el nivel de eficacia puede variar
dentro de cada grupo. Brindan mayor proteccin contra
los ataques graves, la cual empieza a decaer despus de unos
cinco aos. Las vacunas acelulares contra la tos ferina no
protegen de la infeccin por B. parapertussis.
Si bien el empleo de vacunas acelulares (Pa) se acom-
paa con menor frecuencia de reacciones locales y sist-
micas, como la fiebre, las consideraciones respecto al
precio influyen en su empleo, y las vacunas de bacterias
muertas (Pw) son las preferidas en la mayora de los pa-
ses en desarrollo. Japn, Estados Unidos y muchos otros
pases industrializados han sustituido completamente las
vacunas Pw por vacunas Pa. Los esquemas varan. En Es-
tados Unidos se vacuna a los 2, 4 y 6 meses; en Francia, a
los 3, 4 y 5 meses; en Suecia, a los 3, 5 y 12 meses, y en el
Reino Unido, a los 2, 3 y 4 meses. En la mayora de los pa-
ses en desarrollo se aplica la vacuna a las 6, 10 y 14 sema-
nas de edad, segn el esquema recomendado por el Pro-
grama Ampliado de Inmunizacin (PAI) de la OMS. En
todos los pases, y en particular donde la tos ferina toda-
va es endmica y plantea un problema grave de salud, el
objetivo debe ser alcanzar una cobertura de 90%, como m-
nimo, con una serie primaria de tres dosis de vacuna DPT
en los lactantes de todas las zonas. En los pases donde los
programas de vacunacin han reducido considerable-
mente la incidencia de la tos ferina, se justifica administrar
una dosis de refuerzo aproximadamente un ao despus
de la serie primaria. Los programas nacionales deben eva-
luar la necesidad y el momento oportuno para administrar
las dosis adicionales de refuerzo de la vacuna DPT, as
como su eficacia. En Estados Unidos y otros pases se re-
comiendan dosis de refuerzo entre los 15 y 18 meses de
edad y al ingreso al jardn de infancia o la escuela. No se
recomiendan las vacunas con bacterias muertas (Pw) des-
pus de los 7 aos de edad, ya que las reacciones locales
pueden ser ms intensas en los nios mayores y en los adul-
tos. Se han aprobado los preparados de vacuna acelular con-
tra la tos ferina para adolescentes y adultos, y ya se cuenta
con ellos en varios pases.
Las vacunas DPaT o DPwT pueden administrarse simul-
tneamente con la vacuna oral contra la poliomielitis
(VPO); con la vacuna antipoliomieltica de virus inactiva-
dos (VPI); con la vacuna contra Haemophilus influenzae
642 / TOS FERINA
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tipo b (Hib); con la vacuna contra la hepatitis B (HepB),
y con la vacuna contra el sarampin, la parotiditis y la ru-
bola (MMR), aplicadas en diferentes sitios. Hay vacunas
combinadas con Hib, VPI y HepB, que se emplean amplia-
mente en Europa.
A menudo se presentan reacciones adversas leves, como
enrojecimiento e hinchazn local, fiebre y agitacin, des-
pus de la aplicacin de la vacuna Pw (en 1 de cada 2 a 10
casos). Son menos comunes el llanto prolongado y las
convulsiones febriles (menos de 1 por 100); los episodios
de hipotona e hiporreactividad son raros (menos de 1 por
2000). Aunque la aplicacin de DPwT puede ir seguida de
convulsiones febriles y episodios de hipotona e hiporreac-
tividad, que perturben a padres y mdicos, no se ha com-
probado cientficamente que dichas reacciones tengan
consecuencias permanentes. Las revisiones detalladas re-
cientes de todos los estudios realizados concluyeron que
no hay una relacin causal demostrable entre la DPwT y
la disfuncin crnica del sistema nervioso en los nios. La
nica contraindicacin verdadera para la vacunacin con
Pa o Pw es una reaccin anafilctica a una dosis previa o
a cualquiera de los componentes de la vacuna. En los lac-
tantes de corta edad en quienes se sospecha una enferme-
dad neural progresiva en evolucin, puede posponerse la
vacunacin durante algunos meses para permitir el diag-
nstico, a fin de evitar una posible confusin respecto a la
causa de la afeccin.
3) En presencia de un brote de la enfermedad, hay que con-
siderar la conveniencia de proteger al personal de salud
que ha estado expuesto a casos de tos ferina, para lo cual
se administra eritromicina durante 7 das. La claritromi-
cina y la azitromicina son opciones teraputicas ms cos-
tosas, pero mejor toleradas.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: clase 2 (vase No-
tificacin). La notificacin temprana permite un mejor con-
trol de los brotes. La definicin de caso clnico recomen-
dada por la OMS es: un caso diagnosticado como tos ferina
por un mdico, o bien una persona con tos que dura por
lo menos dos semanas, acompaada de uno o varios de los
sntomas siguientes: paroxismos (accesos) de tos, estridor
a la inspiracin (gallo) o vmito inmediatamente despus
de la tos, sin otra causa aparente.
2) Aislamiento: aislamiento de tipo respiratorio en los casos
reconocidos. Los casos presuntos deben mantenerse sepa-
TOS FERINA / 643
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 643
rados de los lactantes y nios de corta edad, especialmente
de los lactantes no inmunizados, hasta que los pacientes
hayan recibido antibiticos durante cinco das, por lo
menos, de un esquema mnimo de siete das. Los casos pre-
suntos que no reciban antibiticos deben mantenerse
aislados durante tres semanas despus de la aparicin
de la tos paroxstica o hasta que esta desaparezca, lo que
ocurra primero.
3) Desinfeccin concurrente: las medidas de desinfeccin
son poco eficaces.
4) Cuarentena: puede ser necesario excluir de las escuelas,
guarderas infantiles y sitios de reunin pblica a los con-
tactos del ncleo familiar menores de 7 aos de edad
cuya vacunacin sea inadecuada, durante un periodo de
21 das despus de la ltima exposicin, o hasta que los
casos y los propios contactos hayan recibido antibiticos
apropiados durante cinco das de un esquema mnimo de
siete das.
5) Proteccin de los contactos: debe investigarse el estado de
vacunacin de todos los contactos y ponerlo al da. No se
ha demostrado que la inmunizacin pasiva sea eficaz, y no
se cuenta en el comercio con un producto para ella. Ini-
ciar la inmunizacin activa despus de una exposicin re-
ciente no es eficaz contra la infeccin, pero debe llevarse
a cabo para proteger al nio de una exposicin ulterior,
en caso de que no se hubiera infectado. Es necesario ad-
ministrar una dosis de vacuna, lo ms pronto posible des-
pus de la exposicin, a los contactos cercanos menores
de 7 aos de edad que no hayan recibido cuatro dosis de
vacuna DPT en total, o una dosis de DPT en los ltimos
tres aos. Se recomienda administrar eritromicina, clari-
tromicina o azitromicina durante siete das a los contactos
del ncleo familiar y a otros contactos cercanos, sea cual
fuere su estado de vacunacin y edad, en los hogares
donde haya algn nio menor de 1 ao de edad. La anti-
bioticoterapia profilctica en fase temprana del periodo de
incubacin puede prevenir la enfermedad, pero las dificul-
tades inherentes a un diagnstico temprano, los costos y
la posibilidad de resistencia a los antibiticos limitan dicho
tratamiento profilctico a situaciones particulares:
nios menores de 1 ao de edad y embarazadas en las
tres ltimas semanas de la gestacin (por el riesgo de
transmisin al recin nacido);
para detener la infeccin en los miembros del grupo fa-
miliar, en particular si entre ellos hay nios menores de
644 / TOS FERINA
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1 ao de edad y embarazadas en las tres ltimas sema-
nas de la gestacin.
cuando un lactante o un nio de corta edad no inmune
est expuesto al riesgo o pueda estarlo, conviene buscar
los casos en fase temprana, inadvertidos y atpicos.
7) Tratamiento especfico: la eritromicina, la claritromicina
y la azitromicina acortan el periodo de transmisibilidad,
pero no mitigan los sntomas, salvo cuando se las adminis-
tra durante el periodo de incubacin, en la fase catarral o
en los inicios de la fase paroxstica.
C. Medidas en caso de epidemia: puede estar indicada la bsqueda
de casos no reconocidos o no notificados, para proteger de
la exposicin a los preescolares y para instituir medidas pre-
ventivas adecuadas para los nios expuestos menores de 7 aos
de edad. Asimismo, puede estar indicada la vacunacin ace-
lerada, en la cual la primera dosis se aplica entre las 4 y las 6
semanas de edad, y la segunda y la tercera, a intervalos de cua-
tro semanas. Debe completarse la inmunizacin de los nios
que tengan un esquema de vacunacin incompleto.
D. Repercusiones en caso de desastre: la tos ferina puede ser un pro-
blema grave si se introduce en campamentos de refugiados
atestados, donde haya muchos nios sin inmunizar.
E. Medidas internacionales: cerciorarse de que los lactantes y los
nios de corta edad hayan recibido la vacunacin primaria
completa antes de viajar a otros pases; se debe revisar la ne-
cesidad de aplicar dosis de refuerzo.
[P. Duclos]
TOXOCARIASIS CIE-9 128.0; CIE-10 B83.0
(Sndrome de larva migratoria visceral, larva migratoria
visceral, larva migratoria ocular, infeccin por Toxocara
[canis] [cati])
1. Descripcin Infeccin crnica, por lo comn con un cuadro
clnico benigno, debida a la migracin de formas larvarias del gnero
Toxocara en los rganos y tejidos. Afecta principalmente a nios de
corta edad, pero se reconoce con frecuencia cada vez mayor en los
adultos. Se caracteriza por eosinofilia de duracin variable, hepato-
megalia, hiperglobulinemia, sntomas pulmonares y fiebre. En caso
TOXOCARIASIS / 645
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de infeccin aguda intensa, el nmero de leucocitos puede llegar a
100 000 por mm
3
o ms (unidades del Sistema Internacional: ms de
100 x 10
9
/l), con 50% a 90% de eosinfilos. Los sntomas pueden
persistir durante un ao o ms; el cuadro clnico guarda relacin con
el nmero total de parsitos. Pueden presentarse neumonitis, dolor
abdominal crnico, una erupcin generalizada y trastornos neurales
focales. A veces se observa endoftalmitis causada por larvas que pe-
netran en los ojos, por lo comn en nios de mayor edad, que puede
causar ceguera del ojo afectado (larva migratoria ocular). Las lesio-
nes retinianas deben diferenciarse del retinoblastoma y de otros tu-
mores de la retina. La enfermedad rara vez es mortal.
La tcnica de ELISA con antgenos de la fase larvaria tiene una sen-
sibilidad de 75% a 90% en la larva migratoria visceral y en las infec-
ciones oculares. Para aumentar la especificidad de la tcnica de
ELISA usada para tamizaje, pueden usarse las pruebas de inmunoe-
lectrotransferencia (Western blot).
2. Agentes infecciosos Toxocara canis y T. cati, predominante-
mente la primera.
3. Distribucin Mundial. La forma grave se observa espordica-
mente y afecta sobre todo a nios entre 14 y 40 meses de edad, aun-
que tambin aparece en grupos de mayor edad. Los hermanos sue-
len presentar eosinofilia u otros signos de infeccin leve o residual.
Los estudios serolgicos en nios asintomticos han mostrado una am-
plia gama de resultados en diferentes poblaciones. A nivel interna-
cional, la seroprevalencia va desde niveles bajos, como 0% a 4% en
Alemania y en zonas urbanas de Espaa (Madrid), hasta 83% en al-
gunos grupos de poblacin del Caribe. La infeccin aguda se presenta
con menor frecuencia en los adultos.
4. Reservorio Los perros y los gatos (T. canis y T. cati, respectiva-
mente). Los perritos se infectan por la migracin transplacentaria y
transmamaria de las larvas, y comienzan a arrojar huevos con las
heces a las 3 semanas de edad. La infeccin en las perras puede
ceder o hacerse latente al llegar a la madurez sexual; sin embargo,
las larvas de T. canis se vuelven activas con la preez e infectan a los
fetos, y ms adelante a las cras recin nacidas a travs de la leche. Las
diferencias son similares para los gatos, aunque menos notables; los
animales de mayor edad son menos susceptibles que los ms jvenes.
5. Modo de transmisin En la mayora de las infecciones en
nios, por transmisin directa o indirecta de huevos infectantes de
Toxocara de la tierra contaminada a la boca; directamente por con-
tacto con la tierra contaminada o, en forma indirecta, al consumir hor-
talizas crudas sin lavar. Algunas infecciones pueden contraerse des-
pus de ingerir larvas en el hgado crudo de reses, ovejas o pollos
infectados.
646 / TOXOCARIASIS
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Los huevos se arrojan con las heces de los perros y gatos infectados.
En algunos parques de Estados Unidos y del Reino Unido, hasta 30%
de las muestras de tierra contenan huevos; en ciertos parques de
Japn, hasta 75% de los cajones de arena donde juegan los nios con-
tenan huevecillos. Son necesarias de una a tres semanas de incuba-
cin para que los huevos se vuelvan infectantes, pero permanecen via-
bles e infectantes en la tierra durante muchos meses; la desecacin
los daa.
Despus de ingerirlos, los huevos embrionados hacen eclosin en
el intestino; las larvas atraviesan la pared intestinal y emigran al h-
gado y a otros tejidos por los sistemas linftico y circulatorio. Desde
el hgado, las larvas viajan a otros rganos, en particular a los pulmo-
nes y los rganos abdominales (larva migratoria visceral) o a los ojos
(larva migratoria ocular), donde causan la formacin de lesiones
granulomatosas. Los parsitos no pueden replicarse en el husped hu-
mano ni en otros huspedes de la etapa terminal; las larvas viables pue-
den persistir en los tejidos durante aos, por lo comn sin producir
sntomas. Cuando un nuevo husped ingiere los tejidos del husped
de la etapa terminal, las larvas pueden ser infectantes para aquel.
6. Periodo de incubacin En los nios, dura semanas o meses,
segn la intensidad de la infeccin, la reinfeccin y la sensibilidad del
paciente. Las manifestaciones oculares pueden presentarse hasta 4 a
10 aos despus de la infeccin inicial. En las infecciones contradas
por la ingestin de hgado crudo se han sealado periodos de incu-
bacin muy breves, de horas o das.
persona a persona.
8. Susceptibilidad La incidencia ms baja en los nios de mayor
edad y los adultos se relaciona ante todo con una menor exposicin.
Pueden producirse reinfecciones.
1) Educar a la poblacin, en especial a los dueos de masco-
tas, respecto a las fuentes y el origen de la infeccin, y en
particular acerca del riesgo que entraan la pica, la expo-
sicin a lugares contaminados por las heces de cachorros
no tratados, y la ingestin de hgado crudo o mal cocido
de animales expuestos a perros o gatos. Los padres de
nios de corta edad deben ser conscientes del riesgo que
representa tener mascotas, as como de la forma de redu-
cir dicho riesgo al mnimo.
2) Evitar la contaminacin de la tierra con heces de perros y
gatos en las inmediaciones de las casas y en los lugares de
juego de los nios, especialmente en las zonas urbanas y
TOXOCARIASIS / 647
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 647
en las viviendas multifamiliares. Alentar a los propietarios
de gatos y perros para que los cuiden de manera respon-
sable, entre lo cual destaca retirar inmediatamente las
heces de dichos animales de las zonas de acceso pblico.
Controlar a los perros y gatos callejeros sin dueo.
3) Exigir que se retiren las heces de perros y gatos de los lu-
gares de juego de los nios. Los cajones de arena donde
juegan los nios atraen a los gatos a defecar en ellos, por
lo que deben cubrirse cuando no se utilizan.
4) Desparasitar a los perros y a los gatos a partir de las tres se-
manas de edad; repetir el tratamiento tres veces a interva-
los de dos semanas, y despus, cada seis meses. Tambin
debe darse tratamiento a las perras que estn amaman-
tando. Es necesaria la eliminacin sanitaria de las heces
arrojadas como consecuencia del tratamiento, as como de
las dems deposiciones.
5) Lavarse minuciosamente las manos despus de manipular
tierra y antes de comer.
6) Ensear a los nios a que no se lleven objetos sucios a la
boca.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo regular,
no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase
Notificacin).
buscar el sitio de infeccin del caso ndice; reconocer a otras
personas expuestas. Intensificar las medidas preventivas
(vase 9A). No est indicado el tratamiento de las perso-
nas con positividad en la prueba de ELISA pero asintom-
ticas; hay que considerar la conveniencia del tratamiento
para las personas con hipereosinofilia.
7) Tratamiento especfico: el mebendazol o el albendazol
son los antihelmnticos preferidos, por su relativa inocui-
dad. Se han utilizado dietilcarbamazina y tiabendazol,
pero su eficacia es cuestionable, en el mejor de los casos.
648 / TOXOCARIASIS
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GNATOSTOMIASIS CIE-9 128.1; CIE-10 B83.1
La gnatostomiasis es otra forma de larva migratoria visceral, comn
en Tailandia y en otras zonas de Asia sudoriental, causada por Gna-
thostoma spinigerum, un parsito nematodo de los perros y los gatos.
Despus de la ingestin de pescados y aves de corral mal cocidos o
que contienen larvas de la tercera fase, los parsitos emigran por los
tejidos de las personas o los animales y forman lesiones inflamatorias
transitorias o abscesos en diversas partes del cuerpo. Las larvas pue-
den invadir el encfalo y producir lesiones focales, acompaadas de
pleocitosis eosinfila. Los antihelmnticos, como albendazol y meben-
dazol, tienen una utilidad cuestionable, y se los considera frmacos
experimentales.
LARVA MIGRATORIA CUTNEA CIE-9 126; CIE-10 B76.9
POR ANCYLOSTOMA
BRAZILIENSE CIE-9 126.2; CIE-10 B76.0
POR ANCYLOSTOMA
CANINUM CIE-9 126.8; CIE-10 B76.0
(Erupcin serpiginosa)
Las larvas infectantes de los anquilostomas del perro y del gato
(Ancylostoma braziliense y Ancylostoma caninum) producen una derma-
titis llamada erupcin serpiginosa, que afecta a trabajadores de cier-
tos servicios pblicos, jardineros, nios, baistas del mar y otras
personas que tienen contacto con suelos arenosos y hmedos conta-
minados con heces de perros y gatos. En Estados Unidos, el trastorno
es ms prevalente en el sudeste. Las larvas entran en la piel y emigran
dentro de ella durante largos periodos; con el tiempo, pueden llegar
a tejidos ms profundos. Cada larva forma un tnel serpiginoso, que
avanza desde unos milmetros hasta varios centmetros por da, y pro-
duce prurito intenso, en especial por la noche. La afeccin cutnea
tiene una evolucin limitada y cura espontneamente despus de va-
rias semanas o meses. Congelar la zona con cloruro de etilo en aero-
sol puede destruir las larvas individuales. El tiabendazol es eficaz como
pomada local, y el albendazol o la ivermectina lo son por va sistmica.
Las larvas de A. caninum pueden emigrar al intestino delgado y cau-
sar enteritis eosinfila; estas infecciones zoonticas responden al tra-
tamiento con pamoato de pirantel, mebendazol o albendazol.
[A. Montresor]
TOXOCARIASIS / 649
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TOXOPLASMOSIS CIE-9 130; CIE-10 B58
TOXOPLASMOSIS CONGNITA CIE-9 771.2; CIE-10 P37.1
1. Descripcin Enfermedad sistmica por protozoos coccidios. Las
infecciones a menudo son asintomticas, se manifiestan en forma de
un cuadro clnico agudo que comprende solo linfadenopata, o se-
mejan mononucleosis infecciosa, con fiebre, linfadenopata y linfo-
citosis que persisten durante das o semanas. La aparicin de una res-
puesta inmunitaria disminuye la parasitemia, pero los quistes de
Toxoplasma que persisten en los tejidos contienen microorganismos
viables. Dichos quistes pueden reactivarse cuando se debilita el sistema
inmunitario. En las personas inmunodeficientes, entre ellas los pacien-
tes seropositivos para el VIH, la infeccin primaria o reactivada puede
causar una erupcin maculopapulosa, afeccin generalizada de los
msculos estriados, cerebritis, coriorretinitis, neumona y miocardi-
tis, y ocasionar la muerte. La toxoplasmosis cerebral es un componente
frecuente del sida.
Una infeccin primaria en los comienzos del embarazo puede oca-
sionar infeccin del feto, con muerte fetal o manifestaciones tales como
coriorretinitis, lesin cerebral con calcificacin intracerebral, hidro-
cefalia, microcefalia, fiebre, ictericia, erupcin cutnea, hepatosple-
nomegalia, lquido cefalorraqudeo xantocrmico y convulsiones
que se presentan desde el nacimiento o poco despus. En etapas ul-
teriores del embarazo, la infeccin de la madre produce una afeccin
leve o subclnica del feto, con manifestaciones tardas, tales como co-
riorretinitis crnica o recurrente. En embarazadas inmunodeprimi-
das con seropositividad a Toxoplasma, la reactivacin de una infeccin
latente en raros casos puede ocasionar toxoplasmosis congnita.
El diagnstico se basa en los signos clnicos y en los resultados de
los estudios serolgicos, en la demostracin del agente en los tejidos
o lquidos corporales por biopsia o necropsia, o en el aislamiento en
animales o en cultivos celulares. La elevacin de los ttulos de anti-
cuerpos corrobora una infeccin activa; la presencia de IgM espec-
fica, de ttulos de IgG crecientes en una serie de sueros de los recin
nacidos, o ambos es una prueba concluyente de infeccin congnita.
Las concentraciones elevadas de anticuerpos de IgG pueden persis-
tir durante aos sin relacin con un episodio de enfermedad activa.
2. Agente infeccioso Toxoplasma gondii, un protozoo coccidio in-
tracelular propio de los gatos, que pertenece a la familia Sarcocysti-
dae, de la clase Sporozoa.
3. Distribucin Mundial; afecta a los mamferos y a las aves. La
infeccin en los seres humanos es comn.
4. Reservorio Los huspedes definitivos de T. gondii son los gatos
y otros felinos, que se contagian principalmente al comer aves y
650 / TOXOPLASMOSIS
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mamferos (en especial roedores) infectados; quiz tambin ingieren
los oocistos al lamerse o acicalarse de manera instintiva. Solo los fe-
linos albergan el parsito en el intestino, donde tiene lugar la fase se-
xual del ciclo vital del microorganismo, despus de la cual excretan
los oocistos con las heces durante 10 a 20 das o, rara vez, por mayor
tiempo.
Los huspedes intermediarios de T. gondii son ovejas, cabras, roe-
dores, cerdos, ganado bovino, pollos y aves; todos pueden ser porta-
dores de la forma infectante de T. gondii enquistada en los tejidos, en
particular los msculos y el encfalo. Los quistes tisulares permane-
cen viables durante largos periodos, quiz durante toda la vida del ani-
mal. Los bovinos al parecer toleran bien la infeccin natural por
Toxoplasma.
5. Modo de transmisin La infeccin transplacentaria se pro-
duce en los seres humanos cuando en el torrente sanguneo de una
mujer embarazada circulan parsitos en fase de divisin rpida (ta-
quizotos), por lo comn durante la infeccin primaria. Los nios pue-
den infectarse al ingerir oocistos infectantes provenientes de cajas de
arena, lugares de juego y patios donde han defecado los gatos. La in-
feccin tambin se contrae por el consumo de carne infectada (de
cerdo o de cordero, muy rara vez de res) cruda o mal cocida que con-
tenga quistes tisulares, o por la ingestin de oocistos infectantes en
el agua o en alimentos contaminados con heces de gato. Un brote se
relacion con la inhalacin de oocistos esporulados; otro se vincul
por medios epidemiolgicos con el consumo de leche cruda de cabra.
Puede producirse la infeccin por transfusin de sangre o por tras-
plante de rganos de un donante infectado.
6. Periodo de incubacin De 10 a 23 das en un brote que tuvo
como fuente comn la ingestin de carne poco cocida; de 5 a 20 das
en otro brote, relacionado con gatos.
persona a persona, salvo en el tero. Los oocistos arrojados por los
gatos esporulan y se tornan infectantes de uno a cinco das despus,
y pueden mantenerse as durante un ao en el agua o en la tierra h-
meda. Los quistes en los msculos de los animales infectados perma-
necen infectantes mientras la carne sea comestible y est cruda.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es general,
pero se adquiere inmunidad fcilmente y la mayor parte de las infec-
ciones son asintomticas. Se desconoce la duracin y el grado de la
inmunidad, pero se supone que es duradera o permanente; los anti-
cuerpos persisten durante aos, quiz de por vida. Los pacientes que
reciben citotxicos o inmunodepresores, o los infectados por el VIH,
tienen un alto riesgo de padecer la enfermedad por reactivacin de
la infeccin.
TOXOPLASMOSIS / 651
07--Pages 556-656 10/4/05 2:37 PM Page 651
1) Educar a las embarazadas respecto a las medidas preven-
tivas siguientes:
a) Consumir carne sometida a irradiacin o cocinarla a
66 C (150 F) antes de comerla. La congelacin de la
carne a 20 C (4 F) durante 24 horas es otra buena
opcin.
b) Salvo que tengan anticuerpos contra T. gondii reconocidos,
las embarazadas no deben limpiar los recipientes con
arena donde defecan los gatos, ni tener contacto con fe-
linos cuya alimentacin se desconozca. Deben usar guan-
tes durante las labores de jardinera y lavarse perfectamente
las manos despus de dichas labores y antes de comer.
2) Proporcionar a los gatos alimentos secos, enlatados o her-
vidos, e impedirles la caza (es decir, mantenerlos exclusi-
vamente como mascotas dentro del hogar).
3) Desechar diariamente las heces de los gatos y la arena
donde defecan (antes de que los esporocitos se vuelvan in-
fectantes). Las heces pueden arrojarse al inodoro, quemarse
o enterrarse a gran profundidad. Las cajas de arena para
gatos deben desinfectarse todos los das con agua hir-
viendo; hay que usar guantes al manipular el material que
pueda ser infectante, y lavarse perfectamente las manos des-
pus de hacerlo. La arena seca debe desecharse sin sacu-
dirla, para que no se dispersen los oocistos en el aire.
4) Lavarse perfectamente las manos antes de comer y despus
de manipular carne cruda, o de estar en contacto con tie-
rra que pueda estar contaminada con heces de gatos.
5) Controlar a los gatos callejeros y evitar que tengan acceso
a las cajas y montones de arena utilizados por los nios para
jugar. Cubrir las cajas de arena cuando no se utilicen.
6) Los enfermos de sida que presenten toxoplasmosis sinto-
mtica intensa deben recibir tratamiento profilctico de
por vida con pirimetamina, sulfadiazina y cido folnico.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo general no
se requiere, pero es obligatoria en algunos pases, para fa-
cilitar un mejor conocimiento de la enfermedad desde el
punto de vista epidemiolgico, clase 3 (vase Notificacin).
en los casos de infeccin congnita, cuantificar los ttulos
652 / TOXOPLASMOSIS
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de anticuerpos en la madre; en los casos adquiridos, cuan-
tificar los ttulos de anticuerpos en los miembros de la fa-
milia e investigar si hubo exposicin comn a heces de gato,
tierra, carne cruda u hortalizas sin lavar.
7) Tratamiento especfico: el tratamiento no siempre est in-
dicado para los huspedes inmunocompetentes y sanos, ex-
cepto en caso de infeccin inicial durante el embarazo, o
de coriorretinitis activa, miocarditis o afeccin de otros r-
ganos. El tratamiento preferido para los casos de afeccin
sintomtica grave es la combinacin de pirimetamina, sul-
fadiazina y cido folnico (para evitar la depresin de la m-
dula sea) durante cuatro semanas. Adems de los agen-
tes mencionados, se ha utilizado clindamicina para la
toxoplasmosis ocular. En la afeccin ocular est indicado
el uso de corticosteroides sistmicos cuando pueda haber
prdida irreversible de la visin por lesiones de la mcula,
el haz papilomacular o el nervio ptico.
El tratamiento de la embarazada es complejo. Comn-
mente se usa espiramicina para evitar la infeccin trans-
placentaria; hay que considerar la necesidad de agregar pi-
rimetamina y sulfadiazina si los estudios de ultrasonido o
de otra ndole indican que se produjo infeccin fetal. Sin
embargo, por la posible teratogenicidad, no debe adminis-
trarse pirimetamina en las primeras 16 semanas del emba-
razo; en esta circunstancia debe usarse sulfadiazina sola.
Los lactantes cuyas madres hayan tenido infeccin prima-
ria o hayan sido seropositivas para el VIH durante la ges-
tacin deben tratarse con pirimetamina, sulfadiazina y
cido folnico durante el primer ao de vida, o hasta que
se descarte la infeccin congnita, para prevenir la corio-
rretinitis y otras secuelas. Todava no hay directrices claras
para el tratamiento de los lactantes hijos de mujeres infec-
tadas por el VIH y que muestran seropositividad para
Toxoplasma.
E. Medidas internacionales: la directriz sobre zoonosis de la Unin
Europea (92/117 EEG) menciona a la toxoplasmosis dentro
de la categora B (recoleccin de datos en los Estados Miem-
bros cuando se cuente con ellos). Centros colaboradores de
la OMS.
[F. van Knapen]
TOXOPLASMOSIS / 653
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TRACOMA CIE-9 076; CIE-10 A71
1. Descripcin Conjuntivitis por clamidias de comienzo insidioso
o repentino; la infeccin puede persistir durante varios aos si no se
trata, pero la clsica enfermedad activa presente de por vida en las zonas
de hiperendemicidad es consecuencia de las reinfecciones frecuentes.
El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de folculos linfticos
e inflamacin difusa de las conjuntivas (hipertrofia papilar), particu-
larmente en la conjuntiva tarsal que reviste al prpado superior. La in-
flamacin produce vascularizacin superficial de la crnea (pao cor-
neal) y cicatrices en la conjuntiva; estas ltimas se acentan en relacin
con la gravedad y duracin del proceso inflamatorio.
Las profusas cicatrices de la conjuntiva vuelven las pestaas hacia
dentro y causan deformidades de los prpados (triquiasis y entropin),
lo cual a su vez ocasiona excoriacin crnica de la crnea, con dete-
rioro visual y ceguera en una etapa ulterior de la vida adulta. En los
grupos de poblacin con tracoma endmico son comunes las infec-
ciones bacterianas secundarias, que contribuyen a aumentar la trans-
misibilidad y gravedad de la enfermedad.
El tracoma en sus fases iniciales es una enfermedad endmica de
la niez en algunos pases en desarrollo. Las etapas iniciales de la in-
feccin pueden ser indistinguibles de la conjuntivitis causada por otras
bacterias (entre ellas, las cepas genitales de Chlamydia trachomatis). El
diagnstico diferencial incluye los ndulos de los prpados por mo-
lusco contagioso, las reacciones txicas a las gotas oftlmicas admi-
nistradas a largo plazo y la infeccin estafiloccica crnica del borde
del prpado. Cierta reaccin alrgica a las lentes de contacto (la con-
juntivitis papilar gigante) puede producir un sndrome similar al tra-
coma, con ndulos tarsales (papilas gigantes), cicatrices en la conjun-
tiva y pao corneal.
El diagnstico de laboratorio se hace mediante examen microsc-
pico de un frotis con tincin de Giemsa, para detectar los cuerpos ele-
mentales intracelulares de las clamidias en las clulas epiteliales del
material conjuntival obtenido por raspado; por inmunofluorescencia
despus de fijar el frotis con metanol; por deteccin del antgeno de
las clamidias mediante enzimoinmunoanlisis o sondas de ADN, o por
aislamiento del agente en un cultivo celular especial.
2. Agente infeccioso Chlamydia trachomatis, serovariedades A, B,
Ba y C. Algunas cepas son indistinguibles de las que causan la con-
juntivitis por clamidias, y se han aislado las serovariedades B, Ba y C
en infecciones de los genitales por clamidias.
3. Distribucin Mundial; se presenta casi siempre como una en-
fermedad endmica de las comunidades rurales pobres de los pases
en desarrollo. En las zonas de endemicidad, el tracoma aparece en
654 / TRACOMA
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la infancia y cede durante la adolescencia, dejando una cicatrizacin
de grado variable que puede causar invalidez. El tracoma causante de
ceguera an est muy extendido en el Oriente Medio, frica septen-
trional y al sur del Sahara, partes del subcontinente indio, Asia sud-
oriental y China. Tambin hay pequeos focos de tracoma que causa
ceguera en Amrica Latina, Australia (entre los aborgenes) y las
islas del Pacfico.
Esta enfermedad afecta a grupos de poblacin que viven en condi-
ciones de pobreza, higiene deficiente y hacinamiento, particular-
mente en las regiones secas y polvorientas. Las complicaciones tardas
del tracoma (entropin y cicatrizacin de la crnea) se presentan en
ancianos que padecieron tracoma infeccioso en la niez. Estas per-
sonas rara vez son infecciosas.
5. Modo de transmisin Por contacto directo con secreciones
oculares o nasofarngeas infectantes en los dedos, o por contacto in-
directo con fmites contaminados, tales como toallas o ropa; por las
secreciones nasofarngeas de personas infectadas y otros artculos
contaminados con ellas. Las moscas contribuyen a la propagacin, en
especial Musca sorbens en frica y el Oriente Medio. En los nios con
tracoma activo puede aislarse Chlamydia de la nasofaringe y del recto,
pero las serovariedades del tracoma al parecer no tienen un reservo-
rio genital en las comunidades donde la enfermedad es endmica.
6. Periodo de incubacin De 5 a 12 das (segn estudios practi-
cados en voluntarios).
7. Periodo de transmisibilidad Mientras haya lesiones activas en
las conjuntivas y en las mucosas de los anexos oculares, las cuales pue-
den durar algunos aos. La concentracin del agente en los tejidos
disminuye en gran medida con la cicatrizacin, pero vuelve a aumen-
tar con la reactivacin y la recurrencia de los exudados infectantes. La
infectividad desaparece a los dos o tres das de comenzar el trata-
miento con antibiticos, mucho antes de que mejore el cuadro clnico.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general; si bien la infec-
cin no confiere inmunidad absoluta, la gravedad de la enfermedad
activa debida a la reinfeccin disminuye gradualmente a lo largo de
la infancia, y ya no se observa infeccin activa en los nios mayores
ni en los adultos jvenes. En las zonas de endemicidad, los nios pa-
decen la enfermedad activa con mayor frecuencia que los adultos. La
gravedad de la enfermedad suele relacionarse con las condiciones de
vida, en particular con la higiene deficiente; la exposicin a vientos
secos, polvo y arena fina tambin puede contribuir. Aunque los estu-
dios han demostrado que las vacunas podran prevenir la infeccin
y atenuar su gravedad, los costos y su eficacia relativamente breve im-
piden su empleo.
TRACOMA / 655
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1) Educar a la poblacin sobre la necesidad de higiene perso-
nal, y en especial acerca del riesgo de compartir las toallas.
2) Mejorar las medidas bsicas de saneamiento, entre ellas la
disponibilidad y el uso de agua y jabn; instruir a las per-
sonas para que se laven la cara, pero evitar el uso compar-
tido de toallas.
3) Proporcionar los medios adecuados para localizar los casos
y tratarlos, con especial hincapi en los preescolares.
4) Realizar investigaciones epidemiolgicas para reconocer
los factores importantes relacionados con la presencia de
la enfermedad en cada situacin especfica.
notificacin de los casos en algunos pases con baja ende-
micidad, clase 2 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: no es prctico en la mayora de las zonas donde
se presenta la enfermedad. En los pacientes hospitalizados,
precauciones relativas a los exudados y secreciones.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones oculares y na-
sales y de los artculos contaminados con ellas.
se debe buscar la infeccin en los miembros de la familia
y en los compaeros de juego o de la escuela.
7) Tratamiento especfico: en las zonas donde la enfermedad
es grave y tiene una prevalencia elevada, dar tratamiento
en masa a toda la poblacin, en especial a los nios, con
azitromicina por va oral (20 mg por kg hasta 1 gramo, una
o dos veces al ao) o con ungento de tetraciclina por va
tpica (dos veces al da durante seis semanas).
C. Medidas en caso de epidemia: en las regiones de prevalencia hi-
perendmica, las campaas de tratamiento masivo han sido
eficaces para reducir la gravedad y la frecuencia de la enfer-
medad, cuando se acompaaron de educacin en materia de
higiene personal, en especial de limpieza de la cara, y de me-
joras en las condiciones de saneamiento, en particular de un
buen abastecimiento de agua.
Alianza de la OMS para la Eliminacin Mundial del Tracoma.
[S. Resnikoff]
656 / TRACOMA
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TRICOMONIASIS CIE-9 131; CIE-10 A59
1. Descripcin Enfermedad comn y persistente del aparato ge-
nitourinario, causada por un protozoo, que en las mujeres se carac-
teriza por vaginitis, a menudo con pequeas petequias o lesiones he-
morrgicas puntiformes con aspecto de fresa, y una secrecin verde
amarillenta profusa, poco espesa, espumosa y ftida. Puede causar ure-
tritis o cistitis, pero a menudo es asintomtica; tambin puede oca-
sionar complicaciones obsttricas y facilitar la infeccin por el VIH.
En los hombres, el agente infeccioso invade la prstata, la uretra o
las vesculas seminales; a menudo produce solo sntomas leves, pero
puede causar hasta 5% a 10% de los casos de uretritis no gonoccica
en algunas zonas.
La tricomoniasis suele coexistir con la gonorrea; en algunos estu-
dios, hasta 40% de las personas con gonorrea presentan tricomonia-
sis concurrente, y la mayora de las mujeres con tricomoniasis tam-
bin padecen una vaginosis bacteriana. Cuando se diagnostica
tricomoniasis debe hacerse una evaluacin completa de los agentes
patgenos que causan infecciones de transmisin sexual (bsqueda
de infecciones de transmisin sexual).
El diagnstico se hace al reconocer el parsito mvil, ya sea mediante
estudio microscpico de las secreciones o por cultivo, que es la tc-
nica ms sensible. Los microorganismos pueden observarse en un fro-
tis de Papanicolaou. Ya se cuenta con una prueba de reaccin en ca-
dena de la polimerasa, pero todava no es lo bastante fiable para usarla
de manera sistemtica.
2. Agente infeccioso Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado.
3. Distribucin Muy amplia; es una enfermedad frecuente, prin-
cipalmente de los adultos, con la mxima incidencia en las mujeres
entre 16 y 35 aos de edad. En trminos generales, cerca de 20% de
las mujeres pueden infectarse durante los aos de vida reproductiva.
5. Modo de transmisin Por contacto con las secreciones vaginales
y uretrales de las personas infectadas durante las relaciones sexuales.
6. Periodo de incubacin De 4 a 20 das, con un promedio de siete
das; muchas personas son portadoras asintomticas durante aos.
7. Periodo de transmisibilidad Mientras haya infeccin persis-
tente, que puede durar varios aos.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la infeccin es general, pero
la enfermedad sintomtica afecta principalmente a las mujeres.
A. Medidas preventivas: educar a la poblacin para que solicite aten-
cin mdica en caso de secrecin anormal de los genitales, y
TRICOMONIASIS / 657
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se abstenga de mantener relaciones sexuales mientras no
se complete la investigacin y el tratamiento de la persona y
de su compaero o compaeros sexuales. Se recomienda
alentar las prcticas sexuales de menor riesgo (relaciones se-
xuales con proteccin), entre ellas el uso de condn, en
todos los contactos sexuales en los que no haya monogamia
recproca.
cacin).
2) Aislamiento: evitar las relaciones sexuales durante el pe-
riodo de infeccin y tratamiento.
3) Desinfeccin concurrente: no corresponde; el microorga-
nismo no resiste la desecacin.
evaluar a los compaeros sexuales en busca de otras enfer-
medades de transmisin sexual y someterlos a tratamiento
concurrente.
7) Tratamiento especfico: el metronidazol, el tinidazol o el
ornidazol por va oral son eficaces en los hombres y en las
mujeres; estn contraindicados durante el primer trimes-
tre del embarazo. El clotrimazol produce alivio sintom-
tico y puede curar hasta a 50% de los pacientes. Debe tra-
tarse simultneamente a los compaeros sexuales, para
evitar la reinfeccin. Se han sealado algunos casos de re-
sistencia al metronidazol, que deben ser tratados con pa-
romomicina tpica intravaginal.
[L. Savioli]
TRICURIASIS CIE-9 127.3; CIE-10 B79
(Tricocefaliasis, tricurosis)
1. Descripcin Infeccin del intestino grueso por nematodos,
por lo general asintomtica. Las infecciones graves pueden producir
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heces mucosanguinolentas y diarrea. En los nios con un gran n-
mero de tricocfalos puede haber prolapso rectal, dedos hipocrti-
cos, hipoproteinemia, anemia y retraso del crecimiento.
El diagnstico se hace por demostracin de huevecillos en las heces
o por observacin sigmoidoscpica de los parsitos adheridos a la pared
de la porcin distal del colon, en infecciones profusas. Es preciso dis-
tinguir los huevos de los de vermes del gnero Capillaria.
2. Agente infeccioso Trichuris trichiura (Trichocephalus trichiurus),
el tricocfalo humano, que es un nematodo.
3. Distribucin Mundial, especialmente en las regiones clidas y
hmedas.
4. Reservorio Los seres humanos. Los tricocfalos de los anima-
les no infectan a las personas.
5. Modo de transmisin Indirecto, particularmente por la inges-
tin de tierra (pica) o de hortalizas contaminadas. No hay transmi-
sin directa de persona a persona. Los huevos arrojados con las heces
deben pasar de 10 a 14 das en la tierra hmeda y clida, como m-
nimo, para volverse infectantes. Despus de ingerir los huevos infec-
tantes provenientes de la tierra contaminada, las larvas eclosionan,
se fijan en la mucosa del ciego y del colon ascendente y se desarro-
llan hasta llegar a la forma adulta. Los huevos aparecen en las heces
entre 70 y 90 das despus de la ingestin de los huevos embriona-
dos; los sntomas pueden aparecer mucho antes.
6. Periodo de incubacin Indefinido.
7. Periodo de transmisibilidad En los portadores no tratados
puede ser de varios aos.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal.
1) Educar a todos los miembros de la familia, particular-
mente a los nios, respecto al uso de sanitarios o letrinas.
2) Brindar los medios adecuados para la eliminacin de las
heces.
3) Fomentar hbitos de higiene apropiados, en especial el la-
vado meticuloso de las manos antes de manipular alimen-
tos; evitar la ingestin de tierra mediante el lavado minu-
cioso de las hortalizas u otros alimentos que puedan estar
contaminados con ella.
4) La OMS recomienda una estrategia dirigida a los grupos
de ms alto riesgo para controlar la morbilidad por helmin-
tos transmitidos por el suelo, la cual entraa el tratamiento
de la comunidad, graduado segn la prevalencia y grave-
dad de las infecciones: 1) administracin universal de
TRICURIASIS / 659
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medicamento a las mujeres (una vez al ao, incluidas las
mujeres embarazadas) y a los nios preescolares mayores
de 1 ao (dos o tres veces al ao), si 10% o ms de los nios
en edad escolar muestran infecciones intensas (ms de
10 000 huevos de Trichuris por gramo de heces), sea cual
fuere la prevalencia; 2) administracin anual de medica-
mento en la comunidad, dirigida a los grupos de riesgo (in-
cluidas las mujeres embarazadas), si la prevalencia es mayor
de 50% y menos de 10% de los nios en edad escolar
muestran infecciones intensas, y 3) tratamiento de casos
individuales si la prevalencia es menor de 50% y menos de
10% de los nios en edad escolar muestran infecciones in-
tensas. Una amplia vigilancia no ha demostrado efectos co-
laterales importantes de la administracin de medica-
mento a las mujeres embarazadas en estas circunstancias.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: por lo regular, no
se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase Notificacin).
Es necesario notificar a las autoridades escolares cuando
haya una incidencia extraordinaria en las escuelas.
heces.
examinar las heces de todos los miembros sintomticos del
grupo familiar, en especial de los nios y de sus compae-
ros de juego.
7) Tratamiento especfico: el mebendazol es el medicamento
preferido. Otros frmacos que pueden usarse son el alben-
dazol (la mitad de la dosis para los nios entre los 12 y 24
meses de edad) y el oxantel (que no se distribuye en Esta-
dos Unidos). Por lo general, con bases tericas, no debe
darse tratamiento a las embarazadas en el primer trimes-
tre, salvo que haya indicaciones especficas para ello de n-
dole mdica o de salud pblica.
[L. Savioli]
660 / TRICURIASIS
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TRIPANOSOMIASIS CIE-9 086; CIE-10 B56-B57
I. TRIPANOSOMIASIS
AFRICANA CIE-9 086.3-086.5; CIE-10 B56
(Enfermedad del sueo)
1. Descripcin Enfermedad sistmica por protozoos. En su fase
inicial puede encontrarse un chancro doloroso, que se origina como
ppula y se convierte en ndulo, en el sitio de la picadura primaria
de una mosca tsets; tambin puede haber fiebre, cefalea intensa, in-
somnio, linfadenomegalia indolora, edema local y erupcin cut-
nea. En la fase tarda, una vez que el parsito atraviesa la barrera he-
matoenceflica, se observan signos nerviosos, como alteraciones del
ritmo circadiano, trastornos sensoriales, disfuncin endocrina, alte-
racin del tono muscular y la movilidad, movimientos anormales, cam-
bios mentales o trastornos psiquitricos; todos ellos se correlacionan
con la localizacin de los tripanosomas en el sistema nervioso central.
Pueden presentarse sntomas cardacos tanto en la forma gambiense
como en la rhodesiense.
La enfermedad causada por Trypanosoma brucei gambiense (CIE-9
086.3; CIE-10 B56.0) puede seguir un curso de varios aos; la tripa-
nosomiasis rhodesiense (CIE-9 086.4; CIE-10 B56.1) es mortal en el
trmino de semanas o meses cuando no se trata. Sin tratamiento, las
dos formas de la enfermedad siempre son mortales.
El diagnstico, que no puede basarse nicamente en el cuadro cl-
nico, se hace por deteccin de los tripanosomas en la sangre, la linfa
o, a la larga, el lquido cefalorraqudeo. La clasificacin de la enfer-
medad por estadios tambin se basa en la deteccin del microorga-
nismo. En la forma gambiense, y con menor frecuencia en la rhode-
siense, casi siempre se necesitan mtodos de concentracin de los
parsitos, tales como centrifugacin con tubo capilar o centrifugacin
con miniintercambio aninico. En la tripanosomiasis rhodesiense, a
veces es til la inoculacin en ratas o ratones de laboratorio. Los sig-
nos convencionales en los estudios de laboratorio clnico, como ane-
mia y trombocitopenia, ofrecen informacin diagnstica indirecta. Una
elevacin de IgM en sangre indica la necesidad de anlisis especfi-
cos. Las concentraciones de IgM pueden elevarse hasta 16 veces en
los pacientes infectados por T. b. gambiense, como resultado de la ac-
tivacin de linfocitos B policlonales inespecficos. La respuesta inmu-
nitaria poliespecfica que la acompaa origina la produccin de an-
ticuerpos especficos no dirigidos contra los tripanosomas y de
autoanticuerpos, por ejemplo, contra la fibrina, el fibringeno, el ADN,
los eritrocitos, los antgenos de los timocitos y componentes del sis-
tema nervioso central tales como la mielina, los galactocerebrsidos
y el neurofilamento. Hay concentraciones elevadas de anticuerpos de
IgG e IgM especficos contra T. b. gambiense, dirigidos principalmente
TRIPANOSOMIASIS / 661
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contra los antgenos de superficie glucoprotenicos inmunodomi-
nantes del parsito. Se demuestran por medio de tcnicas como
ELISA o inmunofluorescencia, usando glucoprotenas purificadas
de tripanosomas, o bien los microorganismos enteros de tipos anti-
gnicos seleccionados. La tcnica de tamizaje preferida para T. b. gam-
biense es la prueba de aglutinacin en tarjeta para la tripanosomiasis,
un sencillo anlisis de 5 minutos que se basa en la aglutinacin de tri-
panosomas enteros, fijados y teidos, en presencia de anticuerpos es-
pecficos. Casi todos los programas de control en las zonas de ende-
micidad de T. b. gambiense la emplean para el tamizaje serolgico de
las poblaciones en riesgo.
2. Agentes infecciosos Trypanosoma brucei gambiense y T. b. rhode-
siense, dos hemoflagelados. Los criterios para diferenciar las especies
no son absolutos; se considera que los parsitos aislados en casos de
enfermedad virulenta y de progresin rpida corresponden a T. b. rho-
desiense, en especial si la infeccin se contrajo en frica oriental; los
casos de frica occidental y central suelen mostrar un curso ms cr-
nico, y se considera que son causados por T. b. gambiense.
3. Distribucin La enfermedad est circunscrita al frica tropi-
cal, entre los 15 de latitud norte y 20 de latitud sur, lo que corres-
ponde a la zona de distribucin de la mosca tsets. La OMS calcula
que, en la actualidad, entre 300 000 y 500 000 personas estn infec-
tadas, y hasta 60 millones de personas de 36 pases se enfrentan con
el riesgo de contraer la enfermedad. La enfermedad del sueo, que
se presenta en ms de 250 focos en las zonas ms pobres de algunos
de los pases menos industrializados, es una causa importante de de-
terioro de la calidad de vida, cuantificado en aos de vida ajustados
en funcin de la discapacidad (AVAD).
Pueden producirse brotes cuando se intensifica el contacto entre
los seres humanos y las moscas, cuando el desplazamiento de moscas
infectadas o de huspedes que actan como reservorio introduce cepas
virulentas de tripanosomas en una zona infestada de moscas tsets,
o cuando se desplazan grupos de poblacin hacia las zonas de
endemicidad.
4. Reservorio En la infeccin por T. b. gambiense, los seres huma-
nos constituyen el principal reservorio; sin embargo, no se ha preci-
sado la funcin que en este sentido tienen los animales domsticos
y silvestres. Estos ltimos, en especial los antlopes y los gamos, as como
el ganado domstico, constituyen los principales reservorios anima-
les de T. b. rhodesiense.
5. Modo de transmisin Por la picadura de una Glossina, la mosca
tsets, infectante. Los vectores principales en la naturaleza son seis
especies: Glossina palpalis, G. tachinoides, G. morsitans, G. pallidipes, G.
swynnertoni y G. fuscipes. La mosca tsets se infecta al ingerir la sangre
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de una persona o animal portador de tripanosomas. Los parsitos se
multiplican en la mosca durante 12 a 30 das, segn la temperatura
y otros factores, hasta que aparecen las formas infectantes en las
glndulas salivales del insecto. Una vez infectada, la mosca tsets per-
manece infectante de por vida (tres meses en promedio, pero puede
durar hasta 10 meses); la infeccin no se transmite en las moscas de
generacin en generacin. En los seres humanos puede producirse
transmisin congnita. Es posible la transmisin mecnica directa por
la sangre presente en la probscide de la Glossina y otros insectos que
pican al hombre, como los tbanos, o en accidentes de laboratorio.
6. Periodo de incubacin En las infecciones por T. b. rhodesiense,
generalmente es de tres das a unas cuantas semanas; la infeccin por
T. b. gambiense tiene un periodo de incubacin ms largo, que puede
durar desde meses hasta varios aos.
7. Periodo de transmisibilidad Es transmisible a la mosca tsets
todo el tiempo que el parsito est presente en la sangre de la per-
sona o del animal infectado. La parasitemia en los seres humanos apa-
rece en oleadas de intensidad variable en los casos no tratados, y se
observa en todas las etapas de la enfermedad.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es general. Se han demos-
trado algunas infecciones asintomticas o no manifiestas, tanto por
T. b. gambiense como por T. b. rhodesiense. Se ha mencionado un resta-
blecimiento espontneo en algunos casos de tripanosomiasis gam-
biense sin afeccin del sistema nervioso central, pero esto no se ha
confirmado.
A. Medidas preventivas: la seleccin de los mtodos apropiados
de prevencin debe basarse en el conocimiento de las carac-
tersticas ecolgicas locales de los vectores y agentes infeccio-
sos. Por lo tanto, en una determinada zona geogrfica debe
darse prioridad a una o varias de las medidas siguientes:
1) Educar a la poblacin sobre las medidas de proteccin per-
sonal contra las picaduras de la mosca tsets. Estas medi-
das tienen un efecto limitado, porque las moscas tsets
pican durante el da en los lugares de trabajo. Los mosqui-
teros para las camas no tienen utilidad alguna.
2) Reducir la poblacin de parsitos mediante tamizaje y
diagnstico en poblaciones humanas expuestas, para de-
tectar los casos de infeccin y tratarlos. Esto ofrece una
mayor eficacia respecto a T. b. gambiense, cuyo principal re-
servorio son los seres humanos.
3) Destruir los hbitats de la mosca tsets vectora si es nece-
sario; no se recomienda la destruccin indiscriminada de
la vegetacin.
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4) Reducir la poblacin de moscas por medio de trampas y
mosquiteros apropiados, de preferencia impregnados con
deltametrina, pero no necesariamente, y mediante el em-
pleo local de insecticidas de accin residual. No suele re-
comendarse el rociamiento con insecticidas en aerosol
desde helicpteros o avionetas en los bosques de las zonas
de prevalencia de T. b. gambiense.
5) Prohibir la donacin de sangre de personas que hayan vi-
sitado zonas endmicas de frica, o que hayan vivido all.
1) Tamizaje sistemtico de las poblaciones expuestas en cada
foco de T. b. gambiense, con objeto de reconocer las infec-
ciones asintomticas en fase inicial. El diagnstico temprano
reduce tanto el riesgo de secuelas como de reacciones ad-
versas relacionadas con los medicamentos, y contribuye a
detener la transmisin.
Vigilancia sistemtica en los establecimientos locales de
salud y las aldeas de las zonas de tripanosomiasis rhode-
siense y gambiense.
Notificacin a la autoridad local de salud: en zonas en-
dmicas seleccionadas, llevar registros de la prevalencia y
alentar las medidas de control; en la mayora de los pases
(vase Notificacin).
2) Aislamiento: no se recomienda. Hay que evitar que las
moscas tsets piquen a los enfermos con tripanosomas en
la sangre.
si el caso pertenece a un grupo de turistas, hay que adver-
tir a las dems personas de ese grupo y estudiarlas.
7) Tratamiento especfico:
El tratamiento difiere segn la forma y la fase de la en-
fermedad. Si el diagnstico se hace en un momento tem-
prano de la fase inicial, hay muchas probabilidades de cu-
racin. El tratamiento de la fase neural requiere un
medicamento que pueda cruzar la barrera hematoencef-
lica. Si se instituye demasiado tarde, el tratamiento no
puede evitar que haya un dao neural irreversible. Debe
intentarse el diagnstico temprano, el cual permite un
tratamiento de bajo riesgo en forma ambulatoria, en los
poblados rurales remotos donde la enfermedad cobra el
mayor nmero de vctimas. Hasta fecha reciente, las pers-
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pectivas teraputicas eran sombras. La enfermedad es
particularmente difcil de tratar, sobre todo en la fase neu-
ral. Los medicamentos con los que se cuenta son de ma-
nufactura costosa y difciles de administrar. En tanto que
algunos frmacos son bien tolerados, las complicaciones
mortales son comunes con otros, empleados en la fase
neural. En varios pases se ha sealado cada vez con mayor
frecuencia la aparicin de resistencia a los medicamentos.
El tratamiento de la enfermedad del sueo se apoya en
cinco frmacos clave, necesarios para las diferentes formas
y fases de la enfermedad. Estos frmacos pueden obte-
nerse a travs de la OMS, el nico proveedor. Son gratui-
tos; al momento de aparecer el presente texto, tres de
ellos (la pentamidina, el melarsoprol y la eflornitina) han
sido donados a la OMS en cantidades suficientes para sa-
tisfacer la demanda hasta junio de 2006. En la actualidad,
la suramina sdica se dona a la OMS, y se considera la con-
veniencia de investigar el nifurtimox, actualmente regis-
trado para tratar la tripanosomiasis americana (vase el ca-
ptulo correspondiente), a fin de obtener una extensin
del registro para el tratamiento de la tripanosomiasis
africana.
Para las fases iniciales de la infeccin por T. b. gambiense
se emplea pentamidina (por va intramuscular, 4 mg por
kg de peso al da durante siete das), y para las fases ini-
ciales de la infeccin por T. b. rhodesiense, suramina sdica
(por va intramuscular, 20 mg por kg de peso por semana
durante cinco semanas).
Para la fase neural de ambas formas se emplea melarso-
prol (por va intravenosa, 2,2 mg por kg al da durante 10
das). La principal reaccin adversa al melarsoprol, la en-
cefalopata reactiva, suele ser mortal. Este frmaco debe
administrarse en un hospital y, de ser posible, en la unidad
de cuidados intensivos.
Para la fase tarda de la infeccin por T. b. gambiense se
emplea eflornitina (por infusin intravenosa lenta, 100 mg
por kg cada seis horas durante 14 das). Este frmaco es
difcil de administrar fuera de los hospitales; puede tener
complicaciones graves, pero es menos peligroso que el
melarsoprol.
Todos los enfermos tratados deben ser observados durante
un ao despus del tratamiento, por lo menos, y de prefe-
rencia durante dos aos, en busca de posibles recadas.
C. Medidas en caso de epidemia: principalmente para T. b. rhode-
siense: realizar encuestas masivas, dar tratamiento en forma
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urgente a los pacientes en quienes se diagnostique la infec-
cin y controlar la mosca tsets. Si las epidemias recurren a
pesar de las medidas iniciales de control, hay que aplicar ms
enrgicamente las medidas sealadas en la seccin 9A.
E. Medidas internacionales: alentar las actividades de coopera-
cin entre los gobiernos de las zonas de endemicidad (difu-
sin de la informacin; facilidad de acceso a los estudios diag-
nsticos y a los medios para el control de los vectores;
distribucin de reactivos y frmacos; adiestramiento). Los
centros colaboradores de la OMS proporcionan apoyo tcnico
y de laboratorio. Puede obtenerse ms informacin en
http://www.who.int/tdr/diseases/tryp/default.htm
[J. Jannin]
II. TRIPANOSOMIASIS
AMERICANA CIE-9 086.2; CIE-10 B57
(Enfermedad de Chagas)
1. Descripcin La forma aguda de esta enfermedad, que se carac-
teriza por fiebre variable, linfadenopata, malestar y hepatosplenome-
galia, generalmente se observa en los nios, si bien la mayora de las
infecciones presentan muy pocos sntomas o son asintomticas. En
20% a 30% de las infecciones aparecen manifestaciones crnicas
irreversibles en etapas ulteriores de la vida. Puede haber una reaccin
inflamatoria en el sitio de la infeccin (chagoma) que dura hasta ocho
semanas. En un porcentaje pequeo de los casos agudos se observa
edema unilateral de ambos prpados (signo de Romaa). La miocar-
ditis y la meningoencefalitis son manifestaciones que ponen en peli-
gro la vida o llegan a ser mortales.
Las secuelas crnicas irreversibles son lesin del miocardio, con di-
latacin cardaca, arritmias y anormalidades graves de la conduc-
cin, y afeccin del tubo digestivo, con megaesfago y megacolon. Las
manifestaciones megaviscerales se observan principalmente en la
zona central de Brasil. La prevalencia de dilatacin visceral y afeccin
cardaca vara en las distintas zonas; esta ltima no es tan frecuente
al norte de Ecuador como en las zonas meridionales. En personas con
sida, se presentan miocarditis aguda y meningoencefalitis multifocal
o difusa grave, con necrosis y hemorragia, como recada de la infec-
cin crnica; lo anterior tambin se ha sealado en casos de enfer-
medad de Chagas crnica con inmunodepresin por una causa dife-
rente del sida.
La infeccin por Trypanosoma rangeli se produce en focos de enfer-
medad de Chagas endmica que se extienden desde Amrica Central
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hasta Colombia y Venezuela; en ella se observa parasitemia duradera,
a veces con la presencia simultnea de flagelados de T. cruzi (con los
cuales T. rangeli comparte los huspedes que sirven de reservorio), pero
no se han reconocido signos clnicos atribuibles a T. rangeli.
El diagnstico de la enfermedad de Chagas en la fase aguda se con-
firma al demostrar la presencia del microorganismo en la sangre
(raras veces, en un ganglio linftico o en msculo estriado) por exa-
men directo o despus de hemoconcentracin, cultivo o xenodiag-
nstico (para el cual, el paciente es picado por chinches no infecta-
das y se reconoce el parsito en las heces de estas varias semanas
despus).
La parasitemia es ms intensa durante los episodios febriles en los
comienzos de la infeccin. En la fase crnica, el xenodiagnstico y
el hemocultivo en medios bifsicos pueden arrojar resultados positi-
vos, pero otros mtodos rara vez demuestran los parsitos. Estos se di-
ferencian de los de la especie T. rangeli por tener menor longitud (20
micrmetros en vez de 36) y un cinetoplasto ms grande. Los estu-
dios serolgicos son tiles para el diagnstico individual, as como para
fines de tamizaje.
2. Agente infeccioso Trypanosoma cruzi (Schizotrypanum cruzi), un
protozoo que en el ser humano se presenta como hemoflagelado (tri-
pomastigoto) y tambin como parsito intracelular (amastigoto) sin
flagelo externo.
3. Distribucin La enfermedad est limitada al continente ame-
ricano, con una amplia distribucin geogrfica en las zonas rurales
de Mxico y Amrica Central y del Sur; en algunas zonas tiene una
alta endemicidad. La reactivacin de la infeccin en los pacientes con
sida puede causar meningoencefalitis. En Estados Unidos, adems de
cinco casos notificados de infeccin humana aguda transmitida por
vectores, contrados dentro del pas, otros tres casos se transmitieron
por transfusin de sangre.
Las pruebas serolgicas indican la posibilidad de casos asintomti-
cos. Se ha notificado la presencia de T. cruzi en pequeos mamferos
de diversas zonas de Estados Unidos. En estudios recientes, se com-
prob por medios serolgicos la infeccin en 4,9% de los inmigran-
tes provenientes de Amrica Central que vivan en la zona de Washing-
ton, D.C.
4. Reservorio Los seres humanos y ms de 150 especies de ma-
mferos domsticos y silvestres, como perros, gatos, ratas, ratones, mar-
supiales, desdentados, roedores, quirpteros, carnvoros, primates y
otros.
5. Modo de transmisin Los vectores infectados, que son especies
hematfagas de la familia Reduviidae (chinches de trompa cnica,
chinches besadoras o besuconas, vinchucas), principalmente varias
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especies de los gneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus, excretan
los tripanosomas con las heces. Los insectos defecan al tiempo que
pican y succionan sangre; la infeccin del ser humano y de otros ma-
mferos se produce cuando las heces recin excretadas por los vec-
tores contaminan las conjuntivas, las mucosas y excoriaciones o he-
ridas en la piel (incluida la picadura). Los insectos se infectan al
picar a un animal con parasitemia, y los parsitos se multiplican en
el intestino de los insectos.
La transmisin tambin puede producirse por transfusin de san-
gre; en las ciudades se observa una cifra cada vez mayor de donantes
infectados, causada por la inmigracin desde zonas rurales. Los mi-
croorganismos pueden atravesar la placenta y producir infeccin
congnita (en 2% a 8% de los embarazos en mujeres infectadas); es
muy poco probable la transmisin por la leche materna, de manera
que actualmente no hay motivo para restringir la lactancia materna
por las mujeres enfermas. En ocasiones se producen infecciones ac-
cidentales en el laboratorio; el trasplante de rganos de donantes con
enfermedad de Chagas constituye un peligro cada vez mayor de trans-
misin de T. cruzi.
6. Periodo de incubacin De 5 a 14 das despus de la picadura
del insecto vector; en los casos producidos por transfusin de sangre,
de 30 a 40 das.
7. Periodo de transmisibilidad Los microorganismos aparecen re-
gularmente en la sangre durante la fase aguda de la enfermedad, y
pueden persistir en nmero muy escaso durante toda la vida de las
personas sintomticas y asintomticas. El vector se vuelve infectante
en el trmino de 10 a 30 das despus de haber picado a un husped
infectado; la infeccin persiste en el intestino del vector durante
toda su vida (que puede ser de dos aos).
8. Susceptibilidad Los individuos de cualquier edad son suscep-
tibles, pero la enfermedad suele ser ms grave en los ms jvenes. Las
personas con inmunodepresin, y en particular con sida, tienen
riesgo de padecer infecciones y complicaciones graves.
1) Educar a la poblacin respecto al modo de transmisin y
los mtodos de prevencin.
2) Atacar sistemticamente a los vectores que infestan las
casas mal construidas y con techos de paja, mediante el uso
de insecticidas eficaces de accin residual (por rocia-
miento, en pinturas con insecticidas, o con botes de fumi-
gacin).
3) Construir o reparar las viviendas de manera que se elimi-
nen los sitios donde puedan esconderse los insectos vec-
tores y refugiarse los animales domsticos y silvestres que
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sirven de reservorio. En ciertas zonas, las palmeras cerca-
nas a las casas a menudo albergan a los reduvios vectores,
y se les considera un factor de riesgo.
4) Usar mosquiteros sobre las camas, de preferencia impreg-
nados con insecticida, en las casas infestadas con el vector.
5) Someter a tamizaje a los donantes de sangre y de rganos
que vivan en zonas de endemicidad o que provengan de
ellas, por medio de pruebas serolgicas apropiadas, para
evitar la infeccin por transfusin o trasplante, como lo exi-
gen las leyes en la mayora de los pases de Amrica del Sur.
Notificacin).
2) Aislamiento: no suele ser prctico. En los pacientes hospi-
talizados, adoptar las precauciones para sangre y lquidos
corporales.
buscar el vector en los techos de paja, la ropa de cama y
las habitaciones. Examinar a todos los miembros de la fa-
milia del enfermo. Realizar pruebas serolgicas y anlisis
de la sangre en todos los donantes de sangre y rganos se-
alados como posibles fuentes de una infeccin contrada
por transfusin o por trasplante.
7) Tratamiento especfico: el benznidazol, un derivado 2-
nitroimidazlico, ha sido eficaz en los casos agudos. El ni-
furtimox, un derivado del nitrofurfurilideno, tambin es
til para el tratamiento de los casos agudos; se puede ob-
tener por medio del Servicio de Medicamentos de los
CDC, con fines de investigacin, y de los grandes hospita-
les en las zonas de endemicidad. Los estudios con asigna-
cin aleatoria y testigos han demostrado que el benznida-
zol modifica de manera sustancial e importante los
desenlaces relacionados con el parsito en comparacin
con el placebo. Lo mismo rige para la infeccin asintom-
tica crnica por T. cruzi. El empleo de tripanocidas en los
pacientes asintomticos con infeccin crnica resulta pro-
metedor, pero debe evaluarse ms ampliamente.
C. Medidas en caso de epidemia: en las zonas de alta incidencia,
realizar encuestas de campo para definir la distribucin y la
densidad de la poblacin de vectores y de huspedes animales.
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E. Medidas internacionales: los programas de control iniciados en
los decenios de 1960 y 1970, que se basaban en la aplicacin
de insecticidas de accin residual, se reanudaron en 1991 con
la Iniciativa del Cono Sur para el Control de la Enfermedad
de Chagas (INCOSUR/Chagas: Argentina, Bolivia, Brasil,
Chile, Paraguay y Uruguay). En dichos pases, el vector se lo-
caliza principalmente en las viviendas, por lo que representa
un objetivo ideal para el rociamiento intradomiciliario de in-
secticidas de accin residual. Se han logrado avances en la re-
gin y, desde 1999, algunos pases (a saber, Chile y Uruguay)
han sido declarados exentos de transmisin por vectores.
Hacen falta investigaciones ulteriores y la aplicacin de me-
didas en las regiones amaznica, andina y de Amrica Cen-
tral, donde la transmisin se produce tanto por vectores que
habitan en las viviendas como en el exterior. Estas regiones
estn comprendidas respectivamente en la Iniciativa de los Pa-
ses Andinos (IPA: Colombia, Ecuador, el norte de Per y Ve-
nezuela) y la Iniciativa de los Pases de Centroamrica (IPCA:
Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nica-
ragua y Panam).
tdr/diseases/chagas/default.htm y en http://www.paho.org/
spanish/hcp/hct/dch/chagas.htm
[R. Salvatella Agrelo]
TRIQUINOSIS CIE-9 124; CIE-10 B75
1. Descripcin Enfermedad causada por un nematodo intesti-
nal cuyas larvas (triquinas) emigran a los msculos y se encapsulan
en ellos. El cuadro clnico en el ser humano es muy variable y puede
ir desde una infeccin asintomtica hasta una enfermedad fulmi-
nante y mortal, segn el nmero de larvas ingeridas. La aparicin re-
pentina de molestias y dolores musculares, el edema de los prpados
superiores y la fiebre son signos tempranos caractersticos y comunes.
A veces van seguidos de hemorragias subconjuntivales, subungueales
y retinianas, dolor y fotofobia. Poco despus de los signos oculares apa-
recen sed, diaforesis profusa, escalofros, debilidad, postracin y eo-
sinofilia que aumenta rpidamente.
Antes de las manifestaciones oculares pueden producirse snto-
mas digestivos, como diarrea, debidos a la actividad intraintestinal de
los vermes adultos. Es comn la fiebre remitente, que a veces llega a
670 / TRIQUINOSIS
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40 C (104 F); cede despus de una a seis semanas, segn la inten-
sidad de la infeccin. Entre la tercera y la sexta semana pueden apa-
recer complicaciones cardacas y neurales; en los casos ms graves
puede sobrevenir la muerte por insuficiencia del miocardio entre la
primera y la segunda semana, o bien entre la cuarta y la octava semana.
Los resultados de las pruebas serolgicas y la presencia de eosino-
filia intensa pueden apoyar el diagnstico. La biopsia de msculo es-
triado, obtenida ms de 10 das despus de la infeccin (que es po-
sitiva con mayor frecuencia despus de la cuarta o quinta semana de
la infeccin), a menudo aporta pruebas concluyentes de la infeccin,
al demostrar el quiste no calcificado del parsito.
2. Agente infeccioso Trichinella spiralis, un nematodo intestinal.
Se han aceptado designaciones taxonmicas por separado para las es-
pecies encontradas en el rtico (T. nativa), en el Palertico (T. bri-
tovi, presente en mamferos carnvoros y, a veces, en jabales y cerdos
domsticos de Europa y Asia), en frica (T. nelsoni) y en varias zonas
del mundo (T. pseudospiralis).
3. Distribucin Mundial, pero la incidencia es variable y depende
en parte de las prcticas relacionadas con la ingestin y preparacin
de la carne de cerdo o de animales salvajes, y de la medida en que se
reconoce y notifica la enfermedad. Los casos suelen ser espordicos
y los brotes localizados, a menudo debidos al consumo de embutidos
y de otros productos elaborados con carne de cerdo o de mamferos
rticos. En Francia e Italia se han notificado algunos brotes por el con-
sumo de carne de caballo infectada.
4. Reservorio Cerdos, perros, gatos, caballos, ratas y muchos ani-
males salvajes, tales como zorros, lobos, osos, osos polares, jabales y
mamferos marinos del rtico, al igual que hienas, chacales, leones
y leopardos en los trpicos. En cocodrilos de criaderos se descubri
una nueva especie (T. zimbabwensis); se desconocen los riesgos que esto
entraa para los seres humanos que consumen carne de cocodrilo.
5. Modo de transmisin Por ingestin de carne cruda o mal co-
cida que contiene larvas enquistadas viables, en especial carne de cerdo
y sus derivados, y productos de carne de res, como las hamburguesas
adulteradas en forma intencional o inadvertida con carne cruda de
cerdo. En el epitelio de la mucosa del intestino delgado, las larvas se
transforman en vermes adultos. Las hembras grvidas producen lar-
vas, que penetran en los vasos linfticos o las vnulas y se diseminan
por el torrente sanguneo a todo el cuerpo. Ms adelante, las larvas
se encapsulan en los msculos estriados.
6. Periodo de incubacin Los sntomas sistmicos suelen apare-
cer de 8 a 15 das despus de la ingestin de la carne infectada; esto
vara desde 5 hasta 45 das, segn el nmero de parsitos infectan-
tes. Los sntomas del tubo digestivo pueden presentarse en el trmino
de pocos das.
TRIQUINOSIS / 671
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7. Periodo de transmisibilidad No hay transmisin directa de per-
sona a persona. Los huspedes animales son infectantes durante meses,
y su carne se mantiene infectante por periodos considerables, salvo que
se cocine, se congele o se irradie para destruir las larvas (vase 9A).
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. La infeccin con-
fiere inmunidad parcial.
1) Educar a la poblacin sobre la necesidad de cocer toda la
carne fresca de cerdo y sus derivados, as como la de ani-
males salvajes, a una temperatura y por un tiempo suficien-
tes para que todas las partes alcancen los 71 C (160 F),
por lo menos, o hasta que el color de la carne cambie de
rosado a grisceo, lo cual brinda un margen de seguridad
suficiente. Lo anterior es necesario a menos que se demues-
tre que los productos crnicos en cuestin fueron proce-
sados mediante calor, curado, refrigeracin o irradiacin
adecuados para matar las triquinas.
2) Moler la carne de cerdo en un molino aparte, o limpiar
minuciosamente el molino antes y despus de procesar
otras carnes.
3) Adoptar normas que fomenten la irradiacin comercial en
el procesamiento de los derivados de la carne de cerdo. Es
til verificar la infeccin de los cerdos en canal mediante
la tcnica de digestin. Tambin es adecuado el inmuno-
diagnstico de los cerdos vivos con una prueba de ELISA
aprobada.
4) Adoptar y aplicar medidas que permitan usar solo carne
certificada como exenta de triquinas en la elaboracin de
productos de carne de cerdo crudos que tengan aspecto
de cocidos o que, de manera habitual, no se calienten lo
suficiente para destruir las triquinas durante su prepara-
cin final.
5) Adoptar leyes y reglamentos adecuados que obliguen a
cocer la basura y los desperdicios antes de darlos como ali-
mento a los cerdos.
6) Instruir a los cazadores sobre la importancia de cocer bien
la carne de morsa, foca, jabal, oso y otros animales salvajes.
7) Mantener temperaturas de congelacin en todo el espe-
sor de la carne infectada es eficaz para inactivar las triqui-
nas; por ejemplo, mantener los trozos de carne de cerdo
de hasta 15 cm de espesor a una temperatura de 15 C
(5 F) durante 30 das, o de 25 C (13 F) o menos du-
rante 10 das, destruir de modo eficaz todos los tipos co-
munes de quistes de triquina. Los trozos ms gruesos
672 / TRIQUINOSIS
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deben conservarse a las temperaturas ms bajas durante 20
das, como mnimo. Estas temperaturas no inactivarn a
las cepas rticas, resistentes al fro (T. nativa y, posiblemente,
T. britovi), que se encuentran en la carne de morsa y de oso,
y rara vez en la de cerdo. En el caso de T. nativa, la carne
debe calentarse a ms de 60 C (140 F) durante un tiempo
proporcional a su espesor.
8) La exposicin de los trozos de carne de cerdo o del ani-
mal en canal a los rayos gamma de baja intensidad esteri-
liza eficazmente las larvas de triquina enquistadas, y en dosis
mayores, las destruye.
(vase Notificacin).
investigar a otros miembros de la familia y personas que
hayan ingerido carne sospechosa de ser fuente de la infec-
cin. Hay que desechar todo el sobrante del alimento
sospechoso.
7) Tratamiento especfico: el albendazol o el mebendazol
son eficaces en las fases intestinal y muscular de la triqui-
nosis. Los corticosteroides estn indicados solo en los casos
graves, para aliviar los sntomas de la reaccin inflamato-
ria que acompaa a la afeccin del sistema nervioso cen-
tral o del corazn; sin embargo, retrasan la eliminacin de
los vermes adultos del intestino. En las situaciones espo-
rdicas en que se reconoce el consumo de carne infectada,
la administracin inmediata del tratamiento antihelmn-
tico puede evitar la aparicin de los sntomas.
C. Medidas en caso de epidemia: realizar estudios epidemiolgicos
para reconocer los alimentos compartidos que intervinieron
en la infeccin. Confiscar los sobrantes de los alimentos sos-
pechosos y corregir las prcticas deficientes. Hay que elimi-
nar las piaras de cerdos infectados.
[D. Engels]
TRIQUINOSIS / 673
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TUBERCULOSIS CIE-9 010-018; CIE-10 A15-A19
(Tisis)
1. Descripcin Enfermedad por micobacterias que es una causa
preponderante de incapacidad y muerte en la mayor parte del mundo,
en especial en los pases en desarrollo. La infeccin inicial suele
pasar inadvertida; la sensibilidad a las pruebas cutneas con tubercu-
lina se manifiesta en el transcurso de 2 a 10 semanas. Las lesiones pul-
monares tempranas por lo general se curan sin dejar alteraciones re-
siduales, salvo calcificaciones ocasionales en los pulmones o en los
ganglios linfticos traqueobronquiales. Cerca de 10% de los indivi-
duos que contraen la infeccin a la larga presentan la enfermedad
activa, la mitad de ellos durante los dos primeros aos despus de in-
fectarse; 90% de los individuos infectados no tratados jams padece-
rn tuberculosis activa. Seguir un tratamiento completo y adecuado
para la infeccin tuberculosa latente puede reducir considerable-
mente el riesgo de presentar tuberculosis clnica (enfermedad tuber-
culosa a lo largo de la vida), y es eficaz en las personas infectadas por
el VIH.
En algunas personas, la infeccin inicial puede evolucionar rpida-
mente hasta convertirse en tuberculosis activa. Esto es ms comn en
los lactantes, en quienes la enfermedad con frecuencia adopta la
forma diseminada (por ej., tuberculosis miliar) o menngea, y en los
individuos inmunodeprimidos, como los seropositivos para el VIH.
La tuberculosis extrapulmonar es menos comn que la pulmonar
(30% y 70%, respectivamente). Los nios y las personas con inmu-
nodeficiencias, como las seropositivas para el VIH, tienen un mayor
riesgo de tuberculosis extrapulmonar, pero la forma pulmonar sigue
siendo el tipo ms frecuente en todo el mundo, incluso en estos gru-
pos ms susceptibles. La enfermedad puede afectar a cualquier rgano
o tejido; en orden decreciente, se localiza en los ganglios linfticos,
la pleura, el pericardio, los riones, los huesos y articulaciones, la la-
ringe, el odo medio, la piel, los intestinos, el peritoneo y los ojos.
La tuberculosis pulmonar puede ser consecuencia de una reinfec-
cin exgena o de la reactivacin endgena de un foco latente que
persista desde la infeccin subclnica inicial. Aproximadamente
65% de los enfermos de tuberculosis pulmonar con frotis positivo
(casos bacilferos) no tratados mueren en menos de cinco aos, la
mayora de ellos en el curso de los dos primeros aos. La clasifica-
cin de la tuberculosis para fines teraputicos se basa principal-
mente en la presencia o ausencia de bacilos tuberculosos en el esputo.
Un frotis positivo para bacilos acidorresistentes (baciloscopia positiva)
indica un alto grado de infecciosidad. Puede haber fatiga, fiebre, su-
dores nocturnos y prdida de peso en las fases temprana o tarda, en
tanto que en las fases avanzadas adquieren importancia los sntomas
674 / TUBERCULOSIS
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de localizacin, como tos, dolor torcico, hemoptisis y ronquera.
Las radiografas de trax muestran infiltrados pulmonares, cavernas
y, ms adelante, alteraciones fibrticas con prdida de volumen;
todo ello afecta con mayor frecuencia a los segmentos superiores de
los lbulos pulmonares.
Las personas inmunocompetentes que padecen o han padecido in-
feccin por Mycobacterium tuberculosis, M. africanum o M. bovis por lo
general reaccionan a la prueba intradrmica con tuberculina de po-
tencia intermedia, equivalente a cinco unidades internacionales (UI)
del patrn internacional de derivado protenico purificado (conocido
por las siglas del nombre en ingls, PPD). Se define como reaccin
positiva una induracin de 5, 10 o 15 mm de dimetro, segn el
riesgo de exposicin o de enfermedad. Entre las personas con tuber-
culosis activa, 10% a 20% pueden no mostrar reaccin alguna al
PPD, por lo cual una reaccin cutnea negativa no descarta el diag-
nstico. Interpretar la induracin en la prueba cutnea con PPD es
importante para definir la positividad y la necesidad de iniciar el tra-
tamiento para la infeccin tuberculosa latente (antes llamado quimio-
profilaxis o quimioterapia preventiva). Una induracin de 5 mm o
ms se considera positiva en las personas seropositivas para el VIH,
las que estn sometidas a un tratamiento inmunodepresor potente,
las que muestran lesiones fibrticas en la radiografa de trax y los
contactos cercanos recientes de pacientes infecciosos con tuberculo-
sis. Un dimetro de 10 mm o ms se considera positivo en las perso-
nas que tienen menos de dos aos de haber contrado la infeccin y
en las que presentan factores de alto riesgo (por ej., diabetes melli-
tus, alteraciones hemticas, consumo de drogas inyectables, nefropa-
ta terminal, prdida rpida de peso). Toda reaccin de 15 mm o ms
debe considerarse positiva en personas de bajo riesgo.
Ya no se recomienda practicar pruebas cutneas para detectar aner-
gia, ni siquiera en los pacientes de alto riesgo. En muchos pases in-
dustrializados, entre ellos Estados Unidos, tampoco se recomienda ya
la prctica sistemtica de las pruebas cutneas en todos los nios. En
cambio, deben efectuarse las pruebas en los menores en quienes se
sospecha tuberculosis activa y los expuestos a un caso infeccioso.
Pueden hacerse pruebas cutneas en los inmigrantes procedentes de
pases donde la tuberculosis es endmica, y deben realizarse anual-
mente en los individuos encarcelados, las personas con infeccin
por el VIH y los nios que conviven con una persona seropositiva para
el VIH. Los nios deben someterse a una prueba cutnea cada dos o
tres aos si estn expuestos a personas con elevado riesgo de presen-
tar la enfermedad. Estn indicadas las pruebas cutneas entre los 4
y 6 aos y los 11 y 12 aos si los padres inmigraron de una zona de
alto riesgo o si los nios residen en comunidades de alto riesgo,
segn la definicin de las autoridades locales de salud.
TUBERCULOSIS / 675
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 675
En algunas personas con infeccin tuberculosa, la hipersensibilidad
de tipo tardo a la tuberculina puede debilitarse con el tiempo.
Cuando se practican las pruebas cutneas en estas personas muchos
aos despus de la infeccin inicial, pueden presentar una reaccin
negativa. Sin embargo, la prueba cutnea puede reforzar su capaci-
dad para reaccionar a la tuberculina, y causar una reaccin positiva
en pruebas ulteriores. Esta reaccin reforzada puede considerarse
errneamente como una nueva infeccin; por lo general, dura uno
o dos aos. Tambin se ha descrito este reforzamiento en personas
que recibieron la vacuna BCG. Un procedimiento de prueba en dos
etapas permite distinguir entre las reacciones reforzadas y las cau-
sadas por una nueva infeccin. Si la reaccin a la primera prueba se
clasifica como negativa, la reaccin positiva a una segunda prueba,
realizada de una a tres semanas ms tarde, probablemente constituya
una reaccin reforzada. Con base en el resultado de la segunda
prueba, se clasificar a la persona como previamente infectada y se le
dar el tratamiento correspondiente. Si la segunda prueba tambin
es negativa, la persona se clasifica como no infectada. El procedi-
miento en dos etapas debe utilizarse para el estudio inicial mediante
pruebas cutneas de los adultos en quienes se practicarn estas de ma-
nera peridica (por ej., trabajadores de salud), los que no tienen
una prueba cutnea positiva conocida y los que no se han sometido
a una prueba de tuberculina en el ao precedente.
Demostrar la presencia de bacilos acidorresistentes en frotis tei-
dos de esputo u otros lquidos corporales, en una situacin clnica y
epidemiolgica compatible con tuberculosis, constituye un diagns-
tico de presuncin de enfermedad tuberculosa activa, y por lo ge-
neral est justificado instituir el tratamiento antituberculoso. Si los
recursos lo permiten, el aislamiento de bacilos del complejo Mycobac-
terium tuberculosis en un cultivo confirma el diagnstico, y tambin per-
mite precisar la sensibilidad del microorganismo infectante a los an-
tibiticos. Si no se cuenta con la confirmacin bacteriolgica, puede
suponerse la presencia de enfermedad activa cuando hay signos cl-
nicos y radiolgicos, o resultados de estudios histolgicos, compati-
bles con tuberculosis, y pueden descartarse otras enfermedades
probables.
2. Agentes infecciosos El complejo Mycobacterium tuberculosis. Est
integrado por M. tuberculosis, M. africanum y M. canetti (los dos lti-
mos, causantes de un pequeo nmero de casos en frica), todos ellos
agentes patgenos de los seres humanos, y M. bovis, principalmente
del ganado vacuno. Otras micobacterias a veces producen una enfer-
medad indistinguible de la tuberculosis desde el punto de vista cl-
nico, y los agentes causales solo pueden reconocerse mediante un cul-
tivo. Los anlisis de las secuencias genticas por medio de la reaccin
en cadena de la polimerasa ofrecen la posibilidad de reconocer las
micobacterias sin necesidad de cultivos.
676 / TUBERCULOSIS
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 676
3. Distribucin Mundial; los pases industrializados mostraron
una tendencia decreciente de la mortalidad y morbilidad por tuber-
culosis durante muchos aos, pero a mediados del decenio de 1980,
el nmero de casos notificados se estabiliz. Desde entonces, las
zonas y los grupos de poblacin con una elevada prevalencia de in-
feccin por el VIH, o con un gran nmero de personas procedentes
de lugares con alta prevalencia de tuberculosis, han ido en aumento.
En las zonas donde la incidencia de la tuberculosis va en descenso,
las tasas de morbilidad y mortalidad de la tuberculosis se incremen-
tan con la edad y, en las personas mayores, son ms altas en los hom-
bres que en las mujeres. En las zonas y grupos con altas tasas de
transmisin nueva y una incidencia creciente, la morbilidad es mayor
en los adultos en edad laboral. Las tasas de morbilidad tambin son
mucho ms altas en los grupos de poblacin desfavorecidos y, por lo
general, son mayores en las ciudades que en las zonas rurales.
En las zonas de baja incidencia de Estados Unidos y muchos pases
industrializados, la mayor parte de los casos en adultos son resultado
de la reactivacin de focos latentes derivados de una infeccin inicial.
En algunas grandes zonas urbanas, cerca de una tercera parte de los
casos pueden ser consecuencia de una infeccin reciente. La expo-
sicin prolongada de algunos contactos, en especial personas que con-
viven en el hogar, puede hacer que el riesgo de por vida de contraer
la infeccin llegue a 30%. En cuanto a los nios infectados, el riesgo
de presentar la enfermedad en algn momento de la vida puede lle-
gar a 10%. En el caso de personas seropositivas para el VIH, el riesgo
anual se ha calculado entre 2% y 13%, segn la cifra de linfocitos CD4+,
y el riesgo acumulado hasta en 50%. Se han notificado epidemias en
lugares confinados, tales como residencias para ancianos, albergues
para personas indigentes, hospitales, escuelas, crceles y vuelos pro-
longados. Entre 1989 y comienzos del decenio de 1990 se reconocie-
ron brotes extensos de tuberculosis por cepas multirresistentes (TB-
MR), definidas como cepas resistentes a la isoniazida y a la rifampicina,
por lo menos, en sitios de Estados Unidos donde se congregaban mu-
chas personas infectadas por el VIH (hospitales, prisiones, centros para
tratamiento de farmacodependencias y residencias para personas se-
ropositivas para el VIH). Tales brotes se acompaan de tasas elevadas
de mortalidad y de la transmisin de M. tuberculosis al personal de salud.
La aplicacin estricta de las normas para el control de infecciones,
la bsqueda intencional de casos, la investigacin de los contactos y
las medidas para que se sigan los regmenes apropiados de trata-
miento durante el tiempo requerido han sido eficaces para comba-
tir y prevenir dichos brotes. En todo el mundo, entre 1% y 2% de los
casos de tuberculosis, a lo sumo, son causados por cepas multirresis-
tentes; en algunas zonas y pases, como partes de China, India y la an-
tigua Unin Sovitica, la tuberculosis por cepas multirresistentes es
un problema de gran relevancia.
TUBERCULOSIS / 677
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La prevalencia de infeccin detectada mediante la prueba de tuber-
culina aumenta con la edad. La incidencia de infeccin en los pases
industrializados ha disminuido rpidamente en los ltimos decenios;
se calcula que en Estados Unidos el riesgo anual de nuevas infeccio-
nes es cercano a 10 casos por 100 000 habitantes o menos, aunque
quiz haya zonas con un riesgo anual relativamente alto de infeccio-
nes nuevas. En las zonas donde prevalece la infeccin de seres huma-
nos por micobacterias distintas del bacilo tuberculoso, las reacciones
cruzadas complican la interpretacin de la reaccin tuberculnica.
La infeccin de los seres humanos por M. bovis, el bacilo tubercu-
loso bovino, sigue representando un problema en las zonas donde no
se ha controlado la enfermedad en el ganado vacuno y se consumen
leche y productos lcteos crudos.
4. Reservorio Principalmente los seres humanos; en raras ocasio-
nes los primates. En algunas zonas, el ganado vacuno, los tejones, los
cerdos y otros mamferos estn infectados.
5. Modo de transmisin Exposicin al bacilo tuberculoso en los
ncleos de gotitas suspendidas en el aire, de 1 a 5 micrmetros de di-
metro, arrojadas por personas con tuberculosis pulmonar o de las vas
respiratorias durante los esfuerzos espiratorios, como toser, cantar o
estornudar, e inhaladas por un contacto vulnerable hasta los alvo-
los pulmonares, donde son fagocitadas por los macrfagos y se ini-
cia una infeccin nueva. El personal de salud est expuesto al reali-
zar procedimientos tales como la broncoscopia y la intubacin, o
durante la necropsia. La tuberculosis larngea es muy contagiosa,
pero se presenta rara vez. La exposicin cercana a un caso infeccioso,
prolongada o repetida, puede producir infeccin de los contactos.
Puede haber invasin directa a travs de las mucosas o de heridas de
la piel, pero es muy rara. La tuberculosis por la variedad bovina, un
hecho raro, es consecuencia de la exposicin al ganado tuberculoso,
casi siempre por ingestin de leche o productos lcteos no pasteuri-
zados, y a veces por diseminacin area a granjeros y personas que
manipulan animales. Salvo por las situaciones espordicas en las que
hay una fstula con secrecin, la tuberculosis extrapulmonar (con ex-
cepcin de la larngea) generalmente no es transmisible.
6. Periodo de incubacin Desde el momento de la infeccin
hasta que aparece una lesin primaria demostrable o una reaccin
tuberculnica significativa, de 2 a 10 semanas, aproximadamente. Si
bien el riesgo ulterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar pro-
gresiva es mximo durante el primer o segundo ao despus de la
infeccin, la infeccin latente puede persistir toda la vida. La reacti-
vidad a la tuberculina tambin persiste, independientemente
del tratamiento. La infeccin por el VIH incrementa el riesgo y
acorta el lapso entre la infeccin tuberculosa y la aparicin de la
enfermedad.
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7. Periodo de transmisibilidad En teora, dura todo el tiempo en
que se expulsan bacilos tuberculosos viables en el esputo. Algunos en-
fermos no tratados o tratados de manera inadecuada pueden ser ba-
cilferos intermitentemente durante aos. El grado de transmisibili-
dad depende del nmero de bacilos arrojados y su virulencia; de la
calidad de la ventilacin; de la exposicin de los bacilos al sol o a la
luz ultravioleta, y de las oportunidades de que se dispersen en forma
de aerosol al toser, estornudar, hablar o cantar, o durante procedimien-
tos tales como intubaciones, broncoscopias o necropsias. La quimio-
terapia antimicrobiana eficaz suele eliminar la transmisibilidad en el
trmino de dos a cuatro semanas, por lo menos en el entorno casero,
aunque los bacilos tuberculosos todava pueden proliferar a partir del
esputo expectorado. Los nios con tuberculosis primaria por lo
comn no son infectantes.
8. Susceptibilidad El riesgo de infeccin por el bacilo de la tuber-
culosis guarda relacin directa con la magnitud de la exposicin y, al
parecer, no est vinculado con factores genticos ni con otras carac-
tersticas del husped. Los primeros 12 a 24 meses despus de con-
traer la infeccin constituyen el periodo con el mayor riesgo de que
se produzca afeccin clnica. Dicho riesgo es mximo en los nios me-
nores de 3 aos, se reduce al mnimo hacia el final de la infancia y
vuelve a elevarse en los adultos jvenes, los muy ancianos y los indi-
viduos inmunodeprimidos. Los grupos de poblacin que nunca han
sido afectados por la tuberculosis parecen tener una mayor suscepti-
bilidad a las infecciones nuevas y a la enfermedad. La reactivacin de
infecciones antiguas latentes causa una gran proporcin de los casos
de enfermedad tuberculosa en los ancianos. En las personas infecta-
das, la susceptibilidad a la enfermedad aumenta considerablemente
en caso de infeccin por el VIH u otras formas de inmunodepresin;
cuando hay bajo peso o desnutricin; en individuos con enfermeda-
des debilitantes (por ej., insuficiencia renal crnica, algunas formas
de cncer, silicosis, diabetes o secuelas de gastrectoma), y en los
usuarios de drogas o sustancias txicas.
En los adultos con infeccin tuberculosa latente que tambin son
seropositivos para el VIH, el riesgo de por vida de padecer tubercu-
losis clnica aumenta de 10% que se calcula para otros grupos hasta
50%. Esto ha originado una pandemia paralela de enfermedad tuber-
culosa: en algunas zonas urbanas de frica al sur del Sahara, donde
10% a 15% de la poblacin adulta padece una coinfeccin por el VIH
y tuberculosis, las tasas anuales de enfermedad tuberculosa han au-
mentado entre 5 y 10 veces desde el decenio de 1980 hasta la actua-
lidad. En tales condiciones, hay un riesgo elevado de que surjan
cepas multirresistentes en los lugares donde el control de la tuber-
culosis es deficiente.
TUBERCULOSIS / 679
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1) Reconocer, diagnosticar y tratar rpidamente a los pacien-
tes con enfermedad tuberculosa que puedan ser infectan-
tes. Contar con establecimientos para deteccin de casos
y tratamiento de los enfermos infecciosos, a fin de redu-
cir la transmisin.
2) Proporcionar las instalaciones mdicas, de laboratorio y ra-
diologa para el examen expedito de los pacientes, los
contactos y los casos presuntos; proporcionar los medica-
mentos y los medios para un tratamiento oportuno y com-
pleto de los casos y de las personas con alto riesgo de con-
traer la infeccin; tambin debe haber camas para quienes
requieran hospitalizacin.
En las zonas de alta incidencia, el examen microsc-
pico directo del esputo (baciloscopia) de las personas que
acuden a los servicios de salud por tener sntomas pulmo-
nares, confirmado mediante cultivo, cuando sea posible,
puede revelar una elevada proporcin de los casos de tu-
berculosis infecciosa. En la mayora de las situaciones, la
baciloscopia directa es el mtodo ms rentable para la de-
teccin de casos, y constituye la prioridad fundamental en
los pases en desarrollo. Debido a los graves brotes de tu-
berculosis multirresistente surgidos durante los aos no-
venta, todos los aislados iniciales obtenidos en Estados
Unidos y en muchos otros pases deben someterse a an-
lisis de sensibilidad a los antibiticos. En los pases con pocos
recursos o laboratorios insuficientes, los anlisis de sensi-
bilidad a los antibiticos pueden limitarse a los casos de re-
tratamiento, tales como los fracasos teraputicos y los pa-
cientes que abandonaron un tratamiento previo.
3) Educar a la poblacin sobre el modo de transmisin y los
mtodos de control de la enfermedad, as como sobre la
importancia de un diagnstico precoz y un cumplimiento
sostenido del tratamiento.
4) Reducir o eliminar las condiciones sociales que aumentan
el riesgo de infeccin.
5) Establecer programas de prevencin y control de la tuber-
culosis en todos los centros asistenciales donde se propor-
cione atencin clnica o donde se congreguen pacientes
inmunodeprimidos, como los seropositivos para el VIH (por
ej., hospitales, centros para el tratamiento de la farmaco-
dependencia, prisiones, residencias para ancianos y alber-
gues para personas indigentes).
6) La quimioterapia preventiva con isoniazida durante 6 a 12
meses ha sido eficaz para prevenir que la infeccin latente
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evolucione a tuberculosis clnica hasta en 90% de los in-
dividuos que cumplen con el tratamiento. Los estudios rea-
lizados en adultos seropositivos para el VIH han demostrado
la eficacia de otros regmenes, entre ellos ciclos ms bre-
ves (de dos meses) con rifampicina y pirazinamida. Dado
que este ltimo esquema se ha acompaado de hepatoto-
xicidad grave, en la actualidad no se recomienda para el
uso general. Es importante descartar la tuberculosis activa
antes de iniciar el tratamiento de la infeccin tuberculosa
latente, sobre todo en individuos inmunodeficientes, como
los infectados por el VIH, para no administrarle un esquema
de uno o dos medicamentos a un caso de enfermedad ac-
tiva, lo cual favorecera la aparicin de resistencia a los an-
tibiticos. Debido al riesgo de hepatitis secundaria al uso
de isoniazida, no se recomienda el empleo sistemtico de
este frmaco en los pacientes con hepatopata activa.
A las personas que empiezan a recibir tratamiento para
una infeccin tuberculosa latente hay que informarles
sobre los posibles efectos adversos (por ej., hepatitis, fie-
bre por medicamentos o erupcin intensa), recordarles tal
posibilidad y explorarlos mensualmente en busca de sig-
nos o sntomas, antes de entregarles la siguiente dotacin
de frmacos. Hay que recomendarles que suspendan el tra-
tamiento y consulten al mdico si aparece cualquier sn-
toma sugestivo. Es importante realizar pruebas de fun-
cin heptica iniciales en los pacientes con signos, sntomas
o antecedentes de hepatopata y en quienes abusan del al-
cohol. Por lo general, se aconseja evitar o suspender la iso-
niazida en las personas con niveles de transaminasas (ami-
notransferasas) ms de 5 veces por arriba del lmite normal
superior (o ms de 3 veces, si hay sntomas de insuficien-
cia heptica). Cuando sea posible (por ej., en las prisiones,
programas de tratamiento de la farmacodependencia y
escuelas), debe utilizarse el tratamiento supervisado bajo
observacin directa, el cual puede administrarse dos veces
por semana, con un incremento de las dosis para compen-
sar la menor frecuencia. En ningn momento debe entre-
garse una dotacin de medicamentos para ms de un mes,
y debe interrogarse a los pacientes mensualmente, como
mnimo, sobre la aparicin de reacciones adversas. No es
necesario practicar sistemticamente estudios bioqumicos
para detectar hepatitis, pero son indispensables si apare-
cen sntomas o signos de esta.
En las embarazadas, puede ser aconsejable posponer el
tratamiento de la infeccin tuberculosa latente hasta des-
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pus del parto, excepto en aquellas de alto riesgo, en quie-
nes se administrar con sumo cuidado.
El tratamiento masivo para la infeccin tuberculosa la-
tente es poco realista e inapropiado en la mayor parte de
las comunidades, salvo que haya un programa bien orga-
nizado para supervisar y fomentar el cumplimiento por los
pacientes, y que pueda lograrse una tasa elevada de cura-
cin en los que tienen enfermedad tuberculosa activa. Las
personas con infeccin por el VIH y prueba de PPD posi-
tiva pero sin tuberculosis activa deben recibir tratamiento
para la infeccin tuberculosa latente.
7) Contar con servicios de enfermera de salud pblica y de
extensin asistencial, para dar apoyo a los pacientes; super-
visar el tratamiento de estos, y gestionar la deteccin y el
tratamiento de la infeccin tuberculosa latente de los
contactos.
8) Las personas seropositivas para el VIH deben someterse a
la prueba intradrmica con PPD de potencia intermedia
cuando se diagnostique la infeccin por el VIH. Debe ini-
ciarse el tratamiento para la infeccin tuberculosa latente
si hay una reaccin positiva al PPD (induracin de 5 mm
o mayor) y se ha descartado tuberculosis activa. A la inversa,
en todas las personas con diagnstico de enfermedad tu-
berculosa hay que ofrecer orientacin y pruebas para de-
tectar la infeccin por el VIH, si se cuenta con un aseso-
ramiento adecuado.
9) En los pases industrializados donde no se aplica rutina-
riamente la vacuna BCG puede considerarse la conve-
niencia de realizar en forma selectiva la prueba con tuber-
culina y dar tratamiento para la infeccin tuberculosa
latente a los grupos con alto riesgo de infeccin tubercu-
losa o por el VIH, entre ellos los trabajadores de salud, las
personas encarceladas y las que consumen drogas inyec-
tables. Esto puede hacerse extensivo a los extranjeros pro-
cedentes de zonas con una alta prevalencia de tuberculo-
sis, y quiz a quienes viajan repetidas veces a tales zonas.
En los grupos de poblacin en los que todava se presenta
la enfermedad, las encuestas sistemticas mediante la
prueba de la tuberculina pueden ser tiles para vigilar
la incidencia de la infeccin. La aplicacin previa de la
vacuna BCG puede complicar la interpretacin de una
prueba intradrmica positiva en un nio, o en un adulto
vacunado en fecha reciente. Sin embargo, ya que las
reacciones cutneas derivadas de la BCG se debilitan con
el tiempo, una reaccin francamente positiva o un in-
cremento notable de la reactividad en estas personas debe
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considerarse como signo de infeccin tuberculosa. En Es-
tados Unidos se recomienda la realizacin selectiva de
pruebas, la interpretacin convencional de la reaccin a
la tuberculina y la administracin de tratamiento para la
infeccin tuberculosa latente, sin importar los anteceden-
tes de vacunacin con BCG.
10) La aplicacin de BCG a las personas no infectadas (nega-
tivas a la tuberculina) induce reactividad a la tuberculina
en cerca de la mitad de los vacunados. La reactividad a la
tuberculina y la proteccin que brinda la vacuna varan
mucho entre diversos estudios de campo, tal vez debido a
ciertas caractersticas inmunitarias de la poblacin, a la ca-
lidad de la vacuna o a la cepa de BCG utilizada. Algunos
estudios con testigos indican que la proteccin puede
durar hasta 20 aos en situaciones de alta incidencia, en
tanto que otros no han demostrado proteccin alguna. Los
metanlisis sobre la eficacia de la BCG ofrecen resultados
contradictorios. Los estudios en pos de una vacuna ms efi-
caz que la BCG han descubierto varias posibles vacunas que
actualmente se estn probando en seres humanos, para in-
vestigar su inocuidad y su capacidad inmungena.
Estudios de casos, testigos y contactos han demostrado
en forma uniforme la proteccin contra la meningitis tu-
berculosa y la enfermedad diseminada en los nios meno-
res de 5 aos de edad. Como el riesgo de infeccin es bajo
en muchos pases industrializados, puede no utilizarse
rutinariamente la vacuna BCG. Debe considerarse la con-
veniencia de aplicarla a los nios con una prueba tuber-
culnica negativa a los que no pueda administrarse trata-
miento preventivo, pero que estn expuestos de manera
continua a personas con enfermedad activa no tratada, o
tratada de manera ineficaz, o bien que estn expuestos en
forma continua e inevitable a personas infectadas por mi-
cobacterias resistentes a la isoniazida y a la rifampicina. La
vacuna BCG est contraindicada en los individuos con in-
munodeficiencias, entre ellas la infeccin sintomtica por
el VIH. La OMS recomienda administrar la BCG como
parte de los programas de vacunacin de rutina en los pa-
ses en desarrollo; esto incluye a los nios seropositivos
para el VIH que sean asintomticos y a los que tienen un
alto riesgo de contraer la infeccin por el VIH.
11) Eliminar la tuberculosis en el ganado lechero mediante las
pruebas de tuberculina y el sacrificio de los animales con
reaccin positiva; pasteurizar o hervir la leche.
12) Tomar medidas para prevenir la silicosis en los trabajado-
res de las fbricas y minas.
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1) Notificacin a la autoridad local de salud ante la sospecha
del diagnstico: en casi todos los pases es obligatoria la no-
tificacin de los casos, clase 2 (vase Notificacin). La
notificacin debe indicar si el caso es positivo bacteriol-
gicamente o si el diagnstico se basa en signos clnicos, ra-
diolgicos o ambos. Los ministerios de salud deben llevar
un registro actualizado de los casos que necesitan trata-
miento, y participar en forma activa en la planeacin y la
vigilancia de este.
2) Aislamiento: en el caso de la tuberculosis pulmonar, la
mejor forma de controlar la infectividad del paciente es la
farmacoterapia pronta y especfica, con la cual el esputo
suele volverse negativo en el trmino de cuatro a ocho se-
manas. La hospitalizacin es necesaria solo para los enfer-
mos graves, que requieren medidas teraputicas intrahos-
pitalarias, y para aquellos cuyas circunstancias mdicas o
sociales hacen imposible el tratamiento en el hogar. Si es
factible y prctico, los adultos enfermos que vivan en un
medio congregado y padezcan tuberculosis pulmonar con
esputo positivo deben estar en una habitacin individual,
con ventilacin a presin negativa. Hay que ensear a los
enfermos a cubrirse la boca y la nariz cuando tosan o es-
tornuden. De preferencia, las personas que entren en la
habitacin deben usar dispositivos personales de protec-
cin respiratoria que filtren partculas submicroscpicas.
No es necesario aislar a los pacientes con esputo bacterio-
lgicamente negativo, que no tosen y que reciben qui-
mioterapia adecuada (acorde con la sensibilidad a los an-
tibiticos conocida o probable, y con una respuesta clnica
evidente al tratamiento). Los nios con enfermedad tuber-
culosa activa, frotis de esputo negativos y sin tos no son con-
tagiosos, por lo que tampoco es necesario aislarlos. Los ado-
lescentes deben ser tratados como si fueran adultos. Hay
que insistir a los pacientes una y otra vez sobre la necesi-
dad de cumplir con el rgimen quimioteraputico prescrito.
Es esencial brindar a los pacientes un apoyo adecuado, para
cerciorarse de que tomen los frmacos como estn indica-
dos, lo cual incluye el tratamiento bajo observacin directa
conocido como DOTS (la estrategia recomendada en el m-
bito internacional para el control de la tuberculosis). Esto
adquiere particular importancia para las personas en quie-
nes se sospecha resistencia a los frmacos, con anteceden-
tes de un cumplimiento deficiente del tratamiento, o que
viven en condiciones en las cuales una recada entraa la
exposicin de muchas otras personas.
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3) Desinfeccin concurrente: mantener el lavado cuidadoso
de las manos y buenas prcticas de aseo en el hogar, segn
las normas. No hacen falta precauciones especiales para la
manipulacin de fmites. La descontaminacin del aire
puede lograrse por la ventilacin; esta medida puede com-
plementarse con el uso de luz ultravioleta.
5) Tratamiento de los contactos: en los pases donde no se
aplica rutinariamente la vacuna BCG, suele recomendarse
la quimioterapia preventiva (tambin llamada quimio-
profilaxis o tratamiento para la infeccin tuberculosa la-
tente) para las personas que estn o han estado en con-
tacto con casos de infeccin tuberculosa, y en quienes se
ha descartado enfermedad activa. Tambin se recomienda
para las personas con el riesgo ms alto (las seropositivas
para el VIH y los menores de 5 aos de edad), aun cuando
la prueba intradrmica sea negativa, una vez que se des-
carte tuberculosis activa. Asimismo, a las personas con
una prueba cutnea inicial negativa se les ofrece repetir
esta prueba unos tres meses despus de que se inte-
rrumpe el contacto (lo cual puede significar el da en que
el caso origen de la infeccin empieza el tratamiento). En
los nios de corta edad, si la prueba cutnea resulta ne-
gativa a los tres meses, puede suspenderse el tratamiento
para la infeccin tuberculosa latente. A los contactos que
son seropositivos para el VIH por lo general se les acon-
seja seguir el tratamiento completo para la infeccin tu-
berculosa latente, sea cual fuere el resultado de la prueba
intradrmica a los tres meses. En circunstancias especia-
les, puede estar justificado inmunizar con BCG a los con-
tactos del hogar negativos para la tuberculina (vase en
prrafos anteriores).
en Estados Unidos y muchos otros pases se recomienda
realizar la prueba con PPD a todos los contactos del hogar
y a otros contactos cercanos. Si la prueba cutnea es ne-
gativa, se repetir dos o tres meses despus de terminada
la exposicin. Hay que tomar radiografas de trax de los
reactores positivos (aquellos con una induracin de 5 mm,
como mnimo) cuando se les reconozca. Est indicado el
tratamiento para la infeccin tuberculosa latente (vase
9A6) de los contactos que den reaccin positiva y de algu-
nos con reaccin inicial negativa pero que tengan un alto
riesgo de presentar tuberculosis activa, en especial los con-
tactos de corta edad (5 aos o menos) y los contactos cer-
canos infectados por el VIH, al menos hasta que se demues-
TUBERCULOSIS / 685
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tre que las pruebas cutneas repetidas siguen siendo ne-
gativas. En muchos pases en desarrollo, la investigacin
de los contactos del ncleo familiar se limita a estudios mi-
croscpicos del esputo de los contactos que presentan sn-
tomas sugestivos de tuberculosis.
7) Tratamiento especfico: brindar apoyo adecuado a los pa-
cientes para cerciorarse de que tomen los frmacos como
estn indicados (lo cual incluye el tratamiento bajo obser-
vacin directa) es una medida sumamente eficaz para lo-
grar la curacin, que se recomienda como parte del trata-
miento antituberculoso en todo el mundo. En los pacientes
con enfermedad tuberculosa debe iniciarse de inmediato
el tratamiento con una combinacin apropiada de antimi-
crobianos, y vigilar los frotis de esputo a intervalos regu-
lares. En la mayora de los casos en que el microorga-
nismo sea sensible a los frmacos se recomienda un
rgimen de seis meses compuesto por isoniazida (INH),
rifampicina (RIF), pirazinamida (PZA) y etambutol (EMB)
durante los primeros dos meses, seguidos de isoniazida y
rifampicina durante los cuatro meses restantes. Una vez que
se tienen los resultados de los estudios de sensibilidad, es
posible elegir un rgimen medicamentoso especfico si
hay cepas farmacorresistentes (por ej., a la isoniazida y a
la rifampicina).
En cuanto a la tuberculosis en pacientes seropositivos para
el VIH, deben tenerse presentes las interacciones medica-
mentosas. La rifampicina reduce las concentraciones sri-
cas de muchos inhibidores de la proteasa y de algunos in-
hibidores nucleosdicos de la retrotranscriptasa, y puede
considerarse la conveniencia de sustituirla por rifabutina
cuando comienzan a emplearse los antirretrovricos al
mismo tiempo que los antituberculosos, aunque la efica-
cia de estos ltimos se vea reducida. Los pacientes con in-
munodepresin profunda a quienes se administra rifam-
picina deben recibir el tratamiento antituberculoso por lo
menos tres veces por semana, o diariamente. El trata-
miento profilctico con trimetoprim-sulfametoxazol con-
tra las infecciones oportunistas puede reducir la morbili-
dad y la mortalidad en los pacientes seropositivos para el
VIH y con tuberculosis; la profilaxis con isoniazida despus
de concluir el tratamiento puede reducir el riesgo de re-
currencia de la tuberculosis, pero no influye en la super-
vivencia global.
Si el esputo no se hace negativo despus de dos meses
de tratamiento regular, si vuelve a ser positivo despus de
una serie de frotis negativos o si la respuesta clnica es
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insatisfactoria, hay que indagar si el paciente ha cumplido
fielmente con el tratamiento y si ha aparecido resistencia
bacteriana. El fracaso teraputico (definido como frotis po-
sitivos de esputo cinco meses despus de iniciar el trata-
miento) puede ser consecuencia de una toma irregular de
los frmacos o de la presencia de bacilos farmacorresisten-
tes. Cuando no se observa una respuesta clnica favorable
puede ser necesario modificar las medidas de supervisin.
Si se cuenta con los resultados de las pruebas de sensibili-
dad, el rgimen debe incluir por lo menos dos frmacos
a los cuales los microorganismos sean sensibles; nunca se
debe aadir un solo medicamento nuevo a un rgimen ine-
ficaz. Si no se pueden incluir isoniazida y rifampicina en
el rgimen, el tratamiento debe continuar durante un m-
nimo de 18 meses despus de que los cultivos se hayan
vuelto negativos.
En los pases en desarrollo, en el caso de pacientes re-
cin diagnosticados con frotis de esputo positivo, la OMS
recomienda un tratamiento de dos meses a base de dosis
diarias de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambu-
tol, seguidos por cuatro meses de isoniazida y rifampicina
diarias o en forma intermitente. Todos los tratamientos
deben ser supervisados o administrarse bajo observacin
directa; si es imposible la observacin directa en la se-
gunda fase, puede sustituirse por seis meses de isoniazida
y etambutol.
Los nios deben tratarse con los mismos esquemas que
los adultos, con algunas modificaciones. La sensibilidad de
la micobacteria patgena a menudo puede inferirse de los
microorganismos obtenidos del caso adulto original.
Los nios con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
pueden recibir tratamiento con isoniazida, rifampicina y
pirazinamida durante dos meses, seguidas por isoniazida
y rifampicina durante cuatro meses. El etambutol no suele
utilizarse hasta que el pequeo tenga edad suficiente para
evaluar su visin cromtica (por lo general, a los 5 aos de
edad o ms), si bien a menudo se agrega al rgimen en caso
de enfermedad grave. Los nios con meningitis tubercu-
losa, con tuberculosis miliar, sea o articular, o con infec-
cin por el VIH deben recibir tratamiento durante 9 a 12
meses.
Todos los frmacos causan reacciones adversas ocasiona-
les. Rara vez est indicada una intervencin quirrgica en
el trax, por lo comn en los casos de enfermedad mul-
tirresistente. Pueden consultarse ms detalles sobre el tra-
tamiento de los casos (incluida la tuberculosis multirresis-
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tente y la relacionada con infeccin por el VIH) en Treat-
ment of tuberculosis. Guidelines for national programmes
(WHO/CDS/TB/2003.313 http://whqlibdoc.who.int/
hq/2003/WHO_CDS_TB_2003.313.pdf).
La vigilancia de la respuesta al tratamiento requiere
evaluar los sntomas y realizar frotis de esputo y cultivo men-
suales, o despus de 1, 2, 5 y 6 meses, por lo menos, como
se hace en la mayor parte de los pases en desarrollo donde
solo se cuenta con el estudio microscpico de los frotis. Las
anomalas radiolgicas pueden persistir durante meses
despus de la respuesta bacteriana; a menudo quedan ci-
catrices permanentes, por lo cual no se recomienda la vi-
gilancia mediante radiografas de trax en serie. Una ra-
diografa de trax al final del tratamiento en los pacientes
con tuberculosis pulmonar o pleural ayuda a reconocer la
nueva anatoma, como un marco de referencia.
La OMS recomienda enfticamente que los anlisis de
resultados del tratamiento por cohortes incluyan a todos
los pacientes registrados para tratamiento. Las seis catego-
ras de resultados teraputicos, mutuamente excluyentes,
son: curacin demostrada bacteriolgicamente; trata-
miento completado (sin demostracin bacteriolgica de
la curacin); fracaso (frotis positivo a los cinco meses); aban-
dono; defuncin, y transferencia a otras unidades adminis-
trativas. El anlisis por cohortes permite hacer una evalua-
cin adecuada del desempeo de los programas de
tratamiento y adoptar las medidas correctivas en caso de
niveles inaceptables de fracasos teraputicos, defunciones
y abandonos.
C. Medidas en caso de epidemia: reconocer y tratar los conglome-
rados de infecciones nuevas y los casos secundarios de enfer-
medad, surgidos a consecuencia del contacto con un caso in-
feccioso no reconocido; bsqueda intensiva de la fuente de
infeccin y tratamiento de esta.
E. Medidas internacionales: en los pases industrializados, una
elevada proporcin de los casos nuevos de la enfermedad se
presentan en personas nacidas en el extranjero, en particu-
lar procedentes de zonas con una prevalencia elevada. En Es-
tados Unidos, la proporcin anual de casos nuevos en perso-
nas nacidas en el extranjero ha ido en aumento constante y
super 50% por primera vez en 2002. La vigilancia permite
reconocer los casos con mayor riesgo, y el tamizaje en esa po-
blacin ofrece a los individuos los beneficios de las medidas
curativas y preventivas. Entre dichas medidas estn: 1) contar
688 / TUBERCULOSIS
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con sistemas adecuados de notificacin (informes de los m-
dicos y de los laboratorios) para reconocer las poblaciones
en riesgo; 2) realizar radiografas de trax, pruebas con PPD,
frotis de esputo y cultivo, con las consiguientes medidas cu-
rativas o preventivas para las personas sintomticas entre la
poblacin de origen extranjero recin llegada; 3) prestar
servicios curativos y preventivos integrales contra la tubercu-
losis; 4) proporcionar servicios adecuados desde el punto de
vista cultural y social, as como un seguimiento de las medi-
das adoptadas; 5) evaluar permanentemente dichas medidas
(eficiencia y eficacia). Puede obtenerse ms informacin en
http://www.who.int/tb/en/ y http://www.stoptb.org
ENFERMEDADES POR OTRAS
MICOBACTERIAS CIE-9 031; CIE-10 A31
(Micobacteriosis, enfermedades por micobacterias
no tuberculosas)
Las micobacterias diferentes de Mycobacterium tuberculosis, es decir,
M. africanum, M. bovis y M. leprae, tienen una distribucin muy amplia
y pueden ser patgenas para los seres humanos. En el pasado, estos
bacilos acidorresistentes se denominaron micobacterias atpicas, no
clasificadas, no tuberculosas o diferentes de las micobacterias tuber-
culosas. De las especies identificadas, solo se reconocen unas 15
como patgenas para el ser humano.
Los sndromes clnicos relacionados con las especies patgenas de
las micobacterias pueden clasificarse, en forma general, de la si-
guiente manera:
1) Enfermedad diseminada (en presencia de inmunodeficiencia
grave, como el sida): complejo M. avium, M. kansasii, M. haemo-
philum, M. chelonae.
2) Afeccin pulmonar similar a la tuberculosis: M. kansasii, complejo
M. avium, M. abscessus, M. xenopi, M. simiae.
3) Linfadenitis (principalmente cervical): complejo M. avium, M.
scrofulaceum, M. kansasii.
4) lceras cutneas: M. ulcerans (vase lcera de Buruli), M.
marinum.
5) Infecciones de heridas postraumticas: M. fortuitum, M. chelo-
nae, M. abscessus, M. marinum, complejo M. avium.
6) Enfermedades nosocomiales: infecciones de heridas quirrgicas
(despus de intervenciones cardacas o en heridas de mamoplas-
tia); infecciones relacionadas con catteres (bacteriemia, perito-
nitis y abscesos en sitios de inyeccin): M. fortuitum, M. chelonae,
M. abscessus.
TUBERCULOSIS / 689
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7) Enfermedad de Crohn: se ha sealado que M. paratuberculosis es
el agente causal en algunos casos de enteritis regional. Un diag-
nstico errneo de enteropata inflamatoria puede retrasar el
diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis intestinal, y em-
peorar la enfermedad si se usan inmunodepresores.
No se han precisado las caractersticas epidemiolgicas de las en-
fermedades atribuibles a estos microorganismos, pero estos se han en-
contrado en la tierra, la leche y el agua; es posible que otros factores,
como el dao de los tejidos y la inmunodeficiencia en el husped, pre-
dispongan a la infeccin. Con excepcin de los microorganismos que
causan lesiones cutneas, no se ha demostrado la transmisin de per-
sona a persona. Pueden aislarse alguna vez bacilos en el esputo o el
material de lavado gstrico, sin que haya signos o sntomas clnicos.
El aislamiento repetido de micobacterias distintas de M. tuberculosis
a partir de muestras respiratorias, en ausencia de una afeccin o de
signos de enfermedad, puede indicar colonizacin de tipo comensal,
sin repercusin clnica. La positividad de un solo cultivo del material
obtenido de una herida o de los tejidos por lo regular se considera
diagnstica.
En trminos generales, el diagnstico de una enfermedad que re-
quiere tratamiento se basa en el aislamiento repetido de muchas co-
lonias en pacientes sintomticos con un cuadro clnico progresivo. En
las zonas donde prevalecen las infecciones humanas por micobacte-
rias no tuberculosas, las reacciones cruzadas pueden interferir en la
interpretacin de las pruebas cutneas para detectar infeccin por M.
tuberculosis. La quimioterapia es relativamente eficaz para tratar los cua-
dros por M. kansasii y M. marinum, pero los antituberculosos conven-
cionales (en especial la pirazinamida) pueden no ser eficaces contra
las otras micobacteriosis. Algunos casos de fracaso del tratamiento an-
tituberculoso, en circunstancias donde los recursos para cultivos y prue-
bas de sensibilidad son limitados, pueden ser de hecho casos de en-
fermedades por micobacterias no tuberculosas, que por lo regular son
resistentes a los antituberculosos comunes. Las pruebas de sensibili-
dad de los microorganismos aislados ayudarn a seleccionar una
combinacin eficaz de medicamentos. El tratamiento quirrgico es
un recurso que se emplea con mayor frecuencia que en la tubercu-
losis, especialmente si la afeccin es limitada, como en la neumopa-
ta localizada, la linfadenitis cervical o los abscesos subcutneos.
La infeccin diseminada por miembros del complejo Mycobacterium
avium (CMA) es un problema grave en las personas infectadas por el
VIH, y hasta fecha reciente se consideraba que prcticamente no era
tratable. Los regmenes que contienen rifabutina y claritromicina
han demostrado cierta utilidad teraputica para estos casos. La rifa-
butina ha sido aprobada como agente profilctico contra los miem-
bros del complejo Mycobacterium avium en las personas seropositivas
para el VIH con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 100.
690 / TUBERCULOSIS
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Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int/tdr/
disease/tb/default.htm y en http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/
cd/tuberculosis.htm
[M. Raviglione]
TULAREMIA CIE-9 021; CIE-10 A21
(Fiebre de los conejos, fiebre de la mosca del venado, en-
fermedad de Ohara, enfermedad de Francis)
1. Descripcin Zoonosis bacteriana con diversas manifestacio-
nes clnicas que varan segn la va de entrada y la virulencia del agente
patgeno. De manera caracterstica, el inicio de la enfermedad es re-
pentino, similar a la influenza, con fiebre intensa, escalofros, fatiga,
dolores difusos en el cuerpo, cefalea y nusea. Con mayor frecuen-
cia se manifiesta como una lcera cutnea indolora en el sitio de pe-
netracin del microorganismo, acompaada de adenomegalia re-
gional (tipo ulceroganglionar). Puede no haber lcera primaria
evidente, sino uno o varios ganglios linfticos crecidos y dolorosos que
pueden supurar (tipo ganglionar). La ingestin de microorganis-
mos con agua o alimentos contaminados puede causar faringitis do-
lorosa (con lceras o sin ellas), dolor abdominal, diarrea y vmito (tipo
orofarngeo). La inhalacin del material infectante puede ocasionar
afeccin respiratoria o un sndrome septicmico primario; los micro-
organismos que viajan en la sangre pueden localizarse en el pulmn
y los espacios pleurales. El saco conjuntival es una va de entrada es-
pordica que da origen a una conjuntivitis purulenta dolorosa con
linfadenitis regional (tipo oculoganglionar). Todos los tipos clnicos
pueden complicarse con neumona, la cual requiere un diagnstico
temprano y tratamiento especfico inmediato para evitar la apari-
cin de sntomas graves.
Dos subespecies con diferente patogenicidad causan tularemia en
los seres humanos. Los aislados de Francisella tularensis subespecie tu-
larensis (tipo A de Jellison) son sumamente virulentos, con una tasa
de letalidad de 5% a 15%, principalmente debido a las formas respi-
ratorias no tratadas. Con antibioticoterapia apropiada, la tasa de le-
talidad es baja. Los aislados de F. tularensis subespecie holarctica (tipo
B de Jellison) son menos virulentos y, aun sin tratamiento, ocasionan
pocas defunciones. Desde el punto de vista clnico, por la presencia
de bubones o neumona grave, la tularemia puede confundirse con
la peste y con otras enfermedades, entre ellas diversas infecciones cau-
sadas por estafilococos y estreptococos, enfermedad por rasguo de
gato y tuberculosis.
TULAREMIA / 691
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El diagnstico por lo comn se hace sobre bases clnicas y se con-
firma por elevacin de los ttulos de anticuerpos sricos especficos,
que suelen aparecer en la segunda semana de la enfermedad. Cuando
se usa aglutinacin en tubo puede haber reacciones cruzadas con es-
pecies de Brucella, en tanto que las pruebas serolgicas a base de ELISA
para buscar reactividad a F. tularensis son muy especficas. El estudio
del exudado de la lcera, del material de aspiracin de ganglios lin-
fticos y de otras muestras clnicas por medio de la prueba de anti-
cuerpos fluorescentes, o la identificacin del ADN bacteriano mediante
reaccin en cadena de la polimerasa, pueden brindar un diagnstico
rpido. La biopsia diagnstica de ganglios linfticos con infeccin
aguda debe hacerse solo bajo la proteccin de un tratamiento espe-
cfico con antibiticos, porque la toma del material a menudo pro-
voca bacteriemia. Las bacterias causantes pueden obtenerse por cul-
tivos en medios especiales, como sangre-agar con glucosa y cistena
enriquecido con hierro, o por inoculacin del material de las lesio-
nes, sangre o esputo en animales de laboratorio. Las subespecies se
distinguen por sus reacciones qumicas: los microorganismos de tipo
A fermentan el glicerol y convierten la citrulina en ornitina. Hay que
adoptar medidas extremas de precaucin para evitar la transmisin
en el laboratorio de microorganismos sumamente infecciosos en ae-
rosol; el reconocimiento por medio de cultivos se realiza nicamente
en laboratorios de referencia, y en la mayora de los casos el diagns-
tico se hace por tcnicas serolgicas.
2. Agente infeccioso Francisella tularensis (antes Pasteurella tularen-
sis), un pequeo cocobacilo gramnegativo, no mvil. Todos los
aislados son serolgicamente homogneos, pero se diferencian desde
el punto de vista epidemiolgico y bioqumico en Francisella tularen-
sis subespecie tularensis (tipo A de Jellison), cuya DL
50
es de menos
de 10 bacterias en los conejos, y F. tularensis subespecie holarctica
(tipo B de Jellison), cuya DL
50
es de ms de 10
6
bacterias en los
conejos.
3. Distribucin La tularemia se presenta en toda Amrica del
Norte y en muchas partes de Europa continental, la antigua Unin
Sovitica, China y Japn. En Amrica del Norte, la mayor parte de los
casos aparecen entre mayo y agosto, pero se notifican casos durante
todo el ao. El microorganismo F. tularensis subespecie tularensis, li-
mitado a Amrica del Norte, es comn en los conejos y a menudo se
transmite por la picadura de garrapatas. En esta regin, las cepas de
F. tularensis subespecie holarctica por lo comn afectan a mamferos
distintos de los conejos; en Eurasia se detectan cepas en ratones cam-
pestres y ratas almizcleras y de agua, y en Japn, en conejos.
4. Reservorio Numerosos animales silvestres, en especial los co-
nejos, las liebres, los ratones de campo, las ratas almizcleras, los cas-
tores y algunos animales domsticos; tambin varias garrapatas duras.
692 / TULAREMIA
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Se ha descrito un ciclo roedor-mosquito en el caso de F. tularensis
subespecie holarctica en los pases blticos y escandinavos y en la Fe-
deracin de Rusia.
5. Modo de transmisin Por la picadura de artrpodos, entre
ellos la garrapata de la madera, Dermacentor andersoni; la garrapata del
perro, D. variabilis; la garrapata tejana, Amblyomma americanum; con
menor frecuencia, la mosca del venado, Chrysops discalis; en la Fede-
racin de Rusia y Suecia, diversas especies de mosquitos. Tambin se
transmite por inoculacin de la piel, el saco conjuntival o la mucosa
orofarngea con agua contaminada, sangre o tejidos al manipular ca-
dveres de animales (como al desollarlos, curtir las pieles o practicar
necropsias); al manipular o ingerir carne poco cocida de animales in-
fectados; al beber agua contaminada; al inhalar el polvo de tierra, gra-
nos o heno contaminados, y tambin por las pieles y las patas conta-
minadas de los animales. Las infecciones contradas en el laboratorio
con frecuencia se manifiestan como tularemia respiratoria.
6. Periodo de incubacin Depende de la cantidad de inculo; por
lo comn es de tres a cinco das (con lmites de 1 a 14 das).
7. Perido de transmisibilidad No hay transmisin directa de per-
sona a persona. El agente infeccioso puede estar presente en la san-
gre de los pacientes no tratados durante las primeras dos semanas de
la enfermedad, y en las lesiones, durante un mes o ms. Las moscas
pueden ser infectantes durante 14 das, y las garrapatas lo son de por
vida (cerca de dos aos). La carne de conejo congelada a 15 C
(5 F) ha permanecido infectante por ms de tres aos.
8. Susceptibilidad Las personas de cualquier edad son suscepti-
bles; despus del restablecimiento hay inmunidad duradera. La rein-
feccin es sumamente rara y solo se ha notificado en personal de la-
boratorio.
1) Educar a la poblacin para que evite las picaduras de ga-
rrapatas, moscas y mosquitos, as como todo contacto con
agua no tratada en los lugares donde prevalece la infeccin
en los animales silvestres.
2) Usar guantes impermeables al desollar o manipular anima-
les, en especial conejos. Cocer completamente la carne de
conejos y roedores silvestres. Evitar la manipulacin de esta
carne junto con hortalizas.
3) Prohibir el transporte de los animales infectados, vivos o
muertos, entre distintas zonas.
4) Las vacunas de microorganismos vivos atenuados, aplica-
das por va intradrmica mediante escarificacin, se em-
plean mucho en la antigua Unin Sovitica, y en forma
TULAREMIA / 693
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limitada para los grupos expuestos a riesgo ocupacional en
algunos pases industrializados.
5) Usar mascarilla, bata y guantes impermeables cuando se
trabaje con cultivos de F. tularensis, y hacerlo en cabinas mi-
crobiolgicas bajo presin negativa.
das zonas endmicas; en muchos pases no es una en-
fermedad de notificacin obligatoria, clase 3 (vase
Notificacin).
ciones en caso de lesiones abiertas.
3) Desinfeccin concurrente: de las secreciones de lceras,
ganglios linfticos o el saco conjuntival.
5) Inmunizacin de los contactos: no est indicada.
es importante hacerla en cada caso, para descubrir el ori-
gen de la infeccin.
7) Tratamiento especfico: los aminoglucsidos (gentami-
cina o estreptomicina) son los medicamentos preferidos.
La experiencia reciente relativa al tratamiento con cipro-
floxacino ha demostrado una excelente eficacia. Si bien son
tiles, las tetraciclinas tienen un mayor ndice de recada.
Muchos antibiticos, entre ellos todos los beta-lactmicos
y las cefalosporinas modernas, son ineficaces para el tra-
tamiento, y muchas cepas aisladas muestran resistencia a
los macrlidos. El tratamiento con aminoglucsidos o ci-
profloxacino debe durar entre 10 y 14 das, como mnimo,
y con tetraciclinas, 21 das.
C. Medidas en caso de epidemia: buscar las fuentes de infeccin
relacionadas con artrpodos, huspedes animales, el agua, el
suelo y los granos. Aplicar las medidas de control sealadas
en 9A.
F. Medidas en caso de uso deliberado: se considera que el cocoba-
cilo de la tularemia es un posible agente de uso deliberado,
particularmente en forma de aerosol. Al igual que la peste,
los casos contrados por inhalacin se manifiestan como neu-
mona primaria. Tales casos requieren un diagnstico pronto
y un tratamiento especfico para evitar la muerte del enfermo.
Todos los casos diagnosticados de neumona por F. tularensis,
y en especial los que aparezcan en grupos, deben notificarse
694 / TULAREMIA
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inmediatamente a las autoridades locales de salud y de segu-
ridad, a fin de realizar las investigaciones pertinentes.
[A. Sjstedt]
LCERA DE BURULI CIE-9 031.1; CIE-10 A31.1
1. Descripcin De manera caracterstica, la lcera de Buruli se pre-
senta como una lcera cutnea crnica, prcticamente indolora, con
bordes hundidos y una base necrtica blanquecina o amarillenta (de
aspecto algodonoso). La mayor parte de las lesiones se localizan en
las extremidades, y afectan a los nios que viven cerca de pantanos
en zonas rurales tropicales. La lcera de Buruli suele aparecer como
un ndulo indoloro o una ppula, que ms adelante se ulcera; otras
manifestaciones, como las placas y las lesiones edematosas induradas,
representan una forma de diseminacin rpida que no pasa por la
fase nodular. Los huesos y las articulaciones pueden afectarse por di-
seminacin directa a partir de una lesin cutnea suprayacente, o por
el torrente sanguneo; cada vez se notifica con mayor frecuencia la
osteomielitis por Mycobacterium ulcerans. Los pacientes que se han
descuidado mucho tiempo o recibieron un tratamiento inadecuado
suelen presentar cicatrices, a veces hipertrficas o queloides, con
zonas que muestran una curacin parcial o contracturas incapacitan-
tes, en especial de las lesiones que abarcan las articulaciones. En las
cicatrices inestables o crnicas no pigmentadas pueden aparecer l-
ceras de Marjolin (carcinoma de clulas escamosas).
En las zonas de endemicidad y con personal experimentado, el
diagnstico por lo general se hace sobre bases clnicas. Pueden enviarse
frotis y biopsias al laboratorio para obtener confirmacin mediante tin-
cin de Ziehl-Neelsen para bacilos acidorresistentes, cultivo, reaccin
en cadena de la polimerasa y estudio microscpico. Entre las caracte-
rsticas histopatolgicas de la enfermedad activa est la necrosis por
coagulacin de la grasa subcutnea contigua; tambin se confirma por
la presencia de bacilos acidorresistentes. El diagnstico diferencial de
la enfermedad por M. ulcerans depende de sus manifestaciones, como
infecciones leves (picaduras de insectos y diversas afecciones cutneas);
ndulos (quistes, lipomas, furnculos, oncocercomas, linfadenitis y mi-
cosis); placas (lepra, celulitis, micosis y psoriasis); formas edematosas
(celulitis, elefantiasis, actinomicosis), y lceras (lcera fagednica tro-
pical, leishmaniasis, lcera neurgena, frambesia, carcinoma de clu-
las escamosas, pioderma gangrenoso, noma).
2. Agente infeccioso El agente infeccioso, M. ulcerans, un bacilo
acidorresistente, es una micobacteria del ambiente, de crecimiento
LCERA DE BURULI / 695
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lento. Puede reconocerse en cultivos (que tardan seis semanas) y por
anlisis de la secuencia gentica mediante la reaccin en cadena de
la polimerasa. M. ulcerans secreta una toxina macrlida policet-
dica, la micolactona, que al parecer es un factor de virulencia que
destruye los tejidos y tiene una actividad inmunodepresora local. El
anlisis molecular define cuatro cepas de M. ulcerans: la africana, la
americana, la asitica y la australiana. La produccin de micolactona
vara segn los distintos grupos, y es mxima en la cepa africana.
3. Distribucin La infeccin por M. ulcerans es una enfermedad
emergente, que se ha notificado en ms de 30 pases de todo el
mundo, en su mayora tropicales. An no se conoce la prevalencia
mundial de la enfermedad. frica es el continente ms afectado. El
nmero de los casos notificados ha ido en aumento durante los lti-
mos 25 aos, en particular en frica occidental, donde la enferme-
dad por M. ulcerans es la segunda micobacteriosis en cuanto a la fre-
cuencia, despus de la tuberculosis (en algunos distritos y
comunidades donde la enfermedad es endmica, es la micobacterio-
sis de mayor prevalencia).
4. Reservorio Se ha sealado a la fauna y la flora del ambiente,
as como otros factores ecolgicos de los pantanos. Diversos insectos,
peces y caracoles de vida acutica tienen la infeccin naturalmente,
y pueden servir como huspedes naturales para M. ulcerans. En Aus-
tralia, la enfermedad se ha descrito no solo en seres humanos, sino
tambin en animales autctonos como los koalas (Phascolarctos cine-
reus), la zarigeya de cola peluda y la de cola anillada (de la familia
Phalangeridae), y la rata canguro (Potorous longipes). Se notific un
caso en una alpaca domesticada (Lama pacos). Todas las zoonosis
mencionadas, salvo en la rata canguro, se presentaron en lugares donde
haba casos en seres humanos.
5. Modo de transmisin En la mayor parte de los estudios, un n-
mero considerable de pacientes tenan el antecedente de un trauma-
tismo en el sitio de la lesin. Las circunstancias parecen indicar que
dicho traumatismo introduce el agente causal en la piel. En fecha re-
ciente se ha sealado que ciertos insectos acuticos (de la familia Nau-
coridae) pueden ser el reservorio natural, y que su picadura puede
transmitir la enfermedad a los seres humanos. Los insectos de las fa-
milias Ampullariidae y Planorbidae podran contaminarse despus de
alimentarse de plantas acuticas cubiertas por una biolmina de M.
ulcerans. Los aerosoles que se generan en aguas estancadas tambin
podran diseminar M. ulcerans.
Los cambios ambientales que favorecen las inundaciones, tales
como la deforestacin, la construccin de presas y los sistemas de riego,
a menudo se acompaan de brotes de lcera de Buruli. El poblamiento
de zonas pantanosas rurales pone a muchas personas en riesgo du-
rante las labores agropecuarias manuales. La falta de abastecimien-
696 / LCERA DE BURULI
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tos de agua protegidos hace necesario emplear agua de estanques para
el uso domstico.
6. Periodo de incubacin Por lo general es de dos a tres meses;
algunas observaciones anecdticas sealan que M. ulcerans podra tener
un periodo de latencia prolongado. Al igual que sucede con la tuber-
culosis, se cree que solo una pequea proporcin de las personas in-
fectadas contraen la enfermedad.
7. Periodo de transmisibilidad La transmisin natural de la lcera
de Buruli de persona a persona es excepcional; se han presentado casos
espordicos en quienes atienden a los pacientes con esta enfermedad.
8. Susceptibilidad Es muy probable que todas las personas pue-
dan infectarse. Sin embargo, se cree que, en la mayora, la enferme-
dad se interrumpe en una fase preclnica, y que otras personas solo
presentan lesiones pequeas que curan por s solas. Los factores de
riesgo conocidos son vivir o viajar a los pantanos permanentes de las
zonas de endemicidad, tener contacto frecuente con el ambiente
acutico contaminado y padecer traumatismos locales de la piel. A su
vez, los factores que quiz influyan en el cuadro clnico son la canti-
dad del inculo, la profundidad a la que penetra y la respuesta inmu-
nitaria del husped. Recibir la vacuna BCG durante el periodo neo-
natal, por ejemplo, al parecer confiere proteccin contra la
osteomielitis por M. ulcerans en los pacientes con lesiones cutneas.
La infeccin por el VIH no constituye un factor de riesgo, pero puede
acelerar la evolucin de la enfermedad.
1) Usar ropa que cubra las extremidades.
2) Proporcionar un abastecimiento de agua protegido.
3) Educar a las poblaciones en riesgo sobre la enfermedad.
4) La aplicacin de la vacuna BCG a los recin nacidos es pro-
filctica a corto plazo.
5) La deteccin temprana y el tratamiento oportuno de las
lesiones cutneas sospechosas permite evitar las complica-
ciones y las deformidades.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: aunque no es una
enfermedad contagiosa ni de notificacin obligatoria, se
recomienda notificar los casos a las autoridades locales de
salud, por su naturaleza emergente.
LCERA DE BURULI / 697
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investigar los posibles lugares donde haya estado el paciente
en los ltimos tres meses o ms.
7) Tratamiento especfico: escisin quirrgica y cierre prima-
rio o colocacin de injertos cutneos, segn la gravedad
del cuadro. Se administran los antibiticos especficos (ri-
fampicina y un aminoglucsido, como estreptomicina o
amikacina), durante un mnimo de cuatro semanas y no
ms de 12 semanas. La administracin de los antibiticos
debe empezar uno o dos das antes de la intervencin qui-
rrgica, para reducir al mnimo la bacteriemia por M. ul-
cerans. La mejora clnica indicar si se contina la antibio-
ticoterapia o se realiza un tratamiento quirrgico ms
amplio.
C. Medidas en caso de epidemia: las epidemias son muy poco co-
munes; en caso de presentarse, requieren educar a la pobla-
cin, adoptar medidas de higiene, notificar los casos en fase
temprana y suministrar materiales de curacin para las
lesiones.
D. Repercusiones en caso de desastre: durante las guerras y otros con-
flictos, se desatiende el diagnstico y el tratamiento de los pa-
cientes porque la infraestructura de los servicios sanitarios ne-
cesaria para ello se altera o se destruye. Esto puede llevar a
sobreinfecciones graves de las lesiones.
E. Medidas internacionales: los pases donde la lcera de Buruli
es endmica deben coordinar las labores a ambos lados de las
fronteras. Los trabajadores de salud en zonas no endmicas
deben conocer la enfermedad y su tratamiento, debido a los
viajes internacionales. Centros colaboradores de la OMS.
[K. Asiedu]
VARICELA-HERPES ZSTER CIE-9 052-053; CIE-10 B01-B02
(Varicela-zona)
1. Descripcin La varicela es una virosis aguda generalizada, de
comienzo repentino, con fiebre moderada, sntomas generales leves
y una erupcin cutnea que es maculopapulosa durante pocas horas,
vesiculosa durante tres o cuatro das y que deja costras granulosas. Las
vesculas son uniloculares y se colapsan al pincharlas, a diferencia de
las vesculas de la viruela, que son multiloculares y no se colapsan. Las
lesiones suelen aparecer en brotes sucesivos y se observan en diversas
698 / VARICELA-HERPES ZSTER
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etapas de maduracin al mismo tiempo; tienden a ser ms abundan-
tes en las partes cubiertas del cuerpo que en las expuestas. Pueden lo-
calizarse en el cuero cabelludo, en el vrtice de las axilas, en las mu-
cosas de la boca y de las vas respiratorias superiores y en las conjuntivas.
Tambin tienden a aparecer en zonas de irritacin, como las quema-
duras solares o el eritema causado por el paal. Pueden ser tan esca-
sas que pasen inadvertidas. Hay infecciones leves, atpicas y no ma-
nifiestas. En ocasiones, en especial en los adultos, la fiebre y las
manifestaciones generales pueden ser intensas. Si bien la varicela
suele ser una enfermedad benigna de la infancia, y rara vez se le con-
sidera un problema grave de salud pblica, el virus de la varicela-
zster puede ocasionar neumona o encefalitis, que a veces dejan se-
cuelas permanentes o causan la muerte. Las infecciones bacterianas
secundarias de las vesculas pueden dejar cicatrices antiestticas u
ocasionar fascitis necrosante o septicemia.
La tasa global de letalidad en Estados Unidos es menor en los
nios (1 por 100 000 infectados del grupo de 5 a 9 aos de edad) que
en los adultos (1 por 5000). Entre las complicaciones graves estn la
neumona (vrica y bacteriana), las infecciones bacterianas secunda-
rias, las complicaciones hemorrgicas y la encefalitis. Los nios con
leucemia aguda, incluidos los que estn en fase de remisin despus
de la quimioterapia, tienen un riesgo mayor de presentar enferme-
dad diseminada, que es mortal en 5% a 10% de los casos. Los recin
nacidos que contraen la varicela entre los 5 y 10 das de vida, as como
los nacidos de mujeres que presentaron la enfermedad en los cinco
das previos o los dos das posteriores al parto, tienen un mayor
riesgo de varicela generalizada grave. Antes de que hubiera antivri-
cos eficaces, la tasa de mortalidad en los recin nacidos era de 30%,
pero posiblemente en la actualidad sea menor. La infeccin en los co-
mienzos del embarazo puede acompaarse del sndrome de varicela
congnita en 0,7% de los casos; el riesgo es de 2% si la infeccin se
present entre las semanas 13 y 20 del embarazo. La varicela clnica
era un antecedente frecuente del sndrome de Reye, antes de que se
reconociera la relacin de este con la administracin de cido ace-
tilsaliclico para las infecciones vricas.
El herpes zster (zona) es la manifestacin local que aparece al re-
activarse una infeccin latente por el virus de la varicela en los gan-
glios de las races dorsales. Las vesculas, de base eritematosa, se limi-
tan a las zonas de la piel inervadas por los nervios sensitivos de uno
o varios grupos contiguos de ganglios de las races dorsales. Las le-
siones pueden surgir en brotes irregulares sobre el trayecto de los ner-
vios; desde el punto de vista histolgico son idnticas a las de la vari-
cela pero suelen ser unilaterales, ms profundas y agrupadas ms cerca
entre s. Es comn que haya dolor intenso y parestesia; puede haber
dao neural permanente, como parlisis de los nervios craneales y
VARICELA-HERPES ZSTER / 699
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hemiplejia contralateral, as como deterioro visual secundario a la of-
talmia por zster. Casi 15% de los pacientes sufren dolor o pareste-
sias en el dermatoma afectado durante varias semanas, como m-
nimo, y a veces de manera permanente (neuralgia posherptica). La
incidencia del zster y de la neuralgia posherptica aumenta con la
edad. Hay datos que indican que casi 10% de los nios que estn bajo
tratamiento por una neoplasia maligna son propensos al zster, y las
personas con infeccin por el VIH tienen asimismo un mayor riesgo
de padecerlo. En las personas inmunodeprimidas y en las que tienen
neoplasias malignas diagnosticadas, pero tambin en individuos por
lo dems normales y con lesiones menos numerosas, pueden apare-
cer lesiones variceliformes extensas fuera del dermatoma. La infec-
cin intrauterina y la varicela antes de los 2 aos de edad tambin se
relacionan con episodios de zster a una edad temprana. En ocasio-
nes hay una erupcin variceliforme poco despus del herpes zster,
y raras veces aparece una lesin secundaria de zster despus de la
varicela.
No se requieren sistemticamente pruebas de laboratorio, tales
como identificacin del virus por microscopia electrnica y aisla-
miento en cultivos celulares, ni demostracin del antgeno vrico en
frotis por medio de anticuerpos fluorescentes, del ADN vrico mediante
reaccin en cadena de la polimerasa o de una elevacin de los anti-
cuerpos sricos, pero son tiles en los casos complicados y para estu-
dios epidemiolgicos. Dado que ya existe una vacuna, puede ser ne-
cesario reconocer la cepa del virus (por ej., para saber si el herpes zster
en una persona que recibi la vacuna se debe al virus de esta ltima
o a un virus salvaje). En la actualidad se cuenta en el mercado con
diversos anlisis de anticuerpos; sin embargo, no tienen la sensibili-
dad suficiente para usarse en estudios de la inmunidad secundaria a
la vacunacin. En el material obtenido por raspado de la base de las
lesiones y teido con Giemsa pueden observarse clulas gigantes
multinucleadas; estas no se encuentran en las lesiones de la vacuna
o vaccinia, pero s en las lesiones del herpes simple. No son especfi-
cas de las infecciones por varicela, y las pruebas rpidas a base de
anticuerpos fluorescentes directos han limitado mucho su utilidad
diagnstica.
2. Agente infeccioso El herpesvirus humano 3 (alfa), tambin co-
nocido como virus de la varicela-zster o virus V-Z, miembro del
grupo Herpesvirus.
3. Distribucin Mundial. La infeccin por el herpesvirus humano
3 (alfa) es prcticamente universal. En los climas templados, por lo
menos 90% de la poblacin ha tenido varicela antes de los 15 aos
de edad, y 95% antes de llegar a la vida adulta. En las zonas templa-
das, la varicela se presenta con mayor frecuencia durante el invierno
y a principios de la primavera. Las caractersticas epidemiolgicas de
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 700
la varicela en los pases tropicales son diferentes de las que se obser-
van en climas templados; los primeros tienen una mayor proporcin
de casos en adultos. El zster afecta con mayor frecuencia a las per-
sonas mayores.
5. Modo de transmisin De persona a persona por contacto di-
recto, por gotitas respiratorias o por diseminacin area del lquido
de las vesculas o de secreciones respiratorias de pacientes con vari-
cela, o del lquido de las vesculas en el caso del herpes zster; indi-
rectamente, por objetos recin contaminados con secreciones de las
vesculas y las mucosas de las personas infectadas. A diferencia de la
vacuna (vaccinia) y de la viruela, las costras de las lesiones de la vari-
cela no son infectantes. La varicela es una de las enfermedades ms
fcilmente transmisibles, en especial durante las primeras etapas de
la erupcin. El zster tiene una menor tasa de transmisin (los con-
tactos seronegativos para el virus de la varicela-zster enferman de
varicela). Las personas susceptibles tienen un riesgo de 80% a 90%
de infectarse despus de estar expuestas a la varicela en el ncleo
familiar.
6. Periodo de incubacin Dedos a tres semanas; comnmente, entre
14 y 16 das. Puede ser prolongado despus de la inmunizacin pasiva
contra la varicela (vase 9A2) y en las personas inmunodeficientes.
7. Periodo de transmisibilidad Generalmente, de uno a dos das
antes de que aparezca la erupcin (pero puede extenderse a cinco
das antes), y dura hasta que todas las lesiones estn encostradas
(unos cinco das, por lo regular). En los pacientes con la inmunidad
alterada puede haber un lapso ms prolongado de contagiosidad. La
tasa de ataque secundario entre hermanos susceptibles es de 70% a
90%. Los enfermos de herpes zster pueden ser infecciosos durante
una semana despus de que aparecen las lesiones vesiculopustulosas.
Las personas susceptibles deben considerarse infectantes durante 10
a 21 das despus de la exposicin.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad a la varicela es universal en
quienes nunca han tenido la infeccin; por lo comn, la enfermedad
es ms grave en los adultos que en los nios. La infeccin suele con-
ferir inmunidad prolongada. Aunque los segundos ataques son raros
en las personas inmunocompetentes, se han demostrado algunos
casos; en cambio, la reinfeccin subclnica es comn. La infeccin v-
rica se mantiene latente y la enfermedad puede recurrir aos despus
en forma de herpes zster en cerca de 15% de las personas mayores,
y a veces, en los nios.
Los recin nacidos de mujeres no inmunes y los enfermos de leu-
cemia pueden sufrir ataques de varicela graves, prolongados o mor-
tales. Los adultos con cncer (especialmente del tejido linftico,
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 701
reciban o no tratamiento con esteroides), los pacientes inmunodefi-
cientes y los que reciben tratamiento inmunodepresor pueden tener
con mayor frecuencia herpes grave, tanto localizado como diseminado.
1) Una vacuna contra la varicela de virus vivos atenuados
est aprobada para usarse en Estados Unidos, Japn, la Re-
pblica de Corea y varios pases europeos Se recomienda
una sola dosis de 0,5 ml por va subcutnea para la vacu-
nacin rutinaria de los nios susceptibles de 12 a 18 meses
de edad, y para inmunizar a nios de hasta 12 aos de edad
que no hayan tenido varicela. Se ha calculado que esta va-
cuna tiene una eficacia preventiva acumulada de 70% a 90%
en los nios sometidos a seguimiento hasta por seis aos.
Si una persona vacunada contrae la varicela a pesar de la
inmunizacin (varicela intercurrente), la enfermedad
suele ser leve, con pocas lesiones (menos de 50, que a me-
nudo no son vesiculosas), con febrcula o afebril, y ms
corta. Si la vacuna contra la varicela se administra en los
tres das siguientes a la exposicin de un contacto, puede
prevenir la enfermedad o modificarla, por lo menos.
Tambin se recomienda aplicar la vacuna a las personas
susceptibles mayores de 13 aos de edad, es decir, sin an-
tecedentes de haber contrado la varicela durante la infan-
cia (aunque las pruebas serolgicas a menudo demuestran
que ya tuvieron la infeccin). A menudo se ofrece la va-
cunacin sin confirmar la seronegatividad. Entre los gru-
pos de adultos para los que es prioritaria la vacunacin estn
los contactos cercanos de las personas con un alto riesgo
de sufrir complicaciones graves; las personas que viven o
trabajan en entornos donde la transmisin del virus de la
varicela-zster es muy probable (por ej., los maestros de
nios pequeos, los empleados de guarderas, y los residen-
tes y el personal de planta de centros asistenciales); las per-
sonas que viven o trabajan en entornos donde la transmi-
sin del virus de la varicela-zster es posible (por ej., los
estudiantes universitarios, los reclusos y el personal de
centros correccionales, y los militares); las mujeres no em-
barazadas en edad reproductiva; los adolescentes y adul-
tos que viven en ncleos familiares con nios, y los viaje-
ros internacionales.
Actualmente, la vacuna contra la varicela est contraindi-
cada en las personas inmunodeprimidas, entre ellas los pa-
cientes con infeccin avanzada por el VIH. Otras contrain-
dicaciones para la vacunacin son los antecedentes de
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 702
reacciones anafilcticas a cualquier componente de la vacuna
(incluida la neomicina); el embarazo (en teora, entraa un
riesgo para el feto; debe evitarse el embarazo durante cua-
tro semanas despus de la vacunacin); una enfermedad
grave presente, y los trastornos inmunitarios graves.
Con excepcin de los pacientes con leucemia linfoctica
aguda en remisin estable, el tratamiento presente con es-
teroides por va sistmica (ms de 20 mg al da en los adul-
tos y ms de 1 mg por kg al da en los nios) se considera
una contraindicacin para la vacunacin contra la varicela.
El antecedente de trastornos inmunitarios congnitos en
familiares cercanos es una contraindicacin relativa. Puede
proponerse la vacunacin rutinaria de los nios contra la
varicela en los pases donde esta enfermedad constituya un
problema socioeconmico y de salud pblica, donde el
costo de la vacunacin sea asequible y donde pueda lograrse
una cobertura elevada de la misma (entre 85% y 90%). Las
personas mayores de 13 aos de edad necesitan dos dosis
de vacuna, aplicadas con un intervalo de cuatro a ocho
semanas.
En 2% a 4% de los nios y 5% de los adultos se ha ob-
servado una erupcin variceliforme leve en el sitio de apli-
cacin de la vacuna o en puntos distantes. Los raros casos
de zster leve secundario a la vacunacin demuestran que
las cepas usadas en la actualidad para la vacuna pueden in-
ducir latencia, con el riesgo de reactivacin ulterior, si
bien la frecuencia al parecer es menor que despus de la
enfermedad natural. Se desconoce la duracin de la inmu-
nidad, pero los anticuerpos han persistido durante 10
aos, como mnimo. Se ha observado persistencia de los
anticuerpos en presencia del virus salvaje circulante.
2) Proteger de la exposicin a las personas de alto riesgo
que no pueden ser vacunadas, como los recin nacidos no
inmunes y los individuos inmunodeficientes, mediante la
vacunacin de los contactos dentro del ncleo familiar u
otros contactos cercanos.
3) La inmunoglobulina de varicela-zster (IGVZ), preparada
a partir del plasma de donantes de sangre sanos con ttu-
los elevados de anticuerpos contra el virus de la varicela-
zster, es eficaz para modificar o prevenir la enfermedad
si se administra en el trmino de 96 horas despus de la
exposicin (vase 9B5).
ses no es una enfermedad de notificacin obligatoria; en
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 703
Estados Unidos, a partir del 1 de enero de 1999 es obliga-
toria la notificacin a nivel nacional de las defunciones por
varicela, clase 3 (vase Notificacin).
2) Aislamiento: excluir a los nios de la escuela, los consul-
torios mdicos, las salas de urgencias y los sitios pblicos
hasta que se sequen las vesculas, por lo comn despus de
cinco das en los no inmunizados, y de uno a cuatro das
en la varicela intercurrente que se presenta en los nios
inmunizados; excluir a los adultos infectados de los cen-
tros de trabajo, y evitar el contacto con personas suscepti-
bles. En el hospital, es conveniente el aislamiento estricto,
por el riesgo que entraa la varicela en los pacientes inmu-
nodeficientes susceptibles.
3) Desinfeccin concurrente: de los artculos contaminados
con secreciones nasales y farngeas.
4) Cuarentena: por lo regular, no es aplicable. Sin embargo,
en los lugares donde por razones mdicas deben perma-
necer los nios susceptibles con exposicin reciente co-
nocida, el riesgo de contagiar a pacientes inmunodeficien-
tes o sometidos a tratamiento con corticosteroides puede
justificar la cuarentena de los contactos reconocidos du-
rante un lapso mnimo de 10 a 21 das despus de la ex-
posicin (hasta 28 das si se administr inmunoglobulina
de varicela-zster).
5) Proteccin de los contactos: la vacuna contra la varicela es
eficaz para prevenir o atenuar la enfermedad si se aplica
en el trmino de tres o hasta cinco das despus de haber
ocurrido la exposicin; se recomienda vacunar a las per-
sonas susceptibles que hayan estado expuestas a la varicela.
La inmunoglobulina de varicela-zster aplicada en el tr-
mino de 96 horas despus de la exposicin puede preve-
nir o atenuar la enfermedad en los contactos cercanos de
los casos. Puede obtenerse en varios pases, para adminis-
trar a las personas de alto riesgo expuestas a la varicela; est
indicada en los recin nacidos de mujeres que hayan pre-
sentado varicela en el trmino de cinco das antes o dos
das despus del parto. No hay certeza de que administrar
la inmunoglobulina de varicela-zster a las mujeres emba-
razadas evite las malformaciones congnitas del feto, pero
puede atenuar la varicela en la madre.
Los frmacos antivricos, como el aciclovir, al parecer son
tiles para prevenir o modificar la varicela en las personas
expuestas, si se administran en el trmino de una semana
despus de la exposicin. Se han utilizado 80 mg por kg
de peso al da en cuatro dosis, pero todava no hay un
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esquema de dosificacin recomendado generalmente para
este fin.
la fuente de infeccin puede ser un caso de varicela o de
herpes zster. Debe evaluarse con prontitud a todos los con-
tactos, en especial a los que no son aptos para recibir la in-
munizacin despus de la exposicin, para decidir si se ad-
ministra inmunoglobulina de varicela-zster. Los pacientes
infecciosos deben ser aislados hasta que todas las lesiones
tengan costra. Los individuos susceptibles que hayan estado
expuestos y sean aptos para la inmunizacin deben reci-
bir inmediatamente la vacuna, para prevenir o controlar
un posible brote.
7) Tratamiento especfico: tanto la vidarabina (adenina ara-
binsido) como el aciclovir ofrecen una eficacia moderada
para tratar las infecciones por varicela-zster, pero este l-
timo es el agente preferido para el tratamiento de la vari-
cela. El valaciclovir y el famciclovir por va oral son efica-
ces y bien tolerados para el herpes zster. Estos frmacos
reducen la duracin de la infeccin y quiz la de la neu-
ralgia posherptica; pueden acortar los sntomas y el dolor
del zster en el paciente normal de mayor edad, en parti-
cular si se administran en el trmino de 24 horas de la apa-
ricin de las vesculas.
C. Medidas en caso de epidemia: los brotes epidmicos de varicela
son frecuentes en escuelas y otras instituciones; pueden ser
prolongados, alterar la vida de la comunidad y acompaarse
de complicaciones. Debe aislarse a los casos infecciosos y apli-
car la vacuna con la mayor brevedad posible a los contactos
susceptibles (o enviarlos al establecimiento de salud que co-
rresponda, para ser vacunados). Las personas no aptas para
vacunacin, como las mujeres embarazadas susceptibles y los
individuos con alto riesgo de padecer enfermedad grave (ya
mencionados), deben ser evaluadas inmediatamente para
decidir si se administra la inmunoglobulina de varicela-zster.
D. Repercusiones en caso de desastre: en situaciones de emergen-
cia, pueden presentarse brotes de varicela en los nios que
estn hacinados en viviendas provisionales.
E. Medidas internacionales: vase el apartado C.
[D. Lavanchy]
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VERRUGAS VRICAS CIE-9 078.1; CIE-10 B07
(Verruca vulgaris, verruga vulgar, condiloma acuminado,
papiloma venreo)
1. Descripcin Enfermedad vrica que se manifiesta por diversas
lesiones en la piel y en las mucosas, a saber: las verrugas vulgares, que
son unas ppulas circunscritas, hiperqueratsicas, de textura spera
e indoloras, cuyo tamao vara desde el de la cabeza de un alfiler hasta
una masa grande; las verrugas filiformes, lesiones alargadas, finas y
puntiagudas, que pueden tener hasta 1 cm de largo; los papilomas
larngeos, que aparecen en las cuerdas vocales y la epiglotis de los nios
y los adultos; las verrugas planas, lesiones lisas y moderadamente so-
bresalientes, por lo comn mltiples, cuyo tamao vara desde 1 mm
hasta 1 cm; las verrugas venreas (condiloma acuminado), excre-
cencias carnosas con aspecto de coliflor, que la mayora de las veces
aparecen en las zonas hmedas de los genitales y la regin circundante,
alrededor del ano y dentro del conducto anal, y deben diferenciarse
del condiloma plano de la sfilis secundaria; los papilomas planos del
cuello uterino, y las verrugas plantares, lesiones planas hiperquera-
tsicas de las plantas de los pies, a menudo dolorosas.
Tanto los papilomas larngeos como las verrugas genitales ocasio-
nalmente se vuelven malignos. Las verrugas de la epidermodisplasia
verruciforme suelen aparecen en el tronco y en las extremidades su-
periores, por lo general en el primer decenio de la vida; a menudo
sufren una transformacin maligna y se convierten en carcinomas de
clulas escamosas en los comienzos de la vida adulta.
El diagnstico por lo regular se basa en la lesin caracterstica. En
caso de duda, debe extirparse y someterse a estudio histolgico.
2. Agente infeccioso El virus del papiloma humano (VPH), del
grupo papovavirus de los virus de ADN, o virus de las verrugas huma-
nas. Por lo menos 70 tipos de VPH se han relacionado con manifes-
taciones especficas, y ms de 20 tipos pueden infectar el aparato ge-
nital. La mayora de las infecciones de los rganos genitales por el virus
del papiloma humano son asintomticas, subclnicas o pasan inadver-
tidas. Las verrugas genitales visibles por lo comn son causadas por
los tipos 6 y 11 del VPH; tambin pueden producir verrugas en el cue-
llo del tero, en la vagina, la uretra y el ano, y a veces causan snto-
mas. Otros tipos de VPH de la regin anogenital, como el 16, el 18,
el 31, el 33 y el 35, han sido vinculados claramente con la displasia
cervicouterina; tambin se les relaciona con neoplasias intraepitelia-
les escamosas de la vulva, el pene y el ano (por ej., el carcinoma in
situ de clulas escamosas, la papulosis bowenoide, la eritroplasia de
Queyrat o la enfermedad de Bowen de los genitales). El tipo 7 se ha
vinculado con verrugas en manipuladores de carne y veterinarios, y
los tipos 5 y 8, con la epidermodisplasia verruciforme.
706 / VERRUGAS VRICAS
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 706
3. Distribucin Mundial.
5. Modo de transmisin En general, por contacto directo. Las ve-
rrugas pueden autoinocularse, por ejemplo, por las navajas al afeitarse.
A menudo se ha sealado que los pisos contaminados son la fuente
de infeccin. El condiloma acuminado suele transmitirse por contacto
sexual, y el papiloma larngeo quiz se contraiga durante el paso por
el conducto del parto. Los tipos vricos que afectan a los genitales y
las vas respiratorias son los mismos.
6. Periodo de incubacin De dos a tres meses, con lmites de 1 a
20 meses.
7. Periodo de transmisibilidad Se desconoce, pero probable-
mente mientras persistan las lesiones visibles, como mnimo.
8. Susceptibilidad Las verrugas vulgares y las planas son ms fre-
cuentes en los nios de corta edad; las verrugas genitales, en los
adultos jvenes sexualmente activos, y las verrugas plantares, en los esco-
lares y en los adolescentes. La incidencia de verrugas aumenta en los
pacientes inmunodeprimidos.
A. Medidas preventivas: evitar el contacto directo con las lesiones
de otra persona.
1) Notificacin a la autoridad local de salud: no corresponde,
hay que examinar a los contactos sexuales de los pacien-
tes con verrugas venreas y, si est indicado, tratarlos.
7) Tratamiento especfico: las verrugas casi siempre mues-
tran regresin espontnea en el trmino de meses o aos.
El tratamiento de las personas afectadas disminuir el n-
mero de virus causales que puedan transmitir. Si est in-
dicado el tratamiento, las lesiones de la mayor parte de la
superficie corporal se congelan con nitrgeno lquido.
Para las verrugas plantares se aplican emplastos de cido
saliclico y se practica el raspado; las verrugas genitales ac-
cesibles se tratan con podofilina al 10%25% en tintura de
benju, cido tricloroactico o nitrgeno lquido, excepto
en las mujeres embarazadas. Para las lesiones genitales di-
seminadas ha sido til el 5-fluorouracilo. La inyeccin de
interfern alfa-2b recombinante en las lesiones es eficaz
VERRUGAS VRICAS / 707
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para el tratamiento del condiloma acuminado, y est apro-
bado para este uso. Para los papilomas larngeos se re-
quiere la extirpacin quirrgica o la aplicacin de lser.
Ante una papilomatosis genital muy extendida en las em-
barazadas, hay que considerar la conveniencia de una ope-
racin cesrea.
8) El examen microscpico de las clulas (frotis de Papani-
colaou) es un mtodo eficaz para reconocer las anomalas
celulares vinculadas con neoplasias malignas en las muje-
res. La intervencin quirrgica para el cncer cervicoute-
rino es curativa si se practica en fase temprana de la
enfermedad.
C. Medidas en caso de epidemia: por lo comn es una enfermedad
espordica.
VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS
(EXCLUIDA LA INFLUENZA)
(Rinitis, faringitis o laringitis vrica aguda)
Bajo la denominacin de virosis agudas de las vas respiratorias se
agrupa aqu a numerosas enfermedades respiratorias agudas de ori-
gen vrico conocido o supuesto. Desde el punto de vista clnico, las
infecciones de las vas respiratorias superiores (por arriba de la epi-
glotis) pueden designarse como rinitis vrica aguda o faringitis vrica
aguda (resfriado comn, infeccin respiratoria alta), y las infeccio-
nes que afectan a las vas respiratorias inferiores (por abajo de la epi-
glotis) pueden denominarse laringotraquetis (crup), traqueobron-
quitis vrica aguda, bronquitis, bronquiolitis o neumona vrica aguda.
Los sndromes respiratorios mencionados se relacionan con gran
nmero de virus, cada uno de los cuales es capaz de producir una am-
plia gama de trastornos respiratorios agudos, cuyas causas difieren entre
los nios y los adultos.
Las enfermedades producidas por agentes conocidos tienen impor-
tantes atributos epidemiolgicos en comn, tales como su reservo-
rio y modo de transmisin. Muchos de los virus invaden cualquier
zona de las vas respiratorias, en tanto que otros muestran predi-
leccin por determinados sitios anatmicos. Algunos predisponen
a las complicaciones bacterianas. La morbilidad y la mortalidad por
708 / VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 708
enfermedades respiratorias agudas revisten particular importancia
en los nios. En los adultos, su incidencia relativamente alta y la in-
capacidad resultante, con las consiguientes prdidas econmicas, con-
vierten a estas enfermedades en un importante problema de salud
en todo el mundo. Consideradas en grupo, las enfermedades agu-
das de las vas respiratorias son una de las principales causas de de-
funcin por enfermedades infecciosas.
Varias otras infecciones de las vas respiratorias se presentan en ca-
ptulos por separado, porque sus manifestaciones son suficiente-
mente distintivas y porque guardan una relacin clara con un solo
agente infeccioso; ejemplos de ellas son la influenza, la psitacosis, el
sndrome pulmonar por hantavirus, la neumona por clamidias, la fa-
ringitis vesicular (herpangina) y la mialgia epidmica (pleurodinia).
Particularmente en la prctica peditrica, en los casos de enfermedad
aguda de las vas respiratorias debe considerarse la posibilidad de
influenza.
Los sntomas de infeccin de las vas respiratorias superiores, en par-
ticular la faringoamigdalitis, pueden ser causados por agentes bacte-
rianos, de los cuales el ms comn es el estreptococo del grupo A. Es
necesario diferenciar las infecciones vricas de las causadas por bac-
terias o microorganismos de otro tipo, contra los cuales se cuenta con
medidas antimicrobianas especficas. Por ejemplo, a pesar de que la
faringoamigdalitis vrica es ms comn, hay que descartar la infeccin
por estreptococos del grupo A por medio de una prueba rpida con
antgeno estreptoccico y un cultivo, particularmente en los nios ma-
yores de 2 aos de edad. Asimismo, en los brotes por microorganis-
mos no estreptoccicos, es importante reconocer la causa en una mues-
tra representativa de casos, por mtodos clnicos y de laboratorio
apropiados, para descartar otras enfermedades (por ej., neumona por
micoplasmas o por clamidias, legionelosis y fiebre Q) contra las cua-
les puede haber tratamientos especficos eficaces.
I. RINITIS VRICA AGUDA
RESFRO COMN CIE-9 460; CIE-10 J00
(Rinitis, coriza [aguda], resfriado comn, catarro comn)
1. Descripcin Infeccin catarral aguda de las vas respiratorias
superiores caracterizada por coriza, estornudos, lagrimeo, irritacin
de la nasofaringe, sensacin de fro y malestar, que duran de dos a
siete das. La fiebre es poco comn en los nios mayores de 3 aos
de edad y rara en los adultos. No se han notificado defunciones,
pero la incapacidad que produce es considerable, porque afecta
al rendimiento laboral y ocasiona ausentismo en la industria y en
la escuela. El cuadro puede acompaarse de laringitis, traquetis o
VIROSIS AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS / 709
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 709
bronquitis, y predisponer a complicaciones ms graves, tales como si-
nusitis y otitis media. Si no hay complicaciones, el recuento de leu-
cocitos suele estar dentro de los lmites normales, al igual que la
flora bacteriana de las vas respiratorias.
Los estudios mediante cultivos de las secreciones nasales en clu-
las u rganos pueden demostrar la presencia de un virus conocido
en 20% a 35% de los casos. Las manifestaciones especficas clnicas,
epidemiolgicas y de otro tipo, permiten diferenciarla de otras en-
fermedades semejantes causadas por estmulos txicos, alrgicos, f-
sicos o psicolgicos.
2. Agentes infecciosos Los rinovirus, de los cuales hay ms de cien
serotipos reconocidos, constituyen los principales agentes causales del
resfro comn en los adultos; producen entre 20% y 40% de los casos,
sobre todo en el otoo. Los coronavirus, tales como los tipos 229E,
OC43 y B814, originan alrededor de 10% a 15% de los casos, y los virus
de la influenza producen de 10% a 15% de los casos de resfro comn
en los adultos; parecen tener especial importancia en el invierno y a
comienzos de la primavera, cuando la prevalencia de los rinovirus es
baja. Otros virus conocidos de las vas respiratorias causan una pequea
proporcin de los resfros comunes en los adultos. En los lactantes y
los nios, los virus de la parainfluenza, el virus sincitial respiratorio, los
virus de la influenza, los adenovirus, algunos enterovirus y los corona-
virus pueden ocasionar enfermedades similares al resfro. No se ha re-
conocido la causa de ms de la mitad de los resfros comunes.
3. Distribucin Mundial, tanto en forma endmica como epid-
mica. En las zonas templadas, la incidencia aumenta en el otoo, el
invierno y la primavera; en las zonas tropicales, la incidencia llega a
su mximo en la temporada de lluvias. Muchas personas, excepto en
pequeas comunidades aisladas, sufren de uno a seis episodios al ao.
La incidencia es mxima en los nios menores de 5 aos, y disminuye
gradualmente con la edad.
5. Modo de transmisin Se supone que por contacto directo o por
inhalacin de gotitas llevadas por el aire; es ms importante la trans-
misin indirecta, por medio de las manos y los artculos recin con-
taminados con exudados nasales o farngeos de las personas infecta-
das. Las manos contaminadas transportan los rinovirus, el virus
sincitial respiratorio y quiz otros virus similares a las mucosas de los
ojos o la nariz.
6. Periodo de incubacin Entre 12 horas y 5 das; por lo regular
48 horas, pero vara segn el agente.
7. Periodo de transmisibilidad El material obtenido por lavado
nasal 24 horas antes y cinco das despus de comenzar el cuadro ha
producido sntomas en voluntarios infectados experimentalmente.
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 710
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. A veces hay in-
fecciones asintomticas o abortadas; no se conoce la proporcin de
portadores sanos, pero se sabe que es raro que los haya para algunos
agentes vricos, en especial los rinovirus. Los ataques que se repiten
a menudo muy probablemente se deban a la multiplicidad de agen-
tes, aunque tambin pueden deberse a la brevedad de la inmunidad
homloga contra diversos serotipos del mismo virus, o a otras causas.
1) Educar a la poblacin sobre medidas de higiene personal,
tales como lavarse las manos a menudo, cubrirse la boca
al toser y al estornudar, y eliminar de manera sanitaria los
exudados de la boca y de la nariz.
2) Evitar en la medida de lo posible el hacinamiento en vivien-
das y dormitorios, especialmente en centros asistenciales,
cuarteles y a bordo de barcos. Contar con ventilacin
adecuada.
3) Se ha comprobado la eficacia de las vacunas orales, prepa-
radas con adenovirus vivos, contra las infecciones por ade-
novirus 4, 7 y 21 en reclutas militares, pero no estn indi-
cadas para la poblacin civil, por la baja incidencia de la
enfermedad especfica.
4) No fumar en los hogares donde hay nios, pues el taba-
quismo pasivo aumenta el riesgo de neumona.
no se justifica la notificacin oficial, clase 5 (vase
Notificacin).
especfico: vase la seccin II, 9B2 a 9B7.
C., D. y E. Medidas en caso de epidemia, Repercusiones en caso de de-
sastre y Medidas internacionales: vase la seccin II, 9C, 9D y 9E.
II. ENFERMEDADES FEBRILES
AGUDAS DE LAS VAS CIE-9 461-466; 480;
RESPIRATORIAS CIE-10 J01-J06; J12
(Excluida la laringitis estreptoccica, J02.0, que se expone
en el apartado correspondiente)
1. Descripcin Las virosis de las vas respiratorias pueden carac-
terizarse por fiebre, tos, taquipnea y una o varias reacciones sistmi-
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cas, como escalofros o sensacin de fro, cefalea, dolores difusos en
todo el cuerpo, malestar generalizado y anorexia; en los lactantes, oca-
sionalmente se manifiestan por trastornos digestivos. Tambin apa-
recen signos de localizacin en diversos sitios de las vas respiratorias,
aislados o en combinacin, como rinitis, faringitis o amigdalitis, la-
ringitis, laringotraquetis, bronquitis, bronquiolitis, neumonitis o
neumona. Asimismo, puede haber conjuntivitis. Los sntomas y sig-
nos suelen desaparecer en el trmino de dos a cinco das, sin com-
plicaciones; sin embargo, la infeccin puede complicarse por sinusi-
tis u otitis media bacterianas y, rara vez, por neumona bacteriana. El
recuento de leucocitos y la flora bacteriana de las vas respiratorias
estn dentro de los lmites normales, salvo que se modifiquen por al-
guna complicacin.
En los lactantes de muy corta edad puede ser difcil distinguir
entre neumona, septicemia y meningitis. El diagnstico especfico
depende del aislamiento del agente causal en cultivos en clulas u r-
ganos apropiados a partir de las secreciones respiratorias; del reco-
nocimiento del antgeno vrico en clulas nasofarngeas por medio
de anticuerpos fluorescentes, ELISA y radioinmunoanlisis, o de es-
tudios de anticuerpos en pares de sueros.
2. Agentes infecciosos Los virus de la parainfluenza, tipos 1, 2,
3 y, en raras ocasiones, el tipo 4; el virus sincitial respiratorio (VSR);
los adenovirus, en especial los tipos 1 a 5, 7, 14 y 21; los rinovirus;
algunos coronavirus; ciertos tipos de virus Coxsackie de los grupos
A y B, y virus echo, todos los cuales son considerados agentes causa-
les de las enfermedades febriles agudas de las vas respiratorias. El virus
de la influenza (vase Influenza) puede producir el mismo cuadro
clnico, especialmente en los nios. Algunos de los agentes mencio-
nados tienden a ocasionar cuadros clnicos ms graves; otros mues-
tran predileccin por determinados grupos de edad y poblaciones.
El virus sincitial respiratorio, el principal virus patgeno de las vas
respiratorias durante el periodo de la lactancia temprana, produce
afeccin clnica con mayor frecuencia en los primeros dos aos de
vida. Es el agente causal ms conocido de la bronquiolitis; tambin
causa neumona, laringotraqueobronquitis (crup), bronquitis, otitis
media y enfermedad febril de las vas respiratorias superiores. Los virus
de la parainfluenza son los agentes causales ms conocidos de la la-
ringotraqueobronquitis, y tambin causan bronquitis, neumona,
bronquiolitis y enfermedad febril de las vas respiratorias superiores
en los nios. El virus sincitial respiratorio y los virus de la parainfluenza
pueden causar afeccin sintomtica en adultos y, en particular, en los
ancianos debilitados. Los adenovirus se relacionan con formas diver-
sas de enfermedades respiratorias; los tipos 4, 7 y 21 son causas co-
munes de las enfermedades respiratorias agudas en reclutas milita-
res no inmunizados; en los lactantes de corta edad, los adenovirus son
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los agentes vricos ms agresivos y ocasionan una considerable
mortalidad.
3. Distribucin Mundial. Son enfermedades estacionales en las
zonas templadas, con mxima incidencia durante el otoo y en el in-
vierno y, a veces, en la primavera. En las zonas tropicales, las infec-
ciones de las vas respiratorias suelen ser ms frecuentes en el tiempo
hmedo y fresco. En las comunidades grandes, en todo momento hay
presentes ciertas afecciones vricas, por lo regular con pocas caracte-
rsticas estacionales (por ej., las causadas por los adenovirus del tipo
1); otras tienden a surgir en brotes agudos (por ej., las causadas por
el virus sincitial respiratorio).
La incidencia anual es alta, particularmente en los lactantes y en
los nios, con dos a seis episodios por nio al ao, y depende del n-
mero de personas susceptibles y de la virulencia del agente. Durante
la estacin de mayor prevalencia, las tasas de ataque entre los prees-
colares pueden ser, en promedio, de 2% semanal, en comparacin
con 1% semanal entre los escolares y 0,5% entre los adultos. En si-
tuaciones especiales de los huspedes y del ambiente, algunas infec-
ciones vricas pueden incapacitar a ms de la mitad de una comuni-
dad cerrada en el trmino de unas cuantas semanas (por ej., los
brotes por adenovirus de los tipos 4 7 en cuarteles militares).
4. Reservorio Los seres humanos. Muchos virus conocidos pro-
ducen infecciones asintomticas; los adenovirus pueden mantenerse
latentes en las amgdalas y en las adenoides. Los virus del mismo grupo
causan infecciones similares en muchas especies animales, pero tie-
nen poca importancia como fuente de infeccin para el ser humano.
5. Modo de transmisin Directamente, por contacto oral o por
diseminacin de gotitas; indirectamente, por medio de las manos, pa-
uelos, utensilios para comer u otros objetos recin contaminados con
secreciones de las vas respiratorias de una persona infectada. Los virus
que se excretan en las heces, como los enterovirus y los adenovirus,
pueden transmitirse por va fecal-oral. Algunos brotes causados por
adenovirus de los tipos 3, 4 y 7 se han relacionado con las piscinas.
7. Periodo de transmisibilidad Abarca el lapso inmediatamente
anterior a la enfermedad activa y toda la duracin de esta. Se sabe poco
sobre las infecciones subclnicas o latentes. En muy raros casos, la ex-
crecin del virus sincitial respiratorio puede persistir varias semanas
despus de que desaparecen los sntomas clnicos, especialmente en
los lactantes.
8. Susceptibilidad La susceptibilidad es universal. Son ms frecuen-
tes y ms graves en los lactantes, los nios y los ancianos. La infeccin
provoca la aparicin de anticuerpos especficos que suelen ser de muy
corta duracin. Es comn la reinfeccin por el virus sincitial respira-
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torio y el virus de la parainfluenza, pero la afeccin por lo general es
ms leve. Las personas con alteraciones cardacas, pulmonares o del
sistema inmunitario tienen mayor riesgo de presentar una afeccin
grave.
A. Medidas preventivas: vase la seccin I, 9A, en prrafos ante-
riores. Entre los nios con un alto riesgo de complicaciones
por el virus sincitial respiratorio se encuentran los lactantes
menores de 2 aos con alguna neumopata crnica que haya
requerido tratamiento en los seis meses anteriores a la esta-
cin de predominio del virus, y los prematuros que nacieron
entre las 32 y las 35 semanas de gestacin. En estos pequeos
de alto riesgo, puede ser til la administracin intravenosa de
inmunoglobulina contra el virus sincitial respiratorio (IGIV-
VSR). Adems, el palivizumab, un preparado de anticuerpos
monoclonales contra el VSR que se aplica por va intramus-
cular, ha disminuido aproximadamente a la mitad el nmero
de hospitalizaciones debidas al virus en estos lactantes. No obs-
tante, el uso de IGIV-VSR est contraindicado, y no se reco-
mienda utilizar palivizumab en nios con cardiopata cong-
nita ciantica por los posibles efectos adversos de ambos
productos.
2) Aislamiento: es aconsejable el aislamiento de los contactos
en las salas peditricas de los hospitales. Fuera de los hos-
pitales, las personas enfermas deben evitar la exposicin di-
recta e indirecta a nios de corta edad, a personas debili-
tadas o ancianas y a pacientes con otras enfermedades.
3) Desinfeccin concurrente: de los utensilios para comer y
beber; eliminacin sanitaria de los exudados de la boca y
de la nariz.
no suele estar indicada.
7) Tratamiento especfico: ninguno. No deben utilizarse an-
tibiticos de manera indiscriminada, sino reservarse para
los pacientes con faringitis por estreptococos del grupo A
y para las personas con complicaciones bacterianas reco-
nocidas, como otitis media, neumona o sinusitis. No hay
consenso en cuanto al tratamiento apropiado del lactante
con infeccin por el virus sincitial respiratorio, en particu-
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lar respecto al uso de ribavirina en aerosol. A pesar de las
investigaciones realizadas en Estados Unidos y Canad,
no se ha observado una mejora uniforme en la evolucin
clnica atribuible al uso de ribavirina en aerosol entre los
distintos estudios. Los antitusgenos, los descongestivos y
los antihistamnicos tienen una eficacia dudosa y pueden
ser peligrosos, especialmente en los nios.
C. Medidas en caso de epidemia: no se conocen medidas eficaces.
La transmisin nosocomial puede prevenirse hasta cierto
punto mediante procedimientos adecuados de control de in-
fecciones, entre ellos el lavado de manos; las tcnicas como
la irradiacin con luz ultravioleta, los aerosoles y el control del
polvo no han resultado tiles. Hay que evitar las aglomeracio-
nes (vase la seccin I, 9A2).
[O. Fontaine]
VIRUELA CIE-9 050; CIE-10 B03
El ltimo caso de viruela adquirida naturalmente en el mundo se
produjo en Somalia en octubre de 1977. Dos aos despus, en 1979,
la Organizacin Mundial de la Salud certific la erradicacin mun-
dial de la enfermedad, lo cual fue confirmado por la Asamblea
Mundial de la Salud en mayo de 1980. Desde 1978, cuando se pro-
dujo una muerte por viruela contrada en el laboratorio en la Uni-
versidad de Birmingham, Inglaterra, no se ha reconocido ningn caso
ms. Todas las reservas conocidas del virus de la viruela se conservan
bajo estrictas medidas de seguridad en los Centros para el Control y
la Prevencin de Enfermedades (CDC), en Atlanta, Georgia, Estados
Unidos, y en el Centro Estatal de Investigacin de Virologa y Biotec-
nologa, en Koltsovo (regin de Novosibirsk), Federacin de Rusia.
En respuesta a la inquietud de que podran necesitarse virus vivos para
investigaciones en caso de que la viruela reemergiera como resultado
de diseminacin accidental o intencional, en mayo de 1999 la Asam-
blea Mundial de la Salud autoriz que se conservaran los virus en los
laboratorios de esos dos pases para fines de investigacin esencial.
La Asamblea confirm que el objetivo final de la OMS es destruir todas
las reservas restantes del virus, y design un grupo de expertos para
decidir y supervisar las investigaciones que deben llevarse a cabo
antes de la destruccin de los virus. La OMS tambin ha establecido
VIRUELA / 715
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 715
un programa de inspeccin de la seguridad biolgica de los dos la-
boratorios donde se mantienen las reservas oficiales, para cercio-
rarse de que se cumpla con las normas de seguridad y de que la in-
vestigacin pueda realizarse de manera inocua.
Ante la creciente preocupacin sobre un posible uso deliberado de
las reservas clandestinas del virus de la viruela, es importante que los
trabajadores de salud conozcan las caractersticas clnicas y epidemio-
lgicas de la enfermedad y sepan cmo distinguirla de la varicela.
1. Descripcin La viruela era una virosis sistmica que por lo ge-
neral se manifestaba por la aparicin de un exantema caracterstico.
Antes del exantema haba unos prdromos de inicio repentino con-
sistentes en fiebre intensa (40 C o 104 F), malestar, cefalea, postra-
cin, dorsalgia intensa y, a veces, dolor abdominal y vmitos, un cua-
dro clnico que se asemejaba al de la influenza. Despus de dos a cuatro
das, la fiebre comenzaba a disminuir y apareca un exantema pro-
fundo, en el cual las lesiones, que contenan el virus infectante, evo-
lucionaban en etapas sucesivas de mculas, ppulas, vesculas, pstu-
las y costras, que se desprendan al cabo de tres a cuatro semanas. Las
lesiones aparecan primero en la cara y las extremidades, incluidas
las palmas de las manos y las plantas de los pies, y despus en el
tronco (la llamada distribucin centrfuga), y todas estaban en la
misma etapa de evolucin en cada regin del cuerpo.
En el siglo XX se reconocieron dos tipos epidemiolgicos de viruela:
la viruela benigna o alastrim, con una tasa de letalidad menor de 1%,
y la viruela verdadera o viruela clsica, con una tasa de letalidad de
20% a 50% o ms en las poblaciones no inmunizadas. La muerte por
lo comn sobrevena entre el quinto y el sptimo das, aunque poda
producirse incluso en la segunda semana. Menos de 3% de los casos
de viruela verdadera presentaban un curso fulminante, con prdro-
mos graves, postracin y hemorragias cutneas y de las mucosas; en
dichos casos hemorrgicos, la muerte sobrevena rpidamente. No apa-
reca el exantema vesicular comn, y la enfermedad poda confun-
dirse con leucemia grave, meningococemia o prpura trombocitop-
nica idioptica. El exantema varioloso tambin poda modificarse
considerablemente en las personas vacunadas, al grado de que se ob-
servaran apenas unas cuantas lesiones muy atpicas. En tales casos no
se modificaba el cuadro prodrmico, pero la maduracin de las le-
siones se aceleraba y ya haban formado costras para el dcimo da.
La viruela se confunda ms a menudo con la varicela, en la cual
las lesiones cutneas por lo comn aparecen en brotes sucesivos, con
distintas etapas de maduracin presentes al mismo tiempo. El exan-
tema de la varicela es ms profuso en las zonas cubiertas del cuerpo
que en las expuestas; es de tipo centrpeto y no centrfugo. La vi-
ruela se diferenciaba por tener un periodo prodrmico perfecta-
mente definido; por la aparicin ms o menos simultnea de todas
716 / VIRUELA
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las lesiones cuando ceda la fiebre; por el aspecto semejante de to-
das las lesiones de una zona determinada, en lugar de lesiones en dis-
tintas fases, y por las lesiones ms profundas, que a menudo afectaban
a las glndulas sebceas y dejaban cicatrices con hoyuelo o cacara-
as (las de la varicela son superficiales y suelen ser pruriginosas) Ade-
ms, las lesiones de la viruela casi nunca se localizaban en el vrtice
de la axila.
A finales del siglo XIX surgieron brotes de viruela benigna (alas-
trim). Si bien el exantema era similar al de la viruela comn, los en-
fermos por lo general presentaban reacciones sistmicas menos in-
tensas y prcticamente no haba casos hemorrgicos.
La confirmacin por estudios de laboratorio se basaba en el aisla-
miento del virus en membranas corioalantoideas, o en cultivo en te-
jidos del material obtenido por raspado de las lesiones, del lquido
de las vesculas o pstulas, de costras y, a veces, de la sangre obtenida
durante el periodo prodrmico febril. La microscopia electrnica y
las tcnicas de inmunodifusin a menudo permitan hacer un diag-
nstico provisional rpido. En la actualidad se cuenta con mtodos
moleculares, como la reaccin en cadena de la polimerasa, para es-
tablecer un diagnstico rpido de la viruela y otras infecciones por
ortopoxvirus. Ante la sospecha de viruela, se recomienda que las au-
toridades nacionales notifiquen de inmediato a la OMS, la cual reco-
mendar los laboratorios apropiados para el diagnstico.
2. Agente infeccioso El virus de la viruela, una especie del gnero
Orthopoxvirus.
3. Distribucin Antes era una enfermedad difundida en todo
el mundo; desde 1978 no se ha sabido de ningn caso en seres
humanos.
4. Reservorio La viruela era exclusivamente una enfermedad de
los seres humanos, y no se conoca ningn reservorio animal o en el
ambiente. En la actualidad, el virus se conserva nicamente en los la-
boratorios designados.
5. Modo de transmisin La infeccin sola transmitirse por las vas
respiratorias (diseminacin de gotitas) o por inoculacin en la piel.
La conjuntiva y la placenta eran vas de entrada ocasionales.
6. Periodo de incubacin De 7 a 19 das; por lo comn era de 10
a 14 das hasta el comienzo de la enfermedad, y de dos a cuatro das
ms hasta la aparicin del exantema.
7. Periodo de transmisibilidad Desde la aparicin de las prime-
ras lesiones hasta la cada de todas las costras, aproximadamente
unas tres semanas. Al parecer, la mxima contagiosidad se alcan-
zaba en el momento de la aparicin de las primeras lesiones, por
medio de gotitas de aerosol que transportaban virus del enantema
orofarngeo.
VIRUELA / 717
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 717
8. Susceptibilidad La susceptibilidad en las personas no vacuna-
das es universal.
9. Mtodos de control El control de la viruela se basa en el reco-
nocimiento y aislamiento de los casos, la vacunacin de los contac-
tos y de quienes viven en las proximidades (vacunacin en anillo)
con el virus de la enfermedad vacuna o vaccinia, la vigilancia de los
contactos (incluida la toma diaria de la temperatura) y el aislamiento
de los contactos que presenten fiebre.
Debido al periodo de incubacin relativamente largo de la viruela,
la vacunacin antivarilica en los cuatro das siguientes a la exposi-
cin puede prevenir o atenuar la enfermedad.
Si se sospecha de un caso parecido al de viruela y que no es vari-
cela, ES OBLIGATORIO COMUNICARLO DE INMEDIATO POR VA
TELEFNICA A LAS AUTORIDADES NACIONALES DE SALUD,
LAS CUALES DEBEN INFORMAR DE INMEDIATO A LA OMS.
Puede obtenerse ms informacin en http://www.who.int./csr/
disease/smallpox
ENFERMEDAD VACUNA
(VACCINIA) CIE-9 051.0; CIE-10 B08.0
El virus de la enfermedad vacuna o vaccinia, agente inmunizante
que se utiliz para erradicar la viruela, ha sido modificado por la in-
geniera gentica hasta incorporarlo en vacunas recombinantes de
prueba (algunas se encuentran en fase de investigacin clnica), con
poca capacidad de diseminacin del virus a los contactos no inmu-
nes. Se recomienda inmunizar con la vacuna antivarilica aprobada
a todos los trabajadores de laboratorio con alto riesgo de contraer la
infeccin, tales como los que manipulan directamente cultivos o ani-
males contaminados o infectados con vaccinia u otros ortopoxvirus
que infectan a los seres humanos Puede considerarse la convenien-
cia de vacunar a otros miembros del personal de salud con un menor
riesgo de infeccin, como los mdicos y los enfermeros, cuyo contacto
con dichos virus se limita a los apsitos contaminados. La OMS no
recomienda la vacunacin para la poblacin general, porque el riesgo
de muerte (1 por cada milln de dosis) o de reacciones adversas gra-
ves es mayor que el riesgo conocido de infeccin por la viruela. La
vacunacin est contraindicada en los pacientes con deficiencias del
sistema inmunitario, personas con eccema o algunas otras dermati-
tis y mujeres embarazadas. La inmunoglobulina de la vaccinia, para
trabajadores de laboratorio, puede obtenerse en Estados Unidos del
Servicio de Medicamentos de los CDC (telfono 404 639-3670), y en
otros pases industrializados, de los organismos de salud pblica.
718 / VIRUELA
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 718
Debe repetirse la vacunacin hasta que prenda, es decir, hasta que
aparezca una reaccin intensa (con induracin y eritema siete das
despus de la vacunacin). Se recomienda administrar refuerzos
cada 10 aos si las personas continan en una categora que lo justi-
fique. La OMS conserva un lote del virus de siembra para preparar
las vacunas (virus de la vaccinia, de la cepa Lister Elstree) en el Cen-
tro Colaborador de la Vacuna Antivarilica de la OMS, del Instituto
Nacional de Salud Pblica y Proteccin Ambiental en Bilthoven, Pa-
ses Bajos. La OMS tambin mantiene cierta cantidad de la vacuna en
reserva, en caso de que se presentara un brote.
VIRUELA SMICA CIE-9 051.9; CIE-10 B04
La viruela smica es una zoonosis espordica en los seres humanos
que se reconoci inicialmente en 1970, en aldeas rurales remotas de
pases selvticos de frica central y occidental, conforme desapare-
ca la viruela. Desde el punto de vista clnico, la enfermedad se ase-
meja mucho a las formas clsica y modificada de la viruela, pero la
linfadenopata es un signo ms notable en muchos casos y aparece
en la etapa inicial. En 20% de los enfermos se observan pleomorfismo
y brotes sucesivos de las lesiones, como en la varicela. No se ha pre-
cisado la evolucin natural de la enfermedad, pero al parecer inter-
vienen en el ciclo enzotico los seres humanos, los primates y las ar-
dillas. Afecta a todos los grupos de edad, pero la proporcin mayor
de casos se ha observado en nios menores de 16 aos de edad. La
tasa de letalidad en los nios no inmunizados contra la viruela vara
desde 1% hasta 14%. En algunos casos la vacunacin antivarilica pro-
tege contra la infeccin, mientras que en otros atena las manifesta-
ciones clnicas. Entre 1970 y 1994 se notificaron ms de 400 casos en
las zonas occidental y central de frica; de los casos notificados du-
rante cinco aos de vigilancia (de 1981 a 1986), 95% provinieron de
la Repblica Democrtica del Congo (antiguo Zaire). La deficiente
infraestructura de salud pblica y otros factores han dificultado la no-
tificacin precisa de casos. En fecha reciente se present un brote pro-
longado de viruela smica en seres humanos en la propia Repblica
Democrtica del Congo; se ha propuesto que la falta de vacunacin
y una epizootia permitieron mltiples episodios de transmisin del
virus a los seres humanos a travs de la barrera entre las especies.
Durante el decenio de 1980, aproximadamente 75% de los casos
notificados se atribuyeron al contacto con animales infectados; en los
brotes recientes, al parecer un nmero mayor de casos se debieron
al contacto entre seres humanos. La cadena ms larga de transmisin
de persona a persona abarc siete casos en serie notificados, pero la
transmisin seriada por lo comn no fue ms all de los casos secun-
darios. Los datos epidemiolgicos parecen indicar una tasa de ataque
VIRUELA / 719
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 719
secundario de 8%, aproximadamente. La mayor parte de los casos se
han presentado en forma aislada o por grupos, en aldeas pequeas
y remotas, por lo general en bosques tropicales lluviosos, donde la po-
blacin suele tener mltiples contactos con diversos animales salva-
jes. Los estudios ecolgicos realizados en el decenio de 1980 seala-
ron a las ardillas (de los gneros Funisciurus y Heliosciurus), que
abundan entre las palmas aceiteras que rodean los poblados, como
un husped importante que sirve de reservorio local. Para perpetuar
la enfermedad en los seres humanos, se requiere mantener un reser-
vorio animal y tener contacto con los animales. Por tal razn, la in-
feccin en los seres humanos podra controlarse por medio de la edu-
cacin orientada a limitar el contacto con los casos infectados y con
animales que puedan estarlo. Un brote reciente de viruela smica en
seres humanos en Estados Unidos, que se consider relacionado con
la importacin y venta de animales exticos procedentes de frica oc-
cidental como mascotas, produjo ms de 70 casos, principalmente en
nios y en personas que manipulaban animales.
El virus de la viruela smica es una especie del gnero Orthopoxvi-
rus, con propiedades biolgicas y un mapa genmico distinto del del
virus de la viruela. Nada indica que la viruela smica pueda constituir
una amenaza para la salud pblica fuera de las zonas enzoticas. La
OMS no recomienda aplicar la vacuna antivarilica para obtener
una proteccin cruzada. En fecha reciente, un comit tcnico ase-
sor de la OMS sobre la viruela smica recomend continuar los estu-
dios y, en particular, intensificar la vigilancia prospectiva y hacer in-
vestigaciones ecolgicas.
[D. Heymann]
YERSINIOSIS CIE-9 027.8
YERSINIOSIS INTESTINAL CIE-10 A04.6
YERSINIOSIS EXTRAINTESTINAL CIE-10 A28.2
1. Descripcin Infeccin causada por yersinias enteropatgenas,
que se manifiesta de manera caracterstica por diarrea febril aguda
con dolor abdominal (especialmente en nios de corta edad). Otras
manifestaciones clnicas (extraintestinales y de diversos tipos) son lin-
fadenitis mesentrica aguda que semeja apendicitis (sobre todo en
los nios de mayor edad y en los adultos) e infecciones sistmicas. Las
complicaciones postinfecciosas ms comunes son el eritema nudoso
(en cerca de 10% de los adultos, en particular en las mujeres) y la ar-
tritis reactiva. Hasta una cuarta parte de los pacientes con enteritis por
720 / YERSINIOSIS
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Yersinia presentan diarrea sanguinolenta, en tanto que hasta un ter-
cio de las infecciones por Y. enterocolitica pueden no ocasionar diarrea.
La lesin caracterstica causada por este ltimo microorganismo es
la iletis. Y. pseudotuberculosis produce linfadenitis mesentrica aguda,
caracterizada desde el punto de vista clnico por un sndrome simi-
lar a la apendicitis, a veces con diarrea. Se han mencionado sndro-
mes especficos por Y. pseudotuberculosis en Japn y la Federacin de
Rusia (la fiebre de Izumi y la seudoescarlatina del Lejano Oriente).
El diagnstico por lo comn se hace mediante cultivo de heces. El
medio de cefsulodina irgasn novobiocina (CIN) es sumamente se-
lectivo y debe utilizarse si hay motivo para sospechar infeccin por
Yersinia; permite reconocer al microorganismo en 24 horas a 28 C
(78,4 F). Los microorganismos pueden cultivarse en los medios en-
tricos comunes, si se toman precauciones para evitar la proliferacin
de la flora fecal. Puede emplearse el enriquecimiento por fro en so-
lucin salina amortiguada a 4 C (39 F) durante dos o tres semanas,
pero este procedimiento suele favorecer el aislamiento de especies
no patgenas. Yersinia puede aislarse de la sangre en medios comer-
ciales corrientes para hemocultivo. Es posible el diagnstico serol-
gico (por una prueba de aglutinacin o por ELISA), pero general-
mente solo se cuenta con estas pruebas en centros de investigacin.
2. Agentes infecciosos Bacilos gramnegativos. Yersinia pseudotuber-
culosis comprende 15 serotipos con 10 subtipos; ms de 90% de las
infecciones en seres humanos y en animales son causadas por cepas
I del grupo O. Y. enterocolitica comprende ms de 50 serotipos y 5 bio-
tipos, muchos de los cuales no son patgenos. Las cepas patgenas
para los seres humanos son las de los biotipos 1B, 2, 3 y 4; son pira-
zinamidasa-negativas. Las cepas del biotipo 1A no son patgenas, en
tanto que las cepas del biotipo 5, muy raras, se han aislado de las lie-
bres. La distribucin de Y. enterocolitica patgena vara segn las dife-
rentes zonas geogrficas; el biotipo 4 (serotipo O3) es la causa de la
mayora de los casos en Europa, seguido por los bioserotipos 2 (se-
rotipos O9 y O5,27). Las cepas del biotipo 1B solan producir la
mayor parte de los brotes en Estados Unidos, pero en el decenio de
1990 emergi el bioserotipo 4/O3 y ahora es el ms comn en ese
pas.
3. Distribucin Mundial. La infeccin por Y. pseudotuberculosis es
ante todo una zoonosis de las aves y de los mamferos silvestres y do-
mesticados; los seres humanos son huspedes accidentales. En algu-
nos pases, como Japn o la Federacin de Rusia, Y. pseudotuberculo-
sis es la causa principal de yersiniosis en los seres humanos. En todo
el mundo, Y. enterocolitica es la especie relacionada con mayor frecuen-
cia con infeccin en las personas, y produce hasta 1% a 3% de los casos
de enteritis aguda en algunas zonas. Esta especie se ha aislado de muy
diversos animales asintomticos. La fuente ms importante de infec-
YERSINIOSIS / 721
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 721
cin por Y. enterocolitica 4 (serotipo O3) comprobada es la carne de
cerdo, ya que la nasofaringe de estos animales puede estar profusa-
mente colonizada por el microorganismo. Aproximadamente dos
terceras partes de los casos de Y. enterocolitica se observan en lactan-
tes y nios; tres cuartas partes de los casos de Y. pseudotuberculosis se
presentan en personas de 5 a 20 aos de edad. En seres humanos se
han notificado casos relacionados con mascotas enfermas en el hogar,
particularmente cachorros y gatitos.
La mayor frecuencia de aislamiento de los microorganismos se ha
registrado durante la temporada fra en regiones de clima templado,
como el norte de Europa (en particular, la pennsula escandinava),
Amrica del Norte y zonas templadas de Amrica del Sur. Entre los
vehculos implicados en los brotes atribuidos a Y. enterocolitica estn
el tofu (torta de soya) y las tripas de cerdo (intestino grueso) en Es-
tados Unidos, as como la carne de cerdo cruda ingerida por lactan-
tes en Europa. Es menos comn contraer la infeccin por la leche,
incluida la pasteurizada. En este ltimo caso, es ms factible que se
produzca contaminacin posterior al proceso de pasteurizacin, y no
que haya resistencia del agente a este. Los estudios realizados en Eu-
ropa parecen indicar que muchos casos se relacionan con la inges-
tin de carne de cerdo cruda o mal cocida. Dado que 20% de las in-
fecciones en los nios de mayor edad y en los adolescentes pueden
semejar apendicitis aguda, los brotes en ocasiones pueden reconocerse
por el aumento local del nmero de apendicectomas practicadas.
4. Reservorio Los animales. El cerdo es el principal reservorio de
Y. enterocolitica 4 (serotipo O3). Es comn el estado de portador fa-
rngeo asintomtico en los cerdos, especialmente en invierno. Se ha
aislado el bioserotipo 2 (serotipo O9) de ganado ovino, bovino y ca-
prino. Y. pseudotuberculosis est muy difundida en numerosos huspe-
des aviarios y mamferos, en particular entre roedores y otros mam-
feros pequeos.
5. Modo de transmisin Transmisin fecal-oral por el consumo
de alimentos y agua contaminados, o por contacto con personas o ani-
males infectados. Y. enterocolitica se ha aislado de muchos alimentos;
sin embargo, las cepas patgenas se aslan con mayor frecuencia de
la carne de cerdo cruda y sus derivados. Y. enterocolitica puede multi-
plicarse en refrigeracin y en condiciones microaerfilas, por lo cual
hay mayor riesgo de infeccin por este microorganismo si la carne no
curada que se almacena en bolsas de plstico est mal cocida. Se ha
encontrado Y. enterocolitica (por lo comn, cepas no patgenas) en
masas naturales de agua. Se ha notificado la transmisin nosoco-
mial, as como por transfusin de sangre almacenada obtenida de do-
nantes asintomticos o que tenan una afeccin digestiva leve.
6. Periodo de incubacin Probablemente de tres a siete das; por
lo comn, menos de 10 das.
722 / YERSINIOSIS
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 722
7. Periodo de transmisibilidad La transmisin secundaria parece
ser rara. El agente se excreta con las heces por lo menos mientras duran
los sntomas, por lo regular de dos a tres semanas. Los enfermos no
tratados pueden excretar el microorganismo durante dos o tres
meses. Se han sealado casos de portadores asintomticos por largos
periodos, tanto en adultos como en nios.
8. Susceptibilidad La gastroenterocolitis y la diarrea son ms in-
tensas en los nios, en tanto que la artritis postinfecciosa es ms
grave en los adolescentes y ancianos. Los varones adolescentes son es-
pecialmente propensos a la infeccin por Y. pseudotuberculosis, en
tanto que Y. enterocolitica afecta por igual a ambos sexos. La artritis reac-
tiva y el sndrome de Reiter afectan con mayor frecuencia a las per-
sonas con el tipo gentico HLA-B27. Se presenta septicemia ms a me-
nudo en las personas con sobrecarga de hierro, como en el caso de
la hemocromatosis, o con inmunodepresin debida a una enferme-
dad o a medidas teraputicas.
A. Medidas preventivas.
1) Preparar la carne y los alimentos en forma higinica; evi-
tar el consumo de carne de cerdo cruda y pasteurizar la
leche; la irradiacin de la carne es eficaz.
2) Lavarse las manos meticulosamente antes de manipular ali-
mentos y de comer, y despus de manipular carne de
cerdo cruda y de estar en contacto con animales.
3) Proteger los abastecimientos de agua para evitar su conta-
minacin con heces humanas y de animales; purificar el
agua de manera apropiada.
4) Controlar los roedores y las aves (en el caso de Y. pseudo-
tuberculosis).
5) Eliminar las heces de personas, perros y gatos por mto-
dos sanitarios.
6) Durante la matanza de los cerdos, hay que separar la ca-
beza y el cuello del cuerpo para que la carne no se conta-
mine a partir de la faringe, intensamente colonizada.
Notificacin).
2) Aislamiento: precauciones de tipo entrico en los pacien-
tes hospitalizados. Las personas con diarrea deben ser ex-
cluidas de labores como la manipulacin de alimentos, la
atencin de enfermos y el cuidado de nios de corta edad.
3) Desinfeccin concurrente: de las heces. En las comunida-
des que cuentan con un sistema de eliminacin de aguas
YERSINIOSIS / 723
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 723
negras moderno y adecuado, las heces pueden desecharse
directamente al alcantarillado sin desinfeccin preliminar.
la bsqueda de casos no diagnosticados y de portadores con-
valecientes entre los contactos est indicada solo cuando
se sospecha exposicin a una fuente comn.
7) Tratamiento especfico: los microorganismos son sensi-
bles a muchos antibiticos, pero suelen ser resistentes a la
penicilina y sus derivados semisintticos. El tratamiento
puede ser til para los sntomas digestivos, y est claramente
indicado en la septicemia y otras enfermedades invasoras.
Los agentes preferidos contra Y. enterocolitica son los ami-
noglucsidos (solo para la septicemia) y el trimetoprim-sul-
fametoxazol. Las nuevas quinolonas, como el ciprofloxa-
cino, son muy eficaces. Tanto Y. enterocolitica como Y.
pseudotuberculosis suelen ser sensibles a las tetraciclinas.
1) Todo conglomerado de casos de gastroenteritis aguda o de
casos de presunta apendicitis debe notificarse de inmediato
a la autoridad local de salud, aun cuando no se haya reco-
nocido la causa especfica.
2) Investigar el saneamiento general y buscar un vehculo
comn de transmisin; poner especial atencin al consumo
de carne de cerdo cruda o mal cocida, o a la posible con-
taminacin cruzada con esta; buscar indicios de contacto
estrecho con animales, especialmente perros y gatos doms-
ticos y otras mascotas.
[E. Carniel]
724 / YERSINIOSIS
08--Pages 657-724 10/4/05 2:51 PM Page 724
NDICE
Los nmeros en negrita corresponden a las referencias principales.
741
A
Abastecimiento de agua, sistemas
pblicos de
deficientes, en epidemias de V.
cholerae O1 El Tor, 72
desinfeccin del agua para beber,
en criptosporidiosis, 101
filtracin, para prevencin de la
giardiasis, 322
no clorados, y epidemia de
salmonelosis en Estados
Unidos, 569
proteccin, purificacin y
cloracin, 124, 291, 294295
proteccin contra la
contaminacin fecal, 5, 322
Aborto
inducido, asesoramiento e
infeccin por el virus de la
rubola en los comienzos del
embarazo, 566
por listeriosis, 421, 422
Abrojos acuticos (Tapa bicornis)
crudos, fasciolopsiasis, 266
Absceso mamario. Vase
Estafilococos, enfermedades
por, en salas de recin nacidos
de hospitales
Abscesos. Vase Estafilococos,
enfermedades por, en la
comunidad
Absidia, especies, 59
Abuso sexual de nios
chancroide, 57
infeccin por el virus del herpes
simple tipo 2, 354
infecciones gonoccicas, 368, 369
investigacin de, 93
Acantamibiasis, 456459
Acanthamoeba, especies, 456
en medios acuticos y terrestres,
457
individuos inmunodeficientes,
456
lesiones cutneas granulomatosas
por, 456
Acariasis. Vase Escabiosis
Acaricidas. Vase Repelentes contra
garrapatas y acaricidas
caros
control de los, 251, 637. Vase
tambin Insecticidas y
repelentes
infestacin por, escabiosis, 249252
trombiclidos, 636
caros, enfermedades transmitidas
por
rickettsiosis vesiculosa, 561
tifus de las malezas, 635638
Accidentes mortales con el bistur,
300
Aclorhidria, susceptibilidad a la
fiebre tifoidea en individuos
con, 290
Acremonium, especies, 449
Actinobacillus muris, 277, 278
Actinomadura, especies, 449
Actinomicetoma, 449450
Actinomicosis, 13
Actinomyces, especies, 1
Adenocarcinoma gstrico, 311
Adenovirus, 87, 90, 431, 710, 712
Adolescentes
deteccin de infecciones por
clamidias en, 366
meningitis meningoccica en, 434
Adultos jvenes
meningitis meningoccica en, 434
neumona por Chlamydia
pneumoniae en, 480
pericarditis, 226
sfilis, 589
susceptibilidad a la mialgia
epidmica, 448
tuberculosis, 679
varones, exposicin ocupacional
fiebre amarilla, 268269
verrugas genitales, 707
y de mediana edad, tasas de
hepatitis vrica E en, 350
Adultos. Vase tambin Ancianos,
susceptibilidad a enfermedades
virus de la parainfluenza en, 712
virus sincitial respiratorio en, 712
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 741
Aedes, especies, mosquitos,
huevecillos de, 198
Aedes, especies, mosquitos,
transmisin de enfermedades
por. Vase tambin Mosquitos
como vectores de enfermedades,
195
dengue, 107109
filariasis de Bancroft, 302
filariasis malaya, 303
virus de Bunyamwera, 208
virus de la encefalomielitis
equina venezolana, 205
virus del grupo C, 208
virus del Nilo occidental, 208
virus del valle del Rift, 208
Area, transmisin de
enfermedades
brucelosis, 40
en corrales y establos, 40
influenza, 381
legionelosis, 401
rabia, 544
sndrome respiratorio agudo
grave, 614
tuberculosis, 678
Aeropuertos y puertos, medidas
contra mosquitos, 273, 509
Afipia felis, 160
Aflatoxinas, en alimentos, 21
Agrcolas, trabajadores. Vase
tambin Trabajadores rurales
exposicin ocupacional
anquilostomiasis, 14
carbunco, 50
enfermedad por el virus Orf,
162163
esporotricosis, 253
fiebre Q, 280
leptospirosis, 416, 417
melioidosis, 428
paracoccidioidomicosis, 510
psitacosis, 540
tuberculosis bovina, 678
Agua caliente, para eliminacin de
piojos de la ropa personal y de
cama, 520
Agua contaminada, transmisin de
enfermedades por
amibiasis, 45
balantidiasis, 26
clera, 7172
diarrea por Cyclospora, 103
diarrea por E. coli O157:H7,
123
enteritis por Campylobacter, 236
esquistosomiasis, 256257
estreptobacilosis, brotes de, 278
fascioliasis, 264265
fiebre tifoidea, 289290
giardiasis, 321
hepatitis vrica A, 327
infeccin por tenia enana, 358
leptospirosis, 417
salmonelosis, 569
shigelosis, 584
tularemia, 693
Agua de arroyos o lagos con heces
humanas y de animales, trans-
misin de giardiasis por, 321
Agua en edificios y otras
instalaciones, como reservorio
en la legionelosis, 401
Agua para uso recreativo,
por
diarrea por E. coli O157:H7, 123
infeccin por Naegleria, 457
Agua potable
contaminacin fecal, y hepatitis
vrica E, 350
filtrada, transmisin de
dracunculiasis por, 143
proteccin de. Vase
Abastecimiento de agua,
sistemas pblicos de
Aguas ligeramente salobres, Vibrio
cholerae, serogrupos diferentes
de O1 y O139, 79
Aguas negras, transmisin del
clera por, 72
Agujas y jeringas contaminadas,
transmisin de hepatitis vrica
B por, 335, 336
Agujas y jeringas para inyeccin de
drogas, transmisin de
enfermedades por, 335, 492,
600601
Aislamiento
casos probables de sndrome
respiratorio agudo grave, 617
pacientes con peste, 525526
pacientes con tuberculosis
pulmonar, 684
Ajellomyces capsulatus, 361
742 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 742
Alastrim. Vase Viruela benigna
Albahaca, transmisin de
criptosporidiosis por, 103
Alces, como reservorio en la
brucelosis, 40
Alcoholismo crnico, infecciones
por Vibrio vulnificus, 82
Aleppo, botn de. Vase
Leishmaniasis cutnea y
mucocutnea
Alerta, umbrales de, en la
meningitis meningoccica,
439, 440
Alexandrium, especies, toxinas de,
396
Alfa, herpesvirus. Vase Herpesvirus
humano (alfa)
Algodonoso, aspecto, lcera de
Buruli, 695
Alianza para Hacer Retroceder el
Paludismo, 509
Alimentacin en masa en casos de
desastre, intoxicacin
alimentaria estafiloccica, 390
Alimentos
almacenamiento a temperatura
ambiente, 391392
arroz cocido, intoxicacin
alimentaria por Bacillus cereus,
393
contaminacin cruzada,
transmisin de salmonelosis
por, 570
contaminados, transmisin de
clera por, 7172
distribucin internacional, 38, 103
listos para comer, transmisin de
listeriosis, 422, 423
niveles de aflatoxina en, 21
para el destete, contaminados, y
diarrea acuosa en los lactantes,
131
poco cocidos, reduccin de la
contaminacin con heces de
animales, 124
preparados, refrigeracin para
prevencin de la salmonelosis,
569
procesamiento y preparacin
inadecuados, 3336
recalentados, intoxicacin
alimentaria por Clostridium
perfringens, 391
refrigerados, proliferacin de
listerias, 422
servidos en sitios pblicos,
normas de higiene, 6
temperatura inadecuada de
coccin, y transmisin de
salmonelosis, 570
y ataques terroristas, 3839
y moscas, en transmisin de
Alimentos de origen animal para
consumo animal
prevencin de la salmonelosis, 571
Alimentos y bebidas, preparacin
de, 77
prevencin de la transmisin de
E. coli O157:H7, 124
Alimentos, higiene de los
preparacin en gran escala, 391392
prevencin de enfermedades,
291, 389
Alimentos, preparacin de
caracoles, babosas o planarias
terrestres, 9
pescados y mariscos crudos, 9, 12
Almacenamiento de peces grandes,
intoxicacin por escmbridos,
394
Almejas mal cocidas, transmisin de
enteritis por Vibrio
parahaemolyticus, 81
Alpaca, como reservorio en la
lcera de Buruli, 696
Alphavirus, 187, 188c, 198, 205
Alzheimer, enfermedad de, 149
Amblyomma, especies, garrapatas,
por, 147, 284. Vase tambin
Garrapatas
ehrlichiosis, 147
fiebre africana por picadura de
garrapatas, 560
fiebre maculosa de las Montaas
Rocosas, 557
tularemia, 693
Amrica Latina
epidemia de V. cholerae O1 El Tor
en, 72
programa regional de control de
la rabia en perros, 543
Amibiasis, 37
Anaplasma phagocytophilum, 145,
146, 147
NDICE / 743
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 743
Anaplasmataceae, infecciones por,
145, 146
Anaplasmosis granulocitotrpica
humana. Vase Ehrlichiosis
Ancianos, susceptibilidad a
enfermedades. Vase tambin
Adultos
babesiosis, 24
cepas de Staphylococcus aureus
positivos a la coagulasa, 166
enfermedad por el virus del Nilo
occidental, 207
enteritis por rotavirus, 316
Rocosas, 557
inmunidad a la difteria, 138
inmunizacin con toxoide
tetnico, 626
legionelosis, 401
meningitis neumoccica, 444
pneumoniae, 478
neumona, 470
psitacosis, 540
salmonelosis, 568
shigelosis, 584
sndrome urmico hemoltico,
123, 124
tifus endmico transmitido por
pulgas, 634
tuberculosis, 679
virosis agudas de las vas
respiratorias, 713
Ancylostoma, especies, 1314, 649
Andes, virus de los, 231
Anemia de los mineros. Vase
Anquilostomiasis
Anfibios, como reservorio en la
basidiobolomicosis, 61
Angina estreptoccica. Vase
Estreptococos del grupo A
(betahemolticos),
enfermedades por
Angina monoctica. Vase
Mononucleosis infecciosa
Angioestrongiliasis, 79
abdominal, 10
intestinal, 10
Animales de granja. Vase Animales
domsticos, y los nombres de
animales especficos
Animales de zoolgicos,
transmisin de melioidosis en,
428
Animales domsticos
como reservorio en la brucelosis,
40
control del movimiento
internacional de, 42
inmunizacin contra
carbunco, 53
encefalitis vricas transmitidas
por artrpodos, 200
leptospirosis, 416
rabia, 545
matanza de, 210
tia, 115, 117
y mascotas, prevencin de la
Animales, contacto con tejidos de
brucelosis, 40
fiebre del valle del Rift en
humanos, 208
Animales, criptosporidiosis en,
99102
Animales, huspedes de leptospiras
patgenas, 416
Animales, manipuladores de,
criptosporidiosis, 100
Ebolavirus, subtipo de Reston, 220
encefalomielitis ascendente,
356357
fiebre hemorrgica de Crimea-
Congo, 216
hantavirus de Sel, 229
ropa protectora, 235
viruela smica, brote en Estados
Unidos, 720
Animales. Vase tambin Leche y
productos lcteos, y los
nombres de animales
especficos
como fuente de virus de la
influenza de diferentes
subtipos antignicos, 381
cuarentena de, en fiebre
amarilla, 273
exticos de frica occidental,
y brote de viruela smica en
Estados Unidos, 720
744 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 744
movimiento de, y melioidosis,
429
Anisakis, 11
Anisaquiasis, 1012
Anjova, consumo de, intoxicacin
por escmbridos, 394
Anogenitales, infecciones, por
herpesvirus. Vase Herpesvirus,
infecciones anogenitales por
Anopheles, especies, mosquitos. Vase
tambin Mosquitos
filariasis, 303
paludismo, 491, 492493
radio de vuelo, 504
por, 205
Anquilostomas del perro y del gato,
649
Anquilostomas, y larva migratoria
cutnea, 649
Anquilostomiasis, 1216
Anticuerpos heterlogos contra el
dengue, como factor de riesgo,
111
Antgeno P de grupo sanguneo, 248
Antgenos O de Shigella, 129
Antitoxina botulnica, 36. Vase
tambin Inmunoglobulina
botulnica
ntrax. Vase Carbunco
ntrax estafiloccico. Vase
por, en la comunidad
Apendicitis aguda, 235
Apeu, virus de, 207
Aplicadores de maquillaje para los
ojos, transmisin de
conjuntivitis bacteriana aguda
por, 85
Apodemus, especies, roedores
como reservorio de hantavirus,
229
como reservorio de los virus del
Hantaan y de Dobrava-
Belgrado, 229
Apolo 11, enfermedad del. Vase
Conjuntivitis hemorrgica por
enterovirus
Apophysomyces, especies, 59
Arbovirus, enfermedades por. Vase
Artrpodos, enfermedades
transmitidas por
Ardillas listadas (Tamias striatus),
como reservorio en la fiebre
del Colorado transmitida por
garrapatas, 211
Ardillas terrestres, como reservorio
de enfermedades
fiebre del Colorado transmitida
por garrapatas, 211
peste, 523
Ardillas voladoras, 631
Ardillas, como reservorio de
enfermedades
estreptobacilosis, 278
viruela smica, 720
Arenavirus del Nuevo Mundo,
298299
Arenavirus, fiebres hemorrgicas
por, en el Continente
Americano, 298301
Argasidae, familia (garrapatas
blandas), 284
como vectores en la fiebre
recurrente, 285
Armadillos, como reservorio en la
lepra, 412
Armas biolgicas. Vase Uso
deliberado
ARN, virus de, agentes de neoplasias
malignas en seres humanos, 460
Aroapyrgus, 512
Arquelogos, coccidioidomicosis
en, 65
Arroyo Whitewater, virus del, 299
Arroz cocido, intoxicacin
alimentaria por Bacillus cereus,
393
Artculos de aseo personal
transmisin de tia por, 114
uso individual, para prevencin
de las infecciones
estafiloccicas, 166
Artritis de Lyme resistente al
tratamiento, 154
Artritis. Vase tambin Estafilococos,
comunidad
enfermedad de Lyme y, 159
vrica transmitida por artrpodos,
186, 194196
Artrpodos, enfermedades
transmitidas por. Vanse tambin
los respectivos insectos vectores
NDICE / 745
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 745
artritis y erupcin cutnea vricas,
194196
encefalitis vricas, 196201
enfermedades vricas
(enfermedades por arbovirus),
186194
fiebres hemorrgicas vricas,
215219
fiebres vricas, 106, 204215
pinta, 530
vectores, virus y enfermedades en
seres humanos, resumen
188c193c
Asamblea Mundial de la Salud
erradicacin de la viruela,
715716
reduccin de la mortalidad por
sarampin, 576
Ascariasis, 1619
Ascaridiasis. Vase Ascariasis
Ascaris lumbricoides, 16
pancreatitis por, 16
scaris, infeccin por. Vase
Ascariasis
Asia Central, fiebre hemorrgica
de. Vase Crimea-Congo, fiebre
hemorrgica de
Asmticos, pacientes, aspergilosis
broncopulmonar alrgica en,
19
Aspergiloma, 2021, 22
Aspergilosis, 1922
broncopulmonar alrgica, 1920
invasora, en personas
inmunodeprimidas, 20
Aspergillus, especies, 19, 2021
Asplnicos, pacientes, babesiosis en,
24
Atn, consumo de, intoxicacin por
escmbridos, 394
Australia, hepatitis con antgeno de.
Vase Hepatitis vrica B
Aves de corral y derivados. Vase
tambin Carne y productos
crnicos
carne cruda de, contaminacin
por Campylobacter jejuni, 236
como reservorio de
enfermedades
intoxicacin alimentaria
estafiloccica, 388
intoxicacin alimentaria por
Clostridium perfringens, 391
psitacosis, 540
salmonelosis, 569570
toxoplasmosis, 650651
mal cocidos
transmisin de gnatostomiasis
por, 649
transmisin de salmonelosis por,
569570
Aves de corral, como fuente de virus
de la influenza de diferentes
subtipos antignicos, 380
Aves marinas, como reservorio en la
psitacosis, 540
Aviarios, vigilancia de, en busca de
psitacosis, 541
Azaspircido, intoxicacin por, 399
Azidotimidina, 600
AZT. Vase Azidotimidina
B
B.t. H-14, insecticida biolgico, para
control de simlidos, 487
Babesia, aislados de tipo WA1, 23
Babesia, especies, 2324, 146
Babesiosis, 2225
Bacilo tetnico, 624
Bacillus anthracis, 49
esporas de, viabilidad, 50
Bacillus cereus, 386
intoxicacin alimentaria por,
392394
Bacteroides, especies, neumona por,
482
Bagdad, botn de. Vase
mucocutnea
Balamuthia, especies, 456, 457
Balantidiasis, 2527
Balantidiosis. Vase Balantidiasis
Balantidium coli, 25
Balnearios o jacuzzis, queratitis por
exposicin en, 457
Bamb acutico crudo, transmisin
de fasciolopsiasis por, 266
Bancroft, filariasis de. Vase
Filariasis por Wuchereria
bancrofti
746 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 746
Bandicota, especies, 8
como reservorio en la fiebre Q,
280
Banquetes, empresas de,
Banzi, virus de, 207
Barcos y muelles, control de ratas,
524
Barcos, aeronaves y transportes
terrestres
aplicacin de insecticidas y
desratizacin, 525
desinsectacin, 508
medidas contra mosquitos, 273
procedentes de zonas de peste,
528
rociamiento de insecticidas,
201
Barmah, virus del bosque de, 194,
195
Barracuda, ciguatera por consumo
de, 395
Bartolinitis gonoccica. Vase
Infeccin gonoccica
Bartonelosis, 2729
Bartonella, especies, 27, 60, 296
Basidiobolomicosis, 61
Basidiobolus ranarum, 61
Basura, eliminacin de, para
prevencin de la rickettsiosis
vesiculosa, 561
Bayou, virus de, 231
BCG, inmunizacin con
como proteccin contra la
osteomielitis, 697
en la lepra tuberculoide, 413
para prevencin de la
tuberculosis, 683
Bebidas contaminadas, y
Bejel. Vase Sfilis endmica no
venrea
Bengala, golfo de, 70
Benzoato de bencilo,
como insecticida, en pediculosis,
520
en escabiosis, 251, 637
Berros crudos, transmisin de
fascioliasis por, 264265
Beso, transmisin de la mono-
nucleosis infecciosa por, 455
Beta, herpesvirus. Vase Herpesvirus
humano (beta)
Bhanja, virus de, 211
Bilharziasis. Vase Esquistosomiasis
Bioport Corporation, 51
Biskra, botn de. Vase
mucocutnea
Bisontes, como reservorio en la
brucelosis, 40
Bistur, accidentes mortales, 300
Bitionol, obtencin a travs de los
CDC, 513
Blastomicosis norteamericana. Vase
Blastomicosis
Blastomicosis queloide, 510
Blastomicosis sudamericana. Vase
Paracoccidioidomicosis
Blastomicosis, 2931
Blastomyces dermatitidis, 30
Blenorragia neonatal de inclusin.
Vase Conjuntivitis, por
clamidias
Blenorragia. Vase Infeccin
gonoccica
Blenorrea. Vase Infeccin
gonoccica
Bonito, consumo de, intoxicacin
por escmbridos, 394
Bordetella parapertussis, 639641
Bordetella pertussis, 639641
Bornholm, enfermedad de. Vase
Mialgia epidmica
Borrelia afzelii, 154156
Borrelia bissetti, 155
Borrelia burgdorferi, 23, 146, 154155
sensu lato, 155
sensu stricto, 155
Borrelia garinii, 155
pjaros como factor de
diseminacin, 156
Borrelia hispanica, 284
cepa espaola, agente de la fiebre
recurrente, 284
Borrelia recurrentis, 284285, 518
Borrelia valaisiana, 155
pjaros como factor de
diseminacin, 156
Botas, como proteccin para
trabajadores, 417
Botn tropical. Vase Leishmaniasis
cutnea y mucocutnea
NDICE / 747
10--Indice--741-808 10/4/05 3:30 PM Page 747
Botryomyces caespitatus, 104
Botulismo, 3139
administracin de antitoxina,
3637
brotes internacionales, 38
de las heridas, 3139
del lactante. Vase Botulismo
intestinal
intestinal, 3139
por alimentos poco cidos en
conservas caseras, 33
por inhalacin, en trabajadores
de laboratorio, 3435
transmitido por el agua, 35
Bovinos. Vanse tambin Carne y
productos crnicos; Leche y
productos lcteos sin
pasteurizar
como reservorio de
enfermedades
Babesia divergens, 23
brucelosis, 40
carbunco, 50
coccidioidomicosis, 66
criptococosis, 98
criptosporidiosis, 99, 100, 102
E. coli O157:H7, 122123
encefalopata espongiforme
bovina, 149153
enfermedad de Lyme, 156
estreptococos del grupo A de
los seres humanos, 180
fascioliasis, 264
fiebre Q, 280
leptospirosis, 416
salmonelosis, 569
tia, 114
toxoplasmosis, 651
inmunizacin contra
fiebre del valle del Rift, 209
transmisin de enfermedades por
enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob variante, 151
vacas con ubres infectadas, como
reservorio en la intoxicacin
Branhamella, especies, 85
Brevetoxina, 397
Brill-Zinsser, enfermedad de, 631,
632
Brotes por una fuente comn (de
alimentos o agua),
intervenciones en
botulismo, internacional, 38
hepatitis vrica A, 327, 331, 332
infeccin por Vibrio
shigelosis, 585
Brucelosis, 3942, 386
en perros de laboratorio, 40
en seres humanos, por inyeccin
accidental de la vacuna, 40, 41
Brucella, especies, 3942
Brugia, especies, 303
Brugia, filariasis por. Vase Filariasis
por Brugia malayi
Bruselas, Acuerdo de, para control
internacional de la sfilis,
594
Bubn climtico o tropical. Vase
Linfogranuloma venreo
Bueyes almizcleros, como
reservorio del virus Orf, 162
Bfalos, como reservorio
de Schistosoma japonicum, 256
en la fascioliasis, 264
Bunyamwera, fiebre vrica de,
207210
Bunyavirus, 187, 190c191c, 198
del grupo C, 207
del grupo Simbu, 207
Burkholderia mallei, 430
Burkholderia pseudomallei, 427, 429,
430
Burkitt, linfoma de, 461462
individuos inmunodeprimidos,
461
notificacin a un registro de
tumores, 462
translocacin cromosmica,
462
virus de Epstein-Barr, 461, 462
Burkitt, tumor de. Vase Burkitt,
linfoma de
Burros
como reservorio en la
muermo, 429
Buruli, lcera de, 695698
Butxido de piperonilo, insecticida,
520
Bwamba, fiebre por el virus de,
207210
748 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 748
C
Caballa, consumo de, intoxicacin
por escmbridos, 394
Caballos
como reservorio de
enfermedades
encefalitis equinas, 199
encefalomielitis equina
venezolana, 205
ttanos, 624
triquinosis, 671
criptococosis, 98
infeccin por el virus de Hendra,
233
infeccin por el virus de Nipah, 234
inmunizacin
contra encefalitis equinas, 200
contra encefalomielitis equina
venezolana, 206
muermo, 429
enfermedad por el virus de
Hendra, 234
melioidosis, 428
Cabras
como reservorio de
enfermedades
brucelosis, 40
carbunco, 50
enfermedad por el virus Orf, 162
fiebre Q, 280
toxoplasmosis, 651
importacin, fiebre Q, 283
inmunizacin contra
brucelosis, 41
productos lcteos no
pasteurizados, 202
melioidosis, 428
Cadveres de animales
con carbunco, eliminacin de, 52
infectados, transmisin de
tularemia al desollarlos o curtir
las pieles, 693
Cafeteras, intoxicacin alimentaria
por Clostridium perfringens, 392
Calabar, tumor de. Vase Loaiasis
Calicivirus, 314
California, encefalitis de, 196201
Calomys, especies, 299
Calzado
como proteccin contra
enfermedades
cromomicosis, 104
estrongiloidiasis, 260
micetoma, 450
Cambaroides, langostinos, 512
Camellos, parapoxvirus del ectima
contagioso, 162
Campamentos de refugiados,
shigelosis, 583
Campylobacter, enteritis por,
235238, 386
en personas inmunodeprimidas,
236
personas afectadas, exclusin del
cuidado de enfermos
hospitalizados, 238
Campylobacter, especies, 235238
Canal Black Creek, virus del, 231
Canarios, como reservorios en la
psitacosis, 540
Cncer cervicouterino, 468
tumores, 468
relacin con el virus del
papiloma humano, 468
Cncer primario del hgado. Vase
Hepatocelular, carcinoma
Cncer testicular, orquitis por
parotiditis como factor de
riesgo de, 514
Cncer, pacientes con,
bajo quimioterapia
candidiasis bucal en, 44
susceptibilidad a
estrongiloidiasis, 259, 260
susceptibilidad al herpes zster,
701702
Candida, especies, 43
Candidiasis, 4245
bucal, en pacientes con cncer
sometidos a quimioterapia, 44
de las vas urinarias, 44
inguinal, 116
profunda, 44
catteres venosos permanentes,
44
superficial, 43, 44
intertrigo interdigital y, 43
vulvovaginal, 44
NDICE / 749
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 749
Candidosis. Vase Candidiasis
Cangrejos de agua dulce,
transmisin de paragonimiasis
por, 512
Cnidos. Vase Perros
Caa de azcar, transmisin de
leptospirosis por, 416, 417
Caaverales, control de la
leptospirosis, 417
Can de Jamestown, encefalitis
del, 196201
Capilariasis, 4548
heptica, 4748
intestinal, 4547
transmisin de, por pescados
crudos o mal cocidos, 46
pulmonar, 48
Capillaria aerophila, 48
Capillaria hepatica, enfermedad por,
4748
Capillaria philippinensis, enfermedad
por, 4547
Cara abofeteada, aspecto de, 246
Caracoles
babosas o planarias terrestres,
ingestin de, 8
como reservorio en la fascioliasis,
264265
criaderos de, tratamiento con
molusquicidas, 257
de agua dulce, crudos o poco
cocidos, transmisin de
paragonimiasis por, 512
huspedes intermediarios de
Schistosoma, 256
Caraparu, virus de, 207
Carate. Vase Pinta
Carbarilo, insecticida, para
pediculosis, 520
Carbunco, 4956
brote de, por inhalacin, 51
cadveres de animales infectados
por, eliminacin de, 52
cartas contaminadas con,
manipulacin de, 56
cutneo, 49
en aerosol, profilaxis posterior a
la exposicin, 55
inhalacin de, por
investigaciones sobre guerra
biolgica, 51
personal de respuesta inmediata,
equipo de proteccin, 55
personas expuestas a,
descontaminacin 55
uso deliberado por Estados
Unidos, 54
uso deliberado por la Unin
Sovitica, 54
viabilidad de las esporas latentes,
50
Crceles
shigelosis, 583
tuberculosis, 677
Carcinoma hepatocelular primario.
Vase Hepatocelular, carcinoma
Carcinoma nasofarngeo, 462463
tumores, 463
y virus de Epstein-Barr, 463
Carditis vrica. Vase Coxsackie,
virus, carditis por
Caribes, como reservorio en la
brucelosis, 40
Caries dental de la primera infancia
por estreptococos, 185186
Caries dental por frmula lctea.
Vase Caries dental de la
primera infancia por
estreptococos
Caries por bibern. Vase Caries
dental de la primera infancia
por estreptococos
Carne y productos crnicos. Vase
tambin Aves de corral;
Enfermedades transmitidas por
alimentos; Ganado;
Intoxicaciones alimentarias;
Res, carne de, y derivados
coccin o irradiacin de, para
prevencin de la
toxoplasmosis, 652
cocimiento de, para prevencin
de la listeriosis, 423
de cerdo, transmisin de Taenia
solium por, 621
de mamferos marinos,
transmisin de triquinosis por,
671
de res, molida, coccin adecuada,
124
de res, transmisin de
Jakob variante por, 151, 153
de res y cerdo mal cocidas, trans-
misin de triquinosis por, 671
750 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 750
hamburguesas mal cocidas,
contaminacin con E. coli
O157:H7 por heces de
rumiantes, 123
hgado crudo, de res, oveja o
pollo, transmisin de
toxocariasis por, 646
mal calentada, en la intoxicacin
perfringens, 391
mal cocida, transmisin de
tularemia por, 693
no curada en bolsas de plstico,
Yersinia enterocolitica en, 722
salmonelosis, transmisin por,
569570
Carniceros
de caballos, exposicin
ocupacional al muermo, 430
exposicin ocupacional a la
brucelosis, 4041
Carnvoros silvestres. Vanse tambin
los nombres de animales
especficos
como reservorio de
enfermedades
capilariasis pulmonar, 48
paragonimiasis, 512
peste, 523
Carrin, enfermedad de. Vase
Bartonelosis
Cartas contaminadas con esporas
de carbunco, 56
Cary Blair, medio de transporte de,
68
Castaa de agua cruda, transmisin
de fasciolopsiasis por, 266
Castores, como reservorio en la
tularemia, 692
Catarro comn. Vase Rinitis vrica
aguda
Catteres venosos permanentes,
candidiasis profunda, 44
Cavernas pulmonares
aspergilosis crnica y, 20
melioidosis y, 427
Cazadores
educacin de los, para
prevencin de la triquinosis,
672
riesgo de exposicin a peste, 523
ropa protectora contra
brucelosis, 41
Ceguera
de los ros. Vase Oncocercosis
infecciones oculares, 456
por carencia de vitamina A en el
sarampin, 574
Clula de Reed-Sternberg, 464
Celulitis. Vase Estafilococos,
comunidad
Centro Estatal de Investigacin en
Virologa y Biotecnologa, 715
Centros asistenciales
infeccin por enterobios en, 239,
241
personal de, exposicin
ocupacional al virus de la
hepatitis B, 335
transmisin de enfermedades en
hepatitis delta, 347
neumona por micoplasma,
475
shigelosis, 583, 585
Centros para el Control y la
Prevencin de Enfermedades
(CDC), 101, 715
notificacin del clera, 77
obtencin de bitionol, 513
pruebas serolgicas para
paragonimiasis, 512
Seccin de Paludismo, 491
Cercopithecus aethiops, 221
Cerdo, carne de, cruda o poco
cocida, transmisin de
enfermedades por
tenia del cerdo, 620621
triquinosis, 671
Yersinia enterocolitica, 721, 722
Cerdos
como reservorio de
enfermedades, 50
brucelosis, 41, 42
clonorquiasis, 62
encefalitis japonesa, 199
fasciolopsiasis, 266, 267
leptospirosis, 416
paragonimiasis, 512
salmonelosis, 569
NDICE / 751
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 751
Schistosoma japonicum, 256
toxoplasmosis, 651
triquinosis, 671
Yersinia enterocolitica, 721722
inmunizacin de los
contra la encefalitis japonesa,
200
contra la infeccin por el virus
de Nipah, 234235
matanza de los, y prevencin de
la yersiniosis, 723
normas de alimentacin, para
672
Nipah, 234
virus Coxsackie B-5, 224
Ceremonias fnebres
transmisin de clera por, 72
transmisin de kuru por, 153
Certificado Internacional de
Vacunacin contra la Fiebre
Amarilla, 273
Cervicitis gonoccica. Vase
Infeccin gonoccica
Cervicitis por clamidias, 365
Cervicouterinas, secreciones, y
transmisin de
citomegalovirus, 376377
Cervicouterino, cncer. Vase
Cncer cervicouterino
Cestodos, infecciones por, 241245
Chacales
como reservorio de enfermedades
leishmaniasis, 408
rabia, 544
triquinosis, 671
Chagas, enfermedad de. Vase
Tripanosomiasis americana
Chancro blando. Vase Chancroide
Chancro sifiltico, 588589
Chancro simple. Vase Chancroide
Chancroide, 5658
Chandipura, virus de, 213
Changuinola, enfermedad vrica de,
212215
Changuinola, fiebre de. Vase
Changuinola, enfermedad
vrica de
Chicleros, lcera de los. Vase
mucocutnea
Chikungunya, enfermedad vrica
de, 194196
China
carcinoma nasofarngeo en,
462463
sndrome paraltico de, 531
Chinches de trompa cnica,
transmisin de tripanosomiasis
americana por, 667668
Chinchillas, como reservorio en la
Chlamydia pneumoniae, 480, 540
Chlamydia psittaci, 540
cepas felinas, 92
infeccin por. Vase Psitacosis
Chlamydia trachomatis, 92, 365, 367,
369, 373, 419, 654
Chrysops, especies, 425
Ciclo humano-mosquito Aedes
aegypti, como reservorio en el
dengue, 107
Ciclo mono-mosquito, como
reservorio en el dengue, 107
Ciclo roedor-mosquito,
venezolana, 205
Ciclos epidmicos, dengue y
dengue hemorrgico, 107
Cieno, fiebre del. Vase Leptospirosis
Ciervos
como reservorio de
enfermedades
brucelosis, 40
E. coli O157:H7, 123
ehrlichiosis, 147
por garrapatas, 203
huspedes reservorio, en la
Cigomicosis, 5861
Ciguatera, 386, 395396
Cinco claves para la inocuidad de los
alimentos, de la OMS, 387
Cinturn africano de la meningitis,
435
Cisticercosis, 619623
Citomegalovirus humano, 376
Citomegalovirus, enfermedad por,
374378
Cladosporium carrionii, 104
Clamidias
infecciones por, 364367, 371
neumona por, 478482
752 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 752
Clamidiasis aviaria. Vase Psitacosis
Clethrionomys, roedores, como
reservorio del virus de
Puumala, 229
Clnicas oftalmolgicas, transmisin
de queratoconjuntivitis por
adenovirus, 88
Clonorchis sinensis, 62
Clonorquiasis, 6264
Cloracin
de los abastecimientos pblicos
de agua, 77
de piscinas, 91
Cloro, resistencia al
Cyclospora, 103
Entamoeba histolytica, quistes de, 4
Giardia, quistes de, 321
Clorpirifs, acaricida, 286
Clostridium baratii, 33
Clostridium botulinum, 3133, 3435,
386
Clostridium butyricum, 33
Clostridium difficile, 120
Clostridium perfringens, 386, 391
alimentos calentados o recalen-
tados inadecuadamente,
391
intoxicacin alimentaria por,
391392
servicios de cocina en gran
escala, 392
Clostridium tetani, 624, 627
Clostridium welchii, intoxicacin
alimentaria por. Vase
Intoxicacin alimentaria por
Clostridium perfringens
Coccidioides immitis, 65, 66, 67
Coccidioidomicosis, 6467
Coccin completa de la carne
de cerdo y sus derivados, para
672673
de res y de cerdo, para
prevencin de la teniasis,
622
Cocina en gran escala, intoxicacin
perfringens, 392
Cocina higinica, para prevencin
de la salmonelosis, 571
Cocodrilos de criadero, infeccin
por Trichinella, 671
Colangiocarcinoma, 62, 64
Clera y otras enfermedades
causadas por vibriones, 6784.
Vase tambin Vibrio cholerae
definicin de caso clnico segn
la OMS, 6869
epidemias de, 6870
infeccin biliar crnica en, 72
notificacin a la OMS, 70, 74, 77
sptima pandemia, 7071
susceptibilidad a, en individuos
con sangre tipo O, 72, 73
Colitis, amibiana, 3
Colorado, fiebre del, transmitida
por garrapatas, 210212
virus de la, 211
Collares para perros
con insecticida, para control de la
leishmaniasis, 409
con repelente contra garrapatas,
para prevencin de la fiebre
maculosa de las Montaas
Rocosas, 558
Comadreja, como reservorio en la
Compaeros sexuales, notificacin,
370371, 591592, 605
Comportamientos de riesgo,
sndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (sida),
599
Condiloma acuminado. Vase
Verrugas vricas
Condn, uso del, para prevencin
de enfermedades de
transmisin sexual, 93
herpes simple, 355
infeccin gonoccica, 370
infeccin por el VIH, 603
infecciones por clamidias, 366
sfilis, 591
tricomoniasis, 658
Conejos infectados, manipulacin
de sangre o tejidos
transmisin de tularemia, 692
Conejos, como reservorio de
enfermedades
peste, 523
tularemia, 692
Congnitas, enfermedades. Vanse
tambin Maternoinfantil,
transmisin; Parto
eritema infeccioso, 247, 248, 249
herpes simple, 352
NDICE / 753
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 753
infeccin por citomegalovirus,
374378
neumona por clamidias, 478480
paludismo, 492
rubola, 562567
sndrome de, prevencin,
564565
sida, 600, 603604
sfilis, 588589
varicela, sndrome de, 699
Congnitos, trastornos
inmunitarios, 703
Conidiobolomicosis, 61
en varones adultos, 61
Conidiobolus coronatus, 61
Conjuntivitis de inclusin. Vase
Conjuntivitis, por clamidias
Conjuntivitis de los astilleros. Vase
Queratoconjuntivitis por
adenovirus
Conjuntivitis hemorrgica aguda.
Vase Conjuntivitis,
hemorrgica por enterovirus
Conjuntivitis mucopurulenta no
gonoccica. Vase Conjuntivitis
bacteriana aguda
Conjuntivitis y queratitis, 8494
Conjuntivitis. Vase tambin Tracoma
bacteriana aguda, 8487
epidemias estacionales, 85
cicatrizacin, 654
e infeccin por clamidias, en
neonatos, 364
folicular aguda, 92
gonoccica neonatal, 372374
hemorrgica por adenovirus, 8992
hemorrgica por enterovirus,
8992
por Acanthamoeba, 456
por clamidias, 9294
y queratitis, 8487
Conservas caseras, alimentos poco
cidos y botulismo, 34
Consultorios mdicos, transmisin
adenovirus, 88
Contacto de piel con piel,
transmisin de tia por, 114
Contactos del grupo familiar
individuos infectados por el virus
de la hepatitis B, 335, 336
Contaminacin cruzada de
alimentos, transmisin de
salmonelosis por, 570
Continente americano, estrategias
de inmunizacin contra el
sarampin, 575
Coriomeningitis linfoctica, 9597, 299
virus de la, 95, 274, 431
Coriza (aguda). Vase Rinitis vrica
aguda
Crnea, trasplantes de, transmisin
de rabia por, 544
Coronavirus, 710, 712
y sndrome respiratorio agudo
grave, 610613
Corynebacterium diphtheriae, 85, 137, 142
Coryphaena hippurus, 394
Cotorras, como reservorio en
psitacosis, 540
Coxiella burnetii, 280, 281
fases antignicas, 280
Coxsackie, virus
enfermedades por, 222226
carditis, 226
meningitis vrica, 430, 431
del grupo A, 90, 224, 226, 712
del grupo B, 224, 226, 712
brotes de mialgia epidmica, y
miocarditis del recin
nacido, 447
Coyotes, como reservorio de
enfermedades
rabia, 544
Cresol, desinfectante para pisos de
ducha, 119120
Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de
(ECJ), 148, 149153
desinfeccin de instrumental
quirrgico para prevencin de
la, 152
directrices de la OMS para
reducir al mnimo el riesgo de
transmisin, 152
espordica, 149151
familiar, 149
tratamiento mdico, 151
variante (ECJv), 149152
aparicin de, 149
yatrgena, 149151
Criaderos de mosquitos,
eliminacin de, para control
del paludismo, 495
754 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 754
Cricetos, como reservorio en la
coriomeningitis linfoctica, 95
Crimea-Congo, fiebre hemorrgica
de, 215217
Criptococosis, 9799
en animales, 98
Criptosporidiosis, 99103
en animales, 99102
Crohn, enfermedad de, y
micobacteriosis, 690
Cromoblastomicosis. Vase
Cromomicosis
Cromomicosis, 104105
Cromosoma 20, mutaciones del, 149
Cromosmica, translocacin, en
linfoma de Burkitt, 462
Cryptococcus, especies, 97
Cryptosporidium parvum, 100, 103
resistencia a los desinfectantes
qumicos, 100
Ctenocephalides felis, 161
Cuarentena
contactos familiares menores de
7 aos, en la tos ferina, 644
contactos familiares y cercanos
del paciente, en la peste, 526
lactantes, por exposicin al
sarampin en centros
asistenciales, 580
para control del tifus, 633
para psitacosis, en granjas, 541
Culex, especies, mosquitos,
por. Vase tambin Mosquitos
venezolana, 205
filariasis, 303
infeccin por virus del grupo C, 208
virus de Sindbis, 195
virus del ro Ross, 195
virus del valle del Rift, 208
Culicoides y mosquitos, fiebres vricas
transmitidas por, 204210
Cunninghamella, especies, 59
Cyclops, coppodos, 143
Cyclospora cayetanensis, 102103
resistencia al cloro, 103
D
Dao ocular, enfermedad por el
virus Orf, 162
DDT, 495
Debilitados, individuos
infecciones oportunistas por
Mucorales, 5960
susceptibilidad a shigelosis, 584
Defectos congnitos, rubola
durante el embarazo, 562563
Deficiencia mental, personas con
control de brotes de shigelosis,
585
control de infecciones por
Definiciones de caso segn la OMS
clera, 6869
dengue, 109110
leishmaniasis, 403
lepra, 410411
rubola, 562
sarampin, 574
SARS, 612613
tos ferina, 643
Degeneracin maligna, de verrugas,
706, 708
Dehidroemetina, 67
Deinocerites, mosquitos, 205
Delantales, como proteccin para
trabajadores, 417
Delhi, botn de. Vase
mucocutnea
Delta, hepatitis. Vase Hepatitis
delta
Demencia, diagnstico diferencial,
149
Dengue hemorrgico/sndrome
de choque por dengue,
109112
ciclos epidmicos, 111
definicin de caso segn la OMS,
109110
Dengue, 105112
flavivirus del (serotipos 1, 2, 3 y 4),
106, 110
Deportistas, tia del pie en, 118
Depresin psquica, 213
Dermacentor, especies, garrapatas,
211
fiebre del norte de Asia
transmitida por garrapatas,
561
fiebre hemorrgica de Omsk,
218
NDICE / 755
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 755
fiebre maculosa de las
Montaas Rocosas, 557
Dermatitis pustulosa contagiosa.
Vase Orf, enfermedad por el
virus
Dermatitis verrucosa. Vase
Cromomicosis
Dermatofitosis, 112120
Dermatomicosis. Vase
Dermatofitosis
Desbulladores de ostras, exposicin
ocupacional a las infecciones
de heridas por V. vulnificus, 83
Desdentados (perezosos), como
reservorio en la leishmaniasis,
404
Desinfeccin
agua de beber contaminada con
Giardia, 322
centros laborales, 52
instrumental, en infecciones por
Helicobacter pylori, 313
pisos, en transmisin de tia, 119
zonas infestadas por roedores,
229230
Desnutricin, y susceptibilidad a
infecciones
fasciolopsiasis, 267
shigelosis, 584
Desviacin antignica, en virus de la
influenza, 380
Diabticos, pacientes,
susceptibilidad a
candidiasis superficial, 43
cepas de Staphylococcus aureus
positivas a la coagulasa, 166
Diafragmas anticonceptivos,
sndrome de choque txico
por, 174
Diagnostic Guidelines of Kawasaki
Disease, 608
Diaptomus, coppodos, 136
Diarrea
aguda, 120121
aguda acuosa, 120, 129
aguda sanguinolenta
(disentera), 121
estival de los lactantes, 130
persistente, 121
por Cyclospora, 102103
Diarrea por Escherichia coli, 121122
cepas enterohemorrgicas,
122126
cepas enteroinvasoras, 129130
cepas enteropatgenas, 130133
cepas enterotoxgenas, 126129
E. coli de adherencia difusa,
134135
E. coli enteroagregativa, 133134
Diarrea vrica. Vase Gastroentero-
pata vrica epidmica
Diarrea y vmitos epidmicos. Vase
Gastroenteropata vrica
epidmica
Diazinn, acaricida, 286
Dibotriocefaliasis. Vase
Difilobotriasis
Dietiltoluamida, repelente de
garrapatas, 157
Difilobotriasis, 135136
Difteria, 137142
cutnea, 137, 138
nasal, 137, 141
Difteria, tos ferina, ttanos (DPT),
inmunizacin contra, 625, 642
Difteroides, 422
Dimetilftalato, 286, 426, 497
Dinofisistoxinas, 397
Dinophysis acuminata, 397
Dinophysis fortii, 397
Dipetalonema perstans, 425
Diphyllobothrium, especies, 135
Dipilidiasis, 359360
Dirofilaria immitis, 306
Dirofilaria repens, en gatos y perros,
307
Dirofilaria tenuis, en mapaches, 307
Dirofilaria ursi, en osos, 307
Dirofilariasis, 306307
Disentera, 121
amibiana, 3, 5, 6
bacilar. Vase Shigelosis
balantidiana. Vase Balantidiasis
Dispositivo intrauterino, 2
Distomiasis pulmonar. Vase
Paragonimiasis
Diviesos. Vase Estafilococos,
comunidad
Dobrava, virus de, 227, 228, 229
Donante(s) de sangre
restricciones para, 212
tamizaje, tripanosomiasis
americana, 668
756 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 756
viajes a regiones de paludismo
endmico, 496
Donovan, cuerpos de, 323324
Donovanosis. Vase Granuloma
inguinal
Down, personas con sndrome de,
hepatitis B crnica, 337
Dracontiasis. Vase Dracunculiasis
Dracunculiasis, 142145
Dracunculus medinensis, 143
Drepanocitosis
eritema infeccioso, 247
meningitis neumoccica,
vacunacin contra, 445
susceptibilidad al paludismo
grave por P. malariae, 493
Drogas, transmisin de
enfermedades en usuarios de,
hepatitis delta, 347, 348
hepatitis vrica A, 326, 327
recomendaciones sobre
inmunizacin, 329
hepatitis vrica B, 336
inmunizacin, 339
paludismo, 492
sida, 600
susceptibilidad a cepas de
Staphylococcus aureus positivos a
la coagulasa, 166
Ducrey, bacilo de, 56
Duchas y vestidores pblicos
desinfeccin de, 116
transmisin de tia por, 116, 118
Duela china del hgado. Vase
Clonorquiasis
Duela oriental del hgado. Vase
Clonorquiasis
Duffy, factor de, ausente, y resistencia
a Plasmodium vivax, 493
Dugbe, virus de, 211
Duvenhage, virus de, 543
E
E. coli. Vase Diarrea por Escherichia
coli; Escherichia coli
bola y Marburgo, enfermedades
por los virus de, 219222
medidas de seguridad biolgica
para estudios de laboratorio,
219
Ebolavirus, 220
subtipo de Reston, en primates
no humanos, 220221
ECJ. Vase Creutzfeldt-Jakob,
enfermedad de
Ectima contagioso. Vase Orf,
enfermedad por el virus
parapoxvirus del, en camellos,
162
Eccema, y contaminacin con
herpes simple, 352
Echinococcus, especies, 241245
Echovirus, 447448, 712
Edema maligno. Vase Carbunco
Educacin para la salud e
instruccin sexual, 591
EEB. Vase Encefalopata
espongiforme bovina
Ehrlichia, especies, 145147
Ehrlichiosis de Ewing. Vase
Ehrlichiosis
Ehrlichiosis monocitotrpica
humana. Vase Ehrlichiosis
Ehrlichiosis, 145148
huspedes acuticos, 147
Eliocharis tuberosa, 266
Embarazadas. Vase tambin
Maternoinfantil, transmisin;
Parto
anquilostomiasis, control de la,
15
candidiasis vulvovaginal en el
tercer trimestre, 4344
citomegalovirus, infecciones
intrauterinas por, 376
educacin para prevencin de la
toxoplasmosis, 652
eritema infeccioso, 248, 249
fiebre de Lassa, 274
fiebre Q, 283
gonorrea, tratamiento, 367
hepatitis vrica E, 349, 351
infeccin genital por clamidias,
365
inmunoglobulina de varicela-
zster, 704
limpieza de las cajas de arena
para gatos, 652
listeriosis, 421423
paludismo
gravedad del, 492
tratamiento intermitente
preventivo, 495496
NDICE / 757
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 757
parotiditis, y aborto espontneo,
514
precauciones en viajes a zonas de
paludismo endmico, 498499
riesgo por el contacto con gatos
de alimentacin desconocida,
652
rubola, efectos sobre el feto,
562563
sarampin, inmunizacin contra,
580
susceptibilidad al paludismo, 492
tos ferina, tratamiento
profilctico, 644645
toxoplasmosis, 650
transplacentaria, 651
Emergentes, enfermedades
anaplasmosis granulocitotrpica
humana, 145146
Encefalitis amibiana granulomatosa
pacientes inmunodeprimidos,
458
Encefalitis
australiana. Vase Valle del
Murray, encefalitis del
centroeuropea transmitida por
garrapatas, 201204
del cuervo americano, por el
del Lejano Oriente transmitida
por garrapatas, 201204
equina del este, 196201
equina del oeste, 196201
equina venezolana. Vase
Encefalomielitis equina
venezolana, enfermedad por el
virus de la
equina, por el virus del Nilo
occidental, 208
por el virus de la liebre
americana, 198
por el virus de Nipah. Vase
Nipah, enfermedad por el
virus de
vernoestival rusa. Vase Encefalitis
del Lejano Oriente transmitida
por garrapatas
Encefalitis vricas transmitidas por
artrpodos, 196204
transmitidas por garrapatas,
201204
transmitidas por mosquitos,
196201
Encefalomielitis equina venezolana,
enfermedad por el virus de la,
204206
Encefalopata espongiforme bovina
(EEB), 148, 149153. Vase
tambin Encefalopata
espongiforme subaguda
transfronterizo de bovinos, 153
Encefalopata espongiforme felina,
148
Encefalopata espongiforme
subaguda, 148153. Vase
tambin Creutzfeldt-Jakob,
enfermedad de
Encefalopata transmisible de los
visones, 148
Endocarditis. Vase Estafilococos,
comunidad
Enfermedad consuntiva crnica del
uapit y del alce, 148
Enfermedad diarreica bovina, 101
Enfermedad(es)
de los cardadores de lana. Vase
Carbunco
de los traperos. Vase Carbunco
de transmisin sexual, educacin
para la salud e instruccin
sexual, 591
de Lyme, 153159
del sueo. Vase Tripanosomiasis
africana
febriles agudas de las vas
respiratorias, 711715
hidatdica poliqustica. Vase
Equinococosis por Echinococcus
vogeli
hidatdica qustica. Vase
granulosus
humana por priones
factores genticos, 151152
transmisin hereditaria, 151
por rasguo de gato, 159161
por tenia de los peces. Vase
Difilobotriasis
smica B. Vase
Meningoencefalitis por
herpesvirus 1 de los
cercopitecos
758 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 758
vacuna (vaccinia), 718719
virus de la, 718
Enfermedades objeto de vigilancia
por la OMS,
fiebre recurrente transmitida por
piojos, 286, 287
influenza, 385386
paludismo, 503
poliomielitis, 537
grave, 619
tifus epidmico transmitido por
piojos, 634
Enfermedades transmitidas por
alimentos. Vase tambin
Alimentos; Carne y productos
crnicos; Intoxicaciones
alimentarias; Leche y
productos lcteos
amibiasis por alimentos crudos
contaminados con heces, 4
angioestrongiliasis, 8
anisaquiasis, pescados de agua
salada crudos, 1011
ascariasis, frutas y hortalizas
crudas, 17
botulismo intestinal en lactantes,
miel, 32, 35
clera, 7172
E. coli O157:H7, 123
E. coli, cepas enterotoxgenas, 127
fasciolopsiasis, plantas acuticas
crudas, 266267
himenolepiasis, 357359
poliomielitis, 533
salmonelosis, 569
shigelosis, 584
Enfermos crnicos, susceptibilidad
a cepas de Staphylococcus aureus
Enfriador rpido de alimentos, 392
Ensilados para pienso, como
reservorio en la listeriosis, 422
Entamoeba, especies, 4
Enteritis necrosante. Vase
Intoxicaciones alimentarias por
Clostridium perfringens
Enteritis por vibriones. Vase
Campylobacter, enteritis por
Enterobiasis, 239241
Enterobius vermicularis, 239
Enteropata inflamatoria, 235
Enterovirus, 224, 226, 710
carditis por. Vase Coxsackie,
virus, carditis por
estomatitis vesicular con
exantema por. Vase Estomatitis
vesicular enterovrica con
exantema
faringitis linfonodular por. Vase
Faringitis linfonodular
enterovrica
meningitis vrica por, 430431
transmisin maternoinfantil, 431
Entomoftorales, infecciones por, 61
Envenenamiento por alimentos.
Vase Intoxicacin alimentaria
Epidemia(s). Vanse tambin las
enfermedades especficas por
nombre
balantidiasis, transmitida por
agua, en Ecuador, 25
clera, 6971
en la Repblica Democrtica
del Congo, 70
dengue hemorrgico, 110111
difteria, en la Federacin de
Rusia, 138
Marburgo, 221
enfermedad por el virus del
bola, 220
enfermedad por V. cholerae del
serogrupo O139, 6869
esporotricosis, por maderamen
de minas en Sudfrica, 253
fiebre de las trincheras, en
Europa durante las guerras
mundiales, 296
fiebre faringoconjuntival, en
Samoa estadounidense, 195
fiebre recurrente, y piojo del
cuerpo, 284, 286287
fiebre tifoidea, brote en
Tayikistn, 295
hepatitis vrica E, 349350
infeccin por hantavirus, virus
Sin Nombre, 231
influenza, 380382
434435
rubola, en 19641965, 563
NDICE / 759
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 759
salmonelosis, 570
sida/infeccin por el VIH, 607
tuberculosis multirresistente, 677
veraniegas, de fiebre
faringoconjuntival en las
piscinas, 90
Epidemias, medidas de salud
pblica en
balantidiasis, y saneamiento
ambiental, 25
botulismo, 3738
conjuntivitis bacteriana aguda, 87
conjuntivitis hemorrgica por
adenovirus, 90
dengue, 109
diarrea por E. coli, en lactantes, 133
diarrea sanguinolenta aguda,
relacionada con piscinas o
playas, 125
difteria, 142
dracunculiasis, 144
equinococosis, 244
fiebre de las trincheras, uso de
insecticidas de accin residual
en, 297
frambesia, programas de
tratamiento masivo, 311
gastroenteropata vrica
epidmica, 320
giardiasis, 323
hepatitis vrica E, investigacin
de los abastecimientos de agua,
351
infecciones estreptoccicas, 183
influenza, 385386
inmunizacin acelerada contra la
tos ferina, 645
estafiloccica, 390
439441
negleriasis y acantamibiasis, 459
paludismo, 507508
parotiditis infecciosa,
inmunizacin, 517
peste, 527
queratoconjuntivitis por
adenovirus, 87
salmonelosis, 570
sfilis, en trabajadores sexuales
comerciales, 589
grave, brotes de, 618
tifus, uso de insecticidas en, 633
Epidermofitosis. Vase
Dermatofitosis
Epidermophyton floccosum, 116, 118
Epilepsia focal, encefalitis del
Lejano Oriente transmitida por
garrapatas, 201
Epstein-Barr, virus de, 453456.
Vase tambin Mononucleosis
infecciosa
carcinoma nasofarngeo, 463
enfermedad de Hodgkin, 464
linfomas no Hodgkin, 464465
neoplasias malignas
posiblemente relacionadas
con, 464465
Equinococosis alveolar. Vase
multilocularis
Equinococosis multilocular. Vase
multilocularis
Equinococosis qustica o unilocular.
Vase Equinococosis por
Echinococcus granulosus
Equinococosis, 241246
por Echinococcus granulosus,
241245
por Echinococcus multilocularis,
245246
por Echinococcus vogeli y
E. oligarthrus, 246
Equipo protector, requisitos
personal de respuesta inmediata,
55
personal de urgencias, 607
trabajadores de salud, 355,
606607
mascarillas faciales en
evaluacin del sndrome
y proteccin contra el
grave, 615616
Eriocheir, cangrejos de agua dulce, 512
Erisipela. Vase Estreptococos del
grupo A (betahemolticos),
enfermedades por
760 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 760
Eritema artrtico epidmico. Vase
Estreptobacilosis
Eritema infeccioso, infeccin por
parvovirus humano, 246249
Eritema migratorio, 154, 155, 156
Erupcin(ones) cutnea(s)
artritis y erupcin cutnea vrica
transmitidas por artrpodos,
194196
blastomicosis, 30
de los baistas del mar, 255
dengue, 105
enfermedad por el virus Orf, 162
enfermedades vricas transmitidas
por artrpodos, 186, 194196
espirilosis, 279
fiebre africana por picadura de
garrapatas, 559
fiebre botonosa, 558559
fiebre de las trincheras, 295
fiebre del Colorado transmitida
por garrapatas, 210
Rocosas, 556
fiebre recurrente, 284
394
leptospirosis, 415
meningitis meningoccica, 433
psitacosis, 539
rickettsiosis vesiculosa, 561
serpiginosa. Vase Larva
migratoria cutnea
sfilis, 587588
sndrome de choque txico, 173
trpida, 13
toxocariasis, 646
verruga peruana, 27
Escabiosis, 249252
contacto directo y prolongado,
250
personas con, exclusin de
escuelas y centros de trabajo,
251
Escarlatina. Vase Estreptococos del
enfermedades por
Escherichia coli, 121
cepas enteroagregativas, diarrea
por, 121135
cepas enterohemorrgicas,
diarrea por, 122126
cepas enteroinvasoras, diarrea
por, 129130
cepas enteropatgenas, diarrea
por, 130133
cepas enterotoxgenas, diarrea
por, 126129
de adherencia difusa, diarrea por,
134135
diarrea por, 121135, 386
neumona por, 482
O157:H7, 122123. Vase tambin
Diarrea por Escherichia coli,
cepas enterohemorrgicas;
Sndrome urmico hemoltico;
productora de toxina de Shiga,
122126
serogrupos O, 129, 130
Escolares. Vase tambin Nios
adenovirus, 91
enterobiasis, 239
epidemias de influenza tipo A,
380
parotiditis, 515
susceptibilidad a los piojos de la
cabeza, 518
tia, 116
verrugas plantares, 707
Escmbridos, intoxicacin por, 386,
394
Escombro, consumo de,
394
Escuelas
brotes de infecciones
estreptoccicas, 183
brotes de neumona por
Chlamydia pneumoniae, 480
examen con lmpara de Wood, 114
infecciones por tenia enana, 359
transmisin de tuberculosis, 677
Esmalte dental, hipoplasia del, 185
Espirilosis, 279
Esplenectoma, y susceptibilidad a
la meningitis bacteriana, 436
NDICE / 761
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 761
Espongiforme, encefalopata. Vase
Creutzfeldt-Jakob, enfermedad
de
Esponjas anticonceptivas, sndrome
de choque txico por, 174
Esporotricosis, 252254
epidemia en Sudfrica por el
maderamen de las minas, 253,
254
medidas preventivas
guantes para manipular gatos
enfermos, 253
guantes y ropa de manga larga
para trabajar con musgo
Sphagnum, 253
tratamiento de la madera con
fungicidas, 253
Espundia. Vase Leishmaniasis
cutnea y mucocutnea
Esquistosomiasis, 254258
Establecimientos de salud, y
C, 345
Estafilococos, enfermedades por,
163175
cutneas de los recin nacidos
contradas en salas de recin
nacidos de hospitales,
168171
en hospitales, medidas en caso de
brotes, 170171
en la comunidad, 164167
en salas de recin nacidos de
hospitales, 168171
en salas mdicas y quirrgicas de
hospitales, 171173
medidas preventivas
lavado de manos, 166
uso individual de artculos de
aseo personal, 166
Estafilococos positivos a la
coagulasa, portadores nasales,
transmisin por las manos, 165
Esteroides, tratamiento por va
sistmica, 703
Estomatitis papulosa bovina, virus
de la, 225
Estomatitis vesicular enterovrica
con exantema, 223225
Estomatitis vesicular vrica, 212215
virus de la, 213
Estreptobacilosis, 277279
Estreptococos
caries dental de la primera
infancia por, 185186
del grupo A (betahemolticos),
tipo M, inmunidad contra, 180
del grupo B, 447
infeccin neonatal por, 183185
meningitis en lactantes por, 447
del grupo D, 177
del grupo G, 177
Estrongiloidiasis, 258261
susceptibilidad a
individuos con infeccin por el
VIH, 260
individuos inmunodeprimidos,
259
pacientes sometidos a quimio-
terapia por cncer, 259, 260
Estuarios, como reservorio de V.
vulnificus, 83
Estudiantes universitarios en
dormitorios comunitarios,
susceptibilidad a la meningitis
meningoccica, 435
Eucaliptos, como reservorio de
criptococosis, 98
Eumicetoma, 449450
Europa oriental, comercio sexual y
sfilis, 589
Exantema
de la varicela, comparado con el
de la viruela, 698
de la viruela, comparado con el
de la varicela, 698
escarlatina, 175
exantema sbito, 261263
meningitis vrica, 430
rubola, 562, 564
sarampin, 574
sndrome de Kawasaki, 608
piojos, 636
Excremento de animales
aves, pollos o murcilagos,
infeccin por Histoplasma
capsulatum, 362
mtodos para reducir la cantidad
en los alimentos, 124
palomas, como reservorio en la
criptococosis, 98
descontaminacin qumica, 98
762 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 762
Exophiala jeanselmei, 104, 449
Exophiala spinifera, 104
Exposicin ocupacional. Vanse las
ocupaciones especficas
Exposicin por actividades
recreativas. Vase tambin
Natacin, exposicin por
baistas, leptospirosis, 416
campistas, leptospirosis, 416
cazadores
brucelosis, 41
peste, 523
triquinosis, 672
deportistas, leptospirosis, 416
fiebre del Colorado por
garrapatas, 211
instalaciones acuticas,
pescadores aficionados, intoxica-
cin por escmbridos, 394
piscinas, fiebre
faringoconjuntival, 91
Extranjeros, y vigilancia de la
tuberculosis en Estados
Unidos, 688689
F
Faget, signo de, 268
Faringitis aftosa. Vase Faringitis lin-
fonodular enterovrica
Faringitis linfonodular aguda. Vase
Faringitis linfonodular
enterovrica
Faringitis linfonodular enterovrica,
223225
Faringitis vesicular. Vase Faringitis
linfonodular enterovrica
Faringitis. Vase Virosis agudas de
las vas respiratorias
Faringoamigdalitis estreptoccica,
175
Fasciola, especies, 264
Fascioliasis, 264265
Fasciolopsiasis, 266267
Fasciolopsis buski, 266
Favus. Vase Tia de la barba y del
cuero cabelludo
Fetal, transmisin. Vase
Maternoinfantil, transmisin
FHSR. Vase Fiebre hemorrgica
con sndrome renal
Fibrosis qustica, pacientes con
aspergilosis broncopulmonar, 19,
22
la coagulasa, 166
Ficomicosis. Vase Cigomicosis
Fiebre amarilla, 268273, 489
ciclo selvtico de transmisin,
268269
ciclo urbano de transmisin,
268269
inmunizacin, 270271
notificacin a la OMS, 273
servicio de diagnstico post
mrtem en caso de epidemia,
272
virus de la, 268
Fiebre de las trincheras, 295297
despiojamiento, para prevencin
de, 297
epidemias en Europa durante las
guerras mundiales, 296
piojo del cuerpo, 296
Fiebre Q, 279283
crnica, y endocarditis, 280
Fiebre recurrente, 283287
epidmica, 518
Fiebre tifoidea, 287295, 489
cepas resistentes a los
antibiticos, 289, 294
inmunizacin, 292293
portadores crnicos, 298, 290
portadores, exclusin de la
manipulacin de alimentos y la
atencin de pacientes, 291
Fiebre(s)
africana por picadura de
garrapatas, 559560
aftosa del ganado, 224
botonosa, 558559
ampliacin de la zona de
endemicidad en Europa, por
perros de turistas, 559
cancola. Vase Leptospirosis
cerebroespinal. Vase Meningitis
meningoccica
de la mosca del venado. Vase
Tularemia
de los cinco das. Vase Fiebre de
las trincheras
de los conejos. Vase Tularemia
NDICE / 763
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 763
de los loros. Vase Psitacosis
del desierto. Vase
Coccidioidomicosis
del norte de Asia transmitida por
garrapatas, 560561
entrica. Vase Fiebre tifoidea
espirilar. Vase Espirilosis
estreptobacilar. Vase
Estreptobacilosis
faringoconjuntival. Vase
Conjuntivitis hemorrgica por
adenovirus
glandular. Vase Mononucleosis
infecciosa
lctea difsica, 201, 202
maculosas, grupo de las. Vase
Rickettsiosis transmitidas por
garrapatas
mediterrnea transmitida por
garrapatas. Vase Fiebre
botonosa
ondulante. Vase Brucelosis
paldicas. Vase Paludismo
poliovrica. Vase Poliomielitis
aguda
por caracoles. Vase Esquistosomiasis
por jejn. Vase Flebtomos,
fiebre por
por mordedura de rata, 277279
por Spirillum minus. Vase
Espirilosis
puerperal. Vase Estreptococos
enfermedades por
purprica brasilea. Vase
Conjuntivitis bacteriana aguda
quintana. Vase Fiebre de las
trincheras
reumtica. Vase Estreptococos
enfermedades por
reemergencia de la, 178
rompehuesos. Vase Dengue
sennetsu. Vase Ehrlichiosis
tibilgica. Vase Fiebre de las
trincheras
Fiebre(s) hemorrgica(s)
africana. Vase bola y Marburgo,
enfermedades por los virus de
argentina. Vase Junn, fiebre
hemorrgica de
boliviana. Vase Machupo, fiebre
hemorrgica del
brasilea. Vase Sabi, fiebre
hemorrgica de
con sndrome renal, 227230
coreana. Vase Fiebre
hemorrgica con sndrome
renal
epidmica. Vase Fiebre
renal
venezolana. Vase Guanarito,
fiebre hemorrgica de
Filariasis de Timor. Vase Filariasis
por Brugia timori
Filariasis malaya. Vase Filariasis por
Brugia malayi
Filariasis ocular de frica. Vase
Loaiasis
Filariasis zoontica. Vase
Dirofilariasis
Filariasis, 301306
por Brugia malayi, 301306
por Brugia timori, 301306
por Wuchereria bancrofti, 301306
Filobasidiella, especies, 97
Filtros de alta eficiencia para
eliminar partculas del aire
(HEPA), 21
Filtros HEPA. Vase Filtros de alta
eficiencia para eliminar
partculas del aire
Flavivirus, 187, 189c190c, 198, 202,
207, 218
infeccin por, 110
Flebtomo(s), 212, 213, 214. Vase
tambin Jejenes; Moscas
186, 187
comn, 213
control de los, 28, 405, 406. Vase
repelentes
fiebre por, 212215
fiebres vricas transmitidas por,
212215
bartonelosis, 28
fiebre por flebtomos, 212
leishmaniasis, 404, 408
Floraciones algales nocivas. Vase
Mareas rojas
Fonsecaea, especies, 104
Forraje, como reservorio en la
listeriosis, 422
764 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 764
Fort Detrick, 200, 206, 282
Fracturas de la base del crneo, y
neumoccica, 444
Frambesia tropical. Vase Frambesia
Frambesia, 308311
Frambuesas, transmisin de
Framework for Monitoring Progress &
Evaluating Outcomes and Impact,
509
Francis, enfermedad de. Vase
Tularemia
Francisella tularensis
subespecie holarctica, 692
subespecie tularensis, 692
Frotis teidos con azul de metileno
policrmico directo, 49
Frutas y hortalizas crudas
contaminadas
ascariasis, 1619
E. coli O157:H7, 123
frambuesas, transmisin de
riesgos de consumir frutas y
hortalizas crudas o mal lavadas,
5
transmisin de fiebre tifoidea
por, 289290
transmisin de salmonelosis por,
569
Ftiriasis. Vase Pediculosis y ftiriasis
Fuentes de infeccin, investigacin
de
brotes de shigelosis, 585
peste, 524525
poliomielitis, 538
sfilis, 592
tuberculosis, 685686
Furnculo oriental. Vase
mucocutnea
Furnculos. Vase Estafilococos,
comunidad
G
Gafas, en plantas industriales, 88
Gallineros, y transmisin de
Histoplasma capsulatum, 362
Gambierdiscus toxicus, 395
Ganado
en pie, reduccin de la excrecin
de E. coli O157:H7, 124
importacin de, y fiebre Q, 283
matanza de, y prevencin de la
equinococosis, 243, 244
tia del, Tricophyton verrucosum, 113
Gangrena gaseosa, 391
Gansos, como reservorio en la
psitacosis, 540
Garra del diablo. Vase Mialgia
epidmica
Garrapatas, enfermedades
ehrlichiosis, 147
encefalitis vricas, 201204
enfermedad de la selva de
Kyasanur, 218
Congo, 216
fiebre hemorrgica de Omsk, 218
Rocosas, 145, 556558
fiebres hemorrgicas vricas
215217
fiebres vricas, 210211
meningopolineuritis por. Vase
Lyme, enfermedad de
tifus de Queensland transmitido
por, 560
virus causantes de encefalitis, 146
Garrapata(s). Vase tambin
Amblyomma, especies,
garrapatas; Argasidae, familia,
garrapatas; Dermacentor,
especies, garrapatas;
Haemaphysalis, especies,
garrapatas; Hyalomma, especies,
garrapatas; Ixodes, especies,
garrapatas; Ornithodoros,
especies, garrapatas
blandas, como vector en la fiebre
recurrente, 285
construcciones a prueba de
roedores, 286
control de las, 24, 147, 156157,
285286. Vase tambin
Insecticidas y repelentes
NDICE / 765
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 765
de la madera, transmisin de
tularemia por, 693
eliminacin en los perros, para
prevencin de la fiebre
maculosa de las Montaas
Rocosas, 558
norteamericana del perro
(Dermacentor variabilis),
transmisin de fiebre maculosa
de las Montaas Rocosas por,
557
parda del perro (Rhipicephalus
sanguineus), transmisin de
fiebre botonosa por, 559
selvtica de las Montaas Rocosas
(D. andersoni), transmisin de
fiebre maculosa de las
Montaas Rocosas por, 557
tejana (Amblyomma americanum),
transmisin de tularemia, 693
Gastroenteritis
infecciosa aguda no bacteriana.
Vase Gastroenteropata vrica
epidmica
vrica aguda, 314320
vrica espordica. Vase Rotavirus,
enteritis por
vrica grave del lactante y del nio.
Vase Rotavirus, enteritis por
vrica, 386
en adultos. Vase Gastroentero-
pata vrica epidmica
Gastroenteropata vrica epidmica,
318320
Gato(s)
blastomicosis, 30
como reservorio de
enfermedades
Chlamydia psittaci, 93
clonorquiasis, 62
enfermedad por rasguo de,
159161
esporotricosis, 253
fiebre Q, 280
opistorquiasis, 64
paragonimiasis, 512
peste, 523
salmonelosis, 569
tia, 114
toxocariasis, 646
toxoplasmosis, 650, 651
triquinosis, 671
criptococosis, 98
Dirofilaria repens, 307
encefalopata espongiforme
felina, 148
excrementos de, eliminacin,
toxocariasis, 647648
gnatostomiasis, 649
mordeduras de, y control de la
rabia, 545546
pulgas de los, 160
riesgo de transmisin de peste, 523
Gerstmann-Strussler-Scheinker,
sndrome de, 148, 149
Giardia, enteritis por. Vase
Giardiasis
Giardia, especies, 321
Giardiasis, 320323
en individuos con infeccin por
el VIH, 322
Gilchrist, enfermedad de. Vase
Blastomicosis
Glaucomys volans, 631
Glossina, especies, moscas, y
transmisin de tripanosomiasis,
662663
Gnathostoma spinigerum, 649
Gnatostomiasis, 649
Golden Rules for Safe Food Preparation,
573
Goniautoxinas, 396
Gonorrea. Vase Infeccin gonoccica
Gota militar. Vase Infeccin
gonoccica
Granjas
de pavos y patos, y epidemias de
psitacosis, 540
programas de control y medidas
higinicas para prevencin de
la enteritis por Campylobacter,
237
Granuloma(s)
amibianos, 3
coccidioideo. Vase
Coccidioidomicosis
766 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 766
inguinal, 323325
paracoccidioideo. Vase
Paracoccidioidomicosis
Grnulos de azufre, 1
GSS. Vase Gerstmann-Strussler-
Scheinker, sndrome de
Guanarito
arenavirus de, 298
fiebre hemorrgica de, 298301
Guangdong, provincia de (China)
y origen del sndrome
Guantes
como proteccin contra
leptospirosis, 417
para manipular animales
silvestres, como proteccin
contra peste, 525
para trabajadores de salud, 355
Guardabosques, inmunizacin
antirrbica previa a la
exposicin, 546547, 550
Guarderas y jardines infantiles
higiene adecuada, 124
estreptoccicas, 183
criptosporidiosis, 100, 101
E. coli O157:H7, 123
giardiasis, 321
hepatitis vrica A, 326, 327, 329
shigelosis, 583
Guillain-Barr, sndrome de, 235,
137, 531, 549
Guinea, enfermedad del gusano de.
Vase Dracunculiasis
Gusano del corazn del perro,
306307
Gymnodinium breve, toxina de, 397
H
H. capsulatum
var. capsulatum, 360, 361
var. duboisii, 363
Haemagogus, especies, mosquitos,
205
Haemaphysalis flava, garrapatas, 147
Haemaphysalis spinigera, garrapatas,
en la enfermedad de la selva de
Kyasanur, 218
Haemaphysalis, especies, fiebre del
norte de Asia transmitida por
garrapatas, 561
Haemophilus ducreyi, 56, 57, 324
Haemophilus influenzae, 441, 442,
443, 474
biogrupo aegyptius, 85
meningitis por, 441444
neumona por, 482
tipo b, 85
vacuna contra, 625
vacunas conjugadas, en
inmunizacin de la infancia,
442, 443
Hansen, enfermedad de. Vase
Lepra
Hantavirus, 227
sndrome cardiopulmonar por.
Vase Sndrome pulmonar
por hantavirus
sndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto por.
Vase Sndrome pulmonar
por hantavirus
sndrome pulmonar por,
231233
evacuacin area de los
enfermos, 230
transmisin por infestacin por
roedores, 232
Harina de hueso importada,
esterilizacin de, 54
Haverhill, fiebre de. Vase
Estreptobacilosis
Haverhillia multiformis, 277
Heces
de animales y humanos,
proteccin de los
abastecimientos pblicos de
agua, 322
de animales, mtodos para
reducir la cantidad en los
alimentos, 124
de cerdo, transmisin de
balantidiasis por, 26
de humanos, importancia de la
eliminacin sanitaria de, 5
NDICE / 767
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 767
de rumiantes, y contaminacin
de alimentos con E. coli
O157:H7, 123
Helicobacter cinaedi, 312
Helicobacter fennelliae, 312
Helicobacter pylori, 311314, 459
gastritis por, 311314
Hemocromatosis, pacientes con
infeccin por Vibrio vulnificus,
82
Hemodilisis, e infeccin por el
virus de la hepatitis B, 337
Hemolisina termoestable directa
afn, 81
Hemolisina termoestable directa,
81
Henderson-Paterson, cuerpos de,
451
Hendra, enfermedad por el virus
de, 233235
Henipavirus, 233
Heno, pacas de, como reservorio en
la esporotricosis, 253
Hepacavirus, 344
Hepatitis
A, virus de la, 326
aguda de tipo A. Vase Hepatitis
vrica A
aguda de tipo B. Vase Hepatitis
vrica B
epidmica. Vase Hepatitis vrica
A
infecciosa. Vase Hepatitis vrica A
no A, no B de transmisin
entrica. Vase Hepatitis
vrica E
no A, no B de transmisin
parenteral. Vase Hepatitis
vrica C
no A, no B epidmica. Vase
Hepatitis vrica E
no A, no B fecal-oral. Vase
Hepatitis vrica E
no A, no B postransfusional. Vase
Hepatitis vrica C
no B relacionada con
transfusiones. Vase Hepatitis
vrica C
por suero. Vase Hepatitis vrica B
D. Vase Hepatitis delta
infecciones por virus de la, como
causa de carcinoma
hepatocelular, 460
Hepatitis vricas, 325352
A, 325332
inmunizacin contra, 328330
vacuna, 328329
B, 333343
como causa de carcinoma
hepatocelular, 460461
infeccin concurrente con
infeccin crnica, 333335
inmunizacin
estrategias recomendadas
por la OMS, 339340
para interrumpir la
transmisin maternofetal,
461
vacuna, 337340, 625
virus de la, 334
C, 343346
como causa de carcinoma
hepatocelular, 460461
infeccin crnica por el virus
de la, 343344
virus de la, 344
delta, 346349
concurrente con infeccin por
el virus de la hepatitis B,
346347
virus de la, 347
E, 349352
epidemias transmitidas por el
agua, 350
virus de la, 349
Hepatocelular, carcinoma, 460461
aflatoxinas en los alimentos, 21
e infeccin crnica por el virus
de la hepatitis B, 333
infeccin por los virus de la
hepatitis como causa del,
460461
neoplasia comn en Asia, 460
tumores, 461
Hepatopata crnica
susceptibilidad a la infeccin por
Vibrio vulnificus, 82, 83
Hepatopata, y susceptibilidad a
enfermedades
V. cholerae no O1 ni O139, en
mariscos crudos, 80
768 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 768
Herbvoros, como reservorio del
carbunco, 5051
Herencia, formas familiares de la
enfermedad humana por
priones, 151152
Heridas
infeccin por Vibrio vulnificus,
8283
por mordedura o rasguo de
macacos, 357
profilaxis antitetnica en la
atencin de las, 626
punzantes contaminadas con
tierra, transmisin de ttanos
por, 624
Herpangina. Vase Faringitis
linfonodular enterovrica
Herpes
genital, infeccin por virus del
herpes simple tipo 2, 352353
labial, 352
simple, 352356
contaminacin por, en piel
eccematosa, 355
meningitis por, 431
virus del, 354
zster. Vase Varicela-herpes
zster
Herpesviridae, 354
Herpesvirus
1 de los cercopitecos, 356357
gamma, 466
mononucleosis por. Vase
humano (alfa) 3, 700
humano (beta) 5
citomegalovirus humano, 376
humano (gamma) 4, 454
humano 6 (HVH 6), 261, 262
humanos 1 y 2. Vase Herpesvirus,
infecciones anogenitales por
infecciones anogenitales por,
352356
vinculado con el sarcoma de
Kaposi, 466
Herpesvirus saimiri, 466
Herpesvirus, grupo de los, 700
Heterosexuales con mltiples
compaeros sexuales,
hepatitis B, 335
Hexaclorofeno, en salas de recin
nacidos de hospitales, 171
Hidrocarburos clorados,
insecticidas, para prevencin
del tifus de las malezas, 637
Hidrofobia. Vase Rabia
Hienas, como reservorio en la
triquinosis, 671
Hierro, carencia de, en
Hgado crudo
de cerdo, transmisin de teniasis
asitica por, 623
de reses, ovejas o pollos,
transmisin de toxocariasis por,
646
Higiene de los pies, prevencin de
la tia del pie, 118
Higiene personal, para prevencin
de enfermedades. Vase tambin
Lavado de manos
amibiasis, 5
ascariasis, 18
balantidiasis, 26
adenovirus, 91
dermatofitosis, 118
enfermedades estafiloccicas,
166
enterobiasis, 240
adenovirus, 88
Himenolepiasis, 357360
por Hymenolepis diminuta, 359
por Hymenolepis nana, 357359
Hipoclorhidria, susceptibilidad a
Hirceos, como reservorio en la
leishmaniasis, 404
Histamina
deteccin de, 394
intoxicacin por. Vase
Escmbridos, intoxicacin por
metabolismo de, intoxicacin por
escmbridos, 394
Histeria colectiva, prevencin de,
en epidemias de peste, 527
Histopatlogos, exposicin
ocupacional al muermo, 430
Histoplasmosis, 360363
africana. Vase Histoplasmosis por
H. duboisii
americana. Vase Histoplasmosis
por H. capsulatum
NDICE / 769
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 769
por H. capsulatum var. capsulatum.
Vase Histoplasmosis por H.
capsulatum
por H. capsulatum var. duboisii.
Vase Histoplasmosis por H.
duboisii
por H. capsulatum, 360363
por H. duboisii, 363
Hodgkin, enfermedad de, 98, 464
relacin con la infeccin por el
VIH, 464
relacin con la mononucleosis
infecciosa, 464
y virus de Epstein-Barr, 466
Hodgkin, linfomas no, 464465
e inmunodeficiencia, 464465
tumores, 465
pacientes con sida, 464465
virus de Epstein-Barr, 464465
Hogares para ancianos, brotes de
infecciones estreptoccicas en,
183
infeccin tuberculosa en, 677
Horticultores, exposicin
ocupacional a la esporotricosis,
253
Hospitales. Vase tambin
Nosocomiales, infecciones
descuido de las tcnicas aspticas
en, 168
enfermedades estafiloccicas en
salas de recin nacidos,
168171
enfermedades estafiloccicas en
salas mdicas y quirrgicas,
171173
medidas epidmicas en los
brotes, 170171
epidemias de salmonelosis en, 570
psiquitricos, shigelosis en, 583
grave, 610
tuberculosis, 677
Huevo(s) y derivados
crudos, transmisin de
ensalada de, transmisin de
angina estreptoccica, 180
sucios o resquebrajados, trans-
misin de salmonelosis, 571
Hutchinson, dientes de, 589
HVH-6. Vase Herpesvirus,
humano 6
Hyalomma, especies, garrapatas,
Congo, 216
Hymenolepis nana, 357
I
Ictericia
catarral. Vase Hepatitis vrica, A
epidmica. Vase Hepatitis vrica A
espiroqutica. Vase Leptospirosis
hemorrgica. Vase Leptospirosis
por suero homlogo. Vase
Hepatitis vrica B
Iguanas, como reservorio en la
salmonelosis, 569
Imptigo neonatal. Vase
de hospitales
Imptigo. Vase Estafilococos,
comunidad; Estreptococos del
enfermedades por
Implantes cocleares, y
neumoccica, 444
Incisivos primarios superiores
(maxilares), caries, 185
Infeccin(ones)
anogenitales por herpesvirus alfa.
Vase Herpesvirus, infecciones
anogenitales por
cutneas estreptoccicas, 175
de las vas respiratorias
superiores, 708709
de transmisin sexual, servicios
sanitarios para el diagnstico y
el tratamiento, 591
estafiloccicas
eleccin de antibiticos, 172
tratamiento intravenoso
continuo, 172
estreptoccicas. Vase
Estreptococos del grupo A
(betahemolticos),
enfermedades por
fetales
sfilis, 588589
770 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 770
genitales por clamidias, 364367
gonoccica, 85, 367374
neonatal, tratamiento, 370
hospitalarias, comits de control
de, 169, 172
humanas, por vacunas
administradas a los animales
163
intrauterinas. Vase tambin
Infecciones fetales
por citomegalovirus
nosocomiales de heridas
quirrgicas, por micobacterias,
689
oculares. Vase Conjuntivitis y
queratitis
postoperatorias
estafiloccicas, 171172
tuberculosa latente, 674
tratamiento, 680681, 685
Influenza, 379386, 710
pandemias de, como emergencias
sanitarias mundiales, 379
tasas de, exceso de mortalidad,
379
tasas de mortalidad mundiales,
379
virus de la, 712
tipo A, subtipos, 380
tipo B, 380
tipo C, 380
Ingle colgante, 485
Iniciativa del Cono Sur para el
control de la Enfermedad de
Chagas, control de la
tripanosomiasis americana,
670
Inmunizacin contra la tos ferina
acelerada, en preescolares, 645
eficacia, 642
reacciones adversas, 641643
Inmunizacin masiva, en epidemias
de fiebre amarilla, 272
Inmunizaciones en adultos mayores
influenza, 382, 383
neumona, 470471
profilaxis antitetnica, 626
Inmunizaciones en general
BCG, contra la tuberculosis, 683
clera, 73
difteria, 140, 142
hepatitis A, 328330
hepatitis B, 337341, 460461
436441
profilaxis antirrbica, 547549,
552553
628
rubola, 564566
tifoidea, 292293
varicela, 702703
Inmunizaciones en la infancia,
esquemas de
difteria, 139140
hepatitis A, 328, 329
hepatitis B, 339
meningitis por Haemophilus
influenzae, 442443
neumona, 471472
parotiditis, 515517
poliomielitis aguda, 534537
rubola, 565566
sarampin, 574576
ttanos, 626
tos ferina, 641643
varicela, 702
Inmunizaciones en los animales
domsticos y de granja
animales de granja, contra el
carbunco, 53
caballos, contra las encefalitis
equinas, 201
contra la encefalomielitis
cabras y ovejas, contra la
brucelosis, 41
cerdos, contra la encefalitis
japonesa, 200, 201
contra la influenza, 383
contra las encefalitis vricas
201
gatos, contra la rabia, 545
mascotas, contra la leptospirosis,
417
ovejas, cabras y bovinos, contra
la fiebre del valle del Rift,
209
perros, contra la rabia, 545
NDICE / 771
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 771
Inmunizaciones en los animales
salvajes
zorros, contra la rabia, 546
Inmunizaciones en nios infectados
por el VIH, 604
Inmunizaciones por alto riesgo
ocupacional. Vase tambin
Trabajadores de laboratorios,
inmunizaciones en
venezolana, 206
fiebre Q, 281282
influenza, 383
leptospirosis, 416, 417418
rabia, 546547
varicela, 702
viruela, 718
Inmunodeficiencia humana, virus
de la. Vase Personas
inmunodeprimidas; Sndrome
de inmunodeficiencia
adquirida; VIH, infeccin por
el; VIH, personas con infeccin
por
Inmunoglobulina
antirrbica equina, 548, 549
antirrbica humana, 548,549
botulnica, 37. Vase tambin
Botulismo, administracin de
antitoxina
de varicela-zster, 703705
Insecticidas y repelentes, 47. Vase
tambin caros, control de;
Mosquitos, control de;
Garrapatas, control de
carbarilo, en la pediculosis, 520
cebos y trampas insecticidas, para
combatir las moscas, 291
contra las picaduras de pulga, en
el control de la peste, 524
contra moscas del gnero
Simulium, 487, 488
Convenio de Estocolmo sobre
Contaminantes Orgnicos
Persistentes, 495
DDT, 495
de accin residual
en el tifus transmitido por
piojos, 632
en el tifus transmitido por
pulgas, 635
en la tripanosomiasis, 664, 668
rociamiento de viviendas,
contra el paludismo,
494495
rociamiento de viviendas,
contra los simlidos
transmisores de bartonelosis,
29
en la bartonelosis, 28
hidrocarburos clorados, para
prevencin del tifus de las
malezas, 637
lindano, en la pediculosis, 520
malatin, en la pediculosis, 520
mosquiteros impregnados con,
28, 271, 494, 508
para control de simlidos, 214
pediculosis, 520
repelentes contra garrapatas,
para prevencin de la fiebre
recurrente, 286287
rociamiento areo, 201
rociamiento en habitaciones de
pacientes, 209
Insectos, peces y caracoles de vida
acutica, como reservorio en la
Insectos, transmisin de
conjuntivitis bacteriana aguda
por, 8687
Insomnio familiar mortal, 148
Instalaciones sanitarias, para
prevencin de la ascariasis,
1718
Instituciones penitenciarias,
transmisin de E. coli O157:H7,
123
Instrumental quirrgico,
desinfeccin de, para
prevencin de la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob, 152153
Insuficiencia renal crnica,
la coagulasa, 166
International Travel and Health, 491,
497498
Intervenciones quirrgicas en
condiciones insalubres,
transmisin del ttanos por,
624
Intoxicacin por mariscos, 386
causante de amnesia, 398
diarreica, 397
772 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 772
neurotxica, 397
paralizante, 396397
por azaspircido, 399
Intoxicacin por sustancias
qumicas, 386
Intoxicacin(es) alimentaria(s),
386399. Vase tambin
Botulismo; Enfermedades
transmitidas por alimentos
brotes de, en carbunco intestinal,
49
causante de amnesia por
mariscos, 396397
ciguatera, 395396
diarreica por mariscos, 397
documento de la OMS sobre
prevencin, 389
estafiloccica, 387390
medidas en caso de epidemia,
390
neurotxica por mariscos, 397
paralizante por mariscos,
396397
por azaspircido, 399
por Bacillus cereus, 392394
arroz cocido, 393
por Clostridium perfringens,
391392
por escmbridos, 394
descomposicin bacteriana del
pescado, 394
por pez globo, 398399
Intrauterinas, infecciones
rubola congnita, 563, 567
sfilis congnita, 595
VIH, 600, 603604
Intravenosas, drogas, uso de, y
transmisin de enfermedades,
sndrome de inmuno-
deficiencia adquirida, 600
Inundaciones y cambios
ambientales, lcera de Buruli,
696697
Invaginacin intestinal, por la
vacuna contra rotavirus,
316317
Inversin de la temperatura,
como sntoma en la ciguatera,
395
Investigadores mdicos, infeccin
por el virus de Sel transmitida
por ratas en, 229
Investigadores veterinarios,
fiebre Q, 280
Irradiacin de carne de cerdo, para
prevencin de triquinosis, 673
Isoniazida, intoxicacin por
escmbridos, 394
Itaqui, virus de, 207
Ivermectina
programa de donacin de, 487
tratamiento anual sustentable
dirigido a las comunidades, 488
Ixodes cookei, encefalitis vrica
transmitida por garrapatas, 203
Ixodes holocyclus, tifus de
Queensland transmitido por
garrapatas, 560
Ixodes persulcatus, garrapatas, 147
encefalitis vrica transmitida por
garrapatas, 203
Ixodes ricinus, como vector de la
babesiosis, 24
encefalitis vrica transmitida por
garrapatas, 202
Ixodes scapularis, como vector de la
babesiosis, 23
Ixodes, especies, garrapatas, 24
transmisin de enfermedades por,
147
Ixodidae, garrapatas, erupcin
cutnea por, 284
Izumi, fiebre de, 721
J
Jabales, como reservorio en la
triquinosis, 671
Jakob-Creutzfeldt, sndrome de.
Vase Creutzfeldt-Jakob,
enfermedad de
Japonesa, encefalitis, 196201
Jardineros. Vase Trabajadores
rurales
Jarisch-Herxheimer, reacciones de,
418
Jejenes, como vectores de
enfermedades, 186, 187
nematodos que producen
microfilarias en los seres
humanos, 307
transmisin de fiebre por jejn, 213
Jerbos, como reservorio de
enfermedades
NDICE / 773
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 773
fiebre por flebtomos, 213
Jeringas y agujas contaminadas,
B por, 335, 336
Jeryl Lynn, cepa, vacuna contra la
parotiditis, 516
Junn
arenavirus de, 298
virus de, 299, 300
Juquitiba, virus de, 231
K
Kala-azar. Vase Leishmaniasis visceral
Kanagawa, fenmeno de, 81
Kaposi, sarcoma de, 465467
formas epidemiolgicas, 465466
tumores, 465
Karelia, fiebre de. Vase Sindbis
(Ockelbo), enfermedad por el
virus de
Kawasaki, enfermedad de. Vase
Kawasaki, sndrome de
Kawasaki, sndrome de, 607610
Kemerovo, virus de, 211
Klebsiella pneumoniae, neumona por,
482
Klebsiella-Enterobacter-Serratia, grupo,
447
Koalas, como reservorio en la
Koch-Weeks, bacilo de, 85
Koplik, manchas de, 574, 577
Kunjin, virus de, 208
Kuru, 148
en Papua Nueva Guinea, 153
Kwashiorkor, precipitado por el
sarampin, 574
Kyasanur, enfermedad de la selva
de, 217219
virus de la selva de, 218
L
La Meca, peregrinaciones a,
inmunizacin contra la
La Oroya, fiebre de. Vase
Bartonelosis
Lacazia loboi, 510
LaCrosse, encefalitis de, 196201
Lactancia materna. Vase tambin
Maternoinfantil, transmisin;
Neonatales, infecciones
proteccin contra enfermedades,
clera, 72
diarrea del lactante por E. coli
enteropatgena, 131
shigelosis, 584
VIH, 600
virus linfotrpico humano de
linfocitos T, 467
Lactantes. Vase tambin Lactancia
materna; Maternoinfantil,
transmisin; Neonatos; Nios
adenovirus, 713
botulismo intestinal, 3139
desnutridos, prematuros y con
enfermedades crnicas,
susceptibilidad a la neumona
por Pneumocystis carinii, 476
diarrea acuosa, 130, 131
diarrea con deshidratacin, 126
diarrea persistente, 133134
diarrea por E. coli, 130133
en pases en desarrollo, 133,
134135
estomatitis vesicular con
exantema, 224
infeccin crnica por el virus de
la hepatitis B, 333335
laringotraquetis (crup), 712713
salmonelosis, 568
por Haemophilus influenzae,
441442
susceptibilidad a la neumona,
644645
susceptibilidad a la poliomielitis,
534
tratamiento profilctico contra
tos ferina, 644645
tuberculosis, 674
virus de la parainfluenza,
712713
774 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 774
virus sincitial respiratorio, 712
inmunizacin en caso de alto
riesgo, 714
Lcteos. Vase Leche y productos
lcteos
Ladillas. Vase Piojos del pubis
Lagomorfos, como reservorio en la
peste, 523
Laguna Negra, virus de, 231
Lana, importacin de, medidas
internacionales para
prevencin de la fiebre Q, 283
Langostinos, transmisin de
paragonimiasis por, 512
Laringitis. Vase Virosis agudas de
las vas respiratorias
Larva migratoria cutnea
por Ancylostoma braziliense, 649
por Ancylostoma caninum, 649
Larva migratoria ocular. Vase
Toxocariasis
Larva migratoria visceral. Vase
Toxocariasis
Larvas de mosquito, hbitats de,
108
Larvicidas, 108, 109
Lassa
fiebre de, 273277, 299, 489
proteccin contra el contagio
en hospitales, 275, 276
virus de, 274
Lavado de manos. Vase tambin
Higiene personal
importancia de, en los
manipuladores de alimentos,
290, 571, 659
medios para, 171
para prevencin de
enfermedades
enfermedades por virus
Coxsackie, 225
enteritis por Campylobacter, 237,
238
fiebre tifoidea, 290, 291
infecciones estafiloccicas, 166
shigelosis, 585
124
transmisin de enterobiasis, 240
tricuriasis, 659
y uso de guantes y batas, en
trabajadores de salud, 173
Lavado de ropa personal y de cama
con agua caliente, contra los
piojos, 519520
Lavado de toallas y ropa, para
prevencin de la tia, 116
Leche y productos lcteos
contaminados. Vase tambin
Res, carne de, y derivados;
Ganado; Carne y productos
crnicos
brotes de origen alimentario,
angina estreptoccica, 180
contaminacin fecal, y
poliomielitis, 533
manipuladores de, y fiebre
tifoidea, 290
quesos, intoxicacin alimentaria
394
shigelosis 584
Leche y productos lcteos sin
pasteurizar
brote de salmonelosis en Estados
Unidos, 569
contaminacin con E. coli
O157:H7 por heces de
rumiantes, 123
estafiloccica, 389
brucelosis, 40
difteria, 138
encefalitis centroeuropea
fiebre Q, 281
salmonelosis, 570
yersiniosis, 722
Leche maternizada contaminada,
131
Leche, manipuladores de,
transmisin de difteria y
exclusin laboral, 140
Lechuga, transmisin de
Legionarios, enfermedad de los.
Vase Legionelosis
Legionarios, neumona de los. Vase
Legionelosis
NDICE / 775
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 775
Legionelosis, 399402
fuentes ambientales de, 401, 402
no neumnica, 399402
Legionella pneumophila, 400
Leishmania donovani, 407
Leishmania infantum/chagasi, 403,
404, 407
Leishmania, especies, 402405
y coinfeccin por el VIH, 407
Leishmaniasis, 402410
control de los vectores en,
405406
cutnea y mucocutnea, 402407
visceral, 407410
Lengua de fresa, 608
Lentes de contacto
blandas, precauciones, 458
solucin casera de limpieza, y
queratitis, 457
Leones, como reservorio en la
triquinosis, 671
Leopardos, como reservorio en la
triquinosis, 671
Lepra, 410414
atencin del paciente, 413414
410411
multibacilar, 410, 411
paucibacilar, 410, 411, 414
regmenes quimioteraputicos
combinados, 413414
tuberculoide, y vacuna BCG, 413
Lepromina, prueba inmunolgica
de, 412
Leptosphaeria senegalensis, 449
Leptospira interrogans, 416
Leptospira, 431
Leptospirosis porcina. Vase
Leptospirosis
Leptospirosis, 241, 415419
inmunizacin
animales de granja, 417
mascotas, 417
seres humanos, 417
Leptotrombidium, especies, 636
Letalidad, tasas de,
bartonelosis, 27
botulismo alimentario, 32
botulismo intestinal, 32
brucelosis, 39
capilariasis intestinal, 45
carbunco cutneo, 49
carbunco por inhalacin, 49
carditis por virus Coxsackie en
neonatos, 226
ciguatera, 395
clera, 68, 70, 71
diarrea por E. coli entero-
patgena en lactantes, 130
difteria, 137
ehrlichiosis, 146
encefalitis por el virus de
Powassan, 202
encefalitis vricas transmitidas por
artrpodos, 197
bola, 219, 220
Marburgo, 219, 221
equinococosis por Echinococcus
multilocularis, 245
erisipela, 176
eritema infeccioso, prenatal, 247
escarlatina, 176
espirilosis, 279
estomatitis vesicular enterovrica
con exantema, en lactantes,
223
fiebre hemorrgica con sndrome
renal por hantavirus, 227, 228
Rocosas, 556
fiebre paratifoidea, 288
fiebre puerperal estreptoccica,
176
fiebre purprica brasilea, 85
fiebre Q, 279280
fiebre sennetsu, 146
fiebres hemorrgicas por
arenavirus en el hemisferio
occidental, 298
218
frambesia, 308
776 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 776
en embarazadas, 349
neonatal, 375
infeccin por el virus de Hendra,
233
infeccin por el virus de Nipah,
233
infeccin por herpesvirus 1 de los
cercopitecos, 356357
infeccin por Nocardia asteroides,
483
infeccin por Shigella dysenteriae 1,
582
infeccin por Vibrio vulnificus, 82
Bacillus cereus, 393
intoxicacin por pez globo, 398
legionelosis, 400
leishmaniasis visceral, 407
leptospirosis, 415
listeriosis, 421
melioidosis, 429
negleriasis, 456
neumona neumoccica, 469
paludismo por P. falciparum, 490
peste bubnica, 521
peste neumnica, 521, 522
peste septicmica primaria,
521522
sarampin, 574
en los pases en desarrollo,
581582
septicemia por estreptococos del
grupo B, en neonatos, 183184
shigelosis, 582
sfilis endmica no venrea, 595
sndrome de choque por dengue,
110
sndrome pulmonar por
hantavirus, 231
grave, 613
ttanos neonatal, 629
ttanos, 623
pulgas, 634
piojos, 631
tos ferina, en nios, 639
tripanosomiasis africana, 661
tuberculosis multirresistente,
677
tularemia, 691
varicela, 699
en adultos, 699
en nios con leucemia aguda,
699
viruela smica, 719
viruela, 716
virus de Dobrava, 228
Leucemia aguda en nios, y
varicela, 699
Leucemia de linfocitos T del
adulto, 456457. Vase tambin
Neoplasias malignas del tejido
linftico
Leucemia linftica, profilaxis contra
la neumona por Pneumocystis
carinii, 477
Liebres, como reservorio de
enfermedades
Congo, 216
peste, 523
tularemia, 692
Linfadenitis por micobacterias, 689,
690
Linfocitos T auxiliares, cifra de,
597, 599
e infeccin por el VIH, 597, 599
Linfogranuloma inguinal. Vase
Linfogranuloma venreo
Linfogranuloma venreo, 419421
Linfoma de Burkitt africano. Vase
Burkitt, linfoma de
Linfoma de Burkitt endmico. Vase
Burkitt, linfoma de
Linfoma de clulas vellosas. Vase
linftico
Linfoma de linfocitos T perifricos.
Vase Neoplasias malignas del
tejido linftico
Linfoproliferativas, enfermedades,
en la infeccin crnica por el
Linforreticulosis benigna. Vase
Enfermedad por rasguo de
gato
NDICE / 777
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 777
Linfosarcoma de linfocitos T. Vase
linftico
Liponyssoides sanguineus, 561
Lipovnick, virus de, 211
Lisa. Vase Rabia
Lisavirus de los murcilagos
africanos, inmunizacin posterior
a la exposicin, 548
australianos, 543
inmunizacin posterior a la
exposicin, 548
Listeria monocytogenes, 422, 447
Listeriosis, 386, 421424
Loa loa, infeccin por. Vase Loaiasis
Loaiasis, 307, 425427
Lobo, enfermedad de, 510
Lobos, como reservorio de
enfermedades
rabia, 544
triquinosis, 671
Lodo, como reservorio en la
listeriosis, 422
Lombrices intestinales, infeccin
por. Vase Ascariasis
Lutzomyia verrucarum, transmisin
de bartonelosis por, 28
Lutzomyia, especies, flebtomos, 213
Lyme, borreliosis de. Vase Lyme,
enfermedad de
Lyme, enfermedad de, 147,
153159
Llamas, como reservorio en la
M
Macaca fascicularis, transmisin de
Ebolavirus, subtipo de Reston,
221
Macacos, transmisin de infeccin
por herpesvirus 1 de los
cercopitecos por, 357
Machupo, fiebre hemorrgica del,
298301
arenavirus del, 298
virus del, 300
Madera. Vase tambin Vegetacin en
descomposicin
esporotricosis, 253
Madrid, virus de, 207
Madura, pie de. Vase Micetoma
Madurella, especies, 449
Maduromicosis. Vase Micetoma
Mahi-mahi, consumo de,
394
Mal del brinco, 201204
Mal del pinto. Vase Pinta
Malaria. Vase Paludismo
Malatin, insecticida, en
pediculosis, 520
Malta, fiebre de. Vase Brucelosis
Malla de mosquitero, reduccin de
las picaduras de mosquito, 497
Mamferos. Vanse tambin los nom-
bres de animales especficos
criptosporidiosis en, 99
infectados, transmisin del virus
del bola por, 221
marinos, como reservorio en la
triquinosis, 671
Mangostas, como reservorio en la
rabia, 544
Manipulacin de animales
silvestres, uso de ropa
protectora (guantes) para
prevencin de la peste, 525
Manipuladores de alimentos
como fuente comn en
epidemias de hepatitis A, 327
con lesiones purulentas en las
manos, 389, 390
transmisin de intoxicacin
transmisin de E. coli O157:H7
por, 124125
Manipuladores de alimentos,
educacin de los. Vase tambin
Lavado de manos
para la cocina en gran escala, 392
para preparacin de alimentos
crudos, 9
balantidiasis, 26
estafiloccica, 398
sobre riesgos de consumir frutas
y hortalizas crudas o mal
lavadas, 5
Manipuladores de alimentos,
exclusin laboral de
778 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 778
lesiones purulentas en manos o
cara, 389
portadores de fiebre tifoidea, 291
Mano, pie y boca, enfermedad de.
Vase Estomatitis vesicular
enterovrica con exantema
Mansonella, especies, 307308, 425
Mansonia, especies, mosquitos, 205
filariasis, 303, 304
virus de la encefalomielitis
virus de Mayaro, 195
Mapaches
leptospiras autumnalis, 416
rabia, 544
Dirofilaria tenuis en, 307
Maquillaje para los ojos, aplicadores
de, transmisin de conjuntivitis
Maquinillas de afeitar, transmisin
de tia por, 114
Marburgo, enfermedad por el virus
de. Vase bola y Marburgo,
enfermedades por los virus de
Marburgvirus, 220
Mareas rojas
intoxicacin neurotxica por
mariscos, 397
intoxicacin paralizante por
mariscos, 396397
Mariscos contaminados. Vase
tambin Mariscos; Pescado(s)
clera, 72
V. cholerae O1, 72
Mariscos crudos o mal cocidos
prohibicin del consumo, en pa-
cientes con hepatopatas, 8081
gastroenteropata vrica
epidmica, 319
infeccin por
Vibrio cholerae O1, 72
Vibrio cholerae no O1 ni
O139, 79
Vibrio vulnificus, 82, 83
Mariscos
intoxicacin causante de amnesia
por, 398
intoxicacin diarreica por, 397
intoxicacin neurotxica por, 397
intoxicacin paralizante por,
396397
transmisin de hepatitis vrica A
por, 327
Marituba, virus de, 207
Marsella, fiebre de. Vase Fiebre
botonosa
Marsupiales como reservorio en la
leishmaniasis, 404
tifus de Queensland transmitido
por garrapatas, 560
Mascotas. Vanse tambin los
nombres especficos
eliminacin higinica de
excrementos, para prevencin
de la toxocariasis, 647648
tiendas de, vigilancia en busca de
psitacosis, 541
y animales domsticos,
prevencin de la enteritis por
Campylobacter, 237
Mastomys, ratones, como reservorio
en la fiebre de Lassa, 274
Mataderos/rastros
operacin de, 4041
prevencin de la contaminacin
de la carne, 124
trabajadores de
brucelosis, 4041
listeriosis, 422
162
fiebre Q, 281
infeccin por el virus de Nipah
de los cerdos, 234
Maternoinfantil, transmisin. Vase
tambin Congnitas,
enfermedades; Embarazadas;
Lactancia materna; Parto
babesiosis, 24
candidiasis neonatal, 44
conjuntivitis gonoccica
neonatal, 373
conjuntivitis por clamidias, 92
estreptococos mutans, 185186
infeccin neonatal por
enterovirus, 431
NDICE / 779
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 779
infeccin por el herpesvirus
Kaposi, 466
hepatitis B, 335, 336
interrupcin de la, mediante
hepatitis B, 461
infeccin por el virus del herpes
simple, 353
infeccin por el virus linfotrpico
humano de linfocitos T, 467
infecciones por citomegalovirus,
377
listeriosis neonatal, 423
meningitis neonatal, 446447
trachomatis, 478, 479
papilomas larngeos en nios, 707
septicemia por estreptococos del
grupo B, 183184
sfilis, 588589
toxoplasmosis, 651
Mayaro, enfermedad por el virus
de, 194196
virus de, 194, 195
Mayaro, fiebre de. Vase Mayaro,
Mazzotti, reaccin de, 304, 485
Medicamentos oftlmicos,
transmisin de conjuntivitis
Medidas internacionales. Vase
tambin Viajeros
control de la diseminacin de
Aedes aegypti, 109
transfronterizo de ganado y
carne de bovino, 153
fiebre de Lassa, notificacin al
pas de origen, 277
fiebre Q, importacin de ganado
caprino, ovino y bovino, 283
fiebre recurrente transmitida por
piojos, 287
filariasis linftica, programa de
eliminacin mundial de la
OMS, 306
frambesia, supervisin del
movimiento transfronterizo de
personas, 311
leishmaniasis, programas
coordinados de control, 410
melioidosis, movimiento de
animales, 429
paludismo, 508509
peste, 527528
poliomielitis, 538539
requisitos de importacin de
animales en pases exentos de
rabia, 551
situacin epidemiolgica de la
influenza, notificacin a la
OMS, 385386
viajes a zonas de sarampin
endmico, 582
Mediterrneo, fiebre del. Vase
Brucelosis
Mediterrneo, fiebre exantemtica
del. Vase Fiebre botonosa
Mdula sea, trasplantes de,
375, 377
Mejillones, consumo de
intoxicacin causante de amnesia
por mariscos, 398
intoxicacin diarreica por
mariscos, 397
intoxicacin por azaspircido, 399
Melioidosis, 427429
reservorios de
aguas, 428
tierras, 428
Meningitis, 430447
asptica. Vase Meningitis vrica
bacteriana, 433441
linfoctica benigna (o serosa).
Vase Coriomeningitis
linfoctica
meningoccica, 433441
inmunizacin masiva en caso
de brotes, 439441
neonatal, 446447
neumoccica, 444446
brotes en centros asistenciales,
446
susceptibilidad, en individuos
con hipogamma-
globulinemia, 444
no bacteriana o abacteriana.
Vase Meningitis vrica
no pigena. Vase Meningitis
vrica
por arbovirus, 431
780 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 780
por Haemophilus influenzae,
441444
serosa. Vase Meningitis vrica
sifiltica aguda, 588
vrica, 430432
parotiditis y, 431
Meningococemia, no meningitis.
Vase Meningoccica, infeccin
Meningoccica, infeccin, 433441
Meningoencefalitis amibiana
primaria. Vase Negleriasis
Meningoencefalitis
difsica, 201, 202
por herpesvirus 1 de los
cercopitecos, 356357
por virus del herpes simple tipo 1,
352353
Meningopolineuritis por
garrapatas. Vase Lyme,
enfermedad de
Menstruacin, y sndrome de
choque txico, 174
Mialgia epidmica, 447449
Micetoma, 449450
individuos descalzos y
susceptibilidad al, 450
Micobacterias no tuberculosas,
enfermedades por. Vase
Micobacteriosis
Micobacteriosis, 689691
diseminada, en pacientes con
sida, 689
enfermedad de Crohn, 690
pulmonar, 689, 690
Micosis. Vase tambin Tia
aspergilosis, 1922
blastomicosis, 2931
Microsporosis. Vase Dermatofitosis
Microsporum, especies, 113, 115, 116
fluorescencia, 113
Miel, botulismo intestinal por, 32
Militar, personal
adenovirus, 713
estreptoccicas, 183
micoplasma, 475
brotes de tia, 117
proteccin con toxoide tetnico,
626
Mineros, exposicin ocupacional a
la anquilostomiasis, 14
Miticidas, 251, 637. Vase tambin
Mofetas, como reservorio en la
rabia, 544
Mokola, virus de, 543
Molusco contagioso, 451452
Moluscos bivalvos, consumo de,
intoxicacin paralizante por
mariscos, 396
Moluscos, transmisin de
angioestrongiliasis, por, 8
Molluscipoxvirus, 451
Moniliasis. Vase Candidiasis
Monongahela, virus de, 231
Mononucleosis infecciosa, 453456,
461. Vase tambin Epstein-Barr,
virus de
relacin con la enfermedad de
Hodgkin, 464
Mononucleosis por el virus de
Epstein-Barr. Vase
Monos
cinomolgos, como reservorio del
Ebolavirus subtipo de Reston,
221
criptococosis, 98
de laboratorio, transmisin de los
virus de bola y Marburgo por,
221
del hemisferio oriental o cultivos
de clulas de mono, 356, 357
enfermedad por el virus del
bola, 221
melioidosis, 428
muerte de, y presencia de fiebre
amarilla en Amrica Central y
del Sur, 272
rhesus, transmisin del
cercopitecos, 357
verdes africanos, enfermedad de
Marburgo y, 221
Montaas Rocosas
fiebre maculosa de las, 145,
556558
garrapata selvtica de las, 557
NDICE / 781
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 781
Moraxella catarrhalis, neumona por,
482
Moraxella, especies, 85
Morbilli. Vase Sarampin
Morbillivirus, 574
Mordedura o rasguo de animales,
transmisin de rabia por, 544
Mortalidad, exceso de tasas de, por
influenza, 379
Mortalidad por sarampin segn la
OMS, 576
Mortalidad, tasas de. Vase
Letalidad, tasas de
Mosca del venado (Chrysops discalis),
transmisin de tularemia por,
693
Moscas tsets
control de las, 663664
transmisin de tripanosomiasis
africana por, 662663
Moscas. Vase tambin Flebtomos;
control de, para prevencin de la
repelentes contra, 426
transmisin de tracoma por, 655
Mosquiteros para cama impregna-
dos con insecticida, para
control de los flebtomos, 405
Mosquitos. Vase Aedes,
especies, mosquitos;
Anopheles, especies, mosquitos;
Culex, especies, mosquitos;
Haemagogus, especies, mos-
quitos; Mansonia, especies,
mosquitos; Simulium, especies
186, 187
dengue, 105109
Dirofilaria immitis, 306307
por artrpodos, 196201
venezolana, 205
215217
fiebres vricas transmitidas por
artrpodos, 204210
filariasis, 301306
paludismo, 489509
tularemia, 693
control de los, 199200, 304,
494495 Vase tambin
medidas contra, en puertos y
aeropuertos, 508509
picaduras diurnas, proteccin
personal, 108
que pican de da, dengue, 107
transportados en aviones, 273,
504
y Culicoides, fiebres vricas
Movimiento transfronterizo de
ganado y carne de bovino,
control del 153
Movimiento transfronterizo de
personas, supervisin del,
para control de la frambesia,
311
Mucor, especies, 59
Mucorales, infecciones por, 5960
infecciones oportunistas, en
pacientes debilitados, 5960
Muermo, 429430
Muerte fetal
rubola materna, 563
Muguet. Vase Candidiasis
Mujeres. Vase tambin Embarazadas
adultas, tricomoniasis en, 657
de mediana edad, portadoras de
en edad reproductiva,
inmunizacin antitetnica, 630
en edad reproductiva,
susceptibilidad a la
infecciones gonoccicas farngeas
y anorrectales, 368
jvenes, infecciones de las vas
urinarias, 165
neoplasias malignas, deteccin
mediante frotis de
Papanicolaou, 468
prevencin del sndrome de
rubola congnita, 564565
uso de tampones vaginales, y
sndrome de choque txico,
174175
Mulos, muermo en, 429
Multirresistencia
Shigella, 583584
tuberculosis, 677
782 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 782
Murcilagos
como reservorio en la rabia, 544
cuevas de, e infeccin por
Histoplasma capsulatum, 362
excrementos de, e infeccin por
Histoplasma capsulatum, 361, 362
frugvoros, como reservorio del
virus de Hendra, 234
y muertes por rabia en Estados
Unidos, 543
Murutucu, virus de, 207
Musca sorbens, transmisin de
tracoma por, 655
Musgo, como reservorio en la
esporotricosis, 253
Mycobacterium leprae, 411, 412
Mycobacterium tuberculosis
complejo, 676
infeccin por
interaccin con el virus de la
inmunodeficiencia humana,
602
Mycobacterium ulcerans, 695, 696
Mycoplasma genitalium, 367
Mycoplasma pneumoniae, 474
N
N, N-dietil-m-toluamida, 497
Nacimiento, rituales relativos al, y
transmisin del ttanos
neonatal, 629
Naegleria fowleri, 457
medios acuticos y terrestres
como reservorios de, 457
uso deliberado, 459
Nairobi, virus de la enfermedad
ovina de, 211
Nairovirus, 187, 192c, 216
Nariz en silla de montar, 589
Natacin, exposicin por. Vase
tambin Exposicin por
actividades recreativas
infeccin por Naegleria, 457
Nusea y vmito epidmicos. Vase
epidmica
Necator americanus, 13
Necatoriasis. Vase Anquilostomiasis
Nefropata epidmica. Vase Fiebre
renal
Nefrosonefritis hemorrgica. Vase
Fiebre hemorrgica con
sndrome renal
Negleriasis, 456459
Neisseria gonorrhoeae, 367, 369, 371
Neisseria meningitidis, 85, 433, 434, 439
neumona por, 482
Neonatales, infecciones. Vase
tambin Lactancia materna;
Parto; Maternoinfantil,
transmisin
candidiasis, 44
carditis por virus Coxsackie, 226
conjuntivitis gonoccica, 368,
372373
conjuntivitis por clamidias, 364,
367, 368, 373374
diarrea por E. coli
enteropatgena, 130133
exposicin a Chlamydia
trachomatis, 92
gonoccicas, tratamiento, 370
herpes simple congnito, 352
inmunoglobulina de varicela-
zster en, 704
listeriosis, 423
meningitis, 446447
contrada en salas de recin
nacidos, 446447
miocarditis por virus Coxsackie
del grupo B, y mialgia
epidmica, 447
neumona por clamidias, 478, 479
trachomatis, 479
por cepas de Staphylococcus aureus
por citomegalovirus, 376
por el virus del herpes simple, 353
por enterovirus, 431
por estreptococos del grupo B, 177
varicela, 700, 701
Neonatos
de bajo peso, candidiasis
profunda en, 44
enfermedades contradas en salas
de recin nacidos
diarrea por E. coli
enteropatgena, 130133
enfermedades estafiloccicas,
168171
NDICE / 783
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 783
infeccin por estreptococos del
grupo B, 177
tamizaje de, en busca de sfilis,
589
Neoplasias hematolgicas y
Neoplasias malignas en seres
humanos, microorganismos
relacionados con
Helicobacter pylori, 459
herpesvirus humano 8, 460
sarcoma de Kaposi, 465466
carcinoma nasofarngeo,
462463
carcinoma hepatocelular,
460461
virus de la inmunodeficiencia
humana, 460
virus del papiloma humano, 460
cncer cervicouterino, 468
linfocitos T, 460
neoplasias del tejido linftico,
467468
Neoplasias malignas
del tejido linftico, 467468
tumores, 468
relacin con el virus
linfotrpico humano de
linfocitos T, 467
en nios, y herpes zster, 700
posiblemente relacionadas con el
relacionadas con agentes
infecciosos, 464468
y susceptibilidad a cepas de
la coagulasa, 166
Neorickettsia sennetsu, 146, 147
Neotestudina rosatii, 449
Neotoma, especies, 156
Nepuyo, virus de, 207
Neumona, 468482, 639
atpica primaria. Vase Neumona,
por micoplasma
contrada en la comunidad,
microorganismos causales, 474
eosinoflica neonatal. Vase
Neumona por Chlamydia
trachomatis
estafiloccica. Vase Estafilococos,
comunidad
intersticial plasmocelular. Vase Pneu-
mocystis carinii, neumona por
medidas preventivas, 471472
neumoccica, 468473
por clamidias, en neonatos, 364,
365, 366
por Chlamydia pneumoniae,
480482
por Chlamydia trachomatis,
478480
por Haemophilus influenzae, 482
muertes en menores de 5 aos,
442
por micoplasma, 474476
por otras causas, 482
Neumopata por duelas orientales.
Vase Paragonimiasis
Neumopata. Vase Enfermedades
febriles agudas de las vas
respiratorias
Neutropenia, profunda, y
candidasis 44
Nilo occidental
fiebre del, 207210
virus del, 207208
Nias prepberes, vulvovaginitis
gonoccica en, 368
Nios. Vase tambin Escolares;
Lactantes; Preescolares
adenovirus, 710
africanos, muertes por paludismo
en, 491
angioestrongiliasis abdominal, 10
ascariasis, 1619
chancroide, como indicio de
abuso sexual, 57
con carencias, y caries dentales
por estreptococos, 185
de corta edad, medidas
profilcticas contra el
paludismo en viajes, 498
diarrea con deshidratacin, 126
encefalitis de LaCrosse, 199
venezolana, enfermedad por el
virus de la, 205
784 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 784
enterovirus, 710
equinococosis, 243
evaluacin de abuso sexual en,
93
Rocosas, 557
fiebre purprica brasilea, 85, 86
frambesia, 309
giardiasis, 321
herpes zster, en la leucemia
aguda, 699
infeccin crnica por el virus de
la hepatitis B, 333335
infecciones gonoccicas, 370
infecciones por herpes simple,
354
larva migratoria cutnea, 649
mialgia epidmica, 448
molusco contagioso, 452
pneumoniae, 480
residentes en zonas pantanosas, y
shigelosis, 584
sfilis endmica no venrea, 595
sin control de esfnteres, y brotes
de shigelosis, 585
tia, 114
tos ferina, 639, 640, 641
tracoma en fase temprana, en los
pases en desarrollo, 654
tripanosomiasis americana, 666
varicela, 699700
verrugas comunes y verrugas
planas, 707
viruela smica, brote en Estados
Unidos, 720
virus de la parainfluenza, 710
virus sincitial respiratorio, 710
yersiniosis, 723
Nipah, enfermedad por el virus de,
233235
Njovera. Vase Sfilis endmica no
venrea
Nocardia asteroides, 483
complejo, 483
Nocardia, especies, 449, 483, 484
Nocardiosis, 483484
en personas inmunodeficientes,
483484
Norwalk, virus de, 318319
enfermedad por el virus de. Vase
epidmica
Nosocomiales, infecciones. Vase
tambin Hospitales
afecciones cutneas
estafiloccicas en recin
nacidos, 168171
candidiasis en salas de recin
nacidos, 45
carditis por virus Coxsackie en
salas de maternidad, 226
diarrea por E. coli
enteropatgena en neonatos,
130133
estafiloccicas, alto riesgo de,
171172
estreptoccicas, en heridas
quirrgicas, 180
hantavirus, 229
leptospirosis, 418
meningitis neonatal contrada en
salas de cunas, 447
micobacteriosis, 689690
grave, 610, 617
virosis agudas de las vas
respiratorias, 715
yersiniosis, 722
Notificacin por las autoridades
sanitarias nacionales, de caso
similar a la viruela, 718
Nueva York-1, virus de, 231
Nuevo Mundo, fiebre maculosa del.
Vase Montaas Rocosas, fiebre
maculosa de las
O
Ocular, dao, enfermedad por el
virus Orf, 162
Oculares, manifestaciones, en la
oncocercosis, 485486
Oficina Federal de Investigaciones,
Estados Unidos (FBI), 54
NDICE / 785
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 785
Oftalma blenorrgica del recin
nacido. Vase Conjuntivitis
gonoccica neonatal
Oftalma neonatal por gonococos.
Vase Conjuntivitis gonoccica
neonatal
Ohara, enfermedad de. Vase
Tularemia
Ojo rojo. Vase Conjuntivitis
bacteriana aguda
OMS, comit tcnico asesor sobre la
viruela smica, 720
OMS, como proveedor de los
medicamentos contra la
tripanosomiasis africana, 665
OMS, defunciones por sarampin
calculadas en todo el mundo
por la, 576
OMS, directrices para reducir al
mnimo el riesgo de
transmisin de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, 152
OMS, Eighth Report of WHO Expert
Committee on Rabies, 547
OMS, enfermedades objeto de
vigilancia por la. Vase
Enfermedades objeto de
vigilancia por la OMS
OMS, estrategia para prevencin de
la hepatitis vrica B, 339340
OMS, informacin sobre paludismo
resistente a los medicamentos,
491, 497498
OMS, Consulta mixta FAO/OMS de
expertos sobre la evaluacin de
riesgos (...) Campylobacter spp. en
pollos para asar (), 238
OMS, programa de inspeccin de
seguridad de los laboratorios
con el virus de la viruela,
715716
OMS, programas de erradicacin
de la
dracontiasis, 144
filariasis linftica, 306
poliomielitis, 536
OMS, recomendaciones de la
control de la frambesia, 310
control de la morbilidad por
helmintos
ascariasis, 18
tricuriasis, 659660
inmunizacin antipoliomieltica
en pases en desarrollo,
535536
inmunizacin contra el
sarampin, en colaboracin
con UNICEF, 576
inmunizacin contra la fiebre
amarilla, 273
inmunizacin contra la fiebre
tifoidea, 292
inmunizacin contra la hepatitis
B, 339, 461
inmunizacin contra la hepatitis
vrica A, en pases
industrializados, 328329
inmunizacin contra la tos ferina,
642
inmunizaciones en nios con
tratamiento antirrbico posterior
a la exposicin, 547
tratamiento de los quistes por
Echinococcus granulosus, 244
tratamiento de pacientes con
tuberculosis en pases en
desarrollo, 687, 688
uso de la vacuna BCG, 683
OMS, Reglamento Sanitario
Internacional, notificacin de
clase 1
clera, 70, 74, 78
peste, 528
OMS, WHO Recommendations on
Rabies Post-Exposure Treatment...,
548
OMS, y erradicacin mundial de la
viruela, 715
Omsk, fiebre hemorrgica de,
217219
virus de la, 218
Oncocercosis, 307, 485489
de la sabana, 488
reaccin de Mazzotti, 304, 485
Onchocerca volvulus, 307, 425, 485,
486
Onchocerca, especies, 486
Onicomicosis por dermatofitos.
Vase Tia de las uas
Onyong-nyong, fiebre, 194196
Opisthorchis felineus, 64
Opisthorchis viverrini, 64
Opistorquiasis, 64
786 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 786
Orbivirus, 192c, 213
Orf humano. Vase Orf,
enfermedad por el virus
Orf
enfermedad por el virus, 49,
162163
virus, 162
Organizacin Mundial de la Salud.
Vase OMS
Oriboca, virus de, 207
Oriente, botn de. Vase
mucocutnea
Orientia tsutsugamushi, 636
Orina de animales, contaminacin
con, transmisin de
leptospirosis por, 416, 417
Orina, transmisin de infecciones
por citomegalovirus, 376
Ornithodoros, especies, garrapatas,
transmisin de fiebre
recurrente por, 285
Ornitosis. Vase Psitacosis
Oropouche
enfermedad por el virus de, 207210
fiebre de, 207
Orquitis pospuberal, por
parotiditis, 514
Osos
como reservorio en la triquinosis,
671
filariasis zoontica, 306307
polares, como reservorio en la
triquinosis, 671
Ossa, virus de, 207
Osteomielitis. Vase Estafilococos,
comunidad
Ostras crudas o mal cocidas, trans-
misin de enfermedades por
infeccin por Vibrio vulnificus, 82,
83
Ovejas preadas
fiebre Q en personal de
laboratorio, 280
investigadores que usan,
programa de educacin y
vigilancia de la fiebre Q, 282
Ovejas
como reservorio de
enfermedades
brucelosis, 40
carbunco 50
encefalitis vrica transmitida
por garrapatas, 203
162
fascioliasis, 264
fiebre Q, 280
toxoplasmosis, 651
importacin de, medidas
internacionales para
prevencin de la fiebre Q, 283
inmunizacin
brucelosis, 41
productos lcteos no
pasteurizados, 203
tejido placentario de
transmisin de fiebre Q, 280
equinococosis, 243
melioidosis, 428
y las cabras, tembladera de las, 148
Oxiuriasis. Vase Enterobiasis
P
P. falciparum, paludismo por,
489509
Pacientes hospitalizados,
precauciones de tipo entrico,
238
Padres de nios con enteritis por
rotavirus, 316
Pases exentos de rabia, requisitos
para la importacin de
animales, 551
Pases industrializados
hepatitis vrica A, 327, 328
poliomielitis, 536
mononucleosis infecciosa en, 454
Pjaros (aves)
como fuente de subtipos
antignicos del virus de la
influenza, 381
como reservorios de enfermedades
NDICE / 787
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 787
por garrapatas, 203
Congo, 216
psitacosis, 540
como vectores de enfermedades
por artrpodos, 198199
cuervo americano,
susceptibilidad al virus del Nilo
occidental, 208
Palomas, como reservorio en la
psitacosis, 540
Palomas, estorninos y mirlos,
perchas de
infeccin por Histoplasma
capsulatum, 362
Paludismo, 489509
combinaciones de antipaldicos,
491
como cofactor en el linfoma de
Burkitt, 461462
farmacorresistente, 491, 504505
informacin de la OMS, 491,
497498
medidas preventivas en la
comunidad, 494496
por P. malariae, 489509
por P. ovale, 489509
por P. vivax, 489509
profilaxis, 496503
vigilancia, 496
Pandemias
de clera, 6971
de influenza, 379, 380, 381382
Papagayos, como reservorio en la
psitacosis, 540
Papanicolaou, frotis de, 468, 708
Papatasi, fiebre de. Vase
Flebtomos, fiebre por
Paperas. Vase Parotiditis
Papiloma humano, virus del, 706
relacin con el cncer
cervicouterino, 468
Papiloma venreo. Vase Verrugas
vricas
Papua Nueva Guinea, kuru en, 153
Paracoccidioides brasiliensis, 510
Paracoccidioidomicosis, 510511
Paragonimiasis, 511513
Paragonimus, especies, 512
Parainfluenza, virus de la, 482, 710,
712, 714
Parlisis flccida aguda, 531
Parlisis infantil. Vase Poliomielitis
aguda
Paraparesia espstica tropical, 467
Parastrongylus cantonensis, 8
Paratifoidea, fiebre, 287295
Paratracoma. Vase Conjuntivitis,
por clamidias
Parotiditis, 514518
encefalitis por, 514
esquemas nacionales de
inmunizacin, 515517
orquitis pospuberal por, 514
como factor de riesgo de
cncer testicular, 514
vacunas contra
aceptables para la OMS, 516
contraindicacin en
embarazadas, 517
contraindicacin en personas
inmunodeprimidas, 517
relacin con meningitis
asptica, 516
virus de la, 514
Parteras adiestradas, y prevencin
del ttanos neonatal, 629630
Parto. Vanse tambin Congnitas,
enfermedades; Materno-
infantil, transmisin
y transmisin de enfermedades al
recin nacido
conjuntivitis gonoccica
neonatal, 373
377
papilomas larngeos en nios,
707
septicemia neonatal por
estreptococos del grupo B,
183184
virus del herpes simple, 353,
354
Parvovirus humano B19, 247
Pasteurizacin de la leche
para inactivar los
microorganismos de la fiebre
Q, 281
para prevencin de la brucelosis,
41
788 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 788
Pastores, exposicin ocupacional a
la enfermedad por el virus Orf,
162
Peces de arrecifes tropicales,
ciguatera por consumo de, 395
Peces grandes, instalaciones para
almacenamiento de,
394
Peces predadores, ciguatera por
consumo de, 395
Pediculosis y ftiriasis, 518521
Pediculus capitis, 518
Pediculus corporis, 518
Pediculus humanus, como vector de
enfermedades
fiebre de las trincheras, 296
tifus epidmico, 631632
Pejerrey, consumo de, intoxicacin
por escmbridos, 394
Pelota fngica, 20
Prdida auditiva neurosensorial,
parotiditis, 514
Perodo prepatente, 492
Periquitos australianos, como
reservorio en la psitacosis, 540
Permetrina, insecticida y acaricida,
157, 286, 637
Peromyscus, especies, ratones, como
reservorio de enfermedades
babesiosis, 23
fiebre del Colorado
virus Sin Nombre, 231232
Perro(s)
blastomicosis, 30
como reservorio de
enfermedades
clonorquiasis, 62
ehrlichiosis, 147
equinococosis, 242244
fiebre Q, 280
leptospiras, canicola, 416
rabia, 544
salmonelosis, 569
tia, 114
toxocariasis, 646
triquinosis, 671
control de, para prevencin de la
rabia, 545546
criptococosis, 98
cuidado responsable por los
dueos, 243244
de laboratorio, infeccin por
brucelosis, 40
de turistas, y ampliacin de la
zona de endemicidad de la
fiebre botonosa en Europa,
559
Dirofilaria repens, 307
excrementos de, eliminacin,
Rocosas, 557
garrapata del, transmisin de
tularemia por, 693
gnatostomiasis, 649
infeccin por el virus de Nipah,
234
estafiloccica, 388
mordeduras de
y control de la rabia, 545546
y muertes por rabia en seres
humanos, 542
movimiento internacional,
control del, 245
paragonimiasis, 512
poblaciones de, efecto sobre la
frecuencia de leishmaniasis,
408409
Personal de conservacin de la
fauna silvestre, inmunizacin
exposicin, 546547
Personal de seguridad pblica,
inmunizacin contra hepatitis
vrica B, 339
Personal que atiende pacientes
bsqueda de lesiones supurativas
en, 170171
exclusin de portadores de fiebre
tifoidea, 291
NDICE / 789
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 789
proteccin contra el sndrome
transmisin de E. coli O157:H7
por, 124, 125
Personas inmunodeprimidas. Vase
tambin Sndrome de
inmunodeficiencia adquirida,
VIH
aspergilosis invasora, 20
parahaemolyticus; 82
fiebre Q, 282
infeccin por Vibrio vulnificus, 82,
83
infecciones oportunistas por
Mucorales, 5960
mariscos crudos, prohibicin del
consumo de, 8081
neumona por Pneumocystis
carinii, 476478
nocardiosis, 483, 484
retinitis por citomegalovirus, 375
salmonelosis, 568, 570
toxoplasmosis, 651
vacuna contra la rubola, 566
Pescado(s). Vase tambin Carne y
productos crnicos; Enferme-
dades transmitidas por
alimentos; Intoxicaciones
alimentarias
ahumado, transmisin de
listeriosis por, 423
ciguatera, 395
contaminados, transmisin de
clera por, 72, 7980
crudo o mal cocido
de agua dulce, transmisin de
clonorquiasis por, 62
de agua dulce, transmisin de
difilobotriasis por, 135136
pulpo y calamar, transmisin
de anisaquiasis por, 11
transmisin de
angioestrongiliasis, por, 8
transmisin de capilariasis
intestinal por, 46
transmisin de gnatostomiasis
por, 649
intoxicacin por azaspircido,
399
intoxicacin por pez globo,
398399
refrigeracin y preparacin de,
394
seco o en salmuera, transmisin
de clonorquiasis por, 63
Pescadores
artesanales, e intoxicacin por
escmbridos, 394
exposicin ocupacional a V.
cholerae, cepas no O1 ni O139,
79
infeccin de heridas por V.
cholerae, cepas no O1 ni O139,
79
infeccin de heridas por V.
vulnificus, 83
Pescados, mariscos y carne de
mamferos marinos, botulismo
alimentario por, 33
Peste bubnica. Vase Peste
Peste, 521529
cultivos de, reconocimiento
incorrecto por sistemas
automatizados, 522
determinacin de la fuente de
infeccin, 526
infeccin en roedores silvestres,
522523
investigacin de defunciones por,
527
medidas en caso de epidemia,
527
neumnica
cuarentena de los contactos
directos o del hogar, 526
uso deliberado, 528529
notificacin a la OMS, 527, 528
Pez globo, intoxicacin por, 386,
398399
Phialophora verrucosa, 104
790 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 790
Phlebotomus papatasi, 213
Phlebovirus, 187, 192c, 207, 213
Phthirus pubis, 518
Pian. Vase Frambesia
Picaduras de mosquito, reduccin
del riesgo de, 304
malla de mosquitero, en puertas y
ventanas, 497
pabellones mosquiteros, tratados
con insecticida, 494, 497
repelentes de insectos, 210, 497
Picornavirus (enterovirus 70), 90
Pie de atleta. Vase Tia del pie
Piedra negra, 113
Piedraia hortai, 113
Piel de leopardo, 485
Piel escaldada estafiloccica. Vase
de hospitales
Pieles y patas de animales
contaminadas, transmisin de
tularemia por, 693
Pigbel. Vase Intoxicacin
perfringens
Pinta, 529530
Piojos de la cabeza, infestacin por,
518521
Piojos del cuerpo
infestacin por. Vase Pediculosis
fiebre de las trincheras, 296, 518
fiebre recurrente epidmica,
518
tifus epidmico, 518, 631632
Piojos del pubis, 518521
Piojos, control de los, 519520,
285286. Vase tambin
Piretrinas, insecticida, 520
Piretro, acaricida y miticida, 286,
637
Piretroides, rociamiento de, contra
mosquitos, 497
Piscinas
cloracin de, 124
cloro libre residual en, 458
conjuntivitis por, 91
y epidemias veraniegas de fiebre
faringoconjuntival, 9091
Pisos contaminados, transmisin de
tia por, 116
Placa dentobacteriana, 12
eliminacin de, 2
Placentas de oveja, transmisin de
fiebre Q por, 281
Plantas acuticas crudas
transmisin de fascioliasis por,
264265
transmisin de fasciolopsiasis,
266267
Plantas industriales, estaciones de
primeros auxilios, transmisin
adenovirus, 8788
Plantas procesadoras, vigilancia en
busca de psitacosis, 540
Plasma, derivados de, restricciones
en el Reino Unido, 152
Plasmodium falciparum, 23, 490
resistencia a los antipaldicos,
491, 504507
Plasmodium, especies, 490, 491
Pleurodinia epidmica. Vase
Mialgia epidmica
Pneumocystis carinii, 477
neumona por, 476478
en pacientes con infeccin por
el VIH, 476, 477
Pogosta, enfermedad de. Vase
Sindbis (Ockelbo),
Poliartritis epidmica. Vase
Artrpodos, artritis y erupcin
cutnea vricas transmitidas
por
Policas, inmunizacin con toxoide
tetnico, 626
Poliomielitis aguda, 530539
certificacin de zonas exentas de,
539
determinacin de la fuente de
infeccin, 538
frecuencia de parlisis en la,
534
inmunizacin contra
en los adultos de pases
industrializados, 536537.
Vase tambin Inmunizaciones
en los pases en desarrollo,
recomendaciones de la
OMS, 535536
respuesta a la, 532
riesgo de, en grupos que
rechazan la inmunizacin, 533
NDICE / 791
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 791
Poliomielitis paraltica, cambios en
la distribucin del riesgo y
efecto sobre los programas de
inmunizacin, 536
Poliomielitis, parlisis similar a la, 90
Poliovirus, 532
deteccin de, 532
silvestres importados, 533
Polvo, medidas para control de,
coccidioidomicosis, 66, 67
Pollos. Vase Aves de corral
Pomatomus saltatrix, 394
Pontiac, fiebre de. Vase
Legionelosis no neumnica
Potamon, cangrejos de agua dulce,
512
Powassan, encefalitis por el virus de,
201204
Precauciones universales, 605,
615617
Preescolares. Vase tambin
Escolares; Lactantes; Nios
control de la anquilostomiasis,
1415
diarrea por E. coli de adherencia
difusa, 135
dipilidiasis, 359360
enfermedades por virus
Coxsackie, 224, 225
meningitis por Haemophilus
influenzae, 442
paludismo, tratamiento del,
493494
sndrome urmico hemoltico,
123, 124
tracoma, 655
Prenatal, tamizaje
colonizacin por estreptococos
del grupo B, 84
pruebas serolgicas de sfilis, 591
Primates no humanos
como reservorio de
enfermedades
Plasmodium malariae, 490
virus de la estomatitis vesicular,
213
Ebolavirus, subtipo de Reston, 221
Priones, 190. Vase tambin
Enfermedad humana por
priones
Procedimientos oftalmolgicos,
transmisin de
adenovirus, 88
Profilaxis posterior a la exposicin
rabia, 547550, 552555
ttanos, 626629
tos ferina
en lactantes, 644645
en embarazadas, 644645
VIH, en trabajadores de salud,
606607
Programa Africano de Lucha contra
la Oncocercosis, 486, 488
Programa de Eliminacin de la
Oncocercosis en las Amricas,
486, 489
Programa de Lucha contra la
Oncocercosis, 486, 488
Propoxur, acaricida, 286
Proteccin personal, equipo de.
Vase Equipo protector,
requisitos
Proteus, especies, como causa de
neumona, 482
Prueba del anillo con precipitina, 41
Prurito del nadador, 255
Pseudallescheria boydii, 449
Pseudomonas aeruginosa, 85
como causa de neumona, 482
Pseudonitzschia pungens, 398
Pseudoterranova, nematodos, 11
Psitcidas
control de la importacin, la
crianza y el transporte de,
540541
venta de
en aviarios, 541
en criaderos exentos de
psitacosis, 541
Psitacosis aviaria, medidas en caso
de epidemia, 542
Psitacosis, 539542
Psorophora, mosquitos, 205
Puerco espn, como reservorio en la
fiebre del Colorado
Puercos. Vase Cerdos
Puertos y aeropuertos, medidas
contra mosquitos, 273, 509
792 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 792
Pulex irritans, pulgas, transmisin de
peste por, 523
Pulga(s)
de la rata oriental, transmisin de
peste por, 523
de las ratas, tifus endmico
transmitido por pulgas, 634
de los gatos, 160
erradicacin de, para control de
la peste, 524526
infectadas, transmisin de peste,
524
Purgaciones. Vase Infeccin
gonoccica
Pstula maligna. Vase Carbunco
Pustulosis del recin nacido en la
zona del paal, 168
Puumala, virus de, 228, 229
Pyrenochaeta romeroi, 449
Q
Quaranfil, virus de, 211
Quebrantahuesos. Vase Dengue
Queensland, tifus por garrapatas
de, 560
Quemaduras, pacientes con
susceptibilidad a candidiasis
profunda, 44
la coagulasa, 166
Queratitis herptica, 355356
Queratitis. Vase tambin
Conjuntivitis
en usuarios de lentes de contacto
blandas, 457
Queratoconjuntivitis epidmica.
Vase Queratoconjuntivitis por
adenovirus
Queratoconjuntivitis
por adenovirus, 8789
Querin de Celso, 112115
Queriones, 113
Query, fiebre de. Vase Fiebre Q
Queso. Vase tambin Leche y
productos lcteos
intoxicacin por escmbridos, 394
transmisin de listeriosis por,
422423
Quinta enfermedad. Vase Eritema
infeccioso
R
Rabia autctona, zonas exentas de,
543
Rabia, 542555
control de, medidas epizoticas,
551
en animales, vigilancia de,
545546
inmunizacin posterior a la
exposicin, 547550, 552555
inmunizacin previa a la
personal de campo y de
laboratorio, inmunizacin
previa a la exposicin,
546547, 550
virus de la, 542543
zonas de endemicidad,
inmunizacin previa a la
exposicin para viajes
prolongados, 546547
Radio de vuelo de los mosquitos
Anopheles, 504
Rasgo drepanoctico, paludismo
por P. falciparum, 493
Rata(s). Vase tambin Roedores
algodonera, 10
almizclera, como reservorio en la
tularemia, 692
canguro (Potorous longipes), como
reservorio en la lcera de
Buruli, 696
como reservorio de
enfermedades
capilariasis heptica, 47
clonorquiasis, 62
leptospiras, serovariedad
icterohaemorrhagiae, 416
peste, 523
pulgas, 634
triquinosis, 671
control de las, 278, 524525.
Vase tambin Roedores, control
de los
en barcos y muelles, 525
de agua, como reservorio en la
tularemia, 692
NDICE / 793
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 793
de la caa de azcar, 299
de laboratorio, transmisin de
enfermedades por
virus de Sel, 228, 229
enfermedades por hantavirus,
229
virus de Sel, 228, 229
Ratn(es)
control de los, 96. Vase tambin
Roedores, control de los
de campo, como reservorio del
virus Sin Nombre, 232
de campo, como reservorio en la
tularemia, 692
domstico, como reservorio en
la coriomeningitis linfoctica,
96
domstico, como reservorio
en la rickettsiosis vesiculosa,
561
polimstico, como reservorio en
la fiebre de Lassa, 274
Raza blanca, personas de
dengue hemorrgico/sndrome
de choque por dengue,
susceptibilidad a, 111
meningitis coccidioidea,
espordica, 66
Reacciones de la lepra, 411
Recin nacidos. Vase Neonatos
Recolectores de maz, exposicin
ocupacional a la fiebre
hemorrgica de Junn, 299
Recolectores de mariscos,
V. cholerae no O1 ni O139, 79
infeccin de heridas por, 79
Recontaminacin de alimentos,
medidas contra, para
prevencin de la salmonelosis,
571, 572
Registro de tumores, notificacin
cncer cervicouterino, 468
carcinoma hepatocelular, 461
carcinoma nasofarngeo, 463
neoplasias malignas del tejido
linftico, 468
Reglamento Sanitario Internacional
medidas contra la fiebre amarilla
aplicables a los medios de
transporte, 273
notificacin de clase 1
clera, 70, 74, 78
fiebre amarilla, 271, 273
peste, 525, 528
Rehidratacin intravenosa rpida,
7576
Rehidratacin oral, 75
Reino Unido, enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob variante en
el, 149153
Relaciones homosexuales en
hombres, transmisin de
enfermedades por
inmunizacin, 329, 330
inmunizacin, 339
herpesvirus vinculado con el
infecciones farngeas y
anorrectales por gonococos,
368
linfogranuloma venreo, 420
shigelosis, 583
sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, 600
Renos, como reservorio en la
162
Repelentes contra garrapatas y
acaricidas, 157, 286. Vase
repelentes
medidas de proteccin personal,
286
Reptiles
como reservorio de
enfermedades
Res, carne de, y derivados. Vase
tambin Carne y productos
crnicos
cruda o mal cocida, transmisin
de tenia de la res, 620621
794 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 794
mal cocida, contaminada con
carne de cerdo, y transmisin
de triquinas, 671
Creutzfeldt-Jakob variante, 151,
153
transmisin de teniasis, 619623
Res, tenia de la. Vase Teniasis por
Taenia saginata
Reservorios de agentes infecciosos.
Vanse las enfermedades especficas
por nombre
Resfriado comn. Vase Rinitis vrica
aguda
Resfro comn. Vase Rinitis vrica
aguda
Residencia en zonas rurales, riesgo
de exposicin a la peste, 523
Resistencia a los antipaldicos
Plasmodium falciparum, 490,
504505
Plasmodium vivax, 490
Restan, virus de, 207
Restaurantes, intoxicacin
perfringens, 392
Reumatismo del desierto. Vase
Coccidioidomicosis
Revacunacin contra sarampin,
578579
Reye, sndrome de, 699
Rhesus, monos, transmisin de
infeccin por herpesvirus 1 de
los cercopitecos, 357
Rhinocladiella aquaspersa, 104
Rhipicephalus sanguineus,
transmisin de fiebre botonosa
por, 559
Rhizomucor, especies, 59
Rhizopus, especies, 59
Rickettsia africae, 560
Rickettsia akari, 561
Rickettsia australis, 560
Rickettsia conorii, 559
Rickettsia felis, 634
Rickettsia prowazekii, 631, 634
Rickettsia quintana, 518
Rickettsia rickettsii, 557
Rickettsia sibirica, 561
Rickettsia typhi, 634
Rickettsiaceae, familia, 146
Rickettsiosis exantemtica. Vase
Fiebre botonosa
Rickettsiosis varioliforme. Vase
Rickettsiosis vesiculosa
Rickettsiosis vesicular. Vase
Rickettsiosis vesiculosa
Rickettsiosis, 228
transmitidas por garrapatas,
556561
vesiculosa, 561
Rinitis vrica aguda, 709711
incapacidad por, 709
Rinovirus, 710, 711
Ro Ross
fiebre del. Vase Artrpodos,
artritis y erupcin cutnea
vricas transmitidas por
virus del, 194, 195
Ritter, enfermedad de. Vase
de hospitales
Rociamiento areo para el control
de simlidos, 487
Roco, encefalitis por el virus de,
196201
Rochalimaea quintana, 296
Roedores. Vase tambin Ratas
como reservorio de
enfermedades
Babesia microti, 23
ehrlichiosis, 147
por garrapatas, 203
multilocularis, 245
fiebre del norte de Asia
transmitida por garrapatas,
561
fiebre Q, 280
fiebres hemorrgicas, 299
leishmaniasis, 404
peste, 523
salmonelosis, 569
Schistosoma malayensis, 256
tifus de Queensland
transmitido por garrapatas,
560
virus de la estomatitis vesicular,
213
NDICE / 795
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 795
virus del grupo C, 208
Yersinia pseudotuberculosis, 722
construcciones a prueba de, 286
control de los, 286, 229230, 300,
417, 524525. Vase tambin
Ratones, control de los; Ratas,
control de las
en barcos, muelles y
almacenes, 524
en viviendas, 232233
criaderos de, vigilancia virolgica,
96
desinfeccin de reas
contaminadas por, 229230
infestacin por, exposicin en
interiores y transmisin de
hantavirus, 232
poblaciones de, vigilancia, para
control de la peste, 524
silvestres del desierto, como
reservorio en la
enfermedades por hantavirus,
229230
melioidosis, 428
virus del Arroyo Whitewater, 299
Ropa contaminada, transmisin de
enfermedades por
tia, 116
Ropa protectora, 41, 104, 235, 426,
450
calzado, 14, 260, 417, 450
contra garrapatas, 156157
de manga larga, 253
delantales, 417
gafas, en plantas industriales, 88
guantes, 417, 525, 693
Ropa, tratamiento de
interior, personal y de cama,
lavado y secado, en escabiosis,
250
personal y de cama
uso de acaricidas, en tifus de
las malezas, 637
uso de insecticidas, en tifus
epidmico, 632
uso de permetrina y repelentes
contra garrapatas y piojos, en
toallas y ropa, en tia, 114, 116
Rosola infantil. Vase Exantema
sbito
Rotavirus, 314316
enteritis por, 314318
uso de un mameluco (mono)
para reducir la transmisin,
317
vacuna contra, 316317
Rubola, 562567
epidemia de 19641965, 563
pacientes hospitalizados,
precauciones de aislamiento de
los contactos, 566567
prenatal, y asesoramiento sobre
aborto inducido, 566
programas de inmunizacin,
564566
virus de la, 563
vacuna contra
contraindicaciones, 565
en individuos
inmunodeprimidos, 566
temperatura de refrigeracin,
565
Rubini, cepa, vacuna contra la
parotiditis, 516
Rubulavirus, 514
Rumiantes, como reservorio en las
ehrlichiosis, 147
S
Sabi, arenavirus de, 298
virus de, 274, 298, 299
Saksenaea, especies, 59
Salas de recin nacidos
131
exclusin de pacientes con
infecciones por enterovirus,
448
exclusin de trabajadores con
lesiones menores, 169
Salas de maternidad, madre y
recin nacido juntos, para
prevencin de la diarrea por
E. coli enteropatgena, 131
Salchichas, transmisin de listeriosis
por, 423
Saliva, transmisin de
enfermedades por
796 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 796
infeccin por herpesvirus 1 de los
cercopitecos, 357
376
mononucleosis infecciosa,
454455
virus del herpes simple tipo 1, 354
Salmonelosis, 386, 568573
epidemias, 570
infeccin secundaria por, 29
prevencin mediante
manipulacin adecuada de
alimentos, 571573
programas de control, 572
transmisin fecal-oral de persona
a persona, 569570
transmisin por contaminacin
cruzada de los alimentos, 570
Salmonella Enteritidis, 568
infeccin de pollos y huevos por,
570
Salmonella Paratyphi A y Paratyphi
B, 289
Salmonella Typhi, 289, 568
Salmonella Typhimurium, 568
San Luis, encefalitis de, 196201
Saneamiento deficiente
y epidemias de clera, 6970, 71
y tasas de infeccin por hepatitis
vrica A, 327
Sangre y hemoderivados. Vase
tambin Transfusiones
Sangre y lquidos corporales,
precauciones para
bartonelosis, 28
Congo, 217
So Paulo, fiebre de. Vase
Montaas Rocosas, fiebre
maculosa de las
Sarampin alemn. Vase Rubola
Sarampin, 573582
actividades suplementarias de
inmunizacin, 575
574
defunciones en todo el mundo
calculadas por la OMS, 576
estrategias de inmunizacin
contra, 610
de la OMS y UNICEF, 576
en el continente americano, 575
en los pases en desarrollo, 578
en los pases industrializados,
577578
grave, y carencia de vitamina A,
574
inmunizacin en las
embarazadas, 580
letalidad en pases en desarrollo,
581582
muertes por, antes de la era de la
inmunizacin, 574575
transmisin autctona,
eliminacin de la, 575576
virus del, 574
Sarcoidosis, 98
Sarcoma hemorrgico pigmentado
mltiple idioptico. Vase
Sarcoma de Kaposi
Sarcoptes scabiei, 250
Sarna noruega, sndrome de, 250
Sarna. Vase Escabiosis
SARS. Vase Sndrome respiratorio
agudo grave
Saxitoxinas, 396
Scytalidium, especies, 117119
Schistosoma, especies, 254255
Schizotrypanum cruzi, 667
Secreciones oculares, transmisin
adenovirus, 87
Semen, transmisin de infeccin
por citomegalovirus por, 376
Semisulcospira, caracoles, 512
Septicemia estafiloccica. Vase
por, en la comunidad
Septicemia neonatal por
estreptococos del grupo B, 177,
183185
Sergentomyia, flebtomos, 213
Serrn contaminado, transmisin de
diarrea por E. coli por, 160, 122
Sel, virus de, 228, 229
Sexo seguro. Vase Condn, uso
del, para prevencin de
enfermedades de transmisin
sexual, 93
Sexta enfermedad. Vase Exantema
sbito
Sexual, transmisin de enfermedades
chancroide, 57
NDICE / 797
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 797
condiloma acuminado, 707
enfermedad por los virus de
bola y Marburgo, 222
escabiosis, 250
giardiasis, 321
granuloma inguinal, 323325
hepatitis vrica C, 345
infeccin por el herpesvirus
Kaposi, 466
infecciones genitales por
clamidias, 364367
infecciones gonoccicas, 369
infecciones por el virus del
herpes simple tipo 2, 354
linfogranuloma venreo, 420
medidas de control, 590594,
602607
piojos del pubis, 518
sfilis, 590
sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, 600601
tricomoniasis, 657
verrugas venreas, 707
Szary, enfermedad de. Vase
linftico
Shiga, toxinas 1 y 2 de, 122
Shigelosis, 386, 582587
Shigella boydii, 583
Shigella dysenteriae, 122, 582585
Shigella flexneri, 582583
Shigella sonnei, 582585
Shigella, especies, 122
Sicosis mictica. Vase Tia de la
barba y del cuero cabelludo
Sida. Vase Sndrome de
inmunodeficiencia adquirida
Sfilis, 587596
e infeccin concurrente por VIH,
588
endmica no venrea, 594596
erupcin secundaria, 587588, 589
latente, 588
lesin primaria, 588, 589
terciaria, 588
transmisin transplacentaria de,
590
venrea, 587594
Sigmodon hispidus, 10
Simlidos
insecticidas para control de, 487,
488489
nematodos que producen
microfilarias en los seres
humanos, 307
oncocercosis, 486
Simulium, especies,
fiebres vricas transmitidas por
artrpodos, 205
transmisin de oncocercosis, 486
Sin Nombre, virus, y epidemia de
infeccin por hantavirus, 231
Sindbis (Ockelbo), enfermedad por
el virus de, 194196
virus de, 194, 195
Sndrome de choque txico,
173175
infeccin por estreptococos del
grupo A, 177
Sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida), 596607.
Vase tambin Virus de la
inmunodeficiencia humana;
Personas inmunodeprimidas
distribucin geogrfica, 599600
evolucin, 599600
inmunizaciones en nios con
modo de transmisin, 600601
peditrico, definiciones de caso,
597
vigilancia del, por la OMS, 597
Sndrome de inmunodeficiencia
adquirida, pacientes con
infecciones diseminadas por
citomegalovirus en, 375
tratamiento profilctico contra la
toxoplasmosis en, 652
tripanosomiasis americana en,
666, 668
Sndrome de los ganglios linfticos
mucocutneos. Vase Kawasaki,
sndrome de
Sndrome de mononucleosis,
453454
Sndrome estafiloccico de la piel
escaldada. Vase Estafilococos,
enfermedades por, en salas de
recin nacidos de hospitales
798 / NDICE
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Sndrome mucocutneo
linfonodular febril agudo.
Vase Kawasaki, sndrome de
Sndrome pospoliomieltico, 531
Sndrome pulmonar por
hantavirus, 231233
Sndrome respiratorio agudo grave,
610619
brotes principales, 613614
caso presunto, definicin segn
la OMS, 612613
caso probable, definicin segn
la OMS, 612613
coronavirus del, 610613
edad y susceptibilidad al, 614
proteccin de los contactos,
617618
transmisin, 614
tratamiento de los contactos,
617618
vigilancia mundial de casos
evidentes, 619
Sndrome urmico hemoltico
en adultos mayores, 123, 124
en menores de 5 aos, 123, 124
por E. coli O157:H7, 122123
Sodoku. Vase Espirilosis
Sombreros o gorros, transmisin de
tia por, 114
Sondas de ADN, 81
Spirillum minus, 277, 279
Spondweni, virus de, 207
Sporothrix schenckii, 253
Staphylococcus aureus, 172, 174175,
386, 388, 386, 608
cepas positivas a la coagulasa,
164, 165, 168
como causa de neumona, 482
enterotoxinas de, 388
resistencia a los antibiticos, 165,
167
Staphylococcus saprophyticus, 165
Stevens-Johnson, sndrome de, 474
Streptobacillus moniliformis, 277, 278
Streptococcus agalactiae, 183
Streptococcus mutans, 185, 186
Streptococcus pneumoniae, 85, 433,
439, 444, 469, 474, 475
Streptococcus pyogenes
del grupo A, 178
neumona por, 482
Streptococcus viridans, 85, 185
Streptomyces somaliensis, 449
Strongyloides flleborni, 259
Strongyloides stercoralis, 259
Sverdlovsk, brote de carbunco en,
51
Syncephalastrum, especies, 59
T
Tbanos, transmisin de loaiasis
por, 425, 426
Tabaquismo, y virosis agudas de las
vas respiratorias, 711
Tablas de cortar, contaminacin
con Campylobacter jejuni, 236
Tacaribe, complejo de virus, 298
Taenia saginata, 620
teniasis por, 619623
Taenia solium, 621
cisticercosis por. Vase
Cisticercosis
teniasis intestinal por, 619623
Tampones vaginales, y sndrome de
choque txico, 174
Tapa bicornis, 266
Tapa natans, 266
Tayikistn, brote de fiebre tifoidea
en, 295
Tcnicas aspticas en hospitales,
descuido de las, 168
Tejidos animales, transmisin de
enfermedades por contacto
con heridas cutneas, 40
Tembladera de las ovejas y las
cabras, 148
Temefs, insecticida, para control
de simlidos, 487
Tenia de la rata, infeccin por. Vase
Himenolepiasis por Hymenolepis
diminuta
Tenia del cerdo, infeccin por.
Vase Taenia solium, teniasis
intestinal por
Tenia del perro, infeccin por. Vase
Dipilidiasis
Tenia enana, infeccin por. Vase
Himenolepiasis por Hymenolepis
nana
Tenia lata o de los peces, infeccin
por. Vase Difilobotriasis
Teniasis, 386, 619623
asitica, 623
por ingestin de hgado de
cerdo crudo, 623
NDICE / 799
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 799
medidas preventivas
coccin completa de las carnes
de res y cerdo, 622
prevencin de la contamina-
cin fecal de tierra, agua y
alimentos, 621622
Ttanos neonatal, 629630
Ttanos obsttrico. Vase Ttanos
Ttanos, 623629
inmunizacin pasiva, 626627
inmunizacin, 625626
profilaxis del, en la atencin
sistemtica de las heridas,
626627
transmisin de, por drogas
callejeras, 624
Tetrodotoxina, 398393
Thiara, caracoles, 512
Thogoto, virus de, 211
Tiamina, carencia de, y
predisposicin a la fiebre
recurrente, 284
Tibias en sable, 589
Tierra, como reservorio y en la
transmisin de enfermedades.
Vase tambin Vegetacin en
descomposicin
alimentos o agua contaminados
con, capilariasis pulmonar, 48
contaminacin fecal de la,
tricuriasis, 659
esporotricosis, 253
listeriosis, 422
melioidosis, 428
micetoma, 450
Nocardia, especies, 483
o polvo impregnados de hongos,
toxocariasis, 646
tricuriasis, 659
y excremento de aves, infeccin
por Histoplasma capsulatum, 362
y polvo cargados de esporas,
blastomicosis, 30
Tifoidea, cuadro similar a, 235
Tifus, 630638
abdominal. Vase Fiebre tifoidea
clsico. Vase Tifus epidmico
transmitido por piojos
de Israel transmitido por
botonosa
de Kenya transmitido por
botonosa
de la India transmitido por
botonosa
de las malezas, 635638
de las ratas. Vase Tifus endmico
transmitido por pulgas
endmico transmitido por
pulgas, 634635
epidemias de, y piojos del
cuerpo, 518, 520
epidmico transmitido por
piojos, 630634
exantemtico. Vase Tifus
epidmico transmitido por
piojos
islas de, 636
murino. Vase Tifus endmico
norteamericano transmitido por
garrapatas. Vase Montaas
Rocosas, fiebre maculosa de las
siberiano transmitido por
garrapatas. Vase Fiebre del
norte de Asia transmitida por
garrapatas
transmitido por piojos, Vase
Tifus epidmico transmitido
por piojos
urbano. Vase Tifus endmico
Tinea
barbae. Vase Tia de la barba y
del cuero cabelludo
capitis. Vase Tia de la barba y
del cuero cabelludo
corporis. Vase Tia del cuerpo
cruris. Vase Tia inguinal
pedis. Vase Tia del pie
unguium. Vase Tia de las uas
Tia
de la barba y del cuero cabelludo,
112115
de la cabeza. Vase Tia de la
barba y del cuero cabelludo
de la ingle y de la regin
perianal. Vase Tia inguinal
800 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 800
de las uas, 119120
del cuerpo, 115117, 118
del pie, 117119
ficosa. Vase Tia de la barba y del
cuero cabelludo
inguinal, 115117
ungueal. Vase Tia de las uas
Tira reactiva, prueba de, para la
deteccin de V. cholerae O1 y
O139, 68
Toallas
transmisin de tracoma por, 655
y artculos de tocador,
transmisin de
adenovirus, 88
Tonmetros mal esterilizados,
transmisin de conjuntivitis
bacteriana aguda por, 85
Torres de enfriamiento,
descontaminacin de, para
prevencin de la legionelosis,
401
Tortugas, como reservorio en la
salmonelosis, 569
Torula. Vase Criptococosis
Tos ferina
inmunizacin, segn la edad del
paciente, 641
por B. parapertussis, 638645
por B. pertussis, 638645
confirmacin de, mtodo de
referencia de la OMS, 639
tasas de frecuencia dependientes
de las tasas de inmunizacin,
639
vacuna, reacciones adversas por,
641643
Toscana, virus de, 213
Toxocara [canis] [cati], infeccin por.
Vase Toxocariasis
Toxocariasis, 645648
Toxoide tetnico
dosis de refuerzo, 625, 626
requisitos por exposicin
ocupacional, 626
Toxoplasma gondii, 650651
Toxoplasmosis, 386, 650653
directriz sobre zoonosis de la
Unin Europea, 653
durante el embarazo, infeccin
fetal, 650
reactivacin de, en pacientes con
transmisin transplacentaria de,
653
Trabajadores de centros
antirrbicos, exposicin
ocupacional, inmunizacin
Trabajadores de empacadoras de
carne, exposicin ocupacional
brucelosis, 4041
fiebre Q, 280
verrugas, 706
Trabajadores de guarderas y
jardines infantiles
377378
124, 125
Trabajadores de hospitales
con lesiones menores, exclusin
de las salas de recin nacidos,
169
mujeres en edad reproductiva
e infecciones por
Trabajadores de la construccin,
infeccin por anquilostomas, 14
Trabajadores de laboratorios
botulismo por inhalacin,
3435
brucelosis, 40
por garrapatas, 203
encefalomielitis ascendente, 356
Kyasanur, 218
fiebre hemorrgica de Omsk,
218
fiebre por mordedura de rata,
278
fiebre Q, 280
melioidosis, 428
psitacosis, 540
grave, 614
NDICE / 801
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 801
virus de Sel, 229
y reservorio en la listeriosis, 422
inmunizaciones en. Vase tambin
Inmunizaciones
carbunco, 52
venezolana, 206
rabia, previa a la exposicin,
546547, 550
viruela, 718719
muerte por viruela en 1978, 715
Trabajadores de lavanderas,
candidiasis superficial de las
manos, como enfermedad
ocupacional en, 43
Trabajadores de mataderos,
brucelosis, 40
Trabajadores de plantas de
envasado, exposicin
ocupacional a la candidiasis
superficial en las manos, 43
Trabajadores de plantas de
extraccin de sebo, exposicin
ocupacional a la fiebre Q, 280
Trabajadores de salud
fiebre hemorrgica de
CrimeaCongo, 216
infeccin por hepatitis vrica C,
346
grave, 615
tuberculosis multirresistente,
677
inmunizacin contra, 339
y manipulacin de sangre, en
la fiebre del valle del Rift,
209
inmunizacin contra la difteria,
140
inmunizacin contra la viruela,
718719
lavado de manos y uso de guantes
y batas, tcnicas para, 173
precauciones universales (VIH),
605
profilaxis posterior a la
exposicin al VIH, 606607
proteccin contra el sndrome
respiratorio agudo grave,
615617
sfilis, transmisin al explorar
lesiones, 590
transmisin por pinchazo de
aguja
del sndrome de
inmunodeficiencia
adquirida, 601, 604
uso de guantes, 355
Trabajadores de servicios pblicos,
exposicin ocupacional a
anquilostomas, 649
Trabajadores en contacto con
tierra, aguas negras y animales
domsticos, proteccin con
toxoide tetnico, 626
Trabajadores industriales,
tia, 118
Trabajadores lecheros, exposicin
ocupacional a la fiebre Q, 280
Trabajadores rurales
de arrozales y caaverales,
leptospirosis, 417418
descalzos, exposicin
ocupacional a la cromomicosis,
104
exposicin ocupacional a
migratorios, exposicin
ocupacional a la
proteccin contra las pulgas en
epidemia de peste, 527
Trabajadores sexuales y clientes
chancroide, 56, 57
profilaxis personal, 591
Tracoma, 654656
en comunidades rurales de pases
en desarrollo, 654
tratamiento en masa de toda la
poblacin, 656
Tramperos
de ratas almizcleras, fiebre
hemorrgica de Omsk, 218
riesgo de exposicin a la peste,
523
Transfusin(es). Vase tambin
Sangre y hemoderivados
babesiosis, 23
bartonelosis, 28
802 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 802
Jakob, 152
infecciones por
mononucleosis infecciosa, 455
paludismo, 492
sida, 600, 604, 607
sfilis, 590
tripanosomiasis americana,
668
virus de la hepatitis A, 327
virus de la hepatitis B, 335336,
340
virus de la hepatitis C, 345346
linfocitos T, 467468
yersiniosis, 722
Trasplantes de rganos
transmisin del exantema sbito,
262, 263
receptores de
378
susceptibilidad a la
legionelosis, 401
Creutzfeldt-Jakob, 151, 152
y profilaxis contra la neumona
por Pneumocystis carinii, 477
Treatment of tuberculosis. Guidelines for
national programmes, 688
Treponema carateum, 529
Treponema pallidum
subespecie endemicum, 595
subespecie pallidum, 589
subespecie pertenue, 309
Tricocefaliasis. Vase Tricuriasis
Tricofitosis. Vase Dermatofitosis
Tricomoniasis, 657658
Tricuriasis, 658660
Tricurosis. Vase Tricuriasis
Trichinella, especies, 671
Trichocephalus trichiurus, 659
Trichomonas vaginalis, 367, 657
Trichophyton schoenleinii, 113, 114
Trichophyton verrucosum, tia del
ganado por, 113114
Trichophyton, especies, 113117, 118
Trichosporon, especies, 113
Trichuris trichiura, 659
Tripanosomiasis, 661670
africana, 661666
medicamentos proporcionados
por la OMS, 665
tamizaje y tratamiento de la
poblacin para control,
663664
americana, 666670
eliminacin de los hbitats,
prevencin mediante, 668669
Triquinas, 670
Triquinosis, 670673
Trismo. Vase Ttanos
Trombiclidos, caros, 636
Trypanosoma brucei
gambiense, 662
rhodesiense, 662
Trypanosoma cruzi, 667
Trypanosoma rangeli, 666667
Tsutsugamushi, enfermedad de.
Vase Tifus de las malezas
Tuberculina
prueba cutnea con, 674675
reaccin cutnea reforzada a la,
676
Tuberculosis, 674689
bovina
distribucin, 678
productos lcteos no
pasteurizados y, 678
extrapulmonar, distribucin, 674
incidencia, 677678
transmisin de
en albergues para personas
indigentes, 677
tratamiento de los pacientes en
los pases en desarrollo,
recomendaciones de la OMS,
687
Tularemia, 691695
Turistas que prueban alimentos
autctonos, paragonimiasis
en, 512
U
U. S. Army Medical Research and
Materiel Command, 200, 206
lceras cutneas por micobacterias,
689
Uncinariasis. Vase Anquilostomiasis
Ungulados silvestres, como
reservorio en la enfermedad
por el virus Orf, 162, 163
Ureaplasma urealyticum, 367
NDICE / 803
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 803
Uretritis
gonoccica. Vase Infeccin
gonoccica
no gonoccica y no especfica, 367
no gonoccica, 368369
por clamidias, 364, 365
Urgencias, personal de, equipo de
proteccin, 607
Uruma, fiebre de. Vase Mayaro,
Uso deliberado
aflatoxina, 22
bacilos de la peste, en forma de
aerosol, 523
botulismo, 3839
transmitido por el agua, 35
brucelosis, 42
Burkholderia mallei, 430
Burkholderia pseudomallei, 429
carbunco, 5354
brote de, en la Unin Sovitica,
54
en Estados Unidos, 54
Coccidioides immitis, 67
fiebre Q, 283
Naegleria fowleri, 459
peste neumnica, 528529
tularemia, 694695
viruela, 716
Uta. Vase Leishmaniasis cutnea y
mucocutnea
V
Vacas locas, enfermedad de las.
Vase Encefalopata
espongiforme bovina
Vacas. Vase Ganado
Vaccinia. Vase Enfermedad vacuna
Vacuna(s), (contra). Vase tambin
Inmunizacin; Inmuniza-
ciones; vacunas especficas
BCG
en lepra tuberculoide, 413
en tuberculosis, 683
carbunco, 51
clera, 73, 76, 77, 78
combinadas, proteccin contra
rubola, 564566
conjugada, contra neumococos,
445
conjugadas, contra Haemophilus
influenzae tipo b, 441
de diversos tipos, contra
neumona, 471472
de virus vivos atenuados, contra
fiebre hemorrgica de Junn,
300
de virus vivos contra sarampin,
encefalitis vricas transmitidas por
garrapatas, 203
experimental, contra la
Kyasanur, 219
Congo, 216
fiebre hemorrgica de Omsk, 219
Rocosas, 558
fiebre Q, 281282
hepatitis vrica E, estudios
clnicos, 351
influenza, 382383
produccin, 386
reformulacin anual, 380
inyectable de poliovirus
inactivados, 534535
436437
MMR, inmunizacin de rutina
con, 578579
oral de adenovirus vivos, en
reclutas militares, 711
oral trivalente de poliovirus vivos
atenuados, 534
peste bubnica, 525
poliomielitis, 534536
casos relacionados con, 534536
rabia, 546548
rotavirus, 316
e invaginacin intestinal,
316317
sarampin, 577578, 610
transporte y almacenamiento,
578
shigelosis, 584
tos ferina, 641643
acelular, 641642
de clulas enteras, 641
varicela, 610, 702703
viruela, 718719
804 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 804
Vacunas de Parapoxvirus
administradas a los animales, y
enfermedad por el virus Orf
humano, 163
Vaginal, transmisin. Vase Parto;
Sexual, transmisin de
enfermedades
Vlvulas cardacas, lesin de, y
susceptibilidad a la fiebre Q,
282, 283
Valle de San Joaqun, fiebre del.
Vase Coccidioidomicosis
Valle del Murray, encefalitis del,
196201
Valle del Rift, fiebre del, 187,
207210
manipulacin de tejidos animales
e infeccin en seres humanos,
208
virus de la, 197, 208
Vampiros, transmisin de rabia por,
544
Vara para medicin de estatura, 257
Varicela-herpes zster, 698705
meningitis por el virus de la, 431
virus de la, 700
Varicela-zona. Vase Varicela-herpes
zster
VEB. Vase Epstein-Barr, virus de
Vegetacin en descomposicin.
Vase tambin Tierra, como
reservorio y en la transmisin
de enfermedades
como reservorio de
enfermedades
esporotricosis, 253
Vegetacin, transmisin de
leptospirosis por, 417
Veraniegas, infecciones
Verduras y hortalizas crudas o sin
lavar, contaminadas
amibiasis, 45
clera, 72
listeriosis, 423
tricuriasis, 659
Verocitotoxinas, 122
Verotoxina, E. coli productora de.
Vase Diarrea por Escherichia
coli, cepas enterohemorrgicas
Verruca vulgaris. Vase Verrugas
vricas
Verruga peruana. Vase Bartonelosis
Verruga vulgar. Vase Verrugas
vricas
Verrugas comunes. Vase Verrugas
vricas
Verrugas vricas, 706708
degeneracin maligna, 706, 708
Veterinarios
brucelosis, 40
encefalomielitis ascendente, 356
162
fiebre Q, 280
inmunizacin antirrbica
previa a la exposicin,
546547, 550
muermo, 430
participacin en la prevencin de
la listeriosis, 424
VHC, infeccin por. Vase Hepatitis
C, virus de la
Viajero(s). Vase tambin Medidas
internacionales
a zonas de clera endmica,
inmunizacin, 78
a zonas de fiebre tifoidea
endmica, inmunizacin, 295
a zonas de sarampin endmico,
medidas internacionales, 582
clera del, 71
diagnstico tardo de peste, 522
diarrea del viajero, 127, 128, 236,
316
por V. cholerae no O1 ni O139, 79
fiebre amarilla, inmunizacin, 273
recomendaciones de
inmunizacin, 329330
hepatitis vrica B,
recomendaciones de
inmunizacin, 340
inmunizacin antidiftrica,
refuerzos, 100
inmunizacin antitetnica
vigente, 629
NDICE / 805
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 805
internacionales, inmunizacin
contra el clera, 78
lactantes y nios pequeos,
inmunizacin contra tos ferina,
645
no inmunes, proteccin personal
contra el paludismo, 496497
por plazos prolongados en zonas
de rabia endmica,
inmunizacin antirrbica
previa a la exposicin, 546547
regreso de zonas con epidemias
de peste neumnica, 528
grave, recomendaciones de la
OMS, 619
y alimentos autctonos,
paragonimiasis en, 512
Viajes areos, e intoxicaciones
alimentarias estafiloccicas, 390
Vas respiratorias inferiores,
infecciones de, 708709
Vibrio cholerae. Vase tambin Clera
O1 El Tor Inaba, 69, 7173
reservorio ambiental de, 69,
7173
O139 Bengala, epidemia por, 71
serogrupos O1 y O139, 6778
observacin bajo el
microscopio, 68
serogrupos de, proteccin
cruzada en seres humanos,
7273
serogrupos diferentes de O1 y
O139, 7881
en aguas ligeramente salobres, 79
Vibrio parahaemolyticus, enteritis por,
8182
Vibrio vulnificus, infecciones por,
8284
reservorio en estuarios, 83
Vibriones, otros, infecciones por, 84
Vibriosis (incluido el clera), 6778
Vieiras, intoxicacin diarreica por
mariscos, 397
VIH, infeccin por el. Vase tambin
Personas inmunodeprimidas;
Sndrome de inmuno-
deficiencia adquirida; VIH,
personas con infeccin por
concurrente con sfilis, 588
interaccin con la infeccin por
Mycobacterium tuberculosis, 602
pruebas serolgicas para
anticuerpos, 598
relacin con el sarcoma de
Kaposi, 465466
relacin con la enfermedad de
Hodgkin, 464
y coinfeccin por leishmanias, 407
VIH, personas con infeccin por.
Vase tambin Personas
inmunodeprimidas
inmunizacin contra la rubola,
566
inmunizaciones en la infancia, 604
linfomas no Hodgkin en,
464465
micobacteriosis diseminada, 689
profilaxis contra la neumona por
Pneumocystis carinii, 477
reactivacin de la
riesgo de reactivacin de
tuberculosis, de por vida, 674
susceptibilidad a la tuberculosis,
679
susceptibilidad a otras
infecciones
candidiasis superficial, 43
candidiasis, 43
esporotricosis, 252
giardiasis, 322
infeccin crnica por el virus
paludismo por P. falciparum, 493
toxoplasmosis, 650, 651,
tratamiento para infeccin
tuberculosa latente, 674675
tuberculosis multirresistente, 677
vacuna contra la varicela,
contraindicaciones 702703
Virosis agudas de las vas
respiratorias, 708715
Viruela smica, 719720
brote en Estados Unidos, por
animales exticos de frica
occidental, 720
comit tcnico asesor de la OMS,
720
virus de la, 720
806 / NDICE
10--Indice--741-808 10/4/05 2:55 PM Page 806
Viruela, 715720
benigna, 716
clsica, 716
erradicacin mundial, 715
inmunizacin, 718719
sospecha de un caso, notificacin
a las autoridades sanitarias
nacionales, 717, 718
verdadera, 716
virus de la, 717
medidas de seguridad para las
reservas de, 715716
Virus
auxiliares, 347348
B. Vase Meningoencefalitis por
cercopitecos
de ADN, como agentes de
neoplasias malignas en seres
humanos, 459460
de la inmunodeficiencia humana
(VIH), pruebas serolgicas, 598
del grupo C, enfermedad por,
207210
del ndulo de los ordeadores,
162
lentos, infecciones del sistema
nervioso central por. Vase
Encefalopata espongiforme
subaguda
linfotrpico humano de
linfocitos T
relacin con neoplasias del
tejido linftico, 467468
transmisin del, por trans-
fusiones sanguneas, 467468
sincitial respiratorio, 710, 712,
713714
Visones, encefalopata transmisible
de los, 148
Vitamina A
administracin de suplementos
en el sarampin, 581
gravedad del sarampin por
carencia de, 574
Vitamina B, predisposicin a la
fiebre recurrente por carencia
de, 135
Vmitos invernales. Vase Gastroen-
teropata vrica epidmica
Vuelos prolongados, transmisin de
tuberculosis en, 677
Vulvovaginitis gonoccica. Vase
Infeccin gonoccica
W
Weil, enfermedad de. Vase
Leptospirosis
Weil-Felix, reaccin de, 556, 636
Whitmore
bacilo de, 427
enfermedad de. Vase Melioidosis
Wood, lmpara de, 113
examen en las escuelas con, 114
Wuchereria bancrofti, 301303, 425
X
Xenopsylla cheopis, transmisin de
enfermedades por
peste, 523
pulgas 634
Y
Yekaterinburg, brote de carbunco
en, 51
Yersinia enterocolitica, 721, 722
transmisin por carne no curada
en bolsas de plstico, 722
Yersinia pestis, 522
Yersinia pseudotuberculosis, cepas I del
grupo O, 721
Yersiniosis, 720724
extraintestinal 720724
intestinal, 720724
Z
Zarigeyas de cola peluda y de cola
anillada, como reservorio en la
Zika, virus de, 207
Zizania aquatica, 266
Zorros
multilocularis, 245
leishmaniasis, 408
rabia, 544
triquinosis, 671
inmunizacin antirrbica por va
oral, 543
Zygodontomys brevicauda, 299
NDICE / 807
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Control de Las Enfermedades Transmisibles 18va

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El control de las

. Filtrar la orina resulta especialmente

. Hay que tomar precauciones al rea-

(con poros de 2 a 5 micrmetros), en un

, por la tcnica de Knott (sedimentacin por cen-

azitromicina por va oral en dosis de 1 gramo ha resultado

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