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FACTORES EXTERNOS E INTERNOS QUE INFLUEN EN EL DISEO DE UNA PPR
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MARCO TEORICO
Como resultado directamente directo del examen y del diagnostico,el diseo de
una protesis parcial removible debe hacerse sobre el modelo de diagnostico de
modo que todas las preparaciones bucales puedan planearse y ejecutarse con
un diseo especifico en la mente del operador.
1.FACTORES EXTRABUCALES
1.1 Edad
La edad del paciente influye en la decisin en cuanto al tipo de diseo en una
prtesis parcial removible, pues en el caso de los pacientes jvenes debe
considerarse que el hueso en esa regin desdentada de la boca es sumamente
valioso; adems que en funcin de la esttica estos pacientes requieren y
reclaman una prtesis que vaya en armona con la belleza.
Sin embargo esto no solo se cumple en pacientes jvenes pues existen
pacientes de edad avanzada que tambin reclaman una buena esttica es por
eso que se debe considerar no solo la edad cronolgica sino tambin la edad
psicolgica y fisiolgica.
1.2 Salud General
El estado de salud general es otro de los factores que influyen en el diseo,
pues por existencia de ciertas enfermedades sistmicas se precisa de ciertos
tipos de prtesis parcial removible.
Algunas de estas enfermedades sistmicas con manifestaciones bucales son
las siguientes:

Diabetes mellitus: El paciente presenta xerostoma y la prdida sea es
rpida y significante. Tambin presenta lengua enrojecida y dolorosa,
hemorragia gingival y mucosa plida.
Anemia: La lengua se aprecia lisa y de color rojo vivo, presentando
dolor y ardor que impide una adecuada tolerancia a la prtesis.

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Hiperparatiroidismo: Se caracteriza por rigidez articular, dolor
muscular, fracturas y mal oclusin por desplazamiento dentario sbito.
Hipertiroidismo: Existe atrofia del proceso alveolar, los aparatos
protsicos deben disearse con cuidado para evitar mayor perdida sea.
Artritis: Afecta las articulaciones, ATM, limitacin de apertura, dolor;
posible deformacin.

Epilepsia: El paciente consume dilantin sdico lo que produce
hipertrofia de la mucosa bucal.
Enfermedad de Paget: Provoca agrandamiento progresivo de los
maxilares y la separacin de las piezas dentarias provoca inestabilidad
del aparato masticatorio.
Acromegalia: Provoca que la lengua se agrande, la mandbula crezca,
los dientes se inclinen con direccin vestibular y se presentan
diastemas.

1.3 Sexo

En trminos generales,el sexo femenino se preocupa mas del aspecto que el
masculino,en lo que se refiere al valor de la esttica aceptable.
Puede afirmarse que las mujeres suelen aceptar mas difcilmente la perdida de
dientes por la edad.Por lo tanto,pueden insistir en conservar dientes de valor
dudoso,mientras,que los valores han aceptado y se han acostumbrado a sus
protesis.

En forma anloga,puede justificarse la eleccin de un tipo de protesis que
contenga apoyos y conectores no tan visible pues ello proporciona un mejor
aspecto.Por ejemplo: una protesis parcial removible con aditamentos de
precisin en lugar de ganchos brinda un aspecto mas favorable para la
paciente,aun cuando se sacrifique una parte de la retencin y estabilidad.


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Cabe sealar que cuando se establece el grado de importancia que el paciente
da a la apariencia,es un error dar crdito al aparente desinteres de este por la
esttica de su protesis.

Este podra ser el caso del paciente que, despus de la colocacin de la
protesis,se dirige rpidamente a la intimidad del hogar para inspeccionar
minuciosamente su aspecto recin adquirido y que suele desilusionarse si
este no corresponde a la imagen que tiene de si mismo o,lo que es peor,si no
es aprobado por sus amigos.

1.4 Consideraciones econmicas

Es posible afirmar,sobre una base desinteresada,que el tratamiento correcto
en un momento dado debe ser el tratamiento ideal.Sin embargo,desde el
punto de vista practico,es necesario admitir que se desconoce en forma
absoluta la capacidad del paciente para cubrir un precio razonable.

La protesis parcial removible inevitablemente constituye un mayor gasto,tanto
en la etapa inicial como en el mantenimiento posterior.
Cuando se describe la protesis parcial removible,por lo general se necesitan
una o varias restauraciones,tratamientos de conductos,coronas, y
obturaciones,asi como tratamiento periodontal previo,lo cual aumenta
considerablemente los costos.
No debe pasarse por alto la probabilida de que el pilar fracase,lo que
ocasionara un gasto adicional para aadir una parte a la protesis o incluso
disearla de nuevo.


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1.5 Bases Socioeconmicas

Intimamente relacionado con lo anterior estn los antecedentes
socioeconmicos del paciente.Un ejemplo comn suele ser el taquigrafo que
cuida minuciosamente sus dientes y demanda el tratamiento dental de mayor
calidad sin importarle el costo.Otro ejemplo frecuente es el del ejecutivo
opulento que esta demasiado ocupado con sus negocios para dedicar atencin
a sus requerimientos dentales,e insiste en que se le brinde el tratamiento mas
adecuado en el tiempo minimo.Esto demuestra que el tratamiento indicado no
debe basarse en el concepto formado acerca del estado econmico del
paciente.

1.6 Deseos y actitud del paciente
Al prescribir la protesis dental, no debe pasarse inadvertida la actitud del
paciente ante sus dientes naturales restantes,ya que en algunos casos puede
tener extraordinaria importancia en la elaboracin de una decisin.Esto
requiere prestar atencin al hecho de que la actitud de la gente hacia la
conservacin de los dientes naturales y el uso de protesis bucales abarca una
diversidad notablemente amplia de opiniones.Por ejemplo: un paciente puede
exigir la extraccin de dientes sanos a pesar de que se le recomiende lo
contrario.Otro puede insistir en conservar un diente con pocas probabilidades
como pilar de una protesis parcial,debido a que considera que la perdida de
dientes se relaciona estrechamente con la vejez y aun con la perdida de
virilidad.
Entre estos dos extremos se encuentra el paciente que no tiene intres alguno
en cuanto a sus dientes restantes y su actitud ante la salud dental es mas bien
de apata.
La importancia de este factor debe juzgarse con criterio clnico.Por ello,el
examinador debe recomendar el tipo de diseo que mejor se adapte a los
intreses del paciente.Sin embargo,las decisiones deben llevarse a cabo
tomando muy en cuenta los deseos del paciente.


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1.7 Factores Ocupacionales

La ocupacin del paciente puede ser un factor determinante en la prescripcin
del aparato prottico.Los individuos que desempean oficos
pblicos,obreros,granjeros y profesionista suelen destinar muy diversos valores
a los diferentes aspectos del aparato prottico. Por ejemplo:el profesionista
puede demandar un aparato prottico inmediato,en tanto que el obrero puede
mostrar una preferencia por la protesis elaborada con los mtodos
convencionales.

Un aspecto relacionado directamente con lo anterior es el hecho de que los
dientes pueden desempear un importantsimo papel en su ocupacin;por
ejemplo:el msico.El msico que toca un instrumento de aliento puede quedar
incapacitado si pierde los dientes anteriores,que son indispensables para su
embocadura.Las medidas extremas que no estarn justiicadas en otras
circunstancias,lo estn para conservar los dientes anteriores de dicho individuo.

En forma anloga,los individuos que practican deportes de contacto deben
recibir especial consideracin al prescribir la protesis,ya que un impacto
violento puede ocasionar que el paciente aspire o se trague la protesis con las
complicaciones graves resultantes.La protesis removible tiene la ventaja de que
puede desalojarse fcilmente mientras la persona practica algn deporte.El
atleta profesional puede encontrarse mas satisfecho con una protesis removible
si se le proporciona adems un protector bucal para insertarlo mientras
practica.

1.8 Factor tiempo

Incluye el tiempo en que nos toma la elaboracin de la prtesis y tambin
indica el tiempo en que el paciente la requiera.


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2. FACTORES INTRABUCALES

2.1 Reborde alveolar residual

Un reborde alveolar residual ideal debe ser aquel que pueda soprtar
adecuadamente las fuerzas verticales y horizontales que se generan durante el
movimiento de la protesis en funcin.

Las caractersticas de este tipo de reborde son:
Una cresta alveolar ancha
Vertientes bucal y lingual altas
Recubierto por una mucosa fibrosa con un grosor aproximado de 1mm, y
firmemente adherida al hueso.


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Sin embargo estas condiciones anterires no se observan con
frecuencia,especialmente en la mandibula;por el contrario,los rebordes casi
siempre estn reabsorbidos y cubiertos por una mucosa delgada y atrfica.
En algunos casos la reabsorcin en sentido bucolingual es tan grande que da
como resultado un reborde en filo de cuchillo cubierto por una mucosa blanda y
fcilmente desplazable,que no ofrece ninguna resistencia a los movimientos de la
protesis transfiriendo toda la fuerza a los dientes pilares.

2.2 Tipo de oclusin

Es uno de los factores ms importantes para determinar la intensidad de las
fuerzas que se generan a los dientes pilares y a los rebordes alveolares
durante los movimientos mandibulares.
El tipo de oclusin mas aceptado para preservar estos tejidos es el de la
oclusin mutuamente protegida, la cual se caracteriza por una mxima
intercuspidacion en relacin cntrica y una desoclusion inmediata de los
dientes posteriores en las posiciones excntricas.

La Academia de Prostodoncia, en sus principios, conceptos, y prcticas,
establece que los contactos en el lado de balance son indeseables para una
protesis parcial removible que tiene como antagonista dientes naturales u otra
protesis parcial removible.

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Este concepto ha sido respaldado recientemente por un estudio realizado por
Toyoda, quienes demostraron que en protesis parcial removible de extensin
distal (dentomucosoportada) la mayor fuerza transmitida a los dientes pilares
se observa en casos con oclusion bilateral balanceada.

A pesar de las desventajas de la oclusion bilateral balanceada descritas
anteriormente,es el tipo a indicar en aquellos pacientes en que el antagonista
es una protesis completa,ya que por medio de un contacto minimo en el lado
de balance es posible mantener su estabilidad en todos los movimientos
mandibulares.

Ademas la oclusion como factor esta relacionada tambin con los siguientes
aspectos:
Interferencias oclusales en cntrica y en los movimientos excntricos.
El plano de oclusion,el cual debe ser regular,es decir,que no existan
piezas extruidos,inclinadas,girovertidas,etctera.
En caso contrario se van a generar fuerzas torsionales a los dientes
pilares y a los rebordes residuales.

Tipo d edenticion antagonista.Un paciente con dientes naturales puede
ejercer una fuerza en cierre a nivel de molares de 60 a 100 lbs por

,lo cual significa una intensidad hasta 10 veces mayor que la de los
pacientes que utilizan protesis completa.
El rea de la base a la que se aplica la carga oclusal.

Si esta se ejerce en la proximidad de los dientes pilares el movimiento ser
menor que cuando se ejerce en la ltima pieza.
Para una distribucin ms uniforme de las fuerzas, esta debe ejercerse a nivel
del segundo premolar y primer molar. Adems los dientes deben colocarse en
el centro del reborde, o en la zona neutral entre los carrillos y la lengua.


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2.3 Valoracion del periodonto

La frecuencia de enfermedades periodontales en la poblacin es tan elevada
que puede considerarse como epidmica.Esto tiene un profundo significado en
la elaboracin de protesis parciales ya que es un principio bsico que la
protesis bucal colocada en presencia de enfermedad periodontal es un fracaso
seguro y casi siempre a breve plazo.Por lo mismo,una protesis correctamente
diseada es un eslabon indispensable en la cadena del tratamiento de una
boca parcialmente desdentada que ha sido sometida a tratamiento periodontal.

La observacin clnica confirma el hecho de que el candidato a una protesis
parcial removible suele presentar enfermedad periodontal y que el paciente que
la sufre por lo general necesita de ella como parte integral de su tratamiento.

Una protesis diseada en forma adecuada evitara que los dientes restantes se
muevan o extrusionen y restituyendo la funcin normal se previene el proceso
de deterioro que con frecuencia precede a la perdida de los dientes naturales.

El examen peridontal debe iniciarse con una exploracin del borde gingival y
las papilas interdentales para descubrir si existe inflamacin o infeccin y la
presencia de materia alba,placa bacteriana o sarro.La determinacin del estado
de salud del periodonto debe basarse en el grado de desviacin de lo normal.
Una mucosa sana es firme,aunque ligeramente elstica y de color rosa coral.El
borde gingival es d textura suave y adquiere forma de filo de cuchillo conforme
se estrecha para cubrir el diente.Se extiende en sentido oclusal en los espacios
interproximales hasta los puntos de contacto para formar la papila interdental.El
borde libre esta protegido del fuerte impacto del bolo alimenticio por el contorno
de la corona del diente estando expuesto solo al estimulo suave y fisiolgico
que recibe al resbalar los alimentos durante la masticacin.

Es conveniente emplear invariablemente una corriente suave de aire aplicada
en forma directa sobre la hendidura gingival.Es importante la evidencia de
movilidad y formacin de bolsas,y la profundidad de estas entre encia y diente
o entre encia y hueso debe medirse cuidadosamente con la sonda.

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Deben observarse las superficies en las que se impactan los alimentos ya que
suele deberse a puntos de contacto interproximales defectuosos que por lo
general pueden corregirse.
Cuando se investigan los puntos de contacto donde existe impactacion de
alimentos,deben observarse cuidadosamente los puntos de contacto que se
ven integros cuando se revisan las superficies oclusales de los dientes con la
boca abierta,pero se separan ligeramente cuando los dientes estn en oclusion
ejerciendo presin .

Muchas veces las bolsas periodontales empeoran porque el clnico no hace
esta observacin.La resorcin gingival es especialmente significativa en la boca
de un candidato a una protesis parcial removible,porque el cemento radicular
expuesto es particularmente susceptible a la caries dental,por lo que no debe
cubrirse con un gancho.

La evaluacin de la condicin periodontal de los dientes remanentes es de vital
importancia para el diseo del armazn protsico,y el tratamiento debe
realizarse antes del trabajo restaurativo.

2.4 Torus mandibular
Debe ser palpada la superficie lingual de la amndibula en la regin del canino y
primer premolar para investigar la presencia de exostosis(Su frecuencia es
aproximadamente del 7 por 100 de la poblacin).La presencia de estas
elevaciones oseas puede ser un mayor obstculo para usar cmodamente la
protesis,ya que la mucosa suprayacente del torus es en forma invariable
delgada y propensa a traumatismos.
Si se coloca una barra lingual de manera que evite el contacto con el
torus,debe extenderse hacia la lnea media mas alla de lo normal dentro del
espacio linguaalveolar.Esto la situa fuera del dominio de la lengua,lo que
beneficia a esta y al portador de la protesis en forma notable.

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Si la barra lingual de una dentadura parcial con base de extensin distal se
coloca por encima del torus para tratar de evitar el contacto con el borde de la
barra,esta descender a manera de guillotina hasta hacer contacto con la
mucosa al asentarse la protesis.
A menudo, es comprensible la tentacin que representa ahorral al paciente las
molestias e inconvenientes de una torectomia,sobre todo cuando este se
resiste a pensar en una intervencin quirrgica.Sin embargo,debe tomarse en
cuenta que el individuo que elude esta prueba relativamente minima puede ser
tambin incapaz de adaptarse a la protesis por no tolerar la barra por debajo
de la lengua.

Cabe hacer notar que esta intervencin, cuando est indicada, debe
reconocerse durante el examen y programarse dentro del plan de tratamiento
para llevarse a cabo junto con otras intervenciones(gingivectomia,por ejemplo)
que puedan necesitarse.


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2.5 Torus palatino
El torus pequeo puede ser rodeado diseando el conector de modo que ocupe
la zona anterior al tours (una herradura) o la zona anteroposterior a l (barra
anteroposterior).
2.6 Tuberosidades
Debe examinarse con todo cuidado la superficie de las tuberosidades cuando
esta dentada y se ha destinado para sostener una parte de la protesis,ya que
esta estructura puede ocasionar molestos problemas en la elaboracin de la
protesis,problemas que pueden originarse por el hecho de que una o ambas
tuberosidades presentan las siguientes caractersticas:
1. Ser tan elevadas en sentido vertical que invaden el espacio de
importancia vital entre ambos procesos
2. Tan retentivas que no permiten la insercin y desplazamiento de la
protesis en forma confortable
3. Tan bulbosas que se extienden dentro del vestbulo bucal
obstaculizando la funcin natural de la mandibula.
Es indispensable disponer de modelos de estudio articulados asi como efectuar
un minucioso examen intrabucal para precisar la necesidad de operar y la
extensin que requiere la intervencin.
2.7 Vestibulos
Los vestbulos labial y bucal de las reas desdentadas a las que van a
adaptarse los rebordes de la protesis,deben tener suficiente profundidad para
permitir que el limite se extiende en grado razonable y contribuir de este modo
a su soporte y estabilidad.Las lneas cicatrizales y las inserciones musculares
que interfieran en grado razonable pueden requerir modificacin mediante
ciruga.


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2.8 Frenillos
El frenillo labial puede interferir con la extensin adecuada del reborde labial de
la protesis superior cuando se substituyen los dientes anteriores.Esta
estructura puede modificarse mediante ciruga para mejorar el ajuste y,en
algunos casos,la esttica de la protesis.
El frenillo lingual debe examinarse cuidadosamente,ya que su posicin en
relacin con el proceso alveolar puede afectar en forma directa la elaboracin
de la protesis.Si se emplea una barra lingual,esta debe ir colocada
exactamente a la mitad del espacio limitado por la encia libre de los dientes
anteriores en su parte superior y el piso de la boca, y el frenilo lingual en la
inferior.
Es patente que la holgura en este espacio es critica.Si se une el frenillo lingual
a una altura anormal en relacin con la cresta del proceso,puede emplearse
una placa lingual en vez de la barra, a menos que se corrija quirrgicamente la
anomala.
2.9 Dimension y movilidad de la lengua
Deben oservarse las dimensiones de la lengua,asi como la amplitud de
movimiento,aun cuando la lengua en si pocas veces constituye un obstculo
para la colocacin adecuada de una protesis parcial.Cuando se ha perdido un
diente natural,por lo general la lengua se extiende ligeramente y en poco
tiempo se habitua a ocupar el espacio desdentado durante la masticacin,con
el fin de peroteger la mucosa sana del traumatismo.La naturaleza ha dotado a
este rgano con la capacidad de proteger de lesiones el rea
desdentada,desviando las partculas de comida y absorbiendo gran parte del
impacto alimenticio.
Cuando se llena el espacio con una protesis,la lengua ve impedido
repentinamente el acceso, y el paciente puede encontrar la nueva situacin un
tanto molesta aunque por fortuna en forma pasajera.


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2.10 Saliva
Se debe tener en cuenta la influencia de la saliva tanto como su cantidad y
viscosidad que posee,ya que esta secrecin ayuda al desempeo de dos
funciones importantes en el empleo de la protesis.
Es necesario que exista una cantidad moderada de saliva para lubricar el
espacio entre protesis y mucosa,ayudando a proteger este tejido delicado de la
friccion al deslizarse la protesis cuando funciona.Ademas es indispensable una
capa delgada de saliva para que la base de la protesis se adhiera a la mucosa.
2.11 Necesidad de restauraciones y extracciones
2.11.1 Extracciones dentarias:
Se debe tener en cuenta que existen infinidades de tratamientos para
conservar una pieza dentaria antes de llegar a una ciruga. Con la tecnologa
actual, casi cualquier pieza puede ser salvada si su conservacin es lo
bastante importante como para merecer dicho esfuerzo.
Las extracciones de piezas complicadas cuya presencia es perjudicial
para el diseo de una prtesis, no representa un fracaso.
Los restos radiculares y fragmentos deben ser extrados, al igual que
aquellas piezas retenidas, prximas a la superficie hstica, o con
patologa asociada.
A veces, las piezas retenidas con mnima exposicin a la cavidad bucal,
suelen hacerlo a travs de un canal de fstula, cuyas infecciones
resultantes producen destruccin sea, afectando no solo la salud del
individuo, sino la integridad sea, con el eventual dao.
Es importante durante las extracciones conservar el mximo de reborde
alveolar, es decir que la ciruga no afecte hueso, a menos que sea
necesario por:
1. Estar afectado ( Eliminacin teraputica).
2. Cuando recubre rganos que deben ser eliminados
(Complementaria de acceso).
3. Para modificar su forma (Plstica).
4. Para evitar molestias postoperatorias (Preventiva).

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2.11.2 Restauraciones:
Se debe identificar las piezas a restaurar, pero teniendo en cuenta su
conveniencia,prottica.

2.1 Tipo de dientes artificiales

Desde el punto de vista esttico y funcional, los dientes constituyen
elementos de suma importancia para la prtesis parcial removible. Los
dientes posteriores restituyen la capacidad masticatoria, conservan la
distancia entre los arcos, y contribuyen a la restauracin del contorno
facial perdido. Los dientes anteriores ayudan a la restitucin de la
funcin masticatoria, desempean un papel importantsimo en la
satisfaccin de los requisitos estticos, y constituyen un elemento
indispensable para la funcin fontica.

El diente prottico ideal, adems de ser agradable en apariencia, debe
tener ciertas caractersticas, debe de ser adaptable a cualquier espacio
desdentado, fcil de aadir a la prtesis, irrompible, resistente al
desgaste, y capaz de articularse con dientes de cualquier caracterstica
oclusal o de cualquier tipo de material sin originar efectos adversos de
ninguna clase. Este diente no existe, pero puede encontrarse una gran
variedad de diferentes tipos de dientes, que satisfacen las necesidades
de la prtesis parcial removible en forma bastante aceptable.

Los dientes artificiales para la prtesis parcial removible se obtienen del
fabricante, aunque pueden ser fabricados en el laboratorio dental. El
fabricante ofrece dientes de diversos tipos de porcelana, de resina
acrlica o una combinacin de ambas, en el laboratorio se puede fabricar
el diente vacindolo en metal como parte integral del esqueleto, o
vaciando un elemento retentivo en este, al cual se le une un diente de
resina o porcelana con cemento.


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La seleccin del diente artificial ms conveniente para la prtesis es de una
importancia fundamental al usar la prtesis, de esta eleccin dependen:
1.La eficacia de la masticacin
2.Tipo de rostro del paciente
3.La comodidad al usar la protesis
4.La duracin de los dientes y restauraciones que articulen con los
dientes proteticos

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