Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Enfermera




Proceso de Enfermera
Visita Domiciliaria con
enfoque Familiar
CESFAM Alberto Bachelet,
Conchal


13 DE MAYO DEL 2014
CLAUDIA CALLES
ROCO CATALN
DIEGO CEPEDA
TERCER AO DE ENFERMERIA
PROFESORA: NGELA LUNA SARMIENTO


ETAPA DE VALORACION
I. INFORMACIN GENERAL
Fecha entrevista : 06 de mayo de 2014
Centro de Salud: CESFAM Alberto Bachelet, Conchal
Servicio de Salud: Sector azul

II. DATOS PERSONALES
Iniciales: N.P.A
RUN: 7.625.016-3
Sexo: femenino
Edad: 56 aos
Fecha de nacimiento: 11/05/1957
Estado Civil: casada
Previsin: Fonasa
Nivel de escolaridad: 7 bsico
Ocupacin: duea de casa
Ficha Clnica: 286
Sector: Azul
Domicilio: Rio Iguaz #1242
Telfono: 022- 7346682
Institucin: CESFAM Alberto Bachelet, Conchal
Alergias: No presenta
OH: ( - ) Tabaquismo ( - )
Antecedentes Mrbidos: HTA y DM2

III. ANAMNESIS REMOTA

Faltaaaaaaaaaaaaaaaaaa!




IV. ANAMNESIS PROXIMA
Se realiza visita domiciliaria el da martes 06 de mayo de 2014, debido a que la
usuaria, la Sra. N.P.A estaba registrada como inasistente a controles de salud
cardiovascular. Se obtienen los siguientes datos:

Tipo de Familia: familia nuclear.
Ciclo vital familiar segn OMS: extensin completa
Etapa del ciclo familiar segn Duvall: familia con hijos adolescentes ( Etapa V)
Redes de apoyo: familia. Usuario tiene buena integracin a grupos de la
comunidad, puesto que es la presidenta de la junta de vecinos.
Capacidad de resiliencia: moderada

Situacin de vivienda

Tipo de vivienda: Casa
Material de la vivienda: Slida/ladrillo
Tenencia de la vivienda: Propia
N de piezas: 6 (3 dormitorios, bao, cocina, living/comedor)
N de camas: 3
N de integrantes del grupo familiar: 4
Uso de combustible: Gas/parafina
Entorno: la vivienda posee un pequeo jardn, en donde habitan tres perros
actualmente vacunados. Alrededor de la casa hay algunos restos de cosas
inutilizables que poseen.




Antecedentes de servicios bsicos e ingreso familiar

Saneamiento bsico: usuaria posee solo luz elctrica en piezas dentro de la
casa y luz natural en la cocina que se encuentra fuera de la casa.
Agua potable: s, con llave dentro de la vivienda
Sistema de eliminacin de excretas: s, conectado a alcantarillado
Condiciones del hogar: contaminacin intradomiciliaria en invierno debido a
estufa a parafina, ventilacin y aseo moderado.
Ingreso grupo familiar: Entre 1 y 2 IM (IM: 193000)

Factores protectores familiares:

1. Percepcin de suficiencia econmica
2. Vivienda adecuada
3. Trabajo estable dentro del grupo familiar
4. Existencia de figura adulta con autoridad moral
5. Familias de origen cercanas y apoyadores
6. Existencia de redes de apoyo comunitarias
7. Participacin en grupo religioso y/o comunitario

Factores de riesgo familiares

1. Existencia de patologas crnicas
2. Contaminacin intradomiciliaria
3. Condiciones sanitarias inadecuadas.
4. Desercin escolar




VI. EXAMEN FSICO
Persona orientada en tiempo y espacio. Alerta a los estmulos del ambiente y
cooperador con el examen fsico. Presenta normocrneo, cuero cabelludo sin
lesiones. Pupilas isocricas, esclerticas no ictricas, piel rosada e hidratada.
Utiliza placa dental y se observa higiene bucal satisfactoria. No presenta
secreciones en conductos auditivos. Presenta acrocordones en el cuello y este
no presenta adenopatas a la palpacin. Refiere dolor zona lumbar derecha.
Abdomen no distendido. EEII con edema (+) y varices, refiere artrosis rodilla
derecha. Pulso pedio fuerte, buena respuesta sensitiva al utilizar
monofilamento. Se observa onicomicosis en uas del pie.


VII. CONTROL DE SIGNOS VITALES
Temperatura:
Frecuencia Cardiaca: 66 lpm Normocrdica
Frecuencia Respiratoria: 17 rpm Eupneica
Presin Arterial: 150/100 mmHg Hipertensa
Saturacin:
Diagnstico:
1. Hipertensin arterial
2. Diabetes Mellitus tipo 2
3. Obesidad
4. Dislipidemia ( toma lovastatina revisar eso maana )

Tratamiento Farmacolgico:
1. Enalapril: 1 al da en la maana
2. Metformina: 3 veces al da
3. Atenolol: 1 en la noche
4. Aspirina: 1 al da
5. Hidrocloritiazida: 1 en la maana y 1 en la noche
6. Lovastatina: 1 en la noche

Datos del grupo familiar:

Nombre: O.T
Edad: 49
Parentesco: Marido
Estado civil: Casado
Ocupacin: Conserje
Sexo: Masculino
Escolaridad: 6 bsico
Previsin: Fonasa

Nombre: V.T
Edad: 18
Parentesco: Hija
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Estudiante
Sexo: Femenino
Escolaridad: Universitaria incompleta
Previsin: Fonasa

Nombre: T.A
Edad: (-) No indic edad
Parentesco: Madre
Estado civil: Viuda
Ocupacin: Duea de casa
Sexo: Femenino
Escolaridad:
Previsin: Fonasa

VALORACION FAMILIAR
VALORACIN FAMILIAR, interpretacin de los instrumentos.
Nuestro caso ndice lleva por nombre N.P.A, quien tiene 56 aos de edad, es
casada y se desempea como duea de casa. Dentro de los integrantes de su
familia nos encontramos con su esposo don O.T de 49 aos, quien se desempea
como conserje, cuyo trabajo es estable y es el nico sustento econmico de la
familia. V.A la nica hija del matrimonio por lo que posee una relacin muy
estrecha con los dems integrantes del grupo familiar, de 18 aos y estado civil
soltera, quien se desempea como estudiante de primer ao de ingeniera en
marketing en la universidad Los Leones, la cual costea su padre son su sueldo de
conserje. La ltima integrante del grupo familiar es T.A estado civil viuda y madre
del caso ndice, junto con la cual actualmente se dedica a ser duea de casa, a
diario es la compaa de la seora Nelly, por lo que es muy importante en su vida.
Segn la descripcin del grupo familiar podemos concluir que estamos en
presencia de una familia nuclear. El ciclo familiar segn Duvall nos encontramos
con una Familia con Hijos Adolescentes y segn la OMS con una familia en etapa
de extensin completa debido a que ya ocurri el nacimiento del ltimo hijo y el
cual an no hace abandono del hogar.
El ecomapa de la Familia de la seora Nelly se desprende que posee una relacin
dbil con la educacin, ya que a pesar que apoya los estudios de su hija, ella solo
llego a sptimo bsico. En el transporte la relacin es conflictiva, puesto que la
madre de la seora Nelly tiene dificultades para caminar y no puede movilizarse
como ella quisiera, por lo que no puede llegar a los paraderos de locomocin
pblica y deben solicitar locomocin particular. Siguiendo con la red se encuentra
la recreacin, frente a la cual la seora Nelly dice tener una relacin slida, puesto
que participa activamente en la junta de vecinos, lo que considera recreacin.
Dentro de la red, tambin se encuentra la religin, con la cual posee una relacin
dbil, asistiendo solamente de vez en cuando a una iglesia evanglica ubicada
dentro de la poblacin. En las actividades culturales la seora Nelly relata que no
pertenecen a ningn grupo tnico, ni tampoco poseen costumbres dentro de la
familia, solamente en algunas ocasiones se juntan en familia, pero no tienen
fechas definidas. Debido a esto la relacin con la cultura es dbil. Al hablarnos de
las amistades la seora Nelly refiere que al ser la presidenta de la junta de vecinos
recibe apoyo de gran parte de la poblacin, aunque no tiene relaciones muy
estrechas, dice sentir la suficiente confianza para pedir ayuda en caso de
presentarse algn problema.
Siguiendo con la red nos encontramos con la salud, con la cual posee una relacin
slida, ya que acude a todos sus controles excepto esta vez que qued inasistente
porque su madre se encontraba enferma y no poda dejarla sola, sin embargo,
refiere haber llamado al CESFAM para cambiar la fecha del control. Adems
afirma seguir el tratamiento y las indicaciones mdicas sin faltas. En cuanto a la
familia la relacin es slida, la seora Nelly refiere que existe apoyo mutuo dentro
del grupo familiar, afirmando que debido a que la familia es pequea,
prcticamente no se presentan problemas. Finalmente la percepcin que la seora
Nelly tiene del trabajo es una relacin rota, puesto que sus enfermedades crnicas
la imposibilitaron para seguir desempeando su rol de costurera, quedndose solo
de duea de casa.

Situacin de vivienda

Tipo de vivienda: Casa
Material de la vivienda: Slida/ladrillo
Tenencia de la vivienda: Propia
N de piezas: 6 (3 dormitorios, bao, cocina, living/comedor)
N de camas: 3
N de integrantes del grupo familiar: 4
Uso de combustible: Gas/parafina
Entorno: la vivienda posee un pequeo jardn, en donde habitan tres perros
actualmente vacunados. Alrededor de la casa hay algunos restos de cosas
inutilizables que poseen.


Antecedentes de servicios bsicos e ingreso familiar

Saneamiento bsico: usuaria posee solo luz elctrica en piezas dentro de la
casa y luz natural en la cocina que se encuentra fuera de la casa.
Agua potable: s, con llave dentro de la vivienda
Sistema de eliminacin de excretas: s, conectado a alcantarillado
Condiciones del hogar: contaminacin intradomiciliaria en invierno debido a
estufa a parafina, ventilacin y aseo moderado.
Ingreso grupo familiar: Entre 1 y 2 IM (IM: 193000)


VALORACION DEL ENTORNO
La vivienda se encuentra situada en Rio Iguaz #1242 a cuatro cuadras de la
interseccin Urmeneta / Guanaco. En cuanto a la locomocin colectiva hay
paraderos Transantiago cerca del hogar y con buena frecuencia. Debido a las
limitaciones de la madre de la seora N.P ella debe acudir a transporte
particular para acudir a hospital u algn otro lugar de necesidad. Est la
presencia de un supermercado Unimarc en la esquina de Guanaco/Dorsal (20
min aprox. caminando a paso lento). En el entorno se observa pasaje
asfaltado con bajo trfico vehicular. En el patio del hogar se destaca la
presencia de tres perros (vacunados) y la acumulacin de cosas en desuso.
Debido a la hora no se puede apreciar el entorno familiar de manera adecuada.








VALORACION DE LAS NECESIDADES SEGN LA TEORISTA DOROTHEA
OREM

1. Requisitos de autocuidado universales:
Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire: Usuaria respira de manera
adecuada estando en reposo, y refiere disnea y cansancio cuando realiza
algn tipo de actividad fsica sostenida (como caminar distancias cortas: ir al
CESFAM que se encuentra a 10 minutos caminando en forma moderada). No
presenta deformidades en la zona torcica que dificulten la respiracin.
Tampoco presenta adiccin al tabaco por lo que esto acta como un factor
protector de las vas areas.

Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: Usuaria autovalente para
hidratarse. La vivienda dispone de servicio de agua potable, con buen acceso.
Al examen fsico la piel se muestra bien hidratada.

Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos: Usuaria es autovalente
para alimentarse. IMC de 44.4, con una circunferencia de cintura de 114, por lo
que la paciente se encuentra obesa. Refiere consumo de dieta equilibrada con
consumo de frutas, verduras y legumbres, etc. Buena hidratacin. Al examen
fsico se observa lengua rosada e hidratada. Utiliza prtesis superior la que se
encuentra limpia e indemne.
La vivienda cuenta con cocina, ubicada fuera del hogar.

Provisin de cuidados asociados con procesos de eliminacin urinaria e
intestinal: Al examen fsico, persona presenta abdomen blando, depresible e
indoloro a la palpacin. Refiere mantener patrn normal de deposiciones y
orina.
La vivienda posee bao que se encuentra en el interior de la casa, con
disposicin de excretas al servicio de alcantarillado conectados fuera del hogar
y con servicio de recoleccin de basuras de la municipalidad de Conchal
Equilibrio entre actividades y descanso: Usuaria no realiza actividad fsica, las
actividades que realiza son las actividades de la vida cotidiana en donde la
usuaria es autovalente.
Equilibrio entre soledad y la comunicacin social: la usuaria refiere
comunicacin constante con su familia. Tambin refiere tener buena relacin
con sus vecinos cuando necesita ayuda.
Prevencin de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano: la
usuaria es autovalente, aunque con cierta dificultad para desplazarse, por lo
que no realiza actividades fuera de su casa sin compaa.

Promocin del funcionamiento humano, y el desarrollo dentro de los grupos
sociales de acuerdo al potencial humano: usuaria asiste a controles
generalmente, pero con ayuda debido a que refiere molestias al caminar por
operacin de cadera. Raramente no asiste a controles, y esto es porque ella
cuida a su madre que tiene cierto grado de dependencia.
Usuaria se desarrolla en su grupo familiar y en la comunidad, al tener contacto
con ellos a travs organizaciones comunales, donde ella es la presidenta.
Actualmente no participa de stas actividades por sus enfermedades.


2-Requisitos de Autocuidado del Desarrollo:
La seora N.P.A segn las etapas del desarrollo de Erickson se encuentra en el
estadio XII: Generatividad frente a estancamiento, puesto que dicho estadio se
hace presente durante la edad adulta media, una etapa que dura desde los 25
hasta los 60 aos aproximadamente. Las personas ubicadas en esta etapa
establecen sus carreras y una relacin estable, comienzan su propia familia y
desarrollan la sensacin de ser parte de algo ms amplio. Aportan algo a la
sociedad al criar a sus hijos, al ser productivos en el trabajo, y participar en las
actividades y organizacin de la comunidad. Si no alcanzan estos objetivos, estas
personas se quedan con la sensacin de no ser productivos.
No alcanzar satisfactoriamente la etapa de generatividad da lugar a un
empobrecimiento personal. El individuo puede sentir que la vida es montona y
vaca, que simplemente transcurre el tiempo y envejece sin cumplir sus
expectativas. Son personas que han fracasado en las habilidades personales para
hacer de la vida un flujo siempre creativo de experiencia y se sienten apticos y
cansados.
La usuaria, Sra N.P.A pertenece a una familia estable y colabora activamente en
la comunidad al ser la presidenta de la junta de vecinos, por lo que forma parte de
la organizacin de la misma. Debido a esto siente apoyo de las personas que la
rodean y mantiene lazos de amistad con sus vecinos.
La usuaria a la vez ayuda en el cuidado de su hija, adolecente apoyndola en sus
decisiones y en sus estudios de educacin superior.
Por lo anterior se deduce, que la usuaria cursa satisfactoriamente la etapa XII del
desarrollo de Erickson.


3- Requisitos de Autocuidado de Desviaciones de la salud:
Usuaria con antecedentes mrbidos de HTA Y DM diagnosticadas hace X aos.
Refiere asistir constantemente a los controles agendados, comer cantidades
adecuadas y de diferentes grupos alimenticios adems de una dieta hiposdica, y
una buena adherencia a su tratamiento farmacolgico. Aun as al momento de
realizar visita domiciliaria se presenta una PA: 150/100 con una descompensacin
de la presin arterial elevada sin sntomas. Es por esto que es de suma
importancia hacer nfasis en llevar una vida saludable para la compensacin de
sus patologas. Se recomiendo derivar a mdico para evaluacin respecto al dolor
de caderas, visita a nutricionista para control de su peso. Tambin es importante
derivarla a salud mental del CESFAM, y apoyarla durante la visita. Reafirmar su
adherencia al tratamiento farmacolgico y recalcar la importancia de su asistencia
a los controles de salud.



IX. DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA


Dominio 1: Promocin de la salud

Clase 1: Toma de conciencia de salud
Estilo de vida sedentario Pg.152. Cd. 00168
R/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio fsico
M/p Conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio fsico.

Definicin: Expresa tener hbitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de
actividad fsica.

Objetivo Indicadores Intervenciones y actividades
Fomento del
ejercicio
El usuario realiza
ejercicios fsicos
- Educacin actividad fsica.
Caminata 30 min. Tres
veces a la semana


Clase 2: Gestin de salud
Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud Pg. 160. Cd. 00162
R/c Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos
(p. ej., prevencin o tratamiento).
M/p Manifiesta deseo de manejar la enfermedad (p. ej., tratamiento, prevencin de
secuelas).

Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen
teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente
para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.

Objetivo Indicadores Intervenciones y actividades
Reforzar objetivos
relacionados con
su salud
El usuario sigui
asistiendo a controles y
tomando sus
medicamentos
-Refuerzo positivo de sus
acciones en la gestin del
cuidado


Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades. Pg176. Cd. 00001
R/c Aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas.
M/p Peso corporal superior en un 20% al ideal segn la talla y constitucin
corporal. (REVISAR PESO TALLA )

Definicin: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabllcas.

Objetivo Indicadores Intervenciones y actividades
Control del peso
La persona reduce su
IMC.
La persona selecciona
comida y aperitivos
nutritivos
-Control con Nutricionista
(rgimen y evolucin de
paciente).
-Control en la ingesta de
alimentos segn rgimen.
- Fomentar la realizacin de
ejercicio fsico (30 al da)
-Educacin sobre los
riesgos/beneficios de seguir o no
el rgimen prescrito.

Clase 4: Metabolismo
Riesgo de nivel de glicemia inestable Pg. 183. Cd. 000179
R/c Nivel de actividad fsica.
Definicin: Riesgo de variacin de los niveles normales de los niveles de
glucosa/azcar en sangre, que puede comprometer la salud.

Objetivos Indicadores Intervenciones y actividades
Prevenir aumento
nivel de glicemia
La persona no tiene
variaciones en su
glicemia o solo
disminuy.
-Educacin alimentacin baja en
grasas y no azucaradas.
-Supervisar dieta, junto a la
nutricionista
-Horarios estrictos de
alimentacin
-Realizar compromisos de
ejecucin de ejercicios fsicos


Dominio 7: Rol/relaciones
Clase 1: Roles de cuidador
Riesgo de cansancio del rol de cuidador Pg. 298.Cd. 00062
R/c Deterioro de la salud del cuidador, cantidad de tareas de cuidados y el
cuidador es una mujer.

Definicin: Riesgo de vulnerabilidad en el cuidador por sentir dificultad en el
desempeo del rol de cuidador familiar.

Objetivos Indicador Intervenciones y actividades
Prevenir dificultad
en el desempeo de
rol de cuidador
-GHQ-12
-Glicemia estable
-Exmenes de rutina
dentro del rango
normal
Educacin sobre sntomas y signos
de depresin.
Tamizaje Depresin
Promover la asistencia a controles
de enfermedades crnicas
Reforzar integracin al tratamiento
Farmacolgico

Dominio 11: Seguridad/proteccin
Clase 1: Infeccin
Riesgo de infeccin. Pg.417. Cd.0004
R/c enfermedad crnica: diabetes mellitus e hipertensin
Definicin: Riesgo de ser invadido por organismos patgenos.


Objetivo Indicadores Intervenciones y actividades
Prevenir
infecciones
- Persona no presentar
infecciones.
-Educar sobre posibles riesgos
que se encuentra.
- Promover asistencia mdica
de inmediato si se expone a
algn riesgo de infeccin.


















IX. INSTRUMENTOS DE VALORACIN FAMILIAR

Cuestionario Apgar Familiar



Casi
siempre
A veces Casi nunca
2 1 0

Est satisfecho (a) con la ayuda
que recibe de su familia cuando
tiene un problema?






X



Conversan entre ustedes los
problemas que tienen en su
casa?


X






Las decisiones importantes se
toman en conjunto en la familia?




X


Los fines de semana son
compartidos por todos en la
casa?




X


Siente que su familia lo (a)
quiere?


X

Total Sra. NPA 6 ptos

Puntaje Total: 6, Funcionalidad Moderada




Familias altamente funcionales : 7 a 10 puntos
Familias moderadamente funcionales: 4 a 6 puntos
Familias severamente disfuncionales: 0 a 3 puntos










Genograma



Ecomapa

Nelly