LA DIABETES

La diabetes es una afeccin crnica que se desencadena cuando el organismo pierde su

capacidad de producir suficiente insulina o de utilizarla con eficacia.
La insulina es una hormona que se fabrica en el pncreas y que permite que la
glucosa de los alimentos pase a las clulas del organismo, en donde se convierte en
energa para que funcionen los msculos y los tejidos.
El resultado, una persona con diabetes no absorbe la glucosa adecuadamente, de
modo que sta queda circulando en la sangre produciendo una hiperglucemia y
daando los tejidos con el paso del tiempo.
Hay tres tipos principales de diabetes:
diabetes tipo 1
diabetes tipo 2
diabetes mellitus gestacional (DMG)

DIABETES TIPO 1
La diabetes tipo 1 est causada por una reaccin autoinmune, en la que el sistema de
defensas del organismo ataca las clulas productoras de insulina del pncreas.
La razn por la que esto sucede no se acaba de entender.
La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad, pero suele aparecer en nios o
jvenes adultos.
Las personas con esta forma de diabetes necesitan inyecciones de insulina a diario con el
fin de controlar sus niveles de glucosa en sangre. Sin insulina, una persona con diabetes
tipo 1 morir.
La diabetes tipo 1 suele desarrollarse repentinamente y podran presentarse sntomas
como:
sed anormal y sequedad de boca
miccin frecuente
cansancio extremo/falta de energa
apetito constante
prdida de peso repentina
lentitud en la curacin de heridas
infecciones recurrentes
visin borrosa
DIABETES TIPO 2
La diabetes tipo 2 es el tipo ms comn de diabetes.
Suele aparecer en adultos, pero cada vez ms hay ms casos de nios y adolescentes.
En la diabetes tipo 2, el organismo puede producir insulina pero, o bien no es suficiente, o
el organismo no responde a sus efectos, provocando una acumulacin de glucosa en la
sangre.
Las personas con diabetes tipo 2 podran pasar mucho tiempo sin saber de su enfermedad
debido a que los sntomas podran tardar aos en aparecer o en reconocerse, tiempo
durante el cual el organismo se va deteriorando debido al exceso de glucosa en sangre.
Aunque las razones para desarrollar diabetes tipo 2 an no se conocen, hay varios factores
de riesgo importantes. stos son:
obesidad
mala alimentacin
falta de actividad fsica
edad avanzada
antecedentes familiares de diabetes
origen tnico
nutricin inadecuada durante el embarazo, que afecta al nio en desarrollo
No suelen necesitar dosis diarias de insulina para sobrevivir.
Sin embargo, para controlar la afeccin se podra recetar insulina unida a una medicacin
oral, una dieta sana y el aumento de la actividad fsica.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Se le diagnostica diabetes por primera vez durante el embarazo.
Cuando una mujer desarrolla diabetes durante el embarazo, suele presentarse en
una etapa avanzada y surge debido a que el organismo no puede producir ni
utilizar la suficiente insulina necesaria para la gestacin.
El riesgo para el beb es, por lo tanto, menor que los de cuyas madres tienen
diabetes tipo 1 o tipo 2 antes del embarazo.
Sin embargo, las mujeres con DMG tambin deben controlar sus niveles de
glucemia a fin de minimizar los riesgos para el beb.
Esto normalmente se puede hacer mediante una dieta sana, aunque tambin
podra ser necesario utilizar insulina o medicacin oral.
La diabetes gestacional de la madre suele desaparecer tras el parto.
INSULINAS
Las acciones de la insulina son complejas, al igual que sus mecanismos de accin,
an no completamente dilucidados. El desarrollo de algunos de sus efectos, se lleva
a cabo, en solo algunos minutos (oxidacin de la glucosa), mientras que otras
acciones necesitan varias horas, como la incorporacin de la timidina al DNA,
estmulo de la sntesis proteica.
Las acciones de la insulina, pueden clasificarse en dos grandes grupos: a) acciones
de crecimiento (estmulo de la sntesis de DNA), y b) Acciones metablicas.
Tambin pueden clasificarse estas acciones, en aquellas que significan: a- Estmulo
al transporte de nutrientes (aminocidos, glucosa, iones), a travs de las
membranas celulares y b- Modulacin de la actividad de enzimas intracelulares que
intervienen en los procesos metablicos ms importante

QUMICA
La insulina es un polipptido de peso molecular 5800, compuesto por dos cadenas
de aminocidos, que en total tienen 51 aminocidos. La cadena A, tiene 21
aminocidos, y la cadena B 30 aminocidos. Ambas cadenas se encuentran unidas
por 2 puentes de disulfuro ubicados entre los aminocidos A-7/ B-7, y A-20/ B-19.
Adems la cadena A, tiene tambin un puente interno de disulfuro entre los
aminocidos A-6/ A-11. La integridad de la molcula es indispensable para ejercer
las acciones farmacolgicas.
Las cadenas A o B, separadas luego de la destruccin enzimtica de los puentes de
disulfuro, carecen completamente de acciones farmacolgicas. Los aminocidos de
las posiciones B-22 y B-30, son indispensables para el mantenimiento de las
acciones metablicas de la insulina. Las acciones de crecimiento, se relacionan con
los aminocidos A-4; A- 20, A-21, B-10, B-13, y B-26.
BIOSNTESIS:
La sntesis de la insulina, se lleva a cabo en los islotes de Langerhans, del pncreas.
En el islote, se han distinguido, por lo menos cuatro tipos celulares: clulas alfa:
secretoras del glucagn pancretico .
Clulas beta: productoras de insulina, Clulas D: secretoras de la somatostatina
pancretica, que inhibe a la hormona del crecimiento, la secrecin de insulina,
glucagn, renina, gastrina, se- cretina, pepsina, y colecistoquinina. La
somatostatina, tambin se produce en hipotlamo, cerebro, mdula, ganglios, y
mucosa gastrointestinal. Clulas PP: secretoras del polipptido pancretico.
La insulina se sintetiza en los ribosomas del retculo endoplsmico rugoso de las
clulas beta de los islotes, como preproinsulina, que tiene 109 a.a. Este precursor
pierde enzimticamente algunos aminocidos, y se transforma en proinsulina de 83
aminocidos de cadena nica en espiral. La proinsulina, se transforma en insulina
en el aparato de Golgi de las clulas beta, por un proceso enzimtico, dando lugar
a la insulina y a un pptido conector o pptido C, de 32 aminocidos, que se
acumula en grnulos secretorios ligados al Golgi, en el citoplasma celular. Los
grnulos que contienen cantidades equimoleculares de insulina y pptido C, son
liberados por emiocitosis, con participacin del calcio como activador de los
microtbulos y K, y Zn. La proinsulina posee una serie de acciones similares a la
insulina. El pptido C, en cambio carece de acciones, desconocindose su rol
fisiolgico. Tanto la proinsulina (en pequeas cantidades), como el pptido C,
circulan en el plasma sanguneo. La insulina circula en plasma formando dmeros o
hexmeros, los que se separan en molculas individuales para activar el receptor.
La glucosa es el secretagogo ms importante de la insulina, activa un receptor de
membrana en la clula beta, glucorreceptor. En general, todos los agentes que
activan el AMPc intracelular, ya sea por activacin de la adenilciclasa, o por
inhibicin de la fosfodiesterasa (sulfonilureas, teofilina), estimulan la secrecin de
insulina.

Receptores de la insulina
El receptor de la insulina (R), es una glucoprotena de la membrana celular, de PM
360 000, cuya funcin primaria es el reconocimiento e interaccin con la insulina.
Tienen una estructura similar a las inmunoglobulinas, y estn constitudas por dos
subunidades alfa (PM 125. 000) y dos subunidades beta (PM 90. 000
aproximadamente). Estas subunidades se disponen en forma simtrica. Las
subunidades alfa se ligan entre s por puentes de disulfuro, en tanto las
subunidades beta, tambin, a travs de puentes de disulfuro, se unen a cada
subunidad alfa.
En el R de insulina existira un componente de elevado PM, regulador de la afinidad
(o dominio de la afinidad), que estara dado por la subunidad alfa y un componente
de bajo PM constitudo por la subunidad beta, responsables de la eficacia o la
actividad intrnseca del complejo R- insulina. Luego de la interaccin de la insulina
con las subunidades alfa, ocurre una movilizacin o desplazamiento lateral de los
R, que conduce a una agregacin de los mismos, fenmeno indispensable para el
desarrollo de la accin biolgica de la insulina. En la agregacin, se unen tambin
algunos receptores libres, no ligados a insulina, posiblemente activados por la
hormona por un contacto previo.
Si no se produce la agregacin, la unin de la insulina al R, es lbil, reversible,
puede ser desplazada por competicin. En cambio luego de la agregacin, la unin
se vuelve irreversible. Aunque el mecanismo ntimo de la agregacin de R, no se
cono- ce bien, parece ser evidente que ocurre un gasto de energa.
Luego de la agregacin el complejo R- insulina sufre la INTERNALIZACIN o
endocitosis. Este proceso ocurre solo en lugares especiales de la clula, llamados
hoyos tapizados o revestidos, con una protena llamada clatrina. Estos sitios de la
membrana carecen de colesterol lo que disminuye la rigidez de la membrana. En el
interior, el complejo R- insulina (complejos agregados), que incluso incluye un trozo
de membrana celular, forma una unidad citoplasmtica llamada receptosoma, que
se liga al aparato de Golgi, el que luego se convierte en lisosoma. En el proceso, la
insulina desencadena su accin fisiofarmacolgica, y es de- gradada por protelisis,
el R, libre de insulina, es devuelto a la membrana celular.
Los R de insulina, son sintetizados en el retculo endoplsmico celular, son
organizados en el aparato de Golgi y mediante mecanismos similares a protenas
liberadas por clulas, se desplazan y ubican en la membrana celular. Otros, como
vimos, vuelven tambin a la membrana, manteniendo su nmero y funcin
apropiados. Se ha postulado que las acciones de la insulina podran desarrollarse
gracias a la activacin o participacin de un mediador intracelular. As se sugiri
que la insulina podra causar una inhibicin de la adenilciclasa y disminucin de
AMPc intracelular. Algunas acciones de la insulina podran tener este origen .
Tambin el GMPc (guanosina monofosfato cclico), fue considerado como un
posible mediador de la insulina, y el catin Ca++, desencadenante de numerosos
procesos biolgicos por su entrada o salida de las clulas. Pero an no fue posible
demostrar con certeza la participacin de los mediadores mencionados en el
mecanismo de accin de la insulina.
Recientemente fue aislado un pptido pequeo de PM 1000- 1.500, que aparece en
las clulas como un producto de la protelisis parcial del R de insulina. En los
procesos de internalizacin, movilizacin y posterior reinstalacin del receptor en la
membrana, se produciran tambin la reparacin del R, con recuperacin del
pptido perdido. Este pptido sera el mediador de varias funciones intracelulares
de la insulina como estmulo a desfosforilaciones (activacin de ciertas fosfatasas,
o a fosforilaciones (activacin de kinasas) de sustratos especficos.
De cualquier manera no todos los efectos de la insulina necesitan la presencia de
un mediador especfico. As por ej. el incremento del transporte de hexosas, glucosa
en particular, a travs de la membrana ocurrira por estmulo de transportadores
de glucosa ubicados en el interior de la membrana, por la insulina. La oxidacin de
la glucosa tampoco necesita de un mediador especfico.
Regulacin de los receptores de Insulina














Resistencia a la insulina.
Se define como tal a la situacin por la que un paciente requiere 200 U.I. de
insulina o ms para controlar su metabolismo. En tal sentido se ha estimado que un
adulto normal produce 30-40 UI de insulina di- ariamente para cubrir sus
necesidades. Por eso es necesario aclarar que dicho lmite no es racional
farmacolgicamente ni fisiolgicamente, ya que la resistencia a la insulina ocurre
en situaciones variadas y con mayor y menor intensidad.
La resistencia a la insulina puede ser primaria, es decir aquella relacionada
exclusivamente con alteraciones de la insulina, de su produccin o por dificultades
con los receptores o en los efectos post-receptor intracelulares. Tambin puede ser
secundaria, provocada en tal caso por otras patologas concurrentes.
La diabetes tipo II del adulto, no insulino dependiente, se caracteriza por la presen-
cia de resistencia primaria a la insulina y por una alteracin funcional de las clulas
beta de los islotes, que ocasiona una respuesta menor, disminuda, ante el estmulo
secretor de la glucosa.
La resistencia primaria a la insulina puede ocurrir a su vez por mltiples causas
como ser:

a) Alteraciones de los mecanismos pre-receptor: Presencia de anticuerpos anti-
insulina (cuya incidencia ocurre por el uso de insulinas no humanas, bovinas o
porcinas); por metabolizacin acelerada o anormal de la insulina, o por la secrecin
de una insulina qumicamente anormal.

b) Alteraciones a nivel del receptor: Como autorregulacin negativa anormal y
disminucin marcada del nmero de receptores, o la existencia de anticuerpos
antirreceptor.

c) Alteraciones de los mecanismos postrreceptor: Que producen modifica- ciones de
los mecanismos efectores o de las vas metablicas desencadenadas por la insulina.

La resistencia primaria a la insulina es aceptada actualmente como el principal
mecanismo fisiopatolgico de la diabetes tipo II.
La resistencia secundaria a la insulina aparece como consecuencia de la existencia
de enfermedades graves, que interfieren con una funcin metablica normal o con
las acciones o la produccin de insulina. La resistencia puede ser aguda o crnica y
estar originada en graves infecciones como TBC miliar, gangrenas, endocarditis
bacterianas, septicemias, pielonefritis crnicas y otras. Tambin puede observarse
resistencia a la insulina en varias endocrinopatas que cur- san con niveles
secretorios elevados de hormonas hiperglucemiantes: acromegalia, Cushing,
hipertiroidismo, feocromocitoma, hepatopatas graves, como cirrosis o
hemocromatosis, tambin desarrollan una resistencia insulnica, lo mismo que
situaciones de stress intenso como politraumatismos graves, angustia, ciruga o
depresin intensa. En ste caso se produce tambin una elevada secrecin de
hormonas contrarreguladoras hiperglucemiantes como cortisol, glucagn o
adrenalina. La diabetes lipoatrfica es una rara enferme- dad metablica, que
cursa con hiperlipemia, xantomas cutneos, cirrosis heptica, y ausencia de los
depsitos grasos normales del organismo. Tambin desencadena resistencia a la
insulina.

TIPOS DE INSULINA
1. Insulina Zinc- cristalina:

Tambin llamada regular o de uso corriente, es de accin rpida y de corta
duracin es la nica que puede usarse por va intravenosa, ya que se trata de
cristales puros de insulina , muy solubles. Se obtiene con el agregado de cloruro de
zinc a la solucin de insulina amorfa, al extracto inicial impuro. La insulina precipita
en el medio buffer de fosfato adecuado. La solucin posterior, se realiza con el
agregado de agua destilada. La insulina zinc- cristalina, se puede administrar por
va. Produce una casi inmediata reduccin de la glucemia, y su duracin total es de
6 hs. aproximadamente.
Como todas las insulinas (salvo la insulina humana recombinante), se obtiene a
partir de preparados de pncreas de animales, principalmente del bovino y del
porcino.
2. Insulina Zinc-protamina:
La insulina Zinc- cristalina pura, tiene el inconveniente de su corta duracin de
accin, lo que obliga a realizar varias inyecciones en el da. Para obviar ste
inconveniente se han preparado insulinas de accin prolongada usualmente
insolubles, se administran en suspensin, y estn precipitadas al pH de los tejidos.
La insulina zincprotamina se prepara combinando la insulina inicial, amorfa, con
una solucin de protamina en la proporcin de 1,25 mg de protamina por cada 100
U de insulina, fue desarrollada por Hagedon en 1936. Al pH de los tejidos (7.3)
forma un precipitado floculento, una suspensin fina, se absorbe lentamente (a
medida que las molculas de insulina en- tran en solucin) por lo que la duracin de
la accin es prolongada y ms uniforme. Sus efectos metablicos se observan cla-
ramente a las 6 horas de su administra- cin y duran 36 hs. aproximadamente.
Como este efecto puede ser demasiado prolongado y no controlar adecuadamente
las necesidades dinmicas y cambiantes del metabolismo hidrocarbonado
originado en las ingestas alimentarias, se propuso la utilizacin de mezclas de
insulina de ac- cin corta (zinc-cristalina) y de accin pro- longada (zinc-protamina)
que puedan ad- ministrarse en forma conjunta o separada.
La insulina Zc-protamina provee as de un nivel insulnico permanente y la insulina
zinc-cristalina de los niveles necesarios ante las ingestas ocasionales.

3. Insulina isofnica o NPH (Neutral protarine Hagedorn):
Es tambin una insulina zinc-protamina modificada, que contiene menos protamina
que la anterior, 0,40 mg de protamina cada 100 U de insulina. El producto es una
insulina de accin intermedia cuya duracin de accin es de 18-24 hs. Es una
insulina muy til, de gran utilizacin, que tambin puede mezclarse con Zn-
cristalina.
4. Insulina Zinc-Globina:
Esta insulina se forma por la unin de insulina+globina y cloruro de Zinc: 38mg de
globina y 0,3mg de cloruro de Zn por cada 100 U de insulina. Tiene una duracin
intermedia de 18- 20hs. Aunque posee algunas ventajas, su uso fue reemplazado
poco a poco por la insulina isofnica.
5. Insulinas lentas: (suspensiones de insulina Zinc)
Estas insulinas son de mayor duracin de accin que la insulina regular, pero sin el
agregado de ninguna sustancia proteica como la globina o protamina. La insulina
zinc-cristalina se emplea en solucin cida (pH3.2). Las insulinas lentas se preparan
a partir de la insulina amorfa, precipitadas con zinc y suspendidas en un pH 7.3, en
un medio buffer diferente de acetato en vez de fosfato. Esto permite la obtencin
de cristales de un tamao mucho mayor, que una vez inyectados s.c. se absorben
lentamente. Se determin por otra parte que el tamao de los cristales es un factor
que se relaciona directamente con la duracin de la accin. Cuando mayor es el
tamao de los cristales, ms tarda en entrar a los tejidos en solucin y ms lenta es
la absorcin. Existen dos variaciones del tamao de los cristales de la insulina que
se denominaron respectiva- mente insulina semilenta e insulina ultralenta .
La insulina semilenta: es una solucin de partculas finas de 2 micras de tamao y
de accin algo ms lenta que la insulina zinc-cristalina. Su comienzo de accin es de
30 min. y la duracin total de 12 a 16 hs.
La insulina ultralenta: consiste en una suspensin de cristales de un tamao mucho
mayor de 10 a 40 micras con un alto contenido de Zinc. La suspensin que se
obtiene, se absorbe muy lentamente por va s.c., de all la denominacin de ul-
tralenta, con una duracin total de 36-48 hs.
La insulina lenta: es una mezcla de dos insulinas precedentes en una proporcin de
30% de insulina semilenta y 70% de insulina ultralenta. Es un preparado de ac- cin
intermedia con una duracin de ac- cin de 24-30 hs.


BIBLIOGRAFIA:
http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen2/cap25
_insuli.pdf
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/IntegradoTercero/ApFisiopSis
t/nutricion/NutricionPDF/DiabetesMellitus.pdf