Hacer consciente lo inconsciente para modificar los

procesamientos inconscientes: algunos mecanismos del cambio

teraputico
Publicado en la revista n022
Autor: Bleichmar, Hugo
Publicado en el International Journal of Psychoanalysis, 85 (2004), 1379-1400


Resumen

Se examinan algunos de los mecanismos por los cuales la interpretacin dirigida
primariamente a incrementar el conocimiento consciente puede, sin embargo,
producir cambios inconscientes, considerndose a stos como objetivo bsico del
tratamiento psicoanaltico. Se propone el concepto de valencia o peso
motivacional de la interpretacin en base a evaluar qu fuerzas de los diferentes
sistemas motivacionales moviliza (hetero/autoconservacin, sensual/sexual,
apego, narcisista, regulacin psicobiolgica, etc.), en cul de stos se apoya,
cules sern los que se opondrn a la intervencin teraputica y porqu. Se
analizan tambin ciertas condiciones que puedan explicar lo que se ha llamado
cambio mediante la relacin psicoanaltica, sealndose que a pesar de las
diferencias importantes con la interpretacin compartira con sta algunos
mecanismos de cambio. Lo que conduce a la necesidad de matizar la concepcin
de que la interpretacin se dirigira exclusivamente a la memoria declarativa sin
efectos sobre la memoria procedimental. Se plantea qu consecuencias podran
derivarse para la tcnica teraputica de los hallazgos recientes en neurociencia
sobre la llamada memoria en estado lbil, proponindose el acoplamiento de
experiencias como parte del instrumental analtico para el cambio teraputico. Se
presenta una vieta clnica que ilustra algunos de los aspectos tericos y tcnicos
considerados.


La experiencia clnica ha mostrado el poder de la interpretacin para promover
cambios, pero cul son las razones por las cuales los produce? Es porque hace
consciente lo inconsciente? Esta respuesta con ser cierta, al menos en parte, no
termina de aclarar la cuestin de su accin transformadora ya que obliga a la
pregunta: por qu hacer consciente lo inconsciente inclina hacia una nueva forma
de sentir, de pensar, y de actuar? Podramos intentar responder a la cuestin del
mecanismo de accin diciendo que se altera el balance entre las fuerzas que
operan en el psiquismo, que lo que previamente estaba reprimido al encontrar un
cauce en la conciencia hace posible diferenciar fantasa de realidad, lo interno de
lo externo, el pasado del presente, o que el psiquismo dispone ahora de nuevas
energas previamente estranguladas, aunque tampoco esto dice mucho de la
naturaleza ntima del proceso de cambio ya que requiere que demos cuenta de
porqu el hecho que lo reprimido encuentre un cauce, o que libere fuerzas
reprimidas, o que apunte a rectificar fantasas arcaicas, encaminara al
procesamiento psquico y la conducta en una direccin determinada y no en otra.

De manera equivalente a lo que venimos de plantear respecto a la interpretacin
nos sentimos obligados a interrogarnos acerca de porqu la relacin teraputica,
el vnculo, produce cambios. Es porque cambia la memoria procedimental?
Concordamos con esto, aunque nos ubica frente a nuevas preguntas: por qu el
vnculo cambia la memoria procedimental en cierta direccin, ciertos aspectos de
ella y no tantos otros que estn tambin implicados en el vnculo? Y, sobre todo,
por qu el paciente incorpora los elementos de ese vnculo, la posicin que en l
ocupa, por qu acepta inconscientemente participar en la forma de interaccin que
la relacin con el analista condiciona? Parece necesario, por tanto, intentar
profundizar en los mecanismos que hacen que la interpretacin o el vnculo
producen el cambio teraputico. Terreno para nada nuevo en psicoanlisis,
podramos decir que ha sido una preocupacin incesante desde su comienzo y en
el que contamos con numerosos y valiosos aportes que nos orientan en nuestra
bsqueda.

Comencemos por la interpretacin, y examinemos la posicin de Strachey (1934)
respecto a lo que denomin interpretacin mutativa. Dice:

Si todo va bien, el yo del paciente se dar cuenta del contraste entre el carcter
agresivo de sus sentimientos y la naturaleza real del analista, que no se comporta
como los objetos arcaicos buenos o malos del paciente. El paciente, por as
decirlo, se dar cuenta de la distincin entre su objeto de fantasa arcaico y el
objeto externo real (p.146).

Ms adelante sostiene: En la segunda fase de una interpretacin completa, por
tanto, el sentido de realidad del paciente desempea un papel fundamental.

Pero, es que la interpretacin modifica porque muestra una realidad que
contrasta con las fantasas del paciente poniendo en evidencia lo inadecuado de
stas o, ms bien, porque posee un poder motivacional que es el que predomina
sobre el poder motivacional de la fantasa y de las conductas que va a modificar?
Ninguna creencia, sea inconsciente o consciente, ser reemplazada por otra si la
segunda no posee un valor motivacional que la haga ms poderosa en el
procesamiento psquico. Lo comprobamos con los intentos frustros de mostrar al
paciente paranoide que distorsiona la realidad. Es siempre el interjuego dinmico
entre el placer/displacer entre unas y otras creencias, entre unas y otras fantasas,
entre unas y otras conductas, lo que decide el rumbo que tomar el psiquismo. Por
ello debemos averiguar en qucondicin interna se apoya la interpretacin para
que lo que transmite reestructure aquello que el sujeto cree/siente/hace. De lo que
se trata, segn entendemos la cuestin, es de especificar qu es lo que mueve al
psiquismo, cules son las fuerzas que estn en juego, y entonces s evaluar cul
de stas fuerzas son las que activa y moviliza la interpretacin o la relacin
teraputica, y las resistencias con que se enfrentan una y otra.

El psiquismo puede ser considerado como teniendo una estructura modular
(Chomsky, 1984), dentro de la cual existe un conjunto de sistemas
motivacionales (Stern, 1985; Lichtenberg, 1989; Lichtenberg et. al., 1992), cada
uno con necesidades y deseos propios, con un origen diferenciado, con ciertos
objetos que los satisfacen, y angustias que le son especficas. As, podemos
reconocer un sistema de la hetero/autoconservacin (heteroconservacin significa
cuidado, preservacin del otro; autoconservacin, cuidado, preservacin del propio
sujeto); un sistema sensual/sexual; un sistema del apego; uno organizado
alrededor del narcisismo; otro de la regulacin psicobiolgica. Esta categorizacin
que no pretende ser, inclusiva slo se presenta a los fines de destacar la
existencia de diversos tipos de motivaciones. Si bien esos sistemas tienen origen y
evolucin propia, ello no implica encapsulamiento (aislamiento) como propone
Fodor (1983) sino que los sistemas se van organizando en un proceso de
modularizacin de interacciones recprocas (Karmiloff-Smith, 1992). As, por
ejemplo, la sexualidad, cuando es utilizada para contrarrestar angustias
narcisistas, puede evolucionar para ser ms fuente de placer narcisista que
pulsional; o, si la sexualidad genera angustias narcisistas o de autoconservacin
es abortada en su desarrollo; o si sirve para el apego pasa a ser reforzada y es
orientada hacia modalidades impuestas por el objeto de apego tanto en cuanto a
la zona ergena como en el tipo del objeto que la despierta.
Sistemas motivacionales que se estructuran en el seno de relaciones
interpersonales que los van marcando desde el momento del nacimiento. La
estabilidad en el predominio jerrquico de uno o de varios de estos sistemas
motivacionales ofrece la posibilidad de caracterizar ciertas estructuras de
personalidad (ej.: personas impulsadas predominantemente por intensas
necesidades de apego, o por deseos narcisistas, u orientadas hacia la
autopreservacin y deteccin de peligros, etc.). Puede haber una alternancia en el
predominio relativo de estos sistemas motivacionales en distintos momentos y en
diferentes contextos intersubjetivos, lo que tambin ocurre durante el tratamiento.

Si las fantasas y las formas que adoptan los vnculos surgen y se mantienen
porque satisfacen profundas necesidades y deseos de distintos sistemas
motivacionales, de igual manera la interpretacin para tener poder transformador
debe movilizar y sostenerse en esos sistemas motivacionales. El contenido de una
interpretacin o el vnculo teraputico - deben ofrecer al sujeto algo que tenga
ms peso motivacional que su forma habitual de representarse a l y al mundo, de
sentir, de actuar, de relacionarse. Si la interpretacin y la relacin son capaces de
generar cambios es porque movilizan en una direccin determinada a ciertos
sistemas motivacionales. Ese sera el elemento comn a la interpretacin y a la
relacin en el que consideramos til detenernos, a pesar de las enormes
diferencias entre ambas.

No hay interpretacin que no implique una accin sobre alguno o varios de los
sistemas motivacionales mencionados ms arriba. Como cualquier mensaje tiene,
incluido en el propio nivel semntico y en la intencionalidad del que la formula, un
componente afectivo y conativo, propone implcitamente algo a
pensar/sentir/hacer. Veamos esto con una condicin que nos sirva de ilustracin.
Un paciente, para proteger su narcisismo, para no sentirse defectuoso o culpable,
critica a otras personas, proyectando en los dems la identidad de inadecuado. El
terapeuta constata reiteradamente este tipo de defensa y se lo comunica al
paciente, incluso le muestra las races infantiles, las fantasas que le subyacen en
el presente, las angustias que lo impulsan. La descripcin es convincente para el
analista, recoge los datos que a alguien que no fuera ese paciente se le
apareceran como vlidos, pero slo si se movilizan en ste determinados
componentes motivacionales la interpretacin tendr alguna posibilidad de ser
transformadora. Esos componentes motivacionales podrn ser de diferente tipo.
As, si el paciente tiene necesidades importantes de apego, de mantener el vnculo
con el analista, los contenidos de la interpretacin podrn pasar a formar parte de
su psiquismo de igual manera que los mensajes parentales van siendo
incorporados en una identificacin que asegura la relacin con las figuras
significativas. O si el analista es una figura a la cual el paciente necesita como
sostn narcisista, para obtener ese sostn tender a transformarse en la direccin
que marca la interpretacin. O, sin que sea por el poder de la transferencia, si la
interpretacin va en un sentido congruente con el ideal del yo del paciente, en la
gratificacin esperada por conformarse narcissticamente de acuerdo a ste, se
har factible el cambio pues se pueden abandonar defensas por el sentimiento
narcisista de que no tengo el defecto de defenderme, de negar, de no
reconocer.... En no pocas ocasiones el cambio de una conducta narcisista es
porque la nueva conducta promueve el narcisismo bajo otra modalidad, bajo el
sentimiento yo cambio, y al cambiar, me veo como valioso por ser capaz de
hacerlo. Por tanto, apoyo en el narcisismo para abandonar otra forma de
gratificacin narcisista. Que la nueva forma sea menos patolgica, que sea acorde
con criterios de salud mental, eso no es lo decisivo sino que ha encontrado su
poder en aportar satisfaccin narcisista; interjuego entre variantes del narcisismo
que inclina la balanza en el sentido del cambio.

O si la interpretacin seala algo que moviliza sentimientos de culpa
heteroconservacin, cuidado del otro-, el paciente tender a ser guiado por la
preocupacin por el otro, por salir de su egocentrismo, por intentar reparar los
efectos de previas agresiones o desatenciones del otro. O, si sustentndose en las
necesidades de regulacin psicobiolgicas produce, sin ni siquiera subjetivacin
en el paciente de lo que est sucediendo, un estado de mayor calma por la
disminucin de conflictos con las figuras externas, lo captado simplemente como
eso, mayor bienestar psicobiolgico, funcionar como impulso a dejar de lado lo
que produca tensin, en un proceso automtico guiado por el principio del placer.
O si remueve obstculos que dificultaban el placer sensual/sexual, permitiendo
que ste se incremente o que surja, entonces ser en estas gratificaciones
anticipadas que encontrar peso dentro del psiquismo.

No hay interpretacin que al ser formulada por el analista no implique la
subjetividad del analista y algn grado de preferencia por parte de ste sobre el
sentir pensar/hacer del paciente, a pesar de su intencin de que esto no
suceda (Aron, 1992; Baranger et. al., 1983; Cooper, 1997; Grossman, 1996;
Makari, 1997; Meissner, 1998; Mitchell, 1997; Raphling, 2002; Renik, 1998; Smith,
1997). Sabemos de los riesgos del abuso del poder del analista, de que ste
quede colocado en el lugar de lector omnipotente del inconsciente del paciente,
pero este riesgo no desaparece porque el analista desee ubicarse en un supuesto
no saber, en ser l mismo sorprendido por los efectos de la interpretacin, por el
voluntarismo yoico de no ser el saber. Paradoja de una posicin que cuestiona al
yo del analista para proponer una identidad de no saber, que es tambin una
asuncin yoica, todava ms idealizada. Por ello creemos que no se trata de
renunciar a un saber sino de cmo se lo usa, de las cautelas que guen el hacer
del analista, de su apertura al dilogo analtico (encuentros/desencuentros con el
paciente), a la emergencia sin prejuicios de lo que derive de su intervencin (De
Len de Bernardi, 2003)

La intervencin del analista requiere indispensablemente que pase a ser aceptable
para el paciente para que recin entonces se convierta en meta a la que ste
se acomodar referencialmente, inconscientemente. Por transformacin
referenciada entendemos el proceso por el cual alguien se modifica tomando
como punto de referencia a un indicador externo o interno. Proceso automtico,
inconsciente, uno de cuyos ejemplos ms sorprendente es el de las
investigaciones que muestran cmo las personas pueden modificar las ondas
corticales lentas y los ritmos mu y beta de su electroencefalograma (algo que
intuitivamente se podra pensar que est totalmente por fuera de cualquier
posibilidad de influencia) al observar los efectos que esa modificacin de las
propias ondas cerebrales van produciendo en un monitor de ordenador que recoge
las consecuencias de las mismas, y que acta como referente externo. Esto
permite que sujetos cuadripljicos escriban palabras en el ordenador mediante la
modificacin de sus ondas elctricas cerebrales al determinar que los potenciales
elctricos se hagan positivos o negativos. (Kbler et al., 2001; Kotchoubey et. al.,
2002; Wolpaw et. al., 2002).

Lo interesante para nuestro propsito de pensar tcnicas en psicoterapia
destinadas a modificar estados afectivos y neurovegetativos es que indican que si
resulta factible controlar funciones tan habitualmente fuera de la accin voluntaria
como la actividad de ondas elctricas cerebrales, ello tiene lugar en base a una
comparacin continua entre un estado interior y un referente que se convierte en
la gua para ir ajustando el estado interior en funcin de cmo esa gua va
reaccionando a lo que son las variaciones en el estado interior. Hay un proceso de
ida y vuelta, en que lo interno provoca una modificacin en el exterior y esta
modificacin permite cambiar algo interior, que sin ese referente externo no podra
autorregularse pues no se poseera ninguna informacin acerca de qu sucede
internamente. Gergely y Watson (1996), preguntndose cmo es que la madre
puede regular el estado afectivo del beb consideran que ese proceso consiste en
algo similar al biofeeback. En este caso, argumentan los autores, es la madre la
que actuando como el referente exterior, con su propia emocionalidad, va
permitiendo que el beb vaya acomodando su estado afectivo al que va
constatando en la madre (Fonagy et. al., 2002).

A pesar de que el control de las ondas elctricas cerebrales llama la atencin
porque escapa al sentido intuitivo que todos tenemos acerca de la cuestin, sin
embargo el hecho de que un referente externo sirva para ir modificando algo
corporal que no se halla bajo control voluntario ocurre en fenmenos que por ser
tan habituales no despiertan la misma curiosidad, y que podran ser explicados por
un mecanismo similar. Por qu los sujetos criados en una cierta lengua son
capaces de pronunciar sonidos que los de otras lenguas no lo pueden hacer? Para
articular esos sonidos se requiere colocar los componentes del aparato fonador
lengua, labios, velo del paladar, epiglotis, cuerdas vocales, faringe, etc.- en cierta
combinacin de posiciones que no son objeto de ningn control voluntario. Se
aprende a hacerlo en un proceso de acomodacin al referente externo: se
escucha un sonido y se modifica algo interior enormemente complejo en sus
combinaciones, de manera totalmente inconsciente, hasta lograr que lo producido
por el sujeto encaje con lo escuchado.

Parecera que nos encontramos ante un mecanismo muy bsico por el cual una
condicin-gua externa dirige, en un acercamiento continuo hacia ella, procesos
psicolgicos y corporales de modo de ir disminuyendo la diferencia entre cada
accin del sujeto y esa condicin-gua. Mecanismo al que nos ha parecido
adecuado denominar de transformacin referenciada ya que es la contrastacin
continua entre un estado del sujeto y un referente que sirve de gua para ir
aproximndose a ese referente. Regulaciones basadas en la transformacin
referenciada que es lo que muestran todos los estudios sobre las regulaciones
recprocas en los intercambios afectivos entre el beb y su personaje
significativo (Stern, 1985; Beebe & Lachmann, 2002).

Pero la transformacin referenciada no es una simple cuestin cognitiva sino que
el referente-gua debe satisfacer necesidades motivacionales del sujeto. La
condicin-gua a alcanzar podr ser la determinada por preferencias del propio
sujeto deseos, necesidades, ideales/mandatos del supery- o por las de los otros
significativos, activndose tanto en uno como en otro caso todos los mecanismos
corporales, afectivos y cognitivos a nivel procedimental o simblico que hagan
aproximar a stos a la condicin-gua. Si se controlan las ondas cerebrales, el
aparato fonador, y muchos otros elementos habitualmente por fuera de la
conciencia, entonces no es de extraar que suceda lo mismo con los estados
afectivos, con los procesos de stos en el cuerpo, no slo con la expresin de las
emociones sino con su misma existencia. Para adecuarse al otro, se adoptan
formas emocionales que acerquen a las de ese otro. No es nicamente que se
supriman o bloqueen emociones sino que sern construidas, desde el comienzo,
en toda su complejidad, en resonancia con las de los personajes significativos. Lo
que no quiere decir que no haya componentes biolgicos innatos de disponibilidad
emocional (Davidson et. al, 2003; Keltner et. al 2003) pero s que el desarrollo, la
amplitud, la especificacin depende del otro significativo (Dunn, 2003).

Transformacin referenciada que ocurre por fuera de la conciencia y que est en
la base de la identificacin que el sujeto infante o adulto realiza con sus otros
significativos. Para la cual parecieran existir algunos mdulos innatos, como el de
las recin descubiertas neuronas espejo en la corteza cerebral que tienen la
facultad, desconocida hasta el presente para una neurona, de descargar impulsos
tanto cuando el sujeto observa a un otro realizar un movimiento como cuando es
el sujeto quien lo hace (Rizzolatti et. al., 2001; Stamenov & Gallese, 2002). Estas
neuronas, a las que se ha denominado "neuronas espejo", forman parte de un
sistema percepcin/ejecucin de modo que la simple observacin de movimientos
de la mano o de la boca de otro sujeto activa regiones especficas de la corteza
motora en el sujeto observador como si ste se estuvieran realizando esos
movimientos aun cuando esta activacin motora no se transforme en movimiento
actuado visible (Blakemore & Decety, 2001; Ferrari et. al., 2003).

Las neuronas espejo proveeran ciertos medios biolgicos para favorecer los
procesos de identificacin esenciales para garantizar que el infante y el cuidador/a
se encuentren, para que los caracteres comportamentales del segundo puedan
pasar a ser parte del primero (Stamenov & Gallese, 2002). Pero, tambin, para
que los movimientos del lactante puedan resonar en el cuidador/a, quien pasar a
sentirlos como propios. Las consecuencias van ms all de que el movimiento del
otro, al ser observado, genere un movimiento igual en el observador. Los
investigadores que trabajan en el sistema percepcin/ejecucin de las "neuronas
espejo" se plantean con mucho fundamento la idea de que este sistema integra un
circuito que permite atribuir/entender las intenciones de los otros
(1)
. Cuando un
sujeto realiza acciones -simples o complejas-, estas acciones van acompaadas
de una captacin de las propias intenciones que impulsan el hacerlas. Se forma
as una articulacin en el psiquismo de modo que la propia accin queda asociada
a la intencin que la puso en marcha. Cada intencin queda asociada a acciones
especficas que le dan expresin, y cada accin evoca las intenciones asociadas.
Una vez formado ese complejo asociativo "accin/intencin" en un sujeto, cuando
sea un otro quien realiza una accin que en base a las neuronas espejo evoca en
el cerebro del sujeto observador la accin equivalente, sta accin evocara en
ste la intencin que con ella est asociada. Es decir, la siguiente secuencia:
observacin de la accin del otro, neuronas espejos que en el sujeto codifican la
activacin cerebral de las mismas acciones, acciones que en el sujeto estn
asociadas a intenciones. Por eso el sujeto va a atribuir al otro la intencin que
tendra la accin si la realizase l mismo. Se entiende entonces que la lectura que
alguien hace de las intenciones del otro es, en buena medida, atribucin desde las
propias intenciones, con lo cual el mecanismo de proyeccin es estructural en la
intersubjetividad y no mero proceso defensivo. La defensa, en realidad, hace uso
de una propiedad estructural del psiquismo.


La resistencia al cambio

El analista, mediante la interpretacin indica cierta meta a alcanzar (Raphling,
2002); el paciente posee otras metas que le son preferibles para sus sistemas
motivacionales -ej: satisfaccin narcisista que le produce cierta forma de ser o de
actuar, incluido el sentimiento/necesidad de no dejarse influenciar, o satisfaccin
sexual a la que no est dispuesto a abandonar, o formas de apego, etc.
Discordancias posibles entre la meta preferible para el analista y la del paciente
que determinar si se producir o no la transformacin referenciada. Lo que
denominamos resistencia al cambio teraputico puede ser entendido como la
discordancia entre las metas internas del paciente, con sus automatismos de
actuacin incluidos, y las metas hacia las cuales el analista apunta, ms all de su
firme intencin consciente de no fijar ninguna.

Lo anterior pone en cuestin los supuestos de una posicin cognitivista en
psicoanlisis o la de la escuela de psicoterapia cognitiva: no se trata nicamente
de una contrastacin entre creencias, entre las falsas y las verdaderas acordes
con la realidad, sino de que las metas a las que tienda el terapeuta con sus
intervenciones no sean discordantes con las preferencias bsicas automatizadas
del paciente derivadas de sus sistemas motivacionales de
hetero/autoconservacin, sensual/sexual, narcisista, de apego, de regulacin
psicobiolgica, de evitacin del sufrimiento. Por ello, la cuestin no es slo si la
interpretacin describe adecuadamente el funcionamiento del paciente, su mundo
interno, sus formas de vnculo debe hacerlo, no cualquier narrativa es igual-, o
que su formulacin se produzca en el momento adecuado la cuestin del timing-
sino, y especialmente si se espera que tenga carcter transformador, que la meta
hacia la que apunte posea mayor grado de preferencia motivacional para el
paciente que sus automatismos. Para superar a estos automatismos tiene que
haber una recompensa en algunos de los sistemas motivacionales que sea mayor
que los que aquellos proveen. Si el principio de interjuego dinmico de fuerzas fue
uno de los grandes descubrimientos freudianos, esta regla de funcionamiento del
psiquismo no se aplica exclusivamente a las relaciones entre instancias psquicas
entre el yo y el supery, por ej.- sino, tambin, al existente entre las motivaciones
a las que apela la intervencin teraputica y las que mantienen habitualmente el
procesamiento psquico dentro de ciertas direcciones. Egl destaca que el valor de
verdad de una interpretacin depende de la experiencia afectiva que promueve:

Al poner el nfasis en la experiencia afectiva ms que en la informacin o la
verdad analtica, creo que reconocemos que la experiencia afectiva es lo nico
que tiene la capacidad de dotar a la verdad del analista, o a la interpretacin
correcta, de la cualidad de verdad para el paciente. (1994, p. 1094).

Desde otra posicin, Weiss (1992) considera que la interpretacin resulta efectiva
si es, como l la denomina, pro-plan, si se halla en la direccin de la necesidad
profunda del paciente.

El mrito que le vemos al concepto de peso motivacional o de valencia
motivacional de la intervencin teraputica sea la interpretacin, el sealamiento,
el consejo o la relacin que se va inscribiendo como memoria procedimental- es
que ubica a sta dentro de un modelo dinmico: en vez de ser algo en s misma,
su valor depende de su interaccin con el estado de los sistemas motivacionales,
con su capacidad para modificar su balance. En el balance entre lo que satisface a
las necesidades de los sistemas motivacionales y lo que est en contra de las
mismas, qu es lo que predomina con una intervencin determinada? Qu
variante posible de una intervencin teraputica se ajustar mejor para producir un
menor nivel de contradiccin con tal o cual sistema motivacional? La intervencin
se apoya, por ejemplo, en el sistema motivacional del apego pero entra en
contradiccin con el narcisista, hace sentir a la persona inferior o humillada,
provocando por ello una aceptacin formal para mantener el apego pero siendo
rechazada profundamente por lesionar al narcisismo? O, por el contrario,
apuntala al narcisismo al promover, por ejemplo, un sentimiento de autonoma
del sujeto, hacindole sentir que puede seguir un camino independiente respecto a
personajes a los que hasta ese momento se someta, pero le crea angustias de
apego, de separacin, de prdida de las figuras significativas, con lo cual generar
resistencias profundas? Todo lo cual indica que el peso motivacional de una
intervencin teraputica es un peso ponderado: es el balance resultante de su
entrada en un sistema dinmico en que el poder de los distintos componentes
sistemas motivacionales- suman, restan, interactan para dar una direccin
determinada al procesamiento psquico de las fantasas, los sentimientos y las
tendencias a la accin.

La teora del conflicto, central en psicoanlisis, se puede aplicar as al interjuego
entre sistemas motivacionales. Alguien por necesidades narcisistas puede reprimir
necesidades de apego o sexuales o, incluso, de autoconservacin. O por
necesidades de apego renunciar a aspiraciones narcisistas aceptando toda clase
de humillaciones, negando la existencia de stas. O por necesidades de
regulacin psicobiolgica dejar de lado satisfacciones narcisistas, a la sexualidad y
al apego con tal de encontrar el equilibrio, la disminucin de la ansiedad y de la
actividad neurovegetativa, que pasan ser prioritarias. Por otra parte, puede haber
una alternancia en el predominio relativo de cada sistema motivacional. En
determinados contextos y momentos intersubjetivos, tanto en la vida real como en
la transferencia, el sistema narcisista pasa a ser dominante y prcticamente todo
gira en torno a sus deseos, angustias y tipos de defensas, mientras que en otros
las preocupaciones derivadas del sistema de apego, o de la autoconservacin
(persecucin, angustias hipocondracas, crisis de pnico) toman el comando de la
vida psquica. Puede haber conflictos intermotivacionales o sinergias entre los
diferentes sistemas.

La discusin entre cambio mediante la interpretacin y cambio mediante la
relacin durante el tratamiento psicoanaltico al enfatizar las indudables diferencias
existentes puede hacernos dejar de lado la pregunta de por qu producen
transformaciones uno y otro procedimiento, y de si existe algn elemento comn
entre ambos. Generalmente para explicar los efectos del vnculo teraputico
solemos invocar el argumento de que el analista no repite lo que hicieron las
figuras del pasado, que ello posibilita la incorporacin de otros modelos
relacionales que se inscriben en trminos de memoria procedimental, o que hay
una experiencia emocional correctiva. Pero, como planteamos ms arriba, si la
relacin produce un cambio es porque lo hace desde los propios sistemas
motivacionales del paciente y no por lo que simplemente acte el terapeuta. Por
otra parte, la interpretacin establece tambin una forma de vnculo, otorga una
identidad al paciente, hace sentir a esa identidad como ms o menos valorada por
el analista. Se podra pensar que la interpretacin modifica la memoria declarativa
y la relacin la procedimental. No estamos convencidos de que esta formulacin
d cuenta de la totalidad de los fenmenos involucrados. La interpretacin posee
un claro componente declarativo, consciente, semntico, pero en su decir ubica al
paciente en un lugar con respecto al que la formula y, por tanto, reestructura la
relacin; la interpretacin es tambin relacin. Esto no borra las diferencias entre
la interpretacin y la relacin actuada pero establece algunos puentes que
permiten superar el cognitivismo conciencialista que otorga el poder de cambio a
una supuesta simple rectificacin de ideas por otras ms acordes con la realidad
objetiva.


Ejemplificacin del peso motivacional de la interpretacin: un caso de
narcisismo paranoide destructivo

Veamos en qu se apoyaron las interpretaciones en el caso de una persona que
sufra de narcisismo destructivo, que agreda a los dems, que manifestaba
hostilidad intensa en el vnculo conmigo, malhumor, reproches, que presentaba
frecuentes actitudes exhibicionistas. Tratamiento marcado por el sentimiento de
que aceptar al terapeuta era someterse, y por la necesidad de ser el que humilla y
no el humillado -identificacin con el agresor, con padres sdicos, hostiles. Su
conducta sdica satisfaca al sistema narcisista fantasas de "Soy agresivo, por
tanto, poderoso y grandioso- y al de la autoconservacin Soy agresivo, por
tanto, poderoso y no corro peligro". Cul fue la forma de encarar el tratamiento?
Por un lado, un trabajo que podramos considerar tpico sobre la identificacin
proyectiva defensiva (Kernberg, 1989; Sandler & Sandler, 1993) en que emple
intervenciones del tipo: "Entiendo cmo se debe de haber sentido de pequeo:
humillado, teniendo que soportar todo lo que su mam decida arbitrariamente. Es
como si se hubiera dicho: nunca ms voy a estar en esa situacin". Adems, fui
viendo su identificacin con el agresor, mostrando el lugar en que me ubicaba:
"Ahora yo soy el humillado, el que debe aguantar toda arbitrariedad, que Ud. no la
siente como arbitrariedad sino que tiene el derecho a maltratarme por lo que
siente que yo y los dems le hemos hecho".

Tambin me detuve en compartir con el paciente mi visin del cdigo paranoide
desde el que construa al otro, a sus presuntas ofensas y malos tratos, en la
codificacin que haca de la realidad, en cmo seleccionaba los datos que lo
confirmaban y desechaba los que no encajaban. Le plante que siempre haba
mirado las intenciones de los dems y que eso le haba impedido reflexionar sobre
su propia mente, sobre la forma en que construa sus pensamientos. Le dije que el
poder colocarse como observador del funcionamiento de su mente, el preguntarse
sobre las necesidades emocionales que le conducan a las convicciones que iba
teniendo, el no quedar atrapado en esas convicciones como si fueran verdades
inobjetables, sera un progreso decisivo, nada fcil de alcanzar. O sea, apelacin a
su narcisismo para promover el cambio. Tambin le seal en otra ocasin que
siempre se haba sentido muy diferente de los padres pero que pareca tener, a
pesar de desear lo contrario, un rasgo en comn con ellos: el desconocer que la
realidad puede ser vista de muchas maneras, que as como sus padres no podan
entender que sus creencias no fueran las verdaderas, l, aunque llegando a
distintas conclusiones que los padres, tena el mismo grado de "fanatismo"
palabra usada por el paciente para describir al padre- que tanto criticaba.
Nuevamente apoyo en el narcisismo del paciente no ser como mis padres,
fantico, ser superior a ellos- como aquello que otorgaba peso motivacional a la
interpretacin en el psiquismo del paciente. En esa etapa del tratamiento no puedo
considerar que fuera la influencia de la transferencia positiva, o la necesidad de
apego, lo que promova que lo que yo dijera tuviera poder en l, ni tampoco la
verdad contenida en mis interpretaciones. Ms bien, a pesar de que por
narcisismo rechazaba sentir que de m podra venir algo novedoso, por ese mismo
narcisismo no poda tolerar ser visto, y mirarse desde su supery, como
poseyendo un psiquismo defectuoso.

La promocin del "descentramiento respecto a la propia mente", de modo que
pudiese observar las producciones de su mente como lo hara un observador
externo, requiri la disminucin de las angustias que hacan que se equiparasen
las propias ideas y la realidad, sin fisuras entre aqullas y sta. El
descentramiento respecto a la propia mente es una condicin que trasciende a la
autoobservacin. Una persona puede autoobservarse, decir que siente tal o cual
emocin, que tiene tal o cual fantasa, pero lo esencial es que pueda llegar a
captar las razones por las cuales su mente construye ciertos significados y no
otros. Proceso paradjico pues al contemplarse a la propia mente en sus procesos
de producir pensamientos y sentimientos se lo va haciendo desde ciertas
perspectivas, que, a su vez, pueden ser examinadas, en un movimiento que, sin
pretender ser una regresin al infinito, constituye la mejor posibilidad del ser
humano de no quedar hipnotizado por los propios pensamientos y sentimientos.

Los efectos de las intervenciones destinadas al descentramiento respecto a su
propia mente, actividad retomada por el paciente pero ahora narcisizada,
permitieron ir moderando notablemente sus rasgos patolgicos ms destacados.
Como lleg a poder expresar: "antes crea que lo que pensaba era una fotografa
de todo, tal cual como eran las cosas"; ese antes indica que el cambio al que
apuntaban mis intervenciones encontr en el paciente un soporte narcisista el
sentimiento yo cambio, no soy el de antes. Pero, adems, y esta es una paradoja
en el tratamiento de las personalidades con rasgos narcisistas como los que el
paciente presentaba, me incorpor dentro de sus posesiones narcisistas: yo era el
analista con el que s se poda dialogar en un intercambio inteligente. Nueva
espiral en la elaboracin progresiva de su narcisismo que se apoyaba en ste para
ir transformndolo hacia modalidades menos patolgicas. La modificacin
creciente de su forma de narcisizarse permiti ir dando paso a incipientes
satisfacciones en sus necesidades y deseos de apego, no slo conmigo sino con
el conseguido con figuras que antes lo rechazaban. Mejores vnculos que
posibilitaron, a su vez, menores angustias persecutorias y, en consecuencia,
participacin del sistema de la autoconservacin en el proceso de impulsar el
cambio.

La conclusin ms general que podra extraerse del caso en cuanto al poder que
tuvieron las interpretaciones para producir un cambio teraputico es que se
apoyaron en las propias necesidades narcisistas del paciente y luego, de manera
jerrquicamente secundaria con respecto a aqullas, en las de apego y de
autoconservacin. Para este paciente, la regulacin psicobiolgica constitua un
sistema motivacional de peso menor comparado con las gratificaciones que
proporcionaba el sistema narcisista. As como para otras personas casos de
crisis de pnico- el alcanzar el equilibrio emocional, el no ser desbordado por la
angustia, constituye algo prioritario, este paciente era capaz de tolerar niveles
importantes de tensin, de activacin neurovegetativa si ello era la consecuencia
de conductas que satisfacan su narcisismo.


El acoplamiento de experiencias: interjuego placer/displacer

Pero, en que radic el poder de la interpretacin, de las ideas que le fueron
transmitidas por sta? Es que simplemente el paciente se dio cuenta de que sus
conductas y fantasas eran equivocadas, falsas creencias? Es que cambi para
adecuarse a mi escala de valores, de criterios de salud y enfermedad? Creemos
que no residi ah el mecanismo de accin de las interpretaciones sino en una de
las variantes de lo podramos llamar acoplamiento de experiencias. Cuando en el
curso del tratamiento, repeta las conductas agresivas o exhibicionistas, cuando
reviva las hazaas de las que se vanagloriaba, en ese momento de exaltacin
narcisista haba una nueva experiencia, generada en buena medida por mi
respuesta transmitida implcitamente por la interpretacin, y por mi actitud en
general, en que lo previamente placentero quedaba, en el momento de la
reactivacin, acoplado con algo que le quitaba el placer experimentado. La
interpretacin no actu por su contenido semntico, por la verdad contenida en
ella, por describir mecanismos del paciente, sino por el contenido afectivo que
produca al ser parte de un vnculo que generaba una nueva significacin y
valoracin. La interpretacin generaba una imagen diferente de la sostenida por el
paciente con anterioridad, representacin de s no placentera, incluso se podra
decir que desagradable, en que se vea como una persona agresiva y
exhibicionista que necesita de la aprobacin de los dems. La vivencia placentera
agresiva y exhibicionista que formaba parte de su forma de ser fue acopladaen el
momento de activacin, de estado de memoria lbil, con otra que la modific (ver
ms adelante el concepto de memoria en estado lbil).

De ah que al evaluar qu intervencin ser aquella por la que optaremos durante
los distintos momentos de un tratamiento, el elemento a considerar ser sobre qu
sistema motivacional se apoyar, cul es el peso motivacional que tendr en la
economa psquica del paciente en cada momento y, de importancia no menor,
qu sistema motivacional o variante de ste ser lo que se opondr a su
efectividad. Si bien estamos lejos de la aspiracin utpica de poder hacer un
clculo de maximizacin de efectos, de algoritmo que tenga en cuenta el conjunto
de sistemas motivacionales que obtienen satisfaccin en la intervencin
teraputica y de los que se le oponen, del interjuego dinmico entre todos ellos,
por lo menos el pensar en estos trminos nos coloca en el camino de una
evaluacin cualitativa de los factores en juego. Por satisfaccin de un sistema
motivacional no entendemos satisfaccin subjetiva sino simplemente el que las
regulaciones a las que apunta, que lo guan, puedan ser alcanzadas de alguna
manera. Cuando varias unidades funcionan simultneamente, en paralelo,
influencindose entre s, cada una de ellas establece una restriccin a las
posibilidades de funcionamiento de las otras y, por tanto, al conjunto de todas
(Westen & Gabbard, 2002). El estado que se alcanza en un momento dado es el
que satisface al mayor nmero de unidades del sistema, o sea, al conjunto de
restricciones que imponen a las dems. La expresin satisfaccin de las
restricciones paralelas indica, precisamente, que se alcanza un estado en que se
han satisfecho las restricciones que las unidades del sistema funcionando
simultneamente en paralelo- van imponindose.

Ejemplo: alguien, ante una observacin por parte de otra persona que le seala
una mejor forma de hacer una tarea, si se trata de un paciente narcisista este
sistema motivacional restringe las codificaciones posibles a una determinada: la
observacin es vivida como crtica humillante. Si, a su vez, su forma de reaccionar
frente al sufrimiento narcisista fuera la agresividad podra ser otra, la retraccin y
la huida- esta modalidad restringe su tipo de respuesta de modo que sta ser de
tipo agresivo. Y si, simultneamente, se trata de una personalidad fbica, con
temor a la venganza del otro, este rasgo caracterolgico restringir su respuesta
posible con la finalidad de no ofrecer blanco al otro. Su psiquismo puede
encontrar, como forma de satisfaccin de los distintos sistemas que imponen
restricciones, el responder mediante una agresin encubierta, de modo que se
satisface el sistema narcisista, el sistema agresivo, y los temores fbicos. La
clsica idea de formacin de compromiso encuentra en el interjuego entre los
sistemas motivacionales una clara ejemplificacin. De esta manera, una
determinada conducta puede ser la resultante que satisfaga a distintos sistemas
motivacionales que estn simultneamente en juego. Cul ser la intervencin que
produzca la satisfaccin de las restricciones paralelas que se imponen entre los
sistemas motivacionales activados por la intervencin teraputica y los que actan
automticamente en el paciente -y que se oponen a la intervencin- no lo
sabremos por anticipado sino que lo iremos descubriendo por las respuestas del
paciente.


La reinscripcin en palabras de la memoria procedimental no es suficiente
para el cambio

El psicoanlisis es una cuestin de la palabra y del lenguaje, pero no slo de ello
ya que los procesamientos inconscientes tienen mltiples formas de inscripcin, y
el cuerpo las suyas. Por ello, son preguntas pertinentes: Qu papel juega en
cada caso particular la palabra en la posibilidad de reestructuracin del psiquismo,
qu papel la vivencia, qu papel la imagen cuasi alucinatoria que el paciente
puede convocar, qu papel el clima emocional que produce el analista con su
intervencin? Son diferentes las narrativas conscientes que el paciente pueda
construir de su historia y del momento presente, de las narrativas inconscientes
con cierto grado de organizacin lgica, o de las fantasmticas inconscientes en
trminos de imgenes y objetos fragmentarios, o de diferentes formas de
inscripcin procedimental presimblica en que queda registrada la historia del
paciente y que slo pueden ser recuperadas en formas de enactments
transferenciales. Cuestiones que colocan en primer plano la pregunta de cul es la
relacin entre el conocimiento consciente -uno de los objetivos bsicos del
tratamiento analtico- y la modificacin y cambio teraputico. Aqu es pertinente
recordar lo que afirmaba Freud:

Por tanto, para una consideracin superficial parecera comprobado que
representaciones concientes e inconcientes son transcripciones diversas, y
separadas en sentido tpico, de un mismo contenido. Pero la ms somera
reflexin muestra que la identidad entre la comunicacin y el recuerdo reprimido
del paciente no es sino aparente. El tener-odo y el tener-vivenciado son, por su
naturaleza psicolgica, dos cosas por entero diversas, por ms que posean
idntico contenido (Freud, 1915, pp. 171-172, cursivas mas)

Diferencia entre tener-odo (palabras, representaciones en trminos de discurso,
de explicaciones, de interpretaciones, de conocimiento sobre s mismo) y tener-
vivenciado a nivel emocional y de esquemas de accin, de memoria procedimental
en las relaciones con el exterior en general y con los otros en particular. Freud no
conoca de las inscripciones que en la actualidad se ubican como memoria
procedimental (Clyman, 1991; Fonagy, 1999; Lyons-Ruth, 1999; Tulving & Craik,
2000; Davis, 2001) pero se dio cuenta que es diferente el hablar de algo y el
vivenciar ese algo del cual hablamos
(2)
. Los procesamientos inconscientes se
hallan formados por ms elementos que palabras y significados. Junto a stos, a
las creencias matrices pasionales, a las fantasas complejas, existen esquemas de
accin, esquemas de coordinacin entre ideas, afectos y acciones.

Lograr el cambio teraputico no es cuestin simplemente del levantamiento de la
represin ni del mero acceso a la conciencia de lo desconocido por el paciente -a
pesar de la enorme importancia que esto tiene, y que buscamos en todo
tratamiento- sino de algo que va ms all de la ampliacin de la conciencia
(3)
. Se
trata de modificar los procesamientos inconscientes en mltiples niveles: en las
creencias matrices pasionales pero, tambin, en las formas de reaccionar a nivel
afectivo, a nivel neurovegetativo, a nivel de mecanismos anteriores a la
proyeccin, a la represin, a la negacin, como son la desconexin respecto al
entorno, el bloqueo emocional, la desactivacin parcial del desear, incluso la
defensa de intentar suspender -a veces exitosamente- la actividad mental (Ogden,
1982). Para cada una de estas condiciones se requieren formas de intervencin
especfica, que integren lo mejor del repertorio psicoanaltico. De otra forma, se
continuara en la tendencia de usar una tcnica monocorde para no importa qu
tipo de paciente o de sintomatologa.


Paradojas de la tcnica analtica

Hay una contradiccin entre la afirmacin de que la terapia psicoanaltica se basa
en hacer consciente lo inconsciente, por un lado, y la conceptualizacin de que lo
decisivo es el inconsciente, que son los procesamientos inconscientes los
determinantes, que la conciencia es un encubrimiento. Toda la teora
psicoanaltica sobre el funcionamiento del psiquismo le otorga el peso prioritario a
los procesamientos inconscientes y la teora de la cura, en cambio, al saber de la
conciencia. Cmo se puede compatibilizar la importancia atribuida a los
procesamientos inconscientes como lo que gua bsicamente al individuo y la
experiencia clnica de que poner al descubierto el funcionamiento inconsciente
produce cambios significativos? Si el cambio ocurriera exclusivamente en la
conciencia, si los procesamientos inconscientes no se modificasen, entonces nada
decisivo, estructural, se habra alcanzado. Por ello, hacer consciente lo
inconsciente, el insight emocional, tiene poder no porque sea algo en s mismo
sino porque constituye un primer paso para la modificacin ulterior de lo
inconsciente. Un paciente se entera de una forma de protegerse frente al
sufrimiento, de una fantasa inconsciente, de un tipo de vnculo que acta
automticamente, y si ese nuevo conocimiento posee peso motivacional, entonces
servir de gua para que se vaya aproximando a otra forma de funcionar mediante
la repeticin, hasta llegar a ser automatismo, de la direccin hacia la cual el saber
consciente le va inclinando. La ampliacin de la conciencia prepara el camino, es
un primer tiempo, un instrumento valioso, para la modificacin del inconsciente,
que es el objetivo ltimo de la terapia psicoanaltica.

Se puede alcanzar el mismo resultado de modificar los procesamientos
inconscientes mediante la relacin, mediante el ms all de la interpretacin? Lo
que hoy sabemos sobre la memoria procedimental, y el trabajo clnico, indican que
la relacin teraputica produce cambios significativos en la forma de estar con el
otro. Hay cambios mediante la relacin, pero sta tiene tambin limitaciones
importantes, de las que quisiramos destacar dos:

a) En el vnculo teraputico es imposible que se reproduzca el amplio repertorio
de sentimientos y de conductas que el paciente puede experimentar en otros
vnculos. Si el vnculo es cuestin de dos, si se co-construye en el intercambio,
acaso la posicin del analista que no reacciona con la emocionalidad de la
pareja, ni tiene el grado de implicacin de sta, ni responde con agresividad o con
amor de igual manera e intensidad que un personaje externo, no determinar que
el rango de transferencias posibles del paciente encuentre en ello una limitacin?
Es igual el como si de la transferencia a la multiplicidad de vnculos, de
emociones, de compromisos corporales que se tienen con personajes fuera del
tratamiento? Nos parece una paradoja no resuelta en la que se encuentran ciertas
concepciones intersubjetivistas en psicoanlisis que afirman, simultneamente,
que lo que siente y hace el paciente en la relacin teraputica es el resultado de
una co-construccin en la que interviene el terapeuta con su sentir y su hacer, que
el terapeuta debe mantener ciertos lmites a su actuacin, a pesar de su
involucracin espontnea, con lo cual restringen lo que el paciente har y, por otro
lado, la postura de que el cambio tiene que tener lugar exclusivamente en la
relacin con el terapeuta, siendo prescindible la interpretacin. Sin embargo, si la
relacin analtica se construye de forma conjunta y el analista no se comporta
como otras figuras externas, cmo podra abarcar la relacin analtica toda la
gama de experiencias emocionales del paciente?

b) Dejar librado el cambio inconsciente a la relacin sin que el paciente ample
el conocimiento acerca de su funcionamiento es privarle de la posibilidad de dirigir
en cierta medida su vida, aun con las limitaciones que esto siempre tiene, incluso
de permitir la generalizacin de lo vivido en la relacin teraputica a otros vnculos.
La conciencia engaa, sin dudas, pero es la nica posibilidad que tiene el ser
humano de escapar a la repeticin ciega de sus automatismos pues lo
inconsciente no engaa menos. Por ello, pensamos que ampliacin de la
conciencia y cambio mediante la relacin no se oponen, ambos tienen sus
potencialidades y sus limitaciones.


Cmo modificar los procesamientos inconscientes. La memoria en estado
lbil

Antes de proponer alguna variante tcnica para la cuestin de cmo modificar los
procesamientos inconscientes, veamos unos descubrimientos recientes sobre la
estructura de la memoria que significan una verdadera revolucin en nuestro
conocimiento acerca de la misma. Hasta ahora se sostena que las memorias
antiguas una vez constituidas, fijadas, permanecan inalterables. Cuando esas
memorias eran reactivadas, recordadas, sobrevendra una nueva inscripcin que
se agregaba a la anterior; aposicin de inscripciones que determinaban la
consolidacin de las mismas (Nadel & Land, 2000; Nader, et al., 2000; Sara,
2000). Pero los trabajos experimentales muestran que en el momento del recuerdo
la memoria entra en un estado, al que se ha denominado de memoria lbil, en que
la antigua inscripcin es modificada por la experiencia que se est viviendo. La
conclusin -hay mltiples experimentos que confirman esos resultados- es que en
el momento del recordar, en ese momento, hay una reinscripcin de la antigua
memoria, se reestructura, entrando en un estado lbil. Reestructuracin que
implica la posibilidad de agregado de elementos que no estuvieron en la situacin
original. El fenmeno de retroaccin (aprs-coup) descrito por Freud encuentra
una slida corroboracin en las investigaciones actuales en neurociencia (para el
fenmeno de la retroaccin, incluida una crtica a la traduccin de Strachey del
trmino Nachtrglichkeit usado por Freud, ver Thom & Cheshire, 1991).


Una propuesta tcnica: el acoplamiento de experiencias

Veamos, ahora, las consecuencias que este conocimiento sobre la memoria en
estado lbil y de reconsolidacin pueda tener para nuestro campo, para las
intervenciones psicolgicas reestructurantes de creencias y de inscripciones
presimblicas slidamente enraizadas en el psiquismo. Por de pronto, la
necesidad, para modificar las creencias pasionales disfuncionales y las
configuraciones vinculares disfuncionales, de revivir las experiencias concretas,
una a una, no la sntesis conceptual, no las descripciones sobre rasgos de
carcter, sino el detenerse en recorrer las experiencias, los acontecimientos que
fueron estructurantes, tanto con los personajes importantes como con los actuales,
incluido el terapeuta. Pero no basta el revivir en s, o el recordar con intensidad;
eso lo nico que producira sera una reconsolidacin. La catarsis no cura, lo
sabemos desde Freud.

Aqu resulta pertinente, antes de continuar, introducir otro concepto, el de
"memoria afectivamente dependiente" que se refiere al hecho de que se recuerda
aquello que corresponde a un estado emocional similar al que tiene el sujeto en el
momento de recordar. Bajo un estado de alegra se asocia con las experiencias
alegres y bajo uno de tristeza se recuerdan las experiencias correspondientes a
este estado. La asociacin no es por la temtica sino que el estado afectivo -
tristeza, alegra, miedo, etc.- va convocando todo lo que tenga estas
cualidades(Forgas, 2003). El recuerdo y la asociacin por el estado afectivo, la
memoria afectivamente dependiente, ha sido relegada en psicoanlisis y la
psicologa cognitiva porque se ha privilegiando la asociacin por el significado o la
asociacin por el significante.

Uniendo los conceptos de "memoria lbil" y "memoria afectivamente dependiente",
aparecen consecuencias para la psicoterapia, por ejemplo para el tratamiento de
las adicciones. Cuando a un paciente afectado por una adiccin, el terapeuta le
muestra las motivaciones de la misma, o las consecuencias, ese momento
teraputico est transcurriendo en un estado afectivo que no es el del estado de
placer del momento de la adiccin. Las asociaciones que va a evocar la
intervencin teraputica, en el momento de la sesin en que sta es realizada,
sern, por su carcter persecutorio -cuestionan al paciente en cierta manera- las
correspondientes a estados de miedo, de culpa de persecucin. Se producir una
disociacin entre el estado afectivo en la terapia y el del momento en que el deseo
por la droga es activado por lo cual, al no estar activo el recuerdo del momento del
beber, con toda su cuota de placer, no hay posibilidad de modificar la vivencia que
ese beber produce.

Para superar la disociacin emocional entre el momento del recordar en terapia y
el de beber, se requiere recrear en el tratamiento el momento de la activacin del
deseo de consumir. No sirven las descripciones en trminos de narrativas como
"fui al bar y me beb la primera copa y despus...". En cambio, hay que lograr que
el paciente recuerde con carga vivencial, tratando de recuperar, casi de manera
alucinatoria, el momento del deseo y el placer de la copa. En el momento en que
eso sucede, s valen las interpretaciones de las motivaciones o de las
consecuencias, pues se podr reestructurar la memoria del deseo de beber. La
reconsolidacin/modificacin de la inscripcin del momento de placer transcurre al
tiempo que la vivencia actual en ese momento de la sesin, con lo cual s existe la
posibilidad de dotar de una valencia afectiva, y de significado, ms compleja a la
primera.

En trminos de Freud, no es lo mismo lo vivido que lo odo. Por ello, la tcnica de
acoplamiento que proponemos busca poner en contacto dos experiencias con sus
componentes afectivos, perceptuales, con los pensamientos, con lo hablado, en
sntesis con todo lo vivido en diferentes niveles en que eso vivido queda inscrito -
memoria episdica, asociativa y procedimental. Apliquemos ahora este principio
del acoplamiento experiencial como forma de intervencin a otro tipo de cuadros,
el del trastorno narcisista por dficit de narcisizacin, con baja autoestima. No
resulta suficiente el reaseguramiento, o que paciente y terapeuta recorran los
mritos, los logros, -el apoyo narcisista, emocional-, o que se trate de mostrar que
la inferioridad corresponde a falsas creencias -la terapia cognitiva-, pues estos
reaseguramientos quedaran nuevamente escindidos, separados de las
experiencias inferiorizantes, dolorosas, traumatizantes. Resulta indispensable la
conexin vivencial de esas experiencias de inferioridad -o de temor-, que se
encuentran en estado de memoria lbil en el momento en que se recuerdan en el
tratamiento, con otras experiencias del pasado o con aquellas jams antes vividas
pero experimentadas por primera vez en la relacin teraputica que tienen una
valencia opuesta a las de inferioridad. Por tanto, nueva vivencia, nueva
experiencia afectiva/cognitiva, s, pero unindola con las experiencias pasadas,
con su recuerdo, de modo que lo antiguo disfuncional se reconsolide, se reinscriba
de otra manera. El pasado y la nueva experiencia deben estar juntas en la
memoria para que haya reconsolidacin de lo antiguo. Despus ser necesario
que las nuevas experiencias se consoliden a travs de su repeticin, tiempo
indispensable.

Esto nos conduce a la necesidad de superar un cierto estereotipo interaccional
entre paciente y terapeuta que ha sido descrito como que el paciente asocia y el
analista observa e interpreta(Busch, 1994). En cambio, cules seran las
intervenciones requeridas? Como dijimos, el revivir experiencias concretas, para lo
cual los recursos tcnicos pueden ser de lo ms variado, y librados a la creatividad
del terapeuta y paciente: ej. traer fotos de la infancia, vdeos, cartas, etc., de las
reuniones familiares, para mencionar algunos, porque eso crea una conexin
emocional particular con el recuerdo. Si el paciente nos cuenta, puede estar
contndolo pero sin revivirlo: relata algo a un otro, y la preocupacin de que el otro
le entienda puede impedir que el paciente se quede en la vivencia de lo que est
relatando. Es necesario recuperar un aspecto de la cura catrtica pero
agregndole una otra dimensin que no tena y la hizo fracasar: se requiere que
se promuevan fantasas y conductas en la relacin con los dems que, al tiempo
que suceden, se acompaen del recuerdo del pasado. Se trata de recrear el
recuerdo con intensidad vivencial -momento en que estar en estado de memoria
lbil- para que quede insertado en una nueva estructura vivencial de significacin
al acoplarse con otros recuerdos del pasado de signo diferente o con experiencias
del presente -de dentro o fuera de la terapia- que lo reestructuren.

Freud, en "Nuevos caminos de la terapia psicoanaltica", propuso que el paciente
haga algo en la realidad (1919). El paciente fbico, adems de comprender, tiene
que actuar en la realidad. Pero esto no es suficiente. La nueva inscripcin del
sentimiento de potencia y eficacia en la realidad puede quedar escindido de las
anteriores en que el sujeto sinti lo contrario. Tanto cuando se recuerda o cuando
se acta en la realidad una nueva conducta, el factor teraputico
es el acoplamiento de las inscripciones antiguas con las nuevas. Ni el recuerdo ni
la actuacin de por s producen la modificacin profunda a la que aspiramos en
terapia pues la escisin entre la memoria antigua y la nueva puede persistir.


Objetivo de la terapia analtica: modificar al inconsciente

Si nuestras formas de relacionarnos se adquieren de manera inconsciente, si los
automatismos que guan nuestras formas de pensar, sentir y actuar son
inconscientes, es prescindible la interpretacin, el insight, el hacer consciente lo
inconsciente? El hacer consciente lo inconsciente, y la interpretacin como un
instrumento para ello, es desde nuestra perspectiva, esencial y no reemplazable
por el cambio a travs de la relacin, a pesar de la importancia que le otorgamos a
esto ltimo y que ha recibido slida fundamentacin en la literatura psicoanaltica
de las ltimas dcadas. Pero, entonces, cul es el alcance de hacer consciente
lo inconsciente para modificar al inconsciente, cmo es que la interpretacin
logra modificar al inconsciente, lo que constituye en ltima instancia el objetivo de
una terapia psicoanaltica que persigue modificaciones estables, estructurales, del
psiquismo? La interpretacin y el insight constituyen el primer paso en un proceso
de cambio. Como sostuvieron Joseph y Anne-Marie Sandler:

Si bien inicialmente la aplicacin de las estructuras del insight puede ser
consciente, despus de un tiempo stas se vuelven automticas e inconscientes
en gran medida, permaneciendo operativas aun cuando el paciente pueda no
recordar el insight que ha obtenido en el curso del anlisis. (1993, p.69)

Cuando el paciente toma conciencia de un rasgo, de un mecanismo de defensa,
de un deseo sometido a la represin por el supery, de una limitacin por
fantasas que le impiden hacer algo, y cuando ese nuevo conocimiento encuentra
peso en sus sistemas motivacionales, y cuando cuenta con los recursos
instrumentales para implementar en la realidad nuevas formas de actuar se
requieren estas tres condiciones-, el conocimiento consciente acta como punto
de referencia para que se vayan practicando nuevas formas de sentir, de pensar y
de hacer. Lo que seala la interpretacin, la meta a la que apunta, acta como
gua identificatoria para una forma de ser a adquirir, de igual manera que los otros
significativos funcionan como modelo para la identificacin desde el comienzo
de la vida. La meta del paciente no recaer en las viejas formas patolgicas, no
repetir una conducta, no establecer antiguas formas de vnculos que le han hecho
sufrir- es consciente, pero el proceso de ir adquiriendo las nuevas formas de ser
transcurre en el inconsciente mediante el proceso de transformacin
referenciada que hemos descrito ms arriba. El proceso de elaboracin, que
desde Freud sabemos que es indispensable para que el cambio sobrevenga, no
consiste nicamente en que se vayan conociendo cada vez ms capas de lo
reprimido sino que lo que se conoce sea capaz de quedar incorporado en el
inconsciente como nueva forma de ser, de relacionarnos con nosotros mismos y
con los dems.

NOTAS

(1) El desarrollo de dicha capacidad se ha convertido en un campo de investigacin importante e
independiente de la investigacin sobre neuronas espejo, tanto en el campo de la teora de la
mente (Baron-Cohen, 1995) como en el psicoanlisis, con el desarrollo del concepto de funcin
reflexiva o mentalizacin (Fonagy et al., 2002).

(2) Para una revisin de los distintos tipos de memoria, y su aplicacin al psicoanlisis, ver Westen
& Gabbard, 2002.

(3) Ver, entre otros: Loewald, 1960; Balint, 1968; Kohut, 1971; Gedo, 1979; Clyman, 1991;
Lichtenberg et al., 1992; Killingmo, 1995; Greenberg, 1996; Mitchell, 1997; Stern et al., 1998;
Lyons-Ruth, 1999)



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