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Conceitos e base terica para interpretao do ECG

Eletrocardiograma (procedimento) obtm a eletrocardiografia (traado)


utilizando um eletrocardigrafo (aparelho). Na eletrocardiografia (ECG) registra-
se a atividade eltrica do corao a partir de diferentes pontos de vista.
importante saber que um paciente hgido pode ter um ECG alterado,
assim como um paciente cardiopata pode ter um ECG normal, pois a atividade
eltrica apenas um dos aspectos que podem estar alterados em um corao
doente. ainda mais importante ressaltar que o ECG apenas deve ser
valorizado quando acompanhado de contexto clnico, sendo inadequado avali-
lo sem a colheita cuidadosa da histria do paciente.
O fato do ECG registrar a atividade eltrica do corao (e apenas isso)
no limita sua funcionalidade, vez que a forma como se conduz (ou, s vezes,
no se conduz) o estmulo eltrico depende de muitos fatores. Por exemplo:
alteraes nos eletrlitos, velocidade de conduo do estmulo, zonas inativas,
hipxia e anxia, posicionamento e tamanho do corao podem ser
suspeitados valendo-se do princpio que a atividade eltrica alterada pode
resultar de diversos desequilbrios da homeostase. Por se tratar de texto de
reviso, no aprofundaremos em princpios fisiolgicos e fisiopatolgicos. Os
estudantes interessados em ampliar seu conhecimento podem buscar livros
consagrados na literatura que j fazem isso muito bem. Concentrar-nos-emos a
seguir em uma abordagem sumarizada da tcnica do ECG e sua interpretao.
Dvidas podem ser esclarecidas nos supracitados livros, mediante pesquisa,
ou com professores. Dentro de minhas limitaes, tambm me coloco
disposio pelo meu e-mail lazarolimaduarte@gmail.com.
Seguindo: a atividade eltrica do corao resultado do fluxo de ons
pela membrana da clula muscular estriada cardaca, qual nos referiremos
como micito. Os trs ons que se destacam como responsveis pela atividade
eltrica so o Sdio inico, o Potssio inico e o Clcio inico.
Inicialmente, a membrana est em repouso. Nessa situao, o potssio
encontra-se predominantemente dentro da clula e o sdio e o clcio no meio
extracelular. Um adendo: ao dizer dentro da clula, referimo-nos
especificamente ao citoplasma (voc deve estar lembrado que o clcio
encontrado dentro da clula em grandes quantidades armazenado nas
organelas, porm no disponvel para participar das reaes inclusive
contrao muscular durante o perodo em que o micito est em repouso).
Figura 1: Segmento cardaco em repouso.
Neste estado de repouso, a polaridade na superfcie da clula
considerada positiva; no citoplasma, considerada negativa. Contudo, como o
ECG registra apenas as foras eltrica externas ao micito (no h insero de
eletrodo dentro do micito), quando a clula est em repouso, registra-se um
trao isoeltrico no ECG. Essa linha isoeltrica a linha de base e significa que
no h diferena de potencial na superfcie da clula, tampouco formao de
vetor. O nico vetor resultante aquele da derivao, baseado na presena de
um eletrodo positivo e outro negativo para registro do ECG, conforme exibido
na figura 01.
Quando h estmulo para despolarizao da clula, h gerao de um
dipolo na superfcie da clula e, em razo disso, passa a existir um vetor (que
sempre aponta para o positivo). Lembre-se que j havia o vetor da derivao
que estamos considerando em nosso exemplo. Aquele segundo vetor passou a
existir em razo do incio da despolarizao e ser somado ao vetor que j
existe. Veja o exemplo:







Figura 2: Incio da despolarizao e gerao de um vetor na superfcie do segmento cardaco.
Figura 3: Despolarizao prosseguindo na superfcie de micitos, e conseqente vetor de despolarizao.
Figura 4: A despolarizao ainda acontece e, em consequncia, ainda h vetor de despolarizao.
Figura 5: A despolarizao est quase concluda e o vetor de despolarizao est desaparecendo.
medida que prossegue a despolarizao e, mais importante que isso,
enquanto houver existncia de dipolo na superfcie da clula, haver vetor que
ser registrado pelo eletrocardigrafo. Tal vetor ser somado quele da
derivao eletrocardiogrfica que estamos estudando. O progresso do estmulo
de despolarizao (com gerao de dipolo na superfcie do micito) e o vetor
resultante esto representados da figura 2 figura 5. Perceba que durante o
perodo de despolarizao h formao de um dipolo na superfcie da clula e
que este dipolo responsvel pela gerao de um vetor. Guarde esta
informao. Preste ateno agora no que acontece na imagem a seguir,
comparando-a com cuidado ltima imagem apresentada:

Perceba que o dipolo que havia na superfcie da membrana deixou de
existir. Por isso, deixou de existir tambm o vetor de despolarizao (que havia
sido gerado pela presena do dipolo). Agora, o nico vetor presente na parte
externa do micito aquele resultante da derivao do eletrocardigrafo.
Nessa circunstncia, o traado eletrocardiogrfico retorna linha de base.
Perceba agora o que acontece nos instantes seguintes:




O leitor mais atento perceber que onde antes havia vetor resultante da
despolarizao agora est escrito vetor resultante da repolarizao. Sim.
Estamos agora analisando a outra parte do ciclo eltrico cardaco. Perceba que
na repolarizao fisiolgica surge um vetor de mesmo sentido que aquele
encontrado na despolarizao fisiolgica. Esta uma informao importante e
que deve ser guardada, pois tambm auxiliar na interpretao de achados
patolgicos no ECG. Vamos continuar acompanhando a repolarizao deste
seguimento cardaco. Observe:
Figura 6: Segmento cardaco completamente despolarizado.
Figura 7: Incio da repolarizao.
Figura 8: Prosseguimento da repolarizao, com aumento do dipolo na superfcie do segmento.

A ltima imagem idntica primeira figura deste resumo: a distribuio
dos ons retornou sua concentrao inicial no intracelular e extracelular. Por
isso, a voltagem transmembrana tambm voltou a ser positiva na superfcie e
negativa no interior do micito.
Agora que conclumos a anlise de um segmento do miocrdio do ponto
de vista da despolarizao e repolarizao, vamos analisar como isso
representado no ECG. Aproveitaremos para uma breve descrio dos ons que
atuam em cada fase. Para simplificar a anlise, consideraremos agora apenas
os vetores, pois j sabemos qual a origem deles (um originrio do dipolo
gerado entre dois eletrodos do eletrocardigrafo e outro do dipolo transitrio
que existe na superfcie da clula, enquanto ela est se despolarizando ou
repolarizando). Observe que o verbo foi usado o gerndio: o vetor apenas
existe enquanto o processo est acontecendo, pois, conceitualmente, se o
micito encontra-se despolarizado ou repolarizado, h apenas um tipo de carga
na superfcie da clula e, assim, no se gera dipolo (nem vetor).
Ento, quando a fibra cardaca est polarizada (em estado de repouso,
pronta para receber estmulo eltrico), as cargas na superfcie da membrana
so positivas e no h dipolo. O nico vetor o da derivao do ECG.
Representaremos assim essa situao:
O correspondente eletrocardiogrfico desta situao uma linha
isoeltrica (linha reta e horizontal).
Com o incio da despolarizao (resultado da abertura de canais de
sdio), aparece aquele vetor que explicamos acima (resultante do dipolo na
superfcie das clulas). O influxo de sdio ocorre de maneira passiva, atrado
Figura 9: A repolarizao aproxima-se do fim.
Figura 10: Repolarizao do segmento est completa.
Figura 11: Representao do vetor da derivao.
pelas cargas negativas no interior da clula e devido maior concentrao no
meio externo. A representao vetorial desta situao a seguinte:




Observe que no exemplo acima o vetor da despolarizao possui o
mesmo sentido que aquele da derivao. Nesse caso, a soma dos vetores (que
o que o ECG apresenta) resulta em adio! Quando h adio de vetores,
sua representao eletrocardiogrfica uma deflexo da linha do traado do
ECG para cima! Guarde essa informao! Ela muito importante!
Assim que a despolarizao concluda (com superfcie dos micitos
completamente negativa e meio intracelular completamente positivo), no h
mais dipolo na superfcie da clula. Ionicamente, nessa fase que cessa o
influxo de sdio. tambm nessa fase que o influxo de clcio contnuo
durante um perodo conhecido como plat. O influxo de clcio importante
para prolongar o perodo despolarizado/perodo de contratilidade cardaca e
porque componente essencial da contrao em si, por interagir com as
protenas responsveis pelo encurtamento do micito (e propulso sangunea).
A representao vetorial dessa situao a seguinte:

Observe que com a concluso da despolarizao, o traado do ECG
deve retornar linha de base descrita anteriormente, pois volta a existir apenas
o vetor da derivao analisada.
Logo aps, inicia-se a repolarizao. Nesta etapa, ganha importncia o
efluxo de potssio, que antes estava sendo contrariado ionicamente pelo
influxo de clcio. Este efluxo de potssio ocorre de forma passiva (devido ao
citoplasma ter maior concentrao de potssio que o meio externo e tambm
devido positividade do interior da clula que tende a colocar cargas positivas
como o potssio para fora). Este processo passivo responsvel por
grande parte da repolarizao da membrana. Observe a representao
esquemtica dos vetores nessa fase do ciclo eltrico cardaco na imagem.
Figura 12: Representao vetorial de uma derivao do ECG e de um seguimento do miocrdio em despolarizao.
Figura 13: Representao vetorial do momento em que se conclui a despolarizao.



Considerando que durante toda essa explicao inicial estamos nos
referindo ao mesmo segmento do msculo cardaco e mesma derivao, o
leitor que est acompanhando o raciocnio j deveria ter imaginado que esta
seria a representao esquemtica. Se voc se distraiu, vamos reforar a
elucidao: o vetor de determinada derivao no se altera, sempre o
mesmo; contudo, o vetor de despolarizao e o vetor de repolarizao
aparecem apenas enquanto o tecido cardaco est se despolarizando ou
repolarizando (em outras palavras, enquanto h presena de dipolo na
superfcie externa do micito). Como a despolarizao j havia se completado,
seguiu-se a repolarizao que, em condies normais, tem o mesmo sentido
vetorial que a despolarizao. Assim como na despolarizao, nesta derivao
que estamos usando como exemplo, a representao da repolarizao ser
uma deflexo para cima (a linha eletrocardiogrfica vai subir), pois somou-se
ao vetor do eletrocardigrafo um vetor de mesmo sentido, resultando em
adio.
Contudo, dissemos que este processo passivo no suficiente para que
as concentraes inicas intra e extra-celulares retornem sua configurao
inicial. Para este fim, age uma estrutura conhecida como bomba de sdio e
potssio. Tal bomba joga ativamente potssio para dentro da clula e sdio
para fora. esta bomba que d o toque final da repolarizao e, sem ela, no
desapareceria completamente o vetor na superfcie do miciocito, interferindo
nas trocas inicas da prxima contrao. Esse um dos motivos pelo qual a
onda T torna-se simtrica na isquemia miocrdica, pois a sua poro aps o
pico dura mais tempo, assemelhando-se poro anterior ao pico.
Compreendido esta situao mais simples, precisamos extrapolar o
exemplo agora para outras situaes vetoriais que esto presentes no ECG.
Embora em todos os exemplos acima tenhamos representado o vetor dos
eletrodos do ECG e o vetor de despolarizao cardaca com mesma direo e
sentido, na vida real, h diversas combinaes. No extremo oposto dos
exemplos que estudamos acima, podemos ter o vetor do ECG com mesma
direo que o vetor de despolarizao, contudo em sentido oposto. Nesta
circunstncia, poderamos representar a situao esquematicamente da
seguinte forma:

Figura 10: Representao vetorial do perodo de repolarizao de um segmento cardaco.

Nesse caso, o vetor resultante seria representado graficamente no ECG
como uma deflexo para baixo. A explicao simples: temos dois vetores de
sentidos opostos. Por isso, a soma deles resulta em subtrao! A
representao no ECG de uma subtrao a deflexo para baixo no traado (a
linha do ECG desce).
H variao espectral entre esses dois extremos. Podemos considerar
que h finitas, porm inumerveis possibilidades. Assim, a soma dos vetores
(resultando em adio ou subtrao, a depender do sentido) pode gerar uma
deflexo de maior ou menor amplitude, a depender de quo paralelos entre si
so os vetores do ECG e o da despolarizao/repolarizao do segmento
cardaco. Vamos explicar melhor este ltimo comentrio. Observe a imagem a
seguir:

Estamos agora observando o mesmo vetor de despolarizao da
imagem anterior, sob o ponto de vista de OUTRA derivao. Posicionamos a
derivao horizontalmente apenas para us-la como referncia (na verdade, se
a derivao mudou e o segmento observado continua o mesmo, quem deveria
estar na horizontal era o vetor resultante da despolarizao). Enfim... Observe
que agora os dois vetores analisados no so mais paralelos entre si. Nesse
caso, a soma dos vetores considera a projeo do vetor resultante da
repolarizao no vetor da derivao. Na verdade, sempre considerada essa
medida: a projeo do vetor resultante da despolarizao/repolarizao no
vetor da derivao. Contudo, como nesse caso o vetor resultante da
repolarizao no paralelo ao vetor da derivao, sua projeo ser menor
que sua medida total. (Entenda projeo como a sombra desse vetor no vetor
da derivao). Assim, embora os vetores da ltima figura e da antepenltima
figura tenham o mesmo tamanho (pois representam o mesmo segmento do
Figura 15: Representao esquemtica de outra situao vetorial bastante comum registrada no ECG.
Figura 16: Exemplo de interao de vetores que pode ser registrada pelo ECG.
miocrdio) sua projeo em vetores de diferentes derivaes analisadas tem
tamanho diferente. Veja:




O tamanho projetado do vetor determina a influncia desse vetor na
soma (subtraindo ou somando amplitude ao vetor da derivao). Dessa forma,
guarde esse conceito: a deflexo negativa mxima quando o vetor da
atividade eltrica cardaca tem mesma direo e sentido oposto ao vetor da
derivao (paralelos entre si com sentido oposto); a deflexo positiva mxima
quando o vetor da atividade eltrica tem mesma direo e sentido que o vetor
da derivao analisada (paralelos entre si com mesmo sentido).
Compreendidos esses dois importantes conceitos, vale ainda fazer trs
observaes a respeito dos vetores e a amplitude no traado
eletrocardiogrfico. A primeira: dentre o espectro quase infinito de ngulos que
podem ser formados entre o vetor da atividade eltrica cardaca e o vetor da
derivao, alm de se destacar aquela situao em que o vetor paralelo
derivao, destaca-se tambm aquela situao em que o vetor perpendicular
derivao. Nesse caso, o traado eletrocardiogrfico permanece isoeltrico
(sem alterao).
A segunda observao importante a respeito dos vetores cardacos :
no existe um vetor nico de despolarizao cardaca, tampouco um vetor
nico de repolarizao. H diversos vetores muito bem estudados e com
tempos bem definidos de ocorrncia em um miocrdio sadio durante cada ciclo
eltrico cardaco fisiolgico
1
. Do ponto de vista clnico relevante para o mdico
generalista (e para aqueles aos quais se destina esse material iniciantes na
interpretao do ECG), considere apenas quatro resultantes: o resultante de
despolarizao atrial, o resultante de repolarizao atrial, o resultante de
despolarizao ventricular e o resultante de repolarizao ventricular. Ainda,
dentre todos esses, destaca-se como mais importante o resultante de
despolarizao ventricular. Discutiremo-los mais tarde.
A terceira e ltima observao sobre os vetores cardacos diz respeito
aos demais fatores que tambm podem influenciar a magnitude do vetor.
Destes, o mais importante e de grande relevncia clnica a quantidade de

1
Ciclo eltrico cardaco fisiolgico uma despolarizao seguida de completa repolarizao.
Figura 17: Raciocnio de porque o mesmo vetor pode ser representado com uma deflexo de diferente tamanho
em diferentes derivaes.
msculo cardaco. Basta imaginar que a formao do dipolo pode ser mais
intensa e com maior diferena de potencial (e consequentemente maior vetor)
quanto maior for a massa cardaca funcional. Assim, em situaes onde h
hipertrofia do msculo cardaco, as deflexes so amplificadas no ECG (no
caso da hipertrofia de ventrculo esquerdo). A hipertrofia de ventrculo direito
tem um raciocnio diferente e ser explicado mais adiante.
Alm dos fatores que influenciam no tamanho do vetor, h tambm
fatores que influenciam no tamanho do registro do vetor. Vamos explicar
melhor com um exemplo: se o paciente tem corao com dipolo adequado (e
conseqente formao de vetores fisiolgicos), mas tem um elemento que
dificulta a conduo para registro do vetor (como derrame pericrdico ou
enfisema, por exemplo), a amplitude do traado eletrocardiogrfico pode estar
reduzida, sem, contudo, haver patologia primria do miocrdio que tenha
gerado alterao dos vetores cardacos. Alm disso, alteraes de anatomia
(como indivduos brevelneos, longilneos, ou mesmo dextrocardia) podem
modificar bastante o posicionamento cardaco, interferir na relao de
direo/sentido dos vetores e assim causar importantes alteraes no registro
eletrocardiogrfico, sem significar, contudo, patologia primria do miocrdio.
Sobre a conduo do impulso eltrico no corao h de se conhecer
algumas particularidades. O miocrdio (clulas musculares/contrteis)
plenamente capaz de conduzir o impulso eltrico. Entretanto, h uma estrutura
nervosa no corao especializada nessa funo e que desempenha tal
atividade melhor que o miocrdio. Entende-se por melhor desempenho a
capacidade de conduo em maior velocidade. essa maior velocidade que
permite contrao sincrnica crdica: o impulso eltrico chega por essas vias
nervosas ao mesmo tempo em toda extenso dos trios e, posteriormente, ao
mesmo tempo em toda extenso dos ventrculos. Ao atingir os micitos ao
mesmo tempo todos contraem juntos e assim possvel haver melhor
rendimento, com contratilidade sincrnica e maior efetividade na propulso do
sangue. Destacaremos seis estruturas nervosas: N sinusal, feixes internodais,
N trioventicular, feixe de Hiz, Ramo esquerdo e Ramo direito.
O n sinusal o responsvel pelo ritmo e freqncia dos ciclos
cardacos em condies fisiolgicas. Ele est localizado no trio direito. l
que nasce o impulso eltrico responsvel pela despolarizao de todo o
miocrdio. Isso acontece graas a um canal de sdio, denominado canal de
sdio f. Tal canal permite um influxo constante de sdio para dentro de clulas
nervosas a localizadas. Tal influxo constante de sdio vai alterando
continuamente a voltagem que sobe sem parar. Em determinado momento,
atinge-se uma voltagem responsvel por disparar o potencial de ao e ocorre
abertura de mais canais de sdio. Esses canais de sdio adicionais geram um
grande influxo do on e despolarizam a membrana de vez, dando incio ao ciclo
eltrico cardaco. Depois de despolarizada, a clula repolariza-se.
Repolarizada, continua o influxo constante de sdio que outra vez atinge
determinada voltagem (denominada limiar de despolarizao, pois o limiar
para disparar novo estmulo eltrico que gerado a e conduzido para todo
corao). E assim ocorre repetidas vezes ao longo da vida. Dessa forma, os
canais de sdio f so os responsveis diretos pelo automatismo cardaco.
Esses canais no esto presentes apenas no n sinusal. H mais
desses canais em outros locais do miocrdio. Contudo, o n sinusal o
responsvel pelo ritmo e freqncia cardacos porque ele dispara antes dos
demais: sua freqncia de disparo maior! Assim, quando ele dispara um
impulso (porque j atingiu o limiar) os outros ainda no dispararam (porque no
haviam atingido o limiar). Todos despolarizam juntos e retornam voltagem
padro da repolarizao. Reiniciam a corrida para ver quem atinge o limiar de
disparo do potencial de ao primeiro e aquele que ganhar a corrida o
responsvel pela freqncia e ritmo cardaco. Fisiologicamente, o n sinusal
sempre ganha essa competio, pois sua atividade mais acelerada o faz
disparar o ciclo antes que outro ponto do miocrdio faa isso. Com o disparo do
estmulo pelo n sinusal, h contrao dos trios que empurram o sangue
para os ventrculos ipsilaterais.
Este impulso, disparado pelo n sinusal em condies fisiolgicas,
conduzido pelas fibras internodais (que ligam o n atrial ao n trio ventricular).
Como dito antes, a conduo pode ser feita pelo miocrdio (e feita), mas
chega mais rpido por essas fibras. Quando o impulso atinge o N
atrioventricular, h uma pausa na conduo durante um dcimo de segundo.
Essa pausa essencial para que haja tempo do sangue preencher os
ventrculos antes de se iniciar a contrao destas cmaras. Lembre-se: sem
estmulo eltrico, no h despolarizao; sem despolarizao, no h
contrao. Passado esse intervalo de tempo (suficiente para os ventrculos se
encherem de sangue), o estmulo eltrico prossegue do N atrioventricular para
o feixe de Hiz (um feixe nico que se divide em ramos direito e esquerdo). O
ramo direito conduz o estmulo para o ventrculo direito e o ramo esquerdo para
o esquerdo. Em seguida chegada do impulso eltrico, o miocrdio se contrai
sincronicamente (pois o impulso chegou ao mesmo tempo em todos os locais)
e o sangue propelido de forma adequada.
Para encerrar os conhecimentos bsicos necessrios interpretao do
ECG, vamos agora estudar um pouco do aparelho: o eletrocardigrafo. Tal
aparelho usualmente registra a atividade eltrica cardaca em 12 pontos de
vista. Cada um desses pontos de vista denominado derivao. Esse
termo j foi usado acima no texto sem preocupao de conceitu-lo, pois este
apenas um material de apoio de curso. Contudo, imaginando que outras
pessoas que no assistiram ao curso possam l-lo (quanta pretenso!) ou
mesmo que aqueles que assistiram ao curso no se lembram do conceito,
vamos esclarecer a que se refere o termo derivao.
Derivao um vetor gerado por dois eletrodos (um positivo e um
negativo). Pronto. Essa a definio mais simples de derivao e,
provavelmente, a mais til. til porque quando voc for interpretar um ECG, o
raciocnio vetorial deve ser sempre aplicado para facilitar a correta
interpretao.
H muitos textos que se referem derivao como uma fotografia a
partir de um ponto de vista. Vamos nos utilizar brevemente dessa analogia
apenas para fazer uma observao: diferentes derivaes registram a mesma
atividade eltrica de maneira diferente, assim como fotografias registram a
mesma pessoa/objeto/paisagem de maneira diferente, embora o objeto
registrado/fotografado seja o mesmo! O objetivo de registrar a atividade eltrica
a partir de vrias derivaes (ou vrias fotografias) ter disposio vrios
pontos de vista, imaginando que cada um deles favorece um aspecto a ser
analisado. Exemplo: para descobrir a cor dos olhos de uma pessoa melhor
ter a fotografia dela de frente; porm, para saber se ela tem uma mancha nas
costas melhor uma fotografia posterior. Da mesma forma, cada caracterstica
da atividade eltrica do miocrdio pode ser melhor observada em uma
derivao especfica.
Em um ECG padro h 12 derivaes, registradas a partir de 10
eletrodos. Desses 10 eletrodos, quatro esto nos membros (um em cada
membro) e seis no precrdio. Aqueles quatro eletrodos localizados nos
membros geram as derivaes perifricas (ou do plano frontal). So elas: DI,
DII, DIII, aVr, aVl, aVf. As trs primeiras so bipolares (o vetor parte de um
eletrodo a outro) e as trs ltimas unipolares (considera-se que o vetor parte do
corao para o eletrodo). Em DI, o vetor parte do brao esquerdo para o brao
direito; em DII, do brao esquerdo para a perna esquerda; em DIII, do brao
direito para a perna esquerda; em aVr, para brao direito; em aVl para brao
esquerdo; em aVf para perna esquerda. Disso tudo, o que importante
memorizar o direcionamento bsico dessas seis derivaes. Memorize como
na imagem a seguir:






Figura 11: Representao da direo dos
vetores das derivaes perifricas unipolares.
Figura 12: Representao da direo dos vetores das
derivaes perifricas bipolares.
Quanto aos seis eletrodos posicionados no precrdio, estes obtm as
derivaes precordiais (ou derivaes do plano horizontal) que,
tradicionalmente, so 6 (uma para cada eletrodo) e so nomeadas de V1 a V6.
Considera-se que seus vetores partem do corao para o eletrodo (ou seja: o
eletrodo sempre positivo). Os eletrodos esto posicionados assim: V1 no
quarto espao intercostal, junto ao esterno, direita; V2 tambm no quarto
espao intercostal, junto ao esterno, esquerda; V3 entre V2 e V4; V4 no
quinto espao intercostal, na direo da linha hemiclavicular esquerda; V5 no
quinto espao intercostal, na direo da linha axilar anterior esquerda; V6 no
quinto espao intercostal, na direo da linha axilar mdia esquerda. Dessas
informaes, o mais importante para interpretao do ECG que V1 e V2
esto sobre o lado direito do corao, V5 e V6 sobre o lado esquerdo e V3 e
V4 sobre o septo. Assim, so respectivamente chamadas derivaes direitas,
esquerdas e septais.
Demais detalhes do registro eletrocardiogrfico sero abordados nos
tpicos a seguir, quando discutiremos cada um dos aspectos que devem ser
avaliados no ECG. Existem diversas sequncias diferentes sugeridas de
anlise do traado eletrocardiogrfico. Se voc j escolheu uma e est seguro
com ela, leia o que segue e adapte sua estratgia. O princpio geral bsico
que deve estar presente em qualquer estratgia elaborada ser sensvel s
alteraes eletrocargiogrficas mais comuns e relevantes clinicamente. Abaixo
est a nossa proposta, estruturando a discusso e anlise em freqncia,
ritmo, eixo, bloqueio, sobrecarga, infarto e isquemia (FREBSII).
Frequncia
A frequncia cardaca (sob analise no ECG) o nmero de ciclos
eltricos completos que ocorrem em determinado perodo de tempo. Um ciclo
completo contado de um ponto de determinado sinal eletrocardiogrfico at
o reaparecimento desse mesmo ponto no prximo ciclo. Alm de freqncia
cardaca, tambm podemos aferir a freqncia de eventos isolados, como
freqncia de ondas P e de extra-sistoles, por exemplo. Para medir isso
precisamos nos familiarizar com o papel onde registrado o ECG.





Figura 20: Papel milimetrado (fora de escala). Observe linhas delgadas delimitando quadradinhos e linhas
grossas delimitando quadrades.
O papel onde de registra o ECG designado milimetrado porque
preenchido de pequenos quadrados, todos com 1mm de rea (1mm de altura
e 1mm de comprimento). Acima h uma demonstrao ampliada para facilitar a
discusso e anlise. Para determinarmos a freqncia, basta agora nos
familiarizarmos com as ondas do ECG. Vejamos:
Lembre-se: o ECG registra interao de vetores a partir de diferentes
derivaes. Assim, normalmente, em diferentes derivaes, o traado
eletrocardiogrfico se apresenta de maneiras diferentes. Nem sempre voc
ver no ECG um traado como este acima.
A primeira onda a aparecer em um ciclo cardaco dito fisiolgico a
onda P. Ela representa o vetor de despolarizao atrial. Como o vetor
resultante se dirige para baixo, para esquerda, a onda P geralmente positiva
em todas as derivaes, pois a maioria das derivaes do ECG no plano frontal
se dirige ou para baixo ou para esquerda. A nica exceo aVr: o vetor da
derivao se dirige para cima e direita! Em virtude disso, a soma dos vetores
(vetor de aVr com o vetor de despolarizao dos trios representado pela
onda P) resulta em subtrao, e a onda P negativa nesta derivao). Outra
exceo V1: nesta derivao a onda P pode ser bifsica (um pedao
positiva e um pedao negativa). De qualquer modo, em nenhuma derivao a
onda P pode ser igual ou maior a 3 milmetros (seja em largura ou altura) e sua
fase negativa em V1 no pode ser maior que 1 milmetro de altura e largura.
Certifique-se de que memorizou estas observaes antes de seguir no texto.
Adiante da onda P, temos intervalo PR. E aqui cabe uma observao: a
diferena entre intervalo e segmento. O termo intervalo refere-se a um perodo
do ECG que inclui ondas. No caso do intervalo PR, este nome refere-se ao
intervalo que inicia-se com o incio da onda P (incluindo esta onda) e termina
assim que inicia-se o complexo QRS (excluindo as ondas do complexo). Um
segmento, por sua vez, exclui ondas. Por exemplo: conheceremos logo mais o
segmento ST (que inicia-se no ponto J final do complexo QRS e finaliza-se
com o incio da onda T excluindo-a). Por no ter ondas, denomina-se
segmento. Uma maneira fcil de recordar segmento = sem onda; intervalo =
inclui onda. O intervalo PR , em grande parte, responsabilidade do n AV. Tal
n atrasa a progresso do estmulo eltrico em 0,1 segundo. O intervalo PR
no deve ser menor que 3 mm nem maior que 5 mm.
Figura 21: Elementos frequentemente encontrados/analisados em ECG.
Segue ento o complexo QRS. Este formado pela unio das ondas Q,
onda R e onda S. A onda Q a primeira deflexo negativa do complexo que
no seja antecedida por deflexo positiva; onda R qualquer deflexo positiva;
onda S toda deflexo negativa do complexo que suceda uma deflexo
positiva. Considerando esses conceitos e o fato de que nem todos os
complexos tem onda Q, onda R, ou onda S, entende-se porque alguns
complexos so chamados RS, QS, QR... De acordo com esses conceitos,
nomeio os seguintes complexos:
Acima temos, na ordem, os complexos QR, RS, QS (ou Q) e R. H ainda
mais variaes. Tente, por exemplo, imaginar um RR. Por hora, apenas
imagine. Mais adiante neste texto voc o ver, quando tratarmos de
determinadas patologias.
Aps o segmento ST, h a onda T (que representa a repolarizao dos
ventrculos). uma onda assimtrica de pico arredondado e que pode estar
alterada em diversas circunstncias, algumas das quais sero estudadas
adiante.
O ltimo detalhe para determinarmos a freqncia cardaca sabermos
que o ECG padro traado no papel milimetrado com base na seguinte
escala: cada milmetro horizontal representa 0,04 segundos e cada milmetro
vertical representa 0,1mV. Com base nisso, diversas formas de determinar a
freqncia cardaca foram deduzidas. Escolhemos demonstrar trs.
A primeira estratgia leva em considerao o seguinte fato: clinicamente,
ao ECG, irrelevante (pois pouco ou nada modifica a conduta) saber se a
freqncia de seu paciente 80 ciclos por minuto ou 90; se 130 ou 140;
contudo, modifica muito saber se ela 80 ou 130. Perceberam? No
necessrio saber exatamente a freqncia cardaca do paciente, mas a
freqncia aproximada. Em algumas situaes necessrio maior rigor, mas,
na emergncia, por exemplo, em geral interessa apenas saber se o paciente
est bradicrdico (menos que 60 ciclos por minuto), taquicrdico (mais que 100
ciclos por minuto), com uma taquicardia to importante que pode comprometer
o dbito cardaco (mais que 200 ciclos por minuto) ou com freqncia normal
(entre 60 e 100 ciclos por minuto). Se voc aceita isto, leia e memorize as duas
Figura 22: Alguns exemplos de registro de complexo QRS no ECG.
primeiras tcnicas de determinao de freqncia; caso contrrio, v para a
terceira.
Tcnica 1: 300, 150, 100; 75, 60, 50.
Essa tcnica fornece um valor aproximado da freqncia cardaca
baseando-se nos intervalos: maior que 300; entre 300 e 150; entre 150 e 100;
entre 100 e 75; entre 75 e 60; entre 60 e 50; menor que 50. Tudo o que voc
precisa fazer memorizar os valores: 300, 150, 100; 75, 60, 50. O prximo
passo encontrar uma onda que sirva de referncia para marcar o ciclo. Em
geral, usa-se a onda R no DII longo. Veja:
Selecionamos esse trecho do DII longo porque ele tem uma
peculiaridade que nos ajuda bastante a determinar a frequncia cardaca: uma
onda R coincide com uma linha vertical grossa. Algum calculou a frequncia
cardaca nas situaes em que o prximo QRS ocorre sobre as linhas verticais
grossas que se seguem a essa. Basta lembrarmos o resultado: 300 (para a
primeira linha grossa que se segue); 150 (para a segunda linha grossa que se
segue); 100 (para a terceira linha grossa); 75 (para a quarta linha); 60 (para a
quinta) e 50 (para a sexta). So frequncias cardacas exatas, calculadas para
as situaes em que o R coincide com essas linhas grossas. Como no
precisamos da freqncia exata e observamos no exemplo acima que o
prximo R est entre as linhas de freqncia 100 e 75, sabemos que a
freqncia de ciclos por minuto do paciente est entre esses dois valores.
Assim, podemos considerar que o ECG acima representa freqncia cardaca
dentro da faixa de normalidade para paciente hgido em repouso.
Lembre-se do nome das linhas como 300, 150, 100; 75, 60, 50. Isso
basta para saber a freqncia cardaca aproximada de um paciente pelo ECG.
Tcnica 2: pacientes extremamente bradicrdicos.
Mas e se a freqncia cardaca for menor que 50? As linha grossas no
ajudam muito, pois precisamos determinar com mais exatido a freqncia
Figura 13: DII longo do ECG de um paciente hipottico. H representao apenas dos complexos QRS (demais
ondas esto omitidas).
(que pode ser perigosa a depender do valor). Para isso, podemos usar outra
tcnica: o nmero de ciclos em 3 segundos vezes 20. O raciocnio simples:
se em 60 segundos (1 minuto) h 20 grupos de 3 segundos, o nmero de ciclos
em 3 segundos multiplicado por 20, corresponde ao nmero de ciclos em um
minuto. Isso tambm uma tcnica interessante de ser usada no caso de
pacientes com leves arritmias. Veja o exemplo:







Figura 24: Exemplo de DII longo de um paciente hipottico. Mais uma vez, representamos apenas os complexos
QRS (com omisso das demais ondas).
Utilizando a tcnica anteriormente demonstrada, percebemos que a
freqncia cardaca representada no ECG acima menor que 50 ciclos por
minuto. Utilizamos ento a segunda tcnica: dentro de 3 segundos (que
corresponde a 15 quadrades) quantos ciclos h? Resposta: a cada 3
segundos, h quase 2 ciclos completos. Assim, a freqncia um pouco menor
que 2x20 (ou 2x2x10) que igual a 40. A freqncia menor que 40!
Ateno: importante notar se o nmero de ciclos inteiro ou frao. Se
houvesse 1,5 ciclos, por exemplo, a freqncia seria de 30, e no 40. Assim,
cuidado: nessa tcnica deve-se contar o nmero de ciclos, e no o nmero de
ondas dentro de 3 segundos.
Tcnica 3: clculo direto.
As duas outras tcnicas so apenas mtodos de evitar o clculo direto
(que o o mais preciso para determinar a freqncia cardaca). Se voc quer
ou mais que isso: precisa da frequncia cardaca exata em determinado
traado de ECG, essa a melhor opo. No muito atrativa, pois trabalha
com divises que podem ser incmodas para realizar mentalmente. O clculo a
ser realizado : 1500 dividido pelo nmero de quadradinhos (milmetros) entre
duas ondas idnticas (habitualmente se utiliza ondas R). Memorize isto, pois
pode ser til em situaes especiais. Caso no consiga calcular de cabea a
freqncia exata dos traados usados nos exemplos anteriores, aconselhvel
memorizar as tcnicas 1 e 2, mais fceis quando se adquire prtica.

Ritmo
O conceito de ritmo pode ser comparado ao de regularidade: quo
regular no tempo a atividade eltrica daquele miocrdio?
Assim como uma banda de muitos msicos, o corao precisa de um
maestro; um marcador. Esse marcador responsvel por ditar a velocidade e
regularidade dos ciclos. Estamos falando, em situaes fisiolgicas, do N
Sinusal. Um corao normal tem ritmo sinusal regular (sinusal porque se
origina do n sinusal e regular porque o intervalo entre dois eventos similares
idntico). O evento considerado na interpretao de um ECG para denomin-
lo rtmico a despolarizao ventricular.
Para saber se o ritmo regular, basta comparar o intervalo entre duas
ondas idnticas (geralmente se usa a onda R). No ltimo traado que usamos
nesse texto, o intervalo entre as ondas R mantm-se o mesmo. Podemos
assim dizer que o ritmo cardaco regular.
E como determinar se ele sinusal? Simples! Lembre-se mais uma vez
dos eixos: um impulso eltrico que nasce no n sinusal para despolarizar
ambos trios, deve gerar um vetor que se dirija para baixo e para esquerda! Tal
vetor gera uma deflexo positiva em DI, DII e aVf. Pronto! Voc acabou de ler o
conceito de ritmo regular sinusal: um traado eletrocardiogrfico cujo intervalo
entre as despolarizaes ventriculares constante e o vetor de despolarizao
atrial se dirige para baixo e para esquerda; para afirmar isso, devemos
observar intervalo regular entre ondas idnticas (geralmente observa-se o
intervalo entre ondas R) e se a onda P positiva em DI, DII e aVf.
E quais as principais variaes de normalidade? As variaes de
normalidade so denominadas em conjunto de arritmias. Tal conjunto possui
3 representantes principais: ritmo varivel, ritmo rpido e extra-sstoles. Os
bloqueios tambm podem influenciar o ritmo, mas sero abordados em outro
tpico.
O ritmo varivel compreende aquelas doenas de ritmo irregularmente
irregular. Vamos destrinchar este conceito: pode existir um ritmo regularmente
irregular? Sim! o caso daquelas situaes em que o intervalo entre duas
ondas no constante, mas segue um padro de variao, ou seja, varia com
regularidade, de tal forma que voc pode prever onde vai aparecer a prxima
onda; no caso do ritmo irregularmente irregular, assunto deste tpico, as
ondas so completamente imprevisveis quanto sua ocorrncia, que no tem
qualquer padro. H trs situaes que podem gerar este achado no ECG:
arritmia sinusal, marca-passo migratrio e a fibrilao atrial.
No caso da arritmia sinusal e do marca-passo migratrio, h ondas P
precedendo cada complexo QRS, porm elas no tem intervalo bem
estabelecido entre si. A diferena se d porque no marca-passo migratrio, h
outras fontes de estmulo para o ciclo eltrico cardaco alm do n sinusal. A
identificao destes outros focos feita pela observao de diferentes
morfologias de onda P em uma mesma derivao (pois imagina-se que caso
todos os impulso fossem provenientes do mesmo marcapasso, percorreriam o
mesmo caminho e gerariam vetores idnticos e, consequentemente, traados
idnticos em todas as ondas P de uma mesma derivao o que no ocorre
no marca-passo migratrio).
A outra entidade que pode gerar o ritmo irregularmente irregular a
fibrilao atrial. A grande diferena que, neste caso, como a fibrilao ocorre
em um contexto de atividade eltrica desorganizada e descoordenada, no h
onda P identificvel e a linha de base (que deveria ser horizontal e reta)
completamente irregular.
O segundo grupo de arritmias cardacas so as extra-sstoles e pausas.
Os nomes so bem sugestivos do que ocorre: extra sstoles so sstoles
adicionais ao que seria esperado em um ECG normal; pausas so silncios
eltricos em um momento em que esperada atividade eltrica. Analisemos
primeiro as extra-sstoles.

As extra-sstoles geralmente originam-se de foco ectpico (a descarga
eltrica que inicia a sstole no vem do n sinusal). Em razo disso, as vias
percorridas pelo impulso so diferentes daquelas percorridas pelo impulso
originado em condies fisiolgicas. Ora, se estudamos que o ECG registra a
atividade eltrica baseada nos vetores que surgem dos dipolos e estamos
vendo agora que a atividade eltrica alterada nas extra-sstoles, podemos
concluir que o registro de uma extra-sstole no ECG feito de forma diferente
das sstoles fisiolgicas. Por exemplo: as extra-sstoles ventriculares
(chamadas assim porque tem origem no ventrculo) em geral so bastante
largas, porque no percorrem a via fisiolgica de conduo do impulso eltrico,
mas o estmulo segue pelo msculo. Como no msculo a conduo mais
lenta, h dipolo por mais tempo e a deflexo mais larga (pois na horizontal do
ECG encontra-se a varivel tempo). Na figura 25 h um exemplo de extra-
sstole para ajudar na fixao do conceito. Observe que aps o terceiro
complexo QRS, h uma deflexo com morfologia diferente dos QRS habituais.
Figura 14: DII longo de um paciente hipottico exibindo extra-sstole. Esto apresentados apenas os complexos
QRS. (demais ondas e grade milimetrada foram omitidos).
Trata-se de uma extra-sstole. Apenas para explorar outro conceito, veja outro
exemplo de extra-sstole na prxima imagem.
Ambas extra-sstoles so provavelmente ventriculares, pois tem
morfologia diferente do QRS normal (se fossem supra-ventriculares, ao chegar
ao n AV seguiriam circuito de conduo fisiolgico e descreveriam um QRS
idntico aos demais). A primeira extra-sstole da figura 26 uma tpica extra-
sstole ventricular. Guarde bem aquela imagem.
Observe ainda que neste exemplo temos duas extra-sstoles com
morfologia diferente entre si. A partir desse achado, dizemos que h no ECG
extra-sstoles polimrficas; se fossem vrias de mesma morfologia, extra-
sstoles monomrficas. Na figura 25, havia uma extra-sstole isolada.
As designaes bigeminismo, trigeminismo e quadrigeminismo so
aplicadas, respectivamente, quando se tem o acoplamento de 1 ciclo normal
com 1 extra-sstole, 1 ciclo normal com 2 extra-sstoles e um ciclo normal com
3 extra-sstoles (que j pode ser chamada de Taquicardia Ventricular No
Sustentada). A Taquicardia Ventricular passa a ser considerada sustentada
caso sua durao seja maior que 30 segundos ou caso o paciente exiba sinais
de instabilidade hemodinmica.
As pausas, por sua vez, so momentos de inatividade eltrica. Como
exemplo, observe que nos dois traados acima as pausa que seguem as extra-
sstoles so maiores que aquelas que seguem os batimentos normais. Pode
haver pausas tambm sem extra-sstoles e o batimento que se segue a uma
pausa denominado batimento de escape. Pode ser que o batimento de
escape se origine de um foco ectpico: como se uma rea impaciente
disparasse para retomar a atividade cardaca.
Os princpios gerais aplicveis s extra-sstoles (e batimentos de
escape) so:
1. Aqueles de origem atrial tem onda P (que diferente das demais,
pois no se origina no foco habitual) e tem QRS de morfologia
padro (pois ao chegar ao n AV conduzido pelo sistema de
conduo eltrico habitual);
Figura 15: ECG de paciente hipottico. So exibidos apenas complexos QRS e extra-sstoles (demais ondas e grade
milimetrada esto omitidos).
2. Aqueles de origem no n AV no tem onda P (ou tem, mas esta
engolida pelo complexo QRS e no registrada) e o QRS
morfologicamente idntico aos demais;
3. Se de origem ventricular, no h onda P (pois o estmulo no segue
para trios) e a morfologia do complexo QRS pode muitas vezes
nem lembrar um complexo de to bizarra que .
O ltimo grupo de arritmias denominado ritmos rpidos e inclui a
taquicardia, flutter e fibrilao. Esta taquicardia em questo difere da fisiolgica,
pois ocorre em situaes onde no h aumento da demanda metablica, mas a
freqncia cardaca est acima de 100 ciclos por minuto. Para diferenci-la da
taquicardia fisiolgica denominamos esta como taquicardia paroxstica onde,
sem motivo aparente, a freqncia cardaca maior que 150 ciclos por minuto.
Em geral, sua origem um foco ectpico e tem incio sbito. Freqncias
maiores que 200 ciclos por minuto de origem ventricular na maioria das vezes
tem indicao de cardioverso eltrica! Trata-se de emergncia mdica que
deve ser diagnosticada rapidamente, pois alm de poder evoluir para fibrilao,
a elevadssima freqncia impede o enchimento adequado dos ventrculos
(pois no h tempo suficiente de distole) e o dbito cardaco prejudicado.
Vejamos dois exemplos de taquicardia ventricular sustentada.








Observe como as ondas so largas, irregulares e vez ou outra pode
haver algo que lembra um QRS normal. Esse o aspecto de um traado de
ECG que representa taquicardia ventricular sustentada. Caso a taquicardia
fosse atrial, o QRS seria estreito e de morfologia normal, com ondas P
Figura 16: Exemplo de taquicardia ventricular sustentada multifocal no DII longo de um paciente hipottico.
Figura 28: Exemplo de taquicardia ventricular monofocal sustentada no DII longo de um paciente hipottico.
precedendo o QRS; caso nodal (em outras palavras, originada no n AV),
haveria conformao habitual de QRS, sem ondas P. Nos exemplos acima, a
taquicardia sustentada era ventricular, por isso o aspecto difere de um QRS
padro. Na figura 27, como focos ectpicos diferentes despolarizam o
ventrculo a cada ciclo, cada ciclo gera um vetor de despolarizao diferente
(pois o caminho percorrido sempre diferente para cada batimento); na figura
28, como o foco ectpico nico (monofocal), embora o vetor de
despolarizao seja atpico, ele sempre o mesmo, o que gera este registro
repetitivo e bizarro no traado do ECG. Perceba como em ambos exemplo a
frequncia maior que 300 (h mais que dois ciclos entre 2 linhas grossas).
J o flutter uma espcie de taquicardia atrial, onde h uma sucesso
extremamente rpida de disparos despolarizadores atriais (geralmente entre
250 e 350 por minuto) e apenas alguns desses impulsos so conduzidos para o
ventrculo. Assim, surgem as designaes flutter com conduo 2:1 ou 3:1,
por exemplo, quando para cada duas despolarizaes atriais h uma
ventricular ou quando para cada 3 despolarizaes atriais h 1 ventricular,
respectivamente. Diferencia-se da taquicardia atrial porque no h linha de
base (que tem aspecto ondulatrio no flutter). Geralmente originrio de foco
ectpico. Veja exemplo:

Neste exemplo temos um flutter de conduo 3:1. O limite de reposta
ventricular dado pelo perodo refratrio que se segue a uma despolarizao.
Neste perodo refratrio (dividido em absoluto e relativo) a clula no est
completamente pronta para receber (e conduzir) um novo estmulo, pois no
capaz de disparar um potencial de ao com o estmulo habitual. Caso tenha
dvidas sobre este conceito, consulte um livro de fisiologia.
Por fim, a fibrilao ventricular: uma importante entidade clnica que
representa risco imediato vida. No tem um padro ao ECG bem
estabelecido. Apresenta um traado repleto de achados bizarros. Sua falta de
padro justamente resultado do que est acontecendo no miocrdio: uma
atividade eltrica completamente anrquica, descoordenada e sem estmulo
efetivo capaz de despolarizar o miocrdio por completo. Assim, No h
contraes efetivas capazes de propelir o sangue. Lembre-se: no h padro!
Figura 17: exemplo de flutter atrial com conduo 3:1.
O exemplo a seguir meramente ilustrativo! A atividade eltrica
descoordenada e os vetores so completamente atpicos, resultando em
traado bizarro!
Eixo
Eixo o vetor eltrico resultante de determinado momento do ciclo
cardaco. Podemos analisar o eixo (em outras palavras, direo do vetor) de
qualquer momento do ciclo cardaco. O mais relevante para o clnico geral o
vetor resultante da despolarizao ventricular. Para analisar tal eixo, devemos
observar no ECG o segmento do traado que representa este evento: o
complexo QRS. Vamos aprender a encontr-lo. Para isso, precisamos retomar
o conceito das derivaes. Sabemos que h seis no plano frontal: DI, DII, DIII,
aVr, aVf e aVl. Caso representemos em um centro comum os seus vetores,
obtemos a chamada rosa dos ventos: combinao dos seis vetores do plano
frontal, com eixos a cada 30. Veja:

Agora que conhecemos a rosa dos ventos, precisamos nos familiarizar
com outro conceito: complexo QRS positivo e complexo QRS negativo.
Figura 32: Exemplos de morfologias de QRS que podem ser encontrados em ECG.
Figura 18: Exemplo hipottico de fibrilao ventricular registrada em um DII longo.
Figura 19: Rosa dos ventos composta pelos vetores das derivaes do plano frontal, tambm chamadas
derivaes perifricas.
Como queremos estudar o vetor resultante, precisamos atentar para
qual vetor predomina: um vetor de mesmo sentido que o da derivao ou um
vetor de sentido oposto. No caso do primeiro exemplo (rS), verificamos um
complexo QRS com maior predomnio da deflexo negativa. Dizemos assim
que temos um QRS negativo, o que significa que, nesta derivao, o vetor
resultante da despolarizao ventricular (pois estamos analisando o complexo
QRS) tem mesmo sentido que o vetor da derivao. No segundo exemplo (R),
temos uma deflexo puramente o positiva. Neste caso, dizemos que o QRS
positivo, pois o vetor de despolarizao teve predominantemente (ou melhor,
exclusivamente) sentido idntico ao da derivao. Por raciocnio semelhante, o
terceiro complexo exibido e o quarto so, respectivamente, negativo e positivo.
Agora vamos aplicar este conhecimento para determinar o vetor. A
saber: o eixo normal de despolarizao dos ventrculos situa-se entre 0e 90
(aceitando-se valores at -30 e 120). Encontre este intervalo na imagem:
Imagine que esta Rosa dos Ventos est posicionada sobre o trax do
paciente, com o corao no centro da Rosa. Faz sentido que o vetor resultante
se dirija para esquerda e para baixo, uma vez que a massa do ventrculo
esquerdo maior que a massa do ventrculo direito, concorda?
Para encontrar o eixo baseado no ECG, devemos observar tal Rosa dos
Ventos e o vetor da despolarizao ventricular em algumas derivaes. Como
sabemos que o normal que o vetor resultante aponte para baixo e para
esquerda, procuramos as derivaes que tambm tem este sentido. So elas
aVf e DI, que se dirigem, respectivamente para baixo (90) e para esquerda
(0). Agora tome como exemplo os seguintes complexo s QRS vistos na
penltima figura: o segundo complexo QRS exibido (R) e o terceiro complexo
QRS exibido (Rs). Imagine que o complexo R esteja presente em aVf. Trata-se
de um complexo QRS predominantemente positivo. O que isso significa? Que a
despolarizao ventricular est se dirigindo para baixo. Imagine agora que o
terceiro complexo (Rs) est presente em DI. O que isto significa? Que o vetor
de despolarizao ventricular est se dirigindo para esquerda. Agora junte as
duas informaes e ver que, nesse caso hipottico, o vetor est se dirigindo
Figura 33: Outra forma de representar a Rosa dos Ventos formada pelos vetores cardacos. Dessa vez, so
exibidos os valores dos eixos.
para esquerda e para baixo (o que significa entre 0e 90), ou seja, dentro dos
limites fisiolgicos. E ainda possvel tirar mais concluses: como o QRS de
aVf mais positivo que o QRS de DI, sabemos que o eixo da despolarizao
ventricular est mais paralelo, ou seja, com angulao mais prxima de 90
que de 0. Assim, podemos ainda afirmar que o eixo de despolarizao de
nosso paciente hipottico encontra-se entre 45e 9 0.
Quer outro exemplo? Imagine agora que observando as duas derivaes
que sempre devem ser analisadas para determinar eixo (DI e aVf) encontramos
em DI o complexo rS exibido na penltima figura e que observando aVf
encontramos o complexo Rs exibido tambm na penltima figura. (Vale
ressaltar que voc no precisa decorar essa nomenclatura. Estamos usando
apenas para explicar a voc os eventos eletrocardiogrficos.) O que significa
encontrar aquele Rs em aVf? Que o eixo de despolarizao dos ventrculos
est se dirigindo para baixo. E o que significa encontrar rS em DI? Que o eixo
de despolarizao dos ventrculos est se dirigindo para a direita. Juntando as
duas informaes, vemos que o eixo de despolarizao desse nosso segundo
paciente hipottico se dirige para baixo e para direita, ou seja, entre 180e 90.
Uma das causas disso , por exemplo, sobrecarga de ventrculo direito. Nessa
situao, a massa do ventrculo direito aumenta e desvia o eixo para seu lado.
Se voc no entendeu como chegamos concluso de que um vetor se
dirige para esquerda ou direita a partir da positividade ou negatividade de um
QRS, seremos mais explcitos no nosso terceiro exemplo. Acompanhe.
Um terceiro paciente apresenta em aVf o SQ exibido na penltima figura.
Lembre-se que aVf um vetor que se dirige para baixo; lembre-se que SQ
um registro eletrocardiogrfico de uma deflexo negativa. E quando que o
ECG registra uma deflexo negativa? Quando o vetor do dipolo (neste caso o
vetor da despolarizao ventricular, pois estamos estudando o QRS) tem
sentido oposto ao vetor da derivao. No caso, o sentido oposto ao vetor da
derivao para cima. Assim, sabemos que o vetor de despolarizao se
dirige para cima. Observando agora DI, vemos o R exibido na penltima figura.
O que isto significa? Se R uma deflexo positiva e o ECG registra uma
deflexo positiva sempre que o vetor do dipolo na superfcie do corao se
dirige no mesmo sentido que o da derivao, ento o vetor de despolarizao
est se dirigindo no mesmo sentido que o vetor da derivao (esquerda). E
juntando as duas informaes: o vetor da despolarizao do paciente em
questo est entre -90e 0, ou seja, para esquerd a e para cima. Isto comum
em crianas, brevelneos e pacientes com sobrecarga de ventrculo esquerdo.
Voc pode ser mais preciso ao citar o intervalo em que determinado
vetor se encontra, o que nem sempre necessrio. Basta aplicar o mesmo
conceito s demais derivaes e voc ter o registro do vetor em um intervalo
de 30. Em uma situao, contudo, possvel determinar com exatido o vetor.
Observe a imagem:
Colocamos este QRS no papel milimerado para facilitar observar um
detalhe interessante: o tamanho de R e o tamanho de S so idnticos,
concorda? Caso passando o olho em um ECG voc encontre este complexo
(fase negativa do complexo QRS com mesmo tamanho que a fase positiva do
complexo QRS), significa que o eixo de despolarizao do ventrculo
perpendicular ao daquela derivao. Se estivermos, por exemplo, observando
DII, que se situa a 60, podemos dizer que o eixo d e despolarizao deste
corao encontra-se sobre aVl (derivao perpendicular a DII). Para concluir se
a derivao tem mesmo sentido ou sentido oposto a aVl, basta apenas olhar se
o QRS positivo ou negativo nesta derivao. Se positivo em aVl, temos o eixo
a -30 graus; se negativo, a 150 graus.

Sobrecarga
O ECG no demonstra sobrecarga: demonstra hipertrofia. A hipertrofia
um achado que est relacionado sobrecarga. Esta informao importante
para que se entenda o traado presente nesta circunstncia.
A sobrecarga (e conseqente hipertrofia) pode acometer qualquer das
quatro cmaras cardacas. Vamos comear estudando os achados no ECG da
hipertrofia de trios.
Quando queremos analisar a atividade eltrica dos trios, devemos
observar a onda P. Voc deve lembrar que as dimenses de normalidade da
onda P citadas neste texto foram 3x3 quadradinhos, ou seja, menos que 0,12
segundos de durao e menos que 0,3 mV. Para que se diga que h
hipertrofia, um dos dois parmetros deve estar afetado. A outra informao
necessria de se recordar neste momento que, em condies fisiolgicas, o
impulso eltrico que despolariza os trios tem origem no trio direito e se dirige
para o trio esquerdo. Assim, compreende-se que o incio da onda P
represente a despolarizao do trio direito e o final da onda P a
despolarizao do trio esquerdo; no meio, representativa de ambas. A onda
Figura 34: Exemplo de QRS registrado em um ECG de paciente hipottico. Demais ondas foram omitidas.
P pode aparecer no ECG de diferentes maneiras. Assim como os complexos
QRS, a representao eletrocardiogrfica da onda P depende da derivao
analisada e da forma como se d a despolarizao ventricular naquele
paciente, mas sempre deve ser menor que 3mm de altura e durao! No se
esquea de buscar ondas P fora de medida em todo ECG que analisar.


A segunda onda P representada acima deve ser encontrada em DI, DII e
aVf; sua imagem em espelho em aVr (onda P negativa): estes achados
significam que o ritmo sinusal. E quanto primeira onda P? Aquela que
positiva e negativa? Esta pode ser tipicamente encontrada em V1. Esses dois
exemplos de onda P so normais! Observe que em nenhuma das duas a altura
ou durao maior ou igual a 3mm. Agora observe o terceiro exemplo: uma
onda P que dura exatamente 0,12 segundos. Lembre-se do que dissemos no
incio: os achados eletrocardiogrficos devem ser valorizados em um contexto
clnico. Alm disso, 3 quadradinhos j um valor patolgico (lembre-se que o
valor de normalidade para durao menor que 3 mm e no menor ou igual).
Caso este paciente tenha, por exemplo, suspeita de estenose mitral, podemos
inferir pelo ECG que h sobrecarga de trio esquerdo, com conseqente
hipertrofia.
Mas como saber se o trio afetado o direito ou o esquerdo? Lembre-se
que dissemos que o impulso segue do trio direito para o esquerdo e que o
final da onda P representa o esquerdo. Assim, se a onda P dura mais, pense
como se isso fosse conseqncia da maior massa esquerda, que demanda
mais tempo para despolarizar, desenhando uma onda P de maior durao.
No quarto exemplo de onda P, temos a altura aumentada. Que isto
significa? Hipertrofia de trio direito. E como saber que dessa vez o direito e
no o esquerdo? Porque o que aumentou foi a altura, e no a durao. O trio
direito, primeiro a se despolarizar, agora tem muita massa! Em razo disso,
Figura 35: Exemplos de possveis variaes do registro de onda P que pode ser encontrado no ECG.
demora mais para despolarizar e enquanto ainda est despolarizando, o
esquerdo tambm est. Os dois somam seus vetores e nasce uma onda P
gigante, maior ou igual a 3mm.
E a penltima onda P? O que representa? Hipertrofia de trio esquerdo.
, na verdade, um sinal clssico. Na prtica, basta lembrar: aumentou durao,
trio esquerdo; aumentou altura, trio direito.
Quanto hipertrofia de ventrculos, iniciemos a discusso pelo direito.
H vrias pistas para suspeitar da hipertrofia de ventrculo direito. Alm da
hipertrofia de trio direito e do desvio de eixo para direita, o desvio de eixo para
frente (porque o ventrculo direito situa-se adiante do esquerdo) so evidncias
de hipertrofia de ventrculo direito. Se voc no entendeu a razo dos desvios
de eixo, deve retornar no texto para o tpico eixo. Uma dica: a hipertrofia
aumenta a massa do ventrculo direito.
O supracitado desvio do eixo para frente provoca um fenmeno
interessante nas derivaes precordiais. Compare estes dois exemplos:


Figura 37: Exemplo de registro de QRS em precordiais de um paciente para comparao com exemplo anterior.

Figura 36: Exemplo de registros de QRS de um paciente nas derivaes precordiais.
Observou a diferena? No primeiro exemplo, que um traado de ECG
normal, h uma tendncia do QRS tornar-se mais positivo medida que se
avana de V1 a V6. Isso ocorre porque essas seis derivaes, nessa ordem, se
aproximam cada vez mais da extremidade positiva do eixo de despolarizao
dos ventrculos, sendo cada vez mais paralelo a ele e, em razo disso, sendo
sua projeo mxima em V5 ou V6 e mnima em V1 ou V2.
J no segundo exemplo, que representa o traado de ECG de um
corao com hipertrofia de ventrculo direito, chama ateno o fato de que o
QRS j positivo em V1! Aquela tendncia observada no exemplo anterior
(mudana progressiva de rS para Rs) abandonada. Isso ocorre em razo do
desvio de eixo anteriormente (diz-se rotao anterior do eixo), influenciando na
projeo do vetor de despolarizao ventricular nas derivaes precordiais.
Mas e no caso da hipertrofia de ventrculo esquerdo? Ele j
predominante, ento nem sempre desvia o eixo que j fisiologicamente
direcionado para esquerda. Como se pode perceber sua hipertrofia? Simples:
o dipolo ser mais intenso (porque haver mais massa) e em razo disso,
como se o ECG fisiolgico fosse amplificado, com ondas enormes. Veja:

Figura 20: Exemplo de registro de QRS de outro paciente, tambm nas derivaes precordiais.
Observe como esses QRS esto enormes! Eles, porm, continuam
seguindo a tendncia das derivaes precordiais de positivar-se medida que
se avana de V1 a V6. Esses QRS enormes sugerem a presena de hipertrofia
de ventrculo esquerdo, porque h uma intensificao dos achados normais. E
qual o valor de normalidade para QRS? Ele deve ser menor que 20mm em
derivaes do plano frontal (perifricas) e menor que 30mm naquelas
derivaes do plano horizontal (precordiais). No exemplo acima, o QRS de V4
tem 31mm, mas essa no a forma certa de se calcular. Lembre-se: no vale
somar a amplitude de R com a de S! Deve-se apenas considerar a maior onda
e analisar se ela preenche o critrio. No nosso exemplo, a maior onda nas
derivaes precordiais um R de 27 mm em V5 (que, a rigor, ainda no seria
suficiente para fechar este critrio de sobrecarga de Ventrculo Esquerdo).
Voc, todavia, analisando o contexto do ECG, deve valorizar ou no uma onda
R dessa amplitude.
Outro achado comum em sobrecarga de ventrculo esquerdo: observe a
ltima onda P exibida na figura 34. uma onda P bifsica (uma parte positiva e
uma parte negativa). Observe que o seu desenho tem a parte negativa maior
que um quadradinho (1mm de rea). Isto um sinal direto de hipertrofia de
trio esquerdo e denominado sinal de Morris. O aumento de durao da onda
P (maior que 3mm) tambm sinal de hipertrofia de trio esquerdo. Esses dois
sinais de hipertrofia atrial esquerda tambm contam como critrios de suspeita
para hipertrofia de ventrculo esquerdo.
Quer ver outro sinal que sempre deve ser procurado na suspeita de
hipertrofia de ventrculo esquerdo? Observe este traado:

Figura 21: Exemplo de combinao de QRS e onda P que pode ser encontrado em ECG. Demais ondas foram
omitidas.
Veja que na imagem da pgina anterior est representado o QRS e
tambm a onda T. Isso tem uma razo especial. Voc deve estar lembrado de
que quando discutimos vetores foi dito que o vetor de repolarizao tem o
mesmo sentido que o vetor da despolarizao; em conseqncia disso, QRS e
onda T deveriam ser ambos positivos ou ambos negativos. Contudo, o que
voc v na figura 39? Um QRS predominantemente positivo, porm uma onda
T negativa. Isso um sinal de hipertrofia de ventrculo esquerdo observado nas
derivaes precordiais (exceto V1 e V2) denominado padro Strain. E porque
isso acontece? Algumas teorias atribuem esse fenmeno quantidade de
massa do ventrculo esquerdo aumentada que impede que a repolarizao se
d no sentido fisiolgico (do endocrdio para o epicrdio), mas acontea ao
contrrio, porque a poro miocrdica prxima ao endocrdio tem baixo fluxo
sanguneo, o que prejudica a repolarizao, atrasando-a, e o epicrdio, melhor
perfundido, inicia-a, invertendo o vetor de repolarizao. Na prtica, apenas
memorize este padro e sempre pesquise ele de V3 a V6.
Tudo isso deve ser pesquisado e faz suspeitar de hipertrofia de
ventrculo esquerdo. O que que confirma? A confirmao eletrocardiogrfica
feita quando se alcana 5 pontos nos critrios de Romhilt. Se voc encontrar
qualquer um dos trs sinais anteriormente citados, deve investigar os demais, e
sua respectiva pontuao. Veja a tabela completa a seguir. Vale ainda
acrescentar que existem outros critrios clssicos para suspeio de hipertrofia
de ventrculo esquerdo. Todavia, o mais utilizado hoje em dia (principalmente
devido sua elevada especificidade) este que estamos expondo. Nenhum
deles tem sensibilidade excelente.
Critrios de Romhilt
QRS maior que 20mm (ou 30mm em
precordiais)
3 pontos
Padro Strain 3 pontos (ou apenas 1 ponto, se em
uso de digital)
Sobrecarga atrial esquerda 3 pontos
Desvio do eixo acima de -30 2 pontos
Deflexo intrinsecide 1 ponto
Durao de QRS maior que 100ms 1 ponto

Bloqueios
Em um conceito estendido, podemos nos referir a bloqueio como
qualquer interrupo na conduo do estmulo eltrico cardaco. Na prtica, o
termo utilizado para fazer referncia maior dificuldade (ou mesmo completo
impedimento) do estmulo eltrico passar por 3 pontos da rede nervosa
especializada de conduo do impulso: o n AV, o Ramo Esquerdo e o Ramo
direito. Existem diversos outros tipos de bloqueio, mas vamos estudar aqui
apenas os 5 mais relevantes clinicamente.
Voc se lembra do conceito de intervalo PR? o segmento do traado
do ECG que inicia-se com o incio da onda P (incluindo esta onda) e termina
com o incio do complexo QRS (excluindo as ondas do complexo). Este
intervalo deve ser maior que 3mm e menor que 5mm. Se for menor que 3mm,
estamos lidando com uma sndrome de pr-excitao ventricular (uma entidade
clnica com elevado risco de morte sbita e que deve ser acompanhada/tratada
por especialista). Como este texto destinado reviso para o clnico geral,
basta saber que um ECG com esse achado merece ateno e o paciente deve
ser encaminhado para avaliao com cardiologista.
Caso o intervalo PR seja maior que 5mm, isto significa que o impulso
eltrico est tendo dificuldade de prosseguir nas vias nervosas de conduo
(no caso, o n AV). Isto um tipo de bloqueio: o bloqueio atrioventricular de
primeiro grau. Esta uma condio considerada benigna e merece
acompanhamento, mas no tratamento. Veja um exemplo.
importante que voc observe com carinho este traado de ECG (no
apenas porque deu bastante trabalho de fazer), mas porque h detalhes que
comumente confundem a pessoa que est interpretando o ECG. Primeiro
detalhe: isto um DII longo (uma apresentao da derivao DII em que o
ECG fica por um perodo maior representando apenas aquela derivao). Essa
a derivao ideal para anlise de ritmo e bloqueios. Segundo detalhe:
observe que todo complexo QRS precedido por uma onda P e que as ondas
P so equidistantes entre si e que a distncia da onda P ao complexo QRS se
mantm a mesma a cada ciclo. Terceiro detalhe: o intervalo PR de 9,5mm
(muito maior que 5mm). Por esses trs motivos, este o ECG de um paciente
com bloqueio de primeiro grau. Certifique-se de que identificou corretamente
cada onda no traado acima. Em ordem, so apresentadas: P SR (ou
complexo QRS) T P SR (ou complexo QRS) T P SR (ou complexo
QRS).
Analise o ECG da prxima pgina. O que voc v?
Figura 220: DII longo de um paciente hipottico.


Se voc no encontrou nada de errado, talvez seja bom descansar um
pouco antes de prosseguir. Se voc imagina ter encontrado um bloqueio tpico
de primeiro grau, olhe de novo com mais cuidado. Se voc diagnosticou um
bloqueio de segundo grau, parabns! Pode pular para o prximo bloqueio! Se
voc no pulou, deve estar inseguro ou no sabe o que um bloqueio de
segundo grau, certo? Bom... Vamos l: como estamos pesquisando bloqueios,
devemos olhar o DII longo (que este traado representado acima). O primeiro
passo observar o tamanho do intervalo PR (neste caso, de exatamente 0,2
segundos. No se preocupe em saber se o valor exato ou no critrio para
bloqueio trio-ventricular de primeiro grau, pois o paciente tem uma condio
bem mais grave! O bloqueio atrioventricular de segundo grau, inclusive de um
tipo que merece tratamento. Observe que na segunda metade do ECG, aps
uma onda P, no h complexo QRS! O ventrculo no respondeu ao estmulo
atrial! Ento: se o intervalo entre cada onda P e cada complexo QRS
constante, porm, em determinado momento, h uma onda P e no h
complexo QRS (ou seja, h despolarizao atrial, mas no h resposta
ventricular e conseqentemente no h vetor ventricular) temos uma
condio grave chamada de bloqueio trio ventricular de segundo grau, tipo
Mobitz II. No lugar do complexo QRS, h uma linha isoeltrica (ou, em alguns
casos, uma deflexo incomum que representa o vetor de repolarizao atrial
(invisvel no ECG normal porque ela some dentro de um vetor bem maior que
est presente enquanto o trio se repolariza: o vetor de despolarizao
ventricular, que gera o QRS).

Figura 23: DII longo hipottico. Para visualiz-lo melhor, ele est dividido em duas partes. A parte superior e a
inferior so continuao direta uma da outra (como se fosse cortado com tesoura e colado a primeira metade em
cima e a segunda embaixo).
E se existe o Mobitz II, deve existir o Mobitz I, correto? Sim, mas
ateno: Mobitz I no a mesma coisa que bloqueio trio ventricular de
primeiro grau, embora tambm seja considerado uma condio benigna. O
Mobitz I um tipo de bloqueio de segundo grau, associado ao fenmeno de
Wenckebach. Observe o exemplo a seguir para fixar melhor este conceito.
Certifique-se de que identificou corretamente as ondas. Na imagem,
temos P QRS T P QRS T P QRS T P QRS T P (nesse
momento falta um QRS e um T) P QRS T P QRS T P. Observe
com ateno esta imagem mais uma vez para perceber que embora o intervalo
entre duas ondas P seja sempre o mesmo, o intervalo entre a onda P e o
complexo QRS aumenta progressivamente at que, na quinta onda P, falta um
complexo QRS. Esse fenmeno (de aumento progressivo da latncia de
resposta ventricular em relao ao estmulo atrial) denominado fenmeno de
Wenckebach e caracteriza o Mobitz tipo I, que um dos tipos de bloqueio de
segundo grau.
O ltimo grau de bloqueio do n AV (e o mais grave) o bloqueio de
terceiro grau. Observe a imagem abaixo e raciocine. Tente achar o que h de
estranho neste DII longo:
Voc capaz de identificar o momento em que ocorre a despolarizao
atrial? Ela est indicada por setas na imagem a seguir:

Voc consegue perceber que a contrao atrial tem um ritmo bem
estabelecido? Consegue perceber tambm que os ventrculos tem um ritmo
bem estavelecido? Consegue perceber ainda que o ritmo de ambos
diferente? Se sim, voc acabou de identificar uma grave condio: o bloqueio
trio ventricular de terceiro grau. Observe que o ritmo ventricular
Figura 42: Exemplo de DII longo de um paciente hipottico.
Figura 24: Exemplo de DII longo de paciente hipottico.
Figura 44: Exemplo de DII longo de paciente hipottico. Os momentos de ocorrncia de despolarizao atrial
esto destacados por setas.
independente das ondas P, tanto que, s vezes, a despolarizao atrial
acontece ao mesmo tempo que a ventricular (e nesse caso o que seria onda P
junta-se ao que seria um QRS e forma uma imagem diferente dos demais
QRS, como observado na sexta seta) e outras vezes a despolarizao atrial
ocorre em um momento que o ventrculo est se repolarizando (e neste caso o
que seria uma onda P coincide com o que seria uma onda T e aparece uma
onda diferente das demais, como se observa na quarta seta). Essas ondas
atpicas so resultado da interao de vetores que no deveriam ocorrer no
mesmo instante.
O bloqueio trio ventricular de terceiro grau perigoso por vrios
motivos, dentre eles: (1) a frequncia de escape geralmente baixa e pode
gerar dbito cardaco insuficiente e (2) a contrao ventricular est
dependendo de um foco ectpico (que pode falhar a qualquer momento).
No nosso exemplo, o escape ocorreu na juno trio ventricular e, por
isso, a frequncia mantm-se relativamente normal. E como saber se um
escape juncional ou ventricular? Basta olhar o traado do QRS: neste caso,
como o QRS tpico, provavelmente o impulso est seguindo as vias de
conduo tpicas abaixo do N AV.
Ento guarde o conceito de Bloqueio trio Ventricular de Terceiro grau
(ou BAV Total): quando o impulso de despolarizao atrial no transmitido
para o ventrculo, que assume um ritmo independente (e geralmente de menor
frequncia) que o das cmaras atriais.
Passemos agora aos bloqueios de Ramo Direito e esquerdo. Observe os
seguintes QRS:

Figura 25: Exemplos de QRS que devem ser procurados nas derivaes precordiais.
Os complexos QRS exibidos na pgina anterior so assinaturas
diferentes da mesma patologia e sempre devem ser pesquisadas no ECG.
Embora os QRS apresentados sejam diferentes entre si, todos tem duas
caractersticas em comum: observe que nos trs casos a durao do QRS
maior que 0,12 segundos (ou 3 quadradinhos); observe tambm que h duas
deflexes positivas (ao contrrio do que se espera que haja apenas uma
deflexo positiva no QRS). A durao maior que 0,12 segundos e os dois R
(tambm chamado RR) caracterizam bloqueio de ramo. Essas alteraes
eletrocardiogrficas ocorrem porque o dipolo passa a existir por mais tempo
(porque o impulso despolarizador segue de micito em micito, lentamente, ao
invs de ir bem rpido pelas vias nervosas especializadas de conduo).
E como saber se o bloqueio de ramo esquerdo ou direito? Simples!
Lembre-se que V1 e V2 so derivaes precordiais direitas; V5 e V6 so
derivaes precordiais esquerdas. Assim, se a assinatura de bloqueio de ramo
estiver em V1 ou V2, Bloqueio de Ramo Direito; se em V5 ou V6, Bloqueio de
Ramo Esquerdo.
Todavia, nem sempre haver este sinal clssico para nos ajudar. Na
possibilidade de no o encontrarmos, ainda devemos insistir em pesquisar o
bloqueio de ramo, sempre que o paciente tiver um alargamento de QRS.
Assim, virtualmente, alargamento de QRS igual a bloqueio de ramo. Se em
V1 o QRS for positivo, temos um bloqueio de ramo direito; se negativo, o
bloqueio de ramo esquerdo.
E porque isso? Simples! A derivao V1 tem um vetor que se dirige para
a frente. Quando h bloqueio de ramo, o vetor de despolarizao desviado no
sentido do ventrculo ipsitateral ao bloqueio (no caso do ventrculo direito,
anteriormente).
Isquemia, infarto e necrose
Estamos chegando ao fim de nosso resumo. Falaremos agora apenas
dessas trs entidades. Antes de comear, bom dizer que importante
praticar o ECG: apenas a prtica vai consolidar seus conhecimentos. Voc est
prestes a concluir um resumo de quase 40 pginas! No deixe esse
conhecimento se perder... Procure sites na internet para treinar suas
habilidades! H bastante deles, inclusive alguns que disponibilizam material
gratuito de aprofundamento.
Um adendo: vamos estudar isquemia, infarto e necrose separadamente
porque os achados sugestivos de cada um deles so distintos.
A onda T invertida o sinal clssico da isquemia do miocrdio que pode
evoluir a infarto. A justificativa similar quela apresentada para o padro
Strain. Na verdade, o traado tambm bastante similar, embora a onda T da
isquemia seja pontiaguda e simtrica, enquanto a do padro Strain tem pico
arredondado e assimtrica. Essas ondas T invertidas sugestivas de isquemia
devem sempre ser buscadas em todas as derivaes.
Uma leso aguda (recente) representada no ECG pelo supra ou infra
desnivelamento do segmento ST. Obviamente, isto no patognomnico e
deve ser sempre levada em considerao a histria do paciente. Por exemplo:
a pericardite tambm causa o supradesnivelamento de ST e dor torcica,
embora uma histria clnica bem colhida possa diferenciar a dor da pericardite
daquela tpica anginosa. Alm disso, no ECG tpico de pericardite, alm do
supra de ST que bastante difuso h um infra de PR.
J o infradesnivelamento de ST pode ocorrer na intoxicao por
digitlicos e infarto subendocrdico. Observe exemplos de supradesnivelmento
de ST representativos de infarto (que so mais graves que os infartos com
infra, pois aqueles com supra representam leso do miocrdio adjacente ao
epicrdio uma rea mais vascularizada).
d










A
As leses (ou infartos antigos) so representados pela onda Q. Os
nicos locais em que a onda Q pode ocorrer sem significado clnico em DI,
DII, V5 e V6 e, mesmo assim, apenas devem ser consideradas irrelevantes
caso sejam muito pequenas. Porque no tem significado clnico, so
denominadas ondas Q insignificantes ou no-patolgicas. As ondas Q
patolgicas,por sua vez, apresentam durao maior que 0,04 segundos (1
quadradinho) ou tamanho maior que 1/3 do QRS. Outra observao importante
Figura 26: Exemplos de supradesnivelamentos de ST, todos maiores que 1mm. O ltimo o menor.
que no se avalia onda Q em aVr. Por fim, lembre-se: necessrio que os
achados estejam presentes em duas derivaes contguas (de mesma parede).
A depender da distribuio dos achados isqumicos, fala-se de infarto
anterior, lateral, inferior ou posterior. O infarto anterior assinalado nas
derivaes V1, V2, V3 e V4; o infarto lateral traduzido por alterao em D1 e
aVl; o infarto inferior cursa com alteraes eletrocardiogrficas em DII, DIII e
aVf (e tambm chamado de infarto diafragmtico). Agora respire fundo para
entender o infarto de parede posterior: o infarto antigo de parede anterior
representado em V1 e V2 com uma onda Q, correto? No nos aprofundamos
no motivo disto, mas raciocinando vetorialmente voc capaz de deduzir que
h gerao de um vetor de sentido oposto ao da derivao (que se dirige do
epicrdio para o endocrdio). No caso da parede posterior, quando h infarto,
esse mesmo vetor passa a existir (do epicrdio para o encocrdio), contudo,
como a parede posterior imagem em espelho da anterior, este vetor agora
tem mesmo sentido que o da derivao. Por isso, ao invs de uma onda Q,
passa a existir uma grande onda R (que no esperada em V1 e V2).
Diagnstico diferencial de onda R grande em V1 e V2? Hipertrofia de
Ventrculo Direito. Lembre-se: sempre valorize a histria do paciente! Um
raciocnio similar capaz de explicar porque um infra de V1 e V2 pode ser
grave, representando na verdade um supra em parede posterior. Assim, se
infra de ST em V1 e V2 acompanhado de onda R, trata-se de infarto agudo
posterior; se supra de ST em V1 e V2 acompanhado de onda Q, infarto agudo
anterior. Alm disso, pode haver onda Q patolgica em V6 em decorrncia do
infarto posterior. Sempre que suspeitar de infarto posterior, pea as derivaes
V7 e V8 (em que so posicionados eletrodos em situao que permite melhor
visualizao desta parede). Caso no tenha entendido, no deixe de procurar
um professor ou livro! Lembre-se que infarto de miocrdio grave e voc deve
ser habilidoso para reconhec-lo.
Por fim, um detalhe que pode mudar a sua conduta e o prognstico do
paciente: devido a questes anatmicas, o infarto de parede inferior
comumente associado a infarto de ventrculo direito. Por isso, sempre que voc
encontrar um infarto naquela parede, solicite as derivaes V3r e V4r (o r
significa right ou reverso, porque os eletrodos esto posicionados no
hemitrax direito).
Voc chegou ao fim deste resumo. Lembre-se: isto um resumo! As
alteraes de eletrlitos que geram padres anormais no ECG, por exemplo,
no foram abordadas. Isto porque optamos em exibir apenas o mais importante
(e cremos que seja mais adequado analisar eletrlitos por dosagem
especfica). Porm, importante conhecer estas alteraes para que voc
tenha sensibilidade de reconhecer os casos clssicos e dar o encaminhamento
devido. Patologias sistmicas e de outros rgos e hormnios que influenciam
o ECG tambm no foram estudadas. At mesmo os tpicos abordados no
foram esgotados. Sendo assim, a mensagem que fica : no pare! Estude por
outras fontes e pratique! Pratique muito! Espero ter ajudado voc na
interpretao do ECG. E no esquea: entre em contato comigo caso surja
dvidas na interpretao do texto, trechos confusos ou mesmo errados. Isso
ser til para elaborao de demais materiais futuros.

Saudaes (quase) mdicas,
Lzaro Lima Duarte.