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ARTIGO DE REVISO
Recebido em: 23/09/2010
Aprovado em: 09/06/2010
Instituio
Hospital Universitrio da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Juiz de Fora
Juiz de Fora, MG Brasil.
Endereo para correspondncia:
Rua: Dr. Procpio Teixeira, n 427, apto. 402
Bairro: Bom Pastor
Juiz de Fora, MG Brasil
CEP: 36.021-540
E-mail: cleberdoc@ig.com.br
RESUMO
A busca pela anastomose impermevel preocupao constante nas cirurgias abdo-
minais. A deiscncia anastomtica representa a complicao mais temida a que est
sujeito o paciente submetido a esse tipo de operao. O processo de cicatrizao do
aparelho digestivo similar quele que ocorre em outros tecidos, apresentando os
mesmo princpios bsicos no que concerne s alteraes celulares e bioqumicas, sendo
o colgeno o principal fator determinante no processo cicatricial. Existem, entretanto,
nuanas fisiolgicas que diferenciam os tecidos gastrointestinais dos demais e diver-
sos fatores esto implicados nesse processo. As tcnicas e materiais empregados nas
suturas, assim como as particularidades de cada rgo, interferem na cicatrizao.
Diversos parmetros podem ser utilizados para analisar as anastomoses, seja clnica ou
experimentalmente. Entre estes se destacam os clnicos, histopatolgicos, mecnicos,
bioqumicos e microbiolgicos. Este artigo contm reviso sobre o processo cicatricial,
com nfase no trato digestivo. So apresentadas alteraes citocnicas, assim como
as mudanas do colgeno durante a evoluo da ferida operatria. O conhecimento e
o entendimento dos mtodos de avaliao das anastomoses so fundamentais para a
formao mdica, notadamente para o cirurgio.
Palavras-chave: Anastomose Cirrgica; Cicatrizao de Feridas; Colgeno.
ABSTRACT
The search for impermeable anastomosis is a constant concern in abdominal surgery.
Anastomotic dehiscence is the most feared complication to which the patient undergo-
ing this type of operation is subjected. The healing of the digestive system is similar to
that occurring in other tissues, presenting the same basic principles with respect to the
cellular and biochemical alterations, the collagen being the main determining factor in
the healing process. However, there are physiological nuances that make the gastroin-
testinal tissue different from the others and several factors are implied in this process.
The techniques and materials used in the sutures, as well as each organ particularities
interfere in the healing. Different parameters can be used to analyze the anastomoses,
either clinically or experimentally. Among these we highlight the clinical, histopathologi-
cal, mechanical, biochemical and microbiological tests. This article contains reviews on
the healing process, with emphasis on the digestive tract. Cytokine changes are present-
ed, as well as changes of collagen during the development of the surgical wound. The
knowledge and understanding of anastomosis evaluation methods are crucial for medical
training, especially for surgeons.
Key words: Anastomosis, Surgical; Wound Healing; Collagen
Intervening factors and methods to assess gastrointestinal
anastomoses
Cleber Soares Jnior
1
, Cludio de Souza
2
, Carlos Augusto Gomes
3
, Fernanda Pardo de Toledo Piza Soares
4
1
Professor convidado da Disciplina de Cirurgia
Gastroenterolgica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF.
Juiz de Fora, MG Brasil.
2
Professor Doutor da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais UFMG.
Belo Horizonte, MG Brasil.
3
Professor-assistente da Disciplina de Cirurgia
Gastroenterolgica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF.
Juiz de Fora, MG Brasil.
4
Professora da Faculdade de Nutrio da Universidade
Presidente Antnio Carlos / Juiz de Fora.
Juiz de Fora, MG Brasil.
Fatores intervenientes e mtodos de
avaliao das anastomoses gastrointestinais
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Fatores intervenientes e mtodos de avaliao das anastomoses gastrointestinais
se constitui em uma varivel objetiva e indireta para
avaliar a produo de colgeno.
5,8
Os tipos de colgeno so divididos, classicamen-
te, em fibrilar (tipos 1, 2, 3, 4 e 9), no fibrilar grande
(tipos 4, 6, 7 e 12) e de cadeia curta (tipos 9, 10 e 13).
Os colgenos tipo 1, 3 e 8 so os mais importantes
produzidos pelo tecido de granulao durante a ci-
catrizao. O tipo 1 corresponde a 90% do colgeno
corporal. O tipo 3 mais encontrado em tecidos mo-
les como derme (20% tipo 3), fscia e tecido de gra-
nulao (30 a 40% de colgeno tipo 3). O colgeno
tipo 5 pode ser observado precocemente no proces-
so cicatrizador.
3,5,6
A fora tnsil da anastomose est
diretamente relacionada deposio de colgeno.
CICATRIZAO DO TRATO
GASTROINTESTINAL
Existem nuanas fisiolgicas, no que se refere ao
processo cicatricial, que diferenciam os tecidos gas-
trointestinais dos demais. As fibras musculares lisas
da parede intestinal produzem colgeno, sendo que
seus mecanismos regulatrios so diferentes daque-
les da pele.
3,9
A migrao dos leuccitos polimorfonucleares e a
reao inflamatria so mais duradouras no colo que
no delgado.
10
Tambm no colo a quantidade de co-
lgeno se modifica de maneira mais importante nas
proximidades das anastomoses. Constatou-se que h
melhora na deposio de colgeno tipo 3, na fora de
ruptura e na fora mxima de trao, aps utilizao
de octreotdeo em anastomoses colnicas.
11
O efeito
da utilizao de inibidores de bombas de prtons nas
anastomoses gstricas tem mostrado bons resultados
e o emprego de octreotdeo mostrou-se benfico no
tratamento de fstulas pancreticas. De outra forma,
radioterapia pr e ps-operatria diminui a fora de
ruptura e deposio de colgeno tipo 1 nas anasto-
moses gastrointestinais.
12
Entre os fatores que tornam o trato gastrointes-
tinal local de risco de anastomoses, est o grau de
sua contaminao. Este fator interfere ativamente no
balano entre a sntese e deposio de colgeno e,
consequentemente, na cicatrizao. A presena do
prprio contedo intraluminar, alm do contato di-
reto com a sutura, promove foras de cisalhamento
que interferem no processo.
13,14
A distenso local pelo
contedo tambm pode desencadear isquemia na
rea suturada.
15
INTRODUO
A busca por anastomose impermevel tem sido
objetivo constante nas cirurgias gastrointestinais.
1
A
deiscncia anastomtica representa a complicao
mais temida a que est sujeito o paciente submetido
cirurgia do aparelho digestivo. O risco mais alto
nas anastomoses com o pncreas, esfago, clon e
reto extraperitoneal, mas pode ocorrer em qualquer
anastomose.
A observao ps-operatria constitui-se em
importante mtodo de avaliao da evoluo das
anastomoses do trato gastrointestinal (TGI), embo-
ra subjetiva em alguns aspectos. Podem indicar de
maneira indireta a deiscncia ou ruptura anastom-
tica, por meio da identificao de dbito fistuloso
atravs de dreno abdominal. De outra forma, a in-
vestigao direta, pela observao macroscpica
da cavidade peritoneal, quando possvel (relapa-
rotomia), fornece subsdios objetivos para concluir
sobre a presena ou ausncia de fstulas, extravasa-
mentos ou abscessos.
2- 4
Para o cirurgio nunca h certeza de que a evolu-
o da anastomose ocorrer de maneira inexorvel
para a cicatrizao completa.
Este artigo se prope a revisar fatores interferen-
tes na cicatrizao das anastomoses do trato gas-
trointestinal. nfase dada nos mtodos que podem
ser utilizados na avaliao das mesmas, notadamente
em pesquisas.
COLGENO
O processo de cicatrizao do trato gastrointes-
tinal similar quele que ocorre em outros tecidos,
apresentando os mesmo princpios bsicos no que
se refere s alteraes celulares e bioqumicas.
3,5
A
importncia do peritnio pode ser negligenciada,
reagindo aos insultos com peritonite e formao de
aderncias.
6,7

O colgeno o principal fator determinante no
processo de cicatrizao, correspondendo a apro-
ximadamente 25% da protena corporal total, cons-
tituindo-se no componente estrutural mais repre-
sentativo da matriz extracelular.
6
Existem 19 tipos de
colgeno, com formato helicoidal e sequncia de trs
aminocidos que se repetem: glicina, prolina e hidro-
xiprolina. A hidroxiprolina produto final da que-
bra do colgeno, por esta razo, seu nvel tecidual
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Fatores intervenientes e mtodos de avaliao das anastomoses gastrointestinais
no tecido por perodo mais longo, entretanto, sua de-
gradao por meio de hialuronidases teciduais locais
induz reduzida reao inflamatria, com menos inter-
ferncia na cicatrizao.
O avano cientfico e tecnolgico promoveu,
alm do aperfeioamento dos tipos de fios, tambm
o desenvolvimento de adesivos teciduais naturais (fi-
brina) e sintticos (cianoacrilato, gelatina-resorcinal-
-formaldedo), laser, grampeadores mecnicos e dis-
positivos intraluminares.
2
MTODOS DE AVALIAO DA CICATRIZAO
DE ANASTOMOSES GASTROINTESTINAIS
Diversos parmetros podem ser utilizados para
analisar as anastomoses: clnicos, histopatolgicos,
mecnicos, bioqumicos, microbiolgicos, radiogr-
ficos e de microscopia eletrnica.
3,4
Avaliao direta da cavidade peritoneal
A permeabilidade das anastomoses do TGI pode
ser inicialmente testada antes do fechamento do ab-
dmen, por meio da injeo de solues contrastan-
tes ou corantes na luz do rgo, permitindo identifi-
cao e tratamento precoces.
As aderncias constituem-se em resposta agres-
so e peritonite local. O intenso bloqueio inflamatrio
sugere que houve vazamento anastomtico e estmu-
lo formao de aderncias locais para conteno
da contaminao. A avaliao quantitativa destas
pode ser realizada por meio de processo sistemtico
e sistematizado.
20-23
Parmetros mecnicos
A resistncia da anastomose diminui progressi-
vamente nos trs primeiros dias de ps-operatrio,
alcanando queda de 15% quando comparado com
o ps-operatrio imediato. Segundo Van Winckle, ci-
tado por Trubian, todas as anastomoses do trato gas-
trointestinal perdem de maneira significativa sua for-
a de ruptura em porcentagem diferente durante os
trs primeiros dias, ou seja: o esfago intraperitoneal
perde 64% de sua fora de ruptura, o estmago 60%,
gastroduodenostomia 64%, duodeno 80%, intestino
delgado 70-85% e o clon 72-95%.
3
A medida da fora
ANASTOMOSES
A partir do sculo XIX, diversos cirurgies se empe-
nharam no tratamento e estudo da correo da perda
da integridade das vsceras ocas abdominais. Atribui-
-se a Dieffenbach a primeira anastomose intestinal
trmino-terminal feita com sucesso.
2
A partir de ento,
os avanos se procederam de forma a tentar tornar as
anastomoses mais seguras. Estabeleceu-se a importn-
cia da submucosa nas suturas e destacaram-se os pro-
cedimentos de antissepsia propostos por Lister.
2
Inmeras tcnicas, fios e agulhas tm sido utiliza-
dos para minorar a ocorrncia de vazamentos. Esto
disponveis fios para a sutura constitudos por grande
diversidade de materiais. Os tipos de materiais so
divididos, classicamente, em biodegradveis ou no
biodegradveis e naturais (categute, algodo, seda,
linho) ou sintticos (poliglactina, polidioxanone, po-
lipropileno, nilon).
Em relao s tcnicas empregadas, as suturas po-
dem utilizar pontos separados ou contnuos e empre-
gar todas as camadas (plano total) ou seromuscular/
serosubmucosa (parcial). Diversos autores tm seus
nomes imortalizados em nuanas de tcnica, tais
como Lembert, Cushing, Halsted, Connel, Gambee,
Gorodiche e Jourdan.
2,14
A sutura serosubmucosa pa-
rece apresentar vantagens para o processo cicatricial.
Admite-se atualmente que as anastomoses no
TGI em plano nico so melhores, exceo feita
ao clon, em relao ao qual ainda h divergncia.
Tambm no h consenso sobre a sutura com pon-
tos separados ou contnuos, ambas com seus propo-
nentes. Quanto s suturas invertentes e evertentes,
a utilizao dos grampeadores mecnicos mostrou
que a ltima factvel e segura. O mais importante
o respeito aos princpios bsicos na execuo das
anastomoses.
16,17
Em relao aos materiais, quanto mais inertes,
menos resposta inflamatria, menos reao tipo cor-
po estranho e melhor a cicatrizao.
18
Os fios tm
importncia na sustentao da sutura no perodo de
10 a 14 dias nas anastomoses do intestino delgado e
clon, respectivamente, sendo cruciais na fase infla-
matria.
19
Os fios de seda e algodo podem causar re-
ao exsudativa e so piores que os fios de poliamida
e polipropileno, sintticos e so biodegradveis. Ao
contrrio, os fios de categute, que tm sua absoro
por processo proteoltico, induzem intensa resposta
local. Os atuais fios sintticos biodegradveis - poligli-
conato, poliglactina e polidioxanone - permanecem
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Fatores intervenientes e mtodos de avaliao das anastomoses gastrointestinais
mesmas. O tipo de fibra, assim como seu entrelaa-
mento e quantidade, essencial na manuteno da
integridade das suturas gastrointestinais. Pode-se ob-
servar que a quantidade total de colgeno na ferida
varia pouco, mas h modificao do perfil maduro/
imaturo durante a evoluo do processo cicatricial.
3,4

A imuno-histoqumica para estudo da cicatriza-
o visa pesquisa de miofibroblastos e angiog-
nese. A quantificao de miofibroblastos feita por
meio da utilizao de anticorpo anti--actina muscu-
lar lisa. A avaliao da neoformao vascular feita
utilizando-se o anticorpo antifator 8. Existe correla-
o entre os estudos de fora de trao e a quantifi-
cao de vasos e miofibroblastos.
5,26,27
Parmetros laboratoriais
A hidroxiprolina est presente em 14% nas fibras
colgenas, sendo indispensvel estabilidade da
tripla hlice. A camada submucosa do TGI aquela
com mais quantidade de colgeno e, por conseguin-
te, de hidroxiprolina. Desta forma, a dosagem desse
aminocido reflete a capacidade de cicatrizao des-
sa camada, considerada a mais importante nas sutu-
ras gastrointestinais. Em torno do terceiro dia, a taxa
desse aminocido atinge seus valores mais baixos.
5,26

No h correlao direta entre os valores dosados e a
resistncia presso de exploso, pois esta se deve
disposio das fibras de colgeno e no apenas a seu
valor absoluto.
26
Parmetros microbiolgicos
A presena de bactrias pode corresponder su-
tura incontinente no final da operao ou deiscn-
cia e fstula na evoluo da cicatrizao. Devem ser
questionados, entretanto, dois aspectos: a) a impor-
tncia clnica do encontro de bactrias isoladamen-
te; b) a possibilidade de transmigrao a partir da
rea operada.
3,20
CONSIDERAES FINAIS
Apesar do avano tecnolgico, com desenvolvi-
mento de novos materiais para suturas, e a despeito
das diversas tcnicas empregadas e do entendimento
do processo de cicatrizao, as complicaes das
de ruptura correlaciona-se com a sntese de colgeno
a partir do quarto dia.
19,24
A presso de ruptura constitui-se em varivel
mais difcil de ser mensurada. Existem diferenas sig-
nificativas entre o tecido vivo e o morto, sendo que a
perda das propriedades viscoelsticas notria com
a necrose tecidual e no pode ser negligenciada.
3

A presso de ruptura tem seus valores mais baixos
durante o segundo e terceiro dias de ps-operatrio,
aps o que aumenta progressivamente. A resistncia
rotura por parte da anastomose similar, uma se-
mana aps a operao, de controles no operados.
A correlao entre a fora de trao, de ruptura e de
exploso mostra que a primeira corresponde melhor s
alteraes inflamatrias do tecido em cicatrizao.
25
A
presso de exploso avalia adequadamente a resistn-
cia da anastomose apenas nos primeiros dias aps a
sutura, enquanto que a fora de ruptura pode ser men-
surada com at quatro semanas de ps-operatrio.
3
A fora de ruptura parece corresponder melhor
avaliao biolgica da cicatrizao das anastomo-
ses, enquanto a presso de exploso corresponde
mais adequada avaliao da integridade anastomti-
ca, refletindo menos o processo cicatricial.
5
No exis-
te correlao direta entre a reduo da resistncia
anastomtica e o contedo de colgeno, observados
at o terceiro dia. Aps 14 dias, a resistncia atribu-
da cicatrizao, e no sutura.
5,19

Parmetros histolgicos
So usadas nos estudos trs tipos de colorao:
hematoxilina-eosina, picro-Sirius red F3AB e imuno-
-histoqumica. A hematoxilina-eosina permite a ava-
liao do processo cicatricial mediante a quantifica-
o de: exsudato neutroflico, deposio de fibrina,
infiltrado mononuclear, edema intersticial, necrose
de mucosa, necrose transmural, congesto vascular,
angiognese, proliferao fibroblstica, processo
granulomatoso, fibrose intersticial, deposio de co-
lgeno, reepitelizao.
A utilizao da colorao de picro-Sirius se consti-
tui em procedimento simples e sensvel para o estudo
do colgeno, uma vez que cora de maneira importan-
te as glicoprotenas. A diferenciao de cores luz po-
larizada, em decorrncia da birrefringncia das fibras
colgenas, til na diferencial dos diversos tipos de
colgeno e se deve ao entrelaamento e alinhamen-
to das fibras bem como espessura e natureza das
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