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Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14(3):402-10
Trabalho realizado na Clnica Escola de Fonoaudiologia da Universidade
Estadual do Centro-Oeste UNICENTRO Irati (PR), Brasil.
(1) Mestre, Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade
Estadual do Centro-Oeste UNICENTRO Irati (PR), Brasil.
(2) Mestre, Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade
Estadual do Centro-Oeste UNICENTRO Irati (PR), Brasil.
(3) Doutora, Professora do Departamento de Educao Especial e do Programa
de Ps-Graduao em Educao da Faculdade de Filosoa e Cincias da
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho UNESP Marlia
(SP), Brasil.
Endereo para correspondncia: Juliana Ferreira Marcolino Galli. PR 153,
Km 07, Riozinho, Irati (PR), Brasil, CEP: 84500-000.
E-mail: jumarcolino@terra.com.br
Recebido em: 8/12/2008; Aceito em: 18/5/2009
Introduo da comunicao suplementar e alternativa na
terapia com afsicos
Introduction of augmentative and alternative communication
in aphasia therapy
Juliana Ferreira Marcolino Galli
1
, Jima Pinheiro de Oliveira
2
, Dbora Deliberato
3
RESUMO
Sabe-se que o tratamento fonoaudiolgico de pacientes com afasia severa limitado. A ausncia de fala articulada, algumas vezes,
impede o diagnstico da afasia. O paciente grave pode no falar devido inabilidade de articulao, como ocorre na disartria e/ou
apraxia. Essa ausncia de fala no permite armar se a linguagem est comprometida. O uso da comunicao suplementar e alter-
nativa tem sido um mtodo ecaz na reabilitao desses pacientes. Esse estudo visou descrever o uso da comunicao suplementar
e alternativa associada a outras modalidades de linguagem (escrita, gestos), a partir do relato de dois casos de afasia. A anlise dos
dados foi composta por dois blocos: a introduo da comunicao suplementar e alternativa no dilogo; e o uso da leitura e escrita
associado aos smbolos. A comunicao suplementar e alternativa foi um apoio para a oralidade, leitura e escrita dos pacientes.
Descritores: Afasia; Fonoterapia; Comunicao no verbal; Relatos de casos
INTRODUO
A afasia uma perturbao na fala e/ou na escrita aps
uma leso cerebral adquirida. Na maioria dos casos, h ma-
nifestaes associadas, tais como: comprometimentos visuais,
auditivos, paralisias ou paresias de membros superiores e/ou in-
feriores, quadros de disartria e/ou apraxia, disfagia, problemas
emocionais e sociais. As alteraes na fala exigem, ainda, um
diagnstico diferencial entre disartria, dispraxia e distrbios
de uncia. No estudo
(1)
com 192 pacientes neurolgicos, 70%
eram afsicos, 6% com disartria e apraxia, 17% com alteraes
funcionais de comunicao e 7% eram normais.
O paciente denominado, neste trabalho, como grave
aquele que no fala ou escreve. Algumas vezes, h voz,
ou seja, h sons ininteligveis, marcados por estereotipias e
jarges. No h, nesses casos, fala articulada, resqucio de
escrita para ser escutado/interpretado. Restam apenas gestos e
olhares. Nossa experincia mostra que muitos desses pacientes
graves no conseguem a repetio, o esboo articulatrio
frustrante e a evoluo limitada.
A ausncia de fala articulada, algumas vezes, impede
o diagnstico da afasia. O paciente grave ou portador de
afasia crnica possui ausncia de fala devido inabilidade de
articulao, como ocorre na disartria (anartria) e/ou dispraxia
(apraxia) severa, ou ainda, pode apresentar uma fala ininteli-
gvel com presena de jarges e neologismos. A ausncia de
fala no permite armar se a linguagem est comprometida,
ou melhor, se um caso de afasia. Pode-se dizer que os casos
neurolgicos graves dicultam o diagnstico e o tratamento
fonoaudiolgico.
A apraxia/dispraxia de fala denida como um transtorno
da comunicao caracterizado por diculdade em posicionar
e sequencializar os rgos fonoarticulatrios para a produ-
o de sons. O paciente sabe a palavra a ser dita, mas no
consegue sequenciar o ato motor. Trata-se de um distrbio
sensrio-motor na capacidade de selecionar, programar e/ou
executar produo de sons voluntariamente
(2)
.

Essa denio,
no entanto, no esclarece a natureza dos sintomas. Isso porque,
os estudos neurolingusticos tm identicado uma grande
polmica, a saber: as repeties e substituies dos fonemas
caracterizam um distrbio na linguagem ou na fala? Em ou-
tras palavras, essa questo toca na dicotomia fontico versus
fonolgico. uma perturbao motora na fala (fontica) ou
na linguagem (nvel fonolgico)?
interessante notar que, mesmo diante deste questiona-
403 Comunicao alternativa e afasia
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mento terico, a reabilitao parece ignorar a polmica. O que
se v, como proposta de tratamento da apraxia, o treinamento
isolado de sons, como a terapia dos oito passos
(3)
, deixando
o lingustico marginalizado. Alm disso, no caso de pacientes
graves no possvel o treinamento isolado de sons devido
severa diculdade em produzi-los.
Outra opo no tratamento de afsicos severos a terapia
meldica. Geralmente, frases curtas com acentuao meldica
diferente da fala normal so treinadas. Aos poucos, retira-se o
apoio meldico para aproximao de uma prosdia normal da
fala. Limitaes desse mtodo so descritas pela literatura
(4)
.
Temos evidenciado que, em alguns casos, no possvel a
retirada do apoio meldico.
Outra pesquisa
(5)
relatou o caso de um paciente com im-
possibilidade de oralizar. A terapeuta, nesse caso, tomava o
etir e o levantar a cabea como no e sim do paciente,
j que a compreenso parecia preservada. Aps alguns meses
de atendimento, o paciente pareceu recuar proposta tera-
putica. Diante deste insucesso, como autora questiona se
h um limite para a clnica de linguagem. Ela acredita que,
nesse caso, h um desvio no tratamento da linguagem, o qual
foi essencialmente de motricidade orofacial.
O tratamento miofuncional , de fato, um passo inicial para
produo de algum som. Muitas vezes, o aumento do suporte
respiratrio retira o paciente da condio de ausncia de fala.
Em alguns casos, aps melhora da articulao, fonao e respi-
rao pelo tratamento da musculatura respiratria e orofacial,
a fala que se apresenta ininteligvel, um jargo. Aps a
melhora da musculatura orofacial, a diculdade de lingua-
gem ca escancarada. Outros pacientes, ainda, se beneciam
do trabalho miofuncional para as alteraes de mastigao e
deglutio com a fala ausente.
Diante desses impasses no tratamento de pacientes neu-
rolgicos graves, temos utilizado o sistema suplementar e/ou
alternativo de comunicao com o objetivo de ceder voz ao
paciente
(5)
. atravs dos smbolos que o paciente pode se
assumir como falante e sustentar um dizer.
A comunicao suplementar e alternativa (CSA) pode ser
denida como todo e qualquer recurso que pode ser utiliza-
do para codicar e transmitir uma mensagem, sem requerer
habilidades de escrita ou vocalizao
(6)
. Pode ser considerada
uma rea de atuao clnica com o objetivo de compensar uma
alterao severa da comunicao
(7)
.
O uso de smbolos na comunicao no impede o surgi-
mento da oralidade. O sistema permite, espontaneamente, a
emisso oral quando o paciente aponta as guras. Alm disso,
a disposio das guras preserva a sintaxe da lngua
(8)
.
Sobre o uso de sistemas suplementares e alternativos de
comunicao no processo teraputico com afsicos, embora
estudos sejam escassos, a literatura aponta esses sistemas
como facilitadores da comunicao, ou seja, como recursos de
reabilitao da fala e facilitao da comunicao em situaes
do dia-a-dia. Encontram-se, tambm, descries de adaptaes
e uso de sistemas de alta tecnologia, em sua grande maioria,
para casos de paralisia cerebral
(6,9-10)
.
Alguns pesquisadores
(9)
descreveram o uso de um software
desenvolvido especicamente para o treinamento de conversa-
o com trs indivduos com afasia. Esses participantes tinham
afasia crnica (Broca, Wernicke e anmica) e foram avaliados
antes e depois de nove semanas de uso do programa. Para cada
participante, trs tarefas individualizadas foram desenvolvidas
em casa, gravadas e praticadas de modo sequencial. Encontros
semanais com o terapeuta ocorreram para monitorar a prtica e
avaliar o progresso dos pacientes. Os resultados indicaram que
todas as medidas (produo gramatical, taxa de produo de
palavras) melhoraram para cada participante, em cada uma das
tarefas. Os autores concluram que o treinamento das tarefas
com o uso de computador pode ser uma interveno ecaz
para pessoas com afasia crnica.
Em uma reviso de literatura sobre a comunicao alterna-
tiva no campo da afasiologia, autores
(11)
vericaram que as pu-
blicaes feitas se referem ao uso desse recurso como suporte
(com e sem apoio) para os contextos de terapia, nos quais se
encontram estes indivduos. Nesse estudo, os autores identi-
caram que os ganhos se referem comunicao de rotina em
ambiente domiciliar, sem generalizao para outros ambientes
e sem uma exigncia maior em relao comunicao destes
pacientes. Ressalta-se, porm, que os estudos analisados pelos
autores, envolveram intervenes com comunicao alternativa
para adultos com afasia severa. Os autores concluram que o
uso destes recursos com as pessoas com afasia severa deve
ser dirigido para os fatores fora do ambiente de tratamento.
Observa-se que os escassos trabalhos sobre o tema apenas
mencionam a utilizao deste recurso em afasias crnicas ou
severas. Em sua grande maioria, as pesquisas no relatam
como um trabalho pode ser implementado.
O objetivo deste trabalho descrever o uso da comunicao
suplementar e alternativa associada a outras modalidades de
linguagem (escrita, gestos), a partir do relato de dois casos de
afasia. Nesse relato, enfocaremos que h singularidades no
processo teraputico.
APRESENTAO DOS CASOS CLNICOS
As duas pacientes afsicas, M. e J. so atendidas na Clnica-
escola de Fonoaudiologia e Psicologia da Universidade Esta-
dual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Campus de Irati (PR).
M. tem 66 anos de idade e sofreu um Acidente Vascular
Enceflico Isqumico (AVEI) 12 meses antes da procura pelo
tratamento fonoaudiolgico. O exame neurolgico indicou
leso frontoparietotemporal no hemisfrio esquerdo. M.
apresenta, ainda, paralisia no brao direito, agnosia visual*,
a qual foi detectada, somente, na avaliao fonoaudiolgica e
necessita de cadeiras de rodas para se locomover. Ela viva
e reside com a sua lha. Durante o dia, ela assiste televiso
e no realiza outra atividade. Na entrevista, a paciente entrou
sozinha na sala de atendimento, a pedido da terapeuta. J na
recepo, a lha de M. disse ela no fala nada. No nal da
sesso, a lha entrou para relatar as diculdades da me e
armou que a fala de M. incompreensvel. No entanto, com
o uso de gestos, M. consegue enunciar uma queixa, mostran-
do a regio da boca e pescoo, lamentando-se pelo ocorrido.
* Agnosia visual: incapacidade de reconhecimento visual de objetos com preservao da via tica.
404 Galli JFM, Oliveira JP, Deliberato D
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Com perguntas fechadas, que exigiam respostas como sim e
no, a terapeuta pode recolher algumas informaes, como
por exemplo, o nmero de lhos que a paciente teve.
Durante avaliao, foi possvel observar que a paciente
apresenta compreenso intermitente. Ou seja, ela compreende
parcialmente a fala da terapeuta. Muitas vezes, sua expresso
era de dvida sobre o que a terapeuta lhe pedia. Ela respon-
dia satisfatoriamente s ordens simples e com diculdades
s ordens complexas. Ela l somente algumas palavras mais
familiares, apesar de ter sido alfabetizada. O uso de gestos
no dilogo restrito, com pouca mudana de entonao na
fala. Ela no consegue repetir e a nomeao caracterizada
por fala jargonafsica**. M. tem apraxia severa de fala e de
rgos fonoarticulatrios. O uso de guras permitiu vericar
que ela tinha diculdades de reconhecimento visual. Em
alguns momentos, a paciente permanecia um longo tempo
olhando as guras com expresso de dvida, sendo que, em
outras sesses, as guras j tinham sido reconhecidas. Essa
heterogeneidade (ora reconhece, ora no reconhece a mesma
gura) caracteriza a agnosia visual.
A paciente M., ainda, no recusa a interpretao da terapeu-
ta, pois ela sempre diz sim com meneio de cabea. Diante
disso, temos duas possibilidades, sendo que uma no exclui
a outra: (a) a paciente possui diculdades de compreenso, a
qual foi comprovada em outras situaes; (b) o corpo tambm
responde como um jargo, sempre fazendo sim***.
O segundo caso J., 44 anos, que sofreu um AVEI seis
meses antes do incio do tratamento fonoaudiolgico. O
exame neurolgico indicou leso em regio parieto-occipital
esquerda. Na entrevista, J. entrou sozinha e tentou enunciar a
queixa diversas vezes: ela dizia sons ininteligveis, balanava
a cabea negando sua prpria fala, parava, retomava sua fala
numa nova tentativa, mas frustrada. No entanto, ela consegue
utilizar gestos e responde s perguntas da terapeuta. Desde o
incio, J. marca sua posio para o atendimento: ela no desiste
diante da diculdade e pede o seu lugar de falante ao outro.
A avaliao fonoaudiolgica observou presena de dis-
praxia severa de OFA e de fala. Alguns pedaos de palavras,
como b, , bom, , apareceram esporadicamente. A
compreenso da paciente est preservada em narrativas, piadas
e ordens complexas. J. foi alfabetizada e consegue identicar
todas as letras do alfabeto, mas no consegue escrever sozinha.
Quando a terapeuta dita as letras separadamente, ela consegue
escrever algumas palavras. No consegue nomear devido a
dispraxia. J. consegue repetir palavras com impreciso e di-
culdades articulatrias. H melhora da repetio aps vrias
tentativas. Na coleta de dados deste trabalho, ela encontrava-se
em atendimento fonoaudiolgico h cinco meses.
As pacientes iniciaram o uso da CSA na poca da coleta
de dados.
A indicao de uso da CSA respeitou os critrios j descritos
pela literatura
(7)
, tais como: acuidade visual e auditiva, percep-
o auditiva e visual; controle de postura e motor, estabilidade
emocional, desenvolvimento cognitivo, inteno comunicativa,
entre outros. Nossa prancha de CSA foi confeccionada em car-
tolina preta e 30 guras foram coladas. As guras pertencem ao
sistema de software livre disponibilizado na internet pelo projeto
AMPLISOFT da Pontifcia Universidade Catlica do Paran.
No canto esquerdo da cartolina, foram colados os smbolos de
pronomes pessoais; ao lado caram os smbolos de verbos e, no
canto direito, os smbolos de substantivos, obedecendo, assim,
sintaxe da lngua portuguesa (sujeito-verbo-objeto). A prancha
era temtica (refeies; atividades de lazer).
Trs sesses de terapia fonoaudiolgica com as pacientes
foram gravadas em vdeo. Essas gravaes foram iniciadas
a partir dos dez primeiros minutos de terapia e duraram, em
mdia, 15 minutos, sendo tomados para anlise os dez minutos
nais. A anlise dessas sesses procurou descrever os eventos
comunicativos (gestos, fala, dentre outros) do terapeuta e dos
pacientes.
O presente estudo respeitou todas as normas estabelecidas
pela resoluo 196/96, acerca dos aspectos ticos em pesqui-
sas com seres humanos. A mesma s teve seu incio, aps a
devida autorizao da instituio, bem como, aps a leitura
e concordncia, obtida por meio da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por um familiar,
aps serem explicitados objetivos e procedimentos a serem rea-
lizados, tanto para o familiar, como para a paciente. A pesquisa
foi avaliada e recebeu parecer favorvel para sua realizao,
pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual
do Centro-Oeste (UNICENTRO), Campus de Guarapuava
(PR), estando registrada sob nmero 05601/2008.
Para melhor apresentao dos casos, tomamos dois blocos
de anlise: (1) a introduo da comunicao suplementar e
alternativa (CSA) no dilogo e (2) o uso da leitura e escrita
associado aos smbolos.
A introduo da CSA no dilogo
Paciente M.
Como M. apresenta agnosia visual, a CSA no foi primeira
opo teraputica. O tratamento foi iniciado por exerccios com
sequncias motoras para a apraxia de rgos fonoarticulatri-
cos (OFA), tais como: bico-sorriso, lngua tocando nos cantos
da boca, Aps algumas semanas, M. j tinha melhor controle
voluntrio de OFA, mas no conseguia realizar emisses volun-
trias. Para a apraxia de fala e ausncia de oralidade, iniciamos
por repetio de fonemas plosivos bilabiais e, tambm, pela
terapia meldica. A paciente apenas emitiu /pa/, perseverando
os movimentos e no teve evoluo. Na terapia meldica, ela
conseguiu acompanhar a melodia do terapeuta. No entanto, no
conseguiu nenhuma vez sem apoio da fala do terapeuta. Diante
da pouca evoluo, a CSA foi uma alternativa. Esperava-se
que, com um tema estabelecido pelas guras (por exemplo:
caf da manh), um dilogo entre terapeuta e paciente pudesse
ocorrer com maior facilidade. Nesse dilogo, M. poderia usar
gestos, apontar guras, oralizar e ler os nomes das guras
correspondentes. Apostou-se que o cruzamento entre diversas
modalidades (escrita, fala, gestos, smbolos) pode favorecer
mudanas na linguagem.
** Fala jargonafsica: fala ininteligvel que o paciente repete sempre que tenta dizer algo.
*** Perseverao um sintoma freqente na afasia. a repetio de uma resposta anterior.
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A indicao dos smbolos, nesse caso foi, principalmente,
pela presena do jargo taran em todas as tentativas de fala
da paciente; o uso restrito de gestos e a dispraxia severa no
responderam aos exerccios isolados. Diante desse quadro, di-
cilmente a paciente poderia contar algo; ela apenas respondia
sim e no com meneios de cabea.
As sesses so dirigidas em sua maior parte por perguntas.
No entanto, as perguntas so fechadas, pois no exigem
respostas narrativas, descritivas ou argumentativas. Todas as
perguntas dirigidas devem seguir um padro de resposta sim-
ples, como o sim e o no, para que os meios utilizados para
responder possam ser diversicados e voltados, no somente
para a oralidade, mas para um gesto, ou simplesmente que
apontem um smbolo. Ao mesmo tempo, esse dilogo sempre
abria possibilidades para a oralidade.
Para que haja uncia nesse dilogo, os smbolos so fa-
miliares, de fcil reconhecimento pelo paciente ou que faam
parte de sua rotina. Desse modo, utilizou-se um sistema bastan-
te icnico, conforme projetado pelo software j mencionado.
A prancha foi temtica. Na maioria das sesses, utilizou-se o
tema refeies para a paciente iniciar a CSA em casa, logo.
Na prancha refeies, as guras representavam diversos
alimentos (po, leite, carne), aes (comer, beber, preparar) e
tempos (manh, tarde, noite, ontem, hoje). A terapeuta iniciava
o dilogo perguntando sobre os alimentos preferidos; o que
comeu ontem, etc.
O primeiro momento, no caso de M., foi especco para
o reconhecimento de smbolos devido a agnosia visual. No
nal da sesso, M. levava a prancha para casa somente para
dar signicado s guras.
A seguir, tem-se um exemplo de trecho de dilogo, indican-
do os aspectos considerados, no qual a terapeuta (T) trabalha
o reconhecimento de smbolos que fazem parte de aes do
dia-a-dia da paciente (P). Este trecho traduz parte do incio
da implantao do sistema de smbolos. As primeiras sesses
com a prancha de comunicao foram marcadas pelo reco-
nhecimento de poucas guras e elaborao de frases simples.
- Fragmento 1 : 04/05/2007
T: Esse escovar dente, no ? Qual esse aqui?
P: Taran...
T: Faz o gesto pra eu ver. Qual que esse?
P: Taran... (fazendo o gesto de escovar os dentes)
T: E esse daqui, faz o gesto pra mim ver?
P: Tadan... (fazendo o gesto correto)
T: Ah... ento vamos falar que a menina tomou banho?
P: Tadan... tadan.... (sem fazer gestos)
T: Pera! Vamos falar que a menina tomou banho. Aponta
pra mim?
P: Taran... taran...
T: Aponta aqui...
P: Taran... tadan (aponta a gura da menina)
T: T! S a menina. O que ela fez mesmo?
P: Tadan (fazendo gesto com a mo passando pelo corpo)
T: T. Ento aponta pra mim, onde t o que ela fez?
P: Tadan... tadan... (a paciente ca um tempo com o dedo
sobre as guras como se estivesse procurando)
T: Aponta pra mim, o gesto s no vale.
P: Tadan... (colocando a mo sobre todas as guras).
T: Olha aqui (apontando a gura do banho). Perdeu de
novo onde que tava?
P: Tadan. (apontando a gura do banho)
T: Quem toma banho?
P: Tadan.
Pode ser observado que M., em alguns momentos, mostra
diculdade em utilizar os gestos signicativos. Vemos que h
uma diculdade em reconhecer os smbolos para dar continui-
dade ao dilogo e tambm h restrio para gestos. H alguns
trechos que indicam que a paciente demonstra compreenso
no dilogo, sem o uso de smbolos, embora seja apenas com
perguntas fechadas.
Outro sintoma caracterstico dessa paciente a perseve-
rao. Quando a paciente consegue produzir um gesto ou um
som, ela insiste no mesmo, persevera e dicilmente consegue
produzir algo diferente. interessante destacar que essa perse-
verao tambm apareceu no uso dos smbolos. Os fragmentos
2 e 3 indicam tal possibilidade.
- Fragmento 2: 11/05/2007
T: Ento vamos l... vamos; por que a famlia saiu pra
praia.
P: Hum...
T: Sabe qual que ?
P: Tadan...
T: Ento vamos achar aqui. A famlia...
P: Tadan...
T: Vamos l que voc acha. Voc acertou outro dia.
P: (aponta as guras de trs pessoas, separadamente)
T: No! A famlia. Tem uma gura que t todo mundo junto.
No separado assim. (apontando as guras que a paciente
havia apontado) T todo mundo junto.
P: Tan... (apontando uma gura que tinha uma famlia)
T: tem a famlia aqui. A famlia... A famlia saiu. Qual
aqui. (mostrando a parte de verbos da prancha) Qual daqui
que o saiu?
P: Taran. (apontando pra a gura de esperar)
T: Qual que esse? Esse esperar. Olha o reloginho aqui.
E esse aqui? (apontando a gura de sair) No esse?
P: Tadan. (apontando a gura de sair junto com a tera-
peuta)
T: esse, olha. Pra onde a famlia foi? Saiu pra onde?
(apontando as guras de famlia e sair)
P: Tadan...
T: Onde ta a gura da praia?
P: Tan. (apontando a gura da famlia)
T: No. Da praia. Da praia. Aqui olha pra esse lado de
c. (apontando na prancha)
T enxergando essa leira aqui? T enxergando?
P: Hum...
T: Aqui, olha pra esse lado de c... mais pra c...
P: Tadan... (apontando a gura do feijo)
T: O que isso a?
P: Tadan... (apontando o acar)
T: Esqueceu o que a gente tava falando? Esqueceu? Voc
t falando do feijo, (apontando a gura que a paciente havia
406 Galli JFM, Oliveira JP, Deliberato D
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14(3):402-10
apontado) do acar. (apontando a gura) Esqueceu que a
gente tava falando da praia, olha? (apontando a gura da
praia)
P: Taran...
- Fragmento 3: 11/05/2007
T: Vou deixar agora pr senhora escolher a gura que a
senhora quer. Escolhe qualquer uma pra senhora me contar
alguma coisa. S que tem ser uma frase. Tem que ter uma
daqui, uma daqui e uma daqui. (apontando para as leiras
da prancha)
P: To... (apontando a gura do lho)
T: O lho... o que o lho fez?
P: Taran. (apontando a gura da lha)
T: O lho e a lha?
P: Taran. (apontando mais uma gura sem especicar bem)
T: Hum? No entendi nada M.
P: Tataran...
T: Escolhe uma s, pra gente tentar...
P: Taran... tan. (apontando a gura da menina dentro da
gura de famlia)
T: Voc t apontando s essa menina aqui ou todo mundo
que ta aqui?
P: Taran...
T: No entendi.
P: Taran. (fazendo o gesto de todo mundo)
T: Todo mundo?
P: Taran. (fazendo gesto positivo com a cabea)
T: T. Ento vamos l... Ento, a famlia toda... (apontando
pra gura) Escolhe uma gura daqui agora. (apontando pra
leira de verbos) O que aconteceu?
P: Taran. (apontando pra gura de visitar)
T: Saiu ou foi visitar?
P: Taran... (visitar)
T: Quem que ela foi visitar?
P: Tadan. (apontando a gura da famlia) Tadan. (apon-
tando a gura de sair)
T: Quem ela foi visitar?
P: Tadan. (apontando a gura de sair)
T: Saiu?
P: Tadan...
T: Ento a famlia (apontando a gura da famlia) saiu.
(apontando a gura de sair)
P: Taran
T: E pra onde que a famlia foi?
P: Tadan. (apontando toda a prancha)
T: Foi passear? S foi passear?
P: Hum.
T: Ento t bom.
T: Agora minha vez de falar o que a senhora tem que
escolher. ... vai falar que o menino comeu fruta.
P: Tan...
Podemos observar que no incio, no Fragmento 2, a tera-
peuta estava solicitando paciente que formulasse a seguinte
frase: A famlia saiu para a praia. Aps vrias tentativas, a
frase formulada parcialmente. Aps mudarem de tema, na
mesma sesso, a paciente retornou a essa primeira proposta.
Ressalta-se, porm, que essa atitude frequente nas sesses
de M., o que nos permite armar que se trate de uma fala
perseverativa.
Por esse motivo, a introduo do CSA foi restrita a um tema
da prancha durante oito sesses. O tema no foi modicado
neste perodo. Isto facilitou o reconhecimento das guras e a
continuidade do dilogo e melhora da compreenso.
O sintoma de perseverao, tambm presente nos smbo-
los e a diculdade da M. para sustentar um dizer, nos mostra
que ela tem uma patologia de fala e de linguagem. M. possui
diculdades para escolher um smbolo e quando aponta so
os mesmos smbolos das sesses anteriores.
Apesar de a agnosia visual ser um critrio que deveria
excluir a paciente M., o insucesso de outras tcnicas como j
dissemos, determinou a escolha dessa via alternativa, a qual
mostrou ser efetiva.
Paciente J.
A CSA foi introduzida como primeira opo no tratamento
de J. Isso porque, a nossa experincia clnica com pacientes
afsicos graves sugere que um caminho vivel para mu-
dana lingustica, sendo que sempre investimos em todas as
modalidades de linguagem quando o CSA est em uso. Por
exemplo, com uma prancha sobre o tema caf da manh, a
terapeuta pergunta paciente o que ela come nesta refeio.
A resposta o apontar para os smbolos e, aps, repetio,
leitura e escrita dessas palavras com apoio do terapeuta****.
No caso da paciente J., o dilogo tem um carter mais
abrangente, no sentido deste uir por meio de gestos, tentativas
aproximadas de emisses orais e indicao coerente dos smbo-
los. J. no tem diculdade em relao ao reconhecimento dos
smbolos, o que facilita sobremaneira o dilogo. O Fragmento
4 exemplica tais situaes.

- Fragmento 4: 3 sesso em Novembro/2007
T: O que vc. acha que essa gura aqui? A B. sua...
P: Kika (lha)
T: E o G. seu...
P: Kiko (lho)
T: A L. no mais uma menina, ela uma...
P: I... (mulher)
T: Mulher... Voc tem me viva?
P: No... (fazendo gesto negativo com a cabea)
T: Morreu voc era muito jovem?
P: (fazendo gesto positivo com a cabea)
T: Voc j era uma menina, ou j era uma mulher?
P: B... (colocando a mo sinalizando altura)
T: Voc era uma menina. Tinha quantos anos? Mostra pra
mim nos dedos.
P: K... b... b... (fazendo gestos com dedos, ora trs,
ora quatro)
T: Cinco?
**** O modo de disposio das guras e a escolha dos smbolos para a prancha temtica foi igual s escolhas realizadas para M, j descritas acima e na
metodologia.
407 Comunicao alternativa e afasia
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14(3):402-10
P: B... (fazendo gesto negativo com a cabea)
P: B... b... (4 dedos)
T: Quatro anos?
P: No... bb... (fazendo gesto negativo com a cabea)
T: No era 4.
P: No... d... g...
T: Deixa s eu entender. Voc era muito criana ou j era
adolescente?
P: ... ... (fazendo sinal com a cabea de positivo)
T: E voc tinha irmos menores?
P: ... (fazendo gestos com dedos)
P: Tem... (fazendo gestos com dedos, indicando 4)
T: Todos vivos? Voc tem contato com eles? Moram aqui
em Irati?
P: Dem... ... ... (fazendo gesto positivo com a cabea)
T: E a, tinha que cuidar de todos os irmos?
P: No... no...
T: hum...
P: ... (apontando pra ela mesma)
T: Voc tinha irm mais velha?
P: ... (apontando pra ela mesma)
T: Voc a mais velha?
P: ... (fazendo gesto positivo com a cabea)
O Fragmento 4 conrma que J. no tem diculdade para
reconhecer os smbolos e, em relao oralidade, existem
tentativas de aproximao dos nomes dos smbolos. Por
outro lado, mesmo com um desempenho melhor, observa-se
como no caso de M. que o dilogo tambm marcado por
perguntas fechadas, isto , todas as perguntas dirigidas de-
vem seguir um padro de resposta simples, como o sim e
o no. S que nesse caso, interessante notar que J. utiliza
todos os recursos comunicativos. Isso indica que os smbolos
ampliam as possibilidades de comunicao, com foco para a
oralidade.
Alm disso, observa-se nesse caso que o recurso alternativo
congura-se como uma troca e um apoio, para o surgimento de
temas para o dilogo entre a terapeuta e a paciente. Em outras
palavras, poderamos dizer que a prancha deagra o dilogo
entre os sujeitos, sendo, portanto, um apoio fundamental para
a oralidade.
Isso pode ser conrmado em outro fragmento no qual pode
ser observado que a paciente utiliza todos os recursos possveis
em sua comunicao (fala, gestos, smbolos), quando est
descrevendo os smbolos da prancha.
- Fragmento 5: 5 sesso em Novembro/2007
T: Vamos ver o que tem aqui do caf da manh?
P: (olhando para a prancha)
T: Ento... tem leite.
P: Le... lei... te (apontando o smbolo)
T: Ca...
P: R... (apontando o caf)
T: F.
P: ... ...
T: Como se fosse um assopro, olha: (terapeuta assopra
olhando para a paciente) Assopra vai...
P: (fecha a boca tentando imitar a terapeuta) aaaa....
T: Ca... fffffff... f...
P: (tentando fazer o gesto articulatrio do fonema /f/) p...
T: Ento tem leite, caf, po...
P: P.
T: E o que a gente faz de manh? Que tem ainda aqui que
a gente faz de manh?
P: R... (apontando a gura do banho)
T: ... depois que acorda...
P: I... (apontando a gura de escovar dos dentes) b...
(fazendo o gesto de escovar os dentes)
T: Ah! Voc t falando de escovar?
P: ... (repete o gesto de escovar os dentes)
T: Aqui no ? (apontando a gura de escovar os dentes)
P: ... b...
T: Ento espera a, acorda e depois...
P: De... k... (dente)
T: Dentes. Escovar os dentes. Ento eu acordo e escovo
os...
P: D... ... acoco... o... to... (tentativa de formular a frase:
eu acordo e escovo os dentes)
T: Foi bem no comeo e depois piorou... Vamos de novo?
Eu acordo e escovo os...
P: Qu... d...

A facilidade de J. para utilizar smbolos, gestos e iniciar
vocbulos orais questiona a ausncia ou presena da afasia.
Sabe-se que J. tem diculdade para oralizar devido a dispraxia
e disartria severa. A ausncia de fala no permite o diagnstico
da afasia, a qual poderia aparecer no uso de smbolos.
O uso da leitura e escrita associado aos smbolos
Paciente M.
O uso da leitura e da escrita, associadas aos smbolos,
melhora o desempenho comunicativo das duas pacientes,
embora haja diculdade motora na em ambos os casos.
Observa-se nos fragmentos a seguir, que esse uso congura-
se como recurso complementar de extrema importncia na
terapia fonoaudiolgica.
No caso de M, a leitura e a escrita estavam severamente
prejudicadas. Na leitura, a paciente apenas lia o seu nome.
Cabe destacar que a paciente foi alfabetizada e fazia uso da
escrita nas suas tarefas dirias como dona-de-casa, antes da
leso cerebral.
A partir disso, embaixo de cada smbolo h o seu corres-
pondente escrito. As guras eram utilizadas na terapia e depois,
a paciente levava a prancha para casa. O uso da prancha em
casa foi, aos poucos, possibilitando a leitura dos smbolos pela
paciente M. Alm disso, o reconhecimento dos smbolos pas-
sou a car mais fcil, promovendo maior uncia ao dilogo.
Vejamos o Fragmento 6.
- Fragmento 6: 22/06/2007
T: Agora eu vou escrever outra coisa... com outra letra
agora pra ver se ca mais fcil. (escreve a palavra feijo numa
folha e mostra paciente)
P: Tan tan... to. (como se estivesse lendo o que a terapeuta
escreveu na folha)
408 Galli JFM, Oliveira JP, Deliberato D
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14(3):402-10
T: Onde t isso aqui (indicando a prancha)? Mostra pra
mim.
P: Dandan... (apontando a gura de feijo)
T: A! Fei...
P: Do.
T: A! Mais uma agora... olha aqui... (mostrando a folha
paciente, aps escreve outra palavra)
P: Tandan... dan. (como se estivesse lendo o que a tera-
peuta escreveu na folha)
T: T escrito aqui, olha? Onde t a (olhando para a pran-
cha)? V se voc consegue apontar...
P: Dandan. (apontando para mais de uma figura na
prancha)
T: Car...
P: Dan.
T: Ne... Isso que a senhora leu?
P: Dan. (fazendo gesto armativo com a cabea)
T: Onde ta a carne a?
P: Taran.
T: Aqui! Achou!
P: Tadan.
T: Essa aqui t mais fcil. (escrevendo outra palavra e
mostrando paciente)
P: Ta... ran. (apontando a gura corretamente na prancha)
T: A! Muito bem! Ta lendo bem. Agora, duas palavras
juntas, hein? Vamos ver... t muito fcil, hein? (escreve e
mostra paciente)
P: Tan... ro. (aponta corretamente na prancha)
T: Isso! Olha! (elogiando a paciente)
P: Tan. (risos)
T: Essa aqui! Tenta achar essa aqui (escreve e mostra
paciente)
P: Tandan.
T: T indo muito bem. Uma maior agora... (escreve e
mostra paciente)
P: Hum... (procurando na prancha)... to?
T: Escovar os dentes! To impressionada com a senhora!
T boa!
P: H (risos).
T: Agora vamos falar ento?
P: Taran... taran.
T: Antes a senhora no lia... vamos tentar falar agora...
tenta falar banana comigo... Ba...
P: Ba.
T: Nan... na.
P: Do.
T: Isso!
Por outro lado, M. tem diculdade com a leitura e a escrita
com letras em caixa alta e tem muita diculdade em ler pala-
vras que no esto na prancha. Em uma sesso posterior, cujo
fragmento ser agora apresentado, houve tentativa por parte
da terapeuta da paciente montar as palavras correspondentes
aos smbolos trabalhados na prancha anteriormente, utilizan-
do o alfabeto mvel. No entanto, M. demonstra diculdade
em tal tarefa, tanto para identicar na prancha os vocbulos
produzidos pela terapeuta, quanto para produzi-los com o
alfabeto mvel.
- Fragmento 7 : 29/06/2007
T: O que a gente toma no caf da manh? Procura isso
aqui pra mim.
P: Do. (sem apontar nada na prancha)
T: Caf. Vamos escrever isso aqui? (a terapeuta escreve
com o alfabeto mvel). O que est escrito aqui?
P: Dandan.
T: Ca...
P: Dan.
T: Isso! Caf.
T: Vou escrever outra coisa que a gente toma junto com o
caf. Vamos l... o que ta escrito?
P: Dandan.
T: V se t aqui nas guras?
P: Dandan.
T: Comer?
P: Tan.
T: Beber?
P: Dan.
T: Lei...
P: Dan.
T: Isso! Agora eu vou deixar as letras aqui e a senhora
vai escrever caf. Coloca na ordem. V se a senhora consegue
colocar na ordem. Escreve caf. Vamos pr assim? Uma do
lado da outra.
P: Tan... dan... do.
T: Vou bagunar... olha... escreve caf.
P: Tandan... tandan. (coloca as letras de cima para baixo
em ordem diferente)
T: No. No assim que escreve.
P: Dandan.
T: Tenta escrever ento, olha?
P: Tandan... tandan.
T: Pe na ordem certa... t na ordem errada. Qual a
primeira? Ca...
P: Tan... dan. (coloca as letras na ordem correta)
T: A! Tenta escrever aqui pra mim ... caf. (entregando
a caneta e a folha pra paciente)
Paciente J.
Em relao ao desempenho da paciente J., podemos
dizer que a leitura e a escrita so recursos complementares
em relao ao seu processo teraputico. A paciente s lia ou
escrevia pedaos de palavras. A partir do uso da prancha de
comunicao, as sesses seguiam assim: terapeuta e paciente
conversavam atravs dos smbolos e, em seguida, a terapeuta
separa letras de algumas palavras da prancha para J. montar.
No incio, J. fazia cpia, pois olhava a escrita na prancha e
organizava as letras mveis. Aos poucos, Ela foi se despren-
dendo da cpia e passou a escrever em letra manuscrita. Alm
disso, como nas situaes descritas anteriormente, ao escrever,
a paciente emitiu esboos dos vocbulos de modo simultneo.
Isso indica novamente o auxlio destes recursos em relao
oralidade. Vejamos o Fragmento 8.
- Fragmento 8: 20 sesso
T: Vou separar as letras pra voc escrever, hein? J ba-
guncei... (mexendo as letras separadas) Agora sim... Me...
409 Comunicao alternativa e afasia
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14(3):402-10
P: Me... ni... a... b. (comeando a juntar as letras)
T: T certo o comeo...
P: Mi... no... lhe... (colocando as letras no lugar).
T: E essa letra aqui? (apontando a letra e) Onde vai?
P: ... i... n... ab? (fazendo gesto de acabou e procu-
rando as letras)
T: T aqui ....
P: Lhe... me... (termina de escrever a palavra correta-
mente)
T: De novo! Voc vai escrever... menina come... coloca
na ordem...
P: /k/... (emitindo o fonema /k/) /k/... (repete o som) ab...
T: Isso! Muito bem! A menina come... carne.
P: Ca... (olhando para a terapeuta e para as letras)
T: No vou escrever, vai voc.
P: (mexe com as letras, como se estivesse procurando)
T: Car... rrrrrr... ne.
P: Ca... a...
T: Tem som do r no meio, : carrrrrr... ne.
P: ... ... (mexe com as letras) pa... no...
T: Ta quase l. Olha aqui pra ver qual t faltando?
P: ... a...
T: E o r?
P: (coloca o r na palavra e termina a frase)
T: Muito bom!
P: Bom... (sorri para a terapeuta)
O fragmento anterior o resultado de 20 sesses tera-
puticas que sempre articularam oralidade (repetio de
palavras), escrita dos smbolos e dilogo deagrado pela
prancha de CSA.
Pode-se dizer que o trabalho com diversas modalidades
de linguagem (oralidade, smbolos, gestos, leitura e escrita)
produz mudanas signicativas na linguagem. Alm disso, o
afsico toma seu lugar de falante.
DISCUSSO
Vimos que a CSA foi uma alternativa teraputica para
que os dois casos apresentados. J. e M. pudessem, cada um
a seu modo singular, sustentar seu lugar de falante, o que
apontado na literatura como um dos principais objetivos da
terapia com afsicos
(5)
.
As reexes de outra autora
(12)
alertam para que os gestos
utilizados em terapia tenham efeito positivo fora desse contex-
to, precisam ter propriedades de linguagem, isto , precisam
expressar signicados renados, seletivos a serem expressos,
consistentemente, como palavras nicas. Isto os far diferentes
dos gestos naturais que acompanham o discurso e dos gestos
que possam estar desprovidos de signicados, que tambm
podem e devem ser utilizados na terapia.
A nosso ver, os gestos da paciente foram interpretados com
linguagem, como uma tentativa de fala da paciente. Acredita-
mos que a interpretao desses gestos nas sesses possibilita
seu uso fora do ambiente teraputico. Isso porque, o trabalho
concentrou na mudana estrutural da linguagem das pacientes.
Ao assumir um lugar de falante e conseguir utilizar diversas
modalidades de linguagem, o paciente no faz restries de
ambientes. a mudana lingustica que permite isso.
Na terapia com afsicos, possvel utilizar diversas mo-
dalidades de linguagem ao mesmo tempo, como smbolos,
fala, gestos e escrita. O que se testemunha o cruzamento
da oralidade com a escrita numa relao de afetao mtua.
Compartilhamos de uma ao clnica que se fundamenta no
entrecruzamento fala-escrita: um jogo em que se colocam
em relao fala-escrita do terapeuta com a fala-escrita do
paciente
(5,13)
.
A literatura descreve o uso dos smbolos no caso de
pacientes com afasias severas. Geralmente, esses pacientes
no podem oralizar ou escrever. Concordamos que a indica-
o dos smbolos para os casos severos de afasia, disartria
ou e/ou dispraxia. Por outro lado, discordamos sobre o uso
alternativo.
Pode-se notar nos dois casos apresentados que o objetivo
do uso dos smbolos servir de apoio para deagrar outras
modalidades de linguagem. Nesse sentido, os smbolos um
apoio para oralidade e escrita. Ou seja, sua utilizao no
tem o sentido de alternativo, quer dizer: o paciente no
pode oralizar e escrever e, por isso, vai se comunicar com os
smbolos. O sentido aqui empregado teraputico, pois esse
sistema produz mudanas na fala e na escrita.
Nesse sentido, o ideal seria utilizar o termo aumentativa
ou o suplementar para que seja transmitida a idia de suporte
para a fala e no de substituio. Os objetivos principais desse
suporte seriam promover e suplementar a fala e garantir uma
forma alternativa de comunicao de um indivduo que ainda
no comeou a falar
(14)
.
Alguns autores
(15)
tambm comentaram sobre esse signi-
cado, destacando que no nal de dcada de 90, houve uma
mudana na qual pode ser observada uma nfase do lingusti-
co para o pictorial e do alternativo rumo ao facilitador. Desse
modo, foi possvel conrmar que, no processo de terapia com
afsicos, os sistemas alternativos de comunicao podem ser
um apoio.
A idia de suplementar e alternativo de que na ausncia
da fala, o paciente poder se comunicar. Ou seja, somente um
limite articulatrio impede o paciente de falar. Entretanto,
alguns pacientes possuem alteraes na linguagem e a escrita
por smbolos tambm afsica, como no caso da paciente
M. Ela usa os smbolos com perseverao. Desse modo, o
sistema no alternativo, anal h alterao de linguagem
e de fala.
Quanto implantao, h um perodo no qual os smbolos
devem ser reconhecidos para depois serem utilizados. Eles
devem compor partes do dilogo. A partir do uso do sistema,
h um texto que pode ser interpretado pelo terapeuta e pelo
paciente. A comunicao alternativa no deve ser ensinada,
mas colocada em uso, caracterizado por histrias, narrativas
e rotinas
(7)
.
Rearmamos dessa forma, que a escrita com smbolos
um apoio teraputico na terapia com afsicos. Em um primeiro
momento, serve para que o paciente possa assumir um lugar de
falante. Com os smbolos, ele tem a palavra, o que promove
uma mudana e um novo modo de enfrentar a diculdade. A
partir disso, diversas modalidades de linguagem so utilizadas
para proporcionar um melhor caminho para cada caso. o
410 Galli JFM, Oliveira JP, Deliberato D
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009;14(3):402-10
cruzamento dos gestos, smbolos, escrita e fala que garantem
o dilogo mais uente.
Vimos que no caso de M., o uso do sistema melhorou o
reconhecimento visual, j que a paciente tem agnosia visual
e, ainda, encaminhou o incio de um trabalho com leitura e
escrita uma nova possibilidade de linguagem para este caso.
J no caso J., os smbolos serviram de texto base para
incio de um dilogo. A paciente assume seu lugar de falante
e utiliza gestos, smbolos, escrita e oralidade. Interessante,
nesse caso, que a oralidade aparece mais estvel quando
comparada com treinos isolados de fonemas.
COMENTRIOS FINAIS
Este trabalho pretendeu contribuir com uma rara discusso
no campo da afasiologia: o uso do sistema suplementar e/ou
alternativo de comunicao na terapia com afsicos.
Pode-se dizer que a CSA deve ser um mtodo utilizado com
afsicos severos. Entretanto, a implantao deve ocorrer no
dilogo e, ainda, ser um suporte para a escrita e a leitura. Alm
disso, os smbolos evidenciam as diculdades lingusticas dos
pacientes, as quais estavam encobertas pela ausncia da fala.
A CSA deve ser utilizada sempre associada com outras
modalidades de linguagem na terapia com afsicos.
ABSTRACT
It is known that the speech-language treatment of patients with severe aphasia is limited. Sometimes the absence of articulated speech
is an obstacle to diagnose the aphasia. The patient with severe aphasia might not speak due to articulation inability, as it occurs in
dysarthria and/or apraxia, and the absence of speech makes it difcult for speech-language pathologists to determine whether language
is also impaired. The use of augmentative and alternative communication techniques has been an effective method for the rehabili-
tation of these patients. The aim of this study was to describe the use of the augmentative and alternative communication in therapy
associated with other modalities of language (written language, gestures), based on the report of two cases of aphasia. Data analysis
had two parts: introduction of augmentative and alternative communication in dialogue; and use of reading and writing associated
with symbols. The augmentative and alternative communication supported oral language, reading and writing of the patients studied.
Keywords: Aphasia; Speech therapy; Nonverbal communication; Case reports
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