Neoadyuvancia en Cncer de Recto

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Dr Gustavo Jankilevich
Jefe de Unidad de Oncologa Clnica
Hospital Carlos G Durand, GCBA
El tratamiento del cncer de recto I
Reseccin quirrgica (no importa cual)
Estimacin del riesgo por el patlogo en forma similar
al cncer de colon
Tratamiento solamente basado en el TNM
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Tratamiento solamente basado en el TNM
La terapia concurrente adyuvante emerge como
estndard
NIH consensus conference.Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer JAMA, 1990.
Muchos pacientes (que son personas) se tratan de esta manera
El tratamiento del cncer de recto
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El tratamiento del cncer de recto II
La estadificacin prequirrgica ES importante
RMN
La tcnica quirrgica establece claras diferencias en la evolucin
de los pacientes
Excisin total del mesorecto (TME)
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El patlogo debe estar entrenado (o avisado) de variables propias
del cncer de recto
Mrgenes circunferenciales
La neoadyuvancia es un estndar de tratamiento
T3-4,N+
Grupo de tratamiento local
Guas operativas institucionales
Este grupo de guas debera ser el estndard
Para qu sirve la RMN en tumores de recto?
Compromiso de la pared y ganglios regionales
Distancia del tumor a la fascia del mesorecto (ms o menos de un mm)
Compromiso del esfnter
Invasin linfovascular
Predice mrgenes circunferenciales positivos
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Diseminacin extramural (mas o menos de 5 mm)
Compromiso peritoneal
T3-4 que nacen sobre el origen de los msculos levadores
Diagnostic accuracy of preoperative MRI in predicting curative resection of rectal cancer
Mercury study group. Br Med J 2006
Excisin total del mesorecto
La excisin total del mesorecto (TME)
Requiere una diseccin mas ail del plano del mesorecto permitiendo extraer
el tumor, el recto,Los vasos, linfticos y grasa en forma no traumtica (en bloc).
El objetivo, extraer el tumor, masas satlites, ganglios ,pero por sobretodo
asegurar los mrgenes circunferenciales
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MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Lancet 1993.
Bolognese A, Cardi M, Muttillo IA, et al: J Surg Oncol 2000.
Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al: Rectal cancer: Arch Surg 1998.
Rol del patlogo
El tumor y los ganglios
Distancia al margen circunferencial de reseccin
Integridad macroscpica del mesorecto
Lesiones satlites en la grasa que rodea al tumor
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Lesiones satlites en la grasa que rodea al tumor
Evaluacin de la neoadyuvancia
Gosens MJ et al. Clin Cancer Res 2007
Nagtegaal ID and Quircke P. J Clin Oncol 2008
Neoadyuvancia como posible estndard
Estudio escandinavo
471 pac. RT-PRE (25.5 Gy en 5 d) o RT-POST (60 Gy en 7-8 s)
5 aos de follow-up menor recada local (13% vs 22%, P = .02) sin impacto en
sobrevida
Swedish rectal cancer trial
1,168 patients RT-PRE (5 Gy/fraction 5 days) Ciruga vs. Ciruga.
Menor recada local (11% vs 27%, P < .001) y mayor sobrevida global (58% vs 48%,
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Menor recada local (11% vs 27%, P < .001) y mayor sobrevida global (58% vs 48%,
P = .004).
Confirmado 13 aos despus.
Dos metaanlisis con14,500 pacientes de 22 estudios aletorizados
muestran ventaja para la neoadyuvancia
Frykholm GJ, Glimelius B, Pahlman L Dis Colon Rectum 1993.
Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997.
Swedish Rectal Cancer Trial.. J Clin Oncol 2005.
Camma C, Giunta M, Fiorica F, et al: Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer:. JAMA 2000.
Adjuvant radiotherapy for rectal cancer. Lancet 2001.
Neoadyuvancia como nuevo estndard
Estudio holands
1,861 pac. PRE -RT (5 Gy 5) Ciruga vs. Ciruga .
Ventaja en recurrencia local 2.4% vs. 8.2% (P < .001).
No diferencia en sobrevida y mayor impacto en recto medio e
inferior
Sobre 3 estudios europeos con 4379 pacientes la recada local
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(MRC) CR07
1,350 pac RT-PRE (5 Gy 5) Ciruga vs Ciruga seguida de QRT
si los CRM eran positivos (45 Gy en 25 fracciones mas 5-FU).
Ventaja en recada local (4.7% vs 11.1%) y mejor DFS (79.5% vs
74.9%)
Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et alN Engl J Med 2001.
Sebag-Montefiore D, Steele R, Quirke P, et al: (abstract 3511). J Clin Oncol 24(18S):148s, 2006
Sobre 3 estudios europeos con 4379 pacientes la recada local
descendi de 17.3% a 6.9%
Neoadyuvancia como nuevo estndard
NSABP R3
254 pac (900 inicialmente) , PRE QRT vs. POST QRT en forma directa
Follow up de 8 aos, DFS 65 vs. 53% (p=0,011) y SG 75 vs. 66% (p=0,065)
No diferencia en recada locoregional (10,7%)
CAO/ARO/AIO
820 pac (T3-4,N+) PRE-QiRT vs. POST-QiRT en forma directa. Ventaja en
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820 pac (T3-4,N+) PRE-QiRT vs. POST-QiRT en forma directa. Ventaja en
control local (6% vs 13%, p 0.006), toxicidad aguda (27% vs. 40% p
0.001), y crnica (14% vs. 24%, p 0.012).
Preservacin esfinteriana juzgada como Miles por los cirujanos fue superior
(39 vs.19%; p 0.005).
No diferencia en DFS ni Sobrevida global
NSABP R-03. J Clin Oncol. 2009;27:5124-5130.
CAO/ARO/AIO NEJM 2004
Neoadyuvancia como nuevo estndard
FFCD 9203
743 Pac (estado II/III) PRE-RT alone (45 Gy en 25 fracciones) vs.QbRT PRE
Todos reciban QbRT adyuvante
Ventaja en pCR (11.4% vs 3.6%, P < .05) y en recada local (8.1 vs 16.5%, P < .05).
La sobrevida global fue similar 67%.
El uso de QRT aumenta el control local en casi 50%
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EORTC 22921
Pac. (estado II-III) PRE-RT (45 Gy en 25 fracciones) vs QbRT PRECiruga y luego reciban o
no QT.
Los grupos que recibieron QT tuvieron menor recada local (7-9,6% vs.17.1% (P = .002).
No hubo diferencias en sobrevida
Bosset JF, Calais G, Mineur L, et al.J Clin Oncol 23:5620-5627, 2005
Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F, et al. J Clin Oncol 2006.
El uso de QRT aumenta el control local en casi 50%
Por qu un Comit de Tumores?
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Por qu un Comit de Tumores?
Coordinar la estrategia ANTES de la ciruga
(seleccin de pacientes)
Considerar cada caso desde una variedad de perspectivas
Diferentes opciones de tratamientos
Crear un mbito de contencin para los profesionales
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Todos aprendemos (Cirujano,patlogo,onclogo,imagenlogo,fellows,psi,radioterapeutas,etc.)
Sitio para emprender trabajos cientficos
Discutir el reporte de patologa
Seleccin de terapia pos operatoria
Reportes de recadas y toxicidades en el seguimiento
REPORTAR RESULTADOS
El tratamiento del cncer de recto III
La estadificacin prequirrgica ES importante
Cul es el rol del PET?
La tcnica quirrgica establece claras diferencias en la evolucin de los pacientes
Todos los pacientes deben ser operados luego de la neoadyuvancia?
El nmero de ganglios es importante?
La laparoscopa es aceptable?
El patlogo debe estar entrenado (o avisado) de variables propias del cncer de
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El patlogo debe estar entrenado (o avisado) de variables propias del cncer de
recto
Aspectos moleculares comienzan a armar el rompecabezas
La neoadyuvancia es un estndar de tratamientocon qu radioterapia?
T3-4,N+
Excisin local de T2?
Tumores con estadificacin desfavorable
Grupo de tratamiento local
Guas operativas institucionales
Nuevas drogas , biolgicos y diferente fraccionamiento logran algn beneficio (?)
Cul es la evolucin de estos pacientes y cul es su patrn de recada?
La ciruga
El nmero de ganglios post neoadyuvancia impacta en la evolucin
Impacto en recurrencia local y en sobrevida enfermedad especfica
La laparoscopa en cncer de recto
Pacientes con RCp seguidos sin ciruga a largo plazo
Neoadyuvancia en uT2 N0
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Neoadyuvancia en uT2 N0
RCp 44%
Esquema XELOX + RT
C. Tsai, C. H. Crane, J. M. Skibber, et al . J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3593)
E. Pineda, X. Garcia-Albeniz, S. Delgado et al. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3634)
J. Garcia-Aguilar, Q. Shi, C. R. Thomas Jr., ACOSOG Z6041 J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3510)
Habr-Gama A. y col Surg Clin North Am 2010
Doc Es la Capecitabine igual que el 5 - FU en
cncer de recto?
Dunst instala la dosis de 825 mg/m2 2 x da y RT
Varios fase II comprueban la seguridad y eficacia
Llegan las comparaciones retrospectivas
Diferentes formas de indicacin y dosis
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Diferentes formas de indicacin y dosis
Estudios de fase III
Alemn de no inferioridad , similar toxicidad
Dunst J, Reese T, Sutter T, et al: J Clin Oncol 2002.
Kim DY, Jung KH, Kim TH, et al:. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67:378-384, 2007
Das P, Lin EH, Bhatia S, et al: . Int J Radiat Oncol Biol Phys 66:1378-1383, 2006.
R. Hofheinz, F. Wenz, S. Post, A. et al. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4014)
Agrega algo el uso de otras drogas?
Numerosos fase II
Altas tasas de respuesta con Bevacizumab y Cetuximab
Irinotecan
UFT
Raltitrexed
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Raltitrexed
S-1
El Oxaliplatino junto al FU/FA nico en evidencia de fase III
No impacta en tasa de respuestas
No impacta en preservacin del esfnter
Efecto sobre recurrencia a distancia?
STAR I ASCO 2009
ACCORD 12 JCO 2010
Gerard JP,Freyer G.,Milano G et al JCO 2010
Hay ventaja con la induccin previa QRT?
Pacientes con RMN desfavorable

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Pacientes con RMN desfavorable
Tasa de respuestas > 80%

QRT
XELOX x 4
XELOX x 4
QRT
N= 108
No diferencias en SLE
RCp 14%
19 vs. 54% toxicidad aguda

Chau I, Brown G, Cunningham D, et al. J Clin Oncol. 2006

Fernandez-Martos C, Aparicio J, Salud A, et al. J Clin Oncol
27:15s,2009 (suppl; abstr 4103).
R. Marchal, B. Vos, M. Polus, et al J Clin Oncol 28:15s,
2010 (suppl; abstr 3637)
FOLFOX 6 x 2 QRT
QRT
Tratamiento corto o largo de Radioterapia?
(a la sueca o a la americana)
Muchas opiniones y anlisis retrospectivos
Slo dos estudios prospectivos
Bujko y col en 312 pacientes no diferencias en evolucin (DFS,SG,RL)
Mayor tasa de RC y menor nmero de CRM positivos
S. Ngan y col , en 326 pacientes con tumores de recto medio e inferior
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S. Ngan y col , en 326 pacientes con tumores de recto medio e inferior
Con seguimiento de 6 aos no hallaron diferencias en evolucin (RL,DFS,RD)
ni en toxicidad.
El beneficio de la neoadyuvancia no parece depender del esquema de
fraccionamiento
S. Ngan, R. Fisher, D. Goldstein, et al. J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3509)
Bujko y col Br J Cancer 2006
Sitios de recurrencia en pacientes tratados con
neoadyuvancia en forma contempornea
Serie del MSKCC 593 pac (1998-2007)
20% de recurrencias a distancia y 2,4% de recurrencia local
69% recurrencias en pulmn y 31% resto (hgado-hueso)
La mayora recurrencias operables, la mitad nicas
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La mayora recurrencias operables, la mitad nicas
CEA y PET mejor para extrapulmonar
D. Liska, P. Ding, K. A. Goodman, et al. Citation:J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 3644)
Conclusiones I
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Conclusiones II
Se ha logrado aumentar la sobrevida del cncer de recto II-III
Se ha logrado disminur la recurrencia local (<10% vs. 40%)
La recada a distancia es el mayor problema
Adyuvancia s o no, cuanto tiempo y con que?
Son extrapolables los datos del MOSAIC y NSABP C07?
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Son extrapolables los datos del MOSAIC y NSABP C07?
La Radioterapia en tiempo corto 25/5 o en tiempo largo 45-50,4/25
El 5 Fluorouracilo y la Capecitabina
Usar o no la induccin de quimioterapia
OK pero uno de los principales factores pronsticos
Es el trabajo en equipo
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Muchas
gracias!