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4 MS DERMATOLOGA

Nmero 1 - mayo 2007


Tratamiento del vitligo
artculo de revisin
INTRODUCCIN
El vit ligo es una discrom a melano-
citopnica adquirida idioptica pro-
ducida por una prdida de pigmento
a causa de l a ausenci a hi stol gi ca y
ul traestructural de mel anoci tos. En
Espaa, se estima que afecta al 1,5 %
de la poblacin, sin predileccin por
raza o sexo, y puede aparecer a cual-
quier edad, aunque en el 50 % de los
casos se presenta antes de los 20 aos,
progresando de forma l enta, con
intervalos de meses o aos en los cua-
l es l a enfermedad se manti ene esta-
bl e. Si n embargo, en al gunos casos
puede progresar de manera rpi da.
Se caracteriza clnicamente por la apa-
ricin progresiva de mculas acrmi-
cas, bien delimitadas, con tendencia
a la distribucin simtrica, que suelen
l ocal i zarse en reas peri ori fi ci al es,
codos, rodillas, axilas, pliegues ingui-
nales y dorso de las manos. Tiene gran
repercusin esttica para las personas
que lo sufren, porque se ve afectada
su cal i dad de vi da a causa del con-
traste de color entre la piel sana y las
zonas afectadas. Es una de las enfer-
medades dermatolgicas con mayor
impacto psicolgico
1,2
.
ETIOPATOGENIA
A pesar de su el evada frecuenci a, l a
eti ol og a del vi t l i go si gue si endo
incierta. Los casos familiares de vit li-
go son frecuentes, lo que sugiere una
base gentica. Se trata de una enfer-
medad multifactorial en la que inter-
vienen factores genticos (aproxima-
damente el 30 % de los pacientes tie-
ne antecedentes fami l i ares de vi t l i -
go), factores autoi nmuni tari os y
mecani smos neurogni cos
1,2
. Se ha
sugeri do que exi ste un patrn de
herencia autosmico dominante con
una penetrancia incompleta, en que
anormalidades del gen C4By ciertas
asociaciones con el ant geno de his-
tocompatibilidad (HLA) podr an ser
factores de riesgo para el desarrollo
del vit ligo. En su patognesis, se han
propuesto cuatro teor as que i nten-
tan expl i car l a destrucci n de l os
melanocitos y que se detallan a con-
tinuacin.
Teora autoinmunitaria
Es una de las teor as con ms acepta-
ci n en l a actual i dad, ya que se han
hal l ado autoanti cuerpos y cl ul as T
citotxicas dirigidas contra la super-
ficie de los melanocitos hasta en un
80 % de los pacientes con vitligo, aso-
cindose adems esta enfermedad a
otros procesos autoinmunitarios
2-4
. El
vi t l i go se asoci a con enfermedades
autoinmunitarias, como las enferme-
dades tiroideas, la anemia perniciosa,
la diabetes mellitus, la enfermedad de
Addison, la miastenia grave, la alope-
cia areata, la morfea, el liquen escle-
roatrfi co y el hi poparati roi di smo
autoinmunitario.
Estudios recientes sugieren que la
enfermedad se inicia con un cambio
genti co en l os mel anoci tos que l os
Luca Prez Carmona
Mdico Interno Residente
en Dermatologa.
Hospital Ramn y Cajal.
Madrid.
Manuel Fernndez
Lorente
Dermatlogo.
Clnica La Luz. Madrid.
Pedro Jan Olasolo
Jefe del Servicio
de Dermatologa.
Hospital Ramn y Cajal.
Madrid.
hace ms susceptibles al estrs de lo que lo son
normalmente. Dicho estrs provoca la muerte de
los melanocitos y da lugar a antgenos que son cap-
tados por las clulas presentadoras (APC). Estas
clulas APC migran a los ganglios linfticos don-
de se generan linfocitos T citotxicos espec ficos
contra melanocitos, que se dirigen a la piel y actan
sobre dichas clulas exacerbando los s ntomas y
entrando en un c rculo vicioso
2,4
.
Teora neurotxica
Esta hi ptesi s se basa en que, en l as zonas des-
pi gmentadas, exi ste un aumento de ci ertas sus-
tancias en las terminaciones nerviosas. Sugiere que
la terminacin nerviosa drmica libera sustancias
qu mi cas (neuroppti dos, catecol ami nas o sus
metabol i tos) que son ci totxi cas para el mel a-
nocito
1
.
Teora autocitotxica
En el proceso de mel anognesi s se producen
ci ertas sustanci as (anl ogos de l a ti rosi na y pro-
ductos intermediarios) que resultan txicas para
los melanocitos. Se postula que existe un defecto
en el mecanismo protector natural frente a estos
productos o un fallo en el equilibrio de oxidacin
y reduccin, producindose la autodestruccin de
las clulas
1
.
Teora compuesta o combinada
Estas teoras no son mutuamente excluyentes, por
lo cual surge la teora compuesta formada por ele-
mentos de las tres teor as anteriores.
CLNICA
El vitligo se presenta en forma de mculas acrmi-
cas asintomticas, mltiples, de bordes definidos
festoneados y de tamao variable. En ocasiones, el
borde puede tener un color intermedio (vit ligo
tricrmico), ser inflamatorio (vitligo inflamatorio)
o hiperpigmentado (vit ligo cuadricrmico).
En cuanto a l a l ocal i zaci n, muestra predi l ec-
cin por zonas que normalmente estn ms pig-
mentadas que el resto del cuerpo, como cara, axi-
las, ingles, reas periorificiales, dorso de manos y
pies, codos, rodillas y tobillos. Se suele distribuir
de forma simtrica, aunque existen formas unila-
terales como el vit ligo segmentario (distribucin
metamri ca) (fi g. 1). Se cl asi fi ca en l ocal i zado
(focal o segmentario) y generalizado (diseminado
vulgar o diseminado acrofacial o universal)
1
.
En esta patol og a se produce el fenmeno de
Koebner, lo que condiciona la localizacin de las
l esi ones sobre l as promi nenci as seas, l as reas
periorificiales y, en ocasiones, alrededor de las heri-
das traumticas o quirrgicas de la piel. Es signo
de mal pronstico si los pelos que se hallan en el
interior de una lesin estn afectados (fenmeno
que se conoce con el nombre de poliosis).
Habitualmente el diagnstico es clnico; las lesio-
nes se hacen ms evidentes mediante el examen
con lmpara de Wood (sobre todo en fototipos cla-
ros) y, en casos dudosos, con histolog a.
Aunque el cuadro clnico no suele ofrecer dudas,
en ocasi ones el di agnsti co di ferenci al debe
real i zarse con otras acrom as, como l a pi ti ri asi s
alba, la lepra, la pitiriasis versicolor, el liquen escle-
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Prez Carmona L, et al. Tratamiento del vitligo
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Figura 1. Vitligo segmentario.
roatrfico, el piebaldismo y las hipocrom as post-
inflamatorias.
HISTOLOGA
Se observa prdida completa de pigmento mel-
ni co en l a epi dermi s y ausenci a de mel anoci tos.
En los bordes de avance de las lesiones, los mela-
nocitos pueden estar aumentados de tamao y con
dendri tas ms abundantes y el ongadas que con-
tienen numerosos grnulos de melanina. Asimis-
mo, en dichos mrgenes puede observarse un infil-
trado l i nfoci tari o peri vascul ar super fi ci al . Las
clulas de Langerhans se han visto tanto aumen-
tadas como disminuidas o normales y tienen una
funcin defectuosa. Se ha demostrado la presen-
cia de melanocitos inactivos (DOPA negativos) en
la vaina epitelial externa de los folculos pilosos de
las mculas con vit ligo
1
.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es frenar el proceso de
despigmentacin e inducir la repigmentacin de
l as mcul as. El fi n de cual qui er modal i dad tera-
puti ca es regenerar l a pobl aci n de mel anoci -
tos epidrmicos. La repigmentacin se inicia prin-
cipalmente a nivel perifolicular, aunque tambin
se puede producir migracin de los melanocitos
desde la piel sana perilesional. La zona que mejor
responde es la cara, y las zonas de peor respuesta,
las acrales
5
.
En l a actual i dad, no se di spone de un trata-
miento que pueda lograr la repigmentacin de las
lesiones en todos los casos. Sin embargo, existen
mltiples terapias que son efectivas siempre y cuan-
do se seleccione bien a los pacientes. En la selec-
cin del tratamiento apropiado, se debe tener en
cuenta el ti po de vi t l i go y l a l ocal i zaci n de l as
lesiones, la actividad, la edad del paciente, as como
sus expectati vas y el ri esgo/benefi ci o del trata-
miento
1,5
.
Como terapia adyuvante se indica fotoproteccin
con pantal l as sol ares de fi l tro el evado, con pro-
tecci n a radi aci ones ul travi ol etas A (UVA) y B
(UVB), ya que al no broncearse la piel disminuye
el contraste entre zonas sanas y afectadas. Adems,
de esta forma se evitan las quemaduras solares y la
fototoxicidad en las mculas acrmicas
1,5
.
La cobertura con cosmticos produce un resul-
tado transitorio, pero son baratos, fciles de utili-
zar y no tienen efectos adversos. Su objetivo es ocul-
tar las mculas blancas para que el vit ligo no sea
aparente. La dihidroxiacetona es una de las sus-
tancias ms utilizadas y acta por tincin de la
zona despigmentada (acta como ingrediente acti-
vo para unirse al estrato crneo). La coloracin se
perci be despus de 3-6 horas de l a apl i caci n y
debe repetirse a diario
1,5
.
Disminucin de la sensibilidad
del melanocito al estrs
Seudocatalasa administrada por va tpica
La epidermis afectada produce perxido de hidr-
geno, que aumenta l a acti vi dad de l a monoami -
noxi dasa A, dando l ugar a l a i nacti vaci n de l a
catal asa. Adems, en el vi t l i go est al terada
la homeostasis del calcio. La sustitucin de la cata-
lasa insuficiente por seudocatalasa administrada
por v a tpica, junto con la aplicacin de calcio y
l a exposi ci n a UVB, permi te l a repi gmenta-
cin
1,5,6
.
En un estudio abierto, realizado por Schallreuter
et al. en 33 pacientes, se observ una repigmen-
tacin completa en el 90 % de los casos, usando
una combinacin de seudocatalasa por v a tpica
con un preparado de cal ci o asoci ado al uso de
UVB
6
. Esto no se ha demostrado en otros ensa-
yos publicados, por lo que es necesario ulteriores
investigaciones y estudios que establezcan la uti-
lidad de este preparado.
Antioxidantes
Algunos autores sugieren que la base del aumen-
to de la sensibilidad del melanocito al estrs es una
alteracin en los sistemas antioxidantes, hacin-
dose la clula ms sensible al dao causado por los
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artculo de revisin Tratamiento del vitligo
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radi cal es l i bres. En ci ertos estudi os, se ha de-
mostrado un aumento si gni fi cati vo de l as con-
centraciones de melanina despus de 2 meses de
tratamiento con antioxidantes (carotenoides, vita-
mi na E, vi tami na C, etc.)
1,5,7
. No obstante, no
exi sten ensayos de di stri buci n al eatori a que
demuestren cl nicamente que la administracin
de antioxidantes determine una aceleracin en el
proceso de repigmentacin.
Superxido dismutasa
Su aplicacin tpica tendr a un efecto protector
frente al dao causado por la radiacin ultravio-
l eta. Se suel e uti l i zar junto a fotoqui mi oterapi a
(PUVA) para proteger de las reacciones inflama-
torias inducidas por la radiacin
8
.
Fenilalanina
Es un aminocido esencial precursor de la tirosi-
na. Desde 1985 se han publicado numerosos art -
culos relacionados con el tratamiento del vit ligo
con fenilalanina en aplicacin tpica o por va oral,
con resultados alentadores. La fenilalanina no es
fototxica e induce tolerancia a la exposicin solar
en la piel hipocrmica, la cual usualmente tiende
a quemarse; esta ventaja permitira su uso en nios.
La hiptesis propuesta por Cormane et al. expli-
ca que la accin de la fenilalanina o alguno de sus
metabolitos es inhibir la produccin de anticuer-
pos citol ticos y, adems, tiene un efecto estimu-
lador de la actividad del melanocito, permitiendo
que l a radi aci n sol ar esti mul e l a mi graci n de
melanocitos. Se suele utilizar fenilalanina por v a
tpica u oral en combinacin con UVA, con resul-
tados satisfactorios en algunos casos
1,5
. Camacho
y Mazuecos
9
descri bi eron en 1999 una mejor a
medi a en el 83,1 % de l os paci entes; estos resul -
tados fueron similares a los obtenidos por Sidiqqui
et al.
10
en 1994, aunque el porcentaje de pacien-
tes con respuestas favorables y curacin total supe-
ra l i geramente el 50 %. El mayor porcentaje de
respuestas se observ en l a cara, con resul tados
muy discretos en tronco y extremidades.
Polypodium leucotomos
Es un anti oxi dante que protege frente al estrs
fotooxidativo. Se ha demostrado una extincin del
anin superxido que equivale al 50 % de la mos-
trada por la superxido dismutasa. Adems, se ha
demostrado inhibicin de la peroxidacin lip di-
ca provocada por UVB y PUVA, tanto in vitrocomo
in vivo, as como la preservacin de las clulas de
Langerhans. Se propone su uso como fotoprotec-
tor en los tratamientos con PUVA o UVB, ya que
la fototoxicidad es un factor limitante
11
(fig. 2).
Disminucin de la agresin
autoinmunitaria
Inmunosupresores sistmicos
Corticoides sistmicos
Se han utilizado por va oral e intravenosa con bue-
nos resultados en algunos casos. Sin embargo, los
posibles efectos secundarios limitan su uso (p. ej.,
aumento de peso, insomnio, acn, agitacin, alte-
raciones menstruales, hipertricosis, osteoporosis,
etc.). Pueden ser tiles para frenar un cuadro de
rpi da progresi n
1,5
. El empl eo de terapi as pul -
stiles con dosis elevadas de glucocorticoides pue-
de ser una opci n teraputi ca en paci entes con
vit ligo progresivo para detener la actividad de la
enfermedad
12
.
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Figura 2. EPL +8-MOP +UVA +UVB (espectro solar).
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artculo de revisin Tratamiento del vitligo
Inmunosupresores por va tpica
Corticoides en aplicacin tpica
En nios pequeos se utilizan corticoides de baja
potencia y, en nios mayores y adultos, corticoides
potentes.
La capacidad de repigmentacin tras la aplica-
cin tpica de corticoides est demostrada, espe-
cialmente en fototipos oscuros, y podr a explicar-
se por la accin supresora sobre los linfocitos T y
por favorecer la mitosis y migracin de los mela-
nocitos.
Desde el punto de vista clsico, ha sido el trata-
miento de eleccin para pacientes con menos del
10 % de superficie corporal afectada. Estn indi-
cados para el tratami ento de mcul as pequeas
de reciente comienzo. Los mejores resultados se
han obteni do en el rea faci al (parece que su
accin se potencia si se combina con exposicin
solar). La respuesta, entre pigmentacin parcial y
completa, se observa en el 50 % de los pacientes.
Habr que controlar el tratamiento de estos pacien-
tes, que debern recibir instrucciones precisas para
evitar efectos secundarios, especialmente la atro-
fia cutnea.
Si al cabo de 3 meses de aplicacin diaria no hay
resul tados favorabl es, se debe abandonar el tra-
tamiento
1,2,5
. Si se logra la repigmentacin, aun-
que sea parcial, se puede continuar el tratamien-
to bajo supervisin estricta.
Tacrolims
En los ltimos aos, ha habido una proliferacin
de art culos en los que se muestra su eficacia. Este
agente incrementa la migracin y la pigmentacin
de los melanocitos
3,4
, aunque concentraciones ele-
vadas tienen un efecto negativo en el crecimiento
de estas clulas. El incremento en la pigmentacin
es el resultado de la estimulacin de la actividad y
la expresin de la tirosinasa, lo que aumenta la bio-
sntesis de melanina. Se ha demostrado un aumen-
to estad sticamente significativo de la expresin
de interfern gamma (I FN-), factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-) e interleucina 10 (I L-10) en
l as zonas de vi t l i go y reas adyacentes. Despus
del tratamiento con tacrolims, el TNF- dismi-
nuye a valores inferiores a la normalidad
3,4
.
En estudios en los que los melanocitos humanos
se incuban con distintas concentraciones de tacro-
lims, se ha demostrado que, a mayor concentra-
cin de tacrolims, los melanocitos tienen mayor
contenido en melanina. I ncluso si aadimos tacro-
lims en un rea cercana a los melanocitos, se pro-
duce la migracin de stos hacia el principio acti-
vo
13
.
Se han descri to numerosos casos de respuesta
con este tratamiento, especialmente en cara y cue-
llo de nios con repigmentaciones superiores al
75 %, especialmente si se trata de un vit ligo facial
segmentari o (fi g. 3). Si n embargo, exi ste escasa
respuesta cuando se tratan lesiones acrales (manos
y extremidades inferiores)
4,14
.
La eficacia de este tratamiento se ha demostra-
do comparable a la corticoterapia por v a tpica
en el vit ligo infantil mediante un ensayo cl nico
de distribucin aleatoria, doble ciego. Debido a la
necesidad de tratamiento a largo plazo, el tacro-
lims es ya considerado un tratamiento de primera
l nea
3-5,14
.
Figura 3. Tacrolims al 0,1 %, una aplicacin cada 12 horas
durante 6 semanas.
Adems, exi ste acti vi dad si nrgi ca estad sti ca-
mente significativa cuando se asocian lser exci-
mer 308 nm y tacrol i ms por v a tpi ca, de for-
ma que la respuesta se obtiene de forma ms rpida
y efectiva que con laserterapia aislada
15
. No obs-
tante, se precisa un mnimo de 10 sesiones de lser
(2 sesiones semanales) para obtener respuesta.
Pimecrolims
El pimecrolims tambin se ha mostrado efectivo
en un ensayo cl ni co de di stri buci n al eatori a,
doble ciego y controlado con placebo. El ensayo
se realiz en lesiones de vitligo facial de 20 pacien-
tes, mostrando repi gmentaci n en 19 de l os 20
pacientes en 8 semanas. Al igual que con tacroli-
ms, se obtienen mejores respuestas en cara y cue-
llo. De hecho, cuando en un mismo paciente dos
reas estn afectadas y una de el l as comprende
l a cara, el grado de repi gmentaci n si empre es
mayor en el rea facial
16
.
El hecho de que los inmunomoduladores con-
si gan mejores tasas de repi gmentaci n en cara
sugiere un posible efecto sinrgico con la radia-
cin ultravioleta. De hecho, se ha demostrado su
sinergismo con la aplicacin de UVB.
Estimulacin de la melanognesis
Sol y psoralenos (PUVASOL)
Se uti l i za en l ugares con abundante l uz sol ar o
cuando el acceso a UVA artificial es complicado.
Como psoralenos se utilizan trioxalen o 5-metho-
xipsoraleno 2-4 horas antes de la exposicin a la
luz. Se realiza dos o tres veces por semana, con un
tiempo inicial de exposicin de 5-10 minutos, que
se ir incrementando hasta un mximo de 2 horas.
Al igual que con PUVA, es necesaria la proteccin
ocular durante el tratamiento y el resto del d a
1,5
.
PUVA
PUVA oral
La PUVA estimula la proliferacin de melanocitos
en el fol culo piloso y su posterior migracin a la
piel interfolicular.
La fotoquimioterapia con psoralenos por va oral
y UVA se suele indicar para tratar vit ligos exten-
sos. El fotosensibilizador o psoraleno se utiliza por
v a oral en forma de 8-metoxipsoraleno (8-MOP)
a dosi s de 0,6 mg/kg, o 5-MOP a dosi s de 1-1,2
mg/kg, y debe administrarse 2 horas antes de expo-
nerse a UVA. Este ltimo principio activo produ-
ce menos efectos adversos, con una posi bi l i dad
similar de repigmentacin. Se realizan 2 3 sesio-
nes semanales en d as alternos y la dosis de UVA
se va incrementando progresivamente. La exposi-
cin inicial a UVA debe ser de 1 J/cm
2
, con aumen-
tos de 0,5 a 1 J/cm
2
por cada ciclo de tratamiento,
hasta que aparezca respuesta o fototoxicidad.
La repi gmentaci n ocurre de forma gradual
siguiendo un patrn inicialmente perifolicular. El
tratamiento con PUVA oral produce algn tipo de
repi gmentaci n en el 70-80 % de l os paci entes,
aunque en no ms del 20 % ser compl eta y se
observa una recada de variable magnitud hasta en
el 75 % de los casos en 1-2 aos tras la suspensin
del tratamiento
17
. Si no se ha conseguido respuesta
en los primeros 3 meses de tratamiento, se debe-
r suspender; si por el contrario ocurriese una pig-
mentaci n gradual , el tratami ento debe conti -
nuarse hasta el ao o hasta que la pigmentacin
se haya compl etado. Factores predi cti vos de
respuesta favorabl e son el i ni ci o reci ente de l a
enfermedad, la extensin limitada, los fototipos
pi gmentados, l a edad i nfanti l y l a afectaci n de
cara, tronco y regin proximal de las extremida-
des. Se observa mala respuesta en localizacin acral
(dorso de los dedos, tobillos, muecas y pies) o lar-
go tiempo de evolucin. Las reas genitales deben
protegerse y no tratarse. Su principal limitacin
son los efectos secundarios a corto y a largo plazo,
fundamental mente hepatotoxi ci dad, fototoxi ci -
dad ocular y carcinognesis
1,5,17
. Los riesgos agudos
del tratamiento con PUVA son nuseas, molestias
gastrointestinales, eritema solar, hiperpigmenta-
cin de la piel sana y xerosis. Los crnicos son foto-
envejecimiento, lentigos cutneos por PUVA, que-
ratosis, epiteliomas y cataratas. Por lo general, no
se administra PUVA oral en menores de 10 aos.
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El nmero l mi te de sesi ones para paci entes de
fototipo bajo oscila entre 125 y 150 J/cm
2
, con una
dosis acumulada aproximada de 1.500 J/cm
2
.
PUVA por va tpica
De esta forma se reducen los efectos sistmicos, ya
que disminuye la dosis total acumulada de UVA y
se evitan los efectos secundarios del psoraleno oral
(en especial, la toxicidad ocular)
5,17
.
Se puede utilizar en casos de vit ligo que afecte
a menos del 20 % de la superficie corporal. Consiste
en aplicar en el rea afectada 8-metoxipsoraleno
al 0,05-0,1 % 30 minutos antes de exponerse a la
luz UV. La dosificacin de los rayos UVA debe ser
progresiva, para evitar fototoxicidad, inicindose a
dosis de 0,25 J/cm
2
, y aumentando la dosis lenta-
mente hasta conseguir un eritema moderado y asin-
tomtico en el rea irradiada. Suelen realizarse dos
sesiones semanales. La aparicin de ampollas de
fototoxia es el efecto secundario indeseado ms fre-
cuente en el tratamiento con PUVA por va tpica.
Kellina y UVA (KUVA)
La kel l i na es una furocromona que ti ene una
estructura y propi edades qu mi cas pareci das al
8-metoxi psoral eno, que se extrajo de l a pl anta
Amni visnaga. I nicialmente se utilizaba en el tra-
tamiento de la angina de pecho y el asma. Su efec-
to en la repigmentacin del vit ligo fue descrito
en 1982 por Abdel-Fattah et al.
18
. El tratamiento
de KUVA oral es al menos tan efecti vo como el
PUVA, con la ventaja de una menor produccin
de eritema fototxico y la menor incidencia de car-
cinognesis y mutagnesis. Sin embargo, es el tra-
tamiento que provoca ms alteraciones en las prue-
bas funcionales hepticas
1,5
. De hecho, su principal
efecto secundario es la elevacin de las transami-
nasas en un 25 % de los pacientes a los que se admi-
ni stra. Por el l o, se recomi endan control es men-
suales de la funcin heptica.
Kellina en administracin tpica
Se emplea una solucin de kellina al 3 %, aplica-
da 30 minutos antes de exponerse al sol. El trata-
miento se realiza con exposiciones solares cortas,
de 15 a 30 minutos, segn el eritema originado en
las placas de vit ligo. Del mismo modo, segn la
tolerancia, las sesiones se realizan tres veces por
semana e incluso diariamente. Su principal ven-
taja es la menor fototoxicidad que la PUVA tpi-
ca, lo que permite la luz solar como fuente de luz.
UVB de banda estrecha
Actualmente ha sustituido al UVB de banda ancha.
Su uso fue descrito por primera vez por Westerhof
y Ni euweboer-Krobotova en 1997. Estos autores
compararon la eficacia de UVB de banda estrecha
con PUVA en administracin tpica, observando
que tras 4 meses de tratamiento la repigmentacin
con UVB fue del 67 %, frente al 46 % de los pacien-
tes con PUVA tpi ca. Estudi os posteri ores han
demostrado que el UVB de banda estrecha es igual-
mente efectivo, si no ms, que la fototerapia con
PUVA, asocindose a menores efectos adversos
17
.
Las ventajas de UVB de banda estrecha respec-
to a UVB de banda ancha y PUVA son: a) menores
dosi s acumul adas medi as para consegui r repi g-
mentaciones; b) mejor tolerancia, con menor inci-
denci a de eri tema, pi gmentaci n de pi el peri l e-
si onal e hi perqueratosi s, adems de no ser
necesario el empleo de gafas protectoras; c) se evi-
ta la toxicidad del tratamiento oral con psoralenos
(i ntol eranci a gstri ca, fotosensi bi l i dad, hepato-
toxi ci dad, etc.); d) se puede real i zar durante el
embarazo, y e) efi caci a superi or a PUVA por v a
tpica y al menos comparable a PUVA por v a oral
y ausencia de evidencia hasta la fecha de produc-
cin de carcinognesis (en todo caso, el potencial
cancer geno ser a menor que cuando sometemos
al paciente a PUVAterapia). Adems, a diferencia
de las lmparas de UVB de banda ancha, su espec-
tro de emi si n excl uye l a radi aci n si tuada por
debajo de 300 nm, de gran potencial eritemat-
geno pero no teraputico
5,17
.
El mecanismo de accin es poco conocido. Se
cree que produce un efecto citotxico sobre los
linfocitos T dando lugar a apoptosis y, por tanto,
a una deplecin de clulas linfocitarias en las lesio-
10 MS DERMATOLOGA

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artculo de revisin Tratamiento del vitligo
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nes. Hay una reduccin de las clulas de Langer-
hans y de la actividad de las clulas NK perifricas.
Se produce disminucin de la produccin de citoci-
nas por linfocitos Th1 (I L-2), por tanto, se observa
una inhibicin de la respuesta inmunitaria media-
da por clulas. Adems, estimula la liberacin de
sustancias mitognicas para los melanocitos, como
son el factor de crecimiento de fibroblastos, I L-1,
l eucotri enos C4 y D4, factor de creci mi ento de
transformacin gamma y endotelina 1
17
.
Es un tratami ento efi caz y seguro que propor-
ciona una repigmentacin superior al 75 % en el
40-60 % de los pacientes. La respuesta es mejor en
cara y tronco, y escasa en zonas acrales. Si la tera-
pi a es efi caz, l a repi gmentaci n empi eza a ma-
ni festarse de forma precoz (entre l as 6 y l as 12
semanas), lo que permite una seleccin excelen-
te de los pacientes (fig. 4). Sin embargo, para una
repi gmentaci n sati sfactori a se requi eren trata-
mientos prolongados, 12 meses por trmino medio
(de 6 a 24 meses)
5,17
. Es poco probabl e que l a
respuesta sea satisfactoria si no se observa algn
tipo de repigmentacin despus de unas 30 sesio-
nes. Se ha demostrado que exi ste acti vi dad si -
nrgica estad sticamente significativa cuando se
empl ea asoci ado a tacrol i ms por v a tpi ca y a
calcipotriol
17
.
Se realizan tres sesiones por semana, empezan-
do con una dosis de 200 mJ/cm
2
(igual para dife-
rentes fototi pos) que se va i ncrementando en
50 mJ/cm
2
hasta al canzar dosi s de 500 mJ/cm
2
.
Suelen ser suficientes dosis de 600-700 mJ/cm
2
por
sesin. Como dosis ptima se recomienda mante-
ner en cada momento del tratamiento la que per-
mita proporcionar cierto grado de eritema sinto-
mtico
17
.
Se consi deran factores pronsti cos de buena
respuesta al tratami ento l a duraci n corta de l a
enfermedad, l as dosi s i ni ci al es el evadas, l a fre-
cuenci a de l as sesi ones de fototerapi a (tres
veces/semana mejor que dos veces/semana), el
fototipo I V-V y la ausencia de tratamiento previo
con PUVA
5,17
.
Lser excimer XeCL 308 nm
En la actualidad, es el tratamiento que ofrece la
mejor relacin riesgo/beneficio en el vit ligo. El
tratamiento se limita a las lesiones, lo que reduce
a la m nima expresin la dosis total acumulada y,
por tanto, los efectos colaterales de otras fuentes
de luz
5,19
. La repigmentacin suele comenzar muy
precozmente (entre la segunda y la cuarta sema-
nas), siendo la pauta de tres sesiones por semana
con la que se producen pigmentaciones ms pre-
coces.
Exi sten trabajos con resul tados cl ni cos supe-
riores a los obtenidos con UVB de banda estrecha,
con efectos secundarios obviamente inferiores
5,11,19
.
La irradiacin de linfocitos T in vitrocon lser exci-
mer induce un mayor nmero de clulas apopt-
ti cas que l os que i nduce el UVB-BE a l a mi sma
dosis. Tiene la ventaja de poder desarrollar dosis
elevadas sobre las reas afectadas, sin exponer inne-
cesariamente a radiaciones a la piel sana
11,19
. Sin
embargo, se necesitan ensayos cl nicos doble cie-
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Figura 4. UVB de banda estrecha 11 semanas de tratamiento.
go, de distribucin aleatoria, para establecer que
el per fi l de efi ci enci a es superi or al UVB-BE y
PUVA
19
.
Se ha demostrado, como ocurra con el UVB-BE,
accin sinrgica con tacrolims, de forma que
disminuye el tiempo de repigmentacin y mejora
la tasa de respuesta, especialmente en los foto-
tipos I I I -I V. Tambin existe actividad sinrgica
estad sticamente significativa entre el lser exci-
mer y el calcipotriol, acelerndose la repigmen-
tacin
15
.
Calcipotriol
Se comenz a utilizar junto a
PUVA y UVB, al observarse
que era un i nductor de
hiperpigmentacin en la piel
perilesional de los pacientes
con psoriasis. Como se expli-
c anteriormente, existe un
defecto en el metabolismo
del calcio en los queratinoci-
tos de l a epi dermi s en
pacientes con vit ligo. Ade-
ms, se sabe que l os me-
lanocitos tienen receptores
para vitamina D
3
que son
estimulados por el calcipo-
tri ol . El cal ci potri ol es el
metabolito ms activo de la
vitamina D, por lo que po-
dr a tener un efecto a nivel
del melanocito y de los fac-
tores mediadores de la inflamacin e inmuno-
modulacin.
Este tratamiento tiene un efecto sinrgico con
PUVA o UVB, pudiendo incrementar hasta en un
20 % la tasa de respuestas. Produce una repig-
mentacin de inicio ms rpido y de mayor
grado, con menor dosis total de radiacin
1,5
. Las
lesiones del tronco y de las extremidades suelen
responder de manera satisfactoria; sin embargo,
en las lesiones acrales no se suele obtener res-
puesta.
Tambin se han comunicado repigmentacio-
nes con el empleo aislado de calcipotriol, pero
no existen ensayos cl nicos controlados que per-
mitan descartar que se trate de repigmentaciones
espontneas
1
.
Ciruga
Existen varias opciones quirrgicas para el trata-
miento del vit ligo. Hay que tener en cuenta que
se trata de mtodos invasivos y no exentos de
riesgo, por lo que es fundamental una adecuada
seleccin de los pacientes. Los pacientes candida-
tos a este tipo de terapia son
aquel l os con enfermedad
estable, resistente a otros tra-
tamientos mdicos. En ellos,
los resultados quirrgicos son
satisfactorios en muchas oca-
siones. Se considera que la
enfermedad es estable cuan-
do las lesiones no han pro-
gresado en los ltimos 2 aos,
siendo adems la repigmen-
tacin espontnea de alguna
de las lesiones un signo de
inactividad de la enferme-
dad. Se requiere ausencia de
fenmeno de Koebner, la no
tendencia a la formacin de
queloides y una edad supe-
rior a 12 aos
1,5,20
.
El ti po de vi t l i go que
mejor responde a este trata-
miento son el focal y el segmentario (tienden a
ser estables); responden peor zonas como el
dorso de las manos y pies, los dedos y los codos
5
.
Se han descrito mltiples tcnicas quirrgicas
para el tratamiento del vit ligo, como los injertos
de epidermis, los miniinjertos de epidermis, los
injertos de fol culos pilosos aislados, los injertos
de ampollas de succin, las tcnicas de trasplan-
te de melanocitos y la micropigmentacin, entre
otras. A continuacin, se describen algunas de
ellas.
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Tratamiento con tacrolims por
va tpica. Ha sustituido al tra-
tamiento clsico con corticoides
en administracin tpica.
Tratamiento con UVB de banda
estrecha. Igual o ms eficaz que
PUVA con menor incidencia de
efectos adversos (carcinogne-
sis no demostrada).
Tratamiento con lser excimer.
El tratamiento que ofrece mejor
relacin riesgo-beneficio.
Tratamientos quirrgicos. Re-
sultados buenos y rpidos en
vitligos estables.
puntos clave
Injertos de ampollas de succin
En esta tcni ca se provoca l a formaci n de una
ampolla en el rea donadora mediante un apara-
to de succin de 200 a 500 mmHg durante 1 2
horas o medi ante ni trgeno l qui do apl i cado
durante 20-25 segundos. Posteriormente, se reti-
ra el techo de la ampolla y se coloca en el rea que
se desea tratar, que habr sido preparada previa-
mente mediante un proceso similar de formacin
de ampollas o mediante dermoabrasin o lser
1,5,20
.
Trasplante de melanocitos/queratinocitos
no cultivados
Se toma la muestra del rea donadora mediante
un dermtomo y se trata con tripsina de forma que
se consigue que se separen las clulas unas de otras.
El rea receptora se prepara con ampollas de suc-
cin (se inyecta luego la solucin de clulas den-
tro de las ampollas) o con dermoabrasin (se roca
la solucin de clulas sobre la zona)
1,5,20
.
Trasplante de melanocitos cultivados
Se toma la muestra de forma similar a la tcnica
anteri or e i gual mente se trata con tri psi na para
separar l as cl ul as. La di ferenci a es que, en este
caso, las clulas se cultivan durante unas 3 sema-
nas. De esta forma se consi gue un nmero muy
superior de clulas, pudiendo tratarse zonas mucho
ms extensas que el rea donadora
1,5,20
.
Micropigmentacin
Es una forma de transferir pigmento a los pacien-
tes con vit ligo, implantando pigmento de xido
de hierro mediante microcirug a. Es dif cil obte-
ner una pigmentacin homognea. Las reas pre-
feridas son los labios, la zona distal de los dedos,
los codos, las rodillas, las axilas y los genitales, que
son las zonas con peor respuesta al resto de trata-
mi entos. Los mejores resul tados se observan en
pacientes de piel oscura en la zona perilabial. Su
efecto puede ser transitorio en vitligos no estables
al aumentar de tamao la mancha acrnica con-
trastando con la zona pigmentada
1,5
.
Despigmentacin
Est indicada slo en vit ligos estables con afecta-
cin superior al 50 % de la superficie cutnea, sin
respuesta a todas las posibilidades teraputicas y
en pacientes de ms de 50 aos. Cuando la exten-
sin del vitligo y su antigedad desaconsejen inten-
tar terapias activas para conseguir igualar la colo-
raci n, especi al mente en l as reas corporal es
visibles, se puede recurrir a la despigmentacin.
Se suel e real i zar con monobenci l -ter de hi dro-
quinona al 20 % y se trata de una despigmentacin
irreversible. Este extremo debe ser comentado. El
efecto clnico empieza a ser aparente a los 3 meses
de tratami ento, al canzndose l a respuesta com-
pleta en un ao. El xito es superior al 90 %. Su
principal efecto secundario indeseado es la der-
matitis irritativa, e incluso alrgica, por contacto
en aproxi madamente el 3 % de l os paci entes
5
.
Tambi n puede produci r pruri to, xerosi s y pi g-
mentaci n corneal . Los paci entes que han con-
segui do el bl anqueami ento de l a pi el presentan
riesgo de eritema solar por irradiacin solar agu-
da. Es fundamental protegerse con ropa o filtros
solares adecuados.
Existen otras alternativas al monobencil-ter de
hi droqui nona descri tas en l a l i teratura mdi ca,
como son el fenol, la crioterapia, los retinoides en
administracin tpica, la arbutina, los alfahidroxi-
cidos, el cido azelaico, el cido gliclico, el 4-meto-
xifenol por va tpica e incluso el lser Q-switched
5
.
CONCLUSIONES
El vitligo es una enfermedad cutnea de etiologa
an incierta a pesar de su elevada frecuencia. Se
trata de una patologa crnica y con grandes reper-
cusiones psicolgicas que merman de forma impor-
tante la calidad de vida de algunos pacientes. No
existe un tratamiento eficaz en todos los casos, por
lo que es fundamental individualizarlo para cada
paciente teniendo en cuenta el tipo de vit ligo y el
cociente riesgo/beneficio.
Se han descrito mltiples tratamientos con bue-
nos resul tados en muchos casos, pero con efec-
tos adversos importantes que limitan su utilizacin.
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A causa de la cronicidad de esta enfermedad, se
tiende cada vez ms a buscar terapias que sean efec-
tivas y seguras a largo plazo. De esta forma, la ten-
dencia actual es la sustitucin de los corticoides
por los inmunomoduladores tpicos y el PUVA por
UVB o l ser exci mer, con efectos secundari os
mucho menores y con igual o mayor eficacia.
Otra opcin prometedora son los tratamientos
quirrgicos que dan lugar a una repigmentacin
ms rpi da, pero se necesi ta una sel ecci n ade-
cuada de los pacientes y personal especializado.
Hay que tener en cuenta que el tratamiento es,
por lo general, largo y tedioso, por lo que es fun-
damental informar a los pacientes acerca de su dif-
cil manejo y de la importancia del cumplimiento
adecuado.
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