ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS POR CNCER AVANZADO

Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pblica. En la actualidad, en el

mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cncer cada ao y un 60% fallece por esta causa (7,4
millones de personas)
El dolor por cncer en situacin avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los
mismos. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el ms frecuente es un dolor crnico,
nociceptivo, somtico. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral y 20% debido al
tratamiento.
Las localizaciones anatmicas ms frecuentes de dolor, que sealan los pacientes con cncer son:
Columna Vertebral (36%), Abdomen (27%), Trax (24%), Miembros Inferiores (22%), Cabeza y
Cuello y Regin Plvica (17%), Miembros Superiores (11%), Regin Perianal (7%).
La causa ms frecuente de dolor por cncer es el debido a las metstasis seas (cncer de pulmn,
mama, prstata). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo, como puede suceder en el del
cncer plvico, prototipo de la concurrencia de los tres tipos de dolor, somtico, visceral y
neuroptico; o en el cncer de pncreas.
Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencin debe explicitarse
la evaluacin segn EVA para el dolor y para los sntomas (ESAS)
La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de analgesia
La morfina es el frmaco a eleccin en el dolor irruptivo
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico. En caso de
intolerancia o contraindicacin se recomiendan los anticonvulsivantes.
Los opioides tambin se utilizan en el dolor neuroptico y son la primera opcin en caso de dolor
asociado de otra etiologa que requiera un nivel de analgesia con dichos frmacos. Ante respuesta
insuficiente al tratamiento, se puede asociar frmacos con distintos mecanismos de accin,
monitorizando la respuesta y los efectos adversos
La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas dolorosas.

Definicin Dolor
Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a dao tisular real o potencial de los
tejidos o descrito en trminos de dicho dao.
Otros aaden la dimensin cognitivo-evaluadora, que analiza el significado a lo que est ocurriendo o podra
ocurrir. Adems se produciran tres tipos de procesos neurofisiolgicos:
A. Reaccin de alerta: Estimulacin de la formacin reticular.
B. Activacin vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, fro).
C. Reaccin moduladora: Elaborada por sistemas endgenos facilitadores e inhibidores.

Segn temporalidad
Dolor agudo: Sensacin dolorosa de corta duracin (menor de tres meses), tiene una importante
respuesta neurovegetativa y neuroendocrina. Puede ser transitoria y fugaz despus de un
traumatismo moderado u otras posibles causas mdico-quirrgicas. Es limitado en el tiempo y suele
ser protector.
Dolor crnico: dura ms de 3 meses

Dolor incidental y/o irruptivo: Es definido como aquel dolor con exacerbacin transitoria que surge sobre
la base de un dolor crnico estable. O tambin, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada
intensidad y de gran dificultad de control, que surge al margen de un dolor basal crnico. Es decir, dolor
agudo dentro de la cronicidad del dolor. Se caracteriza porque es de rpida instauracin, EVA>7, corta
duracin menos de 20-30 min., y requiere ser tratado con opioides.

Segn la topografa:
Dolor nociceptivo: por estimulacin anormal de nociceptores perifricos somticos o viscerales
(superficiales o profundos), por procesos inflamatorios diversos, se conducen por vas nerviosas
especficas hasta alcanzar el tlamo y corteza cerebral. puede ser por tanto dolor somtico o visceral.
Dolor somtico: se localiza con precisin, en general, aparece en el lugar donde produjo el dao tisular,
superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutneo o ms profundo en zonas
msculo-esquelticas, huesos, cartlagos, vasos, pleura y peritoneo. El dolor seo es el ms frecuente en
pacientes oncolgicos.
Dolor visceral: Variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a veces
distante de la zona afectada original (mismo dermatoma), estimulacin sistema simptico. El cuadro lgido
oscila desde simples molestias a dolor muy intenso (serosas). Responde bien a opioides.

Dolor neuroptico/neurognico: Estara originado por una lesin, estmulo directo disfuncin del sistema
nervioso central o de nervios perifricos. suele ser continuo, lacerante, como sensacin quemazn, torsin,
arrancamiento. Tambin se desarrollan paroxismos lgidos, episdicos, como descargas elctricas. En
general el dolor neuroptico es un dolor de difcil manejo, no responde bien a medicamentos opioides, por lo
que hay que agregar otros tipos de medicamentos conocidos como coadyuvantes, entre ellos los
antiepilpticos y los antidepresivos. Tambin pueden ser tiles los corticosteroides.

Dolor psicgeno: Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad del
enfermo. Exploracin fsica del paciente suele ser normal y las pruebas complementarias resultan
negativas. El dolor no responde a tratamiento analgsico habitual y no existe ningn paralelismo entre dolor
y lesin.

Tratamiento farmacolgico del dolor
Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides dbiles, opioides potentes y frmacos
coadyuvantes, solos o en combinacin, son la base para aliviar el dolor por cncer.


AINES (dolor leve, primer peldao escala analgsica)
Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso.
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, qumicamente heterogneos, con diversos grados de
actividad analgsica, anti-inflamatoria y antipirtica.
Son analgsicos de accin esencialmente perifrica (a nivel tisular), aunque se ha demostrado
recientemente para algunos de ellos accin de tipo central (S.N.C).




Intoxicacin por paracetamol
N-Acetilcisteina= Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiolgico isotnico en 15 minutos, luego 50
mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16 horas.







Opioides
Son frmacos esenciales para el manejo del dolor por cncer, cuando ste es moderado y severo. Su accin
es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a travs de la unin a receptores especficos en el
S.N.C. y tambin en tejidos perifricos segn se ha demostrado recientemente.
Los analgsicos opioides se clasifican en: agonistas puros (codena, morfina, metadona, petidina y
fentanilo), agonistas parciales (buprenorfina), y agonistas antagonistas (nalbufina), segn sea su capacidad
de unirse a receptores especficos y su actividad intrnseca en ellos.










Antdoto de los opioides fuertes: NALOXONA (diluir 1 Ampolla de Naloxona de 0,4 mg en 10 cc SF,
administrar Naloxona 0.04 mg, 1 cc de la solucin cada 2 min, hasta recuperar ritmo respiratorio en
rangos normales). Debe modificar dosis de opioides al lmite seguro analgsico/ sin depresin respiratoria.
Debe estar presente en el stock de la UPAD y CP, es indispensable el monitoreo de signos vitales.



Frmacos antidepresivos
Su indicacin principal es el dolor neuroptico. Su efecto coadyuvante en el control del dolor puede
comprobarse a la semana del inicio del tratamiento, en otras ocasiones puede ser ms tardo (dos a cuatro
semanas de tratamiento continuado). La amitriptilina y otros tricclicos tienen una eficacia similar. Los
inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina probablemente son menos efectivos que los
antidepresivos.



















Frmacos anticonvulsivantes
Su indicacin principal es el dolor neuroptico. Son eficaces: gabapentina, clonazepan, fenitona, cido
valproico y carbamazepina. La dosis analgsica adecuada para cada paciente se determina de modo
individual, sin sobrepasar los niveles plasmticos mximos de cada medicamento. El efecto coadyuvante
analgsico puede tardar cuatro semanas. Si un anticonvulsivante no es til, rotar a otro anticonvulsivante.

















Frmacos corticosteroides
Los corticosteroides tienen una gran cantidad de acciones beneficiosas en diversas situaciones del
paciente oncolgico, tales como: el manejo del edema cerebral y medular, linfangitis carcinomatosa, efecto
anti-inflamatorio y antiemtico, acciones generales como elevacin del estado de nimo y estimulacin del
apetito. Pueden ser de utilidad en la impactacin fecal. La analgesia es debida a su accin anti-inflamatoria,
dando lugar a disminucin del edema y descompresin nerviosa. La dexametasona tiene la mayor potencia
anti-inflamatoria.


Control de efectos colaterales
Nauseas y vmitos: manejo con antiemticos
Constipacin o estreimiento: lo ms frecuente y debe manejarse desde el primer momento,
aumentando la ingesta hdrica, con uso de laxantes.
Somnolencia y sedacin, escala de evaluacin de sedacin:

Prurito: usar antihistamnicos
Depresin respiratoria: antdoto opioides